Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 19 ] --крепитирующие хрипы. При прогресси общий анализ крови с определением ровании заболевания к признакам ДН числа тромбоцитов и вычислением лей присоединяются симптомы нарушения коцитарного индекса интоксикации;
кровообращения (снижение АД, расст определение гематокрита;
ройство микроциркуляции, тахикардия, биохимический анализ крови;
может увеличиваться в размерах печень). УЗИ головного мозга и внутренних ор Нередко развивается гиповолемия вслед ганов;
ствие гипоксического повреждения эндо допплерографическое исследование кро телия капилляров, что часто приводит к вотока в полостях сердца, сосудах голо развитию периферических отеков и за вного мозга и почек (показано больным, держке жидкости. находящимся на ИВЛ);
03Glava_68_881-885.qxd 22.09.2005 18:57 Page Глава 68. Респираторный дистресс синдром новорожденных бактериологическое исследование (маз ной интоксикации. В зависимости от кли ка из зева, трахеи, исследование кала нической картины проводят с помощью и др.). кислородной палатки либо путем спон танного дыхания с созданием постоянного положительного давления в дыхательных Дифференциальный диагноз путях, традиционной ИВЛ, высокочас тотной осцилляторной вентиляции.
На основании только клинической карти К проведению оксигенотерапии необхо ны в первые дни жизни трудно отличить димо относиться с осторожностью, по РДС от врожденной пневмонии и других скольку чрезмерное количество кислоро заболеваний дыхательной системы. да может вызвать поражение глаз и лег Дифференциальную диагностику РДС ких. Оксигенотерапию следует проводить проводят с дыхательными расстройства под контролем газового состава крови, не ми (как легочными Ч врожденная пнев допуская гипероксии.
мония, пороки развития легких, так и внелегочными Ч врожденные пороки Инфузионная терапия сердца, родовая травма спинного мозга, Коррекцию гиповолемии проводят не диафрагмальная грыжа, трахеопищевод белковыми и белковыми коллоидными ные свищи, полицитемия, транзиторное растворами:
тахипноэ, метаболические расстройства). Гидроксиэтилкрахмал, 6% р р, в/в 10Ч20 мл/кг/сут, до получения клинического эффекта или Клинические рекомендации Изотонический р р натрия хлорида в/в 10Ч20 мл/кг/сут, до получения При лечении РДС крайне важно обеспе клинического эффекта или чить оптимальный уход за больным. Ос Изотонический р р натрия хлори новным принципом лечения при РДС слу да/кальция хлорида/однозамещен жит метод минимальных прикоснове ного карбоната натрия/глюкозы ний. Ребенок должен получать только в/в 10Ч20 мл/кг/сут, до получения необходимые ему процедуры и манипу клинического эффекта ляции, в палате следует соблюдать лечеб но охранительный режим. Важно под Альбумин, 5Ч10% р р, в/в 10Ч держивать оптимальный температурный 20 мл/кг/сут, до получения клини режим, а при лечении детей с очень низ ческого эффекта или кой массой тела Ч обеспечивать высокую Плазма крови свежезамороженная в/в влажность для уменьшения потери жид 10Ч20 мл/кг/сут, до получения кли кости через кожу. нического эффекта.
Необходимо стремиться, чтобы ново Для парентерального питания приме рожденный, нуждающийся в ИВЛ, нахо няют:
дился в условиях нейтральной темпера с 1 го дня жизни: раствор глюкозы 5% туры (при этом потребление тканями кис или 10%, обеспечивающий минималь лорода минимально). ную энергетическую потребность в пер У детей с глубокой недоношенностью вые 2Ч3 дня жизни (при массе тела ме для уменьшения потерь тепла рекомен нее 1000 г целесообразно начинать с дуется использовать дополнительное раствора глюкозы 5%, а при введении пластиковое покрытие для всего тела 10% раствора скорость не должна пре (внутренний экран), специальную фольгу. вышать 0,55 г/кг/ч);
со 2 го дня жизни: растворы аминокис Оксигенотерапия лот (АК) до 2,5Ч3 г/кг/сут (необходимо, Проводят с целью обеспечения должного чтобы на 1 г введенных АК приходилось уровня оксигенации тканей при мини около 30 ккал за счет небелковых ве мальном риске возникновения кислород ществ;
при таком соотношении обеспе 03Glava_68_881-885.qxd 22.09.2005 18:57 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ чивается пластическая функция АК). способ заключается в использовании При нарушении функции почек (повы распылителя ингаляционных раство шении уровня креатинина и мочевины в ров, вмонтированного в аппарат для крови, олигурия) целесообразно огра ИВЛ;
при этом длительность введения ничить дозу АК до 0,5 г/кг/сут;
должна составлять 1Ч2 ч. В течение 6 ч с 3 го дня жизни: жировые эмульсии, на после введения не следует проводить чиная с 0,5 г/кг/сут, с постепенным уве санацию трахеи. В дальнейшем препа личением дозы до 2 г/кг/сут. При нару рат вводят при условии сохраняющей шении функции печени и гипербилиру ся потребности в проведении ИВЛ с бинемии (более 100Ч130 мкмоль/л) дозу концентрацией кислорода в воздушно уменьшают до 0,5 г/кг/сут, а при гипер кислородной смеси более 40%;
интервал билирубинемии более 170 мкмоль/л вве между введениями должен быть не ме дение жировых эмульсий не показано. нее 6 ч.
Заместительная терапия Антибактериальная терапия экзогенными сурфактантами Проводят с целью профилактики пнев К экзогенным сурфактантам относятся: монии. Для начальной терапии исполь естественные Ч выделяют из около зуют антибиотики широкого спектра плодных вод человека, а также из лег действия:
ких поросят или телят;
Нетилмицин в/м или в/в 6 мг/кг/сут полусинтетические Ч получают путем в 2 введения, 7Ч14 сут или смешивания измельченных легких Цефазолин в/м или в/в 50Ч крупного рогатого скота с поверхност 100 мг/кг/сут в 2 введения, ными фосфолипидами;
7Ч14 сут.
синтетические. При необходимости после определения Большинство неонатологов предпочита возбудителя терапии корригируют.
ют использовать естественные сурфак танты. Их применение быстрее обеспечи Иммунотерапия вает эффект, снижает частоту развития Также проводят с целью профилактики осложнений и уменьшает длительность пневмонии:
ИВЛ: Иммуноглобулин человека нормальный Колфосцерила пальмитат эндотрахе в/в 400 мг/кг/сут (на курс не более ально 5 мл/кг каждые 6Ч12 ч, но не 2000 мг/кг).
более 3 раз или Порактант альфа эндотрахеально 200 мг/кг однократно, затем Оценка эффективности лечения 100 мг/кг однократно (через 12Ч24 ч после первого введения), не более 3 раз См. критерии эффективности лече или ния клинических проявлений РДС.
Сурфактант БЛ эндотрахеально 75 мг/кг (растворить в 2,5 мл изото нического р ра натрия хлорида) Осложнения и побочные эффекты каждые 6Ч12 ч, но не больше 3 раз. лечения Сурфактант БЛ можно вводить через боковое отверстие специального адап Наиболее частым осложнением интенсив тера эндотрахеальной трубки без раз ной терапии при РДС служит синдром герметизации дыхательного контура и лутечки воздуха из легких с последу прерывания ИВЛ. Общая продолжи ющим развитием хронических заболева тельность введения должна составлять ний легких.
не менее 30 и не более 90 мин (в послед Неправильное проведение кислородо нем случае препарат вводят с помощью терапии может способствовать развитию шприцевого насоса, капельно). Другой ретинопатии.
03Glava_68_881-885.qxd 22.09.2005 18:57 Page Глава 68. Респираторный дистресс синдром новорожденных Литература Ошибки и необоснованные назначения 1. Акарреги М.Дж., Белл Э.Ф. и др. Руко При РДС у новорожденных с массой тела водство по неонатологии Университе менее 1250 г в процессе проведения на та Айовы. Айова, США, 1997.
чальной терапии не следует использовать 2. Применение отечественного сурфак самостоятельное дыхание с созданием по танта BL в комплексном лечении тя стоянного положительного давления на желой формы РДС у недоношенных де выдохе. тей. В кн. материалов IV Российского форума Мать и дитя. М., 2002, 532Ч 534.
Прогноз 3. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом При тщательном соблюдении протоколов (РДС): Методические рекомендации.
антенатальной профилактики и лечения М.: РАСПМ МЗ РФ, 2002.
РДС и в отсутствие осложнений у детей с 4. Современная терапия в неонатологии.
гестационным возрастом более 32 недель Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, излечение может достигать 100%. Чем 2000.
меньше гестационный возраст, тем ниже 5. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.:
вероятность благоприятного исхода. Специальная литература, 1997.
03Glava_69_886-891.qxd 22.09.2005 18:58 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 69. Бронхолегочная дисплазия Бронхолегочная дисплазия (БЛД) представляет со Указатель описаний ЛС бой хроническое заболевание легких, развивающее Антибактериальные ЛС ся у новорожденных детей (преимущественно недо Имипенем* ношенных) при проведении им длительной искусст Меропенем венной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу острых Нетилмицин заболеваний в раннем неонатальном периоде. В ос Цефазолин нове БЛД лежит развитие внутриальвеолярного и Цефтриаксон интерстициального фиброза легких, сопровожда Бронхолитики ющегося хронической дыхательной недостаточно Аминофиллин стью (ДН).
Сальбутамол Витаминные препараты Витамин Е Эпидемиология Ретинол Частота развития БЛД у недоношенных:
ГКС 6Ч33% у недоношенных, находящихся на ИВЛ Будесонид (Kennedi K.A., 1990, Poets C.F., Sens B., 1996, и др.);
Дексаметазон 22Ч50% у недоношенных с очень низкой массой те Мочегонные ЛС ла (Grey P.H. et al., 1995;
Martin R.J., 1990, и др.).
Спиронолактон Смертность при БЛД:
Фуросемид в 70Ч80 е гг. XX века составляла более 50% Муколитики (Shankaran S. et al., 1984);
Амброксол в последние 20 лет существенно снизилась и состав Ацетилцистеин ляет 14Ч36% в течение первых 3 месяцев жизни;
Сердечные гликозиды на первом году жизни Ч 11% (Kennedy H.A., 1990).
Дигоксин Классификация Классификация БЛД по степени тяжести:
легкая Ч тахипноэ в покое отсутствует, на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей появляются симптомы бронхообструкции, при рентгенологическом исследовании выявляются признаки умеренной эмфиземы;
средняя Ч тахипноэ при физической нагрузке (плач, беспокойство, кормление), сухие хрипы на выдохе, влажные мелкопузырчатые хрипы в пе риод клинического благополучия, усиление обст руктивного нарушения вентиляции на фоне ин фекционных заболеваний дыхательных путей, при рентгенологическом исследовании выявля ются признаки эмфиземы и участки локального пневмосклероза;
тяжелая Ч тахипноэ в покое, симптомы выра женной бронхообструкции, ослабление дыхания при аускультации легких, отставание в физиче ском развитии, формирование легочного сердца, 03Glava_69_886-891.qxd 22.09.2005 18:58 Page Глава 69. Бронхолегочная дисплазия при рентгенологическом исследова Патогенез нии выявляются стойкие изменения в виде эмфиземы, обеднения легочного В патогенезе указанных поражений ре рисунка, множественных участков шающее значение отводят незрелости ле пневмосклероза, ателектазов, пери гочной ткани и чрезмерному образованию бронхиальных изменений, кардиоме перекисных соединений на фоне недоста галии. точной активности системы антиокси дантной защиты, что приводит к разви тию деструктивных процессов в легких.
Этиология Дефицит витаминов А и Е хотя и отяго щает течение БЛД, но не рассматривает Факторы риска развития БЛД: ся в качестве причины ее развития.
длительная (более 6 дней) ИВЛ с повы Дополнительным фактором риска слу шенной концентрацией кислорода (бо жит отек легких в первые дни жизни.
лее 50%);
Проведение ИВЛ в интенсивных режи концентрация кислорода во вдыхае мах (при РДС) приводит к развитию за мом воздухе 80Ч100% в течение более висимости от высокой фракционной кон 3 дней;
центрации кислорода во вдыхаемой смеси масса тела при рождении менее 1500 г;
(FiO2). При попытке уменьшить макси баротравма (пневмоторакс, интерсти мальное давление на вдохе (PIP) или сни циальная эмфизема и др.);
жении FiO2 развивается ДН с гипоксемией респираторный дистресс синдром Ч и гиперкапнией. Необходимость высокого РДС (тяжелая форма);
PIP обусловлена повреждением и дест пневмония, развившаяся на фоне ИВЛ;
рукцией дыхательных путей (перерастя бронхолегочные заболевания в семей жение альвеол, нарушение синтеза сур ном анамнезе;
фактанта, повреждение реснитчатого эпи избыточное введение жидкости при телия), уменьшением растяжимости лег лечении острой ДН в раннем неона ких из за фиброза и потери эластических тальном периоде у недоношенных волокон, возникновением интерстициаль детей;
ноой эмфиземы. Зависимость от высокого функционирующий артериальный про FiO2 связана с уменьшением количества ток со сбросом крови слева направо;
легочных капилляров и артериол, нару недостаточная энергетическая цен шением газообмена в альвеолах при ин ность питания в раннем неонатальном терстициальном фиброзе и отеке легоч периоде у детей, находящихся на ИВЛ;
ной ткани.
внутриутробные и постнатальные ви Данные факторы наряду с присоедине русные заболевания дыхательной сис нием инфекции приводят к развитию темы;
пневмонии. Пневмония (в сочетании с не наследственная предрасположенность зрелостью легочной ткани) способствует к гиперреактивности дыхательных пу возникновению интерстициального отека, тей. обструкции нижних отделов дыхатель В развитии бронхообструктивного синд ных путей, интерстициального и внутри рома у детей с БЛД играют роль следу альвеолярного фиброза, фокальной эм ющие патологические изменения: физемы, легочной гипертензии.
увеличение продукции и снижение элиминации слизи;
отек слизистой оболочки бронхиально Клинические признаки го дерева;
и симптомы сужение просвета бронхов в результа те гипертрофии и спазма гладких По мере утяжеления БЛД грудная клетка мышц;
у ребенка приобретает эмфизематозную развитие мелких ателектазов. форму, она вздута, увеличен ее передне 03Glava_69_886-891.qxd 22.09.2005 18:58 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ задний размер. Отмечаются одышка с втя ной прозрачности, т.е. эмфиземы (лпче жением уступчивых мест грудной клет линые соты). Диафрагма опущена, ки, хрипы на вдохе, в дыхании может межреберные промежутки расширены, присутствовать стридорозный компо тень сердца увеличена в размерах, кон нент. Для детей с БЛД типичны присту туры сердца неотчетливые, размытые;
пы цианоза с брадикардией. Кожные по определение показателей кислотно ос кровы обычно бледные, с признаками новного состояния и газов крови;
цианоза. Легочная гипертензия может при общий анализ крови с определением вести к развитию правожелудочковой числа тромбоцитов и вычислением лей недостаточности и легочного сердца. У та коцитарного индекса интоксикации;
ких детей повышается риск возникнове УЗИ головного мозга и внутренних ор ния пневмонии и отмечаются частые сры ганов;
гивания. допплерографическое исследование кро вотока в полостях сердца, сосудах голо вного мозга и почек (показано больным, Диагноз и рекомендуемые находящимся на ИВЛ);
клинические исследования бактериологическое исследование (маз ка из зева, трахеи, исследование кала Степень тяжести БЛД определяют с помо и др.);
щью приведенной ниже шкалы, основан ЭКГ, ФКГ.
ной на клинических признаках (табл. 69.1).
Оценку в баллах проводят у ребенка в воз расте 28 дней. Средние значения частоты Дифференциальный диагноз дыхания, концентрации О2, РаСО2, а так же участие вспомогательной мускулатуры Синдром ВильсонаЧМикити: в отличие в акте дыхания определяются в результа от БЛД дыхательные расстройства в виде те 4 измерений с интервалом 6 ч. Средне одышки, цианоза, эпизодов апноэ, запа суточное увеличение массы тела опреде дения грудины появляются в более позд ляют за 7 предшествующих дней. ние сроки (через 15Ч35 дней с момента В неонатальном периоде диагноз с наи рождения). На рентгенограмме легких оп большей достоверностью может быть ус ределяется характерный сетчатый ри тановлен на 28 й день жизни, а у детей с сунок.
очень низкой массой тела при рождении Хроническая легочная недостаточ (менее 1000 г) Ч к 2Ч3,5 месяцам жизни. ность недоношенных (ХЛНН): течение Рекомендуемые методы исследования: заболевания не отличается от такового рентгенологическое исследование груд при БЛД, дыхательные расстройства по ной клетки: изменения представлены являются в конце 1 й Ч начале 2 й неде плотными очагами (зоны склероза), че ли жизни. Клиническая картина напоми редующимися с участками повышен нает проявления синдрома ВильсонаЧ Таблица 69.1. Шкала клинической оценки тяжести бронхолегочной дисплазии (Toce S.S. et al., 1984) Критерий оценки Баллы 01 2 Частота дыхания в минуту Менее 40 40Ч60 61Ч80 Более Втяжение уступчивых мест Отсутствует Легкое Умеренное Выраженное грудной клетки FiO2 (при РаО2 50Ч70 мм рт. ст.) 0,21 0,22Ч0,3 0,31Ч0,5 Более 0, РаСО2, мм рт. ст. Менее 45 45Ч55 56Ч70 Более Увеличение массы тела, г/сут Более 25 15Ч24 5Ч14 Менее 03Glava_69_886-891.qxd 22.09.2005 18:58 Page Глава 69. Бронхолегочная дисплазия Микити, но на рентгенограмме легких Антиоксидантная терапия отсутствуют кистозные изменения и В качестве ЛС, обладающих антиокси ленточные уплотнения, хотя имеются дантной активностью, показаны вита признаки отека, задержки жидкости в мины:
легких. Течение более благоприятное, Витамин Е внутрь 50 мг/кг/сут, чем при БЛД и синдроме ВильсонаЧМи длительность лечения определяется кити. индивидуально + Ретинол внутрь 2500 ЕД/кг/сут, Клинические рекомендации длительность лечения определяется индивидуально.
Оксигенотерапия и ИВЛ (предпочти тельна ВЧОВ). Антибактериальная терапия Ограничение жидкости (в среднем на При развитии пневмонии начинают ан 1/ суточной потребности). тибактериальную терапию ЛС широкого Обеспечение энергетической ценности спектра действия (применяют цефало питания не менее 120Ч140 ккал/кг/сут. спорины II поколения, аминогликозиды):
Физиотерапия (на область грудной Нетилмицин в/м или в/в 6 мг/кг/сут клетки), вибромассаж, дренажное поло в 2 введения, 7Ч14 сут или жение на животе, при необходимости Цефазолин в/м или в/в 50Ч санация бронхов. 100 мг/кг/сут в 2 введения, 7Ч14 сут.
Терапия ГКС В дальнейшем выбор ЛС осуществляют и бронходилататорами в зависимости от результатов бактерио ГКС в сочетании с бронходилататорами логического исследования и чувствитель назначают с 1 й недели жизни: ности выделенного возбудителя к антиби Будесонид ингаляционно 0,125Ч отикам (чаще используют карбапенемы и 0,25 мг/сут в 1Ч2 введения, длитель цефалоспорины III поколения в сочета ность лечения определяется индиви нии с аминогликозидами):
дуально или Имипенем в/в 60 мг/кг/сут в 4 введе Дексаметазон в/в 1Ч0,5 мг/кг/сут ния, 7 сут или (начальная доза) с последующим Меропенем в/в 10Ч20 мг/кг 3 р/сут, ее снижением каждые 3 дня, 7 сут или 14Ч30 сут Цефтриаксон в/в или в/м 20Ч50 мг/кг + 1 р/сут, 7 сут.
Аминофиллин в/в 1,5Ч3 мг/кг/сут, длительность лечения определяется Терапия диуретиками индивидуально или и сердечными гликозидами Сальбутамол ингаляционно 0,1Ч При легочной гипертензии и развитии 0,5 мг/кг 4 р/сут (при помощи рас правожелудочковой недостаточности пылителя ингаляционных р ров), назначают диуретики и сердечные гли длительность лечения определяется козиды:
индивидуально. Спиронолактон внутрь 1Ч 3 мг/кг/сут, длительность лечения Муколитическая терапия до получения клинического эффекта Для снижения вязкости мокроты (после или применения бронходилататоров) исполь Фуросемид внутрь 1 мг/кг/сут, дли зуют муколитические ЛС: тельность лечения до получения Ацетилцистеин, 20% р р, ингаляци клинического эффекта онно 0,5 мл 4Ч6 р/сут, длитель + ность лечения определяется инди Дигоксин в/в или внутрь в дозе насыще видуально. ния 0,03 мг/кг (вводится в течение 03Glava_69_886-891.qxd 22.09.2005 18:58 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2 сут), затем поддерживающая доза, Осложнения и побочные эффекты равная 1/5 от дозы насыщения, дли лечения тельность лечения до получения клинического эффекта. См. главу Респираторный дистресс синдром новорожденных.
Профилактическая терапия Следует избегать высокой концентра ции кислорода во вдыхаемом воздухе и Ошибки и необоснованные гипервентиляции (необходимо поддер назначения живать следующие параметры артери альной крови: рН > 7,25;
PaO2 55Ч70 мм При склонности к тахикардии не реко рт. ст.;
PaCO2 45Ч60 мм рт. ст.;
SatO2 мендуется назначение аминофиллина с 90Ч95%). целью бронходилатации.
Если после прекращения ИВЛ РаО2 со ставляет 50 мм рт. ст. и выше, то кон центрация кислорода во вдыхаемом Прогноз воздухе не увеличивается.
При развитии не поддающейся лече У детей с БЛД легкой и средней степени нию с помощью традиционной ИВЛ ги тяжести на 1 м году жизни наблюдаются поксемии показано проведение высоко повторные эпизоды бронхообструктивно частотной осциляторной вентиляции го синдрома и пневмонии, а также частые (ВЧОВ). ОРВИ.
Показано соблюдение оптимального К возрасту 1,5Ч2 года у 50% таких де температурного режима. тей состояние стабилизируется. Однако Энергетическая ценность питания долж повышенная резистентность дыхатель на поддерживаться на уровне 120Ч ных путей сохраняется до 3 лет, а гипер 140 ккал/кг/сут. реактивность дыхательных путей Ч до Улучшения дренажной функции лег 7Ч9 лет.
ких можно добиться с помощью вибро В части случаев к 4 годам формируется массажа или перкуссионного массажа бронхиальная астма.
грудной клетки.
Необходима своевременная замести тельная терапия экзогенными сурфак Литература тантами.
Показано применение муколитических 1. Акарреги М.Дж., Белл Э.Ф. и др. Руко средств: водство по неонатологии Университе Амброксол в/в 10Ч30 мг/кг/сут та Айовы. Айова, США, 1997.
в 3Ч4 введения, длительность лечения 2. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Бубно определяется индивидуально или ва Н.И. и др. Внутриутробная пневмо Ацетилцистеин, 20% р р, ингаляци ния (критерии диагностики и стан онно 0,5 мл 4Ч6 р/сут, длитель дарты лечения): Методические реко ность лечения определяется инди мендации. М., 1997.
видуально. 3. Дементьева Г.М. Профилактическая и Кроме того, проводят бронхо альвео превентивная неонатология. Низкая лярный лаваж с ацетилцистеином в соче масса тела при рождении. Гипоксия тании с антибиотиком или без него. плода и новорожденного: Лекция для врачей. Российский вестник перинато логии и педиатрии. Приложение. Мос Оценка эффективности лечения ковский НИИ педиатрии и детской хи рургии МЗ РФ. М., 1999.
Критерии эффективности терапии: раз 4. Применение отечественного сурфак решение клинических проявлений БЛД. танта BL в комплексном лечении тя 03Glava_69_886-891.qxd 22.09.2005 18:58 Page Глава 69. Бронхолегочная дисплазия желой формы респираторного дис (РДС): Методические рекомендации.
тресс синдрома (РДС) у недоношен М.: РАСПМ МЗ РФ, 2002.
ных детей. В кн. материалов IV Рос 6. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.:
сийского форума Мать и дитя. М., Специальная литература, 1997.
2002;
532Ч534. 7. Jobe A.H., Bancalari E. Bronchopulmo 5. Принципы ведения новорожденных с nary Dysplasia. Am. J. Respir. Crit. Care.
респираторным дистресс синдромом Med. 2001;
163 (7): 1723Ч1729.
032K _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page F O _ 032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Современные методы контрацепции Применение витаминов во время беременности 032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page 032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page А. Современные методы контрацепции А. Современные методы контрацепции К методам гормональной контрацепции относят ком Гормональная бинированные (эстроген гестагенные) пероральные контрацепция контрацептивы, чистые прогестагены и инъекцион Комбинированные ные (пролонгированные) контрацептивы.
пероральные Первый комбинированный эстроген гестагенный контрацептивы......... препарат Эновид стал широко применяться в каче Чистые стве средства для контрацепции с начала 1960 х гг.
прогестагены...........900 Однако уже в конце 1960 х гг. были выявлены серьез Инъекционная ные побочные эффекты комбинированных оральных контрацепция..........904 контрацептивов, которые главным образом были свя заны с эстрогенным компонентом. В дальнейшем эво Экстренная люция КОК шла в двух направлениях: уменьшение контрацепция............ дозы эстрогенов и повышение селективности прогес Внутриматочная тагенов. Это принесло свои плоды: сегодня КОК явля контрацепция............ ются наиболее популярным методом гормональной Спермициды............. контрацепции.
Оральные гормональные контрацептивы, содержа щие чистые прогестагены (лмини пили), появились лишь в 1973 г.
Первые инъекционные контрацептивы были разра ботаны и начали использоваться уже в конце 1950 х гг.
Они представляли собой пролонгированные формы различных прогестагенов. Хотя в настоящее время они сохраняют свою актуальность, разработаны и ком бинированные инъекционные контрацептивы.
В качестве экстренной (посткоитальной) контра цепции в настоящее время используются гормональ ные ЛС в высоких дозах либо посткоитальное введе ние внутриматочного контрацептива.
Внутриматочные средства контрацепции получи ли широкое распространение в конце 1950 х Ч нача ле 1960 х гг. Существует 3 поколения ВМС: к I поко лению относятся инертные ВМС, ко II поколению Ч медьсодержащие ВМС, к III поколению Ч гормонсо держащие ВМС. К настоящему времени разработано свыше 50 разновидностей ВМС, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.
Спермициды относятся к химическим методам кон трацепции. Наилучшая контрацептивная эффектив ность достигается при их сочетании с механическими (барьерными) средствами контрацепции.
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Комбинированные пероральные контрацептивы Комбинированные пероральные контрацептивы (КПК) Указатель описаний ЛС относятся к наиболее распространенным методам ре КПК гуляции рождаемости и содержат в своем составе эст Этинилэстрадиол/гестоден рогенный и гестагенный компоненты.
Линдинет 20............ По количеству эстрогенного компонента в составе Логест................. таблетки они подразделяются на высокодозирован Фемоден.............. ные, низкодозированные и микродозированные.
Этинилэстрадиол/дезогестрел К высокодозированным относятся ЛС, содержащие Новинет............... 50 мкг, к низкодозированным Ч 30Ч35 мкг, к микро Регулон............... дозированным Ч 20 мкг этинилэстрадиола.
Этинилэстрадиол/ КПК также подразделяются на 2 основных типа:
левоноргестрел монофазные и многофазные.
Микрогинон............ Монофазные КПК Ч контрацептивы с постоянной Триквилар............. на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и Этинилэстрадиол/норгестимат гестагена.
КПК, обладающие Многофазные КПК Ч двух и трехфазные ЛС с пере антиандрогенными менной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие ко свойствами лебания содержания естественных яичниковых гормо Этинилэстрадиол/диеногест нов, в течение нормального менструального цикла.
Жанин................. Этинилэстрадиол/ хлормадинон Механизм действия Этинилэстрадиол/ципротерон Диане 35.............. Контрацептивное действие КПК осуществляется на КПК различных уровнях системы гипоталамус Ч гипо с антиминералокортикоидным физ Ч яичники Ч матка Ч маточные трубы. Этот меха и антиандрогенным действием низм включает в себя подавление гонадотропной функ Этинилэстрадиол/дроспиренон ции гипофиза посредством торможения выработки син Ярина................ тезируемых гипоталамусом рилизинг гормонов, что приводит к торможению овуляции и временной сте рильности. Доказано и непосредственное тормозящее действие КПК на функцию яичников. Яичники в слу чае применения КПК уменьшаются в размерах, содер жат много атрезированных фолликулов;
секреция эст рогенов яичниками снижается почти в 2 раза. Эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансфор мации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект.
Под влиянием КПК также замедляются перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки. КПК способствуют изменению биохимического состава цер викальной слизи: делают ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов. Таким образом, КПК при правильном применении обеспечивают прак тически 100% контрацептивную эффективность.
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page А. Современные методы контрацепции В настоящее время наиболее объектив Место в клинической практике ным показателем контрацептивной эф фективности является индекс Перля, от КПК используют для предупреждения ражающий частоту наступления бере нежелательной беременности.
менности у 100 женщин в течение 1 года Монофазные КПК с низким содержани применения ЛС. При использовании КПК ем гормонов, содержащие прогестагены индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,04. III поколения (гестоден, дезогестрел, норге стимат), и многофазные КПК являются оп тимальным методом контрацепции у под Фармакокинетика ростков и молодых нерожавших женщин.
Монофазные КПК:
После приема внутрь все компоненты Этинилэстрадиол/гестоден внутрь КПК быстро и почти полностью всасыва 20 мкг/75 мкг 1 р/сут, 21 сут, ются в ЖКТ. Биодоступность левоноргес затем перерыв 7 сут или трела и гестодена составляет практичес Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь ки 100%, дезогестрела Ч 62Ч81%. После 20 мкг/150 мкг 1 р/сут, 21 сут, приема однократной дозы КПК Сmax гес затем перерыв 7 сут или тагенного компонента средства в крови Этинилэстрадиол/норгестимат достигается в среднем через 1,5 ч, а Сmax внутрь 35 мкг/250 мкг 1 р/сут, этинилэстрадиола Ч через 1Ч2 ч и со 21 сут, затем перерыв 7 сут.
ставляет 80 пкг/мл. Многофазные КПК:
Гестагенный компонент КПК связы Этинилэстрадиол/левоноргестрел вается с сывороточным альбумином и внутрь 30 мкг/50 мкг 1 р/сут с 1 го глобулином, связывающим половые по 6 й день м.ц.
стероиды. + Этинилэстрадиол быстро и полно вса Этинилэстрадиол/левоноргестрел сывается в верхних отделах тонкой киш внутрь 40 мкг/75 мкг 1 р/сут с 7 го ки;
40% этинилэстрадиола при первичном по 11 й день м.ц.
прохождении через печень подвергается + быстрому метаболизму и конъюгации. Этинилэстрадиол/левоноргестрел Этинилэстрадиол в виде сульфатов и внутрь 30 мкг/125 мкг 1 р/сут глюкуронидов с желчью вновь поступает с 12 го по 21 й день м.ц.
в просвет кишечника. Под воздействием нормальной микрофлоры кишечника про Плацебо внутрь 1 табл. 1 р/сут с 22 го исходит отщепление глюкуроновых и по 28 й день м.ц.
сульфатных групп, высвобождение сво или бодного этинилэстрадиола и повторное его Этинилэстрадиол/гестоден внутрь всасывание (энтерогепатическая циркуля 30 мкг/50 мкг 1 р/сут с 1 го ция). Этинилэстрадиол характеризуется по 6 й день м.ц.
высоким сродством к белкам крови Ч спе + цифическим глобулинам, связывающим Этинилэстрадиол/гестоден внутрь половые гормоны, и в небольшом количе 40 мкг/70 мкг 1 р/сут с 7 го стве связывается с альбумином (свобод по 11 й день м.ц.
ная, биологически активная фракция со + ставляет 2Ч5%), максимальная концент Этинилэстрадиол/гестоден внутрь рация в плазме крови достигается через 50 мкг/100 мкг 1 р/сут с 12 го по 0,5Ч1 ч). Этинилэстрадиол распределя 21 й день м.ц., затем перерыв 7 сут ется по органам и тканям, накапливаясь в или жировой ткани. Период его полувыведе Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь ния составляет в среднем 24 ч;
40% ЛС 30 мкг/50 мкг 1 р/сут с 1 го по элиминируется почками в виде метаболи 6 й день м.ц.
тов, 60% Ч печенью. + 032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ + врожденная гиперлипидемия;
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь беременность;
40 мкг/75 мкг 1 р/сут с 7 го по курение (более 15 сигарет в день) в воз 12 й день м.ц. расте старше 40 лет;
+ повышенная чувствительность к како Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь му либо из компонентов КПК.
30 мкг/125 мкг 1 р/сут с 13 го по 21 й день м.ц., затем перерыв 7 сут.
У женщин с признаками гиперандроге Особые указания нии (гирсутизм, акне, жирная себорея) и предостережения предпочтительно использование КПК, в состав которых входят прогестагены, об Активные вещества КПК могут выде ладающие антиандрогенными свойствами: ляться с грудным молоком, и их прием Этинилэстрадиол/диеногест внутрь вызывает уменьшение его количества, 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1 го поэтому применение КПК противопока по 21 й день м.ц. или зано во время лактации.
Этинилэстрадиол/хлормадион Применение КПК во время беременно ацетат внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут сти противопоказано, однако при случай с 1 го по 21 й день м.ц. или ном приеме КПК в ранние сроки беремен Этинилэстрадиол/ципротерон ности тератогенного действия на плод не внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 1 го выявлено.
по 21 й день м.ц. За 6 недель до предполагаемого опера Наряду с контрацептивным действием тивного вмешательства или при необхо КПК оказывают целый ряд лечебных эф димости соблюдения строгого постельного фектов и применяются при различных режима рекомендуется прекратить при гинекологических заболеваниях. ем КПК.
КПК эффективны при нарушениях менструального цикла (дисфункциональ ных маточных кровотечениях, дисмено Побочные эффекты рее), предменструальном синдроме, эндо метриозе. В случае применения этих ЛС Побочные эффекты КПК в основном ока снижается риск развития рака яичников зывают на ЖКТ (тошнота, крайне редко и эндометрия, доброкачественных опухо рвота) и органы репродуктивной системы лей молочной железы, функциональных (межменструальные кровянистые выде кист яичников, миомы матки, эндометри ления, аменорея, нагрубание и болезнен оза, воспалительных заболеваний орга ность молочных желез). На фоне приема нов малого таза, внематочной беременно КПК могут беспокоить головные боли, сти. КПК эффективны при некоторых отеки и увеличение массы тела вследст формах эндокринного бесплодия. вие задержки жидкости в организме, хло азма, узловатая эритема, кожная сыпь, может возникнуть непереносимость кон Противопоказания тактных линз.
Побочные эффекты, обусловливающие Абсолютными противопоказаниями к при необходимость в немедленном обраще менению КПК являются: нии к врачу или прекращении приема тромбофлебит, тромбоэмболические за КПК:
болевания, цереброваскулярные инсуль мигрень, сильные головные боли, вне ты, инфаркт миокарда (в анамнезе);
запное изменение слуха, зрения, речи;
острое заболевание печени (гепатит);
острые боли, чувство сдавления или тя опухоли печени, в т.ч. в анамнезе;
жести в грудной клетке, внезапная от маточные кровотечения неясной этио дышка;
логии;
боли в ногах, отек рук и ног;
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page А. Современные методы контрацепции желтуха;
значительное повышение АД;
кожный зуд;
тяжелые депрессии;
увеличение числа эпилептических при сильные боли в верхней части живота падков;
или увеличение живота.
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Чистые прогестагены Указатель описаний ЛС Гестагенные пероральные контрацептивы, или мини пили, Ч один из видов гормональной контрацепции, Дезогестрел созданной в связи с необходимостью исключить эстро Левоноргестрел генный компонент, который обусловливает большин Мирена................ ство метаболических нарушений, артериальную ги Линестренол пертонию и, что особенно важно, тромбоэмболические Норэтистерон осложнения.
Этинодиол* Все гестагены подразделяют на натуральные (про гестерон) и синтетические. Синтетические гестагены были названы прогестагенами, или прогестинами. Их подразделяют на производные прогестерона и произ водные тестостерона. Производные прогестерона в ка честве мини пили не применяют, т.к. при приеме внутрь прогестерон нейтрализуется в желудке, по этому для его применения в качестве контрацептива используются другие методы введения. Производ ные тестостерона используют наиболее часто. Их подразделяют на 2 группы: производные норэтинод рона (норэтистерона) и производные левоноргестрела.
К норэтинодроновой группе относятся норэтистерон (норэтинодрон), норэтинодрел, этинодиол диацетат, линестренол. К производным левоноргестрела отно сятся дезогестрел, норгестимат, гестоден, диеногест.
Механизм действия Все прогестагены, поступая в кровь, связываются с ре цепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам и т.д., тем самым оказывают свое биологическое действие. Рецепторы к стероидам имеются во многих органах и тканях организма чело века Ч в головном мозге, матке, яичниках, сосудистой стенке, клетках цервикального канала и др. Связыва ние прогестагенов с соответствующими рецепторами обусловливает их контрацептивное действие, возмож ное системное влияние, возникновение побочных дей ствий и лечебный эффект.
Контрацептивное действие чистых прогестагенов включает:
повышение вязкости цервикальной слизи. Прогеста гены уменьшают объем крипт, сгущают цервикаль ную слизь, снижают содержание сиаловой кислоты в слизи, снижают активность сперматозоидов, сужа ют цервикальный канал, препятствуя тем самым проникновению сперматозоидов и некоторых микро организмов в цервикальный канал, матку и трубы.
Это объясняет как контрацептивный, так и лечеб 032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page А. Современные методы контрацепции ный эффект прогестагенов при воспа качестве контрацептива используют дру лительных заболеваниях органов мало гие методы введения. Прогестерон связы го таза;
вается в крови с белками (20% Ч с корти снижение сократительной активности коидсвязывающим глобулином, осталь маточных труб за счет снижения сокра ная часть Ч с альбумином) и быстро вы тительной активности и порога возбу водится из организма.
димости мышечной ткани;
Норэтинодрон (норэтистерон) и лево специфическое действие на эндомет норгестрел метаболизируются так же, рий: подавление митотической актив как и натуральные стероиды. Они прохо ности эндометрия, преждевременная дят стадию редукции (распада на метабо секреторная трансформация, а при дли литы), гидроксилирования, конъюгирова тельном использовании в условиях ано ния с сульфатами и глюкоронидами и экс вуляции Ч гипотрофия эндометрия, креции с мочой и калом.
что препятствует имплантации оплодо Производные норэтинодроновой груп творенной яйцеклетки. Действие на эн пы в организме метаболизируются до дометрий обусловливает как контрацеп норэтистерона и только после этого ста тивную эффективность, так и лечебный новятся биологически активными, т.к.
эффект и зависит от дозы прогестагена, только норэтистерон связывается с ре его вида и сродства к рецепторам проге цепторами прогестерона. Обмен веществ стерона. Наиболее выраженным срод в печени уменьшает их биологическую ством к рецепторам прогестерона обла активность на 40%, поэтому для получе дает левоноргестрел;
ния контрацептивного эффекта необхо ингибирующее влияние на секрецию димы более высокие дозы.
гонадотропных гормонов гипофиза (осо Левоноргестрел Ч синтетическое соеди бенно лютеинизирующего гормона) нение. Он структурно родственен норэтис и, как следствие, торможение овуля терону, однако прочно и избирательно свя ции. Гестагены блокируют овуляцию, зывается с рецепторами прогестерона и если они применяются в больших дозах. проявляет биологическую активность без Противозачаточное действие в таком каких бы то ни было предварительных пре случае обусловлено, прежде всего, по вращений. Это наиболее сильнодейству давлением овуляции, вследствие чего ющее вещество из всех 19 норстероидов.
происходит изменение эндометрия, цер У него более длительный период полурас викальной слизи, что ведет к снижению пада, т.к. на него не влияет обмен веществ фертильности. Микродозы гестагенов в печени, поэтому его биодоступность также обеспечивают контрацепцию у равна 100%.
большинства женщин без подавления овуляции благодаря способности геста генов повышать вязкость цервикальной Место в клинической практике слизи и тормозить секреторные изме нения эндометрия. По данным разных Мини пили в качестве метода контра авторов, ановуляция встречается толь цепции имеют следующие преимуще ко у 25Ч40% женщин. Этим объясняет ства:
ся и невысокий эффект малых доз про отсутствие эстрогенозависимых побоч гестагенов. ных реакций;
лучшая переносимость;
возможность применения во время Фармакокинетика лактации. Чистые прогестагены могут быть использованы во время грудного Производные прогестерона при приеме вскармливания, т.к. не влияют на коли внутрь не оказывают контрацептивное чество и качество материнского молока действие. Прогестерон нейтрализуется в и на продолжительность лактации.
желудке, поэтому для его применения в Имеются данные, что чисто гестагенные 032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ средства даже увеличивают количество менения гестагенных контрацептивов, материнского молока и удлиняют пери делает это заболевание относительным од лактации. Данный вид контрацепции противопоказанием к их использова может применяться через 6 недель по нию. Гестагены замедляют транспорт сле родов;
яйцеклетки по трубам, что не исключа менее выраженное по сравнению с КПК ет риск возникновения внематочной бе системное влияние на организм;
ременности.
прогестагены оказывают незначитель ное влияние на углеводный, жировой и белковый обмены, не влияют на АД;
Побочные эффекты выраженный лечебный и защитный эф фект при альгодисменорее, овулятор Наиболее частым побочным эффектом ге ных болях, воспалительных заболева стагенных контрацептивов является на ния органов малого таза, фиброзно кис рушение менструального цикла: межмен тозной мастопатии, генитальном эндо струальные кровянистые выделения, метриозе;
укорочение менструального цикла, олиго прогестагены могут применяться у жен менорея, менометроррагия. Возможно воз щин с экстрагенитальной патологией никновение нескольких типов таких нару (пороки сердца, сахарный диабет без шений одновременно. По мере увеличения сосудистых осложнений, варикозное длительности применения гестагенных расширение вен, артериальная гипер контрацептивов частота межменструаль тония, мигрень), а также у курящих жен ных кровянистых выделений уменьшает щин старше 35 лет. ся, и через 3Ч6 месяцев они обычно пре В настоящее время прогестагенные перо кращаются. Случаи тяжелых маточных ральные контрацептивы содержат 0,03Ч кровотечений, при которых требуется те 0,5 мг (30Ч500 мкг) прогестина. рапевтическое вмешательство, чрезвы Контрацептивная эффективность чис чайно редки (встречаются приблизительно тых прогестагенных контрацептивов со у 0,5% женщин). Необходимость проведе ставляет от 3 до 10 беременностей на ния эстрогенной терапии или выскаблива 100 женщин в течение 1 года: ния стенок полости матки возникает редко.
Дезогестрел внутрь 75 мкг 1 р/сут Применение гестагенов также может со с 1 го дня м.ц. в непрерывном провождаться развитием аменореи.
режиме или Редко могут отмечаться такие побоч Левоноргестрел внутрь 30 мкг 1 р/сут ные эффекты, как повышение аппетита, с 1 го дня м.ц. в непрерывном изменение массы тела, снижение либидо, режиме или депрессия, тошнота, рвота, головные бо Линестренол внутрь 500 мкг 1 р/сут ли, нагрубание молочных желез, акне.
с 1 го дня м.ц. в непрерывном режиме. Большинство побочных эффектов, включая появление нерегулярных ма точных кровотечений, не представляют Противопоказания никакой угрозы для здоровья женщины, хотя и могут причинить беспокойство Противопоказаниями к использованию пациентке.
чистых прогестагенов являются под Чем меньше доза гестагена, тем реже твержденная и предполагаемая бере встречаются вышеперечисленные реак менность, заболевания печени с наруше ции. Однако чем меньше доза гестагенов, нием ее функции, поражение мозговых и тем меньше эффективность данного ме коронарных артерий, злокачественные тода контрацепции.
опухоли репродуктивной системы (по Таким образом, чистые прогестагены по ловых органов, молочной железы). Вы сравнению с КПК оказывают менее выра сокая частота функциональных кист женное системное влияние на организм яичника, обнаруженная в случае при женщины, не вызывают эстрогенозависи 032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page А. Современные методы контрацепции мых эффектов, могут использоваться во Следует отметить, что применение про время лактации и у женщин с экстраге гестагенов, как и любых других гормо нитальной патологией, а также при непе нальных контрацептивов, зависит от реносимости эстрогенсодержащих препа тщательного учета противопоказаний к ратов. Они дают выраженный лечебный и применению, знания основ клинической профилактический эффект при многих фармакологии, прогнозирования и учета эстрогенозависимых заболеваниях. По возможных осложнений и побочных ре бочные реакции, возникающие при их ис акций, индивидуального подхода, а также пользовании, как правило, не требуют ка от возраста, состояния здоровья, особен кой либо терапии. Однако эффектив ностей интимной жизни, переносимости ность чистых прогестагенов уступает эф ЛС, отношения половых партнеров к их фективности КПК. назначению.
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Инъекционная контрацепция Указатель описаний ЛС Одним из перспективных направлений последних лет в области разработки гормональных противозачаточ Медроксипрогестерон ных средств является создание лекарственных форм, Норэтистерон которые не только обладают высокой контрацептив Эстрадиол/ ной эффективностью, но и не оказывают нежелатель медроксипрогестерон ного влияния на показатели обмена веществ и не по Эстрадиол/норэтистерон вышают риск развития осложнений и побочных реак Паузогест............. ций. По данным многочисленных исследований, этим требованиям в известной мере соответствуют инъек ционные контрацептивы, широко используемые во всем мире, внедрение которых ознаменовало начало нового направления в истории контрацепции.
В настоящее время применяются 2 вида инъекци онных стероидных ЛС: медроксипрогестерон (депо) и норэтистерон:
Медроксипрогестерон (депо) в/м 150 мг 1 раз в 90 сут или Норэтистерон в/м 200 мг 1 раз в 60 сут.
Существуют также средства, представляющие со бой комбинации различных прогестагенов и эстроге нов, которые вводятся ежемесячно (норэтистерон/эс традиола валерат и медроксипрогестерон/эстрадиола валерат). Но данная группа ЛС в России не зарегист рирована.
В настоящее время наиболее изученным, распрост раненным и хорошо зарекомендовавшим себя инъек ционным средством является депо медроксипрогесте рона (ДМП).
Первая инъекция производится в течение первых 7 дней менструального цикла. Соблюдение этого пра вила чрезвычайно важно, т.к. таким образом исключа ется введение гормонального контрацептива на ран нем сроке еще не диагностированной беременности, а также для получения максимального контрацептив ного эффекта в течение первого месяца.
После в/м введения ДМП в дозе 150 мг максималь ный уровень средства в плазме крови достигается че рез 12Ч14 дней с последующим постепенным его сни жением. Однако контрацептивный эффект одной инъ екции сохраняется в течение 3 месяцев и более.
ЛС обладает антиэстрогенной и антиандрогенной активностью. Уровень эстрадиола в сыворотке крови остается в пределах свойственной ранней фоллику лярной фазе на протяжении 4Ч6 месяцев после инъ екции. После снижения уровня ДМП в плазме менее 0,5 нг/мл концентрация эстрадиола возрастает и до стигает уровня преовуляторной фазы. В последующем через 7Ч9 месяцев после инъекции уровень ДМП 032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page А. Современные методы контрацепции снижается ниже 0,1 нг/мл и овуляторная вания крови и липидного обмена, которые функция восстанавливается. могут возникнуть при приеме КПК, что ДМП обладает целым рядом преиму определяет его преимущества перед ни ществ перед другими методами контра ми в отношении риска возникновения цепции, поскольку в отличие от большин сердечно сосудистых нарушений.
ства КПК не содержит эстрогенного компо Большим преимуществом ДМП являет нента и не вызывает побочных реакций, ся то, что его применение связано со сни обусловленных наличием последнего. Кро жением риска возникновения рака эндо ме того, данное средство обладает целым метрия. Стойкий защитный эффект ДМП рядом преимуществ, не связанных с его в отношении рака эндометрия сохраняет контрацептивным эффектом. ДМП умень ся в течение 8 лет после прекращения его шает объем менструальной кровопотери, использования. Применение ДМП сопро снижает риск возникновения воспали вождается снижением риска возникнове тельных заболеваний органов малого та ния опухолей яичников.
за, частоту кандидозного вульвовагинита. После прекращения применения ДМП Применение ДМП способствует умень у большинства женщин отмечается от шению объема менструальной кровопоте сроченное восстановление фертильности.
ри, у женщин, применяющих данное сред Средняя длительность периода от по ство, повышается уровень гемоглобина, следней инъекции до восстановления в связи с чем контрацепция ДМП особенно овуляторных циклов составляет 5,5 меся показана при анемии и гемоглобинопатии. ца. У некоторых женщин этот период со Кроме того, ДМП не оказывает отрица ставляет 1Ч2 года, при этом фертиль тельного действия на ЖКТ и функцию ность быстрее восстанавливается у моло печени, тем самым предотвращая воз дых женщин. Наличие беременностей в можность возникновения метаболиче анамнезе не влияет на скорость восста ских изменений. новления фертильности, так же как и об Установлено, что ДМП не вызывает вы щая продолжительность применения раженных изменений факторов сверты ДМП.
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Экстренная контрацепция Указатель описаний ЛС К экстренной, или посткоитальной, контрацепции в настоящее время принято относить средства, кото Антибактериальные ЛС рые женщина может использовать для предупрежде Доксициклин ния беременности после полового контакта без предо Юнидокс Солютаб...... хранения (незащищенного полового контакта).
ЛС для экстренной По данным экспертов ВОЗ, многие женщины в мире контрацепции не знают о существовании достаточно эффективных Даназол методов ЭК, в связи с чем своевременно не обращают Левоноргестрел ся к врачу за помощью. Отсутствие информации о ме Мирена................ тодах ЭК является одной из причин высокой частоты Мифепристон возникновения нежелательных беременностей и в по Этинилэстрадиол/ следующем Ч искусственных абортов.
левоноргестрел Показания. ЭК следует рекомендовать как чрезвы Микрогинон............ чайную меру предохранения от нежелательной бере Триквилар............. менности женщинам, подвергшимся изнасилованию;
при наличии сомнений в целостности использованного презерватива;
в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается диафрагма;
при экспульсии ВМС;
пропуске приема пероральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацеп ции по каким то причинам не могут быть использова ны. В назначении посткоитальной контрацепции нуж даются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у которых может воз никнуть нежелательная беременность после полового контакта без применения контрацептивных средств.
Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, Barret (1989) под считано, что риск наступления беременности после полового контакта без предохранения в среднем со ставляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовулятор ный период. Известно, что жизнеспособность сперма тозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 суток, а неоплодотворенной яйцеклетки Ч 12Ч 24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства ис следователей, назначать ЭК целесообразно в первые 24Ч72 ч после полового контакта.
Наиболее эффективны 2 метода ЭК: использование гормональных ЛС и введение внутриматочного кон трацептива.
Гормональная экстренная контрацепция. Меха низм действия гормональной ЭК, по данным различ ных авторов, заключается в нарушении менструаль ной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транс порта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации.
Несмотря на то что мнения о механизме действия гор 032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page А. Современные методы контрацепции мональной ЭК противоречивы, большин произошел половой акт. Анализ данных ство авторов считают, что основное влия литературы показал, что эффективность ние она оказывает на эндометрий, нару данного метода снижается, если незащи шая процесс имплантации эмбриона. щенный половой акт произошел непо Для ЭК используют в основном КПК и средственно перед овуляцией.
чистые прогестагены. Другие гормональ Отмечаются побочные эффекты в виде ные средства, такие как антигонадотро тошноты, рвоты, головокружения, болез пины, антипрогестины, также эффектив ненность молочных желез.
ны, но менее распространены. Противопоказания к применению дан ЭК чистыми эстрогенами признана вы ного метода определяются в основном на сокоэффективным методом, однако при личием эстрогенного компонента в таб его использовании отмечена довольно вы летках: тромбоэмболии в анамнезе, тяже сокая частота побочных реакций в виде лые заболевания печени, рак молочной тошноты и рвоты, не исключены ослож железы и эндометрия. Кроме того, неже нения, связанные с гиперкоагуляцией. лательно его использование женщинами Кроме того, большинство исследователей старше 35 лет, молодым много курящим считают, что при неэффективности мето (более 15 сигарет в день), а также женщи да возникшая беременность должна быть нам, подвергшимся сексуальному наси прервана ввиду того, что эстрогены могут лию, на фоне которого часто развиваются оказывать тератогенное влияние на плод. осложнения.
КПК являются наиболее распростра Из чистых прогестагенов с целью ЭК на ненными средствами ЭК. Данный метод иболее чаще используются производные называют методом Альберта Юзпе Ч по тестостерона. Их способность в больших имени канадского врача, который впер дозах блокировать овуляцию и предотвра вые его применил и начал широко пропа щать наступление беременности известна гандировать. Одним из преимуществ это давно. Из этой группы в нашей стране рас го метода является то, что с целью ЭК пространение получило ЛС, содержащее в можно использовать практически любое одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, имеющееся в продаже комбинированное которое рекомендуется применять не по гормональное ЛС, при этом число табле зднее 72 ч после полового акта:
ток будет варьировать в зависимости от Левоноргестрел внутрь 0,75 мг, затем их состава и дозировки: перерыв 12 ч и повторный прием ЛС Этинилэстрадиол/левоноргестрел в той же дозе.
50 мкг/0,25 мг В 1998 г. закончилось рандомизирован + ное контролируемое исследование лево Этинилэстрадиол/левоноргестрел норгестрела в сравнении с методом Юзпе 50 мкг/0,25 мг, затем перерыв 12 ч для ЭК (ВОЗ, 1998), которое показало, что + эффективность левоноргестрела выше, Этинилэстрадиол/левоноргестрел а переносимость лучше.
50 мкг/0,25 мг Принимая во внимание, что гестагены + вызывают незначительное угнетение Этинилэстрадиол/левоноргестрел ЦНС, их особенно целесообразно назна 50 мкг/0,25 мг. чать в качестве ЭК женщинам, подверг Эффективность метода Юзпе изуча шимся изнасилованию.
лась разными авторами. По данным Даназол представляет собой соедине A. Yuzpe и соавт., она составляет 96Ч98%, ние, обладающее способностью подавлять по данным M. Greinin Ч 98%. Эффектив продукцию гонадотропинов гипофизом, ность метода Юзпе зависит от длитель в результате чего происходят торможе ности интервала между половым актом ние овуляции и атрофия эндометрия.
и применением ЭК (чем меньше интер С целью ЭК даназол рекомендуется при вал, тем выше эффективность), а также нимать в течение 72 ч после незащищен от дня менструального цикла, в который ного полового акта:
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Даназол внутрь 600 мг, затем перерыв казания к введению ВМС и желание паци 12 ч и повторный прием ЛС ентки в дальнейшем длительно использо в той же дозе. вать именно этот метод. Учитывая риск В литературе пока еще мало данных развития воспалительных заболеваний (в основном это результаты сравнительных матки и придатков в течение первых 10Ч исследований даназола с другими метода 14 дней после введения ВМС, его нецелесо ми гормональной ЭК) о даназоле. Сравни образно применять в качестве ЭК молодым вая частоту побочных эффектов даназола нерожавшим пациенткам при наличии и метода Юзпе, S. Rowlands и соавт. (1989), большого числа половых партнеров, при выяснилось, что тошнота наблюдается при случайных половых связях. В некоторых применении даназола в 6 раз реже, мастал ситуациях, например женщинам с воспа гия Ч в 5 раз реже. Случаев рвоты при ис лительными заболеваниями половых орга пользовании даназола не отмечено. Кроме нов в анамнезе, целесообразно использо того, даназол могут применять пациентки с вать средства профилактики осложнений противопоказаниями к применению КПК. начиная с 1 го дня введения ВМС:
Вместе с тем необходим анализ его приме Доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут, нения у большого числа женщин, чтобы 5 сут.
выводы были более достоверными. Важно то, что ВМС можно применять и Мифепристон Ч это синтетический ан тем женщинам, которые обратились к тагонист прогестерона, производное нор врачу позже 72 ч после незащищенного этистерона. Мифепристон известен как полового акта, когда гормональный метод средство для производства медицинского использовать уже поздно.
аборта на ранних сроках. Мифепристон Абсолютные противопоказания к при также можно использовать с целью ЭК, менению внутриматочной ЭК такие же, особенно в тех случаях, когда женщине как и при внутриматочной контрацепции противопоказаны другие гормональные (беременность, заболевания, передающи методы контрацепции: еся половым путем, или воспалительные Мифепристон внутрь 600 мг 1 р/сут, заболевания органов малого таза в насто однократно или ящем или в последние 3 месяца перед Мифепристон внутрь 200 мг 1 р/сут введением ВМС, предшествующий сеп с 23 го по 27 й день м.ц. тический аборт или сепсис после родов, Наиболее частыми побочными эффекта кровотечения из половых путей неясной ми мифепристона являются следующие: этиологии, рак шейки матки).
тошнота (50%), рвота (20%), головная боль, Таким образом, эффективность, отсут напряжение в молочных железах, боли в ствие гормонально зависимых побочных животе. Отдаленные побочные реакции явлений, возможность применения позже после применения гормональной ЭК чаще 72 ч после незащищенного полового акта и всего проявляются в виде нарушения мен дальнейшего длительного использования струального цикла, ввиду чего при ее на делают этот метод ЭК перспективным, значении следует рекомендовать после особенно в тех случаях, когда гормональ очередной менструации применять гормо ный метод ЭК использовать уже поздно.
нальную контрацепцию в постоянном об В заключение следует подчеркнуть, что щепринятом режиме, что способствует ЭК Ч это разовая контрацепция. До сих нормализации менструального цикла. пор не существует методов ЭК, эффек Введение ВМС может быть произведено тивность и безопасность длительного и в течение 5Ч7 дней после незащищенного постоянного применения которых позво полового акта. Имеются данные о том, что лили бы рекомендовать их для использо эффективность данного метода выше, чем вания в течение многих менструальных при использовании метода Юзпе. При на циклов. Однако в определенных ситуаци значении внутриматочной контрацепции в ях ЭК является единственной возможно качестве ЭК следует учитывать индивиду стью предотвращения нежелательной бе альные особенности женщины, противопо ременности.
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page А. Современные методы контрацепции Внутриматочная контрацепция Внутриматочная контрацепция является одним из наи Указатель описаний ЛС более распространенных методов предохранения от бе Внутриматочная система ременности. Суть метода состоит в том, что ВМС вводят Левоноргестрел в полость матки для предупреждения нежелательной Мирена................ беременности. В последние годы появилось новое ВМС, выделяющее левоноргестрел в полость матки. Эта вну триматочная система объединила в себе преимущества внутриматочной и гормональной контрацепции.
Все ВМС подразделяются на 2 типа:
нейтральные (немедикаментозные);
медикаментозные, содержащие медь и гестагены.
Механизм действия ВМС нарушает имплантацию оплодотворенной яйце клетки, что связано с ускоренной перистальтикой ма точных труб и обусловленной этим неполноценностью яйцеклетки или с отсутствием в эндометрии благо приятных для имплантации условий;
медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие;
левоноргес трел, поступающий непосредственно в полость матки, оказывает прямое локальное воздействие на эндомет рий, предотвращая пролиферативные изменения в нем и снижая тем самым его имплантационную функ цию, а также увеличивает вязкость цервикальной слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов в полость матки.
Показания ВМС является оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих 1 полового партнера.
Противопоказания Абсолютные:
Ч беременность;
Ч острые и подострые воспалительные процессы в наружных и внутренних половых органах;
Ч отсутствие в анамнезе родов;
Ч подростковый возраст.
Относительные:
Ч аномалии развития половой системы;
Ч фибромиома матки;
Ч эндометриоз;
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Ч инфантильная матка (длина полости гинекологическом кресле. Обнажив шей матки менее 6 см);
ку матки с помощью влагалищных зер Ч деформация шейки матки;
кал, определяют длину полости матки Ч эрозия шейки матки;
маточным зондом. С помощью специ Ч подозрение на гиперпластический ального шприца Ч проводника ВМС процесс эндометрия;
вводят через канал шейки матки до дна Ч нарушение менструального цикла;
полости. Выводные нити контрацепти Ч рецидивирующие воспалительные ва, свисающие из канала шейки матки, процессы матки и ее придатков;
обрезают на расстоянии 2Ч3 см от на Ч заболевания крови (в т.ч. анемия);
ружного зева шейки матки. В течение Ч экстрагенитальные заболевания (под 7Ч10 дней после введения ВМС поло острый эндокардит, сахарный диабет, вая жизнь запрещена.
хронические экстрагенитальные за ВМС рекомендуют использовать не бо болевания с частыми обострениями);
лее 5 лет. По истечении этого срока Ч аллергия на медь;
ВМС необходимо удалить или заменить Ч внематочная беременность в анамнезе;
на новое.
Ч наличие более 1 полового партнера;
Ч частые половые контакты (более 5 раз в неделю);
Осложнения и побочные реакции Ч стеноз канала шейки матки. при введении ВМС Нарушения менструального цикла:
Обследование до введения ВМС Ч гиперполименорея (с целью коррек ции показан прием ингибиторов син Тщательный анализ анамнеза женщи теза простагландинов в течение пер ны для исключения возможных проти вых трех менструаций);
вопоказаний к использованию ВМС. Ч ациклические маточные кровотече Гинекологическое обследование для оп ния (после исключения других пато ределения положения и размеров матки. логических процессов показан прием Бактериоскопическое исследование от кровоостанавливающих средств или деляемого из влагалища, цервикально КПК в течение 1Ч3 циклов).
го канала и уретры. Перфорация дна матки.
Клинические анализы крови и мочи. Инфицирование (показано удаление Анализ крови для выявления антител к ВМС, антибиотикотерапия).
ВИЧ, антигена вируса гепатита В и ре Экспульсия ВМС.
акция Вассермана. Внематочная беременность.
УЗИ органов малого таза для определе Боль (причинами могут быть экспуль ния размеров полости матки и исключе сия ВМС, воспалительные процессы, ния возможных гинекологических забо самопроизвольный аборт, повышенная леваний. секреция простагландинов, эктопиче ская беременность).
Время и методика введения ВМС Показания к удалению ВМС Введение ВМС производится:
на 4Ч8 й день менструального цикла;
Желание женщины вообще прекратить после кесарева сечения или в послеродо контрацепцию.
вом периоде (в течение 48 ч после родов);
Кровотечения или боль, не поддающие сразу или в течение 4 дней после искус ся медикаментозной терапии.
ственного или самопроизвольного аборта;
Частичная экспульсия ВМС.
ВМС вводит врач с соблюдением пра Беременность.
вил асептики в положении женщины на Воспалительный процесс.
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page А. Современные методы контрацепции Истечение срока годности контрацептива. руации с соблюдением правил асептики Прошествие года после наступления и антисептики.
менопаузы. Предварительно производят биману альное исследование.
Шейку матки обнажают в зеркалах, за Методика извлечения ВМС тем ее и влагалище обрабатывают анти септиком. Нити ВМС захватывают корн При извлечении обычным методом ВМС цангом или пинцетом и, медленно потяги рекомендуется удалить во время менст вая, извлекают.
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Спермициды Указатель описаний ЛС Спермициды Ч это химические агенты, инактивиру ющие сперму во влагалище и препятствующие ее про Бензалкония хлорид никновению в матку. Спермициды не оказывают сис Фарматекс............ темное действие на организм, ими можно пользовать Ноноксинол ся женщинам любого возраста, в период лактации, по Оксихинолин сле родов и после аборта.
Современные спермициды состоят из 2 компонен тов: химического вещества, инактивирующего спер матозоиды, и основы, ответственной за распростране ние спермицидов во влагалище.
В России наиболее широко используется бензалко ния хлорид.
В качестве активного компонента кроме бензалко ния хлорида используются также ноноксинол, окси хинолин.
В России зарегистрированы следующие лекарствен ные формы спермицидов:
вагинальные суппозитории;
вагинальные таблетки;
вагинальный крем;
вагинальные тампоны;
вагинальные капсулы.
Спермициды на основе бензалкония хлорида обладают выраженным спермицидным и антисептическим дейст вием, не травмируют слизистую и не изменяют нор мальную микрофлору влагалища. Бензалкония хлорид не всасывается через слизистую влагалища, не прони кает в кровь и грудное молоко, поэтому может приме няться после родов и в период грудного вскармливания.
Он не оказывает влияние на течение беременности.
Лекарственные формы спермицидов на основе бен залкония хлорида отличаются временем начала дейст вия, продолжительностью контрацептивного эффекта, наличием люмбрикантного (увлажняющего) эффекта.
Вагинальные таблетки необходимо смачивать перед употреблением, они начинают действовать через 10 мин после введения, сохраняют контрацептивные свойст ва в течение 3 ч. Они не обладают люмбрикантным действием, поэтому в основном показаны при избы точной влагалищной секреции.
Вагинальные суппозитории и капсулы начинают действовать через 10 мин после введения, продолжи тельность их действия 4 ч. Обе формы обладают уме ренным увлажняющим действием и могут применять ся как при недостаточной, так и при нормальной вла галищной секреции.
Вагинальный крем применяется как отдельно, так и вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком.
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page А. Современные методы контрацепции Контрацептивное действие начинается чем через 6 ч после полового акта, а при сразу после введения крема. При сочета применении бензалкония хлорида Ч нии с механическим средством эффект по ранее чем через 2 ч после полового акта.
вышается и продолжается до 6Ч10 ч.
Крем обладает выраженными люмбри кантными свойствами, поэтому обычно его Ограничения к использованию рекомендуют при недостаточной влага лищной секреции. Анатомические особенности, затрудня Следует помнить, что перед каждым ющие введение средства (стеноз, стрик последующим половым актом необходи туры влагалища и др.).
мо вводить новую таблетку, суппозито Острые воспалительные заболевания рий, капсулу или дозу крема. наружных половых органов.
Вагинальный тампон также обладает Повышенная чувствительность к компо механическими и химическими контра нентам ЛС.
цептивными свойствами. Действие препа рата начинается сразу после введения и продолжается в течение 24 ч, в этот пери Побочные действия од не требуется менять тампон даже при повторных половых актах. Раздражение слизистых оболочек.
Спермициды на основе ноноксинола Аллергические реакции.
выпускаются в виде вагинальных суппо зиториев. Свеча вводится перед каждым половым актом, ее действие начинается Литература через 10 мин и продолжается 2 ч, но если в течение 1 ч не произошла эякуляция, ре 1. Асецкая И.Л., Белоусов Ю.Б. Гормональ комендуют введение нового суппозитория. ные контрацептивы. М., 1997.
2. Гормональная контрацепция. Под ред.
В.Н. Прилепской. М.: Медпресс, 1998.
Преимущества 3. Прилепская В.Н., Яглов В.В. Барьерные методы контрацепции. Акуш. гин., Снижают риск инфекций, передавае 1999;
1: 12Ч14.
мых половым путем. 4. Стрижаков А.Н. и др. Современные ме Не оказывают системное действие на тоды контрацепции. М., 1996.
организм женщины. 5. Ho P.C., Kwan M.S. A prospective ran Могут использоваться в течение про domized comparison of levonorgestrel wits должительного времени. the Yuspe regimen in post coital contra Могут сочетаться с другими барьерны ception. Hum. Reprod. 1993;
8: 389Ч392.
ми методами контрацепции (колпачки, 6. Rabe T., еt al. Eur. J. Сontraception and диафрагмы, презервативы). Reproductive Health Care 1997;
2: 2Ч20.
Некоторые формы могут быть исполь 7. Roody R., et al. A dosing study of зованы в качестве любриканта. nonxynol 9 and genital irritation. Int. J.
STDs/AIDS 1992;
4: 165Ч170.
8. Senanayake P., Potts M. An Atlas of Недостатки Contraception. New York, London 1995;
77Ч82.
При использовании суппозиториев, таб 9. Stone K., et al. Primary prevention of sexu леток, капсул необходимо соблюдать ally transmitted diseases. JAMA 1986;
5Ч10 минутный интервал перед каж (13): 1763Ч1766.
дым половым актом. 10. Yuspe A.A., Thurlow H.J., Ramzy I., При использовании спермицидов на ос Leyshon J.I. Postcoital contraception Ч нове ноноксинола не рекомендуется про a pilot stady. J. Reprod. Med. 1974;
13:
изводить орошение влагалища ранее 53Ч58.
032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Профилактика осложнений после аборта В последнее время все больше внимания тельные процессы. А у 52,3% женщин по уделяется репродуктивному здоровью является нейроэндокринный синдром, женщины. Что подразумевается под ре включающий нарушение генеративной и продуктивным здоровьем? менструальной функции в сочетании с Нормальная менструальная функция. вегетативно обменными нарушениями, Нормальная детородная функция. ведущим среди которых является про Гармония психосексуальных отношений. грессирующее нарастание массы тела.
Отсутствие функционально морфоло Именно эти осложнения и являются пре гических отклонений. морбидным фоном для дальнейшего раз Учитывая тот факт, что на сегодняшний вития эндометриоза.
день медицина стала более агрессивной, В структуре материнской смертности что возрос процент внутриматочных вме 26% смертей приходятся на послеаборт шательств, достичь этот уровень репро ные осложнения. Поэтому если мы смогли дуктивного баланса становится все более бы избавиться от этих 26%, то у нас пока трудно. затели материнской смертности были бы Первой и основной проблемой на данном как в некоторых странах Европы.
этапе остается проблема аборта. Преры Все внутриматочные вмешательства вание беременности, или искусственный (особенно аборт) Ч это стресс для жен аборт, продолжает занимать неоправдан щины. На фоне абортного стресса имеет но большое место в структуре методов ре место гонадотропная дисфункция с повы гуляции рождаемости, а частота абортов шенной выработкой ФСГ, АКТГ, сниже в России остается достаточно высокой в нием секреции ЛГ, отмечается гиперэст мире. Несмотря на то что за последние рогения, дефицит прогестерона, гипер 10 лет в России число абортов сократи кортицизм и клеточный иммунодефицит лось почти вдвое, абортами по прежнему вследствие гиперкортицизма. Стресс рас заканчивается большая часть беременно сматривается как иммуносупрессор. Им стей в России. Из 4000 000 беременностей, мунная система блокируется на базе наступающих ежегодно, родами заканчи стресса. Установлена прямая зависимость ваются только 33,6%. Весь остальной ре между степенью стрессового воздействия продуктивный потенциал расходуется и степенью нарушений иммунного гомео совершенно неэффективно. В России не стаза, в первую очередь клеточного звена удавшиеся беременности составляют: и неспецифических факторов защиты. По внематочные беременности Ч 1,2%, абор данным I.J. Elenkov, стресс подавляет ты в сроке 22Ч27 недель Ч 0,9%, абор клеточный иммунитет и усиливает гумо ты Ч 64,3%. То есть из 10 беременностей ральный иммунитет. Это было доказано более 6 прерываются абортами. В стра различными эффектами гормонов стрес нах Западной Европы показатель выше са (глюкокортикоидов и катехоламинов) 25 абортов на 100 родов уже считается на T helper 1 (Th1)/Th2 клетки и продук высоким, тогда как в России этот показа цию цитокинов тип 1/тип 2. Кроме того, тель составляет 126,4 на 100 родов за острый стресс может инициировать вос 2003 год. палительные реакции в некоторых тка Соответственно и осложнения после нях через нейронную активацию перифе аборта остаются нашей глобальной про рической цепи кортикотропин рилизинг блемой. В структуре послеабортных ос гормон Ч тучная клетка Ч гистамин, ложнений 16,8% составляют воспали а также повлиять на течение инфекцион 032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ных, аутоиммунных и воспалительных боль, быстрая утомляемость, головокру процессов. Эти механизмы и объясняют жение, полиурия, полидипсия, полифагия, высокий процент воспалительных процес гипертермия. Менструальная функция на сов в послеабортном периоде. рушается по гипоменструальному типу.
Каждый стресс вначале вызывает воз У 15Ч20% женщин наблюдаются ацикли буждение гипоталамических структур. Это ческие маточные кровотечения, которые состояние предболезни. Затем фаза воз редко бывают обильными. В основе нару буждения сменяется фазой разрушения, шения менструального цикла лежит нару т.е. функциональные изменения, которые шение гипоталамической регуляции вы предстают на фоне стресса, заканчивают броса ЛГ и ФСГ гипофизом, что приводит к ся тяжелым разрушением структур гипо нарушению фолликулогенеза, созревания таламуса. И далеко не всегда имеет место яйцеклетки и овуляции. Несмотря на оли обратное развитие. Динамика данного про гоменорею, в эндометрии женщин с нейро цесса во многом зависит от наличия или эндокринным синдромом часто обнаружи отсутствия преморбидного фона. После ваются пролиферативные процессы.
прерывания беременности у здоровых В основе ожирения определенную роль женщин постепенно происходит нормали играет изменение пищевого поведения, зация гипоталамо гипофизарно надпочеч центры которого находятся в вентромеди никовых взаимоотношений, восстанавли альных и латеральных ядрах гипоталаму ваются гонадотропная функция гипофиза са. А также важным фактором развития и овуляторные циклы в яичниках. А у жен гипоталамического ожирения является щин с неблагоприятным преморбидным гиперинсулинемия.
фоном восстановление гипофизотропных Каждый стресс вызывает возбуждение функций гипоталамуса и нормализации в гипоталамусе и активирует антистрес метаболических сдвигов не происходит и совые факторы.
развивается клиническая картина нейро Какие антистрессовые факторы суще эндокринного синдрома. Для нейроэндо ствуют?
кринного синдрома характерны повыше Во первых, яичники меняют свою струк ние выделения АКТГ и вследствие этого туру. Яичники становятся как при гипер увеличение содержания кортизола;
повы текозе. Они увеличены, с гладкой по шение выделения пролактина и уровня Т в верхностью, утолщенной белесоватой крови;
незначительное снижение уровня Э2 капсулой, через которую просвечивают и выраженное уменьшение прогестерона множественные мелкие кисточки диамет (отсутствие овуляции). У них нарушен уг ром 2Ч4 мм. Яичник становится полно леводный обмен: характерна гиперглике стью интерстициальной железой. Яичник мия Ч от четко выраженной тенденции до становится больше, потому что он пытает значительного снижения толерантности к ся затормозить гипоталамус, он пытается глюкозе. Нарушен также и липидный об вернуть систему в равновесие. Все это нам мен: увеличена концентрация в крови свидетельствует о том, что постепенно ЛПНП, ЛПОНП, холестерина, триглице формируются вторичные поликистозные ридов и повышен коэффициент атероген яичники.
ности (Серов В.Н. и др., 1985). Во вторых, обязательно резко активи Основными клиническими симптомами зируется надпочечник, выделяя большое нейроэндокринного синдрома являются количество глюкокортикоидов. В резуль ожирение (массо ростовой индекс обычно тате наступает иммуносупрессия, потому выше 30), ановуляторная гипофункция что повышенное выделение глюкокорти яичников, умеренный гипертрихоз, тен коидов действуют как иммуносупрессоры денция к гипертензии, гипергликемия. эндогенного характера.
Характерны симптомы гипоталамических Для того чтобы эти ситуации предотвра (диэнцефальных) нарушений: головная тить, целесообразно использовать эстро 032KFO_ _892-916..qxd 22.09.2005 19:38 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ген гестагенные препараты. Эти препара ние АКТГ, пролактина, кортизола, тесто ты во время стресса выполняют функцию стерона в крови;
УЗИ органов малого таза.
гипоталамических блокаторов. Они блоки В основной группе, используя вышеупо руют фазу возбуждения, тем самым пре мянутые методики, сразу после аборта, че рывая эту сложную цепь. Если полная рез 3 месяца и 6 месяцев не отмечалось су блокада не достигнута, то эстроген геста щественных колебаний данных всех пара генные препараты нормализуют взаимо метров. Выраженные изменения (харак отношения между возбужденным гипо терные для нейроэндокринного синдрома) таламусом и напрягающимися яичника были обнаружены в контрольной группе.
ми, и эта фаза возбуждения протекает без Полученные нами данные свидетельст последствий. Этим мы сможем добиться вуют о том, что низкодозированный ком профилактики тех грозных послеаборт бинированный оральный контрацептив ных осложнений, включая и развитие эн Регулон является эффективным средст дометриоза, а также снизить процент ма вом для ингибирования гипоталамическо теринской смертности. го стресса и предотвращения эндометрио Учитывая тот факт, что заболевание за у женщин после аборта.
имеет фазность (сначала функциональ Таким образом, получив положитель ная, затем анатомическая фаза), надо ные результаты исследования, мы можем знать, что начинать применение эстроген рекомендовать назначение низкодозиро гестагенных препаратов нужно сразу по ванного комбинированного орального кон сле аборта, в период возможной функцио трацептива Регулон (Gedeon Richter) на нальной фазы, предотвращая наступле период 4Ч6 месяцев женщинам до 40 лет ние анатомической фазы. после аборта, не имеющим противопока С этой целью мы решили исследовать заний к гормональной контрацепции, с це возможность низкодозированного комби лью ингибирования гипоталамического нированного орального контрацептива стресса и профилактики послеабортных Регулон (Gedeon Richter) в ингибировании осложнений (в т.ч. эндометриоза) и кон гипоталамического стресса и предотвра трацепции в послеабортном периоде.
щении развития эндометриоза у женщин после аборта. В исследовании было вклю чено 58 женщин в возрасте от 18 до Литература 40 лет, которым сразу после проведения аборта был назначен низкодозированный 1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопера комбинированный оральный контрацеп тивная гинекология. СПб., 1995;
с. 223.
тив Регулон (Gedeon Richter). Контроль 2. Ткаченко Л.В., Раевский А.Г. Основные ную группу составили 45 женщин, кото пути профилактики абортов и их ос рым после аборта Регулон не назначался. ложнений. Гинекология, 2004;
3: 151Ч153.
Длительность наблюдения составила 5Ч 3. Baird D.T., Glasier A.F. Hormonal contra 6 месяцев. ception. N. Eng. J. Med. 1993;
328: 1543Ч Используемые методики: определение 1459.
индекса массы тела;
измерение артери 4. Newton J.R.>
определение липидного son at per oral contraceptives containing спектра;
показатели гемостаза;
определе new generation progestins. Human Repro ние толерантности к глюкозе;
определе duction Update 1995;
1 (3): 231Ч263.
03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page Б. Применение витаминов во время беременности Б. Применение витаминов во время беременности Витамины представляют собой группу биологически Указатель описаний ЛС активных веществ с низкой молекулярной массой, Аскорбиновая кислота которые участвуют в обеспечении процессов жизне Витамин Е деятельности организма и необходимы в малых ко Кальция пантотенат личествах (от нескольких мкг до десятков мг).
Колекальциферол По химическому строению и физико химическим Менадиона натрия бисульфит свойствам все витамины подразделяют на 2 группы:
Никотинамид водорастворимые:
Пиридоксин Ч витамин В1 (тиамин);
Ретинол Ч витамин В2 (рибофлавин);
Рибофлавин Ч витамин РР (никотиновая кислота, никотинамид, Рутозид витамин В3);
Тиамин Ч пантотеновая кислота (витамин В5);
Фолиевая кислота Ч витамин В6 (пиридоксин);
Цианокобаламин Ч витамин В12 (цианокобаламин);
Поливитаминные комплексы Ч фолиевая кислота (витамин ВC, В9);
Элевит Пронаталь...... Ч биотин (витамин Н);
Компливит Мама...... Ч витамин С (аскорбиновая кислота);
Ч витамин Р (биофлавоноиды);
жирорастворимые:
Ч витамин А (ретинол);
Ч витамин D (кальциферол);
Ч витамин Е (токоферол);
Ч витамин К (К1 Ч филлохинон, К2 Ч менахинон, К3 Ч викасол).
Витамины являются коферментами различных ферментов, участвуют в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обменов, обес печивают большинство биохимических процессов, протекающих в организме. Функциями витаминов являются участие в клеточном метаболизме и обеспечение питания тканей, поддержание кле точной структуры, трансформации энергии, нор мальной работоспособности всех органов и тканей, поддержание функционирования таких жизненно важных функций, как рост, развитие и регенера ция тканей, репродукция, иммунологическая ре активность организма.
Витамин А:
участвует в окислительно восстановительных про цессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции клеточных и субклеточных мембран;
усиливает пластические процессы, оказывает сти мулирующее влияние на рост и дифференцировку эпителиальной ткани, способствует формированию 03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ костного скелета, обеспечивает рост влияет на белковый, углеводный, жиро плода во время беременности;
вой и порфириновый обмен;
нормализует функционирование им регулирует функции нервной системы, мунной системы;
печени, кроветворения;
имеет большое значение для фоторе усиливает процессы регенерации.
цепции, обеспечивает нормальную де Витамин В6:
ятельность зрительного анализатора, участвует в процессах декарбоксилиро участвует в синтезе зрительного пиг вания, переаминирования, дезаминиро мента сетчатки и восприятии глазом вания аминокислот, синтезе белка, фер света. ментов, гемоглобина, обмене гистамина, Витамин D: серотонина, катехоламинов, глутамино стимулирует всасывание из кишечника вой кислоты, ГАМК, регулирует дея кальция, фосфатов и магния;
тельность ЦНС;
активирует синтез белковой стромы ко способствует превращению фолиевой стей, способствует отложению кальция кислоты в ее активную форму, стиму в костной ткани и дентине, препятству лирует гемопоэз, улучшает использова ет резорбции костной ткани;
ние ненасыщенных жирных кислот;
способствует выведению свинца из ор снижает уровень холестерина и липи ганизма. дов в крови, улучшает сократимость Витамин К: миокарда, функции ЦНС.
стимулирует синтез в печени протром Витамин В12:
бина, проконвертина и ряда других является наиболее активным противо факторов свертывания крови;
анемическим средством;
влияет на синтез АТФ, креатинфосфа участвует в обмене белков и нуклеино та, активирует дыхание и энергетиче вых кислот, синтезе лабильных метиль скую активность клеток организма. ных групп, в образовании холина, мети Витамин Е: онина, нуклеиновых кислот, ацетилхо активный антиоксидант, тормозит окис лина, миелина;
ление ненасыщенных жирных кислот;
активирует пластические процессы, защищает организм от гипоксии, влия влияет на функцию печени и нервной ет на клеточное дыхание;
системы.
поддерживает нормальную структуру Витамин С:
мембран клеток;
принимает активное участие в окисли участвует в биосинтезе гема и белков, тельно восстановительных реакциях пролиферации клеток, образовании го организма, в тканевом дыхании, стиму надотропинов, развитии плаценты;
лирует окислительное фосфорилирова повышает биологическую активность ние в печени;
витамина А. способствует переходу фолиевой кис Витамин В1: лоты в ее активную форму, которая не участвует в окислительном декарбок обходима для гемопоэза;
силировании кетокислот, углеводном улучшает всасывание железа;
обмене и связанных с ним энергетиче участвует в синтезе стероидных гормо ском, жировом, белковом, водно соле нов, оказывает противовоспалительное вом обменах;
и противоаллергическое действие;
необходим для синтеза ацетилхолина, необходим для синтеза дентина зубов, оказывает регулирующее воздействие оссеина костей, образования проколла на питание и деятельность нервной сис гена и перехода его в коллаген;
темы. способствует нормальному процессу Витамин В2: регенерации и заживления ран и язв;
участвует в тканевом дыхании, окисли повышает устойчивость организма к тельном фосфорилировании, синтезе стрессу, инфекции и холоду, способ АТФ;
ствует выработке организмом антител 03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page Б. Применение витаминов во время беременности и стимулирует фагоцитарную актив стеринов в коже под влиянием ультра ность лейкоцитов. фиолетовых лучей, витамин РР Ч из Витамин РР: триптофана). Однако следует подчерк входит в состав коферментных групп нуть, что эндогенный синтез витаминов дегидрогеназ, принимающих участие в незначителен и не может покрыть всей окислительно восстановительных об потребности в них. Жирорастворимые менных процессах в организме;
витамины в определенной степени могут принимает участие в регуляции угле депонироваться в тканях организма. Во водного, белкового и липидного обменов;
дорастворимые витамины (за исключе снижает содержание холестерина в кро нием витамина В12) этим свойством не об ви у больных атеросклерозом;
ладают, они должны поступать в орга влияет на функцию головного мозга, низм систематически, и их недостаток сердечно сосудистой и пищеваритель быстрее приводит к гиповитаминозу.
ной систем;
Недостаток того или иного витамина увеличивает освобождение из тканей организм сначала компенсирует благода гистамина и брадикинина;
ря имеющимся резервам, а после их ис вызывает расширение артериол и ка тощения развиваются специфические пилляров, особенно верхней половины патологические состояния Ч гипо и ави туловища, усиливает коллатеральное таминоз.
кровообращение по сосудам почек, Причины гиповитаминозов можно раз сердца, головного мозга. делить на несколько групп:
Пантотеновая кислота: недостаточное поступление витаминов входит в состав коэнзима А, играет с пищей:
важную роль в процессах окисления и Ч низкий уровень жизни населения;
ацетилирования;
Ч искусственное вскармливание с пер необходима для обмена жиров, углево вых дней жизни (у грудных детей);
дов, аминокислот, синтеза жизненно Ч сниженное содержание витаминов в важных жирных кислот, аминокислот, молоке матери (у грудных детей);
холестерина, гистамина, ацетилхолина, Ч несбалансированная диета с преоб гемоглобина и некоторых гормонов. ладанием углеводов, дефицитом или Фолиевая кислота: избытком белков (у детей младшего участвует в синтезе макроэргических возраста);
соединений, пуриновых и пиримидино Ч длительное недостаточное питание вых оснований, метионина;
(при анорексии, тошноте, рвоте или участвует в обмене серина, глицина, болях, связанных с приемом пищи, глутаминовой кислоты, холина;
ограничение диеты с лечебными це участвует в метаболизме нуклеиновых лями);
кислот и белков, в процессе клеточного нарушение всасывания витаминов (ахи деления;
лия, заболевания ЖКТ, сопровожда является важным антианемическим ющиеся стеатореей (нарушение всасы фактором, необходима для нормального вания жирорастворимых витаминов), кроветворения. длительной диареей (нарушение всасы Витамины необходимы организму чело вания водорастворимых витаминов), зло века в относительно небольшом количе употребление слабительными средства стве. Они поступают в организм в ос ми, глистные инвазии);
новном с пищей. Некоторые витамины повышение расхода витаминов при та (группы В и К) частично синтезируются ких физиологических или патологиче микрофлорой толстой кишки или могут ских состояниях, как интенсивный образовываться в организме человека в рост, беременность, лактация, заболе процессе обмена из близких по химиче вания щитовидной железы, сахарный скому составу органических веществ (ви диабет, лихорадка, тяжелая физиче тамин А Ч из каротина, витамин D Ч из ская или нервно психическая нагрузка, 03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ стрессы, инфекции, интоксикации, пе Наиболее часто гиповитаминозные со риод реконвалесценции, курение, ал стояния обусловлены именно недостаточ коголизм;
ным поступлением витаминов в организм нарушение транспорта витаминов (при человека по той или иной причине. Часть снижении количества белка);
витаминов разрушается при кулинарной нарушения метаболизма витаминов (ге обработке пищи. Термическая обработка нетические нарушения ферментных почти полностью разрушает витамин С, систем, их возрастная неполноценность, наполовину Ч витамин Е и витамины дефекты вследствие заболеваний пече группы В. Хранение на свету приводит к ни, почек);
окислению витаминов А и Е, контакт с взаимодействие с другими ЛС, наруша кислородом неприемлем для витамина В6.
ющими метаболизм витаминов (перо Замораживание продуктов также снижа ральные контрацептивы нарушают ме ет концентрацию витаминов в пище. Так, таболизм пиридоксина;
метотрексат, при хранении продуктов в холодильнике алкоголь, триметоприм нарушают ме более 3 суток теряется 30% витамина С, таболизм фолатов;
противосудорожные при комнатной температуре этот показа ЛС Ч витаминов D). тель составляет около 50%. Во многих Источники поступления витаминов в ор продуктах витамины находятся в связан ганизм и признаки гиповитаминоза пере ном состоянии. Не менее важную роль иг числены в таблице Б.1. рает малое разнообразие рациона, содер Таблица Б.1. Источники поступления витаминов в организм и признаки гиповитаминоза Витамины Источники витаминов Признаки гиповитаминоза Витамин А Содержится в продуктах животного Поражение эпителия кожи и слизистых происхождения (рыбьем жире, печени, оболочек сливочном масле, молочных продуктах и т.д.). Гиперкератоз Во многих продуктах содержится каротин Ч Сухость стенок влагалища предшественник (провитамин) витамина А, Ороговение эндометрия препятствует превращающийся в организме человека имплантации оплодотворенной в витамин А яйцеклетки Ороговевшие клетки в желче и мочевыводящих путях способствуют образованию в них камней Гемералопия (куриная слепота) Нарушается нормальный рост костей в длину Уменьшается синтез антител, фагоцитоз Снижается иммунитет Витамин D Витамин D2 поступает в организм в неболь Нарушение процессов минерализации шом количестве с продуктами питания костной и хрящевой ткани (жиром печени тунца, трески, палтуса, Развитие рахита у детей лосося, молоком, желтком яиц, сливочным и остеомаляции у взрослых маслом), а витамин D3 образуется в коже человека под воздействием солнечных лучей Витамин К Содержится в шпинате, капусте, тыкве, Снижение активности протромбина печени;
интенсивно синтезируется в крови микроорганизмами толстой кишки Повышение кровоточивости Развитие геморрагического диатеза При его недостатке у рожениц возможны обильные кровотечения, а у новорожденных Ч развитие геморрагической болезни Особенно важен в конце беременности 03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page Б. Применение витаминов во время беременности Таблица Б.1 (продолжение) Витамины Источники витаминов Признаки гиповитаминоза Витамин Е Поступает в организм с продуктами, Дегенеративные изменения в скелетных особенно растительными маслами, мышцах, миокарде горохом, фасолью Гипотрофия Нарушения походки Парез глазодвигательных мышц Повышение проницаемости и ломкости капилляров Перерождение семенных канальцев, яичек Нарушение сперматогенеза и овогенеза, развития плаценты Увеличение числа самопроизвольных абортов Витамин В1 Синтезируется зелеными растениями Повышенная утомляемость и микроорганизмами, содержится в дрожжах, Упадок сил хлебе грубого помола, свинине, картофеле Парестезии и других продуктах растительного и животного Боли в мышцах происхождения Атония кишечника Полиневриты Снижение сократительной способности миокарда Сердечная недостаточность Сердечные аритмии В тяжелых случаях (при авитаминозе Ч заболевание бери бери) возникают парезы и параличи скелетных мышц Витамин В2 В большом количестве содержится в печени, Ангулярный хейлит почках, яйцах, твороге, сыре, мясе, дрожжах, Стоматит зерновых злаках Глоссит Чешуйчатое шелушение кожи (у крыльев носа, за ушами, на веках) Помутнение хрусталика Светобоязнь Слезотечение Снижение остроты зрения Обесцвечивание и выпадение волос Недостаток приводит к преждевремен ным родам и появлению у детей врожденных аномалий Витамин В6 Содержится в печени, сердце, почках Повышенная раздражительность или животных, бананах;
синтезируется заторможенность микрофлорой кишечника Ухудшение аппетита Судороги Себорейный дерматит Хейлит Стоматит Глоссит Периферический неврит Анемия Токсикозы беременных Витамин В12 Содержится в продуктах животного Нарастающая слабость происхождения, особенно в печени Вялость и почках Парестезии Глоссит Онемение нижних конечностей Анорексия Диарея Выпадение волос Мегалобластная анемия 03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Таблица Б.1 (окончание) Витамины Источники витаминов Признаки гиповитаминоза Витамин С Содержится в овощах и фруктах (плодах Повышенная утомляемость шиповника и ягодах, капусте, цитрусовых, Раздражительность яблоках, сладком перце и др.), хвое, печени Слабость и почках крупного рогатого скота Повышение проницаемости сосудистой стенки Кровоточивость десен Расшатывание и выпадение зубов Нарушение развития скелета Кровоизлияния в ткани Боли в конечностях Повышение восприимчивости к инфекции Витамин РР Содержится в органах животных (печени, Дерматит почках, мышцах и др.), молоке, рыбе, Глоссит дрожжах, фруктах, овощах;
частично Стоматит образуется в организме из незаменимой Диарея аминокислоты триптофана Головная боль Нервно психические нарушения (пеллагра) Пантотеновая Содержится в сельди, печени, белых грибах, Утомляемость кислота горохе и других продуктах, а также Недомогание вырабатывается кишечной палочкой Нарушение сна Парестезии Снижение устойчивости к инфекции Недостаточность коры надпочечников Фолиевая Содержится в свежих овощах (салате, Слабость кислота бобах, шпинате, помидорах и др.), печени, Снижение массы тела почках, яйцах, а также вырабатывается Замедление процесса регенерации кишечной палочкой Нарушение структуры и функции слизистой оболочки ЖКТ Расстройство пищеварения Понос Глоссит Язвенный стоматит Макроцитарная анемия Лейкопения Врожденные аномалии жащего избыток менее значительных требность организма женщины в витами в отношении пищевой и биологической нах начинает увеличиваться, т.к. запасы ценности пищевых продуктов. витаминов и микроэлементов используют Потребность организма человека в ви ся для роста плода. Высокая потребность в таминах зависит от возраста, пола, физи железе и некоторых витаминах связана с ологического состояния. Доказано, что у увеличением объема крови при беремен женщин дефицит витаминов в крови мо ности и кровопотерей во время родов. Сек жет быть следствием применения перо реция грудного молока (в среднем 700Ч ральных контрацептивов. При наступле 900 мл/сут) в период кормления ребенка нии беременности нередко наблюдается грудью также способствует истощению недостаточное потребление витаминов запасов витаминов и микроэлементов.
из за тошноты и рвоты. Суточная потребность в витаминах, ма Однако даже при физиологически про кро и микроэлементах при беременности текающей беременности с 4 го месяца по и лактации представлена в таблице Б.2.
03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page Б. Применение витаминов во время беременности Таблица Б.2. Суточная потребность в витаминах, макро и микроэлементах при беременности и лактации Витамины, макро и микроэлементы Суточная потребность Витамин А 8000 МЕ Витамин D 400 МЕ Витамин E 30 МЕ Витамин C 60 мг Витамин B1 1,7 мг Витамин B2 2 мг Витамин B6 2,5 мг Витамин B12 8 мкг Фолиевая кислота 0,8 мг Никотиновая кислота 20 мг Пантотеновая кислота 10 мг Биотин 0,3 мг Кальций 1,3 г Железо 18 мг Фосфор 1,3 г Йод 150 мг Магний 450 мг Цинк 15 мг Медь 2 мг Питание будущей матери, богатое вита ются в среднем у 1Ч5 на 1000 новорож минами, микро и макроэлементами, име денных. В настоящее время считают, что ет большое значение не только для нее са в возникновении этих изменений имеют мой, но и для ее ребенка. Оно влияет на значение как генетические факторы, так течение и исход беременности, обуслов и факторы окружающей среды. Значение ливает те изменения, которые происхо факторов окружающей среды подтверж дят в организме ребенка на протяжении дает географическая неоднородность рас первых лет жизни. пространенности данной патологии, связь Однако каким бы сбалансированным ни с социально экономическим положением было питание беременной и кормящей ма беременной. При повторном возникнове тери, полностью удовлетворить ее потреб нии пороков развития нервной трубки ности за счет пищи в витаминах, в т.ч. в ви нужно думать о генетических факторах.
тамине D и фолиевой кислоте, невозможно. Тем не менее в обоих случаях назначение По данным многоцентровых исследований, фолиевой кислоты имеет большое значе у 80% исследуемых женщин в возрасте от ние как мера профилактики возникнове 18 до 40 лет уровень фолиевой кислоты на ния данных пороков.
ходился на субоптимальном уровне. В свою Известно, что метаболиты фолиевой кис очередь, недостаток фолиевой кислоты в лоты действуют как коферменты в процес I триместре беременности является причи сах биосинтеза ДНК и РНК, некоторые из ной дефектов нервной трубки. них обеспечивают углеродом синтез осно Закладка нервной трубки происходит ваний ДНК (гуанина, аденина, тимина). Ин между 22 м и 28 м днями гестации. К па тенсивность развития, в т.ч. активность ми тологии закладки нервной трубки отно тозов, исключительно высока между 3 й и сятся менингоцеле, менингомиелоцеле, 8 й неделями эмбриогенеза Ч в период, энцефалоцеле. Данные пороки встреча критический для возникновения врожден 03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ ных пороков развития у плода. Таким обра самостоятельная причина возникнове зом, снижение способности клеток к уси ния пороков нервной трубки составляет ленному синтезу нуклеиновых кислот при от 12 до 27,4% случаев всех пороков раз дефиците фолиевой кислоты приводит к вития нервной трубки.
нарушению их функции и митоза и разви В ряде исследований было показано, что тию врожденных пороков. Существует ги гипергомоцистеинемия может также яв потеза функционального дефекта фолат ляться фактором риска повторных ранних ного транспорта в плодовую клетку, когда выкидышей, отслойки или инфаркта пла нормальный уровень сывороточных фола центы. Было показано, что гомозиготное тов в крови матери сочетается с их внутри состояние 677С Т мутации гена MTHFR клеточным дефицитом у плода/новорож сопровождается двух /трехкратным уве денного. Обогащение организма матери личением риска повторных выкидышей.
фолатами действует так, что на фоне со Все имеющиеся гипотезы подтверждают здаваемого высокого уровня фолиевой кис необходимость добавления фолиевой кис лоты в плазме крови матери большее коли лоты в рацион матери для снижения риска чество фолатов проникает через опреде перинатальных осложнений в период бере ленные рецепторы плодовых клеток, кото менности и прежде всего для профилакти рые функционируют для концентрации ки врожденных пороков развития у потом фолатов внутри клетки. ства. На способность клеток синтезировать Часть генетически обусловленных поро нуклеиновые кислоты в количестве, необ ков развития нервной трубки плода связа ходимом для развития эмбриона, а также на с нарушением обмена гомоцистеина, на обеспечивать жизнедеятельность плода который влияет фолиевая кислота. Гомо влияют и другие витамины, поэтому важ цистеинметилтрансфераза катализирует ным представляется применение в пери гомоцистеин в метионин, одну из восьми концепционном периоде поливитаминных незаменимых аминокислот. Для данного комплексов, содержащих рекомендуемую процесса требуется высокая концентрация дозу фолиевой кислоты.
активной формы фолиевой кислоты, вита В 1992 г. были опубликованы данные мно минов В6 и В12. При мутации и недостаточ гоцентрового рандомизированного плаце ной активности фермента 5,10 метиленте бо контролируемого исследования, пока трагидрофолатредуктазы (MTHFR), обес завшие, что у беременных, родивших в печивающего превращение фолиевой предыдущую беременность ребенка с по кислоты в ее активную форму, нарушается роком развития нервной трубки, риск раз обмен гомоцистеина, что сопровождается вития повторных пороков нервной трубки его накоплением в организме. В свою оче уменьшается на 72% при приеме фолиевой редь гомоцистеин оказывает токсическое кислоты за 4 недели до зачатия и в течение воздействие на нервную ткань. Таким об 8 недель после него.
разом, снижение активности фермента Основываясь на этих данных, во многих MTHFR является одной из причин накоп странах с целью профилактики риска воз ления гомоцистеина в организме матери и никновения пороков развития нервной риска развития фолатзависимых пороков трубки фолиевую кислоту в дозе 0,4 мг/сут развития у ее потомства. В некоторых слу назначают за 4 недели до зачатия и в тече чаях наблюдается генетически обуслов ние 8 недель после него. При наличии в ленный дефект гомоцистеинметилтранс анамнезе у женщины рождения ребенка с феразы, что также сопровождается накоп патологией нервной трубки дозировку фо лением токсичного для нервной системы лиевой кислоты нужно увеличивать до гомоцистеина. Компенсация пониженной 4 мг/сут.
активности гомоцистеинметилтрансфера По мнению ряда авторов, помимо фоли зы также может быть частично осуществ евой кислоты в данный комплекс меро лена путем назначения фолиевой кислоты. приятий следует включать и другие вита По данным ряда авторов, генетически мины, участвующие в обмене гомоцистеи обусловленная гипергомоцистеинемия как на, Ч В1, В6, В12.
03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page Б. Применение витаминов во время беременности Наиболее доказательным для определе его усвоения витаминов (фолиевой кис ния показаний к назначению витаминов лоты, витаминов В6, В12, С). Гестозы, пре является определение их уровня в крови. пятствующие всасыванию в ЖКТ эле Однако данный метод весьма дорогостоящ ментов железа, а также магния и фосфо и не всегда осуществим. Ввиду этого боль ра, необходимых для кроветворения, шое значение придается факторам риска приводят к развитию ЖДА. При ЖДА развития витаминной недостаточности. снижается содержание железа в сыво При наличии факторов риска развития ротке крови, костном мозге и депо, что гиповитаминозных состояний (алимен приводит к нарушению синтеза гемогло тарная недостаточность, патология ЖКТ, бина. Железо также необходимо для нор фетоплацентарная недостаточность, осо мального функционирования миоглоби бенности питания беременной и др.) про на, цитохромов, пероксидаз и каталаз.
ведение поливитаминной терапии обяза Гемоглобин обеспечивает связывание, тельно. транспорт и передачу кислорода. При де Весьма важную роль в течении беремен фиците железа у беременных возникает ности и развитии здорового ребенка игра прогрессирующая гемическая гипоксия с ют минералы. Биологическое воздействие последующим развитием вторичных ме микро и макроэлементов на организм че таболических расстройств. Поскольку ловека представлено в таблице Б.3. при беременности потребление кислоро Во время беременности часто развива да увеличивается на 15Ч33%, это усугуб ется железодефицитная анемия (ЖДА), ляет развитие гипоксии. У беременных с что связывают с резким повышением ЖДА тяжелой степени развивается не расходования железа на потребности только тканевая и гемическая гипоксия, плода и плаценты. Отсутствие запасов но и циркуляторная, обусловленная раз железа в организме женщин может быть витием дистрофических изменений в ми обусловлено недостаточным содержани окарде, нарушением его сократительной ем его в обычной диете, способом обра способности, развитием гипокинетиче ботки пищи и потерей необходимых для ского типа кровообращения.
Таблица Б.3. Биологическое воздействие микро и макроэлементов на организм человека Микро и макроэлементы Биологическое воздействие на организм Железо Входит в состав гемоглобина, цитохромов, участников окислительных процессов в клетках Йод Является важнейшим компонентом гормонов щитовидной железы Фтор Участвует в образовании зубной эмали, костной ткани Цинк Компонент (кофактор) более 100 ферментов, участвует в переносе двуокиси углерода, обеспечивает стабильность биологических мембран, заживление ран Медь Участвует в механизмах ферментного катализа (биокатализа), переносе электронов, взаимодействует с железом Марганец Участвует в механизмах ферментного катализа (биокатализа) Хром Участвует в углеводном обмене Кальций Участвует в образовании костной ткани, формировании зубов, процессе свертывания крови, нервно мышечной проводимости Фосфор Элемент органических соединений, буферных растворов, участвует в образовании костной ткани, трансформации энергии Магний Участвует в образовании костной ткани, формировании зубов, нервно мышечной проводимости;
коэнзим (кофермент) в углеводном и белковом обменах, неотъемлемый компонент внутриклеточной жидкости 03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Изменения при ЖДА, приводящие к об отдавать витаминно минеральным ЛС, менным, волемическим, гормональным, содержащим в первую очередь именно иммунным нарушениям у беременных, эти минеральные вещества.
способствуют развитию акушерских ос Таким образом, даже сбалансированное ложнений, частота которых находится в питание беременной не может полностью прямой зависимости от степени тяжести удовлетворить ее потребности в витами анемии. нах, поэтому проведение витаминотера Основным методом профилактики и ле пии в период беременности и лактации чения ЖДА является назначение перо вполне обоснованно.
ральных препаратов железа, т.к. невоз Витаминные ЛС подразделяют на сле можно ликвидировать дефицит железа в дующие группы:
организме только за счет полноценного монокомпонентные:
питания. Суточная доза железа для про Ч водорастворимые;
филактики анемии составляет 50Ч60 мг. Ч жирорастворимые;
Профилактика ЖДА беременных способ поликомпонентные:
ствует созданию у новорожденных более Ч комплексы водорастворимых вита высоких запасов железа, что предотвра минов;
щает развитие дефицита железа и ане Ч комплексы жирорастворимых вита мии у грудных детей. Аскорбиновая кис минов;
лота способствует переходу трехвалент Ч комплексы водо и жирораствори ного железа в двухвалентное и улучшает мых витаминов;
всасывание железа, поэтому целесооб Ч витаминные ЛС, содержащие макро разно принимать препараты железа, со и/или микроэлементы (комплексы держащие аскорбиновую кислоту, или витаминов с макроэлементами, ком использовать комплексные ЛС, содержа плексы витаминов с микроэлемента щие витамины и микроэлементы. ми, комплексы витаминов с макро и Потребность в магнии во время бере микроэлементами);
менности возрастает в 2Ч3 раза за счет Ч витаминные препараты с компонен роста и развития плода и плаценты. При тами растительного происхождения;
недостатке магния в организме во время комплекс водо и жирорастворимых ви беременности чаще возникают гестозы, таминов с компонентами растительного спонтанные аборты и преждевременные происхождения;
роды, плацентарная недостаточность, комплекс водо и жирорастворимых ви гипотрофия плода и другие осложнения. таминов с микроэлементами и компо Одним из главных путей профилактики нентами растительного происхождения;
неблагоприятных последствий гипомаг фитопрепараты с высоким содержани ниемии является профилактический ем витаминов.
прием ЛС, содержащих магний. Магний К сожалению, достаточно часто в клини оказывает гипотензивное и противосу ческой практике витамины применяются дорожное действие, обладает дегидрата нерационально. Так, введение большого ционным и диуретическим свойствами, количество витамина A усиливает симп улучшает маточно плацентарный кро томы гиповитаминоза D и повышает по воток и перфузию тканей, способствуя требность организма в витаминах C и B1, тем самым улучшению состояния плода. введение больших доз витамина В1 уве Витамин В6 улучшает всасывание маг личивает выведение витамина В2, увели ния из ЖКТ, облегчает переход элемен чение дозы витамина C повышает выде та внутрь клетки, препятствуя гипомаг ление с мочой как витамина C, так и вита ниемии. мина B12 и т.д. Кроме того, потребность в В России наиболее распространенным витаминах может меняться при несба дефицитом минеральных веществ явля лансированном питании (например, при ется недостаток кальция, железа, магния углеводном питании увеличивается по и цинка, поэтому предпочтение следует требность в витаминах В1, В6 и С, при из 03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page Б. Применение витаминов во время беременности бытке в пище белка Ч в витаминах В2, В6 еды обеспечивает полное эффективное и В12,при недостатке в пище белка снижа взаимодействие витаминов со всеми ком ется усвоение витамина В2, С, никотино понентами пищи.
вой кислоты, нарушается превращение Профилактика витаминной недостаточ каротина в витамин А и т.д.). ности у беременных и кормящих матерей В то же время в сбалансированных по направлена на обеспечение полного соот ливитаминных комплексах учитываются ветствия между потребностями в витами рациональные взаимодействия витами нах и их поступлением с пищей. Не вызы нов. Так, витамин В1 предохраняет от вает сомнения, что поливитаминные ЛС окисления витамин С, в свою очередь ас необходимо принимать в течение всего корбиновая кислота тормозит накопление срока беременности и кормления грудью, витамина А в печени, а витамин Е задер постоянно, без перерывов.
живает окисление витамина А. Токсич Поликомпонентное витаминное средства ность витамина D уменьшается при его Элевит Пронаталь, содержащее комплекс сочетании с витаминами А и Е. Витамины витаминов с макро и микроэлементами, В12, С и В2 способствуют переходу фолие разработано компанией Байер Хелс Кэр вой кислоты в ее активную форму. Усиле (Швейцария) специально для беремен ние специфического действия наблюда ных и кормящих матерей. Элевит Прона ется при сочетанном применении витами таль содержит 12 основных витаминов, нов С, В1, В2 и РР. При одновременном 4 минерала и 3 микроэлемента в строго введении витамина В1 и витамина В6 наи сбалансированном, оптимальном для бере лучшее их усвоение происходит при из менных количестве.
быточном по сравнению с пиридоксином Качественный и количественный состав введении тиамина. Витамин C улучшает комплексного поливитаминного ЛС Элевит фосфорилирование тиамина, что одно Пронаталь представлен в таблице Б.4.
временно увеличивает его участие в об Таблица Б.4. Качественный менных процесса и приводит к повыше и количественный состав комплексного нию выделения его с мочой.
поливитаминного ЛС Элевит Пронаталь Эти и другие особенности взаимодейст вия витаминов, а также высокая распро Витамин Содержание страненность среди населения именно по Витамин А 1,2 мг (4000 МЕ) лигиповитаминозных состояний служат Витамин B1 1,6 мг основанием для применения комбиниро Витамин B2 1,8 мг ванных форм витаминов. Одновременное Витамин B6 2,6 мг поступление витаминов более физиоло Витамин B12 4 мкг гично, их сочетание более эффективно по Витамин C 100 мг сравнению с раздельным или изолиро ванным назначением каждого из них. Витамин D3 12,5 мкг Все витамины, входящие в состав поли Витамин E 15 мг витаминных ЛС, по химической структу Фолиевая кислота 0,8 мг ре и по биологической активности полно Никотиновая кислота 19 мг стью идентичны природным, присутству Пантотенат кальция 10 мг ющим в натуральных пищевых продуктах.
Биотин 0,2 мг Представление о том, что выпускаемые Кальций 125 мг промышленностью витамины усваивают ся организмом хуже, чем натуральные, Железо 60 мг является неправильным. Более того, ус Фосфор 125 мг воение витаминов из ЛС зачастую выше, Марганец 1 мг чем из продуктов, в которых они, как пра Магний 100 мг вило, находятся в связанной, трудно до Цинк 7,5 мг ступной для организма форме. Прием по Медь 1 мг ливитаминных ЛС во время или после 03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Количество витаминов соответствует шое (7%), но статистически значимое уве дозам, которые рекомендованы для раци личение частоты зачатий по сравнению с она питания беременных и кормящих ма таковой в контрольной группе. Известно, терей. В период перед беременностью и во что дефицит витаминов может привести к время беременности Элевит Пронаталь снижению репродуктивной функции, в то восполняет потребности в витаминах и время как их дополнительное примене микроэлементах, необходимые для нор ние увеличивает ее в исследованиях у мального течения беременности, и спо животных. Изменения сексуальной ак собствует развитию здорового ребенка, тивности на фоне приема поливитамина обеспечивая повышенные потребности не отмечалось, однако у женщин с нерегу плода в витаминах и минералах. При лярными менструациями выявлено улуч грудном вскармливании молоко матери шение менструальной функции. При этом является основным источником витами в основной группе наблюдалось значи нов и других пищевых веществ для ре тельное увеличение (примерно на 40%) бенка, а недостаточное или неправильное частоты рождения близнецов.
питание матери во время беременности и Благоприятным эффектом примене лактации и, как следствие, выделение мо ния поливитамина Элевит Пронаталь в лока с пониженным содержанием вита период зачатия является снижение час минов может являться одной из причин тоты токсикоза в I триместре беременно развития таких алиментарно зависимых сти. Тошнота и рвота по утрам, требовав состояний у детей раннего возраста, как шие медицинской помощи, наблюдались гипотрофия, гиповитаминозы, анемия. у 3,4 и 7,4% женщин основной и контроль Эффективность средства Элевит Прона ной групп соответственно (различия ста таль доказана в двойном слепом плацебо тистически значимы). Для лечения токси контролируемом международном клиниче коза в I триместре предлагалось использо ском испытании, проведенном в 90 х гг. вать высокие дозы витаминов В1 и В6 или XX в. в 33 медицинских центрах 7 стран ми комплекс витаминов группы В. Это было ра. Безопасность Элевит Пронаталь под первое рандомизированное плацебо кон тверждается 15 летним опытом примене тролируемое проспективное исследова ния более чем у миллиона беременных в ние, которое продемонстрировало благо странах Европы. приятный эффект комбинированного ЛС, Венгерское двойное слепое плацебо содержащего витамины и минералы.
контролируемое рандомизированное ис Представляется маловероятным, что ком следование, проводившееся в 1992Ч плекс витаминов группы В в низких дозах 2000 гг., в котором изучалась эффектив мог сам по себе обеспечить этот эффект;
ность применения поливитамина в период скорее всего он был следствием общего зачатия, было частью профилактической улучшения состояния питания и метабо помощи женщинам в этот период. Основ лизма.
ной целью исследования была оценка эф Основным аргументом в пользу приме фективности этого метода в профилакти нения поливитаминного ЛС Элевит Про ке первых случаев дефекта нервной труб наталь в период зачатия является значи ки и незаращения верхнего неба. Однако тельное снижение частоты основных это исследование позволяло изучить так врожденных пороков. В основной группе же другие возможные положительные и она составила 20,6 на 1000 беременностей нежелательные эффекты применения по с известным исходом (живые новорож ливитамина. В качестве контроля приме денные, мертворождение и преждевре няли ЛС, содержащее те же 3 микроэле менное прерывание беременности в связи мента, что и Элевит Пронаталь. с пороком у плода), а в контрольной Ч О влиянии применения поливитамина в 40,6 на 1000.
период зачатия на репродуктивную Элевит Пронаталь рекомендуется при функцию свидетельствуют два факта. менять по 1 таблетке в день. При этом не В основной группе было отмечено неболь обходимо начать прием ЛС еще до бере 03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page Б. Применение витаминов во время беременности менности (при принятии решения о зача Элевит Пронаталь хорошо переносится.
тии). При подготовке к беременности В отдельных случаях могут наблюдаться женщинам, пользующимся пероральны нарушения функции ЖКТ (запор), но при ми контрацептивами, рекомендуется пре этом отмена ЛС не требуется.
кратить их применение и начать трехме Следует подробно рассмотреть вопрос о сячный прием Элевит Пронаталь, т.к. на возможном нежелательном влиянии фо фоне применения пероральных контра лиевой кислоты на пернициозную анемию.
цептивов наблюдается снижение уровня В контролируемых исследованиях было фолиевой кислоты в эритроцитах. Жен обнаружено, что применение фолиевой щинам, не использующим пероральные кислоты в больших дозах (5 мг/сут) пре контрацептивы, рекомендуется начать пятствовало установлению диагноза пер прием поливитаминного ЛС по крайней нициозной анемии (т.е. дефицита витами мере за 1 месяц до зачатия. Затем Элевит на В12). Фолиевая кислота может умень Пронаталь применяют на протяжении шить неврологические проявления перни всей беременности и продолжают прием циозной анемии (например, она уменьшает во время кормления грудью. мегалобластную трансформацию костно Водорастворимые витамины редко вы го мозга и макроцитарную анемию), тем зывают побочные эффекты, иногда могут не менее она не предупреждает развития вызывать аллергические реакции, поэтому дегенеративных изменений заднелате Элевит Пронаталь не следует принимать ральной части спинного мозга, поражения лицам с повышенной индивидуальной чув зрительного нерва и прогрессирования ствительностью к его компонентам. других неврологических изменений. Та Побочные реакции на витамины А и D ким образом, фолиевая кислота не являет обычно связаны с их передозировкой, ся причиной пернициозной анемии, но ме в связи с этим поливитаминные ЛС не ре шает своевременному установлению диа комендуется использовать при гипервита гноза. Однако подобного эффекта вряд ли минозе витамина А и/или D. Потребление можно ожидать при поступлении фолие высоких доз витамина А (7,5Ч12 мг) вой кислоты с пищей или дополнительном в I триместре беременности сопровождает ее применении в физиологических дозах ся врожденными пороками развития, вита (менее 1 мг/сут), как в случае приема Эле мин D в больших дозах также может ока вит Пронаталь. Распространенность пер зывать тератогенное действие. Симптомы нициозной анемии составляет около 1 на передозировки витамина D обусловлены 1000, однако она резко возрастает у пожи повышением концентрации ионов кальция лых людей, достигая 14 на 1000 среди па в плазме крови. Характерны тошнота, сон циентов в возрасте старше 65 лет. Перни ливость, недомогание, потеря аппетита, за циозная анемия исключительно редко поры, жажда и (реже) боли в животе. встречается у женщин репродуктивного Витамин К в больших дозах может вы возраста и полностью обратима при парен звать функциональные нарушения у пло теральном введении витамина В12. Опыт да. Именно поэтому важно использовать венгерских исследователей согласуется с выбранное сбалансированное поливита приведенными выше данными, т.к. этот не минное средство, содержащее безопас желательный эффект не встречался более ные дозировки витаминов и микроэлемен чем у 80 000 женщин детородного возрас тов, и избегать комбинаций поливитами та, которые получали поливитамин Эле нов, содержащих те же витамины, ввиду вит Пронаталь, содержащий как фолие опасности их передозировки. вую кислоту (0,8 мг), так и витамин В12.
Элевит Пронаталь не рекомендуется Таким образом, основное преимущество применять при повышенном содержании Элевит Пронаталь заключаются в том, что кальция в крови, повышенном выделении это единственное ЛС с доказанной эффек кальция с мочой и при мочекаменной бо тивностью в отношении профилактики лезни, а также при нарушении усвояемо возникновения врожденных дефектов.
сти железа. Фолиевая кислота в количестве 0,8 мг пре 03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ дупреждает развитие дефектов нервной 6. Ших Е.В. Витамины. Средства, акти трубки практически на 100%, снижает риск вирующие и корригирующие метабо развития остальных пороков на 47%. Желе лизм. Препараты железа. В кн.: Кли зо в количестве 60 мг способствует нор ническая фармакология. Под ред.
мальному развитию ребенка и предупреж В.Г. Кукеса. М.: ГЭОТАР мед, 2004;
дает развитие анемии у матери. Магний в 486 с.
количестве 100 мг способствует преду 7. Czeizel A.E., Dudas I. Prevention of the преждению преждевременного прерыва first occurrence of neural tube defects by ния беременности. Регулярный прием по periconceptional vitamin supplementa ливитаминного ЛС способствует развитию tion. New. Eng. J. Med. 1992;
327: 1832Ч здорового ребенка, обеспечивая повышен 1835.
ные потребности матери и плода в витами 8. Czeizel A.E. Multivitamins supplementa нах и минералах до и во время беременно tion in periconceptional period. Eur сти, а также при кормлении грудью. Элевит J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998;
78:
Пронаталь способствует поддержанию 151Ч161.
благоприятного протекания беременности, 9. Elwood M., Little J., Elwood J.H. Epide хорошего состояния и самочувствия буду miology and control of the neural tube щей матери и рождению здорового ребенка. defects. Oxfords: Oxford University Press 1992.
10. EUROCAT Working Group. Prevalence of Литература neural tube defects in 20 regions of Europe and the impact of prenatal. J. Epid. Com 1. Жученко Л.А. Профилактика врожден mun. H 1991;
45: 52Ч58.
ных пороков развития: Пособие для 11. Fowler B. Disorders of homocysteine врачей. М., 2001. metabolism. J. Inherit. Metab. Dis. 1997;
2. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Лу 20: 270Ч285.
коянова О.Л. Витамины в питании 12. Hages M., Thorand B., Prinz Langenohl R.
кормящей женщины и ее ребенка. Гине Praevention von Neuralrohrdefekten (NRD) кология, 2002;
4: 4. durch perikonzeptionelle Folsaeuregaben.
3. Назаренко Л.П. Вклад геномной медици Eine Darstellung des aktuellen Forschun ны в профилактику наследственных gsstandes. Geburtsh Frauenheilk 1996;
56:
болезней и рожденных пороков разви M59ЧM65.
тия. Молекулярно биологические тех 13. Kirke P.N., Mills J.L., Whitehead A.S., нологии в медицинской практике: Сбор Molloy A., Scott J.M. Methylenenetetra ник научных трудов. Выпуск 3. 2003. hydrofolate reductase mutation and neu 4. Павлова Н.А., Рубцова Г.В. Витамины. ral tube defects. Lancet 1996;
248: 1037Ч В кн.: Биохимия. Под ред. Е.С. Северина. 1038.
М.: ГЭОТАР мед, 2004;
124 с. 14. MRC Vitamin Study Research Group.
5. Серов В.Н., Баранов И.И. Возможности Prevention of neural tube defects: results применения витаминного препарата og the medical research council vitamin Элевит Пронаталь. РМЖ, 2004;
12: 1. study. Lancet 1991;
338: 131Ч137.
03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Информация по медицинскому применению препарата Компливит Мама для беременных и кормящих женщин Регистрационный номер: Р № 002958/ Фармакотерапевтическая группа: поли 01 2003. витаминное средство + мультиминерал.
Лекарственная форма: таблетки, по Код АТХ: [А11АА04].
крытые оболочкой. Фармакологические свойства: комби Состав: каждая таблетка содержит: нированный поливитаминный препарат с ретинола ацетат 0,5675 мг (1650 МЕ);
микро и макроэлементами, действие ко токоферола ацетат 20 мг;
торого обусловлено эффектами входящих тиамина гидрохлорид 2 мг;
в его состав компонентов.
рибофлавин 2 мг;
Показания к применению: профилак пиридоксина гидрохлорид 5 мг;
тика и лечение гиповитаминоза и дефи аскорбиновая кислота 100 мг;
цита минеральных веществ в период под никотинамид 20 мг;
готовки к беременности, во время бере фолиевая кислота 0,4 мг;
менности и грудного вскармливания кальция пантотенат 10 мг;
Противопоказания:
цианокобаламин 5 мкг;
повышенная чувствительность к ком эргокальциферол 6,25 мкг (250 МЕ);
понентам препарата;
фосфор (в виде кальция фосфата диги детский возраст;
драта) 19 мг;
гипервитаминоз А;
железо (в виде железа сульфата гидра повышенное содержание кальция и же та) 10 мг;
леза в организме;
марганец (в виде марганца сульфата ги мочекаменная болезнь;
драта) 2,5 мг;
пернициозная В12 дефицитная анемия.
медь (в виде меди сульфата пентагид Способ применения и дозы индивидуаль рата) 2 мг;
но: внутрь по 1 таблетке после завтрака, цинк (в виде цинка сульфата) 10 мг;
запивая жидкостью;
длительность при кальций (в виде кальция фосфата диги ема препарата определяется врачом.
драта) 25 мг;
Побочное действие: возможны аллер магний (в виде магния карбоната) 25 мг;
гические реакции.
вспомогательные вещества: кремния Срок годности: 2 года.
диоксид коллоидный, тальк, крахмал Не использовать позже даты, указан картофельный, лимонная кислота, по ной на упаковке.
видон, кальция стеарат, кислота стеа Условия отпуска из аптек: без рецепта.
риновая, желатин, сахароза, гидро Производитель: ОАО УфаВИТА, ксипропилцеллюлоза, полиэтиленок 450000 г. Уфа, ул. Худайбердина, 28;
сид 4000, титана диоксид, краситель тел/факс (3472) 22 35 56.
кислотный красный, краситель Е104, Входит в группу компаний Фармстан тропеолин О. дарт.
03KFO917-932.qxd 22.09.2005 19:05 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Некоторые характеристики Витамин В2 (рибофлавин) витаминной композиции Суточная доза рибофлавина в комплек препарата Компливит Мама Ч се Компливит Мама составляет 2 мг.
нового российского Это позволяет проводить длительные витаминно минерального курсы витаминотерапии (с учетом рос комплекса для беременных сийских особенностей питания, а также и кормящих женщин 50Ч70% усвоения рибофлавина при приеме per os).
Pages: | 1 | ... | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | ... | 24 | Книги, научные публикации