Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ... | 24 | Akusherstvo_Titul_ctranica_1-24.qxd 03.09.2005 12:33 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. ...
-- [ Страница 13 ] --бания уровней эстрогенов в крови, что низкий уровень эстрадиола в сыворотке клинически может проявляться предмен крови (менее 30 нг/мл);
03Glava_48_593-603.qxd 22.09.2005 17:05 Page Глава 48. Климактерический период и менопауза Таблица 48.1. Менопаузальный индекс Куппермана Симптомы Степень тяжести симптомов Отсутствуют Слабо Умеренно Тяжелые выражены выражены Вазомоторные1 01 2 Парестезии 0 1 2 Бессонница 0 1 2 Нервозность 0 1 2 Меланхолия 0 1 2 Головокружение 0 1 2 Слабость (утомляемость) 0 1 2 Артралгия и миалгия 0 1 2 Головная боль 0 1 2 Учащенное 0 1 2 сердцебиение Формикация 0 1 2 (ощущение ползания мурашек) Степень тяжести вазомоторных симптомов оценивается по числу приливов в сутки: менее 10 раз Ч легкое течение;
от 10 до 25 раз Ч средняя степень тяжести;
более 25 Ч тяжелое течение.
высокий уровень ФСГ в сыворотке кро коагулограмма;
ви, индекс ЛГ/ФСГ < 1;
измерение уровня АД и пульса;
индекс эстрадиол/эстрон < 1;
возможна маммография;
относительная гиперандрогения;
трансвагинальное УЗИ (критерием от низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;
сутствия патологии в эндометрии в низкий уровень ингибина, особенно ин постменопаузе служит ширина М эхо гибина Б, в сыворотке крови. 4Ч5 мм);
Диагноз КС может быть установлен на ос остеоденситометрия.
новании симптомокомплекса, характер ного для эстрогендефицитных состояний.
Необходимые методы обследования в Дифференциальный диагноз амбулаторной практике:
балльная оценка симптомов КС с помо Климакс Ч физиологический период щью индекса Куппермана (табл. 48.1). жизни женщины, поэтому дифференци Тяжесть остальных симптомов оцени альная диагностика не требуется.
вают на основании субъективных жа лоб пациентки. Далее суммируют бал лы по всем показателям;
Клинические рекомендации цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);
Так как большинство заболеваний в определение уровня ЛГ, ПРЛ, ТТГ, климактерическом периоде возникают ФСГ, тестостерона в крови;
в результате дефицита половых гормо биохимический анализ крови (креати нов, то патогенетически обосновано на нин, ААТ, АсАТ, ЩФ, глюкоза, били значение ЗГТ, целью которой является рубин, холестерин, триглицериды);
замещение гормональной функции яич липидный спектр крови (ХС ЛПВП, ХС ников у женщин, испытывающих дефи ЛПНП, ХС ЛПОНП, липопротеид ( а), цит половых гормонов. Важно достичь индекс атерогенности);
таких уровней гормонов в крови, кото 03Glava_48_593-603.qxd 22.09.2005 17:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ рые бы реально улучшили общее состо Существуют 3 основные режима ЗГТ:
яние, обеспечили профилактику позд монотерапия эстрогенами или гестаге них обменных нарушений и не вызыва нами;
ли побочных эффектов. комбинированная терапия (эстроген ге Показания к применению ЗГТ в пери стагенные ЛС) в циклическом режиме;
менопаузе: комбинированная терапия (эстроген ге ранняя и преждевременная менопауза стагенные ЛС) в монофазном непрерыв (в возрасте моложе 40 лет);
ном режиме.
искусственная менопауза (хирургиче С лечебной целью ЗГТ назначают сроком ская, рентгенотерапия);
до 5 лет. При более длительном примене первичная аменорея;
нии в каждом конкретном случае должна вторичная аменорея (более 1 года) в ре соизмеряться эффективность (например, продуктивном возрасте;
снижение риска перелома шейки бедрен ранние вазомоторные симптомы КС в ной кости вследствие остеопороза) и безо пременопаузе;
пасность (степень риска развития рака урогенитальные расстройства (УГР);
молочной железы) этой терапии.
наличие факторов риска развития ос теопороза (см. главу Остеопороз в Монотерапия эстрогенами постменопаузе). и гестагенами В постменопаузе ЗГТ назначают с лечеб Монотерапия эстрогенами рекомендует ной и профилактической целью: с лечеб ся женщинам с удаленной маткой:
ной Ч для коррекции нейровегетатив А Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут цикли ных, косметических, психологических чески (курс терапии составляет расстройств, УГР;
с профилактической Ч 21 сут, перерывы между курсами для предотвращения остеопороза. 1 нед) или постоянно или В настоящее время достоверных дан Эстрадиола валерат внутрь 2 мг ных об эффективности ЗГТ для профи 1 р/сут циклически (курс терапии лактики сердечно сосудистых заболева составляет 21 сут, перерывы между ний нет. курсами 1 нед) или постоянно или Основные принципы ЗГТ: Эстрогены конъюгированные внутрь используются лишь натуральные эст 0,625 мг 1 р/сут циклически (курс рогены и их аналоги. Доза эстрогенов терапии составляет 21 сут, переры небольшая и соответствует таковой в вы между курсами 1 нед) или ранней и средней фазе пролиферации у постоянно.
молодых женщин;
Эстрогены можно также вводить чрес обязательное сочетание эстрогенов с кожно:
прогестагенами (при сохраненной мат В Эстрадиол, гель, нанести на кожу живо ке) предотвращает развитие гиперпла та или ягодиц 0,5Ч1 мг 1 р/сут, зии эндометрия;
постоянно, или пластырь, прикле все женщины должны быть информи ить на кожу 0,05Ч0,1 мг 1 р/нед, рованы о возможном влиянии кратко постоянно.
временного и длительного дефицита эс Показания к чрескожному введению трогенов на организм. Следует также эстрогенов:
информировать женщин о положитель нечувствительность к пероральным ЛС;
ном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и заболевания печени, поджелудочной побочных эффектах ЗГТ;
железы, синдром мальабсорбции;
для обеспечения оптимального клини нарушения в системе гемостаза, высо ческого эффекта с минимальными по кий риск развития венозного тромбоза;
бочными реакциями крайне важно оп гипертриглицеридемия, развившаяся ределить наиболее приемлемые опти до перорального применения эстроге мальные дозы, типы и пути введения нов (особенно конъюгированных) или на гормональных ЛС. его фоне;
03Glava_48_593-603.qxd 22.09.2005 17:05 Page Глава 48. Климактерический период и менопауза гиперинсулинемия;
Применение двухфазных артериальная гипертония;
эстроген гестагенных ЛС повышенный риск образования камней в циклическом режиме в желчных путях;
А Эстрадиола валерат внутрь 2 мг курение;
1 р/сут, 9 сут мигрень;
+ для снижения инсулинорезистентности (после завершения курса) и улучшения толерантности к глюкозе;
Эстрадиола валерат/левоноргестрел для более полного выполнения больны внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, ми схемы ЗГТ. затем перерыв 7 сут Монотерапию гестагенами назначают в или пременопаузе женщинам с миомой матки А Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут и аденомиозом, при которых не требуется + оперативное лечение, с дисфункциональ (после завершения курса) ными маточными кровотечениями: Эстрадиола валерат/медроксипрогес C Дидрогестерон внутрь 5Ч10 мг 1 р/сут терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, с 5 го по 25 й день или с 11 го по 10 сут, затем перерыв 7 сут 25 й день менструального цикла или или C Левоноргестрел, внутриматочная А Эстрадиола валерат внутрь 2 мг система1, ввести в полость матки, 1 р/сут, 11 сут однократно или + C Медроксипрогестерон внутрь 10 мг (после завершения курса) 1 р/сут с 5 го по 25 й день или с Эстрадиола валерат/ципротерон 11 го по 25 й день менструального внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, цикла или затем перерыв 7 сут.
C Прогестерон внутрь 100 мкг 1 р/сут с 5 го по 25 й день или с 11 го Применение двухфазных по 25 день менструального цикла или эстроген гестагенных ЛС во влагалище 100 мкг 1 р/сут с 5 го в непрерывном режиме по 25 й день или с 11 го по 25 й день А Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, менструального цикла. 14 сут При нерегулярных циклах гестагены + можно назначать только с 11 го по (после завершения курса) 25 й день менструального цикла (для его Эстрадиол/дидрогестерон внутрь регуляции);
при регулярных подходят 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут обе схемы применения ЛС. или А Эстрогены конъюгированные внутрь Комбинированная терапия 0,625 мг 1 р/сут, 14 сут двух или трехфазными + эстроген гестагенными ЛС (после завершения курса) в циклическом или непрерывном Эстрогены конъюгированные/медрок режиме сипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг Такая терапия показана женщинам в пе 1 р/сут, 14 сут.
рименопаузе с сохраненной маткой.
Применение двухфазных эстроген гестагенных ЛС Внутриматочная система Ч Т образный стер с пролонгированной эстрогенной жень с контейнером, содержащим 52 мг лево фазой в непрерывном режиме норгестрела;
корпус контейнера с гормоном по В Эстрадиола валерат внутрь 2 мг крыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует выделение левоноргестре 1 р/сут, 70 сут ла в полость матки, поддерживая его на уровне + 20 мкг/сут. (Примеч. ред.) (после завершения курса) 03Glava_48_593-603.qxd 22.09.2005 17:05 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эстрадиола валерат/медроксипрогесте Терапия ЛС с эстрогенным, рон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, 14 сут гестагенным и андрогенным + эффектами (после завершения курса) К альтернативным ЛС у женщин в пост Плацебо 1 р/сут, 7 сут. менопаузе относятся комбинированное эстроген андрогенное ЛС эстрадиол/пра Применение трехфазных стерон и тиболон, дающий эстрогенный, эстроген гестагенных ЛС гестагенный и андрогенный эффекты. Эс в непрерывном режиме традиол/прастерон показан в первую А Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 12 сут очередь женщинам после овариэктомии, + поскольку у них развивается эстроген и (после завершения курса) андрогендефицитное состояние:
Эстрадиол/норэтистерон внутрь А Тиболон внутрь 2,5 мг 1 р/сут, 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут постоянно или + Эстрадиол/прастерон в/м 4 мг/200 мг (после завершения курса) 1 раз в 40 сут, постоянно.
Эстрадиол внутрь 1 мг 1 р/сут, 6 сут.
Фитотерапия, терапия Терапия комбинированными гомеопатическими ЛС монофазными При наличии противопоказаний к ЗГТ эстроген гестагенными ЛС или нежелании женщины принимать ЗГТ в непрерывном режиме возможно назначение растительных (фи Показана женщинам в постменопаузе с тогормонов, фитоэстрогенов) и гомеопа сохраненной маткой. Данный режим тических ЛС.
ЗГТ рекомендуется также женщинам, Фитогормоны Ч вещества раститель перенесшим гистерэктомию по поводу ного происхождения, оказывающие тера аденомиоза или рака внутренних поло певтический эффект благодаря изофла вых органов (матки, шейки матки, яич виновой структуре. Они содержатся в та ников) не ранее чем через 1Ч2 года по ких растениях, как цимицифуга, мель сле операции (назначение согласуют с брозия, рапонтицин.
онкологами). Показания Ч тяжелый КС после излечения начальных стадий ра ка эндометрия и злокачественных опу Оценка эффективности лечения холей яичников (излеченный рак шейки матки, вульвы и влагалища не считает Об эффективности ЗГТ свидетельствуют:
ся противопоказанием к применению мо уменьшение выраженности клиниче нофазных эстроген гестагенных ЛС): ских проявлений КС;
В Эстрадиола валерат/диеногест снижение риска развития переломов, внутрь 2 мг 1 р/сут, постоянно обусловленных остеопорозом.
или А Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/5 мг 1 р/сут, Осложнения и побочные эффекты постоянно или 1 мг/2,5 мг 1 р/сут, лечения постоянно или А Эстрадиол/дидрогестерон внутрь Длительная ЗГТ увеличивает риск раз 1 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или вития рака молочной железы и тромбоэм Эстрадиол/норэтистерон внутрь болических осложнений.
2 мг/1 мг 1 р/сут, постоянно или Другие побочные эффекты ЗГТ:
В Эстрогены конъюгированные/медрокси нагрубание и болезненность молочных прогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг желез;
1 р/сут, постоянно или 0,625/2,5 мг кожно аллергические реакции (на фоне 1 р/сут, постоянно. использования пластыря);
03Glava_48_593-603.qxd 22.09.2005 17:05 Page Глава 48. Климактерический период и менопауза тошнота;
рак молочной железы, яичников и шей тромбофлебит;
ки матки (в анамнезе).
головная боль, головокружение;
Противопоказания к применению эстро холелитиаз;
генов:
депрессия;
рак молочной железы (в анамнезе);
кровотечения прорыва (на фоне не рак эндометрия (в анамнезе);
прерывного комбинированного режима);
тяжелая дисфункция печени;
обильные и длительные менструальные порфирия;
кровотечения (на фоне циклического эстрогенозависимые опухоли (в анам режима);
незе).
увеличение массы тела;
Применение гестагенов противопоказано пигментация кожи;
при менингиомах.
появление угрей.
Все указанные побочные эффекты встре чаются крайне редко и, как правило, Прогноз обусловлены назначением ЛС без учета индивидуальных особенностей женщин. Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:
уменьшением типичных климактери Ошибки и необоснованные ческих симптомов у 90Ч95% женщин;
назначения уменьшением выраженности депрессии;
уменьшением выраженности симпто Абсолютные противопоказания к назна мов УГР у 85% женщин;
чению ЗГТ: улучшением состояния волос, кожи и острый гепатит;
мышечного тонуса;
острый тромбоз глубоких вен;
снижением риска переломов шейки бе тромбоэмболия легочной артерии;
дренной кости и позвонков на 34%, об нелеченые опухоли половых органов и щей частоты переломов Ч на 24%;
молочных желез;
снижением частоты развития болезни менингиома. Альцгеймера на 30Ч60%;
Относительные противопоказания к на снижением частоты развития рака тол значению ЗГТ: стой кишки на 37%.
миома матки;
эндометриоз;
мигрень1;
Литература венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе1;
1. Руководство по климактерию. Под семейная гипертриглицеридемия1;
ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова. М.:
желчнокаменная болезнь1;
МИА, 2001.
эпилепсия;
2. Henderson V.W. 4 European congress on повышенный риск развития рака мо menopause. M. Birkhauser, H. Rosem лочной железы;
baum, editors. Vienna: ESKA 1999;
47Ч54.
3. Writing Group for the WomenТs Health Initiative Risks and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Postmenopausal Предпочтительнее назначение форм для чрес Women. Principal results from the WomenТs кожного или интравагинального введения эст Health Initiative Randomized Controlled рогенных, гестагенных или комбинированных эстроген гестагенных ЛС. Trial. JAMA 2002;
288: 321Ч333.
03Glava_48_593-603.qxd 22.09.2005 17:05 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Фемостон Ч препарат для гормональной заместительной терапии Идея заместительной терапии в постме маемый в постоянной дозе 5 мг, не снижа нопаузе эстрогенами возникла давно, но ет действия эстрадиола и почти не вызы вначале препятствием стали ее побочные вает побочных эффектов, поскольку не эффекты Ч гиперплазия и рак эндомет обладает ни андрогенным, ни эстроген рия. Использование комбинированной за ным, ни минералокортикоидным действи местительной гормональной терапии, ем. Дидрогестерон обеспечивает надеж с добавлением к эстрогену прогестагена, ную защиту эндометрия (Bergeron С., позволило существенно снизить этот Ferenczy А.), не вызывая периодических риск. Однако стало ясно, что необходимо кровотечений, что важно для ощущения тщательно выбирать тип прогестагена, комфорта и приемлемости длительного дозу и длительность его применения, т.к. лечения.
недостаточные дозы и/или слишком ко Согласно современным воззрениям, роткий курс приема прогестагена не обес в постменопаузе эстроген дается непре печивают надежной защиты эндометрия рывно, а прогестаген назначается либо то (Зайдиева Я.З.). же непрерывно (так называемый монофаз Существенный прогресс в гормональ ный режим), либо с перерывами. При вто ной заместительной терапии был достиг ром варианте прогестаген применяется в нут в последние годы, после разработок течение 10Ч14 дней во второй половине комбинированных средств, в состав кото 28 дневного цикла лечения (лдвухфазный рых входят вдвое меньшие дозы половых режим). Для лечения по прерывистой схе стероидов (эстрогена и прогестагена) ме фирма Solvay предлагает препарат Фе в сравнении с так называемыми стан мостон 2/10. Обычно при использовании дартными лекарствами. К таким низко этой схемы у женщин в конце цикла воз дозированным монофазным препаратам никают реакции, подобные менструации, принадлежит Фемостон 1/5 компании причиняющие неудобства при долгосроч Solvay Pharma (Зайдиева Я.З.). ной терапии. В этих случаях предпочти Фирма Solvay Pharma разработала не тельно использовать монофазный препа сколько вариантов препарата Фемостон, рат Фемостон 1/5. При его постоянном содержащего эстроген и прогестаген в приеме атрофированный эндометрий не различных дозировках и соотношениях. активен и циклические кровотечения не Фемостон 1/5 предназначен для проведе возникают (Bergeron С., Ferenczy А.).
ния гормональной заместительной тера Фармакологические характеристики пии у женщин, находящихся в постмено половых гормонов, входящих в состав паузе дольше года. Препарат содержит препарата Фемостон, хорошо изучены.
1 мг 17 эстрадиола (эстрогена, идентич Используемый в нем 17 эстрадиол иден ного вырабатываемому женскими яични тичен человеческому эстрогену, выраба ками) и 5 мг дидрогестерона (аналога на тываемому яичниками. Этот ингредиент турального прогестерона). Эстрадиол производится из растительного сырья и уменьшает многие симптомы климакса, не содержит компонентов животного про защищает от остеопороза и нормализует исхождения. В препарате Фемостон ис липидный состав крови. В такой низкой пользуется микронизированный 17 эст дозе (1 мг) эстрадиол хорошо переносит радиол, который в отличие от кристалли ся, может применяться в течение дли ческого эстрадиола хорошо всасывается тельного времени. Дидрогестерон, прини при приеме внутрь.
03Glava_48_593-603.qxd 22.09.2005 17:05 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Прогестагенным компонентом в препа Эффективность гормональной замес рате является дидрогестерон, который тительной терапии в лечении менопау очень близок к натуральному прогестеро зального синдрома подтверждена многи ну, но при этом небольшие отличия его хи ми рандомизированными исследования мической структуры повышают актив ми (Shumaker S.A. и соавт.). Клинически ность при приеме внутрь, придают метабо доказано достоверное снижение через лическую стабильность, а также обеспечи 12 недель терапии Фемостоном 1/5 ост вают отсутствие эстрогенных, андроген рых климактерических симптомов. Кро ных, анаболических или минералокорти ме того, установлена более высокая эф коидных свойств. Дидрогестерон обладает фективность непрерывного приема эст мощным антиэстрогенным действием на рогена (как предусматривает схема лече эндометрий, снижая его пролифератив ния препаратом Фемостон 1/5) по срав ную активность (Bergeron С., Ferenczy А.). нению с прерывистым лечением. Добав Новые препараты для гормональной за ление дидрогестерона к заместительной местительной терапии в постменопаузе эстрогенной терапии не снижает поло должны оказывать положительные эф жительного действия эстрогена на ост фекты без повышения риска нежелатель рые климактерические симптомы. На ных изменений эндометрия. При этом ос против, доказано синергичное действие новная идея может быть сформулирована дидрогестерона и эстрадиола на сомати следующим образом: оптимальная доза ческие и психологические расстройства.
эстрогена при минимальном количестве Лечение 17 эстрадиолом в комбина гестагена (Зайдиева Я.З.). Все существу ции с дидрогестероном положительно ющие в настоящее время прогестагены в влияет на недержание мочи и никтурию, адекватных дозах при адекватной дли улучшает трофику влагалища, у многих тельности лечения эффективно защища женщин восстанавливает ощущение ор ют эндометрий от пролиферативного эф газма и половое влечение. Bergeron С., фекта эстрогенов. Поэтому выбор препа Ferenczy А. изучали реакцию эндометрия рата для гормональной заместительной у женщин в постменопаузе, получавших терапии определяется преимущественно 1 или 2 мг 17 эстрадиола в сочетании с его безопасностью и переносимостью. Дид непрерывным приемом разных доз дид рогестерон в дозах, обеспечивающих за рогестерона (от 2 до 20 мг), и обнаружили, щиту эндометрия, не снижает положи что минимальная доза дидрогестерона, тельного действия эстрогенов на углевод обеспечивающая надежную защиту эн ный обмен и липидный состав крови (Шес дометрия, составляет 5 мг. При лечении такова И.Г.). Он не влияет на массу тела и 1 мг 17 эстрадиола в сочетании с 5 мг артериальное давление, не снижает поло дидрогестерона (Фемостон 1/5) атрофи жительного действия эстрогена на чувство ческая или неактивная слизистая обна тревоги, на физическое и психологическое ружена авторами у 97,1% женщин, слу самочувствие. Таким образом, дидрогесте чаев гиперплазии эндометрия не наблю рон Ч прогестаген выбора при проведении далось (Lane G. и соавт.). В открытом мно гормональной заместительной терапии. гоцентровом исследовании аналогичные За последние несколько лет проведено результаты получены при лечении Фе большое число проспективных открытых мостоном 1/5 в течение года 290 женщин клинических испытаний, а также много в постменопаузе: адекватная реакция эн центровых рандомизированных плацебо дометрия выявлена у 94,8% из 248 жен контролируемых исследований (Million щин, которым была произведена био Women Study) с целью изучения эффек псия;
отмечен лишь один случай гипер тивности и безопасности препаратов, со плазии эндометрия.
держащих низкие дозы гормонов, у жен Как показали предварительные ре щин в постменопаузе. зультаты клинического исследования, 03Glava_48_593-603.qxd 22.09.2005 17:05 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР проведенного De Jonge и соавт., на фоне ким уровнем инсулина, снижая резис приема 17 эстрадиола в сочетании с ди тентность к инсулину (Григорян О.Р. и дрогестероном (монофазный режим) Анциферов М.Б.). У женщин в менопаузе прироста жировой массы не происходит, повышается концентрация гомоцистеина, средний показатель массы тела в течение фактора VII и фибриногена в крови года терапии остается стабильным. (Repina М.А. и соавт.). Гомоцистеин по Терапия эстрогенами без добавления вреждает клетки эндотелия, увеличивая прогестагенов существенно повышает риск тромбоза. Фемостон снижает уро риск рака молочной железы (на 30%). вень гомоцистеина у женщин в постмено Комбинированная терапия эстрогенами и паузе (Smolders R.G. и соавт.) уже через прогестагенами приводит к небольшому 3 месяца после начала терапии.
увеличению частоты рака молочных же Дидрогестерон не противодействует по лез, при этом ее продолжительность вли ложительному эффекту эстрогена. Про яет на величину данного показателя. лиферация эндометрия, возникающая Кратковременная (до 5 лет) монотерапия под влиянием эстрогена, эффективно эстрогеном или комбинированная тера тормозится непрерывным приемом дид пия эстрогеном в сочетании с неандроген рогестерона (Lane G. и соавт.). Комбина ным прогестагеном не вызывает заметно ция 17 эстрадиола с дидрогестероном, го повышения риска рака молочной же используемая в препарате Фемостон 1/5, лезы у здоровых женщин. Долгосрочное сводит к минимуму риск развития гипер лечение (более 5 лет) может быть сопря плазии и рака эндометрия. У большинст жено с повышенным риском рака (Largo ва женщин на фоне такого режима не на Janssen Т. и соавт.). До настоящего вре блюдается маточных кровотечений, что мени плацебо контролируемых иссле является предпочтительным для пациен дований по изучению долгосрочного ток в постменопаузе.
влияния препарата Фемостон 1/5 на мо Таким образом, Фемостон 1/5 (моно лочные железы не проводилось. фазный режим) можно считать препара Клинические данные свидетельствуют том выбора для длительного лечения о том, что Фемостон 1/5 (монофазный ре женщин, больше года находящихся в жим) уменьшает резорбцию костной тка постменопаузе и предпочитающих замес ни, предупреждает потерю костной мас тительную гормональную терапию без сы и снижает риск переломов, вызван периодических кровотечений (Зайдие ных остеопорозом в постменопаузе. Про ва Я.З.). Микронизированный 17 эстра веденное Ettinger и соавт. проспективное диол, эстрогенный компонент препарата двойное слепое плацебо контролируемое Фемостон 1/5, положительно влияет на исследование показало, что 17 эстради все симптомы пери и постменопаузы, ол в дозе 1 мг в сутки надежно предот связанные с нарастающей нехваткой вращает развитие остеопороза. При эндогенных эстрогенов (вазомоторные этом дидрогестерон не меняет защит симптомы, изменения настроения, ат ного действия эстрогенов на костную рофические изменения кожи и влага ткань (Stevenson J.C. и соавт.). лищного эпителия, недержание мочи, Фемостон благоприятно влияет на ли увеличение массы тела центрального пидный обмен. В исследовании, включав генеза). Дидрогестерон не препятствует шем 112 женщин, терапия этим препара этим положительным эффектам.
том приводила к повышению уровня Препарат хорошо переносится, побоч ЛПВП на 8%, снижению концентрации ные эффекты его редки (болезненность ЛПНП Ч на 9%, общего холестерина Ч на молочных желез, легкая тошнота) и пре 7% (Godsland I.F. и соавт.). Кроме того, 17 ходящи. Индивидуальная оценка пре эстрадиол поддерживает уровень глюко имуществ и недостатков препарата Фе зы в плазме крови в соответствии с низ мостон и соответствующая информация 03Glava_48_593-603.qxd 22.09.2005 17:05 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР помогут женщине сделать правильный therapy: up to general practice to pick up выбор в пользу сохранения здоровья. the pieces. Lancet 2003;
362: 414Ч415.
7. Lane G., Siddle N.C., Ryder T.A., et al.
Effects of dydrogesterone on the oestroge Литература nized postmenopausal endometrium. Br. J.
Obst. Gynaecol. 1986;
93: 55Ч62.
1. Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Влия 8. Million Women Study Collaborators.
ние заместительной гормональной Breast cancer and hormone replacement терапии на углеводный и жировой об therapy in the Million Women Study.
мен у больных в постменопаузе с нару Lancet 2003;
362: 419Ч427.
шениями углеводного обмена. Акушер 9. Repina M.A., Korzo T.M., Zinina T.A.
ство и гинекология, 2002;
5: 51Ч54. Effect of hormone replacement therapy 2. Зайдиева Я.З. Новые тенденции гормо with femoston on hemostasis in peri and нальной терапии климактерических postmenopausal women. Med. Sci. Monit.
расстройств в постменопаузе Ч низ 2002;
8: I78Ч184.
кодозированные режимы. Фарматека, 10. Shumaker S.A., Legault C., Rapp S.R., et 2004;
15: 16Ч24. al. Estrogen plus progestin and the inci 3. Шестакова И.Г. Влияние заместитель dence of dementia and mild cognitive ной гормональной терапии препара impairment in postmenopausal women:
том Фемостон на массу тела и углевод the WomenТs Health Initiative memory ный обмен у женщин в перименопаузе. study: a randomized controlled trial.
Проблемы репродукции, 2001;
7: 18Ч24. JAMA 2003;
289: 2651Ч2662.
4. Bergeron С., Ferenczy A. Endometrial safe 11. Smolders R.G., de Meer K., Kenemans P., ty in continuous combined hormone et al. Hormone replacement influences replacement therapy with 17 estradiol homocysteine levels in the methionine (1 or 2 mg) and didrogesterone. Maturitas loading test: a randomized placebo con 2001;
37: 191Ч199. trolled trial in postmenopausal women.
5. Godsland I.F., Manassiev N.A., Felton C.V., Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004;
et al. Effects of low and high dose estradi 117: 55Ч59.
ol and dydrogesterone therapy on insulin 12. Stevenson J.C., Teter P., Lees B. 17beta and lipoprotein metabolism in healthy estradiol (1 mg/day) continuously com postmenopausal women. Clin Endocrinol bined with dydrogesterone (5, 10 or 2004;
60: 541Ч549. 20 mg/day) increases bone mineral den 6. Lagro Janssen T., Rosser W.W., van Weel C. sity in postmenopausal women. Maturitas Breast cancer and hormone replacement 2001;
38: 197Ч203.
03Glava_49_604-608.qxd 22.09.2005 17:08 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 49. Меноррагии Меноррагии (гиперменорея) Ч регулярные, длитель Указатель описаний ЛС ные (более 7 дней) и обильные (более 80 мл) маточ Агонисты ГнРГ ные кровотечения.
Бусерелин Гозерелин Лейпрорелин Эпидемиология Люкрин депо........... Трипторелин Частота меноррагий составляет 10Ч15%, хотя почти Диферелин............. 1/ женщин предъявляют жалобы на обильные менст Гестагены руации.
Дидрогестерон Дюфастон.............. Левоноргестрел Мирена................ Классификация Медроксипрогестерон Норэтистерон** Классификация меноррагий основывается на этиоло Прогестерон гическом принципе;
выделяют:
Утрожестан............ органические меноррагии, связанные с патологией Ингибиторы фибринолиза матки, яичников и маточных сосудов;
Аминокапроновая кислота дисфункциональные меноррагии (овуляторные и Аминометилбензойная кислота ановуляторные);
Транексамовая кислота меноррагии, обусловленные экстрагенитальными КПК (монофазные) заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени, гипо Этинилэстрадиол/гестоден тиреоз);
Линдинет 20............ Логест.................981 ятрогенные меноррагии, связанные с неблаго Фемоден.............. приятным влиянием гормональных и негормо Этинилэстрадиол/дезогестрел нальных ЛС.
Новинет............... Регулонp.............. Этинилэстрадиол/диеногест Этиология и патогенез Жанин................. Этинилэстрадиол/ципротерон Причины органических меноррагий:
Диане 35.............. полипы эндометрия;
ЛС с антигонадотропным гиперплазия эндометрия;
действием хронический эндометрит;
Гестринон Даназол рак эндометрия;
подслизистая миома матки;
ЛС, оказывающие ангиопротективное действие аденомиоз;
и улучшающие гормонопродуцирующие опухоли яичников;
микроциркуляцию злокачественные новообразования яичников;
Этамзилат дисплазия маточных сосудов;
НПВС артериовенозные шунты.
Диклофенак Длительность и обильность кровотечений может быть Вольтарен.............. обусловлена нарушением механизмов начала и оста Мефенамовая кислота** новки менструального кровотечения и нарушениями в Напроксен системе гемостаза.
Флурбипрофен В отсутствие органических причин и системных за Эстрогены болеваний к меноррагиям может приводить:
Эстрадиола валерат Эстрогены конъюгированные 03Glava_49_604-608.qxd 22.09.2005 17:08 Page Глава 49. Меноррагии повышение экспрессии медиаторов Дополнительные методы обследования:
воспаления и увеличение активности определение в сыворотке крови уровня протеолитических ферментов в эндо гормонов щитовидной железы (при по метрии;
дозрении на патологию щитовидной активация местного фибринолиза;
железы);
нарушение ангиогенеза;
определение в сыворотке крови марке дисбаланс простагландинов и недоста ров СА 125, СА 19 9 (при опухолях яич точная вазоконстрикция;
ников);
замедленная регенерация эндометрия;
ультразвуковая цветовая допплерогра ятрогенное влияние гормональных (не фия органов малого таза;
прерывный режим применения перо гистеросальпингография;
ральных и инъекционных прогестаге МРТ органов малого таза;
нов;
низкодозированные КПК) и негор ангиография сосудов малого таза (при мональных ЛС. подозрении на патологию сосудов матки);
биопсия эндометрия (при подозрении Клинические признаки на патологию эндометрия);
и симптомы гистероскопия и раздельное диагности ческое выскабливание эндометрия и эн Меноррагии клинически проявляются доцервикса (при внутриматочной пато обильными, длительными (более 7 дней) логии) с последующим морфологиче менструальными кровотечениями. Не ским исследованием.
редко они сочетаются с альгодисменоре ей, при которой менструации не только обильны, но и болезненны. Дифференциальный диагноз Наиболее часто приходится проводить Диагноз и рекомендуемые дифференциальную диагностику между клинические исследования дисфункциональными меноррагиями и меноррагиями, являющимися симптома Обязательные методы обследования при ми различных гинекологических и экс меноррагии: трагенитальных заболеваний. Приведен клинико анамнестическое обследова ный выше комплекс клинико лаборатор ние (уточнение характера и интенсив ных обследований (см. Диагноз и реко ности кровотечения);
мендуемые клинические исследования) определение уровня субъединицы позволяет исключить органические при хорионического гонадотропина ( ХГ) чины меноррагий.
в сыворотке крови (исключение ослож ненной беременности);
клинический анализ крови (гемоглобин, Клинические рекомендации эритроциты);
биохимический анализ крови (опреде Терапия меноррагии всегда включает ление уровня сывороточного железа, 2 этапа:
билирубина, печеночных ферментов);
1 й этап Ч остановка маточного крово развернутая коагулограмма;
течения;
определение в сыворотке крови уровня 2 й этап Ч лечение выявленной пато половых гормонов (ЛГ, ФСГ, ГСПГ, эст логии (медикаментозное или хирурги радиол, прогестерон);
ческое) с целью профилактики рециди трансвагинальное УЗИ (на 5Ч7 й день вов кровотечения.
менструального цикла);
Выбор метода лечения на этих этапах обследование для выявления инфек зависит от причины, приведшей к ме ций, передающихся половым путем. норрагии.
03Glava_49_604-608.qxd 22.09.2005 17:08 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Методы остановки маточного кровоте Аминокапроновая кислота внутрь чения: 4Ч8 г/сут, до остановки симптоматическая гемостатическая те кровотечения или рапия или гормональный гемостаз Ч Аминометилбензойная кислота внутрь при дисфункциональных меноррагиях;
750 мг/сут, до остановки лечение основного заболевания (поми кровотечения или мо консервативной гемостатической Транексамовая кислота внутрь 3Ч терапии) при экстрагенитальной пато 6 г/сут, до остановки кровотечения.
логии:
Ч гистероскопия и раздельное диагно Терапия ЛС, оказывающими стическое выскабливание стенок по ангиопротективное действие лости матки, резектоскопия или гис и улучшающими терэктомия Ч при наличии внутри микроциркуляцию маточной патологии;
Данные ЛС применяют в комплексе с Ч оперативное лечение Ч часто при ос другими ЛС, оказывающими гемостати ложненной маточной и внематочной ческое действие:
беременности;
Этамзилат внутрь 0,25Ч0,5 г 4 р/сут, Ч эмболизация или склерозирование до остановки кровотечения.
маточных сосудов Ч при их анома лиях. Гормональная терапия При дисфункциональных меноррагиях В отсутствие эффекта от негормональной лечение начинают с симптоматической гемостатической терапии в течение 3 дней гемостатической терапии. с момента ее начала с целью остановки Применяют ЛС следующих групп: кровотечения проводят гормональный НПВС;
гемостаз:
ингибиторы фибринолиза;
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг ЛС, оказывающие ангиопротективное каждые 4Ч6 ч до остановки кровоте действие и улучшающие микроцирку чения, затем снижение дозы ляцию. по 1/2 табл. в день до 2 мг 1 р/сут, Наиболее рационально комплексное ис 14 сут или пользование ЛС всех 3 групп. Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг каждые 4Ч6 ч до остановки Терапия НПВС кровотечения, затем снижение дозы Применение НПВС способствует умень по 1/2 табл. в день до 0,625 мг шению менструальной кровопотери и вы 1 р/сут или в/в 20Ч25 мг, затем раженности альгодисменореи: внутрь по схеме, описанной выше, Диклофенак внутрь 50 мг 2 р/сут, 14 сут до остановки кровотечения или + Мефенамовая кислота внутрь 0,5 г (после окончания курса) 3 р/сут, до остановки кровотечения Дидрогестерон внутрь 10 мг 1 р/сут, или 10Ч14 сут или Напроксен внутрь 0,5 г 3 р/сут, Медроксипрогестерон внутрь 10 мг до остановки кровотечения или 1 р/сут, 10Ч14 сут Флурбипрофен внутрь 50 мг 4 р/сут, или до остановки кровотечения. Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг каждые 4Ч6 ч до оста Терапия ингибиторами новки кровотечения, затем снижение фибринолиза дозы по 1/2 табл. в день до Применение ингибиторов фибринолиза 30 мкг/75 мкг 1 р/сут, 21 сут или приводит к выраженному уменьшению Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь кровопотери, повышению уровня гемо 30 мкг/150 мкг каждые 4Ч6 ч до ос глобина крови: тановки кровотечения, затем 03Glava_49_604-608.qxd 22.09.2005 17:08 Page Глава 49. Меноррагии снижение дозы по 1/2 табл. в день до Профилактика рецидива 30 мкг/150 мкг 1 р/сут, 21 сут или меноррагий Этинилэстрадиол/диеногест внутрь После остановки кровотечения при дис 30 мкг/2 мг каждые 4Ч6 ч до оста функциональных меноррагиях с целью новки кровотечения, затем снижение профилактики их рецидива можно при дозы по 1/2 табл. в день до менять КПК или гестагены.
30 мкг/2 мг 1 р/сут, 21 сут или Длительность терапии определяется ее Этинилэстрадиол/ципротерон эффективностью и заинтересованностью внутрь 35 мкг/2 мг каждые 4Ч6 ч женщины в беременности и может варьи до остановки кровотечения, затем ровать от 3 до 12 месяцев и более.
снижение дозы по 1/2 табл. в день Профилактическая терапия КПК:
до 35 мкг/2 мг 1 р/сут, 21 сут Этинилэстрадиол/гестоден внутрь или 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5 го Медроксипрогестерон внутрь 10 мг каж по 25 й день менструального дые 6 ч до остановки кровотечения, цикла или затем снижение дозы по 1/2 табл. Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь в день до 10 мг 1 р/сут, 14Ч21 сут. 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5 го При выборе схемы лечения предпочте по 25 й день менструального ние отдают КПК. цикла или При тяжелых меноррагиях целесооб Этинилэстрадиол/диеногест внутрь разно выключение менструации путем 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го введения внутриматочной рилизинг сис по 25 й день менструального темы с левоноргестрелом, назначения ЛС цикла или с антигонадотропным действием или аго Этинилэстрадиол/ципротерон нистов ГнРГ: внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую по 25 й день менструального цикла.
ноздрю 3 р/сут, 6 мес или Профилактическая терапия гестаге Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед, 6 мес нами:
или Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут Гозерелин п/к в переднюю брюшную с 5 го по 25 й день менструального стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или цикла или Даназол внутрь 200 мг 2Ч3 р/сут, Медроксипрогестерон внутрь 10 мг 6 мес или 1 р/сут с 5 го по 25 й день Левоноргестрел, внутриматочная менструального цикла или система1, ввести в полость матки на Норэтистерон 5 мг 1 р/сут с 5 го 3Ч5 й день менструального цикла, по 25 й день менструального однократно или цикла или Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 р/28 сут, Прогестерон внутрь 200Ч300 мг/сут 6 мес или в 2Ч3 приема с 5 го по 25 й день Трипторелин в/м 3,75 мг 1 р/28 сут, менструального цикла.
6 мес. В дни менструации можно проводить не В отсутствие эффекта от гормонотера гормональную гемостатическую терапию пии показано хирургическое лечение Ч по схемам, указанным выше. Длитель аблация эндометрия или гистерэктомия. ность ее может варьировать от 3 до 12 ме сяцев и более.
Внутриматочная система Ч Т образный стер жень с контейнером, содержащим 52 мг лево Оценка эффективности лечения норгестрела;
корпус контейнера с гормоном покрыт полидиметилсилоксановой мембра Эффективность гемостатической тера ной, которая регулирует выделение левонор пии оценивают по степени уменьшения гестрела в полость матки, поддерживая его на уровне 20 мкг/сут. (Примеч. ред.) кровопотери.
03Glava_49_604-608.qxd 22.09.2005 17:08 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Литература Осложнения и побочные эффекты лечения 1. Anon. The Initial Management of Menor На фоне приема НПВС могут возникать rhagia. Evidence based Clinical Guide диспепсия, дискомфорт в эпигастрии, ди lines № 1, London: The Royal College of арея. Obstetricians and Gynecologist 2001;
98:
Побочные эффекты ингибиторов фиб 1185Ч1186.
ринолиза зависят от дозы и включают: 2. Bonnar J., Sheppard B.L. Treatment of нарушения функции ЖКТ;
menorragia during menstruation: ran головокружение;
domized controlled trial of ethamsylate, увеличение риска тромбообразования mefenamic acid, and tranexamic acid.
(редко при длительном использовании). BMJ 1996;
313: 579Ч582.
3. Ferenczy A. Pathophysiology of endome trial bleeding. Maturitas 2003;
45: 1Ч14.
Ошибки и необоснованные 4. Fraser I.S., Hickey M. Dysfunctional uter назначения ine bleeding. In: I.S. Frase, R.P.S. Jansen, R.A. Lobo, M.I., editors. Whitehead Estro Наиболее частыми ошибками, приводя gens and Progestogens in Clinical Practice щими к отсутствию эффекта от гормо 1998;
419Ч436.
нального гемостаза, являются: 5. Kadir R.A., Economides D.L. Menorrha проведение гормонального гемостаза gia and bleeding disorders. In: J. Bonnar, при не исключенной внутриматочной W. Dunlop, editors. Recent advances in патологии;
obstetrics and gynaecology 2003, 22:
резкое снижение дозы гормональных 109Ч122.
ЛС после остановки кровотечения. 6. Samsioe G. Bleeding problems in middle aged women. Maturitas 2002;
43 (1): 27Ч33.
7. Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Dys Прогноз functional uterine bleeding. Clinical Gy necologic Endocrinology and Infertility Меноррагии являются одной из ведущих 1994;
531Ч546.
причин возникновения железодефицит 8. Stewart A., Gold L., Jordan R., Phillips W.
ной анемии у женщин. Использование ин The effectiveness of the levonorgestrel Ч гибиторов фибринолиза позволяет сни releasing intra uterine system in menor зить величину менструальной кровопоте rhagia: a systematic review. Br. J. Obstet ри на 45Ч60%, НПВС Ч на 20Ч25%, Gynecol. 2001;
108: 74Ч86.
этамзилата Ч менее чем на 10%;
КПК Ч 9. Xiao B., Wu S., Chong J., et al. Thera примерно на 50%. Прогноз при органиче peutic effects of the levonorgestrel relea ских меноррагиях зависит от течения ос sing intrauterine system in the treatment новного заболевания, клиническим про of idiopathic menorrhagia. Fertil. Steril.
явлением которого они являются. 2003;
79: 4: 963Ч969.
03Glava_50_609-614.qxd 22.09.2005 17:15 Page Глава 50. Полип эндометрия Глава 50. Полип эндометрия Полип эндометрия (ПЭ) Ч доброкачественное, узло Указатель описаний ЛС ватой формы, возвышающееся над поверхностью эн Агонисты ГнРГ дометрия образование, состоящее из желез эндомет Бусерелин рия и стромы. Последняя, как правило, содержит оча Гозерелин говые фиброзные изменения и толстостенные крове Лейпрорелин носные сосуды.
Люкрин депо........... ПЭ является одним из вариантов гиперпластиче Трипторелин ских процессов в эндометрии.
Диферелин............. Комбинированные эстроген гестагенные ЛС Эпидемиология Эстрадиол/норгестрел ЛС с антигонадотропным Частота ПЭ варьирует и среди различных групп паци действием енток гинекологических стационаров составляет 0,5Ч Гестринон 35,7%.
Даназол Наиболее часто ПЭ встречается в репродуктивном Противомикробные ЛС возрасте и пременопаузе, реже Ч в пубертатном воз Клиндамицин расте и постменопаузе.
Клиндацин............. Другие синтетические Классификация антибактериальные ЛС Метронидазол ПЭ могут быть одиночными и множественными.
Эстрогены В зависимости от соотношения стромального и же Эстрадиола валерат лезистого компонентов, пролиферативной активности эпителия различают:
железистые ПЭ;
железисто фиброзные ПЭ;
фиброзные ПЭ;
аденоматозный ПЭ (АПЭ);
полипы, покрытые функциональным слоем эндомет рия.
Железистые ПЭ отличаются преобладанием желези стого компонента над стромальным. Железы распола гаются беспорядочно, имеют различную форму и ве личину.
Железисто фиброзные ПЭ могут являться как са мостоятельной патологией, так и сочетаться с другими гинекологическими заболеваниями (миома матки, аде номиоз и др.). Характерная особенность гистологиче ского строения полипов данного вида Ч преобладание стромального компонента над железистым. Они могут определяться на фоне эндометрия различного морфо функционального состояния: стадии секреции, проли ферации, гиперплазии и атрофии. Нередко в них от мечаются признаки нарушения кровообращения и/или воспаления.
03Glava_50_609-614.qxd 22.09.2005 17:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В фиброзных ПЭ (встречаются редко) дуктивный воспалительный процесс в эн либо содержатся единичные железы, ли дометрии приводит к дегенеративно про бо они отсутствуют, эпителий их не функ лиферативным изменениям с нарушением ционирующий. репарации и дифференцировки клеточных Полипы с очаговым аденоматозом час структур, развитием очагов гиперплазии то возникают на фоне гиперплазии эндо его базального слоя и формирования ПЭ.
метрия (ГЭ) и в основном наблюдаются у По видимому, эту теорию дополняют и пациенток старше 40 лет. Нерезко выра полученные рядом исследователей дан женный очаговый аденоматоз в ПЭ ха ные о патологическом изменении сосудов рактеризуется интенсивной пролифера базального слоя (утолщение и склерози цией части желез и их эпителия, а выра рование их стенок вплоть до развития ги женный Ч еще и атипией. алиноза) с последующими изменениями АПЭ нерезко выраженной и выра тканевого обмена, а также локальными женной формы представляют собой ок нарушениями рецепторного аппарата эн руглые образования размерами от 0,5 до дометрия, возникающих вследствие трав 3 см, тускло серого цвета, иногда с не матических повреждений его при много ровной поверхностью. Гистологически численных абортах и диагностических характеризуются обилием желез, при выскабливаниях.
выраженной форме отмечается струк турная перестройка их эпителия.
ПЭ, покрытые функциональным сло Клинические признаки ем (соответствует той фазе, в которой на и симптомы ходится окружающий его эндометрий), встречаются только у пациенток репро Основные клинические проявления ПЭ:
дуктивного возраста с сохраненным двух маточные кровотечения (однократные фазным менструальным циклом. или рецидивирующие):
Ч меноррагии;
Ч менометроррагии;
Этиология и патогенез боли внизу живота тянущего или схват кообразного характера (при больших Этиология и патогенез ПЭ сложны и недо размерах полипов);
статочно изучены. бели (при наличии некробиоза и дис До недавнего времени большинство трофических изменений в ПЭ);
клиницистов и исследователей отводили ухудшение общего самочувствия (при ведущую роль в патогенезе ПЭ наруше массивном кровотечении за счет разви ниям гормональной функции яичников, тия постгеморрагической анемии).
протекающих по типу избыточного обра В 12,8% случаев ПЭ клинически не прояв зования эстрогенов и недостаточности ляются и могут быть случайной находкой прогестерона. Однако убедительных под при профилактическом УЗИ.
тверждений этой гипотезы при гормо нальных исследованиях не получено.
Против этого свидетельствует выявление Диагноз и рекомендуемые ПЭ у женщин с ненарушенным (овуля клинические исследования торным) менструальным циклом и клини ческими проявлениями гиперандрогении Диагностика ПЭ представляет определен (у пациенток с синдромом поликистозных ные трудности. Комплексное обследование яичников, болезнью ИценкоЧКушинга), пациенток должно включать как деталь а также развитие полипов на фоне атро ную оценку состояния репродуктивной си фического эндометрия. стемы, так и углубленное изучение анам В настоящее время большинство авторов неза, выявление сопутствующих гинеколо придерживаются воспалительной теории, гических и экстрагенитальных заболева согласно которой длительно текущий про ний, наличие которых влияет на выбор 03Glava_50_609-614.qxd 22.09.2005 17:15 Page Глава 50. Полип эндометрия тактики лечения. Бимануальное исследо Диагностическая точность данного мето вание и осмотр шейки матки в зеркалах да при ПЭ достигает 91,4%.
позволяет обнаружить ПЭ в случаях его Гистероскопия позволяет уточнить крупных размеров, когда он выступает за локализацию, детально изучить струк пределы наружного зева шейки матки. туру, провести не только дифференци Кольпоскопия в этих случаях дает воз альную диагностику ПЭ, но также раз можность дифференцировать ПЭ от поли личного рода лечебные вмешательства, па канала шейки матки (последний покрыт оценить эффективность фармакотера эндоцервикальным эпителием, ножка оп пии. Диагностическая точность этого ме ределяется в наружном зеве шейки матки). тода достигает 100%.
Рекомендуемые последовательные до ПЭ при гистероскопии выявляются полнительные методы диагностики ПЭ: как овальные, вытянутой формы образо трансвагинальное УЗИ;
вания на ножке с гладкой поверхностью, гистероскопия;
подвижные при изменении скорости гистеросальпингография;
вводимой в полость матки жидкости.
морфологическое исследование соско Размеры их варьируют от 0,5 до 3 см (из бов эндометрия. редка встречаются крупные ПЭ длиной Трансвагинальное УЗИ: ПЭ определяют до 6Ч8 см). Чаще всего ПЭ располагают ся как средней или повышенной эхоген ся в области дна и углов, реже Ч в верх ности образования 0,3Ч3,5 см в диаметре, них и средних отделах матки. Цвет их однородной структуры (в ряде случаев с варьирует от бледно розового до ярко множественными точечными анэхоген красного.
ными включениями) (рис. 50.1). В отличие от ПЭ, подслизистые миома тозные узлы имеют овальную или округ лую форму;
они плотные, неподвижные, с поверхностно расположенными расши ренными кровеносными сосудами.
Гистеросальпингография в качестве самостоятельного метода диагностики ПЭ в настоящее время потеряла свою акту альность, т.к. диагностическая точность ее невысока, полное совпадение рентгено логических данных с результатами гисто логического исследования не превышает 50%. Мелкие и свободно перемещающие ся в полости матки ПЭ часто не выявля ются, а средние и крупные нередко оши бочно интерпретируются как подслизис Рис. 50.1. Железисто фиброзный полип тые миоматозные узлы или ГЭ.
эндометрия (трансвагинальное продоль ное сканирование) Морфологическое исследование соско бов эндометрия является решающим ме Ультразвуковые признаки ПЭ: тодом для постановки диагноза ПЭ, выбо наличие в полости матки единичных ра тактики лечения и определения про или множественных образований (ок гноза.
руглой или овальной формы);
Затруднение гистологической верифи четкие границы между последними и кации диагноза ПЭ возможно в следу окружающими тканями;
ющих ситуациях:
деформация срединной линейной ги при дроблении полипов на мелкие перэхогенной структуры (М Эхо);
фрагменты во время их удаления кю расширение полости матки и заполне реткой;
ние ее жидкостью (чаще у пациенток в при ПЭ, покрытых функциональным постменопаузе Ч серозометра). слоем.
03Glava_50_609-614.qxd 22.09.2005 17:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ рия и яичников, сопутствующей гинеко Дифференциальный диагноз логической, экстрагенитальной патологи Следует проводить дифференциальную ей и наличием обменно эндокринных на диагностику ПЭ со следующими заболе рушений.
ваниями: В 10% случаев в репродуктивном возра полипами слизистой оболочки канала сте ПЭ обнаруживается на фоне воспали шейки матки;
тельных изменений эндометрия (объек подслизистыми миоматозными узлами. тивизация гистологических признаков которых возможна лишь при проведении биопсии эндометрия в раннюю фоллику Клинические рекомендации лярную фазу менструального цикла).
В этих ситуациях в послеоперационном периоде назначают ЗГТ. С этой целью ис Хирургическое лечение пользуют ЛС, содержащие натуральные Удаление ПЭ, раздельное выскаблива эстрогены и способствующие улучшению ние слизистой оболочки цервикального процессов регенерации эндометрия.
канала и тела матки (под гистероскопи У женщин с регулярным менструаль ческим контролем) с последующим мор ным циклом (уровень прогестерона на фологическим исследованием полученно 21 й день 28 дневного менструального го материала являются обязательным цикла более 30 нмоль/л) применяют чи этапом лечения. стые эстрогены:
Наиболее эффективный метод опера Эстрадиола валерат внутрь 2 мг тивного лечения ПЭ Ч электрохирурги 1 р/сут с 5 го по 25 й день ческая гистерорезектоскопия, при кото менструального цикла, 3 мес.
рой глубокое срезание ножки полипа раз В случае недостаточности лютеиновой мером до 1 см осуществляют игольным фазы назначают комбинированные эст электродом на границе базального слоя и роген гестагенные ЛС:
миометрия. Резекцию более крупных ПЭ Эстрадиола валерат внутрь 2 мг производят фрагментарно петлевидным 1 р/сут с 5 го по 15 й день электродом. менструального цикла Рецидивы АПЭ на фоне атрофии эндо + метрия, как и впервые выявленные АПЭ (после окончания курса) и полипы с очаговым аденоматозом (осо Эстрадиола валерат/норгестрел бенно выраженной формы), при наличии внутрь 2 мг/0,5 мг 1 р/сут с 16 го по ГЭ и/или другой гинекологической пато 25 й день, затем перерыв 7 сут, 3 мес.
логии являются показанием к хирургиче Пациенткам репродуктивного возраста скому лечению Ч надвлагалищной ампу и особенно в пременопаузе с железисты тации матки или экстирпации матки (при ми и железисто фиброзными ПЭ на фоне наличии измененной шейки матки) у жен ГЭ и других гинекологических заболева щин в пременопаузе. Придатки матки ча ний проводят лечение последних.
ще всего удаляют в связи с высокой час После удаления АПЭ пациенткам ре тотой у таких пациенток гиперпластиче продуктивного возраста показаны агони ских процессов в яичниках. сты ГнРГ/ЛС с антигонадотропным дей АПЭ у женщин в постменопаузе слу ствием:
жат абсолютным показанием к удалению Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую матки с придатками. ноздрю 3 р/сут со 2Ч4 го дня менструального цикла, 3Ч6 мес Гормональная терапия или Тактика ведения больных после ради Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед кального удаления ПЭ определяется воз непрерывно со 2Ч4 го дня растом пациентки, строением полипа, менструального цикла, 3Ч6 мес функциональным состоянием эндомет или 03Glava_50_609-614.qxd 22.09.2005 17:15 Page Глава 50. Полип эндометрия Гозерелин п/к в переднюю брюшную Осложнения и побочные эффекты стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут лечения со 2Ч4 го дня менструального цикла, 3Ч6 мес или Побочные эффекты лечения подроб Даназол внутрь 100Ч200 мг 1 р/сут но описаны в I разделе этой книги.
непрерывно со 2Ч4 го дня менстру ального цикла, 3Ч6 мес или Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут Ошибки и необоснованные со 2Ч4 го дня менструального цикла, назначения 3Ч6 мес или Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут Используемое до недавнего времени тра со 2Ч4 го дня менструального цикла, диционное удаление ПЭ с помощью кю 3Ч6 мес. ретки в настоящее время не может полно стью удовлетворять клиницистов, т.к. в Антимикробная терапия ряде случаев (при особенно крупных ПЗ В связи с тем что при ПЭ в микробиоцено на широком основании или небольших с зе полости матки превалирует облигатно локализацией в области устьев трубных анаэробная флора и, в частности, ана углов) возникают технические трудности эробные кокки, как в монокультуре, так и в их радикальном удалении.
в составе аэробно анаэробных ассоциаций Кроме того, в отсутствие гистероскопи всем пациенткам после хирургического ческого контроля полное удаление ПЭ да удаления ПЭ показана антибактериаль же высококвалифицированными гинеко ная терапия с учетом чувствительности логами достигает лишь 35%.
выявленного возбудителя, обязательным Гормональная терапия после удаления компонентом которой является метрони фиброзного, железисто фиброзного по дазол, оказывающий, помимо антибакте липа или полипа, покрытого функцио риального, противовоспалительное дей нальным слоем эндометрия, не показана ствие: женщинам с регулярным менструальным Метронидазол в/в капельно 100 мл циклом, если гистологическое строение 2 р/сут, 3 сут. удаленного эндометрия полностью соот В сроки двух предполагаемых последу ветствует фазе менструального цикла.
ющих менструаций также проводят кур Динамическое наблюдение (УЗИ 1 раз в сы антибактериальной терапии, преиму 6Ч12 месяцев в течение 2Ч3 лет) показа щественно: но также пациенткам в постменопаузе без Клиндамицин в/м 300 мг 2 р/сут, другой гинекологической патологии после 7 сут. удаления фиброзных и железисто фиб розных полипов.
Оценка эффективности лечения Прогноз Критерии эффективности лечения: от сутствие клинических проявлений и Вопрос о малигнизации ПЭ однозначно не ультразвуковых признаков ПЭ при ди решен.
намическом мониторинге;
при АПЭ Ч Аденоматозные ПЭ и полипы с очаго в т.ч. и отсутствие гистологических вым аденоматозом относятся к предрако признаков при контрольном раздель вым изменениям эндометрия.
ном диагностическом выскабливании под гистероскопическим контролем, произведенном через 1 месяц после пре Литература кращения гормональной терапии и вос становления самостоятельных менст 1. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Роль гис руаций. тероскопии и гистерорезектоскопии 03Glava_50_609-614.qxd 22.09.2005 17:15 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ в диагностике и лечении гинекологиче 10. Перфильева Г.Н., Усальцева В.Е., Ха ских заболеваний. В кн.: Эндоскопия в мидуллина Г.Г. Доклиническая диагно диагностике и лечении патологии мат стика патологии эндо и миометрия ки. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Ада в постменопаузе. В кн.: Эндоскопия в мян. М., 1998;
1: 63Ч69. диагностике, лечении и мониторинге 2. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумило женских болезней. Под ред. В.И. Кула вич Л.Г. Неоперативная гинекология: Ру кова, Л.В. Адамян. М., 2000;
с. 523.
ководство. М.: Медицина, 1990;
453Ч456. 11. Петрова Е.Н. Гистологическая диагно 3. Василевская Л.Г., Панкина Г.И., Шко стика заболеваний матки. М., 1964.
денко В.А. Клинико морфологические 12. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппу аспекты гиперпластических процес шева Л.М. Значение гистероскопии для сов эндометрия больных с миомой диагностики и лечения внутренней матки репродуктивного возраста. патологии у женщин периода постме Факторы риска гиперпластических нопаузы. В кн.: Эндоскопия в диагно процессов репродуктивной системы стике и лечении патологии матки.
женщин: Тез. докл. Всесоюзн. симпози Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.
ума. Рига, 1985;
20Ч21. М., 1998;
1: 70Ч71.
4. Газазян М.Г., Иванова Г.С. и др. Эндо 13. Саркисов С.Э. Гистероскопическая эн скопическая диагностика и лечение дохирургия матки: Автореф. дис. Е бесплодия при внутриматочной па д.м.н. М., 1999.
тологии. В кн.: Эндоскопия в диагнос 14. Сениашвили Ш.М. Клинико морфоло тике и лечении патологии матки. Под гические особенности полипов эндоме ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., трия и их роль в развитии рака: Ав 1998;
1: 117. тореф. дис. Е к.м.н. Краснодар, 1981.
5. Гус А.И. Современные принципы ранней 15. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гисте дифференцированной диагностики и рорезектоскопия. М.: Медицина, 1997.
мониторинга больных с опухолевидны 16. Табакман Ю.Ю., Васильева И.А. О па ми образованиями и доброкачествен тогенезе гиперпластических процессов ными опухолями яичников, гиперпла эндометрия в постменопаузе. Акуш.
стическими процессами мио и эндоме гин., 1987;
9: 53Ч57.
трия: Автореф. дис. Е д.м.н. М., 1996. 17. Ткаченко Э.Р. Современные подходы к 6. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., Лебе хирургическому лечению внутрима дев В.А. Акуш. гин., 1988;
11: 73Ч77. точной патологии: Автореф. дис. Е 7. Каппушева Л.М. Полипы эндометрия д.м.н. М., 2002.
(диагностика, тактика ведения). В кн.: 18. Хужокова И.Н. Диагностика и лечеб Эндоскопия в диагностике и лечении ная тактика при полипах эндомет патологии матки. Под ред. В.И. Кула рия в постменопаузе: Автореф. дис. Е кова, Л.В. Адамян. М., 1998;
594Ч596. к.м.н. М., 2001.
8. Марченко Л.А. Генитальная герпе 19. Scully R.E., Bonfiglio T.A., Kurman R.I., тическая инфекция у женщин (кли et al. Histological Typing of Female ника, диагностика, лечение): Авто Genital Tract Tumours. Springer Verlag:
реф. дис. Е д.м.н. М., 1997. Berlin, Heidelberg, New York, London, 9. Пальцев М.А., Пауков В.С., Улумбеко Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, ва Э.Г. Патология. М., 2002;
с. 499. Budapest 1994;
р. 14.
03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page Глава 51. Остеопороз в постменопаузе Глава 51. Остеопороз в постменопаузе Остеопороз в постменопаузе (ОПП) Ч системное за Указатель описаний ЛС болевание скелета, возникающее у женщин в период Бисфосфонаты постменопаузы как следствие дефицита половых Алендронат натрия гормонов и, прежде всего, эстрогенов, которое харак Ризендроновая кислота теризуется снижением костной массы и нарушением Этидроновая кислота микроархитектоники костной ткани, приводящим к Препараты кальцитонина повышению хрупкости костей и увеличению риска Кальцитонин переломов.
Миакальцик............ ОПП является одной из форм первичного остеопороза.
Препараты кальция Кальция карбонат Эпидемиология Препараты витамина D и D витаминоподобные ЛС Доля ОПП среди всех форм остеопороза составляет Альфакальцидол 85%. В экономически высокоразвитых странах ОПП Кальцитриол выявляют у 15% женщин в возрасте моложе 60 лет, Колекальциферол к 80 летнему возрасту его частота достигает 38%.
Регуляторы кальциево Установлено, что имеются расовые, национальные и фосфорного обмена географические различия в уровне минеральной Оссеин гидроксиапатитное плотности костной ткани (МПКТ) и скорости ее возра соединение Остеогенон............1006 стного снижения. Наиболее часто ОПП выявляют у женщин европеоидной расы (в странах Скандинавии).
Селективные модуляторы Остеопоретические переломы Ч одна из основных эстрогеновых рецепторов причин инвалидности и сокращения продолжительно Ралоксифен сти жизни у лиц пожилого возраста.
Фториды Перелом дистального отдела предплечья Ч наибо Натрия фторид лее частый перелом у женщин в возрасте 60Ч70 лет.
Эстрогены Проведенные эпидемиологические исследования Тиболон показали, что переломы позвонков Ч самые частые Эстрадиол переломы у женщин в течение первых 10Ч20 лет по Климара............... сле наступления менопаузы. В этом возрасте у каждой Эстрадиол/дидрогестерон восьмой женщины в Европе и каждой четвертой в Фемостон............. США выявляются рентгенологические признаки пе Эстрадиол/левоноргестрел релома по крайней мере одного позвонка. Установле Климонорм............. но, что перелом позвонка в 4 раза увеличивает риск Эстрадиол/медроксипрогестерон повторных переломов позвонков и в 2 раза Ч перело Эстрадиол/норэтистерон мов шейки бедренной кости (ШБК).
Паузогестз............ В многоцентровом эпидемиологическом исследова Эстрадиол/ципротерон нии, проведенном в 16 городах России в 1992Ч1997 гг., Климен................ выявлена более высокая частота переломов ШБК у Эстрадиола валерат женщин по сравнению с мужчинами (77 на 100 000 муж Эстрогены конъюгированные чин и 115,5 на 100 000 женщин), что приближается к Эстрогены конъюгированные/ показателям, характерным для стран Восточной Ев медроксипрогестерон ропы.
Предполагается, что увеличение продолжительно сти жизни женщин до 80 лет приведет к увеличению частоты переломов ШБК до 6,25 млн в 2050 г. и превы сит показатели 1990 г. (1,66 млн) более чем в 3 раза.
03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ же защите от ее потерь. Пик костной мас Этиология и патогенез сы достигается в третьем десятилетии ОПП относится к многофакторным заболе жизни женщины. В возрасте старше 40 лет ваниям, в его основе лежит прогрессиру начинается физиологическое снижение ющая потеря костной ткани, начинающая МПКТ, составляющее 0,7Ч1,3% в год.
ся после наступления менопаузы. Дефицит половых гормонов в первые Факторы риска развития ОПП: годы постменопаузы приводит к ускоре генетические: нию костного обмена со смещением рав Ч принадлежность к европеоидной расе;
новесия в сторону усиления резорбции Ч низкий индекс массы тела (менее 20);
кости. Патогенетические механизмы, уча Ч низкая пиковая масса кости (макси ствующие в этом процессе:
мальная масса костной ткани, кото повышение продукции костномозговыми рую человек может достичь в своей клетками цитокинов, стимулирующих жизни;
определяется по результа резорбтивную активность остеокластов;
там определения МПКТ);
увеличение числа остеокластов за счет Ч семейный анамнез остеопороза;
их усиленного образования и снижен гормональные: ного апоптоза.
Ч позднее менархе;
К другим механизмам влияния половых Ч ранняя естественная или хирургиче гормонов на метаболизм костной ткани ская менопауза (моложе 45 лет);
относятся:
Ч аменорея (более 1 года);
влияние на секрецию паратиреоидного Ч бесплодие (ановуляция);
гормона и кальцитонина;
Ч недостаточность функции желтого влияние на абсорбцию кальция в ки тела в пременопаузе;
шечнике;
стиль жизни: влияние на продукцию витамина D.
Ч недостаточное потребление продук У женщин, находящихся в постменопаузе, тов, содержащих кальций и вита выделяют 2 фазы потери костной ткани:
мин D;
высокобелковая диета, напит быстрая фаза Ч наблюдается в первые ки с повышенным содержанием фос 3Ч5 лет после наступления менопаузы, фатов;
когда ежегодная потеря МПКТ в позво Ч низкая или избыточная физическая ночнике составляет 3Ч5%;
активность;
в последующие годы начинается медлен Ч вредные привычки (курение, зло ная потеря, составляющая 0,5Ч1% еже употребление алкоголем);
годно в зависимости от участка скелета.
ятрогенные причины: При ОПП наблюдается постоянное раз Ч применение ГнРГ глюкокортикоид рушение структуры кости, которая при ных средств (ГКС). обретает вид губки. Изменения архитек Ключевую роль в развитии ОПП играет тоники способствуют развитию микропе дефицит половых гормонов и, прежде реломов даже при обычной активности всего, эстрогенов. (повороты, сгибание туловища), а при не Механизмы влияния половых гормонов значительной травме (например, паде на костную ткань до конца не изучены. Од нии) приводят к перелому костей.
нако известно, что эти гормоны наряду с Максимальные повреждения при раз физической активностью и полноценным витии ОПП отмечаются в трабекулярных питанием входят в число основных факто костях.
ров, определяющих массу и качество кост ной ткани. Роль половых гормонов и их де фицита особенно важна в пубертатном, Клинические признаки репродуктивном и климактерическом пе и симптомы риодах. Эстрогены и андрогены играют важную роль в процессах роста скелета и Для ОПП характерна скудная клиничес достижении пиковой костной массы, а так кая симптоматика.
03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page Глава 51. Остеопороз в постменопаузе Основными жалобами, независимо от и осмотра пациенток, лабораторных ис длительности менопаузы, являются боль следований позволяют:
в крестце и поясничной области, усилива исключить заболевания (эндокриноло ющаяся при физической нагрузке и ходь гические, органов пищеварения и т.д.) бе, общая слабость, повышенная утомля и применение ЛС (ГКС, агонисты ГнРГ), емость. которые могут привести к развитию Пациентки нередко указывают на ощу вторичного остеопороза;
щение тяжести между лопатками, необ выявить причины остеопороза и пред ходимость отдыха в течение дня в поло располагающие факторы;
жении лежа. оценить тяжесть остеопороза;
Болевой синдром усиливается по мере провести дифференциальную диагнос прогрессирования остеопороза: появля тику с заболеваниями, имеющими сход ются интенсивные, не прекращающиеся в ную с ОПП клиническую картину;
покое боли в позвоночнике, области таза, выбрать оптимальную тактику лече большеберцовых костях. Чаще причиной ния.
резкого усиления болей являются микро В настоящее время главным критерием переломы трабекул, возникающие после диагноза остеопороза является МПКТ, ко поднятия тяжести, неловкого движения. торую определяют с помощью двухэнерге Другой особенностью болей при ОПП тической рентгеновской абсорбциомерии.
является отсутствие эффекта от приема Этот метод считается золотым стандар нестероидных противовоспалительных том среди неинвазивных методов иссле средств (НПВС). дования и позволяет определять МПКТ в Заболевание характеризуется перело наиболее важных с точки зрения остеопо мами, которые развиваются в местах с ретических переломов участках скелета Ч повышенным содержанием губчатой позвоночнике и бедренной кости.
кости: Показания к определению МПКТ у компрессионные переломы позвонков;
женщин:
переломы дистального отдела лучевой остеопения по данным рентгенологиче кости (перелом Коллиса);
ского исследования;
переломы лодыжек. индекс массы тела менее 20 кг/м2;
Установлено, что более половины перело ранняя менопауза (моложе 45 лет);
мов позвонков протекают бессимптомно. вторичная аменорея (более 1 года);
Уменьшение роста на 1 см и более Ч важ первичная аменорея;
ный клинический признак возможного постменопауза и перелом любой лока перелома позвонка. лизации (после 45 лет) в анамнезе;
По мере развития деформаций тел по постменопауза (моложе 65 лет) в соче звонков нарастает мышечная слабость, тании с одним фактором риска или бо изменяется осанка, формируется кифоз лее;
грудного отдела позвоночника (лгорб вдо постменопауза (старше 65 лет) незави вы), ограничиваются движения в пояс симо от факторов риска.
ничном отделе позвоночника. Метод обладает высокой чувствительно стью и воспроизводимостью.
Согласно рекомендациям ВОЗ, диагнос Диагноз и рекомендуемые тика остеопороза проводится на основа клинические исследования нии Т критерия Ч числа стандартных отклонений (СО) от среднего значения Обследование пациентки с подозрением МПКТ, определяемого у здоровых лиц на ОПП включает стандартный набор ди молодого возраста:
агностических тестов. Объем обследова норма Ч Т критерий менее Ц1 СО;
ния зависит от возраста женщины, тяже остеопения (низкая костная масса) Ч сти заболевания и наличия переломов Т критерий находится в диапазоне позвонков. Данные подробного анамнеза от Ц2,5 до Ц1 СО;
03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ остеопороз Ч Т критерий более тамина D (для дифференциальной диа Ц2,5 СО;
гностики с вторичным остеопорозом);
тяжелый (развивающийся) остеопо рентгенографию грудного и пояснично роз Ч Т критерий более Ц2,5 СО в соче го отделов позвоночника в переднезад тании с одним нетравматическим пере ней и боковой проекциях (позволяет ломом костей или более. выявить перелом и его возможную эти Для ранней диагностики остеопороза и ологию);
оценки эффективности проводимой тера определение биохимических маркеров пии предпочтительнее определение МПКТ костного ремоделирования Ч резорб поясничного отдела позвоночника, дина ции (дезоксипиридинолина, N и С те мические изменения в котором более вы лопептиды), формирования (костный ражены, чем в бедренной кости или кос изофермент щелочной фосфатазы, ос тях предплечья. Однако оценка МПКТ в теокальцин).
позвоночнике может осложняться нали чием остеохондроза, перенесенных в про шлом переломов, дегенеративных пора Дифференциальный диагноз жений позвоночника. Поэтому у женщин старше 65 лет большое клиническое зна ОПП и/или переломы на фоне остеопо чение (для оценки риска перелома ШБК) роза следует дифференцировать от сле имеет определение МПКТ проксимально дующих заболеваний:
го отдела бедренной кости. метастазов в кости при злокачествен При низкой МПКТ, не соответствую ных новообразованиях;
щей возрасту женщины, требуется по деформации позвонков при остеома иск вторичных факторов. При осмот ляции;
ре следует обращать внимание на раз болезни Педжета;
меры щитовидной железы, печени, травматического перелома;
кожную сыпь, желтуху, кушингоидную фиброзной дисплазии;
конституцию (преимущественное раз периферической нейропатии;
витие подкожной жировой клетчатки на деформаций позвоночника, обуслов туловище, стрии на коже живота и т.д.), ленных другими заболеваниями (сколи признаки гипогонадизма, наличие га оз, остеохондроз, болезнь Шейерман лактореи. наЧМау Ч остеохондропатия позво При клиническом обследовании следу ночника).
ет проводить пальпацию молочных же лез, лимфатических узлов для исключе ния новообразований, обращать внимание Клинические рекомендации на деформации позвоночника.
Для исключения переломов позвонков и Для лечения ОПП применяют ЛС, оказы опухолей показана рентгенография по вающие антирезорбтивное действие:
звоночника. препараты половых гормонов;
У пациенток с переломами позвонков кальцитонин;
следует провести следующие лаборатор бисфосфонаты;
ные и инструментальные исследования: селективные модуляторы эстрогеновых клинический анализ крови;
рецепторов.
биохимическое исследование крови (кальций, фосфор, креатинин, щелочная Заместительная гормональная фосфатаза, общий белок);
терапия электрофорез белков сыворотки крови;
Заместительная гормональная терапия тест на протеинурию;
(ЗГТ) является эффективным методом определение в сыворотке крови уровня профилактики потери костной ткани в пролактина, ТТГ, ФСГ, паратиреоидно перименопаузе у женщин с повышенным го гормона, эстрадиола, 25 гидроксиви риском развития остеопороза.
03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page Глава 51. Остеопороз в постменопаузе Кроме того, доказана эффективность гипертриглицеридемия, развившаяся ЗГТ для снижения частоты переломов до перорального применения эстроге позвонков и ШБК (уровень доказатель нов (особенно конъюгированных) или на ности А). его фоне;
Дополнительные преимущества ис гиперинсулинемия;
пользования ЗГТ в перименопаузе: артериальная гипертония;
лечение психовегетативных симптомов повышенный риск образования камней климактерического синдрома;
в желчных путях;
профилактика и лечение урогениталь курение;
ных расстройств;
мигрень;
улучшение состояния кожи и волос, по для снижения инсулинорезистентно вышение мышечного тонуса;
сти и улучшения толерантности к глю снижение частоты развития рака тол козе;
стой кишки на 20Ч37%. для более полного выполнения больны Вопрос о длительности ЗГТ, оптимальной ми схемы ЗГТ.
для профилактики ОПП, продолжает об суждаться. Считается, что продолжи Комбинированная терапия двух или тельность этой терапии должна состав трехфазными эстроген гестагенными лять 3Ч5 лет и начинать ее наиболее це ЛС в циклическом или непрерывном лесообразно в перименопаузе или в пер режиме вые годы постменопаузы. Такая терапия показана женщинам в пе рименопаузе с сохраненной маткой.
Монотерапия эстрогенами Применение двухфазных эстроген ге Монотерапия эстрогенами рекомендует стагенных ЛС в циклическом режиме:
ся женщинам с удаленной маткой: А Эстрадиола валерат внутрь 2 мг А Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут цикли 1 р/сут, 9 сут чески (курс терапии составляет + 21 сут, перерывы между курсами (после завершения курса) 1 нед) или постоянно или Эстрадиола валерат/левоноргестрел Эстрадиола валерат внутрь 2 мг внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, 1 р/сут циклически (курс терапии затем перерыв 7 сут составляет 21 сут, перерывы между или курсами 1 нед) или постоянно или А Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, Эстрогены конъюгированные внутрь 11 сут 0,625 мг 1 р/сут циклически (курс + терапии составляет 21 сут, (после завершения курса) перерывы между курсами 1 нед) или Эстрадиола валерат/медроксипрогес постоянно. терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, Эстрогены можно также вводить чрес 10 сут, затем перерыв 7 сут кожно: или В Эстрадиол, гель, нанести на кожу А Эстрадиола валерат внутрь 2 мг живота или ягодиц 0,5Ч1 мг 1 р/сут, 11 сут 1 р/сут, постоянно, или пластырь, + приклеить на кожу 0,05Ч0,1 мг (после завершения курса) 1 р/нед, постоянно. Эстрадиола валерат/ципротерон Показания к чрескожному введению внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, эстрогенов: затем перерыв 7 сут.
нечувствительность к пероральным ЛС;
Применение двухфазных эстроген ге заболевания печени, поджелудочной стагенных ЛС в непрерывном режиме:
железы, синдром мальабсорбции;
А Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 14 сут нарушения в системе гемостаза, высо + кий риск развития венозного тромбоза;
(после завершения курса) 03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эстрадиол/дидрогестерон внутрь менению монофазных эстроген геста 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут генных ЛС):
или В Эстрадиола валерат/диеногест внутрь А Эстрогены конъюгированные внутрь 2 мг/2 мг 1 р/сут, постоянно или 0,625 мг 1 р/сут, 14 сут А Эстрадиола валерат/медроксипрогес + терон внутрь 2 мг/5 мг 1 р/сут, (после завершения курса) постоянно или 1 мг/2,5 мг 1 р/сут, Эстрогены конъюгированные/медрок постоянно или сипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг А Эстрадиол/дидрогестерон внутрь 1 р/сут, 14 сут. 1 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или Применение двухфазных эстроген ге Эстрадиол/норэтистерон внутрь стагенных ЛС с пролонгированной эст 2 мг/1 мг 1 р/сут, постоянно или рогенной фазой в непрерывном режиме: В Эстрогены конъюгированные/медрок В Эстрадиола валерат внутрь 2 мг сипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 р/сут, 70 сут 1 р/сут, постоянно, или 0,625/2,5 мг + 1 р/сут, постоянно.
(после завершения курса) Эстрадиола валерат/медроксипрогес Терапия ЛС с эстрогенным, терон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, гестагенным и андрогенным эффектами 14 сут К альтернативным ЛС у женщин в пост + менопаузе относятся комбинированное (после завершения курса) эстроген андрогенное ЛС эстрадиол/пра Плацебо 1 р/сут, 7 сут. стерон и тиболон, дающие эстрогенный, Применение трехфазных эстроген гес гестагенный и андрогенный эффекты. Эс тагенных ЛС в непрерывном режиме: традиол/прастерон показан в первую А Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 12 сут очередь женщинам после овариэктомии, + поскольку у них развивается эстроген и (после завершения курса) андрогендефицитное состояние:
Эстрадиол/норэтистерон внутрь А Тиболон внутрь 2,5 мг 1 р/сут, посто 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут янно или + Эстрадиол/прастерон в/м 4 мг/200 мг (после завершения курса) 1 раз в 40 сут, постоянно.
Эстрадиол внутрь 1 мг 1 р/сут, У пациенток старше 60 лет при ЗГТ до 6 сут. зы ЛС следует снизить вдвое: установле но, что у пожилых женщин и половинные Терапия комбинированными дозы гормональных ЛС надежно защи монофазными эстроген гестагенными щают кости.
ЛС в непрерывном режиме В последующие годы при наличии ос Показана женщинам в постменопаузе с теопороза выбор ЛС для его лечения осу сохраненной маткой. Данный режим ществляют индивидуально. ЗГТ не явля ЗГТ рекомендуется также женщинам, ется терапией выбора для профилактики перенесшим гистерэктомию по поводу и терапии ОПО у пациенток без климак аденомиоза или рака внутренних поло терических симптомов.
вых органов (матки, шейки матки, яич ников), не ранее чем через 1Ч2 года по Терапия бисфосфонатами сле операции (назначение согласуют с Бисфосфонаты Ч ЛС терапии первой ли онкологами). Показания Ч тяжелый нии для лечения остеопороза. Их назнача КС после излечения начальных стадий ют для профилактики остеопороза у жен рака эндометрия и злокачественных щин в постменопаузе и лечения ОПП, осо опухолей яичников (излеченный рак бенно при наличии переломов позвонков:
шейки матки, вульвы и влагалища не А Алендронат натрия внутрь в положе считается противопоказанием к при нии стоя, не разжевывая, за 30 мин 03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page Глава 51. Остеопороз в постменопаузе до первого приема пищи, запивая людей часто терапия препаратами каль только водой, 10 мг/сут, не менее ция и витамина D бывает достаточной:
3Ч5 лет или C Альфакальцидол внутрь 0,5Ч1 мкг/сут, А Ризедроновая кислота внутрь в положе длительно или нии стоя, за 30 мин до или через 2 ч C Кальцитриол внутрь 0,25 мкг после еды и не менее чем за 30 мин до 2Ч3 р/сут, длительно или сна, запивая стаканом воды, 5 мг C Колекальциферол внутрь 1 р/сут, не менее 3Ч5 лет или 400Ч800 МЕ/сут, длительно (для D Этидроновая кислота внутрь 1 ст. л. профилактики) или 200 000 МЕ 2Ч3 р/сут, длительно. каждые 15 дней в течение 3 мес (при лечении остеопороза) Терапия селективными + модуляторами эстрогеновых C Кальция карбонат внутрь 500 мг/сут, рецепторов длительно.
Селективные модуляторы эстрогеновых Эффективность монотерапии витами рецепторов оказывают антиэстрогенный ном D для профилактики переломов, обус эффект на ткань молочной железы и эн ловленных остеопорозом при ОПП, не до дометрий, но дают эстрогенные эффекты казана (уровень доказательности D).
в отношении костной ткани и липидного обмена: Терапия препаратами фтора Ралоксифен внутрь 60 мг 1 р/сут, Препараты фтора стимулируют остео длительно. генез и влияют на процесс минерализа Показания к применению: ции кости. Он заключается в замеще профилактика потерь костной ткани нии ионами фтора гидроксильных ио у женщин в постменопаузе с низкой нов в гидроксиапатите, с образованием МПКТ, а также у женщин с высоким плохо растворимого фтористого апати риском развития рака молочной же та, кристаллы которого более устойчи лезы и наличием противопоказаний вы к действию остеокластов. За счет к ЗГТ;
этого замедляется резорбция фториро лечение ОПП и профилактика перело ванной кости, однако нефторированная мов позвонков. кость подвергается усиленному разру шению. При повышении содержания Терапия кальцитонином фторидов в костной ткани и увеличении Кальцитонин назначают для лечения массы последней не наблюдается улуч остеопороза в постменопаузе и купи шения одного из основных свойств нор рования острых болей, обусловленных мальной кости Ч механической прочно переломами позвонков на фоне остео сти, т.е. ее качества. Препараты фтора пороза: применяют для лечения и профилак Кальцитонин, спрей, интраназально тики ОПП:
200 МЕ/сут ежедневно, не менее D Натрия фторид внутрь после еды 0,04 г 3Ч5 лет. 2 р/сут, 1Ч4 года постоянно или курсами (3 мес лечение, 2Ч3 мес Терапия препаратами кальция перерыв).
и витамина D Прерывистый курс рекомендуется в Препараты кальция и витамина D ис случаях появления артралгий на фоне пользуют для профилактики остеопоро постоянной терапии препаратом. Данные за. Кроме того, ЛС данной группы явля об эффективности различных вмеша ются обязательными компонентами ком тельств в первичной профилактике ОПП плексной антиостеопоретической тера представлены в таблице 51.1.
пии. Они составляют базовую терапию во Данные о сравнительной эффективно всех случаях и используются для профи сти различных вмешательств при ОПП лактики и терапии ОПП. Для пожилых представлены в таблице 51.2.
03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Таблица 51.1. Сравнительная эффективность различных вмешательств в первичной профилактике ОПП Вмешательство Влияние на МПКТ Влияние на частоту Влияние на частоту переломов позвонков переломов другой локализации Физические упражнения Да Ч1 Ч Алендронат натрия Да Да Да ЗГТ Да Да Да Препараты кальция + Да Да Да препараты витамина D Ралоксифен Да Да Нет Ризендроновая кислота Да Ч Да Этидроновая кислота Да Ч Ч (циклически) Ч означает, что эффект не оценивался.
Таблица 51.2. Сравнительная эффективность различных вмешательств в лече нии ОПП (по данным многоцентровых плацебо контролируемых испытаний) Вмешательство Влияние на МПКТ Влияние на частоту Влияние на частоту переломов позвонков переломов другой локализации Алендронат натрия Да Да Да Кальцитонин Да Да Нет Препараты витамина D Да Нет Нет и D витаминоподобные ЛС Ралоксифен Да Да Нет Ризендроновая кислота Да Да Да Фториды Да Нет Нет Этидроновая кислота Да Да Нет (циклически) Оценка эффективности лечения Осложнения и побочные эффекты лечения Основным критерием эффективности ЛС для лечения ОПП является снижение ча Побочные эффекты бисфосфонатов:
стоты переломов в течение 3Ч5 лет те желудочно кишечные нарушения (эзо рапии. фагит, гастрит, дуоденит, диспепсия, Первое контрольное обследование по тошнота);
сле начала ЗГТ проводят через 3 месяца, транзиторная гипокальциемия и гипо в последующем Ч каждые 6 месяцев. фосфатемия.
Обязательные ежегодные обследова Побочные эффекты селективных моду ния включают: ляторов эстрогеновых рецепторов:
мазок по Папаниколау;
риск развития венозного тромбоза;
остеоденситометрию;
вегетативные симптомы (приливы жара).
маммографию;
Нежелательные эффекты кальцито УЗИ половых органов. нина:
03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page Глава 51. Остеопороз в постменопаузе аллергический ринит;
Прогноз вегетативные симптомы при в/в введе нии (тошнота, рвота, головокружение, ОПП сопровождается снижением качест приливы к лицу, сопровождающиеся ва жизни женщин и значительным уве ощущением жара, озноб). личением риска переломов костей скеле Побочные эффекты альфакальцидола: та, возникающих при незначительных гиперкальциемия;
травмах.
гиперкальциурия. К числу наиболее тяжело протекающих переломов относятся переломы шейки бе дренной кости, которые в большинстве Ошибки и необоснованные случаев приводят к инвалидности, а в 15Ч назначения 20% случаев Ч к смерти в течение перво го года.
Применение препаратов кальция и ви тамина D в качестве монотерапии ОПП не обоснованно. Данные ЛС используют Литература лишь в комплексной терапии ОПП в со четании с ЛС первого ряда (бисфосфо 1. Лесняк О.М., Кузнецова Е.В., Кузнецо натами, кальцитонином, селективными ва Н.А., Кузнецова Н.И. Эпидемиологи модуляторами эстрогеновых рецепто ческие характеристики переломов ров, ЗГТ). дистального предплечья в старших Противопоказанием к использованию возрастных группах жителей Екате бисфосфонатов и кальцитонина являет ринбурга. Научно практическая рев ся гипокальциемия. матология, 2000;
3: 12Ч17.
Противопоказаниями к ЗГТ являются: 2. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., рак молочной железы и/или эндомет Аникин С.Г. Частота остеопоретиче рия;
ских переломов основных локализаций опухоли яичников;
среди городского населения России. На тромбоз, тромбоэмболия в анамнезе;
учно практическая ревматология, 2001;
маточное кровотечение неясного проис 3: 75.
хождения;
3. Руководство по остеопорозу. Под ред.
тяжелые формы сахарного диабета;
Л.И. Беневоленской. М.: Бином, 2003;
тяжелая почечная или печеночная не 217Ч244.
достаточность. 4. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопо К относительным противопоказаниям роза. М.: МИА, 2002;
57Ч72.
относятся: 5. Ahmed A.I., Ilic D., Blake G., et al. Review миома матки;
of 3,530 referrals for bone density mea эндометриоз;
surements of spine and femur: evidence семейная гипертриглцеридемия;
that radiographic osteopenia predicts low желчнокаменная болезнь;
bone mass. Radiology 1998;
207: 619Ч624.
эпилепсия;
6. Cauley J.A., Seeley D.G., Ensrud K., et al.
повышенный риск развития рака мо Estrogen replacement therapy and frac лочной железы (в анамнезе);
tures in older women. Study of Osteo излеченный рак яичников и шейки porotic Fractures Research Group. Ann.
матки. Intern. Med. 1995;
122: 9Ч16.
Среди относительных противопоказаний 7. Chapuy M.C., Arlot M.E., Delmas P.D., в настоящее время выделены заболева Meunier P.J. Effect of calcium and chole ния, при которых может быть применена calciferol treatment for three years on hip парентеральная ЗГТ. К ним относятся за fractures in elderly women. Br. Med. J.
болевания печени и поджелудочной же 1994;
308: 1081Ч1082.
лезы, мигрени, врожденная гипертригли 8. Chapuy M.C., Arlot M.E., Duboeuf F., et церидемия. al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip 03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ fractures in the elderly women. New Engl. tures in postmenopausal osteoporosis.
J. Med. 1992;
327: 1637Ч1642. New Engl. J. Med. 1995;
333: 1437Ч1443.
9. Charpurlat R.D., Garnero P., Sornay 18. Lindsay R., Silverman S.L., Cooper C., et Rendri E., et al. Longitudinal study of al. Rick of new vertebral fracture in the bone loss in perimenopausal women. year following a fracture. J. Am. Med.
Osteoporosis Int. 2000;
11 (6): 493Ч498. Assos. 2001;
285: 320Ч323.
10. Chesnut C.H., Silverman S., Andriano K., 19. Melton L.J. How many women have osteo et al. A randomized trial of nasal spray porosis now (Review). J. Bone. Miner. Res.
salmon calcitonin in postmenopausal 1995;
10: 175Ч177.
women with established osteoporosis: the 20. Melton L.J. III, Amadio P.C., Crow prevent recurrence of osteoporotic frac son C.S. Long term in the incidence of tures study. Am. J. Med. 2000;
109: 267Ч distal forearm fractures. Osteoporosis Int.
276. 1998;
8: 341Ч348.
11. Citron J.T., Ettinger B., Genant H.K. Spi 21. Mikhailov E., Benevolenskaya L. Inciden nal bone mineral loss in estrogen repleted, ce of new fractures of peripheral skeletal calcium repleted postmenopausal women. bones in populational selection of subjects Osteoporosis Int. 1995;
5: 228Ч233. ages 50 years and over (a prospective 12. Cummings S.R., Black D.M., Thom 10 year epidemiological study). Geronto pson D.E., et al. Effect of alendronate on logija 2001;
2: 139Ч145.
rick of fracture in women with low bone 22. OСNeill T.W., Cooper C., Finn J.D. Inci density but without vertebral fractures: dence of distal forearm fracture in British results from the Fracture Intervention men and women. Osteoporosis Int. 2002;
Trial. J. Am. Med. Assos. 1998;
280: 12: 555Ч558.
2077Ч2082. 23. OСNeill T.W., Felsenberg D., Barlow J. and 13. Eastell R., Reid D.M., Compston J., et al. The European Vertebral osteoporosis Secondary prevention of osteoporosis: Study Group. The prevalence of vertebral when should a non vertebral fracture be a depormity in European men and women:
trigger for action? Quart. J. Med. 2001;
The European Vertebral Osteoporosis 94: 575Ч597. Study. J. Bone. Miner. Res. 1996;
11:
14. Ettinger B., Black M., Mitlak B.H., et al. 1010Ч1017.
Reduction of vertebral fracture risk in 24. Pols H.A., Felsenberg D., Hanley D.A., et postmenopausal women treated with al. Multinational, placebo controlled, ran raloxifen. J. Am. Med. Assoc. 1999;
282: domized trial of the effects of alendronate 637Ч645. on bone and fracture risk in pos 15. Ismail A.A., Cooper C., Felsenberg D., et menopausal women with low bone mass:
al. Number and type of vertebral deformi results of the FOSIT study. Fosamax ties: epidemiological characteristics and International Trial Study Group. Osteo relation to back pain and height loss. porosis Int. 1999;
9: 461Ч468.
European Vertebral Osteoporosis Study 25. Riggs B.L., Khosla S., Melton L.J. Sex Group. Osteoporosis Int. 1999;
9: 206Ч skeleton. J. Cell. Biochem. 2002;
23: 279Ч 213. 302.
16. Kanis J.A., McCloskey E.V. Effect of cal 26. Siris E.S., Miller P.D., Barret Connor E., citonin on vertebral and other fractures. et al. Identification and fracture outcomes Quart. J. Med. 1999;
92: 143Ч149. of undiagnosed low bone mineral density 17. Liberman U.A., Weiss S.R., Broll J., et al. in postmenopausal women: results from The effect of oral alendronate on bone the National Osteoporosis Risk Assessment.
mineral density and the incidence of frac J. Am. Med. Assos. 2001;
286: 353Ч358.
03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Миакальцик Ч настоящее и будущее Одной из важнейших проблем здраво преднизолона в сутки на протяжении 3Ч охранения в экономически развитых стра 6 месяцев [10]. Анализ британской базы нах является остеопороз. В США ежегод данных General Practice Research (UK но возникает 44 млн новых случаев забо GPRD), включающей 244 235 пациентов, левания, приводящих к 1,5 млн переломов получавших пероральную терапию глю [1]. Примерно 40% женщин и 13% мужчин кокортикоидами, показал, что повышен европеоидной расы в возрасте старше ный риск позвоночных и непозвоночных 50 лет переносят по крайней мере один переломов наблюдается даже при приеме клинически выраженный перелом [2]. низких доз этих препаратов (менее 2,5 мг Частота остеопоретических переломов преднизолона в сутки). В дозах свыше позвоночника у женщин после 50 лет до 2,5 мг в день также повышается риск пе стигает 25% и более, а к 90 му году жизни реломов бедра [11]. Риск переломов в остеопоретические переломы бедра пере большей степени зависит от суточной, носят треть женщин и 17% мужчин [4]. а не кумулятивной дозы глюкокортикои В связи с постарением населения ожида дов, поэтому даже короткий курс лечения ется, что к 2050 году количество перело высокими дозами этих препаратов может мов бедра увеличится в 4 раза по сравне быть чреват серьезными последствиями нию с 1990 годом [2]. [12]. Частота переломов при стероидном Остеопороз и остеопоретические пере остеопорозе достигает 30Ч50%.
ломы обычно рассматривают как патоло Остеопоретические переломы ассоции гию, характерную для женщин в постме руются с высоким уровнем инвалидиза нопаузе и лиц пожилого возраста. Однако ции и смертности: 14Ч36% лиц пожилого он достаточно часто встречается и у муж возраста, перенесших переломы бедра на чин [5, 6], на долю которых приходится фоне остеопороза, умирают в течение примерно 20% всех случаев данной пато первого года [3]. Эти переломы являются логии и около 30% обусловленных ею пе причиной смерти 2,8% людей среднего реломов бедра [7]. Риск остеопороза повы возраста. Переломы позвоночника ассо шен у лиц, страдающих ревматическими циируются у женщин с выраженным уве заболеваниями [8], и у мужчин с раком личением смертности от сопутствующих предстательной железы [9]. Развитию ос заболеваний, например патологии легких теопороза могут способствовать и другие вследствие развития кифоза, приводя эндокринные, воспалительные, гематоло щего к увеличению нагрузки на легкие.
гические, онкологические и желудочно У лиц, перенесших перелом позвоночни кишечные заболевания, неправильное ка, в 4 раза увеличивается риск повтор питание, вредные привычки и лекарст ных переломов позвоночника и в 2 раза Ч венные средства [8]. Так, по данным На переломов бедра [3].
ционального центра статистики здоровья В США только прямые затраты здра США, у 20% больных, страдающих остео воохранения, связанные с остеопоро порозом, его причиной являются кортико зом, составляют около 17 млрд долларов стероиды [8]. Согласно результатам мета в год [1].
анализа, включавшего в общей сложности Учитывая множественные факторы ри около 90 клинических исследований, ска и медицинские, социальные и эконо к снижению минеральной плотности ко мические последствия остеопороза, в на стной ткани (МПКТ) и повышению риска стоящее время его выявлению и лечению переломов приводит прием глюкокорти придается большое значение. Этим обус коидов в дозе, эквивалентной более 5 мг ловлен и поиск эффективных препаратов 03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР с антирезорбтивным и стимулирующим ственным влиянием кальцитонина на спе костеобразование действием. Важное мес цифические рецепторы в ЦНС. Кроме то то среди них принадлежит синтетическо го, показано, что препарат способствует му кальцитонину лосося, выпускаемому продукции эндогенных опиатов ( эндор фармацевтической компанией Новартис фина, динорфина, энкефалинов) и пери под торговым названием Миакальцик. ферических альдогенных факторов (гиста Синтетический кальцитонин лосося уже мина, серотонина, кининов, простагланди на протяжении более 25 лет успешно ис нов, ацетилхолина и др.), вызывает измене пользуется для лечения остеопороза, бо ние уровня внутриклеточного кальция в лезни Педжета и гиперкальциемии. ЦНС и медиаторов, принимающих учас Он представляет собой полипептид, тие в передаче болевых импульсов [13].
в состав которого входят 32 аминокисло Следует отметить, что обезболивающее ты, и по активности примерно в 40 раз действие Миакальцика проявляется рань превосходит кальцитонин человека Ч эн ше, чем наступает изменение биохимиче догенный гормон, секретируемый пара ских показателей метаболизма костной фолликулярными клетками щитовидной ткани [8].
железы. Основной функцией кальцитони Эффективность и безопасность Миа на является поддержание гомеостаза кальцика доказаны в двойных слепых кальция. Он угнетает резорбцию костной рандомизированных исследованиях. Так, ткани за счет прямого влияния на остео в 5 летнем многоцентровом плацебо конт класты и их предшественники. Механизм ролируемом (42 центра США и 5 центров действия кальцитонина обусловлен взаи Великобритании) исследовании PROOF модействием со специфическими рецеп (Prevent Recurrence of Osteoporotic Frac торами на остеокластах. Наряду со сниже tures), участниками которого были более нием костной резорбции он оказывает и 1250 женщин в постменопаузальном пе остеогенный эффект [13]. Установлено, риоде (45Ч95 лет), применение Миакаль что кальцитонин стимулирует репаратив цика в виде назального спрея в дозе ные процессы при переломах костей [14]. 200 МЕ/сут привело к снижению на 36% Лечение синтетическим кальцитонином (р = 0,03) риска переломов позвонков у лосося приводит к повышению МПКТ, женщин с остеопоретическими перелома снижению количества маркеров костного ми в анамнезе (р = 0,03) [18]. У женщин, обмена и снижению риска переломов. получавших кальцитонин лосося, также В экспериментах на животных показан наблюдалось увеличение МПТК в пояс ряд других положительных эффектов ничном отделе позвоночника, снижение кальцитонина, в т.ч. противовоспалитель показателей костной резорбции и просле ный и антиатеросклеротический. Проде живалась тенденция к снижению на 48% монстрировано анаболическое действие частоты переломов шейки бедра (дизайн кальцитонина на регенерацию хряща при исследования не предусматривал оценку модели остеоартрита [15]. Полагают, что влияния препарата на риск переломов бе анаболический эффект кальцитонина мо дра). По переносимости кальцитонин лосо жет быть обусловлен ингибирующим дей ся существенно не отличался от плацебо.
ствием на апоптоз остеоцитов и остеоблас Единственным побочным эффектом, кото тов [16]. рый чаще встречался у женщин, прини Очень важным преимуществом Миа мавших активный препарат, был ринит, кальцика перед другими препаратами который в 97% случаев носил легкий или является наличие анальгезирующего умеренный характер и не требовал отме эффекта, не зависимого от влияния на ко ны лечения.
стную резорбцию. Механизм анальгези Аналогичные результаты были получе рующего действия до конца не выяснен. ны и в других меньших по масштабам ис Предполагают, что он связан с непосред следованиях. Согласно результатам мета 03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР анализа 14 клинических исследований, Кальцитонин лосося занимает важное кальцитонин позволяет снизить частоту место в терапии больных ревматическими переломов тел позвонков на 55%, а внепо заболеваниями, у которых развитию ос звоночных переломов Ч на 66% [19]. Наря теопороза способствует как хроническое ду с переломами позвонков и бедра каль воспаление, так и применение лекарст цитонин лосося позволяет предотвратить венных средств, прежде всего глюкокор и переломы дистального отдела лучевой тикоидов [8]. У этой категории больных, кости (переломы Коллиса), которые у помимо антиостеопоретической активно женщин старше 60 лет обусловлены пре сти Миакальцика, могут иметь значение и имущественно остеопорозом и встречают его другие системные эффекты. В частно ся чаще, чем переломы бедра [19, 20]. сти, в экспериментах на животных проде В многочисленных клинических иссле монстрированы противовоспалительные дованиях доказана эффективность Миа и хондропротективные свойства препарта кальцика в профилактике и лечении пост [15, 26], что позволяет предположить не менопаузального, постовариэктомического, только симптоматический, но и модифи сенильного, иммобилизационного и стеро цирующий эффект Миакальцика у паци идного остеопороза. В последнем случае ентов с остеоартрозом и его способность она подтверждена и результатами мета замедлять прогрессирование заболевания анализа [21]. Еще в одном мета анализе [8]. В ряде работ показано наличие у каль показана более высокая затратная эф цитонина лосося иммуномодулирующего фективность назального кальцитонина по действия, что способствует нормализации сравнению с этидронатом при применении уровня цитокинов, играющих важную роль у женщин в постменопаузе с остеопорети в патогенезе воспаления и остеопороза при ческими переломами в анамнезе [22]. ревматических заболеваниях [27, 28]. Боль По данным различных авторов, кальци шое значение придают болеутоляющим тонин лосося приводит к повышению свойствам препарата. У больных с ревма МПКТ в поясничном отделе позвоночника тическими заболеваниями анальгезиру на 1,7Ч8% [23]. Следует подчеркнуть, что ющий эффект может быть обусловлен не даже при небольшом приросте МПКТ на только прямым действием кальцитонина фоне лечения кальцитонином лосося на рецепторы в ЦНС, но и способностью наблюдается существенное снижение час уменьшать воспаление [8].
тоты переломов. Это объясняют благопри Быстрый и выраженный анальгетиче ятным влиянием Миакальцика на микро ский эффект кальцитонина лосося при ос архитектонику костной ткани и органиче трых и хронических болях доказан в мно ский матрикс кости [16, 24]. Улучшение гочисленных клинических исследованиях, качества кости, определяемого с помощью включая двойные слепые и плацебо кон МР микроскопии в области запястья и бе тролируемые, у больных с остеопорозом и дра, при ежедневном применении 200 МЕ другой патологией [29]. Результаты от спрея Миакальцика (в сочетании с 500 мг крытых контролируемых исследований кальция) подтверждено в двухлетнем показали, что анальгетический эффект рандомизированном плацебо контроли кальцитонина лосося сохраняется в тече руемом исследовании QUEST (Qualitative ние длительного срока (6Ч12 месяцев).
Effects of Salmon Calcitonin Therapy) [25]. Кроме того, во многих исследованиях при По данным гистоморфометрических тес менение кальцитонина лосося приводило к тов у пациентов, получавших Миакаль значительному снижению потребности в цик, отмечено существенное повышение анальгетиках [29], что имеет особое значе числа остеобластов на единицу поверхно ние для ревматических больных, принима сти кости, что свидетельствует о стимули ющих нестероидные противовоспалитель рующем действии препарата на процесс ные средства (НПВС), в плане предотвра костеобразования. щения и лечения НПВС гастропатии [8].
03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР Важно, что анальгетический эффект синдрома Ч для быстрого симптома кальцитонина не зависит от пути его введе тического влияния на боль и гипер ния. Это было доказано в двойном слепом кальциемию коротким курсом (до плацебо контролируемом исследовании у 15 дней) перед назначением патогене 204 больных остеопорозом, недавно пере тических средств.
несших переломы позвонков, которые по В настоящее время зарегистрированны лучали кальцитонин лосося в течение ми показаниями к применению интрана 30 дней подкожно (50 МЕ/сут) или интра зального спрея Миакальцик являются:
назально (200 МЕ/сут) [30]. Возможность остеопороз;
боли в костях, обусловленные применения назального спрея Миакальцик остеолизом и/или остеопенией;
костная позволяет назначать препарат на длитель болезнь Педжета;
нейродистрофические ный срок и существенно сокращать риск заболевания (болезнь Зудека). Инъекции развития побочных эффектов. Кроме того, препарата дополнительно рекомендуют такой режим лечения значительно удобнее ся при гиперкальциемии и остром пан для пациентов, что является важным фак креатите (в составе комбинированной те тором их приверженности терапии. рапии). Однако вышеприведенные иссле Разнообразные фармакологические дования позволяют предположить, что свойства Миакальцика обусловливают показания к применению кальцитонина неугасающее внимание исследователей к лосося будут расширяться. Этому способ этому препарату уже на протяжении чет ствует и наличие удобной назальной ле верти века. Он изучался у пациентов с карственной формы Миакальцика, не ус бронхиальной астмой и острым панкреа тупающей по эффективности во многих титом. Высокая эффективность Миакаль ситуациях инъекционной, и хорошая пе цика отмечена у больных псориатическим реносимость препарата, особенно в виде артритом, причем она не зависела от пути спрея. В настоящее время разрабатыва его введения (интраназальный или внут ются и другие лекарственные формы Ч римышечный) [31]. Исследователи объяс для перорального и трансдермального няют терапевтический эффект кальцито введения.
нина лосося у данной категории больных Таким образом, Миакальцик благодаря комплексным действием препарата Ч ан множественным благоприятным свойст тикатаболическим, анальгетическим, им вам, по видимому, ожидает большое бу муномодулирующим и противовоспали дущее.
тельным и рекомендуют его применение в виде монотерапии или в сочетании с дру гими лекарственными средствами как Литература при активных, пролиферативно воспали тельных формах псориатического артри 1. Lewiecki E.M. Management of osteoporo та, так и поздних, костно деструктивных sis. Clinical and Molecular Allergy 2004;
вариантах течения заболевания. 2: 9.
Накопленный к настоящему времени 2. Lips P. Epidemiology and predictors of опыт клинического применения Миа fractures associated with osteoporosis.
кальцика свидетельствует в пользу его Am. J. Med. 1997;
103 (2A): 3Ч11.
назначения по крайней мере двум катего 3. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональ риям онкологических больных [32]: ная фармакотерапия ревматических больным с умеренным, тяжелым остео заболеваний. М.: Литтерра, 2003;
512 с.
порозом с наличием переломов (в т.ч. 4. Gullberg B., Johnell O., Kanis J. World свежих компрессионных переломов тел wide projections for hip fracture. Osteo позвонков) и/или болевого синдрома;
porosis Int. 1997;
7: 407Ч413.
больным с костными метастазами, мие 5. Bilezikian J.P. Osteoporosis in men. J. Clin.
ломной болезнью, с наличием болевого Endocnnol. Metab. 1999;
84: 3431Ч3434.
03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР 6. Orwoll E.S. Osteoporosis in men. Endo 18. Chesnut III C., Silverman S., Andriano K.
cnnol Metab Clin North Am 1998;
27: and PROOF Study Group. A randomised 349Ч367. trial of nasal spray salmon calcitonin in 7. Cooper C., Campion G., Melton L.J. 3d. postmenopausal women with established Hip fractures in the elderly: a worldwide osteoporosis: the Prevent Recurrence of projection. Osteoporos Int. 1992;
2: 285Ч Osteoporotic Fractures Study. Am. J. Med.
289. 2000;
109: 267Ч276.
8. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Алекса 19. Kanis J.A., Oden A., Johnell O., et al. The нян Л.А. Миакальцик в ревматологии. burden of osteoporotic fractures a method РМЖ, 2003;
11 (23). for setting intervention thresholds.
9. Gilbert S.M., McKiernan J.M. Epidemio Osteoporosis Int. 2001;
12: 417Ч427.
logy of male osteoporosis and prostate 20. Crespo R., Revilla M., Crespo E., cancer. Curr. Opin. Urol. 2005 Jan;
15 (1): Villa L.F., Rico H. Complementary me 23Ч27. dical treatment for CollesТ fracture: a com 10. van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Cooper C. parative, randomized, longitudinal study.
The epidemiology of corticosteroid indu Calcif Tissue Int. 1997 Jun;
60 (6): 567Ч ced osteoporosis: a meta analysis. Osteo 570.
poros Int. 2002, 13: 777Ч787. 21. Amin S., Lavalley M.P., Simms R.W., 11. van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Aben Felson D.T. The comparative efficacy of haim L., Zhang B., Cooper C. Use of oral drug therapies used for the management corticosteroids and risk of fractures. J. Bone. of corticosteroid induced osteoporosis:
Miner. Res. 2000;
15: 993Ч1000. a meta regression. J. Bone. Miner. Res. 12. van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Aben Aug;
17 (8): 1512Ч1526.
haim L., Zhang B., Cooper C. Oral corti 22. Coyle D., Cranney A., Lee K.M., Welch V., costeroids and fracture risk: relationship Tugwell P. Cost effectiveness of nasal cal to daily and cumulative dosing. Rheuma citonin in postmenopausal women: use of tology 2000;
39: 1383Ч1389. Cochrane Collaboration methods for 13. Azria M., Copp D., Zanelli Y. 25 years of meta analysis within economic evalua salmon calcitonin: from synthesis to the tion. Pharmacoeconomics 2001;
19 (5/2):
rapeutic use. Calcif. Tissue Int. 1995;
57: 565Ч575.
405Ч408. 23. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И.
14. Беневоленская Л.И. Руководство по ос Постменопаузальный остеопороз Ч теопорозу. М.: Бином. Лаборатория новые подходы к оценке эффективно знаний, 2003. сти антирезорбтивной терапии Миа 15. Wallach S., Rousseau G., Marti L., кальциком. РМЖ, 2004;
12 (2).
Azria M. Effect of calcitonin on animal 24. Рожинская Л.Я. Концепция качества and in vitro models of skeletal metabo кости: влияние на параметры качест lism. Bone 1999;
25 (5): 509Ч516. ва кости антирезорбтивных препара 16. Plotkin L.I., Weinstein R.S., Parfitt A.M., тов, результаты исследования QUEST et al. Prevention of osteocyte and osteo (Лекция по материалам 6 й конферен blast apoptosis by bisphosphonates and ции экспертов по Миакальцику, Стам calcitonin. J. Clin. Invest. 1999;
104: 1363Ч бул, 6Ч7 сентября 2003 г., представ 1374. ленная на I Российском конгрессе по ос 17. Manicourt D.H., Altman R., Williams J., et теопорозу 22 октября 2003 г.). Остео al. Treatment with calcitonin supresses the пороз и остеопатии, 2003;
3: 25Ч29.
responses of bone, cartilage and synovium 25. Chesnut Ch.H. Bone Quality Versus in the early stages of canine experimental Quantity in Osteoporosis. June 19 2002.
osteoarthritis and significantly reduces the severity of the cartilage lesions. Conditions/Osteoporosis/Bone Quality Arthritis Rheum. 1999;
42: 1159Ч1167. Versus Quantity.
03Glava_51_615-630.qxd 22.09.2005 17:20 Page РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР 26. Manicourt D.H., Altman R., Williams J., et циентов с остеопорозом. Consilium al. Treatment with calcitonin supresses the Medicum 2004;
6 (4).
responses of bone, cartilage and synovium 30. Combe В., Cohen C., Aubin F. Equivalence in the early stages of canine experimental of nasal spray and subcutaneous formu osteoarthritis and significantly reduces lations of salmon calcitonin. Calcif. Tis the severity of the cartilage lesions. sue Int. 1997;
61, 10Ч15. rabbit. Expe Arthritis Rheum. 1999;
42: 1159Ч1167. rientia, 1975;
31, 332Ч333.
27. Aida S., Shimaji K. Effects of calcitonin 31. Никулин Н.К., Шебашова Н.В., Курни on rheumatoid arthritis and the relation ков Г.Ю., Клеменова И.А., Комаро with corticosteroids. Pain Red. 1990;
5L: ва В.Д., Копытова Т.В., Ратушная С.Е.
85Ч89. Применение Миакальцика (кальцито 28. Aida S., Shimaji K., Abo T. Calcitonin нина лосося) в лечении псориатическо affects the expression of adhesion mole го артрита. cules on T cell receptor (TCR) cells. Int. J. 32. Макаренко Н.П. Проблема остеопороза Immunopharmacol. 1995;
11: 107Ч113. и возможности применения Миакаль 29. Рожинская Л.Я., Моисеев С.В. Анальге цика в онкологии. Современная онколо тический эффект кальцитонина у па гия, 2000;
2 (2): 59Ч60.
03Glava_52_631-637.qxd 22.09.2005 18:06 Page Глава 52. Синдром предменструального напряжения Глава 52. Синдром предменструального напряжения Указатель описаний ЛС Синдром предменструального напряжения (предменст руальный синдром, ПМС) Ч циклическое изменение Агонисты ГнРГ настроения и физического состояния женщины, насту Бусерелин Гозерелин пающее за 2Ч3 дня и более до менструации, наруша Лейпрорелин Люкрин депо...........................983 ющее привычный образ жизни или работы и череду Трипторелин ющееся с периодом ремиссии, связанной с наступлени Диферелин............................ ем менструации, продолжающейся не менее 7Ч12 дней.
Агонисты дофаминовых рецепторов Бромокриптин Каберголин Хинаголид Анксиолитики Эпидемиология Алпразолам Диазепам Клоназепам Частота ПМС в популяции варьирует от 5 до 40%, увели Тетраметилтетраазобициклооктандион чивается с возрастом и не зависит от социально эконо Медазепам Тиоридазин мических, культурных и этнических различий. В сред Антидепрессанты нем в различных странах частота ПМС среди женщин Сертралин Тианептин репродуктивного возраста не превышает 8,2Ч12%.
Флуоксетин Циталопрам Антиэстрогены Тамоксифен Классификация Гестагены Дидрогестерон Дюфастон.............................. Выделяют следующие клинические формы ПМС:
Левоноргестрел Мирена................................ психовегетативная;
Медроксипрогестерон отечная;
Прогестерон Утрожестан........................... цефалгическая;
Агонисты серотониновых рецепторов кризовая;
Золмитриптан атипичные.
КПК Этинилэстрадиол/гестоден В зависимости от выраженности клинических прояв Линдинет 20............................ Логест.................................981 лений ПМС разделяют на легкую и тяжелую степень.
Фемоденp............................ Выделяют также 3 стадии ПМС:
Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет.............................. компенсированная Ч симптомы заболевания с года Регулон............................... ми не прогрессируют и с наступлением менструации Этинилэстрадиол/диеногест Жанин................................. прекращаются;
Этинилэстрадиол/ципротерон субкомпенсированная Ч тяжесть ПМС с годами Диане 35.............................. Мочегонные ЛС усугубляется, симптомы исчезают только с прекра Спиронолактон щением менструации;
НПВС декомпенсированная Ч симптомы ПМС продолжают Диклофенак Вольтарен............................. ся в течение нескольких дней после прекращения мен Ибупрофен Индометацин струации, причем промежутки между прекращением Напроксен и появлением симптомов постепенно сокращаются.
Растительные и гомеопатические ЛС Зверобоя травы экстракт Прутняка обыкновенного плодов экстракт Эстрогены Этиология и патогенез Эстрадиол Климара............................... Эстрадиола валерат Этиология и патогенез заболевания до конца не изуче Эстриол Эстрогены конъюгированные ны. ПМС чаще наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом.
ЛС, зарегистрированное в РФ: Мебикар.
03Glava_52_631-637.qxd 22.09.2005 18:06 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Существует множество теорий возник психовегетативная:
новения различных проявлений ПМС: Ч раздражительность;
нарушение функции системы гипота Ч депрессия;
ламусЧгипофизЧнадпочечники;
Ч плаксивость;
гиперпролактинемия;
Ч обидчивость;
изменения секреции минералокортико Ч агрессивность;
идов и глюкокортикоидов надпочечни Ч онемение рук;
ками;
Ч сонливость;
увеличение содержания простаглан Ч забывчивость;
динов;
отечная:
снижение уровня эндогенных опиоид Ч отечность лица, голеней, пальцев ных пептидов;
рук;
изменения обмена биогенных аминов Ч вздутие живота;
и/или расстройства хронобиологичес Ч зуд кожи;
ких ритмов в организме. Ч увеличение массы тела на 4Ч8 кг;
По видимому, определяющим является не Ч нагрубание и болезненность молоч уровень половых гормонов, который может ных желез;
быть нормальным, а колебания их содер Ч увеличение размера обуви (на 2 и бо жания в течение менструального цикла. лее);
Эстрогены и прогестерон оказывают Ч ограниченные отеки (например, оте значительное воздействие на ЦНС, при ки передней брюшной стенки или чем не только на центры, регулирующие стоп, коленей);
репродуктивную функцию, но и на лимби цефалгическая:
ческие структуры, ответственные за эмо Ч головные боли по типу мигреней;
ции и поведение. При этом эффект поло Ч головные боли напряжения;
вых гормонов противоположен. Эстрогены Ч сосудистые головные боли;
воздействуют на серотонинергические, но Ч сочетанные формы головных болей;
радренергические и опиоидные рецепто кризовая Ч синдром панических ры, оказывают возбуждающее действие приступов:
и положительно влияют на настроение. Ч артериальная гипертония;
Прогестерон, точнее его активные метабо Ч ощущение сдавления за грудиной;
литы, воздействуя на гамкергические ме Ч парестезии в конечностях;
ханизмы, оказывают седативное действие, Ч тахикардия;
что у некоторых женщин может привести Ч озноб;
к развитию депрессии в лютеиновую фазу. Ч учащение мочеиспускания после В основе патогенеза ПМС лежат нару окончания приступа.
шения центральных нейрорегуляторных При легком течении за 2Ч10 дней до на механизмов, нейробиологическая луязви чала менструации появляется 3Ч4 из пе мость этих женщин, предрасположен речисленных симптомов, причем только ных к возникновению симптомов этого за 1 или 2 из них значительно выражены.
болевания в ответ на гормональные сдви При тяжелой форме ПМС за 3Ч ги в организме, которые могут усугуб 14 дней до менструации начинают беспо ляться под влиянием неблагоприятных коить одновременно 5Ч12 из перечислен внешних воздействий. ных симптомов, причем более 2 из них резко выражены.
Атипичные формы ПМС:
Клинические признаки гипертермическая характеризуется цик и симптомы лическим повышением температуры те ла до 37,2Ч38о С в лютеиновую фазу цик Основные симптомы классических форм ла и снижением ее с началом менструа ПМС (по В.П. Сметник, Ю.А. Комаровой, ции;
изменения в показателях крови, ха 1988): рактерные для воспаления, отсутствуют;
03Glava_52_631-637.qxd 22.09.2005 18:06 Page Глава 52. Синдром предменструального напряжения офтальмоплегическая форма мигрени Ч пониженный интерес к обычной дея характеризуется циклическим геми тельности;
парезом в лютеиновую фазу цикла, Ч легкая утомляемость или значитель односторонним закрытием глаза. ный дефицит энергии;
гиперсомническая характеризуется Ч невозможность сосредоточиться;
циклической сонливостью в лютеино Ч заметное изменение аппетита, пере вую фазу цикла;
едание;
циклические аллергические реакции Ч патологическая сонливость или бес вплоть до отека Квинке;
сонница;
язвенный гингивит и стоматит;
Ч соматические симптомы, характер циклическая бронхиальная астма;
ные для определенной клинической циклическая неукротимая рвота;
формы ПМС.
циклический иридоциклит;
Диагностика ПМС включает регистрацию менструальная мигрень характери симптомов обязательно циклического ха зуется приступами мигрени лишь в дни рактера, которые предпочтительнее всего менструации. Улучшение обычно отме отмечать в специальном дневнике с еже чается с наступлением беременности дневным отражением в нем симптомов или при выключении менструации с заболевания в течение 2Ч3 циклов.
помощью агонистов ГнРГ. Обследование при различных формах Выраженность симптомов мешает рабо ПМС:
те, обычной деятельности или взаимоот психовегетативная форма:
ношениям. Ч консультация невропатологом и/или психиатром;
Ч рентгенография черепа;
Диагноз и рекомендуемые Ч эхоэнцефалография (ЭхоЭГ);
клинические исследования отечная форма:
Ч измерение диуреза и количество вы Основные диагностические критерии питой жидкости в течение 3Ч4 дней ПМС: в обе фазы цикла;
симптомы временно зависят от менст Ч маммография в 1 ю фазу менстру руального цикла, появляются во время ального цикла (до 8 го дня) Ч при бо последней недели лютеиновой фазы и лезненности и нагрубании молочных прекращаются или становятся менее желез;
выраженными после начала менструа Ч оценка выделительной функции по ции (требуется подтверждение ухуд чек (определение уровня в азота мо шения тяжести симптомов в течение чевины, креатинина сыворотке кро 5 дней перед менструацией примерно ви и др.);
на 30% по сравнению с 5 днями последу цефалгическая форма:
ющих менструаций);
Ч ЭхоЭГ, реоэнцефалография;
наличие по крайней мере 5 из следу Ч оценка состояния глазного дна и пе ющих симптомов при обязательном риферических полей зрения;
включении одного из первых четы Ч рентгенография черепа, турецкого рех: седла и шейного отдела позвоночни Ч эмоциональная лабильность (вне ка;
запная печаль, слезливость, раздра Ч МРТ головного мозга (по показаниям);
жительность или злобность);
Ч консультация невропатологом, оку Ч постоянная выраженная злобность и листом;
раздражительность;
Ч определение уровня пролактина в Ч выраженная тревожность или на сыворотке крови в обе фазы цикла;
пряжение;
кризовая форма:
Ч резко сниженное настроение, ощу Ч измерение диуреза и количества вы щение безнадежности;
питой жидкости;
03Glava_52_631-637.qxd 22.09.2005 18:06 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ч измерение уровня артериального щи, кофе, крепкого чая, алкоголя;
ра давления;
зумные занятия спортом, отдых без Ч определение уровня пролактина в резкой смены климатической зоны).
сыворотке крови в обе фазы цикла;
Фармакотерапию при ПМС проводят при Ч ЭхоЭГ, реоэнцефалография;
неэффективности поведенческих мер.
Ч оценка состояния глазного дна, по Применяются ЛС следующих групп:
лей зрения;
патогенетические ЛС:
Ч МРТ головного мозга;
Ч агонисты ГнРГ;
Ч консультация терапевтом и невропа Ч антиэстрогены;
тологом;
Ч монофазные КПК;
Ч в целях дифференциальной диагнос Ч гестагены;
тики с феохромоцитомой (определе Ч эстрогены;
ние содержания катехоламинов в симптоматические ЛС:
крови или моче, УЗИ или МРТ над Ч психотропные ЛС (анксиолитики, почечников). антидепрессанты);
Ч НПВС;
Ч растительные и гомеопатические Дифференциальный диагноз ЛС;
Ч мочегонные и др.
Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику клинических проявле Терапия гестагенами ний, обусловленных ПМС, с хроническими Показания к назначению гестагенов:
заболеваниями, течение которых ухудша симптомы недостаточности лютеиновой ется во 2 й фазе менструального цикла: фазы менструального цикла;
психическими заболеваниями (маниа гиперпластические процессы эндоме кально депрессивный психоз, шизо трия;
френия, эндогенная депрессия);
непереносимость КПК.
хроническими заболеваниями почек;
Применяют следующие ЛС:
классической мигренью;
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут опухолями головного мозга;
с 14 го по 26 й день менструального арахноидитом;
цикла, 6Ч12 мес или пролактинсекретирующей аденомой Левоноргестрел, внутриматочная гипофиза;
система1, ввести в полость матки на кризовой формой гипертонической бо 4Ч6 й день менструального цикла, лезни;
однократно или феохромоцитомой. Медроксипрогестерон в/м 150 мг 1 раз В случае выявления этих заболеваний в 3 мес, 6Ч12 мес или назначение терапии, направленной на Прогестерон внутрь 200Ч300 мг/сут уменьшение выраженности симптомов в 2Ч3 приема с 14 го по 26 й день ПМС, не приведет к существенному менструального цикла, 6Ч12 мес.
улучшению состояния.
Антидепрессантная терапия Во все схемы лечения рекомендуются Клинические рекомендации включать в качестве симптоматической Перед началом фармакотерапии необхо димо:
Внутриматочная система Ч Т образный стер выделить преобладающие симптомы и жень с контейнером, содержащим 52 мг лево норгестрела;
корпус контейнера с гормоном доказать, что их появление связано с покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, фазой менструального цикла;
которая регулирует выделение левоноргест изменить стиль жизни (ограничение по рела в полость матки, поддерживая его на требления жирной, острой, соленой пи уровне 20 мкг/сут. (Примеч. ред.) 03Glava_52_631-637.qxd 22.09.2005 18:06 Page Глава 52. Синдром предменструального напряжения терапии антидепрессанты из группы ин ЛС выбора:
гибиторов обратного захвата серотонина: А Бромокриптин внутрь 0,625Ч1,25 мг Сертралин внутрь 50 мг 1 р/сут, перед сном вместе с приемом пищи длительность терапии определяют с последующим повышением индивидуально или на 0,625Ч1,25 мг каждые 3Ч4 дня до Тианептин внутрь 12,5 мг 2Ч3 р/сут, дозы 2,5Ч5 мг/сут (при необходимо длительность терапии определяют сти дозу ежемесячно увеличивают индивидуально или на 0,625Ч1,25 мг до 12,5 мг/сут) Флуоксетин внутрь 20Ч40 мг утром, или длительность терапии определяют А Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, индивидуально или 3 сут;
затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут;
Циталопрам внутрь 10Ч20 мг утром, затем 75 мкг 1 р/сут (при необходи длительность терапии определяют мости дозу ежемесячно увеличивают индивидуально. на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).
Каберголин относится к наиболее эф Терапия анксиолитиками фективным ингибиторам секреции про Симптоматические ЛС назначают в зависи лактина;
его назначают при неэффектив мости от преобладающих клинических про ности терапии бромокриптином и хинаго явлений. Анксиолитики применяют при лидом или при опухолевой ГП.
выраженных эмоциональных нарушениях: Альтернативные ЛС при ГП неопухо Алпразолам внутрь 0,25Ч0,5 мг левой природы:
3 р/сут, 6Ч12 мес или А Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед Диазепам внутрь 5Ч15 мг/сут в 1Ч3 (при необходимости доза через 1 мес приема, 6Ч12 мес или увеличивается до 0,5 мг/нед, далее Клоназепам внутрь 0,5 мг 2Ч3 р/сут, ежемесячно на 0,5 мг/нед 6Ч12 мес или до 2 мг/нед).
Мебикар внутрь 0,3Ч0,6 мг 3 р/сут, В случаях легкой и у части больных со 6Ч12 мес или среднетяжелой патологией возможно Медазепам внутрь 10 мг 1Ч3 р/сут, применение растительных препаратов:
6Ч12 мес или C Сухой экстракт плодов прутняка Тиоридазин внутрь 10Ч25 мг/сут, обыкновенного 3,2Ч4,8 мг 6Ч12 мес. (40 капель или 1 табл. 1 р/день) ут ром в течение 3 мес (табл. не следует Терапия растительными разжевывать).
и гомеопатическими ЛС При ГП опухолевой природы:
Данная терапия может быть эффектив А Каберголин внутрь 0,25 мг 2 р/нед ной при масталгии, гиперпролактинемии, (при необходимости доза ежемесячно психовегетативных нарушениях: увеличивается на 0,5 мг/нед Зверобоя травы экстракт внутрь до 4 мг/нед).
1 драже 3 р/сут, 3Ч6 мес (при эмоционально психическом Терапия КПК дискомфорте) или При всех формах ПМС в качестве патоге Комбинированные фитопрепараты, нетической терапии применяют моно оказывающие дофаминергическое фазные КПК:
действие, внутрь 30 капель Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 2 р/сут, 3Ч6 мес (при масталгии, 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го гиперпролактинемии). по 21 й день менструального цикла, 3Ч6 мес или Терапия агонистами Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь дофаминовых рецепторов 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го Данные ЛС назначают при гиперпролак по 21 й день менструального цикла, тинемии. 3Ч6 мес или 03Glava_52_631-637.qxd 22.09.2005 18:06 Page РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Этинилэстрадиол/диеногест внутрь Терапия антиэстрогенами 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1 го При циклической масталгии применяют по 21 й день менструального цикла, антиэстрогены:
3Ч6 мес или Тамоксифен внутрь 10 мг 1 р/сут, Этинилэстрадиол/ципротерон 3Ч6 мес.
внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, Противовоспалительная терапия 3Ч6 мес. При цефалгической форме ПМС в каче стве симптоматической терапии назнача Терапия агонистами ГнРГ ют НПВС (за 2Ч3 дня до очередной мен и эстрогенами струации) или селективный агонист серо При тяжелых формах ПМС применяют тониновых (5НТ1D/1B) рецепторов Ч ся агонисты ГнРГ: золмитриптан:
Pages: | 1 | ... | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ... | 24 | Книги, научные публикации