Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 10 | Памяти Исая Михайловича Гринвальда Ч Учителя, под руководством которого авторы много лет назад начали постигать азы реабилитации Ч ПОСВЯЩАЕТСЯ РУКОВОДСТВО ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ ...
-- [ Страница 6 ] --становления двигательной функции Ч болезненность при давлении на относятся некоторое повышение тону нервный ствол дистальнее мес са парализованных мышц, уменьшение та повреждения с иррадиацией 272 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями атрофии. Затем, начиная с более про- ции игольчатой ЭМГ наблюдается из ксимальных отделов, появляются ак- менение структуры потенциалов дей тивные мышечные сокращения. Через ствия двигательных единиц соответ 5-6 месяцев после травмы нерва воз- ствующих мышц. При демиелинизиру никают активные движения, которые ющих процессах в большей степени вначале отличаются слабостью, быст- снижается скорость проведения по рой истощаемостыо, неловкостью. нерву, тогда как при аксонопатиях Особенно долго длится восстановление наблюдается преимущественное сниже мелких дифференцированных изолиро- ние потенциала действия нерва и из ванных движений (например, в меж- менение М-ответа, а изменений ско фаланговых суставах). Позже всего рости проведения может не наблю восстанавливаются рефлексы, они не- даться. При полном перерыве нерва редко остаются утраченными даже при дистальный отрезок продолжает про полном восстановлении чувствительно- водить импульсы до 5-6 суток. Затем сти и двигательных функций. В целом наблюдается полное отсутствие элек поврежденный аксон при устранении трической активности пораженных не причины, препятствующей аксональ- рвов и мыщц. Спустя первые три не ному росту, восстанавливается в сро- дели обычно появляется спонтанная ки от 1.5-2 до 8-10 месяцев [Лобзин активность мышц в покое (денерваци B.C. и соавт., 1988]. онные потенциалы фибрилляций и положительные острые волны), реги Даже при отсутствии регенерации стрируемая с помощью игольчатых частичное восстановление утраченных электродов. Первые признаки реин движений может происходить за счет нервации после полной денервации компенсаторного сокращения мышц, мышцы выявляются при регистрации иннервируемых сохранными нервами.
игольчатой ЭМГ в виде возникнове С другой стороны, отсутствие восста ния при попытке произвольного со новления движений может быть свя кращения серии низковольтных поли зано не с отсутствием регенерации фазных потенциалов длительностью 5 нерва, а с сопутствующим поврежде 10 мс [Попов А.К., Шапкин В.И., нием сухожилий, мышц и суставов.
1997]. По мере реиннервации мышц Среди электрофизиологических наблюдается также появление поли методов, используемых для динамичес фазных двигательных единиц, увели кого контроля за процессами восста чение их амплитуды и продолжитель новления нервной проводимости, в ности (возникновение гигантских по настоящее время применяют игольча тенциалов двигательных единиц свя тую и стимуляционную электромиог зывают с захватом сохранившимися рафию (ЭМГ), а также метод вызван аксонами дополнительных мышечных ных потенциалов (глава 2 первого волокон). Потенциалы реиннервации тома). Напомним, что частичное на иногда могут быть обнаружены за 2 рушение проводимости по нерву при 4 месяца до первых клинических при регистрации стимуляционной ЭМГ знаков восстановления [Зенков Л.Р., характеризуется снижением скорости Ронкин М.А., 1991].
проведения возбуждения, снижением по амплитуде и частоте потенциалов Наиболее ранние суждения о дина действия нерва и мышцы, изменени мике восстановительных процессов ем структуры М-ответа;
при регистра могут быть получены с помощью ре Периферические невропатии и плексопатии глия, поэтому как сенсорный, так и гистрации вызванных потенциалов (ВП). Периферические ВП вызывают- двигательный потенциалы действия ся стимуляцией периферического не- при раздражении периферического от рва (магнитной или электрической) и резка нерва отсутствуют в любой его регистрируются в виде волн над раз- точке ниже места повреждения. При личными участками нерва. Через 7 и преганглионарном поражении двига более дней после травмы сравнивают тельные периферические ВП не вызы периферические ВП с теми, которые ваются при сохранности в тех же от наблюдались сразу после травмы, резках нерва чувствительных ВП (не либо с их значениями на непоражен смотря на анестезию в соответствую ной контрлатеральной стороне. При щих зонах иннервации). Это объясня этом ориентируются не только на ам ется следующим: при преганглионар плитуду ВП, но и на площадь под ном поражении повреждению подвер волной ВП [Weber R.,1996]. При об гается центральный отросток биполяр ратимом характере нарушений (ней ной клетки, что нарушает передачу рапраксия) спустя 7 и более дней чувствительных импульсов к коре го после травмы на дистальном участке ловного мозга и, соответственно, со нерва продолжают регистрироваться провождается анестезией. Однако пе сенсорные и моторные ВП, вызывае риферический отрезок при этом не мые стимуляцией периферического теряет связи с телом клетки спиналь нерва ниже уровня поражения. При ного (чувствительного) ганглия, оста аксонотмезисе и нейротмезисе спустя ется жизнеспособным и нормально этот срок наблюдается снижение ам проводит чувствительные импульсы. В плитуды и изменение формы ВП ди связи с этим при преганглионарном стальнее места повреждения, а по за повреждении сенсорный ПД регистри вершении валлеровского перерождения руется по всему ходу нервного волок ВП на периферическом отрезке нерва на вплоть до уровня травмы. Ошибоч не вызываются.
ные выводы, однако, могут быть сде Электродиагностические методы ланы при мультифокальной травме, позволяют отличить нейрапраксию от когда имеется как пре-, так и пост аксонотмезиса и нейротмезиса, но не ганглионарное корешковое поврежде позволяют различить между собой ак ние;
при этом сенсорные перифери сонотмезис и нейротмезис;
для этого ческие ВП не вызываются, "маски необходимо использование метода руя" преганглионарное повреждение.
магнитно-резонансной томографии Выявление преганглионарного пораже [Weber R., 1996].
ния свидетельствует о крайне небла При плексопатиях метод ВП может гоприятном прогнозе, поскольку, как помочь в дифференциальной диагно уже указывалось, регенерация кореш стике пре- и постганглионарного по ков невозможна, а хирургическое вме ражений, что имеет важное значение шательство недоступно.
при определении показаний к нейро Прогнозирование возможного спон хирургическому вмешательству. При танного восстановления нарушенных постганглионарном поражении стволов функций определяет направленность и сплетения дистальный конец теряет объем дальнейших реабилитационных связь с телом клетки спинального ган мероприятий.
274 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями 7.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ мононевропатиями и плексопатиями.
С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ НЕВРО Однако процент таких больных обыч ПАТИЯМИ И ПЛЕКСОПАТИЯМИ но весьма невелик.
Все разновидности невро- и плек сопатий объединяет общий характер 7.3.1. Травматические невро возникающих при них двигательных и плексопатии нарушений - вялый парез или пара лич. В то же время разнообразие эти- 7.3.1.1. Тактика и методики ологических факторов, приводящих к восстановительного лече поражению периферической нервной ния системы, определяет и существенные различия в подходах к восстановитель К этой группе относятся больные ному лечению этих больных. Посколь с острым травматическим повреждени ку общие подходы к реабилитации ем нервов (акцент на острой травме при вялых параличах и парезах нами сделан не случайно: в патогенезе тун уже рассматривались (глава 1), ниже нельных невропатий также существен мы остановимся на дифференцирован ная роль отводится травме, но не ос ных программах реабилитации боль трой, а хронической). Первоочередной ных с теми поражениями перифери задачей при лечении этих больных ческой нервной системы, которые со становится решение вопроса о пока провождаются двигательными рас заниях к нейрохирургическому вмеша стройствами.
тельству.
Дифференцированность реабилита- При открытых травматических по ционных мероприятий определяется в вреждениях нерва или сплетения, со первую очередь этиологией и распро- провождающихся утратой функции страненностью поражения нервов. В нервных стволов, обычно выявляется связи с этим среди больных, нужда- их анатомический перерыв. Возмож ющихся в восстановительном лечении ность самопроизвольного восстановле в условиях специализированного реа- ния при этом, как правило, исключе билитационного учреждения, можно на. В этих случаях необходимо опе выделить три основных клинико-реа- ративное вмешательство на нерве во билитационных группы: время первичной обработки раны или вскоре после ее заживления. Исклю I КРГ - больные с острым трав чения иногда составляют огнестрель матическим повреждением перифери ные ранения, когда паралич нервных ческого нерва или сплетения;
стволов может быть обусловлен их II КРГ - больные с компрессион сотрясением (нейрапраксия). Поэтому но-ишемическими (туннельными) мо при отсутствии очевидных признаков ноневропатиями и плексопатиями;
анатомического перерыва показания к III КРГ - больные с полиневропа оперативному лечению огнестрельных тиями различной этиологии.
повреждений определяют не ранее чем Такое разделение на КРГ весьма через 2-3 недели после травмы (ког условно, поскольку в реабилитацион да в значительной степени регресси ное учреждение могут поступать и руют явления сотрясения нервного больные с токсическими, инфекцион ствола) при отсутствии признаков вое ными и прочими (см. таблицу 7.2) Периферические невропатии и плвксопатии становления функции. При закрытых мулированные в рекомендациях IV травматических поражениях нервных съезда нейрохирургов СССР, включа стволов нередко наблюдается сохран- ют:
ность оболочек нерва (аксонотмезис), * оперативные вмешательства на нер что предопределяет возможность его вах должны проводить врачи-ней самопроизвольного восстановления.
рохирурги, прошедшие подготовку Поэтому вопрос о хирургическом ре- по хирургии периферической не шении решается чаще не ранее чем рвной системы;
через 1.5-2 месяца после травмы при * оперативные вмешательства следует условии проведения за это время ин проводить с использованием мик тенсивного курса консервативного ле рохирургической техники;
чения и динамического нейрофизио * при отсутствии соответствующих логического контроля.
условий (диагностической аппарату При ишемических плексо- и не- ры, хирургического инструментария вропатиях, развивающихся при мас- и квалифицированных специалис сивных кровоизлияниях в мягкие тка- тов) первичный шов нерва дает плохие результаты;
в связи с этим ни, показано раннее (в первые часы после травмы) оперативное вмешатель- следует рекомендовать шире приме ство, направленное на удаление внут- нять в нейрохирургических стаци онарах раннее отсроченное вмеша ритканевой гематомы и окончательную тельство.
остановку кровотечения. Необходимо отметить также, что оперативное вме шательство в форме ревизии повреж- Таким образом, первичные рекон денного нерва должно широко прак- структивные вмешательства выполня тиковаться во всех сомнительных и ются не так часто, при этом к основ неясных случаях.
ным условиям для наложения первич Операции, выполняемые при трав- ного шва, помимо вышеуказанных, относится отсутствие воспаления в матических повреждениях нервов, ране. Отсроченное восстановление вы можно разделить на две группы:
полняется тем больным с открытой (1)операции на нервных структурах;
(2)ортопедические операции на сухо- травмой, которым не было показано первичное восстановление (желательно жильно-мышечном аппарате, костях и осуществить у них эту операцию как суставах.
можно в более ранние сроки), а так же больным с закрытыми поврежде Операции на нервных структурах ниями. При закрытых повреждениях подразделяют на первичные реконст оптимальным для операции считают руктивные вмешательства (выполняе срок 8-12 недель после травмы, так мые при открытых травмах в процес как к этому времени обычно уже се первичной хирургической обработ можно определить степень поврежде ки), ранние отсроченные (выполняе ния нервных структур и вероятность мые в первые недели после повреж их спонтанного восстановления. У дения) и поздние отсроченные (вы оперированных в более поздние сро полняемые по прошествии нескольких ки результаты восстановления функ месяцев и лет).
ций существенно ниже. Однако в Основные требования к оператив литературе имеются указания на весь ным вмешательствам на нервах, сфор 276 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ма успешные результаты при операци- стволов, улучшение процессов ткане ях на поврежденном нерве через 2-3 вого метаболизма, ликвидацию ише года и даже 10 и более лет после ра- мических и воспалительных явлений, нения [Созон-Ярошевич А.Ю., 1950]. предупреждение и лечение осложне Тем не менее критическим сроком ний (контрактур, болевого синдрома, между травмой и наложением шва атрофии мышц, растяжений связочно считают: для восстановления чувстви- го аппарата). Наиболее оптимальный тельности - 2-3 года, для восстанов- срок для начала консервативной тера ления двигательных функций - 3-4 пии - первые 5-8 дней после травмы.
года при сохранении электровозбуди- Лечение, начатое спустя 15 и более мости мышц [Макаров А.Ю., Амели- дней после травмы, считается уже на ОА, 1998]. поздним [Лобзин B.C. и соавт.,1984].
Желательным является раннее стаци Техника восстановительных опера онарное лечение с последующим про ций на нервных стволах (невролиз, длением реабилитационных меропри шов нерва, аутопластика невральными ятий амбулаторно. Согласно показани трансплантатами, перемещение нервов ям, разработанным в поликлиничес и т.д.) описаны в специальных руко ком реабилитационном центре на базе водствах по нейрохирургии.
поликлиники № 38 г. Санкт-Петер Ортопедические операции на сухо бурга, на амбулаторную реабилитацию жильно-мышечном аппарате, костях и больные направляются не позднее чем суставах выполняются, как правило, в через один год после травмы и не поздние сроки после повреждения позже, чем через 4-5 месяцев после (спустя год и позже) и направлены на операции на нерве [Лобзин B.C. и коррекцию вторичных изменений и соавт., 1988].
улучшение функции поврежденной конечности. К этим операциям при- При консервативном лечении нео ходится прибегать и при корешковых перированных повреждений нервов повреждениях (отрыв корешка), при используют медикаментозную тера которых восстановление целостности пию, физиотерапию и массаж, кине нервного проводника технически не- зотерапию и ортезирование, рефлексо возможно. Ортопедические вмешатель- терапию, трудотерапию.
ства направлены на устранение кон Среди лекарственных средств при трактур, восстановление стабильности меняют следующие группы препара суставов, заместительное восстановле тов:
ние отдельных движений. К числу та Ч болеутоляющие и противовоспа ких операций относятся перемещение лительные средства (при болевом сухожилий и лоскутов мышц, артро синдроме): чаще всего использу дез, тенодез, резекция кости и др.
ют нестероидные противовоспа лительные препараты (индомета Консервативное лечение проводит цин, ибупрофен, сургам и пр.) ся при отсутствии данных за полное в общепринятых дозировках.
нарушение проводимости нервных При вегетативной окраске боли стволов, а также в качестве предопе применяются вегетотропные рационной подготовки и в комплексе средства и препараты фенотиа послеоперационных реабилитационных зинового ряда - Тизерцин, эта мероприятий. Оно направлено на вос перазин.
становление проводимости нервных Периферические невропатии и плексопатии Х витамины группы В: витамин В1 Массаж назначается в возможно (раствор тиамина хлорида 2,5% более ранние сроки. В первые дни либо 5% или тиамина бромида применяется легкий релаксирующий 3% либо 6% по 1 мл внутримы- массаж мышц шеи, сегментарной шечно ежедневно 1 раз в сутки, зоны и пораженной конечности, на курс 30 иньекций, повторный этапе реиннервации нервных стволов курс через 3 недели);
витамин показан массаж по стимулирующей В12 (по 400 мкг 1 раз в 2 су- методике. Однако при этом массаж ток в течение 40-45 дней внут- поврежденной конечности не следует римышечно, можно одновремен- производить с большой силой. Мас но с витамином В1, но не в од- саж должен быть умеренным и недли ном шприце);
тельным, но производиться в течение многих месяцев (между курсами дела при сопутствующих ишемичес ются короткие перерывы). Полезно ких и трофических нарушениях обучить самого больного осторожному - вазоактивные средства: Трентал легкому непродолжительному массиро (в драже, по 0,1 г три раза в ванию пораженной конечности 2-3 раз сутки в течение З-х-4-х недель, в день.
либо внутривенно капельно по мл один раз в сутки;
в 1 мл со- Ортезирование применяется с це держится 0,02 г активного веще- лью предупреждения и устранения ства);
солкосерил (от 80 до 200 контрактур и растяжений сухожильно мг внутримышечно или внутри- связочного аппарата. Используют гип венно капельно ежедневно, курс совые лонгеты и ортезы. Их приме 15-30 инъекций);
нению должны предшествовать ме препараты, улучшающие синоп- роприятия, направленные на устране тическую передачу за счет инги- ние реактивной отечности конечнос бирования антихолинэстеразы: ти. Ортезы должны быть легкими, не точка зрения отечественных и за- стеснять сохранившихся движений, не рубежных авторов относительно сдавливать подлежащие ткани, в осо целесообразности применения бенности на местах с нарушенной этих препаратов расходится. В чувствительностью, не нарушать кро практике отечественной невроло- вообращение в конечностях. Для про гии широко применяют оксазил филактики контрактур сегмент конеч (в таблетках по 0.005 г три раза ности обычно удерживается с помо в сутки после еды в течении 3-х щью ортеза в функционально выгод недель, повторный курс через 2- ном положении: например, при по 3 месяца), Прозерин (0.05% ра- вреждении лучевого нерва - разгиба створ по 1 мл подкожно один раз тельное положение кисти и пальцев;
в сутки в течение 30 дней, по- при повреждении малоберцового нерва вторный курс через 3-4 недели);
- удержание стопы в среднем положе к противопоказаниям относятся нии;
при поражении плечевого спле эпилепсия, бронхиальная астма, тения - отведение и ротация кнару стенокардия. За рубежом антихо- жи плеча, супинация предплечья и линэстеразные препараты в реа- разгибание кисти.
билитации больных с невропати Лечебная гимнастика: вначале, при ями не применяют.
отсутствии активных движений, при 278 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями готермической дозировке, т.е. без ощу меняют лечение положением;
упраж щения тепла). Затем переходят к од нения для мышц плечевого или тазо ной из следующих методик либо их вого пояса с целью улучшения лим чередованию:
фо- и кровооттока;
пассивные движе ния во всех суставах паретичного сег- Ч электрофорез различных комби мента или конечности с одновремен- наций лекарственных веществ ным использованием мысленных воле- (0,5% дибазол либо 0,1 % Про вых упражнений. При появлении са- зерин с анода и 2% калия йо мопроизвольных движений, даже ми- дид с катода, 2 % кальция хло нимальных, особое внимание уделяет- рид или 5% новокаин с анода и ся активным упражнениям со стро- 2% никотиновая кислота с като го индивидуальным дозированием по- да) на проекцию соответствую степенно увеличиваемых физических щего сегмента спинного мозга и нагрузок. Вначале активные движения по ходу поврежденных стволов, выполняют в облегченных условиях сила тока 10 мА, 15-20 минут, (исключение силы тяжести конечнос- 12-15 сеансов на курс;
ти и силы трения о рабочую поверх Ч синусоидальные модулированные ность) в сочетании с одновременной токи III и IV род работ, глуби тренировкой здоровой конечности.
на модуляции 75%, частота 80 Оптимальны занятия гимнастикой в 30 гц, 10 минут, 10-12 сеансов;
ванне с температурой воды 35-45 гра Ч ультразвук по ходу нервных дусов. Следует подчеркнуть недопус стволов мощностью 0,8 вт/см кв.
тимость интенсивных продолжитель в импульсном режиме, 6-10 ми ных физических нагрузок, поскольку нут, 10-12 сеансов;
паретичные мышцы характеризуются Ч Д'арсонвалъ по ходу пораженных быстрой утомляемостью, а передози нервных стволов, средняя мощ ровка упражнений приводит к нарас ность, 10-12 минут, 12-15 сеан танию мышечной слабости. Резкие сов.
сильные движения могут приводить По завершению стационарного эта также к смещению концов прерванно па лечения, амбулаторно либо в ус го нерва. Во всех тех случаях, где не ловиях санатория, применяют парафи исключается возможность полного новые, озокеритовые либо грязевые анатомического перерыва нервного аппликации.
ствола, в раннем периоде после по Как на стационарном, так и на ам вреждения рекомендуется воздержать булаторном этапах лечения ключевым ся от механотерапии.
моментом восстановительной терапии служит использование электростимуля Физиотерапевтические процедуры:
выбираются с учетом срока заболева- ции мышц. Электрогимнастика мышц ния, возраста, сопутствующей патоло- восполняет функциональный дефицит нервной импульсации, улучшая трофи гии, эффективности предшествующего ку и микроциркуляцию в мышечной лечения. В первые 3-4 дня местно на ткани и нервных стволах, сохраняя си область повреждения назначают наптический аппарат денервированной УФоблучение интенсивностью 2- биодозы, тепловые дозы электрическо- мышцы и предотвращая ее атрофию.
го поля УВЧ по 5-10 минут (при ка- Электростимуляция мышц проводится узалгии э.п. УВЧ используется в оли- в подпороговом режиме в течение мно Периферические невропатии и плексопатии Х гих месяцев (глава 1, раздел 1.2). Важ- ний в соответствующих суставах необ но, однако, не вызвать переутомление ходимо прибегать к кожной пластике.
мышц, что приводит к нарастанию па- Основными задачами консерватив реза. В связи с этим сила тока не дол- ного лечения в послеоперационный жна превышать силы, вызывающей по- период являются:
роговые сокращения, получаемые при Ч устранение или уменьшение исследовании (гальванический ток дол послеоперационного отека и бо жен применяться не выше 10-15 мА), левого синдрома;
длительность процедуры 10-15 мин. с Ч ускорение регенерации нервных отдыхом через 2-3 мин. [Стрелкова структур и предотвращение гру Н.И., 1983]. Параллельно с электро бого рубцеобразования на месте стимуляцией целесообразно назначение сшивания центрального и пери препаратов, улучшающих трофику ферического отрезков или не мышц - АТФ, рибоксин, цитомак, ви вролиза нервных стволов;
тамин Е.
Ч профилактика контрактур в су Трудотерапия: назначается по мере ставах и атрофии мышц;
появления активных движений с уче- Ч компенсирование некоторых ут том характера и степени двигательных раченных движений за счет расстройств (глава 3 первого тома). мышц-синергистов, сохранивших Профессиональная ориентация прово- иннервацию;
дится с учетом характера двигательно- Ч психотерапевтическое воздей го дефекта (при повреждении нервов ствие на больного.
верхней конечности особое внимание обращают на сохранность функции После операции по сшиванию не схвата и удерживания предметов, при рва конечность иммобилизируют гип поражении нервов нижней конечнос- совой повязкой или шиной. Иммоби ти - на степень нарушения ходьбы).
лизация осуществляется в положении, наиболее выгодном для соприкоснове ния концов прерванного нерва (рис.
7.3.1.2. Особенности лечебных ме- 7.10-7.13) на срок до 3 недель. Пос роприятий в пред- и после- ле укрепления оперативного рубца шину снимают, конечности постепен операционном периодах но и осторожно, в течение несколь ких недель, придают физиологическое Основной задачей консервативного положение.
лечения в предоперационный период является разработка пассивных движе- Для уменьшения послеоперацион ний в суставах для преодоления туго- ного отека конечность должна нахо диться в возвышенном положении;
с подвижности, нередко возникающей этой же целью со 2-х суток после из-за длительного предшествующего бездействия в результате иммобилиза- операции назначают электрическое поле УВЧ на операционную рану (че ции конечности либо болевого синд рез повязку по продольной или по рома. Для этого применяется лечебная перечной методике, по 10 минут, без гимнастика, массаж. В некоторых слу ощущения тепла, 5-7 сеансов), либо чаях при наличии деформирующих переменное магнитное поле (в непре рубцов кожи и мягких тканей для по рывном режиме с интенсивностью 20 лучения адекватных пассивных движе 280 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Рис. 7.10. Иммобилизация руки и головы после наложения швов на нервные стволы плечевого сплетения в надключичной Рис. 7.11. Иммобилизация руки после шва области срединного нерва (по С.И.Карчикян, 1962) (по С.И.Карчикян, 1962) Рис. 7.13 Иммобилизация нижней конечно Рис. 7.12. Иммобилизация руки после шва сти при ранении седалищного нерва срединного и локтевого нервов (по С.И.Карчикян, 1962) (по С.И.Карчикян, 1962) 30 мТл в течение 15-20 минут ежед- ный электрофорез с лидокаином или невно, 15-20 сеансов). При наличии анальгезирующими смесями по А. П.
кровоизлияний, выраженного отека Парфенову (0.5% раствор лидокаина применяют электрофорез с 10% ра- 100 мл и раствор адреналина 1:1000 створом йодистого калия по попереч- 1 мл) с анода в области травмы.
ной и продольной (в чередовании) После заживления раны и снятия методикам. При болях в оперирован- иммобилизирующеи повязки для уско ной конечности назначают продоль- рения регенерации нерва на область Периферические невропатии и плексопатии Х шва и дистально по его проекции на- нервов, особых воздействий требуют кладывают парафиновые либо озоке- рефлекторные контрактуры и каузал гические боли.
ритовые аппликации (температура 60, продолжительность сеанса 30-40 ми- Рефлекторные контрактуры пред нут, 10-15 сеансов на курс с переры- ставляют собой своеобразную клини вом между сеансами в 2-3 недели). ческую картину сочетания ригиднос После снятия шва в целях профилак- ти с вялыми параличами на фоне вы тики избыточного образования соеди- раженных вегетативных нарушений нительнотканных рубцов назначают (глава 3). Они развиваются обычно также фонофорез лидазы, глюкокорти- после легкой травмы дистальных от коидов (10-15 процедур). делов конечности с повреждением ** Стимуляцию нервно-мышечной пе- мелких веток (но не крупных стволов) редачи антихолинэстеразными препа- периферических нервов. Типично ратами начинают при появлении пер- формирование при этом "руки акуше вых признаков регенерации. Тогда же ра" (рис.7.14). Развитие рефлекторных начинают электростимуляцию мышц. контрактур при травме нервов связы вают с раздражением волокон глубо Для профилактики контрактур ис кой чувствительности, с вегетативны пользуют съемные иммобилизацион ми нарушениями, а также с психопа ные лонгеты и ортезы, пассивную и тологическими особенностями лично активную (при появлении самопроиз сти больного.
вольных движений) гимнастику во всех суставах конечности. В течении Реабилитационные мероприятия первых 1-2-х месяцев движения дол- включают в первую очередь устране жны быть направлены на сближение ние возможных источников раздраже сшитых концов, но не на их растя- ния (иссечение нервом, освобождение жение;
через 2 месяца объем движе- нервного ствола из рубцов и т.д.), за ний может быть полным в любом на- тем основное внимание уделяется пси правлении.
хотерапии. Рекомендуют, изучив осо Для улучшения состояния мышц бенности больного, его отношение к назначают повторные курсы массажа болезни и социальные установки, до (по 15 процедур с перерывом в 1 ме сяц).
Психотерапевтическое воздействие направлено не только на снятие ре активной психопатологической симп томатики, но и на убеждение больно го в необходимости длительного и настойчивого лечения.
7.3.1.3. Особенности лечения ослож ненных травм периферичес ких нервов Рис. 7.14.Положение кисти и пальцев при Среди осложнений, развивающихся рефлекторных контрактурах в связи с травмами периферических (по С.И.Карчикян, 1962) 282 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями биться путем суггестивной терапии кян СИ., 1962]: спирт 30.0, эфир хотя бы минимальных произвольных 70.0, ментол 5.0;
этой смесью движений в конечности [Карчикян кожа покрывается в зоне наи СИ.,1962]. Желательно провести лече- больших болей, по мере испаре ние в один прием, пусть для этого ния боль уменьшается (кожа потребуется несколько часов. Достиг- должна оставаться открытой);
нутые психотерапией результаты зак Ч электросон;
репляют и развивают пассивными и Ч местные теплые водные ванны активными упражнениями, массажем, (ручные, ножные);
местными теплыми ваннами, апплика Ч электрофорез новокаина и йоди циями парафина, озокерита или гря стого калия по продольной ме зи на первичный очаг поражения.
тодике (анод накладывают на зону проекции боли - ладонь, Каузалгия - осложнение травм не подошва, катод - проксимальнее, рвов конечности в форме специфичес на голень или предплечье), сила кой чрезвычайно резкой жгучей боли.
тока до 5 мА, 15-20 минут, 10 Возникает, как правило, при частич 15 процедур на курс;
ном повреждении крупных нервных стволов (срединного, большеберцово- Ч поле УВЧ через день в олиго го, седалищного). Развитие каузалгии термической дозировке по (обычно в сроки от 5-10 дней до 1-2 минут, 10 процедур на сеанс;
месяцев после ранения) свидетельству- Ч при малой каузалгии - аппли ет о повреждении симпатических не кации парафина на дистальный рвных волокон. Боль наиболее выра отдел конечности, температура жена в ладони или подошве, может 38-40, сеансы по 15 минут че быть постоянной или приступообраз рез день, 15-20 сеансов на курс ной, сопровождаться выраженными (при генерализованной боль секреторными, сосудодвигательными и шой каузалгии применение теп трофическими расстройствами. Типич ла может усилить боль, поэтому но резкое усиление боли при физи не применяется);
ческом и эмоциональном напряжении.
Ч УФО в эритемных дозах на Даже самый тяжелый каузалгический кисть или стопу, а также сег синдром с течением времени смягча ментарно (2-Й-7-Й грудные сег ется и постепенно исчезает. Период менты при поражении верхней обратного развития болевого синдро конечности, 10-й грудной - 2-й ма может длиться от нескольких ме поясничный сегменты при по сяцев до нескольких лет. Лечение ражении нижней конечности).
включает в себя целый комплекс ме Все реабилитационные мероприятия роприятий:
при травматических повреждениях нер Ч ревизия нерва в месте ранения;
вов должны проводиться длительно, Ч анальгетики и седативные сред- при дистальных уровнях поражения не менее 1 года, при проксимальных ства, витамин В1;
- не менее 3 лет. Оценка результатов Ч внутрикожная инфильтрация 20 оперативного вмешательства и восста 30 мл 0.5% раствора новокаина новительных мероприятий проводится в область рапространения болей;
с учетом времени, необходимого для Ч местное применение хлорэтила регенерации нерва. Даже после своев либо следующей смеси [Карчи Периферические невропатии и плексопатии ременной и полноценной операции на составляют до 3-4 месяцев.
нервном стволе для восстановления При ушибе нерва сроки нетрудос функций необходимо длительное вре- пособности определяются клиничес мя: при травме плечевого сплетения - ким прогнозом, который становится от 1.5 до 5 лет, седалищного нерва - ясен обычно не ранее чем через 2- 1.5-2 года, других нервов конечностей месяца после травмы. При начавшейся - не менее 1 года [Самотокин Б.А., регенерации нерва минимальные сро Самотокин А.Н., 1987]. Критерии эф- ки временной нетрудоспособности 3 фективности реабилитации находятся в 4 месяца с последующим направлени зависимости от уровня ранения не- ем на БМСЭ с целью либо опреде рвного ствола, степени утраты функ- ления инвалидности, либо (положи ции, наличия болевого синдрома. Так, тельный трудовой прогноз) - продле при частичном повреждении отдельных ния лечения по больничному листу.
нервных стволов в дистальных отде- При анатомическом перерыве нерва лах результатом реабилитации должно решают вопрос о показаниях к опе стать полное восстановление нарушен- ративному вмешательству. Если оно ных функций, бытовой и социальной не показано, больного направляют на активности. В то же время при наи- БСМЭ для определения группы инва более тяжелых травмах (например, по- лидности.
вреждение первичных стволов плече У оперированных больных сроки вого сплетения по типу нейротмезиса) временной нетрудоспособности чаще критерием эффективности восстанови составляют 3-4 месяца, при положи тельных мероприятий может служить тельном трудовом прогнозе эти сро восстановление больным самообслужи ки могут быть увеличены.
вания.
Показания для направления на БСМЭ [Макаров А.Я., Амелина О.А., 1998]:
7.3.1.4. Медико-социальная эксперти- Ч выраженные двигательные, тро за больных с травмами пери- фические нарушения, выражен ферических нервов и сплете- ный болевой синдром при не ний благоприятном клиническом и трудовом прогнозе;
Сроки временной нетрудоспособно- Ч сочетанная, множественная либо сти очень вариабельны и определяют- комбинированная травма не ся формой и степенью повреждения рвных стволов с выраженным нервных стволов, проведенным опера- нарушением функции конечнос ти.
тивным вмешательством или наличи ем показаний к нему, характером тру- I группа инвалидности определяет да пострадавшего [Макаров А.Я., Аме- ся крайне редко, лишь при длитель лина О.А., 1998]. При сотрясении не- ном каузалгическом синдроме, соче рва сроки временной нетрудоспособ- танном и комбинированном пораже ности варьируют от 1-2 недель до 1- нии конечностей, которые приводят к 1.5 месяцев (для лиц физического тру- резко выраженному нарушению само обслуживания и передвижения (невоз да). При тракции нерва сроки вре можность самообслуживания и пере менной нетрудоспособности в связи с движения без помощи посторонних медленным восстановлением функций 284 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ЛИЦ).
невропатия надлопаточного нерва, II группу определяют в тех случа компрессия срединного нерва в запя ях, когда в связи с сочетанным либо стном канале, поражения лучевого не комбинированным поражением конеч рва в спиральном канале плечевой ности, или повреждением перифери кости и на уровне локтевого сустава, ческих нервов двух конечностей, или компрессионно-ишемическая подгру тяжелой плексопатией, или стойким шевидная невропатия седалищного выраженным болевым синдромом, или нерва, парестетическая мералгия Рота длительно незаживающими трофичес (невропатия наружного кожного нерва кими язвами больные при самообслу бедра).
живании и передвижении нуждаются В реабилитации больных с тун в использовании вспомогательных нельными невропатиями основная средств или помощи посторонних роль отводится консервативным мето лиц, неспособны к трудовой деятель дам лечения. Хирургическое вмеша ности либо трудовая деятельность воз тельство, направленное на декомпрес можна в специально созданных усло сию нерва оперативным путем, обыч виях с использованием специально но применяется лишь при неэффек оборудованного рабочего места, вспо тивности комплексной консервативной могательных лиц либо помощи других терапии в сочетании с прогрессирова лиц.
нием заболевания. Не подлежат опе ративному лечению больные с множе III группа определяется в связи с ственными туннельными невропатия ограничением трудоспособности (сни ми, в возникновении которых основ жение квалификации либо невозмож ная роль принадлежит эндокринно ность выполнения работы по своей обменным, дисциркуляторным и про профессии, уменьшение объема про чим общим факторам;
больные с на изводственной деятельности) вслед следственными невропатиями;
пациен ствие двигательных нарушений, стой ты с легкой и средней степенью тя кого болевого синдрома при условии жести заболевания без двигательных неэффективности проводимого лече выпадений. В остальных случаях при ния. Группа может быть определена решении вопроса о показаниях к хи на период обучения и трудоустрой рургическому вмешательству необходи ства.
мо помнить о том, что невролиз со пряжен с риском повреждения соеди нительнотканных оболочек и сосудов 7.3.2. Туннельные поражения нервов нерва, а восстановление функции не и сплетений рва после невролиза бывает нередко неполным. В целом нуждаемость в 7.3.2.1. Методы и средства восста хирургическом лечении при туннель новительного лечения ных невропатиях колеблется в преде лах от 1.5 до 3% [Берзиньш Ю.Э., К наиболее частым формам тун Думбере Р.Т., 1989;
Герман Д.Г. и со нельных невропатий относятся невро авт., 1989;
Лобзин B.C. и соавт., 1988].
патия лицевого нерва, синдром Наф фцигера (компрессия плечевого спле- Консервативное лечение направле тения в межлестничном промежутке), но на устранение или уменьшение невропатия длинного грудного нерва, компрессии нервного ствола и пери Периферические невропатии и плексопатии Х невральных тканей путем уменьшения рекомендуют сочетанное примене отека в области туннеля;
на улучше ние метацина в дозе 0.5-0.75 мг ние артериально-капиллярного крово (0.1% раствор 0.5-0.75 мл) и про обращения и уменьшение гипоксии;
зерина в дозе 1-1.5 мг (0.05% ра на улучшение венозного оттока. Ниже створ 2-3 мл), при этом Прозерин дана характеристика основных методов вводится через 10 минут после вве и средств реабилитации больных с дения метацина подкожно один раз туннельными невропатиями.
в сутки ежедневно длительно (до * Разгрузка от интенсивных движе- 30-35 дней). Данная схема, соглас ний в пораженных сегментах, их но полученным авторами результа временная (7-10 дней) иммобилиза- там, существенно ускоряет динами ция с помощью ортезов (недопус- ку клинических и электрофизиоло тимы сдавливающие повязки);
в гических показателей и не сопро острый период заболевания лечеб- вождается серьезными побочными ная гимнастика не показана. эффектами (высшая разовая доза прозерина, разрешенная Фармкоми * Местные аппликации 33% раство тетом Минздрава РФ, составляет ра диметилсульфоксида на область 2 мг, или 4 мл 0.05% раствора). В туннельного поражения (это воз реабилитационных программах, *Х действие наиболее эффективно на принятых при лечении туннельных, начальных стадиях заболевания и к невропатий за рубежом, антихоли - при небольшой глубине залегания нэстеразные средства не применя нерва - например, при синдроме ются.
запястного канала).
* Пероральное и парентеральное вве- * Параневральное введение стерои дение медикаментозных средств: ва- дов. Для параневрального введения зоактивных (Трентал, компламин, применяют водорастворимые глю венорутон, троксевазин), антиокси- кокортикоиды (дексазон), эмульсии дантов и стабилизаторов биологи- гидрокортизона, глюкокортикоиды ческих мембран (альфа-токоферол, пролонгированного действия (на препараты АТФ), диуретиков (аль- пример, кеналог), смеси глюкокор дактон, верошпирон). Вопрос о на- тикоидов с витаминами и новока значении при туннельных невропа- ином. Так, В.СЛобзин и соавторы тиях средств, улучшающих синап- [1988] предлагают для проведения тическую передачу за счет ингиби- внутритуннельной блокады смесь рования антихолинестеразы и о их 1% раствора новокаина с 15-25 мг дозах (в случае применения) оста- гидрокортизона и 400-600 мкг ра ется спорным. Согласно данным створа витамина В12.
В.С.Лобзина и соавторов [1988], Показанием к параневральному вве для повышения эффективности ан- дению глюкокортикоидов при туннель тихолинэстеразной терапии целесо- ных синдромах служит наличие симп образно введение повышенных доз томов раздражения и нерезко выражен прозерина в сочетании с М-холи- ных симптомов "выпадения". При вы нолитиками периферического дей- раженном неврологическом дефиците ствия, которые назначаются для эффект блокад обычно незначитель блокирования М-холиномиметичес- ный. Внутритуннельное введение гид кого эффекта прозерина. Авторы рокортизона не показано при деком Реабилитация больных с двигательными нарушениями пенсированных заболеваниях почек и значительного периода времени после печени, при декомпенсированном са предыдущего обострения. Если первый харном диабете, гнойных заболевани курс лечения не дал положительного ях кожи, беременным. Курс лечения результата либо вскоре после него воз состоит из одной или нескольких (не ник рецидив заболевания, проведение более 4-5) иньекций. Повторные инь повторного курса внутритуннельных екции гидрокортизона проводят не ра блокад нецелесообразно. В таблце 7. нее чем через 5-7 дней, кеналога - че кратко изложена техника параневраль рез 2 недели, дексазона - через 2-3 дня.
ного введения глюкокортикоидов при Курс лечения глюкокортикоидами це наиболее распространенных туннель лесообразно повторять в случаях, ког ных синдромах.
да рецидив возникает по прошествии * Физиотерапевтические процедуры:
Рис. 7.17. Схема определения места Рис. 7.15. Схема определения места введения иглы при инфильтрации нижней введения иглы при инфильтрации передней косой мышцы головы лестничной мышцы (по ФАХабирову, РАХабирову, 1995) (значком X отмечено место вкола иглы) (по О.Г.Когану и соавт, 1988) Рис. 7.16. Схема определения места Рис. 7.18. Схема определения места ' введения иглы при инфильтрации малой введения иглы при инфильтрации области !
фудной мышцы надостной ямки (значком X отмечено Х (значком X отмечено место вкола иглы) место вкола иглы) \ (по О.Г.Когану и соавт., 1988) (по О.Г.Когану и соавт., 1988) Д | Порифвричвскив невропатии и плексопатии Х Таблица 7. ПАРАНЕВРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ ТУННЕЛЬНЫХ СИНЛРОМАХ (по В.С.Лобзину и соавт.,1988;
ХабировуФА., Хабирову Р.А, 1995) Туннельный синдром Место введения Техника введения препарата Рефлекторная шейная Передняя лест- Больной делает вдох и поворачивает голо мышечно- компрессион- ничная мышца ву в противоположную сторону. Прощупы ная ангионевропатия вают переднюю лестничную мышцу над плечевого сплетения и ключицей между ножками грудиноключич подключичной артерии нососцевидной мышцы. Тонкой короткой (синдром Наффцигера) иглой прокалывают кожу и вводят иглу на глубину 0.5 см. Вводят 2 мл 2% раствора новокаина и 1-2 мл эмульсии гидрокорти зона (25 мг) (рис.7.15) Компрессионная ангио- Малая грудная Положение больного-лежа на спине. На невропатия плечевого мышца коже груди йодом чертится проекция малой сплетения и подмышеч- грудной мышцы (места ее прикрепления ных артерии и вены соединяются прямыми линиями). Из угла, (или синдром малой который располагается над клювовидным грудной мышцы, или отростком, опускается биссектриса. Биссек гиперабдукционный трису делят на три равные части, прокол синдром, или синдром делают в точке, разделяющей верхнюю и Райта-Мендловича) среднюю части. Прокалывают кожу, подкож ную жировую клетчатку, передний фасци альный листок большой грудной мышцы, после этого иглу продвигают на 5 мм впе ред, достигая малую грудную мышцу. Вво дят 10-15 мл 0.5% раствора новокаина (рис.7.16) Компрессионная невро- Нижняя косая Положение больного - сидя или лежа на патия большого заты- мышца головы животе. Проводится воображаемая линия, лочного нерва (синд- соединяющая остистый отросток СИ с со ром нижней косой сцевидным отростком. Прокол кожи дела мышцы головы) ют на расстоянии 2.5 см от остистого от ростка по этой линии по направлению к со сцевидному отростку. Иглу направляют по углом 45 к саггитальной плоскости и 20 - к горизонтальной до упора в основание остистого отростка. Кончик иглы оттягива ется на 1-2 см и вводят 2 мл 2% ра створа новокаина (рис.7.17) 288 Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 7.3 (продолжение) Компрессионная невро- Область надост- Положение больного - лежа на животе патия надлопаточного ной ямки (введе- (можно на здоровом боку). Проводится нерва ние препарата воображаемая линия вдоль верхнего края непосредственно ости лопатки (от внутреннего края лопат в вырезку лопат- ки до наружного края акромиона). Точка ки противопока- вкола - между средней и наружной третью зано из-за опас- этой линии, перпендикулярно к фронталь ности ранения ной плоскости. Иглу вводят под углом 45, артерии, сопро- открытым краниально, до касания кости вождающей на- (надлопаточной ямки). Вводят 5 мл раство достный нерв) ра анестетика (1% раствора новокаина) (рис.7.18) Компрессионно-ишеми- Запястный канал Иглу вводят на 1-1.5 см кнаружи от цент ческая невропатия сре- ра гороховидной кости на уровне дисталь динного нерва в его ной запястной складки под углом 45 к дистальной части плоскости предплечья на глубину 1 см.
(синдром запястного Вводят 0.5-0.6 мл (12.5-15 мг) эмульсии канала) гидрокортизона (рис.7.19) Компрессионно-ишеми- Канал Гюйона Иглу вводят на уровне наружного края го ческая невропатия ло- роховидной кости, чуть выше ее, до сопри ктевого нерва в его ди- косновения с сухожилием локтевого сгиба стальной части (синд- теля кисти. Вводят 15-25 мг гидрокортизо ром ложа Гюйона) на (рис.7.20) Компрессионно-ишеми- Грушевидная Положение больного- вниз лицом, под ниж ческая тазовая подгру- мышца нюю часть живота подкладывают подушку.
шевидная невропатия Настойкой йода отмечают три точки-ориен седалищного нерва тира: место соединения задней верхней (синдром грушевидной ости повздошной кости с крестцом, седа лищный бугор, большой вертел бедренной мышцы) кости. Соединяют эти точки, получая треу гольник. Из проксимального угла опускают биссектрису, которую делят на три равные части. Иглу длиной 12 см вводят перпен дикулярно коже в точке между нижней и средней третями биссектрисы на глубину 5-6 см до ощущения сопротивления, кото рое оказывает игле крестцово-остистая связка. Затем иглу извлекают на 1 см и на правляют ее несколько вверх, под углом 30 к прежней позиции, вновь вводят на глубину 1 см. После предварительного кон троля (в игле не должно быть крови) вво дят 5-10 мл 0.5% раствора новокаина (рис.7.21) Периферические невропатии и плексопатии Х Таблица 7.3 (продолжение) Компрессионно-ишеми- Тарзальный ка- Иглу вводят в точку, расположенную на рав ческая невропатия дис- нал ном расстоянии от заднего фая внутренней тальной части больше- лодыжки и ахиллова сухожилия, направляя берцового нерва (синд- ее косо вниз и кнаружи. Вводят 15-25 мг ром тарзального кана- гидрокортизона в эмульсии ла) (рис.7.22) Рис. 7.19. Схема содержимого запястного Рис. 7.21. Схема определения места канала введения иглы при инфильтрации 1-мышечная ветвь срединного нерва;
грушевидной мышцы 2-мышцы возвышения большого пальца;
(по В С.Лобзину и соавт., 1988 ) 1-грушевидная мышца;
3-карпальная связка;
4-срединный нерв;
2-крестцово-остистая связка;
5-сухожилия сгибателей пальцев;
3-нижняя ягодичная артерия;
6-локтевой нерв 4-седалищный нерв (по Ю.Э.Берзиньш, Р.ТДумбере, 1989) Рис. 7.22. Схема определения места введения иглы при инфильтрации области Рис. 7.20. Схема канала Гюйона тарзального канала (значком X отмечено 1-общий ствол ладонной ветви локтевого место вкола иглы). А- место прикрепления нерва;
2-глубокая ветвь локтевого нерва;
ахиллова сухожилия 3-поверхностная ветвь локтевого нерва (по О.Г.Когану и соавт., 1988) (по Ю.Э.Берзиньш, Р.Т.Думбере, 1989) 290 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями лечения - 25-30 процедур;
постоянное магнитное поле на Ч грязевые аппликации на повреж область туннельного поражения;
денную конечность и соответ ультразвук небольшой интенсив ствующий сегмент спинного ности (0.4-0.6 Вт/см кв., по 10 мозга;
температура грязи 38-40, 15 минут через день или ежед продолжительность процедуры от невно, 15 процедур на курс;
15 до 30 минут, на курс - 15 либо фонофорез эмульсии гид 20 сеансов;
рокортизона (1% гидрокортизо Ч лечебная гимнастика (пассив новая мазь наносится на область ные, активно-пассивные и ак воздействия тонким слоем и тивные упражнения), назначает после процедуры оставляется на ся по мере купирования болево теле больного);
го синдрома, в подострую ста электрофорез 1% раствора нико дию заболевания. Эффективность тиновой кислоты на область лечебной гимнастики повышает травмированных нервных ство ся при проведении ее в воде лов, сила тока 10-15 мА, по (бассейн, ванна при температу 15-20 минут, на курс 15-20 про ре воды 37.5-38);
цедур;
на область рубцов или при формировании контрактур - Ч классический массаж по обще принятой методике, назначается электрофорез йода;
после устранения болевого син электростимуляция парализован дрома и отека пораженной ко ных мышц (при наличии выра нечности, 30-40 процедур на женного болевого синдрома на курс лечения;
значается по мере его купирова ния). Частота воздействия варь- Ч трудотерапия с дозированным включением в рабочие операции ирует от 10 до 0.5 гц, продол паретичных мышц - назначает жительность импульсов - от ся в подострую стадию заболе до 10 мс, перерыв между им вания.
пульсами в 2-6 раз продолжи Простейший медицинский кон тельнее самого импульса. Чем троль за эффективностью реабили тяжелее поражение нервного тационных мероприятий осуществ ствола, тем меньше должна быть частота раздражения и продол- ляется с помощью тестов, вызыва ющих у больных с туннельными жительность импульса, и тем поражениями нервов боли и паре длиннее рекомендуют интервалы между импульсами. Обычно при- стезии (табл.7.4). При успешном меняют экспотенциальную фор- лечении наблюдается уменьшение му импульсов. Электростимуля- или исчезновение патологической симптоматики при выполнении ция каждой мышцы проводится в течение 2-8 минут, при на- этих тестов. Для более точной оценки применяют метод стимуля ступлении утомления во время ционной электромиографии.
сеанса мышце предоставляется 2-х-З-х минутный отдых. Курс Периферические невропатии и плексопатии Таблица 7. ЭКСПЕРТНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ПРИ ТУННЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ НЕРВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (по Ю.Э.Берзиньш, Р.ТДумбере, 1989) Локализация туннельного Тест поражения нерва Срединный нерв Тест поднятой руки: больной, находящийся в положении (синдром запястного канала) лежа или сидя, поднимает вертикально вверх вытянутые руки и удерживает их в таком положении в течение од ной минуты.
Форсированное сгибание кисти: производят максималь ное пассивное сгибание кисти в кистевом суставе в те чение одной минуты.
Форсированное разгибание кисти: производят макси мальное пассивное разгибание кисти в кистевом суста ве в течение одной минуты.
Локтевой нерв Тест Тинеля: перкуссия неврологическим молотком паль (синдром канала Гюйона) марной поверхности кисти на уровне места проекции тун неля Гюйона (проксимальный ряд костей запястья, меж ду гороховидной и крючковидной костями).
Пальцевая компрессия: врач сдавливает канал Гюйона подушечкой своего большого пальца в течение одной минуты.
Тест манжеты: на плечо обследуемого накладывают манжету артериального тонометра, которую нагнетают до давления, превышающего систолическое артериальное давление больного, и поддерживают этот уровень давле ния в манжете в течение одной минуты.
Лучевой нерв Форсированная супинация предплечья: проводят форси (компрессия в локтевой об- рованную супинацию предплечья, и больной в этом по ласти) ложении удерживает предплечье в течение одной мину ты.
Форсированная пронация предплечья: проводят форсиро ванную пронацию предплечья, и больной в этом положе нии удерживает предплечье в течение одной минуты:
Разгибание кисти с сопротивлением: больной разгиба ет кисть выпрямленной руки, а врач оказывает сопротив ление этому движению.
Локтевой нерв Форсированное сгибание предплечья: проводят макси (синдром кубитального кана- мальное сгибание предплечья в локтевом суставе и удер ла) живают предплечье в таком положении в течение одной минуты.
Тест поднятой руки (см. выше).
Тест манжеты (см. выше).
292 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 7.4 (продолжение) Срединный нерв (компрессия Форсированная пронация предплечья (см. выше).
в локтевой области) Тест поднятой руки (см. выше).
Форсированное сгибание предплечья (см. выше).
Надлопаточный и подкрыпь- Гипераддукция плеча: больной сгибает выпрямленную цовый нервы руку в плечевом суставе под углом 90" и затем прово (компрессия в области плече- дит гипераддукцию, смещая руку в противоположную сто вого пояса) рону, за срединную линию.
Отведение плеча: больной отводит выпрямленную руку под углом 90 и удерживает ее в таком положении в те чение одной минуты.
Внутренняя ротация плеча: больной сгибает руку в лок тевом суставе под прямым углом, отводит плечо под уг лом 90 и осуществляет внутреннюю ротацию плеча, удерживая руку в этом положении в течение одной ми нуты.
Продолжительность курса консерва- Показания к направлению на БСМЭ тивного лечения туннельных невропа- [Лейкин КБ., 1998]:
тий в среднем составляет от 20 до 30- Ч стойкий болевой синдром либо 40 дней. При необходимости курсы выраженные двигательные, веге лечения повторяют. Критерием эф- тативные, трофические наруше фективности реабилитации при тун- ния, существенно ограничиваю нельных невро- и плексопатиях слу- щие жизнедеятельность пациен жит ликвидация болевого синдрома, та;
чувствительных и двигательных нару- Ч прогрессирующее течение и ре шений, полное восстановление соци цидивы заболевания с учетом ально-бытовой активности, возврат этиологии туннельного синдрома больного к труду.
либо длительная временная не трудоспособность при сомни тельном прогнозе в отношении восстановления нарушенных 7.3.2.2. Медико-социальная функций;
экспертиза Ч невозможность вернуться к рабо Сроки временной нетрудоспособно- те по специальности в связи с имеющимися нарушениями фун сти зависят как от клинических про кций либо противопоказанными явлений заболевания, так и от усло условиями труда, которые не вий труда больного. В среднем эти могут быть устранены по реше сроки составляют 20-30 дней, удлиня нию КЭК.
ясь до 40-50 дней при резком боле вом синдроме либо выраженных дви- I группу инвалидности больным с гательных нарушениях. При оператив- туннельными невропатиями практичес ном лечении больной временно нетру- ки не назначают за отсутствием осно ваний.
доспособен ориентировочно в течение 2-3 месяцев. II группа определяется редко, Периферические невропатии и плвксопатии больным с выраженным нарушением кой, алкогольной полиневропатии, двигательных функций при множе- острой воспалительной демиелинизи ственных невропатиях либо при пора- рующей полирадикулопатии Гийена жениях сплетений на поздних стадиях Барре.
заболевания, когда восстановления ожидать не приходится (критерии оп ределения группы: больные при само 7.3.3.1. Диабетические обслуживании или передвижении нуж полиневропатии я даются в использовании вспомогатель ных средств либо помощи посторон Могут развиваться как при инсу них лиц, неспособны к трудовой де лин-зависимом, так и при инсулин ятельности либо трудовая деятельность независимом сахарном диабете. Выде возможны в специально созданных ляют следующие основные формы условиях с использованием специаль диабетических невропатий [Buschbacher но оборудованного рабочего места, L., 1996]:
вспомогательных лиц либо помощи (1) первичная сенсорная полиневро других лиц).
патия;
III группа определяется в связи с (2) вегетативная полиневропатия;
ограничением трудоспособности (сни- (3) острая болезненная полиневропа жение квалификации, либо необходи- тия;
мость переобучения из-за невозмож- (4) субклиническая полиневропатия;
ности выполнять работу по своей (5) проксимальная моторная невропа профессии, либо уменьшение объема тия нижних конечностей.
производственной деятельности) вслед- Кроме того, при сахарном диабете ствие двигательных, чувствительных, могут наблюдаться мононевропатии, вегетативно-сосудистых нарушений, туннельные синдромы, радикулопатии.
рецидивов туннельного синдрома при Среди перечисленных форм при условии неэффективности проводимо- сахарном диабете наиболее часто на го лечения. Определение третьей груп- блюдается сенсорная и вегетативная пы инвалидности может быть связа- полиневропатии, не сопровождающи но также с необходимостью измене- еся обычно существенными двигатель ния характера труда пациента (случаи, ными нарушениями. Двигательные на когда профессиональная нагрузка слу- рушения наиболее характерны для жит причиной возникновения тун- проксимальной невропатии нижних нельного поражения нервов). Группа конечностей, которую называют иног инвалидности может быть определена да "диабетической амиотрофией". При на период обучения и трудоустрой- этой форме остро либо подостро раз ства.
вивается поражение пояснично-кре стцового сплетения либо бедренного, запирательного и других нервов ниж них конечностей, что приводит к сла 7.3.3. Полиневропатии бости мышц тазового пояса и ног (пояснично-повздошной, четырехгла В данном разделе мы рассмотрим вой, ягодичных, приводящих мышц реабилитационные мероприятия лишь бедра, икроножных мышц). Характер при наиболее часто встречающихся ны также выраженные боли в ногах, формах полиневропатий: диабетичес 294 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями усиливающиеся в ночное время. Диа- нием общепринятых при вялых бетическая амиотрофия может соче- парезах и параличах методик таться с сенсорной полиневропатией, (глава 1).
в этих случаях к клинической карти- Восстановление двигательных фун не присоединяются полиневропатичес- кций при диабетической амиотрофии кие расстройства чувствительности происходит, как правило, в течение (тактильной, вибрационной, болевой, 12-24 месяцев, прогноз чаще благо а на поздних стадиях- и проприоцеп- приятный [Thomas P.K. et al, 1993].
тивной), трофические нарушения.
Вопросы медико-социальной экс Реабилитационные мероприятия, пертизы решаются с учетом течения осуществляемые совместно с эндокри- диабета, выраженности двигательных, нологом, включают: вегетативных и трофических наруше Ч постоянный контроль за уров- ний, темпа восстановления нарушен ных функций, составляя до 2-3 меся нем глюкозы крови;
Ч уход за кожей и ногтями (с це- цев. Показаниями к направлению на лью профилактики инфекцион- БМСЭ являются: длительная времен ная нетрудоспособность при плохом ных осложнений стараться не или сомнительном прогнозе в отноше допускать повреждений кожных покровов;
избегать тепловых воз- нии восстановления нарушенных фун кций, прогрессирующее течение и ре действий на зоны нарушенной цидивы заболевания, а также выра чувствительности во избежании женные двигательные, чувствительные, ожогов);
вегетативно-сосудистые, трофические Ч купирование болевого синдрома нарушения, существенно ограничива (амитриптилин 25-50 мг на ющие жизнедеятельность больного.
ночь, при неэффективности При определении группы инвалидно карбамазепин в дозе по 200 мг сти, однако, основным диагнозом два раза в сутки);
обычно является сахарный диабет, а Ч чрескожная электронейростиму не полневропатия.
ляция;
Ч коррекция вегетативных наруше ний: с целью предупреждения ортостатических гипотензивных 7.3.3.2. Алкогольная полиневропатия реакций больного обучают мед ленному переходу из горизон- В патогенезе этой полиневропатии тального положения в верти- основная роль отводится токсическо кальное;
спать рекомендуют с му и дисметаболическому факторам, а приподнятым головным концом также дефициту витаминов группы В.
кровати. В некоторых случаях Полиневропатия носит смешанный для улучшения венозного отто (сенсорно-моторный) характер, первые ка и уменьшения симптомов ор симптомы обычно появляются в ниж тостатической гипотензии назна них конечностях. Характерно наруше чают абдоминальный бандаж и ние чувствительности (в первую оче бинтование ног эластичным редь - проприоцептивной) в дисталь бинтом;
ных отделах конечностей, дистальные Ч коррекция двигательных наруше- вялые парезы, угнетение дистальных ний: проводится с использова- сухожильных рефлексов. По мере про Периферические невропатии и плексопатии грессирования наблюдается распрост- повреждение миелиновой оболочки, в ранение симптомов в проксимальном более тяжелых случаях может наблю направлении, вовлечение верхних ко- даться и поражение аксонов. Спонтан нечностей. ное восстановление функций начина ется через 2-4 недели после прекра Реабилитация может быть эффек щения прогрессирования болезни.
тивной лишь при прекращении упот ребления алкоголя. Назначаются вита- Все больные с синдромом Гийена мины, в особенности витамины груп- Барре в острую стадию заболевания пы В, магний-содержащие препараты. должны быть госпитализированы, не Методики восстановления двигатель- обходимо мониторирование жизненно ных функций соответствуют общепри- важных функций (дыхание, кровооб нятым при вялых параличах. При свое- ращение). При появлении признаков временно начатом настойчивом лече- дыхательной и сердечно-сосудистой нии прогноз благоприятный. недостаточности больного помещают в палату интенсивной терапии, по по При экспертизе трудоспособности казаниям применяется искусственная учитывают сочетанное поражение цен вентиляция легких. В качестве пато тральной нервной системы, возмож генетической терапии применяют ность рецидивов. Продолжение вре плазмаферез (противопоказан при све менной нетрудоспособности свыше жем инфаркте миокарда и других тя месяцев обычно нецелесообразно [Ма желых сердечно-сосудистых нарушени каров А.Я., Тониянц Т.А., 1998]. По ях, при сепсисе). Необходимо по казания для направления на БСМЭ мнить о том, что любые хирургичес аналогичны указанным для больных с кие вмешательства у больных, пере диабетической полиневропати.
несших синдром Гийена-Барре, неже лательны, поскольку могут вызвать за болевание повторно, даже если про 7.3.3.3. Острая воспалительная де изводятся через несколько лет пос мелинизирующая полирадику ле первого эпизода. Реабилитационные лопатия (синдром Гийена мероприятия в острый период заболе Барре) вания направлены на предупреждение развития пролежней, тромбоза глубо В типичных случаях болезнь начи ких вен и других осложнений, возни нается с парестезии и мышечной сла кающих при обездвиженноеЩ больно бости в стопах. Парезы в течение не го. С целью предупреждения контрак скольких дней или недель прогресси тур применяют лечение положением с руют и распространяются в прокси помощью ортезов, а также пассивные мальном направлении, вовлекая в тя упражнения. Для предупреждения желых случаях дыхательные мышцы, пневмонии и легочных ателектазов мышцы гортани, лицевую мускулату назначают дыхательную гимнастику.
ру. В результате поражения вегетатив Увеличение физических нагрузок не ной нервной системы могут наблю обходимо проводить очень постепен даться нарушения сердечного ритма и но, поскольку легко возникает пере артериального давления. Поражение утомление мышц, приводящее к нара начинается с уровня корешков, затем станию пареза. Большое внимание в патологический процесс вовлекают уделяется тренировке ортостатической ся периферические нервы. Первично 296 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями функции (постепенное обучение пере движении нуждаются в использовании ходу к вертикальному положению с вспомогательных средств либо помо помощью специального стола, меняю- щи посторонних лиц, неспособны к щего угол наклона). Затем начинают трудовой деятельности либо трудовая обучение стоянию (сначала с поддер- деятельность возможны в специально жкой или с использованием коленоу- созданных условиях с использованием поров), ходьбе (по мере укрепления специально оборудованного рабочего мышц ног назначается ходьба в па- места, вспомогательных лиц либо по раллельных брусьях, с костылями, мощи других лиц (тяжелые двигатель палкой, с поддержкой, без поддерж- ные, трофические нарушения, стойкий ки). В 90-95% случаев адекватная ре- болевой синдром). III группа опреде ляется в связи с ограничением трудо абилитационная программа позволяет способности (снижение квалификации добиться полного восстановления дви или уменьшение объема производ гательных функций и самообслужива ственной деятельности) вследствие ния [Ropper А.Н.,1992].
двигательных, чувствительных, вегета тивно-сосудистых нарушений при ус ловии неэффективности проводимого Медико-социальная экспертиза лечения. К противопоказанным усло виям труда относятся: неблагоприят Сроки временной нетрудоспособно ные метерологические условия, низкая сти зависят от темпа восстановления температура, высокая влажность, зна двигательных функций: при раннем чительное физическое напряжение, регрессе симптоматики они не превы контакт с нейротоксическими веще шают 3-4 месяцев;
при замедленном ствами, местная и общая вибрация.
темпе регресса нарушений, но при благоприятном трудовом прогнозе либо возможности определить менее Таким образом, периферические тяжелую группу инвалидности про- невро-и плексопатии представляют дление лечения по больничному лис- собой обширную группу заболеваний ту (по решению КЭК) целесообразно с самой различной этиологией и раз до 6-8 месяцев [Макаров А.Я., Тони- ным прогнозом. Успешность реабили янц Т.А., 1998]. Лицам физического тации этих больных во многом зави труда необходимо трудоустройство с сит от того, насколько правильно оп временным облегчением условий тру- ределены этиологический фактор и да по рекомендации КЭК. При выра- степень поражения нервных стволов.
женном нарушении функций и неэф- В то же время, несмотря на разнооб фективности восстановительных ме- разие клинических форм поражения роприятий, у больных с рецидивами периферических нервов, существуют и заболевания определяется группа ин- общие принципы и методы реабили валидности. I группа определяется при тации больных с поражениями пери выраженных пара - и тетрапарезах, ферической нервной системы. Многие пара- и тетраплегии (невозможность из описанных выше методов и при самообслуживания и передвижения без емов восстановительного лечения мо помощи посторонних лиц). II группу гут быть использованы при реабили определяют в тех случаях, когда боль- тации больных с теми формами не ные при самообслуживании или пере- вропатий, которые не рассматривались Периферические невропатии и плексопатии Х нами в рамках данного издания. Сво- рических нервов при демиелинизиру евременно начатая реабилитация боль- ющей и аксональной невропатиях // ных с периферическими невро- и Диагностика и лечение демиелинизи плексопатиями может существенно рующих заболеваний. - Ярославль, повысить качество жизни этих паци- 1996.
ентов. 10. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функцио нальная диагностика нервных болез ней. - М.: Медицина, 1982.
Литература 11. Карчикян СИ. Травматические пора жения периферических нервов. 1. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клини- Л.:Медгиз, 1962.
ческая электромиография. - М.: Ме- 12. Кипервас И.П. Туннельные синдро ь дицина, 1986. мы.-М., 1993.
$. Берзиньш Ю.Э., Думбере Р.Т. Тун- 13. Костенко В.В., Ланшаков В.К. Пост 1' нельные поражения нервов верхней травматическая дистрофия руки.-М.:
конечности. - Рига: Зинатне, 1989. Медицина, 1987.
3. Болезни нервной системы: Руковод- 14. Лейкин И.Б. Компрессионные (тун,4 ство для врачей. Т.1. / Под ред. нельные) невропатии/Клиническая л Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мель- неврология:Под редАЮ.Макарова. ничука. - М.: Медицина, 1995. СПб:ООО "Золотой век", 1998.
4. Водянов Н.М., Ромашкина Л.В., Ро- 15. Лобзин B.C., Рахимджанов А.Р., Жу бина СИ. и др. Реабилитация боль- лев Н.М. Туннельные компрессион ных с повреждением плечевого но-ишемические невропатии. - Таш сплетения // Реабилитация больных кент: Медицина, 1988.
с повреждениями периферической 16. Лобзин B.C. Туннельные компресси нервной системы: Сб. трудов Кузбас- онно-ишемические невропатии //Диф ского НИИ травматологии и реабили- ференциальная диагностика нервных тации. - Прокопьевск, 1989. - С.29 - болезней / Под ред. Г.А.Акимова. 34. СПб: Гиппократ, 1997.-С183-197.
5. Гайдар Б.В. Реабилитация больных 17. Макаров А.Ю., Амелина О.А. Травма с травмами периферических нервов периферических нервов // Клиничес //Медицинская реабилитация ране- кая неврология / Под ред.А.Ю.Мака ных и больных /Под ред. Ю.Н. Ша- рова.- СПб:ООО "Золотой век", 1998.
нина.-СПб: Специальная литература, 18. Макаров А.Ю., Тониянц ТА. Поли 1997.-С.507-518.
невропатии // Клиническая невроло 6. Герман Д.Г., Скоромец А.А., Ирецкая гия / Под ред.А.Ю.Макарова.-СПб:
М.В. Туннельные невропатии. - Ки- ООО "Золотой век", 1998.
шинев: Штиинца, 1989. 19. Нейротравматология: справочник / 7. Гехт Б.М. Теоретическая и клиничес- Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лих кая электромиография. - Л.:Наука, термана, ААПотапова. - М.: Вазар 1990. Ферро, 1994.
8. Григорович К.А. Хирургическое лече- 20. Оглезнев К.Я., Шестериков С.А., Шу ние повреждение нервов.-Л.Медици- бин Е.Б. Вызванные потенциалы на, 1981. ствола мозга и периферических не 9. Дехтярь М.Р. Функциональное состо- рвов. - Новосибирск: Наука, 1987.
яние корешковых сегментов перифе- 21. Перкин Г.Д. Диагностические тесты в Реабилитация больных с двигательными нарушениями неврологии. - М.Медицина, 1994. ностей: Методические рекомендации.
22. Попелянский Я.Ю. Болезни перифе- - Горький, 1986.
рической нервной системы.-М.: Ме- 33. Шевелев И.Н., Сафронов В.А., Лыко дицина, 1989. шина Л.Е. и др. Клиника, диагности 23. Попов А.К., Шапкин В.И. Травмы пе- ка и микрохирургическое лечение риферических нервов и сплетений // травматических поражений плечево Дифференциальная диагностика не- го сплетения // Реабилитация боль рвных болезней / Под ред. ГААки- ных с повреждениями периферичес мова.- СПб:Гиппократ, 1997.-С.158- кой нервной системы: Сб.трудов Куз 171. басского НИИ травматологии и реа билитации. - Прокопьевск, 1989. 24. Прудников О.Е. К вопросу диффе С.29 - 34.
ренциальной диагностики поражений вращающей манжеты плеча и невро- 34. Bardychev MS., Pasov VV. The логических расстройств в области rehabilitation of patients with secondary плечевого сустава // Журн. невропа- (radiation) injuries to the brachial тол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. plexus // Vopr Kurortol Fizioter. - 1995.
- 1992. - №3 - С. 19 - 23.
- №1. - P. 27 -29.
25. Сак Л.Д. Клиника и диагностика со- 35. Buchtal R, Kuchl V. Nerve conduction, четанных травматических поврежде- tactile sensibility and the electro ний плечевого сплетения и прилежа- myogram after suture or compression щих сосудов: Автореф...канд. мед. of peripheral nerve: a longitudinal study наук. - Москва, 1983. in man //J.NeurolNeurosurg.Psychiatry. 26. Самотокин Б.А., Самотокин А.Н. Ос- 1979.-№42.-P.436-451.
ложнения при лечении травм нервов 36. Buscchbacher L. Rehabilitation of конечностей.-Л.: Медицина, 1987. patients with peripheral neuropathies// 27. Созон-Ярошевич А.Ю. О результа- In: Braddom R.(ed.) Physical medicine тах реконструктивных вмешательств and rehabilitation. -W.B.Saunders при огнестрельных ранениях пери- Compony, 1996.-P.972-989.
ферических нервов //Хирургия, 1950.- 37. Chuang DC, Epstein MD, Yeh MC, № 1. Wei FC. Functional restoration of 28. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. elbow flexion in brachial plexus Атлас анатомии челевека. Т.4. - injuries: Results in 167 patients// J М.:Медицина, 1994. Hand Surg. - 1993. - №18A. - P.285.
29. Скоромец А.А. Топическая диагнос- 38. Doi K, Sakai K, lhara K, Kawai S.
тика заболеваний нервной системы: Reconstruction of finger and elbow Руководство для врачей. - Л.Меди- function after complete avulsion of the цина, 1989. brachial plexus // J Hand Surg. - 1991.
30. Стрелкова Н.И. Физические методы - №16A. - P.796.
лечения в неврологии.-М.: Медицина, 39. Feasby Т.Е. Inflammatory-demy 1983. elinating polyneuropathies// Neurol.
31. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышеч- Clin.-1992.-№ 10.-P.651-670.
ная боль.- Казань: Книжный дом, 40. Fitridge RA, Raptis S, Miller JH, 1995. Fans I. Upper extremity arterial injuries:
experience at the Royal Adelaide 32. Хитрин Л.Х., Фраерман А.П., Павлов С.А. Диагностика и лечение повреж- Hospital, 1969 to 1991 // J Vase Surg.
дений периферических нервов конеч- - 1994. - №20(6). - P.5214., Периферические невропатии и плексопатии Х 41. Gaskill S., Marlin A. Handbook of 52. Ropper A.H. The Gullian-Barre pediatric neurology and neurosurgery. - syndrome//N.Engl.J.Med..-1992.- № Boston, 1993. 326.-P.1130-1136.
42. Jennett RJ, Tarby TJ, Kreinick CJ. 53. Rosenberg PH, Lamberg TS.Tarkkila Brachial plexus palsy: an old problem P, MarttilaT, Bjorkenheim JM, revisited // Am J Obstet Gynecol. - Tuominen M. Auditory disturbance 1992. - №166 (1). - P.1673 - 1676. associated with interscalene brachial plexus block // Br J Anaesth. - 1995.
43. Gibbels E., Giebisch U. Natural course of acute and chronic monophasic - №74(1). - P. 89 - 91.
inflammatory demyelinating polyneuro- 54. Seddon H.J. Three types of nerve pathies. A retrospective analysis of 266 injury //Brain.-1943.-N 66.-P.17-288.
cases//Acta neurol.Scand.,1992.-№ 55. Slooff AC, Ubachs JM. Brachial 85.-P.282-291.
plexus impairment - a birth trauma? // 44. Herbison G.L., Jaweed M., Ditunno Am J Obstet Gynecol. - 1993. J.F. Exercise therapies in peripheral №169(1). - P. 230.
neuropathies//Arch.Phys.Med.Rehabil.- 56. Sunderland S. The anatomy and 1983.-№ 64.-P. 201-205. physiology of nerve injury // Muscle 45. Kimura J. Polineuropathies /In: Kimura Nerve.- 1990.-N 13.-P.771-784.
J. (ed). Electrodiagnosis in diseases of 57. Sunderland S. A>
46. Kraft G.H. Peripheral neuropathies/ 58. Terzis J., Maragh H. Strategies in the ln:Johnson E.W.(ed). Practical Electro- microsurgical management of brachial myography, ed.2- Baltimore, plexus injuries // Clin Plast Surg. Williams&Wilkins, 1988.-P.246-318. 1989. - №16( 3). - P. 606 - 616.
47. Lefferet R. Brachial plexus injuries.- 59. Terzis J.Microreconstruction of nerve New York: Churchill Living-stone, 1985. injuries. - Philadelphia.W.B. Saunders 48. Mackinnon SE. New directions in Co., 1977.
peripheral nerve surgery // Ann Plast 60. Thomas P., Claus D., Workman J., Surg. - 1989. - №22. - P.257. King R. Focal upper limb inflammatory 49. Manktelow RT, Zuker RM. The princi- demyelinating neuropathy: varied ples of functioning muscle ransplanta- clinical presentations and varied tion: applications to the upper arm // responses to treatment // J Neurology. Ann Plast Surg. - 1989. - №22. - 1995. - (Suppl.).
P.275.
61. Thomas P., Thomlinson D. Diabetic 50. Pradat PR, Poisson M., Delattre JY. and hypoglycemic neuropathy /In: Dyck Radiation - induced neuropathies. P.,Thomas P., Griffon J. et al (eds).
Experimental and clinical data // Peripheral neurophathy.-Vol 2. Rev.Neurol.Paris. - 1994. - №150(10). Philadelphia, W.B.Saunders, 1993.
- P. 664 - 677.
62. Tindall B. Aids to the examination of 51. Pretre R., Hoffmeyer P., Bednarkiewicz the peripheral nervous system. M., Kursteiner K. Faidutti B.BIunt injury London, 1990.
to the subclavian or axillary artery // J 63. Vriesendorp FJ., Dmytrenko GS., Am Coll Surg. - 1994. - №179(3). - P. Dietrich Т., Koski GL. Anti - peripheral 295 - 298. nerve myelin antibodies and terminal 300 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями activation products of complement in plexopathies // In: Braddom R. (ed.) serum of patients with acute brachial Physical medicine and rehabilitation. plexus neuropathy // Arch Neurol. - W.B.Saun-ders Compony,1996.- P.990 1993. - № 50(12). - P. 1301 - 1303. 1001.
64. Weber R. Rehabilitation issues in Часть III РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОСТНО-МЫШЕЧНОИ СИСТЕМЫ Глава ТРАВМЫ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Травмой называется одномоментное 8.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТА внезапное воздействие на организм ЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ внешнего фактора, вызывающего в ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО тканях и органах анатомические или АППАРАТА функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей ре акцией [Юмашев Г.С.,1977]. В струк- 8.1.1. Факторы, определяющие необ туре заболеваемости населения трав ходимость специализированно мы занимают третье место, а среди го восстановительного лечения j лиц молодого возраста - второе. По вреждения опорно-двигательного ап Не все пострадавшие с травмами парата часто сопровождаются длитель опорно-двигательного аппарата нужда ной нетрудоспособностью, нередко ются в реабилитационных мероприя приводят и к инвалидности. Среди тиях. Восстановительное лечение в ус патологии, ведущих к инвалидности, ловиях специализированного медицин в нашей стране травмы стоят на тре ского учреждения показано лишь тем, тьем месте [Журавлев СМ., 1997].
у кого высок риск длительной вре Огромны экономические потери, ко менной либо стойкой утраты трудо торые несет общество в результате способности. Будет ли пациент нуж травм. В связи с вышесказанным даться в реабилитации или нет, зави становится понятной роль восстанови сит от вида и характера поврежде тельного лечения пострадавших от ния, качества и объема выполненно-;
травм опорно-двигательного аппарата.
го первичного пособия, что, в свою Проведение комплексной реабилита очередь, предопределяет вероятность ции позволяет в значительной мере развития функциональных нарушений.
улучшить клинико-функциональные Во многом характер и исход лече исходы лечения, снизить сроки вре ния больных с травмами опорно-дви менной нетрудоспособности, предотв гательного аппарата определяются ви ратить инвалидность. Поскольку про дом травмы. По данным А.П. Громо блемы реабилитации больных с че ва [1983], механические повреждения репно-мозговой и позвоночно-спинно в зависимости от того, повреждена мозговой травмой нами уже рассмат или нет кожа, делят на закрытые и ривались, в рамках данной главы мы открытые. К закрытым повреждениям остановимся лишь на вопросах вос относятся ушибы, подкожные разры становительного лечения пострадав вы, растяжения тканей, сдавление, ших с травмами конечностей.
304 Реабилитация больных с двигательными нарушениями закрытые переломы и вывихи. К от- сочетанными и комбинированными крытым повреждениям, для которых травмами.
характерно наружное кровотечение и, Характер течения репаративных как правило, инфицирование, относят процессов и риск развития функцио ссадины и царапины, раны, открытые нальных инвалидизирующих осложене переломы и вывихи, а также самые ний во многом зависят от своевремен тяжелые травмы опорно-двигательно- ности и качества оказанного больно го аппарата - отрывы и размозжения му первичного медицинского пособия.
конечностей. В целом, по данным При закрытой травме мягких тканей Г.С.Юмашева [1977], среди всех слу- (ушибы, дисторсии) лечение в остром чаев травм опорно-двигательного ап- периоде основывается на следующих парата более 80% приходится на от- принципах: относительный покой, хо носительно легие повреждения - уши- лод, компрессия и возвышенное по бы, растяжения, ссадины, раны. ложение. Усилия врача должны быть направлены на купирование воспале Все механические повреждения ния и уменьшение боли, поэтому, ре делят на изолированные, множествен комендуется разумное использование ные, сочетанные и комбинированные.
противовоспалительных и обезболива Изолированными называют поврежде ющих средств.
ния одного сегмента опорно-двига тельного аппарата (например, попе- При вывихах решающим фактором речный перелом бедренной кости).
дальнейшего успеха лечения являет Они могут быть монофокальными (пе- ся минимальная травматичность релом бедренной кости на одном вправления вывиха с последующей уровне) и полифокальными (перелом иммобилизацией конечности, при пе бедренной кости на нескольких уров- реломах - тщательная репозиция от нях). Множественные повреждения - ломков и надежная их фиксация во это повреждения двух и более сег- вправленном состоянии до наступле ментов опорно-двигательного аппара- ния консолидации.
та (переломы нескольких ребер). Со Значение совершенной репозиции четанными травмы опорно-двигатель и стабилизации отломков при перело ного аппарата называют в случаях од ме не ограничивается только восста новременного повреждения внутрен новлением формы кости и создани них органов (перелом костей таза с ем таким образом наилучших условий разрывом мочевого пузыря). Патоло для костного сращения и благоприят гическое состояние, возникающее при ного функционального исхода перело совместном действии двух и более ма. Несомненна роль лечебной иммо этиологически различных повреждаю билизации в устранении посттравма щих факторов, называют комбиниро тических изменений в мягких тканях, ванным повреждением (перелом бед восстановлении их нормальной трофи ра и отморожение стоп).
ки. Наконец, качество фиксации оп ределяет допустимую функциональную В реабилитации обычно нуждают нагрузку на конечность до завершения ся больные с переломами, вывихами, процесса консолидации отломков. Од повреждениями сухожильно-связоч нако длительная лечебная иммобили ного аппарата, размозжениями сег зация, вне зависимости от характера ментов конечностей, а также паци ее (исключение в этом отношении енты с тяжелыми множественными, Травмы опорно-двигательного аппарата Х составляет только стабильная внутри- знать средние сроки иммобилизации костная фиксация), снижает тонус при различных травмах опорно-двига мышц и способствует развитию кон- тельного аппарата, без основания не трактур в смежных с поврежденным сокращая и не удлиняя их (таблица сегментом суставах. Поэтому важно 8.1).
Таблица 8. СРЕДНИЕ СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.
(по Г.С.Юмашеву, 1977;
В.Ф.Трубникову, 1986;
Корнилову Н.В., Грязнухину Э.Г., 1994) Вид патологии Сроки иммобилизации Переломы лопатки без смещения отломков 3 недели Переломы лопатки со смещением отломков 4 недели Переломы ключицы без смещения отломков 25-28 дней Переломы ключицы со смещением отломков, в том числе 6-7 недель оперированные Переломы головки и шейки плечевой кости без смещения от- 3-4 недели ломков Переломы головки и шейки плечевой кости со смещением 1,5-2 месяца отломков Диафизарные переломы плечевой кости 1,5-2,5 месяца Мадмыщелковые переломы плечевой кости 5 недель Изолированный перелом большого бугорка плечевой кости 3 недели Внутрисуставные переломы в локтевом суставе 3-4 недели Переломы локтевого отростка 4-6 недель Диафизарные переломы лучевой или локтевой кости без сме- 8 недель щения отломков Диафизарные переломы локтевой кости со смещением от- 12-14 недель ломков Диафизарный перелом лучевой кости со смещением отлом- 8-10 недель ков 306 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 8.1 (продолжение) Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения от- 21-25 дней ломков Перелом лучевой кости в типичном месте со смещением от- 28-35 дней ломков Переломовывих костей предплечья Монтеджа 3-4 недели Переломовывих костей предплечья Галеаци 8-10 недель Диафизарный перелом обеих костей предплечья без смеще- 8-10 недель ния отломков Диафизарный перелом обеих костей предплечья со смеще- 10-12 недель нием отломков Переломы костей запястья от 3 недель до 4 месяцев Переломы пястных костей без смещения отломков 3-4 недели Переломы пястных костей со смещением отломков 4-6 недель Переломы фаланг пальцев без смещения отломков 21-25 дней Переломы фаланг пальце со смещением отломков 4-5 недель Неоперированные переломы шейки бедренной кости 2-3 месяца Оперированные переломы шейки бедренной кости 3-4 недели Неоперированные переломы диафиза бедренной кости 3-4 месяца Оперированные переломы диафиза бедренной кости 2-3 месяца Внутрисуставные переломы в коленном суставе 60-100 дней Переломы большеберцовой кости без смещения отломков 45-85 дней Переломы большеберцовой кости со смещением отломков 100 дней Закрытые переломы обеих костей голени неоперированный 3,5 - 4 месяца Закрытые переломы обеих костей голени оперированный 3 месяца Открытые переломы обеих костей голени 4,5 месяца Изолированные переломы лодыжки без смещения отломков 3-4 недели Травмы опорно-двигательного аппарата Х Таблица 8.1 (продолжение) Изолированные переломы лодыжки со смещением отломков 5-6 недель Переломы обеих лодыжек без смещения отломков 7-8 недель Переломы обеих лодыжек со смещением отломков 8-10 недель Неоперированные переломы обеих лодыжек с разрывом меж- 10-12 недель берцового синдесмоза Оперированные переломы обеих лодыжек с разрывом меж- 12 недель берцового синдесмоза Переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости 10 недель Переломы костей голени типа Дюпюитрена 9-12 недель Переломы надколенника неоперированные 4 недели Переломы надколенника оперированные 6 недель Переломы пяточной кости 8-10 недель Переломы таранной кости 8-10 недель Переломы костей предплюсны 1-2 месяца Переломы плюсневых костей без смещения отломков 4 недели Переломы плюсневых костей со смещением отломков 6-7 недель Переломы фаланг пальцев стопы без смещения 2-3 недели Переломы фаланг пальцев стопы со смещением 4 недели Переломы костей таза без нарушения целостности тазового 4-5 недель кольца Переломы костей таза с нарушением целостности тазового 6-8 недель кольца Переломы таза типа Мальгеня 10-12 недель Переломы вертлужной впадины 12-14 недель Переломы шейных позвонков без повреждения спинного мозга 1,5-2 месяца Переломы одного грудного или поясничного позвонка без по- 1,5-2 месяца вреждения спинного мозга 308 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 8.1 (продолжение) Оперированные разрывы менисков 2 недели Оперированные разрывы ахиллова сухожилия 7-8 недель Повреждения сухожилий сгибателей пальцев 3-4 недели Повреждения сухожилий разгибателей пальцев 3 недели Неоперированныи разрыв ключично-акромиального сочленения 4 недели Оперированный разрыв ключично-акромиального сочленения 4-5 недель Вывихи плеча 18-21 день Вывихи предплечья 12-14 дней Вывихи фаланг пальцев кисти (кроме 1-го) 7-10 дней Вывихи фаланги 1-го пальца 3 недели Вывихи бедра 8-10 недель Вывихи надколенника 2-3 недели Наиболее распространенным сред применение, их используют преиму ством иммобилизации при переломах щественно при переломах костей вер конечностей является гипсовая повяз хних конечностей без смещения от ка. Она должна быть хорошо смоде ломков или после репозиции отлом лирована (соответственно естествен ков костей кисти, нижнего эпи-мета ным костным выступам). Для надеж физа лучевой кости. Иногда лонгет ной иммобилизации гипсовая повязка ные повязки накладываются в каче должна захватывать, кроме поврежден стве временной иммобилизации до ного сегмента конечности, не менее ликвидации отека мягких тканей.
двух смежных с ней суставов.
Лонгетные повязки находят широкое В случаях, где наряду с неподвиж- применение в периоде долечивания ностью, необходимо обеспечить воз- переломов после формирования кост можность периодических осмотров ной мозоли. Съемный лонгет в этом места повреждения и применение ле- периоде не препятствует проведению чебных мероприятий, используют спе- физиотерапевтических процедур, мас циальные повязки: съемные гипсовые, сажа, лечебной гимнастики.
мостовидные, окончатые. Среди них Лонгетно-циркулярная повязка, со наибольшее распространение имеют стоящая из гипсовых лонгет, укрепля лонгетные и лонгетно-циркулярные емых циркулярными ходами гипсово повязки. Гипсовые лонгеты при све- го бинта, удовлетворяет требованиям жих переломах находят ограниченное прочности, удобна при наложении, Травмы опорно-двигательного аппарата Х сустава и стопы. Нейротрофические хорошо моделируется и при правиль нарушения выявляются у пострадав ной технике наложения не громоздка.
ших с сочетанными повреждениями Она является основным видом гипсо сухожилий и нервов, с осложненны вой повязки при большинстве перело ми вывихами плеча, термическими мов со смещением, сопоставленных поражениями, переломами тел позвон методом одномоментной репозиции.
ков, костей таза, повреждениями об Погрешности в оказании медицин- ласти локтевого сустава.
ской помощи в острый период трав- Риск возникновения функциональ мы, либо исходная тяжесть травмы и/ ных нарушений у больных с тяжелой или наличие сопутствующей патоло- травмой во многом может быть гии, либо сочетание этих неблагопри- уменьшен при раннем начале (еще в ятных обстоятельств могут привести к период иммобилизации) комплексно развитию у пациента функциональных го восстановительного лечения.
нарушений, которые, собственно, и определяют необходимость привлече ния к лечебному процессу врача-реа 8.1.2. Показания и сроки направления билитолога и целенаправленного при больных с травмами опорно менения комплексных реабилитацион двигательного аппарата на вос ных мероприятий. К основным фун становительное лечение кциональным нарушениям у больных с травмами опорно-двигательного ап Консервативное восстановительное парата относятся: контрактуры, замед лечение пострадавших с повреждени ленная консолидация перелома, ней ями опорно-двигательного аппарата ротрофические и гемодинамические осуществляется в стационарных и ам расстройства.
булаторных условиях. Направлению в Контрактуры в суставах верхней и стационарное отделение восстанови нижней конечностей в большинстве тельного лечения подлежат пострадав случаев являются комбинированными шие с тяжелыми повреждениями вер и имеют смешанный характер. Нару- хних и нижних конечностей, способ шения репаративных процессов в виде ность которых к передвижению и са замедленной консолидации переломов мообслуживанию ограничена. В амбу чаще наблюдаются при продольных латорные отделения и центры реаби переломах трубчатых костей кисти, литации направляются больные, кото ладьевидной кости, диафизарных пе- рые в период реабилитации могут реломах плеча и костей предплечья, пользоваться общественным транспор ключицы со смещением отломков, том и в процессе лечения не нужда костей голени и бедра. Периферичес- ются в постоянном медицинском на кие гемодинамические нарушения от- блюдении. В амбулаторных условиях мечаются у больных с тяжелыми раз- осуществляются также завершающие мозжениями кисти и предплечья, пе- этапы восстановительного лечения па реломами лучевой кости в типичном циентов с функциональными наруше месте со смещением отломков, ослож- ниями верхних конечностей. Критери ненных синдромом Зудека, множе- ем для перевода больных с поврежде ственных переломах костей кисти, по- ниями костей верхних конечностей из вреждениях области голеностопного стационарного отделения реабилита 310 Реабилитация больных с двигательными нарушениями ции в амбулаторное служит полная абилитационное учреждение или отде консолидация перелома. Больные с ление. Показания включают те виды повреждениями нижних конечностей травм, при которых в случае отсутствия переводятся из стационарного отделе- реабилитационной помощи весьма вы ния реабилитации на амбулаторный сок риск развития функциональных этап при достижении ими способно- нарушений. Сроки перевода пострадав сти к самостоятельному передвижению шего из травматологического отделе и возможности пользоваться обще- ния в реабилитационное определяют ственным транспортом. ся появлением признаков начальной В таблицах 8.2 и 8.3 отражены по- консолидации перелома, а также за казания к направлению больных на висят от конкретных условий, в кото стационарное и амбулаторное восста- рых работает реабилитационное учреж новительное лечение, а также сроки дение (территориальная разобщенность, направления в специализированное ре- организационные аспекты и т.д.).
Таблица 8. ПОКАЗАНИЯ И ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НАПРАВЛЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА НА СТАЦИОНАРНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (по Батхину Л.Н., 1997) Вид Сроки перевода после лечения Показания проведенного в специализированном травма лечения тологическом отделении Переломы грудного и пояснично- Консервативное 7-10 дней го отделов позвоночника без по вреждения спинного мозга Переломы костей таза * с повреждением переднего Консервативное 7-10 дней полукольца 4-6 дней * с повреждением переднего и Консервативное заднего полукольца * с переломами дна вертлужной Консервативное 6 недель впадины (центральный вывих бедра) Переломы бедренной кости * диафиза бедра Погружной 10-15 дней остеосинтез * шейки бедра Остеосинтез 10-15 дней Переломы надколенника со сме- Шов надколенника 4-5 недель щением отломков и разгибательного аппарата Переломы мыщелков бедра и Остеосинтез 14-16 дней болыиеберцовой кости Внутрисуставные переломы кол- Консервативное 3-4 недели леного сустава Травмы опорно-двигательного аппарата Х Таблица 8.2 (продолжение) Переломы диафиза костей голени Консервативное 6-8 недель или оперативное Переломы лодыжек с подвывихом Консервативное 6-8 недель стопы или оперативное Переломы таранной, пяточной кос- Консервативное 6-8 недель тей Повреждения менисков коленного Менискэктомия 7-10 дней сустава Повреждения связок коленного су- Шов или пластика 6 недель става связок Переломы костей верхних конечно стей:
* головки прелча, анатомической и Остеосинтез 2-3 недели хирургической шейки со смеще нием отломков;
* плечевой кости со смещением Чрезкостный вне- 7 дней отломков;
очаговый остео синтез * костей предплечья со смещени- Оперативное 4 недели ем отломков При определении сроков перевода ными переломами костей ориентиру в реабилитационное отделение постра- ются на наиболее тяжелое поврежде давших с множественными и сочетай- ние.
Таблица 8. ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (по О.Н. Щепетовой и соавт., 1985;
Н.В. Корнилову, Э.Г. Грязнухину,1994) Показания Сроки направления Внутрисуставные переломы фаланг паль- Через 3-5 дней после травмы цев Переломы фаланг пальцев и пястных ко- Через 5-7 дней после травмы или по вы стей со смещением отломков, в том чис- писке из специализированного травматоло ле после остеосинтеза гического отделения Переломы костей запястья Через 5-7 дней после травмы Травма кисти после реплантации Перед окончанием или сразу после оконча ния периода иммобилизации Повреждения сухожилий кисти и пальцев Через 5-7 дней после травмы или по вы писке из специализированного травматоло гического отделения 312 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 8.3 (продолжение) Сочетанная травма сухожилий и нервов По выписке из специализированного трав после различных оперативных вмеша- матологического отделения тельств Ампутационные культи пальцев и кисти, со- Через 10-14 дней после операции или по провождающиеся контрактурами в суставах выписке из специализированного травмато кисти логического отделения Прочие повреждения кисти, сопровождаю- По выявлении щиеся контрактурами в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах пальцев Все переломы лучевой, локтевой кости или Через 2-3 недели после травмы или по обеих костей предплечья, в том числе пос- выписке из специализированного травмато ле остеосинтеза, с наличием осложнений в логического отделения виде синдрома рефлекторной симпатичес кой дистрофии руки, сопутствующих по вреждений нервных стволов, контрактур и лимфостаза Внутрисуставные переломы в локтевом су- Через 5-7 дней после травмы ставе, переломы локтевого отростка, в том числе после остеосинтеза, резекции голов ки лучевой кости Вывихи костей предплечья Через 5-7 дней после травмы Переломы шейки плечевой кости, перело- Через 10-14 дней после травмы мы большого бугорка Переломы диафиза плечевой кости, в том После прекращения иммобилизации числе после остеосинтеза Надмыщелковые переломы плечевой кости Через 10-14 дней после травмы Вывихи головки плечевой кости, в том чис- Через 7-10 дней после травмы ле с поражением плечевого сплетения Привычный вывих головки плеча (опериро- Через 10-14 дней после операции или по ванный), разрыв ключично-акромиального выписке из специализированного травмато сочленения (оперированный) логического отделения Все переломы ключицы, в том числе опе- Через 10-14 дней после травмы или по рированные выписке из специализированного травмато логического отделения Переломы лопатки Через 7-10 дней после травмы Травмы опорно-двигательного аппарата Х Таблица 8.3 (продолжение) Вывихи и переломовывихи головки бедрен- После достижения мобильности ной кости Все переломы бедренной кости, в том чис- После достижения мобильности ле после остеосинтеза Все переломы одной или обеих лодыжек После достижения мобильности голени, в том числе оперированные Переломы диафиза большеберцовой кос- После достижения мобильности ти голени, в том числе оперированные Переломы малоберцовой кости голени После прекращения иммобилизации Внутрисуставные переломы в коленном су- После прекращения иммобилизации ставе (внутрисуставные переломы мыщел ков большеберцовой кости, межмыщелково го возвышения) Переломы надколенника, в том числе опе- После прекращения иммобилизации рированные Состояния после пластики связок, удаления После прекращения иммобилизации менисков (кроме артроскопических вмеша тельств) Переломы таранной, пяточной костей После прекращения иммобилизации Переломы костей таза с контрактурами в Через 7-8 недель после травмы суставах нижних конечностей и болевым синдромом Больные с наличием рубцовых контрактур При практически полной эпителизации ожо после перенесенных ожогов, отморожений говых и донорских поверхностей Множественная травма и травма других ло- По выявлении кализаций с наличием контрактур в суста вах верхних и нижних конечностей, лимфо стаза Противопоказания для направления больных с травмами опорно-двигатель больных с травмами и их последстви- ного аппарата определяется своевре ями в реабилитационные отделения и менностью и интенсивностью его про учреждения соответствуют общеприня- ведения. Реабилитационные меропри тым (см. главу 3 первого тома).
ятия назначаются в максимально ран ние сроки после травмы или выпол 8.1.3. Периоды восстановительного ненного оперативного вмешательства.
лечения больных с травмами В восстановительном лечении этого опорно-двигательного аппарата и контингента пострадавших различают реабилитационные мероприятия три периода: иммобилизации, ранний постиммобилизационный и поздний Успех восстановительного лечения постиммобилизационный.
314 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями 8.1.3.1. Восстановительное лечение которые не подвергаются электролизу, в период иммобилизации обладают относительной физико-хими ческой устойчивостью и не участвуют Основная цель лечения в период в образовании тепла. Меняется лишь иммобилизации - восстановить анато дозировка воздействия. Так, при УВЧ мическую целостность поврежденного терапии мощность не должна превы органа. Основными задачами в первом шать 20вТ, доза олиготермическая.
периоде (соответствует стадии травма Передозировки воздействий ведут к тического воспаления) являются лик застойным явлениям в сосудах и за видация болевого синдрома, стимуля медлению процессов репарации. Одна ция репаративных процессов, снятие ко если в зоне воздействия имеются отека и нормализация трофики тка металлические осколки после огне ней, улучшение местного кровообра стрельных ранений, применение этих щения, предупреждение дистрофичес факторов не показано, так как метал ких расстройств и других функцио лические осколки подвергаются элек нальных изменений, связанных с им тролизу [Развозова Е.П. и соавт., мобилизацией, улучшение общего со 1981].
стояния пациента, а при открытых Для стимуляции остеогенеза приме переломах - и подавление инфекции.
няют импульсный электрофорез каль С этой целью используют меди- ция и фосфора по Вермелю, про каментозные средства: витамины груп- дольно или поперечно через окно в пы В, препараты кальция, фосфора, гипсовой повязке. Электрофорез каль фтора, биогенные стимуляторы, со- ция и фосфора необходимо назначать судистые средства, а в ряде случаев Ч с 15-20 дня после перелома, т.к. в анаболические стероиды. первые две недели происходит про Из физиотерапевтических методик цесс декальцинации, определяемый на назначают токи УВЧ, постоянное и рентгенограммах в виде остеопороза переменное магнитное поле, общее и концов отломков. Введение ионов сегментарное ультрафиолетовое облу- кальция и фосфора в этот период (в чение эритемными дозами. Слабое фазе реактивного разрыхления кости) электрическое поле УВЧ вызывает не дает заметного эффекта;
в стадии легкое, но продолжительное расшире- же рекальцинации введение кальция и ние артериол и капилляров, обладает фосфора создает в организме необхо противовоспалительным, болеутоляю- димый запас материалов, необходимых щим, рассасывающим действием, спо- для минерализации костной ткани.
собствует регенерации поврежденных Назначают вибрационный массаж тканей. Преимущество применения области повреждения, ручной массаж УВЧ- и магнитотерапии - возмож- свободных от иммобилизации сегмен ность лечения через повязку, в том тов, что дает возможность нормализо числе и гипсовую. Наличие в кости вать трофические нарушения, улуч металла не является противопоказани- шить местное кровообращение и об ем для применения указанных физи- щее состояние больного, стимулиро ческих факторов, поскольку металло- вать репаративные процессы.
конструкции, предназначенные для Уже в этот период больным назна металлоостеосинтеза, изготавливаются чается кинезотерапия (механотерапия, из высококачественных сортов стали, индивидуальная и групповая гимнас Травмы опорно-двигательного аппарата Х тика, трудотерапия), которая не толь- фических и нейроциркуляторных на ко способствует улучшению общего рушений;
с другой стороны, предназ состояния пациента и кроюснабжения начены для создания фона, облегча поврежденного сегмента, но и предуп- ющего проведение кинезотерапии.
реждает образование контрактур. Всем Для снятия болевого синдрома ис больным в период иммобилизации пользуют синусоидальные модулиро назначают активные упражнения для ванные токи и диадинамические токи, здоровой конечности и сегментов по электрофорез анестезирующих препа врежденной конечности, свободных от ратов, иглорефлексотерапию.
иммобилизации. В комплекс занятий, Для ликвидации остаточных трофи особенно для лиц старше 50 лет, ческих нарушений применяют мик включаются дыхательная гимнастика, роволновую терапию, магнитотера общеукрепляющие упражнения и изо пию, дарсонвализацию, лазеротерапию, метрические упражнения мышц по отсасывающий массаж, электрофорез врежденной конечности. У пострадав йодида калия, новокаина, сосудистых ших с повреждениями нижних конеч препаратов. При наличии посттрав ностей для стимуляции сгибателей и матических отеков на нижних конеч разгибателей голени и бедра проводят ностях показано применение бароте блоковую механотерапию с адекват рапии в барокамерах Кравченко, ным грузом (6-10 кг), велотренинг, "Vasotrein" и др.
тренировку опорной функции.
С рассасывающей целью (когда Трудотерапия, назначаемая в пери- имеются выраженные контрактуры в од иммобилизации, предназначена для суставах конечностей либо при откры тренировки симметричной и свобод- тых повреждениях, имеющих тенден ных от иммобилизации дистальных цию к образованию грубых рубцов) сегментов поврежденной конечности. применяют электро- и фонофорез ферментов - трипсина, ронидазы, ли дазы, террилитина, лекозима, ультра звук в дозировках 0,6-0,8Вт/см2, СВЧ 8.1.3.2. Восстановительное лечение терапию.
в раннем постииммобилиза ционном периоде При имеющихся мышечных атро фиях наряду с массажем используют Задачами восстановительного лече- электростимуляцию мышц поврежден ния больных с травмами опорно-дви- ной конечности (в том числе и на гательного аппарата в этом периоде аппаратах с биологической обратной являются ликвидация контрактур сус- связью). Параметры импульсного эк тавов, восстановление силы и вынос- споненциального тока, используемого ливости мышц, нормализация (для для электростимуляции, подбираются пациентов с повреждением нижних индивидуально. В процессе реабили конечностей) походки. В этот период тации продолжительность процедуры и расширяется комплекс используемых ритм упражнения мышцы меняют в физиотерапевтических и кинезотера- соответствии с её состоянием и харак певтических средств. Физиотерапия и тером ответной реакции.
медикаментозное лечение, с одной В качестве вводных процедур перед стороны, направлены на ликвидацию кинезотерапией широко применяют болевого синдрома, мышечно-дистро- теплопакеты, аппликации парафина, 316 Х Реабилитация бальных с двигательными нарушениями озокерита, парфино-озокеритовой сме- упражнения. Лишь в случаях стойко си, лечебной грязи. Бытует мнение о го ограничения подвижности в плече рассасывающем действии лечебной вом суставе возможна тренировка у грязи на вновь формирующуюся кос- больного адаптационных движений тную ткань. Однако исследования по- пояса верхних конечностей и позво казывают, что метод грязелечения эф- ночника.
фективен при лечении переломов ко- Аппаратная механотерапия при стей, он является хорошим стимуля- контрактурах крупных суставов верх тором костеобразования и действенной ней конечности проводится с исполь мерой профилактики контрактур [Шу- зованием различных приспособлений, мада И.В. и соавт.,1985]. Однако сле- предназначенных для тренировки ак дует помнить, что применение тепло- тивных и активно-пассивных движе вых процедур требует большой осто- ний в лучезапястном суставе, локте рожности при сосудистых нарушени- вом и плечевом суставах.
ях, поскольку тепло может увеличить При повреждениях руки особое ме застойные явления в сосудах и при сто в комплексе реабилитационных вести к застойной гиперемии.
мероприятий принадлежит трудотера Очень эффективными во втором пии как методу, обладающему при периоде являются упражнения в теп- этом виде патологии наибольшей вос лой воде: ручные и ножные ванны, становительной ценностью. Трудотера упражнения и ходьба в бассейне, вих- пия, назначаемая таким пациентам, ревой и подводный душ-массаж.
включает работы на швейных машин Ведущее место в комплексе восста- ках, занятия на ткацких станках, ху новительных мероприятий на данном дожественные работы (чеканка по ме этапе принадлежит кинезотерапии.
таллу, керамические работы, макраме, Первоочередными задачами являются оригами, плетение из соломки, ков восстановление объёма движений в роткачество, переплетные и картонаж суставах поврежденного сегмента, мы- ные работы).
шечной силы, координации движений, При повреждениях нижних конеч нарушенных захватов, опороспособно- ностей вначале проводят активно-пас сти и походки. После прекращения сивные упражнения в облегченных иммобилизации верхней конечности условиях (на скользящей поверхности широко используются маятниковая и с помощью роликовой дорожки-тележ блоковая механотерапия, направлен- ки), затем Ч активные с небольшим ные на увеличение мышечной силы и отягощением (пружинные педали), ак объема движений в плечевом, локте- тивно-пассивные (велоаппараты), при вом и лучезапястном суставах, а так- необходимости устранения контрактур же групповая лечебная гимнастика. - пассивные, выполняемые на спе Необходимо учитывать, что при про- циальных, механотерапевтических ап ведении блоковой механотерапии, на- паратах.
правленной на тренировку плечевого Для укрепления мышц голени и сустава, легко возникают компенсатор- бедра используют маятниковые и бло ные движения лопатки и позвоночни- ковые тренажеры, а также приспособ ка, поэтому необходим строгий конт- ления для экстензионной терапии.
роль инструктора по лечебной физ- Сопротивление движению (грузы-про культуре за правильным выполнением тивовесы) выбирают в зависимости от Травмы опорно-двигательного аппарата Х нятия 30-45 минут. Во время занятия характера и локализации повреждения предусматриваются перерывы, которые нижней конечности. Дозированная ле определяются степенью утомления чебная ходьба за каталкой назначает больных. При выполнении групповых ся в этом периоде по 2-3 раза в день, упражнений большое значение прида рекомендуемое расстояние в процессе ется фактору лидерства и соперниче тренировки ходьбы зависит от уров ства: возникает определенная возмож ня и характера перелома. Кинезотера ность для подбадривания и перенима пия включает также плавание, имита ния навыков выполнения полноцен цию езды на велосипеде, имитацию ных движений.
гребли на лодке-тренажере, лечебную У больных с повреждениями ниж ходьбу по специальной дорожке с них конечностей основное внимание препятствиями, дозированную ходьбу уделяется восстановлению силы и вы на тредбане.
носливости мышц, опороспособности Нагрузки при занятиях лечебной и функции ходьбы. Назначают груп гимнастикой, механотерапией и трудо повые занятия - активные упражнения терапией постепенно увеличивают.
во всех суставах нижних конечностей в различных исходных положениях 8.1.3.3. Восстановительное лечение (лежа, сидя, стоя) Ч 1-2 раза в день.
в позднем постиммобилиза- Применяют блоковую и маятниковую r ционном периоде механотерапию с грузами 2-10 кг в зависимости от уровня повреждения, В третьем периоде основное место занятия на велотренажере, приспособ в комплексе восстановительного лече- лении "баланс", аппаратах для разра ния занимает кинезотерапия. Актив- ботки движений в коленном и голе ные кинезотерапевтические меропри- ностопном суставах, лодке-тренажере.
ятия становятся ведущими, а физио- Постепенно увеличивается нагрузка во терапия и медикаментозное лечение Ч время лечебной ходьбы: ходьба за ка вспомогательными. Увеличивается как талкой заменяется ходьбой с костылем продолжительность, так и количество и клюшкой, затем Ч ходьбой с одной занятий, нарастают нагрузки в течение клюшкой.
каждого занятия. Применяются раз- На завершающем этапе назначает личные индивидуальные и групповые ся ходьба на тредбане с постепенно занятия лечебной физкультурой, бло- возрастающей нагрузкой от 100 до ковая и маятниковая механотерапия, м, ходьба в обычной обуви на специ гидрокинезотерпия в бассейне и ван- альной тренировочной площадке, на нах.
дорожках с различными видами по Групповые занятия гимнастикой крытия (песок, асфальт, булыжник).
проводятся в зале лечебной физкуль- В комплекс занятий клинической туры. В группы подбираются больные трудотерапией при повреждениях руки с однотипными нарушениями органов включаются работы, требующие значи движения (по локализации поражения) тельных усилий мышц плеча и пред и с примерно одинаковой степенью плечья (например, резьба по дереву) физической подготовленности. Темп и предназначенные для разработки занятия выбирается по наиболее сла- функций плечевых и локтевых суста бому в группе. Продолжительность за- вов (столярные и слесарные работы).
318 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями В этом периоде врач -труд отерапевт ного аппарата и до 40-43% всех об определяет подготовленность постра- ращений в поликлиники [Волкова давшего к обычной, свойственной А.М., 1991;
Корнилов Н.В. и соавт., данному пациенту трудовой деятельно- 1994]. Анализируя частоту различных сти и свидетельствует о завершении травм кисти, Е.В. Усольцева и К.И.
лечения. Машкара [1986] отмечают, что в каж дом пятом - шестом случае травма кисти и пальцев осложнена наруше Мы рассмотрели общие принципы реабилитации больных с неосложнен- нием целости функционально значи ной травмой опорно-двигательного мых структур Ч сухожилий, нервов, аппарата. В случае возникновения костей, суставов.
функциональных нарушений реабили- До сих пор остается высоким (до тационные мероприятия проводятся в 30%) число неудовлетворительных ис соответствии с принципами, изложен- ходов лечения таких больных, а пер ными во 2 и 3 главах. Мы не бу- вичная инвалидность после травм ки дем останавливаться на всех конкрет сти достигает 11,1-13% [Азолов В.В. и ных формах повреждений ввиду их соавт., 1982;
Helm P.A., Walker S.C., многообразия как по виду, так и по Peyton S.A., 1988]. Распространённость локализации. Знание общих основ этой патологии, длительные сроки восстановительного лечения травм временной нетрудоспособности, высо опорно-двигательного аппарата и осо кий уровень инвалидизации приво бенностей реабилитационных мероп дят к огромным экономическим поте риятий при возникновении функцио рям, которые несёт общество. Так, по нальных нарушений позволяет реаби данным Gual S. J, Charlotte N.C.
литологу в каждом конкретном случае [1987] в США стоимость лечения од составить индивидуальный план реа ного больного с тяжелым повреждени билитации пострадавшего. Ниже под ем кисти, включая хирургическое вме робно будут рассмотрены лишь воп шательство, реабилитацию, ущерб от росы реабилитации пациентов с трав потери трудоспособности и зарплаты, мами кисти, поскольку проблема вос компенсационные выплаты, составля становительного лечения этих больных ет от 10.000 до 22.000 долларов. По представляется наиболее важной как в этому реабилитация больных с пато медицинском, так и в социальном логией кисти является серьёзной ме плане.
дико-социальной проблемой, от ус пешного решения которой зависят столь важные экономические показа 8.2. ТРАВМЫ КИСТИ тели, как сохранение трудового по тенциала страны, сокращение затрат Патология кисти занимает особое на пенсионное обеспечение по инва место среди прочих травм опорно- лидности.
двигательного аппарата в связи с важ- Кратко напомним основные прин нейшей ролью руки в бытовой и ципы реабилитации, которые очень производственной деятельности чело- важно соблюдать при проведении вос века. По данным различных авторов, становительного лечения больных с повреждения кисти составляют 25- травмами кисти: раннее начало, инди 60% от всех травм опорно-двигатель- видуальный подход, непрерывность, Травмы опорно-двигательного аппарата Х последовательность, комплексность. стику, трудотерапию, ортезирование, При всех видах патологии кисти психотерапию, а в ряде случаев и ме восстановительное лечение необходи- дикаментозное лечение. Реабилитаци мо начинать в максимально ранние онные мероприятия (в первую очередь сроки - на 3-5-й день после травмы это относится к кинезотерапии) на или оперативного вмешательства, то значают по принципу "от более про есть еще в период иммобилизации.
стого к более сложному".
Это позволяет существенно улучшить В реабилитации больных с патоло клинико-функциональные исходы и гией кисти различают следующие пе снизить сроки временной нетрудоспо риоды: предоперационной подготовки, собности.
иммобилизации, "съемной лонгеты", Программа реабилитации должна ранний и поздний постиммобилизаци строиться индивидуально для каждо- онный периоды.
го пострадавшего с учетом характера и давности травмы, стадии репаратив ного процесса, возраста, наличия со- 8.2.1. Реабилитационные средства путствующей патологии, социального и трудового прогноза.
Разрабатывая реабилитационные 8.2.1.1. Физиотерапия комплексы, необходимо отдавать пред почтение тому методу, с помощью Физиотерапия занимает одно из которого пострадавший может восста- главных мест в восстановительном ле новить свою работоспособность с наи- чении больных с патологией кисти.
меньшим риском, в наикратчайшее Выбор конкретной методики лечения время и с наилучшим анатомическим определяется фазой репаративного и функциональным результатом.
процесса, реабилитационным перио дом, характером развившихся функци Реабилитационные мероприятия для больных с этой патологией дол- ональных нарушений, возрастом паци жны проводиться на всех этапах ле- ента, наличием сопутствующей пато логии.
чения - стационарном, амбулаторном (в условиях поликлиники или специ- Перед операцией методики аппарат ализированного реабилитационного ной физиотерапии используют для учреждения), санаторно-курортном, подготовки кожных покровов к пред этапе диспансерного наблюдения. стоящему оперативному вмешатель Максимальная интенсификация реаби- ству. Для этого применяют вихревой литационных мероприятий на всех и ручной массаж, магнитотерапию, этапах восстановительного лечения Ч ультразвук, аппликации парафина основа раннего восстановления функ- (процедуры прекращают за 2-3 дня до ции кисти. операции).
Для достижения максимального В период иммобилизации физиоте функционального результата в реаби- рапевтическое лечение направлено на литации этого контингента больных ликвидацию болевого синдрома, уст необходимо применять все методы и ранение трофических нарушений (сня методики восстановительного лечения: тие посттравматического отека), улуч аппаратную физиотерапию, тепло- и шение местного кровообращения. Со водолечение, массаж, лечебную гимна- 2-3 дня назначают э.п. УВЧ, магни 320 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями тотерапию. При открытых поврежде- ся курсами по 10 процедур с повто ниях, воспалительных изменениях вок- рением при необходимости до 3- руг раны или спицы, подозрении на курсов. Применяются точки воздей нагноение применяют местное ультра- ствия: общие, сегментарные, локально фиолетовое облучение слабыми или сегментарные, местные. При болевом умеренными дозами, лазеротерапию.
синдроме применяется II тормозной Для профилактики возможных нейро метод (продолжительность 20-30 ми трофических нарушений у лиц стар нут, количество игл Ч 6-8-10, с по ше 50 лет и у больных, имеющих лучением "предусмотренных" ощуще предрасполагающие факторы к воз ний). При преобладании в клиничес никновению РСД, назначают массаж кой картине симптомов "выпадения" шейно-воротниковой области, физио рекомендуется применение 1-Й воз терапию на сегментарные зоны.
буждающего метода (продолжитель ность 5-10 минут, количество игл 10 В период "съемной лонгеты" для предотвращения процессов рубцевания 15-18, с получением выраженных по при повреждениях сухожилий, нервов, интенсивности "предусмотренных" назначают электрофорез рассасываю- ощущений).
щих веществ, ультразвук, лазеротера- В ранний постиммобилизационный пию, амплипульстерапию. С целью период для борьбы с отеком приме стимуляции процессов остеогенеза у няют микроволновую терапию, элек пострадавших с переломами костей тро- и криофорез, дарсонвализацию, кисти назначают лекарственный элек местную баротерапию, прохладные трофорез с 10% раствором хлористо вихревые ванны, отсасывающий мас го кальция либо непосредственно на саж с последующим втиранием трок зону перелома, либо по продольной севазина, рефлексотерапию.
методике (по Вермелю). Стимулирую При выраженных контрактурах ис щим влиянием обладает ультразвук в пользуют электрофорез или фонофо малых дозировках, лазеротерапия, рез: трилона Б, лидазы, ронидазы, йо КВЧ-терапия, иглорефлексотерапия.
дида калия, террилитина. В сочетании В постиммобилизационный период с электрофорезом используют ультра выбор методик лечения определяется звук в дозе 0,2-0,4 Вт/см2 по 7-10 ми характером и степенью возникших нут. При угрозе образования келлоид функциональных нарушений. При ных рубцов применяют диадинамичес упорном болевом синдроме использу кий двухфазный ток и амплипульсте ют иглорефлексотерапию. Прямыми рапию. Как вводные процедуры перед показаниями к её назначению являют началом кинезотерапии назначают теп ся длительно сохраняющийся отек ки ловые процедуры: аппликации парафи сти, боли локального и восходящего на, озокерита, парафино-озокеритовой характера, захватывающие плечевой смеси. В последнее время для этих це сустав и область надплечья, боли в лей используются специальные тепло покое и при движениях, ограничение вые пакеты многоразового применения.
подвижности пальцев на фоне боле В этом же периоде показано и приме вого синдрома, сопутствующие пора нение пеллоидотерапии в виде грязе жения периферических нервов с сим вых аппликаций и электрогрязи. По птомом каузальгии (Богданов Е.А., средством теплолечения достигается 1983). Иглорефлексотерапия проводит дальнейшая оссификация костной мо Травмы опорно-двигательного аппарата Х золи и ускорение её функциональной таболические и противовоспалительные перестройки. При сосудистых наруше- процессы, ускоряет заживление и вос ниях и расстройствах чувствительнос- станавливает двигательные функции.
ти применение тепла требует большой При выполнении массажа недопусти осторожности, так как может привес- мо ограничиваться кистью, необходи ти к увеличению отека и ожогам. Теп- мо одновременно делать массаж пред ловые процедуры не показаны боль- плечья и плеча.
ным с высоким риском развития син- В поздний постиммобилизацион дрома РСД.
ный период, когда имеется ограниче Благотворное влияние на восстанов- ние движений в суставах кисти и ление функции повреждённой кисти снижение мышечной силы, использу оказывает вихревой массаж в частно- ется весь комплекс средств реабили сти, в ваннах фирмы "Хирана", соче- тации в большом объеме. Продолжа тающийся с гимнастикой в воде. При ется физиолечение, назначаются по имеющихся мышечных атрофиях, по- вторные курсы электрофореза рассасы вреждениях периферических нервов на- вающих веществ, теплолечение, ульт значают электростимуляцию нерва, развук, массаж, электростимуляция.
мышц кисти и предплечья, массаж.
В таблице 8.4 представлены наибо Следует отметить, что непосредствен- лее часто применяемые на различных но на суставы пальцев (особенно при этапах реабилитации методики физи внутрисуставных повреждениях) при- отерапевтического лечения и наиболее емы массажа не применяют. Способ- распространенная в настоящее время ствуя венозному оттоку и артериаль- аппаратура для выполнения этих ме ному притоку, массаж стимулирует ме- тодик.
Таблица 8. ФИЗИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КИСТИ Физиотерапевти- Аппаратура Методики физиотера- Примечания ческие процедуры певтического лечения УВЧ-30-2 (40,68 Олиготермическая или При фиксации отлом МГц) атермическая дозиров- ков спицами электро ка;
мощность 10-30 Вт;
ды располагают про продолжительность дольно или тангенци процедуры - 10 мин, № ально. Не применяют 10-12 при наличии металла в кости размером бо лее 2x2 см.
Эл. Поле УВЧ Curapuls (27,13 Импульсное поле мГц, длина волны нГ;
1-2 ступень (бестеп 11,05м) фирма ловая доза) или 3- Enraf Nonius ступень (слаботепловая доза);
продолжитель ность процедуры - 6- мин., № 10- СМВ-терапия Луч-2 Слаботепловая дози- После удаления ме 322 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 8.4 (продолжение) ровка, мощность 2-4 Вт таллоконструкций.
при 35 мм излучателе;
время воздействия - 8 15 мин., № 10-12.
Луч-58 Слаботепловая дози (2375 мГц) ровка, мощность до Вт при цилиндрическом излучателе 110 мм.
Время воздействия 8 10 минут.
Магнитотерапия Полюс-1 Цилиндрический индук Полюс-2 тор, синусоидальное или пульсирующее поле интенсивностью 3-4;
продолжитель ность процедуры - 15 20 мин.
АЛИМП-1 Бегущее импульсивное поле интенсивностью от 30 до 100% (в тече ние курса). Начальная частота от 100 Гц с последующим умень шением до 10 Гц с последующим умень шением до 10 Гц. На курс - 10-15 процедур.
Каскад Пульсирующее магнит ное поле в прерывном или непрерывном ре жимах, частотой 1,2 Гц, форма импульса 1:1, 1:2. Время процедуры 12-20 мин.
Магнитер Синусоидальное или Местное или сегмен МАГ-30 пульсирующее поле ин- тарное воздействие.
дукцией 30 мТл. Время процедуры - 15-20 мин.
№ 15-20.
УФ-облучение Обл у ч а т е л ь От слабоэритемных до ЭОД-10 эритемных доз, добав ОКР-21 ляя через день по 1- ОКР-21 М дозе, № 6.
ОКН-11М Электрофорез Поток-1 Продольное или попе речное расположение электродов. Сила тока - 3-8 мА, время проце дуры - 12-15 мин., № 10-12.
Травмы опорно-двигательного аппарата Х Таблица 8 4 (продолжение) Четырехкамерные Процедуры ежедневно или через день по 15 ванны 20 минут № 10- СМТ-форез Амплипульс-5 Выпремленный режим, I, III, IV род работ, ча стота - 100 Гц, глубина модуляций - 0-25%, время воздействия 12-15 мин, № ДДТ-форез Тонус-2 Режим двухтактный не прерывный, короткий и длинный период, сила тока до слабой вибра ции Продолжитель ность процедуры - 12 15 мин, № 10- Ультразвук УЗТ 1 01 Интенсивность воздей- Местное и сегмен Sonopuls ствия от 0,2 до 0,4 Вт/ тарное воздействие фирма Enraf см2, импульсный или Nonius постоянный режим, ла бильная или стабиль ная методика Время процедуры на поле 3- мин, общее время воз действия не более мин, до 15 процедур Фонофорез Режим постоянный Лазеротерапия AGNIS-1-01 ППМ от 3,5 до 7 мВт/ Местное и сегмен Узор см2, импульсный или тарное воздействие Милта постоянный режим, 1- поля Время воздей ствия на поле - 8- мин По точкам акупун ктуры, 2-3 мин на точ ку, не более 12- мин, № 20- Д'Арсонвализация Искра-2 Мощность средняя Дли- Местное и сегмен Искра-3 тельность процедуры - 5- тарное воздействие 10мин, № 10-12 Предварительно об Мощность средняя ласть воздействия Длительность процеду- осовбождается от ры - 5-10 мин, № 10- металлических пред 12 метов Токи Ультратон-ТНЧ- Тихий искровой разряд, надтональной 10-2 ступень мощности 4- частоты (ТНЧ) Время процедуры - 8 10 мин Электростимуля- Амплипульс-5 II-IV род работы, вып- Положение электро ция рямленный режим, час- дов тота 30-20 Гц, глубина однополюсная ме 324 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 8.4 (продолжение) модуляций 50-100%, тодика;
период 1-3 мс, время двухполюсная ме воздействия 6-8 мин, тодика (для длин № 15-20 (с перерывом ных мышц пред 4 дня в середине кур- плечья);
са). с включением сег ментарной зоны.
Миоритм-040 Частота от 20 до Гц, период - 2-4 мс, 4 8 мс, по групповому или кольцевому вари анту работы, 2-4 кана ла, время воздействия 10-15 мин, до 15 про цедур с перерывом в середине курса 3- ДНЯ.
Стимул-1 Ритм синкопа. Время процедуры - 10- мин., № 12.
АИТ-50-02 Частота от 10 до 100 * с включением сег Гц и от 1 до 10 Гц;
ментарной зоны;
время воздействия 6-8 * на мышцах кисти мин., № 10. и предплечь.
ЧЭНС-03 Частота 30-100 Гц, По обезболивающей время воздействия 8- методике.
10 мин, № 6- Баротерапия Барокамеры Крав- Методика воздействия ченко Vasotrain зависит от марки баро фирма Enraf камеры. Процедуры Nonius Лимфоп- проводятся ежедневно ресс или через день. На курс 10-15 процедур.
Теплолечение Ванны парафино- Аппликации парафина, При болевом синдро вые Тен-5, озокерита по типу ме используют осты Тен-8, тепловые перчаток или высо- вающий теплоноси пакеты ких перчаток;
наложе- тель (25-34С), в ос тальных случаях ние тепловых пакетов.
50-55С.
Продолжительность процедуры - 20- мин., № 10-12.
Водолечение Ванны Хуббарда Вихревой массаж при При выраженном оте (ВОД-56, температуре воды 35- ке и возникновении ВОД-55, 38С. Время процеду- нейро-рефлекторной ВОД-45) ры - 10 мин, № 15-12. дистрофии темпера тура воды снижается до 18-20С Травмы опорно-двигательного аппарата Х В таблицах 8.5 и 8.6 представлены для фоно- и электрофореза у больных лекарственные средства, используемые с патологией кисти.
Таблица 8. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ФОНОФОРЕЗА У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ КИСТИ (по И.П Гришину с соавт., 1994) Препарат Формы применения Алоэ Водный экстракт Пелан Анальгин 10.0;
фильтрат грязи 40.0;
вазелин 10.0;
ланолин 40. Гепарин официнальная мазь Венорутон Официнальная мазь Троксевазин Официнальная мазь Гидрокортизон Официнальная мазь Преднизолон 0,5% официнальная мазь Индометацин официнальная мазь Лидаза Ампульный раствор 2,0-3,0 мл или мазь 32-64 ЕД на бу ферном растворе или дистиллированной воде 3,0-5,0 мл Гливенол 2% раствор из капсулы 0,4 г Дибунол 10 % р-р в подсолнечном масле Трилон Б 10% водный раствор Баралгин 2,0-2,5 мл ампульного раствора мазь из 0,25% раствора препарата с вазелином и ланоли Ганглерон ном или ампула раствора Оксикорт мазь: гидрокортизон 1,0%, окситетрациклин Полькорталон Аэрозоль Лекозим 1,0% водный раствор Кортан (по Н.А. Гаврикову) Мазь: 20,0 мл эмульсии гидрокортизона 25,0 мл 50,0% р ра анальгина, 45,0 г ланолина, 10,0 г вазелина Хондроксид Официнальная мазь Пропозол (Болгария) Официнальная мазь (действующее начало - прополис) Террилитин На мазевой основе Ронидаза На мазевой основе 326 Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 8. ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ КИСТИ (по И.Г.Гришину с соавт., 1994) Лекарственное Вводимое вещество Концентрация Поляр средство (ион) Раствор ность !. Для стимуляции ропаративных процессов Алоэ экстракт Биологически активные ве- 1: щества и неорганические ионы Грязь лечебная Компоненты грязи Нативный или грязевой р-р Гумизоль Гумизоль 1% раствор Кальций хлорид Са, CI 1-5% Кислота аскорбиновая Кислота аскорбиновая 2-5% Мед пчелиный Компоненты меда 2-10% Мумие Биологически активные ве- 2% щества Натрия фосфат Фосфор 3-5% Стекловидное тело Стекловидное тело 2 мл на прокладку + II. Для нормализации микроциркуляторных нарушений Гепарина натриевая Гепарин 5-10 тыс. ЕД на процедуру соль Кислота никотиновая Кислота никотиновая 1% Ксантинола никотинат Кислота никотиновая 2% Натрия салицилат Салициловая кислота 2-5% + Новокаина гидрохло- Новокаин 0,25-2% рид III. Для рассасывния и предотвращения образования рубцов Гиалуронидаза Гиалуронидаза 0,1-0,2 г на 30 мл под кисленной до рН 5,0-5, дистиллированной воды или ацетатного буфера Травмы опорно-двигательного аппарата Таблица 8.6 (продолжение) Калия (натрия) йодид Калий (натрий), иод 1-5 % Лидаза Лидаза а) 0,1 г на 30 мп ацетат ного буфера или подкис ленной до рН 5,0-5,2 ди стиллированной воды;
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 10 | Книги, научные публикации