Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 18 ] --Частота развития ВЧК у новорожденных в по Противосудорожные следнее десятилетие во всем мире имеет тенден и седативные ЛС цию к снижению. Это связано с внедрением в аку Диазепам шерскую практику современных технологий, Фенобарбитал позволяющих осуществлять контроль за состоянием Растворы электролитов системы кровоснабжения плода, его мозгового (гипотензивное и седативное кровообращения (МК), проводить электронный действие) мониторинг состояния плода и определять показа Магния сульфат тель страдания плода (ПСП), а также визуализи ровать на разных этапах гестационного периода патологические изменения в ткани и ликворных средах головного мозга. Все это позволяет улуч шить состояние беременной и плода, выбрать оптимальный срок и метод родоразрешения.
Существенный вклад в лечение и профилактику состояний, угрожаемых по развитию ВЧК, вносит использование эффективных методов интенсив ной терапии и реанимации новорожденных. Пери натальные центры располагают современной диа гностической и терапевтической аппаратурой, позволяющей осуществлять контроль над состоя нием центрального и регионарного кровотока, ви зуализировать структурные особенности головно го мозга и внутренних органов, проводить лечение заболеваний дыхательной системы у новорожден ных, находящихся в критическом состоянии.
Так, в России в начале 80 х гг. XX в. частота раз вития ВЖК у недоношенных составляла 35Ч65%, к концу 80 х гг. XX в. она снизилась в среднем до 35Ч45%, а к 2000 г. не превышала 29%. Аналогичная тенденция отмечена и в Центре акушерства, гине кологии и перинатологии РАМН, где смертность от ВЖК за последние 14 лет снизилась в 10 раз.
03Glava_60_826-830.qxd 22.09.2005 18:40 Page Глава 60. Внутричерепные кровоизлияния полагают к возникновению кровотечения Классификация при усилении кровотока и пролабирова По этиологии: нии сосудов. В этих условиях происходит травматические кровоизлияния (чаще срыв ауторегуляции МК, и он начинает у доношенных): зависеть от системного АД, повышение Ч эпидуральные;
или колебания которого служат основным Ч субдуральные;
патогенетическим звеном в развитии Ч субарахноидальные;
ВЖК. Все факторы, приводящие к повы Ч внутрижелудочковые;
шению системного АД (введение больших Ч паренхиматозные;
объемов жидкости, апноэ, судороги, гипо гипоксические кровоизлияния: гликемия, ацидоз, ИВЛ в жестких ре Ч субарахноидальные;
жимах, высокая двигательная активность Ч внутрижелудочковые;
ребенка, инвазивные манипуляции, пнев Ч паренхиматозные. моторакс, внутриутробная инфекция и По локализации: др.), могут служить причиной развития супратенториальные;
ВЖК при нарушении автономной цереб интратенториальные;
ральной гемоциркуляции.
субтенториальные.
Ввиду значительной распространенности ВЖК и высокой частоты неблагоприят Клинические признаки ных исходов (смерть и раннее развитие и симптомы неврологической инвалидности) на их примере в данной главе рассматриваются При субэпендимальных ВЖК I и II степе профилактические меры и терапевтиче ни примерно в 50% случаев клинические ская тактика при ВЧК. проявления отсутствуют.
Клиническая картина при ВЖК неспе цифична;
могут отмечаться синдром ды Этиология хательных расстройств, повторные апноэ, неустойчивость АД, значительные нару Механическое повреждение поверхност шения микроциркуляции. Следует отме ных вен (чаще) и венозных синусов в про тить, что выраженность этих симптомов цессе родов встречается преимущественно после возникновения ВЖК быстро умень у доношенных новорожденных. У недо шается.
ношенных детей основными этиологиче скими факторами ВЧК служат внутриут робная гипоксия, интранатальная и пост Диагноз и рекомендуемые натальная асфиксия. Первое место по клинические исследования частоте среди ВЧК у недоношенных ново рожденных занимают ВЖК. Нейросонография (НСГ) служит основ ным способом определения степени тяже сти кровотечения, а также распростра Патогенез ненности и локализации сгустков крови в желудочковой системе;
кроме того, она Уменьшение концентрации кислорода в проводится с целью оценки риска разви крови при асфиксии приводит к развитию тия окклюзии ликворных путей после гиперкапнии, сопровождающейся увели проведения люмбальной пункции (ЛП).
чением скорости МК и расширением со Исследование спинномозговой жидко судов, приводящими к возникновению сти (СМЖ) выявляет геморрагический ВЧК. У недоношенных новорожденных характер ликвора и сохранность дренажа источником ВЖК служит герминативная ликворной системы. Не следует прово зона, анатомо физиологические особен дить ЛП, если кровь в боковых желудоч ности кровоснабжения которой предрас ках занимает менее 50% их площади.
03Glava_60_826-830.qxd 22.09.2005 18:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Лабораторные исследования: сниже ние гематокрита на 20Ч30%. Клинические рекомендации Для профилактики ВЖК у недоношен ных, находящихся в критическом состоя Общий охранительный режим.
нии, при высоком риске его развития или прогрессирования применяют следующие Гемостатическая терапия методы исследования: Менадиона натрия бисульфит мониторинг АД с целью своевременного в/м 0,1 мл/кг, однократно или снижения и устранения колебаний Этамзилат в/в или в/м 12,5Ч уровня АД;
125 мг/кг/сут до наступления контроль температуры тела (гипотер клинического эффекта.
мия усиливает МК);
контроль ЧСС (тахикардия повышает Коррекция сердечно сосудистых давление в венозной системе головного нарушений мозга и увеличивает риск развития С целью снижения АД при артериальной кровотечения);
гипертонии, снижения ЧСС в случае раз мониторинг газов крови (гиперкапния и вития тахикардии применяют:
гипоксемия ведут к увеличению скоро Бендазол, 1% р р, в/в 0,1 мл/сут до на сти МК);
ступления клинического эффекта или контроль уровня глюкозы в крови (гипо Магния сульфат, 25% р р, в/в или в/м гликемия способствует компенсаторному 0,1Ч0,2 мл/кг до наступления увеличению МК, а гипергликемия по клинического эффекта вышает объем циркулирующей крови вследствие развития гиперосмолярности Пропранолол в/в струйно медленно плазмы, что также усиливает МК);
0,5Ч2 мг/кг/сут (растворить в 5 мл ЭхоКГ с целью выявления гемодинами изотонического р ра натрия хлорида) чески значимого артериального протока до наступления клинического (АП), при закрытии которого резко уве эффекта.
личивается МК;
допплерографию сосудов головного Седативная мозга (риск развития ВЖК повышается и противосудорожная терапия при увеличении линейных скоростей Диазепам в/в 0,2 мг/кг (при самостоя МК и снижении индекса сосудистой со тельном дыхании), 0,4Ч1 мг/кг противляемости, а также колебаниях (у детей, находящихся на ИВЛ), всего МК и значительном Ч в 2Ч3 раза Ч 1Ч2 раза или повышении скоростей МК после закры Магния сульфат, 25% р р, в/в или в/м тия гемодинамически значимого АП);
0,1Ч0,2 мл/кг до наступления кли мониторинг показателей КОС, напря нического эффекта или жения кислорода и углекислого газа в Фенобарбитал внутрь 5 мг/кг/сут артериальной крови;
в 1 прием (при гипервозбудимости), МРТ или КТ головного мозга (по пока в/в или в/м 10Ч20 мг/кг/сут (мак заниям: при прогрессирующей гидро симальная суточная доза 60 мг) цефалии, при подозрении на субду в 1Ч2 введения (при судорогах) до ральную гематому). наступления клинического эффекта.
Терапия диуретиками Дифференциальный диагноз При прогрессирующей постгеморраги ческой вентрикуломегалии назначают При динамической НСГ не представляет ацетазоламид Ч ЛС, обладающее диуре затруднений. ВЖК следует дифференци тическими свойствами, которое также уг ровать от ишемического инсульта, нейро нетает продукцию СМЖ и оказывает сла инфекций. бый противосудорожный эффект:
03Glava_60_826-830.qxd 22.09.2005 18:40 Page Глава 60. Внутричерепные кровоизлияния Ацетазоламид внутрь 10Ч50 мг/кг/ гут вызвать вторичную окклюзию желу сут в 2 приема, 3 сут (затем перерыв дочковой системы.
на 1Ч2 сут с последующим возобнов лением приема ЛС).
При отеке легких и головного мозга, Ошибки и необоснованные олигурии и застойной сердечной недо назначения статочности применяют петлевые диуре тики: Использование аминофиллина, пенток Фуросемид в/в 1Ч2 мг/кг до наступле сифиллина, дипиридамола, растворов, ния клинического эффекта. улучшающих микроциркуляцию, и ге парина увеличивает риск развития кро Коррекция КОС и газов крови вотечения. При повышении и колебани Проводится по общим принципам в зави ях МК относительно противопоказаны симости от имеющихся нарушений. допамин (увеличивает риск возникнове ния артериальной гипертонии) и введе Дренаж желудочковой системы ние коллоидных растворов.
головного мозга Достоверные данные о положительном ЛП проводят начиная со 2 го дня после влиянии пирацетама на метаболизм и МК ВЖК, в течение 3Ч5 дней ежедневно, за при ВЧК отсутствуют, однако отдельные тем через 1Ч2 дня до санации ЦСЖ (для исследователи указывают на его ноотроп профилактики развития постгеморраги ный эффект у новорожденных.
ческого слипчивого арахноидита). В по вторных люмбальных пункциях нужда ются новорожденные с прогрессирующей Прогноз вентрикуломегалией и ростом окружно сти головы. При ВЖК IЧII степени прогноз в отно шении психомоторного развития благо приятный.
Оценка эффективности лечения При ВЖК III степени и прогрессиру ющей внутренней постгеморрагической Критерии эффективности лечения: сни гидроцефалии в отсутствие своевременной жение частоты тяжелых форм ВЧК, про нейрохирургической коррекции в 15% слу филактика их прогрессирования, сниже чаев развиваются гидроанэнцефалия (про ние уровня смертности и последующей грессирующая внутренняя гидроцефалия неврологической инвалидности. с атрофией вещества головного мозга) и тя желые неврологические нарушения.
Осложнения и побочные эффекты лечения Литература При длительном применении ацетазола 1. Барашнев Ю.И. Перинатальная невро мида отмечается задержка процесса мие логия. М.: Триада Х, 2001.
линизации в нервной системе, повышается 2. Современная терапия в неонатологии.
риск развития нефрокальциноза. Исполь Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, зование ЛС сопровождается развитием 2000.
гипокалиемического ацидоза, в связи с 3. Шабалов Н.П., Любимченко В.А., Паль чем необходимо дополнительное введе чик А.Б., Ярославский В.К. Асфиксия ние препаратов калия. новорожденных. М.: МЕДпресс, 1999.
Повторные ЛП при прогрессирующей 4. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.:
постгеморрагической гидроцефалии уве Специальная литература, 1997.
личивают риск инфицирования ЦСЖ, не 5. Kennedy C.R., Ayers S., Campbell M.J., всегда снижают риск шунтирования, мо Elbourne D., Hope P. Johnson A on behalf 03Glava_60_826-830.qxd 22.09.2005 18:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ of The International PVHD Drug Trial 6. Ventriculomegaly Trial Group. Ran Group. Randomized controlled trial of domized trial of early tapping in neonatal acetazolamide and furosemide in posthe posthaemorrhagic ventricular dilatation.
morrhagic ventricular dilatation in in Arch. Dis. Child. 1990;
65: 3Ч10.
fancy: follow up at one year. Pediatrics 7. Volpe J.J. Neurology of the newborn.
in press 2001. W.B. Saunders Company 2001.
03Glava_61_831-835.qxd 22.09.2005 18:40 Page Глава 61. Гипоксически ишемические поражения головного мозга у новорожденных Глава 61. Гипоксически ишемические поражения головного мозга у новорожденных Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Ишемия IЧII степени тяжести.............................. Мочегонные ЛС Ишемия III степени тяжести................................ Маннитол Профилактика ишемического инсульта..................... Фуросемид Противосудорожные Ишемия головного мозга Ч недостаточность (гипо и седативные ЛС ксия) или полное прекращение (аноксия) снабжения Диазепам головного мозга кислородом.
Клоназепам Гипоксически ишемические поражения мозга у Лоразепам новорожденных относятся к одной из актуальных Фенитоин проблем перинатальной неврологии. Это связано с Фенобарбитал высокой частотой внутриутробного воздействия ги Фосфенитоин* поксии на плод, интранатальной и постнатальной ас Растворы электролитов фиксией и прежде всего с отсутствием в мировой ме (гипотензивное и седативное дицинской практике эффективных лекарственных действие) методов терапии тяжелых (структурных) форм это Магния сульфат го заболевания.
Эпидемиология Частота рождения детей в асфиксии составляет 0,5Ч 9%, однако лишь у 6Ч10% детей с признаками органи ческого поражения ЦНС (детский церебральный па ралич, олигофрения и др.) причиной последнего слу жит асфиксия.
Классификация Выделяют 3 степени тяжести ишемии головного моз га новорожденных:
I степень (легкая) Ч с функциональными транзи торными изменениями ЦНС (длительность не более 7 суток);
II cтепень (средней тяжести) Ч с угнетением или возбуждением ЦНС (длительность более 7 суток), судорогами (чаще дисметаболическими), транзитор ной внутричерепной гипертензией и вегето висце ральной дисфункцией;
III степень (тяжелая) Ч с развитием сопора, комы, судорог, дисфункции ствола головного мозга (клини ческая картина отека мозга).
03Glava_61_831-835.qxd 22.09.2005 18:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для ишемии IЧII степени (оценка по Этиология шкале Апгар при рождении 4Ч7 баллов) К основным причинам ишемии головно характерно наличие транзиторного синд го мозга у новорожденных относятся: рома возбуждения или угнетения ЦНС.
антенатальные: нарушение маточного Синдром возбуждения может проявлять и фетоплацентарного кровотока, маточ ся двигательным беспокойством, тремо ные кровотечения, задержка внутриут ром, вздрагиваниями, немотивированным робного развития, тромбоэмболические криком, умеренной тахикардией и тахи осложнения;
пноэ при пробуждении. К симптомам уг интранатальные: гипоксия и асфиксия нетения относятся гипокинезия, мышеч плода, брадикардия у плода, патология ная гипотония или дистония, быстрое ис пуповины, тяжелые кровотечения в тощение врожденных рефлексов, сниже родах;
ние церебральной активности.
постнатальные: асфиксия, снижение АД, При ишемии III степени наблюдается наличие гемодинамически значимого ар прогрессирующее в течение первых часов териального протока, гиповолемия, повы жизни угнетение активности головного моз шение ВЧД, тромбоэмболические ослож га с развитием сопора или коматозного со нения (при ДВС синдроме, полицитемии, стояния, проявляющегося адинамией, аре катетеризации центральных вен), апноэ с флексией, атонией, нарушением функции брадикардией, врожденный порок сердца ствола головного мозга (расширение зрач (ВПС) со стойкой гипоксемией. ков со снижением или отсутствием реакции на свет, симптом кукольных глаз). Наряду с этим могут отмечаться судороги, нередко с Патогенез развитием эпистатуса, явления декортика ции и децеребрации, прогрессирующая тка Пусковым механизмом в развитии цереб невая внутричерепная гипертензия, отек ральной ишемии у новорожденных слу мозга. У доношенных детей ишемия III сте жит дефицит О2. Он приводит к возник пени чаще развивается при тяжелой ас новению метаболических расстройств в фиксии в родах (оценка по шкале Апгар 0Ч ткани головного мозга вплоть до развития 3 балла на 10 й, 15 й и 20 й минутах жизни).
коагуляционного некроза и постепенной Выраженная гипоксия приводит к разви гибели нейронов. Наряду с этим наруша тию полиорганной недостаточности, к про ются механизмы ауторегуляции мозгово явлениям которой относятся:
го кровотока, и он начинает зависеть легочная гипертензия, нарушение сур от уровня системного АД. Отличия в кро фактантной системы, легочное кровоте воснабжении головного мозга доношен чение;
ных и недоношенных детей обусловлива олигурия, острая почечная недостаточ ют различную локализацию структур ность;
ных изменений при ишемии III степени: падение уровня АД, снижение сердеч селективный некроз нейронов, параса ного выброса;
гиттальный некроз, фокальный ишеми метаболический ацидоз, гипогликемия, ческий некроз отмечаются преимущест гипокальциемия, гипонатриемия;
венно у доношенных новорожденных, некротизирующий энтероколит, нару а перивентрикулярная лейкомаляция Ч шение функции печени;
у недоношенных. тромбоцитопения, ДВС синдром.
Клинические признаки Диагноз и рекомендуемые и симптомы клинические исследования Клинические проявления зависят от тя Диагноз устанавливают на основании дан жести ишемии головного мозга. ных о внутриутробной гипоксии, интрана 03Glava_61_831-835.qxd 22.09.2005 18:40 Page Глава 61. Гипоксически ишемические поражения головного мозга у новорожденных тальной и постнатальной асфиксии (уме следует проводить дифференциальный ренной и тяжелой), наличии клинических диагноз с менингитом и энцефалитом (по неврологических симптомов, а также ре результатам микробиологического, виру зультатов дополнительных исследова сологического и иммунологического об ний. К числу последних относятся: следований, исследования ЦСЖ).
нейросонография:
Ч структурные ишемические повреж дения;
Клинические рекомендации Ч признаки отека или набухания голо вного мозга;
В настоящее время достаточно эффек допплерографическое исследование МК: тивных фармакологических средств, поз Ч увеличение МК за счет диастоличе воляющих добиться обратного развития ского компонента (вследствие вазо повреждений при ишемическом инсуль дилатации);
те, не существует. Появляются новые Ч увеличение средней скорости МК в данные о патогенезе этих повреждений;
2Ч3 раза в сочетании с уменьшени осуществляется активный поиск способов ем индекса резистентности до 0,55 и защиты головного мозга от ишемических менее (за счет вазопаралича);
при со поражений;
многие ЛС и немедикамен хранении указанных нарушений бо тозные вмешательства проходят стадию лее 24 ч развивается энцефалолейко экспериментального исследования (анти маляция;
оксиданты, антагонисты возбуждающих Ч уменьшение скорости мозгового кро аминокислот, антагонисты кальция, лег вотока в передней и средней мозго кая гипотермия).
вых артериях на 40Ч50%;
Ч маятникообразный характер кро вотока в магистральных артериях Ишемия IЧII степени тяжести мозга;
эхокардиография: При синдроме возбуждения ЦНС и судо Ч уменьшение сердечного выброса;
рогах ЛС выбора:
определение КОС и газового состава А Фенобарбитал внутрь 5 мг/кг крови: (при возбуждении), в/м или в/в Ч рН < 7;
PaО2 < 60 мм рт. ст., 10Ч20 мг/кг в 2 введения (не более PaСО2 > 45 мм рт. ст. или 40 мг/кг/сут) (при судорогах), PaО2 > 90 мм рт. ст. в сочетании с затем внутрь 5 мг/кг 1 р/сут, PaСО2 < 25 мм рт. ст.;
длительность терапии зависит мониторинг уровня АД и ЧСС;
от клинической картины.
определение гематокрита: Альтернативные ЛС:
Ч увеличение гематокрита до 45Ч75%;
А Диазепам в/в 0,1Ч2,7 мг/кг (стандарт определение концентрации глюкозы, ная начальная доза 300 мкг), одно кальция, натрия, калия, белка, магния, кратно или креатинина, билирубина в крови;
Клоназепам внутрь 10Ч30 мкг/кг/сут коагулограмма;
в 3 приема, длительность терапии за определение диуреза;
висит от клинической картины или КТ, МРТ головного мозга (по показаниям);
Лоразепам в/в 50 мкг/кг, однократно исследование цереброспинальной жид или в зависимости от клинической кости (ЦСЖ) (по показаниям). картины или Фенитоин в/в медленно 10Ч20 мг/кг однократно, затем 4Ч6 мг/кг/сут, Дифференциальный диагноз длительность терапии зависит от клинической картины или У детей с тяжелыми гипоксически ише Фосфенитоин в/в медленно 10Ч мическими поражениями головного мозга 20 мг/кг (дозу пересчитывают на 03Glava_61_831-835.qxd 22.09.2005 18:40 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ фенитоин) однократно, затем 4Ч гомеостаза, свертывающей системы 6 мг/кг/сут, длительность терапии крови;
зависит от клинической картины. профилактика гипергидратации (при развитии отека мозга общий объем жидкости должен быть уменьшен на 1/ Ишемия III степени тяжести среднесуточной потребности);
восполнение ОЦК при гиповолемии.
При отеке головного мозга (начальная Указанные меры позволяют добиться стадия с явлениями вазодилатации): значительного снижения риска развития Фуросемид в/в струйно 1Ч2 мг/кг, ишемического инсульта.
однократно или в зависимости от клинической картины.
При отеке головного мозга (с явления Оценка эффективности лечения ми гипоперфузии и спазма сосудов):
Маннитол в/в капельно (в течение Критерии эффективности лечения: про 30 мин) 0,5Ч1 г/кг/сут в 2 введения филактика ишемических инсультов (от с интервалом 4Ч6 ч (при необходи сутствие структурных изменений при мости введения повторяют). нейросонографии, КТ, МРТ), снижение Последействие ЛС находится в стадии ранней психоневрологической инвалид изучения;
достаточно убедительных дан ности.
ных о влиянии его применения на ис ход при тяжелых гипоксических по вреждениях головного мозга пока не Осложнения и побочные эффекты получено. лечения У детей, родившихся не ранее 35 й не дели гестации, перенесших тяжелую ин Избыточное введение жидкости (гиперги транатальную асфиксию, применяют: дратация) может вызвать кровоизлияния Магния сульфат в/в (в течение 10Ч в очаги ишемии мозговой ткани.
15 мин) 250 мг/кг, однократно через Нераспознанная гиповолемия сопро 2Ч3 ч после рождения. вождается высоким риском развития Этот способ лечения находится в стадии стойкой гипоперфузии мозга.
накопления доказательных данных. Быстрое в/в введение фенитоина вы зывает местные реакции и сосудистые кризы, некротизирующий энтероколит, Профилактика ишемического брадикардию.
инсульта При наличии факторов риска гипоксиче Ошибки и необоснованные ски ишемического поражения головного назначения мозга необходимы:
профилактика и своевременное начало Эффективность применения ГКС при ги лечения гипоксии плода (с определени поксически ишемическом отеке мозга не ем показателя страдания плода);
доказана.
выбор оптимального метода родоразре В остром периоде гипоксически ише шения;
мических поражений не показаны ЛС, оказание необходимой помощи и реани улучшающие микроциркуляцию, по мационных мероприятий при рожде скольку их использование повышает риск нии;
развития повторных кровотечений.
поддержание требуемого уровня венти Применение витаминов не показано.
ляции, КОС и газового состава крови;
Достаточно убедительных данных о це нормализация функций сердечно сосу лесообразности и эффективности приме дистой и мочевыделительной систем, нения ноотропных ЛС не получено.
03Glava_61_831-835.qxd 22.09.2005 18:40 Page Глава 61. Гипоксически ишемические поражения головного мозга у новорожденных Ч задержка психомоторного развития;
Прогноз Ч гемипарез;
При легком и среднетяжелом гипоксиче Ч поражение подкорковых ганглиев;
ски ишемическом поражении головного Ч гиперкинетическая форма детского мозга неврологические расстройства воз церебрального паралича или спас никают нечасто, носят транзиторный, тический тетрапарез;
функциональный характер и исчезают к Ч задержка психомоторного развития;
возрасту 1Ч3 года (на фоне терапии). Ч перивентрикулярная лейкомаляция;
Структурные гипоксически ишемиче Ч спастическая диплегия;
ские нарушения приводят к развитию ор Ч нарушение зрения, слуха;
ганического поражения ЦНС, к основным Ч нарушение когнитивных функций.
формам которого относятся:
селективный нейрональный некроз:
Ч задержка психомоторного развития;
Литература Ч микроцефалия;
Ч спастический или атонический тет 1. Барашнев Ю.И. Перинатальная невро рапарез;
логия. М.: Триада Х, 2001.
Ч атаксия;
2. Современная терапия в неонатологии.
парасагиттальный некроз: Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, Ч спастический тетрапарез (в верхних 2000.
конечностях выражен больше, чем в 3. Шабалов Н.П., Любимченко В.А., Паль нижних);
чик А.Б., Ярославский В.К. Асфиксия Ч задержка психомоторного развития;
новорожденных. М.: Медпресс, 1999.
фокальный и мультифокальный некроз: 4. Volpe J.J. Neurology of the newborn.
Ч очаговые судорожные припадки;
W.B. Saunders Company 2001.
03Glava_62_836-845.qxd 22.09.2005 18:42 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 62. Сердечно сосудистые заболевания у новорожденных Нарушение деятельности сердечно сосудистой систе Застойная сердечная мы у новорожденных часто связано с врожденными недостаточность......... пороками сердца.
Артериальная Врожденные пороки сердца (ВПС) являются основ гипотония................ ной причиной смерти детей первого года жизни. Час Открытый тота ВПС составляет 30% от всех пороков развития.
артериальный проток....843 Основной причиной рождения детей с ВПС является полигенно мультифокальное наследование. Встреча ется более 90 вариантов ВПС и множество их сочета ний. Частота тяжелых врожденных пороков сердца со ставляет 1 на 400 новорожденных. Как правило, они проявляются цианозом, аритмиями и сердечной недо статочностью.
К наиболее распространенным сердечно сосудис тым заболеваниям новорожденных, при которых тре буется фармакотерапия, относятся застойная сердеч ная недостаточность, артериальная гипотония и от крытый артериальный проток.
При функциональных шумах в сердце ограничива ются наблюдением.
03Glava_62_836-845.qxd 22.09.2005 18:42 Page Глава 62. Сердечно сосудистые заболевания у новорожденных Застойная сердечная недостаточность Указатель описаний ЛС Сердечная недостаточность (СН) Ч неспособность сердца обеспечить адекватное кровоснабжение блокаторы органов без участия дополнительных компенса Пропранолол торных механизмов, не приводимых в действие Кардиотоники при тех же обстоятельствах, если функциональ Добутамин ные возможности сердца находятся в пределах Допамин нормы.
Мочегонные ЛС Спиронолактон Фуросемид Эпидемиология Растворы электролитов Калия хлорид Данные о распространенности СН как таковой не най Сердечные гликозиды дены. Одной из частых причин развития СН служат Дигоксин пороки сердца. У детей, родившихся живыми, распро страненность пороков сердца составляет 0,45Ч4,15%;
как правило, к развитию СН приводят пороки с нару шением функции левых отделов сердца.
Классификация Классификация СН основана на тяжести клиниче ской картины (А.С. Шарыкин, 2000):
I степень Ч умеренные тахикардия и одышка (до 120% от нормальной ЧСС, составляющей у новорож денных примерно 95Ч145 уд/мин, и частоты дыха ния Ч ЧД) в покое или при небольшой нагрузке (со сание);
печень увеличена не более чем на 3 см. Раз меры сердца могут быть нормальными. С помощью медикаментозной терапии удается добиться ком пенсации показателей;
II степень Ч нарастание тахикардии и одышки до 125Ч150% от нормы;
печень увеличена более чем на 3 см. Возможны отеки на стопах и лице, беспокойст во, затруднение при кормлении, периодически про слушиваются непостоянные застойные хрипы в лег ких. При рентгенологическом исследовании и ЭхоКГ заметная дилатация полостей желудочков. Медика ментозная терапия уменьшает симптомы до уровня I степени тяжести;
III степень Ч тахикардия и одышка достигают 160% и более, печень плотная и увеличена более чем на 3 см, периферические отеки и асцит, постоянные за стойные хрипы в легких. Ребенок вял, заторможен.
Границы сердца значительно расширены. Стандарт ная медикаментозная терапия малоэффективна, не редко требуется проведение ИВЛ для стабилизации состояния;
03Glava_62_836-845.qxd 22.09.2005 18:42 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ IV степень (кардиогенный шок) Ч ар Клинические признаки териальная гипотония, некомпенсиро и симптомы ванный ацидоз, спазм периферических сосудов (снижено наполнение капилля К основным клиническим признакам отно ров кровью, холодные конечности), сятся тахикардия, одышка, хрипы в лег бледность, резкое угнетение ЦНС, оли ких (застой в малом круге кровообраще гурия. Возможна брадикардия (ЧСС ния), увеличение печени, отеки (застой в < 80 уд/мин). большом круге кровообращения), бледная и прохладная на ощупь кожа, олигурия.
См. Классификация.
Этиология Врожденные пороки сердца, чаще с об Диагноз и рекомендуемые струкцией в области левых отделов клинические исследования сердца (выраженный стеноз аорты, ко арктация аорты, гипоплазия левого же Требуется не только установление диа лудочка). гноза СН как таковой, но и определение ее Гипоксическая дисфункция миокарда, причины, без уточнения которой невоз метаболические нарушения. можен подбор этиотропного лечения.
Кардиомиопатия. Кроме тщательного физикального об Миокардит, перикардит. следования с определением пульса и АД Врожденные нарушения ритма сердца. на руках и ногах необходимы следующие Гипергидратация вследствие водянки исследования:
плода иммунной и неиммунной приро ЭхоКГ;
ды, перераспределения крови (напри рентгенологическое исследование орга мер, при открытом артериальном про нов грудной клетки;
токе), ятрогении. электрокардиография;
Чрезмерно выраженная постнагрузка. определение КОС и газов крови, гипер оксическая проба.
В процессе наблюдения и лечения необ Патогенез ходимо осуществлять мониторинг основ ных физиологических показателей (ЧСС, В большинстве случаев СН развивает ЧД, АД, температура тела, диурез), а так ся в результате перегрузки сердца же проводить пульсоксиметрию и мони объемом или давлением, а также на торинг газового состава крови.
фоне аритмий сердца. Кроме того, оп ределенное значение имеет уменьше ние сократительной активности мио Дифференциальный диагноз карда за счет перенесенной гипоксии или воспалительного процесса. У ново Проводится между заболеваниями, кото рожденных чаще отмечается левоже рые могли привести к развитию СН.
лудочковая СН.
Основные звенья патогенеза:
повышение легочного кровотока, интер Клинические рекомендации стициальный отек легких;
одышка, гипоксия;
Снижение общего объема вводимой жид 1/ выброс катехоламинов;
кости на и более от физиологической тахикардия, централизация кровообра потребности (снижение ОЦК и нагрузки щения;
на сердце) с последующим индивидуаль метаболический ацидоз;
ным подбором необходимой дозы.
снижение сократительной функции мио Перевод на ИВЛ при СН III и IV степе карда. ни (ликвидация гипоксии).
03Glava_62_836-845.qxd 22.09.2005 18:42 Page Глава 62. Сердечно сосудистые заболевания у новорожденных Улучшение сократительной По сравнению с допамином добутамин функции миокарда обладает более выраженным кардиотони С целью улучшения сократительной функ ческим действием, но слабо влияет на ве ции миокарда назначают сердечные гли личину системного сосудистого сопротив козиды в сочетании с препаратами калия: ления.
Дигоксин в/в 0,03 мг/кг/сут в 6 введе ний, 2 сут (достигается доза насыще Терапия диуретиками ния;
достижение дозы насыщения воз Назначение мочегонных ЛС способству можно также с помощью введения ет уменьшению ОЦК, снижению давле 1/ дозы одномоментно, а затем ния в малом и большом круге кровообра 1/ по через 8 и 16 ч), затем в/в щения, уменьшению рабочей нагрузки на 0,005 мг/кг 2 р/сут (поддержива миокард.
ющая доза), длительность поддержи В остром периоде используется фуро вающей терапии определяют индиви семид:
дуально Фуросемид в/в или в/м 1Ч3 мг/кг/сут, + длительность терапии определяют Калия хлорид в/в 1Ч2 ммоль/кг/сут индивидуально.
(с учетом поступления калия с пи При необходимости длительного и бо танием), длительность терапии лее мягкого воздействия применяют спи зависит от длительности курса ронолактон:
дигоксина (концентрация вводимого Спиронолактон внутрь 2Ч3 мг/кг/ сут, р ра не должна превышать длительность терапии определяют 40 ммоль/л, а максимальная ско индивидуально.
рость введения 0,2 ммоль/кг/ч).
Однако в случае преобладания артери Терапия адреноблокаторами альной гипотонии и в экстренных ситуа При гипертрофической кардиомиопатии циях показано применение кардиотоников: ЛС выбора служат адреноблокаторы:
Допамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у детей Пропранолол в/в 0,25Ч0,5 мг/кг с массой тела более 1500 г) или 3 р/сут (при необходимости разо с 1 мкг/кг/мин (у детей с массой вую дозу можно повысить до тела менее 1500 г), при необходимости 2 мг/кг), длительность терапии повышая дозу до 6Ч10 мкг/кг/мин, определяют индивидуально.
индивидуально определяют длитель ность терапии и осуществляют дальнейший подбор дозы (дозу следу Оценка эффективности лечения ет повышать постепенно, под кон тролем АД и ЧСС) Критерии эффективности лечения: нор (в низких дозах ЛС вызывает расшире мализация ЧСС, уменьшение выражен ние коронарных, почечных и мезентери ности гепатомегалии и отеков, исчезнове альных сосудов, в высоких Ч повышает ние хрипов в легких.
системное сосудистое сопротивление) Добутамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у де Осложнения и побочные эффекты тей с массой тела более 1500 г) или с лечения 1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела менее 1500 г), при необходимости Передозировка дигоксина опасна для повышая дозу до 6Ч10 мкг/кг/мин, жизни.
индивидуально определяют длитель Выход допамина из сосудистого русла ность терапии и осуществляют вызывает ишемию тканей.
дальнейший подбор дозы (дозу следу Фуросемид при длительном одновре ет повышать постепенно, под кон менном использовании с аминогликозид тролем АД и ЧСС). ными антибиотиками усиливает ототок 03Glava_62_836-845.qxd 22.09.2005 18:42 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ сическое действие последних, а в сочета или при желудочковых тахиаритмиях нии с цефалоспоринами Ч их нефроток дигоксин не вводится;
в последнее вре сичность;
при длительном применении мя все чаще высказываются сомнения ЛС способствует вымыванию кальция из в рациональности использования ди костей с последующим его отложением в гоксина у новорожденных;
почках. прием спиронолактона при почечной недостаточности (т.к. при этом повыша ется риск развития гиперкалиемии);
Ошибки и необоснованные применение препаратов калия при оли назначения гурии, анурии, гиперкалиемии;
применение пропранолола при артери Необоснованны следующие назначения: альной гипотензии, брадикардии, брон избыточное введение жидкости при хоспазме.
инфузионной терапии;
назначение ингаляций кислорода при пороках сердца с открытым артериаль Прогноз ным протоком;
использование допамина и добутамина Смертность при СН зависит от вызвав без контроля АД, особенно у недоно шей ее причины. Наиболее высока смерт шенных детей (допамин не вводится ность при СН, обусловленной пороками при повышенном АД, а добутамин Ч сердца (общая смертность при ВПС со при повышенном АД и гиповолемии);
ставляет 29% к концу 1 й недели жизни, применение дигоксина без мониторин 42% Ч к концу 1 го месяца, 87% Ч к кон га ЧСС: при ЧСС менее 120 уд/мин цу 1 го года).
03Glava_62_836-845.qxd 22.09.2005 18:42 Page Глава 62. Сердечно сосудистые заболевания у новорожденных Артериальная гипотония Указатель описаний ЛС Артериальная гипотония Ч устойчивое снижение среднего АД ниже показателя, соответствующего ге Кардиотоники стационному возрасту ребенка.
Добутамин Допамин ГКС Эпидемиология Дексаметазон Растворы для восполнения Артериальная гипотония выявляется у 25Ч30% ново ОЦК рожденных, находящихся в отделениях реанимации.
Гидроксиэтилкрахмал В первые сутки жизни она чаще обусловлена гиповоле Инфукол ГЭК........... мией и снижением сократительной активности миокар да, а на 2Ч3 й неделях жизни на первый план выходит надпочечниковая и сосудистая недостаточность, свя занная с инфекционно токсическими нарушениями.
Этиология Гиповолемия.
Снижение сократительной функции миокарда.
Надпочечниковая недостаточность и сосудистая не достаточность, вызванная другими причинами.
Патогенез Вследствие недостаточной перфузии нарастает тка невая гипоксия, возникает и усиливается метаболиче ский ацидоз, нарушается проницаемость капиллярной стенки, жидкость выходит из сосудистого русла, нара стает гиповолемия, возникает ДВС синдром, что в свою очередь приводит к дальнейшему падению АД и нарушению тканевой перфузии.
Клинические признаки и симптомы Вялость, бледность, ослабление или исчезновение пуль са на периферических артериях, олигурия, анурия.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Своевременная диагностика артериальной гипотонии у новорожденного возможна лишь при условии мони торинга АД, причем с этой целью предпочтительно ис пользование неинвазивных методов.
03Glava_62_836-845.qxd 22.09.2005 18:42 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для выявления причины артериаль ной гипотонии проводят исследования: Добутамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у де ЭхоКГ;
тей с массой тела более1500 г) или с электрокардиографию;
1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела УЗИ надпочечников, в отдельных слу менее 1500 г), при необходимости чаях Ч определение гормонального ста повышая дозу до 6Ч10 мкг/кг/мин, туса. индивидуально определяют длитель В процессе наблюдения и лечения необ ность терапии и осуществляют ходимо осуществлять мониторинг основ дальнейший подбор дозы (дозу следу ных физиологических показателей (ЧСС, ет повышать постепенно, под кон ЧД, АД, температура тела, диурез), а так тролем АД и ЧСС).
же проводить пульсоксиметрию и мони торинг газового состава крови. Терапия ГКС При неэффективности указанных вме шательств показано применение ГКС Дифференциальный диагноз (предпочтительнее обладающих слабой минералокортикоидной активностью):
Проводится между заболеваниями, кото Дексаметазон в/в 0,5 мг/кг/сут, рые могли привести к развитию артери вплоть до стойкой нормализации альной гипотонии. АД.
Клинические рекомендации Оценка эффективности лечения Критерии эффективности терапии: нор Восполнение ОЦК мализация АД, диуреза, тканевой перфу При наличии гиповолемии восполняют зии, ликвидация ацидоза.
ОЦК:
Гидроксиэтилкрахмал, 6% р р, в/в 15Ч20 мл/кг, возможно повторное Осложнения и побочные эффекты введение через 6Ч12 ч. лечения Возможно применение в этих же дозах свежезамороженной плазмы или, в экс См. подглаву Застойная сердечная тренных ситуациях, изотонического рас недостаточность.
твора натрия хлорида.
Повышение общего Ошибки и необоснованные периферического сопротивления назначения Применяют кардиотоники и ЛС, повыша ющие общее периферическое сопротив У детей с глубокой недоношенностью бы ление: строе в/в введение растворов для воспол Допамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у детей нения ОЦК (главным образом, коллоидов) с массой тела более 1500 г) или с может спровоцировать внутрижелудоч 1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела ковое кровоизлияние за счет резкого по менее 1500 г), при необходимости вышения АД.
повышая дозу до 6Ч10 мкг/кг/мин, индивидуально определяют длитель ность терапии и осуществляют Прогноз дальнейший подбор дозы (дозу следу ет повышать постепенно, под кон Зависит от выраженности артериальной тролем АД и ЧСС) гипотонии и тяжести основного заболе вания.
03Glava_62_836-845.qxd 22.09.2005 18:42 Page Глава 62. Сердечно сосудистые заболевания у новорожденных Открытый артериальный проток Указатель описаний ЛС Эпидемиология Индометацин На долю открытого артериального протока (ОАП) приходится 7,4% от общего количества случаев ВПС.
У 29,8% детей с ОАП на протяжении первых месяцев жизни развиваются критические состояния. У боль шинства недоношенных детей в первые дни после рождения артериальный проток открыт.
Классификация В зависимости от величины сброса крови подразделя ется на гемодинамически значимый и гемодинамиче ски незначимый функционирующий артериальный проток (в последнем случае лечение в периоде ново рожденности не требуется).
Этиология Функционирование ОАП относится к преходящим на рушениям переходного этапа кровообращения и отме чается в основном у недоношенных детей, причем чем ниже гестационный возраст, тем длительнее может сохраняться ОАП.
Патогенез В отличие от крупных сосудов эластического типа АП представляет собой сосуд с выраженным мышечным слоем, что обусловливает его закрытие в неонаталь ном периоде. Физиологическое закрытие протока обеспечивается за счет уменьшения его диаметра, анатомическое обычно происходит в течение первых недель неонатального периода. Во внутренней обо лочке (интиме) протока накапливается гиалиновая кислота, способствующая сокращению его стенки.
Считается, что основным фактором, обусловлива ющим закрытие протока, служит увеличение напря жения кислорода в артериальной крови. Причинами незаращения считаются гипоксия, гиперкапния, уве личение концентрации простациклина и простаглан дина Е2, преждевременное закрытие овального окна.
При широком АП за счет сброса крови слева направо отмечается гипоперфузия головного мозга, почек и кишечника.
03Glava_62_836-845.qxd 22.09.2005 18:42 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ч снижение диастолической скорости Клинические признаки и симптомы кровотока в магистральных артери ях головного мозга с увеличением ин При гемодинамически значимом функ декса их сосудистой резистентности;
ционирующем АП сброс крови происхо рентгенологическое исследование орга дит слева направо, что обусловливает нов грудной клетки;
гиперволемию малого круга кровообра электрокардиография;
щения с последующим развитием лево определение КОС и газового состава желудочковой и правожелудочковой не крови;
достаточности и отека легких. Как пра проба на дифференцированную оксиге вило, заболевание начинает проявляться нацию на правой (предуктальный кро на 2Ч3 й день жизни. При этом у ребенка воток) и левой (постдуктальный крово имеются признаки застойной СН. ток) руках. Если справа насыщение ар См. подглаву Застойная сердечная териальной крови кислородом выше, недостаточность. чем слева, и различие составляет более 20%, проба считается положительной.
Такой результат свидетельствует о воз Диагноз и рекомендуемые можном наличии ОАП.
клинические исследования В процессе наблюдения и лечения необ ходимо осуществлять мониторинг основ При обследовании ребенка выявляются ных физиологических показателей (ЧСС, признаки функционирования протока и ЧД, АД, температура тела, диурез), а так застойной СН. Характерно нарастание же проводить пульсоксиметрию и мони симптомов СН при переходе на более мяг торинг газового состава крови.
кие параметры ИВЛ. Это объясняется тем, что при снижении среднего внутри грудного давления возрастает разница Дифференциальный диагноз между давлением в аорте и легочной ар терии. При этом увеличивается сброс ОАП следует дифференцировать от дру крови и усиливается недостаточность гих ВПС (дефект аорто легочной перего кровообращения. родки, стеноз ветвей легочной артерии, Рекомендуемые методы исследования: дефект межжелудочковой перегородки с физикальное обследование: недостаточностью аортальных клапанов).
Ч тахикардия;
Ч сердечный ритм галопа;
Ч систолический или систоло диасто Клинические рекомендации лический шум;
Ч усиленный сердечный толчок;
Своевременному закрытию АП способству Ч скачущий пульс, пульсовое давле ют обеспечение оптимальной оксигенации и ние более 25 мм рт. ст.;
недопущение перегрузки жидкостью.
ЭхоКГ с определением кровотока в ма При наличии гемодинамически значи гистральных артериях: мого АП без тенденции к его закрытию Ч увеличение конечного диастоличе показано использование индометацина ского размера левого желудочка;
(ингибитора простагландинсинтетазы, Ч увеличение диастолического разме уменьшающего образование и накопле ра левого предсердия;
ние простагландина Е):
Ч увеличение отношения размеров ле Индометацин внутрь1 0,1 мг/кг, одно вого предсердия к диаметру аорты на кратно (по показаниям трехкратно).
уровне клапанного кольца (более 1,1);
Ч уменьшение отношения периода на В/в применение индометацина более эффек пряжения ко времени изгнания ле тивно, но в РФ индометацин для в/в примене вого желудочка (менее 0,25);
ния пока не зарегистрирован.
03Glava_62_836-845.qxd 22.09.2005 18:42 Page Глава 62. Сердечно сосудистые заболевания у новорожденных Обсуждается профилактическое назна недостаточности с олигурией или без та чение индометацина детям с очень низкой ковой, гипербилирубинемии.
массой тела, находящимся на ИВЛ.
При неэффективности указанного ме тода осуществляется хирургическое за Прогноз крытие ОАП.
При условии правильного лечения и про филактики смертность при ОАП не пре Оценка эффективности лечения вышает 1%.
Закрытие АП, уменьшение и последу ющее исчезновение признаков СН, облег Литература чение процесса перевода с ИВЛ на само стоятельное дыхание. 1. Акарреги М.Дж., Белл Э.Ф. и др. Руко водство по неонатологии Университе та Айовы. Айова, США, 1997.
Осложнения и побочные эффекты 2. Басаргина Е.Н. Патогенетические ос лечения новы лечения сердечной недостато чности у детей. Рос. вестн. перина К возможным осложнениям при ис тол. педиатр., 2003;
1: 38Ч43.
пользовании индометацина относятся 3. Затикян Е.П. Кардиология плода и но тромбоцитопения или тромбастения, ворожденного. М.: Инфо Медиа, 1996.
транзиторный подъем концентраций 4. Современная терапия в неонатологии.
мочевины и креатинина в плазме кро Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, ви, олигурия (требуется назначение 2000.
фуросемида). 5. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып.
Ошибки и необоснованные 1. М.: ГОЭТАР Медицина, 2000.
назначения 6. Физиология и патология сердечно со судистой системы у детей первого го Избыточное введение растворов для вос да жизни. Под ред. М.А. Школьниковой, полнения ОЦК. Л.А. Кравцовой. М.: Медпрактика М, Назначение индометацина при крово 2002.
точивости или наличии выраженной коа 7. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.:
гулопатии, тромбоцитопении, почечной Специальная литература, 1997.
03Glava_63_846-852.qxd 22.09.2005 18:46 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 63. Врожденная пневмония Клинические рекомендации................................. Указатель описаний ЛС Пневмония неизвестной этиологии......................... Антибактериальные ЛС Пневмония, обусловленная Pseudomonas aeruginosa........ Ампициллин Пневмония, обусловленная грамположительной Ампициллин/оксациллин микрофлорой................................................. Ванкомицин Кандидоз органов дыхания.................................. Гентамицин Имипенем* Пневмония Ч острое инфекционное заболевание, ха Карбенициллин рактеризующееся очаговым поражением респира Меропенем Нетилмицин торных отделов легких, наличием внутриальвеоляр Пиперациллин ной экссудации и выраженными в различной степени Полимиксин В лихорадкой и интоксикацией.
Цефепим К врожденным (внутриутробным) относят пневмо Цефотаксим нии, возникшие антенатально и интранатально.
Цефтазидим Цефтриаксон Противогрибковые ЛС Эпидемиология Амфотерицин В Флуконазол По данным МЗ РФ, в 2002 г. заболеваемость врожден Биопрепараты, ной пневмонией составила 7,6 на 1000 детей, родив нормализующие флору шихся живыми. У детей, находящихся в критическом кишечника состоянии, госпитализированных в отделения реани Грамположительные мации и интенсивной терапии, распространенность и грамотрицательные симбионты кишечника врожденной пневмонии варьирует от 6 до 15%.
в сочетании с ЛС, обеспечивающими кислую среду Классификация Лиофилизированные Saccharomyces boulardii По этиологическому принципу врожденную пневмо Бифидобактерии бифидум нию подразделяют на:
Лактобактерии ацидофильные вирусную;
Поливалентный бактериофаг бактериальную;
Иммунопрепараты паразитарную;
Иммуноглобулин человека грибковую;
нормальный Иммуноглобулин человека смешанную.
нормальный [IgG+-IgA+-Ig] По распространенности процесса выделяют пневмо Иммуноглобулин против нию очаговую и сегментарную.
цитомегаловируса По степени тяжести пневмония бывает:
Интерферон альфа 2b легкая;
Виферон................. средней тяжести;
N ацетилглюкозаминил тяжелая.
N ацетилмурамил По течению пневмонию подразделяют на:
L аланил D изоглутамин острую (2Ч6 недель);
1 подострую (6Ч8 недель);
ЛС, зарегистрированное в РФ:
затяжную (12Ч14 недель):
Хилак форте.
ЛС, зарегистрированное в РФ:
Ч непрерывную;
Энтерол.
3 Ч с обострениями и рецидивами (К.А. Сотникова, ЛС, зарегистрированное в РФ:
1985).
Ликопид.
03Glava_63_846-852.qxd 22.09.2005 18:46 Page Глава 63. Врожденная пневмония Метаболические нарушения и инфекци Этиология онный токсикоз приводят к нарушению При антенатальном трансплацентарном деятельности практически всех органов инфицировании наиболее частыми возбу и систем. В этом случае речь идет о кри дителями служат бактерии рода Listeria, тическом состоянии.
а также цитомегаловирус и вирус просто Факторы риска развития врожденной го герпеса, при интранатальном Ч микро пневмонии:
организмы, часто поражающие органы осложненное соматической или аку мочеполовой системы (Chlamydia spp., шерской патологией течение беремен Mycoplasma spp., Ureaplasma, вирус про ности у матери, приводящее к хрони стого герпеса типа 2, Candida spp., Strepto ческой внутриутробной гипоксии пло coccus группы В). да и асфиксии, а также к угнетению Если беременная длительно нахо иммунной реактивности организма ре дится в стационаре и у нее развивается бенка;
внутрибольничная инфекция, врожден асфиксия с аспирационным синдро ная пневмония у ребенка может быть мом;
вызвана Klebsiella pneumoniae, коагу длительный безводный период;
лазоотрицательными стафилококками, наличие инфекционных заболеваний у Staphylococcus aureus, Streptococcus fae матери;
calis и др. незрелость легочной ткани;
Нередко возбудитель остается нерас внутричерепная и спинальная родовые познанным, особенно при взятии матери травмы;
ала для бактериологического исследова недоношенность и задержка внутри ния после начала антибактериальной те утробного развития.
рапии. Микроорганизм, выделенный из зева, кишечника, верхних дыхательных путей, далеко не всегда можно считать Клинические признаки причиной развития заболевания. Так, по и симптомы данным Н.П. Шабалова, высеянный из зева микроорганизм лишь в 25Ч30% Клиническая картина пневмонии скла случаев служит истинным возбудителем дывается из признаков интоксикации, пневмонии. ДН и симптомов присоединившихся ос ложнений.
Интоксикация проявляется у ново Патогенез рожденных вялостью, приступами ап ноэ, бледностью и сероватым оттенком Инфицирование плода может происхо кожного покрова, отказом от сосания, па дить трансплацентарно (гематогенно) резом мускулатуры ЖКТ.
или бронхогенно. Гематогенный путь пе Признаками дыхательных нарушений редачи инфекции типичен для антена служат учащение дыхания, втяжение тальной пневмонии, бронхогенный Ч уступчивых мест грудной клетки, разду для интранатальной. В родах возбуди вание крыльев носа, стонущее, кряхтя тель попадает в легкие с аспирирован щее дыхание, акроцианоз и разлитой ци ными инфицированными околоплодны аноз.
ми водами. Из неспецифических признаков В возникновении пневмонии большое воспалительного процесса отмечаются значение имеет массивность инфициро гепатоспленомегалия, раннее появле вания и вирулентность возбудителей. ние желтухи и ее высокая интенсив Пневмония часто становится причиной ность. Повышение температуры тела развития дыхательной недостаточности отмечается нечасто. Для детей первых (ДН), приводящей к гипоксемии и гипо суток жизни более характерна гипо ксии, гиперкапнии, смешанному ацидозу. термия.
03Glava_63_846-852.qxd 22.09.2005 18:46 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ем прозрачности легочных полей или Диагноз и рекомендуемые клинические исследования без него) в первые 3 суток жизни;
наличие инфекционных заболеваний у При диагностике врожденной пневмо матери;
нии выделяют две группы критериев Ч наличие других гнойно воспалитель основные (для подтверждения диагноза ных заболеваний у ребенка в первые достаточно одного из них) и вспомога 3 суток жизни;
тельные (для подтверждения диагноза наличие гнойной мокроты при первой необходимо наличие 3 и более крите интубации трахеи в первые 3 суток риев). жизни;
Основные диагностические критерии увеличение размеров печени в первые врожденной пневмонии: сутки жизни (более 2,5 см по средне очаговые инфильтративные тени на ключичной линии;
для детей с массой рентгенограмме (при проведении рент тела менее 1500 г Ч более 2 см), иногда в генологического исследования в пер сочетании с доступностью для пальпа вые 3 суток жизни;
однако в 30% случа ции селезенки (в отсутствие гемолити ев могут отсутствовать);
ческой болезни новорожденных);
высев у матери и ребенка идентичной тромбоцитопения менее 170 109/л;
микрофлоры (при условии взятия ма концентрация иммуноглобулина М в териала в первые сутки жизни);
сыворотке крови более 21 мг% в первые наличие пневмонии при патолого сутки жизни;
анатомическом исследовании у умер наличие жидкости в плевральных по шего ребенка в возрасте до 4 суток лостях с первых суток жизни;
жизни;
воспалительные изменения, обнару при аспирационном синдроме разви женные при гистологическом исследо тие пневмонии в течение первых 3 су вании плаценты.
ток жизни (этот критерий применим в Рекомендуемые методы исследования:
тех случаях, когда аспирация произо аускультация легких (ослабление дыха шла интранатально и была подтверж ния, разнокалиберные хрипы) и серд дена при отсасывании содержимого из ца (тахикардия, глухость сердечных трахеи непосредственно после рожде тонов);
ния ребенка). рентгенологическое исследование груд Вспомогательные диагностические кри ной клетки;
терии врожденной пневмонии (ни один из определение показателей кислотно критериев сам по себе не может свиде основного состояния и газов крови;
тельствовать о врожденной пневмонии, общий анализ крови с определением однако при наличии клинических симп числа тромбоцитов и вычислением лей томов дыхательных нарушений в первые коцитарного индекса интоксикации;
3 дня жизни выявление комплекса при определение иммунного статуса (кле знаков, косвенно указывающих на нали точного и гуморального);
чие инфекционного процесса, позволяет УЗИ головного мозга и внутренних ор поставить правильный диагноз): ганов;
лейкоцитоз более 21 109/л (в сочета допплерографическое исследование нии со сдвигом лейкоцитарной форму кровотока в полостях сердца, сосудах лы крови влево более 11% или без него) головного мозга и почек (показано в общем анализе крови в первые сутки больным, находящимся на ИВЛ);
жизни;
бактериологическое исследование мазка отрицательная динамика в общем ана из зева, трахеи, исследование кала и др.
лизе крови на 2Ч3 и сутки жизни;
с определением чувствительности выде усиление бронхо сосудистого рисунка ленной микрофлоры к антибиотикам.
при рентгенологическом исследовании В процессе лечения должен осуществ (в сочетании с локальным уменьшени ляться неинвазивный мониторинг основ 03Glava_63_846-852.qxd 22.09.2005 18:46 Page Глава 63. Врожденная пневмония ных физиологических показателей Ч ча денных с выраженным нарушением функ стоты сердечных сокращений, частоты ции дыхательной системы необходимо дыхания, АД, температуры тела, насы проводить селективную деконтаминацию:
щения гемоглобина кислородом, парци Гентамицин внутрь 10 мг/кг/сут ального напряжения углекислого газа и в 2 приема, 5 сут или кислорода в крови. Полимиксин внутрь 100 000 ЕД/ кг/сут в 4 приема, 5 сут + Дифференциальный диагноз Поливалентный бактериофаг внутрь 5 мл 3 р/сут, 20 сут В первые дни жизни на основании толь + ко клинической картины врожденную Лиофилизированные Saccharomyces пневмонию не всегда можно отличить от boulardii внутрь 125 мг (1/2 капсулы) респираторного дистресс синдрома но за 10Ч15 мин до кормления 3 р/сут, ворожденных. 7Ч10 сут.
Проведение дифференциального диа Одновременно необходимо проводить гноза между врожденной и приобретенной заселение кишечника бифидобактерия (неонатальной) пневмонией важно не ми (или лактобактериями Ч в качестве столько для определения терапевтической альтернативной терапии).
тактики, сколько для оценки качества ра ЛС выбора:
боты стационара, выработки обоснован Бифидобактерии бифидум внутрь 5 доз ных рекомендаций для улучшения по во время кормления 3 р/сут, 2Ч3 нед.
следней и реабилитационных мероприя Альтернативные ЛС:
тий для матери после рождения больного Лактобактерии ацидофильные внутрь ребенка. Важным является временной 1 ч.л. с грудным молоком или его за фактор, поскольку неонатальные пневмо менителями 3 р/сут, 2Ч3 нед.
нии манифестируют, как правило, к концу Наряду с заселением кишечника необ первой недели жизни, а возбудителями ходимо обеспечить оптимальные усло при этом служат представители внутри вия для роста бифидофлоры:
больничной микрофлоры. Грамположительные и грамотрица тельные симбионты кишечника в сочетании с ЛС, обеспечивающими Клинические рекомендации кислую среду, внутрь 15 кап. перед кормлением 3 р/сут, 2Ч3 нед.
Современное лечение врожденной пнев монии включает комплекс воздействий Иммунотерапия на этиологический фактор и различные Эффективность лечения детей с врож звенья патогенеза, а также вмешатель денной пневмонией возросла с включе ства, направленные на повышение за нием в комплексную терапию иммуно щитных сил макроорганизма. глобулинов для в/в введения:
Иммуноглобулин человека нормальный Коррекция дыхательной в/в 400 мг/кг/сут, всего 3 введения недостаточности с интервалом в 1 сут.
Для коррекции ДН используют методы, Скорость введения в первые 15 мин обеспечивающие нормализацию функции составляет 1 мл/кг/ч. В отсутствие дыхания, такие как ИВЛ в различных ре симптомов анафилаксии скорость уве жимах. личивают до 2Ч3 мл/кг/ч у недоно шенных и до 4Ч5 мл/кг/ч у доношен Селективная деконтаминация ных новорожденных. Курсовая доза не При чрезмерной колонизации кишечни должна превышать 2000 мг/кг (при ис ка патогенными и условно патогенными пользовании более высоких доз воз штаммами микроорганизмов у новорож можна блокада Fс рецепторов, приво 03Glava_63_846-852.qxd 22.09.2005 18:46 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ дящая к увеличению выраженности чалу неизвестен, должны использовать иммунодефицита). ся антибактериальные ЛС широкого спе При крайне тяжелом (септическом) ктра действия.
течении пневмонии показано использо ЛС выбора:
вание поликлонального поливалентного Ампициллин в/в или в/м человеческого иммуноглобулина, обога 100 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут щенного антителами класса IgМ: или Иммуноглобулин человека нормальный Ампициллин/оксациллин в/в или (IgG + IgA + Ig) в/в 5 мл/кг/сут, в/м 200 мг/кг/сут в 2 введения, 3 сут. 7 сут Скорость введения не должна превы + шать 1,7 мл/кг/ч. Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг При цитомегаловирусной природе 1 р/сут, 7 сут.
врожденной пневмонии показано приме Альтернативные ЛС:
нение иммуноглобулина против цитоме Цефотаксим в/в или в/м галовируса, содержащего также высо 50Ч100 мг/кг/сут в 2 введения, кие титры антител к представителям се 7 сут мейства вирусов герпеса: + Иммуноглобулин против цитомегало Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг вируса в/в 2 мл/кг/сут через день, 1 р/сут, 7 сут.
всего 3Ч5 введений. Нередко приносит успех применение Учитывая сочетание гуморального и эмпирических комбинаций. Однако в клеточного иммунодефицита, а также не большинстве случаев требуется продол зрелость клеток, при пневмониях наряду жение антибактериальной терапии. При с заместительной терапией иммуноглобу этом выбор антибиотиков должен основы линами для в/в введения показано ис ваться на результатах бактериологиче пользование иммуномодуляторов: ского исследования.
Интерферон 2b ректально 150 000 МЕ 2 р/сут (у доношенных), 150 000 МЕ 3 р/сут (у недоношен Пневмония, обусловленная ных детей с гестационным Pseudomonas aeruginosa возрастом менее 34 нед), 5 сут.
При тяжелой врожденной пневмонии Антибактериальная терапия ЛС выбора: ЛС выбора:
Интерферон 2b ректально Цефтазидим в/в или в/м 500 000 МЕ 2 р/сут, 5 сут. 25Ч50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут Альтернативные ЛС: или N ацетилглюкозаминил N ацетилму Цефтриаксон в/в или в/м рамил L аланил D изоглутамин 20Ч50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут внутрь 0,5 мг 2 р/сут, 10 сут. + Противомикробные ЛС назначаются с Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг учетом возбудителя заболевания. 1 р/сут, 7 сут.
Альтернативные ЛС:
Карбенициллин в/в 250Ч Пневмония неизвестной 400 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут этиологии или Пиперациллин в/в 100Ч200 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут Антибактериальная терапия + Поскольку спектр вероятных возбудите Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг лей весьма широк и, как правило, пона 1 р/сут, 7 сут.
03Glava_63_846-852.qxd 22.09.2005 18:46 Page Глава 63. Врожденная пневмония Амфотерицин В в/в 150Ч Пневмония, обусловленная грамположительной 200 ЕД/кг/сут, длительность кур микрофлорой са определяется состоянием больно го, но не менее 2 нед или Флуконазол в/в 10Ч15 мг/кг/сут, Антибактериальная терапия длительность курса определяется ЛС выбора: состоянием больного.
Ванкомицин в/в 15 мг/кг однократно, затем 10 мг/кг (в р ре глюкозы) в течение 60 мин 2 р/сут (в возрас Оценка эффективности лечения те менее 1 нед) или 10 мг/кг 3 р/сут (в возрасте более 1 нед), 7 сут. Уменьшение токсикоза и ДН служат по Альтернативные ЛС: казателями правильно подобранной те Имипенем в/в 60 мг/кг/сут в 4 введе рапии.
ния, 7 сут или Критерии выздоровления: исчезнове Меропенем в/в 10Ч20 мг/кг 3 р/сут, ние симптомов интоксикации и ДН, норма 7 сут или лизация показателей гомеостаза, анализа Цефепим в/в 50 мг/кг 2 р/сут, 7 сут. крови и рентгенологической картины.
Цефепим и меропенем используют только по жизненным показаниям, т.к.
терапия данными ЛС может сопровож Осложнения и побочные эффекты лечения даться развитием тяжелых побочных эффектов.
Спектр действия указанных ЛС второго Применение цефалоспоринов и амино ряда столь широк, что они могут приме гликозидов, особенно у больных с врож няться в виде монотерапии. денной пневмонией и нарушением функ Для повышения эффективности анти ции почек, сопровождается увеличением биотикотерапии у новорожденных целе риска развития нефротоксического по сообразно соблюдать ряд правил: бочного действия.
комбинировать антибиотики необходи Использование иммуноглобулинов в мо таким образом, чтобы получить си общей дозе более 2000 мг/кг приводит к нергический эффект или, в крайнем блокаде Fc рецепторов и увеличению случае, суммирование эффектов;
выраженности иммунодефицита.
нецелесообразно одновременное ис пользование ЛС, вызывающих наруше ние функции почек, и диуретиков, а при Ошибки и необоснованные гипербилирубинемии Ч антибиотиков, назначения метаболизирующихся в печени (макро лиды);
Одновременное применение диуретиков больным, находящимся в критическом усиливает нефротоксический эффект состоянии, антибиотики необходимо цефалоспоринов и аминогликозидов. Ис вводить в центральные сосуды (пупоч ключительно важен микробиологиче ную или подключичную вены), т.к. п/о и ский контроль;
его отсутствие способст в/м введение ЛС в таких случаях мало вует образованию полирезистентных эффективно. штаммов микроорганизмов, развитию дисбактериоза и грибковых осложнений.
Кандидоз органов дыхания Прогноз Антимикотическая терапия В РФ смертность от врожденной пнев ЛС выбора: монии составляет 9,5% у доношенных 03Glava_63_846-852.qxd 22.09.2005 18:46 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и 10,2% Ч у недоношенных детей. Про гипоксемия (PaО2 < 40 мм рт. ст.), ги гностически неблагоприятными факто перкапния (PaСО2 > 60 мм рт. ст.), мета рами служат нарастающая интоксика болический ацидоз, быстро развива ция, прогрессирующее угнетение функ ющиеся отечный и геморрагический ции жизненно важных органов и систем, синдромы.
03Glava_64_853-859.qxd 22.09.2005 18:48 Page Глава 64. Желудочно кишечные расстройства у новорожденных Глава 64. Желудочно кишечные расстройства у новорожденных Как в функциональном, так и в морфологическом от Синдром срыгивания ношении ЖКТ новорожденного является незрелым.
и рвоты................... Во время сосания нередко происходит заглатывание Некротизирующий воздуха (аэрофагия). К тому же мышечные и эласти энтероколит.............. ческие волокна в стенке пищевода развиты слабо. Все это способствует возникновению срыгивания и рвоты.
Значительная часть заболеваний ЖКТ у новорож денных требует проведения хирургического лечения.
Прежде всего, это касается пороков развития ЖКТ, которые сопровождаются нарушением проходимости кишечника.
В данной главе приводятся сведения только о тех заболеваниях ЖКТ, при которых наиболее часто воз никает необходимость в медикаментозной терапии.
К ним относятся синдром срыгивания и рвоты и не кротизирующий энтероколит.
03Glava_64_853-859.qxd 22.09.2005 18:48 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Синдром срыгивания и рвоты Указатель описаний ЛС Классификация Домперидон Синдром срыгивания и рвоты подразделяется на:
Метоклопрамид первичный Ч обусловлен заболеваниями ЖКТ;
вторичный Ч возникает при нарушениях функции головного мозга, инфекционных заболеваниях, нару шениях обмена веществ.
Кроме того, выделяют органический (связан с порока ми развития ЖКТ) и функциональный синдром сры гивания и рвоты.
В данной подглаве рассматривается наиболее рас пространенный вариант синдрома Ч функциональ ный.
Этиология В отсутствие заболеваний, которые могут послужить причиной возникновения синдрома срыгивания и рво ты, последний, как правило, обусловлен неполным смыканием отверстия между пищеводом и желудком.
Факторами риска при этом служат метеоризм, повы шенная нервно рефлекторная возбудимость и др.
Патогенез Анатомический сфинктер в области перехода пищево да в желудок у новорожденных не сформирован. Не полному смыканию кардиального отверстия способст вует нарушение иннервации нижней части пищевода, а также повышение внутрибрюшного и внутрижелу дочного давления.
Дополнительным фактором риска служит развитие эзофагита вследствие желудочно пищеводного реф люкса.
Клинические признаки и симптомы Срыгивания возникают вскоре после кормления, они частые и необильные. Возможна недостаточная при бавка массы тела.
К возможным осложнениям синдрома срыгивания и рвоты относятся:
аспирация;
постнатальная гипотрофия.
03Glava_64_853-859.qxd 22.09.2005 18:48 Page Глава 64. Желудочно кишечные расстройства у новорожденных гипогалактии). Перед каждым кормлени Диагноз и рекомендуемые клинические исследования ем определяют наличие резидуальной жидкости в желудке и в соответствии с Диагноз устанавливается на основании результатами корректируют дозу вводи клинических проявлений. При затрудне мого молока.
нии в постановке диагноза показано про Назначают противорвотные ЛС:
ведение эзофагогастроскопии. Домперидон внутрь за 30 мин до корм ления 1 мг/кг/сут в 3 приема, дли тельность терапии определяют Дифференциальный диагноз индивидуально или Метоклопрамид внутрь за 30 мин Дифференциальный диагноз проводится до кормления 1 мг/кг/сут в 3 при между заболеваниями, которые могут со ема, длительность терапии опреде провождаться возникновением синдрома ляют индивидуально.
срыгивания и рвоты.
К признакам, свидетельствующим о возможном органическом поражении, от Оценка эффективности лечения носятся:
постоянное обильное срыгивание с при Критерии эффективности лечения: умень месью желчи, сопровождающееся поте шение частоты и обильности срыгиваний рей массы тела;
или их исчезновение, устойчивая прибав тяжелое общее состояние ребенка. ка массы тела.
Эквивалентом срыгивания у детей, нахо дящихся в критическом состоянии и по лучающих минимальное энтеральное пи Осложнения и побочные эффекты тание, служит увеличение резидуального лечения объема жидкости в желудке. Это обстоя тельство следует учитывать при проведе Применение домперидона может сопро нии дифференциального диагноза с хи вождаться возникновением запоров.
рургическими заболеваниями ЖКТ у данной группы больных.
Ошибки и необоснованные назначения Клинические рекомендации Учитывая, что для новорожденных не Положение в постели с приподнятым характерны пилороспазм и спазм кар головным концом. диального отверстия (эти состояния слу Дробное питание. жат причиной возникновения срыгива У новорожденных, находящихся в крити ния в более старшем возрасте, начиная с ческом состоянии, при правильном уходе конца 1 го месяца жизни), не следует обильных срыгиваний обычно не отмеча использовать спазмолитики, особенно в ется. Энтеральное и парентеральное пи сочетании с противорвотными ЛС.
тание у таких детей осуществляется до зированно и индивидуально;
при энте ральном питании предпочтительно бо Прогноз люсное введение материнского молока или адаптированной молочной смеси (при Зависит от основного заболевания.
03Glava_64_853-859.qxd 22.09.2005 18:48 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Некротизирующий энтероколит Некротизирующий энтероколит (НЭК) Ч воспали Указатель описаний ЛС тельное заболевание кишечника, характерное, глав Антибактериальные ЛС ным образом, для недоношенных детей, приводящее Ванкомицин к некрозу и перфорации стенки кишечника и разви Гентамицин тию перитонита.
Имипенем* Метронидазол Нетилмицин Эпидемиология Биопрепараты Бифидобактерии бифидум По данным литературы, распространенность НЭК у Лактобактерии ацидофильные новорожденных, находящихся в отделениях реанима ции, составляет 1Ч5%, однако показатели в разных Иммунопрепараты странах варьируют в широких пределах. Заболевание Иммуноглобулин человека нормальный чаще встречается у недоношенных;
у детей, родив шихся с массой тела менее 1500 г, распространенность Растворы для восполнения колеблется от 1 до 28% (в среднем 10%).
ОЦК Гидроксиэтилкрахмал Инфукол ГЭК........... Классификация Плазма крови свежезамороженная В зависимости от клинической картины выделяют Растворы для 3 стадии НЭК. Клинические проявления НЭК пред парентерального питания ставлены в таблице 64.1.
Декстроза Жировые эмульсии Растворы аминокислот Этиология Средства, влияющие на свертываемость крови НЭК представляет собой полиэтиологическое заболе Гепарин натрий вание. Факторы риска включают недоношенность, ги поксически ишемическое поражение кишечника, ко лонизацию кишечника патогенными микроорганизма ми, искусственное вскармливание.
Патогенез У недоношенных детей высока вероятность возникно вения артериальной гипотонии, гипотермии, гипоксии, а также колонизации кишечника условно патогенной микрофлорой. Нередко такие дети находятся на ис кусственном вскармливании. Указанные особенности в сочетании с морфологической незрелостью стенки кишечника приводят к тому, что недоношенность слу жит основным фактором риска развития НЭК.
Спазм мезентериальных сосудов, обусловленный централизацией кровообращения, ведет к ишемии и ги поксии кишечной стенки, которые, наряду с воздейст вием бактериальных токсинов, способствуют формиро 03Glava_64_853-859.qxd 22.09.2005 18:48 Page Глава 64. Желудочно кишечные расстройства у новорожденных Таблица 64.1. Клинические проявления некротизирующего энтероколита Стадия Клинические проявления I Наличие факторов риска Общие симптомы: колебания температуры тела, вялость, апноэ, брадикардия Желудочно кишечные проявления: застой в желудке, срыгивания, возможно с примесью желчи, скрытая кровь в рвотных массах или кале, легкое вздутие живота Рентгенологическое исследование брюшной полости: вздутие петель кишечника II Общие симптомы: указанные выше, а также ацидоз, тромбоцитопения Желудочно кишечные проявления: заметная макроскопически примесь крови в рвотных массах или стуле, выраженное вздутие живота Рентгенологическое исследование брюшной полости: вздутие петель кишечника, истончение или пневматоз кишечной стенки III Общие симптомы: шок, выраженный ацидоз, электролитные нарушения, тромбоцитопения, ДВС синдром Желудочно кишечные проявления: желудочно кишечное кровотечение Рентгенологическое исследование брюшной полости: возможно наличие свободного газа в брюшной полости ванию язвенно некротических изменений ной полости, исследования кала для вы с последующей возможной перфорацией явления скрытой крови.
кишечника и развитием перитонита.
Дифференциальный диагноз Клинические признаки и симптомы Дифференциальный диагноз проводят с инфекционными заболеваниями кишеч На ранних стадиях (IЧII) живот вздут, ника, болезнью Крона.
напряжен, кожный покров холодный и влажный, отмечается застой в желудке, характерно наличие в нем желчи, а также Клинические рекомендации рвота, заторможенность, колебания тем пературы тела, апноэ, брадикардия, при месь крови в стуле или рвотных массах, Парентеральное питание разжиженный стул (иногда запоры). Об Показан перевод на полное парентераль щие проявления на ранних стадиях могут ное питание сроком на 7Ч10 дней, деком быть мало выражены. прессия ЖКТ:
На поздней стадии (III) может разви Глюкоза, 10Ч15% р р, в/в 5Ч6 г/кг/сут ваться флегмона передней стенки живота (начальная доза) с постепенным уве с перитонитом или без такового, в правом личением дозы до 10Ч15 г/кг/сут нижнем квадранте живота пальпируется (в расчете на сухое вещество) под опухолевидное образование, отмечается контролем уровня глюкозы в крови, артериальная гипотония, шок. длительность терапии определяют индивидуально + Диагноз и рекомендуемые Жировые эмульсии 10Ч20% в/в клинические исследования 0,5Ч1 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным увеличением дозы Диагноз устанавливают на основании до 1Ч2,5 г/кг/сут (в расчете на клинической картины, данных рентгено сухое вещество) под контролем про логического исследования органов брюш зрачности плазмы крови или уровня 03Glava_64_853-859.qxd 22.09.2005 18:48 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ триглицеридов в крови, длитель 20 мг/кг 2 р/сут (детям в возрас ность терапии определяют индиви те менее 7 дней), 20 мг/кг 3 р/сут дуально (детям в возрасте младше 4 нед), (на 1 г вводимых аминокислот должно 20 мг/кг 4 р/сут (детям старше приходиться не менее 50 ккал, получен 4 нед), 10Ч14 сут или ных за счет небелковых веществ) Нетилмицин в/в 6 мг/кг 1 р/сут, + 10Ч14 сут.
Р ры аминокислот 5Ч10% (предпочти При неэффективности антибактери тельно предназначенные для ново альной терапии антибиотик меняют через рожденных) в/в 0,5Ч1 г/кг/сут 24Ч48 ч.
(начальная доза) с постепенным уве личением дозы до 2,5Ч3 г/кг/сут Иммунотерапия (в расчете на сухое вещество) под Учитывая важную роль инфекционного контролем уровня мочевины в крови, фактора в развитии и прогрессировании длительность терапии определяют заболевания, показана заместительная индивидуально. в/в терапия иммуноглобулином человека нормальным:
Антибактериальная терапия Иммуноглобулин человека нормальный Необходима отмена антибиотиков, на фо в/в 400 мг/кг/сут через день, всего не которых развился НЭК, с последу 3Ч5 введений.
ющим назначением ванкомицина (воздей ствие на грамположительную микрофло Восполнение ОЦК, нормализация ру) или метронидазола (воздействие на свертывающей функции крови анаэробную микрофлору). При возникно В зависимости от показателей коагуло вении перфорации или кровотечения ЛС граммы назначают:
вводят в/в. Гидроксиэтилкрахмал, 6% р р, в/в ЛС выбора: 15Ч20 мл/кг/сут, до получения Ванкомицин в/в 15 мг/кг однократно, клинического результата затем 10 мг/кг 2 р/сут (у детей в возрасте младше 1 нед) или 10 мг/кг Плазма крови свежезамороженная в/в 3 р/сут (у детей в возрасте старше 10 мл/кг/сут, до получения клини 1 нед), внутрь Ч в тех же дозах в ческого результата (можно вводить 4 приема, 10Ч14 сут или вместо пентакрахмала) Метронидазол в/в медленно 15 мг/кг однократно, затем 7,5 мг/кг Гепарин в/в капельно (развести в р ре 2 р/сут (детям в возрасте менее глюкозы) 50Ч100 ЕД/кг 4 р/сут 1 мес) или 7,5 мг/кг 3 р/сут (детям (с постепенным снижением дозы), в возрасте старше 1 мес), 10Ч14 сут. 5Ч7 сут.
При неэффективности антибактери альной терапии антибиотик меняют через Терапия биопрепаратами 24Ч48 ч. В I стадии НЭК и после исчезновения ос При непереносимости или неэффектив трых симптомов во IIЧIII стадии пока ности ЛС выбора применяют альтерна зано применение биопрепаратов:
тивные ЛС: Бифидобактерии бифидум внутрь Гентамицин (преимущественно грам (доза зависит от ЛС), 2Ч4 нед или отрицательная флора) внутрь (воз Лактобактерии ацидофильные внутрь действие только на кишечную фло (доза зависит от ЛС), 2Ч4 нед.
ру) или в/в (системное воздействие) 5 мг/кг/сут в 1Ч2 приема (введе Оперативное лечение ния), 10Ч14 сут или Перфорация кишечника служит абсо Имипенем (широкий спектр) в/в мед лютным показанием к проведению хи ленно (в разведении р ром глюкозы) рургического вмешательства.
03Glava_64_853-859.qxd 22.09.2005 18:48 Page Глава 64. Желудочно кишечные расстройства у новорожденных возможности применения материнского Оценка эффективности лечения молока.
Критерием эффективности терапии НЭК служит нормализация клинического состояния и рентгенологической кар Прогноз тины.
Смертность при НЭК колеблется от 10 до 45% (в I стадии Ч 20%, в III Ч 67%).
Осложнения и побочные эффекты лечения Литература При использовании иммуноглобулина человека нормального в общей дозе более 1. Акарреги М.Дж., Белл Э.Ф. и др. Руко 2000 мг/кг возможна блокада Fc рецепто водство по неонатологии Университе ров и развитие иммунодефицита. та Айовы. Айова, США, 1997.
Применение аминогликозидов повы 2. Современная терапия в неонатологии.
шает риск развития нефротоксического Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, эффекта. 2000.
3. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств Ошибки и необоснованные (формулярная система). Вып. 1. М.:
назначения ГОЭТАР Медицина, 2000.
4. Чубарова А.И. Некротизирующий эн Чрезмерно быстрое, без определения ос тероколит у новорожденных: новые таточного содержимого в желудке, уве аспекты патогенеза. Вопр. гинекол.
личение объема питания у недоношен акуш. перинатол., 2003;
1: 62Ч70.
ного ребенка, а также использование 5. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.:
смесей для искусственного питания при Специальная литература, 1997.
03Glava_65_860-863.qxd 22.09.2005 18:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 65. Ишемическая нефропатия новорожденных Указатель описаний ЛС В периоде новорожденности наиболее часто отмечает ся преходящее нарушение функции почек, которое Кардиотоники при неблагоприятных условиях может приводить к Добутамин развитию острой почечной недостаточности (ОПН) Допамин и воспалительных заболеваний мочевых путей. По Мочегонные ЛС следние обычно развиваются на фоне пороков разви Фуросемид тия мочевой системы или, чаще, общих инфекцион Растворы для восполнения ных заболеваний.
ОЦК Ишемическая нефропатия (ИН) новорожденных Гидроксиэтилкрахмал характеризуется ишемическим повреждением почеч Инфукол ГЭК........... ных клубочков и канальцев, обусловленным гипопер Плазма крови свежезаморо фузией почек (на фоне общей гиповолемии, гиповоле женная мии большого круга кровообращения, стрессовой цен Растворы для трализации кровообращения).
парентерального питания Декстроза Жировые эмульсии Эпидемиология Растворы аминокислот ИН I степени развивается у 14,8%, ИН II степени Ч у 56,5%, ИН III степени Ч у 24,3% новорожденных, на ходящихся в критическом состоянии.
У больных, не находящихся в критическом состоя нии, ИН I степени отмечается в 40,6%, ИН II степени Ч в 18,9% случаев;
ИН III степени у этой группы ново рожденных, как правило, не возникает.
Классификация В зависимости от выраженности нарушения функции почек ИН подразделяется на 3 степени:
I степень Ч уровень креатинина в плазме крови 89Ч130 мкмоль/л, уровень мочевины в плазме кро ви 8Ч17,7 ммоль/л, олигурия не более 24 ч;
II степень (неолигурическая форма ОПН) Ч уровень креатинина в плазме крови более 130 мкмоль/л, уро вень мочевины в плазме крови более 16,7 ммоль/л, диурез нормальный или повышенный, либо олигу рия не более 24 ч;
III степень (олигурическая форма ОПН) Ч уровень креатинина в плазме крови более 130 мкмоль/л, уро вень мочевины в плазме крови более 16,7 ммоль/л, олигурия более 24 ч или анурия.
03Glava_65_860-863.qxd 22.09.2005 18:51 Page Глава 65. Ишемическая нефропатия новорожденных тическом состоянии, с нарушениями ге Этиология модинамики, геморрагическим синдро Гипоперфузия почек вследствие общей мом, дискинезией ЖКТ. Нередко разви гиповолемии, гиповолемии большого кру ваются подкожный адипонекроз ново га кровообращения (за счет функциони рожденных, артериальная гипертония.
рующего артериального протока со сбро Умеренная протеинурия сохраняется до сом крови слева направо), а также стрес 7 х суток жизни, иногда в моче обнару совой централизации кровообращения живаются измененные эритроциты, гиа (асфиксия, гипоксия, артериальная гипо линовые цилиндры.
тония). ИН III степени характеризуется дли Гипоперфузия почек на микроцирку тельным уменьшением диуреза, отечным ляторном уровне в связи с образованием синдромом IIЧIII степени или подкож микротромбов при ДВС синроме (инфек ным адипонекрозом новорожденных, ционные заболевания). скоплением жидкости в анатомических полостях (гидроторакс, асцит, гидропери кард). Нарастает выраженность протеи Патогенез нурии, в моче появляются измененные эритроциты, зернистые цилиндры. Все Развитие гиповолемии и артериальной дети с ИН III степени находятся в крити гипотонии приводит к спазму сосудов по ческом состоянии, более чем у 50% из них чек (за счет активации ренин ангиотен отмечается геморрагический синдром, зиновой системы) и их гипоперфузии, присоединение гнойно воспалительных а также уменьшению диуреза. Таким об заболеваний, нередко возникают участки разом, за счет олигурии поддерживается некроза на коже. Смертность при ИН нормальный уровень кровоснабжения III степени достигает 90%.
жизненно важных органов Ч головного мозга, надпочечников, сердца. Однако длительное сохранение гипоперфузии Диагноз и рекомендуемые почек приводит к ишемическому повреж клинические исследования дению почечных канальцев и клубочков (вплоть до развития некроза). При этом в Диагноз ИН IЧII степени может быть ус зависимости от глубины поражения раз тановлен только на основании биохими вивается ИН различной степени тяжести. ческого исследования крови (определе ние уровня креатинина и мочевины в плазме крови). При этом наряду с обыч Клинические признаки ным клиническим обследованием необхо и симптомы димо определять суточный диурез.
Для оценки состояния почечной парен ИН I степени не имеет четких клиниче химы и исключения врожденных анома ских проявлений, однако ее развитие мож лий развития служит УЗИ почек. С це но предположить у новорожденных, на лью определения степени гипоперфузии ходящихся в критическом состоянии, почек и эффективности терапии, направ с умеренно выраженными признаками ленной на восстановление гемодинамики, сердечно сосудистых нарушений, а так проводится допплерографическое иссле же значительной потерей массы тела и дование почечного кровотока.
обезвоживанием. Возможны кратковре менная олигурия, пастозность мягких тканей, протеинурия, сохраняющаяся не Клинические рекомендации более 5 суток.
Клиническая картина при ИН II степе Показано как можно более раннее восста ни неспецифична. Предполагать ее нали новление общей гемодинамики и почечно чие следует у детей, находящихся в кри го кровотока.
03Glava_65_860-863.qxd 22.09.2005 18:51 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Восстановление ОЦК цин, цефалоспорины), следует тщательно Гидроксиэтилкрахмал, 6% р р, в/в подбирать дозу и определять кратность 15Ч20 мл/кг/сут, до получения их введения.
клинического результата В зависимости от имеющихся измене + ний проводят общее поддерживающее Плазма крови свежезамороженная в/в лечение и устранение выявленных нару 10Ч20 мл/кг/сут, до получения шений гемостаза, электролитных нару клинического результата. шений и т.п.
Восстановление почечного Парентеральное питание кровотока Обеспечивают энергетические потреб Допамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у детей ности организма: при невозможности эн с массой тела более 1500 г) или терального вскармливания проводят па с 1 мкг/кг/мин (у детей с массой рентеральное питание:
тела менее 1500 г), при необходи Глюкоза, 10Ч15% р р, в/в 5Ч6 г/кг/сут мости повышая дозу до 6Ч (начальная доза) с постепенным уве 10 мкг/кг/мин, индивидуально опре личением дозы до 10Ч15 г/кг/сут деляют длительность терапии и (в расчете на сухое вещество) под осуществляют дальнейший подбор контролем уровня глюкозы в крови, дозы (дозу следует повышать посте длительность терапии определяют пенно под контролем АД и ЧСС) индивидуально (в низких дозах допамин вызывает + расширение коронарных, почечных и Жировые эмульсии 10Ч20% в/в мезентериальных сосудов, в высоких Ч 0,5Ч1 г/кг/сут (начальная доза) повышает системное сосудистое сопро с постепенным увеличением дозы тивление) до 1Ч2,5 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под контролем Добутамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у де прозрачности плазмы крови или тей с массой тела более 1500 г) или с уровня триглицеридов в крови, 1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела длительность терапии определя менее 1500 г), при необходимости ют индивидуально повышая дозу до 6Ч10 мкг/кг/мин, (на 1 г вводимых аминокислот должно индивидуально определяют длитель приходиться не менее 50 ккал, получен ность терапии и осуществляют ных за счет небелковых веществ) дальнейший подбор дозы (дозу следу + ет повышать постепенно под кон Р ры аминокислот 5Ч10% (предпо тролем АД и ЧСС). чтительно предназначенные для По сравнению с допамином добутамин новорожденных) в/в 0,5Ч оказывает более выраженное кардиото 1 г/кг/сут (начальная доза) ническое действие, но слабо влияет на ве с постепенным увеличением дозы личину системного сосудистого сопротив до 2,5Ч3 г/кг/сут (в расчете на ления. сухое вещество) под контролем После устранения нарушений почечно уровня мочевины в крови, длитель го кровотока для восстановления диуреза ность терапии определяют инди назначают диуретические ЛС (при необ видуально.
ходимости):
Фуросемид в/в 1Ч3 мг/кг/сут, дли тельность терапии определяют Оценка эффективности лечения индивидуально.
При необходимости использования ЛС, Об эффективности терапии свидетельст оказывающих нефротоксическое побоч вует нормализация биохимических пока ное действие (аминогликозиды, ванкоми зателей (уровень креатинина и мочевины 03Glava_65_860-863.qxd 22.09.2005 18:51 Page Глава 65. Ишемическая нефропатия новорожденных в крови, концентрация электролитов), ди Прогноз уреза и анализов мочи.
При ИН I степени смертность составляет 3%, при ИН II степени Ч 24%, при ИН Осложнения и побочные эффекты III степени Ч 61%.
лечения ОПН служит причиной смерти только у детей с ИН III степени.
Применение допамина может сопровож даться возникновением тахикардии и на рушением сердечной проводимости. Вы Литература ход допамина из сосудистого русла вызы вает ишемию тканей. 1. Акарреги М.Дж., Белл Э.Ф. и др. Руко Фуросемид при длительном одновре водство по неонатологии Университе менном использовании с аминогликозид та Айовы. Айова, США, 1997.
ными антибиотиками усиливает ототок 2. Острая почечная недостаточность у сическое действие последних, а в сочета новорожденных. Стандарты диагнос нии с цефалоспоринами Ч их нефроток тики и лечения. Под ред. А.Г. Антоно сичность. ва. М.: Сфера, 2000.
3. Современная терапия в неонатологии.
Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, Ошибки и необоснованные 2000.
назначения 5. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.:
Специальная литература, 1997.
Назначение диуретиков при компенса 4. Федеральное руководство для врачей по торной олигурии, а также до восстанов использованию лекарственных средств ления ОЦК. (формулярная система). Вып. 1. М.:
Назначение препаратов калия при оли ГОЭТАР Медицина, 2000.
гурии и анурии. 6. Шабалов Н.П., Любимченко В.А., Паль Назначение добутамина при гипово чик А.Б., Ярославский В.К. Асфиксия лемии. новорожденных. М.: Медпресс, 1999.
03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 66. Наследственные нарушения обмена веществ В периоде новорожденности могут быть диагностиро Врожденный ваны 50 различных форм наследственных заболева гипотиреоз...............865 ний обмена веществ.
В настоящей главе рассматриваются те из них, ле Фенилкетонурия......... чение которых, начатое в неонатальном периоде, поз Синдром воляет предотвратить возникновение в дальнейшем ВидеманаЧБеквита..... умственной отсталости и других инвалидизирующих Врожденная расстройств.
дисфункция коры К ним относятся:
надпочечников........... врожденный гипотиреоз;
фенилкетонурия;
синдром ВидеманаЧБеквита;
врожденная дисфункция коры надпочечников.
В основе указанных расстройств лежат генные му тации, приводящие к недостаточности или полному отсутствию того или иного фермента. Эти заболева ния моногенны и наследуются в большинстве случаев по аутосомно рецессивному типу. Новорожденные, страдающие этими заболеваниями, в целом не отли чаются от здоровых детей, а первые симптомы неред ко неспецифичны.
03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page Глава 66. Наследственные нарушения обмена веществ Врожденный гипотиреоз Указатель описаний ЛС Эпидемиология Левотироксин натрий Врожденный гипотиреоз (ВГ) представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний среди но ворожденных и встречается с частотой 1:4000Ч1:3300.
Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков.
Классификация ВГ подразделяют на первичный (атиреоз, гипоплазия ЩЖ, нарушение синтеза гормонов) и вторичный (изо лированный дефицит тиреотропного гормона Ч ТТГ, пангипопитуитаризм).
По течению выделяют легкий, средней тяжести и тя желый ВГ.
Этиология и патогенез Генетический дефект до настоящего времени не уста новлен, однако выделен целый ряд факторов, позво ляющих отнести ВГ к группе наследственных нару шений обмена веществ:
преобладание девочек среди детей с ВГ;
наличие других нарушений функции ЩЖ у родст венников больного;
высокая распространенность ВГ у близнецов и бли жайших родственников;
более высокая, чем в среднем в популяции, частота выявления при ВГ комплекса гистосовместимости типов Aw24 и Bw44;
низкая распространенность ВГ у новорожденных негроидной расы.
В основе заболевания лежит дефицит гормонов ЩЖ, приводящий к нарушению формирования головного мозга плода и ребенка в первые месяцы жизни. У 85Ч 90% новорожденных первичный ВГ обусловлен гипо плазией или аплазией ЩЖ.
Клинические признаки и симптомы При врожденном ВГ в первые дни жизни специфиче ские симптомы могут отсутствовать или развиваться постепенно.
У некоторых новорожденных с ВГ имеются пупоч ная грыжа, большой язык (макроглоссия), широко 03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ расставленные глаза (гипертелоризм). нием дозы на 10 мкг с интервалом В некоторых случаях дети с ВГ рождают в 3Ч5 сут), пожизненно.
ся позже срока. Возможно наличие низко Полная заместительная доза для ре го тембра голоса, затянувшейся желтухи, бенка в возрасте младше 3 месяцев со сонливости, нарушения терморегуляции, ставляет 40Ч60 мкг/сут. Дозу подбира мышечной гипотонии, гипорефлексии, ют под контролем уровня ТТГ в крови слабого сосания. Могут отмечаться взду (его содержание в крови должно быть на тие живота, запоры, мраморность кожи, нижней границе возрастной нормы) или брадикардия, ранняя анемия. до появления клинических признаков гипертиреоза (возбудимость, тахикар дия, потливость);
при достижении ука Диагноз и рекомендуемые занных критериев дозу уменьшают на клинические исследования 10 мкг/сут.
Благоприятную динамику умственного В большинстве случаев в периоде ново развития можно ожидать только при на рожденности специфические клиниче чале заместительной терапии в первые ские симптомы отсутствуют, а прогрес 30 дней жизни.
сирование задержки психического раз вития происходит достаточно быстро.
Эти обстоятельства диктуют необходи Оценка эффективности лечения мость раннего распознавания ВГ при по мощи массового скрининга всех ново Критерии эффективности лечения: нор рожденных. мальное умственное и физическое разви Скрининг проводят путем исследова тие ребенка.
ния образцов крови, взятых у новорож денных на 4Ч7 е сутки жизни. Образцы помещают на фильтровальную бумагу, Осложнения и побочные эффекты после чего определяют уровень Т4 и ТТГ. лечения Диагностическое значение имеет повы шение уровня ТТГ более 40 мМЕ/л (наи Использование гормонов ЩЖ в низких более информативно) и снижение уровня дозах сопровождается увеличением рис Т4 менее 60 нмоль/л. ка развития слабоумия, в высоких Ч ги пертиреоза.
Дифференциальный диагноз Ошибки и необоснованные Поскольку типичные клинические при назначения знаки ВГ в неонатальном периоде наблю даются только в 10Ч15% случаев, роль Позднее начало лечения (после 30 го дня дифференциального диагноза выполняет жизни).
массовый скрининг.
Прогноз Клинические рекомендации Своевременное выявление и начало лече Всем новорожденным с ВГ показано про ния ВГ способствует профилактике умст ведение ЗГТ: венной отсталости. Если лечение начато Левотироксин натрий (синтетический на 2Ч4 м месяце жизни или позже, то его левовращающий изомер тироксина) эффективность невысока, и в большинст внутрь 10Ч15 мкг/сут в 1Ч2 приема ве случаев развивается слабоумие раз перед едой (с последующим увеличе личной степени выраженности.
03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page Глава 66. Наследственные нарушения обмена веществ Фенилкетонурия Эпидемиология В России распространенность фенилкетонурии (ФКУ) у новорожденных составляет 1:7000.
Этиология ФКУ представляет собой наследственное нарушение обмена фенилаланина (ФА). Его повышенное содер жание в крови и цереброспинальной жидкости обус ловлено врожденным отсутствием или дефицитом фе нилаланингидроксилазы и, реже, фенилаланинтранс феразы, дигидроптеридинредуктазы и дигидрофолат редуктазы.
Патогенез В основе патогенеза при ФКУ лежат токсическое дей ствие на мозг избытка ФА и его метаболитов (фенил пировиноградной, фенилмолочной и фенилуксусной кислот) в крови, а также вторичные нарушения обме на тирозина и триптофана. Тяжесть церебральной па тологии находится в прямой зависимости от степени недостаточности фенилаланингидроксилазы в печени.
Клинические признаки и симптомы Для детей с ФКУ характерны светло русые волосы, светлая слабопигментированная кожа и голубые гла за. Новорожденные с ФКУ не отличаются от здоровых детей.
Первые клинические признаки заболевания разви ваются в конце 1 го месяца жизни. К ним относятся частая рвота, диарея, экзематозные изменения кожи, задержка психоэмоционального развития, реже Ч судороги. В отсутствие этиотропного лечения после 1 го месяца жизни развиваются судороги, слабоумие, психические расстройства, церебральный паралич.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Показано проведение массового скрининга новорож денных. Диагностически значимым считается повы 03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ шение концентрации фенилаланина в кро рием эффективности диеты служит нор ви более 1,21 ммоль/л. мализация содержания ФА в крови.
Диагноз ФКУ должен быть установлен в периоде новорожденности, т.к. только в этом случае патогенетическая терапия Оценка эффективности лечения позволит предотвратить необратимое нарушение функции ЦНС и инвалид Критерий эффективности терапии Ч ность. предотвращение необратимого наруше ния функции ЦНС и наступления инва лидности.
Дифференциальный диагноз ФКУ следует дифференцировать от гис Осложнения и побочные эффекты тидинемии;
для последней характерны лечения сходный фенотип и положительный ре зультат пробы с 10% раствором железа Позднее начало и недостаточная продол (III) хлорида. жительность лечения, а также отсутст Уточнить диагноз ФКУ позволяет опре вие контроля уровня ФА в крови.
деление концентрации аминокислот в кро ви и моче.
Ошибки и необоснованные назначения Клинические рекомендации Отсутствие скринингового обследования Специфические препараты для лечения для выявления ФКУ в первые 5Ч7 дней ФКУ отсутствуют. Основной принцип жизни.
терапии с периода новорожденности со стоит в исключении из рациона продук тов, содержащих ФА, в т.ч. грудного мо Прогноз лока.
Для кормления новорожденных и детей Начало лечения в первые 1Ч3 месяца 1 го года жизни используют следующие жизни и его продолжение в течение 10Ч белковые гидролизаты: лофенолак, кето 12 лет предотвращают развитие умствен нил, цимогран, минафен. Основным крите ной отсталости.
03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page Глава 66. Наследственные нарушения обмена веществ Синдром ВидеманаЧБеквита Указатель описаний ЛС Этиология Растворы для восполнения Синдром представляет собой наследственное заболе ОЦК вание, наследуемое по аутосомно доминантному типу.
Пентакрахмал* В некоторых случаях выявляется структурная пере Растворы электролитов стройка участка 11pter p15.4 11 й хромосомы.
и глюкозы Декстроза Кальция глюконат Патогенез Магния сульфат В патогенезе умеренной умственной отсталости у де тей с синдромом ВидеманаЧБеквита имеет значение гипогликемия, характерная для них в период ново рожденности.
Клинические признаки и симптомы Для детей с синдромом ВидеманаЧБеквита характер ны определенные фенотипические признаки: макро глоссия, эмбриональная грыжа (пупочная грыжа или расхождение прямых мышц живота), макросомия с рождения (масса тела более 4000 г и длина тела более 52 см), висцеромегалия. Типично наличие вертикаль ных бороздок на мочках ушей.
Костный возраст опережает паспортный.
Отмечается склонность к образованию злокачест венных опухолей.
Кроме того, имеются клинические признаки гипо гликемии (возбуждение, судороги), полицитемии (яркая окраска кожных покровов), гипокальциемии (возбуждение, судороги, преимущественно тониче ские).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз устанавливают на основании наличия фено типических признаков синдрома ВидеманаЧБеквита, а также результатов следующих исследований:
УЗИ головного мозга и внутренних органов;
определения кариотипа;
определения уровня глюкозы в крови (гипоглике мия);
общего анализа крови (полицитемия);
определения гематокрита (повышен);
03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ определения концентрации электроли Магния сульфат, 25% р р, в/м 0,2Ч тов (гипокальциемия) и уровня липидов 0,4 мл/кг (100 мг/кг) 2 р/сут, до нор в крови (гиперлипидемия, гиперхолес мализации уровня кальция в крови.
теринемия);
эхокардиографии. Устранение полицитемии Пентакрахмал, 6% р р, в/в, объем рас считывают по специальной формуле Дифференциальный диагноз (см. ниже), длительность терапии определяют индивидуально.
Синдром ВидеманаЧБеквита дифферен При гематокритном числе венозной цируют от дефицита йодтирозина дийод крови более 65% и наличии клинических диназы, эмбриональной грыжи и семей признаков полицитемии проводится рас ной врожденной гипогликемии. чет необходимого объема пентакрахмала 6% по формуле: [80 (масса тела при рож дении в кг) (гематокритное число веноз Клинические рекомендации ной крови Ч 65)]/гематокритное число венозной крови.
При введении пентакрахмала происхо Устранение гипогликемии дит частичная обменная трансфузия. Ес Глюкоза, 10% р р, в/в струйно ли гематокритное число венозной крови 0,2 г/кг/мин (2 мл/кг/мин), затем составляет 65Ч70%, но отсутствуют кли в/в капельно 6Ч8 мг/кг/ч нические признаки полицитемии, то оп (3,6Ч 4,8 мл/кг/ч), до нормализации ределение гематокритного числа веноз уровня глюкозы крови. ной крови проводят каждые 6 ч, а количе Гипогликемия исчезает через 4 мин, ги ство вводимой жидкости увеличивают на пергликемия отмечается редко. Введение 20Ч40 мл/сут.
начинают при уровне глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л. В дальнейшем уро вень глюкозы в крови определяют через Оценка эффективности лечения 30 мин, 1, 2, 3 и 4 ч (в первые сутки жиз ни), затем 2 р/сут до 5Ч7 х суток жизни. Критерии эффективности терапии: нор мализация уровня глюкозы и кальция в Устранение гипокальциемии крови, гематокритного числа венозной Лечение показано при общем уровне крови, ЧСС, АД и исчезновение клиниче кальция в крови менее 1,7 ммоль/л, ских признаков полицитемии, гипоглике уровне ионизированного кальция менее мии, гипокальциемии.
0,64 ммоль/л, наличии возбуждения, тонических судорог. Вводят глюконат кальция: Осложнения и побочные эффекты Кальция глюконат, 10% р р, в/в лечения медленно в течение 5Ч10 мин 1Ч2 мл/кг (0,46 ммоль/кг) или Введение избыточного количества глюко внутрь 2Ч4 мл/кг, до нормализации зы сопровождается развитием гипергли уровня кальция в крови. кемии, кальция глюконата Ч гиперкаль Повторное определение уровня каль циемии.
ция в крови проводят через 6Ч8 ч. Не следует добавлять кальций в растворы, содержащие бикарбонаты, фосфаты и Ошибки и необоснованные сульфаты. назначения При поздней гипокальциемии (4Ч 10 й дни жизни) применяют препараты Быстрое в/в введение кальция глюко магния: ната (приводит к развитию брадикар 03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page Глава 66. Наследственные нарушения обмена веществ дии или сердечной аритмии, спазму со Прогноз судов, некрозу кожи, некротизирующе му энтероколиту или некрозу сосудис Недиагностированная в периоде ново той стенки). рожденности гипогликемия в дальней Частичная обменная трансфузия при шем приводит к формированию умствен гематокритном числе венозной крови ной отсталости.
65Ч70% без клинических признаков Прогноз осложняется в случае разви полицитемии. тия злокачественных опухолей (дети с Отсутствие контроля уровня глюкозы в синдромом ВидеманаЧБеквита относят крови через 30 мин после первого вве ся к группе риска развития этих заболе дения раствора глюкозы. ваний).
03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Врожденная дисфункция коры надпочечников Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) Указатель описаний ЛС представляет собой группу наследственных по ауто ГКС сомно рецессивному типу нарушений синтеза корти Гидрокортизон костероидов.
Локоид................ Термины врожденная дисфункция коры надпочеч Кортизон ников и ладреногенитальный синдром (АГС) нельзя Преднизолон считать синонимами, т.к. АГС подразумевает патоло гические изменения наружных половых органов из за Кардиотоники нарушения выработки гормонов надпочечников, что Добутамин Допамин происходит и при других заболеваниях, например при вирилизирующих опухолях.
Минералокортикоидные ЛС Дезоксикортон Растворы электролитов Эпидемиология и глюкозы Декстроза У европейцев распространенность дефицита фер Натрия гидрокарбонат мента 21 гидроксилазы (Р450с21 гидроксилазы) Натрия хлорид 2/ составляет около 1:11 900, при этом прихо дится на сольтеряющую форму синдрома. У эски мосов Аляски распространенность заболевания составляет 1:282.
Классификация В соответствии с дефектом того или иного фермен та, участвующего в синтезе стероидных гормонов, в настоящее время описаны 5 основных форм ВДКН.
Более 90% случаев приходится на долю заболева ния, обусловленного дефицитом фермента 21 гидро ксилазы. Эта форма ВДКН имеет 3 варианта недоста точности фермента:
сольтеряющий;
вирильный;
неклассический (постпубертатный).
Два первых варианта будут рассмотрены ниже.
Этиология Ген, ответственный за синтез 21 гидроксилазы, распо ложен в коротком плече 6 й хромосомы в зоне, соот ветствующей главному комплексу гистосовместимо сти III класса.
03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page Глава 66. Наследственные нарушения обмена веществ дечных тонов, цианоз. Без лечения дети Патогенез умирают в возрасте 1Ч3 месяца жизни.
При полной утрате активности гена 21 ги дроксилазы нарушается синтез как глюко кортикоидов, так и минералокортикоидов Диагноз и рекомендуемые и развивается сольтеряющий вариант клинические исследования синдрома, который обусловливает необ ходимость в начале лечения уже в неона Генетические исследования:
тальном периоде. исследование полового хроматина и ка При сохранении умеренной активности риотипа (у девочек).
21 гидроксилазы минералокортикоидная Лабораторные исследования:
недостаточность не развивается, изменя повышение экскреции 17 кетостерои ется направление синтеза кортикостеро дов с мочой (более 1 мг/сут);
идов в сторону андрогенов. Развивается снижение экскреции 17 оксикетостеро гиперандрогения надпочечниковой при идов с мочой (менее 0,2 мг/сут);
роды (вирильная форма). снижение уровня кортизола в крови (менее 100 нмоль/л);
повышение уровня 17 гидроксипрогес Клинические признаки терона в крови (более 15 ммоль/л);
и симптомы повышение уровня АКТГ в крови (более 15 ммоль/л);
Вирильная форма ВДКН (при дефиците повышение активности ренина в плазме 21 гидроксилазы у новорожденных) ха крови (более 10 нмоль/л/ч).
рактеризуется начавшейся внутриутроб При сольтеряющей форме ВДКН также но гиперандрогенией уже с ранних стадий выявляются:
развития плода. У новорожденных дево гиперкалиемия;
чек имеется гермафродитическое строе гипонатриемия;
ние наружных гениталий (гипертрофия гипохлоремия;
клитора или пенисообразный клитор с пе повышение гематокритного числа ремещением наружного отверстия урет крови;
ры на его головку, мошонкообразные по гипогликемия.
ловые губы). У генотипических мальчиков Инструментальные методы исследова как с вирильной, так и с сольтеряющей ния;
помимо генетических, гормональных формой ВДКН отмечается увеличение и биохимических исследований рекомен пениса и гиперпигментация мошонки. Для дуется проводить:
новорожденных с этой формой ВДКН ха ЭКГ;
рактерны плотные кости черепа, малые УЗИ надпочечников;
размеры родничков, гиперпигментация КТ или МРТ надпочечников для исклю за счет хронического избытка адренокор чения опухоли;
тикотропного гормона (АКТГ). Осложне мониторинг уровня АД.
ния в родах и гипоксия повышают риск Случаи АГС в семейном анамнезе служат развития острой надпочечниковой недо показанием к проведению пренатального статочности (ОНН) у таких больных. скрининга на ВДКН. При установлении При сольтеряющем варианте ВДКН этого диагноза показана пренатальная те (полной утрате активности 21 гидрокси рапия дексаметазоном, который проника лазы помимо симптомов вирилизации) ет через плаценту.
с 1Ч4 й недели жизни развиваются симптомы ОНН: нарастающая адинамия, снижение массы тела, срыгивания, рвота Дифференциальный диагноз фонтаном, диарея, полиурия, переходя щая в олигурию и анурию, дегидратация, Сольтеряющая форма ВДКН у девочек артериальная гипотония, глухость сер при наличии типичной клинической кар 03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ тины и выявлении женского полового тации и продолжающейся потери хроматина не требует дифференциаль жидкости, лечение продолжают ной диагностики. до стабилизации криза.
У мальчиков следует исключить ин Растворы вводятся в соотношении 1:1;
фекционные заболевания ЖКТ, пилорос в отсутствие гипонатриемии вводят толь теноз, сепсис. ко 10% раствор глюкозы.
Коррекция метаболического Клинические рекомендации ацидоза Натрия гидрокарбонат, 4% р р, в/в Выбор ЛС для лечения ОНН не зависит от (растворить в 5% р ре глюкозы причины, ее вызвавшей. 1:1;
1/2 р ра вводят струйно, 1/ р ра Ч капельно в течение 30Ч Заместительная гормональная 40 мин), объем инфузии (в мл) рас терапия считывают по формуле: ВЕ мас Гидрокортизон в/в или в/м су тела ребенка (в кг)/4, лечение 10Ч15 мг/кг/сут, 2Ч3 сут или продолжают до нормализации по Преднизолон в/в капельно казателей КОС.
2Ч7,5 мг/кг/сут, 2Ч3 сут + Терапия при явлениях Дезоксикортон в/м 0,3Ч0,5 мг/кг 1 раз сосудистого шока в 1Ч2 сут, 2Ч3 сут. Применяют кардиотоники:
В первые 1Ч3 дня терапии целесооб Допамин в/в 2 мкг/кг/мин (у детей разно равномерное распределение дозы с массой тела более 1500 г) или всех ЛС в течение суток (применяют мик 1 мкг/кг/мин (у детей с массой роструйное введение);
при более легком тела менее 1500 г), при необходи течении ОНН половину суточной дозы мости повышая дозу до 6Ч вводят в/в, а остальную часть в/м равны 10 мкг/кг/мин, индивидуально оп ми частями с интервалом в 2Ч3 ч либо ределяют длительность терапии всю суточную дозу вводят в/м с интерва и осуществляют дальнейший под лом в 2Ч4 ч. бор дозы (дозу следует повышать На 2Ч3 и сутки дозу ГКС (гидрокорти постепенно под контролем АД зон или преднизолон) и минералокорти и ЧСС) коидных ЛС (дезоксикортон) снижают на 30Ч50% и вводят с интервалом в 4Ч6 ч, Добутамин в/в 2 мкг/кг/мин (у де а затем переходят на поддерживающую тей с массой тела более 1500 г) или терапию: 1 мкг/кг/мин (у детей с массой Кортизон внутрь 25Ч50 мг/м2/сут тела менее 1500 г), при необходи (12Ч15 мг/сут) в 3Ч4 приема, мости повышая дозу до 6Ч10 мкг/ пожизненно. кг/мин, индивидуально определя ют длительность терапии и осу Регидратация ществляют дальнейший подбор Глюкоза, 10% р р, в/в, объем инфузии дозы (дозу следует повышать определяют в зависимости постепенно под контролем АД от степени дегидратации и продол и ЧСС).
жающейся потери жидкости, лечение продолжают до стабилиза ции криза Оценка эффективности лечения Натрия хлорида изотонический р р Критерии эффективности терапии:
в/в, объем инфузии определяют купирование ОНН (нормализация АД, в зависимости от степени дегидра достаточная гидратация, прекращение 03Glava_66_864-875.qxd 22.09.2005 18:54 Page Глава 66. Наследственные нарушения обмена веществ срыгиваний, рвоты, полиурии, диареи, Прогноз тахикардии, нормализация КЩС крови).
Прогноз лечения ВДКН зависит от сроков постановки диагноза, начала и адекватно Осложнения и побочные эффекты сти терапии.
лечения При сольтеряющей форме ВДКН про гноз неблагоприятный.
Симптомы передозировки ГКС при не правильном подборе их дозы.
Литература Ошибки и необоснованные 1. Барашнев Ю.И. Перинатальная невро назначения логия. М.: Триада Х, 2001;
638 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фаде Проведение гормональной терапии без ев В.В. Эндокринология. М.: Медицина, контроля уровня АД. 2000;
630 с.
Избыточное введение жидкости при 3. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семано инфузионной терапии. ва Е., Блинникова О.Е. Наследственные Избыточное введение изотонического синдромы и медико генетическое кон раствора хлорида натрия. сультирование: Практика. М., 1996;
Отсутствие контроля уровня электро 410 с.
литов в крови каждые 8Ч12 ч. 4. Современная терапия в неонатологии.
Отсутствие контроля динамики массы Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, тела 2 р/сут. 2000;
261 с.
Применение минералокортикоидных 5. Шабалов Н.П. Неонатология. В 2 тт.
ЛС при артериальной гипертонии. СПб., 1997.
03Glava_67_876-880.qxd 22.09.2005 18:56 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 67. Кандидоз Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Первичный кандидоз кожи..................................... Противогрибковые ЛС Распространенное поражение кожи, слизистых оболочек для местного применения (в т.ч. полости рта и носоглотки) и половых органов...... Бифоназол Поражение кожи и слизистых оболочек в сочетании Бутоконазол с кандидозом кишечника....................................... Гинофорт............... Кандидоз ногтей............................................... Изоконазол Висцеральный кандидоз (поражение ЦНС)................... Кетоконазол Ливарол...............977 Генерализованный кандидоз................................... Клотримазол Профилактика кандидоза..................................... Миконазол Кандидоз (синоним: кандидомикоз) представляет со Натамицин бой заболевание, вызываемое дрожжевыми грибами Пимафуцин............ рода Candida.
Нистатин Оксиконазол Эконазол Эпидемиология Противогрибковые ЛС системного действия Внутрибольничное заражение возможно при проведе Амфотерицин В нии парентерального питания, в/в введения ЛС, а так Флуконазол же во время хирургических вмешательств. К группе Дифлазон.............. риска относятся новорожденные, особенно недоно Медофлюкон........... шенные, с тяжелыми заболеваниями. Инкубационный Микосист.............. период при экзогенном заражении составляет 2Ч 5 дней.
У женщин в III триместре беременности частота но сительства возрастает до 86% по сравнению с 13Ч29% у небеременных.
Классификация Поверхностный кандидоз:
Ч кандидоз слизистых оболочек;
Ч кандидоз кожи;
Ч кандидоз ногтевых валиков и ногтей.
Генерализованный (гранулематозный) кандидоз (кандидомикотический сепсис).
Висцеральный кандидоз:
Ч кандидоз дыхательных путей;
Ч кандидоз органов ЖКТ;
Ч кандидоз мочевыделительной системы;
Ч кандидозный эндокардит, перикардит, флебит;
Ч кандидозный менингит, менингоэнцефалит.
Кандидозный эндофтальмит (у новорожденных всегда служит проявлением острого генерализован ного кандидоза).
03Glava_67_876-880.qxd 22.09.2005 18:56 Page Глава 67. Кандидоз полагается узкая белая полоска отслаи Этиология вающегося эпидермиса. На прилежащей Возбудитель кандидоза Ч дрожжевые здоровой коже видны отсевы в виде мел грибы рода Candida. ких пузырьков, пустул, эритематозно сква мозных очагов.
Кандидоз кожи возникает вторично Патогенез при распространении инфекционного процесса со складок, слизистых оболо Кандидоз развивается как при экзоген чек, ногтей. Чаще всего проявляется ном инфицировании, так и в результате множественными мелкими пузырьками аутоинфекции на фоне снижения имму с вялой стенкой (реже Ч фолликулами, нитета. папулами, узлами, гранулемами и т.д.), Факторы риска: возможна кандидозная эритродермия.
экзогенные: Кандидоз слизистых оболочек разви Ч микротравмы;
вается у грудных детей, а также при дли Ч химические повреждения;
тельном антибактериальном лечении.
Ч повышенная влажность и темпера Кандидоз кожи и слизистых оболочек тура воздуха, приводящие к мацера возникает на фоне врожденного сниже ции кожи, особенно в складках;
ния клеточного иммунитета;
поражения Ч побочное действие некоторых ЛС располагаются на слизистой оболочке ро (антибиотиков, ГКС, цитостатиков товой полости, пищевода, иногда и ки и т.д.);
шечника (приводя к развитию синдрома эндогенные: мальабсорбции), а также на коже и имеют Ч нарушение клеточного иммунитета;
вид застойно бурых инфильтратов. По Ч гипофункция щитовидной и пара ражение половых органов (вульвоваги щитовидных желез;
нит, баланопостит) обычно развивается Ч диспротеинемия;
изолированно.
Ч сахарный диабет;
Кандидозный стоматит чаще встречает Ч гиповитаминоз, особенно дефицит ся у детей грудного возраста. К начальным витаминов группы В;
симптомам относятся гиперемия и отеч Ч дисбактериоз кишечника (на фоне ность десен, слизистой оболочки щек, язы применения антибиотиков, ГКС);
ка, неба и миндалин. Затем на этом фоне Ч хронические инфекционные заболе появляются налеты белого цвета, достига вания, в т.ч. ВИЧ инфекция;
ющие по величине размера булавочной го Ч тяжелые соматические заболевания. ловки. Сливаясь, они образуют блестящую белую пленку, которая легко удаляется без повреждения подлежащей слизистой обо Клинические признаки лочки. При хроническом течении гипере и симптомы мия и отек выражены меньше, а налеты становятся толстыми и грубыми, плотно Интертригинозный кандидоз (кандидоз прилежат к слизистой оболочке, при их кожных складок Ч межпальцевых, межъ удалении остаются эрозии. Язык покрыва ягодичной и т.д.) протекает по типу им ется неровными бороздами, на дне которых петиго. В глубине складки появляются обнаруживается налет белого цвета. Во рту мелкие пузырьки с тонкой, дряблой отмечаются сухость, жжение.
стенкой, которые в дальнейшем перехо Кандидоз углов рта возникает в резуль дят в пустулы и вскрываются. Образо тате распространения инфекции со слизи вавшиеся на их месте четко отграни стой оболочки полости рта;
реже бывает ченные от здоровой кожи эрозии имеют изолированным. Поражаются оба угла рта.
малиновый цвет с лаковым блеском, ох Слизистая оболочка переходной склад ватывают соприкасающиеся поверхно ки серо белого цвета, инфильтрирована, сти складок. По периферии эрозии рас в глубине складки Ч эрозия или трещина.
03Glava_67_876-880.qxd 22.09.2005 18:56 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Кандидомикотический сепсис (генера повторное выделение одного и того же лизованный кандидоз) развивается у де вида возбудителя с открытой поражен тей. Процесс начинается со слизистой ной поверхности;
оболочки полости рта, затем в него вовле выявление цепочек возбудителя.
каются слизистая оболочка губ, ногтевые валики и ногти, волосистая часть головы, половые органы и т.д. Инфильтрирован Дифференциальный диагноз ные эритематозно сквамозные очаги со четаются с узелками синюшно коричне Кандидоз кожи и слизистых оболочек вого цвета. Возможны развитие канди следует дифференцировать от бактери дозной пневмонии, поражение почек, альных и вирусных инфекционных за сердца (висцеральный кандидоз), глаз, болеваний новорожденных (везикулез, ЦНС (кандидозный менингит) со смер везикулопустулез, импетиго, герпес), тельным исходом. Характеризуется вне а также поражений кожи и слизистых запным подъемом температуры тела до оболочек неинфекционной природы (ток 39Ч40о С и явлениями выраженной об сическая эритема, аллергическая сыпь).
щей интоксикации. При гематогенном Кандидозный менингит дифференци распространении возбудителя могут воз руют от бактериального менингита, ге никать поражение почек (абсцессы, гид нерализованный кандидоз Ч от генера ронефроз, пиелонефрит), эндокардит, лизованной формы бактериальной ин спленомегалия, тромбоэмболические ос фекции.
ложнения, менингит и менингоэнцефалит (смертность при последнем достигает 50%). При опухолевых заболеваниях кан Клинические рекомендации дидозная септицемия может приводить к смерти больного в течение нескольких Коррекция нарушений эндокринной си дней. стемы, ЖКТ, системы крови.
Кандидозный эндофтальмит, ретинит у Отмена антибиотиков, ГКС.
новорожденных всегда служит проявлени Назначение поливитаминных ЛС.
ем острого генерализованного кандидоза. Диетотерапия.
Диагноз и рекомендуемые Первичный кандидоз кожи клинические исследования У здоровых доношенных новорожденных Диагноз ставят на основании клиниче с нормальной массой тела лечение пер ской картины, результатов микроско вичного кандидоза кожи может быть ог пического исследования патологическо раничено назначением противогрибковых го материала (обнаружение элементов ЛС для местного применения:
почкующихся дрожжеподобных грибов), Бифоназол, крем или р р, местно бактериологического и серологического 1 р/сут (на ночь), 2Ч4 нед исследований (ИФА, РА, РСК, РНГА, им или муноэлектрофорез), ПЦР. Изоконазол, крем, местно 1 р/сут, Для кандидоза характерно: 3Ч4 нед или микроскопическое обнаружение Candi Кетоконазол, крем, местно 1 р/сут, da spp. в асептических жидкостях, пунк 2Ч4 нед или татах закрытых полостей и биоптатах;
Клотримазол, мазь, местно 3 р/сут, выявление антигенов возбудителя в сы 3Ч4 нед или воротке крови;
Миконазол, крем, местно 2 р/сут, при исследовании мочи концентрация 2Ч6 нед или возбудителя во второй ее порции более Натамицин, крем, местно 1Ч2 р/сут, 104/мл;
2Ч4 нед или 03Glava_67_876-880.qxd 22.09.2005 18:56 Page Глава 67. Кандидоз Нистатин, мазь, местно 2 р/сут, Флуконазол в/в 10Ч12 мг/кг/сут, 2Ч4 нед или 3Ч7 сут, затем внутрь 10Ч Оксиконазол, мазь, местно 1Ч2 р/сут, 12 мг/кг/сут, 3Ч4 нед.
2Ч3 нед или Эконазол, крем, местно 2 р/сут, 2Ч3 нед.
Системная противогрибковая тера Генерализованный кандидоз пия показана при наличии у новорож денного с распространенным кандидо Амфотерицин В в/в медленно (в тече зом кожи факторов риска развития ге ние 4Ч6 ч) 150Ч250 ЕД/кг 1 раз нерализованного кандидоза (прежде в 2Ч3 сут, не менее 2 нед или временное рождение с очень низкой Флуконазол в/в 12 мг/кг/сут, 7 сут, массой тела, выраженное повреждение затем внутрь 12 мг/кг/сут, целостности кожи и слизистых оболо 2Ч4 нед.
чек).
Профилактика кандидоза Распространенное поражение кожи, слизистых оболочек Для профилактики кандидоза на фоне (в т.ч. полости рта и носоглотки) длительной антибактериальной терапии:
и половых органов Флуконазол внутрь или в/в 2,5Ч5 мг/кг (длительность применения зависит Амфотерицин В в/в медленно (в тече от продолжительности антибакте ние 4Ч6 ч) 150Ч250 ЕД/кг 1 раз риальной терапии).
в 2Ч3 сут, 1Ч2 нед или Флуконазол внутрь 5Ч7 мг/кг/сут, 3Ч10 сут. Оценка эффективности лечения Критерий эффективности лечения Ч ис Поражение кожи и слизистых чезновение клинических проявлений кан оболочек в сочетании дидоза.
с кандидозом кишечника Амфотерицин В в/в медленно (в тече Осложнения и побочные эффекты ние 4Ч6 ч) 150Ч250 ЕД/кг 1 раз лечения в 2Ч3 сут, 3Ч4 нед или Флуконазол внутрь 5Ч10 мг/кг/сут, При одновременном применении амфоте 14 сут. рицина В с антибиотиками, обладающи ми нефротоксическим действием, возрас тает вероятность нарушения функции Кандидоз ногтей почек.
Использование флуконазола может Флуконазол внутрь 5Ч10 мг/кг/сут, приводить к повышению ВЧД.
3Ч6 мес.
Ошибки и необоснованные назначения Висцеральный кандидоз (поражение ЦНС) Антибактериальная терапия показана Амфотерицин В в/в медленно (в тече только при генерализованном кандидозе ние 4Ч6 ч) 150Ч250 ЕД/кг 1 раз в случае присоединения бактериальной в 2Ч3 сут, 3Ч4 нед или инфекции.
03Glava_67_876-880.qxd 22.09.2005 18:56 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.:
Прогноз Специальная литература, 1997.
При своевременной диагностике и начале 3. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Корню терапии даже при генерализованной фор шин М.А. Кандидоз новорожденных и ме кандидоза возможно полное выздоров детей раннего возраста. Дифлюкан в ление. лечении и профилактике кандидоза.
Журнал Педиатрия им. Г.Н. Сперан ского. Приложение.
Литература 4. Современная терапия в неонатологии.
Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, 1. Антонов В.Б., Баранцевич Е.П. и др. 2000.
Клиническое применение дифлюкана 5. Федеральное руководство для врачей по при поверхностных и глубоких мико использованию лекарственных средств зах: Методические рекомендации. (формулярная система). Вып. 1. М.:
СПб., 1995. ГОЭТАР Медицина, 2000.
03Glava_68_881-885.qxd 22.09.2005 18:57 Page Глава 68. Респираторный дистресс синдром новорожденных Глава 68. Респираторный дистресс синдром новорожденных Респираторный дистресс синдром (РДС) новорожден Указатель описаний ЛС ных (синдром дыхательных расстройств, болезнь ги Антибактериальные ЛС алиновых мембран) представляет собой заболевание Нетилмицин новорожденных детей, проявляющееся развитием Цефазолин дыхательной недостаточности (ДН) непосредственно Иммуноглобулины после родов или в течение нескольких часов после ро Иммуноглобулин человека дов, нарастающее по тяжести вплоть до 2Ч4 го дня нормальный жизни, с последующим постепенным улучшением.
Препараты сурфактанта РДС обусловлен незрелостью системы сурфактанта Колфосцерила пальмитат и характерен преимущественно для недоношенных Порактант альфа детей.
Препарат сурфактанта из легких крупного рогатого скота Эпидемиология Растворы для восполнения ОЦК По данным литературы, РДС отмечается у 1% всех де Альбумин тей, родившихся живыми, и у 14% детей, родившихся Гидроксиэтилкрахмал с массой тела менее 2500 г.
Инфукол ГЭК........... Плазма крови свежезамороженная Классификация Растворы для парентерального питания РДС у недоношенных детей отличается клиническим Декстроза полиморфизмом и подразделяется на 2 основных ва Аминокислот растворы рианта:
(комбинированные) РДС, обусловленный первичной недостаточностью Жировые эмульсии системы сурфактанта;
Растворы электролитов РДС у недоношенных детей со зрелой системой сур Натрия хлорид фактанта, связанный с вторичной его недостаточно Изотонический раствор натрия стью вследствие внутриутробного инфицирования.
хлорида/кальция хлорида/ однозамещенного карбоната натрия/глюкозы Этиология Основным этиологическим фактором при РДС слу жит первичная незрелость системы сурфактанта.
Помимо этого большое значение имеет вторичное нарушение сурфактантной системы, приводящее к снижению синтеза или усилению распада фосфати дилхолинов. К вторичному нарушению приводят вну триутробная или постнатальная гипоксия, асфиксия в родах, гиповентиляция, ацидоз, инфекционные забо левания. Кроме того, к развитию РДС предрасполага ют наличие сахарного диабета у матери, роды путем кесарева сечения, мужской пол, рождение вторым из ЛС, зарегистрированное в РФ:
Сурфактант БЛ.
двойни, несовместимость крови матери и плода.
03Glava_68_881-885.qxd 22.09.2005 18:57 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Патогенез Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Недостаточный синтез и быстрая инак тивация сурфактанта приводят к сни Для РДС характерна появляющаяся в пер жению растяжимости легких, что в со вые 6 ч после родов триада рентгенологи четании с нарушением растяжимости ческих признаков: диффузные очаги по грудной клетки у недоношенных ново ниженной прозрачности, воздушная рожденных обусловливает развитие ги бронхограмма, уменьшение воздушности повентиляции и недостаточной оксиге легочных полей.
нации. Возникают гиперкапния, гипо Эти распространенные изменения наи ксия, дыхательный ацидоз. Это в свою более отчетливо выявляются в нижних очередь способствует повышению сопро отделах и на верхушках легких. Помимо тивления в сосудах легких с последу этого заметны уменьшение объема лег ющим внутрилегочным и внелегочным ких, кардиомегалия различной степени шунтированием крови. Повышенное по выраженности. Нодозно ретикулярные верхностное натяжение в альвеолах вы изменения, отмечающиеся при рентгено зывает их экспираторный коллапс с раз логическом исследовании, по мнению витием ателектазов и зон гиповентиля большинства авторов, представляют со ции. Происходит дальнейшее нарушение бой рассеянные ателектазы.
газообмена в легких, и возрастает количе Для отечно геморрагического синдрома ство шунтов. Снижение легочного крово типичны размытая рентгенологическая тока ведет к ишемии альвеолоцитов и эн картина и уменьшение размеров легочных дотелия сосудов, что вызывает измене полей, а клинически Ч выделение пенис ния альвеолярно капиллярного барьера с той жидкости с примесью крови изо рта.
выходом белков плазмы в интерстици Если указанные признаки не выявля альное пространство и просвет альвеол. ются при рентгенологическом исследова нии спустя 8 ч после родов, то диагноз РДС представляется сомнительным.
Клинические признаки Несмотря на неспецифичность рентге и симптомы нологических признаков, проведение ис следования необходимо для исключения РДС проявляется прежде всего симпто состояний, при которых иногда требуется мами дыхательной недостаточности, хирургическое вмешательство. Рентгено развивающейся, как правило, при рожде логические признаки РДС исчезают спус нии или через 2Ч8 ч после родов. Отмеча тя 1Ч4 недели в зависимости от тяжести ются учащение дыхания, раздувание заболевания.
крыльев носа, втяжение уступчивых мест Рекомендуемые методы исследования:
грудной клетки, участие в акте дыхания рентгенологическое исследование груд вспомогательной дыхательной мускула ной клетки;
туры, цианоз. При аускультации в легких определение показателей КОС и газов выслушиваются ослабленное дыхание и крови;
Pages: | 1 | ... | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | ... | 24 | Книги, научные публикации