Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 5 ] --03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях, протекающих с поражением половых органов Инфекционные заболевания женских половых орга Бактериальный вагиноз нов являются самой частой нозологической группой, и беременность........... с которой приходится сталкиваться акушерам гине Генитальный герпес кологам.
и беременность........... Инфицирование и развитие воспалительного про Гонорея цесса в половых органах во время беременности мо и беременность...........221 жет нарушать ее нормальное течение. Изменение мик робиоценоза влагалища снижает активность биологи Урогенитальный ческих барьеров на пути восходящего инфицирования, кандидоз в результате чего повышается риск невынашивания и беременность........... беременности, развития внутриамниотических ос Урогенитальный ложнений, фетоплацентарной недостаточности и за микоплазмоз держки внутриутробного роста плода, преждевре и беременность........... менного разрыва плодных оболочек и преждевремен Сифилис ных родов. Внутриутробное инфицирование плода и беременность........... может привести к развитию у него специфического Урогенитальный инфекционного процесса или даже к его антенаталь трихомониаз ной гибели. В России подтвержденная частота перина и беременность........... тальной смертности в результате инфекционно воспа Урогенитальный лительных процессов составляет около 10%, уступая хламидиоз только внутриутробной асфиксии, респираторным и беременность........... расстройствам и врожденным аномалиям. Сущест Цитомегаловирусная венную роль инфекции играют и в структуре ранней инфекция неонатальной смертности, где они занимают 2Ч3 е ме и беременность........... сто. Также повышается частота гнойно воспалитель ных послеродовых заболеваний у матерей в послеро довом периоде. Удельный вес генитальных инфекций в структуре материнской и перинатальной заболева емости составляет около 60%.
В данной главе представлены современные подхо ды к диагностике, лечению, ведению беременности и профилактике внутриутробного инфицирования при сопутствующих инфекционных заболеваниях жен ских половых органов.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Бактериальный вагиноз и беременность Указатель описаний ЛС Бактериальный вагиноз (БВ) Ч общий инфекцион ный невоспалительный синдром, связанный с дис Антисептическин ЛС биозом влагалищного биотопа, сопровождающийся Хлоргексидин чрезмерно высокой концентрацией облигатно и Гексикон............... факультативно анаэробных условно патогенных Иммуномодуляторы микроорганизмов и резким снижением содержания Женьшеня экстракт или отсутствием Lactobacillus spp. в отделяемом вла Иммуноглобулин человека галища.
нормальный Интерферон альфа 2b Виферон............... Эпидемиология Лимонника плоды Системные энзимы Частота выявления БВ у беременных групп высокого Вобэнзим.............. риска достигает 35Ч37%.
Элеутерококка корневища К группе риска развития БВ относятся:
и корни беременные с сопутствующими воспалительными ЛС, нормализующие заболеваниями половых органов в момент осмотра и микрофлору влагалища в анамнезе;
Бифидобактерии бифидум пациентки с нарушением микроценоза кишечника;
Лактобактерии ацидофильные женщины, длительно использовавшие перед на Препараты для местного ступлением беременности внутриматочные контра применения цептивы;
Бензидамин беременные после проведения антибактериальной Тантум роза........... терапии;
Бутоконазол пациентки с высоким инфекционным индексом (от Гинофорт............... ношение суммы случаев острых респираторных за Кетоконазол болеваний к возрасту) и нарушенным местным им Ливарол............... мунитетом.
Клотримазол Метронидазол Метронидазол/миконазол Этиология и патогенез Нео Пенотран......... Натамицин Этиология и патогенез бактериального вагиноза по Пимафуцин............ дробно описаны в главе Гинекологические заболе Неомицина сульфат/ вания.
полимиксина В сульфат/ Осложнения беременности на фоне БВ связаны с нистатин воспалительными заболеваниями малого таза, кото Полижинакс........... рые часто развиваются на фоне высокой концентра Нистатин/нифурател ции в нижних отделах полового тракта условно пато Макмирор комплекс..... генных микроорганизмов.
Орнидазол Тернидазол/неомицин/ нистатин/преднизолон Тержинан.............1030 Клинические признаки и симптомы Хлоргексидин Гексикон...............945 Клинические проявления этого заболевания подробно Эконазол описаны в главе Гинекологические заболевания.
БВ оказывает существенное влияние на течение бе ременности.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Возможно развитие следующих ослож кандидозного вульвовагинита;
нений у матери и плода: урогенитального трихомониаза;
хориоамнионит;
микоплазмоза синдром инфицированности околоплод ных вод;
задержка внутриутробного развития и Клинические рекомендации внутриутробное инфицирование плода;
самопроизвольное прерывание бере Основные задачи лечения БВ:
менности и преждевременные роды;
элиминация облигатно анаэробных ми преждевременный разрыв плодного пу кроорганизмов;
зыря;
восстановление нормальной флоры вла гнойно септические осложнения у ма галища;
тери в послеродовом периоде;
предупреждение развития суперинфек гнойно септические осложнения у ре ции (грибы, энтеробактерии и др.).
бенка в неонатальном периоде. Комплексное лечение БВ включает также:
профилактику и лечение осложнений беременности (угроза прерывания, пла Диагноз и рекомендуемые центарная недостаточность, внутриут клинические исследования робная гипоксия, задержка внутриут робного развития плода и др.);
Диагноз БВ основывается на данных коррекцию нарушений иммунного ста клинических и лабораторных исследо туса.
ваний (см. главу Гинекологические за болевания). Противомикробная терапия Микроскопическое исследование мазка На первом этапе лечения применяют ЛС, из влагалища, окрашенного по Граму, Ч активные против анаэробных микроорга наиболее информативный метод диагно низмов. Лечение проводят с учетом срока стики, который позволяет: беременности (см. Ошибки и необосно определить состояние эпителия влага ванные назначения).
лища и наличие ключевых клеток;
ЛС выбора:
выявить резкое снижение содержания Метронидазол внутрь 0,5 г 2 р/сут или Lactobacillus spp. или полное их отсут 0,25 г 3 р/сут, 7 сут или во влагалище ствие;
5 г 0,75% гель 1Ч2 р/сут, 5Ч7 сут.
оценить общую микробную обсеменен Альтернативные ЛС:
ность;
Метронидазол внутрь 2 г, однократно определить состав микрофлоры;
или доказать отсутствие лейкоцитарной ин Нистатин/нифурател во влагалище фильтрации. 1 свеча на ночь, 8 сут или Необходима комплексная оценка состоя Орнидазол внутрь 0,5 г 2 р/cут, 5 сут ния системы матьЧплацентаЧплод: или 1,5 г, однократно перед сном или УЗИ матки, плаценты, плода;
Тернидазол/неомицин/нистатин/ оценка маточно и фетоплацентарного преднизолон во влагалище 1 табл.
кровотока с помощью допплеровского на ночь, 10 сут.
исследования;
ЛС для местного применения имеют анализ показателей кардиотокограммы преимущества из за прямого действия на и биофизического профиля плода. возбудителей, что позволяет назначать их в более низких дозах и снизить частоту побочных реакций.
Дифференциальный диагноз В случае подозрения на смешанную ин фекцию до идентификации возбудителя БВ следует дифференцировать от следу целесообразно местно применять анти ющих заболеваний: септические средства:
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Хлоргексидин во влагалище 0,016 г Оценка эффективности лечения (1 свеча) 2 р/сут, 7Ч10 сут.
Одновременно с противомикробными Критерии эффективности лечения БВ:
ЛС, активными против анаэробных мик исчезновение клинических проявлений;
роорганизмов, для профилактики канди нормализация лабораторных показа доза назначают противогрибковые ЛС телей;
для местного применения: благоприятный исход беременности.
Клотримазол во влагалище 100 мг (1 вагинальная табл.) на ночь, 6 сут или Осложнения и побочные эффекты Кетоконазол во влагалище 400 мг лечения (1 свеча) на ночь, 3Ч5 дней или Натамицин во влагалище 100 мг (1 свеча) К побочным эффектам проводимой фар на ночь, 6 сут или макотерапии можно отнести:
Эконазол во влагалище 1 свеча на ночь, индивидуальную непереносимость ЛС 3 сут. или развитие побочных реакций;
При проведении терапии комбиниро большое число рецидивов, возника ванными ЛС дополнительно противогриб ющих в различные сроки после лечения;
ковые ЛС не назначают. развитие урогенитального кандидоза.
Восстановление микрофлоры влагалища Ошибки и необоснованные Второй этап лечения Ч восстановление назначения нормального микроценоза влагалища:
Бифидобактерии бифидум во влагалище В связи с возможным отрицательным 1 свеча на ночь, 7Ч10 сут или воздействием на эмбрион как системную, Лактобактерии ацидофильные во влага так и местную терапию антианаэробными лище 1 свеча на ночь, 7Ч10 сут. ЛС, относящимися к группе нитроимида Эти ЛС назначают лишь в отсутствие золов, можно проводить только во IIЧ дрожжеподобных грибов в отделяемом из III триместрах беременности.
влагалища. Применение в I триместре беременно сти защищенных ингибиторами лакта Иммунотерапия маз пенициллинов нецелесообразно в ви При необходимости проводится коррек ду их низкой эффективности.
ция нарушений иммунного статуса.
ЛС выбора:
Иммуноглобулин человека нормальный Прогноз в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, при рецидиве заболевания Ч Риск преждевременных родов и прежде повторный курс. временного излития околоплодных вод при Альтернативные ЛС: БВ возрастает в 2,6Ч3,8 раза, риск разви Женьшеня экстракт внутрь 15Ч20 ка тия послеродовых гнойно септических ос пель 2Ч3 р/сут, 1 мес или ложнений у родильниц Ч в 3,5Ч5,8 раза.
Интерферон альфа 2b в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут или Лимонника плоды, настойка, внутрь Литература 15Ч20 капель 2Ч3 р/сут, 1 мес или Системные энзимы внутрь 3Ч5 драже 1. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Бай 3 р/сут, 1 мес или рамова Т.Р., Муравьева В.В. Бактери Элеутерококка корневища и корни, альный вагиноз: особенности клиниче экстракт, внутрь 15Ч20 капель ского течения, диагностика и лечение.
2Ч3 р/сут, 1 мес. Росс. мед. журн., 1998;
5: 276Ч284.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефи рованных с ними заболеваний. Под мов Б.А., Саркисов С.Э. и др. Микроэколо ред. В.Н. Серова, А.А. Кубановой. М., гия влагалища. Коррекция микрофлоры 2000.
при вагинальных дисбактериозах: Учеб 4. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Вульво ное пособие. М.: ВУНМ - VPHA, 1999. вагиниты (в помощь практическому 3. Методические материалы по диагно врачу). Гинекология, 2002;
3: 122Ч125.
стике и лечению наиболее распрост 5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Ба раненных инфекций, передаваемых ев О.Р., Буданов П.В. Генитальная ин половым путем (ИППП), и ассоции фекция. М.: Династия, 2003;
с. 140.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Генитальный герпес и беременность Указатель описаний ЛС Генитальный герпес (ГГ;
герпес половых органов) Ч одна из форм герпетической инфекции, передавае Иммуномодуляторы мая половым путем, характеризующаяся появлени Иммуноглобулин человека ем высыпаний в области половых органов или проте нормальный кающая бессимптомно.
Интерферон альфа 2b Виферон............... Системные энзимы Эпидемиология Вобэнзим.............. Противовирусные ЛС По официальным данным, распространенность ГГ в Ацикловир России в 2001 г. составила 19%. Частота неонатального Валацикловир инфицирования детей вирусом простого герпеса Трийодризорцин (ВПГ) варьирует от 0,002 до 0,05%.
Несмотря на относительную редкость неонатального герпеса, тяжесть его проявлений и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают весьма актуаль ной разработку рациональных подходов к диагности ке, лечению и в особенности профилактике этого край не тяжелого заболевания.
Классификация Выделяют следующие клинико морфологические формы ГГ:
первый эпизод первичной инфекции;
первый рецидив первичной инфекции;
рецидивирующий ГГ;
бессимптомный (атипичный) ГГ.
Этиология и патогенез Этиология и патогенез генитального герпеса подробно описаны в главе Гинекологические заболевания.
Беременность не повышает риск развития ос ложнений ГГ. Однако при инфицировании ВПГ или реактивации ГГ во время беременности существу ет риск интра и неонатального инфицирования плода.
Выделяют следующие пути проникновения ВПГ к эмбриону и плоду:
трансплацентарный (при наличии вирусемии);
восходящий, или трансцервикальный;
нисходящий, или трансовариальный (встречается крайне редко);
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ контактный Ч заражение плода при локализованным поражением кожных прохождении через инфицированные покровов и слизистых оболочек с появ родовые пути матери. лением характерной сыпи;
Наиболее высока вероятность внутриут локализованным поражением ЦНС с робного и неонатального инфицирова развитием энцефалита;
ния при первом эпизоде первичной ин генерализованным поражением печени, фекции. легких, ЦНС, кожи.
Клинические признаки Диагноз и рекомендуемые и симптомы клинические исследования Клинические проявления различных кли Диагноз ГГ устанавливают на основании нико морфологических форм герпетиче изучения анамнеза и жалоб пациентки, ской инфекции подробно описаны в соот результатов клинико лабораторного об ветствующей подглаве (см. главу Гине следования.
кологические заболевания). При сборе анамнеза обращают внима Во время беременности ГГ в большин ние на:
стве случаев протекает атипично, что условия труда и быта (тяжелый физи представляет наибольшую эпидемичес ческий труд, переутомление, частые кую опасность, т.к. происходит активное стрессы);
выделение вируса без ярких клинических состояние здоровья супруга (партнера);
проявлений болезни, побуждающих па наличие частых беспорядочных половых циенток обращаться к врачу. связей;
При внутриутробном инфицировании рецидивирующие вагиниты, цервици в I триместре беременности возможно ты, эктопии шейки матки, плохо подда развитие следующих осложнений: ющиеся лечению;
самопроизвольных абортов;
наличие хронических воспалительных задержки внутриутробного развития заболеваний органов малого таза, дис плода и неразвивающейся беременности;
функций яичников, первичного или вто пороков развития плода. ричного бесплодия.
Инфицирование при сроке беременности Большое значение имеют течение и ис более 20 недель может вызывать: ход предыдущих беременностей:
хориоамнионит;
самопроизвольные выкидыши;
мало или многоводие;
неразвивающаяся беременность;
антенатальную гибель плода;
пороки развития плода;
поздние выкидыши и преждевременные хроническая плацентарная недостаточ роды. ность;
Внутриутробное инфицирование на позд гипоксия и/или задержка развития них сроках беременности проявляется плода;
ранним развитием клинической картины преждевременные роды;
неонатальной инфекции. внутриутробная инфекция;
В подавляющем большинстве (85%) антенатальная гибель плода;
случаев инфицирование новорожденного заболевания новорожденного (вези происходит при его прохождении по ро кулезные высыпания, конъюнктивит, довому каналу, при этом передача инфек пневмония, синдром дыхательных рас ции возможна как при наличии очагов по стройств, воспалительные изменения в вреждения в области шейки матки и головном мозге, гипотрофия, тимо и ге вульвы, так и при бессимптомном выде патоспленомегалия, сепсис и др.).
лении вируса. Применяемые лабораторные методы ди Неонатальный герпес может прояв агностики ГГ подробно описаны в главе ляться: Гинекологические заболевания.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Валацикловир внутрь 500 мг 2 р/сут, Дифференциальный диагноз 5 сут при ГГ на сроке беременности Проводят на основании анамнеза, жалоб менее 36 нед или до родов при ГГ пациентки и результатов клинико лабо на сроке беременности более 36 нед.
раторного обследования. Необходимо ис Противовирусные ЛС проходят через ключить сифилис, мягкий шанкр и другие плаценту, поэтому их следует применять заболевания, приводящие к развитию язв с осторожностью.
в области половых органов. Прием противовирусных средств соче тают с местной терапией:
Ацикловир, 5% крем, нанести на пора Клинические рекомендации женную поверхность 4Ч5 р/сут, 5Ч10 сут или Тактика лечения зависит от срока бере Трийодрезорцин 0,25Ч1% мазь, нанести менности и клинической формы ГГ. на пораженную поверхность 4Ч5 р/сут, 5Ч10 сут.
Прерывание беременности и оперативное родоразрешение Иммунотерапия В I триместре беременности при выявле При ГГ у беременных рекомендуют так нии и подтверждении диагноза первого же применение иммуномодуляторов и эпизода первичного ГГ ставят вопрос о системных энзимов:
прерывании беременности по медицин Иммуноглобулин человека нормальный ским показаниям. в/в капельно 0,25Ч0,5 г/кг через сут Кесарево сечение для профилактики ки 3 введения или неонатального герпеса рекомендуют про Интерферон альфа 2b в прямую киш изводить только при наличии первого ку 500 000 МЕ (1 свеча) 1 р/сут, эпизода первичной инфекции в течение 10 сут последних 3Ч4 недель беременности или + при герпетических высыпаниях на поло Системные энзимы 3 табл. 3 р/сут, вых органах за 2Ч5 дней до родоразре 1Ч1,5 мес.
шения.
Противовирусная терапия Оценка эффективности лечения Безопасность специфической противови русной терапии беременных не доказана. Критерии эффективности лечения:
При возникновении рецидива ГГ в исчезновение клинических проявлений I триместре беременности проводят сле заболевания;
дующую противовируснаю терапию: предотвращение инфицирования ре Ацикловир, 5% крем, нанести на пора бенка.
женную поверхность 4Ч5 р/сут, 5Ч10 сут или Трийодрезорцин, 0,25Ч1% мазь, нанести Осложнения и побочные эффекты на пораженную поверхность лечения 4Ч5 р/сут, 5Ч10 сут.
При возникновении первого эпизода и Наиболее часто при применении противо рецидива ГГ во II и III триместрах бере вирусных ЛС встречаются аллергические менности противовирусную терапию про реакции, тошнота, рвота.
водят по следующей схеме:
Ацикловир внутрь 200 мг 4 р/сут, 5 сут при ГГ на сроке беременно Ошибки и необоснованные сти до 36 нед или до родов при ГГ назначения на сроке беременности более 36 нед или Необоснованны следующие назначения:
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ длительный (более 2 недель) прием про ва З.С. В кн.: Герпетическая инфекция тивовирусных ЛС до 36 недель беремен в акушерстве. Под ред. В.И. Кулакова.
ности;
М., 2001.
профилактическое лечение ГГ при бе 2. Хандсфилд Х. Заболевания, передаю ременности без клинического или лабо щиеся половым путем. М.: Бином, раторного подтверждения диагноза. 2004.
3. Oshiro B.T. Protocols for Infections Diseases in Obstetrics and Gynecology.
Прогноз 2nd ed. P.B. Mead, et al. (editors). Oxford 2000;
157Ч170.
При генерализованной форме первичного 4. Sweet R.L., Gibbs R.S. (editors). Infec ГГ у беременных прогноз неблагоприят tions Diseases of the Female Genital.
ный как для матери, так и плода. Tract. 3rd ed. Baltimore 1995;
469Ч479.
5. Whitley R.J., Weber T., Pass R. (editors).
Herpesvirus Infections in Pregnancy: The Литература 7th Annual Meeting of the International Herpes Management Forum. London 1. Серов В.Н., Гуртовой Б.Л., Орджони 1999;
40Ч60.
кидзе Н.В., Тютюнник В.Л., Зайдие 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Гонорея и беременность Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Неосложненная гонорея........................................ Антисептические ЛС Осложненная гонорея.......................................... Хлоргексидин Гексикон............... Гонорея Ч инфекционное заболевание, передаваемое Иммуномодуляторы преимущественно половым путем, вызываемое Женьшеня экстракт Neisseria gonorrhoeae и характеризующееся пораже Иммуноглобулин человека нием в основном слизистых оболочек мочеполовых нормальный органов.
Интерферон альфа 2b Виферон............... Лимонника плоды Эпидемиология Системные энзимы Вобэнзим.............. По экспертной оценке ВОЗ, ежегодно в мире гонореей Элеутерококка корневища заболевают более 200 000 000 человек. В России наибо и корни лее высокий уровень заболеваемости гонореей отме Противомикробные ЛС чен в 1993 г. (230,9 на 100 000 населения), после чего Азитромицин было зарегистрировано снижение данного показателя.
Азивок................. Однако это уменьшение заболеваемости объясняется Зитролид.............. недостаточной регистрацией больных, особенно жен Хемомицин............ щин, т.к. гонорея у них часто протекает мало или бес Амоксициллин симптомно и выявляется при различных профилакти Флемоксин Солютаб.... ческих обследованиях или при развитии осложнений.
Амоксициллин/клавуланат Во время беременности частота гонореи повышена у Панклав............... молодых незамужних женщин, особенно в отсутствие Ранклав............... постоянного полового партнера.
Спарфлоксацин Спарфло.............. Спектиномицин Классификация Спирамицин Ровамицин............ Согласно международной классификации болезней Цефоперазон десятого пересмотра, выделяют следующие клиниче Цефотаксим ские формы гонореи:
Цефтриаксон гонорея нижних отделов мочеполового тракта без ос Эритромицин ложнений;
гонорея нижних отделов мочеполового тракта с ос ложнениями;
гонорея верхних отделов мочеполового тракта и ор ганов малого таза;
гонорея других органов.
При этом указывается полный топический диагноз.
Этиология и патогенез Возбудителем гонореи является Neisseria gonor rhoeae Ч грамотрицательный диплококк.
Характерные особенности N. gonorrhoeae:
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ в организме обычно располагаются вну гонорею нижнего отдела мочеполового триклеточно в протоплазме сегменто тракта:
ядерных нейтрофилов;
Ч уретрит;
способны образовывать L формы;
Ч бартолинит;
многие штаммы продуцируют лакта Ч вестибулит;
мазу Ч фермент, разрушающий пени Ч экзо и эндоцервицит;
циллин. восходящую гонорею:
Пути инфицирования Ч чаще половой, Ч эндометрит;
реже бытовой через предметы личной ги Ч сальпингит;
гиены. Ч сальпингоофорит;
Инкубационный период составляет 3Ч Ч пельвиоперитонит.
5 суток, иногда увеличивается до 1 месяца. Наиболее частое проявление гонореи ни Инфекция поражает органы, выстлан жнего отдела мочеполового тракта Ч эн ные цилиндрическим и переходным эпите доцервицит.
лием, поэтому вызванный N. gonorrhoeae При остром уретрите пациенток беспо процесс может развиваться в области коят рези при мочеиспускании.
цервикального канала, мочеиспускатель Воспаление больших желез преддве ного канала, парауретральных желез, рия влагалища (бартолинит) чаще всего больших вестибулярных желез, прямой бывает двусторонним, при присоедине кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз. нии вторичной инфекции может разви Локализация инфекции вне мочеполовых ваться абсцесс.
органов объясняется различными типами Восходящая гонорея характеризуется сексуальных контактов. вовлечением в процесс внутренних поло Воспалительный процесс завершается вых органов, нередко развивается в по дегенерацией эпителия, при этом проис слеродовом и послеабортном периоде.
ходит трансформация цилиндрического Для острого эндометрита и сальпинго эпителия в многослойный плоский с явле офорита характерны следующие клини ниями кератинизации. ческие проявления:
N. gonorrhoeae способны проникать в боли внизу живота;
кровь, вызывая транзиторную бактерие повышение температуры тела;
мию, однако диссеминация с образовани увеличение матки в размерах, болез ем гонококковых метастазов в различных ненность ее при пальпации;
органах или развитие сепсиса наблюдает признаки двустороннего сальпингоофо ся крайне редко. рита (сильные боли в паховых областях, У женщин гонорея в 30Ч60% сочетает при бимануальном гинекологическом ис ся со следующими заболеваниями, пере следовании пальпируются расширенные даваемыми половым путем (ЗППП): отечные болезненные маточные трубы).
урогенитальным кандидозом;
Прогрессирование процесса приводит к сифилисом;
развитию пиосальпинкса, пиовара, тубо урогенитальным микоплазмозом;
овариальных образований.
урогенитальным трихомониазом;
При переходе инфекции с придатков мат урогенитальным хламидиозом. ки на брюшину малого таза развивается пельвиоперитонит:
усиливаются боли внизу живота;
Клинические признаки появляются симптомы раздражения и симптомы брюшины;
при влагалищном исследовании отме Гонорея у женщин характеризуется мно чаются:
гоочаговостью поражения, в 50Ч60% слу Ч резкая болезненность пальпации;
чаев протекает бессимптомно. Ч признаки двустороннего сальпинго С учетом особенностей строения моче офорита;
половых органов выделяют: Ч инфильтрация параметрия;
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Ч выбухание заднего свода влагалища. Прерывание беременности на фоне гоно Основные осложнения гонореи: реи связано с высоким риском развития воспалительные заболевания органов восходящей инфекции.
малого таза;
При преждевременном излитии около бесплодие;
плодных вод у беременных с недиагности внематочные беременности;
рованной или нелеченой гонореей имеется перигепатит;
опасность внутриутробного инфицирова диссеминация инфекции (возникает ния плода. Первоначальным проявлением менее чем в 1% случаев), характеризу гонококковой инфекции новорожденно ющаяся: го обычно является конъюнктивит. Его Ч гнойным артритом;
клинические признаки появляются впер Ч септицемией;
вые в возрасте 2Ч4 дней, у некоторых де Ч повышением температуры тела;
тей Ч после выписки из родильного дома.
Ч высыпаниями на коже. Степень тяжести конъюнктивита варь ирует от легкого покраснения глаз с лип Особенности течения гонореи кими или серозно кровянистыми выде во время беременности лениями до тяжелого отека с гнойными У беременных чаще всего диагностируют выделениями, изъязвлением роговицы, цервицит и вагинит. иридоциклитом и высоким риском разви Инфицирование N. gonorrhoeae органов тия слепоты в будущем.
малого таза, особенно в III триместре бе Наряду с поражением глаз у ребенка ременности, встречается редко. Это, ве могут развиваться симптомы неонаталь роятнее всего, связано с тем, что слизис ного сепсиса, менингита. У девочек (изо тая пробка в цервикальном канале и лированно или в сочетании с другими плодный пузырь являются естественны проявлениями инфекции) отмечается ми барьерами для распространения ин вульвовагинит.
фекции восходящим путем.
В тех случаях, когда развивается гоно кокковый сальпингит, у беременных от Диагноз и рекомендуемые мечаются острые боли внизу живота, по клинические исследования вышение температуры тела. При иссле довании и по данным УЗИ определяется Диагноз гонореи устанавливают на осно тубоовариальное образование. вании данных анамнеза, клинических При бессимптомном течении заболева проявлений заболевания, данных объек ния инфекция органов малого таза может тивного исследования и результатов ла выявляться во время кесарева сечения бораторной диагностики.
или в послеродовом периоде. Применяют следующие лабораторные У беременных наряду с типичными методы исследования (для верификации формами гонококковой инфекции часто диагноза достаточно выявление N. gonor встречается гонорейный фарингит, что rhoeae с помощью одного метода):
связано с увеличением числа орогениталь микроскопическое исследование маз ных контактов. ков, окрашенных по Граму, из мочеис Гонорея во время беременности может пускательного канала, цервикального привести к развитию следующих ослож канала, прямой кишки, с задней стенки нений: глотки (выявляются типичные грамот самопроизвольному аборту;
рицательные диплококки);
невынашиванию беременности;
иммунофлуоресцентный метод;
плацентарной недостаточности;
иммуноферментный анализ (мазки из антенатальной гибели плода;
мочеиспускательного канала и моча);
хориоамниониту;
полимеразная и лигазная цепные реак послеродовым инфекциям у матери (эн ции (чувствительны для выявления дометрит и/или сальпингит). N. gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis).
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Помимо описанных методов, проводят по Цефтриаксон в/м 0,25 г, однократно.
становку комплекса серологических ре Альтернативные ЛС:
акций на сифилис и определение антител Эритромицин внутрь 0,5 г 6 р/сут, к ВИЧ, гепатиту С, HBsAg. 2 сут, затем 0,5 г 5 р/сут, 2 сут.
Из обязательных инструментальных Эффективность этих схем составляет методов обследования выполняют УЗИ не менее 95%.
органов малого таза. Как способ первичной профилактики Во время беременности обследование при незащищенном половом акте приме проводят при постановке на учет в жен няют хлоргексидин:
ской консультации, при сроке беременно Хлоргексидин во влагалище 16 мг сти 32 недели и перед родами. (1 свеча) не позднее 2 ч после незащи При постановке диагноза гонореи бере щенного полового акта (независимо менным обязательно должна выполнять от фазы менструального цикла).
ся комплексная оценка состояния систе мы матьЧплацентаЧплод (УЗИ матки, плаценты, плода;
допплерографическое Осложненная гонорея исследование маточно и фетоплацентар ного кровотока;
анализ показателей кар диотокографии и биофизического профи Антибактериальная терапия ля плода). Антибактериальная терапия проводится В обязательном порядке проводят об более длительными курсами:
следование полового партнера и при не Цефоперазон в/в или в/м 1 г 2 р/сут, обходимости Ч его лечение. Кроме того, до разрешения клинической обследованию подлежат и лица, бывшие с симптоматики или женщиной в тесном бытовом контакте. Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, до разре шения клинической симптоматики и в течение последующих 1Ч2 сут.
Дифференциальный диагноз При сопутствующей хламидийной ин фекции ЛС выбора или альтернативные Гонококковая инфекция не имеет харак ЛС применяют в сочетании с макролида терных клинических особенностей, поэто ми или амоксициллином:
му прежде всего необходимо проводить Азитромицин внутрь 1 г, однократно дифференциальную диагностику с дру или гими ЗППП. Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут, 7Ч10 сут или Амоксициллин/клавуланат 0,375 г Клинические рекомендации 3 р/сут, 7 сут или Спирамицин внутрь 3000 000 ЕД Лечение беременных осуществляется в 3 р/сут, 7Ч10 сут.
условиях стационара сразу после уста новления диагноза, вне зависимости от Иммунотерапия срока гестации. При необходимости проводится следу Применяют противомикробные ЛС, не ющая терапия:
оказывающие отрицательного влияния на профилактика и лечение осложнений плод. беременности;
коррекция нарушений иммунного и ин терферонового статуса.
Неосложненная гонорея ЛС выбора:
Иммуноглобулин человека нормальный ЛС выбора: в/в капельно 0,25 г/кг через сутки Спектиномицин в/м 2 г, однократно или 3 раза, при рецидиве заболевания Ч Цефотаксим в/м 1,5 г, однократно или повторный курс.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Альтернативные ЛС:
Прогноз Женьшеня экстракт внутрь 15Ч20 ка пель 2Ч3 р/сут, 1 мес или При раннем лечении прогноз благоприят Интерферон альфа 2b в прямую кишку ный. Однако терапия не всегда бывает 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут или эффективной, т.к. в последнее время от Лимонника плоды, настойка, внутрь мечается рост устойчивости N. gonor 15Ч20 капель 2Ч3 р/сут, 1 мес или rhoeae к основным противомикробным Системные энзимы внутрь 3Ч5 драже ЛС. В этих случаях, а также при установ 3 р/сут, 1 мес или лении рецидива гонореи необходимо про Элеутерококка корневища и корни, ведение культурального исследования с экстракт, внутрь 15Ч20 капель определением чувствительности возбу 2Ч3 р/сут, 1 мес. дителя к противомикробным ЛС.
Оценка эффективности лечения Литература Эффективность лечения оценивается че 1. Адаскевич В.П. Инфекции, передавае рез 7Ч10 суток после его окончания. мые половым путем. Н. Новгород:
Критерии эффективности лечения: НГМА, М.: Медицинская книга, 2001.
отсутствие N. gonorrhoeae при исследо 2. Кисина В.И., Колиева Г.Л. Новые подхо вании выделений из мочеиспускатель ды к лечению старой гонореи. Ин ного канала, цервикального канала, фекция и микробная терапия, 2002;
5:
прямой кишки;
147Ч151.
благоприятные результаты клиничес 3. Кисина В.И. Урогенитальные инфек кого и лабораторного обследования при ционные заболевания: современное со динамическом наблюдении. стояние проблемы. Consilium medicum 2001;
7: 307Ч310.
4. Методические материалы по диагнос Осложнения и побочные эффекты тике и лечению наиболее распростра лечения ненных инфекций, передаваемых поло вым путем (ИППП), и ассоциирован Побочные эффекты основных противоми ных с ними заболеваний. Под ред.
кробных ЛС, применяемых для лечения В.Н. Серова, А.А. Кубановой. М., 2000.
гонореи, включают: 5. Рациональная антимикробная фар индивидуальную непереносимость ЛС;
макотерапия: Руководство для прак аллергические реакции. тикующих врачей. Под ред. В.П. Яков В этих случаях рекомендуется смена ЛС лева, С.В. Яковлева. М.: Литтерра, и проведение десенсибилизирующей те 2003.
рапии. 6. Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИПП и дру гих урогенитальных инфекций: Сбор Ошибки и необоснованные ник материалов рабочих совещаний назначения дерматовенерологов и акушеров гине кологов. 1999Ч2000.
Во время беременности противопоказано 7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Ба применение тетрациклинов, фторхиноло ев О.Р., Буданов П.В. Генитальные ин нов, аминогликозидов. фекции. М.: Династия, 2003.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Урогенитальный кандидоз и беременность Указатель описаний ЛС Урогенитальный кандидоз (УК) Ч инфекционное по ражение кожи и слизистых оболочек органов моче Бутоконазол половой системы, вызванное дрожжеподобными гри Гинофорт............... бами рода Candida.
Изоконазол Особенностью УК является частое рецидивирова Кетоконазол ние, возможность распространения его на другие орга Ливарол............... ны и системы с развитием генерализованных форм, Клотримазол значительные трудности в терапии, особенно у бере Метронидазол/миконазол менных.
Нео Пенотран......... Миконазол Натамицин Эпидемиология Пимафуцин............ Неомицина сульфат/ Частота УК в структуре инфекционной патологии ни полимиксина В сульфат/ жнего отдела половых органов составляет 40Ч50%.
нистатин УК у беременных встречается в 2Ч3 раза чаще, чем Полижинакс........... у небеременных женщин.
Нистатин Нистатин/нифурател Макмирор комплекс..... Классификация Тернидазол/неомицин/ нистатин/преднизолон В настоящее время в клинической практике использу Тержинан............. ется следующая классификация УК:
Хлоргексидин Гексикон...............945 кандиданосительство;
острый УК;
Эконазол хронический (рецидивирующий) УК.
Этиология и патогенез Этиология и патогенез УК подробно описаны в главе Гинекологические заболевания.
При беременности в связи с увеличением концент рации эстрогенов в эпителиальных клетках влагали ща увеличивается содержание гликогена, возрастает степень колонизации Lactobacillus spp. и Candida spp.
Под действием высокого уровня прогестерона и глю кокортикоидов происходит снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, особенно во II триместре беременности. На этом фоне возрастает частота возникновения УК и повышается риск разви тия осложнений беременности.
Так как околоплодные воды в III триместре бере менности обладают слабой антимикробной активно стью, то при восходящем пути инфекции C. albicans мо жет в них обнаруживаться в значительном количестве.
При этом за счет контакта грибов с кожей и слизисты ми оболочками, аспирации или заглатывании око 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях лоплодных вод происходит инфицирова ных клинических проявлений, результа ние плода. тов лабораторного обследования.
Заражение плода может произойти и в Основные методы диагностики:
процессе родов при контакте с инфициро микроскопическое исследование влага ванными родовыми путями матери. лищного отделяемого (нативных и ок Возможно и постнатальное заражение рашенных по Граму препаратов) Ч новорожденного. позволяет определить наличие гриба, его мицелия или спор;
выявить сопутст вующую бактериальную микрофлору;
Клинические признаки культуральный метод (посев материала и симптомы на питательную среду) с последующей идентификацией полученной культуры Клинические проявления УК подробно гриба и определением его чувствитель описаны в главе Гинекологические забо ности к противогрибковым ЛС;
левания. экспресс диагностика с помощью тест Кандидоз у беременных протекает с те систем.
ми же клиническими симптомами, что и у Исследования проводят до лечения и че небеременных женщин. Чаще всего в вос рез 7Ч10 суток после его окончания и палительный процесс вовлекаются на восстановления микробиоценоза влага ружные половые органы (вульва) и влага лища.
лище, реже Ч цервикальный канал. Во время беременности показаны сле На фоне УК возрастает частота раз дующие дополнительные исследования:
вития следующих осложнений беремен клинический анализ крови и мочи;
ности: гликемический профиль или проба с на угрозы прерывания беременности;
грузкой глюкозы;
самопроизвольных выкидышей;
оценка состояния микроценоза кишеч внутриутробной инфекции (плацентит, ника;
хориоамнионит);
исключение других инфекций, имею внутриутробного инфицирования плода. щих сходные клинические проявления Кандидоз плода может привести к его (см. Дифференциальный диагноз);
внутриутробной гибели, выкидышу, преж комплексная оценка состояния системы девременным родам. матьЧплацентаЧплод:
В послеродовом периоде у женщин от Ч УЗИ матки, плаценты, плода;
мечается повышение частоты послеродо Ч оценка маточно и фетоплацентар вых инфекций, обусловленных сочетани ного кровотока с помощью доппле ем УК и БВ: ровского исследования;
эндометрит;
Ч анализ показателей кардиотокогра раневая инфекция. фии и биофизического профиля У новорожденных кандидоз может про плода.
текать в виде локализованной инфекции (омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминиро Дифференциальный диагноз ванного поражения, развившегося в ре зультате кандидемии (наиболее часто Ч Необходимо проводить дифференциаль поражение головного мозга). ную диагностику со следующими заболе ваниями, имеющими сходные клиничес кие проявления:
Диагноз и рекомендуемые бактериальным вагинозом;
клинические исследования генитальным герпесом;
гонореей;
Диагноз УК основывается на оценке дан сифилисом;
ных анамнеза, субъективных и объектив урогенитальным трихомониазом.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Клинические рекомендации Оценка эффективности лечения Лечение проводят только в случае микро Критерии эффективности лечения кан биологически подтвержденного УК при дидоза у женщин:
наличии клинических признаков вульво исчезновение клинических проявлений вагинита. заболевания;
Для лечения беременных рекомендует отрицательные результаты контрольно ся проводить только местную терапию с го микробиологического исследования;
учетом срока беременности: благоприятное течение беременности, Изоконазол во влагалище 0,6 г (1 свеча) родов, послеродового периода и перио однократно или 1% крем, нанести да новорожденности.
на пораженную поверхность 3Ч5 г на ночь, 7 сут (при грибковом по ражении вульвы или кожи Осложнения и побочные эффекты в области промежности) или лечения Кетоконазол во влагалище 400 мг (1 свеча) на ночь, 3Ч5 дней или При проведении терапии может наблю Клотримазол во влагалище 0,1 г даться индивидуальная непереносимость (1 вагинальная табл.) или 1% крем ЛС: появляются отек, жжение, гипере 3Ч5 г на ночь, 7 сут или мия, увеличивается количество отделяе Миконазол во влагалище 0,1 г (1 свеча) мого из влагалища. В этих случаях реко на ночь, 7 сут или мендуется смена ЛС, назначение антиги Натамицин во влагалище 0,1 г (1 свеча) стаминных средств.
на ночь, 6 сут1 (9 сут2) или Нистатин во влагалище 250 000 ЕД (1 свеча) на ночь, 14 сут или Ошибки и необоснованные Нистатин/нифурател во влагалище назначения 1 свеча на ночь, 8Ч10 сут или Тернидазол/неомицин/нистатин/ Беременным с УК можно назначать лишь преднизолон во влагалище 1 табл. противогрибковые ЛС для местного при на ночь, 7 сут или менения, т.к. средства для приема внутрь Хлоргексидин во влагалище 0,016 мг могут оказать отрицательное действие на (1 свеча) 2 р/сут, 7Ч10 дней или плод.
Эконазол во влагалище 0,15 г (1 свеча) При кандиданосительстве лечение не на ночь, 3 сут. требуется.
В I триместре беременности возможно применение натамицина и хлоргексидина.
Все остальные ЛС, которые можно при Прогноз менять при беременности, назначают со II триместра. В отсутствие эффекта от Беременность способствует рецидивиро лечения необходимо провести повторный ванию кандидоза на фоне имеющегося курс, используя другие ЛС. транзиторного иммунодефицита. В связи Помимо применения противогрибковых с этим повышается риск развития ослож ЛС, необходимо проводить профилакти ненной беременности и внутриутробного ку и терапию осложнений беременности инфицирования плода.
(угроза прерывания, плацентарная недо статочность, внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного разви Литература тия плода и др.).
1. Анкирская А.С. Микроэкология влага лища и профилактика акушерской па Острая форма.
2 тологии. Гинекология, 1999;
3: 80Ч82.
Рецидив хронической формы.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях 2. Методические материалы по диа 3. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Бай гностике и лечению наиболее рас рамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагиналь пространенных инфекций, переда ный кандидоз. М., 1997.
ваемых половым путем (ИППП), и ас 4. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз.
социированных с ними заболеваний. Природа инфекции, механизмы агрессии Под ред. В.Н. Серова, А.А. Кубановой. и защиты, лабораторная диагностика, М., 2000. клиника и лечение. М.: Триада Х, 2001.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Клиническая эффективность препарата Клиндацин при лечении бактериального вагиноза у беременных Проблема воспалительных заболеваний которую он приобретает при прохожде женских половых органов остается одной нии по половым путям.
из самых важных в акушерстве и гинеко Среди заболеваний женской половой логии. В повседневной практике нередко сферы достаточно часто встречается бак встречаются больные с рецидивирующи териальный вагиноз (БВ). Частота выяв ми патологическими белями, лейкореей, ления БВ колеблется в разных странах от которые практически не поддаются тра 15 до 80%.
диционной противовоспалительной и ан БВ Ч общий инфекционный невоспа тибактериальной терапии. Удельный вес лительный синдром полимикробной эти генитальных инфекций в структуре мате ологии, связанный с дисбиозом влага ринской и перинатальной заболеваемости лищного биотопа, с резким увеличением составляет около 60%. Современные гени облигатно и факультативно анаэробных тальные инфекции обусловлены в значи условно патогенных микроорганизмов и тельной мере аутофлорой с преобладани снижением или полным исчезновением ем смешанных микробных ассоциаций лактобактерий, особенно перекись про аэробных и/или анаэробных бактерий. дуцирующих.
До недавнего времени полагали, что бе Учитывая ведущую этиологическую ременность мало влияет на состав микро роль облигатно анаэробных бактерий при флоры женских половых органов. Клини БВ, в настоящее время средствами выбора ческие наблюдения и современные мик для терапии данного заболевания являют робиологические технологии заставили ся препараты с антианаэробной активно изменить эту точку зрения. Установлено, стью как узкого (метронидазол), так и ши что изменение микрофлоры влагалища рокого спектра действия (клиндамицин).
может способствовать развитию вагинита Результаты исследований эффектив и эндоцервицита у беременных, проник ности местного применения клиндамици новению микробов (трансплацентарно и на Ч хлорированного производного лин гематогенно) в амниотическую жидкость, комицина, обладающего выраженным преждевременному разрыву плодных антианаэробным действием, показали, оболочек, развитию внутриамниотиче что у 91% пациенток с БВ наблюдалось ских осложнений. В послеродовом перио клиническое выздоровление. Согласно де некоторые представители анаэробной данным контролируемых рандомизиро аутофлоры могут выступать в роли воз ванных исследований, не выявлено стати будителей метроэндометрита, перитони стически значимых различий в частоте та, сепсиса. Наконец, микроорганизмы излечения БВ на фоне перорального и шейки матки и влагалища являются ис влагалищного применения клиндамици точником микрофлоры новорожденного, на, однако большинство клиницистов от дают предпочтение интравагинальному пути введения клиндамицина, который Авторы: Новиков Б.Н., профессор кафедры позволяет значительно уменьшить кур акушерства и гинекологии, совую дозу и избежать системного воз Тец В.В., профессор, зав. кафедрой действия на организм, что дает возмож микробиологии, Санкт Петербургский ность назначать препарат во II и III три государственный медицинский университет. местрах беременности.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР В настоящее время на фармацевтиче спецификой состояния слизистой влага ском рынке появилась новая форма клин лища. При исследовании выделений из дамицина в виде вагинального крема Ч цервикального канала у одной беременной Клиндацин (ОАО Акрихин, Россия). выявлены признаки выраженного эндо Препарат оказывает бактериостатиче цервицита с большим (50Ч70) содержани ское, а в высоких дозах и бактерицидное ем лейкоцитов в поле зрения.
действие на чувствительные штаммы ми Микробиологический контроль включал кроорганизмов, нарушает внутрикле выделение и идентификацию микоплазм, точный синтез белка на ранних стадиях уреаплазм, гарднерелл и мобилункусов, развития бактерий путем связывания с а также оценку содержания стафилокок 50S субъединицей рибосом. Особенно ков, стрептококков, других бактерий и гри стью Клиндацина являются включенные бов, встречающихся во влагалище.
в основу препарата полиэтиленоксиды До проведения лечения в мазках всех (ПЭО), оказывающие мощное дегидра обследованных женщин было выявлено тирующее действие за счет ПЭО с высо большое количество грамположительных кой молекулярной массой и выраженной и грамотрицательных бактерий. Гардне гидрофильностью, что позволяет рас реллы в сочетании с мобилункусами обна сматривать действие основы препарата ружены у 3 женщин, гарднереллы без мо как один из механизмов противовоспа билункусов Ч у 1 больной и мобилункусы в лительного эффекта, обусловленного сочетании с другими анаэробными бактери уменьшением тканевого отека слизистой ями Ч у 1 человека. У этих же больных вы оболочки влагалища при неспецифиче явлены ключевые клетки, присутствие ко ском вагините. торых считается обязательным для уверен С целью изучения эффективности мест ной постановки диагноза ланаэробный ваги ного действия Клиндацина при лечении БВ ноз. Грибы рода Candida обнаружены у у беременных в III триместре было прове пациенток. У некоторых обследованных дено клиническое исследование с участием женщин обнаружены микоплазмы в соче 20 беременных женщин. После подтверж тании с уреаплазмами (1 человек), только дения диагноза БВ всем пациенткам прово микоплазмы Ч у 2 пациенток и у 3 Ч толь дили 3 кратную аппликацию Клиндацина ко уреаплазмы. Таким образом, микоплаз во влагалище с последующим (через 1Ч мы и/или уреаплазмы в разных сочетани 2 дня) микробиологическим контролем вы ях присутствовали на слизистой 6 больных.
делений. В части случаев, если родоразре В пользу патологического состояния свиде шение проходило в клинике, отслеживали тельствуют и данные о наличии на слизис течение послеродового периода на предмет той большого количества лейкоцитов.
развития гнойно септических осложнений. После выполнения курса 3 аппликаций При опросе беременных пациенток до Клиндацина характер жалоб пациенток начала лечения наиболее часто отмеча изменился существенным образом. Зна лись жалобы на обильные выделения (как чительно уменьшился объем влагалищ правило, с неприятным запахом), зуд и ных выделений, исчез специфический за раздражение в области гениталий. В част пах. Ни одна из пациенток после прове ности, обильные выделения беспокоили денного курса лечения не предъявляла 100% обследованных, зуд отмечен в 90% жалобы на зуд и жжение в области гени случаев, жжение в области гениталий Ч талий. Во всех наблюдениях отсутствова в 85% случаев. Характер жалоб у беремен ли не только клинические признаки БВ, но ных отличался от полученных нами ранее и получен отрицательный тест с КОН, что данных у гинекологических больных с БВ, позволяет однозначно говорить о клини у которых характер жалоб был более рас ческом выздоровлении. После завершения плывчатым. Вероятно, описанный харак терапии 11 беременных родоразрешились.
тер жалоб при беременности обусловлен Причем в 8 случаях имели место роды per 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР vias naturales, а в 3 наблюдениях по аку кой противомикробной активности препа шерским показаниям беременность за рата Клиндацин по отношению к микроор кончилась операцией кесарева сечения. ганизмам, вызывающим БВ. Полностью Послеродовой период во всех наблюдени (в 100% случаев) удалось избавиться от ях протекал без признаков гнойно септи различных возбудителей БВ как в случае ческой инфекции. Лишь в одном наблюде моно, так и в случае смешанных инфек нии имелись признаки субинволюции ций анаэробов. У 4 из 5 больных была лик матки, связанные, вероятно, с большой видирована моно и смешанная инфекции, массой плода (более 4000 г). вызванные микоплазмой/уреаплазмой.
При использовании Клиндацина по ука Следствием нормализации микробиологи занной выше методике ни в одном из кли ческого пейзажа является также и резкое нических наблюдений не выявлены ка снижение числа лейкоцитов, выявляемых в кие либо побочные эффекты. мазках из влагалища. Так, общее число После обработки слизистой Клиндаци лейкоцитов в поле зрения снизилось в сред ном количество микрофлоры, выявляемой нем в 20 раз, при этом у 9 человек после ле в мазках, резко снизилось (часто вплоть до чения они вообще не были обнаружены.
ее полного исчезновения). Наблюдалась Таким образом, на основании проведен смена микрофлоры с уменьшением коли ного клинического исследования можно чества стафилококков и некоторых грам сделать следующие выводы:
отрицательных палочек и кокков. Подобная БВ у беременных сопровождается пре смена указывает на нормализацию микро имущественно жалобами на обильные флоры слизистой влагалища. Резкое сни выделения, зуд и чувство жжения в об жение обсемененности показали и кон ласти гениталий;
трольные высевы материала и идентифи трехкратные аппликации препарата кация выявленных бактерий. Клиндацин приводят к явному клини У больных, в пробах которых были обна ческому исчезновению признаков БВ у ружены гарднереллы и/или мобилунку беременных в III триместре. Резко сы, обработка Клиндацином приводила к уменьшается количество влагалищных полной элиминации данных микроорга выделений, исчезает зуд и жжение в низмов. Терапевтический эффект наблю области гениталий;
дался также и по отношению к микоплаз чистота влагалищного содержимого, мам и уреаплазмам. Данные микроорга соответствующая до начала лечения низмы после лечения были обнаружены IV степени, после проведения курса те только у одной пациентки. В целом, полу рапии Клиндацином снижается до II сте ченные данные свидетельствуют о высо пени;
Таблица 1. Результаты микробиологического исследования влагалищных выделений до и после терапии Клиндацином Время Микоплазма/ Гарднереллы Мобилункусы Ключевые Аэробные Лейкоциты исследования уреаплазма клетки бактерии До обработки 5* 5* 6* 5* 20* 100Ч150** (в большом количестве) После обработки 1* 0* 0* 0* 5* 3Ч6** (с заменой типа микробов) * Число инфицированных.
** Число клеток в поле зрения.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР интравагинальное использование Клин в патологический процесс грамполо дацина у беременных с БВ позволяет жительным и грамотрицательным ликвидировать моно и смешанную аэробным бактериям и приводит к вы анаэробную инфекцию и не сопровож раженному снижению миграции лей дается какими либо побочными эф коцитов в слизистую;
фектами;
после проведения санации влагалища Клиндацин достаточно эффективен по Клиндацином у беременных в III три отношению к микоплазмам и уреа местре не отмечены признаки гнойно плазмам;
септической инфекции как при естест действие препарата проявляется по венном родоразрешении, так и после отношению к различным вовлеченным операции кесарева сечения.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Вульвовагинальный кандидоз в акушерской практике В последние годы вагинальные инфекции 35 случаях (10%) причиной гибели явля стали занимать ведущее место в структу лись изменения, вызванные грибами ро ре акушерско гинекологической заболе да Candida. Из них в 14 случаях (4%) было ваемости. Это связано прежде всего с уве выявлено интра и антенатальное инфи личением частоты нарушений микроце цирование (Буслаева Г.Н., Каск Г.Н., ноза влагалища, возникающих на фоне 2001).
воздействия вредных факторов внешней Из всех заболеваний, передающихся среды, иммунодефицитных состояний, половым путем, кандидозная инфекция неправильного питания, нерационального является наиболее распространенной.
и бесконтрольного применения гормо Так, установлено, что более 75% женщин нальных и антибактериальных средств. репродуктивного возраста имели по Несмотря на значительные успехи, до крайней мере один эпизод вагинального стигнутые в диагностике и профилактике кандидоза.
дисбактериозов влагалища, их частота не Частота вагинального кандидоза у па имеет отчетливой тенденции к сниже циенток вне беременности составляет в нию. Это особо значимо при беременно среднем 10Ч17%, у беременных Ч 30Ч сти, т.к. вагинальная инфекция является 40%, перед родами Ч 44,4% случаев (Ако частой причиной осложнений со стороны пян Т.Э., 1996;
Прилепская В.Н. и соавт., матери, плода и новорожденного. К этим 1997;
Mardh P., 1991).
осложнениям относятся: угроза преры Высокая частота возникновения канди вания беременности, самопроизвольные доза мочеполовых органов во время бере выкидыши, преждевременные роды, хо менности и перед родами обусловлена ря риоамнионит, несвоевременное излитие дом факторов. К ним относятся измене околоплодных вод, рождение детей с ма ния гормонального баланса и иммунного лой массой тела и/или признаками внут статуса женщин, нарушения метаболизма риутробной инфекции, в послеродовом пе с накоплением гликогена в эпителиаль риоде Ч раневая инфекция, субинволю ных клетках влагалища, иммуносупрес ция матки, эндометрит и др. Беременные и сорное воздействие лимфоцитов плода.
родильницы с вагинальным кандидозом Установлена прямая связь между сроком могут быть источником как внутриутроб беременности и частотой возникновения ного, так и постнатального инфицирова вагиналыюго кандидоза.
ния новорожденных, частота кандидоза Основным возбудителем заболевания среди которых за последние 20 лет воз является Candida albicans, которая выяв росла с 1,9 до 15,6%. При изучении роли ляется при данном заболевании в 95% грибковой инфекции в структуре причин случаев.
смерти плодов, новорожденных и детей Различают 3 клинические формы гени было установлено, что из 350 произволь тального кандидоза: кандиданосительст но выбранных протоколов вскрытия в во, острый и хронический (рецидивиру ющий) урогенитальный кандидоз. Пере 1 ходу кандиданосительства в заболевание Автор: Орджоникидзе Н.В., д.м.н., профес способствует наличие в макроорганизме сор, Государственное учреждение нарушений в неспецифическом и специ Научный центр акушерства, гинеко логии и перинатологии РАМН, фическом звеньях резистентности на ме г. Москва, Россия. стном и системном уровнях.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Клиническими признаками вагинально трее. Важна и возможность укорочения го кандидоза являются обильные или уме длительности применения современных ренные творожистые выделения из поло антимикотиков.
вых путей;
зуд, жжение, раздражение в Все препараты, используемые для лече области наружных половых органов;
уси ния вагинального кандидоза, разделяются ление зуда во время сна или после водных на следующие группы:
процедур и полового акта;
неприятный за полиеновые;
пах, усиливающийся после половых кон имидазолы;
тактов. триазолы;
Одной из основных особенностей тече комбинированные препараты.
ния генитального кандидоза является его Наше внимание привлекли данные об ис частое сочетание с бактериальной услов пользовании Пимафуцина Ч противо но патогенной флорой, обладающей высо грибкового полиенового препарата из кой ферментативной и литической актив группы макролидов, с широким спектром ностью, что создает благоприятные усло фунгицидного действия. Его основной суб вия для внедрения грибов в ткани. станцией является натамицин, который Для достоверной диагностики вагиналь связывает стеролы клеточных мембран, ного кандидоза, помимо клинических при нарушая их целостность и функции, что знаков заболевания, необходимой являет приводит к гибели гриба. К натамицину ся микробиологическая идентификация чувствительно большинство дрожжепо вагинального отделяемого. Она позволяет добных грибов, особенно Candida albicans, установить этиологию заболевания, видо а также дерматофиты. Пимафуцин неток вую принадлежность возбудителя, дать сичен, не раздражает кожу и слизистые его количественную оценку. Методом вы оболочки, а главное, не вызывает выра бора в диагностике и контроле эффектив ботку резистентных штаммов. Одним из ности лечения является культуральное главных достоинств Пимафуцина являет исследование. Параллельно проводимая ся возможность его применения начиная с микроскопия вагинального мазка, окра ранних сроков беременности и в период шенного по Граму, позволяет выявить со лактации, что подтверждено Фармкоми путствующую микрофлору (облигатные тетом России.
анаэробы или лактобациллы), от чего и за Применяя Пимафуцин для лечения ва висит выбор рациональной этиотропной гинального кандидоза у беременных в ГУ терапии. Н - АГ и П РАМН в течение последних К антимикотическим препаратам, ис 7 лет, мы подтвердили его высокую эф пользуемым у беременных, предъявляют фективность. При этом соблюдался прин ся особые требования, а именно: низкая цип индивидуального подхода к каждой токсичность для плода и матери, высокая беременной с учетом срока гестации, кли эффективность, хорошая переносимость, нической формы заболевания, результа минимальная частота развития резис тов микробиологического анализа. Пима тентности возбудителей. Следует отме фуцин назначали при острой форме забо тить, что в последние годы арсенал анти левания Ч по 1 вагинальной свече (100 мг микотических средств значительно вырос, натамицина) 1 раз на ночь в течение появились препараты с высокой активно 6 дней, при рецидиве хронической инфек стью, малой токсичностью и возможнос ции Ч в той же дозировке, длительностью тью интравагинального применения. По 9 дней. Одновременно предупреждали о следнее предпочтительно, т.к. низкая сис необходимости лечения супруга (напри темная абсорбция при этом пути введения мер, 2% крем Пимафуцин Ч местно). Дан препаратов сводит к минимуму риск по ные опроса пациенток показали, что уже бочных эффектов. В то же время клиниче на 2Ч3 й день лечения отмечалось улуч ские признаки заболевания исчезают быс шение состояния. После окончания курса 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР терапии у подавляющего большинства число лейкоцитов составляло 8Ч10 в по (95%) беременных отмечалось улучше ле зрения.
ние. Клинически оно выражалось в ис Таким образом, Пимафуцин является чезновении выделений, гиперемии, отеч высокоэффективным противогрибковым ности слизистой влагалища, жжения и препаратом для лечения вагинального кан зуда. В мазках и бактериологическом по дидоза в акушерской практике, без побоч севе нити мицелия и дрожжевые клетки ных действий и отрицательного влияния на не выявлялись. В мазках из влагалища плод и новорожденного.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Урогенитальный микоплазмоз и беременность Указатель описаний ЛС Заболевания человека, вызываемые микоплазмами, объединяют в группу микоплазмозов. Согласно совре Иммуномодуляторы менной классификации микоплазмы относятся к се Женьшеня экстракт мейству Mycoplasmataceae, которое подразделяется на Иммуноглобулин человека два рода: род Mycoplasma и род Ureaplasma.
нормальный Урогенитальный микоплазмоз (УГМ) Ч инфек Интерферон альфа 2b ционное заболевание, вызываемое микоплазмами, Виферон............... которое преимущественно передается половым Лимонника плоды путем.
Системные энзимы Вобэнзим.............. Элеутерококка корневища Эпидемиология и корни ЛС, нормализующие УГМ заболевают преимущественно женщины молодо микрофлору влагалища го возраста. Пик заболеваемости приходится на воз Бифидобактерии бифидум раст 16Ч30 лет.
Лактобактерии ацидофильные Распространенность различных видов микоплазм у Противогрибковые ЛС беременных составляет 25Ч30%, у беременных из Изоконазол группы высокого риска (с беспорядочной половой Клотримазол жизнью, перенесенными гинекологическими заболе Натамицин ваниями: трубное бесплодие, ЗППП в анамнезе, вос Пимафуцин............ палительные заболевания неустановленной этиоло Противомикробные ЛС гии, осложненным течением беременности) она в 3Ч Азитромицин 5 раз выше.
Азивок................. При наличии микоплазм в родовых путях матери Зитролид.............. происходит интранатальное заражение каждого вто Хемомицин............ рого ребенка.
Джозамицин Вильпрафен............ Метронидазол Классификация Орнидазол Спирамицин Официальной классификации УГМ не существует.
Ровамицин............ По локализации воспалительного процесса можно Эритромицин выделить:
Препараты для местного микоплазмоз нижних отделов мочеполового тракта применения (уретрит, цистит, вагинит, цервицит);
Неомицина сульфат/ микоплазмоз верхних отделов мочевой системы и полимиксина В сульфат/ органов малого таза (пиелонефрит, эндометрит, нистатин сальпингоофорит).
Полижинакс........... По характеру клинического течения различают:
Тернидазол/неомицин/ свежий УГМ:
нистатин/преднизолон Ч острый;
Тержинан............. Ч подострый;
Ч вялотекущий;
хронический УГМ;
носительство микоплазменной инфекции.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Этиология и патогенез Клинические признаки и симптомы Этиология и патогенез УГМ подробно описаны в главе Гинекологические забо Клинические проявления УГМ не имеют левания. характерных признаков и практически не Факторы, провоцирующие обострения отличаются от заболеваний мочеполовых хронического УГМ: органов другой этиологии.
менструации;
У женщин чаще всего встречается бес беременность, роды;
симптомное носительство микоплазм.
аборт;
Под влиянием различных провоциру переохлаждения;
ющих факторов (см. Этиология и пато стрессовые ситуации;
генез) УГМ может активироваться и присоединение других заболеваний Ч клинически проявляться в виде воспали урогенитального хламидиоза, урогени тельных процессов различной локализа тального трихомониаза, бактериального ции. При этом увеличивается количество вагиноза. и меняется характер выделений из поло Причиной развития воспалительных про вых путей, присоединяются вульвоваги цессов органов малого таза Ч острого и нит, цервицит, эндометрит, уретрит, хронического сальпингита, сальпинго сальпингит.
офорита, тубоовариальных абсцессов, эн Наибольшую опасность УГМ представ дометрита, параметрита и пельвиопери ляет для беременных, у которых он встре тонита чаще всего являются ассоциации чается с наибольшей частотой и приводит факультативных, строго анаэробных бак не только к развитию патологических терий и микоплазм. процессов в урогенитальном тракте, но и Повышение частоты развития УГМ во к поражению плода на ранних стадиях его время беременности обусловлено измене развития.
ниями гормонального и иммунного стату У большинства инфицированных жен са, присущими периоду гестации. Проис щин беременность протекает с осложне ходит не только свежее инфицирование, ниями:
но и активация имеющейся микоплазмен угрозой прерывания беременности;
ной инфекции. неразвивающейся беременности;
УГМ представляет серьезную опас самопроизвольным прерыванием бере ность для беременных, т.к. может ослож менности, начиная с ранних сроков;
нять течение беременности, вызывать септическими абортами;
заражение плода на разных стадиях гес аномалиями плацентации;
тации и в процессе родов, развитие внут внутриутробными инфекциями (пла риутробной инфекции и самопроизволь центит, хориоамнионит, многоводие);
ное прерывание беременности в различ антенатальной гибелью плода.
ные сроки. При внутриутробном инфицировании у Возможны следующие механизмы ин плода могут развиваться:
фицирования плода во время беремен локализованные формы инфекции (ва ности: гинит, конъюнктивит);
антенатально Ч при аспирации инфи генерализованные формы инфекции:
цированных околоплодных вод;
Ч с поражением органов дыхания, зре интранатально Ч при прохождении ре ния, почек, печени, ЦНС;
бенка через инфицированные родовые Ч сепсис;
пути матери. Ч менингит.
Микоплазмы способны вызывать необра Возрастает перинатальная смертность.
тимые изменения в хромосомном аппара Возможные исходы беременности при те клеток эмбриона, приводя к формиро УГМ:
ванию пороков развития различных орга недонашивание;
нов и систем. осложненное течение родов;
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях послеродовые гнойно септические ос проводить дифференциальную диагнос ложнения. тику УГМ с другими инфекционными по ражениями половых органов.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Клинические рекомендации Диагностика УГМ основывается на дан Комплексное лечение УГМ у беременных ных анамнеза, клинического обследова включает:
ния и результатов лабораторных иссле этиотропную терапию;
дований (см. главу Гинекологические за назначение иммуномодулирующих ЛС;
болевания). коррекцию нарушений в системе матьЧ Показания к обследованию беремен плацентаЧплод.
ных (вне зависимости от срока беремен ности): Противомикробная хронические воспалительные заболева (этиотропная) терапия ния урогенитального тракта в анамнезе;
Показания к этиотропной терапии:
неблагоприятные исходы предыдущих клинические проявления инфекцион беременностей;
но воспалительного процесса в уроге привычное невынашивание;
нитальном тракте;
осложненное течение данной беремен получение положительных результа ности;
тов бактериологического исследования заболевания мочевыводящих путей;
(обсемененность 106 КОЕ/мл);
бесплодие в анамнезе;
наличие признаков внутриутробного воспалительные заболевания урогени инфицирования плода.
тального тракта у супруга. Применение противомикробных ЛС реко Обследование проводят до лечения и че мендовано со II триместра беременности рез 3Ч4 недели после его окончания. (не ранее 16Ч18 й недели беременности).
Дополнительные методы обследова ЛС выбора:
ния беременных: Джозамицин внутрь 0,5 г 3 р/сут, постановка комплекса серологических 7Ч10 сут или реакций для выявления сифилиса;
Спирамицин внутрь 3000 000 ЕД определение антител к ВИЧ, гепатиту 3 р/сут, 7Ч10 сут или С, HBsAg;
Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, обследование для выявления других 7Ч10 сут.
инфекций, сопровождающихся пора Альтернативные ЛС:
жением половых органов (хламидиоз, Азитромицин внутрь 1 г, однократно трихомониаз, кандидоз, вирусная ин или 0,5 г 1 р/сут, 3 сут или фекция, бактериальный вагиноз и др.);
Эритромицин внутрь 0,25 г 4 р/сут, исследование иммунного статуса;
14 сут.
комплексная оценка состояния системы Так как УГМ чаще всего является ас матьЧплацентаЧплод (УЗИ матки, социированной инфекцией, наряду с пе плаценты, плода;
допплерографическое речисленными ЛС в схему лечения не исследование маточно и фетоплацен обходимо включить ЛС, активные в от тарного кровотока;
анализ показателей ношении анаэробов, и противогрибко КТГ и биофизического профиля плода). вые ЛС:
Метронидазол внутрь 2 г, однократно или 0,5 г 2 р/сут, 7 сут или Дифференциальный диагноз Орнидазол внутрь 1,5 г, однократно + Учитывая отсутствие патогномоничных Изоконазол во влагалище 0,6 г (1 свеча), клинических проявлений, необходимо однократно или 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Клотримазол во влагалище 100 мг (1 ва улучшение показателей иммунитета;
гинальная табл.) на ночь, 7 сут или купирование признаков внутриутроб Натамицин во влагалище 100 мг (1 свеча) ного инфицирования плода;
на ночь, 3Ч6 сут купирование признаков плацентарной или недостаточности.
Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон во влагалище 1 табл.
на ночь, 7 сут. Осложнения и побочные эффекты лечения Восстановление микрофлоры влагалища Побочные эффекты лечения включают:
После проведения антибактериальной те индивидуальную непереносимость ЛС;
рапии с целью восстановления микроце аллергические реакции;
ноза влагалища рекомендуется назначе реакции на местное применение ЛС;
ние ЛС, восстанавливающих микрофло дисбактериоз.
ру влагалища:
Бифидобактерии бифидум во влагалище 1 свеча на ночь, 7Ч10 сут или Ошибки и необоснованные Лактобактерии ацидофильные во влага назначения лище 1 свеча на ночь, 7Ч10 сут.
В связи с возможным отрицательным Иммунотерапия воздействием на эмбрион и плод беремен При необходимости проводят коррекцию ным противопоказаны тетрациклины, нарушений иммунного и интерфероно фторхинолоны, некоторые макролиды вого статуса. (рокситромицин, кларитромицин, миде ЛС выбора: камицин).
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, при рецидиве заболевания Ч Прогноз повторный курс.
Альтернативные ЛС: При возникновении УГМ во время бере Женьшеня экстракт внутрь 15Ч20 ка менности (первичное инфицирование или пель 2Ч3 р/сут, 1 мес или обострение хронического процесса) име Интерферон альфа 2b в прямую кишку ется высокий риск развития осложнений 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут беременности, родов и послеродового пе или риода (см. Клинические признаки и Лимонника плоды, настойка, внутрь симптомы).
15Ч20 капель 2Ч3 р/сут, 1 мес При своевременной диагностике мико или плазмоза и проведении патогенетической Системные энзимы внутрь 3Ч5 драже терапии исходы беременности и родов бо 3 р/сут, 1 мес или лее благоприятны.
Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15Ч20 капель 2Ч3 р/сут, 1 мес. Литература 1. Адаскевич В.П. Инфекции, передавае Оценка эффективности лечения мые половым путем. Н. Новгород:
НГМА, М.: Медицинская книга, 2001.
Критерии эффективности лечения: 2. Арестова И.М., Занько С.Н., Русако элиминация возбудителя;
вич П.С. Генитальные инфекции и бе исчезновение клинических проявлений ременность. М.: Медицинская литера заболевания;
тура, 2003.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях 3. Дмитриев Г.А. Урогенитальные бак болевания гениталий. СПб.: Ольга, териальные инфекции: диагностика. 2000.
Инфекции и антимикробная терапия, 5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Ба 2003;
1: 5Ч11. ев О.Р., Буданов П.В. Генитальная ин 4. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, фекция. М.: Издательский дом Динас хламидийные и микоплазменные за тия, 2003.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Сифилис и беременность Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Первичный сифилис............................................ Иммуномодуляторы Вторичный и ранний скрытый сифилис.................... Иммуноглобулин человека нормальный Сифилис Ч хроническое венерическое заболевание, Интерферон альфа 2b характеризующееся поражением кожи, слизистых Виферон............... оболочек, внутренних органов, костей и нервной сис Иммуномодуляторы темы.
растительного происхождения Женьшеня экстракт Эпидемиология Лимонника плоды Системные энзимы Заражение сифилисом происходит при контакте с Вобэнзим.............. больным человеком.
Элеутерококка корневища Выделяют следующие пути инфицирования:
и корни половой (наиболее частый путь инфицирования) при Противомикробные ЛС различных формах половых контактов;
Азитромицин трансфузионный (при переливании крови от донора, Азивок................. больного сифилисом);
Зитролид.............. трансплацентарный (внутриутробное заражение Хемомицин............ плода от больной сифилисом матери через сосуды Ампициллин плаценты). Возможность передачи инфекции макси Бензатина бензилпенициллин мальна при вторичном и раннем скрытом сифилисе Бензатина у матери (обеспечивают 80Ч85% врожденного сифи бензилпенициллин/ лиса). Чаще всего заражение происходит после бензилпенициллин прокаина 16 й недели беременности;
Бензатина бензилпенициллин/ профессиональный (заражение медицинских работ бензилпенициллин ников при контакте с больными сифилисом при про прокаина/бензилпенициллин фессиональной деятельности);
Бензилпенициллин тесный бытовой контакт (очень редко). Заражение Цефтриаксон происходит через мелкие дефекты кожи либо через Эритромицин эпителий слизистой оболочки при контакте с эрози рованным или язвенным твердым шанкром, эрози рованными папулами на коже и слизистых оболоч ках половых органов, полости рта, широкими конди ломами, содержащими значительное количество возбудителей сифилиса.
Классификация В настоящее время в клинической практике использу ется следующая классификация сифилиса:
сифилис первичный:
Ч серонегативный;
Ч серопозитивный;
сифилис вторичный:
Ч свежий;
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Ч скрытый;
многоводие;
Ч рецидивный;
перинатальная гибель плода.
сифилис третичный:
Ч активный;
Ч скрытый;
Клинические признаки скрытый (серопозитивный) сифилис: и симптомы Ч ранний;
Ч поздний. У нелеченых больных приобретенный си филис длится многие годы.
В клиническом течении болезни выде Этиология и патогенез ляют 4 периода: инкубационный, первич ный, вторичный, третичный.
Возбудителем сифилиса является Trepo Инкубационный период продолжается nema pallidum Ч активно подвижный с момента заражения до появления пер грамотрицательный микроорганизм с вичных признаков заболевания Ч твердо тонким изогнутым телом спиралевидной го шанкра Ч единичных или множествен формы. ных эрозий или язвочек на месте проник При проникновении возбудителя в ор новения возбудителя. Продолжительность ганизм под влиянием фермента T. pal инкубационного периода от 3Ч4 недель lidum мукополисахаридазы поражаются до 4Ч6 месяцев.
кровеносные сосуды, формируются эндо Первичный период сифилиса продол и периартерииты, тромбозы, образуются жается с момента появления твердого некроз и изъязвление тканей. шанкра, чаще на половых органах, со Трансформация T. pallidum из виру провождается регионарным лимфадени лентной (спиралевидной) в L формы, ци том. Твердый шанкр представляет собой сты, депонирование жизнеспособного воз эрозию округлой или овальной формы с будителя в полимембранных фагосомах четкими границами, приподнятую над обусловливает смену манифестных пери окружающими тканями, без острых вос одов сифилиса латентными. палительных явлений. Дно ее синюшно Патогенез врожденного сифилиса в зна красное, гладкое, блестящее, края пологие, чительной мере зависит от иммунного от отделяемое скудное. В конце первичного вета плода и в меньшей степени от цито периода развивается специфический по деструктивного действия T. pallidum. лиаденит Ч увеличение всех групп лим Последняя проникает в организм плода фатических узлов (ЛУ). В отсутствие ле 3 путями: чения через 6Ч8 недель после появления в виде эмбола через пупочную вену;
твердого шанкра происходит генерализа через лимфатические щели пупочных ция инфекции и диссеминация T. palli сосудов;
dum в органы и ткани.
с током крови матери через поврежден Наступает вторичный период сифили ную токсинами T. pallidum плаценту, са, для которого характерны следующие которая часто вовлекается в патологи неспецифические проявления:
ческий процесс. Развиваются хрониче повышение температуры тела;
ская плацентарная недостаточность, недомогание;
внутриутробная гипоксия, возникает боли в костях и суставах;
задержка развития плода. полиаденит.
T. pallidum, попадая в организм плода, по К наиболее важным специфическим по ражают различные органы, нарушают их ражениям внутренних органов во вторич функцию и развитие. ном периоде относят сифилитический ге Наиболее вероятны следующие ослож патит, гастрит, нефрозонефрит, миокар нения беременности: дит, менинговаскулярный сифилис.
самопроизвольный аборт;
Вторичный период сифилиса подразде преждевременные роды;
ляют на следующие этапы:
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ вторичный свежий сифилис: на коже и Ч сифилис грудного возраста;
слизистых оболочках появляются обиль Ч сифилис раннего детского возраста;
ные и яркие высыпания при наличии поздний врожденный сифилис (призна угасающего твердого шанкра и выра ки заболевания возникают через 2 года женного полиаденита;
и более после рождения).
вторичный скрытый сифилис: отсутст Тяжелая внутриутробная инфекция при вие высыпаний на коже и слизистых водит к антенатальной гибели плода, пре оболочках;
рыванию беременности в различные сро вторичный рецидивирующий сифи ки гестации.
лис Ч период последующих повторных Специфические поражения внутрен высыпаний. них органов, начавшиеся внутриутробно, Вторичный период может продолжаться обусловливают тяжелое течение врож 3Ч4 года. В отсутствие или при недоста денного сифилиса и высокую летальность точно эффективном лечении наступает в первые недели и месяцы жизни ребенка.
третичный период.
Третичный период сифилиса характе ризуется образованием третичных сифи Диагноз и рекомендуемые лидов Ч бугорков и гумм, которые при клинические исследования распаде могут вызывать деструктивные изменения в пораженных органах и тка Диагноз устанавливают на основании нях, у ряда пациентов могут развиваться данных анамнеза, жалоб больной, данных поздние формы сифилиса Ч нейро и клинического осмотра и лабораторных висцеросифилис. исследований.
В последние годы все чаще стали выяв Лабораторные методы диагностики ляться больные с бессимптомным течени сифилиса:
ем заболевания, при этом диагноз уста обнаружение Т. pallidum в клиниче навливают на основании данных сероло ских образцах при микроскопии в тем гических реакций: ном поле;
ранний скрытый сифилис (менее 2 лет комплекс серологических реакций:
после заражения);
Ч реакция микропреципитации с кар поздний скрытый сифилис (более 2 лет диолипиновым антигеном;
после заражения). Ч реакция связывания комплемента с В этих случаях диагноз устанавливают на кардиолипиновым (реакция Вассер основании положительных результатов мана) и трепонемным антигенами;
серологических реакций. Ч реакция иммунофлуоресценции;
Ч реакция иммобилизации бледных Сифилис у беременных трепонем;
У беременных, обратившихся к врачу, Ч иммуноферментный анализ;
могут быть указания в анамнезе на пере Ч реакция пассивной гемагглютина несенный ранее и пролеченный сифилис ции.
или могут быть проявления той или иной Во время беременности серологическое стадии заболевания. исследование для выявления сифилиса Сифилис у матери в отсутствие лече обязательно проводят 3 раза Ч в первую ния в большинстве случаев приводит к и вторую половину беременности и при инфицированию плода и развитию врож поступлении на роды.
денного сифилиса. Дополнительные методы обследова В зависимости от клинических симпто ния беременных с диагностированным мов, сроков их появления и особенностей сифилисом:
течения заболевания выделяют следу определение антител к ВИЧ, гепати ющие формы врожденного сифилиса: ту С, HBsAg;
сифилис плода;
обследование для выявления других ранний врожденный сифилис: ЗППП;
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях УЗИ матки в I, II и III триместрах бере профилактике врожденного сифилиса, менности для оценки состояния плода, в первую очередь специфического ле выявления признаков внутриутроб чения.
ной инфекции (многоводие, плацен Решение о сохранении или прерывании тит, задержка внутриутробного раз беременности принимает сама женщина.
вития плода);
Согласно существующему положению, динамическое допплерографическое ис обследование и лечение пациенток прово следование для оценки состояния кро дится дерматовенерологом, наблюдение вотока в системе матьЧплацентаЧплод за течением беременности осуществляет с 24 й недели беременности (каждые акушер гинеколог.
3Ч4 недели в отсутствие патологии, при Схемы лечения определяются сроком выявлении нарушений кровотока Ч че беременности и стадией процесса.
рез 10Ч14 дней для оценки эффектив ности проводимого лечения);
Профилактическое лечение кардиотокография плода после 33 й не Профилактическое лечение показано:
дели беременности каждые 3Ч4 неде женщинам, получавшим специфиче ли. При наличии признаков хроничес ское лечение до беременности, у кото кой внутриутробной гипоксии плода рых к началу беременности не произо (показатель состояния плода более 1,0) шла полная негативация серологичес исследование проводят чаще. ких реакций;
всем женщинам, начавшим специфиче ское лечение во время беременности не Дифференциальный диагноз зависимо от ее срока.
Необходимо проводить дифференциаль Антибактериальная терапия ную диагностику сифилиса с другими Профилактическое лечение проводят с ЗППП. 20 й недели, а при поздно начатом спе цифическом лечении Ч непосредствен но за ним:
Клинические рекомендации Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или Антенатальная профилактика врожден Бензилпенициллин (новокаиновая соль) ного сифилиса заключается в своевре в/м 1200 000 ЕД/сут в 1Ч2 введения, менном выявлении этого заболеваний у 10 сут.
беременной и назначении адекватной те Всем беременным с диагностированным рапии. сифилисом показана терапия, направлен В настоящее время не существует на ная на профилактику и лечение осложне учно обоснованных критериев для преры ний беременности (угроза прерывания, вания беременности при выявлении си плацентарная недостаточность, внутри филиса у беременной. Однако, учитывая, утробная гипоксия, задержка внутриут что даже полноценное лечение сифилиса робного развития плода и др.).
во время беременности не гарантирует 100% случаев рождения ребенка без при Иммунотерапия знаков внутриутробного инфицирования, При необходимости проводится коррек сифилис отнесен к медицинским показа ция нарушений иммунного и интерферо ниям для прерывания беременности в нового статуса.
сроке до 28 недель. ЛС выбора:
Врач объективно информирует женщи Иммуноглобулин человека нормальный ну о степени риска неблагоприятного ис в/в капельно 0,25 г/кг через сутки хода беременности (с учетом индивиду 3 раза, повторный курс проводят альных характеристик случая), а также при необходимости при сроке об эффективности планируемых мер по беременности 37Ч38 нед.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Альтернативные ЛС: ней продолжительности действия, кото Женьшеня экстракт внутрь 15Ч20 ка рые обеспечивают более высокую концен пель 2Ч3 р/сут, 1 мес или трацию пенициллина в крови матери и, Интерферон альфа 2b в прямую кишку соответственно, более высокий уровень 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут пенициллина в тканях и органах плода:
или Бензилпенициллин (натриевая соль) Лимонника плод, настойка, внутрь в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или 15Ч20 капель 2Ч3 р/сут, 1 мес или Бензилпенициллин (новокаиновая соль) Системные энзимы внутрь 3Ч5 драже в/м 1200 000 ЕД/сут в 1Ч2 введения, 3 р/сут, 1 мес или 10 сут.
Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15Ч20 капель 2Ч3 р/сут, 1 мес. Вторичный и ранний скрытый сифилис Первичный сифилис До 18 й недели беременности (т.е. до фор мирования плацентарного кровообраще До 18 й недели беременности (т.е. до фор ния) возможно назначение как пролонги мирования плацентарного кровообраще рованных пенициллинов, так и пеници ния) возможно назначение как пролонги линнов со средней продолжительностью рованных пенициллинов, так и пеници действия.
линнов со средней продолжительностью ЛС выбора:
действия. Бензатина бензилпенициллин в/м ЛС выбора: 2400 000 ЕД 1 р/нед, 3 инъекции или Бензатина бензилпенициллин в/м Бензатина бензилпенициллин/ 2400 000 ЕД 1 р/нед, 2 инъекции или бензилпенициллин прокаина/ Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин в/м 1800 000 ЕД бензилпенициллин прокаина/ 2 р/нед, 10 инъекций или бензилпенициллин в/м 1800 000 ЕД Бензатина бензилпенициллин/ 2 р/нед, 5 инъекций или бензилпенициллин прокаина в/м Бензатина бензилпенициллин/ 1500 000 2 р/нед, 10 инъекций или бензилпенициллин прокаина в/м Бензилпенициллин (натриевая соль) 1500 000 2 р/нед, 5 инъекций или в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 20 сут Бензилпенициллин (натриевая соль) или в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или Бензилпенициллин (новокаиновая соль) Бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1Ч2 введения, в/м 1200 000 ЕД/сут в 1Ч2 введения, 20 сут.
10 сут. Альтернативные ЛС:
Альтернативные ЛС: Ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, 28 сут Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, или 5 сут или Цефтриаксон в/м 0,5 г 1 р/сут, 10 сут Ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, 14 сут или или Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, Цефтриаксон в/м 0,5 г через сутки, 30 сут.
5 инъекций или После 18 й недели беременности спе Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, цифическое лечение проводят ЛС сред 15 сут. ней продолжительности действия, кото Эритромицин дает наименьший терапев рые обеспечивают более высокую кон тический эффект;
его применяют только центрацию пенициллина в крови матери при полной непереносимости других ЛС. и, соответственно, более высокий уро После 18 й недели беременности спе вень пенициллина в тканях и органах цифическое лечение проводят ЛС сред плода:
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Бензилпенициллин (натриевая соль) Ошибки и необоснованные в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 20 сут назначения или Бензилпенициллин (новокаиновая соль) Назначение доксициклина в качестве в/м 1200 000 ЕД/сут в 1Ч2 введения, альтернативного ЛС беременным проти 20 сут. вопоказано.
В случае непереносимости беремен ными пенициллина возможно назначе ние цефтриаксона, эффективного против Прогноз T. pallidum и проникающего через пла центу: Своевременно и в полном объеме прове Цефтриаксон в/м 0,5 г 1 р/сут, 10 сут. денное лечение позволяет в большинстве случаев предупредить развитие врож денного сифилиса.
Оценка эффективности лечения Женщины, переболевшие сифилисом во время беременности, относятся к группе Критерии эффективности лечения сифи высокого риска развития послеродовых лиса: гнойно воспалительных заболеваний.
регресс клинических проявлений;
отрицательные результаты комплекса серологических реакций. Литература Частота обследования Ч 1 раз в 6 ме сяцев (при первичном сифилисе 1 раз в 1. Адаскевич В.П. Инфекции, передавае 3 месяца). мые половым путем. Н. Новгород:
Сероконтроль проводится до получения НГМА, М.: Медицинская книга, 2001.
стойко отрицательных результатов ком 2. Арестова И.М., Занько С.Н., Русаке плекса серологических реакций, сохраня вич П.С. Генитальные инфекции и бе ющихся в течение 6 месяцев. ременность. М.: Медицинская литера Новорожденные, родившиеся у мате тура, 2003.
рей, которые получали полноценное 3. Борисенко К.К., Лосева О.К., Доля О.В.
лечение по поводу сифилиса, в 3 ме и др. Ранний врожденный сифилис:
сячном возрасте подлежат серологиче клиника, патоморфология, диагности скому обследованию для выявления ка, лечение, профилактика. Рос. мед.
сифилиса и консультированию у дер журн., 1998;
15: 985Ч993.
матовенеролога, педиатра, невропато 4. Методические материалы по диагнос лога, окулиста. тике инфекций, передаваемых поло вым путем (ИППП), и ассоциирован ных с ними заболеваний. Под ред.
Осложнения и побочные эффекты В.Н. Серова, А.А. Курбановой. М., 2000.
лечения 5. Рациональная антимикробная фарма котерапия: Руководство для практи Среди побочных эффектов фармакотера кующих врачей. Под ред. В.П. Яковлева, пии сифилиса необходимо отметить воз С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003.
можную непереносимость беременными 6. Современные методы диагностики, ЛС пенициллина, цефтриаксона. терапии и профилактики ИПП и дру В этих случаях применяют эритроми гих урогенитальных инфекций: Сбор цин, который значительно менее эффек ник материалов рабочих совещаний тивен, чем другие противосифилитичес дерматовенерологов и акушеров гине кие ЛС. кологов. 1999Ч2000.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Урогенитальный трихомониаз и беременность Указатель описаний ЛС Урогенитальный трихомониаз (УТ) Ч одно из наибо лее распространенных инфекционных заболеваний, Антисептические ЛС передаваемое преимущественно половым путем, ха Хлоргексидин рактеризующееся многоочаговостью поражения мо Гексикон............... чеполовых органов, высокой частотой развития таких Иммуномодуляторы осложнений, как бесплодие, патология гестационного Женьшеня экстракт процесса и периода новорожденности, включая поро Иммуноглобулин человека ки развития и детскую смертность.
нормальный Интерферон альфа 2b Виферон............... Эпидемиология Лимонника плоды Системные энзимы УТ заболевают преимущественно женщины молодого Вобэнзим.............. возраста (16Ч35 лет). Распространенность УТ среди Элеутерококка корневища беременных составляет 3Ч5%.
и корни Препараты для местного применения Классификация Клотримазол Метронидазол/миконазол Выделяют следующие клинические формы УТ:
Нео Пенотран......... УТ неосложненный;
Неомицина сульфат/ УТ осложненный.
полимиксина В сульфат/ В зависимости от длительности заболевания разли нистатин чают:
Полижинакс........... свежий УТ (с давностью заболевания менее 2 ме Нистатин/нифурател сяцев):
Макмирор комплекс..... Ч острый;
Тернидазол/неомицин/ Ч подострый;
нистатин/преднизолон Ч торпидный (малосимптомный);
Тержинан............. хронический УТ (с давностью заболевания более Противомикробные ЛС 2 месяцев), обычно протекающий со скудными кли Метронидазол ническими проявлениями и обостряющийся под Нифурател влиянием провоцирующих факторов (снижение им Орнидазол мунитета, сопутствующие инфекционные заболева Секнидазол ния половых органов, беспорядочная половая жизнь, Тинидазол употребление алкоголя, изменение рН содержимого влагалища);
трихомонадоносительство Ч при обнаружении воз будителя отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания.
Этиология и патогенез Возбудителем УТ является Trichomonas vaginalis Ч простейшее, относящееся к классу жгутиковых, роду 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях трихомонад. T. vaginalis представляет со Клинические признаки бой подвижный одноклеточный организм, и симптомы приспособившийся в процессе эволюции к обитанию в органах мочеполовой систе Инкубационный период при УТ состав мы человека. ляет 2Ч28 дней, в среднем около 10 суток.
Основной путь заражения УТ Ч поло Клинические проявления не имеют вой, возможно заражение новорожден строго специфических особенностей и су ных при прохождении через родовые пу щественно не отличаются от проявлений ти матери. других ЗППП. У 15% пациенток процесс Не исключен в отдельных случаях и принимает восходящий характер.
бытовой путь инфицирования T. vagina При остром УТ клинические проявле lis (через перчатки, подкладные клеенки ния зависят от локализации воспалитель и судна, туалетные сиденья, одежду, ного процесса.
предметы ухода). При вестибулите, вульвите, вагините Источником инфекции является чело появляются диффузная гиперемия, отек век с любой формой УТ. малых и больших половых губ, стенок вла T. vaginalis, попадая на слизистую обо галища, обширные эрозии, петехиальные лочку мочеполовых органов, по межкле геморрагии, опрелости в области промеж точным пространствам проникают в суб ности и внутренней поверхности бедер.
эпителиальную соединительную ткань, Выделения из половых путей обильные, вызывая воспалительную реакцию. В ме пенистые, зеленовато желтые с неприят стах инфицирования слизистых оболочек ным запахом. Характерны зуд, жжение, развивается воспалительный процесс с дизурия, диспареуния.
гиперемией, отеком, экссудацией, десква При поражении шейки матки отмеча мацией поврежденных эпителиальных ются ее гиперемия, отечность, появление клеток, мелкими кровоизлияниями и изъ эрозий, выделений из цервикального ка язвлениями. нала.
В связи с тем что T. vaginalis поражают Иногда при восходящем процессе раз плоский эпителий, основным местом их виваются эндометриты, сальпингиты, обитания в женском организме является пельвиоперитониты, обусловленные ми влагалище. кробными ассоциациями, в состав кото Вторично развиваются вестибулиты, рых входят и T. vaginalis. Острая стадия бартолиниты, цервициты. заболевания сопровождается недомога При восходящем процессе T. vaginalis нием, повышением температуры тела до из цервикального канала распространя 39о C, болями внизу живота и в крестцовой ются на внутренние половые органы и области, обильными серозно гнойными брюшину малого таза. Чаще всего это про или кровянисто гнойными выделениями, исходит после родов и внутриматочных лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом.
вмешательств. При пельвиоперитоните, кроме того, от При инфицировании мочеиспуска мечаются метеоризм, напряжение мышц тельного канала T. vaginalis могут про передней брюшной стенки и появление никать в мочевой пузырь и верхние мо симптомов раздражения брюшины.
чевые пути, вызывая цистит и пиело При подостром УТ симптомы незначи нефрит. тельны;
выделения характерные, но не УТ как моноинфекция встречается лишь обильные.
в 10,5% случаев, у 89,5% пациенток соче При торпидной форме субъективные тается с: ощущения могут полностью отсутство гонореей;
вать. Слизистые оболочки влагалища и микоплазмозами;
наружных половых органов имеют нор кандидозом;
мальную окраску или слегка гиперемиро неспецифическими инфекционными за ваны, выделения скудные гомогенные, со болеваниями половых органов. держащие большое количество поли 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ морфноядерных лейкоцитов, придающих микроскопия нативного препарата, при им типичный желто зеленый цвет. При готовленного из влагалищного отделя знаки вагинита выявляются только при емого;
кольпоскопии. микроскопическое исследование препа При стихании острых и подострых яв ратов, окрашенных метиленовым синим, лений инфекция переходит в хроничес по Граму, РомановскомуЧГимзе и др.;
кую стадию. культуральное исследование в связи с высокой чувствительностью и специ Особенности течения фичностью является золотым стандар урогенитального трихомониаза том;
во время беременности метод латекс агглютинации, с помощью УТ у беременных протекает с теми же которого выявляются антигены трихо клиническими проявлениями, что и у жен монады.
щин вне беременности. Чаще всего в вос Исследования проводят до лечения и че палительный процесс вовлекаются на рез 10Ч14 дней после его окончания.
ружные половые органы (вульва), влага Дополнительные исследования у бере лище и шейка матки. менных:
УТ может оказывать неблагоприятное постановка комплекса серологических влияние на течение беременности: реакций на сифилис;
увеличивается частота угрозы преры определение антител к ВИЧ, гепати вания и самопроизвольного прерыва ту С, HBsAg;
ния беременности в различные сроки обследование для выявления других гестации;
возбудителей, вызывающих воспали возможно развитие внутриутробной тельные заболевания мочеполовой сис инфекции (плацентит, хориоамнионит, темы (гонорея, хламидиоз, кандидоз, внутриутробное инфицирование пло бактериальный вагиноз и др.);
да), хронической плацентарной недо комплексная оценка состояния системы статочности. матьЧплацентаЧплод (УЗИ матки, В процессе родов отмечается значитель плаценты, плода;
допплерографическое ная частота преждевременного излития исследование маточно и фетоплацен околоплодных вод, инфицирования пло тарного кровотока;
кардиотокография да, увеличение числа травм мягких ро плода);
довых путей (разрывы шейки матки, клинический анализ крови и мочи;
стенок влагалища, промежности), повы консультация дерматоверенеролога и шенная послеродовая заболеваемость Ч уролога.
эндометрит, сальпингит, раневая ин фекция.
Как правило, осложнения обусловлены Дифференциальный диагноз смешанной бактериально трихомонад ной, трихомонадно гонорейной, трихомо Необходимо проводить дифференциаль надно кандидозной инфекцией. ную диагностику УХ со следующими за болеваниями:
бактериальным вагинозом;
Диагноз и рекомендуемые гонореей;
клинические исследования урогенитальным кандидозом;
урогенитальным хламидиозом.
Диагноз УТ устанавливают на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале Клинические рекомендации T. vaginalis.
Для лабораторной диагностики можно Современные методы лечения беремен применять один из следующих методов: ных с УТ основаны на применении проти 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях вомикробных ЛС, эффективных против Тернидазол/неомицин/нистатин/ T. vaginalis (группа нитроимидазолов), преднизолон во влагалище 1 табл.
иммуномодуляторов и местного лечения. на ночь, 10 сут или Как способ первичной профилактики при не Хлоргексидин во влагалище 16 мг защищенном половом акте: (1 свеча) 1Ч2 р/сут, 7Ч10 сут.
Хлоргексидин во влагалище 16 мг При сочетания УТ с другими (1 свеча) не позднее 2 ч после неза ЗППП одновременно проводят щищенного полового акта (незави лечение последних.
симо от фазы менструального Необходимо также проводить профи цикла). лактику и терапию осложнений беремен Терапию проводят с учетом срока бере ности:
менности. угрозы прерывания;
внутриутробной инфекции;
Противомикробная терапия фетоплацентарной недостаточности;
При возникновении инфекции в I тримес хронической внутриутробной гипоксии тре беременности возможно лечение плода.
только местными ЛС Ч обработка влага лища 4% водным раствором метиленового Иммунотерапия синего, или бриллиантового зеленого, или По показаниям проводится коррекция на раствором марганцево кислого калия рушений иммунного и интерферонового (1:10 000) или хлоргексидин во влагалище статуса.
16 мг (1 свеча) 2 раза в сутки, 7Ч10 дней. ЛС выбора:
Специфическое лечение проводят не Иммуноглобулин человека нормальный ранее II триместра беременности (с 16Ч в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 18 й недели). 3 раза, при рецидиве заболевания Ч ЛС выбора: повторный курс.
Орнидазол внутрь 1,5 г, однократно Альтернативные ЛС:
перед сном. Женьшеня экстракт внутрь 15Ч20 ка Альтернативные ЛС: пель 2Ч3 р/сут, 1 мес или Метронидазол внутрь 2 г, однократно, Интерферон альфа 2b в прямую кишку или 0,5 г 2 р/сут, или 0,25 г 3 р/сут, 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут 7 сут или или Нифурател внутрь 0,2 г 3 р/сут, 7 сут Лимонника плоды, настойка, внутрь или 15Ч20 капель 2Ч3 р/сут, 1 мес Секнидазол внутрь 2 г, однократно или или Системные энзимы внутрь 3Ч5 драже Тинидазол внутрь 2 г, однократно. 3 р/сут, 1 мес или Так как однократная доза нитроимида Элеутерококка корневища и корни, золов в 95% случаев эффективна для ле экстракт, внутрь 15Ч20 капель чения беременных, то с целью уменьше 2Ч3 р/сут, 1 мес.
ния побочных реакций для матери и пло да более целесообразно проводить корот кие курсы. Оценка эффективности лечения В сочетании с пероральными противо микробными средствами для повышения Критерии эффективности лечения три эффективности фармакотерапии могут хомониаза у беременных:
применяться местные ЛС: эрадикация возбудителя;
Клотримазол во влагалище 0,1 г исчезновение клинических проявлений (1 табл.) на ночь, 10 сут или заболевания;
Нистатин/нифурател во влагалище благоприятное течение беременности, 1 свеча или 2Ч3 г крема на ночь, родов, послеродового периода и перио 10 сут или да новорожденности.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Однако частое сочетание УТ с гонореей, Осложнения и побочные эффекты лечения хламидиозом, микоплазмозом может приводить к тяжелым заболеваниям во Побочные эффекты противомикробных время беременности и в перинатальном средств для системного применения вклю периоде.
чают:
аллергические реакции;
тошноту;
Литература рвоту;
нарушение аппетита;
1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые снижение настроения. половым путем. Н. Новгород: НГМА, М.:
Применение местных ЛС может сопро Медицинская книга, 2001.
вождаться: 2. Кисина В.И. Урогенитальный трихо жжением;
моноз: проблемы и пути их решения.
зудом;
Инфекции, передаваемые половым пу отеком стенок влагалища. тем. 2001;
6: 14Ч17.
3. Межевитинова Е.А., Ходжаева З.С. Три хомонадный вульвовагинит: пути повы Ошибки и необоснованные шения эффективности лечения. Вестн.
назначения Рос. ассоц. акуш. гин., 2000;
3: 124Ч128.
4. Методические материалы по диагно В I триместре беременности в период ор стике и лечению наиболее распростра ганогенеза и плацентации лечение произ ненных инфекций, передаваемых поло водными нитроимидазола противопока вым путем (ИППП), и ассоциирован зано в связи с высоким риском поврежда ных с ними заболеваний. Под ред.
ющего действия на формирующиеся ор В.Н. Серова, А.А. Кубановой. М., 2000.
ганы и системы эмбриона и плода. 5. Молочков В.А. Урогенитальный трихо моноз и ассоциированные урогениталь ные инфекции (эпидемиология, клиника, Прогноз диагностика, лечение, профилактика).
Рос. журн. кожн. вен. бол., 2000;
3: 48Ч56.
В литературе не описаны специфические 6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Ба для трихомонадной инфекции осложне ев О.Р., Буданов П.В. Генитальные ин ния беременности. фекции. М.: Династия, 2003.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Урогенитальный хламидиоз и беременность Указатель описаний ЛС Урогенитальный хламидиоз (УХ) Ч высококонтаги озное инфекционное заболевание, передаваемое по Иммуномодуляторы ловым путем, ведущее к развитию воспалительных Женьшеня экстракт изменений органов мочеполовой системы и оказы Иммуноглобулин человека вающее выраженное влияние на генеративную нормальный функцию.
Интерферон альфа 2b Виферон............... Лимонника плоды Эпидемиология Системные энзимы Вобэнзим.............. Частота выявления УХ у беременных варьирует от Элеутерококка корневища 10 до 22%.
и корни Противомикробные ЛС Азитромицин Классификация Азивок................. Зитролид.............. В соответствии с международной классификацией бо Хемомицин............ лезней десятого пересмотра выделяют следующие Амоксициллин формы УХ:
Флемоксин Солютаб.... хламидийная инфекция нижних отделов мочеполо Джозамицин вого тракта;
Вильпрафен............ хламидийная инфекция органов малого таза и дру Спарфлоксацин гих мочеполовых органов;
Спарфлоp............. хламидийная инфекция аноректальной области;
Спирамицин хламидийный фарингит;
Ровамицин............ хламидийная инфекция другой локализации.
Эритромицин Этиология и патогенез Возбудителем УХ является Chlamydia trachomatis.
Особенности жизнедеятельности этого микроорганиз ма и патогенез УХ подробно описаны в главе Гинеко логические заболевания.
У беременных возможно несколько механизмов внутриутробного инфицирования плода:
восходящий путь в случае специфического вульво вагинита и цервицита;
нисходящий путь Ч при локализации воспалитель ного процесса в области придатков матки;
трансплацентарный Ч при поражении эндометрия и децидуальной оболочки;
в родах Ч непосредственное заражение новорож денного при прохождении родовых путей матери.
Часто УХ сочетается с другими заболеваниями, пере даваемыми половым путем.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ч синдром угнетения центральной нер Клинические признаки и симптомы вной системы.
Полиморфизм клинических проявлений Для УХ на фоне беременности харак хламидийной инфекции у новорожден терно малосимптомное течение. Единст ных объясняется частым сочетанием УХ венным проявлением заболевания могут у беременных с бактериальной и вирус быть цервицит и псевдоэрозия шейки ной инфекцией.
матки.
При инфицировании беременной C. tra chomatis или обострении инфекционного Диагноз и рекомендуемые процесса, существовавшего до начала бе клинические исследования ременности, появляются/усиливаются слизисто гнойные выделения из церви Диагностика УХ во время беременности кального канала, присоединяется вульво проводится по общепринятым принци вагинит (чаще всего трихомонадный), пам (см. главу Гинекологические забо возникает дизурия. левания).
При беременности на фоне УХ возмож Кратность лабораторного обследова но развитие следующих осложнений: ния Ч до лечения и через 3Ч4 недели по угрозы прерывания беременности;
сле его окончания, далее по показаниям.
неразвивающейся беременности;
Дополнительные методы обследова спонтанных абортов в ранние сроки;
ния во время беременности:
внематочной беременности;
постановка комплекса серологических аномалий плаценты;
реакций на сифилис;
хронической плацентарной недостаточ определение антител к вирусу иммуно ности;
дефицита человека, гепатиту С, HBsAg;
гипотрофии плода;
обследование для выявления других хронической внутриутробной гипоксии ЗППП (гонорея, трихомониаз, мико плода;
плазмоз и др.);
внутриутробной инфекции (плацентит, клинический анализ крови и мочи;
хориоамнионит);
биохимический анализ крови;
эндометрита во время родов;
оценка иммунного статуса;
осложненного течения послеродового и кольпоскопия;
послеабортного периода. УЗИ органов малого таза;
Клинические формы хламидийной ин комплексная оценка нарушений в систе фекции у новорожденных: ме мать Ч плацента Ч плод (УЗИ матки, малые: плаценты, плода;
допплерографическое Ч конъюнктивит;
исследование маточно и фетоплацен Ч вульвовагинит;
тарного кровотока, оценка показателей Ч везикулопустулез;
кардиотокограммы и биофизического Ч омфалит;
профиля плода).
Ч ринит;
Ч отит;
тяжелые: Дифференциальный диагноз Ч пневмония;
Ч сепсис;
УХ во время беременности необходимо Ч менингит и др.;
дифференцировать от следующих забо нарушение процессов адаптации в нео леваний:
натальном периоде: гонореи;
Ч длительная желтуха;
трихомониаза;
Ч большая потеря массы тела и мед микоплазмоза;
ленное ее восстановление;
воспалительных заболеваний органов Ч снижение мышечного тонуса;
малого таза.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях плацентарной недостаточности, внут Клинические рекомендации риутробной гипоксии, задержки внут Сложности в лечении УХ на фоне беремен риутробного развития плода и др.;
ности обусловлены особенностями течения коррекция нарушений иммунного и ин хламидиоза (скудная симптоматика, вялое терферонового статуса.
течение, многоочаговость воспалительно ЛС выбора:
го процесса, наличие сочетанных хлами Иммуноглобулин человека нормальный дийно уроплазменных, хламидийно три в/в капельно 0,25 г/кг через сутки хомонадных и других ЗППП, устойчи 3 раза (при необходимости лечение вость к традиционным методам лечения), проводится в I, II триместрах сопутствующими осложнениями самой беременности и за 10Ч14 дней беременности и ограниченным кругом ЛС до предполагаемого срока родов).
в связи с возможным отрицательным воз Альтернативные ЛС:
действием на плод. Женьшеня экстракт внутрь 15Ч20 ка пель 2Ч3 р/сут, 1 мес или Антибактериальная терапия Интерферон альфа 2b в прямую кишку Антибактериальная терапия занимает 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут ведущее место в лечении УХ, ее необхо (повторные курсы с интервалом димо назначать сразу же после установле 7 дней с 28 й до 40 й нед ния диагноза. беременности) или Повторные курсы антибактериаль Лимонника плоды, настойка, внутрь ной терапии назначают при обострении 15Ч20 капель 2Ч3 р/сут, 1 мес заболевания или появлении клиниче или ских признаков внутриутробного инфи Системные энзимы внутрь 3Ч5 драже цирования, подтвержденного данными 3 р/сут, 1 мес или УЗИ. Элеутерококка корневища и корни, ЛС выбора: экстракт, внутрь 15Ч20 капель Джозамицин внутрь 0,5 г 3 р/сут, 2Ч3 р/сут, 1 мес.
7Ч10 сут или Спирамицин внутрь 3000 000 ЕД 3 р/сут, 7Ч10 сут или Оценка эффективности лечения Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 7Ч10 сут. Критерии эффективности лечения УХ Альтернативные ЛС: у беременных:
Азитромицин внутрь 1 г, однократно эрадикация возбудителя;
или исчезновение клинических проявлений Эритромицин внутрь 0,25 г 4 р/сут, заболевания;
14 сут. купирование признаков внутриутроб Все перечисленные ЛС рекомендуется ного инфицирования плода (исчезнове назначать после 14 й недели беременно ние плацентита, нормализация содер сти, когда завершается процесс органоге жания околоплодных вод, улучшение неза. показателей фетоплацентарного крово В послеродовом периоде при необходи тока и др.).
мости назначают ЛС, рекомендуемые для беременных.
Осложнения и побочные эффекты Иммунотерапия и другие методы лечения лечения Дополнительные методы лечения паци При проведении фармакотерапии воз енток с УХ: можны:
профилактика и терапия осложнений аллергические реакции;
беременности Ч угрозы прерывания, индивидуальная непереносимость ЛС;
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ развитие устойчивости хламидий к Литература выбранному ЛС.
1. Гранитов В.М. Хламидиозы. М.: Меди цинская книга, Н. Новгород: НГМА, Ошибки и необоснованные 2000.
назначения 2. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные забо В связи с возможным отрицательным левания гениталий. СПб.: Ольга, 2000.
воздействием на плод во время беремен 3. Методические материалы по диагнос ности противопоказано применение про тике и лечению наиболее распростра тивомикробных ЛС следующих групп: ненных инфекций, передаваемых поло аминогликозидов;
вым путем (ИППП), и ассоциирован тетрациклинов;
ных с ними заболеваний. Под ред.
фторхинолонов;
В.Н. Серова, А.А. Кубановой. М., 2000.
некоторых макролидов (рокситромицин). 4. Рациональная антимикробная фарма котерапия: Руководство для практи кующих врачей. Под ред. В.П. Яковлева, Прогноз С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003.
5. Савичева А.М., Башмакова М.А. Уроге Признаки хламидийной инфекции отмеча нитальный хламидиоз у женщин и его ются у 60Ч70% детей, рожденных от мате последствия. Под ред. Э.К. Айламазя рей с клинически проявляющимся УХ. на. Н. Новгород: НГМА, 1998.
03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях Цитомегаловирусная инфекция и беременность Указатель описаний ЛС Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) Ч распро страненное вирусное заболевание с широким спект Иммуноглобулин человека ром клинико патогенетических вариантов, которое нормальный вызывает цитомегаловирус (ЦМВ).
Интерферон альфа 2b ЦМВИ относится к оппортунистическим инфекци Виферон............... ям, клинические проявления которых становятся воз Системные энзимы можными лишь в условиях первичного или вторично Вобэнзим.............. го иммунодефицита.
В последние годы в связи с ростом распространенно сти наркомании, ВИЧ инфекции, иммунодефицитных состояний наметилась тенденция к повышению часто ты ЦМВИ.
Классификация Единой классификации ЦМВИ не существует.
Условно можно выделить следующие формы:
локализованная;
генерализованная (у лиц с иммунодепрессией).
Эпидемиология Источником инфекции является человек Ч хроничес кий носитель ЦМВ или больной с той или иной формой заболевания. Возбудитель находится в его биологиче ских жидкостях и выделениях: крови, моче, слюне, слезной жидкости, отделяемом носоглотки, церебро спинальной жидкости, грудном молоке, околоплодных водах, цервикальном и вагинальном секретах, сперме, фекалиях. Это определяет многочисленность путей и относительную легкость заражения ЦМВ.
Возможны следующие механизмы и пути передачи инфекции:
фекально оральный механизм;
воздушно капельный путь (аэрозольный механизм);
контактный механизм:
Ч контактно бытовой путь;
Ч половой путь;
при парентеральных манипуляциях, гемотрансфу зиях, трансплантации органов и тканей. В транс плантологии источниками ЦМВ могут являться до норские органы и ткани, особенно при пересадке ко стного мозга и почек. Инфицирование возможно и при трансфузии серопозитивной (инфицированной) 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ крови серонегативным реципиентам, В настоящее время в международных в т.ч. беременным женщинам и недо каталогах зарегистрированы 3 штамма ношенным новорожденным. Особенно ЦМВ: АД 169, Davis и Kerr. Этиологиче велик риск инфицирования детей при ское значение для человека имеют все заменных переливаниях крови или по 3 вида. Необходимо отметить, что от одно вторных гемотрансфузиях от эпидеми го человека может быть выделено не чески опасных доноров;
сколько штаммов этого вируса.
вертикальный механизм, обеспечива Отличительные особенности ЦМВ по ющий переход возбудителя от матери к сравнению с другими представителями плоду. герпесвирусной инфекции:
При ЦМВИ большая роль отводится слю необычайно крупная ДНК;
не, поэтому данное заболевание называ возможность репликации без повреж ют еще болезнью поцелуев. дения клетки;
Несмотря на то что ЦМВ Ч широко меньшая цитопатогенность в культуре распространенный возбудитель, он не от тканей;
личается высокой контагиозностью. Для медленная репликация вируса;
передачи инфекции требуется близкий сравнительно низкая вирулентность;
или интимный контакт между людьми. более узкий спектр хозяев;
В этой связи рассматривают две волны меньшая чувствительность к аналогам атаки ЦМВИ: к 3 летнему возрасту и пе нуклеозидов;
риоду половой зрелости. Кроме того, резкое подавление клеточного звена ЦМВИ является универсальной и про иммунитета со снижением отношения фессиональной болезнью проституток и CD4/CD8;
мужчин гомосексуалистов. тропность к эпителию слюнных желез и ЦМВ является одной из причин врож способность к длительному персистиро денной вирусной инфекции. Распростра ванию в лимфоцитах.
ненность ЦМВИ среди новорожденных При взаимодействии вируса с клеткой в варьирует от 0,2 до 3% и более. При этом зависимости от генетических особенно примерно 1% детей рождаются с призна стей и конкретных условий контактиро ками заболевания. вания развивается продуктивная (острая) Инфицирование плода возможно: или непродуктивная (латентная, хрони внутриутробно: ческая) инфекция.
Ч трансплацентарно;
Продуктивная инфекция в своем раз Ч при контакте с инфицированными витии проходит несколько стадий (аб околоплодными водами (при их ас сорбция вирионов на поверхности клетки, пирации или заглатывании, через проникновение в клетку, депротеиниза кожные покровы и конъюнктиву);
ция, транскрипция, трансляция, репли во время родов, при прохождении через кация ДНК, формирование и выход вири инфицированные родовые пути матери. онов из клеток) и заканчивается образо Новорожденный может быть инфициро ванием полноценных вирусных частиц.
ван через молоко матери или при гемо Непродуктивная инфекция (состояние трансфузии. Инфицирование через груд скрытого вирусоносительства) характе ное молоко происходит в среднем в 63% ризуется длительным сохранением виру всех случаев инфицирования новорож са в клетке и возможностью передачи его денных ЦМВ. дочерним клеткам.
Наиболее высокой чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких Этиология и патогенез протоков слюнных желез, преимущест венно околоушных. После размножения в Возбудитель ЦМВИ Ч Cytomegalovirus них и, возможно, в других экзокринных hominis Ч ДНК содержащий вирус се железах ЦМВ проникает в кровь, в даль мейства Herpesviridae. нейшем оседая и персистируя в лимфо 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях цитах и мононуклеарных фагоцитах (ре непосредственному воздействию ЦМВ же в палочкоядерных лейкоцитах). При на эмбрион или плод;
этом в каждой пораженной клетке может интоксикации продуктами нарушенно находиться почти 10 тыс. вирусных час го метаболизма матери (ацидоз, изме тиц. Примерно 1% мононуклеарных кле нения клеточных мембран), а также ток периферической крови вирусоноси продуктами распада вируса;
телей содержат вирусный геном. Находя гипертермии и гипоксии.
щиеся в лимфоцитах ЦМВ устойчивы к Спектр повреждений при внутриутробной действию специфических антител. Это ЦМВИ весьма широк, характер дефекта обстоятельство обусловливает латентное зависит от особенностей морфогенеза и субклиническое течение ЦМВИ на протя типичных ответных реакций эмбриона жении всей жизни человека. или плода, а также от продолжительно При реактивации ЦМВИ на фоне сни сти воздействия патологического факто жения иммунитета возникают вирусемия ра и срока гестации.
и гематогенная диссеменация: вирусы Чем раньше произошло инфицирова выходят в жидкую среду и разносятся то ние эмбриона или плода, тем тяжелее по ком крови или лимфы в различные орга следствия.
ны и ткани, происходит повторное пора Результатом повреждающего действия жение экзокринных железистых органов, ЦМВ могут стать нарушение плацентар развиваются васкулиты. Вирионы инду ной циркуляции на фоне тромбозов и вас цируют специфический цитомегаличе кулита, клеточные некрозы и иммуноло ский метаморфоз клеток различных орга гические реакции с образованием цирку нов и тканей. Возможна генерализация лирующих иммунных комплексов.
инфекции вплоть до развития септиче Для внутриутробного инфицирования ского состояния. характерно поражение плаценты, приво Основным морфологическим призна дящее к синдрому ее недостаточности, ги ком ЦМВИ является образование гигант поксии и задержке внутриутробного раз ских (25Ч40 мкм) цитомегалических кле вития плода, невынашиванию беременно ток, содержащих 1Ч2 типичных внутри сти, рождению ребенка с низкой массой те ядерных включения. ла. Следствием плацентита могут быть вы Во время беременности ЦМВ, нарушая кидыш, мертворождение, гипоксия плода.
плацентарный барьер, проникает из меж Длительная персистенция ЦМВ или ча ворсинчатого пространства в кровоток стая повторная реактивация инфекции плода, после чего происходит диссемина отягощают течение инфекции, отрица ция в его органах. Поражается и плодовая тельно влияют на рост и внутриутробное часть плаценты. развитие плода.
Трансплацентарная передача вируса Ч главная причина антенатальных повреж дений. Возможно развитие синдрома лин Клинические признаки фекции околоплодных вод, при котором и симптомы вирусы с током крови достигают около плодных оболочек, адсорбируются на них Характерная особенность ЦМВИ Ч нео и инфицируют амниотическую жидкость. бычайно широкий спектр клинико патоге Инфицирование вод может происходить нетических вариантов, что определяется также восходящим путем Ч через родо различными взаимоотношениями между вой канал, при преждевременном или вирусом, уровнем иммунитета (прежде раннем повреждении плодных оболочек, всего клеточного) и механизмом инфици и нисходящим Ч через синцитий хорио рования.
на, из брюшной полости через маточные Очерченных нозологических границ, (фаллопиевы) трубы. собственного клинического лица у В патогенезе внутриутробной инфек ЦМВИ нет. Клиническая картина этого ции существенная роль отводится: заболевания зависит, прежде всего, от 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ формы инфекции Ч первичного зараже выделения из носа, налеты в области неба, ния, реинфекции или реактивации ла десен, носоглотки, увеличение и болезнен тентного вируса. ность при пальпации подчелюстных и око У иммунокомпетентных лиц первичное лоушных слюнных желез, а также обиль инфицирование ЦМВ не сопровождается ные слизистые выделения беловато голу клиническими симптомами, формируется боватого цвета из половых органов и пря бессимптомное вирусоносительство. Лишь мой кишки. При гинекологическом осмотре у 5% взрослых при первичном инфици выявляются мелкие (1Ч2 мм) уплотнения ровании ЦМВ инфекция протекает как в области слизистой оболочки больших и острый локализованный процесс и прояв малых половых губ, слизистая оболочка ляется гриппоподобной симптоматикой, влагалища гиперемирована, отечна, по иногда с развитием мононуклеозоподоб крыта налетом белесовато голубоватого ного синдрома (повышение температуры цвета, который легко удаляется шпателем, тела, катаральные явления, увеличение не нарушая целостности слизистой оболоч шейных и подчелюстных ЛУ), отеком и ки и без ее кровоточивости. В клинических болезненностью околоушных слюнных анализах крови отмечается лейкопения.
желез (сиалоаденит). В период беременности в большинстве Редко встречается цитомегаловирус случаев возникает обострение хроничес ный гепатит с характерными клинико би кой или латентной инфекции, которая, охимическими симптомами, которые ре как правило, не имеет явных клиничес грессируют быстро, буквально в течение ких проявлений у матери. Присутствие в недели. В дальнейшем инфекция проте сыворотке крови беременной антител не кает латентно. предотвращает реинфицирования или У лиц с иммунодепрессией развивается реактивации вируса и его трансплацен генерализованная форма ЦМВИ, которая тарную передачу плоду. Вероятность ин при первичном инфицировании протека фицирования наименьшая в первые 2 три ет более тяжело, чем при обострении ла местра гестации (около 20%) и достигает тентной или хронической инфекции. При 40% к ее концу.
этом поражаются легкие, почки, ЖКТ, Беременность при ЦМВИ обычно про печень, ЦНС, глаза, надпочечники, селе текает с осложнениями, что также зави зенка, поджелудочная железа, ЛУ и дру сит от формы инфекции, срока гестации, гие органы. При вирусоносительстве или состояния иммунитета пациентки.
субклинической хронической инфекции К наиболее частым осложнениям геста возможна персистенция вируса в одном ционного периода относятся:
или различных органах. неразвивающаяся беременность;
При ЦМВИ у женщин возможно пора самопроизвольный выкидыш;
жение урогенитального тракта. При этом невынашивание беременности;
ЦМВ чаще всего обнаруживают случай внутриутробное инфицирование плода;
но, инфекция протекает субклинически и плацентарная недостаточность;
носит хронический характер. Частота вы аномалии и синдром задержки разви деления ЦМВ из урогенитального тракта тия плода;
у беременных, рожениц и матерей может гипоксия плода;
достигать 3Ч18% и более. мертворождение;
У гинекологических больных, наряду с многоводие;
обусловленными ЦМВ воспалительными угроза преждевременных родов;
процессами в половых органах (вульвова преждевременная отслойка нормально гинит, цервицит, эктопия шейки матки, эн расположенной плаценты и др.
дометрит, сальпингоофорит), могут на Степень поражения плода не всегда соот блюдаться хронические заболевания под ветствует степени тяжести заболевания челюстных, околоушных слюнных желез. матери. Так, тяжелые поражения плода Отмечаются общее недомогание, головная возможны в случаях легкого или субкли боль, быстрая утомляемость, слизистые нического (инаппарантного) течения за 03Glava_18_212-262.qxd 22.09.2005 19:26 Page Глава 18. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях болевания у матери и даже в случаях ла вирусологические методы выявления тентного вирусоносительства. и идентификации ЦМВ (изоляция ви У женщин с латентной ЦМВИ может руса на клеточной культуре).
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 24 | Книги, научные публикации