Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 2 ] --и лечения постменопаузального остеопо В результате индуцированной кломи роза. Однако из за более слабого антире феном овуляции приблизительно в 8% зорптивного действия по сравнению с эст случаев наблюдается многоплодная бе рогенами или бифосфонатами ЛС реко ременность, хотя синдром гиперстиму мендуют использовать лишь при непере ляции яичников развивается редко. При носимости бифосфонатов и в отсутствие использовании кломифена более 12 ме показаний к заместительной гормональ сяцев повышается риск развития рака ной терапии препаратами эстрогенов. яичников.
Для ралоксифена характерно также возникновение судорог икроножных Побочные эффекты мышц.
и предостережения Все СМЭР провоцируют развитие раз Противопоказания личных вазомоторных реакций, харак терных для гипоэстрогеновых состояний. Повышенная чувствительность к ЛС или Наиболее частой жалобой пациенток в его компоненту;
беременность и лакта этом случае являются приливы. ция;
выраженные нарушения функции При приеме СМЭР увеличивается риск печени. Кломифен противопоказан также развития тромбозов глубоких вен и тром при бесплодии, обусловленном гипопиту боэмболии легочной артерии. итаризмом или гиперпролактинемией.
Glava _4.qxd 06.09.2005 14:49 Page Глава 4. Агонисты гонадотропин рилизинг гормона Глава 4. Агонисты гонадотропин рилизинг гормона Указатель описаний ЛС Агонисты гонадотропин рилизинг гормона (ГнРГ) из начально создавались как ЛС, обладающие большей Бусерелин активностью и длительностью действия по сравнению Гозерелин с эндогенным ГнРГ. Однако оказалось, что длительное Гонадорелин** непрерывное введение агонистов ГнРГ обеспечивает Лейпрорелин лишь кратковременное повышение уровня гонадотро Люкрин депо пинов, а затем синтез и секреция ФСГ и ЛГ снижают Нафарелин** ся. Этот парадоксальный эффект, получивший назва Трипторелин ние десенсибилизации, оказался полезным в лечении Диферелин многих гормонозависимых гинекологических заболе ваний, а также в лечении бесплодия.
Механизм действия и фармакологические эффекты ГнРГ представляет собой декапептид. При связыва нии со своими мембранными рецепторами происходит активация типа фосфолипазы С, под действием ко торой из мембранных фосфолипидов образуются ино зитолтрифосфат и диацилглицерин. Инозитолтрифо сфат стимулирует быстрое высвобождение ионов кальция из внутриклеточных депо и приводит к быст рому увеличению его уровня в цитоплазме. Диацилгли церин и ионы кальция активируют протеинкиназу С, что приводит к активации митогенактивированной протеинкиназы с последующей стимуляцией синтеза арахидоновой кислоты. В результате увеличиваются синтез и секреция ФСГ и ЛГ.
Эндогенный ГнРГ секретируется в пульсирующем (цирхоральном) ритме с частотой 60Ч90 имп./ч. Аго нисты ГнРГ длительного действия конкурентно свя зываются с рецепторами ГнРГ и транзиторно увели чивают секрецию ЛГ и ФСГ, а затем вызывают десен сибилизацию и уменьшение числа рецепторов ГнРГ на гонадотропных клетках гипофиза, что приводит к снижению синтеза и секреции гонадотропинов. Одна ко при пульсирующем режиме введения препараты ГнРГ имитируют действие эндогенного ГнРГ и стиму лируют синтез ЛГ и ФСГ.
Фармакокинетика Благодаря своей полипептидной структуре агонисты ГнРГ разрушаются в ЖКТ, поэтому внутрь не приме Glava _4.qxd 06.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ няются. В настоящее время доступны ЛС чения. В длинных протоколах (использу для ежедневного п/к введения (трипторе емых наиболее часто) предварительно с лин, леупролид), интраназальный спрей 21 го дня предыдущего цикла проводит (бусерелина ацетат и нафарелина ацетат), ся десенсибилизация агонистами ГнРГ а также так называемые депо препараты, для предотвращения преждевременной или препараты длительного действия, овуляции, а затем на фоне продолжа позволяющие вводить ЛС 1 раз в 4 недели: ющейся терапии ГнРГ проводится сти депо имплантаты для п/к введения (гозе муляция гонадотропинами. Для индук релин) и депо суспензия для в/м введения ции овуляции вводят 5000Ч10 000 ЕД (трипторелин и леупролид). Гонадорелина человеческого хорионического гонадо ацетат вводят в/в в пульсирующем режи тропина и через 33Ч34 ч проводят пунк ме с помощью специального прибора. цию фолликулов. В коротких протоколах ГнРГ быстро гидролизируется эндопеп лечения прибегают к транзиторному тидазой и карбоксиамидной пептидазой. увеличению секреции ЛГ и ФСГ, при Период его полувыведения составляет этом агонисты ГнРГ вводят ежедневно в 4Ч6 мин. Агонисты ГнРГ получают син фолликулярную фазу начиная со 2Ч тетическим путем из эндогенного ГнРГ за 3 го дня цикла, а гонадотропины добав счет введения D аминокислоты в 6 е по ляют на следующий день. При ультра ложение, что защищает от протеолиза, длинном протоколе лечения агонисты и модификации С конца, что в 100Ч ГнРГ назначают за 2Ч6 месяцев до ин 200 раз повышает сродство этих веществ дукции овуляции гонадотропинами. В це к рецепторам из за стабилизации биоак лом частота наступления беременности тивной конформации. При этом продол наиболее высока при использовании длин жительность действия агонистов ГнРГ ного протокола по сравнению с другими оказывается большей по сравнению с та протоколами.
ковой эндогенного ГнРГ. Период полувы Агонисты ГнРГ применяют для лечения ведения агонистов ГнРГ при п/к и интра многих гинекологических заболеваний:
назальном введении составляет 3 ч. эндометриоза, гиперплазии эндометрия, миомы матки, предменструального синд рома. При этом используют способность Место в терапии агонистов ГнРГ вызывать медикаментоз ную кастрацию, или псевдоменопаузу, Для лечения гипоталамической аменореи в случае введения в непрерывном режиме.
используют препарат ГнРГ гонадорелина Лечение проводят в течение 3Ч6 месяцев, ацетат. Его вводят с помощью в/в насоса в при этом наступает аменорея. Через 4Ч импульсном режиме с частотой 90 имп./ч, 10 недель после отмены ЛС менструации что имитирует эндогенную секрецию восстанавливаются. При хронической та ГнРГ. Лечение начинают с 2,5 мкг/пульс и зовой боли, дисменореи и диспареунии, постепенно повышают до 10 мкг/пульс до связанной с эндометриозом, агонисты возникновения овуляции, которая обычно ГнРГ являются ЛС выбора. Однако поло происходит через 2 недели лечения (ино жительное влияние агонистов ГнРГ на гда требуется более длительное лечение;
восстановление фертильности у больных в отсутствие овуляции через 3 недели не с эндометриозом не доказано. После пре обходимо повышение дозы ЛС). кращения лечения возможны также ре Агонисты ГнРГ длительного действия цидивы заболевания. Поэтому для лече используют для лечения бесплодия при ния бесплодия при эндометриозе методом синдроме поликистозных яичников с вы выбора остаются хирургические методы.
соким уровнем ЛГ, а также в схемах (так Агонисты ГнРГ можно назначать в каче называемых протоколах) контролируе стве предоперационной подготовки. При мой гиперстимуляции в рамках вспомо менение агонистов ГнРГ при миоме матки гательных репродуктивных технологий. приводит к значительному снижению ее Используются различные протоколы ле размеров, однако через 6Ч12 месяцев по Glava _4.qxd 06.09.2005 14:49 Page Глава 4. Агонисты гонадотропин рилизинг гормона сле отмены лечения прежние размеры постменопаузальным симптомам (голов восстанавливаются. В среднем после 6 ме ная боль, нарушение сна, эмоциональная сяцев лечения размеры миомы уменьша мобильность, депрессия, снижение либи ются на 51Ч61%. Это позволяет использо до, приливы, сухость или атрофия влага вать агонисты ГнРГ в качестве предопера лища, снижение минеральной плотности ционной подготовки, а также облегчает костной ткани). Ввиду этих побочных эф удаление миомы во время операции. фектов длительность применения огра Применение агонистов ГнРГ оказалось ничена сроком 6 месяцев. Для купирова эффективным при лечении центральной ния указанных нарушений дополнительно формы преждевременного полового раз используют так называемую возвратную вития. При этом наиболее часто исполь терапию с использованием ЛС для замес зуют так называемые депо препараты, тительной гормональной терапии, кото или ЛС длительного действия, либо еже рые назначают через 3 месяца после на дневные интраназальные впрыскивания чала лечения агонистами ГнРГ.
бусерелина.
Противопоказания Побочные эффекты и предостережения Противопоказаниями к применению аго нистов ГнРГ относят гиперчувствитель Наиболее частыми побочными реакциями ность к действующему веществу или к при применении гонадорелина ацетата в составляющим компонентам ЛС, беремен импульсном режиме являются боль и воз ность и лактацию. При лечении гипотала никновение поверхностных тромбозов на мической формы аменореи гонадорелином месте введения в/в насоса. в импульсном режиме противопоказания Основные побочные эффекты агонистов ми являются овариальные кисты и все ГнРГ длительного действия идентичны другие формы аменореи.
Glava _5.qxd 06.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Глава 5. Антагонисты гонадотропин рилизинг гормона Указатель описаний ЛС К антагонистам ГнРГ относятся цетрореликс и ганире ликс. Они являются циклическими синтетическими Ганиреликс декапептидами и структурно различаются по амино Цетрореликс кислотному составу, а вследствие различных фарма кокинетических свойств Ч и по продолжительности действия.
Механизм действия и фармакологические эффекты Цетрореликс и ганиреликс конкурентно связываются рецепторами ГнРГ на мембране клеток гипофиза и вызывают зависимое от дозы торможение секреции ЛГ и ФСГ гипофизом. Угнетение секреторной функ ции гипофиза начинается фактически сразу после введения ЛС без предварительного повышения синте за и секреции гонадотропинов. В этом заключается от личие действия этих ЛС от действия агонистов ГнРГ.
У женщин ЛС вызывают задержку подъема уровня ЛГ и, следовательно, тормозят овуляцию.
Антогонисты ГнРГ при п/к введении могут вызы вать высвобождение гистамина в месте инъекции, что обусловливает местные аллергические реакции.
Фармакокинетика При п/к введении цетрореликса в однократных дозах (от 250 мкг до 3 мг), так же как и при ежедневном вве дении в течение 14 дней, отмечается линейная фарма кокинетика. Максимальная концентрация составляет 4,17Ч5,92 нг/мл, биодоступность Ч около 85%. При п/к введении ганиреликса максимальная концентра ция в плазме крови регистрируется в первые часы по сле однократного введения 250 мкг и составляет около 15 нг/мл, биодоступность составляет 91%.
Объем распределения цетрореликса составляет 1,1 л/кг, 85% ЛС связывается с белками крови. При по вторных введениях ганиреликса в дозе 250 мкг/сут равновесная концентрация достигается в течение 2Ч 3 дней и составляет около 600 мкг/мл. Ганиреликс не связывается с белками плазмы крови. Метаболизм ЛС осуществляется путем гидролиза пептидазами.
Общий плазменный и почечный клиренс цетроре ликса составляет соответственно 1,2 и 0,1 мл/мин/кг.
Glava _5.qxd 06.09.2005 14:49 Page Глава 5. Антагонисты гонадотропин рилизинг гормона Период полувыведения после п/к введе Ганиреликс в дозе 250 мкг начинают ния Ч 30 ч. Около 4% ЛС выделяется в не вводить на 6 й день стимуляции реком измененном виде с мочой. Период полу бинантным ФСГ в рамках контролируе выведения ганиреликса составляет при мой стимуляции яичников, которая может мерно 13 ч, а общий клиренс Ч 2,4 л/ч. быть начата на 2 й или 3 й день менстру Препарат выводится в виде метаболитов ального (менструальноподобного) цикла.
с калом (около 75%) и в неизмененном ви Индивидуальным критерием назначе де с мочой (около 22%). ния ганиреликса является достижение наиболее крупными фолликулами диа метра 14 мм.
Место в терапии Ганиреликс следует вводить п/к. Гани реликс и препараты ФСГ должны вво Цетрореликс и ганиреликс используют диться приблизительно в одно и то же для предотвращения преждевременной время. ЛС нельзя смешивать в одном овуляции при контролируемой стимуля шприце, и для их введения необходимо ции яичников с последующим получени выбирать разные участки тела.
ем яйцеклеток в рамках вспомогатель Ежедневное применение ганиреликса ных репродуктивных технологий. Лечение должно продолжаться до момента обра проводят под ультразвуковым контролем зования достаточного числа преовуля размеров фолликулов и при регулярном торных фолликулов. Средняя продол определении уровня эстрогенов в плазме жительность применения ганиреликса крови. составляет 5 дней. Окончательное созре Цетрореликс вводят п/к по 0,25 мг в вание фолликулов может быть иницииро нижнюю часть брюшной стенки, в об вано путем введения ХГ.
ласть вокруг пупка (во избежание появ Интервал между инъекциями гани ления местного раздражения при по реликса, как и время между последней вторном ежедневном введении необхо его инъекцией и инъекцией ХГ, не дол димо выбирать различные участки этой жен превышать 30 ч, иначе возможно области) 1 р/сут через каждые 24 ч ут преждевременное достижение макси ром или вечером (если пропущено время мальной секреции ЛГ. Таким образом, очередного введения, инъекцию можно при введении ганиреликса по утрам сделать в любое другое время суток). его применение должно быть продол Лечение начинают на 5Ч6 й день сти жено и в день индукции овуляции (вве муляции яичников гонадотропинами и дение ХГ). При введении ганиреликса продолжают в течение всего периода ле по вечерам последняя его инъекция чения гонадотропинами, включая день должна быть сделана вечером того дня, наступления овуляции. который предшествует индукции овуля Цетрореликс в дозе 3 мг следует вво ции ХГ.
дить однократно на 7 й день стимуляции яичников гонадотропинами (приблизи тельно через 132Ч144 ч после начала Побочные эффекты проведения стимуляции). После одно и предостережения кратного введения цетрореликса в дозе 3 мг действие препарата продолжается Местные реакции: возможны слабые и не менее 4 дней. Если на 5 й день после преходящие покраснение, зуд, припух введения цетрореликса в дозе 3 мг рост лость.
фолликулов не позволяет провести ин Системные реакции: возможны тошно дукцию овуляции, следует дополни та, головная боль, головокружение, сла тельно вводить по 0,25 мг цетрореликса бость, недомогание;
в единичных случаях 1 р/сут, включая день введения овуля сильный зуд.
торной дозы хорионического гонадотро При стимуляции яичников гонадотро пина (ХГ). пинами может наблюдаться синдром ги Glava _5.qxd 06.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ перстимуляции яичников, который ха пациенткам с тяжелыми аллергическими рактеризуется болями внизу живота, реакциями, т.к. клинический опыт приме отечностью рук или ног, затруднением нения антагонистов ГнРГ такими паци дыхания, увеличением массы тела, умень ентками отсутствует.
шением количества выделяемой мочи, поносом, тошнотой, рвотой;
синдром мо жет иметь угрожающие жизни последст Противопоказания вия. При применении антагонистов ГнРГ риск развития синдрома гиперстимуля Противопоказаниями к использованию ции яичников ниже, чем при применении антагонистов ГнРГ являются почечная и агонистов ГнРГ. печеночная недостаточность, постмено С особой осторожностью следует назна пауза, беременность, лактация, повышен чать эти ЛС пациенткам с симптомами ная чувствительность к цетрореликсу аллергии. Не рекомендуется назначение и ганиреликсу, маннитолу.
Glava _6.qxd 06.09.2005 14:49 Page Глава 6. Гонадотропины Глава 6. Гонадотропины Указатель описаний ЛС Гонадотропины Ч вещества, регулирующие функ цию половых желез. В настоящее время группа пред Рекомбинантный ЛГ ставлена целым рядом ЛС. В 1960 г. Lunenfeld впервые Рекомбинантный ч ХГ сообщил об использовании для индукции овуляции Урофоллитропин препаратов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) Фоллитропин и лютеинизирующего гормона (ЛГ), которые были по Фоллитропин лучены из мочи женщин, находящихся в постменопа Человеческий менопаузальный узе. В течение последующих 35 лет терапия человечес гонадотропин (ч МГ) ким менопаузальным гонадотропином (ч МГ), содер Человеческий хорионический жащим в эквивалентных по активности количествах гонадотропин (ч ХГ) ЛГ и ФСГ, стала стандартом стимуляции яичников эк зогенными гонадотропинами. С начала 80 х гг. XX в.
фармакоиндустрия направила свои усилия на создание новых высокоочищенных гонадотропинов. С развитием современных молекулярно биологических технологий появилась возможность получения рекомбинантных гонадотропинов, синтезируемых методами генной ин женерии. Рекомбинантные гонадотропины открыли но вый этап в лечении экзогенными гонадотропинами.
Гонадотропины можно классифицировать по мето дам их получения следующим образом:
препараты ФСГ:
Ч высокоочищенный мочевой ФСГ (урофоллитро пин);
Ч рекомбинантный ФСГ (фоллитропин, фолли тропин );
препарат ЛГ:
Ч рекомбинантный ЛГ;
препарат ч МГ:
Ч смесь мочевых 75 МЕ ЛГ + 75 МЕ ФСГ;
препараты ч ХГ:
Ч ч ХГ (мочевой);
Ч рекомбинантный ч ХГ.
Механизм действия и фармакологические эффекты Гонадотропины представляют собой гликопротеиды, состоящие из соединенных нековалентной связью и субъединиц. При связывании гонадотропинов со сво ими мембранными рецепторами за счет белка Gs про исходит активация аденилатциклазной системы, кото рая запускает эффекты ФСГ и ЛГ на уровне клеток.
ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов яичника, образование рецепторов ЛГ на поверхности тека клеток и клеток гранулезы. ЛГ способствует син тезу андрогенов в тека клетках, которые затем под Glava _6.qxd 06.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ действием ФСГ превращаются в эстроге ных гонадотропинов является их высо ны в клетках гранулезы. В больших дозах кая стоимость.
ЛГ стимулирует разрыв доминантного Гонадотропины используют для лече фолликула, т.е. овуляцию. После овуля ния бесплодия. У больных с синдромом ции ЛГ способствует развитию и поддер поликистозных яичников, резистентных жанию функции желтого тела и стимули к лечению кломифеном, и перед подго рует синтез прогестерона в лютеинизиро товкой к инсеминации спермой при муж ванных клетках гранулезы. ском бесплодии и бесплодии неясной эти Ч ХГ обладает способностью стимулиро ологии с помощью низких доз ч МГ/фол вать рецепторы ЛГ на клетках гранулезы. литропинов стимулируют рост фоллику Его действие подобно действию ЛГ, поэто ла, а при диаметре фолликула более му в больших дозах он может имитировать 18 мм для индукции овуляции вводят предовуляторный выброс ЛГ у женщин. 5000Ч10 000 ЕД ч ХГ.
Кроме того, гонадотропины успешно применяют в схемах (так называемых Фармакокинетика протоколах) контролируемой гиперсти муляции в рамках вспомогательных ре Гонадотропины разрушаются в ЖКТ, продуктивных технологий. Используют поэтому применяются только паренте различные схемы лечения, при этом на рально. значают высокие дозы ч МГ/фоллитро При в/м введении ч ХГ повышение кон пинов.
центрации ЛС в сыворотке крови наблю У женщин с гипогонадотропным гипого дается уже через 2 ч. Максимальная кон надизмом определяется низкая концент центрация достигается после 6 ч и сохра рация ФСГ и ЛГ. Поэтому для восстанов няется в течение 36 ч. Снижение концент ления фертильности необходима замес рации в сыворотке крови наблюдается тительная терапия как ФСГ, так и ЛГ.
после 48 ч и достигает базального уровня Стимуляцию проводят с помощью ч МГ, через 72 ч. Биодоступность фоллитропи в случае неэффективности используют нов составляет от 66 до 82%, а ч ХГ Ч 40%. комбинированную терапию рекомбинант Период полувыведения ч ХГ превыша ными ФСГ и ЛГ. Для индукции овуляции ет таковой у ЛГ, и поэтому ему отдается назначают 5000Ч10 000 ЕД ч ХГ. Лече предпочтение перед экзогенным ЛГ для ние желательно проводить на фоне цик индукции овуляции. лической эстроген гестагенной терапии.
Место в терапии Побочные эффекты и предостережения Как мочевые, так и рекомбинантные го надотропины успешно используются в Тяжелым осложнением использования го клинической практике. Однако вопрос надотропинов является синдром гиперсти об абсолютном превосходстве тех или муляции яичников. Кроме того, возможно иных ЛС остается спорным. Тем не ме возникновение овариальных кист или уве нее преимуществами рекомбинантных личение размеров уже существующих гонадотропинов перед мочевыми явля кист яичников с их последующим разры ются отсутствие мочевых белков, воз вом и образованием гемоперитонеума.
можных примесей других ЛС, содержа Из за повышенной иммуногенности щихся в моче;
отсутствие возбудителей мочевые гонадотропины после введения инфекции;
постоянная активность;
низ могут вызывать выраженные местные кая иммуногенность. Все перечисленное реакции.
обеспечивает возможность п/к введения При индукции овуляции гонадотропи этих ЛС и меньшую частоту побочных нами примерно в 10Ч20% случаев наблю эффектов. Недостатком рекомбинант дается многоплодная беременность.
Glava _6.qxd 06.09.2005 14:49 Page Глава 6. Гонадотропины ющим компонентам ЛС;
опухоли яич Противопоказания ников, матки, молочной железы, гипо Протоивопокзаниями к приему гонадо таламуса, гипофиза;
кисты яичников;
тропинов являются индивидуальная активные флебиты;
беременность;
лак гиперчувствительность к составля тация.
Glava _7.qxd 06.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Глава 7. Антигонадотропные средства Указатель описаний ЛС Даназол и гестринон относят к группе антигонадотроп ных средств, однако механизм их действия гораздо Гестринон шире. Даназол успешно используют для лечения эн Даназол дометриоза и других эстрогензависимых гинекологи ческих заболеваний. Основными ограничивающими факторами применения даназола являются побочные эффекты, связанные с андрогенным действием. Гест ринон Ч более новое средство. Он дает менее выра женные побочные эффекты и не уступает даназолу по эффективности.
Механизм действия и фармакологические эффекты Даназол является производным синтетического сте роида 17 этинилтестостерона, а гестринон Ч про изводным 19 нортестостерона. ЛС ингибируют мак симальный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом при сохра нении базальной секреции и вызывают хроническую ановуляцию, а также конкурентно ингибируют анд рогенные и прогестероновые (оба ЛС) и эстрогенные (только даназол) рецепторы. Оба ЛС вытесняют тес тостерон из его связи с глобулином, связывающим половые гормоны, и снижают синтез последнего, по вышая уровень свободного тестостерона. Кроме того, вероятно, даназол и гестринон напрямую ингибируют стероидогенез в яичниках, вследствие чего оказыва ют андрогенное, антипрогестагенное и антиэстроген ное действие. В результате подавляется пролифера ция и развивается атрофия эндометрия и эктопиче ских эндометриоидных очагов. Даназол уменьшает также иммунные нарушения, наблюдаемые при эн дометриозе.
Фармакокинетика Даназол и гестринон хорошо всасываются из ЖКТ. Аб сорбция возрастает при одновременном приеме пищи.
Метаболизм ЛС осуществляется в печени. Основным метаболитом даназола является 2 гидроксиметилтес тостерон. Период полувыведения даназола составляет 4,5 ч, а гестринона Ч 27 ч, поэтому последний, в отли чие от даназола (который необходимо принимать еже дневно), может применяться 2 р/нед. Даназол выво дится преимущественно с мочой, а гестринон Ч с мо чой (40Ч45%) и калом (30Ч35%).
Glava _7.qxd 06.09.2005 14:49 Page Глава 7. Антигонадотропные средства Место в терапии Побочные эффекты и предостережения Основное применение антигонадотроп ных средств Ч лечение эндометриоза. В первые недели лечения возможны кро Обычно даназол назначают в дозе вянистые выделения из матки. Побочные 600 мг/сут, при этом критерием пра эффекты ЛС обусловлены как андроген вильности подбора дозы является аме ным действием (угри, себорея, пигмента норея. Сначала даназол применяют в до ция кожи, гирсутизм, изменения тембра зе 200 мг/сут, а затем дозу увеличива голоса), так и антиэстрогенным эффектом ют, пока не возникнет аменорея. Гестри (нарушение либидо, приливы, уменьше нон применяют в дозе по 2,5 мг 2 р/нед. ние размера молочных желез, вагиниты, Было показано, что эти ЛС достоверно раздражительность, депрессия). ЛС дан снижают количество и объем эндомет ной группы могут вызывать головную риоидных очагов. При приеме ЛС менее боль, желудочно кишечные расстройства, 6 месяцев у 84Ч92% женщин уменьша судороги, увеличение массы тела, повы ются боли, связанные с эндометриозом, шение уровня печеночных ферментов. Да однако при более длительном приеме по назол, в отличие от гестринона, снижает вышения эффективности не наблюдает уровень липопротеидов высокой плотно ся. В то же время положительное влия сти и повышает уровень липопротеидов ние антигонадотропных (как и других) низкой плотности. В результате повыша ЛС на восстановление фертильности у ется риск развития атеросклероза и ише больных с эндометриозом не доказано, мической болезни сердца. Имеются сооб и хирургический метод лечения беспло щения о развитии тромбэмболических на дия при эндометриозе остается методом рушений при приеме даназола. Оба ЛС с выбора. При этом применение антигона осторожностью применяют при мигрени.
дотропных ЛС в течение 6 месяцев после В целом побочные эффекты гестринона по операции замедляет рецидивирование сравнению с даназолом менее выражены.
заболевания.
Антиэстрогенный эффект ЛС данной группы позволяет успешно использо Противопоказания вать их для лечения тяжелых менорра гий, гиперплазии эндометрия и миомы Гиперчувствительность к составляющим матки. компонентам, острая сердечная недоста После отмены даназола овуляция обыч точность, тяжелые нарушения функции но возобновляется в течение 5 недель, что почек и печени, андрогензависимые опу сопровождается характерным резким по холи, порфирия, кровотечения из поло вышением уровня ЛГ и небольшим повы вых путей неясной этиологии, беремен шением уровня ФСГ. ность, лактация.
Glava _8.qxd 06.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Глава 8. Агонисты дофаминовых рецепторов Указатель описаний ЛС Первым ЛС из этой группы, специально разработан ным в начале 70 х гг. XX в. для уменьшения секре Неселективные агонисты ции пролактина, стал бромокриптин. Несмотря на по Абергин явление впоследствии многих других ЛС, он до сих Бромокриптин пор применяется наиболее часто. Бромокриптин пред Селективные агонисты ставляет собой полусинтетический алкалоид споры Каберголин ньи. Производные алкалоидов спорыньи неизбира Хинаголид тельного действия (к которым относятся бромокрип тин, абергин, перголид, лизурид, метерголин) можно назвать первым поколением ЛС данной группы. В на стоящее время среди них широко применяется лишь бромокриптин. Ко второму поколению относятся неэр голиновые ЛС, избирательно стимулирующие дофа минергические (D2 ) рецепторы (хинаголид из группы октабензохинолонов). Представителем третьего поко ления является каберголин, который также является производным алкалоида спорыньи, однако обладает практически полной селективностью по отношению кD2 рецепторам.
Таким образом, агонисты дофаминовых рецепторов классифицируют по селективности действия на под класс D2 рецепторов:
неселективные (абергин, бромокриптин);
селективные (каберголин, хинаголид).
Механизм действия и фармакологические эффекты Aгонисты дофаминовых рецепторов взаимодействуют со специфическими D2 рецепторами на поверхности клеток гипофиза, секретирующих пролактин. Это вы зывает снижение уровня циклоаденозинмонофосфата и внутриклеточного кальция, в результате чего снача ла замедляется секреция пролактина, а затем снижа ется транскрипция гена пролактина, что приводит к уменьшению синтеза пролактина. Антимиототиче ская активность агонистов дофаминовых рецепторов приводит к уменьшению размеров микро и макро пролактином.
Фармакокинетика Aгонисты дофаминовых рецепторов всасываются в ЖКТ. Абергин является смесью двух изомеров Glava _8.qxd 06.09.2005 14:49 Page Глава 8. Агонисты дофаминовых рецепторов 2 бром эргокриптина Ч и. изо лактина постепенно снижают. Вследствие мер более липофильный, чем изомер лактотрофоцидного эффекта агонистов (бромокриптин), и всасывается из ки дофаминовых рецепторов после их отме шечника более длительно, поэтому абер ны уровень пролактина у многих пациен гин отличается от бромокриптина боль тов остается в норме.
шей продолжительностью действия. В случае толерантности к бромокрипти Хинаголид и каберголин характеризу ну показано назначение каберголина и хи ются большим периодом полувыведе наголида. При неэффективности или не ния, и их можно назначать соответст переносимости всех агонистов дофамино венно 1 р/сут и 2 р/нед. Метаболизм вых рецепторов показано хирургическое ЛС осуществляется в печени с образо лечение.
ванием неактивных метаболитов, кото При планировании беременности пред рые выводятся с желчью в кишечник почтение отдают бромокриптину как наи (табл. 8.1). более безопасному для плода. Перед зача тием проводят годичный курс лечения, во время которого женщина должна исполь Место в терапии зовать барьерные методы контрацепции.
При необходимости бромокриптин комби Терапия агонистами дофаминовых ре нируют с индукторами овуляции (кломи цепторов является методом выбора для фен, гонадотропины).
лечения синдрома гиперпролактинеми ческого гипогонадизма, обусловленного пролактиномой гипофиза или идиопати Побочные эффекты ческой гиперсекрецией пролактина. При и предостережения этом наблюдаются восстановление цик лической активности гипоталамуса, нор Самыми частыми побочными эффектами мализация продукции гонадотропных агонистов дофаминовых рецепторов (осо гормонов гипофиза, прекращается галак бенно бромокриптина) являются тошнота, торея, восстанавливаются нормальный запоры и боли в животе. Каберголин пе двухфазный менструальный цикл и фер реносится лучше.
тильность. Агонисты дофаминовых рецепторов При макропролактиноме назначают бо могут снижать АД, вызывать головные лее высокие дозы, чем при микропролак боли и провоцировать развитие депрес тиноме или идиопатической гиперпролак сий и психозов у предрасположенных па тинемии. Лечение проводят длительное циентов.
время, для исключения роста аденомы По риску применения во время бере осуществляют оценку полей зрения (пе менности эти ЛС относятся к классу В, их риметрию) и магнитно резонансную томо не рекомендуют использовать беремен графию головного мозга. Если уровень ным, однако зачатие на фоне их приема не пролактина остается в норме на протяже является показанием к прерыванию бере нии 2 лет, дозу под контролем уровня про менности.
Таблица 8.1. Некоторые фармакокинетические параметры дофаминомиметиков ЛС Биодоступность, % Связывание Период Продолжи Путь с белками полувыве тельность элиминации плазмы, % дения, ч действия, сут Бромокриптин 7 90Ч96 6Ч8 0,5 Печеночный Каберголин Ч 40Ч42 63Ч69 14 Печеночный Хинаголид Ч Ч 22 1 Печеночный Glava _8.qxd 06.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ рыньи или другим компонентам ЛС;
бере Противопоказания менность и лактация;
выраженные нару Противопоказаниями являются повышен шения функции печени;
послеродовый ная чувствительность к алкалоидам спо психоз в анамнезе.
Glava_9.qxd 06.09.2005 14:49 Page Глава 9. Средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия Глава 9. Средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия Указатель описаний ЛС Наиболее эффективными ЛС, которые повышают то нус и/или усиливают ритмические сокращения матки Алкалоиды спорыньи (утеротоники и утеростимуляторы), являются 3 груп Метилэргометрин пы ЛС: производные спорыньи, окситоцина и проста Эргометрин гландины.
ЛС группы окситоцина В качестве утеротоников иногда применяют препара Демокситоцин ты сферофизы, пастушьей сумки, барбариса и чистеца.
Окситоцин Имеются сведения об использовании блокаторов для Простагландины стимуляции матки. Холинергические ЛС (ганглиобло Динопрост каторы, антихолинэстеразные и прямые холиномиме Динопростон тики) в настоящее время утратили свое значение.
Механизм действия и фармакологические эффекты Небольшие дозы алкалоидов спорыньи (АС) увели чивают амплитуду и частоту сокращений матки, при увеличении дозы амплитуда сокращений уменьшается на фоне возрастания тонуса миомет рия, дальнейшее увеличение дозы АС приводит к резкому спазму. В терапевтических дозах АС вызы вают тоническое сокращение матки, что приводит к гемостазу. При беременности чувствительность матки к АС увеличивается и сохраняется в послеро довом периоде.
АС повышают тонус гладких мышц других внутрен них органов и сосудов. Сужение сосудов приводит к повышению АД. Особенно выражена реакция сосудов сердца, что вызывает боли ангиоспастического харак тера. АС могут повреждать эндотелий сосудов.
ЛС группы окситоцина повышают частоту и силу со кращений матки, которая особенно чувствительна к ним в конце беременности, во время родов (макси мальна) и в течение нескольких дней после родов.
Влияние на гладкие мышцы альвеол молочных желез увеличивает выделение молока. ЛС этой группы взаи модействуют со специфическими рецепторами клет ки, в результате чего увеличивается концентрация Са2+ и возрастает сила сокращений.
Динопрост является аналогом простагландина F2, а динопростон Ч простагландина Е2. Простагланди ны оказывают стимулирующее действие на сократи тельную активность миометрия на любых сроках бе Glava_9.qxd 06.09.2005 14:49 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ременности и при любой степени рас Либо окситоцины, либо простагландины крытия шейки матки, вызывая рит используют для абортов и прерывания мичные сокращения беременной матки беременности в зависимости от ее сроков.
наряду с расширением ее шейки. Кроме того, они снижают число адреноре цепторов и их чувствительность к ад Побочные эффекты реномиметикам, расслабляющим мио и предостережения метрий. Динопрост повышает также моторику кишечника и тонус бронхи АС вызывают тошноту, рвоту, диарею, альных мышц. абдоминальные боли, головокружение, головную боль, повышение АД, спазм пе риферических сосудов, боли в области Фармакокинетика сердца, нарушения его ритма, аллергиче ские реакции. Возможна повышенная ЛС всех 3 групп хорошо всасываются из чувствительность, при которой вероятны места введения. При в/в инъекциях эф явления эрготизма, возникающие при фект развивается через несколько минут. длительном приеме АС и обусловленные Длительность действия АС составляет сужением сосудов. Редко могут появиться всего несколько часов. Период полувыве галлюцинации.
дения у ЛС группы окситоцина не превы АС токсичны, специфический антидот шает 10 мин, а у простагландинов Ч ме отсутствует. При передозировке необхо нее минуты (при в/в введении). димо вывести из организма АС и поддер Метаболизм простагландинов происхо жать функции жизненно важных органов, дит в легких, печени и почках, а ЛС окси прежде всего ликвидировав спазм сосу тоцина и АС Ч главным образом в печени. дов с помощью наиболее сильных вазоди ЛС выводятся с мочой в виде метаболитов. лататоров. Целесообразность примене ния АС оценивают при язвенной болезни желудка, заболеваниях печени и почек, Место в терапии умеренной артериальной гипертонии и других заболеваниях сердечно сосудис АС назначают при атонии матки и свя той системы. Не рекомендуется примене занных с ней кровотечениях, неполном ние АС при кормлении грудью.
аборте, в послеродовом периоде (после В случае применения ЛС группы окси ручного отделения последа) при после тоцина могут отмечаться гиперчувстви операционных (кесарево сечение, мио тельность, гипертонус матки, дискоор мэктомия) и постабортных кровотечени динированная или чрезмерно сильная ях. После родов АС ускоряют инволюцию родовая деятельность, преждевремен матки, однако их введение в случаях нор ная отслойка плаценты. Возможно появ мальных родов не всегда целесообразно. ление тошноты, рвоты, нарушения сер ЛС группы окситоцина применяются дечного ритма.
для родовозбуждения. Они эффективны ЛС группы окситоцина следует назна при первичной или вторичной слабости чать с осторожностью женщинам, перенес родовой деятельности, при гипотонии и шим сепсис, операции на матке, многоро атонии матки после родов, в раннем по жавшим и первородящим старше 35 лет.
слеродовом периоде при лактостазе. Применение простагландинов может Простагландины применяют для ин вызвать тошноту, рвоту, диарею, абдоми дукции родов при доношенной беремен нальные боли, тахикардию, колебания ности, а также для стимуляции созрева АД. Возможно развитие аллергических ния шейки матки. При парентеральном реакций, бронхоспазма, головной боли, введении используют для индукции из головокружения, эритемы в месте введе гнания плода в случае его внутриутроб ния, при в/в инъекциях Ч флебитов. При ной гибели. передозировке простагландинов, которая Glava_9.qxd 06.09.2005 14:49 Page Глава 9. Средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия вызывает значительное увеличение силы ния ребенка, когда плацента находится и частоты сокращений матки, используют еще в полости матки, АС противопоказа адреномиметики, а при их неэффек ны, т.к. спазм мускулатуры препятствует тивности Ч быстрое родоразрешение. Ог отделению последа. Нельзя применять раничениями к применению простаглан АС при гиперчувствительности к препа динов служат туберкулез легких, сердеч ратам спорыньи, при сердечно сосудис но сосудистые заболевания, эпилепсия. тых заболеваниях, тяжелых нарушениях ЛС всех групп необходимо применять функции почек и печени, легочной гипер под наблюдением опытного врача в усло тензии, эклампсии, сепсисе.
виях стационара. ЛС группы окситоцина и простагланди ны не используют при индивидуальной гиперчувствительности. ЛС этих групп Противопоказания нельзя назначать при патологических со стояниях, препятствующих родоразре АС не следует назначать при беременно шению через естественные родовые пути, сти и родах из за опасности асфиксии при тяжелых сердечно сосудистых забо плода при тоническом сокращении матки, леваниях. Простагландины противопока т.е. в первый и второй периоды родов до заны также при острых заболеваниях появления головки плода. После рожде легких и печени.
Glava _10.qxd 06.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Глава 10. Средства, снижающие тонус и сократительную активность миометрия Указатель описаний ЛС Токолитическое действие характерно для ЛС многих фармакологических групп (среди них антагонисты Гексопреналин кальция, спазмолитики, ингибиторы синтеза простаг Гинипрал ландинов), однако в настоящее время термин токоли Ритодрин** тики используют лишь в отношении 2 адреномиме Сальбутамол тиков (2 АМ), т.к. они достаточно эффективны и ма Тербуталин** лотоксичны для матери и плода.
Фенотерол Механизм действия и фармакологические эффекты Используемые в качестве токолитиков фенотерол, тербуталин, гексопреналин и ритодрин избирательно стимулируют 2 адренорецепторы (2 АР). Эти ре цепторы располагаются в основном на постсинапти ческих мембранах гладких мышц бронхов, сосудов и матки. При стимуляции 2 АР активируется адени латциклазная система, увеличивается содержание циклического аденозинмонофосфата, стимулируя работу кальциевого насоса. Внутриклеточная кон центрация кальция в миофибриллах понижается, что приводит к расслаблению гладких мышечных клеток.
Это вызывает расширение бронхов, кровеносных со судов, уменьшение сократительной активности и то нуса миометрия.
Уменьшение частоты и интенсивности сокращений матки улучшает маточно плацентарный кровоток, в результате чего возрастает концентрация кислорода в крови плода. Бронхолитическое действие ЛС приво дит к купированию бронхоспазмов различной этиоло гии, увеличению частоты и объема дыхания, улучше нию функции мерцательного эпителия бронхов.
Некоторые 2 АР расположены пресинаптически на нервных окончаниях. При их стимуляции увеличива ется содержание медиатора в синаптической щели, и, следовательно, усиливается его действие на рецеп торы постсинаптической мембраны. В сердце такими рецепторами являются 1 АР, т.е. 2 АМ увеличивают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и их силу, чему способствует реакция сердца на расслабляющее дей ствие ЛС на сосуды.
2 АМ угнетают дегрануляцию тучных клеток и тем самым уменьшают высвобождение из них гистамина, Glava _10.qxd 06.09.2005 14:50 Page Глава 10. Средства, снижающие тонус и сократительную активность миометрия лейкотриенов C4, D4, E4 и факторов хемо (после 16 недель), при дискоординирован таксиса нейтрофилов. ной родовой деятельности, плацентарной ЛС данной группы могут вызывать по недостаточности, гипертонусе матки. Не вышение уровня глюкозы в плазме крови которые ЛС применяют при первичной и снижать уровень калия. дисменорее.
По другим показаниям 2 АМ исполь зуют для профилактики и купирования Фармакокинетика бронхоспазма различной этиологии. От дельные ЛС эффективны при острой сер В качестве токолитических средств пре дечной недостаточности, фиброзном цис параты данной группы применяются тите.
внутрь и в/в.
ЛС обычно хорошо всасываются из ЖКТ. При п/к введении максимальная Побочные эффекты концентрация в крови наблюдается в и предостережения среднем через 30 мин. После в/в введения тербуталина кривая концентрацияЧвре При применении 2 АМ отмечают тошно мя характеризуется фазой быстрого рас ту, снижение АД, тахикардию. Возможно пределения, промежуточной фазой выве появление тремора, головной боли, голо дения и поздней фазой выведения. Конеч вокружения, беспокойства, слабости, на ный период полувыведения после много рушение сна.
кратного применения составляет 16Ч При передозировке выраженность пе 20 ч. При приеме с пищей биодоступность речисленных эффектов нарастает, появ уменьшается на 14Ч15%. Период полу ляются судороги, потливость, аритмии, выведения сальбутамола составляет 2Ч артериальная гипотония, рвота, гипер 7 ч, а фенотерола Ч 22 мин. гликемия, сменяющаяся гипогликемией, Бронхорасширяющее действие при ин нарушение сознания и т.д. Для лечения галяционном введении наступает через используют промывание желудка, акти 5Ч10 мин, длительность действия от не вированный угль и симптоматическую скольких часов до полусуток. ЛС этой терапию.
группы с разной интенсивностью прохо Так как 2 АМ могут отрицательно вли дят через биологические барьеры, однако ять на сердечно сосудистую систему ма необходимо всегда учитывать возмож тери и/или плода, рекомендуется прово ность проникновения через плацентар дить контроль за АД и ЧСС пациентки и ный барьер и вероятность влияния ЛС на ЧСС плода. Для устранения побочных эф плод. фектов 2 АМ можно комбинировать с ЛС группы подвергаются интенсивному финоптином (антагонисты кальция), ко метаболизму в печени, у них отмечается торый не только снимает побочные дейст эффект первого прохождения. Метаболи вия, но и сам подавляет сократительную ты в виде неактивных сульфатных конъ активность матки.
югатов выводятся с мочой, желчью, груд ным молоком.
Противопоказания Место в терапии 2 АМ противопоказаны при гиперчувст вительности, в т.ч. к сульфитам, при сер 2 АМ назначают главным образом при дечно сосудистых заболеваниях матери, преждевременной родовой деятельности нарушениях сердечного ритма и анома (при этом ЛС данной группы могут задер лиях развития плода, в I триместре бере жать роды по крайней мере на 48 ч), для менности, при преждевременной отслой профилактики преждевременных родов, ке плаценты (нормально или низко распо при угрозе самопроизвольного выкидыша ложенной), кровянистых выделениях или Glava _10.qxd 06.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ кровотечениях при предлежании плацен укоме, сахарном диабете, гипертиреозе, ты, преэклампсии, эклампсии, а также феохромоцитоме.
при тяжелых заболеваниях печени и по ЛС данной группы не рекомендуют на чек, гипокалиемии, закрытоугольной гла значать во время лактации.
Glava_11.qxd 06.09.2005 14:50 Page Глава 11. Бисфосфонаты Глава 11. Бисфосфонаты Указатель описаний ЛС Свое название эта группа ЛС получила благодаря наличию в химической структуре атома углерода, Алендронат связанного с двумя атомами фосфора (негидролизи Золедронат руемая связь РЧСЧР). По своей структуре бисфос Ибандронат фонаты схожи с эндогенным пирофосфатом;
они Клодронат способны активно связываться с кристаллами гидро Памидронат ксиапатита костной ткани.
Ризедронат Первым ЛС, внедренным в клиническую практи Тилудронат** ку, стал этидронат. Вместе с клодронатом и тилуд Этидронат ронатом они составили I поколение бисфосфона тов. Первоначально бисфосфонаты использовали лишь для лечения болезни Педжета (деформиру ющий остеит), а также гиперкальциемии опухоле вой этиологии. Однако затем антирезорбтивное действие бисфосфонатов нашло применение при лечении остеопороза. В настоящее время все боль шее распространение получает новое поколение бисфосфонатов, содержащих атом азота, Ч так называемые аминобисфосфонаты (алендронат, ри зедронат и др.).
Механизм действия и фармакологические эффекты Механизм действия бисфосфонатов основан на том, что они тормозят резорбтивную активность остеокла стов. Метаболизм ЛС I поколения (этидронат, клодро нат и тилудронат) происходит с образованием соеди нений, которые являются аналогами АТФ. Эти соеди нения накапливаются в остеокластах и нарушают их функцию. Аминобисфосфонаты действуют иначе: они не подвергаются метаболизму, тем не менее путем ин гибирования фарнезилпирофосфатазы и других эта пов метаболизма мевалоната нарушают дифференци ровку предшественников остеокластов, а также сти мулируют их апоптоз. Таким образом, присутствие атома азота в боковой цепи молекулы бисфосфоната существенно повышает антирезорбтивные способно сти ЛС.
Под действием бисфосфонатов увеличивается число остеобластов в губчатом веществе и кортикальном слое кости, восстанавливается объем остеоидной тка ни и увеличивается объем губчатого вещества кости.
В результате снижается уровень маркеров костной резорбции, повышается минеральная плотность кост ной ткани (МПКТ) и снижается риск возникновения переломов.
Glava_11.qxd 06.09.2005 14:50 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ звонков (почти на 50%) и переломов дру Фармакокинетика гой локализации. Оптимальное подавле Бисфосфонаты плохо всасываются в ЖКТ;
ние костной резорбции и увеличение пища еще в большей степени уменьша МПКТ при минимальных побочных эф ет абсорбцию, поэтому при использова фектах достигается на фоне приема ален нии ЛС в виде таблеток их следует при дроната в дозе 10 мг/сут или 70 мг нимать натощак не менее чем за 30 мин до 1 р/нед. Помимо алендроната, к ЛС выбо еды, запивая при этом обычной питьевой ра для лечения остеопороза в постмено водой (1 стакан). В связи с плохой всасы паузе относится ризедронат, эффектив ваемостью в ЖКТ нередко применяют ность которого также подтверждена в растворы бисфосфонатов для в/в введе многочисленных крупных плацебо кон ния. Выведение бисфосфонатов осуще тролируемых исследованиях. Другие бис ствляется в 2 фазы: первая Ч быстрая фосфонаты (этидронат, тилудронат, па (обычно несколько часов) и вторая Ч мед мидронат, ибандронат и золедронат) ред ленная (несколько дней, а у некоторых ЛС ко применяются для лечения остеопороза несколько лет). Вторая фаза выведения в постменопаузе (обычно при непереноси связана с медленным высвобождением мости алендроната и ризедроната).
ЛС из костей. Бисфосфонаты не подвер Поскольку антирезорбтивное действие гаются метаболизму, поэтому выводятся эстрогенов обусловлено принципиально с мочой практически в неизмененном ви другими механизмами, то сочетанное при де (табл. 11.1). менение бисфосфонатов и эстрогенов еще более эффективно для лечения остеопо роза в постменопаузе.
Место в терапии Исследования, проведенные на основе принципов доказательной медицины, убе Показанием к лечению бисфосфонатами дительно продемонстрировали пользу би считают остеопороз с высокой костной ре сфосфонатов для профилактики остеопо зорбцией. Наиболее часто бисфосфонаты роза в постменопаузе. Как правило, с этой (алендронат и ризедронат) используют целью используют алендронат или ризед для лечения остеопороза в постменопау ронат в дозе 5 мг/сут.
зе. Результаты крупных плацебо контро Кроме того, бисфосфонаты с успехом лируемых исследований свидетельству применяются при ювенильном, глюкокор ют, что алендронат у женщин в постмено тикоидном и иммобилизационном остеопо паузе существенно увеличивает МПКТ розе, а также при остеопорозе у мужчин.
по сравнению с плацебо, а также снижает Бисфосфонаты являются ЛС выбора для риск возникновения новых переломов по лечения болезни Педжета (деформиру Таблица 11.1. Некоторые фармакокинетические параметры бисфосфонатов ЛС Связывание Период Путь элиминации с белками плазмы, % полувыведения, ч Алендронат 78 Около 10 лет1 Почечный Золедронат 22 0,23Ч1,75 (1671) Почечный Ибандронат Нет данных 10Ч16 Почечный Клодронат Нет данных 13 (несколько лет1) Почечный Памидронат Нет данных 21Ч35 Почечный Ризедронат 24 1,5 (4801) Почечный Тилудронат 90 1501 Почечный Этидронат Нет данных 1Ч6 Почечный Период полувыведения из костей.
Glava_11.qxd 06.09.2005 14:50 Page Глава 11. Бисфосфонаты ющий остеит), а также гиперкальциемии ние температуры тела, иногда Ч гриппо опухолевой этиологии. Как правило, при подобный синдром (лихорадка, озноб, бо болезни Педжета применяют этидронат, ли в костях и мышцах).
тилудронат, алендронат, памидронат и У некоторых пациентов отмечаются ризедронат. При гиперкальциемии опухо бессимптомные гипофосфатемия и гипо левой этиологии обычно рекомендуются кальциемия. В связи с этим рекомендует этидронат, клодронат, ибандронат, пами ся принимать совместно с бисфосфоната дронат и золедронат. Бисфосфонаты мо ми препараты кальция и витамина D. Мо гут использоваться и при гиперкальцие гут возникать различные кожные реак мии иной этиологии (например, при ги ции (сыпь, эритема), а также головная перпаратиреозе). боль, миалгии.
Очень редко развиваются побочные реакции органа зрения (боль, наруше Побочные эффекты ние зрения, конъюнктивиты, увеиты, и предостережения склериты).
ЛС в большинстве случаев хорошо пере носятся, побочные эффекты редко за Противопоказания ставляют отказаться от терапии. При приеме внутрь иногда возникают боли в К противопоказаниям к назначению бис эпигастральной области, у некоторых фосфонатов относятся беременность и больных Ч запор, диарея, метеоризм, лактация, выраженные нарушения функ дисфагия. ции почек (клиренс креатинина менее При в/в введении памидроната, ален 30 мл/мин), повышенная чувствитель дроната и ибандроната возможно повыше ность к бисфосфонатам.
Glava_11.qxd 06.09.2005 14:50 Page 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page АКУШЕРСТВО Родоразрешение естественным путем Аномалии родовой деятельности Оперативное родоразрешение Родовой травматизм Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах Осложнения в послеродовом периоде Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях, протекающих с поражением половых органов ВИЧ инфекция: профилактика передачи от матери ребенку Токсикозы и гестозы Плацентарная недостаточность Железодефицитная анемия и беременность Заболевания желудочно кишечного тракта и беременность Заболевания щитовидной железы и беременность Бронхиальная астма и беременность Внебольничная пневмония и беременность Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и беременность Сахарный диабет и беременность Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц Ведение беременных с единственной почкой Беременность при трансплантированной почке Лимфогранулематоз и беременность Невынашивание беременности 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 12. Родоразрешение естественным путем Роды Ч физиологический процесс изгнания пло Роды при затылочном да и последа из матки через естественные родо предлежании вые пути.
(передний вид)............ Роды могут быть:
Роды при тазовом своевременными (partus maturus normalis) Ч при предлежании плода.......87 сроке беременности 37Ч42 недели;
преждевременными (partus praematurus) Ч при Преждевременные роды... сроке беременности 22Ч37 недель;
Несвоевременное излитие запоздалыми (partus seretinus) Ч при сроке бере околоплодных вод........ менности свыше 42 недель.
Роды, осложненные Нормальные роды (по ВОЗ) Ч роды, которые начина патологией пуповины... ются спонтанно у женщин группы низкого риска в на чале родов и остаются таковыми в течение всех родов;
ребенок рождается спонтанно в головном предлежа нии при сроке беременности от 37 до 42 полных не дель, и после родов мать и ребенок находятся в хоро шем состоянии.
Продолжительность физиологических родов у пер вородящих составляет 8Ч10 ч, у повторнородящих Ч 6Ч8 ч.
03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем Роды при затылочном предлежании (передний вид) Клинические рекомендации..................................... Указатель описаний ЛС Первый период родов............................................ Анальгетики Второй период родов............................................ Метамизол натрий Последовый период.............................................. Тримеперидин Спазмоанальгетики Роды в переднем виде затылочного предлежания Ч Метамизол натрий/ это вариант родов, когда головка плода проходит через питофенон/ родовой канал в согнутом состоянии (наименьшим фенпивериния бромид размером), затылком, обращенным кпереди, и эти ро Спазмолитические ЛС ды считают физиологическими (нормальными).
Гиосцина бутилбромид Дротаверин Метоциния йодид Классификация Утеротонические ЛС Метилэргометрин Роды при головном предлежании бывают:
Окситоцин в переднем и заднем виде затылочного предлежания;
в переднеголовном предлежании;
в лобном предлежании;
в лицевом предлежании.
Этиология и патогенез Наиболее часто роды происходят в затылочном пред лежании, однако однозначного объяснения этому яв лению нет. Полагают, что это генетически запрограм мировано. Плод в матке занимает головное предлежа ние, при этом головка находится в согнутом состоянии (затылочное предлежание), спинкой он обычно обра щен кпереди и влево. Под действием сокращений мат ки и препятствий со стороны малого таза головка пло да в силу пространственного соответствия продолжа ет сгибаться, уменьшая таким образом размер, что способствует ее прохождению через малый таз. Затем головка делает поворот затылком кпереди, что помо гает ее продвижению, затем разгибается и рождается.
Иногда головка поворачивается затылком кзади, и при этом роды становятся более трудными. Механизм ро дов при переднем и заднем виде различен.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
сгибание головки;
внутренний поворот головки затылком кпереди;
разгибание головки;
внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.
03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ мочеиспусканием, оценивать степень бо Диагноз и рекомендуемые клинические исследования левых ощущений. Влагалищное исследо вание проводят при первом обследовании На основании данных наружного акушер роженицы, после излития околоплодных ского обследования (приемов Леопольда) вод, при возникновении осложнений у ма можно определить расположение спинки тери и плода. Возможно применение плода и предположительно Ч степень сги спазмолитической терапии, немедика бания головки. При переднем виде заты ментозного и медикаментозного обезбо лочного предлежания во время влагалищ ливания.
ного исследования можно определить, что Контроль сократительной деятельно малый родничок на головке расположен сти матки: характер родовой деятельно ниже других точек и обращен кпереди. сти определяется частотой и интенсивно Диагноз затылочного предлежания пло стью схваток, тонусом и болезненностью да может быть установлен во время родов матки. Для наблюдения за характером со при прижатой головке плода и открытии кратительной деятельности матки прово маточного зева на 4 см и более на основании дят кардиотокографию (постоянно или с влагалищного исследования. Можно ис перерывами).
пользовать УЗИ. Окончательный диагноз Контроль раскрытия шейки матки:
можно установить, когда головка плода для оценки течения родового процесса находится в полости таза. проводят партографию Ч графическое При переднем виде затылочного пред изображение течения родов, которое ос лежания ведущей точкой является ма новывается на скорости раскрытия шей лый родничок (головка согнута) и затылок ки матки;
в латентной фазе скорость рас обращен кпереди. крытия шейки составляет 0,35 см/ч, в ак тивной фазе у первородящих Ч 1,5Ч 2 см/ч, у повторнородящих Ч 2Ч Клинические рекомендации 2,5 см/ч.
Контроль характера вставления голо В клиническом течении родов выделяют вки и ее продвижения: с этой целью при 3 периода. меняют приемы наружного исследования Первый период Ч раскрытие шейки и влагалищное исследование.
матки. В первом периоде родов выделяют Контроль состояния плода: применяют латентную фазу Ч время от начала регу аускультацию сердцебиения плода с по лярных схваток до открытия шейки мат мощью акушерского стетоскопа. При не ки на 3Ч4 см и активную фазу Ч от 4 см нарушенном плодном пузыре аускульта до полного открытия шейки матки. Про цию проводят через каждые 15Ч20 мин, должительность первого периода у пер а после излития околоплодных вод Ч че вородящих Ч 7Ч9 ч, у повторнородя рез 10Ч15 мин. При аускультации обра щих Ч 5Ч6 ч. щают внимание на частоту, ритм и звуч Второй период Ч изгнание плода. Он ность сердечных тонов. В норме при вы длится у первородящих в течение 1 ч, слушивании ЧСС составляет 140 10 в у повторнородящих Ч от 5Ч10 мин до 1 ч. минуту.
Третий период Ч последовый. Продол Широкое распространение получил ме жается от 10 до 30 мин. тод кардиотокографии. В норме базальный ритм сердцебиений составляет 120Ч160 в минуту, амплитуда осцилляций Ч 6Ч10 в Первый период родов минуту, частота Ч до 6 в минуту, ампли туда акцелераций Ч 15Ч20 в минуту.
При ведении родов следует придержи ваться активно выжидательной тактики. Обезболивающая терапия Контроль общего состояния рожени С целью обезболивания в первом периоде цы: необходимо следить за пульсом, АД, родов широко используют анальгетики, 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем спазмолитические и спазмоанальгетиче ции U образной формы до 80 уд/мин, ские средства, а также эпидуральную а также V образные децелерации до анестезию (бупивокаин, лидокаин и др.). 75Ч85 уд/мин вне сокращений матки Обезболивающую и спазмолитическую или кратковременные акцелерации до терапию можно начинать при открытии 180 уд/мин.
шейки матки на 3Ч4 см: В отсутствие возможности постоянно Тримеперидин, 2% р р, в/м 1 мл, го наблюдения за сердечной деятельно однократно стью плода с использованием кардиомо нитора следует выслушивать сердеч Метамизол натрий, 50% р р, в/в 2 мл ные тоны и определять ЧСС плода с по каждые 4Ч5 ч, длительность мощью акушерского стетоскопа после терапии зависит от клинической каждой потуги.
ситуации Акушерское пособие при головном или предлежании: при рождении плода ока Метамизол натрий/питофенон/фен зывают ручное пособие, направленное на пивериния бромид в/м или в/в 5 мл бережное выведение головки и туловища каждые 4 ч, длительность терапии плода и защиту промежности от разрывов.
зависит от клинической ситуации. Состояние ребенка при рождении и че рез 5 мин оценивают по шкале Апгар.
Спазмолитическая терапия Оценка 8Ч10 баллов Ч состояние хоро Гиосцина бутилбромид ректально шее, 6Ч7 баллов Ч легкая асфиксия, 4Ч 1 свеча каждые 4 ч, при активной 5 баллов Ч средней тяжести, ниже 4 бал родовой деятельности или лов Ч тяжелая.
Дротаверин, 2% р р, в/в 2 мл каждые При хорошем состоянии ребенка его 3Ч4 ч, при активной родовой прикладывают к груди матери.
деятельности или В конце второго периода родов с целью Метамизол натрий/питофенон/фен профилактики кровотечения применяют пивериния бромид в/м или в/в 5 мл утеротонические средства:
каждые 4 ч, при активной родовой Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл, деятельности или однократно Метоциния йодид, 0,1% р р, в/в 1 мл + каждые 3Ч4 ч, при активной родовой Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% р ра деятельности. натрия хлорида в/в капельно со ско ростью 12 капель/мин, однократно.
Второй период родов Последовый период Контроль общего состояния роженицы:
ведут наблюдение за пульсом, АД, моче Принята выжидательная тактика веде испусканием, степенью болевых ощуще ния последового периода. При физиологи ний. ческой кровопотере (0,5% от массы тела) Контроль сократительной способно и в отсутствие признаков отделения пла сти матки: оценивают тонус матки, ин центы при удовлетворительном состоянии тенсивность схваток (потуг), интервал роженицы последовый период ведут вы между схватками, поступательное дви жидательно в течение 30 мин. В процессе жение головки плода, характер вставле наблюдения необходимо проводить кон ния головки. троль общего состояния роженицы, пара Контроль состояния плода: при оцен метров гемодинамики, состояния мочевого ке с помощью кардиотокографии ба пузыря, характера и количества кровя зальный ритм сердцебиений состав ных выделений из матки, признаков отде ляет 110Ч170 в минуту. В ответ на по ления плаценты. После рождения последа туги регистрируются ранние децелера необходимо убедиться в его целости.
03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Проводят осмотр мягких тканей родо Осложнения и побочные эффекты вых путей при помощи влагалищных лечения зеркал.
За родильницей и новорожденным на Применение тримеперидина может вы блюдают в родильном блоке в течение 2 ч, звать угнетение дыхания у новорожден затем женщину переводят в послеродо ного.
вое отделение, а ребенка Ч в отделение новорожденных.
Ошибки и необоснованные назначения Оценка эффективности лечения Чрезмерное применение обезболивающих Использование спазмолитических и спаз средств может привести к угнетению ды моанальгетических средств считается хания у новорожденного.
эффективным, если хорошо идет сглажи Недостаточное и несвоевременное при вание и раскрытие шейки матки. Обезбо менение спазмолитиков может привести ливание считается эффективным, если к разрывам шейки матки.
удается снизить болевые ощущения во время схватки. Введение утеротониче ских средств считается эффективным, Прогноз если удается избежать патологической кровопотери в родах. Благоприятный.
03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем Роды при тазовом предлежании плода Указатель описаний ЛС Тазовое предлежание плода Ч внутриутробное поло жение плода, при котором его тазовый конец предле Анальгетики жит ко входу в таз матери. Формируется к 30Ч Тримеперидин 34 й неделе беременности. В настоящее время роды в Витамины тазовом предлежании относят к патологическим, Аскорбиновая кислота а беременных Ч к группе повышенного риска.
Метаболические ЛС Декстроза Кокарбоксилаза Эпидемиология Простагландины При доношенной беременности частота родов в тазо Динопрост вом предлежании наблюдается в 3Ч5% случаев.
Динопростон Спазмолитические ЛС Атропин Классификация Дротаверин Папаверин Тазовое предлежание плода делится на чисто ягодич Токолитики ное (65%), смешанное ягодичное (22%) и ножное (13%).
Гексопреналин Гинипрал............... Фенотерол Этиология и патогенез Утеротонические ЛС Метилэргометрин Формирование тазового предлежания плода носит Окситоцин многофакторный характер. Выделяют следующие предрасполагающие факторы:
материнские (аномалии развития матки, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, многочисленные бере менности, предыдущие роды в тазовом предлежа нии и др.);
плодовые (врожденные аномалии развития плода, недоношенность, нейромускуляторные расстройст ва, многоплодие, неправильное членорасположение плода и т.д.);
плацентарные (предлежание плаценты, локализа ция ее в области дна или трубных углов, много или маловодие, короткая пуповина).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Для выявления тазового предлежания плода исполь зуют приемы Леопольда, влагалищное исследование, УЗИ, МРТ, амниоскопию, ЭКГ плода (желудочковый комплекс QRS обращен книзу).
Окончательный диагноз тазового предлежания с определением его разновидности можно установить 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ только в родах при достаточном раскры жании плода выполняется при сроке бе тии маточного зева (не менее 4Ч5 см), ременности 35Ч37 недель. Эффектив в отсутствие плодного пузыря и при при ность его варьирует от 35 до 87%.
жатом тазовом конце. Позиция и вид оп Наружный профилактический поворот ределяются по расположению межъяго должен выполнять врач высокой квали дичной складки и крестца плода. фикации в стационарных условиях, где в случае необходимости может быть произ ведено кесарево сечение и оказана необ Дифференциальный диагноз ходимая помощь новорожденному. Мони торный контроль сердечной деятельности Тазовое предлежание плода следует про плода осуществляют до поворота и в те водить с другими видами предлежания. чение часа после его выполнения. Кроме того, при проведении поворота оправдано назначение миметиков (гексопреналин, Клинические рекомендации фенотерол) и осуществление его под кон тролем УЗИ.
До 28 й недели беременности руководст Противопоказания к наружному профи вуются тактикой выжидательного наблю лактическому повороту плода на голов дения. ку те же, что и к корригирующей гимна С 29Ч30 й недели тактика направлена стике;
они также включают низкое распо на исправление тазового предлежания на ложение предлежащей части плода, ло головное. С этой целью назначают физи кализацию плаценты на передней стенке ческие упражнения, эффективность ко матки, ожирение, расположение спинки торых составляет 76,3Ч84,5%. Противо плода кпереди или кзади. Возможные ос показаниями к занятиям гимнастически ложнения Ч отслойка плаценты, прежде ми упражнениями являются уродства временное излитие околоплодных вод, плода, рубец на матке, угроза прерыва разрыв матки, эмболия околоплодными ния беременности, возраст первородящей водами, плодово материнские кровотече старше 30 лет, бесплодие и невынашива ния, изоиммунизация, преждевременные ние беременности в анамнезе, гестоз, роды, дистресс и гибель плода.
предлежание плаценты, аномалии разви Если имеются противопоказания к ис тия матки, мало или многоводие, много правлению тазового предлежания на го плодие, узкий таз, тяжелые экстрагени ловное или поворот не удался, то в III три тальные заболевания и др. местре беременности целесообразно на При высоком тонусе матки и сроке бе значать комплекс медикаментозных ЛС, ременности 29Ч37 недель после исклю способствующих профилактике анома чения угрозы прерывания беременности лий родовой деятельности, а также раци показано проведение гимнастических уп ональное питание, что позволяет умень ражнений по методике И.Ф. Дикань. При шить частоту рождения крупных детей.
низком или нормальном тонусе матки осуществляют амбулаторное наблюдение Определение тактики ведения до 33Ч34 й недели беременности. При со родов хранившемся до этого срока тазовом Женщин с тазовым предлежанием плода предлежании проводят гимнастику по необходимо госпитализировать в стацио методике В.В. Фомичевой амбулаторно до нар при сроке беременности 38Ч39 недель 37Ч38 й недели беременности. При не для обследования и выбора рациональной равномерном тонусе матки применяют тактики ведения родов. Стационар, в ко упражнения в коленно локтевом положе торый госпитализируют беременных с нии по методике Е.В. Брюхиной с 34 й до тазовым предлежанием, должен быть 37Ч38 й недели беременности. обеспечен хорошо подготовленными кад Наружный профилактический пово рами, оснащен современным оборудова рот плода на головку при тазовом предле нием (рентгенологическим, ультразвуко 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем вым, кардиотокографами и др.), иметь по многоплодной беременности;
беремен стоянную анестезиологическую и неона ность после ЭКО и переноса эмбриона;
тологическую, в т.ч. реанимационную, низкая плацентация и предлежание пла службы. центы;
рубец на матке после кесарева се Тактика родоразрешения при тазовом чения, миомэктомии или зашивания пер предлежании плода зависит от числа форационного отверстия;
осложненное предшествующих родов, возраста жен течение предшествующих родов (рожде щины, акушерского анамнеза, срока бе ние ребенка в тяжелой асфиксии, пора ременности, готовности женского орга жение ЦНС, его гибель от родовой трав низма к родам, размеров таза, состояния мы);
пороки развития внутренних поло плодного пузыря, состояния и размеров вых органов;
настойчивое желание жен плода, положения его головки, разновид щины.
ности тазового предлежания и других мо При хорошем состоянии беременной и ментов. плода, доношенной беременности, нор Рекомендуемый комплекс обследова мальных размерах таза, средних разме ния: рах плода, при согнутой или незначитель общеклинические методы;
но разогнутой головке, наличии зрелой определение степени зрелости шейки шейки матки, при чисто ягодичном или матки;
смешанном ягодичном предлежании ро УЗИ (определение предполагаемой мас ды следует вести через естественные ро сы плода, положения его головки, нали довые пути.
чия патологии пуповины, локализации плаценты, количества околоплодных Роды через естественные вод и т.д.);
родовые пути нестрессовый тест (НСТ);
Предпочтительно, чтобы при тазовом рентгенопельвиметрия или магнитно предлежании плода родовая деятель резонансная пельвиметрия. ность начиналась самостоятельно.
При необходимости в досрочном родораз Течение первого периода родов. При та решении при сроке беременности более зовом предлежании повышен риск разви 28 и менее 37 недель, массе плода более тия таких осложнений, как несвоевремен 1000 и менее 2000 г и тазовом предлежа ное излитие околоплодных вод, аномалии нии плода методом выбора является кеса родовой деятельности, гипоксия плода, рево сечение. выпадение петель пуповины, преждевре Показаниями к кесареву сечению в пла менная отслойка плаценты.
новом порядке при доношенной беремен С целью профилактики раннего вскры ности являются: возраст первородящей тия плодного пузыря роженица в первом старше 30 лет;
выраженное нарушение периоде родов должна соблюдать по жирового обмена;
тяжелая форма нефро стельный режим (лежать на том боку, патии;
экстрагенитальные заболевания, в сторону которого обращена спинка требующие выключения потуг;
сужение плода).
размеров таза;
предполагаемая масса Роды ведут под мониторным контролем плода более 3600 г у первородящих и бо сердцебиения плода и сократительной лее 4000 г у повторнородящих;
гипотро деятельности матки. Врач, ведущий ро фия плода II и III степени;
признаки гипо ды, должен уметь оказывать ручное посо ксии плода по данным КТГ;
нарушение бие при рождении плода и владеть техни кровотока, выявляемое при допплеромет кой операции экстракции плода за тазо рии;
резус конфликт;
разгибание головки вый конец.
плода III степени по данным УЗИ;
непод Особенности сердечной деятельности готовленность родовых путей в сроки гес плода при родах в тазовом предлежании:
тации 40Ч41 неделя;
перенашивание бе вследствие раздражения n. splanchnicus ременности;
ножное предлежание плода;
ножками плода, сдавливающими жи тазовое предлежание одного плода при вот, нередко наблюдается учащение ЧСС 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ плода. В первом периоде родов нормальная при слабости родовой деятельности. При базальная ЧСС составляет 125Ч170 в ми этом родоразрешение через естественные нуту, во втором Ч 160Ч180 в минуту. Нор родовые пути технически трудно выпол мой также является сочетание акцелера нимо и травматично для матери и плода ций с децелерациями до 120Ч110 в первом (экстракция за паховый сгиб), а время для периоде и ранние децелерации до 80 во родоразрешения путем кесарева сечения втором периоде родов. уже упущено. В такой ситуации роды про Для оценки состояния плода можно ис должают вести под кардиомониторным пользовать определение КОС крови из контролем. Для профилактики вторичной предлежащей ягодицы. слабости родовой деятельности показано За динамикой родового процесса ведут в/в капельное введение окситоцина, а для наблюдение с помощью партограммы. предупреждения спазма шейки матки Ч При нормальном течении родов скорость в/в введение спазмолитических ЛС. Про раскрытия шейки матки в активную фазу изводят рассечение промежности.
родов должна быть не менее 1,2 см/ч у Ручное пособие начинают оказывать первородящих и не менее 1,5 см/ч Ч у по при врезывании ягодиц. В нашей стране вторнородящих. наибольшее распространение при чисто При установившейся родовой деятель ягодичном предлежании получило руч ности и открытии шейки матки на 3Ч4 см ное пособие по методу Н.А. Цовьянова и показано введение обезболивающих и метод МорисоЧЛевреЧЛашапелль для спазмолитических средств. Необходимо выведения головки плода. За рубежом ис проводить профилактику гипоксии плода. пользуют методы Bracht и Vermelin.
При выявлении аномалий родовой дея Основная цель пособия по Н.А. Цовья тельности и отягощающих факторах не нову при чисто ягодичном предлежа обходимо своевременно ставить вопрос о нии Ч удержание ножек в течение пери родоразрешении путем кесарева сечения. ода изгнания вытянутыми и прижатыми При выпадении петли пуповины и неус к туловищу плода, что способствует со пешности ее заправления и при доношен хранению его нормального членорасполо ном живом плоде производят кесарево се жения. Тем самым предупреждаются за чение. Если петля пуповины выпала в прокидывание ручек и разгибание голо конце первого периода родов, то в отдель вки плода.
ных случаях допустимо консервативное Акушерское вмешательство, осуществ ведение родов. Выпавшую петлю пупови ляемое для освобождения ручек и головки ны заворачивают в стерильную салфет плода, известно под названием классиче ку, смоченную теплым изотоническим ского ручного пособия. При выполнении раствором натрия хлорида, за состоянием данного пособия необходимо соблюдать плода следят по кардиомонитору или по ряд правил:
пульсации пуповины. каждую ручку освобождают одноимен Течение второго периода родов. Наибо ной рукой акушера: правую ручку Ч лее ответственным при тазовом предле правой, левую ручку Ч левой;
жании плода является второй период ро первой всегда освобождают заднюю дов. В этом периоде родов могут возник ручку, расположенную у промежности;
нуть такие осложнения, как слабость по вторую ручку также освобождают у туг, гипоксия плода, вколачивание ягодиц промежности, для чего туловище плода (клинически узкий таз), образование зад поворачивают на 180o.
него вида, спазм шейки матки, запроки Последним этапом классического ручного дывание ручек, затрудненное выведение пособия является освобождение головки головки, повреждения костного таза и др. плода. Лучшим методом освобождения Одним из тяжелых осложнений в родах последующей головки является прием является вколачивание ягодиц в таз, ко МорисоЧЛевреЧЛашапелль. Для его торое происходит вследствие несоответ выполнения туловище плода акушер кла ствия размеров плода и таза матери или дет верхом на предплечье руки, а II или 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем III палец руки, на которой находится При прорезывании ягодиц производят плод, вводят во влагалище по задней его срединно латеральную эпизиотомию.
стенке, а затем в ротик плода, надавливая В третьем периоде родов следует про на нижнюю челюсть для удержания голов водить профилактику кровотечения ме ки в согнутом состоянии. Второй рукой об тилэргометрином и окситоцином.
хватывают плод за плечики. Головку вы Оптимальная длительность родов у водят соответственно механизму родов. первородящих женщин с тазовым пред Во время освобождения головки ассис лежанием плода колеблется от 6 до 14 ч, тент оказывает давление на дно матки у повторнородящих Ч от 4 до 12 ч.
сверху через брюшную стенку, чем под Показаниями к кесареву сечению в держивает головку в согнутом состоянии. процессе родов через естественные родо В настоящее время при ножном пред вые пути являются: излитие околоплод лежании плода, особенно при выпаде ных вод при неподготовленной шейке нии ножки (или ножек) плода при непол матки;
аномалии родовой деятельности;
ном открытии маточного зева, методом гипоксия плода по данным кардиомони выбора родоразрешения считают кеса торного контроля;
предлежание или вы рево сечение. Ручное пособие Н.А. Цовь падение петель пуповины в первом пери янова при ножном предлежании плода оде родов;
клинически узкий таз.
для удерживания ножек плода во влага При недоношенной беременности, когда лище до полного раскрытия маточного не развернут нижний сегмент матки, та зева допустимо в редких случаях: у по зовом предлежании плода, массе его ме вторнородящих при хорошей родовой нее 2000 г предпочтительно производить деятельности, зрелой шейке матки, корпоральное кесарево сечение.
доношенной беременности, средних раз Выпадение петель пуповины во втором мерах (масса менее 3500 г) и хорошем со периоде родов, особенно при ножном стоянии плода, согнутой головке, отказе предлежании, не является показанием к женщины от кесарева сечения. При прове кесареву сечению.
дении пособия по Н.А. Цовьянову при пол Дети, рожденные в тазовом предлежа ном ножном предлежании плода стериль нии, относятся к группе повышенного ри ной салфеткой покрывают наружные ска, в ряде случаев им требуется прове половые органы и ладонью, приложенной дение реанимационных мероприятий, а в к вульве, препятствуют преждевременно дальнейшем Ч интенсивной терапии.
му выпадению ножек из влагалища. Удер В результате родов в тазовом предлежа жание ножек способствует полному рас нии около 30% новорожденных рождаются крытию маточного зева. Плод во время по в состоянии гипоксии различной степени.
туги как бы садится на корточки, при этом У 13Ч22,5% детей, рожденных в чисто образуется смешанное ягодичное предле ягодичном предлежании, имеется диспла жание. Противодействие рождающимся зия тазобедренных суставов. Кроме того, ножкам оказывают до полного открытия у этих новорожденных в 2 раза чаще на маточного зева. После этого обычно плод блюдаются нарушения неврологического рождается без затруднений. статуса и задержка моторного развития.
Роды в тазовом предлежании принима Перинатальная смертность при тазовом ет опытный акушер гинеколог, ему асси предлежании плода колеблется при раз стирует врач или акушерка. В родильном личных методах родоразрешения от 0 до зале должны быть неонатолог, владе 14,3%. Самая низкая перинатальная смерт ющий реанимационными приемами, и ане ность отмечается при массе плода от стезиолог. до 3500 г и резко возрастает при массе В случае острой гипоксии плода и реже в плода менее 2000 и более 3500 г. Перина случае слабости потуг при наличии усло тальная заболеваемость и смертность при вий прибегают к экстракции плода, хотя тазовом предлежании плода обусловлены данная операция является для него крайне гипоксией, внутричерепными кровоизли травматичной. яниями, повреждениями спинного мозга, 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ разрывами мозжечкового намета, недоно При развитии регулярной родовой дея шенностью, аномалиями развития плода, тельности целесообразно произвести ам разрывами внутренних органов, повреж ниотомию.
дениями плечевых сплетений, перелома В отсутствие эффекта в течение 5Ч6 ч ми и вывихами конечностей и др. Среди повторное родовозбуждение при тазовом детей, рожденных в тазовом предлежа предлежании проводить не рекомендуется.
нии, имеют место неблагоприятные отда В таком случае следует ставить вопрос о ленные результаты, которые проявляют родоразрешении путем кесарева сечения.
ся в виде церебральных параличей, паре Для родовозбуждения также применя зов, эпилепсии, гидроцефалии, отстава ют ламинарии, которые вводят интрацер ний в умственном развитии, врожденных викально в количестве, необходимом для вывихов тазобедренных суставов. Мате заполнения зева шейки матки.
ринская смертность при тазовом предле При преждевременном излитии около жании плода значительно выше, чем при плодных вод у беременных с тазовым головном. Она обычно связана с осложне предлежанием плода и незрелой шей ниями: травматическими повреждениями кой матки методом выбора является кеса (вплоть до разрыва матки), кровотече рево сечение. В этой же ситуации, но при ниями, инфекциями. зрелой шейке матки родовозбуждение следует начинать через 2Ч3 ч после из Подготовка шейки матки к родам лития околоплодных вод путем введения При целом плодном пузыре и недоста окситоцина или простагландина или их точно зрелой шейке матки для подго сочетания в/в капельно:
товки к родам используют введение про Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД стагландинов Е2 и F2 альфа в/в, интра (в 400 мл 0,9% р ра натрия хлорида) цервикально или интравагинально: в/в капельно со скоростью 8Ч10 ка Динопрост 5 мг в 400 мл 0,9% р ра пель/мин, до развития регулярной натрия хлорида в/в капельно, через родовой деятельности.
день, 2 введения или Динопростон в задний свод влагалища Обезболивание родов 0,5 мг 1 р/сут, через день, 2 введения. В первом периоде родов применяют обезбо ливающую и спазмолитическую терапию:
Родовозбуждение Дротаверин, 2% р р, в/в 2Ч4 мл каждые В ряде случаев при тазовом предлежании 3Ч4 ч или плода (преждевременное излитие около Папаверина гидрохлорид, 2% р р, плодных вод, иммуноконфликт, аномалии в/м или в/в 2Ч4 мл каждые 3Ч4 ч развития плода, отказ от абдоминального + родоразрешения и др.) возникает необхо Тримеперидин, 2% р р, в/м 1 мл, димость родовозбуждения. однократно.
При тазовом предлежании плода, даже чисто ягодичном, не следует начинать ро Профилактика слабости родовой довозбуждение с амниотомии. Наиболее деятельности целесообразно проводить родовозбужде Во втором периоде родов с целью профи ние путем в/в капельного введения уте лактики вторичной слабости родовой дея ротонических средств: тельности показано введение окситоцина:
Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% р ра (в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида) натрия хлорида в/в капельно со ско в/в капельно, начиная с 10Ч15 ка ростью 20Ч30 капель/мин, в тече пель/мин и увеличивая скорость ние всего второго периода родов.
введения каждые 15Ч20 мин на 4Ч5 капель до 40 капель/мин, Предупреждение спазма шейки матки до развития регулярной родовой К концу второго периода родов для пре деятельности. дупреждения спазма шейки матки на фо 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем не продолжающегося введения утерото эффективным, если хорошо идет сглажи нических средств следует ввести одно из вание и раскрытие шейки матки.
спазмолитических ЛС: Обезболивание считается эффектив Атропина сульфат, 0,1% р р, в/в 1 мл, ным, если удается снизить болевые ощу однократно или щения во время схватки.
Дротаверин, 2% р р, в/в 2Ч4 мл, одно Введение утеротонических средств счи кратно или тается эффективным, если удается избе Папаверина гидрохлорид, 2% р р, в/в 2 мл. жать патологической кровопотери в родах.
Профилактика внутриутробной гипоксии плода Осложнения и побочные эффекты Аскорбиновая кислота, 5% р р, в/в лечения 5Ч10 мл каждые 3Ч4 ч + Применение тримеперидина может вы Декстроза 5% или 10% р р, в/в 20 мл звать угнетение дыхания у новорожден каждые 3Ч4 ч ного.
+ Кокарбоксилаза 50 мг в/в каждые 3Ч4 ч. Ошибки и необоснованные назначения Профилактика кровотечения В третьем периоде родов следует прово Чрезмерное применение родовозбужде дить профилактику кровотечения: ния и стимуляции родовой деятельности Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл, может привести к развитию дискоорди однократно нированной и бурной родовой деятель + ности.
Окситоцин 5 ЕД в 0,9% р ре натрия Недостаточное использование родости хлорида в/в капельно со скоростью муляции может привести к слабости ро 20 капель/мин, однократно. довой деятельности.
Оценка эффективности лечения Прогноз Использование спазмолитических и спаз При правильном ведении родов прогноз моанальгетических средств считается благоприятный.
03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Преждевременные роды Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассмат Указатель описаний ЛС ривается как важная составная часть здравоохранения, Анальгетики имеющая первостепенное значение для формирования Метамизол натрий здорового поколения людей с самого раннего периода их Блокаторы кальциевых жизни. Преждевременные роды являются одним из на каналов иболее важных аспектов этой проблемы. Актуальность Верапамил проблемы преждевременных родов обусловлена преж де всего тем, что они определяют уровень перинаталь Витамины Аскорбиновая кислота ной заболеваемости и смертности.
Проблема преждевременных родов имеет и психосо ГКС циальный аспект, т.к. рождение неполноценного ребен Дексаметазон ка, его болезнь или смерть являются тяжелой психиче Преднизолон ской травмой. Женщины, потерявшие детей, ощущают Метаболические ЛС боязнь за исход последующей беременности, чувство Декстроза собственной вины, что приводит к ухудшению качест Кокарбоксилаза ва их жизни, конфликтам в семье, а часто и к отказу от НПВС беременности. В связи с этим проблема преждевре Индометацин менных родов имеет не только медицинское, но и боль Обезболивающие ЛС шое социальное значение.
Лидокаин Преждевременные роды Ч роды, наступившие при Ропивакаин сроке беременности от 28 до 37 недель, при этом мас Простагландины са плода составляет от 1000 до 2500 г.
Динопрост По рекомендации ВОЗ, если беременность прерыва Спазмоанальгетики ется на сроке 22 недели и более, масса плода составля Метамизол натрий/ ет 500 г и более, а новорожденный выживает в течение питофенон/ 7 дней, роды считают преждевременными с экстре фенпивериния бромид мально низкой массой плода. Гибель ребенка, родив шегося после 22 й недели гестации (масса 500 г и бо Спазмолитические ЛС Дротаверин лее), через 7 дней после рождения входит в показа Магния сульфат тель перинатальной смертности.
Токолитики Гексопреналин Эпидемиология Гинипрал............... Фенотерол Частота преждевременных родов составляет 7Ч Утеротонические ЛС 10% от всех родов. На долю недоношенных детей Метилэргометрин приходится 60Ч70% ранней неонатальной смертно Окситоцин сти и 65Ч75% детской смертности. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8Ч13 раз чаще, чем при своевременных.
Перинатальная смертность недоношенных ново рожденных в 33 раза выше, чем доношенных.
Классификация В связи с особенностями акушерской тактики и раз ным исходом для плода целесообразно разделить 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем преждевременные роды на 3 группы с уче ны истмико цервикальной недостаточно том сроков гестации: стью, инфицированием нижнего полюса в 22Ч27 недель;
плодного пузыря и его преждевременным в 28Ч33 недели;
разрывом.
в 34Ч37 недель. Преждевременные роды обусловлены Преждевременные роды в 22Ч27 недель либо нарушением механизмов, поддер (масса плода от 500 до 1000 г) составляют живающих релаксацию матки во время 5% от их общего количества. Легкие плода беременности, либо чрезмерной актива незрелые, добиться их созревания с помо цией физиологического каскада начала щью ЛС, назначаемых матери, не всегда родовой деятельности.
удается. Исход родов для плода в этой группе наименее благоприятный: перина тальная заболеваемость и смертность Клинические признаки крайне высокие. и симптомы При преждевременных родах в сроке гестации 28Ч33 недели (масса плода Различают угрожающие, начинающиеся 1000Ч1800 г), несмотря на то что легкие и начавшиеся преждевременные роды.
плода еще незрелые, с помощью ГКС Угрожающие преждевременные роды удается добиться ускорения созревания характеризуются болями в пояснице и легких. Поэтому исход родов для плода нижней части живота. Возбудимость и то при этом сроке гестации более благопри нус матки повышены, что может быть ятный. подтверждено результатами гистерогра Преждевременные роды в сроке геста фии и тонусометрии. При влагалищном ции 34Ч37 недель составляют 55,3% от исследовании обнаруживается, что шейка их общего количества. Процент инфици матки сохранена, наружный зев закрыт рования гораздо меньше, чем в предыду или пропускает кончик пальца. Нередко щих группах. Легкие плода практически отмечаются подтекание околоплодных зрелые, не требуется введения средств вод и повышенная двигательная актив для стимуляции созревания сурфактан ность плода.
та, и пролонгирование беременности не Для начинающихся преждевремен столь сильно влияет на показатели пери ных родов характерны выраженные натальной смертности. схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что под тверждается результатами гистерогра Этиология и патогенез фии. При влагалищном исследовании отмечается укорочение или сглажен Возможными причинами преждевре ность шейки матки. Часто наблюдается менных родов являются как немеди преждевременное излитие околоплод цинские Ч социально демографиче ных вод.
ские (неустроенность семейной жизни, Для начавшихся преждевременных ро низкий социальный уровень, молодой дов характерны регулярная родовая дея возраст), так и медицинские (перенесен тельность и динамика раскрытия шейки ные аборты, преждевременные роды и са матки (более 4 см).
мопроизвольные выкидыши, инфекции мочеполовой системы) факторы. Важную роль в возникновении преждевременных Диагноз и рекомендуемые родов играет осложненное течение дан клинические исследования ной беременности, чаще всего угроза ее прерывания, а также инфекции, перене Диагноз преждевременных родов ставят сенные во время беременности. на основании клинических симптомов:
Преждевременные роды в 22Ч27 не наличия как сокращений матки, так и из дель беременности чаще всего обусловле менений шейки матки.
03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При поступлении беременной по поводу Спазмолитическая и токолитическая преждевременных родов необходимо: терапия выяснить возможную причину угрозы Используют следующие спазмолитиче или наступления преждевременных ские ЛС (эффективность их применения родов;
составляет 67%):
определить срок беременности и пред Дротаверин, 2% р р, в/м 2 мл полагаемую массу плода, его положе 3Ч4 р/сут, до снятия симптомов ние, предлежание, характер сердцебие угрозы прерывания беременности ния, характер выделений из влагалища или (околоплодные воды, кровотечение), со Магния сульфат, 2% р р, в/в капельно стояние шейки матки и плодного пузы 200 мл в течение 1 ч 1 р/сут, ря, наличие или отсутствие признаков 5Ч7 сут или инфекции, наличие родовой деятельно Метамизол натрий/питофенон/фен сти и ее интенсивность;
пивериния бромид в/м 2,5Ч5 мл определить стадию преждевременных 3Ч4 р/сут, до снятия симптомов родов, т.к. терапия должна быть строго угрозы прерывания беременности.
дифференцирована;
Проводят также терапию средствами, определять содержание лейкоцитов в снижающими активность матки (токоли крови каждые 12 ч;
при лейкоцито тиками):
зе Ч произвести анализ лейкоцитар Гексопреналин 0,5 мг в 250Ч400 мл 0,9% ной формулы крови;
каждые 5 дней р ра натрия хлорида в/в капельно, делать посев содержимого цервикаль начиная с 5Ч8 капель/мин, посте ного канала и мазки из влагалища;
пенно увеличивая дозу до прекраще оценить Т клеточное звено иммуните ния сократительной активности та;
определить содержание С реак матки (средняя скорость введения тивного белка;
р ра составляет 15Ч20 капель/мин определить фетальный фибронектин, в течение 4Ч12 ч) или который является биохимическим мар Фенотерол 0,5 мг в 250Ч400 мл 0,9% кером преждевременных родов;
р ра натрия хлорида в/в капельно, определить уровень эстриола в сыво начиная с 5Ч8 капель/мин, посте ротке крови беременной. пенно увеличивая дозу до прекраще ния сократительной активности матки (средняя скорость введения Дифференциальный диагноз р ра составляет 15Ч20 капель/мин в течение 4Ч12 ч).
Преждевременные роды следует диффе В случае положительного эффекта за ренцировать от других состояний, вызы 15Ч20 мин до окончания введения ЛС вающих боли в животе, и от преждевре следует начать:
менного разрыва плодных оболочек. Гексопреналин внутрь 5 мг 4Ч6 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Клинические рекомендации Фенотерол внутрь 5 мг 4Ч6 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.
Предупреждение Для ликвидации побочных действий преждевременных родов миметиков их сочетают с приемом При угрожающих и начинающихся преж блокаторов кальциевых каналов:
девременных родах необходимы следу Верапамила гидрохлорид внутрь 0,04 г ющие меры: 3Ч4 р/сут, длительность терапии постельный режим;
определяют индивидуально.
психотерапия;
Эффективность токолитической тера медикаментозная терапия. пии составляет 86%.
03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем Противовоспалительная терапия увеличения количества схваток и удли Индометацин внутрь 50 мг 4 р/сут нения их в активной фазе родов. Продол в 1 е сут, 50 мг 3 р/сут жительность преждевременных родов во 2Ч3 и сут, 50 мг 2 р/сут меньше, чем своевременных, вследствие на 4Ч6 е сут, 50 мг 1 р/сут на ночь увеличения скорости раскрытия шейки на 7Ч8 е сут, всего 5Ч9 сут. матки.
Общая доза ЛС не должна превышать Если параметры сократительной дея 1000 мг. тельности матки соответствуют норме, Эффективность данной терапии 72%. состояние женщины и плода удовлетво рительное, то при ведении родов приме Профилактика респираторного няют выжидательную тактику.
дистресс синдрома Профилактику РДС проводят при сроках Профилактика гипоксии плода гестации 28Ч35 недель: Аскорбиновая кислота, 5% р р, в/в Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут или 5Ч10 мл каждые 3Ч4 ч внутрь 2 мг 4 р/сут в 1 е сут, 2 мг + 3 р/сут во 2 е сут и 2 мг 2 р/сут на Декстроза, 5% или 10% р р, в/в 20 мл 3 и сут, всего на курс 8Ч12 мг или каждые 3Ч4 ч Преднизолон внутрь 60 мг/сут, 2 сут. + Кокарбоксилаза в/в 50 мг каждые 3Ч4 ч.
Ведение преждевременных родов Обезболивание Если родовая деятельность началась, то Метамизол натрия, 50% р р, в/м ее больше не подавляют. или в/в 2Ч4 мл каждые 3Ч4 ч Особенности течения преждевремен или ных родов: Метамизол натрия/питофенон/фен преждевременное излитие околоплод пивериния бромид в/м или в/в 5 мл ных вод (40%);
каждые 3Ч4 ч.
аномалии родовой деятельности: сла Может быть использована перидураль бость, дискоординация, чрезмерно силь ная аналгезия, в этом случае роды ведут ная родовая деятельность;
совместно с анестезиологом:
быстрые или стремительные роды в свя Лидокаина гидрохлорид перидурально зи с развитием истмико цервикальной 20Ч40 мг, затем каждые 30 мин недостаточности;
добавлять 20Ч30 мг или дородовое кровотечение в результате от Ропивакаин перидурально 20Ч40 мг, слойки нормально расположенной пла затем каждые 30 мин добавлять центы либо предлежания плаценты, кро 20Ч30 мг.
вотечение в последовом и раннем после С целью уменьшения родового трав родовом периодах из за задержки час матизма в периоде изгнания оказывают тей плаценты;
пособие без защиты промежности. Для инфекционные осложнения в родах Ч облегчения прорезывания головки пло хориоамнионит, в послеродовом перио да часто производят рассечение про де Ч эндометрит, флебит и др.;
межности.
гипоксия плода.
Для выявления возможных осложнений у Профилактика кровотечения роженицы и плода необходимы ведение В последовом и раннем послеродовом пе партограммы и запись сократительной риодах проводят профилактику кровоте деятельности матки. чения:
Отличительной чертой преждевремен Метилэргометрил, 0,02% р р, в/в 1 мл, ных родов является монотонность ритма однократно.
схваток, заключающаяся в отсутствии 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Стимуляция родовой деятельности 9 см, т.е. за 30Ч40 мин до предполагаемых При развитии слабости родовой деятель родов.
ности применяют стимуляцию: Вопрос о кесаревом сечении при недо Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД ношенной беременности при сроке геста в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида ции менее 32 недель решают индивиду в/в капельно со скоростью 6Ч8 ка ально. В интересах плода в эти сроки мо пель/мин, увеличивая постепенно жет быть поставлен вопрос о кесаревом дозу каждые 10Ч20 мин на 4Ч5 ка сечении при осложненном течении ро пель до появления регулярных схва дов, у женщин с отягощенным акушер ток с частотой 3Ч4 за 10 мин. ским анамнезом (бесплодие, невынаши вание).
Токолитическая терапия При развитии дискоординации родовой деятельности используют токолитиче Осложнения и побочные эффекты скую терапию: лечения Фенотерол 0,5 мг в 200Ч300 мл 5% р ра декстрозы или в 200Ч300 мл 0,9% р ра Применение токолитиков без блокаторов натрия хлорида в/в капельно со ско кальциевых каналов может вызвать та ростью 8Ч10 капель/мин, до регуля хикардию у беременной.
ции родовой деятельности.
При развитии быстрых или стреми тельных преждевременных родов также Ошибки и необоснованные проводят токолитическую терапию: назначения Фенотерол 0,5 мг в 200Ч300 мл 5% р ра декстрозы или в 200Ч300 мл 0,9% р ра При преждевременных родах с большой натрия хлорида в/в капельно со ско осторожностью следует применять родо ростью до 40 капель/мин до сниже стимуляцию.
ния сократительной активности Тактика ведения беременности и родов матки, затем скорость введения пре зависит от срока беременности.
парата снижают до появления регу лярных схваток с частотой 3Ч4 схватки за 10 мин. Прогноз Токолиз продолжают не менее 2Ч3 ч под контролем гистерографии и прекра Прогноз зависит от срока беременности и щают при раскрытии шейки матки на 8Ч сопутствующей патологии.
03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем Несвоевременное излитие околоплодных вод Указатель описаний ЛС Эпидемиология Антагонисты прогестерона Преждевременный и ранний разрыв оболочек плодно Мифепристон го пузыря встречается в 15% родов, причем у перворо ГКС дящих несколько чаще, чем у повторнородящих.
Дексаметазон Простагландины Классификация Динопрост Динопростон Разрыв плодных оболочек до начала родов в отсутствие Утеротонические ЛС схваток называется преждевременным разрывом Окситоцин плодных оболочек, или преждевременным излитием Эстрогены околоплодных вод. Разрыв оболочек вскоре после на Эстрон** чала родов, но до полного или почти полного раскрытия Эстрадиол шейки матки называется ранним разрывом плодных оболочек, или ранним излитием околоплодных вод.
При разрыве плодных оболочек выше области нижнего полюса говорят о высоком боковом разрыве плодного пузыря. Термин досрочный преждевременный раз рыв плодных оболочек (ПРПО) относится к ПРПО при сроке менее 37 недель беременности. Термин дли тельно существующий ПРПО относится к ПРПО, со храняющемуся более 24 ч, в таких случаях повышает ся риск интраамниотического инфицирования.
Этиология и патогенез К ПРПО могут приводить:
шеечные и влагалищные инфекции или колониза ция некоторыми видами бактерий;
перерастяжения матки вследствие многоводия или многоплодной беременности;
различные патологические состояния шейки матки:
ригидная шейка, наблюдающаяся чаще у перворо дящих старше 30 лет, гипертрофированная шейка после длительных воспалительных заболеваний, де формированная шейка от старых зарубцевавшихся разрывов, обусловленных предшествовавшими ро дами или какими либо вмешательствами на шейке матки и т.д.;
аномалии положения плода и вставления предлежа щей части в малый таз: случаи, когда предлежащая часть не занимает входа в малый таз Ч при анатоми ческом сужении таза, при разгибательных вставле ниях головки, при тазовых (особенно ножных) пред 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ лежаниях, при поперечном и косом по непрекращающихся водянистых выделе ложении плода, при гидроцефалии и др.;
ний из влагалища. Хотя разрыв плодного функциональная несостоятельность ни пузыря может проявиться внезапным жнего сегмента матки, приводящая к очевидным отхождением околоплодной неполному обхвату головки плода (несо жидкости, ПРПО довольно трудно диа стоятельность внутреннего пояса при гностировать при незначительных и не легания);
постоянных водянистых выделениях. По изменение самих оболочек: дряблость, следние следует дифференцировать от пониженная эластичность, преждевре влагалищных выделений при лейкорее, от менная дегенерация (гиалиновое пере подтекания мочи или разжижения церви рождение) при дефиците витаминов кальной слизи, часто предшествующим или питательных веществ. началу родовой деятельности. При влага К факторам риска ПРПО относятся пред лищном исследовании врач должен обра шествующий досрочный ПРПО (риск ре тить внимание на наличие или отсутствие цидива 20Ч30%), кровотечение из поло в сводах влагалища скопления околоплод вых путей неясной этиологии, отслойка ной жидкости. Необходимо провести ис плаценты, истмико цервикальная недо следование выделений для выявления статочность, влагалищная или интраам элементов околоплодных вод или амнио ниотическая инфекция, амниоцентез, тест. Довольно часто при ПРПО физиоло курение, многоплодная беременность, мно гическое течение родов не нарушается, говодие, длительная терапия ГКС, сис в других же случаях наступают те или темные заболевания соединительной тка иные осложнения у матери или плода, ча ни, анемия, низкое социально экономиче стота которых определяется длительно ское положение, статус незамужней жен стью безводного промежутка.
щины.
Дифференциальный диагноз Клинические признаки и симптомы См. Диагноз и рекомендуемые кли нические исследования.
Интервал между ПРПО и началом родов называется латентным периодом. У 50% женщин с ПРПО, возникшим в сроке бе Клинические рекомендации ременности более 37 недель, роды начи наются в течение 12 ч, у 70% Ч в течение После постановки диагноза ПРПО аку 24 ч, у 85% Ч в течение 48 ч, у 95% Ч в те шер должен принять решение о наиболее чение 72 ч. На продолжительность ла рациональном методе ведения беремен тентного периода влияют срок гестации, ной и ее плода. Необходим индивидуаль маловодие (при выраженном маловодии ный подход. При этом следует учитывать латентный период менее продолжитель следующие моменты:
ный) и многоплодная беременность (ла инфекционная заболеваемость повы тентный период короче). шается с увеличением продолжитель Для ПРПО характерны непрекраща ности безводного промежутка и обратно ющиеся водянистые выделения из влага пропорциональна сроку беременности;
лища. частота осложнений недоношенности, особенно связанных с незрелостью лег ких плода, обратно пропорциональна Диагноз и рекомендуемые сроку беременности;
клинические исследования чем раньше по срокам беременности происходит ПРПО, тем выше частота Диагностика преждевременного и ранне выпадений пуповины, что указывает на го излития вод основывается на наличии определенную взаимосвязь между раз 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем мерами плода и его неправильным по их преимуществ по сравнению с графи ложением. ками двигательной активности плода.
Многие аспекты тактики ведения бере Тактика ведения при сроке беременно менных с досрочным ПРПО остаются сти менее 34 недель:
спорными: антибиотикотерапия при положитель досрочный ПРПО Ч относительное ных результатах бактериологического противопоказание к использованию то исследования мазков из влагалища и колитиков;
канала шейки матки;
профилактическое назначение антиби ограничение физической активности;
отиков широкого спектра действия поз профилактика развития инфекцион воляет увеличить латентный период ных осложнений;
при досрочном ПРПО, но не ясно, улуч регулярные исследования состояния шает ли это прогноз для новорожденно плода;
го;
в настоящее время не существует регулярное наблюдение за ростом пло сведений, позволяющих рекомендовать да с помощью УЗИ;
какую либо конкретную схему антиби назначение ГКС.
отикотерапии;
Тактика ведения при сроке беременно назначение ГКС уменьшает частоту воз сти 34Ч36 недель:
никновения РДС на 50%;
протективное желательно провести исследование для действие глюкокортикоидной терапии оценки зрелости легких плода (тест проявляется через 4 ч после ее начала, Abbot, определение соотношения леци хотя максимальный эффект развивает тин/сфингомиелина, наличия или от ся через 48 ч после введения первой до сутствия фосфатидилглицерола в око зы и сохраняется в течение 7 дней;
что лоплодных водах и т.д.);
происходит в дальнейшем Ч неизвестно. при незрелых легких следует придер ГКС также уменьшают частоту разви живаться выжидательной тактики. При тия некротического энтероколита и зрелых легких переходят к родоразре внутрижелудочкового кровоизлияния шению.
(ВЖК). Можно назначать дексаметазон Тактика ведения при сроке беременности в/м, но не перорально, т.к. доказано, что более 36 недель: в этом сроке беременно в этом случае в 10 раз возрастает риск сти показано произвести родоразреше развития инфекций и ВЖК у новорож ние, т.к. риск развития инфекции превы денных. Преднизолон не применяют, шает риск, связанный с недоношенностью поскольку он не проходит через пла или незрелостью плода. Возможны как центарный барьер. Следует отметить, немедленное родоразрешение (с подготов что, согласно последним исследовани кой шейки матки и без нее), так и выжида ям, повторные курсы ГКС могут приве тельная тактика.
сти к задержке внутриутробного разви Противопоказания к выжидательной тия плода, меньшей окружности головы тактике:
и нарушению миелинизации зритель дистресс плода;
ных нервов;
кровотечение из половых путей;
при досрочном ПРПО повышен риск наличие родовых схваток;
развития восходящей инфекции, травм хориоамнионит.
пуповины, отслойки плаценты и, воз Перед родовозбуждением следует убе можно, маточно плацентарной недоста диться в отсутствии плодных оболочек.
точности. Общепринято, что необходи При зрелой шейке матки и в отсутст мо наблюдение за состоянием плода, но вие данных о возможности возникнове методы мониторинга и частота его про ния аномалий родовой деятельности ро ведения остаются спорными. Альтерна довозбуждение начинают через 5Ч6 ч с тивы включают НСТ и/или определе момента излития вод.
ние биофизического профиля плода, При отягощающих факторах (возраст хотя ни один из методов не показал сво первородящей 30 лет и старше, ослож 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ненный акушерский анамнез и т.д.) и зре зуют введение простагландинов Е2 ин лой шейке матки родовозбуждение на трацервикально или интравагинально:
чинают через 2Ч3 ч после излития вод Динопростон в задний свод влагалища или родоразрешают женщину путем ке 0,5 мг 1 р/сут через день, 2 введения.
сарева сечения. Применяются также ламинарии, кото При незрелой шейке матки и в отсут рые вводят интрацервикально в количест ствие отягощающих факторов необходи ве, необходимом для заполнения зева шей мо проводить мероприятия, способству ки матки, или используют катетер Фолея.
ющие созреванию шейки матки и повы шению возбудимости миометрия, после Родовозбуждение чего приступать к родовозбуждению. Перед родовозбуждением целесообразно При незрелой шейке матки у женщин провести нестрессовый или окситоцино с переношенной беременностью, возрасте вый тест для оценки готовности женского первородящей 30 лет и старше, тяжелой организма к родам и реакции сердечной форме гестоза, тазовом предлежании пло деятельности плода на спонтанные или да, отягощенном акушерском анамнезе, ос индуцированные схватки.
ложненном течении данной беременности, Наиболее целесообразно проводить ро хронической гипоксии плода и в отсутствие довозбуждение путем в/в капельного самостоятельного развития родовой дея введения утеротонических средств:
тельности в ближайшие 2Ч3 ч показано Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД родоразрешение путем кесарева сечения. (в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида) Осложнения у новорожденных прежде в/в капельно с 6Ч8 капель/мин, всего связаны с недоношенностью и вклю с увеличением скорости введения чают РДС, ВЖК, сепсис, гипоплазию лег каждые 10Ч15 мин, но не более ких (особенно при сроке беременности 40 капель/мин, до получения поло менее 22 недель);
кроме того, возможны жительного эффекта.
деформации скелета, которые зависят В отсутствие эффекта в течение 5Ч6 ч от выраженности и продолжительности при ПРПО не рекомендуется проводить ПРПО. В целом перинатальная смертность повторное родовозбуждение. В таком слу при ПРПО увеличивается в 4 раза. чае следует ставить вопрос о родоразре Осложнения у беременной включают шении путем кесарева сечения.
необходимость кесарева сечения из за неправильного предлежания, выпадения Профилактика респираторного пуповины, интраамниотической инфек дистресс синдрома ции (15Ч30%), а также послеродовый эн Профилактика РДС имеет смысл при сро дометрит. ках гестации 28Ч33 недели:
Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2Ч3 сут Подготовка шейки матки к родам или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1 е сут, за С целью подготовки шейки матки к ро тем 2 мг 3 р/сут во 2 е сут, затем дам используют эстрогены: 2 мг 2 р/сут на 3 и сут.
3 Окси эстра 1,3,5(10)триен 17 он в/м Назначение дексаметазона с целью ус 20000Ч30000 ЕД 2 р/сут, 2Ч3 сут корения созревания легких плода показа или но, когда через 2Ч3 суток могут быть Эстрадиола дипропионат в/м проведены преждевременные роды.
20000Ч30000 ЕД 2 р/сут, 2Ч3 сут.
Также для подготовки шейки матки к родам применяют мифепристон: Осложнения и побочные эффекты Мифепристон внутрь 200 мг 1 р/сут, лечения 2 сут.
При высоком боковом разрыве плодно С осторожностью следует применять ан го пузыря и недостаточно зрелой шейке тибактериальную терапию во время бе матки для подготовки последней исполь ременности, а также Ч родовозбуждение 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем и родостимуляцию при ведении прежде кишки, недостаточность кровообращения временных родов. Очень важно своевре III стадии, эндокардит, нефрит, активная менное решение вопроса о необходимости форма туберкулеза, тяжелые формы са кесарева сечения. харного диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии.
Ошибки и необоснованные назначения Прогноз Противопоказаниями для глюкокортико Прогноз зависит от срока беременности и идной терапии являются язвенная бо наличия сопутствующей внутриутробной лезнь желудка и двенадцатиперстной инфекции.
03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Роды, осложненные патологией пуповины Патология пуповины Ч состояние пуповины, при ко Указатель описаний ЛС тором вследствие изменения ее длины, обвития во Витамины круг различных частей плода, наличия истинных или и витаминоподобные ЛС ложных узлов, опухолей, неправильного ее прикреп Аскорбиновая кислота ления к плаценте нарушается кровоснабжение плода, Кокарбоксилаза что ведет к гипоксии и нередко к его гибели.
Ингибиторы фосфодиэстераз Аминофиллин ЛС, стимулирующие Классификация метаболические процессы Декстроза Единой классификации патологии пуповины нет. Тер мин патология пуповины включает:
Регуляторы изменение длины (абсолютная и относительная ко водно электролитного баланса и КОС роткость);
Натрия хлорид наличие узлов пуповины (истинные и ложные);
аномалии сосудов пуповины (единственная артерия, наличие дополнительного сосуда, аневризма, ати пичные анастомозы);
опухоли пуповины (гемангиома);
нарушение ее прикрепления к плаценте (краевое, оболочечное, расщепленное);
обвитие пуповины вокруг шеи, туловища, конечно стей плода;
изменения толщины пуповины (тощая пуповина, отечная).
Этиология и патогенез Так как патология пуповины является собиратель ным понятием, то и этиология у каждого состояния своя.
Почти все виды патологии пуповины приводят к рас стройству кровообращения плода. В акушерской практике хорошо известны случаи асфиксии вследст вие нарушения циркуляции крови в сосудах пуповины от сдавления пупочного канатика при наличии истин ных и ложных узлов пуповины, аномалий сосудов, опухолей и др. Гипоксия плода наиболее часто обус ловлена тугим обвитием пуповины вокруг шеи, туло вища или конечностей плода. При этом не только уменьшается или прекращается ток крови в сосудах пуповины, но в результате сдавления яремных вен плода возникает застой крови в сосудах мозга и ре флекторная остановка сердца.
Асфиксия, возникающая у плода при нарушении кровообращения в пуповине, носит респираторный характер. Она связана с недостаточным поступлени 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем ем кислорода и избыточным накоплени ление двигательной активности плода, ем СО2. задержка развития плода, изменение Истинные узлы пуповины образуются в сердечной деятельности. Информативны ранние сроки беременности, когда не ми методами диагностики являются УЗИ, большие размеры плода позволяют ему кардиотокография, допплерометрия. На проскочить через петлю пуповины. иболее часто патология пуповины прояв Ложные узлы пуповины представляют ляется в родах.
собой ее локальные утолщения вследст Диагностика патологии пуповины во вие варикозного расширения пупочной время родов затруднена. Предположить вены или скопления вартонова студня. чрезмерно короткую пуповину и обвитие Практического значения ложные узлы в родах можно на основании следующих пуповины не имеют. признаков: изменения сердечной дея К патологическому прикреплению пу тельности плода во время схватки и вы повины относятся ее краевое и оболочеч равнивания ее при изменении положения ное (плевистое) прикрепление. В послед роженицы, медленного продвижения го нем случае пуповина прикрепляется к обо ловки плода в периоде изгнания. Все эти лочкам на некотором расстоянии от края осложнения приводят к острой гипоксии плаценты. Сосуды пуповины при этом на плода. При выявлении симптомов, сви правляются к плаценте по оболочкам. Ча детельствующих о короткой пуповине, ще всего при излитии околоплодных вод показано быстрое, бережное родоразре или амниотомии в случае оболочечного шение в зависимости от акушерской си прикрепления пуповины происходит раз туации.
рыв сосудов и нередко наступает внезап В случаях предлежания или выпадения ная смерть плода. пуповины при влагалищном исследова нии во время родов можно пропальпиро вать петлю пуповины. Предлежащую Клинические признаки петлю пуповины можно диагностировать и симптомы при амниоскопии.
Клинические симптомы гипоксии плода Клиническими признаками патологии в родах, связанные с патологией пупови пуповины являются повышение или ос ны, проявляются нарушением его сердеч лабление двигательной активности пло ной деятельности. Помимо аускультации да, нарушение сердечной деятельности, наиболее доступным методом выявления задержка развития плода. Нарушения гипоксии плода в родах является кардио сердечной деятельности плода в родах токография. При кардиомониторном на наиболее часто обусловлены патологией блюдении к начальным признакам гипо пуповины (обвитие, короткость, прижа ксии плода в первом периоде родов отно тие, выпадение петель пуповины и др.). сятся брадикардия до 100 уд/мин как при Так как при патологии пуповины практи головном, так и при тазовом предлежании чески всегда наблюдается гипоксия пло плода, периодическая монотонность сер да, одним из симптомов является появле дечного ритма. Реакция на схватку про ние мекония в околоплодных водах. является кратковременными поздними децелерациями до 70 уд/мин. Во втором периоде родов начальными признаками Диагноз и рекомендуемые гипоксии плода служат брадикардия до клинические исследования 90 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин, регистрируется периодическая монотон Диагностика патологии пуповины во вре ность ритма. В ответ на потугу возникают мя беременности на основании данных поздние децелерации до 60 уд/мин. К вы клинического исследования практически раженным признакам гипоксии плода в невозможна. Признаками патологии пу первом периоде родов относятся бради повины могут быть повышение или ослаб кардия до 80 уд/мин при головном пред 03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ лежании, брадикардия менее 80 уд/мин буется повторное исследование. Нижняя или тахикардия до 200 уд/мин при тазо граница нормы рН во втором периоде ро вом предлежании плода. дов Ч 7,14.
Наиболее информативными и точными Выделение мекония в процессе родов не методами оценки состояния плода в родах столько характеризует состояние плода, являются кардиомониторный контроль и сколько заставляет обратить внимание на ультразвуковое сканирование. По дан угрожающую ситуацию и имеет значение ным УЗИ можно диагностировать обви лишь при головном предлежании. В зави тие пуповины вокруг шеи и туловища симости от длительности и глубины гипо плода. Чрезмерно длинная пуповина ксии примесь мекония в водах имеет раз (70Ч80 см и более) является частой ано ный характер: от взвешенных кусочков в малией. Самым тяжелым осложнением начальной стадии гипоксии до образова (для плода) при длинной пуповине явля ния грязной эмульсии при тяжелой гипо ется выпадение ее петель в момент изли ксии. Наличие мекония в околоплодных тия околоплодных вод при подвижной го водах может указывать не только на ос ловке плода. трую, но и на кратковременную или дли Независимо от предлежания плода ре тельную гипоксию плода, возникшую до гистрируются стойкая монотонность рит родов, и плод в отсутствие новых эпизо ма и аритмия. Реакциями на схватку яв дов гипоксии может родиться без ас ляются возникновение длительных позд фиксии.
них W образных децелераций с уреже ниями до 80 уд/мин при тазовом предле жании плода. Дифференциальный диагноз В периоде изгнания к выраженным при знакам гипоксии плода относятся появле См. Диагноз и рекомендуемые кли ние на кардиотокограмме выраженной нические исследования.
брадикардии до 80 уд/мин или тахикар дии более 190 уд/мин;
регистрируются стойкая монотонность ритма и аритмия, Клинические рекомендации в ответ на потугу отмечаются длительные поздние децелерации до 50 уд/мин как В родах терапию проводят в зависимости при головном, так и при тазовом предле от акушерской ситуации, выбирая быст жании плода. При головном предлежании родействующие, эффективные ЛС. Сце вне схватки регистрируются W образные лью нормализации КОС крови проводят децелерации до 50 уд/мин. инфузионную терапию:
В процессе родов в отличие от антена Аскорбиновая кислота, 5% р р, в/в ка тального периода прогностически небла пельно 5Ч10 мл каждые 4 ч гоприятным фактором в отношении гипо + ксии следует расценивать появление ды Кокарбоксилаза в/в капельно 50Ч хательной или двигательной активности 100 мг в 400 мл 5% р ра декстрозы плода. Регулярная выраженная двига каждые 4 ч.
тельная активность плода как в первом, В родах можно использовать перемену так и во втором периодах родов представ положения роженицы.
ляет собой большую угрозу для новорож Целесообразно применять сосудорас денного, являясь причиной развития у ширяющие средства:
него аспирационного синдрома. Аминофиллин, 2,4% р р, в/в струйно Большое значение в выявлении гипо медленно 5Ч10 мл, однократно, ксии плода имеет исследование КОС кро в первом периоде родов.
ви, полученной из предлежащей части. Для улучшения снабжения организма В первом периоде родов рН ниже 7,2 сви матери кислородом применяется вдыха детельствует о гипоксии плода, а от 7,20 ние роженицы 40Ч60% кислородно воз до 7,24 Ч о преацидозе, в связи с чем тре душной смеси в количестве 4Ч5 л/мин.
03Glava_12_79-107.qxd 22.09.2005 15:49 Page Глава 12. Родоразрешение естественным путем Проведение данных мероприятий пред Обвитие пуповины вокруг шеи плода, шествует оперативному родоразрешению: установленное по данным УЗИ, особен кесареву сечению;
но двух и трехкратное, вызывающее наложению акушерских щипцов;
гипоксию плода (ПСП более 1,5), явля извлечению плода за тазовый конец;
ется показанием к абдоминальному ро вакуум экстракции;
доразрешению.
перинео или эпизеотомии. В родах при головном предлежании Профилактика гипоксии плода и асфик плода предлежащую пуповину следует сии новорожденного должна основывать попытаться заправить за головку. Если ся на ранней дородовой диагностике пато это сделать не удается, то показано кеса логии пуповины и состоять из следующих рево сечение.
компонентов: При выпадении петель пуповины при своевременной госпитализации бере тазовом предлежании плода во втором менной из группы риска развития гипо периоде родов допустимо ведение родов ксии плода;
через естественные родовые пути (экс проведения интенсивной терапии аку тракция плода за тазовый конец).
шерской и экстрагенитальной патоло При острой гипоксии плода, вызван гии беременных;
ной патологией пуповины при головном выбора адекватных методов родоразре предлежании во втором периоде родов, шения;
при наличии условий роды можно комплексной терапии гипоксии плода, закончить наложением акушерских включающей коррекцию расстройств щипцов.
гемодинамики, микроциркуляции, на рушений метаболизма, функции фе топлацентарного комплекса;
Оценка эффективности лечения досрочного родоразрешения в отсутст вие эффекта от проводимой терапии. Главным критерием эффективности ле В процессе родов лечение и профилакти чения является состояние плода и ново ка гипоксии плода, асфиксии новорож рожденного.
денного обязательны при:
слабости родовой деятельности и дли тельном безводном промежутке при не Ошибки и необоснованные своевременном излитии вод;
назначения перенашивании беременности;
гестозах (длительно текущие или тяже Основной ошибкой является несвоевре лые формы);
менное принятие решения о необходимо тазовом предлежании плода;
сти оперативного родоразрешения.
изосерологической несовместимости кро ви матери и плода;
сахарном диабете, сердечно сосудис Прогноз тых заболеваниях и других состояниях, влияющих на плод. Зависит от вида патологии пуповины.
03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 13. Аномалии родовой деятельности К аномалиям родовой деятельности относятся:
Слабость родовой слабость родовой деятельности;
деятельности стремительные роды.
(первичная Слабость родовой деятельности (гипоактивность и вторичная)............. или инертность матки) Ч это состояние, при кото Слабость потуг...........115 ром интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки Стремительные роды.... матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происхо дят замедленными темпами.
Согласно международной классификации ВОЗ (1995) различают:
первичную слабость родовой деятельности Чот сутствие прогрессирующего раскрытия шейки мат ки (первичная гипотоническая дисфункция матки);
вторичную слабость родовой деятельности Ч пре кращение схваток в активной фазе родов (вторичная гипотоническая дисфункция матки);
другие виды слабости родовой деятельности:
Ч атония матки;
Ч беспорядочные схватки;
Ч гипотоническая дисфункция матки без других указаний;
Ч слабые схватки;
Ч слабость родовой деятельности без других ука заний.
В России пользуются следующей классификацией слабости родовой деятельности:
первичная;
вторичная;
слабость потуг (первичная, вторичная).
Стремительные роды Ч роды, которые сопровожда ются чрезмерно сильной родовой деятельностью и продолжаются у первородящих менее 4 ч, у повтор нородящих Ч менее 2 ч.
03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page Глава 13. Аномалии родовой деятельности Слабость родовой деятельности (первичная и вторичная) Первичная слабость родовой деятельности Ч это ги Указатель описаний ЛС поактивность матки, которая возникает с самого нача Анальгетики ла родов и продолжается в течение периода раскры Тримеперидин тия и до окончания родов.
Анксиолитики Вторичная слабость родовой деятельности Ч состо Диазепам яние, возникающее после периода длительной хоро Блокаторы Н2 гистаминовых шей родовой деятельности, при котором интенсив рецепторов ность, продолжительность и частота схваток недоста Дифенгидрамин точны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие Витамины шеечного канала и продвижение плода при его соот Аскорбиновая кислота ветствии размерам таза происходят замедленными Тиамин темпами.
ЛС для инфузионной терапии Декстроза Натрия хлорид Эпидемиология ЛС, улучшающие плацентар ное кровообращение и обла Частота первичной слабости родовой деятельности со дающие утеротоническим ставляет примерно 5% от общего числа родов.
действием Вторичная слабость родовой деятельности встреча Мезодиэтилэтилендибензол ется в 2,4% родов.
сульфоната дикалия дигидрат Макро и микроэлементы Кальция глюконат Классификация Кальция хлорид Наркозные, ноотропные ЛС См. выше.
Натрия оксибат Нейролептики Дроперидол Этиология и патогенез Спазмолитические ЛС Аминофиллин Первичная слабость родовой деятельности возникает Апрофен в результате недостаточности импульсов, вызыва Гиосцина бутилбромид ющих, поддерживающих и регулирующих родовую Дротаверин Папаверин деятельность, а также из за неспособности матки вос принимать или отвечать достаточными сокращениями Утеротонические ЛС Динопрост на эти импульсы.
Динопростон К группе риска развития слабости родовой деятель Метилэргометрин ности относятся беременные с наличием в анамнезе Окситоцин детских инфекций, позднего менархе, имеющие нару Холинолитики шения менструального цикла, инфантилизм, пороки Атропин развития матки, рубец на матке, воспалительные за Эстрогены болевания половых органов, аборты и большое коли Эстрон** чество родов, крупный плод, многоводие, многоплодие, Эстрадиол миому матки, переношенную беременность, прикреп ление плаценты в области дна матки, выраженное 1 ожирение и другие нарушения обмена веществ, а так ЛС, зарегистрированное в РФ:
Сигетин. же первородящие старше 30 лет. Причиной слабости 03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ родовой деятельности могут быть изме новлению метаболизма в мускулатуре нения функции центральной нервной си матки.
стемы в результате нервно психического При слабости родовой деятельности напряжения и неблагоприятных следо схватки имеют малую интенсивность (ни вых реакций после перенесенных травм же 30 мм рт. ст.) или низкую частоту (ме головного мозга, приводящие к наруше нее двух за 10 мин). Маточная активность ниям центральных механизмов регуля меньше 100 ЕМ. Тонус матки обычно ни ции родовой деятельности. же, чем при нормальных родах (менее Причины вторичной слабости родовой 8 мм рт. ст.). Сглаживание шейки матки и деятельности разнообразны. Факторы, раскрытие маточного зева при слабости приводящие к первичной слабости родо родовой деятельности замедлено (менее вой деятельности, могут быть причиной 1Ч1,2 см/ч). При первичной слабости ро вторичной слабости, если они менее вы довой деятельности предлежащая часть ражены и оказывают отрицательное дей (головка или ягодицы) длительно остает ствие лишь в конце периода раскрытия и ся подвижной либо прижатой к входу в в периоде изгнания. малый таз при соответствии его разме Вторичная слабость чаще всего возни рам. Продолжительность родов резко кает при затянувшихся родах в результа увеличивается, что приводит к утомле те значительных препятствий к родораз нию роженицы. Нередко имеется несвое решению: при клинически узком тазе, ги временное излитие околоплодных вод, дроцефалии, неправильном вставлении что способствует удлинению безводного головки, поперечном и косом положении промежутка, инфицированию половых плода, неподатливых тканях родовых пу путей роженицы и может закончиться ас тей (вследствие незрелости и ригидности фиксией и гибелью плода.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 24 | Книги, научные публикации