Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 14 ] --Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую Золмитриптан внутрь 2,5 мг 1 р/сут ноздрю 3 р/сут со 2 го дня (при появлении боли), длительность менструального цикла, 6 мес или терапии определяют индивидуально Гозерелин п/к в переднюю брюшную или стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или Диклофенак внутрь 50Ч100 мг Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 1Ч2 р/сут, длительность терапии 6 мес или определяют индивидуально или Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, Ибупрофен внутрь 200Ч400 мг 6 мес. 1Ч2 р/сут, длительность тера Одновременно с агонистами ГнРГ на пии определяют индивидуально весь период лечения назначают эстроге или ны, позволяющие уменьшить выражен Индометацин 25Ч50 мг 2Ч3 р/сут, ность психовегетативных симптомов, длительность терапии определяют снижение минеральной плотности кост индивидуально или ной ткани: Напроксен внутрь 250 мг 2 р/сут, Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут или длительность терапии определяют гель, нанести на кожу живота либо индивидуально.
ягодиц, 0,5Ч1 мг 1 р/сут или плас тырь, приклеить на кожу, Терапия мочегонными ЛС 0,05Ч0,1 мг 1 р/нед, 6 мес или При отечной форме ПМС эффективны Эстрадиола валерат внутрь 2 мг мочегонные ЛС:
1 р/сут, 6 мес или Спиронолактон внутрь Эстрогены конъюгированные внутрь 25Ч100 мг/сут в 1Ч2 приема, 0,625 мг 1 р/сут, 6 мес. 3Ч6 мес.
Диклофенак (Вольтарен) признан врачами всех специальностей золотым стан дартом НПВС [Consilium Medicum 2004;
4 (2);
Reumatizam 2000;
47 (2): 29Ч31]. Его преимуществами перед другими ЛС данной группы являются мощная противо воспалительная и выраженная анальгезирующая активность, благоприятное со отношение ингибирующего влияния на изоформы ЦОГ, высокая эффективность по всем зарегистрированным показаниям к применению, хорошая переносимость, разнообразие лекарственных форм, длительный (с 1974 г.) опыт применения в ме дицинской практике и выгодное отношение стоимости/рентабельности (сost ben efit) [Reumatizam. 2000;
47 (2): 29Ч31].
03Glava_52_631-637.qxd 22.09.2005 18:06 Page Глава 52. Синдром предменструального напряжения Оценка эффективности лечения Прогноз Проводится по дневникам менструаций Прогноз благоприятный.
с ежедневной оценкой симптомов в баллах:
0 Ч симптомов нет;
1 Ч беспокоит слегка;
Литература 2 Ч беспокоит умеренно, но не наруша ет повседневную жизнь;
1. Комарова Ю.А. Предместруальный син 3 Ч тяжелые симптомы, вызывающие дром у женщин переходного возраста:
обеспокоенность ими и/или их влияни Автореф. дис. Е к.м.н. М., 1987.
ем на повседневную жизнь. 2. Сметник В.П., Комарова Ю.А. Акуш.
Снижение в результате лечения интенсив гин., 1988;
3: 35Ч38.
ности симптомов до 0Ч1 балла свидетель 3. Casper R.F., Hearn H.T. Am J. Obstet.
ствует о правильности выбора терапии. Gynecol. 1990;
162: 105Ч109.
4. Casson P., Halm P.M., van Vung D.A., Reid R.L. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990;
162:
Осложнения и побочные эффекты 99Ч105.
лечения 5. Chandler M.H.H., Schuldhelsz S., Phil lips B.A., Muse K.N. Pharma cotherapy Левоноргестрел дает анаболический и не 1997;
17: 224.
значительный андрогенный эффекты, это 6. Frank R.T.I. Arch Neurol Psychiatry ЛС следует с осторожностью назначать 1931;
36: 1053Ч1057.
пациенткам с признаками андрогениза 7. Kendler K.S., Karkowski L.M., Corey L.A., ции, метаболическими нарушениями, в ча et al. Am. J. Psychiatry. 1998;
155 (9):
стности при ожирении, а также женщинам 1234Ч1240.
старше 45 лет. 8. Keye W.R. In: I.S. Fraser, R.P.S. Jan sen, R.A. Lobo, M. Whitehead, editors.
Estrogens and Progestogens. 1998;
387Ч Ошибки и необоснованные 403.
назначения 9. Kraemer G.R., Kraemer R.R. J. Women Health 1998;
7 (7): 893Ч907.
В случаях недостаточного обследования, 10. Ramcharan S., Love E.J., Pick G.H., et al.
недиагностированных соматических и пси Year book of Obstet & Gynecol 1993;
хических заболеваний (см. Дифференци 530Ч531.
альная диагностика) назначение тера 11. Trott A., Trott E. Del. Med. J. 1996;
68 (7):
пии, направленной на уменьшение выра 357Ч363.
женности симптомов ПМС, не приведет к 12. Ugarriza D.N., Linger S., Obrlen S. Nurse.
существенному улучшению состояния. Pract. 1998;
23 (9): 40, 45, 49Ч52.
03Glava_53_638-642.qxd 22.09.2005 17:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 53. Фолликулярная киста яичника, киста желтого тела Указатель описаний ЛС Фолликулярная киста яичника (ФКЯ) и киста жел того тела (КЖТ) Ч функциональные доброкачест Агонисты ГнРГ венные ретенционные образования яичников, возни Бусерелин кающие вследствие накопления жидкости в фолли Гозерелин куле или желтом теле.
Лейпрорелин Люкрин депо............... Трипторелин Диферелин................ Эпидемиология Гестагены Дидрогестерон ФКЯ и КЖТ в основном встречаются у женщин ре Дюфастон.................. продуктивного возраста, наиболее часто в возрасте Левоноргестрел 20Ч44 лет. Детальных эпидемиологических исследо Мирена.................... ваний не проводилось. Частота госпитализаций по по Линестренол Норэтистерон воду ФКЯ и КЖТ в США составляет 500 на 100 000 жен щин ежегодно.
КПК Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20................ Логест..................... Классификация Фемоден................. Этинилэстрадиол/дезогестрел Выделяют ФКЯ и КЖТ с неосложненным и осложнен Новинет.................. ным течением.
Регулон................... Этинилэстрадиол/левоноргестрел Микрогинон................ Триквилар................ Этиология и патогенез Этинилэстрадиол/норгестимат Этинилэстрадиол/норэтистерон Единая причина образования ФКЯ не определена.
Этинилэстрадиол/ципротерон Факторы, предрасполагающие к развитию ФКЯ и Диане 35.................. КЖТ:
ЛС с антигонадотропным курение (риск образования у курящих женщин в действием Гестринон 2 раза выше, чем у некурящих);
Даназол хронические стрессовые ситуации;
НПВС инфекционные заболевания (особенно вирусной эти Ацеклофенак ологии, чаще нейроинфекции).
Диклофенак Считается, что эти и другие факторы приводят к эндо Вольтарен................. генной стимуляции яичников и, как следствие, образо Ибупрофен ванию функциональных кист.
Индометацин Кетопрофен Мелоксикам Мефенамовая кислота** Клинические признаки и симптомы Напроксен Пироксикам Нередко ФКЯ и КЖТ протекают бессимптомно и вы Сулиндак** являются лишь при гинекологическом обследовании.
Теноксикам Общее состояние женщины при неосложненном те Тиапрофеновая кислота** Фенилбутазон чении кист остается удовлетворительным, температу Фенопрофен** ра тела не повышается, клинический анализ крови ос тается без изменений.
03Glava_53_638-642.qxd 22.09.2005 17:22 Page Глава 53. Фолликулярная киста яичника, киста желтого тела Менструальный цикл чаще не нару повышение температуры тела;
шен, но могут отмечаться задержки мен лейкоцитоз и повышенная СОЭ (в кли струаций или ациклические кровянистые ническом анализе крови).
выделения.
Осложнениями ФКЯ и КЖТ являются:
разрыв кисты;
Диагноз и рекомендуемые перекрут кисты. клинические исследования Чаще всего разрыву подвергается КЖТ, причем правого яичника. Провоцирует Диагноз ФКЯ и КЖТ устанавливают на разрыв кисты, как правило, половой акт в основании данных гинекологического ос период между 20 м и 26 м днем менстру мотра и УЗИ.
ального цикла. Особенно высок риск у При бимануальном исследовании выяв женщин с врожденным или приобретен ляется образование округлой формы, ным дефицитом факторов свертывания плотноэластичной консистенции, подвиж крови, а также у лиц, получающих анти ное, безболезненное при пальпации, рас коагулянты. положенное справа или слева от матки.
Симптомы разрыва КЖТ очень похожи ФКЯ могут быть различного диаметра, как на клинические проявления внематочной правило, менее 8 см. Диаметр КЖТ обычно беременности: более 3 см.
внезапная острая боль, часто сопровож Трансвагинальное УЗИ органов малого дающаяся головокружением или поте таза является надежным методом диагно рей сознания (при гемоперитонеуме);
стики ФКЯ и КТЯ:
возможно развитие гиповолемии;
при ФКЯ выявляют тонкостенное жид повышение температуры тела и лейко костное образование;
цитоз не характерны;
КЖТ определяется как жидкостное об при обильном кровотечении из разры разование сетчатой структуры, кото ва кисты отмечается снижение гема рая может занимать как часть, так и всю токрита. полость кисты.
Факторами, провоцирующими разрыв Рекомендуемые исследования при ос ФКЯ, являются: ложненном течении ФКЯ или КЖТ:
травма;
бимануальное исследование;
поднятие тяжести;
клинический анализ крови;
занятие спортом;
определение уровня ХГ в сыворотке половой акт. крови (для исключения беременности);
Для разрыва ФКЯ характерны: трансвагинальное УЗИ органов малого боль внизу живота (небольшое количе таза.
ство крови, попадающее в брюшную по Диагностические критерии осложненной лость, и высокие концентрации про кисты:
стагландинов в содержимом кисты вы болезненность в проекции кисты или зывают слабо или умеренно выражен наличие перитонеальных симптомов при ную боль);
пальпации живота;
симптомы раздражения брюшины;
наличие болезненного образования ок в отсутствие нарушений в системе ге руглой или неправильной формы, плот мостаза гемоперитонеум не возникает. но или мягкоэластичной консистенции Клинические проявления перекрута ки (по данным бимануального исследова сты: ния), болезненность при пальпации зад сильные боли внизу живота, возник него свода влагалища и смещении шей шие при физической нагрузке или по ки матки;
ловом акте;
свободная жидкость (кровь) в брюшной симптомы раздражения брюшины;
полости на фоне типичных признаков тошнота, рвота;
функциональной кисты (по данным ортостатический коллапс (часто);
трансвагинального УЗИ).
03Glava_53_638-642.qxd 22.09.2005 17:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Диклофенак внутрь 100 мг 2Ч3 р/cут, Дифференциальный диагноз 2Ч3 cут, или в/м 75 мг 2Ч3 р/cут, При неосложненном течении ФКЯ 2Ч3 cут, или свечи ректальные иКЖТследует дифференцировать между 50Ч100 мг 2Ч3 р/cут, 2Ч3 cут или собой и от других кист яичников (парова Ибупрофен внутрь 200Ч600 мг риальная или эндометриоидная киста), 1Ч2 р/cут, 2Ч3 cут или а также от доброкачественных и злокаче Индометацин внутрь 25 мг 2Ч4 р/cут, ственных кистом яичников. Дифференци 2Ч3 cут или свечи ректальные альную диагностику проводят на основа 50Ч100 мг 2Ч4 р/cут, 2Ч3 cут или нии ультразвуковых признаков, харак Кетопрофен внутрь 50 мг 1Ч3 р/cут, терных для кистозного образования каж 2Ч3 cут, или в/м 100 мг 1Ч3 р/cут, дого типа. или свечи ректальные 100 мг При осложнениях ФКЯ и КЖТ необхо 3 р/cут, 2Ч3 cут или димо исключить другие заболевания, со Мелоксикам внутрь 7,5Ч15 мг провождающиеся симптомами острого 1Ч2 р/cут, 2Ч3 cут или живота (аппендицит, воспалительные за Мефенамовая кислота внутрь 500 мг болевания органов малого таза). При раз 3Ч4 р/cут, 2Ч3 cут или рыве КЖТ необходимо прежде всего ис Напроксен внутрь 250 мг 1Ч3 р/cут, ключить внематочную беременность. 2Ч3 cут или Пироксикам внутрь 10Ч20 мг 1Ч3 р/cут, 2Ч3 cут или свечи Клинические рекомендации ректальные 10Ч20 мг 1Ч3 р/cут, 2Ч3 cут или ФКЯ и КЖТ нередко исчезают без лече Сулиндак внутрь 200 мг 1Ч2 р/cут, ния. 2Ч3 cут или При неосложненном течении и неболь Теноксикам внутрь 20 мг 1Ч3 р/cут, ших размерах кист (менее 4 см в диамет 2Ч3 cут или ре) в отсутствие нарушений менструаль Тиапрофеновая кислота внутрь ного цикла возможно наблюдение в тече 100Ч300 мг 1Ч3 р/cут, 2Ч3 cут или ние 3 месяцев. Фенилбутазон внутрь 200 мг При осложненном течении в остром 1Ч2 р/cут, 2Ч3 cут или периоде рекомендуется: Фенопрофен внутрь 200 мг 1Ч2 р/cут, постельный режим;
2Ч3 cут.
холод на низ живота;
в/в введение изотонического раствора Гормональная терапия натрия хлорида или 5% раствора глю После исчезновения боли и нормализа козы. ции общего состояния назначают ЛС, на правленные на выключение функции Оперативное лечение яичников. Как правило, 3Ч6 месячный Показания к оперативному вмешатель курс терапии высокодозированными ству (лапароскопия или лапаротомия): КПК эффективен для лечения как ФКЯ, гемоперитонеум при разрыве кисты;
так и КЖТ (кроме того, прием этих ЛС перекрут кисты;
снижает риск возникновения таких кист в уменьшение размеров кисты менее чем последующем):
в 2 раза через 3 месяца после начала C Этинилэстрадиол/гестоден внутрь фармакотерапии. 30 мкг/75 мкг 1 р/cут с 5 го по 25 й день менструального цикла, Противовоспалительная терапия 3Ч6 мес или При осложненном течении ФКЯ и КЖТ Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь в острый период назначают НПВС: 30 мкг/150 мкг 1 р/cут с 5 го D Ацеклофенак внутрь 100 мг 2Ч3 р/cут, по 25 й день менструального цикла, 2Ч3 cут или 3Ч6 мес или 03Glava_53_638-642.qxd 22.09.2005 17:22 Page Глава 53. Фолликулярная киста яичника, киста желтого тела Этинилэстрадиол/левоноргестрел Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 cут внутрь 50 мкг/250 мкг 1 р/cут со 2Ч4 го дня менструального цикла, с 5 го по 25 й день менструального 3Ч6 мес.
цикла, 3Ч6 мес или При неосложненных кистах диаметром Этинилэстрадиол/норгестимат более 4 см, нарушениях менструального внутрь 35 мкг/250мкг 1 р/cут цикла (задержки менструаций или ацик с 5 го по 25 й день менструального лические кровянистые выделения) назна цикла, 3Ч6 мес или чают КПК или гестагены по схемам, при Этинилэстрадиол/норэтистерон веденным выше (длительность лечения внутрь 50 мкг/1 мг 1 р/cут обычно составляет 3 месяца).
с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3Ч6 мес или Этинилэстрадиол/ципротерон Оценка эффективности лечения внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/cут с 5 го по 25 й день менструального Оценка эффективности лечения кисты в цикла, 3Ч6 мес. остром периоде основана на динамике бо При КЖТ эффективно применение гес левого синдрома, а в последующем опре тагенов: деляется динамикой размеров кисты по D Дидрогестерон внутрь 10Ч20 мг данным бимануального исследования и 1 р/cут с 5 го по 25 й день менстру УЗИ органов малого таза. Для оценки эф ального цикла, 3Ч6 мес или фективности терапии необходимо прово Левоноргестрел внутрь 30 мкг 1 р/cут дить УЗИ органов малого таза в первую с 5 го по 25 й день менструального фазу менструального цикла ежемесячно цикла, 3Ч6 мес или в течение 3 месяцев.
Линестренол внутрь 500 мкг 1 р/cут При рецидивирующем осложненном с 5 го по 25 й день менструального течении ФКЯ и КЖТ в отсутствие эф цикла, 3Ч6 мес или фекта от проводимой фармакотерапии Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/cут показано выполнение лапароскопии для с 5 го по 25 й день менструального исключения эндометриоза, воспали цикла, 3Ч6 мес. тельных заболеваний, способствующих При тяжелом течении, не требу постоянной эндогенной стимуляции яич ющем оперативного вмешательства, час ников.
тых рецидивах кист показано назначение ЛС, обладающих антигонадотропным дей ствием: Осложнения и побочные эффекты D Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую лечения ноздрю 3 р/cут со 2Ч4 го дня менструального цикла, 3Ч6 мес или Побочными эффектами в случае приме Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед нения НПВС являются тошнота, рвота, непрерывно со 2Ч4 го дня менстру анорексия, метеоризм, запоры, диарея, ального цикла, 6Ч8 мес или редко эрозивно язвенные поражения же Гозерелин п/к в переднюю брюшную лудка и кишечника. Возможно возникно стенку 3,6 мг 1 раз в 28 cут вение головокружения, головной боли и со 2Ч4 го дня менструального цикла, бессонницы.
3Ч6 мес или На фоне приема КПК могут отмечаться Даназол внутрь 100Ч200 мг 1 р/cут тошнота, рвота, субфебрилитет, наруше непрерывно со 2Ч4 го дня ние функции печени, болезненность и менструального цикла, 6Ч8 мес увеличение молочных желез, головные или боли, гиперпигментация кожи, ухудше Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 cут ние переносимости контактных линз, со 2Ч4 го дня менструального цикла, отечность, депрессия, изменение либидо, 3Ч6 мес или гиперкоагуляция.
03Glava_53_638-642.qxd 22.09.2005 17:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При использовании гестагенов нередко Прогноз отмечаются тошнота, рвота, вздутие жи вота, увеличение молочных желез, отеч Прогноз благоприятный. При неослож ность, депрессия, головные боли. При ненном течении как ФКЯ, так и КЖТ ис длительном использовании гестагенов с чезает через 4Ч8 недель, при осложнен андрогенной активностью (левоноргест ном течении Ч через 2Ч3 месяца приема рел, норэтистерон) возможно усиление КПК.
роста волос на теле, угревая сыпь, повы Своевременная и адекватная терапия шенная жирность кожи. ФКЯ в остром периоде, как правило, спо На фоне применения агонистов ГнРГ собствует быстрому исчезновению болей возникает медикаментозная менопауза: (в течение нескольких часов или 1Ч отсутствуют менструации, появляются 2 cуток).
приливы, повышенная потливость, изме няется либидо, возможны головные боли, депрессия, сухость влагалища. Литература На фоне применения ЛС с антигонадо тропным действием возможны отсутствие 1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе менструаций, приливы, повышенная пот ративная гинекология: Руководство ливость, изменение либидо, головные боли, для врачей. 3 е изд., стереотип. М.:
депрессия, увеличение массы тела, отеч Медицинское информационное агент ность, угревая сыпь, усиленный рост волос ство, 2002.
на теле и повышенная жирность кожи. 2. Grimes D.A., Hughes J.M. Use of multi phasic oral contraceptives and hospita lization of women with functional ovari Ошибки и необоснованные an cysts in the United States. Obstet.
назначения Gynecol. 1989;
73: 1037Ч1039.
3. Hallatt J.G., Steel C.H., Snyder M.
При осложненных ФКЯ предпочтитель Ruptured corpus luteum with hemoperi нее назначение парентеральных форм toneum: a study of 173 surgical cases. Am.
НПВС. J. Obstet. Gynecol. 1983;
139: 6.
Лечение рецидивирующих осложнен 4. Holt V.L., Daling J.R., McKnight B., еt ных кист яичников следует начинать с al. Functional ovarian cysts in relation КПК и лишь при неэффективности этих to use of monophasic and triphasic oral средств применять ЛС с антигонадотроп contraceptives. Obstet. Gynecol. 1992;
79:
ным действием и агонисты ГнРГ. 529Ч533.
03Glava_54_643-648.qxd 22.09.2005 17:30 Page Глава 54. Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде Глава 54. Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде Указатель описаний ЛС Урогенитальные расстройства (УГР) в климактери ческом периоде Ч симптомокомплекс вторичных ос 1 адреноблокаторы ложнений, связанных с развитием атрофических и Тамсулозин дистрофических процессов в эстрогенозависимых тка Теразозин нях и структурах нижней трети мочеполового тракта:
1 адреномиметики мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (урет Мидодрин ре), влагалище, связочном аппарате малого таза и Антидепрессанты мышцах тазового дна.
Сертралин Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) Ч состоя Тианептин ние, характеризующееся непроизвольными сокраще Флуоксетин ниями детрузора во время его заполнения, которые Циталопрам могут быть как спонтанными, так и спровоцирован ными.
Препараты для местного Императивный позыв к мочеиспусканию Ч появ применения Гели, восполняющие ление сильного, неожиданно возникшего позыва к мо влагалищный секрет чеиспусканию, который в случае невозможности его Монтавит гель.......... реализации приводит к недержанию мочи (импера тивное, или ургентное, недержание мочи).
ЛС, улучшающие микроциркуляцию Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении Пентоксифиллин (так называемое стрессовое недержание мочи1) Ч не произвольная потеря мочи, связанная с физическим М, Н холиномиметики напряжением, объективно доказуемая и вызывающая Дистигмина бромид социальные или гигиенические проблемы.
М холинолитики Оксибутинин Толтеродин Эпидемиология Троспия хлорид Ноотропные ЛС УГР встречаются у 30% женщин, достигших возраста Пирацетам 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет.
НПВС 70% женщин с ГАМП отмечают наличие взаимосвязи Диклофенак между появлением УГР и наступлением климактери Вольтарен.............. ческого периода.
Ибупрофен Индометацин Напроксен В последнее время данный термин стал широко использовать ся в периодической медицинской литературе, что связано с Эстрогены заимствованием из англоязычной литературы термина stress Эстриол incontinence. Однако с точки зрения патофизиологии термин стрессовое недержание мочи является безграмотным, т.к. в данном случае речь идет не о стрессе (стресс: англ. stress, на пряжение, стресс Ч состояние напряжения реактивности ор ганизма, возникающее у человека при действии чрезвычай ных или патологических раздражителей и проявляющееся адаптационным синдромом [Энциклопедический словарь ме дицинских терминов: В 3 тт. М.: Советская энциклопедия, 1984;
3: 156]), а всего лишь о физическом напряжении, возни кающем при кашле, смехе и т.п. (Примеч. ред.) 03Glava_54_643-648.qxd 22.09.2005 17:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К специфическим факторам риска раз нарушение кровоснабжения стенки мо вития УГР в климактерическом периоде чевого пузыря, мочеиспускательного ка относятся: нала, стенки влагалища, развитие ише дефицит эстрогенов;
мии детрузора, мочеиспускательного ка наследственная предрасположенность нала, влагалища, уменьшение транссу (при различных видах НМ). дации;
нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, дест Классификация руктивные изменения в нем, потеря эластичности, ломкость. Как следст Единой классификации УГР не сущест вие Ч опущение стенок влагалища и вует. По степени тяжести выделяют: нарушение подвижности и положения УГР легкого течения;
мочеиспускательного канала, развитие УГР среднетяжелого течения;
НМ при напряжении;
тяжелые УГР. уменьшение количества и адрено рецепторов в мочеиспускательном ка нале, шейке и дне мочевого пузыря;
Этиология и патогенез изменение чувствительности мускари новых рецепторов к ацетилхолину, сни В основе развития УГР в климактериче жение чувствительности миофибрил к ском периоде лежит дефицит половых норадреналину, уменьшение объема гормонов и прежде всего эстрогенов. мышечной массы и сократительной ак Доказано, что рецепторы к эстрогенам, тивности миофибрилл, их атрофия.
андрогенам и прогестерону имеются прак Сочетание указанных изменений приво тически во всех структурах урогениталь дит к развитию симптомов АВ, цистоуре ного тракта, таких как: трита, НМ при напряжении и ГАМП.
нижняя треть мочеточников;
мочевой пузырь;
мышечный слой сосудистых сплетений Клинические признаки мочеиспускательного канала и уротелий;
и симптомы матка;
мышцы и эпителий влагалища;
В клинической картине УГР в климакте сосуды влагалища;
рическом периоде выделяют:
мышцы тазового дна и связочный аппа симптомы, связанные с АВ;
рат малого таза. расстройства мочеиспускания.
Распределение их не везде одинаково, Симптомы, связанные с АВ:
а плотность значительно ниже, чем в эн сухость, зуд, жжение во влагалище;
дометрии. диспареуния (болезненность при поло Одновременное развитие атрофических вом акте);
процессов, связанных с прогрессирующим рецидивирующие выделения из влага дефицитом эстрогенов в этих тканях, лища;
обусловливает столь частое сочетание контактные кровянистые выделения;
симптомов атрофии влагалища (АВ) и ци опущение передней и задней стенок стоуретрита у большинства пациенток. влагалища.
Основные звенья патогенеза УГР: Расстройства мочеиспускания включают:
нарушение пролиферации эпителия поллакиурию (мочеиспускание более влагалища и мочеиспускательного ка 6 раз в сутки);
нала, уменьшение синтеза гликогена, никтурию (преобладание ночного диу изменение характера влагалищного се реза над дневным);
крета (исчезновение Lactobacillus, по цисталгию (частые, болезненные моче вышение pH), возможное присоедине испускания в отсутствие объективных ние вторичной инфекции;
признаков поражения мочевого пузыря);
03Glava_54_643-648.qxd 22.09.2005 17:30 Page Глава 54. Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде Таблица 54.1. Индекс состояния влагалища ИСВ Эластичность Транссудат pH Состояние Влажность эпителия 1 балл Ч высшая Отсутствует Отсутствует Более Петехии, Выраженная степень атрофии 6,1 кровоточивость сухость, поверхность воспалена 2 балла Ч Слабая Скудный 5,6Ч6 Кровоточивость Выраженная выраженная поверхностный, при контакте сухость, атрофия желтый поверхность не воспалена 3 балла Ч Средняя Поверхностный, 5,1Ч5,5 Кровоточивость Минимальная умеренная белый при соскабливании атрофия 4 балла Ч Хорошая Умеренный, 4,7Ч5 Нерыхлый, Умеренная незначительная белый тонкий эпителий атрофия 5 баллов Ч норма Отличная Достаточный Менее Нормальный Нормальная белый 4,6 эпителий НМ при напряжении;
рН влагалищного содержимого, равное императивные позывы к мочеиспу 6Ч7;
сканию;
истончение слизистой оболочки влага императивное НМ. лища с неравномерной окраской рас Характерные симптомы ГАМП: твором Люголя, обширная капиллярная поллакиурия;
сеть в подслизистой основе (по данным никтурия;
кольпоскопии);
императивные позывы к мочеиспуска индекс состояния влагалища (ИСВ) нию и/или императивное НМ. (табл. 54.1).
У 78% пациенток симптомы АВ сочетают При диагностике нарушений мочеиспу ся с расстройствами мочеиспускания. скания используют:
При легкой степени УГР симптомы АВ 5 балльную шкалу D. Barlow (для опре сочетаются с поллакиурией, никтурией, деления интенсивности поллакиурии, цисталгией. никтурии, цисталгии):
К УГР средней степени тяжести отно Ч 1 балл Ч минимальные нарушения, сятся состояния, при которых сочетаются не влияющие на повседневную жизнь;
симптомы АВ, цистоуретрита и истинного Ч 2 балла Ч дискомфорт, периодиче НМ при напряжении. ски влияющий на повседневную Тяжелая степень УГР характеризуется жизнь;
сочетанием симптомов АВ, цистоуретри Ч 3 балла Ч умеренные нарушения;
та, истинного НМ при напряжении и/или Ч 4 балла Ч выраженные нарушения;
императивного НМ. Ч 5 баллов Ч крайне выраженные на рушения;
дневники мочеиспускания (оценивают Диагноз и рекомендуемые частоту поллакиурии, никтурии, под клинические исследования текание мочи при напряжении или им перативных позывах к мочеиспуска В диагностике АВ помимо характерных нию);
клинических симптомов важное значение комплексное уродинамическое иссле имеют: дование (оценивается физиологический 03Glava_54_643-648.qxd 22.09.2005 17:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и цистометрический объем мочевого Заместительная гормональная пузыря, максимальная скорость потока терапия мочи, максимальное давление в мочеис Продолжительность системной ЗГТ при пускательном канале, индекс сопротив УГР составляет 5Ч7 лет.
ления мочеиспускательного канала, на Основные принципы ЗГТ:
личие или отсутствие внезапных подъ используются лишь натуральные эст емов давления мочеиспускательного рогены и их аналоги. Доза эстрогенов канала и детрузора). небольшая и соответствует таковой в ранней и средней фазе пролиферации у молодых женщин;
Дифференциальный диагноз обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохраненной мат Необходимо проводить дифференциаль ке) предотвращает развитие гиперпла ную диагностику УГР со следующими за зии эндометрия;
болеваниями и состояниями: все женщины должны быть информи неспецифическими и специфическими рованы о возможном влиянии кратко вагинитами;
временного и длительного дефицита эс бактериальными циститами, бактериу трогенов на организм. Следует также рией;
информировать женщин о положитель внутрипузырной обструкцией, вызван ном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и ной органическими причинами;
побочных эффектах ЗГТ;
заболеваниями, приводящими к нару для обеспечения оптимального клини шению иннервации мочевого пузыря: ческого эффекта с минимальными по Ч сахарный диабет;
бочными реакциями крайне важно оп Ч энцефалопатии различной этиоло ределить наиболее приемлемые опти гии;
мальные дозы, типы и пути введения Ч заболевания позвоночного столба и гормональных ЛС.
спинного мозга;
Существуют 3 основные режима ЗГТ:
Ч болезнь Альцгеймера;
монотерапия эстрогенами или гестаге Ч болезнь Паркинсона;
нами;
Ч нарушения мозгового кровообраще комбинированная терапия (эстроген ге ния. стагенные ЛС) в циклическом режиме;
комбинированная терапия (эстроген ге стагенные ЛС) в монофазном непрерыв Клинические рекомендации ном режиме.
В дополнение или как альтернатива сис Выбор схемы лечения зависит от преоб темной ЗГТ может проводиться местная ладания тех или иных клинических про терапия эстрогенами:
явлений и их сочетания с различными ви Эстриол, крем или свечи, во влагалище дами НМ. 0,25Ч1 мг через сутки, 3 мес, затем ЗГТ является основой лечения УГР. 2 р/нед постоянно.
Схемы лечения подбирают индивидуаль Противопоказаний к местной терапии но, с учетом показаний и противопоказа эстрогенами нет, данное лечение при не ний, стадии климактерического периода, обходимости может проводиться пожиз типа наступления менопаузы (хирурги ненно.
ческая или естественная).
Комплексное лечение различных рас Терапия ЛС, напрямую стройств мочеиспускания помимо ЗГТ влияющими на функциональное включает применение различных ЛС, состояние мочевого пузыря оказывающих селективное действие на и мочеиспускательного канала М холино и адренорецепторы мочепо М холинолитики дают спазмолитиче лового тракта. ский эффект, нормализуют тонус мочево 03Glava_54_643-648.qxd 22.09.2005 17:30 Page Глава 54. Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде го пузыря и мочеиспускательного канала, Другие ЛС, применяемые применяются при симптомах ГАМП. Дли в комплексной терапии тельность лечения устанавливают инди урогенитальных расстройств видуально: В комплексной терапии различных ви Оксибутинин внутрь до еды 5 мг дов НМ применяют также ЛС, улучша 1Ч3 р/сут, 1Ч12 мес или ющие микроциркуляцию, ноотропные Толтеродин внутрь 2 мг 2 р/сут, ЛС, антидепрессанты и НПВС (при 1Ч12 мес или симптомах ГАМП, особенно в сочетании Троспия хлорид внутрь 5Ч15 мг/сут с АВ):
в 2Ч3 приема, 1Ч12 мес. Пентоксифиллин внутрь 100Ч400 мг 1 адреноблокаторы показаны при ин 2Ч3 р/сут, 1Ч3 мес фравезикальной обструкции и неста бильности мочеиспускательного канала: Пирацетам внутрь 400Ч800 мг Тамсулозин внутрь после завтрака 3 р/сут, 1Ч3 мес 0,4 мг 1 р/сут, 1Ч12 мес или Теразозин внутрь перед сном 1Ч10 мг1 Сертралин внутрь 50 мг 1 р/сут, 1 р/сут, 1Ч12 мес. 1Ч3 мес или 1 адреномиметики повышают тонус Тианептин внутрь 12,5 мг 2Ч3 р/сут, мочеиспускательного канала и шейки мо 1Ч3 мес или чевого пузыря, применяются для лечения Флуоксетин внутрь утром НМ при напряжении: 20Ч40 мг/сут, 1Ч3 мес или Мидодрин внутрь 2,5 мг 2 р/сут, Циталопрам внутрь 10Ч20 мг 1 р/сут, 1Ч2 мес. 1Ч3 мес М, Н холиномиметики повышают то нус мочевого пузыря, назначаются при Диклофенак натрия внутрь, начальная гипо и атонии детрузора: доза 50Ч100 мг/сут за 1Ч2 приема Дистигмина бромид внутрь за 30 мин или до завтрака 5Ч10 мг 1 р/сут, Ибупрофен внутрь 200Ч400 мг длительность лечения определяют 1Ч2 р/сут, 1Ч3 мес или индивидуально. Индометацин внутрь по 25Ч50 мг 2Ч3 р/сут, 1Ч3 мес или Терапию теразозином начинают с дозы 1 мг/сут, Напроксен внутрь 250 мг 2 р/сут, при необходимости ее постепенно повышают.
1Ч3 мес.
(Примеч. ред.) Согласно результатам мета анализа почти 300 рандомизированных и обсерваци онных исследований, применение низких доз диклофенака не ассоциируется с по вышенным риском диспепсии [Arthritis Rheum. 2003 Aug 15;
49 (4): 508Ч518]. Ре зультаты другого мета анализа свидетельствуют, что по показателю желудочно кишечной безопасности диклофенак в дозах, оказывающих противовоспалитель ный эффект, уступает только низким (анальгезирующим) дозам ибупрофена [Br ed J. 1996;
312: 1563Ч1566]. Частота язвенных осложнений при длительном (бо лее 6 месяцев) лечении диклофенаком не отличалась от таковой при лечении се лективным ингибитором ЦОГ 2 целекоксибом [Age and Ageing. 2004;
33: 100Ч104].
При применении диклофенака в отличие от селективных ингибиторов ЦОГ 2 не выявлено повышенного риска серьезных сердечно сосудистых осложнений и кар диоваскулярной смертности.
03Glava_54_643-648.qxd 22.09.2005 17:30 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Оценка эффективности лечения Прогноз Эффективность лечения оценивают по При правильном подборе терапии про динамике клинических проявлений и гноз благоприятный.
данных обследования (через 3 месяца):
дневник мочеиспускания;
количество баллов по шкале D. Barlow;
Литература ИСВ;
кольпоскопическое исследование;
1. Балан В.Е. Урогенитальные расстрой комплексное уродинамическое иссле ства в климактерии (клиника, диагно дование (через 3 и 6 месяцев лечения). стика, заместительная гормонотера пия): Автореф. дис. Е д.м.н. М., 1998.
2. Гаджиева З.К. Функциональное состо Побочные эффекты лечения яние нижних мочевых путей и медика ментозная коррекция нарушений мо Зависят от вида применяемых ЛС и отно чеиспускания у женщин в климакте сятся к побочным действиям каждого рии: Автореф. дис. Е к.м.н. М., 2001.
конкретного ЛС. 3. Зайдиева Я.З. Гормонопрофилактика и Побочные эффекты конкретных ЛС по коррекция системных нарушений у дробно описаны в I разделе этой книги. женщин в перименопаузе: Автореф.
дис. Е д.м.н. М., 1997.
4. Bachman G.A. Maturitas 1995;
22 (Suppl.):
Ошибки и необоснованные 155.
назначения 5. Barlow D.H. Towards better recognition of urogenital aging. Swizerland 1995.
Неправильная оценка причин заболева 6. Steers W.D. Overactive bladder (OAB):
ния, недооценка роли дефицита эстроге What We Thought We Knew and What We нов приводят к неэффективности лече Know Today. Europ. Urology. Supp. 2002;
ния и рецидиву всех симптомов УГР. 1 (4): 3Ч10.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Глава 55. Гинекологические заболевания Бактериальный вагиноз. Инфекционно воспалительные заболевания половых Урогенитальный органов занимают ведущее место в структуре гинеко кандидоз................. логической заболеваемости (60Ч65%). Скачкообраз ный рост заболеваемости в России за последние годы Генитальный герпес..... связан с увеличением миграции населения, урбаниза Папилломавирусная цией, повышением сексуальной активности населе инфекция половых ния, проведением синдромальной терапии без этио органов................... логической диагностики, самолечением.
Урогенитальный Подавляющее большинство больных с генитальны микоплазмоз............. ми инфекциями Ч женщины репродуктивного пери Урогенитальный ода, причем три четверти из них Ч в возрасте от 15 до хламидиоз................ 25 лет.
Экзо На сегодняшний день инфекционные заболевания и эндоцервициты........ женских половых органов отличаются смешанной Эндометриоз шейки этиологией, стертой или бессимптомной клинической матки..................... картиной, высокой частотой микстинфекций и склон Воспалительные ностью к рецидивированию.
заболевания органов Осложнения, связанные с инфекциями половых ор малого таза............... ганов, многочисленны и разнообразны, среди них:
бесплодие, фоновые и предраковые заболевания шейки матки, внематочная беременность, хроничес кая тазовая боль, инфекционные осложнения после оперативных вмешательств.
Знание эпидемиологии, патогенеза, клинической картины и методов лабораторной диагностики инфек ционно воспалительных заболеваний способствует их своевременному выявлению, эффективному лече нию и профилактике осложнений.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Бактериальный вагиноз Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Бактериальный вагиноз у небеременных женщин........... Антисептические ЛС Бактериальный вагиноз и беременность..................... Повидон йод Вокадин............... Бактериальный вагиноз (БВ) Ч общий инфекци Йодоксид.............. онный невоспалительный синдром, связанный с Хлоргексидин дисбиозом влагалищного биотопа, характеризу Гексикон............... ющийся чрезмерно высокой концентрацией обли Комбинированные ЛС гатно и факультативно анаэробных условно па с противогрибковым тогенных микроорганизмов и резким снижением и антибактериальным или отсутствием Lactobacillus spp. в отделяемом действием влагалища.
Метронидазол/миконазол Нео Пенотран......... Неомицин/полимиксин В/ Эпидемиология нистатин Полижинакс........... Инфекционные поражения влагалища относятся к Нистатин/нифурател числу наиболее распространенных гинекологических Макмирор Комплекс..... заболеваний. Среди них одно из ведущих мест принад Тернидазол/неомицин/ лежит БВ. По данным различных авторов, на долю БВ нистатин/преднизолон 1/3 1/ приходится от до всех вульвовагинальных ин Тержинан............. фекций.
ЛС, нормализирующие микрофлору Бифидобактерии бифидум Классификация Лактобактерии ацидофильные НПВС для местного Различают 2 клинические формы заболевания:
применения бессимптомное течение;
Бензидамин клинически проявляющееся заболевание.
Тантум роза........... Противомикробные ЛС Клиндамицин Этиология и патогенез Клиндацин............. Метронидазол Микрофлора влагалища здоровых женщин репродук Орнидазол тивного возраста включает в себя грамположитель Тинидазол ные, грамотрицательные аэробные, факультативно анаэробные и облигатно анаэробные микроорганизмы.
При этом в микробиоценозе преобладают Lactobacillus spp., продуцирующие Н2О2, на долю которых прихо дится 95Ч98% всей микрофлоры влагалища.
Известно, что в норме влагалищное содержимое имеет кислую реакцию (рН 3,8Ч4,5), что объясняется наличием молочной кислоты, образующейся в резуль тате расщепления гликогена эпителия влагалища в процессе жизнедеятельности Lactobacillus spp. Такое значение pH препятствует чрезмерному росту других микроорганизмов, которые входят в микробиоценоз влагалища.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания БВ можно рассматривать как синдром щимися, слегка тягучими и липкими, рав с полимикробной этиологией. номерно распределяются по стенкам вла Основная роль в возникновении этого галища.
заболевания отводится нарушениям мик Такие клинические проявления, как робиоценоза влагалища, которые возни зуд, дизурия, диспареуния, встречаются кают в ответ на воздействие различных реже или могут отсутствовать.
неблагоприятных факторов: БВ с клиническими проявлениями час гормональные сдвиги (нарушения мен то сочетается с доброкачественными но струального цикла по типу олигомено вообразованиями шейки матки и харак реи, недостаточность лютеиновой фа теризуется рецидивирующим течением.
зы, эстрогендефицитные состояния);
применение антибиотиков;
снижение иммунной реактивности ор Диагноз и рекомендуемые ганизма;
клинические исследования воспалительные заболевания органов малого таза;
Диагностические критерии БВ:
патология шейки матки и др. гомогенные выделения из половых пу В результате воздействия этих факторов тей;
количество Lactobacillus spp. резко умень обнаружение в мазках, окрашенных по шается (вплоть до полного исчезновения), Граму, ключевых клеток (эпители во влагалищном отделяемом начинает альные клетки влагалища, покрытые преобладать Gаrdnerella vaginalis. При из бактериями);
менении рН влагалищного отделяемого положительный аминотест (появление (за счет уменьшения количества Lactoba запаха тухлой рыбы после добавления cillus spp. и увеличения количества G. va к влагалищному отделяемому 10% рас ginalis) создаются условия для размноже твора КОН);
ния во влагалище анаэробов (Prevotella рН влагалищного содержимого более 4,5.
spp., Porphyromonas spp., Fusobacteium Диагноз БВ является достоверным при spp., Mobiluncus spp.). Анаэробы, в свою наличии трех из вышеперечисленных кри очередь, декарбоксилируют аминокисло териев.
ты, увеличивая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете, которые также способствуют увеличению рН и Дифференциальный диагноз придают влагалищным выделениям не приятный запах. Следует проводить дифференциальную диагностику БВ со следующими заболе ваниями:
Клинические признаки неспецифическими вагинитами;
и симптомы урогенитальным кандидозом;
трихомониазом;
Основное клиническое проявление БВ Ч гонореей;
обильные выделения из половых путей бе атрофическим вагинитом (вагинальная лого или серого цвета (бели) с неприятным атрофия) и др.
запахом, который может усиливаться/по являться после полового акта или во время менструации. Количество белей варьирует Клинические рекомендации от умеренного до весьма обильного.
Длительность существования этих вы Основные задачи фармакотерапии БВ:
делений может исчисляться годами. При ликвидация условно патогенных мик прогрессирующем течении выделения роорганизмов и анаэробов;
приобретают желтовато зеленоватую ок восстановление нормального микробио раску, становятся более густыми, пеня ценоза влагалища;
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ предупреждение развития суперин Бактериальный вагиноз фекции (грибы, энтеробактерии и др.).
и беременность Особенности лечения БВ при беременно Бактериальный вагиноз сти описаны в соответствующей главе.
у небеременных женщин См. главу Особенности течения бе ременности при инфекционных за болеваниях, протекающих с пораже Антимикробная терапия нием половых органов, подглаву Для ликвидации условно патогенных Урогенитальный вагиноз и беремен микроорганизмов и анаэробов можно ность.
назначать как ЛС для местного приме нения, так и системные противомикроб ные ЛС: Оценка эффективности лечения Клиндамицин во влагалище 100 мг (1 све ча) на ночь, 3 сут, или 5 г 2% крема Эффективность лечения оценивают че на ночь, 6 сут, или внутрь 300 мг рез 7Ч14 суток после окончания фарма 2 р/сут, 7 сут или котерапии по следующим критериям:
Метронидазол во влагалище 1 свеча отсутствие клинических проявлений;
2 р/сут, 5 сут, или 5 г 0,75% геля на отрицательные результаты лаборатор ночь, 5 сут, или внутрь 500 мг ных исследований (см. Диагноз и реко 2 р/сут, 7 сут или мендуемые клинические исследования).
Метронидазол/миконазол во влагалище 1 табл. на ночь, 10 сут или Нифурател/нистатин во влагалище Осложнения и побочные эффекты 1 свеча на ночь, 8 сут или лечения Орнидазол внутрь 500 мг 2 р/сут, 7 сут или Применение метронидазола может при Тернидазол/неомицин/нистатин/ водить к появлению диспепсии, тошноты, преднизолон во влагалище 1 табл. рвоты, болей в эпигастральной области.
на ночь, 6Ч12 сут или Побочным эффектом применения клин Тинидазол внутрь 2 г, однократно. дамицина может быть диарея.
В случае подозрения на смешанную ин фекцию до идентификации возбудителя целесообразно местно применять анти Ошибки и необоснованные септические средства: назначения Повидон йод во влагалище 1 свеча 0,2 г 2 р/сут, 7 дней или 1 свеча 1 р/сут, Необоснованны следующие подходы:
14 дней или одновременное назначение противоми Хлоргексидин во влагалище 1 свеча 0,016 г кробных ЛС для местного и системного 2 р/сут, 7Ч10 дней. применения;
применение в качестве монотерапии Нормализация микрофлоры ЛС, нормализирующих микрофлору;
влагалища применение комбинированного ЛС нео ЛС, нормализующие микрофлору влага мицин/полимиксин В/нистатин (неэф лища, назначают после окончания курса фективен в отношении анаэробного ком антибактериальной терапии: понента микрофлоры влагалища).
Бифидобактерии бифидум во влага лище 1 свеча на ночь, 10 сут или Прогноз Лактобактерии ацидофильные во вла галище 1 свеча на ночь, 10 сут. Прогноз благоприятный.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Литература 6. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза 1. Анкирская А.С. Бактериальный ваги у женщин репродуктивного возраста:
ноз. Акуш. гин., 1995;
6: 13Ч16. Автореф. дис. Е к.м.н. М., 1997.
2. Байрамова Г.Р. Клинические особенно 7. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопа сти и эффективность различных ме тогенез, диагностика и современные на тодов терапии бактериального ваги правления в лечении бактериального ва ноза: Автореф. дис. Е к.м.н. М., 1996. гиноза. Рус. мед. журн., 2002;
18: 795Ч797.
3. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефи 8. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., et al.
мов Б.А. и др. Микроэкология влагали Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria ща. Коррекция микрофлоры при ваги and microbial and epidemiologic associa нальных дисбиозах. М., 1999. tions. Am. J. Med. 1983;
1: 14Ч22.
4. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиниче 9. Boeke A.J., Dekker J.H., et al. Effect of ская фармакология. Пер. с англ. М.: Ме lactic acid suppositories compared дицина, 1991;
1: 656. with oral metronidazole and placebo in 5. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Студе bacterial vaginosis: a randomised cli ная Л.Б. Вагиниты. Вестн. акуш. гин., nical trial. Genitourin. Med. 1993;
5:
1992;
4: 35Ч43. 388Ч392.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Макмирор Комплекс Ч препарат выбора для рациональной терапии инфекционных вульвовагинитов Проблема совершенствования медицин риально грибково трихомонадную этио ской помощи женщинам с нарушениями в логию, должен:
репродуктивной системе, вызванными ге обладать широким спектром антими нитальной инфекцией, является важней кробного действия (включая грамполо шей медицинской проблемой, актуаль жительные и грамотрицательные бак ность которой обусловлена высоким уров терии, различные грибы рода Candida и нем и постоянным ростом заболеваемости, влагалищные трихомонады);
хроническим течением инфекционного способствовать нормализации влага процесса и большой частотой рецидивов. лищного микробиоценоза (для этого Высокий процент рецидивов обуслов препарат не должен подавлять нор лен тем обстоятельством, что проводимая мальную микрофлору влагалища: лак антибиотикотерапия, ликвидируя пато тобактерии, бифидобактерии);
генные и условно патогенные микроорга быть удобным в применении и иметь ко низмы, одновременно угнетает и препят роткий курс лечения (не более 7Ч ствует росту и быстрому восстановлению 8 дней), что позволяет больным легко со нормальной микрофлоры влагалища. блюдать предписанную врачом схему;
Широкое использование различных но как результат вышеперечисленного Ч вейших антибиотиков способствовало лечение препаратом выбора должно да увеличению частоты развития дисбакте вать минимальный процент рецидивов.
риоза влагалища и различных дисбиоти Этим требованиям полностью соответст ческих состояний как осложнений этой вуют препараты Макмирор и Макмирор терапии. В свою очередь, развитие дис Комплекс, что было показано в сравни бактериоза приводит к уменьшению ко тельном исследовании, в котором было личества лакто и бифидобактерий, сни изучено влияние различных схем тера жению кислотности влагалищной среды, пии вульвовагинитов смешанной этио нарушению физиологических механизмов логии на состояние микробиоценоза вла защиты и как результат Ч к резкому уве галища у женщин. Лечение 178 женщин личению числа рецидивов заболеваний. основной группы проводили препарата В то же время защитная роль физиоло ми Макмирор и Макмирор Комплекс, гической микрофлоры влагалища (и в а 52 женщины контрольной группы полу первую очередь лактобацилл) в профи чали тинидазол и свечи с нистатином. Бы лактике инфекционных заболеваний и их ло показано, что применение препаратов рецидивов чрезвычайно велика. Макмирор и Макмирор Комплекс приво Поэтому препарат выбора для рацио дит не только к быстрому клиническому и нальной терапии инфекционных вульво бактериологическому излечению, но и со вагинитов, имеющих смешанную бакте здает условия для восстановления нормо ценоза влагалища и нормального уровня кислотности влагалищной среды (табл. 1).
Полностью результаты клинического исследо В отличие от этого использование схемы с вания опубликованы в статье: Серов В.Н., Ша поваленко С.А. Микробиоценоз влагалища и тинидазолом и нистатином позволяет до инфекционные вульвовагиниты: выбор препа биться клинического излечения больных, рата для рациональной терапии. Вопросы ги но после окончания лечения биотоп вла некологии, акушерства и перинатологии, 2004;
3 (4): 20Ч24. галища у таких женщин продолжает ос 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР таваться нарушенным, и для его восста дит к исчезновению возбудителя заболева новления требуется реабилитационное ния и клиническому выздоровлению, но и лечение эубиотиками (табл. 2). создает условия для востановления нормо Быстрое восстановление уровня лакто ценоза влагалищной среды, о чем свиде бактерий на фоне лечения препаратом тельствует восстановление до нормальных Макмирор Комплекс и после него объяс значений концентрации лактобактерий и няется тем обстоятельством, что компо РН вагинального содержимого.
ненты, входящие в препарат (нифуратель При этом создаются условия для разры и нистатин), в отличие от антибиотиков, ва порочного круга перехода бактериаль входящих в другие аналогичные препара ной или протозойной инфекции в микоз и ты, не обладают угнетающим действием обратно с возможным изменением физио на лактобактерии. Поэтому после подав логической флоры. Подобное состояние ления патогенных (Trichomonas v.) и ус возникает при применении противобакте ловно патогенных микроорганизмов (Gard риальных или трихомонацидных препа nerella v., Candida alb. и др.) освобождает ратов.
ся биологическое пространство для роста Применение препаратов Макмирор и лактофлоры и таким образом создаются Макмирор Комплекс не требует проведе условия и предпосылки для быстрого вос ния дополнительных реабилитационных становления нормофлоры и микробиоце курсов эубиотиками и обеспечивает низ ноза влагалища. кий процент рецидивов заболевания.
Таким образом, лечение больных с вуль вовагинитами смешанной бактериально Заключение грибково трихомонадной этиологии препа Препараты Макмирор и Макмирор Ком ратами Макмирор и Макмирор Комплекс, плекс в отличие от других аналогичных не в отличие от комбинированной терапии ти содержат антибиотиков, угнетающих фи нидазолом и нистатином, не только приво зиологическую флору, и не усугубляют Таблица 1. Содержание лактобактерий (в КОЕ/мл) и рН влагалищной среды у больных основной группы до лечения и после лечения препаратом Макмирор и Макмирор Комплекс Норма До лечения После лечения Через 1 месяц (по Klebanoff S.J., (на 10 й день) после окончания 1991;
Кира Е.Ф., 1995) лечения Лактобактерии 8,4 х 106 3,6 х103 5,7 х 105 7,8 х рН вагинального 4Ч4,5 5,49 0,03 4,64 0,02* 4,34 0,02* содержимого * р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.
Таблица 2. Содержание лактобактерий (в КОЕ/мл) и рН влагалищной среды у больных контрольной группы до лечения и после лечения тинидазолом и нистатином Норма До лечения После лечения Через 1 месяц (по Klebanoff S.J., (на 10 й день) после окончания 1991;
Кира Е.Ф., 1995) лечения Лактобактерии 8,4 х 106 4,1 х 103 3,8 х 103 4 х рН вагинального 4Ч4,5 5,46 0,02 5,48 0,03 5,47 0, содержимого 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР дисбиоз влагалища. При их применении билитационной терапии эубиотиками для по мере подавления патогенной и условно восстановления нормальной микрофлоры.
патогенной флоры наблюдается рост лак Быстрое и полноценное включение физи тобактерий и восстановление нормоценоза ологического защитного механизма (кис влагалища и нормального уровня кислот лая среда и колонизационная резистент ности влагалищной среды. Поэтому после ность влагалища) обусловливает быстрое курса лечения этими препаратами не тре излечение и низкий процент рецидивов буется дополнительного проведения реа заболевания.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Урогенитальный кандидоз Указатель описаний ЛС Клинические рекомендации.................................... Неосложненное течение урогенитального кандидоза........ Антисептические ЛС Осложненное течение урогенитального кандидоза.......... Повидон йод Урогенитальный кандидоз и беременность.................. Вокадин............... Йодоксид.............. Урогенитальный кандидоз (УК) Ч инфекционное по Хлоргексидин ражение кожи и слизистых оболочек органов моче Гексикон............... половой системы, вызванное грибами рода Candida.
Комбинированные ЛС с противогрибковым и антибактериальным Эпидемиология действием Метронидазол/миконазол УК Ч одно из наиболее часто встречающихся заболе Нео Пенотран......... ваний, с которыми приходится сталкиваться в своей Неомицин/полимиксин В/ практике акушерам и гинекологам. Вульвовагиниты, нистатин обусловленные грибковой инфекцией, занимают, по Полижинакс........... данным различных авторов, от 30 до 40% в структуре Нистатин/нифурател инфекционных поражений наружных половых орга Макмирор Комплекс..... нов (вульвы) и влагалища, и число их неуклонно про Тернидазол/неомицин/ должает расти.
нистатин/преднизолон Факторы риска развития УК:
Тержинан............. физиологические:
Противогрибковые ЛС Ч беременность;
Бутоконазол механические:
Гинофорт............... Ч применение внутриматочных средств (ВМС), осо Изоконозол бенно длительное;
Итраконазол Ч первый половой контакт;
Румикоз............... Ч тесное синтетическое нижнее белье;
Кетоконазол эндокринные:
Ливарол............... Ч сахарный диабет;
Клотримазол Ч патология щитовидной железы;
Миконазол ятрогенные:
Натамицин Ч применение антибиотиков, ГКС, ЛС, оказыва Пимафуцин............ ющих иммуносупрессивное действие, комбини Нистатин рованных пероральных контрацептивов;
Омоконазол иммунодефицитные состояния, в т.ч. заболевания, Флуконазол Дифлазон..............952 передающиеся половым путем.
Медофлюкон........... Микосист.............. Циклопирокс Классификация Эконазол Выделяют следующие клинические формы кандидоз ного поражения органов мочеполовой системы:
бессимптомное носительство;
острый УК;
хронический (рецидивирующий) УК.
В настоящее время одна из современных классифика ций предложена Эшенбах, 2004 (табл. 55.1).
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 55.1. Классификация кандидозного вагинита (Эшенбах, 2004) Неосложненный1 Осложненный Тяжесть проявлений Легкий, умеренный Тяжелый Частота Нечастый, спорадический Рецидивирующий Микроорганизм Candida albicans Не albicans Фактор хозяина:
Иммунная функция Нормальная Ненормальная Беременность Отсутствует Имеется Пациент должен иметь все указанные характеристики.
Достаточно иметь хотя бы один любой из этих признаков.
Диабет, иммуносупрессия.
зуд;
Этиология и патогенез выделения различной консистенции из Возбудителями УК являются дрожжепо половых путей (творожистые, хлопье добные грибы рода Candida, насчитыва видные, сливкообразные);
ющего более 170 видов. В 80Ч90% случаев Нередко в патологический процесс вовле возбудителем УК является C. albicans;
кается мочевая система с развитием кли в остальных случаях выявляют C. glabrata, нических проявлений цистита и уретрита.
C. tropicalis, С. parapsilosis, C. krusei, Острый УК характеризуется ярко вы Saccharomyces cerevisiae, редко Ч С. kefyr, раженной картиной воспаления: гипере C. guilliermondi. мия, отек, высыпания в виде везикул на Выделяют следующие этапы развития коже и слизистых оболочках вульвы и инфекционного процесса при проникно влагалища. Длительность заболевания не вении в организм грибов рода Candida: превышает 2 месяца.
прикрепление (адгезия) грибов к по Для хронического УК характерна дли верхности слизистой оболочки с ее ко тельность заболевания более 2 месяцев, лонизацией;
на коже и слизистых оболочках вульвы и внедрение (инвазия) в эпителий;
влагалища преобладают вторичные эле преодоление эпителиального барьера менты в виде инфильтрации, лихениза слизистой оболочки, проникновение в со ции и атрофии тканей.
единительную ткань собственной плас тинки;
преодоление тканевых и клеточных за Диагноз и рекомендуемые щитных механизмов;
клинические исследования проникновение в сосуды;
гематогенная диссеминация с пораже Диагностика УК в настоящее время не нием различных органов и систем. представляет больших трудностей.
Ведущая роль при постановке диагноза наряду с клиническими признаками при Клинические признаки надлежит микробиологическим методам и симптомы исследования, которые, помимо иденти фикации гриба и определения его чувст При УК инфекционный процесс чаще вительности к основным противогрибко всего ограничивается поверхностными вым ЛС, позволяют выявить сопутству слоями эпителия влагалища. ющую бактериальную флору и определить Основные клинические проявления УК: ее видовую принадлежность:
жжение в области наружных половых посев материала на питательную среду органов и во влагалище. (культуральное исследование) с после 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания дующей идентификацией полученной бактериальным вагинозом;
культуры гриба и определением его чув герпетическим поражением наружных ствительности к противогрибковым ЛС;
половых органов;
микроскопическое исследование влага кожными заболеваниями (красный пло лищного отделяемого (нативных и окра ский лишай, болезнь Бехчета и др.).
шенных препаратов);
Возможно использование методов экс пресс диагностики, которые позволяют Клинические рекомендации при помощи готовых тест систем с благо приятными для роста грибов средами в Элиминация возбудителя.
минимально короткое время с высокой Устранение факторов, поддержива точностью выявить наличие гриба в пато ющих рецидивирующий характер забо логическом материале. левания.
Кольпоскопия при УК носит вспомога Лечение сопутствующих заболеваний, тельный характер;
при этом на экзоцер утяжеляющих течение УК.
виксе выявляют йод негативные участки Основное место в фармакотерапии УК с расплывчатыми границами. принадлежит противогрибковым ЛС, на В зависимости от состояния микроцино значать которые необходимо с учетом вы за влагалища выделяют следующие фор явленного вида Саndida и данных о чувст мы кандидозного поражения влагалища: вительности к основным ЛС.
бессимптомное носительство Ч клини Вопрос о необходимости фармакотера ческие проявления заболевания отсут пии при бессимптомном носительстве в ствуют, грибы рода Candida выявляют настоящее время до конца не решен. Воз ся в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), можно назначение противогрибковых ЛС во влагалищном микробиоценозе абсо перед предстоящими диагностическими лютно доминируют Lactobacillus spp. в вмешательствами.
умеренно большом количестве (106Ч 108 КОЕ/мл);
истинный кандидоз Ч при клинически Неосложненное течение выраженной картине вульвовагинита во урогенитального кандидоза влагалищном микробиоцинозе выявля ются грибы рода Candida в высоком тит При неосложненном течении УК возмож ре (более 104 КОЕ/мл) в сочетании с но проведение эмпирической фармакоте Lactobacillus spp. в высоком титре (более рапии, однако выполнение микроскопи 106 КОЕ/мл), диагностически значимые ческого и культурального исследований титры других условно патогенных мик перед началом лечения предпочтительно.
роорганизмов отсутствуют;
Применяют следующие ЛС:
сочетание УК и бактериального вагино Изоконазол во влагалище 1 свеча, 3 сут за Ч дрожжеподобные грибы (чаще в или высоком титре) обнаруживают на фоне Кетоконазол во влагалище 400 мг большого количества (более 109 КОЕ/мл) (1 свеча) 1 р/сут, 3Ч5 дней или облигатно анаэробных бактерий и Итраконазол внутрь 200 мг 1 р/сут, Gardnerella vaginalis при резком сни 3 сут или жении титра или в отсутствие Lacto Клотримазол во влагалище 100 мг (1 ва bacillus spp. гинальная табл.) на ночь, 6Ч12 сут или крем, наносится снаружи тон ким слоем 2 р/сут, до 4 мес1 или Дифференциальный диагноз Необходимо проводить дифференциаль При сочетании поражения слизистых оболо ную диагностику УК со следующими за чек и кожных покровов вагинальные таблетки болеваниями: можно применять совместно с кремом.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Метронидазол/миконазол во влагали При подозрении на системные резер ще 1 табл. на ночь, 10 сут или вуары гриба в ЖКТ:
Миконазол во влагалище 1 свеча на Натамицин внутрь 100 мг 4 р/сут, ночь, 7 сут или 5Ч10 сут или Натамицин во влагалище 100 мг Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, (1 свеча) на ночь, 6Ч9 сут или 14 сут.
Неомицин/полимиксин В/нистатин во влагалище 1 табл. на ночь, 10 сут или Нистатин во влагалище 250 000 ЕД Урогенитальный кандидоз (1 свеча) на ночь, 14 сут или и беременность 500 000 ЕД (1 свеча) на ночь, 7 сут или Нифурател/нистатин во влагалище Схемы фармакотерапии УК при беремен 1 свеча на ночь, 8 сут или ности подробно описаны в соответству Омоконазол во влагалище 150 мг ющей главе.
(1 свеча) на ночь, 6 сут, или 300 мг См. главу Особенности течения бе (1 свеча) на ночь, 3 сут, или 900 мг ременности при инфекционных за (1 свеча) на ночь, однократно или болеваниях, протекающих с пораже Повидон йод во влагалище 200 мг нием половых органов, подглаву (1 свеча) 2 р/сут, 7 дней или 1 раз Урогенитальный кандидоз и бере перед сном, 14 дней или менность.
Тернидазол/неомицин/ нистатин/преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 6Ч12 сут или Оценка эффективности лечения Флуконазол внутрь 150 мг, однократно или Критерием эффективности лечения яв Хлоргексидин во влагалище 0,016 г ляется исчезновение симптомов заболе (1 свеча) 2 р/сут 7Ч10 дней или вания в сочетании с отрицательными ре Циклопирокс во влагалище 1 свеча зультатами микробиологического иссле на ночь, 6 сут или дования через 14 дней после окончания Эконазол во влагалище 1 свеча на ночь, лечения.
3Ч6 сут.
С целью профилактики рецидивов УК ЛС для местного применения рекомендо Осложнения побочные эффекты вано назначать за 6 дней до менструации лечения и в течение 6 дней после нее.
Побочные эффекты противогрибковых ЛС для системного применения:
Осложненное течение тошнота, рвота;
урогенитального кандидоза боли в эпигастральной области.
При местном применении противогриб При осложненном течении УК длитель ковых ЛС возможно появление зуда и ность фармакотерапии увеличивается, как жжения во влагалище, связанных с ги правило, в 2 раза. Предпочтительны проти перчувствительностью к определен вогрибковые ЛС для системного примене ным ЛС.
ния. Для предотвращения рецидивов лече ние продолжается в течение 6 месяцев:
Итраконазол внутрь 200 мг 1 р/сут, Ошибки и необоснованные 3 сут, затем 200 мг в 1 й день менст назначения руального цикла, 6 мес или Флуконазол внутрь 150 мг на 1 е Назначение эубиотиков после проведен и 4 е сут лечения, затем 150 мг ного курса терапии противогрибковыми в 1 й день менструального цикла, 6 мес. ЛС нецелесообразно.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания 4. Прилепская В.Н. Клиника, диагности Прогноз ка и лечение вульвовагинального канди Этиотропная терапия противогрибковы доза: Клиническая лекция. Гинеколо ми ЛС, как правило, приводит к быстрому гия, 2001;
6 (3): 201Ч205.
улучшению самочувствия пациенток и 5. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Бай уменьшению выраженности симптомов рамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагиналь заболевания. ный кандидоз. М., 1997.
6. Прилепская В.Н., Пикуза В.В. Клиника, диагностика и лечение кандидозного Литература вульвовагинита. Вестн. акуш. гин., 1993;
1Ч2: 12Ч16.
1. Байрамова Г.Р. Кандидозная инфекция. 7. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые ин Полиеновые антибиотики в лечении фекции: Руководство для врачей. М., 2003.
вагинального кандидоза. Гинекология, 8. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Совре 2001;
6: 212Ч214. менное лечение кандидозного вульвова 2. Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П. Гени гинита. Рус. мед. журн., 2001.
тальный кандидоз у женщин в амбу 9. Eschenbach D.A. Chronic Vulvovaginal латорной практике врача венероло Candidiasis. New England Journal of га. Вестн. дерматол. венерол., 1996;
5: Medicine 2004;
351, 9, 851Ч852.
65Ч67. 10. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. Am. J.
3. Мирзабалаева А.К. Основные принци Obstet. Gynecol. 1991;
4: 1163Ч1168.
пы лечения хронического кандидоза ге 11. Sobel J.D. Vulvovaginitis Ч when Candi ниталий у женщины. Вестн. дерма da becomes a problem. Dermatol. Clin.
тол. венерол., 1994;
2: 20Ч22. 1998;
16: 763Ч768.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Флуконазол Ч современный стандарт лечения вульвовагинального кандидоза, вызванного Candida albicans Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) был тойчивости ко многим ЛС, что создает и остается актуальнейшей проблемой ги значительные трудности при лечении.
некологии. На сегодняшний день он явля Так, после проведенной терапии у 5Ч25% ется одной из наиболее частых причин об женщин рецидивы возникают в среднем ращения женщин за медицинской помо через 1Ч3 месяца после завершения кур щью. За последние 10 лет частота ВВК са лечения, у 5% кандидозная инфекция увеличилась в 2 раза [9]. Среди всех ин приобретает рецидивирующий характер фекций влагалища эта инфекция занима течения [7].
ет второе место. Около 75% женщин в те Согласно клинической классификации, чение жизни переносят как минимум выделяют первичный и рецидивиру 1 эпизод ВВК, 40Ч45% Ч 2 эпизода и бо ющий ВВК (последняя форма диагности лее [13]. 10Ч20% женщин являются бес руется при наличии 4 и более рецидивов в симптомными носителями [10]. год). Лечение первичных и рецидивиру ВВК не угрожает жизни, но значитель ющих форм включает назначение проти но снижает ее качество из за характер вогрибковых ЛС различных групп.
ных клинических симптомов [11]. Кроме Как отмечалось выше, 10Ч20% женщин того, ВВК может привести к нарушениям являются бессимптомными носителями.
иммунной системы, в результате чего по Согласно Европейским рекомендациям вышается риск развития аутоиммунных (2001 г.), лечение таким женщинам прово эндокринных заболеваний, а также изме дить не следует [10].
няется метаболизм гормонов, их биоактив Доказано, что так называемая анти ность, синтез нейромедиаторов и нейро грибковая диета (ограничение сахара, мо трансмиттеров в ЦНС. Подтверждением лочных продуктов и продуктов, содержа неблагоприятного воздействия кандидоз щих дрожжи) для профилактики и лече ной инфекции на гормональный гомеостаз ния ВВК неэффективна [3].
является выявление у 75% (!) женщин с Для лечения первичного и рецидивиру хроническим рецидивирующим ВВК па ющего ВВК препаратами выбора являются тологических состояний, связанных с дис противогрибковые ЛС из группы имида функцией яичников. золов (клотримазол, изоконазол, микона Исследованиями Татарчук Т.Ф. и соавт. зол, эконазол) и триазолов (флуконазол, (1999) показано, что наличие хронического кетоконазол, итраконазол). Альтернатив рецидивирующего ВВК является факто ными ЛС являются производные поли ром высокого риска развития предменст енового ряда (нистатин, леворин, ната руального синдрома, тогда как системное мицин).
лечение кандидоза способствует положи При первичном эпизоде ВВК назнача тельной динамике клинических проявле ют имидазолы интравагинально (изоко ний предменструального синдрома [8]. назол или клотримазол) или внутрь (флу Особенностью современного патомор коназол). Продолжительность лечения фоза ВВК является приобретение способ имидазолами составляет 3Ч6 суток, флу ности к распространению, длительному и коназол (Дифлазон) же назначается од рецидивирующему течению, а также час нократно в дозе 150 мг [4]. Одновременное тому развитию у возбудителей ВВК ус назначение системных и местных ЛС не 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР оправдано. Лечение азолами эффективно ных антимикотиков является удобство в 80Ч90% случаев. применения и распределение их во многие Ни европейские специалисты, ни специа органы и ткани, что обеспечивает воздей листы ВОЗ не рекомендуют проводить ру ствие на возбудителя при любой локали тинное обследование или лечение половых зации. Системные антимикотики по срав партнеров мужчин при отсутствии у них нению с местными ЛС повышают долю из жалоб, т.к. это не предупреждает развитие леченных больных.
рецидивов ВВК у женщин. ВОЗ также не Среди системных противогрибковых рекомендует профилактическое назначе ЛС, используемых для лечения ВВК, при ние антимикотиков при обнаружении гри оритет, несомненно, принадлежит флуко бов рода Candida в ЖКТ. назолу (Дифлазону) [5]. Это единствен При рецидивирующем ВВК, согласно ный системный антимикотик, который рекомендациям Американского центра по ВОЗ рекомендует в качестве ЛС выбора.
контролю и предупреждению заболева Рандомизированное клиническое ис ний (2002 г.), следует назначать имидазолы следование, проведенное в Финляндии, местно в течение 7Ч14 суток или флуко показало, что однократная доза флуко назол (Дифлазон) внутрь 2 дозы по 150 мг назола (150 мг) сравнима по эффективно с интервалом в 3 суток. В качестве альтер сти (клинической и микробиологической) нативной схемы лечения рецидивиру с трехдневным местным лечением мико ющего ВВК согласно Европейским реко назолом [12].
мендациям (2001 г.) можно назначить флу Флуконазол (Дифлазон) обладает вы коназол (Дифлазон) по 100Ч150 мг 1 раз раженным и специфическим ингибиру в неделю в течение 6 месяцев [10]. ющим влиянием на синтез грибковых сте Для предотвращения рецидивов ВВК ролов. Установлена его высокая активность также проводят профилактическое лече при микозах, вызванных условно пато ние флуконазолом (Дифлазон) по 150 мг генными грибами, особенно рода Candida.
1 раз в месяц в первые сутки менструаль Механизм действия связан с тем, что азол ного цикла в течение 6 циклов [1]. азольного кольца связывается с генной ча По мнению ВОЗ, при лечении рецидиви стью грибкового фермента цитохрома рующего ВВК основное внимание следует Р450 ланостерина 14 диметилазы, нару уделять выявлению и уменьшению или шая проницаемость мембраны клеточной устранению факторов риска, таких как стенки гриба. При применении флукона сахарный диабет, использование интрава зола (Дифлазона) угнетается биосинтез гинальных противомикробных ЛС, сис стеролов мембраны грибов, нарушается темных антибиотиков, ГКС и других им ферментативный синтез эргостерола, что муносупрессантов. приводит к повреждению мембраны и ги При рецидивирующем ВВК, в отличие бели клетки гриба.
от первичного эпизода заболевания, целе При приеме внутрь флуконазол (Диф сообразно провести обследование и лече лазон) хорошо абсорбируется в ЖКТ, ние полового партнера, а также опреде и при одновременном приеме с пищей его лить видовую принадлежность и чувстви абсорбция не меняется, поэтому нет необ тельность грибов к ЛС [5]. ходимости связывать еду и прием ЛС, что Исходя из вышесказанного, в настоящее увеличивает приверженность пациенток к время для лечения ВВК возможно прове лечению. Препарат обладает наибольшей дение как местной, так и системной тера биодоступностью при приеме внутрь сре пии. Интравагинальное лечение нередко ди других азолов. Высокая биодоступ проводится нерегулярно и может сопро ность обеспечивает при приеме внутрь та вождаться раздражением, учащением мо кую же концентрацию, как при в/в введе чеиспускания, что ухудшает привержен нии. Пик концентрации в плазме крови ность лечению. Преимуществом систем при приеме натощак достигается через 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР 0,5Ч1,5 ч, период полувыведения состав Литература ляет 30 ч. Концентрация флуконазола в плазме крови и репродуктивной системе 1. Гинекологические заболевания: Иллюс даже через 50 ч после приема превышает трированный справочник. Под ред.
минимальную ингибирующую концентра В.Н. Прилепской. Пер. с англ. М.: Мед цию [6]. Эти особенности фармакокинети пресс информ, 2002;
304 с.
ки обеспечивают 72 часовое (3 дневное) 2. Глазкова Л.К. и др. Журн. акуш. и жен.
действие препарата. Выводится флукона бол., 1998;
5: 98.
зол из организма в основном почками: 80% 3. Доказательная медицина: Ежегодный принятой дозы элиминируются c мочой в справочник. Часть 4. М.: Медиасфера, неизмененном виде. 2003;
1344Ч1357.
Флуконазол (Дифлазон), как правило, 4. Европейские стандарты диагностики хорошо переносится. При применении и лечения заболеваний, передаваемых этого ЛС иногда могут встречаться желу половым путем. М.: Медицинская ли дочно кишечные нарушения: диарея, ме тература, 2002;
202 с.
теоризм, индивидуальная непереноси 5. Кисина В.И. Первичный и рецидивиру мость препарата [2]. При этом флуконазол ющий кандидозный вульвовагинит: па обладает наибольшей безопасностью сре тогенез, терапия и профилактика. Ги ди азолов. Так, по сравнению с итракона некология, 2003;
5: 5.
золом он в значительно меньшей степени 6. Кузьмин В.Н. Современные аспекты взаимодействует с другими препаратами, терапии кандидозного вульвовагинита.
влияющими на цитохром Р450. Вследст Гинекология, 2003;
5: 3.
вие этого флуконазол безопаснее для па 7. Ленцнер А.А и др. Журн. акуш. и жен.
циентов, принимающих другие ЛС. В от бол. Спец. выпуск Актуальные во личие от других противогрибковых ЛС, просы инфекций в акушерстве и ги флуконазол (Дифлазон) не оказывает некологии. СПб., 26Ч28 мая 1998;
влияния на метаболизм гормонов. Иссле 85Ч86.
дования показывают, что препарат при 8. Майоров М.В. Урогенитальный канди применении в дозе 50 мг/сут в течение доз в акушерско гинекологической прак 28 суток не изменяет концентрации тесто тике. Провизор, 2003;
16 с.
стерона в крови у мужчин и содержание 9. Carsio H.A., at al. Pract. Forum. 1992;
3 (3):
стероидов у женщин детородного возраста. 125Ч144.
Таким образом, флуконазол является наи 10. Sherrard J. Candidiasis International более безопасным ЛС среди других азолов. Journal of STD & AIDS. 2001;
12 (3):
Итак, современная концепция лечения 73Ч77.
ВВК подразумевает широкое использова 11. Shopova E. Akush. Ginecol. Sofiia 1996;
ние системной антимикотической тера 35 (1Ч2): 36Ч37.
пии, в которой ведущее место занимает 12. Timonen H. Shorter treatment for vaginal флуконазол (Дифлазон). Главными фак candidosis: comparison between single торами, позволяющими считать флукона dose oral fluconazole and three day treat зол (Дифлазон) ЛС выбора при ВВК яв ment with local miconazole. Mycoses.
ляются удобство применения, оптималь 1992;
35: 11Ч12, 317Ч320.
ное соотношение эффективность/безо 13. Workowski K.A. William C.L. Sexually пасность и накопленный опыт использова Transmitted Diseases Treatment Guidelines ния данного препарата во всем мире. 2002.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Ливарол Ч высокоэффективный препарат для лечения и профилактики вагинального кандидоза В конце XX в. грибковые инфекции приоб Одной из самых активных групп ЛС, рели значение одной из наиболее актуаль применяемых для лечения вульвоваги ных проблем медицины. Их частота зна нального кандидоза, являются азолы, в ча чительно увеличилась за последние два стности кетоконазол. Он обладает широким десятилетия и продолжает постоянно рас спектром противогрибкового действия, ти. Распространенность кандидоза в эко оказывая фунгицидное или фунгистати номически развитых странах достигает ческое действие в отношении дерматофи 24Ч36%. Более 70% всех случаев заболе тов и дрожжей, включая всех возбудите вания приходится на вульвовагинальный лей вульвовагинального кандидоза (Сan кандидоз, который вышел на второе месте dida albicans + non albicans). Наряду с среди всех инфекций влагалища и являет грибами кетоконазол активен и в отно ся одной из наиболее распространенных шении широко распространенных бакте причин обращения к гинекологу. Его разви риальных возбудителей Ч стафилокок тию способствует широкое использование ков и стрептококков. Очень важным фак лекарственных средств, в т.ч. антибиотиков тором является сохранение высокого широкого спектра действия, кортикостеро уровня чувствительности кандид к кето идов, цитостатиков, иммунодепрессантов, коназолу. Кетоконазол высокоэффекти гормональных ЛС и оральных контрацеп вен при разных формах вагинального тивов, пребывание ВМС в полости матки кандидоза, а при рецидивирующем тече более 2 лет, воздействие неблагоприятных нии, по литературным данным, превосхо факторов окружающей среды и наруше дит по активности все другие противо ние экологического равновесия. К факто грибковые средства.
рам риска заболевания также относятся Следует отметить, что все противогриб беременность и сахарный диабет. ковые средства системного действия мо Наиболее часто вульвовагинальный кан гут вызывать разнообразные побочные дидоз поражает женщин репродуктивно эффекты, в т.ч. тяжелые, поэтому пред го возраста, но может встречаться как в почтение при лечении острых неослож менопаузе, так и у детей. К 25 годам более ненных случаев вагинального кандидоза чем половине современных женщин хотя рекомендуют отдавать местной терапии.
бы один раз ставился диагноз вульвоваги К преимуществам местных лекарствен нального кандидоза. По данным зарубеж ных форм относятся высокая безопас ных исследований, по крайней мере, один ность, создание высоких концентраций эпизод заболевания на протяжении жиз антимикотиков на поверхности слизистой ни наблюдается у 75% женщин, у 40Ч50% оболочки и меньший риск развития рези возникают рецидивы, а у 20Ч55% имеет стентности возбудителей.
ся бессимптомная колонизация влагали Важным фактором, определяющим ус ща грибами рода Candida. Колонизация и пех терапии любого заболевания, являет заболеваемость возрастают во время бе ся приверженность пациентов лечению.
ременности, встречаясь не менее чем у 30% В многочисленных исследованиях пока и 20% женщин соответственно. зано, что наиболее высокая комплаент 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ность наблюдается при применении ко его эффективности и безопасности прохо роткого курса лечения с использованием дило в специализированных медицинских ЛС, предназначенных для однократного учреждениях 10 городов Российской Фе введения в сутки. Кроме того, режим при дерации, включая клинические базы ка менения ЛС не должен нарушать привыч федр акушерства и гинекологии медицин ный образ жизни пациента. ских вузов. Результаты исследований Всем вышеизложенным требованиям свидетельствуют, что практически все па отвечает Ливарол (вагинальные свечи) Ч циентки отмечали значительную положи новое средство, разработанное компанией тельную динамику симптомов уже в пер ОАО Нижфарм. Он стал первым на рос вые дни лечения Ливаролом. Наиболее сийском фармацевтическом рынке мест быстро купировались такие симптомы, ным антимикотиком для лечения ваги как зуд, жжение, дискомфорт и дизурия.
нального кандидоза, активным веществом В целом клиническая эффективность Ли которого является кетоконазол. Ливарол варола превышала 90%, бактериологиче выпускается в форме вагинальных свечей ская Ч приближалась к 100%. Необходи и содержит уникальную основу Ч поли мо отметить, что Ливарол оказывал са этиленоксиды. Являясь высокомолекуляр нирующий эффект не только у женщин ными соединениями, полиэтиленоксиды об с инфекцией, вызванной одними канди ладают дегидратирующим действием в дами, но и у больных со слизисто гной отношении как тканей человека, так и мик ными выделениями, у которых, наряду роорганизмов. Они активно адсорбируют с грибами, при микробиологическом ис экссудат и очищают влагалище, создают следовании в составе микробиоценоза условия для более быстрого проникновения влагалища определялись патогенные бак действующего вещества в ткани и активно терии (E. coli, S. аureus, Streptococcus подавляют рост патогенных микроорганиз spp.). Последующее наблюдение позволи мов в очаге воспаления, обеспечивая таким ло выявить у женщин, получивших курс образом дополнительный антимикробный лечения Ливаролом, снижение частоты эффект и быстрое обратное развитие кли рецидивов заболевания и повторных об нической симптоматики. ращений к врачу.
К достоинствам Ливарола относится и Ливарол отличался прекрасной перено минимальное всасывание (менее 1%), что, симостью как по оценкам врачей, так и са с одной стороны, способствует повыше мих пациенток (из 600 пациенток, приме нию концентрации кетоконазола в месте нявших вагинальные суппозитории Лива поражения, исключает риск развития ре рол, не было ни одного случая отказа от зистентности грибов, обеспечивая быст терапии по причине наличия системных рый клинический эффект, а с другой сто побочных эффектов). Таким образом, кли роны, сводит к минимуму потенциальную ническое изучение эффективности и безо возможность развития системных побоч пасности вагинальных суппозиториев Ли ных эффектов. варол продемонстрировало его высокую При применении вагинальных суппози эффективность, безопасность и отличную ториев Ливарол быстрее наступает облег переносимость.
чение и исчезновение симптомов заболе Преимуществом Ливарола является вания, чем при применении антимикоти удобный режим применения, не наруша ков системного действия. Это обусловлено ющий ритм жизни пациентов (однократное не только созданием высоких концентра введение вагинальных свечей на ночь, ко ций активного действующего вещества в роткий курс лечения), что может значи очаге воспаления, но и благоприятным тельно улучшить аккуратность соблюде влиянием основы суппозиториев Ливарол. ния режима лечения и, следовательно, по Ливарол прошел тщательное доклини высить его эффективность. Благоприятные ческое и клиническое изучение. Изучение фармакокинетические свойства (мини 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР мальное всасывание) обеспечивают безо Вагинальные свечи Ливарол предназна пасность ЛС и возможность его примене чены для лечения острого и хронического ния у разных категорий пациентов, в т.ч. с рецидивирующего микоза влагалища, нарушениями функции печени и почек. а также для профилактики грибковых ин Единственным абсолютным противопока фекций влагалища у женщин с фактора занием к назначению Ливарола является ми риска, в т.ч. получающих антибактери повышенная чувствительность к компо альную терапию и другие ЛС, наруша нентам ЛС. При решении вопроса о назна ющие нормальную микрофлору влагалища.
чении Ливарола беременным и кормящим Схема лечения вагинального кандидоза:
грудью женщинам, как и всегда в этих си Ливарол по 1 вагинальной свече на ночь в туациях, следует тщательно взвешивать течение 5 дней. При упорных рецидивиру соотношение польза/риск. ющих формах вагинального кандидоза Результаты клинического изучения эф Ливарол необходимо применять в течение фективности и безопасности вагинальных 10 дней, возможно его сочетание с ЛС сис суппозиториев Ливарол позволяют отнес темного действия.
ти его к средствам, отвечающим всем тре Ливарол является современным эффек бованиям, предъявляемым к современ тивным и безопасным противогрибковым ным противогрибковым ЛС. Ливарол мо средством для лечения и профилактики жет рассматриваться в качестве ЛС пер вагинального кандидоза. Он отличается вого выбора для лечения и профилактики быстрым эффектом и прекрасной перено кандидозной инфекции репродуктивной симостью, позволяет снизить рост заболе системы женщины. ваемости и частоту рецидивов.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Микосист в терапии вульвовагинального кандидоза На протяжении последнего десятилетия вульвовагинального кандидоза и у нас интерес к проблеме заболеваемости ин в стране. Так, по данным ряда авторов фекционными процессами нижнего отдела (Сергеев Ю.В. и соавт., 2003;
Анкир гениталий, в частности вульвовагиналь ская А.С., 2001), ВК встречается до 20Ч ного кандидоза (ВК), не только не ослабел, 30% в структуре инфекций влагалища.
но и значительно возрос ввиду тенденции При этом у 75% женщин в течение жизни к неуклонному их росту, частому рециди отмечен один эпизод ВК, почти у 50% жен вированию процесса, трудностей тера щин наблюдаются повторные эпизоды за пии. Важно отметить, что среди гениталь болевания, у 5% пациенток частота эпизо ных инфекций ВК прочно занимает одно дов ВК достигает 4 и более раза в год, что из ведущих мест, и его, несомненно, мож принято относить к хроническим реци но отнести к заболеваниям современной дивирующим формам заболевания.
цивилизации, т.к. ВК поражает, как пра Основным возбудителем ВК является вило, женщин репродуктивного возраста, C. albicans. За последние 10 лет отмечена т.е. наиболее трудоспособную часть наше четкая тенденция к увеличению распрост го общества. ранения ВК, обусловленная C не albicans Кроме того, следует отметить, что не видами, которая ассоциируется с хрониче редко длительное и упорное течение за скими формами заболевания и трудно под болевания, порой необоснованное приме дается терапии. Однако данные о частоте нение различных лекарственных средств, встречаемости C не albicans видов при отсутствие желаемого эффекта от прово хроническом рецидивирующем ВК разно димой терапии приводят к развитию у па речивы и требуют дальнейшего изучения.
циенток различных психосоматических Грибы рода Candida могут вызывать нарушений, что, безусловно, оказывает целый ряд инфекционных поражений Ч неблагоприятное воздействие на состоя от локального поражения слизистых обо ние организма в целом. лочек и кожи до угрожающих жизни дис По данным мировой статистики, вуль семинированных инфекционных процес вовагиниты, обусловленные грибковой сов с обширным поражением внутренних инфекцией, занимают от 15Ч20 до 40Ч органов и систем, требующих проведения 45% инфекционных поражений вульвы и диагностичесих и медикаментозных ме влагалища. роприятий в условиях стационара.
Большинство исследователей считают, Таким образом, особую значимость в на что ситуация в мире в отношении частоты стоящее время приобретает проблема те встречаемости вульвовагинального кан рапии грибковой инфекции в целом и вуль дидоза не контролируется из за высокого вовагинального кандидоза в частности.
процента самолечения пациенток. Вместе Появление и широкое внедрение в кли с тем показано, что кандидозные вульво ническую практику азолов явилось зна вагиниты являются наиболее часто чительным шагом вперед в лечении вуль встречающейся генитальной инфекцией вовагинального кандидоза.
в Европе и США (Sobel J., 2000). За по Одним из препаратов, который широко следние годы резко возросла частота используется в клинической практике для лечения вульвовагинального канди доза, является препарат Микосист, отно Авторы: Прилепская В.Н., д.м.н., профессор, Байрамова Г.Р., к.м.н. сящийся к триазоловому ряду противо 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР грибковых препаратов и содержащий в сво костям организма, оказывая терапевтиче ем составе флуконазол. ский эффект.
Флуконазол Ч это синтетическое со Кроме того, рядом исследователей было единение из группы триазолов, меха показано, что применение флуконазола в низм действия которого направлен на дозе 150 мг не влияет на эффективность торможение активности связанного с ци параллельно принимаемых оральных кон тохромом Р450 3А грибкового фермента трацептивов.
С 14 деметилазы, который превращает Исследования ряда авторов показали, ланостерол в эргостерол. В результате что однократное применение флуконазо действия флуконазола в грибковой клет ла при остром вульвовагинальном канди ке накапливается 14 метилстеролы и сни дозе не уступает по эффективности режи жается концентрация эргостерола, кото му многократных доз других антимикоти рый является основным компонентом ческих средств при пероральном и ло клеточной стенки гриба. Это приводит к кальном путях его введения. Несмотря на нарушению проницаемости клеточной то что локальные формы противогрибко мембраны, угнетению роста и деления вых препаратов не уступают по эффек клетки гриба. тивности пероральным формам, при опро Биодоступность флуконазола высока и се пациенток было показано, что большин достигает более 90%. Флуконазол хорошо ство женщин предпочитают применение абсорбируется в желудочно кишечном флуконазола ввиду высокой клинической тракте, независимо от факторов, влия эффективности, безопасности и удобства ющих на изменение кислотности желудка. применения. Анализ результатов 14 ис Это особенно важно у тех пациенток, кото следований, которые были суммированы рые имеют пониженную кислотность же в Экспертном обзоре средств лечения лудка. инфекций (2004 г.), показал, что при при Важно отметить, что абсорбция препа менении флуконазола в дозе 150 мг одно рата из кишечника не зависит от приема кратно и других различных противо пищи, следовательно, пациентка может грибковых средств независимо от пути их принимать препарат до, во время или по применения при остром ВК различия по сле еды. Учитывая длительный период по клинической и микробиологической эф лувыведения флуконазола из плазмы фективности сразу после лечения не пре (около 30 ч), его можно назначать одно вышали 7%, а по показателям отдален кратно, что определяет его преимущество ных результатов такие различия отсут перед другими антимикотическими ствовали.
средствами (уже через 2 ч после приема Данные исследования (Ткаченко Л.В. и препарата достигается терапевтическая соавт., 2003) показали: эффективность концентрация в плазме, а через 8 ч Ч применения препарата Микосист в дозе во влагалищном содержимом). Активность 150 мг двукратно при остром ВК составила сохраняется по крайней мере в течение 95%. Терапия рецидивирующего ВК со 3 дней. стояла в назначении помимо препарата Флуконазол выводится из организма в Микосист в дозе 150 мг двукратно локаль основном почками, при этом метаболитов ной терапии препаратом Клион Д 100.
в периферической крови не обнаружива У 4 из 36 женщин (11%) были выявлены ется. Около 80% введенной дозы выделя дрожжевые грибы в небольшом количест ется с мочой в неизмененном виде. Связы ве, у остальных посевы на грибы были от вание флуконазола с белками плазмы не рицательные.
велика и составляет 11Ч12%. Следова Поликлиника МЦАГиП имеет клиничес тельно, практически все поступающие в кий опыт применения препарата Микосист кровь молекулы лекарственного средства у пациенток с острым вульвовагинальным сразу распределяются по тканям и жид кандидозом. В связи с этим было обследо 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР вано 45 женщин в возрасте от 18 до 49 лет, цев, показало высокую терапевтическую которым по данным клинико лаборатор эффективность, которая составила 93%.
ных методов исследования был поставлен Данные ряда авторов показали, что про диагноз острого ВК. Пациентам был реко филактическая терапия флуконазолом мендован препарат Микосист в дозе 150 мг является безопасной и хорошо переносит однократно. Контрольное исследование ся пациентками.
проводилось через 7Ч10 дней после окон Таким образом, базируясь на данных за чания терапии. Данные опроса показали, рубежных и отечественных авторов и на что большинство пациенток (77,8%) через личном опыте, следует отметить, что Ми 24Ч42 ч после приема препарата Мико косист является эффективным препара сист отмечали уменьшение клинических том для лечения различных форм вульво симптомов ВК, в частности значительно вагинального кандидоза ввиду высокой уменьшилось количество выделений;
зуд, клинико микробиологической эффектив жжение носили менее выраженный ха ности, низкого процента побочных реак рактер. В последующем Ч через 3Ч ций, удобства применения.
7 дней симптомы ВК исчезли у большинст ва пациенток. Эффективность Микосиста через 7Ч10 дней после окончания терапии Литература составила 91,1%. При этом побочные реак ции в виде тошноты и головной боли были 1. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Бай выявлены у 2 пациенток и не требовали рамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагиналь назначения сопутствующей терапии. ный кандидоз. М., 1997;
40 с.
Рецидивирующие формы ВК требуют 2. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз.
применения более длительных курсов те М., 2000;
472 с.
рапии и проведения поддерживающей 3. Ткаченко Л.В. и соавт. Эффективные противорецидивной терапии. Так, иссле схемы лечения острых рецедивиру дования Sobel J.D. и соавт. (2001 г.) показа ющих кандидозных вульвовагинитов.
ли высокую терапевтическую эффектив РМЖ, 2003;
11 (16).
ность при лечении рецидивирующего ВК 4. Sobel J.D., Kapernick P.S., Zervos M., et al.
флуконазолом в дозе 150 мг дважды с ин Treatment of complicated Candida vagini тервалом в 72 ч. Было показано, что тера tis: comparison of single and sequential певтическая концентрация флуконазола doses of fluconazole. Am. J. Obstet. Gynecol.
(> 0,5 мкг/мл) в вагинальных выделениях 2001;
185 (2): 363Ч369.
поддерживалась в течение 72Ч96 ч. Сле 5. Sobel J.D. Management of patients with довательно, ежедневное применение пре reccurent vulvovaginal candidiasis. Drugs парата необоснованно, и две дозы флуко 2003;
63 (11): 1059Ч1066.
назола с интервалом в 72 ч обеспечивают 6. Schuman P., Capps L., Peng G., et al. Weekly 7 дневное терапевтическое действие пре fluconazole for the prevention of mucosal парата. Проведенное многоцентровое ран candidiasis in women with HIV infection.
домизированное контролируемое иссле A randomized, double blind, placebo con дование, в котором пациентки с ХРВК trolled trial. Terry Beirn Community еженедельно получали поддерживающую Programs for Clinical Research on AIDS.
дозу флуконазола 150 мг в течение 6 меся Ann. Intern. Med.;
126 (9): 689Ч696, 1997.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Румикоз Ч новый противогрибковый препарат в лечении кандидозного вульвовагинита В структуре инфекционных заболеваний ются: длительный и/или бессистемный вульвы и влагалища кандидозный вуль прием антибиотиков, использование вовагинит составляет 30Ч45%. В настоя комбинированных оральных контрацеп щее время это заболевание по частоте за тивов, внутриматочная контрацепция, нимает второе место среди всех инфекций беременность, сахарный диабет, гипо влагалища и является одной из наиболее витаминоз, лечение иммунодепрессан распространенных причин обращения тами (в т.ч. ГКС), лучевая терапия, им женщин за медицинской помощью. мунодефицит (тяжелые инфекцион По эпидемиологическим данным, 75% ные заболевания, травмы, операции), женщин переносят в течение жизни хотя ношение синтетической облегающей бы один эпизод кандидозного вульвоваги одежды.
нита и у 40Ч45% из них развивается по Половым путем кандидозный вульво крайней мере один рецидив. вагинит не передается.
Возбудителем кандидозного вульвова Клинические проявления кандидозного гинита служат дрожжеподобные грибы вульвовагинита характеризуются боль рода Candida. К настоящему времени опи шим разнообразием: выделения из поло сано более 190 биологических видов дрож вых путей (часто творожистые), зуд, жеподобных грибов, из которых наиболее жжение во влагалище и в области наруж частыми возбудителями вульвовагиналь ных половых органов, возможна дизурия, ного кандидоза являются C. albicans гиперемия и отечность вульвовагиналь (у 85Ч90% пациенток). На долю других ной и перианальной областей.
видов (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, Диагностика кандидозного вульвова C. guilermondi, C. parapsilosis, Saccharo гинита основана на особенностях кли myces cerevisiae) приходится 5Ч6% слу нической картины и результатах лабо чаев заболевания. Этиологическая неод раторных методов: микроскопического нородность кандидоза, увеличение доли исследования влагалищного отделяемого редких видов Ч C. glabrata и C. krusei, ус и посева материала на питательную сре тойчивость штаммов к лечению нередко ду (культуральное исследование) с после обусловливают рецидивирование канди дующей идентификацией полученной доинфекции. культуры гриба и определением его чув Грибы рода Candida относятся к услов ствительности к противогрибковым ЛС.
но патогенным микроорганизмам. Часто Лечение острых и хронических форм та обнаружения этих микроорганизмов у заболевания предусматривает примене здоровых женщин колеблется в пределах ние антимикотических ЛС различных 8Ч12%, достигая в некоторых группах групп системного действия. Выбор метода 30Ч40%. Однако под воздействием прово лечения и препарата зависит от клиниче цирующих факторов может изменяться ской формы заболевания и вида возбуди микробиоценоз влагалища и могут нару теля. Следует заметить, что преимущест шаться барьерные механизмы местного вом системных антимикотиков является иммунитета, в результате чего грибы рода удобство применения и распределение их Candida начинают активно размножаться. во многие органы и ткани, что обеспечива Провоцирующими факторами разви ет воздействие на возбудителя при любой тия кандидозного вульвовагинита явля локализации.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Препаратами выбора являются ЛС Румикоз. Это ЛС системного действия с противогрибковой активностью из группы выпускается в виде капсул по 100 мг (по имидазолов (клотримазол, изоконазол, 6 и 15 шт. в упаковке). Действие Румикоза миконазол, эконазол) и триазолов (флуко направлено на ингибирование синтеза эр назол, кетоконазол, итраконазол). Аль гостерола посредством взаимодействия с тернативными препаратами являются по ферментными системами цитохрома Р лиены Ч природные антибиотики с фун грибковых клеток. Румикоз обладает вы гицидным действием (нистатин, леворин, сокой липофильностью, вследствие чего натамицин). имеет более высокое сродство к мембране Одним из наиболее эффективных ЛС грибковой клетки и, следовательно, доль для лечения кандидозного вульвовагини ше взаимодействует с микросомальной си та является итраконазол. Этот препарат стемой цитохрома Р450, чем и объясняется проявляет высокую активность не только его высокая противогрибковая активность.
в отношении С. albicans, но и других После однократного приема максималь дрожжеподобных грибов (C. glabrata, ная концентрация препарата Румикоз в C. krusei, С. parapsilosis, C. tropicalis и плазме достигается через 3Ч4 ч. ЛС хоро Candida spp.), при этом чувствительность шо распределяется в тканях, которые многих видов превышает таковую у флу подвержены грибковым поражениям. Кон коназола (табл. 1). центрации в легких, почках, печени, кос От кетоконазола итраконазол отлича тях, желудке, селезенке и в мышцах в 2Ч ется более широким спектром действия и 3 раза превышают соответствующие кон значительно меньшей токсичностью. центрации в плазме крови. Терапевтиче К достоинствам итраконазола относится ские концентрации препарата Румикоз в редкое развитие устойчивости микроор тканях влагалища сохраняются в течение ганизмов. 2 суток после окончания 3 дневного курса Щелковский витаминный завод выпус лечения в дозе 200 мг в сутки и 3 суток Ч тил на российский фармацевтический после окончания однодневного курса лече рынок новый препарат итраконазола Ч ния в дозе 200 мг дважды в сутки.
Таблица 1. Чувствительность грибов рода Candida на основе стандартов NCCLS (Sutton et al., 1998) Вид Candida Флуконазол Итраконазол МПК, мкг/мл % МПК, мкг/мл % чувствительных чувствительных штаммов штаммов C. аlbicans 0,125Ч64 81 0,015Ч8 C. glabrata 0,125Ч64 85 0,015Ч8 C. parapsilosis 0,25Ч64 97 0,015Ч8 C. tropicalis 0,25Ч64 59 0,015Ч8 C. ciferrii 64 0 0,125 C. guilliermondii 0,125Ч64 92 0,125Ч2 C. kefir 0,5Ч2 100 0,06 C. krusei 16Ч64 50 0,125Ч8 C. lusitaniae 0,25Ч64 97 0,03Ч1 C. rugosa 0,5Ч32 100 0,015Ч0,06 C. zeylanoides 2Ч64 75 0,015Ч0,06 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР В НИИ медицинской микологии (Санкт чебного факультета Московского государ Петербург) [1] было проведено сравни ственного медико стоматологического уни тельное исследование in vitro препаратов верситета [2], проводилась клиническая Румикоз и Орунгал Ч оригинального оценка эффективности применения Ру ЛС итраконазола. Методом серийных раз микоза для лечения острого кандидозно ведений (согласно ГФ XI) определяли ми го вульвовагинита.
нимальную подавляющую концентрацию Были проведены клинико лаборатор (МПК) итраконазола. В специально прове ные и инструментальные обследования у денном исследовании с использованием 30 пациенток репродуктивного возраста субстанции итраконазол серии 1103004 в (24 пациентки Ч в возрасте до 30 лет;
6 па качестве контроля была выявлена следу циенток Ч в возрасте от 30 до 40 лет) с ос ющая устойчивая закономерность: в серии трым первичным кандидозным вульвова опытов Румикоз был активнее субстан гинитом (подтвержденным клинически и ции в отношении 4 испытуемых культур лабораторно).
микромицетов. Подобная закономерность Диагноз базировался на оценке данных сохранялась и для красного трихофито анамнеза, субъективных и объективных на Ч основного возбудителя онихомикоза. клинических признаках, результатах ла Исследования показали, что Румикоз бораторных и инструментальных иссле превосходит по активности не только суб дований.
станцию итраконазол, но даже и ориги У всех обследуемых пациенток дли нальный препарат Ч Орунгал. тельность заболевания колебалась от 5Ч Высокая активность препарата Руми 7 суток до 1 месяца, что указывало на ост коз, значительно превосходящая таковую рый воспалительный процесс.
у субстанции итраконазол, может объяс Результаты исследований, проведенных няться синергизмом входящих в его состав до лечения, показали, что возбудителями действующего и адъювантных веществ. острого первичного кандидозного вульво Этот интереснейший феномен заслужива вагинита могут быть не только Candida ет дальнейшего пристального внимания и albicans, но и прочие виды грибов, при этом изучения. смешанные формы превалируют.
В исследовании, проведенном на базе Так, по данным культурального иссле кафедры акушерства и гинекологии ле дования (диаграмма 1) только Candida Диаграмма 1. Результаты культурального исследования (до лечения) 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР albicans является возбудителем заболе Кольпоскопическая картина у всех па вания у 36,6% больных, в то время как у циенток уже к 7 м суткам характеризо 53% больных наряду с Сandida albicans валась отсутствием признаков воспале выявлялись также другие виды дрожже ния: слизистая влагалища и шейки матки подобных грибов: розового цвета, без отека и васкуляриза C. albicans + C. krusei Ч в 13,3% случаев;
ции, что свидетельствует об эффективно C. albicans + C. glabrata Ч в 6,6%;
сти проводимой терапии.
C. albicans + C. parapsilosis Ч в 6,6%;
Исчезновение грибов Candida в резуль C. albicans + C. spp. Ч в 13,3%;
тате лечения препаратом Румикоз со C. albicans + C. krusei + C. glabrata Ч провождалось значительным улучшени в 6,6%, ем микробиологического пейзажа влага C. albicans + C. krusei + C. glabrata + лища. Количество бактериальных клеток C. spp. Ч в 6,6%. (кокков и палочек) существенно умень В других случаях (6,6%) были выявлены шилось и соответствовало допустимым C. krusei + C. spp., что указывает на не значениям, прекратилось слущивание albicans кандидозный вульвовагинит. эпителия, снизилось до нормальных зна В одном случае (3,3%) Candida как воз чений содержание лейкоцитов.
будитель при бактериологическом иссле Микологическое обследование у 87% довании не выявлена, однако при этом пациенток не выявило роста колоний клиническая картина и микроскопия маз Candida. У 13% пациенток при отсутствии ка были типичными для кандидозного субъективных клинических симптомов и вульвовагинита. воспалительных изменений слизистой Все пациентки после клинико лабора влагалища выявлено кандидоносительст торного подтверждения диагноза получи во, не требующее повторного курса лече ли системную терапию препаратом Руми ния. В последующий период наблюдения коз Ч по 200 мг (2 капсулы) внутрь после повторных случаев обращения наблюдае еды 1 раз в сутки в течение 3 суток. Режим мых пациенток по поводу обострения за лечения соблюдался во всех случаях. болевания не было.
Улучшение состояния большинство па Препарат хорошо переносился и в 93,4% циенток (до 60%) отметили уже к концу случаев не имел побочных эффектов.
2 х суток лечения: исчезли выделения, У одной больной в первые сутки приема зуд и жжение в области гениталий. отмечался желудочный дискомфорт Контроль эффективности лечения на (в анамнезе дискинезия желчных путей), 7 е и 30 е сутки после окончания курса который прошел самостоятельно. У дру терапии проводился на основании тех же гой больной в первые сутки лечения отме клинико лабораторных тестов. чалась умеренная головная боль. Эти си Анализ результатов клинико лабора туации не потребовали отмены препарата.
торного обследования, проведенного на Таким образом, предложенная схема 7Ч8 е сутки после завершения лечения системного лечения острого кандидозного позволил диагностировать отсутствие вульвовагинита препаратом Румикоз субъективных и объективных клиниче внутрь по 200 мг в день в течение 3 суток ских признаков у 26 пациенток (87%). имеет высокую клиническую эффектив У 13% больных сохранились вагинальные ность (до 96,7%) и приводит к микологиче бели, без зуда и жжения. Второе кон ской санации в 87% случаев. Дополни трольное обследование, проведенное че тельным преимуществом указанной схе рез 30 суток после завершения лечения, мы можно считать достаточно быстрое показало, что у 29 больных (96,7%) отсут купирование симптомов.
ствовали субъективные и объективные В другом исследовании, проведенном на клинические признаки воспалительных базе кафедры акушерства и гинекологии изменений слизистой влагалища. Российского университета дружбы наро 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР дов [3], под наблюдением находилось поскопическая картина приобретала нор 30 женщин в возрасте 18Ч40 лет с ост мальный характер.
рым кандидозным вульвовагинитом (со Результаты микробиологического ис ответствующие клинические симптомы следования подтвердили эффективность были подтверждены результатами мик проводимой терапии (табл. 2).
роскопического и микробиологического Результаты культурального исследова исследования). ния показали, что во время второго кон 83,3% пациенток ранее неоднократно, трольного визита микологическое излече но, как правило, безуспешно лечились по ние было отмечено у 3 пациенток, у кото поводу вульвовагинального кандидоза. рых во время первого контрольного визи Ни одна женщина в течение 6 месяцев до та результат культивирования был поло начала лечения Румикозом не применя жительным.
ла фунгицидные ЛС. Что касается переносимости препарата, У наблюдаемой группы пациенток была то побочные эффекты имели место у 3 па изучена микроэкология влагалища. У всех циенток. Чаще всего это боль в эпигаст пациенток были обнаружены грибы рода рии, тошнота, желудочный дискомфорт.
Candida в концентрации выше 107 КОЕ/мл. Во всех случаях побочные эффекты были В 36,7% это были Candida albicans. В 53,3% легкие и непродолжительные (в первый случаев причиной вульвовагинального день лечения) и спонтанно исчезали.
кандидоза стало сочетание Candida albi Румикоз является эффективным ЛС cans с другими видами Candida. для лечения инфекций слизистой влага При первом контрольном обследовании лища и вульвы, вызванных разными вида на 7 е сутки от начала лечения все жен ми грибов рода Candida, особенно смешан щины отмечали исчезновение жалоб и ных форм, что подтверждает его широкий указывали на значительное улучшение спектр антимикотической активности.
самочувствия. Через месяц от начала ле Высокая эффективность препарата объ чения 96,7% женщин отмечали исчезно ясняется прежде всего его выраженной вение жалоб. При гинекологическом осмо липофильностью и более высоким сродст тре пациенток уже на 7 е сутки исчезали вом к мембране грибковой клетки по срав гиперемия, отечность вульвы и влагали нению с другими противогрибковыми ЛС.
ща, к концу лечения выделения станови Данные проведенных исследований сви лись светлыми и слизистыми. После лече детельствуют о том, что Румикоз можно ния рН вагинального отделяемого у всех рекомендовать для широкого применения пациенток был в пределах нормы. Коль при кандидозном вульвовагините, особен Таблица 2. Результаты микроскопического исследования До лечения Через 7 суток Через 1 месяц после лечения после лечения I степень чистоты 10% 13,3% 36,7% II степень чистоты 26,7% 86,7% 63,3% III степень чистоты 46,7% Ч Ч IV степень чистоты 20% Ч Ч Единичные лейкоциты в поле зрения Ч 40% 56,7% До 10 лейкоцитов в поле зрения 16,7% 36,7% 33,3% 11 и более лейкоцитов в поле зрения 83,3% 26,7% 10% Обнаружены грибы 70% 30% 3,3% Грибы не обнаружены 30% 70% 96,7% 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР но при невозможности видовой иденти патогены и условные патогены. Сим фикации возбудителя. позиум: Микозы. Рациональная фар Высокая эффективность Румикоза макотерапия. Всероссийская научно при коротком курсе лечения, его хорошая практическая конференция по меди переносимость, широкий спектр антими цинской микологии (VII Кашкинские котического действия и удобство в приме чтения). Consilium medicum. Экстра нении позволяют считать этот препарат выпуск. 2004.
наиболее перспективным в лечении кан 2. Манухин И.Б., Захарова Т.П. Опыт дидозных вульвовагинитов. клинического применения препарата Румикоз в лечении острого кандидоз ного вульвовагинита. Гинекология, 2004;
Литература. 1: 19Ч22.
3. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Вульво 1. Елинов Н.П. Влияние некоторых азоло вагинальный кандидоз. Новые подходы вых препаратов на микромицеты Ч к лечению. Гинекология, 2004.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Генитальный герпес Генитальный герпес (ГГ;
герпес половых органов) Ч Указатель описаний ЛС одна из форм герпетической инфекции, передающая Антисептические ЛС ся половым путем, характеризующаяся появлением Повидон йод высыпаний в области половых органов.
Вокадин............... Йодоксид.............. Вакцины Эпидемиология Вакцина герпетическая Иммуноглобулины По данным МЗ РФ, распространенность ГГ неуклонно Специфический противогерпе растет, в 1995 г. она составила 8,8%, в 2000 г. Ч 18,5%, тический иммуноглобулин а в 2001 г. Ч 19%. В Москве распространенность ГГ со ставляет 19,7%.
Иммуномодуляторы Двуспиральная РНК лизата дрожжей Sacchazamyces cerеviciае Классификация Интерферон альфа 2b Виферон............... Выделяют следующие клинико морфологические Метилглукамина формы ГГ:
акридонацетат первый клинический эпизод первичного ГГ;
Синтетический гексапептид первый клинический эпизод при существующем ГГ;
Синтетический рецидивирующий ГГ;
мурамилдипептид бессимптомный (атипичный) ГГ.
Противовирусные ЛС Ацикловир Валацикловир Этиология и патогенез Фамцикловир ГГ вызывают 2 типа вируса простого герпеса (ВПГ):
ВПГ 2 Ч наиболее часто;
ВПГ 1 Ч обычно вызывает поражение губ, лица, рук, туловища, однако в последние годы увеличи лась частота ГГ, вызванного этим вирусом, что, по всей видимости, связано с возросшей популярно стью орогенитального секса.
Инфицирование происходит при половом контакте с партнером, у которого имеется клинически проявля ющаяся или бессимптомная герпетическая инфекция.
Первичное заражение сопровождается размноже нием вируса в месте инвазии, затем он перемещается по нервному стволу или распространяется гематоген ным путем.
Установлено, что ВПГ может длительно персистиро вать в коже и слизистых оболочках, а также в половых секретах.
В латентном состоянии вирус находится в пара вертебральных ганглиях пояснично крестцового 1 отдела позвоночника на протяжении всей жизни ЛС, зарегистрированное в РФ:
Циклоферон. человека.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В механизме реактивации герпетической К первичному клиническому эпизоду инфекции важная роль отводится состоя при существующей герпетической ин нию местного и общего иммунитета, при уг фекции относятся те случаи, когда симп нетении которого создаются благоприят томы заболевания появляются у лиц, ные условия для репродукции вируса. у которых ранее уже выявлялись антите ла к ВПГ. Выраженность их, как правило, менее интенсивна, чем при первом эпизо Клинические проявления де первичной инфекции, однако провести и симптомы дифференциальную диагностику между этими клиническими формами затрудни Первый клинический эпизод первичного тельно, и при необходимости уточнения ГГ Ч истинное проявление первичной типа ГГ требуются лабораторные тесты.
герпетической инфекции. См. Диагноз и рекомендуемые кли У пациенток, которые никогда не отмеча нические исследования.
ли у себя симптомы ГГ и у которых в крови Рецидивирующий ГГ наблюдается в отсутствуют антитела к ВПГ, в среднем че 50Ч70% случаев.
рез 3Ч9 суток после полового контакта с Факторы, провоцирующие рецидивы:
инфицированным в области наружных по стрессы;
ловых органов появляются сгруппирован переутомление;
ные болезненные пузырьки, которые пре менструация.
вращаются в пустулы, вскрывающиеся с Клинические проявления рецидивиру образованием язв и серых корочек. ющего ГГ варьируют от бессимптомного У женщин герпетические высыпания выделения вируса из половых путей до располагаются во влагалище, на половых очень болезненных сливных изъязвлений.
губах и в области наружного отверстия В большинстве случаев в продромаль мочеиспускательного канала. Внешний ном периоде за несколько часов до появ вид шейки матки обычно не изменен, од ления высыпаний пациентки ощущают нако иногда поверхность ее может быть зуд, жжение, болезненность или покалы гиперемированной, рыхлой, покрытой вание в зоне поражения, в некоторых слу эрозиями и гнойным экссудатом. Новые чаях боль иррадиирует в ногу, паховую высыпания могут появляться на протя область и ягодицы. Чаще во время реци жении 7Ч10 суток от начала заболева дива вместо истинной язвы образуются ния, сопровождаются болью, зудом, па микроскопические везикулезно язвен рестезией, повышением температуры ные очаги. В ряде случаев типичные тела, ознобом, недомоганием, лимфаде высыпания отсутствуют, а в области на нитом, дизурическими явлениями (в 80% ружных половых органов появляются случаев возникают до появления высыпа отечность, чувство дискомфорта, боль и ний). Важно подчеркнуть, что выражен лимфаденит.
ность клинических проявлений и общей В зависимости от частоты обострений интоксикации зависит от состояния об выделяют 3 степени тяжести рецидиви щего и местного иммунитета пациенток. рующего ГГ:
Продолжительность первого эпизода без легкого течения Ч ремиссия не менее лечения составляет 2Ч3 недели, тогда 4 месяцев;
как продолжительность рецидива забо средней тяжести Ч ремиссия от 2 до левания обычно не превышает 5Ч7 дней. 3 месяцев;
В 13Ч35% случаев может наблюдаться тяжелое течение Ч ремиссии от не асептический менингит с тошнотой, рво скольких дней до 6 недель.
той, онемением затылка, светобоязнью, Атипичная форма ГГ характеризуется головной болью. реактивацией инфекции, вызванной У 80% пациенток инфицирование ВПГ ВПГ, без развития клинических призна не сопровождается клиническими прояв ков заболевания, и наблюдается у паци лениями. енток с неполноценным специфическим 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания противогерпетическим иммунитетом или ки герпетической инфекции у женщин системным иммунодефицитом. Установле являются тест системы, с помощью кото но, что в 40Ч75% случаев ГГ протекает рых непосредственно в очаге поражения атипично, без типичных герпетических выявляются специфические нуклеотид высыпаний не только во время рецидивов ные последовательности вирусной ДНК заболевания, но и при первом эпизоде. (метод дот гибридизации, ПЦР) или ви Наиболее значимыми жалобами в этих русный антиген.
случаях являются: Диагностические системы для опре обильные, без запаха выделения из поло деления вирус специфических антител вых путей, не поддающиеся традицион в крови нельзя использовать в качестве ной антибактериальной терапии (85%);
самостоятельного метода диагностики упорная вульводиния (78,4%);
ГГ, однако в комплексе с ранее описан тазовый ганглионеврит (30%);
ными методами определение титра ан рецидивирующиеся фоновые заболева тител в сыворотке крови может явить ния шейки матки (27,8%);
ся дополнительным маркером заболе кандиломы вульвы (17%). вания.
Диагноз и рекомендуемые Дифференциальный диагноз клинические исследования При ГГ необходимо проводить диффе Диагностика ГГ, независимо от клиниче ренциальную диагностику со следующи ского варианта течения и уровня пораже ми заболеваниями:
ния половой системы, базируется на вы сифилисом;
явлении возбудителя или его компонен красным плоским лишаем;
тов непосредственно в очаге пораже болезнью Бехчета;
ния Ч половом тракте. урогенитальным кандидозом;
Материалом для исследования служат болезнью Крона;
соскобы эпителиальных клеток наружных чесоткой;
половых органов (вульвы) и/или влагали пузырчаткой;
ща, цервикального канала, эндометрий. стрептококковым импетиго.
Лабораторная диагностика инфекции, вызванной ВПГ, не требуется только в том случае, если клиническая картина Клинические рекомендации поражения столь типична, что позволяет поставить диагноз с высокой степенью до Основные задачи противогерпетической стоверности. терапии:
Для обнаружения ВПГ могут использо уменьшение выраженности клиниче ваться следующие методы: ских проявлений;
вирусологические;
предупреждение развития рецидивов;
цитологические;
профилактика передачи инфекции иммунологические: половому партнеру или новорожден Ч выявление антигена ВПГ (реакции ному.
прямой и непрямой иммунофлуорес Выделяют 3 основные схемы лечения ГГ:
ценции, иммуноферментный анализ);
применение противовирусных ЛС;
Ч выявление антител в сыворотке кро иммунотерапия;
ви (иммуноферментный анализ);
комбинация противовирусных ЛС с им молекулярно биологические (полиме муномодуляторами.
разная цепная реакция (ПЦР), дот гиб При выборе схем лечения ориентиру ридизация). ются на:
Наиболее приемлемыми для клинической частоту рецидивов и тяжесть клиниче практики методами экспресс диагности ского течения ГГ;
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ состояние иммунной системы;
Иммунная терапия психосоциальные последствия инфек На стадии клинико иммунологической ции;
ремиссии пациенткам с ГГ показана сти наличие факторов риска передачи ин муляция неспецифической резистентно фекции половому партнеру или ново сти организма иммуномодуляторами (пе рожденному. ред началом лечения необходимо оценить интерфероновый статус и определить Терапия противовирусными ЛС чувствительность клеток пациентки к В настоящее время существуют 2 схемы различным интерфероногенам):
применения противовирусных ЛС: Двуспиральная РНК лизата дрожжей эпизодическая терапия;
Sacchazamyces cerеviciае в/м 2 мл превентивная супрессивная терапия. 1 р/сут через сутки, 5 инъекций Эпизодическая терапия подразумевает или прием ЛС во время обострения инфекции Интерферон альфа 2b в прямую кишку и показана пациенткам с редкими, клини 1 млн МЕ (1 свеча) 1 р/сут, 10 сут чески невыраженными обострениями при или наличии четкого продромального перио Синтетический гексапептид в/м да, во время которого необходимо начать 1 мл 1 р/сут через сутки, 5 инъек прием ЛС: ций или Ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут, Синтетический мурамилдипептид 5 сут или внутрь 1 табл. 2 р/сут, 10 сут Валацикловир внутрь 500 мг 2 р/сут, или 5 сут или Циклоферон в/м 0,25 г 1 р/сут через Фамцикловир внутрь 250 мг 2 р/сут, сутки, 10 инъекций.
5 сут. В фазе ремиссии возможно также при Для санации влагалища при подозре менение герпетической вакцины (при тя нии на смешанную инфекцию целесооб желых формах ГГ):
разно применение: Герпетическая вакцина в/к 0,25 мл Повидон йод во влагалище 200 мг 1 раз в 3 дня, 5 инъекций, перерыв (1 свеча) 2 р/сут, 7 дней или 1 раз 2 нед, затем 0,25 мл 1 раз в 7 дней, перед сном, 14 дней. 5 инъекций.
Превентивная супрессивная терапия Цели вакцинации:
показана в следующих ситуациях: профилактика инфицирования;
пациенткам с тяжелыми и частыми ре предупреждение рецидивов ГГ;
цидивами ГГ (более 6 обострений в год, уменьшение выраженности клиниче менструальный герпес);
ских проявлений ГГ.
в парах, в которых один из партнеров не Через 6 месяцев по такой же схеме прово инфицирован ГГ и у которого отсутст дят ревакцинацию.
вуют антитела в крови, с целью профи лактики передачи инфекции;
Комбинированная терапия при наличии выраженных психосоци При планировании беременности у паци альных и психосексуальных реакций на енток с тяжелым течением ГГ, при невы рецидивы;
нашивании беременности и выявлении в при значительном влиянии инфекции крови аутоиммунных маркеров (волча на качество жизни пациента. ночный антикоагулянт, антитела к хорио ЛС применяют ежедневно, в непрерывном ническому гонадотропину) показана ком режиме, в течение длительного времени бинированная терапия с применением им (от 4Ч6 месяцев до 1Ч2 лет и более): муноглобулинов (противовирусные ЛС + Ацикловир внутрь 200 мг 4 р/сут иммуноглобулин):
или 400 мг 2 р/сут, длительно или Специфический противогерпетический Валацикловир внутрь 500 мг 1 р/сут, иммуноглобулин в/м 3 мл 1 раз длительно. в 3Ч5 дней, 6 инъекций.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Под ред. Л.Н. Хахалина. М.: Фармагра Оценка эффективности лечения фикс, 1997;
75Ч82.
Критерий эффективности лечения Ч 2. Генитальная герпетическая инфекция.
уменьшение частоты рецидивов ГГ и их Под ред. В.И. Кулакова. М., 2001;
с. 29.
продолжительности. 3. Манухин И.Б., Захарова Т.П. Клиника, диагностика и лечение генитального герпеса у женщин. В кн.: Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. М.:
Осложнения и побочные эффекты МЕДпресс, 2000;
с. 427.
лечения 4. Марченко Л.А. Генитальная герпетиче Противовирусные ЛС обычно хорошо пе ская инфекция у женщин (клиника, диа реносятся пациентами. гностика, лечение): Автореф. дис. Е Из побочных эффектов наиболее ча д.м.н. М., 1997.
сто встречаются тошнота и головная 5. Марченко Л.А., Шуршалина А.В. Обос боль. нование принципов современной тера пии генитального герпеса. Гинеколо гия;
3: 76Ч79.
Литература 6. Шуршалина А.В. Оптимизация методов лечения генитального герпеса у женщин 1. Борисенко К.К. Генитальный герпес. вне беременности: Автореф. дис. Е В кн.: Неизвестная эпидемия: герпес. к.м.н. М., 2001.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Папилломавирусная инфекция половых органов Папилломавирусная инфекция (ПВИ) половых орга Указатель описаний ЛС нов Ч инфекция, передаваемая половым путем, харак Иммуномодуляторы теризующаяся появлением экзофитных разрастаний Интерферон альфа на внутренних и наружных половых органах, промеж Интерферон альфа 2b ности и в перианальной области, а также другими раз Виферон............... личными поражениями кожи и слизистых оболочек.
Метилглукамина ПВИ привлекает внимание различных специалис акридонацетат тов ввиду высокой контагиозности и способности неко Синтетический торых типов вируса папилломы человека (ВПЧ) ини мурамилдипептид циировать злокачественные процессы.
Химические коагулянты Азотная кислота/кислоты органические/меди нитрат Эпидемиология Карболовая кислота/трикрезол Трихлоруксусная кислота* Ежегодно распространенность ПВИ увеличивается, Цитостатики и в настоящее время это одно из наиболее распростра Подофиллотоксин ненных заболеваний, передающихся половым путем.
Кондилин.............. При скрининговых обследованиях ВПЧ выявляют у Подофиллотоксин/ 10Ч68% молодых женщин.
и пелтатины Фторурацил Классификация Выделяют следующие формы обусловленных ВПЧ поражений половых органов:
клинические формы (видимые невооруженным глазом):
Ч экзофитные кондиломы (типичные остроконеч ные, папиллярные, папуловидные);
субклинические формы (не видимые невооружен ным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом или гисто логическом исследовании):
Ч плоские кондиломы (типичная структура с мно жеством койлоцитов);
Ч малые формы (различные поражения многослой ного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами);
Ч кондиломатозный цервицит/вагинит;
Ч инвертированные кондиломы (с локализацией в криптах);
латентные формы (отсутствие клинических, морфо логических или гистологических изменений при об наружении ДНК ВПЧ);
цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) 1 (или плоскоклеточное интраэпителиальное пора ЛС, зарегистрированное в РФ:
Циклоферон. жение):
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Ч ЦИН I Ч слабо выраженная диспла Активизация ПВИ, как правило, связа зия койлоцитоз, дискератоз;
на с дисбалансом в иммунной системе.
Ч ЦИН II Ч выраженная дисплазия койлоцитоз, дискератоз;
Ч ЦИН III Ч тяжелая дисплазия или Клинические признаки карцинома in situ койлоцитоз, дис и симптомы кератоз;
Ч микроинвазивная плоскоклеточная Проявления ПВИ разнообразны. Наибо карцинома. лее характерны следующие жалобы:
зуд и жжение в области половых орга нов;
Этиология и патогенез наличие образования в области наруж ных половых органов и перианальной ВПЧ Ч ДНК содержащий вирус, кото области;
рый относится к семейству паповавиру выделения из влагалища;
сов. Характерная особенность этих виру диспареуния;
сов заключается в способности вызывать дизурические явления.
пролиферацию эпителия кожи и/или Нередко инфекция протекает бессимп слизистых оболочек. томно, а очаги ПВИ выявляются случайно В настоящее время описаны более при осмотре врачом.
100 различных типов ВПЧ, характеризу Экзофитная форма ПВИ (кондило ющихся тканевой и видовой специфично мы) Ч наиболее характерный для ПВИ стью. Установлено, что поражение эпите признак. Они представляют собой разра лия урогенитального тракта может вызы стания соединительной ткани с сосудами вать ВПЧ около 30 типов, среди которых внутри, покрытые плоским эпителием, выделяют типы низкого (6, 11, 42, 43, 44), которые выступают над поверхностью среднего (31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокого кожи и слизистой оболочки, имеют тон (16, 18, 45, 36) онкологического риска. кую ножку или широкое основание. Кон Заражение происходит преимущест диломы проявляются в самых разнооб венно половым путем, однако возможно разных вариантах: от маленького бугорка инфицирование при медицинских мани на поверхности кожи/слизистых оболо пуляциях, новорожденного при прохож чек (беловатого или коричневого цве дении родовых путей матери. В настоя та Ч на коже, бледно розового или крас щее время не исключен и бытовой путь новатого цвета Ч на слизистых оболочках) инфицирования ВПЧ низкоонкогенных до гигантского опухолевидного образо типов (при совместном купании или через вания. Поверхность их не изъязвляется инфицированную одежду). и нередко бывает ороговевшей;
основа Внедрение вируса происходит на уров ние подвижно, не спаяно с подлежащи не незрелых клеток эпителия кожи и ми тканями;
консистенция мягкая или слизистых оболочек (базальный слой). плотная.
Pages: | 1 | ... | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ... | 24 | Книги, научные публикации