Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 10 | Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, прон фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...
-- [ Страница 3 ] --П р и всех п р и в е д е н н ы х в а р и а н т а х в п о л о с т и рта о б н а р у ж и в а ю т б о л ь н шую рану в подъязычной области с многочисленными щелевидными ходами, содержащими осколки косн ти и зубов. К о н ц ы о т л о м к о в и м е н ют м н о г о ч и с л е н н ы е т р е щ и н ы и в ы н ступают в рану, видны о б н а ж и в н шиеся анатомические образования поднижнечелюстной и подъязычн ной областей (поднижнечелюстные слюнные железы, сосуды, нервы и др.). Подъязычные слюнные железы и передние отделы общих выводных протоков отстреливаются. Центн р а л ь н ы е к о н ц ы п р о т о к о в удается обнаружить по выделению капелек с л ю н ы на в ы с у ш е н н у ю п о в е р х н о с т ь р а н ы п р и н а д а в л и в а н и и на п о д н и ж н е ч е л ю с т н у ю железу. Касательные ранения. К а с а т е л ь н ными ранениями (переломами) нижней челюсти считают те, котон р ы е в о з н и к а ю т п р и с к о л ь з я щ е м удан ре п у л и (83,7 %) и л и осколка (16,3 %) п о к о с т и и л и п р и н е п р я Рис. 2.28. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти 10-дневной давности.
а Ч внешний вид раненого. Обширная лоскутная рана приротовой области и подбородка, ден фект костной и мягких тканей, некроз тканей по краям раны (серый цвет);
б Ч рентгенограмн ма. Многооскольчатый перелом всего тела нижней челюсти с образованием дефекта слева на месте выходного отверстия пули.
Рис. 2.29. Касательное пулевое ранение тела нижней челюсти справа, в глубине раны виден осколок кости.
Рис. 2.30. Обширная огнен стрельная рана левой поднижнечелюстной области с фестонн чатыми краями вследствие касан тельного пулевого ранения тела нижней челюсти. Входное отн верстие пули у основания шеи сзади.
Рис. 2.31. Рентгенограмма. Виден отстрел тела и угла нижней челюсти с сохраненин ем непрерывности альвеолярной части челюсти после касательного пулевого ранен ния.
м о м ( б о к о в о м ) ударе б е з н е п о с р е д н ственного соприкосновения с косн тью. При этом происходит либо сквозное, либо касательное ранение мягких тканей. Особенностью этих переломов является наличие многон численных трещин в кости или большое количество разновеликих о с к о л к о в б е з с м е щ е н и я их, н е з н а н чительно смещенных или выброн ш е н н ы х из р а н ы. В тех случаях, когда о с к о л к и ч е л ю с т и не в ы б р а с ы н в а ю т с я из р а н ы, в ы х о д н о е о т в е р с т и е пули с у щ е с т в е н н о не о т л и ч а е т с я по р а з м е р а м от в х о д н о г о. У э т и х р а н е н ных с м е щ е н и е отломков возникает, в и д и м о, не с т о л ь к о от в о з д е й с т в и я ранящего снаряда, сколько под возн действием тяги м ы ш ц. При ранении в с а г и т т а л ь н ной плоскости р а н а всегда с м е щ е н а в с т о р о н у от средней л и н и и и л о к а л и з у е т с я на щ е к е. Возн можно несколько вариантов раневон го к а н а л а, ч т о з а в и с и т от к и н е т и н ч е с к о й э н е р г и и пули и р а с п о л о ж е н н и я раневого канала. Так, если ран н я щ и й с н а р я д ( ч а щ е в с е г о пуля) с небольшим запасом кинетической энергии проходит через ткани д о н в о л ь н о д а л е к о от к о ж и и с л и з и с т о й о б о л о ч к и щ е к и и не м о ж е т з н а ч и н тельно разрушить кость и выбросить ее о с к о л к и, т о ф о р м и р у е т с я р а н е в о й к а н а л, у к о т о р о г о и м е ю т с я входное и выходное отверстия с диаметром, немного б о л ь ш и м входного. Если р а н я щ и й снаряд проходит недалеко от с л и з и с т о й о б о л о ч к и и л и к о ж и, т о возникает длинная рана, открытая в р о т и л и н а р у ж у. Э т а р а н а п о х о ж а на резаную с р о в н ы м и краями или с крупными фестонами треугольной ф о р м ы ( р и с. 2.29, 2.30). В р а н е в и д н на с л о м а н н а я ч е л ю с т ь, о с к о л к и к о с н ти и з у б о в. О ч е н ь р е д к о т а к и е п е р е н ломы сопровождаются образованин ем н е б о л ь ш и х к о с т н ы х д е ф е к т о в не в о в с ю в ы с о т у ч е л ю с т и ( р и с. 2.31). И м е н н о поэтому число раненых с легкими р а н е н и я м и в 5 раз больше, чем с т я ж е л ы м и. При р а н е н и и пун лей или осколком с большой кинен тической энергией ткани щеки разн р ы в а ю т с я во в с ю т о л щ у. О б р а з у е т с я рана, ведущая в рот. При ранениях в сагиттальной плоскости чаще поран ж а е т с я ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и. П р и р а н е н и и во ф р о н т а л ь н ной плоскости довольно часто м о ж н о наблюдать сквозное р а н е н и е д н а рта и ш е и ( р и с. 2.32) или образование лоскутных ран и д е ф е к т о в губ и п о д б о р о д к а. Необходимо отметить, что велин чина наружной раны мягких тканей не всегда о т р а ж а е т о б ъ е м к о с т н ы х разрушений. Следует о с о б о п о д ч е р к н у т ь, что вынос пулей наружу костных отломн ков приводит к образованию больн шого выходного отверстия, мягкотканных лоскутов и дефектов ткан н е й. Это будет п о к а з а н о н и ж е. У раненых первой группы при внешнем осмотре некоторые свежие к а с а т е л ь н ы е р а н ы м о ж н о п р и н я т ь за с к в о з н ы е. Входное о т в е р с т и е их не п р е в ы ш а е т 7Ч10 м м в д и а м е т р е. Края кожи приподняты и раздвинун ты в стороны. И з круглой к о ж н о й р а н ы выбухает к л е т ч а т к а, а во в т я н нутом центре виднеется небольшое темное отверстие диаметром прин б л и з и т е л ь н о 4 м м, в е д у щ е е в глубь раны. Выходное отверстие бывает сан мых разнообразных форм и размен ров. У некоторых раненых оно по ф о р м е и в е л и ч и н е п о х о д и т на в х о д н н о е, у других, в с о о т в е т с т в и и с р е н льефом лица, оно напоминает жен л о б д л и н о й 2Ч3 с м. Описанные варианты выходных отверстий обычно позволяют сден лать предположение о разрушении кости, не сопровождающемся смен щением и разлетом костных осколн к о в (см. р и с. 2.32). П р и т а к и х р а н е н н и я х р а н ы в п о л о с т и рта нет. О д н а н к о в з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я раневого канала под слизистой обон лочкой щеки или подъязычной обн ласти обнаруживают кровоизлиян ние, уплотнение и болезненные участки тканей.
Рис. 2.32. Касательное пун левое ранение подборон дочной области.
а Ч внешний вид раненого. Видны небольшое входное и выходное пулевые отверстия, в которые введена дренажная трубка;
б Ч рентгенограмма. Виден многооскольчатый перелом тела нижней челюсти на значительном протяжении. Осколки кости остались на своих местах, что объясняет небольшие размеры выходнон го отверстия.
Третий вариант выходного отн верстия представляет собой рваную л о с к у т н у ю р а н у губ, ч а с т о с д е ф е к н т о м м я г к и х т к а н е й ( р и с. 2.33). В тан ких случаях касательное ранение сон провождается отстрелом небольшон го участка а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а и л и н е й н ы м п е р е л о м о м тела н и ж н е й челюсти без заметного с м е щ е н и я отломка.
Рис. 2.33. Касательное ранение нижней челюсти, сопровождающееся образованием мягкотканных лоскутов и частичного дефекта верхней губы.
Только у этих раненых в полости рта о б н а р у ж и в а ю т р в а н у ю рану м я г н ких т к а н е й, в е д у щ у ю к к о с т н о й ране, которая ничем существенным не о т л и ч а е т с я от уже о п и с а н н ы х. Зондирование раневого канала или исследование его пальцем пон з в о л я е т у т о ч н и т ь его глубину, н а н правление, характер и объем костн ных разрушений, наличие инородн н ы х тел. В с в я з и с т е м ч т о с м е щ е н и я о т л о м к о в л и б о не б ы в а е т, л и б о о н о крайне незначительно, нарушения контакта зубов не происходит. У раненых второй группы осон бенно хорошо определяется несоотн ветствие величины видимых ран объему костных разрушений. Подн час в х о д н о е и в ы х о д н о е о т в е р с т и я невелики и отличаются незначин тельно. Определяется небольшой отек тканей. Однако настораживает зияние раневого канала, некоторая приподнятость тканей над ним (рис. 2.34). В г л у б и н е е г о з о н д о м н а х о д я т значительный по протяженности, м е с т а м и о б н а ж е н н ы й от м я г к и х тканей и н е р о в н ы й участок кости. После рассечения тканей в ране обычно обнаруживают широкое ще левидное пространство между косн т ь ю и м я г к и м и т к а н я м и Ч результат о т с л о е н и я их от к о с т и на з н а ч и т е л ь н но превосходящем раневой канал пространстве;
в рану выступают едва п о к р ы т ы е п о в р е ж д е н н о й н а д н костницей отломки и выпадают костные осколки, ткани импрегнированы костной пылью. При таких ранениях в полости рта н а х о д я т л и б о к р о в о и з л и я н и е под слизистую оболочку, л и б о нен б о л ь ш у ю р а н у на н е й. Н а м е с т е о т н стрела у ч а с т к а ч е л ю с т и о б н а р у ж и в а н ют б о л ь ш у ю р а н у, и н о г д а с н е б о л ь н шим дефектом слизистой оболочки. Т а к и е р а н е н и я могут с о п р о в о ж н даться внутрираневым разрушением пули, осколки которой рассеиваютн ся на з н а ч и т е л ь н о м р а с с т о я н и и от обширного мелкооскольчатого пен р е л о м а ч е л ю с т и ( р и с. 2.35). В других случаях п р и н а л и ч и и не в с е л я ю щ и х беспокойства небольших ран обран зуются к р у п н о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о н м ы б о л ь ш о г о у ч а с т к а ч е л ю с т и (см. р и с. 2.34). Второй вариант касательных ран н е н и й во в т о р о й группе Ч э т о о б р а н зование под воздействием ранящего с н а р я д а о б ш и р н ы х о т к р ы т ы х ран м я г к и х т к а н е й ( д л и н о й 10Ч15 с м, ш и р и н о й 2Ч5 с м ), к а к п р а в и л о, в б о к о в ы х отделах л и ц а (см. р и с. 2.30). Э т и р а н ы, о б ы ч н о с о о б щ а ю н щ и е с я с п о л о с т ь ю рта, и м е ю т р в а н н ы е ф е с т о н ч а т ы е к р а я. На д н е их хорошо видны отломки со множестн вом т р е щ и н, о с к о л к и к о с т и и к о с т н ный дефект. У некоторых раненых таким касательным пулевым ранен ниям предшествует ранение надлон п а т о ч н о й о б л а с т и или о с н о в а н и я шеи. Н е с к о л ь к о забегая в п е р е д, с к а н ж е м, что т а к и е р в а н ы е р а н ы б о к о в о н го о т д е л а л и ц а н а и м е н е е б л а г о п р и н ятны в плане гнойных осложнений раневого процесса. Из них наиболее часто в ы с е в а ю т с я с и н е г н о й н а я п а н лочка, подавить жизнеспособность которой бывает очень сложно. Таким образом, если не происхон дит выброса осколков кости и зубов через рану, выходное отверстие ран нящего снаряда невелико. Выброс осн колков резко меняет картину. Третий вариант представлен обн ш и р н ы м и л о с к у т н ы м и р а н а м и на месте в ы х о д н о г о о т в е р с т и я ( р и с. 2.36). О н и о б р а з у ю т с я п р и р а з д р о б н ленном переломе альвеолярной части челюсти, под воздействием движущихся в небольшом количестн ве о т с т р е л е н н ы х з у б о в, к о с т н ы х о с н колков и фрагментов разрушающейн ся п у л и, к о т о р ы е в н е д р я ю т с я в т к а н и. Д е ф е к т ы ч е л ю с т и во в с ю ее т о л щ у о б ы ч н о здесь не в о з н и к а ю т, но о б р а з у ю т с я л и н е й н ы е или к р у п нооскольчатые переломы. Эти раны всегда п р о н и к а ю т в рот, п р и к у с н а н рушается. Такова многообразная клиничесн кая к а р т и н а с в е ж и х о г н е с т р е л ь н ы х ран лица, сопровождающихся перен ломом нижней челюсти. Рентгенологическое исследование нижней челюсти. О б ы ч н о э т о и с с л е н дование производят в нескольких п р о е к ц и я х, к о т о р ы е, д о п о л н я я друг Рис. 2.34. Касательное ранение ветви нижней челюсти справа.
а Ч внешний вид раненого. Сквозное пулен вое ранение мягких тканей правой подглазн ничной, щечной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей;
б Ч рентгенон грамма: многооскольчатый перелом правой ветви нижней челюсти. В проекции основан ния сосцевидного отростка виден отброшенн ный пулей костный осколок, а ткани нафарн шированы костной пылью.
друга, п о з в о л я ю т р а с с м о т р е т ь м н о н гие д е т а л и р а н е н и я н и ж н е й ч е л ю с н ти, расположение костных осколн к о в, и н о р о д н ы х тел, в е л и ч и н у к о с т Рис. 2.35. Рентгенограмма. Мелкооскольчатый перелом ветви нижней челюсти справа, она как бы вздута и превосхон дит левую ветвь. Видны рассеившиеся в мягких тканях мнон гочисленные осколки пули.
Рис. 2.36. Касательное ранение тела нижней челюсти. Большая лоскутная рана в подбородочной области справа, перелом нижней челюсти.
ного дефекта, смещение костных отломков, взаиморасположение к о р н е й зубов и л и н и и и з л о м а ч е н люсти, начало секвестрации, отн т о р г ш и е с я с е к в е с т р ы, их в е л и ч и н у и расположение. Для уточнения локализации инон р о д н о г о тела и л и с е к в е с т р а п р и б е г а н ют к п о м о щ и з о н д о в или и н ъ е к ц и н о н н ы х игл, к о т о р ы е в в о д я т в р а н ы, свищи или мягкие ткани с разных сторон в направлении искомого тела. П о с л е э т о г о п р о и з в о д я т р е н т н геновские снимки в нескольких проекциях. В и з в и т ы е к а н а л ы, к о т о р ы е не удается н а всем п р о т я ж е н и и и с с л е н довать зондом, вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентгеновские снимки (вульнерография). О д н а к о не следует о ч е н ь п о л а н гаться на р е н т г е н о в с к и е с н и м к и, в ы н полняемые в экстремальных условин ях, т а к к а к к а ч е с т в о их часто б ы в а е т неудовлетворительным. Это обусн л о в л е н о п о в е д е н и е м р а н е н о г о, не выполняющего установки рентгенолаборанта и самопроизвольно менян ю щ е г о п о л о ж е н и е, или н е в о з м о ж н н о с т ь ю в ы п о л н и т ь с т а н д а р т н у ю ук ладку р а н е н о г о на столе в силу о с о н б е н н о с т е й его р а н е н и я ( н а п р и м е р, асфиксия), или необходимостью э к с т р е н н о й п о м о щ и по ж и з н е н н ы м показаниям (шок, кровотечение, асн ф и к с и я ) и ж е л а н и е м и м е т ь хоть какой-то рентгеновский снимок.
2. 4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти Выше была описана клиническая картина свежего огнестрельного перелома нижней челюсти, которая н а б л ю д а е т с я в т е ч е н и е п е р в ы х 24 ч п о с л е р а н е н и я. К а к же р а з в и в а л и с ь события с момента ранения и как о н и будут р а з в и в а т ь с я д а л ь ш е ? Для большей наглядности и ден монстративности процесса репаран тивной регенерации, происходящен го в р а н е, р а с с м о т р и м п е р и о д и ч н ность заживления незашитой раны п р и н а л и ч и и д е ф е к т а т к а н и, т.е. з а н живление вторичным натяжением. Заживление первичным натяженин е м, т.е. з а ж и в л е н и е з а ш и т о й р а н ы, и м е е т ту ж е п е р и о д и ч н о с т ь, н о з н а н чительно смазанную, так как механ н и ч е с к и м путем Ч с б л и ж е н и е м с т е н нок раны до соприкосновения Ч восстановлена целостность тканей и л и к в и д и р о в а н их д е ф е к т. Любое повреждение тканей зан пускает их р е п а р а т и в н у ю р е г е н е р а н цию в ране. Этот раневой процесс имеет три основных периода: Х воспаление, целью которого я в л я е т с я о ч и щ е н и е р а н ы от мертвых и умирающих тканей и борьба с микроорганизмами;
Х гранулирование раны, о б у с л о в н ленное пролиферацией фибробластов и эндотелиоцитов;
Х рубцевание, связанное с созрен ванием грануляционной ткани и эпителизацией. П р и п е р е л о м е к о с т и все э т и п е н риоды тоже присутствуют, с той л и ш ь разницей, что несколько изн меняется состав участников процесн са. Т а к, в п е р в о м п е р и о д е с л и в ш и е н ся несколько десятков макрофагов создают с п е ц и ф и ч е с к у ю клетку Ч остеокласт, которая занимается о ч и щ е н и е м к о с т н о й р а н ы от у м и р а н ю щ и х т к а н е й ;
во в т о р о м п е р и о д е вместо фибробластов ведущую роль при репаративной регенерации к о с т и и г р а ю т д р у г и е механоциты Ч остеобласты, к о т о р ы е с т р о я т м о л о н дую грубопучковую кость;
рубцеван ние в третьем периоде состоит в сон зревании новообразованной грубоп у ч к о в о й к о с т и с п р е в р а щ е н и е м ее в тонковолокнистую и кортикальн ную кость и др. С е й ч а с ж е вслед за р а н е н и е м н а н чинается п е р в ы й п е р и о д Ч в о с п а л е н и е, которое является триггером репаративной регенеран ции травмированных тканей. Оно проявляется спазмом сосудов пон врежденных тканей, который под влиянием гистамина и серотонина с м е н я е т с я их д и л а т а ц и е й и п о в ы ш е н нием проницаемости сосудистой стенки при участии того же гистан мина, а также кининов, лейкотокс и н а, других п е п т и д о в и п р о с т а г ландинов. Повышение проницаен мости стенки сосудов сопровождан ется в ы х о д о м в о к р у ж а ю щ и е т к а н и ж и д к о й части к р о в и и л е й к о ц и н т о в. П о э т о м у у всех р а н е н ы х в к о н н це 1-х Ч н а ч а л е 2-х с у т о к п о с л е р а н нения возникают и постепенно нан растают отек и небольшая инфильтн р а ц и я т к а н е й вокруг р а н ы. Во в р е м я экссудативной стадии воспаления тканевые протеазы разрушают пон гибшие ткани и местно увеличиван ют концентрацию аминокислот. Благодаря этому улучшается питан ние клеток и усиливаются пролиферативные и синтетические процессы в мягких и костной ткани. Первыми в воспаление вступают н е й т р о ф и л ь н ы е л е й к о ц и т ы, к о т о р ы е могут ф а н гоцитировать только поврежденные, но не мертвые микробные клетки. Подготавливая микроорганизмы к фагоцитированию, они выделяют в окружающие ткани лизосомальные ф е р м е н т ы, п е р е к и с ь водорода, с у п е р н оксид и другие цитотоксины, котон рые повреждают микробы и однон в р е м е н н о могут п о в р е ж д а т ь и д р у н гие, с п о с о б н ы е к р е г е н е р а ц и и к л е т н ки м а к р о о р г а н и з м а. П о э т о м у з а т я н н у в ш а я с я б о л е е 2 сут н е й т р о ф и л ь ная стадия воспаления с высокой концентрацией свободных радикан лов, продуцируемых нейтрофилами, крайне нежелательна, так как прин водит к н е о п р а в д а н н о большим разн рушениям тканей макроорганизма. Ч е р е з 1 Ч 1,5 сут в ы ш е д ш и е и з с о н судов м о н о ц и т ы п о д в л и я н и е м п р о н дуктов распада нейтрофилов прен вращаются в макрофаги. Они занин маются очищением раны мягких тканей, поглощая ткани, погибшие в результате т р а в м ы и в о з д е й с т в и я свободных радикалов нейтрофилов, распадающиеся нейтрофилы и микн робы. Кроме того, макрофаги прин н и м а ю т участие в ф о р м и р о в а н и и и м м у н н о г о ответа о р г а н и з м а на р а з н витие раневого процесса путем передачи информации лимфоцитам. Они выделяют Ф Р Э С, что способстн вует в о с с т а н о в л е н и ю р а з р у ш е н н о й микроциркуляторной сети, играюн щей первостепенное значение при репаративной регенерации. Очищен н и е м к о с т н о й р а н ы, т.е. р а с с а с ы в а н нием (резорбцией) костного вещен ства н а к о н ц а х о т л о м к о в (в п е р в у ю очередь) и осколков, занимаются остеокласты Ч гигантские многон я д е р н ы е (от 10 д о 30 я д е р ) к л е т к и. По современному представлению, о н и о б р а з у ю т с я п р и с л и я н и и 10Ч 30 м а к р о ф а г о в, к о т о р ы е в о т д е л ь н н о с т и н е могут р е з о р б и р о в а т ь к о с т ь, а только мягкие ткани. Это явление есть прекрасная демонстрация ф и н л о с о ф с к о й к а т е г о р и и перехода к о н личества в качество. Объединивн шиеся макрофаги настолько меняют свой метаболизм, что приобретают новое качество Ч способность лидин ровать костную ткань. О б р а з у е т с я узкоспециализированный на. кость макрофаг. Деятельность остеокласн тов исключительно важна, так как пусковым механизмом репаративн ной регенерации кости является рен зорбция концов отломков и высвон бождение остеоиндукторов ( М Б К ), к о т о р ы е в л и я ю т на и н д у ц и б е л ь н у ю систему: п о л и п о т е н т н ы е к л е т к и, п е н р и ц и т ы. Т а к и м о б р а з о м, уже в п е р н вом периоде экссудативного воспан ления макрофаги готовят наступлен ние в т о р о г о п е р и о д а ранен вого п р о ц е с с а Ч г р а н у л и р о в а н н и я р а н ы. Н е следует з а б ы в а т ь, что в с я к о е з а ж и в л е н и е р а н ы м я г к и х тканей заканчивается в т р е т ь е м периоде эпителизацией. Этот процесс начинается с первых часов после р а н е н и я и характеризун ется о б р а з о в а н и е м двухЧчетырех слоев клеток базального эпителия уже к к о н ц у 1-х с у т о к. М и г р и р у я в сторону раны, они располагаются на г р а н и ц е м е ж д у п о в р е ж д е н н ы м и и здоровыми тканями. Особенно тяжело экссудативное воспаление воспринимается ранен ными с ранениями языка, ротоглотн ки и д н а рта. В о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н ния в этих областях увеличивают о б ъ е м т к а н е й, что з а т р у д н я е т д ы х а н ние и глотание. Воспалительные я в н л е н и я всегда в ы р а ж е н ы м е н ь ш е у раненых, подвергшихся оперативн ному лечению. Выше упоминалась сосудистая реакция тканей, играющая первон степенное значение для регенеран ц и и. В р а н а х, где м о л е к у л я р н о е с о н трясение резко замедляет и извран щает период воспаления, а следон вательно, и очищения раны, рост г р а н у л я ц и й н а ч и н а е т с я л и ш ь н а 8Ч 10-е сутки и п р о и с х о д и т о ч е н ь м е д н ленно. П р и благоприятном течении ранен вого процесса уже к к о н ц у 3-х с у т о к признаки серозного воспаления стан билизируются на высоте своего п р о н явления: поступление в ткани жидн кой части крови резко сокращается, уменьшается количество лейкоцин тов. Начинается в т о р о й пен р и о д раневого процесса Ч р а з витие грануляционной ткани и формирование первичной костной мон золи. П е р в ы м участником этого процесса является эндотелий сосун дов. Грануляционная ткань, вознин кающая на дне и стенках раны и на концах костных отломков, построн е н а из э н е р г и ч н о р а с т у щ и х к а п и л н ляров. Вторым участником является м е х а н о ц и т : ф и б р о б л а с т в м я г к и х ткан нях и остеобласт в костной ткани. Также в этом процессе принимают участие препреостеобласты периосн та и э н д о с т а. Ф и б р о б л а с т с и н т е з и н рует б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н и ГАГ, с к л е и в а ю щ и х эти волокна. Позднее он обеспечин вает р у б ц е в а н и е р а н ы м я г к и х т к а н ней. Остеобласт, синтезируя волокн на к о л л а г е н а т и п а I и ГАГ, их с к л е н ивающие, строит коллагеновый костн ный матрикс. Он же начнет минеран лизацию этого матрикса гидроксиап а т и т о м, н о э т о будет п о з ж е. Е с л и н а 4Ч5-е с у т к и п о с л е р а н е н н и я удается обнаружить отчетливое уменьшение серозного воспаления, а в о т д е л ь н ы х местах р а н ы п о я в л я н ются м а л е н ь к и е к р а с н ы е, х о р о ш о кровоточащие точки Ч первые вин димые глазом грануляции, можно думать о благоприятном завершен нии репаративного процесса в ране. Ч е р е з 1Ч2 сут, т.е. н а 6Ч7-е с у т к и после р а н е н и я, энергично растущие грануляции заполняют рану, делают ее уже и м е л ь ч е, а у в е л и ч е н и е к о л и н чества к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н п р и н водит к уплотнению краев раны. Начинается т р е т и й периодпериод рубцевания раны. С у ж е н и е р а н ы о б у с л о в л е н о не т о л ь н к о з а п о л н е н и е м ее г р а н у л я ц и я м и и наползанием эпителия на них. Здесь п р и с у т с т в у е т феномен раневой конн тракции Ч с б л и ж е н и е с т е н о к р а н ы. Этот ф е н о м е н обусловлен появлен нием в гранулирующей ране фибробластов, ф у н к ц и о н а л ь н о напоминан ющих клетки гладких м ы ш ц, котон рые и сближают стенки раны. Трен тий период сопровождается уменьн шением числа сосудов и клеточных элементов Ч макрофагов и фибробластов. Последние резко снижают синтетическую активность, перехон дят в зрелое состояние и называютн ся ф и б р о ц и т а м и. Б у д у ч и з а ж а т ы м и между натянутыми коллагеновыми волокнами, они приобретают верен тенообразную форму. Образовавн ш и й с я р у б е ц, д а ж е будучи э п и т е л и зированным, не является стабильн ным, застывшим образованием. Он длительное время перестраивается при участии фиброцитов и макрон фагов. Фиброциты способны синтен зировать коллагеназу, р а с щ е п л я ю н щ у ю к о л л а г е н, и, т а к и м о б р а з о м, корригировать свою предшествуюн щую деятельность, уменьшая колин чество коллагеновых волокон в рубн ц е, д е л а я его м я г к и м. П о н а б л ю д е н н и я м Н. М. М и х е л ь с о н а (1944), с о н зревание и размягчение рубца м о н жет п р о д о л ж а т ь с я д о 10 м е с п о с л е заживления раны. Макрофаги перен страивают рубец, не растворяя, а фагоцитируя коллагеновые волокна. В этом они очень похожи на остеон класты. После построения остеон бластами первичной костной мозон ли, отличающейся хаотическим нан громождением костных балочек, осн теокласты параллельно с остеобласн т а м и з а н и м а ю т с я ее п е р е с т р о й к о й, т.е. р е з о р б и р у ю т н е у д а ч н о р а с п о л о н ж е н н ы е костные балочки. Когда уровень грануляций в ране приблин жается к уровню края р а н ы, утолн щенный розоватый валик эпителия, концентрировавшийся по самому краю раны, устремляется вниз на п о д р о с ш и е г р а н у л я ц и и и, р а с т е к а н я с ь п о их п о в е р х н о с т и, о ч е н ь б ы н стро образует голубовато-серую или голубовато-белую каемку ш и р и н о й 3Ч5 м м. В д а л ь н е й ш е м п р о д о л ж а е т н ся контракция р а н ы, фиброзирован и е р у б ц а и его э п и т е л и з а ц и я. Т а к заживают незашитые раны или зан шитые, но впоследствии нагноивн шиеся. Т е п е р ь, к о г д а и з л о ж е н ы все стан дии репаративной регенерации, можно остановиться на особенносн тях заживления зашитой раны перн вичным натяжением. Воспален н и е в т а к о й р а н е о б я з а т е л ь н о бун дет хотя б ы д л я т о г о, ч т о б ы о ч и с н т и т ь р а н у от о с т а т к о в тех к л е т о к, п о которым прошелся скальпель хин рурга п р и и с с е ч е н и и м е р т в ы х т к а н ней. Так как была повреждена микроциркуляторная сеть, она должна быть восстановлена при участии э н н дотелия сосудов, следовательно, нен избежно гранулирование микроскопического щелевидного пространства между стенками раны, к о т о р о е д л я н а с у ж е не существует п о с л е з а ш и в а н и я р а н ы, н о с учетом размеров клеток оно очень велико. Поэтому подключается механизм контракции раны. Соединение стен н о к р а н ы т о л ь к о за счет н о в о о б р а н зованных эндотелиоцитами капилн ляров явно недостаточно прочно и нуждается в укреплении коллагеновыми волокнами, которые продуцин руют фибробласты. П о мере н а к о п н ления и натяжения коллагеновых в о л о к о н, их п е р е с т р о й к и и у п а к о в н к и ГАГ в м и к р о с к о п и ч е с к о м щ е л е видном пространстве происходит созревание тонкого слоя грануляцин онной ткани и появление фиброцин т о в, т.е. п р о и с х о д и т р у б ц е в а н и е р а н ы. Э п и т е л и з а ц и я такой р а н ы о с у щ е с т в л я е т с я за с у т к и, т а к как расстояние между краями раны равно нескольким микрометрам. Переход реактивного травматин ческого серозного воспаления в нан г н о е н и е п р о и с х о д и т н а 3Ч4-е с у т к и п о с л е р а н е н и я. У р а н е н ы х ухудшан ется с а м о ч у в с т в и е, п о в ы ш а е т с я т е м н пература тела, возникают озноб и боли в области раны. Характер раны резко меняется в течение нескольн ких часов. Кожа вокруг наружных ран сокращается и краснеет. Края раны отечны, инфильтрированы и покрыты слоем некротизированных тканей, подлежащие ткани выбун хают. Р а н а с т а н о в и т с я ш и р е, н о м е л ь ч е за счет с б л и ж е н и я у т о л щ е н н ных подлежащих тканей. Стенки ран невого канала смыкаются и препятн ствуют о т т о к у э к с с у д а т а. Если нагноение происходит посн ле зашивания раны, то становится заметным покраснение кожи и слин з и с т о й о б о л о ч к и вокруг л и н и и ш в о в, пальпируется инфильтрат. В таких случаях е щ е д о р а с х о ж д е н и я к р а е в р а н ы между ш в а м и начинает с о н ч и т ь с я г н о й, а п о с л е их п р о р е з ы в а н ния или снятия хирургом он обильн но вытекает из раны. На всю глубин ну к р а я р а н ы п о к р ы т ы н е к р о т и ч е с н ким и ф и б р и н о з н ы м налетом, часто от н и х и с х о д и т и х о р о з н ы й запах. Находящаяся в глубине р а н ы кость выглядит б е з ж и з н е н н о й, о ч е н ь бледн н о й с с и н е в а т ы м и л и с е р о в а т ы м отн тенком. У значительно меньшего числа раненых происходит нагноен н и е р а н ы на в с ю глубину. Если рана на слизистой оболочке рта б ы л а з а ш и т а, т о в т е ч е н и е к о н р о т к о г о в р е м е н и все ш в ы н а н е й прорезываются. Ткани по краям р а н ы в п о л о с т и рта и с н а р у ж и п о д н вергаются некрозу, становятся сен рыми, серо-зелеными или бурыми;
рана напоминает карман, заполненн ный крошковатыми распадающимин с я т к а н я м и со з л о в о н н ы м з а п а х о м, гноем и слюной. После удаления детрита в ране становятся в и д и м ы н ми бледно-розовые отломки челюсн ти с с е р ы м и т о р ц а м и с в о и х к о н ц о в и совершенно безжизненные серон вато-синие осколки кости. Если в т е ч е н и е 1-х с у т о к п о с л е р а н е н и я удается п о л у ч и т ь к р о в о т е ч е н и е и з этих осколков при пробном скусыв а н и и, т о на 2-е с у т к и, а т е м б о л е е п о с л е н а ч а л а н а г н о е н и я, результат контроля жизнеспособности кости п о ее к р о в о т о ч и в о с т и всегда о т р и н цателен. По-видимому, м и к р о ц и р н куляция в мягкотканных мостиках, соединяющихся с костными осколн к а м и, отсутствует и л и о ч е н ь с е р ь е з н но нарушена. В т е ч е н и е 3Ч5 сут от н а ч а л а н а н гноения гнойно-дистрофические и з м е н е н и я в р а н е в о з р а с т а ю т и хан рактеризуются появлением новых участков некроза м ы ш ц, клетчатки и кожи. Рана несколько увеличиван ется в р а з м е р а х за счет л и з и с а н е кротизированных тканей. Однако возникший в первые дни воспалин тельный инфильтрат увеличивается незначительно. В о б ш и р н ы х ранах рядом с гноян щимися и погибающими участками тканей м о ж н о видеть хорошо гранун л и р у ю щ и е поверхности без какихлибо признаков нагноения. Такое явление некоторые стоматологи пын тались трактовать как особенность, присущую челюстно-лицевой обласн ти. Однако подобное состояние ткан н е й всегда н а б л ю д а л о с ь и в других у ч а с т к а х ч е л о в е ч е с к о г о тела и б ы л о названо И.В.Давыдовским фрагментированностью воспаления. Б е з л е ч е н и я т а к а я р а н а ч е р е з 2Ч 3 н е д с а м о с т о я т е л ь н о за счет д е я н тельности макрофагов, тканевых и м и к р о б н ы х п р о т е а з о ч и щ а е т с я от некротизированных тканей и начин нает покрываться грануляциями. С л е д у е т н а п о м н и т ь, что ж и в о й о р н ганизм не является расточителем своих запасов, поэтому лизис в ране очень важен для организма. Длинн ные молекулы белка под воздейстн в и е м ф е р м е н т о в р а с п а д а ю т с я на многочисленные аминокислотные о с т а т к и, к о т о р ы е здесь ж е и с п о л ь з у н ются всеми клетками для питания, делящимися клетками и для разн множения, а клетками-строителян ми Ч для заделывания раны. На отломках кости грануляционная т к а н ь р а с т е т н а всем п р о т я ж е н и и, о с о б е н н о б у р н о на их т о р ц а х. О т н сутствие роста грануляций о б ы ч н о указывает на некроз кости. Эти участки кости в последующем прен вращаются в секвестры. Причем п р и н е к р о з е к о н ц а о т л о м к а во в с ю толщу рост грануляций происходит на р а с с т о я н и и 2Ч5 м м и б о л е е от его к р а я. П о м е р е р а з р а с т а н и я гран н у л я ц и й о н и могут н а л а г а т ь с я н а этот о б н а ж е н н ы й участок, но под н и х всегда м о ж н о в в е с т и и н с т р у н м е н т, п р и п о д н я т ь их и у в и д е т ь бледн н у ю б е з ж и з н е н н у ю кость.
П о з д н е е инструментом (гладилкой, зубовран чебным зондом) можно нащупать борозду в кости в самом начале участка роста грануляций Ч остеон кластами формируется демаркацин о н н а я борозда, а точнее траншея, к о т о р а я отделает з д о р о в у ю к о с т ь от будущего секвестра. Эта борозда п о н с т е п е н н о у г л у б л я е т с я, и с п у с т я 2Ч3 нед мертвый участок (секвестр) отн д е л я е т с я от ж и в о й к о с т и и, е с л и врач п р и о ч е р е д н о й п е р е в я з к е н е у с н п е в а е т в з я т ь его и н с т р у м е н т о м, п а н дает в рану. Иногда рост грануляций происн ходит с одной стороны отломка (весн тибулярной или оральной). С протин в о п о л о ж н о й с т о р о н ы, где р о с т а гран н у л я ц и й не б ы л о, ч е р е з 1Ч1,5 м е с обнаруживают отторгающийся секн вестр, к о т о р ы й п р е д с т а в л я е т с о б о й корковую пластинку челюсти с нен б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м губчатой к о н с т и. В т а к и х случаях ч а с т о о б н а ж а н ю т с я к о р н и зубов. После щадящей (экономной) обн работки костной раны покрытые вначале мягкими т к а н я м и к о н ц ы отн ломков челюсти постепенно начинан ют о б н а ж а т ь с я. К о р к о в ы й с л о й их н а значительном протяжении бывает р е з о р б и р о в а н, о б н а ж а е т с я губчатая кость. Э т о свидетельствует о т о м, ч т о этот костный участок вначале был жив, но медленно и мучительно некротизировался. В это время остеон класты, пытаясь сохранить для орган низма строительный материал, спешно фагоцитируют умирающую кость. Наше предположение о с н о н в ы в а е т с я на м н е н и и А. В. Р у с а к о в а (1959), что т о л ь к о ж и в а я к о с т ь м о ж е т быть резорбирована остеокластами. М я г к и е т к а н и с э т о г о у ч а с т к а отстун п а ю т д о ж и в о й к о с т и, где и будет проделана демаркационная борозда между здоровой и погибшей костью. Погибающие участки меньших разн меров резорбируются полностью, и с е к в е с т р о в м ы не н а б л ю д а л и. Однако у большей части р а н е н ных, р а н ы которых подверглись хи рургической обработке и были зан шиты, воспаление проявляется в покровных тканях (кожа, слизистая оболочка). У этих раненых наблюн дается покраснение краев раны, а с п у с т я 4Ч5 сут п р о и с х о д и т п р о р е н зывание швов и расхождение краев р а н ы. С к о р е е в с е г о во в р е м я П Х О раны зона молекулярного сотрясен н и я т к а н е й б ы л а и с с е ч е н а не п о л н ностью и позднее эти ткани начали умирать. Возникает аутолиз тканей и находящихся в них коллагеновых волокон (обеспечивающих высокую п р о ч н о с т ь ), от ч е г о б ы л а я п р о ч н ность тканей (кожи, слизистой обон лочки) значительно снижается, и они разрушаются под давлением шовных лигатур. В большинстве случаев подлежащие ткани не имеют признаков гнойного воспален н и я, н о и не р е г е н е р и р у ю т Ч с т е н к и раны на всю глубину можно легко р а з в е с т и п а л ь ц а м и, не п о л у ч и в к р о н вотечения. Видимо, таким образом проявляется результат молекулярнон го с о т р я с е н и я т к а н е й, п р о и с ш е д ш е н го в м о м е н т р а н е н и я. В о з м о ж н о, в этих ушибленных тканях выделения медиаторов воспаления либо не п р о и с х о д и т, л и б о с о с у д и с т о е русло заполняется свернувшейся кровью и не м о ж е т а д е к в а т н о р е а г и р о в а т ь. Макрофаги, возможно, очищают рану, но не успевают подготовить почву для роста эндотелия сосудов и грануляций в целом, иначе при разн ведении стенок р а н ы возникло бы к р о в о т е ч е н и е и з п о в р е ж д е н н ы х гран нуляций. Создается впечатление, что стенки р а н ы просто склеиван ются. С л е д у е т о т м е т и т ь, что у н е к о т о н рых раненых обильное выделение слюны в рану значительно тормозит рост грануляций, вызывает мацеран цию окружающей кожи, приводит к сикозу и омозолению краев раны. Необходимо отдельно останон в и т ь с я н а ранах, инфицированных синегнойной палочкой. В л и т е р а т у р е м ы не встретили описания клинин ческого течения этого процесса на л и ц е. Уже к к о н ц у 1-х Ч н а ч а л у 2-х суток после р а н е н и я эти р а н ы вын глядят сухими, бледными, без реакн тивного отека. О н и покрыты толсн тым слоем беловато-сероватого или беловато-зеленоватого фибрина. У хирурга п о я л я е т с я ж е л а н и е у д а л и т ь этот ф и б р и н и зашить такую рану, тем более что не п р о ш л о и 2 сут с момента ранения. Однако это блан гополучие кажущееся. Н а ч и н а я со 2Ч3-х с у т о к в р а н е р а з в и в а е т с я н е н удержимый некротический процесс, сопровождающийся одновременно образованием большого количества сине-зеленого зловонного гноя с п у з ы р ь к а м и газа. Н е с м о т р я на л е ч е н ние и о б и л ь н ы й выход л е й к о ц и т о в из с о с у д и с т о г о русла, т к а н и е щ е н е н сколько дней остаются ареактивным и, б л е д н ы м и, без и н ф и л ь т р а ц и и клеточными элементами. Эти ткани н е к р о т и з и р у ю т с я и тут ж е у т и л и з и н руются микробами, поэтому по к р а я м р а н ы не в и д н ы у ч а с т к и н е кротизированных тканей, а в гное н е т к у с о ч к о в д е т р и т а. З а 3Ч5 сут рана увеличивается в размерах вдвое, и затем процесс несколько замедляется. О начале стихания процесса, как это ни странно, свин детельствует н е п о я в л е н и е г р а н у л я н ц и й (их в э т о в р е м я е щ е н е т ), а участки нелизированных микробан ми некротизированных тканей по краям раны. Проходит еще нескольн ко дней и начинает четко простун пать д е м а р к а ц и о н н а я л и н и я, к о л и н чество гноя резко убывает, запах и с н чезает. П о с л е и с с е ч е н и я н е к р о т и з и н р о в а н н ы х т к а н е й вдоль д е м а р к а ц и н онной линии становятся видимыми п о л н о к р о в н ы е т к а н и. Вслед за э т и м вмешательством начинается бурный рост грануляций. Несмотря на прон водимое лечение, нагноительный процесс, вызванный синегнойной п а л о ч к о й, о б ы ч н о п р о д о л ж а е т с я 2Ч 3 нед. Хотелось бы обратить внимание н а т о, ч т о эта и н ф е к ц и я п о ч е м у - т о развивается исключительно в ранах поднижнечелюстной и н и ж н е м от деле щ е ч н о й областей. Причем в других отделах л и ц а р а н ы могут б ы т ь б о л е е т я ж е л ы м и, н о не з а с е н ленными синегнойной палочкой. Э п и т е л и з а ц и я р а н на л и ц е п р о н х о д и т о ч е н ь б ы с т р о. И н о г д а удается отметить случаи несбалансированн ности интенсивности процессов рен генерации с величиной раны. Это приводит к гиперпродукции коллан гена и о б р а з о в а н и ю г и п е р т р о ф и ч е с н ких или келоидных рубцов в р а н н и е с р о к и. В п о з д н и е с р о к и на месте т о н к и х р у б ц о в т а к ж е могут в о з н и н кать к е л о и д н ы е, з н а ч и т е л ь н о ухудн шая или сводя к нулю результаты реконструктивных операций. В л о к а л ь н ы х в о й н а х в о т л и ч и е от второй мировой войны гнойные осн л о ж н е н и я в р а н е в виде а б с ц е с с о в и флегмон встречаются крайне редко (0,01 % ). Э т о м о ж н о о б ъ я с н и т ь о т н сутствием многочисленных этапов медэвакуации, ранней радикальной хирургической обработкой огнен с т р е л ь н ы х р а н, когда н е о с т а е т с я погибших тканей по краям раны Ч этого линкубатора для микробов, созданием хорошего оттока экссудан та и з р а н ы, п р и м е н е н и е м а н т и б и о н тиков широкого спектра действия и медикаментозной коррекцией обн щего с о с т о я н и я раненого. И з общих осложнений можно отметить лишь в о с п а л е н и е л е г к и х (0,6 % ), к о т о р о е бывает и рефлекторного происхожн д е н и я [ Д а в ы д о в с к и й И. В., 1952].
в о с х о д я т те р а н ы, к о т о р ы е н а н о с и н лись низкоскоростными ранящими с н а р я д а м и во в р е м я в т о р о й м и р о в о й войны. Так, отстрелы тела нижней ч е л ю с т и во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы в с т р е ч а л и с ь в 25 р а з р е ж е, чем в локальных войнах. В локальн ных войнах сквозные ранения дон м и н и р у ю т над о с т а л ь н ы м и и с о с т а в н л я ю т 50,6 %, а с л е п ы х р а н е н и й б ы н вает в 2 раза м е н ь ш е (17,7 % ), ч е м во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы. В 2 раза возрастает частота двустон ронних переломов нижней челюсти. Тщательный анализ жалоб и анамнеза раненого, скрупулезное к л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е с учетом раневой баллистики и внимательное изучение рентгенограмм позволяют установить верный диагноз и намен тить оптимальный план лечения. После хирургической обработки проводят медикаментозное лечение, которое в самом начале осуществлян ется п о о б щ е п р и н я т о й с х е м е с н е н большими вариациями. Истинно индивидуальная терапия начинается п о з ж е и з а в и с и т от о с о б е н н о с т е й общего состояния раненого и местн ных изменений в ране. Т а к и м обран зом, лечение имеет скорее усредн ненный симптоматический, чем профилактический характер. С исн пользованием совокупного критен рия, который позволяет прогнозин ровать течение раневого процесса, появляется возможность проведен ния индивидуальной патогенетичесн В з а к л ю ч е н и е следует п о д ч е р к н к о й т е р а п и и сразу же п о с л е п о с т у п н нуть, ч т о о г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я ления раненого в госпиталь. Это нижней челюсти, наносимые соврен менным высокоскоростным о г н е -. дает возможность оптимизировать процесс заживления раны и избен стрельным оружием, по тяжести и жать осложнений. обширности разрушения тканей прен Глава ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 3. 1. Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей Верхняя челюсть (maxilla) Ч п а р н н а я к о с т ь ( р и с. 3.1). О н а о б р а з у е т среднюю треть л и ц а и соединяется с несколькими костями лицевого и мозгового черепа: л о б н о й, решетчан той, клиновидной, слезной, скулон выми и носовыми костями. Тело верхней челюсти представляет сон бой одноименную воздухоносную полость. Построено оно из комн пактной кости, толщина которой к о л е б л е т с я от 0,5 д о 1,5 м м, в р е д н ких местах к о н т р ф о р с о в она может д о с т и г а т ь 2,0Ч3,0 м м в т о л щ и н у. От т е л а о т х о д я т ч е т ы р е о т р о с т к а : лобный, скуловой, альвеолярный и небный. Тело имеет четыре поверхности: переднюю, подвисочную, глазничн н у ю, н о с о в у ю. Передняя поверхность (facies anterior) сверху о г р а н и ч е н а подглазничным краем, изнутри н о н совой вырезкой, снизу альвеолярн ным отростком, снаружи скулоальвеолярным гребнем и скуловым отн р о с т к о м. Н а 5Ч10 м м н и ж е п о д г л а з н ничного края находится подглазн н и ч н о е о т в е р с т и е (for. infraorbitale), через которое выходят о д н о и м е н н н ы е с о с у д ы и к о н е ч н а я ветвь п о д н глазничного нерва, образующая малую гусиную лапку. Подвисочная поверхность (facies infratemporalis) является бугром в е р х н е й ч е л ю с т и, и м е ю щ и м 4Ч5 о т н верстий, через которые в толщу кости проникают задние верхние альвеолярные ветви, образующие задние отделы верхнего зубного с п л е т е н и я, и н н е р в и р у ю щ е г о верхн ние моляры, десну, заднюю и нижн нюю стенки верхнечелюстной пазун хи. Н а бугре н а ч и н а е т с я в е р х н я я г о н ловка латеральной крыловидной м ы ш ц ы. Бугор верхней челюсти контактирует с к р ы л о в и д н ы м отн ростком клиновидной кости. Глазничная поверхность (facies огbitalis) о д н о в р е м е н н о я в л я е т с я и крышей верхнечелюстной пазухи, и частью нижней стенки глазницы и образует п о д г л а з н и ч н ы й к р а й. И з н нутри глазничная поверхность к о н н тактирует с глазничным отростком небной кости, глазничной пластинн кой решетчатой кости и со слезной костью. В дистальном отделе глазн н и ц ы она загибается вниз и перехон д и т в бугор в е р х н е й ч е л ю с т и. В э т о м месте между глазничной поверхносн тью и глазничным краем большого крыла клиновидной кости имеется н и ж н я я г л а з н и ч н а я щ е л ь (fissura огbitalis inferior). Ч е р е з н е е в г л а з н и ц у п р о н и к а е т п о д г л а з н и ч н ы й н е р в (п. infraorbitalis), я в л я ю щ и й с я ветвью верхнечелюстного нерва. Подглазн н и ч н ы й нерв в переднем отделе подглазничной борозды и в подглазн н и ч н о м к а н а л е отдает в е т о ч к и, к о н торые внутри костных каналов спускаются вниз и принимают учасн тие в образовании среднего и передн него отделов верхнего зубного сплен тения, иннервирующего премоляры, клык, резцы и десну, и попутно и н нервируют переднюю и глазничную поверхности верхнечелюстной пан зухи. Носовая поверхность (facies n a s a lis) с з а д и с о е д и н я е т с я с п е р п е н д и к у н лярной пластинкой небной кости, к ней прикрепляется нижняя носовая раковина и крючковидный отросток решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами открывается Рис. 3.1. Левая верхняя челюсть.
а Ч лицевая и подвисочная поверхности: 1 Ч processus frontalis, 2 Ч crista lacrimalis anterior, 3 Ч sul. lacrimalis, 4 Ч margo infraorbitals, 5 Ч for. infraorbitale, 6 Ч incisura nasalis, 7 Ч fossa canina, 8 Ч spina nasalis anterior, 9 Ч juga alveolaria, 10 Ч arcus alveolaris, 11 Ч crista zigomaticoalveolaris, 12 Ч forr. alveolaria posteriora, 13 Ч tuber maxillae, 14 Ч sul. infraorbitalis. 15 Ч proн cessus zygomaticus, 16 Ч facies orbitalis;
б Ч носовая поверхность: 1 Ч processus frontalis, 2 Ч margo lacrimalis, 3 Ч sul. lacrimalis, 4 Ч hiatus maxillaris, 5 Ч sul. pterygopalatine, 6 Ч crista nasalis, 7 Ч processus alveolaris, 8 Ч processus palatinus, 9 Ч canalis incisivus, 10 Ч crista conchalis, 11 Ч crista ethmoidalis.
в е р х н е ч е л ю с т н а я р а с щ е л и н а (hiatus maxillaris), в е д у щ а я в в е р х н е ч е л ю с т н н у ю пазуху. К з а д и от р а с щ е л и н ы расположен большой небный канал, образованный двумя полуканалами: один из них Ч перпендикулярной пластинкой небной кости, другой Ч крыловидным отростком клиновидн ной кости и верхней челюстью. Этот канал вскрывается внизу в горизонн тальной пластинке небной кости большим небным отверстием. Из н е г о выходит б о л ь ш о й н е б н ы й н е р в, и н н е р в и р у ю щ и й твердое небо. К п е н р е д и от в е р х н е ч е л ю с т н о й р а с щ е л и н ны открывается носослезный канал, который образуют слезная кость и слезный отросток нижней носовой раковины.
Лобный отросток (processus fronн talis) п о с т р о е н в о с н о в н о м и з к о м н пактной кости. Верхним концом он соединяется с носовой частью лобн ной костью, образуя лобно-верхнечелюстной шов, спереди контактин рует с н о с о в о й к о с т ь ю, а с з а д и Ч с о слезной костью. Скуловой отросток (processus zyн gomaticus) также построен из к о м н пактной кости, имеет большую п р о ч н о с т ь, к о т о р а я п о в ы ш а е т с я за счет к о н т р ф о р с а Ч с к у л о а л ь в е о л я р ного гребня, идущего вниз к луночн ке п е р в о г о и л и в т о р о г о м о л я р о в. Альвеолярный отросток (processus alveolaris) о г р а н и ч и в а е т т е л о верхн ней челюсти снизу. Он построен из двух т о н к и х п л а с т и н о к к о м п а к т н о й кости и находящейся между н и м и т о л с т о й п р о с л о й к и губчатой к о с т и, в которой имеется у взрослого челон века 8 л у н о ч е к д л я к о р н е й з у б о в. Луночки по величине и форме соотн ветствуют к о р н я м з у б о в. О р а л ь н ы й кортикальный слой значительно т о л щ е в е с т и б у л я р н о г о. Оба с л о я с х о д я т с я п о з а д и зуба м у д р о с т и, о б н разуя а л ь в е о л я р н ы й бугор (tuber alн veolaris). П р о т и в к а ж д о й л у н о ч к и на вестибулярной поверхности имеютн ся а л ь в е о л я р н ы е в о з в ы ш е н и я. Небный отросток (processus palatinus) Ч г о р и з о н т а л ь н а я п л а с т и н к а, т о л щ и н о й от 1,0 д о 2,0 м м, п о с т р о н е н н а я из двух с л о е в к о м п а к т н о й к о с т и и т о н к о й п р о с л о й к и губчатой кости в передних А длины отростн ка. О т х о д и т от а л ь в е о л я р н о г о о т н р о с т к а и в э т о м м е с т е т о л щ и н а его м о ж е т д о с т и г а т ь 3,0 м м. П о с р е д н е й линии контактирует с аналогичным о т р о с т к о м п р о т и в о п о л о ж н о й верхн ней челюсти, образуя продолговатое костное утолщение. На верхней п о н верхности в этом месте находится н о с о в о й г р е б е н ь (crista nasalis), к к о н торому прикрепляется хрящевая часть перегородки носа. По обе стон р о н ы от п е р е д н е г о к о н ц а э т о г о гребня расположены отверстия, вен д у щ и е в р е з ц о в ы й к а н а л (canalis incisivus), к о т о р ы й в с к р ы в а е т с я н а н и ж н е й поверхности резцовым отн в е р с т и е м (for. incisivum). С з а д и н е б н ный отросток соединяется с горин зонтальной пластинкой небной кости.
большой контрфорс у подглазничн н о г о к р а я н е м н о г о п о в ы ш а е т ее прочность. Нижняя стенка пазухи о б р а з о в а н на с о е д и н я ю щ и м и с я медиальной, переднелатеральной и заднелатеральной стенками и представляет собой желоб чаще с бухтообразными углублениями и пологими выбун ханиями. Каждое такое выбухание я в л я е т с я д н о м л у н о ч к и зуба. О б ы ч н но самое высокое выбухание являн ется д н о м л у н о ч к и п е р в о г о м о л я р а, толщина костной пластинки котон р о г о м о ж е т р а в н я т ь с я 0,2Ч0,3 м м и л и к о с т ь вовсе отсутствует. И м е н н н о п о э т о м у в э т о м месте н а и б о л е е часто происходит перфорация дна в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи п р и у д а л е н н и и зуба. Медиальная стенка п о с т р о е н а из компактной кости толщиной около 1,5 м м, о б р а з у е т н а р у ж н у ю с т е н к у полости носа и служит местом п р и н крепления нижней носовой раковин ны. Несколько выше середины этой раковины расположена верхнечен люстная расщелина, ведущая в пан зуху и о б е с п е ч и в а ю щ а я с м е н у в н е й воздуха п р и д ы х а н и и, в ы д е л е н и е с е к р е т а и з пазухи и д р. Впереди медиальная стенка, изн г и б а я с ь п о д о с т р ы м углом и о б р а з у я небольшой контрфорс, переходит в п е р е д н е л а т е р а л ь н у ю, где с т а н о в и т с я толще. Сзади она истончается, плавно изгибается наружу и превран щается в заднелатеральную стенку. Заднелатеральная стенка о б р а з о н вана компактной костью, которая принимает участие в образовании скулового и альвеолярного отростн к о в, п о к р ы в а я губчатую к о с т ь. Ф о р н мируя скуловой отросток, компактн ная кость образует один из самых мощных контрфорсов лица. В толн ще этой стенки проходят нервы к молярам, десне и слизистой оболочн ке в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. Переднелатеральная стенкая также образована тонким слоем (0,2Ч0,3 м м ) к о м п а к т н о й к о с т и. П о м е р е у д а л е н и я от к л ы к о в о й я м к и Верхнечелюстная пазуха. Я в л я е т н ся самой крупной из околоносовых пазух. Эта пазуха п о ф о р м е н а п о м и н нает перевернутую четырехгранную пирамиду и имеет верхнюю, нижн нюю, медиальную, переднелатеральную, заднелатеральную стенки, выстланные слизистой оболочкой. Верхняя стенка п о с т р о е н а из к о м н п а к т н о й к о с т и т о л щ и н о й всего 0,5Ч 1,2 м м и о д н о в р е м е н н о я в л я е т с я дном глазницы, именно поэтому повреждение этой стенки может сон провождаться энофтальмом. Нен она становится толще, достигая н а и б о л ь ш е й т о л щ и н ы (до 6 м м ) у подглазничного края. В толще этой стенки проходят нервы к премоляр а м, ф р о н т а л ь н ы м зубам и с л и з и н стой оболочке верхнечелюстной пан зухи. В э т о й с т е н к е н и ж е п о д г л а з н н и ч н о г о к р а я на 5 м м и м е е т с я п о д н глазничное отверстие, через которое в ы х о д и т к о н ц е в а я ветвь п о д г л а з н ничного нерва, образуя малую гусин ную лапку. Таким образом, верхняя челюсть участвует в о б р а з о в а н и и п о л о с т и н о с а, рта и г л а з н и ц ы, о н а т е с н о с в я н зана с решетчатой, клиновидной, скуловой, небной, лобной, носовой и слезной костями. Следует учитын вать, ч т о к л и н о в и д н а я, р е ш е т ч а т а я и л о б н а я кости п р и н и м а ю т участие в образовании передней и средней черепной ямок. Поэтому даже нен большая травма верхней челюсти благодаря костной проводимости м о ж е т п е р е д а в а т ь с я на в е щ е с т в о г о н ловного мозга. Скуловая кость (os z y g o m a t i c u m ). Парная кость, представляющая собой д е ф о р м и р о в а н н ы й четырехн угольник, построена из довольно толстых слоев компактной кости с тонкой прослойкой из губчатой кости. Она имеет латеральную, вин сочную и глазничную поверхности, л о б н ы й и в и с о ч н ы й о т р о с т к и. Лан теральная (наружная) поверхность ( f a d e s lateralis) с л е г к а в ы п у к л а я, п е н редним краем соединяется со скулон вым отростком верхней челюсти. П о ч т и в ее ц е н т р е и м е е т с я с к у л о л и ц е в о е о т в е р с т и е (for. zygomaticofaciale) д л я в ы х о д а о д н о и м е н н о й ветн ви с к у л о в о г о н е р в а (п. zygomaticus). Височная поверхность ( f a d e s t e m н poralis) я в л я е т с я о б р а т н о й с т о р о н о й латеральной поверхности и обращен на к п о д в и с о ч н о й я м к е. Н а э т о й п о н верхности имеется отверстие для в ы х о д а с к у л о в и с о ч н о й ветви (г. zyg o m a t i c o t e m p o r a l i s ) с к у л о в о г о нерва. Глазничная поверхность ( f a d e s огbitalis) о б р а з у е т д н о и н а р у ж н у ю стенку глазницы. В ней имеется с к у л о г л а з н и ч н о е о т в е р с т и е (for. zygomaticoorbitale), через которое в к о с т ь входит с к у л о в о й н е р в. Височный и лобный отростки о б н разованы компактной костью и с п о м о щ ь ю швов соединяются соотн ветственно со скуловыми отросткан ми височной и лобной кости. Дон полнительно лобный отросток срасн тается с б о л ь ш и м крылом к л и н о н видной кости.
3. 2. Статистические данные об огнестрельных ранениях верхней челюсти Давно было замечено, что локан л и з а ц и я р а н е н и й ч е л о в е ч е с к о г о тела подчиняется закону больших чисел. Эта закономерность распределения огнестрельных ранений по локалин зации была подтверждена нами на опыте войны в Афганистане, а также данными ретроспективного анализа санитарных потерь в войне в А л ж и р е [Martini М., Y a c o u b i L., 1964;
Favre R., D e l a c r o i k P., 1965], В ь е т н а м е [Fisher H., 1968;
D e M u t h W., 1969;
Rich N. M. et al., 1969;
Alb r e c h t M., 1970] и в а р а б о - и з р а и л ь н ском конфликте. П о с к о л ь к у во в р е м я в т о р о й м и н ровой войны осколочные ранения с о с т а в л я л и /5, а п у л е в ы е Ч '/3, т о и изолированные ранения мягких ткан н е й в с т р е ч а л и с ь у 58,2 % р а н е н ы х, т а к к а к не все о с к о л к и п р о н и к а ю т г л у б о к о в т к а н и и могут п о в р е д и т ь кость. Как показывает мировая практин ка, п о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о л о н кальных войн начинается с испольн зования легкого стрелкового орун жия. При использовании этого орун жия с высокоскоростными пулями, обладающими большой проникаюн щей способностью и разрушительн ной силой, повреждения костей превалируют, составляя /з, а мягких т к а н е й Ч !/3 р а н е н и й. По прошествии сравнительно нен большого времени людские ресурсы 2 истощаются и одна из сторон, а иногда обе почти одновременно п е н реходят к д и с т а н ц и о н н о м у уничтон ж е н и ю противника, сберегая свою ж и в у ю силу. Н а ч и н а е т с я л м и н н а я в о й н а , в результате к о т о р о й у в е л и н чивается количество осколочных слепых и касательных ранений и уменьшается число сквозных пулен вых р а н е н и й. Ч т о к а с а е т с я изолированных огнен стрельных ранений верхней челюсти, то в л о к а л ь н ы х к о н ф л и к т а х о н и с о н с т а в л я ю т 14,2 % и з а н и м а ю т в т о р о е место среди р а н е н и й лица после ран нений нижней челюсти. Если к этому прибавить р а н е н и я обеих чен люстей, ранения скулоглазничного к о м п л е к с а, где н е п р е м е н н о п о в р е ж н даются стенки верхней челюсти, и с о ч е т а н н ы е р а н е н и я, т о их о к а ж е т с я 25,8 %. На первом месте стоят пулевые р а н е н и я в е р х н е й ч е л ю с т и (89,5 % ), на в т о р о м о с к о л о ч н ы е (10,5 % ), н а н носимые при взрыве артиллерийн ских снарядов, м и н, гранат, ракет. Сквозные огнестрельные ранения верхней челюсти обнаруживают у 76,2 % р а н е н ы х, с л е п ы е Ч у 19,0 % и к а с а т е л ь н ы е р а н е н и я у 4,8 % р а н е н н ы х. П р и ч е м все с к в о з н ы е, к а с а н тельные и часть слепых ранений нан н о с я т с я п у л я м и (табл. 3.1). Р а н е н ы е в в о з р а с т е 20Ч24 л е т с о н с т а в л я ю т б о л ь ш и н с т в о (49,9 % ), н е н с к о л ь к о м е н ь ш е в в о з р а с т е 25Ч29 (24,4 %) и 3 0 - 3 4 лет (14,2 % ). П р и Т а б л и ц а 3.1 Распределение (%) ранений верхней чен люсти по виду ранящего оружия и по хан рактеру повреждения тканей Характер ранения Ранящее оружие пуля Слепые Сквозные Касательные И т о г о... 8,5 76,2 4,8 89,5 осколок 10,5 0 0 10,5 19,0 76,2 4,8 100 Всего б л и з и т е л ь н о 62 % р а н е н ы х д о с т а в н л я ю т с я с а м о л е т а м и, 18,4 % в е р т о л е н т а м и и 19,6 % р а н е н ы х н а з е м н ы м т р а н с п о р т о м. В 1-е с у т к и п о с л е р а н н е н и я на э т а п с п е ц и а л и з и р о в а н н о й п о м о щ и п о с т у п а ю т 53,4 % р а н е н ы х, на 2 - 3 - и - 18,4 % и 13,4 % н а 4 5-е с у т к и. О с т а л ь н ы х г о с п и т а л и з и н руют д о и с т е ч е н и я м е с я ц а п о с л е р а н нения. Одной из опасных особенностей локальных конфликтов являются ранения с близкого расстояния: 9,6 % р а н е н ы х с о г н е с т р е л ь н ы м переломом верхней челюсти полун ч а ю т р а н е н и я с р а с с т о я н и я д о 50 м, 11,8 % Ч с р а с с т о я н и я д о 100 м, 17,5 % Ч с р а с с т о я н и я д о 200 м и 49,3 % раненых с расстояния до 500 м. О т с ы л а я ч и т а т е л я к о г н е н стрельным ранениям нижней чен люсти, сравним л и ш ь две ц и ф р ы, которые характеризуют тяжесть ран нения верхней челюсти. Так, ранен ных с о г н е с т р е л ь н ы м и р а н е н и я м и верхней челюсти, в о з н и к ш и м и посн л е в ы с т р е л а с р а с с т о я н и я д о 50 м, п о с т у п а е т в 5 (!) р а з м е н ь ш е, ч е м раненых с переломами нижней чен люсти после выстрела с такого же расстояния. По площади поверхн ности верхняя челюсть немного превосходит н и ж н ю ю. Л и ц о и гон лова в целом являются единой целью для стрельбы, и стрелок, если и выбирает более уязвимое м е с т о, т о и з двух ч е л ю с т е й д о л ж е н предпочесть верхнюю, как располон ж е н н у ю б л и ж е к мозгу. П о э т о й л о н гике раненых с р а н е н и е м верхней ч е л ю с т и д о л ж н о б ы т ь б о л ь ш е, а их на с а м о м д е л е м е н ь ш е. В т о ж е время по закону больших чисел кон личество ранений челюстей должно происходить практически поровну. По-видимому, так оно и есть, но огромные разрушения верхней чен люсти и соседних анатомических образований, наносимые современн ными высокоскоростными снарян дами, резко сокращают число вын живших после такого ранения. К т о м у же п о м е р е н а р а с т а н и я р а н н и х осложнений огнестрельного ранен н и я на этапах медэвакуации число таких раненых убывает. Зависин мость числа поступивших от велин чины разрушения находит подн тверждение в том, что по мере увен личения расстояния выстрела обън ем р а з р у ш е н и я т о н к о с т е н н о й в е р х н ней челюсти значительно снижаетн ся и при выстреле с расстояния д о 200 м р а н е н ы х с п о в р е ж д е н и е м в е р х н е й ч е л ю с т и с т а н о в и т с я уже в 1,2 р а з а б о л ь ш е, а п р и р а с с т о я н и и в ы с т р е л а д о 500 м их у ж е в 3,3 р а з а больше, чем раненых с переломом нижней челюсти. Двусторонние и односторонние ранения верхней челюсти происн ходят п р а к т и ч е с к и поровну. П р и огнестрельных ранениях верхней челюсти не приходится говорить о непроникающих ранениях, так как их п р о с т о н е т. М о ж н о л и ш ь с к а н зать, что п р о н и к а ю щ и е в полость рта р а н е н и я о б н а р у ж и в а ю т у 72,6 %, в п о л о с т ь н о с а Ч у 13,5 %, верхн н е ч е л ю с т н у ю пазуху Ч у 13,9 %. С с у б т о т а л ь н ы м и о т с т р е л а м и верхн ней челюсти, когда сохраняются полностью или частично подвисочн ные (задние) поверхности верхней челюсти, но частично или полносн т ь ю о т с у т с т в у ю т ее г л а з н и ч н ы е п о н верхности (дно глазницы), поступан ет 4,8 % р а н е н ы х. Э т и р а н е н и я п о ч т и всегда я в л я ю т с я с о ч е т а н н ы ми, так как образуется перелом или даже костный дефект дна передней черепной ямки и происходит пон вреждение глазного яблока (ушиб, разрыв) или травматическая энук-. леация. С разрушением задних стен н о к р а н е н ы е н и к о г д а не п о с т у п а н ют, п о с к о л ь к у в т а к и х с л у ч а я х п р о н исходит ранение крупных артерий и вен в п о д в и с о ч н о й я м к е, кровон течение из которых в течение нен скольких минут приводит раненого к смерти.
Сочетанные ранения верхней чен л ю с т и п р о и с х о д я т у 19,3 % р а н е н ы х. И з н и х р а н е н и я ш е и Ч у 4,1 % р а н е н н ы х, г л а з н и ц ы Ч у 14,3 %, и з н и х у 71,6 % р а н е н ы х с п о в р е ж д е н и е м г л а з н о г о я б л о к а, с о с ц е в и д н о г о отн р о с т к а Ч у 3,4 %, н а р у ж н о г о н о с а Ч у 8,1 %, р е ш е т ч а т о й п а з у х и Ч у 1,9 %, к л и н о в и д н о й пазухи Ч у 4,8 %, н а р у ж н о г о уха Ч у 1,8 %, г о р н т а н и и г л о т к и Ч у 2,9 %, о с н о в а н и я ч е р е п а Ч у 2,4 %, к о н е ч н о с т е й Ч у 3,2 %, м о ш о н к и и м о ч е и с п у с к а н т е л ь н о г о к а н а л а Ч у 0,3 % р а н е н ы х. Кроме того, получают перелом н и ж н н е й ч е л ю с т и 38,1 % р а н е н ы х, п о н в р е ж д е н и я я з ы к а 6,7 %, о к о л о у ш н н о й с л ю н н о й ж е л е з ы Ч 8,6 %, л и ц е н в о г о н е р в а Ч 2,8 %;
ч а с т и ч н ы й о т н стрел в е р х н е й ч е л ю с т и п р о и с х о д и т у 36,2 % р а н е н ы х, с у б т о т а л ь н ы й о т н стрел Ч у 4,8 %;
о т р а ж е н н ы й п е р е н лом сохранившегося фрагмента чен л ю с т и н а х о д я т у 3,8 % р а н е н ы х. И н о р о д н ы е тела о б н а р у ж и в а ю т у 8,6 % р а н е н ы х. Во в т о р о й м и р о в о й в о й н е п о с л е огнестрельного ранения верхней чен люсти общие непосредственные осн л о ж н е н и я в о з н и к а л и у 3,8 % р а н е н н ы х, а в л о к а л ь н о й в о й н е Ч у 57,0 % раненых. Наиболее опасными являн ю т с я ш о к Ч у 13,3 % р а н е н ы х (0,6 % ) *, п о т е р я с о з н а н и я Ч у 39,1 % (21,9 % ) *, в ы з в а н н а я у ш и б о м г о л о в н н о г о м о з г а Ч у 18,1 % и л и с о т р я с е н н и е м г о л о в н о г о м о з г а Ч у 21,0 %, к р о в о т е ч е н и е Ч у 3,8 % (1,7 % ) * и а с ф и к с и я у 0,5 % ( д а н н ы х н е т ) * р а н неных. Из общего числа раненых с ш о к о м о к о л о 97,0 % п о л у ч а ю т т р а в н матический ш о к после пулевых ран нений. Если сотрясение головного м о з г а п р и р а н е н и и в е р х н е й (21,0 %) и н и ж н е й (19,6 %) ч е л ю с т е й п р а к т и н чески равны, то ушиб головного мозга при ранении верхней челюсти п р о и с х о д и т в 3,5 раза ч а щ е, ч е м п р и р а н е н и и н и ж н е й ч е л ю с т и (5,2 % ).
* В скобках даны для сравнения статистические данные времен второй мировой войны.
3. 3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и Л О Р - о р г а н о в В е р х н я я ч е л ю с т ь, я в л я я с ь едва л и не с а м о й к р у п н о й к о с т ь ю л и ц а, на самом деле представляет собой тонкостенное пустотелое костное образование, легко разрушающееся при строго ограниченном по площан ди механическом воздействии. Имеющиеся контрфорсы чаще спан с а ю т п о л о ж е н и е п р и в о з д е й с т в и и на большую площадь поверхности чен люсти и даже создают определенн ную закономерность в возникновен нии переломов. Это позволило Лефору классифицировать переломы верхней челюсти. Ранения же мелн кими предметами (пуля, осколок) с большой кинетической энергией до сих п о р п л о х о п о д д а ю т с я к л а с с и ф и н кации. Однако классификация, п р и в е д е н н а я в р а з д е л е 1.7, в п о л н е приемлема для компактного описан н и я о г н е с т р е л ь н о г о р а н е н и я верхн ней челюсти. Н а м удалось отметить несколько особенностей огнестрельных ранен ний верхней челюсти. А Первая Ч ранение тонкостенн ного тела верхней челюсти с о н провождается минимальными разрушениями. Если образун ются осколки, то они являютн ся м е л к и м и т о н к и м и п л а с т и н н ками. В о з н и к а ю щ и е в месте ранения костные дефекты по размерам обычно равны ранян щему снаряду или незначин т е л ь н о п р е в о с х о д я т его. Х Вторая Ч огнестрельные ранен н и я альвеолярного отростка сопровождаются значительнын м и р а з р у ш е н и я м и не т о л ь к о верхней челюсти, но и распон ложенных рядом костей и мягн ких тканей. Дело в том, что о с к о л к и а л ь в е о л я р н о г о отростн ка и зубы представляют собой достаточно прочные образован н и я и, п р е в р а т и в ш и с ь во в т о н ричные снаряды, дробят и разн р у ш а ю т все на с в о е м п у т и. Х Третья Ч в редких случаях, когда временная пульсирующая полость, о б р а з у е м а я п у л е й в какой-то момент своего двин ж е н и я, возникает в верхнечен люстной пазухе, происходит внутритканевый взрыв с давн л е н и е м г а з о в о к о л о 120 атм и от в е р х н е й ч е л ю с т и п о ч т и н и н чего не о с т а е т с я, в виде м е л ь н чайших осколков она выбран сывается через рану мягких тканей. Такие раненые редко поступают на этап с п е ц и а л и н зированной помощи, так как п о г и б а ю т если не н а п о л е б о я, то на п е р в ы х же э т а п а х м е д э вакуации. Огнестрельные раны отличаются исключительным разнообразием. К с т а т и, о т о м, ч т о нет о д и н а к о в ы х р а н, п и с а л и Н. И. П и р о г о в (1944), И. В. Д а в ы д о в с к и й (1952), Ю. Г. Ш а н п о ш н и к о в (1984) и д р. П о э т о м у в с я н кая попытка как-то сгруппировать т а к и е р а н ы с ц е л ь ю их о п и с а н и я всегда з а т р у д н и т е л ь н а и с о п р я ж е н а с принесением определенных жертв в угоду с и с т е м а т и з а ц и и. О д н а к о, н е с м о т р я на м н о г о о б р а н зие и непохожесть огнестрельных р а н е н и й верхней челюсти, удается, используя признак анатомических плоскостей, внутри этой категории раненых выделить определенные г р у п п ы. Р а н е н и я могут н а н о с и т ь с я в сагиттальной, фронтальной, косой и очень редко в горизонтальной плоскостях. Дальнейшее рассмотн рение этих групп покажет справедн ливость такого анатомического подн хода. Характер и величина разрушения верхней челюсти диктуют необходин мость разделения раненых как м и н н и м у м на д в е г р у п п ы. П е р в у ю г р у п н пу с о с т а в л я ю т р а н е н ы е с о г н е н стрельными дырчатыми, оскольчатыми и другими переломами верхн ней челюсти с убылью костного ве щ е с т в а н е б о л е е 1 Ч 1,5 см и л и б е з нее, ранения наружного носа, лобн ной, решетчатой и клиновидной пазух, н е с о п р о в о ж д а ю щ и е с я п е р е н л о м о м о с н о в а н и я ч е р е п а, т.е. л е г к и е р а н е н и я. Во в т о р у ю группу в к л ю ч а н ют р а н е н ы х с т я ж е л ы м и р а н е н и я м и : с обширными оскольчатыми перен ломами и вторичными костными дефектами, с отстрелом значительн ного участка верхней челюсти вплоть до субтотального, сочетанные переломы верхней челюсти и основания черепа и др. В состав этой же группы вводят раненых с п о в р е ж д е н и е м о к о л о н о с о в ы х пазух со з н а ч и т е л ь н ы м р а з р у ш е н и е м их стенок, сочетающиеся с переломом основания черепа, ранением крупн ных сосудов, глазного яблока и орн ганов шеи. Отмечая принесение отдельных признаков и клинических симптон мов в жертву систематизации, мы, в ч а с т н о с т и, и м е л и в виду д е л е н и е р а н на с л е п ы е, с к в о з н ы е и к а с а т е л ь н ные. Так, слепое ранение характен ризуется наличием одного входного отверстия. В процессе перемещения в тканях р а н я щ и й снаряд может перфорировать отдельные анатомин ческие образования, создавая в них сквозное ранение. Однако одиночн н а я о г н е с т р е л ь н а я р а н а на п о в е р х н н о с т и тела все р а в н о будет н а з ы н ваться с л е п ы м р а н е н и е м. С к в о з н о е р а н е н и е о т л и ч а е т с я н а л и ч и е м входн ного и выходного отверстий. Однан к о на п р о т я ж е н и и р а н е в о г о к а н а л а р а н я щ и й снаряд может не перфорин ровать, а л и ш ь касаться некоторых анатомических образований, вызын вая и л и не в ы з ы в а я в и д и м о е г л а з о м повреждение. Кроме того, при ранен н и и к о с т и могут о б р а з о в ы в а т ь с я вторичные снаряды, которые, внедн ряясь в ткани, создают слепые канан л ы Ч слепое ранение. Тем не менее э т о р а н е н и е будет н а з ы в а т ь с я с к в о з н ным. Слепые ранения. К а к у п о м и н а н лось выше, слепые изолированные огнестрельные ранения верхней чен л ю с т и н а б л ю д а ю т с я у 19,0 % р а н е н ных. О н и обычно наносятся пулями или осколками взрывных устройств, н а х о д я щ и м и с я на и з л е т е, т.е. п о т е н рявшими значительный запас кинен тической энергии. Эти слепые ранен н и я к о с т и у н е к о т о р ы х р а н е н ы х по сути д е л а я в л я ю т с я с к в о з н ы м и д ы р н чатыми или звездчатыми переломан м и, когда пуля и л и о с к о л о к, п р о б и в тело челюсти, пересекает верхнечен л ю с т н у ю пазуху, п р о б и в а е т другую с т е н к у ч е л ю с т и, в ы х о д и т за ее п р е н делы и остается в мягких тканях п о н зади в е р х н е й ч е л ю с т и ( р и с. 3.2);
в другом варианте р а н я щ и й снаряд, пробив л и ш ь одну стенку верхней челюсти, остается внутри верхнечен л ю с т н о й пазухи Ч п е р в а я группа;
слепое сочетанное ранение вознин кает при сквозном р а н е н и и верхней челюсти и продолжающемся движен нии ранящего снаряда через носон глотку в к л и н о в и д н у ю пазуху Ч п е р в а я группа. Е с л и п р и т а к о м р а н нении происходит сочетанный п е р е л о м тела к л и н о в и д н о й к о с т и, т.е. о с н о в а н и я ч е р е п а, а т а к ж е с о н т р я с е н и е и л и у ш и б г о л о в н о г о мозга, т о э т о уже р а н е н ы й в т о р о й г р у п п ы. Р а н е н ы й со с к в о з н ы м ранением носа, решетчатого лабиринта, носон глотки и сочетанным слепым ранен н и е м к л и н о в и д н о й пазухи с п е р е л о н мом основания черепа и ушибом гон л о в н о г о м о з г а т а к ж е в к л ю ч а е т с я во в т о р у ю группу ( с м. р и с. 3.2). Огнестрельные ранения верхней челюсти в сагиттальной плоскости по с р е д н е й л и н и и встречаются исключительно редко (0,1 % ), ч т о, п о - в и д и м о м у, в ы з в а н о г и б е л ь ю р а н е н ы х уже на п о л е б о я в с л е д с т в и е р а н е н и я ш е й н о г о отдела позвоночника, спинного мозга возле IV ж е л у д о ч к а и п о в р е ж д е н и я позвоночных артерий. Если у ранен ных находят пулю в решетчатой пан зухе и л и сразу же п о з а д и н е е, м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь, что о н а б ы л а в ы п у н щена с большого расстояния. Нен большое отклонение ранящего снан р я д а от с р е д н е й л и н и и с п а с а е т р а н е Рис. 3.2. Рентгенограмма. Огнестрельное слепое ранение верхней челюсти ранящий снаряд располагается в верхнечелюстной пазухе, другой Ч в подви ямке в проекции внутренней сонной артерии, третий Ч локализуется в реш< лабиринте, а четвертый Ч в лобной пазухе.
ному жизнь, но может вызывать тян желое ранение*. В случае р а н е н и я в е р х н е й ч е л ю с н ти в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и входн ное отверстие ранящего снаряда может находиться как спереди, так и сзади. Рана может располагаться в подглазничной области, основании н и ж н е г о в е к а, о д н о м и з углов г л а з н н о й щ е л и, в о б л а с т и в е р х н е й губы, носогубной складки и скуловой к о с т и ( р и с. 3.3). П р и р а н е н и и с з а д и в х о д н о е о т в е р с т и е л о к а л и з у е т с я на задней или заднебоковой поверхн ности шеи, в проекции сосцевиднон го о т р о с т к а, о к о л о у ш н о - ж е в а т е л ь ной или позади нижнечелюстной обн ласти. Ранение ствола лицевого нерва в позадинижнечелюстной обн ласти сопровождается параличом в с е й м и м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы на соответствующей половине лица.
Ранение околоушно-жеват* о б л а с т и часто о с л о ж н я е т с я п или параличом мимических нижней, средней или верхнел и ц а в с л е д с т в и е р а н е н и я оке н о й с л ю н н о й ж е л е з ы и прохо в н е й п е р и ф е р и ч е с к и х ветвей в о г о нерва. П р и р а н е н и и с о е н о г о о т р о с т к а ч а с т о приходит блюдать парез или паралич ч е с к и х м ы ш ц всей п о л о в и н ы что в ы з в а н о п о в р е ж д е н и е м лицевого нерва. Величина и ф о р м а раневс в е р с т и я з а в и с я т от р а з м е р о в мы ранящего снаряда. Так, п нении пулей входное отверст жет быть округлой формы, ными краями, диаметром 4 О д н а к о в с т р е ч а ю т с я входнь в е р с т и я, п о х о ж и е на р е з а н у ю в и д н у ю р а н у д л и н о й 1 Ч 1,5 i * В дальнейшем при употреблении выражения ранение в сагиттальной пло! мы будем иметь в виду латеральное расположение раневого канала O T H O C I средней линии.
Рис. 3.4. Огнестрельное слепое оскон лочное ранение верхней челюсти спран ва, отраженный перелом верхней челюн сти слева по типу Лефор II.
Рис. 3.3. Слепое пулевое ранение верхн ней челюсти.
а Ч внешний вид раненого. Видно входное отверстие;
б Ч рентгенограмма. Пуля нан ходится на выходе из верхнечелюстной пан зухи.
излете пуля начинает покачиваться, наклоняться. В этот момент она может достигнуть поверхности лин ца б о к о в о й п о в е р х н о с т ь ю и о б р а з о н вать овальное отверстие с р о в н ы м и краями или щелевидную рану с мелкофестончатыми краями. Рикон шетировавшая и беспорядочно вран щ а ю щ а я с я пуля и л и ее с е р д е ч н и к обычно сохраняет достаточно энерн гии, чтобы образовать большую лоскутную рану и вызвать перелом стенки или стенок верхней челюсн т и, о т л о м и т ь ее ч а с т ь и л и п р о и з н вести о д н о с т о р о н н и й п е р е л о м верхн н е й ч е л ю с т и п о т и п у Л е ф о р II и л и III Ч р а н е н ы е второй группы (рис. 3.4). П р и т а к и х р а н е н и я х о ч е н ь часто приходится наблюдать крон воизлияние в веки на стороне ран нения. Изредка при вхождении пун ли через прочную скуловую кость удар б ы в а е т н а с т о л ь к о с и л е н, что возникает односторонний отраженн ный перелом верхней челюсти, п о н х о ж и й на п е р е л о м п о т и п у Л е ф о р I и л и II.
Рис. 3.5. Слепое минно-взрывное ранен ние. Ожог кожи IЧII степени, множестн венные мелкие раны лица, кожа импрегнирована частичками сгоревшего пон роха. Большая рана в подглазничной области слева, проникающая в верхнен челюстную пазуху. Минно-взрывные осколочные ранения производят гнетущее впен ч а т л е н и е. О н и в о з н и к а ю т при в з р ы н ве ф а н а т ы, с н а р я д а, б о м б ы, п р о т и н вопехотной, противотанковой, мин нометной м и н ы и ракеты. Также ран н е н и я могут н а н о с и т ь с я к у с к а м и м е т а л л а и л и р е з и н ы п р и п о д р ы в е на м и н е т р а н с п о р т н о г о средства. У т а к и х р а н е н ы х на к о ж е л и ц а в и д н ы с л е д ы о ж о г а IЧII с т е п е н и, л о п н у в н шие или сохранившиеся пузыри, имеется множество мелких черных точек или л и ц о может быть соверн шенно черным (как у африканца) вследствие внедрения частичек пон роха и к р у п и н о к з е м л и ( р и с. 3.5). На коже обнаруживают множество небольших неправильной формы ран ( н е с к о л ь к о м и л л и м е т р о в ) с н е н ровными иногда разлохмаченными краями. С помощью кюретажной л о ж к и из э т и х м е л к и х р а н м о ж н о извлечь песок, мелкие камушки и частички сгоревшего пороха. Очень часто такие ранения являются сочен т а н н ы м и, так как повреждаются смежные области: ранение глаз, п е р е л о м к о с т е й с в о д а черепа и д р. ( р и с. 3.6). О б ы ч н о е щ е и м е е т с я о д н а или две неправильной ф о р м ы раны больших размеров с фестончатыми краями и осаднением кожи или с Рис. 3.6. Минно-взрывное осколочное множественное сочетанное ранение лица и туловища. Ожог кожи IЧII стен пени, импрегнация кожи частичками сгоревшего пороха. Множественные мелкие ранения. Проникающее ранение глазных яблок. образованием лоскутов;
рана может достигать в длину и ширину нен скольких сантиметров, и в ней видна поврежденная и о к р а ш е н н а я сажей в серый цвет кость или черн н о е о т в е р с т и е. Если в т а к о е о т в е р с н тие направить пучок света, то м о ж н о р а з г л я д е т ь с о д е р ж и м о е верхн н е ч е л ю с т н о й и л и л о б н о й пазухи. Мягкие ткани внутри раны вследстн вие и м п р е г н а ц и и с а ж е й и м е ю т ч е р н н ы й цвет, н о в б л и ж а й ш е е от р а н е н ния время активно кровоточат. Позже отделяемое из раны приобрен тает с у к р о в и ч н ы й х а р а к т е р. К а к п о н к а з ы в а ю т н а б л ю д е н и я, э т и т к а н и не теряют способности хорошо регенен рировать. У некоторых раненых, нан ходившихся, по-видимому, очень б л и з к о от м е с т а в з р ы в а, в с л е д с т в и е с и л ь н о г о удара в з р ы в н о й в о л н о й кожа лица очень быстро отекает. Все эти р а н е н ы е могут б ы т ь п р е д в а н рительно отнесены к первой ф у п п е, т а к к а к е щ е не я с н о, н а к а к о й глун б и н е залегает р а н я щ и й с н а р я д. Осторожная пальпация тканей вокруг р а н ы и в н у т р и н е е в п е р в ы е часы после р а н е н и я о б ы ч н о безбон л е з н е н н а, т к а н и м я г к и е, и н о г д а удан ется о щ у т и т ь к р е п и т а ц и ю с л о м а н н ной передней стенки верхнечелюстн н о й и л и л о б н о й пазухи. П р и д о с т а т о ч н о м р а з м е р е р а н ы п а л ь ц е м удан ется о п р е д е л и т ь глубину р а н ы, н а н личие или отсутствие инородных тел, в т о м ч и с л е р а н я щ е г о с н а р я д а, величину повреждения кости, нан правление раневого канала. Через образовавшееся отверстие в стенке верхнечелюстной пазухи палец может п р о н и к н у т ь в нее и обнарун жить р а н я щ и й снаряд или иногда н а щ у п а т ь в т о р о е о т в е р с т и е на з а д н ней, верхней, нижней или внутренн н е й с т е н к е пазухи. Р а н е н и я тела верхней челюсти (верхней стенки пазухи) ч а с т о с о п р о в о ж д а ю т с я к р о н воизлияниями в сетчатку глаза, контузией или полным разрушенин ем г л а з н о г о я б л о к а. П р и т а к и х п о н вреждениях нередко происходит лин нейный перелом основания черепа в передней черепной яме (верхняя стенка глазницы), а иногда оскольчатый перелом с несильным истечен нием спинномозговой жидкости. Забегая в п е р е д, с к а ж е м, что п р и ПХО такой раны после удаления костных осколков образуется значин т е л ь н ы й д е ф е к т к о с т н о й с т е н к и, из которого в случае разрыва твердой оболочки головного мозга начинан ется и л и у с и л и в а е т с я истечение спинномозговой жидкости. В анамн незе р а н е н ы х, и м е ю щ и х р а н е н и я задн ней с т е н к и п а з у х и, б ы в а е т с и л ь н о е кровотечение из р а н ы вследствие ранения сосудов подвисочной ямки. В случае н е б о л ь ш о г о д и а м е т р а раневого канала используют желон боватый зонд с тупым к о н ц о м или толстый пуговчатый зонд, которые являются вполне безопасными. Если ранение произошло спереди, то з о н д, м и н у я т о н к и й с л о й м я г к и х тканей, сразу же попадает в костную рану ( в е р х н е ч е л ю с т н а я пазуха) и л и костный раневой канал, который приведет в одну из околоносовых пазух. Н а з о н д д о л ж н о о к а з ы в а т ь с я минимальное давление и необходин м о все в р е м я контролировать перен мещение зонда из двух взаимно перн пендикулярных направлений. Такой м е т о д п о з в о л я е т с учетом г л у б и н ы погружения представлять локализан цию конца зонда. При зондировании верхнечен л ю с т н о й пазухи ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у удается п р о н и к н у т ь в н о с о н глотку, во рту в э т о м м е с т е ч а с т о н а н блюдается рваная линейная рана м я г к о г о неба ш и р и н о й о к о л о 1 с м с разлохмаченными покрытыми фибн рином краями. В ране виден зонд, а на задней поверхности ротоглотки по небольшому сероватому скоплен н и ю ф и б р и н а угадывается рана, в которой находится р а н я щ и й снаряд. Иногда при зондировании верхнен ч е л ю с т н о й пазухи удается н а й т и в ы н ходное отверстие, ведущее в подвин сочную ямку, через которое зонд упирается в какое-то твердое тело. При перемещении зонда по поверхн н о с т и э т о г о тела в о з н и к а е т с к р е б у н щ и й звук, о щ у щ а е м ы й пальцами руки. Такое происходит обычно при р а н е н и и пулей. Однако чаще дотрон нуться д о и н о р о д н о г о т е л а не удаетн ся в с л е д с т в и е его н е б о л ь ш о г о с м е н щения и ограниченной подвижносн ти з о н д а, п р о в е д е н н о г о ч е р е з д в а к о с т н ы х о т в е р с т и я ( р и с. 3.7). П р и таком направлении ранящего снан ряда происходят слепые ранения к л и н о в и д н о й пазухи. В случае р а н е н ния осколком зонд достигает плотн ного участка, который по анатомии здесь не д о л ж е н б ы т ь. О ч е н ь р е д к о с п о м о щ ь ю з о н д а удается д а ж е о п р е н делить небольшую подвижность этого уплотненного участка. Это и есть и н о р о д н о е т е л о, н а м о т а в ш е е н а себя волокна сухожилий и фасций. Несмертельное ранение сзади возможно только верхнечелюстной пазухи. П р и т а к о м р а н е н и и з о н д о м н е ч а с т о удается сразу ж е в о й т и в п о н в р е ж д е н н у ю пазуху, т а к к а к л р ы с к а н ние р а н я щ е г о с н а р я д а в т к а н я х в п о и с к а х пути н а и м е н ь ш е г о с о п р о н тивления приводит к девиации или фрагментированию раневого канан ла. О с о б е н н о ч а с т о э т о п р о и с х о д и т при прохождении ранящего снаряда ч е р е з т о л щ у м ы ш ц ш е и. К т о м у же в м о м е н т р а н е н и я голова р а н е н о г о кус, к о т о р ы й м о ж е т б ы т ь н а р у ш е н вследствие перелома и с м е щ е н и я вниз альвеолярного отростка или тела в е р х н е й ч е л ю с т и. В п р е д д в е р и и рта, на т в е р д о м и м я г к о м н е б е можно увидеть к р о в о и з л и я н и е в слизистую оболочку, разрыв мягкон го н е б а, а п р и п а л ь п а ц и и о щ у т и т ь податливость и крепитацию твердон го н е б а, п о д в и ж н о с т ь а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а. Д а л е к о не всегда удается обнаружить щелевидную рану на слизистой оболочке ротоглотки. При вхождении ранящего снаряда в о б л а с т и в е р х н е й губы о б р а з у е т с я рваная рана и происходит отстрел альвеолярного отростка и частично тела в е р х н е й ч е л ю с т и. В э т о м с л у ч а е в и д н о о т в е р с т и е на м е с т е а л ь в е о н лярного отростка, ведущее в н о с о н вую и в е р х н е ч е л ю с т н у ю п о л о с т и, а на м я г к о м н е б е и я з ы к е Ч м н о г о н численные ссадины, возникшие в результате т р а в м ы л е т я щ и м и о с к о л н к а м и к о с т и и зубов. Рис. 3.7. Рентгенограмма. Слепое пулен вое ранение верхней челюсти. Сердечн ник пули находится в задних отделах подвисочной ямки в проекции внутренн ней сонной артерии. В раневой канал введен зонд. могла находиться совсем в другом п о л о ж е н и и, чем в момент исследон вания. Поэтому при введении зонда на н е к о т о р у ю глубину его н е о б х о д и н мо перемещать в поисках продолжен ния раневого канала. При достижен нии зондом какой-либо полости пон является ощущение проваливания. В случае р а н е н и я с о с т о р о н ы спины при риноскопии обнаружин вают сгустки крови и небольшую овальную рану, чаще осаднение на слизистой оболочке хоан, наружных стенок, раковин и перегородки нон са. И н о г д а удается р а з г л я д е т ь м а л о н з а м е т н у ю л и н е й н у ю р а н у на с л и з и н с т о й о б о л о ч к е б о к о в о г о отдела н о н соглотки. П р и и с с л е д о в а н и и рта п р е ж д е всего о б р а щ а ю т в н и м а н и е на п р и н В случае р а н е н и я во фронн тальной плоскости входн ное отверстие может локализоваться на с к у л о в о й к о с т и или н е с к о л ь к о ниже скуловой дуги, в подглазничн ной области, у крыла носа и на в е р х н е й губе. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а ран мягких тканей лица существенн н ы х о т л и ч и й от т о л ь к о что о п и с а н н н ы х не и м е е т. О т л и ч и е с о с т о и т в т о м, что п р и р а н е н и и р а н я щ и м с н а н рядом, сохранившим достаточно э н е р г и и, е г о н а х о д я т не в т о й верхн н е ч е л ю с т н о й пазухе, ч е р е з с т е н к у которой он вошел, а в полости носа и л и в д р у г о й пазухе ( р и с. 3.8). В р е н зультате п е р е л о м а т о н к и х к о с т н ы х стенок три полости превращаются в одну. Е с л и н а п р а в и т ь п у ч о к с в е т а в наружную рану, то м о ж н о увидеть п р о т и в о п о л о ж н у ю пазуху и р а н я н щий снаряд. При достаточном диан метре р а н ы п а л ь ц е м м о ж н о и с с л е н д о в а т ь п р о т и в о п о л о ж н у ю пазуху, а с п о м о щ ь ю инструмента удалить и н о н р о д н о е т е л о. Т а к и е р а н е н и я могут сопровождаться переломом нижней с т е н к и г л а з н и ц ы, что л е г к о у с т а н о вить п р и о с м о т р е и п о д т в е р д и т ь пальпаторно, почувствовав податлин в о с т ь в е р х н е й с т е н к и пазухи. Э т о сопровождается сотрясением или частичным повреждением глазного яблока. При значительном или полн н о м р а з р у ш е н и и д н а г л а з н и ц ы глазн н о е я б л о к о, е с л и о н о не р а з р у ш е н о, можно увидеть в верхнечелюстной пазухе. В случае р а з р ы в а г л а з н о г о яблока обнаруживают обрывки склеры, сетчатки, м ы ш ц и кусочки хрусталика. Такие р а н е н и я часто сон провождаются переломом верхней с т е н к и г л а з н и ц ы, т.е. д н а п е р е д н е й черепной ямы. Возможные варианн ты повреждения верхней стенки глазницы описаны выше. Ранения в к о с о й плоскоет и о т л и ч а ю т с я от в ы ш е о п и с а н н ы х т е м, что в х о д н о е о т в е р с т и е всегда находится на передней поверхности одной стороны лица, а инородное тело л о к а л и з у е т с я в з а д н е б о к о в ы х отделах п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы головы. Сквозные ранения. С к в о з н ы е огн нестрельные ранения верхней чен люсти являются ведущими и встрен ч а ю т с я у 76,2 % р а н е н ы х. Все о н и наносятся пулями. По нашим данн ным, раненых с легкими ранениями б ы л о 73,8 % ( п е р в а я г р у п п а ), с т я н ж е л ы м и Ч 26,2 % ( в т о р а я г р у п п а ). В случаях р а н е н и й в сагитн тальной плоскости входн ное о т в е р с т и е р а н я щ е г о с н а р я д а может располагаться в подглазничн ной области, основании нижнего века, о д н о м и з углов г л а з н о й щ е л и, в о б л а с т и в е р х н е й губы, н о с о г у б н о й. складки и скуловой кости. В первой и второй группах ранен ных входное отверстие р а н я щ е г о снаряда имеет одинаковый диаметр, к о т о р ы й р а в е н 5Ч7 м м. К р а я р а н ы с л е г к а р а з в о л о к н е н ы, могут б ы т ь ввернуты в раневой канал или прин подняты. Значительно реже входное отверстие представляет собой щелевидную рану с зазубренными краян м и д л и н о й 1 Ч 1,5 с м. В е л и ч и н а в ы н ходного отверстия напрямую зави Рнс. 3.8. Слепое огнестрельное ранение верхней челюсти слева куском резины от покрышки подорвавшегося на мине БТРа. Ранящий снаряд обнаружен в правой верхнечелюстной пазухе.
с и т от т о л щ и н ы и п р о ч н о с т и т о г о участка к о с т и, в к о т о р ы й в н е д р я е т н ся пуля. Ч е м п р о ч н е е у ч а с т о к к о с т и, чем больше кинетической энергии и з р а с х о д о в а л а п у л я, тем о б ш и р н е е р а з р у ш е н и е к о с т и, тем б о л ь ш е о б н разуется в т о р и ч н ы х р а н я щ и х с н а р я н дов и тем обширнее повреждение прилежащих к ней мягких тканей. Площадь выходного отверстия прен вышает площадь входного отверстия в 2 0 - 8 0 раз. Н а п о м н и м, что т е л о в е р х н е й ч е н люсти построено из т о н к о й кости, но альвеолярный отросток является т о л с т ы м у ч а с т к о м к о с т и, и его о с н колки и зубы, в нем находящиеся, представляют очень м о щ н ы е втон ричные снаряды. Выше было указан н о, ч т о в п е р в у ю группу в к л ю ч е н ы раненые с небольшими разрушен н и я м и кости и мягких тканей Ч у этих раненых п р о и з о ш л о р а н е н и е тела в е р х н е й ч е л ю с т и.
Рис. 3.9. Сквозное огнестрельное ранен ние верхней челюсти справа. Дефект кожи и кости в области сосцевидного отростка Ч выходное отверстие. Выходное отверстие пули, прон шедшей через верхнечелюстную пан зуху и м я г к и е т к а н и з а д н е й и л и з а д небоковой поверхности шеи, позадичелюстной и околоушно-жевательной областей, бывает округлой или овальной ф о р м ы диаметром около 1 см. Пуля, прошедшая через т о н к о с т е н н у ю в е р х н ю ю ч е л ю с т ь, не с о з д а е т к р у п н ы х о с к о л к о в и на в ы н ходе н е в ы з ы в а е т с е р ь е з н ы х разрун шений мягких тканей Ч рана нен много превосходит входное отверсн тие. Иногда выходное отверстие п о н хоже н а р е з а н у ю р а н у, к р а я к о т о р о й растянуты, и создается впечатление дефекта. И с к л ю ч е н и е м являются случаи, когда пуля на выходе внедряется в ветвь и м ы щ е л к о в ы й о т р о с т о к н и ж н ней челюсти или сосцевидный отн р о с т о к (7,6 % ). В э т и х случаях п р о н исходит отстрел участка костной ткани длиной до 2 см. При ранении ветви ч е л ю с т и и м ы щ е л к о в о г о о т н ростка, прикрытых довольно толсн тым слоем мягких тканей, летящие пуля и к о с т н ы е о с к о л к и о б р а з у ю т л о с к у т н ы е р а н ы д и а м е т р о м 3Ч4 с м, о с к о л к о в к о с т и в р а н е о б ы ч н о не находят, а к о н ц ы отломков челюсти м о ж н о увидеть, разводя края раны крючками. Пальпация кожи или тканей внутри раны в первые часы после ранения безболезненна или слегка болезненна и и н ф о р м а ц и и о б ы ч н о не п р и б а в л я е т. С о в с е м другую к а р т и н у н а б л ю д а н ют при ранении сосцевидного отн р о с т к а. З д е с ь у д а р о м пули в ы б и в а н ется о к р у г л ы й, к а к м о н е т а, у ч а с т о к кости вместе с т о н к и м слоем к о ж и д и а м е т р о м 2Ч3 с м. В н у т р и р а н ы можно наблюдать анатомическое строение сосцевидного отростка, его я ч е й к и. З о н д л е г к о п р о х о д и т с к в о з ь р а н е в о й к а н а л, будучи в в е н денным через входное или выходное о т в е р с т и е ( р и с. 3.9). Ранение околоушно-жевательной области часто сопровождается пон в р е ж д е н и е м п е р и ф е р и ч е с к и х ветвей лицевого нерва, а при повреждении сосцевидного отростка Ч ствола л и н ц е в о г о н е р в а ( р и с. 3.10). П р и в х о ж н дении пули в н и ж н и й край глазнин ц ы или у о с н о в а н и я н и ж н е г о века возможно ранение глазного яблока ( р и с. 3.11). К с ч а с т ь ю, с е р ь е з н ы е н а р у ш е н и я п р о и с х о д я т д а л е к о не всегда, т а к к а к, п о - в и д и м о м у, ж и р о н вая к л е т ч а т к а и м ы ш ц ы г л а з н и ц ы оказываются надежным демпфером, хорошо гасящим боковой удар пулей. Часто возникают кровоизн л и я н и я в клетчатку век, к о н ъ ю н к т и н ву, и з р е д к а в с т е к л о в и д н о е т е л о и с о в с е м р е д к о Ч в с е т ч а т к у глаза. Если возникает энофтальм, то слен дует п о д у м а т ь о р а з р у ш е н и и н и ж н е й стенки глазницы и с м е щ е н и и глазн ного яблока в верхнечелюстную пан зуху. Риноскопия позволяет обнарун жить кровь в полости носа, истен к а ю щ у ю из верхнечелюстной пазун хи. В п р е д д в е р и и рта в и д н о н а р у ш е н ние прикуса, вызванное переломом верхней челюсти и смещением отн л о м к о в. В случае з н а ч и т е л ь н о г о л а н терального смещения раневого кан нала м о ж н о обнаружить кровоизн л и я н и е вдоль к р ы л о в и д н о - н и ж н е ч е н люстной складки и небно-язычной дужки. При расположении раневого канала в парасагиттальной плоскосн ти и в ы х о д н о г о о т в е р с т и я на шее на задней стенке носоглотки с больн ш и м т р у д о м удается о б н а р у ж и т ь очень небольшую округлую или щел е в и д н у ю рану: м е с т о в н е д р е н и я п у л и, в ы ш е д ш е й из в е р х н е й ч е н люсти. При р а н е н и и сзади входное отн в е р с т и е л о к а л и з у е т с я на з а д н е й и л и заднебоковой поверхности шеи, в позадинижнечелюстной области. Выходное отверстие располагается в подглазничной и в щечной обласн тях, на м е с т е н а р у ж н о г о н о с а, верхн н е й губы и г л а з н и ц ы. В о б р а з о в а н и и выходного отверстия принимают участие т о н к и е л е г к и е м а л о п р о ч н ы е к о с т н ы е о с к о л к и с т е н к и тела верхн ней челюсти (верхнечелюстной пан зухи). Р а з р у ш е н и я к о с т и и м я г к и х т к а н е й н е в е л и к и, р а н ы могут и м е т ь звездчатую или округлую форму с фестончатыми краями диаметром 1 Ч 1,5 с м. И н о г д а в с т р е ч а ю т с я р а н ы с небольшими лоскутами. При разн ведении краев раны зеркалом Киллиана или небольшими (узкими) к р ю ч к а м и удается у в и д е т ь н е б о л ь н шое отверстие, ведущее в верхнечен л ю с т н у ю пазуху. Во всех с л у ч а я х р а н нения верхнечелюстной пазухи, если раненому зажать нос, попрон с и т ь з а к р ы т ь рот и ч е р е з н о с в ы д о н хнуть воздух, о н с т а н е т в ы х о д и т ь через раневой канал на поверхности л и ц а, п о с л ы ш и т с я ш и п я щ и й звук и могут п о я в и т ь с я к р о в я н ы е п у з ы р и (носоротовая проба). Описанные выше ранения имеют д л и н н ы й р а н е в о й к а н а л, н о есть группа р а н е н ы х с к о р о т к и м и р а н е н выми каналами. Такие раны вознин кают очень редко при полете пули или о с к о л к а н е м н о г о сверху в н и з и р а н е н и и тела и л и а л ь в е о л я р н о г о о т н р о с т к а в е р х н е й ч е л ю с т и. Входное отверстие самой различной величин ны располагается в подглазничной о б л а с т и, н о с о г у б н о й с к л а д к е и л и на в е р х н е й губе, а в ы х о д н о е Ч на м я г н к о м н е б е, на т в е р д о м н е б е и л и в месте п е р е х о д а а л ь в е о л я р н о г о от б Рис. 3.10. Сквозное пулевое ранение верхней челюсти.
а Ч выходное отверстие на твердом небе и через открытый рот, входное отверстие в позадинижнечелюстной области справа;
б Ч правосторонний паралич мимических мышц Ч результат повреждения ствола лицен вого нерва.
Рис. 3.11. Выходное отверсн тие при огнестрельном сквозн ном ранении верхней челюсн ти. Разрушено дно глазницы.
р о с т к а в н е б н ы й. З д е с ь всегда о б р а н зуется л и б о л о с к у т н а я р а н а, л и б о дефект мягких и костной тканей, ведущий в полость носа или верхнен ч е л ю с т н у ю пазуху. С л и з и с т а я о б о н лочка языка, щ е к и мягкого неба обычно имеет многочисленные мелн кие раны, нанесенные осколками кости и зубов. Р а н е н ы й сообщает, что э т и о с к о л к и и п у л ю о н в ы п л ю н нул и з о рта. П о - в и д и м о м у, э т и р а н н е н и я н а н о с я т с я п у л я м и на и з л е т е, так как зона повреждения невелика, и о б р а з у ю щ и е с я н а л и ц е р а н ы часто имеют неправильную форму и больн ш и е р а з м е р ы, к а к от л к у в ы р к а ю н щейся пули. У раненых второй группы ранен ния наносятся с близкого расстоян н и я, и пуля в н е д р я е т с я в а л ь в е о л я р н н ы й о т р о с т о к. П р и ч е м в о т л и ч и е от п е р в о й г р у п п ы, где б о л е е р а з р у ш и н т е л ь н ы р а н е н и я с п е р е д и, во в т о р о й группе о г р о м н ы м и разрушениями отличаются р а н е н и я сзади. Пуля чаще входит в позадинижнечелюстн о й о б л а с т и б л и ж е к углу н и ж н е й челюсти, реже в заднебоковую пон в е р х н о с т ь ш е и. В ы й д я в п о л о с т ь рта через крыловидно-нижнечелюстную складку или заднебоковую поверхн н о с т ь р о т о г л о т к и, пуля в н е д р я е т с я в п е р е д н и й отдел к у п о л а т в е р д о г о н е б а и а л ь в е о л я р н ы й о т р о с т о к верх ней челюсти. Образуется большое количество костных осколков и осн колков зубов, которые, разлетаясь во все с т о р о н ы, д р о б я т т о н к о с т е н н н о е тело в е р х н е й ч е л ю с т и, р а з р ы в а н ют ткани носа, подглазничной обн л а с т и, щ е к и губ. В о з н и к а ю т д е ф е к н ты и о б ш и р н ы е лоскутные раны п о д г л а з н и ч н о й о б л а с т и, губ, щ е к, н о с а ( р и с. 3.12). С в е ш и в а ю щ и е с я лоскуты открывают дефект передн ней половины верхней челюсти: пен р е д н я я с т е н к а отсутствует, в и д н ы частично сохранившиеся наружные стенки верхней челюсти (верхнечен л ю с т н о й пазухи) и с т е н к и н о с а б е з нижних носовых раковин, задние отделы перегородки носа и твердого неба, боковые отделы альвеолярных о т р о с т к о в. В случае в о з н и к н о в е н и я отраженного перелома одного из сон хранившихся фрагментов верхней челюсти хорошо виден энофтальм, а во рту Ч п р о д о л ь н ы й п е р е л о м о с н тавшегося участка твердого неба и смещение этого фрагмента вниз, что д о п о л н и т е л ь н о п о д т в е р ж д а е т с я р а н н и м к о н т а к т о м з у б о в на с м е с н т и в ш е м с я о т л о м к е ( р и с. 3.13). П а л ь н пацией определяют подвижность э т о г о ф р а г м е н т а и его г р а н и ц ы. Если ранение происходит при отн к р ы т о м рте р а н е н о г о, то р а з р у ш а ю н щ а я с я в е р х н я я ч е л ю с т ь в виде о с к о л к о в в ы б р а с ы в а е т с я н а р у ж у через открытый рот и возникает костный дефект, аналогичный описанному в ы ш е, н о н и к а к и х л о с к у т н ы х р а н на л и ц е не о б р а з у е т с я (см. р и с. 3.10). Иногда обнаруживают царапины или п о в е р х н о с т н ы е р а н ы к р а с н о й к а й м ы губ, п р е и м у щ е с т в е н н о верхн ней. Есть н е б о л ь ш а я группа р а н е н ы х, у которых, по-видимому, возникает эффект внутритканевого взрыва в в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухе. У н и х н а н блюдается отстрел верхней и отчасн ти н и ж н е й г у б ы, н а р у ж н о г о н о с а, щ е к и и тела в е р х н е й ч е л ю с т и, р а с н п р о с т р а н я ю щ и й с я подчас до задней с т е н к и в е р х н е й ч е л ю с т и ( р и с. 3.14). При осмотре такой раны видны полностью или частично сохранивн шиеся верхние носовые раковины, посеченные осколками, свешиваюн щиеся обрывки слизистой оболочки средних носовых раковин, остатки н о с о в о й п е р е г о р о д к и, о т х о д я щ е й от основания черепа, частично сохран н и в ш и е с я н а р у ж н ы е с т е н к и верхней ч е л ю с т и ( в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух) в о б л а с т и двух п о с л е д н и х м о л я р о в. М я г к о е н е б о, не и м е я о п о р ы, ввиду п о л н о г о р а з р у ш е н и я т в е р д о г о неба свешивается вниз, провоцируя клан панную асфиксию. Односторонние и д в у с т о р о н н и е п е р е л о м ы и разрун шения верхней стенки верхнечен люстной пазухи сопровождаются энофтальмом и серьезными поврежн д е н и я м и одного или обоих глазных яблок, вплоть до разрыва. Сместивн шиеся вниз глазные яблоки можно наблюдать в остатках верхнечелюстн н о й пазухи ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у й, н а д а в л и в а я на н и х п а л ь ц е м, в о з в р а н щать в глазницу. На языке имеются г л у б о к и е р а н ы и л и п р о и с х о д и т его частичная продольная травматичесн кая а м п у т а ц и я ( с м. р и с. 3.14, а ). С к в о з н ы е р а н е н и я тела в е р х н е й челюсти во фронтальной плоскости характеризуются образованием входного и выходного отверстий в подглазничной области, о б л а с т и в и с о ч н о г о о т р о с т к а и тела Рис. 3.12. Выходное отверстие ранящен го снаряда.
Рис. 3.13. Выходное отверстие при сквозном пулевом ранении верхней чен люсти. Имеется отраженный перелом частично сохранившегося фрагмента правой верхней челюсти, который смен щен вниз, о чем свидетельствует энофтальм и контакт зубов справа.
Рис. 3.14. Сквозное ранен ние верхней челюсти.
а Ч внешний вид раненого. Выходное отверстие Ч отн стрел большей части верхней челюсти, щеки, губы и полон вины языка, который взят на лигатуру;
б Ч рентгенограмн ма. Виден субтотальный ден фект верхней челюсти.
с к у л о в о й к о с т и ( р и с. 3.15). П р и ч е м выходное отверстие незначительно больше входного, так как крупных и п р о ч н ы х о с к о л к о в п р и р а н е н и и тела верхней челюсти не образуется. У некоторых раненых очень быстро возникают кровоизлияния в веки, конъюнктиву и клетчатку глазницы, что в ы з ы в а е т н е б о л ь ш о й экзофн тальм, появляется болезненность п р и н а д а в л и в а н и и на г л а з н о е я б л о н ко и парестезия в подглазничной о б л а с т и. Все э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о касательном ранении и возможно переломе нижней стенки глазницы, т.е. в е р х н е й ( г л а з н и ч н о й ) с т е н к и в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. Пальпация тканей вокруг ран безболезненна, при зондировании раневого канала зонд свободно прон ходит насквозь через полость носа и обе верхнечелюстные пазухи. Через ноздрю м о ж н о видеть в носу п о н блескивающий зонд. При риноскопии обнаруживают небольшие раны с разволокненными краями на слизистой оболочке наружных стенок и перегородке Рис. 3.15. Сквозное пулевое ранение верхней челюсти во фронтальной плосн кости. В раневой канал введена трубка для лаважа. носа, там же имеются небольшие к о с т н ы е д е ф е к т ы. И н о г д а удается наблюдать д л и н н у ю рану, располон женную поперек дна носовой пон лости. У таких раненых в полости рта о б н а р у ж и в а ю т н е б о л ь ш о е к р о н в о и з л и я н и е на т в е р д о м н е б е, а п р и пальпации ощущают некоторую пон датливость и крепитацию, при этом раненый ощущает легкую болезненн ность. Эти клинические симптомы с в и д е т е л ь с т в у ю т о к а с а т е л ь н о м огн нестрельном переломе твердого неба без с м е щ е н и я о т л о м к о в. При ранениях в к о с о й плон скости в х о д н о е о т в е р с т и е пули находится на передней или переднебоковой поверхности лица одной с т о р о н ы, а в ы х о д н о е Ч на б о к о в о й поверхности лица или в позадичелюстной области противоположной с т о р о н ы ( р и с. 3.16). Р а н е в ы е отн в е р с т и я п р и б л и з и т е л ь н о р а в н ы по размеру. Когда раневой канал прон х о д и т ч е р е з п о л о с т ь рта, м о ж н о в и н деть о т в е р с т и е на н е б н о й п о в е р х Рис. 3.16. Сквозное огнестрельное ран нение верхней челюсти в косой плосн кости.
а Ч в раневой канал введены зонды;
б Ч нен большая рваная рана на мягком небе справа.
ности альвеолярного отростка, ссан дину или разрыв мягкого неба, н е н большую рану в небно-язычной дужке, небной миндалине или б о к о н вой с т е н к е р о т о г л о т к и.
Рис. 3.17. Гранулирующая рана после огнестрельного касательного ранения верхней челюсти. В глубине раны видна верхнечелюстная пазуха. Ранения альвеолярного отростка во ф р о н т а л ь н о й плоскости, н а н е н сенные с близкого расстояния, сон провождаются образованием больн шого количества мощных вторичн ных снарядов, которые разрушают небные отростки, альвеолярный отн росток противоположной стороны, отчасти тело верхней челюсти и щеку. На языке обнаруживают многочисленные рваные раны с инородными телами. Через рану м о ж н о видеть верхние отделы п о н лости носа и верхнечелюстной пазун хи. Р а н е н и я с д а л ь н е г о р а с с т о я н и я сопровождаются разрушением тольн ко альвеолярного и небного отростн ков и очень напоминают ранения в сагиттальной плоскости в первой группе, описанные выше. П о с л е р а н е н и я 55,2 % р а н е н ы х в т о р о й г р у п п ы т е р я ю т с о з н а н и е, из н и х 24,1 % в р е з у л ь т а т е с о т р я с е н и я г о л о в н о г о м о з г а и 31,0 % р а н е н ы х вследствие у ш и б а головного мозга. Ш о к р а з в и в а е т с я у 31,0 % р а н е н ы х, сильные кровотечения возникают у Рис. 3.18. Огнестрельное сочетанное пулевое ранение верхней челюсти. Разн рушение левого глазного яблока и обон их век. 2,9 %, а а с ф и к с и я Ч всего у 0,2 % раненых. Касательные ранения. К а с а т е л ь н ные ранения верхней челюсти встречаются очень редко, происхон дят в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Зависимость величины разрушения костной и мягких ткан н е й от м е с т а в н е д р е н и я п у л и с о х р а н няется: при р а н е н и и тела челюсти разрушения невелики, при перелон ме альвеолярного отростка о н и знан чительны. Раны мягких тканей могут п р е д с т а в л я т ь с о б о й д л и н н у ю глубокую борозду с ф е с т о н ч а т ы м и краями, в глубине которой виден сломанный и смещенный орально, но сохранившийся альвеолярный отросток, дефект тела или альвеон лярного отростка верхней челюсти, в е д у щ и й в в е р х н е ч е л ю с т н у ю пазуху, п о л о с т ь рта и н о с а и л и в о б е и з н и х о д н о в р е м е н н о ( р и с. 3.17). В случае сочетанного ранения возможно пон в р е ж д е н и е о р г а н а з р е н и я ( р и с. 3.18). П р и и з о л и р о в а н н о м р а н е н и и тела челюсти на коже лица обычно обна руживают только поверхностно расн п о л о ж е н н ы е входное и выходное отн в е р с т и я. О р а н е н и и с т е н к и пазухи свидетельствует носовое кровотечен н и е, в ы х о ж д е н и е воздуха п р и н о с о р о т о в о й п р о б е через о д н о из о т в е р с н т и й и п р о н и к н о в е н и е з о н д а в верхн н е ч е л ю с т н у ю пазуху. В п р е д д в е р и и рта о б н а р у ж и в а ю т к р о в о и з л и я н и е по в е р х н е м у своду, р в а н у ю р а н у д е с н ы, свода п р е д д в е н р и я рта и с м е щ е н н ы й в н е б н у ю с т о н рону и вниз отломленный альвеон лярный отросток, удерживаемый с л и з и с т о й о б о л о ч к о й т в е р д о г о неба. П р и к у с н а р у ш е н вследствие с м е щ е н ния альвеолярного отростка вниз. В другом в а р и а н т е на месте а л ь в е о л я р н н о г о о т р о с т к а о б н а р у ж и в а ю т рану, ведущую в в е р х н е ч е л ю с т н у ю или н о н с о в у ю п о л о с т и и л и в обе сразу. Инструментальные методы исслен дования. П о л у ч е н н ы е к л и н и ч е с к и е д а н н ы е не п о з в о л я ю т т о ч н о о п р е д е н лить величину разрушения тканей, н а л и ч и е к о с т н ы х о с к о л к о в, м е с т о зан л е г а н и я р а н я щ е г о с н а р я д а и его взан имоотношение с важнейшими анан томическими образованиями. Опрен деленную п о м о щ ь м о ж н о получить п о с л е р е н т г е н о г р а ф и и в двух п р о е к н циях, К Г и М Р Т. Однако такие исн следования можно провести далеко не везде. П о э т о м у о к о н ч а т е л ь н ы е результаты могут б ы т ь п о л у ч е н ы только при хирургической обработке раны. На рентгенограммах, выполненн н ы х в двух п р о е к ц и я х, х о р о ш о в и д н но инородное металлическое тело. Иногда при движении в тканях прон исходит разрушение пули, которая маркирует раневой канал, оставляя позади себя ш л е й ф из кусочков своей оболочки и частичек свинца. В к о н ц е р а н е в о г о к а н а л а залегает стальной сердечник пули. Разрушен ния костных образований рассмотн реть значительно труднее вследстн вие а н а т о м и ч е с к и х особенностей этой области черепа и тонкости стен н о к в е р х н е й ч е л ю с т и и всех воздун х о н о с н ы х пазух.
Для диагностики поврежд в е р х н е й ч е л ю с т и п о с л е огнест н ы х р а н е н и й, к а к п р а в и л о, дост н о двух о б з о р н ы х рентгено с н и м к о в. О д н а к о х о р о ш и й рент логический контроль верхней, i альной, нижней и латеральное н о к в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи д гается п р и н а л и ч и и двух nepi с н и м к о в. О д и н из них в ы п о л н : носолобной, другой Ч в носоп р о д о ч н о й п р о е к ц и и. Н а первс них четко прослеживаются д п о в р е ж д е н и я м е д и а л ь н о й, дате ной и нижней стенок, а также чина повреждения альвеолярно ростка и расположение линий ж е н н о г о п е р е л о м а в е р х н е й чел П р и н а л и ч и и в пазухе пули ил к о л к а п р о е к ц и я их на т а к о м сг близка к истинному расположе! Рентгеновский снимок в подбородочной проекции позв хорошо проследить состояние них стенок верхнечелюстных i о б ъ е м р а з р у ш е н и я д н а глазниц] боковому обзорному снимку ко л и р у ю т с о с т о я н и е п е р е д н е й и з;
с т е н о к, о п р е д е л я ю т глубину ш р а с п о л о ж е н и е л и н и й отраже;
п е р е л о м а в е р х н е й ч е л ю с т и, вел1 р а з р у ш е н и я тела в е р х н е й ч е л ю сохранность дна глазницы, а слепых ранениях решают вопро х о д и т с я л и и н о р о д н о е тело в г или в ы ш л о за ее п р е д е л ы. Н а э т снимках отмечается с н и ж е н и е м а т и з а ц и и п о р а ж е н н о й пазул счет к р о в о и з л и я н и я и л и о т е к а зистой оболочки.
3. 4. Особенности клиническс течения огнестрельных ранен верхней челюсти Описанная выше клинич картина огнестрельных par верхней челюсти сохраняется б л и з и т е л ь н о 1Ч2 сут, а з а т е м i н а ю т с я в и д и м ы е г л а з о м измене С р а з у же п о с л е р а н е н и я на ется п е р и о д в о с п а л е i которое запускается биологически активными веществами, выделяюн щимися при повреждении ткан ней, Ч гистамином, серотонином, кинином, простагландинами. Под их в л и я н и е м п о в ы ш а е т с я п р о н и ц а е н мость стенки сосудов, и жидкая часть крови выходит в окружающее пространство Ч появляется отек тканей, который становится заметн н ы м в н а ч а л е 2-х с у т о к. Вслед за плазмой из сосудов выходят л е й к о н циты, которые образуют клиничесн ки определяемую небольшую инн фильтрацию тканей вокруг раны. О н и ведут б о р ь б у с в н е д р и в ш и м и с я микроорганизмами. Несколько позн же в окружающих рану тканях появн ляются макрофаги, которые фагон цитируют погибшие лейкоциты, микробы и ткани. Позже в ране пон являются фибробласты и эндотелиоциты, которые строят грануляцин онную ткань Ч п е р и о д гранун л и р о в а н и я р а н ы. После того к а к р а н а будет з а п о л н е н а г р а н у л я н ц и я м и, наступает п е р и о д рубн ц е в а н и я р а н ы, что о б у с л о в л е н о с о з р е в а н и е м г р а н у л я ц и й и их э п и телизацией. Такое благоприятное течение ран невого процесса происходит в соотн ветствии с генетической програмн мой репаративной регенерации при травме холодным оружием (наприн мер, резаной ране) и отсутствии всяких осложняющих факторов. Похожий процесс, но в идеальных условиях и потому в сокращенном варианте наблюдается в зашитой ране. После огнестрельного ранен ния, когда вследствие прямого и бон к о в о г о у д а р о в р а н я щ е г о с н а р я д а по краям раны имеются мертвые ткани и произошло грубое нарушение м и к р о ц и р к у л я ц и и, когда в т к а н и внедрились микробы и инородные тела, репаративная регенерация протекает с осложнениями. Пропан гандируемая до сих пор м е д и ц и н н с к а я в о е н н о - п о л е в а я д о к т р и н а с ее диалектическим подходом к хирурн гической обработке огнестрельных ран: она (хирургическая обработка) должна быть щадящей, э к о н о м н о й и в то ж е в р е м я и с ч е р п ы в а ю щ е й, о к о н ч а т е л ь н о й, себя не о п р а в д ы в а н ет. П о с л е р е к о м е н д у е м о й х и р у р г и н ческой обработки возникает много осложнений в виде нагноения ран и огнестрельного остеомиелита. Осн новная причина лежит в экономном иссечении только явно нежизнеспон собных тканей и оставлении сомнин тельных. Инфицирование ран околоносон вых пазух п р о и с х о д и т т о й ф л о р о й, которая в ней была до р а н е н и я, а т а к ж е в результате з а н о с а и н ф е к ц и и из полости носа через раневой к а н а л, и з п о л о с т и рта и к а р и о з н ы х зубов п р и п о в р е ж д е н и и нижней с т е н к и пазухи, с п о в е р х н о с т и к о ж и через огнестрельную рану. Разрывы слизистой оболочки пазун хи, кровоизлияние после ранения, нарушение дренажной функции вследствие травматического отен ка, поздняя хирургическая обработн ка, оставление в пазухе сомнительн ных костной и мягких тканей Ч все это способствует развитию гнойн ного процесса в поврежденной пан зухе. Если не была оказана хирургин ческая п о м о щ ь или произведена щадящая хирургическая обработка р а н ы, то ч е р е з 3Ч4 сут р е а к т и в н о е травматическое воспаление перехон дит в нагноение, поскольку с о м н и н т е л ь н ы е т к а н и уже н е к р о т и з и р о в а лись и организм раненого с помон щ ь ю в о с п а л е н и я п ы т а е т с я их о т н торгнуть. Самочувствие раненого ухудшается, возникают озноб, сильн ная головная боль, особенно при наклоне головы, повышается темпен ратура тела, у с и л и в а ю т с я и л и п о я в н ляются боли в области раны, отден ляемое из полости носа или околон н о с о в о й пазухи п р и о б р е т а е т г н о й н ный характер. Появляется отек век, кожи ба, подглазничной области и в е р х н е й губы. К о ж н ы е п о к р о в ы в о круг р а н ы к р а с н е ю т, п о я в л я е т с я б о н лезненная инфильтрация тканей. Стенки раны представлены грязносерого цвета н е к р о т и з и р о в а н н ы м и тканями Ч теми тканями, которые посчитали якобы живыми и оставин ли в ране. Рана как бы выворачиван ется и с т а н о в и т с я ш и р е, р а н е в ы е каналы сужаются и препятствуют оттоку экссудата. Если рана была зашита, воспалин тельный инфильтрат более заметен, кожа лоснится и краснеет. При ощупывании ощущается большая нагрузка на наложенные швы, между к о т о р ы м и может просачин ваться гной. В этой ситуации ткани по краям раны являются наиболее уязвимым участком. Перед хирургин ческой обработкой и в процессе нее о н и к а з а л и с ь н о р м а л ь н ы м и, хотя и не к р о в о т о ч и л и при иссечении, были достаточно прочны. Начавн шиеся в погибших тканях по краям раны процессы аутолиза и ф а г о ц и н тоза п р и в о д я т к д е г р а д а ц и и к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н, о б е с п е ч и в а в ш и х до э т о г о п р о ч н о с т ь к о ж и и других т к а н ней. Н а л о ж е н н ы е швы начинают разрушать ткани Ч происходит прон резывание или расхождение швов. Однако, если при в о з н и к н о в е н и и в о с п а л и т е л ь н о г о и н ф и л ь т р а т а сразу же ш в ы с н я т ь, м о ж н о и з б е ж а т ь их прорезывания. После снятия швов из р а н ы в ы д е л я е т с я ж и д к и й г н о й с ихорозным запахом и обнажаются края р а н ы, покрытые слоем некротизированных тканей и фибрином. Вскрывшаяся верхнечелюстная пон л о с т ь и с т о ч а е т з л о в о н н ы й запах и заполнена жидким крошковатым гноем, а костная ткань стенок вын глядит сероватой, безжизненной, кое-где она покрыта ф и б р и н о м или лохмотьями серой, серо-зеленой и л и бурой с л и з и с т о й о б о л о ч к и. В т е ч е н и е 3Ч5 сут от н а ч а л а гнойного воспаления оно усиливан е т с я, и в р а н е п о я в л я ю т с я все н о в ы е и новые очаги некроза тканей, но воспалительный инфильтрат увелин чивается незначительно. Самостоян т е л ь н о е о ч и щ е н и е от н е к р о т и з и р о ванных тканей и заполнение такой раны грануляциями без вмешательн ства с о с т о р о н ы з а к а н ч и в а е т с я ч е р е з 2Ч3 н е д. При вмешательстве врача эти п р о ц е с с ы могут б ы т ь н е с к о л ь к о у с н корены. Однако возникшие, по-вин димому, серьезные изменения в с т е н к а х о к о л о н о с о в о й пазухи о ч е н ь ч а с т о с п о с о б с т в у ю т переходу о с т р о н го г н о й н о г о в о с п а л е н и я в з а т я ж н о й хронический процесс. По данным о т о л а р и н г о л о г о в, у 32,1 % р а н е н ы х после щадящей хирургической обн работки поврежденной верхнечен л ю с т н о й пазухи в о з н и к а е т т е к у щ и й годами хронический периостит и огнестрельный остеомиелит верхней челюсти. Челюстно-лицевые хирурн ги во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы наблюдали хронический огнен стрельный остеомиелит лишь у 1,7 % р а н е н ы х. У н а ш и х р а н е н ы х после радикальной ПХО огнен стрельный остеомиелит и периостит не возникали.
Глава ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ (ГОЛОВЫ) 4. 1. Анатомическое строение воздухоносных костей черепа В главе 3 п р и о п и с а н и и а н а т о м и н ческого строения верхней челюсти дана анатомическая характеристика верхнечелюстной пазухи. З д е с ь м ы о с т а н о в и м с я на с т р о е н и и других воздухоносных костей черепа и окон л о н о с о в ы х пазух. Лобная кость (os frontale) о б р а з о н вана толстыми пластинками комн пактной кости с небольшой прон слойкой губчатой кости. И м е я лобн ную чешую, глазничную и носовую части, она п р и н и м а е т участие в обн разовании свода и основания черен па, г л а з н и ц ы и п о л о с т и н о с а. Чешуя ( s q u a m a ) и м е е т ф о р м у в ы н пуклой пластинки с двумя буграми, ее в н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь о б р а щ е н на в полость черепа и поэтому имеет отпечатки мозговых извилин. В середине внутренней поверхности вертикально выступает лобный грен бень. Снаружи под буграми возвын шаются надбровные дуги, которые латерально плавно переходят в скун ловые отростки, а вниз Ч в надглазн н и ч н ы й край. В толще кости в прон е к ц и и н а д б р о в н ы х дуг н а х о д я т с я покрытые слизистой оболочкой возн д у х о н о с н ы е л о б н ы е пазухи. Лобная пазуха напоминает по форме трехгранную пирамиду с осн нованием, обращенным вниз. Она имеет переднюю, заднюю, внутренн нюю и нижние стенки. Передняя стенка является самой толстой, в то время как задняя (церебральная), обращенная в полость черепа, очень тонка. Н и ж н я я стенка, принимая участие в образовании полостей носа и глазницы, имеет носовой и глазничный отделы. При больших р а з м е р а х л о б н о й пазухи ее н и ж н я я стенка фактически может представн л я т ь с в о д г л а з н и ц ы на всем п р о т я н жении и достигать малых крыльев и тела к л и н о в и д н о й к о с т и. В н у т р е н н няя стенка имеет вертикальное п о н ложение. Через носолобный канал (canalis nasofrontalis), открываюн щийся популунной расщелиной в передней части (преддверии) средн н е г о н о с о в о г о хода, э т и п а з у х и с о н общаются с внешним миром и пон тому покрыты эпителием. Между буграми и надбровными дугами расположена овальная ровн н а я п л о щ а д к а Ч надпереносье (glaн bella). С з а д и ч е ш у я с о е д и н я е т с я с теменными костями и большими крыльями клиновидной кости. В центре внизу чешуя заканчивается носовым краем, отграничивающим ее от н о с о в о й ч а с т и. Носовая часть (pars nasalis) п о д н ковообразной формы с неровной поверхностью, обращена вниз и имеет в центре решетчатую вырезку (incisura e t h m o i d a l i s ). В п е р е д и о н а контактирует с лобными отросткан ми верхней челюсти и носовыми костями, а сзади Ч с передним краем решетчатой пластинки решетн чатой к о с т и. В з а д н и х отделах н о с о н вой части р а с п о л о ж е н ы я ч е й к и, к о н торые образуют крышу ячеек решетн чатой кости. Глазничная часть (pars orbitalis) и м е е т ч е т ы р е к р а я и две п о в е р х н о с н ти. Верхняя поверхность образует дно передней черепной я м ы и имеет в д а в л е н и я от м о з г о в ы х и з в и л и н. Нижняя поверхность обращена в глазницу и в проекции основания скулового отростка имеет углубле ние Ч ямку слезной железы. Передн ний край носит название надглазн ничного, который кнаружи плавно переходит в скуловой отросток, сон единяющийся с лобным отростком скуловой кости. Задний край вместе с малым крылом клиновидной кости ограничивает верхнюю глазн ничную щель. Наружный край впен реди срастается с глазничной п о н верхностью скуловой кости, а сзан д и Ч с большим крылом клиновидн ной кости. Внутренний край соедин няется со слезной и глазничной пластинкой решетчатой кости. Решетчатая кость (os e t h m o i d a l e ) находится в решетчатой вырезке лобной кости, однако сзади она сон е д и н е н а с п е р е д н и м к р а е м тела к л и н новидной кости. Она имеет средн нюю часть, которая представляет собой две взаимно перпендикулярн ные пластинки: небольших размен ров перфорированную горизонтальн но расположенную Ч решетчатую п л а с т и н к у (lam. cribrosa) и б о л ь ш и х размеров перпендикулярную пласн т и н к у (lam. perpendicularis). Б о к о н вые части являются скоплением большого количества сообщающихн с я к о с т н ы х я ч е е к (7Ч12 я ч е е к ) и п о н т о м у н а з в а н н ы х решетчатым лабин ринтом. Все я ч е й к и п о к р ы т ы с л и з и н с т о й о б о л о ч к о й и я в л я ю т с я воздухон носными, так как передние ячейки сообщаются со средним носовым ходом, средние я ч е й к и Ч со средн н и м или верхним н о с о в ы м ходом и задние ячейки Ч с верхним носон вым ходом. Снаружи они прикрыты тонкой костной глазничной пласн тинкой. Н и ж н я я поверхность лабин ринта является верхней границей полости носа и несет обращенные в носовую полость две тонкие костн н ы е п л а с т и н к и Ч с р е д н ю ю и верхн нюю носовые раковины. Решетчан тая пластинка п р и н и м а е т участие в образовании дна передней черепной я м к и и через свои отверстия прон пускает в полость носа обонятельн н ы е н и т и. В ее ц е н т р е в о з в ы ш а е т с я п е т у ш и н ы й г р е б е н ь (crista galli), служащий местом прикрепления пен реднего конца серпа большого мозга. П е р п е н д и к у л я р н а я п л а с т и н н ка р е ш е т ч а т о й к о с т и, с о е д и н я я с ь с хрящом перегородки носа и с о ш н и н ком при участии носового гребня, принимает участие в образовании носовой перегородки. Клиновидная кость (os s p h e n o i н dale) я в л я е т с я н е п а р н о й к о с т ь ю и участвует в о б р а з о в а н и и о с н о в а н и я черепа. Тонкостенное тело к л и н о н в и д н о й к о с т и я в л я е т с я ее ц е н т р о м и содержит внутри воздухоносную клиновидную пазуху, н е с и м м е т р и ч н о разделенную перегородкой клинон в и д н ы х пазух и в ы с т л а н н у ю э п и т е н лием. Она сообщается с верхним носовым ходом. Верхняя поверхн н о с т ь тела ( в е р х н я я с т е н к а пазухи) находится на границе передней и средней черепных я м о к и имеет овальное углубление и выступ, и м е н нуемые турецким седлом. Н и ж н я я с т е н к а, н е с к о л ь к о т о л щ е, участвует в образовании свода носоглотки. Самой толстой является задняя с т е н к а пазухи;
о н а к о н т а к т и р у е т с о скатом затылочной кости. Толщина боковых стенок очень вариабельна. От н и ж н е б о к о в ы х поверхностей тела о т х о д я т большие крылья клинон видной кости, к о т о р ы е и м е ю т 4 о т н верстия и 4 поверхности. Мозговая поверхность обращена в среднюю черепную ямку. На ней расположен н ы к р у г л о е (for. r o t u n d u m ), о в а л ь н о е (for. ovale) и о с т и с т о е (for. s p i n o s u m ) о т в е р с т и я. Височная поверхность Ч это внечерепная поверхность больн ших крыльев. Она разделена подвин сочным гребнем надвое. Верхняя ч а с т ь участвует в ф о р м и р о в а н и и в и н сочной, а нижняя Ч подвисочной я м о к. Глазничная поверхность я в л я н ется с о с т а в л я ю щ е й з а д н е й ч а с т и н а н р у ж н о й с т е н к и г л а з н и ц ы. Верхнечен люстная поверхность срастается с верхней челюстью. Большое крыло и м е е т скуловой край, лобный край, теменной край и чешуйчатый край, которыми контактирует с глазничн ной поверхностью скуловой кости, теменной и лобной костями и чен шуей височной кости. Малые крылья о т х о д я т от тела клиновидной кости с каждой сторон н ы, и в их о с н о в а н и и и м е е т с я к о н р о т к и й з р и т е л ь н ы й к а н а л, через к о н торый в полость глазницы проходит о д н о и м е н н ы й нерв и глазная артен рия. Верхняя поверхность и задний край крыла обращены в полость чен репа, передний край соединен с лобной костью, а н и ж н я я поверхн ность вместе с глазничной поверхн н о с т ь ю б о л ь ш о г о к р ы л а участвуют в образовании верхней глазничной щ е л и. Ч е р е з эту щ е л ь и з ч е р е п а в полость глазницы проходят глазн ничный, блоковый, отводящий и глазодвигательный нервы и надглазн ничная вена. Крыловидные отростки располон жены вертикально, имеют продолн говатую ф о р м у и о т х о д я т в н и з от тела к л и н о в и д н о й к о с т и р я д о м с большими крыльями. Они образован н ы с л е г к а н а к л о н е н н ы м и друг к другу л а т е р а л ь н о й и м е д и а л ь н о й пластинками. Благодаря наклону эти пластинки соединяются л и ш ь передними краями длинной сторон ны, а на остальном протяжении разн делены глубокой крыловидной я м н кой. Н е б о л ь ш о е расстояние между п л а с т и н к а м и в н и ж н е м к о н ц е отн ростка, называемое крыловидной вырезкой, занято пирамидальным отростком небной кости, который участвует в о б р а з о в а н и и б о л ь ш о г о небного канала. В основании крын ловидного отростка в сагиттальном направлении расположен крыловидн ный канал, через который в крылон видную ямку проходит смешанный нерв крыловидного канала. На задн ней оконечности медиальной пласн тинки имеется крыловидный крюн ч о к ( h a m u l u s pterygoideus). В л а д ь е н в и д н о й я м к е (f.scaphoidea), р а с п о н л о ж е н н о й в в е р х н е м отделе з а д н него края медиальной пластинки, прикрепляется мышца, напрягаюн щая небную занавеску Ч мягкое н е б о ( m. t e n s o r veli palatini). К э т о м у же участку п р и л е ж и т х р я щ е в а я часть слуховой трубы. Носовая кость (os nasale) Ч п а р н ная кость, которая представляет с о б о й т о н к у ю п л а с т и н к у в виде н е н правильной ф о р м ы слегка выпуклон го п а р а л л е л о г р а м м а, п о с т р о е н н о г о из к о м п а к т н о й кости. Верхним к р а е м эта к о с т ь с о е д и н я е т с я с н о с о н вым краем лобной кости, латеральн ным Ч с лобным отростком верхней челюсти, медиальным Ч с аналон гичной костью другой стороны л и ц а, н и ж н и й к р а й о б р а з у е т верхн нюю границу грушевидного отверсн тия и соединяется с хрящом носа. На внутренней поверхности каждой кости имеется решетчатая борозда для нерва и несколько мелких носон вых о т в е р с т и й д л я а н а с т о м о з о в к р о н веносных сосудов.
4. 2. Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух Важной характеристикой санин тарных потерь является определение ч а с т о т ы изолированных и сочетанных ранений ЛОР-органов, к о т о р ы е могут быть как ведущими, так и сопутствун ющими ранениями среди санитарн н ы х п о т е р ь другого п р о ф и л я. Э т и показатели позволяют оценить учасн тие других с п е ц и а л и с т о в в о к а з а н и и хирургической помощи раненым. В локальных войнах сочетанные ран нения ЛОР-органов встречаются у 46,3 % р а н е н ы х, и з о л и р о в а н н ы е Ч у 53,7 % р а н е н ы х. И з ч и с л а р а н е н ы х с сочетанными огнестрельными ранен ниями ЛОР-органов повреждения ч е л ю с т е й н а б л ю д а ю т с я у 35,4 % р а н н е н ы х ;
груди, ж и в о т а, к о н е ч н о с н т е й Ч у 29,7 %;
г л а з н и ц ы Ч у 26,3 %, свода и о с н о в а н и я ч е р е п а Ч у 8,6 % р а н е н ы х. П о д о б н а я же з а к о н о м е р н н о с т ь н а б л ю д а л а с ь и во в р е м я в т о н р о й м и р о в о й в о й н ы. Эта о с о б е н н ность обусловливает необходимость тесного взаимодействия специалисн тов различного профиля.
Ч а с т о т а в е д у щ и х по т я ж е с т и о г н е н стрельных ранений ЛОР-органов в л о к а л ь н о м к о н ф л и к т е к о л е б л е т с я от 1,4 д о 2,0 % от всех р а н е н и й ч е л о в е н ч е с к о г о тела. Р а с п р е д е л е н и е Л О Р р а н е н и й по л о к а л и з а ц и и в ы г л я д и т следующим образом: ранения мягн к и х т к а н е й ш е и Ч 34,7 % р а н е н ы х ;
органов шеи: глотки, гортани, тран хеи, п и щ е в о д а Ч 13,2 %;
носа и о к о н л о н о с о в ы х пазух Ч 32,8 %;
уха Ч 19,3 % р а н е н ы х [ Д е м е н к о в В.Р., Р е заии Б.А., 1980;
Р е з а и и Б.А. и д р., 1981;
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 10 | Книги, научные публикации