Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, прон фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...
-- [ Страница 8 ] --б Рис. 8.55. Минно-взрывное ранение. а Ч на раны наложены сближающие пластин ночные швы;
б Ч первичный результат после лечения. В к р а й н е м с л у ч а е п р и х о д и т с я удан лять неизмененную слизистую обон л о ч к у и тогда в ы х о д н о е о т в е р с т и е обнаруживают в виде п е р ф о р а ц и и и л и п р о л о м а в с т е н к е пазухи. З о н н дом можно попытаться обнаружить и н о р о д н о е т е л о, н о не б о л ь ш е. К р а я н а р у ж н о й р а н ы и с с е к а ю т д о капилн лярного кровотечения и зашивают.
Д л я п р о м ы в а н и я пазухи в нее ч е р е з риностому вводят перфорированн ную трубку, которую фиксируют к щеке лейкопластырем. В течение недели ежедневно с помощью сисн т е м ы о п е р и р о в а н н у ю пазуху к а п е л ь но промывают антисептическим раствором непрерывно в течение 2 ч и л и д р о б н о п о 10 м и н ч е р е з к а ж д ы е 2 ч в течение суток, кроме ночного сна. Наибольшие сложности возникан ют, когда р а н я щ и й снаряд вышел из пазухи и н а х о д и т с я в п о з а д и н и ж н е н челюстной области, в подвисочной или крылонебной ямке, в крылон видно-челюстном или окологлоточн н о м пространстве. В таком случае о б ы ч н о не удается удалить р а н я щ и й снаряд через верхнечелюстную пан зуху и н е о б х о д и м о в ы б р а т ь с о в с е м д р у г о й путь к его у д а л е н и ю ( п о д нижнечелюстной, позадинижнечен люстной или подскуловой). Перед проведением такой операции необн ходимо ответить как минимум на т р и в о п р о с а : 1) н а с к о л ь к о о п а с н о с точки зрения топографической анан томии взаимное расположение ран нящего снаряда и важных анатомин ческих образований (сосудов, нерн в о в, о р г а н о в ш е и ), к о т о р ы е могут п о д в е р г н у т ь с я а р р о з и и ;
2) н а с к о л ь н ко сложна эта операция для выполн н е н и я и н е будет л и с л и ш к о м т р а в н м а т и ч н о й д л я р а н е н о г о, уже п е р е н е н с ш е г о с е р ь е з н у ю т р а в м у ;
3) не в ы з о н вет л и о н а э с т е т и ч е с к и х н а р у ш е н и й. В случае билатерального р а н е н и я пазух, к о т о р о е п р и х о д и т с я н а б л ю н дать при ранении осколком во ф р о н т а л ь н о й плоскости, когда ран н я щ и й с н а р я д, в о й д я в о д н у пазуху, останавливается в другой, прихон дится делать билатеральную гайморотомию с удалением поврежденн ной слизистой оболочки и обрабан тывать р а н ы в полости носа. Р и н о с н тому накладывать не приходится, так как она сделана р а н я щ и м снарян дом. Хирургу остается л и ш ь сделать небольшую нивелировку отверстия. Если такое ранение наносится больн ш и м р а н я щ и м снарядом, то разрун ш а ю т с я все в н у т р и ч е л ю с т н ы е п е р е н г о р о д к и и все т р и п о л о с т и ( в е р х н е н челюстные и носовая) объединяютн с я в о д н у ( с м. р и с. 3.9). Д л я з а к р ы н тия такой большой раны, являюн щейся фактически комбинированн ным костно-мягкотканным дефекн том, необходимо использовать мягкотканные лоскуты со щ е к и, вдоль носогубной складки, с шеи и др. О ч е н ь х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы удается получить при выкраивании большон го с к о л ь з я щ е г о щ е ч н о г о к о ж н о г о лоскута по Ш и м а н о в с к о м у (рис. 8.56). При т а к о м ж е, н о с к в о з н о м р а н е н нии, которое наносится пулей, когн да н а л и ц е р а н е н о г о о б н а р у ж и в а ю т две очень небольшие р а н ы (диаметр 5 мм), две гайморотомии окажутся более разрушительными, чем н е н приятельская пуля. К а к показывает опыт, у таких раненых при гайморон т о м и и в пазухе о б н а р у ж и в а ю т н е н сколько небольших сгустков крови и маленькие костные пластинки Ч осколки стенки верхнечелюстной пазухи. В п о л о с т и н о с а о с к о л к о в н е н а х о д я т. П о э т о м у во в р е м я П Х О у таких раненых с п о м о щ ь ю пуговчатого зонда проводят тонкую п е р ф о н р и р о в а н н у ю в средней части трубку через раневой канал так, чтобы к о н ц ы трубки выступали по обе стон р о н ы л и ц а ( с м. р и с. 3.15). С р а з у ж е после введения трубки в полость носа закапывают сосудосуживаюн щ и е п р е п а р а т ы и, з а к р ы в о д и н конец к р о в о о с т а н а в л и в а ю щ и м зан жимом, производят промывание пазух п о д м а к с и м а л ь н ы м д а в л е н и е м 1 л а н т и с е п т и ч е с к о г о раствора, п р е д н почтительно хлоргексидина. (При пробных посевах раствора фурацил и н а на питательную среду на ней вырастали многочисленные колон нии патогенных микробов.) Через отверстия в трубке этот раствор п о н п а д а е т в о все п о л о с т и в е р х н е й ч е н люсти (верхнечелюстные и носон вую), в ы м ы в а я сгустки крови и о с н колки кости. Поврежденные участ Рис. 8.57. Большой лимфостаз в верхн нем веке и птоз вследствие поражения глазодвигательного нерва.
3.18). В т а к и х с л у ч а я х д а ж е п о с л е успешно проведенной операции верхнее веко вследствие поврежден ния глазодвигательного нерва и сен рьезного нарушения лимфооттока остается длительное время дефорн м и р о в а н н ы м и навсегда неподвижн н ы м ( р и с. 8.57). П р и отстреле участка или почти всей верхней челюсти удаляют кость и слизистую оболочку по краю раны д о капиллярного кровотечения. На месте отстреленной челюсти зияет огромная рана, покрытая, однако, п о ч т и на в с е м п р о т я ж е н и и с л и з и н стой оболочкой верхних стенок в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух. П о к р а я м раны может свисать как занавеска слизистая оболочка, покрывавшая в прошлом альвеолярный отросток. Образовавшаяся рана представляет собой извитую д л и н н у ю узкую п о н л о с к у ш и р и н о й 1Ч2 м м н а м е с т е сломанных тонких стенок верхней челюсти. Такую рану тампонировать н е следует, т а к к а к уже ч е р е з 4Ч 5 сут п о с л е п о м е щ е н и я т а м п о н а на сохранившейся слизистой оболочке н о с а и пазух п о я в л я ю т с я п о л и п ы. Е с л и же п р и т а к о м о т с т р е л е р а з р у н ш а е т с я и д н о г л а з н и ц ы, т о ее с о д е р н ж и м о е л и б о отсутствует и тогда имеется большая костная рана Ч полость глазницы, в которой иногда можно наблюдать оскольчатый пен р е л о м ее к р ы ш и ( м о ж е т б ы т ь с д е н фектом кости и ликвореей) Ч дна передней черепной ямки, либо сон держимое глазницы свешивается в рот и п р е д с т а в л я е т р а н у м я г к и х т к а н ней. В первом варианте мы закрын вали р а н у н а т у р а л ь н о й б и о л о г и ч е с н кой мембраной (лиофилизированные твердая мозговая оболочка, брюшина, плевра), которую подшин вали к краям раны и одинЧдва шва накладывали в центре. Если в центн ре б ы л а к о с т ь и п о д ш и т ь м е м б р а н у не у д а в а л о с ь, ее к р е п к о п р и ж и м а л и к о д н у р а н ы, п о с л е чего о н а п р и к л е н ивалась. Гранулирование и эпителизация раны под такой мембраной происходит очень быстро, а мембран на п о с т е п е н н о л и з и р у е т с я и л и з а в о н рачивается, обнажая эпителий. При разрушении дна глазницы и необхон д и м о с т и в п р а в л е н и я и у д е р ж а н и я ее содержимого рану закрывают йодоф о р м н ы м т а м п о н о м или т а м п о н о м с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о (что п р е д п о н чтительнее). С целью удержания тампонов фиксируют проволочные л и г а т у р ы п о А д а м с у на с к у л о в ы х дугах и л и с к у л о в ы х о т р о с т к а х л о б н ной кости. К о н ц ы проволок провон д я т в п р е д д в е р и е рта. О р т о п е д и ч е с н к у ю с л е п о ч н у ю л о ж к у (для в е р х н е й челюсти), в которой просверлено н е с к о л ь к о о т в е р с т и й, в в о д я т в рот, п о м е щ а ю т на т а м п о н ы и з а к р е п л я н ют с п о м о щ ь ю п р о в о л о ч н ы х л и г а н тур. Э т о з а щ и щ а е т р а н у от м и к р о н ф л о р ы п о л о с т и рта, в с л у ч а е п р и м е н нения мази Вишневского стимулин рует р е г е н е р а ц и ю, п р е п я т с т в у е т п о н паданию пищи в нос и верхнечен л ю с т н у ю пазуху. С п е р и о д и ч н о с т ь ю 3Ч4 сут п р о и з в о д я т с м е н у т а м п о н нов. Обычно эпителизация заканчи вается на 8Ч14-е с у т к и. П о с л е э т о г о раненого направляют к ортопеду для изготовления сложного зубного протеза, а попутно решают вопрос о характере реконструктивной операн ции. П о с л е у д а л е н и я о с к о л к о в верхн н е й с т е н к и г л а з н и ц ы могут о б р а з о н вываться дефекты диаметром до 1,5Ч2,0 с м. П р и р а з р ы в е т в е р д о й оболочки головного мозга из такого д е ф е к т а п р о и с х о д и т истечение с п и н н н о м о з г о в о й ж и д к о с т и. Н а м удаван лось успешно останавливать ликворею кусочком жировой ткани, отсен ч е н н о й от ж и р о в о г о к о м к а щ е к и (Биша). Этот кусочек жировой ткан ни пальцем частично вводят в костн ный дефект и удерживают в течение 1Ч2 м и н. В результате о б р а з у е т с я л ж и р о в а я з а к л е п к а , и м е ю щ а я тан лию, и два грибовидных расширен ния: наверху Ч в полости черепа и внизу Ч в ране. После этого наклан дывают мембрану, как было описан но выше. Отломленное и опустившееся вниз д н о глазницы мы укрепляли с помощью спицы Киршнера. Для этого спицу К и р ш н е р а вводят в скун л о в у ю к о с т ь и л и с о х р а н и в ш у ю с я ее часть, проводят поперек л и ц а ниже репонированного дна глазницы в другую с к у л о в у ю к о с т ь и л и п е р е д н н ю ю с т е н к у в е р х н е й ч е л ю с т и, если таковая имеется. П о н а ш и м наблюн дениям, спица может находиться в т к а н я х д о 6 м е с б е з вреда д л я р а н е н ного. После консолидации отломн ков спицу удаляют. В иммобилизации верхней чен л ю с т и н у ж д а ю т с я всего J 7, l % р а н е н н ы х, у к о т о р ы х от п р я м о г о в о з д е й н ствия пули возникает локальное разрушение кости вплоть до субтон тального отстрела половины челюсн ти и в с л е д с т в и е р а с п р о с т р а н е н и я ударной волны происходит отделен ние сохранившейся верхней челюсн ти от с о с е д н и х к о с т е й. Т р а д и ц и о н н ное использование назубных шин при таких ранениях нерационально к а к м и н и м у м по д в у м п р и ч и н а м.
Первая Ч невозможно обеспечить стабильную фиксацию отломленнон го ф р а г м е н т а, к о т о р ы й все в р е м я стремится сместиться то в полость рта, т о наружу. В т о р а я Ч н е ч е м удержать введенные в рану марлен вые т а м п о н ы. Использование метода Адамса невозможно, так как провести к отн л о м к у удается л и ш ь о д н у л и г а т у р у, к о т о р а я у д е р ж и в а е т о т л о м о к от с м е н щения только в оральную торону. Его с м е щ е н и ю в в е с т и б у л я р н у ю сторону ничто не препятствует. К т о м у же н е в о з м о ж н о удержать т а м п о н ы, закрывающие рану. П о э т о м у п о с л е П Х О р а н ы, как о п и с а н о в ы ш е, п р и к р е п л е н н а я по А д а м с у к н е п о в р е ж д е н н ы м костям ч е р е п а с л е п о ч н а я л о ж к а хорошс ф и к с и р у е т о т л о м л е н н ы й фрагмент сохранившейся верхней челюсти Н е д о с т а т к о м э т о г о с п о с о б а являете? в о з м о ж н о с т ь к о н т р о л я за к а ч е с т в о \ р е п о з и ц и и о т л о м к а т о л ь к о по исн чезновению костных деформаций н о не п р и к у с а. П о э т о м у п о с л е о к о н н чания лечения и возникновения первичной консолидации часто трен буется к о р р е к ц и я п р и к у с а с п о м о н щью назубных шин. Здесь ш и н ы уже м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь, т а к к а к отломленный фрагмент практичесн ки неподвижен, но свежая костная мозоль еще достаточно пластична и м о ж е т б ы т ь р а с т я н у т а в н у ж н о м нан правлении. О ч е н ь х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы дает использование лигатур, наложенные по А д а м с у, н о п р и к р е п л е н н ы х не к верхней челюсти, а к нижней. На лигатуры и зацепные петли назубн ной ш и н ы или специальные крючн к и, н а л о ж е н н ы е на н и ж н ю ю ч е н люсть, надевают резиновые кольца. Под влиянием тяги происходит н е только естественная репозиция отн ломка верхней челюсти, но и вколан ч и в а н и е его в с о с е д н и е к о с т и, ч т о ускоряет регенерацию. Марлевые т а м п о н ы в э т о м случае у д е р ж и в а ю т с помощью лавсановых лигатур, зан к р е п л е н н ы х на т в е р д о м н е б е и о с татках наружной стенки верхней чен люсти. Х о р о ш и е результаты дает и с н пользование накостных мини-пласн т и н о к с ш у р у п а м и, н о следует и м е т ь в виду с у щ е с т в е н н о е р а з л и ч и е в прочности двусторонней фиксации всей в е р х н е й ч е л ю с т и п р и н е о г н е н стрельных переломах и односторонн ней ф и к с а ц и и после огнестрельной ампутации половины верхней чен люсти. Длинные пластинки, укрепн л е н н ы е на т в е р д о м н е б е, и с п о л ь з у н ют для удержания марлевых т а м п о н нов. Задача еще больше усложняется, если отломок верхней челюсти еще и р а с ч л е н и л с я на н е с к о л ь к о н е б о л ь н ших фрагментов. Использование м и н и - п л а с т и н о к в э т и х случаях з н а н чительно удлиняет операцию, дон полнительно травмирует верхнюю ч е л ю с т ь и д о б а в л я е т р у б ц о в на л и ц е. П о э т о м у б о л е е щ а д я щ и м во всех о т н о ш е н и я х я в л я е т с я с к р е п л е н ние небольших фрагментов спицан м и К и р ш н е р а и ф и к с а ц и и уже е д и н н о г о ф р а г м е н т а в е р х н е й ч е л ю с т и по Адамсу с использованием слепочн ной ложки или нижней челюсти. 8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации Репаративная регенерация предн о п р е д е л я е т с я д в у м я ф а к т о р а м и : ген нетическим и эпигенетическим. Изн вестно, что скорость регенерации тканей генетически жестко лимитин р о в а н а в н е б о л ь ш и х пределах. Т а к, на синтез молекулы коллагена трен буется от 4 д о 11 ч, ч т о з а в и с и т от скорости работы информационной и транспортной РНК. Минимальн н ы й с р о к с и н т е з а (4 ч) в о з м о ж е н п р и д о с т а т о ч н о м к о л и ч е с т в е всех участников этого процесса: а м и н о н кислот, входящих в состав молекулы коллагена, а - к е т о г л у т а р о в о й к и с л о н ты, витамина С, железа и кислорон да. П р и н е д о с т а т к е хотя б ы о д н о г о из компонентов синтез затягивается д о 11 ч. Е с л и п о и с т е ч е н и и э т о г о времени синтез молекулы коллагена не будет з а в е р ш е н, о н а будет д е м о н н тирована внутри клетки. Если а м и н нокислотный состав молекулы колн лагена как-то нарушится или синтез ее п р е к р а т и т с я р а н ь ш е 4 ч, о н а будет н е п о л н о ц е н н о й и п о д в е р г н е т н ся разрушению внутри клетки или, будучи по о ш и б к е с е к р е т и р о в а н н о й за п р е д е л ы к л е т к и, д е м о н т и р у е т с я тканевыми протеазами вне клетки. На с о в р е м е н н о м у р о в н е р а з в и т и я науки невозможно вмешаться в процессы, разрешенные генотипом. Поэтому стремление целого ряда в р а ч е й у с к о р и т ь р е г е н е р а ц и ю, т.е. сократить время синтеза молекулы коллагена, заранее обречено на прон вал. М о ж н о л и ш ь оптимизировать э т о т п р о ц е с с, т.е. о б е с п е ч и т ь п р и н с у т с т в и е всех у ч а с т н и к о в с и н т е з а в избытке и сдвинуть время синтеза м а к с и м а л ь н о б л и з к о к 4 ч, н о э т о уже э п и г е н е т и ч е с к и й ф а к т о р. Эпигенетический фактор слаган ется из м н о г и х с о с т а в л я ю щ и х : г о р н м о н а л ь н о г о статуса, и н т е н с и в н о с т и резорбции кости, обеспеченности клеток строительным материалом, витаминами и кислородом, прочн ности иммобилизации отломков и из м н о г о д р у г о г о. Э п и г е н е т и ч е с к и й ф а к т о р весьма в а р и а б е л е н и в п о л н е доступен внешним воздействиям, поэтому у нас имеется реальная возн можность создания оптимальных условий для прохождения метаболин ческих процессов в клетке. Это п о н зволит клетке синтезировать необн ходимые вещества в максимально короткие сроки, заложенные в генон типе. 8.6.1. Оптимизация репаративного процесса челюсти Интерес к проблеме оптимизан ции репаративной регенерации именно нижней челюсти неслучаен. П е р е л о м ы э т о й к о с т и на п р о т я ж е н н и и всей ч е л о в е ч е с к о й ц и в и л и з а н ции сопровождаются многочисленн ными осложнениями, которые вли пластиночных швов позволяет сэкон н о м и т ь в р е м я на л е ч е н и и р а н е н о г о, ч т о н е м а л о в а ж н о д л я его п с и х и ч е с н кого состояния. В тех с л у ч а я х, когда р а н у удается з а ш и т ь со з н а ч и т е л ь н ы м н а т я ж е н и н ем т к а н е й, во и з б е ж а н и е п р о р е з ы в а н н и я ш в о в от б о л ь ш о г о на н и х д а в л е н ния необходимо наложить разн гружающие пластиночн н ы е ш в ы. Это может быть сделан но и до зашивания раны. В обоих случаях полоса мягких тканей, нан ходящихся между рядами пластин н о ч н ы х ш в о в по с т о р о н а м з а ш и т о й раны, должна быть мягкой, значин тельно мягче тканей, находящихся с н а р у ж и от п л а с т и н о ч н ы х ш в о в. При наличии о б ш и р н ы х ран с о т в и с а ю щ и м и краями или больших и тяжелых мягкотканных лоскутов, о с о б е н н о е с л и их п е р е м е щ а ю т ( н а н п р а в л я ю т ) на н о в о е м е с т о, п о к а з а н о наложение направляющих п л а с т и н о ч н ы х ш в о в, а уже затем, если позволяет ситуация, рану зашивают. Несколько слов о частностях. Линейный перелом нижней челюсн ти м о ж е т в о з н и к н у т ь к а к о т р а ж е н н ный перелом при прямом ранении челюсти или вследствие слабого бон к о в о г о удара п р и б л и з к о м п р о х о ж н д е н и и п у л и от ч е л ю с т и. О б ы ч н о с м е щ е н и я о т л о м к о в не п р о и с х о д и т или оно крайне незначительно. В области отраженного перелома кожн н ы х р а н о б ы ч н о не б ы в а е т, а п р и переломах вследствие слабого бокон вого удара о б ы ч н о и м е е т с я у з к и й р а н е в о й к а н а л, к о т о р ы й требует о п н ределенного вмешательства. Известн н о, что п р и п р о х о ж д е н и и р а н я щ е г о с н а р я д а ч е р е з м я г к и е т к а н и, не н а н сыщенные плотными фасциальными перегородками, зона вторичного некроза в стенках раневого канала невелика. Если анатомические услон вия р а с п о л о ж е н и я этого канала п о н зволяют рассечь его и произвести иссечение ушибленных тканей, это необходимо сделать. Если такой в о з м о ж н о с т и н е т, т.е. п р и р а с с е ч е н н и и и и с с е ч е н и и т к а н е й будут н а н е н сены значительные повреждения в в а ж н ы х о б л а с т я х л и ц а, в т е ч е н и е 4Ч 5 сут в р а н е в о й к а н а л е ж е д н е в н о п о н очередно нужно вводить турунды с ферментами в буферном растворе (для п е р е в а р и в а н и я некротизиров а н н ы х т к а н е й ), к о т о р ы е ч е р е з 3Ч 5 ч необходимо заменять турундами с мазью Вишневского или с мазью а н т и б и о т и к о в. Н а ч и н а я с 6-х с у т о к, е с л и г р а н у л я ц и и растут м е д л е н н о, в раневой канал нужно вливать тольн к о м а з и и л и гель с о л к о с е р и л ( и л и а к т о в е г и н ), не вводя т у р у н д, ч т о б ы не у г н е т а т ь д а в л е н и е м р о с т г р а н у л я н ций. Рана прекрасно эпителизируется б е з н а л о ж е н и я ш в а с о б р а з о в а н нием незаметного рубца. И м м о б и н лизацию отломков производят так же, как при неогнестрельных перен ломах: одно- или двучелюстными шинами, S-образными или у н и ф и н цированными крючками, окружаюн щим или костным швом, м и н и пластинками с шурупами, спицами Киршнера и др. П р и о т с т р е л е тела н и ж н е й ч е н люсти образуется о б ш и р н а я рана, которая закрывается, как занавесн кой, свешивающимся языком. Если р а н е н ы й в т я г и в а е т я з ы к и л и врач приподнимает его, открывается ран на, в которой видны остатки м ы ш ц д н а рта, к о р н я я з ы к а, щ е к и, и н о г д а сохранившаяся под н и ж н е ч е л ю с т н ная слюнная железа и торцы отн ломков нижней челюсти. Кажется, что з а к р ы т ь эту р а н у н е в о з м о ж н о. Если этого не сделать, то рана, разн дражаемая истекающей слюной, будет з а ж и в а т ь о ч е н ь д о л г о и о б р а н з о в а в ш и й с я р у б е ц будет о г р о м н ы м и о ч е н ь г р у б ы м, что с е р ь е з н о о с н ложнит последующие восстановин тельные операции. Чтобы закрыть эту р а н у, н е о б х о д и м о р а с п р е п а р о вать и м о б и л и з о в а т ь к о ж у ш е и и щек и слизистую оболочку подън язычной области. Обязательно исн сечь края раны до к а п и л л я р н о г о кровотечения, так как оставленные сомнительные ткани непременно рофагов. Следовательно, назначен н и е в и т а м и н а А п о к а з а н о на р а н н и х стадиях репаративной регенерации и при наличии воспаления с преобн ладанием высокой нейтрофильной активности, которая сопровождаетн ся значительным разрушением окн ружающих тканей. Витамин D стимулирует синтез остеокальцина и морфогенет и ч е с к о г о ф а к т о р а, участвует в регун ляции клеточной активности кости на разных этапах жизненного цикла к л е т о к. В о з д е й с т в и е его на к о с т н у ю ткань очень индивидуально и завин с и т от с о о т н о ш е н и я м е т а б о л и ч е с к и а к т и в н ы х д е р и в а т о в, о с о б е н н о 1,25и 24,25-(OH) -D. При достаточном количестве витамина D в организн ме преобладает дериват 1,25-(ОН) D ( к а л ь ц и т р и о л ), п р и его н е д о с т а т н ке Ч д е р и в а т 2 4, 2 5 - ( O H ) - D. К а л ь н цитриол усиливает синтез Са-связывающего белка в кишечнике, увен личивает количество остеокластов и стимулирует резорбцию старой косн ти, усиливает реабсорбцию Са и Р в почечных канальцах. Возникающая под действием кальцитриола гиперк а л ь ц и е м и я подавляет с е к р е ц и ю П Т Г и стимулирует выработку кальцитонина. Кальцитриол, таким обран зом, создает условия для м и н е р а л и н зации новообразованной кости. Это о с о б е н н о и н т е р е с н о, если учесть, что имеются данные о стимулировании кальцитриолом остеоиндуктивной потенции кости [Сумароков Д.Д., 1988].
2 3 3 2 3 2 Механизм действия 24,25-(ОН) D изучен мало. Существуют д а н н ные, что он усиливает синтетичесн к у ю а к т и в н о с т ь остеобластов Ч с и н н тез о р г а н и ч е с к о г о м а т р и к с а [ С п и р и ч е в В. Б., И с а е в В.А., 1984]. С о в о н к у п н о е д е й с т в и е всех д е р и в а т о в в и н тамина D Ч омоложение костной ткани. Витамин С (аскорбиновая кислота) является косубстратом в реакциях гидроксилирования, осон бенно активно протекающих в печен ни, почках, надпочечниках и соедин 2 нительной ткани. В печени и почках эти процессы протекают в микросон мах и служат д л я д е т о к с и к а ц и и к а к эндо-, так и экзотоксинов. Количен ство э н д о т о к с и н о в, в частности, резко возрастает при травме, остеон м и е л и т е, о с т р о м в о с п а л е н и и, т.е. при усиленном распаде тканей. В надпочечниках витамин С Ч необходимый фактор для синтеза стероидных гормонов, как глюко-, так и минералокортикостероидов. Следовательно, недостаток витамин на С снижает количество гормонов, обладающих противовоспалительн ным действием. В соединительной ткани витамин С входит в с и с т е м у ц и т о п л а з м а т и ческих оксигеназ (ферментов, вын зывающих гидроксилирование субн стратов). О с н о в н ы м гидроксилируем ы м субстратом является синтезин руемый коллаген. Коллаген, не прон шедший гидроксилирование, из коллагенобластов (остеобласты, хондробласты, фибробласты) не с е к р е т и р у е т с я, а, будучи п о о ш и б к е выделенным, разрушается во в н е н клеточном пространстве тканевыми протеазами. Витамин С снижает активность гиалуронидазы (лидазы) и тем сан мым тормозит распад гликозаминогликанов. Он нормализует пронин цаемость капилляров и свертываен мость крови. Следовательно, применение вин тамина С целесообразно с первых же дней после перелома для дезинн токсикации и подавления воспален ния, с середины первой недели он необходим для стимулирования синтеза коллагена и цементирован н и я к о л л а г е н о в ы х ф и б р и л л ГАГ. Витамин Е (токоферол) может рассматриваться как протин вовоспалительный препарат вследн ствие своего антиоксидантного дейн ствия (обезвреживания свободных радикалов), витамин Е Ч ловушка свободных радикалов. Свободные радикалы являются рабочим инн струментом нейтрофилов, так как о н и обладают способностью разрун шать макромолекулы и инактивировать б а к т е р и и. О д н а к о з а т я н у в ш а я н с я б о л е е 2 сут н е й т р о ф и л ь н а я с т а н дия воспаления с высокой концентн рацией свободных радикалов, прон дуцируемых нейтрофилами, привон дит к неоправданно б о л ь ш и м разрун шениям тканей макроорганизма. В таких случаях показано назначение токоферола, но при преобладании макрофагального компонента восн п а л е н и я в в е д е н и е его вряд л и ц е л е н сообразно. Нестероидные противовоспалин тельные препараты. Индометацин (метиндол) оказывает прямое влиян ние на воспалительный процесс, так как тормозит циклооксигеназу и тем с а м ы м синтез простагландинов, уменьшает проницаемость сосудов и миграцию лейкоцитов, является антагонистом медиаторов воспален ния и ингибитором гиалуронидазы, не снижает регенераторные потенн ции тканей. Небольшие дозы индометацина стимулируют остеоиндуктивную активность костного матр и к с а, а б о л ь ш и е Ч в л и я н и я не о к а н зывают. Иммуномодуляторы, в ч а с т н о с т и препараты вилочковой железы (тималин, тимарин, тимазин) и левамизол. Стимулируют реакцию клен точного иммунитета, регулируют количество Т- и В-лимфоцитов, усиливают фагоцитоз и репаративную регенерацию, оказывая прямое влияние на кость. Производные нуклеотидов ( м е тилурацил, оротат калия, 8-меркаптоаденин, этаден). Существует ряд препаратов, представляющих собой производные пиримидина и пурина. К производным пиримидина отнон сятся метилурацил, пентоксил, орон тат к а л и я, л е й к о г е н. П е р в ы е ч е т ы р е считаются стимуляторами клеточн ной пролиферации, а последний Ч мощным цитостатиком. Механизм митогенного действия указанных препаратов неясен. Более того, бион логи, работающие на биологических м о д е л я х, в о о б щ е его н е о б н а р у ж и н вают. В э к с п е р и м е н т а х н а ж и в о т н ы х с переломом нижней челюсти было у с т а н о в л е н о, что п р и е м м е т и л у р а цила внутрь уменьшает прочность костной мозоли по сравнению с жин в о т н ы м и, не п о л у ч а в ш и м и его [Сун м а р о к о в Д. Д., 1988]. Производные пурина Ч АТФ, фосфаден, этаден, рибоксин. Перн в ы е д в а я в л я ю т с я н у к л е о т и д а м и и, с л е д о в а т е л ь н о, н е могут п р о х о д и т ь через клеточную мембрану и попан дать внутрь клетки. Ф а р м а к о л о г и н ч е с к и м д е й с т в и е м могут о б л а д а т ь т о л ь к о п р о д у к т ы их р а с п а д а. Р и б о к н синЧнуклеозид, а этаденЧазотисн тое о с н о в а н и е, и п о э т о м у могут п о н пасть в клетку. П о своим данным естественные пуриновые (аденин, гуанин, ксантин, гипоксантин) и пиримидиновые (урацил, т и м и н, цитозин) о с н о н вания, поступившие в пищеварин тельный тракт, разрушаются в слин зистой оболочке кишечника до мон чевой кислоты и для построения нуклеиновых кислот организма не могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы. О н и в ы н деляются с калом. Реутилизированы могут б ы т ь т о л ь к о п у р и н ы и п и р и мидины, введенные парентерально [ М а р р и Р. и д р., 1993]. П о - в и д и м о н му, л е к а р с т в е н н ы е п р е п а р а т ы, п о н с т р о е н н ы е н а базе э т и х в е щ е с т в, ведут с е б я т а к ж е. Рибоксин (инозин) превратиться в нуклеотид (инозинмонофосфат) н е м о ж е т, т а к к а к в п р и р о д е не сун ществует соответствующих ф е р м е н н тов. Может быть использовано вхон д я щ е е в его с о с т а в а з о т и с т о е о с н о н вание гипоксантин. Этаден предн ставляет собой химически м о д и ф и н цированный пурин и прямое вклюн ч е н и е его в с о с т а в н у к л е о т и д о в я в н о нежелательно. Следовательно, не стоит рассматривать рибоксин и этаден как строительный материал для нуклеотидов. В то же время в организме есть пуриновые рецепторы, через котон р ы е п у р и н о в ы е о с н о в а н и я и их п р о и з в о д н ы е ( н а п р и м е р, к о ф е и н ) могут оказывать регуляторное действие. Исходя из вышеизложенного я с н о, что т е о р е т и ч е с к и е м е х а н и з м ы д е й с т в и я у к а з а н н ы х п р е п а р а т о в не разработаны. П р и м е н е н и е метилурацила для лечения животных с переломом нижней челюсти дало о т р и ц а т е л ь н ы й результат. П о э т о м у м ы не с ч и т а е м д л я с е б я в о з м о ж н ы м рекомендовать эти препараты для клинического использования. 8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти Ф о р м и р о в а н и е костной мозоли п р е д с т а в л я е т с о б о й ч а с т н ы й случай регенерации, подчиняющийся общим законам. При образовании костной мозоли происходят процесн с ы роста и р а з в и т и я, в з а и м н о и с к л ю н ч а ю щ и е друг друга, н о с о с у щ е с т в у ю н щ и е в о д н о и то же в р е м я в р а з н ы х клеточных популяциях. Кроме того, процесс развития стадиен и разные к л е т к и могут н а х о д и т ь с я в р а з н ы х ф а з а х его. В к о н к р е т н ы й м о м е н т времени существования костной мон золи п р е о б л а д а ю щ и м я в л я е т с я тот п р о ц е с с, в к о т о р о м участвует б о л ь н ш и н с т в о к л е т о к. К а ж д о м у из н и х с о н ответствует с в о й эпигенетический компонент, составляющие которого призваны оптимизировать данный этап регенерации. Идеально оптимизировать все стадии регенерации одновременно практически невозможно. Можно л и ш ь попытаться создать оптимум д л я т о й из н и х, к о т о р а я в н а с т о я н щий момент преобладает, является в е д у щ е й. О т с ю д а я с н о, что с у щ е с т н вующая практика назначения однон гоЧдвух с т и м у л я т о р о в о с т е о г е н е з а (гормонов, витаминов, анаболиков, м и к р о э л е м е н т о в и д р. ) на весь п е н риод сращения отломков кости должна быть оставлена как нецелен сообразная или просто вредная. П о л о ж и т е л ь н ы е результаты, пон лучаемые отдельными исследоватен л я м и от д л и т е л ь н о г о п р и м е н е н и я того или иного препарата, возникан ют в с л е д с т в и е т о г о, что в к а к о й - т о момент происходит совпадение мен х а н и з м а его д е й с т в и я с п о т р е б н о с н т я м и э т а п а р е г е н е р а ц и и, что о п т и н мизирует процесс в целом. Однако эффективность препарата снижаетн ся т е м, что на других э т а п а х р е г е н е н р а ц и и о н м о ж е т в ы с т у п а т ь в р о л и их ингибитора. Отсюда я с н о, что лечение больн ного с переломом челюсти необхон д и м о п р о в о д и т ь с учетом э т а п а р е н паративной регенерации. Основын в а я с ь на р е н т г е н о л о г и ч е с к и х, м и к роангиографических, биохимичесн ких, р а д и о н у к л и д н ы х и м о р ф о л о г и н ческих данных процесс сращения о т л о м к о в м о ж н о р а з д е л и т ь на 5 э т а н пов, требующих индивидуальной к о р р е к ц и и [ С у м а р о к о в Д. Д., 1987;
С у м а р о к о в Д. Д. и д р., 1987;
Ш в ы р н к о в М. Б., 1990]. Первый э т а п д л и т е л ь н о с т ь ю 1 Ч 3 сут п о с л е п е р е л о м а. В э т о в р е м я происходит острое воспаление в тканях и резорбция концов отломн ков. Необходима стимуляция остеон к л а с т и ч е с к о й р е з о р б ц и и, д л я чего назначают внутримышечные инъекн ц и и П Т Г п о 1Ч2 мл 1Ч2 р а з а в д е н ь в п е р в ы е 3 сут п о с л е п е р е л о м а ;
д л я активации иммунных процессов Ч внутримышечные инъекции тимал и н а п о 30 мг в п е р в ы е 3 сут п о с л е перелома или прием внутрь л е в а м и зола по 150 мг в т е ч е н и е 3 сут;
с целью ограничения воспаления и уменьшения возможных гиперергических реакций, сопровождающихся значительным повреждением ткан ней, назначают индометацин внутрь по 25 мг 3Ч4 р а з а в д е н ь и р а с т в о р ацетата токоферола в масле ( к о н н ц е н т р а ц и я 5 %;
10 %;
30 %) п о 2 0 0 300 мг в д е н ь в т е ч е н и е п е р в ы х 6Ч 8 сут п о с л е п е р е л о м а ;
д л я у с и л е н и я д е т о к с и к а ц и и путем г и д р о к с и л и р о н в а н и я Ч в и т а м и н С п о 0,5 г 3 р а з а в сутки в течение 2 нед;
с целью стин муляции иммунных процессов на клеточном уровне, потенцирования макрофагального компонента восн паления, активации эпителизации и увеличения остеоиндуктивной акн т и в н о с т и м а т р и к с а в п е р в ы е 2 сут после перелома назначают внутрь масляный раствор витамина А (конн ц е н т р а ц и и 3,44 %;
6,88 %;
8,6 % ), который дозируют каплями по 50 ООО M E 2 р а з а в д е н ь ;
с т р е м я с ь восстановить микроциркуляторное русло, назначают дезагреганты (трентал, ацетилсалициловая кислон та), спазмолитики ( к о м п л а м и н, н о шпа), антигипоксанты (оксибутират натрия, оксибутират лития), прямой антикоагулянт гепарин в принятых т е р а п е в т и ч е с к и х дозах. Во и з б е ж а н ние т о р м о ж е н и я репаративной реген нерации другие препараты из перен ч и с л е н н ы х в ы ш е не н а з н а ч а ю т. Второй этап, 3Ч8-е с у т к и с м о н мента перелома. Развиваются деген неративно-воспалительная и пролиф е р а т и в н а я ф а з ы в о с п а л е н и я. Все назначения отменяют, кроме индом е т а ц и н а, в и т а м и н о в С и Е;
д л я стимуляции пролиферации назначан ют ежедневные внутримышечные и н ъ е к ц и и к а л ь ц и т о н и н а п о 4Ч5 ЕД с 4-х п о 8-е с у т к и с ч и т а я с м о м е н т а перелома. Третий этап, 9Ч14-е с у т к и п о с л е перелома. Превалирует синтез орган нического матрикса кости. Клеточн н ы й пул с ф о р м и р о в а н, в о с с т а н о в и н лась м и к р о ц и р к у л я т о р н а я сеть н и ж н н е й ч е л ю с т и за с ч е т с о е д и н е н и я к а н пилляров отломков в щели перелон ма, вдоль сосудов сформировались первые костные балочки, созданы условия для специфических синтен зов и м и н е р а л и з а ц и и. Д л я э н е р г и ч н ного синтеза коллагена оставляют витамин С, назначают внутримын шечно или внутрь растворы солей ж е л е з а ( Ф е р р у м Л е к п о 4 мл ч е р е з д е н ь и л и ф е р б и т о л п о 2 мл е ж е д н е в н но), глутаминовую кислоту (кислота г л у т а м и н о в а я п о 1 г 2Ч3 р а з а в д е н ь и л и Глутамевит п о 2 т а б л е т к и 2 раза в день) и дважды внутрин м ы ш е ч н о инъецируют ретаболил по 1 мл 5 % м а с л я н о г о р а с т в о р а (50 мг) на 9-е и 14-е с у т к и с м о м е н т а п е р е н лома. С целью поддержки иммунн н о й с и с т е м ы в т е ч е н и е 3 сут д а ю т р а н е н о м у по 150 мг л е в а м и з о л а. Д л я оптимизации минерализации назнан чают пантотенат кальция или глицен рофосфат кальция. Другие препаран ты отменяют. Четвертый этап, 15Ч21-е с у т к и. Начинается ремоделирование новон образованной кости, замещение грубоволокнистой кости тонковон локнистой, приобретение костной мозолью органотипического строн ения. Используют регуляторы ремоделирования Ч кальцитонин и кальцитриол: кальцитонин инъецин р у ю т в н у т р и м ы ш е ч н о п о 4Ч5 ЕД 3Ч4 р а з а, н а ч и н а я с 15-х с у т о к после перелома, и назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витамина D3 (предшественника к а л ь ц и т р и о л а ) п о 50 ООО M E в д е н ь ( д о з и р у я его к а п л я м и в з а в и с и м о с т и Т а б л и ц а 8.1 Схема поэтапного введения препаратов, влияющих на остеогенез Сутки с момента перен лома нижней челюсти Препарат 1- 33-и 8-е ПТГ Витамин А Тималин Индометацин Витамин Е Витамин С Кальцитонин Ретаболил 914-е 15- 2221-е 28-е + + + + + + + + + + + + Вводят на 9-е и 12-е сутки + Феррум Лек Глутаминовая кислота Препараты Са Кальцитриол Витамин D Дезагреганты Спазмолитики Антигипоксанты Гепарин Левамизол + + + + + + + + ++ + + + + от к о н ц е н т р а ц и и ) с 15-х п о 21-е сутки с м о м е н т а п е р е л о м а. Э т и п р е н параты могут участвовать в синтезе регуляторных белков. Другие прен параты отменяют. П я т ы й э т а п, 22Ч28-е с у т к и с момента перелома. Завершается акн тивное ремоделирование костной мозоли, которая приобретает архин тектонику, близкую к нормальной кости, и построение остеонов, хон р о ш о заметное в корковом слое чен люсти. В это время назначают внутрь м а с л я н ы й или спиртовой р а с т в о р в и т а м и н а D п о 50 ООО M E в д е н ь с 22-х п о 3 0 - е с у т к и п о с л е перелома, препараты кальция (кальн ц и я г л ю к о н а т п о 2Ч3 г в д е н ь ) и г л у т а м и н о в у ю к и с л о т у п о 1 г 2Ч 3 раза в день. Проводят п о с л е д н и й трехдневный цикл введения левам и з о л а п о 150 мг в д е н ь. Д р у г и е препараты отменяют. Для удобства назначения препаратов ниже предн с т а в л е н а т а б л. 8.1. Следует подчеркнуть, что медин каментозная терапия должна провон д и т ь с я с учетом в о з р а с т а б о л ь н о г о, сопутствующих заболеваний и вредн ных привычек.
Гпава ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ 9. 1. Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы) Первичная хирургическая обран ботка огнестрельного ранения нан ружного носа. П Х О д о л ж н а б ы т ь р а н д и к а л ь н о й и щ а д я щ е й, все т к а н и, что с о х р а н и л и ж и з н е с п о с о б н о с т ь, не д о л ж н ы и с с е к а т ь с я ;
с п е р в ы х ч а н сов необходимо делать все, чтобы сохранить носовое дыхание, не дон пустить рубцовой облитерации н о н совых ходов. Перед операцией рану промывают 3 % раствором перекиси водорода и раствором антисептика, на к о ж у н а к л а д ы в а ю т ш в ы т о н к о й капроновой нитью. На сутки рану закрывают повязкой с гидрокортиз о н о в о й э м у л ь с и е й, а с о 2-х с у т о к ее ведут о т к р ы т ы м с п о с о б о м. Следует п о д ч е р к н у т ь, что п р и в ы р а ж е н н о м осаднении краев кожной раны нан к л а д ы в а т ь ш в ы на т а к у ю к о ж у н е л ь н зя, так как о н и прорезываются. В этих случаях ш в ы накладывают, отн с т у п я на 0,5Ч1,0 с м от к р а я д е ф е к н та, п р о к а л ы в а я п р и н е о б х о д и м о с т и крыльные хрящи или четырехугольн ный хрящ носовой перегородки. При касательных или сквозных р а н е н и я х х р я щ е в о г о отдела н а р у ж н ного носа, нанесенных мелкими осн к о л к а м и, н е о б х о д и м о с т и в_ х и р у р г и н ч е с к о й о б р а б о т к е нет. Т а к и е р а н ы промывают растворами антисептин к о в и ведут о т к р ы т ы м с п о с о б о м. Э т и р а н ы з а ж и в а ю т без н а г н о е н и й ;
эстетических и функциональных ден фектов не возникает. В случаях р а н е н и я наружного н о н са с п о в р е ж д е н и е м к о с т е й х и р у р г и н ч е с к а я о б р а б о т к а более с л о ж н а. О п е н рации в ы п о л н я ю т под местной и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е з и е й 0,5 % раствором новокаина или внутрин венным обезболиванием. Произвон д я т т щ а т е л ь н у ю р е в и з и ю р а н ы, удан ляют свободно лежащие костные осколки, торчащие края костных о т л о м к о в с к у с ы в а ю т до капиллярного кровотечения к о с т н ы м и щ и п ц а м и и сглаживают рашпилем. Мягкие ткани в окружности кожн ной раны мобилизуют от кости и рану зашивают т о н к и м и к а п р о н о н выми нитями. Выпускники не ввон дят, так как отток раневого содерн жимого осуществляется через ден фект слизистой оболочки в полость н о с а. В н о с о в ы е ходы н а 2 сут в в о н дят тампоны, пропитанные раствон ром антибиотиков. Путем мобилин з а ц и и м я г к и х т к а н е й удается з а н к р ы т ь р а н у у 55,3 % р а н е н ы х. Первичная хирургическая о б р а н ботка огнестрельного ранения верхн нечелюстной пазухи. Во в т о р у ю м и н ровую войну при ранении верхнен ч е л ю с т н ы х пазух г н о й н о - в о с п а л и н тельные осложнения возникли у 46,8 % раненых. В значительной м е р е э т о о б у с л о в л е н о т е м, что о п е н ративные вмешательства были вын п о л н е н ы л и ш ь у 54,5 % р а н е н ы х, п р и ч е м 70,0 % э т и х о п е р а ц и й б ы л о произведено на 4-й неделе после ранения. В настоящее время абсолютно я с н о, что т а к и е р а н е н ы е в п о д а в л я н ющем большинстве нуждаются в ПХО раны в ближайшие часы после ранения. Операция складывается из т щ а т е л ь н о й р е в и з и и пазух, у д а л е н нии сгустков крови, костных осколн к о в, и н о р о д н ы х тел и о б я з а т е л ь н о в наложении риностомы. Выполняют классическую гайморотомию с опен р а т и в н ы м д о с т у п о м из п р е д д в е р и я рта п о К о л д у э л л у Ч Л ю к у и л и в е р т и к а л ь н ы м р а з р е з о м п о Рудакову. В некоторых случаях при значительн ном разрушении ранящим снарядом передней стенки верхнечелюстной пазухи о п е р а т и в н ы й д о с т у п о с у н ществляют через наружную рану, а после наложения риностомы и о к о н ч а н и я о п е р а ц и и р а н у на л и ц е п о с л о й н о з а ш и в а ю т наглухо. В специализированный госпин т а л ь в п е р в ы е 48 ч п о с л е р а н е н и я п о с т у п а ю т 91,0 % р а н е н ы х с п о н вреждением верхнечелюстных пан зух. В п е р в ы е м е с я ц ы н а ш е й р а б о т ы при отсутствии больших разрушен н и й с т е н о к пазухи производили ПХО раны следующим образом: у д а л я л и из п о л о с т и с г у с т к и к р о в и, костные о с к о л к и, и н о р о д н ы е тела, промывали растворами антисептин ков или а н т и б и о т и к о в, п о с л о й н о зан шивали рану лица (при оперативн ном доступе через раневой канал) и в п р е д д в е р и и рта, р и н о с т о м у не н а н к л а д ы в а л и. Е ж е д н е в н о ч е р е з иглу Куликовского оперированную пазун ху п р о м ы в а л и р а с т в о р а м и а н т и с е п н тиков или антибиотиков, в полость ее в в о д и л и 3 мл с у с п е н з и и г и д р о н кортизона. Одновременно раненому н а 7Ч8 сут н а з н а ч а л и п а р е н т е р а л ь н н о п е н и ц и л л и н п о 4 ООО ООО Е Д и с т р е п т о м и ц и н п о 1 ООО ООО Е Д в сутн ки. Однако, несмотря на р а н н ю ю хирургическую обработку и провон димое медикаментозное лечение, г н о й н ы й г а й м о р и т в о з н и к у 42,0 % раненых. Большой процент гнойных осн л о ж н е н и й у этих раненых заставил нас после хирургической обработки пазухи н а к л а д ы в а т ь р и н о с т о м у с последующим ежедневным промын ванием через нее о п е р и р о в а н н о й пазухи р а с т в о р о м а н т и с е п т и к о в и антибиотиков. Общие назначения о с т а в а л и с ь п р е ж н и м и. Г н о й н ы й гайн м о р и т в о з н и к у 30,0 % о п е р и р о в а н н ных. С целью дальнейшего снижения частоты нагноений при ранениях в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух м ы с т а л и использовать следующий метод лен чения: после хирургической обран ботки этих ран накладывали ш и р о н кую риностому, операцию заканчин вали в в е д е н и е м в о п е р и р о в а н н у ю пазуху через р и н о с т о м у т о н к о й м я г н кой полиэтиленовой трубки, наружн ный конец которой фиксировали на лице. Рану зашивали, а через трубку ежедневно с помощью системы опен р и р о в а н н у ю пазуху в т е ч е н и е 2 ч к а пельно промывали антисептичесн ким раствором. В его состав входин л и р а с т в о р ф у р а ц и л и н а (1:5000) Ч 500 м л, г е н т а м и ц и н Ч 160 мг, с у с н пензия гидрокортизона Ч 3 мл. Промывание проводили в течение 7Ч8 сут. Г н о й н ы й г а й м о р и т в о з н и к у 10,0 % р а н е н ы х в э т о й г р у п п е и протекал в легкой форме. В отдельных случаях при з н а ч и н тельном огнестрельном дефекте мягн ких тканей лица и передней стенки в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи, к о г д а не удается сразу з а к р ы т ь его п о с л е н а н ложения риностомы, дренаж вводят через раневой дефект. Ежедневно осуществляют капельное промыван н и е пазухи, к а к и в п р е д ы д у щ е м случае. Оценка результатов лечения у нан з в а н н ы х трех групп р а н е н ы х с п о м о н щью непараметрического метода с т а т и с т и к и п о к а з а л а, что т р е т и й ван р и а н т П Х О в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи дает наилучшие результаты (р<0,05). П о нашему м н е н и ю, этот метод можно считать методом выбора при лечении огнестрельных ранений в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух. Первичная хирургическая обран ботка при изолированном огнен стрельном ранении лобной пазухи. П Х О заключается в экономном исн сечении фрагментов мягких тканей в х о д н о г о (а п р и с к в о з н о м р а н е н нии Ч и выходного отверстия ранян щего снаряда), удалении свободно лежащих костных осколков, инон родных тел, в ы п о л н е н и и, по возн можности, щадящей операции по Белоголовому, в проведении нетин пичной фронтотомии с оперативн н ы м доступом через наружную рану (неизмененную слизистую оболочку л о б н о й п а з у х и не в ы с к а б л и в а ю т ). П р и э т и х о п е р а ц и я х не следует с п е н шить с наложением риностомы и добиваться облитерации лобной пан зухи, т а к к а к в о з н и к а ю щ и й п р и этом косметический дефект в лобн ной области в значительной степени обезображивает лицо раненого. В случае н о р м а л ь н о ф у н к ц и о н и р у н ющего л о б н о - н о с о в о г о соустья при повреждении только передней стенн к и л о б н о й пазухи р и н о с т о м у не н а н к л а д ы в а ю т, в пазуху в в о д я т т о н к и й полиэтиленовый дренаж (катетер д л я п о д к л ю ч и ч н о й в е н ы ) на 7Ч 8 сут. Р а н у п о с л о й н о з а ш и в а ю т, а ч е р е з д р е н а ж пазуху е ж е д н е в н о п р о н мывают раствором антисептика и вводят 3 мл суспензии гидрокортин зона. Л и ш ь при повреждении лобн но-носового соустья накладывают риностому и добиваются облитеран ц и и л о б н о й пазухи п у т е м у д а л е н и я ч а с т и п е р е д н е й и всей з а д н е й с т е н н о к пазухи. В н а с т о я щ е е в р е м я у таких раненых переднюю стенку л о б н о й пазухи м о ж н о в о с с т а н о в и т ь с п о м о щ ь ю трансплантата из демин нерализованной кости. Когда имеется р а з р у ш е н и е передн ней и н и ж н е й стенок лобной пазун хи, П Х О з а к а н ч и в а ю т н а л о ж е н и е м риностомы с введением через нее в пазуху двух т р у б ч а т ы х д р е н а ж е й, к о н т о р ы е у д е р ж и в а ю т 18Ч20 сут. Е ж е н дневно через них осуществляют п р о м ы в а н и е пазухи растворами а н н тибиотиков и антисептиков. П р и п о д о з р е н и и на п о в р е ж д е н и е з а д н е й с т е н к и л о б н о й пазухи, о б о н лочек и вещества головного мозга, во в р е м я П Х О з а д н ю ю с т е н к у удан л я ю т и р а н у ведут о т к р ы т ы м п у т е м, т.е. о н а з а ж и в а е т в т о р и ч н ы м н а т я н жением (под тампоном). В послен операционном периоде раненым нан значают антибиотики, обезболин вающие, гипосенсибилизирующую терапию, диуретики. Первичная хирургическая обран ботка огнестрельного ранения решетн чатого лабиринта. Р а н е н ы е с о г н е н стрельными повреждениями решетн чатого лабиринта в большинстве случаев нуждаются в хирургической о б р а б о т к е, к о т о р у ю п р о и з в о д я т по общим правилам ринохирургии. При слепых пулевых и о с к о л о ч н ы х ранениях ревизию раны осущестн вляют только наружным доступом через раневой канал после его расн ширения. Из передних и средних ячеек решетчатого лабиринта костн ной л о ж к о й удаляют инородные тела, к о с т н ы е о с к о л к и, п о в р е ж д е н н ную слизистую оболочку через нан ружную рану, а из задних клеток рен шетчатого лабиринта Ч трансорбин т а л ь н ы м д о с т у п о м по Б о г о я в л е н н скому. После этого накладывают риностому, наружную рану зашиван ют с оставлением на сутки дренажа из к у с о ч к а р е з и н ы от п е р ч а т к и. М е л к и е и н о р о д н ы е тела из з а д н них ячеек решетчатого лабиринта у д а л я т ь т р у д н о и в э т о м нет н е о б х о н димости, так как воспалительная р е а к ц и я на их п р и с у т с т в и е, к а к п р а н в и л о, не в ы р а ж е н а, в д а л ь н е й ш е м они инкапсулируются и клинически н и ч е м с е б я не п р о я в л я ю т. Первичная хирургическая обран ботка изолированного огнестрельнон го ранения клиновидной пазухи. У ч и т ы в а я, что и з о л и р о в а н н ы е р а н е н н и я э т о й пазухи п р о т е к а ю т о т н о с и н тельно благоприятно, а небольшие о с к о л к и д л и т е л ь н о е в р е м я могут н а н ходиться в ней и клинически ничем с е б я не п р о я в л я т ь, с п е ш и т ь с о п е р а н ц и е й не следует. П р и н а л и ч и и в п а н зухе крупных инородных тел В. Ф. У н д р и ц (1951) р е к о м е н д у е т удан л я т ь их ч е р е з п о л о с т ь н о с а, п р е д в а н рительно мобилизовав носовую перегородку. При необходимости п р о н и к н у т ь в эту пазуху м о ж н о через вскрытую верхнечелюстную полость, решетчатый лабиринт и трансорбительным доступом по Б о н гоявленскому. Первичная хирургическая обран ботка сочетанного проникающего огн нестрельного ранения мозгового чен репа и лобной пазухи. О т н о с и т с я к числу ответственных оперативных вмешательств, требующих нейрохин рургических и ринологических знан ний и навыков. Выполнение этих операций производится в специалин зированных госпиталях бригадой в составе нейрохирурга и отоларингон лога. П Х О этих ран в ы п о л н я ю т в два этапа. Н а первом этапе производят ПХО кожно-костной и мозговой ран. П р и обработке кожно-костной раны, особенно передней стенки л о б н о й пазухи, по возможности с о н храняют анатомическое строение ее, щ а д я к о с т н ы й о с т о в и м а к с и н м а л ь н о и з о л и р у я пазуху от н о с о в о й полости. Мозговую рану обрабатын вают по нейрохирургической метон д и к е, глухой ш о в н е н а к л а д ы в а ю т, а лечение проводят под повязкой. Ч е р е з 4Ч6 н е д п о с л е р а н е н и я производят второй этап операции, который сводится к хирургической обработке л о б н о й пазухи по р и н о логической методике с наложением соустья с полостью носа. При этом всегда н е о б х о д и м о щ а д и т ь с л и з и с н тую о б о л о ч к у л о б н о й пазухи, н е следует в о в р е м я х и р у р г и ч е с к о й о б н работки удалять неизмененные и малоизмененные участки ее, осон б е н н о у д н а л о б н о й пазухи. О ч е н ь важно, по возможности, сохранять е с т е с т в е н н о е соустье, т а к к а к с ф о р н м и р о в а н н о е соустье с полостью н о с а у 42,0Ч48,0 % р а н е н ы х о б л и т е рируется. Двухэтапная хирургическая обран ботка при проникающем ранении ч е р е п а и л о б н о й пазухи ц е л е с о о б р а з н на, в о - п е р в ы х, с т о ч к и з р е н и я п р о н филактики внутричерепных осложн нений на фоне вторичной риногенной и н ф е к ц и и, во-вторых, открытое ведение раны позволяет лучше конн тролировать течение послеоперацин о н н о г о п е р и о д а. Н а л о ж е н и е соустья с полостью носа в ранний период опасно проникновением и развитин ем в п о л о с т и ч е р е п а р и н о г е н н о й и н н ф е к ц и и. Даже при гладком послен о п е р а ц и о н н о м течении у этих ранен н ы х во в т о р у ю м и р о в у ю в о й н у часто наблюдались мозговые симптомы: К е р н и н г а Ч у 85,0 % р а н е н ы х, Б р у д з и н с к о г о Ч у 20,0 %, р и г и д н о с т ь м ы ш ц з а т ы л к а Ч у 93,0 % р а н е н ы х. Ранние гнойные осложнения развин в а л и с ь у 35,2 % р а н е н ы х, и з н и х : г н о й н ы й м е н и н г и т Ч у 20,0 %, э н ц е н ф а л и т Ч у 11,4 %, а б с ц е с с мозга Ч у 3,8 % р а н е н ы х. И с х о д э т и х р а н е н и й характеризовался сравнительно вын сокой летальностью, низким прон центом полного выздоровления ран неных. В р е д к и х с л у ч а я х слепых сочетанн ных огнестрельных ранений мозговон го черепа и клиновидной пазухи п р и наличии в ней мелких осколков придерживаются выжидательной т а к т и к и на ф о н е м а с с и в н о й а н т и биотикотерапии. Первичная хирургическая обран ботка огнестрельного ранения уха. Лечение раненых с огнестрельными р а н е н и я м и уха з а в и с и т от с р о к о в ранения, объема разрушения, харакн тера р а н е н и я, у г р о з ы р а з в и т и я в н у т н ричерепных осложнений. С л е п ы е р а н е н и я н а р у ж н о г о уха, как отмечалось выше, наносятся, как правило, мелкими осколками на излете. Т а к и е р а н ы не т р е б у ю т х и н рургической обработки, осколки удаляют пинцетом или кровоостан навливающим зажимом, раны прон мывают 3 % раствором перекиси вон д о р о д а, с м а з ы в а ю т 3Ч5 % с п и р т о н вым раствором йода или 1 % раствон ром бриллиантового зеленого и ведут о т к р ы т ы м п у т е м. Касательные ранения ушной ран к о в и н ы в большинстве случаев такн же не нуждаются в хирургической обработке. Раны промывают и сман зывают спиртовым раствором йода. П р и в о з н и к н о в е н и и рваных ран зан в и т к а у ш н о й р а к о в и н ы их п о с л о й н о зашивают после клиновидного исн сечения краев раны (хряща, надн хрящницы и кожи). Бытовавшее м н о г и е д е с я т и л е т и я м н е н и е, что эластический хрящ ушной раковин н ы нельзя иссекать и ушивать из-за опасности развития перихондрита, нами на большом опыте в реальной б о е в о й о б с т а н о в к е не п о д т в е р д и н лось. Напротив, хрящ ушной ракон вины оказался устойчивым к инн ф е к ц и и, перихондрита мы не нан блюдали. При хирургической обран ботке таких ран края хряща необхон димо э к о н о м н о иссечь и ушить тонн к и м кетгутом. З а т е м ч а с т ы м и ш в а м и ( ш и р и н а м е ж д у с т е ж к а м и 0,5 с м ) п о л и а м и д н о й нитью зашивают кожу и надхрящницу с обеих сторон ушной раковины. На швы накладын вают стерильную повязку, с м о ч е н н н у ю в 70Ч96 % р а с т в о р е с п и р т а или в растворе димексида. При размозжении краев ушной раковины огнестрельным снарядом нужно производить клиновидное иссечение размозженных участков ее и л и и с с е ч е н и е в в и д е з в е з д ы по Тренделенбургу, края раны послойн но ушивают. Некоторое уменьшен ние размеров ушной р а к о в и н ы при э т и х о п е р а ц и я х з р и т е л ь н о не в о с н принимается. При п о л н о м или почти полном отрыве или отстреле ушной раковин ны последняя должна быть сохранен на (прижата повязкой к ране) и пришита в возможно ранние сроки. Оптимальными сроками являются п е р в ы е 4Ч6 ч п о с л е р а н е н и я, н о и в более поздние сроки ушную раковин ну н е о б х о д и м о п р и ш и т ь, п р и ч е м пришивание хряща является обязан т е л ь н ы м у с л о в и е м ее у с п е ш н о г о приживления. Для улучшения крон вообращения в пришитой ушной раковине на тыльную поверхность ее и на к о ж у с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а в п е р в ы е 3 сут п о с л е о п е р а ц и и н е о б н ходимо помещать медицинских пин явок, предварительно тщательно в ы м ы в к о ж у от с п и р т а и й о д а и с м о н ч и в ее с а х а р н ы м с и р о п о м. При ранениях перепончато-хрян щевой части слухового прохода нен обходимость хирургической обран б о т к и в о з н и к а е т не всегда. О с н о в н ной задачей является сохранение его п р о с в е т а. Р а н у слухового п р о х о н да п р о м ы в а ю т р а с т в о р а м и а н т и б и о н тиков или антисептиков и рыхло тампонируют мазевыми тампонами. Рекомендуемая в учебниках при э т и х р а н е н и я х тугая длительная т а м п о н а д а слухового п р о х о д а с е б я не о п р а в д а л а. Н а м и б ы л о у с т а н о в н л е н о, ч т о ч е м туже п р о и з в о д и л а с ь т а м п о н а д а, т е м б ы с т р е е и грубее н а н ступала а т р е з и я слухового п р о х о д а. Б ы л о у с т а н о в л е н о, что р ы х л а я м а з е н вая т а м п о н а д а с е ж е д н е в н о й с м е н о й турунд д о л ж н а п р о и з в о д и т ь с я не м е н е е 10 сут п о с л е р а н е н и я. З а т е м для сохранения просвета слухового прохода в н е г о вводят т о н к у ю м я г н кую резиновую трубочку (резинон в ы й б а л л о н ч и к от п и п е т к и с о с р е н занным концом), смазанную любой гормональной мазью или скрученн ную в трубочку полоску перчаточн ной резины. Такое формирование п р о с в е т а слухового п р о х о д а н у ж н о п р о в о д и т ь не м е н е е м е с я ц а. П р и э т о м с л у х о в о й проход в с е - т а к и н е н с к о л ь к о с у ж и в а е т с я, н о п о л н о й атр е з и и не н а с т у п а е т. П р и о д н о в р е н менном ранении барабанной перен понки и возникновении гнойного о т и т а ч е р е з т р у б о ч к у с в о б о д н о идет о т т о к с о д е р ж и м о г о из б а р а б а н н о й п о л о с т и, ухо в е н т и л и р у е т с я, дын шит. При огнестрельных, контузионных разрывах барабанной перепон нки нельзя производить никаких манипуляций (промывание, закапын в а н и е к а п е л ь а н т и б и о т и к о в ), не с л е н дует с п е ш и т ь с п л а с т и ч е с к и м з а н к р ы т и е м в о з н и к ш е й р а н ы. Е с л и не происходит нагноения, рана баран банной перепонки хорошо рубцуетн с я, у р а н е н о г о у л у ч ш а е т с я слух. При застревании огнестрельных и н о р о д н ы х тел в с л у х о в о м п р о х о д е (вклинившиеся инородные тела) п о п ы т к и у д а л е н и я их з а ж и м а м и е щ е больше травмируют слуховой прон ход и п р и в о д я т к его а т р е з и и. В э т и х случаях н е о б х о д и м о и з з а у ш н о г о разреза расширить костную часть слухового п р о х о д а, с н я в д о л о т о м несколько костных стружек, после чего и н о р о д н о е т е л о л е г к о и з в л е к а н ют из слухового прохода зажимом или п и н ц е т о м. Р а н е н и я к о с т н о й ч а с т и слухового прохода подлежат хирургической обработке. Предпочтение следует о т д а т ь о п е р а ц и о н н о м у д о с т у п у из позадиушного разреза, который пон зволяет х о р о ш о увидеть объем костн н ы х р а з р у ш е н и й, убрать с в о б о д н о лежащие костные осколки, оставить с в я з а н н ы е с к о ж е й, у л о ж и т ь их на место и прикрыть кожей. При необн ходимости слуховой проход м о ж н о р а с ш и р и т ь и з э т о г о д о с т у п а путем снятия части задней костной стенки его. П о с л е х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т н ки в п р о с в е т с л у х о в о г о п р о х о д а р ы х н ло вводят мазевые т а м п о н ы (мазь С и м а н о в с к о г о ). Р а н у за ухом з а ш и н в а ю т наглухо. Изолированные ранения барабанн ной полости не встречаются. При слепых и сквозных ранениях происн ходит о д н о в р е м е н н о е р а н е н и е б а р а н б а н н о й п о л о с т и, к о с т н о й части слун хового п р о х о д а, с о с ц е в и д н о г о отн ростка и лабиринта. При таком ранении выполняют общеполостную операцию с ревин зией р а н ы. Удаляют р а з м о з ж е н н ы е участки кости, вскрывают сосцевидн ную пещеру, производят ревизию всех с т е н о к б а р а б а н н о й п о л о с т и и п е щ е р ы. Во в р е м я о п е р а ц и и следует щадить остатки барабанной перен понки и слуховых косточек. При тан ком ранении часто возникает травн ма лицевого нерва. С п о м о щ ь ю м и н кроскопа необходимо удалить слон манные и вдавленные костные фран г м е н т ы л и ц е в о г о к а н а л а, т.е. п р о и з н вести д е к о м п р е с с и ю н е р в а. П р и его разрыве необходимо несколько мон б и л и з о в а т ь н е р в в к а н а л е на п р о т я н жении и к о н ц ы уложить на место, м а к с и м а л ь н о с б л и з и в их. При изолированном ранении сон сцевидного отростка хирургическую обработку производят через раневой канал. Тщательно удаляют костные осколки, при необходимости вплоть до внутренней пластинки отростка.
При больших разрушениях выполнян ют а н т р о м а с т о и д о т о м и ю. П о в р е ж д е н ние задней стенки сосцевидной пен щ е р ы требует р е в и з и и с т е н к и с и г м о н в и д н о г о с и н у с а, т.е. о б н а ж е н и я с т е н н к и, о с в о б о ж д е н и я от к о с т н ы х о с к о л н к о в. В с о м н и т е л ь н ы х случаях д е л а ю т диагностическую пункцию синуса толстой иглой. Заднюю костную с т е н к у слухового прохода н е у д а л я н ют, р а н у ведут о т к р ы т ы м путем и л и накладывают сближающие пластин н о ч н ы е ш в ы на п р о б к а х. Э т и ш в ы позволяют в течение нескольких дней привести края раны в с о п р и н к о с н о в е н и е и з а ш и т ь ее наглухо. Если при ранениях слухового прохода в о з н и к а ю т о г н е с т р е л ь н ы е п о в р е ж д е н и я не т о л ь к о с о с ц е в и д н о н го о т р о с т к а, н о и б а р а б а н н о й п о л о с н ти, производят общеполостную опен р а ц и ю на ухе с п л а с т и к о й с л у х о в о г о прохода Т - о б р а з н ы м лоскутом. О д н а к о, у ч и т ы в а я, что о п е р а ц и и эти выполняются у раненых при отн сутствии гнойного процесса, из бан рабанной полости убирают только полностью разрушенные косточки, остатки барабанной перепонки, нен измененные и сохранившие жизнен способность слуховые косточки не удаляют, слизистую оболочку не вын скабливают. Такая тактика себя вполне оправдывает, так как больн ш и н с т в у р а н е н ы х удается с о х р а н и т ь с о ц и а л ь н о а д е к в а т н ы й слух н а о п е н р и р о в а н н о е ухо. В случаях с л е п ы х п у л е в ы х и о с н колочных ранений сосцевидного отн ростка поступают двояко. Если к о с т н ы е р а з р у ш е н и я не р а с п р о с т р а н няются в сосцевидную пещеру, поз а д и у ш н ы м р а з р е з о м, п о ходу р а н е н вого к а н а л а и с с е к а ю т к р а я р а н ы, производят обработку костной раны костными ложками, удаляют и н о н р о д н ы е тела и к о с т н ы е о с к о л к и. Р а н ну п р о м ы в а ю т р а с т в о р а м и а н т и б и о н тиков, вводят дренаж из полоски п е р ч а т о ч н о й р е з и н ы и наглухо з а н шивают. Если при слепых ранениях о с н колком или пулей вскрывается на ружная стенка сосцевидной пещен ры, из позадиушного разреза выполн няют типичную антротомию. По ходу п р о д в и ж е н и я к п е щ е р е у д а л я н ют к о с т н ы е о с к о л к и и и н о р о д н ы е тела. И з п е щ е р ы о т с а с ы в а ю т с о д е р н жимое и промывают растворами анн тибиотиков. Вставляют т о н к и й п о н л и э т и л е н о в ы й д р е н а ж и р а н у за ухом зашивают наглухо. В тех с л у ч а я х, когда и м е е т с я п о н вреждение сосцевидного отростка, сигмовидного синуса, медиальной стенки барабанной полости и вин сочной доли большого мозга, нарян ду с н е й р о х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т н кой мозговой раны (удаление разрун шенных участков мозговой ткани, внедрившихся костных осколков и инородных тел) производят ш и р о н кую мастоидэктомию с удалением всех с о с ц е в и д н ы х я ч е е к и р е в и з и е й с и г м о в и д н о г о с и н у с а. Р а н у ведут открытым способом. Если при хирургической обран б о т к е р а н ы о б н а р у ж и в а ю т, что и м е н ется р а з р у ш е н и е з а д н е й и в е р х н е й с т е н о к к о с т н о й части слухового прохода, к р ы ш и барабанной полосн ти и с о с ц е в и д н о й п е щ е р ы, п р о и з в о н д я т о б щ е п о л о с т н у ю о п е р а ц и ю с удан лением задней костной стенки слун хового прохода с пластикой Т - о б н разным лоскутом. После этого с исн пользованием микроскопа удаляют все м е т а л л и ч е с к и е и к о с т н ы е о с к о л н ки и о с в о б о ж д а ю т, п о в о з м о ж н о с т и, л и ц е в о й н е р в в к о с т н о м к а н а л е на медиальной стенке барабанной пон л о с т и. З а у ш н у ю р а н у ведут о т к р ы н тым способом, заживление происн ходит в т о р и ч н ы м натяжецием. В случаях, когда имеется касан тельное о с к о л о ч н о е или пулевое ран нение черепа с наличием трещины о с н о в а н и я черепа в области верхней к о с т н о й с т е н к и слухового п р о х о д а, разрывом барабанной перепонки, т в е р д о й о б о л о ч к и г о л о в н о г о мозга с ликвореей, но отсутствием костных осколков в полости черепа, ранен ным назначают противовоспалин тельную, дегидратационную теран пию и придерживаются выжидан тельной тактики. В р е а л ь н о й б о е в о й о б с т а н о в к е на этапе оказания специализированн ной медицинской помощи при сон ч е т а н н ы х р а н е н и я х всех р а н е н ы х оперируют операционные бригады в определенной последовательности. В н а ч а л е о п е р и р у е т о к у л и с т, затем ч е л ю с т н о - л и ц е в о й хирург и, н а к о н нец, отоларинголог. Расчеты покан з а л и, что п р и с о о т в е т с т в у ю щ е й п о д н г о т о в к е о т о л а р и н г о л о г на п р о и з в о д н ство п о л н о ц е н н о й хирургической о б р а б о т к и р а н ы уха с п о в р е ж д е н и е м к о с т е й т р а т и т от 60 до 80 м и н.
9. 2. Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи Опыт большинства отоларингон л о г о в убеждает в н е о б х о д и м о с т и а к н т и в н о й х и р у р г и ч е с к о й т а к т и к и при огнестрельных ранениях ЛОР-орган н о в ш е и [ К а д ы р о в М. М., 1982;
G o n gaware R. D. et al., 1983;
Holinder L.D. et al., 1987]. Хирургическая обработка ран шеи в большинстве случаев может проводиться под местной анестен з и е й [Resahi В.А., D e m e n k o v V.R., 1981]. О д н а к о п р и о б ш и р н ы х р а н а х и гнойных осложнениях местная а н е с т е з и я не м о ж е т о б е с п е ч и т ь а д е н кватное обезболивание. Кроме того, выбор метода обезболивания опрен д е л е н н ы м о б р а з о м з а в и с и т от в о з н можностей этапа медицинской эван к у а ц и и, где о с у щ е с т в л я е т с я о п е р а н тивное лечение раненых. Метод хирургической обработки огнестрельных ран туловища и к о н нечностей в таких областях, как лицо и шея, неприемлем. На шее ввиду анатомо-физиологических особенностей и эстетичесн ких требований большое иссечение тканей в большинстве случаев не удается вследствие опасности пон вреждения органов, сосудов и нервн ных стволов.
Следует удалять, по в о з м о ж н о с н т и, все н е ж и з н е с п о с о б н ы е т к а н и и проводить тщательный гемостаз с перевязкой кровоточащих сосудов. Огнестрельные раны шеи подразн деляют на две группы: Х не п о д л е ж а щ и е х и р у р г и ч е с к о й обработке;
Х п о д л е ж а щ и е хирургической о б н работке. Не требуют хирургического вмен шательства мелкие поверхностные ранения кожных покровов, сквозные пулевые р а н е н и я м я г к и х т к а н е й с р о в н ы м и в х о д н ы м и в ы х о д н ы м отн в е р с т и я м и без з н а ч и т е л ь н о г о п о н в р е ж д е н и я т к а н е й п о ходу р а н е в о г о к а н а л а, с к о п л е н и я в н е м к р о в и и при отсутствии непосредственного ранен н и я с о с у д о в б о л ь ш о г о и с р е д н е г о кан либра с наружным кровотечением, а также множественные слепые ранен ния с большим количеством мелких осколков. Таким раненым проводят т о л ь к о туалет р а н ы (16,3 % от всех р а н е н и й ш е и ). В т к а н и вокруг р а н ы вводят р а с т в о р ы а н т и б и о т и к о в, а в раны Ч растворы антисептиков (диоксидин, хлоргексидин). И з н е к о т о р ы х ран у д а л я ю т л е г к о н д о с т у п н ы е и н о р о д н ы е тела, р а н ы обильно промывают и в большинстн ве с л у ч а е в з а ш и в а ю т наглухо. Ш в ы не н а к л а д ы в а ю т т о л ь к о на р а н ы, н а н поминающие скарификацию, так как при этом повреждаются только поверхностные слои кожи. Хирургические методы лечения состоят из ранней, отсроченной, поздней П Х О, вторичной хирургин ческой обработки, экстренных вин дов хирургического лечения, свян занных с оказанием пособия при ранениях Л О Р - о р г а н о в шеи и сосун дов: трахеотомия, ларингофиссура, фаринго- и эзофаготомия, а также специальные реконструктивные операции на органах. Р а н е н и я мягких тканей шеи без повреждения органов, сосудов и пон звоночника встречаются наиболее часто, и поэтому среди оперированн ных они занимают ведущее положен н и е (36,0 %) п о о т н о ш е н и ю к д р у н гим видам вмешательств. Около т р е т и р а н е н ы х (32,1 %) д о с т а в л я ю т н ся в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й госпиталь в с р о к и, когда е щ е в о з м о ж н а р а н н няя П Х О. Второе место по частоте з а н и м а е т о т с р о ч е н н а я П Х О (27,4 %) и р е ж е других (21,8 %) в ы п о л н я ю т позднюю П Х О и вторичную хирурн гическую обработку ран. Важным принципом хирургичесн кого л е ч е н и я р а н е н н ы х в ш е ю я в л я н ется о д н о м о м е н т н о с т ь х и р у р г и ч е с н кой обработки. Однако недостаточн ный опыт хирургов общей п р а к т и к и не позволяет производить операн ции, которыми владеют с п е ц и а л и с н т ы, и, к р о м е т о г о, на д о г о с п и т а л ь н ном и госпитальном этапах соблюн дение этого принципа возможно лишь у раненых, имеющих раны с малой зоной повреждения. И м е н н о поэтому наиболее часто при хирурн гической обработке ран о д н и м из способов сокращения сроков лечен ния является двухэтапная хирургин ческая обработка с наложением втон ричных швов. Первичная отсроченн ная и поздняя хирургическая обран б о т к а с о с т а в л я ю т 52,8 %. Хирургическая обработка ран шеи зависит от характера повреждений тканей, вида и направления раневон го канала. Однако большинство ран иссечению не подлежит вследствие глубины раневого канала и непосредн ственной его близости к органам, крупным сосудам и нервам. При к а с а т е л ь н о м ранен н и и иссечение стенок раны трудн н о с т е й не п р е д с т а в л я е т, и ее з а ш и н вают первичным ш в о м. Л и ш ь в слун чаях в ы р а ж е н н о г о н а г н о и т е л ь н о г о процесса раневой канал оставляют открытым и проводят местное лечен ние. В последующем накладывают первично-отсроченный или вторичн ный шов. Раневой канал при с к в о з н о м ранении требует д и ф ф е р е н ц и рованного подхода, который завин с и т от е г о л о к а л и з а ц и и и г л у б и н ы. Так, при раневом канале, проходян щ е м п о д к о ж е й и л и через м ы ш ц ы шеи, входное и выходное отверстия рассекают, из просвета канала с пон мощью осторожного кюретажа и асн пирации удаляют раневое содержин м о е и м е л к и е и н о р о д н ы е тела. П р и неглубоком раневом канале и отсутн ствии признаков гнойного воспален ния рану зашивают. При с к в о з н о м раневом к а н а л е во фронтальной п л о с к о с т и задачи П Х О в ы т е к а н ют и з о б щ е г о с о с т о я н и я р а н е н о г о и характера п о в р е ж д е н и й. П р и о ч е н видных признаках проникающего ранения ревизия раны включает обян з а т е л ь н ы й о с м о т р о р г а н о в ш е и, на у р о в н е к о т о р ы х п р о ш е л р а н е в о й кан нал. С в х о д н ы м и в ы х о д н ы м о т в е р с н тиями поступают так же, как о п и н с а н о п р и к о ж н о - м ы ш е ч н ы х ранах. В случаях, когда р а н е в о й к а н а л не м о ж е т б ы т ь р а с с е ч е н на всем п р о т я н ж е н и и, т а к к а к на его пути р а с п о л о н жены органы шеи и сосудисто-нервн н ы е п у ч к и, разрез п р и П Х О о б ы ч н о п р о и з в о д я т п о средней линии шеи. Это дает возможность выйти наиболее коротким путем на пон врежденный орган (или органы) с целью его ревизии, определения хан рактера и направления раневого кан нала. Такой доступ позволяет ревин зовать глубокие пространства шеи, вплоть до предпозвоночной фасции и при необходимости осуществить их дренирование. При срединном разрен зе можно выйти одновременно на обе стороны шеи, выявить гематон му, ранение сосудов шеи, осущестн вить первично-пластические вмен шательства, наложить трахеостому и т.д. Е с т е с т в е н н о, что этот разрез пон казан и при сагиттальном направлен нии раневого канала. По опыту второй мировой войн н ы, 34,0 % р а н е н н ы х в Л О Р - о р г а н ы и шею были подвергнуты оперативн н о м у л е ч е н и ю, в том ч и с л е п о н е о т н ложным показаниям (трахеотон мия, перевязка крупных сосудов) Ч 3,0 %. В л о к а л ь н ы х в о й н а х п р и р а н нениях шеи с повреждением орган нов и сосудисто-нервного пучка операции по жизненным показанин я м п р о в о д я т у 37,5 % р а н е н ы х. П р и э т о м из н и х б о л е е п о л о в и н ы о п е р а н ц и й на ш е е (21,3 %) с о с т а в л я ю т вмешательства по неотложным пон казаниям (трахеотомия и остановка кровотечения). В п р о ш л о м п е р в и ч н ы й ш о в на рану слизистой оболочки глотки и п и щ е в о д а не н а к л а д ы в а л и. Вряд ли сегодня можно считать обоснованн ным ведение огнестрельных ран пон лых органов шеи открытым спосон бом, т а к к а к п р и э т о м на р а н н и х с р о к а х не и с к л ю ч а е т с я в т о р и ч н о е инфицирование мягких тканей шеи, лечение затягивается на многие мен сяцы и в конце его возникают рубцовые деформации, резко ухудшаюн щ и е э с т е т и ч е с к и й результат. При огнестрельных ранениях глотки и п и щ е в о д а р а з р е з к о ж и п р о н изводят либо через область раны, либо в типичных для ф а р и н г о - и э з о ф а г о т о м и и местах, в п л о т ь д о п о н в р е ж д е н н о г о о р г а н а с ц е л ь ю его р е н визии и обнаружения ранения стенн к и. М ы п р и н я л и и о с у щ е с т в и л и на деле п р и н ц и п и а л ь н о е р е ш е н и е о разделении полостных органов и мягн ких тканей в ране. М ы н а с т о я т е л ь н о р е к о м е н д у е м рану глотки зашивать в поперечном направлении, а пищевон даЧв продольном одно- или двухн рядным швом. Д л я удобства н а л о ж е н ния швов и послеоперационного питания раненого в пищевод вводят н а з о г а с т р а л ь н ы й з о н д. Ч е р е з 10Ч 14 сут его у д а л я ю т, т а к к а к в б о л ь н шинстве случаев к этому сроку послеоперационный рубец стенки органа становится достаточно прочн н ы м и о б р а з о в а н и я с в и щ а не п р о и с н ходит. Н е о б х о д и м о к а т е г о р и ч е с к и о т к а з а т ь с я от в в е д е н и я з о н д а ч е р е з рану шеи. Питание таких раненых должно осуществляться л и б о через назогастральный зонд, л и б о через гастростому. Т о л ь к о э т о т путь г а р а н т и р у е т от и н ф и ц и р о в а н и я клетчатки, глубон ких флегмон шеи, образования гнойных затеков и значительно сон кращает сроки лечения. Зашивание раны стенки полого органа с подвен дением активных дренажей, аспиран ция и лаваж, проведение массивной антибактериальной терапии, иммун о к о р р е к ц и и и других видов лечен н и я Ч все э т о в б о л е е с ж а т ы е с р о к и дает х о р о ш и е результаты. П р и н а г н о е н и и р а н ы ее л е ч е н и е проводят открытым способом с рыхлым тампонированием марлей с гипертоническим раствором хлорин да натрия и мазью Вишневского. После стихания острых воспалин т е л ь н ы х я в л е н и й с п о я в л е н и е м гран нуляций производят послойное зан ш и в а н и е р а н ы с н а л о ж е н и е м двухн р я д н о г о ш в а на с т е н к у о р г а н а. Следует учесть, что с целью п р о н филактики тяжелых гнойно-септин ческих осложнений обработку ран глотки и пищевода должно, по возн можности, производить не позднее 1-го д н я п о с л е р а н е н и я. Т а к и х р а н е н ных необходимо эвакуировать в первую очередь. При развившихся флегмоне, абсн цессе и медиастините производят глубокие и широкие вскрытия клетн чаточных пространств или средостен ния. Целесообразно применять при этом двухпросветные дренажи для п р о м ы в а н и я р а н ы и а с п и р а ц и и ее содержимого, введения антибиотин ков. Для устранения одинофагии, дисфагии, затруднений дыхания, свян з а н н ы х с р е а к т и в н ы м о т е к о м гортан ни, применяют различные виды блон кад: т р и г е м и н о с и м п а т и ч е с к у ю, н а н ружную шейную и внутриглоточную вагосимпатическую. Раненых с переломом подъязычн ной к о с т и, б е з п о в р е ж д е н и я с т е н к и глотки и наличия костных осколков в ране обычно лечат консервативно.
При разрывах стенки глотки отломн ки подъязычной кости удаляют, а стенку глотки зашивают. Следует о т м е т и т ь, что д а ж е п р и у д а л е н и и в с е г о тела п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и у р а н неных нарушения дыхания и глотан ния выражены незначительно. Современные высокоскоростные пули и большие с н е р о в н ы м и к р а я н ми осколки взрывных устройств вын зывают обширные разрушения скен лета гортани и л и п о л н ы й о т р ы в ее частей. Такие раны сопровождаются м а с с и в н ы м к р о в о т е ч е н и е м и удун шьем вследствие с м е щ е н и я х р я щ е н вых ф р а г м е н т о в и с л и з и с т ы х л о с к у н т о в, что с о ч е в и д н о с т ь ю с к а з ы в а е т н ся на общем состоянии раненых. Поэтому в лечении этой категории раненых на первый план выходят мероприятия, относящиеся к группе неотложных. При выраженном повреждении хрящевого скелета с деформацией стенок и спадением просвета гортан ни показана ларингофиссура. Некротизированные участки хряща тщательно удаляют, с целью предупн реждения хондрита резецируют края хрящевой раны. Профилактикой хронических стенозов гортани являются реконн структивные вмешательства. При этом скелет гортани тщательно репонируют, осуществляют пластику с л и з и с т о й о б о л о ч к и за счет е е м о н билизации с неповрежденных участн ков гортани, глотки или шейного отдела пищевода. Д л я и м м о б и л и з а н ции органа и сохранения просвета в гортань вставляют чаще всего нан пальчник, заполненный марлей или воздухом. И н о г д а м о ж н о п р и м е н и т ь Т-образную трубку, сделанную из термопластичной интубационной. При свежих огнестрельных ранах п р и м е н е н и е т в е р д ы х и грубых д и л а таторов (модели Иванова, Киллиана, Паутова) опасно вследствие возн никновения пролежней в отечных тканях. При внутригортанном кровотечен нии, нарастающей подкожной и межмышечной эмфиземе целесообн р а з н о закрытое повреждение гортан ни и трахеи перевести в открытое, с обязательной ревизией стенок орн ганов и сосудов. При небольших ден фектах стенки органа накладывают кетгутовые ш в ы с подведением и подшиванием к области ранения м ы ш е ч н о г о л о с к у т а на н о ж к е, что улучшает местное питание тканей. При низком расположении ранен в о г о о т в е р с т и я в трахее н е следует накладывать трахеостому н и ж е ран н ы, т а к к а к в п о с л е д у ю щ е м будет выполнена первичная реконструкн ция стенки поврежденной трахеи либо можно удлинить трахеотомин ческую канюлю. В то же время при значительных размерах дефекта тран х е о с т о м у н а к л а д ы в а ю т на 1,5Ч2 с м н и ж е е г о, а затем п о с л о й н о у ш и в а н ют д е ф е к т с р е п о з и ц и е й х р я щ а. В случаях о б ш и р н о г о поврежден н и я с т е н к и трахеи с н а г н о е н и е м раны, после иссечения разрушенн ных участков хряща и некротически измененной мембранозной части, трахею мобилизуют и подшивают к краям к о ж н о й раны. Такой метод бесканюльной трахеотомии гаранн тирует дыхание через трахеостому, даже если выпадает канюля, а также о б е с п е ч и в а е т х о р о ш и й к о н т р о л ь за состоянием раны и трахеобронхиального дерева [Кадыров М.М., 1982]. Д л я о б н а ж е н и я места поврежден ния трахеи часто требуется м о б и л и н зация щитовидной железы, котон рую в этих случаях лучше пересен кать по месту р а н е н и я или перен ш е й к у, с о т д е л е н и е м от т р а х е и в з о н е ее п о в р е ж д е н и я. У т а к и х р а н е н ных необходима тщательная аспин рация крови из дыхательных путей. Не следует забывать о ревизии щин товидной железы при ранениях трахеи! При хирургической обработке р а н щитовидной железы п р е д п о ч т е н н и е следует о т д а т ь в о р о т н и к о в о м у разрезу п о Кохеру. Поскольку р а н е н ния железы сопровождаются кровон течением, целесообразно с гемостатической целью провести инфильтн р а ц и ю т к а н е й вокруг ж е л е з ы о х л а ж н д е н н ы м р а с т в о р о м н о в о к а и н а, что значительно улучшает условия п р о н ведения операции. При неэффекн тивности гемостаза производят перевязку сосудов в ране и иссечен ние размозженных участков железы. Иногда при обильном кровотечении показана перевязка щитовидной арн т е р и и на п о р а ж е н н о й с т о р о н е. П р и слепых ранениях железы произвон д я т и с с е ч е н и е ее у ч а с т к а с и н о р о д н н ы м телом в пределах здоровых ткан ней. Л и н е й н ы е раны зашивают кетн гутом с п о д в е д е н и е м д р е н а ж е й. В с л у ч а я х р а н е н и я поднижнечелюстной слюнной железы и л и р а с п о н л о ж е н и я в ее з о н е и н о р о д н о г о тела и с п о л ь з у ю т т а к о й же д о с т у п, к а к при перевязке язычной артерии. Кровотечение останавливают налон жением лигатур или введением в окн ружающие ткани охлажденного расн твора новокаина. При о б ш и р н ы х п о в р е ж д е н и я х ж е л е з ы ее у д а л я ю т, рану дренируют и зашивают. При невозможности доступа к р а н я щ е м у с н а р я д у, н а х о д я щ е м у с я за ж е л е з о й, показаны временное вывихивание железы в рану, удаление инородного тела, р е п о з и ц и я ж е л е з ы и н а л о ж е н ние швов с дренажами. Хирургическое лечение ранений позвоночника в о с н о в н о м о с у щ е с т н вляют нейрохирурги. Повреждения п о з в о н о ч н и к а без т р а в м ы с п и н н о г о мозга чаще лечат консервативно (медикаментозно, вытяжение, имн мобилизация). Симптомы сдавлен и я спинного мозга я в л я ю т с я п о к а н занием к л а м и н э к т о м и и. В случаях неосложненного ранения позвон ночника хирургическую обработку ран производят ЛОР-специалисты, так как этих раненых преимущестн венно госпитализируют в ЛОР-отделение. При ранениях периферической нервной системы н е й р о х и р у р г и р е н комендуют нейрорафию произвон дить на этапе специализированной х и р у р г и ч е с к о й п о м о щ и, где и м е ю т н ся о п ы т н ы е специалисты. С п е ш и т ь с т а к и м и о п е р а ц и я м и нет о с н о в а н ний, так как л у ч ш и м и сроками для восстановительных операций считан ю т с я 3Ч4-й м е с я ц ы п о с л е т р а в м ы. Таким образом, характеризуя ПХО при ранениях шеи, можно отн метить, что она состоит из рассен чения и ограниченного иссечения стенок раневого канала, ревизии орн ганов и сосудов шеи, области шейн ного отдела позвоночника, разобщен ния полостных органов и мягкотканной раны при проникающих ран нениях. Обязательно включают элен менты реконструктивных операн ций, а при невозможности этого сон здают предпосылки к таким операн циям на органах и сосудах, которые выполняют на втором этапе. Определенные сложности перед хирургом возникают в выборе срон ков, приемлемых для наложения отн сроченных швов. Нами предложен с п о с о б о п р е д е л е н и я зрелости р а н ны, который доступен, прост и мон жет применяться на любом этапе эвакуации. В качестве индикатора использун ют краску Тильманса, обладающую хорошими водорастворимыми свойн ствами. Краску наносят на поверхн ность раны и регистрируют время п о л н о г о ее и с ч е з н о в е н и я и з р а н ы. Исследования проводят в динамике, не м е н е е 3 р а з. Ч е р е з 4 сут с м о м е н н та р а н е н и я у л е г к о р а н е н ы х в р е м я резорбции индикатора в среднем р а в н я е т с я 2 м и н 41 с (от 2 м и н 15 с д о 3 м и н ). Ч е р е з 6 сут п о с л е р а н е н ния время обесцвечивания краски р а в н я е т с я в с р е д н е м 3 м и н (от 2 м и н 45 с д о 3 м и н 45 с ). З а ш и в а н и е р а н при таком времени резорбции индин катора заканчивается неудачей. С п у с т я 2 сут в р е м я р е з о р б ц и и в с р е д н е м р а в н о 4 м и н 45 с (от 4 м и н д о 5 м и н 30 с ). Р а н ы, з а ш и т ы е п р и таких временных показателях исчезн новения краски, заживают первичн ным натяжением. Это время резорбн ции является оптимальным, свиден тельствующим о готовности раны к зашиванию. У раненых с состоянин ем средней тяжести оптимальное время составляет в среднем 4 мин 55 с, а у т я ж е л о р а н е н ы х Ч 5 м и н 25 с. Скорость резорбции краски Т и л ь м а н с а з а в и с и т от х а р а к т е р а р а н ны. По мнению К.М.Фенчина, кажн дая гранулирующая рана обладает резорбционной способностью, кон т о р а я в 2Ч3 р а з а б о л ь ш е, ч е м у свежей р а н ы. О н а р а з л и ч н а в о т н дельные фазы заживления раны. По нашему мнению, время исчезновен н и я к р а с к и за 2Ч3 м и н с в и д е т е л ь с т н вует о б у с к о р е н н о й р е з о р б ц и и за счет в н о в ь о б р а з у ю щ и х с я с о с у д о в грануляционной ткани, выполняюн щей дно и стенки раны. По мере сон зревания грануляций количество сон судов у б ы в а е т, у х у д ш а ю т с я у с л о в и я для всасывания, а значит, время рен з о р б ц и и у д л и н я е т с я (4Ч5 м и н и более). При этом рана может быть зашита без последующих о с л о ж н е н ний. Сложным остается вопрос о пон казаниях и противопоказаниях к удалению инородных тел в области шеи. В.И.Воячек (1946) предлагал учитывать как степень трудности удаления инородных тел, так и хан рактер нарушений, вызываемых ими. Принято считать, что удален нию подлежат инородные тела, явн ляющиеся источником инфекции или фактором, поддерживающим гнойно-воспалительный процесс, а также нарушающие какие-либо функции (глотание, дыхание, голосообразование), вызывающие боли или психоневрологические расстройн ства [Воячек В.И., 1946;
Хин лое К.Л., 1964]. Некоторые авторы считают, что не каждое инородное тело подлежит удалению, так как во многих случаях они могут без вреда находиться в тканях шеи [Эйдлин Л.М., 1961].
Не рекомендуется удалять и н о н р о д н ы е тела и з р а н ш е и в с л е п у ю и в п о м е щ е н и и, не предназначенном для оказания экстренной помощи раненому, так как это чревато о с н л о ж н е н и я м и, ц е л е с о о б р а з н о их удан л я т ь во в р е м я х и р у р г и ч е с к о й о б р а н б о т к и [ Д и т е р и х с М. М., 1938;
Ш а н п о ш н и к о в Ю. Г. и д р., 1984;
H e i s t e r k a m p С, 1969] с в и з у а л ь н ы м к о н н тролем или под Э О П.
В современных условиях у хирурн гов б о л е е ч а с т о п о я в л я е т с я в о з м о ж н ность накладывать первичный шов на о г н е с т р е л ь н у ю рану, в т о м ч и с л е ш е и, что р а н ь ш е б ы л о н е в о з м о ж н о, так как появились м о щ н ы е антин бактериальные препараты, методы физического воздействия на рану и другие способы лечения [Кабаков Б.Д., 1968;
К а р л о в В.А., 1977;
К о н л е с н и к о в И. С, 1982].
Глава МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛИЦО, ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ 10.1. Общее консервативное лечение раненых Постшоковые нарушения гемон д и н а м и к и требуют проведения инф у з и о н н о й т е р а п и и в т е ч е н и е 5Ч 7 сут и б о л е е. Н е о б х о д и м о с т ь б о л е е длительной инфузионной терапии диктуется сохраняющимися нарун шениями микроциркуляции и вязн кости крови. Для улучшения микрон циркуляции и децентрализации кровообращения проводят инфузионную терапию и гемотрансфузии с применением дезагрегантов (трентал, ацетилсалициловая кислота), спазмолитиков (компламин, ношпа), антигипоксантов (оксибутин рат натрия, оксибутират л и т и я ), прямого антикоагулянта гепарина в принятых терапевтических дозах. Для улучшения микроциркуляции, нормализации артериального давлен ния и внешнего дыхания мы также используем подкожные инсуффляц и и з а к и с и азота в д о з е 20Ч25 м л / к г м а с с ы т е л а е ж е д н е в н о и л и через д е н ь от 5 д о 10Ч12 в в е д е н и й и б о л е е на курс. У раненых с нарушениями гемон динамики и при наличии раневого токсикоза проводят инфузионную терапию для ликвидации гиповолемии и с детоксикационной целью. Растворы низкомолекулярных декстранов (полиглюкин, реополиглюк и н ) и п о л и в и н и л п и р р о л и д о н а (гемодез, неогемодез) назначают по 500Ч1000 м л е ж е д н е в н о и л и ч е р е з день. Эти препараты уменьшают агрегационные свойства крови, облан дают адсорбирующими и комплексообразующими свойствами в отнон шении микробных и тканевых токн с и н о в, с п о с о б с т в у ю т в ы м ы в а н и ю их из тканей и выведению с мочой. Д о н полнительно назначают лазикс, обезболивающие, жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты. Н а м и установлено, что на ф о н е применения неогемодеза у раненых снижается лейкоцитоз, существенно падает Л И И, уменьшаются к л и н и н ческие признаки эндогенной интокн сикации. Объем инфузионной теран п и и и ее п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь з а в и с я т о т т я ж е с т и р а н е н и й и их о с л о ж н е н ний, течения постраневого периода. Инфузионную терапию проводят также обязательно с целью регидратации обезвоженного раненого ежен дневным внутривенным вливанием 2Ч4 л и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а х л о н р и д а н а т р и я, 5 % и 10 % р а с т в о р а глюкозы. Это оказывает очень сильн ное влияние на регенерацию: уже ч е р е з 2Ч3 сут м о ж н о о т м е т и т ь б у р н н ы й рост грануляций в ране. В с о н став вливаемых растворов м о ж н о включить гидролизаты крови челон века, крупного рогатого скота и кан зеина (гидролизин, аминопептид, амикин, полиамин, аминон и др.), к о т о р ы е п р и н е с у т воду, с т р о и т е л ь н н ы й материал для белка и явятся источником энергии. Эти препаран т ы в в о д я т м е д л е н н о Ч п о 20 к а п е л ь в 1 м и н, иначе у раненого могут возн никнуть озноб, жар, затруднение дыхания, рвота, головокружение и д р. В в е д е н и е 450 м л г и д р о л и з а т а с такой низкой скоростью растягиван е т с я на н е с к о л ь к о ч а с о в, ч т о о ч е н ь трудно выдержать раненому. П о э т о н му с о в м е с т н о е в в е д е н и е р а с т в о р о в глюкозы и гидролизата позволяет у с к о р и т ь его в л и в а н и е д о 40Ч50 к а н пель в 1 мин. В сутки м о ж н о пере л и т ь 1,5Ч2,0 л. Н е п р е м е н н о в в о д я т р а с т в о р в и т а м и н а С и з расчета 0,5 г и д о 1,5Ч2,0 г д о п о л н я ю т в в е д е н и е м через рот. Аскорбиновая кислота а к т и в н о участвует в о к и с л и т е л ь н о восстановительных процессах, с и н н тезе к о л л а г е н а, в п о д д е р ж а н и и н е н специфического иммунитета. Л и п о ф у н г и н ( и н т р а л и п и д ) в о т л и ч и е от названных препаратов является эмульсией очищенного соевого масн ла и поэтому служит источником энергии в организме. Вводят внутн р и в е н н о, н а ч и н а я с 15Ч20 к а п е л ь в 1 мин, и при хорошей переносимосн ти в течение получаса переходят на в в е д е н и е 60 к а п е л ь в 1 м и н. Н а в в е н д е н и е 500 м л н е о б х о д и м о 4Ч5 ч. Используют также аминосол К Е, гепастерил А (инфузию обоих расн творов осуществляют со скоростью 20Ч40 к а п е л ь в 1 м и н ;
к о л и ч е с т н в о Ч и з р а с ч е т а 30 м л / к г в с у т к и ), виталипид Н. О д н а и з в а ж н е й ш и х задач л е ч е н н и я Ч л и к в и д а ц и я к и с л о р о д н о й зан долженности у раненых с состоянин ем средней и тяжелой степени, к о н торая выражается гипоксией смен шанного типа, сопровождается ткан невой гипоксией и нарушениями К О С крови в виде ацидоза. Устран няют метаболический ацидоз путем введения 4 % раствора гидрокарбон ната натрия. Т Н А М обладает сильн ным ощелачивающим действием. Однако, если нет возможности осун ществления динамического контрон л я за с о с т о я н и е м К О С к р о в и, и с н пользовать его довольно рискованн но. Респираторная терапия может о с у щ е с т в л я т ь с я за счет у в л а ж н е н н о н го нормобарического кислорода через нос или трахеостому. Однако э т о м у м е т о д у следует п р е д п о ч е с т ь более э ф ф е к т и в н ы й метод оксибаротерапии. С л о ж н ы й генез гипоксии при ран н е н и я х о б л а с т и ш е и требует р а з н о н н а п р а в л е н н ы х м е р о п р и я т и й п о ее устранению. Кроме описанных хин рургических способов устранения гипоксии, п р и м е н я ю т и другие м е н тоды, нормализующие как доставку кислорода к тканям, так и его утин лизацию. С этой целью используют обезболивающие и седативные средн ства, с т и м у л я т о р ы с е р д е ч н о - с о с у д и н стой системы. Клинические и экспериментальн ные исследования фармакологичесн ких и физиологических свойств зан к и с и азота п р и ее п о д к о ж н о м в в е д е н нии позволили установить гумон ральное действие, которое проявлян ется ч е р е з ц е н т р ы с р е д н е г о и п р о н межуточного мозга, таламус и гипоталамическую область [Алкс А.О., 1965;
А л к с Д. О., 1965;
Б о л ь ш и х В., П ш о н и к А. Т., 1968;
Р ы ч к о в а Г., П ш о н и к А. Т., 1968]. П о д к о ж н ы е и н с у ф ф л я ц и и закиси азота с целью обезболивания нашли широкое применение в различных областях м е д и ц и н ы [ П и с ч и к O.K., 1974;
Ж у радян К. М., Д ж а н ж у г а з о в А.Г., 1975], в т о м ч и с л е и у х и р у р г и ч е с к и х б о л ь н ы х [ Т о м н ю к Н. Д., 1969;
Ш а н н и н Ю. Н. и д р., 1972;
Л а п и н М. Д., Я ц и ш и н Б. С, 1974;
К а з а н ц е в а Г.В., 1975, 1982]. Наши клинические наблюдения за л е ч е н и е м р а н е н ы х п о к а з а л и, ч т о подкожные инсуффляции закиси азота в о б ъ е м е 40Ч50 мл газа н а 1 к г м а с с ы тела о б л а д а ю т а н а л г е з и р у ю щим эффектом (Г.И.Буренков). Доза может быть увеличена в завин с и м о с т и от с т е п е н и т я ж е с т и с о с т о я н ния. С учетом т р а в м а т и ч н о е Щ предн полагаемого или проведенного опен ративного вмешательства для усилен ния местного обезболивания, блон кад при хирургической обработке р а н, с т а б и л и з а ц и и г е м о д и н а м и к и во в р е м я о п е р а ц и и дозу в в о д и м о г о газа изменяют. После П Х О под местным о б е з б о л и в а н и е м газ и н с у ф ф л и р у ю т сразу, п р и о п е р а ц и и п о д о б щ и м обезболиванием закись азота вводят ч е р е з 1,5Ч2 ч п о с л е о к о н ч а н и я о п е н рации. П р и ранениях глотки с нарушен н и я м и акта глотания даже о д н о н кратное введение закиси азота у многих раненых восстанавливает эту ф у н к ц и ю. В п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде подкожные инсуффляции способствуют снижению числа пневмоний, так как о н и улучшают дыхательную и дренажную функции трахеобронхиального дерева. П о к а н з а н о в в е д е н и е газа т а к ж е п р и б о л е з н ненных манипуляциях и перевязках. Д л я в в е д е н и я з а к и с и азота п о д н к о ж н о не требуется сложной аппан ратуры, а обучить методике введен н и я газа м о ж н о д а ж е л ю д е й, не имеющих медицинской подготовки при однократной демонстрации. В комплекс противовоспалительн ной терапии входят также препаран ты типа флагил (метронидазол) и а н т и г и с т а м и н н ы е (тавегил, антазолин и димедрол). Последний являн ется а к т и в н ы м ганглиоблокатором и угнетает - Н С [ К о р ж В. Н., Р ы н д е н к о В.Г., 1984], п о э т о м у его н а з н а ч а н ют при возбужденном состоянии ран неных. Применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при лечении раненых с огнестрельными ранениями лица, ЛОР-органов и шеи вполне обосновано. Обычно антибиотик насыпают в рану перед ее з а ш и в а н и е м и в в о д я т в н у т р и м ы н шечно после окончания операции. Выгоднее антибиотик впрыскивать внутримышечно до операции, так к а к к ее к о н ц у с о д е р ж а н и е его в крови достигнет терапевтической концентрации. Обычно раненым назначают антибиотики широкого спектра действия (так к а к неизвестн н а м и к р о ф л о р а и ее ч у в с т в и т е л ь н ность к антибиотикам) в сочетании с сульфаниламидами длительного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфален, бисептол и др.). П р и повреждении костей хон р о ш и е результаты дает п р и м е н е н и е остеотропных антибиотиков тетрациклиновой группы (тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, вибрамицин), олетётрина (олеандомицин и тетрациклин), а также л и н комицина и фузидин-натрия. Нан правленную антибиотикотерапию осуществляют под контролем а н т и биотикограммы. Е с л и у р а н е н о г о н а 3Ч4-е с у т к и с момента начала антимикробной тен рапии травматический отек уменьн ш и т с я, не п о я в и т с я у п л о т н е н и я, и н н фильтрации тканей в области раны, т е м п е р а т у р а тела будет в п р е д е л а х нормы или субфебрильная, не пон в ы ш а ю щ а я с я к ночи, нет появлен н и я, у с и л е н и я и л и и з м е н е н и я хан рактера боли, антимикробные прен параты были назначены верно и в в е д е н и е их следует п р о д о л ж а т ь д о н а ч а л а 8-х суток. У в е л и ч е н и е о т е к а, покраснение кожи, появление инн фильтрата в области раны, п о в ы ш е н ние температуры тела, п о я в л е н и е ломящих, дергающих болей на м е с т е т р а в м ы у к а з ы в а ю т на р а з в и н тие острого и н ф е к ц и о н н о г о воспан л е н и я и на т о, что н а з н а ч е н н ы е антимикробные препараты неэфн фективны и требуют срочной замен ны. Иммуностимуляция раненых с состоянием средней и тяжелой стен пени проводят левамизолом или диуцифоном, что заметно сказывается на сокращении числа гнойных осн л о ж н е н и й и в ц е л о м на с р о к а х л е ч е н ния (Г.И.Буренков, М.Б.Швырков). Как выявлено нами, иммуностимун л и р у ю щ и м действием обладает подн кожно введенная закись азота (Г.И.Буренков). Особенно это выран жено у раненых с осложненным тен чением. Наряду с вышеуказанными метон дами стимуляции у раненых с нарун шением общего состояния и при тян желых гнойно-септических осложн нениях применяют У Ф О крови [Чем и н о в а Р. В., 1982;
М о н а с т ы р с к и й Н. С. и д р., 1985;
Л и с о в с к и й В.А. и д р., 1986]. Д о к а з а н о п о л о ж и т е л ь н о е к о м п л е к с н о е в л и я н и е на о р г а н и з м и на заживление ран переливаний УФО гипероксигенированной крови [ Ч е м и н о в а Р. В., 1982;
Р у д а к о в Б. Я. и д р., 1985;
К а н а е в А. И., Л и с о в н с к и й В.А., 1986, и д р. ]. Н а а п п а р а т е МД-73 м (Изольда) в объеме 2 мл на 1 кг массы тела раненого провон д я т к у р с ы и з 5Ч6 с е а н с о в ч е р е з д е н ь со временем облучения крови до 15 м и н. Нарушение питания у раненых вызывается несколькими причинан м и, что т р е б у е т р а з л и ч н ы х с п о с о б о в их л и к в и д а ц и и. Т а к, п р и с о ч е т а н н ных ранениях лица и шеи имеют место повреждения ротовой полосн ти и ч е л ю с т е й, а р а н е н и я г о л о в н о г о и с п и н н о г о мозга обусловливают дисфагию центрального (бульбарного) г е н е з а. П р и н е п р я м ы х и с л е п ы х н е п р о н и к а ю щ и х ранениях глотки и пищевода наблюдают дискоординацию нервно-мышечного механизма глотания. П р о н и к а ю щ и е ранения глотки и пищевода характеризуются вскрын т и е м п р о с в е т а о р г а н о в, что д е л а е т невозможным прохождение пищен вого к о м к а и ж и д к о с т и е с т е с т в е н н ным путем, либо у раненых выражен на о д и н о ф а г и я. И м м о б и л и з а ц и я о т н ломков челюсти с п о м о щ ь ю назубн ных ш и н или заживление раны пон л о с т и рта п о д т а м п о н о м т о ж е с о з д а н ют значительные сложности с питан нием раненого. Невозможность однозначного решения проблемы питания заставн л я е т п о д б и р а т ь его и н д и в и д у а л ь н о в к а ж д о м к о н к р е т н о м случае: л и б о введение зонда, либо использование поильника с трубочкой, либо провен дение новокаиновых блокад, подн к о ж н о г о в в е д е н и я з а к и с и азота и т.д. В р я д е с л у ч а е в д о в о с с т а н о в л е н ния естественного питания оно осун щ е с т в л я е т с я путем п а р е н т е р а л ь н о г о введения концентрированных расн творов глюкозы с инсулином, гидролизатов белка, витаминов и солен вых р а с т в о р о в. 1 0. 2. М е с т н о е лечение раненных в лицо, Л О Р - о р г а н ы и шею Местное лечение раненых прежн де в с е г о п р о в о д я т : 1) п р и о с т р о м серозном воспалении раны, котон рое грозит перерасти в гнойное;
2) п р и р а з в и в ш е м с я о с т р о м г н о й н ном воспалительном процессе в р а н е ;
3) п р и а р е а к т и в н о м с о с т о я н нии раны или вялотекущем воспан лительном процессе, когда края р а н ы не о ч и щ а ю т с я о т н е к р о т и з и р о в а н н ы х тканей или о ч и щ а ю т с я м е д л е н н о, что н а б л ю д а ю т п р и о т н с у т с т в и и п о м о щ и в т е ч е н и е 5 сут и б о л е е п о с л е р а н е н и я ;
5) п р и м е д н ленном гранулировании в эпителин зации раны. Местное лечение раненого должн но строиться в соответствии с патон г е н е з о м р а н е в о г о п р о ц е с с а, т.е. по ф а з а м его т е ч е н и я. В п е р в у ю ф а з у раневого процесса, когда преоблан дают воспалительно-дегенеративн ные изменения, местное лечение должно способствовать подавлению патогенной флоры, очищению раны от н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й, устн ранению гнойной интоксикации, уменьшению воспалительной реакн ции и ликвидации трофических изн менений в тканях. Поэтому наряду с о б щ и м введен нием антибиотиков в организм ран неного в определенных ситуациях их в в о д я т н е п о с р е д с т в е н н о в р а н у или с током крови локально создан ю т их о ч е н ь в ы с о к у ю к о н ц е н т р а н ц и ю, когда о н и н а ч и н а ю т действон вать к а к б а к т е р и ц и д н ы е п р е п а р а т ы. В самом начале воспаления еще на с т а д и и с е р о з н о г о в о с п а л и т е л ь н о н го и н ф и л ь т р а т а х о р о ш и е р е з у л ь т а т ы дают н о в о к а и н о в ы е блокады (введен н и е 0,5 % р а с т в о р а н о в о к а и н а в к л е т ч а т к у вокруг и н ф и л ь т р а т а ), д л я у с и л е н и я их д е й с т в и я в р а с т в о р можно добавить антибиотик, расн твор сульфаниламида или антисепн тика (диоксидин), последнее предн почтительнее. По А.В.Вишневскон му, б л о к а д а Ч л...это не т о л ь к о прием, предназначенный для перен рыва рефлекторной дуги, н о и метод в о з д е й с т в и я на т р о ф и ч е с к и е ф у н к н ц и и всей н е р в н о й с и с т е м ы в ц е л о м. Лечебный эффект блокады проявлян ется в п е р в у ю о ч е р е д ь в о ч а г е п о р а н ж е н и я, т.е. т а м, где н е р в н ы е э л е менты находятся в состоянии патон логического раздражения. Термовизиография лица больного показан ла, что введение и м е н н о раствора н о в о к а и н а, а не т р и м е к а и н а и л и лидокаина вызывает длительную (до 48 ч) г и п е р т е р м и ю т к а н е й, ч т о, безусловно, оказывает положительн н о е в л и я н и е на о б м е н н ы е п р о ц е с с ы в тканях и способствует стиханию серозного воспаления [Афанан с ь е в В.В., З а у с а е в В. И., 1975]. Было установлено, что в области новокаинового инфильтрата отмен чается замедление всасывания ряда веществ из-за увеличения стабильн ности гиалуроновой кислоты [Мун р а т о в С. Н., 1968]. Т а к, п р и д о б а в л е н н и и в 0,5 % р а с т в о р н о в о к а и н а антибиотика он задерживается в т к а н я х д о 12 ч. Особенно тяжело поддаются лен чению раненые, поступившие в лен ч е б н о е у ч р е ж д е н и е ч е р е з 10Ч14 сут и более после р а н е н и я и не получавн шие н и к а к о г о пособия. У этих ранен ных развивается раневое истощен ние, интоксикация и значительное обезвоживание организма. Рана у таких раненых представляют серобурую з л о в о н н у ю п о в е р х н о с т ь из н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й. Верхн ний слой является легко сниман ющейся мажущейся массой, под которой видны бурые разволокненные м ы ш ц ы и белые или сероватые костные фрагменты. Роста гранун л я ц и й не п р о и с х о д и т. Л и ш ь у о т н дельных раненых кое-где видны нен большие островки грануляционной ткани. В таких тяжелых случаях острого гнойного и гнойно-некротического воспаления особенно показано комплексное лечение: внутривенн ные или внутрикаротидные (что предпочтительнее) вливания растн вора а н т и б и о т и к о в, внутривенное введение раствора сульфаниламин дов и диоксидина, прием сульфан ниламидов внутрь, местное примен нение антибиотиков, антисептиков, ферментов, адсорбентов, детокси кационная и регидратационная тен рапия и др. Для интракаротидных инъекций мы использовали сукцинат хлорамфеникола, который обладает ш и р о н ким спектром действия и хорошо переносится р а н е н ы м и, так как не вызывает раздражения оболочек гон ловного мозга ( М. Б. Ш в ы р к о в ). Тан к о й путь в в е д е н и я п о з в о л я е т в к р а т н чайшие сроки создать очень высон кую концентрацию антибиотика в ране, который начинает действовать не бактериостатически, а бактерин цидно. Раствор антибиотика вводят 2 р а з а в сутки в 20 мл и з о т о н и ч е с к о н го р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я. У ж е н а 2-е с у т к и, т.е. п о с л е двухЧтрех и н ъ н екций, острые воспалительные явн л е н и я р е з к о идут на у б ы л ь, а к 5-м с у т к а м р а н а уже о с в о б о ж д а е т с я о т гноя и некротизированных тканей, в н е й п о я в л я ю т с я г р а н у л я ц и и и ее можно зашить. Однако, как показал наш опыт, прекращать эти инъекн ц и и д о и с т е ч е н и я 7Ч8-х с у т о к н е л ь н зя, так как возможна вспышка и н н ф е к ц и и, п о д а в и т ь к о т о р у ю будет очень трудно. Внутривенное введение раствон ров сульфален-меглюмина, кальфизины и диоксидина является высон коэффективным средством борьбы с различными кокками, эшерихией коли и синегнойной палочкой. При ранениях гортани или тран хеи а н т и б и о т и к и в в о д я т в п р о с в е т трахеи и бронхов. Хорошие результаты были полун чены нами также при круглосуточн ном местном введении растворов антибиотиков и антисептиков (М.Б.Швырков). Для диализа раны используют антисептики (хлоргексидин, диоксидин, эктерицид), кон торые вливают через тонкие п е р ф о н рированные катетеры, проведенные в рану через здоровые т к а н и на нен котором отдалении от р а н ы, а для впрыскивания антибиотиков в ткани по периферии раны вводят 1Ч2 и н ъ е к ц и о н н ы е и г л ы. С о о т в е т н ствующие растворы находятся в склянках из-под кровезаменителей, укрепленных на стойках возле крон вати р а н е н о г о. Ч е р е з к а ж д ы й час в дневное время и через каждые 4 ч в ночное время медсестра или сам ран н е н ы й вводят в рану или окружаюн щ и е ее т к а н и о б о з н а ч е н н о е к о л и ч е н ство лечебного раствора. Однако эти инъекции антимикробных прен п а р а т о в не д о л ж н ы п о д м е н я т ь с о б о й своевременное оперативное вскрын тие г н о й н и к о в или снятие швов с зашитой раны. Л а в а ж в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи осуществляют через катетер, котон р ы й вводят через н и ж н и й носовой ход и н а р у ж н ы й к о н е ц п р и к р е п л я ю т лейкопластырем к щеке (В.Р.Деменн к о в ). П р и с к в о з н о м р а н е н и и тела в е р х н е й ч е л ю с т и во ф р о н т а л ь н о й плоскости, когда раневой канал п р о х о д и т ч е р е з обе в е р х н е ч е л ю с т н ные пазухи и полость носа, дренаж н о - п р о м ы в н у ю трубку, имеющую несколько перфорационных отверсн тий в средней части, вводят в этот длинный канал (М. Б.Швырков). Снаружи оставляют концы трубки длиной по 2 см. Для промывания полостей на один из концов наклан дывают зажим, а через второй ввон дят антисептический раствор. Ввен дение раствора антибиотиков или антисептиков необходимо произвон д и т ь 2Ч3 р а з а в с у т к и. В э т о м о т н о н шении выгоднее использовать расн т в о р х л о р г е к с и д и н а, к о т о р ы й, будун ч и о д н о к р а т н о в в е д е н н ы м в пазуху, адсорбируется на слизистой оболочн ке и в т е ч е н и е с у т о к о б е с п е ч и в а е т ее стерильность. В незашитые раны при наличии воспаления по очереди вводят тамн поны, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия и хлорг е к с и д и н о м. С п у с т я 2Ч3 сут в т а к и е раны рыхло помещают салфетки с мазью Вишневского, под воздейстн вием которой раны быстро гранулин р у ю т с я и о ч и щ а ю т с я от н е к р о т и ч е с н ких масс. Пудра поливинилпирролидона и антибактериальный комплекс Этоксо, содержащий этониевую кислоту и оксолин, очень э ф ф е к н тивны при гнойных процессах в ранах. Особенно э ф ф е к т и в н ы м, на наш взгляд, было применение Этоксо для п р о м ы в а н и я ран через дренажи, а также в виде влажных повязок и тампонов (Г.И.Буренков). При бактериологическом исследон вании, выполненном нами после п р и м е н е н и я Этоксо, установлена н о р м а л и з а ц и я б и о ц е н о з а р а н ы уже ч е р е з 3 сут. Б ы с т р е е, ч е м п р и и с н п о л ь з о в а н и и других п р е п а р а т о в, п о н являются активные грануляции, о ч и щ а е т с я д н о и к р а я р а н ы, что п о н з в о л я е т з а ш и т ь р а н у на 7Ч8-е с у т к и. Учитывая высокую сорбционную а к т и в н о с т ь к а р б о с о р б е н т о в, их в ы н годно применять для обработки обн ширных гнойно-некротических ран. Предпочтение нами было отдано волокнистым углеродным адсорбенн т а м (УВА) ( Г. И. Б у р е н к о в ). М а л ы й д и а м е т р в о л о к о н (8Ч12 м к м ) и о т н сутствие т р а н с п о р т н ы х п о р в м а т е н риале обеспечивают высокую кинен тику процессов сорбции. Фактура сорбента позволяет адаптировать повязку к любому рельефу раны. Сорбент УВА (Актилен) п р и м е н я н ют в виде п о в я з о к и ф и т и л е й. В р е н зультате его е ж е д н е в н о й с м е н ы уже ч е р е з 2Ч3 сут р а н ы о ч и щ а ю т с я от гноя и некротизированных тканей, а ч е р е з 4Ч5 сут н а ч и н а е т с я и н т е н н сивный рост грануляций и активная эпителизация раны. Явления токсико-резорбтивной лихорадки значин т е л ь н о у м е н ь ш а ю т с я к к о н ц у 1-й н е д е л и, что я в л я е т с я с в и д е т е л ь с т н вом более в ы р а ж е н н о й э ф ф е к т и в н ности данного препарата по сравнен нию с традиционными. С целью удаления некротизирон ванных тканей, которые не удалось иссечь при П Х О раны, в нее на тамн понах вводят растворы протеолитических ферментов. Наиболее дон ступными являются трипсин, химотрипсин, химопсин, которые могут р а б о т а т ь т о л ь к о в щ е л о ч н о й среде. Однако врачи забывают об э т о м и, р а с т в о р и в ф е р м е н т в и з о т о н ническом растворе (кислая среда), р а с т в о р е н о в о к а и н а ( к и с л а я среда) и л и в д и с т и л л и р о в а н н о й воде ( к и с н л а я с р е д а ), в в о д я т его в г н о й н у ю р а н у, в к о т о р о й т о ж е к и с л а я среда. Для нормальной работы фермента его н е о б х о д и м о р а с т в о р я т ь в с п е ц и н альном буферном растворе, котон р ы й д а ж е в к и с л о й среде г н о й н о й раны создаст оптимальную для ф е р н м е н т а щ е л о ч н у ю среду и будет п о д н д е р ж и в а т ь ее д л и т е л ь н ы й п е р и о д времени. Существенным недостатн ком названных выше ферментов явн л я е т с я их н е с п о с о б н о с т ь п е р е в а р и н вать к о л л а г е н, п о э т о м у п о л н о ц е н н н о й о ч и с т к и р а н ы не п р о и с х о д и т. Протеолитический фермент папаин а з а ( п а п а и н ) ( п о л у ч а е м ы й из п л о н дов тропического растения папайи) способен переваривать и коллаген и работать в очень сложных условиях р Н с р е д ы : от 4,7 д о 10,0, т.е. и в кислой, и в щ е л о ч н о й среде. П о р о н ш о к желтого цвета растворяют в д и с т и л л и р о в а н н о й воде и л и и з о т о н ническом растворе хлорида натрия, смачивают салфетки и на несколько часов вводят в рану ( М. Б. Ш в ы р н ков). Предварительно в глубокие карманы раствор папаиназы может быть залит с п о м о щ ь ю шприца. После стихания острых воспалин тельных явлений для местного возн действия на ткани с успехом испольн зуют гель и м а з ь с о л к о с е р и л а. П о д воздействием этого препарата раны очень быстро гранулируют при нен большом выпоте лейкоцитов и хорон шо эпителизируются. Совершенно необычную картину мы наблюдали при использовании фитогемагглют и н и н а Ч Ф Г А ( М. Б. Ш в ы р к о в ). Салфетки, смоченные раствором ФГА в разведении маточного раствон р а 1:3000, в в о д и л и в р а н ы. У ж е к к о н ц у 1-х с у т о к м ы о т м е ч а л и н а н столько активную миграцию клеток в р а н у, что п р и х о д и л о с ь 2Ч3 раза в сутки м е н я т ь п о в я з к и, т а к к а к и з раны обильно выделялся жидкий мутный экссудат, богатый клеточнын ми элементами (лейкоцитами, макн рофагами и фибробластами). Так п р о д о л ж а л о с ь н е с к о л ь к о с у т о к, т.е. все т о в р е м я, что р а с т в о р н а х о д и л с я в ране. Привлечение в рану м о н о ц и н тов и макрофагов должно было спон собствовать резорбции некротизированных тканей. Одновременно происходило бурн ное разрастание грануляций, но, когда дело доходило до эпителизации, она резко тормозилась или вон о б щ е не н а с т у п а л а. М ы о т м е т и л и, что, если при использовании мази Вишневского или солкосерила пласты юного эпителия энергично устремлялись на растущие гранулян ц и и, то п р и п р и м е н е н и и Ф Г А э п и н т е л и й, н а п о л з а в ш и й на г р а н у л я ц и и, либо подвергался лизису, либо тонн ким слоем медленно расстилался по поверхности сочных грануляций. П р и п о м е щ е н и и п а л ь ц а на с л о й э п и т е л и я и л е г к о м п е р е м е щ е н и и его из стороны в сторону этот слой э п и н телия перемещался вместе с пальн цем, скользя по подлежащим гранун ляциям. Создавалось впечатление, что н и к а к о г о с о е д и н е н и я э п и т е л и я с грануляциями не произошло. Даже незначительная травма салн феткой вызывала лизис этого эпитен лия. Однако инфильтрирование ткан н е й вокруг р а н ы р а с т в о р о м Ф Г А очень быстро приводило к стихан н и ю острых воспалительных явлен ний, и раны заживали с образованин ем тонкого эластичного и прочного рубца ( М. Б. Ш в ы р к о в ). В результате п о с л е д н и х р а з р а б о н ток созданы препараты для местнон го п р и м е н е н и я, с о д е р ж а щ и е и м м о н билизованные антибиотики, протеазы бактериального и растительн ного происхождения, антисептики на основе нитрофуранов и йода, стафилококковый бактериофаг и метаболиты некоторых бактерий. Н а ш опыт показывает, что при лечении раненных в шею заметное место должны занять н о в о к а и н о вые блокады по А.В.Вишневскому ( Г. И. Б у р е н к о в ). ' К а к и з в е с т н о, глотн ка п о л у ч а е т и н н е р в а ц и ю г л а в н ы м о б р а з о м за с ч е т я з ы к о г л о т о ч н о г о, блуждающего, тройничного нервов и симпатических волокон, образуюн щих глоточное сплетение. Гортань, т р а х е я и ш е й н ы й отдел п и щ е в о д а также иннервируются ветвями блуждающего нерва и симпатичесн кого ствола. Поэтому мы п р и м е н я н ли блокады блуждающего, тройничн ного нервов и симпатического ствон ла. Проникающие ранения полых о р г а н о в ш е и х а р а к т е р и з у ю т с я не только нарушениями дыхания, но и расстройствами акта глотания, вын ражающимися одинофагией, а т а к ж е а с и н е р г и е й з а щ и т н о г о механ н и з м а стрелки у места перекреста воздушного и пищепроводящего трактов. При этом пища может аспирироваться или забрасываться в нос. В этих случаях производят шейную вагосимпатическую блокан ду 0,5 % р а с т в о р о м н о в о к а и н а п о А.В.Вишневскому, причем чаще с обеих сторон. Она способствует б ы н строму к у п и р о в а н и ю боли, восстан новлению механизма стрелки, исн чезновению патологических рефн лексов, нарушающих функции дын хания и сердечной деятельности, улучшает гемодинамические покан затели. Сразу после блокады м о ж н о производить оперативное вмешан тельство на органах под местной анестезией. Блокада является э ф н фективной мерой защиты против вагусных р е а к ц и й, отрицательное действие которых общеизвестно. Учитывая особенности, иннерван ц и и н и ж н и х о т д е л о в г л о т к и, где б о н левая и другие виды чувствительн ности осуществляются тройничным нервом и симпатическими артерин альными сплетениями, при раненин ях э т о й о б л а с т и п р о в о д я т т р и г е м и н о с и м п а т и ч е с к у ю б л о к а д у на л и ц е п о м е т о д у Ж а к о в а. В тех случаях, когда ш е й н а я блокада наружным доступом невозможна (ожог кожи, и н ф и ц и р о в а н и е р а н ы, а б с ц е с с ы, ген матомы), используют метод интрафарингеальной блокады шейного отдела с и м п а т и ч е с к о г о с т в о л а и блуждающего нерва. Из физических методов лечения в п о с л е д н и е годы ш и р о к о п р и м е н я н ют н и з к о ч а с т о т н ы й у л ь т р а з в у к. У с н тановлена высокая эффективность в л е ч е н и и г н о й н ы х ран н и з к о ч а с т о т н ного ультразвука и лазеротерапии [Иванов В.В., 1982;
Младенн ц е в П. И., 1984;
К у р б а н г а л е е в С М., 1985]. У ч и т ы в а я, что ультразвук способствует п р о н и к н о в е н и ю в ткан н и а н т и с е п т и к о в и п о в ы ш а е т чувстн вительность микроорганизмов к антибиотикам, рекомендуют для лен чения ран применять фонофорез [ М ы ш к и н а А. К., 1975;
И в а н о в В.В., 1982]. Ф и з и ч е с к о е в о з д е й с т в и е на рану оказывают с помощью низкон частотного ультразвука интенсивн н о с т ь ю 0,4Ч0,8 в т / с м, д л и т е л ь н о с н т ь ю п р о ц е д у р от 5 д о 10 м и н е ж е н дневно или через день. Курс состоит и з 6Ч12 с е а н с о в. М о ж н о п р и м е н я т ь ф о н о ф о р е з с использованием гидн рокортизона.
При П Х О предлагают использон вать к р и о г е н н ы й м е т о д, С 0 - л а з е р и хирургическую установку, вакуумн ную обработку, плазменную обран ботку, п о с т о я н н о е д р е н и р о в а н и е и промывание раны пульсирующей струей ж и д к о с т и, Г Б О и у п р а в л я е н м у ю а б а к т е р и а л ь н у ю среду. О д н а к о, п о м н е н и ю всех с п е ц и а н листов, проводивших разработку этих методов, хирургическая обран ботка раны была и остается наибон лее надежным способом профилакн тики раневой инфекции, а проблема радикальной обработки не снимаетн ся с повестки дня [Лисицин К. М. и д р., 1984]. - е л е в о е п р е д н а з н а ч е н и е П Х О подразумевает профилактику и значительное ослабление инфекн ционного процесса [Кузьмин К.П., 1981].
Глава ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ РАНЕНЫХ Огнестрельные раны лица, Л О Р органов и шеи, наносимые соврен м е н н ы м и высокоскоростными ран нящими снарядами, отличаются значительными разрушениями костн ной и мягких тканей. В локальных войнах пулевые ранения превосхон д я т о с к о л о ч н ы е в 2Ч5 р а з, в с р е д н н е м в 2,4 раза. Среди общего числа раненных в лицо огнестрельные ранения мягких т к а н е й с о с т а в л я ю т 33,8 %, и з о л и р о н ванные переломы нижней челюсн ти Ч 37,8 %, в е р х н е й ч е л ю с т и Ч 14,2 %, о б е и х ч е л ю с т е й Ч 9,6 %, скулоорбительного комплекса, альн в е о л я р н о г о о т р о с т к а и зубов Ч 4,6 % р а н е н ы х. П е р в и ч н ы е к о с т н ы е дефекты нижней челюсти возникан ю т у 17,6 % р а н е н ы х, тела в е р х н е й ч е л ю с т и Ч у 32,7 %, н е б н о г о о т н р о с т к а Ч у 26,3 %, а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а Ч у 19,4 % р а н е н ы х. Современные огнестрельные ран нения сопровождаются значительн ными нарушениями метаболизма всех т к а н е й н а б о л ь ш о м р а с с т о я н н и и от р а н е в о г о к а н а л а, ч т о о т р и н цательно сказывается на процессах репаративной регенерации. Поэтон му после традиционной щадящей ПХО огнестрельных переломов нижн ней челюсти у 33,0Ч42,0 % раненых возникает огнестрельный остеомиен лит. И з общего числа раненых с огнен стрельными повреждениями нижн ней челюсти в остеопластике по пон воду ее д е ф е к т о в н у ж д а ю т с я 23,0Ч 27,0 % р а н е н ы х. Р а н н я я п л а с т и к а дефектов мягких тканей требуется 14,7 %, а о т с р о ч е н н а я Ч 2,0 % р а н е н ных.
1 1. 1. Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица С целью устранения дефектов и деформаций лица предложено огн ромное количество различных спон собов, не идущих ни в какое сравнен ние с количеством способов пластин к и, п р е д л о ж е н н ы х в других м е д и н цинских специальностях (урология, гинекология, ортопедия и др.). Это обусловлено, по-видимому, тем, что л и ц о всегда на в и д у и его н е л ь з я с п р я т а т ь, к а к д р у г и е у ч а с т к и тела. Поэтому наши предшественники проявляли такую находчивость и изобретательность, которая другим б ы л а п р о с т о не н у ж н а. Б л а г о д а р я и х стараниям современные челюстнолицевые хирурги хорошо вооружены и подавляющее большинство спосон бов восстановительной хирургии, разработанных для мирной жизни, могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы и п р и устн ранении огнестрельных деформан ций и дефектов лица. Остановимся н а н е к о т о р ы х видах п л а с т и к и, к о т о н рые наиболее часто используются в локальных войнах. В процессе первичной или втон ричной хирургической обработки о г н е с т р е л ь н ы х р а н л и ц а всегда н е н обходимо использовать приемы пластической хирургии, что позвон ляет у большинства раненых зашить р а н ы наглухо и в о с с т а н о в и т ь н а р у н шенные форму и ф у н к ц и ю (рис. 11.1). О д н а к о п р и в о з н и к н о в е н и и больших дефектов тканей даже исн пользование приемов пластической хирургии во время хирургической о б р а б о т к и с в е ж е й р а н ы не д а е т в о з н можности устранить такие дефекты.
Рис. 11.1. Огнестрельное сквозное ранен ние верхней челюсти с разрушением обоих глазных яблок.
а Ч местный статус при поступлении;
б Ч после первичной ПХО;
в Ч через 2 нед. На спинке носа оставлен некоторый избыток тканей для последующих пластических опен раций.
Кроме того, после минно-взрывных ранений окружающие дефект ткани б ы в а ю т н а с т о л ь к о и з м е н е н ы, что н е в о з м о ж н о о п р е д е л и т ь, что с ч е м с ш и в а т ь, где в ы к р а и в а т ь л о с к у т и д р. ( с м. р и с. 2.9, 8.48). У т а к и х р а н е н ных дефект необходимо ликвидирон вать л и б о в период гранулирования раны, либо после отпуска на 1 Ч 2 мес. Кстати, такие же данные прин в о д и т М. М. В е л и к а н о в а (1951) п о опыту второй мировой войны. В л о к а л ь н ы х в о й н а х 16,7 % р а н е н ных нуждаются в проведении пласн тических операций на мягких ткан н я х л и ц а. И з н и х у 14,7 % м о ж е т быть выполнена пластика мягкими тканями гранулирующих ран или ранняя пластика: пластика местнын м и т к а н я м и у 7,6 % р а н е н ы х, л о с к у т а м и с о т д а л е н н ы х у ч а с т к о в тела (острый филатовский стебель с внутренней поверхности плеча, мостовидный лоскут с шеи и голон в ы ) Ч У 2,4 %, с в о б о д н а я п е р е с а д к а расщепленного кожного лоскута Ч у 4,8 % р а н е н ы х. М о р ф о л о г и ч е с к и е и бактериологические исследован н и я, п р о в е д е н н ы е е щ е во в р е м я в т о н р о й м и р о в о й в о й н ы, п о к а з а л и, что в рубцах д л и т е л ь н о е в р е м я м о ж е т с о н храняться самая разнообразная мин крофлора. Однако это никак сущен с т в е н н о н е в л и я л о на и с х о д ы п л а с н тических операций (М.М.Великанова). В л о к а л ь н ы х войнах это подн твердилось. Как показывает опыт, в локальн н ы х в о й н а х у 2,0 % р а н е н ы х из 16,7 % имеются большие дефекты тканей или значительные рубцовые измен н е н и я тканей вокруг дефектов и поэтому произвести пластику местн н ы м и т к а н я м и не представляется возможным. Эти раненые нуждаютн ся в отсроченной пластике дефектов филатовским стеблем. Необычность расположения, форма и размеры рубцов и дефектов мягких тканей после огнестрельных ранений, как правило, не позволяют и с п о л ь з о в а т ь в н е и з м е н е н н о м виде разработанные для мирного времен ни варианты пластических операн ций на лице. Каждому раненому приходится подбирать приблизин тельно похожие варианты пластики и вносить индивидуальную коррекн цию в методику операции. Оценивать величину деформан ции, вызванную образовавшимся рубцом или дефектом, необходимо с учетом времени, прошедшего после рубцевания. П о мере созревания рубцов первоначальный план операн ции может меняться, а в ряде случан ев н е о б х о д и м о с т ь в п р о в е д е н и и о п е н рации вообще отпадет, так как разн мягчившиеся рубцы перестают ден формировать поврежденный учасн ток и ф у н к ц и я восстанавливается. Необходимо оценивать локализан цию, направление, размер и форму р у б ц о в и д е ф е к т о в, п л о т н о с т ь и глун бину распространения рубцов, сон с т о я н и е о к р у ж а ю щ и х т к а н е й, их с м е щ а е м о с т ь вверх и п о п о в е р х н о с н ти. Такое тщательное исследование позволит более точно определить величину рубцовой деформации в глубину и п о п р о т я ж е н и ю и и с т и н н н ы е р а з м е р ы д е ф е к т а т к а н е й, что поможет рассчитать количество пон требного пластического материала для ликвидации патологических изн менений. Планирование операции т р е б у е т от врача х о р о ш е г о з н а н и я анатомии кровообращения лица и способности определить характер кровообращения в конкретно изн б р а н н о м участке и каждом з а п л а н и н рованном лоскуте. Скороспелое рен шение, нарушение правил планирон вания операций являются причиной грубых о ш и б о к, в результате к о т о н р ы х не будет п о л у ч е н о ж е л а е м о г о результата, а п о р о й в о з н и к а ю т т р у д н но устранимые вторичные деформан ции, которые потребуют повторных еще более сложных о п е р а ц и й. П л а с т и к а н и ж н е й губы и п о д б о н родка. Дефекты и д е ф о р м а ц и и нан з в а н н ы х о б л а с т е й могут б ы т ь п о н в р о з ь или в м е с т е. В а ж н е й ш и е з а д а н чи, которые ставятся при пластике н и ж н е й губы, Ч э т о н е п р е м е н н о е в о с с т а н о в л е н и е ее р а з м е р о в и п о н д в и ж н о с т и за счет в к л ю ч е н и я в с о н з д а в а е м у ю губу м ы ш е ч н о г о с л о я. Н е п о д в и ж н а я губа в э с т е т и ч е с к о м и функциональном аспекте является неполноценной. Необходимо отмен т и т ь, что п е р е д п л а н о в о й ( о т с р о ч е н н ной) операцией восстановления нижн н е й губы р а н е н о м у н е о б х о д и м о и з н готовить зубные протезы, что осон б е н н о в а ж н о в тех с л у ч а я х, к о г д а отсутствуют передние зубы (рис. 11.2, а ). В случае и з о л и р о в а н н о г о о т с т р е н л а н и ж н е й губы д о 50 % ее д л и н ы о н а м о ж е т б ы т ь в о с с т а н о в л е н а во время ПХО раны. Для этого необхон д и м о о т с е ч ь от н и ж н е й ч е л ю с т и с о н х р а н и в ш у ю с я ч а с т ь н и ж н е й губы во всю толщу (вместе со слизистой Рис. 11.2. Огнестрельный дефект и деформация нижней губы. Исходный статус Ч см. рис. 2.9.
а Ч перед операцией;
б Ч после пластики нижней губы местными тканями.
оболочкой) и в течение нескольких м и н у т ее п о с т е п е н н о н е с и л ь н о р а с н т я г и в а т ь, с о в е р ш а я в р е м я от в р е м е н н и м а с с а ж п о н а п р а в л е н и ю к углу рта. Э т о н е о б х о д и м о п о т о м у, что п р и р а с т я ж е н и и л о с к у т а губы р а с т я н гиваются и истончаются сосуды. Растянутые артериолы и артерии достаточно у с п е ш н о могут с о п р о н тивляться растяжению, но растянун тые и истончившиеся венулы и в е н ы не всегда в с о с т о я н и и п р о п у с н т и т ь ту к р о в ь, ч т о п о с т у п а е т п о а р н т е р и я м. М а с с а ж губы у л у ч ш а е т в е н нозный отток, и вены постепенно адаптируются. Таким растяжением удается и н о г д а у д л и н и т ь о с т а т о к губы д о 1,5 с м. М о б и л и з о в а в т к а н и щ е к и, ее с б л и ж а ю т с г у б н ы м л о с к у н том и накладывают послойные швы. Причем на м ы ш ц ы должны быть наложены матрасные швы лавсанон вой лигатурой. Если натяжение д о н статочно велико, то на несколько дней может быть наложен один разн г р у ж а ю щ и й п л а с т и н о ч н ы й ш о в на н е б о л ь ш и х п р о б к а х от ф л а к о н о в с ферментами. При величине дефекта д о 30 % д л и н ы губы р а з л и ч и я р а з м е н р о в губ п р а к т и ч е с к и незаметны. Е с л и д е ф е к т б ы л о к о л о 50 %, то о т н ч е т л и в о в и д н о, что н и ж н я я губа значительно короче верхней, котон рая изгибается крутой дугой. Таким р а н е н ы м через 2 нед назначают Л Ф К, а ч е р е з 2Ч3 м е с н и ж н я я губа приобретает нормальные размеры. Иногда в о з н и к ш и й при отстреле тканей дефект подбородка и нижн н е й губы у с т р а н и т ь в п р о ц е с с е П Х О н е у д а е т с я. О с о б е н н о ч а с т о э т о слун чается при м и н н о - в з р ы в н ы х р а н е н ниях, когда т к а н и вокруг в о з н и к ш е н го д е ф е к т а п о в р е ж д е н ы и о п р е д е н л и т ь т о ч н о их ж и з н е с п о с о б н о с т ь н е удается ( с м. р и с. 2.9). П р и х о д и т с я дожидаться заживления раны и лишь после перерыва оперировать р а н е н о г о ( с м. р и с. 11.2, а ). П р и таком дефекте и деформации основн ная задача, с т о я щ а я перед хирургом, заключается в восстановлении вын с о т ы н и ж н е й г у б ы, л и к в и д а ц и и ее отвисания и создании подбородка правильной ф о р м ы. Здесь прихон дится сочетать отсечение нижней губы, к а к э т о б ы л о о п и с а н о в ы ш е, с в ы к р а и в а н и е м двух б о л ь ш и х л о с к у н тов на подбородке, которые, совмен щ а я с ь и н а л а г а я с ь д р у г на друга, у в е л и ч и в а ю т в ы с о т у н и ж н е й губы ( р и с. 11.2, б ). С о з д а е т с я, т а к и м о б н разом, нормальной высоты подвижн н а я н и ж н я я губа и в о с с т а н а в л и в а е т н с я г е р м е т и з м п о л о с т и рта. В целом ряде случаев для устран нения огнестрельного дефекта н и ж н е й губы и(или) подбородка с успехом может быть использован мостовидный лоскут с головы или шеи. Последний лучше, так как р а н а на м е с т е в з я т о г о лоскута м о ж е т б ы т ь всегда з а ш и т а н а г л у х о. Этот лоскут содержит не только мягкие ткани, но и растительность, которая по желанию может быть использована для маскировки рубн цов. Однако если растительность в поднижнечелюстной области небон гата, т о в ы г о д н е е в з я т ь л о с к у т с г о н ловы. Для получения лоскута проводят д в а п а р а л л е л ь н ы х р а з р е з а о т угла нижней челюсти через п о д н и ж н е н челюстные области к противопон л о ж н о м у углу ч е л ю с т и. В ы к р о е н н ную ленту отпрепаровывают, перен м е щ а ю т на з а р а н е е п о д г о т о в л е н н у ю рану и фиксируют швами. Через 2Ч3 н е д о т с е к а ю т н о ж к и, а д а п т и н руют края пересаженного лоскута и н а к л а д ы в а ю т ш в ы ( с м. р и с. 2.36;
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Книги, научные публикации