Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 8 ] --Гипермоторная дискинезия также ха При беременности дифференциальную рактеризуется периодически возника диагностику проводят также с пиелонеф ющими приступообразными болями в пра ритом, мочекаменной болезнью, при на вом подреберье и правой половине живо личии желтухи Ч с вирусным гепатитом, та вследствие внезапного повышения гестозами.
давления в желчном пузыре, обычно по сле погрешностей в диете. Боли возника ют через час и более после еды. Иногда Клинические рекомендации приступы сопровождаются тошнотой, рво той, запорами. Болевые симптомы, харак Принципы лечения такие же, как и вне терные для холецистита, выражены не беременности.
резко или отсутствуют. Температура те Необходимо соблюдение диеты. При ла не повышается. хроническом холецистите диета должна Для гипомоторной дискинезии харак способствовать предупреждению застоя терны постоянные тупые ноющие боли желчи в желчном пузыре, уменьшению 03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность воспалительных явлений. Питание дроб проведении тюбажа грелку ставить не ное, 5Ч6 р/сут. При сопутствующей ги следует.
помотроной дискинезии предпочтитель При выраженном болевом синдроме по ны холецистокинетические продукты, казаны спазмолитики и анальгетики богатые липотропными веществами. При (дротаверин, папаверин, метамизол на гипермоторной форме рекомендуют ми трий в обычных дозах).
неральные воды с их уменьшением во Метоклопрамид нормализует моторику второй половине беременности. пузыря у беременных независимо от вида Возможен прием антибактериальных дискинезии, в т.ч. и при рвоте беременных:
ЛС, таких как олеандомицин, ампицил Метоклопрамид внутрь 10 мг 2 р/сут, лин и оксациллин: 10Ч14 сут.
Оксациллин внутрь 0,25 г 4 р/сут, Гипермоторная форма дискинезии 5Ч6 сут. ЖВП лечится диетой с ограничением хо Всем без исключения беременным на лецистокинетических продуктов, приемом значают желчегонные ЛС. Так как чаще спазмолитиков, теплых минеральных вод превалирует гипомоторная дискинезия, низкой минерализации с их уменьшением наиболее показаны холецистокинетики. во второй половине беременности.
Они обладают и послабляющим эффектом: При гипомотроной дискинезии пред Сорбитол, 10Ч15% р р, внутрь за 30 мин почтительны холецистокинетические до еды 50Ч70 мл 2Ч3 р/сут, продукты, богатые липотропными веще длительно. ствами. Необходимы желчегонные холе Беременным лучше назначать расти цистокинетики, умеренный прием расти тельные препарата: цветки бессмертника тельных стимуляторов (экстракт элеуте песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты рококка, пантокрин, женьшень).
перечной, семена укропа, плоды шиповни Цель консервативного лечения при ка, корень барбариса, которые обладают желчнокаменной болезни Ч уменьшить смешанным (холеретическим и холецисто воспалительный процесс, улучшить от кинетическим) действием, отдельно или в ток желчи и моторную функцию пузыря смеси 1:1. Отвар готовят из расчета 1 ст. л. и протоков. Во многом это сходно с лече измельченного сырья на 1 стакан кипятка. нием хронического холецистита (лечеб 1/ Далее по стакана в теплом виде за ное питание, желчегонные, спазмолити 30 мин до еды 3Ч4 р/сут. Особенно во ки, анальгетики). Прием ЛС из группы хо второй половине беременности удобно при лецистокинетиков резко ограничен.
нимать бессмертника песчаного цветки:
Бессмертника песчаного цветки внутрь за 30 мин до еды 50Ч100 мг 3 р/сут, Оценка эффективности лечения 3Ч4 нед.
В качестве желчегонного ЛС можно ис Критериями эффективности лечения яв пользовать препарата шиповника (сироп ляются уменьшение болевого синдрома, из сгущенного водного экстракта плодов нивелирование явлений диспепсии, купи шиповника и сахара). Перед употребле рование воспаления.
нием его можно растворить в половине стакана теплой воды:
Шиповника плодов экстракт внутрь Осложнения и побочные эффекты за 30 мин до еды 1Ч2 ст. л. 3 р/сут, лечения длительно.
Возможны и лечебные дуоденальные При приеме метоклопрамида возможно зондирования, особенно при необходимо возникновение сонливости, утомляемо сти ограничить жидкость, или слепые тю сти, тревожности, растерянности, головной бажи с растительными маслами 30Ч боли, шума в ушах. Со стороны пищева 40 мл, карловарской солью или солью рительной системы: запор или диарея, Барбара Ч 1 ч.л. на 1 стакан воды. При редко Ч сухость во рту.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Прием сорбитола может сопровож леретики не показаны, т.к. их примене даться слабостью, тошнотой, головокру ние может усилить гипотонию у бере жением, метеоризмом, диареей. менных.
Ошибки и необоснованные Прогноз назначения При неосложненном холецистите прогноз При гипомоторной дискинезии желче для матери и плода в целом удовлетвори выводящих путей и спазмолитики, и хо тельный.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность Заболевания поджелудочной железы Панкреатит Ч полиэтиологичное заболевание с вос палительно деструктивными изменениями подже лудочной железы.
Эпидемиология Острый панкреатит встречается редко, его частота со ставляет около 1:4000. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но ча ще во второй половине беременности.
Обострение хронического панкреатита возникает примерно у 1/3 беременных. В I триместре часто совпа дает с ранним токсикозом.
Классификация Различают острый и хронический панкреатит.
Этиология и патогенез Развитию панкреатита способствуют не только меха нические нарушения, препятствующие оттоку пан креатического сока, но и гормональные изменения, свойственные беременности. Фоном для развития пан креатита являются инфекционные заболевания, ин токсикации, стрессовые ситуации, заболевания пече ни и ЖКТ, холециститы, ОПГ гестозы.
Клинические признаки и симптомы При остром панкреатите беременные жалуются на появление болей в эпигастральной и околопупоч ной областях, в 50% случаев иррадиирующих в спи ну, ухудшение общего состояния, плохой аппетит, бессонницу. В 75% случаев возникают тошнота и рвота. Со временем рвота может приобретать му чительный, неукротимый характер. Повышается температура тела. Появляется вздутие живота, большей частью по ходу поперечной ободочной кишки.
У 40% больных появляется желтушность кожных покровов и склер. Иногда отмечаются неврологиче ские симптомы, головная боль, спутанность сознания.
Язык становится сухим, с налетом. На коже могут по 03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ явиться высыпания, кровоизлияния, вас ружить признаки отека поджелудочной кулиты. Пульс урежается, АД снижается. железы, скопление жидкости, а также желчные конкременты, расширение об щего печеночного протока вследствие на Диагноз и рекомендуемые рушения оттока желчи. УЗИ при хрони клинические исследования ческом панкреатите позволяет оценить размеры поджелудочной железы, расши При остром панкреатите, как и при обост рение и неровность контура, псевдокисты.
рении хронического панкреатита, при пальпации живота отмечается зона бо лезненности в эпигастральной области в Дифференциальный диагноз проекции поджелудочной железы и рези стентность передней брюшной стенки, Повышение амилазы крови наблюдается наиболее выраженные в верхнем отделе, не только при панкреатите, но и при нор также возможно появление мышечной мально протекающей беременности, по защиты. чечной недостаточности, паротите, забо Помогают в диагностике панкреатита леваниях ЖВП, перфорации язвы.
лабораторные исследования. В клиниче Диагностика острого панкреатита у бере ском анализе крови при остром панкреати менных представляется трудной. Необхо те выявляется высокий лейкоцитоз со димо дифференцировать острый панкреа сдвигом формулы влево, повышается ге тит от преэклампсии, преждевременной матокрит. При хроническом панкреатите отслойки нормально расположенной пла показатели клинического анализа крови центы, мочекаменной болезни, острого хо могут оставаться нормальными. Данные лецистита.
лабораторных исследований сопоставля ют с результатами клинического наблю дения за беременными. Клинические рекомендации О тяжести заболевания может свиде тельствовать развитие гипергликемии и Лечение проводят только в условиях хи гипокальциемии. рургического стационара.
Наибольшее диагностическое значение Лечение острого панкреатита начина имеет определение активности амилазы и ют с исключения питья и питания, эваку липазы в крови и моче. Повышение уров ации желудочного содержимого (через ней амилазы и липазы сыворотки крови нос тонким зондом), назначают спазмоли при остром панкреатите происходит в пер тики и анальгетики.
вые сутки и сохраняется в течение 3Ч Для восстановления водно электролит 7 суток. Исследование липазы технически ного баланса под контролем содержания в более сложное, чем определение суммар плазме крови натрия, калия, кальция, хло ной амилазы, но обладает более высокой ра вводят полиионные растворы (0,9% рас чувствительностью и специфичностью. твор хлорида натрия, натрия хлорид/каль Однако необходимо учитывать, что при бе ция хлорид/калия хлорид и др.).
ременности уровень амилазы крови может Для борьбы с интоксикацией использу быть повышен и в отсутствии патологии ют поливидон/натрия хлорид/калия хло поджелудочной железы. При хроническом рид/кальция хлорид/магния хлорид/на панкреатите повышение уровня фермен трия гидрокарбонат, кокарбоксилазу, тов в крови или моче наблюдается редко. аскорбиновую кислоту с 10% или 20% рас Для оценки внешнесекреторной функ твором декстрозы (под контролем содер ции поджелудочной железы проводят ко жания глюкозы в крови). Под контролем прологическое исследование. рН крови вводят 4% раствор натрия би Обязательным является проведение карбоната. Для снятия отека поджелудоч УЗИ поджелудочной железы. При остром ной железы используют 1% раствор калия панкреатите с помощью УЗИ можно обна хлорида. Для улучшения микроциркуля 03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность ции используют декстран, средняя моле температуры, нормализация лаборатор кулярная масса 30 000Ч40 000. ных показателей, прежде всего фермен Инфузионная терапия проводится под тов поджелудочной железы.
контролем гематокрита, суточного (поча сового) диуреза с учетом потери жидко сти с рвотой и дыханием. Через каждые 3 ч Осложнения и побочные эффекты измеряется АД и температура;
при тем лечения пературе свыше 38о С вводят жаропони жающие ЛС: метамизол натрий, параце Побочные эффекты при лечении ингиби тамол. Назначают введение магния суль торами фибринолиза наблюдаются срав фата путем в/в капельного вливания. нительно редко и в основном при в/в вве Для борьбы с инфекцией беременным дении ЛС. К ним относятся головная боль, назначают антибиотики пенициллинового сонливость, головокружение, шум в ушах, ряда и его синтетические аналоги (ампи слабость, диспепсия.
циллин). При тяжелом панкреонекрозе назначают антибиотики широкого спект ра действия: цефазолин, карбенициллин. Ошибки и необоснованные Учитывая тяжесть состояния больных, назначения назначают комплекс витаминов, белко вые ЛС. Вводят ингибиторы ферментов Широко распространено использование поджелудочной железы. при хроническом панкреатите ингибито Для снятия отека поджелудочной же ров протеаз. Тем не менее в нескольких лезы назначают диуретики (кроме тиа рандомизированных контролируемых ис зидных). следованиях показана неэффективность Лечение обострения хронического пан этих ЛС.
креатита такое же, как и острого панкре При панкреатите нельзя назначать ти атита. Первые 3 суток соблюдают режим азидные диуретики.
голода и жажды. Далее диета. В связи с истощением внешнесекреторной функ ции поджелудочной железы при наруше Прогноз нии пищеварения показаны ферментные ЛС, принимаемые во время еды в обыч При остром серозном панкреатите воз ных дозах. можен благоприятный исход, при ос тальных формах высок процент пери натальной и материнской смертности Оценка эффективности лечения (до 40%), что выше, чем у не беремен ных.
Показателями эффективности лечения Хронический панкреатит не является являются уменьшение болей, снижение противопоказанием для беременности.
03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Геморрой Геморрой Ч варикозное расширение вен в области заднего прохода.
Эпидемиология По данным различных авторов, распространенность геморроя среди взрослого населения колеблется от 11 до 24%. При беременности геморрой беспокоит каж дую 3 ю женщину.
Классификация Различают наружный и внутренний геморрой.
Под наружным геморроем понимают расширение вен наружного прямокишечного сплетения, лежащего под кожей вокруг заднего прохода.
При внутреннем геморрое в процесс вовлекаются вены внутреннего прямокишечного сплетения, лежа щего под слизистой оболочкой самого дистального от дела прямой кишки.
Этиология и патогенез Появление геморроя является результатом нарушен ной гемодинамики и воспаления в сосудах геморрои дальных сплетений, что часто сопровождается тром бозом, варикозным расширением и склерозом вен, кровотечением.
Проявление или обострение геморроя у женщин происходит главным образом во время беременности и при родах, что связано с застоем крови из за повы шенного внутрибрюшного давления. Провоцирующим фактором являются запоры, нередко возникающие в гестационный период вследствие гипотонического со стояния прямой кишки.
Клинические признаки и симптомы Типичный симптомокомплекс хронического течения геморроя складывается из болей в области заднего прохода, возникающих во время и после дефекации, небольших интермиттирующих кровотечений (свя занных, как правило, с дефекацией), выпадения внут ренних геморроидальных узлов. Довольно часто эти 03Glava_23_333-361.qxd 22.09.2005 14:30 Page Глава 23. Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность признаки сочетаются с анальным зудом каин и бензоникотиновую кислоту, руто или чувством жжения, мокнутия, садне зид, гель троксерутина).
ния в области заднего прохода.
Оценка эффективности лечения Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Лечение является эффективным при ку пировании основных симптомов заболе Геморроидальные узлы можно выявить вания.
при осмотре анальной зоны и пальцевом исследовании прямой кишки.
Осложнения и побочные эффекты лечения Дифференциальный диагноз При применении трибенозида возможно Геморрой необходимо дифференциро возникновение жжения, усиление пери вать с опухолями прямой кишки, а также стальтики кишечника.
воспалительными заболеваниями или ди вертикулезом толстой кишки.
Ошибки и необоснованные назначения Клинические рекомендации Трибенозид в I триместре беременности Необходимым условием лечения являют назначать не рекомендуется.
ся регуляция опорожнения кишечника, Оперативное лечение беременным, как ликвидация запоров, осуществление де правило, не проводится.
фекации без усилий. После каждого опо рожнения необходимо промывать область заднего прохода прохладной водой. Прогноз Консервативное лечение включает ма зевые аппликации и свечи, содержащие Наличие геморроя не принимается во анестетики. Назначают трибенозид с ли внимание при выборе метода родораз докаином. Трибенозид уменьшает прони решения, но учитывается в тактике ве цаемость капилляров и улучшает сосуди дения беременности и послеродового стый тонус. Лидокаин оказывает местно периода.
анестезирующее действие. ЛС вызывает быстрое облегчение неприятных симпто мов, вызванных геморроем (боль, зуд, Литература натяжение кожи). Оказывает местное противовоспалительное, вазоконстрик 1. Акушерство. Под ред. Г.М. Савельевой.
торное, анестезирующее действие. М.: Медицина, 2000;
1046 с.
В момент обострения назначают при 2. Рациональная фармакотерапия забо мочки с алюминия ацетатом, нитрофура леваний органов пищеварения. Под ред.
лом, применяют мази (фенилбутазон, В.Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003;
мазь, содержащую гепарин натрий, бензо 1046 с.
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность Щитовидная железа (ЩЖ) вырабатывает два гор Диффузный токсический зоб мона: биологически более активный трийодтиро (болезнь нин (Т3, или лиотиронин) и менее активный тироксин ГрейвсаЧБазедова)...... (Т4, или левотироксин). Ежедневно из ЩЖ в кровоток Гипотиреоз...............371 поступает примерно 90 мкг Т4 и 10 мкг Т3. При дефи ците йода Т3 выделяется в повышенном количестве.
Эндемический Оба гормона находятся в крови в основном в связан эутиреоидный зоб........ ном с тироксинсвязывающим глобулином состоянии.
Тиреоидиты В свободном виде в крови содержится всего 0,03Ч Аутоиммунный 0,05% Т4 и 0,15Ч0,3% Т3. Связанная и свободная фрак тиреоидит ции тиреоидных гормонов вместе составляют общую Хашимото.............. фракцию Т4 и общую фракцию Т3.
Послеродовой Роль гормонов ЩЖ в период становления и функ тиреоидит.............. ционирования репродуктивной системы чрезвычайно велика. Тиреоидные гормоны влияют на синтез белка и рост клеток, стимулируют синтез РНК в ядре, акти вируют тканевое дыхание. Гормоны имеют большое значение для развития плода, роста и дифференциа ции тканей, влияя на все виды обмена веществ. Усили вая процессы метаболизма, тиреоидные гормоны по вышают потребность в различных ферментах и, соот ветственно, в необходимых для их синтеза витаминах.
Тиреоидные гормоны влияют на половые железы, тормозя фолликулостимулирующую и повышая люте инизирующую функцию гипофиза, увеличивают чув ствительность яичников к гонадотропным гормонам и эндометрия к эстрогенам. В пубертатный период тире оидные гормоны активно влияют на организм, стимули руя совместно с половыми стероидами окончательное завершение физической, половой и психической диф ференцировки и способствуя установлению в женском организме нормального двухфазного менструального цикла. При избытке (тиреотоксикоз) и недостатке (гипотиреоз) тиреоидных гормонов нарушается менст руальный цикл (олигоменорея, аменорея).
Во время беременности происходят следующие фи зиологические изменения функционирования ЩЖ:
гиперстимуляция ЩЖ хорионическим гонадотро пином вызывает:
Ч снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в первой половине беременности;
Ч увеличение продукции тиреоидных гормонов ЩЖ;
увеличение продукции тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в печени вызывает:
Ч повышение уровня общих Т4 и Т3;
Ч уровни свободных Т4 и Т3 не изменяются;
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность усиление экскреции йода с мочой, транс токсическая аденома;
плацентарный перенос йода и дейодиро йодиндуцированный тиреотоксикоз;
вание тиреоидных гормонов плацентой гипертиреоидная фаза аутоиммунного вызывает: тиреоидита;
Ч повышение потребности беременной тиреотоксикоз, обусловленный гипер в йоде;
секрецией ТТГ:
Ч дополнительную косвенную стиму Ч аденома гипофиза, продуцирующая ляцию ЩЖ. ТТГ;
В последние годы заболеваниям ЩЖ во Ч синдром неадекватной секреции ТТГ время беременности придается все боль (резистентность тиреотрофов к ти шее значение. Возникающие функцио реоидным гормонам);
нальные изменения ЩЖ (гипо и гипер трофобластический тиреотоксикоз (пу тиреоз) неблагоприятно влияют на тече зырный занос);
ние беременности. Тиреоидные гормоны гестационный транзиторный гиперти матери в большой степени влияют на эм реоз.
бриогенез, нормальное развитие плода, Тиреотоксикоз, обусловленный продук оказывают непосредственное действие на цией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:
рост и процессы оссификации, на форми опухоль яичника, продуцирующая гор рование ЦНС, что коренным образом оп моны ЩЖ (struma ovarii);
ределяет состояние физического и психи метастазы рака ЩЖ, продуцирующие ческого здоровья потомства. тиреоидные гормоны.
Неадекватное лечение гипотиреоза у Тиреотоксикоз, не связанный с гипер матери может привести к различного рода продукцией гормонов ЩЖ:
осложнениям: анемии, гестозу, отслойке медикаментозный (передозировка пре плаценты, послеродовым кровотечениям и паратов гормонов ЩЖ);
нарушениям функции сердечно сосудис тиреотоксическая стадия подострого той системы у матери и тяжелому пораже тиреоидита де Кервена, амиодарон ин нию ЦНС и других систем органов у плода. дуцированный тиреоидит.
При тиреотоксикозе во время беремен ности имеется риск самопроизвольного вы Заболевания щитовидной кидыша, рождения плода с низкой массой железы, сопровождающиеся тела, возникновения пороков развития. По развитием синдрома гипотиреоза этому своевременная диагностика и адек Первичный гипотиреоз:
ватное лечение нарушений функции ЩЖ гипотиреоз, обусловленный уменьше являются необходимым условием для фи нием количества функционирующей зиологии гестационного процесса. ткани ЩЖ:
Ч врожденный гипотиреоз (аплазия или гипоплазия ЩЖ);
Классификация Ч гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита Хашимото;
Традиционно используется классифика Ч гипотиреоз в исходе других тиреоиди ция заболеваний ЩЖ, в основе которой тов (подострого, туберкулезного и т.д. );
лежит ее функциональное состояние. Ч послеоперационный гипотиреоз;
Ч пострадиационный гипотиреоз;
Заболевания щитовидной железы, Ч гипотиреоз на фоне новообразований сопровождающиеся развитием в ЩЖ;
синдрома тиреотоксикоза гипотиреоз, обусловленный нарушени Тиреотоксикоз, обусловленный повы ем синтеза тиреоидных гормонов:
шенной продукцией гормонов ЩЖ: Ч эндемический зоб с гипотиреозом;
диффузный токсический зоб (болезнь Ч спорадический зоб с гипотиреозом (ге ГрейвсаЧБазедова);
нетические дефекты биосинтеза ти многоузловой токсический зоб;
реоидных гормонов);
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ч ятрогенный (медикаментозный гипо доброкачественные опухоли;
тиреоз из за приема тиреостатиков злокачественные опухоли.
и других ЛС). Тиреоидиты:
Гипотиреоз центрального происхождения: острый:
гипотиреоз гипофизарного происхож Ч гнойный;
дения (вторичный гипотиреоз): Ч негнойный;
Ч гипопитуитаризм;
подострый (вирусный) тиреоидит де Ч изолированная недостаточность ТТГ Кервена;
(врожденная или приобретенная);
хронический тиреоидит:
Ч секреция биологически неактивного Ч аутоиммунный:
ТТГ;
гипертрофический (зоб Хашимото);
гипотиреоз гипоталамического проис атрофический;
хождения (третичный гипотиреоз). Ч бессимптомный:
безболевой;
Заболевания щитовидной послеродовый;
железы, протекающие Ч специфический:
без нарушения ее функции туберкулезный;
Эутиреоидный зоб: сифилитический;
эндемический (диффузный, узловой);
септико микозный и т.д.;
спорадический (диффузный, узловой);
Ч фиброзный тиреоидит Риделя (в на ятрогенный (медикаментозный);
стоящее время исключен из заболе зоб, обусловленный зобогенными веще ваний ЩЖ и рассматривается толь ствами, содержащимися в пище. ко как симптом некоторых систем Тиреоидные неоплазии: ных заболеваний).
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность Диффузный токсический зоб (болезнь ГрейвсаЧБазедова) Указатель описаний ЛС Эпидемиология ГКС Распространенность тиреотоксикоза во время бере Гидрокортизон менности составляет 0,1Ч0,2%. Основной причиной тиреотоксикоза у беременных является диффузный Тиреостатики токсический зоб (ДТЗ), или болезнь ГрейвсаЧБазедо Пропилтиоурацил ва. ДТЗ в экономически развитых странах страдают Тиамазол почти 1Ч2% населения, соотношение больных жен щин к мужчинам составляет 7:1;
заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 20Ч40 лет.
Классификация См. классификацию заболеваний ЩЖ.
Этиология и патогенез Часто заболевание развивается после перенесенных инфекционных процессов, наблюдается семейная предрасположенность (в 50% случаев). Болезнь Грей всаЧБазедова Ч это аутоиммунное заболевание, при чиной которого является стимуляция рецепторов ти реотропного гормона ЩЖ на поверхности тиреоцитов под действием аутоантител.
В настоящее время расшифрована структура ре цептора ТТГ и установлены те антигенные детерми нанты этого белка, с которыми взаимодействуют ука занные антитела.
Клинические признаки и симптомы Симптомы тиреотоксикоза:
возбудимость, раздражительность;
тахикардия, аритмия;
тремор рук и тела;
артериальная гипертония;
плохая переносимость тепла;
повышение аппетита;
частый жидкий стул, диарея;
повышенная утомляемость, мышечная слабость;
влажная, теплая кожа, повышенная потливость;
нарушение концентрации внимания, бессонница;
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ глазные симптомы тиреотоксикоза. ние функции коры надпочечников;
боль Основные симптомы ДТЗ: ные нетрудоспособны.
симптомы тиреотоксикоза;
Обострение болезни может носить форму зоб (не всегда);
тиреотоксического криза. Криз развива экстратиреоидная патология: ется после психического стресса или пе Ч эндокринная офтальмопатия;
ренесенной операции, травмы, инфекции, Ч претибиальная микседема (редко). родов. Симптомами криза служат:
Экзофтальм (пучеглазие) выражен у 60% психомоторное возбуждение;
женщин, у большинства из них умеренно. дезориентация;
Часто наблюдаются и другие глазные гипертермия;
симптомы: Грефе (блеск глаз), Мебиуса артериальная гипертония;
(слабость конвергенции), Кохера (отста желтуха;
вание верхнего века от радужной оболоч влажность кожи;
ки при взгляде вниз), Штельвага (редкое остро возникший экзофтальм;
мигание), Дальримпля (широкое раскры аритмия;
тие глазных щелей), Еллинека (потемне сердечная недостаточность.
ние кожи на веках).
Нарушение ритма сердца проявляется Течение диффузного токсического главным образом тахикардией, у 9% боль зоба во время беременности ных Ч фибрилляцией предсердий (ФП) При легкой форме ДТЗ со второй полови или мерцательной аритмией. ны беременности состояние обычно улуч АД не меняется при легкой степени бо шается, а у 28% женщин зоб спонтанно лезни;
при среднетяжелом и тяжелом те становится эутиреоидным, что можно объ чении систолическое АД увеличивается яснить усилением во время беременности за счет резкого возрастания ударного и гормоносвязывающих свойств крови, в ре минутного объемов крови. Диастоличе зультате чего уровень биологически ак ское АД уменьшается за счет увеличения тивного сТ4 соответствует показателям емкости микроциркуляторного русла под при физиологической беременности.
влиянием избытка тиреоидных гормонов. При средней и тяжелой степени тяже У многих женщин выслушивается сис сти тиреотоксикоза развитие беременно толический шум на верхушке сердца, сти значительно реже сопровождается обусловленный увеличенной скоростью улучшением общего состояния. У боль кровотока. шинства женщин начиная с 28Ч30 й не Различают 3 степени тяжести течения дели беременности развиваются явления ДТЗ: сердечной недостаточности. Изменения легкое течение характеризуется повы гемодинамики, характерные для этих шенной нервной возбудимостью, потли сроков беременности, увеличение объема востью, тахикардией до 100 уд/мин, по циркулирующей крови, сердечного вы худанием с потерей до 15% массы тела броса, тахикардия, вызванная усиленно (3Ч5 кг), глазные симптомы отсутству функционирующей ЩЖ, приводят к на ют, трудоспособность сохранена;
рушению сердечной деятельности. У боль течению болезни средней тяжести свой ных часто возникают выраженная тахи ственны тахикардия до 120 уд/мин, по кардия (частота сердечных сокращений худание с потерей более 20% массы тела 120Ч140 уд/мин), учащенное дыхание, (8Ч10 кг), слабость, гипергидроз, выра высокое пульсовое давление;
иногда от женный тремор, повышение систоличе мечается нарушение ритма сердца по ти ского и снижение диастолического АД, пу мерцательной аритмии.
снижение трудоспособности;
при тяжелой форме тиреотоксикоза Течение беременности на фоне похудание превышает 50% (кахексия), тиреотоксикоза пульс до 140 уд/мин, появляется ФП, У большинства женщин, страдающих возникают изменения печени, сниже ДТЗ, беременность протекает с осложне 03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность ниями, из которых наиболее частым и ха послеродовых заболеваний. У 40% ро рактерным является невынашивание. дильниц выявляется недостаточная лак Признаки угрозы выкидыша или прежде тация. Заслуживает особого внимания временных родов возникают у 46% боль обострение тиреотоксикоза в первые сут ных, чаще в ранние сроки, что может быть ки после родов. Эти родильницы жалуют связано со значительным повышением ся на сердцебиение, слабость, повышен функции ЩЖ, сопровождающимся уси ное потоотделение, тремор рук. Резкое ленной продукцией тиреоидных гормонов. обострение заболевания является показа Вероятно, избыточно продуцируемый Т4 нием к подавлению лактации и началу ле отрицательно влияет на процессы имплан чения антитиреоидными ЛС. Следует от тации и дальнейшее развитие плодного метить, что в связи с быстрым переходом яйца, что приводит к аборту. Угрожающий через барьер молочной железы ряда ле выкидыш или преждевременные роды ча карственных веществ лечение тиреоток ще наблюдаются при заболевании средней сикоза нужно проводить с большой осто тяжести. рожностью и при необходимости терапии Довольно часто у больных, страдающих большими дозами следует прекратить ДТЗ, развивается токсикоз беременных, кормление ребенка.
преимущественно ранний. Развитие ток Декомпенсированный тиреотокси сикоза в первой половине беременности коз может вызвать и усугубить сердеч обычно совпадает с периодом обострения но сосудистую недостаточность у ма основного заболевания, что можно свя тери, а также способствовать развитию зать с изменениями в ЦНС и обменными тиреотоксического криза во время родов.
нарушениями, свойственными данному Все эти осложнения наблюдаются при заболеванию. Иногда ранний токсикоз развитии тиреотоксикоза во время бере протекает очень тяжело и плохо поддает менности чаще, чем в случае наступления ся лечению, в связи с чем беременность беременности у женщин с ранее лечен приходится прерывать. ным ДТЗ.
Гестоз развивается реже, главным об У детей, рожденных матерями с деком разом у больных с выраженными нару пенсированным ДТЗ, повышен риск раз шениями функции ЩЖ. В клинической вития врожденных пороков развития и картине гестоза характерным является других фетальных нарушений (6%). В то преобладание гипертензивного синдрома. же время у детей, чьи матери во время бе Клинические наблюдения показыва ременности находились в состоянии эути ют, что роды у большинства больных с реоза на фоне лечения пропилтиоураци ДТЗ протекают без осложнений. Харак лом, частота фетальных нарушений ана терно быстрое течение родового процес логична таковой среди детей здоровых са. У большинства первородящих продол матерей (менее 1%).
жительность родов составляет 10 ч. Воз никшие в процессе родов осложнения (преждевременное излитие вод, слабость Диагноз и рекомендуемые родовых сил) следует связать прежде клинические исследования всего не с данной эндокринной патологи ей, а с наличием в анамнезе больных ин Для диагностики нарушения функций струментальных вмешательств при само ЩЖ наряду с данными клинического об произвольных выкидышах. следования имеют значение результаты Особого внимания заслуживает вопрос лабораторных исследований.
о возможности кровотечения в последо Наиболее информативным является вом и раннем послеродовом периодах, т.к. определение уровня тиреоидных гормо при патологии ЩЖ имеются нарушения нов в крови радиоиммунологическим ме в системе гемостаза. тодом. У больных с ДТЗ значительно уве У больных токсическим зобом не на личено содержание сТ4 и сТ3 при снижен блюдается заметного увеличения частоты ном уровне ТТГ.
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для подтверждения аутоиммунного ге местру беременности. В отличие от ДТЗ неза ДТЗ (болезнь ГрейвсаЧБазедова) при ГТГ, как правило, отсутствуют выра определяют наличие в крови антител к женные симптомы тиреотоксикоза, эндо тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тирео кринная офтальмопатия, характерные глобулину (при ДТЗ они повышены) и про изменения, выявляемые при УЗИ, и ан изводят УЗИ ЩЖ. титиреоидные антитела. Лечение тирео УЗИ ЩЖ позволяет получить не толь статиками при ГТГ не показано;
при вы ко точное определение ее объема, но и ин раженных клинических симптомах до формацию об изменениях паренхимы статочно короткого курса блокаторов.
ЩЖ. Для ДТЗ характерно увеличение объема ЩЖ в сочетании с диффузным снижением эхогенности ее ткани. Клинические рекомендации Определение антител к рецептору ТТГ в настоящее время мало распространено В настоящее время используются три ва в нашей стране, хотя это наиболее чувст рианта лечения ДТЗ: лечение тиреоста вительный и специфичный метод диагно тическими ЛС, хирургическое и лечение стики ДТЗ. радиоактивным I. Последний вариант Радиоизотопные методы исследования для беременных неприемлем.
и функциональные пробы с тиролибери ном у беременных не применяют. Терапия тиреостатическими ЛС Биохимическое исследование крови Лечение тиреостатическими ЛС заклю позволяет выявить гипохолестеринемию, чается в применении тиамазола или про умеренную гипергликемию. Возможно пилтиоурацила, которые подавляют био развитие тиреогенного сахарного диабета синтез тиреоидных гормонов. При бере и надпочечниковой недостаточности. менности более целесообразно применение пропилтиоурацила, поскольку он хуже проникает через плаценту и в молочную Дифференциальный диагноз железу.
Для достижения эутиреоидного состо ДТЗ необходимо дифференцировать от яния:
других возможных причин тиреотокси А Пропилтиоурацил внутрь, независимо коза. от приема пищи 100 мг 3Ч4 р/сут, Физиологическое снижение уровня 3Ч4 нед или ТТГ в I триместре беременности в сочета А Тиамазол внутрь, независимо нии с повышением уровня сТ4 (гестацион от приема пищи 15Ч20 мг 1 р/сут, ный транзиторный гипертиреоз Ч ГТГ) 3Ч4 нед.
достаточно часто приходится дифферен Для поддержания эутиреоидного состо цировать от манифестации ДТЗ. Причи яния:
ной ГТГ, который наблюдается у 2% бере А Пропилтиоурацил внутрь, независимо менных, является повышение уровня хо от приема пищи 50Ч100 мг 1 р/сут, рионического гонадотропина (ХГ), кото 12Ч18 мес или рый действует как слабый аналог ТТГ. А Тиамазол внутрь, независимо от ГТГ нередко сопровождается неукроти приема пищи 2,5Ч5 мг 1 р/сут, мой рвотой беременных (hyperemesis 12Ч18 мес.
gravidarum), что затрудняет его диагнос После исчезновения признаков тирео тику. Кроме того, иногда отмечаются не токсикоза дозы тиреостатических средств специфические симптомы, сходные с та можно снижать, и, поскольку во II и ковыми при тиреотоксикозе (тахикардия, III триместрах беременности обычно на общая слабость, высокое пульсовое дав блюдается ремиссия ДТЗ, эти ЛС можно ление), которые могут наблюдаться и у вообще отменить. Некоторые клиници здоровых женщин в I триместре беремен сты, учитывая стрессовое воздействие ности. ГТГ обычно разрешается ко II три родов, считают целесообразным продол 03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность жать лечение низкими дозами тиреоста Оперативное лечение тических средств до самых родов и даже Оперативное лечение во время беремен после них. ности (субтотальная резекция ЩЖ) пока После родов за состоянием женщины с зано в отсутствие эффекта от консерва тиреотоксикозом необходимо тщательно тивного лечения ДТЗ средней тяжести и наблюдать, поскольку в этот период воз при узловом зобе, при необходимости ис растает риск рецидива. В некоторых пользования высоких доз тиреостатиче случаях лучше продолжить лечение ских ЛС для поддержания эутиреоидного низкими дозами тиреостатических ЛС в состояния, при подозрении на малигниза течение не менее 6 месяцев, даже если к цию и при зобе больших размеров. Наибо моменту родов отмечалась ремиссия за лее целесообразно осуществить опера болевания. цию в начале II триместра беременности.
Лечение тиреостатическими ЛС во вре Хирургическое лечение на более ранних мя беременности нельзя назвать абсо сроках чаще приводит к спонтанному лютно безопасным, но оно необходимо, по аборту. Подготовка к операции заключа скольку заболевание беременных тирео ется в назначении тиамазола до достиже токсикозом повышает риск рождения ния эутиреоидного состояния, преднизо мертвого ребенка, наступления прежде лона, витаминов. С целью предупрежде временных родов или развития гестоза. ния возможного прерывания беременно Повышаются также частота неонаталь сти после операции необходимо назна ной смертности, вероятность рождения чать ЛС, снижающие возбудимость мат ребенка с дефицитом массы тела. ки, и гестагены.
При тиреотоксическом кризе назнача ют высокие дозы тиреостатических ЛС, Планирование семьи причем предпочтение следует отдать при диффузном токсическом зобе пропилтиоурацилу, который дополни Оптимальный период для планирования тельно препятствует превращению Т4 в семьи Ч полное устранение тиреотокси Т3 на периферии: коза, при этом обязательным условием С Пропилтиоурацил внутрь, независимо является исчезновение из крови анти от приема пищи 600 мг, однократно, тел к рецептору ТТГ (тиреостимулиру затем 300 мг каждые 6Ч8 ч, до ликви ющих иммуноглобулинов) до наступле дации клинических проявлений криза ния беременности. В противном случае или они поступят в кровь плода и будут сти С Тиамазол внутрь 60Ч80 мг, однократ мулировать его ЩЖ, что приведет к но, затем 30 мг каждые 6Ч8 ч, до лик развитию врожденного тиреотоксикоза.
видации клинических проявлений. При легкой форме ДТЗ беременность Кроме того, в/в назначают ГКС, кото может быть сохранена, но требуется обя рые подавляют секрецию гормонов ЩЖ и зательное наблюдение акушера гинеко уменьшают превращение Т4 в Т3, компен лога, эндокринолога и лечение в первой сируют относительную надпочечниковую половине беременности.
недостаточность, оказывают иммуносу Заболевание средней и тяжелой степени прессивное действие: тяжести при неэффективности комплекс С Гидрокортизон в/в 50Ч100 мг каждые ной консервативной терапии служит по 6Ч8 ч, до ликвидации клинических казанием к хирургическому лечению в проявлений криза. конце I Ч начале II триместра беремен Непрерывно проводят дезинтоксика ности или прерыванию беременности и ционную терапию, при этом общее коли обязательному последующему лечению чество переливаемой жидкости состав тиреотоксикоза.
ляет 3 л. При гипертермии рекоменду Женщину, страдающую ДТЗ, необхо ются влажные обертывания тела. При димо госпитализировать в ранние сроки необходимости назначают транквилиза беременности, т.к. именно в это время ча торы. ще наблюдается обострение заболевания 03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и довольно часто возникает угроза пре Осложнения и побочные эффекты рывания беременности. Госпитализация лечения может понадобиться для коррекции гор мональных нарушений, при присоедине Тиреостатические ЛС дают ряд побочных нии гестоза и других осложнений бере эффектов: могут вызывать агранулоци менности. тоз, лейкопению, тошноту, нарушение Родоразрешение должно производить функции печени, гипотиреоз, зоб, сыпь.
ся на фоне эутиреоза, чтобы не спровоци Побочные эффекты проявляются пре ровать развитие тиреотоксического кри имущественно в первую неделю лечения.
за. Ведение родов предусматривает вы Тиреостатические ЛС беспрепятственно жидательную тактику;
необходим кон преодолевают плацентарный барьер, спо троль за состоянием сердечно сосудистой собны проникать и в материнское молоко.
системы, по показаниям применяют сер При использовании высоких доз у ново дечно сосудистые ЛС в связи с опасно рожденных могут наблюдаться врожден стью развития декомпенсации кровообра ный зоб, гипотиреоз и кретинизм.
щения. В последовом и раннем послеродо вом периодах должна проводиться про филактика кровотечения. Ошибки и необоснованные назначения Оценка эффективности лечения Преждевременная отмена тиреостатиков может привести к рецидиву болезни и не Эффективность терапии оценивают по обходимости вернуться к высоким дозам.
клиническому состоянию (нормализации пульса, исчезновению глазных симпто мов, улучшению общего состояния), нор Прогноз мализации уровня гормонов в крови: сТ (10Ч25 пмоль/л), сТ3 (4,4Ч9,3 пмоль/л), При своевременном выявлении и адек ТТГ (1Ч3,5 МЕ/л). ватной терапии прогноз благоприятный.
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность Гипотиреоз Гипотиреоз Ч симптомокомплекс, который возника Указатель описаний ЛС ет при значительном недостатке в организме тирео Левотироксин натрий идных гормонов.
Выраженные формы гипотиреоза называются миксе демой;
при атиреозе развиваются явления кретинизма.
Эпидемиология Гипотиреоз у женщин репродуктивного возраста, в т.ч. у беременных, выявляется в 2Ч3% случаев.
В 90Ч95% случаев это первичный гипотиреоз.
Классификация См. классификацию заболеваний ЩЖ.
Этиология и патогенез Снижение уровня тиреоидных гормонов, влияющих на физиологические функции и метаболические про цессы в организме, приводит к угнетению всех видов обмена веществ, утилизации кислорода тканями, сни жению активности различных ферментных систем, газообмена и основного обмена. Замедление синтеза и катаболизма белка, а также его выделения из организ ма ведет к значительному увеличению количества продуктов белкового распада в органах и тканях, в ко же и мускулатуре.
У женщин с гипотиреозом (врожденным, приобре тенным после оперативного вмешательства на ЩЖ и вторичным Ч церебрально гипофизарного происхож дения) беременность возникает довольно редко.
Репродуктивная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное замедле ние обменно трофических процессов влияет на функ цию яичников: наблюдается задержка созревания премордиальных фолликулов, нарушаются овуляция и развитие желтого тела.
Нелеченый или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтан ных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролакти немии, вызывающей ановуляторное состояние.
Некомпенсированный гипотиреоз приводит к бес плодию, преждевременному прерыванию беременно 03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ сти, а в случае донашивания беременно нимавших определенные дозы тиреоид сти рождаются неполноценные дети. ных гормонов, во второй половине бере менности возникают клинические симп томы гиперфункции ЩЖ, что прежде Клинические признаки всего выражается в появлении тахикар и симптомы дии. Эти изменения обусловлены компен саторным увеличением активности ЩЖ Поскольку рецепторы тиреоидных гормо плода и поступлением тиреоидных гормо нов присутствуют практически во всех нов от плода к матери. На более поздних тканях, симптомы гипотиреоза многочис сроках беременности возможна ремиссия ленны и разнообразны. Их тяжесть зави имеющегося гипотиреоза.
сит от степени и длительности дефицита Беременность при гипотиреозе нередко тиреоидных гормонов. осложняется развитием артериальной ги Клиническая картина гипотиреоза обус пертонии, гестоза, эклампсии и внутриут ловлена уменьшением влияния тирео робной смертью плода. Дети рождаются с идных гормонов на обмен веществ, сни глубокими аномалиями развития. Даже жением активности всех обменных про субклинические формы гипотиреоза со цессов. провождаются невынашиванием бере При осмотре обращают на себя внимание менности. Довольно частым осложнением бледность и отечность кожных покровов и беременности является развитие железо подкожной клетчатки. Кожа сухая, шелу фолиеводефицитной (тиреопривной) ане шащаяся, холодная. Характерны одутло мии. Наиболее характерное осложнение ватость лица, пастозность конечностей. родового процесса Ч упорная слабость со Речь замедленная, голос хриплый, движе кратительной деятельности матки. Мер ния медлительные. Определяется бради творождаемость у женщин, больных гипо кардия (52Ч60 уд/мин), артериальная ги тиреозом, в 2 раза выше, чем у здоровых.
потония, объем циркулирующей крови уменьшен, скорость кровотока замедлена.
При врожденном гипотиреозе происходит Диагноз и рекомендуемые задержка роста и психического развития клинические исследования вплоть до слабоумия (кретинизм). Психи ческие расстройства той или иной степени Уровень ТТГ в крови при первичном ги наблюдаются у всех больных. потиреозе повышен, при вторичном Ч Между выраженными формами пер снижен или нормальный. Уровни тирео вичного, вторичного и третичного гипоти идных гормонов Т4 и Т3 снижены.
реоза существенные клинические разли На ЭКГ отмечается синусовая бради чия отсутствуют. кардия, снижение вольтажа, замедле Употребление алкоголя, охлаждение, ние атриовентрикулярной проводимо стресс могут вызвать развитие гипотирео сти, удлинение интервала PЧQ, сниже идного (микседематозного) криза: быст ние интервала SЧT.
рое ухудшение состояния, особенно у В анализах крови патологические из больной с микседемой. Криз проявляется менения находят у 60Ч70% больных:
гипотермией, нарастающим торможени лимфоцитоз, увеличение СОЭ;
угнетение ем ЦНС, альвеолярной гиповентиляцией обменных процессов в костном мозге ле с гиперкапнией, брадикардией, артери жит в основе тиреогенных анемий, кото альной гипотонией и заканчивается смер рые могут быть гипохромными, нормо тью больной. хромными и гиперхромными. Как прави Особенностью течения гипотиреоза у ло, повышен уровень холестерина Ч до беременных является снижение выра 9,36 ммоль/л (360 мг%).
женности симптомов гипотиреоза с раз У больных отмечается склонность к витием беременности. Обращает на себя развитию гиперкоагуляции;
дети у мате внимание, что у больных, постоянно при рей с гипотиреозом сразу после рождения 03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность должны быть взяты под особый контроль Оценка эффективности лечения из за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свобод Основными критериями компенсации ги ного фибриногена. потиреоза являются обратное развитие УЗИ, благодаря определению размеров клинических проявлений гипотиреоза, ЩЖ и оценке ее эхоструктуры, выявляет нормальное содержание ТТГ и свободного возможные причины гипотиреоза. С по Т4 в сыворотке крови.
мощью этого метода удается установить один из характерных симптомов, име ющийся у 30Ч80% больных гипотирео Осложнения и побочные зом, Ч жидкость в полости перикарда. эффекты лечения Гидроперикард может сочетаться с дру гими проявлениями гипотиреоидного по При передозировке возможно развитие лисерозита Ч гидротораксом, асцитом. симптомов тиреотоксикоза.
Дифференциальный диагноз Ошибки и необоснованные назначения Дифференциальный диагноз проводят между всеми возможными причинами ги Постепенное увеличение дозы левоти потиреоза. В отсутствие в анамнезе ука роксина при гипотиреозе у беременных заний на резекцию ЩЖ или лечение ра нецелесообразно, т.к. риск поражения диоактивным йодом наиболее вероятной ЦНС у плода из за недостатка тиреоид причиной является аутоиммунный тирео ных гормонов превышает риск возмож идит Хашимото. ных преходящих побочных действий на сердечно сосудистую систему у матери.
Клинические рекомендации Прогноз Основной принцип лечения гипотирео за Ч проведение заместительной тера При своевременном и адекватном лече пии тиреоидными гормонами. нии прогноз благоприятный. Однако необ Врачебная тактика при беременности ходимо учитывать, что в случае недоста на фоне гипотиреоза основывается на по точной компенсации гипотиреоза бере ложении, что беременные с этим заболе менность часто осложняется преждевре ванием относятся к группе высокого рис менным прерыванием и развитием анемии.
ка развития перинатальной патологии. Операции (кесарево сечение) у больных Проведение адекватной заместитель со сниженной функцией ЩЖ не обяза ной терапии тиреоидными гормонами под тельно сопровождаются тяжелыми ослож контролем уровня ТТГ и Т4 в крови Ч за нениями. Однако плановые операции сле лог успешного исхода беременности. дует отложить до полной компенсации ги Заместительную терапию левотирок потиреоза.
сином у беременных проводят из расчета При врожденных формах гипотиреоза 2,3 мкг/кг массы тела, причем при впер требуется особый подход к решению во вые выявленном во время беременности проса о продолжении беременности. В этих гипотиреозе необходимо сразу назначать случаях необходимо проведение медико полную заместительную дозу: генетической консультации, т.к. риск рож А Левотироксин натрий внутрь 150Ч дения неполноценного потомства у таких 200 мкг утром натощак за 30 мин до женщин достаточно высок;
имеются дан завтрака 1 р/сут до окончания бере ные о взаимосвязи патологии ЩЖ и хро менности, затем коррекция дозы. мосомных аберраций.
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эндемический эутиреоидный зоб Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Диффузный эутиреоидный зоб................................ Препараты йода Узловой/многоузловой эутиреоидный зоб.................... Калия йодид Узлы щитовидной железы размером менее 1 см............. Тиреоидные гормоны Узловой зоб на фоне аутоиммунных заболеваний Левотироксин натрий щитовидной железы........................................... Профилактика эндемического зоба........................... Эпидемиология Эндемический эутиреоидный зоб Ч наиболее часто встречающееся заболевание ЩЖ в Европе. Примерно у 800 млн людей имеется риск развития йододефицитных заболеваний, 190 млн страдают эндемическим зобом, и у 3 млн имеются клинические проявления кретинизма.
Около 25% беременных женщин в России имеют диф фузный эутиреоидный зоб, примерно 4% Ч узловой эу тиреоидный зоб.
Эндемический зоб возникает обычно в периоды жиз ни, связанные с гормональной перестройкой и обуслов ленной при этом повышенной потребностью в йоде:
в период полового созревания, во время беременности и кормления грудью.
Повышение потребности в йоде во время беременно сти связано с двумя факторами. Во первых, при бере менности наблюдается увеличенная потеря йода с мо чой, во вторых, часть материнского йода переходит в организм плода и используется для синтеза тиреоид ных гормонов его ЩЖ.
Суточная пищевая потребность в йоде взрослого че ловека составляет 150 мкг, у беременных и кормящих женщин Ч 200 мкг.
Фактически среднее потребление йода жителем России (по данным скринингового обследования, про веденного в 1997 г.) составляет 40Ч60 мкг в день, т.е.
является недостаточным. Учитывая эпидемиологиче ские данные, можно констатировать, что у населения большинства регионов России имеется легкий или умеренный дефицит йода.
Практически вся территория России эндемична по зобу. По своему геохимическому составу почва и вода на подавляющей части территории России обеднены йодом, что приводит к развитию эндемического зоба у жителей этих районов. Наиболее широко из за де фицита йода эндемический зоб распространен на Се верном Кавказе, Урале, Алтае, Сибирском плоского 03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность рье, Дальнем Востоке, Верхнем и Сред чением ЩЖ. Зоб развивается в качестве нем Поволжье и в Центральном регионе ответной реакции на длительную йодную Европейской части страны. Неблагопри недостаточность;
при этом включается ряд ятную роль в развитии йододефицитного механизмов адаптации, главные из кото зоба сыграли значительные изменения в рых повышение тиреоидного клиренса характере питания: снижение почти в неорганического йода, снижение синтеза 10 раз потребления морской рыбы и мо тиреоглобулина, увеличение синтеза ЩЖ репродуктов, богатых йодом, а также мя трийодтиронина, повышение превраще са и молочных продуктов, содержание ния Т4 в Т3 и продукции ТТГ, гиперплазия йода в которых относительно высоко. ЩЖ (это способствует дополнительному Овощи с приусадебных участков, преоб синтезу гормонов, за счет чего поддержи ладающие в рационе многих жителей вается эутиреоидное состояние).
страны, содержат мало йода. Важно и то, Наличие эутиреоидного зоба у беремен что одно время производство йодирован ной чревато развитием зоба у ребенка, ной соли в России было практически поскольку обеспечение йодом ЩЖ плода свернуто. происходит исключительно за счет орга В регионах с умеренной и тяжелой сте низма матери.
пенью йодного дефицита в биосфере, к ко Беременность ограничивает резервы торым относится подавляющая часть йода и приводит к состоянию относитель территории России, пониженное потреб ной йодной недостаточности. Эта ситуа ление йода (менее 100 мкг/сут) является ция чревата последствиями как для мате мощным фактором стимуляции ЩЖ во ри, так и для плода. У матерей зоб форми время беременности. Развитие гипотирео руется в результате повышения уровня за у плода и в раннем детском возрасте ТТГ (в пределах нормального диапазона).
приводит к нарушению умственного раз Увеличение содержания ТТГ происходит вития, вплоть до кретинизма;
менее вы главным образом после окончания I три раженные умственные расстройства плохо местра и сочетается с относительной ги диагностируются, и их распространен потироксинемией.
ность значительно выше. В йододефицит Возникающий на фоне беременности ных регионах у женщин страдает репро зоб после родов подвергается обратному дуктивная функция, увеличивается коли развитию не всегда, и это обусловливает чество выкидышей и мертворожденных. высокую распространенность тиреоидной В этих районах повышена перинатальная патологии среди женщин.
и детская смертность. У плода также наблюдается избыточ ная стимуляция ЩЖ: железистая гипер плазия после рождения встречается у Классификация 10% новорожденных, а уровни ТТГ в пу повинной крови у младенцев умеренно Различают диффузную, узловую и сме повышены.
шанную формы эндемического зоба.
По консистенции зоб может быть:
мягким;
Клинические признаки плотным;
и симптомы кистозным.
Клиническая картина определяется ве личиной, формой и функциональным со Этиология и патогенез стоянием зоба. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, го Эндемический зоб Ч заболевание, встре ловные боли, неприятные ощущения в об чающееся в географических районах с не ласти сердца.
достаточным содержанием йода в окружа При большом зобе возникает чувство ющей среде и характеризующееся увели сдавливания близлежащих органов.
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Злокачественные опухоли ЩЖ явля Диагноз и рекомендуемые клинические исследования ются противопоказанием к беременности.
После перенесенной операции по поводу Пальпация является основным методом рака ЩЖ беременность нежелательна, оценки структуры ЩЖ, и ее необходимо однако консилиум в составе эндокриноло проводить всем пациенткам. Остальные га, онколога, акушера может высказаться исследования структуры и функции ЩЖ в пользу наступления беременности в от должны проводиться по показаниям. сутствие метастазов.
Вместе с тем пальпация не является вполне надежным методом определения размеров ЩЖ. Число ошибок этого мето Клинические рекомендации да может достигать 40% и более. На ре зультаты пальпации влияют возраст па Основной задачей консервативного лече циентки, строение шеи, толщина мышц и ния эутиреоидного зоба является стаби подкожно жирового слоя, расположение лизация размеров узловых образований и ЩЖ. Кроме того, сложности могут возни отсутствие формирования новых узлов в кать при сравнении размеров долей щи ткани ЩЖ, а также уменьшение разме товидной железы с размерами дисталь ров ЩЖ.
ной фаланги большого пальца обследуе мого.
Таким образом, если при клиническом Диффузный эутиреоидный зоб осмотре пациентки врач делает вывод о увеличении ЩЖ или пальпирует в ней Медикаментозную терапию эутиреоидного узловые образования, то показано более йододефицитного зоба проводят с помощью чувствительное исследование Ч УЗИ препаратов йода, тиреоидных гормонов или ЩЖ. УЗИ ЩЖ позволяет определить ее комбинации этих ЛС. Как правило, для объем, структуру, наличие или отсутст большинства больных достаточно назначе вие узловых образований и их размеры. ния калия йодида в физиологической дозе:
Объем ЩЖ определяют по формуле, В Калия йодид внутрь 200 мкг 1 р/сут, в которой учитываются ширина, длина и 1,5Ч2 года.
толщина каждой доли и коэффициент по В том случае, если через 6 месяцев от правки на эллипсоидность: мечается значительное уменьшение или Объем ЩЖ = [(Шправой доли Дправой доли нормализация размеров ЩЖ, рекомен Тправой доли) + (Шлевой доли Длевой доли Тлевой дуется продолжить прием препаратов йо )] 0,479. да в профилактической дозе.
доли У взрослых женщин зоб диагностиру Если на фоне приема препаратов йода в ется в том случае, если объем ЩЖ, по течение 6 месяцев не произошло норма данным УЗИ, превышает 18 мл. лизации размеров ЩЖ, то показано при При узловом эутиреоидном зобе, поми менение левотироксина:
мо пальпации и УЗИ, требуются опреде В Левотироксин натрий внутрь 100Ч ление уровня гормонов ЩЖ в крови и 150 мкг утром за 30 мин до завтрака тонкоигольная аспирационная биопсия. 1 р/сут, длительно Последний метод позволяет исключить злокачественную опухоль ЩЖ. В Калия йодид внутрь 200 мкг /сут, длительно.
Адекватную дозу подбирают в соответ Дифференциальный диагноз ствии с уровнем ТТГ, который должен быть на нижней границе нормы. После Эндемический зоб дифференцируют от нормализации размеров ЩЖ по данным хронического аутоиммунного тиреоидита УЗИ, проводимого каждые 6 месяцев, ре и спорадического зоба, узловые формы комендуется переход на длительный при коллоидного зоба Ч от опухолей ЩЖ. ем профилактических доз йода.
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность ности, могут принимать участие и другие Узловой/многоузловой эутиреоидный зоб зобогенные факторы или врожденный де фект синтеза тиреоидных гормонов.
Узловой эутиреоидный зоб в виде одиноч На фоне лечения проводят контроль ного или множественных узлов нередко ные определения уровня ТТГ в крови и диагностируют у молодых женщин. Веро УЗИ ЩЖ каждые 3Ч4 месяца.
ятность развития тиреотоксикоза при После отмены левотироксина пациент этом во время беременности невелика, по ки с положительными результатами те скольку возрастает потребность в тирео рапии должны получать физиологиче идных гормонах и ускоряется клиренс йо ское количество йода с пищей либо допол да. После родов в отличие от ДТЗ риск нительно в виде ЛС во избежание реци развития тиреотоксикоза у женщин с уз дива заболевания:
лами ЩЖ не увеличивается. Если возни В Калия йодид внутрь 150Ч200 мкг кают показания к удалению узла, опера 1 р/сут, длительно.
цию лучше производить во II триместре беременности либо через некоторое время Противопоказания после родов. После операции при необхо к применению левотироксина димости проводят заместительную тера у больных узловым зобом пию тиреоидными гормонами. Узловой Назначение препаратов тиреоидных эутиреоидный зоб не является показани гормонов при узловом зобе не показано:
ем к прерыванию беременности. при длительно существующих узло Консервативное лечение (левотирокси вых/многоузловых зобах;
ном в дозе, позволяющей поддерживать при наличии выраженного кистозного уровень ТТГ на нижней границе физио компонента в узловом образовании;
логической нормы Ч 0,5Ч1 МЕ/л) оправ если размер одного из образований 3 см дано при наличии у больной одиночного и более.
узлового коллоидного эутиреоидного зоба Абсолютные противопоказания к назна (УКЗ) небольших размеров, преимущест чению левотироксина больным с узло венно паренхиматозного типа строения вым зобом:
(узел не более 3 см) или многоузлового зо ИБС с тяжелыми нарушениями ритма ба на ранних стадиях (при небольшом сердца, политопная или частая экс числе узловых образований и умеренной трасистолия;
пролиферации фолликулярных клеток, стенокардия напряжения IIIЧIV функ а также при условии, что исходный уро ционального класса;
вень ТТГ не ниже 1 МЕ/мл). Основная нестабильная стенокардия;
цель лечения Ч предотвратить или за выраженная недостаточность кровооб медлить дальнейший рост узла: ращения (начиная со стадии IIb);
В Левотироксин натрий внутрь 100Ч базальный уровень ТТГ менее 1 МЕ/л;
150 мкг утром за 30 мин до завтрака признаки повышенной функциональной 1 р/сут, 12 мес. активности тиреоцитов при цитологиче Использование комбинированных пре ском исследовании пунктата;
паратов (левотироксин/йодид калия) при горячие узлы при сканировании.
лечении УКЗ вполне оправдано, особенно у пациенток, проживающих в регионах с умеренной или тяжелой степенью йодной Узлы щитовидной железы размером менее 1 см недостаточности. Однако эффект от такой терапии будет несколько более отсрочен ным, чем при монотерапии левотирокси Данные узлы в ЩЖ являются чаще всего ном. Кроме того, более предпочтительно случайными находками при УЗИ. В зави начинать лечение узлового эутиреоидно симости от расположения их в ткани ЩЖ го зоба именно с левотироксина, т.к. в па они могут быть как пальпируемыми, так и тогенезе зоба, помимо йодной недостаточ непальпируемыми. Узловые образования 03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ малых размеров (или так называемые фо 50 мкг Ч для детей грудного возраста;
кальные изменения ткани ЩЖ) Ч очень 90 мкг Ч для детей от 2 до 6 лет;
распространенное явление у людей, испы 120 мкг Ч для детей от 7 до 12 лет;
тывающих дефицит йода. С учетом йодной 150 мкг Ч для подростков старше 12 лет недостаточности на территории России и и взрослых;
принимая во внимание роль дефицита йода 200 мкг Ч для беременных и кормящих в патогенезе узлового зоба, следует назна женщин.
чить пациенту йодид калия в профилакти В связи с этим каждый житель йододефи ческой дозе и повторить УЗИ через 12 ме цитного региона должен получать еже сяцев его приема. дневно дополнительное количество йода:
дети в препубертатном периоде Ч 100 мкг;
Узловой зоб на фоне подростки Ч 200 мкг;
аутоиммунных заболеваний взрослые Ч 150 мкг;
щитовидной железы беременные и кормящие женщины Ч 200 мкг.
На фоне хронического аутоиммунного ти Дети грудного возраста получают йод с реоидита может возникнуть любое узловое молоком матери.
образование, морфологическую характе Для преодоления дефицита йода ис ристику которого следует уточнять при пользуют следующие методы профилак проведении пункционной биопсии узла. тики:
В том случае, если у больной с подтверж массовая йодная профилактика Ч про денным хроническим аутоиммунным ти филактика в масштабе популяции, осу реоидитом в ЩЖ методом УЗИ выявляет ществляемая путем внесения йода в на ся узловое образование, а при цитологи иболее распространенные продукты пи ческом исследовании из этого образования тания (хлеб, соль);
получен материал, характерный для про групповая йодная профилактика Ч про лиферирующего УКЗ, лечение такой па филактика в масштабе определенных циентки необходимо осуществлять в соот групп повышенного риска развития йо ветствии с вышеуказанными принципами. додефицитных заболеваний: дети, под Если же у больной с хроническим аутоим ростки, беременные и кормящие женщи мунным тиреоидитом при УЗИ выявляют ны. Осуществляется путем регулярного ся очаги повышенной неоднородности в длительного приема препаратов, содер ЩЖ, отличающиеся структурно от окру жащих физиологические дозы йода;
жающей ткани, и при цитологическом ис индивидуальная йодная профилакти следовании пунктат из них характерен для ка Ч профилактика у отдельных лиц пу усиленной лимфоидной инфильтрации, об тем длительного приема препаратов, со наруживаемой при гипертрофической держащих физиологические дозы йода.
форме хронического аутоиммунного ти Предотвратить формирование зоба во реоидита, то лечение проводят в соответст время беременности можно систематиче вии с алгоритмом терапии тиреоидита. ским приемом калия йодида:
А Калия йодид внутрь 200 мкг 1 р/сут, длительно.
Профилактика эндемического зоба Можно также применять комплексные витаминно минеральные препараты, со Задачей профилактических мероприятий держащие йод.
является достижение оптимального уров ня потребления йода населением.
Для удовлетворения потребности орга Оценка эффективности лечения низма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления Лечение расценивается как эффектив (ВОЗ, 1996): ное, если на его фоне происходит умень 03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность шение объема ЩЖ вплоть до его норма менной период, а также отсутствие реко лизации. мендаций по применению йодированной Основным клиническим эффектом кон поваренной соли после отмены препарата сервативного лечения многоузлового кол йода. Кроме того, недопустимым являет лоидного зоба являются стабилизация раз ся использование биологически актив меров узловых образований и отсутствие ных добавок с йодом в качестве лечебных формирования новых узлов в ткани ЩЖ. средств при йододефицитных заболева ниях.
Терапия левотироксином (особенно мо Осложнения и побочные эффекты нотерапия) не имеет смысла и будет не лечения эффективной, если назначать препарат в неадекватно малых дозах (12,5 мкг/сут).
Осложнений и побочных эффектов от ле Назначение же необоснованно больших чения диффузного эутиреоидного зоба доз левотироксина может вызывать симп препаратами йода в адекватных дозах, томы передозировки. Заместительная как правило, нет. доза левотироксина зависит от возраста, При использовании левотироксина по массы тела, функционального состояния бочные эффекты (чаще всего в виде от ЩЖ.
рицательного влияния на сердечно сосу дистую систему) возникают, в первую очередь, из за передозировки ЛС. Прогноз Нормализация объема ЩЖ достигается Ошибки и необоснованные через 1,5Ч2 года лечения. Для исключе назначения ния рецидива заболевания рекомендует ся постоянное употребление в пищу йоди Основными ошибками являются назна рованной поваренной соли и йодосодер чение препарата йода на короткий вре жащих продуктов.
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Аутоиммунный тиреоидит Хашимото Указатель описаний ЛС Эпидемиология Левотироксин натрий Среди всех тиреоидитов наиболее часто, особенно у женщин среднего возраста, встречается хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото (зоб Хашимото).
Аутоиммунный тиреоидит встречается у 1Ч5% населения разных стран, являясь основной причи ной развития спонтанного гипотиреоза. Соотноше ние числа болеющих мужчин и женщин составля ет 1:4Ч1:10.
Классификация См. классификацию заболеваний ЩЖ.
Этиология и патогенез Аутоиммунный тиреоидит Ч воспаление ЩЖ иммун ной природы, обусловленное количественным и/или качественным дефицитом Т супрессоров, вследствие которого Т хелперы получают возможность взаимо действовать с антигенами клеток ЩЖ. В подавля ющем большинстве случаев это приводит к развитию стойкого гипотиреоза.
Иммунная природа заболевания подтверждается массивной лимфоцитарной и плазматической ин фильтрацией ткани ЩЖ, повышенным содержанием иммуноглобулинов в крови, повышением титра анти тел к различным компонентам тиреоидной ткани, прежде всего к тиреоглобулину и микросомам, у 90% больных.
Клинические признаки и симптомы При аутоиммунном тиреоидите ЩЖ увеличена в раз мерах, безболезненна, умеренной плотности. Призна ки сдавления органов, расположенных рядом, встре чаются редко. Через некоторое время от начала болез ни появляются симптомы гипотиреоза.
См. подглаву Гипотиреоз.
Вследствие иммунодепрессивного действия бере менности ранее диагностированный аутоиммунный тиреоидит может иметь тенденцию к ремиссии во время беременности с рецидивом в послеродовом пе риоде.
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность Диагноз и рекомендуемые Клинические рекомендации клинические исследования При развитии гипотиреоза проводится Диагностика аутоиммунного тиреоидита заместительная терапия тиреоидными основывается на клинических, лаборатор гормонами:
ных и инструментальных исследованиях: А Левотироксин натрий внутрь 150Ч клинический осмотр и пальпация ЩЖ;
200 мкг утром натощак за 30 мин определение уровня тиреоидных гор до завтрака 1 р/сут до окончания монов в крови (нередко выявляется по беременности, затем коррекция вышение уровня ТТГ и снижение уров дозы.
ня Т4 и Т3);
определение уровня антител к тиреогло булину и ТПО (обычно они повышены;
Оценка эффективности лечения наличие в крови антител обоих типов в диагностических титрах является серь См. подглаву Гипотиреоз.
езным указанием либо на наличие, либо на высокий риск развития аутоиммун ной патологии);
Осложнения и побочные эффекты УЗИ ЩЖ (характерно диффузное сни лечения жение эхогенности ткани);
тонкоигольная аспирационная биопсия См. подглаву Гипотиреоз.
ЩЖ (применяется в основном при не обходимости дифференциальной диа гностики с узловым зобом). Ошибки и необоснованные назначения Дифференциальный диагноз См. подглаву Гипотиреоз.
Дифференциально диагностический по иск при аутоиммунном тиреоидите необ Прогноз ходимо проводить в зависимости от функционального состояния ЩЖ и ха При адекватном лечении прогноз благо рактеристики зоба (табл. 24.1). приятный.
Таблица 24.1. Дифференциально диагностический поиск при аутоиммунном тиреоидите Различные формы (фазы) тиреоидита Заболевания, с которыми проводят дифференциальную диагностику Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита Диффузный токсический зоб Эутиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита Диффузный эутиреоидный (эндемический) зоб Псевдоузловые формы аутоиммунного тиреоидита Узловой зоб, рак щитовидной железы 03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Послеродовой тиреоидит Указатель описаний ЛС Эпидемиология блокаторы Послеродовой тиреоидит (ПТ) встречается после ро Пропранолол дов в 5Ч9% случаев.
Тиреоидные гормоны Левотироксин натрий Классификация См. классификацию заболеваний ЩЖ.
Этиология и патогенез ПТ Ч это разновидность аутоиммунного тиреоидита.
При беременности транзиторно снижается активность иммунных процессов. После родов иммунная актив ность резко возрастает, и такой феномен лотдачи мо жет лежать в основе тиреоидных нарушений у жен щин с предрасположенностью к аутоиммунным забо леваниям ЩЖ.
Клинические признаки и симптомы Начальные проявления ПТ возникают через 3 ме сяца после родов (гипертиреоидная фаза), затем спустя 5Ч7 месяцев наступает фаза транзиторно го гипотиреоза.
Тиреотоксикоз развивается не у всех больных ПТ.
Примерно у 1/3 больных тиреотоксическая фаза либо совсем отсутствует, либо столь коротка, что ее не ус певают заметить. Тем не менее ПТ является наибо лее частой причиной развития тиреотоксикоза в бли жайшем послеродовом периоде.
Симптомы послеродового тиреотоксикоза отлича ются от любого другого тиреотоксикоза только сроком появления. Поэтому у таких больных реже наблюда ются клинические проявления, характерные для дли тельно существующего тиреотоксикоза, такие как рез кая слабость проксимальных мышц, неспецифические боли в животе, потеря массы тела (кроме обычной по слеродовой) и фибрилляция предсердий (ФП).
Несмотря на то что через несколько недель или месяцев после начала ПТ функция ЩЖ в большин стве случаев восстанавливается, не менее чем у 25% таких больных через 2Ч4 года развивается ги потиреоз.
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность При гипотиреозе лечение левотирокси Диагноз и рекомендуемые клинические исследования ном следует продолжить, а через 3Ч6 ме сяцев сделать еще одну попытку его от При проявлении указанных симптомов менить. Сохранение гипотиреоза более в послеродовом периоде необходимо про 6 месяцев с высокой степенью вероятно вести: сти указывает на формирование стойкого клинический осмотр и пальпацию ЩЖ;
манифестного гипотиреоза, что обуслов гормональное исследование (ТТГ, сво ливает необходимость в пожизненной те бодный Т4);
рапии левотироксином:
определение антител к тиреоглобулину А Левотироксин натрий внутрь 25Ч и ТПО;
50 мкг/сут утром за 30 мин до зав УЗИ ЩЖ;
трака, с последующим повышением сцинтиграфию ЩЖ (при необходимо дозы на 25Ч50 мкг/сут до 100Ч сти). 150 мкг/сут, пожизненно.
Как правило, транзиторный тиреоток сикоз при ПТ проходит самостоятельно в Дифференциальный диагноз течение 3Ч5 недель, при необходимости могут быть назначены блокаторы:
При подтверждении гиперфункции ЩЖ В Пропранолол внутрь 20Ч40 мг необходимо провести дифференциаль 3Ч4 р/сут, до ликвидации клиниче ную диагностику с ДТЗ. В отличие от ских проявлений.
ДТЗ при ПТ снижено поглощение радио активного йода или технеция ЩЖ, от сутствуют антитела, стимулирующие Оценка эффективности лечения рецепторы ТТГ. Кроме того, ПТ не со провождается развитием эндокринной Купирование нарушений функциональ офтальмопатии. ного состояния ЩЖ оценивают по уровню ТТГ, сТ4.
Клинические рекомендации Осложнения и побочные эффекты Лечение ПТ направлено на коррекцию лечения нарушения функции ЩЖ. Лечение про водится только при выраженных клини При неадекватно подобранной дозе тирео ческих проявлениях. идных гормонов появляются симптомы Многие женщины не нуждаются в за передозировки или остаются признаки местительной терапии, поскольку гипо некомпенсированного гипотиреоза.
тиреоз у них непродолжителен. В случае появления отчетливых симптомов или при сохранении лабораторных признаков Ошибки и необоснованные гипотиреоза необходимо начать лечение назначения левотироксином:
А Левотироксин натрий внутрь 100Ч Поскольку тиреотоксикоз при ПТ связан 150 мкг утром за 30 мин до завтрака с деструкцией ткани ЩЖ и пассивным 1 р/сут, 6 мес. выходом коллоида в кровь, назначение Через 6 месяцев после назначения ле тиреостатиков нецелесообразно.
вотироксина следует сделать попытку его отмены и определить функцию ЩЖ (не менее чем через 4Ч6 недель после Прогноз прекращения лечения). Если функция ЩЖ восстановилась, в дальнейшей тера В подавляющем большинстве случаев ис пии нет необходимости. ходом заболевания является эутиреоз.
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У 20Ч35% пациенток через 5 лет возмож 8. Зайдиева Я.З., Ушкалова С.Г., Варламо но развитие стойкого гипотиреоза после ва Т.М. Состояние щитовидной железы у перенесенного ПТ. Риск повторного раз женщин в климактерии. Человек и лекар вития ПТ при последующей беременности ство: Тезисы IX конгресса. М., 2001;
с. 196.
составляет 40%. В целом пациентов необ 9. Кандрор В.И. Молекулярно генетиче ходимо наблюдать как минимум в тече ские аспекты тиреоидной патологии.
ние 3 лет, поскольку в 10% случаев отме Пробл. эндокринол., 2001;
5: 3Ч10.
чаются рецидивы бессимптомного тирео 10. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Де идита. дов И.И. Заболевания щитовидной же лезы во время беременности: диагнос тика, лечение, профилактика: Пособие Литература для врачей. М.: МедЭкспертПресс, 2003.
1. Алиева Д.А., Садыкова М.Ш. Гормональ 11. Мурашко Л.Е., Мельниченко Г.А., Кли ная контрацепция в программе предгра менченко Н.И. Щитовидная железа и видарной подготовки женщин с наруше беременность. Пробл. беременности, нием репродуктивной функции, обус 2000;
1: 1Ч6.
ловленной заболеваниями щитовидной 12. Петров В.Г., Махнев А.В. Тактика диа железы. Пробл. репрод., 2002;
5: 65Ч68. гностики и лечения узловых образова 2. Башмакова Н.В., Дерябина Е.Г. Сочета ний щитовидной железы. Пробл. эндо ние узлового эутиреоидного зоба и фиб кринол., 2002;
5: 3Ч6.
ромиомы матки у женщин с климак 13. Руководство по климактерию. Под терическим синдромом. Рос. вестн. ред. В.И. Кулакова, В.П. Сметник. М., акуш. гин., 2002;
5: 56Ч57. 2001;
36Ч74.
3. Бойчук Е.Б., Ровда Ю.И. Темпы полово 14. Руководство по клинической эндокри го созревания и особенности функцио нологии. Под ред. Н.Т. Старковой. СПб., нального состояния нервной системы 1996;
115Ч170.
подростков с диффузным увеличением 15. Старкова Н.Т. Структурные измене щитовидной железы. Педиатрия, 2000;
ния щитовидной железы. Пробл. эндо 6: 59Ч61. кринол., 2002;
1: 3Ч6.
4. Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А. За 16. Стрижова Н.В., Мельниченко Г.А., Че болевания щитовидной железы и бере ботникова Т.В. Функциональное состо менность. Пробл. эндокринол., 1998;
2: яние щитовидной железы у больных с 27Ч32. патологией эндометрия в пременопау 5. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко зе. Акуш. и гинекол., 2002;
5: 24Ч28.
Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в 17. Таракулов Я.Х. Биосинтез и механизм Российской федерации (эпидемиология, действия гормонов щитовидной желе диагностика, профилактика). М.: Из зы. Вестник АМН СССР, 1969;
8: 28.
дано при содействии Берлин Хеми 18. Шехтман М.М., Варламова Т.М. Забо АГ. левания эндокринной системы и обме 6. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александро на веществ у беременных. М., 2001.
ва Г.Ф. Диагностика, лечение и профи 19. Щеплягина Л.А. Медико социальные лактика узловых форм заболеваний последствия роста зобной эндемии для щитовидной железы. М.: Издано при детей и подростков. Тироид. Россия, содействии фирмы Берлин Хеми АГ, 1997;
41Ч42.
1999. 20. Algune F., Kosem M., Topa L. 5th Euro 7. Заводова А.С. О функциональной взаи pean Congress of Endocrinology: Abstract мосвязи между щитовидной железой и Book. Turin 2001.
половыми железами у девочек в период 21. Amino N., Tada H., Hidaka Y. Auto полового созревания. Вопр. охр. мат. immune thyroid disease and pregnancy.
дет., 1970;
5: 50Ч52. J. Endocrinol. Inves., 1996;
19: 59Ч70.
03Glava_24_362-365.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 24. Заболевания щитовидной железы и беременность 22. Glinoer D. The thyroid gland and preg 26. Lientand H. Pregnancy and the thyroid nancy: iodine, restriction and goitoroge gland. Ann. Med. Interne. (Paris) 1999;
nesis revealed. Thyroid. Int. 1994;
5: 1Ч16. (5): 397Ч407.
23. Glinoer D., De Nayer P. Regulation of 27. Monotani N., Noh J., Oyanaga H. Anti maternal thyroid during pregnancy. thyroid drug therapy for Graves disease J. Endocrinol. Metabol. 1990;
71: 276Ч287. during pregnancy. N. Engl. J. Med. 1984;
24. Kimura M., Amino N., Tamaki H. Gesta 311: 1349Ч1353.
tional thyrotoxicosis and hypermesis 28. Papi G., Carapezzi C. The management of gravidarum: possible role of hCG with thyrotoxicosis: a schematic Approach.
higher stimulating activity. Clin. Endo Minerva Endocrinol. 2002;
27(2): 119Ч126.
crinol. 1993;
38: 345Ч350. 29. Rezig K., Diar N., Benabidallah D. Goiter 25. Klein R., Haddiw J. Prevalence of thyroid and pregnancy: a case of Predictable dif deficiency in pregnant women. Clin. ficult intubation. Ann. Fr. Anesth. Reanim.
Endocrinol. 1996, 35: 41Ч46. 2001;
20 (7): 639Ч642.
03Glava_25_386-392.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 25. Бронхиальная астма и беременность Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Интермиттирующая бронхиальная астма (ступень 1).... 2 агонисты короткого Легкая персистирующая бронхиальная астма действия (ступень 2)...................................................... Сальбутамол Персистирующая бронхиальная астма средней Тербуталин** степени тяжести (ступень 3)................................ Фенотерол Тяжелая персистирующая бронхиальная астма (ступень 4)...................................................... 2 агонисты длительного действия Салметерол Бронхиальная астма (БА) Ч хроническое воспали Формотерол тельное заболевание дыхательных путей, сопровож ГКС дающееся гиперреактивностью бронхов, кашлем, Беклометазон одышкой и приступами удушья, вызванными нару Будесонид шением бронхиальной проходимости разной степени Метилпреднизолон и длительности.
Преднизолон Флунизолид** Флутиказон Эпидемиология Диметилксантины Теофиллин БА является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. По данным эпидемиологических исследо М холинолитики ваний, распространенность БА достигает 5% от общей Ипратропия бромид популяции населения, при этом имеется повсеместная Стабилизаторы тенденция к дальнейшему росту численности больных.
мембран тучных клеток Начиная с переходного возраста, женская часть насе Кромоглициевая кислота ления страдает БА чаще, чем мужская. Аспирининду Недокромил натрия цированная БА также чаще встречается у женщин.
Среди беременных БА диагностируют у 4% женщин.
Классификация Классификация БА по степени тяжести с учетом клинических проявлений до начала лечения:
ступень 1 Ч интермиттирующая БА:
Ч симптомы возникают реже 1 раза в неделю;
Ч короткие обострения;
Ч ночные приступы не чаще 2 раз в неделю;
Ч объем форсированного выдоха за 1 ю секунду (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80% и более от должных величин;
Ч вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 ме нее 20%;
ступень 2 Ч легкая персистирующая БА:
Ч симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но ре же 1 раза в день;
03Glava_25_386-392.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 25. Бронхиальная астма и беременность Ч обострения могут влиять на физиче внешние аллергены (пыльца, табачный скую активность и сон;
дым при пассивном и активном куре Ч ночные приступы развиваются чаще нии, загрязнители воздуха);
2 раз в месяц;
возбудители респираторных вирусных Ч ОФВ1 или ПСВ 80% и более от долж инфекций, паразитарных инфекций, ных величин;
хламидии, микобактерии;
Ч вариабельность показателей ПСВ ЛС, пищевые добавки, пищевая аллер или ОФВ1 составляет 20Ч30%;
гия в младенческом возрасте.
ступень 3 Ч персистирующая БА сред К факторам, которые вызывают обостре ней тяжести: ние БА и/или способствуют персистен Ч симптомы появляются ежедневно;
ции симптомов (триггерам), относят:
Ч обострения могут влиять на физиче аллергены;
скую активность и сон;
загрязнители воздуха;
Ч ночные приступы развиваются чаще неадекватную терапию;
1 раза в неделю;
периоды гормональных перестроек (бе Ч ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от долж ременность, менструация, аборты и т.д.);
ных величин;
респираторные инфекции;
Ч вариабельность показателей ПСВ или физические нагрузки и гипервентиля ОФВ1 более 30%;
цию легких;
ступень 4 Ч тяжелая персистиру погодные изменения;
ющая БА: двуокись серы;
Ч симптомы появляются ежедневно;
продукты питания, пищевые добавки Ч частые обострения;
и ЛС;
Ч частые ночные приступы;
эмоциональные нагрузки.
Ч ОФВ1 или ПСВ менее 60% от долж ных значений;
Ч вариабельность показателей ПСВ или Патогенез ОФВ1 более 30%.
В основе патогенеза БА лежит специфи ческий воспалительный процесс в стенке Этиология бронхов, приводящий к обструкции ды хательных путей в ответ на воздействие В этиологии БА играют роль как внутрен различных триггеров. Основной причи ние факторы (или врожденные характе ной обструкции является спазм гладкой ристики организма), которые обусловли мускулатуры бронхов под действием ме вают предрасположенность человека к диаторов, высвободившихся из тучных развитию БА или защищают от нее, так и клеток, локальных афферентных (цент внешние факторы, вызывающие начало ростремительных) нервных волокон и из или развитие БА у предрасположенных к постганглионарных эфферентных (цент этому людей, приводящие к обострению робежных) волокон. В дальнейшем сокра БА и/или длительному сохранению симп щения гладкой мускулатуры дыхатель томов болезни. ных путей усиливаются вследствие утол Внутренние факторы включают: щения стенки бронхов из за острого отека, генетическую предрасположенность к клеточной инфильтрации и ремоделиро развитию либо БА, либо атопии;
вания дыхательных путей Ч хрониче гиперреактивность дыхательных путей;
ской гипертрофии гладкой мускулатуры, пол;
сосудов и секреторных клеток, отложе расовую принадлежность. ния матрикса в стенке бронхов, гибели К внешним факторам относятся: эпителиальной выстилки бронхов. Обст домашние аллергены (домашняя пыль, рукцию усугубляет плотный вязкий сек лакокрасочные изделия, строительные рет, вырабатываемый бокаловидными материалы, копоть и др.);
клетками и подслизистыми железами.
03Glava_25_386-392.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Фактически все функциональные нару ствие обструкции мелких бронхов. Важ шения при БА вызваны обструкцией, во ным является указание на то, что появле влекающей все участки бронхиального ние симптомов провоцируется аллергена дерева, но выраженной максимально в ми или неспецифическими раздражителя мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм. ми, а исчезновение симптомов происходит БА, как правило, связана с таким состо спонтанно или после применения бронхо янием дыхательных путей, когда они су дилататоров.
жаются слишком легко и/или гиперре Оценка функции внешнего дыхания, активно в ответ на воздействие провоци особенно обратимости его нарушений, рующих факторов. позволяет наиболее точно определить У больных с БА существует не просто степень обструкции дыхательных путей.
хроническая гиперсекреция слизи. Вы рабатываемый секрет отличается также по вязкости, эластичности и реологиче Диагноз и рекомендуемые ским свойствам. Патологическое повыше клинические исследования ние вязкости и ригидность такого сек рета происходят из за повышенной вы Диагноз БА часто ставят на основании работки муцина и скопления эпителиаль клинической картины. В то же время ных клеток, альбумина, основных белков оценка функции дыхания значительно по и ДНК из разложившихся клеток воспа вышает его достоверность.
ления. В мокроте больных БА эти измене Существует множество различных ния проявляются в виде слизистых сгуст методов для оценки степени бронхиаль ков (спирали Куршмана). ной обструкции, но 2 показателя полу Признаки воспаления бронхов сохраня чили широкое признание во всем мире:
ются даже в бессимптомный период забо ОФВ1 и связанная с ним форсированная левания, а их выраженность коррелирует жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), с симптомами, определяющими тяжесть а также ПСВ.
заболевания. ОФВ1 и ФЖЕЛ измеряют с использова нием спирометра при выполнении форси рованного выдоха. В расчет принимается Клинические признаки самое высокое значение из 2Ч3 предпри и симптомы нимаемых попыток. Тест теряет свою ин формативность при ОФВ1 менее 1 л. Вви Симптомы, характерные для приступа БА: ду того что некоторые заболевания могут одышка;
вызывать снижение ОФВ1, необходимо раздутие крыльев носа на вдохе;
использовать отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ, поднятые плечи;
которое при нормальной функции легких наклон туловища вперед;
составляет более 80%, при снижении это участие в дыхании вспомогательной го отношения можно предполагать нали дыхательной мускулатуры;
чие бронхиальной обструкции.
ортопноэ;
Диагноз БА можно подтвердить при затруднения при разговоре из за пре проведении спирометрии, когда после ин рывистой речи;
галяции бронхолитика или в ответ на постоянный или прерывающийся ка пробную терапию глюкокортикостероид шель;
ным средством (ГКС) отмечается увели нарушение сна;
чение ОФВ1 хотя бы на 12%. Регулярное тахикардия;
проведение спирометрии позволяет сле цианоз. дить за прогрессированием заболевания и Аускультативно определяются сухие хри контролировать эффективность лечения.
пы, усиливающиеся на выдохе. Однако у Помощь в диагностике и контроле за некоторых больных в период обострения эффективностью лечения БА оказывают БА хрипы могут не выслушиваться вслед пикфлуометры, применяемые как в ста 03Glava_25_386-392.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 25. Бронхиальная астма и беременность ционарных, так и амбулаторных услови дискинезией, синдромом гипервенти ях. О наличии БА свидетельствует увели ляции, острой и хронической левоже чение ПСВ на 15% и более после ингаляции лудочковой недостаточностью, синдро бронхолитика или при пробном назначе мом апноэ гипопноэ во сне, грибковыми нии ГКС. ПСВ следует измерять первый поражениями легких, констриктивным раз утром, когда показатель находится на бронхиолитом. Кроме того, БА может наименее низком уровне, и вечером перед встречаться у пациенток, страдающих сном, когда ПСВ обычно наиболее высо перечисленными заболеваниями.
кая. Дневной разброс ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностиче ский признак БА, а величина отклонений Клинические рекомендации прямо пропорциональна тяжести заболе вания. Следует отметить, что вариабель Во время беременности тяжесть течения ность ПСВ может отсутствовать при лег БА нередко меняется, и больным могут кой персистирующей форме БА или при понадобиться более тщательное врачеб тяжелой, не поддающейся лечению БА. ное наблюдение и изменение схемы ле Иногда требуется несколько недель лече чения. Ретроспективные исследования ния, чтобы появилась обратимость брон показали, что во время беременности хиальной обструкции. примерно у 1/3 женщин течение БА не ме 1/ Степень тяжести БА оценивают по кли няется, у становится менее тяжелым, нической картине и показателям функ у оставшейся 1/3 ухудшается. Увеличение ции внешнего дыхания (см. Классифи перинатальной смертности при плохо кон кация). тролируемой БА приводит к тому, что Выраженность воспаления дыхатель применение ЛС для достижения опти ных путей, связанного с БА, оценивают с мального контроля БА оправдано даже в помощью анализа мокроты для выявле тех случаях, когда их безопасность при бе ния эозинофилов, кристаллов ШаркоЧ ременности не бесспорна. Лечение ингаля Лейдена, метахроматических клеток. Кро ционными 2 агонистами, теофиллином, ме того, уровни выделяемого оксида азота кромогликатом натрия, ингаляционными (NО) или окиси углерода (СО) возрастают ГКС не сопровождается увеличением ча при нарастании тяжести симптомов БА, стоты врожденных пороков развития однако пока эти данные не могут считать плода.
ся специфичными для БА. Следует еще раз напомнить, что одно из Измерение специфического иммуно центральных мест в лечении БА занима глобулина (Ig) E в сыворотке малоинфор ют обучающие программы и диспансер мативно для диагностики БА. Кожные те ное наблюдение.
сты с аллергенами проводить во время бе В настоящее время принят ступенча ременности нельзя. тый подход к терапии БА в связи с тем, что наблюдается значительное разно образие тяжести течения БА не только Дифференциальный диагноз у разных людей, но и у одного и того же человека в различное время. Цель дан Несмотря на имеющиеся четкие диагнос ного подхода Ч достижение ремиссии тические признаки БА, возникает ряд и профилактика обострений БА с при сложностей при проведении дифференци менением наименьшего количества ЛС.
альной диагностики с другими заболевани Количество и частоту приема ЛС уве ями легких, сопровождающимися бронхи личивают (ступень вверх), если тече альной обструкцией: хронической обст ние БА ухудшается, и уменьшают (сту руктивной болезнью легких, муковисцидо пень вниз), если обострения БА отсут зом, опухолями органов дыхания, легочны ствуют.
ми васкулитами, поражениями верхних При БА ЛС назначают для устранения дыхательных путей, трахеобронхиальной и предотвращения симптомов обструкции 03Glava_25_386-392.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ дыхательных путей. К таким ЛС отно Интермиттирующая сятся базисные, контролирующие тече бронхиальная астма (ступень 1) ние заболевания, и симптоматические средства. Назначение базисных ЛС не показано.
Базисные ЛС, принимаемые ежеднев Применяют симптоматические ЛС не ча но, длительно, помогают достичь и сохра ще 1 раза в неделю:
нить контроль над течением персистиру Сальбутамол ингаляционно 100Ч200 мкг ющей БА. Они включают: (1Ч2 дозы) по потребности, но ГКС (ингаляционные, системные);
не более 4 р/сут или ингаляционные 2 агонисты длительно Тербуталин ингаляционно 100Ч200 мкг го действия;
(1Ч2 дозы) по потребности, но стабилизаторы мембран тучных клеток;
не более 4 р/сут или теофиллин пролонгированного действия. Фенотерол ингаляционно 100Ч200 мкг В настоящее время наиболее эффектив (1Ч2 дозы) по потребности, но ными ЛС для достижения ремиссии и не более 4 р/сут.
профилактики обострений БА являются Фенотерол необходимо с осторожностью ингаляционные ГКС. применять в I триместре беременности.
К симптоматическим ЛС (средства ско Перед предполагаемой физической на рой или неотложной помощи, средства грузкой или при контакте с аллергеном:
для быстрого облегчения состояния), уст Кромоглициевая кислота ингаляционно раняющим бронхоспазм и облегчающим 5Ч10 мг (1Ч2 дозы) или сопутствующие симптомы (свистящие Сальбутамол ингаляционно 100Ч200 мкг хрипы, чувство стеснения в грудной клет (1Ч2 дозы).
ке, кашель), относятся ингаляционные и При этом необходимо учитывать, что пероральные 2 агонисты короткого дей кромоглициевая кислота противопоказа ствия, М холинолитики, теофиллин ко на в I триместре беременности.
роткого действия.
ЛС для лечения БА вводят различны ми путями, включая ингаляционный, Легкая персистирующая пероральный и парентеральный. Основ бронхиальная астма (ступень 2) ное преимущество при поступлении ЛС непосредственно в дыхательные пути ЛС выбора:
при ингаляции Ч более эффективное Беклометазона дипропионат ингаляци создание высоких концентраций ЛС в онно 250 мкг (1 доза) 2 р/сут, дыхательных путях и сведение к мини длительно или муму системных побочных эффектов. Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза) При назначении беременным следует 2 р/сут, длительно или отдавать предпочтение ингаляционным Флунизолид ингаляционно 250 мкг (1 доза) формам введения ЛС. Аэрозольные ЛС 2 р/сут, длительно или для лечения представлены в виде инга Флутиказон ингаляционно 50Ч125 мкг ляторов дозаторов азрозолей, активи 2 р/сут, длительно руемых дыханием ингаляторов дозато ров азрозолей, ингаляторов дозаторов Ипратропия бромид ингаляционно сухих порошков и влажных аэрозо 40 мкг (2 дозы) 4 р/сут, длительно лей, которые подаются через распыли + тель ингаляционных растворов (небу Сальбутамол ингаляционно 100Ч200 мкг лайзер). Использование буферной на (1Ч2 дозы) по потребности, но садки (спейсера) улучшает поступление не более 4 р/сут.
ЛС из ингалятора, дозирующего аэро Альтернативные ЛС:
золь под давлением. Кромоглициевая кислота ингаляционно Ниже приведены схемы лечения БА в 5Ч10 мг (1Ч2 дозы) 4 р/сут, зависимости от степени тяжести. длительно или 03Glava_25_386-392.qxd 22.09.2005 14:37 Page Глава 25. Бронхиальная астма и беременность Недокромил натрия ингаляционно Флутиказон ингаляционно 250 мкг 2Ч4 мг (1Ч2 дозы) 2Ч4 р/сут, (1 доза1) 2Ч3 р/сут, длительно длительно или + Теофиллин пролонгированного действия Салметерол ингаляционно 25Ч50 мкг внутрь 200Ч350 мг 2 р/сут, (1Ч2 дозы) 2 р/сут, длительно или длительно. Формотерол ингаляционно 12Ч24 мкг (1Ч2 дозы) 2 р/сут, длительно + Персистирующая бронхиальная Сальбутамол ингаляционно 100Ч200 мкг астма средней степени тяжести (1Ч2 дозы) по потребности, но (ступень 3) не более 4 р/сут ЛС выбора: Теофиллин пролонгированного действия Беклометазона дипропионат ингаляци внутрь 200Ч350 мг 2 р/сут, онно 250 мкг (1Ч2 дозы) 2Ч4 р/сут, длительно длительно или Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза) Метилпреднизолон внутрь 20Ч40 мг 2Ч4 р/сут, длительно или (в зависимости от тяжести Флунизолид ингаляционно 500 мкг процесса) 1 р/сут, длительно или (2 дозы) 2Ч 4 р/сут, длительно или Преднизолон внутрь 5Ч30 мг Флутиказон ингаляционно 125 мкг (в зависимости от тяжести (1 доза1) 2Ч4 р/сут, длительно процесса) 1 р/сут, длительно.
+ Салметерол ингаляционно 25Ч50 мкг (1Ч2 дозы) 2 р/сут, длительно или Оценка эффективности лечения Формотерол ингаляционно 12Ч24 мкг (1Ч2 дозы) 2 р/сут, длительно Если в течение 3 месяцев на фоне прово + димой терапии симптомы БА практичес Сальбутамол ингаляционно 100Ч200 мкг ки отсутствуют, а функциональные пока (1Ч2 дозы) по потребности, но затели внешнего дыхания находятся в не более 4 р/сут пределах ожидаемых величин, то актив ность терапии можно снизить (сделать Теофиллин пролонгированного действия шаг назад). При неэффективности ле внутрь 200Ч350 мг 2 р/сут. чения переходят на более активные вме шательства (т.е. делают шаг вперед).
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма (ступень 4) Осложнения и побочные эффекты лечения ЛС выбора:
Беклометазона дипропионат ингаляци Зависят от применяемых ЛС.
онно 250 мкг (1 доза) 4 р/сут, длительно или Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза) Ошибки и необоснованные 4 р/сут, длительно или назначения Флунизолид ингаляционно 500 мкг (2 дозы) 4 р/сут, длительно Во время беременности нерационально или назначение гипоаллергенной диеты, т.к.
1 Следует принимать во внимание, что дозиров Следует принимать во внимание, что в ингаля ка в данном ингаляторе может быть различной торе может быть различная дозировка (25, 50, (25, 50, 100, 125, 250, 500 мкг). 100, 125, 250, 500 мкг).
03Glava_25_386-392.qxd 22.09.2005 14:37 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ она не снижает риска рождения ребенка ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, с атопией, а также проведение специфиче 2002.
ской аллерговакцинации. При обострении 4. Ефанов А.А., Федорова М.В., Малинов БА назначение теофиллина парентераль ская В.В. и др. Нарушение функции си но неоправданно, если больная уже при стемы интерферона у беременных с нимает его внутрь. При аспирининдуци бронхиальной астмой: Материалы рованной БА необоснованно применение III Российского форума Мать и ди каких либо системных ГКС, кроме декса тя. М., 2001;
57Ч58.
метазона. 5. Княжеская Н.П. Длительная терапия К ЛС, назначение которых во время бе бронхиальной астмы. Рус. мед. журн., ременности противопоказано в связи с 1999;
17: 830Ч835.
эмбриотоксичностью и тератогенностью, 6. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиаль относятся адреналин, эфедрин, бромфе ная астма. Consilium medicum 2002;
4:
нирамин, триамцинолон, бетаметазон. 189Ч195.
7. Княжеская Н.П., Чучалин А.Г. Несте роидные противовоспалительные пре Прогноз параты и бронхиальная астма. Клин.
фармакол. и тер., 2000;
5: 57Ч59.
Общий перинатальный прогноз для де 8. Мазурская М.Н., Шугинин И.О., Мар тей, рожденных матерями с компенсиро косян А.А. и др. Функция внешнего ды ванной БА, сопоставим с прогнозом для хания у матери и состояние внутри детей, рожденных матерями, не болею утробного плода и новорожденного при щими БА. Плохо контролируемая БА хронических неспецифических заболе приводит к повышению перинатальной ваниях легких. Вестник Рос. ассоц.
смертности, увеличению числа прежде акуш. гин., 1996;
1: 22Ч25.
временных родов и рождению недоно 9. Молчанова Л.Г., Кириллов М.М., Сумов шенных детей. ская А.Е. Хронические неспецифиче ские заболевания легких, беременность и роды. Тер. арх., 1996;
10: 60Ч63.
Литература 10. Цой А.Н., Архипов В.В. Клиническая фармакология современных стиму 1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатоми ляторов 2 адренергических рецеп метики при тяжелом обострении торов. Клин. фармакол. и тер., 2000;
бронхиальной астмы. Рус. мед. журн., 5: 40Ч47.
2000;
4: 166Ч173. 11. Шехтман М.М. Неотложная помощь 2. Бронхиальная астма и беременность: при экстрагенитальной патологии у Пособие для врачей. М.: ГОУ ВУНМ - беременных. М.: МЕДпресс, 2001.
МЗ РФ, 2001. 12. Шехтман М.М. Руководство по экс 3. Глобальная стратегия лечения и про трагенитальной патологии у бере филактики бронхиальной астмы. Под менных. М.: Триада Х, 1999.
03Glava_26_393-400.qxd 22.09.2005 14:38 Page Глава 26. Внебольничная пневмония и беременность Глава 26. Внебольничная пневмония и беременность Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Внебольничная пневмония, вызванная S. pneumoniae........ Азитромицин Внебольничная пневмония, вызванная H. influenzae......... Азивок................. Внебольничная пневмония, вызванная M. catarrhalis......... Зитролид.............. Внебольничная пневмония, вызванная С. pneumoniae, Хемомицин............ Legionella spp., М. pneumoniae................................. Амоксициллин Внебольничная пневмония, вызванная P. aeruginosa......... Флемоксин Солютаб.... Внебольничная пневмония, вызванная S. aureus.............. Амоксициллин/клавуланат Панклав...............1008 Внебольничная пневмония, вызванная бактериями семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Ранклав............... Proteus, Enterobacter)........................................... Ампициллин Ампициллин/сульбактам Пневмония Ч острое инфекционное заболевание, Бензилпенициллин преимущественно бактериальной этиологии, харак Ванкомицин теризующееся очаговым поражением респиратор Гентамицин ных отделов легких, наличием внутриальвеолярной Имипенем/циластатин экссудации и выраженными в различной степени ли Меропенем хорадкой и интоксикацией.
Оксациллин Пиперациллин/тазобактам Рокситромицин Эпидемиология Роксид................ Спирамицин Ежегодно в РФ пневмонией заболевают 1,5 млн чело Ровамицин............ век, диагноз устанавливается только у 500 000.
Цефазолин Женщины болеют пневмонией несколько реже, чем Цефепим мужчины. Однако пневмония Ч самая частая неаку Цефотаксим шерская инфекционная причина материнской смерт Цефтазидим ности. Точная частота пневмоний, осложняющих бере Цефтриаксон менность, неизвестна, примерные цифры варьируют в Цефуроксим широких пределах (от 1 на 367Ч1287 родов).
Классификация В настоящее время наибольшее распространение по лучила классификация пневмоний, учитывающая ус ловия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунной реактивности организма пациента. В соот ветствии с этой классификацией выделяют следу ющие виды пневмонии:
внебольничная пневмония (ВП);
больничная (госпитальная, нозокомиальная) пнев мония;
аспирационная пневмония;
пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
03Glava_26_393-400.qxd 22.09.2005 14:38 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В акушерской практике чаще всего при бактериальной ВП, так и отсутствие та ходится иметь дело с ВП. ковых.
По прежнему не решен вопрос о роли энтеробактерий (Esherichia coli, Proteus, Этиология и патогенез Enterobacter) в этиологии ВП, т.к. обыч ное микробиологическое исследование Вызывать ВП могут практически все из (посев) мокроты не позволяет отличить вестные в настоящее время инфекцион микроба свидетеля (колонизацию) от ные агенты. микроба возбудителя (истинная ин Типичными возбудителями ВП явля фекция).
ются: В норме у здоровых лиц кашлевой ре Streptococcus pneumoniae (30Ч50% флекс, мукоцилиарный клиренс, факто случаев заболевания);
ры неспецифического и специфического Haemophilus influenzae (1Ч3% слу иммунитета препятствуют инфицирова чаев). нию нижних дыхательных путей патоген Немаловажное значение в развитии этого ными и условно патогенными микроорга заболевания имеют атипичные микроор низмами.
ганизмы (Chlamydia pneumoniae, Myco Причиной развития воспалительной plasma pneumoniae, Legionella pneumo реакции в респираторных отделах легких phila), на долю которых приходится от могут быть как снижение эффективности 8 до 25% случаев ВП. Однако точно устано защитных сил макроорганизма, так и вить этиологическую значимость этих большое количество поступивших микро микроорганизмов в настоящее время организмов и их повышенная вирулент сложно, т.к. ни один из микробиологичес ность.
ких методов исследования, включая ПЦР, Выделяют следующие патогенетиче не позволяет идентифицировать всех по ские механизмы, с различной частотой тенциальных возбудителей ВП. ответственные за развитие пневмонии:
К редким (3Ч5%) возбудителям отно аспирация секрета ротоглотки;
сятся: вдыхание аэрозоля, содержащего мик Streptococcus pyogenes;
роорганизмы;
Moraxella catarrhalis;
гематогенное распространение инфек Staphylococcus aureus;
ции из внелегочного очага инфекции Klebsiella pneumoniae. (эндокардит трехстворчатого клапа В очень редких случаях ВП может вызы на, септический тромбофлебит вен та вать Pseudomonas aeruginosa. за и др.);
Даже в специализированных пульмо непосредственное распространение ин нологических стационарах этиологию ВП фекции из соседних пораженных тка можно установить лишь у 50% пациентов. ней (например, абсцесса печени) или в Это связано с тем, что классическими ми результате инфицирования при прони кробиологическими методами невозмож кающих ранениях легких.
но определить атипичных возбудителей.
Кроме того, следует учитывать, что в 10Ч 40% случаев ВП вызывает смешанная ин Клинические признаки фекция, а именно сочетание типичных и симптомы бактериальных и латипичных возбуди телей. Клинические признаки ВП:
Противоречивым остается клиническое острое начало;
толкование ассоциированных инфекций: кашель с отделением слизисто гнойной имеются свидетельства как более тяже мокроты;
лого течения ВП смешанной этиологии одышка в покое и при незначительной (типичный бактериальный и латипич физической нагрузке;
ный возбудители) по сравнению с моно ремиттирующая лихорадка с ознобом;
03Glava_26_393-400.qxd 22.09.2005 14:38 Page Глава 26. Внебольничная пневмония и беременность потливость;
ление потенциального возбудителя головная боль;
в концентрации более 105 КОЕ/мл. Ре слабость. зультаты бактериологического иссле Течение ВП у беременных нередко бывает дования могут быть получены через 3Ч более тяжелым в связи со снижением ды 4 суток;
хательной поверхности легких, высоким посев венозной крови (взятие крови стоянием диафрагмы, ограничивающим производится из разных вен с интерва экскурсию легких, дополнительной на лом 10 мин) показан при тяжелом тече грузкой на сердечно сосудистую систему. нии пневмонии;
определение чувствительности к про тивомикробным ЛС микрофлоры, вы Диагноз и рекомендуемые деленной из мокроты и крови, позволя клинические исследования ет скорректировать лечение, особенно при неэффективности эмпирической Диагноз ВП устанавливают на основании: терапии;
характерных жалоб пациентки;
некультуральные методы идентифи данных физикального обследования;
кации атипичных возбудителей ВП результатов лабораторных и клиниче (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legio ских методов исследования. nella spp.):
При физикальном обследовании выяв Ч реакция непрямой иммунофлуорес ляют следующие признаки: ценции;
учащенное дыхание;
Ч определение легионеллезного анти укорочение перкуторного звука над по гена в моче;
раженным участком;
Ч серологические реакции (определе бронхиальное дыхание, локальные мел ние антител к возбудителям в сыво копузырчатые влажные хрипы при ау ротке крови);
скультации;
Ч ПЦР.
усиление голосового дрожания. Бронхоскопия показана при пневмонии у Необходимые лабораторные методы ис пациенток с иммунодефицитом, подозре следования: нии на туберкулез легких в отсутствие клинический анализ крови Ч для ВП продуктивного кашля, раке легкого, аспи характерен лейкоцитоз;
рации и инородном теле бронха и др.
биохимический анализ крови обяза УЗИ сердца и органов брюшной поло тельно проводят при тяжелом течении сти осуществляют при дифференциаль пневмонии, почечной и/или печеночной ной диагностике сепсиса и эндокардита.
недостаточности, сахарном диабете, Рентгенографию легких в 2 проекци а также для своевременного выявления ях применяют при беременности только возможных побочных эффектов анти по особым показаниям (тяжелое тече бактериальной терапии;
ние ВП и неэффективность проводимой микроскопическое исследование мок терапии).
роты может служить ориентиром в оп ределении возбудителя и выборе про тивомикробных ЛС (выявление боль Дифференциальный диагноз шого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганиз На основании клинико лабораторных и мов с типичной морфологией);
инструментальных методов исследова посев мокроты показан в случае, если ния ВП дифференцируют от:
при микроскопическом исследовании в застойной сердечной недостаточности;
поле зрения при малом увеличении вы тромбоэмболии ветвей легочной артерии;
явлены более 25 полиморфноядерных рака легкого;
лейкоцитов и менее 10 эпителиальных саркоидоза;
клеток. Диагностически значимо выяв лекарственных поражений легких и др.
03Glava_26_393-400.qxd 22.09.2005 14:38 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При подозрении на макроаспирацию ре Клинические рекомендации комендуется комбинированное лечение:
Основным методом лечения пневмонии Амоксициллин/клавуланат внутрь является антибактериальная терапия, 625 мг 3 р/сут, 2Ч3 нед которую следует начинать без промед + ления сразу после установления диагно Спирамицин внутрь 3000 000 МЕ за. В большинстве случаев применяют 3 р/сут, 2Ч3 нед.
эмпирическую терапию, а при выборе ЛС ориентируются на следующие кри Фармакотерапия внебольничной терии: пневмонии в стационарных наиболее вероятный возбудитель забо условиях в отделениях общего левания с учетом его предполагаемой профиля лекарственной устойчивости (на осно Показания к госпитализации беремен вании локальных эпидемиологических ных с ВП можно разделить на 3 группы:
данных);
непосредственно связанные с тяже особенности клинического течения и лым течением ВП:
степень тяжести заболевания;
Ч нарушение сознания;
срок беременности;
Ч частота дыхания более 30 в минуту;
аллергологический анамнез;
Ч частота сердечных сокращений бо сопутствующие заболевания;
лее 125 уд/мин;
стоимость ЛС. Ч артериальная гипотония (систоличе Продолжительность лечения зависит от ское АД менее 90 мм рт. ст., диасто нескольких факторов: лическое АД менее 60 мм рт. ст.);
возбудителя ВП;
Ч нестабильная гемодинамика;
ответа на терапию;
Ч температура тела ниже 35о С или наличия сопутствующих заболеваний и выше 40о C;
осложнений. Ч количество лейкоцитов перифери Доза и частота введения ЛС должны быть ческой крови менее 4 109/л или бо соизмеримы с интенсивностью патологи лее 20 109/л;
ческого процесса. Ч уровень гемоглобина менее 90 г/л, Лечение ВП может проводиться как в гематокрит менее 30%;
амбулаторных, так и стационарных ус Ч гипоксемия или гиперкапния;
ловиях. Ч уровень креатинина сыворотки кро ви более 176,7 мкмоль/л или мочеви Фармакотерапия внебольничной ны крови более 7 ммоль/л;
пневмонии легкой и средней Ч возможная аспирация;
степени тяжести в амбулаторных Ч плевральный выпот;
условиях Ч многодолевое поражение легкого;
ЛС выбора: Ч септикопиемия;
Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, Ч септический шок;
3 сут или Ч неэффективность амбулаторного ле Амоксициллин/клавуланат внутрь чения в течение 3 суток;
625 мг 3 р/сут, 7Ч10 сут связанные с наличием сопутствующих или соматических заболеваний:
Рокситромицин внутрь 150 мг Ч хроническая обструктивная болезнь 2 р/сут, 10Ч14 сут легких;
или Ч гипертоническая болезнь и сердеч Спирамицин внутрь 3000 000 МЕ но сосудистые заболевания, особен 3 р/сут, 10Ч14 сут. но осложненные сердечной недоста Альтернативные ЛС: точностью;
Цефуроксим внутрь 0,5 г 2 р/сут, Ч цереброваскулярные заболевания;
10Ч14 сут. Ч хронические гепатиты;
03Glava_26_393-400.qxd 22.09.2005 14:38 Page Глава 26. Внебольничная пневмония и беременность Ч хронические нефриты, острая или или хроническая почечная недостаточ Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, ность;
2Ч4 сут, затем внутрь 3000 000 МЕ Ч сахарный диабет;
3 р/сут, 7Ч10 сут Ч системные заболевания соедини или тельной ткани;
Цефуроксим в/в 0,5Ч1 г 2 р/сут, Ч наркомания, алкоголизм;
2Ч4 сут, затем внутрь 0,5 г Ч дефицит массы тела;
2 р/сут, 7Ч10 сут.
связанные с осложненным течением Альтернативные ЛС:
беременности: Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10Ч14 сут Ч токсикоз средней и тяжелой степени;
или Ч угроза прерывания беременности;
Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10Ч14 сут Ч фетоплацентарная недостаточность;
или Ч острая и хроническая внутриутроб Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10Ч14 сут ная гипоксия плода;
Ч задержка внутриутробного разви Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, тия плода. 10Ч14 сут При принятии решения следует также или учитывать социальные и бытовые усло Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г вия пациентки, ее пожелания относи 3 р/сут, 10Ч14 сут.
тельно места лечения. Однако необходимо учитывать, что в первые 3 дня амбула Фармакотерапия внебольничной торного лечения беременная нуждается в пневмонии в отделении ежедневном осмотре терапевтом или па интенсивной терапии тронаже высококвалифицированной ме Показаниями к лечению ВП в условиях дицинской сестрой. Очевидно, что госпи отделения интенсивной терапии явля тализации подлежит большинство бере ются следующие состояния:
менных с ВП. частота дыхания более 30 в минуту;
При лечении ВП в отделениях общего систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;
профиля возможно проведение ступенча двусторонняя или многодолевая пнев той терапии, предусматривающей двух мония;
этапное применение противомикробных быстрое прогрессирование очагово ин ЛС: переход с парентерального на перо фильтративных изменений в легких;
ральный путь введения с учетом клиниче септический шок или необходимость ского состояния беременной. Этот переход введения вазопрессорных ЛС более 4 ч;
допустим при клиническом улучшении со острая почечная недостаточность.
стояния, стабилизации гемодинамики, воз ЛС выбора:
можности самостоятельного приема пищи Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10Ч14 сут и отсутствии нарушения всасывания. или ЛС выбора: Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10Ч14 сут Ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, 2Ч4 сут или или Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10Ч14 сут Ампициллин/сульбактам в/м 1,5 г + 4 р/сут, 2Ч4 сут Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, + 10Ч14 сут.
(после окончания курса) При наличии клинических и эпидемио Ампициллин внутрь 0,25Ч0,5 г 4 р/сут, логических данных, позволяющих с боль 7Ч10 сут шой долей вероятности предположить или ВП определенной этиологии, или при не Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г эффективности стартовой эмпирической 3 р/сут, 2Ч4 сут, затем внутрь АТ (после получения результатов бакте 625 мг 3 р/сут 7Ч10 сут риологического исследования мокроты) 03Glava_26_393-400.qxd 22.09.2005 14:38 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ возможно проведение терапии, направ Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 10Ч14 сут ленной на эрадикацию определенного или возбудителя. Цефуроксим в/в 0,5 г 2 р/сут, 10Ч14 сут.
Альтернативные ЛС:
Внебольничная пневмония, Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, вызванная S. pneumoniae 10Ч14 сут.
ЛС выбора:
Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут, Внебольничная пневмония, 7Ч10 сут или вызванная M. catarrhalis Бензилпенициллин в/в 2000 000 ЕД 4 р/сут, 5Ч10 сут или Ампициллин/сульбактам в/в 1,5 г Рокситромицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 10Ч14 сут или 2 р/сут, 7Ч10 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г Спирамицин внутрь 3000 000 МЕ 3 р/сут, 10Ч14 сут или 3 р/сут, 7Ч10 сут или Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, Цефуроксим внутрь 0,5 г 2 р/сут, 10Ч14 сут или 7Ч10 сут или Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10Ч14 сут или Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, 5Ч10 сут Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10Ч14 сут или или Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 5Ч10 сут. Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, Альтернативные ЛС: 10Ч14 сут.
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 5Ч10 сут или Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 5Ч10 сут Внебольничная пневмония, или вызванная С. pneumoniae, Имипенем/циластатин в/в 0,5 г Legionella spp., М. pneumoniae 3Ч4 р/сут, 5Ч10 сут или Меропенем в/в 0,5 г 3Ч4 р/сут, Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 5Ч10 сут или 3 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г Рокситромицин внутрь 150 мг 3 р/сут, 5Ч10 сут или 2 р/сут, 2Ч3 нед или Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, Спирамицин в/в или внутрь 5Ч10 сут или 3000 000 МЕ 3 р/сут, 2Ч3 нед.
Цефазолин в/в 1 г 3 р/сут, 5Ч10 сут.
АТ пневмококковой пневмонии должна продолжаться не менее 3 дней после стой Внебольничная пневмония, кой нормализации температуры тела. вызванная P. aeruginosa ЛС выбора:
Внебольничная пневмония, Имипенем/циластатин в/в 0,5 г вызванная H. influenzae 3Ч4 р/сут, 10Ч14 сут или Меропенем в/в 0,5 г 3Ч4 р/сут, ЛС выбора: 10Ч14 сут или Ампициллин/сульбактам в/в 1,5 г Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г 4 р/сут, 10Ч14 сут или 3 р/сут, 10Ч14 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г Цефтазидим в/в 1 г 3 р/сут, 3 р/сут, 10Ч14 сут или 10Ч14 сут Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10Ч14 сут или Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10Ч14 сут Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, или 10Ч14 сут.
03Glava_26_393-400.qxd 22.09.2005 14:38 Page Глава 26. Внебольничная пневмония и беременность Альтернативные ЛС:
Оценка эффективности лечения Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, 10Ч14 сут Эффективность лечения оценивают по + динамике клинико лабораторных пока Цефтазидим в/в 1 г 3 р/сут 10Ч14 сут зателей (кашель, одышка, температура + тела, количество лейкоцитов перифери Спирамицин в/в или внутрь ческой крови).
3000 000 МЕ 3 р/сут, 10Ч14 сут. Наиболее четким критерием эффек тивности терапии являются сроки норма лизации температуры тела:
Внебольничная пневмония, у молодых беременных с пневмококко вызванная S. aureus вой пневмонией Ч в среднем через 2,5 суток после начала лечения (через ЛС выбора: 6Ч7 суток при осложненном течении);
Оксациллин в/в или в/м 2 г 4 р/сут, в большинстве случаев микоплазмен 10Ч14 сут. ной пневмонии Ч на 1Ч2 е сутки те Альтернативные ЛС: рапии.
Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 10Ч14 сут Роль рентгенологических методов иссле или дования при оценке эффективности тера Спирамицин в/в 3000 000 МЕ 3 р/сут, пии низка как из за резких ограничений 10Ч14 сут или применения этого метода при беременно Цефазолин в/в 1 г 3 р/сут, 10Ч14 сут сти, так и из за медленной динамики ин или фильтративных изменений (при пнев Цефуроксим в/в 0,5 г 2 р/сут, мококковой пневмонии сохраняются в 10Ч14 сут. течение 4 недель, при легионеллезной Ч 7Ч12 недель).
Неэффективность терапии может быть Внебольничная пневмония, связана с:
вызванная бактериями семейства ошибочным диагнозом пневмонии;
Enterobacteriaceae (E. coli, устойчивостью возбудителя к исполь Klebsiella, Proteus, Enterobacter) зуемым противомикробным ЛС;
небактериальной этиологией пневмо ЛС выбора: нии (грибы, вирусы);
Имипенем/циластатин в/в 0,5 г суперинфекцией;
3Ч4 р/сут, 10Ч14 сут или развитием гнойных осложнений (эмпи Меропенем в/в 0,5 г 3Ч4 р/сут, ема плевры);
10Ч14 сут неверным выбором антибиотика, дозы и или пути его введения;
Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, нарушением режима приема антибио 10Ч14 сут тиков и др.
+ Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 10Ч14 сут или Осложнения и побочные эффекты Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 10Ч14 сут лечения или Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут, Побочные эффекты противомикробных 10Ч14 сут. ЛС включают:
Альтернативные ЛС: желудочно кишечные осложнения (тош Ампициллин/сульбактам в/в 1,5 г нота, рвота, диарея, ощущение пере 4 р/сут, 10Ч14 сут или полнения желудка, стоматит, глоссит, Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г псевдомембранозный колит, транзи 3 р/сут, 10Ч14 сут. торное повышение уровня билируби 03Glava_26_393-400.qxd 22.09.2005 14:38 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ на и печеночных ферментов в сыворот анальгетиков, а также биогенных стиму ке крови, гепатит, желтуха, дисбакте ляторов и антигистаминных ЛС.
риоз);
Применение аминогликозидов, карба сердечно сосудистые осложнения и на пенемов, гликопептидов, цефалоспори рушения кроветворения и гемостаза нов, азитромицина в первой половине бе (кардиоваскулярный коллапс, гемоли ременности допустимо лишь в том случае, тическая анемия, лейко, тромбоцито когда ожидаемый эффект от терапии пре пения, агранулоцитоз, эозинофилия, вышает потенциальный риск для плода.
положительный прямой тест Кумбса);
аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, мультиформ Прогноз ная эритема, анафилактический шок, коллапс и другие анафилактоидные ре Статистические данные отсутствуют.
акции, бронхоспазм);
Прогноз благоприятный при своевре прочие побочные реакции (повышение менно начатой и адекватной терапии ВП.
температуры тела, тендинит, миалгиия, Прогноз неблагоприятный при тяжелом артралгия, головная боль, бессонница). осложненном течении ВП на фоне сопут ствующих хронических заболеваний вну тренних органов и осложненного течения Ошибки и необоснованные беременности.
назначения Антибактериальные ЛС, применение ко Литература торых во время беременности противопо казано: 1. Ноников В.Е. Дифференциальная диа доксициклин;
гностика и антибактериальная тера ко тримоксазол;
пия пневмоний. Consilium medicum сульфаниламиды;
2001;
12: 569Ч572.
фторхинолоны. 2. Синопальников А.И., Страчунский Л.С.
Нерационально использовать комбина Новые рекомендации по ведению взрос ции бактерицидных (пенициллин) и бак лых пациентов с внебольничной пнев териостатических (эритромицин) антиби монией. Клин. микробиол. и антими отиков, а также использование фиксиро кроб. химиотер., 2001;
1: 54Ч67.
ванной комбинации ампиокса, в которой 3. Страчунский Л.С. Антибактериаль доза оксациллина недостаточная. ная терапия внебольничной пневмонии Нистатин или флуконазол (применяют в амбулаторных условиях. Consilium с осторожностью лишь в конце беремен medicum 2002;
4: 180Ч185.
ности) назначают только при микотичес 4. Шехтман М.М. Руководство по экс ком воспалении в полости рта, влагалище трагенитальной патологии у бере и пр. менных. М.: Триада Х, 1999.
Отсутствуют соответствующие доказа 5. Яковлев С.В. Формуляр антибактери тельства целесообразности длительного альной терапии и профилактики инфек применения нестероидных противовоспа ций в акушерстве и гинекологии. Инфек лительных средств и ненаркотических ция и антимикроб. тер., 2001;
3: 1Ч4.
03Glava_27-401-408.qxd 22.09.2005 16:44 Page Глава 27. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и беременность Глава 27. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и беременность Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Указатель описаний ЛС (ИПТП, болезнь Верльгофа) Ч заболевание аутоим Ангиопротекторы мунной природы, вызываемое одним или более анти Аскорбиновая кислота/рутозид тромбоцитарными антителами (АТ АТ) и/или цирку Этамзилат натрия лирующими иммунными комплексами (ЦИК), обычно ГКС воздействующими на мембранные гликопротеиновые Гидрокортизон структуры тромбоцитов и вызывающими разрушение Локоид................ их клетками ретикулоэндотелиальной системы.
Метилпреднизолон Симптомы ИПТП описал еще Гиппократ, но только в Преднизолон 1735 г. П.Г. Верльгоф выделил ИПТП как самостоятель ную нозологическую единицу и описал ее как болезнь Иммуноглобулины Иммуноглобулин человека пятнистых геморрагий у молодых женщин. Он также нормальный описал случаи спонтанного и полного выздоровления.
А почти через 150 лет было доказано, что причиной ге Ингибиторы фибринолиза моррагий при болезни Верльгофа является уменьше Аминокапроновая кислота ние количества тромбоцитов в циркулирующей крови.
Аминометилбензойная кислота Апротинин Эпидемиология По опубликованным данным, распространенность ИПТП среди взрослых колеблется от 1 до 13 на 100 000 человек. Среди больных преобладают женщи ны в соотношении 4:1, а в репродуктивном возрасте это соотношение возрастает до 9:1.
ИПТП наиболее часто (в 40% случаев) является при чиной геморрагического синдрома как в гематологиче ской, так и акушерской практике.
Классификация По течению выделяют острые (продолжающиеся ме нее 6 месяцев) и хронические формы ИПТП. Послед ние подразделяют на варианты:
с редкими рецидивами;
с частыми рецидивами;
с непрерывно рецидивирующим течением.
У большинства (80Ч90%) беременных наблюдается хроническая форма ИПТП, у 10% острая форма.
По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую компенсацию (отсутствие проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тром боцитопении) и клинико гематологическую ремиссию.
03Glava_27-401-408.qxd 22.09.2005 16:44 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ абсолютно здорова. Геморрагический Этиология синдром обычно представлен:
Выявить явные причины возникновения кожными геморрагиями (петехии, пур заболевания, как правило, не представля пура, экхимозы);
ется возможным. Предполагается соче кровоизлияниями в слизистые оболочки;
танное воздействие факторов окружа кровотечениями из слизистых оболочек ющей среды, таких как стресс, фотосен (носовые, десневые, из лунки удаленно сибилизация, радиация, нерациональное го зуба, маточные, реже Ч мелена, ге питание и др., а также генетических и матурия).
гормональных. По данным некоторых ав При физикальном обследовании, кроме торов, в развитии ИПТП немаловажную геморрагического синдрома, другие синд роль играет наследственная предраспо ромы поражения (интоксикация, лимфа ложенность Ч передаваемая по аутосом денопатия, гепатоспленомегалия) не вы но доминантному типу качественная не являются.
полноценность тромбоцитов. Пусковым ИПТП протекает, как правило, хрони механизмом ИПТП, возможно, является чески, характеризуется постепенным на активация вирусов. чалом, длительным рецидивирующим те чением, относительной устойчивостью к большинству методов лечения.
Патогенез Обострение ИПТП возникает чаще во время беременности, причем в первой ее Для ИПТП характерна повышенная дест половине, реже Ч после окончания бере рукция тромбоцитов вследствие образо менности (как после родов, так и после вания антител к их мембранным антиге абортов и, как правило, не в первые дни, нам. Результаты некоторых исследова а через 1Ч2 месяца после окончания бе ний доказывают связь с HLA системой, ременности). Снижение частоты обостре дефицитом IgG 2, аномальными компо ний ИПТП во II и III триместрах беремен нентами комплемента, особенно С4. Среди ности, вероятно, объясняется повышени конкретных механизмов болезни доказа ем уровня глюкокортикоидов в крови и но влияние иммунных нарушений Т кле продолжительности их циркуляции в ма точной системы и продукции цитокинов, теринском организме в эти периоды гес которые принимают участие в активации тации из за замедления метаболизма, и дифференциации В лимфоцитов в ан а также физиологической повышенной тителопродуцирующие клетки. Послед готовностью организма к тромбообразо нее ведет к гиперпродукции различных ванию и повышением активности плаз антител, аутоантител и образованию менных факторов свертывания крови.
ЦИК, которые, откладываясь на базаль Основными факторами, определяющи ных мембранах тромбоцитов, вызывают ми риск возникновения обострения во их повреждение;
это приводит к высво время беременности, являются:
бождению новых антигенов, к которым наличие к моменту зачатия признаков формируются новые антитела и иммун активности (клинической и гематологи ные комплексы, создавая, таким образом, ческой) тромбоцитопенического про порочный круг. цесса;
предшествующая неадекватная тера пия ИПТП;
Клинические признаки активация вирусной инфекции;
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 24 | Книги, научные публикации