Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 10 | Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, прон фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...
-- [ Страница 4 ] --С а л и м и Г.С. и д р., 1983]. Нос и верхнечелюстные пазухи зан н и м а ю т б о л ь ш у ю часть в е р х н е й ч е н люсти, но там имеются еще небный и альвеолярный отростки, которые сближают интересы оториноларинн гологов и челюстно-лицевых хирурн гов. Всех р а н е н ы х с т р а в м а т и ч е с к и н ми п е р е л о м а м и верхней ч е л ю с т и, п р и к о т о р ы х всегда о д н о в р е м е н н о п о в р е ж д а ю т с я и н о с, и пазухи, и о с н нование черепа, лечат челюстно-лиц е в ы е х и р у р г и. Все р а н е н ы е, у к о т о н р ы х п р о и з о ш л о р а н е н и е верхней ч е н люсти с повреждением альвеолярн ного или небного отростков, а тем б о л е е с о т с т р е л о м ее ч а с т и и л и о т р а н женным переломом сохранившегося участка ч е л ю с т и, п о с т у п а ю т в ч е люстно-лицевое отделение. Таким образом, лечением раненых с огнен стрельными р а н е н и я м и верхней чен л ю с т и и их п о с л е д с т в и я м и з а н и м а н ются оториноларингологи и челюстн о - л и ц е в ы е хирурги. Во в т о р у ю м и р о в у ю в о й н у из о б н щего числа Л О Р - р а н е н и й поврежден н и я н о с а и о к о л о н о с о в ы х пазух зан нимали первое место. В локальных конфликтах огнестрельные ранения н о с а и о к о л о н о с о в ы х пазух т о ж е зан нимают первое место среди ранений других Л О Р - о р г а н о в и с о с т а в л я ю т 32,8 %, из н и х н а р а н е н и я н а р у ж н о н го н о с а п р и х о д и т с я 69,1 %, что с в и н детельствует о закономерности расн пределения огнестрельных ранений по л о к а л и з а ц и и. Такую стабильность оторинолан рингологи объясняют, во-первых, т е м, что с о в р е м е н н о е с т р е л к о в о е о р у ж и е по м е х а н и з м у п о р а ж а ю щ е г о д е й с т в и я п р и н ц и п и а л ь н о не о т л и ч а н ется от о р у ж и я, п р и м е н я в ш е г о с я в период минувшей войны. Во-втон р ы х, п л о щ а д ь н о с а и пазух н а и б о л ь н ш а я среди Л О Р - о р г а н о в, а с м е р т н ность при ранении этих органов Ч наименьшая. По мнению челюстно-лицевых хирургов, ранение верхнечелюстной пазухи есть ф а к т и ч е с к и ранение в е р х н е й ч е л ю с т и. П о их д а н н ы м, изолированные огнестрельные ран н е н и я в е р х н е й ч е л ю с т и (14,2 % ), з а н нимая второе место, встречаются в 2,7 р а з а р е ж е, ч е м р а н е н и я н и ж н е й челюсти. Относительная редкость объясняется тяжестью ранения верхней челюсти и высокой смертн н о с т ь ю на поле б о я и л и б л и ж а й ш и х этапах медэвакуации. Размеры наружного носа, выстун п а ю щ е е п о л о ж е н и е его на л и ц е о б у н словливают повреждение костного отдела у 27,2 %, а х р я щ е в о г о и м я г н к и х т к а н е й у 72,8 % р а н е н ы х. У 1,5 % р а н е н ы х и з р а н ы н о с а в о з н и н кают сильные кровотечения, происн х о д я щ и е, о д н а к о, не и з с о с у д о в носа, а поврежденной с о н н о й, внутн р е н н е й ч е л ю с т н о й или р е ш е т ч а т ы х артерий. Увеличение числа осколочных ранений сопровождается возрастан н и е м у д е л ь н о г о веса п о в р е ж д е н и й м я г к и х т к а н е й н о с а, уха, н е п р о н и н кающих ранений шеи, а с ростом ч а с т о т ы пулевых р а н е н и й з а к о н о н м е р н о у в е л и ч и в а е т с я у д е л ь н ы й вес повреждений костей Л О Р - о р г а н о в и п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й ш е и, т.е. наиболее тяжелых повреждений. В л о к а л ь н ы х в о й н а х с р е д и всех санитарных потерь частота шока при ранении Л О Р - о р г а н о в составн л я е т 1,2 %, во в р е м я в т о р о й м и р о н вой в о й н ы Ч т о л ь к о 0,5 %. П р и с о четанных ранениях ЛОР-органов шок наблюдается еще чаще Ч у 2 % раненых, что, очевидно, связано с большей тяжестью нескольких огнен стрельных ранений и большей кро в о п о т е р е й [ Р е з а и и Б.А. и д р., 1980;
Р е з а и и Б.А. и д р., 1983]. В группе изолированных ранений костей нон са и о к о л о н о с о в ы х пазух ш о к в с т р е н ч а е т с я у 7,0 % р а н е н ы х. П р и р а н е н н и и н о с а и уха б е з п о в р е ж д е н и я к о с т е й с л у ч а е в ш о к а не б ы в а е т. О б н р а щ а е т на с е б я в н и м а н и е т о т ф а к т, что шок возникает только при пулен вых ранениях. Во в т о р у ю м и р о в у ю войну преобладали осколочные ран нения Л О Р - о р г а н о в, что, по-видин мому, и н а ш л о отражение в статисн тических данных. Изолированные и сочетанные ран н е н и я верхнечелюстных пазух по о т н н о ш е н и ю к общему числу ранений о к о л о н о с о в ы х пазух с о с т а в л я л и во в т о р у ю м и р о в у ю в о й н у 72,9 %, в л о н к а л ь н ы х в о й н а х Ч 73,7 %. С т о л ь в ы н сокий процент обусловлен размеран м и э т и х пазух и т е м, что с м е р т н о с т ь п р и их р а н е н и я х м е н ь ш е, ч е м п р и р а н е н и я х других пазух. У подавляющего большинства р а н е н ы х (82,4 %) п о в р е ж д е н и я э т и х пазух п р о и с х о д я т в о ф р о н т а л ь н о й плоскости и значительно реже в с а г и т т а л ь н о й (8,3 % ), к о с о й (7,2 % ), в е р т и к а л ь н о й (2,1 %) ( р и с. 4.1). Р а н неные со с к в о з н ы м и ранениями э т и х пазух в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и выживают исключительно редко пон т о м у, что п р о и с х о д и т п о в р е ж д е н и е основания мозга, глотки, шейного отдела п о з в о н о ч н и к а, крупных сон судов. Э т и п о в р е ж д е н и я с о п р о в о ж н даются у ш и б о м мозгового ствола и с и л ь н ы м к р о в о т е ч е н и е м, что б ы н стро приводит раненого к смерти е щ е на п о л е б о я. По частоте изолированные (5,9 %) и с о ч е т а н н ы е (11,3 %) р а н е н н и я лобных пазух з а н и м а ю т в т о р о е место после ранений верхнечелюстн н о й пазухи с р е д и всех р а н е н и й о к о н л о н о с о в ы х пазух. К а с а т е л ь н ы е р а н е н ния чаще всего происходят во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и (64,4 % ), р е ж е к о с о й (16,9 %) и в е р т и к а л ь н о й (15,3 % ). В с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и (3,4 %) н а б л ю д а ю т с я т о л ь к о с л е п ы е р а н е н и я. Ввиду з н а ч и т е л ь н о й т о л н щины и прочности передней стенки л о б н о й пазухи с л е п ы е и з о л и р о в а н н н ы е р а н е н и я ее в с а г и т т а л ь н о й и о ч е н ь р е д к о в к о с о й п л о с к о с т и не являются большой редкостью, в то время как сквозные ранения этой пазухи в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и в о о б щ е не в с т р е ч а ю т с я, т а к к а к с о н провождаются повреждением мозн гового ч е р е п а, в е щ е с т в а м о з г а и г и н белью раненого. У 33,2 % р а н е н ы х п р о и с х о д и т ранение только передней стенки л о б н о й пазухи и л о б н о - н о с о в о е с о н устье ф у н к ц и о н и р у е т н о р м а л ь н о, а у 53,3 % р а н е н ы х и м е е т с я р а з р у ш е н ние передней и нижней стенок л о б н ы х пазух. Изолированные ранения ячеек решетчатого лабиринта с р е д и всех р а н е н и й о к о л о н о с о в ы х пазух с о н с т а в л я ю т 1,3 %, а с о ч е т а н н ы е Ч 6,2 %. Ч а щ е п р о и с х о д я т к а с а т е л ь н ные ранения передних и передних и средних ячеек при прохождении ран н я щ е г о с н а р я д а в к о с о й (56,4 % ), р е ж е во ф р о н т а л ь н о й плоскости (38,2 %) ч е р е з к о р е н ь н о с а. С л е п ы е осколочные ранения возникают при перемещении осколка в сагиттальн н о й п л о с к о с т и (5,4 % ). Р а н е н и я п е н редних и средних ячеек решетчатого лабиринта совершаются одноврен менно с ранением верхнечелюстных и л о б н ы х пазух, з а д н и х я ч е е к Ч с п о в р е ж д е н и е м к л и н о в и д н о й пазухи. Нередко происходят сочетанные ран нения решетчатого лабиринта со слезно-носовым каналом, решетчан той пластинкой, зрительным н е р н вом, глазным яблоком. При этом может возникать профузное кровон т е ч е н и е из в н у т р е н н е й ч е л ю с т н о й артерии. Раненые со сквозными ран нениями решетчатого лабиринта не поступают. Глубокое расположение клинон видной кости и клиновидной пазухи обусловливает ее исключительно р е д к и е и з о л и р о в а н н ы е р а н е н и я. Во вторую мировую войну изолированн н ы е с л е п ы е р а н е н и я пазухи в с т р е ч а н л и с ь у 0,3 % р а н е н ы х. В л о к а л ь н о м Рис. 4.1. Схема и процентное отношение ранений носа и околоносовых пазух, а, б, в, г, д Ч варианты направления раневых каналов.
Рис. 4.2. Рентгенограмма. Видна л о к а н лизация металлических о с к о л к о в в о б н ласти ветви н и ж н е й челюсти, в н и ж н е м отделе решетчатого лабиринта справа и левой л о б н о й пазухе.
к о н ф л и к т е, где з а д е й с т в о в а н о з н а н чительно меньшее количество людей, раненые с изолированными с л е п ы м и р а н е н и я м и э т о й пазухи не встречаются. Даже слепые сочетанн ные ранения ее диагностируют л и ш ь у 1,6 % р а н е н ы х, к о г д а р а н я н щий снаряд проходил в сагиттальн н о й или к о с о й п л о с к о с т и ч е р е з р е н шетчатый лабиринт, глазницу или в е р х н е ч е л ю с т н у ю пазуху и о с т а н а в н л и в а л с я в к л и н о в и д н о й пазухе. Р а н н е н и я во ф р о н т а л ь н о й и в е р т и к а л ь н ной плоскостях, а также сквозные и к а с а т е л ь н ы е р а н е н и я не в с т р е ч а ю т н ся. П р и с о ч е т а н н ы х р а н е н и я х э т о й пазухи ч а щ е других п о л о с т е й могут повреждаться мозговой череп, внутн ренняя сонная артерия, пещерисн т ы й с и н у с, что б ы с т р о п р и в о д и т р а н н е н о г о к гибели на п о л е б о я.
4. 3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух Клиника огнестрельных ранений в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи о п и с а н а в главе 3. Р а н е н и я ячеек решетчатого лабин ринта в с т р е ч а ю т с я и с к л ю ч и т е л ь н о редко. Обычно эти ранения являютн ся с л е п ы м и, т а к к а к н а н о с я т с я огн н е с т р е л ь н ы м и с н а р я д а м и на излете (рис. 4.2). П р е о б л а д а ю т с о ч е т а н н ы е о г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я, когда на первый план выступают симптомы поражения наружного носа, глазнин цы, лобной и верхнечелюстной пазух, ч е р е з к о т о р ы е п р о х о д и л р а н н я щ и й с н а р я д ( р и с. 4.3). В с в я з и с особенностями строения решетчан тых пазух п р и их р а н е н и и к р у п н ы е Рис. 4.3. Огнестрельное р а н е н и е наружн н о г о носа и левого глазного яблока.
к о с т н ы е о с к о л к и не о б р а з у ю т с я. Зондирование раневого канала в перн вые 2Ч3 сут крайне необходимо, так как дает возможность диагносн тировать не только ранение решетн чатого лабиринта, но и глубину зален гания ранящего снаряда. Опасными являются слепые огнен с т р е л ь н ы е р а н е н и я корня носа, т а к к а к п р о и с х о д и т п о в р е ж д е н и е решетн чатой пластинки, церебральной стенн ки лобной пазухи, стенок решетчатой и клиновидной пазух, что м о ж е т п р и н водить к и н ф и ц и р о в а н и ю мозговых о б о л о ч е к, в е щ е с т в а мозга и р а з в и н тию внутричерепных осложнений. Топическая диагностика ранения тела клиновидной кости о ч е н ь с л о ж н на, т а к к а к п р а к т и ч е с к и нет н и одного патогномоничного симптон ма, характерного для изолированнон го р а н е н и я э т о й к о с т и. Ч т о б ы д о н с т и г н у т ь клиновидной пазухи р а н я н щему снаряду приходится произвесн ти с к в о з н о е р а н е н и е нескольких анатомических образований, лежан щ и х на е г о пути ( р и с. 4.4). П о д ч а с с и м п т о м ы р а н е н и й этих областей являются ведущими в жалобах больн ного и клиническом проявлении и м а с к и р у ю т р а н е н и е пазухи, а п о сун ществу основания черепа. Относин тельно небольшие размеры, близкая анатомическая связь с жизненно важными образованиями обусловн ливают относительно редкую прин жизненную диагностику ранений этой кости. Повреждение различн н ы х с т е н о к пазухи и п р е ж д е всего верхней сопровождается нарушенин ем ф у н к ц и й т р о й н и ч н о г о, о т в о д я н щего, глазодвигательного и зрительн н ы х н е р в о в (в результате п о в р е ж д е н ния зрительного перекреста). Ранен н ы е со с л е п ы м и р а н е н и я м и э т о й п а Рис. 4.4. Слепое огнестрельное ранение верхнечелюстной и клиновидной пазух справа.
а Ч внешний вид раненого. Небольшая рана в правой подглазничной области, отек и имбибиция тканей;
б Ч рентгенограмма. Серн дечник пули находится в клиновидной пазухе.
зухи ж а л у ю т с я на б о л и в з а т ы л о ч н ной области, внутри головы, в глазнице или верхнечелюстной пан зухе, п о т е р ю ч у в с т в и т е л ь н о с т и о т н дельных участков кожи лица, птоз, косоглазие, периодические кровотен чения из носа и глотки, нарушение зрения. Использование зонда очень пон могает при диагностике огнестрельн ного слепого ранения клиновидной пазухи, п р а к т и ч е с к и т е л а к л и н о в и д н н о й к о с т и, т.е. о с н о в а н и я ч е р е п а н а границе передней и средней черепн ных ямок. Направление и глубина раневого канала, определяемые при зондировании, позволяют заподон зрить слепое ранение клиновидной пазухи. Э т и д а н н ы е в с о в о к у п н о с т и с наличием травмы хоан, задних концов нижних носовых раковин, слизистой оболочки носоглотки подтверждают подозрение. Касательное ранение лобной пазухи п р о я в л я е т с я т а к ж е о б н разованием длинной мелкой открын той раны с зазубренными или ровн ными, как при разрезе, краями, на д н е к о т о р о й в и д н ы : 1) у ч а с т о к л о б н ной кости с сеткой нескольких лин н и й п е р е л о м а ;
2) в д а в л е н н ы й о в а л ь н н ы й участок кости с продольной л и н н и е й п е р е л о м а ;
3) о в а л ь н ы й д е ф е к т п е р е д н е й с т е н к и пазухи. В глубине видны имбибированная кровью слин з и с т а я о б о л о ч к а и, в о з м о ж н о, к о с т н ные осколки. Носоротовая проба пон л о ж и т е л ь н а Ч и з л о б н о й пазухи с ш и п е н и е м в ы д е л я е т с я воздух и вздун ваются кровяные или розовые пузын ри. Если носолобный канал закупон р е н к р о в я н ы м с г у с т к о м, то о н п о д н а п о р о м воздуха в ы с к а к и в а е т в л о б н н у ю пазуху и л и т р е б у е т с я у д а л е н и е его з о н д о м для восстановления функции канала. Раненые со с к в о з н ы м и р а н н е н и я м и л о б н ы х пазух в л е ч е б н ные учреждения не поступают, так как эти ранения сопровождаются повреждением вещества головного м о з г а и з а к а н ч и в а ю т с я с м е р т ь ю уже на поле боя.
С л е п ы е р а н е н и я наносятн ся медленно д в и ж у щ и м с я р а н я щ и м с н а р я д о м, п р а к т и ч е с к и на и з л е т е п у л и и л и о с к о л к а. В з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы р а н я щ е г о с н а р я д а и глун б и н ы его п р о н и к н о в е н и я в л о б н у ю пазуху м о ж н о н а б л ю д а т ь н е с к о л ь к о вариантов ее слепых ранений. Может быть видна небольшая рана ( д и а м е т р о м 0,5Ч1,0 с м ) н е п р а в и л ь н ной формы с неровными краями, при зондировании которой зонд п р о н и к а е т в пазуху и у п и р а е т с я в твердую или податливую заднюю стенку. М о ж е т быть б о л ь ш а я рана ( д и а м е т р о м 1,0Ч3,0 с м ), у к о т о р о й мягкие ткани сократились и видны выступающие края костной раны Ч п е р е д н е й с т е н к и пазухи. В г л у б и н е полости виден ранящий снаряд и сгустки крови. Н а к о н е ц, м о ж н о в и н деть р а н я щ и й снаряд, выступающий и з л о б н о й п а з у х и ( р и с. 4.5). Е с л и з а н жать раненому нос и попросить вын дохнуть через нос, то п о с л ы ш и т с я шипение из раны и возможно обран зование кровавых пузырей в ране, что свидетельствует о в с к р ы т и и л о б н н о й пазухи. Особенностью огнестрельных ран н е н и й л о б н ы х пазух я в л я е т с я ч а с т а я сочетанная травма глазницы, мозгон вого черепа, костного отдела наружн ного носа. П р и исследовании зонн дом задней стенки л о б н о й пазухи и н о г д а удается о щ у т и т ь н е к о т о р у ю п р у ж и н и с т о с т ь, ч т о у к а з ы в а е т н а ее перелом. Отсутствие костной стенн ки и тем более истечение с п и н н о н мозговой жидкости свидетельствуют о разрушении задней (церебральн ной) стенки пазухи, вскрытии п о н лости черепа и разрыве твердой обон л о ч к и головного мозга. Ранение л о б н ы х пазух ч а с т о с о ч е т а е т с я с травмой внутренней стенки глазнин цы, решетчатого лабиринта или костного отдела наружного носа, так как и м е н н о там располагается малозаметное входное отверстие ранящего снаряда. При этих ранен н и я х могут п р о и с х о д и т ь с о т р я с е н и е или ушиб лобных долей головного Рис. 4.5. Рентгенограмма. Огнен стрельное слепое ранение лобн ной пазухи. Виден большой мен таллический осколок, почти полн ностью находящийся в пазухе и немного выступающий из нее. м о з г а, что о т р а ж а е т с я н а с о с т о я н и и и поведении раненого. Поврежден ние лобно-базальных отделов головн ного мозга при ранениях лобной пан зухи в р а н н е м п о с л е р а н е в о м п е р и о н де п р о я в л я е т с я р а с т о р м о ж е н н о с т ь ю раненого, двигательным беспокойн ством, э й ф о р и е й, снижением крин тики, а в более позднем периоде отн сутствием перспективного м ы ш л е н ния. При риноскопии на нижней нон совой раковине обнаруживают кровь, а раненый отмечает носовое к р о в о т е ч е н и е, в о з н и к ш е е сразу ж е п о с л е р а н е н и я, н е т о л ь к о из р а н ы, но и из носа. Диагностика огнестрельных ран н е н и й наружного носа н е п р е д с т а в н ляет трудностей. Осмотр, пальпан ция, передняя и задняя риноскопия, исследование дыхательной, обонян тельной ф у н к ц и й позволяют пран вильно установить диагноз. Постон я н н ы м признаком ранений этой лон кализации являются кровотечение из носа наружу и в носоглотку, нан личие сгустков крови в носовых хон дах, о т е к с л и з и с т о й о б о л о ч к и. Д и а н г н о с т и к а р а н е н и й н о с а не с л о ж н а. В остром периоде огнестрельной травмы на первый план выступают те и л и и н ы е о г н е с т р е л ь н ы е д е ф е к н т ы, к р о в о т е ч е н и е из р а н ы и н о с а, отек тканей носа, лица, нарушение дыхания. При сочетанных ранениях н а р у ж н о г о н о с а и пазух, г л а з н и ц ы, глазного яблока симптомы поражен н и я п о с л е д н и х могут о к а з а т ь с я в е н дущими. Пулевые и осколочные ран нения костного отдела наружного н о с а в о фронтальной плоскости с о н провождаются разрушением носон вых к о с т е й, л о б н ы х о т р о с т к о в в е р х н ней челюсти, медиальных и нижних стенок глазниц, глазных яблок (рис. 4.6). Т я ж е л ы е т р а в м ы глаз п р и э т и х ранениях возникают вследствие как прямого воздействия огнестрельнон го с н а р я д а, т а к и за с ч е т б о к о в о г о удара и т р а в м и р у ю щ е г о д е й с т в и я костных осколков лобных отростков верхней челюсти. Раненые с пулевыми ранениями наружного носа в сагиттальной плоскости в г о с п и т а л ь не п о с т у п а н ют, так как в этих случаях происхон дит ранение шейного отдела позвон ночника, которое заканчивается смертью раненого еще на ранних этапах медэвакуации. Ранение крупн ным осколком вызывает значительн ные разрушения не только носа, но и прилежащих областей. Ранения Рис. 4.6. Огнестрельное пулевое ранен ние спинки носа и переднего отдела дна глазницы.
мелкими осколками практически безопасны. Если при ранении в косой плоскости в ы х о д н о е о т в е р с т и е располагается в области наружного носа, то образуются большие лосн кутные раны, нередко сопровожн дающиеся отстрелом наружного н о с а ( р и с. 4.7). Опасными являются огнестрельн ные ранения корня носа, так как при них происходит повреждение решетчатой пластинки решетчатой кости, внутренней (церебральной) стенки л о б н о й пазухи, стенок клин н о в и д н о й п а з у х и, что ведет к и н ф и н цированию мозговых оболочек, вен щества мозга и развитию внутричен репных о с л о ж н е н и й (см. рис. 4.3, 4.5). Диагностика. Диагноз устанавлин в а ю т на о с н о в а н и и а н а м н е з а, р е н зультатов о б ъ е к т и в н ы х м е т о д о в и с н следования (осмотр, пальпация, зондирование раневого канала, пен редняя, средняя и задняя риноскон пии, функциональные методы исн следования, рентгенография носа в прямой и боковой проекциях). Частичные огнестрельные дефекн ты мягких тканей и хрящей кончика н о с а и к р ы л ь е в х о т я и не с о п р о в о ж н даются выраженными нарушениями о с н о в н ы х ф у н к ц и й н о с а, н о всегда заканчиваются в отдаленном перион де з а м е т н ы м и э с т е т и ч е с к и м и д е н ф о р м а ц и я м и за с ч е т луноса р а н я н щ и м снарядом фрагментов наружн н о г о н о с а и грубого р у б ц е в а н и я р а н н е в ы х п о в е р х н о с т е й. Б о л е е грубые эстетические нарушения наблюдан ются при разрушениях боковых скан тов носа, отрывах кончика, крыльев носа, разрушении костного остова его. О н и с о п р о в о ж д а ю т с я р а з в и т и е м Рубцовых д е ф о р м а ц и й, синехий, западением спинки носа. Седловид Рис. 4.7. Огнестрельное сквозное ранение наружного носа в косой плоскости: вын ходное отверстие Ч лоскутная рана с отстрелом наружного носа, входное отверсн тие Ч в позадинижнечелюстной области слева.
ный нос обезображивает лицо, прон исходит нарушение носового дыхан н и я. Эта г р у п п а р а н е н ы х н у ж д а е т с я в производстве пластических опен раций. К наиболее тяжелым видам огнен стрельных повреждений наружного носа относятся субтотальные или тотальные огнестрельные дефекн т ы Ч отстрел н а р у ж н о г о носа. О б ы ч н о такое повреждение носа возникает при огнестрельных ранен ниях верхней челюсти и сопровожн дается повреждением окружающих костных образований и мягких ткан н е й, п р е ж д е всего в е р х н е й ч е л ю с т и, глазницы, основания черепа, лобн н о й д о л и м о з г а ( с м. р и с. 3.12). Такие ранения сопровождаются большой кровопотерей, шоком, разн рушениями твердого и мягкого н е б а, ч т о ведет к п о с т о я н н о м у и н н фицированию раны. Тяжелые посн ледствия таких ранений обусловлен ны значительными обезображиваюн щ и м и л и ц о трудно устранимыми ден фектами костной и мягких тканей, образованием грубых р у б ц о в по краям раны, заращением хоан. В отдаленном послераневом пен риоде эти раненые нуждаются в проведении сложных, многоэтапн ных пластических операций, резульн т а т ы к о т о р ы х не всегда у с т р а и в а ю т раненого и ринохирурга. При изон лированных ранениях наружного носа выраженные дефекты с нарун ш е н и е м ф о р м ы и ф у н к ц и и носа отн м е ч а ю т с я у 10,7 % р а н е н ы х. Возникновение и развитие осн л о ж н е н и й при ранениях носа завин с и т от о б ъ е м а р а з р у ш е н и я, с р о к о в производства хирургической обран б о т к и, к а ч е с т в а в ы п о л н е н и я ее, т.е. от о п ы т а и к в а л и ф и к а ц и и р и н о х и н рурга. К л и н и ч е с к и е д а н н ы е у 91,0 % р а н неных требуют рентгенолон гического исследования. Даже касательные ранения Л О Р - о р н ганов нуждаются в рентгенологин ческом исследовании, тщательной ревизии р а н ы, так как нередко при них возникают значительные разрун шения костей лицевого скелета и височной кости. Полноценное рентгенологичесн кое и с с л е д о в а н и е и м е е т р е ш а ю щ е е значение в установлении диагноза у 82,6 % р а н е н ы х с о г н е с т р е л ь н ы м и ранениями лицевого черепа. С пон м о щ ь ю э т о г о м е т о д а удается о б н а н р у ж и т ь не т о л ь к о п о в р е ж д е н и я л и н цевого скелета, но и определить объем разрушения тканей, наличие, размеры и локализацию инородных тел, костных осколков, составить план операции и решить вопрос об оперативном доступе. На рентгенон граммах костного скелета лица ран невой канал определяется как пон лоска просветления с ровными конн т у р а м и. К о с т н ы е о с к о л к и п о ходу его в и д н ы к а к о т д е л ь н ы е н е ч е т к и е тени. При ранениях с близких расн стояний раневой канал имеет вид конуса, расширяющегося к выходн ному отверстию. Костные осколки могут о к а з а т ь с я на з н а ч и т е л ь н о м р а с с т о я н и и от н е г о. В с л у ч а я х о т н стрела верхней челюсти, скуловой кости, сосцевидного отростка на рентгенограммах определяется костный дефект различной величин ны. Нередко при ранениях сосцен в и д н о г о о т р о с т к а в с т о р о н ы от р а н невого канала расходятся извитые полоски просветления Ч трещины кости, которые около канала имеют большую ширину. В случаях огнен стрельных повреждений лицевого ч е р е п а о с к о л к а м и д и а м е т р о м 2Ч 3 мм на излете крупных костных осн к о л к о в не в о з н и к а е т, и п р о с л е д и т ь ход р а н е в о г о к а н а л а удается р е д к о. Всегда п р и р а н е н и я х Л О Р - о р г а н нов и шеи важно учитывать плосн кость, в которой прошел р а н я щ и й снаряд, анатомо-топографическое расположение раневого канала, симптомы поражения органов и т к а н е й по ходу его. П р и с л е п о м р а н н е н и и о ч е н ь в а ж н о о п р е д е л и т ь, где застрял осколок или пуля: в преден лах Л О Р - о р г а н о в, в мозговом черен пе, глазнице, крылонебной, подви сочной ямках, органах шеи, позвон ночнике. Для определения локалин зации и глубины залегания огнен стрельного снаряда используют мен таллические зонды, катетеры, иглы. В т е ч е н и е п е р в ы х 3Ч5 сут п о с л е р а н н е н и я их в в о д я т в р а н е в о й к а н а л, а в более поздние сроки Ч в носовые х о д ы, п о л о с т ь рта, м я г к и е т к а н и, фиксируют лейкопластырем или бинтом и производят повторные рентгенограммы. Для уточнения объема разрушения органов и ткан ней наряду с прицельными снимкан ми используют метод контрастной рентгенографии (вульнерография). Он позволяет определить наличие раневых карманов, нерентгеноконтрастных инородных тел (куски одежды, земли, дерева), состояние стенок глотки, гортани, трахеи, пин щевода, магистральных сосудов. П р и р а н е н и и лобных пазух р е н шающее значение имеют рентгенон л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я в двух проекциях: носолобной и боковой. На снимке в носолобной проекции хорошо видны несколько увеличенн н ы е л о б н ы е п а з у х и и их с т е н к и. П о боковым снимкам оценивают состон яние передней и задней стенок пан зухи, в е щ е с т в а м о з г а, глубину п р о н никновения огнестрельного снаряда в полость черепа и вещество мозга, его размеры, форму, количество. Снижение пневматизации этих пазух п р и о г н е с т р е л ь н о й т р а в м е в остром периоде обусловлено прен и м у щ е с т в е н н о не г е м о с и н у с о м, а травматическим отеком слизистой оболочки и мягких тканей в области ба. Рентгенография околоносовых пазух в п р я м о й и б о к о в о й п р о е к ц и н ях и с н и м к и п о м е т о д и к е Ф а с т о в ского позволяют обнаружить измен н е н и я в решетчатом лабиринте и л о к а л и з а ц и ю и н о р о д н ы х тел. С помощью рентгенографии чен р е п а в двух п р о е к ц и я х и с с л е д у ю т клиновидную пазуху. Н а п р я м о м о б н зорном с н и м к е тело клиновидной к о с т и и ее пазуха в и д н ы н е д о с т а т о ч н н о х о р о ш о, и о ц е н и т ь с о с т о я н и е их б о к о в ы х с т е н о к не п р е д с т а в л я е т с я возможным, но ранящий снаряд виден хорошо. Н а боковых с н и м к а х удается о п р е д е л и т ь к о с т н ы е пон вреждения, наличие костных осколн ков и инородных тел, величину и х а р а к т е р п о в р е ж д е н и я ее в е р х н е й стенки Ч основания черепа. Кровон и з л и я н и е в пазуху, о т е к с л и з и с т о й оболочки на боковых снимках опрен д е л я ю т с я к а к с н и ж е н и е ее п н е в м а н тизации. П р и ранениях хрящевого отдела наружного носа н е о б х о д и м о с т и в рентгенологических исследованиях о б ы ч н о не в о з н и к а е т. Д л я у с т а н о в н ления диагноза при ранениях костн ного отдела рентгенологические и с н следования необходимы. У этих ран неных на рентгенограмме, выполн ненной в носолобной проекции, обн наруживают, кроме разрушений к о с т н о г о отдела н а р у ж н о г о н о с а, состояние стенок глазницы, лобных и в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух, к о т о р ы е при ранениях этой локализации пон вреждаются очень часто. С н и м к и костей носа в боковой проекции оказываются более и н ф о р м а т и в н ы н ми: на них хорошо определяются детали повреждения, наличие костн ных осколков. Прицельные снимки в боковой проекции позволяют обн наружить небольшие переломы и трещины кости.
4. 4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов После ПХО огнестрельных ран ЛОР-органов очень часто возникан ют г н о й н ы е о с л о ж н е н и я, ч т о в ы з в а н но невозможностью проведения ран дикальной обработки глубокораспон ложенных воздухоносных полостей. Так, ранения решетчатого лабиринн та у 49,3 % р а н е н ы х о с л о ж н я ю т с я гнойным этмоидитом и огнестрельн ным остеомиелитом решетчатой к о с т и с о б р а з о в а н и е м с в и щ е й на б о ковой стенке носа у внутреннего угла г л а з н о й щ е л и, р а з р а с т а н и е м множественных мелких полипов в с р е д н е м н о с о в о м ходе. У р а н е н ы х в к л и н о в и д н у ю пазуху развивается огнестрельный гнойн н ы й с ф е н о и д и т и о с т е о м и е л и т тела этой кости с обильными гнойными выделениями из полости носа и вдоль задней стенки глотки. Именно поэтому введенная после операции в клиновидную или р е ш е т ч а т у ю пазуху м а р л е в а я т у р у н д а п р о п и т ы в а е т с я г н о е м. П о с л е ее извлечения вытекает небольшое кон личество жидкого зловонного гноя. О т м е ч е н о, ч т о у 32,1 % р а н е н н ы х в в е р х н е ч е л ю с т н у ю пазуху п е р и о с н тит и огнестрельный остеомиелит верхней челюсти носят вялотекун щий характер. При изолированном и сочетанн о м р а н е н и и л о б н о й пазухи, п о м и н мо внутричерепных осложнений, у 47,2 % р а н е н ы х р а з в и в а ю т с я д р у г и е осложнения, в том числе гнойный ф р о н т и т у 14,8 % р а н е н ы х. П р о н и к а ю щ и е ранения черепа с п о в р е ж д е н и е м л о б н ы х пазух о т н о н сят к числу тяжелых р а н е н и й военн ного времени. После этих ранений происходит вторичное инфицирован н и е с о д е р ж и м о г о ч е р е п а из п о л о с т и носа (риногенная и н ф е к ц и я ), знан чительно реже и н ф е к ц и я проникает с поверхности кожи. У раненых возн никают неврологические и ринологические симптомы, из носа усилин вается с л и з и с т о е о т д е л я е м о е с п р и н м е с ь ю к р о в и, у 1,0Ч2,0 % р а н е н ы х отмечается истечение спинномозгон вой жидкости. Неврологическая симптоматика слагается из о б щ е н мозговых и локальных симптомов, однако они не являются патогномон и ч н ы м и только для этих ранений.
Гпава ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ УХА 5. 1. Анатомическое строение уха С л у х о в о й а н а л и з а т о р с о с т о и т из трех отделов: периферического, среднего (проводникового) и центн рального (мозгового). При огнестрельных ранениях чаще отмечаются повреждения пен р и ф е р и ч е с к о г о отдела: н а р у ж н о г о, с р е д н е г о и в н у т р е н н е г о уха. Наружное ухо (auris e x t e r n a ). О б н разовано у ш н о й р а к о в и н о й (auricuн la) и н а р у ж н ы м с л у х о в ы м п р о х о д о м ( m e a t u s acusticus externus). О с н о в у ушной раковины составляет эластин ческий хрящ, покрытый надхрящн ницей и кожей. Она связками и м ы ш ц а м и крепится к чешуе височн ной кости, сосцевидному и скуловон му о т р о с т к а м в и с о ч н о й к о с т и. Слуховой проход. И м е е т о б щ у ю д л и н у 2,5 с м и д и а м е т р 0,7 с м, с о н стоит из наружного перепончатохрящевого отдела и внутреннего Ч костного. Он покрыт кожей, котон рая в к о с т н о м о т д е л е л и ш е н а в о л о с и желез и очень тонка. Передняя стенка е г о о б р а з у е т н и ж н е ч е л ю с т н ную ямку с суставной поверхностью для головки н и ж н е й челюсти.
При р а н е н и я х ее м о г у т в о з н и к а т ь п о н вреждения височно-нижнечелюстн о г о сустава. Задняя стенка с л у х о в о г о п р о х о д а является передней стенкой сосцен видного отростка. Ранения этой с т е н к и п р а к т и ч е с к и всегда с о п р о н вождаются повреждениями сосцен видного отростка и нередко ствола лицевого нерва, который проходит в н и ж н е й части его. Верхняя стенка о т д е л я е т с л у х о в о й п р о х о д от с р е д н е й ч е р е п н о й я м к и. Р а н е н и е ее с о п р о в о ж д а е т с я п о в р е ж н д е н и я м и оболочек, вещества височн ной доли мозга, ушной ликвореей, кровотечениями и развитием внутн ричерепных осложнений. Нижняя стенка г р а н и ч и т с о к о н лоушной слюнной железой. Ранен ния этой стенки сочетаются с пон вреждениями этой железы и перин ф е р и ч е с к и х ветвей л и ц е в о г о н е р в а. И н ф е к ц и я может распространяться не т о л ь к о п о р а н е в о м у к а н а л у, н о и через с а н т о р и н и е в ы щели (естестн венные отверстия) в хрящевой части нижней стенки слухового прохода. Н а р у ж н о е ухо с н а б ж а е т с я к р о в ь ю из с и с т е м ы н а р у ж н о й с о н н о й а р н терии: поверхностной височной (a. t e m p o r a l i s superficialis), з а т ы л о ч н н о й (a. occipitalis), з а д н е й у ш н о й (a. auricularis posterior) и г л у б о к о й у ш н о й а р т е р и е й (a. auricularis p r o н funda). Т а к о е о б и л и е с о с у д о в п р и р а н е н и я х н а р у ж н о г о уха о б у с л о в л и н вает у п о р н ы е к р о в о т е ч е н и я и т р е б у н ет с в о е в р е м е н н о г о о к а з а н и я п о м о н щи. Среднее ухо (auris m e d i a ). С о с т о н ит из б а р а б а н н о й п о л о с т и, с л у х о в о й трубы, сосцевидной пещеры и возн духоносных ячеек сосцевидного отн ростка. Барабанная полостьЧ щелевидное пространство объемом 0,75 с м, р а с п о л о ж е н н о е в п и р а м и д е височной кости. Оно сообщается с сосцевидной п е щ е р о й и через слун х о в у ю трубу с н о с о г л о т к о й. В п е щ е н ре р а с п о л а г а ю т с я т р и с л у х о в ы е к о с н т о ч к и : м о л о т о ч е к (malleus), н а к о н в а л ь н я (incus) и с т р е м я (stapes). Слуховые косточки связаны между собой сочленениями и образуют нен прерывную цепь, расположенную между б а р а б а н н о й п е р е п о н к о й и окном преддверия (овальное окно). Посредством связок они соединены со стенками барабанной полости. Рукоятка молоточка фиксирована в фиброзном слое барабанной перен понки, основание стремени укрепн л е н о в н и ш е о к н а п р е д д в е р и я. В бан рабанной полости различают шесть стенок. Верхняя стенка Ч к р ы ш а б а р а н банной полости (tegmen tympani) Ч эта костная пластинка т о л щ и н о й 1Ч6 м м о т д е л я е т б а р а б а н н у ю п о н л о с т ь от с р е д н е й ч е р е п н о й я м к и и в и с о ч н о й д о л и мозга. Ч е р е з верхн н ю ю стенку проходят кровеносные сосуды из твердой оболочки головн н о г о м о з г а к с л и з и с т о й о б о л о ч к е бан рабанной полости. Как и при ранен ниях верхней стенки костной части наружного слухового прохода, ранен ния верхней стенки барабанной пон лости сопровождаются поврежден ниями оболочек, вещества височн ной доли мозга. Нижняя стенка Ч д н о б а р а б а н н ной полости представлено костной пластинкой т о л щ и н о й до 1 см, отден л я ю щ е й ее о т л у к о в и ц ы в н у т р е н н е й я р е м н о й в е н ы (bulbus venae jugularis interna). Передняя стенка Ч т о н к а я к о с т н ная пластинка в верхней половине, образующая костное воронкообразн н о е с у ж е н и е в слуховую ( е в с т а х и е н ву) трубу, д л и н о й 3,5Ч4 с м. В н е й различают костную часть длиной 1 Ч 1,5 с м и п е р е п о н ч а т о - х р я щ е в у ю д л и н о й 2Ч2,5 с м. Д и а м е т р п р о с в е т а ее от 3 д о 9 м м. Г л о т о ч н о е о т в е р с т и е слуховой трубы располагается на б о к о в о й с т е н к е н о с о г л о т к и. Труба выполняет вентиляционную и дрен нажную ф у н к ц и и, в то же время это о с н о в н о й путь р а с п р е д е л е н и я и н н ф е к ц и и из глотки в полость среднен го уха. К п е р е д н е й с т е н к е б а р а б а н н ной полости прилежит внутренняя с о н н а я а р т е р и я (a. carotis i n t e r n a ), а несколько выше имеется тройничн н о е в д а в л е н и е, где р а с п о л а г а е т с я тройничный (полулунный, гассер о в ) узел т р о й н и ч н о г о н е р в а. Р а н е н ния этой стенки с повреждением арн терии сопровождаются смертельнын ми к р о в о т е ч е н и я м и у р а н е н ы х на поле боя, а ранения тройничного узла Ч п о т е р е й ч у в с т в и т е л ь н о с т и соответствующей половины лица. Задняя стенка в с в о е й в е р х н е й ч а с т и и м е е т к а н а л Ч вход в п е щ е р у (aditus ad a n t r u m ) д л и н о й 1 Ч 1,2 с м и д и а м е т р о м 2Ч4 м м, в е д у щ и й в п е н щеру сосцевидного отростка. На мен диальной поверхности этого канала н а х о д и т с я часть к о с т н о й к а п с у л ы латерального полукружного канала (canalis semicircularis lateralis). П о д д н о м входа в п е щ е р у п р о х о д и т н и с н ходящее колено лицевого канала (canalis facialis). Р а н е н и я задней стенки барабанной полости сопрон вождаются лабиринтитом и перифен рическими парезами и параличами мимической мускулатуры в резульн тате п о в р е ж д е н и я л и ц е в о г о н е р в а. К р о м е т о г о, ч е р е з вход в п е щ е р у р а н н е в а я и н ф е к ц и я из б а р а б а н н о й п о н лости легко попадает в сосцевидную пещеру. Внутренняя стенка барабанной полости одновременно является нан ружной стенкой лабиринта. Здесь в ее ц е н т р е р а с п о л о ж е н к о с т н ы й в ы н ступ Ч м ы с ( p r o m a n t o r i u m ), о б р а з о н ванный основным завитком улитки, и имеются овальной формы окно (fenestra vestibuli) и преддверия к р у г л о й ф о р м ы о к н о у л и т к и (fenesн tra c o c h l e a e ). П е р в о е ведет в п р е д н дверие лабиринта, второе Ч в улитн ку. П о м е д и а л ь н о й с т е н к е б а р а б а н н ной полости в костном канале прон ходит горизонтальная часть л и ц е в о н го н е р в а (п. facialis). Р а н е н и я м е д и н альной стенки сопровождаются пон вреждениями лабиринта, нарушенин ем слуха в п л о т ь д о п о л н о й глухоты, ликвореей, параличом мимической мускулатуры. Наружная стенка Ч о б р а з о в а н а барабанной перепонкой (membrana t y m p a n i ) д и а м е т р о м 9Ч10 м м, т о л н щ и н о й 0,1 м м, с о с т о я щ е й и з трех слоев: наружного Ч из эпидермиса, внутреннего Ч из слизистой обон лочки, среднего Ч из ф и б р о з н о й ткани, которым и обусловлена от носительная прочность барабанной перепонки. Верхняя треть наружной стенки барабанной полости образон вана верхней костной стенкой нан ружного слухового прохода. Ранен н и е ее с о п р о в о ж д а е т с я р а з р ы в а м и барабанной перепонки, разрушенин ем с л у х о в ы х к о с т о ч е к, н а р у ш е н и е м слуха. Н е б о л ь ш и е т р а в м а т и ч е с к и е повреждения барабанной перепонн к и р у б ц у ю т с я за с ч е т р е г е н е р а ц и и эпидермиса и слизистой оболочки, ф и б р о з н ы й с л о й не р е г е н е р и р у е т. Сосцевидный отросн (processus mastoideus) р а с п о н ток лагается позади барабанной полосн ти и с о о б щ а е т с я с п о с л е д н е й п о н с р е д с т в о м входа в п е щ е р у. В т о л щ е отростка находится постоянная воздушная полость Ч пещера (anн t r u m ), о б ъ е м о м 0,5Ч0,75 м м. П е н щера отделена от твердой оболочки головного мозга в области височн ной доли тонкой костной пластинн кой (tegmen antri). Кроме пещеры, в сосцевидном отростке находятся скопления мелких костных ячеек, разделенных между собой т о н к и м и костными перегородками, имеюн щими отверстия для сообщения с пещерой.
Тип строения сосцевидного отн ростка имеет существенное значен ние в объеме разрушения тканей по ходу р а н е в о г о к а н а л а и т е ч е н и я р а н невого процесса. Компактная кость сосцевидного отростка при склерон тическом типе строения его, оказын вая б о л ь ш о е с о п р о т и в л е н и е р а н я н щему снаряду и поглощая значин тельную часть его к и н е т и ч е с к о й энергии, подвергается сильному разрушению. Костные фрагменты плотной кости становятся вторичн н ы м и снарядами, усиливая разрун ш е н и я о р г а н о в и т к а н е й п о ходу р а н невого канала. В такой плотной к о с т и в с т о р о н ы от р а н е в о г о к а н а л а возникают глубокие костные трен щ и н ы, ч т о ухудшает т е ч е н и е р а н е н вого п р о ц е с с а. Е с л и у ч е с т ь, ч т о склеротический тип строения сон сцевидного отростка встречается у лиц с хроническими гнойными отин т а м и, с т а н о в и т с я п о н я т н о, что т а к а я огнестрельная рана оказывается первично инфицированной устойн чивыми штаммами микроорганизн м о в, что ч р е в а т о р а з в и т и е м в н у т р и н черепных осложнений. Напротив, при хорошей пневматизации сосцевидного отростка при ранениях этой области вознин кают дырчатые дефекты, но при нагноении такой раны инфекция легко проникает по костным я ч е й н к а м в о все о т д е л ы в и с о ч н о й к о с т и (чешуйчатая часть, пирамида, баран банная часть) и скуловую кость, в результате чего в о з н и к а ю т а т и п и ч н ные формы огнестрельных мастон идитов. Барабанная полость и сосцевидн ные ячейки анатомически тесно связаны между собой, поэтому ран нение одного из отделов вовлекает в раневой воспалительный процесс остальные. На внутренней (черепн ной) поверхности сосцевидного отн ростка в костной борозде находится с и г м о в и д н ы й в е н о з н ы й с и н у с (sinus sigmoideus) Ч к р у п н ы й в е н о з н ы й сосуд д и а м е т р о м 0,8Ч0,9 с м, о т в о н д я щ и й в е н о з н у ю к р о в ь из г о л о в н о г о В зависимости от количества я ч е е к, их в е л и ч и н ы и р а с п о л о ж е н и я выделяют четыре типа строения сон сцевидного отростка: Х пневматический Ч состоящий из большого количества возн душных ячеек (клеток);
Х д и п л о и ч е с к и й Ч с о с т о я щ и й из губчатого костного вещества и небольшого количества возн душных ячеек вокруг сосцен видной пещеры;
Х с к л е р о т и ч е с к и й Ч с о с т о и т из плотной компактной кости и не содержит воздушных костн ных ячеек (кроме пещеры) и губчатого вещества;
Х с м е ш а н н ы й тип Ч когда н а р я н ду с костными ячейками встречаются участки плотной компактной кости.
мозга в луковицу внутренней я р е м н ной вены. В краниальном направлен нии сигмовидный синус переходит в п о п е р е ч н ы й с и н у с (sinus transversus), а в ы х о д я и з ч е р е п а ч е р е з я р е м н н о е о т в е р с т и е (for. j u g u l a r e ), о н п е р е х о д и т во в н у т р е н н ю ю я р е м н у ю вену (vena jugularis i n t e r n a ). О б ы ч н о сигмовидный синус близко прилен жит к задней стенке сосцевидной пещеры, но может располагаться впереди нее и под кортикальной пластинкой сосцевидного отростка, что обусловливает частое поврежден ние этого синуса при ранениях сон сцевидного отростка и дает обильн ное венозное кровотечение. П р и обн ширном повреждении стенки синун са к р о в ь л ь е т с я с т р у е й л к а к к р а с н о е вино из бутылки, что обусловлено и б о л ь ш и м и размерами синуса. При нагноении огнестрельной раны возн никает тромбоз сигмовидного синун са, о т о р в а в ш и е с я и н ф и ц и р о в а н н ы е тромбы разносятся по венозному руслу, о б р а з у я с е п т и ч е с к и е о ч а г и в отдаленных органах и системах. Барабанная полость снабжается кровью из системы наружной и внун тренней сонных артерий: верхняя б а р а б а н н а я а р т е р и я (a. t y m p a n i c a suн perior), н и ж н я я барабанная артерия (a. t y m p a n i c a inferior), п е р е д н я я б а н р а б а н н а я а р т е р и я (a. t y m p a n i c a a n н terior), глубокая ушная артерия (a. auricularis p r o f u n d a ), ш и л о с о с ц е в и д н а я а р т е р и я (a. s t y l o m a s t o i d e a ). Отток венозной крови из баран банной полости осуществляется в к р ы л о в и д н о е с п л е т е н и е (plexus p t e rygoideus), с р е д н ю ю м е н и н г е а л ь н у ю вену (v. m e n i n g e a m e d i a ), в е р х н и й к а м е н и с т ы й с и н у с (sinus p e t r o s u s s u н perior), л у к о в и ц у в н у т р е н н е й я р е м н н о й в е н ы, с о н н о е с п л е т е н и е (plexus caroticus). Одним из тяжелых и частых осн л о ж н е н и й р а н е н и й с р е д н е г о уха я в н ляется повреждение лицевого нерва. Л и ц е в о й н е р в (п. facialis), п р о й д я через внутренний слуховой проход и достигнув медиальной стенки баран б а н н о й п о л о с т и, п о д п р я м ы м углом поворачивает кзади, делая здесь первое колено (горизонтальное). Лицевой канал проходит над окном п р е д д в е р и я и на у р о в н е входа в п е н щеру он направляется круто вниз Ч второе колено (вертикальное) и вын ходит из височной кости через ш и л о с о с ц е в и д н о е о т в е р с т и е (for. stylom a s t o i d e u m ). П р о й д я 1Ч2 см в р ы х н лой клетчатке, лицевой нерв пронин кает в толщу о к о л о у ш н о й с л ю н н о й ж е л е з ы, где д е л и т с я н а н е с к о л ь к о крупных ветвей. Л и ц е в о й нерв я в л я н ется двигательным нервом м и м и н ческой мускулатуры. Разрывы и к о н т у з и и его п р и о г н е с т р е л ь н ы х р а н н е н и я х с р е д н е г о уха в ы з ы в а ю т с т о й н кие периферические параличи мин мической мускулатуры, что сопрон вождается значительным искаженин ем лица. Внутреннее ухо (auris i n t e r n a ). Имеет костный и перепончатый лан б и р и н т ы и с о с т о и т и з трех о т д е л о в : у л и т к и (cochlea), п р е д д в е н полукружн р и я (vestibulum), н ы х к а н а л о в (canales semicirculares) и р а с п о л а г а е т с я в т о л щ е п и н р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и, м е ж д у бан рабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Улитка относится к периферин ч е с к о м у отделу с л у х о в о г о а н а л и з а н тора, а в преддверии и полукружных каналах располагается периферин ческая часть вестибулярного а н а л и н затора. Учитывая глубокое расположен н и е в н у т р е н н е г о уха, и з о л и р о в а н н н ы х р а н е н и й его н е в с т р е ч а е т с я, о н и всегда с о ч е т а ю т с я с п о в р е ж д е н ниями лицевых костей, оболочек и вещества головного мозга. Тяжесть р а н е н и я и его и с х о д ы з а в и с я т не от степени разрушения внутреннего уха, а от в е л и ч и н ы п о в р е ж д е н и я мозгового черепа, поэтому при этих сочетанных ранениях раненые пон падают к нейрохирургам и оперирун ются ими. Со стороны Л О Р - о р г а н о в п р и п о в р е ж д е н и и в н у т р е н н е г о уха отмечается гибель т о н к и х структур периферических отделов слухового и вестибулярного аппарата (полная глухота и в ы п а д е н и е ф у н к ц и и л а б и н ринта), периферический паралич мимической мускулатуры. 5. 2. Статистические данные об огнестрельных ранениях уха Топографические особенности височной кости, в которой располан гается с р е д н е е и в н у т р е н н е е ухо т а н к о в ы, что о н а участвует в о б р а з о в а н нии боковой стенки и основания мозгового черепа, средней и задней черепной я м о к и находится в тесн ном контакте с височной долей, мозжечком и мозговым стволом, а т а к ж е и м е е т с о с у д и с т ы е и другие с в я з и с г о л о в н ы м м о з г о м и его л и к ворной системой. Такая близость к мозгу п р и в о д и т к т о м у, что п р и о г н нестрельных ранениях санитарные п о т е р и р а н е н ы х с п о в р е ж д е н и е м уха оказываются относительно небольн ш и м и, так как смертность при ранен ниях этой зоны достаточно велика. Кроме того, такие ранения чаще отн носят к ранениям нейрохирургичесн кого п р о ф и л я в с в я з и с п о в р е ж д е н и н ем о б о л о ч е к и в е щ е с т в а г о л о в н о г о мозга п р и р а н е н и я х с р е д н е г о и в н у т р е н н е г о уха, а т а к ж е с о с ц е в и д н ного отростка. В к р у п н ы х с р а ж е н и я х XX в. р а н неные с огнестрельными поврежден н и я м и р а з л и ч н ы х о т д е л о в уха с о н с т а в л я л и 9,0Ч27,2 % от всех р а н е н ных с повреждением ЛОР-органов. У 67,2Ч75,1 % р а н е н ы х б ы л и о б н а н р у ж е н ы о с к о л о ч н ы е р а н е н и я, из н и х с к в о з н ы е Ч у 32,1 %, а с л е н п ы е Ч у 67,9 % р а н е н ы х. Статистика поражений различн н ы х о т д е л о в уха в л о к а л ь н ы х в о й н а х последних десятилетий несколько о т л и ч а е т с я от с т а т и с т и к и к р у п н о н масштабных сражений. Пулевые ран н е н и я о б н а р у ж е н ы у 52,5 % р а н е н н ы х, о с к о л о ч н ы е Ч у 46,2 % и р а н е н н и я х о л о д н ы м о р у ж и е м Ч у 1,3 % раненых. Р а н е н и я уха в л о к а л ь н ы х к о н н фликтах по частоте занимают втон рое м е с т о п о с л е р а н е н и й н о с а и о к о л о н о с о в ы х пазух и с о с т а в л я ю т 19,0Ч26,3 % от всех Л О Р - р а н е н и й. У 53,7 % р а н е н ы х о б н а р у ж и в а ю т и з о л и р о в а н н ы е, а у 46,3 % р а н е н ы х с о ч е т а н н ы е р а н е н и я, п р е ж д е всего с повреждением лицевого и мозгового черепа, мягких тканей и органов шеи, нижней челюсти. О б щ а я структура Л О Р - р а н е н и й по локализации определяется главн ным образом соотношением частон ты пулевых и осколочных р а н е н и й. С преобладанием пулевых ранений в о з р а с т а ю т у д е л ь н ы й вес п о в р е ж н дений кости и тяжесть разрушен н и я ее, ч а с т о т а п о в р е ж д е н и й о б о н лочек и вещества головного мозга. В то же в р е м я с у в е л и ч е н и е м ч а с н тоты осколочных ранений отмечан ется рост повреждений мягких ткан н е й уха. П у л е в ы е р а н е н и я о к а з ы н ваются тяжелее осколочных, попан д а н и е пули в в и с о ч н у ю к о с т ь с близкого расстояния значительно увеличивает число безвозвратных потерь. В свете о с о б е н н о с т е й ведения боевых действий в локальных войн нах ч а с т о т а п о в р е ж д е н и й р а з л и ч н н ы х о т д е л о в уха в ы г л я д и т с л е д у ю н щим образом: касательные и сквозн ные ранения ушной раковины и перепончато-хрящевой части слун х о в о г о п р о х о д а с о с т а в л я ю т 57,0 %, с л е п ы е р а н е н и я Ч 6,9 %, к а с а т е л ь н ные и сквозные ранения сосцевидн н о г о о т р о с т к а и с р е д н е г о уха Ч 20,9 %, с л е п ы е Ч 10,5 %, с к в о з н ы е р а н е н и я в н у т р е н н е г о уха Ч 4,7 %. В л о к а л ь н ы х в о й н а х р а н е н и я уха с повреждением кости встречаются у 16,0 % р а н е н ы х, б е з п о в р е ж д е н и я к о с т и Ч у 84,0 % р а н е н ы х. И з ч и с л а ранений с повреждением кости слен п ы е с о с т а в л я ю т 46,7 %, с к в о з н ы е Ч 53,3 %. И з о л и р о в а н н ы е п у л е в ы е и осколочные ранения сосцевидного о т р о с т к а п р о и с х о д я т у 43,0 % р а н е н ных, ранения барабанной полости и в н у т р е н н е г о уха Ч у 3,1 %, с и г м о н в и д н о г о с и н у с а Ч у 2,4 % р а н е н ы х. Одновременное ранение наружного и с р е д н е г о уха о б н а р у ж и в а ю т у 51,5 % р а н е н ы х. С р е д и всех р а н е н ы х с п о в р е ж д е н нием сосцевидного отростка, средн н е г о и в н у т р е н н е г о уха л и к в о р е я в о з н и к а е т у 13,7 % р а н е н ы х, р а з р ы в б а р а б а н н о й п е р е п о н к и Ч у 20,0 %, р е з к о е п о н и ж е н и е слуха в п л о т ь д о п о л н о й глухоты Ч у 75,0 %, в е с т и н б у л я р н ы е р а с с т р о й с т в а Ч у 27,9 %, паралич мимической мускулатун р ы Ч у 18,6 % р а н е н ы х. Пулевые и осколочные ранения н а р у ж н о г о уха у 42,0 % р а н е н ы х с о н провождаются разрывом барабанн ной перепонки и тяжелым нарушен н и е м слуха. И з о б щ е г о ч и с л а к о н т у н ж е н ы х 59,6 % р а н е н ы х п о л у ч и л и контузию ЛОР-органов. Среди конн туженых нейродинамические расн с т р о й с т в а слуха и р е ч и и м е ю т м е с т о у 48,0 % р а н е н ы х, б а р о т р а в м а Ч у 14,9 %, к р о в о т е ч е н и е и з у ш е й Ч у 6,1 % р а н е н ы х. 5.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха Р а н е н и я уха в о з н и к а ю т п р е и м у н щественно при прохождении ранян щего снаряда в сагиттальной плосн кости, реже в косой и вертикальной п л о с к о с т я х и е щ е р е ж е во ф р о н т а л ь н ной плоскости. Обследование раненых начинают с и з у ч е н и я а н а м н е з а, что д а е т в о з н можность ориентировочно опреден лить, каким оружием нанесено ран нение, с какого расстояния, были ли кровотечение, потеря сознания, вид и с р о к и о к а з а н и я п о м о щ и. Объективное обследование начин нают с оценки общего состояния раненого, его с о з н а н и я, адекватносн ти п о в е д е н и я, а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н н и я, ч а с т о т ы пульса, д ы х а н и я, с о н стояния кожных покровов, реакции зрачков, наличия спонтанного нисн тагма, а после с н я т и я повязки Ч о с т р о т ы слуха ( ш е п о т н а я и р а з г о н ворная речь). Вначале определяют, в какой плоскости прошел ранящий снаряд, вид ранения: касательное, слепое, сквозное. Важные данные получают при исследовании раны, определяя, имеется ли поражение т о л ь к о н а р у ж н о г о уха и л и с р е д н е г о и в н у т р е н н е г о, и з о л и р о в а н н о е или сочетанное это ранение. Устанавлин вают диагноз и определяют необхон димость хирургической обработки р а н ы, ее о б ъ е м, с р о к и п р о в е д е н и я, вид о б е з б о л и в а н и я. Н е в ы з ы в а е т т р у д н о с т е й устан новка диагноза при ранениях тольн к о наружного уха ( у ш н о й р а к о в и н ы и перепончато-хрящевой части слун х о в о г о п р о х о д а ). Э т и о т д е л ы уха хорошо обозримы, доступны для пальпации и зондирования (рис. 5.1). Н е следует с ч и т а т ь, что все эти р а н е н и я относятся к категории легких и не вызывают серьезных р а с с т р о й с т в. О т м е ч е н о, что у 42,0 % таких раненых имеется нарушение слуха в р е з у л ь т а т е р а з р ы в а б а р а б а н н ной перепонки, нередко возникает травматический паралич мимичесн кой мускулатуры вследствие пон вреждения лицевого нерва у места в ы х о д а его и з ш и л о с о с ц е в и д н о г о отверстия (for. stylomastoideum). В связи с этим у таких раненых обязательно нужно производить отон скопию. Архитектоника ушной ран ковины очень сложна, поэтому нен о б х о д и м о ч е т к о о п р е д е л и т ь с я с хан рактером повреждения ее, необхон димости выполнения ранних пласн тических операций. Определенные трудности при ранениях наружного уха вызывает осмотр слухового прохода, так как после ранения б ы н стро наступают отек тканей и резн кое сужение его просвета. При к а с а т е л ь н ы х ранен н и я х н а р у ж н о г о уха в о з н и к а е т д е н фект мягких тканей треугольной ф о р м ы, при с к в о з н ы х ранен н и я х возникают дырчатые дефекн ты хряща ушной раковины (см. рис. 5.1). Н е р е д к о п р и э т и х р а н е н и я х п о н вреждаются и мягкие ткани преаурикулярной области, при ранениях крупными осколками ушная ракон вина может быть полностью среза Рис. 5.1. Касательное ранение и отрыв ушной раковины.
на. В л о к а л ь н ы х в о й н а х у 1,3 % р а н неных происходят ранения наружн н о г о уха, н а н е с е н н ы е холодным оружием (отсечение одной или обеих ушных раковин как мера нан казания или устрашения). Неприн я т е л ь всегда у н о с и т с с о б о й о т с е н ченную раковину как доказательстн во л в ы п о л н е н н о й р а б о т ы и л и к а к сувенир. В э т и х с л у ч а я х п р и х о д и т н ся выполнять многоэтапные пластин ческие операции по формированию ушной раковины. Слепые ранения наружн н о г о уха о б ы ч н о н а н о с я т с я н е б о л ь н шими осколками или фрагментами о б о л о ч е к п у л ь на и з л е т е. С р е д и р а н е н и й сосцевидного отн ростка, среднего и внутреннего уха преобладают ранения в сагиттальн ной и несколько реже в косой плосн костях. С к в о з н ы е ранения уха во фронтальной плоскости с п о н вреждением пирамиды, чешуи и сон сцевидного отростка, безусловно, происходят. Однако возникающие при этом тяжелые разрушения гон ловного мозга приводят к гибели р а н е н о г о е щ е на п о л е б о я. П о э т о м у на этапы медицинской эвакуации они не поступают. Небольшое количество раненых с о с л е п ы м и р а н е н и я м и во фронтальной плоскости лечатся в нейрохирургическом и ЛОР-отделе н и и, что з а в и с и т от г л у б и н ы п р о н никновения ранящего снаряда и вен личины разрушения тканей. Слепые р а н е н и я уха с п о в р е ж д е н и е м к о с т и наносятся в большинстве случаев пулями или осколками на излете, разрушения кости здесь возникают в о с н о в н о м п о ходу р а н е в о г о к а н а н ла, костные т р е щ и н ы появляются реже. Рентгенологическое исследон вание, осторожное зондирование раны позволяют обнаружить инон р о д н о е т е л о, г л у б и н у его з а л е г а н и я. Касательные ранения сосцевидного отростка обычно прон исходят в сагиттальной плоскости и сопровождаются образованием длинной широкой раны на боковой поверхности лица (щека, область скуловой кости), распространяюн щейся на сосцевидный отросток ( р и с. 5.2). В г л у б и н е р а н ы в и д е н д е н фект сосцевидного отростка и м н о н жество глубоких т р е щ и н в кости и л и л и ш ь отстрел п о в е р х н о с т н о г о кортикального слоя отростка с обн нажением ячеек. Возникшие трещин н ы р а с п р о с т р а н я ю т с я на с т е н к и б а н рабанной полости, костную часть слухового п р о х о д а. Т р е щ и н ы м е д и н альной стенки барабанной полости п е р е х о д я т на к о с т н у ю к а п с у л у л а б и н ринта, возникают кровоизлияния в п е р е п о н ч а т о м л а б и р и н т е, ч т о ведет к в ы п а д е н и ю слуха и г и б е л и в е с т и Рис. 5.2. Касательное пулевое ранение сосцевидного отростка и щеки слева.
Х большой округлой ф о р м ы раной в области наружной поверхности сон сцевидного отростка с неровными краями и иногда с к о ж н ы м и лоскун т а м и ( р и с. 5.3). В ы з в а н о э т о о б р а з о н ванием большого количества втон ричных снарядов из раздробленного сосцевидного отростка, которые, разлетаясь в разные стороны, увелин чивают зону поражения мягких ткан ней. В глубине раны видны костные осколки и большая костная рана, в о з н и к ш а я на м е с т е о т с т р е л а с о с ц е н видного отростка или частичного разрушения височной кости с обнан жением оболочек или даже вещестн ва г о л о в н о г о мозга.
булярного анализатора. Нередко при этих ранениях возникают трен щ и н ы к р ы ш и барабанной полости и крыши сосцевидной пещеры, а также внутренней пластинки височн ной кости. Такие ранения сопровождаются сотрясением или ушибом головного мозга. С о с т о я н и е этих р а н е н ы х знан чительно тяжелее, чем при ранениях н а р у ж н о г о уха. О т м е ч а ю т с я с и л ь н а я головная боль, оглушенность, зан т о р м о ж е н н о с т ь, з в о н в ухе, с н и ж е н н и е слуха, н е р е д к о н и с т а г м, к р о в о н т е ч е н и е и з с л у х о в о г о п р о х о д а. Все эти р а н е н ы е н у ж д а ю т с я в р е н т г е н о н логическом обследовании. При сквозных ранениях, незавин с и м о о т т о г о, где р а с п о л а г а е т с я входное и выходное отверстия ранен в о г о к а н а л а, р а з р у ш е н и е к о с т и слун хового и вестибулярного анализатон ров, барабанной полости, перепон нок, лицевого нерва происходит значительно чаще, чем при слепых. С к в о з н ы е р а н е н и я уха, к а к п р а в и л о, сочетанные и наносятся преимущен ственно в сагиттальной и косой плоскостях. Небольшое входное отн в е р с т и е ( д и а м е т р 5Ч6 м м ) ч а щ е н а н ходится в подглазничной или скулон вой областях, глазнице, заднебоковой поверхности шеи, а выходное Ч в области сосцевидного отростка или на лице. П р и р а н е н и и спереди выходное отверстие представляется Рис. 5.3. Выходное отверстие при сквозном ранении сосцевидного отростн ка. Виден округлый дефект стенки сон сцевидного отростка и мягких тканей.
П р и выстреле сзади выходное отн верстие Ч небольшая рана, локалин зуется в п о д г л а з н и ч н о й о б л а с т и с той же с т о р о н ы или значительно реже н а п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н е. Пальпация и зондирование раны дополняют клиническую картину, позволяют уточнить величину разн рушения тканей, распространение раны в полость черепа, установить диагноз и составить план оперативн ного лечения. П р и всем м н о г о о б р а з и и р а н е н и й уха с п о в р е ж д е н и е м к о с т и п р а в и л ь н н о у с т а н о в и т ь д и а г н о з удается п о с л е тщательного обследования раненого с учетом анамнеза, оценки общего с о с т о я н и я, пульса, артериального давления, определения направления хода р а н е в о г о к а н а л а, его о т н о ш е н ния к костям черепа, исследования слуха, вестибулярной функции, пальпации и зондирования раны. П р и р а н е н и я х уха ф а к т п р о н и к н новения ранящего снаряда в баран б а н н у ю п о л о с т ь не и м е е т с у щ е с т в е н н ного значения для сроков лечения и исходов ранений. Основное влияние на э т и п о к а з а т е л и о к а з ы в а е т н а л и ч и е или отсутствие п о в р е ж д е н и я к о с т и. Большинство пулевых ранений с пон вреждением височной кости являютн ся по сути д е л а р а н е н и я м и м о з г о в о г о черепа и сопровождаются травмой оболочек и вещества головного мозн га и ч а с т о й г и б е л ь ю п о с т р а д а в ш и х на поле б о я и л и э т а п а х м е д э в а к у а ц и и. Р а н ы уха с п о в р е ж д е н и е м к о с т и ч а щ е и н ф и ц и р у ю т с я за счет п р о н н и к н о в е н и я и н ф е к ц и и через ранен вой к а н а л, р а н ы б а р а б а н н о й п е р е н п о н к и Ч ч е р е з с л у х о в у ю трубу и вследствие активизации собственн ной микрофлоры барабанной пон лости. Учитывая слабую выраженн ность остеопластических процессов в височной кости, закрытия ранен вых к о с т н ы х д е ф е к т о в в н о в ь о б р а н зованной костью не происходит. Кроме того, по краям возникших костных трещин происходит некроз кости и развивается остеомиелитический процесс.
Заживление этих ран в о з м о ж н о только после полного удаления секн вестров, последующего гранулирон вания и эпителизации раны. При э т и х р а н е н и я х всегда и м е е т с я в е р о н ятность возникновения отогенных внутричерепных осложнений. И н н фекция по протяжению, контактн н ы м путем и л и в результате ф л е б и т а м е л к и х к о с т н ы х вен в и с о ч н о й к о с т и проникает к мозговым оболочкам и веществу головного мозга. В случаях слепых р а н е н и й абсцесс мозга ф о р н мируется вокруг и н ф и ц и р о в а н н ы х и н о р о д н ы х тел. В е р о я т н о с т ь р а з в и н тия внутричерепных осложнений о с о б е н н о в е л и к а у тех р а н е н ы х, к о н торые страдали хроническим отин том, а отит у военнослужащих, по д а н н ы м Г. Г. К у л и к о в с к о г о (1951), с о с т а в л я е т 53,0 % от всех з а б о л е в а н н и й уха. На фронтах второй мировой в о й н ы п р и р а н е н и я х уха с п о в р е ж д е н нием кости, оболочек и вещества гон л о в н о г о мозга б о л е е ч е м у п о л о в и н ы раненых возникали внутричерепные о с л о ж н е н и я : у 38,0 % р а н е н ы х м е н н и н г и т, у 8,7 % Ч а б с ц е с с г о л о в н о г о мозга, у 20,0 % Ч т р о м б о з с и г м о н видного и поперечного синусов. У 95,0 % р а н е н ы х а б с ц е с с г о л о в н о г о мозга ф о р м и р о в а л с я в б л и з и не удан л е н н ы х из в е щ е с т в а м о з г а о г н е н с т р е л ь н ы х и н о р о д н ы х тел и з а н е с е н н н ы х туда к о с т н ы х о с к о л к о в. Э т о м у способствовали и очаги кровоизлиян ний, гематомы, разрывы твердой о б о л о ч к и г о л о в н о г о мозга. Возникновение тромбоза сигмон видного синуса у этих раненых свян зано преимущественно с ранениями сосцевидного отростка. После ранен ния возникает отек оболочек и вен щества головного мозга и мозжечка, что в ы з ы в а е т з а м е д л е н и е в е н о з н о г о кровотока в синусе. Через небольн шой промежуток времени в синусе формируется пристеночный тромб, который, увеличиваясь в размерах, полностью закрывает его просвет. П а р а л л е л ь н о м и к р о ф л о р а п о ходу раневого канала и трещинам кости проникает к стенке синуса. И н ф и н цирование и нагноение тромба диан гностируются как абсцесс головного мозга. В локальных военных конфликтах в связи с быстрым поступлением ран неных на этап специализированной помощи, активной хирургической тактикой отохирургов, использован нием антибиотиков внутричерепные осложнения встречаются в единичн н ы х случаях. Н а б л ю д а е м ы е и н о г д а п р и р а н е н и я х уха с п о в р е ж д е н и е м кости о б щ и е и местные мозговые с и м п т о м ы н е всегда у к а з ы в а ю т н а прямое повреждение оболочек и вен щества головного мозга, они вознин к а ю т и п р и р а н е н и я х н а р у ж н о г о уха вследствие контузии прилежащих к височной кости участков головного мозга. О д н а к о е с л и в п р о ц е с с е л е ч е н ния неврологическая симптоматика не у м е н ь ш а е т с я, а н а р а с т а е т, п о я в н ляется характерная температурная реакция, тахикардия, сильная головн н а я б о л ь, н е у м е н ь ш а ю щ а я с я под влиянием обезболивающих средств, обнаруживаются изменения в спинн номозговой жидкости, крови (нейтрофильный лейкоцитоз), увеличин вается в н у т р и ч е р е п н о е д а в л е н и е, все э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о р а з в и т и и внутн ричерепных осложнений. Раненый в это в р е м я з а т о р м о ж е н, о т м е ч а е т с я спутанность сознания, появляются ригидность м ы ш ц затылка, положин тельные с и м п т о м ы Кернига, Брудзинского, отмечается нарушение ф у н к ц и й черепных нервов. В крови быстро нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом л е й к о ц и н тарной формулы влево, высокая СОЭ. Спинномозговая жидкость м у т н а я, в ы т е к а е т под п о в ы ш е н н ы м давлением. В случаях развития абсцесса мозн га и м о з ж е ч к а, п о м и м о с и л ь н о й г о н ловной боли, у раненых отмечаются б р а д и к а р д и я (пульс м е н е е 60 у д а р о в в 1 мин), застойный диск зрительн ного нерва, оглушенность, вялость, сонливость, сенсорная афазия при формировании абсцесса в височной доле. При мозжечковых абсцессах обнаруживаются атаксия, адиадохокинез, нарушение выполнения пальценосовой пробы (промахивание), фланговой походки (падение в сторону формирующегося абсцесн са), крупноразмашистый горизонн т а л ь н ы й или в е р т и к а л ь н ы й н и с т а г м, и н о г д а в обе с т о р о н ы, н о б о л е е хан рактерно при этом поражении п о я в н ление крупноразмашистого горин зонтального нистагма в сторону ран н е н о г о уха. Осторожное зондирование раны является ценным диагностическим приемом, который позволяет опрен делить направление и глубину р а н е н вого канала, наличие р а н я щ е г о снан ряда и перфорацию мозгового черен па. П р и с к в о з н ы х р а н е н и я х з н а ч и н тельно труднее определить поврежн дение оболочек и вещества головнон го м о з г а, н о в э т и х с л у ч а я х п о м о г а е т и з у ч е н и е н а п р а в л е н и я хода р а н е в о н го к а н а л а, с о с т о я н и е р а н е н о г о, н а н личие мозгового детрита в ране. Важным диагностическим прин емом являются отоскопия и упрон щенные функциональные исследон в а н и я слуха и в е с т и б у л я р н о г о а п п а н рата ( ш е п о т н а я и р а з г о в о р н а я р е ч ь, нистагм). При ранениях внутреннего уха в о з н и к а ю т т я ж е л ы е н а р у ш е н и я слуха в п л о т ь д о п о л н о й глухоты, у 75Ч100 % р а н е н ы х н и с т а г м и м е е т горизонтально-ротаторный характер с направлением в сторону здорового уха, что свидетельствует о грубом п о н вреждении вестибулярного аппарата и выпадении вестибулярной функн ц и и. О д н о в р е м е н н о е грубое н а р у ш е н н и е слуховой и в е с т и б у л я р н о й ф у н к н ц и й т а к ж е свидетельствует о б э т о м. Сразу после р а н е н и я и в б л и ж а й н шие несколько суток или даже нен д е л ь не всегда удается т о ч н о о п р е д е н л и т ь, и м е е т с я л и н а р у ш е н и е слуха за счет к о с т н о й т р а в м ы л а б и р и н т а и л и обусловлено контузией его. П а р а л и н ч и м и м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы могут с в и д е т е л ь с т в о в а т ь о р а н е н и и уха с повреждением кости. Однако этот с и м п т о м не м о ж е т б ы т ь п а т о г н о м о н и ч н ы м н а 100 %, к а к д у м а ю т н е к о н торые врачи, так как в целом ряде случаев п о в р е ж д е н и е с т в о л а л и ц е в о н го н е р в а п р о и с х о д и т у ж е п о с л е в ы н хода его и з в и с о ч н о й к о с т и. Э т о можно наблюдать при ранении позадичелюстной области или околон ушной слюнной железы. Ценным диагностическим метон дом исследования раненых при ран н е н и и в н у т р е н н е г о уха с п о в р е ж д е н нием оболочек и вещества головнон го м о з г а я в л я е т с я с п и н н о м о з г о в а я пункция, позволяющая измерить внутричерепное давление, обнарун жить свежие эритроциты, лейкоцин т ы и п о д с ч и т а т ь их ч и с л о. В р я д е случаев только тщательное наблюн д е н и е за р а н е н ы м в д и н а м и к е п о н зволяет судить о тяжести травмы и величине разрушения кости. Иногда объем разрушения кости определян ется т о л ь к о н а о п е р а ц и о н н о м столе при проведении П Х О раны. Если при касательных, сквозных и слепых изолированных ранениях н а р у ж н о г о уха не в о з н и к а е т р а з р ы в а барабанной перепонки и паралича мимической мускулатуры, то общее состояние раненого остается удовлен т в о р и т е л ь н ы м. Его б е с п о к о я т б о л ь в о б л а с т и р а н ы, з в о н в ухе. В случаях разрыва барабанной перепонки звон в ухе у с и л и в а е т с я, в о з н и к а е т к р о в о н т е ч е н и е и з н а р у ж н о г о слухового п р о н хода, а в случае з а н о с а и н ф е к ц и и через рану барабанной перепонки развивается огнестрельный гнойный с р е д н и й отит. П р и п р а в и л ь н о м л е ч е н нии этот воспалительный процесс з а к а н ч и в а е т с я к к о н ц у 2-й н е д е л и. Рана барабанной перепонки к этому в р е м е н и т а к ж е у м е н ь ш а е т с я, а в слун чае л и н е й н о г о р а з р ы в а б е з р а с х о ж д е н ния краев раны иногда самостоян т е л ь н о з а к р ы в а е т с я за счет р е г е н е р а н ции эпидермального и слизистого с л о е в с о б р а з о в а н и е м т о н к о г о рубца. Огнестрельное ранение лицевого нерва проявляется параличом мин м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы, что с о п р о н вождается перекосом лица, расшин рением глазной щели на стороне ран н е н о г о уха, с л е з о т е ч е н и е м, о п у щ е н н и е м угла рта. Ранения перепончато-хрящевой части слухового п р о х о д а к л и н и ч е с к и протекают без выраженного нарушен ния общего состояния раненого. Одн нако, имея овальную форму, слухон вой п р о х о д п о с т о я н н о с т р е м и т с я к рубцеванию и атрезии. В случаях одновременного повреждения баран б а н н о й п е р е п о н к и и слухового п р о н хода п р и р а з в и т и и т р а в м а т и ч е с к о г о гнойного отита отток содержимого б а р а б а н н о й п о л о с т и через р у б ц о в о суженный слуховой проход резко зан т р у д н я е т с я, что ведет к х р о н и ч е с к о н му т е ч е н и ю п р о ц е с с а. Огнестрельные ранения с пон в р е ж д е н и е м к о с т и могут с о п р о в о ж н д а т ь с я не т о л ь к о р а з р ы в о м б а р а б а н н ной перепонки, цепи слуховых косн точек, переломом стенок барабанн ной полости, но и повреждением лабиринта, оболочек и вещества гон ловного мозга. К л и н и ч е с к и эти ран нения вызывают выраженные нарун шения общего состояния раненых, сопровождаются резким нарушенин е м слуха, к р о в о т е ч е н и я м и из р а н ы, истечением спинномозговой жидн к о с т и. У 36,8 % р а н е н ы х о н и о с л о ж н няются огнестрельным гнойным о т и т о м, у 19,8 % Ч о г н е с т р е л ь н ы м мастоидитом. - е н н ы м методом в установлении диагноза является рентгенологичесн кое исследование. Производят прян мые и боковые снимки черепа, а такн ж е в и с о ч н о й кости (укладки п о Ш ю л леру, М а й е р у, С т е н в е р с у ). Н а р е н т н г е н о г р а м м а х удается о п р е д е л и т ь л о н кализацию и величину разрушения кости, размеры костного дефекта, н а п р а в л е н и е р а н е в о г о к а н а л а в виде полосы просветления, осколки вин сочной кости, извитые полоски прон светления разной ш и р и н ы, расходян щ и е с я в с т о р о н ы от р а н е в о г о к а н а н ла Ч т р е щ и н ы кости, металлические и н о р о д н ы е тела. П о р е н т г е н о г р а м н м а м удается р а с с ч и т а т ь глубину з а л е н г а н и я и н о р о д н ы х тел, о п р е д е л и т ь в е н роятность проникновения в мозг.
Глава ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ШЕИ 6. 1. А н а т о м и ч е с к о е строение шеи Совершенно особую сложную анатомо-топографическую область представляет собой шея человека, где в относительно небольшом объеме заключено большое количен ство ж и з н е н н о в а ж н ы х о р г а н о в и систем [Воробьев В.П., С и н е л ь н и н к о в Р.Д., 1946;
Л о п у х и н Ю. М., 1966;
К о р ю к и н В.Е., 1988]. Ф о р м а и д л и н а ш е и з а в и с я т от возраста, пола и конституции (Ю.В.Лопухин). Условно форму шеи можно сравнить с цилиндром или усеченным конусом. Высота (длин на) ш е и т а к ж е п р е д с т а в л я е т с о б о й величину непостоянную. В одних случаях о н а б ы в а е т к о р о т к а я, в других Ч д л и н н а я и т о н к а я. К о р о т н кая шея о б ы ч н о наблюдается при брахиморфном телосложении, а длинная Ч у долихоморфных. Границы шеи разные авторы опн ределяют с некоторыми отклонен н и я м и. П о м н е н и ю ряда авторов [ К и ш ш Ф., 1962;
З о л о т к о Ю. Л., 1964;
К о в а н о в В.В., 1978;
С а м о т е с о в П А. и д р., 1996], в е р х н я я г р а н и ц а проходит по краю нижней челюсти, вершине сосцевидного отростка, зан т ы л о ч н о м у бугру, где о н а п е р е х о д и т на противоположную сторону. Нижняя граница начинается от яремной вырезки грудины, прохон д и т по к л ю ч и ц е д о а к р о м и а л ь н о к л ю ч и ч н о г о сустава и о с т и с т о г о отн р о с т к а п о з в о н к а Суц. Стенки шеи образованы мышн цами, органами и позвоночником. М ы ш ц ы шеи по топографическон му п р и з н а к у д е л я т на т р и г р у п п ы : 1) п о в е р х н о с т н ы е ;
2) с в я з а н н ы е с п о д ъ я з ы ч н о й к о с т ь ю ;
3) г л у б о н кие.
К поверхностной группе отнон с я т с я п о д к о ж н а я м ы ш ц а ш е и (platysma) и г р у д и н о - к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н а я (m. s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s ) мышца. С подъязычной костью связаны м ы ш ц ы, л е ж а щ и е в ы ш е нее (челюстно-подъязычная, двубрюшная, шилоподъязычная, подбородочноподъязычная) и ниже нее (грудиноподъязычная, грудино-щитовидная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная). В группу г л у б о к и х м ы ш ц ш е и входят л е с т н и ч н ы е и п р е д п о з в о ночные. Особую подвижность орган н а м шеи придает н а л и ч и е ф а с ц и а л ь ных футляров и клетчаточных прон странств [Воробьев В.П., С и н е л ь н н и к о в Р.Д., 1946;
Л о п у х и н Ю. М., 1966;
М е д в е д е в а Е. М., 1966;
Д е л и ц и н С. Н., 1989]. Р а з л и ч н ы е к л а с с и н фикации фасций шеи представлены в табл. 6.1. В области шеи имеется большое количество клетчатки, распростран ненной под кожей и в м е ж ф а с ц и альных пространствах. Тяжи между кожей и фасцией ограничивают отн дельные дольки жировой клетчатки, что с п о с о б с т в у е т р а с п р о с т р а н е н и ю в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а в глубон кие слои шеи. Проведение ш и р о к и х разрезов при вскрытии очагов гнойн ной инфекции обосновано морфон логически, так как при этом вскрын в а ю т с я все я ч е й к и, где г н е з д и т с я инфекция [Сазон-Ярошевич А.Ю., 1944;
З о л о т к о Ю. Л., 1964;
Л у б о ц к и й Д. Н., 1964;
Н о в и к о в Ю. Г., С т е п а н о в П. Ф., 1985]. Н а ш е е б о л е е 25 к л е т ч а т о ч н ы х п р о с т р а н с т в, н о н е все и з н и х и м е н ют п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е. К л е т ч а точные пространства можно разде Т а б л и ц а 6.1 Классификации фасций шеи Наименование фасций шеи по Шевкуненко по Пирогову по PNA Что образуют 1. Поверхностная 2. Поверхностный листок собственной фасции Футляр подкожной мышцы шеи грудино-ключичПервая пласн Lam. superfi- Футляры fasciae но-сосцевидной, трапециен тинка шейной cialis видной мышц, ложе подcervicalis фасции нижнечелюстной железы, межапоневротическое надгрудинное пространство pretra- Футляры грудино-подъязычпласн Lam. 3. Глубокий листок Вторая грудино-щитовидной, тинка шейной chealis fasciae ной, собственной щитоподъязычной, лопаточcervicalis фасции фасции но-подъязычной мышц Третья пласн Vagina carotica Влагалище сосудисто-нервн 4. Внутренностная ного пучка, капсула щитон тинка шейной фасция шеи: видной железы, фасциальа) Lam. parietalis;
фасции ный покров других органов б) Lam. visceralis мышц Четвертая пласн Lam. preverte- Футляры длинных 5. Предпозвоночfasciae шеи и головы, влагалище ная фасция шеи тинка шейной bralis cervicalis плечевого сплетения, подн фасции ключичные артерии и вены и их ветви лить на замкнутые, относительно замкнутые и межфасциальные щели [ Т а л и б ж а н о в а Г. Ю., 1957;
- и п л е н к о в В.В., 1975;
Н о в и к о в Ю. Г., С т е н п а н о в П. Ф., 1985]. У с л о в н о к з а м н кнутым пространствам можно отнен сти ф а с ц и а л ь н ы е влагалища м ы ш ц, ретрофарингеальное пространство, н а д груди и н о е и з а г р у д и н н о е м е ж н фасциальные пространства. Наибон лее ч а с т ы м м е с т о м образования флегмон, абсцессов и затеков являн ются влагалище грудино-ключичнососцевидной мышцы и костно-фиброзные влагалища длинных м ы ш ц головы и шеи. К полузамкнутым пространствам относят фасциальное ложе поднижнечелюстной слюнной железы и щитовидной железы. Наибольшее количество клетчатн ки н а х о д и т с я в м е ж ф а с ц и а л ь н ы х щелях, часть из которых относин тельно замкнутые, а другие н е п о н средственно переходят в смежные области. Своеобразие строения фасциальн о г о скелета ш е и о б е с п е ч и в а е т физиологическую смещаемость и подвижность органов и образований шеи (С.Н.Делицин, Ю.М.Лопухин, А.Ю.Сазон-Ярошевич). Смещения могут б ы т ь д в о я к о г о р о д а. Т а к н а н зываемые активные смещения имен ют место при некоторых ф и з и о л о н гических процессах: при глотании и форсированном дыхании перемещан ю т с я глотка, п и щ е в о д, г о р т а н ь и т р а х е я. П о д в и ж н о с т ь их о б у с л о в л е н на р ы х л о с т ь ю о к р у ж а ю щ е й к л е т ч а т н ки, которая, как известно, продолн ж а е т с я вместе с о р г а н а м и ш е и в с р е н достение. Трахея и пищевод лежат в клетчатке настолько свободно, что при своих движениях или д в и ж е н и н ях г о л о в ы и т у л о в и щ а, а т а к ж е п р и д а в л е н и и на н и х и з в н е могут в з н а н чительной степени менять положе ние. Такие смещения относят к пасн сивным. З н а н и е характера и объема смещаемости органов и сосудов шеи имеет большое значение при огнен стрельных ранениях, особенно при девиациях раневого канала. Верхние отделы дыхательной трубки и пищевода связаны с костян ми лица и черепа, а н и ж н и е укрепн лены с менее подвижными частями туловища. Поэтому при поворотах г о л о в ы в в е р х н и х отделах ш е и с м е н щ е н и е всегда б о л е е в ы р а ж е н о, чем в н и ж н и х. П р и п о в о р о т а х г о л о в ы в ту же с т о р о н у п о в о р а ч и в а ю т с я и верхн ние ш е й н ы е позвонки. Гортань и трахея с м е щ а ю т с я в с т о р о н у п о в о н рота д в о я к и м о б р а з о м : 1) п е р е д в и г а н ясь по передней поверхности пон звонка в сторону поворота головы и 2) о т к л о н я я с ь с в о е й п е р е д н е з а д н е й о с ь ю от с а г и т т а л ь н о й л и н и и в т о м же н а п р а в л е н и и, т.е. куда п о в е р н у т а голова. Глотка следует за п е р е д в и ж е н и е м г о р т а н и, за и с к л ю ч е н и е м т о й ее ч а с т и, к о т о р а я л е ж и т на у р о в н е подъязычной кости. Пищевод смен шается в сторону, противоположн ную повороту головы. При наклонах головы в сторону (без ее п о в о р о т а ) с м е щ е н и е д ы х а н тельной трубки относительно пон з в о н к о в в ы р а ж е н о м а л о. Глотка с л е н дует за д в и ж е н и е м г о р т а н и. При запрокидывании головы назад дыхательная трубка становитн ся прямолинейной, ее большая часть выходит из грудной полости и выступает над рукояткой грудины. При наклонах головы вперед и вниз дыхательная трубка становится и з в и л и с т о й, о т д е л ь н ы е ее ч а с т и н а н д в и г а ю т с я о д н а на д р у г у ю, п р и э т о м б о л ь ш а я ее ч а с т ь л е ж и т за г р у д и н о й, скрываясь в грудной полости. Горн тань смещается ниже нормальной границы на половину тела позн вонка. Индивидуальные особенности строения позвоночника и отдельных частей гортани и трахеи, связующен го их а п п а р а т а, а т а к ж е и в е л и ч и н а поворота головы значительно видон и з м е н я ю т с т е п е н ь их с м е щ а е м о с т и. Очень подвижны и смещаемы сон суды ш е и. Б о л ь ш и е с о с у д ы с м е щ а н ю т с я п о ч т и п о всей с в о е й д л и н е, а не т о л ь к о в ы ш е м е с т а д е л е н и я общей сонной артерии. В а ж н о о т м е т и т ь т а к ж е, что ч а с т и, н а и б о л е е у д а л е н н ы е от в е р т и к а л ь н н о й о с и ш е и, т.е. р а с п о л о ж е н н ы е ближе к периферии, при движениях головы подвергаются большим смен щ е н и я м, чем части, л е ж а щ и е ближе к центру. Величина смещения отдельных органов шеи при прочих равных усн ловиях весьма варьирует. К числу п р о ч и х в л и я ю щ и х на в е л и ч и н у с м е н щения можно отнести следующее: Х величину, толщину, конфигун р а ц и ю и упругость с м е щ а е м о й части;
Х степень податливости связок и сочленений, соединяющих отн дельные части одной и той же системы;
Х степень рыхлости клетчатки, степень развития и плотности фасций, окружающих отдельн ные системы органов;
Х большую или меньшую велин ч и н у о т к л о н е н и я г о л о в ы от нормального положения. Поверхность шеи можно разден л и т ь на о б л а с т и и т р е у г о л ь н и к и. О б л а с т я м и ш е и н а з ы в а ю т ее ч а с т и, которые р а с п о л о ж е н ы между н и ж н ней челюстью и ключицей. Различан ют п е р е д н ю ю о б л а с т ь ш е и (regio с е rvicalis a n t e r i o r ), л а т е р а л ь н у ю (regio cervicalis lateralis) и з а д н ю ю ( в ы й н у ю ) Ч regio cervicalis posterior. В передней области залегают о с н о в н ные жизненно важные органы. Пен редняя и боковые области подразден л я ю т с я на б о л е е м е л к и е о б л а с т и, о г н раниченные м ы ш ц а м и или костями шеи. Ф. К и ш ш предлагает свое подн р а з д е л е н и е ш е и ( р и с. 6.1). С о н н ы й, или л о п а т о ч н о - п о д ъ я з ы ч н ы й, треугольник (trigonum са M. digastricus ^ (venter post.) Mandibula M. digastricus (venter ant.) M stemocleido mastoideus M omohyoideus ( v e n t e r i n f. ) M. t г a p e s i Os hyoideum M. omohyoideus ( v e n t e r sup.) M. sternohyoideus M. stemocleidomastoi deus ( v e n t e r ste rnaIis) С Iaviсu I a M. sternocleidomastoideus (venter clavicularis) Рис. 6.1. Границы областей и мышечных треугольников шеи.
1 Ч regio submandibularis (точечная линия означает trigonum submandibulare);
2 Ч regio carotica (trigonum caroticum);
3 Ч regio cervicalis mediana;
4 Ч trigonum omotrapezoideum;
5 Ч trigonum omoclaviculare;
6 Ч fossa supraclavicularis minor;
4+5 Ч fossa supraclavicularis major;
4+5+6 Ч regio supraclavicularis (trigonum supraclaviculare s. trigonum cervicalis lateralis);
1+2+3 Ч trigonum anterior.
r o t i c u m, seu o m o h y o i d e u m ) о г р а н и н чен спереди верхним б р ю ш к о м л о п а т о ч н о - п о д ъ я з ы ч н о й м ы ш ц ы (venн ter superior m. o m o h y o i d e i ), с з а д и Ч задним брюшком двубрюшной м ы ш н ц ы (venter posterior m. digastrici). Здесь расположена общая сонная артерия, которая на уровне верхнего к р а я щ и т о в и д н о г о х р я щ а д е л и т с я на наружную и внутреннюю. Кнаружи от артерии лежит внутренняя яремн ная вена, сзади между сосудами Ч б л у ж д а ю щ и й н е р в (п. vagus), на п е н редней поверхности наружной сонн н о й а р т е р и и л е ж и т в е р х н я я ветвь ш е й н о й п е т л и ( r a m u s superior ansae cervicalis). Н а п е р е д н е л а т е р а л ь н о й поверхности внутренней яремной вены располагается яремный лимн ф а т и ч е с к и й ствол (truncus lymphaticus jugularis).
В треугольнике производится пен р е в я з к а всех трех с о н н ы х а р т е р и й, а также внутренней яремной вены [ Ш и д л о в с к и й Е. И., 1957;
Р и х т е р Г.А., 1964;
П о п о в а Г. М., 1966]. Лопаточно-трахеальный трен угольник (trigonum omotracheale) огн раничен с верхненаружной стороны внутренним краем лопаточно-подън я з ы ч н о й м ы ш ц ы (m. o m o h y o i d e u s ), с нижненаружной Ч грудино-ключично-сосцевидной м ы ш ц ы ( т. sternoн cleidomastoideus), и з н у т р и Ч с р е д и н н ной л и н и е й шеи или трахеей. Здесь расположены гортань, трахея, сонн ные артерии, внутренняя яремная вена, щ и т о в и д н а я ж е л е з а. Лопаточно-трапециевидный трен угольник (trigonum omotrapezoideн um) ограничен с верхневнутренней стороны задним краем грудино Рис. 6.2. Размещение основных анатомических образований в областях шеи. П (пен редняя): глотка, гортань, трахея, пищевод, сосудисто-нервные пучки, щитовидная железа, подъязычная кость. ПБ, ЛБ (правая и левая боковые): мышцы, нервные сплетения, наружная яремная вена. 3 (задняя): длинные мышцы головы и шеи, пон звоночник, позвоночные сосуды.
ключично-сосцевидной мышцы, с нижневнутренней Ч нижним брюн шком лопаточно-подъязычной м ы ш ц ы (venter inferior m. o m o h y o i deus), сзади Ч передним краем тран пециевидной мышцы. В этом трен у г о л ь н и к е п р о и з в о д и т с я : 1) в а г о с и м п а т и ч е с к а я б л о к а д а ;
2) б л о к а д а ш е й н о г о с п л е т е н и я ;
3) н а р у ж н о е с е н ч е н и е п и щ е в о д а ;
4) в с к р ы т и е г л у б о н ких ф л е г м о н шеи [Ю.Л.Золотко, 1964;
Ф р а у ч и В.Х., 1967]. Д л я х и р у р г а, о п е р и р у ю щ е г о на шее, чрезвычайно важными являютн ся не только з н а н и я топографо-анатомических соотношений органов по областям, но и по уровню поран жения шеи. Раневой канал, прохон дящий в области так называемой передней шеи, имеет отличительн н ы е ч е р т ы от р а н е в о г о к а н а л а з а д н ней области, то же м о ж н о сказать и об э т а ж н о с т и ее п о в р е ж д е н и й. П о д н с п о р ь е м врачу могут с л у ж и т ь д в е т о пографо-анатомические схемы (рис. 6.2, 6.3). Четкое представление о топогран ф и и, направлении и глубине ранен вого к а н а л а п о м о г а е т врачу о р и е н н тироваться в возможных анатомо ф у н к ц и о н а л ь н ы х нарушениях орган нов и структур шеи, прогнозировать клиническое течение раневой бон лезни, объясняет тяжесть состояния раненого и возможность развития общих и местных осложнений. 6.1.1. Шейный позвоночника отдел Значительный объем задней обн ласти шеи выполнен ш е й н ы м отден лом позвоночника, который предн с т а в л е н с е м ь ю п о з в о н к а м и. О н и хан рактеризуются, за исключением п е р в ы х двух, н е б о л ь ш и м и н и з к и м и телами, постепенно расширяющин мися по направлению к седьмому, с п о п е р е ч н о й в о г н у т о с т ь ю на в е р х н е й поверхности и переднезадней вогнун т о с т ь ю на н и ж н е й п о в е р х н о с т и. О с н т и с т ы е о т р о с т к и, от в т о р о г о д о ш е с н того п о з в о н к о в в к л ю ч и т е л ь н о, п о н степенно увеличиваются в длине, умеренно наклонены книзу и разн д в о е н ы на к о н ц а х [ В о р о б ь е в В. П., С и н е л ь н и к о в Р. Д., 1946;
З о л о т к о Ю. Л., 1964]. Особенностью поперечных отн р о с т к о в я в л я е т с я т о, что о н и, р а с п о с, А-А, В-В, С-С, Рис. 6.3. Границы этажей шеи и размещение в них основных анатомических обран зований: линия AЧAi Ч верхний край гортани (уровень позвонков C i - ш ) Ч верхн ний этаж: глотка, позвонки CiЧСи, наружная и внутренняя сонные артерии, пон звоночные сосуды, наружная и внутренняя яремные вены. Линия ВЧВ| Ч нижний край гортани (уровень позвонков CvЧvi) Ч средний этаж: гортаноглотка, гортань, общая сонная артерия, позвонки С ш - i v, позвоночные сосуды, наружная и внутн ренняя яремные вены, шейное сплетение. Линия СЧCi Ч верхний край грудины, ключицы (уровень позвонков Cvii-Thi) Ч нижний этаж: трахея, пищевод, щитовидн ная железа, общая сонная артерия, подключичные и позвоночные сосуды, внутренн няя яремная вена, плечевое сплетение.
1 Ч шейные позвонки;
2 Ч позвоночный канал;
3 Ч позвоночные сосуды;
4 Ч глотка;
5 Ч внутренняя сонная артерия;
6 Ч наружная сонная артерия;
7 Ч блуждающий нерв;
8 Ч общая сонная артерия;
9 Ч внутренняя яремная вена;
10 Ч гортань;
11 Ч пищевод;
12 Ч возвратный гортанный нерв;
13 Ч трахея;
14 Ч щитовидная железа.
лагаясь впереди суставных отростн к о в и о т х о д я в с т о р о н ы, на с в о е й поверхности имеют глубокую борозн ду Ч sulcus nervi spinalis. Н а к о н ц е п о п е р е ч н о г о о т р о с т к а эта б о р о з д а ограничена спереди и сзади бугорн к а м и. П е р е д н и й б у г о р о к на п о з в о н н ке Cvi н а з ы в а е т с я с о н н ы м ( Ш а с с е ньяка). Поперечный отросток шейн ных позвонков представлен двумя корешками: передним Ч рудименн том ребра и задним Ч собственно поперечным отростком. Корешки ограничивают отверстие поперен ч н ы х о т р о с т к о в (for. processus t r a n s versus), ч е р е з к о т о р о е п р о х о д я т п о н звоночные сосуды и нервное сплен тение. От о б щ е г о т и п а ш е й н ы х п о з в о н н ков отличаются первый, второй и с е д ь м о й. П о з в о н о к Q ( а т л а н т, atlas) представляет собой кольцо, образон ванное передней и задней дугами, соединенных между собой двумя утолщенными боковыми массами. П о з в о н о к н е и м е е т тела. Н а п е р е д н н е й п о в е р х н о с т и дуги и м е е т с я п е н р е д н и й б у г о р о к, а на з а д н е й Ч н е большая суставная ямка Ч место с о ч л е н е н и я с зубом п о з в о н к а См. З а д н я я дуга и м е е т на в е р х н е й п о н верхности борозду позвоночной арн терии. На середине задней поверхн ности нет остистого отростка, а имеется задний бугорок. П о з в о н о к Си ( о с е в о й п о з в о н о к, axis) у в е р х н е п е р е д н е г о отдела и м е е т зуб. Р а с п о л а г а я с ь в е р т и к а л ь н о, о н с л у ж и т о с ь ю, на к о т о р о й в р а щ а е т с я череп с а т л а н т о м. Н а п о п е р е ч н ы х о т р о с т к а х отсутствуют борозда с п и н н н о г о н е р в а, п е р е д н и й и з а д н и й бун горки и верхняя позвоночная вын резка. П о з а д и верхних с у с т а в н ы х отростков имеется борозда второго шейного спинномозгового нерва. П о з в о н о к Cvu ( в ы с т у п а ю щ и й п о з в о н н о к, vertebra p r o m i n e n s ) х а р а к т е р е н длинным расщепленным остистым отростком. Поперечные отростки д л и н н ы е, и м е ю т о т в е р с т и е Ч for. processus transversus. П е р е д н и е и з а д н ние бугорки выражены слабо. Тело позвонка имеет у нижнего края по б о к а м р е б е р н ы е я м к и (fovea costalis) Ч м е с т о с о ч л е н е н и я с г о л о в к о й I ребра. 6.1.2. Органы шеи Гортань представляет собой воздухопроводящий полый орган. Расн п о л а г а е т с я г о р т а н ь в с р е д н е й части передней половины шеи в области подподбородочного треугольника. Уровень гортани соответствует п р о н е к ц и и п о з в о н к о в CmЧCvi. В е р х н я я граница представлена верхним кран ем н а д г о р т а н н и к а, а н и ж н я я Ч н и ж н ним краем перстневидного хряща. Скелет гортани образован тремя непарными гиалиновыми хрящами (перстневидный, щитовидный, надн гортанник) и тремя парными эласн тическими хрящами (рожковидные, черпаловидные и клиновидные). Гиалиновые хрящи с возрастом или в результате в о с п а л е н и я могут о к о с н теневать, что может существенно в л и я т ь на в ы п о л н е н и е х и р у р г и ч е с н кого вмешательства либо способстн вовать п о в ы ш е н н о й л о м к о с т и при травме. Хрящи соединяются с помощью суставов и связок. Последние сон единяют гортань с соседними орган нами. М ы ш ц ы гортани поперечнополон с а т ы е. И х п о д р а з д е л я ю т на д в е г р у п н пы. Первая обеспечивает движение гортани в целом. Это м ы ш ц ы передн ней группы шеи, которые в свою о ч е р е д ь р а з д е л я ю т с я на н а д - и п о д подъязычные. Они изменяют полон жение подъязычной кости, а вместе с ней и гортани. Вторая группа представляет собой собственные м ы ш ц ы гортан ни, располагающиеся между хрян щами гортани и осуществляющие их д в и ж е н и я. Эта г р у п п а м ы ш ц о п н ределяет две о с н о в н ы е функции хрящей: функцию клапанного апн парата Ч изменение положения надгортанника при глотании и дын хании, а также фонаторную функн цию. З н а н и е этих особенностей строения мышечного аппарата горн тани необходимо при в ы п о л н е н и и о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в на э т о м органе. Слизистая оболочка гортани я в н ляется продолжением слизистой оболочки глотки, а внизу она перен ходит в с л и з и с т у ю о б о л о ч к у трахеи. В подслизистой основе имеется рыхн лая клетчатка, особенно выражена на я з ы ч н о й п о в е р х н о с т и н а д г о р т а н н ника, в толще черпалонадгортанных складок и в подскладочном прон странстве. Это предрасполагает к отеку и с у ж е н и ю п р о с в е т а г о р т а н и. Б о л ь ш а я часть с л и з и с т о й о б о л о ч к и покрыта цилиндрическим мерцан тельным эпителием. На истинных голосовых складках, в межчерпалов и д н о м п р о с т р а н с т в е, в е р х н е й части черпалонадгортанных складок и горн танной поверхности черпаловидных хрящей имеется многослойный плон ский эпителий. Слизистая оболочка содержит большое количество слизистых бон каловидных клеток и желез смешан н о г о х а р а к т е р а, что о б е с п е ч и в а е т ее увлажнение. Артериальное кровоснабжение гортани осуществляется из верхней и нижней щитовидных артерий. Между сосудами обеих половин гортани ш и р о к о развиты анастомон зы. Венозный отток происходит через широкое сплетение вен, котон рое связано со сплетениями глотки, языка и шеи. Главным образом вен нозная кровь оттекает в верхнюю щ и т о в и д н у ю в е н у, в п а д а ю щ у ю во внутреннюю яремную. Лимфатические сосуды гортани делят на две области Ч верхнюю и н и ж н ю ю. Границей между н и м и служат голосовые складки. Отток л и м ф ы главным образом происхон дит к л и м ф а т и ч е с к и м узлам вдоль в н у т р е н н е й я р е м н о й в е н ы и к глун боким ш е й н ы м узлам. Иннервируется гортань ветвями блуждающего нерва Ч верхним и нижним гортанными нервами. Верхний имеет две ветви: внутренн нюю Ч чувствительную и наружн ную Чдвигательную. Н и ж н и й горн т а н н ы й (ветвь в о з в р а т н о г о г о р т а н н ного) нерв проходит вниз в стволе блуждающего нерва позади крупных сосудов. Обогнув справа подклюн ч и ч н у ю а р т е р и ю, а с л е в а (в г р у д н о й п о л о с т и ) Ч дугу а о р т ы, э т о т н е р в возвращается наверх между трахеей и п и щ е в о д о м, о т д а в а я п о пути многочисленные веточки трахее. Возле н и ж н е г о края перстневидного хряща он проникает в гортань и снабжает двигательными волокнами все в н у т р е н н и е м ы ш ц ы г о р т а н и, за исключением передней перстнещитовидной, иннервируемой верхним гортанным нервом. Симпатические в о л о к н а г о р т а н ь п о л у ч а е т от в е р х н е н го ш е й н о г о с и м п а т и ч е с к о г о узла. Существенное значение в патолон г и и г о л о с а и д ы х а н и я и м е е т тот ф а к т, что н а с в о е м пути в о з в р а т н ы й гортанный нерв имеет контакт с аорн той, пищеводом, крупными бронхан м и, т р а х е е й, л и м ф а т и ч е с к и м и узлан ми, перикардом и средостением.
Различают три ф и з и о л о г и ч е с к и е функции гортани: Х дыхательную Ч проведение воздуха п р и вдохе и в ы д о х е ;
Х защитную Ч согревание, увн лажнение и очищение вдыхаен м о г о воздуха, а т а к ж е п р е д о т н вращение попадания слюны, п и щ и, пыли и газов, и н о р о д н н ы х тел в н и ж е л е ж а щ и е д ы х а н тельные пути;
Х голосообразующую. Трахея является продолжением д ы х а т е л ь н о г о т р а к т а к н и з у от г о р т а н ни. Представляет собой длинную цилиндрическую трубку п е р е м е н н о н го с е ч е н и я, н е с к о л ь к о с п л ю с н у т у ю спереди назад. Д л и н а трахеи завин с и т от в о з р а с т а и п о л а. У в з р о с л ы х ее д л и н а в с р е д н е м составляет 8,4 с м, а п о п е р е ч н ы й д и а м е т р п р о н света от 1,7 д о 2,1 с м. В н а п р а в л е н н и и сверху в н и з п р о с в е т т р а х е и н е н м н о г о с у ж и в а е т с я, а ее н и ж н и й конец несколько отклоняется впран в о [ З е м ц о в Г. М., 1954]. С к е л е т т р а х е и п р е д с т а в л е н 15Ч20 подковообразными гиалиновыми х р я щ а м и. С в о б о д н ы е их к о н ц ы н а н правлены кзади в сторону п и щ е в о н да. М е ж д у с о б о й х р я щ и с о е д и н е н ы связками. Задняя стенка трахеи представлена перепончатой частью, и м е ю щ е й пучки гладкой мускулатун р ы. С т р о е н и е т р а х е и п о з в о л я е т ей смещаться в стороны, растягиваться и пружинить, что имеет большое клиническое значение при травман тических повреждениях и хирургин ческих вмешательствах (Г.М. Земн цов, В.Х.Фраучи). Слизистая оболочка трахеи на всем п р о т я ж е н и и п о к р ы т а м н о г о н рядным цилиндрическим эпителием и в межхрящевых промежутках имеет множество желез смешанного характера. В кровоснабжении участвуют нижняя щитовидная и внутренняя грудная артерии по сегментарному типу с небольшим количеством коллатералей. Об этом необходимо по мнить как при хирургических вмен шательствах на органе, так и при длительных ИВЛ, так как продолн жительная ишемия может привести к сегментарному некрозу. Венозная кровь оттекает вначале в сплетения вокруг трахеи, а затем в нижние щитовидные вены. Лимфатические сосуды трахеи впадают в паратрахеальные л и м ф а н тические узлы. И н н е р в а ц и я осуществляется трахеальными веточками возвратного гортанного нерва, а также симпатин ческим стволом. Топографически различают шейн ную и грудную части трахеи. По отн н о ш е н и ю к к о ж е трахея в в е р х н и х и н и ж н и х отделах расположена на р а з н о й г л у б и н е. П е р в ы е ее к о л ь ц а н а х о д я т с я н а р а с с т о я н и и 1,5Ч2 с м от к о ж и, а н а д я р е м н о й в ы р е з к о й это расстояние приблизительно равно 4 см. П е р е д н я я с т е н к а ш е й н о г о отдела трахеи граничит с п е р е ш е й к о м щ и н т о в и д н о й ж е л е з ы, от к о т о р о г о н е н р е д к о о т х о д и т вверх п и р а м и д а л ь н ы й о т р о с т о к. Б и л а т е р а л ь н о т р а х е я гран ничит с долями щитовидной железы и сосудисто-нервными пучками. Сзади на всем протяжении к тран хее п р и л е ж и т п и щ е в о д. В ж е л о б к а х между э т и м и органами лежат возн вратные гортанные нервы и мелкие лимфатические узлы. Глотка представляет собой пон лость с м ы ш е ч н ы м и стенками, расн п о л о ж е н н у ю от о с н о в а н и я ч е р е п а д о входа в п и щ е в о д н а у р о в н е п о н з в о н к а Cvi, и я в л я е т с я м е с т о м п е р е н креста дыхательного и пищепроводящего путей. В глотке различают три этажа (отдела): носоглотку (носовая часть глотки) Ч от свода до уровня тверн дого неба, ротоглотку (ротовая часть глотки) Ч от твердого неба до корня языка и н и ж н и й Ч гортаноглотку ( г о р т а н н а я ч а с т ь г л о т к и ) Ч от к о р н я я з ы к а до входа в пищевод. Глотка граничит спереди с гортан н ь ю, сзади с телами позвонков, длинными мышцами шеи, предпозвоночной фасцией и заглоточной к л е т ч а т к о й, б и л а т е р а л ь н о Ч с верхн ними полюсами щитовидной желен зы и с о н н ы м и артериями. М ы ш ц ы глотки разделяются на две группы: сжиматели глотки и м ы ш ц ы, п о д н и м а ю щ и е глотку. П е р н вые окружают просвет глотки, а в т о р ы е идут в п р о д о л ь н о м н а п р а в н л е н и и. Всего к о н с т р и к т о р о в т р и (верхний, средний, нижний). Эти плоские м ы ш ц ы охватывают глотку с обеих сторон и с о е д и н я ю т с я сзади п о с р е д и н н о й л и н и и, о б р а з у я сухон жильный средний шов. М ы ш ц ы, п о д н и м а ю щ и е глотку, не составлян ют с п л о ш н ы х пластинок, как с ж и н матели, а вплетаются своими волокн нами в эти мышцы. К ним относятн ся шилоглоточная и небно-глоточная, образующая небно-глоточную дужку. О н а также относится к групн пе м ы ш ц м я г к о г о н е б а. Кровоснабжение осуществляется преимущественно ветвями наружн ной сонной артерии, важнейшими из которых являются восходящая г л о т о ч н а я, а т а к ж е ветви л и ц е в о й и верхнечелюстной артерий и отчасти язычной артерии. Гортаноглртка п о л у ч а е т к р о в о с н а б ж е н и е т а к ж е от нижней щитовидной артерии. П о э н тому п о н я т н о, что перевязка л и ш ь наружной сонной артерии при крон вотечении из н и ж н и х отделов глотн к и будет н е э ф ф е к т и в н а. В глотке имеется два венозных сплетения. Одно располагается в мягком небе и связано с венами пон лости носа, корня языка и с к р ы л о н видным венозным сплетением. Друн гое, с в я з а н н о е с п е р в ы м, с о с т о и т и з вен сжимателей глотки и слизистой оболочки. Вены впадают во внутн реннюю яремную и анастомозируют с язычной, щитовидными и лицевын ми венами. Следует помнить, что артерии, п и т а ю щ и е глотку, и с о о т в е т с т в е н н ные вены проходят в окологлоточн ном пространстве, причем расстоян н и е их от г л о т о ч н о й п о в е р х н о с т и р а з л и ч н о на р а з н ы х у р о в н я х и п о д н вержено индивидуальным колебан ниям. Л и м ф а оттекает в позадинижнечелюстные, поднижнечелюстные и глубокие ш е й н ы е лимфатические узлы в д о л ь в н у т р е н н е й яремной вены. Вторая ветвь т р о й н и ч н о г о нерва ( в е р х н е ч е л ю с т н о й н е р в Ч п. maxillaris) участвует в ч у в с т в и т е л ь н о й и н н нервации носоглотки и неба, а трен тья ветвь ( н и ж н е ч е л ю с т н о й н е р в Ч п. mandibularis) и н н е р в и р у е т м ы ш н цу, н а п р я г а ю щ у ю небную занан веску. С р е д н и й и н и ж н и й о т д е л ы глотн ки и н н е р в и р у ю т с я в е т в я м и я з ы к о глоточного, добавочного и блуждан ющего нервов. Симпатическая иннервация осун щ е с т в л я е т с я от в е р х н е г о ш е й н о г о узла. Все п е р е ч и с л е н н ы е н е р в ы о б р а н зуют г л о т о ч н ы е с п л е т е н и я, о с н о в н н ы м и из к о т о р ы х я в л я ю т с я м ы ш е ч н ное и подслизистое. Многочисленн ными рецепторами воспринимаются вкусовые, химические, тактильные, болевые и термические раздражен н и я. В о т в е т на р а з д р а ж е н и я о с у н ществляются глотательные, рвотн ные, а также дыхательные, сердечн но-сосудистые и секреторные, обън единяющиеся в сложноприспособительные реакции. В г л о т к е и м е е т с я т р и вида с к о п н лений лимфоидной ткани. Наиболее крупные составляют кольцо Вальд е й е р а Ч П и р о г о в а в виде м и н д а л и н (небные, глоточная, трубные, язычн н а я ). С к о п л е н и я в е л и ч и н о й от п р о н с я н о г о д о ч е ч е в и ч н о г о з е р н а на з а д н н е й с т е н к е г л о т к и н а з ы в а ю т с я гран н у л а м и. С а м ы е м е л к и е (0,3Ч0,9 м м ) называются фолликулами. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, только в носоглотке имеется цин линдрический мерцательный эпитен лий. Пищевод представляет собой сплющенную в переднезаднем нан п р а в л е н и и трубку. Н а ч и н а е т с я п о з а н ди перстневидного хряща (уровень п о з в о н к а Cvi). Его ш е й н ы й отдел з а н к а н ч и в а е т с я на у р о в н е п о з в о н к а T h n (яремная вырезка грудины). Общая длина пищевода у взросн л ы х в с р е д н е м р а в н а 23Ч25 с м, из н и х на ш е й н ы й отдел п р и х о д и т с я 4,5Ч5 с м, г р у д н о й Ч 16Ч7 с м и б р ю ш н о й Ч 4Ч4,5 с м. С п е р е д и от п и щ е в о д а л е ж и т т р а н хея, с з а д и Ч ш е й н ы е п о з в о н к и, длинные мышцы шеи, предпозвоночная фасция и ретровисцеральная клетчатка, билатерально Ч доли щ и т о в и д н о й ж е л е з ы (вверху) и о б н щие сонные артерии (внизу). С т е н к а п и щ е в о д а с о с т о и т и з трех слоев: м ы ш е ч н о й оболочки, подслизистой основы и слизистой обон лочки. Окружен пищевод рыхлой к л е т ч а т к о й, ч т о о б е с п е ч и в а е т его активную и пассивную смещаем о с т ь. В в е р х н и х отделах м ы ш е ч н а я оболочка представлена поперечнон полосатой мускулатурой, а в средн н е м и н и ж н е м отделах п р е о б л а д а е т г л а д к а я мускулатура. Подслизистая основа состоит из хорошо развитой рыхлой соединин т е л ь н о й т к а н и, где встречаются лимфатические узелки. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. В ней имеются многочисленные слизистые железы. Слизистая обон лочка собирается в многочисленные высокие складки, которые заполнян ют просвет пищевода, придавая ему н а п о п е р е ч н ы х срезах з в е з д ч а т ы й вид. Кровоснабжение пищевода осун ществляется из нескольких источн ников. В ш е й н о м отделе Ч ветвями нижней щитовидной артерии, котон рые образуют многочисленные анастомозы. Пищеводные вены отн водят кровь в н и ж н и е щ и т о в и д н ы е вены. Лимфатические сосуды обран зуют п о в е р х н о с т н у ю и г л у б о к у ю сети. Отток л и м ф ы происходит в верхние паратрахеальные и глубон кие шейные узлы.
Иннервируется ветвями блуждан ющего нерва и симпатическим ствон лом. Физиологическое предназначен ние пищевода Ч проведение пищи в желудок. Глотание Ч это сложн н ы й р е ф л е к т о р н ы й акт. С о к р а щ е н ния глотки, задерживание глотания вплоть до мягкого неба и корня языка контролируются человеком и осуществляются при участии коры большого мозга. С момента поступн л е н и я п и щ и за н е б н о - г л о т о ч н ы е дужки этот процесс становится автоматическим, непроизвольным. Рефлекторный спазм пищевода может возникнуть при воздействии любых внешних раздражителей, нан личия какого-либо патологического процесса в пищеводе, которые изн м е н я ю т его ф у н к ц и о н а л ь н о е с о с т о н яние и моторику. Железы и лимфатические узлы шеи. К о р г а н а м ш е и о т н о с я т т а к ж е железы. Щ и т о в и д н а я желез а образует п е р е ш е к и две боковые д о л и. В 30 % с л у ч а е в в ы р а ж е н п и р а н мидальный отросток, отходящий вверх от п е р е ш е й к а. Железа окружена собственной капсулой, а также листком фасции. Она расположена на уровне н и ж н е н го к р а я п о з в о н к а C i сверху и Thi Ч с н и з у, что с о о т в е т с т в у е т первым тремЧчетырем кольцам трахеи. Между перешейком железы и перстневидным хрящом гортани, а т а к ж е п е р в ы м х р я щ о м трахеи и м е н ется срединная связка, которую пересекают для мобилизации перен шейка при трахеотомии. Латеральн ные связки фиксируют верхние пон люсы железы к хрящам гортани. Спереди от железы находятся претрахеальное клетчаточное прон странство с венозным сплетением и м ы ш ц ы подподъязычной обласн ти. Сзади находятся трахея, щ и т о н видный и перстневидный хрящи гортани, возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы, глотка и пищевод, общие с о н н ы е артерии.
V Кровоснабжение представлено верхними и нижними щитовидными артериями, а в некоторых случаях и непарной щитовидной артерией. В е н о з н ы й о т т о к от в е н о з н о г о щ и т о н видного сплетения осуществляется в нижние и самые нижние щитовидн н ы е в е н ы и д а л е е во в н у т р е н н и е яремные вены и левую плечеголовную. Л и м ф а собирается в предтрахеальные и паратрахеальные л и м ф а т и н ческие узлы. Иннервируется железа симпатин ческими стволами и возвратными гортанными нервами. Поднижнечелюстная с л ю н н а я ж е л е з а расположен на в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о м т р е у г о л ь н н и к е. К а п с у л а ее о б р а з о в а н а д у п л и катурой второй ф а с ц и и ш е и (по Ш е в к у н е н к о ). Сверху она граничит с краем нижней челюсти, снизу Ч с шилоподъязычной и двубрюшной мышцами, спереди Ч с передним листком капсулы и лицевой веной, а сзади Ч с подбородочно-подъязычной и подъязычно-язычной м ы ш ц а н ми. Через межмышечные щели сверху в н и з п р о х о д я т я з ы ч н ы й н е р в, п р о т о к ж е л е з ы, п о д ъ я з ы ч н ы й нер,в и язычная вена. Кровоснабжается лицевой артен рией. Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатичесн кие узлы. Иннервация железы смешанная: с е к р е т о р н а я и ч у в с т в и т е л ь н а я от язычного нерва с подъязычным узлом. Лимфатические узлы ш е и следующие. Х Поднижнечелюстные в количен стве ч е т ы р е х Ч ш е с т и р а с п о н ложены в фасциальном ложе поднижнечелюстной слюнной железы, имеют связь с глубон к и м и ш е й н ы м и узлами верхн ней группы. С о б и р а ю т л и м ф у от м я г к и х т к а н ней лица, медиальных частей век, с л и з и с т о й о б о л о ч к и п р е д д в е р и я рта и н о с а, губ, а л ь в е о л я р н о й ч а с т и нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти, средней части я з ы к а, дна ротовой полости. Х Подподбородочные в количестн ве двух Ч трех л е ж а т п о д в т о н рой ф а с ц и е й шеи (по Шевкуненко), между передними брюшками двубрюшных мышц, нижней челюстью и подъязычн ной костью. О с у щ е с т в л я ю т с б о р л и м ф ы от подбородка, кончика языка, передн них зубов н и ж н е й челюсти, н и ж н е й губы. О н и с в я з а н ы с п о д н и ж н е ч е люстными и глубокими шейными узлами. Х Передние шейные п о д р а з д е л я н ю т с я н а п о в е р х н о с т н ы е и глун бокие. Они расположены в среднем отделе шеи (подподъя з ы ч н ы е ) в к о л и ч е с т в е двух п о ходу п е р е д н е й я р е м н о й в е н ы и висцеральные (пред- и парагортанные и трахеальные). О н и с о б и р а ю т л и м ф у от о р г а н о в шеи и имеют связь с узлами внутн ренней яремной вены, яремными лимфатическими стволами, грудн ным протоком. А Латеральные шейные р а с п о л о н ж е н ы п о ходу н а р у ж н о й я р е м н ной вены. Осуществляют сбор л и м ф ы из мягких тканей вин сочной области. Имеют связь с глубокими ш е й н ы м и узлами. Х Латеральные глубокие шейные расположены вдоль внутренн н е й я р е м н о й в е н ы п о ходу д о н бавочного нерва и поперечной артерии шеи. Образуют трен угольный коллектор. Связаны со всеми л и м ф а т и ч е с к и м и узн л а м и г о л о в ы и ш е и (в т о м числе с заглоточными). А Затылочные узлы р а с п о л о ж е н ы в превертебральной клетчатке. О с у щ е с т в л я ю т с б о р л и м ф ы от носовой полости, твердого и м я г к о г о н е б а, с р е д н е г о уха, небных миндалин, носо- и рон т о г л о т к и. О н и с в я з а н ы с глун бокими шейными узлами. 6. 2. Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи По нашим данным, огнестрельн ные ранения шеи значительно колен б а л и с ь п о ч а с т о т е от 0,5 д о 3,0 %, с о с т а в л я я в с р е д н е м 1,7 % от всех р а н е н и й ч е л о в е ч е с к о г о тела. В п е р н в ы е 24 ч на э т а п с п е ц и а л и з и р о в а н н ной хирургической п о м о щ и постун п а ю т 34,9 % р а н е н н ы х в ш е ю, н а 2-е с у т к и Ч 31,8 %, на 3-й Ч 8,5 %, на 4Ч7-е с у т к и Ч 16,3 %, в с р о к и д о 2 нед Ч 4,1 % и с в ы ш е 2 нед Ч 4,4 %. Как указывалось выше, в начале л о к а л ь н ы х к о н ф л и к т о в всегда п р е н обладают пулевые ранения шеи (61,4 %) над о с к о л о ч н ы м и (38,6 % ). П о мере развития событий, более широкого использования миномен тов, ракет и м и н н о - в з р ы в н ы х устн ройств осколочные ранения шеи нан ч и н а ю т в ы х о д и т ь на п е р в о е м е с т о (57,4 и 43,6 % с о о т в е т с т в е н н о ). Следует отметить, что имеется определенная избирательность пон вреждений различных систем шеи пулей и о с к о л к о м ( р и с. 6.4). П р и этом установлено, что сосуды шеи повреждаются преимущественно осн колками, а позвоночник, мягкие ткани, периферическая нервная система и полые органы Ч пулями. Что касается ранений сосудов, то давно известно мнение об отклонен н и и с о с у д о в от т р а е к т о р и и п р о х о ж н д е н и я пули в биологических тканях. Во-первых, это связано с хорошей смещаемостью магистральных сосун дов шеи в клетчатке, а во-вторых, и д у щ а я в п е р е д и пули в о з д у ш н а я волна производит как бы препаровн ку, р а з д в и ж е н и е т к а н е й. В ы б и р а я путь н а и м е н ь ш е г о с о п р о т и в л е н и я, пуля п р о х о д и т с к в о з ь р ы х л у ю к л е т н чатку, п о л ы е о р г а н ы и м ы ш ц ы, о г и н бая и оттесняя более плотные обран зования, в том числе и сосуды. Усн тановлена частота п о р а ж е н и я к о н 66,2 57,9 42,2 33,8 54,6 Щ46.5 53, 46, Рис. 6.4. Повреждаюн щее действие ранящих снарядов. 1 Ч пулевые ранения;
2 Ч осколочные.
Позвоночник, Периферин спинной мозг ческая нервная система 1I Мягкие ткани Полые органы Сосуды Х н и я к о н е ч н о с т е й Ч у 61,4 %, р а н е н н и я груди Ч у 32,1 %, р а н е н и я ж и н вота Ч у 6,5 % р а н е н ы х. Тяжесть огнестрельных ранений шеи обусловлена поражением жизн ненно важных анатомических обран зований, таких как гортань, трахея, п о з в о н о ч н и к со с п и н н ы м мозгом, сосуды и нервные стволы, что обун словливает участие специалистов разного профиля в диагностике и л е ч е н и и р а н е н ы х (табл. 6.2).
t кретных органов шеи определенным снарядом. Так, глотка и пищевод ранятся преимущественно пулей (72,7 и 60 % с о о т в е т с т в е н н о ), а г о р н тань и трахея Ч преимущественно о с к о л к о м (55,4 и 55,6 % с о о т в е т с т н венно). Одиночные ранения встречаются у 68,4 % р а н е н ы х, а м н о ж е с т в е н н н ы е Ч у 31,6 %. Н а д о л ю и з о л и р о н ванных ранений шеи приходится 51,2 %, а н а д о л ю с о ч е т а н н ы х Ч 48,8 %. И з о л и р о в а н н ы е ранения ЛОР-органов шеи отмечены у кажн д о г о ч е т в е р т о г о от всех и з о л и р о в а н н ных ранений шеи. В группе с легкой степенью ранен н и я преобладают и з о л и р о в а н н ы е, а в группах средней и тяжелой степен ни Ч сочетанные ранения. Причем с о ч е т а н н ы е р а н е н и я у 59,2 % р а н е н ных наносятся осколками. Самыми частыми сочетаниями являются, и это з а к о н о м е р н о, ранения шеи и гон л о в ы Ч 64,2 %. П р и э т и х р а н е н и я х повреждения лица обнаруживаются у 93,2 % р а н е н ы х, в то в р е м я к а к р а н нения мозгового черепа наблюдаютн с я л и ш ь у 6,8 % р а н е н ы х. П о - в и д и н мому, это обусловлено наличием к а с к и, п р е д о х р а н я ю щ е й голову, н о не л и ц о. Н е м н о г и м б о л е е т р е т и с о н ставили сочетанные ранения другой л о к а л и з а ц и и (35,8 % ). И з них: р а н е н Т а б л и ц а 6.2 Частота ранений области шеи по локан лизации Локализация ранения Мягкие ткани* Полые органы Периферическая нервная система Позвоночник и спинной мозг Сосуды Подъязычная кость Щитовидная железа В с е г о... Частота, % 36,7 26,2 19,4 8,5 8,2 0,6 0,4 100, *В понятие мягкие ткани включены кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы и фасции шеи.
14,4% Рис. 6.5. Направления раневых каналов и их частота.
А Ч сагиттальное и парасагиттальное направление Ч 48,0 % (переднезаднее и заднепереднее);
Б Ч фронтальное направление Ч 40,8 % (область передних и задних отделов шеи);
В Ч косое направление Ч 5,6 %;
Г Ч вертикальное направление Ч 4,2 %;
Д Ч первичная девиация (рикошетирование) Ч 1,4 %.
Среди ранений ЛОР-органов шеи н а и б о л ь ш и й у д е л ь н ы й вес и м е ю т р а н е н и я г о р т а н и Ч 4 2, 4 % (11,1 % от о б щ е г о ч и с л а р а н е н и й ш е и ), на в т о р о м месте с т о я т р а н е н и я глотн ки Ч 33,3 % (8,7 % ), т р е т ь е м е с т о з а н и м а ю т р а н е н и я т р а х е и Ч 20,5 % (5,4 %) и, н а к о н е ц, н а п о с л е д н е м месте находятся р а н е н и я п и щ е в о н да Ч 3,8 % (1,0 % от о б щ е г о ч и с л а ранений шеи). Полученные данные с о в п а д а ю т с д а н н ы м и других и с н следователей и объясняются топографо-анатомическим положением этих органов в области шеи [Балац е н к о Д. Н., 1951;
К о в а н о в В.В., А н и к и н а Т. И., 1978;
Д е л и ц и н С. Н., 1989]. Важным моментом при оценке характера ранения шеи являются вид и направление раневого канала. Ч а щ е всего в с т р е ч а ю т с я с л е п ы е р а н н е н и я ш е и Ч 54,0 %, затем с к в о з н н ы е Ч 38,6 %, к а с а т е л ь н ы е Ч 6,0 % и, н а к о н е ц, с о ч е т а н н ы е в и д ы р а н е н вых к а н а л о в ( н а п р и м е р, к а с а т е л ь н о е ранение надлопаточной области и сквозное ранение шеи, сквозное ран н е н и е н и ж н е й челюсти и слепое ран н е н и е ш е и ) Ч 1,4 %. А н а л и з н а н правления раневых каналов предн с т а в л е н на р и с. 6.5. Самыми частыми направлениями раневых каналов в сагиттальной плоскости являются переднезаднее (14,4 %) и з а д н е п е р е д н е е (3,7 % ). Примерно такое же отношение между н а п р а в л е н и я м и раневых кан налов в парасагиттальных плоскосн тях. Травматичность ранений в сагитн тальной и парасагиттальной плосн к о с т я х о ч е в и д н а, т а к к а к на пути р а н нящего снаряда оказываются полые органы шеи, позвоночник, спинной мозг и сосудисто-нервные пучки. Л и ш ь небольшая часть п е р и ф е р и н ческих парасагиттальных раневых к а н а л о в п р о х о д и т в с т о р о н е от ж и з н н е н н о важных структур в толще мягких тканей шеи. У 24,2 % р а н е н ы х р а н е в о й к а н а л во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и п р о х о н д и т в п е р е д н и х отделах ш е и, где р а с н полагаются сосудисто-нервные пучн ки, дыхательная трубка и пищевод. Через задние отделы шеи раневые к а н а л ы п р о х о д я т у 16,8 % р а н е н ы х, Т а б л и ц а 6.3 Частота (в процентах) проникающих и непроникающих ранений ЛОР-органов шеи и их зависимость от вида ранящего снаряда Вид ранящего снаряда Пуля Осколок В с е г о... Глотка Пищевод Гортань Трахея пронин непронин пронин непронин пронин непронин пронин непронин кающие кающие кающие кающие кающие кающие кающие кающие 21,0 6,7 27,7 3,0 2,7 5,7 2,7 0,8 3,5 0 0,7 0,7 11,2 7,6 18,8 7,5 15,7 23,2 8,3 9,8 18,1 0,8 1,5 2, что м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я п о в р е ж н дением д л и н н ы х м ы ш ц головы и ш е и, п о з в о н о ч н и к а с его с о д е р ж и н мым и позвоночных сосудов. Ранен вые каналы в косой и вертикальной плоскостях отмечаются примерно в 8Ч9 р а з р е ж е. О д н а к о следует п о д н ч е р к н у т ь, что т р а в м а т и ч н о с т ь в э т и х случаях может быть очень высокой, т а к к а к н а пути р а н я щ е г о с н а р я д а оказывается несколько анатомичесн ких образований обеих половин шеи, и глубина проникновения верн тикального канала непредсказуема в с в я з и с т е м, что ш е я в н и з у с о о б щ а н ется с г р у д н о й п о л о с т ь ю. В литературе имеются разноречин вые п о н я т и я о п р о н и к а ю щ е м харакн тере р а н е н и я ш е и. П о н а ш е м у м н е н нию, п р о н и к а ю щ и м ранением слен дует с ч и т а т ь п е р ф о р а ц и ю с т е н к и полого органа. Прямые ранения пон л ы х о р г а н о в ш е и могут б ы т ь п р о н и н кающими и непроникающими, а н е п р я м ы е ( в с л е д с т в и е б о к о в о г о удан ра) бывают, как правило, н е п р о н и н кающими. Проникающие ранения трахеи (88,7 % ), г л о т к и (82,9 %) и п и щ е в о д а (83,3 %) п р о и с х о д я т ч а н ще, чем н е п р о н и к а ю щ и е. По сравн нению с ними проникающие ранен н и я г о р т а н и (44,8 %) в с т р е ч а ю т с я р е ж е (табл. 6.3). П о о т н о ш е н и ю к о всем р а н е н и я м шеи проникающие ранения Л О Р - о р н г а н о в ш е и с о с т а в л я ю т 17,9 %, а н е н проникающие Ч 8,3%. И з о л и р о в а н н ы е ранения сосудов ш е и п р о и с х о д я т у 90,2 % р а н е н ы х, а одновременное ранение артерии и в е н ы о б н а р у ж и в а е т с я л и ш ь у 9,8 % раненых, у которых позднее ф о р м и н руется а р т е р и о в е н о з н ы й а н а с т о м о з. Ранения артерий отмечаются у 61,0 %, а р а н е н и я вен Ч у 39,0 % р а н н е н ы х (табл. 6.4). Т а б л и ц а 6.4 Частота (в процентах) ранений сосудов шеи ) ОТНОШ!
к ранения:
эанвния] ОТНОШ! По Наименование сосудов А* (It С Общая сонная артерия Наружная сонная артерия Внутренняя сонная артерия Позвоночная артерия Другие артерии Наружная яремная вена Внутренняя яремная вена Другие вены х 1,8 0,8 0,2 0,8 1,4 0,6 1,6 1, 22,0 9,8 2,4 9,8 17,1 7,3 19,5 12, Однако нам кажется, нельзя исн ключить и того обстоятельства, что о г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я вен д а л е к о не всегда д и а г н о с т и р у ю т с я, т а к к а к к р о в о т е ч е н и е из н и х о т н о с и т е л ь н о легко останавливается при оказании первой медицинской или врачебной помощи и к моменту поступления СОСУДОВ Ш!
Is 1В X х_ х на госпитальный этап у раненых кровотечение может отсутствовать. Кроме того, при наличии у раненон го г и п о в о л е м и ч е с к о г о т р а в м а т и ч е с н к о г о ш о к а в е н о з н ы е с о с у д ы в силу низкого давления спадаются и возн н и к а ю т у с л о в и я к с п о н т а н н о м у их тромбированию. Количество осложнений прямо пропорционально тяжести ранения: у л е г к о р а н е н ы х их 17,9 %, в г р у п п е с р е д н е й т я ж е с т и Ч 35,8 % и у т я ж е н л о р а н е н ы х Ч 4 6, 3 %. В о б щ е м м а с н сиве наблюдений о с л о ж н е н и й у легн к о р а н е н ы х в 3,7 р а з а м е н ь ш е, ч е м у раненых средней и тяжелой стен пени. Изолированные ранения шеи сон с т а в л я ю т 86,1 %. И з н и х р а н е н и я сосудов занимают первое место (44,8 % ), н а в т о р о м м е с т е р а н е н и я о р г а н о в ш е и (40,3 % ), р е ж е других встречаются ранения позвоночника (14,9 % ). Одновременное ранение нен скольких анатомических образован н и й ш е и в с т р е ч а е т с я у 13,9 % у м е р н ш и х от р а н е н и й ш е и. П р и э т о м р а н нения органов и сосудов шеи сон с т а в л я ю т 42,9 %;
Л О Р - о р г а н о в, п о н з в о н о ч н и к а и с о с у д о в Ч 35,7 %;
п о н з в о н о ч н и к а и с о с у д о в Ч 7,1 %. Т а н к и м о б р а з о м, и з всех п р и ч и н с м е р т и после огнестрельных ранений нен скольких анатомических образован ний шеи повреждения сосудов занин м а ю т п е р в о е м е с т о (42,5 % ), р а н е н н и я Л О Р - о р г а н о в Ч в т о р о е (40,0 %) и п о з в о н о ч н и к а Ч т р е т ь е (17,5 % ). В литературе, посвященной ранен ниям сосудов, к особо опасным осн л о ж н е н и я м часто относят воздушн ную эмболию, однако наши данные не подтверждают это положение. Э м б о л и и в с т р е ч а ю т с я в с е г о в 2,0 % от числа общих осложнений или 3,9 % от всех р а н е н и й с о с у д о в, ч т о н е м о ж е т с у щ е с т в е н н о п о в л и я т ь на величину летальности при ранениях сосудов шеи. Во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н н ы асфиксия была ведущей причин н о й л е т а л ь н о с т и и, п о д а н н ы м И.Ф.Огаркова (1946), составляла 44,2 %. В н а с т о я щ е е в р е м я о н а с т о н и т н а п я т о м м е с т е, т.е. о т н о с и т с я к достаточно редким осложнениям, в то время как лидирует ш о к с масн сивной кровопотерей. Это свиден тельствует о тяжести р а н е н и й при использовании современных видов огнестрельного оружия.
6. 3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи Существенное влияние на течен ние раневой болезни при поврежден н и я х ш е и могут о к а з ы в а т ь м н о г и е факторы: вид ранящего снаряда, л о н кализация и характер ранения, нан личие о с л о ж н е н и й, объем и вид оказанной медицинской помощи, медико-географическая и боевая о б с т а н о в к а. Вслед за о г н е с т р е л ь н ы м ранением происходят местные и общие изменения в организме ранен ного. Последние подчас играют вен д у щ у ю р о л ь в судьбе р а н е н о г о. П о э н тому исключительно важным я в л я н ется д и а г н о с т и к а э т и х п о с т т р а в м а н тических осложнений и устранение состояний, угрожающих жизни ран неного. Остановимся вначале на осн ложнениях общего характера. Для практикующего врача в перн вую о ч е р е д ь н е о б х о д и м о о п р е д е н лить, какую форму течения раневой болезни имеет конкретный ранен ный: осложненную или неосложн е н н у ю (табл. 6.5). При неосложненном течении ран н е н и я, что соответствует легкой стен п е н и т я ж е с т и, п о с т р а д а в ш и й не т р е н бует н е м е д л е н н о г о п р и н я т и я к а к и х либо диагностических и лечебноэвакуационных мероприятий срочн ного и неотложного плана. И н о е дело, когда подозревается осложненное течение. С целью вын явления и быстрого устранения жизнеугрожающих нарушений слен дует п р и м е н и т ь м и н и м а л ь н ы й, н о достаточно информативный набор диагностических методов: определе Т а б л и ц а 6.5 Клиническое течение ранения шеи Течение ранения Неосложненное Вид осложнения Степень тяжесн ти состояния раненого Легкая Характер повреждения шеи Ранение шеи без поврежн дения ЛОР-органов, пон звоночника, крупных сон судов и нервных стволов Средняя, тян Обширные и глубокие ден Осложненн Шок, острая дыхательная недостаточность, кровотен желая, крайн фекты мягких тканей;
пон ное вреждения ЛОР-органов не тяжелая, чение, болевой синдром, шеи, крупных сосудов, нарушения ЦНС, спиналь- агональное позвоночника, периферин ные и невралгические;
стен состояние ческих нервов, щитовидн ноз дыхательных путей, ной железы;
осложненные дисфагия, одинофагия;
сочетанные ранения шеи местные и общие раневые и другой локализации инфекционные осложнения Может быть нагноение раны ние числа сердечных сокращений в 1 мин, артериального давления и ч а с т о т у д ы х а н и я в 1 м и н. Н а базе полученных данных рассчитывают интегральные показатели: шоковый индекс Алговера и предложенный нами (Г.И.Буренков) гипоксический индекс. Шоковый индекс Алговера в н о р м е н е п р е в ы ш а е т 1,0 и р а с с ч и н тывается по формуле: Ш И А = Ч С С / с А Д, где Ш И А Ч ш о к о в ы й индекс Алговера, Ч С С Ч частота с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и й, а сАД Ч систолическое артериальное давлен ние. Чем больше величина индекса, тем тяжелее протекает шок. Индекс позволяет осуществлять динамичесн к о е н а б л ю д е н и е за с о с т о я н и е м с е р н дечно-сосудистой системы и выран женностью признаков шока. Гипоксический индекс отражает корреляцию дыхания и гемодинан мики. Расчет производят по формун л е : Г И = Ч Д х Ш И А, где Г И - г и н поксический индекс, Ч Д Ч частота дыхания, Ш И А Ч шоковый индекс Алговера. П р и н о р м о к с и и гипоксин ч е с к и й и н д е к с н е п р е в ы ш а е т 16 ус. ед., в е л и ч и н а его в о з р а с т а е т в з а в и н с и м о с т и от в ы р а ж е н н о с т и г и п о к с и и (табл. 6.6).
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 10 | Книги, научные публикации