Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 7 | 8 | 9 | 10 | Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, прон фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...
-- [ Страница 9 ] --р и с. 11.3). С целью закрытия дефекта забраловидным лоскутом двумя паралн лельными разрезами, начинающин м и с я на у р о в н е с к у л о в ы х дуг, в ы н краивают кожную ленту на волосин стой части головы, содержащую п о н верхностную височную артерию. Ленту отпрепаровывают, перемещан ют на о б л а с т ь д е ф е к т а н и ж н е г о о т н д е л а л и ц а (губы, п о д б о р о д к а ) и л и в е р х н е й губы и ф и к с и р у ю т ш в а м и. С п у с т я 2Ч3 н е д в ы п о л н я ю т о п е р а н цию, описанную выше. Рубцовая деформация ротовой щ е л и ( о п у щ е н и е угла р т а ) м о ж е т быть ликвидирована классическим методом пластики встречными трен у г о л ь н ы м и л о с к у т а м и ( р и с. 11.4). П л а с т и к а верхней губы и н е б а. Ф о р м а в е р х н е й губы с у щ е с т в е н н о о т л и ч а е т с я от н и ж н е й, и п о э т о м у ее восстановление является более сложной задачей. Цели восстановн л е н и я в е р х н е й губы п о л н о с т ь ю с о н впадают с таковыми для н и ж н е й губы. П р и отстреле даже небольшого у ч а с т к а в е р х н е й губы в о с с т а н о в и т ь ее ц е л о с т н о с т ь т е м ж е п р и е м о м, к а к б Рис. 11.5. Свежий огнестрельный ден фект верхней губы справа. а Ч до операции;
б Ч после пластики верхн ней губы лоскутом с нижней губы по Слуцн кой. н и ж н ю ю, не представляется возн можным, так как смещенный в стон рону фильтрум обезобразит лицо ( р и с. 11.5, а ). П р и с в е ж и х р а н е н и я х и при рубцовых деформациях с один наковым успехом может быть исн п о л ь з о в а н м е т о д п л а с т и к и по А б б и, модифицированный М.М.Слуцкой (1945). Д л я э т о г о п о д д е ф е к т о м в е р х н е й губы н а н и ж н е й губе в ы н краивают треугольный лоскут, верн шиной обращенной вниз. Основан н и е м л о с к у т а и его п и т а ю щ е й н о ж н кой является красная кайма нижней губы. Л о с к у т п о в о р а ч и в а ю т на 180, в в о д я т в д е ф е к т в е р х н е й губы и п о н с л о й н о п р и ш и в а ю т. Р а н у на н и ж н е й губе т о ж е з а ш и в а ю т ( р и с. 11.5, б ). П е р в ы е 2Ч3 н е д п о с л е о п е р а ц и и губы к а ж у т с я н а т я н у т ы м и и м а л о п о н д в и ж н ы м и, р о т о в о е о т в е р с т и е сун женным. В это время показана Л Ф К. П о п р о ш е с т в и и 1Ч2 м е с п о н д в и ж н о с т ь губ в о с с т а н а в л и в а е т с я, р о т о в а я щ е л ь р а с т я г и в а е т с я, угол рта о к а з ы в а е т с я х о р о ш о с ф о р м и р о н ванным. С л о ж н е е в о с с т а н а в л и в а т ь верхн н ю ю губу п р и н а л и ч и и к о м б и н и р о н ванного костно-мягкотканного ден ф е к т а ( с м. р и с. 3.14). О д н а к о и в э т и х случаях м о ж н о п о л у ч и т ь в п о л н не у д о в л е т в о р и т е л ь н ы й результат ( р и с. 11.6). Для устранения рубцовой дефорн м а ц и и в е р х н е й губы с у с п е х о м может быть использована пластика встречными треугольными лоскутан м и п о Л и м б е р г у ( р и с. 11.7). При ранении верхней челюсти в сагиттальной или косой плоскости сзади наперед, когда выходное отн верстие располагается на лице, часто возникают сочетанные п о н в р е ж д е н и я тела в е р х н е й ч е л ю с т и, ее а л ь в е о л я р н о г о и н е б н о г о о т р о с т н к о в, н о с а и в е р х н е й губы. У т а к и х раненых для ликвидации больших дефектов лица используют филат о в с к и й с т е б е л ь. Е г о ф о р м и р у ю т на различных участках тела, удобных для быстрого переноса в нужное место: предплечье, плечо, передняя грудная и б р ю ш н а я стенка, шея. Выбор места заготовки стебля завин с и т т а к ж е от в е л и ч и н ы и р а с п о л о н ж е н и я д е ф е к т а и от ф а к т у р ы к о ж и в этом месте. Для устранения к о м н бинированного дефекта твердого н е б а и в е р х н е й губы ( с м. р и с. 1.2) требуется много материала и п о э т о н му з д е с ь н е о б х о д и м б о л ь ш о й с т е н бель с переднебоковой поверхности живота. После заготовки стебля его переносят с использованием верхн ней конечности к краю дефекта в е р х н е й губы ( р и с. 11.8, а ). Ч е р е з 3 нед после т р е н и р о в к и стебля его о т с е к а ю т от р у к и и п р и ш и в а ю т к Рис. 11.3. Огнестрельное сквозное ранен ние нижней челюсти и нижней губы. Исходный статус Ч см. рис. 2.36. а Ч после ПХО и наложения аппарата Рудько;
б Ч после пластики нижней губы и подн бородка мостовидным лоскутом с шеи;
в Ч пластика преддверия рта тонким кожным лоскутом.
Рис. 11.4. Рубцовая деформация нижн ней губы Ч опущение угла рта. а Ч до операции;
б Ч после пластики встречн ными треугольными лоскутами.
Рис. 11.6. Огнестрельный дефект и рубцовая деформация верхней губы слева. Исходный статус Ч см. рис. 3.14.
- до операции;
б Ч после операции по Слуцкой.
к р а ю д е ф е к т а в п о л о с т и рта. П о с л е адаптации стебля приступают к осн новной операции: устранению ден ф е к т а т в е р д о г о н е б а и в е р х н е й гун бы. В дальнейшем можно испольн зовать к о ж н ы й лоскут с шеи для создания волосяного п о к р о в а верхн н е й губы ( р и с. 11.8, б ). В тех с л у ч а я х, к о г д а т р е б у е т с я з а н крыть только дефект твердого неба, филатовский стебель может быть н е б о л ь ш и м и з а г о т о в и т ь его м о ж н о Рис. 11.7. Рубцовая деформация верхней губы.
а Ч до операции;
б Ч после пластики встречными треугольными лоскутами.
Рис. 11.8. Огнестрельный дефект верхней челюсти справа. Исходный статус Ч см. рис. 1.2. а Ч пластика твердого неба филатовским стеблем;
б Ч пластика верхней губы филатовским стеблем и кожным лоскутом с шеи.
на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и п л е ч а. Через рану, проделанную в щеке, острый стебель подводят к дефекту, образуют два опрокидывающихся в п о л о с т ь н о с а л о с к у т а из с л и з и с т о й о б о л о ч к и т в е р д о г о н е б а, а р а н у во рту з а к р ы в а ю т т к а н я м и с т е б л я ( р и с. 11.9). В э т о м в а р и а н т е и м е ю т с я д в а преимущества по сравнению с прен дыдущим: при подведении стебля через щеку значительно сокращаетн ся в р е м я л е ч е н и я и с т е б е л ь, п о д в е н д е н н ы й ч е р е з щ е к у, не м е ш а е т р а б о н т а т ь в о рту, к а к в п р е д ы д у щ е м с л у н чае. Пластика наружного носа и ушн ной раковины ф и л а т о в с к и м с т е б л е м будет п р е д с т а в л е н а в р а з д е л е 11.3. Пластика носа и щ е к. С к а р и ф и н цированные раны носа с обнаженин ем х р я щ е й м о г у т б ы т ь з а к р ы т ы перемещением скользящего лоскута местных тканей, а на с к а р и ф и ц и р о н в а н н у ю р а н у щ е к и следует п е р е с а н дить свободный расщепленный кожн н ы й л о с к у т ( р и с. 11.10). Рубцовые деформации щек, вын званные образованием рубцов, осон бенно келоидных, можно устранять с помощью пластики встречными треугольными лоскутами (рис. 11.11). При наличии больших ран-ден фектов тканей, которые возникают после м и н н о - в з р ы в н ы х ранений, е с т ь д в а с п о с о б а, ч т о б ы з а к р ы т ь их: это пластика филатовским стеблем и расщепленным кожным лоскутом ( с м. р и с. 8.49). У т а к и х р а н е н ы х н е н обходимо добиться гранулирования раны. Однако если для пересадки филатовского стебля достаточно о ч и щ е н и я р а н ы от н е к р о т и з и р о в а н н ных тканей и л и ш ь появления пер Рис. 11.9. Огнестрельный дефект твердого неба справа.
а Ч филатовский стебель проведен в полость рта через рану щеки;
б Ч конец стебля закрывает огнестрельный ден фект твердого неба.
вых г р а н у л я ц и й, т о д л я п е р е с а д к и свободной кожи необходимо заполн н е н и е всего д е ф е к т а г р а н у л я ц и о н н ной тканью до уровня здоровых ткан н е й ( р и с. 11.12, а ). В п р о т и в н о м случае на м е с т е п е р е с а д к и будет очень некрасивое западение тканей. Д л я филатовского стебля удобнее и быстрее всего использовать ткани внутренней поверхности плеча, так как оно расположено к лицу ближе всего, и кожа этого участка имеет бледный цвет, тонкая, эластичная и п о ф а к т у р е п о х о ж а на к о ж у л и ц а. Под местной анестезией выкраин вают к о ж н у ю л е н т у с о д н о й п и т а ю н щей ножкой с небольшим слоем ж и р о в о й к л е т ч а т к и на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и п л е ч а, с к р у ч и в а ю т ее в трубку и з а ш и в а ю т. Свободный конец распластывают на гранулин рующей поверхности и пришивают. С п о м о щ ь ю г и п с о в ы х б и н т о в руку ф и к с и р у ю т к голове в т а к о м п о л о н ж е н и и, чтобы стебель не был перен к р у ч е н и л и н а т я н у т ( р и с. 11.12, б). П о п р о ш е с т в и и 2Ч3 н е д с т е б е л ь отн с е к а ю т от р а с п л а с т а н н о г о у ч а с т к а, последний моделируют и накладын в а ю т ш в ы ( р и с. 11.12, в ). П л а с т и к а рубцов. Р у б ц ы л ю б о г о характера на л и ц е, д е ф о р м и р у я его, причинают страдания раненым. Еще хуже о б с т о и т д е л о, если эти р у б ц ы вызывают функциональные нарушен ния, деформируя анатомические обн р а з о в а н и я, с о з д а в а я в ы в о р о т ы век, губы, с у ж и в а я н о с о в ы е х о д ы. Б о л ь н шое натяжение, возникающее в рубн цах, м о ж е т п р и в о д и т ь к д е ф о р м а ц и и в е р х н е й, н и ж н е й или сразу о б е и х ч е н л ю с т е й ( р и с. 11.13, а). С ц е л ь ю уст у ХМП Рис. 11.10. Касательное ранение правой щеки и концевого отдела носа. а Ч поверхностные раны щеки и хрящевого отдела носа справа;
б Ч дефект концевого отдела носа закрыт скользящим кожным лосн кутом, а дефект кожи щеки Ч свободным расщепленным кожным трансплантатом.
Рис. 11.11. Рубцовая деформация пран вой щеки. а Ч келоидный рубец на правой щеке;
б Ч пластика щеки встречными треугольными лоскутами.
ранения рубцового стяжения предн ложено несколько видов перемещен ния тканей, но наилучший эффект дает п л а с т и к а в с т р е ч н ы м и треугольн н ы м и лоскутами. Для этого иссекан ют р у б е ц и п о обе с т о р о н ы р а н ы в ы краивают несколько встречных трен угольных лоскутов. Лоскуты м е н я ю т местами и накладывают швы. П р о н исходит у д л и н е н и е т к а н е й н а месте б ы в ш е г о рубца ( р и с. 11.13, б, в). Возможно использование фенон мена дистракционного гистогенеза мягких тканей, но в этом направлен нии предпринимаются лишь первые ш а г и, к о т о р ы е, о д н а к о, уже д а л и п о л о ж и т е л ь н ы й результат.
а Рис. 11.12. Огнестрельный перелом тела нижней челюсти и дефект тканей левой щеки после минно-взрывного ран нения. Исходный статус Ч см. рис. 8.49. а Ч гранулирующая рана левой щеки;
б Ч острым филатовским стеблем закрыт дефект тканей правой щеки;
в Ч через 2 мес после операции.
1 1. 2. Остеопластика нижней челюсти 11.2.1. Свободная пластика нижней костная челюсти Анатомо-топографические и фин зиологические особенности нижней челюсти предъявляют серьезные требования к остеопластике. Здесь недостаточно восстановить непрен р ы в н о с т ь к о с т и и, с л е д о в а т е л ь н о, ее ф у н к ц и ю, здесь необходимо воссон здать ее р а з м е р ы и ф о р м у и т о л ь к о в этом случае удастся п о л у ч и т ь х о р о н ш и й э с т е т и ч е с к и й результат. Особенно осложняются условия д л я успеха т а к и х о п е р а ц и й, е с л и трансплантат помещают в свежую и н ф и ц и р о в а н н у ю рану, при сообн щ е н и и ее с п о л о с т ь ю рта или в и н н ф и ц и р о в а н н у ю рану п о с л е секв е с т р э к т о м и и. П о э т о м у на с о в р е н менном этапе предъявляются сен рьезные требования к пластическон му м а т е р и а л у и п о и с к и н о в ы х, б о н лее совершенных материалов прон должаются.
Рис. 11.13. Рубцовая деформация шеи в результате ожога. а Ч келоидный рубец передней поверхн ности шеи, ограничивающий движения головы;
б Ч рубец иссечен, выкроены и перемещены несколько встречных трен угольных лоскутов;
в Ч раненый хорошо может запрокидывать голову назад.
В настоящее время для пересадки в костный дефект используют пон ристые и монолитные керамичесн кие, металлические, углеродные и полимерные имплантаты, ауто-, алло- и ксенотрансплантаты.
За последние годы о п у б л и к о в а н о большое количество работ, посвян щенных экспериментальному и клиническому применению имплантатов для устранения дефектов различных отделов н и ж н е й челюсти [ В и л ь я м е Д., Р о у ф Р., 1978;
Ш е с т а к о в Ю. Н. и д р., 1985;
K e n t J. N. et al., 1975;
M o m m a W. G., 1977;
T i e n kel G., N i e n d e r d e l l m a n n H., 1977]. Однако имплантаты обладают целым рядом недостатков. Так, они не а с с и м и л и р у ю т с я о р г а н и з м о м х о н зяина, не срастаются и окружающин м и т к а н я м и и п о э т о м у не с о з д а ю т стойкого анатомо-физиологического э ф ф е к т а. В о з н и к н о в е н и е б и о н электрических потенциалов между минеральной фазой кости и имплантатом приводит к металлизации кости. Биомеханическая несовмесн тимость проявляется также возникн новением атрофии костного ложа, что п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю п р о н лежней и хроническому воспалению, которое заканчивается л и ш ь после у д а л е н и я и м п л а н т а т а [ C a l n a n J., 1963;
C h a r n l e y J., 1970;
M e a c h i m G., 1972]. Тем не менее полностью отрин ц а т ь их п р и м е н е н и е не с т о и т, тем более что есть многочисленные сон общения с рекомендациями испольн зовать эти имплантаты в качестве временных эндопротезов при невозн можности проведения первичной о с т е о п л а с т и к и [ П а в л о в Б.Л., 1974;
В и л ь я м е Д., Р о у ф Р., 1978;
J a c o b s H. G., Solle G., 1977;
D i m b a c h J., S t e i n h a u s e r E.W., 1983]. Среди названных костных трансн плантатов наиболее эффективным является аутологичная кость. В реген нераторном аспекте этот пластичесн кий материал является наилучшим и дает с а м ы й высокий процент блан гоприятных исходов костно-пластических операций. И м е н н о поэтон му к о с т н а я а у т о п л а с т и к а п о л у ч и л а ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е во всем м и р е [ К а б а к о в Б.Д., 1960;
Д у н а е в н с к и й В.А., 1976;
Н и к а н д р о в A. M., 1984;
П а в л о в Б.Л., 1984;
Ivy R. H., 1972;
Obwegeser H.L., 1974;
Benoist М., 1978;
Siemssen S.O., 1982]. О д н а к о х о р о ш о и з в е с т н о, что аун топластика обладает целым радом недостатков, о с н о в н ы м и из которых следует с ч и т а т ь н е о б х о д и м о с т ь д о н полнительного оперативного вмен шательства с целью забора (получен ния) материала и невозможность получения аутотрансплантата требун емой формы и размеров. Нежелатен лен этот вид пластики у детей и л и ц п о ж и л о г о возраста [ С ы с о л я т и н П Г 1984]. С целью устранения названных недостатков аутопластики еще в нан чале XX в. в р а ч и стали и с п о л ь з о в а т ь к о с т и других л ю д е й Ч н а ч а л а р а з в и н ваться а л л о п л а с т и к а [ П е т р о в Н Н 1913;
Lexer Е., 1908;
M c E w e n W., 1909]. Известно несколько способов консервации трупного костного ман териала. Наибольшее распространен ние получили глубокое охлаждение (замораживание), лиофилизация и хранение в слабых растворах ф о р м а н лина. В ортопедии и травматологии ш и н роко применяются костные и хрящен вые а л л о т р а н с п л а н т а т ы, к о н с е р в и н рованные замораживанием при темн пературе от Ч12 С д о Ч196 С [Ткач е н к о С. С., 1970;
И м а м а л и е в А. С., 1975;
Д е м и ч е в Н. П., 1979;
В о л к о в М. В. и д р., 1983;
F r i e d l a e n d e r G. E., 1982]. В стоматологической литературе имеется достаточно работ, посвян щенных экспериментальному исн следованию и клиническому примен нению замороженных трансплантан тов. О т н о ш е н и е к этим транспланн т а т а м д а л е к о не о д н о з н а ч н о. Так, Б.Д.Кабаков, Б.Л.Павлов рекомендовали хладокость испольн зовать для пластики сквозных д е н ф е к т о в н и ж н е й ч е л ю с т и (т.е. с о н провождающихся нарушением ее н е п р е р ы в н о с т и ), не п р е в ы ш а ю щ и х в длину 2 см, и для заполнения костных полостей. В дальнейшем это было подтверждено другими исследователями [ Ж у р б е н к о Т.Л., 1969;
П р о ц и к B. C., 1969;
К р и в о л у ц к а я Е.Г. и д р., 1985;
G i n e s t e t G., 1965;
Rowe N. L., 1969;
T h o m p s o n N., C a s s o n J.A., 1970;
B o y n e Ph.J., 1971].
Есть группа авторов, которые продолжают применять консервин рованную холодом кость при сквозн ных дефектах нижней челюсти [ Ф о к и н а Т. В. и д р., 1974;
К о л м а к о ва А.А., Н о в г о р о д с к и й В.Е., 1976]. О д н а к о в у к а з а н н ы х р а б о т а х, где х л а д о к о с т ь п р и м е н я л а с ь вместе с л и о ф и л и з и р о в а н н о й и аутокостью, не д а е т с я ч е т к и х к р и т е р и е в д л я п о н казаний к п р и м е н е н и ю каждой из них, не приводится сравнительная оценка трансплантатов. Поэтому, когда автор сообщает количество н е у д а ч н ы х и с х о д о в, п р и х о д и т с я ган дать о характере трансплантата. Следует отметить исследования Г. П. И о а н и д и с а (1974) и П. А. Ж е л е з н о г о (1978). П е р в ы й у к а з а л на ч а с н тичное рассасывание пересаженнон го к о с т н о - х р я щ е в о г о т р а н с п л а н т а т а с д л и н о й к о с т н о г о о т р е з к а 2,5Ч 3 см, консервированного заморажин ванием. В связи с этим автор рекон мендует применение хладокости д л и н о й не б о л е е 1 с м. Л у ч ш и е р е н зультаты получил П.А.Железный п о с л е 74 о п е р а ц и й. А в т о р н а б л ю д а л частичное рассасывание транспланн тата у о д н о г о б о л ь н о г о и о т т о р ж е н ние Ч у 4 больных, у которых ден фект был наибольшим. Н а и б о л е е з н а ч и т е л ь н ы м следует считать исследование П.Г.Сысолят и н а (1984), к о т о р ы й в с р а в н е н и и изучал трансплантаты, консервирон ванные различными способами, и дал о б ъ е к т и в н у ю о ц е н к у з а м о р о н женным трансплантатам. Автор четко дифференцирует условия, кон т о р ы е о б е с п е ч и в а ю т успех о п е р а н ции. Так, при первичной костной пластике он рекомендует использон вать з а м о р о ж е н н ы е т р а н с п л а н т а т ы для заполнения полостей, замещен ния субпериостальных сквозных ден фектов любой величины, апериостальных дефектов длиной до 6 см и для артропластики. П р и вторичной ( о т с р о ч е н н о й ) о с т е о п л а с т и к е могут быть успешно замещены дефекты не более 3 см в длину. К а к указыван ет а в т о р, п р и д е ф е к т а х б о л ь ш е й в е н личины, как правило, наблюдается неполноценное течение репаративных процессов с преобладанием рассасывания аллогенной кости. Уже в первых работах по испольн зованию лиофилизированной кости в клинике для пломбирования кистозных полостей дается п о л о ж и н т е л ь н а я о ц е н к а э т о м у виду т р а н с н п л а н т а т а [Blackstone С. Н., 1954;
Cooksley D. E., 1954]. В нашей стране первым л и о ф и лизированную аллокость для пласн тики огнестрельных дефектов нижн ней челюсти применил Б.Д.Кабаков в 1960 г. Н а о с н о в а н и и э к с п е р и м е н н тального материала автор пришел к выводу, что такой трансплантат не пригоден для остеопластики сквозн ных дефектов нижней челюсти. В дальнейшем многочисленные эксн периментальные исследования по трансплантации лиофилизированн ной кости, опровергнув данные Б.Д.Кабакова, позволили авторам р е к о м е н д о в а т ь ее д л я у с т р а н е н и я д е ф е к т о в н и ж н е й ч е л ю с т и [Плотнин к о в Н.А., 1963;
Л а в р и щ е в а Г. И., 1971;
З в я г и н Л. М., Ч у д е ц к а я Н. Ф., 1972;
U p t o n L. G., H a y w a r d J.R., 1971;
Altiere Е.Т. et al., 1979]. Однако ряд авторов сообщают о т о м, что н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы е р е н зультаты п о с л е о с т е о п л а с т и к и л и о филизированным трансплантатом ими получены при устранении ден фектов нижней челюсти, превосхон д я щ и х 3 см [ Б о р и м е ч к о в Л., 1965;
Costantinides J., Zachariades N., 1978], отмечается резорбция средней части трансплантата в отдаленные сроки п о с л е о п е р а ц и и [Nasteff D., 1966], предлагается использовать т р а н с н плантат л и ш ь для заполнения нен б о л ь ш и х к о с т н ы х д и а с т а з о в [Воуne P h. J., 1971]. Наиболее глубокие исследования по применению лиофилизированн ной аллогенной кости для остеон пластики нижней челюсти проведен н ы Н. А. П л о т н и к о в ы м (1968, 1979). Огромный клинический материал п р и 10 % н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы х и с ходов п о з в о л и л автору у т в е р ж д а т ь, что л и о ф и л и з и р о в а н н а я а л л о к о с т ь обладает хорошими остеогенными качествами и с успехом может быть применена для остеопластики нижн ней челюсти. Автор рекомендует д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й подход к исн пользованию трансплантатов в зан в и с и м о с т и от х а р а к т е р а и в е л и ч и н ы костного дефекта и состояния окрун жающих мягких тканей. При перн вичной остеопластике, когда сохран нена надкостница, можно произвон дить тотальное замещение нижней челюсти. При вторичной (отсроченн н о й ) о с т е о п л а с т и к е, когда в о с п р и н н и м а ю щ е е ложе представлено рубцово-измененными тканями, длина трансплантата не должна превын шать 5 см;
при дефектах большей длины показана комбинированная аутоаллопластика. Ученики и последователи Н.А.Плотникова подтвердили и расн ширили высказанные им положен ния, что способствовало повсеместн ному внедрению лиофилизированной аллокости в пластическую хин р у р г и ю л и ц а [ П у з а н о в В. И., 1973;
Г у б а й д у л и н а Е.Я., 1976;
К а с п а р о в а Н. Н., 1978;
Н и к и т и н А.А., 1979;
А р ж а н ц е в П. З. и д р., 1981]. Богатый экспериментальный и клинический опыт П.Г.Сысолятина (1984) д и к т у е т е м у б о л е е с д е р ж а н н ное отношение к лиофилизированным аллогенным трансплантатам. Автор считает, что они перестраиван ются значительно медленнее, чем трансплантаты из хладокости и ф о р малинизированной кости, дают хон рошие результаты реже, чем формалинизированные трансплантаты, при отсроченной остеопластике возможно применение лиофилизир о в а н н ы х т р а н с п л а н т а т о в д л и н о й не более 5 см. Экспериментальные исследован ния В.Ф.Парфентьева и соавт. (1965) п о к а з а л и, что к о с т ь, к о н с е р н в и р о в а н н а я в 0,25Ч1 % р а с т в о р е формалина, сохраняет свои морфон логические и механические свойстн ва, а к т и в н о з а м е щ а е т с я к о с т ь ю р е н ц и п и е н т а и благодаря н а л и ч и ю в ней формалина обладает бактерин ц и д н ы м д е й с т в и е м [ М е л а н ь и н В.Д 1971;
К о л о т н ю к В.М., 1972;
Н а г и н б и н В. И., К о ш к и н В. И., 1976]. Последующие экспериментальн ные исследования и клинические н а б л ю д е н и я п о к а з а л и, что ф о р м а линизированный костный трансн плантат быстро спаивается с костн ным ложем и новообразование костной ткани синхронизировано с его р а с с а с ы в а н и е м, о т м е ч а е т с я т о р н можение иммунологической реакн ции отторжения [Кованов В.В., 1971;
Л а в р и щ е в а Г. И., 1971;
К о в а н н о в В.В., Р а з в а д о в с к и й В.Д., 1974;
М ш в и д о б а д з е М. В., 1979]. О д н а к о есть с о о б щ е н и я о том, что ф о р м а л и н и з и р о в а н н ы й т р а н с н плантат, помещенный в м ы ш е ч н ы й карман без контакта с костью р е ц и н п и е н т а, ведет себя к а к и н о р о д н о е тело, инкапсулируется и медленно р а с с а с ы в а е т с я, н е и н д у ц и р у я вокруг с е б я о с т е о г е н е з [ Ш а м с у д и н о в А.Х., Ш в ы р к о в М. Б., 1984]. Учитывая бактерицидные свойн ства ф о р м а л и н и з и р о в а н н о г о т р а н с н п л а н т а т а, в к л и н и к е его ш и р о к о и с н пользуют для замещения костных дефектов, возникших на почве травн матического остеомиелита челюсти [ Б а ж а н о в Н. Н. и д р., 1972;
Я х ъ я ев Б. М., 1974];
д л я о с т е о с и н т е з а о т н крытых инфицированных перелон мов нижней челюсти [Бажанов Н.Н. и д р., 1974]. П р и о с т е о с и н т е з е о т н ломки челюсти прочно фиксируют с помощью костного трансплантата и ультразвуковой сварки, что позвон ляет добиться сокращения срока рен абилитации больных. На большом клиническом матен р и а л е (160 о п е р а ц и й у 148 б о л ь н ы х ) Г. П. Т е р - А с а т у р о в (1981) п р о в е л и с н следование особенностей трансфорн мации формалинизированной аллогенной кости в асептической и гнойной ране. Автор отметил осон бую э ф ф е к т и в н о с т ь таких трансн плантатов при травматическом ос т е о м и е л и т е. О д н а к о не б ы л д а н а н а н лиз связи результатов остеопластин ки сквозных дефектов нижней чен люсти с характером мягкотканного ложа, остались невыясненными пон казания к аутоаллопластике и др. Тщательный анализ эксперименн тального материала и результатов клинических наблюдений после применения аллогенных транспланн татов для остеопластики н и ж н е й чен люсти, консервированных разными способами, позволил П.Г.Сысолят и н у (1984) д а т ь к а ж д о м у и з н и х оценку. На первое место автор пон ставил ф о р м а л и н и з и р о в а н н ы й т р а н с н плантат, который дал наибольшее число благоприятных исходов. П р и н чем консервированные в растворе формалина кости оказались лучше, чем кости, хранившиеся в формалин новых гель-средах. Об о т н о ш е н и и автора к хладо- и л и о ф и л и з и р о в а н н ной кости изложено выше. Наилучн ш и е результаты получены при аутон аллопластике, особенно при испольн зовании измельченной губчатой кости реципиента или биологически подготовленной губчатой кости. Подводя итоги изложенному, с полным основанием м о ж н о сказать, что за п о с л е д н и е 40 л е т с д е л а н б о л ь н ш о й шаг вперед в плане разработки способов консервации донорской костной ткани, определения показан н и й и возможностей ранней и отн сроченной (вторичной) остеопласн тики дефектов аллогенной костью, выработки хирургической тактики и последующего ведения оперированн ного больного. Получены вполне у д о в л е т в о р и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы. Все они достигнуты при лечении больн ных, у которых сквозной дефект н и ж н е й челюсти в о з н и к в результан те т р а в м ы м и р н о г о в р е м е н и и л и оперативного вмешательства по пон воду о п у х о л и. Р а б о т ж е, к а с а ю щ и х н ся костной пластики н и ж н е й челюсн ти после огнестрельных ранений, очень немного. В о с н о в н о м они отн носятся ко времени второй мировой войны.
Т а к, Н. М. М и х е л ь с о н в 1944 г. с о н о б щ и л, что уже в о к т я б р е 1941 г. о н произвел свободную аутопластику огнестрельных дефектов нижней чен люсти 4 раненым, которые получин ли ранения 3 мес назад. М. П. Ж а к о в (1945) с д е л а л 100 пластических операций аутокостью ч е р е з 2Ч4 м е с п о с л е о г н е с т р е л ь н о г о ранения н и ж н е й челюсти или через 2Ч3 н е д п о с л е л и к в и д а ц и и в о с п а л и н тельного процесса в ране и считал этот срок оптимальным. Неудачные и с х о д ы и м з а р е г и с т р и р о в а н ы у 10 раненых. Э. А. А л е к с а н д р о в а (1955) н а о с н новании сводных д а н н ы х сделала вывод, что свободная костная аутон пластика огнестрельных дефектов нижней челюсти в различных лечебн ных учреждениях страны во время войны выполнялась чаще всего с п у с т я 2Ч4 м е с с м о м е н т а р а н е н и я или через 2 нед после п р е к р а щ е н и я нагноения костной раны и огнен стрельного остеомиелита [Лимберг А.А., 1946;
О к с м а н И. М., 1949;
К ь я н д с к и й А.А., 1949]. В английских военных госпитан лях свободную остеопластику аутон костью огнестрельных дефектов нижней челюсти осуществляли между 3 и 6 мес после полного и с н чезновения воспалительных явлен н и й в т к а н я х [ C u t h b e r t J. В., 1944;
C l a r k s o n P. et al., 1946;
Blocker T. G., Stout R.A., 1949]. С л е д у е т о с о б о подчеркнуть, что T.G.Blocker, R.A.Stout и P. C l a r k s o n, H. W i l s o n, R.S.Lawrie с о в е р ш е н н о отчетливо связывали возникновение огнен стрельного остеомиелита с оставн ленными в ране костными осколкан ми. Поэтому в целях профилактики остеомиелита они рекомендовали более радикальную хирургическую о б р а б о т к у р а н с у д а л е н и е м всех к о с т н ы х о с к о л к о в, за и с к л ю ч е н и е м больших с хорошим кровоснабжен нием. Такое же мнение сложилось у Б. Д. К а б а к о в а (1960), к о т о р ы й п и н сал: С ц е л ь ю п р е д у п р е ж д е н и я р а з в и т и я о с т е о м и е л и т а... у д а л я л и с ь все осколки как в области перелома, так и п о ходу р а н е в о г о к а н а л а. К о н ц ы отломков челюсти, подвергавшиеся в той или и н о й степени к о м м о ц и о нальному некрозу, частично резецин ровались и сглаживались. Фундан ментальные исследования Б.Д.Кан бакова затрагивают многие аспекты свободной ауто-, гомо- и гетерон п л а с т и к и н и ж н е й ч е л ю с т и п р и ее огнестрельных дефектах. Автор в эксперименте для нанесения огнен стрельного перелома нижней чен люсти использовал малокалиберный пистолет Марголина. Начальная с к о р о с т ь п о л е т а т а к о й п у л и не п р е н в ы ш а е т 300 м / с, и н а н о с и м ы е е ю повреждения во много раз легче, чем ранения современными высон коскоростными пулями. Поэтому в настоящее время полностью исн п о л ь з о в а т ь д а н н ы е Б. Д. К а б а к о в а не совсем оправданно. В литературе последних лет осн новное в н и м а н и е уделено о п и с а н и ю о б ш и р н о с т и о г н е с т р е л ь н ы х р а н и их о б р а б о т к е [ Б е р к у т о в А. Н., 1975;
Рун д а к о в Б. Я., 1984;
А л е к с а н д р о в Н. М., 1985;
Л и с и ц и н К. М., Р е в с к о й А. К., 1986;
Ш а п о ш н и к о в Ю. Г., Р у д а к о в Б. Я., 1986;
W h i t l o c k R. I. H., 1981;
Shuker S T., 1983;
Al-Shavi A., 1986;
Marshall W. G., 1986]. О д н а к о во всех этих работах отчетливо проступает п р о т и в о р е ч и е, а и м е н н о : все э т и а в н торы, зная об обширности поврежн денных тканей, логично и убедин т е л ь н о р е к о м е н д у ю т и с с е к а т ь их в большем объеме, но в своей работе предпочитают экономную хирургин ч е с к у ю о б р а б о т к у р а н. По. сути д е л а в практической работе они остаются на позициях времен второй мирон вой войны. Может быть, поэтому возвращаемость раненых американцев в строй в период вьетнамской войны сон с т а в л я л а, п о р а з н ы м и с т о ч н и к а м, от 37,8 д о 61,0 % [ H e a t o n L. D. et al., 1966;
R i c h N. M., 1968]. Что же касается первичной остен опластики нижней челюсти после огнестрельных ранений, то работ в этом направлении очень мало. Нам удалось найти статью С.Д.Сидорова (1985), в к о т о р о й с о о б щ а е т с я о б у с н пешном устранении свежего огнен стрельного дефекта н и ж н е й челюсн ти у 2 р а н е н ы х с п о м о щ ь ю а у т о р е б ра, н о э т о п о т р е б о в а л о п р е о д о л е н и я больших трудностей. О вторичной (отсроченной) остеопластике нижн ней челюсти после огнестрельных ранений в литературе имеются малочисленные и крайне разнорен чивые сообщения [Аржанцев П.З. и д р., 1981;
Б р и г а д н о в а Л. Л., 1983;
Аржанцев П.З., Горбуленко В.Б., 1984;
Л е в е н е ц А.А. и д р., 1984;
W h i t н lock R. I. H., 1981;
A l - S h a w i А., 1986;
Marshall W. G., 1986]. Изучение литературы, предприн нятое нами с целью отбора трансн плантата, пригодного для первичн ной остеопластики огнестрельного дефекта нижней челюсти, показало следующее. С момента выхода в свет д и с с е р т а ц и и Б. Д. К а б а к о в а, т.е. б о л е е 40 л е т, н и к т о в с е р ь е з н е изун чал в о з м о ж н о с т и р а н н е й с в о б о д н о й остеопластики нижней челюсти после огнестрельного ранения, нан несенного в ы с о к о с к о р о с т н о й пулей. Х о р о ш о и з в е с т н о, что п р и п р о в е д е н н и и таких операций могут в о з н и к н нуть с е р ь е з н ы е т р у д н о с т и, т а к к а к при р а н е н и и образуется большой дефицит мягких тканей, которые необходимы для укрытия трансн п л а н т а т а и и з о л я ц и и его от п о л о с т и рта. Н е д о с т а т о к э т и х т к а н е й н е п о н зволит произвести первичную остен о п л а с т и к у во в р е м я П Х О р а н ы, даже если использовать устойчивый к инфекции формалинизированный трансплантат. В э т о й с в я з и следует о т м е т и т ь, что в н а с т о я щ е е в р е м я к а ч е с т в у в о с н принимающего трансплантат ложа придается очень большое значение. Не вызывает сомнений, что наилучн шим является периостальное ложе, в котором кость может восстанон виться даже без костного трансн п л а н т а т а [ Р о г и н с к и й В. В., 1980;
К о л и к о в С И. и д р., 1986], а н а и х у д н шим Ч апериостальное ложе, осон бенно ткани филатовского стебля [ А р ж а н ц е в П. З. и д р., 1981;
К р и в о л у ц к а я Е.Г. и д р., 1985;
Р о г и н с к и й В. В., 1985;
С а г а т б а е в Д. С, 1986]. В ч а с т н о с т и, с о о б щ а е т с я, что при пересадке в периостальный чен хол ч а с т о т а о т т о р ж е н и я т р а н с п л а н н т а т о в с о с т а в л я е т 6,9 %, а в л о ж е и з ф и л а т о в с к о г о с т е б л я Ч 29,4 %, в т о н ричная аллопластика оказывается б е з р е з у л ь т а т н о й в 23,0Ч69,2 % [Лев е н е ц А А. и д р., 1984;
П а в л о в Б.Л., 1984]. Как показал наш опыт, испольн зование для остеопластики аутокости в б л и ж а й ш и е д н и и н е д е л и п о с л е огнестрельного ранения проблеман т и ч н о. Д е л о в т о м, что о б щ е е с о с т о н я н и е раненого после стресса, свян занного с травмой, кровопотерей и ПХО, и психические наслоения, обусловленные обезображиванием л и ц а, д а л е к о н е всегда п о з в о л я ю т в ближайшее время произвести еще две о п е р а ц и и, направленные на забор и пересадку кости. К тому же, ч а с т о отсутствует в о с п р и н и м а ю щ е е л о ж е д л я т р а н с п л а н т а т а. Д л я его с о н здания также требуется произвести н е с к о л ь к о о п е р а ц и й. П о э т о м у всем раненым, у которых применяли разн личные аутотрансплантаты, произн водили вторичную остеопластику нижней или верхней челюсти. В кан честве аутотрансплантата использон вали ребро, п о д в з д о ш н ы й гребень и бруски из большеберцовой кости. П о л о ж и т е л ь н ы й исход получен у 57,1 % р а н е н ы х. Также были применены различн ные аллотрансплантаты. Использон вание лиофилизированных трансн плантатов увенчалось успехом лишь у 25,1 % р а н е н ы х. П р и ч и н о й н е н удачных исходов явились большие костные дефекты и апериостальное ложе для трансплантата. М ы разработали способ получен ния аллотрансплантатов в боевых условиях, используя кости конечн ностей, ампутируемых у раненых в процессе ПХО. Как правило, это были раненые после минно-взрывных ранений конечностей с разн дроблением или отрывом стоп и переломом костей голени. Однако этот материал м о ж н о использовать д а л е к о не всегда. И з в е с т н о, что с п о с о б н о с т ь к о с т н ной ткани замещать дефекты опрен д е л я е т с я ее б и о л о г и ч е с к о й а к т и в н н о с т ь ю, т.е. с о с т о я н и е м и с о д е р ж а н нием в ней особых неколлагеновых белков: факторов роста скелета М Б К, костно-экстрагируемых факн торов роста и др. [Фриденштейн А. Я., Л а л ы к и н а К. С, 1973;
Farley J.R., Baylink D. J., 1982;
Urist M. R. et al., 1983]. У с т а н о в л е н о, что д л я н е к о т о р ы х из этих белков ( М Б К ) имеются разн р у ш а ю щ и е их с п е ц и ф и ч е с к и е ф е р н менты, высокоустойчивые к денатун рации. Поэтому для взятия трупнон го м а т е р и а л а и м е е т с я к о р о т к и й в р е н менной промежуток, ограниченный 6 ч с момента смерти. После 6 ч кон личество М Б К резко снижается или его в о о б щ е не о с т а е т с я. Поэтому при взятии кости из амн путированной конечности для трансплантации другому р а н е н о м у необходимо это сделать в пределах 6 ч с момента ранения и ответить к а к м и н и м у м н а д в а в о п р о с а : 1) б ы н ла л и ж и в о й костная ткань, взятая при П Х О, или она погибла задолго д о а м п у т а ц и и ? 2) к а к в л и я е т к о н т у н зия конечности взрывной волной на биологическую активность кости? Эти вопросы, интересные с теоретин ческой и практической точек зрен ния, встали л и ш ь после того, как был накоплен опыт применения этих трансплантатов. Д л я ответа на э т и и другие в о п р о с ы н е о б х о д и м о провести экспериментальные исслен дования. Ампутационный материал может явиться постоянным источником костной ткани, о с о б е н н о во время боевых действий. Забор кости можн н о п р о и з в о д и т ь от л ю б о г о р а н е н о г о без соблюдения асептики, так как последующая консервация в слабых растворах ф о р м а л и н а обеспечивает стерильность трансплантационного м а т е р и а л а [ С ы с о л я т и н П. Г., 1984]. Учитывая необычность происхожден н и я т р а н с п л а н т а т а, н е о б х о д и м о изун чить состояние биологической акн тивности неколлагеновых белков кости после экстремального воздейн ствия (контузия взрывной волной, пулей и др.). П о к а л и ш ь известно, ч т о о б л у ч е н и е к о с т и в д о з е 50 Гр не снижает активности названных в ы ш е б е л к о в [ Ф р и д е н ш т е й н А.Я., Л а л ы к и н а К. С., 1973;
C r a v e n Р., Urist М., 1971]. И з изложенного я с н о, что необн х о д и м п о и с к н о в ы х путей у с т р а н е н ния огнестрельных дефектов нижн ней челюсти при П Х О р а н ы или в б л и ж а й ш и е сутки после р а н е н и я. В настоящее время в травматолон гии и ортопедии широко использун ют н о в ы й в и д о с т е о п л а с т и к и, р а з р а н б о т а н н ы й Г. А. И л и з а р о в ы м (1954). В нашей стране предпринимались робкие попытки использовать фен номен дистракционного остеогенеза при лечении больных с переломами и небольшими дефектами нижней ч е л ю с т и, к о т о р ы е, к с о ж а л е н и ю, не получили своего продолжения и развития. На Западе челюстно-лиц е в а я х и р у р г и я п е р е ж и в а е т бум у в н леченности использованием компрессионно-дистракционных аппан ратов для лечения больных с врожн денными и приобретенными дефорн м а ц и я м и лицевого скелета. 11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионнодистракционных аппаратов Сначала рассмотрим некоторые морфобиохимические аспекты влин я н и я компрессии и дистракции на репаративную регенерацию кости. Обращает на себя внимание небольн шое число работ, посвященных лен чению больных с переломами и ден фектами нижней челюсти с испольн зованием КДА, по сравнению с л и н тературой по общей травматологии [Ермолаев И.И., Кулагов СИ., 1979;
Е р м о л а е в И. И. и д р., 1981;
О с и п я н Э. М., 1982;
П а н и к а р о в с к и й В.В. и д р., 1982;
Ш в ы р к о в М. Б., 1984;
Ч у д а к о в О. П., Б а р м у ц к а я А. З., 1984]. О ч е н ь р е д к о эти а п п а р а т ы и с н пользовали для лечения больных с дефектом нижней челюсти. Удивлян ет у в л е ч е н н о с т ь а в т о р о в л е ч е н и е м больных с переломами нижней чен люсти, которая сквозит в заголовках публикаций и названиях аппаратов, и упускается более важное преднан значение этих аппаратов Ч ликвин дация травматических, послеоперан ционных и врожденных дефектов и деформаций нижней челюсти. В и м е ю щ и х с я работах д а ж е не предпринята попытка объяснения происходящих процессов при комн прессии отломков и дистракции костной мозоли с привлечением смежных д и с ц и п л и н, что сделало бы представленные факты понятнее и создало глобальное п о н и м а н и е проблемы. М ы попытаемся восполн нить этот пробел. С п р а в е д л и в о с т и р а д и сразу ж е отметим, что теоретические о с н о н вы к о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ц и о н н о г о остеогенеза были заложены Л.В.Пон л е ж а е в ы м в 1939 г. О н а м п у т и р о в а л а м ф и б и я м кисть и в о п ы т н о й групн пе п р о и з в о д и л и г л о й д о з и р о в а н н о е микроразрушение ампутационной бластемы, что приводило к регенен рации всей четырехпалой к о н е ч н о с н т и. В к о н т р о л ь н о й г р у п п е, где б л а с н тему не т р а в м и р о в а л и, п р о и с х о д и л а эпителизация раны и формирован лась культя. М о ж н о предположить определенное сходство этих э к с п е н риментов с клиническими наблюден ниями при компрессионно-дистр а к ц и о н н о м остеогенезе. Однако э т а р а б о т а не б ы л а з а м е ч е н а т р а в м а н тологами-ортопедами. Сам автор т о ж е не о ц е н и л г р а н д и о з н о с т и с в о е н го о т к р ы т и я. Роль дозированной деструкции в регенерации в дальнейшем неоднон кратно подтверждалась многими ав торами, и не только для костной т к а н и, н о и д л я м ы ш е ч н о й и других т к а н е й [ П о л е ж а е в Л. В., 1977;
К а р л н с о н Б. М., 1986;
L e v a n d e r G., 1964]. В настоящее время м о ж н о считать д о к а з а н н ы м, что д е с т р у к ц и я и р е г е н нерация представляют диалектичесн кое единство, связь между к о м п о н нентами которого определяется осон быми белками-регуляторами. Анализ последних данных литен ратуры по биохимии и морфологии остеогенеза позволяет достаточно полно представить картину собын тий, развивающихся после перелон ма. П у с к о в ы м м е х а н и з м о м р е п а р а тивного остеогенеза является механ ническая травма кости (перелом, остеотомия), вызывающая интенсин ф и к а ц и ю физиологической остеокластической резорбции. При этом в ы д е л я ю т с я б е л к и - р е г у л я т о р ы остеон генеза [Кусень С М., С т о й к а О. С, 1985;
С у м а р о к о в Д. Д., Г у т к и н Д. В., 1987;
Farley J.R., Baylink D.J., 1982;
S i m p s o n Е., 1984]. О н и я в л я ю т с я н е коллагеновыми белками, образуютн ся в с а м о й к о с т и и р е г у л и р у ю т ее р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы [Price Р.А., G l o p e r Sh., 1983;
S a m p a t h Т. К. et al., 1984]. П о э т о м у о н и н а з в а н ы м о р ф о генетическими белками кости. Клетками-мишенями для М Б К являются низкодифференцированные периваскулярные клетки, перин ц и т ы [ М а ж у г а П. П., 1978;
Urist M. R. et al., 1983]. П о д в л и я н и е м М Б К эти полипотентные клетки через ряд переходных ф о р м трансн формируются в остеогенные клетн ки Ч преостеобласты, которые, сон в е р ш и в о к о л о 50 д е л е н и й, п р е в р а н щаются в остеобласты. Последние, н а к о н е ц, н а ч и н а ю т строить кость. И м е н н о количество сосудов восн принимающего ложа обусловливает успех о с т е о п л а с т и к и. П о э т о м у ж и н ровая клетчатка филатовского стебн ля и рубцово-измененные ткани, содержащие небольшое количество сосудов, являются для свободного костного трансплантата наихудшим воспринимающим ложем.
П р и участии остеобластов через 7Ч10 сут о б р а з у е т с я первичная костная мозоль и регенерация начин н а е т п о с т е п е н н о затухать, т а к к а к остеогенные клетки, замуровываясь в кость, выбывают из регенерации. Такое развитие событий происходит при нормальной к о н с о л и д а ц и и зан крепленных или незакрепленных костных отломков после перелома или остеотомии нижней челюсти. С о в е р ш е н н о другая картина нан блюдается при использовании КДА. М Б К, о которых речь шла выше, явн ляются регуляторами короткодист а н т н о г о д е й с т в и я, т а к к а к их в л и я н н и е р а с п р о с т р а н я е т с я л и ш ь н а 400Ч 500 н м от м е с т а в ы д е л е н и я [Urist M. R., D e l o n g R.J., 1983]. О т с ю д а становится понятной необходин мость создания компрессии отломн ков, которая, с одной стороны, уменьшает расстояние между отн л о м к а м и, п р и б л и ж а я его к о п т и н мальному для воздействия М Б К, а с другой Ч она способствует разрушен н и ю кости и дополнительному вын ходу и з нее э т и х б е л к о в. К а к б ы л о показано нами, остеоиндуктивные факторы в костной ткани заблокин рованы специфическим ингибитон р о м, п р е п я т с т в у ю щ и м их в з а и м о н действию с клетками-мишенями [ С у м а р о к о в Д. Д. и д р., 1988]. П о н этому обязательным условием выден ления остеоиндуктивных факторов к а к in vitro, т а к и in vivo я в л я е т с я деминерализация кости, происхон дящая, в частности, при компресн сии и сопровождающаяся удаленин ем и н г и б и т о р а о с т е о и н д у к ц и и. Д и н с т р а к ц и я, н а ч а т а я п о с л е 7Ч10 сут компрессии, вызывает микроскон пическое разрушение (как в опытах Л.В.Полежаева) новообразованной ( е щ е не м и н е р а л и з о в а н н о й ) к о с т н ной мозоли и тем самым способстн вует выделению новых порций М Б К. Они заставляют новую порн цию перицитов превратиться в осн теобласты. Последние построят н о н вый участок кости, который при д и н с т р а к ц и и будет ч а с т и ч н о р а з р у ш е н с выделением новых порций М Б К, и весь цикл повторится снова. Т а к и м о б р а з о м, д и с т р а к ц и я не т о л ь к о н е д а е т р е г е н е р а ц и и затухнуть, н о и с т и м у л и р у е т ее;
п р и н е о г р а н и ч е н н ной во времени дистракции может быть построено неограниченное кон личество костной ткани. Непременн н ы м условием нормального костеобразования является прочная имн мобилизация отломков кости при постоянной дистракции. Поддержан ние остеогенеза на высоком уровне в течение нескольких месяцев возн можно л и ш ь при постоянном выден л е н и и М Б К, что достигается с п о н мощью дозированного растяжения (дистракции) возникшей в области перелома (или остеотомии) костной мозоли до образования регенерата необходимой величины. Установлен но, что физиологическая интенсивн ность роста остеона равна 1 мм в сутки. Поэтому расстояние, на к о н т о р о е следует р а з в о д и т ь о т л о м к и в т е ч е н и е с у т о к, не д о л ж н о п р е в ы н шать 1 мм. Раздвижение отломков на большее расстояние приводит к разрыву регенерата и прекращению роста костной мозоли;
при растяжен нии менее 1 мм минерализация возн никшего регенерата опережает пон строение новых участков коллагенов о г о м а т р и к с а, т.е. о б р а з у е т с я п о л н н о ц е н н а я кость, и дистракция стан новится невозможной. Дистракция костной мозоли способствует прон дольному расположению кровеносн ных капилляров, остеогенных клен ток, коллагеновых волокон и костн н ы х б а л о ч е к [ И л и з а р о в Г.А. и д р., 1976;
П а н и к а р о в с к и й В.В. и д р., 1982]. В п р о ш л о м сращение трубчатых костей по энхондральному типу считалось нормой. Бытовало даже мнение, что при репаративной реген нерации новообразование кости идет ч е р е з все с т а д и и э м б р и о г е н е з а. Однако, как было показано позже, п р и ч и н а тому Ч отсутствие прочной ф и к с а ц и и о т л о м к о в [Стецула В.И., 1967;
L a u r e n t G., 1982]. Д а ж е м и к р о н скопические хаотические движения отломков нарушают микроциркуляторное русло в зоне перелома, что приводит к гипоксии тканей и прен обладанию анаэробного гликолиза. В таких условиях полипотентные клетки трансформируются в хондробласты, менее требовательные к кислороду, и сращение о т л о м к о в зан тягивается, так как происходит по э н х о н д р а л ь н о м у типу. Метод Илизарова позволяет бын стро получить сращение костей кон н е ч н о с т е й п о т о м у, что в н а ч а л е к о с т е о б р а з о в а н и е идет по д е с м а л ь н о м у типу, а затем сменяется п р я м ы м ангиогенным остеогенезом [Берко В.Г., 1977;
Х е л и м с к и й A. M., 1977;
Ш т и н В. П., 1978]. Как известно, покровные кости, к которым принадлежит и нижняя челюсть, в эмбриогенезе не прохон дят хрящевую стадию развития. Кан з а л о с ь б ы, что н и ж н я я ч е л ю с т ь не должна срастаться по энхондральн ному типу. Однако подавляющее большинство исследователей нан блюдали образование хондроидной ткани при срастании отломков н и ж н н е й ч е л ю с т и [ Н е р о б е е в А. И., 1967;
Г р и г о р я н А. С., 1974;
Ш в ы р к о в М. Б. и д р., 1981]. С л у ч а ю щ а я с я в к л и н и н ке з а м е д л е н н а я к о н с о л и д а ц и я о т н ломков обусловлена тем же, и это хорошо показано в монографии А. А. С к а г е р а (1985). Сравнение данных общей травн матологии с челюстно-лицевой, привлечение результатов собственн ных морфологических, биохимичесн ких и м и к р о а н г и о г р а ф и ч е с к и х исн следований привели нас к выводу, что п р и ч и н а м и о б р а з о в а н и я х о н д н роидной ткани в костной мозоли нижней челюсти являются недостан т о ч н о п р о ч н а я ф и к с а ц и я ее о т л о м н ков и последующие затянувшиеся циркуляторные нарушения, привон дящие к гипоксии тканей в зоне п е р е л о м а. И з м е н и т ь ход р е п а р а т и в н ной регенерации может прочная ф и к с а ц и я к о с т н ы х о т л о м к о в, чего удается д о б и т ь с я с п о м о щ ь ю К Д А.
а б Рис. 11.14. Схема проведения остеопластики нижней челюсти местными тканями.
а Ч исходное положение отломков челюсти после наложения КДА;
б Ч компрессия отломков с помощью КДА;
в Ч положение отломков перед окончанием дистракции, костный дефект зан полнен регенератом.
У п о м я н у т ы е в разделе 8.3.18 К Д А, безусловно, оригинальны и отличан ю т с я д р у г от друга, н о р о д н и т их, кроме аппарата, сконструированнон го М. Б. Ш в ы р к о в ы м и А. Х. Ш а м с у д и н о в ы м, е д и н а я д л я всех к о н с т р у к н т и в н а я о с о б е н н о с т ь : все о н и о б е с п е н чивают только прямолинейное перен мещение отломков нижней челюсти н а р а с с т о я н и е всего л и ш ь 0,5Ч2 с м. Это обусловливает невозможность их п р и м е н е н и я д л я л е ч е н и я р а н е н ы х с огнестрельными переломами нижн ней челюсти, особенно сопровождан ющихся большими разрушениями кости, наносимыми высокоскоростн ными пулями. Разрабатывая КДА для лечения р а н е н ы х с огнестрельными переломан ми нижней челюсти, м ы с т а р а л и с ь решить три о с н о в н ы е задачи. 1. И м е т ь в о з м о ж н о с т ь п е р е м е н щать отломки и фрагменты нижней ч е л ю с т и н а л ю б о е р а с с т о я н и е, и не т о л ь к о п о п р я м о й, н о и п о дуге, что крайне необходимо для восстановн ления анатомической формы нижн ней челюсти. 2. И м е т ь в о з м о ж н о с т ь н а с т о л ь к о прочно закреплять отломки и фрагн менты челюсти, чтобы раненый мог пережевывать пищу. 3. А п п а р а т д о л ж е н б ы т ь п р о с т в использовании, дешев в производн с т в е, не и м е т ь с л о ж н ы х у з л о в, к о т о н рые в полевых условиях часто выхон дят из строя. После испытания нескольких моделей такой аппарат, наконец, был создан и опробован в клинике при лечении раненных в н и ж н ю ю ч е л ю с т ь ( с м. р и с. 8.42). Р а з н о о б р а н зие локализации и величины огнен стрельных дефектов нижней челюсн ти потребовали выработки гибкой тактики лечения раненых, направн л е н н о й на у с т р а н е н и е э т и х д е ф е к н тов. Постепенно по мере поступлен ния раненых с различными по велин чине и локализации огнестрельнын ми переломами нижней челюсти было разработано несколько метон дов остеопластики нижней челюсти с помощью КДА, которые можно разделить на две группы: остеопласн тика местными тканями и несвон бодная остеопластика. Остеопластика нижней челюсти местными тканями. П о к а з а н а п р и небольших дефектах челюсти (рис. 11.14, а ). Э т о т в и д о с т е о п л а с т и к и мы назвали так потому, что заимн ствование тканей по соседству с ден фектом относится к местно-пластин ческим операциям [Наумов П.В., 1972]. Сущность операции заключается в сближении концов отломков нижн ней челюсти до контакта по всей раневой поверхности кости (рис. 11.14, б), создании в этом месте компрессии для активизации осн теогенеза и осуществлении послен дующей дистракции (растяжения) возникшей костной мозоли до восн становления размеров челюсти (рис. 11.14, в).
Как видно из схемы, костный ден фект, действительно, заполняется р е г е н е р а т о м, и с х о д я щ и м из с о с е д с т н вующих с костным дефектом отломн ков (культей) н и ж н е й челюсти. Остеопластика нижней челюсти м е с т н ы м и т к а н я м и п о к а з а н а : 1) п р и к о с т н ы х д е ф е к т а х ее б о к о в ы х о т д е н л о в д л и н о й д о 2 с м ;
2) в п е р е д н е м отделе Ч д л и н о й д о 4,5 с м. Т а к о е ограничение в размерах дефектов обусловлено не конструктивными особенностями аппарата, а анатон мическим строением нижней чен люсти и прилежащих мягких ткан ней. При дефектах боковых отделов тела н и ж н е й ч е л ю с т и б о л е е 2 см сблизить отломки до контакта без болевых о щ у щ е н и й в височно-нижн е ч е л ю с т н о м суставе н е удается ( р и с. 11.15, а ). В случае д е ф е к т а п о д б о р о д о ч н о г о отдела б о л е е 5 с м, как правило, свести отломки до контакта не удается вследствие у щ е м л е н и я т к а н е й д н а рта и з а п р о н кидывания языка назад, что грозит асфиксией. Однако иногда встречан ются индивиды, у которых проведен ние такой операции вполне возможн н о ( р и с. 11.16, а ). В п р о ц е с с е П Х О р а н ы п о с л е удан л е н и я из р а н ы и н о р о д н ы х т е л, к о с т н н ы х о с к о л к о в и зубов и о т с е ч е н и я (отпиливания) участка кости от концов отломков до капиллярного кровотечения на отломках укреплян ют К Д А и в р а щ е н и е м гаек 6 (см. р и с. 8.42) с б л и ж а ю т их д о к о н т а к т а ( с м. р и с. 11.15, б;
р и с. 11.16, б ). П р и этом происходит серьезная дефорн мация нижней челюсти и нижнего отдела л и ц а, р е з к о н а р у ш а е т с я п р и н кус, но рана становится гораздо м е н ь ш е ( с м. р и с. 11.15, в;
р и с. 11.16, в). И е с л и д о э т о г о с т о я л а п р о б л е м а, к а к ее з а ш и т ь, о с о б е н н о в п о л о с т и рта, т о п о с л е с б л и ж е н и я о т л о м к о в часто создается даже избыток ткан н е й, т р е б у ю щ и й п о д ч а с их и с с е ч е н н и я. П о с л е с о з д а н и я компрессии д л я получения максимальной конгруэнн тности и площади контакта концов о т л о м к о в п р и с т у п а ю т к их п о д г о н н ке. Д л я этого контактирующие концы отломков моделируют бором или фрезой и вновь создают комн прессию. Чтобы добиться контакта к о н ц о в о т л о м к о в на в с е м п р о т я ж е н нии, такую шлифовку повторяют н е с к о л ь к о р а з, чередуя ее с о с б л и н жением отломков. Это очень важно, т а к к а к в ы с о т а и т о л щ и н а будущего р е г е н е р а т а з а в и с я т от в е л и ч и н ы п о н верхности контакта концов отломн к о в. К о м п р е с с и ю о с т а в л я ю т на 7Ч 10 сут. З а э т о в р е м я п р о и з о й д е т о с теокластическая резорбция концов отломков, активизируются местные остеобласты, выделятся М Б К и пон будят п е р и ц и т ы к п р е в р а щ е н и ю в остеогенные клетки, которые после пролиферации начнут строить костн ную мозоль. Если такую операцию проделын вают в м и р н ы х условиях в плановом п о р я д к е, т о уже ч е р е з 2Ч3 сут п о с л е операции больной может быть вын писан из стационара. Может создаться л о ж н о е впечатн ление, что подгонка торцов отломн ков приводит к потере костного вен щ е с т в а, у в е л и ч е н и ю д е ф е к т а и, с л е н д о в а т е л ь н о, с р о к о в л е ч е н и я. К а к раз наоборот. Экономное, следовательн но, частичное удаление у ш и б л е н н о й и умирающей кости удлинит срок лечения, так как вначале потребуетн с я в р е м я на о т т о р ж е н и е и л и р а с с а н сывание погибшей кости, а лишь затем н а ч н е т с я ее р е п а р а ц и я. У д а л е н ние с концов отломков бором кости со с н и ж е н н ы м и регенераторными потенциями и обнажение интактных тканей, содержащих гранулы М Б К и активные остеогенные клетн ки, способствуют быстрому костеобразованию. После окончания срока компресн с и и п р и с т у п а ю т к дистракции с т е м н п о м 1 м м в сутки за 4 р а з а, в р а щ а я г а й к и 6 на ш т а н г е 7 на ч е т в е р т ь о б о н рота к а ж д ы е 6 ч в н а п р а в л е н и и от места к о м п р е с с и и. ( О д и н п о л н ы й о б о р о т г а й к и на ш т а н г е п е р е м е щ а е т муфту н а 1 м м. ) О б ы ч н о р а н е н ы е и б о л ь н ы е в 1-е же сутки д и с т р а к ц и и Рис. 11.15. Слепое пулевое ранение тела нижней челюсти справа.
а Ч рентгенограмма в боковой проекции. Виден огнестрельный перелом нижней челюсти справа в области последних моляров с образованием костного осколка и инородное тело на уровне позвонков CvЧCVII Ч пуля от крупнокалиберного пулемета ДШК;
б Ч рентгенограмн ма. Отломки нижней челюсти находятся в контакте и закреплены с помощью КДА;
в Ч фотон графия. Смещение большего отломка в сторону костного дефекта сопровождается нарушенин ем прикуса;
г Ч фотография. Восстановление прикуса, что может служить сигналом к прекран щению дистракции.
Рис. 11.15. Продолжение. д Ч рентгенограмма. Между отломками нижней челюсти виден диастаз, заполненный молон дым костным регенератом. Вокруг спиц аппарата резорбции костной ткани не определяется;
е Ч рентгенограмма. На месте бывшего дефекта нижней челюсти имеется костная ткань месн тами более минерализованная, чем интактная кость. о с в а и в а ю т эту н е х и т р у ю п р о ц е д у р у, н о, н а х о д я с ь на а м б у л а т о р н о м л е ч е н н и и, 2 раза в неделю они д о л ж н ы осн матриваться врачом. Дистракцию продолжают до восстановления ф о р н мы нижней челюсти, нормализации о в а л а л и ц а и п р и к у с а (см. р и с. 11.15, г;
р и с. 11.16, г). В э т о в р е м я п р и б и н мануальной пальпации в области к о с т н о г о д е ф е к т а всегда удается ощутить плотноэластической конн систенции (как карандашная резинн ка) н о в о о б р а з о в а н н ы й р е г е н е р а т. Вслед за в о с с т а н о в л е н и е м ф о р м ы и величины челюсти и нормализан ции прикуса заканчивается период дистракции и наступает период фиксации р е г е н е р а т а, к о г д а п р о и с н х о д и т его м и н е р а л и з а ц и я ( с м. р и с. 11.15, д ). Э т о т п е р и о д д л и т с я у д в о н е н н о е в р е м я д и с т р а к ц и и, т.е. от 40 д о 90 сут. Ч е р е з 2Ч3 н е д п о с л е п р е н кращения дистракции раненому следует и з г о т о в и т ь з у б н о й п р о т е з, который улучшит речь, пережевыван н и е п и щ и и, у в е л и ч и в ж е в а т е л ь н у ю Рис. 11.16. Сквозное пулевое ранение подбородочного отдела нижней челюсти десятидневной давности. а Ч лоскутная рана нижней губы и подбон родка справа, покрытая некротическим нален том, в глубине которой видна скелетированная кость. На правой щеке заметно небольн шое входное отверстие пули;
б Ч края раны раздвинуты крючками, виден конец левого отломка и большой костный осколок серован того цвета;
в Ч вид раненого после ПХО раны и удаления большого костного осколка: рана зашита наглухо и дренирована, на входн ное отверстие наложены сближающие швы на пробках, отломки челюсти закреплены с помощью КДА.
н а г р у з к у н а ч е л ю с т ь, будет с п о с о б н ствовать органотипической перен стройке регенерата. Можно ускорить созревание нон вообразованной кости. Мы заметин ли, если у м ы ш л е н н о вырастить рен г е н е р а т н а 5Ч7 м м б о л ь ш е, ч е м т р е н б у е т с я, а затем с ж а т ь е г о о б р а т н ы м в р а щ е н и е м гаек, в о с с т а н о в и в п р и н кус и в е л и ч и н у ч е л ю с т и, т о м и н е р а н лизация значительно ускоряется. Следует о с т а н о в и т ь с я н а реакции мягких тканей. В т е ч е н и е п е р и о д а к о м п р е с с и и (7Ч10 сут) р а н а м я г к и х т к а н е й о б ы ч н о уже з а ж и в а е т, а м е ж н ду о т л о м к а м и в о з н и к а е т к о с т н а я м о з о л ь, п о с т р о е н н а я из н е м и н е р а н лизованных костных балочек. П о возрасту эти ткани р а в н ы и построн е н ы из м о л о д ы х с к е л е т о г е н н ы х к л е н ток. В процессе раздвижения отломн ков и растяжения (дистракции) костного регенерата происходит д и стракция и мягкотканного регенеран та, что с т и м у л и р у е т м я г к и е т к а н и к росту. П о э т о м у в м е с т е с о с т е о г е н е зом происходит замещение и м я г к о н тканного дефекта (мышц, сосудов, нервов, слизистой оболочки и др.). Перед удалением КДА произвон дят проверку прочности регенерата. Для этого снимают штангу, соедин нявшую отломки, и руками пытаютн ся сместить отломки. Если это не удается и л и о б н а р у ж и в а ю т их н е н значительную пружинистую пон движность, раненого оставляют со нс. 11.16. Продолжение. Ч рентгенограмма. Отломки сближены до штакта, нижняя челюсть деформирована;
Ч фотография. Дистракция закончена, эрма нижней челюсти и лица восстановлеt;
е Ч ортопантомограмма. Видны нормальэй формы нижняя челюсть и бывший костлй дефект, заполненный несколько более инерализованной костью, чем интактная.
спицами и разрешают пережевывать грубую п и щ у. П о в т о р н о его о с м а т н р и в а ю т ч е р е з 3Ч4 сут. П р и отсутстн вии смещения отломков спицы изн в л е к а ю т из т к а н е й. Е с л и в т е ч е н и е 3Ч4 к о н т р о л ь н ы х с у т о к п р о и с х о д и т сминание регенерата, что проявлян ется прежде всего в н а р у ш е н и и п р и н куса, в н о в ь з а к р е п л я ю т н а с п и ц а х штангу, производят дистракцию до восстановления анатомической формы челюсти и нормального прин куса и о с у щ е с т в л я ю т ф и к с а ц и ю н е менее 2 нед. С п у с т я 3Ч4 м е с п о с л е о к о н ч а н и я лечения всегда обнаруживается костный дефект, заполненный костн ной тканью, минерализация котон рой несколько превосходит окрун ж а ю щ у ю материнскую кость (см. р и с. 11.15, е;
р и с. 11.16, д, е). Несвободная остеопластика н и ж н ней челюсти. П р и м е н я ю т п р и д е н фектах н и ж н е й челюсти д л и н о й от 3 д о 15 с м, к о г д а н е удается д о б и т ь с я контакта концов отломков в ране. Сущность метода состоит в зан крытой или открытой остеотомии одной или обеих культей нижней чен люсти и последующей активации остеогенеза путем компрессии двух раневых поверхностей в области осн теотомии и последующего поддерн жания этого процесса с помощью дозированного растяжения (дин стракции) возникшей костной мон золи до образования регенерата нен обходимой величины. Получаемый при дистракции рен генерат очень хорошо кровоснабжается, легко формируется, быстро претерпевает органотипическую пен рестройку, содержит весь набор к о роткодистантных факторов роста, образующихся в процессе постоянн ной дистракции при обязательной одновременной прочной иммобилизан ции отломков. Д л и н а о т п и л е н н о г о и перемещаемого на новое место (трансплантируемого) костного фрагн м е н т а д о л ж н а б ы т ь н е м е н е е 2Ч 2,5 с м. Э т о т ф р а г м е н т, будучи с в я н занным с большим массивом непон врежденных тканей, хорошо кровоснабжается и иннервируется, обн ладает высокими регенераторными потенциями и значительной мон бильностью. Перечисленное позволило нам назвать этот вид остеопластики н е н с в о б о д н о й в о т л и ч и е от с в о б о д н о й к о с т н о й п л а с т и к и, где и м е е т с я с в о н б о д н ы й, т.е. не с в я з а н н ы й с о р г а н низмом реципиента, костный трансн плантат. Может создаться л о ж н о е п р е д с т а в л е н и е, что в п р и в ы ч н о е п о н нятие об остеопластике предлагаен мый способ не укладывается. Однан к о е с л и п е р е в е с т и с греческого на р у с с к и й с л о в о остеопластика Ч ваяние кости ( Б М Э, т. 1 8, с.13), т о о к а ж е т с я, что с в о б о д н а я п л а с т и к а с непременной пересадкой в дефект мертвой кости и с непредсказуемын ми последствиями этой операции л и ш ь частично соответствует значен н и ю указанного слова. И с т и н н о е и надежное ваяние кости возможно лишь при наличии живой ткани, кон торой является возникший при дин стракции ю н ы й костный регенерат. Предлагаемый способ позволяет восполнить дефект не только костн ной ткани. Вместе с к о с т н ы м фрагн ментом в сторону дефекта перемен щаются м ы ш ц ы, нервы, сосуды, слизистая оболочка и кожа, а позан ди них остается регенерат названн ных тканей. Происходит, таким обн разом, полнослойное замещение комбинированного огнестрельного (травматического, послеоперационн ного) дефекта тканей челюстно-лин цевой области. В з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы к о с т н ного дефекта и смещаемости отломн ков нами были разработаны три ван рианта несвободной остеопластики нижней челюсти. П е р в ы й в а р и а н т. Испольн зуется п р и н а л и ч и и к о с т н о г о д е ф е к н та тела н и ж н е й ч е л ю с т и д л и н о й 3Ч 5 с м ( р и с. 11.17). Показаниями для первого варианта несвободной ос Рис. 11.17. Огнестрельное касательное ранение тела нижней челюсти слева.
а Ч на лице раненого имеется большая свен жая рана, засыпанная костными осколками и проникающая в рот, и отстрел тела нижней челюсти на протяжении [5678;
б Ч рентгенон грамма в прямой проекции. Мелкооскольчатый перелом и дефект тела нижней челюсти на протяжении указанных зубов;
в Ч рентген нограмма лицевого черепа. Остеотомированный костный фрагмент, несущий на себе 11234, смещен кзади и достиг ветви нижней челюсти, которая значительно смещена к средней линии, правый Ч больший фрагн мент Ч находится в правильном положении.
Щ f Рис. 11.17. Продолжение. г Ч контакт зубов справа правильный, находятся на месте отсутствующих 1678 рентгенограмма. Форма нижней челюст! становлена;
после дистракции в облаем нижней челюсти виден второй диастаз диастаза заполнены костным регенер идет период фиксации регенерата;
Е кламмеры съемных зубных протезов;
лицо раненого в конце дистракции.
Рис. 11.17. Продолжение. ж Ч на челюсти наложены съемные зубные протезы, отломки челюсти еще фиксирует КДА. т е о п л а с т и к и я в л я ю т с я : 1) н е в о з н можность добиться в ране плотного к о н т а к т а к о н ц о в к у л ь т е й ;
2) н е в о з н можность получить контакт культей н а в с е й п л о щ а д и их т о р ц о в ;
3) з н а н чительный ушиб концов культей, который возникает при выстреле с очень короткого расстояния и когн да н е п р и х о д и т с я р а с с ч и т ы в а т ь н а б ы с т р о е с р а щ е н и е ;
4) о г н е с т р е л ь н ный (травматический) остеомиелит. П у н к т ы 1, 2 и 4 в п о л н е п р и м е н и м ы к дефектам нижней челюсти любой д р у г о й э т и о л о г и и, а не т о л ь к о д л я огнестрельной травмы. В конце радикальной ПХО раны г р у п п ы с п и ц К Д А р а с п о л а г а ю т на отломках таким образом, чтобы в будущем м о ж н о было произвести о с т е о т о м и ю б о л ь ш е г о из. н и х. Д л я этого на меньшем отломке располан гают о д н у г р у п п у с п и ц, а на б о л ь н шем Ч две группы. Между этими г р у п п а м и к а к р а з и будет п р о и з в е д е н на остеотомия нижней челюсти. После этого репонируют отломки по прикусу и объединяют группы с п и ц в и н т о в о й ш т а н г о й, п р и д а в ей д у г о о б р а з н у ю ф о р м у ( р и с. 11.18, а). Иссекают слизистую оболочку и м ы ш ц ы по краям раны до капилн лярного кровотечения. Затем с пон м о щ ь ю К Д А ( в р а щ а я г а й к и 6 по ш т а н г е 7) м а к с и м а л ь н о с б л и ж а ю т концы отломков нижней челюсти и з а ш и в а ю т р а н у во рту н а г л у х о ( р и с. 11.18, б ). П о с л е и с с е ч е н и я к о ж и и ж и р о в о й к л е т ч а т к и до к а п и л л я р н о н го к р о в о т е ч е н и я у б о л ь ш и н с т в а р а н н е н ы х р а н у удается з а ш и т ь наглухо и дренировать. По показаниям в ране оставляют перфорированные катетеры для введения ферментов, антисептиков, антибиотиков, мази Вишневского и др. При невозможн н о с т и з а ш и т ь н а р у ж н у ю р а н у наглун хо н а ее к р а я н а к л а д ы в а ю т с б л и н жающие пластиночные швы на пробках, а рану рыхло заполняют марлей с мазью Вишневского. В з а в и с и м о с т и от о б щ е г о с о с т о я н ния раненого остеотомию произвон д я т с е й ч а с ж е и л и о т к л а д ы в а ю т на несколько дней для стабилизации его с о с т о я н и я ( с м. р и с. 11.17, б ). Для большей надежности получить р е г е н е р а ц и ю к о с т и по в с е м у ф р о н т у р а с п и л а ч е л ю с т и м о ж н о у д а л и т ь зуб и через его луночку произвести осн т е о т о м и ю. Д л я закрытой остеотон мии, используя длинную полую иглу, п р о в о д я т по в н у т р е н н е й п о а б в Рис. 11.18. Первый вариант несвободной остеопластики нижней челюсти. а Ч исходное положение отломков нижней челюсти после наложения КДА, пунктиром обон значено место будущей остеотомии;
б Ч компрессия отломков в области дефекта (показано стрелками);
остеотомия и дистракция в этом месте (показано стрелками) после кратковременн ной компрессии;
в Ч отломки репонированы, дефект челюсти заполнен костным регенератом.
верхности н и ж н е й челюсти капрон новую или п р о в о л о ч н у ю лигатуру, а с ее п о м о щ ь ю Ч п р о в о л о ч н у ю п и л у Джильи (Джигли). Несколькими энергичными движениями перепин ливают н и ж н ю ю челюсть, при этом ассистент должен защищать крючн к а м и н и ж н ю ю губу от п е р е п и л и в а ния. Если производят остеотомию заднего отломка н и ж н е й челюсти, то часто возникает сильное кровотен чение из нижней альвеолярной арн терии. С целью его остановки необн ходимо произвести компрессию отн ломков в области остеотомии. Прц открытой остеотомии скальпелем создают углообразный слизистонадкостничный лоскут, скелетирую т т е л о н и ж н е й ч е л ю с т и д о ее к р а я, самым тонким фиссурным бором ( № 1) п о в с е й в ы с о т е т е л а ч е л ю с т и распиливают кортикальную пласн т и н к у и н е м н о г о в н е д р я ю т с я в губн чатое в е щ е с т в о. О б я з а т е л ь н о п е р е н пиливают мощный контрфорс в виде ж е л о б а Ч к р а й ч е л ю с т и. П о в о н ротом остеотома, введенного в прон пил, надламывают внутреннюю корн т и к а л ь н у ю п л а с т и н к у и затем д о л а н мывают ее, производя д и с т р а к ц и ю и убеждаясь в подвижности отпиленн ного фрагмента. Затем создают комн прессию, которую можно контролин ровать глазом. При аккуратной ран боте остеотомом повреждения сосун дов и нервов в канале нижней чен люсти не происходит. За время 7Ч10-дневной компресн с и и з а ш и т ы е р а н ы в п о л о с т и рта и с н а р у ж и уже з а ж и в а ю т, а с б л и ж а ю н щие пластиночные швы настолько уменьшают величину ран, что м н о н гие и з н и х м о ж н о з а ш и т ь. Д и с т р а к н цию начинают в области остеотон мии по 1 мм в сутки при четырехразовом активировании аппарата, через равные промежутки времени. П р и э т о м в о т л и ч и е от м е т о д а И л и зарова один К Д А в ы п о л н я е т сразу две функции: в области огнестрельн ного перелома он осуществляет компрессию (сильно прижимает отпиленный фрагмент к культе), а в области остеотомии Ч дистракн ц и ю ( с м. р и с. 11.18, в ). Ч е р е з 1 н е д можно перейти к двукратному акн тивированию аппарата через кажн д ы е 12 ч п о 0,5 м м ( п о л - о б о р о т а г а й к и 6). В процессе дистракции культя, на которой была произведена остеон томия, совершает в обратном нан п р а в л е н и и т о т путь, к о т о р ы й о н а прошла во время П Х О (см. рис. 11.17, в ). П р и э т о м п о л н о с т ь ю и с н к л ю ч а е т с я о т к л о н е н и е к у л ь т и от з а н ранее запрограммированного ман р ш р у т а, что о ч е н ь в а ж н о д л я в о с с т а н новления первоначальных форм, размеров и функции нижней челюсн ти. Хотелось бы предупредить, что обратный порядок действий хирурн га, т.е. с н а ч а л а с б л и ж е н и е о т л о м н к о в, а затем с к р е п л е н и е их в и н т о н вой ш т а н г о й, в ы з ы в е т з н а ч и т е л ь н ы е трудности при возвращении культей на место и реставрации необходин мых (исходных) параметров н и ж н е й Рис. 11.19. Подвариант А первого варианта несвободной остеопластики нижней чен люсти. а Ч положение отломков в процессе компрессии в области дефекта (справа) и остеотомии (слева), нижняя челюсть сужена;
б Ч дистракция в обе стороны от центрального костного фрагмента приводит к восстановлению нормальных размеров нижней челюсти, а два диастаза заполняются костным регенератом. челюсти. Восстановление ф о р м ы и размеров нижней челюсти контрон лируют по восстановлению прикуса и рентгенологической картине. При этом раненые с каждым днем отмен чают улучшение пережевывания пин щи, исчезновение неудобных ощун щений в височно-нижнечелюстном суставе. С целью ускорения созревания р е г е н е р а т а м о ж н о п р о и з в е с т и его компрессию обратным вращением гаек (6), что о д н о в р е м е н н о будет стимулировать регенерацию в обн ласти перелома и поможет располон жить с м е щ а е м ы е вместе с подвижн н ы м ф р а г м е н т о м зубы в в ы г о д н о м для ф и к с а ц и и зубного протеза месте ( с м. р и с. 11.17, г, д ). Н а м е с т е б ы в н шего костного дефекта располагаетн ся к о с т н ы й ф р а г м е н т с з у б а м и, что создает благоприятные условия для двусторонней фиксации зубного протеза, который можно наложить на ч е л ю с т ь уже ч е р е з 3 н е д п о с л е п р е к р а щ е н и я дистракции (см. рис. 11.17, е, ж ). Первый вариант несвон б о д н о й о с т е о п л а с т и к и им'еет подван риант А ( р и с. 11.19). Е г о и с п о л ь з у н ют п р и л о ж н о м суставе н и ж н е й ч е н люсти и сращении отломков в нен правильном положении, что сопрон вождается д е ф о р м а ц и е й челюсти и нарушением функции жевания, глон т а н и я и р е ч и ( р и с. 11.20, а, б). Н а ш КДА развивает настолько большое у с и л и е п р и д и с т р а к ц и и, что п о з в о н ляет разрывать костную мозоль д а ж е ч е р е з год п о с л е с р а щ е н и я о т н ломков в порочном положении. П р и л о ж н о м суставе на б о л ь ш е й культе располагают две группы с п и ц, а на м е н ь ш е й Ч о д н у. К у л ь т и сближают, производят остеотомию их к о н ц о в д л я о б н а ж е н и я к о с т н о й ткани, способной к регенерации. На б о л ь ш о й культе т а к ж е д е л а ю т о с т е о н томию. Создают, таким образом, небольшой центральный костный фрагмент и две костные раневые поверхности. После компрессии нан чинают дистракцию в обе стороны от ц е н т р а л ь н о г о ф р а г м е н т а с т е м н пом 1 мм/сут. На самом же деле е ж е с у т о ч н ы й п р и р о с т будет р а в е н 2 мм. П р и неправильном с р а щ е н и и отн ломков группы спиц располагают на к а ж д о м из о т л о м к о в и п р о и з в о д я т дистракцию до восстановления норн мальной формы нижней челюсти ( р и с. 11.20, в, г, д ). В т о р о й в а р и а н т. Примен няют при дефектах нижней челюсти в области резцов, клыков, премоляр о в и м о л я р о в д л и н о й от 4 д о 8 с м ( р и с. 11.21). П р и ч е м о г н е с т р е л ь н ы е дефекты нижней челюсти такой вен личины обычно сопровождаются дефектом и мягких тканей (мышцы, кожа, слизистая оболочка, клетчатн ка, с л ю н н а я ж е л е з а и д р. ), т.е. и м е н ется к о м б и н и р о в а н н ы й к о с т н о - м я г котканный дефект нижнего, а иногн д а и с р е д н е г о отдела л и ц а. О к о л о половины таких раненых имеют отн раженные линейные переломы ниж Рис. 11.20. Рентгенограммы лицевого скелета. Неправильно сросшийся огнестрельн ный перелом нижней челюсти. а Ч прямая проекция. Нижняя челюсть расчленена на четыре фрагмента и большой осколок по основанию челюсти слева, три осколка скреплены костными швами;
видна деформация нижней челюсти;
б Ч прямая проекция. С помощью КДА разорваны костные мозоли, центн ральный фрагмент остался почти на месте, больший (левый) фрагмент смещен кнаружи, а ветвь челюсти кзади;
в Ч правая боковая проекция. Неправильное положение отломков нижн ней челюсти. ней челюсти (травматическая остеон томия), которые можно использон вать вместо о п е р а т и в н о й остеотон мии. Н а п о м н и м, что сущность метода с о с т о и т в с о з д а н и и на о д н о м и з о т н ломков нижней челюсти небольшон го, с в я з а н н о г о с м я г к и м и т к а н я м и Рис. 11.20. Продолжение. г Ч боковая проекция. Правильное положен ние отломков нижней челюсти и легкая тень молодого костного регенерата;
д Ч прямая проекция. Размеры и форма нижней челюсти восстановлены, регенераты хорошо минеран лизованы. костного фрагмента, при перемещен нии которого поддерживается акн тивный дистракционный остеогенез. Показаниями д л я в т о р о г о в а р и а н н та н е с в о б о д н о й о с т е о п л а с т и к и н и ж н н е й ч е л ю с т и я в л я ю т с я : 1) н а л и ч и е большого комбинированного костн о - м я г к о т к а н н о г о д е ф е к т а ;
2) н е н возможность добиться контакта к у л ь т е й в р а н е ;
3) з н а ч и т е л ь н о е угн нетение репаративных процессов в концах культей вследствие сильного молекулярного сотрясения тканей;
4) о г н е с т р е л ь н ы й о с т е о м и е л и т. П о с л е П Х О, т.е. у д а л е н и я всех костных осколков и иссечения костной и мягких тканей по краям раны до активного капиллярного кровотечения, накладывают на нижн н ю ю челюсть КДА. На меньшем о т л о м к е р а с п о л а г а ю т о д н у группу с п и ц, а н а б о л ь ш е м о т л о м к е, где предстоит сделать остеотомию, Ч две группы, как это было о п и с а н о выше. Если имеется отраженный л и н е й н ы й перелом, то с п и ц ы аппан рата в в о д я т т а к, ч т о б ы п р о и з в о д и т ь дистракцию в месте этого перелон ма. П о с л е в в е д е н и я с п и ц о т л о м к и репонируют по прикусу и лишь потом объединяют винтовой штанн г о й ( р и с. 11.22). П р и э т о м х и р у р г дугообразно изгибает штангу, пон вторяя кривизну нижней челюсти, Рис. 1 1. 2 1. Сквозное пулевое ранение тела нижней челюсти слева.
а Ч внешний вид раненого. В обн ласти подбородка справа (под крючком) видно небольшое входн ное отверстие пули, а в области тела челюсти слепа Ч выходное;
костный осколок с |123 слегка пон вернут;
б Ч рентгенограмма в прямой проекции. Многооскольчатый перелом тела нижней чен люсти слева;
в Ч фотография. Хон рошо заметна деформация лица раненого вследствие смещения отн ломков в сторону дефекта с помон щью КДА. Все раны зажили перн вичным натяжением;
г Ч правый отломок находится в правильном положении, что заметно по конн такту зубов;
отпиленный фрагн мент, несущий на себе 3211. смен щен влево и 3] располагается в проекции []_;
д Ч рентгенограмма. Правильное положение правого отломка челюсти;
отпиленный фрагмент, содержащий 321|, смен щен в сторону костного дефекта и контактирует с ветвью челюсти, 3] находится между [Г2;
с Ч фотогран фия. Перемещенные налево 327] хорошо контактируют с [56;
дистракционный регенерат полносн тью восстанавливает альвеолярн ную часть нижней челюсти.
Рис. 11.21. Продолжение.
Рис. 11.21. Продолжение. ж Ч фотография. На нижнюю челюсть наложен съемный зубной протез;
з Ч рентгенограмма через 7 мес. Целостн ность тела нижней челюсти восстановн лена полностью, и новообразованная кость отличается повышенной конн трастностью за счет избыточного сон держания гидроксиапатита. надевает на нее муфты и затем укн р е п л я е т их н а обоих отломках. Процесс изгибания штанги есть программирование будущего ман ршрута культи н и ж н е й челюсти и отпиленного костного фрагмента, а штанга является тем самым прон граммирующим устройством, котон рое приведет культю и фрагмент к цели. Отломки челюсти сближают настолько, чтобы можно было п р е ж д е в с е г о з а ш и т ь р а н у в о рту н а г л у х о ( с м. р и с. 11.21, в ). У б о л ь н шинства раненых после сближения отломков удается также зашить и наружную рану. П р и больших ден фектах мягких тканей производят перемещение кожных лоскутов или Рис. 11.22. Второй вариант несвободной остеопластики нижней челюсти.
а Ч положение отломков после наложения КДА и начала дистракн ции;
б Ч непрерывность тела нижней челюсти восстановлена костным дистракционным регенен ратом.
накладывают пластиночные швы на пробках, а рану рыхло тампонирун ют м а р л е в ы м и т а м п о н а м и с мазью Вишневского. Остеотомию производят в день П Х О или после нормализации сон с т о я н и я р а н е н о г о. О б ы ч н о на э т о уходит о к о л о н е д е л и. К э т о м у в р е н мени зашитые раны эпителизируются, а незашитые значительно уменьн шаются в размерах. В зависимости от с и т у а ц и и в ы б и р а ю т о т к р ы т у ю или закрытую остеотомию. При застарелых дефектах нижн ней челюсти до наложения КДА к р а с к о й на к о ж е л и ц а о б в о д я т г р а н н и ц ы культей нижней челюсти и намечают место остеотомии, вводят спицы в кость, репонируют отломн к и, и з б и г а ю т в и н т о в у ю ш т а н г у и, объединяя ею группы спиц, фиксин руют о т л о м к и в правильном полон ж е н и и. В о т л и ч и е от и с п о л ь з о в а н ния КДА при острой травме сблин ж е н и я отломков не производят, так как нет р а н ы, которую необходимо зашить без натяжения тканей. П о н сле о с т е о т о м и и с о з д а ю т к о м п р е с н с и ю н а 7 сут. Дистракцию осуществляют с п р е ж н и м т е м п о м : в 1-ю н е д е л ю п о четверть миллиметра (четверть обон р о т а г а й к и 6 на ш т а н г е 7) 4 р а з а в сутки, а затем по полмиллиметра 2 раза в сутки. В процессе дистракции в р а щ е н и е м гаек в области муфты о с т е о т о м и р о в а н н о г о ф р а г м е н т а его перемещают в направлении костнон го д е ф е к т а, а п о з а д и н е г о в р е з у л ь н тате д и с т р а к ц и о н н о г о о с т е о г е н е з а в о з н и к а е т к о с т н ы й р е г е н е р а т (см. р и с. 11.21, г). Д л я к о р р е к ц и и п о л о н жения смещенной к средней линии б о л ь ш е й культи ч е л ю с т и в р а щ а ю т те г е й к и на ш т а н г е, к о т о р ы е з а к р е п н л я ю т м у ф т у э т о й к у л ь т и. З а о д и н раз м о ж н о п р о и з в о д и т ь в р а щ е н и е гаек л и ш ь в области одной из муфт. П р и п е р е м е щ е н и и культи к з а д и и к н а р у н жи впереди нее образуется дистракц и о н н ы й регенерат. Восстановлен ние нормального положения больн ш е й культи к о н т р о л и р у ю т п о н о р н мализации контакта зубов этой культи с верхними зубами (см. рис. 11.21, д ). В процессе дистракции отпиленн ный костный фрагмент челюсти перемещают вдоль дугообразной штанги до контакта с к о н ц о м прон т и в о п о л о ж н о й культи. П о з а д и н е г о о б р а з у е т с я к о с т н ы й р е г е н е р а т (см. р и с. 11.22, б ). К о г д а р а с с т о я н и е м е ж д у н и м и с о к р а т и т с я д о 5Ч7 м м, у больных с застарелыми дефектами начинается сильное сдавливание рубцов между двумя к о с т н ы м и п о н верхностями. Возникает некроз ткан н е й, и ч а с т о о б р а з у е т с я а б с ц е с с. Его необходимо вскрыть и провести обн щ е п р и н я т у ю терапию. У раненых со свежими огнестрельными дефектан м и т а к о г о н и к о г д а не п р о и с х о д и т. Однако у них иногда вследствие нен радикального (неполного) отпилин в а й ия н а к о н ц е культи п о г и б ш е й при ранении кости к концу дистракн ц и и ч е р е з с л и з и с т у ю о б о л о ч к у могут прорезываться небольшие секвен стры. Это свидетельствует о бесн симптомном течении огнестрельнон го о с т е о м и е л и т а. Н е о б х о д и м о п о д н черкнуть, что абсцедирование мягн ких тканей и отторжение секвестров н и к а к не влияет на регенерации кости.
После установления прямого контакта к о н ц а культи с перемещан емым ф р а г м е н т о м, что подтверждан ется и с с л е д о в а н и е м р а н ы, в о з н и к н шей после вскрытия гнойника или отторжения секвестра, или рентген нографией, производят открытую подгонку костных концов, как это было описано выше, и создают компрессию. С этого момента нан ч и н а е т с я период фиксации р е г е н е р а н та, н е о б х о д и м ы й д л я е г о м и н е р а л и н зации. В это время пальпаторно нен обходимо определить и запомнить жесткость регенерата, чтобы конн тролировать его созревание в дальн н е й ш е м ( с м. р и с. 11.21, е ). С целью ускорения созревания р е г е н е р а т а с п у с т я 10 сут в о б л а с т и компрессии начинают дистракцию. Причем, растягивая регенерат в обн ласти предшествовавшей компресн сии, одновременно производят комн прессию молодого дистракционного регенерата позади подвижного костн ного фрагмента. Первое ускоряет с р а щ е н и е культи и к о с т н о г о ф р а г н мента, второе Ч созревание регенен рата на месте костного дефекта. Этот прием является первым, наин более простым и надежным прин емом, ускоряющим созревание реген нерата еще до начала периода ф и к н сации. Вторым приемом, ускоряющим перестройку и минерализацию реген нерата, является использование съемного зубного протеза, который необходимо наложить на челюсть через 3 нед от начала периода ф и к н с а ц и и ( с м. р и с. 11.21, ж ). С л е п к и необходимо снимать только эласн т и ч н о й с л е п о ч н о й м а с с о й, а не г и п н сом. Перемещение костного трансн плантата с зубами в область дефекта н и ж н е й челюсти обеспечивает двун стороннюю фиксацию съемного з у б н о г о п р о т е з а, что в ы г о д н о о т л и н ч а е т с я от и с п о л ь з о в а н и я с в о б о д н о г о костного трансплантата или трансн плантата на сосудистой ножке. В двух п о с л е д н и х с л у ч а я х с ъ е м н ы й з у б н о й п р о т е з будет и м е т ь м е н е е выгодную в функциональном отнон шении одностороннюю фиксацию. При таких больших дефектах очень легко контролировать зрен лость костного регенерата. Для этого контроля помещают палец о д н о й р у к и с н а р у ж и на о с н о в а н и е нижней челюсти, а палец второй р у к и Ч на а л ь в е о л я р н у ю ч а с т ь и оказывают давление. Центр регенен рата не п о д х о д и т д л я э т о г о, т а к к а к там происходит синтез очень молон д о й к о с т и и п о э т о м у т а м будет п р о н щупываться мягкий участок. Пран вильнее пальпировать ближе к конн ц а м культи и п о д в и ж н о г о ф р а г м е н н та. В с а м о м н а ч а л е п е р и о д а ф и к с а н ции ощущается плотноэластический тяж, похожий по консистенции на канцелярскую резинку. По мере сон зревания регенерата он становится ж е с т ч е и, н а к о н е ц, приобретает плотность кости. Такой контроль необходим постоянно, так как рентн генологическая картина запаздывает н а 1 Ч 1,5 м е с и б о л е е. Ч е р е з 3Ч 4 мес н а р е н т г е н о г р а м м е м о ж н о в и н деть новообразованную челюсть, минерализованную несколько больн ше, чем интактная кость (см. рис. 11.21, з ). Т р е т и й в а р и а н т. Показан п р и о б ш и р н ы х д е ф е к т а х тела н и ж н н е й ч е л ю с т и д л и н о й от 8 д о 15 с м ( с у б т о т а л ь н ы й д е ф е к т тела н и ж н е й челюсти). Сущность метода состоит в нан ложении КДА на отломки нижней челюсти, двусторонней остеотомии с целью создания подвижных костн ных фрагментов и перемещении их в сторону дефекта для стимуляции дистракционного остеогенеза (рис. 11.23). Такие большие костные дефекты всегда с о ч е т а ю т с я с о з н а ч и т е л ь н ы м д е ф е к т о м т к а н е й д н а рта. У ч а с т и раненых эти р а н е н и я сопровождан ются отрывом тканей губы, щ е к и, поднижнечелюстной области и подн бородка (см. рис. 8.51, а), у других а б в Рис. 11.23. Третий вариант несвободной остеопластики нижней челюсти. а Ч исходное положение отломков после наложения КДА, между группами спиц Ч место осн теотомии;
б Ч отпиленные и перемещенные фрагменты стыкуются по средней линии, позади них Ч новообразованный костный регенерат;
в Ч дистракция регенерата, возникшего по средн ней линии, и компрессия дистракционных регенератов позади фрагментов.
осколки кости и мягкие ткани вын б р а с ы в а ю т с я ч е р е з о т к р ы т ы й рот, п о в р е ж д е н и я губы и л и не п р о и с х о н дит, или оно бывает сравнительно небольшим и сопровождается обран зованием больших мягкотканных л о с к у т о в ( с м. р и с. 8.47, а ). Если выстрел произведен с расн с т о я н и я 200Ч300 м, т о в р а н е всегда находят небольшое количество к о с т н ы х о с к о л к о в, е с л и же р а н е н и е п о л у ч е н о с р а с с т о я н и я 1Ч5 м, т о в ране обнаруживают костную пыль и частички кости величиной менее 1Ч2 м м. В п р о ц е с с е р а д и к а л ь н о й П Х О раны с целью последующего в о с с т а н о в л е н и я н и ж н е й ч е л ю с т и на каждую культю накладывают по две г р у п п ы с п и ц К Д А. Д л и н н у ю (40 с м ) винтовую штангу изгибают в виде д у г и, о р и е н т и р у я с ь на в е р х н ю ю ч е н л ю с т ь и следуя предполагаемой форме и величине нижней челюсти. Культи несколько смещают вперед и внутрь и закрепляют винтовой ш т а н г о й. Р а н ы з а ш и в а ю т наглухо или накладывают пластиночные ш в ы (см. рис. 8.51, б). П р и тотальн ном отстреле н и ж н е й челюсти и окн ружающих мягких тканей сшивают с л и з и с т у ю о б о л о ч к у д н а рта с к о ж е й ш е и ( р и с. 11.24, а, б ). Нормализация общего состояния таких раненых происходит медленн но, так как сказывается большая обезвоженность, кровопотеря, травн матический ш о к IIЧIII степени и у ш и б г о л о в н о г о мозга. П о э т о м у к остеопластике приступают некотон рое время спустя. После нормализан ции общего состояния раненого производят остеотомию каждой культи н и ж н е й ч е л ю с т и м е ж д у г р у п н пами с п и ц и создают компрессию. Ч е р е з 7Ч10 сут н а ч и н а ю т д и с т р а к н ц и ю в области обеих остеотомии ( р и с. 11.24, в, г). П р е и м у щ е с т в о двусторонней остеотомии и послен дующей дистракции состоит в том, что ежесуточно суммарное приран щение д л и н ы регенерата равно не 1 мм, как в первом и втором варин антах, а 2 мм. При этом и срок замен щения дефекта сокращается вдвое, что о ч е н ь в а ж н о. Если же ампутацию н и ж н е й чен люсти производят в операционной по поводу какого-то заболевания, то КДА может быть наложен еще до резекции челюсти, а остеотомия вын п о л н е н а сразу ж е п о с л е н е е. С п у с т я 7Ч10 сут п р и с т у п а ю т к д и с т р а к ц и и. В третьем варианте используют все те п р и е м ы, к о т о р ы е о п и с а н ы в п е р в ы х двух. О с о б е н н о с т ь ю я в л я е т н ся то, что в процессе дистракции подвижные костные фрагменты вын двигают в подбородочном отделе вперед несколько больше, чем этого требует а н а т о м и я л и ц а раненого. Возникает острый подбородок. В процессе дистракции вместе с костными фрагментами в дефект перемещаются остатки челюстноп о д ъ я з ы ч н о й м ы ш ц ы, что п р и в о д и т к в о с с т а н о в л е н и ю д и а ф р а г м ы рта.
Рис. 11.24. Огнестрельное касательное пулевое ранение нижней челюсти. а Ч лицо раненого после ранения анфас;
б Ч лицо раненого после ранения в профиль;
комбин нированный костно-мягкотканный дефект нижней трети лица;
в Ч рентгенограмма в прямой проекции. Субтотальный дефект нижней челюсти. Устья с л ю н н ы х протоков, открывавн шиеся до дистракции в области м о н ляров, перемещаются вперед и зан нимают почти нормальное положен ние. Щеки перемещаются в сторону дефекта, что способствует восстан н о в л е н и ю з а м к н у т о й п о л о с т и рта, появляется место для языка, и он перестает свешиваться наружу, прен кращается слюнотечение, нормалин зуется п р о ц е с с п р и е м а п и щ и, у л у ч н шается речь. К моменту с о п р и к о с н новения смещаемых фрагментов огн р о м н ы й з и я ю щ и й вход в о с т а т к и Рис. 11.24. Продолжение. г Ч значительное уменьшение комбинирон ванного дефекта в процессе дистракции;
трен тьи моляры находятся на уровне 2[2;
д Ч после создания контакта между фрагментами временно образовалась микростома. ротовой полости временно превран щается в микростому. Избыток ткан ней щ е к создает условия для пласн тического устранения дефекта нижн н е й губы м е с т н ы м и т к а н я м и. Н е с о м н е н н о, что у н й ш и х р а н е н ных происходила регенерация мышц, кожи и слизистой оболочки, сосудов, нервов, слюнных протоков. У т а к и х р а н е н ы х устья с л ю н н ы х протоков открываются в области м о л я р о в. П о с л е д и с т р а к ц и и их о б н н а р у ж и в а ю т уже н а у р о в н е к л ы к о в. Фактически происходило полнослойное восстановление нижнего отдела л и ц а п р и л е ж а щ и м и т к а н я м и. После того как подвижные фрагн м е н т ы к о с н у т с я друг д р у г а, п р о и з н в о д я т с к е л е т и р о в а н и е их к о н ц о в и подгонку с п о м о щ ь ю бора, фрезы или циркулярной пилы, чтобы к о н н т а к т их к о н ц о в б ы л м а к с и м а л ь н ы м ( р и с. 11.24, д ). С о з д а ю т к о м п р е с н с и ю, а с п у с т я 7Ч10 сут н а ч и н а ю т дистракцию в обратном направлен нии. При наличии комбинированного костно-мягкотканного дефекта, когда о т с у т с т в у ю т н и ж н я я губа и подбородок, этот дефект заполняетн ся с м е щ е н н ы м и п о д в и ж н ы м и костн ными фрагментами и прикреплен Рис. 11.24. Продолжение. е Ч после дистракции регенерата по средней линии закончено формирование полости рта и ликвидирован субтотальный дефект нижн ней трети лица;
ж Ч тот же раненый в прон филь (после лечения);
з Ч состояние после пластики нижней губы лоскутами вдоль носогубных складок.
ными к ним мягкими тканями. Формируется, таким образом, подн б о р о д о к ( р и с. 11.24, е ). В п р о ц е с с е подгонки концов фрагментов распрепаровывают ткани, появившиеся на м е с т е н и ж н е й губы, и н а к л а д ы в а н ю т п о с л о й н ы е ш в ы на с л и з и с т у ю о б о л о ч к у, щ е ч н ы е м ы ш ц ы и кожу. П о с л е э т о г о в е р х н я я губа и з г и б а е т с я в виде крутой дуги, а ротовое от верстие напоминает микростому. В процессе обратной дистракции пон движных фрагментов постепенно образуется квадратный подбородок, с ф о р м и р о в а н н а я н и ж н я я губа р а с н т я г и в а е т с я, в е р х н я я губа в ы п р я м л я н ется и в о з н и к а е т т и п и ч н а я р о т о в а я щ е л ь ( р и с. 11.24, ж ). Е с л и в ы с о т а н и ж н е й губы о к а з ы в а е т с я н е с к о л ь н ко м е н ь ш е, ч е м э т о г о требует а н а т о Рис. 11.25. Огнестрельное ранение тела нижней челюсн ти с отстрелом на протяжен нии от 7] до 17. а Ч лицо раненого в начале дин стракции. видна значительная деформация нижнего отдела лица;
б Ч лицо раненого после окончания дистракции отпин ленных фрагментов вперед, сформировались подбородок и нижняя губа.
мия л и ц а раненого, то м о ж н о увен л и ч и т ь ее за с ч е т л о с к у т о в с н о с о губных складок, а красную кайму с о з д а т ь и з с л и з и с т о й о б о л о ч к и верхн ней губы, щ е к или н и ж н е й поверхн н о с т и я з ы к а ( р и с. 11.24, з ). Р а з д в и н гание подвижных фрагментов стин мулирует д и с т р а к ц и о н н ы й остеогенез между н и м и и образование новой кости. Одновременно с этим происходит сдавливание (компресн сия) новообразованных дистракционных регенератов позади этих ф р а г м е н т о в, что у с к о р я е т их п е р е н стройку и минерализацию. Созревание (органотипическая перестройка и минерализация) больн ш о г о к о с т н о г о р е г е н е р а т а на м е с т е с у б т о т а л ь н о г о д е ф е к т а тела н и ж н е й ч е л ю с т и п р о и с х о д и т в т е ч е н и е 2Ч 3 мес. Ч е р е з 2Ч3 н е д м о ж н о п р и с т у н пить к изготовлению зубного протен за, а ч е р е з 4Ч5 н е д р а н е н ы й м о ж е т н а ч а т ь и с п о л ь з о в а т ь его. Х о р о ш у ю минерализацию новообразованной к о с т и м о ж н о н а б л ю д а т ь ч е р е з 2Ч 4 м е с п о с л е с н я т и я К Д А, т.е. ч е р е з 4Ч6 м е с п о с л е п р е к р а щ е н и я д и н с т р а к ц и и ( р и с. 11.24, и, к, л ). Если произошла травматическая ампутация только нижней челюсти с с о х р а н е н и е м н и ж н е й губы и м я г н ких тканей подбородка, производят т а к у ю же о п е р а ц и ю ( р и с. 11.25, а ). В процессе движения фрагментов нижней челюсти вперед постепенно Рис. 11.24. Продолжение. и Ч рентгенограмма черепа в прямой проекции. Форма и разн меры нижней челюсти восстан новлены;
к, л Ч рентгенограмн мы в боковой проекции. Видно восстановленное тело нижней челюсти, третьи моляры нахон дятся в нетипичных местах, формируется нижнечелюстной канал.
формируется подбородок, форма н и ж н е й губы з н а ч и т е л ь н о у л у ч ш а н ется и л и в о с с т а н а в л и в а е т с я ( р и с. 11.25, б ). Общая продолжительность лечен н и я к о л е б л е т с я от 5 д о 7 м е с. Э т о т с р о к к а ж е т с я б о л ь ш и м, н о следует учесть, ч т о н о в о о б р а з о в а н и е к о с т и в отличие от свободной остеопластин к и п р о и з о й д е т о б я з а т е л ь н о, что на месте д е ф е к т а п о я в я т с я з у б ы, в о с н с т а н о в и т с я д и а ф р а г м а рта и щ е ч н а я м ы ш ц а и ч т о д е ф е к т к о ж и будет з а н м е щ е н к о ж е й л и ц а без д о п о л н и т е л ь н ных разрезов, операция малотравн матична и практически не сопрон вождается кровопотерей. Лечение раненых с такими дефектами традин ц и о н н ы м и методами занимает больн ше времени, эти методы значительн но травматичнее, нуждаются в дон п о л н и т е л ь н о й о п е р а ц и и на д р у г о й части тела и сопровождаются значин тельной кровопотерей, требующей возмещения;
необходимы срок ожин дания проведения операции для нормализации здоровья раненого, п о д г о т о в к а его к о п е р а ц и и ;
п е р е с а д н ка с в о б о д н о г о к о с т н о г о т р а н с п л а н н тата не г а р а н т и р у е т его а д а п т а ц и ю и, с л е д о в а т е л ь н о, з а м е щ е н и е к о с т н ного дефекта. Пересадка васкуляризированного комбинированного реберно-мягкотканного лоскута при П Х О невозн м о ж н а. Э с т е т и ч е с к и й э ф ф е к т от т а н к о й о п е р а ц и и з н а ч и т е л ь н о уступает тому, который получают при несвон бодной остеопластике, так как кожа г р у д н о й к л е т к и на л и ц е в ы г л я д и т заплаткой. Образовавшаяся кость всегда т о н ь ш е п е р е с а ж е н н о г о т р а н с н п л а н т а т а н а 20Ч25 %. П о э т о м у во рту н а д э т и м у ч а с т к о м и м е е т с я з н а н ч и т е л ь н о е у г л у б л е н и е, что требует б о л ь ш о г о м а с т е р с т в а от з у б н о г о техн ника, и изготовленный зубной прон тез р е д к о у д о в л е т в о р я е т б о л ь н о г о. К а к уже указывалось, н а с ы щ е н н ность новообразованного костного матрикса гидроксиапатитом при рентгенологическом исследовании н е с к о л ь к о з а п а з д ы в а е т за к л и н и ч е с н кой картиной. Поэтому перед снян тием КДА производят бимануальн ную пальпацию новообразованной кости и снимают штангу. Если при п о к а ч и в а н и и о т л о м к о в их д в и ж е н и е не о б н а р у ж е н о, р а н е н о м у р а з р е ш а н ют в т е ч е н и е 2Ч4 сут п е р е ж е в ы в а н ние нежесткой п и щ и. В случае смен щ е н и я о т л о м к о в дугу в о з в р а щ а ю т на м е с т о и п р о д о л ж а ю т ф и к с а ц и ю е щ е 2Ч3 нед. Е с л и с м е щ е н и я отн л о м к о в не п р о и з о ш л о, с п и ц ы из кости удаляют. О п и с а н н ы е м е т о д ы п о сути дела являются первичной остеопластин кой нижней челюсти, к которой м о ж н о п р и с т у п и т ь сразу ж е п о с л е ПХО огнестрельной раны. Эти мен тоды вполне приемлемы для устран нения любых дефектов нижней чен люсти, а также комбинированных костно-мягкотканных дефектов н и ж н е г о отдела л и ц а. При устранении таких больших к о м б и н и р о в а н н ы х д е ф е к т о в следует г о в о р и т ь не с т о л ь к о об о с т е о г е н е з е, сколько о дистракционном гистоген незе, так как восстанавливаются р а з л и ч н ы е по с т р о е н и ю т к а н и. О регенерации кости было сказано д о н вольно много. А как же реагируют мягкотканные образования (кожа, м ы ш ц ы, с о с у д ы, н е р в ы и пр.) н а проводимую дистракцию? П р е ж д е всего н е о б х о д и м о о т м е н т и т ь п о в ы ш е н н ы й т у р г о р всех т к а н ней, расположенных между группан ми спиц, осуществляющих дистракн ц и ю. Э т о о б у с л о в л е н о т е м, что адаптация тканей к растяжению п р а к т и ч е с к и всегда о с у щ е с т в л я е т с я на ф о н е т к а н е в о й г и п е р г и д р а т а ц и и. Благодаря этому более р а в н о м е р н о распределяются возникающие нан п р я ж е н и я между структурами, усн пешнее компенсируются возможн ные пережатия сосудов, полнее удовлетворяются трофические пон требности остеогенных клеток. Пен р е р а с п р е д е л е н и е ж и д к о с т н ы х сред позволяет организму оперативно и с достаточно высокой степенью точн ности регулировать всевозможные к о л е б а н и я в б и о х и м и ч е с к о м статусе тканей, обусловленные любыми изн менениями. При дистракции кожи в эпидерн мисе активируются камбиальные элементы Ч клетки базального слоя. Происходят энергичное новообразон вание и рост производных эпидерн миса Ч значительно увеличивается количество волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. При свободной остеопластике дугообразного тела н и ж н е й челюсти м ы ш е ч н о е д н о п о л о с т и рта п р а к т и н ч е с к и отсутствует и н и ж н я я ч е л ю с т ь пассивно опускается вниз под влиян нием гравитации. У наблюдаемых нами раненых при дистракционном г и с т о г е н е з е из о с т а т к о в ч е л ю с т н о подъязычной м ы ш ц ы восстанавлин в а л и м ы ш е ч н у ю д и а ф р а г м у рта, к о н торая хорошо определялась пальпат о р н о и в о т л и ч и е от с в о б о д н о й о с н теопластики осуществляла активное смещение нижней челюсти вниз. Щечные м ы ш ц ы также восстанавн ливали из остатков одноименных мышц. Под воздействием дозирон ванного растяжения миосателлиты, камбиальные элементы начинают пролиферировать, внедряются в м ы ш е ч н ы е волокна в области прин крепления к надкостнице, удлиняя их. В о з м о ж е н т а к ж е вставочный рост предсуществующих мышечных в о л о к о н в р е з у л ь т а т е а к т и в а ц и и их собственного энергетического и синтетического аппарата и усиления миофибриллогенеза, что обеспечин вает у т о л щ е н и е и у д л и н е н и е в о л о н кон. Кроме того, возможно выделен ние из состава существующих м ы н шечных волокон ядерно-саркоплазматических участков с последующей их д и ф ф е р е н ц и р о в к о й в н о в ы е м ы н шечные волокна. В процессе дин стракции увеличивается количество капилляров в мышцах, свидетельстн вуя о п о в ы ш е н и и м е т а б о л и ч е с к и х и р е г е н е р а т о р н ы х п р о ц е с с о в. Все э т о создает наиболее благоприятные усн ловия для межтканевых взаимодейн ствий и способствует полноте реген нерации мышечной и нервной ткан ней в зоне дистракционных регенен ратов. Это особенно хорошо заметн н о на п р и м е р е д и с т р а к ц и и щ е ч н ы х мышц у наблюдаемых нами ранен ных. Перемещающиеся вперед щечн ные м ы ш ц ы сохраняют чувствительн ность и сократимость, хотя и н е н много сниженные. Это свидетельстн вует о с о в п а д е н и и с к о р о с т е й р е г е н е н рации разных по строению тканей и в то ж е в р е м я о р е г е н е р а ц и и н е р в н ных волокон. В случае д и с т р а к ц и и н е р в о в, н а н ходящихся в мягких тканях, проводн никовая функция нервных волокон н е с к о л ь к о у х у д ш а е т с я, что п р о я в л я н ется в с н и ж е н и и с о к р а т и м о с т и щ е ч н ных м ы ш ц и болевой чувствительн ности кожи. Это можно объяснить некоторыми реактивно-дистрофин ческими изменениями в нервных волокнах и уменьшением двигательн ных единиц вследствие блокирован ния проведения возбуждения часн тью нервных волокон, находящихся в п р о ц е с с е р о с т а. Ч е р е з 1Ч1,5 м е с после снятия К Д А чувствительность кожи щечной области и сократин тельные способности новообразон ванной щечной мышцы восстанавн ливаются. Репаративная регенерация нижнен го л у н о ч к о в о г о н е р в а п о с л е о с т е о н т о м и и, к о г д а н а р у ш е н а его ц е л о с т н ность, подчиняется общебиологин ческим законам. В компрессионный регенерат первоначально прорастан ют пучками а к с о н ы н и ж н е г о луночн кового нерва и вступают в контакт с активно пролиферирующими леммоцитами. При дистракции регенен рация происходит практически в ростковой зоне, располагающейся между отломком и остеотомированным подвижным костным фрагменн т о м, п р и э т о м на а к с о н а х п о я в л я ю т н ся к о н у с ы р о с т а. У д л и н е н и е к о с т и сопровождается ростом миелиновых н е р в н ы х в о л о к о н, что о б у с л о в л е н о не д е л е н и е м л е м м о ц и т о в, а у в е л и ч е н нием длины сформировавшихся инт е р н о д а л ь н ы х с е г м е н т о в. Все э т о г о ворит об адаптации нервов к прон дольному растяжению. Фактически в процессе дистракн ции н и ж н и й луночковый нерв расн тет в т о л щ е ф о р м и р у ю щ е г о с я р е г е н нерата. Образующаяся кость обвон л а к и в а е т р а с т у щ и й н е р в, где д л я него сразу же формируется костный канал. В это же время образуются к а н а л ь ц ы д л я т о н к и х ветвей н и ж н е н го л у н о ч к о в о г о н е р в а, и д у щ и е к слизистой оболочке. Реиннервация слизистой оболочки десны клинин чески обнаруживается через 1 Ч 1,5 м е с п о с л е у д а л е н и я К Д А. Н о в о н образованный костный канал очень долго не определяется на рентгенон граммах и становится видимым л и ш ь после образования кортикальн н о й п л а с т и н к и н а его с т е н к е (см. р и с. 11.24, к, л ). В к а к о й - т о м о м е н т в к л ю ч а е т с я г е н е т и ч е с к и й к о д и от нервного ствола отделяется боковая в е т в ь, к о т о р а я в ы х о д и т на п о в е р х н ность кости и врастает в мягкие ткани. Чувствительность кожи сон зданного подбородка появляется ч е р е з 4Ч6 м е с п о с л е с н я т и я К Д А. После компактостеотомии и при последующем надломе челюсти при дистракции неповрежденного нижн н е г о л у н о ч к о в о г о н е р в а н а 10 % ф у н к ц и я н е р в а не н а р у ш а е т с я. О д н н а к о п р и р а с т я ж е н и и на 25 % о б н а н руживаются выраженные дистрофин ческие процессы, которые увеличин ваются при дальнейшем удлинении нерва. В о з н и к ш а я дегенерация свян зана с растяжением нерва и м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла п е р и н е в р и я, что сопровождается застойными я в н лениями и нарушением трофики. В постдистракционном периоде деген нерация сменяется регенерацией и восстановлением нервных структур. Итак, дозированная дистракция к о с т н о г о р е г е н е р а т а, в о з н и к ш е г о на месте перелома или остеотомии к о с т и, в ы з ы в а я его м и к р о р а з р у ш е н ние, способствует регенерации и росту кости. Д о з и р о в а н н о е растяжен ние неповрежденных мягких тканей т а к ж е с т и м у л и р у е т их р о с т, н о п р о н исходящие изменения существенно о т л и ч а ю т с я от тех, к о т о р ы е н а б л ю н даются в костной ткани. Дозированн ная дистракция, таким образом, я в н ляется механизмом, запускающим гистогенез. Способность костной и мягких тканей к регенерации и росту в п р о ц е с с е д о з и р о в а н н о й д и н стракции может с успехом испольн зоваться при устранении дефектов и деформаций лица любого происн хождения.
1 1. 3. Реабилитация раненных в ЛОР-органы В случаях в о з н и к н о в е н и я значин т е л ь н ы х к о с т н ы х д е ф е к т о в спинки и боковых скатов носа о с у щ е с т в л я ю т п л а с т и ч е с к о е з а к р ы т и е их с и с п о л ь н зованием кожного лоскута на ножн ке, взятого вдоль носогубной складн к и, на п е р е д н е б о к о в о й п о в е р х н о с т и шеи, на внутренней поверхности плеча или предплечья левой руки раненого. Недостатком последних лоскутов является тонкая фактура к о ж и и б е л ы й ц в е т ее. Д л я з а к р ы т и я т а к и х д е ф е к т о в н е следует и с п о л ь з о н вать л о с к у т н а н о ж к е со л б а ( и н д и й н ский способ закрытия раневых ден ф е к т о в ), т а к к а к п о с л е з а г о т о в к и его о с т а ю т с я грубые о б е з о б р а ж и в а ю щ и е рубцы в области ба. После эпителизации р а н ы для зан крытия таких дефектов используют филатовские стебли, заготовленные на п р е д п л е ч ь е, п л е ч е и л и п е р е д н е боковой поверхности брюшной с т е н к и р а н е н о г о ( р и с. 11.26). О д н а н к о п р е д п о ч т е н и е следует о т д а т ь м е н тоду К о н в е р с а. Очень трудным разделом р и н о н пластики является сохранение или восстановление носового дыхания. При пластике кончика и крыльев носа в процессе рубцевания носон в ы е ходы р е з к о с у ж и в а ю т с я и р а н е н ным долго приходится вводить в нон с о в ы е ходы р е з и н о в ы е т р у б к и. При полном или почти полном о т р ы в е и л и о т с т р е л е ушной ракови ны п о с л е д н я я д о л ж н а б ы т ь с о х р а н е н на ( п р и ж а т а п о в я з к о й к р а н е ) и пришита в возможно ранние сроки. Оптимальными сроками являются п е р в ы е 4Ч6 ч п о с л е р а н е н и я, н о и в более поздние сроки ушную раковин ну н е о б х о д и м о п р и ш и т ь ;
п р и ч е м з а н шивание хряща является обязательн ным условием успешного приживн л е н и я ее. Д л я у л у ч ш е н и я к р о в о о б н ращения пришитой ушной раковин н ы на т ы л ь н у ю п о в е р х н о с т ь ее и н а кожу сосцевидного отростка в перн в ы е 3 сут п о с л е о п е р а ц и и п о м е щ а ю т медицинские пиявки, предварительн н о т щ а т е л ь н о в ы м ы в к о ж у от с п и р т а и й о д а и с м о ч и в ее с а х а р н ы м с и р о н пом. Большие дефекты ушной раковин ны устраняют с использованием кожных лоскутов, взятых в заушной области раненого, или филатовским стеблем, заготовленным на переднебоковой поверхности шеи по метон дике Блохина. Для армирования сон здаваемой ушной раковины испольн зуют ф р а г м е н т ы р е б е р н о г о а у т о х р я ща или коллагеновый матрикс ден минерализованной кости. 11.4. Реабилитация раненных в шею Раннее применение реконструкн тивных методов оперативного лечен ния раненых с повреждениями горн тани и трахеи, в том числе с испольн зованием эндопротезов, служит мерой профилактики тяжелых анатомо-функциональных нарушений, осложнений гнойного характера и позволяет пересмотреть существон вавшую ранее тактику лечения тан ких р а н е н ы х [ К о с т р о в Н. И. и д р., 1979;
Горбунов В.А., Л а п ч е н к о С. Н., 1985;
Р е в с к о й Ю. К., 1987]. Лечение раненых с хроническим с т е н о з о м д ы х а т е л ь н ы х путей Ч з а н д а ч а не п р о с т а я, т а к к а к х р я щ и имеют плохую регенераторную с п о н собность, а кроме того, нередко п р и с о е д и н я е т с я п е р и х о н д р и т (20 % при прямых ранениях гортани). Де Рис. 11.26. Огнестрельное ранение носа.
а Ч огнестрельный дефект спинки носа;
б Ч филатовский стебель, предназначенный для устранения дефекта;
в Ч сформированный из филатовского стебля наружный нос..
ление раненых с хроническим стен н о з о м г о р т а н и на т р и г р у п п ы, к а к рекомендуют В.А.Горбунов и С. Н. Л а п ч е н к о (1985), п о з в о л я е т в к а ж д о м к о н к р е т н о м случае с о с т а н вить э т а п н ы й план лечения, соотн в е т с т в у ю щ и й виду с т е н о з а - д е ф е к т а. На первом этапе раненым вын полняют ларингофиссуру с ревин зией просвета органа. После иссечен ния рубцов производят пластику слизистой оболочки с целью закрын тия деэпителизированных участков п о в р е ж д е н н о й о б л а с т и. В случаях выраженной гнойной инфекции операцию заканчивают формирован нием ларингостомы для последуюн щ е г о о т к р ы т о г о л е ч е н и я р а н ы. При отсутствии нагноения просвет зан крывают над введенной Т-образной трубкой. При открытом способе ведения р а н ы г о р т а н и о ч е н ь часто н а б л ю д а н ют и з б ы т о ч н ы й р о с т г р а н у л я ц и й, о с о б е н н о на г р а н и ц е м е ж д у г о р т а н нью и трахеей. Многократные вын скабливания грануляций, термичесн кие и химические прижигания не д а ю т х о р о ш е г о результата. Т о л ь к о применение криоаппликаций пон зволяет остановить этот процесс, зан шить ларингостому и деканюлировать р а н е н о г о. На второй этап операции Ч ф о р н м и р о в а н и е п р о с в е т а Ч уходит н е м е н е е 3Ч4 м е с. Пластическое закрытие ларинн гостомы относится к третьему этапу. П р и д о с т а т о ч н о м к р о в о с н а б н жении тканей ларингостому закрын вают м е с т н ы м и т к а н я м и (лоскут на ножке, двухслойный кожный лосн кут) и л и т к а н я м и с о т д а л е н н ы х у ч а с т к о в тела ( ф и л а т о в с к и й с т е н бель). В случаях в ы р а ж е н н ы х деген неративных изменений в тканях, окружающих ларингостому, по-вин димому, целесообразно применять лоскут с питающей ножкой [Нероб е е в А. И., 1985]. В н е к о т о р ы х случан ях в о з м о ж н о п р и м е н е н и е с в о б о д н о н го к о ж н о г о л о с к у т а и л и т к а н и л и с н кусственная кожа. Профилактикой хронических стенозов гортани являются реконн структивные вмешательства. При э т о м с к е л е т ее т щ а т е л ь н о р е п о н и р у ют, о с у щ е с т в л я ю т п л а с т и к у с л и з и н стой о б о л о ч к и за счет ее м о б и л и з а н ции с неповрежденных участков г о р т а н и, г л о т к и и л и ш е й н о г о отдела пищевода. Для иммобилизации орн гана и с о х р а н е н и я п р о с в е т а в г о р н т а н ь в с т а в л я ю т ч а щ е всего н а п а л е ч ник, заполненный марлей или возн д у х о м. В н е к о т о р ы х случаях п р и м е н н я ю т Т - о б р а з н у ю трубку, с д е л а н н ную из термопластичной интубационной. При свежих огнестрельных р а н а х п р и м е н е н и е т в е р д ы х и грубых дилататоров (модели Иванова, К и л лиана, Паутова) противопоказано, т а к к а к о н и могут в ы з в а т ь п р о л е ж н и воспаленных тканей. При низком расположении ранен вого о т в е р с т и я в трахее м ы н е с ч и н таем необходимым накладывать тран хеостому ниже раны, так как в дальн нейшем выполняют первичную рен конструкцию стенки поврежденной трахеи л и б о у д л и н я ю т т р а х е о т о м и н ческую канюлю. В случаях о б ш и р н ы х дефектов с нагноением в ране ушивание дефекн та д о л ж н о б ы т ь о т с р о ч е н о д о л и к в и н дации воспаления.
Глава ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАНЕНЫХ И ИСХОДЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЛИЦА, ЛОР-ОРГАНОВ И ШЕИ Во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы в процессе лечения раненых с огнен стрельными ранениями лица, Л О Р органов и шеи встречались осложнен ния общего (сепсис, авитаминоз, алиментарная дистрофия, столбняк, п н е в м о н и я ) и м е с т н о г о характера (повторное и вторичное кровотечен ние, огнестрельный остеомиелит, флегмона, абсцесс, медиастинит, син нусит, менингит, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, к о н н т р а к т у р а, л о ж н ы й сустав, п а р а л и ч мимической мускулатуры, слюнной свищ). В локальных войнах состав осн л о ж н е н и й общего характера значин т е л ь н о и з м е н и л с я. Т а к, п р и огнен стрельном переломе нижней челюсти авитаминоза, алиментарной дистрон фии, сепсиса и столбняка вообще не бывает, встречаются единичные случаи бронхопульмональных осн ложнений, исчисляемые сотыми дон лями процента. Т а к и е о с л о ж н е н и я м е с т н о г о хан рактера, как повторное и вторичное кровотечение, контрактура, ложный сустав и с л ю н н о й с в и щ, б л а г о д а р я радикальной хирургической обран б о т к е р а н не в с т р е ч а ю т с я. П а р а л и ч мимической мускулатуры возникает во в р е м я р а н е н и я и д о л ж е н б ы т ь о т н н е с е н к о с л о ж н е н и я м р а н е н и я, а не к осложнениям, появившимся в прон цессе лечения. П о н а ш и м д а н н ы м, в о з н и к ш и й после ранения паралич м и м и ч е с к о й мускулатуры вследствие повреждения лицевого нерва самон п р о и з в о л ь н о л и к в и д и р о в а л с я у 1,0 % р а н е н ы х и з 2,8 %. У э т и х р а н е н ы х происходила, очевидно, лишь контун з и я л и ц е в о г о нерва, а не п е р е р ы в его. К р а й н е р е д к о удается н а й т и в о г н е н с т р е л ь н о й р а н е оба к о н ц а л и ц е в о г о нерва, но образовавшийся дефект никогда не позволяет сшить его к о н н цы. Заниматься аутопластикой нерва в свежей огнестрельной ране на ф о н не кровопотери, нервного потрясен ния и психической травмы раненого без микроскопа, специального и н н струментария и навыков, с непредн сказуемым послеоперационным тен ч е н и е м р а н ы не в п о л н е о п р а в д а н н о. При ранениях околоушной слюнн н о й ж е л е з ы и н о г д а, с п у с т я 4Ч6 сут после ПХО, начинает появляться под кожей полость, заполненная прон зрачной слюной. В таких случаях под местной анестезией рассекают слин зистую оболочку латеральнее крылон видно-нижнечелюстной складки, тупым инструментом проделывают канал в слюнную полость, спускают слюну и в полость вводят пластмасн с о в у ю трубку от с и с т е м ы д л я п е р е л и н вания кровезаменителей, которую фиксируют шелковой лигатурой к слизистой оболочке и сухожилию жевательной м ы ш ц ы. На область жен л е з ы н а 2Ч4 сут н а к л а д ы в а ю т д а в я н щую повязку. В течение 2 мес слюна хорошо выделяется через трубочку, а вдоль н е е п р о и с х о д и т э п и т е л и з а ц и я к а н а л а и с т а б и л и з а ц и я р а з м е р о в его. Т о ч н е е, э п и т е л и з а ц и я п р о и з о й д е т за 10Ч14 сут, н о п о с л е д у ю щ е е р у б ц е в а н ние без трубки может значительно уменьшить просвет канала. С целью п р е д о т в р а щ е н и я с у ж е н и я его р у б н ц а м и и н у ж н а трубка. О б ы ч н о ч е р е з 2 мес эти процессы стабилизируются и т р у б к а м о ж е т б ы т ь удалена.
Что касается нагноения ран и расхождения швов после огнен стрельных ранений нижней челюсн ти, то статистических данных врен мен второй мировой войны нам обн наружить не удалось. Статистичесн кие данные относительно частоты возникновения огнестрельного осн теомиелита нижней челюсти во время второй мировой войны имеют очень большой разброс. По данным р а з н ы х а в т о р о в, от 43,4 % [ Б р о н ш н т е й н Я. Э., З б а р ж Я. М., 1951] д о 80,0 % [ К ь я н д с к и й А.А., 1951] и д а н ж е д о 98,0 % [ Б у б е н о в а М.А., 1951] раненых имели это серьезное осн ложнение огнестрельного перелома нижней челюсти. Благоприятный исход остеомиелита нижней челюсн т и з а р е г и с т р и р о в а н у 77,6 % р а н е н н ы х [ Э н т и н Д. А, Уваров В.М., 1951]. К с о ж а л е н и ю, а в т о р ы не у к а з ы в а ю т, ч т о, с их т о ч к и з р е н и я, я в л я е т с я благоприятным исходом. Это может быть избавление от остеомиелита, н о что с л у ч и л о с ь с ч е л ю с т ь ю Ч ведь образовался костный дефект. Отн ломки могли срастись в порочном положении и вызвать д е ф о р м а ц и ю лица и прикуса, нарушение жевания и др., отломки могли не срастись, и о б р а з о в а л с я л о ж н ы й сустав с о в с е н ми вытекающими отсюда последстн виями. Изложенный материал четко пон казывает, что результаты лечения раненого, возникающие осложнен н и я и и с х о д ы р а н е н и я з а в и с я т от хан рактера П Х О огнестрельной раны (табл. 12.1). К а к в и д н о п о д а н н ы м т а б л. 12.1, в локальных войнах при щадящей ПХО, проводимой в соответствии с военно-медицинской доктриной, нагноение огнестрельных ран, расн хождение швов и огнестрельный осн теомиелит развиваются чаще, чем после радикальной ПХО. А н а л и з д а н н ы х табл. 12.1 п о к а з ы н вает, ч т о, н е с м о т р я н а р а д и к а л ь н у ю о б р а б о т к у р а н ы, ее н а г н о е н и е и р а с н хождение швов все-таки происходят. М ы с ч и т а е м, что э т о я в л я е т с я р е н зультатом н а ш и х о ш и б о к п р и о п р е н д е л е н и и н а глаз ж и з н е с п о с о б н о с т и тканей в процессе проведения ПХО. П о - в и д и м о м у, в о т д е л ь н ы х местах раны были оставлены сомнительные мягкие ткани, которые в последуюн щем погибли и отторгались организн м о м через в о с п а л е н и е. Э т о ж е я в л я н ется и п р и ч и н о й в о з н и к н о в е н и я огн нестрельного остеомиелита. В н а ш е м в а р и а н т е м ы не м о ж е м грен ш и т ь, к а к в п р о ш л у ю в о й н у, на о с н тавленные в ране якобы ж и в ы е костн ные осколки, которые, погибнув, послужили причиной возникновен ния огнестрельного остеомиелита. В процессе радикальной П Х О мы изн в л е к а л и все к о с т н ы е о с к о л к и, а во в р е м я с е к в е с т р э к т о м и и всегда у д а л я н ли секвестры, которые без с о м н е н и я о т т о р г а л и с ь от к о н ц а о т л о м к а. Огнестрельный остеомиелит. Обн щепринятыми причинами возникн новения огнестрельного остеомиен л и т а с ч и т а ю т с я : 1) п о з д н я я П Х О о г н н е с т р е л ь н о й р а н ы ;
2) з н а ч и т е л ь н а я к р о в о п о т е р я и о б е з в о ж и в а н и е ;
3) и н н фицирование костной раны микрон ф л о р о й п о л о с т и рта ч е р е з р а н у с л и н з и с т о й о б о л о ч к и ;
4) н а г н о е н и е м я г н ких т к а н е й в области перелома;
5) н а х о ж д е н и е з у б о в на к о н ц а х о т н ломков, особенно с хроническим воспалением периапикальных ткан ней (хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит);
6) н е д о с т а т о ч н о п р о ч н а я и м м о б и л и н з а ц и я о т л о м к о в ;
7) с н и ж е н и е а к т и в н н о с т и и м м у н н о й з а щ и т ы ;
8) н а р у н ш е н и е г о р м о н а л ь н о г о статуса и д р. Все э т и п р и ч и н ы н а х о д я т с я на п о н верхности, в то время как о с н о в о п о н лагающий этиологический фактор возникновения травматического осн теомиелита расположен гораздо глубже и с к р ы т о т глаз в р а ч а. Н а о с н новании экспериментальных исслен дований, проведенных Д.Д.Сумарон к о в ы м (1988), у с т а н о в л е н а г е н е т и н чески обусловленная группа риска возникновения травматического осн теомиелита, составляющая как мин н и м у м 25 % от п о п у л я ц и и. П р и с о Т а б л и ц а 12.1 Осложнения и исходы огнестрельного перелома нижней челюсти в зависимости от характера первичной хирургической обработки раны Осложнения, % Исходы, % Первичн ный дефект нагнон расхожн остеон вторичный годен к не годен инван умер ение дение миелит дефект кости, службе к службе лид раны швов кости* % 15,2 21,5 28,1 6,4 16,2 10,6 39,1 6,4 26,7 14,9 55,2 93,1 23,8 0 21,0 6,1 0 0, Характер ПХО Щадящая Радикальная *Сюда включены раненые с полным дефектом нижней челюсти, возникшим после ПХО или секвестрэктомии. поставлении частоты возникновен ния травматического остеомиелита у больных с различным психичесн ким статусом также обнаружена группа л ю д е й, г е н е т и ч е с к и п р е д р а с н положенных к этому осложнению: у интравертов травматический остеон м и е л и т в о з н и к а е т в 3,2 р а з а ч а щ е, чем у э к с т р а в е р т о в [ Ш в ы р к о в М. Б., 1981;
Ш в ы р к о в М. Б. и д р., 1985]. Х о т е л о с ь б ы н а п о м н и т ь, что п с и н х и ч е с к и й статус г е н е т и ч е с к и з а п р о н граммирован, дается человеку одн нажды и остается неизменным всю ж и з н ь. У ж е не т о л ь к о п р и з н а е т с я, но и хорошо э к с п е р и м е н т а л ь н о изун чена связь психического статуса больного, психических особенносн тей его л и ч н о с т и с предупрежденин ем, возникновением, течением и исн ходом болезни. Установлено, нан п р и м е р, что р а к л е г к и х з н а ч и т е л ь н о чаще развивается у лиц экстравертированного типа, чем интравертир о в а н н о г о, а т а к ж е т о, что п р и н е в н ротическом складе устойчивость к э т о м у з а б о л е в а н и ю в ы ш е [Eysenck H. F., 1984]. О б н а р у ж е н а и з б и р а н тельность локализации переломов нижней челюсти, обусловленная конституциональными особенносн тями строения тела, н а х о д я щ и м и с я в тесной связи с психическими свойствами личности [Швырков М. Б. и д р., 1985]. Э т о н а х о д и т п о д н тверждение в специальном исследон в а н и и, где б ы л о у с т а н о в л е н о с у щ е н ствование высокой корреляции между о с о б е н н о с т я м и развития и строения скелета и порогами абсон лютной чувствительности различн ных анализаторов [Русалов В.М., 1979]. П о л у ч е н н ы е д а н н ы е о в з а и н мосвязи различных уровней человен ческого организма рассматриваются как свидетельства существования общего генетического фактора, кон торый проявляется разными специн фическими формами. М о ж н о предн п о л о ж и т ь, что б о л ь н ы е с и н т р а в е р тированным складом личности лизн н а ч а л ь н о , т.е. к о н с т и т у ц и о н а л ь н о, более подвержены в о з н и к н о в е н и ю острого воспаления травмированн ных тканей в силу меньшей п р и с п о н собительноеЩ к действию процесн сов, развивающихся при переломе челюсти. Для организма человека не имеет существенного значения этиологин ческий фактор перелома челюсти (тупая т р а в м а и л и о г н е с т р е л ь н о е р а н н е н и е ) ;
все з а в и с и т от г е н е т и ч е с к о й принадлежности больного, которая тесно связана, в частности, с анан томическим строением челюсти и ее микроциркуляторной системой. В ответ на л ю б у ю т р а в м у о р г а н и з м реагирует единственной и м е ю щ е й с я в его р а с п о р я ж е н и и р е а к ц и е й Ч в о с п а л е н и е м. О т с ю д а следует, ч т о термины травматический и логнен стрельный (остеомиелит) имеют значение л и ш ь для врача и п р и м е няются для указания этиологичесн кого фактора. Величина участка чен люсти, вовлеченного в остеомиелит, будет з а в и с е т ь о т а н а т о м и ч е с к и х особенностей (обусловленных генен тически и регистрируемых в процесн се и с с л е д о в а н и я п с и х и ч е с к о г о с т а н туса) и в е л и ч и н ы т р а в м ы, п р е ж д е всего величины повреждения м и к р о ц и р к у л я т о р н о й сети ч е л ю с т и. О т н сюда я с н о, что в е л и ч и н а р а з р у ш е н ния микроциркуляторной системы при обширной тупой травме больн ше, чем при небольшом огнестрельн ном ранении, и наоборот. При переломе челюсти любой этиологии скорость срабатывания адаптационн ных механизмов восстановления м и к р о ц и р к у л я ц и и играет п е р в о с т е н пенную роль. Это утверждение осн н о в а н о на результатах н а ш и х э к с п е н риментов с одновременным провен дением биохимических, морфологин ческих и ангиографических исслен дований. Нами были проведены исследон вания целого ряда биохимических показателей крови и мочи крыс с травматическим остеомиелитом и раненых с огнестрельным остеомиен литом нижней челюсти. Мы были очень удивлены схожестью графин ков, отражающих динамику изменен ний концентрации этих веществ. Эти кривые были похожи в течение п е р в ы х 2 н е д от м о м е н т а т р а в м ы. Исследования были проведены одновременно в Кабуле и Москве. Такое синхронное изменение бион х и м и ч е с к и х п о к а з а т е л е й н а в о д и т на м ы с л ь, что е с т ь один т р а в м а т и ч е с н кий остеомиелит, возникающий после перелома кости либо в резульн тате т у п о й т р а в м ы, л и б о п о с л е о г н е н стрельного ранения;
Pages: | 1 | ... | 7 | 8 | 9 | 10 | Книги, научные публикации