Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |   ...   | 10 |

Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, прон фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...

-- [ Страница 7 ] --

8.3.12. Фиксация с помощью спиц отломков Киршнера Необходимый инструментарий для остеосинтеза н и ж н е й челюсти спицей К и р ш н е р а указан в разделе 8.3.5. Спица Киршнера Ч очень мнон г о п л а н о в о е п р и с п о с о б л е н и е и мон жет использоваться для закрытого очагового и внеочагового и открытого очагового остеосинтеза. П о э т о м у а б н солютных противопоказаний для п р и м е н е н и я с п и ц К и р ш н е р а нет. Относительными противопоказан ниями для закрытого очагового осн теосинтеза являются трудновправимые отломки, остеомиелит и остеон пластика. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомиен л и т е тела ч е л ю с т и и не п о к а з а н п р и трудновправимых отломках, остеон пластике и дефекте челюсти. В то же в р е м я о т к р ы т ы й о ч а г о в ы й о с т е о н синтез показан при трудновправин мых отломках, остеопластике, р е н конструктивных операциях, дефекн тах ч е л ю с т и и п р о т и в о п о к а з а н п р и мелкооскольчатых переломах. Друн гие, у к а з а н н ы е в р а з д е л е 8.3 п о к а з а ния, п р и м е н и м ы к остеосинтезу спицей Киршнера. Самым распространенным являн ется з а к р ы т ы й о ч а г о в ы й о с т е о с и н н тез. П р о с т о т а его в ы п о л н е н и я я в л я н ется к а ж у щ е й с я и л и ш ь в о п ы т н ы х руках я в л я е т с я т а к о в о й, з а н и м а я 2Ч 5 мин. Операцию обычно выполнян ют п о д п р о в о д н и к о в ы м и и н ф и л ь т рационным обезболиванием. Сущн ность метода состоит в проведении спицы К и р ш н е р а из одного отломка в другой. Д л и н а с п и ц ы в каждом отн л о м к е д о л ж н а б ы т ь не м е н е е 3 с м. Перед операцией убеждаются в возможности сопоставления отломн ков руками и обозначают краской л и н и ю перелома и основание чен л ю с т и. При переломе бокового отдела тела нижней челюсти спицу начинан ют вводить в месте перехода этого отдела в подбородок ( с м. р и с. 8.19). Нащупав пальцем место перегиба ч е л ю с т и, о т м е ч а ю т его к р а с к о й. Вправленную в наконечник спицу п р и к л а д ы в а ю т к к о ж е т а к, ч т о б ы ее к о н е ц н а х о д и л с я на у р о в н е о т м е т к и щели перелома и в точке введения спицы на ней с п о м о щ ь ю крампонных щ и п ц о в делают первую отметн ку. О т с т у п я от н е е в с т о р о н у н а к о н нечника на 3 см, делают вторую отн метку. П р о к о л о в кожу с п и ц е й под углом п р и б л и з и т е л ь н о 30 в н а м е н ченной точке, достигают наружной п о в е р х н о с т и ч е л ю с т и н а 1 см в ы ш е ее о с н о в а н и я. В к л ю ч и в б о р м а ш и н у (или дрель), трепанируют корковый с л о й к о с т и и в н е д р я ю т с я в губчатое вещество. Продолжают введение спицы параллельно основанию чен л ю с т и д о п е р в о й о т м е т к и на с п и ц е или до ощущения проваливания в щель перелома. Вращение спицы п р е к р а щ а ю т, н е м н о г о и з в л е к а ю т ее, производят репозицию отломков (контроль по прикусу) и продолжан ю т в в е д е н и е с п и ц ы е щ е на 3 см д о второй отметки. Откусывают кусачн ками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий к о н е ц под кожу, образовав над ним руками кожную складку.

При введении спицы необходимо п о м н и т ь, что о н а д о л ж н а р а с п о л а н гаться п о д к а н а л о м н и ж н е й ч е л ю с н т и. В случае о б н а р у ж е н и я н е б о л ь н ших вращательных движений отн л о м к о в вокруг с п и ц ы вводят вторую спицу параллельно первой, что вын полнить бывает довольно трудно. Второй вариант предотвратить вран щательные движения Ч введение с п и ц ы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти. В случае н е в о з м о ж н о с т и р е п о н и ровать отломки руками вследствие большого смещения отломков, инн терпозиции мягких тканей или обн разовавшейся первичной (еще мягн кой, но достаточно упругой) костн ной мозоли производят открытый очаговый остеосинтез. Для этого обн н а ж а ю т о т л о м к и от м я г к и х т к а н е й уже и з в е с т н ы м с п о с о б о м, с о п о с т а в н л я ю т их п о д к о н т р о л е м г л а з, к о н н тролируя восстановление нормальн ного контакта зубных рядов, и прон водят спицу из отломка в отломок, как указано выше. При переломах в области угла нижней челюсти начинать введение спицы можно либо через основание чен люсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в горин зонтальном направлении ( р и с. 8.26). Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонок и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзыван ния необходимо шаровидным бором с д е л а т ь к а н а л г л у б и н о й 3Ч4 м м и через него ввести спицу в оба отн ломка. Закрытый очаговый остеосинтез в области подбородка п р о и з в о д я т т а к ж е, к а к в о б л а с т и б о к о в о г о отдела тела ч е л ю с т и, н о в т е х н и ч е с к о м и с н полнении он проще. В подбородочном отделе можно с успехом использовать закрытый внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в т е х н и ч е с к о м и с п о л н е н и и д о н статочно прост и обеспечивает хон рошую фиксацию отломков. Суще Рис. 8.26. Рентгенограмма. Перелом в области угла нижней челюсти. Отломки скреплены спицей Киршнера, введенной через основание челюсти.

ствует д в а в а р и а н т а исполнения э т о г о вида о с т е о с и н т е з а. П е р в ы й вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу в в о д я т во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и в с а м о м н а ч а л е б о к о в о г о о т д е л а тела ч е л ю с т и на 1 см в ы ш е ее о с н о в а н и я, перфорируют насквозь и вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внутренней поверхносн т и п о д б о р о д о ч н о г о отдела, в н е д р я н ются и перфорируют насквозь прон тивоположную половину челюсти. В в е д е н и е двух с п и ц п а р а л л е л ь н о обеспечивает очень прочную фиксан цию даже при наличии костного ден ф е к т а ( р и с. 8.27). Второй вариант имеет больше возможностей и потому применим при переломах нижней челюсти в пределах о т ~5\ д о [5. Л и н е й к у (или шпатель) одним концом помещают на зуб и л и а л ь в е о л я р н у ю ч а с т ь о д н н о г о из о т л о м к о в на р а с с т о я н и и 1 с м от щ е л и п е р е л о м а, а в т о р о й к о н нец Ч в л ю б о м участке другого отн ломка. Первую спицу вводят в кость на р а с с т о я н и и 1 с м от л и н и и п е р е н лома и основания челюсти, перфон рируют н и ж н ю ю челюсть, продвиган ют п а р а л л е л ь н о л и н е й к е ч е р е з м я г н к и е т к а н и д н а рта и, д о с т и г н у в п р о н тивоположного отломка, трепанирун ют е г о н а с к в о з ь. О т к у с ы в а ю т и з л и н шек с п и ц ы и погружают его под к о н жу. П е р е м е щ а ю т л и н е й к у т а к, ч т о н бы определить маршрут второй спин ц ы, п о с л е чего ее в в о д я т о п и с а н н ы м выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спин ца, в в е д е н н а я на 1 см в ы ш е о с н о в а н ния нижней челюсти, проходит нин же поднижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нерн вов. Очень заманчивым кажется осн теосинтез перелома в области мыщелкового отростка введением спин ц ы со с т о р о н ы угла н и ж н е й челюсти. О д н а к о здесь в о з м о ж н ы д в а с е р ь е з н н ы х о с л о ж н е н и я. П е р в о е ( м ы его наблюдали в нашей клинике) Ч при небольшой т о л щ и н е губчатого слоя, что в с т р е ч а е т с я д о в о л ь н о ч а с т о, в о з н можен ожог коркового слоя вран щающейся спицей и последующий остеомиелит. Второе Ч при непра Рис. 8.27. Рентгенограмма. Двусторонний перелом нижн ней челюсти. В подбородочн ном отделе отломки скрепн лены двумя параллельными спицами, проведенными чен рез ткани дна полости рта;

в области угла справа для осн теосинтеза использована тин тановая пластинка и шурун пы. в и л ь н о м о п р е д е л е н и и д л и н ы ветви челюсти возможно проведение с п и ц ы н е т о л ь к о ч е р е з ветвь и м ы щ е л к о в ы й о т р о с т о к, н о и ч е р е з его головку с п р о н и к н о в е н и е м конца спицы в среднюю черепную ямку ( р и с. 8.28). Т а к о й б о л ь н о й п о с т у п и л к нам из другой к л и н и к и. Нарушен н и я ф у н к ц и й г о л о в н о г о мозга н е б ы л о о б н а р у ж е н о, хотя с п и ц а б ы л а погружена в вещество мозга на 1 см, н о рот б о л ь н о г о н е о т к р ы в а л с я вследствие артродеза. После удален ния спицы больной свободно отн крыл рот почти в полном объеме. П о э т о м у при переломах мыщелкового отростка предпочтительным я в л я е т с я открытый очаговый остеон синтез. П о с л е о б н а ж е н и я о т л о м к о в поднижнечелюстным доступом об Рис. 8.28. Рентгенограмма. Перелом мыщелкового отн ростка нижней челюсти справа. Отломки скреплены спицей Киршнера, которая проникает в среднюю черепн ную ямку.

наруживают смещение меньшего отломка Ч мыщелкового отростка. К о н е ц его м о ж е т б ы т ь п о в е р н у т н а н ружу и л и к с р е д н е й л и н и и. В л ю б о м с л у ч а е ветвь ч е л ю с т и о т т я г и в а ю т вниз, а конец мыщелкового отростн ка с м е щ а ю т н а р у ж у т а к и м о б р а з о м, чтобы хорошо была видна плосн кость излома. В него вводят спицу на г л у б и н у м е н ь ш е его д л и н ы. О т н ломку придают правильное положен н и е и п р и п о д н и м а ю т ветвь ч е л ю с т и. Н а ее н а р у ж н у ю п о в е р х н о с т ь у к л а н дывают спицу, введенную в мыщелк о в ы й о т р о с т о к, и в д о л ь нее п р о в о н дят л и н и ю твердым острым инструн ментом длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой л и н и и захватын вают спицу к р а м п о н н ы м и щ и п ц а н ми, извлекают из раны, изгибают п о д углом 90 и, о т с т у п я н а 0,7 с м, о т к у с ы в а ю т к у с а ч к а м и. Вдоль о т н метки на ветви челюсти ф и с с у р н ы м бором проделывают желоб длиной 3 см д л я с п и ц ы. В с е р е д и н е и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную лин гатуру с к л а д ы в а ю т в виде ш п и л ь к и и о б а к о н ц а ее в в о д я т в в е р х н и й канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти к о н ц ы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно ввон дят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксации с п и ц ы в желобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягиваетн ся в н у т р ь и п л о т н о п р и ж и м а е т с п и н цу к д н у ж е л о б а. Р а н у п о с л о й н о зан шивают и дренируют. Описанный способ закрепления м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а пригоден к а к при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена л и ш ь для удержания спицы и вполне может быть заменен на ш е л к о в о й л и г а т у р о й и л и н и т ь ю х р о м и р о в а н н о г о кетгута. В описываемом ниже способе п р о в о л о ч н а я лигатура и г р а е т о ч е н ь активную роль, обеспечивая прочн ное закрепление отломков и создан вая по сути дела к о м п р е с с и о н н ы й о с т е о с и н т е з [ Н а з а р о в М. С., 1966]. Э т о т вид о с т е о с и н т е з а возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тканей и репозиции отломков прон изводят открытый очаговый остеон синтез спицей Киршнера. Кусачкан ми спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости к о н ц ы длин н о й 4Ч5 м м. Н а н и х н а к л а д ы в а ю т проволочную петлю, концы которой скручивают, сближая отломки и сон здавая в з а и м о д а в л е н и е их д р у г н а друга. Т а к о й к о м п р е с с и о н н ы й о с н теосинтез прочно закрепляет отломн ки. После сращения отломков, с п у с т я 2Ч3 м е с, через с а н т и м е т р о н вый разрез мягких тканей удаляют с н а ч а л а с п и ц у, а затем и п р о в о л о ч н ную петлю. Еще одно оригинальное испольн зование спицы Киршнера было п р е д л о ж е н о В. В. Д о н с к и м (1976) д л я закрепления отломков при перелон ме в о б л а с т и угла н и ж н е й ч е л ю с т и. Автор предлагал в ретромалярной области создавать и отслаивать п о л у т р а п е ц и е в и д н ы й л о с к у т, удан л я т ь зуб м у д р о с т и и к о с т н ы е о с к о л н к и из щ е л и п е р е л о м а. П о с л е р е п о н зиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне ш е е к м о л я р о в, в в о д и т ь ее в ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и н а г л у б и н у 1,5Ч 2 с м. З а т е м с п о м о щ ь ю двух п л о с к о н губцев и з о г н у т ь с в о б о д н ы й к о н е ц с п и ц ы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек откусить кусачками. Иммобилизация отломков наступан ет п о с л е п р и в я з ы в а н и я изогнутого к о н ц а с п и ц ы к зубам л и г а т у р н о й п р о в о л о к о й ( р и с. 8.29). Р а н у п о с л е припудривания антибиотиком зан шивают. Автор использовал жеван тельные пробы Гельмана и устанон в и л, что п р и о д н о - и д в у с т о р о н н е й Рис. 8.29. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюсн ти справа. Отломки фиксированы по методу, предложенному В.В.Донским (1976). ф и к с а ц и и отломков спицей жеван тельная способность восстанавлин вается быстрее, чем после ш и н и р о н вания. 8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва Впервые окружающий шов прин м е н и л Black в 1885 г. У п о м и н а н и я о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Ч и к а г с к о м у н и в е р с и т е т е в 1901 г. О д н а к о р а с н пространение метод получил л и ш ь с п у с т я 40 л е т п о с л е т о г о, к а к б ы л п р и м е н е н и о п и с а н R.Ivy в 1922 г. Вправление и закрепление отн ломков нижней челюсти с испольн зованием окружающего шва п ок а з а н о при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количестн ве у с т о й ч и в ы х з у б о в, о б р а з о в а н и и беззубых отломков, травматичесн ком остеомиелите, остром воспален нии в области перелома, патологин ческом переломе, отказе больного от д р у г и х в и д о в о с т е о с и н т е з а. О к н ружающий шов может быть примен нен при одиночных, двойных, двун сторонних и множественных перен ломах любой локализации, крупнои мелкооскольчатых. С примененин е м окружающего шва м о ж н о п р о и з н 246 в о д и т ь открытый и закрытый очан говый и закрытый внеочаговый осн теосинтез. Для наложения окружающего шва необходима проволочная или капроновая лигатура диаметром 0,6Ч0,8 м м, д у г о о б р а з н о и з о г н у т а я т о л с т а я п о л а я игла б е з к а н ю л и (игла для в ы р а в н и в а н и я давления во ф л а н коне при переливании крови и крон везаменителей), крампонные щ и п н цы, кусачки и н о ж н и ц ы для резания металла. Операцию выполняют чаще в поликлинических условиях под и н ф и л ь т р а ц и о н н о й и проводн никовой анестезией. Обычно накладывают по одному окружающему шву с каждой сторон н ы от щ е л и п е р е л о м а, о т с т у п и в о т н е е на 1,5Ч2 с м, и о д и н и л и р е ж е два с противоположной с т о р о н ы тен ла н и ж н е й челюсти (закрытый в н е н очаговый остеосинтез). При таком расположении окружающих швов обеспечивается хорошее скрепление отломков. Проколов остроконечным глазн ным скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области, ввон д я т в р а н у т о л с т у ю п о л у ю иглу и н а н щупывают основание нижней чен люсти. Касаясь щечной поверхносн т и тела ч е л ю с т и, п р о д в и г а ю т иглу п е р п е н д и к у л я р н о вверх и в ы в о д я т Рис. 8.30. Этапы (а, б, в) наложения окружающего шва. Объяснение в тексте. ее ч е р е з с л и з и с т у ю о б о л о ч к у в п р е д н д в е р и е рта ( р и с. 8.30, а). Через просвет иглы пропускают лигатуру и з а х в а т ы в а ю т ее к о н е ц кровоостанавливающим зажимом. После смазывания выступающего в п о л о с т ь рта у ч а с т к а и г л ы р а с т в о р о м йода ее и з в л е к а ю т из п о л о с т и рта, перемещая вниз. Повторно вводят иглу в к о ж н у ю р а н у, н а щ у п ы в а ю т о с н о в а н и е ч е л ю с т и и, с к о л ь з я п о язычной поверхности челюсти, прон д в и г а ю т иглу в п р о е к ц и и уже п р о в е н д е н н о й л и г а т у р ы в п о л о с т ь рта ( р и с. 8.30, б ). Н а р у ж н ы й ( н и ж н и й ) к о н е ц лигатуры проводят через просвет и г л ы в п о л о с т ь рта и иглу у д а л я ю т ч е р е з р о т о в у ю щ е л ь. П о д т я н у в оба к о н ц а л и г а т у р ы вверх, у б е ж д а ю т с я в плотном прилегании лигатуры к кости. Если обнаруживается втяжение т к а н е й, это свидетельствует об их у щ е м л е н и и л и г а т у р о й. Д л я у с т р а н нения этого совершают несколько пилящих д в и ж е н и й, что необхон димо для рассечения мягких тканей и, с л е д о в а т е л ь н о, д л я б о л е е п л о т н о н го п р и л е г а н и я л и г а т у р ы к п о в е р х н ности челюсти. Для наложения трехЧчетырех о к р у ж а ю щ и х ш в о в т р е б у е т с я 10Ч 15 м и н. Р а н ы в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й области зашивают или сближают лейкопластырем и прикрывают стен рильной марлевой наклейкой. Окружающий шов может быть использован для одночелюстного и двучелюстного закрепления отломн к о в. Одночелюстная фиксация отн ломков показана при одиночных, двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда. Двучелюстная иммобилизация необходима при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двустон ронних и множественных переломах. Для одночелюстной фиксации окружающий шов используют изон лированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонадесневой (при наличии небольшого к о л и ч е с т в а зубов) ш и н а м и и л и с о съемным зубным протезом (см. рис. 8.30, в ). Методика изготовления надесневой ( з у б о н а д е с н е в о й ) ш и н ы с о с т о и т в следующем: после проводниковой анестезии производят репозицию отломков и изготавливают индивин д у а л ь н у ю с л е п о ч н у ю л о ж к у и з трех слоев зуботехнического воска. При изготовлении зубонадесневой ш и н ы в о и з б е ж а н и е в п о с л е д у ю щ е м зан в ы ш е н и я прикуса срезают участки воска с изготовленной слепочной л о ж к и, обнажая к о р о н к и зубов до п о л о в и н ы их д л и н ы. И з г о т о в о й слепочной ложки удаляют внутренн н и й с л о й в о с к а, что п о з в о л и т в дальнейшем получить пластмассон вую н а д е с н е в у ю ( з у б о н а д е с н е в у ю ) шину такой же толщины. Затем смазывают полость и преддверие рта в а з е л и н о в ы м м а с л о м и с п о м о н щью восковой ложки снимают слен пок быстротвердеющей пластмасн сой. У д а л и в с л е п о ч н у ю л о ж к у и з о рта больного до затвердевания пластн м а с с ы, н о ж н и ц а м и о б р е з а ю т ее и з Рис. 8.31. Одночелюстная фиксация отн ломков нижней челюсти с помощью окн ружающих швов и зубодесневой пластн массовой шины. л и ш к и. После затвердевания пластн массы слепочную ложку удаляют, а шину обрабатывают фрезой, бором, н а ж д а ч н о й б у м а г о й. Во и з б е ж а н и е з а в ы ш е н и я п р и к у с а на г р е б н е ш и н ы делают желоба для окружающих швов. С той же целью в межзубных промежутках зубного протеза проден лывают каналы для проведения окн ружающих швов. Кроме того, укоран чивают границы зубного протеза и ш и н ы на 2 мм. После наложения окружающих швов и коррекции положения отн ломков помещают на альвеолярную часть челюсти изготовленную ш и н у (или съемный зубной протез), предн варительно смазанную изнутри тонн ким слоем быстротвердеющей пластмассы. Скручивают над ш и н о й (или протезом) к о н ц ы проволочных лигатур и прочно фиксируют отломн к и ч е л ю с т и ( р и с. 8.31). И з л и ш к и ж и д к о й п л а с т м а с с ы с е й ч а с же удан ляют. Окружающие швы и укрепленная на а л ь в е о л я р н о й части челюсти ш и н а (или протез) принимают на себя всю нагрузку, в о з н и к а ю щ у ю при движении нижней челюсти. С п у с т я 8Ч12 сут п о с л е о п е р а ц и и многие больные самостоятельно переходят с челюстной диеты на общую, особенно если у них б ы л и использованы съемные зубные прон тезы. Закрытый очаговый остеосинтез осуществляют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направн лении. Техника проведения лигатун ры остается прежней, однако очень в а ж н о п р а в и л ь н о в ы б р а т ь м е с т о ее расположения. Для этого до операн ции краской обозначают основание челюсти, верхний и н и ж н и й к о н ц ы щели перелома. Из этих точек прон водят две л и н и и перпендикулярно к основанию челюсти. У основания челюсти расстояние между э т и м и л и н и я м и делят пополам и таким обн разом находят место для н а л о ж е н и я окружающего шва. Этот ш о в м о ж н о использовать в сочетании с ш и н о й (или зубным протезом), но можно применять и самостоятельно. В пон с л е д н е м случае в п р о е к ц и и л и г а т у р делают линейные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости и помещают лигатуры в эти р а н ы на кость. К о н ц ы лигатур скручивают, коротко обрезают и оставшийся конец подгибают таким образом, чтобы исключить травму слизистой о б о л о ч к и д е с н ы, щ е к и и губы. Скрученная лигатура сжимает отн ломки в вертикальном направлении и не п о з в о л я е т и м п е р е м е щ а т ь с я в п р о д о л ь н о м н а п р а в л е н и и, т.е. н а н п о л з а т ь друг н а друга, что п р и в о д и т к сохранению длины поврежденной половины челюсти. Иногда т а к о й окружающий шов может быть использован при провен дении открытого очагового остеон синтеза. Необходимость в этом возн никает при невозможности закрын того ручного вправления отломков или при наложении костного шва. П р и очень косых переломах во время скручивания концов лигатур костного шва происходит наползание отломков друг на друга. Ч т о б ы исключить это, вначале накладыва ют о к р у ж а ю щ и й ш о в о п и с а н н ы м с п о с о б о м, а затем к о с т н ы й ш о в. Как указывалось выше, окрун жающий шов может быть использон ван для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсн ти. Т а к а я н е о б х о д и м о с т ь в о з н и к а е т при лечении больных, которые имен ют н е б о л ь ш о е ч и с л о з у б о в на н и ж н н е й ч е л ю с т и и л и не и м е ю т их вовсе и пользуются съемными зубными протезами. При наличии достаточн н о г о к о л и ч е с т в а у с т о й ч и в ы х зубов на в е р х н е й ч е л ю с т и их и с п о л ь з у ю т для наложения ш и н ы с зацепными петлями. После наложения окружан ющих швов к о н ц ы каждого из них скручивают, откусывают излишки, оставляя к о н ц ы длиной 1 см, и изн г и б а ю т в виде к р ю ч к а, н а п р а в л е н н ного вниз. На эти крючки и зацепн ные петли ш и н надевают резиновые колечки и производят межчелюстн ное вытяжение и скрепление отломн ков. Если у раненого имеется нижний съемный зубной протез и один из переломов расположен в области тела ч е л ю с т и, э т о т з у б н о й п р о т е з используют для закрепления отломн к о в тела ч е л ю с т и, а м е ж ч е л ю с т н о е скрепление Ч для иммобилизации отломков в области другого перелон ма (или переломов), р а с п о л о ж е н н о н го за з у б н ы м р я д о м. В случае н е о б х о д и м о с т и п р и м е н нить межчелюстное вытяжение и скрепление, но при невозможности н а л о ж и т ь н а зубы в е р х н е й ч е л ю с т и ш и н у с з а ц е п н ы м и п е т л я м и, с успен хом может быть использован верхний съемный зубной протез (или надесневая, зубонадесневая шина), пришин тый костными швами к альвеолярнон му отростку верхней челюсти ( р и с. 8.32). До операции изготавливают надесневую пластмассовую шину по о п и с а н н о й в ы ш е м е т о д и к е. Н а верхн нем съемном зубном протезе в межн зубных промежутках бором трепан н и р у ю т 6Ч7 с к в о з н ы х к а н а л о в. И з ортодонтической или кламмерной Рис. 8.32. Фиксация отломков нижней челюсти съемным зубным протезом и окружающими швами. Межчелюстное скрепление осуществляется с помощью верхнего съемного зубного протеза, пришитого костными швами к альвеон лярному отростку верхней челюсти.

п р о в о л о к и и з г и б а ю т к р ю ч к и в виде б у к в ы Г и, з а п о л н и в к а н а л ы б ы с т р о т в е р д е ю щ е й п л а с т м а с с о й, встан вляют в них хвостовики крючков. К р ю ч к и не д о л ж н ы в ы с т у п а т ь из п р о т е з а б о л е е ч е м на 5 м м. Г р а н и ц у протеза укорачивают на всем п р о н тяжении на 2 мм. Между искусстн венными премолярами с обеих стон рон и первым и вторым резцами с одной стороны проделывают сквозн н ы е к а н а л ы. П о м е с т и в п р о т е з в рот больного, бором или сверлом трепан нируют альвеолярный отросток вын ше границы базиса протеза в прон екции проделанных каналов, нан п р а в л я я его с н а р у ж и в н у т р ь и с в е р н ху в н и з д о к а с а н и я с н е б н о й п о в е р х н ностью базиса протеза. В этих месн тах о с т а ю т с я о т м е т к и, где н е о б х о н димо просверлить отверстия в прон тезе. Через проделанные в альвеолярн ном отростке каналы проводят прон в о л о ч н ы е л и г а т у р ы, н а н о с я т на в н у н треннюю поверхность базиса протен за т о н к и й с л о й з а м е ш а н н о й б ы с т р о твердеющей пластмассы, смазывают протезное ложе вазелиновым масн лом, проводят через небные отверсн тия к о н ц ы проволочных лигатур и накладывают на челюсть съемный протез. Небные концы лигатур через проделанные между премолярами и резцами каналы выводят в п р е д д в е р и е рта и с к р у ч и в а ю т с в е с н тибулярными концами. Выдавивн ш у ю с я п л а с т м а с с у н е м е д л е н н о удан ляют. Концы проволок коротко обн резают и подгибают во избежание травмирования слизистой оболочки. П о с л е а н а л о г и ч н о й ф и к с а ц и и верхн ней надесневой ш и н ы необходимо изготовить и укрепить на ней пластн массовые столбики (пелоты) диан м е т р о м 1 Ч 1,5 с м и н д и в и д у а л ь н о й высоты, которая контролируется при измерении верхней, средней и н и ж н е й третей лица. С целью межчелюстного вытяжен ния и скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надеван ю т на к р ю ч к и в е р х н е г о з у б н о г о п р о н теза ( и л и ш и н ы ) и о к р у ж а ю щ и х швов. Для сравнения напомним, что при застарелых переломах, когда в ы н у ж д е н ы п р и б е г а т ь к с и л ь н ному и длительному межчелюстнон му в ы т я ж е н и ю с п о м о щ ь ю н а з у б н ы х проволочных бимаксиллярных шин, часто связочный аппарат зубов, в к л ю ч е н н ы х в ш и н ы, не в ы д е р ж и н вает н а г р у з к и и зубы п р и о б р е т а ю т подвижность. При использовании п р и ш и т о г о в е р х н е г о с ъ е м н о г о зубн ного протеза и окружающих швов сильное межчелюстное вытяжение может осуществляться продолжин тельное время, так как давление п р и х о д и т с я не н а п е р и о д о н т, а н е н п о с р е д с т в е н н о на к о с т ь. Некоторые авторы предлагают использовать для межчелюстного вытяжения и скрепления проволочн н ы е л и г а т у р ы, у к р е п л е н н ы е на п е н редней носовой ости, стенках носон вой вырезки и скулоальвеолярном гребне в сочетании с окружающим швов. Д л я обнажения этих костных обн разований необходимо делать разрен зы д л и н о й от 3 д о 5 с м и з а т е м т р е н панировать кость для введения прон волочных лигатур. Серьезным недон статком этих способов является, вопервых, необходимость рассечения тканей довольно большой протян женности и создания больших тонн н е л е й на п о в е р х н о с т и в е р х н е й ч е н люсти в направлении передней нон совой ости, носовой вырезки и скулоальвеолярного гребня;

во-вторых, выведенные из раны лигатуры лежат на поверхности альвеолярного отн ростка и вызывают пролежни слизин стой оболочки и кости, что иногда заканчивается образованием нен больших секвестров;

поэтому для защиты слизистой оболочки требун ется и з г о т о в и т ь н а д е с н е в у ю ш и н у или использовать съемный зубной п р о т е з ;

в - т р е т ь и х, нет в о з м о ж н о с т и варьировать направление резиновой тяги для перемещения отломков. Указанные недостатки существенно ограничивают показания к испольн зованию данного метода остеосинн теза. С целью межчелюстного вытяжен ния и скрепления отломков нижней челюсти может быть использован м е т о д А д а м с а ( с м. раздел 8.3.2). Для этого к о н ц ы проволочных лигатур, закрепленных на скуловой к о с т и, с к р у ч и в а ю т в п р е д д в е р и и рта и и з г и б а ю т в виде к р ю ч к а. Р е з и н о н в ы е к о л е ч к и н а д е в а ю т на э т о т к р ю н чок и окружающие швы. Недостатн ком является низкая вариабельность направления резиновой тяги, однан ко фиксация репонированных отн ломков очень прочная. Указанный недостаток в значин тельной мере м о ж н о устранить, если с п о м о щ ь ю лигатур, идущих от скуловой кости, фиксировать верхн ний съемный зубной протез (или шину) с в м о н т и р о в а н н ы м и в него зацепными крючками, как это опин сано выше. На эти крючки и окрун жающие швы надевают резиновые колечки. Для снятия окружающих и костн ных швов с верхней челюсти доста точно кусачками оттеснить слизисн тую о б о л о ч к у н а 0,5 с м, п е р е к у с и т ь л и г а т у р у и в ы т я н у т ь ее и з т к а н е й.

8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.) Эти методы предложены указанн н ы м и а в т о р а м и в 1971, 1975 гг. П о казания для наложения S-o б р а з н ы х к р ю ч к о в при п е р е л о м а х ч е л ю с т е й : 1) о т с у т с т в и е з н а ч и т е л ь н о г о к о л и ч е с т в а з у б о в на н и ж н е й ч е л ю с т и ;

2) п а р о д о н т и т IIЧ III с т е п е н и ;

3) н и з к и е коронки зубов;

4) г л у б о к и й п р и к у с ;

5) г и п е р н трофический гингивит. Для изготовления S-образного к р ю ч к а берут к р а м п о н н ы е щ и п ц ы и проволоку из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т сечением 1,2Ч 1,5 м м. О н с о с т о и т и з т е л а (б), м а л о г о (в) и б о л ь ш о г о (а) и з г и б о в ( р и с. 8.33). Р а д и у с б о л ь ш о г о и з г и б а р а в е н 5Ч6 м м, е г о д л и н а Ч п о л о в и н на о к р у ж н о с т и, м а л ы й и з г и б и м е е т р а д и у с 1,5 м м, д л и н а п р я м о г о плеча 5 м м. К о н е ц б о л ь ш о г о и з г и б а затан ч и в а ю т к а к и н ъ е к ц и о н н у ю иглу. К р ю ч к и р а з н я т с я по в е л и ч и н е : р а с н стояние между центрами изгибов м о ж е т б ы т ь р а в н о 30, 32, 34 м м. Стерилизацию производят кипячен нием или в сухожаровом шкафу и х р а н я т в 70 % р а с т в о р е э т и л о в о г о спирта. Перед операцией накладывают верхнечелюстную назубную шину с зацепными петлями или'фиксируют костными швами верхний съемный зубной протез, как описано в разден л е 8.3.13. О п е р а ц и ю п р о в о д я т п о д мандибулярной анестезией с дополн н и т е л ь н ы м в в е д е н и е м 1Ч2 м л р а с н твора анестетика в подкожную ж и н ровую клетчатку у основания чен люсти. Крючок захватывают крамп о н н ы м и щ и п ц а м и в м е с т е перехода его т е л а в м а л ы й и з г и б. В т о р ы м Рис. 8.33. S-образный крючок, наклан дываемый на нижнюю челюсть для вын тяжения и скрепления отломков.

а Ч большой изгиб;

б Ч тело крючка;

в Ч малый изгиб.

пальцем левой руки (для правши), в в е д е н н ы м в п р е д д в е р и е рта, о т т я н гивают левую щеку больного максин мально вниз, а первый палец помен щают на основание челюсти. Заостн ренный конец большого изгиба крючка вводят в н и ж н и й свод предн д в е р и я рта и н а п р а в л я ю т в н и з, скользя по наружной поверхности челюсти. После доведения крючка до основания челюсти продвигают его к о н е ц н е м н о г о н и ж е и п о в о р а н чивают вокруг продольной оси на 90, о д н о в р е м е н н о п р и д а в а я ему в е р т и к а л ь н о е п о л о ж е н и е ( р и с. 8.34).

Рис. 8.34. Отдельные моменты наложен ния S-образного крючка на нижнюю чен люсть: пунктиром обозначен крючок перед проколом слизистой оболочки преддверия рта;

сплошной линией Ч крючок, продвинутый под основание нижней челюсти.

Рис. 8.35. Рентгенограмн ма. Перелом в области угн ла нижней челюсти спран ва. С целью межчелюстн ного скрепления отломн ков использованы S-образные крючки, наложенн ные на нижнюю челюсть, и унифицированные крюн чки, укрепленные на верхн ней челюсти.

П е р в ы м п а л ь ц е м, н а х о д я щ е м с я на основании челюсти, через кожу нан д а в л и в а ю т на к р ю ч о к и в в о д я т его жало на внутреннюю поверхность тела н и ж н е й ч е л ю с т и. Д л я п р о в е р к и п р а в и л ь н о с т и его р а с п о л о ж е н и я п о д н т я г и в а ю т к р ю ч о к вверх. В случае н е н удовлетворительной ф и к с а ц и и п р и п о д т я г и в а н и и о н с о с к а л ь з ы в а е т с чен люсти в мягкие ткани. С помощью к р а м п о н н ы х щ и п ц о в его извлекают, н е с к о л ь к о и з м е н я ю т п р о ф и л ь изгиба и в н о в ь вводят п о р а н е в о м у каналу. При наложении крючков во ф р о н т а л ь н о м отделе и правой п о л о н вине челюсти первый палец левой р у к и п о м е щ а ю т в п р е д д в е р и е рта, а второй Ч на основание челюсти. Все д а л ь н е й ш и е д е й с т в и я а н а л о г и ч н ны описанным выше. S-образные крючки располагают по одному с каждой стороны, отстун п я от щ е л и п е р е л о м а н а 1,5 с м, и п о о д н о м у и л и п о д в а на к а ж д о м и з о т н л о м к о в в з а в и с и м о с т и от их в е л и ч и н ны. После этого производят межчен люстное вытяжение и скрепление с п о м о щ ь ю резиновых колечек (рис. 8.35). Д л я н а л о ж е н и я трехЧчетырех к р ю ч к о в, с учетом времени, потран ченного на обезболивание, требуетн с я 10Ч15 м и н. После окончания лечения крюн чок захватывают крампонными щипцами немного выше уровня слизистой оболочки, низводят вниз д л я с м е щ е н и я его ж а л а н и ж е о с н о н в а н и я ч е л ю с т и, п о в о р а ч и в а ю т н а 90 в о к р у г о с и т е л а к р ю ч к а и, с о в е р ш а я дугообразное движение, извлекают из мягких тканей. У некоторых раненых невозможн но использовать S-образные крючн ки, так как нет условий для наложен н и я ш и н ы на и м е ю щ и е с я в е р х н и е зубы. Поэтому нами были предлон жены унифицированные крючки, которые можно укреплять на обеих челюстях при недостаточном колин честве или полном отсутствии зубов. Показаниями для исн пользования унифицирон в а н н ы х к р ю ч к о в при перелон мах ч е л ю с т е й я в л я ю т с я : 1) отсутстн вие з н а ч и т е л ь н о г о к о л и ч е с т в а зубов н а обеих ч е л ю с т я х ;

2) п а р о д о н т и т IIЧIII с т е п е н и ;

3) н и з к и е к о р о н к и зубов;

4) г л у б о к и й п р и к у с ;

5) г и п е р н т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т ;

6) ш и р о к и е м е ж з у б н ы е п р о м е ж у т к и ;

7) к о н и ч е с н к и е зубы;

8) п о л н о е отсутствие з у б о в при наличии съемных зубных п р о н тезов.

Унифицированные крючки изгин б а ю т в в и д е б у к в ы Г и з п р о в о л о к и д и а м е т р о м 1,2 м м из н е р ж а в е ю щ е й с т а л и м а р к и 1 Х 1 8 Н 9 Т ( р и с. 8.36). Размер длинного плеча крючка ( х в о с т о в и к а ) 12Ч14 м м, к о р о т к о н го Ч 5Ч6 м м. Н а к о н ц е к о р о т к о г о плеча изгибают зацепной крючок. Длина отогнутого отрезка 5 мм. Крючки стерилизуют кипячением или в сухожаровом шкафу и хранят в 70 % р а с т в о р е э т и л о в о г о с п и р т а. Для создания каналов в альвеон л я р н о м отростке используют сверла д и а м е т р о м 1,4 м м и л и б о р ы № 3Ч5, у которых шлифованием удлиняют н а 1,5 с м т о н к у ю часть б о р а, н е с у н щую рабочую головку. После проводниковой анестезии на в е р х н е й ч е л ю с т и н е в р а щ а ю щ и й ся бор (сверло) располагают в предн д в е р и и рта в межзубном промежутке немного выше верхушек корней зубов, придав ему небольшой наклон сверху вниз;

в т о р о й п а л е ц л е в о й р у к и п о м е н щают на небную поверхность для контроля прохождения бора. Вклюн чают б о р м а ш и н у и трепанируют альвеолярный отросток насквозь, о чем с в и д е т е л ь с т в у е т п о я в л е н и е в и б н рации под пальцем. Слизистую обон л о ч к у не п е р ф о р и р у ю т. У н и ф и ц и н рованный крючок захватывают крампонными щ и п ц а м и в месте перегиба и вводят хвостовик в треп а н а ц и о н н ы й к а н а л. К о н е ц его д о л н жен ощущаться под слизистой обон лочкой небной поверхности альвеон лярного отростка, а зацепной крюн ч о к о т с т о я т ь от д е с н ы на 2Ч3 м м. Если короткое плечо касается десны или о ч е н ь в ы с т у п а е т, к р ю ч о к з а м е н няют другим с более д л и н н ы м или коротким хвостовиком соответстн венно. П р и узком альвеолярном отн ростке иногда приходится укорачин вать х в о с т о в и к с п о м о щ ь ю к у с а ч е к. У н е к о т о р ы х р а н е н ы х ф о р м а альвеон лярного отростка несколько отлин чается от т о й, к о т о р а я б ы л а и с п о л ь н зована при конструировании крючн к а, и о н в ы п а д а е т из к а н а л а п р и п о н т я г и в а н и и его в н и з. В э т о м случае Рис. 8.36. Унифицированный крючок. а Ч длинное плечо (хвостовик), вводимое в трепанационный канал;

б Ч короткое плечо с зацепным крючком для надевания резинон вых колечек.

необходимо изменить угол, образон ванный д л и н н ы м и коротким плечан ми крючка. Просверливание костных канан л о в на н и ж н е й ч е л ю с т и о т л и ч а е т с я л и ш ь т е м, что бору придают небольн шой наклон снизу вверх. В з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я и к о л и ч е с т в а п е р е л о м о в на н и ж н е й ч е л ю с т и у к р е п л я ю т от трех д о д е с я н ти унифицированных крючков, на что т р е б у е т с я 15Ч20 м и н с у ч е т о м времени, необходимого для обезбон ливания. На зацепные крючки наден вают резиновые колечки и произвон дят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После окончания лечения снин мают резиновые колечки, а унифин цированные крючки извлекают анан томическим пинцетом.

8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов Имеется несколько моделей внен ротовых аппаратов для ф и к с а ц и и отломков нижней челюсти, которые п о с п о с о б у к р е п л е н и я на к о с т и л о н г и ч н о р а з д е л и т ь на д в е б о л ь ш и е группы. В п е р в у ю группу могут б ы т ь в к л ю ч е н ы аппараты со специальными зажимами (клеммами), к о т о р ы е у к р е п л я ю т на п о в е р х н о с т и нижней челюсти, а выступающие наружу части используют для скреп л е н и я о т л о м к о в ч е л ю с т и. Во в т о р о й г р у п п е в н е р о т о в ы х а п п а р а т о в исн пользуют спицы, о д и н к о н е ц к о т о н р ы х п р о в о д я т ч е р е з в с ю т о л щ у тела нижней челюсти, а второй конец, оставшийся снаружи, служит для скрепления отломков. По с п о с о б у воздействия н а о т л о м к и эти аппараты слен дует р а з д е л и т ь на статические ( п а с н сивно удерживающие отломки в зан данном положении), компрессионные (создающие взаимодавление Ч комн прессию, сжатие Ч концов отломн ков) и компрессионно-дистракционные (в з а в и с и м о с т и от с т о я щ и х задач с п о с о б н ы е с о з д а в а т ь с ж а т и е концов отломков или растяжение Ч дистракцию Ч костной мозоли).

сическим представителем аппаратов этой группы. А п п а р а т Р у д ь к о состоит из накостных зажимов (клемм) в виде к р ю ч к о в и п р и ж и м н о г о в и н т а в канале каждого крючка, универн сальных зажимов, соединяющих крючки со штангой, которая и м и т и н рует н е п р е р ы в н о с т ь н и ж н е й ч е л ю с н ти ( р и с. 8.37). Э т о т а п п а р а т, созданн ный для остеопластики, позднее стали применять для л е ч е н и я больн ных с л и н е й н ы м и и оскольчатыми переломами нижней челюсти при о т с у т с т в и и з у б о в на о т л о м к а х. Д л я остеосинтеза сломанной нижней чен люсти применяют накостные зажин мы с заостренным концом крючка, что о б л е г ч а е т е г о в в е д е н и е в т к а н и через небольшой разрез мягких ткан ней. П е р е д о п е р а ц и е й на к о ж е л и ц а больного обозначают краской нан правление щели перелома, основан ние челюсти и место введения к л е м м на р а с с т о я н и и 2 с м о т щ е л и перелома. Под проводниковой и и н фильтрационной анестезией произн водят первый л и н е й н ы й разрез до к о с т и вдоль о с н о в а н и я челюсти д л и н о й 1 Ч 1,5 с м, из его ц е н т р а вверх д е л а ю т в т о р о й р а з р е з к о ж и и п о д к о ж н о й ж и р о в о й к л е т ч а т к и (до щечной м ы ш ц ы ) такой же длины. М ы рекомендуем Т-образный разрез п о т о м у, что о ч е н ь ч а с т о м я г к и е ткани зажимаются между к л е м м а м и аппарата и нижней челюстью. Тупым инструментом раздвигают т к а н и на о с н о в а н и и и о т ч а с т и н а внутренней поверхности челюсти. Рукой или с п о м о щ ь ю к р а м п о н н ы х щипцов крючок накостного зажима в в о д я т в р а н у и п е р е м е щ а ю т его з а н о с т р е н н ы й к о н е ц на в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь тела ч е л ю с т и, о б я з а н тельно добиваясь контакта с этой поверхностью и основанием челюсн ти. С п о м о щ ь ю торцевого ключа зан винчивают прижимной винт до плотного контакта с наружной пон верхностью челюсти. Удерживая рукой отломок челюсти, покачива 8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов Первый отечественный статичесн кий аппарат для закрепления отломн ков при наличии дефекта нижней челюсти был разработан В.Ф.Рудько в 1949 г. П о з д н е е п о я в и л и с ь а п п а р а т Вернадского, зажимы которого сконструированы наподобие вилки, аппарат Збаржа, конструкция зажин мов и шарнирных соединений котон рого несколько отличаются от предыдущих аппаратов, аппарат Панчохи, который имел устройство для репозиции отломков. Аппараты э т и х а в т о р о в и м н о г и х других устн роены по одному принципу и имеют только небольшие отличия в конн структивном решении отдельных д е т а л е й. В к а ж д о м а п п а р а т е есть н а н костные зажимы для каждого отн ломка, которые с помощью винтон в о г о у с т р о й с т в а з а к р е п л я ю т на теле н и ж н е й ч е л ю с т и н е м н о г о в ы ш е ее основания, универсальные зажимы или шарниры, которые создают един ную жесткую систему, соединяя нан костные зажимы посредством штанн ги. О с т а н о в и м с я п о д р о б н е е на а п п а н рате Р у д ь к о, к о т о р ы й я в л я е т с я к л а с н Рис. 8.37. Аппарат Рудько в собранном виде.

нием зажима проверяют прочность его ф и к с а ц и и на к о с т и. А н а л о г и ч н ным образом закрепляют на челюсн ти в т о р у ю к л е м м у. Е с л и о к о л о з а н жимов сохраняются небольшие р а н ы, их з а ш и в а ю т. У н и в е р с а л ь н ы й зажим ш и р о к и м каналом надевают на наружное плечо клеммы, а в узкий канал вставляют объединяюн щую накостные зажимы штангу. После репозиции отломков (конн троль по восстановлению прикуса) гайки на каждом универсальном зан ж и м е туго з а т я г и в а ю т. Н е б о л ь ш и е р а н ы и кожу вокруг накостных зан жимов прикрывают йодоформной марлей, которую заменяют через день. При необходимости накладын вают швы. Н а л о ж е н н ы й а п п а р а т требует п о н с т о я н н о г о ухода, т щ а т е л ь н о й о б р а н ботки клемм и кожи вокруг них антисептическими растворами (расн творы йода, хлоргексидин и др.), так как через щелевидное пространн ство м е ж д у з а ж и м о м и к о ж е й в о з н можно инфицирование мягких ткан н е й и к о с т и. Ч е р е з 8Ч10 сут п о с л е операции вследствие точечных конн тактов заостренных участков нан к о с т н ы х з а ж и м о в с к о с т ь ю и ее п е р е г р у з к и в э т и х местах н а ч и н а е т н ся резорбция костной ткани и возн никает подвижность накостных зан ж и м о в. Д л я ее у с т р а н е н и я т о р ц е в ы м ключом подтягивают прижимные винты. Однако начавшееся рассасын вание костной ткани не прекращан ется, и винты приходится подкручин вать к а ж д ы е 5Ч6 сут и д а ж е ч а щ е. О б ы ч н о а п п а р а т с н и м а ю т через 4Ч5 нед. О д н а к о и н о г д а п р и с л и ш н ком интенсивной резорбции кости на м е с т е з а ж и м о в о б р а з у ю т с я с к в о з н ные дефекты округлой ф о р м ы, апн парат и отломки становятся п о н д в и ж н ы м и и его приходится с н и н мать преждевременно. Перед удален нием аппарата демонтируют унин версальные зажимы и штангу. Под инфильтрационной анестезией обн р а з о в а в ш и е с я вокруг к л е м м р у б ц ы иссекают, клеммы расшатывают и извлекают дугообразным движенин ем, а рану зашивают и прикрывают асептической наклейкой. Среди статических аппаратов особняком стоят аппарат Е К [Ермон л а е в И. И., К у л а г о в С И., 1979] и а п н парат, разработанный А.А.Дацко (1988), к о т о р ы е в к а ч е с т в е э л е м е н н т о в к р е п л е н и я к к о с т и и м е ю т не з а н ж и м ы, а спицы. Это выгодно отлин чает их от к л е м м о в ы х а п п а р а т о в и по с п о с о б у в в е д е н и я к р е п я щ и х э л е н ментов (спиц), и по реакции кости на и н о р о д н о е т е л о, п е р е д а ю щ е е на нее о п р е д е л е н н у ю н а г р у з к у. Х о р о ш о и з в е с т н о, что ч р е з м е р н а я н а г р у з к а на к о с т ь в ы з ы в а е т ее р а с с а с ы в а н и е. Суммарная площадь спиц, провен денных сквозь кость, больше, чем у накостных зажимов, имеющих тон чечный контакт с костью, и поэтому д а в л е н и е на к а ж д у ю е д и н и ц у п л о н щади меньше и резорбция кости вон круг с п и ц в о з н и к а е т к р а й н е р е д к о. П р и ч е м чаще всего п р и ч и н о й этого я в л я е т с я н а р у ш е н и е технологии ввен дения спиц, перегрев и ожог кости. В аппарате Е К в каждый отломок н и ж н е й челюсти вводят по одной, реже по две с п и ц ы в ряд в горизонн т а л ь н о й п л о с к о с т и, о б ъ е д и н я ю т их с помощью штанги, имеющей форн му у д л и н е н н о й р а м к и, п л а н о к и гаек ( р и с. 8.38). А. А. Д а ц к о (1988) р а з р а б о т а л т р и модели аппаратов, в которых спин цы вводят попарно в наружную пон верхность и основание нижней чен люсти, укрепляют в дугообразных планках, которые в свою очередь объединяют либо с помощью шарнирно соединенных прямолинейн ных планок, либо с использованин ем д в у х п а р а л л е л ь н ы х дуг от а п п а н рата Р у д ь к о и з а ж и м о в, м о д е р н и з и н р о в а н н ы х Ю. И. В е р н а д с к и м (1957), либо на металлическом корпусе, искривленном по усредненной вен личине нижней челюсти. В конструкции аппаратов предн усмотрен компрессионно-дистракц и о н н ы й узел, в о з м о ж н о с т и к о т о н р о г о, судя п о о п и с а н и ю, а в т о р не использовал. Даже при наличии костных дефектов он предпочитал сомнительную свободную остеон пластику остеопластике местными тканями, которую можно осущестн вить с п о м о щ ь ю КДА. При огнестрельных ранениях нижней челюсти с образованием ден фекта костной ткани возможно нан ложение аппарата Рудько, особенно е с л и на о т л о м к а х не и м е е т с я з у б о в. 8.3.17. Фиксация нижней челюсти компрессионных отломков помощью аппаратов (1964). С ц е л ь ю у к р е п л е н и я а п п а р а т а в каждый отломок под углом вводят п о две с п и ц ы, п о п а р н о о б ъ е д и н я ю т их между с о б о й и затем Ч с н а р у ж н ной компрессионной системой. В тен ч е н и е всего п е р и о д а л е ч е н и я в р а н щ е н и е м гаек п р о и з в о д я т к о м п р е с н сию отломков. Как показали наблюн д е н и я автора, о т л о м к и с р а с т а л и с ь, однако постоянная компрессия прин водила к укорочению поврежденной половины челюсти, нарушению окн клюзии и деформации лица больн ного. Аналогичные осложнения б ы н л и о п и с а н ы Г. Г. М и н г а з о в ы м (1978), R.Becker (1974), J.Hartel (1975). С целью создания компрессии отломков М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) м о д и ф и ц и р о в а л и а п н парат Рудько, укрепляя на накостн ных зажимах специальное компресн сирующее устройство Ч тальреп ( р и с. 8.39). Компрессионный аппарат, сконн струированный А.А.Колмаковой (1970), б ы л о ч е н ь п р о с т п о у с т р о й н ству и с о с т о я л и з двух ш у р у п о в с у п н лощенными поверхностями на месте головок, в каждой из которых имелось по два отверстия. Эти шун рупы ввинчивали в каждый отломок и с о е д и н я л и с п о м о щ ь ю двух к о р о т н ких штанг с резьбой, вводимых в отн верстия на шурупах. Вращением гаек на ш т а н г а х с о з д а в а л и к о м п р е с н сию отломков. Скрепление отломн ков у экспериментальных животных (собаки) было недостаточно прочн ным, о чем свидетельствовал э н хондральный остеогенез в щели перелома. К а к указывалось выше (см. разн дел 8.3.16), п о с т о я н н о е ч р е з м е р н о е д а в л е н и е на к о с т ь р е з к о и н т е н с и ф и н цирует резорбтивные процессы и поэтому длительная компрессия (сдавливание) концов отломков апн паратом вызывает значительную убыль костной ткани и укорочение кости. В связи с этим в настоящее время компрессию используют к р а т к о в р е м е н н о (7Ч10 сут) и л и ш ь как способ запуска репаративной с Первым в нашей стране разрабон тал и п р и м е н и л в к л и н и к е к о м п р е с н сионный аппарат С.И.Каганович Рис. 8.38. Двусторонний перен лом нижней челюсти. Аппарат ЕК наложен на нижнюю чен люсть. регенерации кости. В дальнейшем приступают к дистракции (растяжен нию) новообразованной костной мозоли для прекращения резорбции и поддержания репаративного ост е о г е н е з а на в ы с о к о м у р о в н е, о ч е м пойдет речь в следующем разделе. П о к а з а н и я м и д л я к о мп р е с с и о н н о-д и с т р а к ц и о н н о г о о с т е о с и н т е з а явн л я ю т с я : 1) с в е ж и е п е р е л о м ы н и ж н н е й ч е л ю с т и ;

2) з а м е д л е н н а я к о н н солидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной р е г е н е р а ц и и у б о л ь н о г о ) ;

3) т р а в н м а т и ч е с к и й о с т е о м и е л и т (до и л и п о с л е с е к в е с т р э к т о м и и ) ;

4) д е ф е к т нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, п о с л е о п е р а ц и о н н ы й ;

5) л о ж н ы й с у н став. Для скрепления отломков с пон мощью аппарата ЕК-1Д в наружную поверхность отломков вводят по одн ной спице, причем в больший отлон м о к м о ж е т б ы т ь в в е д е н о 2Ч3 с п и н ц ы. Э т и с п и ц ы с п о м о щ ь ю гаек и 8.3.18. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов Известны компрессионно-дистр а к ц и о н н ы е аппараты ЕК-1Д [Ерн м о л а е в И. И., К у л а г о в С И., 1981], ЕКО-1 (И.И.Ермолаев, С.И.Каганон вич, Э.М.Осипян) и аппараты, сконструированные М. Б. Ш в ы р к о н вым, А.Х.Шамсудиновым (1984), О. П. Ч у д а к о в ы м (1985).

Рис. 8.39. Наложение на клемн мы аппарата Рудько тальрепа (обозначен буквой Т), позволян ющего создавать компрессию отломков.

планок объединяют п р я м о й или дун гообразной рамкой, что создает ж е с т к у ю к о н с т р у к ц и ю. В случае н е н о б х о д и м о с т и на р а м к е м о ж е т б ы т ь укреплено компрессионно-дистракционное устройство (тальреп), к о н торое позволяет смещать отломки на р а с с т о я н и е д о 1,5 с м. При использовании аппарата Е К О - 1 п о п а р н о под углом вводят с п и ц ы в каждый из отломков нижн н е й ч е л ю с т и ( р и с. 8.40). К а ж д у ю пару с п и ц с п о м о щ ь ю ш а р н и р н ы х элементов укрепляют на направлян ющих штангах, которые в свою очен р е д ь с п о м о щ ь ю гаек ф и к с и р у ю т н а двух п о л у о с я х с р е з ь б о й п о всей длине. Полуоси соединены телескон пически, и в этом месте ш а р н и р н о укреплена подковообразная пружин на, которая создает постоянную д и с т р а к ц и ю с т е м п о м 1 мм в сутки. Направляющие штанги можно свон бодно перемещать вдоль полуосей с помощью компрессионных и дис т р а к ц и о н н ы х гаек. П р и к л и н и ч е с н ком применении аппарата [Осипян Э. М., 1982] в е л и ч и н а у с т р а н я е м ы х костных дефектов нижней челюсти не п р е в ы ш а л а 2 с м. К о н с т р у к ц и я аппарата ЕКО-1 позволяет репонировать с м е щ е н н ы е отломки и прочн н о з а к р е п л я т ь их н а в е с ь п е р и о д сращения. О.П.Чудаковым (1985) было сконструировано лустройство для лечения нижнечелюстных перелон м о в , к о т о р о е п о сути я в л я е т с я к о м прессионно-дистракционным аппан р а т о м ( р и с. 8.41). Э т о т а п п а р а т с о н держит клеммовые зажимы (как в аппарате Рудько), укрепляемые на теле ч е л ю с т и ч е р е з р а н ы в п о д н и ж нечелюстной области, и муфты, кон торые осуществляют закрепление этих зажимов в сквозной продольн ной выемке на дугообразной ш т а н н ге. П о с л е д н я я с о с т о и т и з двух р а в н н о в е л и к и х п л о с к и х дуг, о б р а з у ю щ и х в месте с о е д и н е н и я р е п о н и р у ю щ и й блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости п р и их с м е щ е н и и д о 4 с м. П р и н е н обходимости около любой муфты может быть смонтирован компрессионно-дистракционный блок. Экспериментальные и клиничесн кие испытания этого устройства Рис. 8.41. Устройство Чудакова для лечения нижнечен люстных переломов, с пон мощью которого можно производить дистракцию и компрессию отломков. п р о в е л а А. З. Б а р м у ц к а я (1987) п о д руководством О.П.Чудакова. Она п р и ш л а к в ы в о д у, что т е м п д и с т р а к ц и и д о л ж е н б ы т ь 0,5 м м к а ж д ы е 24 ч и л и 1 м м ч е р е з 48 ч, н а ч и н а я с 11-х с у т о к п о с л е 1 0 - д н е в н о й к о м н прессии. С помощью этого устройн ства в п р о ц е с с е д и с т р а к ц и и б ы л а получена типичная ангиогенная мон золь и обеспечивалась хорошая ф и к с а ц и я о т л о м к о в в т е ч е н и е всего периода л е ч е н и я. О д н а к о у ряда больных возникали пролежни в кон с т и на м е с т е н а л о ж е н и я з а ж и м о в, что с в и д е т е л ь с т в о в а л о о м а л о й п л о н щади о п о р ы и вследствие этого чрезн м е р н о м д а в л е н и и на к о с т ь. А в т о р ы совершенно справедливо заключан ют, что х а р а к т е р р е г е н е р а ц и и п р и нормальной консолидации и травн матическом остеомиелите в условин я х д и с т р а к ц и и не и м е е т п р и н ц и п и н альных различий и регенерация протекает по типу первичного сран щения, минуя фиброзно-хрящевую с т а д и ю. У н е к о т о р ы х б о л ь н ы х удан лось устранить дефекты нижней чен люсти длиной до 2 см. Показания к использон в а н и ю К Д А, сконструированн ного М. Б. Ш в ы р к о в ы м и А.Х.Шамсудиновым, включают перечисленн н ы е в ы ш е с д о б а в л е н и е м е щ е двух п у н к т о в : 1) н е п р а в и л ь н о с р а с т а ю н щиеся переломы и уже сросшиеся п е р е л о м ы с р о к о м д о 12 м е с п о с л е травмы (смещение отломков по д л и н е и н а л о ж е н и е их друг н а д р у г а ) ;

2) в р о ж д е н н а я и л и п р и о б р е н тенная деформация нижней челюсн ти. К Д А с о с т о и т и з с п и ц (3) с в и н т о н вой н а р е з к о й, к о т о р ы е у к р е п л я ю т в н и ж н е й ч е л ю с т и ;

п л а н о к (4) р а з л и ч н ной формы, объединяющих спицы в г р у п п ы ;

гаек (2), с п о м о щ ь ю к о т о н рых происходит соединение спиц;

м у ф т (5) и г а е к (1), к о т о р ы м и м у ф н ты к р е п я т к п л а н к а м (4);

в и н т о в о й ш т а н г и (7), о б ъ е д и н я ю щ е й м у ф т ы, а следовательно, отломки челюсти;

г а е к (6), к о т о р ы м и м у ф т ы (5) п р и н крепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отломн к о в н и ж н е й ч е л ю с т и ( р и с. 8.42). В з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы о т н л о м к а на н е м р а з м е щ а ю т о д н у и л и д в е г р у п п ы с п и ц по 2Ч4 ш т у к и в каждой. Группы спиц объединяют п л а н к о й (4), в ы б о р ф о р м ы к о т о р о й з а в и с и т от р а с п о л о ж е н и я с п и ц, ч т о в свою очередь обусловлено строен нием кости на месте введения спиц. С п и ц ы вводят в наиболее толсн т ы е у ч а с т к и н и ж н е й ч е л ю с т и, где корковые пластинки имеют значин т е л ь н у ю т о л щ и н у. Т а к, н а теле ч е н люсти вводят три с п и ц ы в л и н и ю под каналом н и ж н е й челюсти. Н а ветви ч е л ю с т и с п и ц ы в в о д я т в п е н р е д н и й, н а и б о л е е т о л с т ы й ее к р а й, и для уменьшения нагрузки на каж Рис. 8.42. Принципиальная схема компрессионно-дистракционного аппарата Швыркова и Шамсудинова. 1 Ч гайка для крепления муфт;

2 Ч гайка спины;

3 Ч спица;

4 Ч планки;

5 Ч касающаяся муфта;

6 Ч гайка винтовой штанги;

7 Ч винтовая штанга. д у ю с п и ц у и с п о л ь з у ю т 3Ч4 с п и ц ы, о б ъ е д и н я я их в группу с п о м о щ ь ю крестообразной планки. Перед операцией на коже лица краской обозначают основание чен люсти, л и н и ю (линии) перелома и место введения первой (ближайшей к щ е л и п е р е л о м а ) с п и ц ы на к а ж д о м из отломков. Первую спицу вводят н а р а с с т о я н и и 1,5 см о т щ е л и п е р е н лома. В этом месте инфильтрируют т к а н и д о к о с т и 2 мл р а с т в о р а а н е с н тетика. Спицу зажимают в патроне электродрели или в специальной цанге, вставленной в наконечник бормашины. В месте инъекции кожу прокалывают невращающейся спицей до кости. Перед включением мотора с целью предотвращения нан м а т ы в а н и я м я г к и х т к а н е й на с п и ц у ассистент прижимает кожу инструн ментом (гаечным ключом, пинцен т о м и д р. ). Во и з б е ж а н и е о ж о г а кости и последующего спицевого остеомиелита скорость вращения спицы должна быть минимальной, с кратковременными, но достаточно частыми остановками. Для удержания отломка челюсти и для контроля прохождения спицы ч е р е з в с ю т о л щ у ч е л ю с т и хирург вводит второй палец левой руки в рот больного и помещает на я з ы ч н ной поверхности в проекции вводин мой спицы, а первый палец в это в р е м я н а х о д и т с я на о с н о в а н и и ч е н л ю с т и. Н е о б х о д и м о с л е д и т ь за т е м, ч т о б ы с п и ц а не п е р ф о р и р о в а л а с л и н зистую оболочку язычной поверхн н о с т и ч е л ю с т и, н о на 1 Ч 1,5 м м в ы н ступала и з к о с т и. После введения первой спицы на нее н а д е в а ю т п р е д в а р и т е л ь н о выбранную планку крайним отн верстием к щели перелома и распон лагают в нужном положении. Через ближайшее к спице отверстие ввон д я т в м я г к и е т к а н и иглу и в п р ы с н кивают раствор анестетика. С н и м а н ю т п л а н к у и, о р и е н т и р у я с ь на и н ъ н екционное отверстие на коже, спицу вводят в кость, как было указано выше. При этом хирург с одной стороны, а ассистент с друн гой к о н т р о л и р у ю т п а р а л л е л ь н о с т ь в в е д е н и я в т о р о й и всех п о с л е д у ю н щих спиц данной группы с первой спицей. Используя, таким образом, п л а н к и, в в о д я т с п и ц ы по месту их к р е п л е н и я, что обеспечивает ней. Поэтому КДА позволяет прон изводить бескровную остеопластин ку н и ж н е й ч е л ю с т и. Р а з р а б о т а н ы четыре способа несвободной остеон пластики и один способ остеопласн тики местными тканями [Швырн к о в М. Б., 1984, 1987]. С п о м о щ ь ю КДА можно устранять костные ден ф е к т ы в е л и ч и н о й от 1 д о 15 с м. С л е д у е т п о д ч е р к н у т ь, что в п р о н цессе дистракции вместе с к о с т н ы м дефектом мы одновременно замен щали дефекты мягких тканей (кон жи, слизистой оболочки, сосудов, нервов, м ы ш ц, слюнных протоков и др.). Огнестрельные переломы гораздо сложнее неогнестрельных, и поэтон му и с п о л ь з о в а н и е К Д А г а р а н т и р у е т успех п р и л е ч е н и и б о л ь н ы х с т а к и н ми переломами. Данные литературы и л и ч н ы й о п ы т у к а з ы в а ю т на я в н о е п р е и м у н щество спиц, используемых во всех видах а п п а р а т о в ( с т а т и ч н о м, Рис. 8.43. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова и Шамсудинова, наложенный для устранения огнен стрельного дефекта нижней челюсти.

Рис. 8.44. КДА-2.

а Ч общий вид;

б Ч узел подвижный: 1 Ч спица, 2 Ч гайка для перемещения и фиксации узлов аппарата, 3 Ч узел неподвижный, 4 Ч штанга, 5 Ч узел подвижный, 6 Ч втулка поворотная, 7 Ч корпус, 8 Ч винт стопорный, 9 Ч корпус выдвижной.

высокую точность и легкость наден вания планки. После введения спиц в отломки на них н а в и н ч и в а ю т по одной внутн ренней гайке, надевают объединяюн щую планку и закрепляют наружнын ми гайками. Аналогичную процедун ру п р о д е л ы в а ю т на всех о т л о м к а х. П о с т о я н н о с л е д я т за т е м, ч т о б ы р а с с т о я н и е от в н у т р е н н и х г а е к и п л а н к и д о к о ж и б ы л о не м е н е е 1 с м. Перед закреплением планок провен ряют положение отверстий, в котон р ы х будут ф и к с и р о в а н ы м у ф т ы, а через них Ч и штанга: они должны находиться в одной плоскости после ручного вправления отломков. При одиночном переломе нижн ней челюсти обычно достаточно двух групп с п и ц и о д н о й п р я м о й штанги. Однако фиксация отломков будет п р о ч н е е, е с л и на б о л ь ш е м о т н ломке разместить две группы спиц. В случае д в у с т о р о н н е г о и л и д в о й н о н го п е р е л о м а т а к и х групп будет уже четыре, по одной с каждой стороны от щели перелома. С целью фиксан ции отломков дугообразно изогнун тую штангу по контуру н и ж н е й чен люсти больного прикладывают к отн в е р с т и я м д л я м у ф т двух п л а н о к и, перемещая выступ с отверстием для муфты третьей планки, добиваются их р а с п о л о ж е н и я в о д н о й п л о с к о с н ти. Т а к и м же образом подгоняют и четвертую планку. Муфты фиксируют к планкам с п о м о щ ь ю гаек, и винтовую штангу поочередно пропускают через муфн ты. П о мере введения винтовой ш т а н г и в м у ф т ы на н е е н а в и н ч и в а н ют гайки из расчета по одной гайке с каждой стороны муфты. При больн шой кривизне штанги удобнее снан чала надеть муфты и н а в и н т и т ь гайн к и, а затем у к р е п и т ь м у ф т ы на планках. После репозиции отломков гайн ками закрепляют муфты на штанге, что с о з д а е т ж е с т к у ю е д и н у ю с и с т е н му, и м и т и р у ю щ у ю ц е л о с т н о с т ь н и ж н н е й ч е л ю с т и. В р а щ е н и е м гаек в с т о н рону перелома создают компрессию отломков. Вращая гайки в противон п о л о ж н у ю от щ е л и п е р е л о м а с т о р о н ну, п р о и з в о д я т д и с т р а к ц и ю к о с т н о й мозоли. Этим приемом пользуются для разрыва костной мозоли при нен правильно сросшихся отломках дан же г о д о в а л о й д а в н о с т и. П о с л е р е н позиции таких отломков произвон дят сильную компрессию в течение 10 сут с ц е л ь ю : 1) в ы з в а т ь у с и л е н н ную резорбцию костной ткани, 2) в ы х о д а М Б К и 3) д о б и т ь с я к о н н г р у э н т н о с т и п о в е р х н о с т и к о н ц о в отн ломков. После закрепления отломков вон круг с п и ц каждой группы н а м а т ы н вают узкие й о д о ф о р м н ы е марлевые п о л о с к и, к о т о р ы е в т е ч е н и е 1-й н е н дели меняют ежедневно. При этом удаляют засохшие комочки сукрон вицы, кожу обезжиривают спирн том, эфиром и смазывают раствон ром йода. Через неделю обычно выделения из щ е л е в и д н о г о п р о с т р а н с т в а м е ж д у спицами и кожей значительно уменьшаются, и такую обработку производят реже. Этому м о ж н о обун чить больного и выписать домой с о б я з а т е л ь н о й я в к о й на а м б у л а т о р н ный прием 2 раза в неделю. П о с т о н я н н о т р е б у е т с я к о н т р о л ь за т а й к а н м и, и в случае н е о б х о д и м о с т и их подтягивают. После окончания лен чения снимают штангу, проверяют прочность сращения отломков пон к а ч и в а н и е м их р у к а м и и, е с л и п о н движности нет, с н и м а ю т п л а н к и и в ы в и н ч и в а ю т с п и ц ы. В случае обнан ружения небольшой подвижности, что с л у ч а е т с я к р а й н е р е д к о, о т л о м н ки вновь фиксируют штангой на 2 нед. КДА прочно фиксирует отломн ки, что позволяет больному уже в ближайшие дни употреблять обычн н у ю п и щ у, за и с к л ю ч е н и е м н а и б о н л е е ж е с т к и х п р о д у к т о в ( р и с. 8.43). Необходимо указать, что н а ш КДА создавался прежде всего для лечения раненых с огнестрельными переломами и дефектами нижней челюсти и окружающих мягких тка компрессионном, компрессионнод и с т р а к ц и о н н о м ) перед н а к о с т н ы н м и з а ж и м а м и. Н е с м о т р я на к а ж у н щуюся непрочность и даже хрупн к о с т ь т о н к и х с п и ц, с их п о м о щ ь ю осуществляются не т о л ь к о комн прессия и дистракция отломков нижней челюсти, но и прочная их и м м о б и л и з а ц и я в т е ч е н и е н е н скольких месяцев. Резорбции костн ной ткани вокруг спиц, объединенн н ы х в г р у п п ы, о б ы ч н о не п р о и с х о н дит. В п о с л е д н и е 6Ч7 л е т в З а п а д н о й Европе и Америке активно разрабан т ы в а ю т с я К Д А д л я н и ж н е й и верхн ней челюстей в о с н о в н о м для устран нения врожденных и приобретенн н ы х д е ф о р м а ц и й. П р и ч е м д л я устн ранения этих д е ф о р м а ц и й у детей предпочтение отдается внутриротовым аппаратам. В н а с т о я щ е е в р е м я уже с о з д а н на б о л е е с о в е р ш е н н а я конструкн ция компрессионно-дистракционного аппарата Ч КДА-2, которая разработана М.Б.Швырковым в сон дружестве с инженером А.Б.Силан е в ы м ( р и с. 8.44). Н о в а я к о н с т р у к н ция КДА обладает большими возн можностями, так как позволяет перемещать остеотомированный фрагмент в трех в з а и м н о п е р п е н д и н кулярных плоскостях и значительн н о о б л е г ч а е т к о р р е к ц и ю его м а р н шрута.

спиртом. Сначала 3 % раствором перекиси водорода смывают свежую и л и з а с о х ш у ю к р о в ь, с п и р т эту к р о в ь т о л ь к о з а ф и к с и р у е т и сала н е смоет. Это сало хорошо растворяет медицинский эфир, однако при большом поступлении раненых исн пользование большого количества эфира вызывает сильную головную б о л ь у м е д п е р с о н а л а и д е л а е т его неработоспособным. Очень хорон ш и м средством для с м ы в а н и я грязн н о г о сала и с т е р и л и з а ц и и к о ж и в о н круг р а н ы я в л я е т с я 0,1 % р а с т в о р йода в высокооктановом бензине. Салфетки, смоченные в этом расн творе, необходимо перемещать по к о ж е от р а н ы к п е р и ф е р и и. П о с л е этого лицо раненого бреют, перен д в и г а я б р и т в у от р а н ы к п е р и ф е р и и и с т а р а я с ь не у р о н и т ь п е н у с в о л о н сами в рану. После этого полость рта и р а н у п р о м ы в а ю т р а с т в о р о м а н т и с е п т и к а, удаляя струей ж и д к о с н ти п о в е р х н о с т н о л е ж а щ и е и н о р о д н н ы е тела и сгустки к р о в и. П р и в ы н полнении этой процедуры раствор в л и в а ю т в рот, а г о л о в у р а н е н о г о наклоняют в сторону большей раны. Следует запретить медперсоналу у д а л я т ь п а л ь ц а м и или п и н ц е т о м в ы н с т у п а ю щ и е из р а н ы п р е д м е т ы, т а к как это может вызвать кровотечен н и е. З а к а н ч и в а ю т туалет о б р а б о т н кой кожи лица спиртом и подают раненого в операционную. Однако возникают ситуации, к о г д а н е в о з м о ж н о п р о в е с т и эту п о д н готовку, т а к к а к у р а н е н о г о н а р а с т а н ет а с ф и к с и я и л и и м е е т с я с и л ь н о е кровотечение. Такому раненому в о п е р а ц и о н н о й или в перевязочной о к а з ы в а ю т н е о т л о ж н у ю п о м о щ ь по жизненным показаниям (перевязын в а ю т сосуд в р а н е и л и т а м п о н и р у ю т рану, прошивают и вытягивают я з ы к или накладывают трахеостому) и л и ш ь затем приступают к о п и с а н н н о й в ы ш е п р о ц е д у р е туалета. Раненого оперируют под наркон зом или местным п р о в о д н и к о в ы м и инфильтрационным обезболеванием. После введения раненого в нар 8. 4. Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти При поступлении раненого мен д и ц и н с к а я сестра или хорошо обун ченный санитар производят подгон т о в к у его л и ц а к П Х О, т а к к а к о н о, к р о м е и з л и в ш е й с я из р а н ы к р о в и, б ы в а е т п о к р ы т о щ е т и н о й (у м у ж н чин), грязью, копотью, пылью, смен шавшимися с потом и кожным с а л о м. Т а к а я с м е с ь не п о д д а е т с я с м ы в а н и ю часто предлагаемыми для этого перекисью водорода или коз или до местной анестезии л и ц о раненого обрабатывают 2 % спиртон в ы м р а с т в о р о м йода и п о к р ы в а ю т стерильными простынями. У хирурн га, б е з у с л о в н о, уже п о с л е п е р в о г о обследования раненого и изучения рентгенограмм имеется план операн ции, но исследование раны пальцем после проведенного обезболивания всегда д а е т д о п о л н и т е л ь н ы е с в е д е н ния о характере и обширности ранен ния, уточняется доступ к обработке раны (вне- или внутриротовой). Пальцевое исследование позволяет обнаружить направление и протян женность раневого канала, карманы и тоннели в мягких тканях, наличие инородных тел, ранящего снаряда, осколков кости и зубов, длину с к а л ь п и р о в а н н о г о участка костного отломка челюсти, устойчивость сон х р а н и в ш и х с я з у б о в и м н о г о е другое. Имеется большое число опреден лений понятия хирургической обн работки раны. Самым коротким и емким определением является скан з а н н о е Н. И. П и р о г о в ы м л...превран тить рану ушибленную в рану пон резанную. По нашему мнению, при хирургической обработке в ран н е н е о б х о д и м о отсечь ушибленные мертвые и умирающие ткани, с д е н л а в ее п о х о ж е й на р е з а н у ю о п е р а н ц и о н н у ю рану, дренировать и зан шить. Только это может обеспечить п р я м о е срастание краев р а н ы без нагноения, секвестрации, прорен зывания и расхождения швов. По м н е н и ю Т.Я.Арьева ( 1 9 6 2 ), П Х О есть оперативное вмешательство, которое заключается в рассечении раны, иссечении омертвевших ткан н е й, у д а л е н и и и н о р о д н ы х т е л, ген мостазе и дренировании раны. В.И.Стручков (1972), несколько уточняя это положение, указывал, что необходимо произвести иссечен н и е к р а е в р а н ы, с т е н о к и д н а с удан л е н и е м всех п о в р е ж д е н н ы х, з а г р я з н ненных, пропитанных кровью ткан н е й. А. Н. Б е р к у т о в (1981) с ч и т а е т, что при хирургической обработке н у ж н о иссечь все мертвые и омерн твевающие ткани, а также и те ткани, которые могут омертветь впоследствии. После произведенн ной ПХО стенками раневого канан л а д о л ж н ы с т а т ь живые, хорошо васкуляризированные ткани, облан дающие способностью подавить осн тавшиеся в ране микробы и могущие привести к быстрому развитию рен генеративных и репаративных прон цессов ( в ы д е л е н о м н о й. Ч М. Ш. ). Однако в военной челюстно-лицен вой х и р у р г и и г о с п о д с т в у е т д р у г о е мнение. До настоящего времени общен признанными остаются лосновные принципы хирургической обработн ки р а н ч е л ю с т н о - л и ц е в о й о б л а с т и , с ф о р м у л и р о в а н н ы е еще во время в т о р о й м и р о в о й в о й н ы Ч 1940Ч 1945 гг. [ К а б а к о в Б.Д., 1966;

К а б а н к о в Б.Д. и д р., 1973;

S h u k e r S.T., 1983;

O w e n - S m i t h М, 1985]. Э т и п р и н ц и п ы т р е б у ю т щадящего о т н о н шения к поврежденным тканям: костные осколки, связанные с мягн кими тканями и потому считающиен ся ж и з н е с п о с о б н ы м и, д о л ж н ы б ы т ь оставлены в ране, а свободные (не связанные с мягкими тканями) Ч удалены, необходимо сгладить остн р ы е к о с т н ы е в ы с т у п ы на к р а я х о т н ломков и осколков, репонировать и закрепить отломки в правильном положении, восстановив прикус, у л о ж и т ь о с к о л к и на их м е с т о, следун ет э к о н о м н о и с с е ч ь к р а я р а н ы м я г н ких тканей, удаляя только я в н о н е н жизнеспособные ткани, и рану можно зашить только в области есн тественных отверстий и л и ш ь сблин з и т ь к р а я в других о б л а с т я х л и ц а. В одной из своих работ Г.М.Иващ е н к о (1970) с п р а в е д л и в о з а м е т и л, что с у щ е с т в у е т д в а п о д х о д а к х и р у р н г и ч е с к о й о б р а б о т к е р а н. В р а ч и, не имеющие опыта лечения огнен стрельной травмы, стоят на позиции щадящей обработки раны, в то врен мя как врачи, и м е ю щ и е б о л ь ш о й опыт лечения огнестрельных ран, будут с т о р о н н и к а м и ш и р о к о й и а к н тивной обработки.

И действительно, часто врачи, не имея личного опыта по оказан нию специализированной помощи челюстно-лицевым раненым, в нан чале своей работы строго п р и д е р н живаются названных выше лосновн ных принципов. Они э к о н о м н о с к у с ы в а ю т к о с т н ы е в ы с т у п ы на о т н ломках и иссекают размозженные, с и н ю ш н ы е мягкие ткани, удаляют и н о р о д н ы е тела и л и ш ь свободно лежащие костные осколки, шинин руют и закрепляют отломки н и ж н ней челюсти по прикусу, укладыван ют с в я з а н н ы е с м я г к и м и т к а н я м и осколки в возникший костный ден фект, стараются зашить рану слин зистой оболочки, а при невозможн н о с т и э т о г о Ч з а т а м п о н и р о в а т ь ее м а р л е й с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о и, наконец, пытаются наложить сблин ж а ю щ и е швы на м ы ш ц ы, клетчатку и кожу. П р и недостатке мягких тканей они прибегают к помощи приемов, используемых в пластин ч е с к о й х и р у р г и и, или к н а л о ж е н и ю пластиночных швов. О д н а к о и м уже в с к о р е с т а н о в и т н ся я с н о, что в с в я з и с п р и м е н е н и е м нового стрелкового оружия многие принципы выполнить невозможн н о, а с о б л ю д е н и е других п р и в о д и т к инвалидизации, обрекает раненого на п о с л е д у ю щ и е о п е р а ц и и или з н а н чительно удлиняет продолжительн ность лечения. Например, один из п р и н ц и п о в требует н е п р е м е н н о восн становить нормальное положение отломков нижней челюсти с помон щ ь ю н а з у б н ы х ш и н и в то ж е в р е м я другой п р и н ц и п настоятельно рекон мендует изолировать костную рану от п о л о с т и р т а, з а ш и в с л и з и с т у ю о б о л о ч к у. Х о р о ш о и з в е с т н о, что о т н л о м к и л ю б о й к о с т и всегда с м е щ а н ются в сторону перелома или костн ного дефекта, уменьшая тем самым дефекты костной и мягких тканей. После ранения челюсти из соврен менного высокоскоростного оружия очень часто образуются дефекты кости и слизистой оболочки. Поэтон му п о с л е р а з в е д е н и я о т л о м к о в в нормальное для них положение п о ч т и н и к о г д а не удается з а ш и т ь рану слизистой оболочки. К тому ж е, р а з в о д я о т л о м к и ч е л ю с т и, врач з а р а н е е о б р е к а е т р а н е н о г о на: 1) о б н разование у него костного дефекта и 2) п о с л е д у ю щ и е к о с т н о - п л а с т и ч е с кие операции. Такие раны прихон дится тампонировать. Однако тамн пон, введенный в рану и постоянно смещаемый небольшими колебан тельными движениями отломков, м ы ш ц я з ы к а, д н а п о л о с т и рта и щ е к, н и к о г д а не о б е с п е ч и в а е т г е р н м е т и ч н о с т и к о с т н о й р а н ы, что н е н минуемо приводит к развитию инн фекции в окружающих челюсть мягн ких тканях и костном мозге. Следующий принцип регламенн тировал отношение к костным осн к о л к а м. Н а м и у с т а н о в л е н о, что б е н режное отношение к связанным с мягкими тканями костным осколн к а м п о ч т и всегда о с л о ж н я е т с я о г н е н стрельным остеомиелитом. Нам удалось отметить, что д и с ц и р к у л я торные явления, в о з н и к ш и е при ран нении, со временем прогрессируют. Е с л и в т е ч е н и е 1-х с у т о к с м о м е н т а ранения костные осколки еще нен много кровоточат после пробного с к у с ы в а н и я их к р а е в к у с а ч к а м и, то уже в н а ч а л е 2-х с у т о к и п о з ж е м ы н и к о г д а не н а б л ю д а л и к р о в о т е ч е н н и я из н и х, н е с м о т р я на с в я з ь с мягкими тканями. Отсечение костн н о г о о с к о л к а от м я г к о т к а н н о й п и н т а ю щ е й н о ж к и не с о п р о в о ж д а л о с ь кровотечением из нее. Более того, п о с л е о т с е ч е н и я э т о й н о ж к и у ее о с н нования очень редко возникало вен н о з н о е, н о не к а п и л л я р н о е к р о в о т е н ч е н и е, что с в и д е т е л ь с т в у е т о с е р ь е з н ных нарушениях м и к р о ц и р к у л я ц и и в этой якобы питающей ножке Ч тромбозе капилляров с синдромом водопроводной трубы. Кстати, аналогичные явления наблюдались и в прошлом. Так, Я.Э.Бронштейн и Я. М. З б а р ж (1951) п и с а л и, что м я г н кие ткани, служащие п и т а ю щ и м и ножками для костных отломков, нен редко некротизируются, костные До операции В Шг Шз ПА Рис. 8.45. Зоны поражения костной ткан ни на концах отломков при огнестрельн ном переломе и схема щадящей ПХО. 1 Ч зона первичного некроза;

2 Ч зона пон следующего некроза;

3 Ч зона временного парабиоза;

4 Ч здоровая кость.

вой п л а з м о п о д о б н о й жидкостью. О н а из с о с у д о в п р и н о с и т к л е т к а м питающие вещества и кислород и у н о с и т п р о д у к т ы их ж и з н е д е я т е л ь н н о с т и Ч м е т а б о л и т ы [ Х э м А., К о р м а к Д., 1983]. Р а з р у ш е н и е в н у т р и костной канальцевой системы в осн колке приводит к истечению жидн кости из кости, гипоксии и гибели о с т е о ц и т о в от с к о п и в ш и х с я м е т а б о н литов. Поэтому очень быстро такие оставленные хирургом в ране жизн неспособные осколки превращаютн ся в п е р в и ч н ы е с е к в е с т р ы, к о т о р ы е сигнализируют о своем появлении острым гнойным воспалением с ихорозным запахом, о котором пин сали Я. Э. Б р о н ш т е й н и Я. М. З б а р ж (1951). Проведенное нами морфологин ческое исследование костных осн колков, связанных с мягкими ткан н я м и и у д а л е н н ы х из р а н ы ч е р е з 6Ч 72 ч п о с л е р а н е н и я, п о к а з а л о с л е н д у ю щ е е. Уже ч е р е з 6 ч в о всех к л е т н ках происходит п е р и ф е р и ч е с к а я к о н н денсация хроматина ядра, изредка встречаются гиперхромия и п и к н о з я д р а. К к о н ц у 1-х с у т о к в о всех клетках развивается кариолизис или кариорексис, изредка встречаются клетки с пикнотически сморщенн ным и уплотненным ядром. Через 48Ч72 ч к о п и с а н н о й к а р т и н е п р и н бавляются обнаруживаемые о б ш и р н н ы е п о л я пустых к о с т н ы х п о л о с т е й, в которых до травмы находились остеоциты Ч происходит массовая гин бель остеоцитов и костного осколка в целом. Вторичной причиной нагноения костной раны является некроз костн ной ткани на концах костных отн ломков нижней челюсти. М ы выден л я е м не д в е, а т р и з о н ы п о р а ж е н и я тканей по краям огнестрельной ран н ы (рис. 8.45). В о т л и ч и е от Г. Н. Б е р ч е н к о и с о а в т. (1985), Ю. Г. Ш а п о ш н н и к о в а и с о а в т. (1986) м ы р а з л и ч а е м з о н у п е р в и ч н о г о н е к р о з а, где к л е т н ки костной и мягких тканей погибан ю т сразу ж е в м о м е н т р а н е н и я, з о н у последующего (тотального) некроза, осколки, бывшие вначале светлыми, постепенно темнеют. Даже при своевременной обработке раны и уходе за н е й некротизированные т к а н и в т е ч е н и е 5Ч10 сут п о с л е р а н нения издают неприятный гнилостн н ы й запах. Н е с к о л ь к о р а н ь ш е они же писали, что в тыловых госпитан л я х, куда р а н е н ы е п р и б ы в а л и ч е р е з 3Ч4 н е д и б о л е е п о с л е р а н е н и я, п р и огнестрельном остеомиелите в ране обнаруживалось наличие большего или меньшего количества свободно лежащих омертвевших костных осн колков (некротизировавшиеся пин т а ю щ и е н о ж к и уже л и з и р о в а л и с ь. Ч М. Ш. ), а также краевой некроз отн л о м к о в ч е л ю с т и. У д и в и т е л ь н о, что после такого авторитетного и объекн тивного изложения фактов официн альная военная медицина продолн ж а е т н а с т а и в а т ь на н е о б х о д и м о с т и сохранения в ране костных осколн к о в, п о л а г а я их ж и в ы м и. Х о р о ш о и з в е с т н о, что в н у т р и кости имеется множество полостей для остеоцитов и канальцев, в котон рых проходят отростки этих клеток. Щелевидное пространство между к л е т к а м и и их о т р о с т к а м и и с т е н к о й костного канала заполнено тканен где все о б м е н н ы е п р о ц е с с ы п р е к р а н щаются и клетки неминуемо гибнут в ближайшие сутки, зону парабион за, где н а х о д я т с я к л е т к и с р е з к о зан торможенным метаболизмом (пон ловина из этих клеток погибнет и здесь в о з н и к н е т демаркационная л и н и я ), и, н а к о н е ц, з о н у з д о р о в ы х тканей. И м е н н о поэтому скусывание и сглаживание костных выступов практической пользы не приносят, так как первые две з о н ы остаются и т к а н и э т и х з о н о т т о р г а ю т с я от к о н н цов отломков через воспаление. Эти воспалительные явления в инфицин рованной костной ране на фоне микроциркуляторных нарушений в отломках в совокупности с воспален нием вокруг осколков и в погибаюн щих мягких тканях, сохранившихся после нерадикального э к о н о м н о г о иссечения, приводят к возникновен н и ю огнестрельного остеомиелита. Этот процесс сопровождается обран зованием истинных секвестров, обн р а з у ю щ и х с я на к о н ц а х о т л о м к о в. Развитие огнестрельного остеомиен лита затягивает лечение, отторжен ние секвестров приводит к возникн н о в е н и ю костного дефекта или увен л и ч е н и ю его размеров, способствует о б р а з о в а н и ю грубых р у б ц о в и о б е з н о б р а ж и в а н и ю л и ц а, не п о з в о л я е т в ранние сроки приступить к восстан новительным операциям. Огнестрельное ранение мягких тканей также сопровождается обран з о в а н и е м трех з о н п о р а ж е н и я т к а н н е й ( р и с. 8.46). П о э т о м у щ а д я щ е е иссечение мягких тканей есть прин чина нагноения раны. Оставшиеся п о к р а я м р а н ы мертвые* и у м и р а ю н щие ткани становятся инородной субстанцией для организма, котон рый с п о м о щ ь ю воспаления пытаетн ся и з б а в и т ь с я от н е е. Н а ч и н а е т с я н а г н о е н и е э т и х т к а н е й, т.е. о н и п о д н вергаются атаке макрофагов и ткан невых протеаз. К ним присоединян ется м и к р о б н а я ф л о р а, к о т о р а я, л и зируя омертвевшие т к а н и, способн ствует о ч и щ е н и ю р а н ы. И. В. Д а в ы Рис. 8.46. Зоны поражения в мягких тканях при огнестрельном ранении.

а Ч канал, создаваемый низкоскоростной пулей;

б Ч канал и временная пульсирующая полость, образуемые современной высокон скоростной пулей: 1 Ч нормальная ткань, 2 Ч зона парабиоза, 3 Ч зона последующего некроза, 4 Ч зона первичного некроза.

д о в с к и й (1952) п р и д а в а л б о л ь ш о е значение микрофлоре как биологин ческому очистителю раны. Исслен дования микрофлоры ран показали, ч т о о н а с о с т о и т из н е п а т о г е н н ы х сапрофитов (протей, синегнойная палочка и др.), гноеродных микрон бов и анаэробов. Такой непатогенн ный сапрофит, как с и н е г н о й н а я пан лочка, вызывает тяжелейшие по своему течению и о б ш и р н ы е поран жения тканей. Однако острое гнойн н о е в о с п а л е н и е в о з н и к а е т не всегда, ч а щ е всего о н о р а з в и в а е т с я п р и снижении местной и общей сопрон тивляемости организма. Стресс от ранения, кровопотеря и поврежденн н ы е п у л е й, не с п о с о б н ы е к а к т и в н о н му с о п р о т и в л е н и ю т к а н и е с т ь п р е н красная почва для развития и н ф е к н ции. Наше мнение находит подн тверждение в работе Б. М. К о с т ю ч е н ка и В.А.Карлова (1990), которые п и с а л и л...развитие г н о й н о й и н ф е к н ции возможно л и ш ь при наличии субстрата д л я р а з в и т и я и ж и з н е д е До операции \\ \ ч // / После операции / \\ / / S ^ Из Х на с о з д а н и е о г р о м н о г о к о л и ч е с т в а лейкоцитов, макрофагов, фибробластов, остеокластов, остеобластов и с н а б ж е н и е их и с т о ч н и к а м и э н е р н г и и ;

ему п р и х о д и т с я т р а т и т ь с я на утилизацию погибших клеток и дет о к с и к а ц и ю и, н а к о н е ц, о н р а с х о д у н ет э н е р г и ю на р а з р у ш е н и е с в о и х т к а н е й и и с п о л ь з о в а н и е их ч а с т е й в качестве пластического материала д л я п о с т р о е н и я т к а н и на м е с т е п о н гибшей. Кроме того, имеются затран ты э н е р г и и, н а п р а в л е н н ы е н а р а с н точительную секвестрацию материан ла Ч м я г к и х и к о с т н о й т к а н е й. Щадящий принцип обработки костной и мягкотканной раны спон собствует развитию огнестрельнон го остеомиелита нижней челюсти и нагноению в ране. В этом можно легко убедиться, т а к к а к во в р е м я с е к в е с т р э к т о м и и из р а н ы и з в л е к а ю т о с т а в л е н н ы е в п р о ш л о м к о с т н ы е о с к о л к и (о к о т о н рых писали еще Я.Э.Бронштейн и Я.М.Збарж) и небольшие секвестры, о т д е л и в ш и е с я от к о н ц о в о т л о м к о в. Проведенный анализ дает в о з м о ж н ность понять причины столь частон го в о з н и к н о в е н и я огнестрельного остеомиелита нижней челюсти (48,0Ч96,0 %) в К р а с н о й А р м и и во время второй мировой войны. О с н о в ы в а я с ь на результатах а н а н лиза, приобретенном опыте прогнон з и р о в а н и я т е ч е н и я ран и л е ч е н и я раненных в челюсти и желая уменьн шить количество осложнений восн палительного характера, мы во втон р о й п о л о в и н е 1982 г. п е р е ш л и к ран дикальной первичной хирургической обработке огнестрельной раны, и костной в том числе, удаляя все пон гибшие и сомнительные ткани и нан кладывая швы ( р и с. 8.47). З д е с ь м ы действовали в полном соответствии с м н е н и е м К. П. К у з ь м и н а (1990), который считает главным элеменн том П Х О раны удаление н е ж и з н е н способных тканей, и Б.М.Костюч е н к а (1990), к о т о р ы й п о л а г а е т, что Рис. 8.47. Зоны поражения костной ткани на концах отломков при огнен стрельном переломе и схема радикальн ной ПХО. 1 Ч зона первичного некроза;

2 Ч зона пон следующего некроза;

3 Ч зона временного парабиоза;

4 Ч здоровая кость. я т е л ь н о с т и м и к р о ф л о р ы Ч участн ков некроза, г е м а т о м ы и д р. ( в ы д е л е н но мной. Ч М. Ш. ). Такая ситуация создается чаще всего при недостан точной хирургической обработке раны. Развивающееся воспаление вызывает закисление среды и коллагеновые волокна набухают и теряют былую прочность. Ш в ы начинают р а з р у ш а т ь эту т к а н ь и п р о и с х о д и т, как говорят хирурги, прорезывание швов, или расхождение краев раны. Находились хирурги, которые, п о л а г а я, что в н а г н о е н и и р а н ы в и н новаты м и к р о б ы, вводили в них большое количество антибиотиков и с у л ь ф а н и л а м и д о в. О д н а к о э т о не з а щ и щ а л о р а н ы от н а г н о е н и я, а л и ш ь отодвигало его на более поздн ний срок. П р и ч и н о й этого нагноен ния являются мертвые ткани, котон рые отторгаются, секвестрируются организмом через воспаление, так как другой з а щ и т н о й реакции у орн г а н и з м а п р о с т о нет. Процесс нагноения очень дорого о б х о д и т с я о р г а н и з м у р а н е н о г о. Ему приходится тратить пластический материал из своих скудных запасов раннее закрытие раны является важнейшим после хирургической обработки и активного дренирован ния компонентом. П р и беседах с ведущими с п е ц и н алистами из в о е н н о - м е д и ц и н с к о й академии неоднократно приходин л о с ь с л ы ш а т ь, что о н и т о ж е р е к о н мендуют и производят радикальн ную П Х О, но в своих публикациях о н и т в е р д о с т о я т на п р и н ц и п а х 5 0 - л е т н е й д а в н о с т и [ К а б а к о в Б.Д., А л е к с а н д р о в Н. М., 1985;

А л е к с а н д н р о в Н. М., 1986]. Немного забегая вперед, скажем, что р а д и к а л ь н а я П Х О п о з в о л и л а нам снизить число раненых с огнен стрельным остеомиелитом более чем в 6 (!) р а з и, с л е д о в а т е л ь н о, с о н кратить количество раненых с постостеомиелитическими дефектами кости, но увеличилась группа ранен ных со в т о р и ч н ы м и к о с т н ы м и ден фектами, образовавшимися после радикальной П Х О. Отсюда станон вится п о н я т н ы м стремление врачей во в р е м я В е л и к о й О т е ч е с т в е н н о й в о й н ы э к о н о м н о обрабатывать костн ную рану. Устранение костных д е н фектов в то время было проблеман тичным. Однако экономная обран ботка костной раны была и остается с а м о о б м а н о м : т о, что у м е р л о, д о л ж н н о б ы т ь и будет о т т о р г н у т о ж и в ы м о р г а н и з м о м ( р и с. 8.48). Н о э т о г о х и н рурги, п р о и з в о д и в ш и е П Х О в спен ц и а л и з и р о в а н н ы х г о с п и т а л я х, уже не в и д е л и, т а к к а к р а н е н ы х во время Великой Отечественной войн ны отправляли в глубокий тыл и секвестрэктомию выполняли уже другие врачи. В настоящее время остеопластика разработана достан т о ч н о х о р о ш о и не следует о б р е к а т ь раненого на развитие огнестрельнон го о с т е о м и е л и т а. Рассматривая в сравнении харакн тер о с л о ж н е н и й и исходы лечения р а н е н ы х в з а в и с и м о с т и от т о г о, к а к о й п р и н ц и п П Х О ( щ а д я щ и й или радикальный) был применен, нен в о л ь н о с т а н о в и ш ь с я на с т о р о н у р а н дикального. Накопленный нами а б Рис. 8.48. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти 10-дневной давности с некрозом тканей. Исходный статус Ч см. рис. 2.28.

а Ч лицо раненого после ПХО в день поступн ления: удалены все костные осколки, опилен ны концы отломков, иссечены края раны до капиллярного кровотечения и наложены глу^ хие швы;

б Ч лицо раненого через 10 дней после ПХО.

о п ы т п о з в о л и л в ы д е л и т ь т р и вида к о с т н ы х д е ф е к т о в : п е р в и ч н ы й (огн нестрельный), возникший в момент ранения;

вторичный Ч хирургичесн кий, п о я в и в ш и й с я после радикальн ной ПХО;

вторичный Ч остеомиелитический, образовавшийся после с е к в е с т р э к т о м и и. И з трех в и д о в д е н ф е к т о в л и ш ь два последних подн в л а с т н ы хирургу, т о л ь к о о н м о ж е т р е г у л и р о в а т ь их к о л и ч е с т в о. Встает вопрос: какой из этих дефектов легче п о д д а е т с я у с т р а н е н и ю ? Д е н ф е к т, в о з н и к ш и й п о с л е П Х О, когда у д а л е н ы все н е к р о т и з и р о в а в ш и е с я и п о г и б а ю щ и е т к а н и, что п р е п я т с т в у н ет р а з в и т и ю о с т р о г о г н о й н о г о в о с н паления в ране, глубоким микроциркуляторным нарушениям и обн р а з о в а н и ю грубых р у б ц о в в п о с л е н операционном периоде? Или ден фект, с ф о р м и р о в а в ш и й с я после огн нестрельного остеомиелита, нарун ш и в ш е г о все м и к р о ц и р к у л я т о р н о е русло грубыми Рубцовыми изменен ниями тканей и вызвавшего остеон склероз отломков челюсти? Ответ ясен. Следует предпочесть хирургин ческий дефект, как легче поддаюн щийся восстановлению. Именно к таким дефектам при огнестрельных оскольчатых переломах приводит радикальная ПХО. Сущность радикальной первичной хирургической обработки раны о ч е н ь проста и состоит из нескольких этан пов, выполняемых в строгой послен д о в а т е л ь н о с т и ( с м. р и с. 8.47). Х Вначале производят обработку костной раны, к о т о р а я в к л ю ч а е т : 1) у д а л е н и е и з р а н ы всех к о с т н ных осколков и осколков зубов;

2) у д а л е н и е к о р н е й з у б о в, о с о н б е н н о находящихся на конце к о с т н о г о о т л о м к а ;

3) р а с с е ч е н и е слепых тоннелей, в конце котон рых обычно находят и удаляют о с к о л к и зубов, кости или р а н я н щ е г о с н а р я д а ;

4) опиливание конн цов отломков ( б о р о м, ц и р к у л я р н ной пилой и др.) до в о з н и к н о в е н н и я активного капиллярного крон вотечения, к о т о р о е я в л я е т с я п о н казателем жизненности (жизн неспособности) тканей. После нан рушения микроциркуляторной сисн темы (тромбоз капилляров) ткань п о г и б а е т. А к т и в н о е к р о в о т е ч е н и е из более крупных сосудов (артерии, артериолы, вены, венулы) при отсутн ствии капиллярного кровотечения не я в л я е т с я п о к а з а т е л е м ж и з н е с п о н собности ткани, а скорее наоборот, так как м и к р о ц и р к у л я т о р н а я сеть не ф у н к ц и о н и р у е т : к р о в ь, п р о т е к а я п о к р у п н ы м с о с у д а м, не п о п а д а е т в к а п и л л я р ы, н е с н а б ж а е т т к а н и всем н е о б х о д и м ы м и не у н о с и т м е т а б о н литы. Это явление носит название синдрома водопроводной трубы. Иногда такое опиливание н а п о м и н нает разрезание хлебного батона: если после отсечения 2Ч3-миллин м е т р о в о г о с л о я к о с т и от к о н ц а о т н ломка капиллярного кровотечения нет, о т с т у п а ю т от к р а я н а 2Ч3 м м и о п я т ь о т р е з а ю т ломоть к о с т и. Ж е н лательно, чтобы концы отломков были конгруэнтны. По этому повон ду есть о ч е н ь в а ж н о е з а м е ч а н и е Я.М.Збаржа, который писал: При остеомиелите концов отломков секв е с т р э к т о м и я без резекции концов о т л о м к о в не давала п о л о ж и т е л ь н ы х результатов ( в ы д е л е н о м н о й. Ч М. Ш. ). Вот и п о л у ч а е т с я, ч т о н у ж н но ждать развития огнестрельного остеомиелита, чтобы решиться на резекцию концов отломков. Не лучн ше ли сделать то же самое, но при П Х О р а н ы, не д о в о д я д о о с т е о н миелита, который затягивает лечен ние и травмирует психику раненого, н а р у ш а е т и уродует м и к р о ц и р к у л я торную систему мягких и костных тканей, вызывает склероз концов отломков и усложняет условия для остеопластики? Кстати, Б.Д.Кабан к о в (1960) с т о я л н а э т о й ж е п о з и н ц и и : С ц е л ь ю п р е д у п р е ж д е н и я р а з н в и т и я о с т е о м и е л и т а... у д а л я л и с ь все осколки кости, как в области пен р е л о м а, т а к и п о ходу р а н е в о г о к а н нала. К о н ц ы о т л о м к о в челюсти, подвергавшиеся в той или иной стен пени коммоционному некрозу, часн тично резецировались и сглаживан лись.

Х Иссечение мягких тканей п о к р а н ям раны производят до возникн н о в е н и я активного капиллярного кровотечения, о ч е м р е ч ь ш л а в ы н ше. Известна критическая конн центрация содержания микробов в ране, которая равна 10 Ч10 м и к р о б н ы х тел на 1 г т к а н и, п р и превышении которой развиваетн ся острое гнойное воспаление [Krizek Т. К., R o b s o n М., 1975]. Иссечение тканей по краям раны вместе с микробами приводит к значительному снижению их ч и с л а Ч д о 100Ч1000 м и к р о б н ы х тел н а 1 г т к а н и [ К о с т ю ч е н о к Б. М., К а р л о в В.А., 1990]. Ч а щ е всего кожу и слизистую оболочку д о с т а т о ч н о б ы в а е т и с с е ч ь на р а с н с т о я н и и 2Ч4 м м от к р а я р а н ы, жировая клетчатка, как более ран нимая, должна быть иссечена нен много больше, жизнеспособн ность м ы ш ц может быть установн л е н а на о с н о в а н и и к а п и л л я р н о г о кровотечения и мышечных пон дергиваний при работе скальпен лем. Мягкие ткани д о л ж н ы быть и с с е ч е н ы на с т е н к а х и д н е р а н ы. Только после такого иссечения л ю б а я р а н а на л и ц е м о ж е т б ы т ь послойно зашита и о б я з а т е л ь н о дренирована.

5 п а з у х и ), могут л е ч и т ь с я б е з р а с с е ч е н ния каналов. Как показали наши наблюдения, микробы из таких ран н е в ы х к а н а л о в не в ы с е в а ю т с я п о ч т и в т е ч е н и е 3 сут с м о м е н т а р а н е н и я. Е с л и к о ж у вокруг этих р а н е ж е д н е в н но смазывать 2 % спиртовым расн т в о р о м й о д а, т о роста м и к р о б о в не будет п о л у ч е н о д о к о н ц а з а ж и в л е н ния раны. Отсюда я с н о, что м и к р о н бам требуется несколько д н е й, чтон бы с кожи прорасти в рану. Н а п о н м н и м, что и с с л е д о в а н и я А. В. С м о л ь я н н и к о в а (1950) п о к а з а л и, что пуля н а р а с с т о я н и и д а ж е 600 м от места выстрела имеет температуру б о л е е 100 С и, с л е д о в а т е л ь н о, я в л я н ется с т е р и л ь н о й. Б о л е е т о г о, п р и к о н т а к т е с т а к о й р а з о г р е т о й пулей м и к р о б н ы е к л е т к и на п о в е р х н о с т и кожи и в начале раневого канала погибают. О б щ и е хирурги с ч и т а ю т все о г н е н стрельные раны загрязненными и возражают против знака равенства: загрязненные = инфицированные. На наш взгляд, если рана загрязнен на з е м л е й, о б р ы в к а м и о д е ж д ы, о с н колками находящихся рядом предн метов и др., то она является и н ф и н цированной. Трудно представить, что п е р е ч и с л е н н ы е в ы ш е п р е д м е т ы б ы л и б ы с т е р и л ь н ы. Во в с я к о м с л у н чае к х и р у р г а м п о с т у п а ю т л ю д и, у к о т о р ы х р а н е н и я п р о и с х о д я т через и н ф и ц и р о в а н н у ю одежду, о б р ы в к и к о т о р о й могут з а н о с и т ь с я в р а н у. Осколки взрывных устройств еще более горячие, чем пули, так как взрыв в мине или ракете происн ходит при более высокой температун р е, чем в п а т р о н е. В т а к и е р а н е в ы е к а н а л ы д о с т а т о ч н о в т е ч е н и е 4Ч 5 дней вводить только турунды с раствором ферментов, смазывать кожу вокруг 2 % с п и р т о в ы м раствон ром йода и прикрывать стерильной повязкой. И н о р о д н ы е тела инкапсун лируются и раны заживают. Е с т ь т а к и е у ч а с т к и н а л и ц е, где работа скальпелем довольно р и с к о н ванна, возникают такие раневые кан налы, рассечь которые, не причи При проникающих ранениях в процессе обработки раны мягких тканей необходимо удаление инон р о д н ы х тел ( о с к о л к о в к о с т и, з у б о в, р а н я щ и х снарядов), для чего прихон дится рассекать слепые каналы, кон торые о н и сделали и в которых они находятся. Небольшое микробное з а г р я з н е н и е (до 10 м и к р о б н ы х тел на 1 г т к а н и ) у с п е ш н о могут л и к в и н дировать лейкоциты, но инородное тело, как в свое время отметил И.И.Мечников, будет отвлекать часть их н а с е б я и б о р ь б а будет менее успешной. Слепые и сквозные ранения мягн к и х т к а н е й, не с о о б щ а ю щ и е с я с первично инфицированными пон лостями (рот, нос и околоносовые или антисептики. Эти препараты можно инъецировать вокруг раны. В т е ч е н и е п о с л е д у ю щ и х 4Ч5 сут н е н обходимо чередовать введение прот е о л и т и ч е с к и х ф е р м е н т о в н а 3Ч5 ч и в остальное время мази В и ш н е в н ского (предпочтительнее) или мази а н т и б и о т и к о в. О б ы ч н о на 6-е с у т к и в ране появляются первые гранулян ции и она может быть зашита. Если рост грануляций задерживается, в рану и раневой канал начинают в л и в а т ь м а з ь В и ш н е в с к о г о, не и с н пользуя т а м п о н ы, которые своим д а в л е н и е м могут у г н е т а т ь р о с т г р а н н у л я ц и й. Ч е р е з 2Ч3 сут к а н а л з а н к р о е т с я, а р а н а будет готова к з а ш и н ванию. Х Третьим этапом я в л я е т с я иммон билизация отломков ч е л ю с т и, к о н торую производят либо назубными шинами, либо используют осн теосинтез. Т р а д и ц и о н н о е и с п о л ь н зование шин и остеосинтеза трен бует р а з в е д е н и я о т л о м к о в и з а н к р е п л е н и я их в п р а в и л ь н о м п о н л о ж е н и и, что п р и н а л и ч и и о г н е н стрельного д е ф е к т а н и ж н е й ч е л ю н с т и с п о с о б с т в у е т его с о х р а н е н и ю и тем самым обрекает раненого на п о с л е д у ю щ и е костно-пласт и ч е с к и е о п е р а ц и и ( р и с. 8.49). Применение КДА позволяет Рис. 8.49. Минно-взрывное ранение лица и оскольчатый перелом с дефектом тела нижней челюсти слева. Отломки скреплены аппаратом Рудько.

н и в о г р о м н ы й вред раненому, нен в о з м о ж н о и и с с е ч ь все с т е н к и р а н ы не удается. П о с л е о к о н ч а н и я о п е р а н ции в рану и такие каналы для перен в а р и в а н и я м е р т в ы х т к а н е й следует ввести на турундах протеолитические ф е р м е н т ы (растворенные в бун ферном растворе) и антибиотики Рис. 8.50. Двусторонний огнен стрельный перелом углов нижней челюсти с дефектом кости. С пон мощью резиновых колец отломки умышленно смещены назад Ч в сторону дефекта.

сблизить отломки (подчас до полного контакта), легко зашить у м е н ь ш и в ш у ю с я р а н у во рту и начать остеопластику практичесн ки с р а з у же п о с л е о к о н ч а н и я П Х О ( с м. главу 11). П р и отсутн ствии КДА отломки челюсти можно сблизить с помощью назубных ш и н, уменьшить рану и л е г к о з а ш и т ь е е, а с п у с т я 2 нед приступить к плавной дистракн ции с помощью резиновых колен чек или с использованием межчелюстных проволочных лин гатур ( р и с. 8.50). П р и в о з н и к н о н вении линейного перелома имн м о б и л и з а ц и я н и ч е м не о т л и ч а е т н ся от н а л о ж е н и я ш и н и л и о с т е о н синтеза, производимых при нен огнестрельных переломах. Х Зашивание раны н а ч и н а ю т с н а н л о ж е н и я редких швов н а р а н у я з ы к а и глухих швов на р а н у в п о н л о с т и рта (в п о д ъ я з ы ч н о й о б л а с н т и ), что п о с л е н а л о ж е н и я б и м а к силлярных шин приходится ден лать через кожную (наружную) р а н у. З а т е м н а к л а д ы в а ю т глухие швы в п р е д д в е р и и рта, на к р а с н ной кайме, тщательно контролин руя с о в п а д е н и е ее г р а н и ц, на мышцы, подкожную жировую к л е т ч а т к у и кожу. Р а н у о б я з а н т е л ь н о дренируют. При необхон димости на коже выкраивают и перемещают лоскуты с целью зан к р ы т и я р а н ы. В случае о б ш и р н ных дефектов мягких тканей возн можно наложение пластиночных ш в о в, о к о т о р ы х речь п о й д е т ниже, и заполнение раны марлей с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о ( р и с. 8.51). Безусловно, использование КДА в процессе ПХО раны является идеальным, но даже использование н а з у б н ы х ш и н (хуже в с е г о ф и к с и н рующих отломки) после удаления всех к о с т н ы х о с к о л к о в и о т с е ч е н и я мертвых и умирающих участков мягких тканей и кости от к о н ц о в о т л о м к о в, т.е. п о с л е р а д и к а л ь н о й П Х О, избавляет раненого от нагно а б в Рис. 8.51. Пластиночные шиы.

а Ч огнестрельная проникающая рана пран вой щеки с инфильтрированными краями;

б Ч рана значительно уменьшена с помощью сближающих пластиночных швов на пробн ках;

в Ч на рану наложены поздние первичн ные швы.

е н и я р а н ы, п р о р е з ы в а н и я ее к р а е в и огнестрельного остеомиелита. Это создает благоприятные условия для проведения в дальнейшем осн теопластики нижней челюсти. В ы д е л я ю т первичную хирургичесн кую обработку раны, к о т о р у ю п р о н и з в о д и т челюстно-лицевой хирург в первый раз п о с л е р а н е н и я, и втон ричную ( п о в т о р н у ю ), в ы п о л н я е м у ю в случае необходимости через н е к о н т о р о е в р е м я после первичной обран ботки. В з а в и с и м о с т и от в р е м е н и, прошедшего с момента ранения до начала хирургической обработки р а н ы, р а з л и ч а ю т раннюю первичную хирургическую обработку, п р о и з в о н д и м у ю в т е ч е н и е 24 ч с м о м е н т а р а н е н и я, отсроченную первичную Ч в ы п о л н я е м у ю н а п р о т я ж е н и и 24Ч 48 ч, позднюю первичную хирургин ческую обработку Ч ч е р е з 48 ч и более после р а н е н и я. Следуя нан званным выше принципам хирурн гической обработки военно-медин ц и н с к о й д о к т р и н ы, лудаление пон врежденных тканей из раны в этих случаях (при поздней хирургичесн кой обработке. Ч М.Ш.) должно б ы т ь б о л е е ш и р о к и м : те т к а н и, к о н т о р ы е в 1-е с у т к и м о г л и б ы т ь и с н пользованы для закрытия дефекта, в необработанной ране постепенно теряют свою жизнеспособность [ А л е к с а н д р о в Н. М., 1986]. Э т и т к а н ни потеряли свою жизнеспособн н о с т ь в м о м е н т р а н е н и я, а не ч е р е з 2Ч3 сут, н о г л а з о м з а м е т е н н е к р о з стал л и ш ь с п у с т я 2Ч3 сут, тогда же появляется демаркационная линия. П о м н е н и ю некоторых военных хин рургов, с наступлением некроза ( с п у с т я 2Ч3 сут п о с л е р а н е н и я ) уже можно широко иссекать мягкие ткани на лице, а д о э т о г о, з н а я о к о в а р с т в е б о к о в о г о удара в ы с о к о н скоростной пули, о неизбежном некрозе ушибленных тканей, прон водить щадящую обработку раны, э к о н о м н о и с с е к а я т к а н и, что и н о г н да о с л о ж н я е т с я г н о й н ы м в о с п а л е н нием в ране, секвестрацией мертн в ы х т к а н е й и ведет к д о п о л н и т е л ь н ным неоправданным пластическим и энергетическим тратам организма раненого.

Первая фаза раневого процесн са Ч ф а з а в о с п а л е н и я Ч н а ч и н а е т с я с е й ч а с же вслед за р а н е н и е м т к а н е й и хирургическая обработка раны в это в р е м я о с о б е н н о п о к а з а н а, т а к как только она позволит быстро удалить п о г и б ш и е и п о г и б а ю щ и е ткани, часто уже содержащие микн робы и токсины, и приблизить нан ступление следующей фазы Ч фазы регенерации. Хирургическая обран ботка, таким образом, препятствует развитию раневой инфекции, снин жает и н т о к с и к а ц и ю, э к о н о м и т э н е р н гетические и пластические траты о р г а н и з м а и в к о н е ч н о м итоге у с к о н ряет заживление раны и выздоровн ление раненого. Б.М.Костюченок и В. А. К а р л о в (1990) с т о я т на тех ж е позициях. При поступлении раненого с нан г н о и в ш е й с я р а н о й хирург ч а с т о з а н нимает выжидательную позицию и начинает проводить медикаментозн ную терапию. Это ошибка. Хирурн гическая обработка раны должна п р о и з в о д и т ь с я всегда н е з а в и с и м о от состояния раны и давности ранения (см. р и с. 8.48). Н е о б х о д и м о п о м н н и т ь, что х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т н ка р а н ы в ы п о л н я е т д в е ф у н к ц и и : 1) п р о ф и л а к т и к у р а з в и т и я р а н е в о й и н ф е к ц и и и 2) б о р ь б у с уже р а з в и в н шейся инфекцией. После иссечения тканей до активного капиллярного кровотечения вместе с в о с п а л е н н ы н м и т к а н я м и и з р а н ы у д а л я е т с я огн ромное количество микробов и токн синов и обнажаются здоровые спон собные к регенерации ткани. Пан раллельно необходимо проводить м е д и к а м е н т о з н у ю т е р а п и ю, н о не подменять ею хирургическую обран ботку. П о с л е м а с с и в н о г о и с с е ч е н и я т к а н е й д а л е к о не всегда удается з а н шить рану наглухо, в таких случаях можно рекомендовать наложение сближающего пластиночного шва, о котором речь пойдет ниже. Рану рыхло тампонируют марлей с мазью Вишневского и через несколько д н е й, п о с л е с б л и ж е н и я ее к р а е в, з а н шивают.

В з а в и с и м о с т и от с р о к о в н а л о ж е н н и я ш в о в п о с л е П Х О в ы д е л я ю т ранн ний первичный шов, н а к л а д ы в а е м ы й п о с л о й н о немедленно после окончания ПХО о г н е с т р е л ь н о й р а н ы. П р и ч е м первичная обработка раны может б ы т ь д а ж е п о з д н е й, н о с е й ч а с же н а н л о ж е н н ы й ш о в будет с ч и т а т ь с я р а н н ним первичным. Хотелось бы отмен тить, что поздняя первичная обран б о т к а д л я хирурга я в л я е т с я б о л е е л е г к и м д е л о м, чем р а н н я я п е р в и ч н а я о б р а б о т к а. Э т о о б ъ я с н я е т с я т е м, что по п р о ш е с т в и и 2Ч4 сут п о с л е р а н е н н и я о р г а н и з м р а н е н о г о уже ч е т к о р а н зобрался с ж и в ы м и и мертвыми ткан нями и четко обозначил демаркацин о н н у ю л и н и ю. С л е д у я е й, хирург о т н сечет все н е к р о т и з и р о в а в ш и е с я т к а н н и, не п о в р е д и в з д о р о в ы х. Отсроченный первичный шов н а н к л а д ы в а ю т ч е р е з 3Ч4 сут п о с л е о п е н р а ц и и в тех случаях: 1) когда п р о и з н водили обработку очень загрязненн н о й р а н ы ;

2) к о г д а б ы л и п р и з н а к и гнойного воспаления краев раны;

3) когда н е т а б с о л ю т н о й у в е р е н н о с н т и, что н е к р о т и з и р о в а н н ы е т к а н и и с с е ч е н ы п о л н о с т ь ю. Т а к у ю рану нужно готовить к наложению швов. С этой целью по показаниям в нее вводят антисептики, антибиотики, сульфаниламиды, ферменты, мазь Вишневского, гипертонический расн твор, проводят физиопроцедуры и д р. Е с л и ч е р е з э т и 3Ч4 сут: 1) в о с п а н л и т е л ь н ы е я в л е н и я с т и х л и ;

2) из р а н н ы и м е е т с я скудное серозное отделяен мое;

3) цвет т к а н е й п о к р а я м р а н ы н о р м а л ь н ы й ;

4) нет н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й ;

5) в о т д е л ь н ы х местах только л и ш ь начинают появляться первые островки грануляций Ч я р н ко-красных блестящих выбуханий, обильно кровоточащих при легком травмировании, рану можно дренин р о в а т ь и п о с л о й н о (!) наглухо з а н шить. Таким образом, отсроченный первичный шов может быть наложен и после ранней первичной обработн ки раны. Е с л и п о с л е и с т е ч е н и я э т и х 3Ч 4 сут: 1) в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я в ране уменьшились, но еще сохранян ю т с я ;

2) и м е е т с я серозно-гнойное отн деляемое, хотя и в м е н ь ш е м к о л и ч е н с т в е ;

3) к о е - г д е и м е ю т с я у ч а с т к и н е н к р о з а т к а н е й ;

4) р о с т г р а н у л я ц и й не з а м е т е н, следует в о з д е р ж а т ь с я от наложения швов и продолжить конн сервативное лечение, з а м е н и в часть препаратов. В промежутках между сеансами обработки раны различн н ы м и п р е п а р а т а м и в нее следует рыхло в в о д и т ь т а м п о н ы с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о, у з к и е к а н а л ы не т а м н понировать (давление угнетает рост грануляций), а мазь вливать в них. При п р а в и л ь н о м л е ч е н и и и б л а н г о п р и я т н о м т е ч е н и и п р о ц е с с а на 6Ч7-е с у т к и в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н ния полностью стихают, а в ране становятся видны сочные малинон во-красные мелкозернистые образон вания Ч грануляции, которые истон чают небольшое количество серозно-гнойного отделяемого. Это отден л я е м о е не д о л ж н о пугать в р а ч а, т а к как через тонкую стенку петлеобн разного капилляра легко проходят наружу активные л е й к о ц и т ы, котон рые и обусловливают такой характер р а н е в о г о о т д е л я е м о г о. На т а к у ю р а н у м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н поздний первичный шов. И т а к, п о з д н и й п е р н вичный шов может быть использон ван д а ж е п о с л е р а н н е й П Х О р а н ы. И н о г д а по и с т е ч е н и и 7 сут в с и л у многих обстоятельств, которые подн час невозможно предвидеть и учесть, 1) в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я в р а н е, н е с м о т р я на п р о в о д и м о е л е ч е н ние (рекомендованное выше), то с т и х а ю т, т о у с и л и в а ю т с я ;

2) и м е е т с я гнойное отделяемое;

3) п о я в л е н и е грануляций запаздывает, а появивн ш и с ь, о н и растут о ч е н ь м е д л е н н о и 4) о ч и щ е н и е р а н ы от н е к р о т и з и р о ванных тканей тормозится. К серен д и н е 2-й н е д е л и, н а к о н е ц, п о я в л я н ются п р и з н а к и стихания острых воспалительных явлений, количестн во г н о я з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т с я, рост грануляций ускоряется и рана начинает очищаться от мертвых т к а н е й. И е с л и д о 14Ч16 сут 1) р а н а будет п о к р ы т а с о ч н ы м и г р а н у л я н ц и я м и, а 2) г н о й н о г о о т д е л я е м о г о и 3) н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й не будет, на р а н у м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н ранний вторичный шов. С л е д у е т н е н м н о г о у т о ч н и т ь : за п р о ш е д ш и е д н и эпителий начинает немного вворан чиваться в рану, поэтому до наложен н и я швов необходимо иссечь узкую п о л о с к у кожи (1Ч2 м м ) п о к р а я м раны. В тех с л у ч а я х, к о г д а (1) р о с т гран н у л я ц и й и (2) п р о ц е с с о т т о р ж е н и я мертвых тканей происходил крайне м е д л е н н о, н о все ж е з а в е р ш а е т с я, в (3) с т е н к а х р а н ы н а ч и н а е т с я р у б ц е н вание и они становятся жесткими, малоподвижными, может быть нан ложен поздний вторичный шов. О б ы ч н ы е с р о к и его н а л о ж е н и я 17Ч 31-е с у т к и. П е р е д н а л о ж е н и е м ш в о в с помощью скальпеля необходимо хорошо мобилизовать ткани. П р и (1) в о з н и к н о в е н и и о б ш и р н н ы х д е ф е к т о в м я г к и х т к а н е й, (2) о б н р а з о в а н и и б о л ь ш и х л о с к у т о в, (3) развившейся воспалительной инн фильтрации стенок раны для уменьн шения размеров раны может быть п р и м е н е н пластиночный шов. Р а з л и н чают пластиночные швы: сближаюн щие, разгружающие и направляюн щие. Для наложения пластиночного шва предлагалось использовать бронзоалюминиевую проволоку, дробинки и специальные пластинки, д а в ш и е ему н а з в а н и е, к о т о р ы е в н а н с т о я щ е е в р е м я не п р о и з в о д я т. Н а зан паде д л я н а л о ж е н и я п л а с т и н о ч н ы х ш в о в без п л а с т и н о к ш и р о к о и с п о л ь н зуют п р о в о л о ч н ы е или ш е л к о в ы е л и н гатуры и о б ы ч н ы е п у г о в и ц ы. М ы в своей работе с успехом использовали лавсановые нити № 0 или 1 и резин н о в ы е п р о б к и от ф л а к о н о в с а н т и н биотиками. Пластиночные швы нан к л а д ы в а ю т только снаружи. Для наложения пластиночного шва ш о в н о й иглой большого диан м е т р а, о т с т у п я о т к р а я р а н ы на 2Ч 3 с м, п р о ш и в а ю т т к а н и во в с ю т о л н щ у д о д н а р а н ы и в ы в о д я т иглу на т а к о м ж е р а с с т о я н и и от к р а я ч е р е з ткани противоположной стенки ран ны. Отступя на 1 см в сторону, той же иглой и нитью повторно проден лывают такую же процедуру. Наклан дывают, таким образом, горизонн тальный матрацный шов. Под обран зованную лавсановую петлю подк л а д ы в а ю т 3Ч4 с л о я м а р л и р а з м е н р о м 2x2 с м и р е з и н о в у ю п р о б к у (от флакона антибиотиков), сделав на н е й две н е г л у б о к и е н а с е ч к и н о ж н и н ц а м и на к о н ц а х в о о б р а ж а е м о г о д и а н метра д л я п о г р у ж е н и я н и т е й. С д р у н гой с т о р о н ы р а н ы м е ж д у к о н ц а м и лавсановой лигатуры помещают т а к и е же к у с о ч к и м а р л и и п р о б к у с насечками. Ассистент сближает края раны руками, а хирург завязын вает к о н ц ы н и т и б а н т и к о м. П р и н е н большом расхождении краев раны их с б л и ж е н и е м о ж е т п р о д е л а т ь о д и н в р а ч, п о д т я г и в а я л и г а т у р у вверх. Обычно накладывают несколько пластиночных швов. По прошестн вии нескольких дней, когда натяжен ние тканей ослабнет, лигатуры разн в я з ы в а ю т, п о т я н у в за о д и н из к о н н ц о в, н и т и с н о в а п о д т я г и в а ю т вверх, сближая края раны, и вновь завязын вают бантиком. П о д о б н ы е м а н и п у н л я ц и и проделывают несколько раз, сближая края раны до с о п р и к о с н о н вения. Такие пластиночные швы называют сближающими. Они хорошо показали себя в качестн ве п о з д н и х п е р в и ч н ы х, р а н н и х и поздних вторичных швов. При нен определенности состояния раны и л и ее н а г н о е н и я, к о г д а р а н у ведут под тампоном, пластиночные ш в ы позволяют одновременно с борьбой за ч и с т о т у р а н ы п р о и з в о д и т ь с б л и н ж е н и е ее к р а е в, о с т а в л я я, о д н а к о, рану открытой для оттока экссудата и введения лекарств. При наличии сближающих пластиночных швов в тот же д е н ь, к а к т о л ь к о будет о б н а н р у ж е н о о ч и щ е н и е р а н ы, ее к р а я могут б ы т ь п р и в е д е н ы в с о п р и к о с н н о в е н и е, т.е. р а н а м о ж е т б ы т ь з а н крыта без д о п о л н и т е л ь н о й травмы, связанной с наложением швов. Такое использование сближающих пластиночных швов позволяет сэкон н о м и т ь в р е м я на л е ч е н и и р а н е н о г о, что н е м а л о в а ж н о д л я е г о п с и х и ч е с н кого состояния. В тех с л у ч а я х, когда р а н у удается зашить со значительным н а т я ж е н и н ем т к а н е й, во и з б е ж а н и е п р о р е з ы в а н н и я ш в о в от б о л ь ш о г о на н и х д а в л е н ния необходимо наложить разн гружающие пластиночн н ы е ш в ы. Это может быть сделан но и до зашивания раны. В обоих случаях п о л о с а м я г к и х т к а н е й, н а н ходящихся между рядами пластин н о ч н ы х ш в о в по с т о р о н а м з а ш и т о й раны, должна быть мягкой, значин тельно мягче тканей, находящихся с н а р у ж и от п л а с т и н о ч н ы х ш в о в. При наличии о б ш и р н ы х ран с отвисающими краями или больших и тяжелых мягкотканных лоскутов, о с о б е н н о е с л и их п е р е м е щ а ю т ( н а н п р а в л я ю т ) на н о в о е м е с т о, п о к а з а н о наложение направляющих п л а с т и н о ч н ы х ш в о в, а уже затем, если позволяет ситуация, рану зашивают. Несколько слов о частностях. Линейный перелом нижней челюсн ти может возникнуть как отраженн ный перелом при прямом ранении челюсти или вследствие слабого бон к о в о г о удара п р и б л и з к о м п р о х о ж н д е н и и пули от челюсти. О б ы ч н о с м е щ е н и я о т л о м к о в не п р о и с х о д и т или о н о крайне незначительно. В области отраженного перелома кожн н ы х р а н о б ы ч н о не б ы в а е т, а п р и переломах вследствие слабого бокон вого удара о б ы ч н о и м е е т с я у з к и й раневой канал, который требует о п н ределенного вмешательства. Известн н о, что п р и п р о х о ж д е н и и р а н я щ е г о снаряда через мягкие ткани, не нан сыщенные плотными фасциальными перегородками, зона вторичного некроза в стенках раневого канала невелика. Если анатомические услон вия р а с п о л о ж е н и я э т о г о к а н а л а п о н з в о л я ю т р а с с е ч ь его и п р о и з в е с т и иссечение ушибленных тканей, это необходимо сделать. Если такой в о з м о ж н о с т и н е т, т.е. п р и р а с с е ч е н н и и и и с с е ч е н и и т к а н е й будут н а н е н сены значительные повреждения в в а ж н ы х о б л а с т я х л и ц а, в т е ч е н и е 4Ч 5 сут в р а н е в о й к а н а л е ж е д н е в н о п о н очередно нужно вводить турунды с ферментами в буферном растворе (для п е р е в а р и в а н и я некротизиров а н н ы х т к а н е й ), к о т о р ы е ч е р е з 3Ч 5 ч необходимо заменять турундами с мазью Вишневского или с мазью а н т и б и о т и к о в. Н а ч и н а я с 6-х с у т о к, е с л и г р а н у л я ц и и растут м е д л е н н о, в раневой канал нужно вливать тольн к о м а з и или гель с о л к о с е р и л ( и л и а к т о в е г и н ), не вводя т у р у н д, ч т о б ы не угнетать давлением рост гранулян ций. Рана прекрасно эпителизируется б е з н а л о ж е н и я ш в а с о б р а з о в а н нием незаметного рубца. И м м о б и н лизацию отломков производят так же, как при неогнестрельных перен ломах: одно- или двучелюстными шинами, S-образными или унифин цированными крючками, окружаюн щ и м или костным швом, м и н и пластинками с шурупами, спицами Киршнера и др. П р и отстреле тела н и ж н е й чен люсти образуется о б ш и р н а я рана, которая закрывается, как занавесн кой, свешивающимся языком. Если р а н е н ы й втягивает я з ы к или врач приподнимает его, открывается ран на, в которой видны остатки м ы ш ц дна рта, к о р н я языка, щ е к и, иногда сохранившаяся поднижнечелюстн а я с л ю н н а я ж е л е з а и т о р ц ы отн ломков нижней челюсти. Кажется, ч т о з а к р ы т ь эту р а н у н е в о з м о ж н о, Если этого не сделать, то рана, разн дражаемая истекающей слюной, будет з а ж и в а т ь о ч е н ь д о л г о и о б р а н з о в а в ш и й с я р у б е ц будет о г р о м н ы м и о ч е н ь г р у б ы м, что с е р ь е з н о о с н ложнит последующие восстановин тельные операции. Чтобы закрыть эту р а н у, н е о б х о д и м о р а с п р е п а р о вать и мобилизовать кожу ш е и и щ е к и слизистую оболочку подъ^ язычной области. Обязательно исн сечь края раны до капиллярного кровотечения, так как оставленные сомнительные ткани непременно Рис. 8.52. Травматическая тотальная ампутация тела нижней челюсти.

а Ч вид раненого при поступлении;

б Ч слин зистая оболочка дна рта сшита с кожей шеи и наложены направляюще-разгружающие швы на пробках.

будут п р о р е з а н ы н е б о л ь ш и м н а т я н жением тканей после зашивания раны. После такой подготовки слин зистую оболочку и кожу приводят в соприкосновение и сшивают. При большой нагрузке на н а л о ж е н н ы е ш в ы могут б ы т ь н а л о ж е н ы д о п о л н нительно разгружающие швы ( р и с. 8.52). Е с л и с д е л а н о все в е р н о, р а н а з а ж и в а е т за 7 сут ( р и с. 8.53);

е с н ли были оставлены сомнительные ткани, которые позднее погибли и были прорезаны швами и рана отн крылась, рубцевание затянется на месяц.

Рис. 8.53. Состояние после травматической тотальной ампутации тела нижней челюсти.

а Ч слизистая оболочка щек и дна рта сшита с кожей шеи, задняя группа мышц языка напрян жена и язык смещен в остатки полости рта;

б Ч мышцы языка расслаблены.

8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти К а к уже с о о б щ а л о с ь в ы ш е, и з о н лированные огнестрельные ранения верхней челюсти встречаются исн к л ю ч и т е л ь н о р е д к о, что о б у с л о в л е н н о ее а н а т о м и ч е с к и м с т р о е н и е м и связями с соседними образованиян ми. Поэтому преобладают сочетанн ные огнестрельные ранения, в связи с чем верхняя челюсть является з о н о й и н т е р е с о в к а к м и н и м у м трех разных специалистов: окулиста, оториноларинголога и челюстнол и ц е в о г о хирурга. П Х О о г н е с т р е л ь н ной раны верхней челюсти подчас т р е б у е т у ч а с т и я всех трех х и р у р г о в, которые в обычное время работают порознь. При значительных разрушениях верхней челюсти, особенно при о б ъ е д и н е н и и п о л о с т и рта, н о с а и о к о л о н о с о в ы х пазух, о д н о в р е м е н н ном повреждении обеих челюстей, а тем более при необходимости и м м о н билизации верхней челюсти, П Х О п р о в о д и т ч е л ю с т н о - л и ц е в о й хирург. И м ж е п о п у т н о могут б ы т ь в ы п о л н н е н ы все о п е р а ц и и н а в е р х н е ч е н л ю с т н о й и л о б н о й пазухах, р е ш е т ч а н т о м л а б и р и н т е и н о с е, а т а к ж е на с л е з н ы х путях;

о н ж е у д а л я е т п о л н ностью или частично разрушенное и не подлежащее сохранению глазное яблоко. Рассмотрим варианты ПХО огнен стрельных ранений верхней челюсн т и. П р и н ц и п ы радикальной первичн ной хирургической обработки раны, о п и с а н н ы е в р а з д е л е 8.4, здесь т о ж е соблюдаются, но имеется некоторое о т л и ч и е в их и с п о л н е н и и, в ы з в а н н н о е о с о б е н н о с т я м и с т р о е н и я верхн ней челюсти. Н а п о м н и м вкратце, что П Х О о ч е н ь п р о с т а и с о с т о и т из нескольких последовательных этан пов, которые необходимо строго сон блюдать. Х Первой костной производят обработку раны, к о т о р а я з а к л ю ч а н ется в: 1) у д а л е н и и и з р а н ы всех о с к о л к о в к о с т и и з у б о в ;

2) у д а л е н н и и корней зубов, прежде всего находящихся на краю костной р а н ы ;

3) у д а л е н и и и н о р о д н ы х тел, находящихся в о к о л о н о с о н в о й пазухе;

4) р а с с е ч е н и и с л е п ы х тоннелей, в конце которых обычн но находят и удаляют осколки зубов, кости или р а н я щ и й снан р я д ;

5) опиливании бором или скусывании кусачками краев костной раны д о в о з н и к н о в е н и я активного капиллярного кровотен чения, к о т о р о е я в л я е т с я п о к а з а н телем ф у н к ц и о н и р о в а н и я м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о р у с л а и, с л е н довательно, ж и з н е н н о с т и ( ж и з н е н с п о с о б н о с т и ) т к а н е й ;

6) у д а л е н и и р а з о р в а н н о й, с и н ю ш н о й, разлохн маченной слизистой оболочки из о к о л о н о с о в о й пазухи и н а л о ж е н нии риностомы. Х Иссечение мягких тканей по краям раны производят до возн н и к н о в е н и я активного капиллярн ного кровотечения, о чем речь шла выше. Известно, что иссечен ние тканей по краям р а н ы вместе с внедрившимися микробами приводит к значительному с н и н ж е н и ю их ч и с л а Ч д о 100Ч1000 м и к р о б н ы х тел в 1 г т к а н и, ч т о к а к м и н и м у м в 1000 р а з м е н ь ш е к р и т и ч е с к о й к о н ц е н т р а ц и и (10 Ч 10 м и к р о б н ы х тел н а 1 г т к а н и ). К о ж у и с л и з и с т у ю о б о л о ч к у рта и с с е к а ю т н а р а с с т о я н и и 2Ч4 м м от к р а я р а н ы, ж и р о в у ю к л е т ч а т н ку Ч н е м н о г о б о л ь ш е. Ж и з н е н способность мимических мышц, прикрепляющихся к верхней чен люсти, можно проверить на осн новании капиллярного кровотен чения и мышечных подергиван н и й при работе скальпелем. Ран н ы м я г к и х т к а н е й на в е р х н е й ч е н люсти неглубоки, и поэтому нен сложно иссечь стенки и дно ран ны. Только после такого иссен чения любая рана на лице может б ы т ь послойно зашита и о б я з а н т е л ь н о дренирована.

t 5 А Иммобилизация отломков чен люсти, которую производят либо назубными шинами, лин бо используют остеосинтез. Традиционное использование этих методов н е п р и е м л е м о в силу существенных отличий неогнестрельных переломов и о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й верхн ней челюсти. А Зашивание раны н а ч и н а ю т с н а л о ж е н и я редких швов на р а н ну я з ы к а и глухих швов на рану в полости рта. С ц е л ь ю з а к р ы н тия д е ф е к т о в в ы к р а и в а ю т л о с н куты на с л и з и с т о й о б о л о ч к е твердого неба, щеки и языка. З а т е м н а к л а д ы в а ю т глухие швы в п р е д д в е р и и рта, на к р а с н о й кайме, тщательно контролируя с о в п а д е н и е ее г р а н и ц, на м ы ш н ц ы, п о д к о ж н у ю ж и р о в у ю клетн ч а т к у и кожу. П е р е д з а ш и в а н н и е м н а р у ж н о й р а н ы в нее вводят перфорированную тонн кую трубку для дренирования и п р о м ы в а н и я пазухи. П р и н е н о б х о д и м о с т и на к о ж е в ы к р а и н вают и перемешают лоскуты с целью закрытия раны. По пон казаниям накладывают пласн т и н о ч н ы е ш в ы (см. раздел 8.4). Что касается видов первичной и вторичной хирургической обработн к и, а т а к ж е в и д о в ш в о в, то о н и н и н ч е м не о т л и ч а ю т с я от т о г о, что б ы л о о п и с а н о в р а з д е л е 8.4. Коснемся некоторых деталей П Х О о г н е с т р е л ь н ы х ран в е р х н е й ч е н люсти. При отстреле значительного участка верхней челюсти в среднем ее о т д е л е п р и х о д и т с я наблюдать р а з р у ш е н н ы е, р а з л о х м а ч е н н ы е верхн ние и средние носовые раковины, к о т о р ы е во и з б е ж а н и е н а г н о е н и я в непосредственной близости к оснон ванию черепа мы старались иссен кать. П о с л е т а к и х р а н е н и й в о з н и к а н ет з а м е т н а я д е ф о р м а ц и я л и ц а и з н а н чительная потеря остроты зрения или п о л н а я с л е п о т а. З а м к н у т о с т ь и агрессивность поведения этих ран н е н ы х мы о б ъ я с н я л и в о з н и к ш и м и после ранения эстетическими измен нениями лица и функциональными н а р у ш е н и я м и. С п у с т я год п о с л е н а н чала р а б о т ы с т а к и м и р а н е н ы м и н а м удалось п р о ч е с т ь с т а т ь ю в ж у р н а л е л N a t u r e , в к о т о р о й с о о б щ а л о с ь, что при проведении исследования обон нятельных органов у кроликов, кон торым удаляли верхние носовые ран ковины, была обнаружена необычн ная агрессивность подопытных жин в о т н ы х по с р а в н е н и ю с к о н т р о л ь н ными. Единственной причиной этон го а в т о р ы с ч и т а ю т у д а л е н и е в е р х н и х носовых раковин. После этого нам стало понятно поведение о п е р и р о н ванных нами раненых, и мы стали более щадяще относиться к верхним н о с о в ы м р а к о в и н а м. Во и з б е ж а н и е распространения воспаления в пон лость черепа, в основании которого п р и т а к и х р а н е н и я х могут о б р а з о в ы н ваться т р е щ и н ы, м ы п о д в о д и л и к раковинам трубчатые перфорирон ванные дренажи для оттока раневон го о т д е л я е м о г о и в в е д е н и я р а с т в о р а антисептика. При отстреле участка челюсти вместе с т к а н я м и щ е к и и губы не представляется возможным зашить рану вследствие большого размера д е ф е к т а (см. р и с. 3.14, а ). В т а к и х случаях п р и б е г а ю т к п р и е м у, о п и н санному выше, Ч сшивают слизисн тую о б о л о ч к у п р е д д в е р и я рта с к о ж е й ( р и с. 8.54). В случаях п р о н и к а ю щ и х с л е п ы х р а н е н и й в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи в з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы в х о д н о г о о т в е р с т и я в ы б и р а ю т путь п р о н и к н новения в нее. При входном отверсн тии небольших размеров выполнян ют к л а с с и ч е с к у ю г а й м о р о т о м и ю с о п е р а т и в н ы м д о с т у п о м из п р е д д в е н р и я рта по К о л д у э л л у Ч Л ю к у и л и вертикальным разрезом по Рудакон ву. И з пазухи у д а л я ю т с г у с т к и к р о н ви, и з м е н е н н у ю с л и з и с т у ю о б о л о ч н ку, о с к о л к и к о с т и и р а н я щ и й с н а н ряд и накладывают риностому, чен рез к о т о р у ю в п о л о с т ь в в о д я т п е р н ф о р и р о в а н н у ю трубку для промыва а Рис. 8.54. Травматическая ампутация верхней челюсти, тканей щеки и губы справа. Исходный статус Ч см. рис. 3.14. Слизистая оболочка щеки сшита с кожей щеки.

ния антисептическим раствором. И с с е к а ю т к р а я к о ж н о й р а н ы д о кан пиллярного кровотечения и з а ш и в а ю т ее наглухо. П р и м и н н о - в з р ы в н ы х р а н е н и я х д а л е к о не всегда удается зашить наружную рану и приходитн ся прибегать к п о м о щ и пластиночн н ы х ш в о в ( р и с. 8.55). Если рана большая, то после расн т я г и в а н и я ее к р а е в к р ю ч к а м и о б н а н жают перфорационное отверстие, проделанное ранящим снарядом, с к у с ы в а ю т е г о к р а я к у с а ч к а м и или с п и л и в а ю т к о с т ь б о р о м д о капиллярн ного кровотечения, удаляют инородн ное тело и рваную, с и н ю ш н у ю слин зистую оболочку (опять до капилн лярного кровотечения) и накладын в а ю т р и н о с т о м у. К о ж н у ю р а н у зан шивают наглухо. Е с л и р а н я щ е г о с н а р я д а в пазухе не о к а з а л о с ь и в п р о ц е с с е п р е д о п е н рационного исследования зондом не б ы л о о б н а р у ж е н о в т о р о е, т.е. в ы н ходное отверстие, то необходимо е г о н а й т и в о д н о й из с т е н о к пазухи в и з у а л ь н о, з о н д о м или пальцем.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |   ...   | 10 |    Книги, научные публикации