Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 10 | Памяти Исая Михайловича Гринвальда Ч Учителя, под руководством которого авторы много лет назад начали постигать азы реабилитации Ч ПОСВЯЩАЕТСЯ РУКОВОДСТВО ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ ...
-- [ Страница 4 ] --реабилитации Изложенный подход к оценке эф Эффективность реабилитации боль- фективности реабилитационных ме ных с постинсультными двигатель- роприятий, безусловно, весьма схема тичен, однако может оказать опреде ными расстройствами определяется динамикой восстановления двига- ленную помощь при организации восстановительного лечения боль тельных функций,бытовой и соци ных, перенесших мозговой инсульт.
альной активности пациентов. По скольку исходный потенциал к вос- В целом правомерным свиде становлению у больных, относящих- тельством эффективности вновь Мозговой инсульт Х созданной или уже функционирую- ческих больных.-М: Антидор, 1997.
щей службы реабилитации боль- 6. Богат З.И. Реабилитация постин ных, перенесших мозговой инсульт, сультных больных в условиях специа могло бы явиться стойкое сниже- лизированной реабилитационной по ние числа инвалидов по данному ликлиники: Автореф. дис.... канд.
заболеванию в пределах обслужива- мед.наук.-Л.,1980.
емого территориального района.
7. Богат З.И., Кадыков А.С. Восстано Однако для доказательства стати вительное лечение больных с забо стической достоверности такого леваниями нервной системы в усло снижения инвалидности и его связи виях восстановительного отделения именно со службой реабилитации, а поликлиники/Юрганизация, норми не со случайными тенденциями, рование и планирование труда в уч требуются многолетние трудоемкие реждениях и отделениях восстано социологические исследования.
вительного лечения и долечива Первые результаты подобных иссле ния.-М.,1981.-0.90-95.
дований, начатых за рубежом, под 8. Боголепов Н.К., Бурд ГС, Дубров тверждают эффективность медицин ская М.К. Реабилитация больных при ской реабилитации постинсультных острых нарушениях мозгового крово больных и обоснованность эконо обращения: Методич. рекомендации.
мических затрат на ее организацию -М.,1975.
[Shan S.,Cooper В., 1991].
9. Виленский Б.С. Инсульт. - Спб:
Медицинское информационное аген ство, 1995.
ЛИТЕРАТУРА Ю.Гольдблат Ю.В. Дифференцирован ные методики комплексного восста 1. Аулик И.В. Определение физичес- новительного лечения постинсульт кой работоспособности в клинике и ных больных с двигательными нару спорте.- М..Медицина, 1990. шениями //Восстановительная тера 2. Валунов О.А. Банк данных постин- пия постинсультных больных.
сультных больных: факторы, влияю- -Л.,1974.
щие на эффективность реабилита- 11. Гольдблат Ю.В. Физиотерапия в ре ционного процесса //Журн. невропа- абилитации больных с сосудистыми тол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. заболеваниями головного мозга// Ре -1994. - №3.-С.60-65. абилитация больных с сосудистыми 3. Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Ви- заболеваниями головного моз зель Т. Г. Восстановление речи у боль- га.-Л., 1979.-С. 76-81.
ных с афазией.- М.:Медицина,1982. 12. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скоро 4. Белова А.Н. Определение оптималь- мец А.А. и др. Основные факторы, ной тренирующей физической на- влияющие на исходы инсультов// грузки в реабилитации больных, Журн. невропатол. и пси перенесших мозговой инсульт // Воп- хиатр.им.С.С.Корсакова.- 1995. Ч росы курортологии.физиотерапии и №1.-С.4-10.
лечебной физкультуры.-1994. Ч № 13. Демиденко Т.Д. Реабилитация при 2.-С. 12-13.
церебро-васкулярной патологии.Ч М.Медицина,1989.
5. Белова А.Н., Григорьева В.Н. Амбу латорная реабилитация неврологи- 14.Демиденко Т.Д..Богат З.И.Докиш 174 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Ю.М. Восстановительное лечение лезнью сердца.-М.:Медицина,1988.
больных с последствиями цереб- 25.0ппель В.В. Восстановление речи рального инсульта в условиях специ- после инсульта.-Л.:Медицина, 1972.
ализированной реабилитационной 26.Правосудов В.П.Учебник инструк службы Ленинграда //Журн. невропа- тора по лечебной физической культу тол. и психиатр, им. С.С. Корсакова.
ре.- М.:Физкультура и спорт,1980.
-1988.Ч№9.-С.49-51.
27.Рябова B.C. Отдаленные последст 15.Добровольский В.К. Лечебная физ- вия мозгового инсульта (по материа культура в реабилитации постин- лам регистра) //Журн.неврол. и пси сультных больных - М.: Медицина, хиатр, им. С. С. Корсакова.- 1986.
1986. -№4.-С.532-536.
16.Довгань В.И., Темкин И.Б. Механо- 28. Сосудистые заболевания мозга, пре терапия. - М.: Медицина 1981. дупреждение, лечение и реабилита 17.Иноземцева А.С. Методика лечеб- ция :Доклад совещания ВОЗ.-Жене ной физкультуры при гемипарезах ва,1973.-Серия техн.докл. N 469.
//Труды НИИ физкультуры. - М., 29. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р Реаби 1941.-ВЫП.9.-С.203-251. литация больных с постинсультными 18.Кадыков А.С. Восстановление на- двигательными расстройствами.Ч рушенных функций и социальная М.:Медицина, 1978.
реадаптация больных, перенесших 30.Ткачева Г.Р. Лечебная гимнастика у инсульт (основные факторы реаби- больных с параличами и парезами литации): Автореф. дис.... д-ра сосудистого происхождения (кли мед.наук.-М.,1991. нико-физиологическое исследова 19.Кадыков А.С. Реабилитация пос- ние).Ч Дисс.канд.ЧМ.,1964.
ле инсульта//Российский мед. журн. 31.Уварова-Якобсон СИ. Лечебная -1997.-№1.-С.21-24. физкультура при органических забо леваниях нервной системы //Труды 20. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейро- НИИ физиотерапии.-М., 1941.-Т.9. С. 164-204.
хирургии.-М.:Медицина,1988.
21. Львова Р.И. Восстановительное ле- 32. Шмидт Е.В.Сосудистые заболева чение и социально-трудовая реадап- ния нервной системы.-М.: Меди тация постинсультных больных с дви- цина.1975.
гательными нарушениями: Автореф. 33. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зай дис...канд.мед.наук.-Л., 1975. цев В.П. Реабилитация больных ише 22. Макаров А.Ю., Помников А.Г. Со- мической болезнью сердца. -М.:
судистые заболевания головного Медицина,1978.
мозга /Клиническая неврология с ос- 34.Шмидт Е.В.Классификация сосуди новами медико-социальной эксперти- стых поражений головного и спинного зы: Под ред. А.Ю.Макарова. мозга // Журн. невропатол. и психи -СПб.ЮОО Золотой век, 1998. атр, им. С.С. Корсакова.- 1985.- № 23. Неретин В.Я., Николаев М.К. Реаби- 9.-С.1281-1291.
литация больных с церебро-карди- Зб.Шмидт Е.В., Макинский ТА. Мозго альными нарушениями.-М.: Меди- вой инсульт. Социальные последст цина, 1986 вия //Журн.невропатол. и психиатр, 24. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реа- им. С.С.Корсакова.-1979. - № 9. билитация больных ишемической бо- С. 1288-1295.
Мозговой инсульт Х 36. Anderson T. Stroke rehabilitation:eval- Med. and Rehab., Ч 1990.-Vol. 69, uation of its quality by assessing patient №4.-P.205-208.
outcomes// Arch. Phys.Med.- 1978.
44.Mahoney F., Barthel D. Functional -№59.-P. 170-175.
evaluation: the Barthel Index//MD State Med.J., 1965. - № 14.-P.61-65.
37.Anderson T.,Anderson T.,Kottke F.
Stroke rehabilitation: maintenance of 45.Patridge C,Morris L, Edwards M.
aghieved gain //Arch. Phys.Med. -1977. Recovery from physical disability after -VOI.58.-P.345-352.. stroke: profiles for different levels of 38.Ernst E. A review of stroke rehabilita- starting severity // Clin. Rehabil.
tion and physiotherapy // Stroke. Ч -1993.-№7.-P.210-217.
1990.- № 7.-P.1081-1092. 46.Roth E., Harvey R. Rehabilitation of 39.Foerster G. Symptomatologie der Er- stroke syndromes // Braddom R. (ed) krankungen des Ruckenmarks und Physical medicine and Rehabilitation.
г seiner Wurzeln // Handbuch der Ч USA: W. B. Saunders company, Neurologie. - Berlin, 1936. - Bd.5. - 1996.Ч p. 1053Ч1087.
S. 1-403. 47.Shan S., Cooper B. Documentating 4O.Granger C, Dewis L, Peters N. et al. for measuring stroke rehabilitation // Stroke rehabilitation: analysis of repeat- Aaustralian Medical Record. Journal.Ч ed Barthel Index measures // Arch Phys 1991.Ч №21,Ч p 88 Ч 95.
Med Rehabil.-1979.-Vol. 60.
48. Wade D.,Langton-Hewer R.
41.Hainline В., Devinsky O., Reding M. Functional abilities after stroke: meas Behavioral problems in stroke rehabili- urement,natural history and prognosis// tation patients: a prospective pilot study J.Neurol., Neurosurg., Psychiatry. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. Ч 1987.-№50.-P.177-182.
1992.Чv. 2.
49.Vantieghem J.Rehabilitation of the 42.Katz S., Ford A., Moskowits R. et al. stroke patient //Univ.Hospital St.Pieter, Studies of illness in the aged The index Univ. of Leuven.-BelgiunrUCB of ADL:a standardized measure of Pharma,1991.
bilogical and psychosocial function // 5O.Vantieghem J.Re-education of the JAMA.-1963.-№ 185.-P.914-919. activities of daily living after a stroke 43.Kumar R., Metter J., Menta A., Chew.T. //Univ.Hospital St.Pieter, Univ. of Shoulder pain in hemiplegia. Leuven.-BelgiunrUCB Pharma.1991.
The role of exercise//Amer.J. of Phys.
Глава ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 5.1.ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ Под черепно-мозговой травмой (ЧМТ) понимают повреждение че- ХАРАКТЕР РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ репа и внутричерепного содержи- МЕРОПРИЯТИЙ мого (головного мозга, мозговых Реабилитационные мероприятия оболочек,сосудов,черепных нервов) определяются несколькими базис механической энергией. Средняя ными характеристиками ЧМТ: ти частота ЧМТ по России в среднем пом ЧМТ, тяжестью и периодом ее составляет 4 случая на 1000 населе- течения, характером последствий.
ния (около 600000 случаев в год), Среди типов ЧМТ различают изо при этом среди причин инвалиди- лированную черепно-мозговую трав зации, наступившей вследствие му (отсутствуют какие-либо прочие травм, на долю ЧМТ приходится внечерепные повреждения), соче 25Ч30% [Коновалов А.Н. и соавт., танную ЧМТ (если механическая 1998]. В других странах, по данным энергия одновременно вызывает ВОЗ, частота ЧМТ варьирует от 1. внечерепные повреждения) и ком до 5.4 случаев на 1000 населения, бинированную ЧМТ (одновременное последнее время возрастая в сред- повреждение организма различными нем на 2% в год. Страдают преиму- видами энергии Ч механической щественно лица трудоспособного или термической, или лучевой, или возраста. Потери в связи временной химической). Реабилитация больных и стойкой потерей трудоспособно- с сочетанным и комбинированным сти пострадавшими огромны: так, в типом ЧМТ должна сочетать методы США ежегодные расходы на одного восстановительного лечения, ис больного с последствиями тяжелой пользуемые в нейрохирургии, нев ЧМТ (включая затраты на реабили- рологии и травматологии.
тацию и другие необходимые соци Различают открытую ЧМТ (ха альные затраты) достигают 2 млн.
рактеризуется повреждением апо долларов [Max W. и соавт., 1991]. В невроза и костей черепа) и закры связи с этим организация адекват тую ЧМТ (повреждения этих стру ной реабилитационной помощи ктур отсутствуют). Открытая ЧМТ больным, перенесшим ЧМТ, являет может быть проникающей (с повре ся очень важной медико-социаль ждением твердой мозговой оболоч ной задачей.
ки) и непроникающей (с сохране нием целостности твердой мозго вой оболочки).
Черепно-мозговая травма Х Тяжесть определяют по шкале 3Ч7), к которой относят тяжелый комы Глазго (ШКГ), оценивая со- ушиб, острое сдавление и диффуз стояние больного на момент посту- ное аксональное повреждение моз пления и через 24 часа по трем па- га. Вреабилитационных мероприяти раметрам: открыванию глаз, словес- ях нуждаются преимущественно ному и двигательному ответу на больных с ЧМТ средней тяжести и внешние раздражители (таблица тяжелой;
в ряде случаев (неблаго 5.1).Суммарная оценка по ШКГ мо приятный преморбидный фон,пред жет составлять от 3 до 15 баллов.
располагающий к развитию клини Различают легкую ЧМТ (ШКГ чески значимых последствий ЧМТ) 13Ч15), к которой относят сотрясе реабилитационные мероприятия ние головного мозга и ушиб голов могут быть показаны и больным, пе ного мозга легкой степени;
ЧМТ ренесшим легкую ЧМТ.
средней тяжести (ШКГ 8Ч12),к ко торой относят ушиб головного моз В течении ЧМТпринято выделять га средней степени тяжести, подост следующие периоды: острый период рое и хроническое сдавление голов Ч от момента травмы до стабилиза ного мозга;
тяжелую ЧМТ (ШКГ ции на разном уровне нарушенных Таблица 5. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (по В. Jennet, G. Teasdale, 1981) Параметры Состояние пострадавшего Баллы Открывание глаз Не открывает глаза ни на какие раздражения Открывает глаза на болевые раздражения Спонтанное открывание глаз Двигательные Нет никаких двигательных реакций Ч ни спонтанных, ни в реакции ответ на болевое раздражение Патологические разгибательные движения Патологические сгибательные движения Нормальные сгибательные движения Локализация боли Ч движения конечности направлены к месту раздражения Произвольные движения, выполняемые по команде Речевая Никаких речевых звуков ни на какие раздражения активность Непонятные нечленораздельные звуки в ответ на раздражение и/или спонтанные Отдельные слова в ответ на раздражение, стимуляцию или спонтанно Речевая спутанность Речевой контакт полный, пострадавший ориентирован в месте, времени, собственной личности 178 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями вследствие травмы функций (от 2 до родинамики;
формирование рубцо 10 недель в зависимости от клини- во-спаечных процессов;
аутонейро ческой формы и тяжести ЧМТ);
сенсибилизация [Одинак М.М.и со промежуточный период Ч от мо- авт., 1997]. Последствия неизбежны мента стабилизации функций до их при любой ЧМТ, но в клиническом полного или частичного восстанов- смысле о них говорят лишь тогда, ления или устойчивой компенсации когда вследствие перенесенной (при легкой ЧМТ Ч до 2-х месяцев, ЧМТ развивается устойчивое пато при среднетяжелой Ч до 4 месяцев, логическое состояние, требующее при тяжелой Ч до 6 месяцев);
отда- лечения.Морфологической основой ленный период Ч клинического вы- последствий ЧМТ становятся тка здоровления или максимально воз- невые изменения в мозге (атрофия, можного восстановления нарушен- рубцы, дефекты черепа, остит и ных функций, либо возникновения др.), ликворные нарушения (гидро и/или прогрессирования новых, вы- цефалия, порэнцефалия, гигромы, званных ЧМТ, патологических со- кисты, пневмоцефалия и др.), сосу стояний (до 2-х лет и более).Вреа- дистые нарушения (ишемия, анев билитологии целесообразно выделе- ризмы, хронические гематомы). В ние, помимо вышеуказанных, еще и связи с этим по морфологическому острейшего периода Ч с момента признаку выделяют преимуществен травмы до стабилизации витальных но тканевые последствия Ч мозго показателей и уровня сознания (вы- вые и черепные (посттравматичес деляется, при средне-тяжелой и тя- кая атрофия коры головного мозга, желой ЧМТ);
в этот период все уси- киста, дефект костей свода черепа и лия направлены на спасение жизни т.д.);
преимущественно ликвороди больного и реабилитационные ме- намические (посттравматическая роприятия не проводятся. Особен- гидроцефалия Ч окклюзионная, ди ности реабилитационных мероприя- слокационная, дизрезорбтивная, ат тий в зависимости от периода ЧМТ рофическая, и др);
преимуществен будут рассмотрены ниже. но сосудистые (посттравматическое каротидно-кавернозное соустье, по В промежуточном и отдаленном сттравматическая аневризма и т.д.).
периодах ЧМТ могут формироваться Морфологические посттравмати ее различные последствия. Послед ческие изменения служат основой ствия ЧМТ, по определению формирования различных клиничес А.Н.Коновалова и соавторов [1998] ких синдромов ЧМТ. Реабилитации Ч это эволюционно предопределен подлежат больные с дезадаптирую ный и генетически закрепленный щими синдромами, т.е. с такими комплекс процессов в ответ на по клиническими проявлениями, кото вреждение головного мозга и его рые затрудняют жизнедеятельность покровов. Выделяют следующие па и социальную адаптацию пациента.
тологические процессы, лежащие в К числу таких синдромов ЧМТ от основе отдаленных последствий носятся: 1) синдромы неврологиче ЧМТ: непосредственное поврежде ского дефицита;
2) синдром психи ние вещества головного мозга в мо ческих дисфункций;
3) ликвороди мент травмы;
нарушение мозгового намические нарушения;
4) кохлео кровообращения;
нарушение ликво Черепно-мозговая травма Х вестибулярный синдром;
5) син- (неустойчивость артериального дав дром вегетативной дистонии, гипо- ления, выраженные вегетативные таламический синдром;
6) эпилеп- реакции, синкопальные состояния и тический синдром. Дефицитарные т.д.) относится к наиболее частым синдромы (параличи и парезы, атак- последствиям ЧМТ и может прояв сия, гиперкинезы, апраксии, нару- ляться в любой из периодов травмы.
шения речи, зрения, слуха, чувстви Помимо вышеперечисленных пря тельности) возникают обычно в мых последствий ЧМТ, выделяют и остром периоде после тяжелой и, непрямые (опосредованные) послед реже, среднетяжелой ЧМТ, а в про ствия, которые встречаются,как пра межуточном периоде имеют тенден вило,после закрытой ЧМТ,формиру цию к регрессу. Синдромы психичес ются через много месяцев или лет ких дисфункций (неврозоподобные после острого периода ЧМТ, имеют синдромы Ч астенический, ипохон прогредиентное течение [Макаров дрический, депрессивный, неврасте А.Ю. и соавт., 1998]. К числу таких нический;
психопатоподобный син последствий относят симптоматиче дром;
психоорганический синдром скую артериальную гипертензию, Ч интеллектуально-мнестическое ранний атеросклероз сосудов голов снижение уровня личности,наруше ного мозга, посттравматический це ние критики, эмоциональной сфе ребральный арахноидит. Развитие ры) могут возникать при ЧМТ лю этих последствий наблюдается не бой тяжести и в разные периоды ее только после тяжелой, но и после течения, принимая выраженный и легкой травмы, в основе их патогене торпидный характер у больных с за, вероятно, лежат аутоиммунные и преморбидными заболеваниями ти ангиодистонические нарушения, па неврозов, нейроциркуляторной обусловленные патологией лимбико дистонии, предшествующих нейро ретикулярных структур мозга. Вос травм и т.л.Ликвородинамические на становительное лечение таким боль рушения (чаще Ч внутричерепная ным проводят при декомпенсации в гипертензия, реже Ч гипотензия) и течении травматической болезни.
вестибулярный синдром, проявляясь Основными механизмами саногене в остром периоде тяжелых и средне за при ЧМТ являются [Карасева тяжелых травм, в промежуточном Т.А., 1994]: реституция- процесс вос периоде ЧМТ чаще имеют регреди становления деятельности обратимо ентное течение, однако в отдален поврежденных структур;
регенерация ном периоде под влиянием допол Ч структурно-функциональное вос нительных и неспецифических фак становление целостности повреж торов эти синдромы могут возни денных органов и тканей вследствие кать вновь либо прогрессировать.
роста и размножения специфических Постравматическая эпилепсия фор элементов нервной ткани;
компенса мируется обычно в первые 18 меся ция Ч совокупность многообразных цев после ЧМТ, чаще после обшир реакций головного мозга по функци ных ушибов мозга, особенно сопро ональному замещению и перестрой вождавшихся внутричерепными ке утраченных функций. Если в ост кровоизлияниями. Сосудистый веге рый и промежуточный периоды ЧМТ тативно-дистонический синдром в основе восстановления нарушен 180 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ных функций лежат процессы рести- после того, как минует угроза жиз туции и регенерации, то в отдален- ни больного,обычно по завершении ном периоде Ч процессы компенса- острого периода ЧМТ. При этом ции. Спонтанное восстановление на- при выписке больного из стациона рушенных функций после ЧМТ про- ра оценивают ближайшие функцио должается в течение 1Ч2 лет.
нальные исходы, а в период ка Прогноз для жизни и/или восста- тамнестического наблюдения про новления сознания (реанимационный гнозируются конечные результаты прогноз) в остром периоде ЧМТ лечения, решаются социальные за определяется на основании клини- дачи, связанные с возможностью ческого обследования, данных ком- или невозможностью самообслужи пьютерной томографии, электрофи- вания, возвращением или невозвра зиологических данных (ЭЭГ, сомато- щением к прежней профессио сенсорные вызванные потенциалы). нальной деятельности, переобуче К отрицательным прогностическим нием и т.д. [Zasler N., 1997]. Про признакам относятся следующие гноз считается завершенным при [Bontke С, Воаке С, 1996]: оценка выздоровлении больного либо при по шкале Глазго менее 7 баллов;
на- практически необратимых состоя личие на компьютерной томограмме ний (например, вегетативного ста головного мозга массивных множе- туса). По шкале Глазго различают ственных кровоизлияний и очагов следующие исходы ЧМТ: 1) хоро ушиба;
пожилой возраст;
сохраняю- шее восстановление;
2) умеренная щаяся дилятация зрачков;
синдром инвалидизация;
3)грубая инвали глаз куклы;
децеребрационная ри- дизация;
4) вегетативное состоя гидность;
нарушение структуры со- ние;
5) смерть. На основании этой матосенсорных вызванных потенци- шкалы в Институте нейрохирургии алов. Реанимационный прогноз от- им.Н.Н.Бурденко разработана оте носится к сфере компетенции вра- чественная шкала исходов ЧМТ чей отделения реанимации, однако [Доброхотова Т.А., 1994]: 1) выздо характер течения острейшего перио- ровление: отсутствие жалоб, хоро да важен и для реабилитолога: если шее самочувствие, полное восста больной выжил, то решающим для новление трудоспособности;
2)лег дальнейшего прогноза являются кая астения: повышена утомляе продолжительность комы (чем дли- мость, но нет снижения памяти и тельнее период бессознательного затруднений концентрации внима состояния, тем хуже прогнозвос- ния;
работает с полной нагрузкой становления нормальной жизне- на прежнем месте;
3) умеренная ас деятельности) и продолжительность тения со снижением памяти;
тру просттравматической амнезии (ам- дится на прежней работе, но менее незия, сохраняющиеся более 2-х продуктивно, чем до ЧМТ;
4)грубая недель, относится к прогностически астения: быстро устает психически неблагоприятным признаком). и физически, снижена память, исто щаемо внимание, частые головные Реабилитационный прогноз (про боли и другие проявления диском гноз темпа и степени восстановле форта;
трудится на менее квалифи ния нарушенных функций, трудо цированной работе,имеет 3-ю груп способности больного) решается Черепно-мозговая травма Х пу инвалидности;
5) выраженное полняются необходимые нейрохи нарушение психики и/или двига- рургические пособия,направленные тельных функций, но способность к на спасение жизни пострадавшего.
По мере стабилизации витальных самообслуживанию сохранена;
2-я функций начинается реабилитация группа инвалидности;
6) грубые Острый период ЧМТ, в особенно нарушения психики, двигательных сти тяжелой, характеризуется ком функций или зрения;
нуждается в бинацией пирамидных, экстрапира уходе (1-я группа инвалидности);
мидных, стволово-мозжечковых и 7)вегетативное состояние;
8)смерть.
вестибулярных нарушений, проявля ющейся в самых различных сочета ниях и формах взаимодействия. На 5.2. РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОМ фоне этих сложнейших комбинаций ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ патологических симптомов очагово ТРАВМЫ го генеза наблюдаются общесомати ческие нарушения и психические Полноценность лечения больного в расстройства. Комплекс реабилита остром периоде ЧМТ имеет несом ционных мероприятий должен про ненное значение для предупрежде водиться с учетом такого сочетан ния дезадаптирующих последствий ного поражения. Реабилитологом в и прогредиентного течения травма остром периоде ЧМТ решаются сле тической болезни головного мозга.
дующие задачи [Карасева Продолжительность острого перио Т.А.,1994]: 1)создание максимально да при ЧМТ определяется взаимо благоприятных условий для течения действием травматического субстра реституционно-регенеративных та, реакций повреждения и реакций процессов в головном мозге;
защиты, которое приводит в итоге к 2)профилактика и лечение ослож стабилизации на том или ином нений со стороны дыхательной, сер уровне нарушенных общемозговых и дечно-сосудистой системы;
общеорганизменных функций. При 3)профилактика вторичных контра сотрясении головного мозга при ктур паретичных конечностей. Реше мерные сроки острого периода со ние этих задач обеспечивается при ставляют до 2-х недель;
при легком менением медикаментозной тера ушибе мозга Ч до 3-х недель;
при пии, кинезотерапии и массажа, а среднетяжелом ушибе мозга Ч до также тщательным уходом за паци 4Ч5 недель;
при тяжелом ушибе ентом. Если восстановительная ме мозга Ч до 6Ч8 недель;
при диф дикаментозная терапия по сути яв фузном аксональном повреждении ляется составной частью общего Ч до 8Ч10 недель;
при сдавлении комплекса вводимых лекарственных мозга Ч от 3 до 10 недель [Конова препаратов, то кинезотерапевтичес лов А.Н.и соавт., 1998].
кие восстановительные мероприя Реабилитационные мероприятия, тия должны начинаться как можно как уже указывалось выше, начина раньше, но лишь после того, как ми ются по миновании острейшего пе нует угроза для жизни пациента, риода, в течение которого реанима при отсутствии витальных наруше тологами и нейрохирургами прово ний. К реабилитационным воздей дится интенсивная терапия и вы 182 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями вальпроевая кислота и карбамазе ствиям относят также психостиму мин,среди миорелаксантов Ч дант лотерапию Ч метод, направленный ролен в виде натриевой соли, среди на восстановление психических гипотензивных Ч диуретики, вера процессов у больных, выходящих из памил).
коматозного состояния.
5.2.1. Медикаментозные средства 5.2.2. Кинезотерапия и массаж Основные группы фармакологичес- Характер и направленность кинезо ких препаратов, рекомендуемых для терапии в острый период ЧМТ дик лечения в острый период ЧМТ (ан- туются рядом особенностей состоя тигипоксанты, диуретики, ингиби- ния больных:
торы протеолиза, глюкокортикоид- 1) типично сочетание пирамидных, ные гормоны, антикоагулянты, ан- экстрапирамидных, стволово тиконвульсанты и др.) подробно мозжечковых и вестибулярных охарактеризованы в специальных нарушений, проявляющихся на руководствах по нейрохирургии и фоне общесоматических и психи реанимации. Для ускорения рести- ческие расстройств;
туционно-регенеративных процес 2) очаговые симптомы нередко сов применяют средства, нормали маскируются общемозговыми зующие мозговое кровообращение, нарушениями;
аминокислоты (церебролизин) и 3) вследствие подкорково-стволо ноотропные препараты, витамины вых нарушений при тяжелой группы В, антиоксиданты (токофе ЧМТ часто наблюдаются мышеч рола ацетат, цитохром С), синтети ная гипертония либо мышечная ческие аналоги нейромедиаторов дистония (сочетание мышечной (наком, мадопар и др.), стимулято гипертонии и гипотонии), общая ры энергетического обмена (фос ригидность, скованность, каталеп фаден, АТФ). При назначении каж тоидность, быстрое развитие кон дого конкретного лекарственного трактур;
средства тщательно оцениваются 4) быстрая истощаемость и малая его возможные побочные действия.
контактность больных, снижение Так, ноотропил не показан при на психической активности;
личии судорожного синдрома;
не 5) частое наличие дыхательных которые вазоактивные препараты нарушений.
могут вызвать усиление отека го ловного мозга;
при назначении ан В связи с этим в острый период тиконвульсантов, гипотензивных, ЧМТ особое внимание уделяется психотропных и миорелаксирую дыхательным упражнениям, лече щих средств необходимо выбирать нию положением, пассивным и по те из них, которые обладают наи луактивным методам лечения с меньшим побочным действием в очень постепенным увеличением плане угнетения сознания (среди двигательных нагрузок.Часто бывает антиконвульсантов наименьшим необходимо комбинирование прие седативным эффектом обладает мов, характерных для лечения и Черепно-мозговая травма Х компенсаций спастических и вялых вентиляции, но не к гипервентиля параличей, эктрапирамидной и моз ции, поскольку гипервентиляция жечковой недостаточности.
может провоцировать у этих боль Дыхательные упражнения особен- ных эпилептические припадки.
но важны при тяжелой ЧМТ, по- При угнетении сознания приме скольку у таких больных практичес- няют пассивные упражнения, вы ки всегда возникают дыхательные полняемые методистом лечебной расстройства, обусловленные нару- физкультуры и направленные на шением регуляции дыхательной стимуляцию выдоха, общая длитель функции вследствие повышения ность занятия Ч 10Ч12 минут,жела внутричерепного давления, ишемии тельно несколько раз в сутки. По мозга, дислокации стволовых струк- мере восстановления сознания и тур, гидроцефалии и пр. В результате активности больного переходят к быстро развиваются дыхательная пассивно-активным (по 12Ч15 ми недостаточность, пневмония, отек нут несколько раз в день) и актив легких. При парезах небной занавес- но-пассивным дыхательным упраж ки и языка, снижении кашлевого нениям. Поскольку вентиляция от рефлекса возникают аспирация дельных долей легких зависит от слюны и рвотных масс в бронхи, движения соответствующих ребер, что, в свою очередь, приводит к за- (вентиляция верхней доли осущест купорке бронхиального дерева, раз- вляется движениями ключицы и витию бронхитов, бронхопневмо- верхних пяти ребер, нижней доли Ч ний, ателектазов.Дыхательные упра- движениями диафрагмы и нижних жнения улучшают вентиляцию лег- ребер), при помощи специальной ких;
облегчают наполнение правого укладки больного и направленного предсердия (за счет образования во локального сопротивления движе время глубокого вдоха отрицатель- нию ребер во время вдоха можно ного давления в грудной полости) избирательно усилить вентиляцию и тем самым способствуют увеличе- отдельных долей легкого. По мере нию скорости кровотока и предуп- улучшения состояния больного на-, реждению флебитов и тромбоэмбо- чинают проводить дыхательные уп-, лии в крупных сосудах;
способству- ражнения динамического характера* ют снижению внутричерепного лик- с активным движением рук и кор ворного давления. Поэтому эти уп- пуса. Методика дыхательных упраж-' ражнения должны начинаться как нений отражена в таблице 5.2., можно раньше, при отсутствии про тивопоказаний Ч с первых суток Лечение положением начинают после операции. Противопоказанием по мере исчезновения угрозы для к проведению дыхательных упраж жизни больного и применяют как нений являются грубые сердечно для отдельных конечностей и мы сосудистые расстройства: значи шечных групп (локальная методи тельная неустойчивость артериаль ка) так и для всего корпуса и ко ного давления, выраженная сердеч нечностей в целом (общая методи ная недостаточность. Особенностью ка). Варианты укладок зависят от этих упражнений у больных с ЧМТ характера двигательных наруше является стремление к достаточной ний. При спастических параличах и 184 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 5. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ( по В.П.Найдину, 1972) Характер Исходное Методика упражнения упражнения положение больного Пассивное Лежа на Методист стоит сбоку от больного и располагает свои руки упражнение спине на грудной клетке пациента. Вначале руки методиста пас сивно следуют за дыхательными экскурсиями грудной клет ки, подстраиваясь под ритм дыхания больного. Затем во время выдоха методист начинает с минимальным усилием вибрирующее сдавление грудной клетки, увеличивая это усилие с каждым дальнейшим выдохом. При вдохе мето дист оказывает легкое сопротивление расширяющейся грудной клетке. Через каждые 2-3 дыхательных движения методист меняет место приложения рук (различные участ ки грудной клетки, область реберного угла, область живо та). После 6-7 форсированных дыхательных упражнений больной совершает 4-5 обычных дыхательных циклов, за тем вновь повторяется упражнение.
Пассивно- Тоже В дополнение к описанному выше пассивному упражне активное нию, выполняемому методистом, больной активно ему по упражнение могает, форсируя выдох втягиванием мышц живота, а вдох Ч одновременным расширением грудной клетки и вы пячиванием брюшных мышц.
Активно-пассив- Лежа на Методист рукой фиксирует верхнюю область правой поло ное, направленное спине, на- вины грудной клетки, на вдохе оказывает сопротивление на преимущест- клон корпу- расширению грудной клетки, на выдохе вибрирующим сда венную вентиля- са влево вливающим движением увеличивая амплитуду выдоха.
(рис. 5.1) Больной во время вдоха выпячивает брюшные мышцы цию нижней доли либо на ле- (диафрагма опускается) и одновременно расширяет груд правого легкого вом боку, ную клетку, преодолевая сопротивление руки методиста, а под нижней на выдохе втягивает мышцы живота (диафрагма подни областью мается). После 7-8 дыхательных упражнений больной в г ру дной течение 1-1.5 минуты дышит произвольно, затем упражне клетки- ние повторяют.
валик Черепно-мозговая травма Х Таблица 5.2 (продолжение) Активно-пассив- Лежа на Методист рукой фиксирует верхнюю область левой полови спине, на- ны грудной клетки, в остальном методика та же, что и в пре ное, направленное на преимущест- клон корпу дыдущем упражнении.
са вправо венную вентиля либо на пра цию нижней доли вом боку, левого легкого под нижней областью г ру дн ой клетки-ва лик (рис.5.2) Активно-пассив- Лежа на ле- Методист одной рукой сверху фиксирует средне-нижнюю ное, направленное вом боку, область грудной клетки, а другой рукой оказывает дозиро на преимущест- под нижней ванное сопротивление верхней области грудной клетки с венную вентиля- областью этой же стороны во время вдоха.
г ру дной цию верхней доли клетки-ва правого легкого лик Активно-пассив- Лежа на Та же, что и в предыдущем упражнении.
ное, направленное правом бо на преимущест- ку, под ниж венную вентиля- ней обла цию верхней доли стью груд левого легкого ной клетки валик Активное Лежа на На вдохе больной поднимает над головой сцепленные в спине, кисти замок руки, на выдохе опускает в исходное положение.
рук сцепле ны в за мок и ле жат на брюшной стенке Примечание: для достижения более полноценной вентиляции легких дыхание производится ртом. Не допускается натуживание и длительная задержка дыхания на вдохе.
4-х часов. При преобладании в кли парезах методика соответствует нической картине экстрапирамид применяемой для постинсультных ных компонентов пареза с элемен больных и предполагает растяжение тами ригидности (при этом харак мышц, склонных к спастическим терно развитие сгибательных конт контрактурам, и сближение точек рактур в коленных суставах) фик прикрепления их антагонистов сация разгибательного положения (рис. 4.1 Ч 4.5), длительность сеан в коленных суставах осуществляет са лечения положением Ч до 3-х Ч 186 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Рис. 5.1. Локальное дыхательное Рис. 5.2. Локальное дыхательное упражнение в положении на спине для упражнение в положении на боку для вентиляции нижней доли правого легкого вентиляции нижней доли левого легкого (по В.Л.Найдингу, 1972) (по В.Л.Найдингу, 1972) ся более жестко (лонгетами) с эле наклона его плоскости к горизон ментами редрессации, причем дли тали. Больного фиксируют ремнями тельность сеанса во избежании уве к столу в положении лежа на спи личения мышечной ригидности не в горизонтальной плоскости должна быть небольшой [Найдин (фиксирующие ремни располагают В.П.,1972]. При вялых параличах и на уровне крупных суставов ног, парезах лечение положением пред поясничного и грудного отделов усматривает среднефизиологичес позвоночника) и затем постепенно кое расположение конечностей во увеличивают во время занятий угол избежание излишнего растяжения наклона стола. Постепенная трени ослабленных мышц и деформации ровка в переходе к вертикальному суставов. Локальное лечение поло положению тренирует вестибуляр жением не должно вызывать болей, ный аппарат, сердечно-сосудистую отеков, увеличения спастичности и опорно-двигательную системы.
или ригидности мышц;
появление Общую нагрузку дозируют, изменяя этих явлений после сеанса указыва продолжительность занятий, угол и ет на перерастяжение мышц либо темп подъема плоскости поворот передозировку по времени.
ного стола. Локальные нагрузки до В.П.Найдин [1972] рекомендует зируют, меняя расположение фик применять лечение положением не сирующих ремней: так,для большей сколько раз в течение дня, чередуя нагрузки на четырехглавые мышцы сеансы с лечебной гимнастикой и снимают ремни, фиксирующие ко массажем.
ленные суставы;
для увеличения Общая методика лечения поло- нагрузки на мышцы корпуса устра жением,разработанная в НИИ ней- няют фиксацию грудного отдела рохирургии им.Н.Н.Бурденко, за- позвоночника;
при грубых парезах мышц ног, наоборот, усиливают фи ключается в лечебных занятиях на ксацию коленных суставов за счет вращающемся столе, конструкция не только ремней, но и лонгет. j?a которого позволяет изменять угол Черепно-мозговая травма Х нятия на вращающемся столе по отдельных мышц, дозированию амп сути являются переходом к лечеб- литуды и скорости движений. При выраженных двигательных наруше ной гимнастике.
ниях по мере стабилизации общего Лечебная гимнастика включает в состояния к концу острого периода себя упражнения общеукрепляюще начинают обучение стоянию, ходь го характера и упражнения, направ бе, бытовым навыкам.
ленные на восстановление нару шенных двигательных функций. Об- Массаж также является неотъем щеукрепляющая гимнастика оказы- лемой частью реабилитационных вает положительное воздействие на мероприятий, проводимых в остром важнейшие системы организма и периоде ЧМТ. Массаж начинают создает у длительно обездвиженно- по мере стабилизации жизненно ва го больного базис для восстановле- жных функций. Применяют как об ния двигательных функций. Упраж- щий массаж, направленный на нор нения подбираются строго индиви- мализацию дыхательной и сердеч дуально, с учетом характера травмы но-сосудистой функций, так и спе и оперативного вмешательства, сте- циальные методики, способствую пени повышения внутричерепного щие снижению мышечного тонуса в давления и выраженности астении.
случае мышечной спастики либо При выполнении упражнений не укреплению мышц в случае вялых допускаются продолжительные за- параличей (глава 1). Существуют держки дыхания и натуживания.
особенности массажа в нейрохирур гической клинике: массаж крайне ограничен при клинике аневризм Упражнения, направленные на сосудов головного мозга, а также в восстановление двигательных функ послеоперационном периоде при ций, включают пассивные, активно угрозе развития периферических Ч пассивные и активные движения.
тромбофлебитов;
в последнем слу Начинают с пассивных движений чае массаж начинают с прокси (вначале в мелких дистальных суста мальных отделов, не достигая боль вах конечностей с небольшой амп шой интенсивности.
литудой и скоростью, затем Ч в проксимальных, с постепенным уве личением амплитуды и скорости).
Пассивные движения выполняются 5.2.3. Психостимулотерапия медленно, ритмично, многократно;
и коррекция амнестических необходимы зрительный контроль расстройств со стороны больного, его активное внимание. Вдальнейшем постепенно Психостимуляция применяется у переходят к пассивно-активным и больных с ЧМТ, выходящих из ко активным движениям. Активизация матозного состояния и обнаружи больных проводится при условии вающих грубые дефекты психичес ясного сознания,относительно удо ких процессов. Включает комплекс влетворительного соматического мероприятий, направленных на вос состояния. Больного обучают актив становление навыков психической ному расслаблению и напряжению деятельности и социального пове 188 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями дения, инициативы, сложной и пос- ность бессознательного состояния в ледовательной психомоторной дея- остром периоде ЧМТ [Levin H., тельности. Используют приемы сен- 1988]. Посттравматическая амнезия сорной стимуляции, познавательной может сопровождаться явлениями и поведенческой терапии [Доброхо- ажитации: эмоциональной лабиль това Т.А., 1994]. Вначале акцент де- ностью, двигательным возбуждени лается на невербальных (неречевых) ем, физической или вербальной аг стимулах Ч тактильных, слуховых, рессией. Для таких больных должны зрительных, затем Ч на речевых быть созданы условия, направлен (обращения к больному, инструк- ные на уменьшение внешних возбу ции и просьбы, вопросы, информа- ждающих воздействий (помещение ционные сообщения, разъяснитель- больного в тихую одноместную па ные и коррекционные беседы). В лату, ограничение посещений боль стадии комы, аппалического син- ного, по возможности Ч исключе дрома и акинетического мутизма ние болезненных процедур) и на приемы направлены на вызывание предотвращение травматизации у больного возможно более разно- больным себя и окружающих (низ образных элементарных ощущений;
кая кровать с высокими боковыми для этого применяют стимулы, раз- стенками, осуществление контроля ные по силе (например, громкости за пациентом). С больным необходи звука),по направленности на разли- мо проводить постоянные занятия, чные анализаторы, по местонахож- направленные на реориентацию па дению источника воздействия, по циента в месте и времени. Транкви эмоциональной окраске, использу- лизаторы и нейролептики назнача ют сочетание знакомых и незнако- ют по строгим показаниям,посколь мых раздражителей. На стадии вос- ку эти препараты могут усилить ам становления словесного контакта незию, вызывать парадоксальную сочетаются и чередуются просьбы, реакцию в виде усиления ажитации.
вопросы, информационные сообще- В экстренных ситуациях вводят гало ния, выражаемые в различном тоне, перидол внутримышечно или внут при этом важно получать от боль- ривенно в дозе 5 мг [Brooke M. и ного ответы в форме жестов, а затем соавт.,1992].
и реплик. По мере восстановления ориентации приемы направлены на построение беседы с больным, по 5.2.4. Уход за больным в остром буждение больного к осуществле периоде черепно-мозговой нию контроля за своими эмоциями травмы и поведением.
Приемы психостимуляции долж- Правильный уход за больным в ост ны осуществляться не только мед- ром периоде тяжелой ЧМТ позволя персоналом, но и родственниками ет предупредить развитие тех ослож больного. Особой проблемой после нений, которые, в случае возникно тяжелой ЧМТ является посттравма- вения, значительно затрудняют реа тическая амнезия. Продолжитель- билитационные мероприятия Ч в ность такой амнезии в среднем в первую очередь это касается проле три раза превышает продолжитель жней,контрактур,а также тромбоэм Черепно-мозговая травма л болий. Все белье должно быть сухим ленного периода Ч завершение или и без складок. Все ссадины на коже существование местных и дистант промывают 3% раствором перекиси ных дегенеративно-деструктивных и водорода и смазывают 1% раство- регенеративно-репаративных про ром бриллиантовой зелени (на ли- цессов. При благоприятном течении це) либо 3% раствором настойки происходит полное или почти пол йода (на туловище и конечностях). ное клиническое уравновешивание Кожа туловища регулярно протира- обусловленных ЧМТ патологичес ется 3% раствором камфорного ких сдвигов;
при неблагоприятном спирта. Каждые 2Ч3 часа меняют течении Ч клиническое проявление запущенных травмой спаечных, руб положение больного. Под пятки, цовых, атрофических, гемо-ликворо крестец, лопатки и другие костные циркулярных, вегето-висцеральных, выступы подкладывают резиновые аутоиммунных и других процессов круги. В случае возникновения про [Лихтерман Л.Б.,1998].
лежней их обрабатывают согласно методике, изложенной в главе 3. По мере купирования общемоз говой симптоматики на первый Для профилактики контрактур план начинают выступать клиничес применяют лечение положением кие проявления последствий ЧМТ.
(глава 3,раздел 3.1).Для предупреж- Как указывалось выше, клинически дения тромбоэмболии ноги уклады- ми синдромами последствий ЧМТ являются синдромы неврологичес вают так, чтобы не было сдавления кого дефицита;
синдромы психиче вен;
ноги бинтуют эластичными ских дисфункций;
синдромы вегета бинтами. Обеспечение полноценно тивных дизрегуляций;
гипертензи го питания,контроль за нормальной онный, вестибулярный, эпилептиче функцией кишечника и выведением ский синдромы.
мочи также входит в комплекс ме роприятий, направленных на под- Восстановление нормальной держание нормальной жизнедея- жизнедеятельности и трудоспособ тельности организма и на скорей- ности после перенесенной черепно мозговой травмы во многом зависит шее восстановление нарушенных от своевременности и преемствен функций.
ности реабилитационных мероприя тий. В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ реабилитационные 5.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ мероприятия проводятся в условиях В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И реабилитационного центра или ам ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ булаторных отделений реабилита ЧЕРЕПНО - МОЗГОВОЙ ции. Восстановительному лечению в ТРАВМЫ амбулаторных условиях подлежат больные по завершении острого пе риода черепно-мозговой травмы В основе промежуточного периода при наличии дезадаптирующих син лежат рассасывание и организация дромов либо при потенциальной уг повреждений и дальнейшее развер розе инвалидности в отдаленном тывание компенсаторно-приспосо периоде ЧМТ, а также больные с бительных процессов, в основе отда 190 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями уже сформировавшейся инвалидно пии не отличаются принципиально стью. Больные, перенесшие легкую от тех, которые назначают постин ЧМТ без явных нарушений функ сультным больным с двигательны ций к концу острого периода или с ми нарушениями в восстановитель легкими неврозоподобными, вегето ном и резидуальном периодах моз дистоническими синдромами на гового инсульта (глава 4). Поэтому фоне отсутствия преморбидных за мы остановимся в основном на осо болеваний, как правило, не нужда бенностях реабилитационных воз ются в дальнейшей реабилитации действий при ЧМТ, не повторяя из ввиду быстрого регресса неврологи ложенного в разделе 4.3;
дифферен ческой симптоматики и отсутствия цированные реабилитационные потенциальной угрозы инвалидно комплексы будут приведены при сти. Больные могут направляться в рассмотрении клинико-реабилита реабилитационное отделение или ционных групп больных, перенес центр из нейрохирургического ста ших ЧМТ.
ционара по миновании острого пе риода травмы для завершения курса Медикаментозная терапия назна восстановительного лечения;
из по чается с учетом ведущего патогене ликлиник (в промежуточном и от тического механизма имеющихся даленном периодах ЧМТ) Ч для клинических проявлений и направ предупреждения реальной угрозы лена на нормализацию мозгового и инвалидности или снижения ее тя системного кровообращения, улуч жести. Условия направления боль шение метаболизма ткани мозга, ку ных в амбулаторное реабилитацион пирование ликвородинамических ное учреждение и противопоказа нарушений,предупреждение образо ния к направлению соответствуют вания спаек оболочек головного общепринятым.
мозга, борьбу с иммунопатологичес кими процессами, коррекцию пси хопатологических проявлений. На значают нейротрофные (ноотропил, 5.3.1. Реабилитационные средства церебролизин, актовегин и пр.), ва зоактивные (Кавинтон, сермион, К числу основных реабилитаци циннаризин и др.),витаминные пре онных мероприятий, осуществляе параты. При наличии судорожного мых в промежуточном и отдаленном синдрома применяют антиконвуль периодах ЧМТ, относятся: медика санты (в этом случае) назначение ментозная терапия, физиотерапия, ноотропов не показано). При разви кинезотерапия, психотерапия, вос тии арахноидита (верифицирован становление высших корковых ного методами компьютерной или функций, трудотерапия с элемента магнитно-резонансной томографии ми профориентации;
в ряде случаев головного мозга) к лечению добав в отдаленном периоде может быть ляют биогенные стимуляторы (алоэ, показано нейрохирургическое вме фибс, стекловидное тело), рассасы шательство. Назначаемые лекарст вающие препараты (лидаза), по по венные средства,методики физиоте казаниям Ч иммунокорректоры.
рапии, кинезо-, психо и трудотера Черепно-мозговая травма Х При спастических параличах и паре эпилептических припадков Ч на зах назначают миорелаксант (бак шейно-воротниковую область.
лофен, сирдалуд, мидокалм). При При двигательных нарушениях на психопатологической симптоматике значается электростимуляция мышц по показаниям назначают транкви- (методики при вялых и спастичес лизаторы, психостимуляторы, анти- ких параличах см. в главе 1);
избира депрессанты, нейролептики. тельный массаж;
при повышении мышечного тонуса Ч местные теп Физиотерапия [Столярова Н.И., ловые процедуры;
при болях- диади 1983;
Боголюбов В.М., 1985] намические или синусоидальные С целью ускорения процессов рес- модулированные токи, местная дар титуции и регенерации, предупреж- сонвализация, ультразвук, парафи дения развития либо стимулирова- новые аппликации.
ния рассасывания рубцово-спаеч- При выраженных вегетативно ных процессов назначают электро- сосудистых проявлениях применяют форез магния, эуфиллина по ворот- электрофорез новокаина в чередо никовой методике воздействия, вании с магнием по воротниковой электрофорез хлорида кальция, ио- методике, электрофорез брома по дида калия, лидазы, глютаминовой глазнично-затылочной методике, кислоты, аминолона, антихолинэ- УВЧ на область шейных симпатиче стеразных средств трансорбитально ских узлов в атермическои дозиров (2-4 мА, 20 минут, 10-30 процедур ке по 5Ч10 минут, 8Ч10 процедур на через день) или эндоназально курс;
электросон (частота 10 Гц, си (0.5Ч2 мА, 10Ч20 минут, на курс ла тока 2Ч3 мА, длительность им 10Ч15 процедур).При наличии кост- пульса 0.2Ч0.3 мс, по 30Ч60 минут, ного дефекта электрофорез лекарст- 10Ч15 процедур на курс);
циркуляр венных средств назначают на об- ный душ, хвойные и жемчужные ласть дефекта.
ванны.
При психической дисфункции При астенических, гипоталамиче (неврозоподобном, депрессивно- ских проявлениях используют эндо ипохондрическом, психоподобном назальный электрофорез витамина синдромах) назначают электрофо- В1, кальция, новокаина, массаж во рез натрия оксибутирата по методи- ротниковой зоны;
сульфидные ван ке электросна (при силе импульс- ны (80Ч100 мг/л, 35Ч36 градусов, ного тока до 0.8мА, частоте импуль- 5Ч10 минут, через день, 8Ч12 ванн сов 5Ч10Ч20 Гц, длительности 0.5 на курс). При эпилептических при мс), продолжительность сеанса падках назначают УФ облучение 20Ч40 минут, 10Ч12 процедур на позвоночника паравертебрально от курс [Улащик В.С.,1986]. VI грудного до V поясничного по звонка отдельными полями (эту зо При тяжелой ЧМТ (не ранее чем ну делят на три поля площадью через месяц после травмы) у лиц в 200Ч300 см кв, ежедневно облучают возрасте до 40 лет применяют воз по одному полю снизу вверх, одно действие ДМВ на область очага по кратная доза 3Ч5 биодоз, делают ражения (выходная мощность 20 Вт, 2Ч4 курса при хорошей переноси 10Ч12 мин,ежедневно, 10Ч15 проце мости;
процедуры назначают не ра дур на курс) либо, при наличии 192 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями нее чем через 3Ч4 недели после падения, эпилептические синдромы травмы [Кукушкина Т.Н.и соавт., [Доброхотова Т.А., 1994]. К синдро 1981]);
электрофорез иода, кальция мам пограничного уровня относятся воротниковой области;
эндоназаль- варианты астенического синдрома, ный электрофорез седуксена.
ипохондрический, обессивно-фоби ческий (навязчивые мысли, дейст Кинезотерапия: больным с выра- вия, страхи), психопатоподобный. К женными двигательными расстрой- синдромам выпадения, характеризу ствами назначается в форме инди- ющимся резким снижением тех или видуальной лечебной гимнастики, иных психических процессов, отно больным с легкими нарушениями сятся различные виды амнезии, ас Ч в виде групповых занятий. Ис- понтанность, афазии, агнозии, апрак пользуют комбинированные мето- сии,деменция. Психопатологически ды, показанные при лечении и ком- ми проявлениями (дисфория) могут пенсации пирамидной, экстрапира- сопровождаться также и эпилепти мидной и мозжечковой недостаточ- ческие синдромы. Методы психоте ности. Очень важно строгое дозиро- рапии выбираются в соответствии с вание физических нагрузок, которые ведущим клиническим синдромом и должны соответствовать общему со- личностными особенностями паци матическому, психическому и ло- ента (глава 3 первого тома);
при кальному статусу (использование расстройстве высших корковых физических упражнений, не соответ- функций в реабилитации должен ствующих имеющейся силе мышц, участвовать нейропсихолог.
состоянию мышечного тонуса,коор динаторным возможностям,может Трудотерапия: выполняет психо не только быть неэффективным, но логические, тренирующие, профес и затруднять спонтанное восстанов сионально-ориентационные задачи;
ление нарушенных функций).
принципиально не отличается от назначаемой постинсультным боль Психотерапия: поскольку прехо- ным. При проведении профориента ционной работы следует учитывать дящие или устойчивые изменения те виды и условия труда, которые психической деятельности являются противопоказаны больным,перенес постоянной составляющей частью ЧМТ любой тяжести, то психотера- шим ЧМТ. Таким пациентам проти вопоказано значительное физичес пии принадлежит очень важная роль в повышении уровня социаль- кое и психоэмоциональное напря жение, выраженные колебания ат ной адаптации этих больных. Если в мосферного давления и температур, острый перод ЧМТ преобладают воздействие токсических веществ.
синдромы качественных нарушений или дезинтеграции сознания, корса- При наличии эпилептических при ковский синдром, синдромы эмоци- падков следует избегать работ, свя занных с риском травматизации в онально-аффективных расстройств случае возникновения припадка субпсихотического уровня, то для промежуточного и отдаленного пе- (работа на высоте, на станках, с электрооборудованием и т.д.). При риодов ЧМТ характерны синдромы пограничного уровня, синдромы вы- имеющемся дефекте черепа (неза Черепно-мозговая травма Х женными нарушениями функций и мещенного или после замещения жизнедеятельности, сохраняющими пластическими материалами) долж ся несмотря на проведение лечебно ны быть исключены физическое на восстановительных мероприятий. К пряжение, возможность повторной основным причинам ограничения травмы головы, инсоляции.
жизнедеятельности и трудоспособ Нейрохирургические вмешательст ности больных после ЧМТ относят:
ва: в ряде случаев больным может очаговые синдромы, синдром вегета быть показаны различные виды хи тивной дистонии, психопатологичес рургических пособий Ч пластика кие нарушения, вестибулярные нару (при дефекте свода черепа), шунти шения, нарушения ликвородинами рующие операции (при гидроцефа ки,эпилептические припадки,нейро лии), менингоэнцефалолиз (при эндокринную дисфункцию гипота упорном судорожном синдроме) и ламического генеза, наличие дефекта т.д. Вопросы, связанные с показани черепа. Если в течение первого года ями и противопоказаниями к ней после ЧМТ основной причиной ин рохирургическим вмешательствам, валидизации становится тяжелая со сроками их проведения решаются ЧМТ,то в отдаленном периоде в 60% совместно нейрохирургом и реаби случаев Ч последствия легкой ЧМТ.
литологом.
(2) Ремиттирующее или прогресси 5.3.2. Медико-социальная экспертиза рующее течение травматической бо лезни головного мозга (церебраль Сроки временной нетрудоспособно- ный арахноидит, деменция травма сти зависят от трудового прогноза. тического генеза и др.).
При сотрясении головного мозга продолжительность временной не- (3) Невозможность вернуться к тру трудоспособности составляет ори- ду по основной специальности,зна ентировочно 1 Ч 1.5 месяца;
при чительная потеря заработка, нали ушибе головного мозга легкой сте чие противопоказанных факторов в пени Ч 1.5Ч2 месяца;
при ушибе работе, которые не могут быть уст средней степени Ч 2.5-4 месяца ранены по заключению КЭК.
(при необходимости возможно про дление этих сроков через КЭК до I группа инвалидности определя месяцев). При тяжелом ушибе и ется при полной зависимости боль признаках стойкой утраты трудо ного от окружающих лиц в связи с способности временная нетрудо грубым нарушением самообслужи способность обычно не продлевает вания, передвижения, ориентации.
ся свыше 3Ч4 месяцев, больного на Больным с грубыми двигательными правляют на БМСЭ.
и речевыми расстройствами, про грессирующей гидроцефалией, де менцией при неэффективности реа Показания для направления на билитационных мероприятий груп БМСЭ [Макаров А.Ю.и соавт.,1998] па инвалидности может быть опре делена бессрочно через 5 лет на (1) Неблагоприятный клинический блюдения.
и трудовой прогноз в связи с выра 194 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями II группа определяется лицам, Ч тяжесть ЧМТ;
которым требуется помощь других Ч период ЧМТ;
лиц либо использование вспомога- Ч характер и степень выраженно тельных средств при самообслужи- сти дезадаптирующих синдромов;
вании, передвижении, ориентации, а Ч преморбидный фон.
также лицам с выраженными нару шениями ориентации и контроля за В связи с решением задач реа своим поведением в связи с психи билитации для промежуточного и ческим дефицитом;
лицам, неспо отдаленного периодов ЧМТ выде собным к трудовой деятельности лены следующие 4 клинико-реаби либо в случаях, когда трудовая дея литационные группы больных, пе тельность возможна в специально ренесших ЧМТ.
созданных условиях с использова нием специально оборудованного / клинико-реабилитационная группа рабочего места, вспомогательных Больные в промежуточном периоде средств либо помощи других лиц.
среднетяжелой ЧМТ без явных на рушений или с легкими неврозопо III группу определяют больным, добными, психоподобными и веге нуждающимся в создании облегчен- тососудистыми синдромами, незави ных условий труда в связи с травма- симо от преморбидного фона;
боль тическим повреждением головного ные в промежуточном периоде лег мозга. кой ЧМТ с неврозоподобными, ве гетодистоническими и психопато подобными синдромами при отяго щенном преморбидном анамнезе.
5.4. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО // клинико-реабилитационная группа ЛЕЧЕНИЯ И КРИТЕРИИ Больные в промежуточном периоде ЭФФЕКТИВНОСТИ среднетяжелой ЧМТ с выраженны РЕАБИЛИТАЦИИ ми неврозоподобными и сосуди стоЧдистоническими синдромами либо со слабо выраженными дефи цитарными синдромами.
5.4.1. Клинико-реабилитационные группы больных, перенесших черепно-мозговую травму /// клинике-реабилитационная группа Больные в промежуточном периоде Комплекс реабилитационных воз- тяжелой ЧМТ с выраженными де действий в промежуточном и отда- фицитарными синдромами либо по ленном периодах ЧМТ дифференци- сле нейрохирургических операций.
руется в зависимости от ряда фак торов, определяющих характер реа- IV клинико-реабилитационная группа билитационных мероприятий и про- Больные в отдаленном периоде гноз восстановления [Гиткина Т.С.
ЧМТ (любой степени выраженно и соавт., 1993]. К этим факторам в сти) со стойкими прогрессирующи первую очередь относятся следую- ми неврозоподобными, вегетососу щие:
дистыми, гипертензионными, вести Черепно-мозговая травма л 1 9 булярными синдромами, с пострав- * трудотерапия: направлена на матической эпилепсией. адаптацию больного к условиям Целью реабилитации больных I профессионального труда, поэто группы (обычно амбулаторной) яв- му характер рабочих операций ляется предупреждение реальной уг- подбирают с учетом профессии розы их инвалидизации в отдален- больного.
ном периоде ЧМТ. В задачи амбула торного восстановительного лечения Продолжительность амбулатор входит достижение полного регресса ного восстановительного лечения в неврологических и эмоционально- условиях реабилитационного уч волевых нарушений;
тренировка сер- реждения в среднем составляет дечно-сосудистой системы, повыше- 12-20 дней.
ние толерантности к общим физиче ским нагрузкам;
полное восстанов- Цель реабилитации больных II ление социально-бытовой активно- группы состоит в предупреждении сти и трудоспособности (при необ- возникновения инвалидности в промежуточном периоде ЧМТ. Зада ходимости Ч трудоустройство).
Среди методов восстановитель- чи: полное восстановление нару шенных функций;
тренировка сер ного лечения предусмотрены следу дечно-сосудистой системы, повыше ющие:
ние толерантности к общим физи ческим нагрузкам;
психотерапия;
* кратковременная лекарственная полное восстановление социально активизирующая терапия с ис бытовой активности, по возможно пользованием ноотропных сти Ч трудоспособности (возвраще средств, адаптогенов, комплекса ние больных II группы к труду зави витаминов с аминокислотами, сит от вида трудовой деятельности;
растительных седативных препа чаще больные становятся ограни ратов;
ченно трудоспособными, показано * лечебная физкультура: группо трудоустройство с исключением тя вые занятия, направленные на желого физического труда).
активизацию сердечно-сосуди стой, дыхательной систем и под нятие общего тонуса с включе- Используют следующие методы нием в комплекс простейших восстановительного лечения:
спортивных упражнений и эле ментов игр;
терренкур;
механоте * лекарственная терапия: препара рапия с использованием маятни ты, повышающие метаболизм в ковых и блоковых тренажеров;
тканях головного мозга (ноотро * физиотерапия: жемчужные, кис- пил или пирацетам внутримыше лородные, хвойные ванны (при чно или перорально, аминолон, давности ЧМТ более 1 месяцев);
пантогам, пиридитол или энце * массаж шейно-воротниковой зо- фабол перорально, церебролизин внутримышечно, глютаминовая ны;
гидромассаж кислота перорально, актовегин * психотерапия Ч при наличии внутримышечно или внутривен неврозо- и психоподобных син но;
прием одного из этих препа дромов 196 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ратов рекомендуется в течении должительных задержек дыхания месяца, при необходимости курс на вдохе, натуживаний, повыша повторяют через 2 Ч3 недели);
ющих внутричерепное давление;
активаторы окислительно-вос- механотерапия с использованием становительных процессов (АТФ блоковых и маятниковых трена или фосфобион внутримышечно, жеров рибоксин перорально, фосфаден * физиотерапия и массаж: массаж в иньекцияхи перорально);
вазо- сегментарных зон и (у больных с активные препараты и препара- парезами) паретичных конечно ты, улучшающие реологию крови стей;
применение аппаратной (циннаризин, Кавинтон перораль- физиотерапии (не ранее чем че но, Трентал перорально либо вну- рез 3Ч4 недели после ЧМТ, после тривенно, сермион, агапурин па- периода адаптации больного):
рентерально);
витамины группы электросон;
электрофорез расса В (Bl, B6, В12 парентерально);
сывающих средств (лидаза), тран при астено-невротическом син- квилизаторов (сибазон) по гла дроме Ч фитин, витамины, вале- зозатылочной, транцеребральной риана, пустырник, элениум, сиба- или эндоназальной методике, со зон,радедорм;
при астенодепрес- судистых средств (Эуфиллин, ни сивном синдроме- транквилиза- котиновая кислота, но-шпа) на торы в течении недели, при от- шейно-воротниковую зону;
пере сутствии эффекта Ч азафен в менное или постоянное магнит возрастающей дозировке, при не- ное поле на шейно-воротнико удовлетворительном результате вую зону;
местные 2-х или 4-х ка Ч амитриптилин с 25мг до мерные кислородные, жемчуж 150Ч200 мг в сутки;
при астенои- ные, бром-йодные ванны;
игло похондрическом синдроме Ч со- рефлексотерапия;
четание малых доз нейролепти * трудотерапия: подбираются ра ков (этаперазин 4Ч8 мг/сутки) с бочие операции с общеукрепля терапевтическими дозами тран ющим и психотерапевтическим квилизаторов (сибазон до 10Ч воздействием.
мг/сутки);
при психопатоподоб Продолжительность восстанови ных нарушениях Ч нейролепти тельного лечения (обычно амбу ки: меллерил с 10 до 100 мг/сут латорного) в реабилитационном ки, неулептил 5Ч10 мг/сутки учреждении составляет в среднем * психотерапия: аутогенная трени- 20-40 дней.
ровка, по показаниям Ч индиви- Целью реабилитации для боль дуальные психотерапевтические ных III группы является снижение занятия тяжести возникшей инвалидности.
Восстановительное лечение прово * лечебная физкультура: групповые дится в условиях учреждения реа занятия, при проведении которых необходимо соблюдать следую- билитации, амбулаторного или ста щие требования: не допускать ги- ционарного в зависимости от мо бильности больного. В задачи вос первентиляции, которая может становительного лечения этих спровоцировать у этих больных эпилептические припадки, и про- больных входит адаптация Черепно-мозговая травма л пациентов к повседневным физи- * физиотерапия: массаж сегментар ческим нагрузкам, уменьшение сте- ных зон;
избирательный и точеч пени выраженности двигательных и ный массаж паретичных конечно других посттравматических наруше- стей;
процедуры общего воздейст ний;
ликвидация артралгий;
кор- вия на шейно-воротниковую зону рекция психопатологических рас- с целью улучшения мозгового стройств;
полное восстановление кровообращения и ликвородина самообслуживания и повышение мики (переменное или постоян бытовой активности. Возвращение ное магнитное поле, электрофорез больных III группы к труду, даже в сосудистых и рассасывающих облегченных условиях, в промежу- средств);
местные 2-х и 4-х камер точном периоде ЧМТ малореально. ные кислородные, хвойные ван В то же время трудовой прогноз во ны;
дифференцированное назна многом зависит от трудовой уста- чение местных физиопроцедур на новки самого больного. паретичные конечности в зависи Методы реабилитации следующие: мости от состояния мышечного тонуса (при выраженной спастич ности Ч тепловые процедуры;
* лекарственная терапия: помимо при умеренном повышении мы использования полного арсенала шечного тонуса Ч сочетание теп средств, повышающих метаболизм ловых процедур с избирательной и улучшающих микроциркуляцию электростимуляцией мышц);
по в тканях головного мозга,назнача показаниям Ч местные обезболи ются симптоматические препара вающие процедуры на суставы ты: при спастических парезах Ч паретичной конечности миорелаксанты (мидокалм, бакло фен, сирдалуд);
при артропатиях * психотерапия: индивидуальные Ч анаболические гормоны (неро- или групповые (коммуникативная бол, ретаболил), анальгетики;
при дискуссия) занятия;
аутогенная психоорганических синдромах Ч тренировка;
психогимнастика;
нейро- и психотропные средства * трудотерапия: направлена на вос * лечебная физкультура: лечение по- становление бытовых навыков;
ложением;
индивидуальные заня- * прочие специальные методы лече тия, включающие обучение пра- ния: логопедические занятия;
вильной ходьбе, вестибулярную спирт-новокаиновые блокады гимнастику и противоатаксичес- спастичных мышц;
введение в кие упражнения (обязательно со- спастичные мышцы лечебных доз блюдение вышеуказанных требо- ботулотоксина;
иглорефлексоте ваний, касающихся контроля глу- рапия;
приемы функционального бины дыхания);
механотерапия с биоуправления;
может быть по использованием настольных тре- казана краниопластика (при де нажеров для кисти и пальцев,ус- фекте свода черепа) либо иные тройств для снижения мышечно- нейрохирургические вмешатель го тонуса, блоковых тренажеров ства;
при формировании гетеро (масса грузов для паретичной ко- топической оссификации может нечности не должна превышать 1 быть показано хирургическое удаление эктопической кости.
- 1.5 кг) 198 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Основной курс восстановитель рожных припадках Ч антикон ного лечения занимает обычно 30 Ч вульсанты, выбор которых опреде 50 дней;
больным с наличием нев ляется типом припадка;
рологических дефицитарных син * лечебная физкультура: групповые дромов рекомендуется затем про и индивидуальные занятия, вклю должать кинезотерапевтические чающие общеукрепляющую, вес (дважды в неделю) и/или логопеди тибулярную и координаторную ческие (один раз в 1Ч3 недели) за гимнастику;
при парезах Ч выра нятия под контролем медперсонала ботка компенсаторных движений;
реабилитационного учреждения в механотерапия с использованием течении длительного периода вре блоковых и маятниковых тренаже мени Ч до тех пор, пока наблюдает ров;
ся положительная динамика восста * психотерапия: индивидуальные новления нарушенных функций или групповые занятия;
аутоген (иногда до 2-х Ч 3-х лет).
ная тренировка;
психогимнасти ка;
Целью реабилитации IV группы * физиотерапия и массаж: массаж больных является снижение тяжести сегментарной области;
электро инвалидности или ее преодоление. В форез сосудистых средств и по задачи входит: стабилизация тече- стоянное магнитное поле на шей ния посттравматической энцефало- но-воротниковую область;
общие патии, адаптация к повседневным морские, хвойные, жемчужные, уг бытовым физическим нагрузкам, лекислые ванны;
уменьшение степени выраженности * трудотерапия: рабочие операции вестибулярного и гипертензионного с общеукрепляющим и пихотера синдромов, выработка заместитель певтическим воздействием.
ных компенсаций и приспособление к дефекту при дефицитарных син Продолжительность курса реабили дромах, купирование припадков при тации в условиях учреждения реаби постравматической эпилепсии. Вос литации (стационарного или амбу становление трудоспособности оп латорного в зависимости от мобиль ределяется во многом факторами ности больного) обычно составляет социального характера (характер 20-28 дней.
профессии, уровень образования, мотивации самого больного).
5.4.2. Оценка результатов Методы реабилитации следующие: реабилитации * лекарственная терапия: активиза- Методы оценки результатов реаби торы мозгового метаболизма и ва- литации больных, перенесших зоактивные средства;
рассасыва- ЧМТ, близки к тем, которые приме ющие препараты;
дегидратацион- няются у постинсультных больных.
ная терапия (диакарб, фуросе- В динамике определяется выражен мид);
вестибулостатические сред- ность неврологических проявлений и уровень жизнедеятельности. Вы ства (беллатаминал, аэрон);
пси раженность неврологических дефи хотропные препараты;
при судо Черепно-мозговая травма Х цитарных сидромов чаще всего ограничением жизнедеятельности, оценивается в баллах (таблица 4.7). FIM регистрирует снижение уровня При преобладании двигательных жизнедеятельности и у менее тяже нарушений целесообразно динами- лых больных. Кроме того, FIM со ческое проведение биомеханическо- держит блок вопросов, касающихся го обследования, при этом за осно- когнитивных функций.
ву можно взять тот же комплекс Обследования по вышеуказан биомеханических методик, который ным методикам проводятся при по разработан для больных с постин- ступлении больного в реабилитаци сультными двигательными рас- онное учреждение и в динамике стройствами (раздел 4.5.2).При до- восстановительного лечения с крат минировании психоорганического ностью один раз в 10 Ч 12 дней.
синдрома необходимо использова- Интегральной оценкой результатов ние специальных тестов, позволяю- реабилитации служит определение щих обьективизировать уровень ког- качества жизни больных, перенес нитивных нарушений (простейшим ших ЧМТ, спустя 3Ч6 месяцев пос из таких тестов является тест Mini- ле завершения восстановительного mental, приведенный в главе 4 пер- лечения (таблица 2.4, том I).
вого тома).
Учитывая частоту возникновения Критериями эффективности реаби у больных, перенесших ЧМТ, невро- литации больных, перенесших ЧМТ, зоподобных и психопатоподобных служат динамика обратного разви синдромов, анализ состояния эмо- тия дезадаптирующих клинических ционально-волевой сферы этих синдромов;
повседневная жизнеде больных приобретает особо важное ятельность (самообслуживание и значение. Простейшими инструмен- бытовая активность) больного;
его тами, позволяющими реабилитологу трудоспособность (табл. 5.3). Исход ориентировочно оценить динамику реабилитации оценивается как хо психопатологической симптомати- роший, если все 3 показателя дос ки,являются тесты Спилбергера-Ха- тигли в результате восстановитель нина для оценки тревожности, шка- ного лечения того уровня, который ла депрессии А.Ф.Кудряшова [Не- соответствует критерию эффек мов Р.С, 1995]. Если в штате реаби- тивности для данной клинико-реа литационного учреждения имеется билитационной группы;
как удовле специалист- психолог, то, безуслов- творительный Ч если 2 показателя но, показано более детальное психо- к моменту выписки соответствуют логическое обследование. этим критериям;
как неудовлетво рительный, если необходимового Измерение нарушений жизнедея уровня достиг лишь 1 показатель тельности у больных, перенесших или если положительная динамика ЧМТ, целесообразнее всего прово вообще отсутствует.
дить с помощью опросника FIM, разработанного специально для В целом анализ эффективности больных, перенесших ЧМТ (таблица медицинской реабилитации боль 2.2,том 1).Вотличие от индекса Бар- ных, перенесших ЧМТ, показал, что тела, информативного преимущест- специализированное восстанови венно для больных со значительным тельное лечение позволяет не столь 200 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ко сократить сроки временной не- реабилитационной помощи все трудоспособности в остром периоде больные с легкой травмой, боль ЧМТ, сколько предотвратить инва- шинство пострадавших с травмой лидизацию больных при среднетя- средней тяжести и часть пациентов с желой и тяжелой травме, улучшить тяжелой ЧМТ восстанавливают адаптационные возможности и спо- свою жизнедеятельность и в случае собность к социальной интеграции своевременной реалибитации трудо больных с легкой ЧМТ, тем самым способность;
инвалидами становят существенно повышая качество их ся лишь 8Ч9% больных, перенесших жизни [Johnston М. и соавт.,1991]. ЧМТ средней тяжести, и около 70% По данным Т.С.Гиткиной [1993], больных, перенесших тяжелую ЧМТ.
при адекватном оказании медико Таблица 5. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ Признаки Критерии эффективности / клинико-реабилитационная группа Дезадаптирующие Полный регресс синдромы Самообслуживание и Полностью восстановлены бытовая активность Трудоспособность Восстановлена (лицам тяжелого физического труда необходимо трудоустройство) // клинико-реабилитационная группа Дезадаптирующие синдромы Полный или значительный регресс Самообслуживание и Полностью восстановлены бытовая активность Трудоспособность Восстановлена при возможности рационального трудоустройства /// клинико-реабилитационная группа Дезадаптирующие Частичный регресс синдромы Самообслуживание и Полностью восстановлено самообслуживание при возможном бытовая активность ограничении бытовой активности Трудоспособность Восстановление трудоспособности не является обязательным критерием эффективной реабилитации Черепно-мозговая травма Х Таблица 5.3 (продолжение) IV клинико-реабилитационная группа Дезадаптирующие Частичный регресс синдромы Самообслуживание и Полностью восстановлено самообслуживание при возможном бытовая активность ограничении бытовой активности Трудоспособность Восстановление при возможности рационального трудоустройства основами медико-социальной экс ЛИТЕРАТУРА пертизы.- СПб: ООО Золотой век, 1998.-С.211-231.
1. Бурцев Е.М., Бобров А.С. Отдален- 8. Найдин В.П. Реабилитация нейро ный период военной черепно-мозго- хирургических больных с двигатель вой травмы.- М.:Медицина, 1986.
ными нарушениями.-М.:Медицина, 2. Гиткина Т.С., Олешкевич Ф.Р., Кли- 1972.
мович A.M. и др. Этапы реабилита- 9. Нейротравматология: справочник ции и медико- социальная эксперти- /Под ред.А.Н.Коновалова, Л.Б.
за больных с черепно-мозговой трав- Лихтермана, А.А. Потапова. -М.:
мой: Методические рекомендации. Ч Вазар-Ферро,1994.
Минск, 1993.
Ю.Немов Р.С. Психология. Кн.1: Общие 3. Доброхотова Т.А. Исходы черепно- основы психологии.Ч М.: Просве мозговой травмы // Нейротравма- щение, тология. Справочник / Под ред. И.Одинак М.М., Загрядский П.В., А.Н.Коновалова, А.Б.Лихтермана, Емельянов А.Ю., Попов Е.А. Реаби А.А.Потапова Ч М., 1999. Ч С.84 86. литация при травмах и заболеваниях нервной системы/Медицинская реа 4. Карасева Т.А. Реабилитация при черепно-мозговой травме // Нейро- билитация раненых и больных:Под ред.Ю.Н.Шанина.-СПБ:Специальная травматология;
правочник / Под ред.
литература, 1997.-С.286-295.
А.Н.Коновалова, А.Б.Лихтермана, А.А.Потапова.Ч М.,1994 Ч С.155.
12.Стрелкова Н.И. Физические методы 5. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., лечения в неврологии.- М.: Меди Чистякова Н.А. Руководство по реа- цина,1983.
билитации больных, частично утра- 13.Улащик B.C. Новые методы и тивших трудоспособность //М.: Меди- методики физической терапии. цина, 1981. Минск: Беларусь, 1986.
6. Лихтерман Л.Б. Клиническая клас- 14.Черепно-мозговая травма: клиничес сификация острой черепно-мозговой кое руководство/Под ред.А. Н. Коно травмы //Медицинская газета, валова, Л.БЛихтермана, А.А. Пота 1998.-№ 46-47.-С.13-14. пова. -М.:Антидор, 1998.-Т.1.
7. Макаров А.Ю., Помников В.Г., Мак- 15.Bontke С, Boak С. Principals of brain кавейский П.А. Черепно-мозговая injury rehabilitation // In: Braddom R.
травма / Клиническая неврология с (ed.)Physical Medicine and rehabilita 202 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями tion/- USA: W.B.Sounders company, 19.Levin H., Williams D., Crofford M. etal 1996.-p/1027-1052. Relationship of depth of brain lesions to consciousness and outcome after close 16.Brooke M., Patterson D.,Questad K.
head injury//J. neurosurg.Ч 1988.-№. et al The treatment of agitation during 69. ЧP. 861/ - initial hospitalization after traumatie brain injury //Arch. Phys. Med. Rehabil. 2O.Max W.,MacKenzie E., Rice D. Head Ч 1992.Ч №73. Ч h. 917. injuries: costs and consequences // J 17.Jennett В., Teasdale G. Managment of Head Trauma Rehabil. - 1991. № 6.Чp. 76.
head injuries.Ч Philadelphia, FA.
Davis, 1981. 21.Zasler N. Prognostic indicators in 18. Johnston M.V., Findley F., DeLuca J. et medical rehabilitation of traumatic brain injury: a commentary and review al. Measurement tools with application //Arch.Phys.Med.Rehab.,1997.-vol.78, tobrain injury//Amer J.Phys. Med.
№8, suppl. 4.-S.12-S16.
Rehab., 1991.-№ 1.-P.40-55.
Глава ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА Под позвоночно-спинномозговои трав- множества факторов, к основным из мой (ПСМТ) понимают механическое которых относятся следующие: тип и повреждение позвоночника и/или со характер ПСМТ;
стабильность повреж держимого позвоночного канала дения позвоночника;
вид, уровень и (спинного мозга, его оболочек и со степень повреждения спинного мозга;
судов, спинномозговых нервов). Час период течения ПСМТ;
характер ос тота ПСМТ в различных географичес ложнений и последствий ПСМТ.
ких регионах варьирует от 29.4 до случаев на один миллион жителей, при этом более половина пострадав 6.1.1. Тип и характер травмы ших - лица моложе 40 лет;
мужчины в сравнении с женщинами травмиру Среди типов ПСМТ различают ются в 2.5-4 раза чаще [Fine P.R. и соавт., 1982;
Yarkony G.,Chen D.,1996]. изолированную, сочетанную (сопро Больные с ПСМТ представляют вождающуюся повреждением органов собой наиболее тяжелый контингент грудной клетки, брюшной полости, реабилитационных учреждений. Вос переломами костей конечностей и становительное лечение этих больных т.д.) и комбинированную (сочетающу требует от медперсонала особого тер юся с радиационным, термическим пения и мастерства. С 1940-х годов или химическим поражением организ вначале в США и Великобритании, а ма). При сочетанной и комбинирован затем и во многих других странах для ной травме в реабилитации больных больных ПСМТ стали создаваться спе принимают участие не только невро циальные реабилитационные центры.
логи и травматологи, но и хирурги, Своевременно оказанная квалифици комбустиологи и др.
рованная реабилитационная помощь существенно улучшает исходы травмы По характеру повреждения ПСМТ и повышает качество жизни постра- может быть закрытой и открытой, в давшего [Bedbrook G.,1979].
зависимости от нарушения целостно сти кожных покровов на уровне по вреждения и, соответственно, опасно сти инфицирования содержимого по 6.1. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ звоночного канала. При закрытой НАПРАВЛЕННОСТЬ РЕАБИЛИТА ПСМТ повреждения позвоночника и ЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ повреждения спинного мозга могут не соответствовать друг другу по степе Направленность реабилитационных ни тяжести. Так, повреждение спин мероприятий при ПСМТ зависит от 204 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями межпозвонкового диска).
ного мозга может не сопровождаться Все закрытые повреждения позво нарушением целостности костных ночника могут быть стабильными и структур позвоночника и его связоч нестабильными. Стабильность обеспе но-суставного аппарата: например, чивается целостностью дисков, кост может иметь место ушиб позвоночни ных и связочных структур позвоноч ка с тяжелыми неврологическими рас ника. Повреждения на шейном уров стройствами. Травма позвоночника, в не считаются нестабильными, если свою очередь, может быть неослож имеется смещение смежных замыка ненной (без нарушения функции тельных пластин тел больше, чем на спинного мозга и его корешков), и 5 мм, или имеется угол между ниж осложненной (наряду с повреждением ними замыкательными пластинами костных структур и связочно-суставно двух смежных позвонков, превышаю го аппарата имеется повреждение щий 11 (подобная классификация, спинного мозга и/или его корешков).
однако, неприемлема для первых двух Повреждения позвоночника определя шейных позвонков, на уровне которых ют ортопедический компонент реаби действуют другие законы стабильнос литационных мероприятий (сохране ти).
ние опорной функции позвоночника), а повреждение спинного мозга - ней Для определения стабильных или рохирургический компонент (восста нестабильных повреждений на груд новление функций спинного мозга).
ном и поясничном уровнях в настоя Закрытые повреждения позвоночни- щее время пользуются теорией трехо ка подразделяют на следующие фор- порной структуры позвоночника, ко мы [Бабиченко Е.И.,1994]: поврежде- торая предложена американским ор топедом Ф. Денисом в 1981 г. Соглас ния связочного аппарата (растяжение, разрыв), дисков;
перелом тела позвон- но этой теории, позвоночный столб ков (линейный, компрессионный, ос- разделен на три опорные структуры кольчатый, компрессионно-оскольча- переднюю, среднюю и заднюю. К пе тый);
перелом заднего полукольца по- редней опорной структуре относятся звонков (дужек, суставных, попереч- передняя продольная связка, передняя ных или остистых отростков);
перело- часть фиброзных колец дисков, пере мо-вывихи и вывихи позвонков, со- дняя половина тел позвонков вместе провождающиеся их смещением и де- с диском;
к средней опорной струк формацией позвоночного канала;
мно- туре - задняя продольная связка, зад жественные повреждения позвоночни- няя часть фиброзных колец и зад няя половина тел позвонков с диском;
ка, сочетающиеся друг с другом. Я.Л.
к задней опорной структуре - надос Цивьян [1993] выделяет также тистые, межостистые и желтые связ "взрывной" перелом тела позвонка ки, капсулы суставов и дуги позвон (характеризуется интерпозицией частей поврежденного межпозвонкового дис- ков. Согласно классификации Denis, нестабильными считаются такие по ка между фрагментами сломанного вреждения, при которых повреждает тела позвонка), проникающий перелом тела позвонка (характеризуется по- ся минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. Разли вреждением замыкательной пластинки чают абсолютную нестабильность (воз тела позвонка и проникновением никает при переломе тел позвонков с фрагментов тела позвонка в полость Позвоночно-спинномозгоеая травма Х ковые системы. Клинически ушиб повреждением двух суставных отрост проявляется синдромами частичного ков и при вывихах позвонков) и от или полного нарушения проводимос носительную нестабильность (при по ти спинного мозга. Степень необрати вреждении тела и одного суставного мости изменений определяется по отростка позвонка). При нестабильной мере ликвидации явлений спинального травме в результате нарушения цело шока. Некоторые авторы выделяют стности опорных комплексов может различные степени ушиба спинного возникать смещение позвонков по от мозга. Ушиб спинного мозга легкой ношению друг к другу, что сопровож степени характеризуется синдромом дается угрозой сдавления спинного частичного нарушения проводимости, мозга и его магистральных сосудов.
при этом восстановление функций Поэтому диагностика нестабильности почти полное и происходит в течение позвоночника чрезвычайно важна для месяца;
ушиб средней степени прояв лечебной тактики. При нестабильных ляется синдромом частичного или повреждениях возникает необходи полного нарушения проводимости с мость надежной внешней иммобили неполным восстановлением функций в зации поврежденного отдела позво течение 2-3 месяцев;
ушиб тяжелой ночника для предотвращения усугуб степени характеризуется незначитель ления деформации позвоночного кана ным улучшением функций либо со ла.
хранением синдрома полного наруше Травма шейного, верхне- и средне ния проводимости [Амелина О.А., грудного отделов позвоночника почти 1998]. Сдавление спинного мозга, вы всегда сопровождается и травмой зываемое обычно костными отломка спинного мозга;
повреждения же по ми позвонков, фрагментами связок и звонков на грудо-поясничном и пояс дисков, оболочечной или внутримоз ничном уровнях приводят к невро говой гематомой, отеком, приводит к логической патологии лишь в 30-70% возникновению в спинном мозге оча случаев [Амелина ОА., 1998].
гов некроза и клинически проявляет Закрытые травмы спинного мозга ся синдромами частичного либо пол делятся на сотрясение, ушиб и сдав ного нарушения проводимости. Если ление спинного мозга. Сотрясение при сотрясении и ушибе спинного спинного мозга характеризуется обра мозга проводится консервативное ле тимыми сегментарными и легкими чение, то при сдавлении спинного проводниковыми нарушениями, кото мозга возникают экстренные показа рые самостоятельно или после лече ния к устранению компрессии хирур ния полностью или почти полностью гическими или консервативными ме исчезают в течение первых 5-7 суток.
тодами.
Ушиб спинного мозга характеризует ся возникновением как обратимых, Открытые повреждения (неогнест так и необратимых изменений. Может рельные и огнестрельные) по призна наблюдаться морфологический пере ку целостности твердой мозговой обо рыв спинного мозга - анатомический, лочки делят на непроникающие (твер с расхождением концов и наличием дая мозговая оболочка сохранна) и между ними диастаза, и аксональный, проникающие (повреждение твердой когда при внешней сохранности спин мозговой оболочки). Поскольку твер ного мозга разрушены его проводни дая мозговая оболочка служит барье 206 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ром частичного нарушения проводи ром, препятствующим проникновению мости характеризуется нарушениями инфекции в подоболочечное простран проводниковых функций в виде паре ство, проникающие повреждения со за или паралича мышц, тазовыми и провождаются высоким риском разви чувствительными расстройствами, на тия инфекционных осложнений со фоне которых имеются признаки, сви стороны центральной нервной систе детельствующие о частичной сохран мы. Проникающие повреждения уста ности проводимости спинного мозга навливают либо по наличию ликво (наличие каких-либо движений и/или реи, либо при выполнении оператив чувствительности ниже уровня пора ного вмешательства, когда налицо по жения). При синдроме полного нару вреждение твердой мозговой оболоч шения проводимости таких признаков ки. Клинически открытые поврежде не имеется. Наиболее точным призна ния могут сопровождаться синдромом ком полного поражения спинного частичного или полного нарушения мозга считают отсутствие чувствитель проводимости спинного мозга.
ных и двигательных функций в сак ральных сегментах, в иных случаях нарушение проводимости является не 6.1.2. Степень и уровень повреждения полным [Waters R. и соавт., 1993].
спинного мозга Американская Ассоциация Спиналь ной Травмы (American Spinal Injury Степень повреждения спинного Assosiation) разработала 5-ранговую мозга относится к одним из решаю шкалу степени нарушения проводимо щих прогностических факторов. Раз сти спинного мозга [1992]. Рангу "А" личают частичное повреждение спин (полное нарушение проводимости) со ного мозга и полное его повреждение, ответствует отсутствие сенсорных и или морфологический перерыв (анато моторных функций в сегментах S4-S5;
мический либо аксональный). Диффе рангу "В" (неполное нарушение) -на ренциальная диагностика частичного и личие ниже уровня поражения (в том полного повреждения спинного мозга числе в сегментах S4-S5) чувствитель в остром периоде травмы нередко зат ности при отсутствии движений;
рангу руднительна. Частичное нарушение "С" (неполное нарушение) - наличие функций всегда свидетельствует о ча ниже уровня поражения движений стичном повреждении спинного моз при силе большинства ключевых га. В то же время полное нарушение мышц менее 3-х баллов;
рангу "Д" проводимости в остром периоде мо (неполное нарушение) - наличие ниже жет сопровождать как частичное по уровня поражения движений при силе вреждение, так и полный перерыв большинства ключевых мышц 3 бал спинного мозга;
при этом окончатель ла и более;
рангу "Е"(норма) - пол ное заключение о степени поврежде ная сохранность чувствительных и ния можно сделать лишь в более по двигательных функций. Определение здние сроки, по мере ликвидации яв степени нарушения проводимости лений спинального шока. Поэтому в имеет важное прогностическое значе остром периоде ПСМТ целесообразнее ние. Чем больше изначальная сохран говорить о синдроме полного либо ность двигательных функций, тем неполного (частичного) нарушения обычно быстрее и полнее идет восста проводимости спинного мозга. Синд Позвоночно-спинномозговая травма Х новление [Maynard F, и соавт., 1979]. живают спинальный шок и воспали Так, если через месяц после травмы тельные осложнения со стороны мо сила мышц составляет 0 баллов, то чевыводящих путей, легких, а также через год достижение силы в 3 балла гемодинамические расстройства. В можно ожидать лишь в 25% случаев;
этих случаях шок может длиться ме если через месяц сила мышц состави- сяцами и даже годами, поддерживая ла 1-2 балла, то через год она обыч- и углубляя образовавшиеся пролежни, но возрастает до 3-х баллов;
у боль- препятствуя выработке спинального ных с полной тетраплегией, сохраня- автоматизма функции тазовых органов.
ющейся к концу 1-го месяца после Наличие или отсутствие спинального травмы, редко можно ожидать суще- шока никоим образом не влияет на ственного улучшения функций ниж- вопросы показаний или противопока них конечностей [Waters R. и соавт., заний к оперативному лечению позво 1989;
1993]. ночно-спинномозговой травмы.
Отдельно необходимо остановиться Уровень травмы спинного мозга на понятии спинального шока. Пато- (кранио-спинальный, шейное утолще генетические и патофизиологические ние, грудной отдел, поясничное утол механизмы спинномозгового (спиналь- щение, конус и корешки конского ного) шока до конца не выяснены. хвоста) определяет распространенность Клинически он выражается в атони- клинических проявлений и, соответ ческом параличе, арефлексии, анесте- ственно, способность больного к са зии всех видов чувствительности ниже мообслуживанию и передвижению, уровня травмы, а в некоторых случа- прогноз восстановления его нормаль ях и на 2 - 3 сегмента выше этого ной жизнедеятельности. Необходимо уровня, отсутствии функций тазовых учитывать, что травма может сопро органов, быстром присоединении тро- вождаться повреждением спинного фических расстройств. Это происходит мозга не только в месте приложения в результате травматического перераз- травмирующей силы, но и на отдале дражения спинного мозга или лише- нии вследствие расстройств крово-и ния супраспинального влияния на лимфообращения, развития травмати него со сюроны среднего и продол- ческого миелита. Поэтому важно оп говатого мозга с нарушением межней- ределить неврологический уровень по рональных связей. Для спинального ражения, под которым понимают наи шока характерна обратимость невроло- более каудальный сегмент спинного гических нарушений в остром и ран- мозга, который еще обеспечивает нор нем периодах позвоночно-спинномоз- мальную двигательную и чувствитель говой травмы. Глубина и продолжи- ную иннервацию обеих сторон тела тельность шока зависят от тяжести [Yarkony G., Chen D.,1996]. травмы. Первыми признаком оконча Травма спинного мозга на уровне ния спинномозгового шока являются шейных позвонков характеризуется восстановление бульбокавернозного преобладанием тяжелых видов повреж рефлекса и смыкания ануса.
дения (ушиб, сдавление, гематомие лия) и высокой летальностью (от Спинальный шок поддерживается или даже углубляется, если не ликви- до 70%) [Луцик А.А., 1994]. Повреж дение на уровне С1-С4 сегментов дированы сдавление спинного мозга и нестабильность позвоночника. Поддер- спинного мозга (кранио-спинальный 208 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями переход) вызывает так называемую не ThlO-12 сегментов - параличом "высокую" тетраплегию, сопровожда- мышц брюшного пресса. При уровне ющуюся не только двигательными на- повреждения ниже ТЫ 2 дыхательная рушениями в верхних и нижних ко- функция обычно не страдает. Восста нечностях, чувствительными и тазовы- новление двигательных функций ниж ми расстройствами, но и нарушением них конечностей при клинике полно дыхания вследствии денервации диаф- го поражения спинного мозга выше рагмы, межреберных и абдоминальных уровня Th9 маловероятно. Чем кау мышц. Выжившие больные с тяжелой дальнее уровень поражения, тем более травмой выше уровня С4 нуждаются вероятно восстановление функции в искусственной вентиляциии и лише- мышц ног, в особенности в сгибате ны малейшей возможности самообслу- лях бедра и разгибателях голени. При живания. Неврологический уровень неврологическом уровне поражения, повреждения шейного утолщения соответствующем ТЫ сегменту и спинного мозга, соответствующий сег- ниже, сохраняется функция рук, что менту С5, характеризуется возможно- обеспечивает больному возможность стью сгибания руки в локтевом сус- самообслуживания и передвижения в таве;
уровень С6- возможностью сги- велоколяске. При уровне поражения бания в локтевом суставе и радиаль- ТЫ2 и ниже велика вероятность того, ного разгибания кисти в кистевом су- что больной научиться вставать на ставе;
уровень С7-возможностью сги- ноги и передвигаться без помощи ве бания и разгибания руки в локтевом локоляски [Waters R. и соавт., 1992].
суставе, разгибания и сгибания кисти Повреждения поясничного утолще в кистевом суставе, разгибания паль- ния вызывают вялый паралич всех цев;
уровень С8 - дополнительно к или только дистальных отделов ног, вышеуказанному, сохранностью сгиба- выпадение чувствительности ниже ния пальцев. Повреждения грудного уровня повреждения, нарушения фун отдела спинного мозга характеризуют- кций тазовых органов. Изолированное ся параличом или парезом ног (в повреждение конуса спинного мозга период спинального шока - вялым, (сегменты S2-S5) характеризуется на затем - спастическим), нарушением рушением функции тазовых органов чувствительности ниже уровня пора- по периферическому типу и наруше жения по проводниковому типу, тазо- нием чувствительности в аногениталь выми проводниковыми расстройства- ной области. У этих больных потен ми. Повреждение верхнегрудного от- циал к восстановлению ходьбы наи дела спинного мозга приводит к на- больший. К признакам, указывающим рушению функции дыхательных мышц на благоприятный в отношении вос грудной клетки, что сопровождается становления ходьбы прогноз, относят резким ослаблением дыхания. Повреж- сохранность функции мышц таза, воз дение на уровне Th3-Th5 сегментов можность сгибания ног в тазобедрен может сопровождаться нарушением ных суставах, сохранность функции сердечной деятельности, поскольку эти четырехглавой мышцы бедра, хотя бы сегменты осуществляют иннервацию на одной стороне, а также наличие сердца. Повреждения на верхне- и проприоцептивной чувствительности в среднегрудном уровнях сопровождают- тазобедренных и голеностопных суста ся параличом мышц спины, на уров- вах;
при этом слабость разгибателей Позвоночно-спинномозговая травма Х и абдукторов бедер может быть ском- сторон. Для этого с каждой стороны пенсирована с помощью костылей, а (справа и слева) исследуются 10 ми слабость мышц, осуществляющих дви- отомов и 28 дерматомов. На рис.6. жения в голеностопном суставе - с указаны ключевые мышечные группы помощью фиксирующих аппаратов для для каждого миотома. Сила мышц этого сустава [Hussey R., Stauffer оценивается по 5-балльной системе: от Е.,1973]. С целью прогнозирования 0 баллов, соответствующих параличу, восстановления ходьбы R.Waters и со- до 5 баллов, соответствующих норме.
авторы [1989] предложили использо- Мышцы исследуются в направлении вать "амбулаторный индекс двигатель- от ростральных к каудальным сегмен ной функции" (Ambulatory Motor там. Иннервация мышц, сила которых Index), согласно которому по 4-х бал- оценивается в 3 балла, может считать льной шкале (0-паралич,1 -выраженный ся сохранной в тех случаях, когда парез, 2-умеренный парез, 3-легкий сила непосредственно предшествую парез или норма) с обеих сторон оце- щих им (более ростральных) ключевых нивается функция сгибателей, абдук- мышц оценивается в 4-5 баллов торов и разгибателей бедра, сгибате- [Yarkony G., Chen D.,1996]. Для каж лей и разгибателей голени. Макси- дого дерматома на рисунке указаны мальная сумма баллов при тестирова- ключевые точки чувствительности.
нии указанных 5 групп мышц с обе- Общая оценка двигательной функции их сторон составляет 30 баллов. При производится путем суммирования ре суммарной оценке, равной 79% и бо- зультатов тестирования 10 ключевых лее этой максимальной суммы, про- мышечных групп с обеих сторон, об гнозируется восстановление ходьбы без щая оценка чувствительности - путем помощи вспомогательных средств;
при суммирования результатов болевой и оценке 60-78% - восстановление ходь- тактильной чувствительности с обеих бы с помощью одного аппарата, фик- сторон. Стандартное тестирование, сирующего ногу в коленном и голе- проводимое в динамике, помогает осу ностопном суставах;
при оценке ме- ществлять контроль за восстановлени нее 40% прогнозируется потребность в ем нарушенных функций, а также двух фиксирующих аппаратах. имеет прогностическое значение. Так, если оценка двигательной функции Таким образом, правильное опреде нижних конечностей (по 5 ключевых ление уровня и степени повреждения мышечных групп справа и слева) к спинного мозга представляется чрез концу 1-го месяца после травмы пре вычайно важным. Для этого необхо вышает 15 баллов, то к концу 1-го димо очень детальное исследование года можно ожидать восстановление чувствительности и двигательных фун ходьбы, хотя бы с помощью вспомо кций больного. Американской Ассоци гательных приспособлений. Восстанов ацией спинальной травмы разработан ление двигательных функций у боль специальный стандарт обследования ных с тетраплегией более вероятна больного с ПСМТ и оценки степени при сохранности в сакральных сегмен повреждения спинного мозга (рис.
тах болевой чувствительности [Crozier 6.1). Обследование имеет целью выя К. и соавт., 1992]. Если к концу 1 вить наиболее каудальный уровень, на го месяца у больного с тетраплегией котором чувствительные и двигатель сила сгибателей предплечья была рав ные функции еще сохранены с обеих ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Ключевые точки Тактильная Ключевые мышцы чувствительности Дм. п.
ft А аир № 0- чувстантелыкигп, отсутствует сз|ЧI U 1- чувствительность нарушена С 2-норма Мышцы, сгибающие руку Х локтевом суставе CS CS Н- нет исследовании Мышцы, разгибающие руку в кистевом сустме Сл сл Мышцы, разгшбвющие руку в яоктевам суспве С С Сгибатели нальиев (дмсталыма фаланга среднего пальца> | С< CS Айдукторы ш и п (мгагаеп) TI Т Т2 I Т тз * : '-Х тз (РполныШ паралач Т4, Т t-паликруемое либо андаипе сокращение мышцы TS 2- активные давжениа, не преодолевающие силу тяжести сегмент:
Т6 ^ " Т 3-актмые движения с преодолением силы тажестн сегмента Т7 Т - 4-активные двнжения с преодолением некоторого сопротивлении Т8 Хс, I та '"*" 5-норма I Т т """ Н - нет исследования Т Щ\ ТП * Х-ключевая точка T I Т CJ чувствительности LI U Мышцы, сгибающие ногу в тазобедренном суставе U и Мышцы, разгибающие ногу в коленном суставе L Мышцы, оеуииствлающне тыльное сгибание стопы L и "~" Длинный разгибатель первого пальца стопы L и S1 "~ Мышцы, осуществляющие подошвенное сгибанне стоны S S2 Ч' S 5, S3 >-Х: ' -Х S S4-Sr" 'Х- ' | | Лроиямык* сокращение 1иуеа (есть/нет) S4-S I I Чувствительность Х области ануса (есть/нет) | 1 БАЛЛ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ХО = СШБА ЛЛ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (макс 112) ВСЕГО D+D /ТТ ВСЕГО (максимЩ) (50) (SO) СЦБАЛЛ ТАКТИЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (мал.| 12) l r j +П ХХЭД (S = (максимум) (5л) (И) f НЕВРОЛОШЧЕСКИЙ Пр Лев ПОРАЖЕНИЕ ПОЛНОЕ или ЗОНА ЧАСТИЧНОГО Пр Лев УГОВЕНЬ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ П I I НЕПОЛНОЕ' | ПОРАЖЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ J наиболее каудальный ДВИГАТЕЛЬНАЯ Ф-Я Неполное - наличие сколь-нибудь сохранной чувствитель- сегменты, частично ДВИГАТЕЛЬНАЯ Ф-Я сегаент с нормальной ности или двигательной функции в наиболее каудаль- сохранившие функцию функцией ных сакральных сегментах Рис. 6.1. Стандарт обследования больного ПСМТ и оценки степени повреждения спинного мозга (по GYarkony, D.Chen, 1996) Позвоночно-спинномозговая травма л на 0, то ожидать восстановления мы щением очагов первичного травмати шечной силы разгибателей кисти не ческого некроза, признаками деструк приходится;
если же к этому време- тивных изменений в нервных волок ни сила сгибателей предплечья дости- нах и нервных пучках, первыми при гает 1-2-х баллов, то можно предпо- знаками репаративных процессов.
ложить восстановление силы мышц, Клинически проявляется синдромом осуществляющих разгибание в кисте- полного или частичного нарушения вом суставе, до 3-х баллов. Если сила проводимости спинного мозга. К кон мышц, разгибающих руку в локтевом цу этого периода обратимые измене суставе, к концу 1-го месяца достиг- ния в спинном мозге обычно исчеза ют. Промежуточный период - длится ла 1-2-х баллов, то через год она до 3-4 месяцев. Морфологически на обычно превышает 3 балла [Waters R.
блюдаются организация дефекта, на и соавт., 1993].
чальное формирование соединительно тканного рубца и кист, признаки ре генерации нервных волокон. Клини 6.1.3. Периоды позвоночно-спинно чески в начале этого периода полно мозговой травмы стью исчезают явления спинального шока и обратимые изменения, выяв В течении ПСМТ выделяют следу ляется истинный характер поврежде ющие периоды, которые отражают ния спинного мозга. Поздний период динамику деструктивных и восстано - начинается с 3 - 4-х месяцев и про вительных процессов. Острый период должается неопределенно долгое вре - первые 2-3 суток;
характеризуется мя. Морфологически характеризуется некротическими и некробиотическими заключительной фазой рубцевания и изменениями в спинном мозге, как за формирования кист, продолжающими счет непосредственного повреждения и ся деструктивными и репаративными отека спинного мозга, так и в резуль процессами в нервной ткани. В слу тате расстройства крово- и лимфооб чаях морфологического перерыва ращения. Клинически может прояв спинного мозга развивается автомати ляться картиной спинального шока;
зация его отделов, расположенных синдром полного нарушения проводи книзу от уровня перерыва. В случаях мости в этот период наблюдается как частичного повреждения спинного при полном, так и при частичном по мозга наблюдается медленное восста вреждении спинного мозга. В тех слу новление функций. Необходимо отме чаях, когда возникший тотчас после тить, что регенерация клеточных и травмы синдром полного нарушения проводниковых систем спинного моз проводимости спинного мозга стойко га невозможна;
лишь корешки конс сохраняется, и в течение первых 24 кого хвоста в ряде случаев способны 48 часов не наступает хотя бы мини к регенерации [Савченко А.Ю., 1994].
мальный регресс двигательных и чув Восстановление функций происходит ствительных расстройств, рассчитывать за счет сохранившихся клеток и во на восстановление утраченных функ локон после устранения парабиотичес ций практически не приходится [Ме кого состояния нервных клеток, лик ламуд Э.Е.,1994]. Ранний период про видации отека и циркуляторных рас должается последующие 2-3 недели.
стройств. Восстановление функции та Морфологически характеризуется очи 212 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями зовых органов возможно благодаря стойким болевым синдромом.
выработке автоматизма их деятельно- Существуют и иные классификации сти за счет растормаживания сегмен- периодов течения ПСМТ. Так, А.Ю.
тов спинного мозга, расположенных Макаров и О.А.Амелина [1998] выде дистальнее уровня поражения, а так- ляют острый период (от нескольких же за счет механизмов компенсации дней до 3-4 месяцев), промежуточный, (проведение импульсов от вышележа- или восстановительный (продолжи щих отделов через пограничный сим тельностью 1-2 года) и поздний (мо патический ствол). Что касается дви жет продолжаться неопределенно дол гательных функций, то к концу пер го).
вых 6 месяцев темп их восстановле ния значительно замедляется и выхо дит на "плато" [Welch R. и соавт., 6.1.4. Осложнения и последствия 1986]. В некоторых случаях (развитие повреждений позвоночника соединительнотканного рубца в очаге и спинного мозга поражения, приводящее к сдавлению спинного мозга, либо прогрессирую Осложнения и последствия поврежде щая деформация позвоночника) может ний позвоночника и спинного мозга наступить ухудшение функций. Поми делят следующим образом [Бабиченко мо сохраняющейся компрессии спин Е.И., 1994;
Yarkony G, Chen D.,1996]:
ного мозга или прогрессирующего (1) инфекционно-воспалительные спаечного оболочечного процесса, к осложнения;
усугублению имевшегося неврологи (2) нейротрофические и сосудистые ческого дефицита либо к появлению нарушения;
новых симптомов может приводить и (3) нарушения функции тазовых ор прогрессирующая миелопатия [Мака ганов;
ров А.Ю., Амелина О.А.,1998]. Мор (4) ортопедические последствия.
фологически в основе прогрессирую щей миелопатии могут лежать атро Инфекционно-воспалительные ос фия спинного мозга (локальная или ложнения могут быть ранними (раз диффузная), миеломаляция (очаги не виваются в острый и ранний перио кроза, глиоза), кистозная дегенерация ды ПСМТ) и поздними. В остром и (микро- и макрокисты). Клинически раннем периоде гнойно-воспалитель прогрессирующая травматическая бо ные осложнения в первую очередь лезнь может проявляться: (а) синдро связаны с инфицированием дыхатель мами миелопатии (сирингомиелити ной и мочевыводящей систем, а так ческий синдром, синдром бокового же с пролежневым процессом, кото амиотрофического склероза, спастичес рый протекает по типу гнойной раны.
кая параплегия, нарушения спиналь При открытой ПСМТ возможно так ного кровообращения);
(б) спиналь же развитие таких грозных осложне ным арахноидитом, характеризующим ний, как гнойный эпидурит, гнойный ся полирадикулярным болевым синд менингомиелит, абсцесс спинного ромом, усугублением имевшихся про мозга, остеомиелит костей позвоноч водниковых расстройств;
(в) дистро ника. К поздним инфекционно-воспа фическим процессом в виде остеохон лительным осложнениям относят хро дроза, деформирующего спондилеза со нический эпидурит и арахноидит.
Позвоночно-спинномозговая травма Х Нейротрофические и сосудистые кающий по различным данным у 47 нарушения возникают в связи с де- 100% больных ПСМТ [Merli G. и со нервацией тканей и органов. В мяг- авт., 1988]. Факторами, способствую ких тканях у больных ПСМТ очень щими развитию тромбоза вен, служат:
быстро развиваются пролежни и пло- венозный стаз вследствие паралича хо заживающие трофические язвы. мышц;
гиперкоагуляция, развивающа Пролежни и язвы становятся входны- яся как ответная реакция на травму;
ми воротами инфекции и источника- повреждение сосудистой стенки вслед ми септических осложнений, приводя ствие прямой травмы либо сдавления в 20-25% случаев к смерти [Гайдар парализованными мышцами. Наиболее Б.В. и соавт., 1997]. высок риск тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после травмы. Лабо Для анатомического перерыва раторных тестов, пригодных для ши спинного мозга характерно возникно рокого использования с целью про вение так называемых твердых отеков гнозирования развития тромбоза, пока нижних конечностей. Характерны на не существует. Допплерография сосу рушения метаболизма (гипопротеине дов также не позволяет выявить мия, гиперкальциемия, гиперглике объективные критерии тромбоза вен;
мия), остеопороз, анемия. Нарушение интерпретация акустического сигнала вегетативной иннервации внутренних во многом зависит от мастерства ис органов приводит к развитию гнойно следователя. "Золотым стандартом" в некротических язвенных колитов, эн диагностике тромбоза глубоких вен тероколитов, гастритов, к острым же считается контрастная венография, лудочно-кишечным кровотечениям, к однако из-за инвазивности и возмож дисфункции печени, почек, поджелу ных побочных эффектов ее приме дочной железы. Наблюдается тенден нение ограничено [Hall R. и соавт., ция к камнеобразованию в желчных и 1977]. К точным и чувствительным в мочевыводящих путях. Нарушение методам диагностики тромбоза вен в симпатической иннервации миокарда проксимальных отделах конечностей (при травмах шейного и грудного от относится импедансная плетизмогра делов спинного мозга) проявляется фия, а к перспективным методам брадикардией, аритмией, ортостатичес дуплексное сканирование сосудов.
кой гипотензией. Может развиться либо усугубиться ишемическая болезнь Следствием тромбоза глубоких вен сердца, при этом больные могут не может стать эмболия легочной арте чувствовать боли в результате наруше рии, которая возникает в среднем у ния ноцептивной афферентной им 5 % больных и является ведущей при пульсации от сердца [Arrowood J. и чиной смерти при ПСМТ [Waring W., соавт., 1987]. Со стороны легочной Karunas R.,1991]. При этом по при системы более чем у 60% больных в чине повреждения спинного мозга раннем периоде развивается пневмо могут отсутствовать типичные клини ния, которая служит одной из наибо ческие симптомы эмболии (боль в лее частых причин гибели пострадав груди, диспноэ, кровохарканье);
пер ших [De Vivo M. и соавт., 1993]. Дру выми признаками могут быть наруше гим грозным осложнением, приводя ния сердечного ритма [Fluter G., щим нередко к летальному исходу, 1993]. При подозрении на эмболию является тромбоз глубоких вен, возни ветвей легочной артерии должна быть 214 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями выполнена легочная ангиография либо скорригированная гипертензия может перфузионное сканирование легких привести к потере сознания, к разви (последний метод, однако, по данным тию внутримозгового кровоизлияния, M.Kelley [1991], дает до 15% ошибоч острой сердечной недостаточности.
ных диагностических результатов).
К достаточно частому осложнению Реабилитологу необходимо знать и ПСМТ относится гетеротопическая еще об одном осложнении - вегета оссификация, развивающаяся обычно тивной дизрефлексии. Вегетативная в первые 6 месяцев после травмы, по дизрефлексия представляет собой различным данным, у 16-53% больных мощную симпатическую реакцию, воз [Venier L., Ditunno J., 1971]. Эктопи никающую в ответ на болевые или ческие оссификаты появляются лишь иные стимулы у больных с уровнем в областях, расположенных ниже не поражения спинного мозга выше Th врологического уровня поражения.
(т.е. выше отхождения ветвей пояс Обычно поражаются области крупных ничной части симпатического ствола).
суставов конечностей (тазобедренные, У больных с тетраплегией этот синд коленные, локтевые, плечевые).
ром наблюдается, по данным разных Нарушения функции тазовых ор авторов, в 48-83% случаев, обычно ганов проявляются расстройствами спустя 2 и более месяцев после трав мочеиспускания и дефекации. В ста мы [Lindan R. и соавт., 1980]. При дию спинального шока наблюдается чиной служит болевая либо проприо острая задержка мочи, связанная с цептивная импульсация, обусловленная глубокой депрессией рефлекторной растяжением мочевого пузыря, катете активности спинного мозга. По мере ризацией, гинекологическим или рек выхода из шока форма нейрогенной тальным обследованием, а также дру дисфункции мочевого пузыря зависит гими интенсивными воздействиями. В от уровня поражения спинного моз норме проприоцептивные и болевые га. При поражении надсегментарных импульсы следуют к коре головного отделов (мочевой пузырь получает па мозга по задним столбам спинного расимпатическую и соматическую ин мозга и спиноталамическому пути.
нервацию из сегментов S2-S4) разви Полагают, что при перерыве этих пу вается нарушение мочеиспускания по тей импульсация циркулирует на спи проводниковому типу. Вначале наблю нальном уровне, вызывая возбуждение дается задержка мочеиспускания, свя симпатических нейронов и мощный занная с повышением тонуса наруж "взрыв" симпатической активности;
ного сфинктера мочевого пузыря. Мо при этом нисходящие супраспиналь жет наблюдаться парадоксальная ишу ные ингибирующие сигналы, в норме рия - при переполненном мочевом модулирующие вегетативную реакцию, пузыре моча выделяется по каплям в в силу повреждения спинного мозга результате пассивного растяжения не оказывают должного тормозного шейки мочевого пузыря и пузырных воздействия [Erickson R.,1980]. В ре сфинктеров. По мере развития авто зультате развивается спазм перифери матизма отделов спинного мозга, на ческих сосудов и сосудов внутренних ходящихся дистальнее уровня пораже органов, что приводит к резкому ния (спустя 2-3 недели после травмы, подъему артериального давления. Не а иногда и в более отдаленные сро Позвоночно-спинномозговая травма Х ки), формируется "рефлекторный" нический арефлекторный мочевой пу (иногда его называют "гиперрефлек- зырь"). При этом наблюдается отсут торный") мочевой пузырь: мочеиспус- ствие пузырного рефлекса, развивает ся истинное недержание мочи. ' кание происходит рефлекторно (на При травме спинного мозга с не базе спинальной рефлекторной дуги), посредственным поражением спиналь по типу автоматизма, в ответ на на ных центров мочеиспускания (крест полнение мочевого пузыря и раздра цовых сегментов S2-S4) происходит жение рецепторов его стенок. Наблю угасание рефлекса опорожнения моче дается недержание мочи. Моча выде вого пузыря в ответ на его наполне ляется внезапно, небольшими порци ние. Развивается гипорефлекторная ями. Может наблюдаться парадоксаль форма мочевого пузыря ("функцио ное прерывание мочеиспускания в нальный арефлекторный мочевой пу связи с непроизвольным преходящим зырь"), характеризующаяся низким торможением мочевого потока в тече внутрипузырным давлением, снижени ние рефлекторного опорожнения. При ем силы детрузора и резко затормо этом императивный позыв на опорож женным рефлексом мочеиспускания.
нение мочевого пузыря указывает на Сохранность эластичности шейки мо неполное нарушение проводимости чевого пузыря приводит к перерастя спинного мозга (сохранность афферен жению мочевого пузыря и большому тных проводящих путей от пузыря к количеству остаточной мочи. Харак коре больших полушарий), тогда как терно напряженное мочеиспускание спонтанное внезапное опорожнение (для опорожнения мочевого пузыря мочевого пузыря без позыва - на пол- больной натуживается или производит ное нарушение проводимости спинно- ручное выдавливание). Если больной го мозга. На неполное поражение перестает напрягаться, опорожнение проводящих путей указывает также прекращается (пассивное прерывистое ощущение самого процесса мочеиспус- мочеиспускание). Тест "холодной воды" отрицателен (рефлекторный от кания и ощущение облегчения после вет в виде выталкивания введенной в мочеиспускания (сохранность путей мочевой пузырь воды не наблюдается температурной, болевой и проприо в течение 60 секунд). Анальный сфин цептивной чувствительности от урет ктер расслаблен. Иногда пузырь опо ры к коре головного мозга). При над рожняется автоматически, но не за сегментарном поражении положите счет спинальной рефлекторной дуги, а лен тест "холодной воды": через не в связи с сохранением функции инт сколько секунд после введения через рамуральных ганглиев. Необходимо уретру в мочевой пузырь 60 мл холод отметить, что чувство растяжения мо ной воды вода, а иногда и катетер, с чевого пузыря сохраняется даже при силой выталкиваются наружу. Повы полном повреждении спинного мозга шен также тонус наружного ректаль в пояснично-крестцовом отделе благо ного сфинктера. С течением времени даря симпатической иннервации, ко в стенках мочевого пузыря могут на торая распространяется до верхних ступить дистрофические и рубцовые грудных сегментов (симпатическая ин изменения, приводящие к гибели дет нервация мочевого пузыря связана с рузора и формированию вторично сегментами Thll, Thl2, LI, L2). По сморщенного мочевого пузыря ("орга 216 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями возникает стойкая задержка стула.
мере развития в мочевом пузыре ди При поражении спинальных центров строфических процессов и потери развивается вялый паралич сфинктеров шейкой пузыря эластичности форми и нарушение рефлекторной перисталь руются органический арефлекторный тики кишечника, что проявляется ис мочевой пузырь и истинное недержа тинным недержанием кала с его от ние с постоянным выделением мочи хождением небольшими порциями при по мере ее поступления в пузырь.
поступлении в прямую кишку. В бо Для определения формы и степе лее отдаленный период может насту ни нарушения функции мочевого пу пать автоматическое опорожнение зыря и выбора методов лечения не прямой кишки за счет функциониро обходимо использование целого ком вания интрамурального сплетения.
плекса урологических исследований, в который входят экскреторная урогра- При ПСМТ возможно также воз фия, ретроградная цистография, цис- никновение гипотонического запора, томанометрия, измерение скорости связанного с гипомобильностью боль потока мочи, определение величины ного, слабостью мышц брюшного сопротивления уретры и сфинктера пресса, парезом кишечника. Нередко мочевого пузыря. Эти методы позво- наблюдаются геморроидальные крово ляют оценить высоту пузырного реф- течения [Cosman В. и соавт., 1993].
лекса, объем мочевого пузыря и ко- Ортопедические последствия ПСМТ личество остаточной мочи, тонус мо- могут быть следующими [Соленый чевого пузыря, собственную силу дет- В.И., 1994]: нестабильность травмиро рузора. Для выяснения электровозбу- ванного отдела позвоночника;
сколи димости мочевого пузыря применяют озы и кифозы позвоночника (особен также трансректальную электростиму- но склонны к прогрессированию ки ляцию. При грубых дистрофических фотические деформации с углом ки процессах в мочевом пузыре детрузор фоза, превышающим 18-20);
вторич теряет свою возбудимость, что прояв- ные вывихи, подвывихи и патологи ляется отсутствием подъема внутрипу- ческие переломы;
дегенеративные из зырного давления в ответ на электри- менения в межпозвонковых дисках, ческую стимуляцию. Степень дистро- суставах и связках позвоночника;
де фических процессов определяют по формация и сужение позвоночного количеству коллагеновых волокон ме- канала с компрессией спинного моз тодом пузырной биопсии (при инфи- га. Данные последствия сопровожда цировании мочевых путей либо зна- ются обычно стойким болевым синд чительных трофических нарушениях в ромом, ограничением подвижности стенке пузыря биопсия не показана). травмированного отдела позвоночника Нарушение акта дефекации при и его функциональной несостоятель ПСМТ также зависит от уровня по- ностью, а в случаях сдавления спин ражения спинного мозга. При надсег- ного мозга - прогрессирующим нару ментарном поражении больной пере- шением функций спинного мозга.
стает ощущать позывы на дефекацию Возникшие ортопедические нарушения и наполнение прямой кишки, наруж- при отсутствии своевременного лече ный и внутренний сфинктеры прямой ния часто прогрессируют и приводят кишки находятся в состоянии спазма, больного к инвалидности.
Позвоночно-спинномозговая травма Х 6.2. РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОМ жание функции жизненно важных ор И РАННЕМ ПЕРИОДАХ ганов. Обязательно поддержание арте ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГО- риального давления на уровне нор ВОЙ ТРАВМЫ мальных значений. Гипотензия приво дит к усугублению нарушений спи нального кровообращения в зоне по вреждения. И только на этом фоне 6.2.1. Острый период проводится лечение отека спинного мозга: назначаются диуретики, обеспе В остром периоде ПСМТ все ме чивающие форсированный диурез (фу роприятия направлены на спасение росемид), уменьшающие образование жизни больного и на предупреждение цереброспинальной жидкости (диа усугубления повреждения содержимо карб), регулирующие электролитный го позвоночного канала. С этой це обмен (верошпирон). В последние лью проводится интенсивная терапия, годы доказано особое значение высо имеющая целью поддержание функ ких доз метилпреднизолона в остром ций жизненно важных органов и си периоде ПСМТ. Препарат Солу-Мед стем, и одновременно принимаются рол (водорастворимая соль метилпред меры профилактики дальнейшего низолона) вводится из расчета 30 мг/ травмирования спинного мозга. Мы кг в первые 15 мин после поступле кратко остановимся на этих меропри ния больного, а затем по 5,4 мг/кг/в ятиях, поскольку, хотя они и не яв час в течение последующих 23 часов.
ляются непосредственно реабилитаци В среднем, больной весом в 80 кг онными, но от их своевременности и должен в первые 8 часов после трав качественности во многом зависит мы получить 13 г метилпреднизолона.
дальнейший прогноз восстановления Эта тактика способствует более пол функций.
ному восстановлению утерянных дви Для предотвращения вторичных гательных функций [Bracken M. и со смещений в позвоночнике транспор авт., 1992]. Действие метилпреднизо тировка пострадавших с ПСМТ дол лона заключается в том, что он ин жна осуществляться только на щитах гибирует перекисное окисление липи или на жестких носилках, в положе дов, вызываемое свободными радика нии больного на спине, при этом для лами;
поддерживает кровоснабжение иммобилизации поврежденного отдела ткани спинного мозга и аэробный позвоночника применяются специаль энергетический метаболизм;
усилива ные шины. При перекладывании ет возбудимость нейронов и проведе больного, при выполнении диагности ние импульсов. Применение метилп ческих исследований перемещение па реднизолона в высоких дозах у боль циента должно производиться исклю ных с травмой спинного мозга в ос чительно осторожно, с исключением тром периоде в первые 8 часов пос сгибания, разгибания, ротации и бо ле нее названо достижением медици ковых смещений позвоночника. К пе ны.
ремещению пациента должно быть привлечено не менее 4 человек обслу Вводятся также реологически ак живающего персонала.
тивные препараты, поддерживающие Интенсивная терапия в остром пе- гематокрит на уровне 33-35%, и но риоде ПСМТ направлена на поддер- отропы. В первые 4-6 часов после 218 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями травмы может быть эффективная ло Ч трахеостомия показана при пол кальная гипотермия спинного мозга, ном и частичном нарушениях которая проводится во время опера проводимости при травмах 6-го ции. При травматическом шоке для шейного позвонка лишь при поддержания объема циркулирующей возникновении признаков острой крови вводят низко- и высокомолеку дыхательной недостаточности лярные декстраны, плазму, кровь в (операция чаще проводится на объеме до 800-1200 мл. При развитии 3-7 день после травмы);
острой дыхательной недостаточности Ч при травмах CVII-ThXII позвон (паралич дыхательной мускулатуры ков трахеостомия показана при либо восходящий отек спинного моз полном и значительном частич га) показана вспомогательная вентиля ном нарушениях проводимости ция легких либо искусственная венти спинного мозга и неэффектив ляция газовой смесью в режимах уме ности консервативных мер по ренной гипервентиляции. При присо устранению острой дыхательной единении пневмонии вентиляцию недостаточности, особенно ос проводят с положительным давлением ложняющей двухстороннюю в конце выдоха [Гайдар Б.В., 1997].
пневмонию.
При отсутствии тяжелых повреждений спинного мозга, а также нарушений При высокой тетраплегии осуще сознания и гемодинамики искусствен ствляют электростимуляцию диафраг ная вентиляция легких проводится че мы. Проводят также поддержание сер рез интубационную трубку, предпоч дечной деятельности (сердечные гли тителен назотрахеальный метод инту козиды, антагонисты кальция, оксиге бации. В остальных случаях, в особен нотерапия, вазоактивные средства), ности при необходимости длительной коррекция метаболических нарушений искусственной вентиляции у больных и поддержание электролитного балан с тяжелой травмой шейного отдела са. Осуществляется 4-х разовая пери спинного мозга, накладывается трахе одическая катетеризация мочевого пу остома. При определении показаний к зыря с промыванием его дважды в трахеостомии наряду со степенью ос день раствором фурациллина в разве трой дыхательной недостаточности дении 1:5000 (а при наличии уроин учитывают клинические особенности фекции - раствором фурациллина с спинальной травмы [Гайдар Б.В. и антибиотиками, чувствительными к соавт., 1997]:
патогенной флоре), либо подключается система Монро.
Ч трахеостомия не показана, как правило, при незначительном и умеренном нарушениях проводи- При открытой ПСМТ производит мости шейного отдела спинного ся первичная хирургическая обработ мозга;
ка раны, при наличии ликвореи - ла Ч трахеостомия показана при пол- минэктомия с ушиванием или пласти ном и значительном нарушени- ческим закрытием раны твердой моз ях проводимости спинного моз- говой оболочки.
га при травмах CI-CV позвонков Показания к оперативному вмеша (операция проводится при по- тельству возникают также при комп ступлении в стационар);
рессии спинного мозга и его магист Позвоночно-спинномозговая травма Х ральных сосудов, либо при реальной кие сроки после травмы (первые 4- угрозе такой компрессии (абсолютная часов), до наступления в спинном нестабильность позвоночника). Все мозге необратимых постишемических расстройств. К возможным противопо операции при ПСМТ разделяют на три типа: декомпрессивные, стабили- казаниям к декомпрессии относятся:
зирующие, декомпрессивно-стабилизи- травматический шок, сопутствующие повреждения внутренних органов, ран рующие. Декомпрессивные операции ние септические осложнения ПСМТ, проводят по следующим показаниям острая дыхательная и другая бульбар [Луцик А.А., 1994].
ная недостаточность. Эти противопо казания должны быть ликвидированы 1. выраженная деформация позвоноч как можно быстрее, иногда допуска ного канала рентгенонегативными ется проведение противошоковых ме или рентгенопозитивными компрес роприятий, восстановление целостно сирующими структурами;
сти внутренних органов и пр. парал 2. частичный или полный блок лик лельно с декомпрессией мозга. В ряде ворных путей;
случаев декомпрессия спинного мозга 3. прогрессировать дисфункции спи производится бескровно (вправление нного мозга;
вывихов шейных позвонков, одномо 4. прогрессирование вторичной острой ментное закрытое либо путем вытяже дыхательной недостаточности вслед ния;
реклинация и репозиция сломан ствие восходящего отека повреж ных позвонков в области грудо-пояс денного шейного отдела спинного ничного перехода). Декомпрессия обя мозга;
зательно завершается стабилизацией 5. клинические и ангиографические позвоночника. Различают внешнюю признаки сдавления магистрально стабилизацию (корсеты, шины, вытя го сосуда спинного мозга.
жение) и внутреннюю (хирургические методы). Характер мероприятий по Неустраненное в первые 6 часов стабилизации позвоночника и деком после травмы сдавление спинного прессии (либо предотвращению ком мозга вызывает в нем изменения, ко пресии) спинного мозга в зависимос торые на 80% необратимы. Поэтому ти от вида травмы позвоночника от декомпрессия спинного мозга должна ражен в таблице 6.1.
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 10 | Книги, научные публикации