Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 10 | Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, прон фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...
-- [ Страница 5 ] --Исходя из общей о ц е н к и харакн теристик состояния раненого и пон лученных коэффициентов становитн ся в о з м о ж н ы м п р е д в а р и т е л ь н о о п н ределить степень тяжести ранения: л е г к о р а н е н ы е с о с т а в л я ю т 54,4 %, с р е д н е й т я ж е с т и Ч 34,8 % и т я ж е н л о й - 13,9 %. Важным показателем общего сон с т о я н и я р а н е н ы х следует с ч и т а т ь сохраненность сознания, так как оно отражает кровообеспечение головного мозга и его ф у н к ц и и. П р и р а н е н и я х ш е и 81,4 % р а н е н ы х поступают в госпиталь с сохраненн н ы м с о з н а н и е м, л и ш ь у 14,3 % р а н неных сознание оказывается спун т а н н ы м и отсутствует у 4,4 % раненых. Отмечается прямая связь с Т а б л и ц а 6.6 Зависимость величины индексов от сон стояния раненого Состояние раненых Шоковый индекс Алговера Гипоксин ческий индекс Легкое 0,700,01 13,620,23 Средней тяжести 0,860,02 21,510,69 Тяжелое 1,450,09 45,183, т я ж е с т ь ю р а н е н и я. Т а к, в группе легкораненых нарушение сознания практически не н а б л ю д а е т с я. В группе с р е д н е й т я ж е с т и спутанн н о с т ь или п о т е р я с о з н а н и я и м е ю т с я уже у к а ж д о г о ч е т в е р т о г о, а п р и т я н ж е л ы х р а н е н и я х Ч у 75,7 % р а н е н ных. Н а р у ш е н и я с о з н а н и я могут быть связаны с сотрясением и ушин бом г о л о в н о г о м о з г а, с о с т о я н и е м шейно-мозговых сосудов, с изменен ниями функционального состояния с п и н н о г о мозга. П р и р а н е н и я х ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а п о т е р я с о з н а н и я от нескольких минут до нескольких суток п р о и с х о д и т у 44,4 % р а н е н ы х, что с в я з а н о с п о в р е ж д е н и е м п р о н д о л г о в а т о г о м о з г а, на что у к а з ы в а е т и другая б у л ь б а р н а я с и м п т о м а т и к а. Многообразные симптомы ранен ний шеи (шок, болевой синдром, острая кровопотеря, гипоксия) тесно связаны между собой и в целом определяют клиническое сон стояние раненого в остром периоде раневой болезни. Травматический шок развиваетн ся у 34,5 % р а н е н ы х, ч а щ е п р и р а н н е н и и из в ы с о к о с к о р о с т н о г о о р у н жия. При изолированных ранениях шеи в группе р а н е н ы х со средней тяжестью шок различной степени т я ж е с т и о т м е ч а ю т у 84,07,3 %, а при сочетанных ранениях Ч у 51,27,8 % р а н е н ы х ( р < 0, 0 2 ). Это с в и д е т е л ь с т в у е т о т о м, что ч а с т о т а ш о к а п р и р а н е н и я х ш е и з а в и с и т не с т о л ь к о от с о ч е т а н н о с т и п о в р е ж д е н н и й, с к о л ь к о от п о р а ж е н и я ш о к о генных органов и систем самой шеи. У тяжелораненых шок наблюн д а е т с я в 100 % с л у ч а е в к а к п р и и з о н л и р о в а н н ы х, так и при сочетанных ранениях. Ш о к, в о з н и к а ю щ и й при п р о н и н кающих ранениях полых органов шеи, особенно ранениях магин стральных сосудов и позвоночника со спинным мозгом, протекает более тяжело в силу а н а т о м о - ф и зиологических особенностей этих образований.
Более л е г к о е т е ч е н и е ш о к а о т м е н чают при ранении мягких тканей шеи и п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й с и с н т е м ы. У э т и х р а н е н ы х н а р у ш е н и я ген модинамики и дыхания незначин т е л ь н ы, могут н о р м а л и з о в а т ь с я д а ж е без с п е ц и а л ь н о г о и н т е н с и в н о г о л е н ч е н и я ш о к а за счет а д а п т а ц и о н н о защитных механизмов организма. У всех р а н е н ы х в о з н и к а е т б о л е н вой с и н д р о м р а з л и ч н о й с т е п е н и в ы н раженности. На этапе специализин р о в а н н о й п о м о щ и л е г к о р а н е н ы е не нуждаются в обезболивающих средн ствах, в то в р е м я к а к п о л о в и н а р а н н е н ы х со с р е д н е й и т я ж е л о й с т е п е н нью тяжести нуждаются в обезболин вании вследствие выраженного бон левого синдрома. Причины острых нарушений д ы н хания при ранениях шеи очень разн личны: повреждения дыхательных путей, кровопотеря, нарушения серн дечно-сосудистой и бронхолегочной систем, повреждение головного и с п и н н о г о мозга. О с т р ы е д ы х а т е л ь н н ы е н а р у ш е н и я с о с т а в л я ю т от 35,0 д о 45,0 % от всех р а н е н и й ш е и, о с о н бенно часто они бывают у тяжелон р а н е н ы х (до 60,0 % ). П о ч т и у 10,0 % р а н е н ы х в п е р н вые часы или дни после ранения в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х путей в о з н и н кают стенозы острого характера, приводящие к развитию гипоксин ческой и циркуляторной гипоксии и даже асфиксии. Нарушения дыхан ния еще более глубокие в случаях поражения бронхолегочного аппан рата при сочетанных ранениях шеи и груди. При ранениях шейно-мозговых сосудов наряду с гемической гипокн сией развивается циркуляторная гин п о к с и я ц е н т р а л ь н о г о генеза, с в я н занная с нарушением кровоснабжен н и я г о л о в н о г о мозга, с о с у д о д в и г а тельного и дыхательного центров. В случаях р а н е н и я ш е й н о г о отдела позвоночника и спинного мозга возникают нарушения дыхания, вен дущие к гипоксии циркуляторного характера.
Таким образом, развитие гипокн сии, чаще всего смешанного типа, является одной из особенностей шейных ранений. Проявления острой гипоксии р а з л и ч н ы х т и п о в во м н о г о м с х о д н ы, что о б у с л о в л е н о в о з н и к а ю щ и м и в к о н е ч н о м итоге н а р у ш е н и я м и г е м о н динамики, микроциркуляции и мен таболизма, определяющими тян жесть, а зачастую и невозможность полноценного восстановления жизн ненных функций организма. Выраженность стенотических явн л е н и й о п р е д е л я ю т по г и п о к с и ч е с к о му и н д е к с у. К а к п о к а з ы в а е т п р а к т и н ка, д л я э т а п н о й м е д и ц и н с к о й п о м о н щи наиболее приемлема простая классификация острой гипоксии ( с т е н о з а ), в к л ю ч а ю щ а я две ф о р н мы Ч компенсированную и декомп е н с и р о в а н н у ю, так как чем меньн ше р а з л и ч н ы х д е т а л е й и с л о ж н о с т е й в з а п о м и н а н и и п р и з н а к о в, тем б о н лее ж и з н е н н о й я в л я е т с я л ю б а я с х е н ма и л и к л а с с и ф и к а ц и я. П о ч т и 9,0 % р а н е н н ы х в ш е ю п о н с т у п а ю т на э т а п с п е ц и а л и з и р о в а н н ной хирургической помощи с крон вотечением, которое является втон ричным, в о з н и к ш и м при транспорн тировке. П р и ч е м существует прямая зависимость между тяжестью состон яния раненого и продолжающимся кровотечением. Т я ж е с т ь р а н е н и я пулей и л и о с н к о л к о м з а в и с и т от к и н е т и ч е с к о й энергии ранящего снаряда, ударной площади и поврежденного анатомин ческого образования. Существенн ные различия имеются при наличии изолированных и сочетанных ранен ний. При к а с а т е л ь н о м ранен нии шеи нарушается целость нан ружных покровов (кожа, подкожная жировая клетчатка, иногда м ы ш ц ы ). Р а н е в о й к а н а л в ы г л я д и т в виде б о н р о з д ы, могут н а б л ю д а т ь с я в о т д е л ь н ных случаях открытые п р о н и к а ю н щие ранения гортани или трахеи, т.е. не всегда можно думать о легн ком ранении с неосложненным течен нием, если речь идет о касательном ранении. У касательного раневого канала почти невозможно опреден лить входное и выходное отверстия. При с к в о з н о м ранении всегда н а р я д у с в х о д н ы м и м е е т с я и выходное отверстие. При ранениях мягких тканей пулями из н и з к о с к о н ростного оружия диаметры входного и выходного отверстий мало отличан ю т с я. В случаях р а н е н и я м я г к и х тканей высокоскоростными пулями и осколками, как правило, выходн ное отверстие имеет несколько больший диаметр. Сквозной раневой канал, прохон д я щ и й в о б л а с т и т а к н а з ы в а е м о й пен редней шеи, и м е е т х а р а к т е р н ы е ч е р н т ы и резко отличается от раневого канала, проходящего через задние отделы шеи ( в ы й н у ю о б л а с т ь ) в с и н лу р а з л и ч и й а н а т о м и ч е с к о г о с т р о н е н и я. Свои отличия также имеют раневые каналы верхнего, среднего и нижнего отделов (этажей) шеи ( с м. р и с. 6. 1 ;
6.2;
6.3). С л е д у е т о т м е т и т ь, что с к в о з н о й х а р а к т е р р а н е в о г о к а н н а л а ш е и не и с к л ю ч а е т н а л и ч и я в н е м и н о р о д н ы х тел. П о н а ш и м н а н блюдениям, ими обычно бывают фрагменты осколков или оболочки пули, которые разрушаются в ткан нях. Еще более с л о ж н ы м и являются слепые ранения ш е и, при которых трудно бывает проследить направление раневого канала, а зан частую без рентгенологического обн следования это сделать практически невозможно. Так, при вертикальном н а п р а в л е н и и (сверху в н и з ) р а н е в о й к а н а л и м е е т н е и з в е с т н у ю глубину и направление, а зондирование таких каналов чрезвычайно рискованно из-за опасности повреждения сосун дов, плевры, органов шеи и др. Очень сложная ситуация возникает п р и р а н е н и я х ч е р е з р о т (с п о в р е ж н д е н и е м или б е з р а н е н и я а л ь в е о л я р н н ы х о т р о с т к о в ), когда п у л я, у д а р я н я с ь о тела п о з в о н к о в, р е з к о м е н я е т направление и рикошетирует вниз и кпереди в направлении основания шеи и верхней апертуры грудной клетки. М о ж н о предположить такн ж е, ч т о пуля п р и т а к о м р а н е н и и м о ж е т р и к о ш е т и р о в а т ь вверх п о н а н правлению к основанию черепа и вызвать повреждение основания гон ловного мозга. Такие раненые погин бают сразу же или на первых этапах эвакуации. В области шеи морфологические структуры представлены разными по плотности т к а н я м и, что зачастую способствует резкому изменению направления движения ранящего снаряда, создающего извилистый раневой канал. Девиация раневого канала может быть обусловлена также смещаемостью тканей и орган нов шеи, которая в момент ранения н а х о д и л а с ь с о в с е м не в т о м п о л о ж е н н и и, в котором обследуется или оперируется раненый. Слепой раневой канал характен р и з у е т с я н а л и ч и е м в его к о н ц е одного или нескольких инородных т е л, к о т о р ы е и с о з д а л и его. В п р о н цессе д в и ж е н и я в тканях р а н я щ и й снаряд (чаще всего пуля) может разн рушаться. Осколки этого ранящего снаряда либо остаются в канале, к о н т р а с т и р у я е г о на р е н т г е н о г р а м н мах, л и б о с а м о с т о я т е л ь н о п р о д о л н жают движение под некоторым углом к основному каналу. Они внедряются в стенки основного кан нала и создают более короткие кан налы Ч отроги. П р и ранении кости или зубов в о з н и к а ю т вторичные ран нящие снаряды. Первичный ранян щий снаряд может заносить в ранен вой канал о б р ы в к и одежды и амун ниции. Первичными ранящими снарядами могут явиться осколки находящихся рядом предметов, разн р у ш е н н ы х взрывом: кусочки стекла, д е р е в а, м е т а л л а и т.д. Глубина залегания ранящего снан р я д а з а в и с и т от к и н е т и ч е с к о й э н е р н гии, ударной площади и прочности т к а н е й. Р а з р у ш е н и е будет т е м б о л ь н ше, чем больше потрачено энергии, т.е. ч е м п р о ч н е е б ы л а р а з р у ш а е м а я ткань. Поэтому при ранениях шеи наибольшие разрушения происхон дят при р а н е н и и шейных позвонн ков, а наименьшие при ранении мягких тканей. В некоторых случаях слепой ран невой канал может быть коротким и заканчивается в поверхностных слон я х Ч в коже или подкожной ж и р о н вой к л е т ч а т к е. Э т о х а р а к т е р н о д л я минно-взрывных ранений осколкан ми м и н, гранат, ракет. Такие канан лы легко исследуются зондированин е м, а о с к о л к и у д а л я ю т с я п р и туалете ран. При легкой степени ранения в целом чаще встречаются слепые ран н е н и я ш е и (56,6 % у л е г к о р а н е н ы х ), з а т е м с к в о з н ы е (34,3 %) и, н а к о н е ц, к а с а т е л ь н ы е р а н е н и я (9,1 % ). В т о же время нельзя оценивать тяжесть повреждения и состояния раненого т о л ь к о в з а в и с и м о с т и от в и д а р а н е н вого к а н а л а, т а к к а к п р и к а ж у щ е й с я тяжести сквозного раневого канала ш е и не всегда б ы в а ю т в ы р а ж е н н ы е нарушения общего состояния и местные повреждения. Характеризуя ранения по отнон шению к полым органам, вновь приходится прибегать к принятой терминологии Ч касательное, сквозное и слепое ранение. По н а ш и м д а н н ы м, оказалось, что п р о н н и к а ю щ и х р а н е н и й почти в 2 раза б о л ь ш е (68,2 % ), ч е м н е п р о н и к а ю н щ и х (31,8 % ). Следует подчеркнуть, что п р о н и н кающие и непроникающие ранения могут в с т р е ч а т ь с я п р и всех в и д а х раневого канала шеи Ч слепых, сквозных и касательных. Тяжесть р а н е н и я зависит от нан правления раневого канала. Так, у раненых с тяжелыми и средней тян жести повреждениями д о м и н и р у ю н щ и м и направлениями являются сан гиттальное и парасагиттальное, при которых на пути р а н я щ е г о снаряда находятся сосудисто-нервный пун чок, органы шеи, щитовидная жен леза и позвоночник. П р и ч е м возн можно повреждение одновременно Рис. 6.6. Огнестрельное сквозное ранение основания шеи с поврежн дением позвоночного канала Ч из раны вытекает слегка окрашенная кровью спинномозговая жидкость.
нескольких анатомических образон ваний. На втором месте по частоте у ран неных с тяжелыми и средней тян жести повреждениями стоит ф р о н н тальное направление раневого кан нала с преобладанием ранения пен р е д н е г о о т д е л а ш е и : у 17,4 % т я ж е н лораненых поражается передний о т д е л, а з а д н и й Ч у 13,0 %;
в г р у п н пе р а н е н ы х с о с р е д н е й т я ж е с т ь ю с о с т о я н и я Ч 13,6 и 9,1 % с о о т в е т н ственно. У легкораненых превалин рует ф р о н т а л ь н о е н а п р а в л е н и е р а н невого канала, при котором ранен ние переднего отдела шеи происхон дит в 2 раза чаше. Сагиттальное направление ранен вого к а н а л а всегда ведет к п о в р е ж н д е н и ю находящихся на пути р а н я н щего снаряда органов шеи, щитон видной железы, позвоночника и сон судисто-нервного пучка. В т о р о е п о ч а с т о т е р а н е н и е во фронтальной плоскости у т я ж е л о р а н неных может быть как крайне тяжен лым, приводящим к летальному исн ходу, т а к и л е г к и м, п о р о й д а ж е н е требующим хирургического вмешан т е л ь с т в а. З а в и с и т э т о от г л у б и н ы р а н невого канала и зоны повреждения, так как в задней области шеи поран жается п о з в о н о ч н и к со с п и н н ы м мозгом с вытекающими отсюда посн ледствиями. При прохождении фронтального канала в области пен реднего и бокового треугольников шеи ранения носят очень тяжелый характер с о б ш и р н ы м и дефектами мягких тканей, стенок органов и сон судов. Косые, вертикальные и рикошетн ные р а н е в ы е к а н а л ы в с т р е ч а ю т с я реже вышеуказанных, но сопровожн даются тяжелыми последствиями в силу присущего им комплексного х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и й, т.е. р а н е н ния нескольких анатомических обн р а з о в а н и й ( р и с. 6.6). Установление характера поврежн дений, а следовательно, и диагноза ранения, безусловно, один из сложн ных моментов ранней реабилитации раненых. П р и этом требуется знан ние клинических проявлений анатомо-функциональных нарушений структур шеи. С и м п т о м а т и к а р а н е н ний шеи сложна тем, что даже при и з о л и р о в а н н ы х р а н е н и я х могут н а н блюдаться комплексные поврежден ния, при которых происходит не просто суммирование симптомов, а взаимное отягощение, ведущее к утяжелению состояния раненого. Накопленный опыт позволяет н а м п р е д л о ж и т ь д л я х и р у р г о в схему ориентировочных признаков изолин р о в а н н о г о р а н е н и я ш е и (табл. 6.7). Изолированные ранения мягких т к а н е й ш е и в с т р е ч а ю т с я ч а щ е других (54,0 %) и х а р а к т е р и з у ю т с я б о л я м и в области раны, ограничением движен ний, наличием точечной раны или обширного дефекта, требующего пластических операций (5,9 % ). Травматическую эмфизему при ран н е н и и м я г к и х т к а н е й ш е и (без п о н вреждения полых органов) обнару Т а б л и ц а 6.7 Признаки изолированного ранения шеи Локализация повреждения Мягкие ткани Признаки повреждения Могут быть две раны: одна округлая диаметром 6Ч7 мм, втон рая Ч диаметром немного больше (сквозное ранение);
может быть лишь одна округлая рана диаметром 6Ч7 мм (слепое ранен ние);
может быть овально-вытянутая рана длиной несколько сантиметров (касательное ранение). При сквозном ранении зонд проходит через весь канал, если нет грубой девиации его. В глун бине слепого раневого канала может зондироваться ранящий снаряд или уплотненный участок тканей (ранящий снаряд, нан мотавший на себя мягкие ткани). В зависимости от глубины раны при касательном ранении видны слои тканей (кожа, жирон вая клетчатка, мышцы, слюнная или щитовидная железы, горн тань). Имеются боли в области раны, ограничение движения гон ловы и шеи, кровотечение из раны. Через 1Ч2 сут возникает травматический отек тканей, возможна травматическая эмфизен ма (без повреждения полых органов) Раны в поднижнечелюстной или подподбородочной областях Подъязычная кость (и мышцы (клинические проявления см. выше). Боли в передневерхнем отн деле шеи, усиливающиеся при движении языка вперед, при глон корня языка) тании и разговоре. Неподвижность надгортанника, нарушение голоса, может быть западение языка и нарушение дыхания. И з н менения на рентгенограмме Щитовидная и поднижнечелюстная слюнн ная железа Направление раневого канала. При ранении щитовидной желен зы Ч интенсивное кровотечение. При ранении слюнной Ч инн тенсивное кровотечение, возможно выделение слюны или нан копление ее в зашитой ране. Железа может выпадать из ложа Периферическая Боли в верхних конечностях, опоясывающие боли, иногда с отн нервная система тенком жжения, вялые парезы верхних конечностей, парезы и параличи гортани и глотки с нарушением голосообразования и глотания, замедление дыхания и частоты сердечных сокращен ний, парезы и параличи мимической мускулатуры Непроникающие ранения раневого Полые органы: Направление гортань, трахея, канала. Могут быть нарун глотка, пищевод шения голоса, глотания, умеренное расстройство дыхания. При непрямой и прямой ларингоскон пии Ч отсутствие крови в просвете органов, умен ренно выражен отек слин зистой оболочки, кровон излияния, отсутствие вин димого дефекта слизин стой оболочки. При рентгеноскопии с конн трастной массой она нин когда не выходит за прен делы органа. Эмфиземы не бывает Проникающие ранения Направление раневого канала. Вын нужденное сидячее положение с нен подвижной головой. Лежать раненый не может, измененное положение гон ловы вызывает кашель, затруднение дыхания. Из раневого отверстия возн можно выхождение воздуха иногда с примесью крови, слюны, боли при глотании и разговоре усиливаются, имеются кашель, кровохарканье. И н спираторная одышка нарастающего характера, вплоть до асфиксии. Часто подкожная эмфизема. При ларингон скопии Ч кровь в дыхательных путях, кровоизлияния в слизистую оболочку, иногда виден ее дефект. Изменение на рентгенограмме (иногн да появление контрастного вещества за пределами просвета органа, межн тканевая эмфизема) Продолжение табл. 6.7 Локализация повреждения Признаки повреждения Проникающие ранения Направление раневого канала. Часто пон теря сознания. Грубые расстройства чувн ствительности и движений конечностей. Нарушение функций тазовых органов. Трофические нарушения с пастозностью и отеком конечностей, пролежни. Гематун рия, истечение спинномозговой жидкости из раны. Рентгенологические данные Направление раневого канала. Первичное или вторичное кровотечение из раны, внутриполостное кровотечение или обран зование пульсирующей гематомы. При ее аускультации слышен прерывистый шум, совпадающий по частоте с сердечными сокращениями. Бледность кожных покрон вов, потемнение в глазах, жажда, потеря сознания. Отек и синюшность в области раны. Признаки нарушения мозгового кровообращения. Падение артериального давления, изменение пульса на лучевой артерии, исчезновение пульса на поверхн ностной височной артерии. Нарушение глотания и нарушение боковой стенки глотки при повреждении внутренней сонн ной артерии. Может быть шум в ушах. Ран нение общей сонной артерии распознаетн ся по локализации раны на участке от осн нования шеи до верхнего края щитовидн ного хряща. При ранении выше этого уровня возможно повреждение наружной или внутренней сонной артерии Непроникающие ранения раневого Позвоночник Направление и спинной канала (паравертебральное). Параплегия, парамозг парез, нарушение чувстн вительности ниже места ранения, преходящее нарушение функции тан зовых органов раневого Магистральн Направление ные сосуды канала. Возможно обран зование гематомы без шеи наружного кровотечен ния. Гемиплегия, афан зия и другие признаки нарушения мозгового кровообращения. Нарун шение пульса на пон верхностной височной артерии (результат спазн ма шейно-мозговых сон судов или сдавления их гематомой) ж и в а ю т д о с т а т о ч н о ч а с т о (11,4 % р а н н е н ы х ). Е с т е с т в е н н о, что и з о л и р о н ванные ранения мягких тканей шеи чаще встречаются у легкораненых (42,0 % ), р е ж е у р а н е н ы х с с о с т о я н и н ем с р е д н е й т я ж е с т и (5,6 %) и с о в с е м р е д к о у т я ж е л о р а н е н ы х (1,4 % ). И з о л и р о в а н н ы е р а н е н и я сосудов п р о и с х о д я т у 68,4 % р а н е н ы х, а к о м п л е к с н ы е, когда о д н о в р е м е н н о п о в р е ж д а ю т с я две а р т е р и и и л и а р т е н р и я и в е н ы Ч у 31,6 %. В случаях одновременного ранения вены и арн т е р и и в п о з д н е м п е р и о д е у 9,8 % р а н неных образуются артериовенозные анастомозы. С и м п т о м а т и к а ранения сосудов з а в и с и т от двух ф а к т о р о в : 1) в е л и н ч и н ы к р о в о п о т е р и и 2) в ы р а ж е н н ности нарушений мозгового кровон о б р а щ е н и я. Н е всегда п р и р а н е н и я х сосудов очевидным п р и з н а к о м я в н л я е т с я к р о в о т е ч е н и е. У 70,7 % р а н е н ных с повреждением сосудов шеи ( и л и 5,8 % от всех р а н е н и й ш е и ) в о з н и к а ю т г е м а т о м ы. В р я д е случаев происходит ушиб стенки сосуда, к о н торый приводит к длительному с п а з м у м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в и их коллатералей. Позже после таких повреждений возможно вторичное кровотечение, тромбообразование с нарушением кровотока в сосуде, обн литерацией просвета сосуда и расн стройством мозгового кровообращен н и я. У ш и б ы а р т е р и й следует о т н о сить к о п а с н ы м повреждениям, к о н т о р ы е могут з а к о н ч и т ь с я в н е з а п н ы м вторичным кровотечением в резульн тате н е к р о з а у ч а с т к а с т е н к и сосуда, особенно при нагноении раны. Среди изолированных шейных ранений наиболее тяжелыми являн ются повреждения позвоночника и с п и н н о г о мозга. П о н а ш и м д а н н ы м, прямое повреждение тела и элеменн т о в п о з в о н к а о т м е ч а л о с ь у 44,2 % раненых, а паравертебральные ран н е н и я Ч у 55,8 %. О т я ж е с т и т а к о г о р а н е н и я с в и д е т е л ь с т в у ю т : 1) с а м а я высокая летальность при прямых и даже непрямых повреждениях;
2) т я ж е л ы е р а н н и е и п о з д н и е о с н ложнения, ведущие к инвалидносн т и ;
3) х у д ш и е и с х о д ы л е ч е н и я. П р о н г н о з п р и э т и х р а н е н и я х всегда с о н мнителен, а клиника может еще б о л ь ш е у т я ж е л я т ь с я за счет к о м п н лексного характера ранений. Орин ентировочная диагностика поврежн д е н и й с п и н н о г о мозга не представн ляет больших трудностей. Рана лон кализуется в области шейного отден ла позвоночника. У раненого имен ю т с я г р у б ы е р а с с т р о й с т в а в виде п а р а п л е г и и и п а р а п а р е з о в, утрата чувствительности ниже места ранен ния, задержка или недержание мочи и стула Ч все э т о д а е т о с н о в а н и е для установления диагноза поврежн д е н и я с п и н н о г о мозга. Истечение спинномозговой жидкости из раны свидетельствует о повреждении п о н звоночного канала и указывает на уровень р а н е н и я с п и н н о г о мозга, но это довольно редкий признак ( с м. р и с. 6.6). Клиническая картина и симптон м ы и з м е н я ю т с я в з а в и с и м о с т и от у р о в н я и х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и я, от времени, прошедшего с момента ран н е н и я, наличия или отсутствия остн рого воспаления и присоединения симптомов повреждения органов шеи или ш е й н о - м о з г о в ы х сосудов. Важн ное диагностическое значение имен ют р е н т г е н о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы. В течении спинномозговой травн м ы различают три периода. Начальн ный период начинается в первые часы и д н и после р а н е н и я. О н хан рактеризуется общими симптомами тяжелой травмы нервной системы. Период ранних осложнений длится д о к о н ц а 6Ч8-й н е д е л и, к о г д а р а з н виваются такие осложнения, как пролежни, геморрагический цистит, уросепсис, менингит и др. Период поздних осложнений продолжается от 2 м е с д о н е с к о л ь к и х лет. Безусловно, самым тяжелым я в н ляется н а ч а л ь н ы й период, так как в это время клиническое сон стояние раненого утяжеляется травн матическим шоком, кровопотерей, гипоксией и сочетанным характен ром ранений. Одним из частых симптомов в начальном периоде явн ляется потеря сознания вследствие повреждения продолговатого мозга и нарушения микроциркуляции центральной нервной системы. При этом наблюдаются многократная мозговая рвота, нарушение акта глотания, расстройство речи. Иногн да у р а н е н ы х п р и я в л е н и я х ш о к а н а н ряду с гипотензией отмечается р е з к о в ы р а ж е н н а я г и п о т е р м и я Ч до 30 С и н и ж е. В результате п о в р е ж д е н и я к о н решков многие раненые жалуются на опоясывающие боли, боли в верхних конечностях с чувством ж ж е н и я. В случаях полного анатон мического перерыва спинного мозга болей не бывает. Вслед за о с т р о й т р а в м о й с п и н н о н го мозга в п е р и о д ранних о с л о ж н е н и й у 69,8 % р а н е н ы х р а з в и в а е т с я с п и н а л ь н ы й ш о к, хан рактеризующийся резким и длин тельным угнетением сегментарнорефлекторного аппарата поврежденн ной части с п и н н о г о мозга, что п р о н является арефлексией, снижением мышечного тонуса, наличием вялых параличей ниже уровня поврежден н и я. Э т о в т е ч е н и е п е р в ы х 2Ч3 н е д напоминает клинику полного анан томического перерыва спинного мозга. П р и восстановлении чувстн вительности, движений и рефлексов Рис. 6.7. Огнестрельное сквозное ранение шеи с контузией сосудисто-нервного пучка.
а Ч входное отверстие располагается на левой щеке;
б Ч выходное отверстие Ч на задней пон верхности шеи.
указанное повреждение м о ж н о отн нести к функциональному перерыву мозга. П р и п о л н о м перерыве б ы н стро развиваются пролежни, пастозность и отеки конечностей, утрачин ваются пиломоторные рефлексы. Период поздних осложн н е н и й характеризуется затиханин ем и н ф е к ц и о н н о г о п р о ц е с с а, л и к в и н дацией ранних осложнений, заживн лением ран и окончательным опрен делением степени нарушения функн ц и й с п и н н о г о мозга. С и м п т о м ы п о в р е ж д е н и я перифен рической нервной системы з а в и с я т от локализации ранения нерва с врен м е н н ы м и или постоянными нарун ш е н и я м и его ф у н к ц и и, которые развиваются иногда спустя некотон р о е в р е м я п о с л е р а н е н и я ( р и с. 6.7). Ч а щ е всего наблюдаются н е п р я м ы е повреждения нервных стволов и сплетений, обусловленные боковым ударом ранящего снаряда, сдавлением гематомой или инородным телом. В этих случаях ф у н к ц и и нерва восстанавливаются в различн ные сроки после ранения. При ранении языкоглоточного нерва в о з н и к а ю т п р и с т у п о о б р а з н ы е боли в корне языка, глотке, миндан линах, усиливающиеся при разговон р е, еде, к а ш л е, могут о т м е ч а т ь с я г и пестезии задней трети языка и слин зистой оболочки задней стенки г л о т к и, и н о г д а отсутствует г л о т о ч н н ы й и н е б н ы й р е ф л е к с ы, вкус н а корне языка. Одностороннее ранение блуждаюн щего нерва с о п р о в о ж д а е т с я п а р а л и н чом мягкого неба, исчезновением глоточного рефлекса на стороне по ражения, отклонением язычка мягн кого неба в здоровую сторону. Могут быть расстройства дыхания и брадикардия, вплоть до апноэ и а с и с т о л и и. П р и двустороннем поран жении этого нерва м о ж е т в о з н и к а т ь а с ф и к с и я в результате острого стен ноза гортани, требующая трахеотон мии или интубации. При раздражен нии нерва развиваются приступообн разные боли в глотке, поднижнечелюстной области, обильная саливан ция. Л и ц о краснеет, голос становитн ся с и п л ы м. В с л у ч а е одностороннего ранения ветвей блуждающего нерва (гортанн ные нервы) всегда н а б л ю д а е т с я д и с ф о н и я, а п р и двустороннем поврежн дении Ч с т е н о з г о р т а н и. Добавочный нерв я в л я е т с я м о т о р н н ы м н е р в о м т р а п е ц и е в и д н о й и грудино-ключично-сосцевидной м ы ш ц. Его п о в р е ж д е н и е п р и в о д и т к о п у щ е н и ю плеча вниз и вперед. Нан блюдается косое положение лопатн ки, наклон головы в здоровую стон рону. Подъязычный нерв иннервирует собственные м ы ш ц ы языка. Его одностороннее ранение в ы з ы в а е т п е н риферический паралич м ы ш ц полон вины языка, очень быстро заканчин вающийся их п о л н о й атрофией. При этом язык отклоняется в здорон вую с т о р о н у. П р и двустороннем пон вреждении я з ы к н е п о д в и ж е н, н а р у н шаются речь, жевание и глотание. Атрофия м ы ш ц происходит очень быстро. П р и одностороннем периферичесн ком ранении лицевого нерва п р о и с х о н дит паралич или парез мимической м у с к у л а т у р ы, что с о п р о в о ж д а е т с я смещением мягких тканей лица в здоровую сторону, невозможны д в и ж е н и я брови, верхнего века, щ е к и и губ, м о г у т в о з н и к а т ь р а с н с т р о й с т в а с л ю н о о т д е л е н и я и вкуса. Одностороннее ранение диафрагмального нерва с о п р о в о ж д а е т с я п р е н кращением движения соответствуюн щ е й п о л о в и н ы д и а ф р а г м ы. Двустон роннее поражение ведет к о г р а н и ч е н нию дыхательных движений нижних отделов легких, при этом появляютн ся условия для развития дыхательн ной недостаточности и бронхолегочной патологии. Распознаются двусторонние поражения нерва по отсутствию дыхательных экскурсий надчревной области, могут п о я в н ляться боли в грудной клетке, икота. В случае п о в р е ж д е н и я шейного сплетения развивается затылочная невралгия с нарушениями иннерван ции и болями. П р и п о в р е ж д е н и и всего плечевого сплетения наблюдается периферин ческий паралич м ы ш ц верхней кон н е ч н о с т и с н а р у ш е н и е м всех в и д о в чувствительности.
6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи Клиника ранений ЛОР-органов ш е и з а в и с и т от х а р а к т е р а и о б ъ е м а повреждения и функциональной значимости органа. На тяжесть этих р а н е н и й указывает частота в о з н и к н н о в е н и я ш о к а п р и н и х (40,1 % от общего числа случаев ш о к а при ран н е н и я х ш е и ). Е с т е с т в е н н о, что ч а щ е он наблюдается при проникающих р а н е н и я х о р г а н о в (33,1 % ), ч е м п р и н е п р о н и к а ю щ и х (7,0 % ). Р а н е н и я гортани ч а щ е п р о и с х о н дят в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В результате н е п р я м о н го, б о к о в о г о удара р а н я щ и м с н а р я н дом в гортани или нервных стволах, и н н е р в и р у ю щ и х ее, в о з н и к а ю т к а к временные (отек, гематома, сдавление и смещение гортани), так и стойкие (паралич) нарушения. П р я н мые повреждения отмечаются при слепом, сквозном и касательном ран н е н и я х о р г а н а. Д в а п о с л е д н и х могут сопровождаться отрывом участка и л и всей г о р т а н и. Р а н е н и я г о р т а н и обычно встречаются в комплексе с п о в р е ж д е н и е м других о р г а н о в и структур ш е и, ч а щ е н а о д н о м у р о в н не: гортань и сосуды, п о з в о н о ч н и к, пищевод. Однако если брать только изолированные р а н е н и я гортани, то они занимают первое место среди р а н е н и й других органов шеи, что обусловлено расположением гортан н и и ее р а з м е р а м и. Основными симптомами ранен ния гортани являются расстройства дыхания, голосовой ф у н к ц и и, боль, эмфизема, кровотечение. В зависин м о с т и от у р о в н я п р о х о ж д е н и я р а н е н вого к а н а л а, п л о с к о с т и его п р и сквозных и слепых ранениях преван л и р у ю т те и л и и н ы е с и м п т о м ы. Н а н рушение дыхания у этих раненых возникает сразу же после ранения и нарастает особенно быстро в первые 3 ч. Е с л и в э т о т п е р и о д и м н е о к а н зать э к с т р е н н у ю м е д и ц и н с к у ю п о н мощь (коникотомия, трахеотомия, введение трахеотомической трубки в р а н е в о й к а н а л ), о н и п о г и б а ю т на месте р а н е н и я или на первых этапах медэвакуации. Нами было отмечен н о, что е с л и р а н е н н ы е в г о р т а н ь п о н с т у п а ю т в 1-е с у т к и п о с л е р а н е н и я и и м не б ы л а п р о и з в е д е н а т р а х е о т о н мия, необходимость в ней в дальн нейшем, как правило, не возникает. П р и п о в р е ж д е н и и н а д с к л адочного пространства (входа в г о р т а н ь ) страдает в о с н о в н ном защитная ф у н к ц и я, отмечается попадание п и щ и в дыхательные пути, нарушается ф у н к ц и я надгорн т а н н и к а за с ч е т н е п о с р е д с т в е н н о г о повреждения его, отека, кровоизн лияния. Дисфагия при ранениях верхнего этажа гортани, обусловн л е н н а я б о л ь ю, у с и л и в а ю щ е й с я от давления травмированной гортани пищевым комком, имеет место у 15,9 % р а н е н ы х. Р а н е н и я с р е д н е г о отдела г о р т а н и встречаются наиболее часто и сон с т а в л я ю т 53,0 % от всех р а н е н и й ее и вызывают нарушение дыхательн ной и голосовой функций. Ранение подскладочного простн ранства сопровождается выран ж е н н ы м нарушением д ы х а н и я, у ран неного быстро развиваются стеноз и асфиксия. При ранении различных отделов гортани стеноз развивается у 26,6 %, а а с ф и к с и я у 37,0 % р а н е н ных. Ценным диагностическим прин е м о м я в л я е т с я п а л ь п а ц и я. С ее п о н м о щ ь ю удается о б н а р у ж и т ь д е ф е к т ы хрящей гортани, смещение отломн ков, крепитацию, наличие наружн ных гематом и э м ф и з е м ы. Р а с с т р о й с т в а д ы х а н и я усугублян ются повреждением возвратных горн т а н н ы х н е р в о в у 13,8 % р а н е н н ы х в гортань, развитием э м ф и з е м ы у 10.0 %. Н а р у ш е н и е г о л о с о в о й ф у н к н ции при ранениях гортани имеется у 92.1 % р а н е н ы х. О с о б е н н о ч а с т о э т о нарушение встречается при ранении среднего и нижнего отделов гортан ни. П р и п р о н и к а ю щ и х ранениях горн тани кровь попадает в нижележащие д ы х а т е л ь н ы е п у т и, что ведет к р а з н витию аспирационной асфиксии, а немного позже к пневмонии. О д н а к о не всегда д и а г н о с т и к а ранений гортани бывает простой. Иногда только нарастающая э м ф и н зема, и з м е н я ю щ а я объем и к о н ф и н гурацию шеи, указывает на поврежн дение гортани. Такое клиническое проявление возможно при узком и фрагментированном раневом канан ле, просвет которого закрыт смесн тившимися тканями, сгустками крови, инородным телом или спавн шимися отечными стенками ранен вого канала. Нагнетаемый в клетн ч а т к у воздух м о ж е т с д а в л и в а т ь д ы н х а т е л ь н ы е пути и с о с у д ы ш е и, н о стенотической асфиксии никогда не бывает. Время наступления стеноза горн т а н и п о с л е ее р а н е н и я м о ж е т в а р ь и н ровать. Так, закрытие просвета горн тани смещенными тканями (дислон кационная, клапанная асфиксия), сгустками крови или инородным телом (обтурационная асфиксия) м о ж е т п р и в е с т и к у д у ш ь ю за н е н сколько минут. Отек гортани развин вается в течение нескольких часов (стенотическая асфиксия), а травн матический перихондрит Ч в течен ние нескольких дней или недель.
В первые часы после ранения может н а с т у п и т ь с м е р т ь от п р о д о л ж а ю щ е н гося н а р у ж н о г о и л и в н у т р и г о р т а н ного кровотечения (аспирационная асфиксия). В раннем послераневом периоде наблюдается достаточно яркая клин ническая картина, общее состояние п о с т р а д а в ш е г о м о ж е т б ы т ь от у д о в н летворительного до шокового и зан в и с и т от о б ъ е м а п о в р е ж д е н н ы х т к а н ней гортани и соседних органов, а также выраженности кровопотери, расстройств дыхания и болевого синдрома. В таких случаях может помочь непрямая ларингоскопия, особенно при повреждении верхнен го и с р е д н е г о э т а ж е й г о р т а н и. О д н а н ко истинная картина и характер пон вреждений смазываются развитием отека слизистой оболочки, наличин ем внутригортанных гематом, крон воизлияний, выраженного болевого симптома. Произвести прямую лан р и н г о с к о п и ю в п е р в ы е 5 сут п о с л е р а н е н и я удается р е д к о. При п р о н и к а ю щ и х ранениях горн т а н и р а н е н ы й не м о ж е т н и л е ч ь, н и н а к л о н и т ь голову, так как немедн л е н н о наступает удушье, он стараетн ся сохранить сидячее положение с неподвижной головой. Обычно он не говорит, всегда наблюдается более или менее интенсивное крон вотечение. Кровь, вытекающая изо р т а, н е всегда я в л я е т с я б е з у с л о в н ы м признаком непосредственного ранен ния полых органов шеи, может нан блюдаться иногда и при непрямом повреждении гортани. Изредка, нан оборот, кровотечение отсутствует д а ж е п р и п р я м о м ее р а н е н и и, в слун чаях р е з к о г о п а д е н и я а р т е р и а л ь н о г о давления крови. М о ж н о выделить следующие вен дущие с и м п т о м ы повреждения горн тани. 1. Расстройство дыхания Ч б е з у с н ловно, ведущий симптом этих ранен ний. Наиболее опасным уровнем повреждения в этом плане является область голосовой щели. При такой л о к а л и з а ц и и р а н е н и я о к о л о 20,0 % раненых нуждаются в экстренной трахеотомии. Значительно реже остн рый стеноз развивается при подскладочной и надскладочной локан лизации ранения. Почти в четверти случаев р а н е н и й г о р т а н и д ы х а н и е у раненых сохраняется свободным. Достаточно часто после откашливан ния или аспирации слизи и крови из дыхательных путей дыхание может нормализоваться. 2. Р а н е н и я г о р т а н и у 21,4 % р а н неных сопровождаются деформацией хрящевых стенок, о т е к о м с л и з и с т о й оболочки, образованием подслизистой гематомы, которые приводят к прогрессированию стеноза, заканн чивающегося асфиксией. При стен нозе гортани р а н е н ы й беспокоен, принимает вынужденное положение с откинутой назад головой, на выдон хе с л ы ш е н с т е н о т и ч е с к и й ш у м. 3. В с л у ч а я х р а н е н и й г о р т а н и подкожная и межтканевая эмфизема о т м е ч а е т с я д о с т а т о ч н о ч а с т о (46,7 %). Она вызывает сдавление орган н о в ш е и и с р е д о с т е н и я, н о никогда не приводит к асфиксии. Иногда встречается так называемая травман тическая эмфизема мягких тканей шеи, при которой, однако, отсутстн вует проникающее повреждение стенок дыхательных путей. Такая эмфизема, по-видимому, возникает в результате з а с а с ы в а н и я воздуха в раневой канал временной пульсин рующей полостью. Эмфизематозн ный участок невелик и опасности не п р е д с т а в л я е т. 4. П р и д о с т а т о ч н о ш и р о к о м р а н н е в о м к а н а л е воздух с шипением вын ходит наружу при выдохе или кашле. Вытекающая кровь при этом вспенивается и разбрызгивается. По образному описанию М.М.Дитерихс а (1938), л... п р и к а ж д о м вдохе и выдохе н а б л ю д а е т с я л к и п е н и е в о з н духа у в х о д н о г о и л и в ы х о д н о г о о т н в е р с т и я, ч а с т о п р и вдохе с л ы ш е н свист с шумом, инспирация крови, сгустков, слизи. 5. И з м е н е н и я г о л о с а в ы р а ж а ю т с я в афонии или дисфонии. Дисфония вызывается повреждением голосон вых складок, попаданием сгустков крови и и н о р о д н ы х тел, развитием отека и воспалительного инфильтн рата, повреждением нервных ствон л о в, в ы х о ж д е н и е м воздуха п р и в ы н дохе ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у, е с л и о н а расположена ниже голосовой щели. Д и с ф о н и я может быть и при ранен ниях трахеи, что объясняется налин чием воспалительной реакции слин зистой оболочки с вовлечением в процесс голосовых складок. Не исн к л ю ч а е т с я в р я д е случаев п с и х о г е н н ная а ф о н и я без повреждения горн тани. 6. Нарушения глотания могут п р о н являться в первые часы после ранен н и я. О д и н о ф а г и я (боль при глотан нии) выражена тем сильнее, чем выше располагается р а н е н и е гортан ни, зачастую р а н е н ы й боится глон тать даже слюну, так как каждый г л о т о к с о п р о в о ж д а е т с я б о л ь ю и удун ш ь е м. Р а с с т р о й с т в а г л о т а н и я могут быть при двигательных нарушениях мышечного аппарата глотки и горн тани (дисфагия), но они встречаютн ся значительно реже, чем о д и н о ф а н г и я. П р и м е р н о у 20,0 % р а н е н ы х с повреждением гортани глотание вон обще не нарушается. В первые дни поперхивание может наблюдаться даже при небольших повреждениях и вскоре прекращается. Однако при больших дефектах, особенно в обн л а с т и входа в г о р т а н ь, з а б р о с п и щ и в д ы х а т е л ь н ы е пути о с т а е т с я д о л г о е время после ранения. 7. Откашливание жидкой свежей крови о т м е ч а е т с я п р и о д н о в р е м е н н ном повреждении сосудов, если внутригортанное кровотечение нен значительное. При обильном кровон течении может развиться аспирацио н н а я а с ф и к с и я, когда р а н е н ы й буквально тонет в собственной крон ви. В н е к о т о р ы х с л у ч а я х м о ж е т р а з н виться пульсирующая гематома или ложная аневризма. При ранении гортани может быть повреждение сонных артерий, подключичной, позвоночной, верхней щитовидной и гортанных артерий и сопровождан ю щ и х их в е н. Б ы в а ю т р а н н и е и поздние кровотечения. Клиническая картина огнен с т р е л ь н ы х р а н е н и й т р а х е и во м н о н гом с х о ж а с р а н е н и я м и г о р т а н и. При этом наблюдается нарушение дыхания, кашель и кровохарканье, п р и в ы х о д е воздуха ч е р е з р а н у в о з н м о ж н ы нарушения голоса вплоть до афонии. Узкие раневые каналы, нан несенные чаще мелкими осколками, приводят к развитию подкожной и межтканевой эмфиземы. В о т л и ч и е от р а н е н и й г о р т а н и при р а н е н и и трахеи с целью предупн реждения удушья пострадавший с и н дит с наклоненной вперед головой, г о л о с у н е г о не и з м е н е н и л и и з м е н нен незначительно. Гортань даже при форсированном дыхании остан ется н е п о д в и ж н о й. Е щ е М. М. Д и т е р и х с (1938) п и с а л, что п р и п о в р е ж н д е н и и о р г а н о в ш е и в 25,0 % с л у ч а е в наблюдалась а с ф и к с и я, что соглан суется с н а ш и м и наблюдениями (25,8 % ). Клиническое течение этих р а н е н н и й з а в и с и т от в ы р а ж е н н о с т и н а р у н ш е н и й д ы х а н и я, а т а к ж е от с о п у т с т н вующих повреждений и осложнен н и й, к о т о р ы е могут п р и в о д и т ь д а ж е к л е т а л ь н о м у исходу. Диагностика ранений гортани и трахеи основывается на характерн ных клинических признаках, локан лизации и направлении раневого к а н а л а, результатах п р я м о й и н е н прямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии, данных рентгенологин ческого исследования. Раньше счин талось недопустимым при таких ран нениях производить ларингоскопию из опасения вызвать повторное крон вотечение. Однако ценность данн ных, получаемых при ларингоскон пии, неоспорима. В связи с этим мы проводим эндоскопическое исслен дование в условиях операционной с оказанием анестезиологического пособия. При этом наряду с диан гностической целью появляется возможность санировать дыхатель н ы е п у т и, что в р я д е с л у ч а е в с п о н собствует н о р м а л и з а ц и и дыхания. Эти методы исследования непримен нимы л и ш ь при наличии огнен стрельного остеомиелита позвонков и пульсирующей гематомы. При одновременном ранении трахеи и глотки (или пищевода) у р а н неного при проглатывании жидкосн ти и п и щ и в о з н и к а е т п р и с т у п о о б н разный кашель вследствие попадан н и я их в п р о с в е т т р а х е и ч е р е з р а н е н вой д е ф е к т и з п и щ е в о д а. К л и н и ч е с н кое течение таких р а н е н и й может у т я ж е л я т ь с я не т о л ь к о за счет ф л е г н мон и медиастинита, но и аспирац и о н н о й п н е в м о н и и. Следует подн черкнуть, что при ранениях дыхан т е л ь н ы х путей г н о й н о - и н ф е к ц и о н н ные осложнения развиваются знан чительно реже, чем при ранениях глотки и пищевода. К числу поздн них осложнений относятся хронин ческие стенозы дыхательных путей. К л и н и к а р а н е н и й глотки о п р е д е н ляется уровнем и объемом поврежн дений и характеризуется прямыми и косвенными симптомами. К прян мым относятся нарушения акта глон тания в результате образовавшегося препятствия для прохождения пин щ и, боли или нарушения двигательн ной иннервации глотки (дисфагии), н а р у ш е н и я д ы х а н и я (26,0 %) за с ч е т гематомы или отека. Эти симптомы чаще наблюдаются при ранении рото- и гортаноглотки. Ранения нон соглотки сопровождаются болевыми о щ у щ е н и я м и в глубине головы, в затылочной области, нарушением дыхания и открытой грусавостью. При ранениях глотки огнестрельнын м и с н а р я д а м и на и з л е т е в с т е н к а х ее раневой канал имеет щелевидную форму благодаря противоположно направленному д е й с т в и ю кругового и продольного мышечных слоев. В случаях с к в о з н ы х пулевых и оскон лочных р а н е н и й стенки глотки огн нестрельные раны имеют непран вильную округлую форму, овальн ную, звездчатую с фестончатыми к р а я м и за с ч е т р а з р ы в о в с л и з и с т о й оболочки по краям раневого дефекн та. П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в стенке раневого канала глотки носят локальный характер, огранин чиваясь лишь областью раневого кан нала и узкой зоной прилегающих к нему тканей. В случае р а н е н и я г о р т а н о г л о т к и в результате н а р у ш е н и я л м е х а н и з м а стрелки (разделение воздушного и пищепроводящего потоков) при глотании может происходить заброс жидкости в трахею (поперхивание) или в нос, возникают речевые расн стройства в виде открытой грусавости. При попадании пищи в дыхан т е л ь н ы е пути р а з в и в а ю т с я б р о н х о легочные осложнения, отягощаюн щие имеющуюся гипоксию. В рен зультате п о в р е ж д е н и я наружного кольца гортани или отека слизистой о б о л о ч к и входа в г о р т а н ь р а з в и в а е т н ся о с т р ы й с т е н о з г о р т а н и. Н е р е д к о отмечается внутритканевая э м ф и з е н ма, к о т о р а я о б ы ч н о в ы я в л я е т с я на рентгенограммах. Наиболее достоверными методан ми диагностики ранений глотки я в н ляется эндоскопическое исследован ние. Повреждения среднего отдела глотки диагностируют с п о м о щ ь ю ф а р и н г о с к о п и и, верхнего Ч задней риноскопии, нижнего Ч непрямой ларингоскопии. С п о м о щ ь ю этих м е т о д о в удается о п р е д е л и т ь н е т о л ь н ко уровень повреждения глотки, но и судить о х а р а к т е р е р а н е н и я, о б ъ е н ме п о в р е ж д е н и я, н а л и ч и и к р о в о т е н чения, гематом, инородных тел. Р е н т г е н о г р а ф и я ш е и в двух п р о н екциях дополняет клиническую к а р т и н у р а н е н и я. С п о м о щ ь ю ее удается о п р е д е л и т ь н а л и ч и е к о с т н ных повреждений, инородных тел, их в е л и ч и н у, к о л и ч е с т в о, г л у б и н у залегания, она позволяет судить о развитии воспалительного процесса в к л и н о в и д н о й пазухе, п р е в е р т е б ральной области. Выделение слюны и п и щ и через р а н у в ы з ы в а е т м а ц е р а ц и ю к о ж и, угн нетает г р а н у л и р о в а н и е р а н ы, с п о н собствует и н ф и ц и р о в а н и ю р а н ы с развитием абсцессов, флегмон, медиастинита. Т и п и ч н ы м и н а р у ш е н и я м и акта глотания при ранениях пищепровод я щ и х п у т е й я в л я ю т с я : 1) о д и н о ф а г и я ;
2) д и с ф а г и я ;
3) в ы т е к а н и е п и щ и и с л ю н ы ч е р е з р а н у ;
4) а с п и н рация крови, пищи и слюны в дын хательные пути (поперхивание);
5) п р о н и к н о в е н и е п и щ е в ы х м а с с и слюны в клетчаточные пространства шеи. Значительное кровотечение в полость глотки возможно при однон временных ранениях наружной или внутренней сонной артерии, котон рые находятся в тесной анатомичесн кой связи с органами шеи. Д и а г н о с т и к а п о в р е ж д е н и й глотн ки заключается в наружном осмотн ре, определении входного и выходн ного отверстий раневого канала, предположительного направления его, наличие п р и м е с и с л ю н ы и крови из раны (или принятого внутрь красителя). Диагноз подн тверждается при орофарингоскоп и и, о с м о т р е свежего р а н е в о г о канала с п о м о щ ь ю носового зеркала Киллиана (ортоскопия), осторожнон го з о н д и р о в а н и я к а н а л а. К р а н е н и я м глотки близко прин м ы к а ю т р а н е н и я шейного о т д е л а п и н щевода. И з о л и р о в а н н ы е п р о н и к а ю н щ и е р а н е н и я ш е й н о г о отдела п и щ е н вода в с т р е ч а ю т с я исключительно р е д к о в в и д у м а л ы х р а з м е р о в его д л и н ы (4,5Ч5 с м ) и г л у б о к о г о р а с н положения, спавшегося состояния стенок. Диагноз повреждения пин щ е в о д а б а з и р у е т с я в о с н о в н о м на данных осмотра раны (наличие вын деления слюны, слизи, крови, жидн кой п и щ и, воды, признаков э м ф и н земы). Частыми симптомами пон вреждения пищевода являются крон вавая рвота и мелена. Что касается э з о ф а г о с к о п и и, то п р о и з в о д я т ее крайне редко, так как при этом исн с л е д о в а н и и н е всегда удается устан новить наличие и локализацию пон вреждения стенки органа из-за бын строго склеивания краев раны, а риск прободения стенки пищевода инструментом и распространения и н ф е к ц и и определенно возрастает. Эти ранения являются очень тян ж е л ы м и и ч а с т о ведут к н е б л а г о п р и н я т н ы м последствиям. П р и узких и глубоких раневых каналах р а н е н и я пищевода трудно диагностируютн ся Ч единственным признаком м о ж е т б ы т ь д и с ф а г и я и б о л и за грун диной. При широком раневом канан ле имеются абсолютные признаки повреждения органа: выделение через рану пищи, с л ю н ы и слизи. При проглатывании окрашенного индикатора он появляется в ране. К частым признакам повреждения пин щевода можно отнести кровавую рвоту и м е л е н у. Х а р а к т е р н ы м п р и н знаком можно считать появление глубокой, сопровождающей п и щ е н вод э м ф и з е м ы, к о т о р а я о п р е д е л я е т н ся рентгенологически. Течение ранений пищевода бын вает р а з л и ч н ы м и з а в и с и т н е т о л ь к о от х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и й с а м о г о о р г а н а, н о и с о п р о в о ж д а ю щ и х его ранений, которые происходят у 56,5 % р а н е н ы х. О г н е с т р е л ь н ы е р а н нения пищевода опасны не только последствиями самой боевой травн мы, но и развивающимися осложнен ниями. Инфицирование рыхлой о к о л о п и щ е в о д н о й к л е т ч а т к и в силу анатомических особенностей этой о б л а с т и, ведет к б ы с т р о м у р а с п р о н странению и н ф е к ц и и в заднее срен достение и развитию тяжелых гнойн но-некротических задних медиастинитов, нередко заканчивающихся смертью раненого. Чем ниже распон лагается на шее раневой канал и ближе к средостению находится уровень повреждения стенки пищен вода, ч е м п о з ж е д и а г н о с т и р о в а н о ранение и начато лечение, тем больн ше вероятность развития у этой кан тегории раненых медиастинита.
Глава ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ П О М О Щ И РАНЕННЫМ В ЛИЦО, ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Среди задач, которые решает м е н д и ц и н с к а я служба в военное время, особое место занимает организация Л Э О войск. Основу Л Э О составляет система этапного лечения раненых и пораженных с эвакуацией по нан значению. Впервые система ЛЭО была п р е д л о ж е н а Н. И. П и р о г о в ы м (1866). Г л а в н ы м э л е м е н т о м всей с и с т е м ы Л Э О войск является этапный метод эвакуации. Этапом медицинской эвакуации являются силы и средстн ва м е д и ц и н с к о й с л у ж б ы, р а з в е р н у н т ы е н а путях э в а к у а ц и и ( д о р о г и, ж е н лезнодорожные станции, аэропорн т ы, м о р с к и е и р е ч н ы е п о р т ы и др.) и предназначенные для приема ранен ных, проведения медицинской сорн тировки, оказания медицинской пон мощи, подготовки к эвакуации и эвакуации раненых. Основное предназначение этапов медэвакуации Ч сохранение жизни раненых и пораженных. Однако возможности каждого этапа очень разнятся, что определяется наличин ем специалиста и оснащением, кон торые позволяют проводить различн ные диагностические и лечебноэвакуационные мероприятия. Из э т о г о следует, что к а ж д ы й э т а п м е д эвакуации предназначен для оказан ния определенного объема медин цинской помощи. Военно-медицинская доктрина Р о с с и й с к о й а р м и и с о с т о и т из с и с т е н мы организационных, эвакуационн ных, лечебных, профилактических, гигиенических, противоэпидемин ческих и других разделов. При этом предусматривают организацию этапного лечения раненых и поран ж е н н ы х, п л а н и р у ю т о к а з а н и е следун ющих видов помощи: первой медин цинской помощи, доврачебной пон мощи, первой врачебной, квалифин цированной (хирургической, теран певтической) и специализированн ной (хирургической, терапевтичесн кой) помощи. В войсковом районе, т.е. н а ч и н а я с п о л я б о я, о к а з ы в а ю т п е р в ы е т р и вида п о м о щ и. Э т и в и д ы п о м о щ и могут о с у щ е с т в л я т ь с я в указанной последовательности, но быстро меняющаяся боевая и медин цинская обстановка может вносить коррективы, когда раненые т р а н с н портируются, минуя некоторые из предусмотренных этапов. Сделаем небольшое отступление для гражданских врачей, для и н о н странных студентов и курсантов, обучающихся в российских инстин тутах, а к а д е м и я х и у н и в е р с и т е т а х. Все что будет и з л о ж е н о н и ж е, п р и н вязано к боевым действиям, но нан стоящая наша жизнь настолько нан сыщена экстремальными ситуацин я м и, что г р а ж д а н с к и м в р а ч а м е щ е долго придется оказывать п о м о щ ь раненым и пострадавшим. Практин ч е с к и все э т а п ы в о и н с к о й м е д и н цинской эвакуации можно легко трансформировать в гражданские учреждения. Так, первая п о м о щ ь и в мирной жизни может потребон ваться п р и с л у ч а й н о й и л и з а п л а н нированной огнестрельной травн ме, р а н е н и и на охоте, транспортн ном происшествии, индустриальн ной или природной катастрофе и др. Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерско-акушерс ком пункте, первая врачебная пон мощь Ч в небольшой сельской больнице или больнице небольшон го г о р о д а и т.д. Перед каждым этапом медицинн ской эвакуации стоят свои задачи, что о п р е д е л я е т с я р а з л и ч н ы м и в о з н можностями для проведения диан гностических и лечебно-эвакуацин онных мероприятий. Анализ резульн т а т о в л е ч е н и я р а н е н ы х во в р е м я Вен ликой Отечественной войны, проден ланный, в частности, Б.Д.Кабакон вым (1951) и И.А.Бегельманом (1951), с в и д е т е л ь с т в у е т о т о м, ч т о чем меньше этапов прошел ранен н ы й, тем лучше получен к о н е ч н ы й результат л е ч е н и я. В этом плане очень полезен опыт работы медицинских подразделений С Ш А во В ь е т н а м е, где т о л ь к о за счет б ы с т р о й э в а к у а ц и и р а н е н ы х с п о л я б о я (за 0,5Ч2 ч т р а н с п о р т и н ровки) непосредственно в госпиталь на специально оборудованных верн толетах с м е д р а б о т н и к а м и на борту у д а л о с ь с н и з и т ь л е т а л ь н о с т ь среди раненых по сравнению с периодом второй мировой в о й н ы в 5 раз [Жун р а в л е в а Г. П., 1980]. Однако условия, в которых прин ходится работать медперсоналу, не всегда п о з в о л я ю т и с п о л ь з о в а т ь в е р н т о л е т ы и д р у г у ю т е х н и к у, что в ы н нуждает прибегать к поэтапному оказанию медпомощи. Д л я того чтобы каждое ранение не вызывало страх, чтобы оказание п о м о щ и себе или своему сослуживн цу не п р е в р а щ а л о с ь в т р у д н у ю п р о н блему, в каждом воинском подразн делении должна быть проведена сон ответствующая работа по подготовн ке в о е н н о с л у ж а щ и х к оказанию самопомощи и взаимопомощи. Отн в е т с т в е н н ы м за п р о в е д е н и е т а к о й работы является начальник медин ц и н с к о й с л у ж б ы п о л к а. В роте такую работу проводит санитарный инструктор, в батальоне Ч фельдн ш е р Ч н а ч а л ь н и к М П Б. Все в о е н н нослужащие должны быть хорошо и н ф о р м и р о в а н ы о частом несовпан дении обезображенного внешнего вида л и ц а р а н е н о г о с т я ж е с т ь ю р а н нения. Каждый раненый должен б ы т ь в н и м а т е л ь н о о с м о т р е н, устан новлены ощупыванием пульсация сонных артерий на шее и дыхание п о перемещению грудной клетки, вын д е л е н и ю п а р а и х а р а к т е р н о м у звуку и з о рта и н о с а. Л и ч н ы й состав должен быть обун чен о с у щ е с т в л е н и ю остановки крон вотечения пальцевым прижатием магистральных сосудов и на лице, в частности: поверхностной височной а р т е р и и Ч в п е р е д и к о з е л к а уха, л и н ц е в о й а р т е р и и Ч на к р а ю н и ж н е й челюсти впереди жевательной мышцы, общей сонной артерии Ч к н а р у ж и от к а д ы к а г л у б о к и м в д а в н ливанием тканей до достижения сонного бугорка позвонка C i. Одн нако, как показывает личный опыт а в т о р о в, сил д л я о к а з а н и я т а к о й п о н м о щ и, т.е. д а в л е н и я н а с о с у д, хватан ет едва л и н а 10 м и н. Э т о г о в р е м е н и мало для остановки кровотечения. Кроме того, с прижатым пальцами сосудом и свободной л и ш ь одной рукой невозможно транспортирон вать р а н е н о г о. П о э т о м у л и ч н ы й с о н став д о л ж е н у м е т ь н а к л а д ы в а т ь дан вящую повязку на сонную артерию н а стороне ранения с использованием плеча поднятой руки противопон л о ж н о й от р а н ы с т о р о н ы.
V Необходимо обучить всех военносн лужащих наложению бинтовых пон вязок. Следует обратить особое внимание на то, что наложение тун гих, давящих повязок при ранении нижней челюсти совершенно недон пустимо, так как приведет к смен щению отломков нижней челюсти и удушению раненого. Также протин вопоказано наложение жгута на шею. Военнослужащие д о л ж н ы уметь п р о и з в е с т и простейшую иммобилин зацию сломанной челюсти или шейн ного отдела позвоночника, успешно бороться с асфиксией, а в с л у ч а е н е Этапы медэвакуации Рота Батальон Полк Дивизия Армия Фронт Тыловые госпитали Минздрава А И й <> mil ш Первая медицинская помощь Доврачебная (фельдшерн ская ) помощь Первая врачебная помощь Квалифицированная медицинская помощь Специализированная медицинская помощь, специализированное печение Рис. 7.1. Этапы медицинской эвакуации и объем помощи на них.
обходимости осуществлять искусстн в е н н о е д ы х а н и е лизо рта в рот и лизо р т а в н о с , о н и д о л ж н ы влан деть з а к р ы т ы м массажем сердца. При сильной боли, для профилакн тики шока и л и у ж е р а з в и в а ю щ е м с я ш о к е, п р и появлении первых призн наков поражения ОВ к а ж д ы й в о е н н н о с л у ж а щ и й д о л ж е н уметь произн вести инъекцию обезболивающего с р е д с т в а из и н д и в и д у а л ь н о й апн течки. Такая же подготовка населения к оказанию первой медицинской пон мощи в плане гражданской обороны имеет большое значение, так как может пригодиться при всяких чрезн вычайных ситуациях, включая и военные действия. Н а р и с. 7.1 п р е д с т а в л е н ы э т а п ы медицинской эвакуации в российн ской армии и объем медицинской п о м о щ и на к а ж д о м и з них. Следует подчеркнуть, что объем помощи строго регламентирован инструкн циями, оборудованием, инструменн тарием, персоналом и др. Однако этот объем п о м о щ и при определенн ных условиях (оборонительная или наступательная операция, массовые п о с т у п л е н и я р а н е н ы х и т.д.) м о ж е т б ы т ь и з м е н е н, н о только п о п р и к а з у вышестоящего медицинского нан чальника.
7.1. Первая медицинская помощь Первую медицинскую помощь о к а з ы в а ю т на п о л е б о я в пределах ротного участка военнослужащие в виде с а м о п о м о щ и, в з а и м о п о м о щ и, а также стрелок-санитар или санитарн ный инструктор. У каждого военносн лужащего имеются индивидуальные средства медицинской защиты: П П И, И П П, АИ. У стрелка-санитан ра и м е е т с я н а р у к а в н ы й з н а к К р а с н о н го К р е с т а, л я м к а с а н и т а р н а я н о с и н лочная и C M C для оказания первой м е д и ц и н с к о й п о м о щ и 30 р а н е н ы м и пораженным. Санинструктор, помин мо войскового снаряжения, имеет нарукавный знак Красного Креста, лямку санитарную носилочную и С М В. О н а п р е д н а з н а ч е н а д л я о к а з а н н и я п е р в о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и 30 раненым, обожженным и пораженн ным ОВ, проникающей радиацией и БС. В ней находятся П П И, к о с ы н к и, шприцы-тюбики, ампулы, флаконы, у п а к о в а н н ы е т а б л е т к и, ж г у т ы, воздун ховод, ш и н ы п н е в м а т и ч е с к и е, т е р н м о м е т р. В р я д е случаев с а н и н с т р у к н тор и стрелки-санитары обеспечиван ются с п е ц з н а к а м и, п р и б о р а м и н о ч н ного видения, радиомаяками для о б о з н а ч е н и я гнезд р а н е н ы х, х и м и н ческими грелками и др. Санинструктор роты в наступа тельном бою направляет стрелковсанитаров и санитаров-носильщиков на п о и с к р а н е н ы х, о к а з а н и е и м п е р н вой м е д и ц и н с к о й п о м о щ и, в ы н о с их с поля боя и сбор в безопасном месн те. М е д и ц и н с к и й состав во время боя находится в укрытии и внимательно с л е д и т за п р о д в и ж е н и е м с в о е й р о т ы. При появлении раненых санитары у с т р е м л я ю т с я к н и м и, о к а з а в п е р н вую м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь, к о н ц е н т н р и р у ю т их в у к р ы т и и Ч гнездах р а н неных с радиомаяками. Радиопеленн гатор, н а х о д я щ и й с я в с а н и т а р н о м транспортере, позволяет водителюс а н и т а р у р а з ы с к и в а т ь гнезда с б о р а р а н е н ы х и т р а н с п о р т и р о в а т ь их на П С Т, где их п е р е г р у ж а ю т на т р а н с н портные средства батальона. В оборонительном бою санинн с т р у к т о р с л е д и т за п о с т о я н н ы м в ы н н о с о м р а н е н ы х с п о л я б о я, готовит м е с т а у к р ы т и я р а н е н ы х и пути в ы х о н да и в ы н о с а р а н е н ы х к П С Т, откуда о н и будут э в а к у и р о в а н ы в М П Б. Судьба р а н е н ы х в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и з а в и с и т от качества п е р в о й помощи, организации розыска и с б о р а р а н е н ы х в гнездах ( у к р ы т и е, в о р о н к а, п о д в а л и др.) и их т р а н с н портировки. Именно этим и заниман ется санинструктор роты, именно к а ч е с т в о его р а б о т ы с к а ж е т с я на в ы н ж и в а е м о с т и р а н е н ы х на поле б о я. Это обусловлено тем, что, несмотря на р а с т е р я н н о с т ь, д е м о р а л и з а ц и ю, физическую и психическую травму р а н е н о г о, его н е а д а п т и р о в а н н о с т ь к своему новому состоянию, наличие с и м п т о м о в, у г р о ж а ю щ и х ж и з н и ран н е н о г о, с а н и н с т р у к т о р с его о г р а н и н ченными возможностями (знания, оснащенность) должен любой ценой сохранить раненому жизнь. На поле боя и последующих двух этапах медицинской эвакуации прин ходится бороться с тремя грозными осложнениями огнестрельных ранен ний лица, ЛОР-органов и шеи, кон торые могут быстро привести к гин бели раненого: с асфиксией, кровон течением и шоком.
Н а п о м н и м, что из и з в е с т н ы х п я н ти видов а с ф и к с и й п о м о щ ь на п о л е боя может быть оказана л и ш ь при д и с л о к а ц и о н н о й и обтурационной асфиксиях и о с у щ е с т в л е н а п р о ф и л а к т и к а а спирационной и клапанн н о й а с ф и к с и й. Эта и н ф о р м а н ция дается скорее для врачей, чем для участников событий на поле боя: военнослужащему, стрелку-сан нитару, санинструктору. Н о каждый и з н и х о б я з а н з н а т ь, что х р и п л ы й з а т р у д н е н н ы й вдох, б л е д н о с т ь к о ж н ных покровов с с и н ю ш н ы м или сен роватым оттенком, синюшность губ, з а с т ы в ш и й страх в ш и р о к о р а с н крытых глазах, беспокойство, стремление изменить положение тела и х а р а к т е р н ы е д в и ж е н и я рта, старающегося захватить больше возн духа, я в л я ю т с я о п а с н ы м и п р и з н а к а н ми сужения (стеноза) дыхательных п у т е й, к о т о р ы е могут з а к о н ч и т ь с я удушением (асфиксией) и смертью раненого. При появлении этих симптомов необходимо пальцем, обернутым куском бинта, удалить все и н о р о д н ы е тела и з п о л о с т и рта и р о т о г л о т к и. Э т и м и т е л а м и могут о к а з а т ь с я о с к о л к и з у б о в, кости? р а н нящего снаряда, рядом находящихн ся п р е д м е т о в, с г у с т к и к р о в и, и н о г д а обрывки одежды или даже обуви. В целях предупреждения повторнон го н а с т у п л е н и я о б т у р а ц и о н н о й, а также аспирационной и клапанной асфиксий раненого необходимо пон л о ж и т ь н а б о к на с т о р о н у р а н ы. Если имеется сквозное ранение, Ч то на с т о р о н у б о л ь ш е й р а н ы. Э т о положение раненого предупреждает западение языка, затекание слюны и к р о в и в т р а х е ю, с к а п л и в а н и е ее во рту и р о т о г л о т к е (так к а к в ы т е к а е т через рану), уменьшает вероятность возникновения аспирационной, обн турационной, дислокационной и частично клапанной асфиксии. В некоторых случаях раненого м о ж н о п о л о ж и т ь и на с п и н у, н о г о н лову необходимо повернуть в сторон ну б о л ь ш е й р а н ы. Е с л и з а т р у д н е н ное дыхание продолжается (имеется стеноз), необходимо вытянуть язык и з о рта. Вытягивать язык можно только после удаления изо рта всех инородных тел. В п р о т и в н о м случае п р и в ы т я г и в а н и и я з ы к а все н а х о д я н щ и е с я во рту п р е д м е т ы с о с к о л ь з н у т в гортань. Восстановление нормальн н о г о д ы х а н и я будет с в и д е т е л ь с т в о н вать о н а л и ч и и д и с л о к а ц и о н н о й а с н фиксии. С целью предотвращения гибели раненого от этой а с ф и к с и и его временно м о ж н о п о л о ж и т ь на живот лицом вниз, подложив под лоб какие-либо предметы (руку, скатку шинели и др.), чтобы создать некоторое пространство между л и н цом и землей (полом, снегом и др.). Транспортировать раненого удобнее в положении на спине и поэтому я з ы к, во избежание западения, нен обходимо хорошо закрепить. Извлен ченной из П П И английской булавн кой прокалывают язык в горизонн т а л ь н о й п л о с к о с т и, о т с т у п я от его к о н ч и к а к з а д и н а 1,5Ч2,0 с м. П о л о н вину отрезка бинта длиной около 1 м просовывают в просвет булавки и концы связывают. Язык вытягиван ют и з о рта о б я з а т е л ь н о до восстан новления нормального дыхания. К о н н ц ы б и н т а с в я з ы в а ю т на п р о т я ж е н и и ниже подбородка, непосредственно перед гортанью. Оставшиеся свон бодными к о н ц ы бинта разводят в разные стороны по шее и фиксирун ют в о к р у г в е р х н е г о о т д е л а ш е и н е н посредственно под краем нижней ч е л ю с т и. Н и ж н я я ч е л ю с т ь будет препятствовать смещению бинта вверх и, с л е д о в а т е л ь н о, с м е щ е н и ю языка кзади. Некоторые авторы предлагают вытягивать я з ы к до уровня зубного р я д а и л и не в ы т я г и в а т ь из п о л о с т и рта и з а б ы в а ю т, что к р и т е р и е м устн р а н е н и я а с ф и к с и и будет в о с с т а н о в н ление нормального дыхания, а не уровень зубного ряда. Высказываен мое этими же авторами опасение, что при вытягивании языка из ротон вой полости наружу л...имеется о п а с н о с т ь п р и к у с ы в а н и я я з ы к а во время транспортировки раненого н а д у м а н о и н и на ч е м не о с н о в а н о. Дислокационная асфиксия, при которой производится такой вид фиксации языка, возникает только в двух случаях: при двустороннем огнестрельном ранении тела и углов нижней челюсти и при отстреле подбородочного отдела тела нижн ней челюсти. В п е р в о м случае ц е н т р а л ь н ы й о т н л о м о к н и ж н е й челюсти (тело челюсн ти) под собственной массой и сон к р а щ е н и е м м ы ш ц д н а п о л о с т и рта опускается вниз и смещается назад вместе с зубами и не может быть поднят вверх, т а к к а к л и ш е н с в я з и с жевательными мышцами. Вытягиван ние в этом случае я з ы к а до уровня з у б н о й дуги н и к о г д а не п р и в е д е т к восстановлению нормального дыхан н и я, т а к к а к зубы в м е с т е с о т л о м н к о м ч е л ю с т и (и м ы ш ц а м и я з ы к а ) смещены назад и вытягивание я з ы к а д о э т и х з у б о в будет н е д о с т а н точным для восстановления дыхан н и я. Во в т о р о м случае отсутствие подбородочного отдела челюсти с зун бами делает прикусывание языка сон вершенно невозможным. Однако чрезмерное вытягивание языка мон жет способствовать затеканию слюн н ы в трахею вследствие затрудненн ного глотания. Поэтому после вытян гивания языка необходимо провен рить эффективность глотательных д в и ж е н и й и в случае н е о б х о д и м о с т и придать раненому оптимальное пон ложение с целью профилактики асн п и р а ц и и с о д е р ж и м о г о п о л о с т и рта. Перечисленные выше действия требуются раненым, находящимся без с о з н а н и я или в состоянии ш о к а. Во всех о с т а л ь н ы х с л у ч а я х раненый самостоятельно выбирает позу, о б е с п е ч и в а ю щ у ю е м у н о р н мальное дыхание. Чаще всего это сидячее положение с н а к л о н е н н ы м вперед лицом. В случае остановки дыхания н е н обходимо провести искусственное д ы х а н и е, и с п о л ь з у я воздуховод. П р и его о т с у т с т в и и н е о б х о д и м о в о с п о л ь н з о в а т ь с я м е т о д о м лизо рта в рот. Для этого под лопатки раненого подкладывают невысокий предмет, чтобы создать небольшое запрокин дывание головы, выдвигают нижн н ю ю челюсть вперед, зажимают нос р а н е н о м у и, с д е л а в г л у б о к и й вдох, в ы д ы х а ю т воздух в рот р а н е н о м у. П р и р а з р у ш е н и и губ п р о и з в о д я т и с н к у с с т в е н н о е д ы х а н и е лизо рта в нос. Д л я этого рукой закрывают р о т и р а н у р а н е н о г о, берут его н о с в р о т и в д у в а ю т ч е р е з н е г о воздух в легкие раненого. При проведении искусственного дыхания любым способом следят, чтобы грудная клетка совершала дыхательные двин жения. Отсутствие этих движений и п о я в л е н и е в з д у т и я ж и в о т а будет свидетельствовать о поступлении воздуха не в л е г к и е, а в ж е л у д о к. Для предотвращения поступления воздуха в ж е л у д о к н е о б х о д и м о о к а н зать на него давление в подложечн ной области. В с л у ч а е остановки сердца н е о б н ходимо одновременно с искусственн ным дыханием осуществлять непрян мой массаж сердца. Для этого кисти р у к, н а л о ж е н н ы е друг н а друга, п о н м е щ а ю т н а н и ж н и й отдел г р у д и н ы и производят сильные толчкообразн ные движения. П р и этом об э ф ф е к н т и в н о с т и м а с с а ж а с е р д ц а судят п о пульсации общих сонных артерий н а ш е е. Е с л и ее не о б н а р у ж и в а ю т, н е о б х о д и м о у в е л и ч и т ь силу т о ч к о в. Н а к а ж д ы й вдох н у ж н о д е л а т ь ч е т ы н ре с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и я. П р и кровотечении из раны в с к р ы н вают П П И и накладывают асептин ческую повязку. Как показывает практика, самой прочной является повязка, наложенная по Гиппокран ту: п е р в ы й т у р б и н т а н а к л а д ы в а ю т в лобно-затылочной плоскости с переходом по задней поверхности шеи на поднижнечелюстную обн ласть и л и ц о и последующие туры Ч в теменно-подбородочном направн л е н и и, поочередно располагая туры бинта впереди и позади ушных ран ковин. Заканчивают повязку провен дением бинта по задней поверхносн ти ш е и н а з а т ы л о ч н у ю о б л а с т ь и н а н кладывают одинЧдва закрепляюн щ и х тура в л о б н о - з а т ы л о ч н о й п л о с н кости. Н е о б х о д и м о п о м н и т ь, что п р и переломе нижней челюсти наложен ние давящей повязки категорически противопоказано, так как может привести к смещению отломков чен люсти и асфиксии. Однако при переломе верхней челюсти следует наложить давящую повязку, к о т о р а я н е т о л ь к о будет с п о с о б с т в о в а т ь о с н тановке кровотечения, но прочно удерживать отломки челюсти. В л ю б о м случае после н а л о ж е н и я п о н в я з к и н е о б х о д и м о п р о в е р и т ь, не у х у д ш и л а с ь л и п р о х о д и м о с т ь верхн них дыхательных путей. Некоторые авторы предлагают при профузном кровотечении пон пытаться остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии, но, согласно нашему опыту, этот метод неэффективен. При кровотечении из к р у п н о г о сосуда в р е м е н и, в т е ч е н ние которого можно пережимать арн терию, недостаточно для образован н и я и з а к р е п л е н и я н а с т е н к е сосуда к р о в я н о г о сгустка. К р о м е т о г о, р а н неного необходимо транспортирон вать в М П Б, а в ы п о л н и т ь э т о п р и наличии одной свободной руки, так как вторая зажимает сосуд, просто невозможно. Можно наложить дан вящую повязку на общую сонную артерию на стороне кровотечения, предупреждая сдавливание трахеи и общей сонной артерии противопон ложной стороны с помощью поднян того п л е ч а на з д о р о в о й с т о р о н е. В случае сильной боли или при р а з в и в а ю щ е м с я шоке п о к а з а н о в в е н дение наркотического анальгетика с помощью шприц-тюбика из АИ в мышцу к о н е ч н о с т и, а н е п о д к о ж у, но лучше это сделать в корень я з ы к а с н а р у ж и из п о д п о д б о р о д о ч н о й о б н ласти или интраорально глубоко под язык. Это обеспечит более бы строе начало действия препарата, как при внутривенном введении. Инъекцию в корень языка выполн нить гораздо удобнее, чем в конечн ность, так как подподбородочная область обычно одеждой не прин крыта. При наличии признаков поврежн д е н и я органов шеи, сосудов или пон звоночника н е о б х о д и м а т р а н с п о р т н ная иммобилизация шеи с помощью подручных средств. Раненого уклан дывают в фиксированном полон жении на боку, а при вынужденном с и д я ч е м п о л о ж е н и и о с т а в л я ю т его в этой позе для эвакуации. В с л у ч а е применения О В и при наличии клинической картины поран жения и н ъ е ц и р у ю т а н т и д о т из А И, который является противоядием. О т к р ы т ы е у ч а с т к и тела о б р а б а т ы в а н ют с о д е р ж и м ы м И П П. П р и р а н е н и н ях л и ц а и н а л о ж е н н о й п о в я з к и н е н возможно использовать обычный противогаз. Для таких раненых у санинструктора имеется шлем для р а н е н н ы х в голову. После ранения возникает сильн ная жажда, поэтому раненых необн х о д и м о н а п о и т ь из ф л я г и и л и, о п у с н тив во флягу один конец кусочка б и н т а, п о д н е с т и к о рту д р у г о й конец этого бинта и начать капать воду в рот. О д н а к о, е с л и есть п о д о н з р е н и е на р а н е н и е п о л ы х о р г а н о в шеи, раненого поить нельзя, но м о ж н о с м а ч и в а т ь губы, с л и з и с т у ю о б о л о ч к у рта и я з ы к а в л а ж н ы м кун сочком марли. В л о к а л ь н ы х в о й н а х, т а к же к а к и в больших, более половины раненн ных в лицо, ЛОР-органы и шею после оказания им первой п о м о щ и могут с а м о с т о я т е л ь н о о т п р а в и т ь с я на следующий этап медэвакуации. Остальных раненых и пораженных к о н ц е н т р и р у ю т в гнездах р а н е н ных Ч в естественных и рукотворн ных укрытиях от поражающего дейн ствия пуль и осколков. Эвакуация этих раненых и пораженных на М П Б или другой этап осуществн ляется санитарным транспортом ( а в т о м а ш и н а, вертолет) и л и о б щ е н войсковым транспортом (автомашин на, т а н к, Б Т Р и д р. ) п о о ч е р е д и в з а н в и с и м о с т и от т я ж е с т и р а н е н и я и н е н обходимости экстренного вмешан тельства. 7. 2. Доврачебная помощь Доврачебную помощь оказывают в М П Б, в состав которого входят 1 фельдшер, 1 санитарный инструкн тор, 2 санитара, 4 водителя-санитан ра. Г л а в н ы м д е й с т в у ю щ и м л и ц о м является фельдшер Ч начальник М П Б. На М П Б имеются санитарная машина УАЗ-452А для перевозки м е д и м у щ е с т в а и р а б о т ы с ходу в наступательном бою, 3 санитарных транспортера ЛУАЗ-967М для рон зыска, сбора и транспортировки (двух н о с и л о ч н ы х и л и трех с и д я ч и х ) раненых с поля боя и автоприцеп. На М П Б имеется следующее оснан щение: комплект войсковой фельдн шерский, обеспечивающий оказан н и е д о в р а ч е б н о й п о м о щ и 80Ч100 р а н е н ы м и о б о ж ж е н н ы м, 50Ч60 п о н раженным БРВ, ОВ, БС;
С М В для фельдшера и санинструктора;
C M C для санитаров и водителей-санитан ров;
комплект Б-1 (перевязочные средства с т е р и л ь н ы е д л я 100 р а н е н ных);
комплект Б-2 (транспортные ш и н ы д л я 50 р а н е н ы х ) ;
а п п а р а т и с н кусственной вентиляции легких Д П - 1 1 (на д в е м а с к и ), к и с л о р о д н ы й и н г а л я т о р на д в е м а с к и с д в у м я двухлитровыми баллонами КИ-4;
ш л е м д л я р а н е н н ы х в голову;
н о н силки иммобилизующие вакуумные д л я р а н е н н ы х в таз и п о з в о н о ч н и к НИВ-2;
лямки санитарные носин л о ч н ы е, н о с и л к и с а н и т а р н ы е и т.д. М П Б решает несколько задач, среди к о т о р ы х о н п р о и з в о д и т р о н зыск, сбор и эвакуацию раненых и больных из рот, оказывает им перн вую м е д и ц и н с к у ю и д о в р а ч е б н у ю помощь, осуществляет сортировку и подготовку раненых к транспортин р о в к е на м е д и ц и н с к и й п у н к т п о л к а, пополнение расходных медицин ских средств и имущества с а н и н н структоров рот и др. При наступлении стрелки-санин т а р ы п р и с у т с т в у ю т в с в о и х взводах, санинструктор находится рядом с командиром роты и осуществляет общее медицинской руководство, санитарные транспортеры приблин жаются к ротам и перемещаются в с л е д за н е й. В н а с т у п а т е л ь н о м б о ю М П Б о б ы ч н о р а б о т а е т с ходу. О н н е п р е р ы в н о п е р е м е щ а е т с я за б а т а н льоном и делает короткие остановн к и у гнезд р а н е н ы х, где о к а з ы в а е т им доврачебную помощь. В обороне М П Б развертывается позади второго э ш е л о н а (резерва) б а т а л ь о н а н а р а с с т о я н и и д о 3 к м от передовой. Только в оборонительном бою МПБ становится этапом медицинн ской эвакуации, на котором оказын вается доврачебная (фельдшерская) помощь. Начинается она с сортировки ран неных для р е ш е н и я вопроса об очен редности оказания помощи и спосон бе т р а н с п о р т и р о в к и. Фельдшер и санинструктор прон веряют и исправляют наложенные повязки. Заменяют повязку лишь в том случае, если она очень пропитан лась кровью или слюной (особенно в з и м н е е в р е м я ), с б и л а с ь и не з а н крывает рану. Для этого используют с о д е р ж и м о е к о м п л е к т а Б - 1. При смене повязки кожу вокруг раны обрабатывают спиртовым раствором йода, а если рана сообщается с п о н л о с т ь ю рта, т о с ц е л ь ю з а щ и т ы к о ж и от м а ц е р а ц и и ее д о п о л н и т е л ь н о смазывают цинковой мазью. С целью подавления саливации внутрь дают раствор атропина или настойн ку б е л л а д о н н ы. П р и с и л ь н о м кровотечении, к о н торое не удается остановить налон женной повязкой, используя комн плект войского фельдшера, наклан дывают к р о в о о с т а н а в л и в а ю щ и й зан ж и м н а к р о в о т о ч а щ и й сосуд в р а н е.
Может быть наложена давящая пон в я з к а на о б щ у ю с о н н у ю а р т е р и ю н а стороне кровотечения, как это было описано выше. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей в ы п о л н н я ю т те ж е п р и е м ы, к а к и н а п о л е б о я, т.е. п р и д а ю т телу р а н е н о г о в ы н н у ж д е н н о е п о л о ж е н и е : кладут н а б о к ;
на с п и н у, п о в е р н у в г о л о в у в сторону раны;
на живот, подложив п о д л о б и грудь к а к о й - н и б у д ь п р е д н мет;
с а ж а ю т с н а к л о н е н н ы м в п е р е д лицом. С целью улучшения дыхания и с п о л ь з у ю т воздуховод. В к р а й н е м случае п р и н е о б х о д и м о с т и только после очистки полости рта, и с п о л ь н зуя к о м п л е к т в о й с к о в о г о ф е л ь д ш е н ра, п р о ш и в а ю т я з ы к в г о р и з о н т а л ь н ной плоскости шелковой лигатурой. Как было описано выше, вытягиван ют я з ы к д о в о с с т а н о в л е н и я н о р н мального дыхания и фиксируют л и н гатуру вокруг ш е и и л и п р о ш и в а ю т к о ж у н а груди [ Э н т и н Д. А., 1941] и там связывают концы лигатуры ( р и с. 7.2). С п о м о щ ь ю Д П - 1 1 и л и К И - 4 д а ю т вдыхать к и с л о р о д р а н е н ному. В ц е л я х б о р ь б ы с шоком и з к о м н плекта войскового фельдшера в в о н дят наркотические анальгетики и сердечно-сосудистые средства. Д а ю т вдыхать кислород ( Д П - 1 1, К И - 4 ). В локальных войнах у фельдшера имеются пластмассовые пакеты с раствором кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин), которые начинают вводить внутривенно. Причем, чтобы повысить давление в п а к е т е, его не п о д в е ш и в а ю т н а ш т а т и в, что не у д о б н о п р и т р а н с н портировке, а используют массу ран н е н о г о, п о д к л а д ы в а я п а к е т п о д его спину или таз. Этих р а н е н ы х старан ются согреть с п о м о щ ь ю х и м и ч е с н ких грелок, одеял, спальных м е ш к о в и горячего питья. П р и о г н е с т р е л ь н о м переломе чен люсти и с п о л ь з у ю т к о м п л е к т Б - 2 и фиксируют сломанную челюсть с п о м о щ ь ю стандартной транспортн ной шины-пращи, к о т о р а я с о с т о и т и з Рис. 7.2. Закрепление языка лигатурой при угрозе асфикн сии.
а Ч лигатура зафиксирована на шее;
б Ч лигатура закреплена на коже груди.
стандартной головной повязки (безн размерной шапочки) и жесткой подн бородочной пращи (пластмассового желоба с отверстиями). Д о ф и к с а ц и и челюсти раненого необходимо напоить, используя пон и л ь н и к с р е з и н о в о й т р у б к о й. Во время питья рекомендуется дать ран неному внутрь антибиотики. Нам это предложение кажется очень д и с к у т а б е л ь н ы м, п о т о м у что в о з н и к н ший анафилактический шок может оказаться для раненого фатальным, не и д у щ и м н и в к а к о е с р а в н е н и е с возможным нагноением раны. При подозрении на п р о н и к а ю н щее ранение глотки или пищевода питье запрещается, можно л и ш ь с м а ч и в а т ь губы в о д о й и п р о т и р а т ь с л и з и с т у ю о б о л о ч к у п о л о с т и рта и языка смоченными марлевыми шан риками. Всем р а н е н ы м и п о р а ж е н н ы м в в о д я т 3000 А Е п р о т и в о с т о л б н я ч н ной сыворотки. В случае о б н а р у ж е н и я клиничесн ких признаков отравления О В и с н пользуют комплект войскового фельдшера и впрыскивают антидон т ы, а о б н а ж е н н ы е у ч а с т к и тела о б н рабатывают содержимым пакета И П П д л я н е й т р а л и з а ц и и яда. После осмотра раненых фельдн шер должен произвести эвакуацио н н о - т р а н с п о р т н у ю с о р т и р о в к у (кун да, в каком положении, в какую очередь, каким транспортом). Легн к о р а н е н ы е э в а к у и р у ю т с я с и д я на санитарном или попутном трансн порте. Раненые со средней степен нью тяжести состояния и тяжелоран неные транспортируются лежа на носилках санитарным транспортом. Самостоятельно фельдшер эвакуан ц и ю не о с у щ е с т в л я е т. Т р а н с п о р т и н ровку раненых производят по принн ц и п у на себя с а н и т а р н о - т р а н с п о р т н ы м и с р е д с т в а м и М П П.
7. 3. Первая врачебная помощь Первую врачебную помощь окан з ы в а ю т на М П П, в ш т а т к о т о р о г о входят 34 человека: начальник МПП (врач общей практики), 1 врач о б щ е й п р а к т и к и, 1 с т о м а т о н лог, начальник аптеки, 3 фельдшен ра, 2 м е д и ц и н с к и е с е с т р ы, 3 с а н и н н структора, 3 санитара, старший тен лефонист, по одному Ч водительэлектрик, водитель-моторист, водин тель-санитар, водитель, повар. Эти 22 ч е л о в е к а р а б о т а ю т в р а з в е р н у т о м М П П. Для сбора и эвакуации ранен ных имеются два отделения по 6 чен ловек: два командира отделения, два старших водителя-санитара, по чен тыре водителя-санитара и санитара. Э т и 12 ч е л о в е к р а б о т а ю т в р о т а х и н а путях т р а н с п о р т и р о в к и р а н е н ы х в М П П. Начальник М П П подчинян ется н а ч а л ь н и к у м е д и ц и н с к о й с л у ж н бы полка. В наступательном бою М П П разн в е р т ы в а е т с я в 5Ч7 к м от л и н и и фронта, в оборонительном бою Ч в 10Ч12 к м от п е р е д о в о й. Н а о б о з н а н ченные расстояния влияют качество подъездных путей, характер местн н о с т и, п о г о д а, в р е м я года и д р. Все э т о н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь, б е р я за основу главные требования: М П П должен быть готов к приему ранен н ы х л е т о м ч е р е з 30 м и н, а з и м о й Ч ч е р е з 45 м и н с м о м е н т а п р и б ы т и я на место д и с л о к а ц и и ;
первая вран чебная помощь должна быть оказан н а уже ч е р е з 4Ч5 ч с м о м е н т а р а н е н ния. Н а э т о м э т а п е и м е ю т с я следун ющие табельные комплекты: СВВ, Б-1 (перевязочные средства стен рильные), Б-2 (транспортные шин ны), Б-3 (перевязочные средства нестерильные), Б-4 (перевязочные средства для о б о ж ж е н н ы х ), В-1 ( п е р е в я з о ч н а я б о л ь ш а я ), В-2 ( п р и е м н о - с о р т и р о в о ч н ы й ), В-4 ( а п т е н к а ), В-5 ( д е з и н ф и ц и р у ю щ и е с р е д н ства), А П - 4 (автоперевязочная), ВБ (амбулаторная перевязочная), РО-1 (лекарственные средства для ранен ных и обожженных), Д П - 9, Д П - 1 1, К И - 4 (кислородно-дыхательная апн паратура), ЗВ (зубоврачебный комн плект с комбинированной борман шиной и складным креслом), Н И В - 2, С М В. Перечисленное имун щество позволяет оказать первую в р а ч е б н у ю п о м о щ ь 500 р а н е н ы м и больным. В ч и с л о 16 з а д а ч, к о т о р ы е п р е д н стоит решать М П П, в частности, входят т р а н с п о р т и р о в к а раненых на себе с поля боя и из М П Б, для чего у н е г о и м е е т с я 6 а в т о м о б и л е й УАЗ-452, 3 автомобиля ГАЗ-66, 3 транспортера ЛУАЗ-967;
медицинн ская сортировка и регистрация ран н е н ы х, з а п о л н е н и е на н и х п е р в и ч н ной медицинской карточки и часн тичная санитарная обработка ранен ных и больных при загрязнении ОВ, БС и БРВ;
оказание первой врачебной помощи по ж и з н е н н ы м показаниям;
подготовка раненых к дальнейшей эвакуации и др. Как указывалось выше, здесь опять п р о в о д и т с я б о р ь б а за ж и з н ь р а н е н н о г о с кровотечением, шоком и асн фиксией. Основными функциональными отделениями М П П являются приемно-сортировочная и перевязочн н а я. В приемно-сортировочной прон водят регистрацию и м е д и ц и н с к у ю сортировку раненых без снятия пон вязок, подбинтовывание, исправлен ние повязок, транспортную иммон билизацию, по показаниям вводят различные медикаментозные средн ства, о ф о р м л я ю т первичную медин цинскую карточку и выдают сортин ровочную марку, указывающую очен редность эвакуации, согревают, дают горячее питье. Раненых, у которых повязка обильно пропиталась кровью, имен ется к р о в о т е ч е н и е и з - п о д п о в я з к и и л и и з о рта, н а р у ш е н о д ы х а н и е, р а з в и в а е т с я и л и р а з в и л с я ш о к, т.е. тех, к т о н у ж д а ю т с я в н е о т л о ж н о й врачебной помощи по ж и з н е н н ы м п о к а з а н и я м, о с м а т р и в а ю т в перевян зочной с о с н я т ы м и п о в я з к а м и и о к а н зывают необходимую помощь. Здесь т а к ж е на к а ж д о г о р а н е н о г о, п о л у н чившего первую врачебную пон мощь, заполняют первичную медин цинскую карточку, в которой укан зывают диагноз и вид ранившего оружия, характер и объем м е д и ц и н н ской помощи, определяют очередн ность, способ эвакуации, вид т р а н с н порта и положение тела раненого в нем (лежа, сидя, н а к л о н е н н о ). О б н работка заканчивается наложением повязки и выдачей сортировочной марки. В перевязочной в первую очередь устраняют опасность возникновен ния асфиксии. Для этого стоматолон гу н е о б х о д и м о установить вид асн фиксии. И з в е с т н о п я т ь в и д о в а с ф и к н сии: д и с л о к а ц и о н н а я, об турационная, стенотич е с к а я, к л а п а н н а я и а сп и р а ц и о н н а я *. Если при ранен н и и н и ж н е й ч е л ю с т и и з п я т и могут в о з н и к а т ь о т о д н о й д о трех в и д о в а с ф и к с и и одновременно, то при ран нении верхней челюсти дислокацин о н н а я и с т е н о т и ч е с к а я а с ф и к с и и не возникают вообще. Происхождение д и с л о к а ц и н о н н о й а с ф и к с и и при двустон роннем ранении нижней челюсти или отстреле подбородка изложено в ы ш е. П о м о щ ь на М П П з а к л ю ч а е т н ся в п р о ш и в а н и и я з ы к а в г о р и з о н н тальной плоскости лавсановой лиган т у р о й и ф и к с а ц и и его к к о ж е груди. Однако дислокационная асфиксия может возникать при односторонн нем ранении нижней челюсти и одновременном поперечном разрын ве т е л а и к о р н я я з ы к а ( с м. р и с. 2.27). В т а к о й с и т у а ц и и п е р е д н я я и задняя группы м ы ш ц языка разън единяются, и задняя группа м ы ш ц к о р н я я з ы к а с м е щ а е т з а д н и й отдел языка назад, что сопровождается н а л о ж е н и е м н а д г о р т а н н и к а на вход в гортань. При поперечном разрыве в ы т я г и в а н и е я з ы к а за его к о н ч и к приводит л и ш ь к расширению раны тела я з ы к а, н о не к с м е щ е н и ю к о р н я и з а д н е г о о т д е л а тела я з ы к а вперед. П о к а з а н о наложение лавсан новой лигатуры, как описано выше, на задний фрагмент языка (корень я з ы к а ), вытягивание его вперед до восстановления адекватного дыхан ния и ф и к с а ц и я к коже грудной клетки. При неудачных попытках устранения асфиксии таким спосон б о м п о к а з а н а коникотомия (крикоконикотомия) или трахеотомия** ( р и с. 7.3). Обтурационная асфикн с и я возникает при частичном (рен ж е, п о л н о м ) з а к р ы т и и входа в г о р н тань инородным телом (сгусток к р о в и, о с к о л о к зуба и л и к о с т и, о б н рывок ткани и др.), а также смещенн ными тканями самой гортани или трахеи, разрушенной р а н я щ и м снан рядом. Н а ч и н а ю т с того, что пальн цем, обернутым салфеткой, удаляют все и з о рта и р о т о г л о т к и. С ц е л ь ю подавления кашлевого и рвотного рефлексов распыляют аэрозольный анестетик в гортаноглотке и гортани и с а н и р у ю т их Ч п р и п о м о щ и и з о н гнутого к о р н ц а н г а и м а р л е в о г о ш а н рика удаляют и н о р о д н ы е тела из гортаноглотки и надскладочного пространства гортани. При неудачн ных попытках санации, которые часто обусловлены нахождением и н о р о д н о г о тела н и ж е г о л о с о в ы х с к л а д о к, н е о б х о д и м о с д е л а т ь коникотомию (крикоконикотомия) или трахеотомию (наложить трахеостому). Стенотическая асфикн с и я в о з н и к а е т п р и з а к р ы т о м (без повреждения кожи) разрыве стенки сонной артерии и образовании ген матомы, которая оказывает давлен н и е на г о р т а н ь и т р а х е ю и с у ж и в а е т их п р о с в е т, а т а к ж е в р е з у л ь т а т е отека п о д с л и з и с т о й о с н о в ы г о р т а н ни. Показана интубация трахеи или н а л о ж е н и е трахеостомы ниже расн положения гематомы. Клапанная асфиксия возникает при образовании подвижн ного лоскута из слизистой оболочки мягкого неба, щеки, стенки разрун шенной гортани, рото- и гортанон глотки, который смещается вниз и л о ж и т с я на г о л о с о в у ю щ е л ь и л и з а н нимает место в подскладочном прон странстве;
при выдохе он п о д н и м а н е т с я, п р и вдохе о п у с к а е т с я ( в с а с ы н вается) н а г о л о с о в у ю щ е л ь и л и п р о н свет г о р т а н и и п р е п я т с т в у е т входу воздуха в л е г к и е. Л е ч е н и е з а к л ю ч а * Для лучшего запоминания видов асфиксии предлагаем аббревиатуру ДОСКА. **По нашему мнению, ТрахеоТомия Ч процесс, операция вскрытия (томия) трахеи. Результат этой операции Ч ТрахеоСтома Ч отверстие (стома) в трахее. Поэтому неграмотно говорить ТрахеоСтомия, имея в виду операцию, т.е. процесс, и также неграмотно отверстие в трахее называть ТрахеоТома.
ется в п о д ш и в а н и и с в и с а ю щ е г о л о с н кута к т к а н я м в любом месте в ы ш е входа в г о р т а н ь. С о в е т л п о д ш и т ь л о с к у т на с в о е место ч а с т о о с у щ е н с т в и т ь не у д а е т с я, т а к к а к свое место б ы л о р а з р у ш е н о пулей и о т н сутствует. Е с л и э т о не удается в ы н п о л н и т ь, н е о б х о д и м о с д е л а т ь коникотомию (крикоконикотомию) или трахеотомию. Е с л и врач не владеет этой операцией, то единственным способом спасения жизни раненого является отсечение свисающего лоскута. Однако по многим причин нам это крайне нежелательно, осон б е н н о когда этим лоскутом является м я г к о е н е б о. Д е л о в т о м, что м е т о н дик пластического восстановления такого мышечного органа, как мягн к о е н е б о, е щ е не р а з р а б о т а н о. Р а н е н н ы й в д а л ь н е й ш е м будет и м е т ь гнун савую речь и многочисленные прон блемы с принятием пищи. Иногда помогает использование воздухон вода. Аспирационная асфикн сия в о з н и к а е т в с л е д с т в и е вдыхан ния в легкие жидкости (слюны, крови, рвотных масс, воды и др.), как при синем утоплении. Если имеется открытая кровоточащая ран на шеи, из которой кровь поступает в трахею (ранение гортани, трахеи), с н а ч а л а п е р е в я з ы в а ю т сосуд в р а н е. Затем производят п р и м и т и в н у ю сан н а ц и ю л е г к и х, т.е. и с п о л ь з у ю т п р и н ем к а к п р и с п а с е н и и у т о п л е н н и к о в. Д л я этого кладут раненого животом на стол так, чтобы голова и грудная клетка свешивались вниз, и нен с к о л ь к о р а з р е з к о н а ж и м а ю т на грудную клетку между лопатками. Этот прием позволяет быстро и дон статочно х о р о ш о удалить жидкость из альвеол и бронхов. До настоящего времени некотон рые хирурги считают целесообразн ным введение канюли в зияющую рану гортани или трахеи (лраневая канюля), но это оправданно тольн к о в с л у ч а я х, к о г д а о н а не о к а з ы в а н ет д а в л е н и е н а х р я щ е в ы е к р а я р а н ны. В критических ситуациях мож Рис. 7.3. Двусторонний огнестрельный перелом в области углов нижней челюсн ти, осложнившийся дислокационной асфиксией, что потребовало наложения трахеостомы на М П П.
но производить операцию Ботли Ч интеркрикотиреотомию Ч поперен чное рассечение перстнещитовидн о й ( к о н и ч е с к о й, lig. c r i c o t h y r o i deum) связки между щ и т о в и д н ы м и п е р с т н е в и д н ы м х р я щ о м. Ее м о ж н но сделать даже в н е п р и с п о с о б л е н н н ы х у с л о в и я х за о ч е н ь к о р о т к о е время. В некоторых случаях острые нан рушения дыхания можно временно устранить проколом перстнещитовидной связки одной или двумя игн л а м и б о л ь ш о г о д и а м е т р а (2Ч4 м м ) или специальным троакаром. При тяжелой асфиксии, сопрон вождающейся потерей сознания, м о ж н о произвести о п е р а ц и ю без всякой анестезии: прокалывают с к а л ь п е л е м все с л о и т р а х е и, р а з в о н д я т к р а я трахеи и в с т а в л я ю т к а н ю н лю. Необходимо помнить, что на з а д н е й с т е н к е т р а х е и нет х р я щ е в ы х колец и с л и ш к о м глубокое погруже Рис. 7.4. Сосудистый компрессор конн струкции Буренкова.
ние скальпеля может привести к пон вреждению пищевода. С целью прон филактики такого осложнения можн но обмотать лезвие скальпеля марн левой салфеткой, оставив свободн н ы м не б о л е е 1 с м. П о с л е в о с с т а н новления дыхания производят обезн боливание наружных тканей вокруг р а н ы и с л и з и с т о й о б о л о ч к и трахеи с целью п р о ф и л а к т и к и вагусных осн ложнений. При возникновении апноэ во время трахеотомии операцию останавлин вать ни в коем случае не следует! Крайне необходимо очень быстро вскрыть трахею и вставить канюн лю! И т о л ь к о п о с л е э т о г о п е р е й т и к искусственному дыханию, желан тельно с подключением аппарата К И - 4. Для поддержания сердечной д е я т е л ь н о с т и только после восстан новления дыхания в в о д я т с е р д е ч н ы е и дыхательные аналептики (кофеин, лобелии). Указанные препараты пон вышают обменные процессы в м о з г е и, с л е д о в а т е л ь н о, п о т р е б н о с т ь в кислороде. Стимуляция метабон л и з м а мозга п р и о т с у т с т в и и д ы х а н н и я, т.е. н а ф о н е г и п о к с и и, п р и в е н дет к г и б е л и к л е т о к м о з г а б ы с т р е е, чем без введения этих препаратов. При остановке сердца внутрисердечно вводят адреналин, раствор хлорида кальция, проводят закрын тый массаж.
Наиболее частыми осложнениян ми трахеотомии являются п о д к о ж н ная эмфизема и аспирационная п н е в м о н и я. Ч а щ е всего э м ф и з е м а возникает из-за плотного зашиван ния краев л и ш ь кожной раны вон круг к а н ю л и, п р и э т о м н а в ы д о х е ч а с т ь воздуха у с т р е м л я е т с я в п о д н кожную жировую клетчатку. Распон знается э м ф и з е м а по припуханию кожных покровов, деформации шеи, которая нарастает, и харакн терной крепитации (похрустыван н и ю ) воздуха п о д п а л ь ц а м и п р и пальпации шеи. В этом случае слен дует ч а с т ь ш в о в, п р и л е ж а щ и х к трубке, снять и ослабить повязку. Иногда эмфизема распространяется на л и ц о, грудную клетку, живот. При выраженной эмфиземе в подн кожную жировую клетчатку м о ж н о ввести н е с к о л ь к о игл д л я у д а л е н и я воздуха. Наиболее опасно распрон странение воздуха в средостение, что может вызвать тампонаду сердца. П р и кровотечении из наружной раны р а з д в и г а ю т к р ю ч к а м и ее к р а я, просушивают, удаляют инородные тела и о с к о л к и, л е ж а щ и е н а п о н верхности краев раны, и не троган ют и н о р о д н ы е тела и о с к о л к и, ч а с н тично погруженные в них, находят кровоточащий сосуд, накладывают на него кровоостанавливающий зажим и перевязывают лигатурой. При недостатке времени разрешан ется после н а л о ж е н и я з а ж и м а зан крыть рану стерильными салфетн ками, наложить бинтовую повязку и срочно эвакуировать раненого. Нами (Г.И.Буренков) разработан и изготовлен специальный сосун дистый компрессор для временной остановки кровотечения из бассейн на общей с о н н о й артерии (рис. 7.4). О н о т л и ч а е т с я от с у щ е с т в у ю щ е й м о д е л и з а ж и м а А р ж а н ц е в а ( р и с. 7.5) т е м, что д а е т в о з м о ж н о с т ь о с т а н о н вить кровотечение не только из п о н врежденного ствола общей с о н н о й а р т е р и и, н о и и з ветвей ее. К о м Рис. 7.5. Устройство Аржанцева для временной остановки кровотечения из сосудов системы сонных артерий.
а Ч общий вид: 1 Ч планка, 2 Ч щека, 3 Ч лента, 4 Ч кронштейн, 5 Ч винт, 6 Ч конус, 7 Ч ось, 8 Ч фланец, 9 Ч упор, 10 Ч рамка, 11 Ч винт, 12 Ч паз планки;
б Ч зажим, наложенный на шею раненого.
прессор м о ж н о использовать и в операционной, когда ожидается к р о в о т е ч е н и е во в р е м я о п е р а т и в н о н го в м е ш а т е л ь с т в а. Необходимо обратить внимание на то, что восстановление кровотон к а в м а г и с т р а л ь н ы х сосудах ш е и обоснованно только в ближайшие после ранения сроки. Позднее восн становление кровообращения в мозн говых сосудах бывают тяжелее, чем при л и г и р о в а н и и о б щ е й или внутн ренней сонной артерии. Считают, что десятая часть раненых погибают при восстановлении кровотока в сонных артериях вследствие развин т и я и н с у л ь т а [ Ш е ф е р В. Ф., 1969;
Ю д е н и ч В.В., 1979]. Если в результате сильного крон вотечения и быстрого заполнения р а н ы к р о в ь ю не удается о б н а р у ж и т ь к р о в о т о ч а щ и й сосуд в р а н е, т о п р и н жимают пальцами общую сонную артерию, вновь просушивают рану и н а ч и н а ю т о с л а б л я т ь д а в л е н и е на сонную артерию с тем, чтобы вновь в о з н и к л о уже. н е с и л ь н о е к р о в о т е ч е н н и е и з п о в р е ж д е н н о г о сосуда. К р о н в о т о ч а щ и й сосуд берут з а ж и м о м и перевязывают или лавсановой лиган турой прошивают ткани вокруг с о н суда Z - о б р а з н ы м ш в о м и< к р е п к о связывают концы лигатуры. При п р о ф у з н о м кровон т е ч е н и и (когда и з с т е н о к р а н ы кровоточат многочисленные мелкие с о с у д ы ) п р о и з в о д я т тугую т а м п о н а н ду р а н ы, п р и ч е м д а в л е н и е т а м п о н о в должно быть равно или немного превосходить давление крови в сон судах, п о с к о л ь к у т о л ь к о т а к м о ж н о предотвратить выход крови из сосун дов. После правильно выполненной тугой тампонады тампон о б ы ч н о пропитывается кровью, но вытекан ния крови из него не происходит. В случае с и л ь н о г о кровон т е ч е н и я из р а н ы в полосн т и р т а и безуспешности остановн ки кровотечения накладывают трахеостому (или делают трахеотомию) и туго т а м п о н и р у ю т п о л о с т и рта и ротоглотки. Для этого очищают н о н с о в ы е ходы от к р о в и, п р о ш и в а ю т язык лавсановой лигатурой, вытягин в а ю т его и з п о л о с т и рта, в р е м е н н о т а м п о н и р у ю т р а н у в п о л о с т и рта и прижимают пальцами общую сонн н у ю а р т е р и ю к п о з в о н к у Cvi. В п о н лусидячем или лежачем положении раненого ему накладывают трахеостому, извлекают тампоны и пон вторно длинным тампоном туго тампонируют ротоглотку и полость рта, где и м е е т с я р а н а. Вслед за э т и м н а к л а д ы в а ю т тугую т е м е н н о - п о д б о родочную повязку по Гиппократу с преимущественным давлением бинн та н а т к а н и д н а р т а. П о с л е н а л о ж е н ния такой повязки кровоточащие с о с у д ы будут с и л ь н о п р и ж а т ы н а н ружным бинтом к тампону, который в свою очередь прижимается к тверн дому небу. Т а к и м образом, кровотон чащие сосуды оказываются зажатын ми между турами бинта и твердым небом. Без наложения теменно-подбородочной повязки только одна т а м п о н а д а р а н ы в п о л о с т и рта о к а н зывается неэффективной, так как нижняя челюсть смещается вниз, тампон выталкивается из раны крон в ь ю, м ы ш ц а м и д н а рта и я з ы к а и н е с о з д а е т а д е к в а т н о г о д а в л е н и я на с о н суды. С целью профилактики и борьбы с шоком в н у т р и м ы ш е ч н о ( п р е д п о н чтительно в корень языка) или внутривенно вводят наркотические анальгетики (растворы морфина, п а н т о п о н а и д р. п о 1Ч2 м л ). Д л я быстрого обезболивания, повышен н и я а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я и учан щения сердечных сокращений ввон дят кетамин (кеталар): внутривенно до 2 мг/кг или внутримышечно до 5 мг/кг Ч анестетик короткого дейстн вия с выраженными аналгезирующ и м (до 8 ч) и г и п е р т е н з и в н ы м э ф н фектами. С целью возмещения крон вопотери, повышения артериальнон го д а в л е н и я и в о с с т а н о в л е н и я м и к н р о ц и р к у л я ц и и струйно, а затем капельно внутривенно вводят кровезан менители (полиглюкин, реополигл ю к и н ), 5 % р а с т в о р г л ю к о з ы, 0,9 % раствор хлорида натрия. Через кан пельницу (или внутримышечно) в в о д я т 2Ч3 мл к о р д и а м и н а, к о т о н рый стимулирует - Н С, возбуждает дыхательный и сосудодвигательные центры (особенно при пониженной активности сосудодвигательного ц е н т р а ), 100 мл 40 % р а с т в о р а г л ю н к о з ы и и н с у л и н а из р а с ч е т а 1 Е Д н а каждые 4 г глюкозы, вместе с расн твором глюкозы медленно вводят строфантин или коргликон Ч прен параты прямого действия, которые улучшают утилизацию кислорода и способствуют усвоению глюкозы сердечной м ы ш ц е й, что стимулирун ет р а б о т у с е р д ц а, т а к ж е в к а п е л ь н и н цу в в о д я т глюкокортикостероиды ( п р е д н и з о л о н п о 50Ч200 мг и др.) для восстановления регулирующей функции гипоталамо-гипофизарной а д р е н а л о в о й с и с т е м ы, т.е. д л я п р о н дуцирования эндогенного адреналин на и п о в ы ш е н и я а р т е р и а л ь н о г о д а в н ления. При геморрагическом шоке и низком гематокрите показано переливание одногрупной или сон вместимой крови. Комплект К И - 4 используют для вдыхания кислорода раненым. П р и ранениях шейного отдела п о н звоночника, и с п о л ь з у я шины из комплекта Б-2, производят трансн портную иммобилизацию шеи и пункцию мочевого пузыря. Симптон м ы сдавления спинного мозга я в л я н ются показанием к ламинэктомии. С целью з а щ и т ы обожженной пон верхности лица от п о в р е ж д е н и й и инфицирования, используя комн плект Б-4, накладывают контурную повязку. При наличии клинического прон я в л е н и я поражения О В п е р е д с а н о б н работкой инъецируют антидоты, а после санобработки обнаженные поверхности тела смазывают содерн ж и м ы м пакета И П П. Используя комплект Б-2, выполн няют транспортную иммобилизан ц и ю сломанной нижней челюсти с помощью стандартной безразмерн ной шапочки и жесткой ш и н ы пращи, если это не было сделано на М П Б ( с м. р и с. 8.2). Н и ж н я я ч е н люсть только поддерживается ш и н о й - п р а щ е й. Сломанная верхняя чен люсть м о ж е т б ы т ь з а ф и к с и р о в а н а т а к ж е, н о с д а в л е н и е м, е с л и есть достаточно зубов. Всем р а н е н ы м, к т о н е п о л у ч и л р а н е е, и н ъ е ц и р у ю т п о 3000 А Е п р о н тивостолбнячной сыворотки. Ранен ных необходимо напоить водой или горячим чаем, обогреть и подготон вить к эвакуации. П р и ранениях глотки и пищевода вначале вводят ж е л у д о ч н ы й з о н д, а уже ч е р е з н е н го Ч чай и л и воду. В первичную медицинскую карн точку заносят мероприятия, котон рые были проведены. В ней отмечан ют очередность и способы эвакуан ции раненого. Карточка следует в м е с т е с р а н е н ы м п о всем э т а п а м м е д э в а к у а ц и и. В п е р в у ю о ч е р е д ь из МПП санитарным транспортом ( а в т о м а ш и н а, вертолет) э в а к у и р у ю т раненых в лицо, ЛОР-органы и шею, которые нуждаются в квалин фицированной хирургической пон мощи по ж и з н е н н ы м показаниям. В их п е р в и ч н о й м е д и ц и н с к о й к а р т о ч н ке о с т а в л я ю т к р а с н у ю п о л о с у. Э т и р а н е н ы е могут транспортироваться в О М е д Б дивизии (ОМедО) или в ВПНХГ. Легкораненые отправляютн ся в О М е д Б д и в и з и и или В П Г Л Р.
в е н н ы е с р е д с т в а о б щ и е н а 500 р а н н е н ы х н а 5 сут р а б о т ы ), Г-2 ( л е к а р н ственные средства терапевтические для совместного использования с Г - 1 ), Г-3 ( н е в р о л о г и ч е с к и е л е к а р н с т в е н н ы е с р е д с т в а на 500 б о л ь н ы х н а 5 сут р а б о т ы ), Г - 4 ( л е к а р с т в е н н н ы е с р е д с т в а х и р у р г и ч е с к и е на 500 р а н е н ы х и о б о ж ж е н н ы х на 5 сут р а н б о т ы ), Г-7 ( о п е р а ц и о н н а я м а л а я н а о д н у х и р у р г и ч е с к у ю б р и г а д у ), Г-8 ( о п е р а ц и о н н а я б о л ь ш а я на д в е х и н р у р г и ч е с к и е б р и г а д ы ), Г-9 ( о п е р а н ционные материалы и лекарственн н ы е с р е д с т в а н а 100 о п е р а ц и й ), Г-10 ( о п е р а ц и о н н ы е п р е д м е т ы : с т о н л ы, с т у л ь я, т а з ы и д р. ), Г-12 ( п а л а т н н ы й ), Г - 1 3 ( п р е д м е т ы ухода н а 50 человек), Ш - 1, РО, ЗВ, Ан (анестен зиологический комплект), В-1, В-2, СВВ, АП-4, Р О - 1, Б-6 (общехирурн гический инструментарий), Д П - 1 1, Лада, К И - 4, К И С - 7, Фаза-5 (кисн лородно-дыхательная аппаратура). Работу проводят в о п е р а ц и о н н о перевязочном и противошоковом отделениях. Всех р а н е н н ы х в л и ц о, Л О Р - о р н г а н ы и ш е ю здесь осматривают при снятых повязках, ч т о в ы з в а н о д в у м я причинами. Первая, состояние ран неного при транспортировке или самостоятельном прибытии может ухудшиться вследствие нарастаюн щих осложнений огнестрельного ран нения (продолжающееся кровотечен ние, нарастающий стеноз, развиван ю щ и й с я шок). Это требует тщательн ного осмотра раны и проведения экстренных мероприятий по ж и з н н е н н ы м п о к а з а н и я м. Вторая п р и ч и н на Ч это невозможность правильно произвести эвакуационно-транспортную сортировку для определен ния способа транспортировки и вын бора места дальнейшего лечения ран неного. Во в р е м я о п р о с а и о с м о т р а р а н е н н о г о с т о м а т о л о г п р о и з в о д и т туалет р а н ы и п о л о с т и рта, о ц е н и в а е т в е н личину разрушения тканей, уточнян ет д и а г н о з, р е ш а е т в о п р о с о в о з н можности и необходимости прове 7. 4. Квалифицированная хирургическая помощь Квалифицированную хирургичен скую помощь оказывают в ОМедБ дивизии или ОМедО, которые расн п о л а г а ю т с я на р а с с т о я н и и 15Ч20 к м от п е р е д о в о й л и н и и ф р о н т а. Н а этих этапах медэвакуации работают хирурги, анестезиолог, терапевты и стоматолог. Эти медучреждения располагают автомобильным трансн портом и эвакуируют раненых на себя из М П П. О М е д Б о с н а щ е н ы следующим медицинским имущестн вом: к о м п л е к с ы Б - 1, Б-2, Б - 3, Б-4, Б Г ( б и н т ы г и п с о в ы е ), Г-1 ( л е к а р с т н д е н и я о п е р а ц и й в О М е д Б или э в а н куации раненого на следующий э т а п. С т о м а т о л о г в ы д е л я е т группу раненых, нуждающихся в экстренн ной квалифицированной хирургин ческой помощи по жизненным пон казаниям. Этих раненых направлян ют в операционно-перевязочное или противошоковое отделения. Оставшихся раненых делят на две группы. Группу легкораненых д е л я т на д в е п о д г р у п п ы. В п о д г р у п н пу ла в к л ю ч а ю т р а н е н ы х, п о д л е ж а н щих лечению в ОМедБ дивизии. В н е е входят р а н е н ы е с и з о л и р о в а н н ными одиночными огнестрельными ранениями мягких тканей лица, Л О Р - о р г а н о в и ш е и б е з их д е ф е к т а, н е п р о н и к а ю щ и м и в п о л о с т и рта, н о с а и о к о л о н о с о в ы е пазухи;
с о с с а н динами, ушибами;
ожогами I степен н и, т.е. р а н е н ы е, л е ч е н и е к о т о р ы х не п о т р е б у е т б о л е е 10 сут. П о л о в и н е из этих раненых требуется л и ш ь нан блюдение и консервативное лечен ние. Вторая половина нуждается в хирургическом вмешательстве. Стон матолог у этой подгруппы раненых депульпирует и пломбирует сломанн ные зубы, удаляет к о р н и сломанных зубов. Подготавливая раненых к ПХО, п р е д д в е р и е и п о л о с т ь рта о б р а б а т ы н вают растворами перекиси водорода и перманганата калия, с лица смын вают з а п е к ш у ю с я кровь раствором п е р е к и с и в о д о р о д а, а затем о б р а б а н тывают йод-бензином. Предложен ния некоторых авторов обрабатын вать к о ж у л и ц а р а с т в о р а м и п е р е к и н си водорода, питьевой соды, спирн т о м не о ч е н ь у д а ч н ы, т а к к а к э т и п р е п а р а т ы не с м ы в а ю т к о ж н о е с а л о, смешавшееся с грязью и пороховой гарью. Высокооктановый бензин хорошо растворяет кожный жир, а й о д с т е р и л и з у е т к о ж у. Вслед за э т и м лицо бреют, обрабатывают спиртом и раненого направляют в операцин онную. После ПХО небольших нен п р о н и к а ю щ и х ран мягких тканей лица и шеи эти раненые переводятн с я в г о с п и т а л ь н о е о т д е л е н и е, где в т е ч е н и е 10 сут д о л е ч и в а ю т с я в к о н манде выздоравливающих (KB) и после снятия швов возвращаются в часть. В п о д г р у п п у б в к л ю ч а ю т р а н е н ных, подлежащих эвакуации в В П Г Л Р. В эту п о д г р у п п у в х о д я т л е г н кораненые с изолированными один ночными и множественными ранен ниями мягких тканей лица, Л О Р органов и шеи с небольшими легко устранимыми дефектами, образован нием небольших лоскутов, пронин к а ю щ и е в п о л о с т ь рта и н о с а, с переломами зубов и альвеолярного отростка, переломами н и ж н е й чен л ю с т и без д е ф е к т а к о с т и, т р а в м а т и н ческими переломами верхней чен люсти, р а н е н и я м и глотки и гортани б е з з н а ч и т е л ь н о г о р а з р у ш е н и я ее скелета, сквозными и слепыми ран нениями тела верхней челюсти ( о к о л о н о с о в ы х пазух) и д р. П р о д о л н ж и т е л ь н о с т ь л е ч е н и я в В П Г Л Р не д о л ж н о п р е в ы ш а т ь 30 сут. Во в т о р у ю группу в к л ю ч а ю т ран неных со средней тяжестью состоян ния и тяжелораненых (огнестрельн ные переломы челюстей с о б ш и р н ными разрушениями и дефектами костной и мягких тканей, отстрелы н о с а, губ, у ш н ы х р а к о в и н, р а з р у ш е н ние гортани, ранения пищевода и трахеи с д е ф е к т о м и д р. ), к о т о р ы е требуют длительного лечения и п р о н ведения сложных пластических и реконструктивных операций. Их эвакуируют в специализированные В П Н Х Г, С Х Э Г, где и м е ю т с я н е й р о н хирургическое, челюстно-лицевое, оториноларингологическое и глазн ное отделения. Раненых с сочетанн ными ранениями лица, ЛОР-орган н о в и ш е и и других о б л а с т е й тела (грудь, ж и в о т, к о н е ч н о с т и ) н а п р а в н ляют в М П Г или в общехирургичесн кий госпиталь. В ОмедБ опять продолжается б о р ь б а с шоком, асфиксией и кровон течением. Т а к к а к п о с л е э т о г о э т а п а раненым предстоит длительная т р а н с п о р т и р о в к а и, в о з м о ж н о, н е н однократные перегрузки с транс п о р т а на т р а н с п о р т, у н и х н е о б х о д и н м о п р о и з в е с т и окончательную остан новку кровотечения, окончательно устранить опасность возникновения асфиксии и окончательно вывести их из шока. В ч а с т н о с т и, п о э т о м у в О М е д Б р а н е н ы й может находиться на л е ч е н и и д о 10 сут. Р а н е н ы х в с о н с т о я н и и шока н а п р а в л я ю т в п р о т и н вошоковую, остальных осматривают в п е р е в я з о ч н о й и в з а в и с и м о с т и от объема вмешательства направляют в операционную. При кровотечении производят п е р е в я з к у и л и п р о ш и в а н и е сосуда в р а н е, в к р а й н е м случае м о ж е т б ы т ь выполнена перевязка магистральнон го сосуда на п р о т я ж е н и и, ч а щ е всего э т о н а р у ж н а я с о н н а я а р т е р и я. После этого раненый должен в течен н и е 2Ч3 сут о с т а в а т ь с я в О М е д Б для наблюдения. Это вызвано тем, что и н о г д а п о с л е п е р е в я з к и с о н н о й артерии на о д н о й стороне с другой стороны открываются и начинают активно действовать анастомозы и кровотечение возобновляется. Тамн понаду раны, как наименее надежн ный способ остановки кровотечен н и я, не п р о и з в о д я т. На этом этапе заканчивают борьн бу с асфиксией. П р и и с п о л ь з о в а н и и на п р е д ы д у щ и х э т а п а х м е д э в а к у а н ции ненадежных способов борьбы с асфиксией (придание раненому вын нужденного положения, фиксация я з ы к а булавкой и др.) п р и м е н я ю т надежные способы (фиксация языка л и г а т у р о й к к о ж е ш е и и л и груди) или выполняют классическую тран хеотомию. В случае аспирационной а с ф и к с и и необходимо провести инструментальную санацию бронн хиального дерева, которую выполн няет анестезиолог. С целью подавн ления кашлевого и рвотного рефн лексов и предупреждения рефлекн торного сужения голосовой щели при прикосновении к голосовым складкам распыляют аэрозольный а н е с т е т и к в г о р т а н и, трахее и б р о н н хах, д л я ч е г о р а н е н ы й д о л ж е н н е н сколько раз попытаться глубоко вдохнуть. Через голосовую щ е л ь вводят в гортань, трахею и бронхи т о н к у ю резиновую трубку (катетер) и с п о м о щ ь ю отсоса удаляют ж и д н к о с т ь. С э т о й же ц е л ь ю м о ж н о и с н пользовать эндоскоп. При с т е н о т и ч е с к о й асн ф и к с и и на М П П могли сделать т о л ь к о т р а х е о т о м и ю, н о не у с т р а н нить нарастание гематомы и асфикн сии. В О М е д Б имеется возможность одномоментно прекратить кровотен ч е н и е в т к а н и из п о в р е ж д е н н о г о крупного магистрального сосуда (чаще всего из о б щ е й или н а р у ж н о й сонной артерии) и ликвидировать стенотическую асфиксию. Перед о п е р а ц и е й : а) п р о щ у п ы в а ю т п у л ь с а н цию общей и наружной сонных арн т е р и й и б) п р о с л у ш и в а ю т с о с у д ы с помощью фонендоскопа. Пульсация в ы ш е п о л н о г о р а з р ы в а сосуда будет отсутствовать, а при частичном разн рыве стенки окажется значительно сниженной;
над местом частичного р а з р ы в а ( н а д р ы в а ) сосуда ч е р е з ф о н н е н д о с к о п будет с л ы ш е н г р о м к и й ж у ж ж а щ и й звук, и з д а в а е м ы й и с т е н кающей кровью и совпадающий с сердечными сокращениями. > Под анестезией послойно рассен кают мягкие ткани вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы, обнажают общую сонную артерию ниже гематомы, при этом стараютн ся не вскрыть полость гематомы, иначе возникнет сильное наружное кровотечение, подводят под сосуд толстую провизорную лавсановую лигатуру и ассистент подтягивает ее в в е р х, п р е к р а щ а я притекание крови к верхнему отделу сосуда. Вскрывают полость гематомы, удан ляют излившуюся кровь, находят место разрыва общей, наружной или внутренней сонных артерий: если полного разрыва нет, а имеетн ся л и ш ь п р о д о л ь н ы й или п о п е р е н ч н ы й н а д р ы в с т е н к и с о с у д а, ее з а н шивают непрерывным швом, если обнаруживают полный разрыв сон суда, т о л и б о с ш и в а ю т е г о к о н ц ы, либо перевязывают оба к о н ц а и зан шивают рану. В с л у ч а я х о б ш и р н о г о поврежден ния стенки трахеи п о с л е и с с е ч е н и я разрушенных участков хряща и нен кротически измененной перепончан той части трахею мобилизуют и подн шивают к краям кожной раны. Тан кой метод бесканюльной трахеон т о м и и г а р а н т и р у е т д ы х а н и е через стому, д а ж е е с л и в ы п а д а е т к а н ю л я, а также обеспечивает хороший конн троль над состоянием раны и трахеобронхиального дерева. П р и внутригортанном кровотечен нии, н а р а с т а ю щ е й п о д к о ж н о й э м н физеме целесообразно закрытое повреждение гортани и трахеи п е н реводить в открытое, с обязательн ной ревизией стенок органов и сон судов. В О М е д Б утоляют жажду и корн мят раненных в челюсти с помощью поильников, а раненных в органы шеи с помощью назогастрального з о н д а. П о с л е э т о г о п о л о с т ь рта о б я н зательно обрабатывают антисептин ческим раствором (хлоргексидин). Для транспортной иммобилизан ц и и сломанных верхней или нижней челюстей и шейного отдела позвон ночника и с п о л ь з у ю т п р и с п о с о б л е н н и я и з к о м п л е к т о в Б - 2, к а к на М П П. П р и появлении или нарастан нии симптомов сдавления спинного мозга с целью декомпрессии произн водят ламинэктомию. В первичной медицинской карн точке уточняют диагноз, регистрин руют о к а з а н н у ю п о м о щ ь и кормлен ние раненого. Здесь же отмечают о ч е р е д н о с т ь э в а к у а ц и и и вид т р а н с н порта, положение раненого во время транспортировки и место нан значения. В заключение необходимо отмен тить, что при крайне неблагоприятн ных условиях, при нестабильной медико-тактической обстановке на всех э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и оказывают м и н и м а л ь н ы й объем мен д и ц и н с к о й п о м о щ и даже по жизн ненным показаниям.
7.5. Специализированная хирургическая помощь Специализированную помощь Ч П Х О огнестрельных ран лица, Л О Р органов и шеи оказывают в ВПГЛР, ВПНХГ и МПГ, которым приданы соответствующие группы специан листов (нейрохирурги, оторинолан рингологи, окулисты и челюстнолицевые хирурги). Кроме того, ран неных, нуждающихся в длительном лечении, направляют в госпитали и больницы глубокого тыла страны. В П Н Х Г р а с с ч и т а н на 500 к о е к. Основными его подразделениян ми являются нейрохирургическое, Л О Р, офтальмологическое отделен ния и отделение челюстно-лицевой хирургии с зуботехнической лаборан торией. Кроме общехирургического инструментария, имеются комплекн т ы З В и УЧ ( ч е л ю с т н о - л и ц е в о й ) д л я оснащения челюстно-лицевого хин рурга н е й р о х и р у р г и ч е с к о й г р у п п ы ОСМП управления госпитальной базы фронта, набор Н Ч (стоматолон г и ч е с к и й № 2). Э т и н а б о р ы могут обеспечить работой врачебную брин гаду из двух в р а ч е й и п р о в е д е н и е 30Ч40 о п е р а ц и й. П о м и м о э т о г о, имеются комплекты З П (зубопрон т е з н ы й, р а с с ч и т а н н а 100 р а н е н ы х ) и зуботехнические комплекты: ЗТ-1 (оборудование), ЗТ-2 (инструментан рий), ЗТ-3 (предметы и материалы). На этом этапе впервые появляются комплекты УО-1 и УО-2 для о ф н т а л ь м о л о г и ч е с к о г о и к о м п л е к т УЛ для отоларингологического отделен ний госпиталя или для нейрохирурн гической группы усиления. После проведения медицинской с о р т и р о в к и в первую очередь о б р а б а н т ы в а ю т р а н е н ы х с К Р П, т.е. п о л у н чивших радиационное облучение. У этих раненых производят радикальн ную П Х О ран с остеосинтезом слон манных костей и зашиванием ран наглухо. Э т о н е о б х о д и м о д л я т о г о, чтобы рана успела зажить в период мнимого благополучия, длящегося 7Ч14 сут, д о разгара л у ч е в о й б о л е з ни. После операции этих раненых п е р е в о д я т в В П Т Г д л я л е ч е н и я по п о в о д у л у ч е в о й б о л е з н и. Р а н ы, зан грязненные радиоактивными элен ментами, обрабатывают по обычной методике. Во вторую очередь о б р а б а т ы в а ю т раненых с обширными разрушениян ми тканей, дефектами тканей, нен сложными переломами и небольшин ми п о в р е ж д е н и я м и мягких тканей. Это необходимо для того, чтобы ран неных с большими повреждениями, нуждающихся в пластических опен рациях и длительном лечении, после о п е р а ц и и эвакуировать в госн питали тыла страны, а легкоранен ных Ч в ВПГЛР. Таким приемом удается о с в о б о д и т ь места д л я л е ч е н ния наиболее многочисленной группы раненых, оперируемых в третью очередь, к о т о р ы е будут д о н лечиваться в ВПНХГ. Этим раненым проводят медикан ментозное, физио- и диетическое лечение, которое может продолн ж а т ь с я д о 90 сут. З а к о н ч и в ш и х л е н ч е н и е р а н е н ы х н а п р а в л я ю т на з а с е н дание ВВК, которая делает заключен ние о состоянии здоровья и годносн ти военнослужащего к военной службе. П р и з н а н н ы х годными возн вращают в часть, а п р и з н а н н ы х нен г о д н ы м и л и б о н а п р а в л я ю т на д о л е н чивание в госпитали тыла страны, либо увольняют из армии.
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 10 | Книги, научные публикации