Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 15 ] --Экспрессия вирусом онкопротеидов при На шейке матки экзофитные кондило водит к снижению способности эпители мы могут иметь вид розовых или серова альных клеток к апоптозу. В результате тых возвышений, которые располагаются на месте внедрения происходит проли как в пределах, так и вне зоны трансфор ферация клеток эпителия с возникнове мации. Если они небольшие, сливные и нием разнообразных по форме, величине кератинизированные, то их бывает труд и структуре экзофитных и эндофитных но отличить от лейкоплакии.
образований. Визуально экзофитные кондиломы Нередко инфицирование не сопровож можно разделить на 3 разновидности: ос дается появлением клинических прояв троконечные, папиллярные, папуловид лений, хотя вирус при этом легко переда ные. В клинической практике их нередко ется половому партнеру. объединяют под названием остроконеч 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ная кондилома, что не всегда соответству клитор. Описаны случаи поражения сли ет клинической картине. зистой оболочки ротоглотки. В противо У 18Ч85% пациенток с экзофитными положность болезни Боуэна бовеноидные кондиломами наружных половых органов папулы считаются доброкачественными имеются очаги инфекции во влагалище и и спонтанно регрессируют, хотя изредка на шейке матки в субклинической форме могут принимать злокачественную форму.
или в сочетании с ЦИН. Верруциформная эпидермодиспла Субклиническая форма ПВИ характе зия Ч редкое наследственное заболева ризуется поражением плоского эпителия ние, при котором ПВИ приобретает ге без экзофитного роста. Наиболее часто нерализованное хроническое течение.
при этой форме заболевания выявляют Элементы сыпи при верруциформной эпи изменения на слизистой оболочке шейки дермодисплазии напоминают плоские матки (типичная плоская кондилома, ма бородавки, а при локализации на тулови лая форма с наличием единичных койло ще Ч разноцветный лишай. Высыпания цитов, инвертированная кондилома с ло на коже обычно крупные, многочислен кализацией в криптах, кондиломатозный ные, сливающиеся между собой и напо цервицит/вагинит). Это наиболее слож минающие географическую карту. Цвет ный для идентификации вариант морфо элементов обычно соответствует цвету логических изменений. В клинической нормальной кожи, но может быть розовым практике все гистологические формы та или светло коричневым. В последнем ких поражений объединяют под названи случае элементы напоминают старческие ем плоская кондилома. или солнечные кератомы. Для верру ПВИ может сочетаться с различными циформной эпидермодисплазии до гинекологическими заболеваниями: вольно характерно возникновение ли вульвовагинитом;
нейных элементов в местах травм (фено цервицитом;
мен Кебнера). Локализация заболевания хроническим сальпингоофоритом;
может быть разной Ч лицо, туловище, нарушениями менструального цикла. конечности и т.д., но излюбленными мес Почти закономерно сочетание ПВИ с дру тами можно назвать тыльную поверх гими инфекционными заболеваниями, ность кистей, руки, ноги, лицо и перед для которых характерно поражение по нюю поверхность туловища.
ловых органов: сифилисом, гонореей, хла мидиозом, генитальным герпесом, трихо мониазом, уреаплазмозом, СПИДом, бак Диагноз и рекомендуемые териальным вагинозом, урогенитальным клинические исследования кандидозом.
Одной из клинических разновидностей Минимальный набор диагностических ПВИ, развитие которой связывают с ВПЧ исследований при подозрении на ПВИ типа 16, является бовеноидный папулез. включает:
Очаги поражения при этой форме пред сбор анамнеза (необходимо обращать ставлены красноватыми или пигментиро внимание на упоминание следующих ванными пятнами, возможно также появ фактов: наличие бородавок на поло ление различных размеров плоских па вых органах, кондилом у полового пулезных элементов, которые могут сли партнера;
заболевание шейки матки в ваться в бляшки. Поверхность элементов анамнезе, большое число половых гладкая или бархатистая. Очаги могут партнеров);
быть как одиночными, так и располагать анализ клинических проявлений забо ся группами. Заболевание поражает кожу левания;
и слизистые оболочки половых органов, расширенную кольпоскопию (обраща реже Ч перианальную область, промеж ют внимание на ацетобелый эпителий, ность и бедра. У женщин чаще всего пора йод негативные участки, мозаику, пунк жаются малые и большие половые губы, тацию и др.);
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания диагностику с помощью полимеразной Ч физические методы (криодеструк цепной реакции (ПЦР) для выявления ция, лазерокоагуляция, диатермоко ДНК ВПЧ (соскоб щеткой с места пора агуляция, радиоволновая терапия, жения);
электрохирургическое иссечение);
исследование мазков из шейки матки Ч прижигание кондилом химическими (мазок по Папаниколау);
веществами;
гистологическое исследование биопта применение цитостатических ЛС (уро тов (показания Ч нетипичные формы вень доказательности С).
экзофитных кондилом или атипичные Так как полного излечения от ПВИ в на кольпоскопические признаки). стоящее время достичь невозможно, то Наиболее специфические признаки ПВИ целью терапии является деструкция эк по данным гистологического исследования: зофитных кондилом и атипически изме обнаружение койлоцитов, дискерато ненного эпителия:
цитов;
Азотная кислота/кислоты органиче акантоз (утолщение шиповатого слоя);
ские/меди нитрат, р р, нанести на папилломатоз (разрастание соедини поверхность кондилом 1Ч3 р/нед, тельнотканных сосочков);
при необходимости обработку по гиперплазия базального слоя эпидер вторить или миса. Карболовая кислота/трикрезол, р р, нанести на поверхность кондилом однократно, при необходимости об Дифференциальный диагноз работку повторить через 1 нед или Подофиллотоксин, 0,5% р р, смазывать Существуют значительные трудности в пораженные участки кожи и слизис дифференциальной диагностике эндо той оболочки 2 р/сут, 3 сут, затем фитных форм ПВИ и атипичных измене перерыв 4 сут, длительность курса ний эпителия, ассоциированных с ВПЧ. 5 нед или Как правило, при первых отмечается Подофиллотоксин/ и пелтатины, выраженный акантоз с менее характер 10Ч20% спиртовой р р, смазывать ным дискариозом, чем при ЦИН. По мере пораженные участки кожи и слизис нарастания тяжести ЦИН выраженность той оболочки 1Ч2 р/нед, 4Ч5 нед или койлоцитарной атипии уменьшается. Трихлоруксусная кислота, 80Ч90% р р, В связи с трудностями в дифференци нанести на поверхность кондилом альной диагностике в последние годы однократно (при необходимости по внедряется новая классификация систе вторно через 3Ч6 сут) или мы Бетесда, в которой ЦИН I и субклини Фторурацил, 5% крем, смазывать пора ческая ПВИ объединены термином пло женные участки кожи и слизистой скоклеточные интраэпителиальные пора оболочки 1 р/сут на ночь в течение жения низкой степени. 1 нед или 1 р/нед, 10 нед.
Кроме того, ПВИ иногда приходится дифференцировать от болезни Боуэна, Иммунная терапия разноцветного лишая, плоских бородавок, В ряде случаев целесообразно примене солнечного кератоза. ние иммуномодуляторов (при обширных поражениях, рецидивирующих и ослож ненных формах). Эти ЛС назначают за Клинические рекомендации 7Ч10 дней до применения деструктив ных методов лечения (иногда терапию продолжают после деструкции):
Деструкция кондилом Интерферон альфа в/м 100 000 МЕ че Методы деструкции: рез 2Ч3 дня, 10 инъекций или механическое разрушение (уровень до Интерферон альфа 2b, мазь или гель, казательности В): нанести на пораженные поверхности 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1Ч2 р/сут, 7Ч10 сут или свечи Доказано, что 90Ч100% случаев рака в прямую кишку или во влагалище шейки матки связаны с ВПЧ высокоонко 500 000Ч1500 000 ЕД 2 р/сут, 10 сут генных типов, при этом заражение в ос или новном происходит в юношеском, а ма Синтетический мурамилдипептид лигнизация Ч в более зрелом возрасте.
10Ч20 мг/сут, 10 сут или Циклоферон в/м 0,25 г через сутки, 10 инъекций. Литература При сочетании ПВИ с другими ИППП показано лечение последних. 1. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. Папил ловирусная инфекция шейки матки.
Гинекология, 2001;
3: 77Ч81.
Оценка эффективности лечения 2. Дубенский В.В. Клинико эпидемиоло гические особенности папилломавирус Критерии эффективности лечения: ной инфекции и методы лечения. Рос.
клиническое излечение;
журн. кожн. венер. бол., 2001;
1: 51Ч56.
снижение числа рецидивов. 3. Козаченко В.П. Рак шейки матки.
Женщинам, у которых ранее был выяв Совр. онкол., 2001;
2: 2Ч4.
лен ВПЧ типов 16 и 18, в дальнейшем с 4. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А.
целью раннего выявления предраковых Предрак шейки матки. М.: Аэрограф изменений шейки матки показано прово медиа, 2001.
дить профилактический осмотр, включа 5. Роговская С.И. Папилломавирусная ин ющий кольпоскопию, ПЦР и мазок по Па фекция нижнего отдела гениталий:
паниколау, 2 раза в год. клиника, диагностика, лечение: Авто реф. дис. Е д.м н. 2003.
6. Calinisan J.H., Chan S.R., King A., Chan P.J.
Ошибки и необоснованные Human Papillomavirus and Blastocyst назначения Apoptosis. J. Assisted Reproduction and Genetics 2002;
3: 132Ч136.
При изолированной ПВИ назначение ан 7. Zur Hausen H. Viruses in human tumors Ч тибактериальных ЛС нецелесообразно. reminiscences and perspectives. Adv. Can cer. Res. 1996;
68: 1Ч22.
8. Russomano F., Reis A., Camargo M., et al.
Прогноз Efficacy in treatment of subclinical cervi cal HPV infections without CIN. Systemic В большинстве случаев с течением вре review. San. Paulo. Mtd. J. Rev. Paul. Med.
мени ВПЧ спонтанно исчезает. 2000;
118 (4): 109Ч115.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Урогенитальный микоплазмоз Указатель описаний ЛС В группу микоплазмозов объединяют заболевания человека, вызываемые микоплазмами.
Протеолитические ферменты Выделяют следующие клинические формы мико Химотрипсин плазмозов:
Противогрибковые ЛС респираторный микоплазмоз;
Итраконазол урогенитальный микоплазмоз (УГМ);
Румикоз............... заболевания суставов микоплазменной этиологии.
Нистатин Флуконазол Дифлазон.............. Эпидемиология Медофлюкон........... Микосист.............. По различным данным, распространенность УГМ ва Противомикробные ЛС рьируют от 15 до 80%. УГМ в 13Ч15% выявляют у кли Азитромицин нически здоровых людей, в 60Ч75% случаев Ч у па Азивок................. циенток с воспалительными заболеваниями мочеполо Зитролид.............. вых органов:
Хемомицин............ при циститах Ч в 60Ч75% случаев;
Гентамицин при сальпингоофоритах Ч в 70Ч85%;
Джозамицин при эндометритах Ч до 40%.
Вильпрафен............ Факторы риска развития УГМ:
Доксициклин беспорядочная половая жизнь;
Юнидокс Солютаб...... гиперэстрогения;
Кларитромицин иммунодефицитное состояние.
Клабакс................ Клацид СР.............. Клеримед.............. Классификация Фромилид............. Метациклин Классификация УГМ:
Мидекамицин свежий (острый, подострый, вялотекущий);
Рокситромицин хронический;
Роксид................ носительство микоплазменной инфекции.
Тетрациклин По преобладающим клиническим проявлениям выде Эритромицин ляют:
Синтетические цистит, уретрит;
антибактериальные ЛС вульвовагинит;
Метронидазол эндоцервицит;
Офлоксацин эндометрит;
Заноцин............... сальпингит и т.д.
Заноцин ОД............ Системные энзимы Панкреатин/папаин/бромелаин/ Этиология и патогенез трипсин/химотрипсин/амилаза/ липаза/рутозид Термином микоплазмы, как правило, обозначают Вобэнзим.............. все микроорганизмы семейств Mycoplasmataceae и Acholeplasmataceae.
В настоящее время известно более 100 видов мико плазм.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Человек является хозяином по крайней Инфекции, вызываемые микоплаз мере 14 видов микоплазм, большинство из мами, имеют следующие характерные которых, по видимому, являются ком черты:
менсалами. по клинико морфологическим призна Патогенными свойствами обладают кам микоплазменные инфекции сходны следующие микоплазмы: с заболеваниями, вызываемыми други Mycoplasma genitalium;
ми микроорганизмами: хламидиями, M. fermentans;
вирусами, грибами, а также химически M. hominis;
ми веществами, т.е. сходны с другими M. penetrans;
полиэтиологическими заболеваниями;
M. pneumoniae;
они не имеют собственных клинических Ureaplasma urealyticum. проявлений, что весьма осложняет диа В настоящее время этиологическая роль гностику и свидетельствует о необходи M. hominis, M. genitalium, M. fermentans, мости применения лабораторной диа U. urealyticum считается доказанной в гностики и получения эпидемиологиче развитии следующих заболеваний: ских данных;
негонококкового уретрита у мужчин, микоплазменные инфекции могут про эпидидимита, простатита;
текать остро, но чаще характеризуются цистита, бесплодия, воспалительных хроническим рецидивирующим тече процессов в органах малого таза, невы нием;
нашивания беременности, преждевре развитие микоплазмозов в значитель менных родов, перинатальной патоло ной степени определяется чувствитель гии, мертворождений у женщин. ностью хозяина к этой инфекции;
Внедрение микоплазм в макроорга характер патологического процесса за низм происходит воздушно капельным висит от входных ворот инфекции;
или контактно бытовым и половым пу микоплазменные инфекции часто со тем через слизистые оболочки. Пре провождаются различными иммунопа имущественный путь распростране тологическими реакциями, которые ос ния УГМ Ч половой. Возможны также ложняют и во многом определяют тече различные пути передачи инфекции от ние заболевания;
матери плоду. микоплазмы могут вызывать локаль См. главу Особенности течения бе ную инфекцию и не проникать в подле ременности при инфекционных за жащие ткани. Однако часто наблюдает болеваниях, протекающих с пораже ся диссеминация возбудителя в тканях нием половых органов, подглаву и органах, что приводит к распростра Урогенитальный микоплазмоз и бе нению процесса;
ременность. для микоплазменных инфекций харак Один из основных факторов, обуслов терна длительная персистенция возбу ливающих патогенность микоплазм, Ч дителя в инфицированном организме.
их способность прикрепляться к мемб Причинами являются широкая вариа ране клетки хозяина. Контакт между бельность мембранных белков, генети мембранами микоплазм и клеток хозяи ческое разнообразие микоплазм и, сле на настолько тесный, что можно сделать довательно, их способность ускользать предположение о слиянии контактиру от иммунного надзора хозяина.
ющих мембран. В результате взаимо Ниже представлены основные характе действия микоплазм и клеток возможно ристики микоплазм, наиболее часто вы изменение антигенного состава взаимо зывающие УГМ:
действующих мембран и как следст M. hominis способна адсорбироваться вие Ч индукция различных аутоиммун на различных эукариотических клет ных реакций. Адсорбция микоплазм на ках организма человека, в т.ч. на спер лимфоцитах приводит к иммуносупрес матозоидах, и вызывать в клетках хро сивному эффекту. мосомные аберрации;
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания M. genitalium содержит мембранный Материал для исследования: мазки из антиген, сходный с таковым у M. pneu влагалища, цервикального канала, сыво moniae, в силу чего имеет сходные свой ротка крови (для некоторых иммунологи ства. Обнаруживается не только в уро ческих методов).
генитальном тракте, но и в зеве;
Достоинство культурального мето M. fermentans обладает выраженны да Ч 100% специфичность и возмож ми иммунопатологическими свойства ность получения чистой культуры для ми, способна сливаться с лимфоцитами дальнейшего исследования выделенных человека, индуцировать синтез интер штаммов и, в частности, определения их лейкинов;
чувствительности к основным противо U. urealyticum Ч гетерогенная группа микробным ЛС.
микроорганизмов. В настоящее время Недостатки Ч низкая чувствитель выделяют 14 серотипов, которые мож ность, связанная с трудностью подбора но объединить в 2 биовара: Parvo и питательных сред, большим числом штам Т 960. Однако роль отдельных сероти мов, неспособностью некоторых из них пов остается невыясненной из за от расти в отсутствие живых клеток и дли сутствия стандартных методик их оп тельностью культивирования.
ределения и присутствия нескольких Иммунологические методы, направ различных серотипов у одного челове ленные на выявление антигенов:
ка. U. urealyticum обладают протеаз реакция агрегат гемагглютинации поз ной активностью против IgA человека, воляет выявить антигены микоплазм в в результате чего иммуноглобулины сыворотке крови пациенток. Мини теряют способность связывать антиге мальный диагностический титр 1:8;
ны уреаплазм и предотвращать разви иммуноферментный анализ Ч мини тие инфекции. мальный диагностический титр 1:200;
реакция непрямой иммунофлуоресцен ции Ч результат считается положи Клинические признаки тельным при выявлении не менее 10 све и симптомы тящихся гранул (микоплазм на мембра нах клеток);
Клинические проявления УГМ не имеют реакция прямой иммунофлуоресценции.
характерных признаков. Наиболее час Антитела к микоплазмам в сыворотке тыми жалобами пациенток являются лег крови могут быть выявлены с помощью кий зуд и жжение в области половых ор различных реакций. Однако при УГМ ганов, дизурические явления. данные методы малоинформативны из за При обследовании в 40Ч50% выявляет слабой антигенности возбудителей и со ся вульвовагинит, в 45Ч50% Ч бактери путствующего этому заболеванию имму альный вагиноз, в 50Ч60% Ч эндоцерви нодефицитного состояния.
цит, в 40Ч45% Ч цистит. К молекулярно биологическим мето дам диагностики относится полимераз ная цепная реакция (ПЦР), позволяющая Диагноз и рекомендуемые выявить фрагменты ДНК возбудителя в клинические исследования исследуемом материале (считается наи более информативным методом диагнос Основное место в диагностике УГМ при тики УГМ).
надлежит лабораторным методам.
Применяют 3 группы методов:
культуральное исследование;
Дифференциальный диагноз иммунологические методы выявления антигенов микоплазм и антител к ним в Так как УГМ не имеет специфических кли сыворотке крови;
нических проявлений, необходимо про молекулярно биологические методы. водить дифференциальную диагностику 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ с другими заболеваниями, передающими Мидекамицин внутрь 0,4 г 3 р/сут, ся половым путем (ЗППП). 10 сут или Офлоксацин внутрь 0,2Ч0,4 г 3 р/сут, 10 сут или Клинические рекомендации Рокситромицин внутрь 0,15 г 2 р/сут, 10 сут или Критериями для назначения этиотроп Тетрациклин внутрь 0,5 г 4 р/сут, ной терапии при выявлении УГМ следует 10 сут или считать: Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, клинические проявления воспалитель 10 сут.
ного процесса урогенитального тракта;
Учитывая частое сочетание УГМ с ин предстоящие оперативные или инва фекцией, вызванной бактероидами, ана зивные вмешательства (роды, аборт, эробами и грибами, в схемы антибакте введение ВМС и т.д.);
риальной терапии должны быть вклю бесплодие, если все другие причины ус чены метронидазол и противогрибко транены;
вые ЛС:
беременность с отягощенным акушер Метронидазол внутрь 0,25 г 3 р/сут, ским анамнезом (выкидыши, прежде 10 сут временные роды, мертворождение, пе + ринатальная патология) и осложнен Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут, ным течением данной беременности. 5Ч10 сут или При выявлении урогенитальных ми Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, коплазм в низких титрах (менее 5Ч10 сут или 1000 КОЕ/мл) и в отсутствие клинических Флуконазол внутрь 150 мг, однократно.
проявлений патологического процесса возможно рассматривать наличие мико Энзимная терапия плазм как носительство, при этом анти Антибактериальную терапию целесооб бактериальная терапия не требуется. разно проводить на фоне применения протеолитических ферментных препара Противомикробная терапия тов или системных энзимов, потенциру Представители семейства Mycoplasma ющих действие антибиотиков:
taceae чувствительны к противомикробным Системные энзимы внутрь 1Ч5 драже ЛС следующих фармацевтических групп: 3 р/сут, не менее 10 сут или тетрациклинам;
Химотрипсин в/в 5Ч10 мг 2 р/сут, макролидам;
10 сут.
линкозамидам;
аминогликозидам;
фторхинолонам. Оценка эффективности лечения С учетом этого проводят лечение уроге нитального микоплазмоза: Эффективность лечения оценивается че Азитромицин внутрь 0,25 мг 1 р/сут, рез 3Ч4 недели после его окончания.
6 сут или Критерии излеченности Ч отрицатель Гентамицин в/м 0,08 г 3 р/сут, 7 сут ные результаты лабораторного исследо или вания в отсутствие клинических призна Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут, ков заболевания.
7Ч10 сут или Доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут, 10 сут или Осложнения и побочные эффекты Кларитромицин внутрь 0,25 мг лечения 2 р/сут, 10 сут или Метациклин внутрь 0,3 г 4 р/сут, Соответствуют таковым при применении 10 сут или конкретных антибиотиков.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания форум Мать и дитя: Тезисы докла Ошибки и необоснованные дов. М., 2001.
назначения 3. Раковская И.В. Микоплазмы и мико Сульфаниламиды, пенициллины и цефа плазмозы человека: Руководство для лоспорины Ч антибактериальные ЛС, врачей. М., 1999.
применение которых при УГМ необосно 4. Танаков А.И. Структурно функ ванно, т.к. микоплазмы не обладают кле циональные особенности внеплацен точной стенкой, на которую направлено тарных оболочек при беременности, воздействие этих ЛС. отягощенной микоплазменной ин 10Ч25% U. urealyticum не чувствитель фекцией: Автореф. дис. Е к.м.н.
ны к тетрациклину;
M. hominis не чувст СПб., 1992.
вительна к эритромицину. 5. Туманова Ю.В., Кудашов Н.И. Роль ми коплазменной инфекции в клиническом течении смешанных вирусно бакте Прогноз риальных инфекций у новорожденных.
III Российский форум Мать и дитя:
Для УГМ в большинстве случаев харак Тезисы докладов. М., 2001.
терно длительное рецидивирующее те 6. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф.
чение. Перинатальные инфекции: Руковод Для уреаплазменной инфекции харак ство для врачей. СПб.: ЭЛБИ СПб., терна длительная персистенция возбуди 2002.
теля. Специфическая терапия, приводя 7. Шаджил Кизхакку Витил Педин Хара щая к клиническому улучшению, часто Поял. Результаты обследования ново не обеспечивает элиминации возбудите рожденных со смешанной и микоплаз ля, который может активизироваться под менной инфекцией: Автореф. дис. Е влиянием различных факторов: к.м.н. М., 1998.
присоединение другой инфекции, вы 8. Barile M.F., Crabowski M.W., Stephens E.B., званной как патогенными, так и услов et al. Micoplasma hominis tissue cell но патогенными микроорганизмами;
interactions: a review with new observa изменение гормонального фона (гипер tions on phenotypic and genotypic proper эстрогения и др.);
ties. Sexually. Trand. Dis.;
10: 345Ч344.
изменение иммунного состояния орга 9. Ghezzi F., Gomez R., et al. Elevated inter низма. leikin 8 concentration in amniotic fluid of mother whose neonates subsequently developed bronchopulmonary distress.
Литература Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
1998;
78 (1).
1. Макагян В.С. Патофизиологические, 10. Rasin S., Yogev D., Naot Y. Molecular bio нейроэндокринные, перинатальные осо logy and pathogenecity of mycoplasmas.
бенности невынашивания беременно Microbiology and Molecular Biology сти, обусловленные негонококковой уро Reviews 1998;
1094Ч1156.
генитальной инфекцией: Автореф. 11. Stephens E.B., Aulakh G.S., Rose D.L., дис. Е к.м.н. Ереван, 1993. Tully J.G., Barile M.F. Interspecies and 2. Подзолкова Н.М, Истратов В.Г. и др. intraspecies DNA homology among estab Инфекционные аспекты неразвива lished species of Acholeplasma: a review ющейся беременности. III Российский Yale. J. Biol. Med. 1983;
56: 729Ч735.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Урогенитальный хламидиоз Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Неосложненный урогенитальный хламидиоз................ Антисептические ЛС Осложненный урогенитальный хламидиоз................... Хлоргексидин Персистирующая инфекция.................................. Гексикон............... Урогенитальный хламидиоз и беременность................ Иммуномодуляторы Кислый пептидогликан Урогенитальный хламидиоз (УХ) Ч высококонта с молекулярной гиозное инфекционное заболевание, передающееся массой 1000Ч40 000 кД половым путем, ведущее к развитию воспалитель Комбинация синтетических ных изменений органов мочеполовой системы и ока производных фталгидрозида зывающее существенное влияние на генеративную Метилглукамина функцию.
акридонацетат Аргинил альфа аспартил лизил валил тирозил аргинин Эпидемиология Противомикробные ЛС Азитромицин В настоящее время во всем мире отмечается тенден Азивок................. ция к повышению заболеваемости хламидиозом, осо Зитролид.............. бенно среди молодых женщин, только что вступивших Хемомицин............ в период половой активности.
Амоксициллин В США и странах Скандинавии распространенность Флемоксин Солютаб.... хламидийной инфекции среди всех заболеваний, пе Джозамицин редающихся половым путем, составляет 5%, в Рос Вильпрафен............ сии Ч 19%.
Доксициклин Статистика, основанная на регистрации заболевае Юнидокс Солютаб...... мости УХ в России и проводимая с 1993 г., свидетель Кларитромицин ствует о ежегодном увеличении числа пациенток.
Клабакс................ Лишь в 2000 г. зафиксировано незначительное сниже Клацид СР.............. ние числа случаев впервые установленного диагноза Клеримед.............. хламидийной инфекции.
Фромилид............. Офлоксацин Заноцин............... Классификация Заноцин ОД............ Спарфлоксацин Выделяются следующие клинические формы УХ Спарфло.............. у женщин:
Рокситромицин острый (свежий, неосложненный) хламидиоз ни Роксид................ жних отделов мочеполового тракта:
Эритромицин Ч цервицит;
Ч бартолинит;
Ч уретрит;
Ч парауретрит;
ЛС, зарегистрированное в РФ:
хронический (длительно текущий, персистирующий Иммуномакс.
или рецидивирующий, осложненный) хламидиоз ор ЛС, зарегистрированное в РФ:
Тамерит.
ганов малого таза и других мочеполовых органов:
ЛС, зарегистрированное в РФ:
Ч эндометрит;
Циклоферон.
Ч сальпингит;
ЛС, зарегистрированное в РФ:
Имунофан.
Ч сальпингоофорит;
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Ч перигепатит;
внутриклеточное размножение C. tra Ч периаппендицит;
chomatis, ведущее к развитию воспа Ч пельвиоперитонит;
лительного процесса в пораженных носительство хламидийной инфекции. клетках и распространению инфек ции (эта стадия характеризуется по явлением клинических проявлений Этиология и патогенез заболевания);
органические и функциональные из Возбудитель УХ Chlamydia trachomatis менения различных органов и систем серотипов D K Ч грамотрицательные об на фоне развившихся иммунных ре лигатные внутриклеточные бактерии не акций.
больших размеров. C. trachomatis харак Инфицированию органов малого таза теризуется наличием в своем жизненном способствуют следующие факторы:
цикле двух форм, различающихся по истмико цервикальная недостаточ морфологическим и биологическим свой ность;
ствам: искусственное прерывание беремен внеклеточные формы (элементарные ности;
тельца) Ч метаболически неактивные оперативные вмешательства гинеколо формы возбудителя, устойчивые к ан гического профиля;
тибактериальным ЛС, ответственные прием контрацептивов;
за передачу инфекции от одного хозяи установка внутриматочных средств.
на другому;
внутриклеточные формы (ретикуляр ные тельца) Ч метаболически актив Клинические признаки ные неинфекционные внутриклеточ и симптомы ные формы, обеспечивающие размно жение C. trachomatis. Инкубационный период варьирует от Продолжительность полного цикла раз 5 до 30 дней (в среднем 14Ч21 день).
вития C. trachomatis составляет 48Ч72 ч. Самая частая клиническая форма Источником инфекции являются лица УХ Ч хламидийный цервицит, протека с клинически проявляющимся или бес ющий у большинства женщин (до 80%) 1/ симптомным УХ. бессимптомно. Лишь у пациенток на Механизм передачи инфекции Ч кон блюдаются:
тактный, пути передачи Ч половой и кон дизурические явления;
тактно бытовой. Возможно также верти зуд и жжение в области промежности;
кальное инфицирование плода (см. главу слизисто гнойные выделения из влага Особенности течения беременности лища;
при инфекционных заболеваниях, про тянущие боли внизу живота.
текающих с поражением половых орга При осмотре с помощью зеркал:
нов, подглаву Урогенитальный хлами шейка матки может быть как нормаль диоз). ной, так и гиперемированной окраски, Возбудитель С. trachomatis обладает отечной;
высокой тропностью к цилиндрическому вокруг наружного зева обнаруживают эпителию, в связи с чем первичный очаг ся эрозии, нередко лимфоидные фолли инфекции, как правило, локализуется в кулы, характерные только для хлами мочеиспускательном и цервикальном ка дийного цервицита;
налах. выделения из цервикального канала В патогенезе УХ можно условно выде обильные, слизисто гнойные.
лить следующие стадии: Одновременно с шейкой матки возможно инфицирование;
поражение мочеиспускательного канала формирование первичного очага ин и парауретральных желез, реже Ч сли фекции;
зистой оболочки прямой кишки и боль 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ших желез преддверия влагалища (бар Встречается у молодых сексуально ак толиниевых желез). тивных женщин. Для этой формы заболе Хламидийный бартолинит протекает с вания характерно сочетание признаков маловыраженной клинической картиной. перитонита и острого холецистита.
При пальпации воспаленной бартолите вой железы из устья выводного протока выделяется мутное содержимое. При рас Диагноз и рекомендуемые пространении воспалительного процесса клинические исследования на прилежащие ткани образуется болез ненный инфильтрат. Клинические проявления УХ неспецифич У 4,5% женщин с хламидийным церви ны. Диагностика основывается на данных цитом возможно развитие перигепатита, лабораторных исследований.
у 2% Ч периаппендицита (воспаление Используют методы, направленные на брюшины, покрывающей данные органы). выявление C. trachomatis или его антигенов При этом температура тела не повышена, в материале, полученном из мочеиспуска СОЭ увеличена, имеются выделения из тельного и цервикального каналов:
влагалища, разной степени выраженно метод прямой иммунофлуоресценции с сти боли в области указанных органов, моноклональными антителами;
симптомы раздражения брюшины. культуральное исследование;
Хламидийный эндометрит развивает полимеразную/лигазную цепную ре ся медленно, характерны следующие акцию;
клинические проявления: иммуноферментный анализ;
боли внизу живота;
ДНК, РНК гибридизацию.
мено и метрорагии;
Диагноз считается верифицированным при бимануальном исследовании: паль в случае обнаружения C. trachomatis с пация матки болезненна, пальпация об помощью двух методов, один из кото ластей придатков безболезненна. рых Ч ПЦР.
Изолированный хронический хламидий Определение титра антител к C. tra ный эндометрит встречается редко, чаще chomatis в сыворотке крови носит вспомо он сочетается с хроническим сальпинги гательный характер, однако при динами том или сальпингоофоритом, для которых ческом наблюдении позволяет судить об характерны: активности процесса.
тупые, ноющие боли внизу живота, При невыявленном источнике инфици крестцовой области, усиливающиеся рования необходима постановка комплек при напряжении;
са серологических реакций на сифилис, болезненность придатков при биману определение антител к ВИЧ, гепатиту В альном исследовании. и С (до начала лечения и через 3 месяца Хламидийный пельвиоперитонит разви после него).
вается как осложнение сальпингита и Дополнительные исследования при ос сальпингоофорита. На фоне жалоб, ха ложненном УХ:
рактерных для сальпингита, появляются клинический анализ крови и мочи;
резкие боли внизу живота, отмечается биохимический анализ крови и общий напряжение мышц передней брюшной анализ мочи;
стенки, симптомы раздражения брюши трансабдоминальное УЗИ органов ма ны, задержка стула, метеоризм, повыше лого таза;
ние температуры тела до 38Ч40о С (одна иммунный статус (интерфероновый ко температура тела может быть и субфе статус с определением чувствительно брильной), тахикардия, выраженный лей сти интерферонпродуцирующих кле коцитоз. ток к иммуномодуляторам);
Синдром ФитцЧХьюЧКуртиса Ч со аспирация содержимого полости матки четание острого хламидийного перитони (при подозрении на хламидийный эндо та и острого фиброзного перигепатита. метрит);
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания диагностическая лапароскопия с био Неосложненный урогенитальный псией маточных труб, спаек, забором хламидиоз экссудата (для уточнения характера бесплодия, при необходимости Ч с це ЛС выбора:
лью дифференциальной диагностики с Азитромицин внутрь 1 г, однократно острой хирургической и гинекологиче или ской патологией). Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7 сут.
Альтернативные ЛС:
Дифференциальный диагноз Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут, 7Ч10 сут или В комплекс диагностических мероприя Кларитромицин внутрь 250 мг тий при дифференциальной диагностике 2 р/сут, 7 сут или хламидийной инфекции с другими забо Кларитромицин пролонгированный леваниями, передающимися половым пу внутрь 500 мг 1 р/сут, 10 сут или тем, у всех пациенток с УХ должны быть Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, включены ПЦР (для выявления специфи 7 сут или ческих возбудителей) и культуральное Рокситромицин внутрь 150 мг исследование отделяемого из влагалища 2 р/сут, 7 сут или и цервикального канала (для выявления Эритромицин внутрь 500 мг 4 р/сут условно патогенной флоры). (основание) или 800 мг 2 р/сут (этилсукцинат), 7 сут.
Клинические рекомендации Осложненный урогенитальный Пациенток с УХ следует информировать хламидиоз о том, что их половые партнеры подле жат обследованию, а при необходимости При осложненном УХ применяются те же и лечению. ЛС, что и при неосложненном. Длитель Следует рекомендовать воздерживать ность лечения обычно составляет не ме ся от половых контактов без предохране нее 14Ч21 суток.
ния барьерным методом до микробиоло Предпочтительно назначение азитро гически доказанного излечения. мицина:
Основное место в лечении УХ принад Азитромицин внутрь 1 г 1 р/нед, 3 нед.
лежит противомикробным ЛС. При хламидийном перитоните необхо Как способ первичной профилактики димо стационарное лечение с использова при незащищенном половом акте ис нием в/м и в/в форм антибиотиков, дезин пользуют: токсикационной терапии, в ряде случаев Хлоргексидин во влагалище 0,016 г возможно хирургическое вмешательство.
(1 свеча) не позднее 2 ч после При лечении беременных женщин на незащищенного полового акта значают ЛС выбора:
(независимо от фазы менструального Амоксициллин 500 мг п/о 3 р/день, цикла). 7 дней или Клацид СР (кларитромицин) является одним из самых активных макролидов в отношении C. trachomatis и Ureaplasma urealyticum. По показателю МПК к хла мидиям он превосходит азитромицин в 17 раз, рокситромицин Ч в 4 раза и джо замицин Ч в 2 раза. В отношении такого микроорганизма, как U. Urealyticum, кла ритромицин демонстрирует один из лучших показателей в классе (Гинекология, приложение № 1, 2004).
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Клацид СР Ч это новая форма кларитромицина пролонгированного действия, которая принимается 1 раз в сутки. Улучшенный фармакокинетический профиль позволяет не только повысить комплаентность больных, но и снизить число побочных эффектов со стороны ЖКТ (Adam D. Clin. Ther. 2001;
23: 585Ч595).
Джозамицин 750 мг п/о 2 р/день, 7 дней или Урогенитальный хламидиоз Эритромицин (основание) 500 мг п/о и беременность 4 р/день, 7 дней.
Альтернативные ЛС: Особенности лечения УХ на фоне бере Азитромицин 1 г п/о, однократно или менности описаны в соответствующей Эритромицин (основание) 250 мг п/о главе.
4 р/день, 14 дней или См. главу Особенности течения бе Эритромицин (этилсукцинат) ременности при инфекционных за 800 мг п/о 4 р/день, 7 дней или болеваниях, протекающих с пораже 400 мг п/о 4 р/день, 14 дней. нием половых органов, подглаву Урогенитальный хламидиоз и бере менность.
Персистирующая инфекция При персистирующей инфекции назначе Оценка эффективности лечения ние противомикробных ЛС нецелесооб разно, т.к. в этом состоянии C. trachomatis Критерий излечения УХ: отрицательные не проявляют метаболическую актив результаты лабораторного исследования ность, а эффективные против этих микро в отсутствие клинических проявлений за организмов антибиотики оказывают лишь болевания.
бактериостатическое действие. В этих Контрольное культуральное исследова случаях рекомендуется коррекция выяв ние должно проводиться у обоих половых ленных нарушений иммунного статуса: партнеров. Из за риска получения ложно Иммуномакс в/м 100Ч200 ЕД 1 р/сут отрицательных результатов это исследо через день, 6 инъекций или вание необходимо проводить не ранее чем Имунофан п/к или в/м 0,05 мг через 14 суток после завершения терапии.
1 р/сут через день, 10Ч15 инъек Метод прямой иммунофлуоресценции или ций или ПЦР следует применять не ранее чем че Тамерит в/м 100 мг 1 р/сут, 10 сут, рез 4Ч6 недель после окончания терапии.
затем 100 мг 1 раз в 2Ч3 сут, При выявлении C. trachomatis при кон 15Ч20 инъекций или трольном обследовании необходим по Циклоферон в/м 0,25Ч0,5 г 1 р/сут вторный курс антибактериальной тера на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 и пии с использованием ЛС других фарма 29 е сут. цевтических групп.
Клацид СР (кларитромицин) обладает собственным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. Кларитромицин обладает наибольшей инги бирующей активностью в отношении воспалительных цитокинов (фактора некро за опухоли, IL 2 и др.) в сравнении с другими макролидами.(Monikawa K., et al., International Journal of Antimicrobial Agents, Jan., 2002;
191, 53Ч59). А также по вышает активность клеток Т киллеров, Т клеток, продуцирующих гамма интер ферон и интерлейкин 4 (Hamada K., et al., Chemotherapy, Jan. 2000;
46 (1): 49Ч61).
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Литература Осложнения и побочные эффекты лечения 1. Гранитов В.М. Хламидиозы. М.: Меди Побочные эффекты противоми цинская книга, 2000;
21Ч146.
кробных ЛС подробно описаны в 2. Делекторский В.В. Комплексный под I разделе этой книги. ход к лечению хламидийной и уреа плазменной и хламидийно гарднерел лезной инфекции урогенитального тракта. Вестн. дерматол., 1991;
9:
Ошибки и необоснованные 79Ч80, 147Ч148.
назначения 3. Заболевания шейки матки, влагалища Сульфаниламиды, пенициллины и цефа и вульвы: Клинические лекции. Под лоспорины I и II поколения Ч противоми ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, кробные ЛС, применение которых при УХ 1999.
нерационально. Эти ЛС обладают низкой 4. Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. Хлами антибактериальной активностью против дийная инфекция в акушерстве и ги C. trachomatis и могут способствовать пер некологии. Рус. мед. журн., 1998;
5:
систированию инфекции. 284Ч289.
5. Савичева А.М., Башмакова М.А. Уроге нитальный хламидиоз у женщин и его Прогноз последствия. Под ред. Э.К. Айламазя на. М.: Медицинская книга, НГМА, В большинстве случаев прогноз благопри 1998;
5Ч94.
ятный, однако при длительном хроническом 6. Устюжанина Л.А. Хламидийная ин течении возможно развитие спаечного про фекция: клинические аспекты. Гинеко цесса, трубно перитонеального бесплодия. логия, 2000.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Зитролидо Ч новый антибактериальный препарат в лечении урогенитального хламидиоза и микоплазмоза Известно, что урогенитальный хлами В настоящее время для клинического диоз Ч наиболее распространенная в применения после государственной экс европейских странах бактериальная ин пертизы разрешен новый отечествен фекция, передающаяся половым путем. ный препарат Зитролидо ОАО Отече Довольно часто, особенно у женщин, она ственные лекарства (Щелковский ви является нераспознанной, приводя к за таминный завод), выпускаемый в жела ражению половых партнеров и к отда тиновых капсулах, содержащих 0,25 г ленным осложнениям, включающим не азитромицина. Азитромицин обладает только хронические воспалительные про бактерицидным действием, а в дозе 1,0 г цессы, но и бесплодие, и нарушение фер его концентрация в тканях в 10Ч100 раз тильности. выше, чем в сыворотке, и существенно C. trachomatis преимущественно пора превышает терапевтический уровень жает клетки цилиндрического эпителия. МПК (0,125 мкг/мл) для Сhlamidia tra Даже при смешанной инфекции не всегда chomatis.
имеются заметные клинические симпто Тест на биоэквивалентность Зитроли мы. Выраженность хламидийной инфек дао оригинальному препарату Сумамед ции определяется вирулентностью возбу проведен в лаборатории фармакокине дителя, длительностью заболевания, со тики НТ - Лекбиотех. Полученные стоянием иммунной системы. Первичным значения относительной биодоступно и наиболее частым проявлением инфици сти двух тестируемых препаратов поз рования у женщин являются цервициты. воляют сделать вывод о биоэквивалент Выделения из цервикального канала ма ности капсул Зитролидао оригинально церируют многослойный плоский эпите му препарату.
лий, вызывая его десквамацию. Первич Специалистами Государственного ин ные кольпиты хламидийной этиологии ститута усовершенствования врачей Ми встречаются реже, что обусловлено не нистерства обороны РФ (В.В. Гладько, способностью хламидий развиваться в С.А. Масюкова, О.Н. Померанцев) прове многослойном плоском эпителии. Среди дено клиническое изучение препарата поражений нижнего отдела урогениталь Зитролидо в терапии урогенитального ного тракта встречаются хламидийные хламидиоза уретриты. Они редко имеют специфичес Цель исследования Ч установить эф кие проявления и не сопровождаются, фективность и безопасность Зитролидао как правило, дизурическими явлениями. при различных режимах дозирования.
Согласно современным европейским В исследование были включены 30 паци стандартам, азитромицин входит наря ентов (12 женщин и 18 мужчин) в возрас ду с доксициклином как один из двух те от 18 до 30 лет с клинически и лабора препаратов первичного выбора в реко торно подтвержденным диагнозом. По мендуемую схему лечения взрослых, длительности заболевания пациенты рас подростков и детей весом более 45 кг пределились следующим образом: до при урогенитальной инфекции, вызы 1 мес Ч 8, до 6 мес Ч 18 и более 1 года Ч ваемой Chlamidia trachomatis. 6 пациентов.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Распределение пациентов по топиче ние эффективности и переносимости скому диагнозу было следующим. Жен Зитролидао (азитромицин) и доксицик щины: у 3 обнаружен цервицит, у 6 Ч эн лина (Юнидокс Солютаб) в лечении уро доцервицит, у 3 Ч сальпингоофорит;
генитального хламидиоза и микоплаз мужчины: у 9 Ч передний уретрит и у моза.
9 Ч хронический простатит. Пациенты были распределены на Больные были разделены на 3 подгруп 2 группы по 30 человек в каждой.
пы по 10 пациентов в каждой, сопостави Пациентам одной группы назначался мые по возрастному составу и топическо Зитролидо (азитромицин) по следующей му диагнозу. Зитролидо назначался в сле схеме: 1,0 г в 1 й день лечения однократ дующем порядке: в 1 й группе Ч по 1,0 г но, затем по 0,5 г однократно в течение на 1 й, 7 й и 14 й день (курсовая доза Ч 4 дней. Курсовая доза Ч 3,0 г.
3,0 г);
во 2 й группе Ч по 1,0 г в 1 й день, Пациентам второй группы был назна а затем по 0,5 г в последующие 4 дня (кур чен доксициклин (Юнидокс Солютаб) по совая доза Ч 3,0 г);
в 3 й группе Ч по 1,5 г схеме: 100 мг 2 р/день в течение 10 дней.
в 1 й день, а затем по 0,5 г в последующие Курсовая доза Ч 2 г.
7 дней (курсовая доза Ч 5,0 г). Лечение Зитролидомо, как правило, хо При использовании культурального ме рошо переносилось больными. Большин тода золотого стандарта у наблюдаемых ство побочных эффектов было связано с пациентов этиологическое излечение бы реакцией ЖКТ и проявлялось тошнотой, ло подтверждено у 29 (96,6%). Оно отсут изжогой, отрыжкой и чувством диском ствовало только в одном случае ослож форта в области желудка. Эти эффекты ненного хламидиоза (эндоцервицит, саль имели легкий характер и не потребовали пингоофорит). специального лечения, прекращения или Клиническое излечение наступило у приостановки антибактериальной тера 27 (90%) пациентов. Его отсутствие (по пии.
данным ретроспективного анализа) у 3 па Анализируемые побочные эффекты в циентов было связано с хроническим про 2,8 раза чаще встречались при использо статитом. вании доксициклина.
Таким образом, можно сделать следу Оценки переносимости, данные больны ющие выводы: ми и врачами Зитролидуо, значимо выше, Зитролидо высокоэффективен в лече чем оценки, данные доксициклину.
нии урогенитального хламидиоза при У больных, получавших Зитролидо, до всех режимах дозирования. При этом стоверно быстрее, чем у пациентов, полу следует отметить: увеличение курсовой чавших доксициклин, уменьшались субъ дозы препарата до 5,0 г может привести ективные ощущения заболевания.
к ухудшению его переносимости паци С клинических позиций важным при ентами в процессе лечения, а эффек знаком ликвидации воспалительного про тивность сопоставима с эффективно цесса является уменьшение количества стью курсовой дозы 3,0 г;
выделений, в первую очередь из церви Зитролидо может быть рекомендован кального канала и из влагалища. И по это как препарат выбора для лечения уро му признаку Зитролидо был достоверно генитального хламидиоза. более эффективен.
Специалистами кафедры акушерства и Частота влагалищных выделений на гинекологии и кафедры микробиологии, II этапе наблюдения (сразу после оконча вирусологии и иммунологии Государст ния терапии) в группе больных, прини венного медицинского университета мавших Зитролидо, уменьшилась в 2,4 ра им. акад. И.П. Павлова под руководством за, в группе больных, принимавших до профессора Б.Н. Новикова и В.В. Тец бы ксициклин, Ч в 1,5 раза. Разница между ло проведено сравнительное исследова группами составила 1,58 раза в пользу 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Зитролидао и является статистически использовании доксициклина хламидии значимой (р < 0,05). исчезали только у 70% больных.
На III этапе наблюдения (через месяц по По отношению к микоплазмам их эф сле лечения) частота влагалищных выде фект был одинаков и составил около 90%.
лений в группе Зитролидао уменьшилась в Таким образом, Зитролидо является 1,6 раза, а в группе доксициклина Ч в 1,1 ра удобным в применении и высокоэффек за. Разница между группами составила тивным препаратом для лечении уроге 1,59 раза в пользу Зитролидао и является нитального хламидиоза и микоплазмоза.
статистически значимой (р < 0,01).
Антибактериальная терапия, в первую очередь Зитролидомо, курсовой дозой 3 г Литература и в меньшей степени доксициклином в курсовой дозе 2 г приводит к уменьше 1. Гладько В.В., Масюкова С.А., Померан нию частоты жалоб в 5Ч10 раз при кон цев О.Н. Зитролид в терапии урогени трольном обследовании через 10Ч тального хламидиоза. В помощь прак 12 дней после реализации терапии. тическому врачу. Вестник дерматоло Комплаентность в группе больных, при гии и венерологии, 2002;
6: 42Ч43.
нимавших Зитролидо, была оценена на 2. Европейские стандарты диагностики 4,57Ч4,6 баллов, в группе больных, прини и лечения заболеваний, передаваемых мавших доксициклин, Ч на 4,13Ч4,3 балла. половым путем. М.: Медицинская ли Есть основания полагать, что более высокая тература, 2004.
комплаентность в группе больных, полу 3. Новиков Б.Н., Тец В.В. Сравнительное чавших Зитролидо, обусловлена в первую исследование эффективности и пере очередь удобством его применения: кратно носимости Зитролидао (азитроми стью приема и относительно небольшой цин) и Доксициклина (Юнидокс Со продолжительностью курса лечения. лютаб) у женщин с урогенитальным После лечения Зитролидомо число но хламидиозом, микоплазмозом и уреа сителей хламидий снизилось на 88%. При плазмозом.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Место доксициклина в лечении урогенитального хламидиоза и воспалительных заболеваний органов малого таза В настоящее время урогенитальный хла [1] и у 87% Ч с невынашиванием беремен мидиоз занимает первое место по распро ности [1].
страненности среди всех бактериальных По данным ВОЗ (1993 г.), 40Ч50% детей, заболеваний, передающихся половым рожденных матерями с хламидийным путем, причем его частота постоянно рас цервицитом, имеют клинические призна тет. Так, по данным ВОЗ, в 1989 г. в мире ки хламидиоза различной локализации зарегистрировано 50 млн случаев уроге (конъюнктивит, пневмония, уретрит, вуль нитального хламидиоза, в 1995 г. Ч вовагинит, артрит и др.) [1]. У женщин, 89 млн, в 1999 г. Ч 92 млн [1, 2]. В США страдающих урогенитальным хламидио регистрируется примерно 500 000 новых зом, чаще рождаются мертвые дети и де случаев в год [3], однако, по оценке Цент ти с пониженным весом [9].
ров по контролю и профилактике заболе Следует отметить, что заражение детей ваний (CDC), истинная частота урогени может происходить не только при про тального хламидиоза составляет 3Ч хождении через родовые пути матери, но 4 млн [3, 4]. Это связано с тем, что у 75Ч и при бытовом контакте, например ис 80% инфицированных женщин и 50% пользовании общих предметов туалета мужчин наблюдается бессимптомное те (полотенце, мочалка) [1]. Отсутствие вы чение заболевания. раженных клинических симптомов при В России регистрация урогенитального водит к поздней обращаемости детей за хламидиоза началась в 1994 г. С тех пор медицинской помощью, что, по мнению официальные статистические данные сви некоторых авторов, сопряжено с потенци детельствуют о ежегодном удвоении в альной опасностью последующего разви стране числа случаев впервые установлен тия у них бесплодия вследствие рубцовых ной хламидийной инфекции [5]. Результа изменений фаллопиевых труб у девочек и ты опроса специалистов здравоохранения орхоэпидидимита Ч у мальчиков [1].
свидетельствуют, что в Пермской области Предполагают, что C. trachomatis мо распространенность урогенитального жет играть роль в развитии рака шейки хламидиоза колеблется от 5 до 50%, матки [10] и повышать восприимчивость к в Тверской области у практически здоро ВИЧ инфекции [11]. Кроме того, урогени вых лиц он выявляется в 5,5% случаев, тальный хламидиоз является одной из ос у лиц с жалобами, обратившихся за меди новных причин еще одной социально зна цинской помощью, Ч в 40% случаев, чимой патологии Ч воспалительных за в Санкт Петербурге инфицированность болеваний органов малого таза (ВЗОМТ).
женщин составляет от 12 до 18% [6]. Со При отсутствии специфического лечения гласно официальной статистике, заболе ВЗОМТ развивается примерно у 40% ваемость урогенитальным хламидиозом в женщин, страдающих урогенитальным России в 2Ч3 раза выше, чем заболевае хламидиозом [3].
мость гонореей [7]. Точную частоту и распространенность C. trachomatis выявляется у 65% жен ВЗОМТ определить сложно в связи с час щин с симптомами цервицита или урет тым отсутствием симптомов и разнообра рита [8], у 57% Ч страдающих бесплодием зием клинической картины, осложня 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ющих диагностику. В США ВЗОМТ явля зультаты эндоцервикального скрининга ется причиной 2,5 млн визитов к врачу, не исключают возможность инфицирова 200 000 госпитализаций и 100 000 хирур ния N. gonorrhoeae и C. trachomatis верх гических вмешательств в год [12]. Острый них отделов репродуктивной системы.
эпизод ВЗОМТ ежегодно регистрируется Поскольку хламидии являются облигат более чем у 1 млн американских женщин. ными внутриклеточными микроорганиз У подростков новые случаи ВЗОМТ встре мами, для лечения хламидиоза и ВЗОМТ чаются с частотой 2,5% в год [13]. В России применяют антибиотики, создающие вы женщины с ВЗОМТ составляют 60Ч65% сокие внутриклеточные концентрации.
амбулаторных гинекологических больных Самыми эффективными из них являются и до 30% Ч госпитализированных [14]. тетрациклины и макролиды.
К числу серьезных осложнений ВЗОМТ Среди тетрациклинов для терапии относятся бесплодие, эктопическая бере ВЗОМТ и урогенитального хламидиоза менность, преждевременные роды и ин используют доксициклин. Этот препарат фекция новорожденных. Пациентки с ди отличается от других представителей агнозом ВЗОМТ в 6 раз чаще, чем в попу данной фармакологической группы рядом ляции, страдают эндометриозом и в 10 раз благоприятных фармакокинетических и чаще Ч хроническим болевым синдромом. фармакодинамических свойств. Он обла Частота внематочной беременности у дает почти абсолютной биодоступностью женщин с ВЗОМТ в 10 раз превышает та при приеме внутрь, не изменяющейся под ковую у женщин в целом [15]. Бесплодие влиянием пищи, имеет длительный период после одного острого эпизода ВЗОМТ на полувыведения, позволяющий поддержи блюдается примерно в 10% случаев [16]. вать терапевтические концентрации в кро При каждом последующем эпизоде риск ви при одно двукратном приеме в сутки, осложнений повышается. Ежегодные эко двойной путь экскреции, обусловлива номические затраты, связанные с ВЗОМТ, ющий отсутствие необходимости коррек составляют в США 4,2 млрд долларов [17]. ции дозы больным с почечной недостаточ Таким образом, широкое распростране ностью. Доксициклин вызывает меньше ние урогенитальной хламидийной инфек побочных эффектов, чем тетрациклин, ции и ВЗОМТ и их серьезные последствия и более безопасен в отношении лекарст для здоровья матери и ребенка диктуют венных и пищевых взаимодействий.
необходимость активного выявления и ле К достоинствам доксициклина следует чения больных женщин и их половых также отнести наличие лекарственных партнеров. форм для энтерального и парентерального ВЗОМТ имеют полимикробную этиоло введения и низкую стоимость лечения.
гию, в структуре которой преобладают воз Особым преимуществом обладает рас будители, передаваемые половым путем, Ч творимый доксициклин в виде моногидра N. gonorrhoeae (25Ч50%) и C. trachomatis та (Юнидокс Солютаб). Форма моногид (25Ч30%) [18]. У женщин с ВЗОМТ также рата переносится гораздо лучше, чем гид выделяются анаэробы, грамотрицательные рохлорид (не раздражает желудочно ки бактерии и стрептококки. Спектр действия шечный тракт), а возможность растворять антибактериальных препаратов или их таблетку гарантирует удобство приема.
комбинаций, назначаемых для лечения В спектр антибактериальной активно ВЗОМТ, должен включать все вышепере сти доксициклина входит большинство воз численные возбудители и, прежде всего, будителей ВЗОМТ. Особенно следует от N. gonorrhoeae и C. trachomatis. метить высокую активность доксицикли Выявление и лечение гонореи и уроге на в отношении C. trachomatis, которая нитального хламидиоза имеет важное была доказана в многочисленных клини значение и для профилактики ВЗОМТ. ческих исследованиях, систематических Следует отметить, что отрицательные ре обзорах и мета анализах. По результатам 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР мета анализа, включавшего 12 рандоми рованном исследовании, включавшем зированных клинических исследований, 831 женщину с легкими и среднетяжелы проведенных в течение 25 лет (с 1975 г. по ми формами ВЗОМТ, комбинация одно 2001 г.), бактериологическая эффектив кратной внутримышечной дозы цефокси ность 7 дневного курса доксициклина в тина и 14 дневного перорального курса дозе 0,1 г 2 раза в сутки составила 97% [19]. доксициклина не уступала по эффектив При этом частота нежелательных явлений ности комбинации внутривенных препа при применении доксициклина (23%) досто ратов цефокситина и доксициклина как в верно не отличалась от таковой при приме отношении непосредственных клиниче нении однократной дозы азитромицина 1 г ских и бактериологических результатов (25%). У пациентов со смешанной инфекци лечения, так и в отношении отдаленных ей недельный курс терапии доксициклином исходов, таких как рецидивы заболева приводил к успешной эрадикации возбуди ния, время до наступления беременности, телей хламидиоза и гонореи [20]. частота хронической боли в малом тазу В настоящее время доксициклин наряду или эктопической беременности [26].
с азитромицином рассматривается в каче Таким образом, на сегодняшний день до стве препарата выбора для лечения уроге ксициклин сохраняет ведущие позиции в нитального хламидиоза у мужчин и небе лечении таких широко распространенных ременных женщин [21]. В североамери и социально значимых заболеваний, как канских и европейских рекомендациях по урогенитальный хламидиоз и ВЗОМТ.
лечению заболеваний, передающихся по Высокая эффективность и хорошая пере ловым путем, доксициклину также отво носимость перорального доксициклина дится важное место в терапии ВЗОМТ позволяет лечить большинство больных [22Ч24]. В частности, в рекомендациях ВЗОМТ в амбулаторных условиях, приво Центров по профилактике и контролю за дя таким образом к улучшению качества болеваний (США) к схемам выбора у гос жизни пациентов и снижению расходов питализированных пациентов с ВЗОМТ здравоохранения.
относится комбинация доксициклина (100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч) с це фалоспоринами II поколения, облада Литература ющими высокой антианаэробной активно стью, Ч цефотетаном или цефокситином 1. Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. Хламидий [22]. В клинических исследованиях была ная инфекция в акушерстве и гинеколо показана равная эффективность и безо гии. РМЖ, 1998;
№ 5.
пасность этих режимов доксициклина 2. Donovan B. Sexually transmissible infec между собой и с комбинацией гентамици tions other than HIV. Lancet 2004;
363:
на и клиндамицина [25]. Поскольку в Рос 545Ч556.
сии цефотетан и цефокситин не использу 3. Marra F., Marra C.A., Patrick D.M. Cost ются, их рекомендуют заменять другими effectiveness analysis of azithromycin препаратами с сильной антианаэробной and doxycycline for Chlamydia tra активностью, в частности ингибитороза chomatis infection in women: A Canadian щищенными пенициллинами (амоксицил perspective. Inf. Dis. Med. Microbiol. 1997;
лин/клавуланат) или нитроимидазолами 8: 202Ч208.
(метронидазол) [21]. 4. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. Кон Амбулаторным пациентам в качестве гресс Международного союза по венери схемы первой линии рекомендуется ком ческим заболеваниям и трепонемато бинация доксициклина (100 мг внутрь зам, 1995. Вестн. дерматологии, 1995;
каждые 12 ч) с внутримышечным цефок 6: 57Ч60.
ситином или цефалоспорином III поколе 5. Мавров И.И. Оценка эффективности ния [22]. В многоцентровом рандомизи доксициклина моногидрата при лече 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР нии больных мочеполовым хламидио 17. Pletcher J. Slap. Pelvic inflammatory dise зом. Consilium medicum, 2004;
6 (7). ase. Pediatrics in Review 1998;
363Ч367.
6. Васильев М.М. Диагностика и лечение 18. Гомберг М.А. Современное лечение нео урогенитальной хламидийной инфек сложненной урогенитальной хлами ции. 20/06/2004. дийной инфекции. Клиническая микро u а/modules.php.name=News&file=arti биология и антимикробная терапия, cle&sid=592. 2000;
2 (17).
7. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Со 19. Chuen Yen Lau, Azhar K. Qureshi. Azith ловьев А.М. К проблеме урогенитально romycin Versus Doxycycline for Genital го хламидиоза. Заболевания, передаю Chlamydial Infections: A Meta Analysis щиеся половым путем. 1995;
5: 28Ч33. of Randomized Clinical Trials. Sexually 8. Kent G.P., Harrison H.R., Dphil M.D., et Transmitted Diseases 2002;
29: 497Ч502.
al. Screening for Chlamydia trachomatis 20. Lassus A. Comparative studies of azith infection in a sexually transmitted disease romycin in skin and soft tissue infec clinic: comparison of diagnostic tests with tions and sexually transmitted infections clinical and historical risk factors. Sex. by Neisseria and Chlamydia species.
Transm. Dis. 1988;
15: 51Ч56. J. Antimicrob. Chemother. 1990;
25 (A):
9. Rastogi S., Kapur S., Salhan S., Mittal A. 115Ч121.
Chlamydia trachomatis infection in 21. Никонов А.П., Сехин С.В., Анкирская А.С.
pregnancy: risk factor for an adverse Инфекции в акушерстве и гинекологии.
outcome. Br. J. Biomed. Sci. 1999;
56 (2): В кн.: Практическое руководство по ан 94Ч98. тиинфекционной химиотерапии. Под 10. Smith J.S., Muсoz N., Eluf Neto J. ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, Evidence for Chlamydia trachomatis as a С.Н. Козлова. М., 2002;
252Ч256.
Human Papillomavirus Cofactor in the 22. Centers for Disease Control and Prevention Etiology of Invasive Cervical Cancer in Sexually Transmitted Diseases Treatment Brazil and the Philippines. The Journal of Guidelines, MMWR 2002;
51 (RR 6): 48Ч52.
Infectious Diseases 2002;
185: 324Ч331. 23. Ketchum P. Canadian STD guidelines 11. Low N., Cowan F. Genital chlamydial infec 1998 edition. Can. Fam. Physician. tion. Clin Evid. 2002 Dec;
8: 1601Ч1607. Sep;
44: 1907Ч1909.
12. 2001 UpToDate.www.uptodate.com, Vol. 9. 24. Radcliffe K.W. Introduction. European 13. Cromwell P.F., Risser W.L., Risser J.M. STD guidelines. Int. J. STD. AIDS. Prevalence and incidence of pelvic inflam Oct;
12 (3): 2Ч3.
matory disease in incarcerated adolescents. 25. Hemsell D.L., Little B.B., Faro S., Sweet R.L.
Sex. Transm. Dis. 2002;
29: 391Ч396. Comparison of three regimens recom 14. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые mended by the Centers for Disease Control воспалительные заболевания внутрен and Prevention for the treatment of них половых органов женщин. М.: Ме women hospitalized with acute pelvic дицина, 1987;
160 с. inflammatory disease. Clin. Infect. Dis.
15. Buchan H., Vessey M., Goldacre M., 1994 Oct;
19 (4): 720Ч727.
Fairweather J. Morbidity following pelvic 26. Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L. Ef inflammatory disease. Br. J. Obstet. fectiveness of inpatient and outpatient Gynaecol. 1993 Jun;
100 (6): 558Ч562. treatment strategies for women with 16. Westrom L., Eschenbach D. Pelvic infla pelvic inflammatory disease: results from mmatory disease. In Holmes K., Spar the Pelvic Inflammatory Disease Evalu ling P., Mardh P., et al. (Eds.). Sexually ation and Clinical Health (PEACH) transmitted diseases. New York: McGraw Randomized Trial. Am. J. Obstet. Gynecol.
Hill. 1999;
783Ч810. 2002 May;
186 (5): 929Ч937.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Экзо и эндоцервициты Клинические рекомендации.................................... Указатель описаний ЛС Экзоцервициты................................................ Антисептические ЛС Эндоцервициты................................................ Повидон йод Вокадин................. Экзоцервицит Ч инфекционно воспалительное за Йодоксид................ болевание влагалищной части шейки матки.
Хлоргексидин Эндоцервицит Ч инфекционно воспалительное Гексикон................. заболевание слизистой оболочки цервикального ка Препараты для местного нала шейки матки.
применения Так как наружные половые органы (вульва), влага Бензидамин лище и шейка матки образуют единую экосистему, эк Тантум роза............. зо и эндоцервициты редко бывают изолированным Бутоконазол Гинофорт................948 состоянием;
как правило, они сочетаются с вульвитом Кетоконазол и вагинитом.
Ливарол................. Клиндамицин Клиндацин............... Классификация Метронидазол/миконазол Нео Пенотран........... В зависимости от этиологического фактора выделяют:
Натамицин неспецифические экзо и эндоцервициты;
Пимафуцин............. специфические экзо и эндоцервициты (см. подглавы Неомицин/полимиксин В/ Генитальный герпес, Папилломавирусная ин нистатин фекция, Урогенитальный микоплазмоз, Уроге Полижинакс............. Нистатин/нифурател нитальный хламидиоз);
Макмирор Комплекс....... атрофические экзо и эндоцервициты (см. главу Тернидазол/неомицин/ Урогенитальные расстройства в климактери нистатин/преднизолон ческом периоде).
Тержинан............... В зависимости от клинического течения выделяют Противомикробные ЛС следующие формы цервицитов:
Амоксициллин/клавулант острую;
Панклав................ хроническую.
Ранклав................ Гентамицин Доксициклин Эпидемиология Юнидокс Солютаб........ Линкомицин Экзо и эндоцервициты диагностируют у 70% женщин, Офлоксацин Заноцин.................957 обращающихся в поликлинические отделения (в ос Заноцин ОД..............957 новном у женщин репродуктивного возраста). Неспе Пефлоксацин цифические экзо и эндоцервициты встречаются бо Пелокс 400............. лее чем в 70% случаев.
Рифампицин Факторы риска развития неспецифических церви Рокситромицин цитов:
Роксид................. нейроэндокринные нарушения (дисфункция яич Цефазолин ников, климактерический синдром и др.);
Цефтазидим хронические заболевания (эндометрит, сальпинго Ципрофлоксацин офорит).
Ципролет............... Цифран ОД............. Ципрофлоксацин/тинидазол Цифран СТ.............. 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ кального канала без глубокой инвазии Этиология и патогенез микроорганизмов в подслизистую ос Условно патогенные микроорганизмы, нову и повреждением верхних слоев вызывающие неспецифические экзо и эпителия мочевых путей.
эндоцервициты: При хронической форме длительно микроаэрофильные бактерии: протекающее воспаление способствует Ч Gardnerella vaginalis (вызывает бак повреждению эпителия парабазальных и териальный вагиноз, если домини базальных слоев и развитию фоновых и рует в микробиоценозе влагалища);
предраковых заболеваний шейки матки облигатно анаэробные грамположи (см. главу Онкологические заболева тельные бактерии: ния). При этом микроорганизмы утрачи Ч Clostridium spp.;
вают свое основное значение, поражение Ч Propionibacterium acnes;
приобретает многофакторный характер:
Ч Mobiluncus spp.;
снижается местный иммунитет;
облигатно анаэробные грамотрицатель нарушаются процессы метаплазии эпи ные бактерии: телия шейки матки;
Ч Bacteroides spp.;
повышается риск развития восходящей Ч Prevotella spp.;
инфекции Ч эндометрит/сальпинго Ч Porphyromonas spp.;
офорит.
факультативно анаэробные грамполо В результате развивается сложная сосу жительные бактерии: дисто мезенхимальная реакция поражен Ч Staphylococcus spp. (S. epidermidis, ной ткани.
S. saprophyticus);
Ч Streptococcus spp. (S. viridans, S. agalactiae);
Клинические признаки Ч Enterococcus faecalis, Enterococcus и симптомы faecium;
Ч Esherichia coli;
Основные клинические проявления:
Ч Enterobacter spp.;
обильные слизистые или гноевидные Ч Klebsiella spp.;
выделения;
Ч Proteus spp.;
зуд во влагалище;
Ч Pseudomonas aerugenosa. дискомфорт в области наружных поло Наиболее частыми причинами специ вых органов, обусловленный обильны фических экзо и эндоцервицитов яв ми выделениями, раздражением на ляются: ружных половых органов и влагалища, дрожжеподобные грибы рода Candida;
отечностью и гиперемией тканей.
Chlamydia trachomatis;
Нередко возможно восходящее инфици Ureaplasma urealyticum;
рование мочевой системы, что приводит к Neisseria gonorrhoeae;
дизурическим явлениям.
трихомонада;
бледная трепонема;
палочка Коха;
Диагноз и рекомендуемые вирус простого герпеса;
клинические исследования вирус папилломы человека.
В результате колонизации слизистой обо Диагностика неспецифического экзо и лочки микроорганизмами возникает вос эндоцервицита не представляет сложно палительная реакция, характеризующа стей и включает:
яся повреждением эпителия. исключение заболеваний, передающих Острые неспецифические экзо и ся половым путем;
эндоцервициты характеризуются по микроскопическое исследование содер ражением слизистой оболочки влага жимого влагалища и цервикального ка лищной части шейки матки и церви нала с окраской по Граму:
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Ч эпителий влагалища представлен слизисто гнойные выделения из поло клетками поверхностного и проме вых путей.
жуточного слоев, при выраженном При уретрите наблюдаются дизуриче воспалительном процессе встреча ские явления, выделения из мочеиспу ются парабазальные клетки;
скательного канала.
Ч более 15 лейкоцитов в поле зрения;
Очень часто в клинической практике Ч возможно выявление мицелия гри экзо и эндоцервициты при проведении ба, трихомонад, нетипичной мик онкоцитологических исследований симу рофлоры без видовой идентифика лируют картины клеточной атипии.
ции;
бактериологическое исследование со держимого влагалища и цервикального Клинические рекомендации канала;
расширенная кольпоскопия: Принципы лечения неспецифических цер Ч отек;
вицитов:
Ч гиперемия;
точная идентификация возбудителя;
Ч кровоточивость;
комбинированное использование ЛС Ч йод негативные участки с расплыв для местного и системного примене чатыми границами на экзоцервиксе;
ния с учетом чувствительности выяв Ч истинные эрозии, дно которых по ленных микроорганизмов к основным крыто гноевидными выделениями противомикробным ЛС (в отсутствие (редко). возможности идентификации возбу Выделение условно патогенных микро дителя терапия назначается эмпири организмов из патологического материа чески);
ла или их индикация еще не является до устранение факторов, поддержива казательством их этиологической роли, ющих рецидивирующий характер забо так как те же самые микроорганизмы ко левания (нейроэндокринных, иммунных, лонизируют влагалище в норме. Только гиповитаминоз, обострение хронических учет количественных соотношений от экстрагенитальных заболеваний и т.д.);
дельных видов микроорганизмов в соста применение ЛС, нормализующих мик ве микроценоза может характеризовать рофлору влагалища.
состояние и степень его нарушения. Диа гностический критерий этиологической значимости определенного микроорга Экзоцервициты низма Ч рост его в высоком титре (105Ч 108 КОЕ/мл). При наличии хронического экзоцервицита, подтвержденного гистологически (биопсия выполняется в первую фазу менструаль Дифференциальный диагноз ного цикла), показана деструкция патоло гически измененного участка шейки матки Следует проводить дифференциальную (лазерная деструкция, криодеструкция).
диагностику со следующими заболева ниями:
специфическими цервицитами;
Эндоцервициты уретритом.
Для специфических цервицитов харак терны: Антибактериальная терапия связь начала заболевания с вступлени Основное место в лечении эндоцервици ем в половые отношения с новым парт тов принадлежит антибактериальной те нером;
рапии:
длительное сохранение симптомов без C Метронидазол/миконазол во влагалище лечения;
D 1 табл. на ночь, 10 сут или 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ C Неомицин/полимиксин В/нистатин исчезновение клинических проявлений;
D во влагалище 1 табл. на ночь, 12 сут I степень частоты мазка из влагалища и или цервикального канала (число лейкоци Нистатин/нифурател во влагалище тов до 2Ч5 в поле зрения);
1 свеча на ночь, 8 сут или данные общего осмотра и кольпоскопи Тернидазол/неомицин/нистатин/ ческого исследования (отсутствие при преднизолон во влагалище 1 табл. знаков воспалительной реакции, таких на ночь, 6Ч10 сут как гиперемия, отек ткани, патологиче + ски измененного эпителия;
характер и C Амоксициллин/клавуланат внутрь количество выделений).
D 375 мг 3 р/сут, 5Ч7 сут или Гентамицин в/м 3 мг/кг 1 р/сут, 5Ч7 сут или Осложнения и побочные эффекты Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, лечения 5Ч7 сут или Линкомицин внутрь 500 мг 3 р/сут, Побочные эффекты противомикроб 5Ч7 сут или ных ЛС подробно описаны в I и III раз Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, делах этой книги.
5Ч7 сут или Пефлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 5Ч7 сут или Ошибки и необоснованные назначения Рифампицин внутрь 300 мг 2 р/сут, 5Ч7 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, Противомикробные средства лечения, 7 сут или применение которых при лечении неспе Ципрофлоксацин внутрь 250 мг 2 р/сут, цифических экзо и эндоцервицитах не 7 сут. рационально:
В ряде случаев используются антисеп сульфаниламиды (высокая устойчи тические средства: вость наиболее часто встречающихся Повидон йод во влагалище 200 мг возбудителей, токсичность);
(1 свеча) 2 р/сут, 7 дней или 1 раз ампициллин (высокий уровень устой перед сном, 14 дней или чивости E. coli).
Хлоргексидин во влагалище 0,016 г Нерационально назначение ежедневных (1 свеча) 2 р/сут, 7Ч10 дней. спринцеваний.
Нормализация микрофлоры влагалища Прогноз После окончания курса антибактериаль ной терапии назначают ЛС, применение Адекватная антибактериальная терапия, которых способствует нормализации ми как правило, приводит к быстрому улуч крофлоры влагалища: шению самочувствия больных и умень C Бифидобактерии бифидум во влагалище шению выраженности симптомов заболе D 1 свеча на ночь, 10 сут или вания. Обычно симптомы заболевания ку Лактобактерии ацидофильные пируются полностью к 3 му дню лечения, во влагалище 1 свеча на ночь, однако необходимо завершение полного 10 сут. курса терапии.
Хронические экзо и эндоцервициты характеризуются длительным, затяж Оценка эффективности лечения ным течением и трудно поддаются меди каментозному лечению.
Критерии клинического излечения экзо Цервициты играют важную роль в воз и эндоцервицитов: никновении и развитии патологических 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания процессов в шейке матки. Часто являются 2. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Диа относительным противопоказанием к про гностика и лечение экзо и эндоцерви ведению биопсий, диагностических вы цита. В кн.: Заболевания шейки мат скабливаний, лазеровапоризации, крио ки, влагалища и вульвы. М.: МЕДпресс, деструкции, диатермоконизации шейки 2000;
201Ч203.
матки. 3. Тихомиров А.Л. Рулид в лечении эндо цервицита. Медицина для всех, 1999;
1: 26Ч27.
Литература 4. Черных С.Л. Клинико микробиологиче ское обоснование использования препа 1. Бычков В.И. Консервативное лечение ратов, корригирующих гормональные неспецифического цервицита при фо нарушения, в комплексном лечении новых и предраковых процессах шейки женщин с хроническими цервицита слизистой оболочки шейки матки. ми: Автореф. дис. Е к.м.н. Челябинск, Акуш. гин., 1989;
4: 55Ч56. 2000.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Гексикон Инфекционные заболевания женских по ки в течение 5 дней) с эубиотиком (Lac ловых органов представляют серьезную tobacillus acidophilus ВКМ В 2020Д на медико социальную проблему и занима стерильном обрате по 5 мл 2 раза в сутки) ют одно из первых мест в структуре аку существенно менялся микробный пейзаж шерско гинекологической заболеваемости влагалища и цервикального канала: сни и смертности. Своевременная и адекват жалась концентрация условно патоген ная терапия инфекционных заболеваний, ных грамположительных и грамотрица развившихся на фоне урогенитальной тельных бактерий и грибковой флоры, инфекции, предупреждает инфицирова повышался уровень лактобактерий. Оп ние плода и развитие тяжелых осложне тимизация pH влагалищной среды сопро ний у матерей и новорожденного. вождалась исчезновением субъективной К идеальному препарату для лечения клинической симптоматики. Отмечено до инфекций нижних отделов урогениталь стоверное снижение частоты субкомпен ного тракта предъявляют ряд жестких и сированных форм почечной недостаточ трудно сочетаемых требований. Он дол ности.
жен обладать широким спектром анти Комплексная медикаментозная коррек бактериального действия при отсутствии ция приводила к существенному сниже в составе антибиотиков;
не влиять на нию частоты тяжелых форм гестоза, нор функциональную активность лактоба мализовала течение гестационных про цилл и не подавлять их биологический цессов и внутриутробное развитие плода.
цикл;
хорошо переноситься пациентами, Достоверно реже развивался поздний быть безопасным для матери и плода во гестоз и его осложнения (несвоевремен всех триместрах беременности. ное излитие околоплодных вод, хрониче К редким ЛС, отвечающим всем выше ская фетоплацентарная недостаточность, указанным требованиям, относится Гек преждевременное старение плаценты, сикон (Нижфарм). Препарат выпускает послеродовые воспалительные заболева ся в форме вагинальных суппозиториев, ния у матери и новорожденного).
действующим веществом которых явля Частота рождения недоношенных детей ется хлоргексидина биглюконат. Хлор в группе, получавшей Гексикон, состави гексидина биглюконат Ч одно из наибо ла 3,1%, в то время как в контрольной лее активных местных антисептических группе Ч 40%. Клинические проявления средств с широким спектром действия, внутриутробной инфекции (конъюнкти включающим грамположительные и грам вит, ринит, омфалит, ранняя желтуха и отрицательные бактерии. Он активен в патологический стул) выявлены у 60% отношении основных возбудителей забо новорожденных нелеченых матерей и леваний, передающихся половым путем: только 12,5% новорожденных, матери ко Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vagi торых получали во время беременности nalis, Chlamidia spp., Ureaplasma spp. и Гексикон.
Treponema pallidum. Инфекционно воспалительные ослож Эффективность и безопасность препара нения в раннем послеродовом периоде на та подтверждена в сравнительном клини блюдались в 9,3% случаев при примене ческом исследовании, включавшем 104 бе нии Гексикона и в 55% случаев Ч при от ременных женщины с урогенитальными сутствии лечения. Частота вынужденно инфекциями. го применения антибиотикотерапии в В результате сочетанного применения послеродовом периоде составила соот Гексикона (по 1 суппозиторию 2 раза в сут ветственно 34,3% и 80%, длительность 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР пребывания в послеродовом отделении Ч воляет рекомендовать его для санации вла 7 и 8,3 суток. галищного биотопа у беременных женщин Гексикон отлично переносился пациен группы высокого риска. Комплексная тера тами: не выявлено ни одного случая непе пия Гексиконом в сочетании с эубиотиком реносимости препарата и ни одного побоч позволяет эффективно предупреждать по ного эффекта у матери и плода. слеродовые осложнения, сокращать время Проведенное исследование доказало вы пребывания женщин в послеродовом отде сокую клиническую эффективность и бе лении и таким образом уменьшать эконо зопасность вагинальных суппозиториев мические затраты, связанные с госпитали Гексикон в акушерской практике, что поз зацией и антимикробной терапией.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Комбинированный антимикробный препарат Полижинакс при современном течении вульвовагинитов и цервицитов Многочисленные социальные и медицин тельств, увеличивают риск заражения ин ские факторы привели к росту числа жен фекциями, передаваемыми половым путем.
щин со сниженной противоинфекционной В повседневной практике, особенно вда реактивностью организма. Особую роль в леке от медицинских центров, при клини этиологии приобрели оппортунистические ке лобычного неосложненного вагинита инфекции Ч представители нормальной и бактериологический анализ выделений условно патогенной флоры, источник ко проводят менее чем у 20% больных. Имеют торых находится в самом организме. В пер место сложности этиологической диагнос вую очередь речь идет о кандидозных и тики. В этой связи повышенный интерес смешанных вагинитах. Очевидна несостоя приобретают комбинированные препара тельность представлений о вагинальных ты, имеющие широкий спектр антибакте инфекциях как о моноинфекциях. Класси риального и противогрибкового действия.
ческий постулат лодин микроб Ч одно за Полижинакс в форме вагинальных (ги болевание сегодня часто не находит под некологических) капсул Ч многокомпо тверждения в клинической практике. нентный препарат с поливалентным те Существенно увеличилась частота сме рапевтическим действием, включающим шанных форм (микст инфекций). Накап в себя 2 бактерицидных антибиотика Ч ливается все больше данных о роли поли неомицин и полимиксин В, противогриб микробных инфекций с различной этио ковый препарат нистатин, гель диметил логической значимостью ассоциатов. полисилоксана.
Многие работы последних лет доказы Полижинакс практически не всасыва вают микст природу неспецифического ется с поверхности слизистой, поэтому вагинита, часто сочетающегося с грибко его системная токсичность не выражена.
вым поражением влагалища. Смешанные В состав Полижинакса входят неомицин инфекции или инфекции, развившиеся на (одна капсула Полижинакса содержит фоне выраженного дисбаланса состава ми 35 000 МЕ), бактерицидный антибиотик кроценоза влагалища, наблюдаются в 20Ч аминогликозид широкого спектра дейст 30% случаев клинически выраженных ин вия, комплекс неомицина А, В и С, образу фекций влагалища. Неспецифические ва ющихся в результате жизнедеятельности гиниты с высеванием условно патогенной лучистого грибка актиномицета Strep флоры достигают 10%, а с учетом вульво tomyces fradie или родственных микроор вагинального кандидоза Ч 40% и более. ганизмов. Активен в отношении боль Указанные заболевания не только сни шинства грамположительных и грамотри жают качество жизни, но и повышают риск цательных кокков, грамположительных осложнений у женщин при беременности, палочек, таких как коринебактерии и родах, в раннем послеродовом периоде, Mycobacterium tuberculosis, грамотрица у плода и новорожденнного, при выполне тельных бактерий, в частности Еscherichia нии различных манипуляций, вмеша сoli, Enterobacter aerogenes, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium.
Его достоинство Ч широкий спектр Автор: Серов В.Н., д.м.н., профессор, академик РАМН. бактерицидного действия на грамполо 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР жительную и грамотрицательную флору. низмом, защищая швы на промежности и во Он легко растворим в воде, эффективен при влагалище, обеспечивая заживление пер местном применении, хорошо зарекомен вичным натяжением в 100% случаев.
довал себя при лечении гнойных заболева Все это определяет показания для По ний кожи, устойчивость к нему развивает лижинакса как лечебного средства для ся медленно. Однако препарат не действу местной терапии неспецифических бакте ет на грибы, вирусы, анаэробную флору. риальных процессов (с присоединением Полимиксин В (одна капсула Полижи кандидоза или без него) и грибковых, вы накса содержит 35 000 МЕ в виде сульфа званных грибами рода Candida (в т.ч. ослож та) Ч бактерицидный полипептидный ненных вторичной инфекцией), вагинитов, антибиотик из группы полимиксинов, высо вульвовагинитов, цервиковагинитов во вре коактивен в отношении большинства грам мя беременности, в послеродовом периоде и отрицательных бактерий, таких как сине у гинекологических больных. Препарат по гнойная палочка Pseudomonas aeruginosa, казан также при невозможности полноцен легко растворим в воде, при местном при ного микробиологического обследования.
менении практически не всасывается. Ус Полижинакс показан как средство пред тойчивость и повышенная чувствитель операционной профилактики перед хи ность (сыпь, зуд) к полимиксину встречает рургическими вмешательствами в области ся редко. Препарат не действует на аэроб половых органов, до и после диатермокоа ную кокковую флору, анаэробы, большин гуляции шейки матки, перед внутрима ство штаммов Proteus и Neisseria. точными диагностическими процедурами, Потенцирование двух бактерицидных перед родами и абортами, при установке антибиотиков особенно важно для профи внутриматочных средств, при внутриуре лактики назокомиальных инфекций, час тральных исследованиях у женщин.
то вызываемых в последнее время грамот Полижинакс хорошо зарекомендовал рицательной флорой. себя у женщин, страдающих нарушения В то же время применение Полижинак ми углеводного обмена (ожирение, диа са не приводит к уменьшению числа лак бет), склонных к пиодермии.
тобацилл. Хорошие результаты получены у ро Нистатин (одна капсула содержит дильниц с травмами мягких родовых путей 100 000 МЕ) Ч противогрибковый антиби при его применении с первых суток после отик полиеновой группы, продуцируемый родового периода ежедневно, независимо актиномицетом Streptomyces noersei, со от исходной вагинальной микрофлоры.
четающий фунгицидное и фунгистатиче Препарат обеспечивает защитный эф ское действие. Активен по отношению к фект у родильниц после операции кесарева дрожжеподобным грибам Candida albicans, сечения, сдерживая проникновение ус Histoplasma, Coccidioides, Cryptocoques. ловно патогенных и патогенных микроор Гель диметилполисилоксана (одна капсу ганизмов в матку, обеспечивая профилак ла содержит 2 г геля) Ч активный экципи тику эндометрита и других осложнений.
ент с местным противовоспалительным и Высока целесообразность применения гипосенсибилизирующим эффектом на вос Полижинакса у беременных с клиникой паленную слизистую поверхность влагали вульвовагинита в течение 6Ч7 дней перед ща и вульвы, способствует равномерному и родами, что обеспечивает хорошую сана глубокому распространению и распределе цию родовых путей, профилактику ин нию действующих веществ по всей поверх фекционно воспалительных процессов в ности и их проникновению в вагинальные послеродовом периоде, защиту плода от складки. Его умеренный противовоспали интранатального инфицирования.
тельный эффект развивается сразу, до на Имеется более чем 10 летний опыт при чала антимикробного действия. Он обладает менения препарата не только в Европе, но и обволакивающим закрывающим меха в Российской Федерации. Наибольший ин 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР терес и значимость здесь приобретает портунистических инфекций влага мультицентровое исследование эффектив лища. Клиническая микробиология и ности Полижинакса при неспецифическом антимикробная химиотерапия, 2001;
и грибковом вагините с рандомизацией 3 (2): 190Ч194.
групп по возрасту, паритету, гинекологи 2. Белоцерковцева Л.Д. Коррекция микро ческому анамнезу в 10 городах России Ч ценоза влагалища и кишечника на фоне Москве, Санкт Петербурге, Саратове, антибиотикотерапии. Сургутский го Ростове на Дону, Челябинске, Иркутске, сударственный университет, зав. ка Самаре, Волгограде, Томске, Хабаровске. федрой акушерства и гинекологии ме Лечение проводилось у 320 больных, полу дицинского факультета, профессор.
чавших Полижинакс по 1 капсуле на ночь Вопросы гинекологи, акушерства и пе в течение 12 дней. Контрольная группа из ринатологии, 2003;
2 (4): 94Ч96.
320 больных получала плацебо. 3. Бруа М.Л. Место комбинированных ан В этом исследовании установлена кли тибиотиков местного действия в лече нико бактериологическая эффективность нии грибковых и смешанных вагинитов.
Полижинакса при неспецифическом ваги Качество жизни. Медицина;
3/04: 72Ч73.
ните 100%, смешанном бактериальном и 4. Буданов П.В., Баев О.Р. Диагностика и кандидозном вагините Ч 92,3% и канди варианты комплексного лечения нару дозном вагините Ч 87,6%. шений микроценоза влагалища. Москов Уменьшение или исчезновение болевого ская медицинская академия им. И.М. Се синдрома, зуда, жжения, выделений, рег ченова. Вопросы гинекологии, акушерст ресс воспалительного процесса на слизис ва и перинатологии, 2002;
1 (2): 73Ч76.
тых оболочках вульвы и влагалища отмечен 5. Панкратов В.В. Роль комбинации сис во всех группах пациентов уже через 2Ч темного и местного лечения при три 3 дня применения препарата, а к 9 му дню хомониазе. Сургутский государствен субъективное улучшение отмечено у 96% ный университет, кафедра акушерст больных. К этому же времени уменьшалась ва и гинекологии (зав. Ч проф. Л.Д. Бело отечность и гиперемия влагалища. церковцева). Вопросы гинекологии, аку Рецидивы, соответствующие их частоте шерства и перинаталогии, 2003;
2 (2):
при применении аналогичных препара 85Ч88.
тов, возникали в течение месяца у 6Ч12% 6. Репина М.А., Сафронова М.М. Лечение и пациентов, что зависело в первую очередь профилактика инфекций нижнего от от дисбиоза влагалищного биотопа, тесно дела женских половых органов. М.А. Ре связанного с дисбактериозом кишечника. пина, д.м.н., проф., М.М. Сафронова.
Ведь доказано, что кандидоз Ч патологи МАПО, кафедра акушерства и гинеко ческий процесс, основа которого Ч избы логии № 2, Санкт Петербург. Вопросы точный рост Candida первично в желудоч гинекологии, акушерства и перината но кишечном тракте. Это так называемый логии, 2004;
3 (2): 100Ч102.
кандидозный дисбиоз. 7. Серов В.Н. Лечение неспецифических Внекишечный кандидоз Ч косвенное бактериальных и грибковых кольпитов проявление системных процессов, беру Полижинаксом. Научный центр аку щих свое начало из кишечника Ч источ шерства, гинекологии и перинатологии ника лимфогематогенного распростране РАМН. Вестник российской ассоциации ния вирулентных штаммов Candida. акушеров гинекологов, 2001;
1: 64Ч67.
8. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза кишечника. Терапевтиче Литература ский архив, 2003;
11: 77Ч79.
9. Шульпекова Ю.О. Кандидоз кишечника.
1. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт Русский медицинский журнал, 2002;
микробиологической диагностики оп 1: 23Ч27.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Тержинан В последнее время наблюдается увели пути введения препаратов, который не ус чение частоты инфекций нижнего отдела тупает по эффективности оральной тера половых путей, протекающих с участием пии. Локальная терапия является более микроорганизмов, входящих в состав предпочтительной при банальной неспе нормальной микрофлоры влагалища, ко цифической инфекции или при сочетании торая при определенных условиях приоб ее, например, с грибковой инфекцией или ретает патогенные свойства [1]. Условно бактериальным вагинозом, особенно если патогенные микроорганизмы (кишечная речь идет о локализованных формах ин палочка, стрептококки, стафилококки и др.) фекционного процесса: острых вульви часто становятся причиной экзо и эндо тах, вагинитах и цервицитах или обостре цервицитов. Воспаление экзо и эндоцер ниях хронических процессов влагалища и викса также может быть обусловлено ин шейки матки [2].
фекционными заболеваниями, передаю Преимуществами локальной терапии щимися половым путем, Ч хламидиозом, являются минимальный риск побочных трихомониазом, вирусными заболевани реакций, простота и удобство примене ями и т.д. ния, отсутствие противопоказаний (кроме В настоящее время инфекционные за индивидуальной непереносимости препа болевания влагалища достаточно редко рата), возможность применения у бере вызываются одним возбудителем [1]. До менных и кормящих женщин и женщин с 80% женщин из числа гинекологических экстрагенитальной патологией.
больных, обращающихся в женскую кон В этой связи большой интерес пред сультацию с различными видами вульво ставляет комбинированный препарат для вагинитов, цервицитов, уретритов, имеют местного применения Тержинан, разра смешанную бактериально грибково три ботанный лабораторией Бушара Рекор хомонадную инфекцию. Известно, что за дати (Франция).
болевания, вызванные смешанной инфек В состав этого препарата входят:
цией, имеют более длительное течение, тернидазол (200 мг) Ч препарат группы протекают клинически тяжелее, часто нитроимидазолов, близкий по своим рецидивируют, и на их фоне нередко воз свойствам к метронидазолу. Он облада никают различные осложнения. Кроме ет антибактериальным, антипротозой того, если моноинфекция поддается лече ным, противотрихомонадным действи нию значительно легче, то при смешанной ями и активен в отношении облигатных инфекции, особенно при хронизации про анаэробов микрофлоры влагалища;
цесса, добиться излечения без последу нистатин (100 000 ЕД) Ч антибиотик по ющих рецидивов значительно труднее. лиеновой группы, который обладает ан В связи с этим особую значимость имеет тимикотическим действием на грибы поиск эффективных средств лечения ва рода Candida;
гинитов смешанной этиологии. неомицина сульфат (100 мг) Ч амино Для лечения инфекционных заболева гликозидный антибиотик широкого спе ний влагалища применяются препара ктра действия, подавляющий грампо ты как системного, так и местного дейст ложительные и грамотрицательные ми вия. Учитывая то, что наряду с высокой кроорганизмы;
эффективностью препараты системного метасульфобензоат преднизолона действия нередко вызывают нежелатель (3 мг) Ч водорастворимый кортикосте ные побочные реакции, многие клиницис роид с местным противовоспалитель ты отдают предпочтение влагалищному ным действием, позволяющий быстро 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР купировать в острой стадии признаки ния лейкоцитоз нормализовался у всех воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.);
представителей группы [6].
масло гвоздики и герани Ч природные Применение препарата перед биопсией противовоспалительные средства. и коагуляцией патологического очага на В соответствии с широким антимикроб шейке матки способствует физиологиче ным спектром входящих в его состав ком скому течению посткоагуляционного пери понентов Тержинан может применяться ода, что обеспечивает нормальную эпите для лечения смешанных и бактериальных лизацию шейки матки и уменьшает число вагинитов (кольпитов, цервицитов), вы осложнений [7]. У пролеченных больных званных банальной флорой, бактериаль отсутствовали сомнительные в плане на ного вагиноза, вагинального кандидоза, личия цервикальной интраэпителиальной а также трихомониаза, лечение которого неоплазии данные гистологического ис должно сочетаться со специфической пе следования биоптата шейки матки. Ни в роральной терапией. одном из 68 случаев не понадобилось про Эффективность Тержинана была под ведение дополнительного противовоспа тверждена в исследованиях на гинеколо лительного лечения и повторения биопсии.
гических больных с воспалительными Наряду с подавлением патогенной мик процессами шейки матки и влагалища рофлоры положительным эффектом тера различной этиологии, в частности грибко пии Тержинаном является нормализация вой, трихомонадной и при смешанных ва показателей местного гуморального имму гинитах, а также при бактериальном ваги нитета и снижение проницаемости стенок нозе [3, 4, 5]. Оценки клинических данных, кровеносных сосудов шейки матки [4].
динамического кольпоскопического иссле Эффективность Тержинана для лечения дования и результатов микробиологиче кандидозных поражений влагалища была ского исследования свидетельствовали о подтверждена во многих исследованиях.
высокой эффективности терапии Тержи Препарат был эффективен у 94Ч96% наном, которая составила 92,6% и прояв включенных в исследование небеременных лялась нормализацией степени чистоты женщин и у 75Ч100% беременных [6, 8, 9].
влагалищного содержимого, значитель В отличие от бактериальных, микотиче ным снижением рН среды влагалища ские поражения требовали, как правило, (4,3Ч4,7), субъективным и объективным более длительного лечения (до 20 дней).
улучшением, исчезновением симптомов Однако улучшение состояния большинст цервицита и вагинита [3]. во пациенток отметили уже на 3Ч4 й день Назначение Тержинана женщинам с от начала приема препарата, что выража кольпитами, эндоцервицитами и вагини лось в уменьшении количества выделе тами различной этиологии с III и IV степе ний, а также зуда и жжения в области ге нями чистоты влагалища в 83,3% случаев ниталий.
приводило к первичному полному эффек Тержинан хорошо переносится. В еди ту [5]. При контрольном исследовании, ничных случаях наблюдались местные проведенном через 3 недели после оконча аллергические реакции, проявлявшиеся в ния 10 дневного курса лечения, у всех об усилении субъективных жалоб, Ч боль, следованных сохранялась I и II степень зуд и жжение в области влагалища и чистоты влагалища. вульвы, покраснение слизистых оболочек Высокая эффективность Тержинана на и усиление белей [3, 5].
блюдалась при лечении бактериальных Таким образом, препарат Тержинан от кольпитов и эрозий шейки матки у женщин вечает современным требованиям проти при сроке беременности 18Ч36 недель. Уже вовоспалительной терапии бактериаль через 6 дней лечения у 15 беременных про ных, грибковых, паразитарных и смешан исходило снижение количества лейкоцитов ных инфекций нижнего отдела половых с 20 до 6 в поле зрения, а к 10 му дню лече путей.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР При его применении получена высокая Тержинан в лечении бактериального терапевтическая эффективность. Тержи вагиноза.
нан быстро и эффективно снимает непри 3. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Экзо и ятные ощущения и зуд, достаточно быст эндоцервициты. Возможности терапии.
ро нормализует состав влагалищной фло 4. Сенчук А.Я., Михальский Л.А., Рогаче ры, не оказывая угнетающего влияния на ва В.П. Показатели местного гумораль лактофлору влагалища. Препарат вели ного иммунитета до и после лечения колепно переносится, удобен в примене воспалительных заболеваний шейки нии, не окрашивает выделения и не пач матки и влагалища препаратом Тер кает белье. Тержинан обладает широким жинан.
спектром действия и исключает необхо 5. Венцковский Б.М. Использование препа димость назначения антимикотических рата Тержинан в акушерстве и гинеко средств с целью профилактики кандидоза логии.
при лечении воспалений шейки матки и 6. Логутова Л.С., Новикова С.В. Лечение влагалища. Беременность не является кольпитов и вагинитов различной эти противопоказанием к его назначению. ологии у беременных препаратом Тер жинан.
7. Кocтaвa M.H. Роль воспаления в диагно Литература стике и лечении патологии шейки матки.
1. Прилепская В.Н. Особенности инфекци 8. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Совре онных процессов нижнего отдела поло менное лечение кандидозного вульвова вых путей. Возможности терапии пре гинита.
паратами для локального применения. 9. Савичева А.М., Захаревич Н.Н., Михни 2. Байрамова Г.Р. Бактериальный ваги на Е.А. Применение препарата Тержи ноз. Опыт применения препарата нан при вагинальном кандидозе.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эндометриоз шейки матки Эндометриоз шейки матки (ЭШМ) Ч патологиче Указатель описаний ЛС ский процесс, характеризующийся появлением на Агонисты ГнРГ влагалищной части шейки матки ткани, сходной по Бусерелин строению со слизистой оболочкой матки и подверга Гозерелин ющейся циклическим изменениям соответственно Лейпрорелин менструальному циклу.
Люкрин депо........... Трипторелин Диферелин............. Эпидемиология Гестагены Дидрогестерон Распространенность ЭШМ достигает 24% от всех слу Дюфастон.............. чаев эндометриоза.
Левоноргестрел Мирена................ Медроксипрогестерон Классификация Норэтистерон Прогестерон ЭШМ является одной из форм наружного генитально Утрожестан............ го эндометриоза.
Комбинированные ЛС Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20............ Этиология и патогенез Логест................. Фемоден.............. Эндометриоз чаще развивается у женщин с наруше Этинилэстрадиол/дезогестрел нием гормонального гомеостаза, хроническими воспа Новинет............... лительными процессами в области малого таза, име Регулон............... ющими генетическую предрасположенность.
Этинилэстрадиол/диеногест Факторы, способствующие развитию эндометриоза Жанин................. шейки матки:
Этинилэстрадиол/норгестимат аборт;
ЛС с антигонадотропным патологические роды, большое число родов;
действием диагностические манипуляции (РДВ, цервикоско Гестринон пия, гистероскопия, гистеросальпингография);
Даназол введение и удаление ВМС с неоднократным наложе Ферментные препараты нием пулевок на шейку матки;
(системные энзимы) физио хирургическое лечение патологии шейки Панкреатин/папаин/бромелаин/ матки (ДЭК, радиоволновая хирургия, криодеструк трипсин/химотрипсин/амилаза/ ция, лазерная вапоризация, пластическая операция липаза/ рутозид по восстановлению целостности шейки матки);
Вобэнзим.............. надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы матки и аденомиоза (нерадикальное лечение).
Эндометриоидные гетеротопии располагаются не только на влагалищной части шейки матки, но неред ко и в дистальном отделе слизистой оболочки церви кального канала.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Клинические признаки Дифференциальный диагноз и симптомы Дифференциальную диагностику эндо Один из основных симптомов ЭШМ Ч метриоза шейки матки проводят со сле кровянистые пред и постменструальные дующими заболеваниями:
выделения (лмазня). раком шейки матки;
В случае локализации эндометриоид хроническим эндоцервицитом;
ных гетеротопий только во влагалищной телеагиоэктазиями;
части шейки матки болевой синдром, как кистами желез Набота с геморрагиче правило, отсутствует. Лишь при их про ским содержимым.
растании в цервикальный канал или при сочетании ЭШМ с эндометриозом другой локализации возникают тянущие боли Клинические рекомендации внизу живота, меняющие свою интенсив ность в течение цикла, диспареуния. Лечение зависит от степени распростра В ряде случаев клинические проявле ненности процесса. Лечение ЭШМ у па ния отсутствуют. циенток репродуктивного возраста с сохраненным менструальным циклом комбинированное гормональное и опе Диагноз и рекомендуемые ративное: наиболее целесообразна коагу клинические исследования ляция очагов эндометриоза с применением СО2 лазера. Удаление очага необходи Диагноз ЭШМ устанавливают на основа мо производить в раннюю фолликули нии данных: новую фазу менструального цикла (6Ч осмотра шейки матки с помощью зеркал;
7 й день, до 10 го дня цикла).
кольпоскопии (в предменструальный При ЭШМ за 1 месяц до и после 3 го ме период);
сяца коагуляции гетеротопий назначают прицельной биопсии с последующим комбинированные пероральные контра гистологическом исследованием;
цептивы (КПК) или гестагены:
при подозрении на эндометриоз слизис Этинилэстрадиол/гестоден внутрь той оболочки цервикального канала би 20 мкг/75 мкг или 30 мкг/75 мкг опсии предшествует диагностическое 1 р/сут с 5 го по 25 й день менстру выскабливание эндоцервикса. ального цикла, затем перерыв 7 сут, При осмотре шейки матки с помощью или 1 р/сут непрерывно, 6Ч9 мес зеркал на влагалищной части шейки мат или ки выявляются очаги небольшой величи Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь ны (2Ч5 мм в диаметре), красноватого 20 мкг/150 мкг или 30 мкг/150 мкг цвета, выделяющиеся на бледно розовой 1 р/сут с 5 го по 25 й день менстру слизистой оболочке шейки матки. В люте ального цикла, затем перерыв 7 сут, иновой фазе цикла, особенно в дни, пред или 1 р/сут непрерывно, 6Ч9 мес шествующие менструации, очаги эндоме или триоза приобретают сине багровую окра Этинилэстрадиол/диеногест внутрь ску, размер их немного увеличивается. 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го по При локализации в области слизистой 25 й день менструального цикла, оболочки канала шейки матки очаги эндо затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут метриоза иногда имеют вид полипа, могут непрерывно, 6Ч9 мес или симулировать картину хронического эн Этинилэстрадиол/норгестимат доцервицита. внутрь 35 мкг/250 мкг 1 р/сут Кольпоскопическая картина ЭШМ ха с 5 го по 25 й день менструального рактеризуется изменением цвета и объе цикла, затем перерыв 7 сут, ма участков эндометриоидной ткани в за или 1 р/сут непрерывно, висимости от фаз менструального цикла. 6Ч9 мес.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Применение гестагенов предпочтитель Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут нее (однако ввиду более частого развития со 2 го дня менструального цикла, побочных эффектов при малых формах 3Ч6 мес или эндометриоза со скудными клиническими Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут проявлениями назначаются КПК): со 2 го дня менструального цикла, Дидрогестерон внутрь 10Ч20 мг 3Ч6 мес.
1 р/сут с 5 го по 25 й день менстру ального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6Ч9 мес Оценка эффективности лечения или Левоноргестрел, внутриматочная сис Критерии эффективности лечения:
тема1, ввести в полость матки на отсутствие клинических проявлений 4Ч6 й день менструального цикла, заболевания;
однократно или отсутствие эндометриоидных гетерото Медроксипрогестерон в/м 150 мг 1 раз пий по данным кольпоскопии.
в 2Ч3 мес, 6Ч9 мес или Норэтистерон внутрь 5Ч10 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального Осложнения и побочные эффекты цикла, затем перерыв 7 сут, или лечения 1 р/сут непрерывно, 6Ч9 мес или Прогестерон внутрь 100 мг 2 р/сут Побочные эффекты КПК, гестагенов, с 16 го по 25 й день менструального агонистов ГнРГ и ЛС с антигонадотроп цикла, 6Ч9 мес. ным действием подробно описаны в Схема терапии зависит от распростра I разделе этой книги в соответствующих ненности процесса и выраженности кли главах.
нических симптомов.
Агонисты ГнРГ или ЛС с антигонадо тропным действием показаны при рас Ошибки и необоснованные пространенном ЭШМ или при его соче назначения тании с внутренним эндометриозом:
Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую нозд Применение трехфазных ОК.
рю 3 р/сут со 2 го дня менструаль Коагуляция ЭШМ при IIЧIII степени ного цикла непрерывно, 4Ч6 мес или распространенного внутреннего эндомет Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со риоза.
2 го дня менструального цикла непрерывно, 6Ч9 мес или Гозерелин п/к в переднюю брюшную Прогноз стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут со 2 го дня менструального цикла, 3Ч6 мес или Рецидивы заболевания после адекватного Даназол внутрь 200 мг 2Ч32 р/сут со удаления эндометриоидного очага встре 2 го дня менструального цикла чаются крайне редко.
непрерывно, 3Ч6 мес или Установлено, что гормональное лечение, назначаемое непосредственно после прове дения оперативного вмешательства, зна чительно улучшает результаты лечения и Внутриматочная система Ч Т образный стер снижает частоту возникновения рециди жень с контейнером, содержащим 52 мг лево вов заболевания.
норгестрела;
корпус контейнера с гормоном Клиническое выздоровление насту покрыт полидиметилсилоксановой мембра пает в 8 раз чаще в случае проведения ной, которая регулирует выделение левонор гормонотерапии непосредственно по гестрела в полость матки, поддерживая его на уровне 20 мкг/сут. (Примеч. ред.) сле оперативного удаления очагов эн Прием даназола начинают с 400 мг/сут. дометриоза.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Литература 7. Anderbert A. Endometriosis a discussion document. Human Reproduction 1992;
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометри 7: 432Ч435.
озы. М., 1998. 8. Edwards R., еt al. Эндометриоз. Между 2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндо народный конгресс по эндометриозу.
метриоза. М., 1990. М., 1996;
76Ч83.
3. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Гени 9. Thomas E. Endometriosis 1995. Confu тальный эндометриоз. М., 1985. sion or sense. Int. J. Obstet. Gynecol. 1995;
4. Прилепская В.Н. Заболевания шейки 48: 149Ч153.
матки, влагалища и вульвы: Клиниче 10. Thomas E. К проблеме бессимптомно ские лекции. М., 2003. протекающего эндометриоза. В кн.:
5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе Аналоги ГНРГ в репродуктивной меди ративная гинекология. М., 2003. цине. М., 1997;
113Ч124.
6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндо метриоз: клинические и терапевти ческие аспекты. М., 1996.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Применение Люкрина депо при эндометриозе, миоме матки и других заболеваниях Сегодня наиболее эффективными и хоро томии, а также облегчению проведения шо изученными препаратами для лечения лапароскопических методов исследования эндометриоза и миомы матки считаются и улучшению их результатов [5].
агонисты ГнРГ, к группе которых относит У женщин с эндометриозом лейпроре ся лейпрорелина ацетат в форме суспен лин подавляет рост эндометриоидных зии для парентерального применения (Лю имплантатов, позволяя выполнять щадя крин депо, Abbott), обеспечивающий стой щие хирургические вмешательства и со кий терапевтический эффект при подкож хранять детородную функцию. Он эф ном или внутримышечном введении 1 раз в фективно уменьшает боль примерно у месяц (4 недели). 75Ч92% больных [6] и может быть реко В сравнительных клинических исследо мендован для эмпирического применения ваниях у больных эндометриозом и миомой при хронической боли в малом тазу у жен матки показана равная или более высокая щин с подозрением на эндометриоз [7].
эффективность лейпрорелина по сравне При эндометриозе лейпрорелин приме нию с препаратами других групп, а также няют для предоперационной подготовки, его лучшая переносимость [1], а по резуль в т.ч. и к лапароскопическому лечению.
татам мета анализа показана большая бе У женщин, перенесших нерадикальное зопасность лейпрорелина ацетата по срав хирургическое вмешательство, его ис нению с даназолом у женщин с эндометри пользуют после операции для профилак озом [2]. Снижение минеральной плотности тики рецидива [8].
костной ткани при длительном примене Лейпрорелин является эффективным нии лейпрорелина удается успешно корри вспомогательным средством для индук гировать применением других препаратов, ции овуляции у женщин, страдающих например тиболона [3], и применением пре бесплодием [9]. Имеющиеся в настоящее парата интермиттирующими курсами [4]. время сведения позволяют предположить В открытом исследовании показано, что его благоприятное влияние на бесплодие, такое применение лейпрорелина позво обусловленное эндометриозом [1].
ляет длительно успешно контролировать Результаты продолжающихся исследо симптомы лейомиомы матки и может ваний могут расширить применение лей стать альтернативой хирургическому прорелина при других заболеваниях. Так, вмешательству [4]. показан благоприятный эффект препарата Применение лейпрорелина в предопера у женщин с дисфункциональными маточ ционном периоде способствует остановке ными кровотечениями, синдромом полики кровотечения и коррекции анемии, умень стозных яичников, предменструальным шению интраоперационной кровопотери, синдромом, гирсутизмом, метастатиче уменьшению размеров опухоли (по ре ским раком молочной железы, раком эн зультатам Кокрановского мета анализа дометрия и яичников [9].
терапия лейпрорелином в течение 3 меся цев ведет к уменьшению объема миомы на Литература 40Ч60%) и облегчению (при необходимо сти) выполнения вагинальной гистероэк 1. Lessey B.A. Medical management of en dometriosis and infertility. Fertil Sterilt Автор: Ушкалова Е.А., д.м.н. 2000;
73: 1089 Ч1096.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР 2. Sagsveen M., Farmer J.E., Prentice A., uterine fibroids. Cochrane Database of Breeze A. Gonadotrophin releasing hor Systematic Reviews 2001;
2: CD000547.
mone analogues for endometriosis: bone 6. Kiesel L., Bertges K., von Holst T.R., mineral density. Cochrane Database Syst Runnebaum B. Treatment of endometrio Rev. 2003;
4: CD001297. sis. Archives of Gynecology and Obstetrics 3. Palomba S., Affinito P., Di Carlo C., 1989;
245 (1Ч4): 937Ч940.
Bifulco G., Nappi C. Long term adminis 7. Ling F.W. Randomized controlled trial of tration of tibolone plus gonadotropin depot leuprolide in patients with chronic releasing hormone agonist for the treat pelvic pain and clinically suspected endo ment of uterine leiomyomas: effectiveness metriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet.
and effects on vasomotor symptoms, bone Gynecol. 1999 Jan;
93 (1): 51Ч58.
mass, and lipid profiles. Fertil. Steril. 8. Кира Е.Ф., Ермолинский И.И., Мель 1999;
72: 889Ч895. ко А.И. Эндометриоидная болезнь. Со 4. Scialli A.R., Levi A.J. Intermittent leupro временные принципы лечения. Гинеко lide acetate for the nonsurgical manage логическая эндокринология, 2004;
6 (5).
ment of women with leiomyomata uteri. 9. Plosker G.L., Brogden R.N. Leuprorelin.
Fertil. Steril. 2000;
74: 540Ч546. A review of its pharmacology and thera 5. Lethaby A., Vollenhoeven B., Sowter M. peutic use in prostatic cancer, endometrio Preoperative GnRH analogue therapy sis and other sex hormone related disor before hysterectomy or myomectomy for ders. Drugs 1994 Dec;
48 (6): 930Ч967.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Воспалительные заболевания органов малого таза Под термином воспалительные заболевания органов Указатель описаний ЛС малого таза (ВЗОМТ) объединяется весь спектр вос Амоксициллин/клавуланат палительных процессов в области верхних отделов ре Панклав............... продуктивного тракта у женщин как в виде отдельных Ранклав............... нозологических форм, так и в любой возможной ком Гентамицин бинации.
Доксициклин Юнидокс Солютаб...... Клиндамицин Эпидемиология Клиндацин............. Левофлоксацин До 11% женщин репродуктивного возраста лечатся от Таваник............... ВЗОМТ, но истинная распространенность заболева Элефлокс............. ния остается неизвестной, т.к. подавляющее большин Метронидазол ство диагнозов ставится на основании клинических Офлоксацин критериев, обладающих низкой чувствительностью и Заноцин............... специфичностью.
Заноцин ОД............ Цефотаксим Цефтриаксон Классификация Ципрофлоксацин Ципролет............. К ВЗОМТ традиционно относят:
Цифран ОД............ эндометрит;
Ципрофлоксацин/тинидазол сальпингит;
Цифран СТ............ тубоовариальный абсцесс;
пельвиоперитонит.
Некоторыми экспертами в качестве отдельных нозо логических форм выделяются также параметрит и оофорит.
Этиология и патогенез Характерна полимикробная этиология воспалительных заболеваний органов малого таза с преобладанием воз будителей, передаваемых половым путем: Neisseria gonorrhoeae (25Ч50%), Chlamydia trachomatis (25Ч30%).
Это могут быть и микроорганизмы, являющиеся ча стью нормальной влагалищной микрофлоры: аэроб но/ анаэробные ассоциации микроорганизмов (25Ч 60%) Ч Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Peptostrep tococcus, Mobiluncus, Streptococcus, Enterobacteria ceae и т. д.
Инфицирование происходит восходящим путем. Ис точником являются влагалище и шейка матки.
Некоторые специалисты считают, что возбудителя ми ВЗОМТ могут быть Mycoplasma hominis и Ureap 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания lasma urealyticum. Однако в рассматрива Минимальные критерии диагностики емой ситуации эти микроорганизмы ско ВЗОМТ:
рее комменсалы, чем патогены, а если и болезненность при пальпации в нижних играют какую то роль в развитии воспа отделах живота;
лительных заболеваний органов малого болезненность в области придатков;
таза, то достаточно редко. болезненные тракции шейки матки.
Факторы риска развития ВЗОМТ: При наличии указанных признаков и в от молодые незамужние женщины ( 20 лет);
сутствие какой либо другой причины забо низкий социально экономический ста левания эмпирическое лечение ВЗОМТ тус, ЗППП в анамнезе;
должно проводиться у всех сексуально ак частая смена половых партнеров (или тивных женщин репродуктивного возрас новый половой партнер в последние та. В данном случае оправдана гипердиаг 3 месяца);
ностика, поскольку неправильно постав внутриматочные манипуляции (преры ленный диагноз и недостаточная терапия вание беременности, введение ВМС, ги могут привести к серьезным последствиям.
стеросальпингография, ЭКО, полипы Для повышения специфичности диа эндометрия и т.п.);
гностики могут использоваться дополни бактериальный вагиноз. тельные критерии:
температура тела 38о С;
лейкоцитоз > 10 000 в мм3;
Клинические признаки повышение СОЭ и С реактивного белка;
и симптомы патологические выделения из шейки матки или влагалища;
При ВЗОМТ возможны следующие кли лабораторное подтверждение церви нические проявления: кальной инфекции (N. gonorrhoeae, болезненность при пальпации в нижних C. trachomatis).
отделах живота;
Определяющие критерии доказывают болезненность в области придатков наличие ВЗОМТ:
яичников;
гистологическое обнаружение эндомет болезненные тракции шейки матки;
рита при биопсии эндометрия;
диспареуния;
сонографическое и бимануальное под патологические выделения из шейки тверждение воспалительных тубоова матки или влагалища;
риальных образований;
гипертермия ( 38о С). лапароскопическая картина ВЗОМТ.
Необходимо помнить о том, что ВЗОМТ Однако необходимо помнить о том, что не могут протекать абсолютно бессимптом существует ни одного лабораторного или но, поэтому во многих случаях заболева инструментального метода исследова ние остается нераспознанным. ния, который мог бы исключить наличие ВЗОМТ. Так, например, при использова нии лапароскопии (золотой стандарт диа Диагноз и рекомендуемые гностики ВЗОМТ) невозможно установить клинические исследования наличие эндометрита, а при биопсии эндо метрия Ч сальпингита. Поэтому залогом В связи с очень широким диапазоном симп успешной диагностики ВЗОМТ должно томов и признаков клиническая диагности быть комплексное обследование пациента.
ка ВЗОМТ у женщин представляет значи тельные трудности. Лабораторные и инст рументальные методы диагностики носят Дифференциальный диагноз определяющий характер, но часто по тем или иным причинам недоступны. Выделя Дифференциальный диагноз ВЗОМТ ют минимальные, дополнительные и опре проводят с:
деляющие критерии диагностики ВЗОМТ. внематочной беременностью;
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ острым аппендицитом;
+ эндометриозом;
Гентамицин в/в или в/м 5Ч6 мг/кг перекрутом кисты яичника;
1 р/сут, 14 сут.
функциональными тазовыми болями Парентеральное лечение может быть (неясного генеза). прекращено через 24Ч48 ч после клини ческого улучшения (температура тела < 37,5o С, уровень лейкоцитов в крови Клинические рекомендации < 10 000 мм3), но пероральная терапия до ксициклином, клиндамицином или защи Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпири щенными пенициллинами должна быть чески обеспечивать элиминацию широко продолжена до 14 дней.
го спектра возможных возбудителей, При наличии тубоовариального абсцес включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, са предпочтение отдается защищенным энтеробактерии, грамположительные кок пенициллинам или линкозамидам, т.к. они ки, неспорообразующие облигатные ана обеспечивают элиминацию более широ эробы и т.д. кого спектра возбудителей, включая ана Применяются схемы для парентераль эробы.
ного (госпитальный этап) и перорального Альтернативные ЛС:
лечения (амбулаторный этап). Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, за Госпитализация показана в следу тем через 24Ч48 ч после клинического ющих случаях: улучшения внутрь 500 мг 1 р/сут, тяжелое состояние, тошнота, рвота, тем до 14 сут или пература тела 38o С;
Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, затем наличие тубоовариального абсцесса;
через 24Ч48 ч после клинического неэффективность или невозможность улучшения внутрь 400 мг 2 р/сут, амбулаторного лечения;
до 14 сут беременность;
+ наличие иммунодефицита (ВИЧ ин Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, за фекция, иммуносупрессивная терапия тем через 24Ч48 ч после клинического и т.д.);
улучшения внутрь 500 мг 2 р/сут, невозможность исключения острой хи до 14 сут.
рургической патологии (внематочная При замене офлоксацина или лево беременность, аппендицит и т.д.). флоксацина на ципрофлоксацин к про водимому лечению необходимо добав Лечение в стационарных условиях лять доксициклин, т.к. ципрофлоксацин ЛС выбора: малоэффективен в отношении C. tra Амоксициллин/клавуланат в/в chomatis:
1000 мг/200 мг 3Ч4 р/сут, затем Ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут, через 24Ч48 ч после клинического улуч затем через 24Ч48 ч после клиничес шения внутрь 500 мг/125 мг 3 р/сут кого улучшения внутрь 200 мг или 1000 мг/200 мг 2 р/сут, до 14 сут 2 р/сут, до 14 сут + + Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут, затем Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут, затем через 24Ч48 ч после клинического через 24Ч48 ч после клинического улучшения внутрь 100 мг 2 р/сут, улучшения внутрь 100 мг 2 р/сут, до 14 сут до 14 сут или + Клиндамицин в/в 900 мг 3 р/сут, за Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, за тем через 24Ч48 ч после клинического тем через 24Ч48 ч после клинического улучшения внутрь 300 мг 4 р/сут, улучшения внутрь 500 мг 2 р/сут, до 14 сут до 14 сут + или 03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page Глава 55. Гинекологические заболевания Цефотаксим в/в 2 г 3 р/сут, 14 сут или чала терапии требуются уточнение диа Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 14 сут гноза (возможна необходимость хирурги + ческого вмешательства) и переход на па Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут, затем рентеральное лечение.
через 24Ч48 ч после клинического Половые партнеры пациенток с ВЗОМТ улучшения внутрь 100 мг 2 р/сут, (бывшие в контакте в течение 60 дней до до 14 сут появления симптомов) нуждаются в об + следовании и, при необходимости, лече Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, за нии из за высокой вероятности выявле тем через 24Ч48 ч после клинического ния у них уретрита гонококковой или улучшения внутрь 500 мг 2 р/сут, хламидийной этиологии.
до 14 сут.
Оптимальный выбор цефалоспорина для этого режима не определен, но в лю Оценка эффективности лечения бом случае предпочтительно использо вание ЛС III поколения (цефтриаксон, Купирование клинических симптомов цефотаксим). За рубежом широкое рас заболевания.
пространение получили цефалоспорины Нормализация лабораторных показа II поколения с улучшенной антианаэроб телей.
ной активностью Ч цефотетан и цефок ситин. Однако в России эти средства не применяются, к тому же по антианаэроб Осложнения и побочные эффекты ной активности они уступают защищен лечения ным пенициллинам и нитроимидазолам.
См. соответствующие главы I раз Лечение в амбулаторных условиях дела.
ЛС выбора:
Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 14 сут или Ошибки и необоснованные Офлоксацин пролонгированного дейст назначения вия 800 мг 1 р/сут или Офлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, Несвоевременная диагностика заболе 14 сут вания.
+ Нерациональная антибиотикотерапия.
Метронидазол внутрь 500 мг 2 р/сут, Продолжение малоэффективной кон 14 сут сервативной терапии при наличии пока или заний к оперативному вмешательству.
Цефотаксим в/м 500 мг, однократно или Цефтриаксон в/м 250 мг, однократно Прогноз + Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, При рациональных подходах к диагнос 14 сут. тике и лечению пациенток прогноз доста Альтернативные ЛС: точно благоприятен.
Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг/125 мг 3 р/сут или 1000 мг/200 мг 2 р/сут, 14 сут Литература + Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 1. Практическое руководство по анти 14 сут. инфекционной химиотерапии. Под В случае отсутствия признаков клини ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусо ческого улучшения в течение 72 ч от на ва, С.Н. Козлова. М., 2002.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2. Рациональная антимикробная фар 3. European STD Guidelines. Int. J. STD макотерапия: Руководство для прак & AIDS. 2001;
12: 3.
тикующих врачей. Под ред. В.П. Яков 4. Sexually Transmitted Diseases. Treat лева, С.В. Яковлева. М.: Литтерра, ment Guidelines. CDC MMWR. 2002;
51:
2003. RR 6.
03Glava_55_649-732.qxd 22.09.2005 18:22 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Пролонгированные формы фторхинолонов Ч новые перспективы в профилактике и лечении гинекологических инфекций Ранбакси Ч крупная международная секвигидрат (+1,5 Н2О), который несколь фармацевтическая компания с центром ко замедляет высвобождение.
производства в Индии (имеются также Внутреннее ядро таблетки (65% всей заводы в США, Франции, Ирландии, Ки массы) содержит ципрофлоксацина бета тае), специализирующаяся на производ ин (нет гидрохлоридного радикала НCl), стве высококачественных лекарств и суб отличающийся медленной фармакокине станций уже хорошо известных и зареко тикой.
мендовавших себя препаратов. Препарат имеет оригинальную систему Ранбакси занимает второе место в мире высвобождения эрозивно матричного ти (включая крупнейшие мультинациональ па. Таблетка разработана таким образом, ные фармацевтические корпорации) по что ее структура позволяет максимально выпуску фторхинолоновых антибиотиков долго удерживаться в желудке и в верх и разделяет ведущее место на рынке этих них отделах тонкого кишечника, где и антибиотиков в России. происходит основное всасывание препа Последняя новинка Ранбакси на рынке рата.
России Ч это фторхинолоновые антиби Разработчикам ципрофлоксацина про отики пролонгированного действия (соб лонгированного высвобождения удалось ственная патентованная разработка): увеличить период полувыведения препа пролонгированный ципрофлоксацин (Ци рата в 3,85 раза (с 3,5 до 13,5 ч), пиковая фран ОД) и пролонгированный офлокса концентрация ципрофлоксацина увели цин (Заноцин ОД), которые уже доступ чилась на 40% (для 500 мг) и на 51% (для ны для российского здравоохранения. 1000 мг) по сравнению с обычной лекарст Права на выпуск пролонгированного венной формой.
ципрофлоксацина для фармацевтическо При проведении сравнительных кон го рынка США были приобретены у Ран тролируемых рандомизированных кли бакси известным концерном Байер. нических испытаний ципрофлоксацина Цифран ОД Ч это таблетки ципро пролонгированного действия и обычного флоксацина пролонгированного высвобож ципрофлоксацина было показано, что дения, имеющие сложную матричную пролонгированный препарат показал луч структуру и позволяющие поддерживать шую клиническую эффективность (на 3Ч высокие концентрации препарата в тече 4%) при лечении осложненных и нео нии 24 ч после приема. В Цифране ОД ис сложненных урогенитальных инфекций пользуются три типа субстанций ципро (1326 пациентов, 2002Ч2003 гг.).
Pages: | 1 | ... | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | ... | 24 | Книги, научные публикации