Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 16 ] --флоксацина с разной фармакокинетикой, При проведении этих испытаний фак упакованные в два специальных слоя Ч тор выполняемости пациентом назначе наружный и внутренний. ний врача (комплаенс) был нивелирован, Используется не только хорошо изве т.е. пациенты с ошибками и пропусками стный фармакологам ципрофлоксацина приема препарата исключались из стати гидрохлорид моногидрат (+Н2О), который стики.
входит в наружный слой препарата, В реальной клинической практике бо а также ципрофлоксацина гидрохлорид лее высокй комплаенс пролонгированного 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ципрофлоксацина может еще больше ритетных гинекологических клиниках повысить клиническую эффективность России.
(до 10%) по сравнению с традиционной ле Наиболее рекомендуемая схема приме карственной формой. нения Ч это одна таблетка Цифрана ОД Ципрофлоксацин в таблетках Ч наибо 1000 мг за 2Ч4 ч до вмешательства, с воз лее популярный пероральный антибио можным последующим назначением во тик в России. Появление принципиально второй и третий день. Причем не отмечено новой лекарственной формы препарата ни одного случая развития инфекционных позволяет оптимизировать терапию и осложнений во всех проведенных иссле поднять ее эффективность. Препарат поз дованиях [1, 2].
воляет проводить надежную антибиоти Заноцин ОД Ч это таблетки офлок копрофилактику перед оперативными сацина пролонгированного действия, по вмешательствами приемом всего одной строению похожие на пролонгированный таблетки. ципрофлоксацин. Здесь также есть двух Цифран ОД 1000 мг является в настоя слойная матричная система пролонгиро щее время самым мощным в мире перо ванного высвобождения, но применяются ральным грамотрицательным антибио два типа активной субстанции.
тиком, который с успехом применяется и в Задача разработчиков в этом случае бы стационаре. ла несколько проще. Период полувыведе Цифран ОД выпускается в виде табле ния офлоксацина 7,5 ч, и растянуть его до ток пролонгированного действия, по 500 мг однократного приема в сутки легче, чем в и 1000 мг, которые с успехом заменяют случае с ципрофлоксацином. Авторам оф таблетки обычного ципрофлоксацина для локсацина пролонгированного высвобож двукратного приема по 250 мг и 500 мг со дения удалось увеличить период полувы ответственно. ведения препарата в 2,27 раза (до 17 ч), Таблетки Цифрана ОД 500 мг показаны пиковая концентрация офлоксацина уве для терапии неосложненных инфекций личилась на 20% по сравнению с обычной мочевыводящих путей (острый цистит). лекарственной формой.
При инфекциях более тяжелого течения Особенность офлоксацина Ч это более или с целью антибиотикопрофилактики выраженная активность против атипич перед внутриматочными манипуляциями ных и проблемных микроорганизмов, та или перед операциями на органах малого ких как хламидии, микоплазмы, микобак таза следует применять Цифран ОД терии.
1000 мг. Поэтому Заноцин ОД чаще применяется Цифран ОД прошел широкую апроба для терапии инфекций мочеполового цию и клинические испытания во многих тракта;
заболеваний, передаваемых поло авторитетных клиниках России [1, 2], где вым путем;
воспалительных заболеваний показал себя высокоэффективным препа органов малого таза (ВЗОМТ);
простати ратом, очень удобным для применения как тов любой этиологии и имеет большой ин в амбулаторной, так и в госпитальной терес для гинекологов.
практике. Благодаря высокой дозе офлоксацина Цифран ОД особенно интересен ввиду (800 мг), содержащейся в одной таблетке, поддержания терапевтических концент его концентрация в моче и в мочеполовых раций в организме в течение 24 ч после органах достигает таких величин, что поз приема, что позволяет в ряде случаев на воляет подавлять даже резистентные значать препарат вечером накануне опе штаммы патогенов.
ративного вмешательства. Из за хорошей переносимости и отсут Цифран ОД был успешно испытан как ствия собственного метаболизма в печени средство для антибиотикопрофилактики офлоксацин рекомендуется ВОЗ в качест и превентивной терапии во многих авто ве наиболее предпочитаемого фторхино 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР лона для комплексного лечения резис комбинируется с назначением таблеток тентных форм туберкулеза. Длительность тинидазола или метронидазола.
курсов такой терапии может достигать Эти препараты расширяют спектр дейст 18 месяцев, поэтому требования к безо вия Заноцина ОД на простейшие (трихомо пасности для применяемого антибиотика нада) и на анаэробы (включая гарднереллу).
очень высоки. Заноцин ОД полностью со С целью повышения удобства приема ответствует этим требованиям. для пациенток Ч только один раз в Заноцин ОД отличает высокая эконо день Ч более рационально сочетание За мичность, которая превосходит наибо ноцина ОД с тинидазолом, поскольку в от лее известные препараты офлоксацина личие от метронидазола он может приме в России. няться тоже один раз в сутки.
Заноцин ОД выпускается в виде табле Другим важным показанием для назна ток пролонгированного действия по 400 мг чения Заноцина ОД является лечение и 800 мг, которые с успехом заменяют таб урогенитального хламидиоза и микоплаз летки обычного офлоксацина для дву мозов, особенно после неудачи предшест кратного приема по 200 мг и 400 мг. вующей терапии макролидами или докси Офлоксацин входит в стандарты Рос циклином.
сийской Федерации и в рекомендации Дело в том, что у этих обеих групп анти ВОЗ для лечения гонореи, хламидиоза, биотиков много общего. Это бактериоста урогенитальных заболеваний, ассоцииро тики с похожим механизмом действия Ч ванных с генитальными микоплазмами;
подавление синтеза белка на рибосомах простатита, ВЗОМТ [3, 4]. У молекулы хо бактерии.
рошо документирована клиническая эф Только макролиды делают это на уровне фективность по широкому ряду показа 50 субъединицы, а тетрациклины Ч на ний и безопасность. уровне 30 субъединицы рибосомы. Поэто Таблетки Заноцина ОД 400 мг чаще при му при неудаче терапии каким либо из меняются для терапии инфекций мочевы этих антибиотиков более надежно назна водящих путей и ВЗОМТ у женщин с не чить из за возможной перекрестной рези большой массой тела (40Ч50 кг). стентности между ними препарат офлок Для лечения ВЗОМТ у женщин с нор сацин из группы фторхинолонов с прин мальной массой тела и урогенитальных ципиально другим механизмом действия.
инфекций у их партнеров следует приме Фармакокинетика ОД форм фторхино нять таблетки Заноцин ОД 800 мг. лонов оптимизирована для кислого рН в Заноцин ОД лучше проникает в пред полости желудка. Поэтому лучшие пико стательную железу по сравнению с ци вые концентрации ОД препараты показы профлоксацином и норфлоксацином, по вают при приеме во время или после еды, этому лучше подходит для лечения поло в отличие от обычных фторхинолонов, где вых партнеров пациенток с ВЗОМТ. лучше фармакокинетика натощак.
При лечении простатита любой этиоло Также не рекомендуется делить или гии и инфекций, вызванных проблемными разламывать ОД таблетки. Есть меньшие патогенами (хламидии, генитальные ми дозировки для этих целей.
коплазмы, микобактерии туберкулеза, Заноцин ОД успешно испытывался в ве пневмококки), также рекомендуются таб дущих клиниках России для лечения уро летки Заноцин ОД 800 мг. генитальных инфекций [5, 6].
Заноцин ОД является препаратом пер Было показано, что лечение ВЗОМТ вого выбора для терапии ВЗОМТ в амбу комбинацией Заноцина ОД и тинидазола латорных условиях, а также для лечения имело лучшие показатели по микробиоло или профилактики урогенитальных ин гической эффективности по сравнению с фекций у половых партнеров. Здесь часто комбинацией ко амоксиклава и доксицик прием пролонгированного офлоксацина лина (или макролида). При этом удобство 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР приема один раз в день было гораздо вы Литература ше, чем 2Ч3 кратное применение по следней комбинации [5]. 1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Буда Комбинация Заноцина ОД с тинидазо нов П.В. Профилактика и превентив лом имеет высокую активность против ная терапия инфекционных осложне простейших (трихомонада) в отличие от ний внутриматочной хирургии. Во комбинации ко амоксиклава с внутри просы гинекологии, акушерства и пе клеточными антибиотиками (доксицик ринатологии, 2003;
2 (4).
лин или макролиды), где подобная актив 2. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Мгелиаш ность отсутствует. вили М.В. Клинический опыт примене В этом заключается большая пригод ния Цифрана ОД для профилактики ность комбинации Заноцина ОД и тинида инфекционных осложнений в опера зола для эмпирической терапии урогени тивной гинекологии. Российский вест тальных инфекций в гинекологии. ник акушера гинеколога, 2004;
№ 5.
При сравнении результатов терапии 3. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональ ВЗОМТ комбинацией Заноцина ОД и тини ная антимикробная фармакотерапия.
дазола однократно в сутки и стандартной М., 2003;
2: 306 с.
терапии обычным офлоксацином с метро 4. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Воспа нидазолом два раза в день было показано, лительные заболевания органов малого что у пациенток, применявших первую таза. Трудный пациент, 2003;
3 (1): 35.
комбинацию, была более быстрая клини 5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиничес ческая динамика и лучшая клиническая кая оценка эффективности пролонгиро эффективность (95% vs 90%). Причем ванной формы офлоксацина (Zanocin OD) 10 дневый курс Заноцина ОД имел лучшие в лечении больных острым сальпинго показатели по сравнению со стандартным офоритом. Вопросы гинекологии, аку 14 дневным курсом обычного офлоксаци шерства и перинатологии, 2004;
3 (3).
на, не говоря о большем удобстве одно 6. Пекарев О.Г., Киселева Т.В. Новые под кратного приема над двукратным [6]. ходы в терапии острых воспалитель Однократный прием Заноцина ОД очень ных заболеваний придатков матки.
удобен для пациентов, дополнительное Новосибирск, 2005.
удобство составляет упаковка, рассчитан 7. Ранбакси: материалы фармакокине ная на полный курс терапии Ч 10 дней. тических исследований. 2001Ч2002.
* Пунктирной линией выделена * Пунктирной линией выделена ОД форма ципрофлоксацина [7]. ОД форма офлоксацина [7].
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания Глава 56. Онкогинекологические заболевания Рак Ч злокачественная опухоль, развивающаяся из Рак влагалища........... эпителиальной ткани.
Рак наружных половых Саркома Ч злокачественная опухоль, развива органов (вульвы)......... ющаяся из элементов мезенхимы.
Злокачественным опухолям женских половых орга Рак маточной трубы..... нов принадлежит особое место в клинической онколо Рак тела матки........... гии. Это наиболее часто встречающиеся злокачест Рак шейки матки........ венные опухоли у женщин.
Рак яичников............ Ежегодно в мире регистрируются более 680 000 слу Саркомы матки.......... чаев заболеваний раком половых органов.
Трофобластическая В России число вновь выявленных онкогинекологи болезнь................... ческих заболеваний в 2000 г. достигло 39 000, что со ставило около 17% от числа всех злокачественных опухолей.
В данной главе рассмотрены следующие заболевания:
рак вульвы;
рак влагалища;
рак шейки матки;
рак тела матки;
саркомы матки;
рак яичников;
рак маточной трубы;
трофобластическая болезнь.
Фармакотерапия онкогинекологических заболеваний разделяется по типу воздействия на химиотерапию и гормональную терапию.
Химиотерапия может быть использована и как са мостоятельный метод (трофобластическая болезнь), и как компонент комбинированного (предусматрива ющего использование двух различных по характеру воздействий) и комплексного (включающего три и бо лее разнородных воздействия на опухолевый про цесс Ч хирургический, лучевой, химио, гормоно и иммунотерапия) лечения онкогинекологических за болеваний.
Возможно применение противоопухолевых ЛС всех групп:
алкилирующие ЛС;
антиметаболиты;
противоопухолевые антибиотики;
противоопухолевые гормональные ЛС и агонисты гормонов;
противоопухолевые гормональные ЛС и антагонисты гормонов;
противоопухолевые ЛС растительного происхожде ния, включая алкалоиды.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Различают следующие разновидности хи Монохимиотерапия заключается в при миотерапии: менении одного противоопухолевого ЛС, системная Ч введение ЛС внутрь, п/к, тогда как при полихимиотерапии (комби в/м, ректально;
нированной химиотерапии) одновременно регионарная Ч введение ЛС в артери используется несколько ЛС.
альные сосуды, питающие опухоль;
По времени проведения химиотерапии локальная Ч нанесение мазей и введе различают 2 ее разновидности:
ние растворов в серозные полости при адъювантная Ч назначается после наличии выпота (внутриплеврально, оперативного лечения или лучевой те внутрибрюшинно), в спинномозговой ка рапии;
нал (интратекально), а также непосред неоадъювантная Ч проводится до ственно в опухолевую ткань. операции или облучения с целью Однако в лечении онкогинекологических уменьшения массы опухоли, сниже заболеваний ведущая роль принадлежит ния стадии заболевания, облегчения системной химиотерапии, которая поз выполнения хирургических вмеша воляет воздействовать как на первичную тельств или повышения эффекта от опухоль, так и на метастатические очаги. облучения.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания Рак влагалища Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Плоскоклеточный рак влагалища............................. Противоопухолевые ЛС Меланома влагалища........................................... Ломустин Фторурацил По правилам, принятым Международной федерацией Цисплатин акушеров и гинекологов (International Federation of Противоопухолевые ЛС Gynecology and Obstetrics Ч FIGO), при одновремен растительного происхождения, ном выявлении плоскоклеточного рака шейки матки и включая алкалоиды влагалища наблюдения относят к раку шейки матки.
Винкристин При поражении раковой опухолью вульвы и влагали Доцетаксел ща устанавливают диагноз рака вульвы.
Паклитаксел Эпидемиология Первичный рак влагалища Ч сравнительно редкая патология среди онкогинекологических заболеваний, частота его выявления составляет 1Ч3% всех случаев злокачественных новообразований половых органов у женщин. Значительно чаще (до 20% случаев) встреча ется метастатическое поражение влагалища на фоне опухолей другой локализации.
Частота метастазирования во влагалище при:
раке эндометрия и хориокарциноме Ч 24Ч55%;
раке шейки матки Ч 33%;
раке мочевого пузыря и почек Ч 5%;
раке прямой кишки Ч 2%;
раке молочной железы Ч 1%;
раке яичников Ч 1%.
Возраст пациенток с первичным раком влагалища ва рьирует от 17 до 85 лет, пик заболеваемости приходит ся на возраст 60Ч70 лет.
Такой разброс объясняется наличием нескольких различных механизмов развития этого состояния (см. Этиология и патогенез), а также особенностя ми клинического течения различных гистологических форм рака влагалища.
Меланома влагалища Ч еще одна относительно ча стая форма злокачественных новообразований влага лища;
она составляет менее 0,5% всех злокачествен ных опухолей влагалища.
Классификация Международная клиническая классификация рака влагалища по критериям TNM (1998) и стадиям FIGO (1988, уточнена в 1995 г.) представлена в таблице 56.1.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Табл. 56.1. Международная клиническая классификация рака влагалища по критериям TNM1 (1998) и стадиям FIGO (1988, уточнена в 1995 г.) TNM FIGO Объем поражения T0 Первичная опухоль не определяется Tis 0 Преинвазивная карцинома T1 I Опухоль ограничена влагалищем T2 II Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза T3 III Опухоль распространяется на стенки таза T4 IVA Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза М1 IVB Отдаленные метастазы NХ Недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных ЛУ Верхние 2/3 влагалища N1 Метастазы в тазовых ЛУ Нижние 2/3 влагалища N1 Метастазы в паховых ЛУ с одной стороны N2 Метастазы в паховых ЛУ с обеих сторон МХ Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 Нет признаков метастазов T Ч первичная опухоль;
N Ч регионарные ЛУ;
М Ч отдаленные метастазы.
или иммуносупрессивную терапию по Этиология и патогенез сле трансплантации органов;
С учетом единого эмбриогенеза вульвы, механическими повреждениями слизи влагалища и шейки матки из урогени стой оболочки влагалища у пациенток с тального синуса предполагается, что опу полным выпадением матки при исполь холи этих локализаций имеют общую зовании пессариев;
этиологию и патогенез. Однако отождеств относительной предрасположенностью лять эти опухоли нельзя, т.к. рак влагали к развитию плоскоклеточного рака у ща встречается в 30Ч40 раз реже, чем рак молодых женщин с реконструктив шейки матки. но пластическими операциями в анам Развитие рака влагалища связывают с незе;
возможной ролью следующих факторов: курением в сочетании с другими этио инфицированием ВПЧ типов 16 и 18;
логическими и патогенетическими фак инфицированием ВПГ типа 2;
торами.
постменопаузальной гипоэстрогенией В США в свое время применение диэтил (естественная или искусственная, при стильбестрола у женщин в I триместре водящая к инволютивным, дистро беременности увеличило риск развития фическим изменениям стенки влага аденокарциномы влагалища и шейки лища);
матки у девочек.
хроническим неспецифическим ва Опухоль может распространяться на гинитом;
соседние органы (околоматочную клет облучением и иммуносупрессией (мест чатку, мочевой пузырь, ректовагиналь ная и системная) у пациенток, получав ную перегородку и прямую кишку), а так ших сочетанную лучевую терапию по же лимфогенным путем в регионарные поводу рака других органов малого таза тазовые ЛУ (при поражении сводов и верх 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания ней трети влагалища) и в паховые ЛУ остроконечными кондиломами;
(при локализации в нижней трети влага доброкачественными новообразова лища). На поздних стадиях возможно ме ниями влагалища;
тастазирование гематогенным путем в эндометриоидными гетеротопиями;
легкие и кости. образованиями влагалища метастати ческого характера.
Клинические признаки и симптомы Клинические рекомендации Различают экзофитную, язвенную и До недавнего времени химиотерапия ра инфильтративную формы рака влага ка влагалища проводилась лишь с пал лища. лиативной целью в инкурабельных слу Первым симптомом являются кровя чаях.
нистые выделения при половом акте (на В настоящее время при распространен иболее рано при экзофитной опухоли). ном процессе лучевое лечение дополняют При изъязвлении опухоли появляются лекарственной терапией (цисплатин, бле водянистые, сукровичные выделения, омицин, фторурацил, доксорубицин, цик временами возникают кровотечения;
лофосфамид).
позднее присоединяются боли, нару Химиотерапия при раке влагалища шаются функции соседних органов, от применяется редко, она аналогична тако мечаются анемия, общая слабость, ка вой при раке шейки матки.
хексия.
Меланома влагалища обычно лока лизуется в нижней трети и нередко про Плоскоклеточный рак влагалища является характерной темно серой или синеватой пигментацией. Типичным С появлением новых цитостатических ЛС признаком опухоли является изъязв таксанов изменилось мнение о химиорези ление. стентности плоскоклеточных форм рака.
При раке влагалища допустимо про ведение химиотерапии не только в тра Диагноз и рекомендуемые диционных случаях (аденокарцинома, клинические исследования другие злокачественные опухоли Ч лейомиосаркома, рабдомиосаркома, ме Диагностика основывается на данных: ланома), но и при плоскоклеточном раке гинекологического исследования;
влагалища с последующим хирургиче кольпоскопии;
ским лечением или присоединением лу цитологического исследования мазков с чевой терапии:
поверхности опухоли;
Доцетаксел в/в в виде 1 часовой инфу гистологического изучения биоптата. зии 100 мг/м2 1 раз в 3 нед или Чаще встречается плоскоклеточный рак Паклитаксел в/в в виде 3 часовой инфу (ороговевающий, неороговевающий), ре зии 175 мг/м2 1 раз в 3 нед.
же Ч железистый рак. При плоскоклеточном раке in situ в случае невозможности применения лу чевого или оперативного метода лечения Дифференциальный диагноз можно использовать интравагинальную химиотерапию фторурациловой мазью:
При первичном раке влагалища необхо Фторурацил, 5% мазь, во влагалище 5 г димо проводить дифференциальную диа на ночь, 5 сут, повторные курсы гностику со следующими заболеваниями: каждые 45 сут, число необходимых пролежнями;
курсов определяется индивидуально сифилитической и туберкулезной язвой;
в процессе лечения.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При клинически выраженном раке (на Ошибки и необоснованные личие визуально определяемой опухоли) назначения и невозможности применить другие мето ды лечения также допустимо назначение Следует иметь в виду, что химиотерапия фторурациловой мази. при раке влагалища не столь эффектив на, чтобы стать стандартным методом ле чения.
Меланома влагалища В комплексном лечении меланомы вла Прогноз галища хорошо зарекомендовали себя различные химиотерапевтические схемы Прогноз заболевания определяется сте с включением одного из препаратов нит пенью распространения опухоли и ее розометилмочевины: морфологической структурой.
Винкристин в/в капельно 1,4 мг/м2 Отдаленные результаты лечения зави в 1 е и 8 е сут сят прежде всего от стадии заболевания.
+ Пятилетняя выживаемость при раке Ломустин внутрь 80 мг/м2 в 1 е сут влагалища I стадии составляет 71%, при + II стадии Ч 47%, при III стадии Ч 25%, Цисплатин в/в капельно 30 мг/м2 при IV Ч 8%.
в 3 и, 4 е, 5 е и 6 е сут. Меланома влагалища характеризуется Интервал между курсами лечения со крайне агрессивным течением. Общая пя ставляет 6 недель, число курсов определя тилетняя выживаемость пациенток не ется индивидуально (обычно 4Ч6 курсов). превышает 14%.
Оценка эффективности лечения Литература Эффективность химиотерапии определя 1. Gonzalez Sanchez J.L., Flores Murrieta G., ется полным исчезновением или умень Chavez Brambila J., et al. Topical 5 fluo шением размеров первичной опухоли или rouracil for treatment of vaginal intraep ее метастазов, созданием условий для ithelial neoplasms. Ginecol. Obstet. Mex проведения радикального хирургическо 2002;
70: 244Ч247.
го вмешательства. 2. Grigsby P.W. Vaginal cancer. Curr Treat Options. Oncol. 2002;
2: 125Ч130.
3. Long H.J. 3rd, Rayson S., Podratz K.C., et al.
Осложнения и побочные эффекты Long term survival of patients with ad лечения vanced/recurrent carcinoma of cervix and vagina after neoadjuvant treatment with При использовании препаратов нитрозо methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and метилмочевины могут наблюдаться тош cisplatin with or without the addition of нота, рвота, лейкопения, тромбоцитопе molgramostim, and review of the literature.
ния, стоматит, аллопеция. Am. J. Clin. Oncol. 2002;
6: 547Ч551.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания Рак наружных половых органов (вульвы) Клинические рекомендации................................... Указатель описаний ЛС Преинвазивная карцинома вульвы............................ Рак вульвы III стадии......................................... Блеомицин Рак вульвы IV стадии......................................... Метотрексат Рецидив рака вульвы.......................................... Митомицин Фторурацил Рак наружных половых органов (вульвы) Ч болезнь женщин пожилого и старческого возраста;
большин ство пациенток, страдающих этим заболеванием, на ходятся в возрасте 60Ч75 лет.
Результаты демографических исследований, прове денных в последние годы, свидетельствуют о возрос шей численности женского населения, переступивше го рубеж менопаузы. В этой связи в современном об ществе неуклонно растет интерес к проблемам здоро вья и социальной адаптации женщин в постменопаузе.
Эпидемиология Рак вульвы Ч относительно редко встречающаяся опухоль. Заболеваемость в России и других экономи чески развитых странах Европы и Северной Америки примерно одинакова.
В структуре заболеваемости злокачественными но вообразованиями женских половых органов в России рак вульвы составляет от 3 до 8% и занимает четвертое место после рака шейки матки, тела матки и яичников.
В США рак вульвы выявляют в 4% всех случаев онко гинекологических заболеваний и в 0,6% всех случаев ра ка у женщин. В 2001 г. в США диагностированы около 3600 случаев рака вульвы и около 800 смертей от него.
Средний возраст больных раком вульвы к моменту выявления заболевания составляет 68 лет (наиболь ший по сравнению с таковым для больных с другими опухолями органов репродуктивной системы). У дево чек и женщин репродуктивного возраста рак вульвы встречается очень редко. По мере старения, особенно у лиц старше 70 лет, вероятность его возникновения увеличивается. У лиц старше 85 лет распространен ность рака вульвы достигает уровня распространен ности рака шейки и тела матки.
Факторы риска развития рака вульвы:
пожилой возраст (у 3 из 4 женщин это заболевание диагностируется в возрасте старше 50 лет, у 2/3 Ч в возрасте старше 70 лет);
хроническое инфицирование вирусом папилломы человека;
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ инфицирование ВИЧ;
слизистую оболочку мочевого пузы склерозирующий лишай;
ря, слизистую оболочку верхней час меланома или атипичные невусы на ко ти мочеиспускательного канала, сли же вне вульвы, передающиеся по на зистую оболочку прямой кишки или следству;
опухоль фиксирована к кости;
низкий социально экономический ста N Ч регионарные ЛУ:
тус;
Ч NX Ч недостаточно данных для вульварная интраэпителиальная нео оценки состояния регионарных ЛУ;
плазия;
Ч N0 Ч нет признаков поражения ме рак половых органов другой локализа тастазами регионарных ЛУ;
ции;
Ч N1 Ч метастазы в регионарных ЛУ с ожирение;
одной стороны;
артериальная гипертония;
Ч N2 Ч метастазы в регионарных ЛУ с сахарный диабет;
обеих сторон.
частая смена половых партнеров;
М Ч отдаленные метастазы:
курение. Ч MX Ч недостаточно данных для оп ределения отдаленных метастазов;
Ч М0 Ч отдаленные метастазы не оп Классификация ределяются;
Ч М1 Ч имеются отдаленные метаста Международная клиническая классифи зы (включая метастазы в ЛУ таза).
кация рака вульвы TNM:
Т Ч первичная опухоль:
Ч ТХ Ч недостаточно данных для Этиология и патогенез оценки первичной опухоли;
Ч Т0 Ч первичная опухоль не опреде Этиология и патогенез рака вульвы изу ляется;
чены недостаточно.
Ч Tis Ч преинвазивная карцинома Механизм развития различных звеньев (карцинома in situ);
рака вульвы чаще индуцируется гормо Ч Т1 Ч опухоль ограничена вульвой нальной перестройкой, происходящей в или вульвой и промежностью, не бо климактерическом периоде и постменопа лее 2 см в наибольшем измерении: узе. Это в определенной мере и обусловли Т1а Ч с инвазией в строму не бо вает тот факт, что рак вульвы возникает у лее 1 мм1;
женщин относительно пожилого возраста.
T1b Ч с инвазией в строму боль Выделяют фоновые и предраковые за ше 1 мм1;
болевания вульвы.
Ч Т2 Ч опухоль ограничена вульвой Фоновые процессы характеризуются или вульвой и промежностью, более большим числом клинических и пато 2 см в наибольшем измерении;
морфологических проявлений, которые Ч ТЗ Ч опухоль, распространяющая обусловлены дистрофическими измене ся на любую из следующих струк ниями вульвы. Их возникновение связа тур: нижнюю часть мочеиспуска но с обменными и нейроэндокринными тельного канала, влагалище, аналь нарушениями в процессе старения орга ное кольцо;
низма и в значительной мере с вирусным Ч Т4 Ч опухоль, распространяющаяся инфицированием. По клиническим про на любую из следующих структур: явлениям выделяют крауроз (склерози рующий лишай), лейкоплакию (плоско клеточная гиперплазия) и кондиломы Глубина инвазии определяется как распрост вульвы.
ранение опухоли от эпителиально стромаль Предраковые заболевания вульвы ного соединения наиболее поверхностного представлены эпителиальными диспла прилегающего сосочка дермы до самой глубо кой точки инвазии. зиями. В зависимости от степени пораже 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания ния эпителиального пласта выделяют Диагноз и рекомендуемые легкую, умеренную и тяжелую эпители клинические исследования альную дисплазию. Диагноз устанавлива ют на основе гистологического исследова Диагностика рака вульвы основывается ния биоптатов. на данных:
В настоящее время принята классифи гинекологического осмотра;
кация предзлокачественных изменений вульвоскопии с помощью кольпо вульвы в виде интраэпителиальной нео скопа;
плазии вульвы (VIN). цитологического изучения мазков от VIN I соответствует легкой дисплазии, печатков или соскоба с поверхности по VIN II Ч умеренной дисплазии, VIN III Ч дозрительного участка;
тяжелой дисплазии и преинвазивной гистологического исследования био карциноме. птата.
Если учесть средний возраст больных с Для определения состояния паховых и неопухолевыми дистрофическими забо бедренных ЛУ используют пальпацию, леваниями (56 лет), то понятно, что с це УЗИ и пункционную биопсию.
лью выявления ранних форм новообразо По строению встречают:
ваний вульвы особое внимание должно преимущественно плоскоклеточные быть обращено на возрастную группу от формы рака (ороговевающий и неорого 60 лет и старше. вевающий);
Анатомо топографические особенности реже Ч железистый;
наружных половых органов, обильное крайне редко Ч базально клеточный.
кровоснабжение и чрезвычайно развитая лимфатическая сеть способствуют быст рому распространению рака вульвы и ме Дифференциальный диагноз тастазированию.
Преимущественный путь метастазиро Необходимо проводить дифференциаль вания при раке вульвы Ч лимфогенный, ную диагностику рака вульвы с папилло гематогенное распространение представ мами (экзофитная форма), язвами при ляет собой большую редкость. мягком шанкре, туберкулезе и сифилисе Регионарными ЛУ первого порядка яв (эндофитная форма).
ляются поверхностные и глубокие пахо во бедренные ЛУ, второго порядка Ч глубокие тазовые. Возможен ретроград Клинические рекомендации ный путь метастазирования.
Общепризнанными являются хирургиче ский, комбинированный и лучевой мето Клинические признаки ды лечения. Химиотерапия применяется и симптомы не часто.
Для системной химиотерапии рака Симптомы рака вульвы в начале заболе вульвы могут быть использованы все ре вания бывают скудными (жжение, зуд, комендации по моно и полихимиотера бели, возможны дизурические явления). пии рака шейки матки.
Позже появляются боли, кровянистое, В лечении больных раком вульвы веду гнойное отделяемое, затруднение мочеис щим методом лечения является хирурги пускания. Опухоль вульвы чаще всего ло ческий.
кализуется на больших половых губах, Комбинированный метод используется реже на малых, в области клитора и на в 2 вариантах:
задней спайке губ, макроскопически мо хирургическое вмешательство с после жет быть экзофитной (узловатой или па дующей лучевой терапией;
пиллярной) или эндофитной (язвенной предоперационное облучение с после или инфильтративной). дующей операцией.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для пациенток, у которых вульвэктомия чения больных раком вульвы III ста невозможна из за сопутствующих забо дии в комбинации с операцией и облу леваний или распространения опухолево чением.
го процесса, лучевая терапия может ока Схема 3:
заться единственным методом лечения, Цисплатин в/в капельно 100 мг/м повышающим выживаемость. в 1 е сут + Фторурацил в/в в виде 24 часовой ин Преинвазивная карцинома фузии 1 г/м2, 5 сут.
вульвы Курс повторяют через 3 недели. Число курсов зависит от эффективности прово До последнего времени было принято димой терапии.
считать, что использование химиопрепа Эта комбинированная химиотерапия вы ратов у больных раком вульвы нецелесо зывает полную регрессию опухоли у 53Ч образно из за малой чувствительности 89% первично неоперабельных больных.
клеток плоскоклеточного рака к их воз действию. Однако клиническая практика свидетельствует о возможности примене Рак вульвы IV стадии ния химиопрепаратов для лечения этой патологии. Химиотерапия может быть рекомендова Так, при преинвазивной карциноме на и для лечения больных раком вульвы вульвы использование фторурациловой IV стадии в качестве одного из компонен мази может привести к излечению: тов лечебного воздействия. У таких паци Фторурацил, 5% мазь, нанести на по енток также целесообразно использовать раженный участок 5 г на ночь, схему 3.
5 сут, повторные курсы каждые 6Ч12 нед.
Рецидив рака вульвы Рак вульвы III стадии При рецидиве рака вульвы также иногда применяют комбинированное воздейст Применяются следующие комбинации вие, включающее химиотерапию (схе ЛС в качестве неоадъювантной химиоте ма 3), облучение, операцию, хотя эффек рапии при раке вульвы III стадии. тивность лечения незначительна.
Схема 1:
Блеомицин в/м 10 мг/м2 2 р/нед, 2Ч3 нед Оценка эффективности лечения + Метотрексат внутрь 10 мг/м2 Критерием эффективности химиотера 2 р/нед, 2Ч3 нед. пии является полное исчезновение или Курсы повторяют через 3 недели, про значительное уменьшение размеров опу водят 4 курса. холи, что позволяет выполнить радикаль Схема 2: ную хирургическую операцию.
Митомицин в/в капельно 10 мг/м в 1 е сут + Осложнения и побочные эффекты Фторурацил в/в в виде 24 часовой ин лечения фузии, спустя 30 мин после введения митомицина, 1 г/м2, 3 сут. Использование препаратов платины вы Системная химиотерапия производ зывает тошноту, рвоту, нефрит, лейкопе ными платины или фторурацилом спо нию, тромбоцитопению, снижение слуха, собствует улучшению результатов ле полиневриты, дерматиты.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания Применение фторурацила может вы В кн.: Заболевания шейки матки, вла звать побочные явления в виде стомати галища и вульвы. Под ред. В.Н. Прилеп та, диареи, лейкопении, тромбоцитопе ской. М., 1999;
340Ч360.
нии, анемии. 2. Бохман Я.В., Койро М.А., Таджибае ва Ю. Злокачественные опухоли вуль вы. Ташкент, 1986.
Прогноз 3. Гилязутдинова З.Ш., Михайлов М.К.
Онкогинекология: Руководство для вра Пятилетняя выживаемость больных чей. М.: Медпресс, 2000.
раком вульвы I и II стадий составляет 4. Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржев 90%. ская Е.В. и др. Рак вульвы: факторы При наличии метастазов в регионарных прогноза, лечение. Современная онко ЛУ пятилетняя выживаемость, по свод логия, 2000;
2: 37Ч39.
ным данным, составляет 18,3%. 5. Ivanov S. Current vulvar cancer treat ment in Bulgaria. Eur. J. Gynaecol. Oncol.
2002;
2: 161Ч162.
Литература 6. Kouvaris J.R., Kouloulias V.E., Loghis C.D., et al. Minor prognostic factor in squamous 1. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В. Рак вуль cell vulvar carcinoma. Eur. J. Gynaecol.
вы и его возможные предшественники. Oncol. 2001;
4: 305Ч308.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рак маточной трубы Указатель описаний ЛС Эпидемиология Блокаторы H1 гистаминовых Рак маточной трубы Ч редкое заболевание, его часто рецепторов та среди онкогинекологических заболеваний варьиру Дифенгидрамин ет от 0,11 до 1,18%.
Блокаторы H2 гистаминовых Средний возраст больных раком маточной трубы со рецепторов ставляет 57 лет.
Циметидин Частота выявления рака маточной трубы в различ ГКС ных стационарах зависит от:
Дексаметазон целевой направленности деятельности учрежде Противоопухолевые ЛС ния;
Карбоплатин качества работы патологоанатомической службы;
Паклитаксел частоты поступления пациенток с запущенными Циклофосфамид стадиями заболевания, при которых выявить пер Цисплатин вичный очаг опухоли не представляется возмож ным.
Классификация В настоящее время во всем мире общепринята клини ческая классификация стадий рака маточной трубы TNM и классификация FIGO, основанная на данных оперативного вмешательства (табл. 56.2).
Этиология и патогенез В настоящее время считается, что воспалительные за болевания придатков матки играют немаловажную роль в возникновении рака маточной трубы. Нельзя исключить, что застой содержимого маточной трубы, обусловленный ее непроходимостью, является одной из причин возникновения злокачественной опухоли этой локализации.
В последние годы выявлена более высокая частота рака маточной трубы у женщин, длительно принима ющих тамоксифен по поводу рака молочной железы.
Нельзя полностью исключить и влияние генетиче ских факторов.
Опухоль обычно локализуется в ампуле маточной трубы. По мере роста опухоли труба растягивается, приобретая ретортообразную форму, в ней возникают некрозы, кровоизлияния, возможны разрывы растя нутой стенки маточной трубы. Нарушается проходи мость маточной трубы, возникают перифокальное воспаление и спайки с окружающими органами и тка 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания Таблица 56.2. Классификация рака маточной трубы по системе TNM и FIGO ТNМ FIGO Объем поражения TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Тis 0 Преинвазивная карцинома (сarcinoma in situ) Т1 I Опухоль ограничена маточной трубой (трубами) Т1а IА Опухоль ограничена одной трубой без прорастания серозной оболочки, асцита нет Т1b IВ Опухоль ограничена двумя трубами, без прорастания серозной оболочки, асцита нет Т1с IС Опухоль ограничена одной или двумя трубами, прорастает серозную оболочку/опухолевые клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости Т2 II Опухоль вовлекает одну или обе трубы и распространяется на тазовые органы T2a IIA Распространение и/или метастазы в матку и/или яичники T2b IIB Распространение на другие структуры таза Т2c IIC Распространение на стенки таза (IIa или IIb) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости T3 III Опухоль поражает одну или обе маточные трубы с имплантацией по брюшине вне таза и/или метастазами в регионарных ЛУ T3a IIIA Микроскопические метастазы по брюшине за пределами таза T3b IIIB Макроскопические метастазы по брюшине до 2 см в наибольшем измерении T3c и/или N1 IIIC Метастазы по брюшине более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных ЛУ M1 IV Отдаленные метастазы (исключая метастазы по брюшине) NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных ЛУ N1 Метастазы в регионарных ЛУ МХ Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 Нет признаков отдаленных метастазов нями (маткой, сальником, петлями ки Клинические признаки шечника).
и симптомы Пути метастазирования при раке ма точной трубы: Клиническая картина на ранних стадиях лимфогенный (к регионарным ЛУ от заболевания скудная.
носятся общие, внутренние и наруж По мере прогрессирования опухоле ные подвздошные, запирательные, бо вого процесса появляются выделения ковые крестцовые, парааортальные и из половых путей, которые вначале паховые);
имеют водянистый характер, затем имплантационный (матка, яичники, брю становятся сукровичными, гнойно кро шина). вянистыми.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Боли внизу живота возникают при на ческой жидкости с последующим сроч рушении оттока содержимого и растяже ным цитологическим исследованием.
нии маточной трубы. Тактика лечения зависит от стадии забо Нарушение общего состояния, повыше левания:
ние температуры тела и признаки инток 0 стадия Ч экстирпация матки с при сикации наблюдаются при далеко зашед датками, иссечение большого сальника;
шем процессе. IA, IB стадии Ч экстирпация матки с придатками, иссечение большого саль ника, выборочная тазовая или парааор Диагноз и рекомендуемые тальная лимфаденэктомия;
клинические исследования IС стадия Ч экстирпация матки с при датками, иссечение большого сальника, До операции правильный диагноз рака выборочная тазовая или парааорталь маточной трубы устанавливают редко. ная лимфаденэктомия;
Этот диагноз может быть установлен с IIЧIV стадии Ч экстирпация матки с помощью УЗИ, компьютерной томогра придатками, иссечение большого саль фии, лапароскопии, морфологического ника, выборочная тазовая или парааор изучения выделений из половых путей, тальная лимфаденэктомия, при невоз при котором выявляются раковые клетки. можности радикальной операции Ч ци При этом большое значение имеет резуль торедуктивная операция (удаление мак тат цитологического анализа аспирата из симально возможного объема опухоле полости матки. вых тканей), возможна лучевая терапия.
Отрицательный результат соскоба из полости матки при наличии раковых кле Химиотерапия ток в аспирате позволяет исключить рак В комбинированной терапии рака маточ эндометрия и с большой вероятностью ной трубы любых стадий широко приме предполагать рак маточных труб. няются противоопухолевые ЛС по следу ющим схемам:
Паклитаксел1 в/в в виде 3 часовой ин Дифференциальный диагноз фузии 135Ч175 мг/м2, однократно + Рак маточной трубы следует дифферен (после завершения курса) цировать от новообразований яичников, Карбоплатин в/в капельно AUC послевоспалительных изменений маточ 5Ч6, однократно или ных труб с образованием сактосальпинк Цисплатин в/в капельно 75 мг/м2, са, а также неразвивающейся трубной бе однократно ременности. (повторные курсы каждые 3Ч4 недели, всего 6 курсов) или Клинические рекомендации Циклофосфамид в/в капельно 600Ч 750 мг/м2, однократно + Оперативное лечение Главная роль в лечении больных раком В качестве премедикации назначают:
маточной трубы отводится хирургическо Дексаметазон внутрь 20 мг за 12 и 6 ч му вмешательству. до инфузии Особенности оперативного вмеша + тельства: Дифенгидрамин в/в 50 мг за 30Ч60 мин достаточная длина разреза для полно до инфузии ценного обследования брюшной полости;
+ интраоперационное получение смыва Циметидин в/в 300 мг за 30Ч60 мин до ин из брюшной полости или забор асцити фузии.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания + Прогноз Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2, однократно или 20 мг/м2 1 р/сут, Результаты лечения больных раком ма 5 сут точной трубы зависят от:
(повторные курсы каждые 3Ч4 нед). стадии процесса;
морфологических особенностей опухоли;
остаточного ее объема после оператив Оценка эффективности лечения ного вмешательства.
Средняя пятилетняя выживаемость па Для оценки непосредственного лечебного циенток в отсутствие опухолевых клеток действия разработаны единые критерии в смывах составляет 67%, а при их нали объективного и субъективного эффекта. чии Ч 20%:
Комитетом экспертов ВОЗ рекомендо при I стадии варьирует от 60 до 100%;
ваны 4 градации объективного эффекта при II стадии Ч от 20 до 60%;
при опухолевых заболеваниях: при III стадии Ч от 7 до 20%;
полная регрессия Ч исчезновение всех при IV стадии приближается к нулю.
поражений;
частичная регрессия Ч уменьшение размеров всех или отдельных опухолей Литература на 50% и более в отсутствие прогресси рования других очагов;
1. Gemignani M.L., Hensley M.L., Cohen R., стабилизация (без изменений) Ч умень et al. Paclitaxel based chemotherapy in шение размеров всех или отдельных carcinoma of the fallopian tube. Gynecol.
опухолей менее чем на 50% в отсутствие Oncol. 2001;
80 (1): 16Ч20.
новых поражений или увеличение раз 2. Onda T., Kamura T., Ishizuka N., et al.
меров всех или отдельных опухолей ме Feasibility study of neoadjuvant chemo нее чем на 25%;
therapy followed by interval cytoreductive прогрессирование Ч увеличение раз surgery for stage III/IV ovarian, tubal and меров одной или нескольких опухолей peritoneal cancers: Japan Clinical Onco на 25% и более или появление новых по logy Group Study JCOG0206. Jpn. J. Clin.
ражений. Oncol. 2004;
34 (1): 43Ч45.
Субъективный эффект оценивается по 3. Rose P.G., Fusco N., Fluellen L., Rod изменению статуса, уменьшению или ис riguez M. Tolerance of twenty four hour чезновению болей и изменению массы paclitaxel and carboplatin as first line тела. therapy in ovarian, peritoneal and fallo pian tube arcinoma. Int. J. Gynecol. Cancer.
1999;
9 (6): 448Ч451.
Осложнения и побочные эффекты 4. Schneider C., Wight E., Perucchini D., лечения Haller U., Fink D. Primary carcinoma of the fallopian tube. A report of 19 cases См. подглаву Рак яичников. with literature review. Eur. J. Gynaecol.
Oncol. 2000;
21 (6): 578Ч582.
5. Verschraegen C.F., Kudelka A.P., Hu W., et Ошибки и необоснованные al. A phase II study of intravenous exate назначения can mesylate (DX 8951f) administered daily for 5 days every 3 weeks to patients Вопрос о необходимости проведения лу with advanced ovarian, tubal or peri чевой терапии при раке маточной трубы toneal cancer resistant to platinum, ta в настоящее время однозначно не ре xane and topotecan. Cancer. Chemother.
шен. Pharmacol. 2004;
53 (1): 1Ч7.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рак тела матки Указатель описаний ЛС Эпидемиология Гемцитабин В экономически развитых странах в последние годы Гестонорона капроат отмечается значительное повышение частоты рака Доксорубицин тела матки. Это заболевание составляет 13% всех Мегестрол злокачественных новообразований у женщин и вы Медроксипрогестерон является у женщин преимущественно в возрасте Фторурацил 55Ч60 лет.
Циклофосфамид К факторам, повышающим риск его возникновения, Цисплатин относятся:
Эпирубицин гормональный дисбаланс (ановуляция, гиперэст рогения, гормонально активные опухоли яични ков);
заболевания, связанные с нарушением обмена ве ществ (ожирение, сахарный диабет, диэнцефальный синдром);
отсутствие или малое количество родов;
отсутствие половой жизни;
диета с повышенным содержанием жиров;
ЗГТ чистыми эстрогенами;
низкая физическая активность;
длительное лечение тамоксифеном.
Классификация Наиболее широко применяется клиническая класси фикация рака тела матки по критериям TNM и стади ям опухолевого процесса FIGO (табл. 56.3).
Этиология и патогенез Рак тела матки относится к гормонозависимым опухо лям, что подтверждается результатами многочислен ных экспериментальных и клинических исследова ний, которые показали, что данная форма новообразо вания часто возникает на фоне эндокринных и обмен ных нарушений.
Среди пациенток, страдающих раком тела матки, отмечается высокий процент небеременевших, неро жавших и не живших половой жизнью женщин. Не редко у них развиваются миома матки и феминизиру ющие опухоли яичников.
Рак тела матки чаще локализуется в области ее дна, реже Ч в области перешейка. Рост опухоли бы вает экзофитным, эндофитным и смешанным. Опу холь распространяется главным образом по лимфа 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания Таблица 56.3. Клиническая классификация рака тела матки по критериям TNM и стадиям FIGO TNM FIGO Объем поражения TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 Первичная опухоль не определяется Tis 0 Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) T1 I Опухоль ограничена телом матки T1a IA Опухоль ограничена эндометрием T1b IB Опухоль распространяется не менее чем на половину толщины миометрия T1c IC Опухоль распространяется больше чем на половину толщины миометрия T2 II Опухоль распространяется на шейку, но не выходит за пределы матки T2a IIA Вовлечены только эндоцервикальные железы T2b IIB Инвазия в строму шейки T3 и/или N1 III Местное и/или регионарное распространение опухоли T3a IIIA Опухоль прорастает в серозную оболочку матки и/или в придатки матки (прямое распространение или метастазы), и/или раковые клетки в асците или промывных водах T3b IIIB Опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы) N1 IIIC Метастазы в тазовые и/или парааортальные ЛУ T4 IVA Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки M1 IVB Отдаленные метастазы, включая метастазы в забрюшинные ЛУ (исключая метастазы во влагалище, тазовую брюшину и придатки матки, парааортальные и паховые ЛУ) NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных ЛУ MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0 Нет признаков отдаленных метастазов Наличие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к T4.
тическим путям, реже Ч гематогенно и Клинические признаки имплантационно.
и симптомы Метастазы чаще возникают в под вздошных и парааортальных ЛУ. Пора Клиническая картина рака тела матки жение подвздошных ЛУ происходит пре характеризуется следующими симпто имущественно при раке, расположенном мами:
в области перешейка с переходом на цер меноррагиями;
викальный канал. При расположении маточными кровотечениями в межмен опухоли в области дна матки распростра струальном периоде и в постменопаузе;
нение процесса чаще идет лимфогенно обильными водянистыми белями;
в поясничные ЛУ. схваткообразными болями внизу живота.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При опухолевом прорастании в смежные дива заболевания применяют лучевую органы появляются симптомы наруше терапию.
ния их функции. К факторам риска возникновения реци дива заболевания относятся:
распространенная стадия заболевания Диагноз и рекомендуемые (выше II стадии);
клинические исследования глубокая инвазия опухоли в миометрий (более 0,5 см);
Диагностика рака тела матки базируется большие размеры опухоли, локализа на данных анамнеза, бимануального гине ция опухоли в нижнем отделе матки.
кологического исследования, гистероско пии, УЗИ, цитологического и гистологиче Химиотерапия ского изучения аспирата из полости матки Из за низкой эффективности химиоте и материала, полученного при раздельном рапии при раке тела матки стандартных диагностическом выскабливании шеечного схем ее проведения не существует.
канала и тела матки. Монохимиотерапия:
Величина опухоли, а также состояние Гемцитабин в/в капельно в течение ЛУ определяются с помощью УЗИ, ком 30 мин по 1250 мг/м2 на 1 е, 8 е пьютерной и магнитно резонансной томо и 15 е сут, повторные курсы прово графии. дятся с недельным перерывом или Макроскопически рак тела матки пред Доксорубицин в/в капельно 60 мг/м ставляет собой опухолевые разрастания в 1 раз в 3 нед, 4Ч6 курсов или полости матки с разной глубиной инвазии, Цисплатин в/в капельно 100 мг/м в виде крошащихся белесоватых масс 1 раз в 3 нед, 4Ч6 курсов или диффузной или узловой формы. Эпирубицин в/в капельно 75Ч Микроскопически рак эндометрия бы 100 мг/м2 1 раз в 3 нед, 4Ч6 курсов.
вает железистый (аденокарцинома), же Полихимиотерапия (число курсов оп лезисто плоскоклеточный, редко плоско ределяется строго индивидуально):
клеточный, еще реже мелкоклеточный Доксорубицин в/в капельно 50 мг/м рак. 1 раз в 4 нед + Циклофосфамид в/в капельно Дифференциальный диагноз 500 мг/м2 1 раз в 4 нед + При подозрении на рак тела матки необхо Фторурацил в/в капельно 500 мг/м димо проводить дифференциальную диа 1 раз в 4 нед или гностику со следующими заболеваниями: Цисплатин в/в капельно 50 мг/м полипом эндометрия;
1 раз в 4 нед гиперплазией эндометрия;
или подслизистой миомой матки. Доксорубицин в/в капельно 30 мг/м на 1 е и 8 е сут + Клинические рекомендации Фторурацил в/в капельно 400 мг/м на 1 е и 8 е сут + Оперативное лечение Циклофосфамид в/в капельно Основным методом лечения больных 400 мг/м2 на 1 е и 8 е сут раком тела матки является простая (курсы повторяют каждые 4 недели) или расширенная экстирпация матки с или придатками, в качестве дополнитель Доксорубицин в/в капельно 50 мг/м ного пред или послеоперационного 1 раз в 3 нед воздействия при высоком риске реци + 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания + но не влияет на частоту развития рециди Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2 вов и метастазов.
1 раз в 3 нед (курсы повторяют каждые 3 недели).
Прогноз Гормонотерапия Применение гормональных ЛС для пре Пятилетняя выживаемость при I стадии дупреждения рецидивов и метастазов ра рака тела матки составляет 70Ч94%, при ка эндометрия, по мнению большинства II стадии Ч 47Ч83%, при III стадии Ч исследователей, весьма дискутабельно. 10Ч43%.
При генерализованном раке тела матки: Отдаленная эффективность комбини Гестонорона капроат в/м 200 мг рованного лечения при всех стадиях опу 1 р/нед, длительно или холи составляет 54Ч90%, лучевой тера Мегестрол внутрь 160Ч320 мг/сут пии Ч 15Ч50%.
длительно (не менее 2 мес) или Низкая степень дифференцировки Медроксипрогестерон внутрь 200Ч опухоли при раке тела матки относит 800 мг/сут не менее 8Ч10 нед, затем ся к неблагоприятным прогностическим внутрь 200Ч800 мг 2 р/нед, длитель факторам.
но или в/м 500Ч1500 мг/сут, 28Ч 30 сут, затем в/м 500Ч1500 мг/сут 2 р/нед, длительно. Литература 1. Баринов В.В., Кушлинский Н.Е., Жорда Оценка эффективности лечения ниа К.И. и др. Результаты хирургиче ского, комбинированного и комплексно Эффективность химиотерапевтического го лечения больных раком тела матки.
воздействия оценивают по: Вопр. онкол., 1998;
5: 533Ч536.
степени уменьшения размеров первич 2. Greven K., Winter K., Underhill K., et al.
ной или рецидивной опухоли;
Preliminary analysis of RTOG 9708: adju исчезновению или уменьшению разме vant postoperative radiotherapy combined ров метастазов. with cisplatin/paclitaxel chemotherapy Основным критерием эффективности яв after surgery for patients with high risk ляется устранение или уменьшение кли endometrial cancer. Int. J. Radiat. Oncol.
нических проявлений заболевания и его Biol. Phys. 2004;
59 (1): 168Ч173.
метастазов, а также увеличение продол 3. Hanf V., Gunthert A.R., Emons G. Endo жительности жизни пациенток. metrial cancer. Onkologie 2003;
26 (5):
429Ч436.
4. Markman M., Fowler J. Activity of weekly Осложнения и побочные эффекты paclitaxel in patients with advanced лечения endometrial cancer previously treated with both a platinum agent and paclitaxel.
Побочные эффекты лечения связаны с Gynecol. Oncol. 2004;
92 (1): 180Ч182.
токсическим воздействием каждого из 5. Mueck A.O., Seeger H. Hormone therapy применяемых ЛС. after endometrialcancer. Arzneimittel forschung 2004;
54 (1): 1Ч8.
6. Smith J.A., Brown J., Martin M.C., et Ошибки и необоснованные al. An in vitro study of the inhibitory назначения activity of gemcitabine and platinum agents in human endometrial carcinoma Проведение адъювантной гормональной cell lines. Gynecol. Oncol. 2004;
92 (1):
терапии при раке тела матки существен 314Ч319.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рак шейки матки Указатель описаний ЛС Эпидемиология Блокаторы H1 гистаминовых Рак шейки матки Ч одна из наиболее часто встреча рецепторов ющихся опухолей женских половых органов, выявля Дифенгидрамин ется в 6% всех новообразований у женщин. Наиболее Блокаторы H2 гистаминовых часто это заболевание диагностируют у женщин в воз рецепторов расте 48Ч55 лет.
Ранитидин К основным факторам риска развития рака шейки Циметидин матки относят:
раннее начало половой жизни;
ГКС частую смену половых партнеров;
Дексаметазон некоторые заболевания, передающиеся половым Детоксицирующие ЛС путем (папилломавирусная инфекция, обусловлен Месна ная заражением ВПЧ 16 и 18 типов, урогенитальный Противоопухолевые ЛС хламидиоз, генитальный герпес) и нарушающие Блеомицин нормальный биоциноз влагалища;
Винкристин курение (активное или пассивное).
Гемцитабин Доксорубицин Доцетаксел Классификация Иринотекан Ифосфамид Международная клиническая классификация рака Карбоплатин шейки матки по критерию TNM и стадиям FIGO пред Метотрексат ставлена в таблице 56.4.
Паклитаксел Топотекан Фторурацил Этиология и патогенез Цисплатин В последние годы возникновение рака шейки матки связывают с воздействием ВПЧ преимущественно ти пов 16 и 18.
Развитию опухолевого поражения шейки предшест вуют, как правило, фоновые и предраковые процессы.
К фоновым процессам относят:
эрозию шейки матки;
лейкоплакию шейки матки;
полипы шейки матки;
плоские кондиломы.
Предраковым заболеванием считается дисплазия.
Раковая опухоль может располагаться на влага лищной порции шейки матки или в цервикальном канале.
Различают следующие формы роста:
эндофитный Ч 52%;
экзофитный Ч 32%;
смешанный Ч 16%.
Опухоль распространяется по протяжению и путем лимфогенного метастазирования. Гематогенное мета 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания Таблица 56.4. Международная клиническая классификация рака шейки матки по критериям ТNМ и стадиям FIGO ТNМ FIGO Объем поражения TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Тis 0 Преинвазивная карцинома (сarcinoma in situ) Т1 I Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается) Т1а IА Инвазивная карцинома, диагностируемая только микроскопически Т1а1 IА1 Инвазия в строму не более 3 мм в глубину и 7 мм по горизонтали Т1а2 IА2 Инвазия в строму до 5 мм, горизонтальное распространение до 7 мм Т1b IВ Клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше T1a2/IA Т1b1 IВ1 Клинически определяемая опухоль менее 4 см в наибольшем измерении Т1b2 IВ2 Клинически определяемая опухоль более 4 см в наибольшем измерении Т2 II Опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания в стенки таза или в нижней трети влагалища T2a IIA Без инвазии параметрия T2b IIB С инвазией параметрия T3 III Рак шейки с распространением на стенку таза и/или с вовлечением нижней трети влагалища и/или гидронефроз или нефункционирующая почка T3a IIIA Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза T3b IIIB Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке T4 IVA Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого таза M1 IVB Отдаленные метастазы NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных ЛУ N1 Метастазы в регионарных ЛУ МХ Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 Нет признаков отдаленных метастазов Глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинает ся. Глубина инвазии определяется как распространение опухоли от эпителиально стромального соединения окружа ющих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфа тических сосудов не учитывается.
Наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как T4.
стазирование обнаруживается на позд Рак шейки матки часто поражает вла них стадиях рака (во влагалище, кости, галище путем распространения по лим печень, кишечник). фатическим сосудам и контактно. Тело 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ матки поражается редко и только по про Диагноз и рекомендуемые тяжению. Чаще наблюдается распростра клинические исследования нение процесса на параметральную клет чатку и регионарные ЛУ. Распознавание рака шейки матки осно вывается на данных:
анамнеза;
Клинические признаки осмотра шейки матки с помощью зер и симптомы кал;
прямокишечно влагалищно брюшно На ранних стадиях рака шейки матки стеночного исследования;
симптоматика очень скудна. кольпоскопии, цитологического и гисто Позднее появляются следующие симп логического изучения материала.
томы в различном сочетании: Состояние регионарных ЛУ оценивают с бели;
помощью УЗИ, компьютерной и магнит боли;
но резонансной томографии.
кровотечения. По гистологическому строению чаще Кровотечения при раке шейки матки бы всего встречается плоскоклеточный рак вают в виде мажущих или обильных кро (более 90%), значительно реже Ч адено вянистых выделений, а также могут воз карцинома (менее 10%) и совсем редко Ч никать в результате незначительной трав железисто плоскоклеточный и мелко мы (спринцевание, твердый стул, внутрен клеточный рак.
нее исследование пальцем или зеркалами, половой акт и т.д.).
При отторжении некротических участ Дифференциальный диагноз ков вскрываются лимфатические сосуды и щели, что приводит к выделению водя При диагностике рака шейки матки сле нистых или окрашенных кровью белей, дует иметь в виду возможность наличия которые имеют вид мясных помоев, без таких заболеваний, как:
запаха или зловонных при присоедине саркомы шейки матки;
нии инфекции. полипы;
Боли при раке шейки матки Ч позд миома;
ний симптом, указывающий на вовлече остроконечные кондиломы;
ние в опухолевый процесс ЛУ и клетчат эндометриоз;
ки таза с образованием инфильтратов, твердый шанкр и туберкулез.
сдавливающих нервные стволы и спле Диагноз ставят на основании результатов тения таза. Чаще всего пациенток бес цитологического и гистологического ис покоят боли в пояснице, внизу живота, следований.
в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации опухолью стенок таза бо ли могут появляться в нижних конечно Клинические рекомендации стях.
Бели, кровотечения и боли при раке Лечение больных раком шейки матки шейки матки отличаются упорством и обычно сочетает хирургическое вмеша длительностью. При прорастании опухо тельство и применение различных спосо ли в мочевой пузырь или прямую кишку бов лучевой терапии.
появляются симптомы, связанные с пора С начала 70 х гг. XX в. проводится ин жением этих органов: тенсивное изучение возможности вне нарушения мочеиспускания;
дрения в практику лечения больных атония кишечника;
раком шейки матки химиотерапии и ее примесь крови в моче и кале;
сочетания с лучевым и хирургическим пузырно влагалищные, пузырно ше лечением. В результате проведенных ечные и влагалищно кишечные свищи. исследований установлено, что химио 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания препараты усиливают эффективность В то же время при IВ1, IВ2, IIА и IIВ ста лучевого воздействия. Кроме того, они диях вместо операции Вертгейма широко уменьшают число клеток, находящихся применяется сочетанная лучевая тера в фазе покоя, способствуя гибели опу пия (в отсутствие условий для выполне холевых клеток, резистентных к луче ния операции).
вой терапии. При наличии метастазов в регионарных Новым направлением в химиотерапии и поясничных ЛУ после оперативного больных раком шейки матки является ее вмешательства целесообразно проводить применение в качестве неоадъювантной повторную лучевую терапию.
(до операции и лучевой терапии). Теоре В настоящее время комбинированное ле тическими предпосылками для этого яв чение, включающее химиотерапию и облу ляются лучшая доставка лекарств сосу чение, становится общепринятым стандарт дами, неповрежденными в результате лу ным методом терапии пациенток с местно чевой терапии и операции;
возможность распространенным раком шейки матки.
уменьшения размеров опухоли с целью повышения эффективности последу Монохимиотерапия ющих методов лечения;
возможность В качестве монохимиотерапии при IВ, IIА, уничтожения микрометастазов. IIВ, III стадиях рака шейки матки исполь зуются следующие схемы:
Оперативное лечение Гемцитабин в/в капельно в течение Схемы лечения определяются в первую 30 мин 1 г/м2 1 р/нед, 3 нед, очередь стадией опухолевого процесса: повторные курсы проводятся IА1 стадия Ч лечение может быть огра с недельным перерывом или ничено только удалением шейки матки Доцетаксел1 в/в в виде 1 часовой инфу (конизация или ампутация);
зии 100 мг/м2 1 раз в 3 нед, число IА2 стадия Ч показана гистерэктомия с курсов определяется эффектом при тазовой лимфаденэктомией;
менения средства или IВ1 стадия Ч необходимо выполнение Иринотекан в/в в виде 90 минутной операции Вертгейма;
инфузии 250Ч300 мг/м2 1 раз в 3 нед, IВ2 стадия Ч предпочтительнее на пер или в/в капельно 100 мг/м2/нед в вом этапе провести предоперационное 3Ч4 введения, или 150 мг/м2 1 раз облучение с последующей расширенной в 2 нед, число курсов определяется гистерэктомией (операцией Вертгейма);
индивидуально или IIА стадия Ч показано предоперацион Паклитаксел2 в/в в виде 3 часовой ин ное облучение с последующей операци фузии 175 мг/м2 1 раз в 3 нед, ей Вертгейма;
2 курса или IIВ стадия Ч на первом этапе целесооб разно провести 2 курса химиотерапии с Для профилактики развития побочных эф интервалом 2 недели (схемы см. ниже).
фектов:
Спустя 2 недели начинают курс луче Дексаметазон внутрь 16 мг/сут, 5 сут, начиная за 1 сут до химиотерапии.
вой терапии, по окончании которой че В качестве премедикации с целью предупреж рез 2 недели можно выполнить опера дения развития реакции гиперчувствительно цию Вертгейма;
сти назначают:
III стадия Ч показана сочетанная луче Дексаметазон внутрь 20 мг за 12 и 6 ч вая терапия с предшествующими до инфузии 2 курсами неоадъювантной полихимио + терапии с интервалом 2 недели (схемы Дифенгидрамин в/в 50 мг за 30Ч60 мин до инфузии см. ниже);
+ IV стадия Ч может быть предпринята Ранитидин в/в 50 мг за 30Ч60 мин попытка проведения химиотерапии, од до инфузии или нако основным лечением является Циметидин в/в 300 мг за 30Ч60 мин симптоматическое.
до инфузии.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Топотекан в/в капельно 1,5 мг/м2 или 1 р/сут, 5 сут, повторные курсы Паклитаксел1 в/в капельно 135 мг/м каждые 3 нед или в 1 е сут Фторурацил в/в в виде непрерывной + инфузии 1 г/м2/сут, 5 сут, повтор Цисплатин в/в капельно 60Ч80 мг/м ный курс через 3 нед или в 1 е сут Цисплатин в/в капельно 100Ч (курс повторяют каждые 3 недели) 110 мг/м2 1 раз в 3 нед, или 20 мг/м2 или с 1 го по 5 й день каждые 3 нед, или Блеомицин в/в капельно 15 мг в/в в виде 4 часовой инфузии 40 мг/м2 в 1 е сут 1 р/нед в ходе проведения лучевой + терапии, 6 нед. Ифосфамид2 в/в капельно 1 г/м 1 р/сут, 5 сут Полихимиотерапия + В качестве полихимиотерапии использу Цисплатин в/в капельно 50 мг/м ют комбинации следующих ЛС: блеоми в 1 е сут цина, винкристина, доцетаксела, ифосфа или мида, метотрексата, фторурацила, цис Доксорубицин в/в капельно 50 мг/м платина. в 1 е сут Преимущество применения полихимио + терапии перед монохимиотерапией не до Метотрексат в/в капельно 40 мг/м казано, ее эффективность составляет в 1 е сут 20Ч30%: + Карбоплатин в/в капельно 450 мг/м2 Цисплатин в/в капельно 50 мг/м в 1 е сут или в 1 е сут Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2 (курс повторяют через 3Ч4 нед).
в 1 е сут Применение неоадъювантной или адъ + ювантной химиотерапии у больных раком Фторурацил в/в в виде непрерывной шейки матки до настоящего времени яв инфузии 1 г/м2/сут, 5 сут ляется предметом дискуссий и дальней или шего исследования.
Доцетаксел1 в/в 75 мг/м2 в 1 е сут + Цисплатин в/в капельно 75 мг/м2 Оценка эффективности лечения на 5 е сут (курс повторяют каждые 3Ч4 недели) Оценка эффективности химиотерапии у или больных раком шейки матки проводится Блеомицин в/в в виде непрерывной по изменению размеров опухоли и ин инфузии 20 мг/сут, 3 сут фильтратов в параметральной клетчатке, + а также по степени лечебного патоморфо Винкристин в/в капельно 1 мг/м2 за опухоли.
в 1 е сут Эффективность отдельных противо + опухолевых ЛС при лечении больных ра Цисплатин в/в капельно 60 мг/м в 1 е сут Схема премедикации описана выше.
(эта схема может быть использована в Для предупреждения лекарственного цистита комбинации с сочетанной лучевой тера лечение ифосфамидом проводят на фоне в/в пией) ведения месны:
Месна в/в 20Ч100% от введенной дозы Для профилактики развития побочных эффек ифосфамида, одновременно, через тов назначают дексаметазон (схема описана 4 и 8 ч после введения последнего.
выше).
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания ком шейки матки по схемам монохимио Литература терапии варьирует от 10 до 40%:
цисплатин Ч 20Ч40%;
1. Ермакова Н.А. Роль химиотерапии на карбоплатин Ч 28%;
различных этапах лечения рака шейки фторурацил Ч 20%;
матки. Практическая онкология, 2002;
паклитаксел Ч 17%;
3: 211Ч219.
доцетаксел Ч 13%. 2. Кузнецов В.В., Морхов К.Ю., Лебе Эффективность полихимиотерапии боль дев С.А. и др. Химиолучевое лечение ных раком шейки матки по сводным дан первичного неоперабельного рака шей ным составляет 20Ч30%. ки матки. Материалы IV Ежегодной российской онкологической конферен ции. М., 2000;
153Ч156.
Осложнения и побочные эффекты 3. Химиотерапия опухолевых заболева лечения ний: Краткое руководство. Под ред.
Н.И. Переводчиковой. М., 2000.
Побочные эффекты лечения зависят от 4. Lahousen M., Haas J., Pickel H., et al.
токсического действия применяемых ЛС. Chemotherapy versus radiotherapy versus observation for high risk cervical carcino ma after radical hysterectomy: A rando Прогноз mized, prospective, multicenter trial.
Gynecol. Oncol. 1999;
73 (2): 196Ч201.
Прогноз при раке шейки матки главным 5. Lin H., ChangChien C.C., Huang E.Y., et al.
образом зависит от стадии заболевания. The role of radical surgery followed by К неблагоприятным прогностическим adjuvant therapy for high risk early stage факторам относятся: cervical carcinoma patients with pelvic высокая степень распространения опу lymph node metastasis. Eur. J. Obstet.
холевого процесса;
Gynecol. Reprod. Biol. 2000;
93 (1): 85Ч90.
двустороннее поражение параметрия;
6. Mossa B., Framarino M.L., Napolitano C., наличие метастазов в регионарных и et al. Does adjuvant chemotherapy im поясничных ЛУ;
prove the prognosis of cervical carcinoma анемия;
with lymph node metastasis? A long term наличие опухоли в крае иссеченного ор follow up. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2003;
гана. XXIV (1): 33Ч40.
При IA стадии пятилетняя выживаемость 7. Napolitano C., Imperato F., Mossa B., еt al.
приближается к 100%, при IB стадии со The role of neoadjuvant chemotherapy ставляет 92Ч98%, при II стадии Ч 62Ч for squamous cell cervical cancer (IbЧ 84%, при III стадии Ч 30Ч72%, при IIIb): a long term randomized trial. Eur.
IV стадии Ч 0Ч11%. J. Gynaecol. Oncol. 2003;
XXIV (1): 51Ч59.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рак яичников Эпидемиология Указатель описаний ЛС Алтретамин Рак яичников составляет 4Ч6% всех злокачественных Гемцитабин опухолей у женщин, занимая 7 е место по частоте сре Доксорубицин ди всех онкологических заболеваний и 3 е место среди Доцетаксел онкогинекологических.
Иринотекан В большинстве экономически развитых странах ми Карбоплатин ра показатели смертности от рака яичников являются Мелфалан наиболее высокими среди всех показателей смертно Митомицин сти от злокачественных гинекологических опухолей, Оксалиплатин что связано с поздней диагностикой заболевания.
Паклитаксел По данным Международного агентства по изучению Тамоксифен рака, ежегодно в мире регистрируются более 160 000 но Топотекан вых случаев рака яичников и более 100 000 женщин Циклофосфамид умирают от злокачественных опухолей этого органа.
Цисплатин В России ежегодно рак яичников выявляется более Этопозид чем у 11 000 женщин. За последние 10 лет произошел прирост заболеваемости на 8,5%.
Факторы риска возникновения злокачественных новообразований яичников:
отсутствие беременностей и родов;
нерациональная заместительная гормональная те рапия;
применение гормональных ЛС в гинекологии;
наследственная предрасположенность.
Классификация По гистологическому строению выделяют следу ющие эпителиальные опухоли яичников (в скобках указана распространенность): эпителиальные и вто ричные (метастатические) опухоли.
Эпителиальные опухоли подразделяются на:
серозные (60Ч72%):
Ч доброкачественные;
Ч пограничные (потенциально низкой степени злокачественности);
Ч злокачественные;
муцинозные (8Ч10%):
Ч доброкачественные;
Ч пограничные (потенциально низкой степени злокачественности);
Ч злокачественные;
эндометриоидные (10Ч12%):
Ч доброкачественные;
Ч пограничные (потенциально низкой степени злокачественности);
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания Ч злокачественные;
яичника. В настоящее время его причиной светлоклеточные (мезонефроидные) считается мутация генов BRCA1 и (2Ч4%): BRCA2. У носителей этих генов повышен Ч доброкачественные;
риск заболевания (до 60%). Возможность Ч пограничные (потенциально низкой развития рака яичников у женщин, мате степени злокачественности);
ри или сестры которых страдали этим за Ч злокачественные;
болеванием, увеличивается на 5Ч7%.
опухоли Бреннера (0,5Ч1,5%): Распространение рака яичников чаще Ч доброкачественные;
идет по протяжению, путем имплантации Ч пограничные (потенциально низкой по париетальной брюшине малого таза и степени злокачественности);
за его пределами с поражением большого Ч злокачественные;
сальника.
смешанные эпителиальные опухоли: Метастазирование идет по основным Ч доброкачественные;
лимфатическим сосудам яичников в за Ч пограничные (потенциально низкой брюшинные ЛУ и затем в главный лимфа степени злокачественности);
тический проток Ч грудной проток. Таким Ч злокачественные;
образом, в процесс вовлекаются верхние недифференцированная карцинома отделы брюшной полости, плевральная (0,5Ч1%);
полость, надключичные и шейные ЛУ. Мо неклассифицируемые эпителиальные гут также поражаться паховые ЛУ и ЛУ опухоли. малого таза.
Общепринятая классификация стадий Гематогенным путем происходит мета рака яичника отражена в таблице 56.5. стазирование в отдаленные органы.
Метастазы в капсулу печени классифи цируются как Т3/III стадия, метастазы в паренхиме печени Ч как M1/IV стадия, Клинические признаки выявление опухолевых клеток в плев и симптомы ральной жидкости Ч как M1/IV стадия.
Клинические проявления опухолевого процесса зависят от степени его распро странения. На ранних стадиях общее со Этиология и патогенез стояние пациенток обычно не изменяется.
Иногда появляется слабость, периодичес Этиология и патогенез рака яичников ки возникают боли в животе без опреде изучены недостаточно. Согласно теории ленной локализации. Тошнота, рвота, непрерывной овуляции, зародышевый ощущение распирания в верхнем отделе эпителий яичников не выдерживает мно живота и тяжесть внизу живота иногда голетнего постоянного функционирова могут быть первыми симптомами заболе ния без физиологического отдыха, что вания.
приводит к возникновению опухоли. В эту По мере роста опухоли боли приобрета теорию хорошо вписывается снижение ют постоянный характер, локализуются в риска заболевания раком яичников у нижнем отделе живота, подвздошных об женщин, имеющих детей с длительным ластях и пояснице. Возможны дизуричес грудным вскармливанием, а также при кие явления, нарушения функции ЖКТ.
меняющих гормональные контрацептивы. При прогрессировании опухолевого про Представляет интерес дисгормональная цесса отмечается резкое увеличение жи теория, согласно которой постоянная ги вота в объеме за счет роста опухоли и по перстимуляция клеток яичников гонадо явления асцита, а также одышка, субфе тропными гормонами гипофиза приводит брильная температура. При вовлечении в к их повреждению и озлокачествлению. опухолевый процесс маточных труб и В последние годы интерес исследовате матки могут появиться кровяные выделе лей привлекают семейные случаи рака ния из половых путей.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 56.5. Классификация рака яичников по критериям ТNM и стадиям FIGO (1997) TNM FIGO Объем поражения TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 Первичная опухоль не определяется T1 I Опухоль ограничена яичниками T1a IA Опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците и смыве из брюшной полости T1b IB Опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците и в смыве из брюшной полости T1c IC Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или в смыве из брюшной полости T2 II Опухоль поражает один или два яичника с распространением на таз T2a IIA Распространение и/или метастазирование в матку и/или в одну или обе трубы, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости T2b IIB Распространение на другие ткани таза, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости T2c IIC Опухоль распространяется на таз, есть опухолевые клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости T3 и/или N1 III Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных ЛУ T3a IIIA Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза T3b IIIB Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза, менее 2 см в наибольшем измерении T3с и/или N1 IIIC Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза, более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных ЛУ M1 IV Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных ЛУ N1 Метастазы в регионарных ЛУ МХ Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 Нет признаков отдаленных метастазов некологического исследований исполь Диагноз и рекомендуемые зуют:
клинические исследования УЗИ с цветным допплеровским картиро Для распознавания заболевания поми ванием;
мо традиционного физикального и ги компьютерную томографию (КТ);
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания магнитно резонансную томографию Низкий риск рецидивирования:
(МРТ);
степень дифференцировки G1 и G2 (вы диагностическую лапароскопию. сокая и умеренная);
К диагностической лапаротомии следует капсула яичника интактна;
прибегать только при исчерпании воз отсутствие опухоли на наружной по можностей всех других методов обследо верхности яичника;
вания. Диагноз уточняют после проведе отрицательный цитологический ре ния гистологического и цитологического зультат в биоптатах с брюшины;
исследований. В последнее время широко асцит отсутствует.
применяют также определение опухоле Высокий риск рецидивирования:
вых маркеров (СА 125 и др.). степень дифференцировки G3 (низкая);
Степень распространения опухоли оп капсула вовлечена в опухолевый про ределяют на основании данных клини цесс;
ческого обследования, результатов опе наличие опухоли на наружной поверх ративного вмешательства и гистологи ности яичника;
ческого изучения биоптатов, получен положительный цитологический ре ных во время операции из различных зультат в биоптатах с брюшины;
участков брюшной полости. Правильное асцит имеется.
определение стадии опухолевого про цесса дает возможность выбрать опти мальную тактику лечения и улучшить Дифференциальный диагноз его результаты.
Однако при определении степени Дифференциальную диагностику рака распространения опухолевого процес яичников необходимо проводить с добро са возможны значительные трудности, качественными новообразованиями и сле особенно при начальных стадиях забо дующими опухолевидными процессами:
левания. Так, у 28% пациенток с пред лютеомой беременности;
полагаемой до операции I стадией за гиперплазией стромы яичника и гипер болевания и у 43% с предполагаемой текозом;
II стадией после операции нередко вы массивным отеком яичника;
являются более поздние стадии про единичной фолликулярной кистой и ки цесса. стой желтого тела;
При целенаправленном обследовании множественными фолликулярными ки почти у 30% пациенток со злокачествен стами (поликистозные яичники);
ными опухолями яичников IЧII стадии множественными лютеинизированными выявляются метастазы в забрюшинных фолликулярными кистами и/или жел ЛУ различных локализаций. тыми телами;
Следует отметить, что обнаружить ме эндометриоидными кистами яичника;
тастазы в забрюшинных ЛУ бывает до поверхностными эпителиальными кис статочно трудно. Пораженные ЛУ могут тами включениями;
оставаться неувеличенными, сохранять простыми кистами;
плотноэластическую консистенцию и от воспалительными процессами;
носительно свободно смещаться. параовариальными кистами.
Таким образом, несмотря на проведе ние операции, казалось бы, в полном объ еме, у пациенток с предполагаемыми ран Клинические рекомендации ними стадиями заболевания отмечается достаточно высокий процент рециди При лечении больных злокачественными вов Ч до 23%. новообразованиями яичников находят Существуют следующие критерии применение все основные методы лечения:
оценки риска рецидивирования рака хирургический;
яичника. лучевой;
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ химиотерапия;
От адъювантной химиотерапии можно иммунотерапия. воздержаться только при IА стадии рака Выбор варианта комбинированного лече яичников указанных выше типов, высо ния больных раком яичников зависит от кой степени дифференцировки и дипло выявленных клинико морфологических идности клеток опухоли. В этих случаях факторов заболевания. необходимо наблюдать за больной, прово дя клиническое, ультразвуковое и имму Оперативное лечение нологическое (определение уровня онко Оперативное лечение больных раком маркеров в сыворотке крови) обследова яичников за последнее десятилетие пре ния не реже 1 раза в 3 месяца.
терпело значительные изменения. В на Лечение пациенток с распространен стоящее время выработаны показания ными злокачественными опухолями как к органосохраняющим, так и к расши яичников, как правило, следует начи ренным операциям. нать с хирургического вмешательства.
Для выполнения последних должны со При этом стараются максимально уда блюдаться 2 условия: лить опухолевые массы, т.к. это заметно наличие метастазов в забрюшинных ЛУ, улучшает выживаемость пациенток.
что определяется при УЗИ, КТ, МРТ;
Операция заключается в удалении мат отсутствие видимой опухоли в брюш ки с придатками и резекции большого ной полости после операции стандарт сальника. Во время операции также оп ного объема. ределяют стадию опухолевого процес При расширенной операции удаляют та са. Обязательно проводят тщательное об зовые, парааортальные, а при необходи следование брюшной полости с биопси мости и паховые ЛУ. Частота поражения ей измененных участков брюшины и ци удаленных ЛУ достигает 78%, что свиде тологическим исследованием аспиратов тельствует о целесообразности выполне и смывов.
ния хотя бы селективной лимфаденэкто Хирургическое вмешательство играет мии при наличии увеличенных ЛУ. важнейшую роль при проведении комби Стандартным объемом операций при нированного лечения больных раком яич раке яичников I стадии является экстир ников. Как правило, при этом операция пация матки с придатками и удаление имеет характер циторедуктивного вме большого сальника из срединного лапаро шательства, при котором максимально томного доступа. При этом производят об удаляют первичную опухоль и ее мета следование брюшной полости со взятием стазы в брюшной полости. Качество вы материала для цитологического исследо полненного циторедуктивного вмеша вания при наличии выпота или смывов с тельства в значительной мере определяет органов брюшной полости. При наличии последующий прогноз.
подозрительных участков брюшины их Радикальность операции оценивают по иссекают для последующего гистологиче размерам остаточной опухоли:
ского изучения. оптимальная циторедуктивная опера При желании молодых больных с по ция Ч отсутствие измеряемой остаточной граничными опухолями или раком яич опухоли при повышенном уровне СА 125, ников IА стадии (серозной, муцинозной иногда наличие асцита и плеврита;
или эндомериоидной высокодифферен субоптимальная операция Ч остаточ цированной аденокарциномой G1) сохра ная опухоль не превышает 2 см в наи нить репродуктивную функцию допусти большем измерении;
мо выполнение органосохраняющей опе неоптимальная Ч остаточная опухоль рации в объеме одностороннего удаления более 2 см.
придатков матки с обязательной биопси Целесообразность выполнения более об ей другого яичника со срочным гистологи ширных циторедуктивных операций при ческим исследованием и удаление боль знается далеко не всеми исследователя шого сальника. ми, поскольку современная химиотера 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания пия является альтернативой хирургиче одновременного облучения малого таза скому лечению. и парааортальных зон;
Поскольку больным раком яичников последовательного облучения всего таза;
проводятся лишь циторедуктивные опе облучения одной пораженной опухолью рации, то им в дальнейшем показана сис зоны.
темная химиотерапия. Эффективность лучевой терапии зависит При вовлечении в опухолевый процесс от размеров опухоли и дозы облучения.
других органов брюшной полости иногда Проведение одновременной химиолуче приходится прибегать к выполнению вой терапии оказывается более эффек комбинированных операций. тивным, чем их последовательное приме Показанием к их выполнению является нение, однако при этом отмечаются выра возможность удаления основных масс женные побочные реакции.
опухоли при поражении соседних орга нов. При этом чаще резецируют тонкую Химиотерапия или толстую кишку (74%), мочевыводя Адъювантная химиотерапия является щие пути (15%), удаляют селезенку (5%), неотъемлемой составной частью лечебно резецируют печень (5%). го процесса для подавляющего большин Нередко (в 65% случаев) удается вы ства пациенток, страдающих раком яич полнить резекцию пораженной части киш ников. Проведение ее следует начинать ки вместе с опухолью яичника и полно как можно быстрее Ч уже на 10Ч стью восстановить проходимость кишеч 12 е сутки после операции.
ника с наложением анастомоза. Под термином первая линия химиоте Увеличение объема хирургического рапии понимают применение противо вмешательства за счет удаления мета опухолевых ЛС у больных, ранее не полу стазов из стенки кишки и из ее брыжейки чавших химиопрепараты.
улучшает функцию ЖКТ, а следователь Вторая и последующие линии химиоте но, и состояние больной, облегчая в буду рапии используются в отсутствие эффек щем переносимость химиотерапии. та от применявшихся ранее схем лечения.
При невозможности выполнения опти Использование химиотерапии в каче мальной первичной циторедуктивной опе стве основного лечебного воздействия рации может быть проведено отсроченное для достижения выраженного эффекта хирургическое вмешательство после не называется индукционной химиотера скольких курсов неоадъювантной химио пией.
терапии. Стандартом первой линии химиотера пии при ICЧIV стадиях являются следу Лучевая терапия ющие схемы, включающие производные Применение адъювантной лучевой тера платины:
пии при раке яичников является предме Паклитаксел в/в капельно в виде 3 ча том изучения и дискуссий. Показаниями совой инфузии 175 мг/м2 1 раз к ее проведению служат остаточная в 3Ч4 нед, 6Ч8 циклов химиорезистентная опухоль, локализу + ющаяся в малом тазу или в забрюшинном Карбоплатин1 в/в капельно AUC 5 1 раз пространстве, и сопутствующее пораже в 3Ч4 нед, 6Ч8 циклов или ние ЛУ. Цисплатин в/в капельно 75 мг/м2 1 раз Лучевую терапию планируют с учетом в 3Ч4 нед, 6Ч8 циклов стадии заболевания, локализации и ве или личины опухоли, эффекта от проведен Доксорубицин в/в капельно 50 мг/м ной химиотерапии и общего состояния 1 раз в 3Ч4 нед, 6Ч8 циклов пациентки. + Облучение проводят с использованием Циклофосфамид в/в капельно 500 мг/м следующих методик: 1 раз в 3Ч4 нед, 6Ч8 циклов открытых полей и квадратов;
+ 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ + Паклитаксел внутрибрюшинно Цисплатин в/в капельно 50 мг/м2 1 раз 60 мг/м2 1 р/нед, 3Ч4 нед.
в 3Ч4 нед, 6Ч8 циклов Внутрибрюшинное введение таксола или может быть использовано для проведе Карбоплатин1 в/в капельно AUC 5 1 раз ния химиотерапии у пациенток с опти в 3Ч4 нед, 6Ч8 циклов или мально выполненной циторедуктивной Цисплатин в/в капельно 75 мг/м2 1 раз операцией в том случае, если размеры ос в 3Ч4 нед, 6Ч8 циклов таточных опухолевых образований не + превышают 0,5 см, а также в качестве хи Циклофосфамид в/в капельно 750 мг/м2 миотерапии второй линии у больных с 1 раз в 3Ч4 нед, 6Ч8 циклов минимальными проявлениями болезни или после химиотерапии.
Карбоплатин1 в/в капельно AUC 5Ч7 Соблюдение оптимальной интенсивности 1 раз в 3Ч4 нед, 6Ч8 циклов или химиотерапии, позволяющей сбалансиро Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2 вать токсичность и эффективность лече 1 раз в 3Ч4 недели или 50 мг/м2 ния, является важным фактором успешно 1 р/нед, 6Ч8 циклов. го лечения наряду с правильным выбором Пожилым пациенткам в качестве адъ лекарственной комбинации. Необоснован ювантной химиотерапии можно рекомен ное уменьшение числа курсов и/или доз довать следующую схему: химиопрепаратов, а также увеличение ин Мелфалан внутрь 0,2 мг/кг/сут тервалов между курсами неминуемо при 1 р/сут, в течение 5 сут каждые ведет к ухудшению результатов лечения.
28 сут, 6 курсов. Ретроспективный анализ многочислен В настоящее время перспективным ме ных работ показал, что с повышением доз тодом лечения больных раком яичника цитостатиков в режимах комбинирован считается внутрибрюшинное введение ной химиотерапии или дозы цисплатина паклитаксела (это позволяет создать в при проведении монотерапии улучшают брюшной полости концентрацию, превы ся непосредственные и отдаленные ре шающую концентрацию в плазме при в/в зультаты лечения. Однако корреляция введении более чем в 100 раз): дозаЧэффект существует в пределах от 15 до 25 мг/м2 1 р/нед (или от 45 до 75 мг/м2 1 раз в 3 недели), дальнейшее по Учитывая зависимый от дозы миелосупрес вышение дозы не приводит к улучшению сивный эффект при применении карбоплати результатов лечения.
на, для расчета дозы этого ЛС используют Пока не получено убедительных данных формулу Кальверта. Применение этой форму о целесообразности использования высоко лы основывается на данных о том, что, с одной дозной химиотерапии с поддержкой ство стороны, общее выделение карбоплатина из ловыми клетками костного мозга пациент организма ниже у пациентов с нарушением ки при распространенном раке яичников.
функции почек, а с другой Ч уровень тромбо цитов в анализах крови после в/в введения При использовании стандартных ре карбоплатина коррелирует с площадью под жимов химиотерапии уменьшение доз, фармакокинетической кривой (AUC).
как правило, не требуется, за исключе Формула Кальверта: доза (мг) = (необходи нием случаев тяжелой гематологиче мая AUC) (СКФ + 25), где СКФ Ч скорость ской токсичности (нейтро и/или тромбо клубочковой фильтрации.
цитопения IIIЧIV степени), осложнен Этот способ позволяет правильно подобрать ной лихорадкой и/или геморрагическим дозы карбоплатина как пациенткам с пони синдромом, что чаще наблюдается при женной функцией почек, так и больным с вы использовании карбоплатина в дозах сокими значениями почечного клиренса. Расчет AUC 6,5Ч7. Явления нефро и нейро дозы карбоплатина с использованием форму токсичности, как правило, не достигают лы Кальверта (AUC 5Ч7) обеспечивает опти выраженной степени и не требуют кор мальное соотношение эффективности и ток сичности лечения. рекции доз.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания Важной составной частью успешной ле ляемого локального рецидива выявляются карственной терапии является соблюде субклинические метастазы в брюшной по ние оптимальной периодичности лечения. лости.
Большинство используемых при раке яич Химиотерапия второй линии позволяет ников химиотерапевтических режимов контролировать симптомы заболевания у предусматривает интервал между курса большинства пациенток, в т.ч. с опухолями, ми, равный 3, реже 4 неделям. Увеличение резистентными к платине;
увеличивать интервала может и должно производиться время до прогрессирования злокачествен в соответствии с четкими медицинскими ного процесса и общую продолжитель показаниями. Наиболее частой причиной ность жизни у больных с высокой чувст увеличения промежутка между курсами вительностью к платине, но не способна служат проявления токсичности: сохра приводить к излечению. Таким образом, няющаяся к моменту начала очередного для подавляющего большинства боль цикла нейтро и/или тромбоцитопения, ных химиотерапия второй линии носит что более характерно для комбинаций с паллиативный характер.
включением карбоплатина. Уместно на Эффективность химиотерапии второй помнить, что абсолютное число нейтрофи линии зависит от продолжительности ин лов, равное 1,5 109/л, и тромбоцитов, рав тервала между окончанием химиотера ное 100 109/л, является достаточным для пии первой линии и возникновением при проведения очередного курса лечения. знаков прогрессирования заболевания.
Правильный выбор лекарственного ре Чем длиннее этот интервал, тем больше жима и соблюдение основных принципов шанс получения противоопухолевого эф проведения химиотерапии позволяют фекта при последующем лечении. Реци добиться объективного противоопухоле див заболевания, потенциально чувстви вого эффекта у 70Ч80% больных при тельный к производным платины, пред средней продолжительности ремиссии полагает обязательное включение в со 12 месяцев. став химиотерапии цисплатина или кар Химиотерапия второй линии. Несмот боплатина. При этом возможно проведе ря на исчезновение всех признаков забо ние химиотерапии второй линии теми же левания, у подавляющего большинства ЛС, которые были использованы при про пациенток в первые 2Ч3 года после окон ведении химиотерапии первой линии, или чания химиотерапии первой линии следу комбинацией производного платины с но ет ожидать прогрессирования заболева вым противоопухолевым ЛС.
ния в основном за счет появления внутри Набор противоопухолевых ЛС, исполь брюшных метастазов. Все эти пациентки зуемых для проведения химиотерапии будут нуждаться в проведении химиоте второй линии, необычайно велик, что сви рапии второй линии. детельствует о том, что ни один из них не Появление после достижения полной позволяет получить длительную ремис регрессии клинических или определяе сию у большинства пациенток.
мых с помощью дополнительных методов Наиболее часто применяемые ЛС и воз исследования признаков болезни либо можные комбинации представлены в таб рост имевшихся после окончания первой лице 56.6.
линии химиотерапии опухолевых узлов с Эффективность применения этих хи ухудшением общего состояния Ч абсо миопрепаратов варьирует от 12 до 40% лютный признак прогрессирования забо при средней продолжительности жизни левания. При этом требуется проведение пациентов 9Ч12 месяцев.
химиотерапии второй линии. Неудовлетворительные результаты В случае возникновения локального ре лечения больных злокачественными но цидива заболевания может быть рассмот вообразованиями яичников делает необ рен вопрос о целесообразности оператив ходимыми совместные усилия хирургов, ного вмешательства. Однако очень часто химиотерапевтов, радиологов по разра при выполнении операции помимо опреде ботке новых программ и методов лечения.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 56.6. ЛС химиотерапии второй линии при лечении рака яичников ЛС Способ введения Разовая доза Режим введения Алтретамин Внутрь 260 мг/м2/сут В 4 приема, 14 сут, повторные курсы через 4 нед Алтретамин Внутрь 150 мг/м2 В 3 приема, со 2 го по 15 й день + Карбоплатин В/в капельно AUC 5 В 1 й день + Паклитаксел В/в капельно 150 мг/м В 1 й день Гемцитабин В/в капельно 800Ч1250 мг/м2 В 1 й, 8 й и 15 й дни, повторные курсы через 4 нед Гемцитабин В/в капельно 600Ч1000 мг/м2 В 1 й, 8 й и 15 й дни, повторные + курсы через 4 нед Цисплатин В/в капельно 30 мг/м2 В 1 й день Иринотекан В/в капельно 100Ч200 мг/м2 1 раз в 3 нед Иринотекан В/в капельно 200 мг/м + Доцетаксел В/в капельно 60 мг/м Иринотекан В/в капельно 120 мг/м2 В 1 й и 15 й дни + Митомицин В/в капельно 75 мг/м2 В 1 й и 15 й дни Липосомальный В/в капельно 50 мг/м2 1 раз в 3 нед доксорубицин Оксалиплатин В/в капельно 130 мг/м2 1 раз в 3 нед Цисплатин В/в капельно 100 мг/м2 1 раз в 3 нед Паклитаксел В/в капельно 50 мг/м2 1 р/нед Тамоксифен Внутрь 40Ч60 мг Ежедневно Топотекан В/в капельно 1,5 мг/м2 5 сут, повторные курсы через 3 нед Этопозид Внутрь 50 мг/м2 21 сут + Карбоплатин В/в капельно AUC 5 В 1 е сут сматриваться в качестве первого сигнала Оценка эффективности лечения рецидива заболевания. В дальнейшем ре После окончания первичного лечения боль цидив заболевания подтверждается кли ные раком яичников должны постоянно на ническими и дополнительными методами ходиться под наблюдением онкогинеколога. исследования (УЗИ, КТ, МРТ).
Им рекомендуется каждые 3 месяца, по Повышение уровня СА 125 у больных мимо клинического обследования и УЗИ, раком яичников нередко предшествует по проводить определение в крови уровня явлению симптомов прогрессирования опухолевого маркера СА 125. процесса. Известно, что СА 125 является Динамика уровня этого маркера тесно неспецифическим маркером рака яични коррелирует с эффективностью лечения ков, повышение его уровня может быть и выживаемостью. Уровень СА 125 в сы обусловлено продукцией хронически вос воротке крови необходимо определять паленного мезотелия брюшины после ра перед каждым курсом химиотерапии. По нее проведенной операции и химиотерапии вышенный уровень СА 125 может рас первой линии. Именно это обстоятельство 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания иногда обусловливает умеренное персис степень 2 Ч умеренные изменения, на тирующее присутствие или повышение рушающие нормальную активность и уровня СА 125 вскоре после окончания ле жизнедеятельность пациентки, вызы чения в отсутствие признаков болезни. вающие заметные изменения лабора В случае медленно текущей опухолевой торных показателей, обусловливающие прогрессии интервал между повышением необходимость в коррекции;
уровня СА 125 и появлением других степень 3 Ч резкие нарушения, при ко симптомов заболевания может состав торых требуются активное симптома лять несколько месяцев, а иногда и лет. тическое лечение, отсрочка или пре По мнению сторонников раннего начала кращение химиотерапии;
химиотерапии, проведение лечения при степень 4 Ч опасна для жизни, требует минимальных (субклинических) объемах немедленной отмены химиотерапии.
опухолевой массы имеет большие шансы Основные побочные эффекты комплекс к достижению клинического эффекта. ных соединений платины заключаются в Противники этой точки зрения утверж появлении тошноты и рвоты, угнетении дают, что химиотерапия второй линии но кроветворения, нефро и нейротоксично сит паллиативный характер, и ее прове сти. Карбоплатин обладает меньшей по дение у больных в отсутствие симптомов сравнению с цисплатином нефротоксич способно лишь ухудшить общее состоя ностью и оказывает более выраженное ние вследствие токсичности, не оказав угнетающее миелопоэз действие.
влияния на прогноз заболевания. Для токсанов характерно угнетение ге При решении вопроса о начале химио мопоэза, главным образом гранулоцитар терапии в случае выявления повышенного ного ростка. Кроме того, возможны реак уровня СА 125 следует учитывать мнение ции в виде периферической нейропатии в пациентки, поскольку эмоциональное со виде парестезий, практически у всех па стояние при росте уровня СА 125 являет циенток отмечается аллопеция.
ся основной причиной немедленного на чала терапии.
Эффективность применения химиоте Ошибки и необоснованные рапевтических ЛС оценивается по степе назначения ни регрессии опухоли, общей и безреци дивной выживаемости больных. Включение платиновых производных в Ниже представлена эффективность ис режимы индукционной полихимиотера пользования ЛС первой и второй линий хи пии при раке яичников является в настоя миотерапии рака яичников (табл. 56.7, 56.8). щее время обязательным. Однако в Рос сии таким пациенткам нередко все еще назначают бесплатиновые комбинации, Осложнения и побочные эффекты что не может считаться адекватной такти лечения кой лечения.
Применение противоопухолевых ЛС мо жет сопровождаться значительной часто Прогноз той побочных реакций.
Различают 5 степеней интенсивности Летальность пациенток со злокачест побочного действия: венными опухолями яичников на пер степень 0 Ч нет изменений самочувст вом году после установления диагноза вия пациентки и лабораторных данных;
составляет 35%. По сводным данным степень 1 Ч минимальные изменения, популяционных раковых регистров не влияющие на общую активность па стран Европы, одногодичная выживае циентки, лабораторные показатели из мость больных раком яичников состав менены незначительно, их коррекция ляет 63%, трехлетняя Ч 41%, пятилет не требуется;
няя Ч 35%.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 56.7. Эффективность применения ЛС первой линии химиотерапии рака яичников ЛС Эффективность, % Клиническая полная регрессия опухоли, % Циклофосфамид Ч 750 мг/м2 60 Цисплатин Ч 75 мг/м Паклитаксел Ч 135 мг/м2 73 (24 часовая инфузия) Цисплатин Ч 75 мг/м Циклофосфамид Ч 750 мг/м2 66 Цисплатин Ч 75 мг/м Паклитаксел Ч 175 мг/м2 77 (3Ч4 часовая инфузия) Цисплатин Ч 75 мг/м Цисплатин Ч 75 мг/м2 67 Не оценена Паклитаксел Ч 200 мг/м2 46 Не оценена (24 часовая инфузия) Паклитаксел Ч 135 мг/м2 67 Не оценена (24 часовая инфузия) Цисплатин Ч 75 мг/м Таблица 56.8. Эффективность применения ЛС второй линии химиотерапии рака яичников ЛС Эффективность при платино таксанорезистентных формах, % Топотекан 16Ч Гемцитабин 13Ч Доцетаксел 24Ч Алтретамин 14Ч Оксалиплатин 25Ч Иринотекан 21Ч Ифосфамид 12Ч Липосомальный доксорубицин 12Ч Фарморубицин 16Ч Этопозид 6Ч Навельбин 5 Фторурацил с лейковорином 10Ч Томудекс Тамоксифен Паклитаксел в еженедельном режиме При наличии хотя бы одного из при (см. Критерии оценки риска рецидиви знаков высокого риска рецидивирования рования рака яичника) процесс должен 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания рассматриваться как прогностически не тике и рациональному лечению рака благоприятный. Кроме того, известно, что яичников. М., 2001;
92Ч115.
с неблагоприятным прогнозом ассоцииру 2. Стенина М.Б. Химиотерапия первой ются серозные аденокарциномы, в то вре линии при раке яичников: стандарты мя как при эндометриоидных опухолях и нерешенные вопросы. Практическая прогноз наилучший, а при муцинозных и онкология, 2000;
4: 25Ч31.
светлоклеточных опухолях прогноз зани 3. Тюляндин С.А. Рак яичников: химио мает промежуточное положение. терапия второй линии. Практическая В случае высокодифференцированных онкология, 2000;
4: 32Ч37.
опухолей 1А и В стадий хирургическое 4. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диа лечение позволяет обеспечить более чем гностика и лечение опухолей яичника.
90% 5 летнюю выживаемость. Однако при СПб., 2001;
с. 48.
этих же стадиях в группе пациенток с вы 5. ESMO minimum clinical recommenda соким риском рецидивирования (см. Кри tions for diagnosis, treatment and follow терии оценки риска рецидивирования up of ovarian cancer. Ann. Oncol. 2001;
рака яичника) у 35Ч60% больных после 12: 1205Ч1207.
оперативного лечения развиваются реци 6. Ozols R.F. Chemotherapy for ovarian дивы. cancer. Sem. Oncol. 1999;
26: 14.
7. Trope C., Piccart M.J., Stuart G., еt al.
Improved survival with paclitaxel cis Литература platin compared with cyclophosphamide cisplatin in advanced ovarian cancer after 1. Горбунова В.А. Современные возможно a median follow up of 39 months: update сти лекарственной терапии рака яич of the EORTC, NOCOVA, NCIC, Scottish ников. Современные эксперименталь Intergroup Study. Int. J. Gynecol. Cancer.
ные и клинические подходы к диагнос 1999;
9: 57.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Саркомы матки Понятие саркомы женских половых органов собира Указатель описаний ЛС тельное и включает в себя несколько больших групп Детоксицирующие ЛС опухолей мезенхимального, нейроэктодермального и Месна дисэмбриогенетического происхождения. Они пре имущественно поражают тело матки и только в 10% Ч Противоопухолевые ЛС вульву, влагалище, шейку матки, яичники и маточные Винкристин трубы.
Гестонорона капроат Дакарбазин Дактиномицин Эпидемиология Доксорубицин Ифосфамид Медроксипрогестерон Саркомы матки составляют менее 1% всех онкогине Циклофосфамид кологических заболеваний и 2Ч5% всех злокачест Цисплатин венных опухолей матки. Средний возраст пациенток с лейомиосаркомой матки составляет 48 лет, с эндомет риальной стромальной саркомой Ч 46,3 года, с карци носаркомой Ч 57,5 года.
Классификация Классификация сарком матки по стадиям основывает ся на классификации FIGO для рака эндометрия.
Классификация сарком матки по стадиям FIGO:
стадия I Ч опухоль ограничена телом матки:
Ч IА Ч опухоль ограничена эндометрием;
Ч IВ Ч инвазия менее половины толщины эндоме трия;
Ч IС Ч инвазия более половины толщины эндоме трия;
стадия II Ч в опухолевый процесс вовлекается тело и шейка матки:
Ч IIА Ч вовлечена только железистая часть цер викального канала;
Ч IIВ Ч инвазия в строму шейки матки;
стадия III Ч опухоль распространяется за пределы матки в пределах малого таза:
Ч IIIА Ч опухоль поражает серозную оболочку матки и/или придатки матки, и/или в брюшной полости обнаруживаются раковые клетки;
Ч IIIВ Ч метастатическое поражение влагалища;
Ч IIIС Ч метастазы в тазовые и/или парааорталь ные ЛУ;
стадия IV Ч вовлечение в процесс мочевого пузыря или кишки или отдаленные метастазы:
Ч IVА Ч опухоль прорастает в слизистую оболоч ку мочевого пузыря или кишки;
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания Ч IVВ Ч отдаленные метастазы, вклю ных отделах тела матки: субмукозные, чая парааортальные и/или пахо интерстициальные и субсерозные. Опу вые ЛУ. холь весьма агрессивна, легко прорастает в соседние органы, распространяется ге матогенным и лимфогенным путем, пора Этиология и патогенез жая легкие, печень, кости и ЛУ.
Этиология сарком точно не установлена.
Считается, что факторами риска воз Клинические признаки никновения саркомы матки являются: и симптомы позднее менархе;
первые роды в возрасте старше 35 лет;
При саркоме матки патогномоничных наличие в анамнезе выкидышей и абор клинических проявлений нет.
тов;
Симптомы саркомы матки при внутри позднее наступление менопаузы. полостном ее расположении:
К факторам риска развития саркомы в обильные слизистые с примесью крови пре и постменопаузе относится также выделения;
миома матки, особенно быстрорастущая. маточные кровотечения;
Саркомы матки могут возникать из мио боли внизу живота.
метрия и стромы эндометрия. Опухоль в толще миометрия, как прави По гистологическому строению выделя ло, не имеет клинической симптоматики.
ют следующие типы сарком: Характерным признаком сарком явля лейомиосаркома Ч опухоль, разви ется быстрый рост опухоли.
вающаяся из гладкомышечной ткани (встречается в 39,4% случаев);
эндометриальная (стромальная) сар Диагноз и рекомендуемые кома Ч опухоль, развивающаяся из клинические исследования клеток стромы эндометрия (32,7% слу чаев);
Распознавание саркомы матки до опера карциносаркома (смешанная гомоло ции затруднительно.
гичная мюллеровская саркома) Ч зло Наряду с клиническим обследованием качественная опухоль, состоящая из используются дополнительные методы эпителиальных и соединительноткан диагностики: ультразвуковая томогра ных элементов (23,8%);
фия с цветным допплеровским картиро смешанная мезодермальная саркома ванием, КТ, МРТ, ангиография.
(смешанная гетерологичная мюллеров Решающее значение в диагностике ская саркома) Ч опухоль, развивающа сарком матки имеет гистологическое ис яся из остатков эмбриональной ткани;
следование. Наиболее важным гистоло другие формы сарком (аденосаркома, гическим признаком злокачественности рабдомиосаркома, злокачественная фи сарком матки является уровень митоти брозная гистиоцитома) Ч встречаются ческой активности опухолевых клеток.
в 41% случаев. При этом производится подсчет числа Гомологичные саркомы возникают из митозов в 50 наиболее митотически ак элементов матки (слизистая и мышечная тивных участках опухоли при большом оболочки). Для гетерологичных сарком увеличении микроскопа. Опухоли с 9 ми характерно наличие опухолевых струк тозами и менее в 10 полях зрения отно тур, возникающих из тканей, не прису сят к саркомам низкой степени злокаче щих матке: поперечно полосатой муску ственности, а опухоли с 10 митозами и латуры, хряща, кости, жировой ткани. более в 10 полях зрения Ч к саркомам Саркомы, возникающие в миометрии, высокой степени злокачественности.
чаще имеют характер единичных опухо Все виды сарком матки при иммуногис левых узлов, расположенных в различ тохимическом исследовании имеют поло 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ жительную реакцию на виментин. Для Лучевая терапия карциносарком характерна повышенная В послеоперационном периоде может экспрессия эпителиальных маркеров (эпи быть проведено облучение области малого телиального мембранного антигена и ци таза в суммарной дозе 45Ч50 г, хотя су токератинов). щественного влияния на повышение вы живаемости пациенток оно не оказывает.
Послеоперационная лучевая терапия Дифференциальный диагноз также применяется как один из компо нентов комбинированного лечения паци Наиболее часто возникает необходимость енток при рецидивах и метастазах эндо проведения дифференциальной диагнос метриальной саркомы в тазовые ЛУ.
тики саркомы с миомой матки.
Объективные признаки озлокачествле Гормональная терапия ния миомы матки: В послеоперационном периоде у пациенток быстрый рост опухоли;
с эндометриальной саркомой матки могут появление боли внизу живота;
быть использованы гормональные ЛС:
ухудшение общего состояния;
Гестонорона капроат в/м 200 мг анемия;
1 р/нед, длительно или повышение СОЭ. Медроксипрогестерон внутрь 200Ч 800 мг/сут, длительно или в/м 500Ч 1500 мг/сут, 28Ч30 сут, затем в/м Клинические рекомендации 500Ч1500 мг/сут 2 р/нед, длительно.
Химиотерапия Оперативное лечение Адъювантная химиотерапия может быть Рациональным объемом хирургического показана пациенткам с саркомами матки вмешательства при саркоме тела матки IЧII стадии, а в сочетании с лучевой те является экстирпация матки с придатка рапией необходима при III стадии опухо ми;
при саркоме шейки матки Ч пангис левого процесса:
терэктомия с удалением параметральной Винкристин в/в капельно 1,5 мг/м2, клетчатки и тазовых ЛУ. на 5 е сут При лейомиосаркоме матки основным + методом лечения является хирургиче Доксорубицин в/в капельно 30 мг/м2, ский Ч экстирпация матки без придатков на 2 е, 3 и и 4 е сут в репродуктивном возрасте и с придатка + ми в постменопаузе. Циклофосфамид в/в капельно Пациентки с карциносаркомой матки 600 мг/м2, на 6 е сут должны подвергаться комплексному + лечению (операция + химио и лучевая Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2, терапия). на 1 е сут При эндометриальной стромальной (повторные курсы через 3Ч4 недели, саркоме матки низкой степени злокаче число курсов индивидуально) ственности оптимальным объемом опе или рации является расширенная экстирпа Винкристин в/в капельно 1,5 мг/м2, ция матки с придатками. на 1 е и 8 е сут При эндометриальной стромальной + саркоме матки высокой степени злока Дактиномицин в/в капельно 0,5 мг, чественности и карциносаркоме необхо на 5 е сут димо выполнение расширенной экстир + пации матки с придатками и удаление Циклофосфамид в/м 400 мг, на 1 е, 3 и, большого сальника с последующим про 5 е, 8 е, 10 е и 12 е сут ведением химио и лучевой терапии. (повторные курсы через 3 недели) 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания или стей и дозы ЛС, от продолжительности Дакарбазин в/в капельно 300 мг/м2 лечения. К ним относятся тошнота, рвота, 1 р/сут, 3 сут потеря аппетита, аллопеция, снижение + лейкоцитов и тромбоцитов, повышенная Доксорубицин в/в капельно 20 мг/м2 восприимчивость к действию инфекцион 1 р/сут, 3 сут ных агентов.
+ Ифосфамид1 2,5 г/м2 в/в капельно 1 р/сут, 3 сут Прогноз (повторные курсы через 3Ч4 недели).
Стандартные методы лечения больных Прогноз при саркомах матки весьма серь саркомами матки IV стадии отсутствуют. езен.
У этих пациенток наряду с назначением Пятилетняя выживаемость пациенток с:
симптоматических средств также может лейомиосаркомами Ч 48%;
проводиться химио и лучевая терапия. карциносаркомами Ч 27%;
эндометриальными саркомами Ч 57%.
Более благоприятен прогноз после хирур Оценка эффективности лечения гического лечения при условии локализа ции опухоли в миоматозном узле, при Эффективность химиотерапии зависит от этом пятилетняя выживаемость превы гистологического строения опухоли. Так, шает 60%.
в качестве химиотерапии первой линии Рецидивы опухоли возникают у 44% па относительно эффективен цисплатин, од циенток с гомологичными опухолями и у нако его активность при использовании в 63% Ч с гетерологичными.
качестве второй линии минимальна при смешанных мезодермальных саркомах, и это ЛС совершенно не эффективно при Литература лейомиосаркоме. Ифосфамид эффекти вен у 32,2% больных со смешанными ме 1. Лазарева Н.И., Кузнецов В.В., Козачен зодермальными опухолями, у 33% Ч при ко В.П. и др. Карциносаркома матки.
стромальных саркомах и лишь у 17,2% Вест. РОН - РАМН, 1999;
1: 54Ч61.
пациенток с лейомиосаркомой. 2. Лазарева Н.И., Кузнецов В.В., Нечушки Критерии эффективности противо на В.М., Захарова Т.И. Злокачественные опухолевого лечения: мезенхимальные опухоли женских по уменьшение размеров или исчезнове ловых органов. Акуш. гин., 2003;
1: 7Ч11.
ние опухоли;
3. Dinh T.A., Oliva E.A., Fuller A.F. Jr., et al.
увеличение продолжительности жизни;
The treatment of uterine leiomyosarcoma.
увеличение длительности безрецидив Results from a 10 year experience (1990Ч ного периода;
1999) at the Massachusetts General улучшение качества жизни пациенток. Hospital. Gynecol. Oncol. 2004;
92 (2):
648Ч652.
4. Giuntoli R.L. 2nd, Metzinger D.S., Di Marco C.S., et al. Retrospective review of Осложнения и побочные эффекты 208 patients with leiomyosarcoma of the лечения uterus: prognostic indicators, surgical Побочные эффекты противоопухолевых management, and adjuvant therapy.
ЛС зависят от специфических особенно Gynecol. Oncol. 2003;
89 (3): 460Ч469.
5. Szantho A., Balega J., Szabo I., et al.
Для предупреждения лекарственного цистита Adjuvant chemotherapy following sur лечение ифосфамидом проводят на фоне в/в gery in the management of uterine sarco введения месны:
mas. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2003;
24 (5):
Месна в/в 2,5 г/м2 1 р/сут, с 1 го по 421Ч424.
4 й день в/в инфузии.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Трофобластическая болезнь Пузырный занос (полный и частичный)...................... Указатель описаний ЛС Инвазивный пузырный занос.................................. Детоксицирующие ЛС Хориокарцинома............................................... Кальция фолинат Трофобластическая опухоль плацентарной площадки..... Месна Противоопухолевые ЛС Трофобластическая болезнь (ТБ) Ч опухоль, разви Блеомицин вающаяся из элементов трофобласта.
Винбластин Винкристин Дактиномицин Эпидемиология Ифосфамид Метотрексат ТБ встречается в разных регионах мира с неодинако Циклофосфамид вой частотой. В США она возникает в 1 случае из Цисплатин 1200 беременностей, в странах Юго Восточной Азии и Этопозид Латинской Америки Ч в 1 из 200 беременностей.
По данным Российского онкологического центра, средний возраст пациенток с ТБ составляет 30 лет.
Частота различных форм ТБ:
полный пузырный занос (ПЗ) Ч 72,2% случаев;
хориокарционома Ч 17,5%;
частичный ПЗ Ч 5%;
другие формы Ч 5,3%.
Факторы риска возникновения ТБ:
возраст матери старше 40 лет;
браки между близкими родственниками;
недостаточное поступление с пищей витамина А и животных жиров.
Классификация Под понятием трофобластической болезни объедине ны следующие опухоли:
полный и частичный ПЗ;
инвазивный (деструирующий) ПЗ;
трофобластическая опухоль на месте плацентарного ложа;
хориокарцинома.
Общепринятая классификация стадий злокачествен ной трофобластической опухоли по критериям FIGO представлена в таблице 56.9.
Этиология и патогенез Перерождение трофобласта возможно как во время бе ременности, так и после нее. Возникновение ТБ связа 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания Таблица 56.9. Общепринятая классификация стадий злокачественной трофобластической опухоли по критериям FIGO Стадия FIGO Объем поражения I Опухоль ограничена маткой IА Без факторов риска IВ Один фактор риска IС Два фактора риска II Опухоль выходит за пределы матки, но ограничена органами таза IIА Без факторов риска IIВ Один фактор риска IIС Два фактора риска III Опухоль с отдаленными метастазами в легкие IIIА Без факторов риска IIIВ Один фактор риска IIIС Два фактора риска IV Опухоль с отдаленными метастазами, за исключением легких IVА Без факторов риска IVВ Один фактор риска IVС Два фактора риска См. факторы риска возникновения устойчивости опухоли к химиотерапии в табл. 55.10.
но либо с патологией хориального эпите рокачественное течение, однако в 10Ч лия, либо с нарушением иммунного и гор 15% приобретает характер злокачествен монального статуса женского организма. ного новообразования. Опухоль устойчи Пузырный занос развивается во время ва к химиотерапии. Основным методом беременности, характеризуется своеоб лечения является хирургический.
разными патологическими изменениями Хориокарцинома Ч злокачественная хориона в виде резкого увеличения раз опухоль, развивающаяся из эпителия меров ворсин. При полном ПЗ указанные ворсин хориона.
изменения захватывают весь хорион, при В большинстве случаев хориокарцино частичном ПЗ Ч только некоторую его ма развивается из клеток пузырного за часть. носа, реже из клеток трофобласта, остав Инвазивный (деструирующий) ПЗ ха шихся в матке после аборта или родов.
рактеризуется проникновением пузырь Чаще всего хориокарцинома локализу ков заноса в толщу стенки матки и мета ется в теле матки, реже в области патоло стазированием в другие органы: гической имплантации Ч в маточной тру влагалище;
бе, яичнике или брюшной полости (экто легкие;
пическая хориокарцинома). Как правило, головной мозг;
хориокарцинома локализуется в области параметральную клетчатку. нидации плодного яйца, имеет вид опухо Трофобластическая опухоль плацентар ли различной величины, синевато багро ной площадки чаще возникает после нор вого цвета.
мальной беременности, в 5% случаев Ч Рост опухоли может быть экзо или эн после ПЗ. Встречается весьма редко. дофитным. При экзофитном росте хорио В большинстве случаев отмечается доб карцинома выступает в полость матки.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эндофитный рост характеризуется внед разрушении кровеносных сосудов на рением опухоли в толщу миометрия блюдаются кровяные выделения из вплоть до серозной оболочки матки. влагалища;
Редко опухоль с самого начала располо при метастазах в легкие возникают жена в толще стенки матки, иногда обра одышка, боли в грудной клетке, кашель зуется несколько очагов хориокарциномы. с кровянистой мокротой;
Трофобластические клетки обладают при метастазах в головной мозг Ч голов способностью разрушать кровеносные со ная боль, рвота, парезы и другие невро суды и проникать в их просвет, разносясь логические симптомы.
по организму женщины (гематогенные ме тастазы в легкие, влагалище, печень, голо вной мозг). Лимфогенное метастазирова Диагноз и рекомендуемые ние встречается значительно реже. Харак клинические исследования терной особенностью опухоли является ее раннее инфицирование и некротизация. Диагностический минимум при подозре нии на ТБ включает:
физикальное обследование;
Клинические признаки определение уровня субъединицы и симптомы хорионического гонадотропина ( ХГ) в крови и моче;
Наиболее характерные клинические при определение уровня трофобластического знаки ПЗ: глобулина (ТБГ) в сыворотке крови;
более быстрое, чем при нормальной бе УЗИ органов брюшной полости, вклю ременности, увеличение размеров мат чая малый таз;
ки (не соответствующее сроку задерж рентгенографию легких;
ки менструации);
КТ и МРТ брюшной полости и головно схваткообразные боли внизу живота;
го мозга;
маточное кровотечение (в крови можно гистологическое исследование соскоба обнаружить пузыревидные ворсины из полости матки.
хориона). Макроскопически при пузырном заносе Нередко развиваются токсикозы бере определяются резко увеличенные отеч менных. ные ворсинки хориона различной величи Клинически хориокарцинома матки ны с прозрачным содержимым. При мик проявляется кровяными выделениями из роскопическом исследовании выявляется половых путей, которые возникают после отек и ослизнение стромы ворсинок хори перенесенного ПЗ или аборта, реже после она, покрывающий их эпителий чаще на родов (иногда через несколько лет);
уве ходится в состоянии резкой пролифера личением матки. ции, значительно реже Ч дегенерации.
При прорастании опухолью серозной Другой характерной особенностью ПЗ оболочки матки возможно внутрибрюш заноса является резкое уменьшение ко ное кровотечение. личества или даже полное отсутствие При локализации хориокарциномы в кровеносных сосудов в строме ворсинок маточной трубе отмечаются сильные боли хориона.
внизу живота, возможно обильное внут Хориокарцинома состоит из одних эпи рибрюшное кровотечение, обусловленное телиальных элементов (клетки Лангхан разрушением серозного покрова маточ са, синцитиальные элементы). Клетки ной трубы. Лангханса имеют полигональную форму, При метастазах появляются признаки светлую цитоплазму и пузырьковидные поражения соответствующих органов: ядра, в которых нередко встречаются фи метастазы во влагалище (темно крас гуры митозов. Синцитиальные элементы ные узлы) обнаруживают при осмотре с представляют собой массу цитоплазмы с помощью влагалищных зеркал;
при расположенными в ней ядрами.
03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page Глава 56. Онкогинекологические заболевания высокое содержание ХГ и ТБГ в сы Дифференциальный диагноз воротке крови в течение 4Ч8 недель по При подозрении на ПЗ и хориокарциному сле удаления ПЗ;
необходимо проводить дифференциаль повышение уровня ХГ и ТБГ, выяв ную диагностику со следующими состоя ляемое при любом из трех исследова ниями: ний в течение 1 месяца;
неполным выкидышем;
клинические проявления прогрессиро задержкой частей плодного яйца в мат вания ТБ (не восстанавливается менст ке после аборта;
руальный цикл, увеличиваются разме плацентарным полипом. ры матки).
В случае поражения хориокарциномой Лечение пациенток с хориокарциномой маточной трубы необходимо проведение может включать:
дифференциальной диагностики с внема хирургическое лечение (экстирпация точной беременностью. матки с придатками или без них);
лучевую терапию;
химиотерапию.
Пузырный занос (полный и частичный) Оперативное лечение Показания к оперативному лечению:
Пузырный занос следует незамедлитель маточное кровотечение, опасное для но удалить из матки. жизни пациентки;
Выбор метода в значительной степени угроза разрушения стенки матки опу зависит от срока беременности/величины холью;
матки. Применяют: неэффективность химиотерапии.
выскабливание;
пальцевое удаление с последующей ва Лучевая терапия куум аспирацией содержимого полости Лучевая терапия в сочетании с химиоте матки;
рапией может быть использована в каче медикаментозное родовозбуждение при стве дополнительного метода лечения готовых половых путях;
при метастазах в параметральную клет кесарево сечение (в случае неэффек чатку и головной мозг (дистанционное об тивности попыток изгнания ПЗ медика лучение) и во влагалище (внутриполост ментозными методами, при больших ное облучение).
размерах матки и кровотечении при за крытой шейке матки). Химиотерапия Химиотерапия Ч один из наиболее рас пространенных методов лечения хори Инвазивный пузырный занос окарциномы, используется как в каче стве монотерапии, так и как один из Инвазивный ПЗ может быть диагности элементов комбинированного лечения.
рован только при гистологическом иссле Химиотерапию при трофобластических довании удаленной матки. Его лечение опухолях проводят до исчезновения всех проводится по схемам, аналогичным тако клинических признаков, нормализации вым у больных хориокарциномой матки. уровня ХГ в сыворотке крови, в отсутст вие остатков опухоли или ее метастазов (по данным УЗИ и рентгеновского исследо Хориокарцинома вания). После достижения этих критериев химиотерапия не прекращается, назнача Профилактика хориокарциномы состоит ют еще 3 профилактических курса по тем в рациональном лечении ПЗ с применени же схемам и с такими же интервалами.
ем по показаниям адъювантной химиоте Выбор схемы лечения осуществляется рапии: в зависимости от определения степени 03Glava_56_733-780.qxd 22.09.2005 19:34 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 56.10. Шкала ВОЗ для определения риска возникновения устойчивости опухоли к химиотерапии Фактор риска Количество баллов 0 1 2 Возраст, годы 39 и моложе Старше 39 Ч Ч Исход предшествующей Пузырный Аборт Роды Ч беременности занос Интервал от Менее 4 4Ч6 7Ч12 Более последней беременности*, мес Уровень ХГ, МЕ/л Менее 103** 103Ч104 104Ч105 Более Группа крови Ч 0 или А В или АВ Ч Наибольший Менее 3 см 3Ч5 см Более 5 см Ч размер опухоли Локализация Ч Селезенка, ЖКТ, печень Головной мозг метастазов почка Количество Ч 1Ч3 4Ч8 Более метастазов Предыдущая Ч Ч 1 ЛС Более 1 ЛС химиотерапия * Интервал между окончанием беременности и началом химиотерапии.
** Низкий уровень ХГ может быть при трофобластических опухолях на месте плацентарного ложа.
Pages: | 1 | ... | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | ... | 24 | Книги, научные публикации