Книги, научные публикации Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 24 |

Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...

-- [ Страница 3 ] --

шейки матки, ее рубцовых изменений, Вторичная слабость родовой деятель стеноза влагалища, опухоли в малом та ности характеризуется большой дли зу), тазовом предлежании плода, выра тельностью родового акта, главным обра женной болезненности схваток и потуг, зом за счет периода изгнания. Схватки, несвоевременном вскрытии плодного пу бывшие вначале достаточно интенсивны зыря из за чрезмерной плотности оболо ми, продолжительными и ритмичными, чек, неумелом и беспорядочном использо становятся слабее и короче, а паузы меж вании утеротонических средств, спазмо ду ними увеличиваются. В ряде случаев литиков, обезболивающих и других ЛС. схватки практически прекращаются. Про В патогенезе слабости родовой деятель движение плода по родовому каналу рез ности важную роль играют снижение в ко замедляется или прекращается. Роды организме уровня эстрогенной насыщен затягиваются, что приводит к утомлению ности, нарушение белкового (гипопротеи роженицы. Возможны хориоамнионит, немия), углеводного, липидного и мине асфиксия и гибель плода.

рального обменов. Если родовая деятельность резко осла бевает или прекращается, то раскрытие шейки матки не прогрессирует и края ее Клинические признаки начинают отекать в результате ущемле и симптомы ния между головкой плода и костями таза матери. Длительное неподвижное стоя Клиническая картина родов при первич ние предлежащей части в одной плоско ной слабости родовой деятельности раз сти малого таза сопровождается сдавле нообразна. Схватки могут быть очень ред нием и анемизацией мягких тканей, что кими, но удовлетворительной силы, доста может привести к последующему возник точно частыми, но слабыми и короткими. новению мочеполовых и кишечно поло Более благоприятными являются редкие вых свищей. Задержавшаяся в малом та и удовлетворительной силы схватки, т.к. зу головка плода, длительное время сдав длительные паузы способствуют восста ливающая родовые пути, также подвер 03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page Глава 13. Аномалии родовой деятельности гается неблагоприятному воздействию, матки, дискоординированной родовой де что вызывает нарушение мозгового кро ятельностью, клиническим несоответст вообращения и кровоизлияние в мозг, со вием между размерами таза матери и го провождающееся не только асфиксией, ловки плода.

но и парезами, параличами и даже гибе Вторичную слабость родовой деятель лью плода. ности очень важно дифференцировать от В последовом и раннем послеродовом клинического несоответствия размеров периодах у женщин со слабостью родо таза матери и головки плода.

вой деятельности нередко наблюдаются гипо и атонические кровотечения, а так же послеродовые инфекционные заболе Клинические рекомендации вания.

Лечение вторичной слабости родовой де ятельности во многом сходно с лечением Диагноз и рекомендуемые первичной слабости.

клинические исследования При вторичной слабости родовой дея тельности, наступившей вследствие чрез Первичную слабость родовой деятельно мерной плотности плодных оболочек, по сти диагностируют на основании недоста казано их немедленное вскрытие.

точной маточной активности, снижения скорости сглаживания шейки и раскры Медикаментозный сон тия маточного зева, длительного стояния Наилучшим средством борьбы с вторич предлежащей части плода во входе в ма ной слабостью родовой деятельности в лый таз и замедленного ее продвижения первом периоде родов является предо при соответствии размерам таза, увели ставление роженице медикаментозного чения продолжительности родов, утомле сна отдыха.

ния роженицы и страдания плода. Диа Премедикация:

гноз следует ставить в отсутствие дина Дифенгидрамин, 1% р р, в/в или в/м мики раскрытия шейки матки в течение 1 мл, однократно 2 ч. Замедленное сглаживание шейки + матки и раскрытие маточного зева четко Тримеперидин, 2% р р, в/в или в/м видны при ведении партограммы. При мо 1 мл, однократно.

ниторном наблюдении это возможно уже Через 15Ч20 мин после премедикации:

через 1Ч2 ч. Натрия оксибат в/в медленно Диагностика вторичной слабости родо 50Ч60 мг/кг.

вой деятельности основывается на опи Сон наступает через 3Ч8 мин после санной выше клинической картине. Боль введения ЛС и продолжается обычно в шую помощь при этом оказывают данные, течение 2,5 ч.

полученные объективными методами ре Для отдыха роженицы также приме гистрации (гистеро и кардиотокография) няют:

в динамике родов, данные партограммы. Атропина сульфат, 0,1% р р, в/м 1 мл, Необходимо установить причину вторич однократно ной слабости, после чего решать вопрос о + тактике ведения родов. Диазепам, 0,5% р р, в/м 2 мл, одно кратно + Дифференциальный диагноз Дифенгидрамин, 2% р р, в/м 1 мл, одно кратно Дифференциальную диагностику пер + вичной слабости родовой деятельности Дроперидол, 0,25% р р, в/м 1 мл, одно следует проводить с патологическим пре кратно лиминарным периодом, дистоцией шейки + 03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ + (при необходимости дозу увеличива Тримеперидин, 2% р р, в/м 1 мл, одно ют до 100 ЕД), до получения эффекта.

кратно. Если возникает бурная родовая дея После пробуждения необходимо сле тельность, то таблетку удаляют и полость дить за характером родовой деятельно рта прополаскивают 5% раствором на сти. В случае ее недостаточности показа трия бикарбоната.

на родостимуляция. Простагландины (ПГ) применяют для созревания шейки матки или для лече Энергетическое обеспечение ния первичной слабости родовой дея организма в родах тельности:

Аскорбиновая кислота в/в струйно или Динопрост в/в капельно (начиная капельно 300 мг в 20 мл 10% р ра декс со скорости 6Ч8 капель/мин;

ско трозы рость введения зависит от получае + мого эффекта и составляет в сред Кальция глюконат, 10% р р, в/в струй нем 25Ч30 капель/мин) 5 мг в 500 мл но 10 мл или 0,9% р ра натрия хлорида или Кальция хлорид, 10% р р, в/в струйно 5% р ра декстрозы, до получения эф медленно 10 мл фекта или + Динопростон в/в капельно (начиная со Тиамина бромид в/в струйно или ка скорости 6Ч8 капель/мин;

скорость пельно 50Ч100 мг в 20 мл 10% р ра введения зависит от получаемого эф декстрозы. фекта и составляет в среднем 25Ч Данные ЛС применяют с началом пер 30 капель/мин) 5 мг в 500 мл 0,9% р ра вого периода родов каждые 4 ч. натрия хлорида или 5% р ра декст Кроме того, вводят: розы, до получения эффекта или Мезодиэтилэтилендибензолсульфоната внутрь 0,5 мг (при недостаточности дикалия дигидрат, 1% р р, в/в сократительной активности матки капельно 2 мл в 300 мл 0,9% р ра дозу можно увеличить до 1 мг/ч) натрия хлорида каждые 6 ч. каждый час.

Возможно комбинированное введение Сенсибилизация матки окситоцина (2,5 ЕД) и ПГ (динопрост к окситотическим веществам 2,5 мг);

данное вмешательство применяют 3 Окси эстра 1,3,5(10)триен 17 он в/м для родостимуляции или лечения пер 20 000Ч30 000 ЕД каждые 2Ч3 ч вичной или вторичной слабости родовой до 3 р/сут или деятельности.

Эстрадиола дипропионат в/м 20 000Ч В периоде изгнания при стоянии голов 30 000 ЕД в/м 2Ч3 ч до 3 р/сут. ки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят:

Терапия утеротоническими Окситоцин п/к лобка 0,2 мл или средствами внутрь (за щеку) 25 ЕД, однократно.

Окситоцин применяют для лечения сла Утеротонические средства применяют бости родовой деятельности при откры также с целью профилактики кровоте тии шейки матки больше 5 см: чения в последовом и раннем послеродо Окситоцин в/в капельно (начиная с 6Ч вом периодах (вводят после рождения 8 капель/мин, с постепенным увели плечиков плода):

чением количества капель на 5 каж Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл дые 5Ч10 мин, но не более 40 капель/ в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида мин) 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 0,9% р ра или 10Ч20 мл 40% р ра декстрозы, натрия хлорида или 5% р ра декст однократно или розы (концентрация окситоцина со Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра ставляет 10 мЕД на 1 мл) или за ще натрия хлорида или 10Ч20 мл ку, начиная с 25 ЕД каждые 30 мин 40% р ра декстрозы, однократно.

03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page Глава 13. Аномалии родовой деятельности Спазмолитическая терапия рация будет очень травматичной для уже Спазмолитические ЛС назначают при страдающего плода.

развившейся родовой деятельности и от Если продвижение головки, стоящей на крытии шейки матки на 3Ч4 см: тазовом дне, задерживается из за ригид Апрофен, 1% р р, в/м 1 мл, однократно ной или высокой промежности, произво или дят перинео или эпизиотомию.

Гиосцина бутилбромид в/м, или в/в, При вторичной слабости родовой дея или ректально 2,5 мл, однократно тельности, сочетании других неблагопри или ятных факторов и в отсутствие условий Дротаверин в/м 2 мл, однократно или для родоразрешения через естественные Папаверина гидрохлорид в/м 2 мл, одно родовые пути следует выполнить кесаре кратно во сечение. При наличии инфекции мето + дом выбора является экстраперитонеаль Тримеперидин, 2% р р, 1 мл, однократно. ное кесарево сечение с последующим вве Введение ЛС при необходимости повто дением антибиотиков.

ряют через 3Ч4 ч. При признаках развивающейся инфек ции, а также при безводном промежутке Профилактика гипоксии плода более 12 ч, если окончание родов не ожи Мезодиэтилэтилендибензолсульфоната дается в ближайшие 1Ч1,5 ч, показаны дикалия дигидрат, 1% р р, в/в антибиотики широкого спектра действия.

капельно 2 мл в 300 мл 0,9% р ра С целью профилактики кровотечения в натрия хлорида каждые 6 ч последовом и раннем послеродовом перио + дах необходимо после рождения плечиков Ингаляции Ч вдыхание смеси воздуха плода вводить утеротонические средства:

с 60% кислорода (длительность инга Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл ляции 20Ч30 мин). в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида Эффективность оксигенотерапии в ро или 10Ч20 мл 40% р ра декстрозы, дах повышается на фоне в/в введения однократно или 5 мл 2,4% раствора аминофиллина в 20 мл Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра 10% раствора декстрозы, оказывающего натрия хлорида или 10Ч20 мл 40% спазмолитическое и общее сосудорасши р ра декстрозы, однократно.

ряющее действие. Через 15Ч20 мин по сле введения аминофиллина следует на чать ингаляцию увлажненной воздушно Оценка эффективности лечения кислородной смеси.

Лечение слабости родовой деятельности Антибактериальная терапия считается эффективным, если интенсив При признаках развивающейся инфек ность схваток составляет более 30 мм рт.

ции, а также при безводном промежут ст., продолжительность схваток более ке более 12 ч, если окончание родов не 60 сек, количество схваток за 10 мин со ожидается в ближайшие 1Ч1,5 ч, пока ставляет 4Ч4,5, маточная активность бо заны антибиотики широкого спектра лее 150 единиц Монтевидео (ЕМ) и ско действия. рость раскрытия шейки матки в латент ной фазе составляет 0,35 см/ч, а в актив Родоразрешение ной Ч 1,5Ч2 см/ч.

В отсутствие эффекта от консервативных мероприятий показано оперативное родо разрешение (наложение акушерских щип Осложнения и побочные эффекты цов, вакуум экстракция плода, извлече лечения ние плода за тазовый конец и др.) в зависи мости от условий, не дожидаясь признаков Родостимуляция должна использоваться асфиксии плода, т.к. в таких случаях опе с осторожностью, под контролем состоя 03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ния плода и с учетом противопоказаний. непереносимость или аллергические Чрезмерное применение родостимуляции реакции на утеротонические ЛС.

может привести к развитию дискоорди Если введение окситоцина в течение 2Ч нированной или бурной родовой деятель 4 ч не усиливает сокращения матки и не ности, гипоксии плода. способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или по вторная инфузия его нецелесообразна.

Ошибки и необоснованные В этом случае можно прибегнуть к вве назначения дению ПГ или поставить вопрос о кеса ревом сечении.

Если после предоставления лечебного Применять медикаментозные схемы сна отдыха родовая деятельность не вос стимуляции одну за другой без предвари становилась, показаны утеротонические тельного отдыха роженицы не следует.

средства. При этом следует учитывать Это является грубой ошибкой.

противопоказания к родостимуляции: При упорной слабости родовой дея несоответствие между размерами пло тельности, сочетающейся с другой пато да и таза роженицы (анатомически и логией (тазовое предлежание, внутриут клинически узкий таз);

робное страдание плода, отягощенный наличие рубца на матке после перене акушерский анамнез, пожилой возраст сенных операций (кесарево сечение, роженицы, множественная миома матки миомэктомия и др.);

и др.), и в отсутствие условий для родо многорожавшие (более 6 родов);

разрешения через естественные родовые утомление роженицы;

пути показано кесарево сечение.

неправильные положения и предлежа ния плода;

внутриутробное страдание плода;

Прогноз дистоция, атрезия шейки матки и руб цовые ее изменения;

Благоприятный.

03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page Глава 13. Аномалии родовой деятельности Слабость потуг Слабость потуг характеризуется их недостаточно Указатель описаний ЛС стью вследствие слабости мышц брюшного пресса Витамины или утомления.

Аскорбиновая кислота ЛС для инфузионной терапии Декстроза Классификация Натрия хлорид Слабость потуг подразделяется на первичную и вто ЛС, улучшающие плацентар ное кровообращение и обла ричную.

дающие утеротоническим действием Мезодиэтилэтилендибензол Этиология и патогенез сульфоната дикалия дигидрат Макро и микроэлементы Первичная слабость потуг наблюдается при слабости Кальция глюконат мускулатуры брюшного пресса.

Кальция хлорид Вторичная слабость потуг наблюдается при утом лении мускулатуры и общей усталости роженицы Спазмолитические ЛС при преодолении препятствий со стороны родовых Аминофиллин путей.

Утеротонические ЛС Первичная слабость потуг характерна для многоро Динопрост жавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслаб Динопростон ленными брюшными мышцами, при инфантилизме, Метилэргометрин ожирении, отвислом животе, а также при дефектах Окситоцин брюшной стенки в виде грыжи белой линии живота, пупочной и паховой грыж, при миастении, поврежде ниях позвоночника, после перенесенного полиомиели та. Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка.

Отрицательные эмоции, страх перед родами в пери оде изгнания у первородящих женщин также нередко сопровождаются слабостью потуг.

Первичная слабость потуг может быть результа том расстройств иннервации вследствие органиче ских поражений ЦНС (полиомиелит, последствия травмы головного мозга и позвоночника, генерали зованная форма миастении, рассеянный склероз и др.). Часто первичная слабость потуг возникает при первичной и вторичной слабости родовой деятель ности вследствие недостаточности рефлекторных реакций в результате отсутствия должного давле ния предлежащей части на нервные окончания в малом тазу.

Развитию вторичной слабости потуг способству ют перенесенные тяжелые экстрагенитальные за болевания. Нередко эта патология возникает у ро жениц, у которых с целью ускорения родов стара ются вызвать так называемые преждевременные потуги. Она может возникнуть рефлекторно при 03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ сильных болях, обусловленных сдавле Энергетическое обеспечение нием кишечных петель между перед организма в родах ней брюшной стенкой и маткой, а также Аскорбиновая кислота в/в струйно или при проведении эпидуральной анесте капельно 300 мг в 20 мл 10% р ра декс зии. трозы + Кальция глюконат, 10% р р, в/в струй Клинические признаки но 10 мл или и симптомы Кальция хлорид, 10% р р, в/в струйно медленно 10 мл Клинически слабость потуг выражается в + удлинении периода изгнания. Потуги ста Мезодиэтилэтилендибензолсульфоната новятся кратковременными, слабыми и дикалия дигидрат, 1% р р, 2 мл редкими. Продвижение предлежащей ча в 300 мл 0,9% р ра натрия хлорида сти плода задерживается или приоста в/в капельно, однократно.

навливается. Плоду угрожают асфиксия и гибель. Терапия утеротоническими средствами Окситоцин применяется для лечения сла Диагноз и рекомендуемые бости родовой деятельности при откры клинические исследования тии шейки матки больше 5 см:

Окситоцин в/в капельно (начиная с 6Ч Диагноз устанавливают на основании 8 капель/мин, с постепенным увели клинической картины и данных гистеро чением количества капель на 5 каж графии. При гистерографии отмечается дые 5Ч10 мин, но не более 40 ка низкая амплитуда сокращения попереч пель/мин) 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 0,9% но полосатой мускулатуры. р ра натрия хлорида или 5% р ра декстрозы (концентрация оксито цина составляет 10 мЕД на 1 мл) или Дифференциальный диагноз за щеку, начиная с 25 ЕД каждые 30 мин (при необходимости дозу уве Дифференцировать слабость потуг сле личивают до 100 ЕД), до получения дует от вторичной слабости родовой дея эффекта.

тельности и клинического несоответствия Если возникает бурная родовая дея размеров таза матери и головки плода. тельность, то таблетку удаляют и полость рта прополаскивают 5% раствором на трия бикарбоната.

Клинические рекомендации ПГ применяют для созревания шейки матки или для лечения первичной слабо При слабости потуг используют стиму сти родовой деятельности:

лирующие матку средства (окситоцин Динопрост в/в капельно (начиная со в/в или в виде таблеток). При несостоя скорости 6Ч8 капель/мин;

скорость тельности брюшного пресса используют введения зависит от получаемого эф бинт Вербова или его заменители из фекта и составляет в среднем 25Ч простыни. По показаниям производят 30 капель/мин) 5 мг в 500 мл 0,9% р ра перинео или эпизиотомию. В случае без натрия хлорида или 5% р ра декст успешности перечисленных мероприя розы, до получения эффекта или тий и наличия показаний к родоразре Динопростон в/в капельно (начиная со шению (асфиксия плода, хориоамнио скорости 6Ч8 капель/мин;

скорость нит, затянувшийся период изгнания) введения зависит от получаемого эф накладывают акушерские щипцы или фекта и составляет в среднем 25Ч вакуум экстрактор. 30 капель/мин) 5 мг в 500 мл 0,9% р ра 03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page Глава 13. Аномалии родовой деятельности натрия хлорида или 5% р ра декст Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра розы, до получения эффекта или натрия хлорида или 10Ч20 мл внутрь 0,5 мг (при недостаточно 40% р ра декстрозы, однократно.

сти сократительной активности матки дозу можно увеличить до 1 мг/ч) каждый час. Оценка эффективности лечения Возможно комбинированное введение окситоцина (2,5 ЕД) и ПГ F2 альфа (при Ответ матки на в/в введение синтети меняют для родостимуляции или лечения ческого окситоцина наступает через первичной или вторичной слабости родо 3Ч5 мин, а устойчивый уровень его в вой деятельности). плазме наблюдается примерно через Утеротонические средства применяют 40 мин.

также с целью профилактики кровоте Дозу утеротонических средств умень чения в последовом и раннем послеродо шают при частоте потуг больше 5 за вом периодах (вводят после рождения 10 мин или 7 за 15 мин, а также при дли плечиков плода): тельности схваток более 90 сек и при из Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл менении сердцебиения плода. Введение в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида утеротонических средств прекращают и или 10Ч20 мл 40% р ра декстрозы, при гиперстимуляции матки.

однократно или Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 10Ч20 мл Осложнения и побочные эффекты 40% р ра декстрозы, однократно. лечения Профилактика гипоксии плода Родостимуляцию необходимо использо Ингаляции Ч вдыхание смеси воздуха вать с осторожностью, под контролем с 60% кислорода (длительность инга состояния плода и с учетом противопо ляции 20Ч30 мин). казаний. Чрезмерное применение родо Эффективность оксигенотерапии в ро стимуляции может привести к развитию дах повышается на фоне применения дискоординированной или бурной родо аминофиллина, оказывающего спазмоли вой деятельности, гипоксии плода.

тическое и общее сосудорасширяющее действие:

Аминофиллин, 2,4% р р, в/в 5 мл в 20 мл Ошибки и необоснованные 10% р ра декстрозы, однократно. назначения Через 15Ч20 мин после введения ами нофиллина следует начать ингаляцию ув Если введение окситоцина и/или ПГ в те лажненной воздушно кислородной смеси. чение 1 ч не усиливает сокращения мат С целью профилактики кровотечения ки, то дальнейшая стимуляция потуг не в последовом и раннем послеродовом пе целесообразна. В этом случае при нали риодах необходимо после рождения пле чии условий накладывают щипцы или ва чиков плода вводить утеротонические куум экстрактор.

средства:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида Прогноз или 10Ч20 мл 40% р ра декстрозы, однократно или Благоприятный.

03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Стремительные роды Стремительные роды Ч роды, которые сопровожда Указатель описаний ЛС ются чрезмерно сильной родовой деятельностью и Анальгетики продолжаются у первородящих менее 4 ч, у повтор Тримеперидин нородящих Ч менее 2 ч.

адреномиметики Гексопреналин Гинипрал...............946 Эпидемиология Ритодрин** Тербуталин** Частота стремительных родов составляет 0,8%.

Фенотерол Блокаторы кальциевых Этиология и патогенез каналов Верапамил Причина стремительных родов неясна. Стремитель Витамины ные роды чаще всего наблюдается у повторнородящих и витаминоподобные женщин с повышенной общей возбудимостью нервной вещества системы (неврастения, истерия, тиреотоксикоз и т.п.).

Аскорбиновая кислота Чрезмерное усиление родовой деятельности зави Кокарбоксилаза сит от нарушений кортиковисцеральной регуляции, ЛС для ингаляционного при которых импульсы, поступающие из матки рожа наркоза ющей женщины в подкорку, не регулируются в долж Галотан ной степени корой головного мозга.

Спазмоанальгетики Вследствие нарушения механизма обратной связи Метамизол натрий/питофе между корой и подкоркой в организме роженицы уси нон/фенпивериния бромид ливается образование таких контрактильных ве Утеротонические ЛС ществ, как окситоцин, адреналин, ацетилхолин, кото Метилэргометрин рые оказывают мощное воздействие на сократитель Окситоцин ную функцию маточной мускулатуры.

Клинические признаки и симптомы Для стремительных родов характерно внезапное и бурное начало родовой деятельности. Очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие пау зы и быстро приводят к полному раскрытию маточ ного зева. После излития вод немедленно начинают ся бурные и стремительные потуги. Времени для восстановления энергетических процессов в матке недостаточно. Подобное течение родов угрожает ма тери опасностью преждевременной отслойки пла центы, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности и может вызвать кровотечение, опас ное для здоровья и жизни женщины. Быстрое опо рожнение матки может привести к ее атонии, ре же Ч к эмболии околоплодными водами. В связи с травмами при стремительных родах в послеродовом 03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page Глава 13. Аномалии родовой деятельности периоде часто возникают инфекцион декстрозы, до нормализации родовой ные заболевания. деятельности или Вследствие чрезмерной сократитель Ритодрин в/в капельно (начиная с ной активности матки нарушается маточ 10 капель/мин, постепенно увеличи но плацентарное кровообращение, и как вая дозу) 50 мг в 500 мл 0,9% р ра на следствие возникают расстройства газо трия хлорида или в 500 мл 5% р ра обмена у плода (гипоксия). При быстром декстрозы, до нормализации родовой продвижении головки плода через есте деятельности или ственные родовые пути она не успевает Тербуталин в/в капельно (начиная конфигурироваться и подвергается быст с 5Ч8 капель/мин, постепенно уве рому и сильному сдавлению, что нередко личивая дозу) 50 мг в 500 мл 0,9% р ра приводит к травме и внутричерепным натрия хлорида или в 500 мл 5% р ра кровоизлияниям, разрыву мозжечкового декстрозы, до нормализации родовой намета и повреждению черепа. Стреми деятельности или тельные роды часто происходят дома, на Фенотерол в/в капельно (начиная с 5Ч улице, в машине, что создает трудности в 8 капель/мин, постепенно увеличи оказании помощи. вая дозу) 0,5 мг в 250Ч500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 250Ч500 мл 5% р ра декстрозы, до нормализации Диагноз и рекомендуемые родовой деятельности.

клинические исследования Для нивелирования побочных эффек тов токолитиков (аритмии, артериаль Диагноз ставят на основании клиниче ной гипертонии, периферической вазо ской картины и данных гистерографии. дилатации) у матери:

При ведении стремительных родов тре Верапамил внутрь, дозу подбирают ин буется тщательное мониторное наблюде дивидуально в зависимости от выра ние за характером сократительной дея женности симптомов и соответст тельности матки и сердцебиением плода. венно дозировке токолитиков или Динамику раскрытия маточного зева сле 25% р р, в/в струйно медленно (в те дует контролировать ведением парто чение 30Ч60 сек) или капельно со ско граммы. ростью 0,005 мг/кг/мин 2Ч4 мл (5Ч10 мг), однократно.

Дифференциальный диагноз Наркоз, спазмолитическая и анальгетическая терапия Дифференциальную диагностику прово При неэффективности применения ад дят с быстрыми родами и дискоординаци реномиметиков для прекращения родовой ей родовой деятельности. деятельности можно использовать наркоз:

Галотан ингаляционно, начиная с кон центрации 0,5 об.% (с кислородом), Клинические рекомендации увеличивая концентрацию до 3Ч4 об.% в течение 1,5Ч3 мин.

С этой целью, а также для купирования Токолитическая терапия боли эффективно в/в введение анальге Для снятия чрезмерно сильных схваток тиков и спазмоанальгетиков:

следует проводить токолиз адреноми Метамизол натрия/питофенон/фен метиками до нормализации родовой дея пивериния бромид в/в 5 мл каждые тельности: 4ч или Гексопреналин в/в капельно (начиная Тримеперидин, 2% р р, в/в 1 мл, одно с 5Ч8 капель/мин, постепенно увели кратно.

чивая дозу) 50 мг в 500 мл 0,9% р ра Рекомендуется укладывать рожени натрия хлорида или в 500 мл 5% р ра цу на бок, противоположный позиции 03Glava_13_108-120.qxd 22.09.2005 14:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ плода, и принимать роды в этом поло чительное уменьшение болей, снижение жении. сократительной активности матки, а че рез 30Ч40 мин можно достичь прекраще Профилактика гипоксии плода ния родовой деятельности.

Аскорбиновая кислота, 5% р р, в/в 4 мл в 20 мл 40% р ра декстрозы каждые 3Ч4 ч Ошибки и необоснованные + назначения Кокарбоксилаза в/в 50 мг в 20 мл 40% р ра декстрозы каждые 3Ч4 ч. Следует учитывать, что опиоидные ана льгетики быстро проникают через пла Терапия утеротоническими ЛС центарный барьер. При наступлении С целью профилактики кровотечения в по родов в течение 1,5Ч2 ч после введения следовом и раннем послеродовом перио указанных средств ребенок может ро дах необходимо после рождения плечиков диться в состоянии наркотической де плода вводить утеротонические средства: прессии.

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл При наличии в анамнезе беременной в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида стремительных родов показана госпита или 10Ч20 мл 40% р ра декстрозы, лизация в родильный дом до наступления однократно родовой деятельности. Если предыдущие беременности заканчивались стремитель Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра ными родами с неблагоприятным исходом натрия хлорида или 10Ч20 мл для плода, необходимо своевременно ре 40% р ра декстрозы, однократно. шить вопрос о плановом кесаревом сече нии в интересах плода.

Оценка эффективности лечения Прогноз Через 5Ч10 мин после начала в/в введе ния адреномиметиков отмечается зна Благоприятный.

03Glava_14_121-128.qxd 22.09.2005 14:24 Page Глава 14. Оперативное родоразрешение Глава 14. Оперативное родоразрешение Предметом оперативного акушерства служат опера Кесарево сечение........ ции, выполняемые в связи с патологическим течени Наложение акушерских ем беременности, родов и послеродового периода.

щипцов...................125 Цели этих операций различны и могут быть на правлены на исправление положения плода, уско Вакуум экстракция рение течения и окончания родового акта, разру плода..................... шение плода, остановку кровотечения, возникшего в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом.

Перед тем как приступить к оперативному вмеша тельству, необходимо тщательно изучить акушер скую ситуацию и решить вопрос, не является ли пред полагаемая операция более опасной, чем само ослож нение, для устранения которого она предпринимается.

Врач должен обосновать необходимость оперативного вмешательства, установить показания и соблюдать необходимые условия для выполнения операции. По казания к операции диктуются интересами матери и плода. Частота оперативного родоразрешения во мно гом зависит от типа акушерского стационара и контин гента беременных.

Из родоразрешающих операций в настоящее время заслуживают внимания наложение акушер ских щипцов и вакуум экстрактора. Операция на ложения акушерских щипцов и вакуум экстрак ция занимают свое место в современном акушерст ве, и мнение многих авторов о полном отказе от этих операций и замене их кесаревым сечением не обосновано.

Одной из наиболее распространенных родоразре шающих операций в современном акушерстве яв ляется кесарево сечение. Расширению показаний к этому вмешательству способствует развитие и со вершенствование акушерской науки, анестезиоло гии, реаниматологии, неонатологии, службы пере ливания крови, применение современного шовного материала и антибиотиков широкого спектра дей ствия.

03Glava_14_121-128.qxd 22.09.2005 14:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кесарево сечение Указатель описаний ЛС Кесарево сечение Ч хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез Противомикробные ЛС брюшной стенки и матки. Проведение кесарева Амоксициллин/клавуланат сечения, как и любой другой операции, должно Панклав............... быть обосновано, т.е. иметь медицинские показа Ранклав............... ния, которые определяются состоянием беремен Цефазолин ной и плода.

Цефотаксим Частота кесарева сечения и у нас в стране, и за ру Седативные ЛС бежом неуклонно растет и колеблется от 12 до 50%.

Диазепам Выделяют следующие виды кесарева сечения:

Утеротонические ЛС трансперитонеальное кесарево сечение;

Метилэргометрин экстраперитонеальное кесарево сечение (применя Окситоцин ется редко, в основном при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости).

Показания Основные показания во время беременности:

предлежание плаценты;

несостоятельность рубца на матке;

преждевременная отслойка нормально расположен ной плаценты с кровотечением;

тяжелый гестоз, не поддающийся консервативному лечению;

фетоплацентарная недостаточность, хроническая ги поксия плода;

поперечное положение плода;

анатомически узкий таз IIЧIII степени;

рубцовые изменения шейки матки, влагалища и про межности;

тяжелая экстрагенитальная патология (осложнен ная миопия, болезни сердечно сосудистой системы с явлениями декомпенсации);

многоплодная беременность;

беременность после экстракорпорального оплодо творения и переноса эмбриона;

множественная миома матки больших размеров.

Показания во время родов:

клинически узкий таз;

аномалии родовой деятельности;

острая гипоксия плода.

Сочетанные показания являются совокупностью раз личных акушерских или экстрагенитальных ослож нений во время беременности или в родах и вместе со здают реальную угрозу для здоровья или жизни мате ри и плода при родоразрешении через естественные родовые пути.

03Glava_14_121-128.qxd 22.09.2005 14:24 Page Глава 14. Оперативное родоразрешение Кроме медицинских показаний сущест состояния плода прямо пропорциональна вуют немедицинские факторы, которые длительности общей анестезии до его из служат показанием к абдоминальному ро влечения. В связи с этим подготовку опе доразрешению. К ним относятся возраст рационного поля следует проводить до на беременной старше 30 лет, настойчивое чала общей анестезии.

желание женщины, социально экономи ческое положение, влияние лоборонитель ной медицины, национальная традиция, Техника вмешательства статус лечебного учреждения и т.д.

Рассечение передней брюшной стенки производится следующими способами:

Противопоказания продольным нижнесрединным разрезом;

поперечным надлобковым по Пфаннен Противопоказаниями к кесареву сечению штилю;

являются неблагоприятное состояние по JoelЧCohen.

плода (внутриутробная гибель, глубокая Для рассечения матки применяются сле недоношенность, пороки плода, несовмес дующие разрезы:

тимые с жизнью). Однако эти противопо корпоральный разрез;

казания не имеют значения при наличии истмико корпоральный разрез;

витальных показаний, обусловленных со поперечный разрез в нижнем сегменте стоянием матери (кровотечение, разрыв матки (по Гусакову или Дефлеру).

матки). Не рекомендуется проведение ке Извлечение плода следует производить сарева сечения после неудавшейся по бережно за головку или за тазовый конец пытки наложения акушерских щипцов и (в зависимости от предлежания). При за вакуум экстракции плода вследствие вы трудненном извлечении плод извлекают сокого риска рождения травмированного по ложке щипцов.

ребенка и инфицирования матери. После извлечения плода для уменьше ния величины кровопотери вводят:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в мышцу Подготовка матки 1 мл, однократно + Кесарево сечение производят в плановом Окситоцин в/в капельно 5 ЕД, одно порядке и в родах. В первом случае нака кратно.

нуне операции дают легкий обед, вече После отделения плаценты необходимо ром Ч сладкий чай. Очистительная клиз произвести ручное обследование полости ма вечером и утром за 2 ч до операции. матки для диагностики подслизистой ми Накануне операции на ночь назначают омы, пороков развития матки или для снотворные и седативные ЛС: удаления остатков плодного яйца.

Диазепам внутрь 5 мг на ночь, одно Техника наложения швов:

кратно. непрерывный однорядный обвивной Необходимо подробно информировать шов с прокалыванием слизистой обо пациентку о характере операции, анес лочки;

тезиологическом пособии и получить ее непрерывный двухрядный обвивной шов;

письменное согласие. перитонизация за счет пузырно маточ Анестезия может быть ингаляционная ной складки.

(общая) или региональная (спинномозго вая или эпидуральная).

Общая анестезия часто приводит к зна Возможные осложнения чительному ухудшению состояния плода, и их профилактика поэтому интервал времени от начала нар коза до момента извлечения не должен Результаты операции кесарева сечения превышать 10 мин. Степень ухудшения прежде всего зависят от:

03Glava_14_121-128.qxd 22.09.2005 14:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ своевременности выполнения;

вводят сразу же после пережатия пупо методики и объема оперативного вме вины и через 6, 12 или 24 ч после родораз шательства;

решения:

состояния здоровья женщины;

Амоксициллин/клавуланат в/м анестезиологического и медикаментоз 1 г/0,2 г 3 р/сут или ного обеспечения;

Цефазолин в/в 1 г 3Ч4 р/сут или шовного материала;

Цефотаксим в/в 1 г 3Ч4 р/сут.

квалификации хирурга и т.д. В ходе выполнения абдоминального Осложнения возможны на всех этапах родоразрешения возникают условия, проведения операции: приводящие к потере крови в результате кровотечение из сосудов передней операционной травмы матки при рассе брюшной стенки (сосудов подкожно чении ее стенки, снижения вследствие жировой клетчатки, мышечного слоя Ч этого тономоторной функции матки, по a. nutriciae, a. epigastrica superficialis);

падания в общий кровоток элементов кровотечение, которое возникает при плодного яйца, богатых тромбопластиче рассечении матки;

скими веществами, изменяющими мест ранение соседних органов (мочевой пу ный и общий гемостаз, а также под влия зырь, мочеточник, кишечник);

нием анестетиков. Величина нормальной ранение предлежащей части плода;

кровопотери варьирует в пределах от затруднения и осложнения при выведе 500 до 1000 мл, в среднем составляет нии головки плода;

800 мл. Кровопотеря более 1000 мл счи пришивание верхнего края разреза ни тается патологической, при этом требу жнего сегмента матки к задней стенке ется ее возмещение. Адекватное воспол матки, которую ошибочно принимают за нение кровопотери в ходе операции необ нижний край раны;

ходимо проводить с учетом особенностей осложнения анестезии;

гемодинамики и системы гемостаза.

гематометра;

Выбор объема инфузионно трансфу кровотечение в раннем послеопераци зионной терапии, скорости введения онном периоде;

ЛС и соотношения компонентов прово образование подкожных, межмышеч дят с учетом исходного состояния роже ных и подапоневротических гематом и ницы, наличия осложнений беременно кровотечения в послеоперационном пе сти и родов, показаний к операции, вида риоде. анестезиологического пособия, величи В послеоперационном периоде возмож ны кровопотери и объема оперативного ны следующие осложнения: вмешательства.

эндометрит;

перитонит;

инфицирование раны;

Прогноз тромбоэмболия легочной артерии;

тромбоз глубоких вен. В целом прогноз при проведении опе Для профилактики гнойно воспалитель рации кесарева сечения благоприят ных осложнений антибактериальные ЛС ный.

03Glava_14_121-128.qxd 22.09.2005 14:24 Page Глава 14. Оперативное родоразрешение Наложение акушерских щипцов Акушерские щипцы Ч инструмент, предназначен ный для извлечения за головку живого плода через естественные родовые пути при необходимости сроч ного родоразрешения.

Частота применения акушерских щипцов составля ет в настоящее время 0,4Ч1%.

Существует несколько видов акушерских щипцов:

высокие щипцы Ч в настоящее время не применя ются;

полостные (атипичные) щипцы;

выходные (типичные) щипцы.

Показания Показания к наложению акушерских шипцов:

обусловленные состоянием матери (экстрагениталь ная патология, тяжелый гестоз, слабость родовой де ятельности);

обусловленные состоянием плода (гипоксия плода);

сочетанные показания.

Условия, необходимые для наложения акушерских щипцов:

наличие живого плода;

полное раскрытие маточного зева;

отсутствие плодного пузыря;

стояние головки плода в полости малого таза или на выходе;

наличие соответствия между размерами таза и голов кой плода;

опорожненность мочевого пузыря;

владение техникой наложения акушерских щипцов;

адекватное обезболивание.

Противопоказания Мертвый плод.

Неполное раскрытие маточного зева.

Гидроцефалия и анэнцефалия.

Разгибательные предлежания плода.

Высокое прямое стояние стреловидного шва (задний вид).

Анатомически (IIЧIII степени сужения) и клиниче ски узкий таз.

Глубоко недоношенный плод.

Тазовое предлежание.

03Glava_14_121-128.qxd 22.09.2005 14:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ родовой матки с последующим введением Подготовка антибиотиков широкого спектра действия.

Опорожнение мочевого пузыря.

Обработка наружных половых органов.

Обезболивание (местное, эпидуральная Возможные осложнения анестезия, в/в наркоз). и их профилактика При операции необходимо присутствие анестезиолога и неонатолога. Осложнения у матери:

соскальзывание щипцов;

неудавшаяся попытка наложения щип Техника вмешательства цов;

разрывы промежности, глубокие раз При выполнении этой операции необхо рывы влагалища, больших и малых по димо соблюдать 3 тройных правила: ловых губ, клитора, шейки матки, ни левая ложка вводится в левую полови жнего сегмента матки, мочевого пузы ну таза матери левой рукой акушера, ря, уретры, прямой кишки, симфиза, также правая ложка правой рукой в расхождения крестцово подвздошного правую половину таза;

сочленения.

бипариетальное расположение ложек Осложнения у плода:

на головке плода;

повреждение головки плода (разрывы три позиции влечения: книзу, на себя, кожных покровов, ссадины, кровопод кверху. теки);

Наложение акушерских щипцов произ кефалогематома;

водится в 4 этапа: кровоизлияния в сетчатку глаза;

введение и размещение ложек;

перелом костей черепа;

замыкание ложек и пробная тракция;

внутричерепные кровоизлияния;

собственно тракции и извлечение;

повреждения лицевого нерва.

снятие ложек с головки.

С целью уменьшения травматизации про межности необходимо произвести свое Прогноз временное рассечение промежности (эпи зитомия, перинеотомия). При наложении При правильном выполнении данной опе полостных щипцов рекомендуется произ рации по показаниям с учетом противопо вести ручное обследование стенок после казаний прогноз благоприятный.

03Glava_14_121-128.qxd 22.09.2005 14:24 Page Глава 14. Оперативное родоразрешение Вакуум экстракция плода Указатель описаний ЛС Вакуум экстракция плода Ч извлечение живого плода во время родов с помощью специального аппа Метилэргометрин рата Ч вакуум экстрактора, чашечка которого при Окситоцин сасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха. Потуги при вакуум экс тракции плода не исключаются.

В нашей стране вакуум экстракция плода исполь зуется при 0,12Ч0,2% всех родов, и в последнее время отмечается все более редкое ее применение в связи с расширением показаний к кесареву сечению в интере сах плода.

Показания Показания к наложению вакуум экстрактора:

слабость родовой деятельности, не поддающаяся ме дикаментозной терапии;

низкое поперечное стояние стреловидного шва;

начавшаяся острая гипоксия плода.

Условия, необходимые для наложения вакуум экс трактора:

живой плод;

полное раскрытие маточного зева;

отсутствие плодного пузыря;

нахождение головки плода в широкой или узкой ча сти полости малого таза;

соответствие между размерами малого таза и голов кой плода;

точное знание топографических соотношений в ма лом тазу в момент наложения вакуум экстрактора;

опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания Мертвый плод.

Неполное раскрытие маточного зева.

Гидроцефалия, анэнцефалия.

Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.

Анатомически (IIЧIII степени сужения) и клиниче ски узкий таз.

Глубоко недоношенный плод.

Высокое расположение головки (прижата, стоит ма лым или большим сегментом во входе в таз).

Заболевания матери, при которых требуется выклю чение потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, ги 03Glava_14_121-128.qxd 22.09.2005 14:24 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ пертоническая болезнь, пороки сердца ности (срединно латеральная эпизиото с явлениями декомпенсации и др.). мия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после лик видации вакуума. Затем головку выводят Подготовка ручными приемами. Длительность опера ции не должна превышать 15Ч20 мин, т.к.

Перед операцией опорожняют мочевой нарастает риск кровоподтека, образова пузырь с помощью эластического кате ния кефалогематомы, травмирования го тера. ловного мозга.

Ингаляционный и в/в наркоз противо Неэффективность вакуум экстракции показаны, т.к. роженица должна тужить наблюдается в 1Ч27% случаев. После ся при экстракции. Для обезболивания, операции наложения вакуум экстракто особенно у первородящих, показано про ра, особенно если операция была трудной, ведение двусторонней новокаиновой ане показаны ручное отделение последа и стезии срамных нервов, что также спо контрольное обследование стенок матки собствует расслаблению мышц промеж для оценки ее целостности. Во всех случа ности. Непосредственно перед операцией ях после вакуум экстракции плода пока производят влагалищное исследование зан осмотр шейки матки и влагалища при для выяснения акушерской ситуации. помощи зеркал, а при нарушении их це лостности необходимо наложение швов.

Техника вмешательства Возможные осложнения Правой рукой под контролем пальцев ле и их профилактика вой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5Ч7 в зависимости Осложнения во время операции вакуум от емкости влагалища и высоты промеж экстракции могут наблюдаться как у ма ности. Очень важно правильно фиксиро тери (разрывы промежности, влагалища, вать чашечку на головке плода. Прикреп малых и больших половых губ, клитора, ление чашечки в области малого родничка шейки матки и редко Ч разрыв нижнего способствует сгибанию головки и пра сегмента матки, мочевого пузыря, симфи вильному механизму родов. Расположе за), так и у плода (ссадины и ранения на ние чашечки на границе между малым и головке, кефалогематомы, внутричереп большим родничком способствует разги ные кровоизлияния и др.).

банию при тракции. При фиксации ча Для профилактики кровотечения в по шечки сбоку от стреловидного шва возни следовом и раннем послеродовом перио кает асинклитическое вставление головки. дах после выполнения вакуум экстрак После того как чашечка подведена к го ции необходимо введение утеротониче ловке, надо убедиться, что не захвачены ских средств:

края шейки или стенка влагалища, затем Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл, следует прижать чашечку к головке и со однократно здать отрицательное давление 520 мм рт. + ст. (0,7Ч0,8 кг/см2). При этом под колпач Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) ком чашечки на головке образуется родо в 500 мл 5% р ра декстрозы или 0,9% вая опухоль (лшиньон), за счет которой р ра натрия хлорида, однократно.

удерживается чашечка. Слишком быст рое создание вакуума может вызвать об разование кефалогематомы. Прогноз Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении. При правильном выполнении данной опе Перед прорезыванием теменных бугров рации по показаниям с учетом противопо следует произвести рассечение промеж казаний прогноз благоприятный.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page Глава 15. Родовой травматизм Глава 15. Родовой травматизм Родовой травматизм Ч повреждение мягких тканей Разрывы вульвы......... родового канала и другие повреждения, произошед Разрывы влагалища.....132 шие при патологическом течении родов, несвоевре менном или неквалифицированном оказании аку Гематомы мягких тканей шерской помощи.

родовых путей........... Родовые пути матери во время родов подвергаются Разрывы промежности... значительному растяжению, вследствие чего могут Разрывы шейки матки.. быть повреждены. Как правило, эти повреждения но Разрывы матки.......... сят поверхностный характер в виде бессимптомных Выворот матки........... трещин и ссадин, которые самостоятельно заживают Повреждения лобкового в первые дни после родов, оставаясь нераспознанны симфиза (лонного ми. Иногда повреждения мягких родовых путей, воз сочленения).............. никающие при растяжении тканей или в результате Послеродовые свищи.... оперативных вмешательств, бывают настолько значи тельными, что становятся причиной серьезных ослож нений, последствия которых обнаруживают во время родов и в послеродовом периоде. Некоторые травмы родовых путей опасны для жизни женщины и в неко торых случаях приводят к длительной потере трудо способности и инвалидности.

Разрывы мягких тканей родового канала подраз деляют на:

разрывы вульвы;

разрывы влагалища;

гематомы мягких тканей родовых путей;

разрывы шейки матки;

разрывы промежности;

разрывы матки.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Разрывы вульвы Указатель описаний ЛС Разрывы вульвы Ч это травмы малых половых губ и клитора.

Лидокаин Прокаин Эпидемиология Разрывы мягких тканей родового канала наиболее ча сто встречаются у первородящих.

Классификация Разрывы вульвы делят на:

поверхностные;

глубокие.

Этиология и патогенез Причинами травм мягких тканей родового канала ча ще всего являются неумелая защита промежности, роды крупным, гигантским и переношенным плодом, быстрые и стремительные роды, а также их затяжное течение, неправильные вставления головки, узкий таз, тазовое предлежание плода, ригидность, диспла зия соединительной ткани, рубцовые или воспали тельные изменения тканей, оперативное родоразре шение (наложение акушерских щипцов, вакуум экс трактора).

Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определенные границы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода все сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведет вначале к угрозе травмы, а затем и к разрыву тканей.

Клинические признаки и симптомы Разрывы в области клитора сопровождаются кровоте чением, иногда значительным.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page Глава 15. Родовой травматизм Дифференциальный диагноз Оценка эффективности лечения Дифференциальную диагностику прово Эффективность лечения при разрывах дят с другими травмами в родах. вульвы определяется сохранением здо ровья матери.

Клинические рекомендации Осложнения и побочные эффекты Разрывы в области малых половых губ лечения зашивают тонким непрерывным швом или отдельными швами без захвата под Аллергические реакции на местные анес лежащих тканей во избежание кровоте тетики.

чения из кавернозных тел. При зашива нии разрывов в области клитора в уретру предварительно вводят мочевой катетер. Прогноз Швы накладывают под местной ин фильтрационной (или в/в) анестезией: При своевременном и адекватном хирур Лидокаин, 2% р р, местно 5Ч10 мл, гическом восстановлении повреждений однократно или родовых путей и при соответствующем Прокаин, 0,5% р р, местно 10Ч20 мл, ведении послеродового периода прогноз однократно. благоприятный.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Разрывы влагалища Указатель описаний ЛС Эпидемиология Антианемические ЛС См. подглаву Разрывы вульвы.

Железа (III) гидроксид полимальтозат Железа глюконат/марганца Классификация глюконат/меди глюконат Тотема................ Разрывы влагалища классифицируют по этиологии:

Железа сульфат/аскорбиновая самопроизвольные;

кислота насильственные (оперативное родоразрешение).

Сорбифер Дурулес По локализации:

Тардиферон........... разрывы верхней трети влагалища;

Железа сульфат/фолиевая разрывы средней трети влагалища;

кислота разрывы нижней трети влагалища.

Гино Тардиферон....... По глубине повреждения:

Железа сульфат/фолиевая поверхностные;

кислота/цианокобаламин/ глубокие.

аскорбиновая кислота Ферро Фольгамма..... Фолиевая кислота Цианокобаламин Этиология и патогенез Антибиотики См. подглаву Разрывы вульвы.

Амоксициллин/клавуланат Панклав............... Ранклав............... Клинические признаки и симптомы Ампициллин Ампициллин/оксациллин Клинически разрывы влагалища проявляются крово Цефазолин течением из поврежденной стенки или образованием Цефотаксим гематом, при которых отмечается выпячивание боко Обезболивающие ЛС вой стенки влагалища, иногда с переходом на половые Лидокаин губы, что сопровождается у родильницы чувством Прокаин распирания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания при осмотре мягких тканей ро довых путей при помощи влагалищных зеркал.

Дифференциальный диагноз Разрыв влагалища, сопровождающийся кровотечени ем, необходимо дифференцировать от кровотечения другой этиологии.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page Глава 15. Родовой травматизм Разрыв верхней трети влагалища и пе затем назначают пероральные ЛС реход его на своды необходимо диффе или ренцировать от разрыва матки в области Железа сульфат/аскорбиновая нижнего сегмента. кислота внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) 2Ч3 р/сут, длитель ность терапии определяют индиви Клинические рекомендации дуально + Фолиевая кислота внутрь 0,5Ч1 мг Оперативное лечение 2 р/сут, длительность терапии Зашивание кровоточащей стенки влага определяют индивидуально лища отдельными швами или непрерыв + ным швом;

вскрытие и опорожнение Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, большой по размерам гематомы;

проши длительность терапии определяют вание кровоточащих сосудов вместе с индивидуально.

подлежащими тканями. Длительность противоанемической те Швы накладывают под местной ин рапии зависит от величины кровопотери фильтрационной (или в/в) анестезией: и устанавливается индивидуально под Лидокаин, 2% р р, местно 5Ч10 мл, контролем анализов крови.

однократно или Прокаин, 0,5% р р, местно 10Ч20 мл, однократно. Оценка эффективности лечения Профилактика инфекционных Эффективность лечения при разрывах осложнений влагалища определяется сохранением С целью профилактики инфекционных здоровья матери.

осложнений применяют антибактериаль ную терапию:

Амоксициллин клавуланат в/в или в/м Осложнения и побочные эффекты 1,2 г 4 р/сут, 7 сут или лечения Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или Аллергические реакции на местные анес Ампициллин/оксациллин в/в или в/м тетики и антибиотики.

1 г 4 р/сут, 7 сут или Цефазолин в/в или в/м 1 г 3Ч4 р/сут, 7 сут или Ошибки и необоснованные Цефотаксим в/в или в/м 1 г назначения 3Ч4 р/сут, 7 сут.

Недооценка величины кровопотери.

Противоанемическая терапия В случае развития анемии назначают противоанемические средства: Прогноз Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель При своевременном и адекватном хирур ность терапии определяют индиви гическом восстановлении повреждений дуально или родовых путей и при соответствующем Железа (III) гидроксид полимальтозат ведении послеродового периода прогноз в/м 2 мл 1 р/сут, 5Ч7 сут, благоприятный.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Гематомы мягких тканей родовых путей Гематомы мягких тканей родовых путей Ч ограни Указатель описаний ЛС ченное скопление крови при закрытых повреждени Антианемические ЛС ях, сопровождающихся разрывом сосуда и излияни Железа (III) гидроксид ем крови в окружающие ткани.

полимальтозат Железа глюконат/марганца глюконат/меди глюконат Эпидемиология Тотема................ Железа сульфат/аскорбиновая См. подглаву Разрывы вульвы.

кислота Сорбифер Дурулес Тардиферон........... Классификация Железа сульфат/фолиевая кислота По локализации:

Гино Тардиферон....... в области больших половых губ;

Железа сульфат/фолиевая в области промежности;

кислота/цианокобаламин/ в области стенки влагалища;

аскорбиновая кислота Ферро Фольгамма.....1041 в области околовлагалищной клетчатки;

в области ягодичных мышц.

Фолиевая кислота Цианокобаламин Антибиотики Этиология и патогенез Амоксициллин/клавуланат Панклав............... Причинами, вызывающими гематомы, могут быть ли Ранклав............... бо травмы при наложении акушерских щипцов, ваку Ампициллин ум экстракции плода, стремительных или затяжных Ампициллин/оксациллин родах, либо пониженная свертываемость крови и на Цефазолин рушение эластичности стенок сосудов.

Цефотаксим Обезболивающие ЛС Лидокаин Клинические признаки и симптомы Прокаин Основные клинические признаки гематомы:

сине багровая окраска опухолевидного образования;

отсутствие отчетливых границ;

пастозная или эластичная консистенция;

напряжение тканей над кровоизлиянием и болез ненность;

деформация вульвы при значительной гематоме;

признаки анемии при значительном кровоизлиянии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз гематомы ставят на основании клинической картины заболевания и данных осмотра шейки матки при помощи влагалищных зеркал.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page Глава 15. Родовой травматизм Выполняют также общий анализ кро Противоанемическая терапия ви, в котором обычно выявляют сниже В случае развития анемии назначают:

ние содержания гемоглобина (115 г/л и Железа (III) гидроксид полимальтозат менее) и количества эритроцитов (менее внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель 3,7 х 10/л, цветовой показатель 0,85 и ни ность терапии определяют индиви же), а также оценивают уровень железа дуально или сыворотки крови (менее 10 ммоль/л). Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, 5Ч7 сут, затем назначают пероральные ЛС или Дифференциальный диагноз Железа сульфат/аскорбиновая кисло та внутрь 0,05 г (в пересчете на Дифференциальную диагностику прово железо) 2Ч3 р/сут, длительность дят с другими повреждениями мягких терапии определяют индивидуально тканей родовых путей. + Фолиевая кислота внутрь 0,5Ч1 мг 2 р/сут, длительность терапии Клинические рекомендации определяют индивидуально + Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, Оперативное лечение длительность терапии определяют Небольшие гематомы не требуют лече индивидуально.

ния, они постепенно рассасываются и Длительность терапии зависит от вели полностью исчезают. Если гематома быс чины кровопотери и устанавливается инди тро увеличивается, нарастают проявле видуально под контролем анализов крови.

ния анемии, показано хирургическое вме шательство, которое сводится к разрезу покровов гематомы, удалению скопив Оценка эффективности лечения шейся крови и перевязке кровоточащего сосуда. Полость зашивают наглухо или Эффективность лечения определяется оставляют дренаж. сохранением здоровья матери.

Швы накладывают под местной ин фильтрационной (или в/в) анестезией:

Лидокаин, 2% р р, местно, 5Ч10 мл, Осложнения и побочные эффекты однократно или лечения Прокаин, 0,5% р р, местно 10Ч20 мл, однократно. Аллергические реакции на местные анес тетики и антибиотики.

Профилактика инфекционных осложнений С целью профилактики инфекционных Ошибки и необоснованные назначения осложнений применяют антибактериаль ную терапию:

Амоксициллин клавуланат в/в или в/м Недооценка величины кровопотери.

1,2 г 4 р/сут, 7 сут или Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или Прогноз Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или При своевременном и адекватном хирур Цефазолин в/в или в/м 1 г 3Ч4 р/сут, гическом восстановлении повреждений 7 сут или родовых путей и при соответствующем Цефотаксим в/в или в/м 1 г ведении послеродового периода прогноз 3Ч4 р/сут, 7 сут. благоприятный.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Разрывы промежности Указатель описаний ЛС Эпидемиология Антианемические ЛС Число разрывов промежности в настоящее время от Железа (III) гидроксид носительно невелико и составляет 10Ч12% благодаря полимальтозат широкому использованию профилактического рассе Железа глюконат/марганца чения промежности.

глюконат/меди глюконат Тотема................ Железа сульфат/аскорбиновая Классификация кислота Сорбифер Дурулес Различают самопроизвольные и насильственные раз Тардиферон........... рывы промежности. По глубине повреждения разры Железа сульфат/фолиевая вы делятся на 4 степени:

кислота I Ч разрывы задней спайки (небольшой участок ко Гино Тардиферон....... жи промежности и стенки влагалища), мышцы про Железа сульфат/фолиевая межности остаются неповрежденными;

кислота/цианокобаламин/ II Ч повреждение кожи промежности, стенок вла аскорбиновая кислота галища и мышц промежности, кроме наружного Ферро Фольгамма..... сфинктера прямой кишки;

Фолиевая кислота III Ч глубокие повреждения с вовлечением наруж Цианокобаламин ного сфинктера прямой кишки;

Антибиотики IV Ч глубокие повреждения с вовлечением наруж Амоксициллин/клавуланат ного сфинктера и части прямой кишки.

Панклав............... Выделяют центральный разрыв промежности, при Ранклав............... котором плод рождается через отверстие, образо Ампициллин вавшееся в центре промежности. При этом остаются Ампициллин/оксациллин сохраненными задняя спайка и сфинктер прямой Цефазолин кишки.

Цефотаксим Этиология и патогенез См. подглаву Разрывы вульвы.

Клинические признаки и симптомы Основные клинические признаки угрожающего раз рыва промежности: выпячивание промежности, циа ноз, отек, побледнение. Основным клиническим при знаком разрыва промежности является кровотечение.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагностику разрывов промежности осуществляют при осмотре родовых путей в первые часы после родов.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page Глава 15. Родовой травматизм + Дифференциальный диагноз Фолиевая кислота внутрь 0,5Ч1 мг Дифференциальный диагноз проводится 2 р/сут, длительность терапии с другими травмами родовых путей. определяют индивидуально + Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, Клинические рекомендации длительность терапии определяют индивидуально.

Длительность противоанемической те Оперативное лечение рапии зависит от величины кровопотери Лечение разрывов промежности состоит и устанавливается индивидуально под в восстановлении целостности повреж контролем анализов крови.

денных тканей путем наложения швов (викрил, дексон, монокрил, хромирован Профилактика разрывов ный кетгут) непосредственно после рож промежности дения последа. Операцию зашивания Профилактика разрывов промежности производят на операционном столе под включает:

местной инфильтрационной, в/в или эпи квалифицированное оказание акушер дуральной анестезией, если таковая про ского пособия;

водилась во время родов. своевременное рассечение промежности;

бережное проведение влагалищных Профилактика инфекционных родоразрешающих операций (акушер осложнений ские щипцы, вакуум экстрактор).

С целью профилактики инфекционных осложнений применяют антибактериаль ную терапию: Оценка эффективности лечения Амоксициллин клавуланат в/в или в/м 1,2 г 4 р/сут, 7 сут или Эффективность лечения определяется Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, сохранением здоровья матери.

7 сут или Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или Осложнения и побочные эффекты Цефазолин в/в или в/м 1 г 3Ч4 р/сут, лечения 7 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1 г Аллергические реакции на местные анес 3Ч4 р/сут, 7 сут. тетики и антибиотики.

Противоанемическая терапия В случае развития анемии назначают про Ошибки и необоснованные тивоанемические средства: назначения Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель Недооценка тяжести повреждения и ве ность терапии определяют индиви личины кровопотери.

дуально или Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, 5Ч7 сут, затем Прогноз назначают пероральные ЛС или Железа сульфат/аскорбиновая кисло При своевременном и адекватном хирур та внутрь 0,05 г (в пересчете на же гическом восстановлении повреждений лезо) 2Ч3 р/сут, длительность те родовых путей и при соответствующем рапии определяют индивидуально ведении послеродового периода прогноз + благоприятный.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Разрывы шейки матки Разрывы шейки матки Ч разрывы по направлению Указатель описаний ЛС от наружного зева к внутреннему.

Антианемические ЛС Железа (III) гидроксид полимальтозат Эпидемиология Железа глюконат/марганца глюконат/меди глюконат Разрывы шейки матки встречаются в 6Ч15% родов.

Тотема................ Железа сульфат/аскорбиновая кислота Классификация Сорбифер Дурулес Тардиферон........... I степень Ч разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон Железа сульфат/фолиевая длиной не более 2 см.

кислота II степень Ч разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон Гино Тардиферон....... длиной более 2 см, но на 1 см не доходящий до свода Железа сульфат/фолиевая влагалища.

кислота/цианокобаламин/ III степень Ч разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, до аскорбиновая кислота ходящий до свода влагалища или переходящий на него.

Ферро Фольгамма..... Фолиевая кислота Цианокобаламин Этиология и патогенез Антибиотики Амоксициллин/клавуланат См. подглаву Разрывы вульвы.

Панклав............... Ранклав............... Ампициллин Клинические признаки и симптомы Ампициллин/оксациллин Цефазолин Сопровождаются кровотечением различной интенсив Цефотаксим ности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает обильным.

Кровь вытекает постоянно алой струйкой при отделив шемся последе и хорошо сократившейся матке.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Для установления диагноза проводят осмотр всех краев шейки матки с помощью влагалищных зеркал и аборт цангов всем родильницам в первые 2 ч после родов, а при кровотечении Ч сразу после отделения последа.

Дифференциальный диагноз Дифференцировать от кровотечения, связанного с на рушением отделения последа, коагулопатического и гипотонического кровотечения, разрыва варикозно расширенных вен влагалища.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page Глава 15. Родовой травматизм + Клинические рекомендации Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют Оперативное лечение индивидуально.

Сразу после осмотра шейки матки и обна Длительность терапии зависит от вели ружения травмы на разрывы шейки мат чины кровопотери, устанавливается инди ки необходимо наложить двухрядные видуально под контролем анализов крови.

швы. Путем наложения первого этажа швов восстанавливают целостность сли Профилактика разрывов шейки зистой оболочки и мышечного слоя цер матки викального канала. Второй ряд швов на Состоит в рациональном ведении родов:

кладывают на слизистую оболочку влага применение спазмолитических ЛС;

лищной части шейки матки и оставшуюся адекватное обезболивание;

часть глубжележащего мышечного слоя. недопущение преждевременных потуг;

Разрыв шейки матки III степени явля своевременная диагностика ущемления ется показанием к ручному обследованию шейки матки;

стенок полости матки для исключения бережное проведение влагалищных разрыва нижнего сегмента матки. родоразрешающих операций (акушер ские щипцы, вакуум экстрактор);

Профилактика инфекционных осторожное использование утеротони осложнений ческих средств;

Применяют антибактериальную терапию: запрещение пальцевого расширения Амоксициллин клавуланат в/в или в/м шейки матки.

1,2 г 4 р/сут, 7 сут или Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или Оценка эффективности лечения Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или Эффективность лечения определяется Цефазолин в/в или в/м 1 г 3Ч4 р/сут, сохранением здоровья матери.

7 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3Ч4 р/сут, 7 сут. Осложнения и побочные эффекты лечения Противоанемическая терапия В случае развития анемии назначают про Аллергические реакции на местные анес тивоанемические средства: тетики и антибиотики.

Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель ность терапии определяют индиви Ошибки и необоснованные назначения дуально или Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, 5Ч7 сут, затем Недооценка тяжести повреждения и ве назначают пероральные ЛС или личины кровопотери.

Железа сульфат/аскорбиновая кислота внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) 2Ч3 р/сут, длительность терапии Прогноз определяют индивидуально + При своевременном и адекватном хирур Фолиевая кислота внутрь 0,5Ч1 мг гическом восстановлении повреждений 2 р/сут, длительность терапии родовых путей и при соответствующем определяют индивидуально ведении послеродового периода прогноз + благоприятный.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Разрывы матки Разрывы матки Ч нарушение целостности стенок Указатель описаний ЛС матки во время беременности или в родах.

Антианемические ЛС Железа (III) гидроксид полимальтозат Эпидемиология Железа глюконат/марганца глюконат/меди глюконат Разрывы матки составляют 0,05Ч0,1% от общего чис Тотема................ ла родов и чаще встречаются у многорожавших. Во Железа сульфат/аскорбиновая время беременности разрывы матки возникают зна кислота чительно реже, чем в родах, и составляют 9,1%.

Сорбифер Дурулес Тардиферон........... Железа сульфат/фолиевая Классификация кислота Гино Тардиферон....... По времени происхождения:

Железа сульфат/фолиевая во время беременности;

кислота/цианокобаламин/ во время родов.

аскорбиновая кислота По патогенетическому признаку выделяют:

Ферро Фольгамма..... самопроизвольные разрывы матки:

Фолиевая кислота Ч механические;

Цианокобаламин Ч гистопатические;

Антибиотики Ч механогистопатические;

Амоксициллин/ клавуланат насильственные разрывы матки:

Панклав............... Ч травматические;

Ранклав............... Ч смешанные.

Ампициллин По клиническому течению различают:

Ампициллин/оксациллин угрожающий разрыв;

Цефазолин начавшийся разрыв;

Цефотаксим совершившийся разрыв.

Утеротонические ЛС По характеру повреждения выделяют:

Метилэргометрин трещину (надрыв);

Окситоцин неполный разрыв;

полный разрыв.

По локализации различают:

разрыв в дне матки;

разрыв в теле матки;

разрыв в нижнем сегменте;

отрыв матки от сводов влагалища.

Этиология и патогенез К разрыву матки могут привести следующие причины:

перерастяжение нижнего сегмента матки вследст вие узкого таза, крупного плода, неправильного по ложения плода (поперечное, косое) или вставления головки (лобное, лицевое), гидроцефалии, опухолей родовых путей (миома матки);

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page Глава 15. Родовой травматизм затяжные роды;

примесь крови в моче;

рубцы на матке после ранее проведен ухудшение состояния плода (учаще ных хирургических вмешательств (пер ние или урежение сердцебиения, по форация матки, энуклеация фиброма вышение двигательной активности).

тозных узлов, кесарево сечение, особен Клиническая картина угрожающего и но корпоральное). начавшегося разрыва матки при патоло Разрыв матки возникает при одновремен гических изменениях ее стенки отличает ном существовании патологических про ся тем, что бурная родовая деятельность цессов в матке и каких либо затруднений отсутствует. Схватки частые, болезнен изгнания плода. Патологические измене ные, но не очень сильные. Имеются все ния в стенке матки являются предраспола перечисленные симптомы, но они менее гающими, а механические Ч непосредст отчетливо выражены.

венно воздействующими факторами. При Клиническая картина совершившегося наличии препятствий для изгнания плода разрыва матки характеризуется следу развивается бурная родовая деятельность, ющими признаками:

верхний сегмент матки все больше сокра в момент разрыва возникает чрезвы щается, плод постепенно перемещается в чайно острая боль в животе;

тонкостенный, растянутый нижний сег сразу после разрыва родовая деятель мент матки. При продолжающейся родо ность полностью прекращается;

вой деятельности перерастяжение и ис возникает тяжелое состояние, связан тончение нижнего сегмента достигают наи ное с шоком и нарастающей кровопоте высшего предела, и происходит его разрыв. рей, кожа и слизистые оболочки блед неют, черты лица заостряются, пульс становится частым и малым, АД падает, Клинические признаки нередко наблюдаются тошнота и рвота;

и симптомы при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную по Клиническая картина угрожающего раз лость, поэтому при пальпации части рыва матки характеризуется: плода отчетливо определяются непо родовая деятельность сильная, схват средственно под брюшной стенкой;

ря ки резко болезненны, иногда приобре дом с плодом прощупывается сократив тают судорожный характер;

шееся тело матки;

сердцебиение плода нижний сегмент матки перерастянут, не прослушивается;

истончен, болезненный при пальпации;

наружное кровотечение обычно незна пограничное кольцо поднимается вы чительное;

кровь изливается в брюш соко, доходит до уровня пупка, распо ную полость.

лагается косо;

При наличии неполноценного рубца и круглые связки матки напряжены и бо других патологических процессов в лезненны;

стенке матки разрыв может произойти отек краев шейки матки, распространя постепенно, путем расползания тка ющийся на влагалище и промежность;

ней, поэтому острая, внезапная боль затрудненное мочеиспускание из за может отсутствовать и схватки пре сдавливания мочевого пузыря и урет кращаются постепенно. Все другие ры между головкой и костями таза. признаки разрыва матки выражены При начавшемся, но не завершившемся отчетливо.

разрыве к перечисленным признакам присоединяются следующие:

сукровичные выделения из половых Диагноз и рекомендуемые клинические исследования путей;

возбужденное состояние роженицы (чувство страха, жалобы на сильные бо Диагноз ставится на основании клиниче ли, др.);

ской картины заболевания и данных УЗИ.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Железа (III) гидроксид полимальто Дифференциальный диагноз зат внутрь 1 табл. 2 р/сут, Начавшийся разрыв матки следует диф длительность терапии ференцировать от преждевременной от определяют индивидуально слойки нормально расположенной пла или центы, от внутрибрюшного кровотечения, Железа (III) гидроксид полимальтозат связанного с разрывом органов брюшной в/м 2 мл 1 р/сут, 5Ч7 сут, затем полости. назначают пероральные ЛС Симптомы угрожающего разрыва матки или следует дифференцировать от картины ос Железа сульфат/аскорбиновая трого аппендицита. При аппендиците язык кислота внутрь 0,05 г обложен белым налетом, выявляется вы (в пересчете на железо) раженный лейкоцитоз, боли внизу живота 2Ч3 р/сут, длительность справа, симптомы раздражения брюшины. терапии определяют индивидуально + Клинические рекомендации Фолиевая кислота внутрь 0,5Ч1 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют Оперативное лечение индивидуально Лечение при угрожающем разрыве мат + ки состоит в срочном родоразрешении Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, путем кесарева сечения. длительность терапии определяют Лечение начавшегося или совершив индивидуально.

шегося разрыва матки состоит в срочной Длительность противоанемической те лапаротомии. После извлечения плода и рапии зависит от величины кровопотери последа удаляют кровь, излившуюся в и устанавливается индивидуально под брюшную полость, и проводят надвлага контролем анализов крови.

лищную ампутацию или экстирпацию матки. Иногда, если позволяет клиниче Терапия утеротониками ская ситуация, матку не удаляют, а толь Проводят также противошоковую тера ко зашивают разрыв. пию и терапию утеротониками:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 2 мл, Профилактика инфекционных однократно осложнений + С целью профилактики инфекционных Окситоцин в/в капельно 5 ЕД осложнений применяют антибактериаль в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, ную терапию: однократно.

Амоксициллин клавуланат в/в или в/м 1,2 г 4 р/сут, 7 сут или Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, Оценка эффективности лечения 7 сут или Ампициллин/оксациллин в/в или в/м Эффективность лечения определяется 1 г 4 р/сут, 7 сут или сохранением жизни и здоровья матери и Цефазолин в/в или в/м 1 г 3Ч4 р/сут, плода.

7 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3Ч4 р/сут, 7 сут. Осложнения и побочные эффекты лечения Противоанемическая терапия В случае развития анемии назначают Аллергические реакции на местные анес противоанемические ЛС: тетики и антибиотики.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page Глава 15. Родовой травматизм Ошибки и необоснованные Прогноз назначения Разрывы матки являются серьезной уг Недооценка тяжести повреждения и кро розой для жизни матери и плода.

вопотери.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Выворот матки Выворот матки Ч травма, при которой дно матки об Указатель описаний ЛС разует воронку, выпуклая кривизна ее обращена в Антианемические ЛС полость матки, а вогнутая Ч в брюшную полость.

Железа (III) гидроксид Вывернутая матка находится во влагалище или за полимальтозат пределами половой щели.

Железа глюконат/марганца глюконат/меди глюконат Тотема................ Классификация Железа сульфат/аскорбиновая кислота Выворот матки может быть:

Сорбифер Дурулес частичным Ч если вывернуто только тело или толь Тардиферон........... ко ее верхняя часть;

Железа сульфат/фолиевая полным Ч если матка целиком вывернута наружу.

кислота Гино Тардиферон....... Железа сульфат/фолиевая Этиология и патогенез кислота/цианокобаламин/ аскорбиновая кислота Ферро Фольгамма.....1041 К вывороту матки могут приводить ее гипотония, сла бость связочного аппарата матки, чрезмерное потяги Фолиевая кислота Цианокобаламин вание за пуповину при неотделившемся последе, ког да плацента расположена у дна матки.

Антибиотики Выворот матки происходит при расслаблении ее Амоксициллин/клавуланат стенок и широко раскрытом маточном зеве, если име Панклав............... ется сильное давление на матку сверху (выжимание Ранклав............... последа, резкое повышение внутрибрюшного давле Ампициллин ния при кашле и др.) или приложение силы снизу Ампициллин/оксациллин (потягивание за пуповину при неотделившейся пла Цефазолин центе).

Цефотаксим Утеротонические ЛС Метилэргометрин Клинические признаки и симптомы Окситоцин Выворот матки сопровождается острой болью в живо те, явлениями шока и кровотечением. Из половой ще ли показывается вывернутая матка. При пальпации в области обычного ее расположения определяется во ронкообразное углубление.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагностика выворота матки не представляет слож ностей: диагноз может быть поставлен исключительно на основании клинической картины заболевания.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page Глава 15. Родовой травматизм + Дифференциальный диагноз Фолиевая кислота внутрь 0,5Ч1 мг Дифференциальный диагноз проводят с 2 р/сут, длительность терапии другими травмами родовых путей и опу определяют индивидуально щением матки. + Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют Клинические рекомендации индивидуально.

Длительность противоанемической те рапии зависит от величины кровопотери Оперативное лечение и устанавливается индивидуально под Вправление вывернутой матки под глубо контролем анализов крови.

ким наркозом;

тампонада влагалища сте рильным бинтом после удавшегося вправ Терапия утеротониками ления. При безуспешности ручного вправ Проводят также противошоковые меро ления матки Ч применение хирургиче приятия и терапию утеротоническими ских методов лечения. средствами:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 2 мл, Профилактика инфекционных однократно осложнений + С целью профилактики инфекционных Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл осложнений применяют антибактериаль 0,9% р ра натрия хлорида, ную терапию: однократно.

противоанемические средства:

Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель Ошибки и необоснованные назначения ность терапии определяют индиви дуально или Железа (III) гидроксид полимальтозат Недооценка тяжести повреждения и ве в/м 2 мл 1 р/сут, 5Ч7 сут, затем личины кровопотери.

назначают пероральные ЛС или Железа сульфат/аскорбиновая кисло та внутрь 0,05 г (в пересчете на Прогноз железо) 2Ч3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально Выворот матки является серьезной угро + зой для жизни матери и плода.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Повреждения лобкового симфиза (лонного сочленения) Повреждением лобкового симфиза (лонного сочлене Указатель описаний ЛС ния) считается расхождение лонных костей более Антибиотики чем на 0,5 см.

Амоксициллин/клавуланат Панклав............... Ранклав............... Классификация Ампициллин Ампициллин/оксациллин Выделяют расхождение и разрыв лонного сочлене Цефазолин ния.

Цефотаксим Утеротонические ЛС Метилэргометрин Этиология и патогенез Окситоцин К повреждению лонного сочленения могут приводить узкий таз, крупный плод, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодо разрушающие операции.

Во время беременности иногда происходит чрезмер ное размягчение сочленений таза вследствие усилен ного кровенаполнения и серозного пропитывания хря щей и связок, и оперативные вмешательства или чрезмерное давление головки плода на костное кольцо таза приводят к расхождению или разрыву лонного сочленения.

Клинические признаки и симптомы О повреждении лонного сочленения можно сделать предположение при жалобах пациентки на боль в об ласти лона, которая усиливается при движении нога ми, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

При пальпации в области лона определяются отеч ность, болезненность и углубление между разошед шимися концами.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз устанавливается на основании клинической картины.

Для уточнения диагноза проводят рентгеногра фию костей таза или магнитно резонансную томо графию.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page Глава 15. Родовой травматизм Ампициллин в/в или в/м 1 г Дифференциальный диагноз 4 р/сут, 7 сут или Дифференциальную диагностику прово Ампициллин/оксациллин в/в дят с угрозой преждевременных родов, или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут начавшимися родами, остеохондрозом. или Цефазолин в/в или в/м 1 г 3Ч4 р/сут, 7 сут или Клинические рекомендации Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3Ч4 р/сут, 7 сут.

Постельный режим в течение 3Ч5 недель Кроме того, назначают препараты каль в положении на спине, перекрестное бин ция, витамины.

тование в области таза.

Профилактика инфекционных Оценка эффективности лечения осложнений Применяют антибактериальную терапию: Эффективность лечения оценивают на Амоксициллин клавуланат в/в или в/м основании восстановления целостности 1,2 г 4 р/сут, 7 сут или тазового кольца.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Послеродовые свищи Классификация По причине возникновения свищи разделяют на:

самопроизвольные;

насильственные.

По локализации выделяют следующие виды свищей:

пузырно влагалищные;

маточно влагалищные;

мочеточниково влагалищные;

кишечно влагалищные.

Этиология и патогенез К возникновению свищей могут приводить:

повреждение влагалища, мочевых путей или прямой кишки при родоразрешающих операциях;

узкий таз;

аномалии вставления или предлежания;

крупный плод;

затяжные роды.

Свищи образуются вследствие сдавления, некроза и последующего отторжения участков тканей мочевых путей, влагалища, прямой кишки. Некротические уча стки отторгаются на 5Ч7 й день после родов.

Клинические признаки и симптомы Недержание и отхождение мочи через влагалище при мочеполовых свищах, выход через влагалище газов и кала при кишечно влагалищных свищах.

На угрозу возникновения свища указывает наличие примеси крови в моче.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз мочеполовых и кишечно половых свищей ставят на основании клинической картины. Дополни тельно для диагностики возможно проведение цисто скопии, экскреторной урографии, восходящей цисто графии, ректороманоскопии, введение в мочевой пу зырь метиленового синего.

03Glava_15_129-149.qxd 22.09.2005 14:25 Page Глава 15. Родовой травматизм после родов производят пластическую Дифференциальный диагноз операцию.

Дифференциальная диагностика после родовых свищей проводится с другими травмами родовых путей. Оценка эффективности лечения Самопроизвольное закрытие небольших Клинические рекомендации свищей.

Лечение свищей оперативное.

Только небольшие свищи при правиль Ошибки и необоснованные ном уходе иногда закрываются самопро назначения извольно.

Уход сводится к содержанию половых Неадекватный уход при наличии неболь органов в чистоте, смазыванию наруж ших свищей.

ных половых органов и слизистой оболоч ки влагалища вазелиновым маслом, эмульсией, содержащей антибактериаль Прогноз ные средства. Если свищ самопроизволь но не закрывается, то через 3Ч4 месяца Сомнительный.

03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 16. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах Среди различных акушерских осложнений, возника Предлежание ющих в родах и раннем послеродовом периоде, крово плаценты................. течения занимают одно из ведущих мест.

Преждевременная отслойка Наиболее частыми причинами кровотечения во вре нормально расположенной мя беременности и родов является предлежание пла плаценты................. центы и преждевременная отслойка нормально рас положенной плаценты. Кровотечение во время бере Кровотечение в последовом менности наблюдается у 2Ч3% женщин.

и раннем послеродовом Кровотечением в последовом и раннем послеродо периодах вом периоде принято считать кровопотерю 500 мл и Кровотечение более.

в последовом периоде.. Факторами, предрасполагающими к кровотечению Кровотечение в раннем в последовом и раннем послеродовом периодах, явля послеродовом ются:

периоде................ перенесенные аборты;

многочисленные беременности;

рубец на матке;

опухоли и аномалии развития матки;

тяжелый гестоз;

многоводие;

многоплодная беременность;

крупный плод;

тяжелые экстрагенитальные заболевания матери;

мертвый плод;

нарушения системы свертывания крови.

Интранатальными факторами риска возникновения кровотечений являются:

затяжные, быстрые и стремительные роды;

оперативные роды;

неправильное, чрезмерно активное ведение третье го периода родов (грубое использование ручных приемов).

03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page Глава 16. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах Предлежание плаценты Предлежание плаценты (ПП) Ч это неправильное Указатель описаний ЛС прикрепление плаценты в матке, когда она располо Антибиотики жена в области нижнего маточного сегмента над вну Цефазолин тренним зевом, частично или полностью перекрыва Цефотаксим ет его и находится ниже предлежащей части плода Гемостатики (т.е. на пути рождающегося плода).

Этамзилат ГКС Эпидемиология Дексаметазон Ингибиторы протеаз Частота ПП составляет 0,2Ч0,6%.

Апротинин Материнская смертность при ПП колеблется от 0 до Ингибиторы фибринолиза 0,9%. Основная причина смерти Ч шок и кровотече Аминометилбензойная кислота ние. Материнская заболеваемость составляет 23%.

ЛС, влияющие Преждевременные роды встречаются в 20% случаев.

на тканевой обмен Перинатальная смертность остается высокой и варьи Кальция глюконат рует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью Магния лактат/пиридоксина и функциональной незрелостью плода, а также его гидрохлорид внутриутробным страданием. Связи гибели плода с Магне В6............... числом эпизодов кровотечений на протяжении геста Магния оротат ции не выявлено, но имеется четкая зависимость от Магнерот.............. величины кровопотери.

Спазмолитические ЛС Дротаверин Токолититки Классификация Гексопреналин Гинипрал............... В России используется следующая классификация Фенотерол предлежаний плаценты:

Утеротонические ЛС центральное предлежание Ч внутренний зев пере Метилэргометрин крыт плацентой, плодные оболочки при влагалищ Окситоцин ном исследовании в пределах зева не определяются;

боковое предлежание Ч предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном ис следовании определяются рядом с дольками плацен ты плодные оболочки, обычно шероховатые;

краевое предлежание Ч нижний край плаценты на ходится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки;

низкое прикрепление плаценты Ч плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7Ч8 см не доходит до внутренне го зева.

Зарубежные авторы обычно используют следующую классификацию:

полное предлежание плаценты Ч внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

частичное предлежание плаценты Ч внутренний зев частично перекрыт плацентой;

03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ краевое предлежание плаценты Ч Клинические признаки край плаценты располагается у края и симптомы внутреннего зева;

низкое прикрепление плаценты Ч Клиническая картина ПП до появления плацента имплантируется в нижнем кровотечения крайне скудная. Отмечают сегменте матки, но край плаценты не ся высокое стояние предлежащей части достигает внутреннего зева. плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание, часто имеются симптомы Этиология и патогенез угрозы прерывания беременности, гипо трофия плода.

Специфическая причина ПП неизвестна. Основным клиническим симптомом Основной причиной ПП считают наличие при ПП является кровотечение. Крово дистрофических изменений слизистой течение имеет свои особенности: отсут оболочки матки. При этом оплодотворен ствие болевого синдрома Ч безболез ная яйцеклетка (зигота) не может им ненное кровотечение, частое повторное плантироваться в измененную слизистую возникновение и прогрессирующая ане оболочку дна и тела матки и спускается мизация беременной. Маточное кровоте книзу. чение в случае ПП наиболее часто воз К предрасполагающим факторам от никает при сроке беременности 30Ч носятся воспалительные процессы (хро 35 недель.

нический эндометрит), большое число родов в анамнезе, перенесенные абор ты, послеабортные и послеродовые сеп Диагноз и рекомендуемые тические заболевания, миома матки, де клинические исследования формация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, Диагностика ПП основывается на клини аномалии развития матки), экстракор ческих данных. Основным симптомом яв поральное оплодотворение (ЭКО) и пе ляется кровотечение алой кровью.

ренос эмбриона, беременность после При подготовке к операции (для кеса стимуляции овуляции, прием наркоти рева сечения) следует произвести осмотр ков, пожилой возраст первородящих, шейки матки с помощью влагалищных дисфункция яичников и коры надпочеч зеркал и влагалищное исследование. При ников и др. осмотре с помощью зеркал обнаружива Предложено несколько теорий, объяс ют кровотечение из цервикального кана няющих механизм развития ПП. Со ла. При влагалищном исследовании за гласно одной из них, ПП возникает внутренним зевом определяют ткань вследствие первичной имплантации плаценты, шероховатые оболочки.

оплодотворенного яйца в область пере Для уточнения диагноза используют шейка Ч так называемая первичная УЗИ, допплерометрию, магнитно резо истмическая плацента. Возможно воз нансную томографию (МРТ).

никновение и так называемой вторич Часто ПП диагностируют до появления ной истмической плаценты, когда она клинической картины по данным УЗИ.

первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распрост раняется и на перешеек. Значительно Дифференциальный диагноз чаще она образуется из так называемой placenta capsularis. При этом сохраня Дифференциальную диагностику ПП про ется часть ворсин, расположенных в об водят с преждевременной отслойкой нор ласти decidua capsularis, в результате мально расположенной плаценты, разры чего образуется не гладкий хорион, вом краевого синуса плаценты, разрывом а ветвистый. пуповинных сосудов при их оболочечном 03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page Глава 16. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах прикреплении, разрывом матки, эрозией При недоношенной беременности с це шейки матки. лью профилактики респираторного ди стресс синдрома плода показано введе ние больших доз ГКС:

Клинические рекомендации Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2Ч3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут Выбор метода терапии при ПП зависит от в 1 е сут, затем 2 мг 3 р/сут во ряда обстоятельств, в т.ч. от времени воз 2 е сут, затем 2 мг 2 р/сут на никновения кровотечения (во время бере 3 и сут.

менности, в родах), скорости и величины кровопотери, общего состояния беременной Тактика ведения родов (роженицы), состояния родовых путей (сте (выбор метода родоразрешения) пени раскрытия шейки матки), вида ПП, При центральном, боковом и краевом ПП срока беременности, положения плода и др. без кровотечения показано родоразреше ние кесаревым сечением в плановом по Тактика ведения беременности рядке при сроке 37 недель.

Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сро При выраженном кровотечении неза ки беременности и кровяные выделения висимо от степени ПП показано родораз отсутствуют, то возможно наблюдение решение кесаревым сечением на любом беременной в амбулаторных условиях. сроке беременности. Если плацента при При наличии кровяных выделений пока крепляется на передней стенке в области зано лечение в условиях стационара. нижнего сегмента матки, то методом вы Проводят терапию, направленную на бора является корпоральное кесарево се снятие возбудимости матки, укрепление чение. Поперечный разрез на матке в ни сосудистой стенки: жнем сегменте можно использовать в том Дротаверин, 2% р р, в/м 2 мл 3 р/сут, случае, если плацента локализуется на до нормализации тонуса матки и задней стенке матки.

прекращения кровяных выделений При краевом ПП можно использовать + выжидательную тактику до спонтанного Магния лактат/пиридоксина гидро начала родовой деятельности;

в родах по хлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, до казано раннее вскрытие плодного пузыря.

нормализации тонуса матки и пре При низком ПП и в отсутствие кровоте кращения кровяных выделений чения роды обычно проводят через есте + ственные родовые пути.

Этамзилат в/м 2 мл 2Ч3 р/сут, до При кесаревом сечении по поводу ПП с нормализации тонуса матки и пре гемостатической целью показано введе кращения кровяных выделений. ние бесцитратной плазмы, при выражен При сроке беременности больше 16 не ной кровопотере Ч эритроцитарной мас дель возможно назначение токолитиков: сы;

кроме того, применяют другие гемо Гексопреналин в/в капельно (со скоро статические средства:

стью 0,075Ч0,3 мкг/мин) 0,005 мг Аминометилбензойная кислота в/в в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида 50Ч100 мг или в/м 100 мг, затем доза или 500 мл 5% р ра декстрозы, и способ введения подбираются инди до угнетения сокращений матки, видуально по результатам терапии затем внутрь 0,5 мг 4Ч8 р/сут, + несколько нед или Апротинин в/в капельно 1 млн КИЕ Фенотерол в/в капельно (15Ч20 капель/ или 700 000. АтрЕ2, затем мин) 0,5 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 500 мл 5% р ра декстро Калликреинкининовые ингибиторные еди зы, до угнетения сокращений матки, ницы.

затем внутрь 5 мг Антитрипсиновые единицы. 1 АтрЕ = 4Ч8 р/сут, несколько нед.

1,33 КИЕ.

03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 140 000. АтрЕ с интервалом в 1 ч Осложнения и побочные эффекты (доза зависит от конкретного ЛС), лечения до остановки кровотечения + Кровотечение при ПП требует неот Кальция глюконат в/м или в/в ложной помощи, все действия необхо 5Ч10 мл 1 р/сут, до остановки димо производить быстро и четко.

кровотечения При позднем начале лечения и прове + дении неадекватной гемостатической и Этамзилат в/м 250 мг 3 р/сут кровезамещающей терапии велика опас до остановки кровотечения. ность развития ДВС синдрома, что уве личивает опасность для жизни матери Терапия в послеоперационном и плода.

периоде В раннем послеоперационном периоде для профилактики кровотечения показа Ошибки и необоснованные но введение утеротонических средств: назначения Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 2 мл, однократно Наиболее часто встречается неадекват + ная гемостатическая и кровезамеща Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл ющая терапия.

0,9% р ра натрия хлорида, одно кратно.

Ввиду значительной опасности разви Прогноз тия гнойно воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде показано Прогноз зависит от срока беременно введение антибиотиков широкого спектра сти и своевременности оказания по действия: мощи.

Цефазолин в/м 1 г 3Ч4 р/сут, 5Ч7 сут При проведении кесарева сечения у или женщин с ПП отмечается повышенная Цефотаксим в/м 1 г 3Ч4 р/сут, кровопотеря.

5Ч7 сут. Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области ни жнего сегмента матки часто возникает Оценка эффективности лечения плотное прикрепление, а иногда и ис тинное приращение предлежащей пла Лечение эффективно в случае, если уда центы.

лось остановить кровотечение, а также со У женщин с истинным приращением хранить жизнь и здоровье матери и плода. плаценты показано удаление матки.

03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page Глава 16. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Преждевременная отслойка нормально расположен Указатель описаний ЛС ной плаценты (ПОНРП) Ч состояние, при котором Гемостатики плацента отслаивается во время беременности или Плазма бесцитратная в родах до рождения плода.

Фибриноген Данная патология опасна для здоровья, а иногда Этамзилат и для жизни женщины и особенно плода.

Ингибиторы протеаз Апротинин Эпидемиология Ингибиторы фибринолиза Аминометилбензойная кислота Частота ПОНРП колеблется от 0,4 до 1,4%.

Плазмозамещающие ЛС Материнская смертность при ПОНРП колеблется от Гидроксиэтилкрахмал 1,6 до 15,6%. Основными причинами гибели являются Инфукол ГЭК........... шок и кровотечение.

Спазмолитические ЛС Перинатальная смертность при отслойке плаценты Дротаверин колеблется от 20 до 35% и обусловлена внутриутроб ЛС, влияющие ной гипоксией и незрелостью плода.

на тканевой обмен Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид Классификация Магне В6............... Магния оротат Единой классификации ПОНРП нет.

Магнерот.............. При отслойке нормально расположенной плаценты Утеротонические ЛС различают:

Динопрост отслойку с наружным, или видимым, кровотече Метилэргометрин нием;

Окситоцин отслойку с внутренним, или скрытым, кровотече нием;

отслойку с комбинированным, или смешанным, кро вотечением.

Выделяют частичную (прогрессирующую или непро грессирующую) и полную отслойку нормально распо ложенной плаценты.

По степени тяжести клинической картины различа ют легкую, средней тяжести и тяжелую формы ПОНРП.

Этиология и патогенез Непосредственная причина отслойки плаценты неиз вестна. Факторами риска ПОНРП являются гиперто ническая болезнь, гестоз, пиелонефрит, аллергиче ские состояния, заболевания крови (тромбоцитопе ния), юный и пожилой возраст первородящих, боль шое количество родов в анамнезе, аномалии развития 03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и опухоли матки, многоводие, аутоиммун пряженность над местом отслойки пла ные состояния, курение, употребление центы при ее локализации на передней кокаина, алкоголя, наличие короткой пу стенке матки.

повины. Отслойка плаценты может про Из за болезненности часто не удается изойти в результате наружного поворота пальпировать плод. Двигательная актив плода, амниоцентеза и др. ность плода повышена или ослаблена.

По мнению разных авторов, ведущим Сердцебиение плода определяется как патогенетическим фактором ПОНРП яв учащенное или уреженное и нередко ляется диссеменированное внутрисосу совсем не выслушивается.

дистое свертывание крови. При большой потере крови отмечаются Отслойка плаценты начинается с ге резкие боли в животе различной степени моррагии в отпадающую оболочку матки выраженности, явления шока. В развитии (decidua). Затем в децидуальной ткани об шока при отслойке плаценты кроме вели разуется гематома, которая ведет к от чины кровопотери важную роль играет слойке, сдавлению и деструкции плацен поступление тромбопластина из дециду ты, прилегающей к этому участку, что альной оболочки и плаценты в кровоток влечет за собой дальнейшее распростра матери на месте отслойки плаценты, что нение гематомы и появление наружного вызывает внутрисосудистое свертывание кровотечения. В некоторых случаях и острое развитие легочного сердца (cor кровь проникает в толщу миометрия, до pulmonale).

стигая серозной оболочки. Такое патоло гическое состояние называют маточно плацентарной апоплексией, или маткой Диагноз и рекомендуемые Кувелера. клинические исследования О незначительной отслойке нормально Клинические признаки расположенной плаценты во время бере и симптомы менности, сопровождающейся невыра женной болью в области матки в отсутст Основными симптомами отслойки пла вие наружного кровотечения, без специ центы являются кровотечение и боль раз альных методов исследования (УЗИ, ной степени выраженности. МРТ) можно только сделать предположе Незначительная отслойка часто никак ние. Окончательный диагноз устанавли не проявляется и распознается только вают после родов, когда на материнской при осмотре материнской поверхности поверхности плаценты обнаруживают плаценты после ее рождения (обнаружи вдавление и сгустки крови.

ваются небольшие сгустки крови). При выраженной клинической картине При внутреннем кровотечении (ретро отслойки плаценты диагноз устанавлива плацентарная гематома) основными симп ют на основании данных анамнеза (вне томами являются боль и гипоксия плода. запность заболевания, резкая боль в об Боль при отслойке плаценты обусловлена ласти матки, наличие гестоза и пр.) и дан растяжением, а также имбибицией стен ных объективного исследования. Матка ки матки кровью, раздражением брюши напряжена, плотной консистенции, асим ны. Иногда боли настолько сильные, что метричная и резко болезненная на опре сравнимы только с болями перед разры деленном участке. Мелкие части плода не вом матки или при разрыве трубы при определяются. При аускультации отмеча внематочной беременности. ется тахикардия или брадикардия у пло При пальпации живота отмечается рез да. Кровяные выделения из половых пу кая болезненность, контуры матки сохра тей в начале заболевания обычно отсутст нены, но часто можно заметить измене вуют. При влагалищном исследовании ча ние формы и размера матки. Нередко сто определяются кровяные выделения определяются локальная выпуклость и на (яркие или темные) из половых путей.

03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page Глава 16. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах Часто наблюдаются изменения гемоста слойке плаценты являются выражен зиограммы (снижение уровня антитром ность кровотечения, а также состояние бина III, повышение концентрации про матери и плода.

дуктов деградации фибриногена и др.).

Существенную помощь в диагностике Тактика ведения беременности ПОНРП, особенно при скрытом кровотече При отслойке плаценты во время бере нии, оказывает УЗИ, при котором опреде менности при сроке до 34Ч35 недель, если ляют место отслойки плаценты, размеры состояние беременной и плода значи ретроплацентарной гематомы, ее структу тельно не страдает, нет наружного и вну ру. При краевой отслойке плаценты с на треннего кровотечения, возможно прове ружным кровотечением при УЗИ отслой дение консервативного лечения, которое ку можно не обнаружить;

при этом руко включает постельный режим, ультра водствуются клиническими данными. звуковой контроль, контроль состояния свертывающей системы крови, назначе ние спазмолитических, гемостатических Дифференциальный диагноз средств:

Дротаверин, 2% р р, в/м или в/в При неярко выраженной клинической 2Ч4 мл 2Ч3 р/сут, до нормализации картине отслойки плаценты диагноз ус тонуса матки танавливают путем исключения других + заболеваний. ПОНРП необходимо диф Магния лактат/пиридоксина гидро ференцировать от ее предлежания, раз хлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, рыва краевого синуса плаценты, разрыва длительно сосудов пуповины при плевистом при + креплении, разрыва матки и др. Этамзилат, 12,5% р р, в/в или в/м При осмотре влагалища и шейки матки 2Ч4 мл, однократно, затем 2 мл че с помощью зеркал можно легко исклю рез каждые 4Ч6 ч, до прекращения чить заболевания, вызывающие кровоте кровяных выделений.

чения во время беременности и родов Назначают также поливитамины, препа (разрыв варикозно расширенных вен вла раты железа, антигеморрагические сред галища, рак шейки матки и др.). ства.

При отслойке плаценты нельзя ис пользовать миметики!

Клинические рекомендации Тактика ведения родов Терапия ПОНРП должна быть направле (выбор метода родоразрешения) на на лечение заболевания, послуживше При выраженной клинической картине от го причиной отслойки (артериальная ги слойки плаценты во время беременности пертония, гестоз и др.), снятие тонуса (кровотечение, подозрение на маточно матки, коррекцию гемостаза, борьбу с ане плацентарную апоплексию, резко выра мией и шоком. женный болевой синдром, гипоксия плода) Выбор метода терапии ПОНРП зависит показано родоразрешение путем кесаре от массивности и величины кровопотери, ва сечения.

общего состояния беременной (рожени При наличии матки Кувелера после ке цы), состояния плода, времени возникно сарева сечения показана экстирпация вения кровотечения (во время беременно матки без придатков в связи с опасностью сти, в родах), вида кровотечения (скры кровотечения в послеоперационном пери тое, наружное), состояния родовых путей оде вследствие коагулопатии и гипотонии (степень раскрытия шейки матки), состо матки.

яния гемостаза и др. Если беременная находится в первом пе Основными показателями в выборе ме риоде родов, выраженное кровотечение тода лечения при преждевременной от отсутствует, состояние женщины и плода 03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ удовлетворительное, то показано вскры затем дозы подбираются индиви тие плодного пузыря. Роды следует вести дуально под постоянным мониторным контролем. + Не рекомендуется с целью усиления родо Апротинин в/в капельно 50 000Ч вой деятельности использовать окситоцин. 100 000 ЕД до 5 р/сут или 25 000 ЕД Если в процессе родов усиливается кро 3 р/сут (в зависимости от конкрет вотечение, отмечаются признаки страда ного ЛС) ния матери и плода и нет условий для бы + строго родоразрешения через естествен Гидроксиэтилкрахмал ные родовые пути, то показано родораз + решение путем кесарева сечения. Криопреципитат Во втором периоде родов основным + признаком отслойки плаценты является Плазма бесцитратная острая гипоксия плода. При наличии ус + ловий показано срочное родоразрешение Фибриноген в/в капельно 250Ч500 мл путем наложения акушерских щипцов (1Ч2 г) 1Ч2 р/сут.

или вакуум экстрактора, а при тазовом При тромбоцитопении показано введе предлежании плода Ч его экстракция. ние тромбоцитарной массы.

При ведении родов через естествен Лечение продолжают до остановки кро ные родовые пути с профилактической вотечения.

целью показано введение утеротониче ских средств в последовом и раннем по слеродовом периодах. Оценка эффективности лечения Во время кесарева сечения по поводу ПОНРП, особенно при наличии изо и Эффективность лечения заключается в гипокоагуляции, с гемостатической це снятии повышенного тонуса матки, оста лью показано введение бесцитратной новке кровотечения, нормализации со плазмы. При выраженной кровопотере стояния плода.

показана трансфузия эритроцитарной массы, а также кровезамещающих рас творов. Осложнения и побочные эффекты лечения Терапия в послеродовом периоде При кровотечении после родов через ес При массивной кровопотере существует тественные родовые пути, обусловленном опасность развития ДВС синдрома.

нарушением свертываемости крови и на рушением сократительной способности матки, показано введение утеротониче Ошибки и необоснованные ских средств: назначения Динопрост в/в капельно или в шейку матки 5 ЕД, однократно или При отслойке нормально расположенной Окситоцин 5Ч10 ЕД в/в капельно или плаценты противопоказано назначение в шейку матки, однократно адреномиметиков.

+ Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в капельно 1 мл в 500 мл 0,9% р ра Прогноз натрия хлорида, однократно.

Для остановки коагулопатического Прогноз зависит от срока беременности, кровотечения вводят: сопутствующей патологии, величины от Аминометилбензойная кислота слойки плаценты и своевременности ока в/в 50Ч100 мг или в/м 100 мг, зания помощи.

03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page Глава 16. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах Кровотечение в последовом периоде Кровотечение в последовом периоде Ч это кровоте Указатель описаний ЛС чение до рождения последа.

Антибактериальные ЛС Амоксициллин/клавуланат Панклав.................. Эпидемиология Ранклав.................. Ампициллин Ампициллин/оксациллин Частота кровотечений в последовом и раннем после Гентамицин родовом периодах колеблется от 2,5 до 8%. В 20Ч45% Линкомицин случаев акушерские кровотечения являются причи Метронидазол ной гибели женщин.

Цефазолин Гемостатики Плазма бесцитратная Этамзилат Классификация Ингибиторы протеаз Апротинин Кровопотерю в последовом и раннем послеродовом пе Ингибиторы фибринолиза Аминометилбензойная кислота риодах можно подразделить на:

Транексамовая кислота физиологическую Ч до 10% ОЦК (менее 0,5% массы Коллоидные растворы тела), т.е. менее 500 мл;

Декстран, средняя патологическую Ч превышающую 10% ОЦК (более молекулярная масса 30 000Ч40 0,5% массы тела), т.е. 500 мл и более;

Кровезаменители массивную Ч превышающую 25Ч30% ОЦК (более Альбумин 1% массы тела), т.е. 1000 мл и более.

Плазмозамещающие ЛС Гидроксиэтилкрахмал Инфукол ГЭК............... Препараты кальция Этиология и патогенез Кальция глюконат Противоанемические ЛС Кровотечение в последовом периоде может быть обус Железа (III) гидроксид полимальтозат ловлено нарушением отделения плаценты, частичным Железа глюконат/марганца плотным прикреплением или истинным приращением глюконат/меди глюконат плаценты, нарушением выделения последа, вызван Тотема................... ным гипотонией матки или ущемлением последа Железа сульфат/аскорбиновая кислота вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких Сорбифер Дурулес родовых путей.

Тардиферон............... Железа сульфат/фолиевая кислота Клинические признаки и симптомы Гино Тардиферон........... Железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин/ Кровотечение, обусловленное нарушением отделения аскорбиновая кислота плаценты или частичным плотным ее прикреплением, Ферро Фольгамма......... характеризуется обильными кровяными выделения Фолиевая кислота Цианокобаламин ми в период, когда вся плацента находится в полости Регуляторы матки.

водно электролитного Кровотечение при разрывах мягких родовых путей баланса и КОС характеризуется появлением ярких кровяных выде Натрия хлорид Утеротонические ЛС лений сразу после выделения последа. Несмотря на Динопрост кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

Метилэргометрин введение сокращающих матку средств не прекращает Окситоцин и не уменьшает кровопотерю.

03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общие принципы ведения родов:

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования коррекция гемодинамических нару шений;

Диагностику кровотечения, возникшего устранение источника кровотечения в результате задержки плаценты в поло путем ампутации или экстирпации сти матки, осуществляют с помощью на матки;

ружных методов (признаки Шредера, купирование коагулопатии/кровоте ЧукаловаЧКюстнера, Альфельда, До чения;

вженко). заместительная терапия факторами Диагностику кровотечения, возникшего свертывания крови и их ингибиторами.

в результате травмы мягких родовых пу Профилактика кровотечений в последо тей, осуществляют путем осмотра на вом и раннем послеродовом периодах ружных половых органов и исследования включает в себя:

с помощью зеркал шейки матки и стенок своевременное лечение воспалитель влагалища. ных заболеваний, борьбу с искусствен ными абортами и невынашиванием;

рациональное ведение беременности, Дифференциальный диагноз профилактику гестозов и осложнений беременности;

Кровотечение, возникшее в результате правильную оценку акушерской ситуа разрывов шейки матки и мягких родо ции в родах, оптимальную регуляцию вых путей, следует дифференцировать родовой деятельности, обезболивание от кровотечений, связанных с наруше родов и своевременное решение вопро нием отделения плаценты и выделения са об оперативном родоразрешении;

последа, частичным плотным прикреп рациональное ведение последового и лением или приращением плаценты, раннего послеродового периодов, про гипотонией матки, нарушениями гемо филактическое введение медикамен стаза. тозных средств, вызывающих сокраще ние матки, в конце периода изгнания, в последовом и раннем послеродовом Клинические рекомендации периодах;

после рождения ребенка обязательны В случае появления кровяных выделений ми являются опорожнение мочевого пу в последовом периоде при наличии при зыря, лед на нижние отделы живота по знаков полного отделения плаценты с це сле рождения последа, периодический лью ускорения выделения последа пока наружный массаж матки, тщательный зано применение приема Абуладзе или учет теряемой крови и оценка общего КредеЧЛазаревича. состояния родильницы.

В отсутствие признаков полного отде Лечение должно быть комплексным и за ления плаценты и кровопотери, достига ключаться в остановке кровотечения, ющей 250Ч300 мл, показано ручное отде возмещении кровопотери и терапии ее ление плаценты и выделение последа. последствий, коррекции гемостаза, про После выделения последа вводят сокра филактике гнойно воспалительных забо щающие матку средства, проводят инфу леваний в послеродовом периоде.

зионную терапию и возмещение кровопо тери. Показано введение антибиотиков. Терапия утеротоническими При истинном приращении плаценты средствами ручное отделение неэффективно. Необхо Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) димо произвести лапаротомию, надвлага в 500 мл 5% р ра декстрозы или лищную ампутацию или экстирпацию 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, матки в зависимости от места локализа однократно ции плаценты. + 03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page Глава 16. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах + + Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл, Этамзилат, 0,125% р р, в/в 2Ч4 мл однократно 2Ч3 р/сут, длительность терапии + определяют индивидуально.

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) По показаниям применяют эритроци в 500 мл 5% р ра декстрозы или тарную и тромбоцитарную массу.

500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, Гемостатическую терапию проводят до однократно. остановки кровотечения.

Гемостатическая Антибактериальная терапия и кровезамещающая терапия Для профилактики развития гнойно вос Альбумин, 5% р р, в/в капельно палительных осложнений при кровоте 200Ч400 мл 1 р/сут, длительность чении в последовом периоде назначают терапии определяют антибактериальные ЛС:

индивидуально Амоксициллин/клавуланат в/м 1/0,2 г + 3 р/сут, 7 сут или Аминометилбензойная кислота в/в Ампициллин в/м 0,25Ч0,5 г 4 р/сут, 50Ч100 мг 1Ч2 р/сут, длитель 7 сут или ность терапии определяют Ампициллин/оксациллин в/м 1 г индивидуально 4 р/сут, 7 сут или + Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, 7 сут Апротинин в/в капельно 50 000Ч или 100 000 ЕД до 5 р/сут или Линкомицин в/м 0,6 г 2 р/сут, 7 сут 25 000 ЕД 3 р/сут (в зависимости или от конкретного ЛС), длитель Метронидазол, 0,5% р р, в/в капельно ность терапии определяют 100 мл 2 р/сут, 7 сут или индивидуально Цефазолин в/м 1 г 3Ч4 р/сут, 7 сут.

+ Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р р, Противоанемическая терапия в/в капельно 500 мл 1Ч2 р/сут, В случае развития анемии назначают про длительность терапии определяют тивоанемические средства:

индивидуально Железа (III) гидроксид полимальтозат + внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель Декстран, средняя молекулярная ность терапии определяют индиви масса 30 000Ч40 000 в/в капельно дуально или 400 мл 1Ч2 р/сут, длительность Железа (III) гидроксид полимальтозат терапии определяют индивиду в/м 2 мл 1 р/сут, длительность ально терапии определяют индивидуально + или Кальция глюконат, 10% р р, в/в 10 мл Железа сульфат/аскорбиновая кис 1 р/сут, длительность терапии лота внутрь 0,05 г (в пересчете на определяют индивидуально железо) 2Ч3 р/сут, длительность + терапии определяют индивиду Плазма бесцитратная в/в 250 мл ально 1Ч2 р/сут, длительность терапии + определяют индивидуально Фолиевая кислота внутрь 0,5Ч1 мг + 2 р/сут, длительность терапии Транексамовая кислота в/в 500 мг определяют индивидуально 1Ч2 р/сут, длительность + терапии определяют Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, индивидуально длительность терапии определяют + индивидуально.

03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Оценка эффективности лечения Ошибки и необоснованные назначения Лечение является эффективным при ос тановке кровотечения и сохранении жиз Необходимо проводить адекватную кро ни и здоровья матери и плода. везамещающую и противоанемическую терапию.

Осложнения и побочные эффекты лечения Прогноз При большой кровопотере существует Прогноз зависит от величины кровопоте опасность развития ДВС синдрома. ри и сопутствующей патологии.

03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page Глава 16. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах Кровотечение в раннем послеродовом периоде Кровотечение, обусловленное задержкой Указатель описаний ЛС частей плаценты.............................................. Гипотония и атония матки.................................. Антианемические ЛС Кровотечение вследствие коагулопатии..................... Железа (III) гидроксид полимальтозат Железа глюконат/марганца Кровотечение в раннем послеродовом периоде Ч это глюконат/меди глюконат кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.

Тотема................ Гипотония матки Ч слабость сократительной спо Железа сульфат/аскорбиновая собности матки и недостаточный ее тонус.

кислота Атония матки Ч полная потеря тонуса и сократи Сорбифер Дурулес тельной способности матки, которая не отвечает на ме Тардиферон........... дикаментозную и другую стимуляцию.

Железа сульфат/фолиевая кислота Гино Тардиферон....... Железа сульфат/фолиевая Эпидемиология кислота/цианокобаламин/ аскорбиновая кислота См. подглаву Кровотечение в последовом пе Ферро Фольгамма..... риоде.

Фолиевая кислота Цианокобаламин Гемостатики Классификация Плазма бесцитратная Этамзилат См. подглаву Кровотечение в последовом пе Ингибиторы протеаз риоде.

Апротинин Ингибиторы фибринолиза Аминометилбензойная кислота Транексамовая кислота Этиология и патогенез Коллоидные растворы Декстран, средняя Кровотечение в раннем послеродовом периоде может молекулярная быть обусловлено задержкой частей плаценты в поло масса 30 000Ч40 сти матки, гипо и атонией матки, нарушением свер Кровезаменители тывающей системы крови, разрывом матки.

Альбумин Причинами гипо и атонических кровотечений яв Плазмозамещающие ЛС ляются нарушения сократительной способности мио Гидроксиэтилкрахмал метрия вследствие родов (гестозы, соматические забо Инфукол ГЭК.............. левания, эндокринопатии, рубцовые изменения мио Препараты кальция метрия и др.).

Кальция глюконат Регуляторы Причинами кровотечения при нарушениях системы водно электролитного гемостаза могут быть как имеющиеся до беременности баланса и КОС врожденные и приобретенные дефекты системы гемо Натрия хлорид стаза (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Вил Утеротонические ЛС лебранда, ангиогемофилия), так и различные виды Динопрост акушерской патологии, способствующие развитию Метилэргометрин ДВС синдрома и возникновению кровотечения в ро Окситоцин дах и раннем послеродовом периоде. В основе разви тия нарушений свертывания крови тромбогеморраги 03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ческого характера лежат процессы пато грессирует гиповолемия, развивается ге логической активации внутрисосудистого моррагический шок, ДВС синдром. При свертывания крови. продолжающемся кровотечении может наступить смерть родильницы.

В практической деятельности акуше Клинические признаки ра гинеколога деление кровотечений на и симптомы гипотонические и атонические носит ус ловный характер в связи со сложностью Кровотечение, обусловленное задержкой дифференциальной диагностики.

частей плаценты, характеризуется обиль При нарушении системы гемостаза ными кровяными выделениями со сгуст клиническая картина характеризуется ками, большими размерами послеродовой развитием коагулопатического кровоте матки, периодическими ее расслабления чения. В условиях глубокого дефицита ми и обильными выделениями крови из факторов свертывания образование ге половых путей. мостатических тромбов затруднено, сгу При гипотонии матки кровотечение ха стки крови разрушаются, кровь жидкая.

рактеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков.

Матка дряблая, сокращения ее редкие, Диагноз и рекомендуемые короткие. В полости накапливаются сгу клинические исследования стки крови, вследствие чего матка увели чивается, теряет нормальный тонус и со При кровотечении, обусловленном за кратительную способность, но все же от держкой частей плаценты, диагноз осно вечает на обычные раздражители сокра вывается на данных тщательного осмотра щениями. плаценты и оболочек после рождения по Сравнительно небольшие размеры следа. При наличии дефекта или сомне дробной кровопотери (150Ч300 мл) ний в целости плаценты показано ручное обеспечивают временную адаптацию обследование послеродовой матки и уда родильницы к развивающейся гипово ление задержавшихся частей плаценты.

лемии. АД остается в пределах нормаль Диагноз гипотонического и атониче ных значений. Отмечается бледность ского кровотечения ставят на основании кожных покровов, нарастающая тахи результатов физикального обследования кардия. и клинической картины.

При недостаточном лечении в раннем Диагноз коагулопатических кровоте начальном периоде гипотонии матки тя чений основывается на показателях гемо жесть нарушений ее сократительной стаза (отсутствие тромбоцитов, наличие функции прогрессирует, лечебные меро высокомолекулярных фракций продук приятия становятся менее эффективны тов деградации фибрина/фибриногена).

ми, объем кровопотери возрастает, нарас тают симптомы шока, развивается ДВС синдром. Дифференциальный диагноз Атония матки Ч чрезвычайно редкое осложнение. При атонии матка полностью Кровотечение, возникшее в результате теряет тонус и сократительную способ задержки частей плаценты в полости ность. Нервно мышечный аппарат ее не матки, следует дифференцировать с отвечает на механические, термические и кровотечением, связанным с гипотонией фармакологические раздражители. Мат и атонией матки, нарушением свертыва ка дряблая, плохо контурируется через ющей системы крови, разрывом матки.

брюшную стенку. Кровь вытекает широ Гипотонию и атонию матки обычно кой струей или выделяется большими дифференцируют от травматических по сгустками. Общее состояние родильницы вреждений мягких родовых путей. Силь прогрессивно ухудшается. Быстро про ное кровотечение при большой, расслаб 03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page Глава 16. Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах ленной, плохо контурируемой через пе Терапия утеротоническими реднюю брюшную стенку матке свиде средствами тельствует о гипотоническом кровотече Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) нии;

кровотечение при плотной, хорошо в 500 мл 5% р ра декстрозы или сократившейся матке указывает на по 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, вреждения мягких тканей родовых путей. однократно Дифференциальный диагноз при коа + гулопатиях следует проводить с маточ Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл, ными кровотечениями другой этиологии. однократно + Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) Кровотечение, обусловленное в 500 мл 5% р ра декстрозы или задержкой частей плаценты 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, однократно.

При задержке в матке частей плаценты показано их удаление. Гемостатическая и кровезамещающая терапия Альбумин, 5% р р, в/в капельно 200Ч Гипотония и атония матки 400 мл 1 р/сут, длительность тера пии определяют индивидуально При нарушении сократительной способ + ности матки в раннем послеродовом пе Аминометилбензойная кислота в/в риоде при кровопотере, превышающей 50Ч100 мг 1Ч2 р/сут, длительность 0,5% массы тела (350Ч400 мл), должны терапии определяют индивидуально быть использованы все средства борьбы с + этой патологией: Апротинин в/в капельно 50 000Ч опорожнение мочевого пузыря мягким 100 000 ЕД до 5 р/сут или катетером;

25 000 ЕД 3 р/сут (в зависимости наружный массаж матки;

от конкретного ЛС), длитель применение холода на нижние отделы ность терапии определяют инди живота;

видуально использование средств, усиливающих + сокращение миометрия;

Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р р, ручное обследование стенок полости в/в капельно 500 мл 1Ч2 р/сут, дли послеродовой матки;

тельность терапии определяют клеммы на параметрий по Бакшееву;

индивидуально при неэффективности проведенных ме + роприятий обоснованы лапаротомия и Декстран, средняя молекулярная масса экстирпация матки. 30 000Ч40 000 в/в капельно 400 мл При продолжающемся кровотечении по 1Ч2 р/сут, длительность терапии казана эмболизация сосудов малого таза определяют индивидуально или перевязка внутренних подвздошных + артерий. Кальция глюконат, 10% р р, в/в 10 мл Важное значение при лечении гипото 1 р/сут, длительность терапии нического кровотечения имеют своевре определяют индивидуально менно начатая инфузионная терапия и + возмещение кровопотери, применение Плазма бесцитратная в/в 250 мл средств, улучшающих реологические 1Ч2 р/сут, длительность терапии свойства крови и микроциркуляцию, определяют индивидуально предупреждающих развитие геморраги + ческого шока и коагулопатических нару Транексамовая кислота в/в 500 мг шений. 1Ч2 р/сут, длительность 03Glava_16_150-166.qxd 22.09.2005 16:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ терапии определяют индивиду Кровотечение вследствие ально коагулопатии + Этамзилат, 0,125% р р, в/в 2Ч4 мл При коагулопатиях показана их коррекция 2Ч3 р/сут, длительность терапии в зависимости от имеющихся изменений.

определяют индивидуально.

По показаниям применяют эритроци тарную и тромбоцитарную массу. Оценка эффективности лечения Гемостатическую терапию проводят до остановки кровотечения. См. подглаву Кровотечение в после довом периоде.

Противоанемическая терапия Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель Осложнения и побочные эффекты ность терапии определяют индиви лечения дуально или Железа (III) гидроксид полимальтозат См. подглаву Кровотечение в после в/м 2 мл 1 р/сут, длительность те довом периоде.

рапии определяют индивидуально или Железа сульфат/аскорбиновая кислота внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) Ошибки и необоснованные 2Ч3 р/сут, длительность терапии назначения определяют индивидуально + См. подглаву Кровотечение в после Фолиевая кислота внутрь 0,5Ч1 мг довом периоде.

2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально + Прогноз Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют См. подглаву Кровотечение в после индивидуально. довом периоде.

Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 24 |

Книги, научные публикации

Blog