Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 10 | Памяти Исая Михайловича Гринвальда Ч Учителя, под руководством которого авторы много лет назад начали постигать азы реабилитации Ч ПОСВЯЩАЕТСЯ РУКОВОДСТВО ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ ...
-- [ Страница 5 ] --производиться в максимально корот Таблица 6. МЕРОПРИЯТИЯ ПО СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА И ДЕКОМПРЕССИИ СПИННОГО МОЗГА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА (по Я.Л.Цивьяну, 1993) Вид травмы Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий 1. Стабильные повреждения шей ного отдела позвоночника Хлыстовые повреждения связок Ватно-марлевый воротник Шанца на 2-3 недели 220 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 6.1 (продолжение) Вид травмы Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий Перелом верхушки аксиса, базаль- Кранио-торакальная гипсовая повязка или высо ные переломы без смещения зуба, кий шейный гипсовый корсет с передним и зад переломы с захождением полости ним козырьком на 4-8 мес.
перелома в толщу зуба Стабильный перелом дужек аксиса Краниоторакальная гипсовая повязка до 6 мес Сгибательный подвывих CIII-CVII по- Одномоментное ручное вправление (острый, на звонков чало раннего периода) либо вытяжение петлей Глиссона (ранний период) с последующей иммо билизацией мягким или гипсовым воротником типа Шанца на 2-4 нед, при повреждении связоч ного аппарата - до 8-10 недель Разгибательное стабильное повреж- Гипсовая краниоторакальная повязка или ворот дение CIII-CVII позвонков (незначи- ник Шанца с высоким передним и задним ко тельный антелистез) зырьком на 3-6 месяца, либо (при более выра женном смещении)- ручное вправление или ске летное вытяжение за кости черепа, или гало тракция с последующей иммобилизацией крани оторакальной повязкой Стабильные взрывные переломы тел Гипсовая краниоторакальная повязка позвонков (при незначительном сни жении высоты тела позвонка) 2. Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника Вывих в атланто-затылочном сочле- а) Вправление и имммобилизация с помощью нении скелетного вытяжения или галотракции с после дующей длительной иммобилизацией краниото ракальным гипсовым корсетом б) Оперативное лечение - атланто-затылочный спондилодез с последующей длительной иммоби лизацией краниоторакальным гипсовым корсетом Лопающийся перелом атланта (пе- а) Вправление и иммобилизация с помощью ске релом Джефферсона) летного вытяжения за кости свода черепа ско бой Гарднера-Уэллса. Для достижения необходи мого вытяжения к скобе подвешивают грузы: для уравновешивания массы головы требуется 4.5 кг, и еще приблизительно по 2.2 кг добавляют на каждый межпозвонковый промежуток выше мес та повреждения. После завершения вытяжения иммобилизация краниоторакальным гипсовым Позвоночно-спинномозговая травма Х Таблица 6.1 (продолжение) Вид травмы Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий корсетом б) Первичное наложение кранио-торакальной по вязки Передний ротационный подвывих ат- Одномоментное ручное вправление по Гютеру ланта либо деротационное вытяжение по Коху с после дующей ииммобилизаций ватно-марлевым ворот ником Шанца на 2-3 суток Перелом основания аксиса со сме- а) Оперативное лечение (атланто-аксиальный щением зуба аксиса спондилодез), послеоперационная иммобилиза ция краниоторакальной гипсовой повязкой в те чение 2-2.5 месяцев, затем -замена этой повяз ки гипсовым воротником до формирования кост ного сращения между задгими элементами атлан та и аксиса б) Скелетное вытяжение гало-аппаратом с после дующей иммобилизацией краниоторакальной гип совой повязкой в течение 3.5-6 месяцев Нестабильный перелом дужек аксиса Оперативное лечение (вентральный спондило дез), после операции проводится гало-тракция в течение 4-6 нед, затем - наложение краниотора кальной гипсовой повязки до полного сращения костного блока Сгибательные вывихи CIII-CVII по- а) Одномоментное ручное вправление, либо по звонков стоянное вытяжение за кости черепа в течение 6-8 недель грузом до 20 кг с постепенным нара щиванием груза, а затем его постепенным сни жением до 4 кг, либо гало-тракция (до 3-4 меся цев). После окончагния вытяжения или через 6 8 недель применения гало-аппарата используют краниоторакальную гипсовую повязку б) Оперативное лечение, завершающееся спон дилодезом, с последующим скелетным вытяжени ем в течении 2-3 суток, затем накладывается кра нио-торакальная гипсовая повязка на 6-8 недель Нестабильные "взрывные" переломы Скелетное вытяжение за кости свода черепа гру тел позвонков (при выраженной ком- зом 6-12 кг с последующей иммобилизацией кра прессии и спондилолистезе) ниоторакальной гипсовой повязкой на 4-6 меся цев;
либо оперативное лечение, завершающееся спондилодезом, затем скелетное вытяжение в те чение 7-10 суток, затем - иммобилизация кранио торакальной гипсовой повязкой 222 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 6.1 (продолжение) Вид травмы Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий Нестабильные разгибательные по- Оперативное лечение, завершающееся спондило вреждения CIII-CVII позвонков (с пе- дезом, после операции - скелетное вытяжение за редним смещением тела вышележа- кости черепа с последующим (при подъеме в щего позвонка) вертикальное положение) наложением краниото ракальной гипсовой повязки З.Стабильные повреждения груд ного и поясничного отделов позво ночника Изолированные разрывы надостистой Иммобилизация в течение 4-6 недель задней гип связки совой кроваткой или гипсовым корсетом в поло жении умеренного разгибания поясничного отде ла позвоночника. При выраженных болях-опера тивное лечение Изолированные разрывы межостис- Иммобилизации не требуют (постельный режим той связки, изолированные переломы 1-2 недели) остистых, поперечных и суставных отростков Изолированные переломы дужек по- Иммобилизация гипсовым корсетом на 3-4 меся звонков ца Сгибательные компрессионные кли- а) Одномоментная репозиция (через 7-8 дней новидные неосложненные непроника- после травмы) с последующей иммобилизацией ющие переломы грудных и пояснич- гипсовым корсетом на 3-4-6 месяцев ных позвонков б) Функциональный метод - вытяжение больного на жесткой постели с наклонной плоскостью с приподнятым головным концом с помощью пет ли Глиссона (при переломе верхнегрудных по звонков), или колец, лямок, проведенных за под мышечные области (при переломе нижнегрудных, поясничных позвонков) с одновременной рекли нацией. Реклинация и вытяжение производятся в течение 2-2,5 месяцев. При компрессии тела бо лее чем на 1/3 применяется оперативное лече ние, завершающееся спондилодезом, при пере ломе верхнегрудных позвонков после операции иммобилизация головы и шеи достигается про дленным скелетным вытяжением, если такое было до операции, либо задней гипсовой кроват кой с охватом головы, шеи, грудной клетки. На 10-12 сутки после снятия швов накладывают цер викоторакальную гипсовую повязку. Подъем на ноги и ходьба разрешается через 2 недели.
Позвоночно-спинномозговая травма Х Таблица 6.1 (продолжение) Вид травмы Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий "Взрывные" переломы тел пояснич- а) Одномоментное форсированное вправление с ных позвонков последующей иммобилизацией большим гипсо вым корсетом на 3-4 месяца по Холдсворту, 9- месяцев по Каплану б) Оперативное лечение, завершающееся спонди лодезом. Послеоперационная иммобилизация осуществляется гипсовой кроваткой в течение 2,5-4 мес. Затем больного поднимают на ноги в большом гипсовом корсете. Иммобилизация про изводится до наступления выраженного вентраль ного костного блока Сгибательные компрессионные кли- Оперативное лечение, завершающееся спондило новидные неосложненные проникаю- дезом, с последующей иммобилизацией гипсовой щие переломы грудных и пояснич- кроваткой в течение 2.5-4 месяцев, затем - боль ных позвонков шой гипсовый корсет до наступления костного блока 4. Нестабильные повреждений а) Вытяжение по наклонной плоскости, или с по грудного и поясничного отдела по- мощью подмышечных тяг, или скелетное вытяже звоночника ние б) Вправление на гамаке, подведенном под об ласть перелома с грузами на его концах в) Оперативное лечение: фиксация металличес кими пластинами в сочетании со спондилодезом, с последующей фиксацией корсетом. В сроки от 2х до 8 недель после операции при высокой на дежности оперированного отдела осуществляется переход в вертикальное положение и подготовка к лечебной дозированной ходьбе В настоящее время техника опе ственно сокращает сроки постельного ративных вмешательств совершенству режима, способствует более ранней ется, появляются все более и более активизации больных и расширяет ре современные фиксирующие материалы абилитационные возможности.
и устройства. В настоящее время наи Необходимо отметить, что адек более перспективным и наилучшим ватное хирургическое лечение, направ способом фиксации поврежденного ленное на всестороннюю декомпрес позвоночно-двигательного сегмента сию спинного мозга, восстановление считается транспедикулярная фикса циркуляции ликвора и целостности ция, в некоторых случаях в комбина твердой мозговой оболочки, стабили ции со спондилодезом. Этот вид ле зацию дестабилизированного отдела чения ПСМТ восстанавливает пра позвоночника, является основой успе вильную ось позвоночника, суще ха дальнейших реабилитационных ме 224 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями роприятий. В случаях, когда такое хи- ты, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, рургическое вмешательство не было аутодермопластику или пластику пере осуществлено своевременно (в ранние мещенным лоскутом и т.д. (глава 3).
сроки), его необходимо выполнить в Профилактика контрактур заклю любые сроки после травмы. чается в правильной укладке конечно сти, в том числе с помощью специ альных лонгет и ортезов, в проведе 6.2.2. Ранний период нии массажа и лечебной гимнастики (глава 3).
В раннем периоде ПСМТ реабили тологом решаются следующие задачи:
предупреждение и лечение пролежней, Профилактика и лечение тромбоза контрактур, болей, атрофии мышц и глубоких вен прочих осложнений ПСМТ;
лечение нарушений функции тазовых органов;
Профилактические мероприятия создание максимально благоприятных заключаются в бинтовании ног элас условий для течения восстановитель тичными бинтами и назначение низ ных процессов в спинном мозге.
ких доз гепарина (5000 ед два-три раза в сутки подкожно) в течение первых двух недель после ПСМТ (пе 6.2.2.1. Уход за больным риод наиболее высокого риска разви тия этого осложнения), затем в тече Первоочередное внимание уделяет ние 6-10 недель принимают препара ся обеспечению правильного ухода за ты, оказывающие антиагрегантное дей больным, что позволяет предупредить ствие.
развитие пролежней и контрактур.
При развившемся тромбозе глубо Профилактика пролежней заключается ких вен назначают гепарин внутривен в гигиеническом содержании постели, но в дозе 5000 ед, а затем продолжа щадящем дозированном переворачива ют инфузии по 1000 ед в час, каж нии, наблюдении за состоянием кож дые 6 часов измеряя активированное ных покровов и протирании кожи частичное тромбопластиновое время камфорным или салициловым спир (АЧТВ). Инфузии продолжают, пока том, подкладыванием под пятки, кре АЧТВ не увеличивается в 1.5-2.5 раза стец и другие костные выступы поро в сравнении с нормой. В течение лоновых или резиновых кругов, ис дней после назначения гепарина на пользование мягких матрасов из по чинают давать варфарин перорально, ристой резины или специальных про в дозах, поддерживающих протромби тивопролежневых матрасов. При трав новое время в пределах 2-х -3-х крат мах грудного и поясничного отделов ного превышения диапазона нормы.
позвоночника целесообразно положе Рекомендуется продолжать антикоагу ние больного "на животе", шейного лянтную терапию в течение 3-6 ме "на спине". В лечении пролежней в сяцев [Merli G.,1992]. В случае эмбо зависимости от стадии процесса ис лии ветвей легочной артерии антико пользуют различные мазевые повязки, агулянтная терапия проводится по той стимулирующие регенерацию препара же схеме не менее 6 месяцев.
Позвоночно-спинномозговая травма Х 6.2.2.2. Лечение нарушений функций чувствительности флоры к антибакте тазовых органов риальным препаратам.
Приливно-отливная система Монро К важнейшим задачам относятся в сравнении с периодической катете восстановление пассажа мочи и резер- ризацией мочевого пузыря снижает вуарно-выделительной функции моче- опасность развития уроинфекции, од вого пузыря (восстановление пузырно- нако лишь в случае правильного ее го рефлекса), профилактика и лечение применения: катетер должен быть точ уроинфекции. но подобран по диаметру уретры;
При стойкой задержке мочеиспус- через каждые 7 дней систему Монро кания для выведения мочи применя- отключают, переводя больного на три ют периодическую катетеризацию мо- дня на периодическую катетеризацию;
чевого пузыря либо приливно-отлив- отводящее колено системы Монро ус ный дренаж (систему Монро). танавливают на высоту, необходимую Катетеризация мочевого пузыря для выработки нормального тонуса связана с большим риском инфици- детрузора. Оптимальным давлением в рования мочевыводящих путей (вплоть полости мочевого пузыря, необходи до уросепсиса). Манипуляция должна мым для выработки пузырного реф сопровождаться строжайшим выполне- лекса, является давление 150 мм вод нием правил асептики и антисептики ного столба [Гайдар Б.В. и со с частотой, не допускающей скопле- авт., 1997]. Однако с учетом данных ния мочи в пузыре более 350 мл цистометрии и сфинктерометрии вы (обычно - не реже 3 раз в сутки). Пе соту колена необходимо регулировать.
риодическая катетеризация, в отличие При гипотонии детрузора отводящее от постоянной, сопряжена с меньшим колено устанавливают на высоте 5- риском развития пролежней, камней, см над тройником, а при резко вы инфекционных осложнений в мочевы раженной гипертонии колено подни водящих путях [Guttmann L., Frankel мают до 25-30 см [Потемкин И.М., Н., 1966]. Параллельно с катетериза 1994]. Систему заполняют раствором ции осуществляются мероприятия по фурациллина 1:5000, частота капель профилактике уроинфекции. В зависи 20-25 в минуту.
мости от выраженности воспалитель Дренирование мочевого пузыря ных явлений ежесуточно, через сутки прекращают при восстановлении само или 1-2 раза в неделю производят стоятельного мочеиспускания с объе промывание мочевого пузыря фура мом остаточной мочи менее 50 мл.
циллином с добавлением диоксидина Эпицистостомию в настоящее вре и уросептиков (фурагин, Фурадонин, мя производят только при невозмож 5-НОК, невиграмон и др.). При асим ности проведения катетера по уретре:
птомной бактериурии не рекомендуют разрыв, пролежни, стриктуры уретры, вводить антибиотики во избежании аденома предстательной железы и т.д.
развития резистентных штаммов Эпистостома должна быть закрыта в [Stover S. и соавт., 1989]. При возник максимально ранние сроки, как толь новении клинических признаков ин ко будут ликвидированы противопока фекции (лихорадка, лейкоцитоз) на зания для установки приливно-отлив значают антибиотики, выбор которых ного дренажа. Такой подход обуслов осуществляется после определения лен тем, что эпицистостомия способ 226 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями витамины (тиамин, пиридоксин, ствует развитию уросептических ос цианокобаламин, аскорбиновая кисло ложнений, которые рано или поздно та в общепринятых дозировках);
развиваются у всех больных с надлоб анаболические гормоны (ретаболил ковым свищем, а также приводит к формированию "сморщенного" моче- 5% по 1 мл внутримышечно 2-4 инь екции в месяц);
вого пузыря [Бабиченко Е.И., 1994].
Для восстановления нормальной вазо- и реологически активные функции мочевого пузыря, помимо средства (Кавинтон по 10 мг в сутки его дренирования, уже в раннем пе- внутривенно капельно, 10-15 влива риоде начинают использовать физио- ний, с последующим переходом на терапию и иглорефлексотерапию, ог- пероральный прием по 5 мг трижды раничиваясь теми методиками, кото- в день в течение месяца;
агапурин, рые можно проводить в палате, без реополиглюкин и др.);
дополнительных перевозок больного в иммуноактивные препараты (лева физиотерапевтические кабинеты;
более мизол 150 мг внутрь через сутки, ти подробно аспекты физиотерапии нару малин 10 мг внутримышечно один раз шений тазовых функций будут рас в сутки, курс - в течение месяца);
смотрены в разделе 6.3 (все физиоте биогенные стимуляторы и фермен рапевтические процедуры назначают с ты (эктракт алоэ по 1 мл подкожно учетом состояния сердечно-сосудистой один раз в сутки, румалон по 1 мл системы, по мере стабилизации состо внутримышечно один раз в сутви, ли яния жизненно-важных функций).
даза 64 ед внутримышечно в 1мл 0.5% раствора новокаина 1 раз в сутки, курсы - в течение месяца);
6.2.2.3. Стимуляция восстановитель- миорелаксанты (при спастических ных процессов в спинном параличах, см. главу 1);
мозге по показаниям - седативные и транквилизирующие препараты.
С этой целью применяют медика ментозную терапию, физиотерапию, Физиотерапия предполагает исполь лечебную гимнастику, иглорефлексоте- зование одной или нескольких (соче рапию. тающихся между собой) методик кур Из медикаментозных средств ис- сами до 20 процедур на курс, при ус пользуют препараты, нормализующие ловии того, что имеется возможность обмен веществ, улучшающие капил- проводить процедуры в палате:
лярный кровоток и снабжение спин- * электрическое поле УВЧ попереч ного мозга кислородом, стимулирую- но на очаг поражения в нетепло щие проводимость, повышающие ре- вой или слаботепловой дозе, в не активность, снижающие активность прерывном или импульсном режи гиалуронидазы и смягчающие развитие ме при малой выходной мощнос глиозной ткани: ти;
ноотропы (ноотропил 20% раствор * УВЧ - индуктотермия на очаг по по 5-10 мл ежедневно внутримышеч- ражения в олиготермической дозе;
но или внутривенно, 25-30 инъекций * электрофорез лидазы в чередовании на курс, либо по 1.2 г дважды в день с иод-электрофорезом по попереч перорально в течение месяца);
ной методике;
Позвоночно-спиниомозеовая травма Х * продольная гальванизация с накла- кции сердечно-сосудистой и дыхатель дыванием электродов выше и ниже ной систем, желудочно-кишечного очага поражения спинного мозга;
тракта, общетонизирующее воздей * аппликации грязи (при консерва- ствие, а также предупреждение атро тивном ведении - с начала 2-й не- фии мышц. Лечебную физкультуру дели после травмы, при оператив- назначают в форме индивидуальных ном - после снятия швов с после- занятий.
операционной раны). Проводят в В раннем периоде лечебную гим положении на животе, либо, при настику начинают с дыхательных уп повреждении шейного отдела - на ражнений и упражнений для дис боку. Температура грязи 40-44, при тальных отделов конечностей. Посте сердечно-сосудистых нарушениях - пенно добавляют те движения, в ко 36-38. При отсутствии сосудистых торых участвуют, мышцы, прикреп и дыхательных расстройств и удов- ленные к позвоночнику, при сохране летворительном соматическом со- нии неподвижности самого позвоноч стоянии применяют очагово-сегмен- ника.
тарно-проводниковую методику и продолжительность процедур 15-20 При травме шейного отдела позво минут;
при вегетативной лабиль- ночника занятия проводят вначале в ности, сердечно-сосудистых и ды- исходном положении лежа на спине, хательных осложнениях ограничива- к концу раннего периода - в положе ниях сидя и стоя.
ются очаговой методикой с сокра щением времени процедур до 10- Выполняют упражнения для дис 12 минут. тальных отделов конечностей и дыха тельные упражнения (статические и динамические), соотношение упражне ний для конечностей и дыхательных Лечебная гимнастика упражнений составляет в первые дни 1:2, в последующем 3:1, 4:1;
а так же Характер лечебной гимнастики в движения нижней челюстью - широ ранний период определяется в первую очередь степенью повреждения спин- кое открывание рта, движения впра во, влево, вперед. Все упражнения вы ного мозга и степенью стабильности полняют в медленном темпе с пауза повреждения позвоночника.
ми для отдыха. Исключаются упраж При отсутствии грубых нарушений нения в прогибании туловища, пово функции спинного мозга и стабиль роты и наклоны головы. Примерный ном характере перелома позвоночни комплекс упражнений представлен в ка кинезотерапия начинается сразу же таблице 6.2.
после поступления больного в стаци онар, при нестабильном характере по вреждения позвоночника - после вы- Кинезотерапия в остром и начале полнения стабилизирующих меропри- раннего периоде при травме грудного ггий, не нарушая режима иммобили и поясничного отделов позвоночни зации (т.е. во время занятий больной ка проводится в положении больного остается в гипсовой повязке, в ворот лежа на кровати на щите с припод -шке, на реклинаторе и т.д.). Задачей нятым головным концом кровати.
гимнастики является улучшение фун Исходное положение - лежа на спи 228 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 6. ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ТРАВМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА (ПРИ ОТСУТСТВИИ ГРУБЫХ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ СПИННОГО МОЗГА) (по В.А. Епифанову, 1987) Исходное Упражнения Методические положение указания Лежа на Диафрагмальное дыхание Все упражнения вы спине Тыльное и подошвенное снибание стоп полняются по 4- Сжимание и разжимание пальцев кисти раз в медленном Круговые движения стопами темпе Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах Попеременное сгибание ног в коленных суставах, не отрывая стопы от плоскости постели Диафрагмальное дыхание Сгибание и разгибание в лучезапястных суставах Попеременное отведение и приведение ног Круговые движения в лучезапястных суставах Диафрагмальное дыхание не. Используют дыхательные упражне- 2. Руки вдоль туловища, согнуть одну ния, упражнения для мелких и сред- ногу, скользя ступней по постели, них мышечных групп и суставов, ак- возвратиться в исходное положение тивные движения ногами в облегчен- (по 6-7 раз каждой ногой).
ных условиях (использование наклон- 3. Руки вдоль туловища, поднимание ной плоскости) и попеременно. Про- и опускание прямых рук - вдох, должительность занятия составляет 5- выдох (по 4-5 раз каждой рукой).
7 минут. Кратность - 3-5 раз в день. 4. Отвести прямую ногу, слегка отры К концу раннего периода, если позво- вая ее от постели, возвратиться в ляет иммобилизационный режим, ле- исходное положение. Голеностоп ный сустав во время движения но чебную гимнастику можно выполнять гой находится в положении тыль из исходных положений на животе.
ного сгибания (по 4-6 раз каждой ногой).
Примерный комплекс упражнений 5. Руки согнуты в локтях, ступни сто при ПСМТ нижнегрудного и пояснич- ят на постели, поднимать и опус ного отдела позвоночника в раннем кать таз - вдох, выдох (4-5 раз).
периоде (14-й день) 6. Руки вдоль туловища ладонями вниз, (по Т.Н.Кукушкиной и соавт., 1981) ноги согнуты, ступни стоят на постели (одна нога на носке, дру Исходное положение лежа на спине гая на - пятке). Одновременное I Руки вдоль туловища ладонями опускание одной пятки и подни вверх, тыльное сгибание в голено- мание другой, и наооборот (12- стопных суставах и рук в локтевых раз).
суставах, пальцы сжаты в кулак 7. Руки согнуты в локтях, ноги вытя (10-12 раз).
нуты, прогнуться в грудной части Позвоночно-спинномозговая травма Х Исходное положение лежа на спине.и позвоночника, не поднимая таза, 18. Глубокое дыхание (30 сек).
* опираясь на локти, голову и пле 19. Руки вдоль туловища, поочередное чи, и удержаться в этом положе сгибание рук в локтевом суставе с нии, затем опуститься (6-7 раз).
одновременным тыльным сгибани 8. Руки к плечам, развести локти, со ем разноименной стопы, упражне единив лопатки, - вдох, опустить ние делать с усилием (12-16 раз).
выдох (6-8 раз).
20. Поднимать прямые руки вверх 9. Руки вдоль туловища, ладонями вдох, опускание с расслаблением вниз. Поднять прямую ногу до угла мышц в конце движения - выдох 45 к плоскости постели" (стопа в (6-7 раз).
положении тыльного сгибания), "написать" в воздухе пяткой циф ры от 1 до 3-5, вернуться в исход Специальные упражнения для статичес ное положение, дыхание равномер кого напряжения мышц спины ное (2-3 раза каждой ногой).
10.Глубокое дыхание (30 сек).
Исходное положение лежа на спине 11. Поворот вниз лицом.
21. Ноги согнуты в тазобедренных и Исходное положение лежа на животе коленных суставах, ступни стоят на 12. Руки вдоль туловища. Поочередное постели, руки в стороны, пальцы сгибание ног в коленных суставах сжаты в кулак. Прогнуться в груд с одновременным тыльным сгиба- ной части позвоночника не отры нием стоп (по 10-12 раз каждой вая таза. Удерживаясь в этом по ногой). ложении, выполнять круговые дви жения руками.
13. Руки согнуты в локтевых суставах.
Опираясь на кисти и предплечья, 22. Руки вдоль туловища ладонями поднять голову и плечи, удержать- вниз, ноги выпрямлены. Прогнуть ся в этом положении, затем опус- ся, приподнимая таз, с опорой на титься (6-8 раз). голову, руки и пятки, удержаться в этом положении.
14. Руки вдоль туловища. Согнуть ногу в коленном суставе (стопа в поло жении тыльного сгибания), поднять Исходное положение лежа на животе ее, выпрямляя коленный сустав, и 23.Руки сзади, пальцы сцеплены в поставить на носок, расслабить все "замок". Прогнуться в грудном от мышцы ноги (по 6-8 раз каждой деле позвоночника, удержаться в ногой). этом положении.
.5. Руки к плечам. Приподнять плечи, 24.Держась руками за края кровати, голову и верхнюю часть туловища, поднять прямую ногу назад (стопа соединив лопатки удержаться в в положении тыльного сгибания), этом положении, расслабив мышцы удержаться в этом положении.
(5-6 раз). 25.Упражнение 24 повторить двумя ногами одновременно.
л 6. Руки вдоль туловища. Приподнять прямую ногу назад, отвести в сто- 26. Руки к плечам, круговые движения рону. Вернуться в исходное поло- в плечевых суставах, с одновремен жение (по 6-7 раз каждой ногой). ным прогибом в позвоночнике.
17. Поворот на спину. 27.Держась руками за края кровати, 230 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Примеры дыхательных упражнений приподняв прямые ноги, иммити при травме спинного мозга:
ровать ногами движения стиля * выполнение глубокого вдоха и вы "кроль".
доха по команде инструктора;
28. Руки опущены с постели. Прогну * глубокий вдох с одновременным ться назад, разведя руки в сторо отведением рук при помощи мето ны, соединяя лопатки, удержаться диста, затем глубокий выдох с од в этом положении.
новременным опусканием рук на Кинезотерапия при позвоночно- переднюю поверхность грудной спинномозговой травме, сопровождаю- клетки;
щейся нарушением функций спинно- * выполнение глубоких вдохов и вы го мозга, проводится в форме инди- дохов по команде инструктора, с видуальной гимнастики в палате и одновременным надавливанием на включает активные и пассивные дви- переднюю брюшную стенку (с по жения, а также дыхательные упражне- мощью рук инструктора или ме ния.
шочка с песком);
Дыхательная гимнастика особенно * пациент откашливается с одновре актуальна при повреждении шейного менным нажатием на брюшную отдела спинного мозга. Целью дыха- стенку;
тельной гимнастики является увеличе- * с помощью дыхания отклонять ния газообмена легких, укрепление подвешенный на нитке к прикро мышц диафрагмы и других мышц, ватному оборудованию шарик;
участвующих в акте дыхания. Дыха * при помощи вдоха "прокачивание" тельные упражнения выполняют в со жидкости в сообщающихся сосудах.
четании с ручным массажем грудной клетки. Проводят статические дыха Целью проведения пассивной гим тельные упражнения, уделяя особое настики является профилактика кон внимание диафрагмальному дыханию.
трактур в суставах конечностей, улуч Динамические дыхательные упражне шение трофики мышц, обеспечение ния с движениями рук в полном афферентной импульсации от паретич объеме в первые 8-10 суток после ных конечностей. Сначала проводят травмы или операции производить не пассивные движения в суставах дис рекомендуют во избежании травмиро тальных отделов конечностей, затем вания послеоперационной раны или сложные пассивные упражнения, зак спинного мозга [Кукушкина Т.Н. и лючающиеся в одновременном сгиба соавт., 1981]. При повреждениях на нии в нескольких суставах. Очень нижнегрудном и пояснично-крестцо важно, чтобы больной мысленно по вом уровнях проводят статические и могал инструктору выполнять каждое динамические дыхательные упражне движение, всецело сосредотачиваясь ния с движениями рук в полном на упражнении. "Мысленные" упраж объеме. В остром периоде длитель нения необходимо делать с первых ность занятий составляет 3-5 минут, дней после травмы, пока не забыт упражнения выполняются с помощью двигательный стереотип.
инструктора. По мере улучшения об Активная гимнастика при полном щего состояния больного постепенно поражении спинного мозга назначает комплекс гимнастики расширяют.
ся для мышц, иннервируемых сегмен Позвоночно-спинномозговая травма л 1958], что соответствует точкам я-мэнь тами спинного мозга выше очага пора XIII (Т) - 15, тао-дао XIII (Т) - 13, жения, при частичном поражении да-чжу VII (V) - 11.
также и для мышц, иннервируемых сег ментами спинного мозга ниже очага Психотерапия поражения. Используют изометричес Повреждение спинного мозга явля кие упражнения, активные движения в ется мощной стрессовой ситуацией, суставах конечностей. Продолжитель неизбежно приводящей к кардиналь ность занятия составляет 10-15 минут.
ным изменениям во всех сферах в Нагрузку строго дозируют, чтобы не жизни. Нежелание верить в необрати допустить переутомления больного.
мость возникших изменений часто сменяется глубокой депрессией и пас Иглорефлексотерапия сивностью больного, что затрудняет В остром периоде воздействуют на осуществление реабилитационных про точки, находящиеся на уровне травми грамм. До 50% больных после ПСМТ рованного сегмента спинного мозга начинают злобоупотреблять алкоголем (т.е. в шейном отделе на один, в вер [Heinemann А. и соавт., 1988]. Пси хнегрудном - на два, в нижнегрудном хологическая адаптация к новым ус - на три позвонка выше того, кото ловиям существования длится иногда рый по нумерации соответствует по несколько лет. Психотерапевтическая врежденному сегменту). Используются работа с больным должна начинаться точки как по XIII (Т) меридиану, так с раннего реабилитационного перио и по ходу VII(V) меридиана, то есть да. Психолог и психотерапевт не толь паравертебрально, позволяющие ока ко оказывают помощь больному, но и зывать воздействие на симпатический консультируют членов реабилитацион пограничный ствол вблизи очага ной бригады, родственников и членов [Шапкин В.И., Бусаков С.С., Одинак семьи пациента. Основными задачей М.М., 1987]. Многие авторы рекомен психологической реабилитации стано дуют выше очага применять возбуж вятся [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988]:
дающий, а ниже очагаЧтормозной ме достижение понимания больным ре тод. При состояниях с выраженными альных перспектив восстановления ут явлениями спинального автоматизма раченных функций;
мобилизация воли целесообразнее применять местное больного для активного участия в ре воздействие на сегментарные точки абилитационном процессе;
помощь в иглотерапией и точечный массаж тор осознании больным необходимости и мозным методом на точки, располага возможности социально полезной ющиеся по передней поверхности бё трудовой деятельности и сохранения дер и задней поверхности голеней. В семьи даже при наличии стойких на рецептуру включают точки ушной ра рушений функций и ограничений спо ковины АТ-55 (точка ЦНС), 25 (ствол собности самостоятельного передвиже мозга), 108 (средний отдел спины) и ния. Методы психотерапии и формы другие точки соответствующего отде проведения занятий выбираются инди ла позвоночника.
видуально с учетом особенностей пси Для предупреждения и лечения хического состояния больного и ре пролежней иногда оказывается эффек альных возможностей реабилитацион тивным воздействие на область третье ного учреждения.,л го грудного сегмента [Огнев В.В., 232 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями 6.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ формирование мышечного корсета и С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГО- правильной осанки, подготовка к ВОЙ ТРАВМОЙ В ПРОМЕЖУТОЧ- дальнейшему расширению двигатель НОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ ного режима. Вначале кинезотерапия проводится в палате, в формах инди В промежуточный период, после видуальной активной и пассивной полного исчезновения проявлений гимнастики. Койки необходимо обо спинального шока, формируется ис- рудовать балканскими рамами с пере тинная картина двигательных рас- двигающимися блоками, что позволя стройств. Усилия реабилитологов на- ет проводить занятия в палате и су правлены на восстановление двига- щественно расширять комплекс ин тельных функций (улучшение опорной дивидуальной гимнастики.
функции позвоночника и стимулиро- В комплекс лечебной гимнастики вание еще продолжающихся в этот включаются упражнения, в которых период восстановительных процессов в участвуют не только конечности, но и спинном мозге, снижение повышенно сам позвоночник.
го мышечного тонуса при спастичес ких параличах либо стимуляция мышц Примерный комплекс лечебной гимна при вялых параличах), на ликвидацию стики в промежуточном периоде позво часто развивающегося в этот период ночно-спинномозговой травмы нижне болевого синдрома, на предупрежде грудного, поясничного отделов позво ние вегетативной дисрегуляции и ге ночника теротопической оссификации, на даль (по В.Н.Мошкову, 1984) нейшее восстановление функции тазо вых органов, на социальную реадап Лежа на спине тацию пострадавшего.
1. Руки вдоль туловища. Поднять руки вверх - вдох, опустить - вы дох. 4-5 раз.
2. Свободно шевелить пальцами рук и 6.3.1. Восстановление двигательных ног.
функций 3. Сгибание и разгибание стоп. 8- раз.
Для стимуляции восстановительных процессов в спинном мозге применя- 4. Круговые движения стопами. 8 раз ют медикаментозные средства и фи- в каждую сторону.
зиотерапию, характер которых не от- 5. Ноги на ширине плеч. Повернуть стопы носками кнутри - кнаружи.
личается существенно от используемых 6-8 раз.
в раннем периоде.
6. Поочередно приставить ноги к ту В восстановлении функций позво ловищу, согнув в коленях (на счет ночника (в первую очередь-опорной) 1-2) - выпрямить (3-4). 4-5 раз.
решающую роль играет кинезотерапия.
7. Смена положения рук: левая рука К основным задачам лечебной гимна - вверх, правая - вниз. 10-12 раз.
стики в этот период относятся: улуч шение кровообращения в зоне по- 8. Руки выпрямлены над головой. Тя нуть руки вверх, пятки вперед, но врежденного позвоночно-двигательно сочки на себя (на счет 1-2-3-4) го сегмента, укрепление мышц спины расслабиться (5-6-7-8). 4-5 раз.
и живота, плечевого и тазового пояса, Позвоночно-спинномозговая травма Х 9. Поочередное отведение прямых ног Лежа на животе в сторону (скользя пяткой по 22. Попеременное сгибание и разгиба полу). 4-5 раз в каждую сторону. ние ног в коленных суставах. 16 20 раз.
10. Поочередное поднимание прямых ног вверх до угла 45. 4-5 раз каж- 23. Попеременное отведение прямых дой ногой. ног в стороны (скользя носочками 11.Приподнять ногу и, скрестив ее с по полу). 4-5 раз в каждую сторо другой (сгибая в колене), достать ну.
носочком пол (не поворачивать 24. Руки вверх. Прогнуться назад, при корпус!), 4-5 раз каждой ногой. подняв верхнюю часть туловища 12. Надавить носочками (от себя) на (на счет 1-2-3), расслабиться (4-5 руки инструктора, напрягая мыш- 6-7-8-9-10). 6-8 раз.
цы ног (на счет 1-2-3-4), рассла- 25. Руки согнуты в локтях, ладони биться (5-6-7-8). 3-4 раза. опираются на пол на уровне гру 13.Поднять руки вверх - вдох, опус- ди. Выпрямив руки, приподнять верхнюю часть туловища от пола тить - выдох. 3-4 раза.
(на счет 1-2), вернуться в исходное 14. Надавить носочками (на себя) на руки инструктора, напрягая мыш- положение (3-4). 4-5 раз.
цы ног (на счет 1-2-3-4), рассла- 26. Руки вверх. Прямые руки и пря биться (5-6-7-8). 3-4 раза. мые ноги приподнять от пола (на счет 1-2-3), расслабиться (4-5-6-7 15.Левая нога приподнята, согнута в 8-9-10). 6-8 раз.
колене, правая выпрямлена на полу. "Велосипед" левой ногой. 12- 27. Попеременные движения прямыми 16 раз в каждую сторону. То же руками вверх-вниз. 10-12 раз.
правой ногой.
28.Руки согнуты в локтях, ладони на 16.Диафрагмальное дыхание. 7-8 раз. полу на уровне плеч. Свести лопат 17. Руки выпрямлены вдоль туловища. ки, напрягая мышцы спины (на Приподнять таз, опираясь на ло- счет 1-2-3-4) - расслабиться (5-6-7 патки и стопы (на счет 1-2), рас- 8). 3-4 раза.
слабиться (3-4). 5-6 раз.
29. Выпрямить ноги, опираясь на нос 18. Ноги выпрямлены, между стопами ки и приподняв колени от пола;
медицинский мяч. Сжать мяч, на- напрягать мышцы ног, сжимать прягая мышцы ног (на счет 1-2-3- ягодицы (на счет 1-2-3-4-5) - рас 4) - расслабиться (5-6-7-8). 4-5 раз. слабиться (6-7-8-9-10). 3-4 раза.
19. Приставить левую ногу к туловищу, 30. Прямые руки в стороны. Припод согнув ее в колене (на счет 1) - нять руки от пола, удержать в та приподнять пятку от пола с опо- ком положении (на счет 1-2-3-4), рой на носок (2) - опустить пятку опустить (5-6-7-8). 5-6 раз.
(3) - выпрямить ногу (4). То же 31. Повторить предыдущее упражнение правой ногой. 3-4 раза каждой но- с дополнительным отягощением гой.
(взяв в руки гантели;
надавливая 20. Ноги выпрямлены, мяч между ко- на руки инструктора). 3-4 раза.
ленями. Сжать мяч, напрягая мыш- 32. Прямые руки в стороны, кисти цы ног (на счет 1-2-3-4) - рассла- сжаты в кулачки. Приподнять руки биться (5-6-7-8). 4-5 раз. от пола, выполнять круговые дви жения прямыми руками, напрягая 21.Диафрагмальное дыхание. 5-6 раз.
234 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями мышцы. 8-10 раз в каждую сторону. швенное сгибание стоп. 10-12 раз.
42. Руки вверх - вдох, опустить - вы Стоя на четвереньках дох. 3-4 раза.
33. Поочередное отведение прямых рук 43.Свободное дыхание. 30-40 сек.
в стороны. 8-10 раз.
34. Поочередные маховые движения По мере формирования мышечно прямыми ногами назад. 8-10 раз. го корсета и при условии стабильно сти позвоночно-двигательных сегмен 35.Выпрямить правую ногу назад, тов добавляются следующие формы скользя носочком по полу, садясь кинезотерапии: вертикальная установ при этом на левую пятку (на счет 1-2) - вернуться в исходное поло- ка больного, занятия в группе, упраж нения с самовспоможением, локомо жение (3-4). То же другой ногой.
торные упражнения, упражнения по 4-5 раз каждой ногой.
развитию навыков самообслуживания.
36. Выполнить маховое движение пря мой ногой назад с одновременным Для уменьшения ортостатических поднятием разноименной руки реакций периодически (3-4 раза в вверх, удержать (на счет 1-2-3-4) - день) больному рекомендуют спускать вернуться в исходное положение поочередно ноги с кровати вниз вна (5-6-7-8). 3-4 раза каждой ногой и чале на 5-10 минут, а затем постепен рукой. но увеличивая время до 30 минут.
Необходимо также поднимать голов 37. Сесть на пятки, не отрывая рук от ной конец кровати для придания пола (на счет 1-2) - вернуться в больному полусидячего положения.
И.п. (3-4). 5-6 раз.
38.Упражнение "кошечка" (прогибать Для перемещения больного в вер спину дугой вниз). 7-8 раз. тикальное положение используют по воротный стол или специальную по воротную кровать. При помощи меха Лежа на спине 39. Ноги выпрямлены, руки вдоль ту- нической передачи регулируют уро вень наклона стола, постепенно пере ловища. Диафрагмальное дыхание.
водя его в вертикальное положение.
40. Руки вверх, пятки тянуть вперед, Примерная схема проведения проце носки на себя - вдох, руки опус дур приведена в таблице 6.3.
тить, расслабиться - выдох. 4-5 раз.
41. Попеременное тыльное и подо Таблица 6. ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ПЕРЕВОДА БОЛЬНОГО В ВЕРТИКАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (по Т.Н.Кукушкиной и соавт., 1981) Порядковый номер занятия Величина угла в градусах Время занятия в минутах первое занятие 45 65 85 65 45 Позвоночно-спинномозговая травма Х Таблица 6.3 (продолжение) Порядковый номер занятия Величина угла в градусах Время занятия в минутах второе занятие 45 65 85 65 85 65 45 Третье занятие проводят аналогич- вершенной при пребывании больного но второму, выполняя из положения в положении стоя в течение 1 часа) под углом 45 градусов пассивные дви- начинается самостоятельное усажива жения в суставах верхних конечностей ние больного. Больных с повреждени в медленном темпе, сочетая их с глу- ем спинного мозга на уровне шейно боким дыханием. На следующем заня- го и верхнегрудного отдела усажива тии больного троекратно поднимают ют и поддерживают в положении сидя до угла в 85 градусов, длительность в инвалидном кресле-каталке. Одно занятия достигает 50 минут. В даль- временно с вертикальной установкой нейшем пассивные движения в суста- больного применяют упражнения для вах конечностей производят из поло- укрепления мышц туловища, обучают жений с более высоким углом подъе- навыкам перехода в следующие пози ма больного, увеличивая продолжи- ции: лежа на животе, на боку, сидя тельность занятия до 1 часа. Около на коленях и пятках, на четвереньках;
больного постоянно должен находить- обучают переходу из положения на ся методист, контролирующий состо- четвереньках в положение сидя на яние больного во время процедуры. правой и левой ягодицах с возвратом Иногда (по показаниям) перед проце- в положение на четвереньках, из по дурой целесообразно введение корди- ложения лежа на животе в положение амина. сидя с выпрямленными ногами, из положения лежа на животе в положе Пациент, фиксированный ремнями ние сидя на правой или левой яго к поворотному столу, может выпол дице, из положения сидя с выпрям нять упражнения для укрепления ленными ногами в положения лежа мышц верхних конечностей. При от на животе. Обучение стоянию прово стегивании ремня, фиксирующего дится с помощью коленодержателеи и грудную клетку, начинают применять манежей. Необходимо подчеркнуть упражнения на равновесие, наклоны важность ежедневного пребывания па туловища в различных плоскостях.
циента в положении "стоя". Верти Вначале упражнения выполняют при кальная поза обеспечивает нагрузку помощи методиста, затем с опорой на нижних конечностей, способствуя пре барьер, на поручни поворотного сто дотвращению развития остеопороза и ла.
контрактур, стимулирует кровообраще После вертикальной установки ние, способствует улучшению функ больного (которую можно считать за 236 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ции почек [Jaeger R. и соавт., 1990]. силы тяжести и облегчая перемеще С целью восстановления устойчивос- ние. Продолжительность занятия вна ти вертикальной позы проводят так- чале составляет 15-20 минут, затем же электростимуляцию широких постепенно увеличивается до 1 часа мышц спины, косых и прямых мышц (усложняются задачи, увеличивается живота. Время стояния увеличивают количество шагов, уменьшается по постепенно и доводят до 2-3 часов. мощь методиста.
Затем приступают к обучению ходьбе.
В настоящее время разрабатывают При обучении ходьбе руководствуют ся системы функциональной нервно ся уровнем и видом повреждения мышечной стимуляции, предназначен спинного мозга. При повреждении ные для стимуляции мышц ног и та шейного или верхнегрудного отдела зового пояса во время стояния и (выше уровня Th6 сегмента) един ходьбы [Yarkony G. и соавт., 1992].
ственным способом передвижения яв Элементы электростимуляции исполь ляется инвалидное кресло-каталка.
зуют также в комбинации с ортезами, При частичной травме спинного мозга однако стоимость таких ортезных си выше ТЪ6 сегмента или полном по стем очень велика.
ражении на более низком уровне обу После освоения ходьбы в ходунках чают самостоятельному передвижению.
либо по монорельсовой дороге при При клинике полного повреждения ступают к обучению ходьбе на косты спинного мозга обучают ходьбе при лях (необходимо научить больного стабилизации ног в ортопедических правильно падать: при потере равно аппаратах. Начинают ходьбу в барье весия костыли разводят в стороны рах (брусьях) или ходунках.
либо бросают и стараются упасть на Вначале осваивают положение стоя полусогнутые руки, напрягая мышцы).
(необходимо контролировать положе- По мере овладения навыками ходьбы ние головы и туловища, следить за переходят на ходьбу с двумя тростя правильным дыханием). Затем больно- ми, затем с одной и, наконец, без му предлагают самому следить за трости.
осанкой, выполнять дыхательные уп После освоения ходьбы по гори ражнения, переносить тяжесть тела с зонтальной поверхности приступают к одной ноги на другую;
затем с помо ходьбе по наклонной плоскости, лес щью методиста пытаться делать шаги тнице, продолжают тренировать падать вперед, назад, вправо, влево. После и вставать (навыки безопасного паде каждого задания - отдых в течение 1 ния на руки и вставания уменьшают 2 мин с выполнением дыхательных опасения больного перед падением, упражнений.
способствуют самостоятельному хожде При обучении ходьбе очень эффек нию без страховки). Активность и эф тивно использование подвесной моно фективность ходьбы зависит от уров рельсовой "дороги", которую можно ня повреждения спинного мозга. Как соорудить в гимнастическом зале, в правило, без ограничений могут овла коридоре, в бассейне. Больного под деть навыками ходьбы пациенты с вешивают к монорельсе с помощью повреждением спинного мозга ниже специальных фиксирующих устройств, уровня L2 сегмента.
уменьшая таким образом воздействие Позвоночно-спинномозговая травма Х Лечебные мероприятия при электростимуляции мышц. При пора спастических и вялых параличах жении на уровне С5-С8 сегментов спинного мозга вялый паралич разви вается в мышцах верхних конечнос Спастичность в парализованных мышцах (при поражении верхнего мо- тей, при поражении на уровне L1-S тонейрона) обьино развивается посте- - в мышцах нижних конечностей.
пенно, в течение первых 3-х месяцев Принципы и методика стимуляции после травмы. Вначале мышечный то- паретичных мышц, а также особенно нус преобладает в мышцах-сгибателях сти массажа, лечебной гимнастики и конечностей, однако со временем спа- рефлексотерапии при вялых параличах стичность начинает доминировать в изложены в главе 1. С помощью мно разгибателях [Merrit J., 1981]. Лечеб- гоканальной электростимуляции (на ные мероприятия, направленные на аппарате типа "Миотон") осуществля снижение мышечного тонуса, назнача ется тренировка шаговых движений ют в тех случаях, когда спастичность для нижних конечностей и хвататель приводит к нарушению самообслужи ных для верхних. Процедуры электро вания, походки, вызывает боль, дис стимуляции использует также для ук комфорт или нарушение сна, способ репления мышц спины и живота ствует развитию пролежней и кон (обеспечение устойчивости вертикаль трактур. Однако иногда повышенный ной позы).
тонус мышц-разгибателей бедра и го В позднем периоде (не ранее чем лени способствует удержанию верти через 1 год после травмы) при ста кальной позы, стоянию и передвиже бильно необратимых двигательных на нию, и в таких случаях резко снижать рушениях (отсутствие положительной его нецелесообразно.
динамики на протяжении 6 месяцев) Мероприятия по уменьшению мы- иногда прибегают к ортопедическим шечого тонуса заключаются в предот- вмешательствам, направленным на вращении резких болевых и пропри- улучшение функции конечности и по оцептивных раздражений конечностей, вышение степени самообслуживания.
которые способствуют увеличению Важным условием таких вмешательств спастичности, в выполнении постоян- является наличие у больного мотива ных упражнений на растяжение ции к активному использованию ко мышц, приеме миорелаксантов, в вы нечности и его информированность полнении спирт-новокаиновых, фе относительно целей и ожидаемых ре ноловых блокад или местном введе зультатов операции. Возможным огра-ч нии ботулотоксина. Все эти меропри ничением к выполнению ортопедичес ятия подробно описаны в главе 1.
кого пособия может стать значитель Отметим лишь, что среди лекарствен ное повышение мышечного тонуса.
ных средств-миорелаксантов препара Существует значительное число опера том выбора для больных с поврежде тивных техник по восстановлению ак нием спинного мозга является бакл тивного сгибания руки в локтевом су фен.
ставе, разгибанию кисти, формирова При вялых параличах назначаются нию щипкового схвата и других фун ноотропные средства, стимулирующие кций верхней конечности. Наиболее мышцы физиотерапевтические проце- распространены операции перемеще дуры, особое внимание уделяется ния мышечных сухожилий. Так, ак 238 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями тивное разгибание руки в локтевом ют к хирургическому лечению: ис суставе может быть достигнуто соеди пользуют методы свободной кожной нением задней порции дельтовидной аутопластики (при поверхностных мышцы с сухожилием трехглавой пролежнях в воспалительно-регенера мышцы плеча при помощи свободных тивной и регенеративной стадиях;
при сухожильных вставок. Восстановление глубоких пролежнях у ослабленных разгибания в кистевом суставе может больных, когда неприемлимы более быть достигнуто перемещением сухо сложные пластические операции) жилия плечелучевой мышцы к месту либо местнопластические операции с прикрепления короткого лучевого раз перемещением тканей.
гибателя кисти. При выполнении опе раций по перемещению сухожилий руководствуются следующими услови- 6.3.2. Лечение нарушений функций ями [Johnstone В. и соавт., 1988]: тазовых органов Ч перемещаемая мышца должна иметь достаточную для выполне- Лечение этих нарушений в проме ния планируемой функции силу;
жуточном периоде ПСМТ направлено Ч перемещаемая мышца должна на выработку пузырного рефлекса при быть синергистом по отноше- гипотоническом пузыре и на выработ нию к восстанавливаемому дви- ку контролируемого мочеиспускания жению;
при гипертонической форме нейроген Ч сустав, функцию которого вос- ных расстройств. Направленность ме станавливают, должен иметь роприятий зависит от формы нейро полный объем пассивных движе- генной дисфункции ний;
При формировании гиперрефлек Ч в первую очередь восстанавлива- торного мочевого пузыря выполняются мероприятия, направленные на сниже ют функцию доминантной руки ние его тонуса. Ниже приведены ре (если только двигательные и чувствительные функции на не- комендуемые процедуры.
доминантной стороне не явля- * ДМВ-терапия - слаботепловая доза, ются значительно более сохран- мощность 20-30 Вт, 8-10 мин;
ин дуктор располагается в надлобковой ными).
области без воздушного зазора, 6 После оперативного вмешательства в 8 процедур.
течение трех недель (при операциях на кисти) или шести недель (при опе- * Парафиновые или озокеритовые рациях на локтевом суставе) конеч- аппликации, на область мочевого пузыря температура 40-42, 20- ность иммобилизируют в положении, не допускающем растяжения переса- мин, 8-10 процедур.
женных мышц. Мобилизацию произ- * Электрофорез М-холинолитиков, спазмолитиков (атропин 1%, га водят очень постепенно и бережно, одновременно обучая пациента ис- лантамин, ганглерон, но-шпа, пла тифиллин, папаверин) и миорелак пользованию новых функциональных сантов, поперечное расположение возможностей.
электродов (один - над лонным Продолжается лечение пролежней.
сочленением, другой - в области При длительно незаживающих про крестца), плотность тока 0,03-0, лежнях и трофических язвах прибега Позвоночно-спинномозговая травма Х мА/см2, время - 12-15 мин, 10-15 слабым тормозным методом в точ процедур. ки цюй-гу XIV (J) - 2, чжун цзи XIV (J) -3, гуань - юань XIV Сегментарный массаж, точечный (J) - 4, ши -мэнь XIV (J) - 5, сан массаж надлобковой области.
Вибромассаж сегментарной и над- инь-цзяо IV (RP) - 6, шан-цю IV (RP) - 5, шэнь-шу VII (V) - 23, лобковой области, частотой 50- Гц, по 10 мин, курсом 15-20 про- ци-хай-шу VII (V) - 24, да-чан цедур, при отсутствии клиническо- шу VII (V) Ч 25, гуань-юань-шу VII (V) Ч 26. При этом целесооб го улучшения - повторение.
Пресакральные новокаиновые бло- разно в первый день использовать кады в сочетании с блокадой срам- точки нижней части живота и ных нервов: применяются для воз- внутренней поверхности ног, на второй день Ч сегментарные точки действия на периферическое звено рефлекса мочеиспускания и созда- пояснично-крестцовой области.
ния координированных взаимоотно- Курс лечения 10-12 процедур, прово шений в системе "детрузор-сфин- дят с перерывами 3-4 курса.
ктер". Согласно методике СД.Се- * Наружная электростимуляция моче региной, в случае повышенного со- вого пузыря диадинамическими или противления наружного сфинктера синусоидально модулированными в крестцовый канал вводят по 0.1 токами (тормозная методика). Два мл официнальных растворов прозе- электрода размерами Юх 10 см на рина и стрихнина на 4-5 мл фи- кладывают над лобком по бокам от зиологического раствора, эту про- средней линии живота.
цедуру повторяют второй раз через Стимуляция диадинамическими то день. При отсутствии патологичес- ками: последовательно включают двух кой реакции на эндосакральное тактный ток на 2 минуты, короткий введение данных препаратов в пос- период на 3 минуты, длинный пери ледующем в крестцовый канал од на 2 минуты. Сила тока от 5 до вводят по 1 мл стрихнина и про- 20 мА, курс 6-12 процедур. Прово зерина на 4-5 мл физиологическо- дят 2-3 курса с перерывами между го раствора через день, 7- 10 бло- курсами в 10-15 дней.
кад. Для создания координирован- Стимуляция синусоидальными мо ных взаимоотношений в работе дулированными токами [Ясногородс детрузора и сфинктера мочевого кий В.Г., 1985]: применяют немодули пузыря одновременно проводят рованные колебания (I род работ, глу блокады срамных нервов. бина модуляции 0%), 7-14 мА, в те ИРТ (тормозной метод): постепен- чение 10 минут, ежедневно, 10- но нарастающая интенсивность раз- процедур.
дражения, длительность нахождения * Трансректальная электростимуля иглы в тканях от 25 до 50 минут. ция: применяется для преимуще С целью уменьшения расстройств ственного воздействия на сфинктер функции тазовых органов исполь- моевого пузыря. При тормозной зуют точки как общего, так и ло- методике катод располагают над кально-сегментарного действия. лоном, анод - ректально. При сти При задержках мочеиспускания муляции синусоидальными модули применяют иглорефлексотерапию рованными токами используют 240 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями выпрямленный режим, III-IV род 62, сан-инь-цзяо IV (RP) - 6, инь работ, глубину модуляции 50-75%, лин-цуань IV (RP) -9, бай-хуэй частоту 150-100 Гц, длительность XIV (Т) - 20, пан-гуань-шу VII (V) посылок тока по 3 сек., 5-6 минут - 28. На все точки производится на процедуру, курс - 10-12 проце тонизирующее воздействие. При дур. Трансректальная электростиму ослаблении сфинктера мочевого ляция противопоказана при желу пузыря - цзу Чсань- ли III (E) дочно-кишечных кровотечениях, 36. Добавочные точки да-чан-шу некротических дистрофических про VII (V) - 25, сяо-чан-шу VII (V) цессах в желудочно-кишечном 27, пан-гуан-шу VII (V) - 28.
тракте, сердечно-сосудистой недо При сопутствующей импотенции в статочности.
рецептуру включаются точки ян-гу Необходимо помнить, что детрузорно VI (YG) -5, сан-инь-цзяо IV (RP) сфинктерная диссинергия и высокое - 6, ци-хай XIV (J) -6, хэн-гу VIII давление в мочевом пузыре может (R) - И, ци-чун III (E)- 36. [Вог привести к рефлюксу мочи и разви ралик В.Г., 1961;
Чжу Лянь, 1959].
тию гидронефроза. Поэтому необходи * Наружная электростимуляция моче мо динамическое урологическое обсле вого пузыря диадинамическими или дование больных.
синусоидально модулированными токами (стимулирующая методика).
При формировании гипорефлектор Два электрода размерами 10x10 см ного мочевого пузыря назначают про накладывают над лобком по бокам цедуры, направленные на повышение от средней линии живота, либо ис его тонуса.
пользуют абдоминально-сакральное * Электрофорез прозерина, пилокар расположение электродов.
пина на область мочевого пузыря, Стимуляция диадинамическими то поперечное расположение электро ками: последовательно включают дов;
плотность тока 0,03-0,05 мА/ двухтактный ток 30 сек., однотак см2, время - 12 мин, № 10-15.
тный и короткие периоды по * Грязевые аппликации соответствен мин. и ритм синкопа 6 мин. Сила но очагу поражения спинного моз тока от 5 до 20 мА, курс 6- га, температура аппликаций 42-44, процедур. Проводят 2-3 курса с пе время аппликации 20 мин, курс 12 рерывами между курсами в 10- 15 процедур.
дней [Сосин И.Н. и соавт., 1996].
* ИРТ по возбуждающей методике:
Стимуляция синусоидальными мо сильное короткое раздражение с дулированными токами [Ясногород длительностью оставления иглы в ский В.Г., 1985]: II род работ, ча тканях от 10 минут при первых стота модуляции 20-30 Гц, длитель процедурах с постепенным умень ности посылок тока и пауз по шением до 5-3 минут при после сек.;
силу тока повышают до со дующих. При недержании мочи ос кращения мышц брюшной стенки новными точками являются ней-гу (15-45 мА), продолжительность ань IX (МС) - 6 и чжао-хай VIII процедуры 10 минут, ежедневно, (R) -6. Кроме того, рекомендуют 10-12 процедур на курс.
ся шан-ляо VII (V) -31, вей-чжун * Трансректальная электростимуля VII (V) - 40, шэнь-май VII (V) ция: расположение электродов-" Позвоночно-спинномозговая травма Х анод над лонным сочленением, ка- продолжают проводить периодическую тод - ректально. При стимуляции катетеризацию, а между сеансами ка синусоидальными модулированными тетеризации применяют антихолинэс токами используют выпрямленный теразные средства либо спазмолитики.
режим, второй род работ с часто- При сформировавшемся вторично той импульсов 20-30 Гц, длитель- сморщенном мочевом пузыре (органи ностью полупериодов по 2-3 сек., ческий арефлекторный мочевой пу глубиной модуляции 100%, сила зырь объемом 10-15 мл) в позднем тока - до выраженной вибрации, периоде ПСМТ возникают показания продолжительность процедуры 5-10 для илеоцистопластики. Повздошно мин., курс 10-15 процедур [Антро- кишечная пластика арефлекторного пова М.И., 1983]. органического мочевого пузыря обес печивает естественное управляемое Если с помощью системы Монро пу мочеиспускание и позволяет защитить зырный рефлекс удается выработать почки от восходящей инфекции.
лишь через 6-12 месяцев, то с помо щью трансректальной электростимуля- Мероприятия, назначаемые для ус ции, по данным А.В.Лившица [1994] тановления контролируемого акта де - в сроки до 1 месяца. Однако могут фекации, также зависят от характера наблюдаться случаи, когда электрости- нейрогенных расстройств [Коган О.Г., муляция в большей степени усилива- Найдин В.П., 1988].
ет сократительную способность сфин При гипотоническом запоре назна ктера и в меньшей- детрузора (объем чают процедуры, усиливающие пери остаточной мочи после одного или стальтику кишечника.
двух 10-14 суточных курсов трансрек * Питуитрин и Прозерин подкожно.
тальной стимуляции более 100 мл). В * Пероральный прием слабительных, этих случаях при сохранении возбуди свечи с бисекодилом.
мости детрузора некоторые отечествен * Электрофорез прозерина на область ные авторы рекомендуют непосред кишечника.
ственную электростимуляцию мочево * Наружная электростимуляция ки го пузыря путем имплантации опера шечника синусоидально-модулиро тивным путем радиочастотного стиму ванными токами или диадинами лирующего устройства (эти операции ческими токами: один электрод производятся уже в промежуточном располагают сегментарно (пояснич периоде ПСМТ). Методика радиочас но-крестцовая область), второй - на тотной стимуляции мочевого пузыря брюшной стенке (в области проек при помощи имплантируемых элект ции сигмовидной или слепой киш родов детально разработана А.А.Виш ки) [Ясногородский В.Г., 1985].
невским и А.В.Лившицом [1973] и Стимуляция синусоидальными мо описана в монографии этих авторов дулированными токами: используют (Вишневский А.А., Лившиц А.В.
II род работ, частоту модуляции Электростимуляция мочевого пузыря. Гц, глубина модуляции 75-100%, М.:Медицина, 1973.). -" длительность посылок и пауз по сек., сила тока 25-30 мА, 10- процедур.
В случаях, когда произвольное мо чеиспускание не восстанавливается, Стимуляция диадинамическими то 242 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ками: используют однополупериод- разрядом на сегментарную зону ный волновой ток, интенсивность Th6-Ll и область живота по часо тока, вызывающую ощущение вы- вой стрелке (чередовать с электро раженной, но безболезненной виб- форезом), № 7-15.
рации под электродами, длитель- * Наружная электростимуляция ки ность процедуры - 20-30 минут, шечника интерференционными то 10-20 процедур на курс. ками с частотами 90-ЮОГц, распо Возможна также электроимпульсная лагая электроды поперечно на об стимуляция кишечника ректальным ласть живота, длительность проце электродом. дуры 15 мин., № 6-12.
* Гидромассаж живота и сегментар- * Магнитотерапия на область живо ной зоны, струевой, 1.5 атм, 10 та, индукторы располагают по ходу мин, №10. спазмированных отделов кишечни * Сегментарный массаж, массаж жи- ка, импульсный режим, время воз вота с использованием элементов действия 20-25 мин, № 15-20.
точечного, тонизирующим методом. * Массаж живота и сегментарный * ИРТ по возбуждающей методике;
массаж, курсом до 15 процедур.
при атонии кишечника Ч циЧхай * Грязевые и парафиновые апплика XIV (J) -6, шень -цюе XIV (J) - ции на область живота, температу 8, основная точка - ней - гуань IX ра аппликаций 38-42, 20-25 мин, (МС) Ч 6, а также цзу-сань-ли III №10-12.
(Е)- 36, да-чан-шу VII (V) - 25, * Грязевые прямокишечные тампоны.
нао-шу VI (YG) -10 (рекоменду- * ИРТ по тормозной методике. При ется прижигание). При паралити- спастических запорах основной точ ческом илеусе добавляются точки кой считается гун-сунь IV (RP) тянь-шу III (E) - 25, вай-лин III 4, а также инь-лин Чцуань Г/ (RP) (Е) - 26 и тай-чун XII (F) -3. -9, да-дунь XII (F) -1, хуан-шу * Грязевые прямокишечные тампоны. VIII (R) -16.
* Лечебная гимнастика для мышц * Электросон частотой 10-20 Гц, дли живота и тазового пояса. тельность импульсов 0,9-0,5 мСек, Очень важна диета, включающая по глазнично-затылочной методике, растительную клетчатку и не допус- продолжительность сеанса 30 мин, кающая ограничения жидкости. № 6-10.
* Хвойные ванны, жемчужные ванны, При синдроме спастического запо температура воды 35-36, 10 мин, ра назначают процедуры, направлен № 10 через день.
ные на нормализацию тонуса муску латуры кишечника. В течение трех недель ежедневно * Электрофорез спазмолитиков (Пла- производится очистка кишечника: эн тифиллина, но-шпы, атропина) на теродез и другие сорбенты через день область кишечника, располагая чередуют с клизмами, отмывая кишеч электроды продольно по ходу ки- ник до чистой воды, чтобы избежать шечника слева и справа;
сила тока всасывания токсических продуктов. У до минимальных ощущений, время некоторых больных возможно приме процедуры 12-15 мин, № 7-15. нение трав со слабительным действи * Ток Д'Арсонваля среднеискровым ем (ромашка, сенна), теплой мине Позвоночно-спинномозговая травма Х ральной воды. В промежуточном периоде начина ются, а в позднем - становятся основ При недержании кала назначают ными реабилитационные мероприятия, процедуры стимулирующего действия. направленные на восстановление са * Иньекции прозерина, витаминов мообслуживания и, по возможности, группы В, АТФ. трудоспособности больного.
* ИРТ по возбуждающей методике.
* Электроимпульсная стимуляция ки s шечника ректальным электродом 6.3.3. Социальная реадаптация * Электрофорез грязи поперечно с пострадавших расположением катода в надлобко вой области, анода в крестцовой Способность больного к самообслу области, плотность тока 0,03-0,04 живанию и локомоции зависит от уров мА/см кв., время воздействия 12- ня повреждения спинного мозга. При 15 мин, №10-12. повреждении на уровне С6 сегмента * Лазеротерапия области промежнос- возможна самостоятельная езда в ин ти сканер-лазером и сегментарной валидном кресле, на уровне С7 - само пояснично-крестцовой зоны, 6-8 стоятельное одевание, еда, частичное мин на поле, курсом 12-15 проце- самообслуживание в быту, ограничен дур, с частотой 20 Гц или воздей- ная способность к самостоятельному ствия приемами лазеропунктуры перемещению из инвалидного кресла в * Гидромассаж струевой на область постель и обратно, самостоятельная ' живота, сегментарной зоны, обла- езда в инвалидном кресле. При травме * сти промежности, передней повер- на уровне ТЫ сегмента - возможны хности бедер, 1.5 атм, 10 мин, № самостоятельное одевание, еда, само 10. обслуживание в быту, ограниченное са * Лечебная гимнастика для укрепле- мостоятельное передвижение из инва ния мышц тазового дна и брюш- лидного кресла в ванную и обратно, ного пресса. самостоятельная езда в инвалидном кресле;
на уровне Тпб сегмента - воз Лечение гипоэрекционного либо можны самостоятельное одевание, еда, анэрекционного синдрома включает самообслуживание в быту, самостоя назначение инъекций прозерина, ви- тельное перемещение из инвалидного таминов, тонизирующих препаратов, кресла в постель и обратно, из инва электрофорез прозерина на область лидного кресла в ванную и обратно, промежности, сегментарный массаж, из инвалидного кресла на пол и обрат иглорефлексотерапию по возбуждаю но, самостоятельная езда в инвалид щему методу, ректальные грязевые ном кресле, не исключена ходьба с под тампоны [Коган О.Г., Найдин В.Л., мышечными костылями в высоких ап 1988]. Важная роль принадлежит пси паратах с поясом. При страдании на хотерапевтической работе с обоими уровне L2 сегмента помимо перечис супругами. Жену и мужа одновремен ленных навыков возможна ходьба с но обучают новым сексуальным играм локтевыми костылями в высоких ап с использованием эректоров, стимуля паратах, а с уровня L5 - с локтевыми торов, с воздействием на эрогенные костылями в аппаратах до колен [Вейсс точки. Х- - 1 Ч" - - Х' - ^ --I М., Зембатый А., 1986].
244 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Трудотерапия и профессиональная рая значительно расширяет соци ориентация решают задачу реинтегра альные возможности больного и мо ции пострадавшего в общество. Уси- жет даже стать профессией, является лия реабилитологов направлены на вождение автомобиля. Обучение боль возвращение больного к учебе, при- ных автомобилевождению в условиях вычной работе либо на обучение но- параличей нижних, а иногда и верх вой посильной профессии. К сфере них конечностей, требует участия вра медицинской реабилитации относятся ча-консультанта (оценка функциональ консультирование больного по пово- ных возможностей пациента), инжене ду возможности выполнять те или ра (осуществляет необходимое техни иные работы, тогда как профессио- ческое переоборудование автомобиля), инструктора по вождению. В некото нальная ориентация, переобучение и рых странах (например, в США) су трудоустройство становятся функцией ществуют специальные программы для служб социального обеспечения и со больных ПСМТ по обучению вожде циальной защиты. К факторам, свя нию, эти программы поддерживаются занным с большей вероятностью воз государством [Pierce S., 1987;
Larson вращения больного к труду, относят L.,1987].
ся [Stover S., Fine P., 1986]: женский пол, высшее образование, более кау дальный уровень травмы спинного мозга, наличие мужа (жены), возраст 6.3.4. Медико-социальная экспертиза 25-44 г, способность контролировать функции тазовых органов, материаль- При проведении восстановительно ный стимул. го лечения больных с ПСМТ врач-ре Противопоказанные виды и усло- абилитолог должен ориентироваться в вопросах медико-социальной экспер вия труда [Амелина О.А., 1998]:
Ч связанные со статической на- тизы. Сроки временной нетрудоспо грузкой, резкими и постоянны- собности при ПСМТ очень индивиду альны и зависят от особенностей ко ми движениями в позвоночнике стных повреждений и степени по и конечностях, с вынужденным вреждения спинного мозга, необходи положением туловища;
мости повторных оперативных вмеша Ч связанные с воздействием небла тельств, осложнений и т.д. При по гоприятных метеорологических вреждении костных структур позво факторов (особенно охлаждение), ночника и отсутствии тяжелых по токсических веществ;
вреждений спинного мозга сроки вре Ч при параличах и парезах - свя менной нетрудоспособности определя занные с физическим напряже ется в основном стабильностью пере нием соответствующих сегментов лома В случае стабильного перелома конечностей;
эти сроки чаще ограничиваются 4 ме Ч при нарушениях тазовых функ сяцами, у лиц физического труда про ций - требующие постоянного длеваются до 8-10 месяцев;
в случае нахождения на рабочем месте нестабильного перелома временная (оператор, сборщик на конвей нетрудоспособность длится до 8- ере и т.д.).
месяцев. При отсутствии повреждения костей позвоночника, но при повреж Одной из сфер деятельности, кото Позвоночно-спинномозговая травма Х дении спинного мозга сроки времен- Ч невозможность вернуться к тру ной нетрудоспособности зависят в ду по специальности в связи с первую очередь от перспектив восста- имеющимися нарушениями фун новления жизнедеятельности пациен- кций;
та. При легкой травме спинного мозга Ч прогрессирующее течение трав временная нетрудоспособность обычно матической болезни спинного мозга с развитием поздней фун составляет не менее 1-1.5 месяцев с кциональной недостаточности, последующим временным трудоустрой остеохондроза позвоночника с ством лиц, работа которых связана с болевым синдромом.
длительной ходьбой, значительным физическим напряжением. При трав Критерии инвалидности больных, ме средней степени тяжести сроки перенесших ПСМТ [Амелина О.А., временной нетрудоспособности обыч 1998]:
но составляют 3-4 месяца, затем в за I группу инвалидности (резко вы висимости от прогноза дальнейшего раженное ограничение жизнедеятель восстановления либо (при неблагопри ности) определяют больным, полнос ятном прогнозе) направляют на тью зависящим от других лиц (неспо БМСЭ для определения группы инва собность к самостоятельному пере лидности, либо (при ожидании даль движению, либо неспособность к са нейшего улучшения, перспективе оп мообслуживанию в связи с выражен ределить III группу инвалидности вме ным нарушением функций верхних сто II группы) продлевают временную конечностей). После 5 лет наблюдения нетрудоспособность еще на 2-3 меся при неэффективности реабилитацион ца. При тяжелой ПСМТ в связи с не ных мероприятий группа может быть благоприятным клиническим и трудо установлена бессрочно. II группу вым прогнозом продление временной (выраженное ограничение жизнедея нетрудоспособности свыше 3 месяцев тельности, т.е. способность к самооб обычно считается нецелесообразным, служиванию и передвижению лишь с больной должен быть освидетельство использованием вспомогательных ван в БМСЭ.
средств и/или с помощью других лиц;
Основными причинами ограниче неспособность к трудовой деятельно ния жизнедеятельности и трудоспособ сти либо способность к трудовой де ности после перенесенной ПСМТ ста ятельности лишь в специально создан новятся двигательные нарушения (па ных условиях с использованием спе раличи и парезы, вторичные контрак циально оборудованного рабочего ме туры);
тазовые нарушения;
болевой ста, вспомогательных лиц либо помо синдром.
щи других лиц) определяют больным Показаниями для направления с выраженным пара- или гемипаре больного на БМСЭ с целью опреде зом, либо умеренным три- или тет ления группы инвалидности являются рапарезом;
значительными нарушени [Амелина ОА., 1998]:
ями тазовых функций;
стойким выра Ч неблагоприятный клинический и женным болевым синдромом;
прогрес трудовой прогноз в связи с вы сирующим течением травматической раженным нарушением функций болезни с развитием тяжелой пост и социальной жизнедеятельнос травматической миелопатии;
сложны ти;
246 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями 6.4. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ и* ми оскольчатыми и компрессионными ПРОГРАММЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬ переломами тел позвонков со сниже НОГО ЛЕЧЕНИЯ И КРИТЕРИИ нием высоты тел на 1/2 и больше и ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТА нестабильностью в позвоночных сег ЦИИ ментах;
тяжелой сочетанной травмой;
неясным клиническим прогнозом в Прогноз восстановления нарушен случае планируемого оперативного ле ных функций при ПСМТ может зна чения. III группу инвалидности (уме чительно различаться в зависимости ренное ограничение жизнедеятельнос от степени повреждения спинного ти) определяют больным с умеренны мозга и уровня травмы, соответствен ми и легкими моно-, пара-, три- и но могут существенно различаться тетрапарезами, частично ограничиваю цели и задачи медицинской реабили щими возможность передвижения тации. Целесообразно выделение сле либо выполнения прикладных дей дующих клинико-реабилитационных ствий;
больным с умеренным болевым групп больных:
синдромом, умеренными нарушениями I КРГ - больные, перенесшие трав тазовых функций, если эти явления му позвоночника с повреждением препятствуют работе по основной спинного мозга легкой степени тяже профессии, либо при условии сни сти (сотрясение, ушиб спинного моз жения квалификации или уменьшении га с незначительными нарушениями объема производственной деятельнос его функций);
ти.
х II КРГ - больные, перенесшие Правильное решение вопросов ме среднетяжелую и тяжелую травму дико-социальной экспертизы важно спинного мозга на нижнегрудном и в первую очередь для осуществления пояснично-крестцовом уровнях;
необходимых мер социальной защиты.
III КРГ - больные, перенесшие В то же время необходимо понимать, среднетяжелую и тяжелую травму что жесткой связи между необходимой спинного мозга на шейном и верхнег продолжительностью восстановитель рудном уровнях.
ного лечения и экспертизой трудоспо собности (например, сроками времен Целью реабилитации больных I ной нетрудоспособности) нет. Так, КРГ является полное восстановление больной, признанный ограниченно нормальной жизнедеятельности боль трудоспособным, все еще может нуж- ного. Задачи восстановительного лече даться в восстановительных меропри- ния: стабилизация поврежденного по ятиях, которые в этом случае прово- звоночно-двигательного сегмента, уст дятся амбулаторно во внерабочее вре- ранение (если имеется) деформации позвоночного канала, ликвидация бо мя. Определение больному I или II левого синдрома, полное восстановле группы инвалидности также ни в ние нарушенных в острый период коем случае не означает прекращения травмы функций позвоночника и реабилитационных мероприятий, если спинного мозга, восстановление соци только к моменту освидетельствования ально-бытовой активности и трудоспо больного на БМСЭ они уже полнос собности.
тью не реализованы.
Методы восстановительного лече Позвоночно-спинномозговая травма Х ния включают медикаментозную тера- тивных процессов в поврежденных пию (анальгетики при болевом синд- тканях (консолидация губчатой кости, роме;
препараты, стимулирующие ре- например, наступает в среднем через генерацию костной ткани;
З-х-4-х не- 6-8 месяцев). Средняя продолжитель дельный курс ноотропов и вазоактив- ность реабилитационного курса для ных средств);
кинезотерапию, направ- больных I КРГ определяется как тя ленную на формирование мышечного жестью травмы позвоночника, так и корсета и восстановление функцио- степенью поражения спинного мозга нальной полноценности позвоночника;
(таблица 6.4).
массаж;
при наличии выраженных не- Критерии эффективности реабили врозо- и психопатоподобных симпто- тации: полный регресс болевого син мов - психотерапию. дрома;
восстановление функциональ Общий срок восстановительного ной полноценности позвоночника лечения определяется сроками репара- (восстановление объема безболезнен Таблица 6. СРЕДНИЕ СРОКИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕОСЛОЖНЕННОИ ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА И С ЛЕГКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СПИННОГО МОЗГА (по В.И.Соленому, 1994) Вид травмы Характер Продолжительность лечения лечения Компрессионный стабиль- консерва- до 3-4 месяцев ный перелом тел позвонков тивное I ст. шейного и грудного от делов Компрессионный стабиль- консерва- 4- 6 месяцев ный перелом тел позвонков тивное I ст. поясничного отдела Компрессионный стабиль- консерва- 4- 6 месяцев ный перелом тел позвонков тивное II ст. шейного и грудного от делов Компрессионный стабиль- консерва- 6-8 месяцев ный перелом тел позвонков тивное II ст. поясничного отдела Компрессия III ст. и осколь- хирургичес- до 4 месяцев при исключении физических чатые переломы тел по- кое нагрузок звонков шейного отдела Компрессия III ст. и осколь- хирургичес- до 6 месяцев при исключении физических чатые переломы тел по- кое нагрузок,,* ;
звонков грудного отдела 248 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 6.4 (продолжение) Вид травмы Характер Продолжительность лечения лечения Компрессия III ст. и осколь- хирурги- до 10 месяцев чатые переломы тел по- ческое звонков грудо-поясничного отдела Смещения (нестабильные открытое 4-6 месяцев формы) и вывихи позвонков (хирурги в шейном отделе ч е с ко е) или закры тое вправ ление сме щ е н н ы х сегментов Перелом зуба и дуг второ- хирурги- 6-8 месяцев го шейного позвонка ческое Нестабильные переломо- хирурги- до 8 месяцев с последующим трудоустрой ством, лицам физического труда - опреде вывихи поясничного отдела ческое ление II группы инвалидности Перелом остистых и/или по- консерва- для лиц интеллектуального труда - 4-5 недель, перечных отростков от ло- тивное для лиц физического труда - 6-8 недель кального удара-^ Перелом остистых и/или по- консерва- для лиц интеллектуального труда - до 2- перечных отростков от ло- тивное месяцев, для лиц физического труда - до 3 кального удара в сочетании 4 месяцев с разрывом связочного ап парата (флексионно-ротаци онный или ротационный ме ханизм травмы) Сотрясение спинного мозга консерва- 3-4 недели (из них в условиях стационара тивное не менее 1.5-2 недель) с последующим ос вобождением от физических нагрузок до месяцев Ушиб спинного мозга без консерва- 1.5-3 месяца (из них в условиях стациона значительных нарушений тивное ра - не менее 3-4 недель), для лиц физи функций и без сдавления ческого труда - с последующим трудоустрой спинного мозга ством ных.движений не менее 60% от нор- новление самообслуживания и быто мы и хорошая переносимость верти- вой активности;
для лиц интеллекту кальной нагрузки до 20 кг);
восста- ального труда - восстановление трудо Позвомочно-спинномозговая травма Х способности, для лиц тяжелого труда пьютеризированные системы, позволя - временное или постоянное трудоус ющие больному с тетраплегией выпол тройство.
нять элементарные действия (открыть Целью реабилитации больных II дверь, нажать на звонок, перевернуть КРГ является достижение максималь- страницу и т.д.), либо даже управлять но возможного уровня независимости велоколяской с помощью дыхания, пациента в повседневной жизни. К голоса, с помощью движений языка, задачам реабилитации относятся: вос- губ. У многих больных (до 20%) в становление самообслуживания, обуче- первые 4 месяца возникают проблемы ние передвижению без помощи вело- с глотанием (в связи с сопутствующей коляски;
восстановление контролиру- травмой ствола головного мозга, оте емых функций тазовых органов;
по ком гортани и глотки после нейрохи возможности - восстановление трудо- рургических вмешательства на шейном способности. уровне, ИВЛ [Veis S., Logemann S., 1991]. Прогноз восстановления фун Методы лечения включают курсы кции глотания обычно благоприятный, указанных в разделах 6.2 и 6.3 меди хотя иногда процесс восстановления каментозных средств и физиотерапев глотания затягивается на срок до тических процедур, массаж, ИРТ, пси года и требует применения специаль хотерапию, кинезотерапию, трудотера ной кинезотерапии для мышц горта пию, восстановление пузырного реф ни и глотки.
лекса, либо, при сформировавшемся арефлекторном органическом мочевом В связи с наличием рефлекторно пузыре - выполнение пластической го мочеиспускания больные этой заместительной операции. Для боль группы требуют постоянного исполь ных с повреждением спинного мозга зования памперсов.
на пояснично-крестцовом уровне Конкретные возможности восста вполне доступно автомобилевождение.
новления самообслуживания зависят Критерием эффективности этих боль от уровня поражения. У больных с ных являются достижение самообслу поражением спинного мозга на уров живания в полном объеме, контроли не С5 сегмента сохранно сгибание рование функции тазовых органов, руки в локтевом суставе. Поэтому та передвижение в фиксирующих аппара ких больных реально научить с помо тах и с помощью велоколяски, трудо щью специальных ортезов и приспо вая деятельность в индивидуальных соблений самостоятельно подносить условиях.
ко рту ложку, вытирать рот, нажимать кнопки, с посторонней помощью на Целью реабилитации больных са девать рубашку или платье. Передви мой тяжелой,III КРГ является под жение возможно с помощью велоко держание их жизнеспособности и, по ляски с кнопочным управлением. При возможности, восстановление самооб поражении на уровне С6 сегмента служивания. При уровне повреждения благодаря сохранности сгибания руки выше С4 поддержание жизнедеятель в локтевом суставе и разгибания ки ности обеспечивается с помощью ис сти больной может научиться самосто кусственной вентиляции легких или, ятельно подносить ко рту пищу, умы при условии сохранности возбудимо вать и вытирать лицо, надевать одеж сти диафрагмального нерва - пейсме ду на руки и верхнюю половину ту керов этого нерва. Разработаны ком 250 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ловища. При поражении на уровнях ция//Техника и методики физиотера С7 - С8 больные дополнительно при- певтических процедур /Под ред. В.М.
обретают способность самостоятельно Боголюбова.-М..Медицина, 1983.
поворачиваться в постели, переме- 3. Бабиченко Е.И. Классификация по щаться с постели на велоколяску, са- звоночно-спинномозговой травмы // мостоятельно заменять памперсы, Нейротравматология:справочник /Под пользоваться велоколяской с ручным ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтерма механическим управлением. Больные с на, А.А.Потапова.-М.:Вазар-Фер поражением на верхнегрудном уровне ро,1994.-С.252-253.
выполняют все движения руками и в 4. Бабиченко Е.И. Травматическая бо связи с этим должны стать полностью лезнь спинного мозга//Нейротравма независимыми в приеме пищи, вы- тологияхправочник /Под ред. А.Н.Ко полнении процедур личной гигиены, новалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Пота одевании, передвижении с помощью пова.-М.:Вазар-Ферро, 1994.-С.292 велоколяски 294.
Для этих больных вполне реально 5. Вейсс М., Зембатый А. Физиотера переобучение тем видам трудовой де- пия. - М.: Медицина, 1986.
ятельности, которые можно выполнять 6. Вишневский А.А., Лившиц А.В. Элек в положении сидя только с помощью тростимуляция мочевого пузыря. рук (например, ремонт часов и радио- М. Медицина, 1973.
аппаратуры, работа на компьютере). 7. Вогралик В.Г. Основы китайского ле Продолжительность медицинской реа- чебного метода чжень-цзю.-Горький:
билитации больных с повреждением Горьковское книжное издательство, спинного мозга на шейно-грудном 1961.
уровне обычно составляет не менее 8. Гайдар Б.В., Шулев Ю.А., Руденко 1.5 лет (так, коррегирующие ортопе- В.В. и др. Реабилитация при позво дические операции на сухожилиях ночно-спинальной травме//Медицинс выполняются в сроки не ранее чем кая реабилитация раненых и боль через год после травмы;
длительного ных /Под ред. Ю.Н. Шанина. - СПб:
времени требует также выработка но- Специальная литература, 1997. вых двигательных навыков). С.496-506.
Критерием эффективности реабили- 9. Епифанов В.А. (ред.). Лечебная фи тации этих наиболее тяжелых больных зическая культура:Справочник.-М.:
с ПСМТ служит обеспечение хотя бы Медицина, 1987.
частичной независимости от окружа- 10. Коган О.Г. Реабилитация больных ющих в повседневной жизни. при травмах позвоночника и спинно го мозга.- М.:Медицина, 1975.
11. Кривицкая Т.Н. Патоморфология по Литература звоночно-спинномозговой травмы // Нейротравматология: справочник / 1. Амелина О.А. Травма спинного моз- Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лих га//Клиническая неврология с осно- термана, А.А. Потапова. -М.:Вазар вами медико-социальной экспертизы/ Ферро,1994.-С.276-277.
Под ред. А.Ю.Макарова.- СПб.:ООО 12. Кукушкина Т.Н.,Докиш Ю.М., Чистяко Золотой век, 1998.- С.232-248. ва Н.А. Руководство по реабилита 2. Антропова М.И. Электростимуля- ции больных, частично утративших Позвоночно-спинномозговая травма л трудоспособность.- Л.: Медицина, Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лих 1981. термана, А.А.Потапова.-М.:Вазар Ферро,1994.-С.294-295.
13. Лифшиц А.В. Нарушение тазовых функций при позвоночно-спинномоз- 22. Правосудов В.П. (ред.) Учебник инст говой травме//Нейротравматология: руктора по лечебной физической справочник /Под ред. А.Н.Коновало- культуре.-М.:Физкультура и спорт, ва, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова.- 1980.
М.:Вазар-Ферро,1994.-С.289-292. 23. Савченко А.Ю. Исходы позвоночно 14. Луцик А.А. Повреждения шейного спинномозговой травмы//Нейротрав отдела спинного мозга //Нейротрав- матология:справочник /Под ред. А.Н.
Коновалова, Л.Б.Лихтермана, ААПо матологияхправочник /Под ред. А.Н.
Коновалова, Л.БЛихтермана, ААПо- тапова.-М.:Вазар-Ферро,1994.-С250.
тапова.-М.:Вазар-Ферро,1994.-С.ЗОО- 24. Соленый В.И. Ортопедические по 301. следствия ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГО 15. Луцик А.А. Оперативное лечение по- ВОЙ травмы //Нейротравматологиях правочник /Под ред. А.Н.Коновалова, звоночно-спинномозговой травмы // Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова.-М.:Ва Нейротравматология.справочник /Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтерма- зар-Ферро, 1994.-С.267-268.
на, А.А.Потапова.-М.:Вазар-Фер- 25. Соленый В.И. Врачебно-трудовая эк спертиза при позвоночно-спинномоз ро,1994.-С.265-267.
16. Макаров А.Ю., Амелина О.А. Меди- говой травме //Нейротравматология: ко-социальная экспертиза и реабили- справочник /Под ред. А.Н.Коновало ва, Л.Б.Лихтермана, А. А. Потапова. тация при травмах спинного мозга:
М.:Вазар-Ферро,1994.-С.303-304.
Лекция для слушателей. Л., 1994.
17. Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., Лысе- 26. Сосин И.Н. (ред.) Клиническая нюк В.П. Рефлексотерапия в комп- физиотерапия: справочник.-Киев:
лексном лечении заболеваний не- Здоровье, 1996.
рвной системы.- Киев: Здоровья, 27. Угрюмое В.М., Бабаченко Е.И. Зак 1989. рытые повреждения позвоночника и 18. Меламуд Э.Е. Прогнозирование тече- спинного мозга. -М.: Медицина, 1973.
ния и исходов при позвоночно-спин- 28. Усиков В.Д, Бонохов А.И., Острови номозговой травмы //Нейротравмато- дова Г.Н. Функциональное лечение в логияхправочник /Под ред. А.Н.Коно- системе раннего послеоперационно валова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапо- го ведения больных с тяжелыми по вреждениями позвоночника //Пробле ва.-М.:Вазар-Ферро,1994.-С281.
мы хирургии позвоночника и спинно 19. Мошков В.Н. Лечебная физическая го мозга.- Новосибирск, 1996.- С.60 культура в клинике нервных болез 61.
ней.- М.: Медицина, 1982.
29. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. 20. Парфенов А.Я. Отек спинного мозга Новосибирск, 1993.
//Нейротравматология:справочник / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лих- 30. Чжу Лянь. Руководство по современ термана, А.А. Потапова. -М.:Вазар- ной чжень - цзютерапии.- М.:
ГИМЛ, 1959.
Ферро,1994.-С.272-273.
21. Потемкин И.М. Уход за больными 31. Шапкин В.И., Бусаков С.С, Одинак М.М. Рефлексотерапия в комплекс позвоночно-спинномозговой травмой ном лечении заболеваний и травм //Нейротравматология:справочник / 252 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями нервной системы. - Т.: Медицина, 198O.-№ 61.-Р.431-440.
1987. 42. Fine P., De Vivo M., McEachran A.
32. Ясногородский В.Г. Электродиагнос- Incidence of acute traumatic тика и электростимуляция / Курорто- hospitalized spinal cord injury in the логия и физиотерапия: под ред.В.М. United States. 1970-1977// Боголюбова.-Т.1.-М.Медицина, 1985. Am.J.Epidemiol.-1982.-№ 15.-P.475 477.
33. American Spinal Injury Association:
International standarts for neurological 43. Fluter G.C. Pulmonary embolism>
34. Arrowood J., Mohanty P., Thames M.
Cardiovascular problems in the spinal 44. Guttman L, Frankel H. The value of cord injured patients//Phys.Med.Rehab.- intermittent catheterization in the early 1987.-№1.-P.443-456. management of traumatic paraplegia and tetraplegia //Paraplegia.-1966.-№ 35. Bedbrook G. Spinal injuries with 4.-P.63-82.
tetraplegia and paraplegia// J. Bone Joint Surg.Br.-1979.-№ 61.- P.267-284. 45. Hall R., Hirsch J., Sackett D. et al.
36. Bracken M., Shepard M., Collins W. et Combined use of leg scanning and al. Methylprednisolone or naloxone impedance plethysmography in treatment after acute spinal cord suspected deep venous thrombosis: an injury: 1 year follow-up data// alternative to venography// J.Neurosurg.- 1992.-№ 76.-P.23-31. N.Engl.J.Med.-1977.-№ 296.-P.1497 1500.
37. Cosman В., Stone J., Perkash I. The gastrointestinal system//ln:Whiteneck 46. Heinemann A.W., Donohue R., Keen G.G (ed). Aging with spinal cord M. et al. Alcohol use by persons with injury.-New-York: Demos, 1993.-P.117- recent spinal cord injury// 127. Arch.Phys.Med.Rehab.-1988.-№ 69. P.619-624.
38. Crozier K., Cheng L, Graziani V. et al.
Spinal cord injury:prognosis for 47. Hussey R.W., Stauffer E.S. Spinal cord ambulation based on quadriceps injury: requirements for ambulation // recovery//Paraplegia.-1992.-№ 30.- Arch. Phys. Med. Rehab.-1973.-№ 54. P.762-767. P.544-547.
39. De Vivo M., Black K., Stover S. 48. Jaeger R.J., Yarkony G.M., Roth E.J.
Causes of death during the first 12 et al. Estimating the user population of years after spinal cord injury// a simple electrical stimulation system Arch.Phys.Med.Rehab.-1993.-№ 74.- for standing // Paraplegia.- 199O.-№ P.248-254. 28.-P.505-511.
40. Donovan W., Dimitrijevic M., Dahm L. 49. Johnstone B.R., Jordan C.J., Buntine et al. Neurophysiological approaches to J.A. A review of surgical rehabilitation chronic pain following spinal cord of the upper limb in quadriplegia// injury//Paraplegia.- 1982.-№ 20.-P.135- Paraplegia.- 1988.-№ 26.-P.317-339.
146.
50. Kelley M.A., Carson J.L., Palevsky H.I.
41. Erickson R. Autonomic hyperreflexia: et al. Diagnosing pulmonary pathophysiology and medical embolism:new facts and strategies // management// Arch.Phys.Med.Rehab.- Ann.lntem.Med.-1991.-№ 114.-P.300 Позвоночно-спинномозговая травма Х 306. injury// Arch.Phys.Med.Rehab.-1989.-№ 51. Larson L.F. Overview of disabled 70.-P.47-54.
drivers' evaluation process// Physical 63. Stover S.L., Niemann K.M., Tulloss Disabilities Special Interest Section J.R. Experience with surgical resection Newsletter.- 1987.-№ 10.-P.4. of heterotopic bone in spinal cord injury patients // Clin.Prthop.-1991.-№ 52. Lensing A., Prandoni P., Brandjes D.
263.-P.71-77.
et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode 64. Trieschmann R.B. (ed). Spinal Cord ultrasonography// N.Engl.J.Med.-1989.- lnjuries:Psychological, Social and № 320.-P. 342-345. Vocational Adjustment.- Elmsford, N.Y., Pergamon Press, 1976.
53. Lindan R., Joiner E., Freehafer A.A. et al. Incidence and clinical features of 65. Vies S.L.,Logemann S.A. Dysphagia autonomic dysreflexia in patients with after spinal cord injury, abstract// spinal cord injuries// Paraplegia.- ASHA.- 1991.-№ 33.-P.112.
198O.-№ 18.-Р.285-292.
66. Venier L.H., Ditunno J.F. Heterotopic 54. Maury M. About pain and its treatment ossification in the paraplegic patient// in paraplegics// Paraplegia.- 1977.-№ Arch.Phys.Med.Rehab.- 1971.-№ 52. 15.-P.349-352. P.475^79.
55. Maynard F.M., Glenn G.R., Fountain et 67. Waring W.P., Karunas R.S. Acute al. Neurological prognosis after spinal cord injuries and the incidence traumatic quadriplegia// J.Neurosurg.- of clinically occurring thromboembolic 1979.-№ 50.-P. 16-24. disease//Paraplegia.- 1991.-№ 29.-P.8 16.
56. Merli G. Management of deep vein thrombosis in spinal cord injury// 68. Waters R.L., Adkins R.H..Yakura J.S.
Chest.- 1992.-№ 102.- P.652S-657S. Definition of complete spinal cord 57. Merli G., Herbison G., Ditunno J. et al. injury// Paraplegia.-1991.-№ 9.-P.573 Deep vein thrombosis in acute spinal 581.
cord injured patients // Arch.Phys. 69. Waters R.L., Adkins R.H., Yakura J.S.
Med.Rehab.-1988.-№69.-P.661-664. et al. Motor and sensory recovery 58. Merritt J. Management of spasticity in following incomplete paraplegia// Arch.
spinal cord injury// Mayo Clin.Proc- Phys.Med.Rehab.-1994.-№ 75.-P.67-72.
1981.-№ 56.-P.614-622.
70. Waters R.L., Adkins R.H..Yakura J.S.
59. Nixon V. Spinal cord injury: a guide to et al. Motor and sensory recovery functional outcomes in physical therapy following complete tetraplegia// Arch.
management.-Rockville, Md, Aspen, Phys. Med. Rehab.-1993.-№ 74.-P.242 1985. 247.
60. Pierce S. Formula for developing a 71. Waters R.L., Yakura J.S., Adkins R.H., driving program for the disabled// et al. Determinants of gait performance Physical Disabilities Special Interest following spinal cord injury//Arch.
Section Newsletter.-1987.-№ 10.-P.4. Phys.Med.Rehab.-1989.-№ 70.-P.811 818.
61. Stover S.L., Fine P.R. (eds). Spinal Cord lnjury:The facts and Figures.- 72. Welch R.D., Lobley S.J., O'Sullivan Birmingham University of Alabama at S.B. et al. Functional independence in Birmingham, 1986. quadriplegiaxritical levels// Arch.Phys.
Med.Rehab.-1986.-№676.-P.235-240.
62. Stover S.L., Lloyd L.K., Waites K.B. et al. Urinary tract infection in spinal cord 73. Yarkony G, Roth E., Cybulski G. Et al.
254 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Neuromuscular stimulation in spinal R.Braddom (ed). Physical medicine cord injury. Prevention of secondary and rehabilitation.-W.B. Saunders complications// Arch.Phys.Med.Rehab.- Compony, 1996.-P.1149-1179.
1992.-№ 73.-P. 195-200. 75. Young R., Delwaide P. Drug 74. Yarkony G.,Chen D. Rehabilitation of therapy:spasticity// N.Engl.J.Med.-1981. patients with spinal cord injuries //In: № 304.-P. 96-99.
Глава ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕВРОПАТИИ И ПЛЕКСОПАТИИ 7.1. ОСНОВЫ АНАТОМИИ, ГИСТОЛОГИИ И ГИСТОПАТОЛО 12 n.intercostales ГИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ Rami plex.lumbal.
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ N.n. iliohypogastricus et ilioinguinalis Периферическую нервную систему Rami plex.lumbal.
формируют 12 пар черепных и пара спинальных нервов (спинальные N.genito-femoralis нервы образуются из соединения пе N.cutaneus femoris реднего и заднего корешков). На шей lateralis но-грудном и пояснично-крестцовом N.femoralis уровнях передние ветви спинальных нервов образуют сплетения (рис. 7.1 и 7.2), которые дают начало всем не N.obturatorius рвным стволам верхней и нижней ко N.gluteus super.
нечности, а также ряду нервов плече Rami musculares вого и тазового пояса (таблица 7.1, рис. 7.3-7.8).
g N.peroneus N.dortalb scapula* (Uubelivlu | I Njupraacapularta N.tibialis N.pactoralia laterals N.gluteus infer.
N.pudendus N.n.viscerales N.thorackaia longut N.n.anococcygei N.paetonll* mediate Nxutanaus bnchll madialla Mhoncodonalb) N.cutantus antabrachit nwdlalla N.ubscapularta Рис. 7.2. Поясничное и крестцовое Рис. 7.1. Шейное и плечевое сплетение сплетения (по L.Buschbacher, 1996) (по С.И.Карчикян, 1962) 256 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями M.contcobrachlall N.musculocutaneus M.bieeps bnchll H.brachlall* N interosseua anterior M ftoxor dfoftofum proAjndu* IM МЛюогроШеЫопои.
M pranator quftdrabis РИС. 7.5. Срединный нерв (no B.Tindall, 1990) Рис. 7.3. Мышечно-кожный нерв (по B.Tindall, 1990) Рис. 7.4. Подкрыльцовый и лучевой нервы Рис. 7.6. Локтевой нерв (по B.Tindall, 1990) (по B.Tindall, 1990) Периферические невропатии и плексопатии Х N.glutaeus auperior М iliacue N-famoralis N.glutaau* Interior ХXglutuaa Hnctuahmoris M bicepa tamoris, длинная гшкика И vastus lateraka M Ькара famoria, ксфотпм голома llvaatuelnlenneillua Mvestusmedlalle.
N.peraneus communia N peroneus communis M gaMocnamliia, N.peroneus superficialHF N paronwn profundu и pereneua longua МаЫаПе anterior M blalla poalarior M peroneue brevta.
M extensor digltonHn longua M.flaxor digltonim longua M flexor haauck. longua ХfUxhrnaor hallucle longua ALperoneua ttrrfue N.HblaH.
N.plantan medialts N plantar! latsrall* Kabductorhallucie M flexor dgHonim brevla M flexor dlgM nunlrni M flexor halluclabrevia МИиеигпаНисЬ!
Млл11юиС101* oiQItl niinlfiti Рис. 7.7. Нервы, иннервирующие передние Рис. 7.8. Нервы, иннервирующие задние группы мышц нижней конечности группы мышц нижней конечности (по B.Tindall, 1990) (по B.Tindall, 1990) Таблица 7. КОРЕШКОВАЯ И СТВОЛОВАЯ ИННЕРВАЦИЯ МЫШ - И ПРОИЗВОДИМЫЕ ИМИ ДВИЖЕНИЯ (по С.И.Карчикян, 1962) № корешки и нервы мышцы функция Шейное сплетение (С1-С4) 1 N.n.cervicales a) M.m.profundi colli Сгибание, повороты шеи С1-С5 б) M.m.scaleni Поднимание ребер (вдыхание) 2 N.phrenicus Diafragma Вдыхание СЗ-С Плечевое сплетение (C5-D1) 1. N.thoracalis anterior a) Mm.pectorales major et Приведение и опускание руки С5 - Th1 minor вперед 2. N.thoracalis longus 6) M.serratus anterior Фиксация лопатки при подня C5-C 7 тии руки 3. N.dorsalis scapulae в) M.levator scapulae Поднимание лопатки C5 r) M.rhomboidei Поднимание лопатки внутрь и кверху Реабилитация бальных с двигательными нарушениями Таблица 7.1 (продолжение) 4. N.subclavius д) M.subclavius С 5. N.suprascapularis e) M.supraspinatus Поднимание и поворот руки С5-С6 кнаружи ж) M.infraspinatus Поворот руки кнаружи 6. N.thoracodorsalis з) M.latissimus dorsi Поворот внутрь и приведение С7 -С8 руки назад 7. N.subscapularis и) M.teres major Поворот руки внутрь С5- С7 к) M.subscapularis 8. N.axillaris a) M.deltoideus Поднимание руки до горизон С5-С7 тального положения 6) M.teres minor Поворот руки кнаружи 9. N.musculocutaneus a) M.biceps brachii Сгибание и супинация пред С5-С7 плечья 6) M.coraco-brachialis Поднимание и приведение предплечья в) M.brachialis Сгибание предплечья 10. N.medianus a) M.flexor carpi radialis Сгибание и лучевая флексия С5 - Th1 кисти Сгибание кисти 6) M.palmaris longus Сгибание средних фаланг II-IV в) M.flexor digitorum sublimis пальцев Сгибание концевой фаланги r) M.flexor pollicis longus большого пальца Сгибание концевых фаланг II д) M.flexor digitorum profu III пальцев ndus (радиальная половина) Пронация e) M.pronator teres Отведение большого пальца ж) M.abductor pollicis brevis Сгибание основной фаланги з) M.flexor pollicis brevis большого пальца Противопоставление большого и) M.opponens pollicis пальца мизинцу 11 N.ulnaris a) M.flexor carpi ulnaris Сгибание и локтевая флексия C7-TM кисти 6) M.flexor digitorum profu- Сгибание концевых фаланг IV ndus (ульнарная половина) V пальцев в) M.adductor pollicis Приведение большого пальца и сгибание основной фаланги r) Mm.hypothenaris Отведение, противопоставле ние, сгибание мизинца Периферические невропатии и плексопатии Х Таблица 7.1 (продолжение) д) Mm.lumbricales Сгибание основных фаланг, разгибание остальных е) Mm.interossei То же самое;
кроме того, раз ведение и сведение пальцев 12 N.radialis а) М.triceps brachii Разгибание предплечья С5 -С8 б) M.brachio-radialis Сгибание предплечья в) М.extensor carpi radialis Разгибание кисти и отведение ее в лучевую сторону Разгибание основных фаланг г) М.extensor digitorum пальцев и кисти communis Разгибание основной фаланги д) M.extensor digiti proprius V пальца Разгибание кисти и приведение e) M.extensor carpi ulnaris ее в сторону локтевой кости Супинация предплечья ж) M.supinator brevis Отведение большого пальца з) М.abductor pollicis lon gus и) M.extensor pollicis brevis Разгибание основной фаланги большого пальца и отведение его к) M.extensor pollicis longus Разгибание большого пальца л) M.extensor indicis prop- Разгибание указательного па rius льца Грудные нервы N.n.thoracales M.m.thoracis et abdominis Участие в акте дыхания и ра D1-D12 боте брюшного пресса Поясничное сплетение (D12-L4) 1 N.femoralis a) M.ilio-psoas Сгибание бедра и вращение L2-L4 его кнаружи 6) M.sartorius Поворот голени внутрь в) M.quadriceps femoris Разгибание голени 2 N.obturatorius a) M.pectineus Приведение бедра L2-L4 6) M.adductor longus в) M.adductor brevis r) M.adductor magnus д) M.gracilis e) M.obturator extemus Поворот бедра кнаружи Крестцовое сплетение (L4-S5) 1 N. glutaeus superior а) М. glutaeus med. Отведение и поворот бедра L4-S2 внутрь б) М. glutaeus min.
в) М.tensor fasciae latae Сгибание бедра и вращение его внутрь г) M.pyriformis Поворот бедра кнаружи 260 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 7.1 (продолжение) 2 N.glutaeus inferior a) M. glutaeus maximus Разгибание бедра L5-S 3 N.ischiadicus a) M.obturator internus Поворот бедра кнаружи L4-S2 6) M.gemelli в) M.quadratus femons r) M.biceps femoris Сгибание голени и разгибание бедра д) M.semitendinosus e) M.semimembranosus N.peroneus profundus a) M.tibialis anterior Тыльное сгибание стопы и а) поднимание ее медиального края б) М.extensor digiti longus Разгибание (тыльное сгиба ние) пальцев и стопы в) M.extensor hallucis lon- Разгибание (тыльное сгиба ние) большого пальца и стопы gus Вытягивание пальцев, тыль r) M.extensor digiti brevis ное сгибание пальцев д) M.extensor hallucis bre- Разгибание (тыльное сгиба ние) большого пальца vis N.peroneus superficialis a) M.m.peronei long.et Поднимание латерального края б) brevis и тыльное сгибание стопы N.tibiahs a) M.gastrocnemius Подошвенное сгибание стопы в) 6) M.soleus и голени в) M.tibialis posterior Приведение стопы, подошвен ное сгибание стопы и подня тие ее медиального края Подошвенное сгибание конце r) M.flexor digiti longus вых фаланг 2-5 пальцев и стопы Подошвенное сгибание боль д) M.flexor hallucis longus шого пальца и стопы Подошвенное сгибание сред e) M.flexor digitorum brevis них фаланг 2-5 пальцев Подошвенное сгибание боль ж) M.flexor hallucis brevis шого пальца Раздвигание, смыкание, и сги з) M.m. plantares pedis бание основных фаланг паль reliqui цев 4 N.pudendus a) M.m.perinei et sphinc- Сжимание сфинктеров тазо S3-S5 teres вых органов, участие в поло вом акте, мочеиспускании и дефекации Периферические невропатии и плексопатии Напомним, что каждый нервный Внутри нервного ствола пучки воло ствол состоит из отдельных нервных кон окружены соединительнотканным пучков различной величины, а не- периневрием, а каждое нервное во рвные пучки в свою очередь - из от- локно - эндоневрием, который явля дельных нервных волокон, являющих- ется опорной тканью для каждого ак ся аксонами (отростками) двигатель- сона (рис.7.9).
ных, чувствительных и вегетативных Под термином "периферическая нервных клеток (осевые цилиндры не невропатия" понимают поражение ак рвных волокон). Аксоны окружены сонов и/или миелиновой оболочки шванновскими клетками, которые в периферических нервов, под термином зависимости от типа нерва могут об "плексопатия" - поражение стволов разовывать миелиновую оболочку (от сплетений. Клиническими проявлени толщины миелиновой оболочки зави ями невро- и плексопатии служат на сит скорость проведения нервного им рушения функций ниже уровня пора пульса по волокну: чем толще слой миелина, тем выше скорость проведе- жения: вялый парез или паралич ин ния нервного импульса). Совокупность нервируемых пораженным нервом нервных пучков окружена эпиневри либо сплетением мышц, гипорефлек ем - наружной соединительнотканной сия, вегетативные нарушения и нару оболочкой, связывающей нервные шения чувствительности в соответству пучки в единый нервный ствол и вы ющих зонах иннервации. В настоящее полняющей защитную функцию.
аксон иелиновая оболочка эндоневрий периневрии эпиневрий Рис. 7.9. Строение нервного ствола (по L.Buschbacher, 1996) ДV4..~:
262 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями время периферические невропатии зи периферического отрезка с соответ принято делить на два основных типа: ствующими нервными клетками. Связь демиелинизирующие невропатии и ак- периферического отрезка нерва с кле сонопатии. точным ядром нейрона необходима для осуществления транспорта аксоп (I)Демиелинизирующие невропатии лазмы, благодаря которому поддержи характеризуются преимущественным вается возбудимость аксона. Валлеров поражением миелиновой оболочки, ское перерождение (Waller - автор, следствием чего становится сниже впервые. описавший этот феномен в ние скорости проведения возбужде 1850 г.) наблюдается при повреждени ния по нервам. Это снижение мо ях, нарушающих целостность осевых жет быть локальным (например, цилиндров, и начинается с первых при карпальном туннельном синд часов после травмы. В периферичес роме) либо генерализованным (на ком отрезке нерва постепенно распа пример, при синдроме Гийена-Бар даются аксон и его миелиновая обо ре).
лочка. В течение первых 3-4 месяцев (2)Аксонопатии - невропатии, харак площадь поперечного сечения перифе теризующиеся преимущественным рического сегмента поврежденного не страданием аксона. Аксонопатии рва уменьшается на 15-20% [Гайдар возникают при травме, компрессии, Б.В., 1997].
растяжении нерва, при токсических Вскоре после повреждения нерва воздействиях и метаболических на перерождению начинают подвергаться рушениях. Двигательные расстрой и денервированные мышцы;
если их ства в случае повреждения аксона иннервация не восстанавливается, то двигательного нерва более выраже наступает атрофия мышечных волокон ны, чем в случае поражения толь с разрастанием в них соединительной ко его миелиновой оболочки. Од ткани.
нако многие невропатии сопро вождаются повреждением как аксо на, так и оболочки нерва, либо од 7.2. МЕХАНИЗМЫ, ПРОГНОЗ И новременным, либо стадийным, по ПРИЗНАКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ мере прогрессирования заболевания.
ФУНКЦИИ НЕРВНЫХ ПРОВОДНИКОВ При повреждении нерва различают местный процесс, состоящий в пере 7.2.1. Механизмы восстановления рождении оболочек и/или осевых ци функций при повреждении линдров в месте повреждения (пер периферических нервов вичная дегенерация), и изменения на и сплетений протяжении всего периферического отрезка нерва (вторичное, или валле- Поврежденное нервное волокно не способно срастаться. Однако одновре ровское перерождение), которое раз менно с процессом денервации начи вивается в результате нарушения свя Периферические невропатии и плексопатии Х наются восстановительные процессы, происходить гетерогенно: часть двига которые могут идти по трем направ- тельных волокон врастает в оболочки лениям. чувствительных, а одноименные - в (1) Регенерация нерва: проксимальная пучки, иннервирующие разноименные культя формирует аксональные вы- участки конечности [Гайдар Б.В.,1997].
росты (наплывы аксоплазмы, или колбы роста), которые начинают (2) В случаях, когда в нервном стволе продвигаться дистально и врастать поражаются не все, а лишь часть в эндоневральные трубки (разуме- нервных волокон, восстановление ется, лишь в тех случаях, когда функции мышц возможно за счет последние сохранили свою целост- разветвления сохранившихся аксо ность). Миелиновая оболочка вновь нов и "захвата" ими тех мышечных образующегося волокна формирует- волокон, которые иннервировались ся из тяжей леммоцитов. Скорость погибшими аксонами;
при этом регенерации аксонов составляет происходит укрупнение двигатель приблизительно 1.5-2 мм в день ных единиц мышцы. За счет этого [Buchtal F., Kuchl V., 1979]. От- механизма мышца может сохранять дельные нервные проводники име- свою работоспособность в случаях ют различную способность к реге- утраты до 50% иннервировавших ее нерации: среди периферических аксонов (а для мышц, не развива нервов особенно хорошо восстанав- ющих значительных усилий - даже ливается функция лучевого и мы- до 90%), однако для полного завер шечно-кожного нервов, а наихуд- шения процесса компенсаторной шими регенеративными способнос- иннервационной перестройки тре тями обладают локтевой и малобер- буется около года [Weber R.,1996].
цовый нервы [Карчикян СИ., 1962;
(3)В ряде случаев (обычно при трав Weber R., 1996].
ме нервного ствола типа ушиба) Для достижения хорошего восстанов- восстановление или улучшение ления растущие аксоны должны под- функций связано с обратимостью ключиться к дистальной культе нерва некоторых патоморфологических до того, как в ней наступят выражен- процессов: с исчезновением реак ные пери- и эндоневральные рубцо- тивных воспалительных явлений, с вые сращения [Lefferet R., 1985]. В рассасыванием мелких кровоизлия случаях формирования по ходу прора- ний и т.д. При нетяжелых травмах стающего волокна соединительноткан- проводимость нерва, даже после ного рубца часть аксонов не распро- полной ее потери, восстанавливает страняется в дистальном направлении, ся в течение первых дней или не а беспорядочно отклоняется в сторо- дель.
ны, формируя травматическую невро му.
При полном анатомическом по- 7.2.2. Факторы, определяющие вреждении нервного ствола через 2-3 прогноз восстановления недели после травмы на центральном конце образуется ампутационная не- К основным факторам, определяю врома.
щим при периферических невропати Регенерация нервного ствола может ях и плексопатиях скорость и степень 264 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ходящий характер и регрессирует спонтанного восстановления нарушен по мере восстановления миелина.
ных функций (и, следовательно, объем Восстановление двигательных и и направленность лечебных вмеша чувствительных функций может тельств), относятся следующие:
продолжаться до 6 месяцев.
Ч степень повреждения нервного (2)Аксонотмезис (axonotmesis, англ.) проводника;
повреждение нерва, приводящее к Ч уровень поражения;
гибели аксона при сохранности Ч характер повреждающего агента.
эпиневрия, периневрия, эндоневрия и шванновских клеток. Нередко наблюдается при закрытых перело 7.2.2.1. Степень повреждения мах либо вывихах костей конечно нервных проводников (при стей, а также при сдавлениях не локальной травме) рвных стволов. Нарушаются двига тельные, чувствительные и судомо Реабилитологи чаще всего опреде торные функции нерва. Восстанов ляют степень повреждения нерва по ление функций происходит за счет категориям согласно классификации регенерации аксона. Скорость и H.Seddon [1943]. Иногда используют степень восстановления зависит от также классификацию S.Sunderland уровня поражения, возраста (у мо [1990], выделяющего 5 степеней по лодых регенерация происходит бы вреждения нервов;
эта классификация стрее) и общего состояния больно основана на классификации H.Seddon, го. В случаях, когда прорастание детализируя ее. Согласно классифи аксона происходит медленно, мо кации H.Seddon, все локальные по жет произойти рубцевание эндонев вреждения нервных стволов делят, в ральной трубки, в которую прора зависимости от сохранности аксона и стает аксон, и восстановление не соединительнотканных структур, на наступает. По этой же причине не три группы: (1) нейрапраксия;
(2) ак благоприятный прогноз имеется в сонотмезис;
(3) нейротмезис.
случаях, когда дефект нервного (I)Нейрапраксия (neurapraxia, англ.) ствола имеет значительную длину.
это повреждение нерва, не приво При благоприятных условиях про дящее к гибели аксона. Часто на исходит постепенная невротизация блюдается при компрессии нерва дистального отдела поврежденного (например, "ночной субботний па нерва, которая продолжается в те ралич" вследствие компрессии лу чение многих месяцев, иногда год чевого нерва), при легкой травме и более. Наблюдается восстановле нерва. Клинически характеризуется ние утраченных функций, но не снижением вибрационной, пропри всегда полное.
оцептивной, иногда тактильной чувствительности. Болевая чувстви (3) Нейротмезис (neurotmesis, англ.) тельность страдает реже. Часто на разрыв нерва с пересечением аксо блюдаются двигательные нарушения на и соединительнотканных оболо и парестезии. Блок проведения не чек нерва. Из-за того, что повреж рвного импульса, наблюдающийся даются эндоневральные трубки, не вследствие локального повреждения возможным становится прорастание миелиновой оболочки, носит пре в них аксонов, регенерация аксо Периферические невропатии и плексопатии Х нов приводит к образованию трав- нием функции, однако восстановление матической невромы. Прогноз вос- проводимости по нерву происходит становления неблагоприятный. достаточно длительно (в течение не Данная классификация основана на скольких месяцев).
микроскопических изменениях в не рвном стволе. Макроскопически раз личить степень повреждения практи 7.2.2.2. Уровень поражения чески невозможно. Диагностика осно вана на динамическом клиническом и Чем проксимальнее поражение не электрофизиологическом наблюдении.
рвного ствола или сплетения (т.е. чем В связи с этим при закрытых трав больше расстояние от места повреж мах нервных стволов отечественные дения до периферических окончаний), авторы нередко применяют иную тем хуже прогноз восстановления фун классификацию, основанную на выде кции, поскольку тем больший срок лении следующих 4 форм поражения требуется для прорастания нервного нервного ствола [Макаров А.Ю., Аме волокна и тем больше вероятность лина О.А., 1998]: сотрясение, ушиб, развития в эндоневральной трубке пе сдавление, тракция. Сотрясение не риферического отрезка нерва необра сопровождается морфологическими тимых рубцовых изменений [Lefferet изменениями в нерве, нарушения R., 1985]. Так, например, по данным функции нерва кратковременны (не С.И.Карчикяна [1962], при ранениях более 1-2 недель) и полностью обра седалищного нерва в верхней трети тимы. Ушиб нерва характеризуется бедра первые движения стопы и паль возникновением мелких кровоизлия цев появляются лишь спустя 15- ний, участков размозжения нервных месяцев и позже после наложения не волокон и пучков, что приводит к рвного шва, а при ранениях этого же полному либо частичному нарушению нерва в нижней трети бедра - через проводимости, длительным и стойким 10-15 месяцев после оперативного выпадением функций. При сдавлении вмешательства.
нерва степень нарушения проводимо Наихудший прогноз отмечается сти зависит в первую очередь от дли при повреждениях на корешковом тельности сдавления: при своевремен уровне, поскольку корешки спиналь ном удалении сдвливающих нерв суб ных нервов не регенерируют и не мо стратов (гематома, инородное тело, гут быть восстановлены хирургическим отломок кости и т.д.) может наблю путем. Поражение корешков (обычно даться быстрое и полное восстановле - отрыв корешка на шейном уровне), ние проводимости, тогда как при дли в отличие от поражения сплетения, тельном сдавлении в нервном стволе характеризуется следующими призна развиваются дегенеративные измене ками:
а ния. Отсутствие восстановления фун Ч интенсивная жгучая боль, ирра кции в течение 2-3 месяцев является диирущая вдоль соответствующе критерием полного анатомического го дерматома;
перерыва нерва. Тракция (например, Ч парализация паравертебральных тракция ветвей плечевого сплетения мышц, иннервируемых задними при вправлении вывиха плеча) обыч ветвями спинальных нервов;
но сопровождается частичным наруше Ч паралич мышц лопатки вслед 266 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ствие нарушения функции ко- наложение гипсовой повязки, крово ротких нервов плечевого пояса останавливающего жгута). Нарушение (крыловидная лопатка);
функции нерва происходит вследствие Ч синдром Горнера (при пораже как демиелинизации, так и поражения нии С8-ТЫ корешков);
аксона (ухудшение нейротрофическо Ч трофические нарушения и быс го контроля в связи с недостаточнос тро прогрессирующая мышечная тью аксонального транспорта).
атрофия с грубыми вторичными Туннельные поражения нервов контрактурами.
проявляются в первую очередь болью, чувствительными и вегетативными расстройствами. Двигательные наруше 7.2.2.3. Характер повреждающего ния развиваются лишь у одной трети агента больных и заключаются, как правило, в снижении мышечной силы, гипот Периферические невропатии и рофии мышц, развитии контрактур.
плексопатии могут иметь самую раз Прогноз восстановления функций при личную этиологию (таблица 7.2). В рано начатом лечении обычно благо мирное время наиболее частой фор приятный, однако это восстановление мой поражений периферических не может происходить достаточно дли рвов являются туннельные невропа тельно, до нескольких месяцев. Кро тии, составляя около 30-40% от всех ме того, прогноз зависит от основно заболеваний периферической нервной го заболевания, на фоне которого раз системы. Туннельная невропатия - это вилась невропатия, от того, сохраня локальное поражение нервного ство ются ли профессиональные перегруз ла, обусловленное его компрессией и ки конечности. В 30-40% случаев тун ишемией в анатомических каналах нельные невропатии рецидивируют (туннелях) или вследствие внешнего [Герман А.Г.и соавт., 1989].
механического воздействия [Лейкин На втором месте по частоте нахо И.Б.,1998]. Предрасполагающие к раз дятся травматические невропатии.
витию туннельных невропатий факто Среди причин травматических невро ры включают генетически обуслов патий прогностически наиболее благо ленную узость естественных вмести приятными являются резаные ране лищ нерва, приобретенную узость ния, при которых своевременное опе этих вместилищ вследствие отеков и ративное вмешательство обеспечивает гиперплазии соединительной ткани хороший исход. Тракционные и огне при различных заболеваниях (напри стрельные травмы имеют худший про мер, сахарном диабете, гипотиреозе, гноз, поскольку при них нередко из коллагенозах), длительное перенапря мененными оказываются центральный жение мышечно-связочного аппарата у отрезок нерва и нейрон спинномозго лиц определенных профессий, послед вых центров, что существенно затруд ствия трав, мышечно-тонические и няет регенерацию нерва. Разрушение нейро-дистрофические нарушения при нервного ствола на большом протяже рефлекторных синдромах остеохондро нии может наблюдаться также при за позвоночника, ятрогенные травми электротравме, при химическом по рующие воздействия (неправильное Периферические невропатии и плексопатии Х вреждении (случайное введение в нерв же вторичные изменения в суставах и различных лекарственных веществ).
сухожилиях, которые развиваются Весьма неблагоприятно сопутствующее вследствие растяжения связок и сус повреждению нерва нарушение крово тавных сумок при пассивном свеши обращения в конечности (кровотече вании конечностей в случае вялого ние либо длительное наложение кро паралича или пареза.
воостанавливающего жгута, тромбоз При невро- и плексопатиях, раз магистральной артерии), которое мо вившихся на фоне соматических за жет приводить к развитию в мышцах, болеваний, вследствие иммунных, сухожилиях, суставных сумках, коже и неопластических, инфекционных, ток подкожной клетчатке атрофирующего сических поражений и воздействий склерозирующего процесса с образова прогноз зависит от характера течения нием контрактур. Препятствовать вос основного заболевания либо процес становлению движений могут так са.
Таблица 7. ЭТИОЛОГИЯ НЕВРОПАТИЙ И ПЛЕКСОПАТИИ (по LBuscchbacher, 1996;
В.С.Лобзину,1997) Причины и клинические вариан- Формы невропатий и Причины и клинические ты невропатий варианты плексопатии плексопатии Резаные, огнестрельные, колотые, ТРАВМАТИЧЕСКИЕ Резаные, огнестрельные, рубленые ранения;
(острая травма) колотые, рубленые, уши растяжение, ушиб, сдавление;
инь- бленные ранения и трав екционные повреждения;
мы верхнего плечевого ожог, отморожение, химическое по- или тазового пояса;
вреждение тракционная травма;
пе реломы и вывихи костей плечевого или тазового пояса;
родовая травма плечево го сплетения;
ятрогенная травма спле тения при эпидуральной анестезии, при операциях на грудной клетке либо в области таза и брюшной полости Большой затылочный нерв: комп- ТУННЕЛЬНЫЕ (КОМП- Плечевое сплетение:
рессия в области нижней косой РЕССИОННО-ИШЕМИ- компрессия в межлест мышцы головы (синдром нижней ЧЕСКИЕ) ничном промежутке (син косой мышцы) дром Наффцигера);
Дорсальный нерв лопатки: компрес- в ключично-реберном сия средней лестничной мышцей промежутке (синдром Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 7.2 (продолжение) Надлопаточный нерв' компрессия Фолконера-Уэдла), в области верхнего края лопатки, в в области подмышечной надлопаточной выемке впадины (синдром Райта Подкрыльцовый нерв, компрессия Мендловича) в задневерхней области плеча в четырехстороннем отверстии Лучевой нерв, поражение на уров не плеча в борозде лучевого нерва (синдром спирального канала, "ночной субботний паралич");
поражение в области супинатора (энтезопатия локтевой области, "локоть теннисиста") Локтевой нерв, поражение в обла сти локтевого сустава (синдром ку битального канала);
поражение в области запястья (синдром канала Гюйона) Срединный нерв: поражение на уровне дистальной части плеча (синдром надмыщелкового канала);
поражение на уровне проксималь ной части предплечья (синдром круглого пронатора);
синдром запястного канала Межпальцевые нервы руки' пора жение на уровне сочленений пяс тных костей Запирательный нерв: компрессия в области запирательного отвер стия или повздошно-поясничной мышцы Наружный кожный нерв бедра: по ражение в области малого таза или паховой складки (парестети ческая мералгия, болезнь Рота Бернгарда) Бедренный нерв, компрессия выше или ниже пупартовой связки Седалищный нерв, поражение в области таза (синдром грушевид ной мышцы) Малоберцовый нерв, компрессия в области головки малоберцовой кости Большеберцовый нерв: поражение ниже и позади внутренней лодыж ки (синдром тарзального канала) Периферические невропатии и плексопатии Х Таблица 7.2 (продолжение) Межпальцеые нервы ноги: комп рессия на уровне головок плюсне вых костей Травма или острая окклюзия ма- ИШЕМИЧЕСКИЕ Травматическое повреж гистральных сосудов конечностей дение подключичной, подкрыльцовой, плечевой артерий;
гематомы забрюшинной области Хроническая воспалительная поли- ИММУННЫЕ Синдром Персонейджа радикулопатия;
Тернера;
хроническая рецидивирующая по- аллергическая реакция линевропатия;
на введение антираби синдром Фишера;
ческой сыворотки острая воспалительная демиелини зирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена-Барре) Болезнь Шарко-Мари-Тута (наслед- НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ственная моторно-сенсорная невро патия, или НМСН, 1 и II типов);
болезнь Дежерина-Сотта (НМСН III типа);
болезнь Рефсума (НМСН IV типа);
невропатии, сочетающиеся со спи ноцеребеллярной дегенерацией (НМСН V типа), с атрофией зри тельных нервов (НМСН VI типа), с пигментозным ретинитом (НСМН VII типа);
атаксия Фридрайха;
порфирия;
семейная амилоидозная невропатия;
болезнь Фабри;
наследственные невропатии сдав ления;
наследственная сенсорная невро патия;
прочие Системные или локальные лимфо- НЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ Синдром Панкоста;
мы;
инфильтрация сплетения множественные миеломы;
опухолью прилежащих бронхогенная карцинома;
областей;
опухоли яичек, яичников, желудка;
компрессия сплетения менингеальный карциономатоз;
опухолью прилежащих остеосклеротическая миелома областей;
нейрофибро матоз Реклингауза 270 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 7.2 (продолжение) Лучевая терапия РАДИАЦИОННЫЕ Лучевая терапия опухо лей прилежащих облас тей Алкоголизм;
ОСЛОЖНЕНИЕ ИНОГО Диабетическая пояснич амилоидоз;
(ОСНОВНОГО) ЗАБО- ная плексопатия хронические заболевания печени;
ЛЕВАНИЯ хронические обструктивные забо левания легких;
сахарный диабет (клинические ва рианты:
(1) дистальная симметричная не вропатия;
(2) вегетативная невропатия;
(3) проксимальная моторная не вропатия;
(4) мононевропатии черепных не рвов);
гипотиреоз, некротические ангиопатии;
гигантоклеточный артериит;
подагра Интоксикация лекарственными ве- ТОКСИЧЕСКИЕ ществами (кортикостероиды, изони азид, диафенилсульфон, тетурам, Фурадонин и пр.), гераином, тяже лыми металлами, органическими веществами (акриламид, этилен и пр) Дифтерия;
ИНФЕКЦИОННЫЕ спид, лепра;
вирус опоясывающего лишая;
вирус бешенства Дефицит витамина В1, или тиами- СВЯЗАННЫЕ С НАРУ на (пеллагра), ШЕНИЕМ ПИТАНИЯ дефицит витамина В2, или рибоф лавина;
дефицит витамина В6, или пири доксина;
дефицит витамина В12 (перници озная анемия);
дефицит белков и калорий при пи тании детей Периферические невропатии и плексопатии Х 7.2.3. Клинические и электрофизиоло- боли в дистальном направлении гические признаки восстановле- по ходу нерва;
по мере прорас ния нервных проводников тания аксона эта болезненность получается с уровней, отстоящих все более и более к периферии.
Определение степени восстановле Восстановление чувствительности ния функции нервных проводников основывается на данных комплексно- наступает раньше в более проксималь ных отделах, начиная с краев цент го клинико-электрофизиологического обследования, проводимого в динами- ральной зоны анестезии. Вначале вос ке. Наиболее полное описание клини- станавливается протопатическая (при ческих закономерностей восстановле- митивная) болевая и температурная чувствительность: способность воспри ния функции нервных проводников ятия только резких болевых и темпе представлено в трудах, обобщающих опыт по лечению травматических не- ратурных раздражений без точного вропатий, накопленный в период Ве- распознавания качества и точной ло ликой Отечественной войны (Карчи- кализации наносимого раздражения.
Поэтому болевые и температурные кян СИ. Травматическое повреждение раздражения кожи вызывают ощуще периферических нервов.-Л.:Медгиз, ния, имеющие свойства гиперпатии 1962;
Аствацатуров М.И. Руководство (диффузные, трудно локализуемые, по военной невропатологии.-Л., 1951;
очень неприятные). Возможно, это Опыт Советской медицины в Великой связано с недостаточной миелинизаци Отечественной войне, 1952.-Т.20). Ниже мы рассмотрим закономерности вос- ей новообразующихся регенерирующих волокон, что приводит к широкой становления функций после полного перерыва нерва в случае благоприят- иррадиации возбуждения на соседние волокна. Затем начинает восстанавли но протекающей регенерации либо после своевременно проведенного ней- ваться тактильная, и лишь потом тонкая температурная чувствитель рохирургического вмешательства.
ность, мышечно-суставное чувство, Наиболее ранними клиническими стереогностическое чувство. По мере симптомами восстановления служат восстановления эпикритической (бо обычно изменения со стороны чув лее тонкой) чувствительности начи ствительной сферы, которые задолго нают исчезать гиперпатические черты предшествуют признакам восстановле восприятия болевых и температурных ния двигательной функции [Карчикян раздражений.
СИ., 1962]:
Ч парестезии, возникающие в зоне Необходимо помнить, что сужение анестезии при давлении на об- зоны расстройства чувствительности ласть нерва тотчас ниже зоны может происходить не только в ре повреждения, т.е. на область ре- зультате начавшейся регенерации, но генерирующих молодых аксонов;
и за счет компенсаторных явлений (перекрытие ветвями соседних не Ч появление чувствительности к рвов);
важно различать эти процессы.
резкому сдавлению складки К наиболее ранним признакам вос кожи в зоне анестезии;
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 10 | Книги, научные публикации