Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 10 | Памяти Исая Михайловича Гринвальда Ч Учителя, под руководством которого авторы много лет назад начали постигать азы реабилитации Ч ПОСВЯЩАЕТСЯ РУКОВОДСТВО ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ ...
-- [ Страница 7 ] --б) 32-62 ЕД в 25% р-ре диметилсульфоксида + Меди сульфат Медь 0,5-2 % + Ронидаза Ронидаза 0,5 г растворить в 30 мл ацетатного буфера + Трипсин Трипсин а) 5-10 мг на процедуру, готовится на подкислен ной дистиллированной воде;
б) 1-2 % на 25% диме- тилсульфоксида Трилон Б Трилон Б 10 % + Цинка сульфат Цинк 1-2 % Противопоказания к физиотерапии тивным, как кисть. Во многих случа соответствуют общепринятым (глава 3 ях оно определяет результат лечения".
первого тома). Отметим лишь, что, Формы проведения двигательной особое внимание при травмах кисти терапии для этого контингента боль обращают на состояние кожных по- ных разнообразны: блоковая механо кровов: гнойно-воспалительные про- терапия, пассивные и активные уп цессы, инфекционные поражения ражнения, тренажёрная гимнастика, кожи служат основанием для времен трудотерапия. Обязательно соблюдение ного отказа от большей части физио общих принципов назначения физи терапевтических процедур.
ческих нагрузок: идивидуализация в методике и дозировке физических уп ражнений в зависимости от особенно 8.2.1.2. Кинезотерапия стей травмы и общего состояния орга низма;
системность воздействия с Одним из важнейших методов ре- обеспечением определенного подбора абилитации больных с травмами кис- упражнений и их последовательности;
ти является кинезотерапия. По выра- регулярность и длительность примене жению В.Н. Блохина [1973], "нет та- ния физических упражнений;
увеличе кой другой части двигательного аппа- ние физической нагрузки в процессе рата, где функциональное лечение курса лечения;
разнообразие и новиз бьшо бы столь необходимым и эффек- на в подборе и применении упражне 328 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ний - 10-15% упражнений обновляют- физкультура решает задачи сохранения ся, 85-90% повторяются для закрепле- подвижности в свободных от иммоби ния достигнутых успехов;
умеренность лизации суставах, тонуса и нормаль воздействия физических упражнений - ной трофики мышц поражённой ко умеренная, но более продолжительная нечности. При повреждениях костей или дробная физическая нагрузка бо- кисти упражнения направлены на лее оправдана, чем усиленная и кон- уменьшение взаимодавления отломков, центрированная. стимуляцию развития костной мозоли, Следует всегда стремиться к ис- предупреждение функциональных из пользованию активных движений, как менений, связанных с иммобилизаци наиболее полноценных, являющихся ей, ликвидацию или уменьшение бо естественным биологическим стимуля- лей, улучшение общего состояния тором нервно-мышечной системы. больного. Для этого используются ак Пассивные движения следует расцени- тивная гимнастика, в том числе ме вать как дополнительный фактор, ис- ханотерапия для свободных от иммо пользуемый с целью воздействия на билизации сегментов под контролем укороченные мышцы, вследствие пе- инструктора, изометрическая гимнас ревеса более сильных антагонистов тика для мышц иммобилизованной [Богданов Е.А., 1983]. Следует по- кисти и предплечья.
мнить о том, что возникновение бо- При восстановительном лечении лей во время проведения лечебной повреждений сухожилий кисти также физкультуры служит сигналом к пре- необходима лечебная гимнастика ещё кращению занятия и пересмотру ха- в период иммобилизации. Применяют рактера и величины физической на- мысленные (идиомоторные) движения грузки. и изометрические напряжения мышц под гипсовой повязкой, что способ Задачи кинезотерапии у больных с ствует раскрытию резервных капилля травмами кисти определяются перио- ров и стимулируют регенеративные дом восстановительного лечения. процессы. Отсутствие боли в покое Ч В рамках предоперационной подго- основание для ранней функциональ товки кинезотерапия назначается для ной терапии. Занятия необходимо на общеукрепляющего и общестимулиру- чинать с 4-го дня после восстановле ющего влияния на организм больно- ния целостности сухожилий сгибате го, подготовки Рубцовых и окружаю- лей и с 6-го дня Ч сухожилий раз щих рубец тканей к операции, сохра- гибателей, учитывая, что разгибатели нения и увеличения имеющегося значительно слабее сгибателей. Пас объема активных и пассивных движе- сивные движения в свежих случаях ний в суставах кисти. С этой целью следует применять с особой осторож назначается блоковая механотерапия ностью.
для верхних конечностей, индивиду- В период "съемной лонгеты" кине альная активная гимнастика, в том зотерапия проводится для стимуляции числе на тренажерах и приспособле- репаративных процессов, предотвраще ниях, гимнастика для кисти в воде, а ния грубого рубцевания, сохранения также пассивные упражнения для су- тонуса и нормальной трофики мышц ставов пораженной кисти.
травмированной или оперированной конечности, сохранения и увеличения В период иммобилизации лечебная Травмы опорно-двигательного аппарата Х объема движения в суставах кисти.
ставах кисти, аппарат для пассивных Применяется активная гимнастика для движений в суставах пальцев, механо всех сегментов обеих верхних конеч терапевтический аппарат для кисти и ностей без нагрузки на оперирован др. При появлении болей необходимо ную кисть, а также пассивная гимна ограничить темп и уменьшить ампли стика.
туду движений. Пассивные движения В раннем постиммобилизационном следует проводить в направлении, периоде мероприятия направлены на противоположном формирующимся увеличение объема активных и пас контрактурам. При образовании сгиба сивных движений в суставах кисти, тельных контрактур на ранних стади совершенствование координаторных ях необходимо осторожно применять навыков, тренировку различных видов пассивное разгибание, при формиро захвата, укрепление мышц верхних вании разгибательных Ч пассивное конечностей и плечевого пояса. Пер сгибание. В конце занятия достигну востепенной задачей является макси тый эффект закрепляют укладками с мальное восстановление объема движе использованием специальных шин и ний, нарушенных видов захвата и ко ортезов.
ординации, затем - мышечной силы В комплекс упражнений включают кисти. Упражнения должны быть пре ся занятия для адаптации кисти к дусмотрены не только для кисти, но выполнению бытовых и производ и для мышц плечевого пояса, плеча, ственных нагрузок: лепка из пласти предплечья, от функционального со лина, упражнения с мозаикой, на стояния которых в большой степени стендах с застегиванием и расстегива зависит функция кисти. Используют нием пуговиц, молний, кнопок, уп ся также блоковая механотерапия и ражнения с включением и выключе гидрокинезотерапия. Индивидуальная нием штепселей, выключателей, от гимнастика назначается 2-3 раза в крыванием кранов и т.д. Из вариан день по 25-30 мин. Следует, как пра тов клинической трудотерапии исполь вило, применять облегченные исход зуются операции, позволяющие трени ные положения, обеспечить устойчи ровать тонкие дифференцированные вую опору всему предплечью. Заняти движения кисти, восстанавливать на ям гимнастикой предшествует массаж рушенные захваты и силу кисти. С кисти и предплечья. Проводятся ак этой целью широко применяются ап тивные упражнения для суставов по пликации из соломки, макраме, пле врежденной кисти, в том числе уп тение, гончарные работы, оригами и ражнения с различными предметами др. Подобные трудовые операции до (поролоновые и гуттаперчевые мячи, полняют кинезотерапию. То, для чего цилиндры Циммлера, эспандеры, ре кинезотерапия прокладывает дорогу, зиновые кольца, наборы пластин, ку трудотерапия должна утвердить и пре биков, цилиндров различного диамет вратить в длительный навык [Матев ра и веса). Кроме того, в комплексе С, Банков И., 1981]. С целью благо лечебной гимнастики больных этой приятного психотерапевтического воз группы широко применяются различ действия подбираются такие занятия, ные аппараты и приспособления: "бе которые интересуют больного и могут личье колесо", аппарат для содруже увлечь его. Сначала занятия по тру ственной тренировки движений в су довой терапии направлены на вовле 330 Реабилитация больных с двигательными нарушениями вата (столярные, переплетные рабо чение в движения смежных с повреж ты и т.д.).
денными суставов и мышц, при этом Когда нарушения необратимы и положение конечности сохраняется нельзя ожидать восстановления, в ки таким же, как и в период иммобили незотерапии используются различные зации. Позднее усилия переносят на приспособления для осуществления оперированные ткани с целью их пос или помощи определенным видам ледовательного функционального вос действий. Таковы различные держал становления. При анатомически выра ки для карандашей, удлинители для женных повреждениях (частичные или гребня, приспособления для надевания полные ампутации, тяжелые деформа чулок, застегивания пуговиц, приборы ции кисти) следует стремиться к мак для еды и др. Используя их, больные СИМальному восстановлению функций обучаются СаМООбСЛуЖИВаНИЮ И Вы сохранившихся сегментов кисти, обу полнению целого ряда действий в по чать и тренировать заместительные вседневной жизни.
захваты, создавать новые двигательные навыки. Так, например, при ампута Компенсация нарушенных функций ции первых двух или трех пальцев должна протекать за счет не только тонкий захват осуществляют путем ад ликвидации органических нарушений, дукции III и IV или IV и Упальцев.
но и выработки новых двигательных Больных учат работать с различными навыков с функциональной перестрой бытовыми предметами и инструмента кой в центрах коры головного мозга.
ми, чтобы усовершенствовать и упро Поэтому так велико значение пропри чить такой боковой захват. Поддержи оцептивной сигнализации, "проприо вают также грубый силовой захват цептивного облегчения" как системы IVH V пальцами для усиления их упражнений, направленных на повы флексии (работы с лобзиком, пиление, шение мышечного чувства, необходи шлифование). При формировании мого для сохранения и восстановления большого пальца обучение направля утраченных движений. С этой целью ют на осуществление тонкого захвата в программу кинезотерапии включают кончиками пальцев, тщательно выби ся занятия с использованием аппара рая виды действий, чтобы не травми тов с ЭМГ-биологической обратной ровать вновь созданный палец, так связью.
как он ещё недостаточно подготовлен к выполнению максимальных усилий, В течение дня занятия лечебной а в ряде случаев и денервирован. В физкультурой строятся по определен таких случаях нельзя использовать ной схеме:
приспособления и материалы с грубой 1. Блоковая механотерапия, групповая поверхностью и острыми краями. Вы гимнастика 30-40 мин.
жигание по дереву, плетение из со 2. Местное тепло (при наличии кон ломки, ниток, оригами Чвсе это хо трактур) 10-15 мин.
рошие средства для тренировки захва 3. Активная гимнастика длякисти, в та новым большим пальцем. На бо том числе с использованием трена лее поздних этапах, если новый па жеров и приспособлений 10- лец не денервирован, используют дей мин.
ствия, обеспечивающие огрубление 4. Пассивная гимнастика для кисти кожи и осуществление силового зах (по показаниями) в сочетании с Травмы опорно-двигательного аппарата Х массажем кисти и предплечья 15- упражнений групповой гимнастики 20 мин.
для больных с травмами кисти.
5. Укладки (по показаниям) 10-15 мин.
/. Ходьба по кругу 6. Ортезирование (по показаниям) 1. Поднять руки вверх - вдох, опу В таблице 8.7 представлено содер стить - выдох.
жание занятия групповой гимнастики 2. Свободные махи прямыми рука для больных с патологией кисти.
ми вперед - назад.
3. Прямая правая рука поднята Приводим примерный комплекс Таблица 8. ГРУППОВАЯ ГИМНАСТИКА ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КИСТИ Часть Продолжи- Исходное Содержание Примечания занятия тельность положение Вводная 5-7 мин Ходьба по кругу Динамические дыха- В медленном и сре Стоя на месте тельные упражнения. днем темпе. Количе Активные движения в ство повторений - 3 плечевых, локтевых су- 4 раза.
ставах. Изометрическое напряжение мышц пле ча, предплечья.
Основная 20 мин Стоя на месте Активные движения во В среднем темпе.
всех суставах верхних Количество повторе конечностей. Динами- ний - 6-10 раз. Па ческие упражнения с циентам с перело напряжением мышц мом тела ладьевид плеча, предплечья. Уп- ной кости в первые ражнения на расслаб 7-10 дней после ление.
окончания иммоби лизации исключить ротационные движе ния предплечья (пронацию - супина цию), отведение приведение выпол нять с осторожнос тью. Чередовать с упражнениями на расслабление, дина мическими дыха тельными упражне ниями.
Динамические и ста Сидя за столом тические упражне ния для мышц кисти 332 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 8.7 (продолжение) и предплечья. Актив но-пассивные содру жественные движе ния в суставах кис ти. Упражнения на координацию.
Заключи- 5-7 мин Сидя за сто- Активные движения без В среднем и мед тельная лом напряжения мышц. Уп- ленном темпе. Коли ражнения на расслабле- чество повторений ние. Динамические ды- 4-5 раз.
хательные упражнения.
вверх, левая опущена. Вертикаль локти, не размыкая ладоней.
ные рывки руками.
7. И.п. - то же. Кисти рук соеди 4. Кисти рук к плечам. Круговые нены в замок. Круговые движе движения локтями. ния кистями.
5. Сводбодно покачивать руками. 8. И.п. - кисти рук к плечам.
6. Руки вверх - вдох, опустить - Поднимать локти в стороны и выдох. опускать.
9. И.п. - руки вдоль туловища.
2. Стоя на месте Покачивать прямые руки вперед 1. И.п. - ноги вместе, руки вдоль - назад.
туловища. Сжимать и разжимать кулаки. 3. Сидя за столом 2. И.п. - то же. Поднимать и 1. И.п. - руки локтями опираются опускать плечи. на стол (кисти подняты вверх).
3. И.п. - то же. Прямые руки впе- Сгибать и разгибать кисти в лу чезапястных суставах.
ред - в стороны - вперед - опу стить. 2. И.п. - то же. Круговые движе ния кистями рук.
4. И.п. - то же. Кисти рук после довательно поднять к плечам (1- 3. И.п. - то же, ладони сомкнуты.
2), выпрямить вверх (3-4), к Содружественное сгибание-разги бание в лучезапястных суставах.
плечам (5-6), опустить.
5. И.п. - руки перед грудью, со- 4. И.п. - то же, ладони сомкнуты.
гнуты в локтях. Горизонтальные Содружественное отведение рывки руками. приведение в лучезапястных су ставах.
6. И.п. - руки перед грудью, со 5. И.п. - то же, ладони сомкнуты.
гнуты в локтях, предплечья и Разводить и сводить пальцы.
кисти правой и левой рук сом 6. Поднять руки вверх (кисти в кнуты (от локтей до кончиков промежуточном положении меж пальцев). Разводить и сводить Травмы опорно-двигательного аппарата Х ду пронацией и супинацией).
ца.
Свободно шевелить пальцами.
19. И.п. - то же. Захватывать 1-й 7. И.п. - предплечья и кисти ле палец поочередно каждым паль жат на столе (кисть в промежу цем при одновременном разги точном положении). Сжимать и бании других.
разжимать кулаки (1-й палец 20. И.п. - то же. Статическое на сверху - 1-й палец внутри ку пряжение мышц кисти и пред лачка).
плечья (кисть в кулак) 3-4 сек.
8. И.п. - то же. "Щелчки" каждым 21. Руки вверх, свободно пошеве пальцем.
лить пальцами, опустить вниз, 9. И.п. - то же, кисть пронирова пошевелить пальцами.
на. Сводить и разводить пальцы, скользя по поверхности стола. В комплексе восстановительного 10. И.п. - то же. Сгибать и разги- лечения больных с патологией кисти бать пальцы, скользя по повер- большое значение имеет гидрокинезо терапия. Водная среда благоприятству хности стола.
ет выбору оптимальных исходных по 11.И.п. - то же. Приподнимать ложений пальцев и кисти, способству кисть от поверхности стола при ет облегчению движений, которые помощи здоровой руки;
без по были бы практически невозможны в мощи здоровой руки.
обычных условиях. Занятия проводят 12.И.п. - то же. Приподнимать ся в ваннах для вихревого массажа с каждый палец при помощи здо использованием специальных предме ровой руки;
без помощи.
тов: губки, пластмассовые кубики, 13.И.п. Ч то же, I и II пальцы шарики, резиновые кольца, эспандеры.
опираются на поверхность сто Специальный комплекс упражнений ла. "Шпагат" I и II пальцами.
(табл.8.8) с изменяющейся температу 14. И.п. - то же. Имитировать дви рой воды позволяет ускорить восста жение "взять соль в щепотку новление основных функций кисти:
посолить".
крючкового, щипкового, цилиндричес 15. И.п. - то же, здоровой рукой кого, шарового и плоскостного захва придерживать ладонь больной тов.
руки на поверхности стола. Кру говые движения плечом и лок В позднем постиммобилизационном тем больной руки.
периоде кинезотерапия направлена на 16.Руки поднять вверх, свободно ликвидацию в различной степени вы пошевелить пальцами.
раженных остаточных явлений (фун 17. И.п. - локти опираются о по кциональная неполноценность, сниже верхность стола, кисти подняты.
ние мышечной силы, утрата свой Противопоставлять каждый па ственной пальцам ловкости, отсутствие лец 1-му.
высокой координации и тонкой чув 18. И.п. - то же. Последовательно ствительности). Завершающий этап сгибать пальцы в кулак: начиная лечения предусматривает создание ус с мизинца;
начиная с 1-го паль- ловий для совершенствования компен 334 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 8. ПЕРЕЧЕНЬ УПРАЖНЕНИЙ В ВОДЕ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ № Описание упражнения Число повторений 1 Активное сгибание и разгибание в лучезапястном суставе 6-10 раз 2 Круговые движения в лучезапястном суставе 4-5 раз в каждую сторону 3 Сжимать пальцы в кулак - разводить 8-10 раз 4 Разводить и сводить пальцы 7-8 раз 5 Круговые движения каждым пальцем 6-8 раз 6 Ладонь на дне ванны, пальцы максимально выпрямлены, 5-6 раз поочередно поднимать пальцы 7 Последовательно (начиная с мизинца) сжимать пальцы в 3-4 раза кулак - разводить 8 Надавливать каждым пальцем на дно ванны 3-4 раза 9 Щелчки каждым пальцем 3-4 раза 10 Имитировать движение взять соль в щепотку - посолить 7-8 раз 11 Свободные движения пальцами саторных механизмов и выработки но- периферических нервов и нейротро вых навыков при необратимых изме- фическими нарушениями. В этих слу нениях, вызванных травмой или забо- чаях для стимуляции репаративных леванием кисти.
процессов используют инъекции вита минов группы В, вазоактивных и ней 8.2.1.3. Медикаментозное лечение ротрофных средств (главы 2,7).
Важной проблемой у больных с Использованию медикаментозных травмами кисти является купирование средств в реабилитации больных с боли. Для этого наряду с применени травмами кисти отводится второсте- ем таблетированных анальгетиков ис пенная роль. При замедленной кон- пользуются препараты местного при солидации переломов наиболее часто менения: индометациновая и бутади используются биогенные стимуляторы: еновая мази, хондроксид, вольтарен, экстракт алоэ, пеллоидодистиллят, фастум-гель. В случае неэффективно ФиБС, стекловидное тело. С этой же сти их применения выполняются ме целью применяют препараты кальция дикаментозные блокады: внутрикож и фтора, оссин. Наиболее важное зна- ные, инфильтрационные, периартику чение медикаментозная терапия при- лярные, паравертебральные и регио обретает у больных с повреждениями нарные. Согласно данным Е.В.Усоль Травмы опорно-двигательного аппарата Х цевой и К.И. Машкара [1986], при чаются фантомные ощущения, а так многих патологических процессах мак- же расстройства, связанные с реакци симальная болезненность совпадает с ей личности на профессиональный, точкой "пальцевого укола" (Хэ-гу, 4 бытовой и косметический дефект.
GI) в первом межпальцевом проме- Чаще всего эти расстройства протека жутке с тыла у основания I пястной ют в виде депрессивных состояний кости. В эту точку вводится 2-5 мл различной степени тяжести. Они име 0,5-1% раствора новокаина или три- ют характерную психопатологическую мекаина для снятия болевого син- симптоматику и отчетливо выражен дрома. При синдроме "плечо-кисть" ные вегетативные, а также нейротро эта блокада дополняется паравертеб- фические нарушения. Течение депрес ральным введением новокаина. сивных состояний относительно доб рокачественное, однако эти расстрой Першртикулярная блокада пястно ства усугубляют тяжесть состояния фаланговых, межфаланговых суставов больных и отражаются на сроках их и суставов запястья производится с профессиональной реадаптации.
тыльной поверхности кисти. Кожа над суставом берется в складку, припод- Одна из точек зрения на депрес нимается, и делается укол самой тон- сивные расстройства при инвалидизи кой иглой по средней линии пальца.
рующих заболеваниях или травмах, Медленно вводят 0,5-1,0 мл 0,25-0,5% сопровождающихся двигательными на раствора новокаина. Для блокады на рушениями, состоит в том, что эти пальцах требуется от 2 до 6 мл, а на расстройства являются нормальным запястье - до 10 мл новокаина. Про- человеческим эмоциональным ответом тивовоспалительное действие достига- в экстремальных условиях существова ется добавлением в новокаин 0,5 мл ния. Это неспецифический ответ ин кеналога или дипроспана.
дивидуума на болезненное состояние, утрату части тела или выпадение фун Блокада срединного, локтевого и кции. Такой ответ существует до тех поверхностной ветви лучевого нервов пор, пока угроза жизни или трудоспо производится из тех же точек, что и собности не миновала.
при проводниковой анестезии.
С целью размягчения послеопера- При травматическом характере по ционных рубцов или при угрозе фор- вреждения депрессивные расстройства мирования келлоидных применяют чаще бывают неглубокими по уровню компрессы с ронидазой, втирание и транзиторными по характеру. Внут преднизолоновой мази, мази "Фторо- ри депрессивных расстройств суще корт". Хороший эффект оказывает ствует значительная вариабельность местное применение мази "Контрак- эмоционального состояния зависящая тубекс". Возможно и введение в об- от стадии болезни и степени приспо ласть рубца лидазы или лекозима с собления индивидуума к ней. При последующей гальванизацией. этом выраженность эмоционального ответа зависит скорее от индивидуаль ной ценности события болезни, неже ли от самого факта болезни. Индиви 8.2.1.4. Психотерапия у больных дуальная ценность события определя с травмами кисти ется структурой личности и ее ресур сами, личностным опытом, социо При травмах кисти нередко встре 336 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями имеющихся на кисти дефектов. Этот культуральным контекстом.
симптом чаще наблюдается у мужчин, В эмоциональном ответе индивиду в то время как женщины скрывают ума на травму или заболевание могут свой дефект, окутывая кисть носовым также преобладать тревога и страх.
платком, косынкой, шарфом. У людей Ампутации и даже косметические де нерешительных, неуверенных в себе, фекты, не влекущие за собой серьез имеющих тревожно-мнительные черты ных двигательных нарушений прово характера, такие нарушения встреча цируют возникновение тревоги и ются чаще. Ложное самовнушение не страха с различным содержанием - от полноценности, ущербности, мнимой страха падения до страха социальных несостоятельности в окружении здоро контактов. Тревогу и страх обычно вых людей тяжело угнетает психику относят к факторам, мешающим вос пострадавших и приводит к отчужде становительному лечению.
нию и одиночеству. Проявление не Третьим по частоте фактором, ос рвно-психических нарушений в кли ложняющим процесс восстановитель нической картине больных с послед ного лечения у больных с последстви ствиями тяжелых травм кисти свиде ями травм кисти, является повышен тельствует о низкой психологической ная агрессивность, конфликтность и адаптации к болезни и требует пси эксплозивность. Эти проявления мо хотерапевтической и психокоррекци гут быть как поведенческим вариан онной работы.
том реакции горя, так и следстви Психотерапевтическая коррекция ем акцентированных и психопатичес нацелена на улучшение психического ких черт личности пациентов.
состояния, решение психологических У пациентов с последствиями проблем или адаптацию к ним, по травм кисти астенический компонент мощь в принятии реальности и при менее выражен, чем у пациентов с способлении к дефекту, стимуляцию другими травмами конечностей, но в поиска новых стратегий поведения и отдельных случаях становится ведущим личностных ресурсов в процессе ин в картине психических расстройств.
дивидуальной или групповой психоте Иногда можно говорить о развитии рапии.
неврозоподобных состояний (астени Основные принципы психотерапев ческих, астено-депрессивных, астено тического подхода к пациентам заклю ипохондрических), что существенно чаются в:
мешает активному вовлечению боль * эмоциональной поддержке пациента ного в процесс реабилитации и обус в период острого психологическо лавливает необходимость участия в го кризиса;
лечении данных пациентов психотера * работе с чувством вины и непол певта.
ноценности;
В проявлении перечисленных сим * помощи пациенту в реалистической птомов имеет значение как тяжесть оценке ситуации;
травмы, так и преморбидные особен * помощи пациенту в проявлении его ности личности. В 1963 г. В.Н. Бло негативных чувств( гнева и страха), хин описал "симптом кармана", ха его взглядов и требований;
рактеризующийся постоянным удержа * способствовании уменьшению тре нием пострадавшей руки в кармане с воги, неопределенности;
целью скрытия от глаз окружающих Травмы опорно-двигательного аппарата Х гетиков. При депрессивных состояни * стимуляции независимости поведе ях в комплекс лечения, помимо тран ния;
квилизаторов, следует включать не * помощи в создании новых взаимо большие дозы антидепрессантов (ами отношений с семьей и на работе.
типтилин, нуредал) и психостимуля торов (сиднокарб), желательно в пер При коррекции эмоциональных вой половине дня. Непродолжительные расстройств имеется самый широкий (от 2 недель до 1 месяца) курсы при спектр выбора методов и методик ема психотропных препаратов в соче психодинамическая терапия, гешталът тании с групповой и индивидуальной терапия, когнитивно-бихевиоральная психотерапией позволяют активно бо терапия, психодраматический метод, роться с нервно-психическими нару нейро-лингвистическое программиро шениями, возникающими при тяже вание и многие другие (глава 3 пер лой патологии кисти, и тем самым вого тома). Выбор метода определяет облегчают проведение комплекса ре ся обычно не столько определенным абилитационных мероприятий.
эмоциональным нарушением, сколько той специализацией, которую имеет Существенное значение в работе конкретный специалист-психотерапевт. психотерапевта имеет контакт с леча Очень важно применение методов щим врачом и реабилитационным и методик семейной терапии: во-пер- персоналом. Одной из проблем в вых, родственники больных с наруше- восстановительном лечении больных с ниями или выпадением двигательной патологией кисти является гипердиаг функции сами оказываются в ситуа- ностика депрессии при реакциях ции сильного стресса из-за потери "горя", эмоциональной лабильности и здоровья и трудоспособности члена их слезливости, а также апатии и пассив семьи;
во-вторых, восстановление на- ности пациентов. Ожидания персона выков движения и самооценки в зна- ла по отношению к восстановлению чительной степени зависит от того, двигательных навыков у таких паци насколько родственники больного сти- ентов намного ниже, чем у пациен мулируют или ограничивают его само- тов без депрессии, и это ведет к сни стоятельность и независимость жению эффективности реабилитацион (сверхопека). ных мероприятий. Кроме того, при этом у медицинского персонала на Целесообразно включение больных капливаются негативные эмоции по в психотерапевтические группы для отношению к сопротивляющимся, ма освоения приемов аутогенной трени нипулятивным или отказывающимся ровки. Обучение расслаблению, само от сотрудничества пациентам, что ве внушению, уверенности в себе и сво дет к эмоциональному истощению и их силах повышает общий тонус боль чувству неудовлетворенности своей ных, нормализует эмоционально-воле работой. Персонал же, предваритель вую сферу. При тревожных расстрой но подготовленный к встрече с нега ствах эффективно применение тран тивными чувствами и конфликтами, квилизаторов (седуксен, элениум, ру значительно лучше справляется с эти дотель, тазепам). Назначение транкви ми ситуациями. [Gans J., 1987]. Не лизаторов особенно показано при дли обходимо вооружить персонал знани тельно проявляющихся болевых син ями основ конфликтологии, дать све дромах, требующих применения аналь 338 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями дения о том, что конфликты в реа- них и снижения финансовых затрат билитационном процессе неизбежны на реабилитацию.
(а иногда и желательны с целью их При выделении клинико-реабилита разрешения), а преморбидные эмоци- ционных групп больных с травмами ональные и поведенческие особенно- кисти целесообразно ориентироваться сти могут повлечь за собой конфлик- на степень нарушений функции кис тное поведение. Понимание этих фак- ти и риск развития функциональных нарушений (контрактуры, замедленная тов, особенностей психологической защиты пациентов помогает персона- консолидация, нейротрофические рас стройства). Выделены три клинико лу стать более гибким в ведении реабилитационные группы (табл. 8.8), больного.
представляющие собой совокупность отдельных патологий, которые требу 8.2.2. Клинико-реабилитационные ют примерно одинакового, как в ко группы больных с травмами личественном, так и качественном кисти плане, объёма реабилитационных ме роприятий, и, следовательно, имеют Реабилитационные мероприятия примерно одинаковое стоимостное больным с различной патологией ки выражение [Новиков А.В., 1998].
сти могут проводиться в физиотера певтической лечебнице, в отделениях восстановительного лечения, в специ Больные 1-ой группы, несмотря на ализированных центрах реабилитации.
Правильная организация восстанови- значительный удельный вес (около 50%) в общей структуре заболеваемо тельного лечения этого контингента сти, имеют небольшие сроки нетру открывает реальные возможности доспособности -14-16 дней. Частота стойкого излечения большинства из Таблица 8. КЛИНИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КИСТИ КРГ Травмы кисти 1 группа Ушибы кисти и пальцев, раны, не осложненные и осложненные, инород ные тела кисти и пальцев, термические поражения 1 - II степени, перело мы и вывихи ногтевых фаланг пальцев кисти II фуппа Отморожения, изолированные переломы костей кисти, изолированные по вреждения сухожилий разгибателей кисти и пальцев, вывихи средних и ос новных фаланг, размозжения и отрывы фаланг пальцев кисти (кроме 1-го).
III группа Сдавления кисти и пальцев, ожоги 3-4 ст., переломы и вывихи костей за пястья, множественные переломы костей кисти, изолированные поврежде ния сухожилий сгибателей, сочетанные травмы кисти, размозжения кисти, отрывы лучевого края кисти, отрыв 1 -го пальца на уровне пястно-фалан гового сустава, отрывы 11ЧI пальцев на уровне основных фаланг, послед V ствия травм кисти.
Травмы опорно-двигательного аппарата Х ЗЭ функциональных нарушений у них не ность стойкой утраты трудоспособно превышает 7-9 %, вероятности выхо- сти. В этой группе больных, помимо да на инвалидность нет. Такие паци- интенсивных медицинских реабилита енты нуждаются в минимальном при- ционных мероприятий, применяются менении методов физиотерапии и и методы социально-трудовой реаби ЛФК, которые могут быть выполнены литации, профориентации и переобу в условиях обычной физиотерапевти- чения потенциальных инвалидов но ческой лечебницы. вой профессии.
Во 2-ой группе больных (около Очевидно, что для больных 2 и 40%) функциональные нарушения на- групп необходимый объем реабилита блюдаются в 60-70% случаев, средние ционных мероприятий может быть сроки нетрудоспособности не превы- выполнен лишь в условиях специали шают 2-х месяцев, а группа инвалид- зированных отделений или центров ности определяется приблизительно в восстановительного лечения, где име 10% случаев. Пациенты этой группы ются соответствующие оборудование и нуждаются в интенсивных восстанови- специалисты, в том числе и по про тельных мероприятиях: аппаратной фессиональной реабилитации.
физиотерапии, тепло- и водолечении, Обоснованное распределение боль кинезотерапии, психотерапевтической ных с патологией кисти по лечебным коррекции и т.д. В процессе их ле реабилитационным учреждениям раз чения требуется динамическое наблю личного уровня (схема 8.1) в услови дение врача-реабилитолога.
ях современной экономической ситу У больных 3-ей группы (около ации дает возможность рационально 10%) функциональные нарушения планировать деятельности учреждений встречаются практически во всех слу- восстановительного лечения и избе чаях, нетрудоспособность значительно жать лишних затрат на лечение.
превышает 60 дней, высока вероят Схема 8.1.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КИСТИ ПО РЕАБИЛИТАЦИОННЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ I КРГ II КРГ III КРГ Доля в структуре Доля в структуре Доля в структуре травм травм кисти - до 50%;
травм кисти - до 40%;
кисти - до 10%;
Функциональные Функциональные Функциональные нарушения - 7-9%;
нарушения - до 70 %;
нарушения - 100 %;
Времен Временная нетрудоспо- Временная нетрудоспо- ная нетрудоспособность собность - до 16 дней;
собность - до 60 дней;
свыше 60 дней;
Инвалид Инвалидность - 0%.
Инвалидность - до 10% ность - более 10% Физиотерапевтические Отделения восстанови- Центры лечебницы тельного лечения реабилитации 340 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями при повреждениях руки. - София: Ме Литература дицина и физкультура. 1981. - 256 с.
14. Новиков А.В. Организация реабили 1. Азолов В.В., Гришин И.П Современ тации больных с патологией кисти в ные принципы лечения тяжелой современных экономических услови травмы кисти // Труды IV съезда ях //Современные проблемы лече травматологов-ортопедов. - Моск ния повреждений и заболеваний ва, 1982. - С. 195-200.
верхней конечности. - Москва, 1998.
2. Бахтин Л.Н. Общие положения о - С. 11- 13.
реабилитации больных // Современ 15. Развозова Е.П., Азолов В.В., Егоро ные средства и методы физической ва Э.А. Физические и функциональ реабилитации больных и лиц с на ные методы лечения в реабилитации рушениями опорно-двигательногой больных с повреждениями костей системы и травматизм.-СПб, 1997. кисти и пальцев //Организация сис С.7-33.
темы реабилитации больных и инва 3. Блохин В.Н. Травма и восстанови лидов на промышленном предприя тельная хирургия кисти // Ортопедия, тии. - Горький, 1981. - С.81-86.
травматология и протезирование. 16. Трубников В.Ф. Травматология и ор 1973 - №6. - С. 1-8.
топедия. - Киев: Вища школа, 1986.
4. Богданов Е.А. Восстановительное - 580с.
лечение последствий повреждений и 17. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хи заболеваний кисти //Ортопедия, рургия заболеваний и повреждений травматология и протезирование. кисти. - Л.: Медицина, 1986. - 352 с.
1983.- №9.- С.63-68.
18. Шумада И.В., Рыбачук О.И., Жила 5. Волкова A.M. Хирургия кисти. - Ека Ю.С. Лечение ложных суставов и де теринбург: Средне-Уральское книжное фектов диафизов трубчатых костей.
издательство, 1991. - Т.1. - 300 с.
- Киев: Здоров'я, 1985. - 148с.
6. Гринвальд И.М., Щепетова О.Н. Ре 19. Щепетова О.Н., Новиков А.В., Бело абилитация больных и инвалидов на ва А.Н. Методика направления боль промышленных предприятиях. - Мос ных на восстановительное лечение в ква: Медицина, 1986.
амбулаторный центр промышленно 7. Гришин И.Г., Кодин А.В, Гильмутди го предприятия: Метод, рекоменда нов Ю.А, Львов, СЕ. Физиотерапия ции. - Горький, 1985.
при травмах кисти.- Иваново, 1994.
20. Юмашев ГС Травматология и орто 8. Громов А.П. Повреждения //БМЭ. педия. - Москва:Медицина, 1977.
Т.20.- Москва: Советская Энциклопе 21. Gans J.C. Facilitating staff interaction дия, 1983. - С.33-37.
in rehabilitation. - In Caplan B.(Ed) 9. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механоте Rehabilitaion Psychology Desk рапия. - М.: Медицина, 1981. - 126с.
Reference. Rockvill Md. Aspen. 1987, 10. Журавлев СМ. Травматизм и орто pp.185-218).
педическая заболеваемость - при 22. Gaul J.S., Charlotte N.C. Identifiable оритетная медицинская и демогра costs and tangible benefits resulting фическая проблема. - Москва, 1997.
from the treatment of acute injuries of - 44с.
the hand //The Journal of Hand 11. Каптелин А.Ф., Ласская Л.А. Трудо Surgery. - 1987.- Vol.12A.- №5. -Part вая терапия в травматологии и ор 2. - P.966-970.
топедии. - Москва: Медицина, 1979.
23. Helm P.A., Walker S.C., Peyton S.A.
- 175с.
Return to Work Following Hand Burns 12. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Трав //Archives of Physicial Medicine and матологическая и ортопедическая Rehabilitation. - 1986. - V.67. -№5. помощь в поликлинике. - Санкт-Пе P.297-299.
тербург: Гиппократ, 1994.
13. Матев И., Банков С. Реабилитация Глава ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ 9.1.ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ природы, но и опухолями плечевого сплетения и верхушки легкого, артро Патология плечевого сустава объе патиями ревматоидного происхожде диняет достаточно большую и разно- ния, вертеброгенными цервикорадику родную группу заболеваний и послед- лопатиями и т.д. Поэтому вопросу ствий травм, для которой характерны проведения дифференциального диаг такие общие симптомы как боль и ноза уделяется особое внимание.
ограничение амплитуды движений. К Ниже мы остановимся лишь на наиболее частым формам патологии наиболее распространенных формах относятся повреждения вращательной дистрофических поражений плечевого манжеты плеча, адгезивный капсулит, сустава и окружающих его тканей тендинит длинной головки двухглавой мышцы плеча, артроз ключично-акро миального и собственно плечевого су- 9.1.1. Поражения вращательной манжеты ставов. Среди перечисленных заболе ваний наиболее часто встречается по Повреждения вращательной манже ражение периартикулярных тканей, ты плеча относятся к наиболее час тогда как поражение непосредственно плечевого сустава (артроз) встречает- той форме патологии, касающейся об ласти плечевого сустава. Повреждение ся редко. В клинической практике для обозначения рассматриваемой па- вращательной манжеты плеча (ВМП) впервые было описано Монро в 1788.
тологии широко применяется термин плечелопаточный периартроз. Одна- В значительной степени интерес к ко этот термин является собиратель- этой патологии возник после класси ным понятием, не отражающим ана- ческих работ E.A.Codman, опублико томической локализации патологичес- ванных в 1931-1938 г.г. Многие прин кого процесса, и может использовать- ципы диагностики и лечения, предло ся только как предварительный диаг- женные им, до настоящего времени ноз, требующий уточнения после де- являются базовыми в повседневной клинической практике. Исследования тального клинического обследования О.Е.Прудникова [1990-1998], H.L.
больного.
McLaughlin [1944-1951], J.S.Neviasers Кроме того, следует помнить, что боль и ограничение функции плече- [1962-1983], C.S.Neer [1972-1983] спо собствовали развитию более точной вого сустава могут быть вызваны не диагностики заболеваний вращатель только заболеваниями дистрофической 342 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ной манжеты плеча и выработке так- мышц-ротаторов плеча (надостную, тики их лечения. Однако, несмотря на подостную, подлопаточную, малую и многочисленные исследования, по- большую круглые), сухожилия которых вреждения вращательной манжеты вплетаются в капсулу плечевого сус плеча до сих пор редко диагностиру- тава и прикрепляются к большому и ются не только у нас, но и за рубе- малому бугоркам плечевой кости. Вра щательная манжета и дельтовидная жом. Правильный диагноз, по мнению мышца образуют механическую пару:
О.Е.Прудникова [1995], ставится толь ротаторы стабилизируют плечо и ко у 10-25% больных. Это связано с опускают его головку в нижнюю, бо многообразием клинических проявле лее широкую часть суставной полос ний, трудностью дифференциальной ти, превращая тягу дельтовидной диагностики, а также с недостаточной мышцы вверх в мощную отводящую информативностью данных обычной силу (рис.9.1).
рентгенографии.
В основе повреждений вращатель ной манжеты плеча лежит так назы 9.1.1.1. Патогенез поражения враща- ваемый импинджемент-синдром (от тельной манжеты плеча англ. "impingement" Ч удар, падение, столкновение), или синдром сталки Термином вращательная манжета вания (русскоязычный синоним). Со плеча обозначают пять коротких гласно концепции C.S.Neer [1972], Рис. 9.1. Вращательная манжета плеча. Вид плечевого сустава, подлопаточной мышцы и сухожилия спереди, (по J.Jones, 1942) Надостная мышца прикрепляется к малому бугорку, межбугорковой борозде, образуя передний вертикальный лимб подковы.
Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х Рис. 9.2. Вращательная манжета плеча. Вид на правый плечевой сустав сбоку.
(по J.Jones, 1942) Составляющие ротаторной манжеты напоминают подкову или циферблат.
Плечевая кость в нейтральном положении, очерчен большой бугорок. К нему прикрепля ется сухожилие надостной мышцы (горизонтальный лимб), подлопаточной (передний вертикальный лимб), а также подостная и малая круглая мышцы (задний вертикальный лимб). Между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц располагаются клювовидно капсулярная или клювовидно-плечевая связки. От места прикрепления сухожилия расхо дятся веером в проксимальном направлении, что представлено на схеме в виде циферб лата. Сухожилие надостной мышцы располагается между одиннадцатью часами и часом, подлопаточной - между часом и тремя. Проксимальный край заднего отдела капсулы находится на одиннадцати часах и располагается дистально до девяти 344 Х Реабилитация бальных с двигательными нарушениями этот синдром отражает процесс сдав- что повреждения от сталкивания раз ления и повреждения сухожилий виваются в три стадии, начиная с ВМП между головкой плеча и ригид- отека и кровоизлияния, прогрессируя ным коракоакромиальным сводом, об- через фиброз и тендинит к разрыву разованным нижней поверхностью пе- ротаторной манжеты, сухожилия дву редней трети акромиона, клювовидно- главой мышцы плеча и костным из акромиальной связкой и акромиально- менениям (таблица 9.1).
ключичным сочленением. Считается, Таблица 9. СТАДИИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ВМП (по C.S.Neer,1972) Стадия Морфологические изменения Стадия I Воспаление ВМП (отек и кровоизлияние) Стадия II Фиброз и тендинит Стадия III Частичный и полный разрыв сухожилий ВМП Стадия IIIA Разрывы < 1 см длины Стадия 1MB Разрывы > 1 см длины Стадия IV Множественные разрывы сухожилий Стадии заболеваний ВМП не име- Однако не все заболевания ВМП ют четких границ. Частичные разры- (особенно у пожилых) являются пря вы могут перейти в полные при от- мым результатом синдрома сталкива носительно небольшой травме. При ния, многие авторы считают, что этот прогрессировании заболевания воз- синдром недостаточно отражает все можно вовлечение в патологический многообразие причин заболевания и процесс сухожилия длинной головки возможности его лечения В противо двухглавой мышцы, сухожилия подло- вес теории, предложенной C.S.Neer, паточной мышцы, субакромиальной E.Codman в 1934 году предложил бурсы, ключичноакромиального суста- свою теорию заболеваний ВМП, со ва, гленохуморального сустава. Им- гласно которой ишемические дегене пинджмент сам по себе может при- ративные изменения в самой враща водить к тендиниту и разрыву сухо- тельной манжете ведут к ее разрывам.
жилия длинной головки бицепса. Мышцы ВМП хорошо кровоснабжа Плохо заживающие переломы большо- ются, однако в сухожилиях ротаторов го бугорка плечевой кости и утолще- существуют гиповаскулярные зоны, ние ключично-акромиальной связки которые могут играть важную роль в могут также усугублять патологический развитии дистрофического процесса.
процесс. Codman предложил концепцию кри Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х тической зоны в области дистальной зоной иррадиации, но, как правило, части сухожилия надостной мышцы. не дальше области локтевого сустава.
Разрыв, вернее отрыв, этого сухожи- Наиболее частый симптом поражения лия от места прикрепления нередко ВМП - симптом дуги болезненного распространяется на соседние сухожи- отведения (появление болей при от лия ВМП. ведении плеча между 60 и 120 граду сами), как проявление синдрома стал Непосредственной причиной по кивания. Классический тест сталки вреждения ВМП часто является ост вания заключается в появлении боли рая травма, несколько реже - посто при пассивном сгибании руки в пле янная микротравматизация (професси чевом суставе и одновременной фик ональная, бытовая, спортивная). У лиц сации (стабилизации) лопатки для старше 40 лет разрыв сухожилий предупреждения торакоскапулярной ВМП может возникнуть при неболь компенсации. Тест является положи ших движениях рукой и даже спон тельным, если в процессе его выпол танно, без видимой причины. При нения провоцируется боль и ощуще травме плечевого сустава повреждение ние дискомфорта (препятствия) при ВМП достаточно часто сопутствует положении большого бугорка плечевой вывиху плеча и перелому большого кости напротив передне-нижней по бугорка плечевой кости, значительно верхности акромиона. Одновременная реже - травматической брахиоплексо внутренняя ротация плече при прове патии, невропатии подкрыльцового дении теста усиливает боль и чувство нерва и разрыву длинной головки дву дискомфорта. При отведении руки в главой мышцы плеча.
положении максимальной наружной ротации боль уменьшается (этот сим птом еще называют симптомом су 9.1.1.2. Диагностика повреждений бакромиальной декомпрессии). Инъ ь и заболеваний ВМП екция 10 мл 1% раствора лидокаина прямо в область субакромиальной бур Клинически все пациенты с по сы часто купирует или уменьшает вреждениями и заболеваниями ВМП боль и помогает в подтверждении ди имеют сходные признаки и симптомы, агноза.
такие как боль, мышечный спазм, ог раничение движений, мышечную атро- Некоторые авторы выделяют такой фию, болезненность в месте прикреп- симптом как извращение плечелопа ления вращающих мышц, обычно в точного двигательного ритма (отведе месте прикрепления надостной мыш- ние руки от туловища вместе с лопат цы к большому бугорку. Симптомы кой). Характерным при повреждении варьируют по степени выраженности вращательной манжеты плеча являет в зависимости от природы заболева- ся симптом Леклерка (невольное под ния и его продолжительности. Хрони- нимание кверху плечевого пояса при ческие повреждения, существующие в попытке активного отведения плеча).
течение многих месяцев, могут вне При разрыве ВМП наиболее час запно обостриться.
тым является симптом падающей Боли при поражении ВМП локали- руки (невозможность удержать руку в зуются по передней и наружной по- горизонтальном положении и активно верхности плечевого сустава с разной го отведения ее до этого уровня). В 346 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями острый период после травмы этот ренцировать разрыв ВМП от болево симптом проявляется в том, что рука го ограничения движений, а также повисает как плеть, что позволяет уточнить степень разрыва манжеты говорить о псевдопараличе. Активные (если отведение в плечевом суставе движения невозможны (в острый пе- становится возможным после введения риод травмы- из-за боли, в последу- анестетика, то больше данных за ча ющем, при полном разрыве, боли ча стичный разрыв;
отсутствие же отве сто нет). Пассивные движения совер дения говорит скорее за полный раз шаются в полном объёме и всегда рыв).
безболезненны. Если врач отводит При осложнении заболевания плечо и просит удержать его в поло ВМП развитием вторичного адгезив жении отведения, то рука при пол ного капсулита наблюдается ограниче ном разрыве сразу падает, при частич ние как активных, так и пассивных ном же разрыве больной некоторое движений в суставе (в первую очередь время удерживает плечо (этот тест Ч ротационных и отведения).
нужно проводить очень осторожно).
У больных с поражением враща тельной манжеты часто выявляются Дополнительные методы болезненность при пальпации, сниже- исследования ние тонуса и атрофия мышц враща ющей манжеты плеча;
нарушение чув- Рентгенография плечевого сустава ствительности в области дельтовид- при поражении ВМП имеет косвенное ной мышцы за счет поражения воло- значение, так как позволяет оценить кон подмышечного нерва. лишь степень дистрофических измене ний в суставе (склерозирование боль Большое значение для уточнения шого бугорка, наличие вторичного ак диагноза поражения ВМП у больных ромиально-бугоркового артроза, кис имеет оценка резистивных активных движений в плечевом суставе (актив- тозные изменения анатомической шейки плеча, неровность суставной ных движений против сопротивления).
Эти движения исследуются в следую- поверхности головки, а также большо щем положении: рука больного при- го бугорка, иногда - образование ос ведена к туловищу и согнута в лок- сификатов по наружному краю акро миона).
тевом суставе под углом 90 градусов.
Появление боли в верхней части пле- Для диагностики заболеваний ВМП ча при резистивном активном отведе- может использоваться ультрасоногра нии, наружной и/или внутренней ро- фия, однако в большинстве медицин тации плеча указывает на поражение ских центров (в том числе и зарубеж соответствующих ротаторов плеча.
ных) отсутствует достаточный опыт и Слабость любого из этих движений имеются определенные трудности с может быть результатом боли, частич- интерпретацией результатов.
ного или полного разрыва вращающей Артрография дает результаты толь манжеты, либо результатом невроло ко при полных или больших частич гического заболевания. Дополнитель ных разрывах. Артрограммы, как пра ную информацию может дать введе вило, неинформативны при неболь ние анестетика в субакромиальное ших частичных разрывах ВМП или на пространство. Это позволяет диффе ранних стадиях дегенерации. Посколь Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей ку около 70% разрывов Ч частичные, кую характеристику при неполных диагностические возможности данно разрывах и дающим важную информа го метода ограничены. Кроме того, в цию о состоянии мышечных групп некоторых случаях даже полные раз при полных разрывах ВМП.
рывы частично фиброзируются и даже спонтанно заживают. К недостаткам Классификации повреждений ВМП данного метода относится также не- построены по клинико-анатомическо возможность оценить повреждения са- му принципу. Характерные клиничес мих мышц ВМП. кие признаки и симптомы поврежде Магнитно-резонансная томография ний вращательной манжеты плеча описаны R.Hawkins и J.Kennedy (МРТ) быстро становится одним из (1980), которые выделили 3 стадии наиболее информативных методов, обеспечивающим более специфичес- заболевания (таблица 9.2).
Таблица 9. СТАДИИ ПОРАЖЕНИЯ ВМП (по R.Hawkins J.Kennedy, 1980) Стадия Клинические симптомы I Минимальная боль при движении в суставе;
нет слабости мышц и ог раничения амплитуды движений II Выраженные явления тендинита и выраженные боли в суставе;
нет ог раничения амплитуды движений III Боли и мышечная слабость (разрыв Первая стадия заболевания наблю- периартикуляных тканей в эту стадию дается обычно у больных в возрасте более выражена. Выполнение движе до 25 лет;
пациенты жалуются на чув- ний в суставе становится болезнен ство дикомфорта и боль, похожую на ным, особенно при опускании руки, зубную, которая иррадиирует по на- отведенной в сторону, в момент про ружной поверхности плеча. хождения так называемой лимпиндже Вторая стадия заболевания наибо- мент зоны.
лее часто наблюдается в возрастной Третья стадия заболевания обычно группе больных от 25 до 40 лет, но наблюдается у пациентов старше может встречаться и любом другом лет. Этой стадии, как правило, пред возрасте. Боль часто усиливается но- шествует длительный период тех или чью и при движениях рукой, выпол- иных проблем в плечевом суставе, ха няемых над головой, что является рактерных для первой и второй ста причиной нарушения сна у больных. дий заболевания. Вся симптоматика Боль может привести к некоторым обычно усугубляется при выполнении ограничениям в обычной жизнедея- движений над головой и ночью. Эти тельности больного. Болезненность пациенты отмечают слабость при вы 348 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Боль по передней поверхности полнении движений в суставе, кото плеча может давать подделыповидный рая носит вторичный характер по от бурсит, который бывает острым (как ношению к боли. Отмечаются также результат прямой травмы), и хрони ограничение объема движений и туго ческим (например, у спортсменов).
подвижность в плечевом суставе.
Пальпация бурсы позволяет локализо В нашей стране чаще пользуются вать область максимальной болезнен классификацией поражений ВМП, ности и способствовать уточнению предложенной О.Е. Прудниковым диагноза. Боль в плече и импиндже [1990]:
мент синдром могут быть результатом I. Чрескостный (чрезбугорковый) адгезивного капсулита (раздел 9.1.2).
отрыв ВМП Диагноз вертеброгенной цервикоади П. Полные разрывы ВМП (дегене кулопатии вероятен при наличии ративные, травматические) боли не только по задней поверхно III. Тендинозы (простые, обызве сти плеча, но и в области шейного ствляющие) отдела позвоночника, иррадиации ГУ.Частичные разрывы (внешние, боли ниже локтя, корешковых чув внутренние, внутрисухожильные) ствительных и двигательных наруше Y. Осложнения поражения ВМП ниях. Заболевания ключичноакроми (острый подакромиальный бурсит, по алъного сустава отличает от пораже ражения сухожилия длинной головки ния ВМП болезненность и усиление бицепса, замороженное плечо, пора боли при форсированном приведении жения элементов плечевого сплетения) и внутренней ротации плеча. Счита YI. Клинические формы:
ется, что калъцифицирующий тенди 1. Псевдопаралитический плечевой нит является самостоятельным заболе сустав ванием, хотя в редких случаях каль 2. Болезненный акромиально-бугор цификация может сочетаться с деге ковый конфликт (включая полный нерацией сухожилия блок приведения и отведения плеча) 3. Смешанная клиническая форма 4. Гипералгический синдром 5. Тугоподвижность плечелопаточ- 9.1,1.3. Реабилитационные ного сустава (синдром замороженно- мероприятия го плечевого сустава) 6. Болтающийся плечевой сустав Основное место в реабилитации больных с заболеваниями и повреж Дифференциальный диагноз заболе- дениями вращательной манжеты пле ваний вращательной манжеты необхо- ча принадлежит консервативным ме димо проводить с целым рядом состо- роприятиям. Целью лечения является яний, имеющих похожую клиничес- купирование боли, восстановление фи кую картину: с острым травматичес- зиологического объема движений и ким бурситом, адгезивным капсули- нормального плечелопаточного ритма.
том, вертеброгенной цервикорадикуло- Методики лечения, которые применя патией, заболеваниями ключично-ак- ются практически у всех больных, не ромиального сустава, кальцифицирую- зависимо от формы заболевания, щим тендинитом, артропатией плече- включают в себя применение холода, вого сустава. ограничение физической активности, Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей электро- и фонофорез лекарственных преобладанием симптоматики одного веществ, применение нестероидных из них.
противовоспалительных средств и др.;
реже применяются интраартикулярные иньекции стероидов. Противовоспали- Реабилитационные мероприятия тельные мероприятия проводятся с при гипералгическом синдроме целью купирования отека и кровоиз лияния в области вращательной ман- Гипералгический синдром чаще жеты плеча. Широкое использование всего наблюдается при воспалительном внутрисуставных иньекции стероидов поражении вращательной манжеты нежелательно, так как известно, что плеча (тендинит) или его осложне они повышают риск повреждения су- нии (субакромиальный бурсит).
хожилий мышц ВМП-от некроза кол Основной задачей лечения этой ка лагеновых волокон вплоть до разры тегории больных является купирование ва сухожилий. Однако квалифициро боли в пораженном плечевом суставе, ванно выполненные одно-двукратные что достигается средствами медика иньекции кортикостероидов в область ментозной терапии и физиотерапии. С субакромиальной бурсы и большого этой целью широко используются не бугорка плечевой кости стимулируют стероидные противовоспалительные восстановительный процесс, уменьша средства, анальгетики, новокаиновые ют боли и воспалительные проявле блокады надлопаточного и подмышеч ния, что позволяет быстрее перейти к ного нервов. Периартикулярно, в об соответствующей кинезотерапевтичес ласть большого, реже - малого бугор кой программе. Уменьшение дозы ков плечевой кости, субакромиальной кортикостероидов до 1/2 - 1/4 стан бурсы, вводятся микродозы кортико дартной дозы не снижает эффектив стероидов (от 1/5 до 1/2 стандарной ность получаемого результата, но по для данного препарата дозы) одно зволяет практически полностью избе кратно или курсом (инъекции произ жать возможных для данного вида те водят с интервалом 5-7 дней, не бо рапии осложнений.
лее трех инъекций).
Из физиотерапевтических процедур Наиболее эффективным видом те назначаются интерференционные, ди рапии больных с повреждением ВМП адинамические и синусоидальные мо является кинезотерапия, которая дол дулированные токи, а при уменьше жна быть индивидуализирована для нии боли в плечевом суставе -элект каждого конкретного больного в зави рофорез анальгина в сочетании с фо симости от особенностей клинической нофорезом гидрокортизона. С этой же картины.
целью используется и рефлексотера Ниже представлены особенности пия которая проводится по обезбо реабилитации больных с поражениями ливающей методике.
ВМП при основных клинических формах заболевания. При этом необ- Рекомендуемое сочетание точек ходимо помнить, что каждый из кли- акупунктуры при гипералгическом нических синдромов заболевания ред- синдроме ко встречается в чистом виде. На 1 день: 4 11(2), 11 VII(2), 14 XIII, практике речь идет о сочетании од- AT ного или нескольких синдромов с 2-3 день: 5Х(2), 7 X, 14 X, 20 XI, 3S0 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями 37 XI, AT 34, 104 Примерный комплекс лечебной гим 4-5 день: 10 VII(2), 8 Х(2), 6 И, настики при гипералгическом синд 14 II, 15 И, AT 121, 37 роме 6-7 день: 41 \Ш(2), 12 VI, 10 VI, 9VI, 8 VI, 4 VI, AT 63, 64 1. Исходное положение (И.П.) - сидя 8-9 день: 10 11(2), 1511, ВМ 127, на стуле, руки опущены вдоль ту ловища. Сгибание и разгибание 128, AT 26A, пальцев рук. 10-12 раз.
10 день: 4 11(2), 11 11(2), 14 XIII, 2. На вдохе приподнять плечи вверх, AT на выдохе опустить вниз. Повто рить 6 - 8 раз.
При длительном, изнуряюшем 3. Сгибание и разгибание рук в лок больного гипералгическом синдроме тевых суставах. Повторить 6 - целесообразно проведение адекватной раз.
психотерапии с использованием меди 4. Расслабленные маховые движения каментозной средств, электросна, руками вперед - назад. Повторить аутогеной тренировки и т.д. в зави 10 - 12 раз.
симости от выраженности и характе 5. И.П. - сидя на стуле, руки опуще ра тех или иных психоэмоциональных ны вдоль туловища. Круговые дви нарушений.
жения в лучезапястных суставах.
Кинезотерапия этой категории Повторить по 8 - 10 раз в каж больных проводится индивидуально, дую сторону.
только до появления боли в суставе 6. И.П. - сидя на стуле, руки опуще либо ее незначительного усиления. С ны вдоль туловища. На вдохе раз первых дней больных необходимо вести плечи в стороны, на выдохе обучить расслаблять мышцы верхней привести вперед. Повторить 6- конечности. При выраженном боле раз.
вом синдроме больным разрешается 7. И.П. - сидя на стуле, руки опуще выполнять только пассивные движе ны вдоль туловища. На вдохе ния в пораженном плечевом суставе, сжать пальцы в кулак, напрягая свободные маховые движения в сагит все мышцы руки, на выдохе тальной и фронтальной плоскостях выпрямить пальцы, расслабляя все (в пределах 20-30 градусов в исход мышцы руки. Повторить 8 - 1 ном положении стоя, с наклоненным раз.
вперед корпусом), активные упражне 8. И.П. - сидя на стуле, руки опуще ния рекомендуются только для луче ны вдоль туловища. Поочередный запястного и локтевого суставов. При наклон головы к левому и право меняется дыхательная гимнастика. Со му плечу. Повторить 6 - 8 раз.
2-5 дня (в зависимости от состояния 9. И.П. - сидя на стуле, туловище не больного) можно осторожно назначить много наклонено вперед, круговые блоковую механотерапию, лечебную движения прямой больной рукой, гимнастику в бассейне. По мере выполняются расслабленно в тече уменьшения боли добавляются актив- нии 10 15 сек.
ные гимнастические упражнения для 10.И. П.- сидя на стуле, руки вдоль плечевого сустава, движения прово- туловища. Наклониться вперед дятся со все возрастающей амплиту- вдох, вернуться в исходное поло дой. жение - выдох. Повторить 6-8 раз.
Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х Местно (в домашних условиях) ре- уменьшения сдавления сухожилий комендуются растирания с мазями, ВМП. Силу и тонус всех мышц, уча содержащими нестероидные противо- ствующих в динамической стабилиза воспалительные средства (индовазино- ции плеча (мышц вращательной ман вой, вольтареновой, Долгит, Фас- жеты, скапулоторакальных, дельтовид ной, двухглавой мышцы плеча.), сле тум-гель и т.д.), компрессы с димек дует постоянно оценивать в процессе сидом на область плечевого сустава.
реабилитации.
Полный покой для плечевого сус Реабилитация мероприятия при бо- тава исключается, предпочнение отда лезненном акромиально-бугорковом ется ограничениям некоторых видов конфликте (синдроме сталкива- деятельности и специальной кинезоте ния) рапевтической методике.
Из других реабилитационных ме Основная роль принадлежит кине- роприятий используется периартику зотерапии. Задачами лечебной гимна- лярное (в область большого бугорка и стики при этом синдроме являются субакромиальной бурсы) введение но укрепление мышц вращательной ман- вокаина, лидазы, витаминов группы В, жеты и восстановление их функции в ряде случаев Ч с микродозами кор как динамических стабилизаторов го- тикостероидов;
проводится электро ловки плечевой кости. Укрепление форез и фонофорез лекарственных мышц ВМП достигается путем ис- средств (новокаина, дибазола, никоти пользования активной, активно-пас- новой кислоты, димексида и т.д.).
сивной, изометрической гимнастики, Согласно современным данным, упражнений с сопротивлением, с по- роль хирургической декомпрессии в степенным дополнительным отягоще- симптоматическом купировании боли, нием и т.д. Активное укрепление на- особенно у пожилых пациентов с бо достной мышцы проводится при от- лее выраженной стадией заболевания, ведении до 90 градусов прямой про- весьма ограничена. Беспорядочное нированной руки из исходного поло- применение хирургической декомпрес жения максимального приведения.
сии при ранних стадиях заболевания, Вначале движения выполняются толь- согласно современным взглядам, со ко с преодолением веса самой конеч- вершенно не оправдано. Больные с ности, в дальнейшем для отягощения ранней стадией заболевания ВМП, используется дополнительный груз от которым не помогло соответствующее 0,5 до 2 кг.
кинезотерапевтическое лечение, нуж даются в уточнении диагноза с ис Улучшение состояния больных до пользованием таких методик как стигается также путем укрепления МРТ, ЭМГ и артроскопия.
мускулатуры спины и грудной клетки.
Отведение плеча на одну треть обес печивается ротацией лопатки, поэто му по мере того, как увеличивается Реабилитация мероприятия при лопаточно-грудной компонент движе псевдопаралитическом синдроме ния плечевого сустава, положение лопатки и акромиона становится бо- Причиной "псевдопаралитического" лее благоприятным в отношении плечевого сустава является частичный 352 Реабилитация больных с двигательными нарушениями или полный разрыв ВМП, что сопро Ч постепенное увеличение продол вождается нарушением или утратой жительности и частоты процедур моторно-стабилизирующей функции лечебной физкультуры (от 1- коротких ротаторов плеча вследствие до 8-10 раз в день и более);
утраты ими сухожильных прикрепле Ч строгий контроль за проведе ний. Псевдопаралич плечевого сус нием кинезотерапевтических за тава является показанием к экстрен нятий со стороны врача или ин ному или плановому оперативному структора по лечебной гимнасти вмешательству. Экстренное оператив ке;
ное вмешательство проводится при Ч прекращение движений при по остром, травматическом, полном раз явлении боли и усталости в рыве ВМП, особенно у лиц молодо травмированном плечевом суста го возраста. Застарелые разрывы ВМП ве.
(как травматические, так и дегенера На первом этапе занятия лечебной тивные) являются показанием к пла гимнастикой проводятся в облегчен новому оперативному вмешательству.
ных условиях: из положения сгибания Ему должен предшествовать курс конечности в локтевом суставе, с по консервативного лечения (в течение 4 мощью здоровой руки и механотера 6 недель), которое применяется не певтических аппаратов. С этой же це только для предоперационной подго лью предпочтение следует отдавать товки, но и как тест на степень по гимнастике в бассейне, в ваннах для вреждения ВМП и возможность ком водолечения и гидромассажа. Со 2-й пенсации утраченных функций за счет недели движения в пораженном пле сохранных мышц. Консервативное ле чевом суставе следует выполнять в чение используется и в тех случаях, надплечнике. Назначаются упражнения когда хирургическое лечение больных на удержание конечности при ее не не проводится (отказ от операции значительном отведении. Осторожные самого больного, тяжесть соматическо активные ротационные движения в го состояния пациента, отсутствия травмированном плечевом суставе не должной квалификации хирурга-трав следует разрешать ранее, чем через матолога). В этих случаях консерва недели с момента начала лечения.
тивное лечение Ч единственная воз Отводящая шина или плечевая гип можность выработать компенсацию совая повязка редко показаны при нарушенных функций, восстановить лечении псевдопаралитического плече трудоспособность больного и его спо вого сустава. Между краями неполно собность к самообслуживанию.
го разрыва ротаторной манжеты су ществует дефект из-за тяги прилежа Основным методом реабилитации щих интактных волокон сухожилия этого контингента больных является кинезотерапия, при назначении кото- Края полного разрыва редко соприка рой следует руководствоваться следу- саются при отведенном плече. Разор ванное сухожилие не заживает даже ющими правилами:
при контакте концов сухожилия без Ч постепенное нагружение мышц натяжения: повреждения, проходящие от неповрежденных и менее через аваскулярную, дегенеративно из травмированных к более повреж мененную область, не могут зажить денным мышцам плеча и плече спонтанно. Иммобилизация в поло вого пояса;
Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей параметрами тока в режиме спайк жении отведения не рекомендуется импульса силой тока 25-30 мкА в те еще и потому, что она увеличивает чение 15-20 минут.
мышечную атрофию и тугоподвиж 1 день: 2 II, 4 11(2), 5 И, 15 II ность в суставе.
2-3 день: ИХ, 12 X, 13Х, 14Х, Исход реабилитации больных с Х(2) разрывами ВМП во многом зависит от психологического настроя больных 4-5 день: 3 VI, 4 VI(2), 9 VI, с самого начала лечения на постоян- VI, 12 VI ные и в то же время очень осторож- 6-7 день: 11 VII(2), 21 XI, 13 VI, ные (чтобы не перевести частичный 11 VI, 8 X разрыв в полный) занятия лечебной 8-9 день: 9Х, 6 X, 13 И, 14 И, гимнастикой. С другой стороны, у И, 15 VI этой категории больных достаточно 10 день: И VII(2), 14 XIII, 15 II часто наблюдаются те или иные пси В процессе кинезотерапии исполь хо-эмоциональные нарушения в виде зуются корпоральные микроиглы в депрессивного и ипохондрического биологически активные точки 15 X, синдромов, нередко обусловленные 14 X, 9 VI, 10 VI, 11 II и аурику безуспешностью терапии вследствие лярные точки AT 64, 37, 26А.
неправильно установленного диагноза.
Поэтому важная роль отводится соот Из физиотерапевтических меропри ветствующей психотерапевтической ятий рекомендуется проведение двух коррекции.
трех курсов электростимуляции мышц При наличии болевого синдрома как самой вращательной манжеты пациентам назначается медикаментоз- плеча (надостной, подостной, круг ная терапия: анальгетики и нестеро- лых), так и других мыщц, окружаю идные противовоспалительные сред- щих плечевой сустав и способных в ства, выполняются новокаиновые определенной степени компенсировать блокады подмышечного и надлопаточ- нарушенную функцию при полном ного нервов, периартикулярные инъ- разрыве ВМП (трапециевидной, дель екции новокаина. Очень важно хоро- товидной, широчайшей мышцы спи шо обезболить место предполагаемо- ны). Кроме того, проводятся длитель го разрыва ВМП. ные курсы (по 15-20 процедур) сти мулирующего массажа и гидромассажа Для уменьшения боли и улучшения мышц плечевого сустава и всей верх микроциркуляции в тканях плечевого ней конечности. Для улучшения мик сустава и верхней конечности в целом роциркуляции и рассасывающего дей можно использовать иглорефлесотера ствия назначается фонофорез гидро пию. Кроме того, рекомендуется сти кортизона, лидазы, теплолечение на мулировать корпоральные (в проекции область плечевого сустава.
плечевого сустава) и аурикулярные акупунктурные точки непосредственно Если через 4-6 недель после про-, в процессе проведения кинезотерапев водимого лечения состояние больно тических занятий.
го улучшилось, т.е. появилось актив Примерная методика рефлексотера- ное отведение в плечевом суставе, по пии при псевдопаралитическом синд- высился тонус мышц вращательной манжеты плеча, а при проверке сим роме птома падающей руки больной мо Используется электроакупунктура с 354 Реабилитация больных с двигательными нарушениями разделе. При смешанной форме мето жет удерживать руку в положении от ды восстановительного лечения выби ведения, возможно продолжение кон сервативной терапии до восстановле- раются в зависимости от основных клинических признаков заболевания.
ния трудоспособности больного. Как правило, при этом для получения Важная роль отводится первичной хороших и удовлетворительных резуль- профилактике заболеваний ВМП. Ин татов требуется проведение 2-3 курсов формирование пациентов об основных терапии с интервалами между курса- провоцирующих факторах может пре ми в 1,5-2 месяца. Больным тру- дупредить прогрессирование заболева доспособного возраста с правосторон- ния вращательной манжеты. В первую ним разрывом ВМП и профессией, очередь это касается спортсменов и предполагающей большую нагрузку на рабочих, испытывающих постоянную плечевой сустав, требуется проведение нагрузку на плечевые суставы.
медико-профессиональной реабилита ции.
Трудоспособность больных восста- 9.1.2. Адгезивный капсулит навливается не ранее, чем через 6- недель с момента начала лечения (в 9.1.2.1. Патогенез и стадии зависимости от степени разрыва ВМП заболевания и характера труда больного).
В тех случаях, когда проводимая Адгезивный капсулит плечевого су консервативная терапия оказывается става (в клинической практике иног безуспешной, необходимо оперативное да используют термин замороженное лечение. По данным большинства ав- плечо) может быть первичным или торов, продолжительность консерва- развиваться вторично как осложнение тивного лечения должна быть такой, заболеваний ВМП (см выше). Первич чтобы стала очевидной его неэффек ный капсулит характеризуется посте тивность. Только тогда оправдан пе пенным усилением болевого синдро реход к более радиакальным способам.
ма и снижением амплитуды движений Почти 90% больных с разрывом ро в плечевом суставе, особенно Ч рота таторной манжеты выздоравливают без ционных и отведения.
хирургического вмешательства: у боль Основным фактором, ведущим к шинства сохраняется мышечный спазм развитию первичного адгезивного кап и боль в области плеча в течение сулита является иммобилизация пле нескольких дней, но в дальнейшем чевого сустава. Кроме того, выделяют отведение восстанавливается полнос ряд предрасполагающих факторов в тью. Таких пациентов следует наблю возникновении и прогрессировании дать в течение 4-6 недель, хирурги данного заболевания :
ческое вмешательство показано лишь Ч возраст от 40 до 60 лет;
в тех случаях, когда не восстанавли Ч женский пол;
вается полноценное отведение [Palma Ч сахарный диабет;
de A., 1973].
Ч заболевания щитовидной железы;
Особенности реабилитационных Ч переломы плечевой кости;
мероприятий при такой форме пора- Ч психоэмоциональные нарушения.
жения ВМП, как замороженное пле- N.Neviaser [1987] на основе изуче чо, будут рассмотрены в следующем ния артроскопических данных описал Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х 4 стадии развития адгезивного капсу- 9.1.2.2. Диагностика лита. Первая стадия клинически на поминает синдром сталкивания. Для подтверждения диагноза адге Объем движений в эту фазу ограни- зивного капсулита необходим тща чен незначительно. При артроскопии тельный сбор анамнеза. При двух сустава виден эритематозный, фибри- строннем поражении плечевых суста ноидный паннус по всей синовии, вов следует заподозрить наличие особенно Ч в области заворота пле- сопутствующих эндокринных заболе чевого сустава. Лечебные мероприя- ваний. Дифференциальный диагноз тия, используемые при терапии забо- необходимо проводить с гемартрозом, леваний вращательной манжеты, как асептическим некрозом головки пле правило, не дают эффекта. Выпол- чевой кости, инфекционным пораже ненная субакромиальная декомпрессия нием (особенно у пожилых и иммун часто способствует прогрессировании) но- ослабленных больных), поврежде заболевания вследствие послеопераци- ниями ВМП и передними капсуляр онной иммобилизации сустава. Вторая ными разрывами. Боль при адгезив стадия характеризуется болью и огра- ном капсулите обычно плохо локали ничением амплитуды движений в су- зуется. Она более выражена по зад ставе во всех плоскостях. Артроско- ней и передней поверхности плеча.
пически синовиальная оболочка выг- Движения в плечевом суставе ограни лядит гиперемированной, утолщенной чены как активные так и пассивные.
и воспаленной. Могут появляться Ограничение объема движений в су спайки в свободном завороте сустава. ставе пациенты пытаются преодолеть Наблюдается уменьшение простран- за счет использования дополнитель ства между головкой плечевой кости, ных мышц и интенсивной компенса впадиной и сухожилием длинной го- торной ротации лопатки. В норме ловки двуглавой мышцы плеча. Тре- плече-лопаточный ритм за время от тья фаза характеризуется переходом ведения плеча до 180 градусов состав от воспалительного синовита к хро- ляет два к одному: 120 градусов от ническому фиброзу и значительным ведения совершаются в плечевом су уменьшением размера заворота суста- ставе, а 60 градусов Ч за счет дви ва. Наблюдается полная облитерация жения лопатки по грудной клетке.
пространства между головкой плече- Это соотношение часто нарушается вой кости, суставной впадиной и су- при адгезивном капсулите за счет хожилием длинной головки бицепса. чрезмерной компенсаторной ротации В четвертую стадию заворот полнос- лопатки. Вовлечение дополнительной тью облитерирован, а объем движе- мускулатуры часто ведет к появлению ний в плечевом суставе значительно болевых ощущений в области шеи и снижен. плечевого сустава.
Клинически стадийность процесса Значение обычной рентгенографии проявляется различными фазами забо- плечевого сустава в диагностике адге левания: для первой фазы характерна зивного капсулита весьма ограничено.
боль, для второй Ч прогрессирующая Дополнительную информацию может тугоподвижность, для третьей Ч посте- дать артрография, демонстрирующая пенное выздоровление и восстановле- снижение объема вводимого контрас ние объема движений. тирующего вещества в полость плече 356 Реабилитация больных с двигательными нарушениями вого сустава до 10 мл и менее при 14 XII, AT норме 25-35 мл. 4-5 день: 8 Х(2), 12 VII, 10 VI, VII(2), AT 6-7 день: 4 X, 10 X, 9VI, 13 VI, 9.1.2.3. Реабилитационные 20 XI (2), AT 26A мероприятия 8-9 день: 5 Х(2), 5 II, 14 X, VII(2), AT Мнения о лечении адгезивного 10 день: 11 11(2), AT капсулита весьма разноречивы. Неко- Эффективно применение лазеро торые авторы считают, что данное за- пунктуры в области плечевого суста болевание может закончиться спонтан- ва в трех взаимноперпендикулярных ным (самопроизвольным) выздоровле- плоскостях в точках 1511, 16 II, 10VI.
нием в течение 1-2 лет. Другие по лагают, что без соответствующей адек- Особое место в кинезотерапии ватной терапии признаки заболевания больных с замороженным плечом сохраняются. Независимо от существу- принадлежит постизометрическай ре ющих мнений, лишь немногие паци- лаксации (ПИР) мышц вращательной енты могут позволить себе в течение манжеты. Приводим те мышцы, на года имень резко ограниченную фун- которые необходимо воздействовать, и кцию плечевого сустава в условиях, методики ПИР при синдроме замо когда существуют методики лечения, роженного плеча (по Г.А.Иваничеву, способные ускорить процесс выздо- 1990;
Ф.А.Хабирову, Р.А.Хабирову, ровления.
1994).
Задачей лечения является восста- Трапециевидная мышца, горизон новление амплитуды пассивных дви- тальная порция. Положение больного жений в плечевом суставе, в связи с сидя. Врач стоит за спиной пациен чем основное место в реабилитации та. Одна кисть врача кладется на об этой категории больных принадлежит ласть плечевого сустава, другая охва кинезотерапии в виде пассивной, тывает голову сверху. Больной подни тренажерной, групповой или индиви- мает плечо и наклоняет голову про дуальной кинезотерапии и гимнасти- тив сопротивления рук врача. Актив ки в воде. В качестве премедикации ное движение осуществляется на вдо к пассивной гимнастике проводится хе - 7-8 секунд. Во время расслабле теплолечение (в виде аппликаций па- ния - 8-10 секунд - проводится пас рафина или озокерита на область сивное растяжение мышцы (рис.9.3).
плечевого сустава в течение 20-30 ми Трапециевидная мышца, вертикаль нут), расслабляющий массаж мышц ная порция. Положение больного сидя.
плечевого пояса (в том числе точеч Голова пациента максимально согну ный) и иглорефлексотерапия по тор та, подбородок касается груди. Паль мозной методике.
цы рук больного сцеплены на затыл ке. Руки врача проводятся под мыш ками больного и обхватывают пред Рекомендуемое сочетание точек плечья. Пациент в течение 7-8 секунд акупунктуры при синдроме "заморо производит разгибательное движение женного" плеча головой на вдохе. На выдохе врач 1 день: И 11(2), AT осуществляет сгибание его головы 2-3 день: 10 11(2), 14 II, И VII(2), Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х Рис. 9.3. Постизометрическая релаксация трапецевидной мышцы (горизонтальной порции) (по Г.А.Иваничеву, 1990;
Ф.А.Хабирову, а) Р.А.Хабирову, 1994) Рис. 9.4. Постизометрическая релаксация трапецевидной мышцы Рис. 9.5. Постизометрическая релаксация (вертикальной порции) дельтовидной мышцы (по ГАИваничеву, 1990;
ФАХабирову, (по ГАИваничеву, 1990;
ФАХабирову, РАХабирову, 1994) РАХабирову, 1994) вперед (рис.9.4). Для уменьшения бо соответственно в направлении вперед, лезненности процедуру желательно либо назад, либо в сторону. 4-5 по разбить на 3-4 этапа.
вторений.
Дельтовидная мышца. Положение Подлопаточная мышца. Положение сидя, рука либо отводится в сторону больного лежа на спине. Плечо отве и назад (при воздействии на пере дено под прямым углом в положении днюю порцию мышцы), либо в сто наружной ротации, рука согнута в рону и вперед (при воздействии на локтевом суставе, предплечье прони заднюю порцию, рис.9.5а), либо зак ровано. На вдохе пациент осуществ ладывается за спину (рис.9.56).Боль ляет внутреннюю ротацию плеча в те ной в течение 6-8 секунд осуществ чение 6-8 секунд против сопротивле ляет движение против сопротивления ния руки врача, лежащей на предпле 358 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями за плечо или локоть. В паузу врач, смещая локоть вперед, увеличивая пронацию плеча. 7-8 повторений.
Большая круглая мышца. Положе ние больного сидя, прямая рука мак симально отведена, рука врача фикси рует предплечье. На вдохе больной опускает руку вниз против сопротив ления руки врача в течение 6-8 сек.
На выдохе врач растягивает мышцу, Рис. 9.6. Постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы осуществляя пассивное отведение руки (по ГА.Иваничеву, 1990;
ФАХабирову, больного (рис.9.8).
РАХабирову, 1994) чье больного. На выдохе - пассивное растяжение мышцы в направлении наружной ротации (рис.9.6).
Надостная мышца.
а) Релаксация мышцы происходит при ПИР трапецевидной и дельтовид ной мышц.
б) Положение больного сидя, рука опущена вдоль туловища. Врач сто Рис. 9.7. Постизометрическая релаксация ит сзади и фиксирует своей рукой подостной мышцы предплечье больного. На вдохе па (по ГА.Иваничеву, 1990;
Ф.А.Хабирову, циент осуществляет отведение руки Р.А.Хабирову, 1994) в сторону против сопротивления рук врача в течение 7-8 секунд. На выдохе врач приводит руку больно го за спину, пассивное растяжение производится до появления умерен ной боли.
Подостная мышца.
а) Положение сидя. Локоть прижат к туловищу, кисть расположена на животе. Больной в течение 8 се кунд осуществляет супинацию пле ча против усилия врача (рис.9.7).
б) Положение сидя. Рука закладывает Рис. 9.8. Постизометрическая релаксация ся за спину. В течение 7 секунд большой круглой мышцы пациент осуществляет давление на (по ГА.Иваничеву, 1990;
ФАХабирову, свою спину, врач удерживает руку РАХабирову, 1994) Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х Мышца, поднимающая лопатку. По замороженным плечом рекоменду ложение пациента сидя. Голова на ется проводить 2-3 раза в день.
клонена вперед и в противоположную от больной руки сторону. Руки врача фиксируют голову и надплечье паци- Примерный комплекс лечебной гим ента. На вдохе больной наклоняет го- настики при синдроме заморожен лову в сторону пораженной мышцы ного плеча против сопротивления руки врача.
Напряжение 6-8 сек. На выдохе врач Ходьба по кругу производит пассивное растяжение 1. Поднять руки вверх - вдох, опус мышцы, наклоняя голову пациента в тить - выдох. 5-6 раз.
противоположную сторону (рис.9.9). 2. Свободные махи прямыми руками вперед - назад - в течение 1 мин.
3. Прямая правая рука поднята вверх, левая опущена. Вертикальные рыв ки руками. 8-10 раз.
4. Кисти рук к плечам. Круговые движения локтями. 6-8 раз в каж дую сторону.
5. Сводбодно покачивать руками - в течение 30 сек.
6. Руки вверх - вдох, опустить - вы дох. 5-6 раз.
Стоя на месте, руки свободно опущены 7. Кисти рук соединены в замок.
Поднять руки вверх, опустить. 5- раз.
Рис. 9.9. Постизометрическая релаксация 8. Поднять здоровую руку вверх за мышцы, поднимающей лопатку голову - вдох, опустить вниз - вы (по ГАИваничеву, 1990;
Ф.А.Хабирову, дох. Повторить больной рукой. 5 Р.А.Хабирову, 1994) 6 раз каждой рукой.
9. Наклониться вперед. Свободно Из средств тренажерной гимнасти- луронить руки, расслабить мышцы ки при замороженном плече реко- плечевого пояса. Раскачивать руки мендуется широкое использование во всех плоскостях - в течение блоковых механотерапевтических уста- мин.
новок (с постепенным увеличением 10. Кисти рук у плеч. Развести локти, груза от 1 до 5 кг), а также гидро- свести лопатки - вдох, вернуться в кинезотерапии в виде ЛФК в бассей- исходное положение - выдох. 10- не и в ваннах (после проведения про- раз.
цедуры гидромассажа мышц плеча и 11. Кисти рук у плеч. Круговые дви плечевого пояса).
жения в плечевых суставах. 15- Групповую и индивидуальную ле- раз.
чебную гимнастику для больных с 12. Руки свободно опущены. Покачи 360 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями вать руками - в течение 1 мин. вать палкой - в течение 30 сек.
13. Руки перед грудью, согнуты в лок- 26. Палка в здоровой руке. Передавать тевых суставах. Имитация плавания палку из руки в руку, поднимая брассом - в течение 1 мин. руки над головой. 8-10 раз.
14. Поднять надплечья - вдох, опус- 27. Руки с гимнастической палкой тить - выдох. 6-8 раз. опущены впереди. Держать палку 15. Руки перед грудью, согнуты в лок- за концы хватом спереди. Поднять тях. Горизонтальные рывки рука- руки с палкой вперед, выполнить поворот корпусом, вернуться в ис ми. 8-10 раз.
ходное положение. Повторить в 16. Поднять прямые руки через сто другую сторону. 5-6 раз в каждую роны - вдох, опустить - выдох. 5 сторону.
6 раз.
28. Палка сзади. Держать палку за Стоя на месте, с гимнастической концы хватом спереди. Отвести палкой в руках прямые руки с палкой максималь 17. Руки с гимнастической палкой но назад, опустить. 5-6 раз.
опущены впереди. Держать палку 29. Палка сзади. Держать палку за за концы хватом спереди. Поднять концы хватом сзади. Повторить руки вверх - вдох, опустить - вы- предыдущее упражнение.
дох. 8-10 раз. 30. Палка сзади у локтевых сгибов.
18. Наклониться вперед, раскачивать Подтянуть палку вверх к лопаткам, палку из стороны в сторону - в сгибая руки в локтях;
вернуться в течение 1 мин. исходное положение. 14-16 раз.
19. Поднять прямые руки с палкой 31. Палка впереди вертикально, одним вверх - опустить палку сзади на концом опирается на пол, обе ки плечи как можно ниже - поднять сти на свободном конце палки.
вверх - опустить. 8-10 раз. Выполнить наклон к палке, отво 20. Выполнять движения палкой, ими- дя ее прямыми руками вперед от тируя греблю веслом - в течение себя;
выпрямиться. 6-8 раз.
30 сек. 32. Палка в том же положении. Вы 21. Держать палку за концы верти- полнять круговые движения сво кально перед собой. Менять поло- бодным концом палки. 8-10 раз в жение рук. 10-12 раз. каждую сторону.
22. Руки опущены, свободно покачи- 33. Палка сбоку вертикально, одним вать палку - в течение 30 сек. концом опирается на пол, кисть 23. Держать палку за конец здоровой больной руки на свободном кон рукой вертикально перед собой. це. Выполнять круговые движения На весу перехватывать палку к свободным концом палки. 8-10 раз другому концу и обратно. Повто- в каждую сторону.
рить другой рукой. 2-3 раза каж- 34. Палка в том же положении. При дой рукой.
сесть, опираясь выпрямленной 24. Прямые руки разведены в сторо- больной рукой на свободный ко ны, палка в здоровой руке. Пере- нец палки;
вернуться в исходное давать палку из руки в руку пе- положение. 4-5 раз.
ред собой. 6-8 раз.
35. Руки опущены, палка в здоровой 25. Руки опущены, свободно покачи- руке. Передавать палку из руки в Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х * руку вокруг себя. 8-10 раз в каж- ред, свободно свесив больную руку и дую сторону. опираясь здоровой о спинку стула, и выполняет больной рукой качательные движения в плечевом суставе Стоя на месте, руки опущены вдоль (рис.9.10). Эффективность упражнений туловища 36. Наклониться вперед, свободно по- повышается при дополнительном отя гощении (в руку берется небольшой * качивать руками - в течение груз).
мин.
37. Поднять руки вверх - вдох, опус- Кинезотерапевтические мероприя тия для больных с "замороженным" тить - выдох. 4-5 раз.
плечом следует проводить по контро 38. Круговые движения надплечьями.
лем уровня болевых ощущений у дан 8-10 раз в каждую сторону.
ных пациентов, для коррекции кото 39. Свободно покачивать руками - в рых используют медикаментозную те течение 30 сек.
рапию и физиотерапию. Для купиро вания боли могут быть использованы : В домашних условиях для самосто и 1-2 кратные инъекции стероидов, ятельного выполнения рекомендуют причем значительной разницы в по часто повторять упражнение, предло лучаемом эффекте при их внутрисус женное E.Codman [1934], направлен тавном и внутрибурсальном введении ное на увеличение объема движений не получено.
в плечевом суставе: больной из исход ного положения стоя наклоняется впе- Следует помнить и о том, что од Рис. 9.10. Упражнение для увеличения объема движений в плечевом суставе при синдро ме замороженного плеча (по Е. Codman, 1934) 362 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ним из провоцирующих факторов в Диагностика развитии "замороженного" плеча яв ляются психо-эмоциональные наруше- Больные с тендовагинитом длинной ния, поэтому обязательно проведение головки двуглавой мышцы плеча, как соответствующих психотерапевтичес- правило, жалуются на боли по пере ких мероприятий. дней поверхности плеча. При обсле Некоторые авторы отмечают хоро- довании больных пальпаторно опреде ляется болезненность в области меж щий терапевтический эффект при гид бугорковой борозды, которая локали равлическом растяжении плечевого су зуется по передней поверхности пле става. При этом в полость сустава вво ча при положении его внутренней ро дится местный анестетик, а затем вы тации (до 30 градусов) и супинации полняются манипуляции на суставе.
кисти.
Уточнить диагноз позволяют ряд тестов, в основе которых лежит уси 9.1.3. Тендинит длинной головки ление боли в области межбугорковой двухглавой мышцы плеча борозды при выполнении некоторых резистивных (т.е. против сопротивле Термин тендинит длинной голов- ния, оказываемого врачом) движений, ки двухглавой мышцы плеча отражает а именно: при сгибании в плечевом воспалительные и дегенеративно-дис- суставе примерно до 80 градусов пря трофические изменения в сухожилии мой руки (разогнутой в локтевом су длинной головки двуглавой мышцы ставе);
при супинации предплечья.
плеча в той его части, которая про- Появление боли в плечевом суставе ходит через межбугорковую борозду при одновременной супинации пред плечевой кости. У пожилых воспале- плечья и сжатии кисти в кулак по ние интракапсулярной порции сухо- лучило название симптома Юргенсо жилия двуглавой мышцы часто наблю- на.
дается на фоне заболевания враща тельной манжеты плеча, особенно при II и III стадиях. Анатомическая бли Реабилитационные мероприятия зость сухожилия длинной головки двухглавой мышцы к сухожилиям на Лечение больных с тендовагинитом достной и подлопаточной мышц яв длинной головки бицепса имеет мно ляется основным предрасполагающим го общего с лечением, проводимым фактором к частому его вовлечению в при заболеваниях вращательной ман воспалительный и дегенеративно-дис жеты плеча. Основной акцент делается трофический процесс при тяжелом на укрепление мышц Ч динамических поражении ВМП.
стабилизаторов плечевого сустава. Ле У лиц молодого возраста заболева- чебная гимнастика включает в себя ние сухожилия длинной головки дву- упражнения для наружных и внутрен главой мышцы плеча развивается них ротаторов плеча с возрастающим чаще всего на фоне постоянной про- сопротивлением. С этой же целью ис фессиональной микротравматизации, пользуются различные механотерапев например, у грузчиков или рабочих тические средства. Назначаются несте низкоквалифицированного труда.
роидные противовоспалительные сред Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей ства, тепловые процедуры, массаж, к латеральному надмыщелку плеча су ультразвук и т.д. Введение кортикос- хожилий мышц-разгибателей запястья, тероидов в область межбугорковой бо- в первую очередь Ч короткого луче вого разгибателя запястья (m. extensor розды не показано, так как может carpi radialis brevis). В области лате усилить дегенеративно-дистрофические рального надмыщелка очень близко к изменения и вызвать разрыв сухожи месту прикрепления короткого лучево лия. Исключение составляют одно го разгибателя запястья находится су двукратное профессионально выпол хожилие супинатора, чем объясняется ненное введение микродоз кортикос частое вовлечение в патологический тероидов.
процесс и этой мышцы. Из других мышц могут поражаться длинный лу чевой разгибатель запястья и общий 9.2. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ разгибатель пальцев.
В области локтевого сустава берут Латеральный эпикондилит часто начало сильные мышцы - сгибатели и возникает у больных старше 35 лет. В разгибатели кисти. Большая нагрузка анамнезе большинство пациентов от на мышцы предплечья способствует мечают наличие хронической нагруз частому развитию тендопатий и бур- ки, связанной с повторяющимися сги ситов. Первичный остеоартроз и арт- бательно-разгибательными движениями риты локтевого сустава наблюдаются в кистевом суставе или пронационно достаточно редко. Ниже мы остано- супинационными движениями всей вимся на наиболее распространенных верхней конечности. Симптомы забо формах патологии, затрагивающих об- левания могут появиться остро или ласть локтевого сустава. постепенно.
9.2.1. Поражения надмыщелков Диагностика плечевой кости Боль при латеральном эпикондили 9.2.1.1. Латеральный эпикондилит те обычно максимально выражена в области самого надмыщелка. Она ир На практике наружный (или лате- радиирует вниз по наружной поверх ральный) эпикондилит часто называ- ности предплечья вплоть до кисти.
ют "локтем теннисиста". Большинство При обследовании больных отмечает людей, играющих в теннис, рано и ся болезненность при пальпации в поздно испытывают симптомы этого области латерального надмыщелка заболевания. Кроме того, наружный плеча, как правило - в зоне прикреп эпикондилит часто наблюдается у лиц, ления короткого лучевого разгибателя чья работа связана с постоянным руч- запястья. При разгибании в кистевом ным трудом (у домашних хозяек, ра- суставе, выполняемом против сопро ботников оффисов, контор и т.д.).
тивления, отмечается усиление боле Полагают, что в основе заболева- вого синдрома, более выраженное, ния лежат воспалительные и дегене- если локтевой сустав при этом разог ративно-дистрофические изменения, нут. Максимальное усиление боли на происходящие в месте прикрепления блюдается при одновременном сжатии 364 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями положении максимальной пронации кисти в кулак, пронации руки и ра кисти;
туловище при этом откинуто диальной девиации в лучезапястном несколько назад по отношению к точ суставе. Для подтверждения диагноза ке приложения самого удара. Умень латерального эпикондилита может ис шить предполагаемую нафузку можно пользоваться также тест "среднего при небольшом наклоне туловища пальца": появление боли в области вперед и нейтральном положении латерального надмыщелка плеча при руки.
выполнении против сопротивления разгибания в проксимальном межфа- Для уменьшения воспаления на ланговом суставе третьего пальца ки- значают нестероидные противовоспа сти.
лительные средства. Из физиопроце Прямые и боковые рентгенофаммы дур на область локтевого сустава при локтевого сустава практически не дают меняют тепловые процедуры (в том дополнительной информации при ди- числе Ч теплопакеты, ДМВ-терапию), агностике этого повреждения. На ко- ультразвук либо фонофорез гидрокор сой рентгенограмме в ряде случаев тизона (0,4-0,6 Вт/см кв. в течение могут быть заметны точечные кальци- 10-12 дней ежедневно), ДДТ или фикаты в области прикрепления ко- СМТ (по обезболивающей методике), роткого лучевого разгибателя запястья. интерференцтерапию (90-100 Гц 1-F, ЭМГ может быть использована толь- по 8-10 минут в течение 5-10 дней, ко для диагностики сопутствующих ежедневно). Для уменьшения воспали компрессионно-ишемических невропа- тельной реакции на нафузку может тий. быть назначена криотерапия. Хороший эффект дает периартикулярное (в точ ку максимальной болезненности) вве дение небольших доз кортикостерои Реабилитационные мероприятия дов (от 1/5 до полной стандарной для данного препарата дозы однократно Лечение больных с латеральным или курсом 1-3 инъекции с интерва эпикондилитом должно начинаться с лом 5-7 дней) и иглорефлексотерапия исключения или значительного умень (местные точки воздействия - X 9, 10, шения хронической, провоцирующей 11;
II 11 VI 8;
отдаленные - IX 7;
боль, нагрузки. Особенно важно ис VI 4, 5;
II 4;
XI 41;
точки общего ключить повторяющиеся сгибательно действия Ч X 5;
IX 6;
противоболе разгибательные движения в кистевом вые точки Ч VI 6, II 6, X 7;
аурику суставе и пронационно-супинацион лярные точки - AT 29, AT 35, AT 55, ные движения верхней конечности. В AT 37, AT 66, AT 95;
метод воздей тех случаях, когда полностью исклю ствия - седативный, вариант II).
чить данные движения не представля ется возможным (например, у спорт- Рекомендуемые в последнее время сменов, лаборантов и т.д.), нафузку брейсы (поддерживающие повязки) следует попытаться свести к миниму- для локтевого сустава призваны пре дупредить перефузку околосуставных му за счет модернизации как самих движений, так и используемого обо- мышц и уменьшить напряжение в ме сте их прикрепления при латеральном рудования. Известно, например, что эпикондилите.
во время игры в теннис наибольшая нафузка на разгибатели приходится в Продолжительный положительный Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей эффект в лечении наружного эпикон сти медиального надмыщелка плеча и дилита может быть обеспечен при ис медиальной коллатеральной связки.
пользовании специальной методики Оно часто наблюдается у 9-15-летних лечебной гимнастики, цель которой Ч мальчиков с еще незрелой скелетной укрепление мышц-разгибателей кисте мускулатурой, занимающихся борьбой вого сустава. Упражнения с макси и другими видами спорта, связанны мальной амплитудой разгибания в ки ми с бросковыми движениями.
стевом суставе проводятся из двух ис ходных положений: разгибания до градусов в локтевом суставе и сгиба Диагностика ния в локтевом суставе до угла градусов. В каждом исходном положе Боль при медиальном эпикондили нии упражнения выполняются по те максимальна в области внутренне раз. После медленного разгибания в го надмыщелка плеча и иррадиирует кистевом суставе производится мед вниз по сгибательной поверхности ленное сгибание в том же суставе до предплечья до кисти. При обследова максимальной амплитуды. Очень важ нии больных отмечается болезне но постепенное отягощение выполня ность при пальпации в области меди емых движений с помощью гантелей ального надмыщелка. Характерно ле или других приспособлений. Как пра ление боли при нагрузке на мьшы вило, отягощение начинают с 0,5 Ч Ч сгибатели при выполнении сгиба кг и постепенно увеличивают каждую ния кисти против сопротивления (по неделю. Индивидуальный подбор ве супинированной руке) или при фор личины груза, используемого для отя сированном разгибании запястья. Сле гощения, производит врач ЛФК. Опи дует тщательно оценить объем движе санную методику лечебной гимнасти ний и исключить нестабильность ки рекомендуется осуществлять в те локтевом суставе в сравнении с ко чение 4-8 недель. Упражнения долж тралатеральным суставом.
ны выполняться 2 раза в день (утром При остром появлении или усиле и вечером). При выполнении данных нии симптомов заболевания медиаль упражнений в течение первых одной ный эпикондилит необходимо дифф двух недель может появиться или уси ренцировать с разрывам медиально литься чувство дискомфорта, которое коллатеральной связки (см. раздел купировуют назначением тепловых 9.2.3), переломами эпифиза (обаза процедур или короткого (10 дневно тельно выполнение рентгенографии го) курса нестероидных противовоспа разрывом сухожилия сгибателей. От лительных средств.
рывы сухожилия общего сгибания достаточно редки, в то время как их ническая флексорная тендопатии дос таточно часто встречается при хро 9.2.1.2. Медиальный эпикондилит ческих травмах. Клиническая сома матика при флексорной тендопати Внутренний (или медиальный) эпи медиальном эпикондилите очень кондилит часто называют "локтем иг похожа. Точка максимальной болез рока в гольф". Это заболевание раз ности при тендопатии находится вивается в ответ на перегрузку мышц лее дистально, чем при эпиконделите сгибателей, прикрепляющихся в обла 366 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями анамнезе). При обследовании больных те, но этот симптом недостоверен.
выявляется различная степень вальгус Уточнить локализацию патологическо ной нестабильности. Она выявляется го процесса можно с помощью маг при приложении усилия (совершении нитно-резонансного исследования.
давления) в вальгусном направлении к При хроническом прогрессировании медиальному сегменту локтевого сус заболевания дифференциальный диаг тава. Локоть больного при этом со ноз следует проводить с невропатия гнут до угла 25 градусов, а плечо ро ми локтевого нерва. В диагностичес тировано кнаружи.
ки неясных случаях важно уточнить Лечение в острый период (до ис характер двигательных нарушений и чезновения симптомов отека и воспа особенности болевого синдрома.
ления) включает в себя покой, холод и короткий курс нестероидных про тивовоспалительных средств. Для пол Реабилитационные мероприятия ного выздоровления (исчезновения боли и восстановления объема движе Тактика лечения при медиальном ний), как правило, требуется от 6 не эпикондилите очень близка к терапии дель до 3 месяцев. В этот период мо латерального эпикондилита, с той гут быть проведены курсы физиоте лишь разницей, что при проведении рапии: во время иммобилизации Ч лечебной гимнастики следует делать ПеМП, ЭП УВЧ (в слаботепловой акцент на укрепление мышц Ч сги дозе, 10 минут, № 5-7), СМВ (мощ бателей кисти.
ность 30-40 Вт, 10 минут). В постим мобилизационном периоде назначают ся диадинамические токи (поперечно, 9.2.2. Поражения сухожильно двухтактный волновой ток 1-2 мин, связочного аппарата короткий период 2-4 мин, длинный период 2-3 мин., № 7-10), электро 9.2.2.1. Повреждение медиальной форез 5% раствора йодида калия и коллатеральной связки новокаина (поперечно на сустав, локтевого сустава плотность тока 0,1 мА/см2, 10- мин., № 10-15), интерференцтерапию Разрывы медиальной коллатераль (1-100 Гц № 10), ультразвук или фо ной связки локтевого сустава наблю нофорез гидрокортизона, лидазы, тер даются, как правило, у лиц с хоро рилитина (методика лабильная, режим шо развитой мускулатурой и происхо непрерывный, мощность 0,4-0,6 Вт/ дят вследствие приложения чрезмер см2, 6-8 мин., № 10), проводится ной силы к медиальному сегменту электростимуляция мышц плеча и локтевого сустава, часто во время предплечья (10-20 процедур). Реко броска в фазу ускорения. При этом мендуемое сочетание факторов: маг может произойти и разрыв мышц-сги нитотерапия + электрофорез;
СМВ бателей, пронатора, повреждение лок (ДМВ) + интерференцтерапия;
ДДТ тевого нерва.
или СМТ + ультразвук + ЛФК;
элек Повреждение медиальной коллате тростимуляция + гидрокинезотерапия ральной связки может быть острым и + ЛФК. При отсутствии эффекта от хроническим (в этих случаях больные проводимого лечения в течение 6 ме указывают на неоднократную травму в Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х сяцев необходимо хирургическое вос- сти и припухлости в области самой сумки. После пункции на 72 часа на становление целостности связки.
кладывается давящая повязка и холод для уменьшения кровоснабжения дан ной области. В дальнейшем для уско 9.2.2.2. Бурсит сумки локтевого рения рассасывания жидкости в сум отростка ке могут быть показаны тепловые процедуры, микроволновая терапия Сумка локтевого отростка Ч одна СМВ или ДМВ, электрическое поле из наиболее часто воспаляющихся си УВЧ (олиготермическая дозировка, 5 новиальных сумок человеческого орга 10 мин, через день № 5-10), элект низма. Это заболевание часто разви рофорез новокаина и йодистого калия, вается у спортсменов, занимающихся трипсина (поперечно, сила тока контактными видами спорта и работ мА, 20 мин, № 10-15), ультразвук или ников ручного труда. Воспаление сум фонофорез лидазы, террилитина, гид ки локтевого отростка может быть ос рокортизона (0,4-0,6 Вт/см2, № 10).
трым, хроническим и инфекционным.
Хороший эффект дает сочетание ДМВ Острый бурсит может быть резуль или ЭП УВЧ с УФО (3 биодозы № татом прямой травмы или длительно 6-10). Инъекции стероидов не пока го давления на эту область. Боль при заны, так как ослабляют нормальную бурсите локтевого отростка хорошо защитную реакцию организма на ин локализована и обычно не изменяет фекцию.
ся при активных и резистивных дви жениях в локтевом суставе. Она мо жет провоцироваться постановкой лок- Хронический бурсит локтевого отро тя на стол, давлением на локоть при стка развивается вследствие частых ношении плотной одежды. При обсле- повторных травм и приводит к утол довании больных отмечается болезнен- щению и фиброзированию внутренней ность и припухлость в области сум- оболочки бурсы. Часто наблюдается ки. Дифференциальный диагноз ост- при хронической профессиональной рого бурсита следует проводить с цел- перегрузке. Во многих случаях хрони люлитом, тендинитом, острым артри- ческий бурсит является следствием том, повреждением связок и различ- острого воспаления сумки локтевого ными артропатиями локтевого суста- отростка. При обследовании больных ва. Объем движений в локтевом сус- выявляются те же симптомы, что и таве при бурсите практически не ог- при остром бурсите, могут также раничен, отмечается лишь натяжение пальпироваться фиброзные тяжи в кожи над болезненной воспаленной толще самой сумки.
сумкой при максимальном сгибании в При лечении хронического бурсита локтевом суставе.
часто показана пункция и отсасыва ние содержимого бурсы с последую Лечебные мероприятия направлены щим наложением давящей повязки в первую очередь на предупреждение для предупреждения рецидива. Могут хронизации заболевания. Необходимо наложение давящей повязки, исполь- использоваться следующие физиотера зование брейсов особенно у спортсме- певтические мероприятия: микровол новая терапия (СМВ, ДМВ) или элек нов. Аспирация содержимого бурсы показана при выраженной болезненно- трическое поле УВЧ, электрофорез 368 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями лекарственных веществ (новокаина, ной, ЛФК в бассейне, с использова трипсина, лидазы), ультразвук (фоно- нием элементов постизометрической форез гидрокортизона), грязевые или релаксации и т.д.).
озокеритовые аппликации, бальнеоле- Ниже представлен примерный пе чение (сероводородные и родоновые речень специальных упражнений для воды), электростимуляция мышц пле больных с контрактурами в локтевом ча. Хирургическое удаление бурсы по суставе.
казано только при тяжелых, хроничес ких, не поддающихся консервативно Резистивные упражнения му лечению бурситах.
1. И.п. Ч сидя, рука согнута под уг При наличии отека, гиперемии и лом 90 в локтевом суставе. Инст гипертермии в области бурсы следует руктор держит руку больного за подозревать септический бурсит. Точ- предплечье и среднюю часть пле ный диагноз ставится после пункции ча, предлагает согнуть руку в лок бурсы. Наиболее часто причиной сеп- тевом суставе и разогнуть, оказы тического бурсита является золотистый вая при этом сопротивление. Удер стафилококк. Лечение этого заболева- живать сопротивление в течение 4 ния должно включать в себя антиби- 5 секунд, затем расслабить. 4-6 раз.
отики.
2. И.п. - то же. Рука согнута под уг лом 90 в локтевом суставе, паль цы согнуты в кулак, кисть "здоро 9.2.2.3 Тендинит трехглавой вой" руки на кисти больной руки.
На счет 1-2 - согнуть левую руку мышцы плеча в локте, "здоровая" рука оказыва Также может быть одной из при- ет сопротивление, на 3-4 - разог чин боли по задней поверхности лок- нуть руку с сопротивлением. 4- раз тевого сустава. Это заболевание часто развивается у лиц, чья деятельность 3. И.п. - руки перед грудью, касают связана с быстрым разгибанием руки ся ладонями друг друга. На счет 1 в локтевом суставе, например, у ме- 2 Ч сгибать кисть "здоровой" руки, тателей диска, рыболовов, плотников оказывая сопротивление кистью и т.д. Лечение этого заболевания больной. 6-8 раз.
включает в себя медикаментозные и 4. И.п. - руки перед грудью, пальцы кинезотерапевтические мероприятия, сцеплены в замок. На счет 1-2 Ч аналогичные тем, что проводятся при сгибать кисть "здоровой" руки, эпикондилитах локтевого сустава.
оказывая сопротивление кистью больной. После выполнения упраж нения расслабить и встряхнуть ки сти обеих рук. 6-8 раз 9.2.2.4. При стойких контрактурах в локтевом суставе Динамические упражнения Лечение проводится по принципам, 1. И.п. Ч руки на плоскости стола, описанным в разделе 3.1. На первом предплечья пронированы. Содруже месте стоит назначение лечебной гим- ственное отведение-приведение в настики в разных ее формах (инди- кистевых суставах. 4-6 раз.
видуальной, тренажерной, резистив- 2. И.п. Ч руки на плоскости стола, Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х 13. И.п. - стоя, руки вытянуты вперед предплечья в положении, промежу Ч сжимать и разжимать пальцы.
точном между пронацией и супи нацией. Содружественное сгибание- 10-12 раз.
разгибание в кистевых суставах. 4- 14. И.п. - то же. Круговые движения 6 раз. в лучезапястных суставах.8-10 раз.
3. И.п. - рука на плоскости стола, 15.И.п. - сидя, рука на столе. Мед предплечье пронировано. Активно ленное сгибание и разгибание в лу сгибать и разгибать руку в локте- чезапястном суставе с отягощением вом суставе, скользя по панели из (гантели 0,5-1-2 кг). 5-10 раз.
пластмассы.4-6 раз.
4. И.п. - то же. Активные движения в локтевом суставе с перекатывани- Мышцы и методика их постизомет ем по гладкой поверхности легкой рической релаксации при контракту гимнастической палки.5-8 раз. рах в локтевом суставе 5. И.п. - сидя, руки опираются на (по ГА.Иваничеву, 1990) стол, пальцы переплетены. Сгиба ние и разгибание в локтевом сус- Передняя группа мышц плена (дву таве с помощью здоровой руки. 4- главая, плечевая). Положение сидя.
5 раз. Рука больного разогнута (вытянута), фиксируется за локоть. Больной в те 6. И.п. - сидя, локти опираются на чение 10 секунд осуществляет усилие стол, гимнастическая палка в руках.
против сопротивления врача, разгиба Разгибать руки в локтевых суставах, ющего руку (рис.9.11). В паузу невоз стремясь их вытянуть. 4-5 раз.
7. И.п. - сидя, руки на столе, паль- можно пассивное дальнейшее разгиба цы в "замке". Сгибание и разги- ние, поэтому исходное положение со храняется. Повторяется 5-6 раз.
бание в локтевых суставах.5-6 раз.
8. И.п. - сидя, ладони на столе. По переменное давление каждым паль цем на поверхность стола (2-3 се кунды). 4-5- раз.
9. И.п. - то же. Супинация и прона ция предплечья. 4-6 раз.
10. И.п. - стоя, основная стойка. Под нять руки вперед, вверх, в сторо ны, опустить вниз. 4-6 раз.
11. И.п. - основная стойка. На счет - развести руки в стороны, 2 - со гнуть в локтевых суставах, сжимая пальцы в кулаки, 3 Ч в стороны, 4 - вернуться в и.п. 5-6 раз.
12.И.п. - стоя, руки опущены, паль цы рук сплетены. Сгибая руки в локтевых суставах, коснуться ладо нями ба. Разогнуть руки, повер Рис. 9.11. Постизометрическая релаксация нуть кисти сплетенных рук ладон передних мышц плеча ной поверхностью вперед. 6-7 раз.
(по ГА.Иваничеву, 1990) 370 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Рис. 9.13. Постизометрическая релаксация Рис. 9.12. Постизометрическая релаксация мышц-сгибателей кисти и пальцев плечелучевой мышцы (по Г.А.Иваничеву, 1990;
Ф.А.Хабирову, (по Г.А.Иваничеву, 1990;
Ф.А.Хабирову, Р.А.Хабирову, 1994) Р.А.Хабирову, 1994) Плечелучевая мышца. Положение сидя. Локтевой сустав вытянутой руки устанавливается на подставленное ко лено врача в нейтральном положении, пальцы собраны в кулак. Врач мак симально сгибает кулак больного в кистевом суставе (растяжение плече лучевой мышцы). Изометрическая ра бота Ч разгибание против усилия вра ча (рис.9.12). Повторений 5-6. Локте вой сустав должен быть постоянно в состоянии разгибания.
Мышцы-сгибатели кисти и пальцев.
Положение сидя. Ладонь больного об ращена кверху, рука разогнута в лок тевом суставе и в этой же области за фиксирована врачом. Больной осуще Рис. 9.14. Постизометрическая релаксация ствляетразгибание пальцев и кисти мышц - разгибателей кисти и пальцев против усилия врача (рис.9.13). В па (по Г.А.Иваничеву, 1990) узу врачом производится дальнейшее разгибание пальцев и кисти. Повторе нута в локтевом суставе, пальцы мак ний 5-6.
симально согнуты. Изометрическая Мышцы-разгибатели пальцев и ки- работа Ч сгибание пальцев и кисти сти. Положение сидя. Ладонная по- против усилия врача (рис.9.14). Повто верхность обращена книзу, рука разог- рений 5-6.
Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х Мышцы-вращатели предплечья (круг ты, лигаментиты, дегенеративно-дис лый и квадратный пронаторы, супина трофические поражения костей запя тор предплечья). Релаксация мышц стья, контрактура Дюпюитрена.
производится при совершении изомет рической работы против соответству ющего усилия в противоположном 9.3.1. Тендовагиниты и лигаментиты направлении. Рука больного разогнута в локтевом суставе, вращение пред- Среди неспецифических тендоваги плечья производится за кисть нитов (воспалений синовиального вла (рис.9.15). галища сухожилия) в области кисти выделяют три формы [Матев И., Бан ков С.,1981]:
(1) острый серозный тендовагинит;
(2) крепитирующий тендовагинит;
(3) стенозирующий тендовагинит.
Острый серозный тендовагинит встречается сравнительно редко. При чиной его развития могут быть ин фекционные и аллергические агенты.
Острый процесс чаще наблюдается на тыльной поверхности кисти, сухожи лия сгибателей поражаются реже. На ступает остро в виде сильной боли и отека по протяжению сухожильного влагалища. При пальпации определя ется флюктуация. При возникновении гнойного воспаления быстро развива ется септическое состояние с высокой температурой, ознобом, явлениями ре гионарного лимфаденита и лимфанги ита.
Неосложненный серозный тендова гинит лечат консервативно. Проводят иммобилизацию кисти в функциональ Рис. 9.15. Постизометрическая релаксация ном положении ладонной гипсовой мышц - пронаторов (а) и супинатора (б) повязкой или статическим ортезом.
предплечья (по ГА.Иваничеву, 1990) Срок иммобилизации 7-8 дней. Хоро шо действуют согревающие компрес сы, противовоспалительные физиотера певтические процедуры (магнитотера пия, эл.поле УВЧ, УФО в субэритем 9.3. КИСТЬ ных дозах). Сразу после прекращения острой боли начинают дозированную К заболеваниям кисти, по поводу и постепенную мобилизацию пальцев.
которых целесообразно проведение Чтобы достичь окончательного расса специализированного восстановитель сывания экссудата, назначают электро ного лечения, относятся: тендовагини 372 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями форез соответствующих препаратов, гетой от дистальных фаланг до вер ультразвук, аппликации теплого пара- хней трети предплечья с фиксаци фина. ей кисти в функциональном поло Возникновение гнойных осложне- жении.
ний диктует необходимость активной 2. В период иммобилизации - ДМВ антибиотикотерапии и адекватного или эл.поле УВЧ в слаботепловых оперативного пособия. дозировках в сочетании с магнито Крепитирующий тендовагинит воз- терапией.
никает чаще всего остро, после не- 3. Медикаментозная терапия: нестеро привычной, чрезмерно интенсивной идные противовоспалительные или слишком продолжительной рабо- средства (например, метиндол, ин ты, связанной с напряжением кисти.
дометацин по 1 таблетке 3 раза в Развитию заболевания способствует день) в течение 7-10 дней.
простудный фактор. По данным 4. После снятия повязки Ч фонофо И.Матева и С.Банкова [1981], очень рез гидрокортизона, лазеротерапия, часто является следствием серозного магнитотерапия. По исчезновении тендовагинита. Заболевание характе отека Ч парафиновые аппликации, ризуется четырьмя основными симп массаж. При сохраняющемся боле томами: болью, припухлостью, крепи вом синдроме Ч новокаиновая бло тацией и снижением функции кисти.
када с дипроспаном (0,5мл) или Боль возникает в нижней трети пред кеналогом в область наибольшей плечья, на тыльно-лучевой стороне.
болезненности.
Появляется болезненная припухлость эластической консистенции, которая Средняя продолжительность нетру начинается над шиловидным отрост доспособности 10-20 дней. Для про ком лучевой кости, идет косо прокси филактики рецидива рекомендуют оде мально к средней трети локтевой ко вать на предплечье эластичный бан сти, но никогда за эти пределы не даж или бинтовать мышцы предпле выходит. При движениях в лучезапя чья в течение нескольких недель.
стном суставе определяется крепита Стенозирующий тендовагинит. Оте ция - звук, напоминающий хруст су чественные авторы эту патологию на хого снега под ногами.
зывают стенозирующий лигаментит Диагноз в острой стадии не вызы- [Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986].
До настоящего времени патогенез за вает затруднений. При затянувшемся болевания неясен. Большинство авто течении нужно дифференцировать от специфических и ревматоидных тендо- ров считают, что патологический про вагинитов, миозита, невропатии луче- цесс сосредотачивается в кольцевид вого нерва, стенозирующего лигамен- ных связках сухожильных влагалищ пальцев. Как правило, страдают жен тита I тыльного запястного канала, от дегенеративно-дистрофических заболе- щины в возрасте от 35 до 50 лет, но это заболевание наблюдается и у де ваний лучезапястного сустава.
тей. Наиболее часто поражаются I, III и IV пальцы, реже - П-й и V.
Лечебно-восстановительные мероприятия Диагноз в острой стадии не пред 1. Иммобилизация руки в течение ставляет затруднений. Основной сим 6-7 дней ладонной гипсовой лон- птом Ч "щелканье", "соскакивание" Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х пальца при разгибании. При затяжном развития заболевания при отсутствии течении лигаментита симптом "защел- противопоказаний назначаются курсы кивания" переходит в контрактуру. рассасывающей терапии (ультразвук или фонофорез, магнитотерапия, ап Выделяют следующие стадии забо пликации парафина) в сочетании с левания:
массажем шейно-воротниковой зоны.
(1) начальная - характеризуется бо лью при надавливании у прокси- Большая часть больных обращает мального края сухожильного влага- ся к врачу во вторуюстадию заболе лища и над пястно-фаланговым вания. В эту стадию консервативное суставом и периодическими затруд- лечение считается менее эффективным нениями полного сгибания и раз- в сравнении с оперативным. Одна гибания пальца, особенно по ут- ко, прежде чем предложить операцию, рам. следует провести повторные курсы консервативного лечения в течение (2) "защелкивание" пальца - наступа достаточно длительного времени.
ет часто и устраняется с трудом и болью, иногда только с помощью Назначается интенсивная противо здоровой руки;
на уровне ущемле- воспалительная и рассасывающая те ния четко прощупывается болез- рапия. В первые 6-8 дней назначаются ненное уплотнение. ДМВ, магнитотерапия, вихревые ван (3) формируется стойкая контрактура, ны с температурой воды 36-38С. В из которой больной не может вы- последующем Ч фонофорез димекси вести палец без помощи второй да, хондроксида, гидрокортизона, ла руки;
боль после "защелкивания" зеротерапия местно и на сегментарные остается надолго и распространя- зоны, парафиновые аппликации, мас ется по всей руке. саж кисти и шейно-воротниковой зоны. Хороший эффект дает введение в область болезненного уплотнения 0,5 мл дипроспана или кеналога с Лечебно-восстановительные 2,0-3,0 мл 0,5% раствора новокаина.
мероприятия Физиотерапевтическое лечение со В начальной стадии для успеха четается с местным применением ком лечения весьма важно установить не- прессов с ронидазой, втиранием ма зей ("Контрактубекс", "Хондроксид" и посредственную причину заболевания.
Стенозирующий лигаментит может ДР-) развиваться на фоне патологии пече- Средние сроки нетрудоспособности ни, сердечно-сосудистой системы, на- 14-21 день. Если лечение проводится рушения обмена веществ, других ди- без отрыва от работы, то необходимо строфических поражений опорно-дви- временное трудоустройство пациента гательного аппарата (плече-лопаточ- на весь период лечения.
ный периартроз, остеохондроз шейно- Пациентам трудоспсобного возрас го отдела позвоночника, эпикондилит, та с третьей стадией стенозирующего спондиллоартроз и др.). В таких слу- лигаментита показано оперативное чаях в лечении должны принимать вмешательство Ч рассечение кольце участие не только хирург, но и тера- видной связки. В раннем послеопера певт, невропатолог и т.д.
ционном периоде мероприятия на Для профилактики дальнейшего правлены на ликвидацию отека и бо 374 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями левого синдрома (токи УВЧ, магни- ренапряжения. Характерна для людей, тотерапия). Швы снимаются через 8- выполняющих умеренной силы произ 10 дней, после чего назначаются ак- водственные манипуляции с более тивно-пассивная гимнастика для сус- сильным напряжением мышц, чем не тавов оперированного пальца, расса- обходимо (машинистки, скрипачи, сывающая терапия (ультразвук, элек- пианисты).
трофорез с иодидом калия и др.), Пациенты предъявляют жалобы на тепловые процедуры. Трудоспособность быструю утомляемость и боли в об восстанавливается через 18-21 день.
ласти брюшка мышцы и перехода её Стенозирующий лигаментит сухожи- в сухожилие. Иногда в этом месте лия сгибателя большого пальца (бо- обнаруживается небольшой отек, на лезнь де Кервена) пряженность мышечных пучков, бо лезненных при пальпации.
Полиэтиодогическое заболевание, Лечебные мероприятия чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на При наличии отека и напряжения фоне инволютивных изменений. На- мышц Ч иммобилизация шиной на 7 чинается иногда остро, с точной ло- 8 дней. Из физиотерапевтических про кализацией боли в строго ограничен- цедур применяют ДМВ, эл.поле УВЧ, ном участке запястья, соответствую- магнитотерапию. Показаны также теп щем зоне I тыльного канала (позади лые ванночки, фонофорез гидрокорти шиловидного отростка лучевой кости). зона, электрофорез иодида калия, лег Затем становятся болезненными разги- кий массаж. Основным моментом в бание и отведение большого пальца, лечении рецидивирующего миотенди приведение кисти, сгибание и и про- нита считают изменение двигательно тивопоставление большого пальца ми- го режима и положения рук при вы зинцу. При пальпации в этой зоне полнении производственных манипу определяется болезненное уплотнение ляций. Их следует выполнять при мягких тканей. Патогномоничным свободном положении лучезаястного симптомом болезни де Кервена явля- сустава и без излишнего напряжения ется локальная боль в точке над су- мышц.
хожилиями длинной отводящей мыш цы и короткого разгибателя большо го пальца.
9.3.2. Дегенеративно-дистрофические Лечебные мероприятия поражения Иммобилизация запястья ортезом в течение 7 дней. Новокаиновая блока- Наблюдаются чаще всего в лучеза пястном суставе и костях запястья.
да болезненной точки с дипроспаном или кеналогом. Обезболивающая и противовоспалительная физиотерапия. 9.3.2.1. Кистевидная перестройка При неэффективности консервативно- лучезапястного сустава го лечения показано оперативное вме шательство. Причиной является хроническая микротравматизация, связанная с про Миотендинит сгибателей пальцев и фессиональными нагрузками, реже Ч лучезапястного сустава единичная грубая травма. Изменения Это самая редкая форма заболева локализуются в сочленяющихся повер ний кисти и пальцев вследствие пе Поражения мягких тканей и суставов верхней конечностей Х хностях сустава. При этой форме за подвижности кисти становится поме болевания выделяют две стадии:
хой в работе.
(1 Изолированные кистовидные образо В основе реабилитационных мероп вания при сохранении целости сустав риятий лежит разгрузка руки на весь ных поверхностей;
(2)прорыв кисты в период лечения. Проводится иммоби сустав.
лизация тыльной гипсовой лонгетой В первой стадии больные жалуют- или ортезом от пястно-фаланговых ся на "усталость", "тяжесть", "умень- суставов до верхней трети предплечья.
шение ловкости рук", иногда острые, Продолжительность иммобилизации мимолетные, покалывающие боли. Все (не менее 3 недель) зависит от интен признаки расплывчаты, не локализо- сивности болевого синдрома, рентге ваны, но постепенно эти ощущения нологичесой картины заболевания.
приобретают постоянный характер.
Физиотерапия направлена на сня Больные вынуждены встряхивать тие боли и купирование воспалитель кисть, растирать руки.
ного процесса. С этой целью приме Во второй стадии возникает острая няют переменное и постоянное маг боль в суставе, отек периартикулярных нитное поле, дециметровую терапию.
тканей, покраснение, ограничение При выраженном болевом синдроме в функции кисти, общее недомогание. комплекс реабилитационных меропри ятий включают иглорефлексотерапию, Решающая роль в распознавании дегенеративно-дистрофических пораже- КВЧ-терапию, лазеропунктуру.
ний сустава принадлежит рентгеногра- Для улучшения трофичеких процес фии.
сов используют массаж сегментарных При лечении необходимы иммоби- зон, синусоидальные модулированные лизация пораженного сегмента ладон- токи, лазеротерапию. Из медикамен ным ортезом, обезболивающая и про- тов применяют перорально нестероид тивовоспалительная физио- и медика- ные противовоспалительные препара ментозная терапия, рациональное тру- ты (например, метиндол, индомета доустройство пациента. цин, ибупрофен по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней), инъек ции диклофенака или ортофена при выраженном болевом синдроме, мес 9.3.2.2. Асептический некроз тно мази (фастум-гель, индометацино ладьевидной (болезнь Прайзе вая, бутадионовая, хондроксид и др).
ра) и полулунной (болезнь Кинбека) костей После снятия повязки продолжает ся иммобилизация запястья облегчен Возникновению асептического не- ным бандажем или ортезом. Даже кроза ладьевидной кости, как прави- после стабилизации процесса рекомен ло, предшествует травма. Болезнь дуют бинтование или бандаж на за Кинбека не имеет явных этиологичес- пястье. По окончании лечения необ ких факторов. От начала заболевания ходима диспансеризация больных в до момента, когда становится возмож- течение многих лет с проведением ре ным рентгенологическое подтвержде- гулярных курсов реабилитационных ние патологии, проходит много вре- мероприятий.
мени, больные обычно обращаются к Если консервативное лечение неэф врачу лишь тогда, когда ограничение фективно и болевой синдром сохраня 376 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями цовой [1986] и принятой в настоящее ется, показано оперативное вмеша время отечественными клиницистами, тельство.
по форме различают первичную, вто ричную и смешанную контрактуру Дюпюитрена. Первичная форма, по 9.3.3. Контрактура Дюпюитрена данным этих авторов, встречается у 53% больных (обычно - в возрасте 9.3.3.1. Сущность и классификация старше 50 лет), связана с первичной заболевания цереброваскулярной недостаточностью и характеризуется медленнопрогресси Контрактура Дюпюитрена - это рующим развитием в течение 7-10 и сгибательная контрактура пальцев ки более лет. Вторичная форма наблюда сти, в основе которой лежит рубцо ется у 42% пациентов, связана с вто вое перерождение ладонного апонев ричным нарушением кровообращения роза. Поскольку впервые анатомичес в вертебробазиллярном бассейне, обус кую сущность этого заболевания оп ловленным остеохондрозом шейного ределил в 1832 г. Г.Дюпюитрен отдела позвоночника. Заболевание по (G.Dupuytren), сгибательная контрак ражает лиц старше 40-45 лет, харак тура пальцев кисти по праву называ теризуется относительно быстро про ется дюпюитреновской.
грессирующим (в течение 3-5 лет) В настоящее время контрактура развитием. Смешанная форма встреча Дюпюитрена считается одним из сим ется у молодых людей в возрасте от птомов прогрессирующего дегенера 30 лет, характеризуется стремительно тивно-дистрофического заболевания, быстрым развитием дегенеративно-ди относящегося, по классификации ВОЗ строфического поражения соедини (1974), к фиброматозам неясной эти тельной ткани не только на кисти, но ологии. По мнению А.М.Волковой и и других локализаций, сопровождает Н.Л.Кузнецовой [1986], данная пато ся туннельными синдромами и синд логия является не изолированным по ромом Зудека. Послеоперационный ражением ладонного апоневроза, а период у таких больных чаще проте системным заболеванием, в основе кает неблагоприятно: образуются кел которого лежит длительное нарушение лоидные рубцы, артрозо-артриты сус периферического кровообращения, тавов кисти и пальцев, стойкие кон связанное с патологическими измене трактуры, прогрессирует атрофия жи ниями механизмов, регулирующих со ровой клетчатки и собственных мышц судистый тонус, и приводящее к де кисти.
генеративно-дистрофическому пораже нию соединительной ткани. И.Е.Ми В зависимости от распространённо кусев [1980;
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 10 | Книги, научные публикации