Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 10 | Памяти Исая Михайловича Гринвальда Ч Учителя, под руководством которого авторы много лет назад начали постигать азы реабилитации Ч ПОСВЯЩАЕТСЯ РУКОВОДСТВО ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ ...
-- [ Страница 2 ] --тыльной стороны кисти (стопы) и часто нижней трети предплечья Вторая (дистрофическая) стадия (голени). Отек первоначально тес- приносит пациенту меньшие стра тообразный, при затяжном течении дания, однако характеризуется дос Ч плотный и резиноподобный. Ко- таточно упорным течением.
жа при резко выраженном отеке те При третьей стадии наступает ряет свой рисунок как на тыльной, атрофия всех тканевых структур с так и на ладонной поверхностях контрактурами суставов смешанно дистального отдела конечности.
го генеза. В тяжелых случаях и при Во второй стадии наступает по- отсутствии соответствующего лече степенное уменьшение боли и уси- ния это приводит к фиброзным ан килозам мелких суставов кисти ление ригидности неповрежденных суставов кисти или стопы. При по- (стопы). Грубо нарушается функция ражении кисти возникают комбини- конечности. Вазомоторные измене Травматолого-ортопедические проблемы ния и болезненность в этой стадии дельными фокусными просветлени обычно отсутствуют. ями в области большого бугра и Характерным признаком указан- разволокнением его кортикальной ного патологического процесса яв- пластинки.
ляются четко выраженные на всех При длительно протекающем стадиях невротические жалобы:
процессе очаговый остеопороз сме эмоциональная неустойчивость, няется диффузным. На рентгено быстрая возбудимость и склонность граммах он представляется равно к депрессивным состояниям. Воз- мерной прозрачностью костной можно наличие суицидальных тен- структуры, истончением корти денций.
кального слоя. Губчатая структура Взависимости от распространен- становится мало отчетливой, круп ноячеистой или полностью теряет ности болевых зон и трофических нарушений целесообразно выделе- ся ее рисунок Ч развившийся остеопороз имеет вид матового ние двух клинических вариантов:
стекла. От остеопороза, вызванного Ч дистальный (синдром Зудека):
иммобилизацией конечности, его характеризуется ограниченным отличает ярко выраженный хара характером поражения с лока ктер и более короткий период раз лизацией процесса в дистальной вития. Для сравнения и установле части конечности;
ния степени остеопороза рекомен Ч распространенный: типичен для дуется одновременная сравни поражения верхней конечности тельная рентгенография обеих ки (синдром плечоЧкисть);
его от стей (стоп), предпочтительно Ч на личает проксимальное распро одной пленке.
странение болевых ощущений за счет вовлечения в процесс, наря ду с дистальными отделами ко нечно сти, структур плечевого 2.2.2.4. Дополнительные методы сустава.
диагностики В диагностике РСД находят приме 2.2.2.3. Рентгенологические нение довольно чувствительные и признаки специфичные методы диагностики:
радиоизотопное сканирование Для рентгенологической картины [Pollock P.E.с coaBT.,1993,Whorowski симпатической дистрофии весьма D.C., Mosher J.F., 1992], ядерный характерен пегий или пятнистый магнитный резонанс [SibiliaJ. 1994, остеопороз, выявляемый обычно на Schweitzer M.E. и соавт., 1995]. По 3Ч4-й неделе от начала заболевания следний метод полезен для демон у 80% больных. При этом в дисталь- страции патологических изменений ных отделах предплечья (голени) и в мягких тканях у пациентов с РСД, фаланг пальцев на фоне неизменен- а получаемое отображение может ной костной структуры появляются помочь в определении стадии про множественные просветления без цесса.
четких границ (рис. 2.2). Поражения Поскольку решающую роль в плечевой кости сопровождаются от возникновении РСД играет веге 64 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями тативная нервная система, особое турной диагностики на основе стан значение приобретает ее объек дартного вегетативного теста.
тивное исследование.Являясь одной из основных систем организма, обеспечивающих адаптационные 2.2.3. Лечебные мероприятия процессы и формирующих ос новные константы гомеостаза, ве Необходимость достаточно подроб гетативная нервная система весьма ного рассмотрения вопросов те лабильна, в связи с чем ее состо рапии РСД обусловлена разно яние трудно подвергается кли плановостью предлагаемых многими нической оценке. Для объективи- авторами методов лечения, вплоть зации вегетативных дисфункций до оперативных, и чрезмерным ув синдрома Зудека и синдрома плечо- лечением медикаментозными бло кисть некоторыми авторами [Не- кадами с применением кортикосте чушкин А.И., Полякова А.Г.,1988] роидов. Лечение РСД должно быть используется метод электропунк- обязательно комплексным, в соот Рис. 2.2. Рентгенограмма кистей рук при рефлекторной симпатической дистрофии,, (90-е сутки после травмы) Травматолого-ортопедические проблемы ветствии с фазой синдрома.Терапия Щадящий режим для больной требует значительных усилий и тер- конечности пения как от лечащего врача, так и от пациента. Надо учитывать Нормализация общего состояния следующие моменты: больного,стихание болей и умень Ч необходимость воздействия на шение отека достигаются иммоби целый комплекс разнообраз- лизацией и оптимальным положе нием больной конечности. При ных патогенетических факторов;
Ч своеобразие клинической карти- рефлектоной дистрофии верхней конечности кисть в течение дня ны заболевания, выражающееся должна находиться высоко на уров в упорном болевом синдроме и не груди (наилучшим образом это ярких вегетативных проявлениях;
му способствует ее фиксация косы Ч лабильность психического состо ночной повязкой), а ночью Ч на яния больных, что требует ши подушке в приподнятом положе рокого применения психофар нии. Востром периоде противопока макологической коррекции;
заны раздражающие процедуры: го Ч наличие практически у всех па рячие ванны, парафин, энергичные циентов сопутствующей сома занятия кинезотерапией, редресса тической патологии, суживаю ции, массаж (за исключением мас щей выбор физиотерапевтиче сажа рефлексогенных зон). Вместе с ских методов воздействия;
тем, не следует под предлогом бо Выбор методик лечения основы лезни рекомендовать больному обе вается на стадии процесса, при регать кисть (стопу) от повседнев этом основное значение имеет вы ных бытовых движений. При остром раженность болевого синдрома.
болевом синдроме двигательное воздействие осуществляется преи мущественно на контрлатеральную 2.2.3.1. Лечение острой стадии конечность. Основным компонен заболевания том двигательной терапии является лечебная гимнастика. Лицам пожи Характерный для первой стадии лого возраста, с характерными для выраженный болевой синдром уда них низкой двигательной активно ется купировать только комплекс стью, снижением эластичностимы ными лечебными мероприятиями, шечно-связочного аппарата, нали которые позволяют уменьшить ост чием атеросклеротических изме роту процесса и избежать перехода нений в сосудах конечностей, необ во вторую,дистрофическую стадию.
ходимо увеличивать число ежеднев Программа лечения включает пять ных сеансов кинезотерапии при од основных компонентов:
новременном снижении их интен Ч щадящий режим для больной сивности. Наряду с упражнениями конечности;
на релаксацию мышц, больные вы Ч психофармакотерапия;
полняют движения, которые усили Ч криотерапия;
вают кровообращение и обеспечи Ч блокады и инфильтрационная вают хороший отток крови.
терапия;
Ч аппаратная физиотерапия.
Реабилитация больных с двигательными нарушениями Психофармакотерапия Помимо указанных мероприятий, больным назначают анальгетики в Немаловажное значение при сочетании с малыми дозами барби РСДЧсиндроме имеют психотера- туратов, физиопроцедуры седатив певтические мероприятия, посколь- ного воздействия: гальванический ку больные тяжело переживают свое воротник по Щербаку (сила тока от состояние. В этих случаях необходимо 6 до 16 мА, курс лечения 12Ч14 про объяснить особенности заболева- цедур), массаж воротниковой зоны, ния, значимость тех или иных лечеб- хвойные и жемчужные ванны.
ных мероприятий,убедить больного во временном характере наблюдаю щихся у него нарушений. Наилуч Криотерапия шим образом на состоянии больно го сказывается комбинированное Хорошее болеутоляющее и противо (психофармакологическое и чисто отечное действие в начале болезни психотерапевтическое) воздействие:
оказывает криотерапия. Для этого Ч терапия психотропными препа- используют прокладки со льдом или ратами, основанная на синдро- специально замороженные проклад ки (температура рабочей поверхно мологической оценке состояния больного (антидепрессанты,тран- сти аппликатора у поверхности ко квилизаторы, нейролептики в ма- жи в процессе криотерапии состав лых дозах);
при депрессии при- ляет обычно от 0 до +3), апплика цию криопакетами, охлажденную меняют амитриптилин,триптизол проточную воду или ванны с посте в дозе от 25 до 75 мг в сутки, при пенным снижением температуры тревоге и страхах феназепам от 0,5 мг до 1,5 мг в сутки, при ипо- воды, хлорэтиловое орошение в те чение 1 минуты. Под воздействием хондрических расстройствах Ч холода в результате временной бло этаперазин 4Ч8 мг в сутки в кады болевых рецепторов и за счет комбинации с реланиумом или отведения тепла из поверхностных % тазепамом (5Ч15 мг в сут слоев кожи уменьшаются боли, I ки)[Булюбаш И.Д.,1998];
отек, устраняются микроциркуля IЧ занятия в группе аутогенной торные нарушения. Местное охлаж тренировки (10Ч12 занятий в дение следует проводить 3Ч4 раза в течение 2Ч3 недель);
аутотре день на протяжении месяца. Частич нинг приводит к расслаблению но оно может быть компенсировано мышц, повышению уровня осоз тепловым воздействием на симмет нания и восприятия, лучшей ричную конечность (контрлатераль адаптации к болезни;
ная терапия).
Ч электросон-терапия (10Ч20 Гц, 0,2Ч0,6 мА, № 10) в сочетании с эриксоновским гипнозом;
оказы вает седативное и анальгезирую- Блокады и инфильтрационная терапия щее действие, вызывает у паци ента состояние комфорта и купи- В случае тяжелого болевого синдро рует характерные для этой пато- ма показано проведение новокаи логии нарушения сна.
новых блокад (футлярных, звездча Травматолого-ортопедические проблемы того ганглия) и инфильтрацион- интерференцтерапии объясняется ной терапии (анестезии мышц об- быстрой нормализацией микроцир щих сгибателей пальцев, введение куляции, улучшением обмена ве лидазы,папаина в очаги нейроосте- ществ, лучшим снабжением тканей офиброза). После проведенной бло- кислородом,изменением РН среды кады звездчатого ганглия (критери- в щелочную сторону.
ем ее правильности является раз- Благоприятное действие оказы витие синдрома Горнера) болевой вают диадинамические или синусо синдром купируется, восстанавли- модулированные токи. Воздействие вается нормальнаяя окраска кож- осуществляется на сегментарную ных покровов, уменьшается отек. зону паравертебрально и местно Ч на пораженную конечность: элект При РСД нижних конечностей для прерывания симпатической рефле- роды накладывают поперечно пре имущественно на кисть (стопу).
кторной дуги выполняют блокаду Можно использовать стандартную на поясничной симпатической це методику, однако лучший эффект почке. Эффективность новока дает крио-СМТ-терапия. Для этого иновых блокад и инфильтраций за используют специально заморо метно повышается введением сте женные прокладки (до минус 10 Ч роидных препаратов (кенолог, ме минус 15).
типред, дипроспан). Однако не следует забывать об их побочном Положительно сказывается на действии. При непереносимости купировании болевого процесса и анестетиков анальгезирующий уменьшении отека криоэлектрофо эффект может быть достигнут мест- рез хлористого кальция, новокаина или салицилового натрия на об ным применением 30% раствора ласть предплечья (голени) и кисти димексида.
(стопы). При выраженных отеках удается получить положительный эффект в результате применения Аппаратная физиотерапия локального отрицательного давле ния в барокамере Кравченко и ап На первой стадии болезни пред паратного лимфодренажа. Однако почтение отдается щадящим мето при проведении физиолечения сле дикам, которые сопровождаются дует учитывать достаточно часто минимальным тепловым эффектом.
наблюдаемую у больных с РСД Для быстрой нормализации мик индивидуальную непереносимость роциркуляции, улучшения обмена процедур.
веществ и снабжения тканей кис лородом применяют магнитотера- Эффективно лечение малыми пию и терапию интерферирующи- дозами ультразвука (0,5 вт/см кв. в ми токами низкой частоты по сле- импульсном режиме, время озву дующей методике: расположение чивания 5 мин.). Существует пред электродов продольное или сег- положение, что ультразвук может ментарное, частота 90Ч100 Гц (сла- влиять на периферические симпа бая интенсивность токов), время тические нервные волокна. Кроме процедуры 10 минут. Число проце- того, воздействие ультразвука уве дур 6Ч10. Эффект от применения личивает приток крови к конечно Реабилитация больных с двигательными нарушениями сти, что способствует уменьшению цию и угнетает остеолиз, оказывает боли, восстановлению микроцирку анальгетическое действие. Началь ляции, улучшению мышечного то- ная доза препарата Миакальцик нуса. (кальцитонин) составляет 100 ME в сутки подкожно или внутримышеч но, 2Ч4 недели. Далее Ч по 100 ME 2.2.3.2. Лечение дистрофической через день. Продолжительность вве стадии заболевания дения зависит от динамики со стояния пациента. При приёме пре На данной стадии наиболее эф- парата продолжительностью от 2 до фективны медикаментозная тера- 10 месяцев уменьшаются боли в ко стях, местные отеки, увеличивается пия, рефлексотерапия, кинезо- и подвижность в суставах. Выражен гидрокинезотерапия.
ный лечебный эффект достигается за счет уменьшения плазменного кальция и задержки выделение Медикаментозная терапия кальция с мочой.
Нарастание процессов катаболиз- Ввиду того, что РСД часто про ма, ведущих к резкому снижению текает на фоне системного остео минеральной насыщенности кости, пороза актуально применение в об определяет необходимость приме- щем комплексе терапии препарата нения витаминов и стимуляторов остеохин (иприфлавон), который трофических и регенеративных про- является эффективным средством цессов (румалон, алоэ, АТФ, ФИБС, подавления костной резорбции, стекловидное тело). Наряду с био- оказывает анальгетический эффект, стимуляторами и витаминами, потенцирует действие эстрогенов и больным вводят анаболические кальцитонина, а также стимулирует гормоны. Последние (нероболил, пролиферацию остеобластов. Опти ретоболил) рекомендуется приме- мальной является доза по 200 мг нять в дозировке 1,0 мл внутримы- трижды в день. Возможно совме шечно с недельным интервалом,5Ч стное применение с кальцитони 6 инъекций на курс лечения. ном. Для нивелирования гипокаль цемии необходимо одновременное Наблюдающееся при рефлектор назначение препаратов кальция (в ной дистрофии нарушение капил форме глюконата или лактата каль лярно-тканевого обмена является ция) в дозе 1,5Ч2,0 г/сутки.
показанием для применения средств, улучшающих тканевую ми кроциркуляцию (компламин, гали дор,солкосерил, актовегин).
Рефлексотерапия Учитывая развитие остеопороза, показаны препараты, препятствую- Рефлексотерапия обладает анальге щие этому процессу. Назначают зирующим, седативным, иммуно кальцитонин, который подавляет стимулирующим и нормализующим активность остеокластов, увеличива- действием. Точки воздействия вы ет образование и активность остео- являются с помощью рефлектор бластов, уменьшает декальцифика- ной диагностики по методу стан Травматолого-ортопедические проблемы Таблица 2. РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ РСД-СИНДРОМА (по С.А.Афошину, 1999) Дни лечения Рецепт точек 1-2 1011 36III АТ 3-4 2X11 6IY 7Y АТ 5-6 5Х 14X111 10YI АТ 7-8 10YII 11YII 1411 АТ 9-10 62YII 3YI 1511 АТ 11-12 4II 21X1 АТ дартного вегетативного теста или по методу Rhyodoraku [Нечушкин А.И,Полякова А.Г., 1988].
Терапию начинают с точек лоб щего действия затем переходят к сегментарным и локальным, а заканчивают опять сегментарны ми. Одновременно укалывают со ответствующие аурикулярные точ ки. Время воздействия Ч 25 минут.
Рецепт воздействия меняют через день (таблице 2.1).
По завершении первого курса начинают второй, осуществляемый с помощью пролонгированной ау рикулярной микроиглотерапии [Полякова А.Г., 1997]. При этом воздействуют корпоральнои микро иглой из серебра на пять последо вательно расположенных точек ладьевидной ямки (рис.2.3): АТ (лплечевой сустав), АТ (лплечо), АТ66 (ллокоть), АТ (лкисть), АТ62 (лпальцы кисти).
Иглы вводят подкожно на стороне поражения (или с обеих сторон) и фиксируют лейкопластырем на дней. Одновременно проводят курс металлотерапии: медные или сере Рис. 2.3. Аурикулярные точки для бряные пластины накладывают на пролонгированной микроиглотерапии точки 5YI.5II и 5Х на стороне по ражения, фиксируя лейкопласты 70 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями рем на 7 дней. Терапию сочетают с вых суставах). Затем переходят к курсом ультразвука или ПеМП на упражнениям сидя за столом. Все рефлекторные зоны руки. При от- упражнения выполняются в мед ленном темпе, 6Ч8 раз.
сутствии эффекта курс повторяют с использованием электроакупунк- 1) Исходное положение: ладони туры. сомкнуты. Разводить и сводить Весьма эффективно применение пальцы.
инфракрасной лазеропунктуры, ко- 2) Исходное положение: руки под торая может быть назначена изоли- няты вверх. Свободно шевелить рованно или совместно с классиче- пальцами.
ской акупунктурой. 3) Исходное положение: предплечья и кисти лежат на столе. Сжимать и разжимать кулаки.
Кинезо- и гидрокинезотерапия 4) Исходное положение: предплечья и кисти лежат на столе. Щелч При переходе РСД-синдрома во ки каждым пальцем.
вторую стадию рекомендуется осто- 5) Исходное положение: кисти лежат рожная пассивная гимнастика для на столе ладонями вниз. Сводить суставов пальцев, выполнение упра- и разводить пальцы, скользя по жнений, направленных на восстано- душечками пальцев по поверх вление координационных движений ности стола.
руки: вышивание и плетение, лепка 6) Исходное положение: кисти лежат из глины, отработка бытовых навы на столе ладонями вниз. Сгибать ков. При стихании остроты процес и разгибать пальцы, скользя по са упражнения можно сочетать с душечками пальцев по поверх парафинолечением и вихревым ности стола.
массажем. Критерием к их назначе 7) Исходное положение: кисти лежат нию является отсутствие отека и на столе ладонями вниз. Припод болей в суставах, появление рентге нимать каждый палец при помо нологических признаков восстанов щи здоровой руки, а затем без ления плотности и структуры кост помощи.
ной ткани. Наличие контрактур вы 8) Исходное положение: кисти лежат зывает необходимость применения на столе ладонями вниз. Имити электростимуляции сгибателей и ровать движение взять соль в разгибателей пальцев (например, щепотку Ч посолить.
на аппарате Амплипульс) по 9) Исходное положение: локти опи стандартной методике.
раются о поверхность стола,кисти Ниже нами приводится комп- подняты. Противопоставлять ка лекс лечебной гимнастики при по- ждый палец кисти 1-му пальцу.
ражении верхней конечности (по 10)Исходное положение: локти Д.И.Иоффе, О.П.Мотякиной, 1997).
опираются о поверхность стола, Занятия следует начинать стоя с кисти подняты. Последовательно упражнений для крупных суставов сгибать пальцы в кулак: начиная с обеих верхних конечностей (махи мизинца;
начиная с 1-го пальца.
прямыми руками, широкие свобод 11)Исходное положение: локти опи ные движения в плечевых, локте раются о поверхность стола, кис Травматолого-ортопедические проблемы ти подняты. Захватывать 1-й па вать, принимает хроническое реци лец поочередно каждым пальцем дивирующее течение. Применяемая при одновременном разгибании терапия должна быть направлена других.
на лечение остаточной ригидности, Все вышеприведенные движения уплотнения ладонного апоневроза, пальцами можно выполнять в ван грубой диффузной гипотрофии ко ночке с теплой водой (не более 37).
жи, подкожной жировой клетчатки Полезны также упражнения с мел и мышц и хотя бы на частичное кими предметами,мягкой губкой.За восстановление функции кисти. В ниматься следует 2 Ч 3 раза в день комплекс лечебного воздействия по 10 Ч 15 мин.Для этого использу включается инфильтрационная те ется ванна,размер которой должен рапия с применением протеолити быть достаточным для размещения ческих ферментных препаратов, те кисти и предплечья. Пациент выпол рапия, грязевые аппликации,радо няет активные движения пальцами, новые ванны.
различные виды пальцевого захвата На последней стадии заболева (цилиндрический, шаровой, меж ния могут быть обоснованы вос пальцевой и др.),удерживание, пере становительные оперативные вме мещение предметов различной шательства (артродез в функцио плотности. Силовые функции вос нально-выгодном положении, кор станавливают упражнением с рези ригирующие остеотомии).
новым баллоном (выдавливание во ды). Положительно воспринимается больными вибрационный и вихре 2.2.3.4. Ошибки и осложнения при вой массаж предплечья и кисти при терапии рефлекторной температуре воды не более 34Ч35.
симпати ческой дистрофии Некоторые авторы рекомендуют применять оперативные методы лече- Ошибки, допускаемые при лечении ния (экстирпация звездчатого сим- РСД, можно разделить на две патического узла, периартериальная группы: диагностические и так симпатэктомия подмышечной арте- тические.
рии на соответствующей стороне с К первой группе относят ошиб целью угнетения симпатической ин- ки, допущенные при клиническом нервации пораженной области и и рентгенологическом исследова др.), однако оперативное лечение не ниях. Клинический способ диагно нашло широкого применения при стики нейродистрофических син РСД. К большинству рекомендован- дромов основывается на субъектив ных хирургических методов отноше- ных оценках, которые часто приво ние специалистов сдержанное.
дят к затруднению толкования по лученных результатов. Во избежа ние ошибок важно хорошее владе ние приемами как ортопедическо 2.2.3.3. Лечение стадии конечной го, так и неврологического обсле атрофии дования больных.
На третьей стадии болезнь, если ее Рентгенографический способ ос не удалось своевременно купиро- нован на выявлении классического 72 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями признака синдрома Зудека Ч пят- 2.2.3.5 Предупреждение рефлекторной нистого остеопороза в губчатых ча- симпатической дистрофии стях кости: в мелких коротких кос тях и эпифизарных концах длинных РСД-синдром Ч заболевание, кото трубчатых костей. Однако необхо- рое лучше поддается профилакти димо помнить, что типичная для ке, чем терапии. Профилактика по синдрома Зудека рентгенологичес- сттравматической рефлекторной кая картина пятнистого остеопоро- симпатической дистрофии строит за проявляется достаточно поздно ся на следующих принципах:
(через 6Ч9 недель от начала заболе * квалифицированная экстренная вания) или даже вообще может от помощь при травме конечности;
сутствовать. С другой стороны, не * безболезненная точная репози редко трудно дифференцировать ция отломков;
остеопороз, обусловленный рефлек * достаточный срок фиксации;
торной симпатической дистрофи * раннее назначение физиотерапии;
ей, от обычного постиммобилиза * своевременная адекватная на ционного, а также возрастного (се грузка.
нильного) остеопороза. Поэтому важно, чтобы рентгенограммы оце нивал рентгенолог высокой квали 2.3 МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ фикации.
К тактическим ошибкам относят Сами по себе травматические по погрешности в лечении РСД (кон- ражения мышц обычно не относят сервативном, при проведении ме- ся к числу тех проблем, которыми дикаментозных блокад и хирурги- занимаются реабилитологи. Напом ческом). ним, что среди травматических по ражений мышц различают откры Погрешности в консервативном лечении заключаются в преждевре- тые повреждения (резаные, коло менном назначении тепловых про- тые, рваные раны и т.д.) и закры цедур и пассивных физических уп- тые, или подкожные, повреждения ражнений. Это приводит к возобно- (ушибы, растяжения, подкожные разрывы мышц, травматические ли влению болей и нарастанию отека бо патологические). Открытые по дистального отдела конечности.
вреждения мышц сопровождаются При проведении блокады звезд ранением кожных покровов и тре чатого ганглия нельзя забывать о буют общехирургической компе возможном развитии вторичной ин тенции (лечатся в хирургических фекции, об индивидуальной непере стационарах). При неосложненных носимости препаратов. Технические ушибах и растяжениях мышц обыч погрешности могут сопровождаться но не наблюдаются длительное на повреждением плевры с развитием рушение функции и продолжитель пневмоторакса, введением препара ная утрата трудоспособности. Под тов в позвоночную артерию, в суб кожные разрывы мышц лечатся арахноидальное пространство спин оперативно (исключения составля ного мозга,действием анестетика на ют лишь случаи неполного разрыва возвратный гортанный нерв или мышцы без существенного наруше плечевое сплетение.
Травматолого-ортопедические проблемы ния функции), при этом своевре ности, клетки задних рогов спинно менно выполненная операция дает го мозга (спинальный болевой хорошие функциональные резуль центр), спинальные и стволовые таты. Таким образом, больные с пути проведения болевой чувстви острыми неосложненными травма тельности, подкорковые и корковые ми мышц крайне редко становятся болевые центры. В настоящее время пациентами реабилитационных уч полагают, что болевые рецепторы реждений.
(или ноцицепторы) полимодальны, В то же время последствием их раздражение может происходить травм мышц, в особенности хрони под воздействием различных по ческих, может стать развитие у своей модальности стимулов Ч больного стойкого миалгического механических, термических, хими синдрома. Мышечная боль Ч проб ческих. Механизмы ноцицепторной лема, весьма актуальная для реаби активации связывают в первую литологов, поскольку миалгия не очередь с брадикинином, высвобо только является одной из наиболее ждаемым тканями при травматиза частых жалоб больных, но и неред ци. При более низких концентраях ко приводит к весьма существенно брадикинин не активизирует, а му ограничению двигательной ак лишь сенсибилизирует ноцицеп тивности,длительной и стойкой ут торы, снижая порог их чувствитель рате трудоспособности. Мышечные ности к внешним раздражителям.
боли могут быть не только по Брадикинин вызывает высвобожде сттравматической, но и совершен ние тканевыми клетками просто но иной этиологии. По мере изуче гландинов, которые в свою очередь ния болей мышечного происхожде сенсибилизируют ноцицепторы к ния происходит существенная эво брадикинину, замыкая кольцо по люция взглядов на их природу, по ложительной обратной связи стоянно меняется терминология.
[Thompson J.,1996]. Мышечные но Интерпретация клинических про цицепторы активизируются также явлений мышечных болей часто под воздействием Серотонина, эпи представляет трудности для врача.
нефрина, ионов калия.Чувствитель Ниже мы кратко остановимся на ность мышечных ноцицепторов по вопросах патологической физиоло вышается при повышении темпера гии мышечной боли, клинической туры и снижении рН, чем можно картине наиболее распространен частично объяснить противоболе ных миалгических синдромов и их вой эффект Холодовых аппликаций.
лечении.
Проводниками болевой чувстви тельности от мышц служат волокна двух типов: А8 и С. Волокна А5 Ч 2.3.1. Патофизиология мышечной боли миелиновые, скорость проведения в них в 10 раз больше, чем в СЧво Ноцицептивная система,обеспечи локнах, они передают острую боль.
вающая восприятие и анализ мы Волокна СЧ немиелиновые, мед шечной боли,включает болевые ре ленно проводящие, проводят не цепторы мышц, периферические четко локализованную тупую боль.
проводники болевой чувствитель Волокна С берут начало от свобод 74 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Клетка заднего рога V } > и Мышца Рис. 2.4. Спинальные механизмы ноцицепции а) конвергенция кожных и мышечных концицепторов на одну и ту же клетку заднего рога;
б) распространение афферентации от одной мышцы на разные уровни спинного мозга (по J. Thompson, 1996) рога спинного мозга. Одни и те же ных неинкапсулированных нервных клетки задних рогов спинного моз окончаний, расположенных глав га могут получать импульсацию как ным образом вблизи стенок мыше от рецепторов мышц и других глу чных артериол [Mense S., 1993].
бинных тканей, так и от рецепторов Возможно, именно это объясняет кожи. Этим, возможно, объясняется частое возникновение мышечной феномен лотраженной мышечной боли при ишемии.
боли. С другой стороны, афферента Болевые импульсы от ноцицеп ция от одной и той же мышцы мо торов поступают по проводникам жет поступать на различные сег болевой чувствительности в задние Травматолого-ортопедические проблемы менты спинного мозга (рис. 2.4), структур под воздействием нейро что объясняет широкую иррадиа- модуляторов (энкефалинов) может цию мышечной боли;
мышечную осуществляться подавление боли.
боль часто трудно локализовать. Из таламуса болевые импульсы Активизация ноцицептивных кле- следуют в кору головного мозга,ко ток задних рогов может происхо- торая ответственна за рефлектор дить не только под воздействием ное избегание боли путем поведен болевых импульсов. Нейроны зад- ческих реакций. Модуляция болево них рогов моут сенсибилизировать- го сигнала, таким образом, происхо ся нейропептидами (например, суб- дит в основном на четырех уровнях:
станцией Р), высвобождаемыми (1)ноцицепторы;
(2) уровень спин спинальными терминалями мыше- ного мозга;
(3) релейные ядра чных афферентных волокон, при таламуса;
(4) сенсорная кора. Важ этом активизируются синаптичес- ная роль, в особенности в форми кие связи между клетками задних ровании генерализованной и хро рогов. Это позволяет не-ноцицеп- нической боли, отводится также ре тивным нервным волокнам активи- тикулярной формаци.
зировать ноцицептивные нейроны Мышечная боль Ч одна из са задних рогов. Так, хорошо известен мых частых жалоб больных. Причин феномен аллодинии, когда неболе мышеных болей существует очень вые стимулы вызывают боль.
много. Часто мышечная боль явля Очень важное участие в обработ- ется симптомом различных патоло гических процессов: интоксикации ке и модуляции болевых импульсов (например, острая алкогольная ин на уровне задних рогов принимают токсикация), инфекции (грипп и супраспинальные влияния, которые другие вирусные инфекции, токсо могут быть как тормозными (одним плазмоз, лептоспироз и др.), мета из основных нейротрансмиттеров болических нарушений (дефицит тормозных влияний на этом уровне является серотонин),так и облегча- калия, гипофосфатемия), какого ющими. Возможно, в основе диф- либо заболевания (например, ами лоидоз, гипотиреоз, первичный фузных мышечных болей лежит именно дисфункция супраспиналь- гиперкортицизм, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, ных механизмов регуляции болевых опухоли). В иных случаях причиной ощущений.
мышечной боли является первичное Из спинного мозга либо по фи поражение мышечной ткани: пере логенетически молодому неоспи утомление мышц после физических нальному спиноталамическому пу нагрузок у нетренированных людей ти (эпикритическая болевая чувст либо у спортсменов при перегруз вительность), либо по более древ ках;
миофасциальные болевые син нему медленнопроводящему палео дромы;
фибромиаглия;
полимиозит спинальному спиноретикулотала (воспалительное поражение скелет мическому пути (протопатическая ных мышц, обусловленное аутоим болевая чувствительность) болевые мунными нарушениями и относя импульсы следуют к подкорковым щееся к диффузным болезням со центрам болевой чувствительности единительной ткани). Безусловно, (таламус). На уровне подкорковых Реабилитация больных с двигательными нарушениями сов повышенной раздражимости такое разделение причин мышеч (триггерных точек). Болезненные ной боли весьма условно, посколь неспецифические уплотнения мы ку, например, полимиозит может шечной ткани, являющиеся источ быть не только первичным, но и ником мышечной боли, привлекали вторичным, являясь одним из внимание исследователей около проявлений злокачественных но двух веков. За это время при описа воообразований. Точка зрения на нии данного феномена использова миофасциальные боли как на само лось множество терминов, по суще стоятельную патологию также не ству обозначавших одни и те же яв является общепринятой и принад ления: мышечный ревматизм, мио лежит в основном зарубежными ав гелоз, фиброзит, миофасцит, мио торам [Travell J.S., Simons D.G, зит, миаглия, фибромиозит и др.
1983;
Tompson J., 1996], в то время Эта терминологическая путаница как отечественные исследователи существенно затрудняла понимание чаще рассматривают эти боли как природы и проявлений мышечных проявление рефлекторного нейро болей. К настоящему времени Меж дистрофического синдрома остео дународной ассоциацией по изуче хондроза позвоночника [Попелян нию боли предприняты попытки ский Я.Ю., 1983]. Фибромиалгия стандартизации терминологии.Наи также может не только представ k большее распространение при обо лять собой самостоятельный фено значении боли, вызванной очагом мен, но и сопровождать другую гиперраздражимости в мышце или клиническую патологию (чаще Ч ее фасции, получил термин мио ревматическую). Однако для реаби фасциальная боль. Миофасциаль литолога разделение мышечных бо ная боль Ч наиболее распростра лей на симптоматические и услов ч ненный среди миалгий синдром ию первичные важно, поскольку (так, согласно данным S.Skootsky определяет направленность основ [1989], тридцать процентов боль ных усилий врача. Ниже мы рассмо ных, обращавшихся к врачу общей трим реабилитационные мероприя практики по поводу болей, страдали тия при условно первичных, не именно миофасциальными боля специфических мышечных болях, ми). Впервые четкое определение остановившись лишь на наиболее миофасциального болевого синдро распространенных и клинически ма и его детальное описание дано значимых синдромах, а именно Ч Дж.Тревелл и Д.Симоне в их труде на синдромах миофасциальной бо Миофасциальные боли [1983, пе ли и фибромиалгии.
ревод с англ. в 1989г.]. Согласно концепции этих авторов, основными клиническими характеристиками 2.3.2. Миофасциальная боль миофасциальной боли (МФБ) яв ляются (1) триггерная точка;
(2) Миофасциальная боль Ч это неге тугой тяж скелетной мышцы;
(3) нерализованная неспецифическая локальный судорожный ответ.
мышечная боль, обусловленная дис функцией миофасциальных тканей Триггерная точка (ТТ) получила и возникновением в мышце фоку- свое название от английского слова Травматолого-ортопедические проблемы trigger (спусковой крючок, англ.) гиперраздражимую область диа благодаря тому, что при нажатии на метром менее 1 см кв. При нажатии нее боль возникает на отдаленном от эта точка болезненна и может вы этой точки участке тела. ТТ является зывать отраженную боль в зонах, спе ключевым феноменом в синдроме цифичных для каждой конкретной МФБ. В норме мышцы не содержат мышцы. Наиболее часто ТТ встреча ТТ и уплотненных тяжей.ТТ возника- ются в трапецевидной, лестничной, ют в мышце в результате ее микро- груд ино-ключичноЧсосцевидной травматизации, локальной ишемии и мышце, в мышце, поднимающей нарушений нейротрофического конт- лопатку, в околопозвоночных мыш роля. В одной области мышцы может цах (рис. 2.5 Ч2.10). ТТ могут на локализоваться множество ТТ. Острое ходиться в латентном состоянии и развитие активных ТТ обычно свя- активироваться при перегрузке, зано с падением, вывихом или пе- прямом повреждении или охлаж реломом костей, растяжениями и дении мышцы, при длительном на ушибами мышц (больной часто по- хождении мышцы в сокращенном мнит дату появления боли, вспоми- состоянии. Больные обращаются к нает об ощущении,что что-то хруст- врачу с жалобой на боль, вызванную нуло в мышце во время предшест- недавно активированной ТТ. Отра вовавшей боли физической нагрузке). женная от ТТ боль носит тупой и Хроническое развитие ТТ обычно продолжительный характер, ощуща связано с профессиональными пе- ется на глубине тканей, может быть регрузками определенных мышц. ТТ жестокой и мучительной. Боль локализуются в скелетной мышце сопровождается слабостью мышцы или ее фасции и представляет собой (вероятно, рефлекторно-защитного Рис. 2.5. Триггерные точки в трапеце видной мышце (обозначены крестиками) и зоны отражения болей (обозначены точками) (по Д.Тревелл, Д. Симоне, 1989) 78 Х Реабилитация бальных с двигательными нарушениями Рис. 2.6. Триггерные точки в медиальной (а) и латеральной (б) головках грудиноключичнососцевидной мышцы (обозначены крестиками) и зоны отражения болей (обозначены точками) (по Д.Тревелл, Д.Симонс, 1989) Рис. 2.7. Триггерные точки в мышце, поднимающей лопатку ( обозначены крестиками) и зоны отражения болей ( обозначены точками) (по Д Тревелл, Д. Симоне, 1989) Реабилитационные синдромы в травматологии и ортопедии Рис. 2.8. Триггерные точки в лестничных мышцах (обозначены крестиками) и зоны отражения болей (обозначены точками) (по Д. Тревелл, Д.Симонс, 1989) характера, во избежании усиления (по Я.Ю.Попелянскому) стадии боли при сильном сокращении),при формирования ТТ.
этом слабость мышц не сопровож- Тугие тяжи и мышечные ТТ дается их атрофией. Может на- обнаруживаются при глубокой блюдаться также некоторое ограни- скользящей пальпации (пальпации, чение объема тех движений, за кото- проводимой надавливанием кон рые ответственная данная мышца чиком одного пальца перпенди (ригидность мышцы). Так, синдром кулярно осевой линии мышечных замороженного плеча связывают с волокон до прижимания их к кости наличием в мышцах плечевой обла- или иной нижележащей структуре).
сти ТТ. При обеспечении покоя ак- Определенную диагностическую тивная ТТ может спонтанно пе- значимость имеет также феномен рейти в латентное состояние, кото- локального судорожного ответа Ч рое может продолжаться до момен- щипковая пальпация того участка та новой реактивации точки. мышцы, где находится ТТ, вы Я.Ю.Попелянский [1974] предполо- зывает локальный судорожный от жил двухстадийный процесс фор- вет, вовлекающий группу мыше мирования ТТ: 1-я, мышечно-дис- чных волокон в зоне тугого тяжа. С тоническая или алгическая, стадия, дифференциально-диагностической переходит во 2-ю, нейродистрофи- точки зрения важно отметить то, что ческую, или тригерную стадию. Час- общепринятые лабораторные ис то (но не всегда) ТТ находится вну- следования не выявляют каких три мышечного уплотнения, имею- либо отклонений, связанных с на щего формы тяжа (лтугой тяж). личием миофасциальных ТТ.
Возможно, образование тугого тяжа D.G.Simons [1990] предложил ос вокруг ТТ отражает развитие 2-й новные и дополнительные диагно 80 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Длиннейшая V Повздошно-рабврная мышца груди мышца поясницы Повздошно-ребврная мышца груди Рис. 2.9.
Триггерные точки в поверхностных околопозвоночных мышцах (обозначены крестиками) и зоны отражения болей (обозначены точками) (по Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989) триггерной точки;
(З)тугой тяж, пальпируемый в мышце в случае, если она доступна пальпации;
(4) острая болезненность в одной из точек вдоль оси тугого тяжа;
(5) некоторое ограничение объема дви жений при сокращении мышцы, ес ли этот показатель доступен изме рению. Дополнительные критерии включают: (1)воспроизведение ри Повздошно-рвборная мышца груди сунка боли при нажатии на чувст вительную точку;
(2) локальный стические критерии МФБ, при этом судорожный ответ, вызываемый для установления диагноза миофас щипковой пальпацией в области циальной боли необходимо наличие чувствительной точки либо при всех пяти основных и не менее од введении иглы в эту точку;
(3) ного дополнительного критериев. К уменьшение боли при растяжении основным критериям относятся сле мышцы. Эти критерии полезны в дующие: (1) региональная боль;
(2) диагностике миофасциального син боль либо неприятное ощущение в дрома, хотя в достаточной степени области, соответствующей зоне от субъективны и зависят от опыта ражения боли от миофасциальной Травматолого-ортопедические проблемы Рис. 2.10. Триггерные точки в глубоких околопозвоночных мышцах (обозначены крестиками) и зоны отражения болей (обозначены точками) (по Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989) врача в отношении поиска триггер- включают: устранение явных про ных точек и тугих тяжей. воцирующих факторов;
охлаждение Помимо острой миофасциаль- и растяжение мышцы;
локальные ной боли, возникающей вслед за инъекции;
ишемическая ком перегрузкой определенной мышцы, прессия;
массаж;
физиотерапевти возможна хронизация боли и рас- ческие процедуры;
лечебная гим пространение ее на другие, обычно настика;
лекарственная терапия.
сиергичные мышцы. В таком слу- Устранение явных провоцирующих чае говорят о хроническом регио- факторов Ч основа успешного ле нальном миофасциальном синдроме, чения, поскольку развитие миофас причину его развития видят в ске- циальных ТТ связано с нагрузками летных ассиметриях, мышечном механического характера, и про дисбалансе либо иных факторах, должающееся хроническое мышеч вызывающих перегрузку не одной, а ное напряжение способствует по многих мышц. Способствует возни- стоянной активности ТТ. Больному кновению этого синдрома анемия, объясняют, при каких движениях витаминная недостаточность, гипо- напрягается пораженная мышца, и тиреоз [Travell J., Simons D.,1983]. рекомендуют в своей трудовой дея тельности избегать этих движений, Лечебные мероприятия при МФБ Реабилитация больных с двигательными нарушениями либо научиться выполнять их без кожу быстро испаряющейся жидко перегрузки пораженной мышцы. сти Ч например,хлорэтила.Для вы Следует избегать также любых полнения этой процедуры не тре движений, которые вызывают боль буется очень точного определения в течение более чем двух секунд локализации ТТ Ч достаточно после усилия. С другой стороны, знать, в какой части мышцы она длительная неподвижная поза при находится. Больной для достижения сокращенном состоянии пора- максимального мышечного рас женных мышц тоже усиливает слабления должен находиться в активность ТТ, поэтому больной удобной позе и комфортных темпе должен научиться выполнять такие ратурных условиях. Один конец движения, при которых происходи- мышцы должен быть зафиксиро ло бы регулярное плавное растяже- ван, чтобы можно было осущест ние пораженных мышц с ограни- вить ее растяжение. На поверхность ченной болезненностью. Важно со- кожи над мышцей наносят 2Ч3 па блюдение правильной позы во вре- раллельные полосы хладагента мя работы (например, предметы, с (струя направлена к поверхности которыми связана работа, должны кожи под углом примерно 30) при быть размещены на таком уровне, одновременном пассивном растя чтобы не было необходимости под- жении этой мышцы или ее порции.
нимать плечи;
во время чтения Струя быстро испаряющейся жид книгу надо держать под таким уг- кости наносится и на зону отра лом, чтобы голова находилась пря- женной боли. Контролем эффек мо, и шея не была бы все время тивности процедуры служит увели наклонена вперед;
при поднятии чение после ее проведения диапа груза следует сохранять прямое по- зона того движения, которое вы ложение спины, используя для вы- полняется пораженной мышцей.
полнения наклона мышцы ног Конкретные методики растяжения (сгибание и разгибание в коленях). различных мышц подробно изложе Способствует поддержанию актив- ны в труде Дж. Тревел и Д.Г.
ности миофасциальных ТТ алко- Симоне Миофасциальные боли голь и кофеин, поэтому следует (пер. с англ., 1989). Сразу же после воздержаться от чрезмерного упот- растяжения и обезболивания реко ребления кофе и алкоголя. мендуют прикладывание на не сколько минут горячего влажного Растяжение и охлаждение явля компресса для снижения послепро ются основой лечения миофасци цедурной болезненности мышцы.
альных болей. Пролонгированное При свежих единичных ТТ иногда пассивное растяжение той порции достаточно лишь одного орошения мышцы, где находятся тугой тяж и кожи охлаждающим веществом. В триггерная точка, способствует других случаях инактивация свежей инактивации этой точки и умень ТТ может быть достигнута пассив шению боли,хотя точный механизм ным растяжением мышцы без по этого феномена до сих пор не уста верхностной анестезии с последу новлен. Для облегчения растяжения ющим наложением на мыш-цу одновременно проводят анестезию влажного горячего компресса.
охлаждением путем нанесения на Травматолого-ортопедические проблемы Больного надо обучить и приему для инъекций ТТ стероиды длитель самопомощи: при появлении уже ного действия, поскольку они сами знакомой боли (реактивация ТТ) оказывают деструктивное действие следует проводить осторожное пас- на мышечные волокна и вызывают сивное растяжение мышцы с ис- раздражение нерва.
пользованием в качестве внешней Ишемическая компрессия заклю силы массы тела, с последующим на чается в сильном надавливании на южением на мышцу горячего ТТ кончиком пальца в течение компресса.
минуты (сила давления постепенно усиливается до 10Ч13 кг). Меха Локальные инъекции назначают низм лечебного действия связыва три недостаточной эффективности троцедур растяжения и обезболи- ют с увеличением кровотока в по раженной области, наступающем вания. В триггерную точку вводят вслед за прекращением компрес < 5Ч1 мл 0.5% раствора новокаина.
сии, и с лечебным воздействием Инактивируют все обнаруженные в реактивной кожной гиперемии.
чышце ТТ (необходимо помнить, -лто максимальное количество ново- Массаж позволяет предупредить чаина, которое можно ввести при активизацию латентных ТТ. При одноразовой инъекции, равно выраженном болевом синдроме чл). Дж.Тревел рекомендует добав- применяют расслабляющий массаж тять к новокаину изотонический (поглаживание, легкое растирание, физиологический раствор для обес- неглубокое разминание), поскольку печения бактериостатического эф- более грубые приемы могут уси ректа.Дли-на иглы должна быть до- лить боль и напряжение мышцы.
статочной для того, чтобы достичь По мере уменьшения болевого син ТТ. Сразу после инъекции проводят дрома переходят к более сильному ~ассивное растяжение мышцы и растиранию и более глубокому раз.анестезию охлаждением. По оконча- минанию мышц.
-ши процедуры на мышцу на не Физиотерапия:
сколько минут накладывают горя Ч УФО сегментарно и на болевые чий компресс, после снятия которо зоны (4 поля) по 3Ч4 биодозы го больной выполняет те активные через день или ежедневно;
1вижения,в которых в максимально Ч электрофорез 0.5%Ч2% новокаи ~олном объеме участвует пролечен на на область поражения;
-ая мышца. Эффективна и сухая Ч чрескожная электростимуля инъекция ТТ (прокалывание ее иг ция Ч проводится при помощи юй без введения каких-либо препа стимуляторов, генерирующих би ратов), однако такая процедура до полярные импульсы до 100В,дли статочно болезненна. Иногда к тельностью 0.1Ч0.5 мс, частотой гаствору новокаина добавляют кор 20Ч120 Гц. Электроды наклады -икостероиды, однако достоверных вают сегментарно и на болевые ланных об увеличении эффективно точки, продолжителность проце сти таких инъекций в сравнении с дуры (при ощущении от раздра обычным введением новокаина не жения неболезненной вибрации) имеется.Дж.Тревел [1989] ни в коем Ч от 10Ч15 минут до нескольких случае не рекомендует применять часов;
Реабилитация больных с двигательными нарушениями Ч в подостром периоде Ч ультра- Эффективны занятия с обратной звук в непрерывном или им- биологической (электромиографи пульсном режиме интенсивно- ческой) связью, которые рекомен стью 0.2Ч0.5 Вт/см кв круговы- дуют проводить короткими интен сивными курсами (дважды в день в ми движениями вокруг ТТ;
Ч тепловые воздействия на пора- течение одной недели) для того, чтобы научить больного расслаб женные мышцы (горячий душ, лять те мышцы, которые находятся влажный горячий компресс).
в постоянном напряжении и явля Не рекомендуют применение с анальгезирующей целью электро- ются источником миофасциальной боли [Thomson J.M., 1996].
процедур, вызывающих сокращение пораженной мышцы (диадинамиче- Лекарственная терапия назнача ские токи), поскольку при этом ется с целью уменьшения боли и возможно усиление миофасциаль- для устранения таких сопутствую ной боли. щих симптомов, как нарушение сна Лечебная гимнастика проводится и депрессия. Среди анальгезирую после определения амплитуды щих средств предпочтение отдается безболезненных движений в разли- аспирину (по 0.3 Ч 0.5 г два-три чных суставах и переносимости уп- раза в сутки после еды курсом 5Ч ражнений на растяжение. Руково- дней), среди препаратов, улучшаю дствуются следующими принципа- щих сон Ч антигистаминным сред ми [Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А., ствам (димедрол в дозе 50 мг за 1995]: минут до сна), при симптомах деп Ч на мышцы, которые подвергают- рессии назначают антидепрессанты ся перегрузке и находятся в со- в общепринятых дозировках.
стоянии хронического тоничес кого напряжения, дают физичес кие упражнения, вызывающие их 2.3.3. Фибромиалгия расслабление;
при этом нагрузка Фибромиалгия (ФМ) Ч весьма час дается в динамическом режиме тое заболевание,встречается у 2Ч4% (чередование короткого периода взрослого населения, при этом зна действия и длительного периода чительно чаще (в 70Ч90%) болеют отдыха);
женщины [Wolfe F., 1993].ФМ хара Ч нагрузки в статическом режиме ктеризуется генерализованной мы дают на мышцы-антагонисты шечной болью и ухудшением обще пораженных мышц;
го состояния в виде нарушения сна Ч все активные физические упраж и психоэмоциональных расстройств.
нения чередуются с дыхательны Принятые к настоящему времени ми упражнениями (тренировка диагностические критерии ФМ раз продолжительного выдоха),упра работаны Американским колледжем жнениями на расслабление и па ревматологов в 1990г. и включают узами пассивного отдыха.
два основных пункта.
Оптимальной является гимна 1 Наличие генерализованной бо стика в форме плавания в теплом ли на протяжении не менее чем бассейне Ч при этом минимальна 3-х последних месяцев. При этом опасность перенапряжения мышц.
Травматолого-ортопедические проблемы под генерализованной болью по стороны проксимальнее линии нимают диффузную боль в левой сустава.
и правой половине тела выше и Наличие какого-либо другого ос ниже талии либо аксиальную боль новного заболевания (чаще ревма (боли в шее, в области грудной тического характера) не исключает клетки, в поясничной области).
диагноз ФМ, однако при этом ФМ 2 Боль при пальпации по крайней расценивается как симптоматичес мере в 11 из 18 приведенных ни кая. Диагноз же ФМ как основного же точек (сила пальцевого давле заболевания устанавливается лишь ния должна соответствовать при при нормальных показателях лабо мерно 4 кг, под положительным раторных исследований, отсутствии ответом понимают возникнове объективной неврологической сим ние имено боли, а не просто не птоматики и изменений в суставах.
приятного ощущения):
Боль при ФМ постоянная, ною Ч затылочная область: симметрич щая,изнуряющая, усиливается при ные точки в месте прикрепления перемене погоды, при переохлажде m.suboccipitalis;
нии и после физических нагрузок. К Ч область шеи: симметричные точки другим важным симптомам ФМ, ко на передней поверхности шеи в торые считаются обязательными проекции пространств между по при этом заболевании, относятся перечными отростками CVЧCVII нарушения сна (прерывистый сон, позвонков;
не дающий утром чувства отдыха), Ч трапецевидная мышца: симмет астения, тревожные расстройства ричные точки на середине верх и/или депрессия. Нередко наблюда него края m.trapezius;
ются также головные боли,синдром Ч* надостная мышца: симметричные раздраженного кишечника, обморо точки над остью лопатки, в обла ки, кардиалгии и пр. В таких случа сти ее медиального края;
ях особенно трудно провести диф Ч второе ребро: симметричные точ ференциальный диагноз между ФМ ки, расположенные чуть латераль и психосоматическими расстрой нее места сочленения 2-го ребра с ствами, поскольку в обоих случаях грудиной;
наблюдается разносторонняя сим Ч латеральный надмыщелок: сим птоматика при отсутствии органиче метричные точки, расположенные сих патологических находок. Течение на 2 см дистальнее наружного ФМ хроническое, годами, с перио надмыщелка плечевой кости;
дами обострений и ремиссий.
Ч ягодичная область: симметричные В патофизиологии ФМ важная точки в верхнем наружном квад роль отводится как центральным ранте ягодицы по переднему краю (нарушение биохимии Серотонина и мышцы;
субстанции Р), так и периферичес Ч область большого вертела бед ким (микротравмы, позные перегру ренной кости: симметричные то зки) механизмам. К основным чки кзади от выступа большого провоцирующим факторам относят вертела;
психоэмоцинальный стресс, непра Ч область коленного сустава: сим вильный двигательный стереотип с метричные точки с медиальной перегрузкой мышц, недостаток ви 86 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями какой-либо органической патоло таминов, в первую очередь группы гии, еще далек от разрешения В. Патогенез ФМ и миофасциаль Лечение ФМ,как и прочих выше ных болей имеет много общего.
указанных форм диффузных мышеч Существует даже точка зрения, рас ных болей,включает: устранение воз сматривающая миофасциальную можных провоцирующих факторов;
боль и ФМ как два противополож медикаментозную терапию;
психо ных конца единого по сути заболе терапию;
лечебную гимнастику.
вания [Jacobsen S. и соавт., 1993].
1. Устранение провоцирующих фа Действительно, хронические гене кторов. Назначают богатую вита ралиованные мышечные боли могут минами диету, рекомендуют избе начинаться с острой боли, возник гать психоэмоциональных перегру шей в одной мышце в результате зок, корректируют анатомические травмы, затем при неблагоприятных дефекты, способствующие позным внешних факторах эта боль может перегрузкам (например, при раз генерализоваться и стать хроничес ной длине ног используют стельки кой. Является ли миофасциальная либо ботинок с утолщенной по боль локальной формой ФМ Ч этот дошвой для более короткой ноги), вопрос еще не решен. Однако все во время работы рекомендуют де чаще в литературе появляются тер лать перерывы для выполнения мины локальная фибромиалгия и упражнений на растяжение мышц.
генерализованная миофасциальная 2. Медикаментозная терапия строго боль. Существует также значитель индивидуальна, однако обычно оп ное число больных, у которых кли тимальным является сочетание ан ническая картина весьма напомина тидепрессантов и нестероидных, ет миофасциальную боль либо фиб противовоспалительных средств.
ромиалгию, но не полностью соот Эффективность антидепрессантов ветствует диагностическим крите для коррекции психовегетативных риям этих заболеваний. В таких слу расстройств при ФМ доказана в чаях часто употребляется термин исследованиях, контролируемых мышечная боль напряжения (по двойным слепым методом аналогии с головной болью напря [Goldenberg D.L.H соавт., 1986].На жения). Слово напряжение под значают трициклические антидеп черкивает, с одной стороны, посто рессанты (амитриптилин в дозе янно напряженное состояние 10Ч25 мг на ночь, при выраженной мышц, с другой стороны Ч роль депрессии дозу увеличивают), тет психоэмоционального напряжения рациклические антидепрессанты (стресса) в происхождении этих бо второго поколения (леривон, ме лей. Близок по клинике к ФМ и ждународное названиеЧ миансе синдром хронической усталости, не рина гидрохлорид). Леривон Ч которые исследователи рассматри антидепрессант, обладающий ти вают ФМ и синдром хронической моаналептическим, анксиолитиче усталости как единую патологию ским и седативным действием, что [Hudson J.H соавт.,1992].Таким об очень важно для больных, у кото разом, вопрос формулировки диаг рых депрессия сочетается с трево ноза при диффузных мышечных бо гой. В отличие от трициклических лях, возникающих при отсутствии Травматолого-ортопедические проблемы зическим нагрузкам (в аэробном антидепрессантов, леривон в тера режиме), при этом следят за тем, певтических дозах не обладает кар диотоксичностью и холинолитиче- чтобы не допускать переутомления и усиления болей.
ским действием. Начальная доза Эффективность лечения первич составляет 10Ч15 мг, ее постепенно увеличивают до эффективной, ной фибромиалгии во многом зави обычно не более 60 Ч 90 мг в сут- сит от настойчивости больных и ки. Предпочтительнее всю суточ- терпения врачей. Обзор публикаций ную дозу назначать однократно на по этому вопросу показал, что в те ночь. Терапевтический эффект по- чение 15 лет положительной дина является к концу второй недели мике подвергается в среднем около приема препарата (при использо- 50% имевшихся первоначально вании адекватных доз). Курс ле- симптомов [Табеева Г.Р. и со чения продолжают не менее 3 не авт.,1998].
дель [Табеева Г.Р. и соавт.,1998].
Среди нестероидных препаратов рекомендуют ингибитор биосин Литература теза простогландина нурофен в суточной дозе 800 мг, курс 2 не 1. Бурьянов А.А. Посттравматическая дели. Возможно применение и дру дистрофия конечностей (синдром Зу гих препаратов этой группы (орто дека). Вопросы патогенеза, диагно фен, индометацин и пр.) в обще стики и лечения: Автореф. дисс....
принятых дозировках.
канд. мед.наук. Ч Харьков, 1990.
Психотерапия является важней 2. Виноградова Т.П., Даврищева Г.И.
шим средством лечения ФМ.
О репаративной регенерации кост Первоначальной задачей стано ной ткани при диафизарных пере вится объяснение пациенту при ломах костей/Юртопедия, травма роды мучающих его болей, возмо тология и протезирование,1971. жности и необходимости самому №3. Ч С.43-48.
помочь себе в преодолении неду 3. Иваничев ГА. Болезненные мышеч га. Наболее эффективна обычно ные уплотнения. Ч Казань, 1990.
когнитивно-поведенческая пси 4. Иванов В.И. Лекарственные хотерапия (см. первый том, главу средства в народной медицине. Ч 3). В случаях, когда у больного Москва: Военное издательство, 1992.
имеются выраженные депрессив 5. Иоффе Д.И., Булюбаш И.Д., Афошин ные либо иные психологические С.А. Синдром рефлекторной симпа расстройства, обязательна кон тической дистрофии в практике орто сультация психиатра.
педа-травматолога: Метод, пособие Лечебная гимнастика направлена на для врачей. Ч Н. Новгород, 1999.
расслабление и растяжение мышц.
6. Иоффе Д.И., Мотякина О.П. Рефлек По мере уменьшения болевого торная симпатическая дистрофия ко синдрома и уменьшения дви нечности: Памятка для боль гательных нарушений очень посте ных.-Н. Новгород, 1997.
пенно начинают переходить к уп 7. Котенко В.В., Ланшаков В.А. Пост ражнениям, тренирующим толе травматическая дистрофия руки. Ч рантность больного к общим фи М.: Медицина, 1987.
88 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями 8. Лаврищева Г.И. Репаративная реге- топедия. Ч Киев: "Вища школа", нерация при переломах, дефектах 1986.
костей и их трансплантациях//Регене- 18.Фастыковская Е.Д., Котенко В.В., рация и пересадка костей. Ч М., Соловьева Н.Н. и др. Остеопороз ко 1974.Ч С. 73-224.
стей кисти и регионарный кровоток 9. Нечушкин А.И., Полякова А.Г. Возмо- при посттравматическом синдроме плечо-кисть // Вестник рентгенологии жности стандартного вегетативного теста в оценке эффективности реа- и радиологии.Ч1988.Ч № 6. Ч С. 5-8.
билитации больных травматолога Ч отопедического профиля //Советская 19.Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышеч медицина. Ч 1988.-№ 5.-С.115-118. ная боль.- Казань: Книжный дом, Ю.Осепян И.А., Есаян А.Г, Айвазян 1995.
В.П., Аракелян А.Г. Патогенетическое 2О.Хмельницкий O.K., Некачалов В.В., лечение синдрома Зудека на верхней Зиновьев А.С. Общая патоморфоло конечности //Тезисы докладов V съе- гия костно-суставного аппарата. Ч зда травматологов-ортопедов При- Новосибирск: Наука, 1983.
балтики. Ч Рига, 1986. Ч С. 398-401.
21.Шумада И.В., Рыбачук О.И., Жила 11. Павлов В.Ф. О лечении зудековского Ю.С. Лечение ложных суставов и де синдрома при травмах голени и голе- фектов диафизов трубчатых костей.
ностопного сустава // Ортопедия, Ч Киев: Здоров'я, 1985.
травматология и протезирование. Ч 22.Юмашев ГС. Травматология и орто 1973. Ч №9. Ч С. 49-50.
педия. Ч Москва: Медицина, 1977.
12.Полякова А.Г. Методы рефлексотера- 23.Amadio P.C., MacKinnon S., Merrit пии и рефлексодиагностики в комп- W.H., Brody G.S., Terzis J.K. Reflex лексном в лечении остеоартропатий: sympathetic dystrophy syndrome:
Методические рекомендации. Ч Consensus report of an ad hoc commit Н.Новгород, 1997. tee of the American Association forand Surgery on the definition of reflex sym 13.Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные pathetic dystrophy syndrome //Plast.
заболевания нервной системы. Том Reconst. Surg. 1991. Ч V. 87, № 2. Ч И.-Йошкар-Ола:Марийское книжное P. 371-375.
изд-во, 1983.
14.Прокин Б.М., Деденева Ж.Г Некото- 24.Goldenberg D.L., Felson D.T., рые аспекты медицинской реабили- Dinerman H. A randomized, controlled тации при синдроме Турнера-Зуде- trial of amitriptyline and naproxen in the ка//Ортопедия, травматология и про- treatment of patients with тезирование. Ч 1994. Ч № 1. Ч С. fibromygia//Arthritis Rheum., 1986.
92-97. -№29.-P.1371-1377. Good M.G.
Rheumatic myalgias//Practioner, 15.Табеева Г.Р., Левин Я.И., Короткова СБ., Ханунов И.Г. Лечение фиброми- 1941.-N 146.-P. 167-174.
алгии //Журн. неврол. и психиатр, 25. Greipp M.E., Thomas A.F. Skin lesions им. С. С. Корсакова, 1998. -№ occurring in clients with reflex sympa 4.-С.40-43. thetic dystrophy syndrome// J Neurosd 16.Тревелл Дж.Г, Симоне Д.Г. Миофас- Nurs.-1994.- V.26 (6),№12.- P.
циальные боли: Пер. с англ. В 2 то- 342-346.
мах.-М.:Медицина, 1989.
26.Hudson J., Goldenberg D., Pope H. et 17.Трубников В.Ф. Травматология и ор- al. Comorbidity of fibromyalgia with Травматолого-ортопвдичвскив проблемы Х medical and psychiatric disor- (in 2 parts)//Am.J.Phys.Med.,1975.-№ ders//Am.J.Med., 1992.-№92. 54.-P.289-311;
1976.-N 55.-P.15-42.
-P.363-367. 34.Simons D.G. Muscle pain syndroms / In:
27.Kelly M. The nature of fibrositis: Fricton J.,Awad E. Advances in pain 1. the myalgis lesion and its secondary research and therapy, vol.
effects:a reflex theory//Ann. Rheum. 17.-New-York, Raven Press, Dis.,1945.-N 5.-P.1-7.
28.Mense S. Nociception from sceletal 35.Skootsky S.A., Jaeger В., Оуе R.
muscle in relation to clinical muscle Prevalence of myofascial pain in gener pain//Pain, 1993.-N 54.-P.241-289. al internal medicine practice//West J.
Med.,1989.-№ 151-P. 157-160.
29.Pollock F.E., Koman L.A., Smith B.P., Poehling G.G. Patterns of microvascu- 36.Thompson J.M. The diagnosis and lar response associated with reflex sym- treatment of muscle pain syndromes /In:
pathetic dystrophy of the hand and R.Braddom. Physical medicine and wrist// J.Hand Surg.-1993.- V.18A, rehabi l i t at i on. -W. B. Saunders №5.- P.847-852. Compony,1996- P.893-914.
30.Jacobsen S., Peterson I., 37.Travell J.S., Simons D.G. Myofascial Danneskiold-Samsoe B. Clinical fea- pain and dysfunction: the trigger point tures of patients with chronic muscle manual.-Baltimore, Williams&Wilins, pain-with special reference to 1983.
fibromyalgia//Scand J. Rheumatol., 38.Wolfe F.The epidemiology of fibro 1999.-№22.-R69-76.
myalgia//J.Musculoskeletal pain, 1993.
31.Schweitzer M.E., Mandel S., -№ 1.-P. 137-148.
Schwartzman R.J., et. al. Reflex sympa- 39.Wolfe F. Smythe H.A., Yunus M.B. et al.
thetic dystrophy revisited: MR imaging The American College of Rheumatology findings before and after infusion of 1990 criteria for the>
32.Sibilia J., Javier R.M., Durckel J., 40.Whorowski D.C., Mosher J.F. Carpal Krause D. et al Fissure osseuse du collaps and Sudeck's atrophy// J.Hand scaphoide tarsien au cours d'une algo- Surg.-1992.-V.17A, №4.- P.773-777.
dystrophie: interet diagnostique de 41.Zyluk A. Algodystrophy after distal I'lRM// Rev Rhum Ed Fr.- 1994.- V.61, radius fractures //Chir. Narzad. Ruchu №1.-P. 56-58. Ortop. Pol. Ч 1996. Ч № 4. Ч P.
349-355.
33.Simons D.G. Muscle pain syndroms Глава ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЕЗДВИЖЕННОСТИ К наиболее общим последствиям движений в суставе,для любой кон обездвиженности вследствие невро- трактуры характерен еще один сим логических заболеваний либо пер- птом: рано наступающая атрофия вичного поражения опорно-двига- мышц. Атрофия мышц носит обыч но стойкий характер. Мышцы-раз тельного аппарата относятся конт гибатели атрофируются раньше и в рактуры, пролежни, гетеротопичес более резкой степени, чем сгибате кая оссификация. Данные наруше ли. На вогнутой стороне по ния существенно ухудшают исходы ражённого сочленения располага основного заболевания, требуют ются уплотнённые ткани,соедини своевременной профилактики, а при тельнотканные рубцы. Нередко возникновении Ч проведения целе имеются признаки туннельного по направленных восстановительных ражения расположенных в области мероприятий.
сустава нервных стволов.
Контрактуры могут быть врожденными (компонент многих 3.1. КОНТРАКТУРЫ пороков развития опорно-двига Под термином контрактура (соп- тельной системы Ч косолапости, tractura Ч сужение;
contraho Ч стя- кривошеи, артрогриппоза, врожден ной косорукости и т.д.;
подобные гиваю, лат.) понимают ограничение контрактуры нередко бывают мно амплитуды пассивных движений в суставе при непроизвольном харак- жественными и сочетаются с други тере этого ограничения. Естествен- ми изменениями конечностей) и но, что каждое ограничение пассив- приобретенными, о которых и пой ной подвижности в суставе сопро- дет речь в данной главе. Приобре вождается ограничением и актив- тенные контрактуры Ч это ограни ных движений в нем. Полное отсут- чение движений, возникающее в ре ствие как пассивных, так и ак- зультате местных травматических, тивных движений в суставе вследст- воспалительных, реактивных и дис трофических патологических изме вие костного сращения суставных концов костей называют анкило- нений в суставе или в окружающих сустав тканях Ч коже, подкожной зом, а возможность выполнения лишь качательных движений Ч ри- клетчатке, фасциях, связках, сухо жилиях, сосудах и нервх. Частота гидностью. Помимо ограничения развития контрактур при травмах Патологические последствия обездвиженности Х конечностей достигает 70%,при ор- дения с ротацией внутрь, кнаружи топедических заболеваниях Ч 20%. или без неё.Влоктевом суставе, сус Контрактура в любом из суставов тавах пальцев обычно встречаются конечности, как бы мала она не сгибательно-разгибательные конт была, может вызывать тяжелые рактуры. При поражениях кистевого функциональные и статические сустава нарушаются как сгибание и расстройства. Так, при контрактурах разгибание, так и пронационно-су в суставах нижней конечности па- пинационные движения. Контракту циенты не могут свободно передви- ра в коленном суставе часто сопро гаться, в запущенных случаях боль- вождается рядом дополнительных ная конечность отстает в росте, раз- деформаций: подвывихом голени вивается деформация позвоночника кзади, искривлением и отклонением и плоскостопие на здоровой ноге. голени кнаружи. В голеностопном Выраженные контрактуры в суста- суставе контрактура может быть в вах кисти делают ее полностью положении подошвенного сгиба афункциональной, ограничивая воз- ния, тыльного сгибания,приведения можности пострадавшего в самооб- и отведения. Следует отметить, что служивании и трудовой деятельно- голеностопный сустав из-за его зна сти. Таким образом, формирование чительной подвижности быстрее и контрактур приводит к существен- легче других суставов нижней коне ным ограничениям бытовой и соци- чности устанавливается в порочном альной активности, поэтому кон- положении. Наконец, контрактура в трактуры являются точкой прило- тазобедренном и коленном суставах жения усилий врача-реабилитолога дает функциональное укорочение и требуют применения це- конечности, а контрактура в голе ленаправленных интенсивных реа- ностопном суставе (например, при билитационных мероприятий. конской стопе) Ч функциональное удлинение её.
Указание только на вид контрак 3.1.1.Типы контрактур туры (сгибательная, приводящая и т.д.) ещё не даст представления о В соответствии с положением, в ко- клиническом значении для больно тором находится конечность в ре- го имеющегося ограничения движе зультате ограничения движения, ний. Важно, в каком диапазоне про различают сгибательные (ограниче- изошло это ограничение: в функци ние сгибания), разгибательные (ог- онально выгодном или в функцио раничение разгибания), приводящие нально невыгодном. Так, например, или отводящие (ограничение приве- сгибательно-разгибательная контра дения или отведения) и ротацион ктура в локтевом суставе* в преде ные (ограничение ротации) контра лах разгибание 5, сгибание 60 ктуры. Как правило, в клинике наи (объём движений 55) является не более часто встречаются комбиниро выгодной с точки зрения функции ванные контрактуры. Контрактура в плечевом и тазобедренном суставах *3десь и далее используется 180-градусная чаще наблюдается в положении сги система оценки движений, за 0 принята бания и приведения, реже Ч отве анатомическая позиция сустава (I том, глава 2).
92 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями верхней конечности. Большее по рам относится, в частности, конт объему ограничение движений, но в рактура Дюпюитрена, которую другом диапазоне (разгибание 60, G.Dupuytren подробно описал еще сгибание 100, объём движений 40) в 1832 году.
для больного более выгодно. Если, Тендогенные и миогенные контра например, в коленном суставе име ктуры являются следствием разви ется сгибательная контрактура в тия рубцового процесса вокруг су функционально выгодном положе хожилий и в мышечной ткани. Эти нии, а объем движений в суставе ра контрактуры развиваются после вен 15Ч20, то пользоваться такой травмы, воспалительного процесса, конечностью намного удобнее, чем при параличах и парезах. При па если бы объем движений был вдвое раличах развитие контрактур связа большим, но сгибательная контрак но с нарушением скоординиро тура в коленном суставе была под ванной работы мышц-агонистов и прямым углом. Пользоваться такой антагонистов (перераспределение конечностью больной бы не смог.
тяги мышц с преобладанием функ Следовательно, небольшая амплиту ции сохранных мышц), а также да сохранившихся движений при (при спастических параличах и па функционально выгодной установке резах) Ч со стойким спастическим конечности для больного более мышечным сокращением. Мышеч ценна, чем больший объем движе ная контрактура может развиться и ний в границах, менее благоприят в результате длительной фиксации ных для функции.
сустава в порочном положении.
В соответствии с преимущест- Причиной развития артрогенных венной локализацией первичных кон- контрактур являются патологичес трактуры делят на дерматогенные, кие изменения суставных поверхно десмогенные, тендогенные, миоген- стей или в связочно-капсульном ап ные и артрогенные. парате при острых или хронических Дерматогенные контрактуры яв- заболеваниях сустава, после внутри и околосуставных повреждений. Ос ляются следствием повреждения кожи в результате ожогов, касатель- новной причиной возникновения контрактур является длительное ог ных ранений, кожных изъязвлений.
раничение функции сустава. Это ве Ограничение движений возникает при условии образования над обла- дет к тому, что капсула сустава сморщивается и утолщается. Между стью сустава достаточно обширных листками синовиальной оболочки рубцов.
развиваются спайки, синовиальная Десмогенные контрактуры обычно жидкость сгущается, организуется, развиваются вследствие поврежде завороты частично или полностью ний не только кожи, но и подлежа облитерируются. Вследствие дли щих фасций, апоневроза и связок с тельного бездействия суставной образованием рубцов, препятствую хрящ теряет свою эластичность и щих выполнению движений в нор прочность, в нем появляются очаги мальном объеме. Такие контрактуры некроза. В последующем возникают могут образовываться и в результате рубцы, спаивающие его с капсулой.
хронических воспалительных про Одновременно происходит процесс цессов. К десмогенным контракту Патологические последствия обездеиженности Х сморщивания фасций и разрастание изменения в суставах (остеоартро межмышечной соединительной тка- зы) также часто ведут к развитию ни, которая частично замещает со- артрогенных контрактур. Однако строгого разграничения локализа бой мышечную ткань. Развитию рубцовой ткани вне сустава способ- ции развития патологического про цесса в тех или иных тканях в за ствует наличие в мягких тканях висимости от этиологии не суще травматических гематом и их после ствует. Можно говорить только о дующая организация, воспалитель превалировании изменений в тех ные гнойные процессы, как специ или иных тканях.
фичекие, так и неспецифические.
Рубцы спаивают сухожилия и дру- По этиологическому признаку гие мягкие ткани с костями. Возни- условно выделяют посттравматиче кают так называемые третьи точки ские, послеожоговые, неврогенные, фиксации, которые являются стой- рефлекторные, иммобилизацион ные, ишемические, профессиональ ким препятствием к движениям в ные контрактуры (условность тако суставах.
Поскольку патологический про- го разделения связана с тем, что ча сто в происхождении контрактуры цесс редко поражает одну какую играют роль несколько факторов Ч либо ткань, в клинике часто наблю например, и травма, и иммобилиза даются смешанные формы: дерма ция, и ишемия).
тодесмогенные, тендомиогенные, артромиогенные. Так, к артромио- Наиболее сложные контрактуры генным контрактурам относится возникают в результате тяжелых ме контрактура Бонне, возникающая ханических травм, огнестрельных при некоторых инфекционных пора- ранений. При огнестрельных ране ниях контрактуры могут возникать в жениях суставов с одновременно результате совместного действия остро возникающей атрофией нескольких патогенетических фак мышц.
торов: грубого рубцевания обшир ных и глубоких ран разной локали Механогенез ограничения подви зации, в результате сморщивания жности сустава в определенной сте фасций и возникновения спаек ме пени зависит от этиологии пораже жду сухожилиями и их влагалища ния. Например, контрактуры, раз ми;
нарушения мышечного синер вивающиеся после травмы и остео гизма;
ранения центральной и пе миелита, обусловлены в основном риферической нервной системы и Рубцовыми изменениями,развиваю сосудов конечности;
длительных бо щимися вне сустава. При контракту лей и рефлекторного мышечного рах после туберкулёзного процесса напряжения;
длительной фиксации основное значение в происхожде конечности в функционально невы нии контрактуры имеют рубцовые годном положении.
изменения в окружающих его тка нях и в самом суставе. При ранени Неврогенными контрактурами ях суставов между суставными по называют обычно контрактуры, воз зерхностями может попадать ино никающие при заболеваниях или родное тело, что и вызывает ограни повреждениях нервной системы чение движений. Дистрофические вследствие наступивших изменений 94 Х Реабилитаций больных с двигательными нарушениями нервной регуляции: срывов рефлек- туре,имеется ряд отдельных ее вари торных процессов, нарушения свя- антов. Таковы контрактуры с преоб зей коры с подкорковыми и ниже- ладанием чрезмерной судорожной лежащими отделами нервной систе- пронации или супинации кисти или мы. Примером могут служить конт- с вращением стопы внутрь или на рактуры у больных с преимущест- ружу, а также со сгибательной уста венным поражением экстрапира- новкой на стороне паралича не мидной системы (спастическая кри- только руки, но и ноги. Эти сгиба вошея, торсионная дистония), у тельные позы при поздней гемипле больных со спастической гемипле- гической контрактуре связаны с гией, развившейся вследствие пато- имеющимися одновременно боле логических процессов в полушариях выми ощущениями.
головного мозга (мозговой инсульт, При различных заболеваниях черепно-мозговая травма, опухоль), спинного мозга контрактуры могут у больных с различными заболева проявляться в виде разгибательной ниями и травмами спинного мозга.
установки ног (тоническое разги При спастических гемиплегиях у бание бедер, голеней и сгибание больных, перенесших мозговой стоп Ч так называемая экстензиор инсульт, различают ранние и позд ная контрактура) или в виде сгиба ние контрактуры. Ранняя гемипле тельной установки ног (тоническое гическая контрактура развивается в сгибание бедер и голеней и разги острый период мозгового инсульта бание стоп Ч флексорная контрак при массивных очагах поражения тура). Разгибательная контрактура головного мозга (кровоизлияние в более характерна для преимущест желудочки и пр.), характеризуется венного поражения пирамидных приступами особо сильного тониче путей спинного мозга, сопровожда ского спазма. Эти приступы могут ется усилением сухожильных рефле развиваться под влиянием различ ксов и появлением клонуса надко ных раздражений и сопровождаться ленника и стоп.Сгибательная конт изменениями пульса, дыхания и рактура чаще свидетельствует о по величины зрачков. В благоприятно ражении как пирамидных, так и протекающих случаях защитные внепирамидных путей, характеризу рефлексы начинают в дальнейшем ется наличием выраженных защит регрессировать, с чем и связано ис ных рефлексов.
чезновение симптомов ранней кон Неврогенные контрактуры могут трактуры. Поздняя гемиплегическая быть и проявлением растормажива контрактура проявляется в сроки от ния мотонейронов спинного мозга 3 недель до нескольких месяцев по и ствола вследствие токсико-ин сле инсульта. Ее проявления сводят фекционного процесса: например, ся обычно к сгибанию предплечья, судорожные сокращения мышц при пронации и сгибанию кисти, сгиба столбняке, которые могут выражать нию пальцев и к разгибанию бедра ся не только в отдельных пароксиз и голени Ч поза ВерникеЧМанна.
мах, но и носить характер стойких Помимо наиболее частой позы, в контрактур мышц лица, туловища и которой застывают конечности при конечностей;
тонические судороги поздней гемиплегической контрак при отравлении стрихнином. Стой Патологические последствия обездвиженности Х кие контрактуры могут наблюдаться ты, удлинены, кисть принимает по и при истерии. При этом распреде ложение руки акушера. Могут ление сведенных мышц всегда вос быть и другие положения пальцев:
производит какое-либо произволь они бывают нередко согнуты в ос ное движение или выразительное новной фаланге, занимают пе действие, а весь синдром отчетливо рекрестное положение по отноше связан с какими-либо психически нию к остальным пальцам. Кисть ми переживаниями;
одномоментное принимает форму ножниц или по снятие контрактуры после психоте ложение взятия табака. К контра рапии подтверждает её истеричес ктуре кисти нередко присоединяет кое происхождение.
ся небольшое сгибание в лучезапя стном, а иногда в локтевом суста Неврогенные контрактуры чаще всего миогенные, связаны с нару- вах. Рука может быть приведена к туловищу. Нижняя конечность у шением нормального мышечного баланса и вследствие этого Ч с дли- больных с рефлекторной контракту рой обычно укорочена: нога согнута тельным вынужденным положением в коленном суставе, а стопа приоб суставов.
ретает форму конской стопы.У дру Особое место занимают рефлек гих больных стопа может представ торные контрактуры. Они возника лять собой вогнутость с согнутыми ют при поражениях периферических пальцами типа грифа или же с ра нервов как результат хронического зогнутыми пальцами, находиться в раздражения различных участков положении усиления супинации и рефлекторной дуги;
при сильных приведени. Такое положение конеч болях, обусловленных ранами, язва ности сохраняется и при лежании ми и плохой фиксацией отломков больного на животе. Врачу с неко при переломе. Рефлекторные конт торым усилием удастся выпрямить рактуры характерны для военного поражённую ногу, но затем она сно времени, а в мирное время встреча ва сгибается и принимает прежнее ются редко. Рефлекторная контрак положение.
тура характеризуется своеобразны ми признаками ригидности и пара Природу рефлекторных контрак лича, объективных же признаков тур связывают с прямым раздраже контрактуры (ограничение пассив нием волокон периферического ных движений) и паралича (изме нерва, с ишемией нервных стволов,с нение мышечного тонуса и рефлек нарушениями вегетативной иннер сов, атрофия мышц) нет. По мне вации, а также с психопатологи нию И.И. Русецкого [1954] у этих ческими особенностями личности больных нет настоящей контрак больного.
туры, нет настоящего паралича, Иммобилизационные контрактуры или как это сказано об особенно могут быть составной частью пост стях рефлекторной контрактуры, травматических, послеожоговых и паралич Ч не паралич, контрактура других видов контрактур. Они разви Ч не контрактура. Кисть при реф ваются при длительной иммобили лекторной контрактуре принимает зации, чаще всего в пораженном су почти неподвижное, застывшее по ставе, но возможны и при отсутст ложение, пальцы обычно разогну вии повреждения образований сус 96 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями тава. При иммобилизации поражен- мышц (у закройщиков, сапожников, ного сустава в порочном положении стоматологов и т.д.) и хронические контрактура развивается значитель- микротравмы с повреждением сухо но чаще и быстрее. В этом случае в жилий (у спортсменов,артистов ба патогенезе контрактуры играет роль лета, грузчиков). Чаще всего это и миогенный компонент. нейромиогенные рефлекторные Ишемические контрактуры воз- контрактуры.
никают в результате нарушения Как правило, контрактура являет кровообращения в мышцах, нервах ся лишь одним из многих симптомов и других тканях с последующим их основного заболевания или патоло Рубцовым изменением. Эти контра- гического состояния сустава либо ктуры развиваются после травм всего организма. Время возникнове крупных артериальных стволов, при ния контрактуры колеблется в ши их сдавлении гипсовой повязкой, роких пределах и зависит от этио кровоостанавливающим жгутом, от- логии. Так, после травмы или воспа ломками кости, в связи с отеком лительного процесса деформация в тканей и от многих других причин. результате медленно развивающего В происхождении ишемической ся рубцового процесса может про контрактуры играет роль и ишеми- грессировать в течение нескольких ческое повреждение нервных ство- месяцев,в то время как ишемическая лов и околососудистых нервных контрактура Фолькмана развивается сплетений. Наиболее типичной в течение нескольких часов.
ишемической контрактурой явля- Выделяют также первичные кон ется контрактура Фолькмана. Она трактуры Ч ограничение подвиж развивается в результате острой ар- ности в пораженном суставе и вто териальной недостаточности Ч ричные Ч ограничение подвижно ишемии нервов и мышц предпле- сти в соседних с пораженным сус чья при длительном сдавлении со- тавах. Контрактура одного из суста судисто-нервного пучка жгутом, вов конечности может вызывать при больших кровоизлияниях в об- развитие в смежных суставах поро ласти локтевого сгиба, сдавлива- чной установки, функционально ющих сосуды, нервы и мышцы, при компенсирующей первичную де большом отеке мягких тканей пос- формацию. Такая установка являет ле тяжелых травм или операций;
ся функционально-приспособи при отеке под циркулярными гип- тельной (компенсаторной). Вначале совыми повязками (особенно у де- эта контракура носит рефлектор тей);
после растяжения, сдавления, ный миогенный характер, однако перегиба кровеносных сосудов при впоследствии изменению подверга их ранении. Эта контрактура неред- ются все ткани в пределах сустава.
ко возникает после надмыщелко- Примером функционально-приспо вых переломов плечевой кости и собительной контрактуры является переломов костей предплечья. контрактура в коленном суставе, В развитии профессиональных возникающая часто при контракту контрактур играет роль постоянное ре тазобедренного сустава при по или длительное переутомление и лиартрите, туберкулезном коксите.
напряжение определенных групп Другой пример Ч стойкая экви Патологические последствия обездвиженности Х ктур параартикулярных тканей, нусная установка при укорочении боковых связок, доступность для нижней конечности.
пальпации суставной щели. Вы являют зоны локальной болез 3.1.2. Обследование больного ненности и гипертермии.
с контрактурой Амплитуду движений оцени вают при помощи угломера (го Назначению восстановительных ме ниометра): измеряют как актив роятий должно предшествовать ные движения в суставах, выпол тщательное обследование больного.
няемые самим больным, так и Рекомендуется придерживаться сле пассивные, производимые врачом.
дующего плана обследования [Ко Мышечную силу в простей ролёв СБ., 1991]:
шем варианте оценивают, предло 1. Детальное выяснение истории за жив пациенту преодолевать со болевания: разбор механизма противление, оказываемое врачом травмы, сроков, характера и ре при выполнении больным соот зультатов оказания неотложной ветствующего движения. Более то помощи и далее всех последую чные, количественные характери щих этапов и методов лечени.
стики могут быть получены при Итогом первого этапа обследова помощи динамометров различных ния должна быть формулировка конструкций. Следует обратить предварительной (рабочей) гипо внимание, что сравнительное ис тезы патогенеза конкретного ог следование мышечной силы на раничения движений в суставе.
правой и левой конечности необ 2. Сравнительный осмотр конечно- ходимо проводить при одинако стей. Обращают внимание на тро вом взаимном расположении их.
фические изменения тканей Исследование силы помогает вы (цвет, тургор, блеск, избыточная яснить происхождение мышечной сухость или влажность кожных по атрофии. Так, при общем равно кровов, локализация отёка и его мерном снижении силы различ плотность),общую степень мыше ных групп мышц, причину этого чной атрофии, подвижность не следует искать либо в поврежде только в пораженном, но и в со нии и рубцевании этих мышц при седних суставах.
травме, предшествующих вмеша 3. Мануальное исследование, оценка тельствах, насильственных редрес аплитуды движений, мышечной сациях, либо в нарушении биоме силы,тонуса мышц.
ханического соотношения плеч Тщательной пальпацией об мышц (застарелые вывихи, непра ласти сустава оценивают разме вильно сросшиеся переломы), ры, конфигурацию, взаимное рас или,наконец,в болевом синдроме, положение и смещаемость кост связанном с наличием ложного ных анатомических образований, сустава, несросшегося перелома.
возможных оссификатов и кост Исследование мышечного ных выступов. Одновременно оп тонуса осуществляют путем паль ределяют степень эластичности и пации мышцы (оценка ее меха подвижности мягкотканных стру нико-эластических свойств) и 98 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями путем оценки того сопротивле- вторичным изменениям в суставе ния, которое возникает при пас- типа остеоартроза, которые также сивном сгибании или разгибании видны на снимке.
конечности или ее сегмента Стандартное тепловизионное (рефлекторная сократимость исследование с применением мышц). При пальпации мышцы термических и медикаментозных определяют её упругость, вдавли- проб позволяет не только вы ваемость, при этом конечность явить, но и количественно харак должна находиться в наиболее теризовать трофические и воспа удобном положении, благоприят- лительные проявления.
ном для расслабления мускулату- Интерференционная и сти ры. Пальпация проводится путём муляционная электромиография, повторных сжиманий пальцами электродиагностика используют врача мышцы или мышц с боко- ся для оценки степени наруше вых поверхностей или же давле- ния иннервации мышц.
нием рукой на брюшко мышцы На основании результатов обсле сверху. При оценке мышечного дования формируется представле тонуса способом пассивных дви- ние о конкретных механизмах пато жений врач производит пассив- генеза данной контрактуры или ан ные движения разгибания и сги- килоза, оценивается роль биомеха бания в суставе в среднем темпе, нических, болевых и психологичес приблизительно в такт часовому ких факторов в ее развитии, что не маятнику, и определяет ощущае- обходимо для выработки оптималь мое им сопротивление. ного плана восстановительного ле Обращают внимание также на чения, решения вопроса о выборе наличие чувствительных наруше- радикального и в тоже время щадя ний со стороны периферических щего оперативного вмешательства.
нервов. Результаты осмотра и ма- Клинический диагноз при конт нуального обследования сопоста- рактуре включает указание на вид вляются с данными инструмен- (или виды) контрактуры и её этио тальных методов исследования. логию, например, сгибательно-раз 4. Инструментальные методы: гбательная артрогенная контрактура рентгенография, электромиогра- коленного сустава в связи с непра фия, тепловидение. вильно сросшимся переломом мы Рентгенологическое изуче- щелков бедренной кости.
ние сустава при контрактурах имеет решающее значение при 3.1.3. Профилактика и лечение наличии артрогенных изменений контрактур (оценка изменений суставных концов. При остальных видах 3.1.3.1. Профилактические контрактур это исследование мероприятия помогает в дифференциальной диагностике. Необходимо пом Предупредить возникновение конт нить, что длительное существова рактуры значительно легче, чем ние дерматодесмогенных или ми вылечить её.
огенных контрактур приводит к Патологические последствия обездвиженности Х К основным методам профилак- Ч голеностопный сустав: подошвен тики относятся: ное сгибание стопы 10.
Ч обеспечение правильного поло жения конечности при параличе При травмах иммобилизацией мышц либо в случае иммобилиза- сегмента в физиологическом поло ции конечности гипсовой повяз- жении достигается значительное понижение или даже полное устра кой (при травме);
нение гипертонии мышечных групп Ч раннее обеспечение движений в и понижение внутрисуставного дав суставах пораженной конечности;
ления. Расслабление мышц, создание Ч своевременное назначение вос полного покоя поврежденной коне становительных мероприятий, на чности прежде всего устраняют ис правленных на ликвидацию боле точник возникновения болей в об вого синдрома,отека,ишемии тка ласти очага раздражения. Однако ней.
правильная иммобилизация вклю чает в себя не только придание сре К первоочередному профилакти днего физиологического положе ческому мероприятию относится ния, но и как обязательный компо наложение гипсовых повязок (у па нент Ч возвышенное положение циентов с травмой) в правильном конечности, так как отек отягощает положении Ч т.е. в положении, со течение воспалительного процесса ответствующем среднему физиоло и способствует развитию контрак гическому и в то же время способ тур. Своевременное продольное рас ствующему предупреждению отека сечение циркулярных гипсовых по и ишемии конечности. Такое поло вязок при тяжёлых травмах позволя жение препятствует натяжению ет избежать ишемии тканей вслед капсулы и связок сустава, способст ствие их отека и сдавления в гипсо вует максимальному расслаблению вой повязке. Эту же цель преследует мышц. Среднее физиологическое применение по показаниям местной положение достигается при следую гипотермии и оксибаротерапии.При щей установке конечности:
тяжелых открытых травмах большое Ч плечевой сустав: отведение 45, значение имеет ранняя хирургичес сгибание 40, ротации плеча кая обработка, по показаниям рассе внутрь 40;
чение фасции без последующего на Ч локтевой сустав: сгибание 80, ложения на нес швов, первичная среднее положение между прона кожная пластика при дефектах ко цией и супинацией (ладонь обра жи. Важным моментом является ку щена к грудной клетке);
пирование болевого синрома, по Ч кистевой сустав: разгибание 10, скольку боль способствует возник ульнарное отведение 15;
новению защитных болевых контра Ч пальцы кисти: слегка согнутое ктур. Для этого назначаются аналь положении их во всех суставах и гетики, физиотерапия (электрофорез небольшом отведении большого анальгетиков, ультразвук).
пальца;
Ч тазобедренный сустав: сгибание Удержание конечности в средне 40;
физиологическом положении очень Ч коленный сустав: сгибание 40;
важно и при параличах (вялых, спа 100 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями стических), когда невозможны ак- 3.1.3.2. Лечение контрактур тивные движения. Для этого приме няют ортсзы, специальные укладки Лечение контрактур требует много (глава 1).
времени и труда, строгой индивиду К методам профилактики конт- ализации лечения и, несмотря на рактур относится и раннее назначе- это, не всегда даст удовлетворитель ние пассивных и активных упражне- ные результаты.
ний лечебной гимнастики. Активное Реабилитацию больных с контра сокращение мышц и движения в су- ктурами начинают, как правило, с ставах усиливают питание тканей и консервативных мероприятий. Их обмен веществ,ускоряют рассасыва- характер во многом зависит от ос ние патологических продуктов, пре- новного заболевания,локализации и пятствуя тем самым возникновению вида контрактур. Однако существу контрактур. В случаях травм конеч- ют и общие принципы лечения, к ностей движения осуществляют в которым относят:
свободных от иммобилизации суста Ч очень постепенное растяжение вах при условии безболезненности контрагированных тканей, прово этих движений и обеспечении пол димое после предварительного ной неподвижности репонирован расслабления мышц;
ных отломков. Оптимальным для Ч укрепление растянутых вследствие проведения лечебной гимнастики контрактуры мышц (мышц при этом является наложение в ран антагонистов контрагированным ние сроки после травмы взамен мышцам);
гипсовых повязок аппратов внеш Ч обеспечение безболезненности ней фиксации (аппаратов Илиза воздействий.
рова, Гудушаури, Волкова Ога Важно добиться сознательного несяна и др.).Больные остаются мо отношения больного к применяе бильными на всё время лечения. В мым лечебным мероприятиям.
случаях уже сформировавшихся контрактур эти аппараты позволяют Основой комплексного лечения осуществлять медленное и дози контрактур является лечение поло рованное растяжение мягких тканей жением и кинезотерапия (активная сгибательных поверхностей конеч и пассивная лечебная гимнастика, ности, прилагая усилия непосред гидрокинезотерапия, механо Ч и ственно к костям.
трудотерапия).
Профилактикой контрактур яв- Лечение положением осуществля ляется и грамотное, дозированное ется с целью растяжения контраги проведение двигательной терапии. рованных тканей. Для этого исполь Следует избегать грубых насильст- зуют ортезы и шины. Важно пом венных пассивных движений, вызы- нить о том,что корригирующая сила вающих боль и рефлекторный мы- должна быть малой по величине.
шечный спазм, в особенности при При коррекции контрактуры необ лечении больных с внутрисуставны- ходим отказ от применения грубого ми переломами. насилия. Не следует производить корригирующих манипуляций под наркозом и в один прием. Форсиро Патологические последствия обездвиженности Х Например, при сгибательной конт ванное растяжение часто наносит рактуре коленного сустава наклады серьёзный ущерб мышце, вызывая в вают циркулярную гипсовую повяз ней состояние, называемое псевдо ку от головки плюсневых костей до параличом. Кроме того,такое растя паховой складки. После высыхания жение может крайне губительно от повязки ее рассекают на уровне су ражаться на периферическом нерве, става, сустав осторожно разгибают вызывая парезы и параличи мышц на 5Ч10 и в таком положении бы конечности. При одномоментных стро фиксируют гипсовым бинтом.
исправлениях сгибательных контра Для ликвидации контрактуры необ ктур возможны также нарушения ходимо несколько раз повторять эту кровообращения, проявляющиеся манипуляцию. После полного устра венозным застоем и отеком либо нения контрактуры конечность ос затруднение притока артериальной тается фиксированной еще две не крови вследствие уменьшения про дели [Гайдар Б.В.,1997].
света растянутых сосудов. Избегнуть этих осложнений можно лишь при Кинезотерапия проводится в виде условии применения малой силы.
пассивной и активной лечебной Помимо того, применение малой гимнастики. Применяя пассивные силы устраняет опасность возник физические упражнения, пытаются новения болевых ощущений вслед растянуть сокращённые мышцы и ствие травматизации тканей. Боли, периартикулярные ткани. При этом как известно, вызывают рефлектор особое внимание обращают на ме ное напряжение мышц, что служит роприятия для расслабления мышц.
не только серьёзным препятствием С этой целью проводят упражнения для устранения контрактуры, но ча в теплой воде, используют специ сто способствует упрочению ее.
альные приемы миорелаксации, правильно выбирают исходное по В то же время корригирующая ложение при выполнении физичес сила должна действовать по возмо ких упражнений.
жности непрерывно. Силы, фиксиру ющие сустав в порочном положе- Цель активных упражнений Ч нии, очень малы, но действие их по- повысить мышечную силу растяну стоянно и длительно. Такой же дол- тых мышц,т.е. мышц, функция кото - на быть сила, выводящая сустав из рых противодействует контрактуре.
порочного положения. Необходимо Так, при сгибательных контрактурах применение непрерывной силы,ле- необходимо добиться укрепления жащей ниже болевого порога раз- мышц-разгибателей. Это имеет су дражения, наращиваемой посте- щественное значение не только при пенно, капельным способом, и по- лечении контрактуры, но и для пре тому до известных пределов почти дупреждения ее рецидива.
не ощутимой для больного. Увели Для укрепления мышц применя чение силы растяжения достигается ют активные упражнения с сопро изменением углов между плечами тивлением, упражнения на механо ортезов или шин. Если с помощью терапевтических аппаратах, преи ортезов устранить контрактуру не мущественно на блоковых установ >дается, то применяют лечение ках. При упражнениях на любых ме этапными гипсовыми повязками.
ханотерапевтических аппаратах не 102 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями обходимо следить за правильным раза в день по 30Ч40 минут в тесном исходным положением и фиксацией сочетании со средствами,оказываю движущегося сегмента конечности щими непосредственное влияние на на аппарате, положением свободных изменения в мышечно-суставном частей упражняющейся конечности аппарате и процесс рубцевания тка вне аппарата, а также за правиль- ней: электростимуляция мышц, ным дозированием нагрузки. Посте- электро- и фонофорез рассасываю пенно увеличивают амплитуду дви- щих веществ, тепло- и водолечение, жения в пораженном суставе, вели- массаж. Эти процедуры улучшают чину и продолжительность нагруз- нарушенное крово- и лимфообра ки,одновременно уменьшая продол- щение, уменьшают боль,предупреж жительность пауз для отдыха. Как дают прогрессирование атрофии вводные перед занятиями двига- мышц. При дерматогенных и десмо тельной терапией применяют теп- генных контрактурах возможно вве ловые процедуры: аппликации дение в область рубцово-изме парафина, озокерита, тепловых ненных тканей лидазы (64 ЕД в 3Ч пакетов. мл 0,5% новокаина) с последую щей гальванизацией этого участка.
Лечение имеет свои особенности Показано также местное примене в зависимости от вида контрактур. ние повязок с ронидазой на область При устранении посттравматичес- рубцов в течение 10Ч14 дней.
ких контрактур различают три этапа: Реже показана одномоментная 1) при наименее стойкой (миоген- или этапная редрессация с последу ной) контрактуре на раннем эта- ющим наложением фиксирующих пе после травмы применяют ак- повязок.
тивные физические упражнения При неврогенных контрактурах облегченного характера на фоне основой лечения является придание расслабления болезненно напря- правильного положения конечности женных мышц;
больного и организация полноцен 2) при десмогенных изменениях, ного функционального лечения.
возникающих в связи с рубцово- Растяжения контрагированных спаечным процессом, используют мышц и вторично измененных пе более интенсивные активные фи- риартикулярных тканей достигают зические упражнения для растя- путем применения пассивных дви жения периартикулярных тканей жений в суставах. Пассивные движе и укороченных мышц;
ния повторяют многократно (4Ч 3) на позднем этапе развития конт- раз) на протяжении дня, желатель рактуры с преобладанием сустав- но после предварительного тепло ных изменений используют наря- вого воздействия (горячее укутыва ду с активными упражнениями ние, парафинотерапия, грязелечение.
пассивные упражнения на аппа- Параллельно с этим для восстанов ратах механотерапии. Терапевти- ления мышечного равновесия ис ческий эффект, достигнутый фи- пользуются активные физические зическими упражнениями, закре- упражнения, способствующие укре пляет лечение положением. плению ослабленных мышц.
Кинезотерапия проводится 2Ч3 Улучшение функции этих мышц до Патологические последствия обездвиженности л мальных произвольных движений в стигается также массажем, легкими конечности. Достигнутые психоте тепловыми воздействиями, выпол рапией результаты закрепляют и нением физических упражнений в развивают пассивными и активны теплой воде. После физических уп ми упражнениями, массажем, мест ражнений с помощью шин или гип ными теплыми ваннами, апплика совых повязок закрепляют сустав в циями парафина, озокерита или положении достигнутой коррекции.
грязи.
Ишемическая контрактура требу При лечении больных с истери ет особенно раннего лечения. В пер ческими контрактурами основная вые часы после ее возникновения роль принадлежит психотерапии.
необходимо создать условия, улуч Врач должен тщательно изучить шающие кровообращение поражен больного, узнать его особенности, ного отдела конечности: немедлен быть в курсе событий, предшество но снять гипсовую повязку, придать вавших развитию контрактуры. Не конечности возвышенное положе обходимо строго индивидуализиро ние,осуществлять постоянную гипо вать лечение. У одних больных конт термию, применять сосудорасширя рактура сравнительно легко подда ющие, спазмолитические и антикоа ется психотерапевтическому воз гулянтные препараты. Показаны действию, подкрепляемому неслож также периартериальные новокаи ными лечебными мероприятиями:
новые блокады или блокада шейно пассивным разгибанием конечности го симпатического узла.
и удержанием её в этом положении.
Лечение рефлекторных контрак Этого же можно достичь путем при тур особенно сложно. Цель терапии менения электрических процедур, Ч устранить или во всяком случае вызывающих сокращение мышц-ан уменьшить существующее на пери тагонистов. У других больных конт ферии раздражение: осуществляют рактура очень слабо поддастся лече иссечение нервом, освобождение нию, особенно при большей дли нервного ствола из рубцов и т.д.
тельности существования контрак Применяют различные способы по тур. В этих случаях приходится при сылки кинестетических раздраже бегать к гипнозу, медикаментозной ний от мышц контрагированных от терапии.
делов конечности. Производят мед ленные пассивные движения в кис В случае неэффективности кон ти и пальцах (или стопе). Можно со сервативной терапии контрактур четать пассивные движения с уст применяют оперативное лечение, ными приказами: разгибать, сги которое заключается в различных бать. Возможно подкрепление этих пластических операциях на мягких движений аналогичными активны тканях и костях: разновидности ко ми движениями противоположной жной пластики, миотенолиз, тено конечности. Большое внимание уде томия, капсулотомия, артролиз, мо ляется психотерапии. Рекомендуют, билизация сустава с помощью изучив особенности больного, его шарнирно-дистракционных аппара отношение к болезни и социальные тов и др.
установки, добиться путем сугге Прогноз в лечении контрактур стивной терапии хотя бы мини 104 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями вождается обычно такими осложне зависит от ее характера и вида, вре ниями, как боль, депрессия, инфек мени, прошедшего с момента ее ции (абсцессы, септические артри возникновения, возраста и состоя ты, бактериемия, сепсис). У 26 % ния больного, срока начала лечения больных с незаживающими пролеж и его полноценности. Раннее начало нями развивается остеомиелит, а лечения с применением современ риск летального исхода у больных ных консервативных и оперативных возрастает в 4Ч5 раз [Staas W.,1982].
методов позволяет обычно добиться Среди факторов патогенеза про существенных положительных ре лежней можно выделить патомеха зультатов.
нические и патофизиологические. К патомеханическим факторам отно сятся сдавление, трение, смещение, 3.2.ПРОЛЕЖНИ мацерация кожных покровов, непод вижность;
к патофизиологическим Ч 3.2.1. Механизмы развития и оценка лихорадка, сопутствующие инфек состояния пролежневой раны ции, анемия, гипоксемия, неполно ценность питания и сниженная мас Пролежень Ч это участок ишемии и са тела, поражение спинного мозга некроза тканей, возникающий в об и периферических нервов. Пролеж ласти постоянного давления на тка ни возникают обычно при сочетан ни (обычно Ч над костными высту ном воздействии этих факторов.
пами). Наиболее часто пролежни Постоянная компрессия приводит к возникают в области крестца, седа сдавлению капилляров в соответст лищного бугра, большого вертела вующем участке кожи, к ее ишемии бедренной кости, пяточной области.
и гипоксии, результатом чего стано У больных, длительно лежащих на вятся гибель клеток и некроз спине, пролежни могут возникать в тканей. Трение тела об опорную области затылка, а в случаях кифоза поверхность (постель, стул) приво грудного отдела позвоночника Ч дит к микро- и макротравматизации над остистыми отростками позвон кожи, в особенности если кожа су ков. Пролежни относятся к наибо хая (повышается коэффициент тре лее распространенной проблеме, с ния) либо излишне влажная (увла которой сталкиваются реабилитоло жнение кожных покровов потом,мо ги при восстановительном лечении чой способствует повышению ее больных с двигательными наруше чувствительности к действию по ниями. По данным R. Salcid и соавт.
вреждающих агентов). Смещение ко [1996], частота возникновения про жи в плоскости,параллельной плос лежней у госпитализированных кости опоры, также способствует больных в США в среднем состав повреждению и чаще всего возни ляет от 2.7 до 29%, достигая 40Ч60% кает в области крестца под воздей у пациентов, перенесших позвоноч ствием горизонтальной составляю но-спинномозговую травму. Стои щей силы тяжести туловища при мость лечения пролежневой раны, полусидячем положении больного в по данным того же автора, варьиру постели. Неподвижность пациента в ет от 2000 до 40 000 долларов США.
постели пролонгирует действие Возникновение пролежней сопро Патологические последствия обездвиженности Х компремирующих факторов. Если Ч поражение кожи на всю ее тол здоровый человек во время сна со щину;
4 стадия Ч деструкция кожи вершает какие-либо движения и ме и глубжележащих расположенных няет положение тела в среднем ка тканей до фасции, мышцы, кости ждые 15 минут, то обездвиженные или сустава. В течение заболевания вследствие паралича или травмы выделяют этап первичной реакции, лица лишены этой возможности. По некротический и некротически-вос данным J.Barbenel и соавт. [1985], палительный этапы, этап регенера риск развития пролежней появляет ции (образование грануляций, эпи ся при совершении больным на телизация).
протяжении ночи менее 20 движе Помимо стадии, и этапа течения, ний. Сопутствующие заболевания оценивают размер и форму пролеж (анемия, сердечная недостаточ ня, характер его краев и дна, состоя ность, артериальная гипотензия), ние окружающих тканей. Наиболее инфекции, недостаток питания (ни простым способом определения зкая калорийность, недостаток бел объема пролежневой раны является ков) сопровождаются ухудшением измерение количества физиологи репаративных процессов в организ ческого раствора, необходимого для ме, создают облегченные условия ее заполнения. Кроме того, разрабо для возникновения пролежней и за таны специальные технические сис медляют их заживление.Значитель темы, позволяющие получать компь но усугубляет положение поражение ютерные фотографические изобра периферических нервов либо спинного жения пролежня с автоматическим мозга, поскольку, во-первых, при расчетом вышеуказанных парамет этом нарушаются трофические нер ров [Yarkony G., 1994]. Возможно вные влияния, во-вторых, страдает также использование методов ком система сенсомоторной обратной пьютерной и магнитно-резонансной связи, в норме обеспечивающая томографии, однако для практичес смену положения тела при первых ких целей это слишком дорогостоя проявлениях дискомфорта.
щие исследования.
Для определения исходного со стояния пролежня и контроля за эффективностью лечения необходи- 3.2.2. Профилактика и лечение мо иметь объективную информацию пролежней об степени трофических рас стройств (включая количественные 3.2.2.1. Профилактические данные). Выделяют 4 стадии проле мероприятия жня [Pressure Ulcer Advisory Panel, 1989.] 1стадия Ч эритема кожи, не Лечение пролежней Ч весьма дли исчезающая в течение 30 минут по тельное и дорогостоящее мероприя сле перемены положения тела, эпи тие, поэтому очень важная роль при дермис интактен;
2 стадия Ч по надлежит профилактике этого осло верхностный дефект кожи (пораже жнения. У всех больных со значи ние эпидермиса, иногда с захватом тельным ограничением двигатель дермы);
может проявляться в виде ной активности либо длительно на пузыря на фоне эритемы. 3 стадия ходящихся на постельном режиме 106 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями необходимо выполнение профилак- его сиденье должно быть достаточно тических мероприятий, при этом широким, чтобы возможны были повороты больного. При нахожде всегда надо учитывать наличие и выраженность факторов риска раз- нии больного в постели используют вития пролежней. Группу риска со- специальные надувные круги, кото рые подкладывают под крестец, ставляют:
пяточные бугры и другие костные Ч пожилые люди;
выступы таким образом,чтобы избе Ч пациенты, страдающие хроничес жать соприкосновения этих высту кими заболеваниями (сахарный пов с опорной поверхностью. В диабет, ишемическая болезнь некоторых случаях рекомендует по сердца);
ложение на животе. Наиболее эффе Ч ослабленные лица;
ктивно применение специальных Ч больные с нарушением сознания противопролежневых матрасов либо (когнитивные нарушения, дейст кроватей, позволяющих уменьшить вие обезболивающих веществ, ко давление на мягкие ткани в местах ма и т.д.);
костных выступов. К настоящему Ч больные с параличами и/или на времени существует три разновид рушением поверхностной и глу ности этих приспособлений: проти бокой чувствительности.
вопролежневые наматрасники, заме няемые матрасы и специальные К дополнительным факторам ри кровати.
ска относят недержание мочи (раз дражение кожи),ксероз (сухость ко- Противопролежневые наматрас жи), отеки;
процедуры электрофоре- ники и заменяемые матрасы исполь за или фонофореза также способст- зуются на обычных больничных вуют мацерации кожи. кроватях и подразделяются на два У всех больных должен быть соб- типа: динамические, требующие ис ран подробный медицинский анам- точника энергии для изменения да нез, регулярно выполняться тща- вления, и статические, не требующие источника питания и рассчитанные тельный осмотр кожных покровов с выявлением участков ранее имев- на перераспределение давления на поверхность матраса. В качестве на шихся пролежней.
полнителей в них используют воду, Профилактические мероприятия гель, пену, воздух, композитные включают [Krouskop Т.и соавт.,1983]:
вещества.
1) Уменьшение степени и дли тельности сдавления кожных по- Специальные кровати также могут кровов. Для этого каждые 2 часа иметь различную конструкцию. Кро необходимо менять положение вать может состоять из напол больного в постели,переворачивать ненных воздухом подушек, в каждой его, производя одновременно об- из которых давление поддерживает тирание кожного покрова кам- ся на уровне ниже давления закры форным спиртом. Для уменьшения тия капилляров (пороговое давле давления на крестец приподнимать ние, при котором закрываются ка головной конец кровати следует не пилляры, или давление закрытия ка более чем на 45 градусов. В случае пилляров, составляет 32 мм рт. ст.).
использования кресла Ч каталки Другой тип кроватей предусматри Патологические последствия обездвиженности Х При выборе стратегии лечения вает использование теплого возду следует четко формулировать цель ха, который проходит через силико и решаемые задачи. На этапе пер новые гранулы. Движение гранул вичной реакции целью является за симулирует движение жидкости и щита кожных покровов;
на этапе способствует уменьшению давления некроза Ч сокращение продолжи на поверхность тела.
тельности этого этапа путем осво 2) Уменьшение трения кожи об бождения от некротических масс опорную поверхность. Простыни (удаление некротических тканей, должны быть туго натянуты, без поддерживающи воспалительный морщин. Необходимо осуществлять процесс и интоксикацию);
на эта уход за кожей промежности пе образования грануляций Ч созда (поддерживать в сухом состоянии), ние условий,способствующих более своевременно выявлять и лечить ца быстрому развитию грануляцион рапины и другие повреждения кож ных тканей (предотвращение вы ного покрова.
сушивания поверхности гранулиру 3) Полноценное питание с дос ющей раны и т.д.);
на этапе эпите таточным содержанием белков, ви лизации Ч ускорение дифференци таминов и калорий.
рования молодой соединительной ткани и продукции эпителиальной 3.2.2.2. Лечение пролежней ткани.
При первой и второй стадиях Целью лечения является восстанов- процесса обычно ограничиваются ление кожных покровов в области консервативным лечением, при пролежня. В зависимости от стадии третьей и четвертой стадиях пред процесса достичь этого можно почтительней оперативное вмеша консервативными мероприятиями тельство. Следует иметь в виду, что (очищение раны, стимуляция обра- от 70 до 90% пролежней поверхно зования грануляций, защита их от стные и могут зажить вторичным высыхания и вторичного инфици натяжением.
рования) либо оперативным путем (хирургическое удаление некрозов и закрытые пролежневой раны). Вне 3.2.3.1. Лечение пролежней первой зависимости от способа лечения и второй стадий очень большое значение имеет пра вильно организованный уход: тща При пролежнях первой и второй тельное соблюдение асептики (ин стадии основным и нередко окон фицирование раны значительно за чательным видом лечения являются медляет заживление пролежня),час перевязки, которые проводятся с тая смена положения больного,при целью очищения раны и создания менение противопролежневых мат условий для заживления. При нали расов либо кроватей, предотвраще чии гиперемии, пузырей, поверхно ние травматизации грануляционной стных эрозий роводится обработка ткани пролежневой раны, полно кожных покровов 5% раствором _енное питание с достаточным ко перманганата калия, что способст тичеством белков и витаминов.
вует образованию поверхностного 108 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями струпа. Когда имеется гнойное отде- 3.2.3.2. Лечение пролежней ляемое, показаны повязки с физи- третьей и четвертой ологическим раствором, водным стадий раствором хлоргексидина или лю бого другого антисептика, с мазя- При пролежнях третьей и четвертой мина водорастворимой основе стадии проводится очищение раны (Левосин, Левомеколь, Диокси- с последующим ее закрытием хи коль), сухие повязки. На этапе ле- рургическим путем.
чения гранулирующих ран следует Очищение раны Ч это удаление придерживаться следующего прави- тканей, препятствующих ее зажив ла: использовать при перевязках лению и задерживающих развитие лишь те вещества, которые не вы- грануляций (струпы, некротические ткани, раневой детрит). Может вы звали бы реакции при введении в полняться консервативно (адсорби конъюнктивальный мешок. Повязки рующие повязки, ферментативный с гипертоническими растворами некролиз, механическое неселектив (натрия хлорида, глюкозы, мочеви ное удаление некрозов), и с приме ны) при пролежнях первой и вто нением режущих инструментов, как рой стадии не показаны.
при перевязках,так и при операциях На этапе первичной реакции и Ч хирургическое удаление некрозов.
воспалительном этапе с целью бак терицидного действия применяют При выборе препарата для очи ультрафиолетовое облучение облас- щения раны и формы перевязочно го материала учитывают глубину ти пролежня и окружающей ткани (до 3Ч5 биодоз,через день).У ослаб- поражения, наличие струпа, состоя ние гранулирующей поверхности и ленных больных начинают с 1/2 Ч зрелость грануляций, наличие отде 1/4 биодозы, через день, постепенно ляемого, его цвет, запах и возмож увеличивая интенсивность облуче ность свободного оттока. Для пере ния до 2 Ч 3 биодоз. С целью усиле вязок используют мази на водорас ния фагоцитоза применяют элект творимой основе, гели, гидроколло рическое поле УВЧ, повышающее идные препараты, альгинаты, повяз активность ретикулоэндотелиальнои ки из тканевых сорбентов типа ва системы за счет глубокой гипертер улена. Некоторые из этих средств мии (чередуют с УФО).На этапе ре появились в нашей стране сравни генерации с целью стимулирования тельно недавно. Основные катего репаративных процессов назначают рии материала, используемого при СМВв слаботепловой дозе по 10Ч перевязках, и их предназначения минут ежедневно;
электрическое представлены в таблице 3.1.
поле УВЧ на область пролежня сла ботепловой интенсивности, по минут ежедневно или через день;
Альгинаты Ч это натуральные, дарсонвализацию зоны вокруг про- стерильные нетканные повязки, из лежня по 3Ч5 минут ежедневно;
ап- готавливаемые из бурых водорослей, пликации озокерита или парафина обладают высокой абсорбционной непосредственно на область проле- способностью, легки в использова жня. На курс назначают по 10Ч12 нии, очень эффективны при лечении процедур. инфицированных ран с большим ко Патологические последствия обездвиженности л 10 Таблица 3. КАТЕГОРИИ ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫХ МАТЕРИАЛОВ (по R.Salcid et al, 1996) Формы и состав материала Предназначение Альгинаты (в форме салфеток Абсорбция эксудата, закрытие раневых и порошка для заполнения ран) карманов, аутолитическое очищение Гидроколлоиды (многослойные и в Закрытие раны, задержка жидкости, закрытие форме порошка для заполнения раны) раневых карманов, аутолитическое очищенние Гидрогели (в форме салфеток и Задержка жидкости, аутолитическое очищение порошка для заполнения ран) Закрытие раневых карманов, предотвращение Марлевые салфетки избыточного высушивания, абсорбция эксудата, механическое очищение Изоляция раны, задержка жидкости, Прозрачные адгезивные пленки аутолитическое очищение Абсорбция эксудата, закрытие раневых карманов, Пены для заполнения ран аутолитическое очищение Антисептические, сульфаниламидные, Закрытие раневых карманов, абсорбция эксудата, антибактериальные порошки задержка жидкости, аутолитическое очищение для заполнения ран испарению жидкости, выделяющей личеством гнойного отделяемого.
ся с поверхности раны, препятству Гидроколлоидные многослойные ет вторичному инфицированию и повязки содержат вещества, которые мацерации кожи вокруг раны. При при взаимодействии с раневым от менять такие повязки в случае, ког деляемым образуют гель. Они спо да наблюдается значительная эксу собны абсорбировать большее коли дация,не следует.
чество эксудата, не высушивая по верхность раны. Гель способствует Для закрытия раневых каналов, заживлению ран, защищает от втори- абсорбции эксудата, предотвраще чного инфицирования. ния инфицирования и высушива ния раны используют также сухие Гелевые повязки существуют в марлевые салфетки, различные пе виде пластинок, гранул и жидкого геля. Все типы таких повязок под- ны, порошки с антибактериальны ми, сульфаниламидными препарата держивают раневую поверхность ми и антисептиками.
влажной. Некоторые гели обладают умеренной абсорбционной спо собностью, другие защищают от Для очищения раны может быть вторичного инфицирования. Пере использован ферментативный не вязки с использозованием гелей кролиз Ч использование с целью безболезненные.
удаления некротических тканей пе Прозрачная адгезивная повязка, ревязок с протеолитическими фер являясь защитной, не препятствует ментами: трипсином, химотрипси 110* Реабилитация больных с двигательными нарушениями ном, имозимазой, террилитином и дур на этапе некроза с целью уско другими,которые действуют на кол рения очищения и бактерицидного лаген и раневой детрит, оставляя воздействия применяют электриче жизнеспособные ткани и грануля ское поле УВЧ и ультрафиолетовое ции интактными.
облучение области пролежня (в че Помимо перевязок, к консерва редовании). С появлением грануля тивным методам очищения пролеж ций местное лечение должно быть ней относится механическое неселек направлено не только на продолже тивное удаление некрозов. Приме ние очищения, но и на защиту гра няются устройства, создающие тур нуляций от высыхания и вторично булентный поток жидкости. Может го инфицирования. На этапе очище применяться ультразвуковая кави ния раны широко применяется фи тация, а также различные модели зиотерапия Ч УФО, СМВ,э.п. УВЧ, ванн, в которых струя жидкости по дарсонвализация по описанным дается под давлением (в том числе выше методикам.
обычная ванна и душ с гибким Очищение раны может прово шлангом). При пролежнях в области диться и хирургическим путем. Хи пяточных бугров иногда используют рургическое удаление некрозов Ч это портативные стиральные машины наиболее эффективный способ очи активаторного типа. При отсутствии щения раны.Однако при хирургиче специальных устройств, обеспечива ском удалении некрозов не всегда ющих ирригацию под давлением, легко отличить живые и мертвые для удаления некрозов может при ткани, поэтому более надежно и бе меняться обычный шприц с тонкой зопасно выполнять это удаление в иглой. Давление струи жидкости в несколько этапов, обычно во время этом случае примерно соответствует перевязок. При попытке решить эту давлению, производимому на ткани проблему одномоментно почти ни при ультразвуковой кавитации. Кро когда нельзя быть уверенным в ра ме того, могут использоваться вла дикальности санации, а у истощен жно-высыхающие повязки. Влажная ных больных кровопотеря в процес марлевая повязка накладывается на се некрэктомии может быть опас рану. Через несколько часов, после ной для жизни. Некрэктомии обыч ее высыхания, марля с частицами но проводят без обезболивания, прилипшего к ней раневого детрита при появлении болевых ощущений удаляется. Пропитывают повязки Ч прекращают.
физиологическим раствором, если У пожилых больных и пациентов поверхность инфицирована Ч анти с диабетом часто развиваются про септиком. При этом частое исполь лежни в области пяток в виде чер зование перекиси водорода при ного струпа. Традиционно считает пролежнях не рекомендуется, по ся, что такие струпы следует уда скольку она действует не только на лять. Однако они обладают защит некротические ткани, но и на грану ными свойствами и, если не про ляции(оказывает токсическое дей изошло нагноение, целесообразнее ствие на фибробласты и прижига оставлять эти струпы до момента ющее действие на грануляции).
самостоятельного отторжения.
Из физиотерапевтических проце Очищение раны при пролежнях Патологические последствия обездвиженности третьей и четвертый стадии является Каждый из этих способов имеет свои преимущества и свои недос обычно лишь подготовительным татки.
этапом к операциям, направленным на Кожные лоскуты. До начала се закрытие пролежневой раны.
мидесятых годов этот вид пластики Закрытие пролежневой раны. был стандартной операцией, ис пользуемой в качестве альтернати Для закрытия пролежней могут быть использованы различные опе- вы заживлению вторичным натяже ративные методы: ушивание, закры- нием. Однако такие лоскуты снаб жаются сравнительно мелкими со тие расщепленным трансплантатом, закрытие лоскутом (кожным, кож- судами, восстановление кожного по крова сопровождается некоторым ноЧмышечным, с микрососудистым перераспределением кровотока и анастомозом).
может быть недостаточным.
Ушивание. Это самая простая операция, однако большинство про- Кожно - мышечные лоскуты. Лос лежней не могут быть ушиты без куты, в состав которых входит мыш опасного натяжения краев раны. ца, лучше васкуляризованы, более Ушивание может быть применено стойки к инфекции, с их помощью после предварительного растяжения легче заполнить раневые карманы.
кожи с помощью имплантируемого При применении таких лоскутов об экспандера. ласть дефекта замещается полно ценными тканями и происходит Кожная пластика расщепленным практически полное восстановление трансплантатом. В некоторых слу кожного покрова и подлежащих чаях для закрытия дефектов могут тканей. Этот вид пластики является использоваться расщепленные кож обычно методом выбора у пациен ные трансплантаты, однако они тов со позвоночно-спинномозговой обеспечивают только эпителиальное травмой, когда потеря какой-либо покрытие. На месте такой транс мышцы не ухудшает функцию. В плантации образуется рубец, полно других случаях следует сопоставлять го восстановления кожного покрова пользу от замещения дефекта хоро с присущими ему прочностными шо васкуляризированным лоскутом характеристиками не происходит.
и вред от нарушения функции из-за При закрытии глубоких пролежней, потери мышцы.
дном которых является кость, могут образовываться длительно незажи Свободные лоскуты с использова вающие эрозии. Поэтому пластика нием микрохирургической техники.
расщепленным трансплантатом ча При перемещении свободных лоску ще используется в качестве этапа, тов проводится восстановление предшествующего пластике лоску кровотока с использованием мик том, для уменьшения риска инфек рохирургической техники анастомо ционных осложнений.
зирования сосудов. Это наиболее сложный метод восстановления по Пластика местными тканями.
кровных тканей, для замещения Осуществляется кожными либо ко пролежней он применяется лишь жно-мышечными лоскутами, сво при наличии высококвалифициро бодными лоскутами с использова ванных специалистов и соответству нием микрохирургической техники.
112* Реабилитация больных с двигательными нарушениями ющего оборудования.
в суставах конечностей.
Таким образом, лечение пролежней Эктопическая кость формирует является длительным и трудоемким ся обычно в области крупных сус процессом. Алгоритм тактики врача тавов (локтевых, плечевых, тазобед представлен на схеме 3.1. ренных, коленных) снаружи от сус тавной капсулы, а также в области переломов длинных трубчатых кос тей через 1Ч3 месяца после трав 3.3. ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ мы. Оссификация околосуставных ОССИФИКАЦИЯ тканей наиболее часто встречается после травм локтевого сустава, воз Под гетеротопической оссификаци можно, это объясняется хорошим ей понимают образование зрелой кровоснабжением этой области и костной ткани в мягких тканях орга частым образованием обширных низма. Гетеротопическая оссифика гематом. Оссификаты локализуются ция развивается чаще всего у боль в соединительной ткани между ных, перенесших тяжелую черепно пластами мышц, но не в самих мозговую травму, позвоночно-спин мышцах. Клиническая картина ха номозговую травму, после операции рактеризуется болью, отеком,эрите тотальной артропластики тазобед мой и индурацией пораженной об ренного сустава. Частота развития ласти, иногда Ч повышением тем гетеротопической оссификации при пературы, может напоминать тром этих состояниях варьирует от 11 до бофлебит или септический артрит.
76%, однако к ограничению движе Если очаг поражения локализуется ний приводит лишь в 10Ч20% из в области сустава, может на этих случаев [Buschbacher R., 1992].
блюдаться ограничение подвиж Причины и патогенез гетеротопиче ности в этом суставе вплоть до раз ской оссификации до конца не яс вития анкилоза. К осложнениям ге ны. Возможно,определенную роль теротопической оссификации от играют локальные дисметаболичес носятся компрессия нервных ство кие, дисциркуляторные факторы.
лов, развитие пролежней, повышен Существует предположение о нару риск развития тромбофлебита шении нейрогенного контроля над глубоких вен.
превращением мезенхимальных кле ток в остеобласты^оуег S. et al, Ранняя диагностика основывает 1991].К факторам риска развтия ге- ся на клинических данных, а также теротопической оссификации отно- на повышении в крови уровня ще сятся: повышение мышечного тону- лочной фосфатазы. Обычная рентге са;
длительное (более двух недель) нография выявляет первые призна пребывание в коме;
переломы ки оссификации не раньше чем че длинных трубчатых костей;
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 10 | Книги, научные публикации