Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 9 ] --и симптомы наличие очагов хронической инфекции в организме беременной.
Заболевание обычно характеризуется При клинических и гематологических внезапным появлением геморрагического признаках активности болезни в момент синдрома по микроциркуляторному типу зачатия риск обострения возрастает до у больной, которая в других отношениях 45%, тогда как при наступлении беремен 03Glava_27-401-408.qxd 22.09.2005 16:44 Page Глава 27. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и беременность ности на фоне полной ремиссии обостре агноза необходимо подтвердить наличие ние ИПТП возникает в 12% случаев. изолированной тромбоцитопении и ис Спленэктомия, произведенная до бере ключить другие возможные ее причины, менности, значительно улучшает прогноз анализируя данные анамнеза, объектив заболевания у матери, и, как правило, ного обследования, результаты клиниче у 60% таких больных обострения болезни ского анализа крови и мазка перифериче не происходит. ской крови. Данных о прогностической значимости или эффективности дополни тельных методов исследования (например, Диагноз и рекомендуемые выявление анти ДНК, антикардиолипи клинические исследования новых антител и АТ АТ, проба Кумбса, уровни иммуноглобулинов) в типичных Диагностика ИПТП основывается на кли случаях ИПТП нет.
нической картине и установленных лабо В миелограмме при ИПТП изменений раторных критериях, отражающих повы не отмечается, выявляется нормальное шенную продукцию и усиленный распад или повышенное количество мегакарио тромбоцитов, включая: цитов, что доказывает тромболитичес клинические проявления остро возни кий характер тромбоцитопении. В связи кающей кровоточивости кожи и слизис с этим исследование костного мозга необ тых оболочек;
ходимо проводить лишь при наличии снижение количества тромбоцитов в симптомов, указывающих на возмож периферической крови;
ность другого диагноза: снижение массы отсутствие изменений костного мозга с тела, боли в костях, гепатоспленомега нормальным или увеличенным количе лия, лимфаденопатия, хроническое те ством мегакариоцитов (при анализе ми чение болезни в сочетании с анемией, елограммы);
лейкопенией или лейкоцитозом. Аспира наличие свободных или связанных АТ ция костного мозга является обязатель АТ и ЦИК. ной для тех больных, которым показана Между числом тромбоцитов и клиниче терапия ГКС. Поскольку вирусы ветря ской симптоматикой заболевания сущест ной оспы, кори, краснухи, ЦМВ, вирус вует взаимосвязь: ЭпштейнаЧБарр (ВЭБ), парвовирус ти при числе тромбоцитов более 50 109/л па В19 могут вызвать ИПТП, должно заболевание протекает бессимптомно;
проводиться тестирование на эти инфек при числе тромбоцитов от 30 109/л до ции, особенно в случае хронической 50 109/л у больных наблюдается ИПТП.
склонность к образованию кровоподте ков при малейшей травме;
при числе тромбоцитов от 10 109/л до Дифференциальный диагноз 30 109/л отмечаются спонтанные кровоизлияния и меноррагии, удли Дифференциальная диагностика прово няется время кровотечения после по дится со следующими заболеваниями:
вреждения;
лейкозом;
при числе тромбоцитов менее 10 109/л апластической анемией;
появляются кровотечения из слизис гемолитико уремическим синдромом;
тых оболочек (носовые, десневые, же синдромом ВискоттаЧОлдрича;
лудочно кишечные, мочеполовые), вы анемией Фанкони;
сок риск развития внутричерепных TAR синдромом (тромбоцитопения с кровоизлияний. отсутствием лучевой кости);
Научно обоснованных данных о точности тромботической тромбоцитопенической и достоверности диагностических тестов, пурпурой;
применяемых при ИПТП, мало. Как пра системной красной волчанкой;
вило, для постановки окончательного ди синдромом КазабахаЧМеррита;
03Glava_27-401-408.qxd 22.09.2005 16:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ аномалиями МеяЧХеглина, БернараЧ кой анемии), угрожающих жизни боль Сулье;
ной, в течение периода тромбоцитопении.
синдромом Фишера;
При наличии любого из этих осложнений миелодиспластическим синдромом;
терапия должна быть начата немедленно, ВИЧ инфекцией;
вне зависимости от количества тромбоци вирусными инфекциями (ЦМВ, ВЭБ, тов. При тромбоцитопении в отсутствие парвовирус типа В19). геморрагического синдрома лечение, как Необходимо также исключить факторы, правило, не требуется.
способные вызывать вторичную тромбо К основным методам лечения относятся:
цитопению или увеличение селезенки проведение комплексной медикамен (антифосфолипидный синдром, лимфо тозной терапии (ГКС, иммуноглобули лейкоз, миелодисплазия, аутоиммунный ны, ангиопротекторы);
тиреоидит, вирусный гепатит С, гамма выполнение спленэктомии в отсутствие глобулинемия, лечение некоторыми ЛС, устойчивого и продолжительного эф посттрансфузионная тромбоцитопения, фекта от проведения комплексной кон врожденная и наследственная тромбоци сервативной терапии в течение 3Ч4 не топения). В отличие от тромбоцитопатии дель при непрерывно рецидивирующем при тромбоцитопении функция тромбо течении хронической ИПТП или час цитов не нарушена. тых обострениях с кровотечениями из слизистых оболочек.
Во время беременности спленэктомия по Клинические рекомендации казана и проводится по жизненным пока заниям со стороны матери, причем пред Все беременные, страдающие ИПТП с почтительнее во II триместре беременно любыми проявлениями геморрагического сти, т.к. спленэктомия, выполняемая в синдрома, должны быть госпитализиро I триместре, повышает риск самопроиз ваны. вольных выкидышей, а в III триместре В силу того что ИПТП является резуль становится технически очень сложной и татом сложного иммунологического кон повышает риск преждевременных родов фликта по типу аутоиммунной агрессии, и мертворождений. В случаях, если выра все имеющиеся методы лечения направ женный геморрагический синдром разви лены на различные звенья патологичес вается в III триместре беременности, то кого процесса и действуют по пути либо после энергичной медикаментозной под более глубокого и полного подавления вы готовки производят спленэктомию, соче работки аутоантител и ЦИК, либо их ме тая ее с кесаревым сечением.
ханического удаления, а также возмож Показаниями к спленэктомии явля ного воздействия на процессы централь ются:
ной регуляции иммунитета. частые обострения с кровотечениями из При лечении беременной, страдающей слизистых оболочек при количестве ИПТП, необходимо стремиться поддер тромбоцитов менее 30 109/л;
живать число тромбоцитов на безопас некупирующееся профузное кровоте ном уровне Ч 30 109/л. Однако, если во чение любой локализации или угрозе время родов планируется использование кровоизлияния в ЦНС и жизни больной;
некоторых видов анестезии (например, маточное кровотечение, некупирующе эпидуральной), желательно, чтобы коли еся консервативными методами, в по чество тромбоцитов было более высоким слеродовом периоде.
(от 50 109/л до 100 109/л). В настоящее время спленэктомию про Целью терапии и/или наблюдения яв водят трансторакальным доступом со ляется профилактика тяжелых кровоте вскрытием грудной полости и диафраг чений (внутричерепного кровоизлияния мы и гораздо реже Ч верхнесрединной или кровотечения из слизистых оболочек лапаротомией. Во время операции должны с развитием тяжелой постгеморрагичес быть удалены все добавочные селезенки, 03Glava_27-401-408.qxd 22.09.2005 16:44 Page Глава 27. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и беременность в противном случае тромбоцитопения бу пать к лечению больных цитостатика дет сохраняться. ми, иммуносупрессантами и др.
Плазмаферез показан больным, полно Для лечения кровотечений, угрожающих стью резистентным к медикаментозной жизни больной, в качестве начальной те терапии или зависимым от больших доз рапии используются:
ГКС, а также тем лицам, у которых опре ГКС в высоких дозах или пульс тера деляются высокие титры АТ АТ. пия;
Основные рекомендации по лечению иммуноглобулин человека нормальный ИПТП у беременных: в/в;
больным с числом тромбоцитов больше сочетание ГКС и иммуноглобулина че 50 109/л лечение обычно не требуется, ловека нормального в/в;
им не следует назначать ГКС или имму экстренная спленэктомия (по жизнен ноглобулины в качестве начальной те ным показаниям, прежде всего при вну рапии;
тричерепном кровоизлиянии и его угро если число тромбоцитов составляет зе, а также при профузном кровотече 30 109/л Ч 50 109/л на протяжении нии любой локализации).
I и II триместров беременности, то выше Трансфузии тромбоцитной массы не по указанные ЛС также не показаны (за казаны из за сенсибилизации и резкого исключением больных с высоким рис повышения образования АТ АТ за ис ком кровотечения, включая лиц с со ключением эпизодов развившегося про путствующей АГ, язвенной болезнью фузного кровотечения с целью создания желудка и двенадцатиперстной кишки гемостатической пробки.
и лиц, ведущих активный образ жизни);
лечение показано всем беременным с Симптоматическая терапия числом тромбоцитов менее 10 109/л на На протяжении всей беременности необ любом сроке беременности, а также ходимо проводить симптоматическую те тем, у кого оно равно 10 109/л Ч рапию, особенно у больных с непрерывно 30 109/л во II и III триместрах бере рецидивирующим течением заболевания, менности или имеется кровотечение;
включающую чередование курсов фито в/в введение иммуноглобулина целесо терапии (крапива, тысячелистник, ши образно в качестве начальной терапии в повник, пастушья сумка, арника и др.), том случае, когда число тромбоцитов а также использование препаратов желе менее 10 109/л на протяжении III три за (для коррекции железодефицитных местра или когда оно равно 10 109/л Ч состояний), местных способов остановки 30 109/л и имеется кровотечение;
кровотечений, ангиопротекторов и инги если у беременной, несмотря на лече биторов фибринолиза:
ние ГКС и высокими дозами иммуно Аскорбиновая кислота/рутозид глобулина в течение 4Ч5 недель, число внутрь 0,05 г 4 р/сут, длительно тромбоцитов остается менее 30 109/л и или продолжается кровотечение, следует Этамзилат натрия внутрь 250 мг выполнить спленэктомию;
3 р/сут, длительно если у беременной накануне спленэкто мии продолжается кровотечение, а уро Аминокапроновая кислота внутрь вень тромбоцитов менее 10 109/л, то до 0,2Ч0,5 г/кг 1 р/сут, длительно.
операции целесообразно назначить па рентерально высокие дозы иммуногло Иммуносупрессивная терапия булина и ГКС в пульсовом режиме в до ГКС зе 1 г/сут в течение 3 дней;
При усугублении кожного геморрагиче если симптомы ИПТП сохраняются по ского синдрома в процессе наблюдения за сле проведения комплексной консерва больной и/или в случае присоединения тивной терапии и спленэктомии, то бе кровотечения показана иммуносупрес ременность следует прервать и присту сивная терапия ГКС, которые нарушают 03Glava_27-401-408.qxd 22.09.2005 16:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ взаимосвязь между поверхностью тром Пульс терапия и применение ГКС в до боцита и АТ АТ, уменьшают продукцию зе 3Ч5 мг/кг/сут могут быть использова АТ АТ селезенкой, печенью, костным ны при рецидиве тромбоцитопении и ге мозгом, уменьшают проницаемость и сте моррагического синдрома после заверше пень повреждения эндотелия, снижают ния начального курса ГКС.
селезеночную секвестрацию тромбоцитов Особого рассмотрения требует такти и деструкцию тромбоцитов фагоцитами. ка ведения больных в день родоразре ЛС выбора при назначении ГКС явля шения.
ются преднизолон и метилпреднизолон Всем больным в день родоразрешения и ввиду их относительно малой способности последующие 2 дня (т.е. всего в течение проникать через фетоплацентарный ба 3 дней) дополнительно необходимо парен рьер и меньшего количества побочных теральное введение ГКС по следующей эффектов: схеме.
Преднизолон внутрь 0,5Ч В день родоразрешения:
1 мг/кг/сут (с учетом суточного Гидрокортизон в/в 250 мг, однократно биоритма Ч 2/3 суточной дозы в или утренние часы), 4 нед, затем сни Преднизолон в/в 60 мг, однократно (при жать дозу по 5 мг/нед до дости сохранении основной дозы преднизо жения дозы 10Ч15 мг/сут, лона, принимаемой внутрь до родо 3Ч4 мес. разрешения).
Четырехнедельный срок терапии ГКС в В 1 й и 2 й дни после родов:
полной дозе определяется периодом по Гидрокортизон в/в 125 мг 1 р/сут, лураспада АТ АТ, который составляет 2 сут или 3Ч4 недели. Преднизолон в/в 30 мг 1 р/сут, 2 сут Лечение проводят под контролем уров (при сохранении основной дозы пред ня тромбоцитов, показателей гемостаза и низолона, принимаемой внутрь до титра АТ АТ и ЦИК. родоразрешения).
Снижение количества тромбоцитов на Всем больным, принимавшим ГКС во фоне уменьшения дозы ГКС не является время беременности, после родоразреше показанием к возврату прежней дозы. ния, учитывая вероятность обострения В случае достижения только клинической заболевания, рекомендуется продолжать ремиссии продолжение терапии ГКС в прием преднизолона в прежней дозе в те прежней дозе до нормализации количест чение не менее 2 месяцев;
затем дозу ЛС ва тромбоцитов нецелесообразно, т.к. про медленно снижают под контролем уровня лонгированное лечение ГКС подавляет тромбоцитов в крови и показателей гемо продукцию тромбоцитов и способствует стазиограммы.
развитию осложнений.
При наличии у больной тяжелых крово Терапия иммуноглобулинами течений начальная доза ГКС может со В случае резистентности к терапии ГКС ставлять 3Ч5 мг/кг/сут в течение 3Ч возможно использование лечебных доз 5 дней до купирования геморрагического иммуноглобулинов:
синдрома;
в дальнейшем ЛС применяют в Иммуноглобулин человека нормальный дозе 2 мг/кг/сут. в/в капельно (10Ч20 капель/мин) Альтернативным методом лечения в 0,4Ч0,6 г/кг 1 р/сут, 3Ч5 сут.
тяжелых ситуациях может быть пульс В экстренных ситуациях дозу иммуно терапия: глобулинов увеличивают:
Метилпреднизолон в/в капельно в тече Иммуноглобулин человека ние 20 мин 30 мг/кг/сут, 3 сут, до нормальный в/в капельно купирования геморрагического синд (10Ч20 капель/мин) 1 г/кг рома и повышения количества тром 1 р/сут, 2 сут.
боцитов до безопасного уровня (более Иммуноглобулин не вводят при количе 30 109/л). стве тромбоцитов более 30 109/л.
03Glava_27-401-408.qxd 22.09.2005 16:44 Page Глава 27. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и беременность В настоящее время существуют 3 ос Осложнения и побочные эффекты новные гипотезы, объясняющие меха лечения низм патогенетического действия имму ноглобулина при ИПТП. К ним относятся: Больные обычно хорошо переносят лече неспецифическая блокада иммуногло ние высокими дозами иммуноглобулина.
булинами рецепторов клеток, фагоци Однако в литературе имеются сведения о тирующих тромбоциты;
развитии острой почечной недостаточно модулирующее воздействие на ак сти на фоне терапии высокими дозами ЛС тивность Т хелперов и Т супрессо у больных ИПТП, ранее не страдавших ров, вследствие чего угнетается синтез заболеваниями почек, для лечения кото аутоантител;
подавляется аутоиммун рой приходится прибегать к гемодиализу.
ный процесс;
Поэтому при назначении высоких доз им нейтрализация АТ АТ. муноглобулина следует контролировать функцию почек и печени. Имеются также сообщения о развитии индуцированного ге Оценка эффективности лечения молиза на фоне применения иммуногло булинов.
Эффект от введения иммуноглобулинов человека достаточно быстрый, буквально на 2Ч3 е сутки после начала терапии, Ошибки и необоснованные эффективность его составляет 80Ч90%, назначения но повышение количества тромбоцитов носит временный характер (продолжи Частой ошибкой в лечении ИПТП являет тельность 45Ч60 дней). ся применение ГКС в неадекватных дозах При выполнении спленэктомии клини и неправильной продолжительности.
ко лабораторная ремиссия достигается у Необоснованно частое использование 70Ч90% больных. Эффект спленэктомии компонентов крови в профилактических связывают в основном с выпадением двух целях.
ее основных функций: источника АТ АТ Больным с ИПТП противопоказаны и органа деструкции тромбоцитов. прививки живыми вирусными вакцина После плазмафереза у всех больных ми. Не рекомендуются смена климата, по быстро исчезают геморрагические прояв вышенная инсоляция. У всех больных ления. Затем отмечается значительное должны быть исключены аспирин и дру снижение уровня АТ АТ, причем снача гие антиагреганты, антикоагулянты и ЛС ла снижается уровень или исчезают фик нитрофуранового ряда. Следует прово сированные, а затем циркулирующие ан дить санацию хронических очагов инфек титела. Это происходит, по видимому, ции, профилактику ОРВИ. Не следует в результате того, что путем плазмафере выполнять в/м инъекции.
за не только механически удаляются ан титела, но и нарушается взаимосвязь фиксированных антител в плазме с по Прогноз следующим их удалением. Одновременно снижается уровень ЦИК, прослеживает Беременность и ее исходы в большинстве ся тенденция к нормализации исходно из (70%) случаев не вызывают ухудшения мененных уровней Т и В лимфоцитов, состояния больных с ИПТП. Опасных снижается уровень компонентов системы кровотечений не возникает, наблюдается комплемента и повышается уровень тром стойкая клиническая и гематологическая боцитов. Уровень тромбоцитов обычно ремиссия. Обострение и ухудшение тече повышается в периоде от 2 недель до ния ИПТП в связи с беременностью воз 2 месяцев после проведенного лечения. никает в 30% случаев.
Дополнительное применение ГКС удли Выделяют факторы, способствующие пе няет эффект от лечения. реходу заболевания в хроническую форму:
03Glava_27-401-408.qxd 22.09.2005 16:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ неадекватная терапия ГКС Ч началь 2. Ващенко Т.Ф., Плахута Т.Г., Цым ная доза менее 2 мг/кг/сут, длитель бал И.Н. и др. Значение иммунокорри ность курса ГКС в полной дозе менее гирующей терапии препаратами ин 3 недель;
терферона в лечении идиопатической переливание тромбоцитной массы;
тромбоцитопенической пурпуры у де персистенция вирусов;
тей. Гематол. и трансфузиол., 1999;
хронические очаги инфекции;
1: 9Ч14.
социально бытовые факторы, опреде 3. Донюш Е.К. Современное состояние во ляющие эмоциональный статус боль проса об идиопатической тромбоци ной. топенической пурпуре у детей. Педиа В случае значительного снижения числа трия, 1999;
2: 56Ч77.
тромбоцитов возрастает риск развития 4. Имбах П. Диагноз и лечение хрониче профузных кровотечений с развитием ской иммунной тромбоцитопениче тяжелой постгеморрагической анемии, ской пурпуры. Гематол. и трансфузи представляющей угрозу для жизни боль ол., 1998;
3: 27Ч31.
ной. Основная причина смерти, хотя и до 5. Мазурин А.В. Тромбоцитопеническая статочно редкая (менее 1% при ИПТП), Ч пурпура у детей. М., 1971.
внутричерепные кровоизлияния. Факто 6. Решетникова М.Н., Ковалева Л.Г. Со ры риска развития данного осложнения временные методы лечения идиопати включают крайнюю степень выраженно ческой тромбоцитопенической пурпу сти кожного геморрагического синдрома с ры. Тер. архив, 1990;
6: 57Ч60.
локализацией петехий на ушах, слизис 7. Шабалов Н.П. Патогенез, клиника, той оболочке полости рта, кровоизлияния дифференциальный диагноз и лечение в склеру, кровотечения из слизистых обо идиопатической тромбоцитопеничес лочек при количестве тромбоцитов менее кой пурпуры у детей: Автореф дис. Е 10 109/л. к.м.н. 1977.
8. Шехтман М.М. Руководство по экс трагенитальной патологии у бере Литература менных. М., 1999;
427Ч460.
9. Miller D.R. Blood Diseases of Infancy and 1. Арайя Л.С. Внутричерепные кровоиз Childhood. 1995;
877Ч893.
лияния при иммунной тромбоцитопе 10. Nathan D.Y., Oski F.A. Hematology of нической пурпуре. Гематол. и транс Infancy and Childhood. 1992;
1564Ч фузиол., 1998;
3: 40. 1593.
03Glava_28_409-417.qxd 22.09.2005 16:50 Page Глава 28. Сахарный диабет и беременность Глава 28. Сахарный диабет и беременность Сахарный диабет (СД) Ч группа обменных (метаболи Указатель описаний ЛС ческих) заболеваний, характеризующихся развитием Инсулин короткого действия стойкой гипергликемии вследствие дефекта секреции Инсулин растворимый инсулина, дефекта действия инсулина или обоих этих (человеческий факторов (ВОЗ, 1999).
генно инженерный) Гестационный сахарный диабет (ГСД) Ч наруше Инсулин средней ние углеводного обмена, впервые возникшее во время продолжительности беременности.
действия СД всегда представлял и до сих пор представляет Инсулин изофан (человеческий серьезную угрозу беременным женщинам. До лин генно инженерный) сулиновой эры роды у больных СД были редко Инсулин комбинированного стью, беременность наступала только у 5% из них и действия напрямую угрожала жизни матери. Лечение инсу Инсулин двухфазный лином позволило подавляющему большинству боль (человеческий ных СД иметь детей, при этом смертность женщин полусинтетический) стала редкостью.
Вероятность перинатальной смерти и по сей день остается достаточно высокой, однако при рацио нальной тактике лечения и ведения СД во время бе ременности она может быть значительно сокраще на. В качестве причины смерти плода и новорож денного остаются только несовместимые с жизнью пороки развития. Подобные аномалии развития ор ганов и систем зависят от степени декомпенсации СД в период зачатия и на ранних стадиях беремен ности.
Эпидемиология Распространенность всех форм СД среди беременных достигает 3,5%;
СД типа 1 и 2 составляет 0,5%, ГСД Ч 1Ч3%. Перинатальная смертность при беременно стях, осложненных СД любой формы, составляет 3Ч 5%. Через 3 месяца после родов у 4 из 100 женщин с ГСД развивается типичная клиническая картина СД типа 2, через 1 год СД типа 2 выявляется у 18% из них, через 8 лет Ч у 46%.
Классификация В классификации СД, предложенной ВОЗ (1999), вы деляют:
СД типа 1;
СД типа 2;
03Glava_28_409-417.qxd 22.09.2005 16:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ГСД;
Этиология другие специфические типы СД.
Классификация СД этиологическая: СД является полиэтиологическим заболе СД типа 1 (аутоиммунный, идиопатиче ванием. Имеют значение: наследственная ский) Ч с деструкцией клеток подже предрасположенность, аутоиммунные за лудочной железы и абсолютной инсу болевания, ожирение, атеросклеротиче линовой недостаточностью;
ские изменения сосудов поджелудочной СД типа 2 Ч с преимущественной инсу железы, заболевания, вызывающие по линорезистентностью и относительной вреждение островков Лангерганса под инсулиновой недостаточностью или с желудочной железы (острый и хрониче преимущественным дефектом секре ский панкреатит, опухоли и кисты подже ции инсулина с инсулинорезистентно лудочной железы), психическая и физи стью или без нее;
ческая травмы, инфекции.
ГСД Ч возникает во время беремен ности;
другие типы СД: Патогенез Ч генетические дефекты клеток;
Ч генетические дефекты в действии Нормальная беременность характери инсулина;
зуется как инсулинорезистентностью, Ч болезни экзокринной части подже так и компенсаторной гиперактивно лудочной железы;
стью клеток. Во время беременности, Ч эндокринопатии;
осложненной нарушением толерантности Ч диабет, индуцированный лекар к глюкозе, инсулинорезистентность воз ствами или химическими вещест растает, ухудшается транспорт инсули вами;
на, увеличиваются инсулинорецептор Ч инфекции (краснуха, цитомегало ные и пострецепторные дефекты, возни вирус);
кает гиперинсулинемия у матери и у пло Ч необычные формы иммунно опосре да. Результатом гиперинсулинемии и ги дованного диабета (антитела к ре пергликемии является отложение жира у цепторам инсулина, антитела к ин матери и макросомия плода.
сулину);
При нормальной беременности повы Ч другие генетические синдромы, со шение инсулинорезистентности выра четающиеся с СД. жается в снижении действия инсулина Классификация СД клиническая: на 50% в конце III триместра. Для ком по степени тяжести клинического те пенсирования этого состояния усилива чения: ется функция клеток в 3 раза по срав Ч легкая;
нению с реакцией клеток на то же Ч средней тяжести;
количество глюкозы до беременности.
Ч тяжелая;
Баланс между сниженной чувствитель по степени компенсации заболевания: ностью к инсулину и повышенной про Ч компенсированное;
дукцией инсулина обеспечивает гомео Ч декомпенсированное;
стаз глюкозы.
по стадиям нарушения гликемии: Снижение действия инсулина во время Ч нарушенная гликемия натощак (НГН) беременности объясняется 3 факторами:
(венозная плазма Ч > 6,1 < снижением кровотока;
7 ммоль/л);
уменьшением трансэндотелиального Ч нарушенная толерантность к глюко транспорта инсулина между капилля зе (НТГ) (венозная плазма натощак рами и клетками мишенями;
< 7, через 2 ч Ч > 7,8 < пострецепторным дефектом.
11,1 ммоль/л);
Несмотря на то что еще нет точного объ Ч сахарный диабет Ч > 7 натощак, че яснения механизма, было сделано пред рез 2 ч Ч > 11,1 ммоль/л. положение, что подавляется нормальное 03Glava_28_409-417.qxd 22.09.2005 16:50 Page Глава 28. Сахарный диабет и беременность фосфорилирование белков, которое про Больных беспокоит:
исходит в глюкозотранспортных молеку сухость во рту;
лах. Этот пострецепторный дефект мо полиурия;
жет быть связан с ожирением, возник слабость, снижение трудоспособности;
шим до беременности. Постепенное уве повышенный аппетит;
личение как инсулинорезистентности, кожный зуд, зуд в промежности;
так и секреции инсулина проявляется ги пиодермии, грибковые поражения перинсулинемией. кожи;
При СД во время беременности повыша головные боли, нарушения сна, раздра ется риск развития многоводия. Патогенез жительность;
многоводия напрямую зависит от поли боли в области сердца, в икроножных урии плода, степени реакции его водной мышцах.
оболочки на повышенное содержание глю У беременных могут выявляться нару козы в околоплодных водах, поскольку шения толерантности к глюкозе с кли глюкоза проникает через плацентарный ническими признаками, присущими СД барьер. Снижается гормонопродуциру типа 1 (с быстрым, бурным развитием и ющая функция плаценты, ухудшается ма возникновением кетоацидоза при деком точно плацентарное кровообращение. пенсации) или СД типа 2 (с медленным Внутриутробную гибель плода при мно развитием и отсутствием яркой симпто говодии связывают с нарастанием асфик матики, преимущественно у тучных боль сии, вызванной ишемией плаценты в ре ных с наследственной предрасположен зультате механического давления около ностью). Клиническая картина при ГСД плодных вод. При крупном плоде, кетоаци схожа с таковой при СД типа 2.
дозе, сосудистых заболеваниях и гестозе У тучных молодых женщин в период риск перинатальной смерти возрастает. беременности нарушение толерантности Важнейшей причиной гибели новорож к углеводам клинически протекает очень денных является синдром дыхательной легко. Они не предъявляют характерных недостаточности. Гиперинсулинемия ин для СД жалоб, или эти симптомы прояв гибирует синтез легкими плода легочного ляются слабо и не вызывают тревоги у бе сурфактанта, из за чего легкие новорож ременной.
денного не могут расправиться и выпол Независимо от выраженности наруше нять дыхательную функцию. ний углеводного обмена даже при незна чительной гипергликемии у матери риск развития диабетической фетопатии у Клинические признаки плода велик.
и симптомы Опасность СД для матери:
беременность утяжеляет течение СД и В развитии СД выделяют 3 стадии: способствует раннему развитию ослож потенциальный СД, при котором име нений Ч ретинопатии, нефропатии и ется лишь предрасположенность к раз нейропатии;
витию заболевания (неблагоприятная при любой форме СД повышен риск наследственность или масса тела при развития гипогликемии и кетоаци рождении 4,5 кг и более);
доза;
латентный СД, который выявляется часто развиваются осложнения бере с помощью теста на толерантность к менности: многоводие (20Ч60%), гестоз глюкозе;
(30Ч70%);
явный СД, при котором имеются харак частота послеродовых осложнений (уро терные клинические и биохимические генитальные, респираторные, раневые и симптомы заболевания. эндометрические) в 5 раз выше;
Характерные клинические признаки по часто встречается недостаточность лак являются при выраженных нарушениях тации, связанная со сниженной секре толерантности к глюкозе. цией лактотропного гормона, а также 03Glava_28_409-417.qxd 22.09.2005 16:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ с недоразвитием молочных желез, вы поздних сроках, врожденные аномалии, званным пониженной секрецией эстро мертворождение.
генов и прогестерона во время беремен Основным методом диагностики СД слу ности. жит определение уровня глюкозы в Опасность СД для плода: плазме крови. Все беременные должны пороки развития (повышение риска в быть обследованы (определение уровня 2Ч4 раза);
глюкозы натощак) при первичном обра самопроизвольный аборт (у 15Ч30% бе щении и особенно между 24 й и 28 й не ременных) вследствие гипергликемии делями беременности. При уровне глюко на ранних сроках (до 20Ч27 недель) бе зы в плазме натощак более 5,3 ммоль/л ременности;
необходимо проводить скрининговые тес макросомия плода;
ты: с 50 г глюкозы или с пищевой нагруз внутриутробная задержка развития кой, 3 часовой тест с нагрузкой 100 г глю плода;
козы.
гипоксия или внутриутробная гибель Если результаты часового перорально плода;
го теста на толерантность к глюкозе в неонатальные осложнения (респира пределах нормы, его повторяют на сроке торный дистресс синдром, гипоглике беременности 24Ч28 недель. Если обна мия). ружены отклонения от нормы, назначают Частота развития осложнений зависит 3 часовой пероральный тест на толерант от типа СД. При СД типа 1 более чем у ность к глюкозе со 100 г глюкозы.
40% больных наблюдается многоводие. Часовой пероральный тест на толе Вероятность появления крупного плода рантность к глюкозе с 50 г глюкозы. Тест составляет около 25%. Гестоз наблюда заключается в определении уровня глю ется у 30% пациенток. СД типа 2 приво козы плазмы через 1 ч после приема 50 г дит к многоводию у 15% беременных, глюкозы внутрь. Тест можно проводить гестоз возникает в 13 случаях из 100. не натощак. При наличии противопоказа У женщин с ГСД многоводие встречает ний к приему глюкозы можно использо ся в 22 случаях из 100, 25% беременно вать тест на толерантность к глюкозе стей сопровождаются гестозом, форми с пищевой нагрузкой (всего 400 ккал) рование крупного плода наблюдается у или со смесью моно и полисахаридов 25% пациенток. (Polycose).
Кровь для определения уровня глюко зы плазмы берут из вены. Можно опреде Диагноз и рекомендуемые лять содержание глюкозы в капиллярной клинические исследования крови с помощью тест полосок (визуаль ных или используя глюкометр), однако Для выявления ранних нарушений угле чувствительность этих методов ниже.
водного обмена необходимо проведение Нормальные показатели теста: нато скринингового обследования, особенно щак Ч < 5,3 ммоль/л, через 1 ч Ч лиц, имеющих следующие факторы рис < 7,8 ммоль/л.
ка развития ГСД: При отклонении от нормы результатов возраст матери старше 30 лет;
одночасового перорального теста на толе СД (прежде всего СД типа 2) у близких рантность к глюкозе с 50 г глюкозы или с родственников;
пищевой нагрузкой диагноз диабета бере ожирение и гиперлипидемия;
менных подтверждают с помощью 3 ча нарушенная толерантность к глюкозе;
сового перорального теста на толерант крупный плод и многоводие в анамнезе;
ность к глюкозе со 100 г глюкозы. Метод глюкозурия в анамнезе или во время проведения теста: исходный уровень глю данной беременности;
козы в крови определяют натощак, через неблагоприятный акушерский анамнез: 12 ч после приема пищи. Затем беремен самопроизвольные аборты, особенно на ная принимает 100 г глюкозы, растворен 03Glava_28_409-417.qxd 22.09.2005 16:50 Page Глава 28. Сахарный диабет и беременность ной в 500 мл воды. Через 1, 2 и 3 ч уровень вующий беременности, и на всем ее про глюкозы в крови определяют повторно. тяжении. Имеет значение нормализация Критерии выявления ГСД на основании не только углеводного, но и липидного об 3 часового перорального теста на толе мена путем адекватной инсулинотерапии рантность к глюкозе со 100 г глюкозы: нато в сочетании с рациональным питанием.
щак Ч > 5,3 ммоль/л, через 1 ч Ч > 10, че Придерживаются следующих правил рез 2 ч Ч > 8,6, через 3 ч Ч > 7,8 ммоль/л. лечения СД у беременных:
При превышении уровня глюкозы в лю при СД типа 1 продолжают лечение ин бых двух пробах ставят диагноз ГСД. Ес сулином;
ли уровень глюкозы превышает нормаль при СД типа 2 отменяют пероральные ный лишь в одной из проб, тест повторяют сахароснижающие препараты. Способ через 2 недели. Отклонение от нормы лечения Ч диетотерапия;
одного из показателей трехчасового перо при ГСД лечение начинают с диетоте рального теста на толерантность к глюкозе рапии. Если уровень глюкозы натощак расценивают как нарушение толерантно превышает 5,3 ммоль/л, а через 1 ч по сти к глюкозе. При этом высок риск мак сле еды Ч > 7,8 ммоль/л на фоне со росомии плода и связанных с ней ослож блюдения диеты, то начинают лечение нений. Терапия Ч диета. Если результаты инсулином.
3 часового перорального теста на толе рантность к глюкозе в норме, повторное Диетотерапия исследование показано на сроке 32Ч Правильно составленный режим питания 34 недели при наличии хотя бы одного из помогает поддерживать нормальный уро факторов риска (см. ранее). При отсутст вень глюкозы в крови, является источни вии факторов риска Ч гликемия натощак. ком энергии, минеральных солей и витами Следует помнить, что при беременности нов. Беременной рекомендуют соблюдать повышается секреция инсулина, поэтому диету из расчета, чтобы энергетическая уровень глюкозы натощак может быть ценность суточного рациона составляла снижен на 0,5Ч1 ммоль/л. После приема не более 30Ч35 ккал/кг, т.е. в среднем пищи выраженность гипергликемии обыч около 2000 ккал/сут. Наиболее рацио но выше, чем у небеременных. Часто бе нальным и физиологическим является ременность сопровождается изменениями 6 разовый прием пищи. Обязательным фильтрационной функции почек, приво условием служит исключение легкоусво дящими к глюкозурии. яемых углеводов (сахар, сладкие соки, Для оценки состояния углеводного об кондитерские изделия, варенье, мед).
мена после родов (через 3Ч6 месяцев) ис пользуют стандартный тест на толерант Инсулинотерапия ность к глюкозе с 75 г глюкозы. Основным медикаментозным методом ле чения СД во время беременности являет ся инсулинотерапия.
Дифференциальный диагноз Для оценки эффективности лечения ежедневно в домашних условиях опреде Клинико анамнестический и лаборатор ляют уровень глюкозы в крови натощак и ный методы обследования позволяют через 1 ч после каждого приема пищи.
проводить дифференциальную диагнос При гипергликемии натощак или повы тику всех форм СД. шении уровня глюкозы в крови через 1 ч после приема пищи более 7,8 ммоль/л на значают инсулин.
Клинические рекомендации Использование многократных введений инсулина позволяет быстро нормализо Тактика наблюдения женщин, страда вать обменные процессы и длительно ющих СД, заключается в достижении пол поддерживать стойкую компенсацию.
ной его компенсации в период, предшест Приблизительно 25% женщин с ГСД нуж 03Glava_28_409-417.qxd 22.09.2005 16:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ даются в инсулинотерапии для достиже действия к инсулину средней продол ния нормогликемии, причем использует жительности действия 1:2);
1/ ся не менее двух инъекций инсулина в cуточной дозы вводят перед ужином сутки (применяют либо инсулин коротко (соотношение инсулина короткого дей го действия 4Ч5 р/сут, либо сочетания ствия к инсулину средней продолжи инсулина короткой и средней продолжи тельности действия 1:1).
тельности действия Ч 2 инъекции). Воз Во время беременности нужно поддер можно использование комбинированных живать разные уровни глюкозы в крови препаратов инсулина. натощак Ч в пределах 3,3Ч5,6 ммоль/л, Во время беременности рекомендует а после еды Ч в пределах 5,6Ч ся использовать только генно инженер 7,2 ммоль/л. Эти уровни глюкозы обеспе ные инсулины человека (инсулин раство чивают нормальное развитие плода.
римый, инсулин изофан, инсулин двух Обязательное условие успешного веде фазный). ния беременности Ч ежедневный само Возможность применения при беремен стоятельный контроль уровня глюкозы в ности некоторых препаратов инсулина и капиллярной крови с помощью тест по их аналогов представлена в таблице 28.1. лосок или глюкометра. Чтобы оценить Расчет суточной потребности в инсу эффективность лечения за 1Ч2 месяца, лине: СД типа 1 до зачатия и в I тримест определяют гликированный гемоглобин ре Ч 0,5 ЕД/кг массы тела, во II и III три (НbА1с). Поскольку обмен веществ во местрах Ч 0,7 ЕД/кг массы тела. время беременности неустойчив, требу Распределение суточной дозы: ется частая коррекция режима инсули 2/ суточной дозы вводят перед завтра нотерапии. Поэтому уровень глюкозы в ком (соотношение инсулина короткого крови нужно определять несколько раз Таблица 28.1. Возможность использования в период беременности и лактации некоторых инсулинов человека и их аналогов Препарат Характеристика Использование в период беременности и лактации Инсулин растворимый Инсулин короткой Без ограничений биосинтетический продолжительности человеческий действия Суспензия инсулина Инсулин средней Без ограничений изофана человеческого продолжительности действия Инсулин аспарт Аналог инсулина человека Опыт применения во время бере ультракороткого действия менности ограничен. В экспери менте не выявлено различий между эмбриотоксичностью и тера тогенностью инсулина аспарт и человеческого инсулина. В период лактации Ч без ограничений Инсулин лизпро Аналог инсулина человека Опыт применения во время ультракороткого действия беременности и при лактации ограничен Инсулин гларгин Аналог инсулина человека Опыт применения во время бере длительного действия менности ограничен. Течение и исход беременности у пациенток не отличались от таковых у бере менных с СД, получавших другие препараты инсулина 03Glava_28_409-417.qxd 22.09.2005 16:50 Page Глава 28. Сахарный диабет и беременность в сутки. При коррекции доз инсулина торая поступает через плаценту из ма ориентируются на уровни глюкозы в теринской крови.
крови натощак. Кроме того, необходимо Дальнейшее ведение. При родах проис следить за уровнем глюкозы в крови по ходят значительные колебания уровня сле приема пищи: это позволяет преду глюкозы в крови. На фоне глубоких эмо предить макросомию плода. Чтобы пре циональных потрясений, под воздействием дотвратить ночную гипогликемию и рас боли и страха возможно развитие гипер светную гипергликемию, вечернюю дозу гликемии и ацидоза. Утомление женщи инсулина средней длительности дейст ны, вызванное большими физическими вия лучше вводить не перед ужином, нагрузками при родах, может привести к а перед сном. гипогликемии.
Некоторые беременные с СД типа 1 Сразу после родов уровень глюкозы в нуждаются в более интенсивном лечении. крови быстро снижается, затем ее коли В таких случаях используют режимы чество постепенно растет. Максимально многократных инъекций (3Ч5 инъекций в низкий уровень глюкозы в крови прихо сутки) либо носимые дозаторы инсулина. дится на 2Ч3 й дни после родов, в этот Необходимо отметить некоторые осо период доза инсулина должна быть ми бенности течения СД в разные сроки бе нимальной. Затем необходимо постепен ременности, что требует коррекции инсу но увеличивать количество инсулина та линотерапии: ким образом, чтобы к 7Ч10 му дням по в I триместре беременности происхо слеродового периода вернуться к дозе, дит улучшение течения болезни, умень обычной для пациентки.
шается уровень глюкозы в крови, по Динамика патологического процесса у вышается чувствительность тканей к женщин, больных СД, требует периоди инсулину. Это приводит к гипоглике ческого наблюдения в стационаре для мии, поэтому доза инсулина должна коррекции доз инсулина. Целесообразной 1/ быть уменьшена на. Уменьшение считается госпитализация беременных в потребности в инсулине связано с уси следующие сроки:
ленным потреблением глюкозы пло в первые недели беременности, когда дом. В этом периоде требуется строгий нужно оценить степень заболевания и контроль состояния углеводного обме компенсировать СД;
на. Следует принимать меры для пре в 20Ч24 ю недели, когда риск развития дупреждения развития гипогликемии обострения наиболее велик;
и кетоацидоза;
в 32 ю неделю, когда решается вопрос о с 15 й недели беременности наблюда методе родоразрешения.
ется ухудшение течения болезни и рост гипергликемии, что может привести к Родоразрешение кетоацидозу и прекоме. Результатом При недостаточно компенсированном СД контринсулярного влияния плацентар или при развитии осложнений в течение ных гормонов является рост потребно беременности рекомендуется досрочное сти в инсулине, поэтому дозы инсулина родоразрешение на 37Ч38 й неделе геста необходимо увеличивать;
ции. Показаниями к досрочному консерва начиная с 32 й недели беременности и тивному родовозбуждению являются:
до самых родов вновь возможно некото гестоз;
рое улучшение в состоянии здоровья нарастающее многоводие;
больной и появление гипогликемии. повторные гипогликемические состоя В этот период доза инсулина может ния;
быть уменьшена на 20Ч30%. Улучше явные нарушения жизнедеятельности ние течения диабета на этой стадии плода.
связано с влиянием инсулина на плод в До 37 й недели необходимость в родораз организме матери, а также с повышен решении возникает только при угрозе ным потреблением плодом глюкозы, ко жизни и здоровью матери или плода.
03Glava_28_409-417.qxd 22.09.2005 16:50 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Нередко возникает необходимость при Оценка эффективности лечения менения кесарева сечения. Почти в 62% беременностей у больных СД требуется Критериями компенсации углеводного оперативное родоразрешение. обмена являются:
Показания к выполнению кесарева уровень глюкозы в крови натощак 3,5Ч сечения: 5,3 ммоль/л;
прогрессирующая ретинопатия Ч по уровень глюкозы в крови после еды 5Ч явление свежих множественных крово 7,8 ммоль/л;
излияний;
уровень HbA1c менее 6,5%.
лабильное течение СД со склонностью к кетоацидозу;
нарастание признаков нефропатии с Осложнения и побочные эффекты развитием почечной недостаточности;
лечения прогрессирующая гипоксия плода при невозможности естественных родов Передозировка препаратов инсулина про или при сроке беременности менее является гипогликемией различной сте 36 недель;
пени выраженности.
тяжелый гестоз;
тазовое предлежание крупного плода;
гигантский плод;
Ошибки и необоснованные кровотечение, вызванное предлежани назначения ем или отслойкой плаценты;
поперечное или косое положение плода;
Пероральные сахароснижающие препа узкий таз роженицы;
раты (сульфаниламиды, биагуаниды) рубцы на матке. беременным противопоказаны, т.к. они При ведении родов у больных СД следует проникают через фетоплацентарный ба помнить: рьер и могут вызывать уродства плода.
энергоресурсы женщины ограничены. Кроме того, у беременных с СД имеются Затянувшиеся роды вызывают сла более широкие показания к инсулиноте бость родовых сил, поэтому продолжи рапии.
тельность родов не должна превышать При подборе адекватной инсулинотера 10 ч, в противном случае переходят к пии следует ориентироваться на уровень оперативному родоразрешению путем глюкозы в крови, а не на выраженность кесарева сечения;
глюкозурии (принимается во внимание роды сопровождаются повышенным снижение почечного порога во время бе риском для ребенка, поэтому требуются ременности). СД требует строгого контро постоянное наблюдение за плодом и про ля, т.к. потребность в инсулине у беремен филактика асфиксии;
ных меняется в зависимости от гестаци при родах возможно нарастание гестоза;
онного срока.
отрицательные эмоции, боль и утомле ние могут вызвать декомпенсацию СД:
кетоацидоз и гипогликемию;
Прогноз роды могут быть осложнены несвое временным отхождением вод, первич После родов у 98% беременных ГСД исче ной и вторичной слабостью родовых зает и уровень глюкозы в крови нормали сил, нарастающей гипоксией плода. зуется. Если же этого не происходит, ста К концу родов часто развивается ас вят диагноз не ГСД, а СД (чаще всего ти фиксия, затруднено выведение плече па 2).
вого пояса в связи с крупными разме Если после родов женщина нуждается в рами плода, поэтому второму периоду продолжении инсулинотерапии, следует родов следует уделять повышенное думать о СД типа 1, возникшем во время внимание. беременности.
03Glava_28_409-417.qxd 22.09.2005 16:50 Page Глава 28. Сахарный диабет и беременность Литература 6. Эндокринология. Под ред. Н.М. Лавина:
Практика, 1999.
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кре 7. Garducci A.A., Corrado F. Glucose to минская В.М. Лечение сахарного диабе lerance and insulin secretion in pregnancy.
та и его осложнений: Руководство для Diabet. Nutr. Metabol. 1999;
4: 264Ч270.
врачей. М.: Медицина, 2005. 8. Garner P. Revue article. Type 1 diabetes 2. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диа mellitus and pregnancy. Lancet. 1995;
бетологию: Руководство для врачей. 346: 157Ч161.
М.: Берег, 1998. 9. Girling J., Dornhorst A. Гестационный ди 3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный абет. Рус. мед. журн., 1996;
9: 551Ч553.
диабет: Руководство для врачей. М.: 10. Lepereq I., Timsit J. Diabetes and preg Универсум Паблишинг, 2003. nancy. Ann. Med. Interne. (Paris). 1999;
5:
4. Федорова М.В., Краснопольский В.И., 419Ч424.
Петрухин В.А. Сахарный диабет, бе 11. Siebers J.V., Qnaas L., Rasenack R. Prog ременность и диабетическая фетопа nose der Schwangerschaft bei Diabetes тия. М.: Медицина, 2001. mellitus. Geburtsch. rauenheilk. 1986;
9:
5. Шехтман М.М., Варламова Т.М., Бур 625Ч630.
дули Г.М. Заболевания эндокринной си 12. Zuniga Gonzales S.A. Diabetes and preg стемы и обмена веществ у беремен nancy. Ginec. Obstet. Med. 1998;
66: 221Ч ных. М.: Триада Х, 2001. 226.
03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 29. Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных Цистит................... и родильниц наиболее часто встречаются инфекцион Пиелонефрит............ но воспалительные заболевания мочевых путей.
По локализации выделяют:
инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит);
инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит).
Высокая частота инфицирования мочевых путей у женщин в период гестации объясняется различными факторами:
особенностями анатомического строения и топогра фии мочевых путей у женщин: короткий мочеиспус кательный канал (уретра), близкое расположение его к влагалищу и прямой кишке, которые в высокой степени колонизированы микроорганизмами;
нарушением уродинамики мочевых путей вслед ствие:
Ч функциональных причин, обусловленных гормо нальными изменениями на фоне беременности;
Ч механических факторов (например, сдавление мочеточников беременной маткой);
инфекционными поражениями половых органов;
снижением иммунитета, обусловленным гестацион ным процессом и наличием очагов хронической ин фекции в организме.
Инфекция мочевых путей у женщин чаще всего имеет восходящий характер, микроорганизмы из пери анальной области и влагалища проникают в уретру и мочевой пузырь, а далее вследствие пузырно моче точниковых, пиелотубулярных и пиеловенозных реф люксов Ч в почку.
Своевременная диагностика и эффективная терапия цистита и бессимптомной бактериурии Ч один из наи более эффективных способов профилактики развития гестационного пиелонефрита.
03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page Глава 29. Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц Цистит Указатель описаний ЛС Цистит Ч воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающиеся на Амоксициллин рушением его функции.
Флемоксин Солютаб.... Амоксициллин/клавуланат Панклав............... Эпидемиология Ранклав............... Ампициллин Цистит Ч наиболее распространенная форма мочевой Ампициллин/сульбактам инфекции как в период беременности, так и вне ее.
Растительные уросептики Около 20Ч25% женщин переносят цистит в той или Фосфомицин иной форме, 10% страдают хроническим рецидивиру Монурал............... ющим циститом.
Фуразолидон Цефуроксим Классификация По клиническому течению выделяют острый и хрони ческий цистит. У беременных наиболее часто встреча ется острый цистит.
Этиология и патогенез Острый неосложненный цистит, как правило, вызыва ется микроорганизмами одного вида. Наиболее часты ми возбудителями являются следующие микроорга низмы:
Esherichia coli (70Ч90% случаев);
Staphylococcus saprophyticus (10Ч12%);
редко другие представители семейства Entero bacteriaceae (Proteus spp., Klebsiella spp., Ente robacter spp., Enterococcus faecalis и др.), Candida spp., Chlamydia trachomatis, микоплазмы.
Мочевой пузырь чаще всего инфицируется через уре тру микроорганизмами из кишечника и нижних отде лов полового тракта (восходящая инфекция).
Инфекция может быть занесена при катеризации мочевого пузыря в процессе родов, после них и в по слеоперационном периоде.
Кроме того, возможен лимфогенный путь инфици рования мочевого пузыря при воспалительных про цессах тазовых органов (эндометрит, сальпингоофо рит, параметрит и др.).
В развитии цистита немаловажную роль играют на рушения функции мочевого пузыря, обусловленные беременностью:
снижение тонуса;
увеличение емкости;
03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ повышенная смещаемость. умеренная протеинурия, повышение Стаз мочи увеличивает восприимчивость числа эпителиальных клеток);
мочевых путей к инфекции. микробиологическое исследование (по Неосложненный цистит не оказывает сев мочи с идентификацией возбудите существенного влияния на течение бере лей и определением их чувствительно менности, однако он часто является пер сти к основным противомикробным ЛС);
вым клиническим проявлением пиелонеф УЗИ мочевого пузыря (определяется рита, мочекаменной болезни, инфекцион утолщение стенок мочевого пузыря и ных поражений половых органов, которые негомогенность его содержимого).
приводят к осложненному течению бере При хроническом цистите как с диагнос менности. тической, так и с лечебной целью может проводиться цистоскопия, при которой выявляются отек, гиперемия, кровоточи Клинические признаки вость, неровность слизистой оболочки за и симптомы счет участков утолщения, участки, по крытые фибринозно гнойными налетами, Основные симптомы острого цистита сле изъязвления.
дующие: При рецидивирующем цистите необхо частое, малыми порциями, болезненное, димо дополнительное исследование для с ощущениями рези и жжения мочеис исключения сопутствующей патологии:
пускание;
УЗИ почек и органов малого таза;
императивные позывы к мочеиспус определение уровня глюкозы в сыво канию;
ротке крови.
боль в надлобковой области, усилива ющаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря;
Дифференциальный диагноз у ряда пациенток отмечается повыше ние температуры тела до субфебриль Дизурию при остром цистите следует ных цифр;
дифференцировать от уретрита и вуль слабость;
вовагинита.
снижение трудоспособности. Для уретрита характерны болезненное Длительность клинических проявлений мочеиспускание и выделения из уретры.
при остром цистите обычно составляет Уретрит может сочетаться с цервицитом 5Ч7 суток. или бартолинитом. Наиболее частыми Для хронического цистита характерны причинами уретрита являются урогени те же симптомы, что и для острого, одна тальный хламидиоз, урогенитальный ми ко они гораздо менее выражены. коплазмоз или гонорея.
При вульвовагините наблюдаются зуд и жжение в области наружных по Диагноз и рекомендуемые ловых органов, усиливающиеся при мо клинические исследования чеиспускании, выделения из влагали ща. Наиболее частой причиной вульво Диагноз цистита может быть установлен на вагинита являются генитальный герпес, основании характерной клинической кар урогенитальный кандидоз, урогениталь тины заболевания и данных анализа мочи. ный микоплазмоз, урогенитальный хла Рекомендуемые методы обследования мидиоз.
при остром цистите:
клинический анализ крови (выявляется незначительный лейкоцитоз, непосто Клинические рекомендации янно);
общий анализ мочи (характерны лейко Основное место в лечении цистита при цитурия, эритроцитурия, бактериурия, надлежит противомикробным ЛС.
03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page Глава 29. Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц Выбор ЛС в большинстве случаев осу Оценка эффективности лечения ществляют эмпирически на основании данных о преобладающих возбудителях, Критерии излечения:
их чувствительности к антибиотикам. исчезновение клинических проявле У беременных при выборе ЛС необходи ний;
мо учитывать срок беременности и возмож нормализация анализов мочи.
ное отрицательное влияние на плод, у ро жениц Ч поступление ЛС в молоко.
Как правило, предпочтение отдают сле Осложнения и побочные эффекты дующим ЛС: лечения Амоксициллин внутрь 0,25Ч0,5 г 3 р/сут, 7 сут или Наиболее частым побочным эффектом Амоксициллин/клавуланат внутрь применения противомикробных ЛС явля 0,375 г 2Ч3 р/сут, 7 сут или ются аллергические реакции.
Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 7 сут или Ампициллин/сульбактам внутрь Ошибки и необоснованные 0,375 г 2 р/сут, 7 сут или назначения Цефуроксим внутрь 0,25 г 3 р/сут, 7 сут Необоснованно назначение противоми Растительные уросептики внутрь кробных ЛС без учета их возможного от 3 р/сут, 7 сут. рицательного влияния на плод (ко три Во IIЧIII триместрах беременности и моксазол, фторхинолоны, аминогликози после родов в качестве альтернативы пе ды и др.).
речисленным ЛС могут назначаться сле дующие ЛС:
Фосфомицин внутрь 3 г, однократно или Прогноз Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, 7 сут.
В отсутствие эффекта от проведенного Прогноз благоприятный. Однако в отсут лечения в течение 5Ч7 суток возможны ствие лечения цистита и бессимптомной повторные курсы антибактериальной те бактериурии возможна восходящая ин рапии длительностью до 14 суток. фекция и развитие пиелонефрита.
03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Пиелонефрит Указатель описаний ЛС Пиелонефрит Ч неспецифическое инфекционно воспалительное заболевание почек с преимущест Антигистаминные ЛС венным поражением интерстициальной ткани и ча Дифенгидрамин шечно лоханочной системы.
Кетотифен Мебгидролин Прометазин Хифенадин Эпидемиология Хлоропирамин Детоксицирующие ЛС Пиелонефрит является наиболее частой клинической Декстран, средняя молекулярная формой (до 10Ч12%) среди патологических процессов масса 30 000Ч40 Декстроза в почках, наблюдаемых у беременных и родильниц.
Натрия хлорид У каждой третьей из них пиелонефрит возникает Повидон/натрия хлорид/калия впервые во время беременности или в послеродовом хлорид/кальция хлорид/магния периоде.
хлорид/натрия гидрокарбонат Противомикробные ЛС Азтреонам Амоксициллин Классификация Флемоксин Солютаб....... Амоксициллин/клавуланат В зависимости от длительности течения воспали Панклав.................. тельного процесса и клинических проявлений выде Ранклав.................. Ампициллин ляют следующие формы пиелонефрита:
Ампициллин/сульбактам острый:
Бензилпенициллин Ч серозный;
Гентамицин Ч гнойный:
Джозамицин диффузный гнойный;
Вильпрафен............... Имипенем/циластатин очаговый гнойный (деструктивный);
Карбенициллин апостематозный;
Левофлоксацин абсцесс почки;
Таваник.................. карбункул почки;
Элефлокс................ хронический.
Меропенем Налидиксовая кислота Нетилмицин Нитрофурантоин Этиология и патогенез Оксолиновая кислота Офлоксацин Заноцин..................957 Воспалительный процесс в почке может развиваться Заноцин ОД............... во время беременности, родов или в послеродовом пе Пефлоксацин риоде.
Пелокс 400............... При пиелонефрите преимущественно (примерно у Пипемидовая кислота 70Ч80% пациенток) высеваются следующие микроор Растительные уросептики Фуразолидон ганизмы семейства Enterobacteriaceae:
Цефоперазон Esherichia coli;
Цефотаксим Klebsiella spp.;
Цефтазидим Proteus spp.
Цефтриаксон Реже выявляют Enterococcus faecalis и Pseudomonas Цефуроксим Ципрофлоксацин aeruginosa.
Ципролет................ Наряду с перечисленными возбудителями пиелоне Цифран ОД............... фрит могут вызывать Candida spp., Chlamydia tra Ципрофлоксацин/тинидазол chomatis, вирусы и микоплазмы.
Цифран СТ............... 03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page Глава 29. Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц При остром пиелонефрите из мочи паци рой тела, ознобами, выраженной интокси енток чаще всего выделяют монокультуру кацией с наличием характерных локаль возбудителя, при хроническом процессе ных симптомов: болей в поясничной обла обнаруживаются ассоциации микроорга сти, соответствующих стороне поражения, низмов, формирующиеся в результате су иррадиирующих в верхнюю часть живота, перинфекции, возникшей при катетери паховую область, половые губы, бедро.
зации или применении инвазивных мето Для серозного пиелонефрита харак дов исследования. терны менее выраженные клинические Инфицирование почки чаще всего про проявления, однако на практике зачас исходит восходящим путем из нижних тую разграничить серозный и диффуз мочевых путей или гематогенным Ч при ный гнойный пиелонефрит не представ существовании в организме внепочечного ляется возможным.
очага. Наиболее тяжело пиелонефрит проте К возникновению пиелонефрита в гес кает при сочетании с другими заболева тационном периоде предрасполагает на ниями мочевой системы: мочекаменной рушение уродинамики мочевых путей и болезнью, аномалиями развития верхних кровообращения в почках. мочевых путей, нефроптозом и др.
Начиная с ранних сроков беременности При сочетанной патологи отмечаются у 80% здоровых женщин возникают функ частые рецидивы, тяжелые формы гесто циональные изменения мочевых путей, за и ухудшение функционального состоя проявляющиеся снижением тонуса и ги ния почек. В современных условиях пре покинезией мочеточников. На этом фоне обладают латентно протекающие формы развиваются пузырно мочеточниковые хронического пиелонефрита, сопровож рефлюксы, повышается внутрилоханоч дающиеся неоднократными рецидивами в ное давление, возникают пиеловенозные и период беременности.
пиелотубулярные рефлюксы, приводя Единственными признаками хрониче щее к проникновению мочи, микробов, ского пиелонефрита могут быть бессимп токсинов в ткань почки, что предраспола томная бактериурия и пиурия.
гает к развитию острого пиелонефрита.
Пиелонефрит оказывает неблагоприят ное влияние на течение беременности и Диагноз и рекомендуемые состояние плода, отмечается значитель клинические исследования ная частота гестозов, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, У женщин с заболеванием почек на про хронической фетоплацентарной недоста тяжении всей беременности, начиная с точности, хронической гипоксии плода, ранних сроков, необходимо тщательное внутриутробного инфицирования плода и наблюдение за функциональным состоя осложненного течения периода адапта нием почек и течением беременности.
ции у новорожденного. Диагностика пиелонефрита во время В свою очередь прогрессирующая бере беременности основывается на данных:
менность провоцирует обострение пиело анамнеза;
нефрита, учащение приступов почечной клинического обследования;
колики. лабораторных исследований;
УЗИ почек;
хромоцистоскопии;
Клинические признаки рентгенологических исследований (про и симптомы изводят перед операцией на мочевых путях для более точной диагностики ло Чаще всего пиелонефрит возникает на кализации процесса и степени пораже 22Ч28 й неделе беременности. ния почек).
Острый пиелонефрит характеризуется Рекомендуемые лабораторные методы внезапным началом, высокой температу исследования:
03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ общий и биохимический анализ крови восстановление нарушенного пассажа (для острого пиелонефрита характерны мочи (катетеризация, стентирование лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом мочеточника, чрескожная пункционная нейтрофилов, анемия, гипопротеине нефростомия);
мия, диспротеинемия, возможно незна антибактериальная терапия (эмпири чительное повышение концентрации ческая или с учетом выявленных возбу мочевины и креатинина в сыворотке дителей);
крови);
симптоматическая терапия (дезинток общий анализ мочи и анализ мочи по сикационная, спазмолитическая, по по Нечипоренко: казаниям Ч введение анальгетиков);
Ч острый пиелонефрит Ч пиурия, бак при необходимости применяют эффе териурия, протеинурия менее 1 г/л рентные методы детоксикации;
(при протеинурии более 1 г/л необ применение антигистаминных ЛС.
ходимо исключить присоединив Проводят тщательное наблюдение за те шийся гестоз), микрогематурия;
чением беременности, состоянием матери Ч хронический пиелонефрит Ч непо и плода, профилактику гипоксии и гипо стоянная бактериурия, лейкоциту трофии плода.
рия более 10Ч15 в поле зрения;
При появлении признаков, свидетель бактериологическое исследование мочи ствующих о снижении функции почек, с последующей идентификацией возбу дозу вводимого ЛС необходимо умень дителя, определением степени микроб шить в 2Ч4 раза. При проведении тера ной обсемененности (для большинства пии необходимо учитывать, что в 40% бактерий диагностически значим титр случаев пиелонефрит сочетается с други 105 КОЕ/мл и более) и чувствительно ми заболеваниями мочевой системы: мо сти выделенной микрофлоры к основ чекаменной болезнью, аномалиями раз ным противомикробным ЛС;
вития почек, мочеточников или сосудов, проба Зимницкого и проба Реберга (для нефроптозом, хронической почечной не оценки функции почек). достаточностью (ХПН).
УЗИ почек позволяет определить разме ры почек, толщину коркового слоя, вы Антибактериальная терапия явить дилатацию чашечно лоханочной Антибактериальную терапию (после вос системы и сопутствующие заболевания становления адекватного пассажа мочи почек (аномалии развития, опухоли, кам по верхним мочевым путям) проводят с ни, гидронефроз и др.). учетом вида возбудителя, срока беремен ности, функционального состояния почек и аллергологического анамнеза.
Дифференциальный диагноз Длительность лечения определяется динамикой клинико лабораторных пока Нередко клиническая картина острого зателей.
пиелонефрита может симулировать кар При лечении пациенток в I триместре тину острого аппендицита, холецистита, беременности (в период органогенеза) для гриппа и других заболеваний, что часто предотвращения повреждающего влия приводит к диагностическим и тактиче ния на эмбрион применяют только мало ским ошибкам. токсичные природные и полусинтетиче Пиелонефрит у родильниц может быть ские пенициллины, которые подавляют расценен как послеродовая инфекция. рост многих грамотрицательных и грам положительных бактерий, и раститель ные уросептики:
Клинические рекомендации Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 5 сут или Основные принципы терапии острого ге Ампициллин в/в или в/м 0,5Ч1 г стационного пиелонефрита: 4 р/сут, 5 сут или 03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page Глава 29. Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц Ампициллин/сульбактам в/в или в/м Цефтазидим в/в или в/м 1Ч2 г 1,5Ч3 г 3 р/сут, 5 сут или 3 р/сут, 5 сут или Бензилпенициллин в/м Цефтриаксон в/в или в/м 0,5Ч1 г 2000 000Ч3000 000 ЕД 4 р/сут, 5 сут 2 р/сут, 5 сут или или Цефуроксим в/в или в/м 0,75Ч1,5 г Карбенициллин в/м 1 г 4 р/сут, 5 сут 3 р/сут, 5 сут + + (после окончания курса) (после окончания курса) Амоксициллин внутрь 0,25Ч0,5 г Цефуроксим внутрь 0,5Ч1 г 2 р/сут, 3 р/сут, 5Ч10 сут или 5Ч10 сут Амоксициллин/клавуланат внутрь или 0,375 г 2Ч3 р/сут, 5Ч10 сут или Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, в 1Ч2 введения, 5Ч7 сут или 5Ч10 сут или Нетилмицин в/м 4Ч5 мг/кг/сут Ампициллин/сульбактам внутрь в 1Ч2 введения, 5Ч7 сут 0,375 г 2 р/сут, 5Ч10 сут + + (после окончания курса) Растительные уросептики внутрь Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, 3 р/сут, 14 сут. 5Ч10 сут.
Во II и III триместрах беременности Альтернативные ЛС:
(после завершения органогенеза плода и Азтреонам в/в или в/м 1Ч2 г начала функционирования плаценты, вы 3Ч4 р/сут, 10 сут полняющей барьерную функцию по отно + шению к некоторым антибиотикам) спектр (после окончания курса) антибактериальных ЛС может быть рас Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, ширен. 5Ч10 сут.
ЛС выбора: В сочетании с антибиотиками показано Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г назначение растительных уросептиков:
3 р/сут, 5 сут или Растительные уросептики 3 р/сут, Ампициллин в/в или в/м 0,5Ч1 г 14 сут.
4 р/сут, 5 сут или В послеродовом периоде помимо ука Ампициллин/сульбактам в/в или в/м занной терапии можно применять фтор 1,5Ч3 г 3 р/сут, 5 сут или хинолоны и карбапенемы.
Бензилпенициллин в/м ЛС выбора:
2000 000Ч3000 000 ЕД 4 р/сут, 5 сут Имипенем/циластатин в/в 0,5Ч1 г или 2Ч4 р/сут, 5Ч7 сут или Карбенициллин в/м 1 г 4 р/сут, 5 сут Меропенем в/в 0,5Ч1 г 2Ч4 р/сут, + 5Ч7 сут или (после окончания курса) Офлоксацин в/в 0,2Ч0,4 г/сут Амоксициллин внутрь 0,25Ч0,5 г в 1Ч2 введения, 5Ч7 сут или 3 р/сут, 5Ч10 сут или Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 5Ч7 сут Амоксициллин/клавуланат внутрь или 0,375 г 2Ч3 р/сут, 5Ч10 сут или Ципрофлоксацин в/в 0,4Ч0,6 г 2 р/сут, Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 5Ч7 сут 5Ч10 сут или + Ампициллин/сульбактам внутрь (после окончания курса) 0,375 г 2 р/сут, 5Ч10 сут Левофлоксацин внутрь 0,25Ч0,5 г или 1Ч2 р/сут, 5Ч7 сут или Цефоперазон в/в или в/м 1Ч2 г Офлоксацин внутрь 0,2Ч0,4 г 2 р/сут, 3 р/сут, 5 сут или 5Ч7 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1Ч2 г Пефлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут, 3 р/сут, 5 сут или 5Ч7 сут или 03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ципрофлоксацин внутрь 0,25Ч0,75 г лабораторных данных. В отсутствие эф 2 р/сут, 5Ч7 сут. фекта от проводимой комплексной те Альтернативные ЛС (могут приме рапии острого пиелонефрита в течение няться или в качестве монотерапии, или в 2Ч3 суток (продолжающиеся ознобы, гек сочетании с антибиотиками): тическая лихорадка, выраженная интокси Налидиксовая кислота внутрь 0,5Ч1 г кация, воспалительные изменения показа 4 р/сут, 10Ч12 сут или телей крови и мочи) производят опера Нитрофурантоин внутрь 0,05Ч0,1 г цию Ч декапсуляцию почки, нефростомию, 4 р/сут, 10Ч12 сут или вскрытие гнойных очагов и, при необходи Оксолиновая кислота внутрь 0,5 г мости, дренирование околопочечного про 3 р/сут, 10Ч12 сут или странства.
Пипемидовая кислота внутрь 0,4 г В крайних случаях производят нефрэк 2 р/сут, 10Ч12 сут. томию. После успешной операции бере На период активной антибактериаль менность можно сохранить.
ной терапии необходимо временно пре кратить грудное вскармливание.
Оценка эффективности лечения Детоксикационная и десенсибилизирующая терапия Критерии излеченности пиелонефрита:
При остром пиелонефрите наряду с ан исчезновение клинических проявлений тибактериальной проводят дезинтокси заболевания;
кационную и десенсибилизирующую те положительная динамика при УЗИ рапию: почек;
Декстран, средняя молекулярная масса отсутствие патологических изменений 30 000Ч40 000, в/в капельно 400 мл в моче при 3 последовательных ее ана 1 р/сут, 2Ч3 сут или лизах в течение 8Ч10 суток.
Декстроза, 5% р р, в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 2Ч3 сут или Натрия хлорид, 0,9% р р, в/в капельно Осложнения и побочные эффекты 400 мл 1 р/сут, 2Ч3 сут или лечения Поливидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния Нитрофурантоин увеличивает риск раз хлорид/натрия гидрокарбонат в/в вития гемолиза и дефицита глюкозо капельно 400 мл 1 р/сут, 2Ч3 сут фосфатдегидрогеназы у новорожденных.
+ Аминогликозиды могут привести к по Дифенгидрамин внутрь 50 мг 2 р/сут вреждению VIII черепного нерва у плода.
или в/м, 1% р р, 1 мл 2 р/сут, Фторхинолоны могут вызвать повреж 10Ч14 сут или дение хрящевой ткани суставов новорож Кетотифен внутрь 1 мг 2 р/сут, денных.
10Ч14 сут или Мебгидролин внутрь 100 мг 2 р/сут, 10Ч14 сут или Ошибки и необоснованные Прометазин внутрь 25 мг 2 р/сут или назначения в/м, 2,5% р р, 1 мл 2 р/сут, 10Ч14 сут или Необоснованны следующие назначения:
Хифенадин внутрь 25Ч50 мг 2 р/сут, применение при остром пиелонефрите 10Ч14 сут или антибактериальных ЛС без предвари Хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут тельного УЗИ почек;
или в/м, 2% р р, 1 мл 2 р/сут, применение противомикробных ЛС 10Ч14 сут. без учета срока беременности и воз Лечение пиелонефрита беременных и можного отрицательного воздействия родильниц осуществляют под контролем на плод;
03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page Глава 29. Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц антибактериальная терапия без учета девременные роды, гипотрофия плода, аллергологического анамнеза и функ повышается перинатальная смертность), ционального состояния почек. ухудшается течение пиелонефрита. Так Аминогликозиды противопоказаны при тика индивидуальная.
почечной недостаточности и заболевани Если функция почек сохранена, отсут ях органов слуха. Как правило, их назна ствуют артериальная гипертония и ток чают в тех исключительных случаях, ког сикозы, то беременность может быть со да имеется непереносимость ЛС пеницил хранена, даже если во время беременнос линового и цефалоспоринового ряда. ти были многократные обострения забо Некоторые ЛС представляют большой левания, катетеризации мочеточников риск при применении у беременных в или операция на почках.
связи с возможной токсичностью. Так, При III степени риска беременность сульфаниламиды повышают риск разви противопоказана, т.к. при ней развивают тия ядерной желтухи у новорожденных, ся тяжелые формы гестоза, прогрессиру тетрациклины вызывают дисплазию зу ет почечная недостаточность.
бов и костей и окрашивание зубов. Триме Особенности ведения пациенток с топрим является антагонистом фолиевой единственной почкой подробно опи кислоты и может отрицательно повлиять саны в главе Ведение беременных с на развитие нервной трубки. единственной почкой.
Прогноз Литература В зависимости от длительности заболева 1. Кан Д.В. Руководство по акушерской ния почек и сопутствующих болезней су и гинекологической урологии. М.: Меди ществует 3 степени риска развития ос цина, 1986.
ложнений во время беременности: 2. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск приме I степень Ч острый пиелонефрит, воз нения лекарств при беременности и никший во время беременности;
лактации: Справочное руководство.
II степень Ч хронический неосложнен СПб.: БХВ Санкт Петербург, 1998.
ный пиелонефрит, существовавший до 3. Практическое руководство по анти беременности;
инфекционной химиотерапии. Под III степень Ч пиелонефрит в сочетании ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусо с артериальной гипертонией, ХПН, пи ва, С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002.
елонефрит единственной почки. 4. Пытель Ю.А., Лоран О.Б. Острый гес При I степени риска беременность и роды тационный пиелонефрит. Пленум протекают, как правило, благополучно. Та правления Всероссийского общества кие осложнения, как гестоз, анемия, угроза урологов. М., 1996.
прерывания, встречаются приблизительно 5. Рациональная антимикробная фарма с такой же частотой, что у здоровых бере котерапия: Руководство для практи менных. Однако нередко наблюдается вну кующих врачей. Под ред. В.П. Яковлева, триутробное инфицирование плода. С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003.
При II степени риска отмечается значи 6. Шехтман М.М., Павлов В.В., Лине тельная частота осложнений Ч 20Ч50% ва О.И. Почки и беременность. Самара:
(гестоз, самопроизвольный аборт, преж ГП Перспектива, 2000.
03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Терапия инфекций мочевыводящих путей и заболеваний, передающихся половым путем, у беременных Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) елонефрит возникает в конце II тримест занимают первое место по распростра ра беременности, когда происходят мак ненности среди всех бактериальных ин симальные гормональные изменения, вы фекций и являются основной причиной зывающие атонию мускулатуры мочепо обращения за медицинской помощью в лового тракта [7]. Как и любое другое феб амбулаторных условиях [1]. В России рас рильное состояние в конце беременности, пространенность ИМП составляет около острый пиелонефрит может спровоци 1000 случаев на 100 000 населения [2]. ровать преждевременные роды [6, 8].
У женщин ИМП встречаются примерно в Кроме того, результаты некоторых иссле 50 раз чаще, чем у мужчин. дований позволяют предположить, что Одним из факторов риска развития ИМП во время беременности способству ИМП является беременность. ют замедлению роста и снижению веса Бессимптомная бактериурия встреча плода [6]. Наличие бактериурии у матери ется примерно с равной частотой (5Ч9%) также повышает риск преэклампсии, ги у беременных и небеременных женщин пертензии, анемии и послеродового эндо [3]. У небеременных она отличается, как метрита. ИМП во время беременности мо правило, доброкачественным течением и гут осложняться задержкой внутриут в большинстве случаев не требует лече робного развития плода, недоношенно ния. Напротив, у беременных при отсут стью, развитием врожденных аномалий и, ствии лечения бактериурия в 15Ч45% как следствие, увеличением риска пери случаев прогрессирует до острого цисти натальной смертности [8]. У детей, рож та или пиелонефрита [3]. Это объясняют денных матерями с ИМП, повышен риск снижением в период гестации уровня ин задержки физического и психического терлейкина 6 и уменьшением ответа сы развития [9].
вороточных антител на антигены E. coli. В то же время выявление и адекватное Увеличенный размер мочевого пузыря и лечение бессимптомной бактериурии и снижение его тонуса способствуют за других проявлений ИМП на ранних сро держке в его просвете мочи и уретровези ках беременности позволяют предотвра кальному рефлюксу [4]. У 70% беремен тить 50Ч80% случаев пиелонефрита и ных развивается глюкозурия, способству риск перинатальной смертности [6, 10].
ющая росту бактерий в моче. Повышение Другой важной группой инфекций, по в моче уровня прогестина и эстрогена мо ражающих урогенитальный тракт, явля жет приводить к снижению устойчивости ются заболевания, передающиеся поло уроэпителия к инвазии возбудителями вым путем (ЗППП), рост которых во вто ИМП [5]. рой половине 90 х гг. XX столетия отмечен Острый пиелонефрит развивается у практически во всем мире. У беременных 13Ч27% женщин, которым в начале бере женщин ЗППП могут приводить к спон менности был поставлен диагноз бессимп танным абортам и преждевременным ро томной бактериурии [6]. В то же время ча дам, раннему или позднему разрыву око стота развития пиелонефрита у небере лоплодных оболочек, внутриутробным и менных с бессимптомной бактериурией неонатальным инфекциям, мертворожде не превышает 0,4% [6]. Наиболее часто пи ниям, снижению веса новорожденных, за 03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР держке физического и психического раз плода была определена как при использо вития детей и послеродовому эндометри вании в медицинской практике, так и в ту у матерей [11]. К числу ЗППП, наибо специальных исследованиях. В исследо лее часто сопряженных с неблагоприят вании, включавшем более 3000 беремен ными исходами беременности, относятся ных женщин, показано отсутствие тера гонорея и урогенитальный хламидиоз, тогенности при применении пеницилли который в настоящее время вышел на нов в I триместре беременности [12]. Пре лидирующую позицию среди всех ЗППП. параты пенициллинов, не содержащие Таким образом, выявление и лечение ингибиторов бета лактамаз (сульбактам во время беременности гонореи, урогени и клавулановая кислота), относятся по тального хламидиоза и ИМП, включая классификации FDA к категории безо бессимптомную бактериурию, позволяют пасности В (best Ч лучшие), т.е. группе предотвратить развитие тяжелых ос препаратов, которые не были изучены в ложнений у матери и ребенка. Однако адекватных исследованиях у беремен выбор антибактериальных препаратов ных, но для которых не существует дока для лечения беременных является до зательств риска применения при бере вольно трудной задачей. Наряду с эф менности. В аналогичной классификации фективностью основным требованием, Австралийского комитета по оценке ле предъявляемым к антибиотику, назнача карственных средств (ADEC) бензилпе емому во время гестации, является его нициллин, прокаинбензилпенициллин, доказанная безопасность для матери и бензатинбензилпенициллин, ампицил ребенка. Решение этой задачи осложня лин и амоксициллин отнесены к самой ется тем, что в силу этических причин безопасной категории А, т.е. препара рандомизированные контролируемые ис там, при применении которых большим следования у беременных проводятся количеством беременных женщин и жен крайне редко. Поскольку истинная без щин детородного возраста не наблюда опасность лекарственного средства мо лось увеличение частоты врожденных жет быть оценена только примерно через аномалий или других прямых или кос 10 лет его широкого медицинского приме венных вредных эффектов на плод.
нения, беременным следует назначать Среди вышеперечисленных пеницил лишь хорошо зарекомендовавшие себя линов для лечения ИМП могут быть ис антибактериальные препараты. С другой пользованы только аминопенициллины стороны, длительное применение в меди (ампициллин и амоксициллин), отлича цинской практике антибактериальных ющиеся от бензилпенициллинов значи средств сопряжено с риском развития к тельно более широким спектром дейст ним устойчивости возбудителей наибо вия, включающим грамотрицательных лее распространенных инфекций, поэто возбудителей ИМП (E. coli, Р. mirabilis), му при выборе антибиотика необходимо и большей активностью в отношении эн учитывать уровень локальной резис терококков (E. faecalis). Их эффектив тентности и желательно проводить тест ность и безопасность при лечении нео на чувствительность к антибиотикам. сложненного цистита и для профилактики Наиболее хорошо изученными антиби рецидивирующих ИМП была показана в отиками при беременности являются пе адекватных клинических исследованиях нициллины. Все они проникают через [13, 14].
плаценту, однако в связи с низкой рас Амоксициллин отличается от ампи творимостью в жирах и высокой иониза циллина более благоприятными фарма цией терапевтические концентрации в кокинетическими свойствами, в т.ч. зна тканях плода достигаются только при их чительно лучшей биодоступностью при применении в высоких дозах [12]. Без приеме внутрь (до 93%) и лучшей перено опасность пенициллинов для матери и симостью, поэтому при пероральной те 03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР рапии предпочтение рекомендуется ными пороками и аномалиями развития и отдавать именно этому препарату. 0,89 Ч для самопроизвольного выкиды Растворимая лекарственная форма ша. В перинатальном периоде не было за амоксициллина (Флемоксин Солютаб) регистрировано ни одного случая смерти.
имеет особое преимущество перед други Результаты данного исследования свиде ми лекарственными формами, например тельствуют, что амоксициллин не повы капсулами. Эта форма лучше переносит шает риск неблагоприятного исхода бе ся (реже развивается дисбактериоз ки ременности. Таким образом, амоксицил шечника) и более удобна в применении лин является препаратом первого выбора (разнообразие способов приема, умень для лечения острых циститов и пиелоне шение кратности). Кроме того, суспензия, фритов у беременных [16]. В другом ме получаемая после растворения таблетки та исследовании была показана эффек Флемоксин Солютаб, имеет приятный тивность и безопасность амоксициллина вкус и запах, что способствует более ак для лечения подтвержденной гонококко куратному соблюдению пациентом на вой инфекции у беременных женщин [17].
значенного режима лечения. Согласно его результатам, амоксициллин Благоприятное соотношение эффек в сочетании с пробеницидом проявлял тивности и безопасности амоксициллина равную эффективность со спектиноми привело к тому, что в настоящее время во цином и цефтриаксоном.
всем мире он стал наиболее широко при Еще одним препаратом для лечения меняемым антибиотиком для лечения ИППП у беременных является джозами инфекций различной локализации, в т.ч. цин (Вильпрафен), представитель груп при беременности. Для определения без пы макролидов. Еще в 1983 г. он был вне опасности амоксициллина во время бере сен в арсенал акушерских терапевтиче менности в Дании было проведено кон ских средств на XIII Международном тролируемое популяционное исследова конгрессе по химиотерапии в Вене, а с ние [15]. В него были включены все жен 2001 г. Европейское руководство по лече щины, которые за период с 1991 по нию инфекций, передаваемых половым 2000 гг. родили первого живого или мерт путем, рекомендует джозамицин как вого ребенка с гестационным возрастом средство выбора для лечения хламидио более 28 недель. Сведения по назначению за у беременных [18]. Применение джоза амоксициллина и исходам беременности мицина при беременности одобрено так получали из медицинских записей. Сре же фармакологическим комитетом Ми ди включенных в исследование оказа нистерства здравоохранения РФ [19]. По лась 401 женщина, которая в период гес сравнению с эритромицином джозамицин тации получала амоксициллин. Кон обладает лучшей переносимостью и фар трольная группа включала 10 237 жен макокинетикой. Он быстро создает высо щин, которые в течение 3 месяцев, пред кие концентрации в очаге воспаления и шествовавших беременности, и на всем накапливается в фагоцитирующих клет ее протяжении не принимали никаких ках. Джозамицин действует на все виды лекарственных средств. Средняя масса хламидий и обладает одними из наилуч тела новорожденных, родившихся у ма ших показателей активности в отноше терей, получавших амоксициллин, ока нии C. trachomatis по сравнению с други залась на 57 г больше, чем у новорожден ми макролидными антибиотиками. Об ус ных в контрольной группе. Соотношение пешном применении джозамицина в ле рисков между группой амоксициллина и чении хламидийной инфекции неодно контрольной группой составило 0,63 для кратно сообщал эксперт в данной области рождения детей с низкой массой тела, G. Ridgway [20], опыт использования пре 0,77 Ч для преждевременных родов, парата в российских клиниках также 1,16 Ч для рождения детей с врожден очень успешен Ч эффективность лече 03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ния хламидиоза, а также смешанной хла 6. Nicolle L.E. Epidemiology of Urinary мидийно микоплазменной инфекции до Tract Infection. Infect. Med. 2001;
18 (3):
стигает 95% [21, 22, 23]. Важным положи 153Ч162.
тельным свойством джозамицина являет 7. Patterson T.F., Andriole V.T. Detection ся малое количество побочных эффектов. significance, and therapy of bacteriuria По данным исследования в Японии с учас in pregnancy. Infect. Dis. Clin. North.
тием 27 000 больных, при применении Am. 1977;
11: 593Ч608.
джозамицина лишь у 4,3% пациентов от 8. Christensen B. Use of antibiotics to treat мечались желудочно кишечные побоч bacteriuria of pregnancy in the Nordic ные эффекты (снижение аппетита, тош countries. Which antibiotics are appropri нота), аллергические реакции Ч у 0,37% и ate to treat bacteriuria of pregnancy? Int.
неврологические осложнения (головная J. Antimicrob. Agents. 2001;
17: 283Ч285.
боль, головокружение) Ч у 0,04% больных 9. McDermott S., Callaghan W., Szwejbka L., [24]. Следует отметить, что при исследова Mann H., Daguise V. Urinary tract infec ниях различных режимов приема джоза tions during pregnancy and mental retar мицина Ч по 500 мг (1 табл.) 2 раза в сутки dation and developmental delay. Obstet.
в течение 12 дней и по 500 мг 3 раза в сут Gynecol. 2000;
96: 113Ч119.
ки в течение 8 дней Ч было доказано, что 10. Stamm W.E., Stapleton A.E. Approach to более эффективным является прием вы the Patient with Urinary Tract Infecti сокой дозы за короткое время [25]. ons. In: Gorbach S.L., Bartlett J.G., Blac Таким образом, тщательно проведен klow N.R., editors. Infectious Diseases.
ные клинические исследования и их ме W.B. Saunders Co. 1998;
943Ч954.
та анализ позволяют считать амокси 11. Cates W.Jr. Estimates of the incidence and циллин и джозамицин эффективными и prevalence of sexually transmitted di безопасными средствами для лечения seases in the United States. Sex. Transm.
инфекций мочевыводящих путей у бе Dis. 1999;
26 (4): S2ЧS7.
ременных. 12. Meyer J.M., Rodvold K.A. Safety and Toxicity of Antimicrobials During Preg nancy. Infect. Med. 1995;
12 (11): 600Ч Литература 602, 606, 618.
13. Wemeau L., Mazeman E., Stankowiak C.
1. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary Clinical trials of ampicillin in urology.
tract infections. Med. Clin. North. Am. Gaz. Med. Fr. 1966;
73: 132Ч137.
1997;
81 (3): 719Ч730. 14. Lenti G., Pellegrini A., Pagano P.G.
2. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспек Clinical use of the new penicillins in ge ты инфекций мочевыводящих путей. neral medicine with particular regard to Международный симпозиум Инфек urinary infections. Minerva Med. 1965;
ции мочевыводящих путей в амбула 56: 3085Ч3090.
торной практике: Тез. докл. М., 1999;
15. Jepsen P., Skriver M., Floyd A., et al.
5Ч9. A population based study of maternal 3. Fitzgerald M., et al. Urinary Tract use of amoxicillin and pregnancy out Infection: Providing the Best Care. come in Denmark. Br. J. Clin. Pharmacol.
Updated June 24, 2003. 2003;
55: 216Ч221.
medscape.com/viewprogram/1920_pnt. 16. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., 4. Patterson T.F., Andriole V.T. Bacteriuria Козлов С.Н. Практическое руковод in pregnancy. Infect. Dis. Clin. North. ство Ч антибактериальная тера Am. 1987;
1: 807Ч822. пия. М., 2000.
5. Delzell J.E. Jr., Lefevre M.L. Urinary 17. Brocklehurst P. Antibiotics for gonor tract infections during pregnancy. Am. rhoea in pregnancy. Cochrane. Database.
Fam. Physician. 2000;
61: 713Ч721. Syst. Rev. 2002;
2: CD000098.
03Glava_29_418-432.qxd 22.09.2005 14:39 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР 18. European Guideline for the management 22. Малова И.О., Мисайлова Т.Г. Заболева of chlamydial infection, International ния мочеполового тракта, ассоцииро Journal of STD & AIDS 2001;
3: 30Ч33. ванные с урогенитальными микоплаз 19. Инструкция по медицинскому приме мами: Учебное пособие. Иркутск, 2005.
нению препарата Вильпрафен (ут 23. Guo X., et al. Male urogenital tract myco верждена Министерством здраво plasma infection and drug resistance охранения РФ 29 июля 2003 г.). evolution. Zhonghua Nan Ke Xue. 20. Ridgway G.L. Treatment of Chlamydial Feb;
10 (2): 122Ч124.
trachomatis infections. Abstracts of pro 24. Osono, et al. Results of phase VI Study ceeding of the 4th meeting of European 1984. Ext. Paed., 8: 114Ч118.
society for Chlamydia Research. August 25. Soltz Szots J., Schneider S., Niebauer B., 2000. Helsinki, Finland;
28Ч32. et al. Significance of the dose of josamy 21. Галимова Э.Р. Опыт лечения хлами cin in the treatment of chlamydia infect дийной урогенитальной инфекции ed pregnant patients. Z. Hautkr. 1989 Feb Вильпрафеном. Мир медицины, 1999;
15;
4 (2): 129Ч131.
3Ч4.
03Glava_30_430-437.qxd 22.09.2005 14:40 Page Глава 30. Ведение беременных с единственной почкой Глава 30. Ведение беременных с единственной почкой Указатель описаний ЛС В понятие лединственная функционирующая почка входит не только врожденное отсутствие почки, но и Противомикробные ЛС потеря одной из почек или ее функции в результате Азтреонам какого либо заболевания.
Амоксициллин Флемоксин Солютаб.... Амоксициллин/клавуланат Эпидемиология Панклав............... Ранклав............... Частота родов у женщин с единственной почкой, по Ампициллин данным разных авторов, составляет 150Ч270 случаев Ампициллин/сульбактам на 30 000 родов. По данным Научного центра акушер Бензилпенициллин ства и гинекологии, за 10 лет наблюдения частота ро Гентамицин дов обследованных женщин с одной почкой составила Имипенем/циластатин 100 случаев на 22 500 родов.
Карбенициллин Левофлоксацин Таваник............... Этиология и патогенез Элефлокс............. Меропенем Врожденное отсутствие одной почки (агенезия, апла Налидиксовая кислота зия) встречается у 1 из 1800Ч2000 урологических Нетилмицин больных. В отсутствие патологических изменений в Нитрофурантоин единственной почке эта аномалия нередко остается Оксолиновая кислота нераспознанной и впервые может быть выявлена во Офлоксацин время беременности.
Заноцин............... Часто аплазия почки сочетается с пороками развития Заноцин ОД............ половой системы, что объясняется общностью эмбрио Пефлоксацин генеза. Неправильное развитие протоков первичной Пелокс 400............ почки (вольфовых протоков) обусловливает ненор Пипемидовая кислота мальное формирование мочеточника и всей почечной Растительные уросептики системы. Поскольку проток первичной почки развива Фуразолидон Цефоперазон ется несколько раньше, дефект или его отсутствие за Цефотаксим держивает рост вниз парамезонефрического (мюлле Цефтазидим рова) протока. В результате маточные трубы, матка и Цефтриаксон влагалище развиваются неправильно. Это объясняет Цефуроксим тот факт, что при недоразвитии почки на той же сторо Ципрофлоксацин не часто наблюдаются аномалии матки и влагалища.
Ципролет............. Аплазии влагалища при функционирующей недораз Цифран ОД............ витой матке у 50% пациенток сопутствует аплазия поч ки, добавочное замкнутое влагалище всегда сочетается Спазмолитические ЛС Дротаверин с аплазией почки на одноименной стороне поражения.
Ципрофлоксацин/тинидазол Чаще встречаются лица с единственной оставшейся Цифран СТ............ после нефрэктомии почкой. В большинстве случаев почки удаляют по поводу пиелонефрита, мочекамен ной болезни, гидронефроза. Нефрэктомия по поводу злокачественных заболеваний составляет только 10Ч 12% от общего количества операций.
03Glava_30_430-437.qxd 22.09.2005 14:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Резервные возможности почки велики.
Клинические признаки В норме одновременно функционируют и симптомы лишь 1/4 почечной паренхимы. Оставшая ся после нефрэктомии единственная поч Самым частым заболеванием единствен ка, компенсаторно увеличиваясь на 75% ной почки является пиелонефрит. По за счет гипертрофии и на 25% за счет ги данным Научного центра акушерства и перплазии ткани, берет на себя двойную гинекологии, это заболевание выявляется 3/ нагрузку, в целом на восстанавливая у 78% беременных с единственной почкой, функцию утраченного органа. Этот про что значительно чаще, чем у беременных цесс протекает в 2 стадии. Первая харак в популяции, у которых по различным теризуется задействованием всех ре данным пиелонефрит встречается в 2Ч зервных нефронов, острой гиперемией 20% случаев.
почки и начинающейся гипертрофией, Почти у каждой второй женщины с однако функция почки при этом не увели единственной почкой во время беремен чивается. Во второй стадии происходит ности отмечается обострение пиелонеф увеличение функции почки в 2 раза, вос рита. Более тяжело пиелонефрит проте становление функционального резерва кает у женщин с единственной почкой, (часть нефронов не функционирует). оставшейся после нефрэктомии, что объ Поскольку гиперфункция единствен ясняется большей предрасположенно ной сохранившейся почки не полностью стью к инфекции, особенно если после компенсирует функцию двух здоровых операции прошло более 4Ч5 лет.
почек, несмотря на викарное увеличение Течение гестационного процесса у жен органа, возможно постепенное развитие щин с единственной почкой сопровожда латентной стадии хронической почечной ется и другими осложнениями, частота недостаточности с изменением почечной которых также выше, чем в общей попу гемодинамики, нарушением канальцевой ляции (табл. 30.1).
секреции и реабсорбции.
Лица с аплазией почки вследствие до статочной приспособляемости ее к повы Диагноз и рекомендуемые шенной нагрузке с самого рождения реже клинические исследования страдают заболеваниями почки, чем па циенты с единственной почкой, остав Всем беременным с единственной поч шейся в организме после нефрэктомии. кой помимо осмотра для уточнения Функциональное состояние единствен функционального состояния почки по ной почки играет значительную роль в те казано проведение следующего обсле чение беременности, которая у таких па дования:
циенток часто сопровождается гестозом, клинический анализ крови и мочи;
нередко тяжело протекающим и плохо анализ мочи по Нечипоренко;
поддающимся терапии, увеличиваются проба по Зимницкому;
число преждевременных родов, частота бактериологическое исследование мочи рождения недоношенных и гипотрофич с определением чувствительности вы ных детей, перинатальная смертность. деленных микроорганизмов к основным В свою очередь, беременность вследст противомикробным ЛС;
вие гормонального и механического фак биохимический анализ крови (опреде торов неблагоприятно влияет на функ ление содержания в сыворотке крови цию почки, способствуя обострению хро общего белка, сывороточного железа, нического пиелонефрита, развитию по креатинина, мочевины, глюкозы, калия, чечной недостаточности. натрия, хлора);
Какова бы ни была причина отсутствия проба Реберга;
почки, возможность сохранения беремен УЗИ почек;
ности зависит прежде всего от состояния допплерографическое исследование единственной оставшейся почки. почек.
03Glava_30_430-437.qxd 22.09.2005 14:40 Page Глава 30. Ведение беременных с единственной почкой Таблица 30.1. Частота акушерских осложнений у беременных с единственной почкой Осложнения, % Популяция в целом1 Беременные с единственной почкой Гестоз 15,1Ч17,8 28, Отслойка нормально 1,02Ч1,07 расположенной плаценты Преждевременные роды 10,3 25, ЗВУР 8Ч11 23, Совокупные потери плода 2,3Ч2,5 6, и новорожденного Кесарево сечение 9,6Ч12,2 39, Данные Министерства здравоохранения РФ за 1994Ч1997 гг.
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г Дифференциальный диагноз 3 р/сут, 5 сут или Не требуется. Ампициллин в/в или в/м 0,5Ч1 г 4 р/сут, 5 сут или Ампициллин/сульбактам в/в или в/м Клинические рекомендации 1,5Ч3 г 3 р/сут, 5 сут или Бензилпенициллин в/м 2000 000Ч3000 000 ЕД 4 р/сут, 5 сут Антибактериальная терапия или Лечение пиелонефрита у пациенток с Карбенициллин в/м 1 г 4 р/сут, 5 сут единственной почкой проводится по об + щепринятым принципам. (после окончания курса) Основным компонентом лечения явля Амоксициллин внутрь 0,25Ч0,5 г ется антибактериальная терапия, подби 3 р/сут, 5Ч10 сут или раемая с учетом чувствительности выяв Амоксициллин/клавуланат внутрь ленных микроорганизмов и срока бере 0,375 г 2Ч3 р/сут, 5Ч10 сут или менности. Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, При лечении пиелонефрита у беремен 5Ч10 сут или ных с единственной почкой необходимо Ампициллин/сульбактам внутрь учитывать данные о суммарной функцио 0,375 г 2 р/сут, 5Ч10 сут нальной способности почки. При гипосте + нурии и снижении скорости клубочковой Растительные уросептики внутрь фильтрации ниже 50Ч60 мл/мин во из 3 р/сут, 14 сут.
бежание кумуляции и побочных эффек Во II и III триместрах беременности тов дозы ЛС должны быть снижены в 2Ч (после завершения органогенеза плода и 4 раза. начала функционирования плаценты, вы При лечении пациенток в I триместре полняющей барьерную функцию по отно беременности (в период органогенеза) для шению к некоторым антибиотикам) спектр предотвращения повреждающего влия антибактериальных ЛС может быть рас ния на эмбрион применяют только мало ширен.
токсичные природные и полусинтетичес ЛС выбора:
кие пенициллины, которые подавляют Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г рост многих грамотрицательных и грам 3 р/сут, 5 сут или положительных бактерий, и раститель Ампициллин в/в или в/м 0,5Ч1 г ные уросептики: 4 р/сут, 5 сут или 03Glava_30_430-437.qxd 22.09.2005 14:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ампициллин/сульбактам в/в или в/м Для профилактики развития пиелоне 1,5Ч3 г 3 р/сут, 5 сут или фрита всем беременным с единственной Бензилпенициллин в/м почкой на протяжении всего гестационно 2000 000Ч3000 000 ЕД 4 р/сут, 5 сут го периода показаны растительные уро или септики.
Карбенициллин в/м 1 г 4 р/сут, 5 сут В послеродовом периоде помимо ука + занной терапии можно применять фтор (после окончания курса) хинолоны и карбапенемы.
Амоксициллин внутрь 0,25Ч0,5 г ЛС выбора:
3 р/сут, 5Ч10 сут или Имипенем/циластатин в/в 0,5Ч1 г Амоксициллин/клавуланат внутрь 2Ч4 р/сут, 5Ч7 сут или 0,375 г 2Ч3 р/сут, 5Ч10 сут Меропенем в/в 0,5Ч1 г 2Ч4 р/сут, или 5Ч7 сут или Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, Офлоксацин в/в 0,2Ч0,4 г/сут 5Ч10 сут или в 1Ч2 введения, 5Ч7 сут или Ампициллин/сульбактам внутрь Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 5Ч7 сут 0,375 г 2 р/сут, 5Ч10 сут или или Ципрофлоксацин в/в 0,4Ч0,6 г 2 р/сут, Цефоперазон в/в или в/м 1Ч2 г 5Ч7 сут 3 р/сут, 5 сут или + Цефотаксим в/в или в/м 1Ч2 г (после окончания курса) 3 р/сут, 5 сут или Левофлоксацин внутрь 0,25Ч0,5 г Цефтазидим в/в или в/м 1Ч2 г 1Ч2 р/сут, 5Ч7 сут или 3 р/сут, 5 сут или Офлоксацин внутрь 0,2Ч0,4 г 2 р/сут, Цефтриаксон в/в или в/м 0,5Ч1 г 5Ч7 сут или 2 р/сут, 5 сут или Пефлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут, Цефуроксим в/в или в/м 0,75Ч1,5 г 5Ч7 сут или 3 р/сут, 5 сут Ципрофлоксацин внутрь 0,25Ч0,75 г + 2 р/сут, 5Ч7 сут.
(после окончания курса) Альтернативные ЛС (могут приме Цефуроксим внутрь 0,5Ч1 г 2 р/сут, няться или в качестве монотерапии, или в 5Ч10 сут сочетании с антибиотиками):
или Налидиксовая кислота внутрь 0,5Ч1 г Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут 4 р/сут, 10Ч12 сут или в 1Ч2 введения, 5Ч7 сут или Нитрофурантоин внутрь 0,05Ч0,1 г Нетилмицин в/м 4Ч5 мг/кг/сут 4 р/сут, 10Ч12 сут или в 1Ч2 введения, 5Ч7 сут Оксолиновая кислота внутрь 0,5 г + 3 р/сут, 10Ч12 сут или (после окончания курса) Пипемидовая кислота внутрь 0,4 г Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, 2 р/сут, 10Ч12 сут.
5Ч10 сут. На период активной антибактериаль Альтернативные ЛС: ной терапии необходимо временно пре Азтреонам в/в или в/м 1Ч2 г кратить грудное вскармливание.
3Ч4 р/сут, 10 сут + Спазмолитическая терапия (после окончания курса) Для улучшения оттока мочи могут быть Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, назначены спазмолитические ЛС, в т.ч.
5Ч10 сут. растительного происхождения:
В сочетании с антибиотиками показано Дротаверин внутрь 40Ч80 мг 3 р/сут назначение растительных уросептиков: или в/в, в/м или п/к 40Ч80 мг Растительные уросептики 3 р/сут, 1Ч3 р/сут, длительность лечения 14 сут. определяют индивидуально.
03Glava_30_430-437.qxd 22.09.2005 14:40 Page Глава 30. Ведение беременных с единственной почкой прерывания беременности, в 3 раза чаще Оценка эффективности лечения присоединяется гестоз, в 70% случаев Критериями излеченности пиелонефрита возникают внутриутробная гипотрофия и являются исчезновение характерных кли инфицирование плода.
нических симптомов и отсутствие патоло гических изменений в трех последова тельных анализах мочи. Литература 1. Братчиков О.И., Охотников А.И. Так Осложнения и побочные эффекты тика при гестационном пиелонефри лечения те. Пленум правления Всерос. общест ва урологов. М., 1996;
234Ч235.
При применении противомикробных ЛС 2. Кан Д.В. Руководство по акушерской и возможно развитие побочных эффектов, гинекологической урологии. М.: Меди характерных для определенных средств, цина, 1986.
наиболее частыми из которых являются 3. Кремлинг Х., Лутцайер В., Хайнтц Р.
аллергические реакции. Гинекологическая урология и нефроло гия. Под ред. А.Л. Шабада. Пер. с нем.
М.: Медицина, 1985.
Ошибки и необоснованные 4. Курбанов Д.Д. Комплексная клинико назначения эхографическая и функциональная оцен ка состояния почек при пиелонефрите Наиболее часто встречаются следующие беременных: Автореф. дис. Е к.м.н.
ошибки в тактике ведения беременных с М., 1987.
единственной почкой: 5. Петрова С.Б. Врачебная тактика у бе при выборе доз противомикробных ЛС ременных с единственной почкой: Ав не учитывается функциональная спо тореф. дис. Е к.м.н. М., 1999.
собность почки;
6. Храмова Л.С. Функциональное состоя не придается должного значения бес ние почек у женщин при неосложненной симптомной бактериурии, при которой беременности. Акуш. и гин., 1991;
1: 3Ч5.
требуется обязательная терапия. В дан 7. Шехтман М.М., Петрова С.Б. Бере ном случае могут использоваться перо менность у женщин, перенесших не ральные противомикробные ЛС. фрэктомию. Вестн. Росс. ассоц. акуш.
гин., 1996;
3: 94Ч97.
8. Becker G., Packham D., Kincaid Smith P.
Прогноз Pregnancy and the kidney. Asian nephrolo gy. Fifth Asian Pasific Congress of nephro В большинстве случаев наличие единст logy. New Deli, India 1992;
463Ч469.
венной почки у женщины не является 9. Cunningham F.G. Urinary tract infec противопоказанием к беременности, по tions complicating pregnancy. BaillierТs скольку при условии динамического кон Clin. Obstet. Gynaec. 1997;
4: 891Ч908.
троля за состоянием мочевыделительной 10. Katz A.I., Davison J.M., Hayslett J.P., et системы и правильно подобранной тера al. Pregnancy in women with kidney пии осложнений благоприятные исходы desease. Kidney International 1980;
18:
возможны в 95% случаев. 192Ч206.
Наличие почечной недостаточности рез 11. Shehtman M.M. Renal deseases and preg ко ухудшает течение и исход беременно nancy. Obstet. and perinat.: current to сти: в 2 раза чаще наблюдается угроза pics. Boston 1990;
169Ч170.
03Glava_31_438-446.qxd 22.09.2005 14:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 31. Беременность при трансплантированной почке Указатель описаний ЛС Эпидемиология адреномиметики Наибольшую часть реципиенток почечного транс Клонидин плантата составляют женщины репродуктивного воз Метилдопа блокаторы раста. Восстановление фертильности у них является Атенолол важным этапом медицинской и социальной реабили Бетаксолол тации.
Небиволол Небилет................... Первые сообщения об успешном завершении бере Пропранолон менности у женщины через 5 лет после аллотранс Витамины Фолиевая кислота плантации почки относятся к концу 50 х гг. XX в. В на Цианокобаламин стоящее время одна из 50 женщин детородного возра Гипотензивные ЛС ста после пересадки органа становится беременной, Амлодипин Верапамил и уже известны тысячи случаев рождения детей у Нифедипин этих пациенток.
Дофаминомиметики Бромокриптин Иммунодепрессанты Метилпреднизолон Этиология и патогенез Преднизолон Циклоспорин Препараты железа К терминальной стадии хронической почечной недо Железа глюконат/марганца статочности (ХПН) наиболее часто приводят следу глюконат/меди глюконат Тотема................... ющие заболевания:
Железа сульфат/аскорбиновая хронический гломерулонефрит (60% случаев);
кислота поликистоз почек (9%);
Сорбифер Дурулес Тардиферон............... диабетическая нефропатия (6%);
Железа сульфат/фолиевая кислота пиелонефрит (4,5%);
Гино Тардиферон........... нефроангиосклероз (1,35%);
Железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин амилоидоз почек (1,05%).
Ферро Фольгамма......... На фоне ХПН у большинства женщин развивается Железа фумарат/фолиевая кислота Железа (III) гидроксид полимальто дисфункция половых желез, характеризующаяся ги зат/фолиевая кислота погонадизмом и нечувствительностью яичников к дей Железа (III) гидроксид сахарозный ствию тропных гормонов гипофиза. В результате на комплекс Препараты эритропоэтина рушается менструальная функция (хроническая ано Эпоэтин альфа вуляция, олиго, опсоменорея, аменорея). Аменорея у Эпокрин.................. этих женщин может быть также связана с гиперпро Противомикробные ЛС Азлоциллин лактинемией.
Ампициллин/оксациллин Наиболее эффективным методом лечения пациен Метронидазол Оксациллин ток с терминальной стадией ХПН является аллотран Растительные уросептики сплантация почки. Почечный трансплантат при этом Цефазолин помещается экстраперитонеально в левой или правой Цефепим Цефотаксим подвздошной области. Общепризнано, что успешно Цефтриаксон проведенная операция наилучшим образом восста Спазмолитические ЛС навливает качество жизни пациенток.
Аминофиллин Бендазол После успешной трансплантации почки восста Бендазол/папаверин новление менструальной функции происходит в Дротаверин среднем через 6,9 месяца (от 2 до 18 месяцев) у 60% Магния сульфат Папаверин женщин.
03Glava_31_438-446.qxd 22.09.2005 14:40 Page Глава 31. Беременность при трансплантированной почке Интервал между операцией и наступ водит к возрастанию периферического лением беременности должен быть не ме сопротивления.
нее 12Ч18 месяцев. К этому моменту, как Подобные изменения, направленные на правило, достигается стабильная функ поддержание высокого уровня объема ция трансплантата. На фоне достаточно циркулирующей крови для обеспечения низких доз иммунодепрессантов сущест адекватного маточно плацентарного кро венно снижается риск развития реакции вотока, свидетельствуют о транзиторном отторжения и неблагоприятного влияния характере нарушений функции почечно на плод. го трансплантата и не требуют специаль Оптимальным для беременности сле ной медикаментозной коррекции.
дует считать период от 2 до 7 лет после трансплантации почки.
В более поздние сроки беременность не Клинические признаки желательна, т.к. увеличивается риск раз и симптомы вития хронической трансплантационной нефропатии. Во время беременности у женщин с транс Во время беременности при удовлетво плантированной почкой может разви рительной и стабильной функции транс ваться ряд осложнений, характеризу плантированной почки увеличивается ющихся специфическими особенностями.
скорость клубочковой фильтрации, про Наиболее частым среди них является грессивно уменьшается индекс резис анемия. Практически у всех пациенток с тентности в результате повышения диа ХПН, находящихся на программном ге столического компонента кровотока, не модиализе, развивается полиэтиологиче которое снижение уровня мочевины и ская анемия. Однако даже после удачной креатинина плазмы крови. трансплантации почки у отдельных боль Описанные изменения показателей ных сохраняется анемия. К этому может функции почечного трансплантата на привести прием иммунодепрессантов, блюдаются вплоть до середины III три блокаторов, ингибиторов ангиотензин местра беременности, когда снижается превращающего фермента (АПФ), кото почечный кровоток и возрастает индекс рые оказывают подавляющее действие на резистентности, уменьшается скорость костный мозг. У некоторых пациенток клубочковой фильтрации и, как следст железодефицитная анемия развивается в вие, повышается уровень креатинина и результате истощения резервов ферри мочевины. тина.
Изменение функции трансплантата на У 20% пациентов после трансплантации протяжении беременности можно объяс почки развивается эритроцитоз. Однако нить гормональными особенностями про во время беременности дефицит эритро цесса гестации. Соматотропный гормон и поэтина при условии удовлетворитель прогестерон, содержание которых в сыво ной функции и отсутствия хронического ротке крови во время беременности воз отторжения почки может быть связан с растает, могут приводить к увеличению повышенной потребностью в нем в про почечного кровотока. Повышение клубоч цессе гестации.
ковой фильтрации связано с выработкой Следующим по распространенности хорионического гонадотропина. Снижение (40%) среди осложнений является пие кровотока в почках, увеличение индекса лонефрит трансплантированной почки.
резистентности и уменьшение клубочко Причина этого осложнения заключается вой фильтрации перед родами объясня в нарушении уродинамики, ведущем к ется активацией симпатико адреналовой расширению верхних мочевых путей. На и ренин ангиотензин альдостероновой си иболее выражены эти изменения в сере стем, результатом которой является по дине II и III триместров беременности.
вышение уровня адреналина, активного После родоразрешения регресс наблюда ренина и ангиотензина в крови, что при ется в течение 4Ч8 недель.
03Glava_31_438-446.qxd 22.09.2005 14:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Чаще всего инфекция мочевыводящих Вирусные инфекции у реципиентов по путей во время беременности встречается сле трансплантации могут возникать как у женщин, причиной почечной недоста в ближайшие месяцы, так и в отдаленные точности у которых был пиелонефрит сроки. Иммуносупрессивная терапия у собственных почек или перенесенный пие женщин на фоне естественной иммуносу лонефрит трансплантата. Диагностически прессии во время беременности объясняет ми критериями пиелонефрита являются высокий процент инфицирования паци лейкоцитурия в сочетании с бактериурией, енток вирусами, бактериями, простейши а также бессимптомная изолированная ми. Это влечет за собой возможность их бактериурия. трансплацентарной передачи, может спо Протеинурия является важным по собствовать увеличению частоты инфек казателем состояния пересаженной ционных осложнений беременности, а так почки, которую рассматривают в каче же инфекционных осложнений в после стве фактора риска развития хрониче родовой и неонатальный периоды.
ской трансплантационной нефропатии. Многие возбудители легко преодолевают В течение беременности протеинурия маточно плацентарный барьер, представ незначительно увеличивается и к кон ляя тем самым реальную угрозу жизни и цу срока гестации может превышать здоровью не только матери, но и плода.
0,5 г/л/сут. Даже при неосложненной Цитомегаловирусная и герпетическая беременности у большинства женщин инфекции остаются наиболее частыми отмечается протеинурия, что обуслов вирусными инфекциями в посттранс лено увеличением индекса плазменного плантационном периоде. Основным ис кровотока, объем которого возрастает точником является донорская почка. Наи более чем на 50%. Другие причины про более частый путь инфицирования пло теинурии Ч сдавление почечной вены, да Ч трансплацентарный и вертикаль расширение мочеточника. Умеренную ный, особенно при генитальном герпесе.
протеинурию в период беременности не Вирус папилломы человека встречается следует считать признаком прогресси более чем у 50% реципиентов после пере рования почечной патологии при усло садки почки. Генитальная форма инфек вии, что она не сочетается с артериаль ции вызвана подтипом 6 и встречается у ной гипертонией (АГ). женщин после трансплантации почки в АГ часто встречается у реципиентов 4% случаев.
почечного аллотрансплантата;
по данным Доля инфицированных вирусами гепа разных авторов, она выявляется в 60Ч тита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС) среди ре 75%. Одной из причин АГ является прием ципиентов почек крайне велика по срав иммунодепрессанта циклоспорина. Чаще нению с общей популяцией (преобладает всего на протяжении беременности у гепатит С). Программный гемодиализ, ге женщин с трансплантированной почкой мотрансфузии, неоднократные оператив наблюдается умеренная АГ (АД в преде ные вмешательства являются дополни лах 130/90Ч140/90 мм рт. ст.). Уровень тельными факторами риска заражения АД имеет некоторую тенденцию к повы вирусом гепатита. Инфицированный до шению в III триместре. норский трансплантат также может быть АГ, усугубленная нарастающей проте источником гепатита.
инурией, опасна развитием преэкламп сии и эклампсии как крайней степени вы раженности гестоза, угрожающих жизни Диагноз и рекомендуемые женщины и плода. клинические исследования Гестоз у беременных, длительно полу чающих иммуносупрессивную терапию, Значения ряда клинико лабораторных наблюдается реже, чем в общей популя показателей у беременных реципиенток ции, что косвенно может подтверждать почечного трансплантата могут сущест иммунный механизм развития гестоза. венно отличаться от аналогичных значе 03Glava_31_438-446.qxd 22.09.2005 14:40 Page Глава 31. Беременность при трансплантированной почке ний у здоровых беременных и, следова нарушение психосоциального статуса.
тельно, быть неправильно интерпретиро Об удовлетворительной и стабильной ваны врачами, незнакомыми с данной па функции почечного трансплантата и воз тологией. можности пролонгирования беременно Протокол динамического обследования сти свидетельствуют следующие значе реципиенток почечного аллотрансплан ния основных показателей функции по тата в течение беременности включает: чечного аллотрансплантата:
клинический анализ крови с подсчетом уровень креатинина в сыворотке крови эритроцитов, ретикулоцитов, тромбо менее 0,15 ммоль/л, мочевины Ч 6Ч цитов;
12 ммоль/л;
общий анализ мочи;
протеинурия менее 0,5 г/л/сут;
биохимический анализ крови с опреде скорость клубочковой фильтрации не лением уровней в сыворотке крови кре ниже 70 мл/мин;
атинина, мочевины, мочевой кислоты, АД на протяжении всей беременности билирубина, трансаминаз. При выра менее 140/90 мм рт. ст.;
женной анемии, плохо поддающейся индекс резистентности менее 0,8;
патогенетической терапии, проводят концентрация циклоспорина в сыворот исследование обмена железа, включа ке крови 80Ч130 нг/мл.
ющее определение уровней в сыворотке Индекс резистентности более 0,8 Ч крови железа, трансферрина, феррити прогностически неблагоприятный фак на, цианокобаламина, фолата и эндоген тор, который может свидетельствовать ного эритропоэтина;
о риске реакции отторжения трансплан пробу Реберга;
тата, ренальной обструкции, пиелоне суточную экскрецию белка с мочой;
фрите, циклоспориновой токсичности бактериологическое исследование мочи или нефропатии, вызванной беремен с определением чувствительности вы ностью.
деленных микроорганизмов к основным Клинико лабораторный контроль ука противомикробным ЛС;
занных параметров производят не реже расширенную коагулограмму;
1 раза в 2 недели в I и II триместрах бере исследование крови для выявления ан менности и еженедельно в III триместре тител к ряду вирусов (ВГС, цитомегало беременности.
вируса, вируса простого герпеса), про стейших (токсоплазма), HBsAg;
мониторинг АД;
Дифференциальный диагноз УЗИ пересаженной почки с допплеро графической оценкой ее кровотока;
Выраженная отрицательная динамика УЗИ матки, плаценты, плода;
основных показателей функции почечно допплерографическое исследование ма го аллотрансплантата по мере прогресси точного и фетоплацентарного крово рования беременности может свидетель токов;
ствовать как о реакции отторжения, так и анализ показателей кардиотокограммы о развитии гестоза.
плода;
Проявления гестоза у женщин после определение содержания циклоспори трансплантации почки с предшеству на в сыворотке крови. ющей АГ практически идентичны картине Абсолютными противопоказаниями к бе острого или хронического отторжения ременности являются: трансплантата.
нестабильная функция трансплантата;
В таких случаях показана чрескожная тяжелая форма АГ или АД выше биопсия почечного трансплантата для 160/100 мм рт. ст.;
уточнения диагноза. Беременность не яв сахарный диабет;
ляется противопоказанием к проведению обструктивный пиелонефрит транс этого исследования. Важно отметить, что плантата;
изменения в клубочках, связанные с гес 03Glava_31_438-446.qxd 22.09.2005 14:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ тозом, могут сохраняться в почках от дозы циклоспорина его содержание в сы 9 дней до 2 лет после родов. воротке крови снижается в I триместре на 20%, во II триместре Ч на 30%, в III Ч на 41%. Поэтому необходим регулярный кон Клинические рекомендации троль за концентрацией этого ЛС в сыво ротке крови (не реже 1Ч2 р/мес в I и Тактика ведения беременности у женщин II триместрах и еженедельно в III триме с пересаженной почкой определяется, стре) и при необходимости повышение су прежде всего, оценкой степени риска ее точной дозы.
наступления и пролонгирования для па Адекватный уровень иммуносупрессии циентки, а также влиянием на развитие во время беременности достигается при плода и здоровье будущего ребенка. содержании циклоспорина в сыворотке Ведение беременности у женщин с крови в диапазоне 80Ч130 нг/мл. При трансплантированной почкой осуществ этом дозу циклоспорина за период геста ляют совместно нефролог и акушер гине ции в среднем увеличивают на 32%.
колог. Подобная тактика позволяет избежать Тщательный контроль за функцией развития дисфункции трансплантата и трансплантированного органа, состояни острого и/или хронического его отторже ем женщины и плода на протяжении все ния во время беременности.
го периода гестации является непремен При коррекции дозы циклоспорина не ным условием благоприятного исхода бе обходимо учитывать также, что концент ременности. рация этого ЛС в сыворотке крови суще ственно варьирует и в послеродовом пе Иммуносупрессивная терапия риоде. В связи с этим всем родильницам с Все женщины, перенесшие трансплан почечным аллотрансплантатом в после тацию почки, получают иммуносупрес родовом периоде необходимо обязательно сивную терапию. До беременности в боль назначать дофаминомиметики (для по шинстве случаев в настоящее время давления лактации).
предпочтение отдается азатиаприну.
С момента установления факта беремен Притивоанемическая терапия ности это ЛС необходимо отменить Анемия Ч наиболее частое осложнение вследствие возможного его тератоген беременности у женщин с транспланти ного эффекта. рованной почкой. Обязательным компо Стабильность функционирования транс нентом ее лечения является назначение плантированной почки во многом зависит препаратов железа:
от адекватной иммуносупрессии в период Железа лактат внутрь 1 г 3 р/сут, гестации. Несмотря на снижение иммун длительность терапии определяют ной резистентности во время беременно индивидуально или сти, с целью предупреждения реакции Железа сульфат внутрь 100Ч отторжения всем реципиенткам почеч 200 мг/сут (исходя из расчета ного трансплантата в период гестации на Fe2+), длительность терапии также назначают иммуносупрессивную определяют индивидуально или терапию: Железа сульфат/аскорбиновая кислота Преднизолон внутрь 5Ч12,5 мг/сут, внутрь 320 мг/60 мг (1 табл.) на время беременности или 1 р/сут, или 100 мг/60 мг (2 драже) Циклоспорин внутрь 2,5Ч4 мг/кг/сут, 3 р/сут, или 256,3 мг/30 мг Ч на время беременности. 512,6 мг/60 мг/сут (1Ч2 табл.), Из за отсутствия эмбриотоксического и длительность терапии тератогенного эффектов наиболее часто у определяют индивидуально или беременных применяют циклоспорин. Железа сульфат/фолиевая кислота Необходимо учитывать, что во время внутрь 256,3 мг/0,35 мг (1 табл.) беременности при приеме одной и той же 1Ч2 р/сут, длительность 03Glava_31_438-446.qxd 22.09.2005 14:40 Page Глава 31. Беременность при трансплантированной почке терапии определяют индивиду Эпоэтин альфа оказывает хороший кли ально или нико лабораторный эффект и является Железа сульфат/фолиевая практически безопасным для плода, по кислота/цианокобаламин внутрь скольку не проникает через плацентар 100 мг/5 мг/10 мкг (1 капс.) 2 р/сут, ный барьер.
длительность терапии определяют индивидуально или Антибактериальная терапия Железа фумарат внутрь 350 Ч Всем беременным с трансплантированной 700 мг/сут (1Ч2 капс.), длитель почкой на протяжении всего периода гес ность терапии определяют тации показано профилактическое при индивидуально или менение растительных уросептиков.
Железа фумарат/фолиевая кислота При выявлении бактериурии пациент внутрь 154 мг/0,5 мг (1 капс.) ки должны быть госпитализированы в 1 р/сут, длительность терапии стационар. Показано проведение анти определяют индивидуально или бактериальной терапии с учетом актив Железа (III) гидроксид полимальтозат ности процесса и чувствительности выде внутрь 100 мг (1 табл.) 3 р/сут или ленных микроорганизмов. Необходимо в/в 5 мл 1 р/сут, длительность учитывать также особенности фармако терапии определяют кинетики и возможность эмбриотоксиче индивидуально или ского, тератогенного действия ЛС, их спо Железа (III) гидроксид полимальтозат/ собность проникать через плаценту.
фолиевая кислота внутрь Предпочтение следует отдавать полу 100 мг/0,35 мг (1 табл.) 1 р/сут, синтетическим пенициллинам и цефало длительность терапии споринам:
определяют индивидуально или Азлоциллин в/в 15Ч20 г/сут Железа (III) гидроксид сахарозный в 3Ч4 введения, 5Ч10 сут или комплекс в/в 2Ч5 мл 1 р/сут, Ампициллин/оксациллин в/в или в/м длительность терапии 2Ч4 г/сут в 3Ч4 введения, определяют индивидуально. от 5Ч7 сут до 2Ч3 нед или В тех случаях, когда лечение препара Оксациллин внутрь 0,25Ч0,5 г 3 р/сут тами железа не приводит к ожидаемому или в/в или в/м 2Ч4 г/сут, результату, следует думать о возможном 5Ч10 сут или дефиците витаминов, участвующих в ме Цефазолин в/в или в/м 1 г 4Ч6 р/сут, таболизме этого микроэлемента. 5Ч10 сут.
В этой ситуации дополнительно назна Указанные противомикробные ЛС в чают: различной степени проникают через пла Фолиевая кислота внутрь 5 мг 1 р/сут, центу и накапливаются в амниотической 1Ч2 нед жидкости, не оказывают эмбриотоксиче + ское и тератогенное действие.
Цианокобаламин в/м 1Ч2 мг/сут, 1Ч2 нед. Терапия гипотензивными ЛС Применение препаратов рекомбинант Артериальная гипертония, при которой ного эритропоэтина показано при анемии, требуется медикаментозная коррекция, связанной с недостаточной продукцией встречается у 50% женщин до наступле эритропоэтина, которая наблюдается при ния беременности.
хронической трансплантационной нефро После наступления беременности дозу патии, либо при гипопротеинемии, свя гипотензивных ЛС в большинстве случа занной с потерей белка (нефротический ев необходимо увеличить в соответствии с синдром): уровнем АД по данным суточного монито Эпоэтин альфа п/к 3000 ЕД 2 р/нед, рирования.
2Ч4 нед при достижении уровня Возможно применение ЛС следующих гемоглобина 120 г/л. групп.
03Glava_31_438-446.qxd 22.09.2005 14:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Антагонисты кальция: Магния сульфат в/в до 12 мг/сут, Амлодипин внутрь 5 мг 1 р/сут, длительность терапии определяют постоянно или индивидуально.
Верапамил внутрь 40 мг 3 р/сут, Это ЛС оказывает мочегонное, гипотен постоянно или зивное, противосудорожное, спазмолити Нифедипин внутрь 10 мг 3 р/сут, ческое действие, а также снижает внут постоянно. ричерепное давление.
адреномиметики:
Клонидин внутрь 0,075 мг 3 р/сут или Профилактика интра в/м, 0,01% р р, 1 мл (в отсутствие и неонатального инфицирования таблетированной формы), плода вирусами длительно или Вероятность внутриутробного инфициро Метилдопа внутрь 0,25 г 2Ч3 р/сут, вания плода вирусами особенно высока в длительно. том случае, если заражение произошло в блокаторы: III триместре беременности. Это обуслов Атенолол внутрь 50 мг 1 р/сут, ливает необходимость проведения ряда постоянно или профилактических мероприятий:
Бетаксолол внутрь 20 мг 1 р/сут, детей, рожденных матерями с положи постоянно или тельным HbsAg, необходимо сразу по Небиволол внутрь 2,5 мг 2 р/сут, сле рождения вакцинировать с одно постоянно или временным введением специфического Пропранолон 10Ч20 мг 3Ч4 р/сут, иммуноглобулина;
постоянно. профилактики вирусного гепатита С в Спазмолитики: настоящее время не существует. Одна Аминофиллин внутрь 150 мг (1 табл.) ко новорожденным, чьи матери больны 3 р/сут или в/в, 2,4% р р, 10 мл гепатитом С, может быть рекомендова 1 р/сут, 5Ч10 сут с последующим на вакцинация против гепатита А и В.
переходом на пероральную форму, длительно или Ведение родов и послеродового Бендазол в/в или в/м, 0,5Ч1% р р, периода 2Ч4 мл (для купирования криза) У беременных с трансплантированной или почкой родоразрешение наиболее целесо Бендазол/папаверин 2 табл. 3 р/сут, образно путем кесарева сечения.
длительно или В качестве профилактики криза от Дротаверин внутрь 40 мг (1 табл.) торжения пересаженной почки по пока 3 р/сут или в/м 2 мл 2 р/сут, заниям интраоперационно и в течение 5Ч7 сут, затем внутрь 40 мг 1 х суток после родоразрешения показа 3 р/сут, длительно или но дробное введение метилпреднизолона:
Папаверин внутрь 80 мг (2 табл.) Метилпреднизолон в/в суммарно 3 р/сут или в/м 2 мл 2 р/сут, 500Ч750 мг.
5Ч7 сут, затем внутрь 80 мг В послеродовом периоде в связи с вы 3 р/сут, длительно. соким риском развития инфекционных Наиболее часто применяют комбинации осложнений на фоне иммуносупрессии ЛС различных групп. В каждом конкрет необходимо проведение антибактериаль ном случае схема лечения определяется ной терапии:
индивидуально. Цефепим в/в или в/м 1 г 2 р/сут, Наибольшей эффективностью облада 10 сут или ют следующие сочетания: антагонисты Цефотаксим в/в или в/м 1Ч2 г кальция + клонидин (85%), спазмолити 1Ч2 р/сут, 10 сут или ческие ЛС + клонидин (82%). Цефтриаксон в/в или в/в 0,5Ч1 г В дополнение к перечисленным ЛС мо 1Ч2 р/сут, 10 сут жет быть назначен: + 03Glava_31_438-446.qxd 22.09.2005 14:40 Page Глава 31. Беременность при трансплантированной почке + кой может оказать отрицательное влия Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 10 сут. ние на функцию пересаженного органа Всем пациенткам, перенесшим инфек (развитие хронической трансплантацион цию мочевыводящих путей во время бере ной нефропатии, гнойно воспалительных менности, в послеродовом периоде даже в осложнений).
отсутствие лейкоцитурии и клинических Нередко женщинам, перенесшим транс проявлений пиелонефрита в последу плантацию почки, назначают ингибиторы ющем на 3 месяца назначают раститель АПФ. В связи с тератогенным действием ные уросептики. прием этих ЛС необходимо прекратить Сразу после операции в комплекс им сразу же после наступления беременности.
муносупрессивной терапии добавляют В послеродовом периоде пациенткам с азатиаприн (в дозе, рекомендованной не трансплантированной почкой не следует фрологом). назначать нефротоксичные противоми Грудное вскармливание противопока кробные ЛС (аминогликозиды).
зано в связи со способностью иммуноде прессантов проникать в молоко.
С целью подавления лактации назна Прогноз чают дофаминомиметики:
Бромокриптин внутрь 2,5 мг 2 р/сут, Течение и исход беременности у женщин 10Ч17 сут. с трансплантированной почкой зависит от исходной функции пересаженного органа и адекватной иммуносупрессии в период Оценка эффективности лечения гестации и родов.
Прерывание беременности может ухуд Критерий эффективности лечения Ч воз шить функцию трансплантата. Поэтому в можность пролонгирования беременности. отсутствие медицинских и социальных См. Диагноз и рекомендуемые кли противопоказаний следует рекомендовать нические исследования. сохранение беременности.
Осложнения и побочные эффекты Литература лечения 1. Ватазин А.В., Пасов С.А., Щербако Во время беременности в ряде случаев ва Е.О. и др. Применение циклоспори наблюдается токсическое действие цик на А у больных после пересадки труп лоспорина, которое может быть обуслов ной почки. Трансплантология и искус лено неправомочным увеличением его ственные органы, 1998;
1: 3Ч8.
дозы и, как следствие, проявлением не 2. Кулаков В.И., Шумаков В.И., Серов В.Н.
благоприятных побочных эффектов: по и др. Ведение беременности, родов и по вышением АД, рождением детей с низ слеродового периода у женщин с транс кой массой тела. плантированной почкой: Методичес В то же время неадекватная иммуносу кие указания № 2003/92. М., 2004.
прессия в период беременности может 3. Мойсюк Я.Г., Герасимов А.А., Цвет привести к дисфункции почечного транс ков Д.В., Арутюнян С.М. Профилакти плантата и кризу отторжения. ка цитомегаловирусной инфекции после трансплантации органов. Трансплан тология и искусственные органы, 1996;
Ошибки и необоснованные 3: 107Ч109.
Pages: | 1 | ... | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ... | 24 | Книги, научные публикации