Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 10 | Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, прон фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...
-- [ Страница 2 ] --1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огнестрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите Изменения в обмене основного костного белка коллагена исследон вали по и з м е н е н и ю к о н ц е н т р а ц и и Г О П Р Ч маркера коллагена Ч в сын воротке крови и суточной моче ран неных. Содержание Г О П Р в крови раненых с неосложненным теченин ем п е р е л о м а с н и ж а е т с я в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я, в к о н ц е 1-й н е н д е л и о н о уже на 15 % в ы ш е н о р м ы и немного снижается в конце 4-й нен дели, достигая нормы. Некоторое сходство между группами р а н е н ы х с неосложненным течением ран и осн ложненным огнестрельным остеон м и е л и т о м м о ж н о у с м о т р е т ь л и ш ь на 1-й н е д е л е п о с л е р а н е н и я, когда нормальное течение регенераторнон го п р о ц е с с а е щ е н е и з в р а т и л о с ь н а н чинающимся огнестрельным остеон м и е л и т о м. Н а 2Ч3-й н е д е л е п о с л е ранения при развившемся остеомин е л и т е э к с п о р т к о л л а г е н а из к л е т о к значительно снижается и поступлен ние его в кровь становится меньше, чем п р и н е о с л о ж н е н н о м п е р е л о м е в 1,5Ч2 раза. К к о н ц у 4 - й н е д е л и с о н держание ГОПР едва достигает нормы. Экскреция Г О П Р с мочой у ранен ных с н е о с л о ж н е н н ы м переломом нижней челюсти и осложненным огнестрельным остеомиелитом в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я с н и ж а н ется н а п о л о в и н у. В к о н ц е 1-й н е д е н л и о н а уже д о с т и г а е т н о р м ы, а на 2Ч3Ч4-й н е д е л е н а х о д и т с я на 8Ч 20 % в ы ш е н о р м ы. Таким образом, для огнестрельнон го остеомиелита характерно отн сутствие корреляции между конн центрацией ГОПР в крови и экскрен цией его с мочой. Анализ полученных у раненых данных затруднен из-за значительн ных индивидуальных колебаний. Поэтому мы сочли возможным п р е д л о ж и т ь к о э ф ф и ц и е н т К, п р е д н ставляющий собой отношение сон держания Г О П Р крови к величине с у т о ч н о й э к с к р е ц и и его с м о ч о й ( К = к р о в ь / м о ч а ). Этот к о э ф ф и ц и е н т является прогностически ценным: в первые три д н я после ранения у всех р а н е н ы х в е л и ч и н а к о э ф ф и ц и н е н т а К р а в н а 1,50,05. П р и н е о с н ложненном течении раны величина к о э ф ф и ц и е н т а К в течение недели снижается, достигая уровня донон р о в Ч 0,970,02, и о с т а е т с я н е и з н м е н н о й. В большинстве случаев остн ротекущего огнестрельного остеон миелита значения коэффициента К р е з к о в о з р а с т а л и от 1,5 д о 2, 5. О т н сюда, если значение к о э ф ф и ц и е н т а К п р е в ы ш а е т у р о в е н ь д о н о р о в на 0,5 н а 1Ч2Ч3-й н е д е л е п о с л е р а н е н н и я, с в е р о я т н о с т ь ю м е н е е 0, (р<0,05) возможно развитие огнен с т р е л ь н о г о о с т е о м и е л и т а ч е р е з 2Ч 3 дня. При вялотекущих воспалин тельных процессах значения к о э ф н ф и ц и е н т а К остаются в пределах нормы. ГАГ п р и н и м а ю т у ч а с т и е в у п а н ковке коллагеновых фибрилл в пучки. Маркерами этого органичесн кого к о м п о н е н т а к о с т и я в л я ю т с я ГА. П р и н е о с л о ж н е н н о м т е ч е н и и раны содержание в сыворотке крови ГА п о в ы ш а е т с я на 20Ч30 % в т е ч е н ние первых 2 нед после р а н е н и я, а затем п р и х о д и т к н о р м е. П р и о г н е н стрельном остеомиелите нижней чен л ю с т и с о д е р ж а н и е ГА в с ы в о р о т к е крови по динамике резко отличаетн ся от т а к о в о г о п р и н е о с л о ж н е н н о м течении перелома. Концентрация ГА в к р о в и п р и о г н е с т р е л ь н о м о с н теомиелите вначале немного повын ш а е т с я, а затем с т а н о в и т с я д а ж е значительно больше, чем при неосн ложненном течении перелома. При неосложненном течении п е р е л о м а с у т о ч н а я э к с к р е ц и я ГА с м о ч о й в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я р е з к о с н и ж а е т с я, а в к о н ц е 1-й н е н д е л и о н а уже п р е в о с х о д и т н о р м у на 30 %, з а т е м н а ч и н а е т м е д л е н н о с н и н жаться, достигая нормы в конце 4-й недели. При огнестрельном остеон м и е л и т е с о д е р ж а н и е ГА в с у т о ч н о й м о ч е з н а ч и т е л ь н о (на 30 %) с н и ж е н н о в т е ч е н и е п е р в ы х 10 сут п о с л е р а н н е н и я, н а 2 - й и 3-й н е д е л я х к о н н ц е н т р а ц и я ГА п р е в ы ш а е т н о р м у на 50 % и д а ж е в к о н ц е 4 - й н е д е л и о н а все е щ е о с т а е т с я в ы ш е н о р м ы на 30 %. Индивидуальный разброс изун ченных параметров не позволяет исн п о л ь з о в а т ь их д л я п р о г н о з и р о в а н и я, однако коэффициент Г (отношение с о д е р ж а н и я ГА в к р о в и к э к с к р е ц и и его с м о ч о й Ч Г = к р о в ь / м о ч а ) и м е е т п р о г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е на 2-й и 3-й н е д е л я х п о с л е р а н е н и я. П р и в е н л и ч и н е э т о г о к о э ф ф и е н т а б о л е е 1,4 возможно развитие огнестрельного остеомиелита с вероятностью, равн н о й 0,02 ( р = 0, 0 2 ).
ГАП Ч э т о г л и к о п р о т е и д с ы в о н ротки крови, по электрофоретическ о й а к т и в н о с т и о н о т н о с и т с я к агглобулиновой фракции, имеет диан гностическое и прогностическое значение при поражении соединин тельной ткани, так как отражает акн тивность и распространенность пан тологического процесса. Концентн рация ГАП в сыворотке крови ранен ных с неосложненным течением п е р е л о м а в т е ч е н и е п е р в ы х 3 нед после р а н е н и я значительно ниже, чем у р а н е н ы х с о с л о ж н е н н ы м течен нием. Однако индивидуальный разн б р о с п о к а з а т е л е й не п о з в о л я е т и с н пользовать эти различия. Поэтому применяют индивидуальный прин р о с т (А) с о д е р ж а н и я Г А П в к р о в и к а ж д о г о р а н е н о г о. Е с л и п о с л е стан тистической обработки обнаружитн с я, ч т о в 1-ю и 3 - ю н е д е л и п о с л е р а н нения произошел прирост содержан н и я (Д) ГАП н а 0,5 и л и н а 2-й н е д е н ле Ч на 0, 1, м о ж н о с большой верон ятностью (р=0,01) расценивать это как предвестник развития огнен стрельного остеомиелита. С К являются показателем метан болизма гликопротеидов и индикан тором остроты и тяжести воспалин тельного процесса. Прогностически значимым является концентрация С К в сыворотке крови. Так, низкое содержание С К в первые 3 дня после р а н е н и я свидетельствует о высокой вероятности развития огн нестрельного остеомиелита, так как нейраминовая кислота, входящая в состав сиаловой, находится на пон верхности клеточной мембраны и выполняет защитную роль. При неосложненном течении перелома к о н ц е н т р а ц и я С К в к о н ц е 1-й н е д е н ли достигает максимума и превышан ет н о р м у н а 40 %, а з а т е м н а ч и н а е т снижаться, приходя к норме в конце 3-й н е д е л и. При о г н е с т р е л ь н о м о с н теомиелите концентрация С К медн л е н н о растет, достигая максимума л и ш ь к 3-й н е д е л е, т.е. з а щ и т н ы е механизмы включаются медленно и запаздывают на 2 нед.
Большой индивидуальный разн б р о с на 2Ч3-й н е д е л е п о с л е р а н е н н и я требует а н а л и з а п е р с о н а л ь н о г о прироста содержания С К, как это делается для Г О П Р и ГАП. Н а б л ю н д е н и я п о к а з ы в а ю т, что у в е л и ч е н и е с о д е р ж а н и я С К в к р о в и на 1, 2 и 3-й н е д е л я х б о л е е ч е м на 0,2 п о з в о л я е т с высокой степенью достоверности (р=0,02) предвидеть развитие огнен стрельного остеомиелита.
1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Роттера) у раненых Кроме прямых биохимических исследований, представляет интерес проведение анализа результатов нен которых функциональных проб, тем более что в литературе имеются сон о б щ е н и я о б их п р о г н о с т и ч е с к о й ценности. Мы использовали пробу Кавецкого (определение размера пятна) после внутрикожного введен ния раствора трипанового синего и пробу Роттера (определение времен ни исчезновения пятна) после внутн рикожного впрыскивания раствора краски Тильманса. Методика обеих проб заимствована из докторской диссертации Е.А.Решетникова (1975). П р о б ы К а в е ц к о г о и Р о т т е р а отражают состояние системы макн рофагов и окислительно-восстанон вительных процессов в организме соответственно. Статистическая обн работка результатов этих проб, п о н лученных у доноров, по ФишеруЧ Стьюденту и по критерию знаков непараметрической статистики пон казала, что к о э ф ф и ц и е н т К (проба К а в е ц к о г о ) р а в е н 14,0+0,9, а к о э ф н фициент Р (проба Роттера) Ч 5,0+0,5. При неосложненном течении перелома в среднем значение пробы Кавецкого составляло почти норму (13), в т о в р е м я к а к п р и о г н е с т р е л ь н н о м о с т е о м и е л и т е о н о всегда м е н ь н ш е н о р м ы п о ч т и в 2 р а з а (8);
т.е. при снижении коэффициента К н и ж е 9 на 1-й н е д е л е п о с л е р а н е н и я можно с достаточной вероятностью (р<0,05) предполагать развитие огн нестрельного остеомиелита. Через 2 нед после ранения величина к о н эффициента К при осложнении кон л е б л е т с я м е ж д у 5 и 9, п р и ч е м за 1 Ч 2 сут д о в о з н и к н о в е н и я о с т р ы х в о с н палительных явлений коэффициент К м о ж е т с н и ж а т ь с я д о 5, с о с т а в л я я в с р е д н е м 7. Т а к и м о б р а з о м, п р и к о н эффициенте пробы Кавецкого (К), р а в н о м 7 и м е н е е, на л ю б о м с р о к е после огнестрельного ранения н и ж н ней челюсти можно с большой долей достоверности предполагать развитие огнестрельного остеомиен лита. При развитии огнестрельного осн теомиелита у половины раненых уже в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я время исчезновения пятна краски при пробе Роттера значительно возн р а с т а е т Ч д о 15 м и н и б о л е е. Ч е р е з 1, 2, 3 н е д у всех р а н е н ы х с о г н е н стрельным остеомиелитом время исчезновения пятна краски колебн л е т с я в и н т е р в а л е от 17 д о 30 м и н. Еще нагляднее показатель, взян тый как отношение величины к о э ф н фициента К к Р (коэффициент К/Р), позволяющий в совокупности оценить состояние организма ранен ного, его р е г е н е р а ц и о н н ы й потенн циал и способность противостоять м и к р о б н о й интервенции. Для полун ч е н и я э т о г о о т н о ш е н и я оба з н а ч е н н и я н е о б х о д и м о в з я т ь в д о л я х от 1 (единицы) донорской нормы. В дни, предшествующие острому воспален нию, коэффициент К / Р равен в с р е д н е м 0,1 и не п р е в ы ш а е т 0,2, в т о время как при неосложненном течен н и и п е р е л о м а о н п р а к т и ч е с к и всегн да в ы ш е 0,2. В настоящее время имеется много различных методов определен н и я и м м у н н о г о статуса ч е л о в е к а. Также известны негативные отзывы о пробе Кавецкого как о показателе н а п р я ж е н н о с т и и м м у н и т е т а. М ы не будем д и с к у т и р о в а т ь о т о м, что же на с а м о м д е л е о т р а ж а е т п р о б а К а н вецкого, это в конце к о н ц о в дело иммунологов. Отметим л и ш ь два момента. Первый Ч в боевых услон виях нет н и к а к и х в о з м о ж н о с т е й д л я проведения иммунологических исн с л е д о в а н и й на с о в р е м е н н о м у р о в н е, а прогнозирование течения ранения крайне необходимо. Второй Ч чтобы ни представляла собой проба К а в е ц к о г о, ч т о б ы н и о т р а ж а л ее к о н э ф ф и ц и е н т, с его п о м о щ ь ю удаетн ся зарегистрировать существенные различия в течении огнестрельной раны нижней челюсти и прогнозин ровать развитие огнестрельного о с н теомиелита. Проба Роттера известна как п р о б а на н а с ы щ е н н о с т ь т к а н е й о р н г а н и з м а в и т а м и н о м С. Т а к о е м н е н ние сложилось, возможно, потому, ч т о э т о т же р е а к т и в ( 2, 6 - д и х л о р ф е нолиндофенол) используют для биохимического определения витан мина С в сыворотке крови, моче и других ж и д к о с т я х. Н о п р и э т о м н е н обходимым условием для прохожден ния реакции является кислая среда, которая в неизмененных тканях отн сутствует. По нашему мнению, проба Роттера скорее всего отражает некий суммарный окислительновосстановительный потенциал ткан н е й. И з в е с т н о, что в и т а м и н С я в л я н ется о д н и м и з м о щ н ы х с т и м у л я т о н ров окислительно-восстановительн ной системы организма (например, гидроксилирования). Отсюда возн м о ж н а к о р р е л я ц и я между: а) о б е с н печенностью организма витамином С ;
б) и н т е н с и в н о с т ь ю о к и с л и т е л ь н о восстановительных процессов в ткан н я х и в) в р е м е н е м п р о б ы Р о т т е р а. В о з м о ж н о, что а с к о р б и н о в а я к и с л о н та в э т о й с и с т е м е играет в е д у щ у ю р о л ь. Во в с я к о м случае м ы м н о г о н кратно убеждались в зависимости величины значения пробы Роттера (в м и н у т а х ) от н а с ы щ е н н о с т и о р г а н н и з м а р а н е н о г о в и т а м и н о м С. Т а к, раненым с большим временем обесн цвечивания внутрикожно впрыснун той к р а с к и н а ч и н а л и в в о д и т ь через р о т е ж е д н е в н о п о 1 Ч 1,5 г а с к о р б и новой кислоты. По прошествии 1 Ч 2 н е д (в з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы времени обесцвечивания) мы конн статировали нормализацию значен н и й пробы Роттера. Т а к и м образом, проба Роттера является важным критерием оценки функциональнон го с о с т о я н и я о р г а н и з м а. И с п о л ь з о в а н и е нами результатов проб Кавецкого и Роттера позволин ло прогнозировать течение огнен стрельной костной раны нижней чен люсти. Эти результаты в качестве составляющей вошли в совокупный критерий, о котором речь пойдет ниже.
1.5.3. Сравнительный клинических данных анализ У живого организма независимо от х а р а к т е р а п о в р е ж д а ю щ е г о ф а к т о н ра есть о д н а е д и н с т в е н н а я л с л о ж н а я местная сосудисто-тканевая защитн но-приспособительная реакция Ч воспаление. Объективная оценка полученных в клинике данных трен бует в ы я в л е н и я о б щ и х з а к о н о м е р н ностей, характерных для прохожден ния нормальной (неосложненной) консолидации отломков нижней чен люсти и для развития огнестрельнон го о с т е о м и е л и т а в к л и н и к е. При нормальной консолидации отломков изменения концентрации Г О П Р в крови и моче происходили синхронно и имели четко выраженн ные фазы снижения и повышения ( р и с. 1.7). У раненых с огнестрельным осн т е о м и е л и т о м н и ж н е й ч е л ю с т и уже с первых дней после ранения на и н н дивидуальных графиках была значин тельно выражена десинхронизация ( р и с. 1.8). Э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о резком нарушении обменных прон цессов коллагена, нарушении хронобиологических закономерностей, отражающихся на графиках в обран з о в а н и и л р о м б о в , чего н и к о г д а не наблюдается у раненых с нормальн ным течением раны.
Изменение хронобиологических закономерностей при посттравматин ческой регенерации наблюдалось и другими авторами [Мотлох Н.Н., 1985]. Н а м и в п е р в ы е п о к а з а н о, ч т о десинхронизация метаболических процессов может лежать в основе развития травматического и огнен стрельного остеомиелита нижней челюсти. Временные корреляции могут иметь разный характер. П р и м е р о м тому может служить метаболизм Г О А Р И ГА. К а к у ж е о т м е ч а л о с ь, для Г О П Р при нормальной к о н с о н лидации характерна параллельность и з м е н е н и й его к о н ц е н т р а ц и и в с ы н воротке крови и экскреция с мочой. У раненых антипараллельность и з м е н е н и й м е т а б о л и з м а ГА н а б л ю н дается только в б л и ж а й ш и е д н и после ранения. В дальнейшем при нормальном течении костной раны к р и в ы е с о д е р ж а н и я ГА в с ы в о р о т к е крови и суточной моче практически п а р а л л е л ь н ы ( р и с. 1.9). П р и р а з в и н тии огнестрельного остеомиелита челюсти антипараллельность крин вых с о х р а н я е т с я. П р и ч е м в з а в и с и н м о с т и от с т а д и и р е г е н е р а ц и и о н и меняются своими местами. Нарушение временных законон мерностей находит отражение также в т о м, что в о т л и ч и е от н о р м а л ь н о й консолидации отмечается запаздын вание метаболических фаз. Значение этого запаздывания хон р о ш о удается п р о с л е д и т ь в э к с п е р и н менте. Полученные нами результан т ы и с с л е д о в а н и я к о н ц е н т р а ц и и ГА в сыворотке крови и суточной моче и процента содержания S в сывон ротке крови при нормальной консон лидации коррелировали с данными литературы об изменениях в кости концентрации ГА, соотношения сульфатированных и несульфатированных форм, по включению неорн ганического сульфата в кость, мен ченного S. Стадия повышения включения сульфата в кость сопрон в о ж д а е т с я с т а д и е й п о н и ж е н и я его 35 4 нед Рис. 1.7. Синхронная динамика изменений концентрации ГОПР в сыворотке крови (к) и суточн ной моче (м) раненых первой и второй групп при нормальной консолидации, выраженной в долях единицы от данных донон ров (1,0).
Здн 4 нед Рис. 1.8. Индивидуальные асинн хронные изменения концентран ции ГОПР в сыворотке крови (к) и суточной моче (м) раненых Н А. (1) и О.М. (2) с огнестрельн ным остеомиелитом, выраженн ной в долях единицы от данных доноров (1,0).
Здн 4 над Рис. 1.9. Динамика изменений содержания ГА в сыворотке крови (к) и суточной моче (м) раненых с огнестрельным осн теомиелитом (1) и нормальной консолидацией (2), выраженнон го в долях единицы от доноров (1,0).
концентрации в крови (Д.Д.Сумарон ков, М.Б.Швырков, А.Х.Шамсудинов и др.). При травматическом остеомиен лите период пониженного содержан ния радиосеры в крови и повышенн ного включения в кость растягиван ется п о ч т и на 3 н е д, что о т р и ц а т е л ь н н о в л и я е т на о с т е о г е н е з. Д е л о в т о м, что п о в ы ш е н н о е о б р а з о в а н и е с е р о содержащих гликозаминогликанов необходимо на стадии регенераторн ного процесса для создания полнон ценного органического матрикса кости. На последующих стадиях они должны быть удалены, так как прен пятствуют минерализации костной т к а н и [ P o s n e r А. С. et al., 1978;
T a k agi G. et al., 1983]. С л е д о в а т е л ь н о, снижение концентрации S в крови на поздних сроках эксперимента свидетельствует о развитии патолон гического процесса, при котором органический матрикс кости не способен к минерализации и поэтон му п о д в е р г а е т с я ферментативной атаке. И действительно, это предпон ложение подтверждается повышенн ным содержанием в крови Г О П Р и ГА.
Морфологический анализ экспен риментального материала также пон казывает, что при травматическом остеомиелите появляется избыточн ное количество рубцовой и хрящен вой тканей в зоне перелома нижней ч е л ю с т и. С к о р е е всего э т о я в л я е т с я следствием гипоксии тканей в связи с замедленной сосудистой регенеран цией. Все и з л о ж е н н о е в ы ш е с в и д е т е л ь н ствует о т о м, ч т о в одной из основ нан рушений репаративного остеогенеза при остеомиелите, возникшем после перелома кости, лежит нарушение временной регуляции метаболичесн ких процессов. На современном уровне развития медицины медикан ментозная регуляция хронобиологических, особенно локальных прон цессов, малореальна, и разработка м е т о д о в их к о р р е к ц и и я в л я е т с я з а н дачей будущего. Сам факт нарушен ний синхронности в изменении исн следованных показателей может быть использован в практических целях. В некоторой степени показан т е л я м и с и н х р о н н о с т и могут с л у ж и т ь к о э ф ф и ц и е н т ы К и Г, ч т о и о п р е д е н л я е т их п р а к т и ч е с к у ю ц е н н о с т ь. Анализ полученных данных был бы н е п о л н ы м без п о п ы т к и интерн претировать обнаруженные фазы в и з м е н е н и я х того и л и и н о г о п о к а з а н теля. Так, представляет существенн ный интерес обнаруженное у ранен ных снижение содержания Г О П Р в крови и суточной моче на ранних сроках после ранения. Известно, что п р и м а с с и в н ы х т р а в м а х и о с о н бенно кровопотере, а большинство раненых имели значительные разрун шения нижней челюсти и большую кровопотерю, снижается секреция П Т Г, что я в л я е т с я к р а й н е н е б л а г о н приятным событием. Как известно, ПТГ вызывает резорбцию костной ткани. Недостаточность гормона приводит к замедлению самоочищен н и я к о с т н о й р а н ы от п о г и б ш и х п р и травме участков кости через рассан с ы в а н и е, и, о т д е л я я с ь от о т л о м к а кости целиком, они становятся секн вестрами. Снижение концентрации ГОПР в крови и суточной моче как раз и может свидетельствовать о снижен нии резорбтивных процессов. Это предположение тем более вероятно, что о д н о в р е м е н н о с н и ж а е т с я э к с н к р е ц и я ГА. Ч е м в ы р а ж е н н е е с н и ж е н ние, тем вероятнее развитие огнен стрельного остеомиелита. В литературе рассматривается н е н сколько возможных механизмов рен зорбции кости: остеоцитарная, остеокластическая и бесклеточная Ч г л а д к а я и п а з у ш н а я р е з о р б ц и и [Рун с а к о в А. В., 1959;
Х э м А., К о р м а к Д., 1983;
Р о д и о н о в а Н. В., 1985;
Belanger L. F., 1969;
C o c c i a P. F., 1984]. П р и переломе челюсти остеоцитарный механизм значения не имеет, так как остеоциты в концах отломков г и б н у т и, с л е д о в а т е л ь н о, р е з о р б и р о в а т ь к о с т ь не могут. И н т е р е с н о, ч т о ослабление остеокластической рен з о р б ц и и н а б л ю д а л е щ е Г.А. В а с и л ь е в (1952) при экспериментальном одонтогенном остеомиелите. П р и н чины торможения остеокластичесн кой резорбции не совсем ясны. Одн нако, если вспомнить, что остеон класты являются производными мононуклеаров крови, становится пон нятной связь между недостаточной васкуляризацией зоны перелома, небольшим количеством остеокласн т о в на э т о м у ч а с т к е и р е з к и м т о р м о н жением остеокластической резорбн ц и и, п о г и б ш е й в результате т р а в м ы или воспаления кости. В о з м о ж е н и д р у г о й в а р и а н т. На фоне гипоксии снижается активн ность остеобластов, которые сами привлекают предшественников осн теокластов (моноциты, макрофаги) и стимулируют остеокласты к резоо б ц и и к о с т и [Parfitt A. M., 1984]. Т а к ж е не и с к л ю ч е н о, ч т о э т о т о р м о н жение определяется недостаточным количеством в кости данного индин вида ф а к т о р о в х е м о т а к с и с а о с т е о н кластов Ч неколлагенового белка остеокальцина или о^-НБ-гликопротеина, синтезирующегося в печени, но специфически скапливающегося в к о с т я х [ M a l o n e J. D. et al., 1982]. Механизм гладкой и пазушной резорбции костной ткани хорошо описан в монографиях А.В.Русакон ва (1959), Т.П.Виноградовой и Г. И. Л а в р и щ е в о й (1974). П о с л е д н и е биохимические исследования пон з в о л я ю т п р е д п о л о ж и т ь, что п а з у ш н ная и гладкая резорбции определян ются активацией гидролаз и прежде всего к о л л а г е н а з ы и х о н д р о и т и н а зы, которые выделяются из погибн ш и х о с т е о ц и т о в [Хэм А., К о р м а к Д., 1983]. Д р у г и м и с т о ч н и к о м э т и х ф е р н м е н т о в могут я в л я т ь с я а к т и в и р о в а н н ные простагландинами клетки лейн коцитарного ряда, количество котон рых при травматическом остеомиен л и т е з н а ч и т е л ь н о в ы ш е, ч е м при н о р м а л ь н о й к о н с о л и д а ц и и [Swanson L.T. et al., 1973]. При гладкой резорбции эти прон ц е с с ы п р о и с х о д я т не с т о л ь э н е р г и ч н но, и продукты ферментативного растворения кости успевают эвакуин роваться по сосудам. Пазушная рен зорбция Ч процесс очень энергичн ный и сопровождается образованин ем большого количества жидкой к о с т и [ Р у с а к о в А. В., 1959;
Д а в ы н д о в с к и й И. В., 1969], к о т о р а я не у с н певает удаляться по сосудам нарун ш е н н о й м и к р о ц и р к у л я т о р н о й сети и скапливается между отломками к о с т и. О б р а з о в а в ш а я с я на м е с т е кости плазмоподобная жидкость может выступать в роли питательнон го б у л ь о н а д л я м и к р о ф л о р ы. Н е и с н ключено, что бесклеточная резорбн ция кости является компенсаторн ным механизмом, включающимся в условиях, когда невозможна клеточн ная резорбция. Сравнительно нен д а в н о с т а л о и з в е с т н о, что а м и н о н кислоты, входящие в состав коллан гена, п о в т о р н о в к л ю ч а ю т с я в о б м е н в е щ е с т в п о с л е его р а з р у ш е н и я. Д а н же Г О П Р м о ж е т р е у т и л и з и р о в а т ь с я путем п р е в р а щ е н и я в г л и ц и н [Jackн son S.H., H e i n i n g e r 1.А., 1975]. И с х о н д я из э т о г о м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь участие жидкой кости в устранен нии костного дефекта в качестве строительного материала. В свое время А.В.Русаковым (1959), N.Honcox и B.Botthoryd (1963) б ы л о в ы с к а з а н о п р е д п о л о ж е н ние о том, что остеокластической резорбции при болезнях трубчатых костей предшествует бесклеточное рассасывание кости. И действительн но, как показали последующие исн следования, продукты ограниченнон го п р о т е о л и з а к о л л а г е н а т и п а I я в н ляются факторами хемотаксиса осн т е о к л а с т о в и их п р е д ш е с т в е н н и к о в [ M a l o n e J. D. et al., 1982]. С л е д о в а н тельно, при огнестрельном остеомин елите пазушная резорбция является как бы предшественницей и тригген ром остеокластической резорбции. Возможен и другой механизм снижения концентрации ГОПР в крови и моче. Известно, что образон вание зрелого гидроксилированного к о л л а г е н а требует д о с т а т о ч н о г о к о н личества кислорода, а следовательн но, активной артериальной васкуляризации отломков и регенерата. Также необходимо большое количен ство витамина С и а-кетоглютарата. Как показано В.А.Сорокиной и соавт. (1972) и Б. С. К а с а в и н о й и В.П.Торбенко (1973), изменение микроусловий при травме, и осо бенно при травматическом остеомин елите, может привести к уменьшен нию степени гидроксилирования коллагена и к увеличению образован ния незрелого коллагена. Нами такн же обнаружено снижение количестн ва Г О П Р в к о с т я х н а п е р в ы х с р о н ках п о с л е п е р е л о м а н и ж н е й ч е н люсти, наиболее выраженное при травматическом остеомиелите (М.Б.Швырков, Д.Д.Сумароков, О.А.Бочкарева, Н.О.Чехова). Недон статочное гидроксилирование колн л а г е н а п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю его секреции, и такой коллаген активно разрушается. Н о так как он содерн жит мало Г О П Р, то и в крови, и в моче количество Г О П Р может быть снижено. С этим предположением может коррелировать полученное у ран неных удлинение времени пробы Роттера, отражающей интенсивн ность окислительно-восстановительн н ы х п р о ц е с с о в в о р г а н и з м е. П р и огн нестрельном остеомиелите интенн с и в н о с т ь этих п р о ц е с с о в с н и ж е н а. Н е и с к л ю ч е н о, ч т о за с н и ж е н и е концентрации Г О П Р в крови и моче о т в е т с т в е н н ы о б а м е х а н и з м а, т.е. недостаточность резорбции и нен полное гидроксилирование, но на разных этапах регенерации. Теоретически не исключен еще о д и н м е х а н и з м. И з в е с т н о, что ч а с т ь п о п а в ш е г о в к р о в ь Г О П Р не э к с к р е тируется почками, а превращается в н и х в с е р и и и г л и ц и н [Lowry М. et al., 1985]. В о з м о ж н о, что п р и о г н е н стрельном остеомиелите, а также при шоке происходит активация этих процессов, чем и объясняется наблюдавшееся у некоторых ранен ных снижение концентрации ГОПР в м о ч е н а ф о н е у в е л и ч е н и я его в крови. Однако этот механизм нами не и с с л е д о в а л с я. Изменения в содержании ГОПР в крови и суточной моче интересно сопоставить с показаниями обмена и второго важнейшего компонента костного матрикса, которым являн ется ГАГ, с о с т а в и к о л и ч е с т в о к о т о н рых з а к о н о м е р н о изменяется в п р о н цессе посттравматической регенеран ции. При этом в крови концентран ц и я ГАГ м о ж е т с у щ е с т в е н н о не и з н м е н я т ь с я, т а к к а к пул ГАГ к р о в и в е с ь м а п о л и м о р ф е н и к о с т н ы е ГАГ с о с т а в л я ю т н е б о л ь ш у ю ч а с т ь е г о. Во в с я к о м случае п р и т р а в м а х п о з в о н ночника и незаживающих трепанац и о н н ы х п о л о с т я х к о л и ч е с т в о ГАГ не изменялось или находилось на верхнем пределе н о р м ы [ Т и м о ш е н н ко О. П. и д р., 1979;
Bowness I., P a r н kinson D., 1983]. Б ы л о в ы с к а з а н о м н е н и е, что у с и л е н н ы й р а с п а д ГАГ скорее должен проявляться при эксн креции с мочой (I.Bowness, D.Parн kinson). У раненых суточная э к с к р е н ц и я ГАГ с м о ч о й в п е р в ы е 3 сут после ранения снижена. Причем максимальное снижение происхон дит у раненых с большим разрушен нием тканей. Таким образом, и этот показатель может свидетельствовать о снижении резорбтивных процесн сов преимущественно при огнен стрельном остеомиелите. Сопоставляя эти результаты с данными экскреции Г О П Р, а также с нашими экспериментальными морфологическими исследованиями и микроангиографией можно предн положить, что прежде всего заторн можены процессы резорбции именн но погибших участков кости, что и п р и в о д и т к их в ы д е л е н и ю ц е л и к о м, т.е. к о б р а з о в а н и ю наблюдаемых глазом секвестров. Если бы эти прон ц е с с ы не т о р м о з и л и с ь, м ы б ы н и н к о г д а не у в и д е л и э т и х с е к в е с т р о в, так как погибшие участки кости полностью рассасывались бы. Все и з л о ж е н н о е в ы ш е с в и д е т е л ь н ствует о т о м, что и м е н н о нарушение резорбтивных процессов, которое обусловлено замедлением сосудин с т о й р е г е н е р а ц и и, является одним из ведущих звеньев в патогенезе осн теомиелита и образования секвен стров. П о к а о с т а е т с я н е я с н ы м, в чем п р и ч и н а т о р м о ж е н и я с о с у д и н стой р е г е н е р а ц и и п р и о г н е с т р е л ь н ном остеомиелите, длительного со хранения гипо- и аваскулярных зон. Сам факт этого замедления свиден тельствует о том, что, по-видимому, с у щ е с т в у е т н е ч т о, что т о р м о з и т р о с т сосудов. Из литературы известно, что п р о л и ф е р а ц и я к л е т о к г л а д к и х м ы ш ц и эндотелия сосудов и соотн в е т с т в е н н о их р о с т к о н т р о л и р у ю т с я И Ф Р - 1 и ф а к т о р о м роста из эндотен лия, а также полипептидным ингин битором, который тормозит пролин ф е р а ц и ю к л е т о к э н д о т е л и я и гладн ких м ы ш ц, необходимых для п о н строения артерий и вен [Кус е н ь С М., С т о й к а О. С., 1985;
Pfeifle В. et al., 1982]. Т а к ж е н е о б х о д и м о указать, что экстракты хрящевой ткани содержат как полипептидный ингибитор роста сосудов в опухон лях, так и Ф Р Х, который, в частносн ти, стимулирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток кровеносных капилляров [Klagsb r u m М., N e u m a n n J., 1979;
L a n ger R. et al., 1980]. Э т и ф а к т о р ы о с о н бенно интересны. По-видимому, между факторами роста и ингибитон рами в условиях организма поддерн живается динамическое равновесие, которое может смещаться при нарун ш е н и и обмена веществ. Кроме того, в качестве ингибиторов пролиферан ц и и могут в ы с т у п а т ь т а к ж е б а к т е р и н альные антигены, которые тоже могут нарушать это равновесие [ B a h r G. M. et al., 1981]. М о ж н о предполагать следующую схему п а т о г е н е з а п р и о г н е с т р е л ь н о м остеомиелите: нарушение соотнон шения активаторов и ингибиторов роста клеток эндотелия и гладких м ы ш ц -> г и п о в а с к у л я р и з а ц и я - г и н п о к с и я -> о б р а з о в а н и е х р я щ а и в о н л о к н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и -> выделение ими ингибиторов пролин ф е р а ц и и -> г и п о в а с к у л я р и з а ц и я - торможение остеокластической рен з о р б ц и и - п р е о б л а д а н и е г л а д к о й и пазушной резорбции, создание л ж и д к о й к о с т и -> с о з д а н и е о п т и н мальных условий для развития микн р о ф л о р ы - выделение бактериальн н ы х и н г и б и т о р о в п р о л и ф е р а ц и и -> гиповаскуляризация. Таким обран з о м, с о з д а е т с я п о р о ч н ы й круг, н а каждом этапе которого происходит как бы усиление патологического процесса. Н е о б х о д и м о т а к ж е о т м е т и т ь, что клиническая практика показывает, что ч е м п о з д н е е п о с т у п а е т р а н е н ы й в клинику, тем больше вероятность развития огнестрельного остеомиен лита. О б ы ч н о это связывают с деян тельностью микрофлоры. Однако есть и н т е р е с н ы е д а н н ы е А. А. С к а г е ра (1985) о т о м, ч т о у б о л ь н ы х п р и позднем поступлении в клинику в з о н е п е р е л о м а н и ж н е й ч е л ю с т и без иммобилизации отломков преоблан дали хрящевая и соединительная ткани. К а к видно из вышеизложенн ного, это может быть связано с нан рушением м и к р о ц и р к у л я ц и и в отн ломках. В этой связи представляет интерес тот факт, что при голодан н и и (а у т а к и х р а н е н ы х о н о и м е е т место, особенно в первые д н и после ранения) резко возрастает в крови количество ингибиторов соматомед и н о в, о т в е т с т в е н н ы х за п р о л и ф е н рацию клеток эндотелия и гладких мышц, необходимых для образован н и я а р т е р и й и в е н [ S a l m o n W. D. et al., 1983]. Раненый, естественно, не может полноценно питаться. Поэтому не и с к л ю ч е н о, что п р и п о з д н е м о б р а н щ е н и и сказывается ф а к т о р голода, который приводит к увеличению ингибиторов соматомединов в крови и соответственно к снижению регенерации сосудов. Т о р м о ж е н и е активности соматомединов может быть вызвано дефицитом в пище метионина, лизина, гистидина [Bolze М. et al., 1985]. Таким образом, нам представлян е т с я, что о д н и м и з в а ж н е й ш и х з в е н ньев патогенеза огнестрельного осн теомиелита является нарушение сон судистой регенерации. Следует у ч и т ы в а т ь, ч т о в р а з в и н тии остеомиелита большое значение может иметь общее состояние орган низма. В этой связи представляет интерес сопоставление результатов и с с л е д о в а н и я ГА к р о в и и С К. С о н д е р ж а н и е ГА к р о в и в п е р в ы е 3 сут незначительно повышено, а С К нан ходится в пределах н о р м ы или н е н с к о л ь к о с н и ж е н о. О б р а щ а е т на с е б я внимание следующая закономерн н о с т ь : с о д е р ж а н и е ГА и С К б о л ь ш е у раненых с неосложненным течен нием костной раны, а меньше у ран неных, у которых позже был обнан ружен огнестрельный остеомиелит. М о ж н о п р е д п о л о ж и т ь, что у к а з а н н ные углеводные компоненты крови, п о я в л я ю щ и е с я н а 3-й с у т к и, и м е ю т не костное происхождение, а отран жают наличие в крови раненых каких-то гликопротеидов, обладаюн щих, по-видимому, защитными функциями. Это предположение подтверждается работами В.С.Кулин ковой и соавт. (1980), Ю.С.Захарова и Д. Ф. Б о л г о в а (1985), к о т о р ы е с ч и н тают, что увеличение С К крови опн ределяется синтезом в печени сиалосодержащих защитных белков. С л е д о в а т е л ь н о, ч е м их м е н ь ш е, т е м больше вероятность возникновения острого воспалительного процесса и развития огнестрельного остеомиен лита. Это предположение коррелирует с данными пробы Кавецкого, котон рая позволяет к о с в е н н о судить об активности макрофагов. У раненых, которые имеют наименьшее значен ние коэффициента Кавецкого, в дальнейшем развивается огнен с т р е л ь н ы й о с т е о м и е л и т : т.е. з а щ и т н ные силы организма и регенераторн н ы е с п о с о б н о с т и с н и ж е н ы, что и приводит к развитию огнестрельнон го о с т е о м и е л и т а. Через неделю компенсаторные механизмы вступают в действие. В крови резко увеличивается количен с т в о С К, ГА и Г А П. П р и ч е м э т о т прирост тем больше, чем раньше в о з н и к а е т о с т е о м и е л и т (чем м е н ь ш е дней прошло с момента перелома до развития остеомиелита). Н а м кажется, что вероятность развития остеомиелита (травматин ческого или огнестрельного) во м н о г о м з а в и с и т от р е а к т и в н о с т и о р н ганизма, которая определяется генен т и ч е с к и м и ф а к т о р а м и. М ы у 83 р а н неных сопоставили характер течен ния огнестрельных ран с группой крови. Было обнаружено, что верон ятность развития огнестрельного остеомиелита у раненых с группой крови В ( Ш ) очень высока и составн л я е т 12 р а н е н ы х и з 15, а с г р у п п о й к р о в и А ( П ) Ч всего л и ш ь 2 р а н е н ы х и з 26. Р а н е н ы е с д в у м я д р у г и м и группами крови заняли промен жуточное положение. Причем ранен ные с группой крови AB(IV) тяготен ли к раненым с группой крови В(Ш). Наши наблюдения совпадают с д а н н ы м и ряда работ, в которых также сообщается о зависимости частоты гнойных о с л о ж н е н и й от группы крови [Белокуров Ю. Н. и д р., 1983;
Р е ш е т н и к о в Е.А., 1984]. Ранее нами было показано, что псин х и ч е с к и й статус м о ж е т с л у ж и т ь д л я прогнозирования течения перелома нижней челюсти и возникновения травматического остеомиелита. П о в и д и м о м у, п с и х и ч е с к и й статус я в н ляется отражением определенных типов метаболизма. У некоторых индивидов тип обмена веществ т а к о в, что ф о р м и р у е т г р у п п у р и с к а возникновения травматического осн теомиелита, который был диагносн тирован у каждого третьего интран верта и л и ш ь у к а ж д о г о д е с я т о г о экстраверта [Швырков М.Б. и др., 1985]. Все и з л о ж е н н о е в ы ш е п о з в о л я е т выделить три основных звена пан тогенеза огнестрельного остеомиен лита: Х десинхронизация метаболичен ских и клеточных процессов;
Х нарушение восстановления м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла и резорбтивных процессов;
Х генетические факторы. О т с ю д а следует, что н е о б х о д и м ы т р и о с н о в н ы х пути п о и с к а о п т и н мального медикаментозного лече ния раненых с огнестрельным теомиелитом:
осн Х м е с т н а я т е р а п и я в целях с и н н хронизации обменных и клен точных процессов в отломках;
Х т е р а п и я, н а п р а в л е н н а я на н о р н мализацию микроциркуляторн о г о русла в о т л о м к а х ( а н н тикоагулянты, антиагреганты, стимуляторы роста сосудов и др.);
Х стимуляторы защитных сил организма (иммуномодуляторы, адаптогены и др.). Д л я т о г о ч т о б ы не р а с п ы л я т ь с и н лы и средства и проводить узконан правленную терапию раненых, сон ставляющих группу риска, необхон димо использовать клинические и лабораторные д а н н ы е для прогнон зирования течения раневого прон цесса у отдельно взятого индивида. С этой целью нами был разработан совокупный прогностический крин терий. 1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения Все в ы ш е и з л о ж е н н ы е п о к а з а т е л и могут к а ж д ы й в о т д е л ь н о с т и с в и д е н тельствовать о развитии огнестрельн ного остеомиелита. Однако для более точного прогноза необходим анализ совокупности этих показатен л е й. Б о л е е т о г о, на р а з н ы х с р о к а х развития заболевания необходимо учитывать практическую ценность разных совокупностей показателей. В результате у с п е ш н о с т ь и н а д е ж н н о с т ь п р о г н о з а во м н о г о м п о в ы с и т н ся и будет з а в и с е т ь не т о л ь к о от з н а н ний и интуиции врача. Разработанный нами совокупн ный прогностический критерий явн ляется интегральным показателем результатов биохимических исслен дований и функциональных проб, коррелирующим с этапами клинин ческого течения раневой болезни. Такая зависимость позволяет прон гнозировать течение огнестрельной раны нижней челюсти. Процесс прогнозирования можн но автоматизировать, используя специальную программу и компьюн тер. М ы в своих исследованиях усн тановили интервалы колебаний каждого показателя, которые привен д е н ы в т а б л. 1.3. Т а б л и ц а 1.3 Интервалы колебаний показателей Показатели исследованных Пределы интервалов минимум максимум Проба Кавецкого Проба Роттера Коэффициент К/Р Содержание ГОПР Коэффициент К Содержание ГА Коэффициент Г Содержание ГАП Содержание СК 0 0 0,6 <7,5 0,5 60,0 0,5 <70 25 50 6 >10,5 2,5 105,0 2,2 >100 Н а п е р в о м э т а п е н е о б х о д и м о все показатели перевести в средневзвен шенное значение, что делается по формуле:
где X Ч с р е д н е в з в е ш е н н о е з н а ч е н и е данного показателя, А Ч индивидун альное значение показателя, полун ченное при лабораторных исследон ваниях. Значения Р и Р,ДД, з а и м с т в у ю т и з табл. 1.3. Д л я т а к и х п о к а з а т е л е й, к а к п р о б а Роттера, п р и р о с т (А) Г О П Р, п р и р о с т (А) Г А П, к о э ф ф и н циенты К и Г необходимо использон вать в виде о б р а т н ы х в е л и ч и н, к о т о н р ы е н а х о д я т по ф о р м у л е : X = 1 Ч X, где X взят и з п р е д ы д у щ е й ф о р м у л ы.
шах На втором этапе подготовки матен риала отбирают наиболее информан т и в н ы е п р о г н о с т и ч е с к и е показатели для каждого срока наблюдения (табл. 1.4). Т а б л и ц а 1.4 Наиболее информативные прогностичесн кие показатели Показатели Срок наблюдения после ранения 1 нед (4сутки 7-е сутки) 13-и 2 нед (814-е сутки) Проба Кавецкого Проба Роттера Коэффициент К/Р Коэффициент К Коэффициент Г (ГА) Содержание ГА Содержание ГАП Содержание СК Прирост (Д) ГОПР Прирост (Д) ГАП + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Для получения совокупного крин т е р и я п о п о л н о й схеме н е о б х о д и м ы все н а з в а н н ы е на д а н н о м с р о к е н а н блюдения пробы. Однако получение совокупного критерия возможно и в тех с л у ч а я х, когда п о к а к и м - т о техн н и ч е с к и м п р и ч и н а м не в ы п о л н е н а о д н а и з п р о б. В т а к о м случае н у ж н о включить в ряд цифр для получения с о в о к у п н о г о к р и т е р и я з н а ч е н и е этой п р о б ы, р а в н о е с р е д н е м у, к а к будто результат э т о й п р о б ы не м е н я л с я. Такой прием позволяет производить анализ по п о л н о й схеме. Этот анан л и з д а е т в о з м о ж н о с т ь о т д е л и т ь тех раненых, у которых острая стадия в о с п а л е н и я уже з а в е р ш и л а с ь, от р а н неных, у которых воспаление тольн ко начинается и клинически пока не в ы я в л я е т с я. К р о м е т о г о, а н а л и з по полной схеме может быть и с н пользован для контроля лечения, т.е. в тех с л у ч а я х, к о г д а о с т р ы й п р о н ц е с с уже з а в е р ш и л с я и н е п р е д в и н дится повторного обострения. При этом суммарный показатель (совон купный критерий) начинает прин б л и ж а т ь с я к н о р м е. В тех случаях, к о г д а все о с н о в н ы е с о б ы т и я р а з в и н тия огнестрельного остеомиелита еще впереди, этот показатель оказын вается д о с т а т о ч н о н и з к и м. Нами разработана также и укорон ченная схема обследования р а н е н о н го, к о т о р у ю м о ж н о о п е р а т и в н о и с н п о л ь з о в а т ь в тех с л у ч а я х, к о г д а р а н н е н ы й п о с т у п и л в г о с п и т а л ь не сразу п о с л е р а н е н и я, а ч е р е з 8Ч 12 сут. П о э т о й с х е м е и с п о л ь з у ю т с я показатели проб Кавецкого и Роттен ра, к о э ф ф и ц и е н т К / Р и п р и р о с т (А) ГАП в с ы в о р о т к е к р о в и. А н а л и з п о у к о р о ч е н н о й схеме п о з в о л я е т б о л е е точно отнести обследуемого к групн пе р а н е н ы х с н е о с л о ж н е н н ы м т е ч е н нием раны или к группе раненых с огнестрельным остеомиелитом. Третий этап Ч получение совон купного критерия. Для этого склан дывают полученные средневзвешенн ные значения, выбранные для к о н н кретного срока наблюдения после р а н е н и я (табл. 1.5). Х о р о ш е е п р о н гностическое значение совокупного критерия подтверждено в клинике. Т а б л и ц а 1.5 Значения совокупного прогностического критерия Значения совокупного прогностического критерия, Срок наблюдения полученного по полной схеме, и достоверность результатов после ранения неосложненное огнестрельный течение остеомиелит 1-3-и сутки 4-7-е сутки 8-14-е сутки Меньше 2,1 Больше 2,1 р<0,05 р<0,05 Больше 4,0 Меньше 4,0 р<0,01 р<0,01 Больше 4,2 Меньше 4,2 р<0,001 р<0,001 По укороченной схеме Больше 1,9 Меньше 1,9 р<0,001 р<0. Н а ш и наблюдения свидетельстн вуют о т о м, ч т о в е л и ч и н а з н а ч е н и я совокупного прогностического крин терия соответствует определенному этапу репаративной регенерации. В клинике эти этапы обозначаются количеством суток, прошедших с момента ранения. Таким образом, при неосложненном течении огнен стрельного перелома нижней чен люсти значения совокупного критен р и я, с о с т а в л е н н о г о по п о л н о й схеме обследования раненого, через 1 Ч 3 сут п о с л е р а н е н и я будут б о л е е 2, 1, ч е р е з 1 н е д (4Ч7 сут) Ч б о л е е 4, а ч е р е з 2 н е д (8Ч14 сут) Ч б о л е е 4,2. Накануне развития огнестрельного остеомиелита нижней челюсти знан чения совокупного прогностическон го к р и т е р и я в у к а з а н н ы е с р о к и будут м е н ь ш е 2, 1 ;
4,0;
4,2 с о о т в е т с т н венно. Вероятность возникновения огнестрельного остеомиелита достан т о ч н о в ы с о к а и к о л е б л е т с я от 0,05 д о 0,001 ( р < 0, 0 5 Ч 0, 0 0 1 ). Величина совокупного критерия, составленного по укороченной схен ме обследования раненого, менее 1,9 п р о г н о з и р у е т р а з в и т и е о г н е н стрельного остеомиелита нижней челюсти (р<0,001). Итак, развитие огнестрельного остеомиелита сопровождается сен рьезными изменениями метаболизн ма, эти изменения достаточно масн штабны, чтобы служить для прогнон за о г н е с т р е л ь н о г о о с т е о м и е л и т а. О д н н а к о т а к и х и д е а л ь н ы х случаев, п р и к о т о р ы х з н а ч и т е л ь н о и з м е н и л и с ь все изученные показатели, практически не было, что и побудило нас создать совокупный прогностический критен р и й. О н о к а з а л б о л ь ш у ю услугу п р и лечении раненых, так как с большой д о л е й в е р о я т н о с т и п р е д с к а з ы в а л хан рактер течения огнестрельного перен лома нижней челюсти. 1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны И. Г. Г р а н о в (1953) и И. В. Д а в ы н д о в с к и й (1959), B. J. J o n s o n и с о а в т.
(1982) у к а з ы в а л и, ч т о п р о ц е с с з а н живления ран очень сложен, он м о ж е т п р о т е к а т ь по т и п у с е р о з н о г о травматического отека, а заживлен ние закончится первичным натян жением. Однако течение огнен стрельного раневого процесса мон жет осложняться нагноением ран и з а ж и в л е н и е идет п о т и п у л в т о р и ч н ного натяжения. Клинические признаки развития раневой инфекн ции проявляются в среднем через 2Ч3 сут п о с л е р а н е н и я. У р а н е н о г о усиливаются боли в области раны, увеличиваются отек, количество отн деляемого из раны, оно приобретает с е р о з н о - г н о й н ы й характер, ухудшан ется о б щ е е с о с т о я н и е, п о в ы ш а е т с я т е м п е р а т у р а тела. Одним из показателей течения раневого процесса являются бактен риологические данные. Непосредн ственно после огнестрельной травн м ы р а н ы не и м е ю т з а щ и т н о г о б а р ь н ера, поэтому роль и н ф е к ц и и в дальнейшем течении раневого прон цесса очень велика, так как бактен риемия может завершиться ранен вым сепсисом. В то же время устан новлено, что в развитии гнойных осложнений ран основная роль отн водится не количеству и видовому составу м и к р о ф л о р ы, а с о с т о я н и ю тканей в огнестрельной ране, стен пени нарушения кровообращения, общей реактивности организма [ Р е ш е т н и к о в Е.А., 1975;
Ш а п о ш н н и к о в Ю. Г., 1984;
К у з и н М. И., К о с т ю ч е н о к Б. М., 1990]. До настоящего времени окончан т е л ь н о не р е ш е н в о п р о с о р о л и п е р н вичного и вторичного микробного загрязнения ран в развитии раневой инфекции. Огнестрельные раны часто инфицируются сапрофитами или условно-патогенными микробан ми и неясно, при каких условиях последние приобретают патогенные свойства. Огнестрельные раны м о н гут б ы т ь б а к т е р и а л ь н о з а г р я з н е н н ы н ми, но присутствие микробов в них не о б я з а т е л ь н о в ы з ы в а е т р а з в и т и е гнойного воспаления.
Т а б л и ц а 1.6 Видовой состав микрофлоры, выделенной из инфицированных ран Микрофлора ран, % стрептококк в ассоциациях стрептококкстафилококк стафилококк синегаойная палочка стрептококк эшерихия коли Авторы исследований Всего протей 1 4 10 прочие 4 2 8 100,0 100,0 100, Юдин С.С., 1940 Рудаков И Т., 1959 Шапошников Ю.Г., 30 2 Ч 45 6 12 60 3 15 3 8 2 3 Для возникновения гнойного процесса в огнестрельной ране при прочих равных условиях необходин мо, чтобы общее количество микрон бов превысило критический урон вень, который по о т н о ш е н и ю к разн личным возбудителям колеблется в ш и р о к и х пределах и зависит от с о н стояния макроорганизма (шок, большая кровопотеря, стресс) и ран ны (повреждение крупных сосудов, нервных стволов, кости, размозжения мягких тканей). Обычно для развития гнойного процесса в ране достаточно, чтобы в 1 г тканей стенн ки р а н е в о г о к а н а л а б ы л о б о л е е 10 Ч 10 м и к р о б н ы х тел [ С т р у ч к о в В. И., 1975, 1979;
К у з и н М. И., К о с т ю ч е н о к Б. М., 1990].
5 Несмотря на широкое п р и м е н е н ние антибиотиков и сульфаниламин дов, частота гнойных о с л о ж н е н и й при лечении открытых повреждений мягких тканей находится примерно на о д н о м у р о в н е и к о л е б л е т с я о т 21,9 д о 22,9 % [ В и ш н е в с к и й А.А., 1977;
Ш а п о ш н и к о в Ю. Г., 1984]. При этом видовой состав раневой микрофлоры со временем сущестн венно меняется в сторону уменьшен ния частоты традиционных патон генных микроорганизмов (табл. 1.6). И з т а б л. 1.6 в и д н о, ч т о и с п о л ь з о н в а н и е а н т и б и о т и к о в и других а н т и н м и к р о б н ы х п р е п а р а т о в п о в л е к л о за собой постепенное вытеснение наин более распространенных патогенн ных микроорганизмов, в первую очередь стрептококков, привело к смене микрофлоры, вызывающей раневую инфекцию, и в конечном счете с о з д а л о р е а л ь н у ю в о з м о ж н ность для участия н о р м а л ь н о й ф л о н ры человека в качестве этиопатогенного фактора раневой инфекции. При этом эшерихия коли обнаружин вается в 3Ч8 р а з ч а щ е, ч е м 60 л е т назад. Увеличение частоты высеваем о с т и ее и з р а н Ю. Г. Ш а п о ш н и к о в (1984), Б. М. Д а ц е н к о и с о а в т. (1985) объясняют возрастанием сенсибин лизации макроорганизма к обитаюн щей на коже и в желудочно-кишечн ном тракте микробной флоре, котон рая при нарушении равновесия между м а к р о - и микроорганизмом становится основным возбудителем раневой инфекции. Установлено, что в свежей огнен стрельной ране может находиться н е с к о л ь к о групп в о з б у д и т е л е й. П е р н вая группа Ч с п о р о г е н н ы е б а к т е р и и фекального происхождения, палочн ка с т о л б н я к а и газообразующие анаэробы. Это типичные представин тели п е р в и ч н о г о м и к р о б н о г о з а н грязнения. К о второй группе о т н о н сят неспорообразующие, преимущен ственно грамотрицательные бактен рии, такие как протей, эшерихия коли, синегнойная палочка и клеб с и е л л а. Т р е т ь ю группу о б р а з у ю т п и огенные кокки: золотистый стафин лококк, гемолитический стрептон кокк и анаэробный стрептококк. О н и могут б ы т ь к а к п е р в и ч н о й, т а к и вторичной флорой. Основным возбудителем является золотистый стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации с эшерихией кон ли и синегнойной палочкой, клебсиеллой, протеем, эпидермальным стафилококком. О б щ е п р и н я т о считать, что всян кая огнестрельная рана является обн семененной микроорганизмами. Однако в связи с тем, что м ы многон кратно наблюдали заживление огнен стрельных ран без каких-либо п р и н знаков гнойного воспаления, предыдущая точка зрения вызвала у нас сомнение. В связи с этим нами проведены исследования видового состава микн рофлоры огнестрельных ран в разн л и ч н ы е с р о к и п о с л е р а н е н и я, т.е. в разные периоды раневого процесса, и ч у в с т в и т е л ь н о с т и ее к а н т и б и о т и н кам. М е т о д и к а з а к л ю ч а л а с ь в и с с е н ч е н и и 0,5 г т к а н и и л и в з я т и и м а з к о в из г л у б и н ы р а н ы к а к п р и П Х О, т а к и при п е р е в я з к а х р а н е н ы х в р а з л и ч н ы е сроки после ПХО. Производили п р я м о й п е р е с е в на п р о с т о й и к р о в я н н о й а г а р ы, а т а к ж е н а среду н а к о п л е н н и я ( с а х а р н ы й б у л ь о н ), с к о т о р о й на с л е д у ю щ и е сутки п р о и з в о д и л и п е р е н сев на а г а р о в ы е с р е д ы д л я п о л у ч е н и я чистой культуры м и к р о б а. И д е н н тификация выделенной флоры прон изводилась по общепринятой метон дике. Патогенность стафилококков о п р е д е л я л и п о их с п о с о б н о с т и к о а н гулировать плазму крови и по ф е р н ментативным свойствам. Чувствительность раневой микн рофлоры к антибиотикам исследон вали методом бумажных д и с к о в и серийных разведений. Всего в з я т о н а и с с л е д о в а н и е 200 кусочков ткани стенки раневого кан н а л а у 160 р а н е н ы х и 129 м а з к о в у 75 р а н е н ы х м е т о д о м с п л о ш н о г о н а н блюдения.
О к а з а л о с ь, ч т о не все о г н е с т р е л ь н ные раны лица и шеи были первичн но бактериально загрязнены, о чем с в и д е т е л ь с т в у ю т д а н н ы е т а б л. 1.7. Т а б л и ц а 1.7 Бактериологическая характеристика огн нестрельных ран в зависимости от срон ков ранения Количество обследованн Всего ных, % от общего числа Время, прошедшее ранен отсутн колин ных ствие наличие чество после микрон нагноен ранения микрон флоры ний флоры До 24 ч 2Ч3 сут 4Ч6 сут 59 58 58 18 7Ч9 сут 1 0 - 1 2 сут 14 Более 12 сут 28 И т о г о... 235 64,4 58,6 29,3 16,7 21,4 17,9 42,6 35,6 41,4 70,7 83,3 78,6 82,1 57,4 13,5 25,9 39,7 38,9 14,3 3,6 23, И з т а б л. 1.7 в и д н о, что п о ч т и у п о л о в и н ы (42,6 %) о б с л е д о в а н н ы х в т е ч е н и е б о л е е 12 сут п о с л е р а н е н и я в о г н е с т р е л ь н о й р а н е не в ы я в л е н о н и к а к о й м и к р о ф л о р ы, а в первые 3 сут после ранения более чем у пон ловины раненых (64,4 и 58,6 %) не было микробного загрязнения ран. На о с н о в а н и и э т и х и с с л е д о в а н и й м ы в 1983 г. п р и ш л и к в ы в о д у, ч т о большинство огнестрельных ран лица, ЛОР-органов и шеи изначальн но являются стерильными. Эта стерильность огнестрельной раны лица и шеи обусловлена нен сколькими факторами. Во-первых, огнестрельные раны лица и шеи в отличие от ранений других отделов тела, прикрытых одеждой, не инн фицируются обрывками этой одежн ды и обуви, увлекаемыми в рану ран нящим снарядом. Позднее, знакон мясь с литературой, мы обнаружин ли такую же мысль, высказанную Ю. Г. Шапошниковым. Во-вторых, инфицированная пуля, вращаясь в оружейном стволе, растирает микн робные тела, как в биохимическом гомогенизаторе, который способен разрушить даже внутриклеточные органеллы, и становится стерильн ной. В-третьих, при трении в ствон ле пуля нагревается до 137Ч156 "С [Смольянников А.В., 1950]. На расн стоянии 600 м от места выстрела она имеет температуру 92Ч126 "С и продолжает оставаться стерильн ной. Прикасаясь к коже, она коагун лирует микробы и ткани макроорн ганизма. Это же происходит и в начале раневого канала. В-четверн тых, на фотографиях пули, пробин вающей предмет, видно, что из входного отверстия в виде конуса выбрасывается наружу против хода пули разрушенный материал мишен ни. Вслед за вылетевшей из мишени пулей устремляется такой же кон нический фонтан измельченного ман териала мишени (см. рис. 1.3). Это значит, что даже попавшие в рану микробы имеют мало шансов задерн жаться в ней, так как будут вын брошены создаваемыми пулей турн булентным потоком и временной пульсирующей полостью. По нашему мнению, инфицирон в а н и е н е п р о н и к а ю щ и х ран и п р о н и н кающих узких раневых каналов прон исходит в результате п р о р а с т а н и я микробов с кожи или со слизистой оболочки. Это мнение подтверждан ется т р е м я п о в т о р я ю щ и м и с я ф а к т а н ми и л и о ч е н ь п о к а з а т е л ь н ы м и н а н б л ю д е н и я м и. Первое, и з т а к и х ран микробы начинают высеваться л и ш ь в к о н ц е 3-х суток. П р о ш е д ш е е время необходимо микробам для прорастания в рану с поверхности к о ж и. Второе, при в з я т и и м а з к а в к о н ц е 3-х с у т о к п о с л е р а н е н и я из начала раневого канала вырастает микрофлора, но если вводить в этот раневой канал н о с о в о е зеркало К и л л и а н а и б р а т ь м а з к и с г л у б и н ы 2Ч 3 с м, р о с т а м и к р о б о в не о б н а р у ж и н вается. Это еще раз подтверждает изначальную стерильность раневого к а н а л а и з а с е л е н и е его м и к р о б а м и с поверхности покровных тканей. Третье, если е ж е д н е в н о о б р а б а т ы н вать к о ж у вокруг т а к о й р а н ы 2 % спиртовым раствором йода, создан вая полосу ш и р и н о й не м е н е е 2 с м, и закрывать салфеткой с антисептин ческим препаратом (хлоргексидин, м а з ь В и ш н е в с к о г о ), р а н а, не будучи з а ш и т о й, з а ж и в е т без н а г н о е н и я. П р и н а л и ч и и во рту входа в р а н е в о й канал обработка слизистой оболочн ки рта ( п о л о с к а н и е ) в т е ч е н и е 1 Ч 2 м и н 0,01 % р а с т в о р о м х л о р г е к с и д и н а с п о с о б с т в у е т з а ж и в л е н и ю ран н ы без н а г н о е н и я. В настоящее время сложилось диалектическое мнение о нахожден нии микробов в ране. С одной стон роны, микроорганизмы, утилизируя некротизированные ткани, наравне с м а к р о ф а г а м и о ч и щ а ю т рану и г о н т о в я т почву д л я ее г р а н у л и р о в а н и я. С д р у г о й с т о р о н ы, м и к р о б ы при о п н р е д е л е н н ы х у с л о в и я х могут в н е д н ряться в здоровые, но ослабленные ранением ткани и увеличить зону п о р а ж е н и я, т о к с и н ы этих микробов могут о к а з ы в а т ь к р а й н е о т р и ц а т е л ь н н о е в л и я н и е на м а к р о о р г а н и з м. З а н дача врача, в ч а с т н о с т и, с о с т о и т в том, чтобы контролировать деятельн ность микрофлоры в ране и своен временным вмешательством регулин ровать взаимоотношения макро- и микроорганизмов. Представляет интерес сравнение видового состава м и к р о ф л о р ы инн фицированных огнестрельных и неогнестрёльных ран. По нашим данн н ы м, с т а ф и л о к о к к в ы р а с т а л в 38 % случаев, к л е б с и е л л а Ч в 28 %, п р о н тей Ч в 14 %, с и н е г н о й н а я п а л о ч н ка Ч в 12 %, с т р е п т о к о к к Ч в 2 %, э ш е р и х и я к о л и Ч в 4 %, с е н н а я п а н л о ч к а Ч в 2 % случаев. С р а в н и в а я д а н н ы е из т а б л. 1.6 с н а ш и м и д а н н ы м и, удается о т м е т и т ь почти двукратное увеличение ранен ных с ранами, зараженными стафин лококком, появление ран, содержан щих клебсиеллу и шестикратное уменьшение раненых с ранами, инн фицированными эшерихией коли. Последнее можно объяснить тем, что д а н н ы е Ю. Г. Ш а п о ш н и к о в а к а н с а ю т с я не р а н л и ц а, а других у ч а с т н ков тела. Следует особо указать на, по-видимому, существующую дон статочно мощную резистентность т к а н е й г о л о в ы и ш е и к э т о й культун ре. В о р т о п е д и ч е с к о м отделении ЦВГ, находящемся двумя этажами ниже отделения головы и шеи, засилие эшерихии коли и синегнойной палочки в ранах можно было опрен д е л и т ь п о с п е ц и ф и ч е с к о м у запаху еще на первом этаже госпиталя. Одн нако заражение ран лица и шеи э т и м и м и к р о б а м и п р о и с х о д и л о не в г о с п и т а л е, а е щ е на п о л е б о я и л и во время транспортировки. Это предн п о л о ж е н и е п о д т в е р ж д а е т с я т е м, что м ы ни разу не видели у н а ш и х ранен ных нагноения с участием этих м и к н робов после П Х О раны. Необходин мо отметить, что в огнестрельных р а н а х п р а к т и ч е с к и не б ы л о м и к р о б н н ы х а с с о ц и а ц и й, в 99,0 % с л у ч а е в всех и с с л е д о в а н и й в ы я в л е н а м о н о н флора, при этом с увеличением срока после р а н е н и я возрастала часн тота в ы с е в а н и я г р а м о т р и ц а т е л ь н о й микрофлоры. Для проведения целенаправленн ной а н т и м и к р о б н о й терапии при лечении раненых существенно важн ным является определение чувствин тельности раневой микрофлоры к антибиотикам, широко используен мым в медицине в настоящее время. Исследования последнего времен ни показывают, что м и к р о б ы, обн наруженные в ранах, как правило, чувствительны в разной степени к употребляемым в обычной хирурн гической практике антибиотикам. Поэтому выбор антибиотика играет чрезвычайно важную роль в борьбе с раневой и н ф е к ц и е й. Хирург, п о н работавший с огнестрельными ран н е н и я м и, у ж е ч е р е з год п о ч т и б е з н о ш и б о ч н о п о в н е ш н е м у виду т к а н ней в ране, характеру гнойного отн деляемого, запаху, источаемому раной, может назвать патогенную микрофлору раны. Участие синегн нойной палочки или эшерихии коли в развитии острого гнойного воспаления в огнестрельной ране, как правило, диагностируется безн ошибочно по характерному состоян н и ю т к а н е й, виду гноя и с п е ц и ф и н ч е с к о м у запаху. Во всех с о м н и т е л ь н ных случаях назначают а н т и б и о т и н ки широкого спектра действия с зан м е н о й их д р у г и м п р е п а р а т о м п о с л е получения результатов бактериолон гического исследования. Известно, что стрептококки и клостридии чувствительны к пенициллину, тетн рациклину, хлорамфениколу, эритн ромицину, гентамицину и резисн тентны к стрептомицину и неомицину. Многие виды протеев резисн тентны к большинству антибион тиков. При стафилококковой инфекции наиболее активны полусинтетичесн кие п е н и ц и л л и н ы и гентамицин. При раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, эффективен гентамицин. В случаях тяжелой ран невой инфекции, обусловленной микробами в ассоциациях, предпон чтительно использовать комбинан ц и ю а н т и б и о т и к о в с у ч е т о м их с и нергического и антагонистического взаимодействия. Безуспешность или низкая акн тивность применения антибиотин ков в борьбе с раневой инфекцией о б у с л о в л е н а о с о б е н н о с т я м и их в з а н имодействия с бактериальной клетн кой, чувствительность которой опн р е д е л я е т с я с о с т о я н и е м ее а п п а р а т а, обеспечивающего пролиферацию. Сообщалось, что бактерицидное и бактериостатическое действие антибиотика в значительной мере з а в и с и т о т рОг в т к а н я х, к о т о р о е в с в о ю о ч е р е д ь з а в и с и т от р 0 в о к н ружающей среде. Представляет интерес анализ чувствительности микрофлоры огн нестрельных ран лица и шеи к антин б и о т и к а м (табл. 1.8).
Т а б л и ц а 1.8 Чувствительность микрофлоры огнен стрельных ран лица и шеи к антибиотин кам (в % по частоте отсутствия роста колоний микробов на питательной среде) Антибиотик Стрепн Синетококк, Клеб- Прон гнойн сиелстафин тей ная лококк ла палочка Гентамицин Неомицин Эритромицин Хлорамфеникол Ампициллин Стрептомицин Тетрациклин Пенициллин 100.0 100,0 55,9 64,6 51,3 34,0 33,3 27, 100,0 100,0 82,1 81,8 21,9 7,7 34,3 33,6 20,0 32,8 20,5 31,3 23,8 25, 100,0 81,8 16,7 41,7 11,1 31,3 33, ЧЧ Ч Д а н н ы е т а б л. 1.8 п о к а з ы в а ю т, что н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы а н т и б и о н тики гентамицин, н е о м и ц и н и хлон рамфеникол, а самым слабым дейн ствием обладает пенициллин (акн т и в н о с т ь его п р и с т а ф и л о к о к к о в о й и с т р е п т о к о к к о в о й и н ф е к ц и и ран этой локализации составляла л и ш ь 27,8 % ). М и к р о б н ы е популяции клебсиеллы, протея и синегнойной палочки оказались нечувствительны к пенициллину, слабочувствительн ны к э р и т р о м и ц и н у, а м п и ц и л л и н у ( э ф ф е к т и в н о с т ь о т 7,7 д о 32,8 % ). Таким образом, как видовой сон став микрофлоры огнестрельных ран лица и шеи, так и чувствительн ность этой микрофлоры к типичн ным антибиотикам имеют незначин т е л ь н ы е о т л и ч и я от тех д а н н ы х, что получены в Европе.
1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи Хорошо известно, что огнен стрельные ранения вообще и лица в частности отличаются многообразин ем ф о р м и с л о ж н о с т ь ю о п и с а н и я. Чрезвычайно трудно создать такую классификацию, которая удовлетвон ряла бы требования к л и н и к и, науки и статистики. Отсутствие к л а с с и ф и н кации подталкивает врачей к исн пользованию своих терминов при описании раны, подчас непонятных д р у г и м. Э т о же о б с т о я т е л ь с т в о д е л а н ет н е в о з м о ж н о й с т а т и с т и ч е с к у ю о б н работку полученных данных. Д. А. Э н т и н и Б. Д. К а б а к о в (1951), всесторонне проанализировав огн р о м н ы й материал времен второй мировой войны, попытались выден лить главные моменты, определяюн щие клинику и патологию огнен стрельных повреждений, и составин л и к л а с с и ф и к а ц и ю. Эта к л а с с и ф и н к а ц и я в т е ч е н и е 30 л е т и с п о л ь з о в а н лась клиницистами, научными ран ботниками и статистиками. Но прон и с ш е д ш и е за э т о в р е м я о п р е д е л е н н н ы е и з м е н е н и я п о т р е б о в а л и ее к о р н рекции. Сотрудники кафедры челюстнолицевой хирургии со стоматологией Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, использовав многон численные предложения по модерн низации существующей классифин кации, создали новую классификан цию. Она была утверждена решенин ем П р о б л е м н о й к о м и с с и и л П о в о н просам хирургической стоматолон гии и о б е з б о л и в а н и я в 1984 г. [Лурье Т. М., А л е к с а н д р о в Н.М., 1986]. Во всех в о й н а х о п р е д е л я ю щ е е значение имеют огнестрельные ран н е н и я, так как неогнестрельные пон вреждения встречаются очень редн ко. С целью оценки тяжести ранен ния и решения вопроса о рацион нальной помощи раненым имеет большое значение деление ранений на две основные группы: изолирон ванные ранения мягких тканей и ранения лицевого скелета. Поврежн дения различных лицевых костей неравнозначны, поэтому следует указать к о н к р е т н о поврежденную кость. Вид р а н я щ е г о с н а р я д а, его г е о н метрическая форма и величина кин нетической энергии также имеют КЛАССИФИКАЦИЯ П О В Р Е Ж Д Е Н И Й Ч Е Л Ю С Т Н О - Л И - Е В О Й ОБЛАСТИ I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица По механизму повреждения А. Травма мягких тканей Сквозные, слепые, касательные А. Огнестрельные: Одиночные Ч множественные с повреждением: пулевые;
Изолированные Ч сочетанные осколочные а) языка;
Проникающие в полость рта, носа Б. Неогнестрельные б) слюнных желез;
и околоносовые пазухи Ч не прон в) крупных нервов;
никающие в эти полости г) крупных сосудов С дефектом Ч без дефекта тканей Б. Травмы костей: С повреждением органов рта а) нижней челюсти;
(языка, слюнных желез) Ч без пон б) верхней челюсти;
вреждения в) скуловых костей;
С повреждением крупных сосун г) костей носа;
д) двух костей и более дов Ч без повреждения С повреждением крупных нерн вов Ч без повреждения Сопутствующее Ч ведущее II. Комбинированные поражения III. Ожоги IV. Отморожения П р и м е ч а н и е. Повреждения лица могут быть изолированными одиночнын ми, изолированными множественными;
сочетанными изолированными (сопутстн вующее и ведущее), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие). По локализации По характеру ранения большое значение, так как опреден ляют величину разрушения тканей. Однако более точно величину этого разрушения может описать указание характера повреждения: сквозное, слепое или касательное, с дефектом тканей или без него, с поврежденин ем языка, слюнных желез, крупных сосудов и нервов, ранение, п р о н и н кающее в первично инфицированн н ы е п о л о с т и ( п о л о с т ь рта, н о с а и о к о л о н о с о в ы е пазухи) и л и н е п р о н и н кающее. Из предшествующих войн известно, что п р о н и к а ю щ и е раны нагнаиваются в 2 раза чаще, чем н е н п р о н и к а ю щ и е, течение этих ран тян желее, чем н е п р о н и к а ю щ и х, зажин вают о н и медленнее н е п р о н и к а ю н щ и х и з а ж и в л е н и е их з а к а н ч и в а е т с я о б р а з о в а н и е м грубых р у б ц о в. Количество ранений в одной обн л а с т и ч е л о в е ч е с к о г о тела и м е е т н е н м а л о в а ж н о е з н а ч е н и е : о н и могут быть одиночными и множественнын ми, когда ранение нанесено нен сколькими ранящими снарядами ( о с к о л к а м и ). Н а л и ч и е двух р а н в разных областях человеческого тела вызывает эффект взаимного утяжен ления. Поэтому необходимо учитын вать, я в л я е т с я л и р а н а и з о л и р о в а н н н о й и л и с о ч е т а н н о й, т.е. и м е е т с я как минимум еще одна рана в друн гой о б л а с т и т е л а ( р и с. 1.10). П о Международной классификации тен л о ч е л о в е к а р а з д е л е н о на с е м ь а н а н томических областей: голова, шея, грудь, ж и в о т, т а з, к о н е ч н о с т и и п о н звоночник. Это обусловлено, в частн ности, тем, что хирургия разделин л а с ь на н е с к о л ь к о у з к и х с п е ц и а л ь н ностей, которые обслуживают конн кретные ограниченные области. Нан пример, таз Ч акушеры, гинеколон ги, у р о л о г и, п р о к т о л о г и, иногда травматологи. Голова Ч оторинолан рингологи, нейрохирурги, окулисн ты, челюстно-лицевые хирурги. Именно поэтому для головы в отлин ч и е от других о т д е л о в тела с д е л а н о и с к л ю ч е н и е : р а н е н и е двух, к а з а л о с ь бы, смежных областей (верхняя чен люсть, например) считается сочетанным, так как может повреждатьн ся г л а з н о е я б л о к о ( о к у л и с т ), верхн нечелюстная пазуха (отоларингон лог), альвеолярный отросток и небо (челюстно-лицевой хирург). Поражение, нанесенное двумя агентами и более, считается комбин н и р о в а н н ы м (ранение и ожог, ранен ние и радиоактивное облучение, о ж о г и о т м о р о ж е н и е и т.д.). С о ч е т а н ние перечисленных признаков ранен н и я д а е т д о в о л ь н о р а з в е р н у т у ю хан рактеристику конкретному ранению и с о с т о я н и ю р а н е н о г о, что п о з в о л я н ет б ы с т р о р е ш и т ь в о п р о с о ц е л е в о м направлении раненого в соответстн вующее лечебное учреждение. С п о м о щ ь ю этой классификации к а ж д а я р а н а будет и м е т ь р а з в е р н у н тую характеристику, которая п о м о н жет оценить величину разрушения, тяжесть состояния раненого, объем экстренных и последующих мерон приятий, характер хирургической обработки раны, перспективы и сроки восстановления поврежденн ного органа и др. Установленный врачом диагноз должен указывать направление и очередность эвакуан ц и и р а н е н о г о, а т а к ж е вид т р а н с н порта. О с о б е н н о это важно при соч е т а н н ы х р а н е н и я х, к о г д а следует указать ведущее ранение. В соответн ствии с этим указанием раненый будет д о с т а в л е н в н у ж н о е м е с т о в нужное время. Утверждение и исн пользование единой классификации дает в о з м о ж н о с т ь о с у щ е с т в л я т ь н а н учные исследования и производить объективную статистическую обра б о т к у, когда м о ж н о с р а в н и т ь д а н н ные разных регионов. Общепризнанной классификан ции огнестрельных ранений шеи и их о с л о ж н е н и й, о т р а ж а ю щ е й не только общие положения, но и клин н и ч е с к о е с о с т о я н и е р а н е н о г о, и хан рактер о с л о ж н е н и й, которая могла бы использоваться для определения лечебно-эвакуационных мероприян т и й на э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а н ц и и, не с у щ е с т в у е т. М ы ( Г. И. Б у р е н н ков) предлагаем собственную схему (табл. 1.9). Т а б л и ц а 1.9 Схема построения рабочих дефиниций огнестрельных ранений шеи № п/п 1 Фактор Ч определитель Вид ранящего снаряда Определение разрян да Ч дефиниция ранения Пулевое, оскон лочное, вторичн ным снарядом 2 Количество Одиночное, ранений множественное 3 Локализация Изолированное, сочетанное ранения 4 Характер ранен Касательное, вого канала сквозное, слепое 5 Поражение орн Прямое, ганов и систем непрямое 6 Отношение Проникающее, к полостным непроникающее органам шеи П р и в е д е н н а я схема к л а с с и ф и к а н ции является подспорьем в решении проблемы оказания помощи на этан пах м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и.
Гпава ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 2. 1. Анатомическое строение нижней челюсти Н и ж н я я челюсть Ч mandibula непарная полуовальной формы кость, имеет горизонтально распон л о ж е н н о е дугообразное тело и две в е т в и, о т х о д я щ и е от к о н ц о в д у г и в з а в и с и м о с т и от в о з р а с т а ч е л о в е к а п о д у г л о м от 102 д о 150. В е т в ь ч е н люсти имеет наружную и внутренн н ю ю поверхности, передний и задн ний края. Высота ветви н и ж н е й чен л ю с т и к о л е б л е т с я о т 50 д о 80 м м, ш и р и н а от 25 д о 33 м м, т о л щ и н а п е р е д н е г о к р а я от 8 д о 13 м м, а з а д н него края от 4 до 8 мм. Верхний конец ветви делится надвое вырезн кой нижней челюсти (incisura mandibulae). Спереди она огранин чивается венечным отростком (proн cessus c o r o n o i d e u s ), к о т о р ы й к н и з у п е р е х о д и т в п е р е д н и й к р а й ветви челюсти и служит началом косой л и н и и (linia o b l i q u a ), р а с п р о с т р а н я н ющейся вниз и вперед до подборон дочного отверстия. Книзу передний край ветви утолщается и простиран ется д о л у н о ч к и п о с л е д н е г о м о л я р а (большого коренного зуба), создан вая п о з а д и м о л я р н у ю я м к у. К в е н нечному отростку прикрепляется височная мышца. Сзади вырезка нижней челюсти ограничена мыщелковым отростком (processus condylaris), к о т о р ы й состоит из шейки (collum mandibulae) и головн ки н и ж н е й челюсти (caput m a n d i н bula). П о с л е д н я я имеет ф о р м у верен тена, расположенного горизонтальн н о во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и и п о н крытого сверху г и а л и н о в ы м хрян щом (суставная поверхность). На передневнутренней поверхности мыщелкового отростка имеется крыловидная ямка (fovea pterig o i d e a ), где п р и к р е п л я е т с я л а т е н ральная крыловидная мышца. В сен редине внутренней поверхности ветви имеется отверстие н и ж н е й ч е л ю с т и (for. m a n d i b u l a e ), п р и к р ы н тое спереди костным выступом Ч я з ы ч к о м н и ж н е й ч е л ю с т и (lingula mandibulae). Через отверстие внутрь челюсти входят н и ж н и й альвеолярн н ы й н е р в (п. alveolaris inferior), одноименные артерия и вены. Нен много кпереди и выше язычка расн положено нижнечелюстное возн вышение, на котором прикрепн ляются крыловидно-нижнечелюстн ная и клиновидно-нижнечелюстная связки. Наружный корковый слой косн ти, п о к р ы в а ю щ и й ветвь челюсти, тоньше, чем внутренний на всем протяжении. Немного толще он с т а н о в и т с я л и ш ь в о б л а с т и угла н и ж н е й ч е л ю с т и (angulus m a n d i b u н lae) за с ч е т ж е в а т е л ь н о й б у г р и с т о с н т и (tuberositas m a s s e t e r i c a ), где п р и н крепляется жевательная мышца. Губчатого вещества в ветви челюсн ти и в е н е ч н о м о т р о с т к е очень мало, б о л ь ш е его в головке и ш е й н ке н и ж н е й челюсти и месте перехон д а в е т в и в т е л о ч е л ю с т и. В зад н е н н и ж н е м отделе внутренней поверхн ности ветви, называемым углом н и ж н е й ч е л ю с т и (angulus m a n d i b u н l a e ), н а х о д и т с я к р ы л о в и д н а я бугн р и с т о с т ь (tuberositas p t e r y g o i d e a ), к которой прикрепляется медиальная крыловидная мышца. Тело нижней челюсти п р е д с т а в н ляет собой очень вытянутую полон вину эллипса, которое построено и з о с н о в а н и я (basis) и п о к о я щ е й с я н а н е м а л ь в е о л я р н о й ч а с т и (pars alveolaris), с о д е р ж а щ е й п о 8 з у б н ы х альвеол на каждой стороне. Высота тела ч е л ю с т и у в з р о с л о г о и н д и в и д а на в с е м протяжении изменяетн с я н е з н а ч и т е л ь н о (в п р е д е л а х 1 Ч 3 мм), но между индивидами разн ница может быть очень большой и к о л е б а т ь с я от 22 д о 38 м м. В ы с о т а альвеолярной части с возрастом и по мере потери зубов быстро у м е н ь ш а е т с я, в то в р е м я к а к б а з и с атрофируется очень медленно. Толн щина базиса наибольшая в подбон р о д о ч н о й о б л а с т и (от 10 д о 19 м м ), немного меньше в области второго м о л я р а ( о т 10 д о 14 м м ) и н а и м е н ь н ш а я в о б л а с т и угла ч е л ю с т и (от 6 до 8 мм). Т о л щ и н а альвеолярной части наибольшая в области м о н л я р о в ( о т 12 д о 14 м м ) и н а и м е н ь н ш а я в о б л а с т и р е з ц о в (от 6 д о 8 мм). Тело нижней челюсти построено из наружной и внутренней пластин нок компактного костного вещестн ва, о к р у ж а ю щ и х губчатое в е щ е с т в о. Компактные пластинки в области о с н о в а н и я челюсти толще, чем в альвеолярной части. Причем наружн ная компактная пластинка основан ния тоньше внутренней, в то время как в альвеолярной части вестибун лярный корковый слой толще орального. В губчатом в е щ е с т в е имеется канал нижней челюсти (canalis mandibulae), который начинается о т в е р с т и е м н и ж н е й ч е л ю с т и (for. m a n d i b u l a e ) на в н у т р е н н е й п о в е р х н ности ветви челюсти и анастомозирует с о д н о и м е н н ы м к а н а л о м д р у н гой с т о р о н ы ч е л ю с т и. О т э т о г о к а н нала в области премоляров отходит короткий канал, вскрывающийся наружу п о д б о р о д о ч н ы м о т в е р с т и е м (for. m e n t a l e ), ч е р е з к о т о р ы й в ы х о н д и т с а м а я к р у п н а я ветвь н и ж н е г о альвеолярного нерва Ч подбородочн н ы й н е р в (п. m e n t a l i s ). О т г л а в н о г о к а н а л а в т о л щ у ч е л ю с т и отходят многочисленные небольшие кан н а л ь ц ы, ч е р е з к о т о р ы е к зубам и надкостнице проходят сосуды и нервы.
В центре наружной поверхности основания челюсти имеется подбон (protuberantia родочный выступ mentalis), с о б е и х с т о р о н к о т о р о г о находятся подбородочные бугорки. К з а д и от б у г о р к о в н а у р о в н е п р е м о н ляров расположено подбородочное о т в е р с т и е, возле к о т о р о г о з а к а н ч и н вается к о с а я л и н и я. В середине внутренней поверхн н о с т и тела ч е л ю с т и н а х о д и т с я п о д н б о р о д о ч н а я о с т ь (spina m e n t a l i s ), к которой прикрепляются подбородочно-язычная и подбородочноподъязычная мышцы. Латеральнее и немного ниже нее находится парная д в у б р ю ш н а я я м к а (fossa digastrica), в которой прикрепляется переднее брюшко двубрюшной мышцы. Вдоль в н у т р е н н е й б о к о в о й п о в е р х н н о с т и тела ч е л ю с т и п р о х о д и т н е в ы н сокий костный валик Ч челюстноп о д ъ я з ы ч н а я л и н и я (linea mylohyoidea) Ч м е с т о прикрепления одноименной мышцы, подбородочно-подъязычной м ы ш ц ы и верхнего сжимателя (верхнего констриктора) глотки. Ниже этого валика имеется одноименная борозда, в которой располагаются сосуды и нервы. На вестибулярной поверхности альвеолярной части имеются альвен олярные возвышения, а сами луночн ки разделены межальвеолярными перегородками. Форма, диаметр и г л у б и н а л у н о ч к и з а в и с я т от ф о р м ы, к о л и ч е с т в а и в е л и ч и н ы к о р н е й зуба, в ней находящегося. У моляров, к о н торые имеют два к о р н я, луночка разделена надвое межкорневой перегородкой. Костная архитектоника нижней ч е л ю с т и т а к о в а, что у с п е ш н о п р о н тивостоит нагрузкам, возникаюн щим при пережевывании даже очень твердой пищи. В альвеолярн ной части костные балочки р а с п о н ложены преимущественно в горин зонтальном направлении по оси чен л ю с т и. В теле ч е л ю с т и к о с т н ы е б а н л о ч к и от л у н о ч е к з у б о в, о т к л о н я я с ь кзади, направляются к основанию челюсти.
2. 2. Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти В локальных конфликтах, как и в больших войнах, огнестрельные ран н е н и я л и ц а с о с т а в л я ю т 3,5Ч5,0 % от всех р а н е н и й ч е л о в е ч е с к о г о тела. Огнестрельные переломы нижней ч е л ю с т и (37,8 %) п о ч и с л е н н о с т и с т о я т на п е р в о м месте с р е д и р а н е н ний лица. Так как ранения обеих ч е л ю с т е й в с т р е ч а ю т с я у 9,6 % р а н н е н ы х, т о м о ж н о с к а з а т ь, что о г н нестрельные переломы нижней чен л ю с т и с о с т а в л я ю т 47,4 %. Н а и б о л е е часто огнестрельные переломы нижней челюсти происходят у л ю н д е й в в о з р а с т е 20Ч24 л е т (47,6 % ), реже в в о з р а с т е 25Ч29 (21,8 %) и 3 0 - 3 4 л е т (16,2 % ). О к о л о 62,0 % раненых доставляются самолетами, 18,4 % в е р т о л е т а м и и 19,6 % н а з е м н ным транспортом. Немногим более п о л о в и н ы р а н е н ы х (51,3 %) п о с т у н п а ю т в 1-е с у т к и п о с л е р а н е н и я, 18,8 % - на 2 - 3 - и и 15,1 % на 4 6-е с у т к и. О д н о й из о с о б е н н о с т е й л о к а л ь н ы х к о н ф л и к т о в я в л я е т с я т о, что о к о л о п о л о в и н ы р а н е н и й (48,8 %) н а н о н с я т с я с р а с с т о я н и я д о 50 м, 24,4 % с р а с с т о я н и я д о 200 м и 14,8 % с р а с н с т о я н и я д о 500 м. Р а н е н и я с о в р е н менными высокоскоростными ран нящими снарядами с такого коротн кого р а с с т о я н и я, о с о б е н н о с д и с н т а н ц и и д о 200 м, с о п р о в о ж д а ю т с я большим разрушением и отстрелом тканей. В начале локальных войн противн ники обычно используют легкое стрелковое оружие и поэтому около 80 % (79,3 %) р а н е н и й н и ж н е й ч е н л ю с т и н а н о с я т с я п у л я м и, а 20,7 % Ч осколками мин, ф а н а т, снарядов и ракет. Сквозные ранения нижней челюн сти п р о и с х о д я т у п о л о в и н ы (50,6 %) р а н е н ы х, к а с а т е л ь н ы е Ч у 31,7 %, а с л е п ы е Ч у 17,7 % р а н е н ы х (табл. 2.1). П р и ч е м 89,8 % с к в о з н ы х р а н е н ний наносятся пулей.
Ч е р е з н е к о т о р о е в р е м я п о мере истощения людских ресурсов одна из с т о р о н п е р е х о д и т к в е д е н и ю минной войны Ч количество с к в о з н ы х р а н е н и й с н и ж а е т с я, зато количество слепых осколочных ран н е н и й растет. Ч и с л о к а с а т е л ь н ы х ранений существенных изменений не п р е т е р п е в а е т. Т а б л и ц а 2.1 Распределение (%) ранений нижней чен люсти по виду ранящего оружия и по хан рактеру повреждения тканей Характер ранения Ранящее оружие пуля Слепые Сквозные Касательные И т о г о... 7,4 45,4 26,6 79,3 осколок 10,3 5,2 5,1 20,7 17,7 50,6 31,7 100 Всего В с в я з и с т е м что во в р е м я в т о н рой мировой войны осколочные ран н е н и я с о с т а в л я л и /5, а п у л е в ы е Ч Д то и ранения мягких тканей прен о б л а д а л и, п о с к о л ь к у д а л е к о не все осколки могли п р о н и к н у т ь глубоко в т к а н и и п о в р е д и т ь к о с т ь : их б ы л о о к о л о 60 %. В л о к а л ь н ы х к о н ф л и к н тах, где п р е и м у щ е с т в е н н о и с п о л ь з у н ется л е г к о е с т р е л к о в о е о р у ж и е, о с н к о л о ч н ы е р а н е н и я п р о и с х о д я т у '/3 раненых, а пулевые Ч у А В лон кальных войнах изолированные ран нения мягких тканей наблюдаются п о ч т и в 2 раза р е ж е, чем э т о б ы л о во вторую мировую войну, и составлян ют всего 31,5 % от всех р а н е н и й л и ц а. В т о же в р е м я и з о л и р о в а н н ы е огнестрельные ранения нижней ч е л ю с т и д и а г н о с т и р у ю т у 37,8 % р а н неных. Тактические и стратегические особенности локальных войн и увен личение мощности современного огнестрельного оружия накладыван ют о т п е ч а т о к и на р а с п р е д е л е н и е р а н е н и й в р а з л и ч н ы х отделах н и ж 2 1 ней челюсти. Так, односторонние огнестрельные переломы нижней ч е л ю с т и (71,7 %) п р о и с х о д я т всего в 2,5 р а з а ч а щ е, ч е м д в у с т о р о н н и е (28,3 % ), в т о в р е м я к а к во в т о р о й мировой войне односторонних переломов было в 5 раз больше, чем двусторонних. Третья часть однон сторонних переломов локализуется в о б л а с т и тела н и ж н е й ч е л ю с т и. Особенно тяжелыми являются переломы нескольких отделов н и ж н н е й ч е л ю с т и : ветви и угла, тела и угла и л и в е т в и, угла и тела ч е л ю с т и, а т а к ж е ее о т с т р е л ы Ч т р а в м а т и ч е с н кая ампутация, которая наблюдаетн с я у 7,7% р а н е н ы х, ч т о п р о и с х о д и т в 25 р а з (!) ч а щ е, ч е м во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы (0,3 % ). Левая половина нижней челюсти п о р а ж а е т с я у 43,6 %, п р а в а я Ч у 34,6 % и о б е п о л о в и н ы Ч у 21,8 % раненых. Сочетанные огнестрельные ранен ния нижней челюсти происходят у 21,1 % р а н е н ы х. С р е д и н и х р а н е н и я г л а з н и ц ы о б н а р у ж и в а ю т у 2,0 % р а н н е н ы х, из к о т о р ы х повреждение г л а з н о г о я б л о к а Ч у 28,4 %, с о с ц е н в и д н о г о о т р о с т к а Ч у 3,2 %, н а р у ж н н о г о н о с а Ч у 0,8 %, н а р у ж н о г о уха Ч у 0,3 %, ш е и Ч у 8,0 %, т р а н хеи Ч у 0,3 %, к о н е ч н о с т е й Ч у 4.4 %, м о ш о н к и и м о ч е и с п у с к а т е л ь н н о г о к а н а л а Ч у 4,4 %, н е р в о в п л е н ч е в о г о с п л е т е н и я Ч у 1,0 % р а н е н ных. Кроме того, происходят ранен ния околоушной слюнной железы у 3.5 % р а н е н ы х, п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы х и подъязычных слюнных желез Ч у 9,0 %, я з ы к а Ч у 8,6 %, л и ц е в о г о н е р в а Ч у 5,9 %. Непосредственные общие осложн нения огнестрельного перелома н и ж н е й ч е л ю с т и в о з н и к а ю т у 38,4 % раненых. Так, сотрясение головного мозга н а б л ю д а е т с я у 19,6 % р а н неных, ушиб головного мозга Ч у 5,2 %, ш о к IЧIII с т е п е н и Ч у 6,3 %, к р о в о т е ч е н и е Ч у 6,5 % и а с ф и к н с и я Ч у 0,8 % р а н е н ы х. П р и ч е м ген м о р р а г и ч е с к и й ш о к IЧII с т е п е н и возникает преимущественно при пулевых р а н е н и я х. Ш о к III с т е п е н и развивается в основном при взрывах м и н, г р а н а т и р а к е т на р а с с т о я н и и 1Ч2 м от р а н е н о г о. П р и ч и н о й ш о к а с к о р е е я в л я е т с я не р а н е н и е ч е л ю с н ти, поскольку разрушение челюсти невелико, а воздействие взрывной в о л н ы и удар о з е м л ю. Н а результаты лечения раненых с огнестрельными ранениями нижней челюсти самое серьезное влияние оказывает способ проведения ПХО. Инвалидность среди раненных в н и ж н ю ю челюсть, раны которых подвергаются щадящей хирургичесн к о й о б р а б о т к е, с о с т а в л я е т 32,1 %. При радикальной хирургической обработке инвалидность достигает всего л и ш ь 6,1 %. С м е р т н о с т ь н а этапе специализированной п о м о щ и р а в н а 1,5%.
2. 3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти Уже с а м а а н а т о м и ч е с к а я ф о р м а нижней челюсти влияет на характер ранений и обусловливает исключин тельное разнообразие и быструю изн менчивость патологической картин н ы о г н е с т р е л ь н о г о п е р е л о м а ее. Действительно, ни в каком друн гом месте человеческого тела не приходится наблюдать, чтобы осн колки одной и той же кости были в то же время и вторичными снарян дами, разрушающими ту кость, из которой они образовались. Лишь при огнестрельном переломе нижней челюсти приходится наблюдать обязательное повреждение или полн ное разрушение нервов. Только при ранении нижней челюсти зубы могут осложнить течение раневого процесса и в то же время быть крайне необходимы для иммобилизан ции отломков. Только на нижней челюсти могут одновременно нан блюдаться дырчатый, линейный и оскольчатый переломы.
Если говорить об общем состоян нии раненых в ближайшие часы п о с л е р а н е н и я, то следует о т м е н тить, что о н и резко заторможены, деморализованы, нередко находятн ся в ступорозном или бессознательн ном состоянии. Причем у раненых в состоянии шока заторможенное поведение временами сменяется выраженной стадией возбуждения. Б о л е е 30 % р а н е н ы х п о с т у п а ю т с выраженными общими расстройстн в а м и з д о р о в ь я и е щ е 15 % с их п о н следствиями. При шоке у раненых состояние значительно ухудшается во в р е м я т р а н с п о р т и р о в к и, е с л и не проводятся противошоковые мерон приятия. Ш о к в о з н и к а е т о б ы ч н о не сразу же п о с л е р а н е н и я, а ч а щ е в с е г о уже после того, как раненый самостон ятельно или с помощью товарин щей или санитаров оказывается в безопасном месте. В о т л и ч и е от ш о к а с о т р я с е н и е и у ш и б г о л о в н о г о мозга п р о я в л я ю т с я сразу ж е вслед за р а н е н и е м в виде к р а т к о в р е м е н н о й (до 20 м и н ) или продолжительной (от нескольких ч а с о в д о 2 сут) п о т е р и с о з н а н и я. Т а к и м о б р а з о м, 11,5 % р а н е н н ы х в н и ж н ю ю челюсть теряют сознание п о с л е р а н е н и я ( н а поле б о я ). Об исключительном разнообран з и и о г н е с т р е л ь н ы х р а н п и с а л и все, кто имел к ним определенное отнон ш е н и е [ П и р о г о в Н. И., 1944;
Д а в ы н д о в с к и й И. В., 1952;
Р у д а к о в Б.Я., 1984;
Beyer J.C., 1962;
Gestewitz H.R., 1968]. Л ю б а я п о п ы т к а с и с т е м а т и з а н ции огнестрельных ран очень осн ложняется многими привходящими ф а к т о р а м и и ж е л а н и е м всех их объять, что требует п р и н е с е н и я н е н к о т о р ы х ж е р т в в угоду э т о й с и с т е м а н тизации. В описании разнообразной клин нической картины ран нижней чен люсти значительную помощь может оказать использование анатомичесн ких плоскостей, которое также будет с д е л а н о п р и о п и с а н и и р а н е н ний верхней челюсти.
В з а в и с и м о с т и от х а р а к т е р а и в е н личины разрушения нижней челюсн ти р а н е н ы х м о ж н о р а з д е л и т ь на д в е г р у п п ы. В п е р в у ю группу в к л ю ч а ю т р а н е н ы х (45,4 %) с о г н е с т р е л ь н ы м и линейными, краевыми, дырчатыми, оскольчатыми и другими переломан ми нижней челюсти без дефекта или с небольшой убылью костного вен щества (не превышающей 1Ч 1,5 с м ). Вторая группа с о с т о и т из р а н е н ы х (54,6 %) с о б ш и р н ы м и о с н кольчатыми переломами с первичн ными и вторичными костными ден фектами, с отстрелом (травматичесн кой ампутацией) нижней челюсти и др. С момента появления огнен стрельного оружия раны начали п о д р а з д е л я т ь на с л е п ы е, с к в о з н ы е и касательные. Слепые ранения. С л е п ы е р а н е н и я нижней челюсти являются таковын ми л и ш ь для мягких тканей, так как р а н я щ и й снаряд остается в них кнан р у ж и и л и к н у т р и от ч е л ю с т и, н о н и н когда в ее т о л щ е. Как упоминалось выше, слепые изолированные огнестрельные ран нения нижней челюсти наблюдаютн ся у 17,7 % р а н е н ы х. Э т и р а н е н и я к о с т и у н е к о т о р ы х и з н и х п о сути дела я в л я ю т с я с к в о з н ы м и д ы р ч а т ы н ми или звездчатыми переломами, когда пуля и л и о с к о л о к, п р о б и в т е л о, ветвь и л и угол ч е л ю с т и, о с т а н ется н е д а л е к о от в н у т р е н н е й п о н в е р х н о с т и к о с т и ( р и с. 2. 1, 2.2), Ч п е р в а я группа;
э т и с л е п ы е р а н е н и я могут б ы т ь п о с у щ е с т в у к а с а т е л ь н ы н м и п е р е л о м а м и, когда, у д а р и в п о телу н и ж н е й ч е л ю с т и и о т л о м и в у ч а с т о к его и л и п р о и з в е д я п о п е р е н чный л и н е й н ы й или оскольчатый п е р е л о м, р а н я щ и й с н а р я д уходит в сторону наименьшего сопротивлен н и я ( р и с. 2.3), Ч вторая группа;
э т и с л е п ы е р а н е н и я, н а к о н е ц, могут быть сквозными многооскольчатым и п е р е л о м а м и, когда р а н я щ и й с н а н ряд, разрушаясь, дробит плотное, х о р о ш о а м о р т и з и р у ю щ е е его э н е р н г и ю тело н и ж н е й ч е л ю с т и и в м е с т е Рис. 2.1. Рентгенограмма. Видны дырчатый перелом ветви и оскольчатый перен лом тела нижней челюсти и металлические осколки.
с к о с т н ы м и о с к о л к а м и застревает в м я г к и х т к а н я х на н е к о т о р о м р а с с т о н я н и и от р а з р у ш е н н о г о у ч а с т к а ( р и с. 2.4), Ч т о ж е в т о р а я группа. В случаях р а н е н и й н и ж н е й чен люсти в с а г и т т а л ь н о й плон с к о с т и входное отверстие обычн н о р а с п о л а г а е т с я над т е м у ч а с т к о м челюсти, который подвергся разрун шению Ч подбородочная и щечная о б л а с т и ( р и с. 2.5). С л е п ы е р а н е н и я во ф р о н т а л ь н о й плоскоет и чаще обнаруживаются в области ветви и п о д б о р о д к а. Рассмотрим характерные пон вреждения по группам. В первой Рис. 2.2. Рентгенограмма. Дырчатый перелом подбон родочного отдела нижней челюсти. Пуля осталась нен далеко от внутренней пон верхности челюсти.
группе с в е ж и е с л е п ы е р а н е н и я н и ж н ней челюсти наносятся небольшими о с к о л к а м и с р а с с т о я н и я 10Ч15 м или пулями с большого расстояния (рис. 2.6). Э т и р а н ы п р о и з в о д я т наиболее благоприятное впечатлен ние, которое может быть связано с тем, что входное отверстие выглядит в виде т о ч е ч н о г о д е ф е к т а к о ж и н е н п р а в и л ь н о й ф о р м ы (d * 0,5Ч0,7 с м ) и л и н е б о л ь ш о й р а н ы (1,0Ч1,5 с м ) с втянутыми краями. Края кожной р а н ы могут б ы т ь с л е г к а р а з л о х м а ч е н н ы. В з а в и с и м о с т и от с р о к а, п р о н ш е д ш е г о с м о м е н т а р а н е н и я, из раны может вытекать свежая алая кровь или сочиться розовая жидн к о с т ь. В к о н ц е 1-х с у т о к п о с л е р а н е н ния начинает появляться отек ткан ней, который может достигать макн с и м у м а к к о н ц у 3-х суток. О т е ч н ы е ткани сдавливают просвет раневого к а н а л а, и и з н е г о н и ч е г о не в ы д е л я н ется. В первые часы после ранения о щ у п ы в а н и е т к а н е й вокруг р а н ы и исследование полости раны пальн цем, если не оказывать значительн ного давления на ткани, обычно б е з б о л е з н е н н о. П р и э т о м удается о п р е д е л и т ь н а п р а в л е н и е и глубину раневого канала, наличие слепых Рис. 2.3. Рентгенограмма. Осколки пули обозначают ее путь в тканях дна рта и шеи. Сердечник пули находится в пран вой подключичной области в тканях верхушки легкого. Имеется линейный перелом тела нижней челюсти без смен щения отломков. карманов, образованных вторичнын ми снарядами или газами, и иногда нащупать главный (первичный) ран нящий снаряд.
Рис. 2.4. Рентгенограмма. Слепое огнестрельное ран нение нижней челюсти: многооскольчатый перен лом тела нижней челюсти. В тканях дна рта многон численные осколки пули.
Рис. 2.5. Минно-взрывное множественн ное сочетанное ранение лица, шеи и грудной клетки. Перелом подбородочн ного отдела нижней челюсти с дефекн том кости и нижней губы справа.
Рис. 2.6. Входное отверстие пули, выпун щенной с большого расстояния, о чем свидетельствует не круглая, а треугольн ная форма отверстия.
У з к и е р а н е в ы е к а н а л ы, куда н е н в о з м о ж н о ввести п а л е ц, н е о б х о д и м о исследовать зондом. П р и зондирон в а н и и к а н а л а о т н ю д ь не всегда удан ется о б н а р у ж и т ь к о с т ь и л и р а н я щ и й снаряд. Очевидно, рыскание снан р я д а в т к а н я х п р и его т о р м о ж е н и и приводит к девиации раневого канан ла. Разрушения кости при таких ран нениях невелики. Наиболее тягостное впечатление производят слепые осколочные минно-взрывные ранения, которых в э т о й группе б о л е е п о л о в и н ы. Л и ц о таких раненых обычно имеет следы о ж о г а I и II с т е п е н и и п о к р ы т о ч е р н ной коркой. На коже лица и шеи имеется множество мелких и однад в е б о л е е к р у п н ы х и глубоких р а н ( р и с. 2.7). П р и о б р а б о т к е м е л к и х р а н к ю р е т а ж н о й л о ж к о й из н и х обычно извлекают песок и сгоревн ш и й порох. Крупные раны также исследуют пальцем. В них находят металлические и каменные осколки, неровность и шероховатость кости, что с в и д е т е л ь с т в у е т о ее п е р е л о м е. При разведении краев раны крючн ками становится видимой поврежн денная кость, иногда о к р а ш е н н а я в серый цвет в н е д р и в ш и м и с я в нее мельчайшими черными частицами. О к р у ж а ю щ и е ее м я г к и е т к а н и ( ж и н ровая клетчатка и м ы ш ц ы ) вследстн вие импрегнации сажей приобретан ют черный цвет, но хорошо к р о в о н т о ч а т и не т е р я ю т б о л е в о й ч у в с т в и н т е л ь н о с т и, что с в и д е т е л ь с т в у е т о б их ж и з н е с п о с о б н о с т и. В то ж е время тактильная и болевая чувстн вительность кожи резко снижена. Практика показывает, что регенеран торные способности таких тканей сохраняются полностью, раны хорон шо гранулируют и быстро очищаютн ся от к о п о т и, к о т о р у ю о б ы ч н о н е н возможно удалить при хирургичесн кой обработке.
Данные исследования лица ранен ного снаружи еще не позволяют точно установить диагноз и оценить тяжесть и объем поражения. Наибон л е е т о ч н о э т о м о ж н о с д е л а т ь во время П Х О раны. И с с л е д о в а н и е рта о б ы ч н о н а ч и н нают с определения прикуса. В перн вую группу в х о д я т р а н е н ы е с о с л е н пыми л и н е й н ы м и, дырчатыми или краевыми переломами без дефекта и л и с н е б о л ь ш и м д е ф е к т о м (не п р е н в ы ш а ю щ и м 1 Ч 1,5 с м ) б е з с у щ е с т н венного смешения отломков. П о н этому нарушения прикуса у этих ран неных л и б о нет, л и б о оно крайне незначительно. При непроникающих в полость рта р а н е н и я х тела н и ж н е й ч е л ю с т и в п р е д д в е р и и рта и в п о д ъ я з ы ч н о й области о б н а р у ж и в а е т с я к р о в о и з л и я н ние и небольшой отек языка, котон р ы й в о з н и к а е т уже в п е р в ы е ч а с ы п о с л е р а н е н и я. З н а ч и т е л ь н о р е ж е на месте перелома имеется небольшая рана. Во в т о р о й г р у п п е н а р у ж н ы е р а н ы также отличаются разнообразием. О н и могут б ы т ь н е б о л ь ш и м и, д и а н м е т р о м 2Ч3 с м, с в т я н у т ы м и и л и в ы в е р н у т ы м и к р а я м и ( р и с. 2.8). О д н нако костные разрушения по велин чине значительно превосходят укан занный размер раны. Подчас при ударе о к о с т ь р а н я щ и й с н а р я д не только создает многооскольчатый перелом челюсти, но разрушается и сам, увеличивая площадь травмы о к р у ж а ю щ и х т к а н е й ( с м. р и с. 2.4). Клетчатка и м ы ш ц ы таких ран как будто о б ы ч н о г о цвета (если н е з а н г р я з н я л и с ь з е м л е й ), н о структура их нарушена, и они становятся тусклын ми и монохроматичными. Ощупывание лица при свежем ранении и особенно определение симптома нагрузки на н и ж н ю ю челюсть позволяют с большой точн ностью определить место прямого и отраженного переломов нижней чен люсти. П р и н а г н о е н и и раны вследн ствие к л е т о ч н о й и н ф и л ь т р а ц и и и отека тканей получить эти сведения Рис. 2.7. Минно-взрывное осколочное множественное сочетанное ранение лица и туловища. Ожог кожи IЧII стен пени, импрегнация кожи частичками сгоревшего пороха. Множественные мелкие ранения. Оскольчатый перелом ветви нижней челюсти слева.
гораздо т р у д н е е. П о с л е р а з в е д е н и я краев раны крючками удается вин деть осколки кости, зубов и к о н ц ы отломков, выступающие в рану. К р а я их о б ы ч н о н е р о в н ы е, с з а з у б н ринами, иногда видны трещины, направленные по длиннику кости. При исследовании раны пальцем снаружи обнаруживают многочисн ленные осколки, поверхностно внедрившиеся в ткани и прилипшие к ним, шершавые концы отломков, небольшие карманы и тоннели, один из которых может содержать первичный р а н я щ и й снаряд (пулю или осколок). К р а й н е редко случан ется о щ у т и т ь его п а л ь ц е м, ч а щ е всего э т о удается с д е л а т ь з о н д о м. Зондирование каналов дает дополн нительные сведения о протяженн ности, направлении и разветвленности раневых каналов, о характере и обширности костных разрушений, г л у б и н е з а л е г а н и я и н о р о д н ы х тел Рис. 2.8. Минно-взрывное сочетанное ранение лица.
а Ч внешний вид раненого. На коже лица видны многон численные раны, наиболее крупные из которых в околоушно-жевательной и приротовой областях;
б Ч рентгенон грамма. Оскольчатый перелом ветви и угла нижней челюсти слева. Несколько кпереди от него видно округлое инородн ное тело невысокой плотносн ти Ч очевидно, камень. Отран женный перелом в области ГЛ.
(ранящего и вторичных снарядов). Чаще всего р а н я щ и й снаряд обнарун живают зондом по уплотнению ткан н е й в т а к о м у ч а с т к е, где э т о г о у п н л о т н е н и я не д о л ж н о б ы т ь. Д а ж е пуля, и м е ю щ а я правильную аэродин намическую форму и первоначально п р я м о л и н е й н ы й полет в строго опн ределенном положении, после перен лома кости начинает хаотически вращаться и наматывать на себя наиболее прочные ткани (сухожин лия, мышцы и фасции). С осколн ком, имеющим изначально непран вильную форму, аналогичные собын тия развиваются с самого начала. Потратив всю энергию, р а н я щ и й снаряд, наконец, останавливается, весь о б м о т а н н ы й м я г к и м и т к а н я м и. Будучи и з в л е ч е н н ы м, о н н а п о м и н а н ет н о ж от м я с о р у б к и, н а м о т а в ш и й на с е б я жилы. И м е н н о п о э т о м у о ч е н ь р е д к о удается о щ у т и т ь х а р а к н терный скребущий металлический звук п р и д в и ж е н и и з о н д а п о п о в е р х н ности ранящего снаряда.
Наблюдаются и лоскутные раны, часто сопровождающиеся образон ванием дефектов тканей выступан ющих анатомических образований лица (нос, губы, подбородок) (см. р и с. 2.5). О б ы ч н о п р и т а к и х р а н е н ниях наблюдаются оскольчатые пен реломы н и ж н е й челюсти со с м е н щением отломков и отстрелом кон сти. Особенно велики разрушения вплоть до отстрела (травматическая ампутация) тканей и органов при слепых минно-взрывных ранениях. Как и в первой группе, у этих ранен ных в первые дни л и ц о покрыто послеожоговой коркой, а кожа перн форирована и импрегнирована мнон жеством мелких черных частичек. Наряду с этим имеются раны средн них и больших размеров. Эти раны обычно представляют собой комбин н и р о в а н н ы й дефект кости и мягких тканей. Сохранившиеся отломки, как правило, скелетированы с язычной и в е с т и б у л я р н о й с т о р о н на з н а ч и н тельном протяжении и острыми своими концами выступают в рану (рис. 2.9). При взрыве мягкие ткани разрын ваются, а н и ж н я я челюсть иногда дробится на множество мелких ф р а г м е н т о в, к о т о р ы е о с т а ю т с я на с в о и х местах ( р и с. 2.10). К о ж а, ж и н ровая клетчатка и м ы ш ц ы, которые подверглись воздействию взрывной волны, несущей мельчайшие часн тички пороховой пыли (но не з е м л и ), п р и о б р е т а ю т ч е р н ы й цвет. Они, как указывалось выше, прон должают хорошо кровоснабжаться и и н н е р в и р о в а т ь с я и не т е р я ю т с п о н собности к регенерации. Более того, У н е к о т о р ы х р а н е н ы х с к о р о с т ь гран н у л и р о в а н и я и о ч и щ е н и я от и н о н р о д н ы х тел т а к и х черных р а н б ы л а несколько выше. В о б е и х г р у п п а х в случае р а н е н ния околоушно-жевательной обласн ти заметен парез мимической мусн кулатуры вследствие повреждения лицевого нерва, а в ране можно ви Рис. 2.9. Минно-взрывное ранение лица. Множественные мелкие раны и ожог кожи лица. Лоскутные раны, ден фект нижней губы и дефект подборон дочного отдела нижней челюсти. Скелетированные отломки выступают в рану. деть ткань околоушной железы и жевательную мышцу. Саливации в р а н у о б ы ч н о не п р о и с х о д и т, п о - в и н димому, вследствие резкого тормон жения секреции, которая восстан н а в л и в а е т с я н а 3Ч4-е с у т к и п о с л е ранения. П р и р а н е н и и ветви н и ж н е й ч е н люсти кровоизлияние и отек распон лагаются в области мягкого неба, небных дужек и боковой стенки глотки. П р и о с м о т р е рта сразу же о т м е н чается н а р у ш е н и е п р и к у с а и с у ж е н ние зубной дуги, характерные для определенной локализации перелон ма. Во рту о б ы ч н о н а б л ю д а е т с я р а н а, часто з а п о л н е н н а я с г у с т к о м к р о в и, из к о т о р о г о могут т о р ч а т ь о с к о л к и к о с т и и зубов. П р и п о п ы т н ке р е п о н и р о в а т ь о т л о м к и эта р а н а значительно увеличивается в размен рах. П о с л е с в е ж е г о р а н е н и я и з э т о й раны продолжается небольшое кро Рис. 2.10. Минно-взрывное ранение лица. Множественные мелкие раны кожи лица и импрегнация частичек сгоревшего пороха. Огнестрельный оскольчатый перелом тела нижней челюсти слева. Отломки челюсти скреплены аппаратом Рудько.
вотечение и видны отломки нижней челюсти. Подъязычная область и к о р е н ь я з ы к а п л о т н ы на о щ у п ь и б о л е з н е н н ы. И н о г д а здесь удается пропальпировать четко локализон ванные плотные участки, которые являются инородными телами, внедрившимися в корень языка и т к а н и д н а рта ( с м. р и с. 2. 4 ). В теле языка также можно обнаружить тоннели или щелевидные раны, сон держащие, как правило, осколки зубов, реже осколки кости. Описанная клиническая картина огнестрельных слепых ран сохранян ется в о б е и х г р у п п а х в т е ч е н и е 1 Ч 1,5 сут. Т р а в м а т и ч е с к и й отек, к о т о н р ы й д о с т и г а е т п и к а в к о н ц е 2-х Ч н а ч а л е 3-х с у т о к п о с л е р а н е н и я, а тем б о л е е о с т р о е г н о й н о е в о с п а л е н ние значительно меняют внешний вид раны. В заключение необходимо отмен тить, что иногда возникает отраженн ный перелом нижней челюсти, кон торый, однако, хорошо диагностин руется п р и и с п о л ь з о в а н и и с и м п т о м а нагрузки. Следует указать, что рентгенон граммы, выполненные у возбужденн ных после ранения и психического стресса людей, нередко оказываютн ся о ч е н ь н и з к о г о к а ч е с т в а и не могут п о м о ч ь в п о и с к а х и н о р о д н ы х тел и л и п е р е л о м а. Хирургу очень часто приходится рассчитывать на свой опыт, прон фессиональную интуицию, наблюн дательность и находчивость. Иногн да п р и р а н е н и и в е т в и н и ж н е й ч е н люсти выходное отверстие ранян щего снаряда находится позади небных дужек или между н и м и и н е з а м е т н о врачу. С о з д а е т с я в п е ч а т н ление наличия слепого ранения. Тщательный анализ раневой балн листики и скрупулезно собранный а н а м н е з п о з в о л я ю т у с т а н о в и т ь, что р а н я щ и й снаряд вместе с осколкан м и к о с т и о к а з а л с я в о рту и р а н е н н ы й у д а л и л его р у к о й и л и с п л ю н у л и что некоторое время продолжан лось кровотечение из горла. Т а к и е р а н е н и я следует о т н е с т и в г р у п п у сквозных ранений. Сквозные ранения. С к в о з н ы м и принято называть ранения, нанен сенные таким снарядом, который, пронизав толщу тканей и передав и м часть с в о е й к и н е т и ч е с к о й э н е р н г и и, с о х р а н и л ее е щ е в д о с т а т о ч н о м количестве для дальнейшего движен ния. Наиболее часто таким снарян дом оказывается пуля.
Рис. 2.11. Рентгенограмма. Виден краевой огнестрельный оскольчатый перелом угла нижней челюсти справа. Инородное тело (коронка зуба) находится в тканях верхней губы.
Следует различать и с т и н н ы е и ложные сквозные ранения нижней челюсти. Истинные сквозные ранения нижней челюсти, о которых ниже пойдет речь, наблюдаются при прон х о ж д е н и и п у л и с к в о з ь к о с т ь и, е с т е н с т в е н н о, ч е р е з все м я г к и е т к а н и, л е н ж а щ и е н а ее п у т и. К л о ж н ы м с к в о з н ным р а н е н и я м н и ж н е й челюсти отн носят сквозные ранения мягких тканей при одновременном перелон ме н и ж н е й ч е л ю с т и, возникшем вследствие бокового или прямого к а с а т е л ь н о г о удара р а н я щ е г о с н а р я н да. П р и э т о м р а н е в о й к а н а л всегда идет п а р а л л е л ь н о н а р у ж н о й п о в е р х н н о с т и ч е л ю с т и и н и к о г д а не п р о н и н кает н а в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь. Т а к и х р а н е н ы х следует в к л ю ч а т ь в группу л и ц с к а с а т е л ь н ы м и о г н е н стрельными переломами нижней челюсти. Раненых со сквозными огнен стрельными переломами нижней челюсти для удобства изложения материала мы тоже разделили на две группы. В первую группу вон шли раненые с односторонними краевыми ( р и с. 2.11), дырчатын ми, крупно- и мелкооскольчатыми ( р и с. 2.12) о г н е с т р е л ь н ы м и п е р е н л о м а м и н и ж н е й челюсти без знан ч и т е л ь н ы х с м е щ е н и й. Во в т о р у ю группу включены раненые со сквозными двусторонними перелон мами, мелкооскольчатыми перелон мами части или всего тела челюсти, отстрелами подбородочного отдела и л и п о ч т и в с е г о тела н и ж н е й ч е н люсти. Использование современнон го в ы с о к о с к о р о с т н о г о о р у ж и я п р и н вело к тому, что более тяжелых раненых второй группы было почти в 5 раз больше, чем р а н е н ы х перн вой г р у п п ы. У р а н е н ы х о б е и х групп в х о д н о е отверстие имеет диаметр, равный 5Ч7 м м. Р а з м е р ы в ы х о д н о г о о т н в е р с т и я з а в и с я т от в е л и ч и н ы р а з н р у ш е н н о г о у ч а с т к а ч е л ю с т и и, с л е н д о в а т е л ь н о, от р а з м е р а и к о л и н чества образовавшихся вторичных снарядов, которые повреждают скелет и мягкие ткани. Площадь выходного отверстия превышает п л о щ а д ь в х о д н о г о о т в е р с т и я в 20Ч 80 р а з.
Рис. 2.12. Рентгенограмма. Крупнооскольчатый перелом тела нижней челюсти в рен зультате сквозного пулевого ранения. Образовался дефект альвеолярного отростка и частично тела челюсти справа.
При ранениях в с а г и т т а л ь н ной плоскости раневой к а н а л н и к о г д а не р а с п о л а г а е т с я по средней л и н и и. М ы объясняем это т е м, что п р и т а к о м н а п р а в л е н и и п о н лета р а н я щ е г о с н а р я д а н е и з б е ж н о п о в р е ж д а ю т с я ш е й н ы й отдел с п и н н ного мозга и позвоночные артерии и р а н е н ы й п о г и б а е т на п о л е б о я и л и передовых этапах медэвакуации. Поэтому входное отверстие распон лагается в щечной области, носогубной складке или под скуловой косн тью, а выходное Ч в позадинижнечелюстной области, задней поверхн ности о с н о в а н и я шеи или позади с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а ( р и с. 2.13). Встречаются раненые и с обратным расположением входного и выходн ного отверстий. При односторонних ранениях тела н и ж н е й ч е л ю с т и во фронн т а л ь н о й п л о с к о с т и о д н о из отверстий чаще всего располагалось в ы ш е тела Ч щ е ч н а я, о к о л о у ш н о жевательная области, или ниже его Ч п о д н и ж н е ч е л ю с т н а я о б л а с т ь, ш е я ( р и с. 2.14). В п о с л е д н е м случае раневой канал всегда проходит ч е р е з т к а н и ш е и, д н а рта, к о р е н ь и тело языка. При выстреле с дальнен го р а с с т о я н и я и л и из м а л о м о щ н о г о о р у ж и я п е р е л о м н и ж н е й ч е л ю с т и не сопровождается образованием больн шого количества осколков и вознин кающие подчас о б ш и р н ы е раны м я г к и х т к а н е й могут б ы т ь о ш и б о ч н н о п р и н я т ы за и с т и н н ы й д е ф е к т тканей. Однако внимательное изун чение краев раны позволяет убен д и т ь с я в их с о в п а д е н и и и, т а к и м о б н разом, диагностировать ложный ден фект мягких тканей. В тех р е д к и х случаях, к о г д а в ы н стрел п р о и з в е д е н с б л и з к о г о р а с с т о н я н и я и выходное и входное отверсн тия проецируются в приблизительн но симметричных участках п о д б о н родочного отдела н и ж н е й челюсти, происходит значительное разрушен ние кости, вплоть до отстрела подн бородка. Пуля как бы нанизывает кость, двигаясь внутри нее, дробит ее и в ы т а л к и в а е т о с к о л к и. В ы х о д н н о е о т в е р с т и е в т а к и х случаях о б ы ч н но представляет дефект мягких ткан ней. При односторонних сквозных ранениях ветви н и ж н е й ч е л ю с т и во ф р о н т а л ь нои плоскости входное отверстие обычно располагаетн с я в с р е д н е м и л и з а д н е м отделе противоположной щеки. В случаях двусторонн них ранений тела н и ж н н е й ч е л ю с т и во ф р о н т а л ь н н о й п л о с к о с - т и входное и выходное отверстия обычно располагаются над приблизин тельно с и м м е т р и ч н ы м и участн ками нижней челюсти (рис. 2.15). П р и э т о м п р о и с х о д и т р а н н е н и е к о р н я и л и тела я з ы к а. При ранениях в косой п р о е к ц и и отверстия обычн н о л о к а л и з у ю т с я слева и с п р а н ва в р а з л и ч н ы х у ч а с т к а х н и ж н н е й ч е л ю с т и ( т е л о, ветвь). Наиболее о п а с н ы м и, безусн л о в н о, я в л я ю т с я р а н е н и я ветви челюсти, когда может произойн ти п о в р е ж д е н и е к р у п н ы х с о с у н дов, в том числе и сонной артен рии. Даже при отсутствии перн вичного сильного артериальнон го к р о в о т е ч е н и я о н о м о ж е т возникнуть через несколько дней вследствие аррозии стенн ки сосуда п о д д е й с т в и е м к о с т н н ы х о с к о л к о в и л и на п о ч в е у ш и б а с т е н к и сосуда п у л е й. Учитывая выраженные разн личия в клинической картине огнестрельных сквозных ран, которые послужили причиной д е л е н и я р а н е н ы х на д в е г р у п н пы, рассмотрим каждую из групп в о т д е л ь н о с т и. У раненых первой группы обнаруживают небольшие разн рушения, входное отверстие чаще всего имеет округлую форму и напоминает кратер д и а м е т р о м 5Ч7 м м. Т к а н и п о Рис. 2.13. Огнестрельное сквозное ранение ветви нижней челюсти справа.
а Ч внешний вид раненого. Видно вын ходное отверстие пули;
б Ч рентгенон грамма. Дефект ветви нижней челюсти справа.
Рис. 2.14. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти справа. а Ч внешний вид раненого. Входное отверстие;
б Ч выходное отверстие;
в Ч рентгенограмма. Виден дефект угла и тела нижней челюсти слева.
краям раны разволокнены. Выходн ное отверстие на коже лица или шеи округлой или овальной формы с м и н и м а л ь н ы м д и а м е т р о м 3 см (ложный дефект). Кожные края раны ввернуты внутрь, а подлежан щие мягкие ткани Ч приподняты. К р а я р а н ы могут б ы т ь р о в н ы м и Рис. 2.15. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти: зонды введены канал (а), ранение дна рта и корня языка, который смещен гематомой вп или ф е с т о н ч а т ы м и. В ряде случаев выходное отверстие может напомин нать резаную рану, создавая, однан ко, в силу анатомических особенн ностей лица впечатление дефекта мягких тканей. Очень редко у ранен ных этой группы возникают истинн н ы е д е ф е к т ы ( р и с. 2.16). О б ы ч н о это связано с ранением кувыркаюн щейся (рикошетировавшей) пулей. У п р е д с т а в л е н н о г о на р и с н е н о г о п у л я п р о ш л а чер шеи, вышла в ротовую ч е р е з м и н д а л и н у и, п р о и : н е й н ы й п е р е л о м тела н и люсти, начала кувыркать в ы х о д е и з о рта о н а в ы р в д е с н ы, в е р х н е й губы и uiei При анализе ран перво раненых создается впечатл Рис. 2.16. Истинный дефект щеки и верхней губы справа вследствие сквозн ного огнестрельного ранения.
ранение произведено пулей, выпун щенной с большого расстояния и потерявшей значительное количестн во к и н е т и ч е с к о й э н е р г и и. П о э т о м у редкое возникновение истинных ден фектов мягких тканей у раненых этой группы, очевидно, связано с н е б о л ь ш и м р а з р у ш е н и е м к о с т и лосн л а б е в ш е й пулей и в о з н и к н о в е н и е м небольшого количества медленно движущихся мелких вторичных снан рядов Ч костных осколков. Второй причиной, возможно, является ран нение преимущественно альвеолярн ного отростка, осколки которого в м а с с е с в о е й не в н е д р я ю т с я в м я г к и е ткани, покрывающие нижнюю чен люсть, а выбрасываются через ротон вую щ е л ь н а р у ж у ( р и с. 2.17, а ). П р и этом у некоторых раненых осколкан ми кости и зубов н и ж н е й челюсти в ы в и х и в а ю т с я в е р х н и е зубы и л и п о н в р е ж д а ю т с я их к о р о н к и ( р и с. 2.17, б). Н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о о с к о л н ков, медленно движущихся вместе с пулей, может повредить мягкие т к а н и, н о не в с о с т о я н и и в ы з в а т ь образование дефекта. Создается в п е ч а т л е н и е, что о с н о в н о й удар пулей п р и х о д и т с я п о а л ь в е о л я р н о й Рис. 2.17. Огнестрельное сквозное ранен ние тканей приротовой области.
а Ч входное отверстие пули в области левого угла рта. Лоскутная рана в подбородочной области справа на месте выходного отверсн тия;
б Ч обширная огнестрельная рана на месте альвеолярного отростка нижней челюсн ти. Коронки верхних зубов сломаны.
части н и ж н е й ч е л ю с т и, о т ч е г о о н а д р о б и т с я на м е л к и е к у с о ч к и. В о з н и н к а ю щ и е п р и э т о м л и н е й н ы е или к р у п н о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы тела нижней челюсти, по-видимому, слен дует с ч и т а т ь н е п р я м ы м и, а о т р а н женными. При осмотре раневого канала, и с с л е д о в а н и и его п а л ь ц е м и л и з о н н д о м удается о б н а р у ж и т ь к о с т н ы е отн л о м к и, о с к о л к и к о с т и и зубов. В случае п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й, в силу того что н а р у ж н а я р а н а о б ы ч н о м е н ь ш е р а н ы т к а н е й п о л о с т и рта, исследование последней всегда более и н ф о р м а т и в н о. У одних ранен н ы х в п о л о с т и рта с о о т в е т с т в е н н о месту п е р е л о м а о п р е д е л я е т с я н е н большая рваная рана неправильной ф о р м ы о т ч а с т и с в в е р н у т ы м и, отн части с в ы в е р н у т ы м и к р а я м и. В н е й хорошо видны костные отломки, о с к о л к и, о б р ы в к и т к а н е й, сгустки крови. У других р а н е н ы х, когда н а р я д у с линейным или крупнооскольчатым переломом нижней челюсти обнарун ж и в а ю т отстрел а л ь в е о л я р н о й ч а с н ти, четко определяется большая к о с т н а я р а н а н и ж е у р о в н я д н а рта, заполненная сгустками крови, осн к о л к а м и к о с т и и к о р н е й зубов (см. р и с. 2.17, б ). П р и к р а е в ы х п е р е л о м а х в 1-е сутки п о с л е р а н е н и я о б ы ч н о н и к а н ких и з м е н е н и й в п о л о с т и рта не наблюдается. Позднее поврежден н и е м ы ш ц д н а п о л о с т и рта п р о я в н ляется отеком языка и имбибицией кровью тканей подъязычной облан сти. В з а в и с и м о с т и от н а п р а в л е н и я полета п у л и, что б ы л о о т м е ч е н о выше, рядом с костной раной можн н о о б н а р у ж и т ь р а н у д н а п о л о с т и рта или я з ы к а, щ е к и и л и н е б н о й д у ж к и. П р и ч е м, е с л и эта часть р а н е в о г о к а н нала р а с п о л а г а е т с я п о з а д и места перелома, она содержит немного осколков кости и зубов. У р а н е н ы х в т о р о й г р у п п ы входн ное о т в е р с т и е о б ы ч н о и м е е т р а з в о л о к н е н н ы е края и розовый ободок Рис. 2.18. Сквозное пулевое ранение верхнего плечевого пояса, основания шеи, дна рта и тела нижней челюсти с образованием костного дефекта.
о с а д н е н и я ;
д и а м е т р е г о р а в е н 7Ч 10 м м. У о т д е л ь н ы х р а н е н ы х м о ж н о обнаружить большое входное отн в е р с т и е, к о т о р о е о б р а з о в а н о кун выркающейся пулей или б о л ь ш и м о с к о л к о м ( с м. р и с. 1.1). О н и могут иметь округлую, крестообразную или звездчатую форму диаметром 3Ч5 с м. Нечасто приходится видеть ран неных, у которых входное отверсн т и е н а х о д и т с я в п о л о с т и рта. П у л я в этих случаях влетает через о т к р ы н т ы й рот и в н е д р я е т с я в о р а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь тела и л и в е т в и н и ж н е й челюсти (через к р ы л о в и д н о - н и ж н е н челюстную складку, небно-язычную дужку или небную миндалин н у ). П р и р а н е н и и ветви н и ж н е й ч е н люсти небольшой участок поврежн дения слизистой оболочки очень т р у д н о о б н а р у ж и т ь и п р и з н а т ь за входное отверстие. Необычность локализации усиливает недоверие. Однако зондирование раневого ка Рис. 2.19. Рентгенограмма. Сквозное пулевое ранение. Двусторонний перелом угла и тела нижней челюсти с дефектом костной ткани. В тканях вокруг выходного отн верстия Ч осколки кости и пули. нала через выходное отверстие, обн н а р у ж е н и е з о н д а в п о л о с т и рта и о т с у т с т в и е на к о ж е в х о д н о г о о т н верстия или наличие небольшой с с а д и н ы н а губе о т в е р г а ю т в с я к и е сомнения. У д р у г и х р а н е н ы х пуля в х о д и т с з а д и ч е р е з к о ж у в о б л а с т и ветви и л и угла н и ж н е й ч е л ю с т и, а в ы х о н д и т н а р у ж у ч е р е з открытый рот вместе с осколками кости и обрывн ками мягких тканей, не повреждая губ, н о в ы з ы в а я и н о г д а п е р е л о м или вывих верхних зубов (рис. 2.18). Е с л и п р и т а к о м р а н е н и и рот был закрыт, осколки кости и зубов, двигаясь вместе с пулей, обн разуют большие лоскутные раны и дефекты мягких тканей подбородка и губ. Величина выходного отверстия на коже значительно колеблется. В одних случаях при односторонн них и двусторонних переломах, кон гда к и н е т и ч е с к а я э н е р г и я п у л и з н а н чительно истощается при разрун ш е н и и кости, она вместе со втон ричными снарядами в конце ранен вого канала образует небольшое отн верстие и полость, з а п о л н е н н у ю костными осколками, а иногда и осколками пули. Это вызвано н е н хваткой у пули и вторичных с н а р я н дов живой силы, чтобы вызвать значительное повреждение кожи и в ы в а л и т ь с я н а р у ж у ( р и с. 2.19). П у н ля чаще всего сохраняет некоторое количество кинетической энергии и в ы л е т а е т из р а н ы, о б р а з у я с р а в н нительно небольшое выходное отн верстие, однако значительно прен в о с х о д я щ е е входное (рис. 2.20). П р и этом происходит значительное разн рушение костной ткани, особенно около выходного отверстия. Мягн кие ткани раневого канала (дно пон л о с т и рта, к о р е н ь я з ы к а ) о б ы ч н о синюшны и засыпаны мелкими осн колками кости и зубов. Часто обран зуются крупнооскольчатые перелон мы и частичные костные дефекты: отстрелы не во всю ш и р и н у и толн щ и н у ч е л ю с т и, а ее к р а я и л и а л ь в е н олярной части. В других же случаях, если у пули и вторичных снарядов до выхода из мягких тканей остается достаточно энергии, они наносят обширные, Рис. 2.21. Сквозное ранение тела нижн ней челюсти слева, имеются большие лоскуты, дефект мягких и костной ткани. В рану выступает скелетированный отломок нижней челюсти. Ткани по краям раны некротизированы (серые). Через рану можно осмотреть полость рта.
часто лоскутные, ранения мягких т к а н е й, с о п р о в о ж д а ю щ и е с я их ч а с н тичным отстрелом. После разведен ния краев такой раны становятся видимыми отломки и осколки кон сти и зубов, костный дефект, п о н л о с т ь рта, я з ы к и д р. ( р и с. 2.21). Поверхность р а н ы как бы п р и п у д н рена мелкими и мельчайшими осн колками кости и зубов, которые особенно хорошо обнаруживаются пальцем. Попадаются тонкие скон лы зубной эмали, которые очень остры и мгновенно рассекают перн ч а т к у и к о ж у п а л ь ц а хирурга. М я г н кие ткани имеют нормальный вид, н о о н и р а с с л о е н ы в з а в и с и м о с т и от их п л о т н о с т и. Кожа с тонким слоем подкожной жировой клетн ч а т к и о т с л а и в а е т с я от м ы ш ц, те в с в о ю о ч е р е д ь Ч от к о с т и и р ы х н лой клетчатки, которая отделяется от с л и з и с т о й о б о л о ч к и ш е л е в и д н ы м п р о с т р а н с т в о м, куда, о д н а к о, легко проникает палец. В этих межтканевых щелях обычно обнан руживают многочисленные мелкие и мельчайшие осколки кости, зубов и иногда частицы ранящего снан ряда. К о с т ь т о ж е р а с с л а и в а е т с я и вздун вается ( р и с. 2.22). О н а з а п е ч а т л е в а е т ту в р е м е н н у ю п у л ь с и р у ю щ у ю п о Рис. 2.22. Рентгенограмма. Оскольчатый перелом нижней челюсти в результате сквозного пулевого ранения. Хорошо заметно вздутие кости в результате образон вания временной пульсирующей полости.
лость, которая образовывалась при а с с и м и л я ц и и энергии пули костью. Иногда осколки разрушающейся пули (чаще всего свинец и оболочка п у л и ), о с т а в л я я за с о б о й к о н т р а с т н ный шлейф, заносятся очень далеко и располагаются в тканях шеи или даже верхнего плечевого пояса (рис. 2.23). Вследствие указанного выше расслоения тканей образуется м н о н го с в о б о д н о л е ж а щ и х к о с т н ы х о с н колков. Сохранившиеся у некотон рых костных осколков мягкотканные мостики синюшны, посечены и нафаршированы мелкими осколн ками, перекручены и почти не крон воточат при у м ы ш л е н н о м и щадян щ е м ( д и а г н о с т и ч е с к о м ) их п о в р е ж н дении скальпелем. Ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у удается ч а с н т и ч н о о с м о т р е т ь д н о и п о л о с т ь рта (см. р и с. 2.21). Обычно максимум информации о переломе получают при совмен щ е н и и результатов экстра- и интраорального исследования раны. Обычно при таких ранениях происн ходит н а р у ш е н и е п р и к у с а, о с о б е н н о большое п р и отстрелах участков нижней челюсти. Нарушение прин куса у с у г у б л я е т с я в о з н и к н о в е н и е м отраженного линейного перелома, р а с п о л о ж е н н о г о д а л е к о от м е с т а р а н е н и я к о с т и ( р и с. 2.24). Во р т у всегда о б н а р у ж и в а ю т о д н у и л и н е н сколько больших рвано-ушибленн ных р а н, через которые видно место перелома. В случае н е п р о н и к а ю щ е г о р а н е н ния д н а полости рта и корня языка слизистая оболочка подъязычной области имбибирована кровью, язык приподнят и смещен в протин в о п о л о ж н у ю сторону от гематомы, которая пальпируется в виде болезн ненного уплотнения тканей (рис. 2.25). Я з ы к, будучи п р о п и т а н н ы м кровью, также становится плотн ным, болезненным и малоподвижн ным. П р и к а с а т е л ь н о м р а н е н и и тела языка м о ж н о наблюдать одну или Рис. 2.23. Слепое пулевое ранение.
а Ч внешний вид раненого. Небольшое входн ное отверстие в левой надлопаточной области.
несколько поперечных ран (рис. 2.26). Е с л и р а н ы д о с т а т о ч н о г л у б о н ки, то я з ы к западает назад и ложитн ся на надгортанник, значительно зан т р у д н я я д ы х а н и е. Вытягивание е г о в п е р е д за к о н ч и к н е у л у ч ш а е т д ы х а н ния, так как отделенные раной задн ние отделы языка продолжают прин к р ы в а т ь вход в г о р т а н ь. В случае сквозного и л и слепого р а н е н и я тела я з ы к а о б р а з о в а в ш и й н ся канал п р и исследовании его пальцем обычно заполнен осколкан ми кости и зубов. Пальцевое исследование ран пон зволяет обнаружить и затем удалить глубоко внедрившиеся осколки зубов и л и ц е л ы е з у б ы. Встречаются раненые, у которых одной и той же пулей наносится ранение челюсти и верхнего плечен в о г о п о я с а ( с м. р и с. 2.18). Д а ж е контузия плечевого сплетения сон провождается длительным парезом руки. П р и огнестрельной ампутан ции (отстреле) тела н и ж н е й ч е л ю с Рис. 2.23. Продолжение.
б Ч рентгенограмма. Виден маркированный частичками свинца и оболочкой пули ее в Ч рентгенограмма. Оболочка пули осталась в области тела челюсти слева, а ее сердеч! справа.
ти в о з м о ж н ы к а к м и н и м у м три ван рианта. В первом варианте обнаруживан ется б о л ь ш а я р а н а на м е с т е тела ч е н люсти, представляющая собой обн ширный дефект кости и мягких ткан н е й ( р и с. 2.27). Во в т о р о м в а р и а н т е т а к о е р а н е н ние сопровождается в основном отстрелом кости и образованием одногоЧдвух полнослойных лосн кутов, смещенных в стороны, создает впечатление образов мягкотканного дефекта (рис. Причем целостность анатом! ких образований (нижняя подбородочное возвышение и и н о г д а не н а р у ш а е т с я или и м е ю т л и ш ь р а з р ы в ы и небол] дефекты. При перемещении л о с к у т о в удается з а к р ы т ь об] ную рану на месте а м п у т а ц ^ Рис. 2.24. Рентгенограмма. Виден огнестрельный оскольчатый перелом тела нижн ней челюсти слева и отраженный перелом угла челюсти справа в результате сквозн ного пулевого ранения. люсти и восстановить типичный вид л и ц а р а н е н о г о. О п р е д е л я е т с я лишь некоторое западение тканей на месте подбородка. В третьем варианте снаружи на месте выходного отверстия обран зуется н е б о л ь ш а я р а н а (1x2 с м ), а т е л о ч е л ю с т и в виде м н о г о ч и с н ленных осколков выбрасывается через ротовую щель. При этом могут в ы в и х и в а т ь с я и л и л о м а т ь с я в е р х н и е з у б ы. В п о л о с т и рта о б р а н зуется т и п и ч н а я р а н а н а м е с т е в ы н ходного отверстия ранящего снан ряда.
Рис. 2.25. Сквозное пулевое ранение тела нижней челюсти слева, дна полосн ти рта, корня языка. Гематома дна рта, корня и тела языка слева смещает язык вправо.
Рис. 2.26. Поперечные лоскутные раны языка в результате сквозного пулевого ранения нижней челюсти. Кончик языка прошит лигатурой и вытянут изо рта. В полости рта видны два зонда, ввен денные через наружные раны.
Рис. 2.27. Травматическая тотальная амн путация тела нижней челюсти (отстрел) вследствие огнестрельного ранения. Слин зистая оболочка сшита с кожей поднижнечелюстной области. Раненый напрян гает заднюю группу мышц языка и тем самым удерживает язык в сохранившихн ся задних отделах ротовой полости.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 10 | Книги, научные публикации