Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 4 ] --03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде Послеродовым называется период, в течение кото Гипогалактия рого у родильниц заканчивается обратное развитие и агалактия.............. (инволюция) тех органов и систем, которые подверг Послеродовые лись изменениям в связи с беременностью и родами.
гнойно воспалительные Обычно этот период продолжается 6Ч8 недель. Пер заболевания.............. вые два часа после родов называют ранним послеро Послеродовой довым периодом.
эндометрит............. Процессы, происходящие в организме женщины Послеродовой при неосложненном течении послеродового периода, тромбофлебит..........180 являются физиологическими, поэтому родильницу Послеродовой мастит..188 принято считать здоровой женщиной. Однако необхо димо учитывать ряд особенностей течения послеро Перитонит............. дового периода, связанных с лактацией, наличием ра Сепсис.................. невой поверхности на месте плацентарной площадки, Септический шок...... снижением защитных свойств организма матери.
В ранний послеродовой период существует угроза возникновения кровотечения из за нарушения гемо стаза в сосудах плацентарной площадки, нарушения сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей. В поздний послеродовой период может замедляться сокращение матки (субинволю ция матки), нарушаться процесс образования и отде ления молока, могут развиться гнойно воспалитель ные заболевания, такие как послеродовой эндометрит, послеродовой тромбофлебит, послеродовой мастит, перитонит, сепсис или септический шок.
Для профилактики осложнений в послеродовом пе риоде необходимо тщательное наблюдение за роже ницами, строгое соблюдение правил асептики и анти септики, раннее прикладывание к груди и соблюде ние соответствующего режима дня и питания.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Гипогалактия и агалактия Грудное молоко Ч идеальная пища для ребенка пер Указатель описаний ЛС вого года жизни. Оно содержит все питательные веще Белково витаминные ства, необходимые ребенку, которые быстро и легко пищевые добавки усваиваются. Его состав максимально сбалансирован;
Витамины в достаточном количестве в него входят наиболее под и витаминоподобные ЛС ходящие ребенку белки, лактоза и жиры, аминокисло 3,5,7,3Т4Т Пентаоксифлавон ты, витамины и минеральные вещества, ферменты, Поливитаминные комплексы гормоны, факторы роста. Грудное молоко не только Компливит Мама...... стерильно, но и обеспечивает ребенку уникальную за Элевит Пронаталь...... щиту от инфекции, аллергии, а также стимулирует Гомеопатические препараты развитие собственной иммунной системы.
Наиболее частыми патологическими состояниями Гонадотропины недостаточности лактационной функции женщин по Гормональное ЛС, получаемое из передней доли гипофиза сле родов является гипогалактия и реже Ч агалактия.
крупного и мелкого рогатого Гипогалактия Ч сниженная секреторная функция скота (стимулятор лактации) молочной железы.
Тиреоидин Агалактия Ч неспособность к лактации вследствие врожденного отсутствия железистых элементов мо ЛС, регулирующие метаболические процессы лочной железы.
Маточное молочко Противорвотные ЛС Эпидемиология Метоклопрамид Утеротонические ЛС Гипогалактия как самостоятельное нарушение лакта Окситоцин ции служит причиной перевода до 43% детей на искус Фитопрепараты ственное вскармливание. В Москве естественное вскармливание получают 54% детей первого месяца жизни и лишь 34% детей в возрасте 3 месяцев. Гипога лактия Ч очень распространенная патология среди кормящих матерей. Частота ее колеблется в пределах 24Ч47%, а при отдельных патологиях достигает 80%.
Агалактия встречается гораздо реже, и частота ее со ставляет 2Ч3%.
Классификация Различают следующие варианты лактации:
нормогалактия;
гипергалактия;
полигалактия;
гипогалактия (первичная, вторичная);
агалактия.
В зависимости от выраженности дефицита молока различают 4 степени гипогалактии:
ЛС, зарегистрированное в РФ:
1 я Ч дефицит молока по отношению к потребно Кверцетин.
2 стям ребенка не превышает 25%;
ЛС, зарегистрированное в РФ:
Лактин.
2 я Ч дефицит молока составляет 25Ч50%;
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде 3 я Ч дефицит молока 50Ч75%;
сосательного рефлекса у новорожденного, 4 я Ч дефицит молока превышает 75%. что связано в первую очередь с недоно шенностью, позднее прикладывание ре бенка к груди, аэрофагия (объем заглаты Этиология и патогенез вания воздуха превышает 10% от объема желудка, наполненного молоком), анома Причины и факторы риска развития ги лии развития новорожденного (дефекты погалактии многообразны. Чаще они свя неба и верхней губы), дефекты фермент заны с заболеваниями матери (лматерин ной системы, которые не позволяют рас ский фактор). щепляться компонентам грудного молока Гипогалактия обусловлена, прежде все (галактоземия, фенилкетонурия).
го, анатомическими изменениями в мо Развитие агалактии связано с неспо лочной железе вследствие гипоплазии собностью к лактации вследствие врож железистой ткани молочной железы, на денного отсутствия элементов молочной рушениями секреции ЛГ и ФСГ, экскре железы, что обусловлено генетическими ции эстрогенов и гестагенов, функции ги факторами, нарушениями пубертатного пофиза, недостаточной выработкой про периода, эндокринными заболеваниями, лактина. в т.ч. патологией функции гипофиза.
Различают первичную и вторичную гипогалактию. Первичная гипогалактия вызывается нервными и гормональными Клинические признаки расстройствами женского организма. и симптомы К ним относятся заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания При нормальной лактации (нормогалак щитовидной железы и др.), функциональ тии) на 2Ч3 и сутки после родов наблю ная неполноценность при инфантилизме, дается равномерное нагрубание молочных семейная гипогалактия. Первичная ги желез и выделение молозива, а затем Ч погалактия чаще возникает у женщин молока. При нормогалактии молочные же после кесарева сечения вследствие от лезы, как правило, хорошо развиты, име сутствия родовой доминанты, большей ют мелко или крупносетчатый сосудис кровопотери, позднего прикладывания к тый рисунок.
груди, а также после преждевременных Ранняя гипогалактия развивается в родов (в этом случае играют роль сопут первые 10 дней послеродового периода.
ствующие осложнения беременности и Поздняя гипогалактия возникает спус родов и слабость сосательного рефлекса). тя 10 дней после родов и более.
Вторичная гипогалактия чаще всего У родильниц при гипогалактии обычно является следствием нерационального имеется недоразвитие молочных желез, образа жизни, неправильной техники при пальпации определяется плохо раз кормления грудью, физических и эмоци витая железистая ткань, отсутствует на ональных перегрузок. Она также может грубание, при надавливании на молочную быть вызвана заболеваниями матери железу плохо выделяется молоко, общее (кроме нейроэндокринных), осложнения количество молока, определяемое по фор ми беременности, родов и послеродового муле Финкельштейна, недостаточное.
периода. Отдельно выделяют гипогалактиче Помимо перечисленных факторов, вли ские кризы. Они возникают у большинст яющих на лактацию, следует отметить и ва кормящих женщин, могут повторяться генетическую причину. Существует се с интервалом 28Ч30 дней и проявляются мейная особенность лактации, переда снижением секреции молока в течение ющаяся по наследству от матери дочери. нескольких дней. Кризы имеют физиоло В меньшей степени гипогалактия зави гический характер и обусловлены цикли сит от состояния ребенка Ч детский ческой гормональной активностью жен фактор. К нему относятся недостаточность ского организма.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для определения суточного количества васкуляризации. Выделены 3 типа сосу молока, необходимого ребенку в первые дистого рисунка: крупносетчатый, мелко 7Ч8 дней жизни, целесообразно исполь сетчатый и магистральный. При крупно зовать формулу Финкельштейна: сетчатом сосудистом рисунке прогноз для Х = (70 или 80) (N - 1), где ХЧсуточная по полноценной лактации наиболее благо требность в молоке, NЧ день жизни ребенка. приятный, при магистральном типе риск При массе ребенка 3200 г и меньше ис развития гипогалактии высокий.
пользуется коэффициент 70, а при боль шей массе Ч 80.
Начиная со 2 й недели жизни ребенка Дифференциальный диагноз необходимое суточное количество молока определяют объемным методом: Дифференциальную диагностику гипо 1/ в возрасте 2Ч6 недель Ч массы галактии проводят с лактостазом и мас тела;
титом.
1/ в возрасте 1,5Ч4 месяца Ч массы тела;
1/ в возрасте 4Ч6 месяцев Ч массы Клинические рекомендации тела.
Важную роль играет профилактика на рушений лактации.
Диагноз и рекомендуемые В 1990 г. участниками совещания ВОЗ клинические исследования были выработаны 10 принципов успеш ного грудного вскармливания:
Диагноз гипогалактии устанавливают на обучать весь медико санитарный пер основании жалоб родильницы, данных ос сонал необходимым навыкам для осу мотра и пальпации молочных желез. ществления грудного вскармливания;
Среди объективных тестов, характери информировать всех беременных о пре зующих уровень лактации, практичес имуществах и методах грудного вскарм кую значимость имеет определение су ливания;
точного количества молока, которое рас помогать матерям осуществлять груд считывают путем суммирования количе ное вскармливание в первые часы после ства сцеженного и высосанного ребенком родов;
(контрольное взвешивание) молока. показывать матерям, как кормить гру Ряд методов ранней диагностики гипо дью и как сохранить лактацию, даже галактии основан на определении концен если они отделены от своих детей;
трации и соотношения в крови пролакти не давать новорожденным иной пищи на и эстрогенов. Цитологический анализ или питья, кроме грудного молока, за секрета молочной железы также исполь исключением строгих медицинских по зуют для постановки диагноза. При недо казаний;
статочной лактации соматические клетки практиковать совместное пребывание имеют меньшие размеры. матери и новорожденного;
Ультразвуковое сканирование молоч поощрять грудное вскармливание по ной железы позволяет выделять 3 вида ее требованию;
строения: железистая, жировая и сме не давать новорожденным, находящим шанная. При железистом типе секреция ся на грудном вскармливании, никаких молока более выражена, при жировом ти искусственных средств;
пе прогноз наиболее неблагоприятный. поощрять создание групп поддержки С целью диагностики гипогалактии ис грудного вскармливания.
пользуют также термографию. Основным Раннее прогнозирование гипогалактии и термографическим показателем, опреде выделение групп риска ее развития имеет ляющим функциональную активность существенное значение в организации ме молочной железы, является степень ее роприятий по профилактике и коррекции.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде Для нормального становления лакта Гормональное ЛС, получаемое из перед ции в послеродовом периоде необходимо: ней доли гипофиза крупного и мелкого ранее прикладывание к груди (в первые рогатого скота (стимулятор лакта 2 ч после родов);
ции), в/м 100 ЕД 1Ч2 р/сут, 6 сут совместное пребывание матери и ребен + ка, что позволяет установить психоэмо Маточное молочко сублингвально 10 мг циональный контакт, а также кормле 3 р/сут, 10Ч15 сут ние по требованию;
+ психотерапия (формирование доминан Метоклопрамид в/м 2 мл 2Ч3 р/сут, ты на лактацию, разъяснение преиму 6 сут ществ грудного вскармливания);
+ обучение технологии правильного корм Окситоцин в/м 1 мл (5 ЕД) 2 р/сут, ления и сцеживания;
6 сут профилактика трещин и ссадин сосков;
+ соблюдение режима дня и питания 3,5,7,3Т4Т Пентаоксифлавон внутрь кормящей матери (полноценный отдых 1 табл. 3 р/сут за 30 мин 8 ч в день, энергетическая ценность ра до кормления, 6 сут циона должна составлять не менее + 3500 ккал, в рацион необходимо вклю Тиреоидин внутрь 0,025 г 3 р/сут, чить молочные продукты, мясо, фрукты, 7 сут.
овощи;
объем жидкости должен состав Пациенткам с пониженным содержани лять не менее 1,5 л;
следует избегать ос ем белка в сыворотке крови рекоменду трых приправ и пряностей). Пищу сле ются с целью коррекции гипогалактии дует принимать 5Ч6 раз в день, жела белково витаминные пищевые добавки тельно за 30 мин до кормления. Мама Плюс, Млечный путь, Феми С целью стимуляции лактации широко лак, Энфи Мама.
используют комплексные гомеопатиче ские препараты Млекоин и Агнус плюс, включающие в себя крапиву, вет Оценка эффективности лечения ренницу, баранью траву. Широко приме няет также фитотерапию: смесь хмеля, Появление у женщины достаточного ко крапивы, укропа, тмина, фенхеля, аниса. личества молока.
Смеси можно готовить самим или пользо ваться готовыми фиточаями Лактовит, Лактогон. Иногда принимают никоти Прогноз новую кислоту за 15 мин до кормления.
При недостаточной эффективности го При правильной психологической подго меопатических или растительных ЛС: товке родильницы прогноз благоприятный.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Послеродовые гнойно воспалительные заболевания Послеродовые гнойно воспалительные заболевания (ГВЗ) Ч болезни, наблюдаемые у женщин в послеро довом периоде (от момента выделения последа до конца 6 й недели), непосредственно связанные с бе ременностью и родами и обусловленные инфекцией, преимущественно бактериальной.
Послеродовые ГВЗ являются одной из актуальных проблем современного акушерства. Разработка и со вершенствование методов диагностики, комплексной рациональной терапии и профилактики привели в по следние годы к уменьшению частоты тяжелых клини ческих форм послеродовой инфекции (сепсис, перито нит, гнойный мастит), снижению их удельного веса в структуре смертности беременных, рожениц и ро дильниц. Вместе с тем отсутствует тенденция к умень шению частоты наиболее распространенных ГВЗ Ч эндометрита, раневой инфекции, пиелонефрита у бе ременных и родильниц.
Возросшая частота кесарева сечения у женщин с тя желой экстрагенитальной патологией, индуцирован ной беременностью, привычным невынашиванием привела к увеличению количества осложнений после операционного и послеродового периодов. ГВЗ после кесарева сечения развивается в 8Ч10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов.
Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, может сопровождаться воспалительными изменениями швов на матке, привести к развитию пе ритонита или к генерализации инфекции.
Распространению инфекции способствуют хрониче ские или острые экстрагенитальные заболевания во время беременности и в родах, инфицирование во вре мя родового акта (затяжные роды, длительный без водный промежуток, родовой травматизм).
Основными возбудителями послеродовых ГВЗ в на стоящее время являются условно патогенные микро организмы Ч аэробные и неспорообразующие ана эробные бактерии, встречающиеся, как правило, в различных ассоциациях. Возросла роль стрептокок ков группы В, а также хламидий, микоплазм, вирусов и других возбудителей инфекций, передающихся по ловым путем, что связано с увеличением распростра ненности этих заболеваний.
Часто послеродовые ГВЗ являются проявлением внутрибольничной инфекции.
В настоящее время в отечественной литературе наи более принята классификация послеродовых инфек 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде ционных заболеваний СазоноваЧБар тается локализованной: метрит, пара тельса. Согласно этой классификации, метрит, ограниченный тромбофлебит различные формы послеродовой ин (метрофлебит, тазовый тромбофлебит, фекции родовых путей рассматривают тромбофлебит нижних конечностей);
ся как отдельные этапы единого дина третий этап Ч дальнейшее распрост мического процесса, в котором тяжелые ранение инфекции: перитонит, про формы послеродовых заболеваний, как грессирующий тромбофлебит;
правило, развиваются из локализован четвертый этап Ч генерализация ин ных (эндометрит, раневая инфекция, фекции: сепсис без метастазов (септи мастит): цемия), сепсис с метастазами (септико первый этап Ч инфекция ограничена пиемия), септический шок.
областью родовой раны: послеродовой Ранняя диагностика и рациональная те эндометрит, послеродовая язва;
рапия локализованных форм ГВЗ способ второй этап Ч инфекция распростра ствуют предупреждению дальнейшего их няется за пределы родовой раны, но ос поэтапного распространения.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Послеродовой эндометрит Указатель описаний ЛС Послеродовой эндометрит Ч воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовле Антиагреганты чением миометрия, возникшее после родов или кеса Ацетилсалициловая кислота Дипиридамол рева сечения в результате присоединения инфекции.
Пентоксифиллин Антикоагулянты Гепарин натрий Далтепарин натрий Классификация Надропарин кальций Эноксапарин натрий Клексан........................... Антимикробные ЛС В настоящее время в клинической практике использу Амоксициллин/клавуланат ется следующая классификация послеродового эндо Панклав.......................... Ранклав..........................1015 метрита:
Ампициллин/сульбактам по характеру родоразрешения:
Гентамицин Имипенем/циластатин Ч эндометрит после самопроизвольных родов;
Клиндамицин Ч эндометрит после кесарева сечения;
Клиндацин......................... Левофлоксацин по клиническому течению:
Таваник........................... Ч легкая форма;
Элефлокс......................... Линкомицин Ч средней тяжести;
Меропенем Ч тяжелая форма;
Метронидазол Нетилмицин по особенностям клинических проявлений:
Офлоксацин Заноцин...........................957 Ч классическая форма;
Заноцин ОД....................... Ч стертая форма.
Цефоперазон Цефоперазон/сульбактам Цефтазидим Цефтриаксон Цефуроксим Эпидемиология Цефуроксим аксетил Ципрофлоксацин Ципролет......................... Послеродовой эндометрит Ч наиболее распространен Цифран ОД....................... ная форма бактериальной инфекции в акушерстве. Ча Ципрофлоксацин/тинидазол Цифран СТ....................... стота его возникновения после самопроизвольных родов Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов составляет 2Ч5%, после кесарева сечения Ч более 20%.
Дифенгидрамин Кетотифен Лоратадин Мебгидролин Этиология Прометазин Хифенадин Хлоропирамин Основными возбудителями послеродового эндометри Плазмозамещающие и дезинтоксикационные растворы та являются ассоциации факультативных аэробных и Гидроксиэтилкрахмал облигатных неклостридиальных анаэробных микро Инфукол Декстран, средняя молекулярная масса организмов: Escherichia coli, различные штаммы 30 000Ч45 Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Entero Натрия хлорид Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/ coccus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат Streptococcus B spp., Staphylococcus spp., а также Противогрибковые ЛС Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Gardnerella Нистатин Флуконазол vaginalis, Ureaplasma urealyticum, вирусы, грибы.
Дифлазон......................... Медофлюкон....................... Микосист.......................... Сахара Патогенез Декстроза Спазмолитические ЛС Дротаверин Пути распространения инфекции при послеродовом ЛС, стимулирующие мускулатуру матки Окситоцин эндометрите:
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде восходящий, что связано со значитель субинволюция матки;
ной ролью в этиологии заболевания ус болезненность матки при пальпации;
ловно патогенных микроорганизмов, изменение характера лохий (мутные, обитающих во влагалище;
кровянисто гнойные с неприятным за гематогенный;
пахом);
лимфогенный;
нередко выявляется задержка лохий Ч интраамниальный, возникший вследст лохиометра;
вие применения инвазивных методов при тяжелых формах заболевания Ч исследования (амниоскопия, амниоцен общая интоксикация.
тез, кордоцентез, редукция эмбрионов Тяжесть заболевания, как правило, корре при многоплодной беременности). лирует со степенью обсемененности поло Предпосылкой для развития послеродо сти матки аэробной и анаэробной микро вого эндометрита является замедленная флорой и составом микробных ассоциаций.
инволюция матки, задержка лохий. Степень обсемененности содержимого При послеродовом эндометрите отме матки в зависимости от тяжести клиниче чается угнетение Т клеточного (Т лим ского течения заболевания колеблется от фоцитопения, снижение пролифератив умеренной (5 102Ч103 КОЕ/мл) при лег ной активности лимфоцитов, повышение кой форме до высокой (105Ч108 КОЕ/мл) активности Т супрессоров) и гуморально при тяжелой форме послеродового эндо го звеньев иммунитета. метрита.
Определенную роль в патогенезе по Продолжительность заболевания Ч 6Ч слеродового эндометрита играют изме 10 дней.
нения в системе гемостаза. При началь ных формах заболевания отмечается умеренная активация тромбоцитарного и Диагноз и рекомендуемые прокоагулянтного звеньев гемостаза, клинические исследования хронометрическая и структурная гипер коагуляция. При тяжелых формах про Диагноз устанавливают на основании исходит интенсификация этих измене клинической картины заболевания и ре ний: наблюдаются резко выраженная зультатов лабораторных исследований.
хронометрическая и структурная гипер Алгоритм обследования:
коагуляция, гиперфибриногенемия, по общее физикальное обследование ро вышенная функциональная активность дильницы;
тромбоцитов. измерение температуры тела;
определение пульса и АД;
осмотр шейки матки с помощью зеркал;
Клинические признаки бимануальное влагалищное исследо и симптомы вание;
макроскопическая оценка лохий;
Различают 3 клинические формы после клинический анализ крови;
родового эндометрита: легкую, средней гемостазиограмма;
тяжести и тяжелую, отличающиеся друг УЗИ матки (измерение размеров поло от друга выраженностью отдельных симп сти, выявление оболочек, сгустков кро томов (лихорадка, интоксикация, локаль ви, остатков децидуальной и плацен ные проявления), изменениями лабора тарной ткани, пузырьков газа, фибри торных показателей, продолжительно на, а также воспалительных изменений стью заболевания. послеоперационного шва на матке по Заболевание, как правило, начинается сле кесарева сечения);
на 3Ч4 е сутки после родов. Отмечаются: бактериологическое исследование ас повышение температуры тела до 37,5Ч пирата из полости матки (выделение и 38о С, при тяжелых формах Ч до 39о С идентификация микроорганизмов, оп с ознобом;
ределение чувствительности к антиби 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ отикам и степени микробной колони При более легком клиническом тече зации);
нии возможно последовательное (лсту цитологическое исследование аспирата пенчатое) введение антибиотиков: вна из полости матки (в препарате содер чале парентеральное применение анти жится большое количество нейтрофи биотиков с последующим переходом на лов в состоянии дегенерации и деструк пероральные формы тех же ЛС.
ции);
ЛС выбора (при монотерапии):
морфологическое исследование биопта Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г тов эндометрия;
3 р/сут, 3Ч4 сут, затем внутрь гистероскопия. 0,375Ч0,625 г 3 р/сут, 3Ч4 сут или Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5Ч3 г 3 р/сут, 3Ч4 сут, затем Дифференциальный диагноз внутрь 0,375Ч0,75 г 2 р/сут, 3Ч4 сут или Проводят на основании клинико лабо Цефоперазон в/в или в/м 2 г 2 р/сут, раторных и инструментальных методов 5Ч6 сут или исследования с лохиометрой, подапоне Цефтазидим в/в или в/м 1Ч2 г вратической гематомой (после кесарева 2 р/сут, 5Ч6 сут или сечения), наиболее частыми формами ги Цефтриаксон в/в 2 г 2 р/сут, 5Ч6 сут.
некологической и хирургической патоло ЛС выбора (при комбинированной те гии нижних отделов брюшной полости рапии):
(сальпингоофорит, параметрит, перекрут Клиндамицин в/в или в/м 0,3Ч0,9 г ножки кисты яичника, аппендицит). 3 р/сут, 5 сут или Линкомицин в/м 0,6 г 3 р/сут, 5 сут + Клинические рекомендации Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут в 1Ч2 введения, 5 сут или Основными принципами лечения послеро Нетилмицин в/м 4Ч7,5 мг/кг/сут дового эндометрита являются рациональ в 1Ч2 введения, 5 сут.
ная антибактериальная терапия (АТ) Альтернативные ЛС:
и хирургическая санация полости матки Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут (вакуум аспирация содержимого матки, в 1Ч2 введения, 3Ч4 сут выскабливание стенок полости матки и + удаление остатков децидуальной или пла Метронидазол в/в 0,5 г 2 р/сут, центарной ткани, промывное дренирова 3Ч4 сут ние матки антисептическими растворами). + Цефуроксим в/в или в/м 0,75Ч1,5 г Антибактериальная терапия 3 р/сут, 3Ч4 сут До получения результатов бактериологи + ческого исследования проводят эмпири (после окончания курса) ческую АТ, которая должна максимально Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут воздействовать на весь спектр возмож в 1Ч2 введения, 3Ч4 сут ных возбудителей заболевания. При про + ведении АТ женщина должна временно Метронидазол внутрь 0,5 г 2Ч3 р/сут, прекратить грудное вскармливание, т.к. 3Ч4 сут большинство антибиотиков в значитель + ном количестве попадают в грудное моло Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г ко и могут вызвать сенсибилизацию или 2 р/сут, 3Ч4 сут дисбактериоз у новорожденного. или АТ продолжают до исчезновения кли Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут нических признаков заболевания и нор в 1Ч2 введения, 5 сут мализации лабораторных показателей. + 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде + Прометазин в/м 2 мл 2 р/сут или Линкомицин в/м 0,6 г 3 р/сут, внутрь 0,025 г 2 р/сут, 5Ч7 сут или 5 сут Хифенадин внутрь 0,025 г 2 р/сут, + 5Ч7 сут или Цефуроксим в/в 0,75 г 3 р/сут, 5 сут Хлоропирамин, 2% р р, в/м 1 мл 2 р/сут или или внутрь 0,025 г 2 р/сут, 5Ч7 сут.
Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут в 1Ч2 введения, 6 сут Инфузионная терапия + При гипертермии и интоксикации про Метронидазол в/в 0,5 г 2Ч3 р/сут, водят инфузионную терапию:
3 сут, затем внутрь 0,5 г Гидроксиэтилкрахмал, 6Ч10% р р, 2Ч3 р/сут, 3 сут в/в капельно 400 мл 1 р/сут, или 2Ч3 сут или Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 р/сут, 3 сут, Декстран, средняя молекулярная масса затем внутрь 0,25Ч0,5 г 1Ч2 р/сут, 30 000Ч45 000 в/в капельно 400 мл 3Ч4 сут или 1 р/сут, 3Ч4 сут или Офлоксацин в/в 0,1Ч0,2 г 2 р/сут, Декстроза, 5% р р, в/в капельно 400 мл 3 сут, затем внутрь 0,2Ч0,4 г 1Ч2 р/сут, 3Ч4 сут или 2 р/сут, 3Ч4 сут или Повидон/натрия хлорид/кальция Ципрофлоксацин в/в 0,4Ч0,6 г 2 р/сут, хлорид/магния хлорид/натрия гид 3 сут, затем внутрь 0,25Ч0,75 г рокарбонат в/в капельно 200Ч400 мл 2 р/сут, 3Ч4 сут 1 р/сут, 3Ч4 сут или + Хлорид натрия, 0,9% р р, в/в капельно Клиндамицин в/м 0,3 г 3 р/сут, 400Ч800 мл 1 р/сут, 3Ч4 сут.
3Ч4 сут или Инфузионные средства применяют в Линкомицин в/м 0,6 г 3 р/сут, различных сочетаниях. Общий объем ин 3Ч4 сут или фузионной терапии составляет 1,2Ч Метронидазол внутрь 0,5 г 2Ч3 р/сут, 1,5 л/сут.
3Ч4 сут.
При тяжелых формах применяют па Терапия утеротониками рентеральное введение ЛС: и спазмолитиками Имипенем/циластатин в/в 0,5Ч1 г При субинволюции матки к АТ добавля 3Ч4 р/сут, 5 сут или ют средства, стимулирующие мускулату Цефоперазон/сульбактам в/в или в/м ру матки, в сочетании со спазмолитиками:
2Ч4 г 2 р/сут, 5 сут. Окситоцин в/м 5 ЕД 2 р/сут, 4Ч5 сут Кроме того, применяют эфферентные + методы (плазмаферез и др.). Дротаверин в/м 40 мг 2 р/сут, 4Ч5 сут.
Десенсибилизирующая терапия Профилактика тромботических В комплексной терапии послеродового осложнений эндометрита применяют десенсибилизи при гиперкоагуляции рующие ЛС Ч блокаторы Н2 гистамино Для этой цели назначают антиагреганты вых рецепторов: и антикоагулянты:
Дифенгидрамин, 1% р р, в/м 1 мл Ацетилсалициловая кислота внутрь 2 р/сут или внутрь 0,05 г 2 р/сут, 0,25 г 1 р/сут, 5 сут или 5Ч7 сут или Гепарин натрия п/к 5000 ЕД Кетотифен внутрь 0,001 г 2 р/сут, 3Ч4 р/сут, 5 сут или 5Ч7 сут или Далтепарин натрия п/к 5000 МЕ Лоратадин внутрь 0,001 г 1 р/сут, 2 р/сут, 5 сут или 5Ч7 сут или Декстран, средняя молекулярная масса Мебгидролин внутрь 0,1 г 2 р/сут, 30 000Ч45 000 в/в капельно 400 мл 5Ч7 сут или 1 р/сут, 1Ч2 сут или 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Дипиридамол внутрь 0,25 г 2 р/сут, при начальной терапии тяжелых форм 4Ч5 сут или инфекции).
Надропарин кальция п/к 0,5 мл Назначение антибиотиков без учета ал 2 р/сут, 5 сут или лергологического анамнеза.
Пентоксифиллин внутрь 0,4 г 2 р/сут, Длительное и в больших дозах приме 4Ч5 сут или нение ото и нефротоксических ЛС.
Эноксапарин натрия п/к 20Ч40 мг Длительная АТ одним и тем же ЛС без 1 р/сут (в зависимости от оценки его эффективности в течение риска). первых 48Ч72 ч.
Недостаточный эффект от проводимой Профилактика кандидоза АТ может быть обусловлен наличием Для этой цели применяют антимикоти резистентных к применяемым антибио ческие ЛС. тикам микроорганизмов, а также за ЛС выбора: держкой в полости матки патологиче Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г ского содержимого (децидуальной или 1 р/сут, 1 сут. плацентарной ткани, оболочек, сгустков Альтернативные ЛС: крови).
Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, 6Ч7 сут.
Прогноз Оценка эффективности лечения При адекватной АТ прогноз при послеро довом эндометрите благоприятный. Однако Клиническое излечение послеродового иногда вследствие неизлеченного полно эндометрита оценивается по прекраще стью послеродового эндометрита у жен нию симптоматики заболевания и норма щин со сниженным иммунитетом, резис лизации клинико лабораторных показа тентной микрофлорой, нарушенным вла телей. галищным микроценозом может развиться хронический эндометрит.
При неэффективной терапии (около 2% Осложнения и побочные эффекты случаев) возможна генерализация про лечения цесса с развитием тяжелых форм после родовой инфекции: перитонита, тазовых Аллергические реакции. абсцессов, тромбофлебита, сепсиса.
Индивидуальная непереносимость ЛС.
Литература Ошибки и необоснованные назначения 1. Баев О.З., Стрижаков А.Н. Резидент ная флора генитального тракта и Проведение АТ без выделения возбу этиология инфекционных осложнений, дителей инфекции и определения их беременности и послеродового периода.
чувствительности к антибиотикам (до Акуш. гин., 1997;
6: 3Ч6.
пускается начальная эмпирическая те 2. Горин В.С., Серов В.Н. и др. Диагности рапия). ка и лечение послеродового эндометри Одновременное назначение антибиоти та. Акуш. гин., 2001;
6: 10Ч14.
ков одной и той же группы с аналогич 3. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропае ным воздействием на возбудителя. ва С.Д. Применение антибиотиков в Недифференцированный путь введе акушерстве и гинекологии. М.: Рус ния антибиотиков при различных фор фармамед, 1996.
мах инфекционной патологии в аку 4. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкир шерстве (назначение пероральных ЛС ская А.С., Антонов А.Г. Актуальные 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде проблемы антимикробной терапии 6. Куперт М.А., Солодуп П.В., Куперт А.Ф.
и профилактики инфекций в акушерст Эндометрит после родов (группа риска, ве, гинекологии и неонатологии. Акуш. особенности клиники и диагностики).
гин., 2004;
1: 3Ч6. Рос. вестн. акуш. гин., 2003;
4: 42Ч46.
5. Кулич С.И., Трусов Ю.В., Сухини 7. Серов В.Н., Гуртовой Б.Л., Емельяно на Е.В. Современные особенности по ва А.И., Касабулатов Н.М. Эндомет слеродового эндометрита. Вестн. Рос. рит после родов (в помощь практиче ассоц. акуш. гин., 1999;
1: 47Ч50. скому врачу). М.: Радуга, 2001.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Послеродовой тромбофлебит Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Тромбофлебит поверхностных вен........................... Ангиопротекторы, Тромбофлебит глубоких вен................................... венотонизирующие ЛС;
ЛС, улучшающие Тромбофлебит Ч воспалительный процесс стенки микроциркуляцию Гинкго билоба/троксерутин/ вены с внутрисосудистым тромбообразованием.
гептаминол Диосмин/гесперидин Троксерутин Эпидемиология Экстракт иглицы с 22% содержанием гетерозидов/ гесперидин метил халькон/ Частота тромбофлебита глубоких вен во время бере аскорбиновая кислота менности составляет 0,4Ч0,5%, в послеродовом перио Эсцин де Ч 3,5%.
Антибиотики Тромботические осложнения чаще наблюдаются у бе Амоксициллин/клавуланат ременных и родильниц с варикозным расширением вен.
Панклав.................. Ранклав.................. Ампициллин/сульбактам Классификация Бензилпенициллин Гентамицин Клиндамицин По клиническому течению различают тромбофлебит:
Клиндацин................. острый;
Линкомицин подострый;
Нетилмицин рецидивирующий.
Цефотаксим По топографическому признаку выделяют тромбо Цефуроксим флебит:
Антикоагулянты прямого действия поверхностных вен;
Гепарин натрий глубоких вен:
Далтепарин натрий Ч метрофлебит;
Надропарин кальций Ч тромбофлебит тазовых вен;
Эноксапарин натрий Ч тромбофлебит глубоких вен голени;
Клексан................... Ч тромбофлебит подвздошно бедренных вен;
Антикоагулянты Ч тромбофлебит бедренных вен.
непрямого действия Этил бискумацетат Дезагреганты Ацетилсалициловая кислота Этиология и патогенез Дипиридамол Ксантинола никотинат Факторами, предрасполагающими к возникновению Пентоксифиллин тромбофлебита у беременных и родильниц, являются Спазмолитические ЛС варикозное расширение вен нижних конечностей, Дротаверин хроническая венозная недостаточность, ожирение, хронические и острые инфекции, экстрагенитальные заболевания, приводящие к развитию хронического ДВС синдрома (ревматические пороки сердца, сопро 1 вождающиеся нарушением кровообращения;
артери ЛС, зарегистрированное в РФ:
Гинкор форт. альная гипертония;
системные заболевания и др.), эн ЛС, зарегистрированное в РФ:
докринная патология, осложненное течение беремен Детралекс.
3 ности и родов, оперативные вмешательства, острая ЛС, зарегистрированное в РФ:
Цикло 3 (форт). кровопотеря, гнойно воспалительные заболевания в по 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде слеродовом периоде. Риск развития тром ющих очень высокий риск рецидивирова боза возрастает при васкулитах инфек ния тромбозов и тромбоэмболий: дефекты ционной, иммунной, токсической приро основных ингибиторов свертывания кро ды, при всех видах шока, при проведении ви и фибринолиза Ч антитромбина III, массивной гемотрансфузии, после ранее белков С и S, дефекты активации плазми перенесенного тромбофлебита и флебо ногена, избыток продукции ингибиторов тромбоза. плазмина.
Нормальные роды и физиологически Приобретенный дефицит антитромби протекающий послеродовой период ха на III, существенно повышающий риск рактеризуются явлениями хронометри развития тромбоэмболии, вызывается ческой и структурной гиперкоагуляции, длительным применением эстроген гес а также незначительной активацией вну тагенных ЛС. Он также может разви трисосудистого свертывания крови, что ваться при длительном течении хрони может стать преморбидным фоном раз ческой формы ДВС синдрома у бере личных тромботических осложнений по менных и родильниц.
слеродового периода. Кроме того, на активацию внутрисосу Патологическое внутрисосудистое тром дистого тромбообразования существен бообразование развивается в результате ное влияние оказывают аутоиммунные повреждения стенки сосудов, изменения нарушения, обусловленные циркуляцией функционального состояния системы ге антифосфолипидных антител.
мостаза и реологических свойств крови, а также нарушения кровообращения.
Первичное воспаление возникает, по Клинические признаки видимому, как следствие реакции веноз и симптомы ной стенки на инфекционные и аутоим мунные раздражители, поступающие по Клиническая картина тромбофлебита за лимфатическим сосудам, капиллярам со висит от распространенности и локализа судистой стенки и периваскулярным про ции процесса, степени окклюзии пора странствам. Повреждающий агент вызы женной вены, компенсаторных возмож вает нарушение эндотелия венозной сис ностей коллатерального кровообращения темы, активацию процесса свертывания и интенсивности спазма сосудов.
крови, воздействует на систему компле Тромбофлебит, как правило, развива мента и кининовую систему, имеющие об ется в сосудах нижних конечностей и та щие активаторы и ингибиторы, приводит за. Классическая триада симптомов Ч к изменению белково образующей функ боль, отек, изменение окраски поражен ции печени с преобладанием синтеза про ной конечности.
коагулянтов и ингибиторов фибринолиза, Механизм возникновения тромбофле снижением продукции гепарина и акти бита различен. В одних случаях сначала ваторов фибринолитического звена систе возникает тромбоз, затем тромбы подвер мы гемостаза. Эти нарушения в конечном гаются инфицированию из имеющегося в итоге приводят к возникновению тромбо организме инфекционного очага, и вслед тического состояния, характеризующего за этим развивается тромбофлебит. В дру ся значительной гиперкоагуляцией, вы гих случаях первично поражается сосу раженным торможением фибринолиза, дистая стенка и вторично образуются повышением агрегации тромбоцитов и тромбы. При тромбофлебите нижних ко эритроцитов. Такое состояние является нечностей продолжительность острого предрасполагающим для образования периода составляет до 20 суток, подостро тромба и его активного роста в поражен го Ч 21Ч30 суток с момента появления ных сосудах. клинических признаков заболевания.
Выявлена важная роль ряда наследст К этому времени процессы воспаления венных дефектов гемостаза в патогенезе заканчиваются и заболевание переходит тромботического состояния, обусловлива в стадию последствий тромбофлебита Ч 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ развитию хронической венозной недоста инфильтрат, располагающийся в верхней точности или посттромбофлебитического части широкой связки матки и в области синдрома, на фоне которого могут возни придатков матки. Локальный статус на кать рецидивы тромбофлебита. поминает изменения при сальпингите.
Тромбофлебит поверхностных вен обы Тромбофлебиты верхней венозной систе чно развивается на нижних конечностях в мы таза представляют большую опас системе варикозно расширенной боль ность в отношении эмболии. Нижняя ве шой подкожной вены. Процесс может ло нозная система собирает кровь из нижних кализоваться на стопе, голени, бедре или отделов матки и анастомозирует с пузыр распространяться на всю конечность. На но влагалищным сплетением. Она распо чало заболевания острое. Беспокоят об лагается в нижнем отделе широкой связ щее недомогание, боль по ходу тромбиро ки матки. При поражении нижней веноз ванной вены. Возможно повышение темпе ной системы пальпируются уплотненные, ратуры тела. При осмотре определяются расширенные сосуды или инфильтраты, гиперемия и болезненность по ходу пора которые идут от области внутреннего зе женной вены, отек ноги, повышение мест ва шейки матки по направлению к боко ной температуры, болезненность в конеч вой стенке таза. Кроме того, инфильтрат ности при движении, при пальпации вены может располагаться на боковой поверх определяется плотный, извитой, болез ности матки выше внутреннего зева.
ненный тяж. При тромбофлебите глубоких вен го Тромбофлебит глубоких вен чаще всего лени клиническая картина зависит от ло возникает во II, III триместрах беремен кализации процесса, его протяженности и ности и в течение первых 2 недель после количества вовлеченных в патологиче родов. У 74% больных процесс локализу ский процесс сосудов. Заболевание ха ется на голени, у 22% Ч на голени и бедре, рактеризуется повышением температу у 4% женщин заболевание распространя ры тела до 38Ч39o С, общим недомогани ется на вены таза. ем, появлением резких болей и чувством Метрофлебит является осложнением распирания в голени. Пораженная голень эндометрита, для которого характерны отечна, имеются явления цианоза, отме субинволюция матки, длительные и обиль чается резкая болезненность в икронож ные кровянистые выделения из половых ной мышце.
путей, субфебрильная температура, та При тыльном сгибании стопы появля хикардия. При влагалищном исследова ются резкие боли в икроножной мышце нии по ребру матки с одной или двух сто (симптом Хоманса), болезненность при рон определяются уплотнения по ходу сдавливании голени в переднезаднем на вен тела матки, наружная поверхность правлении (симптом Мозекса), положи матки шероховатая за счет усиленного тельная манжеточная проба (проба Ло сосудистого рисунка. венберга) Ч резкая боль в икроножных Тромбофлебит вен таза развивается в мышцах при давлении 60Ч150 мм рт. ст.
конце 2 й недели послеродового периода. (в норме болезненные ощущения появля Характерными симптомами являются ются при давлении 170Ч180 мм рт. ст.).
вздутие живота, дизурия, болезненные Тромбофлебит глубоких вен бедра и тенезмы, появление ноющих болей в об подвздошно бедренного сегмента Ч наи ласти таза, субфебрильная температура. более тяжелые формы тромбофлебита Широко разветвленная сеть тазовых нижних конечностей. Заболевание начи вен может быть подразделена на 2 систе нается на 2Ч3 й неделе послеродового мы. Верхняя система собирает кровь из периода. Началом патологического про верхнего отдела матки, маточных труб и цесса чаще всего служит тромбофлебит яичников, проходит по верхней части ши вен таза и матки.
рокой маточной связки и образует яични Тромбофлебит глубоких вен бедра ха ковое сплетение. При тромбофлебите в рактеризуется появлением резких болей верхней венозной системе пальпируется на внутренней поверхности бедра, повы 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде шением температуры тела до 38Ч39o С, замедленная;
ознобом. При осмотре можно выявить стертая.
следующие типичные признаки заболе Классический синдром тяжелой ТЭЛА вания: сглаживание паховой области, характеризуется одышкой, болями в груд уплотнение и болезненность при пальпа ной клетке, внезапной потерей сознания.
ции проекции бедренного (скарповского) При осмотре больной обычно выявляют треугольника, в глубине его определяют цианоз лица, набухание и пульсацию ся утолщенные сосуды. Кожные покровы яремных вен, учащенное и поверхностное ноги бледны или цианотичны, паховые дыхание, тахикардию. При тромбоэмбо лимфатические узлы увеличены, болез лии мелких ветвей легочной артерии от ненны, объем бедра увеличен на 5Ч14 см мечаются боли в грудной клетке, усили и более. вающиеся при дыхании, кашель, иногда При илеофеморальном тромбофлебите кровохаркание. Это симптомы инфаркт внезапно появляются резкие боли в под ной пневмонии, которая развивается, как вздошной и паховой областях, которые правило, в течение 2Ч3 суток после эпи распространяются на бедро, чувство зода эмболии, и их появление нельзя счи распирания и тяжести в конечности. тать началом заболевания.
Температура тела в острой фазе заболе При развитии ТЭЛА специальное об вания повышается до 39Ч40o С, что со следование и лечение проводят в услови провождается ознобом. В результате ос ях отделения реанимации.
трого нарушения кровообращения быст Диагноз устанавливают на основании ро развивается отек, распространя жалоб больной, результатов клиническо ющийся на переднюю брюшную стенку, го и акушерского обследования и данных половые органы и поясничную область. дополнительных методов исследования.
Кожа ноги имеет синюшную окраску. Ве нозный рисунок в подвздошной, паховой областях, на передней и боковой поверх Диагноз и рекомендуемые ностях брюшной стенки и в верхней трети клинические исследования бедра усилен. Движения в конечности и ее пальпация резко болезненны. Высок Диагностика острого поверхностного тром риск развития тяжелых осложнений Ч бофлебита обычно не представляет труд тромбоэмболии легочной артерии и ганг ностей и основана на характерной клини рены ноги. ческой картине.
Тромбоэмболия легочной артерии яв Существенные трудности возникают ляется самым грозным осложнением ве при восходящей форме заболевания, ког нозного тромбоза (тромбофлебита). Ис да уровень тромбоза не соответствует та точником массивной смертельной тром ковому, определяемому клинически.
боэмболии легочных артерий (ТЭЛА) У 10Ч12% больных одновременно с по служат эмбологенные венозные тромбозы верхностным тромбофлебитом наблюда подколенно бедренного или подвздошно ется ТГВ, который в 2/3 случаев является бедренного сегментов. Тромбоз глубоких следствием распространения тромбоза на вен (ТГВ) голени является источником бедренную вену через устье большой тромбоэмболии ветвей легочной артерии подкожной вены (сафено феморальный различного калибра. тромбоз), а в 1/3 случаев возникает одно Клиническая картина ТЭЛА во многом временно и независимо от поверхностного определяется формой заболевания. В за тромбофлебита.
висимости от скорости развития симпто Подобный ТГВ может стать источником мов, клинической картины и характера эмболии легочной артерии и ее ветвей.
поражения легких выделяют следующие Рекомендуемые исследования:
формы эмболии легочных артерий: клинический анализ крови с определе молниеносная;
нием количества тромбоцитов;
быстрая;
биохимическое исследование крови;
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ развернутая гемостазиограмма, отра Дифференциальный диагноз жающая состояние прокоагулянтного, тромбоцитарного и фибринолитиче Острый и поверхностный тромбофлебит ского звеньев гемостаза, а также инги нужно дифференцировать от рожистого биторов свертывания крови и фибрино воспаления и лимфангиита (воспаления лиза. При тромбофлебите выявляется лимфатических сосудов).
укорочение активированного частич Острый тромбофлебит глубоких вен ни ного тромбопластинового времени жних конечностей дифференцируют от за (АЧТВ) и активированного времени болеваний, при которых возникает отек ни рекальцификации (АВР), повышение жних конечностей, Ч рожистого воспале протромбинового индекса (ПИ) в соче ния и лимфостаза, межмышечной гемато тании с признаками циркуляции воз мы, отека нижних конечностей при сердеч росших концентраций растворимых ной недостаточности, водянки беременных.
комплексов мономеров фибрина (РКМФ) Кроме того, острый тромбофлебит глубо и продуктов деградации фибрина ких вен нижних конечностей нужно диф (ПДФ). На тромбоэластограммах опре ференцировать от пояснично крестцового деляется хронометрическая (укороче радикулита и неврита бедренного нерва.
ние r + k) и структурная (повышение При всех этих заболеваниях обычно от ma и индекса тромбодинамического сутствуют цианоз кожи и расширение по потенциала Ч ИТП) гиперкоагуля верхностных вен на нижней конечности.
ция;
на агрегатограммах Ч гипераг При лимфостазе и сердечной недостаточ регация тромбоцитов при стимуляции ности нет болезненности по ходу сосудис аденозиндифосфатом (АДФ) и колла того пучка. При рожистом воспалении на геном;
коже пораженной конечности определяет при метрофлебите и тазовом тромбо ся яркая гиперемия с четкой границей.
флебите производят ультразвуковое ис При пояснично крестцовом радикулите следование (УЗИ) органов малого таза;
с невритом бедренного нерва имеется ха для распознавания тромбофлебита вен рактерная неврологическая симптомати голени проводят клинические пробы: ка, отсутствующая при тромбофлебите.
пробу Ловенберга (манжеточную), про При ТЭЛА проводят дифференциаль бу Мозекса (пальпация боковых по ный диагноз с пневмонией, инфарктом ми верхностей голени и сосудистого пуч окарда, сердечной недостаточностью, ка), пробу Хоманса (максимальное тыль бронхиальной астмой, эмболией легочных ное сгибание стопы);
артерий нетромботического происхожде измеряют окружность пораженной ко ния (например, эмболией околоплодными нечности сантиметровой лентой в дина водами).
мике.
Для уточнения характера поражения при меняют также некоторые специальные Клинические рекомендации методы исследования:
ультразвуковое сканирование сосудов В настоящее время в лечении острого и допплерографию Ч для определения тромбофлебита в зависимости от формы, протяженности тромботического пора локализации, продолжительности тром жения и проксимального уровня тром бофлебитического процесса и общего со боза;
стояния женщины существуют 2 направ флебографию, ретроградную илеокава ления: консервативное и оперативное.
графию Ч для определения точной ло При наличии метрофлебита, тромбо кализации тромба и его эмбологенности;
флебита вен таза, поверхностных вен бе для диагностики ТЭЛА проводят ЭКГ, дра, глубоких вен голени, подколенной рентгеноскопию легких, перфузионное вены, глубоких вен бедра в нижней и сред сканирование легких и ангиопульмоно ней трети проводится комплексная кон графию. сервативная терапия.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде К общим методам лечения относятся: улучшающими микроциркуляцию, вено постельный режим (в течение 3Ч тониками и ангиопротекторами:
5 дней);
Аминофеназон/фенилбутазон внутрь обильное введение жидкостей;
0,25 г 3 р/сут, 10Ч15 сут или антибиотики (по показаниям);
Диклофенак внутрь 0,025Ч0,05 г противовоспалительные ЛС;
2Ч3 р/сут, 10Ч15 сут или антиспастические средства;
Фенилбутазон внутрь 0,15 г 3 р/сут, антикоагулянты прямого действия;
10Ч15 сут дезагреганты;
+ венотонизирующие средства. Ацетилсалициловая кислота внутрь К местным способам лечения относятся: 0,125 г 1 р/сут, 10Ч15 сут или компрессионные повязки;
Дипиридамол внутрь 0,025 г 3 р/сут, мазевые аппликации. 10Ч15 сут или При прогрессирующем тромбозе больная Ксантинола никотинат внутрь 0,15 г нуждается в переводе в специализиро 3 р/сут, 10Ч15 сут или ванный стационар для обследования и Пентоксифиллин внутрь 0,1 г 3 р/сут, оперативного лечения. 10Ч15 сут При наличии восходящего тромбофле + бита большой подкожной вены бедра Гинкго билоба/троксерутин/гепта производят удаление тромба и перевязку минол внутрь 1 капс. 2 р/сут, вены в области сафено феморального со 15 сут или устья. Диосмин/гесперидин внутрь 0,5 г При выявлении флотирующего тромбо 2 р/сут, 15 сут или за магистральных вен проводят имплан Троксерутин в/м 5 мл 1 р/сут, 5 сут, тацию кава фильтра или пликацию ни затем внутрь 0,3 г 2 р/сут, 10 сут жней полой вены механическим швом для или профилактики ТЭЛА. Экстракт иглицы с 22% содержанием При возникновении ТЭЛА проводят: гетерозидов/гесперидин метил эмболэктомию из легочных артерий халькон/аскорбиновая кислота (при тяжелом нарушении перфузии лег внутрь 0,4 г 2Ч3 р/сут, 15 сут ких и резко выраженных гемодинами или ческих расстройствах);
Эсцин внутрь 1 драже 3 р/сут, тромболитическую терапию стрептоки 15 сут.
назой у больных с субкритическими на Системную терапию сочетают с мест рушениями перфузии легких и гипер ной.
тензией малого круга кровообращения в течение 48Ч72 ч под контролем тромбо эластограммы, концентрации фибрино Тромбофлебит глубоких вен гена, гемоглобина, гематокрита, общего анализа мочи. По окончании тромболи тической терапии назначают антикоа Антибактериальная терапия гулянтную, дезагрегационную, симпто ЛС выбора:
матическую терапию;
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г комплексную антитромботическую те 3 р/сут, 5Ч7 сут или рапию (при тромбоэмболии мелких вет Ампициллин/сульбактам в/в или в/м вей легочной артерии). 1,5 г 3 р/сут, 5Ч7 сут или Бензилпенициллин в/м 2 млн ЕД 4 р/сут, 5Ч7 сут или Тромбофлебит поверхностных вен Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3 р/сут, 5Ч7 сут или Терапия включает противовоспалитель Цефуроксим в/в или в/м 0,75 г 3 р/сут, ные ЛС в сочетании с дезагрегантами, ЛС, 5Ч7 сут.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Альтернативные ЛС: Экстракт иглицы с 22% содержанием Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут гетерозидов/гесперидин метил в 1Ч2 введения, 5Ч7 сут или халькон/аскорбиновая кислота Клиндамицин в/м 0,6 г 3 р/сут, внутрь 0,4 г 2Ч3 р/сут, 15 сут или 5Ч7 сут или Эсцин внутрь 1 драже 3 р/сут, 15 сут Линкомицин в/м 0,6 г 3 р/сут, 5Ч7 сут + или Дротаверин в/м 2 мл 2 р/сут, Нетилмицин в/м 5Ч7,5 мг/кг/сут 5Ч7 сут.
в 1Ч2 введения, 5Ч7 сут. После выписки из стационара родиль ницы, перенесшие послеродовой тромбо Антикоагулянтная терапия флебит, должны находиться под наблю Одновремено с антибиотиками назначают дением акушера гинеколога и хирурга антикоагулянты прямого и непрямого флеболога.
действия: Рекомендуется:
Гепарин натрий п/к 7,5Ч10 тыс. ЕД длительное ношение компрессионного 3 р/сут, 15 сут или белья;
Далтепарин натрий п/к 0,2Ч0,4 мл женщинам после тромбофлебита глубо 2 р/сут, 15 сут или ких вен нижних конечностей и ТЭЛА Ч Надропарин кальций п/к 0,3 мл продолжение приема непрямых антикоа 2 р/сут, 15 сут или гулянтов и дезагрегантов под контролем Эноксапарин натрий п/к 1 мг/кг показателей ПИ и тромбоэластограммы.
каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 р/сут в течение 10 дней + Оценка эффективности лечения Этил бискумацетат внутрь 0,3 г внутрь 1Ч2 р/сут, длительно. Признаками эффективности всего ком плекса противотромботической терапии Другие ЛС, применяемые являются купирование клинических про при лечении тромбофлебита явлений болезни, улучшение общего со глубоких вен стояния больной и нормализация показа Как и при тромбофлебите поверхностных телей свертывания крови.
вен, используют дезагреганты, ЛС, улуч шающие микроциркуляцию, венотоники и ангиопротекторы, а также спазмоли Осложнения и побочные эффекты тики: лечения Ацетилсалициловая кислота внутрь 0,125 г 1 р/сут, 10Ч15 сут или Может развиться индивидуальная непе Дипиридамол внутрь 0,025 г 3 р/сут, реносимость ЛС.
10Ч15 сут или При применении гепарина натрия воз Ксантинола никотинат внутрь 0,15 г можны тяжелые анафилактические ре 3 р/сут, 10Ч15 сут или акции, сопровождающиеся удушьем, оте Пентоксифилин внутрь 0,1 г 3 р/сут, ком Квинке, гипертермией, анафилакти 10Ч15 сут ческим шоком.
+ При введении антикоагулянтов могут Гинкго билоба/троксерутин/гепта возникнуть кровотечения или кровоизли минол внутрь 1 капс. 2 р/сут, яния.
15 сут или Диосмин/гесперидин внутрь 0,5 г 2 р/сут, 15 сут или Ошибки и необоснованные Троксерутин в/м 5 мл 1 р/сут, 5 сут, назначения затем внутрь 0,3 г 2 р/сут, 10 сут или Основными ошибками являются:
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде недостаточная профилактика или ее цитов в условиях применения гепарина отсутствие при высоком риске разви и антиагрегантов свидетельствует о не тия тромботических осложнений (вари эффективности терапии, недостаточной козная болезнь, хроническая форма дозе противотромботических ЛС и угрозе ДВС синдрома у беременных и родиль дальнейшего прогрессирования тромбоф ниц, аутоиммунные нарушения и др.);
лебита.
запоздалая диагностика и несвоевре менное начало рациональной терапии;
недостаточное использование совре Литература менных методов диагностики (УЗИ со судов, показателей системы гемостаза);
1. Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н.
несвоевременное определение показа и др. Справочник по акушерству и ги ний к хирургическому лечению. некологии. Под ред. Г.М. Савельевой. М.:
Медицина, 1996.
2. Кулаков В.И., Серов В.Н., Бараш Прогноз нев Ю.И. и др. Руководство по безопас ному материнству. М.: Триада Х, Чаще всего острый тромбофлебит по 1998.
верхностных вен при своевременном и 3. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Мураш адекватном лечении заканчивается вы ко А.В. Применение фрагмина в после здоровлением. Значительно реже он пе родовом периоде с целью профилакти реходит в хроническую форму. ки тромботических осложнений.
Несвоевременная профилактика и те Вестн. Рос. ассоц. акуш. гин., 2000;
4:
рапия у больных острым тромбофлебитом 64Ч67.
приводят к неполному лизису тромбов, 4. Макаров О.В., Киреенко А.И., Озоли нарушению кровообращения, разруше ня Л.А. Тромбофлебит поверхностных нию клапанного аппарата венозной систе вен нижних конечностей в акушер мы и развитию посттромботического син ской практике. Рос. мед. журн., 1996;
дрома (хроническая венозная недоста 1: 39Ч44.
точность, индурация кожи и подкожной 5. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные клетчатки, пигментация, трофические тромбозы в акушерстве и гинекологии.
язвы). При полной окклюзии магистраль М., 1988.
ного сосуда может развиться рефлектор 6. Моисеев В.С. Перспективы лечения и ный спазм расположенных рядом глубо профилактики тромбозов. Клин. фар ких артерий, что приводит к нарушению макол. и терапия, 2004;
1: 65Ч67.
питания конечности и возникновению 7. Озолиня Л.А. Прогнозирование и про гангрены. филактика тромбозов и тромбоэмбо В отсутствие адекватной терапии тром лий в акушерстве и гинекологии: Авто бофлебитов глубоких вен примерно в 20% реф. дис. Е д.м.н. М., 1999.
случаев возникает ТЭЛА (в 10Ч20% из 8. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические них она заканчивается смертью больной). состояния в акушерстве: Руководство Сохранение признаков гиперкоагуля для врачей. М.: Медицинское издатель ции и повышенной реактивности тромбо ство, 2003.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Послеродовой мастит Послеродовой мастит (ПМ) Ч воспалительное забо Указатель описаний ЛС левание молочной железы, вызываемое бактериями, Антимикробные ЛС которое развивается после родов и сопряжено с про Амоксициллин/клавуланат цессом лактации.
Панклав.................. Заболевание развивается преимущественно во вне Ранклав.................. Гентамицин больничных условиях на 2Ч4 й неделе послеродового Джозамицин периода.
Вильпрафен................ Клиндамицин Клиндацин................. Линкомицин Эпидемиология Нетилмицин Оксациллин ПМ составляет 3Ч8% от общего числа родов. В струк Фузидовая кислота туре гнойно воспалительных заболеваний (ГВЗ) в аку Цефазолин Цефалексин шерстве ПМ достигает 5Ч65%. Частота гнойного мас Цефрадин** тита колеблется от 2 до 11%. В 10Ч15% случаев мастит Цефтазидим встречается у некормящих женщин и в 0,5Ч1% Ч Эритромицин у беременных.
Антисептические ЛС Водорода пероксид Гидроксиметилхиноксилиндиоксид/ тримекаин/метилурацил Классификация Нитрофурал Блокаторы Н2 гистаминовых Единой классификации ПМ нет. Исходя из особенно рецепторов Дифенгидрамин стей клинического течения ПМ, Б.Л. Гуртовым (1975) Кетотифен была предложена следующая классификация:
Лоратадин серозный (начинающийся);
Мебгидролин инфильтративный;
Прометазин Хифенадин гнойный:
Хлоропирамин Ч инфильтративно гнойный (диффузный, узло Дофаминомиметики вой);
Бромокриптин Ч абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в Каберголин Плазмозамещающие толще железы, ретромаммарный абсцесс);
и дезинтоксикационные растворы Ч флегмонозный (гнойно некротический);
Декстран, средняя молекулярная Ч гангренозный.
масса 30 000Ч45 Повидон/натрия хлорид/ калия хло рид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат Этиология и патогенез Натрия хлорид Противогрибковые ЛС Основным возбудителем ПМ является Staphylococcus Нистатин aureus (70Ч80%). Значительно реже возбудителями Флуконазол Дифлазон.................. ПМ могут быть и другие микроорганизмы: Streptococ Медофлюкон............... cus А и В spp., Enterobacter spp., Esсheriсhia spp., Микосист.................. Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp. и др.
Сахара Предрасполагающими факторами к возникнове Декстроза нию ПМ являются:
ЛС, зарегистрированные в РФ:
лактостаз;
Галагран, Диоксиколь.
трещины и аномалии развития сосков (плоские, втя ЛС, зарегистрированные в РФ:
нутые);
Белвидон, Гемодез, Гемосан, Красгемодез, Неогемодез.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде структурные изменения молочных же 10 дней. Если инфильтрат не рассасыва лез (мастопатия, рубцовые изменения ется, обычно происходит его нагноение.
после предыдущих гнойных маститов);
Преобладающей формой ПМ является снижение иммунной реактивности ор инфильтративно гнойный мастит, кото ганизма;
рый может протекать в виде диффузной нарушение гигиены и правил грудного и узловой формы.
вскармливания. Второй по частоте является абсцедиру Инфицирование молочных желез может ющая форма гнойного ПМ Ч фурункулез произойти из очага хронической инфек ареолы, абсцесс ареолы, абсцессы в тол ции, а также при попадании микроорга ще и позади молочной железы. Наиболее низмов извне от больных с различными тяжелая форма Ч флегмонозный мастит, проявлениями гнойно воспалительной при котором возможна генерализация ин инфекции или от носителей St. aureus. фекции с переходом в сепсис.
ПМ преимущественно возникает у пер вобеременных женщин.
Клинические признаки У большинства (90%) больных маститом и симптомы поражается одна молочная железа. Чаще всего в процесс вовлекается наружный Серозный, инфильтративный и гнойный квадрант железы, в дальнейшем воспале мастит представляет собой последова ние может ограничиться первичной топо тельные стадии воспалительного процес графией или распространиться на другие са молочных желез. участки молочной железы.
ПМ, как правило, начинается остро и характеризуется:
повышением температуры тела (38о С и Диагноз и рекомендуемые выше) с ознобом или без него;
клинические исследования ухудшением общего состояния (голов ная боль, слабость);
Диагноз ПМ в большинстве случаев уста появлением болей в молочной железе, навливают при первом осмотре. Некото особенно при кормлении и сцеживании рые затруднения могут возникнуть при молока;
развитии стертых, атипичных форм забо явлениями лактостаза, увеличением левания. Учитывают анамнестические молочной железы в объеме;
данные и жалобы больной.
появлением уплотнений в различных Из лабораторных методов наиболее ин участках молочной железы: при сероз формативными являются:
ном мастите Ч инфильтрат без четких клинический анализ крови (наблюда контуров, при инфильтративном Ч ются лейкоцитоз, нейтрофилез, увели плотный инфильтрат с четкими конту чение СОЭ);
рами, при гнойном мастите Ч плотный бактериологическое исследование мо инфильтрат с четкими контурами и с лока для определения возбудителя и участками размягчения, с выраженным чувствительности микроорганизмов к отеком тканей над очагом воспаления;
антибиотикам;
изменением окраски кожных покровов УЗИ молочных желез;
молочной железы в области поражения;
тепловизорное исследование.
увеличением регионарных подмышеч ных лимфатических узлов;
затрудненным опорожнением молочной Дифференциальный диагноз железы при сцеживании.
При запоздалом и неэффективном лече ПМ дифференцируют от лактостаза и ин нии серозная форма ПМ в течение 1Ч фильтративного рака молочной железы 3 дней переходит в инфильтративную, на основании данных клинико лаборатор которая продолжается в течение 5Ч ных и инструментальных исследований.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В отличие от ПМ, лактостаз Ч двусто Цефрадин в/м 1 г 2 р/сут или внутрь ронний процесс без покраснения кожных 1Ч2 г 2 р/сут, 5Ч7 сут или покровов и реакции лимфатических уз Цефтазидим в/м 1 г 3 р/сут, 5Ч7 сут.
лов. Чаще всего он наблюдается на 3Ч Альтернативные ЛС:
4 е сутки после родов в период становле Амоксициллин/клавуланат в/м 1,2 г ния лактации. Инфильтративный рак мо 2Ч3 р/сут, 5Ч7 сут или лочной железы у родильниц встречается Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут крайне редко, и патологические измене в 1Ч2 введения, 5Ч7 сут или ния молочной железы выявляются еще до Джозамицин внутрь 0,5 г 3 р/сут, наступления лактации. 5Ч7 сут или Клиндамицин в/м 0,6 г 3 р/сут или внутрь 0,3Ч0,6 г 3 р/сут, 5Ч7 сут Клинические рекомендации или Линкомицин в/м 0,6 г 3 р/сут или Лечение ПМ должно быть комплексным внутрь 0,3Ч0,6 г 3 р/сут, 5Ч7 сут и начинаться при появлении первых или признаков заболевания. Основные прин Нетилмицин в/м 4Ч7,5 мг/кг/сут ципы лечения Ч временное прекраще в 1Ч2 введения, 5Ч7 сут или ние кормления грудью, сцеживание мо Фузидовая кислота внутрь 0,5Ч1 г лока из пораженной железы с целью 3 р/сут, 5Ч7 сут или уменьшения ее нагрубания (при серозном Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, мастите), рациональная антибактериаль 5Ч7 сут.
ная терапия.
Десенсибилизирующая терапия Хирургическое лечение В комплексной терапии послеродового При гнойном мастите обязательно прово эндометрита применяют десенсибилизи дят хирургическое вмешательство. По рующие ЛС Ч блокаторы Н2 гистамино сле хирургического вмешательства при вых рецепторов:
гнойном мастите местно при перевязках Дифенгидрамин, 1% р р, в/м 1 мл используют 3% раствор перекиси водо 2 р/сут или внутрь 0,05 г 2 р/сут, рода, 0,02% раствор фурацилина, 0,5% 5Ч7 сут или раствор диоксидина, хлорамфеникол/ Кетотифен внутрь 0,001 г 2 р/сут, метилурацил, гидроксиметилхиноксилин 5Ч7 сут или диоксид/тримекаин/метилурацил. Пе Лоратадин внутрь 0,001 г 1 р/сут, ревязки проводят 1Ч2 р/сут в течение 5Ч7 сут или 5Ч14 суток. Метгидродин внутрь 0,1 г 2 р/сут, 5Ч7 сут или Антибактериальная терапия Прометазин в/м 2 мл 2 р/сут или Антибактериальную терапию продолжа внутрь 0,025 г 2 р/сут, 5Ч7 сут ют 5Ч7 дней в зависимости от тяжести или заболевания. В отсутствие признаков аб Хифенадин внутрь 0,025 г 2 р/сут, сцедирования применяют как перораль 5Ч7 сут или ные, так и парентеральные формы ЛС. Хлоропирамин, 2% р р, в/м 1 мл При гнойном мастите антибиотики назна 2 р/сут или внутрь 0,025 г 2 р/сут, чают только парентерально. 5Ч7 сут.
ЛС выбора:
Оксациллин в/м 1 г 4 р/сут или внутрь Инфузионная терапия 0,5Ч1 г 4 р/сут, 5Ч7 сут или При гипертермии и интоксикации про Цефазолин в/м 1 г 2Ч3 р/сут, 5Ч7 сут водят инфузионную терапию:
или Гидроксиэтилкрахмал, 6Ч10% р р, Цефалексин внутрь 0,5 г 2Ч3 р/сут, в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 5Ч7 сут или 2Ч3 сут или 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде Декстран, средняя молекулярная масса Осложнения и побочные эффекты 30 000Ч45 000 в/в капельно 400 мл лечения 1 р/сут, 3Ч4 сут или Декстроза, 5% р р, в/в капельно 400 мл Аллергические реакции и индивиду 1Ч2 р/сут, 3Ч4 сут или альная непереносимость ЛС.
Повидон/натрия хлорид/кальция хло При недостаточно активном лечении рид/магния хлорид/натрия гидро серозный ПМ переходит в инфильтра карбонат в/в капельно 200Ч400 мл тивную и гнойную формы.
1 р/сут, 3Ч4 сут или Хлорид натрия, 0,9% р р, в/в капельно 400Ч800 мл 1 р/сут, 3Ч4 сут. Ошибки и необоснованные Инфузионные средства применяют в назначения различных сочетаниях. Общий объем инфузионной терапии составляет 1,2Ч Нерациональное использование антибак 1,5 л/сут. териальных ЛС, резкое ограничение пи тья при лечении ПМ, рекомендации про Подавление лактации должения грудного вскармливания, со При инфильтративном и гнойном масти хранение лактации при гнойном мастите.
те целесообразно применение ЛС, подав ляющих лактацию.
ЛС выбора: Прогноз Бромокриптин внутрь 2,5 мг 2 р/сут, 14 сут. Прогноз благоприятный. Полное выздо Альтернативные ЛС: ровление наступает в течение 8Ч10 дней.
Каберголин внутрь 0,25Ч0,5 мг Однако при несвоевременном и недоста 2 р/сут, 1Ч2 сут. точном лечении ПМ может прогрессиро вать до развития гнойных форм и сепсиса.
Профилактика кандидоза После операции остаются рубцы, де Для профилактики кандидоза применя формирующие молочную железу.
ют антимикотические ЛС.
ЛС выбора:
Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г Литература 1 р/сут, 1 сут.
Альтернативные ЛС: 1. Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н.
Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, и др. Справочник по акушерству и ги 5Ч7 сут. некологии. Под ред. Г.М. Савельевой. М.:
Медицина, 1996.
2. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропае Оценка эффективности лечения ва С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Рус Критериями эффективности комплекс фармамед, 1996.
ной терапии ПМ являются улучшение об 3. Дерябин Д.Г., Курлаев П.П. Роль ста щего состояния больной, обратное разви филококков в возникновении, развитии тие локальных клинических проявлений и хронизации лактационных масти заболевания, нормализация температуры тов. ЖМЭИ, 2000;
2: 118Ч121.
тела, показателей крови, бактериологи 4. Рациональная антимикробная тера ческая стерильность молока, предотвра пия: Руководство для практикующих щение развития нагноительного процесса врачей. Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яков в молочной железе при серозном и ин лева. М.: Литтерра, 2003.
фильтративном мастите, заживление ран 5. Чадаев А.П., Зверев А.А. Диагностика и после оперативных вмешательств и от лечение острого лактационного мас сутствие рецидивов гнойного мастита. тита. Рус. мед. журн., 2001;
3Ч4: 1Ч7.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Перитонит Указатель описаний ЛС Перитонит Ч острое воспаление брюшины, сопро вождающееся тяжелыми общими симптомами с про Антибактериальные ЛС грессирующим нарушением функций жизненно важ Амикацин ных органов и систем и последующим развитием по Амоксициллин/клавуланат лиорганной недостаточности.
Панклав............... Акушерский перитонит Ч одно из наиболее грозных Ранклав............... осложнений послеродового периода.
Гентамицин Имипенем/циластатин Клиндамицин Эпидемиология Клиндацин............. Левофлоксацин Частота перитонита после кесарева сечения весьма Таваник............... варьирует в различных стационарах (от 0,1 до 0,5%).
Элефлокс............. В значительной мере она определяется контингентом Линкомицин беременных, рожениц и родильниц, а также уровнем Меропенем оказания акушерской помощи. Чаще всего перитонит Метронидазол возникает после кесарева сечения (98%), значительно Нетилмицин реже Ч вследствие гнойного сальпингоофорита и сеп Офлоксацин тикопиемии (1Ч2%).
ЗаноцинP.............. Заноцин ОД............ Пефлоксацин Классификация Пелокс 400............ Пиперациллин/тазобактам Классификация акушерского перитонита весьма Тикарциллин/клавуланат многообразна: по способу инфицирования брюшины, Цефепим по характеру экссудата в брюшной полости, по сте Цефоперазон пени распространенности воспалительного процесса, Цефоперазон/сульбактам по стадии развития заболевания, по клиническому Цефотаксим течению.
Цефтазидим В зависимости от способа инфицирования брюши Цефтриаксон ны перитонит после кесарева сечения может быть Ципрофлоксацин Ципролет.............1048 первичным или вторичным.
Цифран ОД............1049 Первичный перитонит обусловлен поражением брюшины инфицированным содержимым матки в Противогрибковые ЛС случае операции, произведенной на фоне хориоам Нистатин нионита, или проникновением в брюшную полость Флуконазол микрофлоры кишечника в связи с патологическими Дифлазон.............. изменениями его стенки при послеоперационном па Медофлюкон........... Микосист..............990 резе.
Чаще возникает вторичный перитонит, обуслов ленный несостоятельностью швов на матке, эндомет ритом, ранением во время операции соседних орга нов Ч мочевого пузыря, кишечника и др.
По характеру экссудата различают серозный, фиб ринозный, гнойный перитонит, а также их сочетания.
По степени распространенности выделяют отграни ченный, диффузный, распространенный, разлитой перитонит.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде В настоящее время в связи с примене ния в организме: нарушаются метаболи нием антибиотиков перитонит часто про ческие процессы со сдвигом их в сторону текает атипично, без классической кли катаболизма, угнетаются обменные про нической картины. По клиническому те цессы во всех тканях, нарушаются функ чению различают 3 типа перитонита: ции жизненно важных органов и система перитонит с классическими признаками;
гемостаза. В процессе токсического пора перитонит со стертой клинической кар жения клеток организма активное учас тиной;
тие принимают продукты метаболизма перитонит с затяжным течением, кото арахидоновой кислоты: тромбоксан, про рый характеризуется наличием обост стациклин и простагландин, которые, вы рений, связанных с образованием меж деляясь в сыворотку крови и легочную петельных, подпеченочных, поддиаф лимфу, вызывают гемодинамические и рагмальных абсцессов. вентиляционные нарушения.
Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника.
Этиология и патогенез Перерастяжение кишечных петель жид костью и газами приводит к нарушению Акушерский перитонит Ч полимикроб двигательной, секреторной, всасыва ное заболевание, при котором могут быть тельной функций кишечника, расстрой выделены энтеробактерии (Escherichia ству промежуточного обмена и обезво coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., живанию. В просвет кишечника поступа Proteus spp. и др.), грамположительные ют и там секвестрируются значительные кокки (Staphylococcus aureus spp., Entero объемы жидкости, содержащей большое coccus spp. и др.), а также неспорообразу количество белка, электролитов, в т.ч.
ющие анаэробы (Bacteroides spp., Pepto ионов калия. Давление в просвете кишки coccus spp., Peptostreptococcus spp. и др.). повышается, возникают ее перерастя Наиболее тяжелые формы послеродового жение, ишемия стенки, прогрессирует перитонита и послеродового эндометрита парез.
обусловлены ассоциациями аэробных и В терминальной стадии важное значе анаэробных бактерий. ние приобретает угнетение симпатиче Основными факторами, предрасполага ских и парасимпатических нервных им ющими к развитию перитонита после ке пульсов, нарушающее функцию жизнен сарева сечения, являются дооперацион но важных органов.
ная инфицированность влагалища или полости матки, наличие генитальной или экстрагенитальной инфекции в родах, Клинические признаки длительный (более 12 ч) безводный про и симптомы межуток.
Источником инфекции при акушерском Акушерский перитонит по клинической перитоните в большинстве случаев явля картине значительно отличается от хи ется матка (хориоамнионит в родах, по рургического перитонита в связи с осо слеродовой эндометрит, расхождение бенностями патогенеза.
швов на матке после кесарева сечения). С клинической точки зрения в зависи Ведущее место среди причин акушер мости от времени возникновения и темпов ского перитонита принадлежит интокси нарастания патологических изменений в кации, обусловленной бактериальными организме больной различают 3 стадии токсинами, тканевыми протеазами, био перитонита:
генными аминами (гистамин, серотонин, I стадия Ч реактивная. Она характери кинин);
гиповолемии и парезу ЖКТ. Под зуется выраженными признаками вос воздействием токсинов, бактерий и про паления брюшины: сухостью во рту, дуктов их жизнедеятельности возникают тошнотой, метеоризмом, местной, а за глубокие патоморфологические измене тем разлитой болезненностью при паль 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ пации живота. Симптом ЩеткинаЧ являются выраженная лихорадка, болез Блюмберга слабо положителен или от ненность матки, нарастают тахикардия, сутствует. Перистальтика в начале за одышка, прогрессирует парез кишечни болевания замедлена, потом прекраща ка, становятся неэффективными меры ется, газы не отходят, стула нет. Первая стимуляции кишечника, появляется рво стадия перитонита обычно продолжа та застойными массами. Развивается па ется 24 ч;
ралитическая непроходимость кишечни II стадия Ч токсическая (24Ч72 ч). Это ка. С 3Ч4 го дня после операции быстро стадия нарастающей интоксикации, она нарастают признаки интоксикации, экс характеризуется размножением мик судация в брюшную полость, транссуда роорганизмов, резорбцией токсинов и ция в кишечник.
подавлением защитных механизмов, На 4Ч9 е сутки развивается перито постепенным развитием нарушений ге нит на фоне эндометрита и несостоятель модинамики, микроциркуляции, нарас ности швов на матке, сопровождающийся танием гипоксии, нарушением тканево обильными гнойными выделениями из го дыхания, развитием синдрома по влагалища и попаданием содержимого лиорганной недостаточности, резким матки в брюшную полость. Отмечается угнетением перистальтики кишечника, болезненность матки в области после нарастанием метеоризма. На этом фоне операционного шва, появляются симп отмечается снижение болевого синдро томы раздражения брюшины, напря ма и напряжения мышц живота;
жение мышц передней брюшной стен III стадия Ч терминальная, продол ки, развивается парез кишечника, жается более 7 ч. Это стадия глубокой в брюшной полости определяется экс интоксикации, сопровождающаяся ги судат. Состояние больной резко ухуд поволемическим, септическим шоком, шается, перитонит прогрессирует, ре нарушением сердечной деятельности, активная стадия быстро переходит в функций жизненно важных органов. Из стадию интоксикации и затем Ч в тер местных проявлений отмечаются пол минальную.
ное отсутствие перистальтики кишеч Наиболее постоянными признаками, ника, выраженный метеоризм, разли дающими возможность своевременно по тая болезненность по всему животу. ставить диагноз разлитого перитонита Клиническая картина перитонита после при стертой его форме, являются следу кесарева сечения может различаться в ющие: стойкое учащение пульса, стойкий зависимости от патологического варианта метеоризм, временно уменьшающийся инфицирования брюшины. после стимуляции ЖКТ, выраженная бо Перитонит, развившийся после кесаре лезненность матки, особенно в области ее ва сечения, произведенного на фоне хори разреза, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар оамнионита, характеризуется ранним на ной формулы крови влево, увеличение чалом Ч на 1Ч2 е сутки после операции, числа палочкоядерных лейкоцитов до гипертермией (температура тела 39o С и 40%, лимфопения, снижение содержания выше), выраженной тахикардией, паре общего белка крови и альбуминов. В нача зом кишечника. Однако симптомокомп ле заболевания больным нередко ставят лекс острого живота встречается редко: диагноз эндометрита. Применение ан боли в животе слабые, рвоты практически тибиотиков еще более затушевывает не бывает, симптомы раздражения брю клиническую картину. Однако для пе шины не выражены. Перистальтика ки ритонита характерен выраженный и шечника определяется, после стимуляции стойкий парез кишечника. Иногда кон кишечника бывает стул. сервативные мероприятия дают вре Раннее начало перитонита соответствует менный и неполный эффект. Симптомы реактивной стадии воспаления и нередко раздражения брюшины часто отсутст имеет стертую форму. К концу вторых су вуют и появляются уже в запущенной ток состояние больной ухудшается Ч по стадии заболевания.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде ление свободной жидкости в брюшной Диагноз и рекомендуемые клинические исследования полости;
рентгенологическое исследование Ч Диагностику акушерского перитонита выявление пареза кишечника, свобод проводят на основе анализа анамнестиче ной жидкости в брюшной полости;
ских, клинических, лабораторных дан в токсической и терминальной стадиях ных, а также по результатам эхографиче выявляется картина паралитической ского, рентгенологического исследований, непроходимости кишечника с множест лапароскопии и компьютерной томогра венными уровнями и чашами Клойбера фии (КТ). в петлях кишечника;
Основой диагностики является динами в диагностически трудных случаях це ческое наблюдение в сочетании с актив лесообразно применение лапароскопии ным ведением послеоперационного пери и КТ.
ода. Если на 3 и сутки после кесарева се чения на фоне адекватной инфузионной и антибактериальной терапии сохраняются Дифференциальный диагноз или прогрессируют тахикардия, одышка и парез кишечника, следует исключить Диагностика акушерского перитонита в начавшийся перитонит. токсической и терминальной стадии, ког Рекомендуемые методы исследования: да имеются типичные симптомы заболе физикальное обследование больной с вания, как правило, затруднений не вы оценкой тяжести состояния и распрост зывает.
раненности патологического процесса;
Перитонит в реактивной стадии необхо лабораторные методы: димо дифференцировать на основании ре Ч микробиологические: исследование зультатов клинико лабораторных и инст крови (особенно при ознобах), отде рументальных методов исследования от тя ляемого из матки и брюшной полости желой формы эндометрита, острого гнойно (во время операции) и отделяемого го пиелонефрита, почечной и печеночной по дренажам в послеоперационном колики, внутрибрюшного кровотечения, периоде с количественной оценкой общих инфекционных заболеваний и др.
микробной обсемененности;
Ч анализ крови: можно выявить лейко цитоз или лейкопению, нейтрофилез Клинические рекомендации с резко выраженным сдвигом лейко цитарной формулы влево, прогресси Лечение акушерского перитонита долж рующую анемию, тромбоцитопению;
но проводиться в отделении интенсивной Ч биохимические показатели крови: терапии или реанимации совместно аку нарушение белкового обмена, разви шером, хирургом, реаниматологом и те тие метаболического ацидоза и рес рапевтом.
пираторного алкалоза, изменение Лечение проводят в 3 этапа: предопера показателей липидного обмена, уве ционная подготовка, хирургическое вме личение содержания азотистых шла шательство и интенсивная послеопераци ков и др.;
онная терапия.
Ч исследование системы гемостаза: Предоперационная подготовка про выявление гиперкоагуляции, ино должается в течение 1,5Ч2 ч: произво гда Ч признаков коагулопатии по дят декомпрессию желудка с помощью требления;
назогастрального зонда;
катетеризацию Ч выявление изменений в анализах подключичной вены;
инфузионную тера мочи: протеинурия, лейкоцитурия, пию, включающую детоксикационные цилиндурия;
растворы, белковые препараты, элект УЗИ органов брюшной полости, матки, ролиты;
в/в введение антибактериаль оценка состояния швов на матке, выяв ных средств.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Релапаротомия: производят экстирпа тибиотикотерапии. АТ продолжается до цию матки с трубами;
удаление яичников нормализации температуры тела и лабо при их гнойном поражении;
ревизию раторных показателей. При перитоните, брюшной полости, поддиафрагмального обусловленном ассоциациями аэробных и пространства, боковых каналов;
удаление анаэробных бактерий, может проводить гнойного экссудата и санацию брюшной ся монотерапия антибиотиками суперши полости;
декомпрессию кишечника с по рокого спектра действия или комплекс мощью длинных тонкокишечных зондов ная АТ цефалоспоринами либо защищен типа ЭбботтаЧМиллера;
адекватное дре ными пенициллинами, воздействующими нирование брюшной полости через пе на грамположительную и грамотрица реднюю брюшную стенку. тельную аэробную микрофлору, в сочета Дренажи сохраняют до восстановления нии с метронидазолом или линкозамида перистальтики кишечника и прекращения ми, эффективными против анаэробов.
оттока отделяемого из брюшной полости. Монотерапия:
В послеоперационном периоде прово Имипенем/циластатин в/в 0,5Ч1 г в/в дят комплексное лечение: антибактери 3Ч4 р/сут, длительность лечения альная терапия (АТ);
коррекция метабо определяют индивидуально или лических нарушений;
инфузионно транс Меропенем в/в 0,5Ч1 г 3 р/сут, фузионная, детоксикационная (включая длительность лечения определяют гемосорбцию, плазмаферез, гемодилю индивидуально или цию), общеукрепляющая, десенсибилизи Цефепим в/в 1Ч2 г 2 р/сут, рующая, иммунокорригирующая, симп длительность лечения определяют томатическая, гормональная терапия;
индивидуально.
коррекция нарушений гемостаза;
терапия Комбинированная терапия:
гиповолемического шока, легочной, почеч Цефотаксим в/в 1Ч2 г 3 р/сут, но печеночной недостаточности, наруше длительность лечения определяют ний ЦНС;
стимуляция и восстановление индивидуально или моторно эвакуаторной функции ЖКТ. Цефтазидим в/в 1Ч2 г 3 р/сут, В составе комплексной терапии необхо длительность лечения определяют димо применять антигистаминные сред индивидуально или ства: дифенгидрамин, хлоропирамин, про Цефоперазон в/в 1Ч2 г 2 р/сут, метазин, хифенадин, лоратидин, кетоти длительность лечения определяют фен и др. индивидуально или Для предупреждения дисбактериоза Цефоперазон/сульбактам в/в 1Ч2 г показано применение эубиотиков: би 2 р/сут, длительность лечения фидумбактерии, споры бактерий куль определяют индивидуально или туры IP 5832, лиофилизированные бак Цефтриаксон в/в 1Ч2 г 2 р/сут, терии Lactobacillus acidophilus, Bifido длительность лечения определяют bacterium infantis v. liberorum, strepto индивидуально coccus faecium. + Амикацин в/м 15Ч20 мг/кг/сут Антибактериальная терапия в 1Ч2 введения, длительность лече При установлении диагноза перитонита ния определяют индивидуально или проводят эмпирическую АТ с использо Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут, ванием ЛС широкого спектра действия и длительность лечения определяют учетом обсемененности первичного очага индивидуально или инфекции, клинических проявлений и на Нетилмицин в/м 4Ч7,5 мг/кг/сут, иболее вероятного возбудителя перито длительность лечения определяют нита в максимально допустимой терапев индивидуально тической дозировке. + После идентификации возбудителя при Клиндамицин в/в или в/м 0,3Ч0,6 г необходимости проводится коррекция ан 3 р/сут, длительность лечения 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде определяют индивидуально + или Клиндамицин в/в или в/м 0,3Ч0,6 г Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 р/сут, 3 р/сут, длительность лечения длительность лечения определяют определяют индивидуально или индивидуально или Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, длительность лечения определяют длительность лечения определяют индивидуально индивидуально или или Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 р/сут, Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г длительность лечения определяют 3 р/сут, длительность лечения индивидуально или определяют индивидуально Офлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, + длительность лечения определяют Амикацин в/м 15Ч20 мг/кг/сут индивидуально или в 1Ч2 введения, длительность лече Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, ния определяют индивидуально или длительность лечения определяют Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут, индивидуально или длительность лечения определяют Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, индивидуально или длительность лечения определяют Нетилмицин в/м 4Ч7,5 мг/кг/сут, индивидуально длительность лечения определяют + индивидуально Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, + длительность лечения определяют Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, индивидуально.
длительность лечения определяют индивидуально Профилактика грибковой или суперинфекции Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г Для предупреждения развития грибко 3 р/сут, длительность лечения вой суперинфекции применяют антими определяют индивидуально или котики.
Тикарциллин/клавуланат в/в 3,1 г в/в ЛС выбора:
3Ч4 р/сут, длительность лечения Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г определяют индивидуально 1 р/сут 1 р/нед.
+ Альтернативные ЛС:
Амикацин в/м 15Ч20 мг/кг/сут Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, в 1Ч2 введения, длительность лече длительность лечения определяют ния определяют индивидуально или индивидуально.
Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут, длительность лечения определяют индивидуально или Оценка эффективности лечения Нетилмицин в/м 4Ч7,5 мг/кг/сут, длительность лечения определяют Эффективность комплексной терапии индивидуально. оценивают на основании следующих па В особо тяжелых случаях назначают: раметров:
Имипенем/циластатин в/в 0,5Ч1 г стабилизации состояния больной;
в/в 3Ч4 р/сут, длительность ле уменьшения интоксикации;
чения определяют индивидуально стойкого регресса признаков системной или воспалительной реакции (тахикардия, Меропенем в/в 0,5Ч1 г 3 р/сут, тахипноэ, снижение температуры тела длительность лечения определяют и улучшение показателей крови);
индивидуально улучшения функции жизненно важных + органов;
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ положительной динамики функцио осложнений, развившихся на фоне пери нального состояния ЖКТ (восстанов тонита.
ление моторики, естественное пита Условно осложнения можно разделить ние);
на ранние и поздние. К ранним осложне нормализации лабораторных показа ниям относятся развитие дыхательной телей. недостаточности и стойкого послеопера ционного пареза ЖКТ. К поздним ослож нениям относятся развитие септического Осложнения и побочные эффекты шока, непроходимость кишечника, про лечения грессирующая картина перитонита, вну трибрюшные абсцессы.
В современных условиях недопустима Правильное лечение перитонита обес антибактериальная монотерпия ЛС преж печивает полное выздоровление. У неко них поколений в острой фазе распростра торых больных развивается спаечная бо ненного перитонита. В последнее время лезнь. При развитии осложнений перито успешно применяют новые виды антиби нита, особенно поздних, прогноз значи отиков (цефалоспорины IV поколения, тельно ухудшается, летальность может карбепенемы и др.), которые благодаря достигать 25Ч35%.
сверхширокому спектру антибактери ального действия могут применяться для монотерапии в сочетании с адекватной Литература комплексной терапией. При необходимо сти решают вопрос о проведении комбини 1. Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н.
рованной АТ. и др. Справочник по акушерству и ги некологии. Под ред. Г.М. Савельевой. М.:
Медицина, 1996.
Ошибки и необоснованные 2. Гостищев В. Распространенный гной назначения ный перитонит: комплексный подход к лечению. Врач, 2001;
6: 32Ч33.
Основными ошибками являются: 3. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропае недооценка состояния больной;
ва С.Д. Применение антибиотиков в неадекватная начальная консерватив акушерстве и гинекологии. М.: Рус ная терапия;
фармамед, 1996.
запоздалая диагностика перитонита;
4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакиро несвоевременное или неправильное вы ва А.М. и др. Клиническая трансфузи полнение операции;
ология в акушерстве, гинекологии и не неадекватное ведение послеоперацион онатологии. М.: Триада Х, 2001.
ного периода (нерациональный подбор 5. Кулаков В.И., Серов В.Н., Бараш антибиотиков и комплексной многопла нев Ю.И. и др. Руководство по безопас новой терапии);
ному материнству. М.: Триада Х, 1998.
необоснованное длительное примене 6. Серов В.Н., Жаров Е.В., Макацария А.Д.
ние одних и тех же антибиотиков в от Акушерский перитонит. М.: Крон сутствие эффекта от лечения в течение пресс, 1997.
48Ч72 ч. 7. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве: Руководство для врачей. М.: Медицинское издатель Прогноз ство, 2003.
8. Хачатрян Н.Н. Антибактериальная Успех терапии родильниц с перитонитом терапия перитонита. Consilium me после кесарева сечения во многом зависит dicum. Хирургия, 2002;
1 (приложе от своевременной диагностики и лечения ния): 19Ч25.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде Сепсис Указатель описаний ЛС Сепсис Ч тяжелое неспецифическое инфекционное заболевание, обусловленное проникновением из оча Антибактериальные ЛС га инфекции в кровяное русло микроорганизмов и их Амикацин токсинов с последующим образованием метастати Амоксициллин/клавуланат ческих очагов гнойного воспаления в различных ор Панклав............... ганах и тканях. Характерная особенность сепсиса Ч Ранклав............... развитие органно системных повреждений.
Ванкомицин Сепсис является наиболее тяжелой формой после Гентамицин родовой инфекции.
Имипенем/циластатин Клиндамицин Клиндацин............. Эпидемиология Левофлоксацин Таваник............... Среди всех форм гнойно воспалительных заболева Элефлокс............. ний (ГВЗ) в акушерстве частота сепсиса в последние Линкомицин годы составляет 0,2Ч0,3%. У большинства больных он Меропенем возникает на фоне эндометрита (90%), значительно Метронидазол реже при мастите (3%), остром гнойном пиелонефрите Нетилмицин (3%), при постинъекционных абсцессах (3%). Знание Оксациллин локализации первичного очага инфекции имеет боль Офлоксацин шое значение, т.к. без активного воздействия на него Заноцин............... трудно рассчитывать на благоприятный исход заболе Заноцин ОД............ вания.
Пефлоксацин Пелокс 400............ Цефазолин Классификация Цефепим Цефоперазон Классификация акушерского сепсиса весьма мно Цефоперазон/сульбактам гообразна и формируется по некоторым основным Цефотаксим Цефтазидим признакам:
Цефтриаксон по характеру и длительности клинического тече Ципрофлоксацин ния:
Ципролет............. Ч молниеносный (1Ч3 дня) сепсис характеризуется Цифран ОД............ тяжелым бурным течением, резко выраженной интоксикацией, возникает обычно в первые часы Противогрибковые ЛС или дни после родов;
Нистатин Ч острый сепсис (до 6 недель);
Флуконазол Дифлазон..............952 Ч подострый или затяжной (более 6 недель) сепсис;
Медофлюкон...........989 Ч хронический сепсис характеризуется поздним Микосист..............990 началом, отсутствием явного очага инфекции, протекает с периодическими обострениями сеп тического процесса без образования отдаленных гнойных очагов. В анамнезе имеется указание на перенесенный эндометрит после родов или аборта;
по локализации Ч в зависимости от первичного оча га инфекции (матка, почки, молочные железы, тя желая раневая инфекция);
по характеру возбудителя.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В структуре акушерского сепсиса разли очага инфекционного воспаления и после чают сепсис после родов и сепсис после дующей активацией под их влиянием ма аборта. Первичным очагом при послеро крофагов в других органах и тканях и вы довом и послеабортном сепсисе является делением аналогичных эндогенных суб преимущественно матка (при наличии эн станций. Если регулирующие системы не дометрита). Сепсис после аборта чаще яв способны поддержать гомеостаз, дест ляется следствием внебольничных кри руктивные эффекты цитокинов и других минальных абортов, а также искусствен медиаторов начинают доминировать, что ного прерывания беременности в поздние приводит к нарушению проницаемости и сроки. функции эндотелия капилляров, запуску синдрома диссеминированного внутрисо судистого свертывания (ДВС синдрома), Этиология и патогенез развитию моно и полиорганной дисфунк ции. При сепсисе отмечаются глубокое на Чаще всего послеродовой сепсис разви рушение обмена веществ вследствие вы вается на фоне эндометрита (90%), зна раженной интоксикации, преобладание чительно реже Ч при наличии раневой процессов катаболизма (гипоальбумине инфекции, мастита, инфекции мочевых мия, диспротеинемия, гипергликемия, ги путей (апостематозный нефрит) или пост повитаминоз, анемия). Тяжелые дистро инъекционного абсцесса. фические изменения приводят к систем Развитию локальной, а затем и генера ной полиорганной недостаточности (ПОН), лизованной инфекции способствуют хро что характерно для поздних, необрати нические или острые экстрагенитальные мых стадий сепсиса.
воспалительные заболевания во время беременности и в родах, инфицирование во время процесса родового акта (пролон Клинические признаки гированные роды, длительный безводный и симптомы промежуток, родовой травматизм, опера тивные вмешательства, задержка частей Акушерский сепсис проявляется септи последа в матке и др.). цемией и септикопиемией.
Акушерский сепсис относится к поли Септицемия Ч острое системное забо этиологическим заболеваниям: его возбу левание, протекающее с бактериемией и дителями могут быть практически все па выраженной интоксикацией. Клиниче тогенные и условно патогенные микроор ская картина характеризуется высокой ганизмы. Локализация первичного очага температурой тела (до 40Ч41о С), повтор инфекции позволяет определить спектр ными ознобами, быстро нарастающей ин наиболее вероятных возбудителей. Ос токсикацией, изменениями ЦНС (вначале новными возбудителями являются энте наблюдается заторможенность, затем ин робактерии (Escherichia coli, Pseudomonas токсикационный делирий), выраженной spp., Klebsiella spp. и др.), грамположи тахикардией, тахипноэ, изменением окрас тельные кокки (Staphylococcus аureus, ки кожных покровов;
характерно наличие S. еpidermidis, Enterococcus spp., Sta гипотонии, олигурии, протеинурии. Цент phylococcus А и В spp.), а также неспоро ральное венозное давление повышено, на образующие анаэробы (Bacteroides spp., ЭКГ отмечаются признаки перегрузки Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. и правых отделов сердца. Гемограмма ха др.). Наиболее тяжело протекает сепсис, рактеризуется высоким лейкоцитозом, обусловленный бактериально вирусной палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, инфекцией. лимфопенией, анемией. Отмечаются из С современных позиций развитие ор менения метаболизма: гипонатриемия, ганно системных повреждений при сеп гипо и диспротеинемия.
сисе связано с распространением провос Септикопиемия характеризуется обра палительных медиаторов из первичного зованием метастатических очагов гной 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде ной инфекции, тяжелыми проявления нальных нарушений. Обычно выделяют ми интоксикации, повторными ухудше сердечно сосудистую, дыхательную, по ниями состояния, сменяющимися ко чечную, печеночную, надпочечниковую роткими ремиссиями. В основе септико недостаточность, ДВС синдром.
пиемии лежит интоксикация организма Диагностические критерии сепсиса:
микробными токсинами, продуктами при септикопиемии Ч обнаружение од распада микробных тел и пораженных ного или нескольких очагов метастати тканей. Чаще всего септикопиемия на ческого поражения;
чинается на 6Ч9 й день после родов. для септицемии характерны признаки Она характеризуется высокой темпера интоксикационного синдрома с выра турой тела, ознобами, проливными пота женными расстройствами микроцирку ми. Состояние тяжелое;
отмечаются ляции и центральной гемодинамики, адинамия, заторможенность или воз наличие ДВС синдрома.
бужденное состояние, бледность кож Методы исследования:
ных покровов, акроцианоз, выраженная микробиологическое исследование кро тахикардия, тахипноэ, гипотония. На ви (особенно при ознобах), отделяемого ряду с тяжелыми проявлениями общей из матки и других инфекционных оча интоксикации имеется синдром ПОН и гов с количественной оценкой микроб полисистемной недостаточности: дис ной обсемененности;
функция в системе гемостаза (коагуло общий анализ крови: для сепсиса ха патия потребления), нарушения функ рактерны лейкоцитоз или лейкопения, ции дыхания, сердечной деятельности, нейтрофилез с резко выраженным сдви почечная и печеночная недостаточность, гом лейкоцитарной формулы влево, нарушения функции ЦНС, а также прогрессирующая анемия, тромбоцито симптомы поражения органов и тканей пения;
соответственно локализации метастати биохимический анализ крови: наблюда ческих очагов. В крови определяются ются нарушение белкового обмена, раз лейкоцитоз, значительный сдвиг лейко витие метаболического ацидоза и рес цитарной формулы влево, резкое повы пираторного алкалоза, изменение пока шение СОЭ. Наряду с органными пора зателей липидного обмена, увеличение жениями у больных с септикопиемией содержания азотистых шлаков и др.;
нарушается функциональное состояние исследование системы гемостаза: выяв многих систем: снижение функции кор ляются тромбоцитопения, уменьшение кового вещества надпочечников, нару концентрации фибриногена, признаки шения водно электролитного, углевод развития картины ДВС синдрома;
ного, белкового, азотистого обменов;
по общий анализ мочи: при сепсисе можно явление ДВС синдрома. Возникновение наблюдать протеинурию, лейкоциту вторичных очагов инфекции сопровож рию, цилиндрурию, бактериурию;
дается усилением лихорадки, интокси УЗИ органов брюшной полости, матки, кации. Наиболее часто вторичные гной почек, молочных желез;
ники образуются в легких, почках, пече рентгенологическое исследование лег ни, мозговых оболочках, мозге. ких, органов брюшной полости, при не обходимости почек;
ЭКГ.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Дифференциальный диагноз Диагноз сепсиса основывается на выявле нии первичного очага инфекции и синдро Дифференциальный диагноз акушерско ма ПОН. Определение тяжести этого син го сепсиса проводят с тяжелой формой дрома основано на оценке количества по эндометрита, острым гнойным пиелонеф раженных органов и степени их функцио ритом с нарушением уродинамики, общи 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ми инфекционными заболеваниями, тера Антибактериальная терапия певтическими заболеваниями, протека Одновременно с санацией гнойного оча ющими с высокой лихорадкой, у родиль га проводят эмпирическую АТ с приме ниц и у женщин после аборта. нением ЛС широкого спектра действия с учетом обсемененности первичного очага инфекции, клинических прояв Клинические рекомендации лений и наиболее вероятного возбуди теля сепсиса. ЛС назначают в макси При синдроме ПОН больные должны мально допустимой терапевтической быть переведены в отделение интенсив дозировке.
ной терапии для обеспечения мониторин После идентификации возбудителя при га жизненно важных функций организма необходимости проводят коррекцию АТ.
и проведения адекватного патогенетиче Ее продолжают в течение 14Ч20 дней и ского лечения. заканчивают через 2Ч3 дня после норма Основные принципы терапии аку лизации температуры тела и лаборатор шерского сепсиса: санация первичного ных показателей.
очага инфекции;
одновременно с воз При послеродовой инфекции, обуслов действием на очаг инфекции проводится ленной ассоциациями аэробных и ана комплексная антибактериальная (АТ), ин эробных бактерий, можно проводить мо фузионно трансфузионная, детоксикаци нотерапию антибиотиками суперширо онная, общеукрепляющая, десенсибили кого спектра действия или комплексную зирующая, иммунокорригирующая, симп АТ цефалоспоринами или ингибиторо томатическая, гормональная терапия, защищенными пенициллинами, воздей коррекция нарушений гемостаза и нару ствующими на грамположительную и шений функции жизненно важных орга грамотрицательную микрофлору, в со нов, а также применяются эфферентные четании с метронидазолом или линкоза методы. мидами, эффективными в отношении анаэробов.
Санация первичного очага Монотерапия:
При наличии первичного очага в матке Имипенем/циластатин в/в 0,5Ч1 г производят вакуум аспирацию или вы 3Ч4 р/сут, 14Ч20 сут или скабливание стенок послеродовой матки. Меропенем в/в 0,5Ч1 г 3 р/сут, Экстирпация матки показана при пери 14Ч20 сут или тоните после кесарева сечения, при не Цефепим в/в 1Ч2 г 2 р/сут, 14Ч20 сут кротическом эндометрите, при неэффек или тивности терапии септического шока и Цефоперазон/сульбактам в/в 2 г сепсиса с почечно печеночной недоста 2 р/сут, 14Ч20 сут.
точностью. Комбинированная терапия:
При наличии гнойного очага в молочной Цефотаксим в/в 1Ч2 г 3 р/сут, железе, постинъекционном абсцессе, аб 14Ч20 сут или сцессе в области послеоперационной ра Цефтазидим в/в 1Ч2 г 3 р/сут, ны вскрывают гнойник, эвакуируют гной, 14Ч20 сут или иссекают некротизированные ткани и Цефоперазон в/в 1Ч2 г 2 р/сут, дренируют рану. 14Ч20 сут или При возникновении гнойного очага в Цефтриаксон в/в 1Ч2 г 2 р/сут, легких, плевре, почке, печени, разви 14Ч20 сут тии гнойного менингита, септического + эндокардита родильницам необходима Амикацин в/м 15Ч20 мг/кг/сут специализированная помощь. Лечение в 1Ч2 введения, 14Ч20 сут проводят по принципам общей гнойной или хирургии: дренирование гнойников на Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут, фоне общей комплексной терапии. 14Ч20 сут или 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде Нетилмицин в/м 4Ч7,5 мг/кг/сут, Профилактика грибковой 14Ч20 сут суперинфекции + Для предупреждения развития грибко Клиндамицин в/в или в/м 0,3Ч0,6 г вой суперинфекции применяются анти 3 р/сут, 14Ч20 сут или микотики.
Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 р/сут, ЛС выбора:
14Ч20 сут или Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 1 р/сут 1 р/нед.
14Ч20 сут Альтернативные ЛС:
или Нистатин внутрь 500 000. ЕД 4 р/сут, Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 14Ч20 сут.
3 р/сут, 14Ч20 сут + Другие методы лечения, Амикацин в/м 15Ч20 мг/кг/сут применяемые в комплексной в 1Ч2 введения, 14Ч20 сут или терапии сепсиса Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут, Проводимая при сепсисе многокомпо 14Ч20 сут или нентная инфузионно трансфузионная Нетилмицин в/м 4Ч7,5 мг/кг/сут, терапия направлена на устранение гипо 14Ч20 сут волемии, расстройств сердечной деятель + ности, нарушений периферической гемо Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, динамики и транскапиллярного обмена;
14Ч20 сут коррекцию нарушений водно электро или литного, кислотно основного состояния и Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 р/сут, гемостаза;
устранение анемии, гипопро 14Ч20 сут или теинемии.
Офлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, Используют декстран, средняя молеку 14Ч20 сут или лярная масса 30 000Ч40 000, декстран, Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, средняя молекулярная масса 30 000Ч 14Ч20 сут или 45 000, натрия гидрохлорид, гидроксиэти Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, лированный 6Ч10% крахмал, альбумин 14Ч20 сут 10%, раствор натрия хлорида 0,9%, на + трия ацетат/натрия хлорид/калия хло Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, рид, натрия ацетат/натрия хлорид, 5% 14Ч20 сут. раствор декстрозы и т.д.
При лечении акушерского сепсиса, воз Для коррекции нарушений в системе будителем которого является S. aureus, гемостаза применяются антикоагулянты применяют: (гепарин натрий, надропарин кальций, Оксациллин в/в 2Ч3 г 4 р/сут, далтепарин натрий, эноксапарин натрий) 14Ч20 сут или и дезагреганты (ацетилсалициловая кис Цефазолин в/в 2 г 3 р/сут, лота, дипиридамол, пентоксифиллин).
14Ч20 сут Для повышения иммунитета применя + ются: ЛС, содержащие экстракты тимуса Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, крупного рогатого скота, иммуноглобули 14Ч20 сут. ны для в/в введения (иммуноглобулин При выявлении метициллинорезис человека нормальный, иммуноглобулин тентного S. aureus лечение проводят по человека нормальный (IgG + IgA + IgM), следующей схеме: интерферон альфа 2b).
Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, При склонности к развитию артериаль 14Ч20 сут ной гипотонии показано применение ГКС + (преднизолон, гидрокортизон).
Метронидазол в/в 0,5 г 2Ч3 р/сут, В составе комплексной терапии необхо 14Ч20 сут. димо применять антигистаминные сред 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ства: дифенгидрамин, хлоропирамин, про почти в 2 раза ухудшает результаты ле метазин, хифенадин, лоратидин, кетоти чения сепсиса.
фен и др.
Для предупреждения развития дисбак териоза необходимо назначать эубиотики: Ошибки и необоснованные бифидумбактерии, споры бактерий куль назначения туры IP 5832, лиофилизированные бакте рии Lactobacillus acidophilus, Bifidobac Недооценка состояния больной.
terium infantis v. liberorum, Streptococcus Запоздалая и неэффективная санация faecium и др. гнойного очага.
Общеукрепляющая терапия: полно Нерациональное применение антибио ценное питание с большим содержанием тиков без учета характера возбудителя витаминов, витаминотерапия, примене в зависимости от локализации первич ние анаболических стероидных гормонов, ного инфекционного процесса.
дополнительное парентеральное питание Необоснованное длительное примене специальными смесями. ние одних и тех же антибиотиков в от При наличии показаний применяются сутствие их эффективности в течение эфферентные методы лечения. 48Ч72 ч.
Оценка эффективности лечения Прогноз Эффективность комплексной терапии Сепсис является наиболее тяжелым ос ЛС оценивают на основании следующих ложнением гнойного процесса, лечение параметров: эффективности антимикроб которого сложно и не всегда приводит к ной терапии, устойчивого регресса воспа благоприятным исходам. Летальность лительных изменений в первичном и в при сепсисе остается высокой и достигает метастатическом инфекционном очаге, 20Ч30%. Поэтому чрезвычайно важно отсутствия новых метастатических ин проводить профилактику развития сеп фекционных очагов, исчезновения бакте сиса, включающую санацию гнойного оча риемии, стабилизации состояния боль га и адекватную терапию начальных про ной, купирования реакции системного явлений инфекции.
воспаления, устойчивого регресса ПОН, нормализации лабораторных показателей.
Литература Осложнения и побочные эффекты 1. Белобородов В.Б. Проблема полиорган лечения ной недостаточности у больных с сеп сисом. Инфекция и антимикробная Лечение сепсиса должно включать сана терапия, 2001;
3: 72Ч76.
цию первичного гнойного очага и комплекс 2. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропае ную общую терапию: антибактериальную, ва С.Д. Применение антибиотиков в инфузионную, иммунокорригирующую, акушерстве и гинекологии. М.: Рус симптоматическую, детоксикационную. фармамед, 1996.
Используют антибиотики широкого спект 3. Делина Т.Н., Роговая О.Н., Овсяник М.А.
ра действия, эффективные против возбу Современные взгляды на проблему аку дителей послеродовой инфекции. Ошибоч шерского сепсиса. Медико социальные ными являются отказ или нерациональ проблемы семьи, 2001;
1: 98Ч106.
ное запоздалое выполнение санации очага 4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакиро инфекции, неправильный подбор антиби ва А.М., Федорова Т.А. Интенсивная отиков, недостаточная их дозировка и терапия в акушерстве и гинекологии продолжительность лечебного курса, что (эфферентные методы). М.: МИА, 1998.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде 5. Манухин И.Б., Бурдули Г.М., Селива врачей. Под общ. ред. В.П. Яковлева, нов Г.Б. Сепсис после осложненных ро С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003.
дов. Акуш. гин., 2000;
5: 34Ч38. 9. Руднов В.А. Сепсис: современный 6. Озолиня Л.А., Бахарев И.В., Сороки взгляд на проблему. Клиническая ан на А.В. Гнойно воспалительные после тимикробная химиотерапия, 2000;
родовые осложнения и пути их профи 1: 4Ч10.
лактики. Проблемы беременности, 10. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические 2002;
6: 48Ч54. состояния в акушерстве: Руководство 7. Практическое руководство по анти для врачей. М.: Медицинское издатель инфекционной химиотерапии. Под ство, 2003.
ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусо 11. Серов В.Н., Оглоблина Г.О., Белова Л.А.
ва, С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002. и др. Принципы интенсивной терапии 8. Рациональная антимикробная тера акушерского сепсиса и септического пия: Руководство для практикующих шока. Рос. мед. журн., 2000;
5: 3Ч8.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Септический шок Септический шок (СШ) Ч состояние перифериче Указатель описаний ЛС ского сосудистого коллапса, вызванное эндотоксина Антибактериальные ЛС ми грамотрицательных и реже Ч экзотоксинами Амикацин грамположительных бактерий. В основе его лежит Амоксициллин/клавуланат тяжелое распространенное поражение капилляров и Панклав............... связанные с этим метаболические нарушения.
Ранклав............... В акушерской практике СШ возникает как тяже Ванкомицин лейшее осложнение инфицированных, особенно кри Гентамицин минальных, абортов, хориоамнионита, послеродовых Имипенем/циластатин и послеоперационных гнойно воспалительных забо Клиндамицин леваний (ГВЗ), мастита, пиелонефрита.
Клиндацин............. Благоприятным фоном для его развития является Левофлоксацин осложненное течение беременности, обусловленное Таваник............... гестозом, бактериальными и вирусными инфекциями, Элефлокс............. невынашиванием, заболеваниями почек, печени, ге Линкомицин моррагическими осложнениями и пр.
Меропенем Метронидазол Нетилмицин Эпидемиология Оксациллин Офлоксацин Частота септического шока, по данным различных ав Заноцин............... торов, вариабельна и колеблется от 3 до 10% от всех Заноцин ОД............ случаев ГВЗ в акушерстве и гинекологии.
Пефлоксацин Пелокс 400............ Цефазолин Этиология и патогенез Цефепим Цефоперазон В 95% случаев возбудителями СШ являются грам Цефоперазон/сульбактам отрицательные бактерии Escherichia coli, Proteus spp., Цефотаксим Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aerugi Цефтазидим nosa и грамотрицательные анаэробы (Bacteroides spp.), Цефтриаксон грамотрицательные микроорганизмы Staphylococcus Ципрофлоксацин Ципролет.............1048 spp., Enterococcus spp., стрептококки группы А и В, Цифран ОД............1049 а также ассоциации аэробных и анаэробных бактерий.
Важную роль в развитии СШ и неблагоприятного Противогрибковые ЛС исхода заболевания играет высокая концентрация в Нистатин плазме эндотоксина грамотрицательных бактерий и Флуконазол экзотоксина грамположительной флоры, под влияни Дифлазон.............. ем которых происходит активация каскадных систем:
Медофлюкон........... свертывания, противосвертывания, калликреин ки Микосист.............. ниновой, комплемента;
активация макрофагов с про дукцией провоспалительных цитокинов;
активация клеток мишеней и высокое метаболическое напряже ние;
повреждение эндотелия сосудов с характерными поражениями органов, формирование клинико лабо раторных признаков полиорганной недостаточности (ПОН). ПОН развивается в результате сложных мета болических и иммунных реакций, приводящих к нару 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде шению транскапиллярного обмена и су ей, снижением систолического артери щественным морфологическим и функ ального давления (САД) до 95Ч85 мм циональным изменениям. СШ является рт. ст. Почасовой диурез снижен до финальной стадией этих нарушений. 30 мм/ч. Продолжительность этой фа Патоморфологические изменения внут зы составляет несколько часов и зави ренних органов у больных, погибших от сит от тяжести инфекции;
СШ, характеризуются наличием большо II Ч поздняя, или холодная, фаза оп го количества тромбоцитарно фибрино ределяется субнормальной температу вых тромбов в русле микроциркуляции рой тела, геморрагиями. Кожа на ощупь почек, печени, надпочечников, гипофиза, холодная, влажная. Отмечаются выра ЖКТ, сочетающихся с многочисленными женная артериальная гипотония (САД участками кровоизлияний. снижено до 70 мм рт. ст.), акроцианоз, быстрый нитевидный пульс, наруше ние чувствительности кожи, олигурия;
Клинические признаки III Ч необратимый СШ, финальная и симптомы фаза характеризуется падением САД, анурией, респираторным дистресс син Обычно СШ предшествует тяжелая про дромом и комой.
грессирующая бактериальная инфекция. Шоковый индекс Альговера (отношение Заболевание начинается с резкого повы частоты пульса к величине САД) в норме шения температуры тела до 39Ч40o С, составляет 0,5Ч0,6, при шоке I степени он потрясающих ознобов, интенсивного по составляет 0,8, при шоке II степени Ч 0,9Ч тоотделения;
наблюдаются дезориента 1,2, при шоке III степени Ч 1,3 и более.
ция, одышка, отмечается резкое сниже ние АД вплоть до развития коллапса и потери сознания. Развивается синдром Диагноз и рекомендуемые ПОН: сердечно сосудистые расстройст клинические исследования ва (нарушение ритма, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции, артери Диагноз СШ основывается на анамнести альная гипотония), дыхательные нару ческих, клинических и лабораторных шения (респираторный дистресс синд данных.
ром, тахипноэ, гипоксия), нервно психи Своевременная диагностика возможна ческие расстройства (возбуждение, судо лишь при систематическом контроле (мо роги, сопор, кома), нарушения функции ниторинге) за состоянием больной: регис почек (олигурия, гиперазотемия, гипер трация основных параметров (АД, цент креатининемия), нарушения функции рального венозного давления, пульса, печени (желтуха, повышение активности числа дыханий, почасового диуреза, чис ферментов плазмы), дисфункция ЖКТ ла тромбоцитов) должна проводиться (тошнота, рвота, диарея), выраженные каждые 3Ч6 ч.
изменения гемограммы и биохимических Обязательным является исследование показателей крови (тромбоцитопения, формулы крови, мочи, системы гемостаза анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, лим (количества тромбоцитов, фибриногена, фопения, гипопротеинемия, гипоальбу растворимых комплексов мономеров фи минемия, метаболический ацидоз), вы брина, продуктов деградации фибрина и раженные изменения в системе гемоста фибриногена, антитромбина III, агрега за (развитие синдрома диссеминиро ции тромбоцитов);
определение в сыво ванного внутрисосудистого свертывания ротке крови концентрации электролитов, крови). белка, глюкозы, мочевины, креатинина, Различают 3 фазы развития СШ: газов артериальной крови, рН, печеноч I Ч ранняя, или теплая, фаза харак ных тестов;
бактериологическое исследо теризуется повышением температуры вание крови во время ознобов и отделяе тела до 38Ч40o С, ознобами, тахикарди мого из очагов воспаления (мочи, лохий, 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ молока, раневого отделяемого) с опреде чинать с использования антибиотиков лением чувствительности микрофлоры к широкого спектра действия с учетом антибиотикам и уровня микробной обсе функционального состояния почек.
мененности. По показаниям необходимы При СШ, обусловленном ассоциациями рентгенологическое исследование груд аэробных и анаэробных бактерий, можно ной клетки, брюшной полости, УЗИ орга проводить монотерапию антибиотиками нов брюшной полости и малого таза, по сверхширокого спектра действия или чек, компьютерная и магнитно резонанс комплексную АТ цефалоспоринами или ная томография. ингибиторозащищенными пенициллина ми в сочетании с метронидазолом или линкозамидами.
Дифференциальный диагноз Монотерапия:
Имипенем/циластатин в/в 0,5Ч1 г Проводят на основании данных клинико 3Ч4 р/сут, 7Ч10 сут или лабораторных и инструментальных ис Меропенем в/в 0,5Ч1 г 3 р/сут, следований с другими видами шока (ана 7Ч10 сут или филактическим, геморрагическим, ток Цефепим в/в 1Ч2 г 2 р/сут, 7Ч10 сут сическим), с эмболией околоплодными или водами, острыми инфекционными забо Цефоперазон/сульбактам в/в 2 г леваниями. 2 р/сут, 7Ч10 сут.
Комбинированная терапия:
Цефотаксим в/в 1Ч2 г 3 р/сут, Клинические рекомендации 7Ч10 сут или Цефтазидим в/в 1Ч2 г 3 р/сут, Пациенткам с СШ лечение должно прово 7Ч10 сут или диться в отделении реанимации и интен Цефоперазон в/в 1Ч2 г 2 р/сут, сивной терапии, т.к. они нуждаются в мо 7Ч10 сут или ниторинге жизненных функций. Цефтриаксон в/в 1Ч2 г 2 р/сут, 7Ч10 сут Санация очага инфекции, + оперативное лечение Амикацин в/м 15Ч20 мг/кг/сут Осуществляют санацию очага инфекции. в 1Ч2 введения, 7Ч10 сут При СШ, развившемся на фоне неполного или инфицированного (особенно внебольнич Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут, ного) аборта, производят инструменталь 7Ч10 сут или ную ревизию и опорожнение матки с по Нетилмицин в/м 4Ч7,5 мг/кг/сут, мощью выскабливания сразу при поступ 7Ч10 сут лении больной в стационар. + В отсутствие эффекта от инструмен Клиндамицин в/в или в/м 0,3Ч0,6 г тального удаления инфицированных ос 3 р/сут, 7Ч10 сут или татков плодного яйца на фоне проводимой Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 р/сут, комплексной терапии производят экстир 7Ч10 сут или пацию матки с трубами. Экстирпацию Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, матки с трубами производят также при 7Ч10 сут перитоните после кесарева сечения, при или некротическом эндометрите, неэффек Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г тивной терапии СШ у женщин с печеноч 3 р/сут, 7Ч10 сут но почечной недостаточностью. + Амикацин в/м 15Ч20 мг/кг/сут Антибактериальная терапия в 1Ч2 введения, 7Ч10 сут или Проводят массивную длительную целе Гентамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут, направленную АТ, которую следует на 7Ч10 сут или 03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде Нетилмицин в/м 4Ч7,5 мг/кг/сут, в связи с применением высоких доз анти 7Ч10 сут биотиков. Сердечную деятельность под + держивают введением инотропных ЛС Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, (норадреналин, допамин, добутамин).
7Ч10 сут Проводят коррекцию нарушений вод или но электролитного баланса и кислотно Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 р/сут, основного состояния с восполнением 7Ч10 сут или объема циркулирующей крови. Исполь Офлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 7Ч10 сут зуют декстраны, средняя молекулярная или масса 30 000Ч40 000;
декстран, средняя Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, молекулярная масса 30 000Ч 45 000;
на 7Ч10 сут или трия гидрохлорид, гидроксиэтилирован Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, ный 6Ч10% крахмал, альбумин 10%, рас 7Ч10 сут твор натрия хлорида 0,9%, натрия аце + тат/натрия хлорид/калия хлорид, натрия Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, ацетат/натрия хлорид, 5% раствор декст 7Ч10 сут. розы.
Если возбудителем является Staphylo Для коррекции нарушений в системе coccus aureus, применяют: гемостаза применяют антикоагулянты Оксациллин в/в 2Ч3 г 4 р/сут, (гепарин натрий, надропарин кальций, 7Ч10 сут или далтепарин натрий, эноксапарин натрий), Цефазолин в/в 2 г 3 р/сут, 7Ч10 сут дезагреганты (ацетилсилициловая кисло + та, дипиридамол, пентоксифиллин).
Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, Противотромботическую терапию не 7Ч10 сут. обходимо сочетать с восполнением уров При выявлении метициллинорезис ня антитромбина III и плазминогена за тентного S. aureus лечение проводят по счет переливания свежей или свежезамо следующей схеме: роженной плазмы.
Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 7Ч10 сут При возникновении сильных кровоте + чений, обусловленных избыточной фиб Метронидазол в/в 0,5 г 2Ч3 р/сут, ринолитической активностью, показано 7Ч10 сут. снижение дозы гепарина и применение гемостатических ЛС.
Профилактика грибковой Проводят коррекцию дыхательной не суперинфекции достаточности (инвазивная и неинвазив Для предупреждения развития грибко ная искусственная вентиляция легких).
вой суперинфекции применяют антими При олигурии на фоне достаточного котики. объема циркулирующей крови применя ЛС выбора: ют фуросемид в сочетании с осмотиче Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г скими диуретиками (маннит). Прогноз 1 р/сут 1 р/нед. благоприятен, если почасовой диурез со Альтернативные ЛС: ставляет не менее 30Ч60 мл.
Нистатин внутрь 500 000. ЕД 4 р/сут, Для повышения иммунитета применя 7Ч10 сут. ют иммуноглобулины для в/в введения, экстракты тимуса крупного рогатого скота, Другие методы, применяемые системные энзимы.
в комплексной терапии Проводят симптоматическую терапию, ГКС (гидрокортизон вводят каждые 2 ч до коррекцию расстройств гемодинамики.
выведения больной из СШ) улучшают ми Применяют десенсибилизирующие ЛС:
кроциркуляцию, увеличивают сердечный дифенгидрамин, хлоропирамин, проме выброс, ослабляют действие эндотоксина, тазин, хифенадин, лоратидин, кетоти снижают возможность побочных реакций фен и др.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Необходимо назначение ЛС, расширя токсинов в кровь, что может усугубить ющих периферические сосуды (бенцик картину СШ.
лан, папаверин, дротаверин). Особенно важно применение этих средств в началь ной стадии шока. Ошибки и необоснованные назначения Для предупреждения развития дис бактериоза в составе комплексной тера пии необходимо назначать эубиотики: Основными ошибками являются:
бифидумбактерин, споры бактерий куль запоздалая и неэффективная санация туры IP 5832, лиофилизированные бак очага инфекции, включая несвоевре терии Lactobacillus acidophilus + Bifido менное оперативное пособие;
bacterium infantis v. liberorum + strepto нерациональное применение антибио coccus faecium и т.д. тиков;
В тяжелых случаях показаны плазма неадекватная инфузионная терапия;
ферез и другие методы экстракорпораль недостаточное введение ГКС.
ной детоксикации.
Прогноз Оценка эффективности лечения Прогноз при СШ тем благоприятнее, чем Критерием эффективности лечения яв ранее произведена санация очага ин ляется нивелирование признаков СШ. фекции (чаще всего инструментальная Динамическое наблюдение за паци ревизия полости матки, аспирация со енткой в ходе проведения интенсивной держимого матки) и начата комплексная терапии СШ должно осуществляться терапия.
на основе контроля показателей лабо Главными факторами, определяющими раторных данных, оценки эффективно исход при СШ, является тяжесть и коли сти антимикробной терапии, функцио чество органных дисфункций. Важную нального состояния отдельных органов роль играет адекватная и своевременная и систем. Это позволяет внести своевре АТ. Выбор ЛС определяется спектром их менные коррективы в терапию, преду действия, фармакокинетикой, а также тя предить прогрессирование системного жестью состояния больной. Неадекватная воспаления и нарастания органной дис стартовая схема АТ существенно (на 15Ч функции. 30%) повышает летальность больных с СШ. Для больных, находящихся в крити ческом состоянии, нуждающихся в прове Осложнения и побочные эффекты дении функциональной поддержки, за лечения паздывание с их назначением и проведе нием может иметь фатальное значение.
При СШ комплексную терапию следу ет начинать как можно раньше, т.к. тя желые изменения в организме челове Литература ка наступают через 12Ч15 ч от начала заболевания. При назначении антибак 1. Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н.
териальных средств необходимо при и др. Справочник по акушерству и ги нимать во внимание состояние выдели некологии. Под ред. Г.М. Савельевой. М.:
тельной функции почек. В некоторых Медицина, 1996.
случаях при применении антибиоти 2. Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гель ков с бактерицидным типом действия фанд Е.Б. Инфузионная терапия при не исключается возможность быстрой тяжелом сепсисе и септическом шоке.
и массивной деструкции грамотрица Consilium medicum. Хирургия, 2002;
тельных бактерий и поступления эндо 1 (приложение): 12Ч14.
03Glava_17_167-211.qxd 22.09.2005 14:27 Page Глава 17. Осложнения в послеродовом периоде 3. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропае 6. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбо ва С.Д. Применение антибиотиков в филические состояния в акушерской акушерстве и гинекологии. М.: Рус практике. М.: Руссо, 2001.
фармамед, 1996. 7. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические 4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакиро состояния в акушерстве: Руководство ва А.М. и др. Клиническая трансфузи для врачей. М.: Медицинское издатель ология в акушерстве, гинекологии и не ство, 2003.
онатологии. М.: Триада Х, 2001. 8. Серов В.Н., Оглоблина Г.О., Белова Л.А.
5. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др. Принципы интенсивной терапии и др. Руководство по безопасному ма акушерского сепсиса и септического теринству. М.: Триада Х, 1998. шока. Рос. мед. журн., 2000;
5: 3Ч8.
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 24 | Книги, научные публикации