Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 10 | -- [ Страница 1 ] --
Памяти Исая Михайловича Гринвальда Ч Учителя, под руководством которого авторы много лет назад начали постигать азы реабилитации Ч ПОСВЯЩАЕТСЯ РУКОВОДСТВО ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ Под редакцией А.Н. Беловой, О.Н.Щепетовой Том 2 МБН Москва 1999 REHABILITATION OF PATIENTS WITH MOVEMENT and MUSCULOSKELETAL DISORDERS Editors A. Belova, O. Shepetova Book II Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Том.II /Под ред.А.Н.Беловой,О.Н.Щепетовой.-М.: Антидор, 1999.- 648 с.
Второй том Руководства по реабилитации больных с двигательными нарушениями по священ вопросам восстановительного лечения при различных синдромах и формах двига тельных нарушений, а также принципам и методам медицинской реабилитации при отдель ных заболеваниях и травмах В каждой главе вначале даются краткие сведения о сути пато логии при этом акцент делается на тех важных для реабилитолога аспектах патогенеза, клас сификации, клинических проявлений, которые представляются наиболее сложными, спор ными или недостаточно известными практическим врачам Основное внимание уделено ме тодам и программам реабилитации Представленные в книге материалы отражают знания и опыт как отечественных,так и зарубежных специалистов в области реабилитологии Все све дения по восстановительному лечению максимально конкретизированы приводятся реко мендуемые комплексы лечебной гимнастики, конкретные методики физиотерапевтических процедур, схемы психотерапевтических занятий и тд В ряде случаев, если тот или иной ма териал уже был детально рассмотрен в первом томе руководства, дается ссылка на соответ ствующий раздел первого тома Рассматриваются критерии эффективности реабилитации и вопросы медико-социальной экспертизы больных с двигательными нарушениями Книга но сит характер учебного пособия, в ней представлены только те положения, которые научно обоснованы и апробированы в практике работы реабилитационных учреждений В конце ка ждого раздела дан список основных работ, которые рекомендуется изучить при необходимо сти более подробного ознакомления с рассмотренной в разделе темой Текст иллюстрирован рисунками и схемами, облегчающими усвоение материала Книга рассчитана на терапевтов, неврологов, ортопедов, медицинских психологов и врачей всех иных специальностей, практи кующих в области медицинской реабилитации, а также на организаторов здравоохранения Рецензенты А С Кадыков, руководитель III сосудистого (реабилитационного) отделения Института неврологии РАМН, доктор медицинских наук И М Митбрейт, консультант Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗРФ, научный руководитель Московского центра реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и нервной системы, профессор, доктор медицинских н а у к.
Rehabilitation of patients with movement and musculosceletal disorders, edited by A Belova, О Shepetova -2nd book Second book Rehabilitation of patients with movement and musculosceletal disorders deals with aspects of rehabilitation at different syndromes and forms of movement impairment, with principles and methods of rehabilitation of neurologic patients, patients with trauma and orthopaedic disorders of the locomotor system In each chapter short information is given about pathogenesis and clinic of pathologic condition, especially that problems in these spheres are emphasized which are not well-known to practitioners Main attention is paid to the rehabilita tion programs All data are concrete, with detailed treatment techniques description Criteria of rehabilitation efficacy and expertise of disability are also covered The book is written like text book, only material that is clinically relevant is carried At the end of each chapter the list of selected references is presented to help readers needing more in-depth knowledge The book con tains many tables and illustrations to speed the learning of the reader For practioners of physical medicine and rehabilitation й Коллектив авторов ISBN 5-900833-14-3 й МБН,- СОДЕРЖАНИЕ Предисловие редакторов ЧАСТЬ I. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СИНДРОМАХ, СВЯЗАННЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ Глава 1. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ А.Н.Белова 1.1. Спастический паралич 1.2. Вялый паралич 1.3. Атаксии 1.4. Апраксин. Глава 2. ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ 2.1. Нарушения репаративной регенерации кости А.В.Новиков 2.2. Рефлекторная симпатическая дистрофия Д.И.Иоффе 2.3. Мышечные боли А.Н.Белова Глава 3. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЕЗДВИЖЕННОСТИ 3.1. Контрактуры А.В.Новиков 3.2. Пролежни С.Е.Шафит А.Н.Белова 3.3. Гстеротопическая оссификация А.Н.Белова ЧАСТЬ II. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Глава 4. МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ А.Н.Белова 4.1. Факторы, определяющие возможности восстановления функций 4.2. Реабилитационные мероприятия в остром и раннем восстанови тельном периодах заболевания в условиях стационара 4.3. Амбулаторные реабилитационные мероприятия в восстанови тельном и резидуальном периодах заболевания 4.4. Дифференцированные программы восстановительного лечения и критерии эффективности реабилитации Глава 5. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА А.Н.Белова, Л.Я.Кравец 5.1. Факторы, определяющие характер реабилитационных мероприятий.... 5.2. Реабилитация в остром периоде черепно-мозговой травмы 5.3. Реабилитация в промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы 5.4. Дифференцированные программы восстановительного лечения и критерии эффективности реабилитации Глава 6. ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА А.Н.Белова, О.А.Перльмуттер 6.1. Факторы, определяющие направленность реабилитационных мероприятий 6.2. Реабилитация в остром и раннем периодах позвоночно спинномозговой травмы (совместно с И.Н.Морозовым) 6.3. Реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах (совместно с И.Н.Морозовым) 6.4. Дифференцированные программы восстановительного лечения и критерии эффективности реабилитации Глава 7. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕВРОПАТИИ И ПЛЕКСОПАТИИ А.Н.Белова 7.1. Основы анатомии, гистологии и гистопатологии периферической нервной системы 7.2. Механизмы, прогноз и признаки восстановления функции нервных проводников 7.3. Реабилитация больных с периферическими невропатиями и плексопатиями ЧАСТЬ . РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ Глава 8. ТРАВМЫ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА А.В.Новиков. 8.1. Общие принципы реабилитации больных с травмами опорно-двигательного аппарата 8.2. Травмы кисти (совместно с И.Д.Булюбаш) Глава 9. ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Т.В.Буйлова 9.1. Плечевой сустав 9.2. Локтевой сустав 9.3. Кисть А.В.Новиков Глава 10. ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Т.В.Буйлова 10.1. Тазобедренный сустав (совместно с А.Г.Поляковой, И.Д.Булюбаш) 10.2. Коленный сустав 10.3. Голеностопный сустав Глава 11. ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА В.Н.Григорьева 11.1. Патогенетические аспекты вертеброгенной боли 11.2. Факторы, определяющие характер и направленность реабилитационных мероприятий 11.3. Реабилитационные мероприятия при вертеброневрологических синдромах (совместно с А.Н.Беловой) 11.4. Дифференцированные программы восстановительного лечения и критерии эффективности реабилитации (совместно с А.Н..Беловой) Глава 12. РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ А.Г.Полякова 12.1. Факторы, определяющие характер реабилитационных мероприятий и возможности восстановления функций суставов 12.2. Общие принципы реабилитации больных ревматоидным полиартритом 12.3. Дифференцированные программы восстановительного лечения и критерии эффективности реабилитации Предметный указатель Список сокращений TABLE OF CONTENTS Contributors Abbreviations Preface PART I. MANAGEMENT OF SPECIAL SYNDROMES IN PATIENTS WITH VIOVEMENT IMPAIRMENT Chapter 1. NEUROLOGIC SYNDROMES OF MOVEMENT IMPAIRMENT A.N.Belov 1.1. Spastic paralysis 1.2. Flaccid paralysis 1.3. Ataxia 1.4. Apraxia Chapter 2. REHABILITATION PROBLEMS IN TRAUMATOLOGY AND ORTHOPAEDIA 2.1. Prolonged consolidation A. V.Novikov 2.2. Reflex sympathetic dystrophy D.I.Ioffe 2.3. Muscle pain syndromes A.N.Belova Chapter 3. PATHOLOGICAL CONSEQUENCES OF IMMOBILITY 3.1. Joint contractures A. V.Novikov 3.2. Pressure ulcers S.E.Shafit 3.3. Heterotopic ossification A.N.Belova PART II. NEUROREHABILITATION Chapter 4. STROKE A.N.Belova 4.1. Prognosis for neurological recovery 4.2. Rehabilitation interventions during the acute poststroke phase 4.3. Outpatient rehabilitation 4.4. Individual rehabilitation programs and criteria of rehabilitation efficacy Chapter 5. BRAIN INJURY A.N. Belova, L.Y.Kravez 5.1. Factors determing the character of rehabilitation activities 5.2. Rehabilitation interventions during the acute phase of brain injury. 5.3. Outpatient rehabilitation 5.4. Individual rehabilitation programs and criteria of rehabilitation efficacy Chapter 6. SPINAL CORD INJURY A.N.Belova, O.A.Perlmutter 6.1. Factors determing the character of rehabilitation activities 6.2. Rehabilitation interventions during the acute phase of spinal cord injury 6.3. Postdischarge rehabilitation 6.4. Individual rehabilitation programs an criteria of rehabilitation efficacy Chapter 7. PERIPHERAL NEUROPATHIES AND PLEXOPATHIES A.N.Belova. 7.1. Anatomy, hystology and hystopathology of the peripheral nervous system 7.2. Mechanisms, prognosis and signs of neurological recovery 7.3. Rehabilitation of patients with peripheral neuropathies and plexopathies PART III. REHABILITATION IN TRAUMA AND ORTHOPAEDIC DISORDERS Chapter 8. TRAUMA OF THE LOCOMOTOR SYSTEM A. V.Novikov 8.1. Rehabilitation concepts in acute trauma 8.2. Hand trauma Chapter 9. UPPER LIMB MUSCULOSCELETAL DISORDERS T.V.Byilova 9.1. Specific problems in the shoulder region 9.2. Specific problems in the elbow region 9.3. Specific problems in the hand region A. V.Novikov Chapter 10.LOWER LIMB MUSCULOSCELETAL DISORDERS T.V.Byilova 10.1. Specific problems in the hip region 10.2. Specific problems in the knee region 10.3. Specific problems in the ankle region Chapter 11. SPINE DISORDERS V.N.Grigorieva, A.N.Belova 11.1. Pathogenesis of back pain 11.2. Factors determing the character of rehabilitation activities 11.3. Rehabilitation management of vertebroneurological syndromes 11.4. Individual rehabilitation programs and criteria of rehabilitation efficacy Chapter 12. RHEUMATOID ARTHRITIS A.G.Polakova 12.1. Factors determing the character of rehabilitation activities and prognosis of recovery 12.2. Basic rehabilitation principles in rheumatoid arthritis 12.3. Individual rehabilitation programs and criteria of rehabilitation efficacy Index АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Белова Анна Наумовна, доктор мед.наук, заслуженный врач РФ, главный невролог Г.Н.Новгорода, ведущий научный сотрудник Центра реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Буйлова Татьяна Валентиновна, кандидат мед. наук, заведующая стационарным отделением вос становительного лечения Центра реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Булюбаш Ирина Дмитриевна, кандидат мед. наук, старший научный сотрудник Центра реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Григорьева Вера Наумовна, кандидат мед.наук,главный реабилитолог Г.Н.Новгорода, ассистент кафедры неврологии и медицинской реабилитации факультета усовершенствования врачей Нижегородской медицинской академии Иоффе Дмитрий Ильич, кандидат мед.наук, заведующий консультативной поликлиникой Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Кравец Леонид Яковлевич, доктор мед.наук, ведущий научный сотрудник нейрохирургического Центра Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Морозов Иван Николаевич, врач-невролог Центра реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Новиков Александр Вульфович, кандидат мед. наук, заведующий амбулаторным отделением восстановительного лечения Центра реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Перльмуттер Ольга Александровна, кандидат мед.наук, ведущий научный сотрудник нейрохирургического Центра Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Полякова Алла Георгиевна, кандидат мед. наук, старший научный сотрудник Центра реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Шафит Сергей Ефимович, кандидат мед.наук, старший научный сотрудник Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Щепетова Ольга Николаевна, кандидат мед. наук, заслуженный врач РФ, руководитель Центра реа билитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Авторский коллектив выражает большую признательность всем сот рудникам ННИИТО,в особенности С А Афошину, О.В.Каревой, Н В Кочетовой,Т.Н.Лебедевой, О П Мотякиной, Ю.В Радау, М.А Щедриной, за помощь в подготовке данного издания Художник П.В.Блохин ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРОВ Двухтомное издание Руково- билитационных учреждений. Во всез дство по реабилитации больных с главах сохраняется единый подход i мигательными нарушениями было изложению материала: акцент еде задумано нами как труд, обобщаю- лан на вопросах восстановительно щий знания и опыт отечественных го лечения,тогда как этиология, па и зарубежных специалистов в обла- тогенез,варианты течения заболева сти реабилитации очень обширного ний рассматриваются лишь с точю зрения влияния этих факторов н< и сложного контингента пациентов.
особенности реабилитационные Первый том, изданный в 1998 году, посвящен детальному рассмотре- мероприятий. В некоторых случаях однако, на вопросах патогенеза нию общих вопросов медицинской классификации или клинически;
реабилитации: организации восста проявлений мы останавливаемо новительного лечения, методологии более подробно. Это касается те;
и принципам реабилитационного синдромов или заболеваний, взгля обследования и лечения,средствам ды на развитие которых претерпе реабилитации пациентов с рас вают в настоящее время существен стройством двигательных функций.
ные изменения либо недостаточно г ? втором томе изложены вопросы хорошо известны практически - гсстановительного лечения при врачам (мышечные боли, дис "зличных синдромах и формах дви трофические поражения позвоноч "етьных нарушений, а также ника и др). Все сведения пс - нципы и методы медицинской восстановительному лечению мак литации при отдельных забо симально конкретизированы: в ка леваниях и травмах. Среди заболева ждой из глав приводятся рекомен ли и травм рассматриваются лишь дуемые комплексы лечебной гим "i при которых двигательные нару настики, конкретные методики фи шения приводят к длительной вре зиотерапевтических процедур, схе -i j4oft или стойкой утрате тру мы психотерапевтических занятий \ особности (т.е. возникает необ т.д. Если,однако,тот или иной мате 'мость в специализированном риал уже был детально рассмотреь гчии в условиях реабилитацион в первом томе руководства, мы ог учреждения). При этом цент раничиваемся лишь кратким егс чое внимание уделено наибо повторением либо ссылкой на соот распространенным нозологиче ветствующий раздел первого тома ' формам, формирующим ос Некоторые трудности возникли той контингент пациентов реа 12 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями разграничении вопросов реабили- вом томе руководства, мы не каса тации больных ортопедического и емся вопросов реабилитации детей, травматологического профилей.
поскольку эти вопросы требуют от Объясняется это тем, что ортопеди- дельного детального рассмотрения.
ческий контингент больных неред- Авторский коллектив выражает глу ко формируется из пациентов,пере- бокую признательность директору несших травму, поэтому четко опре- ННИИТО, заслуженному деятелю делить профиль патологии не всегда науки России, профессору легко. В главе Травмы опорно-дви В.В.Азолову за помощь в разра гательного аппарата основной ботке и апробации отдельных акцент нами сделан на поврежде рекомендуемых нами методик, а ниях костных структур, тогда как также рецензентам Ч доктору ме повреждения связок и сухожилий дицинских наук А.С.Кадыкову, рассматриваются в главах, посвя профессору И.М.Митбрейту, про щенных патологии суставов и пе фессору Ю.И.Ежову, чьи советы и риартикулярных тканей (глава 9, замечания были учтены нами при 10).Вданном издании, как и в пер издании руководства.
Часть I РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СИНДРОМАХ, СВЯЗАННЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ Глава НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (пареза) являются следующие 1.1. СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ [П.Дуус,1995]:
Параличом называют полное выпа- Ч спастическое повышение мы дение произвольных движений в шечного тонуса (гипертония);
тех или иных мышечных группах, Ч снижение мышечной силы в парезом Ч частичное (неполное) сочетании с утратой способ выпадение произвольных движе ности к тонким движениям;
ний. Напомним, что для осуществ Ч повышение глубоких (про ления произвольных движений не приоцептивных) рефлексов;
обходима сохранность корково-мы Ч снижение или выпадение экс шечного пути Ч двухнейронного трорецептивных рефлексов пути, соединяющего кору больших (брюшных, кремастерного, полушарий мозга со скелетной (по подошвенного);
перечно-полосатой) мускулатурой.
Ч появление патологических Тело первого (верхнего, или цент рефлексов (Бабинского, Оп рального) нейрона находится в ко пенгейма, Гордона и др.);
ре прецентральной извилины, его Ч отсутствие дегенеративной аксон направляется для образова мышечной атрофии.
ния синапса со вторым (нижним, или периферическим) двигатель ным нейроном, находящимся в 1.1.1. Механизмы развития мышечной спинном мозге. Аксоны перифери спастичности ческого мотонейрона идут уже не посредственно к мышце. Паралич Основным признаком центрально (парез) возникает при поражении го паралича, как и основным фак как центрального, так и перифери тором, препятствующим восстанов ческого нейронов корково-мышеч лению двигательных функций и ного пути. Спастический (цент значительно ограничивающим жиз ральный) паралич развивается при недеятельность больного, является поражении верхнего (центрально спастичность. По определению го) мотонейрона корково-мышеч J.Lance [1980],спастич ность Ч это ного пути,свидетельствуя о том, что двигательное нарушение, являюще очаг поражения находится либо в еся одним из компонентов синдро головном, либо в спинном мозге.
ма верхнего мотонейрона и харак Основными характерными прояв теризующееся повышением тони лениями центрального паралича ческих рефлексов на растяжение Реабилитация больных с двигательными нарушениями (или мышечного тонуса) в сочета тор, или внутренняя жесткость НИИ с повышением сухожильных мышечной ткани, имеет несомнен рефлексов. Под мышечным тонусом ное значение в развитии или под понимают степень упругости мыш держании спастической гиперто цы и то сопротивление, которое нии, поскольку в какой-то степени возникает при пассивном сгибании мышца подобна обыкновенной или разгибании конечности или ее пружине,возвратная сила действия сегмента. В норме при пальпации которой пропорциональная изме мышцы определяется легкая упру нению ее длины и в то же время гость, а при пассивных движениях в зависит от модуля упругости мате соответствующих суставах ощуща риала, из которого сделана пружина ется явное, но небольшое напряже [R.Katz, 1996]. Однако основная ние мышцы. При повышении мы роль в поддержании и изменении шечного тонуса пассивные движе мышечного тонуса отводится функ ния встречают значительное сопро циональному состоянию сегмен тивление.
тарной дуги рефлекса растяжения (миотатического, или проприоцеп Мышечный тонус определяется тивного рефлекса). Кратко напом двумя факторами: (1) механико ним схему этого рефлекса ( рис. 1.1.
эластическими характеристиками и 1.2).
мышечной и соединительной тка ни;
(2) рефлекторной сократимо- Рецепторным элементом миота стью мышц (тоническим рефлек- тического рефлекса является ин сом на растяжение). Первый фак- капсулированное мышечное вере Центральные влияния Рис. 1.1. Схема рефлекса поддержания длины мышцы Клетка Реншоу (по П. Дуусу, 1995) Неврологические синдромы Х Ретикуло-спинальный путь Сухожильный орган Гольджи Пирамидный тракт Мышечное веретено М-еолокно -мотонеирон р ^2. Схема рефлекса поддержания тонуса мышцы и с ^(^-мотонейрон (по П. Дуусу, 1995) тено (fusus,лат.).Каждая мышца со- пульс идет к экстрафузальным держит большое количество этих белым мышечным волокнам, кото рецепторов. Мышечное веретено рые обеспечивают быстрое (фази состоит из интрафу зальных мышеч- ческое) сокращение мышцы. От ных волокон (в сравнении с обыч- вторичных чувствительных оконча ными экстрафузальными мышечны- ний, реагирующих на тонус мыш ми волокнами они значительно цы, афферентная импульсация про тоньше) и ядерной сумки, оплетен- водится по тонким волокнам II ти ной спиралевидной сетью тонких па через систему вставочных ней нервных волокон, представляющих ронов к альфа-малым мотонейро собой первичные чувствительные нам, которые иннервируют тониче окончания. На некоторых интрафу- ские экстрафузальные мышечные зальных волокнах имеются еще и волокна (красные мышечные вторичные, гроздевидные чувстви- волокна), обеспечивающие поддер тельные окончания. При растяже- жание тонуса и позы.
нии интрафузальных волокон пер Интрафузальные волокна иннер вичные чувствительные окончания вируются гамма-нейронами перед усиливают исходящую из них им них рогов спинного мозга. Возбуж пульсацию, которая через быстро дение гамма-нейронов, передаваясь проводящие афферентные волокна по гамма-волокнам к мышечному типа 1а проводятся к альфа-боль веретену, сопровождается сокраще шим мотонейронам мозга. Оттуда нием полярных отделов интрафу через также быстропроводящие зальных волокон и растяжением их альфа-1 эфферентные волокна им экваториальной части,при этом из Неврологические синдромы Х Таблица 1.1.
ШКАЛА СПАСТИЧНОСТИ (по R Bohannon, 1987) Баллы Мышечный тонус 0 нет повышения легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных дви жений пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разги бания вольных движений. Отсутствие или кой выраженностью спастической слабая выраженность мышечных гипертонии оказалась низкой [Katz атрофии при центральном парали- R., 1996].Более информативны био че объясняется тем, что верхний механические методы, например, мотонейрон в гораздо меньшей маятниковый тест. Этот тест степени влияет на трофику мышц в предполагает выведение сустава из сравнении с нижним двигательным состояния равновесия путем нейроном. дозированного внешнего воздейст вия с последующей регистрацией Степень спастичности чаще все возникших колебаний соответству го определяют по модифицирован ющего сегмента конечности;
ско ной 5Чти балльной шкале Ашфорта рость затухания этих колебаний от [Bohannon R.,1987] (табл.1.1).
ражает тонус мышц конечности Объективизацию состояния мы [Katz R.et al, 1992].
шечного тонуса и контроль за ди намикой спастической гипертонии возможно проводить с помощью методов биомеханики и электро- 1.1.2. Лечебные мероприятия миографии. Так, проводились по пытки оценивать выраженность Повышение мышечного тонуса су спастичности по таким электро- щественно влияет на процесс вос миографическим показателям, как становления нарушенных функций.
отношение величины максималь- Высокая спастичность препятству ного Н-рефлекса к М-ответу ет реализации сохранных функций (Hmax/Mmax), кривая восстановле- и улучшению нарушенных. С другой ния Н-рефлекса;
однако корреля- стороны, некоторое повышение ция этих показателей с клиничес- мышечного тонуса может иметь 20 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями при параличе компенсаторное зна- Ч медикаментозные средства;
чение. Поэтому прежде чем назна- Ч ортезирование;
чать лечение, необходимо решить, Ч физиотерапевтические проце насколько необходимо и целесооб- дуры (местное применение разно снижать мышечный тонус холода или тепла,электрости конечности. Для этого врач должен муляция периферическихз ответить на следующие вопросы: нервов и спинного мозга);
Ч усугубляет ли спастичность Ч массаж;
нарушение жизнедеятельно- Ч лечебная гимнастика;
сти пациента? Ч медикаментозные блокады;
Ч имеются ли нарушения по- Ч хирургические вмешательст ходки в связи с мышечным ва.
гипертонусом? Выбор методов воздействия оп Ч беспокоят ли больного мы- ределяется строго индивидуально в шечные спазмы либо боль, зависимости от локализации и сте связанная со спастичностью пени спастического паралича, а мышц? также с учетом финансовых и тех нических возможностей реабилита Ч в какой степени гипертонус разгибателей нижних конеч- ционного учреждения.
ностей способствует устойчи вости вертикальной позы па циента?
Медикаментозное лечение Добиваться снижения мышечно го тонуса необходимо в первую Основными прапаратами, исполь очередь в тех случаях, когда спасти- зуемыми для снижения мышечного чность существенно снижает уро- тонуса, являются миорелаксанты.
вень жизнедеятельности больного По механизму действия различают либо сопровождается болевым син- миорелаксанты центрального дей дромом. При этом надо помнить о ствия (влияют на синаптическую том, что в ряде случаев повышение передачу возбуждения в централь тонуса мышц-разгибателей ног ной нервной системе) и перифери служит фактором, облегчающим ческого действия (угнетают пря стояние и ходьбу. ' " мую возбудимость поперечно-поло сатых мышц). При применении ми Основным требованием, предъяв орелаксантов могут возникать дос ляемым к лечебным воздействиям, таточно значимые побочные дейст является их безболезненность, по вия, которые при выборе препарата скольку боль усиливает спастич надо тщательно оценить.
ность мышц. Важно также тщательно контролировать функцию тазовых К мирелаксантам центрального органов (предупреждение инфекции действия, лицензированным в мочеполовых путей), своевременно России, относятся баклофен, сир выполнять мероприятия по профи- далуд, диазепам.
лактике контрактур и пролежней.
Баклофен (лиорезал) Ч это ана Комплекс лечебных мероприя- лог гамма-аминомасляной кислоты тий по устранению спастичности (gam-ma-aminobutyric acid, или со включает: кращенно GABA, англ.) Ч нейро Неврологические синдромы Баклофен можно назначать не трансмиттера, участвующего в пре только перорально,но и интратек синаптическом торможении им тально [Albright A. et al, 1993]. Для пульсов. Баклофен, являясь агони подведения препарата непосредст стом пресинаптических GABAb-pe венно к спинному мозгу разработа цепторов,угнетает моно- и полиси ны специальные устройства, пред наптические рефлексы и уменьша ставляющие из себя помпу, которая ет активность гамма-эфферентов за вшивается подкожно в область счет уменьшения выделения из брюшной стенки, и катетер, кото терминалей возбуждающих ами рый хирургическим путем устанав нокислот (аспартата и глутамата).
ливается в субарахноидальное про Препарат выделяется почками, пе странство. Такой путь введения по риод полувыведения составляет зволяет уменьшить побочные эф около 3,5 часов. Легко проникает фекты, связанные с влиянием ле через гематоэнцефалический барь карственного вещества на головной ер. Наиболее эффективен при спи мозг. В за-висимости от конструк нальных формах спастики: бакло ции помпы (механическая, компью фен не только уменьшает тонус и теризированная) подача препарата снимает болезненые мышечные к спинному мозгу может осуществ спазмы,но и улучшает функцию та ляться в постоянном либо в запро зовых органов за счет расслабления граммированном переменном ре наружного сфинкера уретры. Обла жиме. Обычно первоначальная су дает некоторым противотревожным точная доза составляет 25 мг,затем действием.
ее постепенно повышают до той, У больных с поражением голов которая способствует удовлетво ного мозга может отрицательно вли рительному снижению мышечного ять на процессы внимания и памя тонуса (около 400-500 мг в сутки).
ти. У взрослых баклофен назначают, Повторные наполнения помпы ле начиная с 10Ч15 мг в сутки (в 2Ч карственным веществом проводят приема), постепенно повышая затем путем транскутанных инъекций. К дозу каждые 3 дня на 5Ч15 мг до до возможным осложнениям относят стижения терапевтически эффек ся передозировка баклофена, ин тивной дозы. Средняя доза обычно фекции, поломка помпы, закупорка составляет от 30 до 60 мг в йуткц;
либо смещение катетера. Стоимость превышать суточную дозу 80~~мг устройства очень велика (около обычно не рекомендуют. К основ 6.500 долларов США), еще около ным побочным действиям отно сят 3.000 долларов больной ежегодно ся общая слабость, гипотония, ата тратит на лекарственный препарат ксия, которые, как правило, проходят и хирургические вмешательства.
при уменьшении дозы препарата.
Поэтому показания и противопока При внезапной отмене могут возни зания к интратектальному введе кать судороги и галлюцинации. Дос нию препарата определяются осо товерных данных о безопасности бенно тщательно. Этот путь введе применения баклофена у детей пока ния баклофена показан больным со не получено, поэтому в детской пра спинальными формами спастичес ктике препарат необходимо исполь ких параличей ног (после спиналь зовать с особой осторожностью.
22 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ной травмы, при рассеянном скле- Диазепам (валиум) облегчает по розе) при условии частичной со- стсинаптическое действие GABA, хранности движений в нижних ко- что в свою очередь приводит к уси лению пресинаптического тормо нечностях и способности больного жения импульсов и ингибированию к ходьбе. У пациента не должно быть сопутствующих инфекцион- спинальных рефлексов. Основным моментом, ограничивающим широ ных заболеваний и пролежней, в особенности в области спины;
не- кое применение диазепама, являет обходимо также убедиться в отсут- ся его выраженный седативный эф фект и отрицательное воздействие ствии ликворного блока между на когнитивные функции, особенно уровнем предполагаемого введения катетера и уровнем очага пораже- нежелательное у больных с цереб ральными поражениями. Начинают ния в спинном мозге.
с дозы 2 мг в день, очень постепен Сирдалуд (тизанидин) Ч агонист но повышая ее до 60 мг в сутки (в центральных альфа2-адренорецеп несколько приемов). У детей назна то- ров, избирательно действующий чают в дозах от 0.12 до 0.8 мг/кг в на полисинаптические пути в спин сутки, дробно.
ном мозге. Механизм дейстия, веро ятно, связан со снижением выброса К миорелаксантам перифериче возбуждающих аминокислот из пре- ского механихзма действия отно синаптических терминалей спи- сится дантролен (дантриум). Дант нальных интернейронов и с активи- ролен ингибирует актинмиозино зацией глицина (ингибирующего вый комплекс, который является нейротрансмиттера), в результате субстратом сократимости мышцы.
чего уменьшается поток возбужда- Механизм действия связан с ющих импульсов к альфа-мотоней- уменьшением высвобождения ронам спинного мозга. По эффек кальция в саркоплазматический тивности воздействия на повышен ретикулюм, что сопровождается ный мышечный тонус близок к ба снижением контрактильности мы клофену, но лучше переносится и шечных волокон. Препарат, таким эффективен при спастике как спи образом, действует непосредствен нального,так и церебрального гене но на уровне мышечной ткани, не за. Период полувыведения около 3 влияя на спинальные механизмы 5 часов. Взрослым назначают начи регуляции тонуса. В большей степе ная с дозы 1-2 мг в сутки в два-три ни воздействует на белые мышеч приема с последующим постепен ные волокна, поэтому сильнее сни ным повышением дозы до 12-14 мг жает активность фазических рефле в три-четыре приема (не более ксов (в сравнении с тоническими).
мг в сутки). Основными побочными Метаболизируется в печени, вы действиями являются легкая арте водится почками и с^елчью, пери риальная гипотензия, слабость, су од полувыведения составляет око хость во рту, диссомния. В связи с ло 8 Ч 9 часов. Более эффективен гипотензивным эффектом в случаях при церебральном происхождении одновременного приема антигипер спастичности (постинсультная ге тонических средств дозу последних миплегия, детский церебральный следует пересмотреть.
паралич), в отличие от баклофена Неврологические синдромы или диазепама слабо влияет на Ортезирование когнитивные функци. У взрослых начальные дозы составляют 25- Длительная укладка конечности в мг в сутки, суточную дозу посте- таком положении, когда спастич пенно повышают до 100-125 мг.Су- ные мышцы растянуты, уменьшает щественного улучшения клиничес- тоническую (динамическую и ста ких результатов при дальнейшем тическую) рефлекторную актив наращивании дозы обычно не на- ность и способстует снижению мы блюдается. У детей начинают с до- шечного гипертонуса [Booth В. et зы 0.5мг/кг массы тела,максималь- al, 1983]. Наложение съемной гип ная доза Ч Змг/кг, не более 100 мг совой лонгеты или шины рекомен в сутки.
дуется при выраженном повыше нии мышечного тонуса, способном К побочным действиям относят вызвать формирование контракту ся сонливость, тошнота, головокру ры. Шина должна фиксировать ко жение, диарея. Примерно у 1% нечность или ее сегмент в том по больных могут наблюдаться сим ложении, при котором спастичные птомы поражения печени, в связи с мышцы находятся в растянутом со этим препарат противопоказан при стоянии (например, разгибательная сопутствующих заболеваниях пече шина для пальцев кисти и лучеза ни. К противопоказаниям относят пястного сустава при повышении ся также явления сердечной недос тонуса в мышца-сгибателях кисти и таточности.
предплечья). Лечение положением Таким образом, выбор препарата осуществляется от одного до не определяется основным заболева скольких часов в день, в зависи нием, выраженностью мышечной мости от субъективных ощущений спастичности, а также побочными больного и состояния мышечного эффектами и особенностями дейст тонуса. При появлении болей и вия конкретного препарата. Напри усилении спастичности процедуру мер, сирдалуд и баклофен в боль прекращают.
шей степени действуют на тонус м ы ш ц - р а з г и б а т е л е й [R.Braddom,1996]. Поэтому в случа ях наличия значительного гиперто Физиотерапевтические процедуры нуса мышц-сгибателей руки и лег кой спастичности мышц ноги при Из физиотерапевтических процедур ем миорелаксантов не показан, по назначают местное применение хо скольку легкое повышение тонуса да иди, наоборот, тепла, а также мышц-разгибателей ноги как бы электростимуляцию периферичес компенсирует мышечную слабость ких нервов.
в ноге и стабилизирует походку Местное применение холода больного. В таком случае средством (например, льда) способствует выбора являются методы физичес снижению повышенных сухожиль кого воздействия на мышцы верх ных рефлексов, увеличению объема ней конечности [Кадыков А.С, движений в суставе, улучшению 1997].
функции мыш-антогонистов. После аппликации льда тонус снижается 24 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями больных с постинсультной спасти на очень непродолжительное вре ческой гемиплегией [Fakhri O.et al, мя, возможно, в результате сниже 1994]. У больных с поражением ния чувствительности кожных ре спинного мозга для снижения тону цепторов и замедления нервной са делаются попытки использовать проводимости. Близкий эффект до электростимуляцию спинного мозга стигается при применении местных (задних столбов) путем эпидураль анестетиков. Для достижения мак ного введения электродов [Gottlieb симального эффекта пакеты со G., 1985]. Механизм влияния элект льдом рекомендуется накладывать ростимуляции на повышенный мы на 15Ч20 и более минут. Курс 15Ч шечный тонус связывают с нейро 20 процедур.
трансмиттерной модуляцией на сег Местное применение тепла также ментарном уровне. Снижение мы может способствовать временному шечного тонуса обычно временное, снижению повышенного тонуса.
наблюдается в пределах нескольких Лечение теплом осуществляется с часов после проведения процедуры помощью парафиновых или озоке Режимы воздействия, как и параме ритовых аппликаций (салфетно-ап тры электростимулирующего тока, пликационный и кюветно-аппли зависят от этиологии и локализа кационный способы), в виде широ ции паралича. Электростимуляция ких полос, перчаток, носков в та мышц при спастических параличах ком положении конечности, когда проводится главным образом с це спастичная мышца наиболее растя лью создания целенаправленной нута. Температура аппликаций со интенсивной афферентации со сти ставляет 48Ч50 градусов, длитель мулируемых мышц, что способству ность процедуры 15Ч20 минут, 15Ч ет растормаживанию временно ина 20 процедур на курс. При выполне ктивированных нервных элементов нии тепловых процедур у больных с вблизи очага деструкции, а также сопутствующей артериальной ги помогает в тренировке новых дви пертензией необходимо контроли гательных навыков, улучшает тро ровать артериальное давление.
фику мышечной ткани. Прихспасти Электрическая стимуляция была ческих параличах рекомендуется впервые применена для лечения стимуляция антогонистов спастич спастических параличей еще Дю ных мышц, поскольку лэлектрогим шеном в 1871 г. С тех пор при тера настика гипертоничных мышц мо пии мышечного гипертонуса ис жет вызвать дополнительное повы пользуется накожное, подкожное, шение мышечного тонуса. Чаще эпидуральное расположение элект всего стимуляцию проводят токами родов^ также их перонеальная им повышенных частот, поскольку низ плантаци.
кочастотные токи, обладая значи Электростимуляция периферичес тельным раздражающим действием ких нервов традиционно применяет на кожу, вызывают болезненные ся у больных с нижней спастичес ощущения,что может также способ кой параплегией при стоянии,ходь ствовать усилению гипертону. При бе, выполнении физических упраж использовании аппарата Ампли нений. Доказана эффективность по пульс применяют II род работы верхностной электростимуляции у Неврологические синдромы Х -ри режиме посылка-пауза,часто- лезненные приемы вызывают повы те 50Ч100 гц и глубине модуляций шение тонуса. Используют также то 75Ч100%. Длительность серии ко- чечный массаж по тормозной мето лебаний устанавливается в 2 сек., а дик. Тормозной метод точечного длительность пауз Ч в 5 сек. Про- массажа осуществляется путем по лолжителность стимуляции каждой степенного наращивания интенсив мышечной группы постепенно уве- ности давления кончиком пальца на личивается с 5 до 20 минут, курс избранную точку, задержкой его на лечения состоит из 18Ч30 процедур оптимальной глубине с последую (Ткачева Г.Р.и соавт., 1975]. щим постепенным снижением и При лечении спастических пара- прекращением давления. Воздейст личей в качестве стимулирующих вие на одну точку продолжается от сигналов могут быть также исполь- 30 секунд до полутора минут [Доб зованы усиленные и видоизменен- ровольский В.К. и соавт., 1986]. То ные биопотенциалы здоровых мыше- пография рекомендуемых точек воз чных групп, причем биостимуляция действия для снижения тонуса в может быть многоканальной. Среди* мышцах конечностей представлены аппаратов многоканальной электро- в таблице 1.2 и на рис. 1.3.
стимуляции с биоэлектрическим уп равлением наиболее широкое при менение нашло устройство Мио Лечебная гимнастика тон, разработанное в Киевском ин ституте кибернетики. Принцип дей Общие подходы к проведению лечеб ствия каждого канала этого аппарата ной гимнастики при спастических заключается в том, что усиленные и парезах и параличах изложены в пер интегрированные биопотенциалы \ вое томе, главе 3 (раздел 3.2.3). На донора, снятые с определенной мы помним, что для снижения спастич шечной группы и выполняющие ности назначают упражнения, напра роль лалгоритма движения, управ вленные на расслабление мышц, уп ляют сигналами от генератора пере ражнения на подавление патологиче менных высокочастотных токов, по ских синкинезий, а также ежеднев даваемыми на определенную мыше ные упражнения на растяжение спа чную группу реципиента. Запись сиг стических мышц. Дозированное рас налов от донора на магнитофон поз тягиваие мышцы позволяет на не воляет многократно повторять за сколько часов снизить мышечный данную программу движения.
тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе. Механизм такого воздействия растягивающих упражнений не вполне ясен. Возмож Массаж но, он связан с изменением механи ческих свойств мышечно-сухожиль Направлен на расслабление спасти ного аппарата, а также с модуляцией чных мышц, поэтому среди приемов синаптической транмиссии;
так, в используют поглаживание, крупное экспериментах было показано, что потряхивание, очень медленное и повторяющаяся активизация рефлек неглубокое разминание, воздействие торных механизмов приводит к на сегментарные зоны. Грубые бо 26 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 1. ТОПОГРАФИЯ ТОЧЕК, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ РАССЛАБЛЕНИЯ МЫШ - КОНЕЧНОСТЕЙ, МЫШ - ПЛЕЧЕВОГО И ТАЗОВОГО ПОЯСА (по В К.Добровольскому и соавт., 1986) № Мышцы, на которые точ- Название точки Местонахождение точки оказывается расслабляющее воздействие ки ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ Во 2 межреберье по Большая грудная мышца 1 срединно-ключичной линии, (сгибает, приводит и пронирует Чжоу-жун на большой грудной мышце руку в плечевом суставе) На уровне подмышечной складки во впадине у 2 Цзи-цюань Сгибатели и пронаторы плеча внутреннего края двуглавой мышцы плеча Сзади и книзу от плечевого Широчайшая мышца спины сустава по задней (разгибает, приводит и 3 Цзянь-чжень подмышечной линии, между пронирует руку в плечевом плечевой костью и лопаткой суставе) На наружной поверхности плеча выше локтевого сгиба на 7 цуней, у заднего края Общее расслабление мышц 4 Био-нао дельтовидной мышцы верхней конечности и наружного края трехглавой мышцы плеча На складке локтевого сгиба, Двуглавая мышца плеча 5 Чи-цзе у наружного края сухожилия (сгибает плечо и предплечье, двуглавой мышцы плеча супинирует предплечье) На складке локтевого сгиба, Мышцы-сгибатели te#s J 6 Шао-хай спереди от внутреннего предплечья мыщелка локтевой кости На ладонно-срединной линии Мышцы-сгибатели кисти, 7 Нэй-гуань предплечья, на 2 цуня выше квадратный пронатор лучезапястного сустава На ладонной поверхности в Мышцы-сгибатели кисти 8 Да-лин середине лучезапястного и пальцев сустава В середине ладони, между 3 Мышцы-сгибатели пальцев 9 Лао-гун и 4 пястными костями кисти На кончиках дистальных Мышцы-сгибатели пальцев 10 Ши-сюань фаланг пальцев кисти кисти На тыльно-лучевой линии 11 Шоу-сань-ли предплечья на 2 цуня ниже Круглый пронатор локтевого сгиба Неврологические синдромы Таблица 1.2 (продолжение) Мышцы-сгибатели кисти и На тыльной поверхности кисти 12 Хэ-гу пальцев, приводящая мышца между 1 и 2 пястными костями большого пальца ТАЗОВЫЙ ПОЯС И НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ Сзади от тазобедренного Ягодичные мышцы 13 Хуань-тяо сустава на большой (разгибают, супинируют ягодичной мышце и пронируют бедро) На передней поверхности Четырехглавая мышца 14 Би-гуань бедра на 13 цуней выше (разгибает голень коленного сустава и сгибает бедро) На передней поверхности 15 Фу-ту бедра выше верхнего края То же надколенника на 7 цуней Снаружи от нижнего 16 Ду-би То же полюса надколенника На задней поверхности Икроножная и камбаловидная голени у места перехода мышцы (сгибают голень и стопу, 17 Чэн-шань икроножной мышцы пронируют и супинируют голень в ахиллово сухожилие при согнутом коленном суставе) На 2 цуня выше точки 18 Чэн-цзинь То же чэн-шань Сзади и снизу между Мыщцы-сгибатели стопы 19 Кунь-лунь наружной лодыжкой и пальцев и ахилловым сухожилием Примечание: цунь- это индивидуальная для каждого человека единицачазмерения, равная расстоянию между двумя складками, образующимися при сгибании 2 и 3-й фаланг среднего пальца на левой кисти у мужчин и на правой кисти у женщин.
уменьшению синаптической транс- Необходимо помнить о следую миссии в результате инактивации щих особенностях лечебной гимна кальциевых каналов в пресинаптиче- стики при спастических параличах ских терминалях и уменьшению вы- [Коган О.Г.,Найдин В.Л., 1988]: (1) свобождения нейротрансмиттеров прекращение занятий при начина [R.Braddom, 1996]. Снижение тонуса ющемся повышении мышечного то после таких упражнений носит вре- нуса выше исходного;
(2) во избе менный характер, и стратегия ки- жании синкинезий сочетанные дви незотерапевта должна быть направ- жения в двух и более суставах при лена на максимально эффективное меняются только после достижения использование этого промежутка четких движений в отдельно взятых времени для тренировки тех актив- суставах (вначале в одном направ ных движений, которые на фоне спа- лении и одной плоскости, затем Ч стичности были затруднены. в различных плоскостях и направле цзичцш* о 4nJpe Шаохай Хтмяо Би-гань Хал Чэн-ww* чэи-ми UOJ Рис. 1.3. Топография точек, рекомендуемых для расслабления мышц конечностей (по В.К. Добровольскому и соавт., 1986) ниях);
(3) соблюдение правила тимость задержек дыхания на частичных объемов Ч усиление вдохе, натуживаний, одышки.
мышцы вначале проводится в ди Увеличить эффект кинезотера апазоне малых амплитуд, и лишь пии позволяет также обучение по мере укрепления мышцы этот больного приемам аутогенной объем увеличивается вплоть до тренировки и включение ее эле полного, физиологического;
(4) ментов в урок лечебной гимнасти необходимость достаточно ранне ки [Демиденко Т.Д., 1989].
го перехода от лабстрактных Медикаментозные блокады на гимнастических упражнений к правлены на временное или по тренировке простейших бытовых стоянное прерывание проводимо навыков;
(5) строгое соблюдение сти по нерву путем воздействия на равномерного дыхания, недопус нерв химическим веществом. Так, Неврологические синдромы Х Рис. 1.4. Двигательные точки нервов Рис. 1.5. Двигательные точки нервов и мышц верхней кончности мышц нижней кончности (по В.М. Боголюбову, 1985) (по В.М. Боголюбову 1985) 1 Ч трехглавая мышца плеча (длинная головка);
1 Ч бедренный нерв;
2 Ч трехглавая мышца плеча (наружная головка);
2 Ч запирательный нерв;
3 Ч лучевой нерв;
3 Ч длинная приводящая мышца;
4, 14 Ч локтевой нерв;
4 Ч тонкая мышца;
5, 15 Ч срединный нерв;
5 Ч большая приводящая мышца;
6 Ч двуглавая мышца плеча;
6 Ч портняжная мышца;
7 Ч дельтовидная мышца;
7 Ч четырехглавая мышца бедра;
8 Ч плече-лучевая мышца;
8 Ч напрягатель широкой фасции;
9 Ч лучевой сгибатель запястья;
9 Ч прямая мышца бедра;
10 Ч поверхностный сгибатель пальцев;
10 Ч медиальная широкая мышца бедра;
11 Чдлинный сгибатель большого пальца;
11 Члатеральная широкая мышца бедра;
12 Ч глубокий сгибатель пальцев;
13 Ч передняя большеберцовая мышца;
13 Ч локтевой сгибатель запястья;
14 Чдлинный разгибатель пальцев;
16 Ч короткая ладонная мышца;
15,25,26 Ч икроножная мышца;
17 Ч мышца, отводящая мизинец;
16 Ч длинный разгибатель большого пальца;
18 Ч короткий сгибатель мизинца;
17 Ч межкостные мышцы;
19, 24 Ч межкостные мышцы;
18 Ч большая ягодичная мышца;
20 Ч мышца, приводящая большой палец;
19 Ч седалищный нерв;
21 Ч короткий сгибатель большого пальца;
20 Ч двуглавая мышца бедра;
22 Ч мышца, противоставляющая большой 21 Ч полусухожильная мыш^а;
палец;
22 Ч полуперепончатая мышца;
23 Ч короткая мышца, отводящая большой 23 Ч малоберцовый нерв;
палец;
24 Ч большеберцовый нерв;
25 Ч длинный и короткий разгибатель 27 Ч длинный сгибатель пальцев;
большого пальца;
28 Ч задняя болшеберцовая мышца;
26 Ч длинная мышца, отводящая большой 29 Ч длинный сгибатель большого пальца;
палец;
30 Ч короткий разгибатель пальцев;
27 Ч разгибатель II пальца;
31 Ч короткая малоберуовая мышца;
28 Ч разгибатель пальцев;
32 Ч короткий разгибатель большого пальца 29 Ч короткий лучевой разгибатель запястья;
30 Ч длинный лучевой разгибатель запястья;
31 Ч локтевой разгибатель запястья;
32 Ч супинатор предплечья 30 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями при сгибательной контрактуре в ло- (рис. 1.4 и 1.5) в форме спиртоново ктевом суставе (например, при по- каиновой смеси (0.25% раствор но стинсультной гемиплегии) блокада вокаина и 45% раствор этилового лучевого нерва позволяет рассла- спирта в равных частях), по 1Ч2 мл бить участвующую в сгибании пред- смеси на точку, 1Ч2 раза в неделю, плечья плечелучевую мышцу. Блока- на курс от 3 до 15 процедур [Деми да срединного нерва помогает денко Т.Д.,1989].
уменьшить флексию в кистевом су Действие фенола основано на ставе и пальцах кисти. Блокада за коагуляции белков и развитии пирательного нерва способствует вследствие этого некроза аксонов.
снижению спастики в приводящих Фенол применяют в виде 2Ч6% рас мышцах бедра, улучшению вследст твора, вводя его в ствол нерва либо вие этого походки и облегчению в места разветвления его терми выполнения процедур личной гиги нальных волокон (т.е. в двигатель ены. Блокада большеберцового нер ные точки мышцы);
последний спо ва может помочь скорригировать соб менее эффективен и поэтому эквиноварусное положение стопы, менее предпочтителен. Средняя вво устранить болезненную сгибатель димая доза составляет около 20 мл ную контрактуру пальцев стоп.
5% раствор. При правильном выпол нении блокады, предполагающем В качестве препаратов для хими использование иглы с тефлоновым ческой перерезки нерва используют покрытием и осуществление элект местные анестетики (например, ли рофизиологического контроля в докаин), спирт, фенол, ботулотоксин.
процессе процедуры, эффект от нее Местные анестетики вызывают сохраняется от 3 до 6 месяцев. Со временный (продолжительностью в временем разрушеные фенолом ак несколько часов) блок проведения соны регенерируют. Поскольку фе путем воздействия на процессы де нол повреждает не только двига поляризации мембран нервных кле тельные, но и чувствительные воло ток. Поскольку эффект таких блокад кна, у 10% больных после блокады очень кратковременен, их применя возникают дизестезии (чувство ют в основном в качестве теста для жжения и дискомфорта) и каузал определения потенциальной эффек гии, о чем пациента надо предупре тивности блокад с использованием ждать заранее. Снизить вероятность более длительнодействующих аген этих осложнений можно при откры тов, либо для уточнения показаний том (т.е. в процессе хирургического к хирургическому вмешательству на вмешательства) выполнении блока нервных стволах. В отечественной ды, позволяющем избирательно бло практике для химического невроли кировать двигательные волокна за наиболее часто используют непосредственно у места их вхожде спирт, в зарубежной Ч фенол и бо ния в мышцу. К другим осложнени тулотоксин.
ям феноловых блокад относятся Действие этилового спирта свя преходящая слабость в соответству зывают с избирательным блокиро ющей мышце, тромбозы вен, при ванием волокон гиперактивных передозировке препарата Ч судоро гамма-мотонейронов;
спирт вводят ги, угнетение функции сердечно со в двигательные точки мышц Неврологические синдромы судистой и центральной нервной но лишь тогда, когда исчерпаны систем. возможности восстановления В последние годы для снижения нарушенных функций (не ранее мышечного тонуса все шире ис- чем через 6 месяцев после ин пользуют местное введение ботуло- сульта и 12Ч24 месяцев после токсина, который представляет со- черепно-мозговой травмы).
бой протеин, продуцируемый (2) Характер спастичности Ч дина Clostridium botulinum и ингибирую- мический или статический. Под щий высвобождение ацетилхолина динамическим характером спа в нервномышечных синапсах. На- стики понимают усиление ги помним, что ботулотоксин в насто- пертонуса при движениях (на ящее время выпускается в виде пример, скрещивание ног, воз- препарата Botox (США) и Dysport никающее при ходьбе у детей, (Великобритания). Ботулотоксин, в страдающих детским церебраль отличие от фенола, действует более ным параличом). Статический диффузно, поэтому при его введе- характер спастики обычно яв нии не требуется точного попада- ляется результатом довольно ния непосредственно в нервный длительного повышения мыше ствол;
препарат вводят в проекции чного тонуса, приведшего к двигательных точек мышц по 30Ч формированию фиксированных 50 единиц на точку (суммарно Ч контрактур,выраженность кото-' не более 300Ч400 единиц). Релак- рых одинакова как в покое, так сирующие дозы препарата Диспорт и при движениях. В некоторых для различных мышц, алгоритм оп- случаях для определения харак ределения показаний к назначению тера гипертонуса приходится препаратов ботулотоксина приве- прибегать к блокадам нервных дены в первом томе (глава 3,раздел стволов местными анестетика-} 3). Эффект от введения препарата ми типа лидокаина.
проявляется обычно через 1Ч2 не (3) Степень сохранности чувстви дели, сохраняется до 6 месяцев.Для тельности конечности, резиду профилактики вторичной рези альных двигательных функций, стентности к препарату между се высших корковых функций. Так, риями инъекций рекомендуют де восстановительная операция на лать 12-недельные интервалы конечности может оказаться [O'Brain, 1995].
бессмысленной в отношении Хирургические вмешательства (ор- улучшения способности боль топедические либо нейрохирургиче- ного к самообслуживанию при ские) применяют при неэффектив- наличии грубых нарушений праксиса и гнозиса либо при ности консервативных мероприятий.
нарушении опорно-стабилизи При решении вопроса о показа рующей функции туловища и ниях к ортопедической операции плечевого либо тазового пояса.
оценивают целый ряд факторов [R.Braddom,1996]:
(4) Сопутствующие повреждения (1) Давность поражения централь- опорно-двигательного аппарата ной нервной системы. Ортопе- (переломы, вывихи, артриты, ос дическое вмешательство показа- сификации), поскольку несвое- и 32 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 1.3.
ТИПЫ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (по R.Braddom, 1996) Характер нарушения Тип вмешательства Мобилизация сухожилий большой грудной и Приведение и внутренняя подлопаточной мышц с последующим шинированием ротация плеча и регулярным выполнением пассивных растягивающих упражнений Подтяжка сухожилия двуглавой мышцы плеча путем Нижний подвывих плеча перекидывания через клювовидный отросток лопатки Сгибательная контрактура Поэтапное удлинение плечелучевой, двуглавой в локтевом суставе и плечевой мышц Разгибательная контрактура в V- или Y- образное удлинение трехглавой мышцы плеча плечевом суставе При негрубой контрактуре Ч зигзагообразное удлинение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
При более выраженной контрактуре Ч сочетание Сгибательная контрактура вышеуказанного вмешательства с удлинением сухожилий в кистевом суставе длинного сгибателя I пальца, лучевого и локтевого и пальцах кисти сгибателей кисти.
Для нефункционирующей кисти Ч подшивание сухожилий поверхностного сгибателя пальцев к сухожилиям глубокого сгибателя пальцев Приведение большого пальца Мобилизация мышц тенара Таблица 1. ТИПЫ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (noR.Braddom.1996) Характер нарушения Тип вмешательства Функциональные нарушения При динамической спастике-неврэктомия Скрещивание ног при ходьбе запирательного нерва;
(гипертонус мышц-аддукторов бедер) при статической Ч мобилизация аддукторов бедра с последующей тренировкой ходьбы Походка "прячущегося" (гипертонус Надрез повздошно-поясничной мышцы, флексоров бедра, компенсаторное постепенное удлинение сухожилий, сгибание в коленном суставе и ограничивающих дистально подколенную поясничный гиперлордоз) ямку Неврологические синдромы Таблица 1.4 (продолжение) Мобилизация одной или двух головок Походка на негнущихся ногах (гипертонус четырехглавой мышцы с последующей 5 четырехглавой мышцы бедра) дневной иммобилизацией коленного сустава лонгетой, затем Ч-тренировка ходьбы Удлинение ахиллова сухожилия Эквиноварусная стопа (сгибание, приведение Расщепление сухожилия передней и супинация в голеностопном суставе, большеберцовой мышцы с перемещением сгибание пальцев в результате гипертонуса дистального конца латерального фрагмента сухожилия на кубовидную и третью передней большеберцовой мышцы) клиновидную кости Мобилизация сгибателей пальцев Мобилизация и перемещение сухожилия Спастическая вальгусная стопа (гипертонус длинной малоберцовой мышцы через тыл длинной малоберцовой мышцы) стопы на ладьевидную кость Статические нарушения Мобилизация длинного аддуктора и нежной Контрактура аддукторов бедра мышцы с последующим 4-недельным наложением отводящей гипсовой лонгеты.
Мобилизация портняжной мышцы, прямой мышцы бедра, пояснично-повздошной Контрактура сгибателей бедра мышцы, гребешковой мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра Мобилизация дистального отдела ахиллова сухожилия с последующим регулярным Контрактура разгибателей бедра выполнением упражнений лечебной гимнастики Удлинение сухожилия четырехглавой мышцы Разгибательная контрактура в коленном бедра с последующим 3-недельным суставе гипсованием коленного сустава в положении сгибания Сгибательная контрактура в коленном Мобилизация сухожилий, ограничивающих суставе дистально подколенную ямку Те же вмешательства, что и при функциональных нарушениях, Контрактуры в голеностопном суставе мобилизация подошвенной фасции, артродез голеностопного сустава При положительном решении о по временное выявление этих пора казаниях к ортопедическому вме жений может полностью нивели шательству четко определяется его ровать успех грамотно прове цель (улучшение походки, улучше денной ортопедической операци.
ние схвата кисти,увеличение объе Таким образом, отбор больных ма движения в суставе с целью об мкжен быть очень тщательных.
Реабилитация больных с двигательными нарушениями легчения самообслуживания и т.д), них конечностях. Описаны также а также тип оперативного вмеша- случаи возникновения тазовых на тельства (таблицы 1.3 и 1.4). рушений, чувствительных рас стройств, вывихов в тазобедренном суставе. Наибольший опыт приме Нейрохирургические операции нения ризотомии накоплен при ле чении детского церебрального па В тяжелых случаях можно решать ралича, однако мнения специали вопрос о проведении ризотомии стов об эффективности этой опера (перерезке спинномозговых кореш- ции достаточно противоречивы ков). Ризотомия может быть откры- [Landau W.,1990].
той (требует выполнения ламинэк При обсуждении проблемы лече томии) или закрытой (чрезкожной, ния наиболее тяжелых форм спа осуществляемой под флюороскопи стики упоминается также такой ме ческим контролем с помощью спе тод, как задняя продольная миело циального инструментария), пол томия [Kasdon D.,1986], однако ной или селективной, передней или ввиду тяжести возможных осложне задней. Поскольку передняя ризо ний этой операции она не нашла томия приводит к тяжелой дегене широкого распространения в кли ративной атрофии всех мышц, име нической практике.
ющих соответствующую иннер вацию, предпочтение отдается зад ней селективной ризотоми. Задняя 1.2. ВЯЛЫЙ ПАРАЛИЧ (дорсальная) селективная ризото мия, или пересечение определенной Вялый паралич (парез) развивается порции дорсальных корешков, вы при поражении периферического полняется наиболее часто на пояс (нижнего) нейрона на любом уча нично-крестцовом уровне при спа стке: передний рог, корешок, спле стическом параличе нижних конеч тение, периферический нерв. При ностей при частичной сохранности этом мышцы теряют как произ произвольных движений и сущест вольную, так и нероизвольную, или венной ограничивающей роли спа рефлекторную, иннервацию. Син стики в реализации этих движени.
дром вялого паралича характеризу Выбор тех порций корешков, кото ется следующими признаками рые подлежат перерезке, определя [П.Дуус,1995]:
ется путем предварительного про Ч отсутствие или снижение мы ведения электрофизиологического шечной силы;
исследования реакции мышц при Ч снижение мышечного тонуса;
стимуляции соответствующих ко Ч гипорефлексия или арефлек решков и выяснения роли тех или сия;
иных корешков в поддержании мы Ч гипотрофия или атрофия шечного гипертонуса. Чаще всего мышцы.
патология обнаруживается в L5 и Гипотонии и арефлексии развива S1 корешках. К основным побоч ются в связи с прерыванием дуги ным результатам ризотомии отно моносинаптического рефлекса на сятся слабость и гипотония в ниж растяжение и расстройством меха Неврологические синдромы низма тонических и фазических ре- вов может быть показано нейрохи флексов на растяжение. Атрофия рургическое вмешательство.
мышца обусловлена нарушением Предупреждение развития атрофии трофического влияния со стороны мышц является очень важной зада переднего рога на мышечные волок- чей, поскольку дегенерация денерви на, развивается спустя несколько не- рованных мышечных волокон разви дель после денервации мышечных вается очень быстро и часто носит волокон и может быть столь выра- необратимый характер. Ко времени женной,что через несколько месяцев восстановления иннервации (путем или лет в мышце остается сохранной естественной реиннервации либо с только соединительная ткань.
помощью нейрохирургического вме шательства) атрофия может дос Восстановительные мероприятия тигнуть настолько выраженной сте при развитии вялого пареза или пени,что функцию мышцы восстано паралича направлены,во-первых,на вить уже не удается. Поэтому меро восстановление (по возможности) приятия по профилактике развития функции периферического нейро атрофии мышц с нарушенной ин на, во-вторых, на предупреждение нервацией надо начинать как можно развития атрофии мышечной ткани раньше. Для этого назначают массаж и профилактику контрактур.
(классический, точечный, сегментар Улучшение функции нервной тка ный), лечебную гимнастику, электро-* ни достигается путем назначения стимуляцию нервов и мышц.
нейтротрофных и вазоактивных препаратов: ноотропил/пирацетам Массаж направлен на стимуля (в капсулах/таблетках по 0,4 гЧ0,8 г цию мышц, поэтому среди приемов три раза в сутки либо 20% раствор используют достаточно интенсивное по 5 мл внутримышечно или внут- растирание, глубокое разминание, ривенно);
церебролизин (по 3Ч5 мл воздействие на сегментарные зоны.
внутримышечно или внутривенно);
Однако при этом массаж паретичных актовегин (по 5 мл внутримышечно мышц не следует производить с или внутривенно капельно один большой силой. Массаж должен быть или два раза в сутки;
в 1мл содер- умеренным и недлительным, но про жится 40 мг активного вещества);
изводиться в течение многих месяцев Трентал (в драже, по 0,1 г три раза в (между курсами делаются короткие сутки, либо внутривенно капельно перерывы).Грубые болезненные при по 5 мл один раз в сутки;
в 1 мл со- емы могут вызвать нарастание слабо держится 0,02 г активного вещест- сти мышцы. Используют также точе ва);
витамин В1 (раствор тиамина чный массаж по тонизирующей ме хлорида 2,5% либо 5% или тиамина тодике. Тонизирующий метод точеч бромида 3% либо 6% по 1 мл внут- ного массажа осуществляется нане римышечно ежедневно 1 раз в сут- сением кончиком пальца вибриру ки);
витамин В12 (по 400 мкг 1 раз ющих, коротких, быстрых раздра в 2 суток внутримышечно, можно жений последовательно в ряд точек, одновременно с витамином В1, но стимулирующих нужное движение.
не в одном шприце).
Топография рекомендуемых точек воздействия для стимуляции ак При нарушении анатомической тивных сокращений мышц представ целостности периферических нер Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 1. ТОПОГРАФИЯ ТОЧЕК, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ АКТИВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ МЫШ - КОНЕЧНОСТЕЙ, МЫШ - ПЛЕЧЕВОГО И ТАЗОВОГО ПОЯСА (по В.К.Добровольскому и соавт., 1986) № Мышцы, на которые точ- Название точки Местонахождение точки оказывается стимулирующее ки воздействие ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ На линии, соответствующей Трапецевидная мышца 1 Цзянь-цзинь середине надплечий, в центре (движение плечевого пояса надостной ямки вверх и назад) У внутреннего края лопатки на Трапецевидная мышца 2 Фу-фэнь уровне остистых отростков II и (движение плечевого пояса III грудных позвонков вверх и назад) У внутреннего края лопатки на Трапецевидная мышца 3 Гао-хуан уровне остистых отростков IV и (движение плечевого пояса V грудных позвонков вверх и назад) Дельтовидная мышца Над плечевым суставом, между (отведение, сгибание, акромиальным отростком 4 Цзянь-юй разгибание, супинация и лопатки и большим бугорком пронация руки в плечевом плечевой кости суставе) На середине задней поверхности плечевой кости Трехглавая мышца плеча 5 Сяо-лэ на 5 цуней выше локтевого (разгибает предплечье) сустава На задней поверхности плеча между внутренним мыщелком Трехглавая мышца плеча 6 Сяо-хай плечевой кости и локтевым (разгибает предплечье) отростком На тыльной поверхности Мышцы-разгибатели кисти 7 Ян-чи кистевого сустава, в центре и пальцев лучезапястной складки Мышцы-разгибатели кисти 8 Вай-гуань На 2 цуня выше точки ян-чи и пальцев На тыльной поверхности кисти 9 Е-мэнь между пястнсЧфаланговыми Мышцы-разгибатели пальцев суставами IV и V пальцев Неврологические синдромы Таблица 1.5 (продолжение) ТАЗОВЫЙ ПОЯС И НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ На средней линии внутренней 10 Инь-бао поверхности бедра, на 5 цуней Мышцы, приводящие бедро выше коленного сустава Двуглавая мышца бедра, полусухожильная 11 Чэн-фу В центре ягодичной складки и полуперепончатая мышцы (сгибание голени) На 6 цуней ниже точки чэн-фу 12 Инь-мэнь (середина задней поверхности То же бедра) На внутренней поверхности голени, у заднего края Мышцы-разгибатели стопы 13 Инь-лин-цюань внутреннего мыщелка и пальцев большеберцовой кости У переднего нижнего края головки малоберцовой кости, 14 Ян-лин-цюань То же на одной линии с точкой инь-лин-цюань На 3 цуня ниже надколенника Мышцы-разгибатели стопы 15 Цзу-сан-ли снаружи от гребня и пальцев большеберцовой кости В середине тыльной 16 Цзе-си поверхности голеностопного То же сустава На внутренней поверхности, 17 Шань-цю спереди и снизу от То же внутренней лодыжки На тыльной поверхности стопы 18 Цю-сюй спереди и снизу от наружной То же лодыжки Ряд точек по наружному краю 19 Пу-шень Пронаторы стопы стопы Примечание: цунь Ч это индивидуальная для каждого человека единица измерения, равная расстоянию между двумя складками, образующимися при сгибании второй и третьей фаланг среднего пальца на левой кисти у мужчин и на правой кисти у женщин.
Реабилитация больных с двигательными нарушениями ДМЫПИИЬ Пу-шэнь О йн-чи Хси Цккюи* Е-иэиь Рис 1.6. Топография точек, рекомендуемых для стимуляцииактивных сокращений мышц плечевого и тазового пояса и конечностей (по В. К. Добровольскому и соавт., 1986) лена в таблице 1.5 и на рис. 1.6.
двигательного импульса к этому Лечебная гимнастика направлена движению. Для обучения больного на восстановление движений ос хотя бы минимальному активному лабленных мышц. Вначале, при пол напряжению мышцы весьма эффе ном отсутствии активных движе ктивными могут быть упражнения с ний, применяют пассивные движе обратной электромиографической ния во всех суставах паретичного связью.
сегмента или конечности. Пассив При появлении мышечных сокра ные движения выполняют с не щений особое внимание начинают большой амплитудой одновремен уделять активным упражнениям со но с волевой посылкой больным строго индивидуальным дозирова Неврологические синдромы стимуляции. Под электростимуляци нием постепенно увеличиваемых ей нервов и мышц понимают при физических нагрузок. Вначале, при менение электрического тока с це выраженном парезе, активные дви лью возбуждения или усиления дея жения выполняют в облегченных тельности указанных структур [Бо условиях.Для этого применяют при голепов В.М. и соавт., 1985]. Элект емы, направленные на облегчение рический ток, изменяя концентра веса конечности и уменьшения си цию тканевых ионов у клеточной лы трения: движения совершают в оболочки и меняя ее проницае горизонтальной плоскости, на глад мость, действует по типу естествен кой поверхности. Другим способом ных биотоков. Лечебное действие облегчения являются упражнения в электростимуляции связывают с воде. Больного обучают дозирован усилением притока крови к сокра ному мышечному напряжению и щающимся мышцам и улучшением расслаблению, постепенному нара венозного оттока, что сопровожда щиванию и ослаблению усилия, ется местным усилением обменных дифференциации различных степе и пластических процессов, а также с ней усилия (для этого в помощь повышением функциональной ак больному могут быть использованы тивности центральной нервной сис визуальные аналоговые шкалы и темы. Однако лечебный эффект столбики, динамометрические по электростимуляции целиком зави казатели). По мере восстановления сит от того, насколько правильно мышечной силы начинают приме подобраны параметры стимулирую нять тренирующие упражнения. С щего электрического тока. Выбор целью увеличения нагрузки на параметров воздействиям свою оче мышцы применяют многократное редь, определяется степенью нару повторение движения, увеличение шения иннервации мышцы и состо скорости движения и длины рычага, янием мышечной ткани. Поэтому сопротивление движению (противо проведению электростимуляции действие может оказывать методист мышц всегда должна предшество или партнер, для создания сопро вать диагностическое исследование тивления используют также резино степени денервации мышц. Основ вые бинты, эспандеры, блоковые ной вопрос, подлежащий разреше тренажеры с подвешенным грузом).
нию, Ч это вопрос о наличии пол Упражнение должно вызывать не ного (анатомического либо функци которое утомление, но не переутом онального) или частичного пере ление работающих мышц. Недопу рыва нерва, поскольку при сохран стимы интенсивные продолжитель ном либо лишь частично повреж ные физические нагрузки, посколь денном нерве стимуляцию мышцы ку паретичные мышцы характеризу надо проводить через нерв,тогда как ются быстрой утомляемостью, а пе при полной денервации мышцы редозировка упражнений приводит приходится ограничиваться стиму к нарастанию мышечной слабости.
ляцией непосредственно мышцы.
Увеличение нагрузки производится Этот вопрос решается с помощью постепенного мере роста мышцы.
электромиографии и/или элек Особое место в лечении вялых тродиагностики.
параличей принадлежит электро 40 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями В настоящее время основным ди- новлении степени денервации или агностическим методом определе- реиннервации мышцы. Некоторые ния уровня и степени повреждения современные физиотерапевтичес нервных проводников является кие аппараты совмещают возмож электромиография в ее современ- ности проведения как электродиаг ных вариантах (стимуляционная, ностики, так и электростимуляции.
игольчатая). Основы этого метода По результатам электродиагно изложены в первом томе, главе стики выявляют наличие или от (раздел 2.4.1). Напомним, что ос- сутствие реакции перерождения новными электромиографическими нервно-мышечного аппарата, опре признаками частичного поврежде- деляют реобазу и хронаксию, стро ния нерва являются снижение ско- ят для пораженной мышцы кривую рости проведения возбуждения сила-длительность, или кривую (при демиелинизации) и/или сни- зависимости между временем дей жение амплитуды М-ответа (при- ствия тока и его интенсивностью, знак аксонопатии),а также измене- необходимой для получения поро нии структуры потенциалов гового возбуждения (первый том, действия двигательных единиц. К глава 2,раздел 2.4.2). Полученными признакам полного перерыва пери- данными рукводствуются при вы ферического нерва относятся отсут- боре параметров электростимули ствие М-ответа при стимуляции рующего тока.
нерва, а также спонтанная актив Для электростимуляции исполь ность, регистрируемая в мышце в зуют постоянные импульсные токи покое. Для поражения мотонейрона с прямоугольной, экспоненциаль на уровне передних рогов спинного ной или полусинусоидальной фор мозга характерны появление в по мой импульсов при их длительно кое фасцикуляций,а при активном сти от 1 до 300 мс, модулировании сокращении Ч разреженная интер этих импульсов в серии различной ференционная кривая с отдельны длительности и частоты, силе тока ми высокоамплитудными разряда до 50 мА. Могут быть использованы ми большой длительности.
также переменные синусоидальные модулированные токи с несущими Классическая электродиагностика, частотами 2000 и 5000 Гц при мо применявшаяся более 100 лет для дуляции их низкими частотами от исследования периферических нер 10 до 150 Гц, силе тока до 80 мА.
вов, постепенно теряет свое диаг ностическое значение в связи с по- Напомним, что в здоровой попе явлением более информативной речнополосатой мышце возбужде электромиографии. Однако в каче- ние при действии тока развивается стве метода, позволяющего подоб- быстро, под воздействием коротких рать оптимальные параметры сти- импульсов, причем для получения мулирующего тока, электродиагно- сокращения необходимо быстрое стика по-прежнему сохраняет свое включение тока, поскольку плавное значение. Кроме того, при от- увеличение тока в силу большой сутствии возможностей осуществ- адаптационной способности здоро ления электромиографии электро- вых нервов и мышц не приводит к диагностика может помочь в уста- двигательному эффекту. При воз Неврологические синдромы действии импульсов, наносимых с цы, а путем вызывания тетаниче частотой более 20 в 1 сек,в здоро ских сокращений. Лишь в тех слу вой мышце в результате суммации чаях, когда даже наиболее длин нервно-мышечным аппаратом от ные импульсы тетанизирующего дельных возбуждений происходит тока (40 мсек) не вызывают те тетаническов сокращение. Наибо танического сокращения, как лее мощное мышечное сокращение крайнюю меру, проводят стиму в здоровой мышце возникает при ляцию одиночными, по возмож частоте импульсов 60-10.0 Гц, од ности более короткими импуль нако при такой стимуляции быстро сами гальванического тока.
развивается утомление мышцы. При * Продолжительность импульсов:
использовании более низких частот чем короче продолжительность утомление развивается в меньшей импульса, тем меньше раздража степени, но уменьшается и сила ющий эффект тока. Увеличение мышечного сокращения. Поражение продолжительности импульса, нерва и денервация мышцы харак особенно свыше 60 мсек, сопро теризуются снижением или отсутст вождается значительным уве вием реакции нерва и мышцы на личением болевых ощущений.
стимуляцию серией часто следую Поэтому надо стремиться при щих импульсов (т.е. на стимуляцию менять по-возможности более тетанизирующим током), снижени короткие импульсы.
ем или отсутствием реакции нерва * Амплитуда импульсов (сила то на стимуляцию постоянным током, ка): между силой тока и силой временным повышением возбуди вызываемого мышечного сокра мости мышцы при стимуляции щения существует линейная одиночными импульсами постоян связь. Однако с увеличением си ного тока с последующим посте лы тока увеличивается и его пенным угасанием этой реакции, раздражающее действие.
извращением полярности реакции * Форма импульсов: для денерви на гальванический ток.
рованной мышцы, адаптацион Основным требованием к элект- ные способности которой сни ростимуляции является достижение жены, используют плавно нарас-а максимального результата при наи- тающий ток (наиболее адекват меньшем повреждающем и раздра- ной является экспоненциальная жающем действии тока. В связи с форма импульсов).
этим очень важен подбор таких па- При частичной денервации мыш раметров стимулирующего тока, как цы стимуляцию мышцы проводят частота, продолжительность, форма через нерв, при полной денервации и амплитуда импульсов.
стимулируют непосредственно мыш * Частота импульсов: наиболее цу. При стимуляции мышцы через физиологичны и эффективны те- нерв активный электрод (размером танические сокращения мышцы.
1Ч4 см кв) располагают на двига Поэтому надо стремиться прово- тельной точке нерва или мышцы дить стимуляцию не одиночными (двигательная точка нерва Ч это мало физиологичными сокраще- участок, где нерв расположен наибо ниями (подергиваниями) мыш- лее поверхностно и доступен воздей 42 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями обеспечивать получение хороших ствию;
двигательная точка мышцы отчетливых сокращений. Иногда Ч это место, соответствующее уров вводят дополнительную нагрузку в ню вхождения двигательного нерва в виде преодоления тяжести или мышцу, или место разветвления нер сопротивления.
ва на мелкие веточки,зона наиболь шей возбудимости мышцы). Второй Важно помнить о том, что стиму электрод (размером 100Ч150 см кв) лировать мышцу надо из растянуто помещают в проекции соответствую- го исходного состояния,чтобы под щего нерву сегмента спинного мозга влиянием тока она имела возмож по средней линии тела. При стиму- ность сокращаться. Недифференци ляции непосредственно мышцы оба рованное сокращение одновремен электрода располагают над мышцей: но многих мышц, резкая болезнен один Ч над ее брюшком, второй Ч у ность свидетельствуют о неправиль места перехода мышцы в сухожилие. ном проведении процедуры.
Сокращение мышцы должно че Стимулировать мышцы с нару редоваться с периодами отдыха.
шенной иннервацией необходимо Соотношение времени действия ежедневно и длительно, до наступ тока и пауз в зависимости от со ления реиннервации. Периодически стояния мышцы варьирует в преде необходимы перерывы, поскольку лах 1:2 Ч 1:4. Конкретный режим при длительном применении элект стимуляции должен основываться ростимуляции возможно возникно на результатах электродиагностики, вение раздражения кожных покро отражающей функциональное со вов. Параллельно с электростимуля стояние мышечной ткани. Электро цией целесообразно назначение стимуляция не должна вызывать препаратов, улучшающих трофику переутомления мышцы. Стимуля мышц Ч АТФ,рибоксин,витамин Е.
ция очень ослабленных мышц про К основным противопоказаниям водится в течение очень короткого для проведения электростимуляции времени Ч по 2Ч3 минуты трижды относят злокачественные новообра в течение получаса, при низкой си зования, лихорадку, острые воспали ле тока (добиваться отчетливых со тельные процессы, наклонность к кращений не надо). Ослабленным кровотечениям, выраженные нару мышцам необходимо оказывать по шения сердечного ритма.
мощь путем уменьшения действия Предупреждение формирования силы гравитации и силы трения.
контрактур и растяжений сухо При наличии произвольных сокра жильно-связочного аппарата дости щений мышцы целесообразно гается применением съемных гип сочетать действие тока с волевыми совых лонгет либо ортезов. Ортезы усилиями больного, направлен должны быть легкими, не стеснять ными на выполнение сокращения сохранившиеся движения, не сдав мышцы. По мере увеличения силы ливать подлежащие ткани, в осо мышцы длительность процедуры бенности на местах с нарушенной электростимуляции возрастает до чувствительностью, не нарушать 15Ч20 минут с небольшим 2-3 ми кровообращение в конечности. Ор нутным перерывами для отдыха.
тез должен удерживать конечность Интенсивность тока должна или ее сегмент в таком положении, Неврологические синдромы нии полушарий мозжечка и прояв при котором не происходит пере ляется при выполнении движений растяжения пораженной мышцы и конечностями. При страдании лоб ее сухожилий: например, при па ной и височной долей коры голов раличе мышц-разгибателей кисти и ного мозга либо кортико-мосто пальцев накладывается разгиба мозжечкового пути развивается тельная шина для пальцев кисти и лобная или височная атаксия, лучезапястного сустава;
при пара сочетающаяся с другими признака личе мышц, осуществляющих тыль ми поражения соответствующих до ное разгибание стопы накладывает лей больших полушарий. Наруше ся шина, удерживающая стопу в ние функции проприорецепторов среднем положении.
лабиринта приводит к развитию ве стибулярной, или лабиринтной ата ксии, которая обычно сочетается с 1.3. АТАКСИИ системным головокружением, тош нотой и рвотой.
Атаксия (от греческого taxis Ч по рядок, а Ч отрицательная частица) Для оценки выраженности атак Ч это нарушение точности,слажен- сии в баллах можно воспользовать ности, соразмерности движений, ся фрагментом шкалы оценки дви возникающее в результате несогла- гательной активности, разработан сованного действия мышц-агони- ной M.Tinnetti для пожилых паци стов, антогонистов, синергистов. ентов (таблица 1.6;
полностью Развитие атаксии связано с пора- шкала приведена в первом томе, жением либо мозжечка,либо нерв- главе 4).
ных проводников, связывающих В комплексе реабилитационных мозжечок с мышцами, вестибуляр мероприятий при атаксиях основная ным аппаратом, корой головного роль отводится лечебной гимнастике мозга. В зависимости от локализа (при этом, конечно, кинезотерапия ции очага поражения различают проводится на фоне лечения основ несколько видов атаксий. Сенси ного неврологического заболева тивная атаксия, возникающая при ния,которое привело к расстройству поражении спинно-таламо-корко координации). Напомним, что осно вого пути, обусловлена прекраще вой противоатактических упражне нием проприоцептивной сигнали ний являются сложные комбинации зации от мышечно-связочного ап элементарных движений либо про парата и поэтому всегда сочетается стые, но новые для больного движе с расстройством глубокой чувстви ния. По направленности противоата тельности, усиливается при закры ктические упражнения условно под вании глаз (при выключении зри разделяют на тренирующие равнове тельного контроля). Мозжечковая сие в положении стоя и при ходьбе, статико-локомоторная атаксия на вырабатывающие точность и мет блюдается при поражении червя кость движений конечностей, улуч мозжечка и характеризуется в пер шающие мышечно-суставное чувст вую очередь расстройством стояния ва. Общая характеристика этих упра и ходьбы. Мозжечковая динамичес жнений более подробно приведена в кая атаксия возникает при пораже первом томе.глае З.В комплекс гим Реабилитация больных с двигательными нарушениями настики включается весь набор вы- Ч это такое нарушение психофизи шеуказанных упражнений,при этом ологической двигательной деятель в зависимости от формы атаксии де- ности, при котором сохранены как лается акцент либо на тренировке исполнительные механизмы дейст равновесия (при статической моз- вия (элементарные двигательные жечковой атаксии),либо на повыше- функции),так и и сознание того,ка нии точности и согласованности кое действие надо выполнять.
действий между различными мыше Сложность понимания природы чными группами и суставами конеч апраксий отразилась в отсутствии ностей (при динамической мозжеч общепринятой классификации это ковой атаксии), либо на повышении го вида двигательных расстройств.
импульсации от проприорецепторов Основоположник учения об апрак (при сенситивной атаксии), либо на сиях H.Liepmann [1920] исходил в глазодвигательной гимнастике (при своей концепции из господствую вестибулярной атаксии). В таблице щих в его время представлений об 1.7 мы приводим примерную схему отдельных центрах мозга, хранящих лечебной гимнастики у больных с различные образы. Согласно этой атаксиями (по О.Г.Когану, концепции, действие вначале за В.Л.Найдину, 1988).
мышляется в сенсориуме, затем создается целенаправленный план действий, который передается в моториум, где формируются соот 1.4. АПРАКСИН ветствующие моторные образы, ре ализующиеся в виде двигательного Апраксия Ч это нарушение произ возбуждения к мышцам. В соответ вольных движений и действий, обу ствии с этим автор выделял три словленное поражением коркового формы апраксий: идеашорную, пред уровня двигательных функциональ полагающую поражение сенсориума ных систем и не сопровождающееся и распад лидеи о движении, его за четкими элементарными двигатель мысла;
моторную, связанную с по ными расстройствами (параличами ражением моториума и распадом и парезами), изменением мышечно кинетических лобразов движения;
го тонуса, тремором [Хомская Е.Д., идеомоторную, связанную с трудно 1987].Апраксией обозначают прежде стью передачи лидей о движении в всего нарушение произвольных дей лцентры исполнения движений.
ствий с предметами. У больного, Дальнейшее развитие представле страдающего апраксией, теряются ний об апраксиях связано с иссле навыки одевания и пользования бы дованиями А.Р.Лурии, который в товыми предметами, представления основу понимания этих двигатель о пространственных соотношениях.
ных нарушений положил учение При атаксии нарушается множество И.П.Павлова о корковых анализато различных двигательных актов, но рах и выделил 4 формы апраксий:
остаются сохранными (1) понима кинестетическую, пространствен ние сути двигательной задачи;
(2) ную, кинетическую и регуляторную критическое осознание безуспешно [1973].Согласно этим представлени сти ее решения;
(3) сила,амплитуда, ям, в основе кинестетической апра скорость движений.То есть апраксия Неврологические синдромы Таблица 1. ШКАЛА ОЦЕНКИ ОБЩЕЙ УСТОЙЧИВОСТИ (фрагмент шкалы оценки двигательной активности у пожилых;
по M.Tinnetti, 1986) Инструкция: в баллах оцениваются основные показатели, характеризующие устойчивость (максимальный для каждого задания балл соответствует норме, балл 0 Ч грубому нарушению), затем подсчитывается суммарный балл может составлять от 0 до 24). Более высокие суммарные баллы свидетельствует о более высокой сохранности двигательной активности.
Общая устойчивость БАЛЛЫ 1. Сидя 0- 2. При попытке встать 0- 3. Устойчивость сразу после вставания 0- в течение 5 секунд 4.Длительность стояния в течение 1 минуты 0- 5. Вставание из положения лежа 0- 6.Устойчивость при толчке в грудь 0- 7.Стояние с закрытыми глазами 0- 8.Поворот на 360: переступания 0- устойчивость 0- Э.Стояние на одной ноге в течение 5 секунд правой 0- левой 0- 10. Наклоны назад 0- 11. Потягивания вверх 0- 12. Наклон вниз 0- 13. Присаживания на стул 0- Суммарный балл 0- Степень нарушения устойчивости 0-10 Ч значительная 11-21 Ч умеренная 21-22 Члегкая 23-24 Ч норма *;
ии лежит нарушение проприоцеп- нарушается возможность правиль "чвной кинестетической афферен- ного воспроизведения различных ~!ции. Вследствие этого движения поз руки,больные не могут показать :-ановятся плохо управляемыми, без предмета, как совершается то 46 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 1. СХЕМА ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ АТАКСИЯХ (по О.Г.Когану, В.Л.Найдину,1988) Тип Упражнения упражнений Общеукреп- Маховые движения в крупных суставах, повороты и наклоны корпуса.
ляющие Шейно-тонические упражнения "лезгинка".
В отдельных суставах и конечностях Ч плавные движения по определенной траектории с остановками по команде На меткость и Попадание в цель рукой или ногой.
точность По мере уменьшения степени атаксии Ч те же упражнения с приемами движений затруднения (с преодолением "возмущающих" воздействий в виде увеличения массы сегмента конечности различными грузами, снижения освещения, посторонних толчков).
Движения конечности с выключением одного или двух суставов На повышение с помощью лонгеты.
согласованности Движения разных конечностей (руки и ноги, двух ног и рук) действий в раз- с направленным согласованием ных Усиление естественных синергии (сознательное акцентирование) суставах По мере уменьшения степени атаксии Ч выполнение согласованных движений со всеми приемами затруднения.
Баллистические Броски в цель с постепенным возрастанием массы предмета и упражнения удаленности цели, уменьшением площади цели.
Фиксация глазами неподвижной точки с медленными поворотами и наклонами головы (продолжая фиксировать эту точку).
Глазодвига Движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове.
тельная По мере уменьшения вестибулярных и атактических нарушений гимнастика увеличивается амплитуда движений глазных яблок и число повторений упражнения.
Поддержание равновесия в положении сидя, стоя с постепенным уменьшением площади опоры и увеличением дестабилизирующих влияний (напри мер, раскачивающие движения рук, внешние толчки) Тренировка равновесия при ходьбе с постепенным ее усложнением Равновесие и (ходьба по следовой дорожке, по неровной поверхности, ходьба передвижение спиной или боком вперед, сочетание ходьбы с глазодвигательной гимнастикой).
Стояние и ходьба с увеличением массы корпуса (рюкзак сзади и спереди), вначале в параллельных брусьях, затем Ч вне брусьев.
Угадывание формы и массы предметов с постепенным уменьшением Тренировка мы их размеров шечно Прижатие суставных поверхностей, движения после предварительного суставного натяжения суставной капсулы.
чувства Увеличение массы предметов для манипуляции.
Манипуляции предметом с измененным захватом. Упражнения Устранение с утяжеленными предметами.
гиперметрий Упражнения с коротким способом воздействия (удар, рывок) и с приемами "возмущения".
Примечание: при выраженной атаксии упражнения выполняются в положении лежа, при умеренной и легкой Ч в положениях сидя, стоя, при ходьбе.
Неврологические синдромы или иное действие (как зажечь спи- реабилитологу в решении данной чку, как налить воду в стакан и т.д.). задачи (более детальные схемы и При пространственной апраксии в подробное описание тестов можно первую очередь нарушаются зри- найти в специальных руководствах тельно-пространственный синтез и Ч например, в книге Е.Д. Хомской пространственные представления, Нейропсихология, 1987г.).
возникают затруднения при выпол нении пространственно-ориентиро ванных действий (трудно застелить Схема обследования больного для вы постель, одеться и т.д.), при конст явления апраксии руировании целого из отдельных ча стей. Кинетическая апраксия прояв 1. Выполнение простых интрук ляется в нарушении последователь ций (перебор пальцев, сжимание ности, временной организации дви руки правой, левой).
гательных актов (нарушение пред 2. Праксис позы (воспроизведе метных действий, графических проб, ние правой рукой позы пальцев персеверации, или бесконтрольное кисти левой руки, и наоборот).
продолжение раз начавшегося дви 3. Динамический праксис (вы жения). Регуляторная апраксия ха полнение серий последователь рактеризуется нарушением про ных движений кисти по смене ее граммирования движений, отключе позы: постукивание по столу ку нием сознательного контроля за их лаком Ч ребром ладони-ладо выполнением, заменой нужных дви нью).
жений моторными шаблонами и 4. Выполнение действий по под стереотипами.
ражанию (повторить демонстри Существуют также характеристи- руемые движения Ч например, ки апраксии в соответствии с пора- исследующий, сидя лицом к женным двигательным органом больному, поднимает вперед (апраксия туловища, оральная ап- правую руку ладонью вверх и раксия, или апраксия губ, языка, предлагает больному точно пов щек и т.д.) либо в соответствии с торить это движение).
характером нарушенных движений 5. Выполнение символических дей и действий (апраксия позы, апрак ствий (попрощаться, поманить сия "подражательных движений).
пальцем).
Анализ топографических соответст 6. Выполнение действий с вооб вий той или иной формы апраксии ражаемыми предметами (пока зонам поражения коры головного зать, как пилят дрова, забивают мозга приведен в руководствах по гвозди, размешивают сахар в ста нейропсихологии.
кане с чаем).
Диагностика апраксии обычно 7. Выполнение действий по зада является функцией нейропсихолога. нию (взять со стола книгу и пе Однако и врач-реабилитолог дол- реложить ее на стул).
жен уметь выявить признаки этой 8. Выполнение действий с реаль формы двигательных нарушений.
ными предметами (застегнуть пу Ниже приводится краткая схема об- говицы, завязать узел,зажечь спи следования, которая может помочь чку, надеть рубашку).
Реабилитация больных с двигательными нарушениями 9. Конструктивный праксис: Закрепление каждого нового а) срисовывание или выкладыва- приобретенного навыка много ние из палочек по образцу квад- кратным повторением и отра рата, ромба, ломаной линии;
ботка более сложных действий только после усвоения преды б) рисование по вербальному за дущих.
данию Ч стола,звезды,домика;
в) рисование трехобъемной гео- (5) Длительность курса кинезотера метрической фигуры Ч куба;
пии (от 2Ч3 месяцев до 2 и бо г) рисование с переворачиванием лее лет) с привлечением к обу фигуры (многоугольника) на чению родственников пациента 180 градусов в горизонтальной При нарушении замысла дейст плоскости. вия и последовательности отдель Ведущим средством реабилита- ных движений (при идеаторнои или, ции при апраксиях является кинезо- по А.Р.Лурии, регуляторной апрак сии) обучение сложным действиям терапия.
начинают с расчленения этого дей К основным принципам постро ствия на более простые. Например, ения занятий относятся следующие при обучении одеванию рубашки [Добровольский В.К.и соавт., 1986]:
или халата вначале дается задание (1) Занятия проводятся строго ин научиться надевать рукав на одну дивидуально, с учетом общего руку, по освоении этого действия состояния, уровня интеллекта, переходят к обучению надевания сопутствующих нарушений выс рукава на другую руку, затем к тре ших корковых функций (афазия, нировке застегивания пуговиц.
агнозия).
(2) Тщательный инструктаж паци- При утрате выполнения действий ента, по мере необходимости Ч по заданию вначале больному повторение объяснений (иногда предлагают осуществить несложные многократное) в спокойном бытовые действия (типа переве тоне. Больному рекомендуется сить полотенце со спинки кровати сопровождать выполнение упра- на спинку стула) с постепенным жнений самостоятельными их усложнением (например, переве словестными объяснениями то- сить полотенце, предварительно го, что он делает. сложив его по ширине или длине).
При нарушении действий не (3) Поскольку для пациентов харак только по заданию, но и по подра быстрая утомляемость, первона жанию (моторная, или, по чальная длительность занятий А.Р.Лурии, кинетической апраксии) не должна превышать 15Ч обучение начинают с тренировки минут, в дальнейшем Ч не бо простых поз (например, скрестить лее 35Ч40 минут, обязательно руки на груди, вытянуть руки вперед чередование упражнений с от и т.д.) с постепенным усложнением дыхом. При этом рекомендуется поз (скрестить вытянутые вперед многократное повторение вос руки, положить правую кисть на ле станавливаемого движения на вую и т.п.).
протяжении всего дня.
(4) Постепенный переход от про- При нарушении конструктивного стых заданий к более сложным. праксиса, или, по А.Р.Лурии, про Неврологические синдромы 6. Курортология и физиотерапия: Руко странственной апраксии, пациенту водство, / Под ред В.М.Боголюбова.
сначала даются простейшие задания ЧТ.1.ЧМ.:Медицина, 1985.
по составлению из частей целого 7. Лечебная физическая культура:
(построение тупого или острого уг Справочник /Под ред. В.А.Епифано ла из двух спичек) с дальнейшим ва.ЧМ.:Медицина, 1987.
их усложнением (построение треу 8. Лурия А.Р. Основы нейропсихоло гольников, квадратов, составление гииЧМ.:Изд-во МГУ, 1978.
из спичек букв).
9. Техника и методы методики физиоте При кинестетической апраксии рапевтических процедур: Справочник больного тренируют в определении /Под ред. В.М.Боголюбова.ЧМ.: Ме консистенции и формы предмета ди цина, 1983.
(под зрительным контролем и без Ю.Ткачева Г., Столярова Л.Г., Чернико него), создают направленную ком ва Л.А., Значение электростимуляции пенсацию со стороны зрительного для восстановления двигательных анализатора, используют аппараты функций при параличах и парезах биологической обратной связи.
сосудистого генеза. Ч В кн:
Электростимуляция тканей и орга нов. Ч Каунас, 1975. Ч с. 290-292.
Литература 11. Физиотерапия в системе реабилита 1. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В., ции больных, перенесших мозго Яиш Ф., Беляков В.В. Нарушения мы- вой инсульт: Методические реко шечного тонуса и их лечение сирда- мендации/Г.Р.Ткачева, А.С.Попова, лудом у больных в раннем восстано- Л.А.Черникова.ЧМ., 1978.
вительном периоде ишемического 12. Хомская Е.Д. Нейропсихология.Ч инсульта //Журн.неврол. и психиатр, М.:Изд-во МГУ, 1987.
им. С. С. Корсакова. Ч 1998.
13. Albright A., Barron W., Fasick M. et al.
Ч №10.
Continuous intrathecal baclofen infusion 2. Добровольский В.К., Вишневская for spasticity of cerebral origin// A.M., Коровицина В.А. и др. Лечебная JAMAЧ 1993.Ч№ 270.Ч P.2475 Ч физкультура в реабилитации постин- 2477.
\ сультных больных.Ч П.: Медицина, 14. Bohannon R., Smith V. Interrater relia 1986. bility on a modified Ashworth scale of 3. Дуус П. Топический диагноз в нев- muscle spasticity//Phys.Ther.- 1987.Ч рологии (пер. с англ.). Ч М.: изд-во N 67.Ч P.206Ч207.
Вазар-Ферро, 1995. 15. Booth В., Doyle M., Montgomery J.
4. Кадыков А.С. Миорелаксанты при ре- Serial casting for the management of абилитации больных с постинсульт- spasticity in the head-injured adult ными двигательными нарушениями //Phys.TherЧ1983.ЧP. 1960Ч1966.
//Журн.неврол. и психиатр, им. 16.Braddom R (ed.). Physical medicine С.С.Корсакова.Ч 1997.Ч№ 9. -С. and rehabilitation. Ч USA: W.B.Soun 53-55. ders company, 1996.
5. Коган О.Г., Найдин В.Л., Медицинская 17. Fakhri O., Rodrers M., Glaser R. et al.
Х реабалитация в неврологии и The effects of functional electrical stim нейрохирургии. Ч М.: Медицина, ulation on shoulder subluxation, arm 1988. function recovery and shoulder pain in Реабилитация больных с двигательными нарушениями hemiplegic stroke patients// Arch. Feldman R., Young R., Koella W. (eds):
Phys.Med.Rehab.Ч1994.Ч№75.Ч Spasticity: Disordered Motor Control Ч P.73Ч79. St. Louis, MosbyЧYear Book, 1980.
18. Gottlieb G.Myklebust В., Stefoski D. 23. Landau W., Hunt С Dorsal rhyzotomy, et al. Evaluation of cervical stimulation a treatment of unproven efficacy //J.
for chronic treatment of spasticity// Clin.Neurol.- 1990- № 5.-P.174-178.
Neurology.Ч 1985.Ч№ 35ЧP.699Ч 24. Liepmann H. Apraxie. Med.ЧBerlin.
704.
Ч Wien, 1920.
19. Kasdon D. Controversies in the surdi- 25. Management of spasticity with botu calmanagement of spasticity//Clin. linum toxin /Ed. O'Brien С et al.Ч Neurosurg Ч1986.Ч№ 33.ЧP.523Ч Littleton, Colorado, 1995.
529.
26. Robinson C, Kett N., Bolam J.
20. Katz R. Management of Spasticity / In: Spasticity in spinal cord injured patients:
Braddom R. (ed). Physical medicine Short-term effects of surface electrical and rehabilitation.ЧW.B.Saunders stimulation // Arch. Phys. Med. Rehab.
Compony-1996.ЧP. 580Ч604. Ч1988.Ч№ 69.ЧP.598ЧИ04.
21. Katz R., Rovai G., Brait С et al.
27. Tinetti M. Performance-oriented Quantification of hypertonia//Arch.
assessment of mobility problems in Phys. Med. Rehab. Ч 1992. Ч eldery patients //J.Am. Geriatr. Soc. Ч № 73 Ч P.343.
1986.Ч Vol 34.ЧP. 119Ч126.
22. Lance. J. Symposium synopsis /In:
Глава ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ К основным ортопедо-травматоло асептического воспаления, а также гическим проблемам, требующим возникновение сложных патофизи участия реабилитологов, относятся ологических изменений со стороны следующие: нарушения репаратив центральной и вегетативной нерв ной регенерации кости;
рефлек ной системы. Под влиянием этих торная симпатическая дистрофия;
изменений и сложных биохимичес чшшечные боли;
контрактуры ких процессов в области перелома сосудистые нарушения. Вданной гла возникают явления репаративной ве будут рассмотрены реабилитаци регенерации костной ткани, со вре онные мероприятия при всех этих менем формируется мозоль, в обра патологических состояниях, за иск зовании которой принимают уча лючением контрактур и сосудистых стие все структуры кости. Процесс расстройств. Поскольку контрактуры восстановления поврежденной кос являются проблемой, связанной в ти проходит ряд фаз, характеризую первую очередь с обездвиженностью щихся определенными морфологи пациента и возникающей не только ческими и биохимическими пока в травматолого-ортопедической,но и зателями. Следует подчеркнуть ус в неврологической клинике,вопросы ловность выделения этих фаз, так лечения контрактур будут изложены как репаративная регенерация осу в главе 3. Сосудистые нарушения, ществляется за счет жизнедеятель требующие дифференциированного ности самого костного мозга и все лечения в зависимости от характера го организма в целом.
патологии (ортопедия, острая Всякий перелом сопровождается травма) будут рассмотрены в кровоизлиянием в месте перелома.
соответствующих главах.
Таким образом, образование кост ной мозоли начинается с формиро вания гематомы, которая в дальней 2.1. НАРУШЕНИЯ РЕПАРАТИВНОЙ шем трансформируется в костную мозоль. Образование гематомы воз РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТИ можно не только из окружающих тканей,но и непосредственно из ко 2.1.1. Репаративная регенерация стной ткани, которая содержит бо кости в норме гатую сосудистую систему.
Перелом кости неизбежно влечет за собой развитие некротических Впервой стадии,которая клиниче процессов, изменение химизма сре- ски продолжается примерно ды в области перелома, развитие дней, происходит формирование ме 52 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями зенхимальной ткани из гематомы. В роваться белок, что является осно кровяной сгусток, соединяющий вой для образования остеоидных ба отломки костей, врастают многочи- лочек. Рентгенологически возник сленные кровеносные капилляры, новение минерализующихся кост окруженные круглоклеточными эле- ных структур в мозоли определяется ментами, т.е. формируется молодая с 12Ч15 дня после травмы. Грануля грануляционная ткань. Новообра- ционная ткань замещается гипер зованная грануляционная ткань в трофированными хрящевыми клет виде муфты окружает концы кост- ками. Их появление характерно для ных отломков, составляя так называ- 6Чй недели после перелома. Эта ста емую предварительную провизор- дия образования костной мозоли ную мозоль. На поверхности некро- завершается кальцинацией хряща.
тизированных костных осколков от Третья стадия сращения перело кладывается остеоид, образуются мо мов Ч стадия обызвествления мозо лодые костные балки. В это время ли;
эта стадия не имеет четкой гра отмечается увеличение содержания в ницы. Обызвествление мозоли на гематоме кальция и фосфора, ко чинается сразу после образования торые поступают в основном из остеоидной ткани.
концов кости (происходит их декаль Клинически отмечается полная цинация), а также из костной систе неподвижность отломков. К концу мы всего организма.Основное значе третьего периода (приблизительно ние в правильном и быстром образо 90 день) на рентгеновских снимках вании мозоли имеет восстановление уже наблюдается довольно плотная сосудистой системы в месте пере костная мозоль. Приблизительно че лома, так как функционирование рез год происходит функциональная остеобластов и первичная осси перестройка кости при имеющейся фикация могут идти только при дос клинической и рентгенологической таточно развитой капиллярной сосу картине сращения перелома. Пере дистой сети. К концу 1-й недели в стройка окончательной мозоли и мозоли отчетливо определяется восстановление исходной структуры тканевая дифференцировка, в част кости продолжается месяцами, а ности, признаки костеобразования. В иногда и несколько лет.
разных зонах регенерации может Активность репаративных прояв преобладать та или иная ткань: гра лений и конечные сроки консоли нуляционная, хрящевая, остеобласти дации перелома во многом зависят ческая. Первоначальная мозоль фор от внешних и внутренних факторов, мируется преимущественно в перио среди которых решающими являют стальной зоне, в меньшей степени Ч ся следующие:
в эндостальной.
{.Общие факторы Вторая стадия сращения перело- * Возраст. Так у годовалого ма, которая начинается примерно с ребенка перелом бедра срастается 10-го дня и продолжается прибли- за 1 месяц, у 15-летнего Ч за зительно до 50 дня с момента пере- месяца,а в 50-летнем возрасте Ч лома, характеризуется образованием за 4 месяца.
коллагеновых волокон. В коллагено- * Изменения состояния и функций вых волокнах начинает концентри- физиологических систем организ Травматолого-ортопедические проблемы ма. Замедленная консолидация кровоснабжение этих отделов наблюдается при анемии, гипо- происходит только за счет цен протеинемии, кахексии, старчес- тральной внутрикостной артерии, ком остеопорозе, авитаминозе, которая при переломе повреж беременности, лактации, лучевой дается, поэтом сращение перелома болезни. Задерживает мозолеобра- на этом уровне происходит хуже.
зование эндокринные нарушения, При двойных переломах нару расстройства обмена веществ, шается кровоснабжение среднего длительное употребление ряда фрагмента и сращение перелома гормональных препаратов Ч кор- также значительно замедляется.
тизона, гидрокортизона, Преднизо- При полном отсутствии крово лона, кеналога. снабжения одного из фрагментов 2. Местные факторы он не принимает участие в реге нерации (некоторые переломы * Анатомический тип перелома. Пе шейки бедра,ладьевидной кости).
реломы, имеющие большую по верхность излома и широко от- * Направление действия внешних крытый костномозговой канал, механических сил. Силы, действу винтообразные, косые срастаются ющие перпендикулярно к линии быстрее, чем поперечные. Медлен- излома, улучшают мозолеобразо но срастаются переломы со сме- вание,а все другие силы (вращаю щением отломков. щие, сдвигающие, растягивающие) * Интерпозиция (наличие различ- ухудшают сращение перелома.
ных тканей Ч мышц, фасций, су- Избежать неблагоприятно дейст хожилий, надкостницы, неболь- вующих сил можно только хоро шого костного фрагмента Ч меж- шей иммобилизацией, которая предохраняет молодую мозоль от ду отломками). Интерпозиция повреждения и ее резорбции.
мешает сращению перелома, приводит к его длительному * Характер сопоставления концов несращению или образованию ло отломков и устойчивость их фик жного сустава.
сации. Так, при устойчивом ос * Кровоснабжение зоны перелома. теосинтезе наступает первичное Хорошее сращение наблюдается в сращение костного перелома за случае интенсивного крово- счет интермедиарной костной снабжения места перелома. Так, мозоли без предварительного об обычно быстрее срастаются пе- разования периостальной. Сраще реломы в области эпифизов, в ние при этом наступает быстро с местах прикрепления синови- восстановлением нормальной альных заворотов и суставных структуры и функции поврежден капсул (шейка плеча, перелом ной кости. При лечении перело луча в типичном месте и т.д.), мов гипсовой повязкой, скелет поскольку в этих областях имеют- ным вытяжением, а также приес ся отверстия для прохождения тественном заживлении перелома вен и артерий в кость. Нижняя неизбежно образуется перио треть большеберцовой, плечевой стальная костная мозоль.
и локтевой костей может быть лишена кровеносных сосудов, 54 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями 2.1.2. Формы нарушения перелома. На рентгенограммах оп репоративной регенераци кости ределяется щель между фрагмента ми, костная мозоль выражена сла бо, костно-мозговые полости кон Нарушения течения репаративного цов фрагментов еще не запаяны процесса в области перелома выра костным веществом (как при лож жаются в замедленной консолида ных суставах), а сами концы не ции перелома или полном отсутст склерозированы.
вии его сращения и образовании так называемого ложного сустава.
При замедленной консолидации Обычно принято считать, что если ускорения сращения добиваются сращения не произошло в удвоен- консервативными методами, не ный средний срок, необходимый вмешиваясь оперативно в область для консолидации при определен- перелома. В первую очередь необхо ной локализации перелома,то пере- дима длительная прочная фиксация лом можно отнести к группе несра- фрагментов хорошо отмоделиро стающихся. Выделяют две основных ванной гипсовой повязкой или ор формы нарушения репаративной тезом на срок, необходимый для регенерации кости,по сути предста- сращения перелома, как если бы вляющие собой последовательные он был свежим.
стадии патологического процесса Хорошие результаты дает покола (1) замедленная консолидация;
(2) чивание молоточком через окошко в ложный сустав.
гипсе по оси поврежденного сег мента или непосредственно по об ласти перелома (метод Турнера).
2.1.2.1. Замедленная консолидация Важным фактором является ра циональное питание с включением в рацион необходимого количества При замедленной консолидации белков и минеральных веществ, по отмечается задержка в перестройке фиброзной мозоли в костную. В ос- линасыщенных жирных кислот, мо нове этих переломов лежат преиму- лочных продуктов Ч источников щественно местные причины Ч ча- кальция и его проводника лактазы, стые необоснованные смены гип- витаминов, особенно С и Е. Рацион совых повязок и других средств фи- питания подбирают так, чтобы со ксации свежих переломов, недоста- отношение кальций : фосфор в пи точная репозиция отломков в соче- ще составляло 1:1,5Ч2. Рекоменду тании с плохой их фиксацией, ин- ют печень трески и минтая, моло ко, творог, овощи и фрукты (обле терпозиция мягких тканей и др. В развитии замедленной консолида- пиха, черная смородина, отвар ши повника).
ции играют роль и общие факторы Ч перенесение острых и хроничес Лечебные мероприятия при заме ких инфекционных заболеваний, ги дленной косолидации включают повитаминоз, истощение и т.д.
назначение медикаментозных пре Клинически отмечается подвиж- паратов, физиотерапию, рефлексо ность в месте перелома, болезнен- терапию, массаж, кинезотерапию.
ность при осевой нагрузке, покрас нение кожных покровов в области Травматолого-ортопедическив проблемы Медикаментозное лечение:
лидации перелома некоторые ав торы рекомендуют провести курс * Препараты кальция: кальция лечения мумие. Методика: 10 г хлорид в виде 10% раствор внут- мумие разводят в 500 г холодной ривенно 1 раз в день в течение кипяченой воды. Пьют по схеме:
10Ч12 дней;
глюконат или лактат 5 дней Ч по 1 чайной ложке, кальция по 0,5 г три раза в день в дней Ч по 1,5 чайной ложки, течение 2 недель. Максимальному дней Ч по 2 чайных ложки, всасыванию этих препаратов спо- дней Ч по 1 столовой ложке, собствует назначение витамина дней Ч по 1,5 столовой ложки.
D в дозе 500 ME в день. Раствор мумие принимают 3 раза в день,запивая теплым чаем с ме * Препараты фтора (влияют на дом. На 35 Чдневный курс расхо кристаллизацию минеральных ве дуется 40 г препарата. [Иванов ществ в костях): фторид натрия В.И.,1992].
по 0,05Ч0,1 г в день на срок до года, оссин по 1 драже 2 раза в * Анаболические стероиды: рета день в течение 3 месяцев дважды болил (по 1,0 мл масляного рас в год с трехмесячным перерывом. твора внутримышечно 1 раз в недели, на курс 2Ч3 инъекции), * Витаминотерапия: витамины неробол по 0,005 г 1Ч2 раза в группы В(В1 и В12 ) по 1,0 мл подкожно в течение 10 дней;
ви- день в течение 10 дней). Курс ле чения повторяют 2 раза в год.
тамин Спо 0,5 г три раза в день в течение 30 дней;
витамин А по 100000 ME в сутки;
эргокальци ферол (витамин D2) по 3000 ME Физиотерапевтическое лечение:
в течение 30Ч35 дней (назначают под контролем содержания каль * УФО а) общее: начинают с 1/ ция в кровии моче, при его из биодозы и постепенно доводят бытке эргокальциферол отменя до 3 биодоз. Всего проводят ют, чтобы избежать кальциноза 15Ч20 облучений;
мышц, почек, кровеносных сосу б)на сегментарные зоны Ч УФО дов). Возможно применение син или ультратонтерапия средним тетических мультивитаминных разрядом в течение 6Ч8 минут, комплексов: Аевит, Ревит, ежедневно, № 10.
Берокка и др. по 1 драже (таб * Магнитотерапия Ч переменное летке) дважды в день в течение или пульсовое магнитное поле 30-40 дней.
10Ч35 мТл, ток синусоидный;
* Биостимуляторы: экстракт алоэ, длительность воздействия 20Ч стекловидное тело, пеллоиди- минут. Ежедневно, 15Ч20 проце стиллят, ФиБС по 1,0 подкожно ДУР №20;
настой цветков календулы * Лазеротерапия синусоидным по (1 столовую ложку цветков зали лем на сегментарные зоны по вают 2 стаканами кипятка, наста возрастающей методике от 3 до ивают 30 минут, процеживают, 10 минут. Ежедневно, №10Ч12.
пьют по 0,5 стакана настоя 4 раза * Электрофорез 10% раствора хло в день). При замедленной консо ристого кальция и 3-5% раство Реабилитация больных с двигательными нарушениями ра фосфорнокислого натрия, че зарного отдела кости, вызванную редуя через день. Сила тока Ч отсутствием сращения фрагментов в 10Ч12 мА, время воздействия Ч сроки, втрое и более превышающие 20 минут. Ежедневно, №15. Для средние сроки сращения перелома стимуляции репаративных про данной локализации.
цессов возможно применение При консервативном и опера электрофореза лечебной грязи, тивном лечении переломов длинных стекловидного тела, гумизола.
трубчатых костей ложные суставы и * Ультразвук на сегментарную зо- дефекты их диафизов, как осложне ну в дозировках, стимулирующих ния, составляют от 7,8 до 33,1% остеогенез (0,2Ч0,4 Вт\см2). Ре- [Шумада И.В.и соавт.,1985].
жим воздействия импульсный, Приобретенные псевдоартрозы методика лабильная. Ежедневно. развиваются вследствие различных Среднее количество прцедур Ч причин местного и общего характе 12. ра. К местным причинам относят Массаж: сегментарных зон и сво- ся: интерпозиция мягких тканей бодных от иммобилизации сег- при закрытых переломах, необосно ванно частые смены методов лече ментов. Ежедневно, № 12.
ния, нарушения их методики (пере Рефлексотерапия: по стимулирую растяжение фрагментов при приме щим методикам.
нении скелетного вытяжения, нера Кинезотерапия:
циональный остеосинтез, плохая * Изометрическая гимнастика для фиксация гипсовой повязкой и ча мышц иммобилизованной ко стая смена ее),инфекция в зоне пе нечности. Больных обучают ме релома и наличие дефекта костной тодике самостоятельных заня ткани при открытых и огнестрель тий, которые проводятся 4Ч5 раз ных переломах, нарушение методи в день по 5Ч10 минут.
ки хирургической обработки от * Блоковая механотерапия. Ис крытой костно-мышечной раны пользуется двойной блок без (чрезмернаяя резекция концов груза или с грузом 2Ч4 кг для фрагментов), обширное размозже здоровой конечности. Занятия ние мягких тканей, окружающих пе проводятся 1Ч2 раза в день по релом с обнажением области пе 10Ч15 минут.
релома. Ложный сустав может раз * Активная индивидуальная гим виваться и после обширной резек настика для всех свободных от ции коленного, плечевого и других иммобилизации суставов, в том суставов. К причинам общего хара числе с использованием трена ктера, приводящим к развитию жеров и приспособлений.
псевдоартроза, относятся эндок * Дыхательная гимнастика.
ринные расстройства, заболевания и повреждения нервной системы, острые и хронические инфекцион 2.1.2.2.Ложные суставы ные заболевания, авитаминоз, не полноценное питание, сосудистая Ложным суставом, или псевдоар недостаточность при слоновости, трозом, принято называть стойкую ранениях магистральных сосудов, подвижность на протяжении диафи Травматолого-ортопедические проблемы рентгеновское облучение в значи отделах конечности, нарушением тельных дозах. Болтающиеся суста функции конечности вплоть до по вы (псевдоартроз с потерей кост ной обездвиженности и вегетатив ного вещества) чаще всего образу но-трофическими нарушениями ются после открытых переломов (вазомоторная нестабильность, из или переломов огнестрельного менения со стороны кожи и подко происхождения, осложнившихся жножирового слоя, деминерализа остеомиелитом.
ция кости). Впервые этот синдром Характерными признаками лож- описал P.Sudek в 1990 г., обнару ного сустава являются деформации, жив рентгенологически вторичные подвижность на протяжении сег- изменения в дистальных отделах мента, атрофия мышц, недостаточ- верхней конечности в виде неодно ная опорность конечности,боли при родного прогрессирующего пятни нагрузке. В патологический процесс стого остеопороз. P.Sudek дал этому вовлекаются и близлежащие сег- явлению название лострая костная менты конечности. Нередко в близ- дистрофия. В настоящее время от лежащих суставах формируются носящиеся к РСД синдромы в ли контрактуры, возможно укорочение тературе обозначают самыми раз конечности. Рентгенологически оп- личными терминами: альгодистро ределяется сглаживание концов ко- фия, болезнь Зудека, посттравмати стных отломков с тенденцией к за- ческий остеопороз, синдром плечо мыканию костномозговых каналов кисть, в отечественных работах или с полным их закрытием кост- встречается термин вегетативно ной пластинкой. При псевдоартро- ирритативный или нейродистро зах с потерей костного вещества фический синдром. Термин реф (лболтающиеся суставы, дефекты лекторная симпатическая дис костей) на рентгенограммах виден трофия, однако,является наиболее большой дефект костной ткани ме- принятым. Синдром РСД может жду отломками, концы костей за- проявляться при травмах, некото острен. рых онкологических,терапевтичес ких заболеваниях. В данной главе Лечение оперативное. Консерва мы рассмотрим проблему посттрав тивные мероприятия эффекта не матической РСД.
дают.
2.2. РЕФЛЕКТОРНАЯ 2.2.1. Патогенез и факторы риска развития рефлекторной СИМПАТИЧЕСКАЯ симпатической дистрофии ДИСТРОФИЯ Рефлекторная симпатическая дис- Постравматическая РСД наблюда трофия (РСД) Ч это симптомо- етсяв среднем у 13Ч14% пациентов, комплекс, который, вне зависимо- перенесших травму конечности сти от интенсивности и локализа- [Zyluk A, 1996]. Травма является ции этиологического фактора, ха- стартовым фактором, запускающим рактеризуется болью в дистальном в действие дальнейший механизм или дистальном и проксимальном развития РСД.
58 * Реабилитация больных с двигательными нарушениями При РСД происходит нарушение легкой (ушибы, разрывы связок, функции вегетативных центров, же- вывихи),однако наиболее частой лез внутренней секреции и актив- причиной развития этого ослож ности местных тканевых гормонов нения является перелом.
[[Бурьянов А.А., 1991]. Это ведет к * Локализация первоначального по 'стойким расстройствам местного вреждения: более чем в половине кровообращения,которые на ранней случаев возникновение рефлек стадии заболевания состоят в ней- торной симпатической дистро рогенной вазоконстрикции сосудов, фии верхней конечности при а также в дилятации прекапилляр- ходится на перелом дистального ных сфинктеров. На следующей ста- эпиметафиза лучевой кости;
зна дии, характеризующейся функцио- чительно реже РСД встречается нальным истощением симпатичес- при переломах плечевой кости и кой нервной системы, происходит костей нижней конечности.
нейрогенное падение тонуса микро * Качество оказания специализиро сосудов^ особенности венул. Разви ванной помощи: способствуют вающаяся сосудистая дистония ве развитию РСД дефекты лечения дет к нарушению проницаемости при вправлении вывихов и репо стенок капилляров. В пораженном зиции переломов (недостаточная сегменте развиваются микроцирку анестезия, неправильная репози ляторные нарушения, тканевая ги ция, тугая гипсовая повязка, про поксия и ацидоз. Изменяется ион должительная иммобилизация, ное равновесие в экстрацеллюляр отсутствие соответствующей фи ной жидкости, что в свою очередь, зио- и кинезотерапии);
роль этих приводит к функциональным нару факторов состоит в усугублении шениям остеоцитарных агрегаций, локального раздражения перифе усиленному распаду фосфорно рических нервных волокон. Так, кальциевых соединений. Это ведет к при дистальном переломе луче преобладанию процессов лакунар вой кости основной причиной ного рассасывания кости, что про возникновения рефлекторной является рентгенологически в виде дистрофии руки является неуст пятнистого остеопороза.
раненное или вторичное смеще ние отломков. Вовлечение в бо Наряду с основным этиологиче лезненный процесс располо ским фактором, существенную роль женных в области сустава боль в возникновении дистрофического шого количества нервов, сосудов про цесса играют дополнительные и сухожилий является пусковым причины, которые условно можно механизмом развития патологи подразделить на две группы. (1) свя ческого рефлекса.
занные с травмой и (2) связанные с общим состоянием организма.
Факторы риска, связанные с Факторы риска, связанные травмой общим состоянием организма * Тяжесть травмы: РСД может развиться при травме любой сте- * Нарушение состояния сердечно пени тяжести, в том числе и при сосудистой, костно-мышечной Травматолого-ортопедические проблемы Основной этиологический фактор (стартовый) Малоподвижный образ жизни Переломы, вывихи, термические Менопауза повреждения, оперативные вмешительства, Старение поражения Факторы риска нервов.
\ f Снижение костной массы Связанные с травмой Не связанные с травмой (дефекты лечения) (преморбидное состояние больных) Усугубление Патологические локального висцеральные Раздражение раздражения рефлексы вегетативной периферических поражающие нервной системы нервных вегетативные волокон центры \ в зоне в стволе Сосудистая дистония повреждения головного и спинного г мозга Микроциркуляторные нарушения Ч и тканевая гипоксия Распад фосфорно-кальциевых Раздражение чувствительных соединений и лакунарное нервных окончаний и рассасывание кости возникновение болевого синдрома Рис. 2.1. Схема патогенетического механизма рефлекторной симпатической дистрофии систем, желудочно-кишечного сухожильных и периартикуляр тракта (коронаросклероз, гипер- ных тканях). Возникающие па тологические висцеральные реф тоническая болезнь, заболевания желчного пузыря, шейный остео- лексы поражают вегетативные хондроз и возрастные дегенера- центры в головном и спинном мозгу., тивные процессы в мышечно ч 60 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями * Психосоматические нарушения, 2.2.2. Диагностика рефлекторной стресс: исследования показали, симпатической дистрофии что 80% пациентов с РСД пере несли жизненно важные собы Диагностика рефлекторной симпа тия, предшествовавшие развитию тической дистрофии обычно не синдрома.
представляет особых трудностей * Гормональный дисбаланс: забо- для врача, знакомого с методикой леванию подвержены преимуще- исследования и клиническими про ственно лица женского пола в явлениями этого заболевания.
возрасте старше 50 лет, вероят но, в связи с неудовлетворитель ном функционированием у них 2.2.2.1. Методика клинического механизмов регуляции минераль обследования больных ного обмена.
* Конституционально-генетичес- Включает определенную последо кие особенности пациентов: ни- вательность действий.
зкое содержание костной массы 1. Исследование кисти (стопы) в (масса тела менее 58 кг.), низко- покое. На кисти анализируется рослость, хрупкое астеническое состояние тыльной и ладонной, телосложение.
на стопе Ч тыльной и подош * Возраст: РСД чаще развивается у венной поверхностей, а также лиц пожилого возраста, вероятно заднего отдела стопы. Следует в связи с процессами инволю- обратить внимание на положе тивного остеопороза и гормо- ние конечности, окраску кож нальной перестройкой. ного покрова, изменение волос и ногтевых пластинок, наличие припухлости, деформации и Схематично механизм возникно атрофии соответствующего вения рефлекторной симпатической сегмента конечности, расстрой дистрофии представлен на рисунке ства болевой чувствительности.
2.1. Основными звеньями этого про При обследовании стопы важ цесса являются раздражение веге ным элементом является иссле тативной нервной системы, сосуди дование ее опорной функции.
стая дистония, микроциркуляторные нарушения и тканевая гипоксия, 2. Исследование кисти (стопы) распад фосфорно-кальциевых соеди- при движении: анализ движения нений с лакунарным рассасыванием пальцев вместе и каждого в от кости, раздражение чувствительных дельности, измерение амплитуды нервных окончаний с возникнове- активных и пассивных движений нием болевого синдрома.
в суставах пальцев, кистевом (го Несмотря на значительный про- леностопном) суставах, иссле гресс в понимании патогенеза реф- дование силы мышц, исследова лекторной симпатической дистро- ние функции кисти (схваты) и стопы (походка).
фии, многие его аспекты остаются спорными или неизученными.
3. Пальпация кисти или стопы (температура кожи в сравнении с симметричным участком здоро Травматолого-ортопедические проблемы вой конечности, наличие болез норечивости в наименовании ста ненных мышечных уплотнений, дий. Взяв за основу классифика болевых вегетативных точек). При цию, предложенную В.В. Котенко и поражении верхней конечности, В.А. Ланшаковым [1987], мы пред помимо кисти, следует оценить лагаем наиболее приемлемое, на также состояние плечевого пояса наш взгляд, наименование стадий и плечевого сустава. При осмотре заболевания:
обращают внимание на положе- Ч первая стадия, или острое на ние конечности, наличие изме- чало болезни (болевой синдром нений кожи, припухлости, атро- и вазомоторные нарушения), фии. При исследовании движе- длится до 2Ч3 месяцев от мо ний оценивают амплитуду разги- мента травмы;
бания, сгибания, отведения, при- Ч вторая стадия, или разгар болез ведения, наружную и внутрен- ни (дистрофия и трофические нюю ротацию плеча. При пальпа- нарушения), приходится обычно ции определяют периартикуляр- на срок от 3 до 6 месяцев с начала заболевания;
ные точки болезненности.
Ч третья стадия, или исход (ко нечная атрофия), может наступать в сроки от полугода до истечения не 2.2.2.2. Клинические симптомы скольких лет от начала заболевания.
и стадии При первой стадии заболевания Клинические проявления РСД основным признаком является по весьма демонстративны. Сущест- стоянная боль различной степени выраженности. Она носит ломя вуют следующие критерии РСД щий, пульсирующий, жгучий харак [Amadio P.С.et al., 1995]:
Ч диффузная боль, не соответ- тер. Отличительной чертой являет ся зависимость интенсивности бо ствующая анатомии и степени ли от различных факторов. Она уси повреждения;
ливается при пальпации и движе Ч нарушение или ограничение нии, при перемене погоды, при во движений;
нении, под действием чрезмерных Ч наличие объективных свиде тепловых раздражителей. При от тельств вегетативных дис сутствии своевременного лечения функций: атрофия кожи (и боль становится мозжащей и нуд подкожной клетчатки), отек, ной, вынуждая пациентов фик изменение кожной температу сировать конечнос!ь повязкой в ры и потоотделения, быстро возвышенном положении или под развивающаяся деминерализа держивать здоровой рукой.У боль ция кости.
ного появляется неуверенность в РСД-синдрому свойственна оп выздоровлении, он лишается сна ределенная стадийность, наличие из-за невозможности выбрать удоб которой подчеркивается всеми ис ное положение.
следователями. Однако существую щая неопределенность в отноше- У многих пациентов боль с дис нии патогенетических механизмов тальных отделов распространяется возникновения РСД привела к раз- на всю конечность, а иногда на со 62 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями отвествующую половину тела. Наи- рованные контрактуры в пястнофа более отчетливо это выявляется при ланговых и межфаланговых суставах.
поражении верхней конечности. По- При распространенной форме забо является боль в плечевом суставе, левания (синдроме плечо-кисть) на патофизиологический механизм ко- передний план выступают бо торой неизвестен. В большинстве лезненность и нарушение амплиту случаев жалобы могут быть припи- ды движений в плечевом суставе, саны тендиниту двуглавой мышцы. особенно страдают отведение и ро Однако, несмотря на распространен- тация плеча. Ярко проявляются ность поражения,в дистальном отде- кожные изменения. Кожа нагрубает, ле конечности боль всегда интен- гипертрофируется, теряет эластич сивнее. Надо учитывать то обстоя- ность. Первоначальная ее гиперемия тельство, что жалобы при РСД часто сменяется бледностью или цианоти носят эмоциональную окраску, поэ- чностью, постепенно нарастает су тому для определения локализации хость, атрофия и глянцевитость,час болевого синдрома следует попро- то с гиперкератозом и гипертрихо сить пациента указать место и очер- зом. Последний преобладает на тыле тить площадь распространения мак- локтевой стороны предплечья и на симальной болезненности. тыле основных фаланг. Изменения со стороны кожного покрова обна Следует также помнить, что боль руживаются у 60-70% пациентов с является наиболее ранним призна РСД в период максимальной болез ком посттравматической дистрофии ненности и уменьшаются по мере руки, поэтому возникновение ее в стихания болей.
период иммобилизации должно на сторожить врача в отношении воз Миофиброзные изменения про можного развития осложнения и являются в виде поражения мышц, выбора оптимальной лечебной апоневрозов, периартикулярных тактики.
зон. В некоторых случаях происхо Вазомоторные нарушения про- дит уплотнение ладонной фасции, являются отеком, гиперемией и по- даже с формированием контракту вышением температуры кожи. Обы- ры Дюпюитрена. При распростра ненных формах характерно образо чно наблюдается массивный отек вания очагов миоостеофиброза.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 10 | Книги, научные публикации