Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 7 | 8 | 9 | 10 | Памяти Исая Михайловича Гринвальда Ч Учителя, под руководством которого авторы много лет назад начали постигать азы реабилитации Ч ПОСВЯЩАЕТСЯ РУКОВОДСТВО ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ ...
-- [ Страница 9 ] --расстройств имеется самый широкий Шаг 2. При выявлении высокого спектр выбора методов и методик:
уровня тревоги и депрессии пациен психодинамическая терапия, гештальт- ты знакомятся с 10 основными вида терапия, когнитивно-бихевиоральная ми искажения мышления (максима терапия, психодраматический метод, лизм, генерализация, психологическая нейро-лингвистическое программиро- фильтрация событий, ярлыки, приня вание и многие другие.Выбор того тие ответственности за независящие или иного метода определяется в пер- события и др.) с выявление индиви вую очередь той специализацией, ко- дуальных особенностей этих наруше торую имеет конкретный специалист- ний.
психотерапевт.
Шаг 3. Обучение осознанию ощу 432 * Реабилитация больных с двигательными нарушениями щений, чувств и мыслей. Упражнение чение продолжительности ремис зоны осознания.
сии.
Шаг 4. Работа с иррациональными Для решения этих задач использу мыслями (ситуации - эмоции - авто- ются следующие группы препаратов:
матические мысли - искажения мыш- 1. Нестероидные противовоспали ления - рациональный ответ - эмо- тельные средства (НПВС): салицила ции).
ты, производные пиразолона (амидо Шаг 5. Работа с поведенческими пирин, анальгин, бутадион и др.) ин установками (беспомощность, безна- долуксусной кислоты (индометацин, дежность, самоподавление, несвоевре- метиндол), алкановых кислот (бруфен, менность выводов, преуменьшение вольтарен, напросин). Эти средства заслуг, боязнью провала и успеха, применяются длительными курсами страхом критики, виной и самобиче- (1-2 месяца). При обострении заболе ванием, ленью). Обучение самоодоб- вания назначаются препараты, облада рению, активизации. ющие выраженным обезболивающим действием, которые вводятся внутри Шаг 6. Обучение позитивному мышечно (кетонал, диклофенак и прогнозированию, борьба со страхом т.д.). По мере купирования болевого по отношению к будущему, формиро синдрома постепенно переходят к вание интереса к возможностям.
препаратам пролонгированного дей Шаг 7. Работа с агрессией - обу ствия, предпочтение отдается ретардо чение диагностике раздражения и гне вым формам. В период ремиссии за ва, а также социально-приемлемым болевания рекомендуется широкое ис способам выражения агрессии.
пользование нестероидных противо Шаг 8. Работа с комплексом вины.
воспалительных средств в виде свечей Понятие о цикле вины, связь между и мазей (Долгит, Фастум-гель, чувством вины и поведением.
линдовазиновая мазь и т.д.).
Шаг 9. Диагностика и работа с перфекционистскими установками. 2. Анальгетики и анестетики Шаг 10. Работа с неуверенностью (анальгин, новокаин и т.д.) рекомен в себе. Дисфункциональные мысли и дуется использовать при выраженном рациональные ответы. болевом синдроме. Широко использу ются новокаиновые блокады: внутри суставные, периартикулярные (в об ласть большого вертела), периферичес 10.1.1.5. Медикаментозные средства ких нервов (седалищного, бедренного, запирательного), паравертебральные.
В процессе медикаментозного лече Выбор используемых новокаиновых ния больных с коксартрозом решают блокад зависит от особенностей боле ся две основные задачи:
вого синдрома. При выраженном бо Ч купирование обострения забо левом синдроме проводятся медика левания (уменьшение болевого ментозные блокады с малыми дозами синдрома, гипертонуса околосу кортикостероидов (дипроспаном, кена ставных мышц, синовита, пери логом, трикортом, метипредом и т.д.).
артрита сустава и т.д.);
Ч замедление дальнейшего про- 3. Хондропротекторы (румалон, ос грессирования дегенеративно-ди- теохондрин, артепарон, мукартрин, строфического процесса, увели- мукосат и др.) широко используются Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х делю, на курс Ч 2-3 инъекции. Про при лечении ранних стадий остеоарт тивопоказанием является склонность роза тазобедренного сустава. Румалон назначается по 1 мл внутримышечно больных к аллергическим реакциям.
каждый день или через день, 25 инъ- 7. При наличии у больных разной екций на курс, 1-2 курса в год, ар- степени выраженности психо-эмоцио тепарон - по 50 мг внутрисуставно, нальных нарушений назначают соот первые 2 инъекции делают с интер- ветствующие психотропные препараты.
валом в 2-3 дня, 3-ю Ч через неде лю, 4-ю Ч через 2 недели, затем Ч 10.1.1.6. Медико-социальная через 4,6, 8 и 12 недель, курс лече экспертиза ния Ч 3-7 месяцев.
4. Для улучшения трофических Трудоспособность больных коксарт процессов, стимуляции белкового об- розом в значительной мере зависит от мена в тканях тазобедренных суставов, степени нарушения статодинамической позвоночнике, мышцах нижних конеч- функции, от формы и этиологии кок ностей и в организме в целом назна- сартроза, хаорактера течения дегенера чаются: тивно-дистрофического процесса, а Ч средства, улучшающие микро- также требований, предъявляемых к циркуляцию (никотиновая кис- организму профессиональным трудом [Гершкевич В. И., 1989]:
лота, актовегин, Трентал и пр.);
Ч витамины А,Е, группы В, АТФ, Ч при легком нарушении статоди рибоксин, биогенные стимулято- намической функции больные, ры (тумизоль (по 1-2 мл внут- как правило, трудоспособны во римышечно, 30 инъекций на всех видах профессиональной курс), алоэ, торфот, ФиБС и др. деятельности, кроме профессий, связанных со значительным фи Ч анаболические стероиды (метан зическим напряжением, постоян дростенолон, ретаболил, неробо ным пребыванием на ногах;
лил и др.), которые используют при отсутствии противопоказа- Ч умеренное нарушение статодина ний.
мической функции ограничива 5. Препараты кальция (кальцик- ет трудоспособность у лиц, за вита, кальций сандоз форте, кальций- нятых в профессиях с умерен D3, кальцинова и др.) назначаются ным или значительным физичес при коксартрозе для улучшения струк- ким напряжением и длительным туры костной ткани. пребыванием на ногах;
6. Ингибиторы протеолиза (Контри- Ч при выраженном нарушении кал, трасилол, цалол, гордокс) исполь- статодинамической функции зуются при наличии выраженного, лица физического труда, как стойкого болевого синдрома с явлени- правило, нетрудоспособны в ями вторичного синовита. Подавляя обычных производственных ус активность ферментов протеолиза, эти ловиях.
препараты оказывают противовоспали тельное действие, замедляют дегенера Трудоспособными следует призна тивный процесс в суставах. Вводятся вать:
внутрисуставно (Контрикал Ч больных коксартрозом с легким АтрЕ, трасилол 25000 ЕД) 1 раз в не нарушением статодинамической 434 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями функции при относительно бла- мической функции, работа кото гоприятной течении заболевания рых связана с умеренным или (медленно прогрессирующее, значительным физическим на прогрессирующее), занятых в пряжением, пребыванием на но профессиях умственного или гах или длительной локальной физического труда, связанного с нагрузкой на тазобедреный сус легким или умеренным физичес- тав;
ким напряжением;
Ч больных с посттравматическим Ч больных коксартрозом с умерен- коксартрозом с легким наруше ным нарушением статодинами- нием статодинамической функ ческой функции при относи- ции, работа которых связана с тельно благоприятном типе тече- умеренным или значительным ния заболевания (медленно про- физическим напряжением, по грессирующее, прогрессирую- стоянным пребыванием на ногах щее), выполняющих работу ум- или длительной локальной на ственного или физического тру- грузкой на тазобедренный сус да с легким физическим напря- тав;
жением;
Ч больных с умеренным наруше Ч больных коксартрозом с выра- нием статодинамической функ женным нарушением статодина- ции, работа которых связана с мической функции в состоянии умеренным или значительным субкомпенсации при медленно физическим напряжением, дли прогрессирующем типе течения тельным пребыванием на ногах;
заболевания с редкими непро- Ч больных с выраженным наруше должительными обострениями, нием статодинамической функ занятых в профессиях умствен ции в состоянии субкомпенса ного или легкого физического ции или прогрессирующего типа труда без продолжительного пре течения заболевания, занятых во бывания на ногах и длительной всех видах профессиональной статической позы.
деятельности, требующих дли тельного пребывания на ногах или длительной статической Ограниченно трудоспособными сле позы.
дует признавать:
Ч больных с легким нарушением статодинамической функции, Нетрудоспособными следует призна выполняющих работу, связанную вать:
со значительным физическим Ч больных с выраженным наруше напряжением, постоянным пре- нием статодинамической функ быванием на ногах;
ции в состоянии декомпенсации;
Ч больных с дистрофическими за- Ч больных с неблагоприятным ти болеваниями тазобедренного су- пом течения заболевания (быст става в виде кистевидной пере- ро прогрессирующий с частыми, стройки сочленяющихся костей длительными или затянувшими с легким нарушением статодина- ся обострениями).
Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х 10.1.2. Эндопротезирование время для пациента, большая пси тазобедренного сустава хо-эмоциональная нагрузка (в пер вую очередь Ч для пациентов пожи За последние годы в оперативной лого возраста). Поэтому очень важ ортопедии произошел большой про- но, чтобы все инструкции, которые гресс благодаря развитию эндопроте- даются больному в плане его пове зирования суставов. Внедрение арт- дения после операции, были четки ропластических операций позволило ми, конкретными, не противоречи значительно уменьшить болевой син- ли рекомендациям других врачей и дром и восстановить функциональный были закреплены многочисленными дефицит у большинства пациентов с повторениями и инструктивными патологией тазобедренных суставов.
материалами (памятками). Эти па Ежегодно в мире выполняется около мятки должны быть четко написаны, 500000 операций эндопротезирования иллюстрированы и не содержать спе тазобедренного сустава, потребность в цифичных медицинских терминов.
них постоянно возрастает. Успех это го сложного оперативного вмешатель ства во многом зависит от качества 10.1.2.2. Реабилитационные меропри предоперационной подготовки больно ятия в раннем послеопера го и от полноценности медицинских ционном периоде восстановительных мероприятий в послеоперационном периоде.
Основой реабилитационных мероп риятий является кинезотерапия. Все больные, перенесшие операцию эн допротезирования тазобедренного сус 10.1.2.1. Предоперационная тава, в первые недели после операции подготовка больных должны соблюдать следующие прави В процессе предоперационной под- ла поведения, о которых пациентов готовки необходимо комплексно оце- информируют еще в предоперацион ном периоде:
нить состояние больных, которым предстоит эндопротезирование. Основ- Ч больным противопоказано сги ные критерии оценки состояния па- бать оперированную ногу в та циентов, которые необходимо учиты- зобедренном суставе более вать при составлении программы реа- градусов;
билитации, представлены в таблице Ч противопоказаны любые пассив 10.11. ные или форсированные движе ния в тазобедренном суставе, В предоперационном периоде вызывающие болевые ощущения;
больному даются инструкции, каса- Ч противопоказаны внутренняя ро ющиеся основных правил поведения тация и приведение бедра;
.
в раннем послеоперационном пери- Ч с первых дней после операции оде, чтобы пациент имел время тща- для профилактики тромбофлеби тельно изучить эти рекомендации. та глубоких вен больному пока Важно помнить о том, что пребы- зано выполнение активных дви жений в голеностопном суставе вание в больнице и ожидание опе (поочередное тыльное и подо рации - это достаточно трудное 436 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 10. КРИТЕРИИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ (по G.Maihafer, 1990) Система/категория Методика обследования Мероприятия Дыхательная система Оценка экскурсии грудной Обучение пациента дыхательной клетки, аускультация гимнастике Походка Анализ особенностей походки, Объяснение противопоказаний распределения нагрузки в об- для полной осевой нагрузки, ласти стопы, оценка исполь- обучение ходьбе с использова зования дополнительных нием дополнительных средств средств опоры опоры Деформации Измерение укорочения конеч- Обучение пациента правильным ностей, оценка выраженности положениям для оперированной контрактуры тазобедренного конечности: избегать ротации, сустава приведения и чрезмерного сги бания в суставе Диапазон движений, Тестирование силы мышц и Обсуждение программы лечеб сила мышц тазобед- гониометрические исследова- ной гимнастики в послеопераци ренного и коленного ния онном периоде суставов швенное сгибание) и бинтова- ровой ноги.
ние всей оперированной ноги;
В послеоперационном периоде так Ч при выполнении большинства же уществуют общие правила прове гимнастических упражнений в дения кинезотерапии у проопериро положении лежа на кровати или ванных больных:
сидя на стуле у больного меж- Ч пациента следует подробно про ду ногами должна находиться инструктировать, как он должен клиновидная подушка (можно выполнять то или иное гимнас использовать валик) для отведе тическое упражнение;
инструктор ния оперированной конечности по лечебной гимнастике должен до 10-15 градусов;
показать больному правильные положения конечности и упраж Ч вставать и давать осевую нагруз нения, указать виды деятельно ку на оперированную ногу боль сти, которые показаны и проти ной должен только под строгим вопоказаны после операции;
контролем врача по лечебной гимнастике;
Ч занятия лечебной гимнастикой с Ч любые перемещения, пересажи- больными, перенесшими эндоп вания следует совершать с под- ротезирование тазобедренного держкой оперированной конеч- сустава, должны проводиться не ности инструктором по лечебной сколько раз в день: минимум в гимнастике или с помощью здо- течение 5-10 минут с последую Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности подтягиванием к животу руками). Пят щим получасовым отдыхом;
не ка больной ноги при выполнении следует перегружать больного этого упражнения давит на постель продолжительными однократны (производится укрепление разгибателей ми занятиями ЛФК в гимнасти тазобедренного сустава). Выполняют ческом зале;
по три-десять упражнений 3-10 раз Ч в процессе занятия лечебной в день.
гимнастикой недопустимо воз никновение или усиление боли Укрепление абдукторов и аддукто (допустимо легкое чувство дис- ров оперированного бедра осуществля комфорта, которое неизбежно ется при выполнении упражнения возникает при растяжении хула-хула: ноги прямые, стопа в по мышц);
ошибкой является при- ложении тыльного сгибания, произво ем анальгетиков до начала заня- дится одновременное потягивание тия лечебной гимнастикой;
вниз (удлинение) одной ноги и подтягивание вверх (укорочение) дру Ч больной должен осознать необ гой ноги. Выполняется по четыре-де ходимость самостоятельного вы сять упражнений 5-10 раз в день.
полнения всего комплекса ле чебной гимнастики в соответ- Пассивно-активная гимнастика для ствии с рекомендациями врача оперированного тазобедренного сустава ЛФК. проводится с использованием блоко вой установки, закрепленной на при В послеоперационном периоде между ног больного укладывают по- кроватной балканской раме. Из исход лушку, обеспечивающую легкое отве- ного положения "лежа на спине" вы дение и нейтральное положение опе- полняется пассивно-активное сгибание ног в тазобедренном и коленном су рированной конечности.
ставах. Оперированная нога находит С первого дня после операции ся на скользящей поверхности, ман больному назначают дыхательную гим жетка Ч на нижней трети бедра. Пас настику, активные упражнения для сивно с помощью блока выполняется суставов здоровой ноги (тазобедренно сгибание в тазобедренном и коленном го, коленного, голеностопного), изо суставах, активное разгибание ноги, метрическую гимнастику для мышц выполняют по пять-двадцать упраж оперированной конечности (ягодич нений 3-5 раз в день.
ных, четырехглавой, двуглавой бедра, чышц голени), пассивную гимнасти В том же исходном положении по ку для оперированного тазобедренно скользящей плоскости выполняется го сустава на функциональной шине пассивно-активное отведение-приведе с постепенным увеличением угла сги ние в оперированном тазобедренном бания. Занятия на шине проводят в суставе. Во время этого упражнения течение 15-30 минут 3-5 раз в день.
важно контролировать нейтральное Кроме того, больного обучают при положение стопы. В самом начале поднимать таз с опорой на локти и упражнения выполняют на роликовой стопу оперированной ноги.
тележке. Делают по пять-пятнадцать упражнений 5-10 раз в день.
На 1-3Чй день после операции больному рекомендуют выполнять тест При выполнении пассивно-актив Томаса (сгибание здоровой ноги в та- ного сгибания-разгибания ноги в опе зобедренном и коленном суставах с рированном тазобедренном суставе 438 * Реабилитация больных с двигательными нарушениями манжета блоковой установки должна Медленно приподнимите ягодицы как располагаться на средней трети голе- можно выше, держите 5 секунд, затем ни. Производится пассивное сгибание медленно опустите ягодицы.
прямой ноги в оперированном тазо- 7. Неоперированную ногу подтяните к бедренном суставе до угла 30 граду- грудной клетке, а оперированной но сов, после чего медленно выполняет- гой давите на кровать. Держите напря ся активное разгибание ноги в суста- жение 15 секунд, затем - расслабьтесь ве с удержанием веса конечности. Де 8. Медленно согните оперированную лают три-пять упражнений (3-5 раз в ногу, скользя пяткой в направлении к день).
ягодицам. Не сгибайте ногу до угла Ниже приведены примерные ком- больше 90 градусов.
плексы лечебной гимнастики, реко- 9. Ноги прямые, носки на себя. От мендуемые больному для самостоя- ведите (скользите) оперированную ногу тельных занятий (кратность выполне- в сторону. Когда возвращаете ногу на ния упражнений определяется врачом зад, не пересекайте среднюю линию.
индивидуально).
Примерный комплекс гимнастики в по Примерный комплекс гимнастики в по- стели для больных после эндопротези стели для больных после эндопротези- рования тазобедренного сустава с ис рования тазобедренного сустава пользованием балканской рамы.
Упражнения выполняются в медленном 1. Нога в манжетке прикроватной темпе в исходном положении лежа на балканской рамы. Осторожное покачи спине на твердой ровной поверхности.
вайте оперированной ногой.
1. Потяните стопу на себя и от себя 2. Нога в манжетке прикроватной с максимально возможной силой.
балканской рамы. Давите коленом опе 2. Одна нога прямая, носки на себя, рированной ноги на кровать. Удержи напрягите мышцы бедра и выпрямите вайте давление в течение 10 секунд.
колено. Держите напряжение 5 се- 3. С использованием манжетки на кунд, затем Ч расслабьтесь.
прикроватной балканской раме осто 3. Сведите вместе ягодицы, держите рожно сгибайте ноги в тазобедренных напряжение 5 секунд, затем - рас- и коленных суставах.
слабьтесь.
4. Нога в манжетке прикроватной 4. Слегка согните оперированную балканской рамы. Осторожно отведите ногу. Давите пяткой на кровать, не со- оперированную ногу в сторону. При вершая ногой движения. Держите на- возвращении ноги назад не пересекай пряжение 5 секунд, затем - расслабь- те среднюю линию.
тесь.
5. Исходное положение Ч валик под 5. Упражнение "Хула-хула". Ноги коленями. Приподнимите пятку одной прямые, носки на себя. Потяните одну нош над кроватью, удержите 10 се ногу вниз к стопе, а другую в это же кунд.
время Ч на себя. Поменяйте ноги.
6. Полотенце вокруг бедра. С помо 6. Согните неоперированную ногу, щью полотенца осторожно сгибайте стопа свободно лежит на кровати. Опе- ногу в тазобедренном и коленном су рированную ногу держите прямой.
ставах (до появления болезненности).
Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х ". Исходное положение лежа на спи- Через 7-10 дней после операции больному разрешают вставать с кро не на твердой ровной поверхности.
вати и назначают гимнастику из ис Скользите оперированной ноги в сто ходного положения стоя. Проводят рону. При приведении ноги в исход укрепление и растяжение мышц (раз ное положение не пересекайте сред гибателей, отводящих и сгибателей) нюю линию.
оперированного бедра.
Ко 2-4 дню оперированному боль- Стоя на носках и держась руками ному разрешают присаживаться в кро- за опору, больной балансирует, напря вати. Из положения "полусидя со гая мышцы-разгибатели бедра. Ноги спущенными ногами" производят раз- на ширине плеч. Пациент приподни гибание ног в коленных суставах с мает пятки ног и одновременно на удержанием положения в течение 3-5 прягает ягодичные мышцы, удержи секунд (стопа при выполнении упраж- вая положение в течение 3-5 секунд.
нения находится в положении тыль- Пять-пятнадцать упражнений выпол ного сгибания). Восемь-двадцать уп- няют 5-10 раз в день.
ражнений, 3-10 раз в день.
Укрепление разгибателей бедра Через неделю больному разрешают производят из следующего исходного повороты на живот и обратно на спи- положения: оперированная нога сзади, -rv, которые могут производиться че- здоровая нога полусогнута. Припод *з здоровую и оперированную ногу. нимая пятку оперированной ноги, При поворотах через здоровую ногу больной напрягает разгибатели опери между ногами больного должна нахо- рованного сустава. Рекомендуется диться подушка. При повороте через удержать положение в течение 3-5 се оперированную ногу больному можно кунд. Пять-пятнадцать упражнений подкладывать ладонь под оперирован- выполняют 5-10 раз в день.
ное бедро. Повороты на живот и спи Отводящие мышцы бедра хорошо ну выполняют 3-10 раз в день.
укрепляются при выполнении упраж Из положения больного "лежа на нения "румба" (ноги на ширине плеч, животе" выполняют пять-пятнадцать больной переносит тяжесть своего активных сгибаний-разгибаний ног в тела с одной ноги на другую). При коленных суставах (5-10 раз в день), выполнении этого упражнения проис а также три-десять активных разги- ходит одновременное растяжение при баний оперированной ноги в тазобед- водящих мышц бедра. Десять-пятнад ренном суставе (3-5 раз в день). В цать упражнений выполняют 5-10 раз самом начале это упражнение следу- в день.
ет выполнять в исходном положении Для укрепления отводящих и рас руки под бедрами".
тяжения приводящих мышц бедра на Лежа на животе, с коленями, со- значают упражнения с использовани гнутыми под углом 90 град., произво- ем подставки для ног. В положении дят скрещивание и разведение голеней "здоровая нога на подставке" (руки на оперированной и здоровой ног. При опоре) производится напряжение от доведении этого упражнения важно водящих мышц оперированной ноги.
контролировать положение стоп. Вы- Следует удерживать напряжение в полняют пять-десять упражнений (3- течение 3-5 секунд. Пять-десять уп 5 раз в день). ражнений выполняют 5-10 раз в день.
440 * Реабилитация больных с двигательными нарушениями В положении "оперированная нога ративного вмешательства возможны на подставке" (руки на опоре) произ занятия на велотренажере. Через 3- водится напряжение приводящих недели после операции назначают ле мышц оперированного бедра. Следует чебную гимнастику в бассейне.
удерживать напряжение в течение 1 3 секунд. Три-пять упражнений вы- Обучение правильной ходьбе с до полняют 3-5 раз в день.
полнительными средствами опоры При опоре на подставку согнутой Обучение ходьбе больных посг в тазобедренном суставе оперирован- эндопротезирования тазобедренног ной ноги (руки на опоре) производит- сустава осуществляется индивидуал:
ся напряжение мышц-сгибателей опе- но в зависимости от возраста паци рированного бедра. Пять-десять уп- ента, его физического статуса и осо ражнений выполняют 5-10 раз в день. бенностей операции. Большинство Высота подставки при выполнении больных сначала обучают ходьбе с этого упражнения постепенно увели- помощью "ходилок", а затем (через 1 чивается. 2 дня) Ч с помощью двух костылек Обучение ходьбе с помощью дополна Кроме статических упражнений в тельных средств опоры проводите положении больного стоя, назначают перед большим зеркалом.
активные движения в оперированном тазобедренном суставе (сгибание, раз- При выработке правильного стерео гибание, отведение). Больной при вы- типа ходьбы возможны типичные полнении этих упражнений здоровой ошибки. Первая и наиболее часта ногой стоит на подставке высотой 5-8 ошибка заключается в неравномерно см, руки находятся на опоре, спина сти шага: больной делает оперирован при этом должна быть прямой. Каж- ной ногой шаг более длинный, дое упражнение выполняют по 5-10 раз, "здоровой" ногой Ч более короткий повторяя до десяти раз в день. Это связано с желанием больного из бежать разгибания в оперированном Сроки назначения лечебной гимна суставе, вызывающее чувство диском стики (в днях после эндопротезирова форта в паховой области. Следует об> ния), в зависимости от вида эндопро чать больного делать более короткий тезирования (однополюсного, тоталь шаг оперированной ногой и более ного бесцементного и тотального це длинный Ч "здоровой" с тем, чтобы ментного), представлены в таблице добиться в конечном итоге равномер 10.12.
ности шага.
*ОЭ Ч однополюсное эндопротези- Второй наиболее частой ошибкой рование;
является то, что пациент сгибает опе ТБЭ Ч тотальное бесцементное рированную ногу в коленном суставе эндопротезирование;
при завершении фазы опоры. Сгиба ТЦЭ Ч тотальное цементное эн- ние ноги в коленном суставе сопро допротезирование. вождается более ранним и быстрым На второй день после начала ходь- приподниманием пятки в последнюю бы добавляют лечебную гимнастику в стадию фазы опоры. Эта ошибка так зале. Назначают блоковую механотера- же обусловлена желанием больного пию для голеностопного и коленного избежать разгибания в оперированном суставов. Через 2-3 недели после опе- тазобедренном суставе. Следует обу Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х Таблица 10. СРОКИ НАЗНАЧЕНИЯ УПРАЖНЕНИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ (по G.Maihafer, 1990) Упражнения лечебной гимнастики Срок после операции (в днях) ОЭ* ТБЭ* тцэ* 1. Дыхательная гимнастика 1 1 2. Активные движения для суставов здоровой ноги 1 1 (голеностопного, коленного, тазобедренного) 3. Активная гимнастика для голеностопных суставов 1 1 оперированной ноги (тыльное и подошвенное сгиба ние) 4. Изометрическая гимнастика для мышц оперирован- 1 1 ной ноги (ягодичных, четырехглавой, двуглавой мышц бедра, мышц голени) 5. Поднимание таза с опорой на здоровую ногу 1 1 6. Присаживание в кровати 1 1 7. Покачивание туловища в положении полусидя в кро- 1 1 вати 8. Разработка пассивных движений в оперированном 1 1 суставе на функциональной шине 9. Пассивно-активное сгибание ног в тазобедренном и 1-3 1- коленном суставах оперированной ноги 10. Тест Томаса 1-3 1-3 11. Хула-хула 1-3 1-3 12. Пассивно-активное отведение-приведение в опери- 1-3 1-3 рованном тазобедренном суставе по скользящей плоскости 13. Разгибание ног в коленных суставах из положения 1-3 1- полусидя 14. Пассивно-активное сгибание ноги в тазобедренном 3-5 3-5 2- суставе оперированной ноги, разгибание - с удер жанием веса конечности Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 10.12 (продолжение) 15. Повороты на живот 7-9 5-7 3- 16. Активное разгибание ноги в оперированном тазобед- 7-9 5-7 3- ренном суставе (лежа на животе) 17. Перекрещивание и разведение голеней оперирован- 7-9 5-7 3- t ной ноги из положения "лежа на животе".
I!
f 18. Вставание с кровати. 7-10 7-10 3- 19. Обучение ходьбе (на следующий день после подъе- 7-10 7-10 3- ма с кровати) 20. Из положения стоя - балансировка на носках с на- 7-10 7-10 3- пряжением разгибателей бедер (на 2-й день после начала ходьбы).
21. Больная нога сзади, здоровая нога полусогнута, 7-10 7-10 3- напряжение разгибателей бедра оперированной ноги.
22. Активные движения в оперированном тазобедренном 7-10 7-10 3- суставе из положения стоя (сгибание, разгибание, отведение).
23. Румба 7-10 7-10 3- 24. Оперированная нога на подставке (напряжение аб- 7-10 7-10 3- дукторов) 25. Здоровая нога на подставке (напряжение аддук- 7-10 7-10 3- торов) 26. Сгибание в оперированном тазобедренном суставе 7-10 7-10 3- с опорой на ступеньку (подставку) 27. Ходьба по лестнице (через 2-4 дня после начала 10-12 10-12 3- ходьбы) 28. Активное сгибание в тазобедренном суставе прямой 7-10 7-10 3- ноги (подъем прямой ноги) 29. Активное разгибание в тазобедренном суставе пря- 7-10 7-10 3- мой ноги чить больного не отрывать пятку и фазы опоры (до момента приподни держать ее как можно ближе к повер- мания всей ноги в фазу переноса). На хности земли в последнюю стадию протяжении всей фазы опоры больной Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х не должен сгибать ногу в коленном це. При подъеме по ступенькам вверх суставе (колено должно быть как бы первой делает шаг неоперированная "заблокированным"). В норме при нога, а затем вместе с костылями опоре на пятку в начале фазы нога в присоединяется оперированная нога.
коленном суставе разогнута, в среди- При спускании по лестнице вниз вна не фазы происходит сгибание в сус- чале спускаются костыли, затем пер таве, затем снова разгибание и, нако- вый шаг делает оперированная нога, нец, при завершении фазы и отрыве и на финале присоединяется здоровая носка, нога вновь сгибается в колен- нога.
ном суставе. Больной после артропла Время ходьбы рекомендуется увели стических операций на тазобедренном чивать постепенно с 5-10 до 30 ми суставе на протяжении всей фазы нут, кратность занятий - один-три опоры (от опоры на пятку и до от раза в день. Также постепенно следует рыва носка) должен держать ногу ра увеличивать и осевую нагрузку на зогнутой в коленном суставе. Затем, оперированную конечность. Как пра по мере того как пациент начинает вило, в течение 6 недель после опе ходить более уверенно и быстро, до рации больной переходит от пользо пускается легкое сгибание в коленном вания костылями к клюшке. Сроки суставе.
дозирования осевой нагрузки индиви дуальны и зависят от состояния мышц Третья ошибка при обучении боль нижних конечностей каждого конкрет ного ходьбе проявляется в среднюю и ного больного. В ряде случаев в про позднюю стадию фазы опоры, во вре цессе увеличения осевой нагрузки мя которых больной наклоняет туло больной использует костыли с подло вище вперед. Эта ошибка наиболее котниками типа "канадок". Как пра часто наблюдается у пациентов, ис вило, полную осевую нагрузку на опе пользующих костыли типа "канадок".
рированную ногу разрешают через Она также связана со стремлением недель после однополюсного эндопро больного избежать разгибания в опе тезирования, через 6 недель после рированном тазобедренном суставе.
бесцементного и спустя 4-5 недель При появлении такой ошибки следу после цементного эндопротезирования ет научить больного во время средней тазобедренного сустава. Ранняя осевая и поздней стадий опоры сохранять нагрузка позволяет быстро восстано положение "таз вперед Ч плечи на вить мышцы, травмированные в про зад", не забывая при этом о "забло цессе операции и ослабленные вслед кированных" коленных суставах.
ствие самого дегенеративно-дистрофи И, наконец, четвертая ошибка яв ческого заболевания.
ляется модификацией первой и зак лючается в том, что туловище боль ного во время шага оказывается впе реди костылей (костыли остаются не- Физиотерапия и массаж сколько сзади и осевая нагрузка на них перераспределяется неправильно).
Методики и сроки назначения раз Больного обучают правильному рас- личных физиотерапевтических мероп пределению нагрузки на костыли.
риятий после эндопротезирования та Через 10-12 дней после операции зобедренного сустава представлены в больного обучают ходьбе по лестни- таблице 10.13.
444 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 10. МЕТОДИКИ ФИЗИОТЕРАПИИ И МАССАЖА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА, ПРОШЕДШЕГО ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Дни после Физиотерапевтическая методика операции УФО малыми эритемными дозами (до 1-2 биодоз), № 3-8 на область 2- послеоперационных швов ПеМП (30 мТл, 10-15 минут, № 10-15) на область оперированного 3- сустава Массаж спины, грудной клетки и здоровой ноги, № 5-8 2- Электрофорез кальция-фосфора на область тазобедренного суста- 10- ва (поперечное расположение электродов, плотность тока 0.1 мА, длительность 15-20 минут, № 10-15 процедур) ДДТ -электростимуляция четырехглавой и ягодичных мышц (ритм 14- "синкопа", 8-10 минут, на курс 10-15 процедур) Массаж оперированной ноги, № 10 12- 10.1.2.3. Рекомендации больным при вить вперед оперированную ногу, выписке из стационара не наклоняя при этом вперед ту ловище. Во время сидения жела Первые шесть недель после опера- тельно держать ноги врозь на ции расстоянии 7-15 см, слегка выста 1. В течение дня больному следует вив оперированную ногу вперед и сидеть по полчаса не более трех следя за тем, чтобы носок опери раз в день. рованной ноги не поворачивался 2. Больному не рекомендуется сидеть внутрь или кнаружи.
на низких стульях. Сидеть лучше 3. Спать больному рекомендуется на всего на твердом стуле с прямой спине. Нежелательно спать на здо спинкой, высоким сидением и под- ровой стороне (во сне может про локотниками, которые могут быть изойти приведение и внутренняя использованы при вставании паци- ротация оперированной ноги).
ента. Чтобы приподнять сиденье, Каждое утро и вечер рекомендует можно рекомендовать использова- ся лежать на животе или на спи ние маленькой подушечки. Больно- не на ровной поверхности в тече му следует сидеть в так называе- ние 20 минут.
мом скользящем положении, 4. В автомобиле больной должен са слегка откинувшись назад и выста диться на переднее сидение, пред вив вперед оперированную ногу.
варительно положив на сидение Желательно во время положения две подушки и максимально ото сидя периодически класть опериро двинув его от приборной панели.
ванную ногу на скамейку. При Садясь на сидение, больной дол вставании со стула можно выста жен максимально откинуться к его Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х спинке, а затем, опираясь на здо- ставлять оперированную ногу назад.
ровую ногу, медленно внести в са- При одевании или поднимании ве лон оперированную ногу, держа ее щей с пола можно использовать впереди себя. Во время езды боль- какое-либо захватывающее приспо ному следует помнить, что ноги собление.
надо всегда держать врозь, и что 7. Больному следует немедленно обра скользить оперированной ногой в титься к врачу при появлении сле машине лучше, чем сгибать ногу в дующих симптомов: покраснение, тазобедренном суставе. отек или повышение кожной тем 5. В положении лежа и сидя нельзя пературы в области послеопераци скрещивать ноги. Не следует сги- онного шва, появление выделений бать ногу в тазобедренном суставе из послеоперационного шва, силь более чем на 90 градусов. Основ- ная боль в тазобедренном суставе, ное правило для больных, перенес- щелканье в суставе, укорочение ко ших эндопротезирование, заключа- нечности, сопровождающееся разво ется в следующем: избегать одно- ротом стопы кнаружи, потеря кон временного сгибания, приведения и троля за движением конечности.
внутренней ротации в оперирован- 8. Не рекомендуется увеличивать ам ном тазобедренном суставе. Руко- плитуду движений в суставе актив водствуясь эти правилом, нельзя нее, чем предписано врачом. Объем приседать, наклоняться вниз или движений в суставе следует восста свешиваться с края кровати, чтобы навливать постепенно и в течение поднять вещи с пола;
нельзя тя- определенного времени.
нуться к нижним ящикам или 9. Рекомендуется ношение эластичных шкафчикам, сгибаться при совер- чулок в течение 3 недель после шении туалета, надевать (или сни- операции, а при наличии отечнос мать обувь) в положении макси- ти и чувства усталости в ногах Ч мального сгибания, приведения и и дольше.
внутренней ротации. Кроме того, 10. Не следует принимать ванну в по существуют ряд других положений ложении лежа, предпочтительнее и поз, при которых наиболее ве- душ. Во время мытья рекомендует лик риск возникновения нестабиль- ся использовать специальную ска ности в оперированном тазобедрен- меечку для сидения. В саму ванну ном суставе, а именно:
следует положить резиновые коври Ч вставание со стула или присажи- ки, чтобы исключить скольжение ног. Губку можно прикрепить к вание на него из положения, когда оперированная нога при- палке, чтобы избежать наклонов тела во время мытья ног.
ведена и внутренне ротирована;
Ч наклон туловища вперед или по- 11.Дома следует убрать маленькие ворот его в сторону оперирован- коврики, закрепить свободные кон ного сустава из такого положе- цы ковровых покрытий в комнатах ния сидя, когда колени соеди- и разместить предметы на высоте нены вместе, а стопы стоят тазобедренного и плечевого суста врозь. вов во избежание ненужных накло 6. При наклонах к полу следует от- нов и нагрузки.
Реабилитация больных с двигательными нарушениями 12. Рекомендуется носить обувь с не- вращательных движений,быстрых скользящими подошвами. Надевать остановок или стартов.
обувь лучше всего в таком положе- 3. При появлении где-либо в организ нии сидя, когда лодыжка опериро- ме местного инфекционного про ванной ноги находится на колене цесса следует немедленно обратить здоровой.
ся к врачу и как можно быстрее 13. Нельзя носить высокие каблуки, провести курс лечения, предупреж поднимать тяжелые предметы, ра- дающий распространение инфекции ботать в саду, водить автомобиль.
к тазобедренному суставу. Профи лактический курс антибактериаль С седьмой недели после операции ной терапии целесообразно прове 1. Можно спать на оперированной сти и после удаления зубов.
стороне (конкретные сроки зависят 4. Следует принимать пищу, богатую от того, насколько это комфортно белками, железом, кальцием, вита для самого больного). Через 3- мином С.
месяца можно спать на здоровой стороне.
С первых дней после по выписке 2. Нужно продолжать давать частич из стационара необходимо продолжить ную осевую нагрузку на опериро занятия лечебной гимнастикой. При ванную ногу. Через 3 месяца (не мерный комплекс упражнений, кото зависимо от вида эндопротеза) раз рые больной может выполнять в до решается полная осевая нагрузка на машних условиях, приведен ниже.
оперированную ногу.
3. Нужно продолжать лежать на жи воте или на спине на ровной по Примерный комплекс лечебной гим верхности.
настики для самостоятельных за 4. Не следует форсировать движения нятий больных, перенесших опера в тазобедренном суставе с помо- цию эндопротезирования тазобед щью пассивных движений.
ренного сустава 5. Через 2-3 месяца после операции разрешается вождение автомобиля.
Исходное положение - лежа на спи 6. Через 2-3 месяца можно отказать не, ноги на ширине плеч, руки вдоль ся от приподнятого сидения, по туловища душки между коленями.
1. Поднять прямые руки вверх, в сто 7. Через 3 месяца больному разреша роны - вдох, опустить Ч выдох (5 ются наклоны, можно перестать 8 раз).
сидеть в скользящем положении.
2. Потянуться руками к носкам стоп.
Стопы потянуть на себя (5-6 раз).
Далее в течение всей жизни 3. Одновременно сгибать руки в лок 1. Можно заниматься такими видами тевых суставах с напряжением и спорта, как плавание, езда на ве выполнять тыльное сгибание стоп лосипеде.
(8-10 раз).
2. Противопоказаны бег, теннис, 4. Руки в стороны. Здоровая нога со лыжи, коньки, йога и другие фи гнута. Опираясь на здоровую ногу, зические упражнения, требующие поднять и удержать корпус в тече Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х ние 3-5 секунд (5-6 раз). 3. Руки вдоль туловища, напрягать и 5. Одновременно сгибать пальцы рук расслаблять ягодицы (8-10 раз).
и ног в среднем темпе (10-15 раз). 4. Поочередно отводить ноги в сторо 6. Поочередно отводить прямые ноги ны с напряжением (5-6 раз).
с напряжением, следить за положе- 5. Руки на уровне плеч, приподнять нием стопы (5-6 раз).
голову, плечи, руки (5-6 раз).
7. Напряжение четырехглавой мышцы 6. Поочередно сгибать-разгибать ноги бедра и мышц голени в течение в коленных суставах (10-15 раз).
5-7 секунд (10-15 раз).
7. Поднимать прямые руки вверх и 8. Руки на пояс, круговые движения поочередно разгибать прямые ноги в здоровой ногой (5-6 раз).
тазобедренных суставах (по 5-6 раз).
9. Имитация ходьбы в медленном 8. Руки в стороны, круговые движе темпе (5-6 раз).
ния руками вперед и назад (по 6 10. "Хула-хула" (8-10 раз). 10 раз).
11. Мысленно поднимать прямые ноги вверх, удержать напряжение 3-5 се- Исходное положение - лежа на здо кунд (5-6 раз). ровом боку (подушка между ног) 12. Поочередное приподнимание пря- Приподнять и удержать опериро мой ноги (невысоко) и удержание ванную ногу в течение 3-5-7 секунд её на счёт 3-4 (5-6 раз).
(5-10 раз).
13. Прогибание позвоночника в груд ном отделе с опорой на локти - Исходное положение Ч сидя на сту вдох, исходное положение - выдох ле (5-6 раз). 1. Поочередное разгибание ног в ко 14. Напряжение ягодичных мышц в те- ленных суставах с удержанием по чение 5-7 секунд (10-15 раз). ложения 2-4 секунды (10-20 раз).
15. Связав ноги резиновым жгутом на 2. Руки на стуле. Одновременное раз уровне коленных суставов, попы- гибание ног в коленных суставах с таться максимально развести ноги, удержанием положения 2-4 секун растягивая бинт в разных исходных ды (10-20 раз).
положениях (с прямыми и согну тыми ногами по 5-7 раз).
Исходное положение Ч стоя 16. Положив мяч между ног, сдавли- 1. Руки на опоре. Подъем на носки, вать его ногами (5-7 раз). напрягая ягодицы и удерживая рав новесие 3-5 секунд (по 8-15 раз).
Исходное положение - лежа на жи- 2. Оперированная нога сзади, здоро воте вая нога полусогнута. Приподни 1. Руки в стороны. Поднять плечи, мая пятку оперированной ноги, на голову, руки и, опираясь на паль- прягать мышцы задней поверхнос цы ног, поднять колени, удержать ти бедра. Удерживать положение 3 положение в течение 3-5 секунд (5- 5 секунд (по 5-15 упражнений - 5 6 раз). 10 раз в день).
2. Поочередно разгибать ноги в тазо- 3. "Румба. Ноги на ширине плеч.
бедренных суставах свободно и с Перенос тяжести тела с одной ноги напряжением (3-5 раз). на другую (по 10-15 раз).
448 * Реабилитация больных с двигательными нарушениями 4. Здоровая нога на подставке высо- 10.1.3. Поражение периартикулярных той 5-8 см. Руки на опоре. Спина тканей прямая. Удерживая ногу на весу, выполнять движения в оперирован ном тазобедренном суставе (вперед, 10.1.3.1. Бурситы назад и в сторону) по 5-10 раз.
5. Руки на опоре. Ноги на ширине Вертельный бурсит плеч. Садиться на высокий стул и вставать с него (по 8-10 раз).
Вертельный бурсит чаще всего на блюдается у пациентов пожилого воз Больной должен показываться вра- раста и манифестирует болью по на чу через 3 месяца,6 месяцев, 1 год.
ружной поверхности бедра, появляю щейся во время ходьбы или в поло жении лежа на больном боку. Вер 10.1.2.4. Реабилитация при послеопе- тельная сумка находится под сухожи рационных контрактурах лием большой ягодичной мышцы, тазобедренных суставов кзади и кнаружи от большого верте ла. Боль может быть похожей на ко В ряде случаев у больных в тече- решковую, иррадиировать по наруж ние года после эндопротезирования ной поверхности нижней конечности формируются контрактуры тазобедрен- и в область ягодицы. Клинические ных суставов, требующие проведения симптомы усиливаются при отведении реабилитационных мероприятий. Ос- ноги в тазобедренном суставе и при новная роль при этом отводится ки- наружной ротации бедра. Прямая незотерапии. пальпация либо глубокое давление на Ниже приведен примерный комп- мягкие ткани сзади и спереди от большого вертела могут спровоциро лекс лечебной гимнастики, который вать появление боли. Функциональ рекомендуется этим больным.
Из физиотерапевтических меропри- ный биомеханический дефицит состо ит в укорочении тибиофеморальной ятий больным с послеоперационными связки, прямой мышцы бедра, задней контрактурами тазобедренных суставов назначают ПеМП, электрофорез лида- группы мышц бедра и слабости при зы на область сустава, а также мас- водящих мышц бедра. Адаптационные реакции заключаются в увеличении саж, иглорефлексотерапию. Широко наружной ротации бедра и изменении используют бальнеотерапию.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ № Упражнение Число Методические повторений указания возраст возраст моложе старше 50 лет 50 лет Исходное положение - лежа на спине (уп- 8-10 6-8 Контроль осанки.
ражнения 1-4) Ноги прямые. Руки вдоль туло- При высоком АД Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х вища. Тыльное сгибание стоп, приподнимая на голову не припод выдохе голову и сжимая в кулак пальцы рук. нимать.
1. Ноги прямые. Руки на локти. Опираясь на 8-10 5- локти, приподнять грудной отдел туловища на вдохе, опустить - на выдохе.
2. Опираясь на локти, приподнять грудь одно- 6-8 4-6 Удерживать 2- временно с тыльным, а затем подошвенным секунды.
сгибанием стоп.
3. Руки в стороны. Круговые движения рук назад 10 6 Дыхание свобод и вперед. ное.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ 1. ИП - лежа на спине (упражнения 1-20) По- 8-10 6-8 Пятки не отры очередное сгибание ног в тазобедренных и вать от пола.
коленных суставах. Имитация ходьбы лежа.
2. Идеомоторное сгибание ног в тазобедренных 8-10 6- суставах.
3. Руки под ягодицы. Стопа на себя. Сгибание 6-8 4-6 С возможной амп в тазобедренном суставе прямой ноги. литудой.
4. Руки прямые. Стопы на себя. Имитация пла- 20 10-15 Голова и плечи вания стилем "кроль" руками. приподняты. Ды хание свободное.
5. Разноименное отведение рук и ног в стороны 8-10 6-8 Самовытяжение.
с потягиванием за рукой и пяткой на вдохе. Стопа в положе нии тыльного сги бания.
6. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных су- 6-8 3- ставах. С опорой на стопы поднимание таза с движением рук вверх и потягиванием на вдохе. Удержать таз на весу 2-3 секунды.
7. Поочередное сгибание ног в тазобедренных и 8-10 6-8 Движение в суста коленных суставах с подтягиванием колена к вах до боли.
животу. При разгибании - давление пяткой на пол.
8. "Хула-хула". Руки на пояс. Поочередное вытя- 10-12 6-10 Ноги прямые. Ды гивание ног. Удержать положение в течение 3- хание свободное.
4 секунд.
9. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных су- 8 2- 450 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ставах. Разгибание ног в коленных суставах с одновременным тыльным сгибанием стоп.
10. Диафрагмальное дыхание.
11. Разноименное сгибание руки в плечевом и 6 3- ноги в тазобедренном суставах.
12. Сгибание прямой ноги в тазобедренном сус- 6 3- таве с покачиванием в сагиттальной плоско сти (3-4 раза).
13. Ноги расставлены и согнуты в тазобедренных 6 3- и коленных суставах. Руки на локти. Припод нимание таза и перенос его вправо и влево.
14. Руки под ягодицы. Сгибание ног в тазобед- 6-8 2-5 Исключить при ренных суставах (одна нога - прямая, другая двухстороннем эн - согнута в коленном суставе). допротезировании.
15. Идеомоторное отведение прямой ноги в тазо- 8-10 6- бедренном суставе.
16. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных 10 6-8 Медленно, с воз суставах. Стопы на месте. Разведение коле- можной амплиту дой.
ней.
17. Потягивание одной руки к другой с поворотом 10 6- туловища, на выдохе.
18. Руки под ягодицы. Имитация езды на велоси- 20-30 10-20 Исключить при бо педе одной ногой, затем - обеими ногами. лях, двухсторон нем эндопротези ровании.
19. Повтор упражнения "хула-хула".
20. Диафрагмальное дыхание.
21. ИП - лежа на животе (упражнения 21-27). 10 6- Свободное сгибание-разгибание ног в колен ных суставах.
22. Руки под головой. Поочередное разгибание 8-10 6-8 Медленно.
прямых ног в тазобедренных суставах.
23. Кисти у плеч. С опорой на пальцы ног при- 8-10 5-7 На вдохе. Удер поднимание коленей. Руки в стороны, ягоди- жать положение цы сведены. 2-4 секунды.
Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х 24. Кисти у плеч. Разноименное потягивание за 6-8 3-5 Самовытяжение.
отведенной рукой и ногой.
25. Ноги на пальцы. Приподняв колени, имитация 10-15 6-10 Дыхание свобод брасса руками ное.
26. Ноги согнуты в коленях. Колени на ширине 10-12 6- плеч. Перекрещивание голеней с напряжени ем мышц.
27. Кисти у плеч. Поочередное разгибание ног в 5-6 3- тазобедренных суставах с одновременным вытягиванием рук вперед.
28. ИП - лежа на здоровом боку (упражне- 8-10 6-8 С максимальной ния 28-33). Идеомоторное отведение прямой амплитудой.
НОГИ.
29. Отведение прямой ноги. 8-10 6- 30. Сгибание больной ноги в тазобедренном и 8-10 5- коленном суставах. Выпрямляя ногу, потянуть ся за пяткой.
31. Сгибание обеих ног в коленных суставах с 6-8 2-5 Спина прямая.
прогибом туловища вперед.
32. Руку на пояс. Махи больной ногой в горизон- 6-8 4-6 Спина прямая.
тальной плоскости. Спина прямая.
33. Рука перед собой на полу. Приподнимание 4-6 2- обеих прямых ног на выдохе - удержать 2- секунды.
34. ИП - с т о я (упражнения 34-39) Стоя здо- 10 6-8 С максимальной ровым боком к стенке, махи прямой ногой амплитудой.
во фронтальной плоскости.
35. ИП - то же. Махи больной ногой в сагитталь- 10 6-8 Спина прямая.
ной плоскости. Разгибание огра ничено.
36. Стоя лицом к стенке, перекаты с носок на 10 6-8 Спина прямая.
пятки.
37. Ноги на ширине плеч. Перенос тяжести тела 6-8 4-6 Плечи и стопы на с одной ноги, на другую. Румба. месте.
38. Стоя спиной к стенке на одной ноге, стопа 6-8 4-6 Нога согнута до другой ноги, согнутой в коленном суставе, - возможной ампли 452 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями на перекладине. Руки на уровне пояса. Раз- туды Спина пря гибание туловища (движение таза вперед). мая.
39. Имитация ходьбы на месте, не отрывая носок 10-12 6- ног, затем, наоборот, не отрывая пяток ног.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ 1. ИП - сидя на стуле. 10 6- Приподнимание коленей и бедер, с опорой на пальцы ног.
2. Кисти к плечам. Круговые движения руками 10-15 6-10 Дыхание свобод вперед-назад. ное. Медленно.
3. Руки на стуле. Разгибание ноги в коленном 6-8 3-5 С максимальной суставе Удержать прямую ногу на весу в те- амплитудой. Сто чение 3-5 сек. па в положении тыльного сгиба ния.
4. То же. Разгибание обеих ног с удержанием их 6 2-4 Руки на стуле.
на весу.
5. Имитация ходьбы сидя. Разноименное сгиба- 6-8 4- ние рук в локтевых и ног в тазобедренном и коленном суставах.
6. На вдохе - взмах руками вверх, на выдохе - 6-8 4-6 С возможной амп наклон туловища и рук вниз, потянувшись к литудой стопам.
7. Руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч. 6-8 4- Наклоны туловища в стороны, с потягивани ем за рукой на выдохе.
8. Диафрагмальное дыхание стереотипа ходьбы и бега. дичный бурсит (иногда его называют "ягодицы портных или ткачей") раз вивается после продолжительного си Седалищно-ягодичный бурсит дения на твердой поверхности. Может также возникать у юношей-бегунов.
Седалищная сумка лежит между Боль появляется при сокращении зад бугристостью седалищной кости и ней группы мышц бедра, иррадииру большой ягодичной мышцей. Воспале- ет по задней поверхности бедра кни ние этой сумки бывает нечасто. В зу, может усиливаться при беге в классическом варианте седалищно-яго- гору.
Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х Воспаление подвздошно-поясничной ра. Если причиной заболевания явля и подвздошно-гребешковой сумок ется продолжительное сидение, следу ет рекомендовать видоизменить усло Подвздошно-поясничная сумка на- вия труда: больше работать стоя или ходится между сухожилием подвздош- использовать подушку во время сиде но-поясничной мышцы и малым вер- ния.
телом. Воспаление этой сумки может Для уменьшения симптомов заболе вызвать боль в нижней части живо- вания местно назначают холод и не та, паху и верхней трети бедра, уси- стероидные противовоспалительные ливающуюся при движении в тазобед- средства. В случае упорных болей по ренном суставе. Ходьба может быть казаны инъекции кортикостероидов в резко болезненной. Дифференциаль- область воспаленной сумки, физиоте ный диагноз следует проводить с за- рапия. При воспалении сумок тазобед болеваниями передней брюшной стен- ренного сустава могут быть назначе ки (паховая грыжа), пиогенной ин- ны следующие физиотерапевтические фекцией тазобедренного сустава, пере- мероприятия: электрическое поле УВЧ ломом или опухолью проксимального (дозировка олиготермическая, продол конца бедренной кости, воспалением жительность 8-10 мин, №5-10) в со других околосуставных сумок. четании с УФО (в эритемной дозе);
Подвздошно-гребешковая сумка микроволновая терапия, ДМВ-терапия располагается между сухожилием под- (олиготермическая дозировка, по вздошно-гребешковой мышцы и под- мин., на курс 10-15 процедур) в со вздошно-гребешковым возвышением четании с амплипультерапией (сегмен (eminentia iliopectinea). При ее воспа- тарная методика, режим переменный, лении также может появиться боль глубина модуляций 75%, частота 50 внизу живота, в паху и верхней час- 60 Гц, род работы III и IV по 5 мин ти бедра. Эта сумка может сообщать- каждый, на курс 10-12 процедур);
ся с полостью тазобедренного суста- электрофорез новокаина, трипсина, ва, в связи с чем при гнойном вос- лидазы (положение электродов попе палении этой сумки необходимо од- речное, плотность тока 0,1 мА, про новременно дренировать и сам тазо- должительность 15-20 мин., на курс бедренный сустав. 10-15 процедур);
фонофорез гидрокор тизона, лидазы, террилитина (по ла бильной методике, 0,6-0,8 Вт/см2, Лечебные мероприятия при бурситах мин., № 10-12) в сочетании с интер направлены на коррекцию дисбалан ференционной терапией (ритмическая са силы и тонуса мышц. Для этого частота 0-100 Гц, 10-15 мин., сила назначают кинезотерапию, в ряде слу тока 12-25 мА, на курс 10-15 проце чаев необходимо изменить образ дур). При хроническом процессе мож жизни и функциональную активность пациента. Так, при седалищно-ягодич- но назначить грязевые и озокеритовые ном бурсите спортсменам рекоменду- аппликации и бальнеолечение (серо ют уменьшить продолжительность и водородные и радоновые ванны), ла частоту бега. Во время езды на вело- зеротерапию (на курс до 10 процедур), сипеде не следует использовать туп- магнитотерапию (ПеМП 30 мТл, лексы, так как они увеличивают на- №10). Хороший эффект при лечении грузку на заднюю группу мышц бед- бурситов тазобедренного сустава дает 454 * Реабилитация больных с двигательными нарушениями рефлексотерапия (метод воздействия при осевой нагрузке на ногу или во седативный, II вариант;
точки воздей время ходьбы. При пальпации отме ствия местные - III 31, XI 30, XI 29;
чается выраженная болезненность в XII 12, XI 31, XI 34, XI 41;
точки области травмы или воспаления.
отдаленные: VII 38, 40, 60;
XI 34, 41, Тендинит отводящих мышц тазо 31;
XII 2, 8;
общего действия - III 36, бедренного сустава характеризуется IV 9;
аурикулярные - AT 50, AT 57, болями по наружной поверхности бед AT 55, AT 51, AT 13).
ра, в области верхушки большого вер тела, иногда - несколько выше от этой зоны или сзади от нее в сред 10.1.3.2. Поражения мышц области неягодичной области. На рентгено тазобедренного сустава граммах сустава несколько выше боль вследствие перегрузки шого вертела могут быть видны каль цификаты. Как правило, при пальпа Длинная приводящая мышца (т.
ции определяется локальная болезнен adductor longus) наиболее часто по- ность в области большого вертела.
вреждается при спортивной травме.
Боль в области тазобедренного су Перегрузка этой мышцы чаще всего става может возникать при воспале возникает у футболистов, бегунов, нии проксимальной порции прямой реже Ч у конькобежцев. Боли, как мышцы бедра. Это связано с тем, что правило, локализуются в наиболее частично эта мышца берет начало от проксимальной части паховой облас передней губы вертлужной впадины.
ти, вблизи от места прикрепления Симптомы повреждения прямой мыш мышцы к костям таза. При пальпации цы бедра могут возникнуть у спорт отмечается локальная болезненность в сменов при быстрых стартах, силовой области прикрепления мышцы. Боли тренировке. В результате травмы мо обычно усиливаются при отведении жет произойти разрыв в месте при ноги в тазобедренном суставе. Могут крепления мышцы, в ряде случаев возникнуть хромота и определенные полный. Клинически степень повреж ограничения функциональной актив дения прямой (и всей четырехглавой) ности пациентов.
мышцы коррелирует со временем воз Подвздошно-поясничная мышца Ч никновения боли при движении в ко самый сильный сгибатель тазобедрен- ленном суставе. Боли, возникающие ного сустава. Она прикрепляется к при сгибании менее 45 градусов обыч проксимальному концу бедренной ко- но соответствуют тяжелой травме, от сти в области малого вертела. Воспа 45 до 90 градусов Ч умеренной, бо ление сухожилия этой мышцы может лее 90 градусов - легкой.
наблюдаться при силовой тренировке:
Воспаление и повреждение мышц беге в гору, длительном и высоком живота вызывают боль и чувство дис подпрыгивании, барьерном беге и т.д.
комфорта в паху и в области бедра.
Клиническая симптоматика нечеткая.
Чаще всего травмируется прямая Боль может отдавать вниз живота или мышца живота, но могут повреждаться по внутренней поверхности бедра.
также косая и поперечная мышцы.
Пациенты в большинстве случаев Повреждения этих мышц чаще всего предъявляют жалобы на трудности наблюдаются у штангистов, борцов, (чувство дискомфорта), возникающие гимнастов, гребцов.
Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х Реабилитационные мероприятия тодике постизометрической релакса ции, рис.10.19) или саморастяжение в В острый период поражения мыш позе "бабочки" (больной сидит на цы лечение проводят в соответствии с полу, стопы вместе, ноги согнуты в принципами, изложенными в главе 8.
коленных суставах, ротированы кнару Применяют нестероидные противовос жи и разведены в тазобедренных сус палительные средства, местно- холод тавах;
растяжение мышц происходит (как правило, при травме мышц холод при давлении вниз, прикладываемым предпочтительнее, чем тепло). При тя больным к внутренней поверхности желых травмах рекомендуется исполь бедер). Очень важным является растя зование дополнительных средств опо жение отводящих мышц бедра. Мето ры (клюшки или костыли). По мере дика саморастяжения мышцы, натяги стихания остроты процесса основное вающей широкую фасцию бедра внимание начинают уделять кинезоте (m.tensor fasciae latae) показана на рис.
рапии;
используют также физиотера 10.20. При проведении подобных уп пию.
ражнений могут использоваться рези новые и эластичные бинты. Изомет рические и динамические упражнения Кинезотерапия на растяжение должны проводится в В начальный период реабилитации течение 1-3 недель до начала актив назначается пассивная гимнастика, ной укрепляющей гимнастики. Это упражнения на растяжение в безболе особенно важно при значительных по вом диапазоне с целью восстановле вреждениях мышц. Укрепляющая гим ния длины мышцы. Например, растя настика начинается только тогда, ког жение медиальной широкой мышцы да движения совершаются в полном бедра (m. vastus medialis) производит объеме и без боли. Постепенно пере ся в исходном положении сгибания ходят от изометрических или низко ноги в коленном суставе и небольшом резистивных динамических сокраще сгибании в тазобедренном суставе. Ра ний к упражнениям с постепенно уве стяжение прямой мышцы бедра (т.
личивающимся противодействием. Во rectus femoris) осуществляется только избежании структурных повреждений в нейтральном положении ноги. При упражнения против максимального и мер сочетанного растяжения мышц субмаксимального сопротивления ис сгибателей тазобедренного и мышц пользуют лишь на завершающих эта разгибателей коленного суставов пока пах реабилитации. Широко применя зан на рисунке 10.17. При выполне ется аэробная гимнастика, которая нии растяжения этих мышц спина включает в себя использование руч должна быть прямой. Растяжение зад ных эргометров, плавание в бассейне ней группы мышц бедра проводится или упражнения для трех непоражен из исходного положения лежа на спи ных конечностей (пораженная конеч не: нога, полностью разогнутая в ко ность отдыхает). Восстановление фун ленном суставе, сгибается в тазобед кциональной активности пациентов ренном суставе с помощью полотен начинают при отсутствии боли, нали ца (рис. 10.18). Для растяжения приво чии полного объема движений в та дящих мышц бедра используется гим зобедренном суставе (без боли), вос настика в паре с партнером (по ме становлении силы мышц до 90 % по 456 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Рис.10.17. Сочетанное растяжение мышц- Рис. 10.18. Растяжение задней группы сгибателей тазобедренного и мышц- мышц бедер, разгибателей коленного суставов (по J.Young и соавт.,1996) (по J.Young и соавт.,1996) сравнению со здоровой ногой, норма- мА, длительность 15-20 мин, № 5 лизации соотношения силы задней и 10), микроволновая терапия или элек передней групп мышц бедра (в нор- трическое поле УВЧ (в олиготерми ме это соотношение равно 0,6). Для ческой дозировке по 6-10 мин, всего тренажерной гимнастики используют до 10 процедур), магнитотерапия велотренажеры (при травмах задней (ПеМП 30 мТл, длительность группы мышц Ч без туплексов), тред- мин., до 10-15 процедур), электрости баны, клаймберы (тренажеры, имити- муляция мышц, парафиновые, озоке рующие ходьбу по ступенькам), лыж- ритовые аппликации, гидрокинезоте ные тренажеры и т.д. По мере улуч- рапия.
шения состояния пациентов подклю- Полные разрывы мышц требуют чают упражнения на скорость и, на- оперативного лечения.
конец, специальные спортивные тре нирующие упражнения.
10.1.3.3. Оссифицирующий миозит Физиотерапия Наиболее частым осложнением При повреждениях сухожилий и травм мышц является оссифицирую мышц области тазобедренного сустава щий миозит. Оссифицирующий мио могут быть назначены следующие фи- зит возникает на участке гематомы при зиотерапевтические мероприятия: ДДТ сочетании индивидуальной предраспо (поперечно или продольно, ток моду- ложенности и неправильного лечения лирован коротким и длинным перио- (массажа поврежденного участка, не дами, в течение 2 мин, 5-10 сеансов), достаточной иммобилизации после интерференционные токи (частота 0- травмы и т.д.). Наиболее часто в па 100 ГцДО-15 мин., № 6-10), электро- тологический процесс вовлекается че форез новокаина (плотность тока - 0,1 тырехглавая мышца. Начальные симп Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х отек мягких тканей и фрагментация мышечной массы, сопровождающиеся уменьшением амплитуды движений в близлежащих суставах. Оссифицирую щий миозит развивается быстро и мо жет быть заметен на рентгенограммах иногда уже через 3 недели. Стабили зация патологического процесса при оссифицирующем миозите происходит на протяжении от 3 до 6 месяцев, и в дальнейшем велика вероятность спон танного обратного развития заболева ния, особенно в тех случаях, когда процесс локализуется ближе к середи Рис. 10.19. Растяжение приводящих мышц не брюшка мышцы и далеко от сухо бедра (по J.Young и соавт.,1996) жилия. Оссифицирующий миозит сле дует дифференцировать от обызвеств ленной гематомы. При обызвествлен ной гематоме, в отличии от оссифи цирующего миозита, отсутствуют сим птомы воспалительного процесса, бо лей почти нет, обызвествление проис ходит относительно медленно и оп ределяется на рентгенограммах лишь спустя 4 месяца после травмы.
Лечение оссифицирующего миози та в острый период включает покой, холод, возвышенное положение конеч ности с иммобилизацией пораженно го сегмента для ускорения естествен ного процесса восстановления. Среди клиницистов принято при этом забо левании назначать нестероидные про тивовоспалительные средства (напри мер, индометацин), однако убедитель ных доказательств того, что эти пре параты тормозят прогрессирование процесса, до настоящего времени нет.
Рис. 10.20. Саморастяжение мышцы, Постепенное увеличение функцио натягивающей широкую фасцию бедра нальной активности пациента начина (по J.Young и соавт.,1996) ют после того, как рентгенологичес ки определяется зрелость поврежде томы этого заболевания неспецифич- ния. В редких случаях рекомендуется ны и включают в себя боль, повыше- хирургическое удаление зрелых осси ние температуры и болезненность при фикатов. В первую очередь оно пока пальпации. В дальнейшем появляются зано тем больным, у которых сохра Реабилитация больных с двигательными нарушениями няются боли и уменьшение объема коленного сустава, усиливающимися движений в течение 6-12 месяцев пос при продолжительном сгибании ноги ле созревания повреждения.
в коленном суставе, сгибательной контрактурой коленного сустава (от сутствие полного разгибания), лате 10.1.3.4. Синдром "щелкающего" ральным смещением надколенника и тазобедренного сустава изменением структуры шага с целью уменьшения нагрузки на коленный Возникновение этого синдрома свя сустав. В основе клинических прояв зано с различными внесуставными и лений лежит нарушение нормальных внутрисуставными причинами. Наибо биомеханических соотношений. Пред лее часто щелчки возникают при со располагающими факторами к возник скальзывании с большого вертела или новению пателлофеморальной боли отибиального тракта (см. гл. 10.2.2).
являются наличие высоко стоящего Значительно реже данный феномен надколенника, увеличение угла между связан с перемещением сухожилия гл.
вертикальной линией и осью бедра, iliopsoas над областью eminencia соединяющей передне-верхнюю ость iliopectinea. Лечебные мероприятия, подвздошной кости и центр надколен как правило, включают в себя восста ника, чрезмерная пронация бедра.
новление мышечного баланса, коррек Функциональный биомеханический цию длины и силы мышц. Обычно на дефицит характеризуется, во-первых, это требуется 2-4 недели. Если, неза снижением силы медиальной широкой висимо от проводимого лечения, сим мышцы бедра (m. vastus medialis), во птомы заболевания сохраняются, реко вторых, снижением эластичности ла мендуется выполнить дополнительные теральной связки надколенника, под исследования (компьютерную томогра вздошно-большеберцового тракта, зад фию, магнитно-резонансное исследо ней группы мышц бедра и икронож вание, артроскопию) для исключения ной мышцы (каждая из этих структур внутрисуставных причин "щелчков" в участвует в сгибании ноги в коленном суставе.
суставе или вызывает латеральное сме щение надколенника), в третьих, сла бостью средней ягодичной мышцы и 10.2. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ наружных ротаторов тазобедренного сустава (что ведет к увеличению ме 10.2.1. Пателло-феморапьный синдром диальной ротации бедра сустав), в четвертых, дисбалансом между внут Относится к числу наиболее рас- ренними и наружными ротаторами пространенных проблем, связанных с тазобедренного сустава, чрезмерной коленным суставом, часто встречается пронацией (что приводит к увеличе у спортсменов-бегунов. При пателло нию нагрузки на коленный сустав в феморальном синдроме страдают тка целом) [Steinkamp L. et al, 1993]. Наи ни пателлярного хряща, синовиальной большей перегрузке при этом синдро оболочки и инсерционной части сухо ме подвергаются такие структуры, как жилия надколенника. Синдром харак сухожилие надколенника, латеральная теризуется болью, крепитацией и в связка надколенника, наружные рота ряде случаев Ч отечностью в области торы тазобедренного сустава, связоч Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х Хый аппарат медиального отдела го- диальной широкой мышц бедра.
жностопного сустава и капсула пер- Ортезы применяют в первую оче вого плюснефалангового сустава (из-за редь для стопы с целью коррекции чрезмерной пронации и нарушения пронации. Стабилизирующие брейсы переноса нагрузки на стопу). рекомендуется использовать также для Лифференциальный диагноз при надколенника.
г олях по передней поверхности колен -ого сустава следует проводить с ниж -епателлярном бурситом, синдромом 10.2.2. Синдром илиотибиапьного -л-новиальной складки, пателлярным тракта -ендинитом, синдромом Осгудт-Шлят ~-ра, рассекающим остеохондритом, Илиотибиальный тракт - это сухо -овреждениями менисков. Появление жильно-фасциальный тяж, который г сли при разгибании ноги в коленном формируется в области передней вер. Х ставе должно насторожить врача на хней ости повздошной кости и про возможность сдавления инфрапател- стирается по наружной поверхности.ярной жировой подушки между ииж- бедра до области латерального мыщел чим полюсом надколенника и мыщел- ка большеберцовой кости.В этот тяж ком бедра.
вплетаются мышца, натягивающая широкую фасцию бедра (m.tensor Реабилитационные мероприятия fasciae latae) и часть пучков большой при пателлофеморальном синдроме начинают после завершения острого периода;
эти мероприятия направлены * первую очередь на коррекцию био механического дисбаланса методами кинезотерапии и ортезирования.
Кинезотерапия направлена на вос становление тонуса и укрепление ик роножных мышц, мышц илиотибиаль ного тракта, медиальной широкой мышцы и задней группы мышц бед ра [Сох J.,1985]. Укрепление четырех главой мышцы бедра осуществляется на последних 45-30 градусах разгиба ния ноги в коленном суставе, в не большом диапазоне движений (от градусов сгибания - и менее - до пол ного разгибания в коленном суставе).
Эффективна методика кинезотерапии, разработанная McConnell [1986], кото рая заключается в бинтовании коле Рис. 10.21. Упражнение для укрепления яго на и динамическом укреплении мус дичных и приводящих мышц при пателлофе кулатуры, фиксирующей коленный су моральном синдроме. Пациент с забинто став. На рис. 10.21 показано упражне ванным надколенником медленно поднима ние для мышцЧстабилизаторов тазо ется на ступеньку и спускается с нее бедренного сустава, приводящей и ме (по J.Young и соавт.,1996) 460 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями ягодичной мышцы (m.gluteus maximus). занятия на велотренажере. При прове Синдром илиотибиального тракта дении гимнастики следует сделать ак характеризуется болью в проксималь- цент на укрепление приводящих ном отделе коленного сустава, возни- мышц бедра, большой ягодичной кающей при сгибании и разгибании мышцы и мышцы, натягивающей ши ноги в коленном суставе в результате рокую фасцию бедра. Симптомы за трения тканей тракта о латеральный болевания обычно регрессируют в те надмыщелок бедренной кости. Боль чение 2 - 6 месяцев. В ряде случаев усиливается при беге. Функциональ эффективным может быть локальное ный биомеханический дефицит харак введение анестетика в сочетании с теризуется снижением эластичности кортикостероидами в область латераль илиотибиального тракта. Вследствие ного мыщелка бедра.
этого развиваются наружная ротация в тазобедренном суставе, смещение над коленника кнаружи, внутренняя ро 10.2.3. Воспаление сумок коленного тация голени, пронации стопы.
сустава Факторами, способствующими раз витию синдрома, являются разница в 10.2.3.1. Воспаление препателлярнои длине конечностей, варусная деформа- сумки ция большеберцовой кости, гиперпро Препателлярный бурсит часто на нация бедра, напряжение (гипертонус) зывают "коленями горничных": забо самого илиотибиального тракта. При подозрении на синдром илиотибиаль- левание, как правило, возникает ного тракта проводится компресссио- вследствие частого и длительного сто ный тест Нобля: положение больно- яния на коленях, что приводит к кро го лежа на спине, нога согнута в ко- воизлиянию в подкожную сумку на передней поверхности надколенника.
ленном суставе под углом 90 градусов, врач производит давление на латераль- Больные редко жалуются на боль, за ный мыщелок бедра, затем нога по- исключением тех случаев, когда ока степенно разгибается в коленном су- зывается непосредственное давление на область сумки. Таким пациентам ставе. Тест считается положительным рекомендуется избегать в дальнейшем в случае возникновения боли при угле стояния на коленях или надевать при сгибания около 30 градусов (момент этом на колени специальные поду перемещения илиотибиального тракта через костное возвышение латерально- шечки. Задачами реабилитации явля ется восстановление тонуса четырех го надмыщелка бедра).
главой мышцы бедра, задней группы Реабилитационные мероприятия мышц бедра и уменьшение отека с при илиотибиальном синдроме на помощью криотерапии или других правлены на растяжение илиотибиаль физиотерапевтических методов.
ного тракта, мышц-сгибателей тазобед ренного сустава и большой ягодичной мышцы. Необходимо также корреги ровать пронацию стопы. Следует пре- 10.2.3.2. Воспаление гусиной сумки кратить занятия бегом либо трениро ваться в беге лишь на ровных повер- Эту сумку соединяющиеся сухожи хностях. Рекомендуются плавание и лия трех мышц (m.semitendinosus, Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х m.sartorius и m.gracilis) отграничивают гиперэкстензией в коленном суставе.
от медиальной коллатеральной связки Эта травма сопровождается острой бо и большеберцовой кости. Воспаление лью. В течение первых часов после нее сумки чаще всего наблюдается у жен- развивается выраженный гемартроз щин с полными бедрами и артрозом коленного сустава. Если при этом па коленного сустава. Сумка может так- циент жалуется на "блокирование" же воспаляться в результате прямой или "щелкание" в суставе и ограни травмы, особенно у спортсменов. чение объема движений, то следует Больные обычно жалуются на боль в заподозрить сопутствующее поврежде нижней части коленного сустава по ние мениска. Прежде, чем начать ле чение, следует уточнить, какие анато его передне-медиальной поверхности, возникающую при подъеме по лестни- мические структуры были поврежде це. Врач может спровоцировать уси- ние в процессе травмы.
ление боли путем выполнения сгиба- Обследование такого больного дол тельно-разгибательных движений в жно начинаться с неповрежденной коленном суставе при одновременно ноги с постепенным переходом к производимой внутренней ротации оценке состояния всех суставов трав ноги. При пальпации отмечается бо- мированной конечности, связанных лезненность в проекции сумки. Сим- одной кинематической цепью. Функ птомы воспаления хорошо купируют- циональное состояние больного оце нивают при стоянии, во время при ся после иньекции стероидов в об седания на "корточки" и при ходьбе.
ласть сумки. При проведении кинезо При пальпации следует локализовать терапии следует делать акцент на ук область максимальной болезненности репление приводящих мышц и задней и оценить степень кровоизлияния.
группы мышц бедра. Спортсменам для При оценке степени ограничения ам уменьшения риска прямой травмы ре плитуды движений в суставе также комендуется надевать на колени спе необходимо сравнение с контрлате циальные подушечки.
ральной конечностью. Ограничение полного разгибания может наблюдать ся и при повреждении менисков. По 10.2.4. Повреждение связок коленного теря целостности передней крестооб сустава разной связки может быть выявлена с помощью теста Лахмана [Young J. и 10.2.4.1. Повреждение передней соавт., 1996]: врач делает попытку крестообразной связки произвести смещение большеберцовой кости кпереди в то время, как нога Частичный и полный разрыв пере находится в положении сгибания в дней крестообразной связки - доста коленном суставе до угла 15-20 гра точно серьезная патология, которая дусов. При полных разрывах передней может приводить к инвалидности. Не крестообразной связки наблюдается редко наблюдается у спортсменов и у значительное смещение голени кпере работников физического труда. Часто ди. При частичных повреждениях сме больные описывают слышимый щение большеберцовой кости просто "треск", "щелчок" или "хлопок" в более выражено в сравнение с нетрав области нижней конечности во время мированной стороной. Чаще с целью нагрузки, связанной с ротацией или 462 * Реабилитация больных с двигательными нарушениями * стимуляция четырехглавой мыш выявления повреждений передней кре цы бедра стообразной связки используется ши роко известный тест "переднего выд- * общеукрепляющие воздействия на организм вижного ящика"[Шапошников Ю.Г., 1997]. Несмотря на то, что техничес ки этот тест выполнить для большин- Очень важно в течение первой не ства врачей легче, чем тест Лахмана, дели после травмы получить полное необходимо иметь ввиду, что: сопут- разгибание в коленном суставе с тем, ствующие повреждения менисков мо- чтобы избежать в дальнейшем стойко гут выполнить при проведении теста го блока разгибания. Осевая нагрузка функцию "дверного затора", а при должна даваться при положении раз наличии повреждений задней кресто- гибания в суставе в иммобилизирую образной связки может наблюдаться щей повязке. В том случае, если отек ложноположительный симптом "выд- или другие мягкотканные нарушения вижного ящика". Наилучшим мето- мешают немедленному разгибанию, дом, позволяющим визуализировать пациенту рекомендуется лежать на повреждение передней крестообразной животе с подложенным под колено связки, является магнитнорезонансное полотенцем и с грузом на голеностоп исследование. ном суставе, обеспечивающим пассив ное растяжение конечности. При Лечение повреждений передней уменьшении отека и восстановлении крестообразной связки в острый пери разгибания следующей задачей реаби од включает в себя активные мероп литации является восстановление нор риятия по уменьшению отека сустава.
мального стереотипа ходьбы. Посте Сразу после травмы, даже в случае пенно переходят от ходьбы на двух планируемого оперативного вмеша костылях с частичной осевой нагруз тельства, должна быть начата предо кой к ходьбе с помощью одного ко перационная подготовка, которая либо стыля, а к концу первого-полутора заканчивается операцией, либо пере месяцев Ч к ходьбе без дополнитель ходит в активную реабилитационную ных средств опоры. К этому времени программу. Изометрическая гимнасти большинство пациентов уже не нуж ка для четырехглавой мышцы и мышц даются в иммобилизации. Начинают голени без осевой нагрузки должна ся упражнения, обеспечивающие ук быть начата как можно раньше.
репление мышц нижней конечности.
Основными задачами реабилитации При выполнении упражнений следу в течение первого месяца после хи ет избегать гиперэкстензии в суставе рургического лечения становятся:
и динамических смещений точки опо * купирование боли ры. Велотренажеры, платформы для * уменьшение кровоизлияния ног, клаймберы должны использовать * предупреждение ограничения ся осторожно. В этот период также разгибания в коленном суставе должны проводиться эргометрия для * увеличение сгибания в коленном рук и общеукрепляющие упражнения, суставе в течение 3-4 недель до улучшающие состояние сердечно-сосу 90 градусов дистой системы.
* обеспечение заживления раны и стимулирование сращения связ- В течение последующих недель ос ки новное внимание уделяется увеличе Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х нию амплитуды движений в суставе, возможного повреждения.
укреплению мышц бедра и голени, Некоторым больным удается вер улучшению функциональной активно нуться к хорошей спортивной форме сти пациента. Проводится лечебная и интенсивным тренировкам без хи гимнастика для увеличения силы и рургического вмешательства, благода повышения тонуса мышц тазобедрен ря одной активной лечебной гимнас ного сустава (отводящих, приводящих, тике. К сожалению, на момент трав сгибателей и разгибателей) травмиро мы трудно спрогнозировать отдален ванной конечности. Продолжаются за ный результат у каждого конкретного нятия на велотренажере, улучшающие пациента. В силу ряда причин для состояние сердечно-сосудистой систе получения хорошего эффекта от нео мы (положение сидения велосипеда перативного лечения необходимы как при этом должно быть отрегулирова активная кинезотерапия, так и интен но так, чтобы не допустить гиперэк сивное обучение самого больного.
стензии в коленном суставе). При улучшении состояния мышц и про приоцептивного контроля пациенту 10.2.4.2. Повреждение задней г* можно рекомендовать занятия на крестообразной связки лыжном тренажере, клаймбере или на скользящей доске. Следует постоянно Острые разрывы задней крестооб избегать гиперэкстензии в коленном разной связки не так часто встреча суставе. Каждое упражнения необходи- ются, как травмы передней. Изолиро мо объяснять больному с тем, чтобы ванные травмы задней крестообразной избежать нежелательных стрессовых связки происходят в результате пря нагрузок на оперированный коленный мого удара по задней поверхности сустав. В восстановлении функцио- большеберцовой кости.
нальных навыков у больных может Подходы к лечению изолированных помочь активизация проприоцептивно- повреждений этой связки достаточно го нейромышечного аппарата. Когда противоречивы. Большинство авторов сила четырехглавой мышцы, мышц свидетельствуют о хороших функцио голени и тазобедренного сустава дос- нальных результатах при неоператив тигает 90% и более в сравнении со ном лечении и активной реабилита здоровой стороной, и клинически от- ции. Однако часто травма задней кре сутствует смещение точки опоры, па- стообразной связки сопровождается циент может вернуться к полной повреждением других связок, менис спортивной и профессиональной ак- ков или суставной капсулы, что мо тивности. жет потребовать хирургического вме При консервативном лечении по- шательства для устранения нестабиль вреждения передней крестообразной ности сустава. Вместе с задней крес связки кинезотерапевтическая про- тообразной часто повреждаются меди грамма практически идентична той, альная коллатеральная связка и косая что используется после операции, с связки надколенника.
той лишь разницей, что показано бо- План лечения должен соответство лее раннее использование функцио- вать образу жизни больного до трав нальных брейсов, защищающих тиби- мы, функциональным задачам и мо офеморальный сустав и мениски от тивации пациента в отношении пос Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х раженном коленном суставе. В течение тельства. Известно, что изолированные 3-4 недель после травмы движения в разрывы внутренней боковой связки коленном суставе должны совершать- можно лечить консервативно, руковод ся только в безболевом диапазоне. ствуясь теми же принципами, что и Полная осевая нагрузка (в брейсе) на при второй степени повреждения.
коленный сустав с полной амплиту- Вопрос о предпочтительности опера дой сгибания и разгибания разреша- тивного либо консервативного метода ется только к концу первого месяца лечения достаточно дискутабелен;
после травмы. По мере уменьшения большинство авторов считают, что ос боли и признаков кровоизлияния в новной фактор, который следует учи программу лечебных мероприятий дол тывать при выборе метода лечения, Ч жны быть включены упражнения для это та нагрузка на пораженный ко укрепления мышц - стабилизаторов ленный сустав, которая в дальнейшем тазобедренного и коленного суставов.
предполагается у данного пациента Как правило, через 4-5 недель паци [Young J. и соавт., 1996]. Для моло енты могут уже вернуться к своей дых пациентов, предполагающих вер обычной жизнедеятельности и даже нуться к тем большим физическим спортивным тренировкам, включаю нагрузкам, которые были у них до щим движения в коленном суставе в травмы, оправдано оперативное лече латеральном направлении. Критерием ние. У тех же больных, которые в со хорошего результата реабилитации яв стоянии изменить свой образ жизни, ляется достижение 90% и более силы хороший функциональный результат мышц, минимальная атрофия мышц может быть достигнут при использо бедра или ее отсутствие, отсутствие вании консервативных методов лече ограничений при выполнении трени ния.
рующих упражнений.
Выраженная (третья) степень по вреждения внутренней боковой связ- 10.2.4.4. Повреждение наружной ки характеризуется наличием неста- боковой связки бильности при давлении на сустав в вальгусном направлении как при со- Программы лечения при изолиро гнутом так и при разогнутом положе- ванных повреждениях наружной боко нии коленного сустава. В течение вой связки коленного сустава анало первых нескольких часов после трав- гичны тем, что и при травмах внут мы обычно развивается гемартроз.
ренней боковой связки. Следует толь При этой степени происходит разрыв ко иметь в виду, что при этой трав как поверхностных, так и глубоких ме на уровне головки малоберцовой волокон связки. Лечение больных с кости может быть поражен малобер третьей степенью повреждения может цовый нерв. Поражение нерва может быть как консервативным, так и опе- произойти как в момент самой трав ративным. Выбирая метод лечения, мы, так и в результате сдавления его важно уточнить, нет ли у больного бинтом или брейсом, либо в резуль сопутствующих повреждений менисков тате переохлаждения во время прове или крестоообразной связки, наличие дения криотерапии. При третьей сте которых свидетельствует в пользу це- пени травмы наружной боковой связ лесообразности оперативного вмеша- ки часто происходит повреждение 466 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями крестообразных связок или связок капсулы, что усиливает ротационную нестабильность коленного сустава. Та кое комбинированное повреждение требует хирургического вмешательства, что позволяет в дальнейшем избежать развития дегенеративно-дистрофичес ких изменений в суставе, а пациен там Ч вернуться к своей обычной жизнедеятельности.
Рис. 10.22. Шина Шимбарецкого для выполнения лечебной гимнастики для В кинезотерапии при повреждени- коленного сустава ях связок коленного сустава широко используется лечебная гимнастика на функциональных шинах, блоковая ме- чивают вес груза до 0,5 - 1-2 кг. Для ханотерапия и гидрокинезотерапия. В увеличения амплитуды движений в Нижегородском НИИ травматологии и суставе на шине постепенно увеличи ортопедии накоплен большой опыт по вают угол между ложементами бедра проведению лечебной гимнастики для и голени от 130 градусов до 90 и коленного сустава на функциональной градусов.
шине А.Н.Шимбарецкого. Шина (тре Из физиотерапевтических меропри нажер) имеет качающийся ложемент ятий пациентам с повреждением свя для голени и рычаг управления, ко зок коленного сустава целесообразно торый выполняет функцию противо назначение: интерференционных токов веса (рис. 10.22). Выполняемые на (0-100 Гц) в сочетании с парафино шине движения аналогичны маятнико озокеритовыми аппликациями (темпе вой инерционной механотерапии. Вес ратурой 45-50) и массажем или элек голени полностью сбалансирован про тростимуляции мышц бедра в сочета тивовесом. В таком положении боль нии с фонофорезом лидазы (террили ной может выполнять сгибание и раз тина, ронидазы), массажем и гидро гибание в коленном суставе при ми массажем.
нимальных мышечных напряжениях с фиксированной амплитудой и боль шим числом повторений (до 1000 10.2.5. Повреждение менисков 3000). Движения можно выполнять даже при значительно ослабленных Повреждения менисков встречают мышцах бедра. Нагрузку на мышцы и ся достаточно часто как в спорте, так амплитуду движений в суставе поэтап и на производстве. Наиболее часто но увеличивают, уменьшая вес груза происходят разрывы заднего рога и длину рычага. По мере укрепления внутреннего мениска. Травмы менис четырехглавой мышцы бедра больной ков происходят, как правило, вслед начинает выполнять активное разгиба ствие приложения ротационной силы ние в коленном суставе с преодоле к нижней конечности, стопа при этом нием веса голени. В дальнейшем для твердо стоит на опоре. Кровоизлияние тренировки мышцы со все возраста обычно развивается в 1ечение доста ющим отягощением постепенно увели точно продолжительного периода вре Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х мени - 24-48 часов (по контрасту с яния и принимается решение об оп быстрым развитием гемартроза при тимальной тактике лечения. Наличие остром разрыве связок). Степень по- сопутствующих повреждений связок и вреждения может быть различной: от отрицательной реакции на нагрузку в течение 2-3-х дней является показани небольшого краевого разрыва до ем к артроскопическому исследова большого (по типу "ручки лейки") нию. Если объем движений в колен разрыва, который характеризуется ном суставе за это время восстановил сильной болью. Пациент может опи ся, отечность уменьшилась, сила сывать ощущение дискомфорта или мышц находится в пределах нормы, механического блокирования сустава.
то необходимости в хирургическом При клиническом обследовании час методе лечения нет.
то выявляется болезненность при пальпации вдоль суставной линии. В целом необходимо отметить, что При повреждениях менисков выполня- за последние 15-20 лет подходы к ется тест Мак-Муррея, при котором оперативному лечению повреждений производится внутренняя и наружная менисков сильно изменились. Тоталь ротация голени, одновременно выпол- ная менискэктомия уже не является няется давление на сустав в вальгус- хоть сколько-нибудь приемлемым ме тодом лечения. После этой операции ном или варусном направлениях в происходит сужение внутрисуставного процессе движения ноги в коленном пространства, уплощение мыщелков и суставе от полного сгибания до раз другие дегенеративные изменения в гибания. Тест положителен, если по суставе. Сохранение менисков умень является "щелчок" или воспроизводит шает вероятность развития таких из ся боль в суставе. При попытке боль менений. Согласно современным воз ного присесть на "корточки" или при зрениям, необходимо восстановление сильном сгибании в коленном суста мениска (если это возможно), либо ве и одновременной ротации задний удаления минимальной части менис край мениска нагружается в большей ка (насколько это возможно) [Miller степени. Объективизировать разрыв M.D. и соавт., 1994].
мениска можно при магнитно-резо нансном исследовании, но при нали- В случае консервативного лечения чии механических симптомов методом повреждений менисков проводится выбора является артроскопия. Прове- ранняя реабилитация, направленная на дение артроскопии показано при рез- купирование боли, отечности сустава, растяжение двухглавои и подвздошно ком ограничении объема движений или наличие блока в коленном сус- большеберцовой мышц. Хорошо сти мулирует процессы восстановления у таве.
таких пациентов лечебная гимнастика Характер лечения повреждений ме в бассейне. Обязательно рекомендуется нисков зависит от тяжести самой разгрузка сустава с помощью клюш травмы и от вероятности комбиниро ки или костылей. По мере купирова ванного поражения. При отсутствии ния симптомов повреждения повыша "блока" в коленном суставе целесооб ется интенсивность кинезотерапевти разно некоторое время понаблюдать за ческих нагрузок, за исключением ро состоянием больного. В этот период тационных движений.
проводятся мероприятия по купирова нию боли и рассасыванию кровоизли- Что же касается оперированных 468 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями больных, то интенсивность реабилита- И.п. - лежа на животе ционных мероприятий зависит от 8. Попеременное сгибание-разгибание объема хирургического вмешательства.
ног в коленном суставе. 5-8 раз.
Восстановление амплитуды движений, 9. Попеременное разгибание прямых отсутствие боли в суставе и болезнен ног назад. 4-5 раз.
ности при пальпации являются кри 10. Попеременное отведение прямых териями перехода к полной осевой ног в сторону. 4-5 раз.
нагрузке на пораженный сустав.
Слишком ранняя осевая нагрузка на И.п. - лежа на боку сустав и чрезмерная нагрузка на мыш 11. Подтягивать ногу к туловищу, сги цы может спровоцировать усиление бая ее в тазобедренном и коленном боли и появление кровоизлияния. В суставах. 4-5 раз.
этих случаях кинезотерапевтическую 12. Сгибание прямой ноги в тазобед программу следует модифицировать и ренном суставе. 4-5 раз.
вернуться к прежней частичной осе 13. Отведение прямой ноги в сторону вой нагрузке на сустав. В течение - удержание в течение 5-7 секунд.
месяцев больным не рекомендуется 4-5 раз.
глубоко садиться на "корточки". В дальнейшем следует укреплять четы И.п. - сидя рехглавую мышцу, мышцы задней 14. Сгибание и разгибание пальцев группы бедра и все мышцы нижней стоп. 10-15 раз.
конечности в целом.
15. Стопы на медицинском мяче. Ка Ниже приводим примерный пере- тание мяча вперед-назад.
чень специальных упражнений при 16. Перекатывание с пятки на носок.
контрактурах коленного сустава (по 8-10 раз.
Епифанову В.А., 1987).
17. Попеременное сгибание-разгибание И.п. Ч лежа на спине, ноги вып- в коленных суставах. 6-8 раз.
рямлены, руки вдоль туловища 1. Содружественное сгибание и разги бание стоп. 6-8 раз. 10.3. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ 2. Изометрическое напряжение мышц бедра продолжительностью 5-7 сек.
3. Попеременное сгибание-разгибание 10.3.1. Тендинит (тендиноз) ахиллова ног в коленных суставах, скользя сухожилия стопой по постели. 6-8 раз.
4. Попеременное отведение-приведе- Наиболее частой причиной тенди ние прямых ног, скользя по посте- нита ахиллова сухожилия является микротравматизация, которая ведет к ли. 6-8 раз.
микроразрывам сухожилия в наименее 5. Круговые движения стопами. 8- васкуляризированной зоне, которая раз.
находится примерно на 2-6 см выше 6. Имитация ходьбы по постели. 10 места его прикрепления. Чрезмерная 14 раз.
пронация стопы, уплотнение (сниже 7. Захватывание пальцами стопы мел ние эластичности) связок, варусная ких предметов, удержание в тече деформация заднего или переднего ние 5-7 секунд, по 5-6 раз.
отделов стопы могут провоцировать Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х повреждения сухожилия. Хроническое сгибатели;
показана гидрокинезотера перенапряжение или однократная пия.При купировании симптомов вос чрезмерная нагрузка могут вызвать как паления хороший эффект дает соче острое воспаление сухожилия (тенди- тание парафино-озокеритовых аппли нит), так и хронические дегенератив- каций (45-50С, №10-15-20) с фоно ные его изменения (тендиноз). Пос- форезом гидрокортизона (0,6-0,8 Вт/ леднее может привести к разрывам см2, импульсный режим, лабильная сухожилия и тогда, следует решать методика,6-10 мин., №10-12) или вопрос о целесообразности оператив- электрофорезом новокаина, гидрокор ного вмешательства. тизона, лидазы (плотность тока 0, мА, 15-30 мин., №10-15). Вместо Клинически отмечается боль, кото электрофореза могут быть назначены рая локализуется на 6-8 см прокси гальванические ванны. При хроничес мальнее места прикрепления сухожи ком процессе оптимальным является лия к пяточной кости. Боли усилива сочетание парафино-озокеритовых ап ются при тыльном сгибании стопы.
пликаций с массажем и различными Выявляется слабость тыльных сгибате электропроцедурами: интерференцион лей и гипертонус подошвенных сги ными токами, СМТ-терапией, элек бателей. Компенсаторно возникает на трофорезом рассасывающих препара пряжение икроножной мышцы, что тов. В хронических случаях у ослаб приводит к увеличению сгибания в ленных больных пожилого возраста, коленном суставе и увеличению про при рубцовом перерождении соедини нации стопы.
тельной ткани и трудностях растяже В острую стадию назначают проти ния сухожилия назначается ультразву вовоспалительные средства, покой, хо ковая терапия.
лод. Приподнимание пятки часто обеспечивает некоторое облегчение со- Если, несмотря на проводимые стояния пациентов, но не должно ис- мероприятия, сохраняется болевой пользоваться продолжительное время синдром, рекомендуется МРТ исследо (это может привести к укорочению вание ахиллова сухожилия, которое сухожилия). Обязательным является позволяет диагносцировать частичные уменьшение осевой нагрузки. При ос- разрывы сухожилия, мышечно-сухо тром тендините рекомендуется интер- жильные разрывы, ретропяточный ференцтерапия на область икронож- бурсит или переломы.
ной мышцы (первые 3-5 сеансов ток постоянной частоты 100 Гц, затем пе реходят к ритмической частоте 0- 10.3.2. Воспаление сумок голеностоп Гц №10) или СМТ в сочетании с ного сустава и стопы микроволновой терапией ДМВ, СМВ (доза Ч до ощущения легкого тепла, Ретропяточная, субтендинозная сум 5-10 мин., № 6-10) или электричес ка располагается между задней повер ким полем УВЧ (олиготермическая хностью пяточной кости и сухожили доза, 5-10 мин, №5-10).
ем трехглавой мышцы голени Как только болевой синдром (m.triceps surae). Воспаление сумки уменьшается, больным следует посте- нередко возникает в результате непра пенно переходить к лечебной гимна- вильных тренировок у спортсменов стике, укрепляющей подошвенные бегунов (слишком интенсивные на 470 * Реабилитация больных с двигательными нарушениями грузки, неудобная обувь, в которой необходимо восстановить нормальные создается слишком большое давление тонус и силу мышц стопы.
на заплтник). При давлении, оказыва- При воспалении сумок голеностоп емом большим и указательным паль- ного сустава и стопы могут быть на цами врача на передний край ахил значены следующие физиотерапевти лова сухожилия, у больного возника ческие мероприятия: интерференцион ет чувство дискомфорта. Важным сим ные токи или ДДТ (СМТ) терапия в птомом является появление болезнен сочетании с микроволнами (ДМВ-те ности в области прикрепления ахил рапией) или с фонофорезом гидрокор лова сухожилия при резистивном (ак тизона (на область пятки, лабильно, тивном против сопротивления) подо 0.6-0.8 Вт/см2, 6-10 мин., № 10-12), швенном сгибании в голеностопном лазеротерапия в сочетании с магнито суставе и при пассивном тыльном терапией. Широко используются сгибании с предельной амплитудой.
электрофорез (или гальванические Для купирования симптомов забо- ванны) новокаина, гидрокортизона, левания назначается холод и противо- лидазы, парафино-озокеритовые апп воспалительные средства. Как только ликации (температура 45-50 градусов, боли исчезают, больным рекомендует- №10-20), грязевые аппликации (40- ся кинезотерапия с ежедневным рас- градусов, через день, №15), бальнео тяжением трехглавой мышцы голени с терапия (лучше - родоновые ванны, целью предупреждения рецидива забо градусов, через день, по 10-12 минут, левания. Инъекции в область сумки №12), массаж.
должны выполняться только очень ос торожно, так как кортикостероиды могут ослабить ахиллово сухожилие и 10.3.3. Повреждения связок увеличить риск его разрыва.
голеностопного сустава Ахиллова сумка лежит подкожно на задней поверхности ахиллова сухожи- С целью определения характера и лия. При осмотре наблюдается отеч- степени повреждения связок голенос ность по средней линии на задней топного сустава проводится детальное поверхности голеностопного сустава в клиническое обследование.
том месте, где верхний край запятни- Вначале пальпаторно исследуются ка соприкасается с пяточным сухожи- дистальная часть мало- и большерцо лием. Воспаление подкожной сумки вой костей, кости предплюсны с це наиболее часто наблюдается у жен- лью исключения возможных перело щин, которые носят высокие каблуки, мов. При исследовании травмирован так как при этом увеличивается дав- ного голеностопного сустава очень ление на сумку. Холод и противовос- важно проводить сравнение с проти палительные средства симптоматичес- воположной "здоровой" стороной.
ки купируют проявления заболевания.
Симптом "переднего выдвижного Часто для уменьшения симптомов ящика" является информативным те бурсита бывает достаточно подобрать стом для оценки целостности пере правильную обувь с соответствующи дней таранно-малоберцовой связки.
ми вкладышами под область пятки, Икроножные мышцы больного долж либо просто более удобную обувь.
ны быть расслаблены, стопа находит Чтобы эффект лечения был стойким, ся в положении легкого (около Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х градусов) подошвенного сгибания. Од- Пронационный тест позволяет оце ной рукой врач плотно охватывает ру- нить целостность комплекса дельто кой пятку больного и тянет ее впе- видной связки. Нижняя часть больше ред, в то время как большеберцовая берцовой кости захватывается одной кость, захваченная другой рукой вра- рукой врача, а пятка Ч другой. Если ча, тянется назад. В норме, смещение при приложении пронационной на таранной кости не бывает больше 4 грузки большеберцово-таранный сустав мм. Если оно более 8 мм, предпола- расширяется в медиальном направле гается разрыв передней таранно-мало- нии, тест считается положительным.
берцовой связки связки.
При повреждении связок второй, Для разрывов пяточно-малоберцо- третей степеней рекомендуется выпол вой связки более чувствителен супи- нить рентгенологическое исследование с целью исключения сопутствующих национный тест. Одной рукой врач переломов костей. Стандартные сним прочно фиксирует ногу за нижнюю часть голени, а другой прикладыва- ки включают в себя ренгенограммы в ет супинационную нагрузку к таран- прямой (передне-задней), боковой ной и пяточной костям. При отделе- проекциях, а также обзор вилки, вы полняемый в прямой проекции в по нии поверхности таранной кости от ложении внутренней ротации нижней большеберцовой кости тест считается части голени. Последняя проекция не положительным.
обходима для того, чтобы полностью "Звуковой" тест очень важен для оценить поверхность свода таранной оценки расширения вилки голеностоп кости, а также внимательно изучить ного сустава, когда повреждается ком дистальные поверхности большеберцо плекс связок, соединяющих больше вой и малоберцовой костей. Если вил берцовую и малоберцовую кости ка не нарушена, расстояния между ла [Young J. и соавт., 1996]. Захватывая теральной поверхностью таранной ко пятку больного одной рукой, а дис сти и малоберцовой костью, а также тальную треть мало- и большеберцо между медиальной поверхностью та вой костей - другой рукой, врач де ранной кости и большеберцовой кос лает попытки сдвинуть таранную тью, одинаковы. В тех случаях, когда кость в сторону дистального соедине расстояние между медиальным краем ния берцовых костей. Звонкий или большеберцовой кости и краем таран глухой звуки свидетельствуют об уда ной кости более 5 мм, можно пред ре таранной кости о большеберцовую положить повреждение дельтовидной и малоберцовую кости.
связки. Когда до 5 мм и более уве При наличии диастаза между боль личивается расстояние между медиаль ше- и малоберцовыми костями, сви ной поверхностью малоберцовой кос детельствующего о полном поврежде ти и малоберцовой выемкой больше нии межберцового синдесмоза, для берцовой кости (incisure fibularis уточнения диагноза можно использо tibiae), предполагается разрыв синдес вать тест сближения (сжатия). Сбли моза.
жение малоберцовой и большеберцо вой костей друг с другом, производи При анализе рентгенограмм голено мое в проксимальных отделах, вызы стопного сустава очень важно помнить вает боль в области межкостной пе о концепции "кольца". При прямом репонки голени.
обзоре вилки латеральная лодыжка, 472 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями свод большеберцовой кости сверху, в результате травмы, увеличивает риск медиальная лодыжка и таранная кость повторного повреждения связок. В этот снизу образуют кольцо, целостность период может быть начато растяжение которого замыкается латеральной и трехглавой мышцы голени (напряже медиальной связками и синдесмозом.
ние которой типично при поврежде Разрыв одной из перечисленных под- ниях связок голеностопного сустава) держивающих структур ведет к изме- и упражнения для стопы (типа напи нению размеров и формы кольца.
сания носком стопы букв). По мере Кроме того, если кольцо деформиру- стихания острых явлений в комплекс ется на одной стороне (например, пе- гимнастики включают упражнения, релом дистальной части малоберцовой направленные на укрепление прона кости), то всегда необходимо искать торов, супинаторов стопы, подошвен сопутствующее повреждение где-либо ных и тыльных сгибателей. Упражне в другом месте вдоль самого кольца, ния могут выполняться динамически с (например, повреждение дельтовидной помощью эластичных бинтов, затем связки с расширением медиальной используют частичное приседание с вилки).
приподнимание пяток. Обязательно должно проводиться и укрепление от В зависимости от характера и сте водящих мышц тазобедренного суста пени повреждения связок голеностоп ва. В процессе реабилитации важно ного сустава выбирается тактика хи использовать балансирующие поверх рургического или консервативного ле ности, помогающие восстановить про чения. При полном повреждении свя приоцептивные связи и укрепить зок (в т.ч. разрыве синдесмоза) пока мышцы. Упражнения на велотренаже зано хирургического лечение.
ре также позволяют сохранить и уве В острый период на этапе выбора личить выносливость мышц, не под метода лечения назначается холод и вергая при этом голеностопный сус иммобилизация. Для уменьшения по тав чрезмерным нагрузкам По мере сттравматического отека и стимулиро улучшения состояния пациентов под вания восстановительных процессов ключается более динамичная трени полезно использование криотерапии.
ровка с использованием скользящих Длительное использование гипсо поверхностей, бег с выписыванием вых повязок при неосложненных ра восьмерки и шестиугольника.
стяжениях замедляет процесс восста новления. Потому, при наличии час- При повреждениях связок голено тичного разрыва связок голеностопно- стопного сустава (в том числе после го сустава придпочтительна ранняя оперативного лечения) могут быть ис мобилизация сустава. Голеностопный пользованы следующие физиотерапев сустав при этом может быть защем- тические мероприятия. ДДТ (двухтак лен с помощью эластичного бинтова- тный волновой токЧ 1 мин, короткий ния, использования брейсов со шну- период~ 2 мин, длинный период Ч ровкой и пластиковых ортезов. Ис- мин, №10) или СМТ (III-IV род ра пользование костылей показано толь- бот по 5 мин) или интерференцион ко в тех случаях, когда из-за боли не- ные токи (0-100 Гц) в сочетании с возможна осевая нагрузка на сустав электрическим полем УВЧ (олиготер или тогда, когда значительное изме- мическая доза, № 3-5, с переходом к нение стереотипа ходьбы, возникшее слаботепловой дозе, №10) или ДМВ Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х терапией. Может быть назначен элек- близлежащих к ней структур в месте трофорез новокаина (поперечно, сила их прикрепления к пяточной кости, тока до 10 мА, №10-15) в сочетании возникающие в результате многократ с магнитотерапией или баротерапия. ных травм. Обычно, фасция напряга По мере уменьшения отека добавля- ется пассивно при вытягивании нос ют электростимуляцию мышц, массаж, ка, что вызывает напряжение средне гидрокинезотерапию, назначают пара- го отдела стопы с приподниманием ее фино-озокеритовые аппликации (45- свода. Этот эффект "лебедки" и пе 50, №10-15), фонофорез гидрокорти- реход от пронации к супинации яв зона, лидазы (лабильно, режим им- ляется основой трансформирования пульсный, 0,6-0,8 Вт/см2, №10). Хо- стопы из структуры, способной дефор роший эффект дает использование мироваться, изменять свою поверх рефлексотерапии (метод воздействия - ность и выдерживать толчок, к струк седативный, II вариант;
точки воздей- туре ригидной, предназначенной для ствия местные: III 41 - 45, XI 41, 42, совершения самого толчка от поверх 44, 40;
XII 4;
VII 60 - 67;
IV 1 - 5, ности земли. Ограничение тыльного точки общего действия - III 36, IV 6, сгибания в голеностопном суставе, аурикулярные точки - AT 46, AT 48, чрезмерная пронация и напряженность AT 55, AT 51, AT 13, AT 34). трехглавой мышцы голениЧ все это увеличивает вероятность развития по Хорошим функциональным тестом дошвенного фасциита вследствие про для определения готовности пациента должительной пронации во время к возвращению к обычной деятельно фазы опоры, снижающей возможность сти являются прыжки на одной ноге достижения ригидности, компактнос (при этом с обеих сторон сравнива ти и конгруэнтности среднего плюс ются высота прыжков или время невого сустава, необходимых для со прыжков на заданной дистанции).
вершения отталкивания от поверхно Больные с растяжением связок голе сти земли. Это приводит к перенап ностопного сустава, получающие лече ряжению и перегрузке других меди ние по описанной выше методике, альных поддерживающих структур, могут вернуться к привычной функ например, подошвенной фасции.
циональной активности в течение трех Больные с подошвенным фасциитом, недель. После завершения реабилита как правило, испытывают значитель ции использование брейсов для голе ное усиление боли при пальпации и ностопного сустава необязательно, но чувство страха первых шагов при спортсмены с высоким риском трав вставании с постели по утрам. Важ матизации (баскетболисты, футболис но отметить, что, хотя подошвенный ты и т.д.) могут использовать брейсы фасциит обычно наблюдается у лиц с со шнуровкой, бинтование сустава или высоким и нормальным сводом сто специальные ботинки для профилак пы, он может быть также и у боль тики травмы.
ных с плоской стопой.
Симптоматика подошвенного фас 10.3.4. Подошвенный фасциит циита включает пальпаторную болез ненность точек вдоль медиального края фасции, боли при первых шагах ' В основе этого заболевания лежат по утрам и невозможность бега. При микроразрывы подошвенной фасции и 474 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями обследовании выявляются снижение 1.И.П. Ч лежа на спине. Ноги вып тонуса и силы подошвенных сгибате- рямлены, слегка разведены. Поочеред лей, функциональная пронация стопы. но вытягивать носки стоп с одновре Адаптационные реакции заключаются менным поворотом стопы внутрь.
в попытках уменьшить нагрузку на 2.И.П. Ч то же. Производить сколь медиальные структуры стопы, а у зящее движение стопой по голени спортсменов Ч в беге на переднем другой ноги (поочередно), стараясь отделе стопы с часто меняющейся подошвенной поверхностью стопы ох длиной шага.
ватить голень.
В острую фазу заболевания стопе З.И.п. Ч лежа на спине. Ноги со обеспечивают покой, применяют холод гнуты, колени соприкасаются. Носки и нестероидные противовоспалитель- вместе, пятки врозь. Поочередно от ные средства. Наиболее предпочти- рывать пятки от пола.
тельный вид терапии Ч это криомас- 4.И.П. Ч лежа на спине. Бедра раз саж. Если диагноз ясен, выполнять ведены, ноги согнуты в коленных и рентгенограммы нет необходимости.
тазобедренных суставах, стопы сопри Если же рентгенограммы сделаны, то касаются подошвами. Упираясь пере часто на них обнаруживаются пяточ дними отделами стоп друг в друга, ные шпоры. Однако надо помнить о максимально разводить и сводить пят том, что шпоры, выявляются до 30% ки.
случаев у лиц при отсутствии симп 5.И.п. Ч лежа на спине, ноги пря томов заболевания, и в то же время, мые, голеностопные суставы в сред могут отсутствовать у больных с вы нем положении. Разогнуть стопы (за раженной клинической симптомати держать на 2-3 сек) - вернуться в и.п.
кой. Таким образом, не стоит пере 6.И.п. Ч то же. Круговые движе оценивать значимость этой ренгненог ния стопами, начиная с супинации рафической находки.
стоп.
Считается, что положительный эф- 7.И.п. Ч то же. Согнуть пальцы фект в лечении может дать инъекции стоп (задержать 2-3 сек) - вернуться кортикостероидов в область прикреп- в и.п.
ления фасции к пятке, но мнения в 8.И.п. Ч то же. Поочередно при отношении этого метода достаточно ставлять ноги к туловищу, сгибая их противоречивы. Может быть полезным в коленных и тазобедренных суставах использование ортезов (супинаторов), Ч выпрямлять ноги.
поддерживающих свод стопы, вклады 9.И.п. Ч то же. Потянуться пятка шей под пятку и бинтования. Очень ми вперед (носки на себя), напрягая важным является растяжение икро мышцы бедра, голени, задержаться в ножных мышц, задней группы мышц таком положении 4-5 секунд Ч рас бедра, укрепление подошвенной фас слабиться.
ции и всех мышц стопы, а не толь Ю.И.п. Ч сидя на краю стула, ноги ко структур, поддерживающих ее про выпрямлены. С напряжением сгибать дольный свод.
и разгибать стопы.
11.И.п. Ч сидя на краю стула, ноги Примерный комплекс специальных выпрямлены. Одна нога закинута на упражнений для укрепления мышц другую. Круговые движения стопы стопы снаружи внутрь. Чередовать положе Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности Х коксартрозом в оценке их трудоспо ние ног.
собности. - Автореф. дис. канд.
12.И.п. Ч сидя на краю стула, ноги мед. наук.,- П., 1989.
выпрямлены. Сгибание, разгибание в 7. Гурьев В.И. Двухсторонний коксарт мелких суставах пальцев стоп.
роз и его оперативное лечение.-Тал 13.И.п. Ч сидя на краю стула, ноги лин: Валгус, 1975.
выпрямлены. С напряжением согнуть 8. Епифанов В.А. Лечебная физическая стопы в голеностопных суставах, ста культура: Справочник.- М., 1987.
раясь коснуться пола большими паль 9. Заславский Е.С., Гутман Е.Г. Рефлек цами, задержаться в таком положении сотерапия (иглоукалывание и точеч на 4-5 секунд Ч расслабиться.
ный массаж) нейродистрофических Для некоторых больных с подо- синдромов шейного остеохондроза / /Метод, рекомендации для врачей и швенным фасциитом альтернативным курсантов. - Новокузнецк, 1975.
методом лечения является плавание, бег в воде или использование лодок- 10. Каптелин А.Ф., Лебедева И.П. Лечеб тренажеров, что позволяется поддер- ная физкультура в системе медицин жать работоспособность мышц, не ской реабилитации : Руководство влияя при этом на процесс заживле- для врачей. - М., 1995.
ния подошвенной фасции 11. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия:
В хронических случаях для купиро- Руководство для врачей. - М., 1986.
вания симптомов заболевания может 12. Лакуста. В.Н., Гроссу ГС. Краткие потребоваться от 3 до 4 месяцев. основы рефлексотерапии. - Киши нев: Штиинца, 1980.
13. Левит К. Мануальная медицина. М.Медицина, 1993.
Литература 14. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Кли ническая ревматология. - М.Меди 1. Бессонов А.Е. Миллиметровые вол- цина,1989.
ны в клинической медицине. - М,Ме- 15. Нечушкин А.И., Гайдамакина A.M.
дицина, 1997. Стандартный метод определения то 2. Боголюбов В.М. (ред.).Курортология нуса вегетативной нервной системы и физиотерапия: в 2-х томах - в норме и патологии //Эксперимен М.Медицина,1985. тальная и клиническая медицина, 1981.-Т.21.- С.164- 172.
3. Вейс М., Зембатый А. Физиотерапия.
- М.: Медицина, 1986. 16. Николаева Л., Боикикева С.(ред.).
4. Водянов Н.М., Сулим Н.И., Кондау- Специальная физиотерапия.-София: ров В В Консервативная терапия де- Медицина и физкультура, 1974.
формирующих артрозов. - Кемеро- 17. Полякова А.Г. Методы рефлексоте во:Кемеровское книжное издатель- рапии и рефлексодиагностики в ле ство, 1989. чении остеоартропатий //Пособие 5. Дуринян Р.А. Физиологические осно- для врачей. - Н.Новгород, 1997.
вы аурикулярной рефлексотерапии.- 18. Сосин И.Н. (ред.). Клиническая Ереван: Медицина, 1983. физиотерапия.-Киев:3доров'я, 1996.
6. Гершкевич В.И. Клинико-функцио- 19. Староверов А.Т., Барашнов Г.Н. Иг нальные критерии нарушения стати- лоанестезия в анестезиологии и ре ;
ко-динамической функции больных аниматологии. - Саратов:Изд-во Са 476 * Реабилитация больных с двигательными нарушениями рат. ун-та, 1985. anterior cruciate ligament and medial 20. Стояновский Д.Н. Рефлексотерапия: collateral ligament, injuries. Phys Med Справочник /Под редакцией СМ. Rehabil// Clin North Am.- 1994.-№ 5;
Зольникова. - Кишинев: Картя Мол- P. 175-194.
довеняскэ, 1987.
32. Echtemach J.L.(ed). Physical Therapy 21. Табеева Д.М. Руководство по игло- of the Hip.- New York: Churchill рефлексотерапии. - М.Медицина, Livingstone, 1990.
1980. 33. Faucett I. A. Depression in painful 22. Улащик B.C. Введение в теоретичес- chronic disorders// J. Pain Symptom кие основы физической терапии.- Manage.- 1994.-№ 9(8).-P. 11-19.
Мн.:Наука и техника, 1981. 34. Inman V.T., Ralston H.J., Todd F:
23. Шапошников (ред.). Рук.-во по трав- Human Walking.- Baltimore: Williams & матологии и ортопедии. - М.:Медици- Wilkins.- 1981.
на, 1997. 35. Felton B. J., Revenson T. A. Coping 24. Шимбарецкий А.Н. О консерватив- with chronic illness: a study of ном лечении посттравматических controllabilitty and the influence of контактур коленного сустава // Вос- coping strategies on Psychological становительное лечение последствий adjustment // J. Consult. Clin. Psychol.
травм и заболевений опорно-двига- - 1984.-№ 52.-P. 343-353.
тельного аппарата: Сборник научных 36. Geraci MC: Rehabilitation of pelvis hip трудов./ Под ред.А.А.Абакарова. - and thigh injuries in sports// Phys Med Нижний Новгород, 1991. - С.203-212.
Rehabil. Clin North Am.- 1994.-№ 5. P. 157-174.
25. Balduni F.C., Vegso JJ, Torg JS, et al:
Management and rehabilitation of 37. Grieve G.P. The hip// Physiotherapy. ligamentous injuries to the ankle// 1983.-№ 69.-P. 196.
Sport Med.- 1987.-№ 4.-P.364-380.
38. Griffin J. Use of proprioceptive stimuli 26. Bourne MH, Hazel WA, Scott SG., et in therapeutic exercises// Phys. Ther. al. Anterior knee pain// Mayo Clin Proc 1974.-№ 54.-P.1072.
.-1988.-№ 63.-P. 482-491. 39. Gross M. Psychosocial aspects of 27. Chandler H. Postoperative rehabilitation ostheoarthritis. Helping patient cope// of the total hip patient / W.T.Stillwell Brith. Soc. Work. 1981- Vol. 6, № 3. (ed).The art of total hip arthroplasty.- P. 40-46.
Grune&Stratton, 1987.-Pp.371- 40. Kaltenbom, F.M. Manual Mobilization of 28. Cox JS: Patellofemoral problems in the extremity Joints.- Oslo: 3rd Ed. Olaf runners// Clin.Sports Med.-1985.-№;
4.- Nolis Bokhandel, 1989.
P. 699-715. 41. Kisner C,Colby L.A.Therapeutic 29. Cunning L.S., Kelsey J.L. Epidemiology Exercises. Foundations and Techni of musculoskeletal impairment and gues. - Philadelphia: F.A. Davis, 1985.
associated disability//Am. J. Pub. 42. Maihafer G. Rehabilitation of total hip Health.- 1984.-№74.-P.514- 519/ replacement and fracture management 30. Dexter P., Brandt K. Distribution and consideration/J.Echternach (ed).
predictors of depressive symptoms in Physical therapy of the hip. ostheoartritis//J. Rheumatology.- 1994.- USA:Churchill Livingstone Inc., 1990. №21(2).-P.279-286. Pp.77-102.
31. Dillindham MF, King WD, Gamburg RS.: Rehabilitation of the knee following 464 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями леоперационной реабилитации. Незави ни каждодневной нагрузки на сустав, симо от того, будет или не будет опе характерной для данного пациента.
рироваться больной, очень важно При наличии у пациента боли, при уменьшить отек, восстановить полный знаков воспаления и травмы в анам объем движений, нормализовать по- незе целесообразно назначить криоте ходку. При проведении гимнастики рапию и короткий курс нестероидных следует первоначально сфокусировать противовоспалительных средств. В те внимание на упражнениях, укрепляю- чение нескольких первых дней боль щих четырехглавую мышцу, а затем - ному рекомендуется ношение съемно мускулатуру тазобедренного сустава и го ортеза, в дальнейшем переходят на разъемный брейс. Целью программы голени. Только после восстановления реабилитации является укрепление силы мышц и уменьшения атрофии можно рекомендовать спортивную тре- мышц и улучшение подвижности су става, а в конечном итоге Ч стабили нировку. Возвращение больного к зация коленного сустава и предупреж полноценной жизни происходит при дение повторного повреждения связ близительно через два месяца после ки. Спортсменам, собирающимся в травмы.
будущем вернуться к тренировкам, рекомендуется ношение съемного брейса для коленного сустава в тече 10.2.4.3. Повреждение внутренней ние 1-2 месяцев после травмы.
боковой связки Вторая (умеренная) степень по Травмы этой связки в клинической вреждения внутренней боковой связ практике встречаются достаточно ча- ки характеризуется отсутствием полно сто и являются результатом как пря- го разгибания в коленном суставе из мой травмы, так и длительной пере- за наличия боли и воспаления. Вне грузки. Например, пловцы во время капсулярные волокна внутренней бо плавания стилем "брасс" испытывают ковой связки при этой степени по большую "вальгусную" нагрузку на вреждения разорваны. При осмотре коленный сустав, что может привес- обнаруживаются отечность, кровоизли ти к повреждению внутренней боко- яние в области сустава и легко либо вой связки. В настоящее время выде- умеренно выраженная нестабильность, ляют три степени повреждения. При выявляемая при давлении в вальгус первых двух (легком и умеренном по- ном направлении на согнутый колен вреждении) можно добиться хороших ный сустав. Составляя план лечебных результатов при использовании толь- мероприятий, следует помнить о том, ко консервативных методик реабили- что натяжение медиальной коллате тации. ральной связки происходит при раз гибании ноги в коленном суставе, а При первой (легкой) степени по ее наибольшее расслабление Ч при вреждения внутренней боковой связ сгибании. В соответствии с этим в те ки отмечается боль при пальпации чение первой недели после травмы связки, но признаки нестабильности (пока не уменьшится кровоизлияние в при давлении на сустав в вальгусном области связки) рекомендуется приме направлении отсутствуют. Программа нение ортеза, ограничивающего после лечебных мероприятий составляется с дние 20-30 градусов разгибания в по учетом особенностей травмы и степе Глава ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Около 30% населения развитых являющийся костеобразованием под стран страдает хроническими болями передней продольной связкой;
спон в спине, число таких больных в пос- дилартроз (артроз дугоотростчатых.
ледние годы неуклонно увеличивает- или фасетчатых, суставов). Вследствие ся, а на их реабилитацию расходуют- указанных изменений позвоночника ся огромные средства. может развиться дистрофический спондилолистез и вторичный люм Самой частой причиной болей в спине являются дистрофические пора- бальный стеноз.
жения позвоночника, к которым от- В то же существует еще множество носятся: остеохондроз позвоночника других причин болей в спине, о ко (дистрофическое поражение межпоз- торых реабилитолог должен помнить вонкового диска и прилежащих к во избежании грубых лечебных оши нему тел позвонков);
спондилез, про- бок (таблица 11.1).
Таблица 11. ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В СПИНЕ № Этиологический фактор Виды патологии 1 Дистрофические поражения и Спондилез врожденных аномалии разви- Артроз дугоотростчатых (фасетчатых) суставов тия позвоночника Остеохондроз позвоночника (протрузия или про лапс межпозвонкового диска) Спондилолиз Спондилолистез (дистрофический или диспласти ческий, т.е. на фоне спондилолиза) Люмбальный стеноз (вторичный) 2 Болезни роста Сколиоз Люмбальный стеноз (первичный, как форма пато логии роста) 3 Инфекционные поражения по- Туберкулез звонков и межпозвонковых Бруцеллез дисков Эпидуральный абсцесс Дистрофические поражения позвоночника Х Таблица 11.1 (продолжение) 4 Неинфекционные воспалитель- Анкилозирующий спондилит ные заболевания с вовлечени- Синдром Рейтера ем позвоночника и крестцово- Ревматоидный артрит и др.
подвздошных суставов 5 Метаболические поражения ко- Остеопороз стей скелета с вовлечением Остеомаляция позвоночника 6 Болезнь Педжета 7 Новообразования позвоночника Зрелые опухоли позвоночника и мягкий тканей и спинного мозга спины Низкодифференцированные опухоли позвоночника и мягких тканей спины (в том числе метастазы) Зрелые интраспинальные опухоли (менингиомы, нейрофиброматоз, эпендимомы, неврилеммомы) Незрелые интраспинальные опухоли (метастазы в спинной мозг, карциноматоз оболочек, эпендимоб ластомы, астробластомы) 8 Заболевания внутренних орга- Патология сердца (кардиомиопатии, миокардиты, нов, сопровождающиеся отра- перикардиты, и др.) женными болями Патология легких и плевры (пневмонии, абсцессы легких, пневмоторакс, инфаркт легкого, плеврит, опухоли легких и плевры и др.) Патология органов заднего средостения (эзофаги ты, дивертикулы пищевода, диафрагмальные гры жи и др.) Интраабдоминальная висцеральная патология и патологические процессы в ретроперитонеальном пространстве (гастриты, опухоли желудка, язвен ная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш ки, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститы, желчнокаменная болезнь, панкреатит, опухоли поджелудочной железы, энте роколиты, неспецифический язвенный колит, ди вертикулы толстого кишечника, болезни почек и мочевыводящих путей и др.) Заболевания органов малого таза и промежности (заболевания гинекологической сферы, простатит, аденома предстательной железы, эпидидимиты, тестикулиты) 9 Патология сосудистой системы Поражение грудной аорты и отходящих от нее со судов Поражение легочной артерии и сосудов ее систе мы 480 Х Реабилитация больных с двигательными нарушениями Таблица 11.1 (продолжение) Тромбоз мезентериальных сосудов Тромбоз почечной артерии Аневризма брюшной аорты Синдром Лериша Венозный застой (ночные боли беременных) 10 Травмы позвоночника и мягких Переломы, вывихи позвонков, растяжения связок тканей (поясничной, пояснично-крестцовой, крестцово-под вздошной и др.), ушибы мягких тканей 11 Внекостные воспалительные Миозиты процессы Опоясывающий лишай 12 Психологические факторы Эмоциональный дистресс Конверсионные расстройства 13 Операции на позвоночнике 14 Стато-динамические перегрузки и нарушения трофики мышц спины и пояса нижних конечно стей, первичные и вторичные (возникающие на фоне выше перечисленных процессов) Установление причин болей в спи- настоящей главе рассматривается реа не основывается на результатах кли- билитация пациентов только с теми нического обследования (опрос, об- болями в спине, которые обусловле щий осмотр, оценка позы, походки ны дистрофическими изменениями пациента, исследование активных и позвоночника. Эти боли по частоте пассивных движений в позвоночнике значительно превосходят остальные и суставах конечностей, изучение то- группы дорсалгий и в силу тенденции нуса, трофики, силы различных мы- к хронизации и рецидивированию, су шечных групп, рефлекторной и чув- щественного влияния на трудоспособ ствительной сфер и пр.), данных рен- ность и жизнедеятельность представ тгенологического и других параклини- ляют собой наиболее актуальную про ческих методов исследования. Рентге- блему. Боли, обусловленные дистро нологические признаки некоторых из- фическими процессами в позвоночни менений позвоночника, сопровождаю- ке, далее условно обозначаются нами щихся болями, схематично изображе- как вертеброгенные.
ны на рис.11.1. Подробно вопросы Учитывая различия отечественных дифференциальной диагностики болей и зарубежных подходов к обсуждаемой в спине освещены в специальных из проблеме, кратко остановимся на не даниях [Попелянский Я.Ю., 1989]. В которых теоретических вопросах про Дистрофические поражения позвоночника Х исхождения болей в спине при дист рофических изменениях позвоночника.
11.1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ БОЛИ Дистрофические изменения позво ночника чаще всего проявляются в виде хрящевых узлов в телах позвон ков (грыжи Шморля), спондилеза, спондилоартроза, остеохондроза позво ночника. Данные проявления диагно стируются на основании результатов рентгенологического либо морфологи ческого, но не клинического обследо вания.
Хрящевые узлы тел позвонков, или грыжи Шморля, представляющие вы пячивания студенистого ядра диска через трещины гиалиновых пластинок в губчатое вещество тел позвонков, являются рентгенологической находкой и самостоятельного клинического зна чения не имеют. Кроме того, ряд ав торов рассматривают грыжи Шморля как одну из разновидностей дисплас тического формирования тел позвон ков, не имеющую прямого отношения к дистрофическим изменениям диска и тела позвонка.
Рис. 11.1. Ренгенологические признаки неко Спондилез как одна из форм ло торых патологических изменений позвоноч кального дистрофического поражения ника, сопровождающихся болью в спине позвоночника проявляется костеобра а - утрата ножки дуги позвонка при его ме зованием под передней продольной тастатическом поражении (передне-задняя связкой. Остеофиты, то есть патоло проекция);
б - коллапс тела позвонка при гические костные наросты, имеют сохранении высоты межпозвонкового диска форму скоб, которые начинаются у (боковая проекция);
в - коллапс тела позвон места отрыва передней продольной ка в сочетании со снижением высоты меж позвонкового диска при инфекционном пора связки от тел позвонков и огибают жении позвоночника;
г - рыбьи позвонки межпозвонковые диски. Процесс чаще (лдвояковогнутые линзы) при гормональной ограничивается одним-двумя сегмента спондилодистрофии;
д - клиновидные по ми.
звонки при болезни Шейермана-Мау;
Pages: | 1 | ... | 7 | 8 | 9 | 10 | Книги, научные публикации