Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13 2.2. Современные представления о ...
-- [ Страница 7 ] --использован как тест на выраженность Негрубое ограничение при легкой мышечно-тонических реакций.
болезненности в области КПС является Пояснично-крестцовый переход и таз Вызывание симптома Ласега произвон дится подъемом ноги пациента, лежан щего на спине.
4. Оценка подвижности крестцово-под вздошного сустава. Существует нескольн ко способов непосредственного опреден ления игры КПС. Опишем наиболее употребительные и диагностически нан дежные способы диагностики блокады сустава.
А. Пациент лежит на спине, одна нога его согнута в коленном суставе, другая выпрямлена. Врач приводит согнутую ногу к себе до появления небольшого поворота таза, в это время появляется преднапряжение в КПС. Другая рука врача осуществляет пальпацию КПС (рис. 13.3), пальцы располагаются вдоль линии сустава. Смысл диагностики зан ключается в оценке подвижности КПС при смещении подвздошной кости по отношению к неподвижному крестцу, фиксированному на плоскости кушетки.
Рис. 13.3. Оценка подвижности КПС в пон Тестирующие пружинящие движения ложении лежа на спине.
передаются по оси приведенного бедра.
На стороне блокады пальпирующие руки определяют уменьшение взаимнон го смещения соприкасающихся поверхн ностей таза и крестца. Типичных ошин бок две: 1) сильная абдукция бедра с исн следуемой стороны, что вызывает подъем крестца от кушетки, тем самым тестин рующее усилие распределяется на оба КПС;
2) направление тестирующего пружинящего усилия не совпадает с осью бедра, что способствует увеличен нию дистракции в суставе, а не скольн жению суставных поверхностей.
Б. Не имеет названных недостатков следующий способ диагностики.
Пациент лежит на боку, нижняя нога вытянута, верхняя согнута и упирается коленом о поверхность кушетки. Врач, стоя сбоку, оказывает давление на крыло подвздошной кости своей кистью или предплечьем в сторону пупка (рис. 13.4), создается преднапряжение в кранио вентральном направлении. Большой палец другой руки при этом ощущает пружинящее движение между задней Рис. 13.4. Оценка подвижности КПС в пон верхней остью и крестцом. Тестирующее ложении лежа на боку.
332 Мануальная медицина Рис. 13.5. Тест Стодцарда.
усилие оказывается легким пружинящим опусканию верхушки крестца и крыла движением в этом направлении, что спон подвздошной кости. Уменьшение пон собствует расхождению дорзалъных пон движности в исследуемом суставе опрен верхностей КПС. Типичная ошибка при деляется по взаимному смещению кра проведении пробы заключается в том, ниально и каудально расположенных что тестирующее пружинящее усилие частей КПС. Этот прием может быть с прилагается не в кранио-вентральном успехом использован как лечебный.
направлении, т.е. косо, а вертикально, Типичной ошибкой является располон т.е. вниз. Тем самым подвздошная кость жение верхней руки на крестце. При прижимается к крестцу, а исследуемый этом пружинящее давление оказывается сустав не раскрывается. Этот диагностин только на крестец в одном направлении, ческий прием может быть использован что исключает вращательное движение как эффективный прием ритмической в КПС.
мобилизации КПС. При проведении этой пробы иногда В. Тест Stoddard'a. Пациент лежит на удается определить асимметрию в нан животе. Руки врача крест-накрест расн ружной ротации бедра. Одностороннее полагаются на задней верхней ости таза вентральное давление на подвздошную и верхушке крестца (рис. 13.5). Контакт кость приводит к повороту бедра кнарун осуществляется за счет пптотенара обеих жи. Как правило, на стороне блокады кистей (возвышение гороховидной косн или, точнее, опущенной задней верхней ти). Преднапряжение создается давленин ости, наружная ротация ограничена.
ем в вентральном направлении, что спон Симптом этот встречается нечасто (прин собствует вращению крестца и таза вокруг мерно в 45-55%). Его происхождение свян горизонтальной оси во взаимно противон зывается со скручиванием таза при давлен положных направлениях. Затем произвон нии на заднюю верхнюю ость, это мен дится исследование сустава другой сторон няет позицию вертлужной впадины, прон ны. Пружинящее усилие способствует изводя опускание и наружную ротацию, Пояснично-крестцовый переход и таз что сопровождается поворотом бедра и Недостатком метода является отсутстн удлинением ноги (Downing C.H., 1936;
вие возможности воздействия на КПС в Lewit К., 1985). Как из этого следует, в других плоскостях. Модификацией нан целях диагностики можно было бы исн званного приема является раздельное пользовать измерение длины нижних воздействие на краниальный и каудаль конечностей в исходном положении и ный отделы КПС, описание которого при давлении на КПС. Действительно, предлагается ниже.
такой диагностический прием известен 2. Ритмическая мобилизация краниальн (Sachse J., 1973), но его значение умалян ного и каудального отделов КПС. Мобин ется рядом условий замера длины ног, лизация краниального отдела. Положен несоблюдение которых вызывает больн ние пациента лежа на боку. Нижняя шие погрешности измерений.
нога вытянута, верхняя согнута, блокин 5. Исследование тазовых связок. Опин рованный сустав расположен сверху.
сываемые диагностические приемы исн Врач, сидя сбоку от пациента со сторон пользуются для выявления укорочения ны его живота или позади него, распон тазовых связок и провокации связочной лагает одну руку на уровне S,, другой боли. рукой обхватывает крыло подвздошной кости (рис. 13.6). Преднапряжение сон А. Исследование крестцово-бугровой здается давлением на верхнюю часть связки. Положение пациента лежа на крестца в вентральном направлении и спине, на стороне исследования нога давлением на подвздошную кость в дор пациента сгибается в коленном суставе.
зальном направлении.
Врач производит медленное приведение колена пациента к гомолатеральной Терапевтический прием заключается в подмышечной ямке, затем производится ритмическом движении крестца и таза в сравнивание объема движения на друн противоположных направлениях в верхн гой стороне. На стороне укорочения ней части сустава.
связки объем движения уменьшен, при Ритмическая мобилизация каудального исследовании пациент испытывает лон отдела КПС. В отличие от предыдущего мящую боль в глубине таза. приема, врач садится лицом в каудальном Б. Исследование крестцово-остистой направлении к пациенту (рис. 13.7). Нижн связки. Положение пациента лежа на няя рука накладывается на верхушку спине, нога согнута в коленном суставе. крестца, верхняя Ч на переднюю верхн Врач производит приведение колена к нюю ость. Преднапряжение создается подмышечной впадине противоположн давлением на верхушку крестца в вентн ной стороны. Оценка результатов как в ральном направлении, а на подвздошн описании предыдущего приема. ную кость Ч в дорзальном направлении.
Лечебный прием заключается в ритмин ческом давлении во взаимно противопон 13.5. Лечение ложных направлениях на крестец и подн 1. Ритмическая мобилизация по Stod- вздошную кость в нижней части сустава.
dard'y. Описание положения рук привен Описанные выше приемы эффективн дено в разделе "диагностика". Суть лен ны при преимущественной блокаде отн чебного приема заключается в ритмин дельных участков КПС.
ческом давлении на верхушку крестца и 3. Ритмическая мобилизация дорзаль на заднюю верхнюю ость таза на сторон ного отдела КПС (рис. 13.8). Положение не блокады. В результате этого комбин пациента лежа на боку. Нижняя нога вын нированного движения происходит взан тянута, верхняя согнута в коленном сусн имное вращение двух суставных поверхн таве, колено упирается о поверхность ностей. Ритмическая мобилизация отн твердого ложа. Врач, стоя сбоку, оказыван носится к ряду эффективных лечебных ет давление на крыло подвздошной кости в приемов.
вентральном направлении до появления Мануальная медицина Рис. 13.6. Мобилизация краниального отдела КПС.
Рис. 13.7. Мобилизация каудального от- Рис. 13.8. Ритмическая мобилизация дор дела КПС. зального отдела КПС.
Пояснично-крестцовый переход и таз Рис. 13.9. Толчковая мобилизация КПС по Кубис.
пред напряжения. Ритмическая мобилин сустава, так что последний находится зация в указанном направлении способн внизу. Преднапряжение (окклюзия) сусн ствует "раскрыванию" преимущественн тава проводится путем ротации в унин но дорзального края КПС, хотя однон версальном мобилизирующем приеме.
временно происходит небольшая ротан Контакт кисти врача и крестца осущестн ция вокруг горизонтальной оси сустава.
вляется таким образом, чтобы корень Прием эффективен, легко выполним у кисти располагался на верхушке крестн крупных пациентов, безопасен. Рекоменн ца, а I и V пальцы находились по кран дуется для применения начинающим спен ям КПС. Мобилизационный толчок сон циалистам. Полезно сочетание его с ритн вершается в краниальном направлении мической мобилизацией в противоположн таким образом, в результате чего происн ных направлениях. Для этого врач, стоя ходит сдвиг крестца и позвоночного позади, одной рукой (одноименной) окан столба кверху при фиксированной нижн зывает давление на крестец, другая рука ней половине таза.
тянет крыло подвздошной кости на себя.
Технический прием труден для исполн Преднапряжение создается направлением нения, так как быстрое смещение масн сил: крестец Ч вентрально, подвздошная сивных отделов туловища требует больн кость Ч дорзально.
шого физического усилия.
Преимуществом приема является его Ошибкой при его исполнении являетн безопасность и эффективность. Его пон ся направление толчкового усилия в вентн лезно использовать при затруднении ральном направлении, что приводит к нахождения задней верхней ости.
ротации таза без раскрытия сустава.
4. Толчковая мобилизация КПС по Эффект приема высок, он часто пон Kubis (рис. 13.9). Для раскрытия КПС в зволяет одномоментным воздействием вертикальном направлении применяется устранить блокаду КПС и способствует толчковая манипуляция по Kubis. Полон исчезновению симптомов скрученного жение пациента лежа на стороне блокады таза.
Мануальная медицина Рис. 13.10. Мобилизация КПС с упором на одно колено.
При энергичном вертикальном смен 13.6. Самостоятельная щении свисающей ноги происходит мобилизация таза сдвиг сочленяющихся поверхностей 1. Мобилизация с упором на одно кон КПС, наиболее выраженный на сторон лено (рис. 13.10). Наилучший способ не провиса. При необходимости сторон самостоятельной мобилизации КПС в на мобилизации меняется. Количество положении на четвереньках, причем повторов 10-12, полезно их исполнение колено одной ноги упирается о край утром и вечером.
кушетки, стопа свисающей ноги упиран 2. Самостоятельная мобилизация КПС ется в область ахиллова сухожилия фикн на боку (рис. 13.11). Применяется для сированной ноги. Руками пациент фикн односторонней мобилизации КПС. Пон сирует туловище захватом за края кун ложение пациента на боку, мобилизуен шетки. Исходное положение Ч расслабн мый сустав располагается сверху. Колен ленное свисание бедра с края кушетки. но верхней конечности упирается на Смысл упражнения заключается в подън кушетку, нижняя нога вытянута. Пацин еме опущенной ноги как можно выше ент захватывает крыло подвздошной за счет ротации таза и последующем рыв- кости одной рукой, второй рукой ее ковом опускании поднятой нога. Следун поддерживает. Преднапряжение создан ет обратить внимание на сохранение верн ется давлением на крыло подвздошной тикального направления движения опусн кости в вентральном направлении, в каемой и поднимаемой конечности, не последующем производится ритмичесн теряя контакта тыла стопы подвижной кое давление в этом направлении. Пон ноги с подколенной ямкой фиксированн вторений 10-12.
ной. Ошибка при выполнении этого прин 3. Самостоятельная релаксация тазон ема заключается в отведении свисающей вых связок. Положение пациента лежа на ноги, а не в подъеме и опускании ее.
спине. Колено на стороне релаксации Пояснично-крестцовый переход и таз Рис. 13.11. Мобилизация КПС в положении лежа на боку.
обхватывается обеими руками и подтя- впадине, при релаксации крестцово-ос гивается к животу. При релаксации тистой Ч к противоположной. Подтяну крестцово-бугровой связки колено дви- тое колено удерживается в таком поло жется к одноименной подмышечной жении не менее 45 с.
Глава Периферические суставы Плечевой сустав Функциональная анатомия Рентгеноанатомия Ключично-акромиальныи и грудино-ключичныи суставы Клинические проявления функциональной патологии плечевого, ключично-акромиального и грудино-ключичного суставов Диагностика Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Локтевой сустав Функциональная анатомия Рентгеноанатомия Клиника функциональной патологии Диагностика Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Кисть Функциональная анатомия и рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение Тазобедренный сустав Функциональная анатомия и рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение Коленный сустав Функциональная анатомия и рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Тибио-фибулярный сустав Функциональная анатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение Стопа Функциональная анатомия Рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение Височно-нижнечелюстной сустав Функциональная анатомия Периферические суставы Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Введение. В единой локомоторной патологии мышц встречаются чаще, чем системе позвоночник и конечности сон в позвоночнике.
ставляют кинематическую цепь, где пан Объем активных движений позволяет тология одного звена неизменно отражан дать наиболее общую оценку функции ется на функциональных возможностях сустава, т.е. его естественное состояние.
всей цепи. По этому поводу K.Lewit Ограничение объема движения может (1985) пишет, что "невозможно вылен быть результатом как патологии сустава, чить артроз коленного сустава, если не так и его мышц. Структурные изменен обнаружено блокирование крестцово ния сустава и его частей, конечно, огран подвздошного сустава, а это блокирован ничивают движения в суставе в целом.
ние долго не устраняется, если не выявн Установление функционального сон лено укорочение ноги, в свою очередь стояния мышц, обеспечивающих активн являющееся следствием плоскостопия".
ный объем движения, позволяет оценить Мы можем привести достаточно харакн границы физиологического барьера межн терный другой пример. Так, боль и огран ду крайними его значениями. Диапазон ничение движения в плечевом суставе между этими значениями может быть являются следствием блокады ключич ограничен вследствие пареза, укорочен но-акромиального сустава, дисфункция ния (контрактуры) мышц, а также их этого сустава часто вызывает блокирован болезненности.
ние первого, затем и второго ребер в В мануальной терапии важнее оценка позвоночно-реберных суставах, что сон пассивных движений. Здесь важно выден провождается изменением функции лить две разновидности пассивных двин шейно-грудного перехода, что в свою жений:
очередь будет усугублять дисфункцию 1. Пассивные движения до барьера, до плечевого сустава. Вполне очевидно, что упругого "упора", тем самым устанавлин устранение боли в плечевом суставе не вается модель сустава, соответствующая будет сопровождаться стойким лечебн преднапряжению при проведении прон ным эффектом, пока не будет восстановн бы на ее выявление.
лено нормальное биомеханическое соотн 2. Пассивные движения до жесткого ношение частей этой области. Таких упора Ч игра суставов.
примеров можно привести достаточно Первый тип пассивных движений опн много. Клиническое разнообразие возн ределяет всю амгоштутду движения сустан можных патологических синдромов пон ва в определенном направлении. К прин рой удивляет своей "алогичностью" меру, объем разгибания в межфаланго формирующихся связей, установление вых суставах меньше, чем объем сгибан которых нередко является трудной диан ния, боковые же движения практически гностической задачей.
невозможны. Сказанное может быть отн Исследование суставов всегда включан несено к любому суставу. Еще раз ет оценку объема активного, пассивнон подчеркнем, что определяется этот вид го движения и движения против сопрон пассивных движений структурными осон тивления. Если в разделе "патология бенностями сустава, включая и патолон позвоночника" мы об этом виде исслен гические. Следовательно, объем активн дования не говорили, то здесь на это ных движений и модель сустава предн обращаем особое внимание, так как нан ставляют собой кинематическое единстн рушения функции суставов вследствие во. Второй тип пассивных движений Мануальная медицина Рис. 14.1. Плечевой сустав. Манжетка ротаторов.
определяет дополнительные параметры с плоской суставной впадиной лопатки.
суставной модели. С помощью внешнего Хрящевая суставная губа увеличивает усилия достигается граница модели сусн объем суставной поверхности, обеспен тава (упругий упор), дополнительное чивает амортизационную защиту сустан напряжение позволяет расширить эту ва. Окружается он свободной суставной границу до анатомического барьера сумкой, в качестве вспомогательной (жесткий упор). Преодоление анатомин имеется клювовидно-плечевая связка.
ческого барьера означает перелом в сусн В общем же плечевой сустав не имеет таве. Объем дополнительного движения настоящих связок и укрепляется мышн от упругого до жесткого барьера харакн цами плечевого пояса. С одной стороны теризует резерв движения Ч игру сустан это обеспечивает обширные движения в ва. Диагностика нарушения суставной плечевом поясе, с другой, динамичная игры и восстановление ее представляют фиксация плеча не всегда обеспечивает собой сущность мануальной терапии. необходимую пассивную защиту от вын вихов, блокад сустава.
Соответственно шаровидной форме 14.1. Плечевой сустав сустава (многоосный сустав) мышцы располагаются со всех сторон. Топогран 14.1.1. Функциональная фически они разделены на дорзальную анатомия и вентральную группы.
Плечевой сустав (рис. 14.1) связывает Дорзальная группа:
верхнюю конечность с плечевым поясом, 1. Дельтовидная мышца. При сокращен в частности, с лопаткой. Головка плен нии передней (ключичной) части рука чевой кости в форме шара сочленяется поднимается кпереди, сокращение задней Периферические суставы (лопаточной) части производит обратн медиальным, соответствующим передн ное движение. Сокращение средней (ак ней полуокружности cavitas glenoidalis, и ромиальной) части вызывает отведение латеральным, соответствующим задней руки до горизонтального уровня. Дальн полуокружности. Латеральный контур, в нейший подъем руки (elevatio) совершан силу законов тенеобразования, оказываетн ется при содействии мышц плечевого ся более толстым и резким, создавая впен пояса и спины, прикрепляющихся к чатление полукольца. Это норма. В стан лопатке. При этом верхние пучки трапен рости и при дегенеративных процессах циевидной мышцы тянут латеральный в суставе становится подчеркнутым и угол лопатки кверху и медиально, а медиальный контур, который замыкает нижние пучки передней зубчатой мышн полукольцо в патологическое кольцо.
цы тянут нижний угол кверху и лате Головка плечевой кости на задней рально, в результате чего лопатка повон рентгенограмме в своей нижне-меди рачивается вокруг сагиттальной оси, альной части наслаивается на суставную проходящей через ее верхний угол. В пон впадину, контур которой в норме ровн вороте лопатки принимают участие ный, четкий и тонкий. Хорошо опреден ромбовидная и поднимающая лопатку ляется суставная щель в виде изогнутон мышцы.
го просветления между головкой и мен 2 Надостная мышца отводит руку, диальным контуром суставной впадины.
являясь синергистом дельтовидной.
14.1.3. Ключично-акромиальный 3. Подостная мышца вращает плечо и грудино-ключичный суставы кнаружи.
4. Малая круглая мышца вращает плен В функциональном отношении един чо кнаружи.
ное целое с плечевым суставом составн 5. Большая круглая мыщца тянет руку ляет ключично-акромиальный сустав, кзади и книзу, приводя ее к туловищу и образованный акромиальным концом вращая кнутри.
ключицы и одноименным отростком 6. Широчайшая мышца спины вращает лопатки. Суставная сумка подкрепляетн руку кнаружи и тянет назад, содействует ся акромиально-ключичной связкой, а вдоху, при фиксированной руке подтян все сочленение Ч мощной клювовидно гивает туловище.
ключичной связкой, под ней часто нан Вентральная группа:
ходится синовиальная сумка. Этот сусн 1. Подлопаточная мышца вращает плен тав работает в паре с грудино-ключич чо внутрь, натягивает суставную сумку.
ным суставом, образованным между 2 Большая грудная мышца приводит грудинным концом ключицы и ключичн руку к туловищу и поворачивает ее ной вырезкой грудины. Суставная капн внутрь, ключичная часть поднимает сула хорошо укреплена связками сзади руку вперед.
и спереди. Сустав в известной степени 3. Клюво-плечевая мышца поднимает напоминает шаровидный. Главные двин плечо кпереди и приводит руку. жения совершаются вокруг сагиттальн В ортопедической литературе эти ной оси (поднимание и опускание клюн мышцы и их связки называют манжетой чицы) и вертикальной (поворот ключин ротаторов, где три мышцы (надостная, цы вперед и назад). Возможно вращение подостная, малая круглая) прикреплян ключицы вокруг собственной оси.
ются к большому бугорку плечевой косн Вместе с ключицей двигается и лопатка ти, а одна (подлопаточная) Ч к малому. со всем плечевым поясом.
Возможны клинические ситуации.
14.1.2. Рентгеноанатомия когда поражение (разрыв) надостной На задней рентгенограмме плечевого мышцы своеобразно меняет биомеханин сустава видна суставная впадина в форме ку плечевого пояса. Пациент может удерн двояковыпуклой линзы с двумя контурами: живать поднятую руку с достаточной 342 Мануальная медицина силой, но активный подъем свободно ротации Ч повреждение подостной, при висящей руки до горизонтали невозмон сгибании Ч длинной головки двуглавой жен, причем болезненными проявлен и т.д.
ниями это не сопровождается. Синдром болезненного плеча. Часто Рентгеновская суставная щель огранин этот синдром называют плечелопаточ чена четкими контурами сочленяющихн ным периартрозом. В отечественной ся частей ключицы и лопатки, имеющих литературе этот синдром считали обли на рентгенограмме очень тонкий кортин гатным проявлением шейного остеон кальный слой. Суставной конец ключин хондроза как результат развития дистн цы превосходит по размерам соответстн рофического процесса под влиянием вующий конец акромиона, из-за чего дискогенных ирритативных процессов верхняя поверхность ключицы располаган (Попелянский Я.Ю., 1966). Последуюн ется выше него. Нижние поверхности щие исследования показали, что синн ключицы и акромиона совпадают по дром болезненного плеча Ч это многон плоскости, поэтому о состоянии сустава компонентная патологическая система, необходимо судить по этим контурам. включающая изменение связок, мышц, фасций, бурсы и суставных поверхностей 14.1.4. Клинические проявления плечевого сустава (Зулкарнеев Р.А., 1979).
функциональной патологии В патогенезе синдрома болезненного плечевого, ключично плеча и его осложнения Ч приводящей акромиального и грудино контрактуры Ч следует выделять нен ключичного суставов сколько основных этапов.
Начальный этап синдрома болезненн Естественно, в описание болезненн ного плеча характеризуется преобладан ности суставов этой локализации не нием локального патологического факн включены клинические синдромы, обун тора над регионарным или генерализон словленные структурными патологичесн ванным. Этот фактор может быть предн кими процессами. Функциональная пан ставлен функциональными блокадами тология плечевого сустава, как и сустан суставов этой локализации (ключично вов позвоночника, яатяется обратимой, акромиальный, ключично-грудинный, т.к. в основе этой патологии лежит нан верхних ребер, самого плечевого сустан рушение суставной игры.
ва), миофасциальными, периостальны Спонтанная болезненность мягких ми, связочными триггерными пунктами.
тканей сустава может быть обнаружена В ряде случаев в основе местных алги в местах прикрепления сухожилий к ческих процессов могут лежать органин костным выступам. Следует подчеркнуть, ческие (воспалительные, дистрофичесн что локализация боли и ее источник мон кие) изменения. Локализация названн гут и не совпадать вместе. Так миогенные ных патологических участков в формин тригтерные пункты подлопаточной мышн ровании болезненности плеча в покое и цы не проявляются местной болезненн движении решающего значения не имен ностью. Отраженная боль при этой син ет, они проявляются характерным станн туации определяется в зоне средней дартным болевым синдромом в области порции дельтовидной мышцы, особенн плечевого сустава и, в особенности, при но в ночное время суток. Для уточнения его отведении.
источника боли в таких случаях, кроме кинестезической пальпации, необходин Следующий этап патогенеза характен мо пользоваться изометрическим напрян ризуется активацией процессов кон жением исследуемой мышцы с преодон трактильности мышц, приводящих плен лением сопротивления. Болезненное чевой сустав. Этими мышцами являютн напряжение при отведении полностью ся: большая грудная, подлопаточная, приведенной руки означает поврежден подостная, большая круглая, широн ние надостной мышцы, при наружной чайшая мышца спины. Под влиянием Периферические суставы любого триггерного феномена облегчан Длительно существующий контрак ются полисинаптические рефлекторные тильный процесс с течением времени реакции как результат повышения возн осложняется развитием дистрофическон будимости спинного мозга. Реализуютн го процесса в мышцах, участвующих в ся рефлекторные ответы раньше всего' этой патологической активности. Прон мышцами приводящей группы, филоген исходит это не только в силу изменения нетически специализированными на метаболизма тканей, участвующих в схватывании и обхватывании. В свою контрактильном процессе, но и вследстн очередь, повышенная активность мышц вие изменения нейротрофического конн аддукторов плечевого сустава реципрок- троля (неимпульсной активности) мотон но выключает мышцы, отводящие плен нейронов спинного мозга, функцион чевой сустав. В результате этого самоакн нальное состояние которых качественно тивирующегося процесса формируется меняется вследствие изменения проприо устойчивое патологическое состояние Ч цепции триггерных пунктов, участков детерминантная система в нейромотор- дистрофического процесса.
ной системе шейно-плечевой мускулан Клинически это выражается уменьшен туры. Клиническая картина этой стадии нием активности контрактильного комн заболевания хорошо известна Ч боль понента при нарастании ограничения при отведении плеча в мягких тканях, движения за счет диффузного уплотнен окружающих сустав, хотя объем движен ния мягких тканей. Проявляется это ний в суставе практически не огранин синдромом замороженного плеча, инн чен, но совершается с болью.
тенсивность болей при этом несколько Наибольшего внимания заслуживает уменьшается, но дефект моторики знан болезненное отведение плеча. При этом чительно нарастает. Отведение плеча нередко наблюдается преодолеваемая резко ограничено и осуществляется за боль (painful arc no Gyriax): пациент чувн счет лопатки. Пальпаторно область сусн ствует боль при достижении определенн тава и окружающих мышц восприниман ного угла отведения плеча Ч менее 90, ется как гомогенная зона болезненного после преодоления этого угла рука свон уплотнения. Пассивное растяжение резн бодно поднимается до горизонтали. ко усиливает боль. С течением времени, В отечественной литературе этот симпн не обязательно в результате лечения, том называют симптомом Довборна интенсивность патологических процесн (Попелянский Я.Ю., 1988). Причина сов уменьшается. Репаративные саноге этого феномена состоит в том, что гон нетические процессы способствуют обн ловка плечевой кости, окруженная манн ратному развитию симптомов, причем жеткой ротаторов, в норме во время абн восстановление функции происходит дукции "подныривает" под клювовид- через фазу увеличения активности кон но-акромиальную связку, проскальзын трактильных мышц. На этой стадии вая по подакромиальной сумке. При пон увеличена активность подлопаточных вреждении же сумки или манжеты ротан мышц. Увеличение ее активности форн торов происходит затруднение скольжен мирует особую клиническую картину, ния до "подныривания", после же гон когда во время движения болей в плече ловка плечевой кости уходит от связки нет, объем движений не ограничен. В то вниз и болезненное трение исчезает. же время, ночью, в покое больного бесн При этом часто отмечается диссоциация покоит боль в области дельтовидной между активным и пассивным отведен мышцы. Боль эта является отраженной нием Ч пассивное отведение может из миогенного триггерного пункта подн быть совершено в полном объеме, тогн лопаточной мышцы, о существовании да как пациент не может удержать отвен которого пациенты не знают, могут не денную руку из-за боли в плече (симпн догадываться и невнимательные специан том Леклерка). листы. Пальпация мышцы в положении Мануальная медицина трудностей не составляет. О симптоме painful arc, который выявляется довольн но часто, мы уже писали.
Мы приводим нормативы объема акн тивных движений в плечевом поясе по K.Lewit и V.Janda. Для этого горизонн тально поднятое плечо приводится к противоположному плечу. Гипомобиль ность до нормы характеризуется тем, что локоть достигает только средней плоскости тела. Легкая гипермобильн ность Ч локоть достигает до половины расстояния на противоположной сторон не. Выраженная гипермобильность Ч Рис. 14.2. Объем приведения в плечевом локоть выходит за предыдущий предел, суставе: А Ч гипомобильность-норма;
В Ч в исключительных случаях достигает легкая гипермобильность;
С Ч выраженная противоположного плеча (рис. 14.2).
гипермобильность.
Возможно использование другого теста на диагональное соприкосновение кисн лежа на спине позволяет установить исн тей за спиной. Результат определяется тинную причину описанной боли.
по расположению нижней кисти (рис.
Естественно, дистрофические изменен 14.3). Тест проводится активно, пальцы ния развиваются не только в мышцах, рук не должны быть сцеплены. Позвон но и в связочно-фасциальных элеменн ночник не должен быть в гиперлордозе.
тах, особенно капсулы, сустава.
Гипомобильность Ч кисти не соприкан Наш клинический опыт позволил усн саются, норма Ч касание кончиков тановить наличие обязательных трех пальцев, при касании ладоней следует функциональных блокад суставов этой говорить о гипермобильности.
зоны: ключично-акромиатьного, перен хода C7-Th, и I ребра. По этой причине Изолированную подвижность в плечен мобилизация этих суставов и релаксация вом суставе лучше всего оценивать по подлопаточной мышцы являются обязан результатам измерения объема пассивн тельными в "наборе" лечебных приемов. ных отведений в суставе. При точно Без лечения весь комплекс изменений фиксированной сверху лопатке абдукн завершается к 8-10 месяцам, причем ция до 90 Ч гипомобильность до норн объем движений в плечевом суставе, осон мы, 90-110 Ч умеренная гипермобильн бенно отведения по завершении процесн ность, более 110 Ч выраженная гиперн са значительно увеличивается, но не дон мобильность (рис. 14.4).
стигает преморбидного уровня. Исследование объема пассивных двин Конечно же, в повседневной клиничесн жений проводится с целью оценки мон кой практике мы встречаемся большей дели сустава и выявления резерва двин частью с функциональной патологией жения (игры суставов). Естественно, плечевого сустава, основными клиничесн при проведении соответствующих тесн кими проявлениями которой являются тов ориентируемся на результаты измен легкая или умеренная боль в плече и нан рения объема активных движений.
рушение движения в каком-либо направн Вполне очевидно, что объем пассивных лении, в основном, отведении. движений всегда больше объема активн ных. Но это только часть проблемы.
14.1.5. Диагностика Сущность методики определения моден ли сустава состоит в том, чтобы пассивн 1. Исследование объема движений.
ные движения врачом проводились до Объем активных движений оценивается упругого упора в нужном направлении, по общепринятой методике и особых Периферические суставы Рис. 14.3. Исследование суммарного объема движений плечевых суставов: а Ч гипомо бильность;
б Ч норма;
в Ч гипермобильность.
дальнейшее увеличение усилия сопрон вождается сменой упругого упора на жесткий, что означает достижение анатон мического барьера. Повторение последн них движений от упругого упора до жестн кого означает достижение преднапряже ния и исследование игры суставов Ч вын явление резерва движения. Такова обн щая методология исследования объема движений в плечевом суставе. Далее приведем отдельные диагностические Рис. 14.4. Исследование пассивного отн приемы для выявления функциональн ведения: А Ч гипомобильность-норма;
В Ч ной патологии сустава.
умеренная гипермобильность;
С Ч выран 2. Исследование плечевого сустава.
женная гипермобильность.
Технических приемов для проведения бедре отведенное плечо пациента в дис этого исследования несколько.
тальном отрезке сустава, т.е. за головку Вариант 1. Положение пациента сидя.
плечевой кости. Другая рука давит вниз в Врач, стоя сбоку, оказывает давление на проксимальном отделе сустава, т.е. на проксимальный отдел сустава, т.е. на лопатку. Преднапряжение в этом направн головку плечевой кости. Другой рукой лении создается давлением на лопатку и поддерживает отведенную руку пациенн акромиальный конец ключицы;
достиган та. Преднапряжение создается давленин ется модель сустава. Несколько движений ем вниз на головку плечевой кости до вниз, усиливающих преднапряжение, пон упругого барьера, что определяет модель зволяют достигнуть анатомический бан сустава в этом направлении. Игра сустан рьер, т.е. оценивается игра сустава в этом ва оценивается в направлении сверху направлении (рис. 14.6).
вниз (рис. 14.5).
Вариант 3. Положение пациента сидя.
Вариант 2. Положение пациента сидя.
Врач обеими руками обхватывает атечевой Врач, стоя сбоку, фиксирует на своем 346 Мануальная медицина Рис. 14.5. Исследование плечевого сустава. Вариант 1.
Рис. 14.6. Исследование плечевого сус- Рис. 14.7. Исследование плечевого сусн тава. Вариант 2. тава. Вариант 3.
Периферические суставы Рис. 14.8. Исследование ключично-акромиального сустава.
сустав таким образом, чтобы одна рука Таким образом оценивается резерв находилась на проксимальной части движения во всех суставах плечевого сустава, а другая на дистальной. Пред- пояса. Выявление ограничения резерва напряжение создается встречным двин движения является показанием к провен жением исследующих рук, игра сустава дению мобилизации в месте его огранин в этом направлении определяется пон чения.
вторными движениями рук (рис. 14.7).
14.1.6. Лечение. Общая техника Меняя положение рук, можно исследон вать вкруговую весь сустав. Этот прием Цель мануальной терапии в лечении является универсальным, который легн функциональной патологии суставов Ч ко может быть обращен в лечебный мобилизация резерва движения, т.е. восн прием по мобилизации сустава.
становление игры сустава. Достигается 2. Исследование ключично-акромиальн это рядом технических приемов, вклюн ного сустава (рис. 14.8). Положение пан чающих как мягкие воздействия на элен циента лежа на спине. Врач, стоя сбоку менты сустава, так и жесткие, т.е. манин от пациента, фиксирует лопатку, под- пуляции. Мобилизация сустава провон кладывая под нее кисть. Другой рукой дится в направлении ограничения игры (гипотенаром) оказывается давление на сустава. Это означает, что в этом нан акромиальныи конец ключицы. Игра правлении изменена модель сустава сустава определяется в вентро-дорзаль- (capsular pattern). В результате предна ном направлении. пряжения как технического лечебного 3. Исследование грудино-ключичного приема устанавливается упругий упор Ч сустава (рис. 14.9). Положение пациенн достигается граница модели движения в та лежа на спине. Исследующая рука этом направлении, повторение движен оказывает давление на грудинный конец ний, используемых для определения ключицы в дорзальном направлении. игры сустава, способствует расширению Мануальная медицина Рис. 14.9. Исследование грудино-ключичного сустава.
границ модели сустава. Такова схематин прессура (ишемическая прессура по Siн ческая модель лечебного приема Ч мобин mons, точечный массаж), постизометрин лизации. Расширение границ модели сусн ческое, постреципрокное и постизотонин тава может быть достигнуто в результате: ческое расслабления. Применение их обун 1) постепенного давления, как это словлено конкретной ситуацией.
бывает при проведении позиционной Мобилизационная техника, включаюн мобилизации;
щая ритмическую, позиционную, трак ционную технику и манипуляции на 2) ритмического давления или растян суставе, вписывается в алгоритм соче жения;
танного применения необходимых вин 3) толчкового давления, называемого дов лечебных приемов, редко они прин манипуляцией и прочими техническими меняются в "чистом" виде.
уловками, суть которых Ч восстановлен ние модели сустава, тестируемого по его В общем виде последовательность их игре. применения может быть представлена в Мягкая техника может быть применен виде такой ориентировочной схемы.
на в качестве подготовительной процен 1. Релаксация трапециевидной мышцы.
дуры перед непосредственным воздейстн 2. Релаксация мышц, прикрепляюн вием на сустав или в самостоятельном щихся к лопатке, мобилизация лопатки виде при отсутствии возможности влин (см. ниже).
яния на сустав. Она применяется по отн 3. Релаксация мышц манжеты плечен ношению к мышцам, связкам и фасцин вого сустава.
ям периартикулярной зоны, а также 4. Ритмическая мобилизация ключич непосредственно на пораженный сустав. но-акромиалъного сустава, при необходин Как ранее мы упоминали, к разряду мягн мости пункционная аналгезия триггерно кой техники относятся массаж, растяжен го пункта, часто обнаруживающегося ние простое, поперечное (протяжение), в области сустава.
Периферические суставы 5. Мобилизация плечевого сустава. Вариант 2. Положение пациента лежа 6. При необходимости проводится на животе. Плечо пациента на краю кун мобилизация грудино-ключичного сусн шетки, предплечье свисает с края кун тава, цервико-торакального перехода, шетки. Одна рука врача располагается верхнегрудных ребер, а также шейных под головкой плечевой кости, фиксируя ПДС (при блокадах сегмента С -С часн дистальный сегмент сустава, другая окан 2 то обнаруживается болезненность в верх- зывает давление на лопатку (рис. 14.10), не-медиальном углу лопатки и напряжен т.е. на проксимальный сегмент. Предна ние мышцы, поднимающей лопатку). пряжение и ритмическая мобилизация совершаются в дорзо-вентральном нан Конечно же, это очень приблизительн правлении. Мобилизация обеспечивает ная схема. Привели мы ее в качестве расширение резерва движения в передн иллюстрации того, что функциональная нем сегменте сустава.
патология сустава не является локальн ным процессом. Вариант 3. Мобилизация заднего сегн мента сустава производится в положен 14.1.7. Лечение. Специальная нии пациента лежа на спине. В этом техника случае лопатка фиксируется на кушетке, мобилизация проводится ритмичным 1. Круговая мобилизация плечевого давлением на головку плечевой кости в сустава. Положение пациента сидя.
вентро-дорзальном направлении.
Врач обхватывет сустав обеими руками таким образом, чтобы одна рука обхван 3. Тракционная мобилизация плечевон тывала сустав в проксимальной части, го сустава. Врач, стоя сбоку, перекидын другая Ч в дистальной. Преднапряже- вает руку пациента через свое плечо, ние в суставе создается встречным слегка подтянув ее за предплечье (рис.
движением рук врача. Ритмическая мобин 14.11) Ч создается осевая тракция сусн лизация заключается в повторных встречн тава. Мобилизация совершается постен ных движениях. Меняя положение рук, пенным нарастающим усилием тракции удается, если это необходимо, "обрабон в течение 30-50 с. Повторений 3-4. Возн тать" весь сустав. При этом приходится лагать особых надежд на этот прием менять положение рук таким образом, нельзя. При исходной болезненности что проксимальная рука становится дисн сустава проведение приема становится тальной и наоборот (см. рис. 14.7). невозможным из-за ее усиления.
4. Ритмическая мобилизация ключич Прием эффективен, прост и безопан но-акромиального сустава. Положение сен в исполнении. Ошибка в проведен пациента лежа на спине (см. рис. 14.8).
нии технического приема может заклюн Головка плечевой кости фиксируется на чаться в неверном расположении рук на кулаке врача. Мобилизация совершаетн сегментах сустава Ч обе на проксимальн ся ритмичным давлением на акромиаль ном или дистальном отрезке, а также в ный конец ключицы в вентро-дорзальн далеком друг от друга их расположении.
ном направлении. Количество повторен 2. Ритмическая мобилизация плечевон ний 15-20.
го сустава. Существует несколько модин Мобилизация в положении сидя сон фикаций этого приема.
вершается давлением в кранио-каудаль Вариант 1. Положение пациента сидя.
ном направлении, количество повторен Врач, удерживая одной рукой отведенную ний 15-29 (рис. 14.12).
руку, другой рукой оказывает давление вниз на головку плечевой кости. Мобилин Следует подчеркнуть хороший лечебн зация совершается ритмичным давлением ный эффект этого приема, обусловленн на головку плечевой кости, количество ный биомеханическим единством этих повторений 10-15. Прием оказывает хорон двух суставов.
ший мобилизующий эффект на нижний 5. Манипуляция на ключично-акроми сегмент сустава (см. рис. 14.5). альном суставе по Kubis. Положение 350 Мануальная медицина Рис. 14.10. Мобилизация плечевого сустава в положении лежа на животе.
Рис. 14.11. Тракционная мобилизация плечевого сустава.
пациента лежа на спине. Врач, стоя с конце ключицы. Преднапряжение фор противоположной стороны, подклады- мируется давлением в сторону противо вает руку под лопатку (рис. 14.13). Дру- положной руки, манипуляционныи тол гая рука располагается на акромиальном чок совершается в этом же направлении.
Периферические суставы 6. Мобилизация грудино-ключичного сустава. Положение пациента лежа на спине. Большим и указательным пальцан ми мобилизирующей кисти врач оказыван ет давление на грудинный конец ключин цы попеременно в краниальном и вентро дорзальном направлениях (см. рис. 14.9).
7. Мобилизация лопатки. В положен нии пациента лежа на животе или на боку врач обхватывает лопатку и плечен вой пояс обеими руками и проводит крун говые движения. При этом полезно прин поднимать нижний угол лопатки и "завон дить" руку под медиальный ее край.
8. Самостоятельная мобилизация плен чевого сустава. Исполнение технических приемов, направленных на сустав непон средственно, пациенту недоступно. В кан честве альтернативы рекомендуется прин менение ПИР мышц манжеты плечевон го сустава.
Хороший лечебный эффект достиган ется мобилизацией ключично-акромин ального сустава. Для этого пациент окан зывает ритмическое давление ладонью на стул, на котором сидит. При этом Рис. 14.12. Ритмическая мобилизация ключично-акромиального сустава.
происходит сокращение малой грудной Рис. 14.13. Манипуляция на ключично-акромиальном суставе по Kubis.
352 Мануальная медицина мышцы, прикрепляющейся к клювон плечевой кости, проксимальных отделов видному отростку лопатки, смещаюн локтевой и лучевой костей. На боковой щейся вниз по отношению к фиксирон рентгенограмме блок и головка плечен ванной ключице. вой кости наслаиваются друг на друга в виде концентрических кругов. На задн 14.2. Локтевой сустав ней рентгенограмме хорошо заметна щель плече-лучевого сустава, на бокон 14.2.1. Функциональная вой Ч щель плече-локтевого сустава.
анатомия 14.2.3. Клиника функциональной В локтевом суставе сочленяются три патологии кости: дистальный конец плечевой косн ти и проксимальные концы локтевой и Наиболее характерна боль в области лучевой костей. Сочленяющиеся кости латерального надмыщелка. Часто она образуют три сустава, заключенные в сопровождается триггерным пунктом с одну сумку: плече-локтевой, плече-лун резкой болезненностью во время растян чевой и проксимальный луче-локтевой.
жения плечелучевой мышцы, например, Последний функционирует вместе с сон во время подъема чайника за ручку.
именным дистальным сочленением, обн Обычно боль во время разгибания и разуя комбинированный сустав. Плече- сгибания не выражена. При патологии локтевой сустав представляет собой бло- локтевого сустава, естественно, огранин ковидный сустав, выполняет силовые чивается сгибание и разгибание, причем функции по удерживанию тяжестей. Пле- флексия страдает больше. Патология че-лучевой сустав яатяется по форме шан комбинированного сустава выражается в ровидным, но реально движение соверн ограничении ротации, в основном супин шается в нем только по двум осям: пон нации.
перечной (горизонтальной) и продольной 14.2.4. Диагностика (вертикальной). Проксимальный луче локтевой сустав имеет цилиндрическую Общие приемы диагностики патолон форму, движения совершаются только гии сустава включают исследование вокруг одной оси. Суставная сумка сперен объема движения по всем направленин ди и сзади свободна, с боков имеются ям, тонуса мышц сустава, болезненности вспомогательные связки. Головка и шейн при пассивных и активных движениях.
ка лучевой кости окружены кольцевидн Приводим нормативы объема пассивн ной связкой, не срастающейся с ними.
ных движений в локтевом суставе по Связка без ограничения направляет двин K.Lewit и J.Sachse (1987). Для проведен жение луча по вертикальной оси.
ния этой пробы пациент сближает оба Движения в локтевом суставе двоякон предплечья и локтевые суставы и дерн го рода. Сгибание и разгибание предн жит их сомкнутыми в ходе исследован плечья вокруг фронтальной оси в плече ния. Если в таком положении разгибан локтевом суставе, примерный объем ние удается до 90, то это гипомобиль движений 140. Увеличенное вальгусное ность-норма, от 90 до 110 Ч легкая гин положение предплечья часто соотноситн пермобильность, больше 110 Ч выран ся с гипермобильностью, выявляемой женная гипермобильность (рис. 14.14).
при разгибании в суставе (см. ниже).
1. Исследование плече-локтевого сусн Второе движение состоит во вращении тава. Положение пациента сидя, врач луча по продольной оси в луче-локте фиксирует вытянутую руку пациента и вых суставах;
объем движения до 180.
замыкает локтевой сустав (рис. 14.15).
Одна рука врача удерживает руку пацин 14.2.2. Рентгеноанатомия ента, другая оказывает давление со стон роны лучевой кости в медиальную стон На рентгенограммах локтевого сустава рону, создавая преднапряжение. Игра определяются тени дистального отдела Периферические суставы Рис. 14.14. Исследование объема движений в локтевом суставе: а Ч исходная поза;
б Ч разгибание предплечья;
А Ч гипомобильность-норма;
В Ч легкая гипермобильность;
С Ч гипермобильность.
Рис. 14.15. Исследование плече-локтевого сустава.
суставов хорошо определяется в норме положение рук врача диаметрально про ритмичными повторными 2-3 движе- тивоположное. При этом оценивается ниями в этом направлении. Этот же игра и в проксимальном луче-локтевом прием может быть использован для рит- суставе, в норме выраженная хорошо, мической мобилизации в плече-локте- Прием может быть использован как лен вом суставе. чебный.
2. Исследование плече-лучевого сус- 3. Исследование проксимального луче тава. Проводится аналогично, только локтевого сустава. Проводится во время Мануальная медицина проведения наружной ротации (супинан ции) или смещением головки луча в нан правлении ладони. Оба приема испольн зуются как лечебные.
14.2.5. Лечение. Общая техника 1. Встряхивание предплечья. Врач зан хватывает руку пациента выше сустава, предплечье свободно висит (рис. 14.16).
В таком положении предплечье встрян хивается в течение 10-15 с. Эффект мон билизации хороший.
2. Релаксация мышц. Полезно провен дение релаксации общего разгибателя пальцев, круглого пронатора и плече лучевой мышцы, места прикрепления которых часто сопровождаются триггер ным пунктом.
3. Тракция локтевого сустава. Полон жение пациента лежа на спине, плечо фиксировано на кушетке (рис. 14.17).
Локтевой сустав пациента согнут, предн плечье супинировано. Одна рука врача охватывает предплечье пациента у локн тя, другая фиксирует его плечо на кун Рис. 14.16. Встряхивание предплечья шетке. Производится осевая тракция Рис. 14.17. Тракция локтевого сустава.
Периферические суставы предплечья в течение 30-50 с. Можно его согнуто и упирается в корпус врача.
проводить тракцию предплечья обеими Врач оказывает тракцию в локтевом сусн руками. При этом нужно фиксировать таве обеими руками, в это время пацин плечо на кушетке ремнем или оказывать ент совершает 5-10 изометрических нан давление вниз руками, обеспечивающин пряжений сгибателями и разгибателян ми тракцию. Хороший эффект мобилин ми плеча Ч имитация сгибания и разгин зации достигается проведением однон бания в локтевом суставе.
временной тракции и сгибания в сустан 3. Ритмическая мобилизация плече ве, только для этого требуется близкое лучевого сустава. Техника описана в расположение обеих рук к сгибу локтя разделе 14.2.4(2). Так же предплечье для образования упора, вокруг которон должно быть в небольшой флексии.
го происходит тракция и флексия.
4. Манипуляция на плече-лучевом сусн таве. Проводится в положении сидя.
14.2.6. Лечение. Специальная Предплечье разогнуто и супинировано.
техника Врач оказывает давление на головку лун 1. Ритмическая мобилизация плече- чевой кости снизу с помощью согнутон локтевого сустава (см. рис. 14.15). Технин го указательного пальца поддерживаюн ку мобилизации мы описали в разделе щей руки. Манипуляция проводится в "диагностика". Мобилизационная техн небольшой осевой тракции толчком ника обладает хорошим лечебным эфн кнаружи. Манипуляция жесткая, лечебн фектом. Предплечье при этом должно ный эффект достигается при достаточн быть в положении небольшой флексии ной технической подготовленности исн во избежание блокирования сустава. полнителя.
2. Мобилизация плече-локтевого сусн 5. Ритмическая мобилизация проксин тава в сгибании (см. рис. 14.17). Положен мального и дистального луче-локтевых ние пациента лежа на спине. Предплечье суставов в ротации. Положение сидя.
Рис. 14.18. Ритмическая мобилизация в пронации.
Рис. 14.19. Ритмическая мобилизация луче-локтевого сустава в супинации.
Са мо с т о я т е л ь и,1С"Д 1 4 2 " ная мобилиза- Рис. 14.21. Самостоятельная мобилизан ция плече-лучевого сустава. плече-локтевого сустава.
ц и я Периферические суставы Врач обеспечивает преднапряжение в суставе сначала наружной ротацией предплечья, затем Ч внутренней (рис.
14.18, 14.19). Мобилизация проводится ритмической супинацией и пронацией, повторений 10-15.
6. Самостоятельная мобилизация. Пен ред проведением мобилизации суставов полезно проведение самостоятельной релаксации мышц в этой области. Ритн мическая мобилизация плече-лучевого и плече-локтевого суставов проводится в положении с упором предплечья на рон тированную кнаружи кисть. Для мобин лизации плече-лучевого сустава больной оказывает ритмическое давление на локтевой сустав кнаружи (рис. 14.20).
Для мобилизации плече-локтевого сусн тава в этом же положении кисти ритмин ческое давление оказывается на локтен вой сустав кнутри (рис. 14.21).
Ритмическая мобилизация луче-лок Рис. 14.22. Схема костей и суставов кисн тевого сустава проводится в положении ти: 1 Ч os scaphoideum;
2 Ч os triquetrum;
сидя ритмической супинацией, затем 3 Ч os pisitorme;
4 Ч os trapezoideum;
5 Ч пронацией. При этом для удобства os capitatum.
предплечье обхватывается в нижней трети.
14.3. Кисть 14.3.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия (рис. 14.22-14.24) Запястье. Запястье представляет собой совокупность 8 костей, расположенных в два ряда. Проксимальный (первый) ряд составлен следующими костями: ладьен видной (os scaphoideum), полулунной (os lunatum), трехгранной (os triquetrum), горон ховидной (os pisiforme). Первые три косн точки, соединяясь, образуют эллиптичесн кую суставную поверхность для сочленен ния с дистальным концом лучевой кости.
Дистальный (второй) ряд составлен больн шой многоугольной (трапеция, os multan gulum majus), малой многоугольной (тран пециевидной, os multangulum minus), гон ловчатой (os capitatum), крючковидной (os Рис. 14.23. Поперечные связки кисти:
hamatum) костями. Все они прочно скрепн 1 Ч lig. collaterale carpi ulnare;
2 Ч lig. pis лены связками, чем уменьшается их пон ometacarpeum;
3 Ч lig. pisohamatum;
4 Ч движность, но возрастает прочность.
tendo m. flexoris carpi ulnaris.
358 Мануальная медицина Рис. 14.24. Дорзальная лучезапястная связка и седловидный сустав I пальца.
Пясть. Пясть образуется пятью костян пальца, крайне незначительна (тугие сусн ми. Основания II-V пястных костей нен тавы). Запястно-пястный сустав большого сут на проксимальных концах плоские пальца обособлен от остальных, седлон суставные фасетки для соединения с видный и допускает движения вокруг костями второго ряда запястья. двух взаимно перпендикулярных осей.
Пальцы кисти. Основание проксин Пястно-фаланговые суставы по своему мальной фаланги несет одиночную сусн характеру приближаются к эллипсоидн тавную ямку для сочленения с круглой ным, и движения в них совершаются вон головкой соответствующей пястной косн круг двух осей. Межфаланговые суставы ти, а основания средней и дистальной представляют собой типичные блоковые фаланг имеют по две плоские ямки для сочленения, позволяющие производить сочленения с головками, имеющими движения вокруг одной оси.
форму блока, соответственно проксин На ладонном рентгеновском снимке мальной и средней фаланг.
кисти видны все участвующие в ее обран Суставы кисти представляют собой зовании кости и их детали. "Рентгеновн сложное комбинированное сочленение, ские суставные щели" имеют вид полос состоящее из проксимального и дис- просветлений между суставными пон тального отделов, где первый ряд костей верхностями соответствующих костей.
запястья играет роль костного мениска. "Рентгеновская суставная щель" лучеза Проксимальный отдел Ч лучезапяст- пястного сустава в медиальной части ный сустав по количеству участвующих расширена соответственно расположенн костей является сложным, а по форме ному здесь треугольному хрящу, не зан суставных поверхностей относится к держивающему рентгеновских лучей.
эллипсоидным с двумя осями вращения.
Мышцами, обеспечивающими движен Дистальный отдел Ч среднезапястное ния в суставах кисти, являются сгибатен сочленение находится между первым и ли, разгибатели и пронаторы предплен вторым рядами костей запястья, кроме чья. По положению все эти мышцы расн гороховидной кости. падаются на две группы: переднюю, в Оба кистевых сустава имеют самостон составе которой сгибатели и пронаторы, ятельные суставные сумки, подкрепленн и заднюю, состоящую из разгибателей и ные по краям вспомогательными связн супинаторов. Каждая группа слагается ками. Движения в кистевых суставах сон из поверхностного и глубокого слоев.
вершаются вокруг двух взаимно перпенн Поверхностный слой мышц передней дикулярных осей, проходящих через гон группы берет начало в области медиальн ловку головчатой кости: сгибание и разн ного надмыщелка плеча, такой же слой гибание, приведение и отведение. задней группы Ч в области латеральнон Запястно-пястные суставы образован го надмыщелка. Глубокий слой обеих ны вторым рядом костей запястья и осн групп, в основном, берет свое начало на нованиями пястных костей. Подвижн костях предплечья и на межкостной ность в них, кроме сустава большого перепонке. Конечные прикрепления Периферические суставы сгибателей и разгибателей кисти нахон дятся на основаниях пястных костей, фаланг. Пронаторы и супинаторы прин крепляются на лучевой кости.
Собственные короткие мышцы кисти разделены на три группы: мышцы тена ра, гипотенара и средней части.
Как мы уже писали, лучезапястный сустав создает возможность движения во всех плоскостях в суставной впадине лун чевой кости. Однако, в совместной сусн тавной игре со среднезапястным сустан вом сгибание и разгибание, а также приведение и отведение довольно огран ниченны. Активная ротация в суставе Рис. 14.25. Определения степени разгин невозможна, так как мышцы-ротаторы бания в пястно-фаланговых суставах: А Ч этого сустава отсутствуют. При разгибан гипомобильность-норма;
В Ч гипермобильн нии кисти дистальный ряд костей зан ность;
С Чвыраженная гипермобильность.
пястья смещается относительно проксин мального в ладонную сторону, особенн 14.3.2. Клинические проявления но это заметно со стороны трапеции и функциональной патологии трапециевидной кости. При сгибании проксимальный ряд костей скользит Основа клинических проявлений дорзально относительно лучевой кости.
функциональной патологии суставов При приведении проксимальный ряд кисти Ч нарушение сложных синергии, смещается радиально, т.е. в противопон обеспечивающих функциональное взаин ложную сторону. Наиболее сложен мен модействие большого количества сочлен ханизм отведения. В это время первые няющихся элементов. Сопровождается пястные кости приближаются к лучевой это большим затруднением смещаемос кости, что сопровождается отклонением ти отдельных костей запястья по отнон дистального конца ладьевидной кости в шению друг к другу. Некоторые из них ладонную сторону. Это дает возможн сопровождаются болезненностью. Хан ность осуществить отведение при отнон рактерной в этом отношении является сительно небольшом разгибании кисти, блокада седловидного сустава большого в то время как при сгибании отведение пальца, часто возникающая при резком ограничено.
воздействии по оси выпрямленного пальн Следует иметь в виду, что отведение и ца: прием мяча во время игры в волейбол приведение зависят от нормальной пон и другие похожие ситуации. При этом движности лучевой и локтевой костей. особенно неприятна абдукция большого Эта синергия проявляется тем, что макн пальца. В то же время, движения в луче симальное отведение кисти сопровождан запястном суставе проявляются больше ется легкой пронацией, а приведение Ч ограничением разгибания и сгибания, супинацией. сопровождающимся умеренной или нен значительной болезненностью. Блокады Обычно объем движений в суставах отдельных костей запястья, что встречаетн кисти оценивают по показателю объема движений разгибания в пястно-фалан- ся чрезвычайно редко, локальной болью говых суставах (рис. 14.25). Гипомобиль- практически не сопровождаются. Пацин ентами это испытывается как глубинное ность до нормы определяется при разгин стеснение и неприятная разлитая боль.
бании до 45, гипермобильность Ч от 45 до 60, резко выраженная гиперн Особо следует выделить синдром мобильность Ч свыше 60.
запястного канала. Жалобы больных Мануальная медицина с этим синдромом достаточно характерн но патогенетическая связь между синн ны: онемение кисти по утрам, особенно дромом запястного канала (за рубежом в начале заболевания, "обессиливание и он более известен под названием "bra неуклюжесть" кисти. Это состояние бын chialgia paraesthetica nocturna ") и патолон стро проходящее. В дальнейшем дизес- гическими изменениями в позвоночнин тезии пациента будят по ночам. Причем ке носит случайный характер, включая эти жалобы мало зависят от положения функциональные блокады. Естественно, позвоночника, а при изменении положен это определяет дифференциацию лечебн ния рук, если опустить руки или подвин ных приемов. В начале заболевания эфн гать ими, обеспечивая улучшение крон фективны мобилизации суставов кисти, вотока, дизестезия исчезает. В развернун включая проксимальные суставы верхн той стадии заболевания боль и дизестен ней конечности. В запущенной стадии зия бывают и днем, возникает выраженн заболевания возникает необходимость ная атрофия мышц возвышения I пальн введения лекарственных препаратов в ца. Боль усиливается при поднятой связку, не исключается хирургическое руке, особенно в положении лежа на вмешательство.
спине, что позволяет использовать этот Похожая ситуация может сложиться в тест в диагнозе. результате укорочения связки между гон Патогенез этого синдрома складыван роховидной и крючковидной костями, ется в комбинации нескольких звеньев. где проходит глубокая ладонная ветвь Прежде всего, профессиональная перен локтевого нерва (см. рис. 14.23). При этом грузка лучезапястного сустава, особенно значительно страдает функция мышц, в положении разгибания (даатение корн иннервируемых локтевым нервом: гипон нем кисти на рабочий инструмент или трофии мышц гипотенара, межкостных изделие). Неблагоприятная биомеханин мышц, страдает приведение большого ческая ситуация складывается и при пальца (Magee, 1955;
Osborne, Okth, постоянной абдукции и аддукции тена- 1959;
Попелянский Я.Ю., 1981).
ра, как это бывает у доярок. При этом Контрактура Дюпюитрена своей класн блокада седловидного сустава имеет сической клинической картиной, как особое неблагоприятное значение. Во- правило, диагностируется на ранних вторых, блокады суставов запястья срен этапах заболевания. Прогрессирующий динной локализации, в области головчан фиброз ладонного апоневроза резко огн той кости, являются причиной грубого раничивает игру суставов в разгибании, нарушения синергии этих суставов во ограничение функций суставов кисти время сгибания и разгибания кисти. при этом заболевании выступает как В-третьих, укорочение и уплотнение вторичный синдром. Методами манун поперечной связки запястья способствун альной терапии, к сожалению, удается ет дальнейшему сужению пространства только на короткое время мобилизовать в канале. Сочетание этих факторов спон пораженные суставы и расслабить апон собствует меняющейся компрессии сон невроз.
держимого запястного каната, где роль костных элементов значительна на нан 14.3.3. Диагностика чальных этапах заболевания, а в послен дующем гипертрофия поперечной связн В общем виде методика исследования ки запястья начинает играть ведущую суставов нами приведена выше. Напомн роль. Предполагаемый спондилогенный ним, что она включает оценку объема фактор как облигатный при этом синн активных движений по всем осям, сон дроме не доказан (Lewit К., 1977). Вполн стояния мышц, связок, болезненности не очевидно, что иррадиация боли вверх мест прикрепления мышц. При блокан до позвоночника может создать предпон дах лучезапястного сустава часто болез ложение об этой связи оправданным, ненен шиловидный отросток.
Периферические суставы Рис. 14.26. Исследование лучезапястного сустава.
Для нас важнее определение объема и Ограничение игры сустава, т.е. огранин качества пассивных движений в отдельн чение резерва движения, яатяется покан ных суставах. Оцениваются эти показан занием проведения мобилизации в этом тели с помощью выявления игры сустан направлении.
вов в различных направлениях. Технин 2. Исследование среднезапястного сусн ческий прием для этого исследования тава. Проводится аналогичным спосон достаточно универсален Ч выявление бом. Отличие заключается в расположен взаимного скольжения сочленяющихся нии исследующих рук врача в плоскости поверхностей по отношению друг к друн среднезапястного сустава. Диагностичесн гу методом "гильотины" Ч параллельн кое значение этого исследования невелин ного смещения. Обилие мелких сустан ко. Удается только составить впечатление вов делает это исследование особенно 0 состоянии сустава вообще. Лучшие рен ценным. зультаты достигаются при оценке игры 1. Исследование лучезапястного сустан отдельных суставов запястья. Всегда есть ва. Положение пациента сидя или лежа. возможность исследовать ее между двумя Его рука располагается на колене врача соседними костями или между одной или кушетке. Одна рука врача фиксирун (дистальной) костью запястья и соответн ет дистальный отдел предплечья, другой ствующей пястной костью и, конечно, обхватывается запястье вплотную к шин мобилизацию. Для этого одна из костей ловидным отросткам лучевой и локтен фиксируется между I и II пальцами одной вой костей. Исследующие руки должны руки, и производится сдвиг другой кости касаться друг друга (рис. 14.26). Предна- 1 и II пальцами другой руки. Хороший пряжение в суставе создается смещенин результат достигается, если производится ем в противоположном направлении давление на соседние кости кончиками кисти и предплечья. Игра суставов, как больших пальцев пальмарно, а кончикан обычно, оценивается повторными двин ми указательных дорзально и наоборот жениями без потери преднапряжения.
(рис. 14.27).
362 Мануальная медицина Рис. 14.27. Исследование среднезапястного сустава.
3. Исследование дистального луче-лок отросток лучевой кости и определяется тевого сустава. К области запястья отнон дистально расположенное углубление, сится и этот сустав. Игра сустава опрен соответствующее ладьевидной кости. За деляется относительно концов обеих ней находится выступ трапеции. Первая костей. Методика аналогична исследон пястная кость охватывается в непосредн ванию суставов среднезапястного сустан ственной близости от сустава указательн ва. При супинированном предплечье ным пальцем со стороны ладони. Фикн кончики согнутых указательньгх пальцев сация трапеции осуществляется больн располагаются под дистальным концом шим пальцем той же руки врача с дор локтевой кости, а кончики больших зальной стороны (технически непрон пальцев обеих рук врача на ладонной сто!). Игра суставов определяется смен стороне в области шиловидных отростн щением пястной кости кверху, а трапен ков лучевой кости. Игра суставов, как и ции Ч книзу.
мобилизация, проводится смещением 5. Исследование пястно-фаланговых лучевой кости книзу, т.е. в пальмарном суставов. Суставная игра испытывается направлении, а локтевой Ч кверху. При во всех направлениях, включая ротацию пронированном предплечье указательн и дистракцию. Соответствующие головн ные пальцы размешаются на локтевой ки пястных костей фиксируются между кости, а большие Ч на лучевой. При большим и указательным пальцами одн этом проводится смешение луча также ной руки врача, большой и указательн вниз, но в дорзальном направлении.
ный пальцы другой руки захватывают 4. Исследование седловидного сустава первую фалангу. Смещение возможно в большого пальца. Этот сустав запястно- тыльно-ладонном, латеро-латеральном пястный, поэтому необходимо фиксирон направлениях. Поэтому большие пальн вать трапецию (os multangulum majus). Чтон цы обеих рук должны размещаться в пон бы ее найти, пальпируется шиловидный перечном направлении во избежание Периферические суставы ошибки исследования. Прием может охватывают кисть и обеспечивают осен быть использован как мобилизационный. вую тракцию. В этом положении пред 6. Исследование межфаланговых сусн напряжение создается упором на головн тавов. Игра суставов в этих сочлененин чатую кость в позиции разгибания и ях проводится в тыльно-ладонном и осевой тракции кисти. Манипуляция продольном направлениях, латеро-лате- совершается одномоментными толчком ральное движение минимальное. Для на головчатую кость, разгибанием кисн исследования проксимальная фаланга ти и ее тракцией (рис. 14.28).
фиксируется между указательным и Эта методика пригодна для манипулян большим пальцами руки врача, опираюн ций на других суставах проксимального щейся на подставку. Дистальная фаланн и дистального рядов запястья.
га захватывается между такими же пальн 2. Манипуляция в сгибании. Провон цами другой руки и проводится исслен дится при ограничении синергии прон дование игры сустава в названных нан ксимального ряда костей запястья при правлениях. Методика пригодна для сгибании кисти. Положение пациента проведения мобилизации. лежа или сидя, кисть супинирована, сон гнута и упирается на колено врача.
14.3.4. Лечение Большие пальцы руки врача располаган ются на костях запястья, это соответстн Общий прием мобилизации состоит в вует линии сгиба в лучезапястном сустан легкой осевой тракции кисти. При этом ве. Преднапряжение создается давленин допускается ее легкое потряхивание.
ем на кости запястья, сгибанием и тракн Нацеленная мобилизация производится цией кисти. Манипуляция совершается двумя руками врача, расположенными кратковременным одномоментным сочен близко друг от друга на границе по танием этих трех движений (рис. 14.29).
плоскости сустава. Производится пон вторное стригущее (гильотинное) смен 3. Манипуляция в отведении. Провон щение суставных поверхностей, направн дится при ограничении синергии костей ление смещения определяется ограничен радиальной половины запястья (ладьен нием суставной игры. В общем виде эту видной, трапеции и трапециевидной) во методику мы описали в предыдущем время отведения кисти. В норме при разделе. этом происходит смещение (выжимание) Мобилизация толчком (манипуляция) irx в ладонную сторону вследствие прин бывает полезна при некоторых видах ближения первых пястных костей к лучу.
ограничения суставной игры. Манипун Кисть пациента супинирована и отвен ляция должна проводиться всегда после дена, фиксация на колене врача. Больн приемов общей мобилизации. шие пальцы обеих пальцев врача фикн сированы на ладьевидной, трапеции и 1. Манипуляция в разгибании. Цель трапециевидной костях (практически манипуляции состоит в восстановлении синергии костей проксимального и дис- это проводится размещением пальцев проксимальнее I и II пястных костей).
тального рядов во время разгибания.
Преднапряжение создается давлением Как упоминалось, при разгибании кисн на эти кости, отведением и тракцией ти происходит смещение дистального кисти. Манипуляция Ч толчковое сон ряда костей запястья в ладонную сторон вмещение этих движений (рис. 14.30).
ну. Блокада разгибания состоит в огран ничении подвижности этих костей, 4. Манипуляция в приведении. Провон прежде всего головчатой. Для манипун дится при ограничении радиального ляции кисть пациента пронируют и разн смещения проксимального ряда при прин гибают, при этом головчатая кость вын ведении кисти, особенно треугольной ступает в дорзальном направлении. Оба кости. Кисть пациента супинирована и больших пальца врача располагаются на приведена, фиксирована на колене врача.
головчатой кости, остальные пальцы Большой палец одной pvrai оказывает Мануальная медицина Рис. 14.28. Манипуляция в разгибании.
Рис. 14.29. Манипуляция в сгибании.
давление на гороховидную и треуголь- промежутком между I и II пальцами ную кости, остальные пальцы приводят (или большим пальцем) оказывает дав кисть. Другая рука врача межпальцевым ление на запястье с ульнарной стороны Периферические суставы Рис. 14.30. Манипуляция в отведении.
Рис. 14.31. Манипуляция в приведении.
в направлении луча. Преднапряжение нии на треугольную и гороховидную осуществляется приведением и трак- кости. Манипуляция совершается одно цией кисти при одновременном давле- моментным движением (рис. 14.31).
366 Мануальная медицина Рис. 14.32. Мобилизация седловидного сустава в пронации.
Рис. 14.33. Мобилизация седловидного сустава в супинации.
5. Мобилизация среднезапястного сус- поверхностей по отношению друг к другу.
тава. Наилучшие результаты получают- Достигается это методикой "гильотины" ся техникой смещения сочленяющихся или "стрижения" по K.Lewit. Большие Периферические суставы и фиксирует дистальный отдел I пястн и указательные пальцы располагаются ной кости большим и указательным на костях запястья супинированной пальцами. Преднапряжение создается кисти. При этом большие пальцы всегн осевой тракцией и "надломом" I пястн да на тыльной стороне, а указательные Ч ной кости кверху. Манипуляция провон на ладонной. Давление на проксимальн дится аналогичным способом.
ный ряд костей производится большими Иногда альтернативой описанных ман пальцами в ладонном, а указательные нипуляций может быть простая осевая пальцы обеспечивают давление на дис ритмическая тракция пястной кости, что тальный ряд в тыльном направлении.
легче выполняется самим пациентом.
В последующем позиция пальцев менян 7. Мобилизация пястно-фаланговых ется с проксимального на дистальный и суставов. Кисть пациента фиксируется наоборот, но направление давления осн противоположной рукой врача захватом тается прежним. Особо следует подчеркн за дистальные концы пястных костей.
нуть, что ритмическое давление должно Большой и указательный пальцы охван проводиться нежно с соблюдением тывают проксимальный конец первой преднапряжения. Частая ошибка мобин фаланги в блокированном суставе.
лизации заключается в далеком распон Преднапряжение создается осевой тракн ложении противопоставленных пальцев, цией и смещением фатанги в сторону допуская ошибку в выборе блокированн блокады. Манипуляция совершается сон ного сустава.
четанием этих приемов (рис. 14.34, 14.35).
6. Мобилизация седловидного сустава Хорошие результаты достигаются большого пальца. Мобилизация сустава простой осевой ритмической тракцией между трапецией и I пястной костью фаланги.
возможна методикой "стрижения", как 8. Мобилизация межфаланговых сусн это описано в предыдущем разделе по тавов. Проксимальная фатанга блокин выявлению игры сустава. Из-за трудносн рованного сустава захватывается большим ти в фиксации трапеции эта методика и указательным пальцами одной руки не обладает высокой эффективностью.
врача, а дистальная фатанга Ч большим Манипуляция на суставе предпочтин и указательным пальцами другой руки.
тельна и может быть рекомендована для Преднапряжение Ч легкая осевая тракн самостоятельного лечения. Для манипун ция и смещение в блокированную сторон ляции врач фиксирует кисть пациента в ну, мобилизация возможна как ритмичесн пронации разноименной своей рукой.
ким повторением преднапряжения, так и Другая рука удерживает I пястную кость толчковой манипуляцией.
таким образом, чтобы большой и указан 9. Самостоятельная мобилизация. Осн тельный пальцы врача фиксировали пястн новное требование к проведению самон ную кость в дистальном отделе, а остальн стоятельной мобилизации сводится к ные пальцы охватывают I палец и обеспен обеспечению осевой тракции дистально чивают осевую тракцию. Для этого удобн расположенной части суставов кисти.
но охватить концевую фалангу I пальца При этом совершается ритмическое мизинцем врача. Преднапряжение создан усиление преднапряжения. Конечно, ется одновременной осевой тракцией и если при проведении осевой тракции смещением дистального отдела I пястной пациент может совершить "стригущие" кости кверху, как бы его надламывая.
движения сочленяющихся поверхностей Манипуляция Ч одновременное сочетан противоположно расположенными больн ние этих двух движений (рис. 14.32). Этот шим и указательным пальцами, то эфн технический прием дополняется проведен фект самостоятельной мобилизации нием манипуляции в положении супинин повышается. Для мобилизации лучеза рованной кисти (рис. 14.33). Для этого пястного и среднезапястных суставов мон кисть пациента фиксируется одноименн жет быть применен поперечный захват ной рукой врача. Другая рука охватывает 368 Мануальная медицина Рис. 14.34. Мобилизация пястно-фаланговых суставов в пронации.
Рис. 14.35. Мобилизация пястно-фаланговых суставов в супинации.
Периферические суставы Рис. 14.36. Самостоятельная мобилизация суставов кисти.
сустава большим и указательным пальн Суставная сумка прикрепляется по всей цами другой руки с последующим ритн поверхности вертлужной впадины таким мическими сжиманием этого "обруча" образом, что бльшая часть шейки окан (рис. 14.36). зывается в полости сустава. Тазобедренн ный сустав имеет две внутрисуставные и три внесуставные связки. К внутрисун 14.4. Тазобедренный ставным связкам относятся поперечная сустав связка вертлужной впадины и связка головки. Внесуставными связками являн 14.4.1. Функциональная ются продольно расположенные под анатомия и рентгеноанатомия вздошно-, лобково-, седалищно-бедрен Тазобедренный сустав образован пон ные связки и одна круговая, располон лушаровидной вертлужной впадиной тан женная под этими связками. Необходин зовой кости и головкой бедренной косн мо подчеркнуть, что своего предельнон ти. По всему краю вертлужной впадины го значения натяжения эти связки нин проходит волокнистохрящевой ободок, когда не достигают Ч удерживание и углубляющий впадину таким образом, торможение сустава достигается за счет что вместе с ободком глубина ее превосн активности мышц.
ходит половину шара. Суставная пон Мышцы тазобедренной области (рис.
верхность головки бедренной кости равн 14.37, 14.38), обеспечивающие движение няется двум третям шара, покрыта гиан по его трем осям, собраны в три группы.
линовым хрящом за исключением ямки, Передняя группа мышц обеспечивает где прикрепляется связка. Вертлужная сгибание бедра (подвздошная и поясн впадина покрыта хрящом только на ничная мышцы). Задняя группа мышц протяжении полулунной поверхности и осуществляет разгибание, вращение и отн заполнена рыхлой жировой тканью.
ведение бедра (большая, средняя и малая Мануальная медицина Рис. 14.37. Тазобедренный сустав и его мышцы. Вид спереди (схема).
Рис. 14.38. Тазобедренный сустав и его мышцы. Вид сзади (схема).
Периферические суставы ягодичные, грушевидная, внутренняя и цией, связки сустава принимают учасн наружная запирательные, близнецовые, тие в этом процессе во вторую очередь.
квадратная бедра и натягивающая шин Последовательность развития ограничен рокую фасцию бедра мышцы). Медин ния подвижности в суставе такова: внутн альная группа приводит бедро (большая, ренняя ротация, разгибание, отведение, длинная и короткая приводящие, нежн наружная ротация и сгибание. Следует ная и гребешковые мыщцы). подчеркнуть, что эта последовательн Тазобедренный сустав относится к ность ограничения объема движений шаровидным суставам ограниченного больше характеризует развитие патолон типа, допуская не столь обширные двин гических органических изменений, где жения по трем осям, а также вращение. нарушение внутренней ротации являетн Это обеспечивается обилием мощных ся первым и определяющим симптон связок, большой кривизной и конгруэнн мом. При функциональных же блокадах тностью суставных поверхностей, нан тазобедренного сустава нарушение внутн правленных на бльшую устойчивость, ренней ротации по объему существенно чем плечевой сустав. Сумма наружной и не меняется, но становится особенно внутренней ротации в суставе при сгибан болезненной. Максимальное отведение нии под прямым углом составляет 80-90, бедра в положении лежа на боку часто при 90-120 можно диагностировать легн бывает болезненным именно при функн кую гипермобильность, о выраженной циональной коксалгии. Это особенно гипермобильности говорим при общем становится заметным в положении объеме более 120. "ноги врозь, лежа на спине"' Ч отведен На рентгенограммах тазобедренного ние на стороне измененного сустава сустава в различных проекциях изобран меньше, таз располагается косо.
жаются кости таза и бедра со всеми анан При коксартрозе на первый план вын томическими деталями. Суставная впан ступают симптомы сгибательной мын дина рентгенологически делится на дно шечной контрактуры Ч на стороне зан и крышу. Дно впадины ограничено с болевания колено не выпрямляется, медиальной стороны конусообразным ягодица смещена кзади, поясничный просветлением, соответствующем пен отдел позвоночника гиперлордозирован.
редней части тела седалищной кости. Очевидно, что ограничение подвижносн Крыша суставной впадины закруглена, ти в таких случаях составляет клиничесн при дистрофических процессах она зан кую сущность заболевания.
остряется и становится подчеркнуто Тазобедренный тендобурсит или тро просветленной. Суставная головка на хантерит представляет собой дегенеран рентгенограммах имеет округлую форму тивную патологию сухожилий средней и гладкие контуры, кроме ямки, где отн или малой ягодичной мышц в местах мечается углубление с шероховатыми прикрепления их к большому вертелу краями, часто ошибочно диагностируен бедренной кости и разделяющих их сен мое как деструкция. Рентгеновская сусн розных сумок. Встречается чаще у женн тавная щель между головкой бедра и щин в возрасте 30-60 лет, процесс, как вертлужной впадиной всегда хорошо правило, односторонний. По мнению Anн выражена. derson (1958), de Seze (1966), в основе зан болевания лежит перегрузка сухожилия, 14.4.2. Клинические проявления которая может быть следствием атрофии функциональной патологии четырехглавой мышцы бедра, статических перегрузок позвоночника, асимметрии Коксалгии сопровождаются, прежде длины нижних конечностей. Больные всего, нарушением соотношения между трохантеритом часто страдают одноврен приведением и отведением. Ограничен менно (или имели в прошлом) плече-ло ние этих функций определяется, в перн вую очередь, активной мышечной реакн паточным периартрозом. Трохантерит 372 Мануальная медицина Пружинящее или "щелкающее" бедро Ч сопровождается приступами болей в синдром, при котором определенные области одного сустава. Боль может лон движения бедра больного сопровождан кализоваться на наружной поверхности ются кратковременным ощущением ягодицы, в области большого вертела препятствия, пружинящего движения или паховой складки и иррадиирует в бедра и перескакивания через барьер.
бедро или даже в голень. Боль провоцин При его преодолении слышен сухой руется или усиливается при ходьбе, но щелчок, иногда сопровождающийся нен часто сильная боль испытывается по нон большой болью. По мнению М.Г.Астан чам. В противоположность болям при пенко и П.С.Эрялис (1975), синдром артрозах, она быстро нарастает и достиган возникает вследствие того, что при двин ет максимума за несколько дней. По De жениях бедра большой вертел цепляетн Seze обострение боли с ее характерной иррадиацией при давлении на задне-верх- ся за утолщенную и фибротизирован ную переднюю часть широкой фасции ний угол большого вертела является главн ным диагностическим признаком трохан- бедра. Бурситы, экзостозы в этой обласн ти, дисплазии бедра способствуют появн терита. Все движения в суставе во время лению этого синдрома. По нашему мнен острого приступа обычно ограничены, нию, этот синдром может иметь и друн после стихания воспалительных изменен гое происхождение, связанное с формин ний остается ограничение внутренней рованием функциональных блокад сусн ротации, на этой стадии выступают на тава. Этот механизм более вероятен в первый план симптомы функциональн тех случаях, когда щелкающий звук возн ной патологии тазобедренного сустава.
никает не при каждом движении сустан На рентгенограммах на этой стадии прон ва, а только в некоторых случаях.
цесса можно обнаружить петрификаты выше шейки бедра в районе трохантера.
Типичный коксартроз никогда не дает Кальцифицирующий периартроз протен быстро прогрессирующего болевого кает чаще всего в виде острого болевон синдрома. При этом всегда наблюдаетн го криза с очень сильными болями и ся ограничение движений в определенн резким ограничением всех движений в ных направлениях, а на рентгенограмн суставе. На рентгенограммах обнаружин мах определяются характерные изменен ваются кальцификаты вблизи большого ния: сужение суставной щели, остеон вертела. Острое начало с быстрым нан склероз и деформация суставных пон растанием боли, местным отеком и гин верхностей, экзостозы в области головн перемией, а также лихорадка и ускорен ки бедра и вертлужной впадины.
ние СОЭ могут вначале напоминать Острый коксит может напоминать острый коксит. В отличие от коксита, острый приступ тазобедренного пери через несколько дней боли стихают, артрита. Однако при коксите боль носит движения восстанавливаются, длительн более диффузный характер, не имеет но сохраняется небольшая болезненн отдельных болевых точек, не наблюдан ность при внутренней ротации бедра. ется быстрое обратное развитие всех явн Некальцифицируюший периартрит тан лений, какие имеются при периартрите.
зобедренного сустава, ошибочно диан Рентгенография при повторных исслен гностируемый у велосипедистов и танн дованиях обнаруживает остеопороз и цовщиц, представляет собой типичную узурацию суставных поверхностей, сун функциональную патологию сустава. жение суставной щели.
В таких случаях мы имеем право говон Постоянным признаком коксалгии рить о перегрузках отдельных мышечн является болезненность верхнего края ных групп, не имеющих органическую вертлужной впадины на лобковой косн основу. В мышцах окружения сустава ти, особенно во время отведения. Обнан формируются миогенные и фасциально- ружение болезненности этой зоны часто связочные триггерные пункты.
является первым признаком коксалгии Периферические суставы еще до ограничения объема движений в Ее лучше исследовать в положении лежа суставе. Другие важные болезненные на спине с согнутыми под прямым угн точки Ч места прикрепления приводян лом тазобедренным и коленным сустан щих мышц бедра на симфизе и на pes вами. Угол, который составляет голень anserinus majus на большеберцовой косн с продольной осью тела при максимальн ти, а также места прикрепления под- ной ротации, сравнивается с углом прон вздошно-поясничной мышцы на малом тивоположной стороны. Абсолютные вертеле и отводящих мышц на большом значения ротации могут варьировать от и, наконец, гребень подвздошной кости 30 до 70, но диагностическое значение и ее задняя верхняя ость. имеет асимметрия ротации (рис. 14.39).
Суммарный объем внутренней и наружн 14.4.3. Диагностика ной ротации в этом отношении имеет важное значение.
Общая оценка состояния сустава даетн Популярен тест Патрика для оценки ся на основании осмотра, пальпации отведения, часто его называют гипераб мягких тканей (мышц, связок, периосн дукционным симптомом. Пациент лен та) и исследования объема движений.
жит на спине с одной выпрямленной Осмотр позволяет обнаружить в полон ногой и согнутой в колене другой (рис.
жении стоя незначительную асимметн рию мускулатуры в виде подчеркнутое - 14.40). Стопа согнутой ноги прижата к внутренней поверхности коленного сусн ти средней ягодичной мышцы, подъема тава другой ноги, исследуемая нога отн ягодичной складки. Все это характерин зует увеличение активной контрактиль- водится кнаружи. Бедро выпрямленной ноги должно быть фиксировано к кун ности мышц, окружающих сустав. Прин шетке сверху во избежание содружестн храмывание при ходьбе не является редн венного движения таза. В норме колено костью, причем задерживается шаг на отведенной ноги должно касаться ложа.
стороне поражения. Поэтому рекоменн Если этого нет, то измеряется расстоян дуется исследовать мышцы не столько с ние между ними. На стороне ограничен целью выявления слабости, сколько с ния движения регистрируется отчетлин целью определения повышения тонуса вое напряжение аддукторов, попытка периартикулярной мускулатуры. Послен "дожать" бедро до кушетки вызывает довательно оцениваются сгибатели, разн боль в суставе. Частая техническая гибатели, приводящие и отводящие ошибка состоит в недостаточной фиксан мышцы.
ции таза из-за возможной болезненносн Объем активных движений исследуетн ти передней верхней ости, в таких слун ся в положении лежа на спине. Пациент чаях лучше фиксировать бедро в прон производит разгибание (на боку) Ч ксимальном отделе. Тест позволяет диан в норме 10-15, сгибание Ч 120-130, отн гностировать блокаду сустава на ранних ведение Ч 40-45, наружную ротацию Ч стадиях. Резко выраженный симптом 45, внутреннюю ротацию Ч 40.
свидетельствует о патологии тазобедренн Исследование объема пассивных двин ного сустава, при минимальной степени жений для нас имеет решающее значен его проявления следует подумать о возн ние. Разгибание в суставе исследуется в можной блокаде крестцово-подвздош положении лежа на животе. Врач разнон ного сустава.
именной рукой фиксирует таз пациента, одноименной производит разгибание в Суставная игра оценивается в положен суставе захватом за дистальный отдел нии пациента лежа на спине. На сторон бедра. Сгибание в суставе исследуется в не исследования пациент кладет голень положении лежа на спине, следует избен на плечо врача, сидящего рядом на кун гать сгибания позвоночника. шетке, врач обхватывает бедро в окрун жении сустава и осуществляет тракцию В диагностике функциональной патон по оси шейки бедра кнаружи и вниз логии важна оценка внутренней ротации.
Мануальная медицина Рис. 14.39. Ротация бедра.
Рис. 14.40. Тест Патрика.
Периферические суставы Рис. 14.41. Исследование игры тазобедренного сустава.
(рис. 14.41). Этот прием используется и Раньше этот технический прием прон в целях мобилизации сустава.
водился с использованием ремня, фикн сирующего таз пациента захватом через 14.4.4. Лечение промежность.
В основном, включает тракционную При проведении ритмической трак технику. Предварительная подготовка к ции следует произвести манипуляцион ней производится применением методин ную однократную тягу, дождавшись расн ки мягкой техники. слабления пациента. При этом можно Мягкая техника включает применение услышать щелкающий звук в суставе.
релаксации мышц тазобедренного сусн Техническая трудность этого очень дейн тава. Релаксация связок сустава может ственного приема состоит в точном опн быть достигнута методикой растяжения. ределении расслабления пациента во Наиболее эффективна релаксация под- время преднапряжения. Если не удалось вздошно-бедренной связки, проводимая застать мышцы сустава "врасплох", то в положении пациента лежа на животе. следует перейти на методику постизон Для этого одной рукой фиксируется таз, метрической релаксации.
другая рука осуществляет растяжение Постизометрическая релаксация мышц связки посредством подъема выпрямн тазобедренного сустава проводится в ленной ноги. положении пациента лежа на спине, опин Тракция по продольной оси бедра санном в предыдущем разделе. Тракция проводится в положении лежа на спине. бедра во время изометрического произн Нога на стороне мобилизации захватын вольного напряжения мышц (дыхательн вается за дистальную часть голени, стон ные синергии неэффективны) произвон па другой упирается в бедро врача. Ритн дится по направлению оси шейки бедн мическая тракция осуществляется по ра. Возможна в этом положении осевая продольной оси бедра (рис. 14.41). ритмическая тракция.
376 Мануальная медицина Латеральный мениск более согнут, по 14.5. Коленный сустав форме приближается к кругу. Медиальн ный напоминает полулуние. Оба менисн 14.5.1. Функциональная ка спереди укреплены поперечной связн анатомия и рентгеноанатомия кой колена. К внесуставным связкам Коленный сустав (рис. 14.42-14.44) относятся суставная сумка с большой является самым большим и вместе с тем надколенной бурсой, медиальная и лан наиболее сложным из всех сочленений. теральная коллатеральные связки, подн В этом месте соединяются самые длинн коленные круговая и косая, крупная ные рычаги нижних конечностей (бедн связка надколенника. Внутренние кресн ро и голень), совершающие наибольн тообразные связки (передняя и задняя) ший размах движений при ходьбе. Кон обеспечивают дополнительную прочн ленный сустав формируют три кости. ность суставу.
Суставные поверхности мыщелков бедн По своему характеру коленный сустав ра, сочленяющиеся с большеберцовой является мыщелковым, обеспечивая костью, выпуклы и представляют отрезн сгибание и разгибание. При разгибании ки эллипсоидов. Суставная поверхность мениски сжимаются, коллатеральные большеберцовой кости для сочленения связки сильно натягиваются, превращая с мыщелками бедра состоит из двух слан бедро и голень в неподвижное целое.
бо вогнутых площадок, дополняющихся При сгибании мениски расправляются, двумя внутрисуставными хрящами: лан коллатеральные связки расслабляются, теральным и медиальным менисками.
тем самым при согнутом колене имеется Рис. 14.42. Коленный сустав, основные связки. Вид снаружи.
Периферические суставы Рис. 14.43. Коленный сустав, основные связки. Вид спереди.
Рис. 14.44. Коленный сустав, мышцы и связки. Вид сзади.
378 Мануальная медицина возможность ротации вокруг продольн поражений периартикулярных тканей, ной оси. Крестообразные связки прен сопровождающихся подострой и хронин пятствуют вращению внутрь, при вран ческой болью.
щении кнаружи они расслабляются, но Тендинит или тендобурсит перемычек ограничение чрезмерной ротации в тан так называемой гусиной лапки при ин ких случаях происходит за счет боковых тактности самого сустава сопровождаетн связок. ся болью на внутренней поверхности кон Сгибание коленного сустава осущестн лена в области прикрепления сухожилий вляют полусухожильная, полуперепонн полуостистой, полусухожильной мышц и чатая, двуглавая, нежная и подколенная внутренней боковой связки. В основе мышцы бедра, а также икроножная заболевания лежит микротравматизация мышца голени. Разгибание в суставе области колена. В клинической картине производит единственная четырехглавая доминирует персистирующая боль, иногн мышца бедра. Кроме того, часть этих да очень тягостная при ходьбе и длин мышц принимает участие в продольной тельном стоянии. Возникает она главн ротации голени. Внутреннюю ротацию ным образом в момент сгибания в сусн производят портняжная, полусухожильн таве. Иногда на внутренней поверхносн ная, полуперепончатая и подколенная ти колена может быть небольшая прин мышцы. Кнаружи голень вращает двун пухлость. Сгибание, разгибание и нан главая мышца бедра. ружная ротация голени безболезненны.
На рентгенограммах коленного сустава Мануальная терапия при этом синдрон визуализируются дистальный отдел бедра, ме может быть эффективной.
проксимальный отдел костей голени, кон Дифференциальная диагностика тен ленная чашка и большеберцово-малобер- добурсита коленного сустава представн цовый сустав. Суставная шель является ляет большие трудности, так как в этой самой широкой во всем костно-суставном зоне могут локализоваться многие постн аппарате человека. На рентгенограмме травматические процессы, имеющие различимы все анатомические детали дис- сходную клиническую картину.
тального отдела бедра и проксимального Постгравматический липоартрит (синдн отдела костей голени. На боковых рентн ром Гоффа) Ч гиперплазия жировой ткан генограммах происходит проекционное ни над надколенником, проявляется нен наслоение друг на друга налмыщелков и большой болью при движениях в колене мыщелков бедра и голени. и безболезненной опухолью по обеим сторонам связки надколенника. Иногда 14.5.2. Клинические проявления происходит инфильтрация жиром полосн функциональной патологии ти сустава, в этом случае сустав увеличин Основные клинические проявления вается в объеме, околосуставные ткани патологии сустава Ч ограничение двин приобретают мягкую тестовидную конн жения и боль. При функциональной систенцию Ч периартрит Гука. На рентн патологии сустава ограничение движен генограммах имеет место повышенная ния не достигает выраженных степеней. плотность мягких тканей.
При этом раньше и сильнее ограничин Синдром Пеллегрини-Стида представн вается сгибание, хотя клинически ощун ляет собой посттравматическую оссифи тимее ограничение разгибания. По этой кацию периартикулярных тканей. Сон причине всегда нужно исследовать макн провождается обызвествлением тканей в симальное сгибание. Болезненность пе- области внутреннего мыщелка бедра, риартикулярных тканей вынуждает всегн появлением в этой зоне очень твердой да дифференцировать функциональную опухоли. На рентгенограммах обнаружин патологию сустава с органическими ваются кальцификаты разных размеров, патологическими процессами. Приводим расположенные вне сустава с медиальной краткую характеристику наиболее частых стороны колена.
Периферические суставы Поражения околосуставных тканей Болезненные точки соответствуют приходится дифференцировать с поран местам прикрепления сухожилий мышц.
жением самого сустава, особенно в слун Особо следует обратить внимание на чаях изолированного поражения Ч мон болезненность внутренней коллатеральн ноартрита коленного сустава. Следует ной связки и гусиной лапки, приниман иметь в виду, что при артрите имеет ющих участие во многих патологичесн место более сильная спонтанная боль, ких процессах, сопровождающихся хрон усиливающаяся при всех видах движен нической болью.
ния, а не при определенной позиции Исследование суставной игры провон сустава. Боль при этом диффузная, опн дится при параллельном смещении сон ределяющаяся по ходу суставной щели. членяющихся поверхностей, при трак Часто определяется разлитой отек вон ции и боковых "раскрытиях" сустава.
круг сустава. После нескольких недель Особое место в диагностике занимает артрита определяется диффузный осте- исследование подвижности надколенн опороз эпифизов.
ника. Для этого в положении пациента Артроз коленного сустава в начальной лежа на спине врач проводит обеими стадии процесса имеет характерные руками смещение надколенника на бедн рентгенологические признаки: заострен ренную поверхность сустава в латеро ние межмыщелкого возвышения, краен латеральном и кранио-каудальном нан вые остеофиты в области эпифизов и правлениях. При этом можно опреден надколенника, остеосклероз суставных лить сопротивление, прежде всего "нен поверхностей. При артрозе пальпатор- ровность" и "шероховатость" при ная болезненность определяется во мнон скольжении нижней поверхности надн гих местах, в последующем боль может коленника. Эти смешения могут быть мигрировать в другое место. При втон болезненными, иногда значительно.
ричном реактивном синовите может Этот технический прием применяется иметь место небольшая диффузная прин как мобилизационный.
пухлость мягких тканей, а не только на Исследование игры сустава в паралн внутренней поверхности сустава, как лельном смещении проводится в полон это бывает при периартрите. жении пациента лежа на спине. Нога Разрывы менисков с грубыми блокадан согнута в коленном суставе, стопа упин ми коленных суставов и с сопровождан рается в кушетку, врач фиксирует ее, ющими их болями имеют характерную садясь на носки. Обеими руками обхван клиническую картину и являются объекн тывается голень под коленом и провон том интереса травматологов и ортопедов. дится смещение большеберцовой кости по направлению к врачу, а большие 14.5.3. Диагностика пальцы обеих рук обеспечивают давлен ние в противоположном направлении Активные движения включают сгибан на бедренную кость (рис. 14.45). Прием ние и разгибание, в согнутом положен используется в мобилизации сустава.
нии происходит ротация голени вокруг продольной оси. Исследование объема Исследование игры сустава в тракции пассивных движений проводится по обн проводится в положении лежа на спине.
щим правилам. В мануальной терапии Колено согнуто, врач обеими руками сустав исследуется в гиперэкстензии: обхватывает голень в области подколенн разгибание до полного выпрямления ной ямки и проводит осевую тракцию с колена до 0 Ч норма, переразгибание формированием преднапряжения.
до 10 Ч легкая гипермобильность, бон Боковая подвижность Ч боковое расн лее 10 Ч гипермобильность. При сгибан крытие сустава исследуется в положении нии удается в норме коснуться пяткой лежа на спине. Врач, стоя сбоку, придерн до задней поверхности ягодицы, что сон живая голень в положении легкого сгибан ответствует сгибанию 165-170.
ния, оказывает давление на коленный 380 Мануальная медицина Рис. 14.45. Исследование игры коленного сустава в параллельном смещении.
сустав с латеральной или медиальной стороны. Преднапряжение создается боковым "изломом" колена в необходин мом направлении. Прием используется как мобилизационный (рис. 14.46).
Исследование игры сустава в ротации в диагностических целях используется редко из-за многочисленности суставов, совершающих это движение и сложносн ти интерпретации получаемых данных.
14.5.4. Лечение. Общая техника 1. Мягкая техника мобилизации. Вклюн чает проведение ПИР мышц бедра и гон лени, прикрепляющихся к коленному суставу. Следует подчеркнуть необходин мость ПИР икроножной и четырехглан вой мышц бедра, места прикрепления которых могут быть особенно болезненн ными. Для этих целей полезно примен нение локальной прессуры триггерных пунктов в области сустава.
2. Ритмическая тракционная мобилизан ция сустава. Проводится в положении пациента лежа на спине (рис. 14.47).
Рис. 14.46. Исследование игры коленно- Врач двумя руками производит захват го сустава в латеральном направлении. за дистальную часть голени, несколько Периферические суставы Рис. 14.47. Ритмическая мобилизация коленного сустава.
ее приподнимая, преднапряжение форн очень болезненной в начате лечения Ч мируется тягой по ее продольной оси. в первые секунды, затем интенсивность Другой ногой пациент упирается на бедн болезненности быстро уменьшается.
ро врача. Ритм тракций должен быть тан Ошибка в проведении мобилизации, ким, чтобы пациент испытывал нагрузн особенно у полных субъектов, заключан ку на сустав. Во всяком случае, частота ется в отсутствии движений надколенн тракций выше, чем при мобилизации ника из-за плохого его захвата. При тазобедренного сустава и позвоночника. этом может создаться иллюзия его двин 3. Мобилизация в ротации. Проводитн жения при перемещении жировой клетн ся в положении пациента лежа на спин чатки над суставом. Для исключения не. Захватом за подколенную область этой ошибки необходимо особо обран проводится попеременный поворот гон тить внимание на захват надколенника лени по его оси в одну и другую сторон за верхний его полюс. Продолжительн ны. Количество ритмических давлений ность процедуры составляет несколько на одной стороне 3-4, общее количестн минут до появления ощущения "раскан во поворотов также 3-4. танноеЩ" бывшей "шероховатой" пон верхности.
14.5.5. Лечение. Специальная 2. Мобилизация коленного сустава в техника передне-заднем направлении. Положение 1. Мобилизация надколенной чашки. пациента лежа на спине, колено согнун Относится к разряду эффективных и то в срединном положении, стопа опин доступных приемов в мануальной медин рается на кушетку, врач дополнительно цине. Описание техники мобилизации фиксирует ее, садясь на носок. Обеими мы привели в предыдущем разделе. руками врач захватывает голень в прон Следует подчеркнуть, что при патологин ксимальном отделе, пальцы располаган ческих процессах в коленном суставе ются в подколенной ямке. Большие процедура мобилизации может быть пальцы обеспечивают противодействие 382 Мануальная медицина Рис. 14.48. Тракционная мобилизация коленного сустава. Вариант 1.
давлением на бедренную кость ниже надколенника. Преднапряжение формин руется смещением голени в сторону врача, а бедра Ч от врача. Мобилизация заключается в ритмических смещениях сочленяющихся поверхностей по типу "выдвижения ящика". При этом допусн кается проведение ротации голени вдоль длинной оси (см. рис. 14.45).
3. Тракционная мобилизация сустава в сгибании. Для этого пациента укладыван ем на живот, нога согнута под прямым углом в коленном суставе. Врач, захван том обеими руками за дистальную часть голени в области подколенной ямки формирует преднапряжение тягой по оси бедра. Мобилизация совершается ритмической тракцией в указанном Ч гон ризонтальном направлении (рис. 14.48).
Существует модификация этого прин ема, когда врач проводит тракцию в вертикальном положении. Для этого он давлением стопой на бедро в дисталь ной части фиксирует его на кушетке, а руками проводит ритмическую трак Рис. 14.49. Тракционная мобилизация ко- Цию, захватив голень в дистальном от ленного сустава. Вариант 2. деле (рис. 14.49).
Периферические суставы 4. Мобилизация сустава в латеральном передними и задними связками. Пон или медиальном направлениях. Положен лость сустава в 20% случаев находится в ние пациента лежа на спине. Врач, стоя сообщении с коленным суставом. Дис сбоку, слегка приподнимает голень, тальное соединение подкреплено также другой рукой оказывает давление в обн спереди и сзади связками, идущими от ласти сустава в латеральную или медин латеральной лодыжки к концу больше альную стороны, в зависимости от стон берцовой кости.
роны ограничения суставной игры. Если Тибио-фибулярный сустав мышц не игра сустава ограничена в медиальную имеет. Функция сустава заключается в сторону, то давление на сустав проводитн обеспечении важной синкинезии во ся с латеральной стороны и наоборот.
время внутренней и наружной ротации Преднапряжение обеспечивается давлен голени. Она хорошо выявляется в полон нием в выбранном направлении. Возможн жении лежа на животе с вертикально на как толчковая, так и ритмическая мон расположенными голенями. При блокин билизация (см. рис. 14.46).
ровании в этом суставе ротация голени 5. Самостоятельная мобилизация кон ограничена. При ограничении наружн ленного сустава. Из-за сложности захван ной ротации уменьшается подвижность та коленного сустава руками пациент малоберцовой кости кзади, при огранин лишен возможности самостоятельно исн чении внутренней ротации Ч кпереди.
пользовать описанные лечебные прин 14.6.2. Клинические проявления емы, кроме мобилизации надколенника.
функциональной патологии Мобилизация надколенника проводитн ся в положении сидя на кушетке с вын Клинические проявления функцион прямленной ногой. Захватом за верхний нальной патологии сустава заключаютн полюс одной рукой, давлением на него ся в умеренной локальной болезненносн ти в области сустава, резко усиливаюн сверху другой проводится перемещение щейся при вставании на носки. Блокан надколенника по всем направлениям.
да сустава часто совершается при ношен Возможна релаксация связки надкон нии обуви с очень высокими каблуками, ленника и четырехглавой мышцы бедра поэтому эта патология встречается чаще при медленном неглубоком приседании у дам. Ограничение движения в суставе и удерживании напряжения мышцы в проявляется умеренным затруднением Х течение 15-20 с.
поворотов стопы внутрь или кнаружи в положении сидя на стуле.
14.6. Тибио-фибулярный сустав 14.6.3. Диагностика 14.6.1. Функциональная Исследование заключается в опреден анатомия лении игры сустава при передне-заднем смещении головки кости. Для этого пан Обе кости голени связаны между сон циент лежит на спине, согнув коленный бой проксимально при помощи сустава, сустав. Врач сидит на кушетке, фиксин а дистально Ч суставом или синдесмон руя носок пациента. Захватом большим зом, на остальном протяжении кости и указательным пальцами головки малон соединены синдесмозом.
Проксимальное соединение больше- берцовой кости производится преднан пряжение, а затем ее смещение относин берцовой и малоберцовой костей предн тельно большеберцовой в переднем или ставляет собой сочленение плоской сусн заднем направлениях.
тавной поверхности головки fibulae с такой же поверхностью латератьного 14.6.4. Лечение мыщелка tibiae. Плотная суставная сумка, прирастающая к краям обеих суставных Мобилизация сустава производится в поверхностей, подкреплена плотными положении пациента, описанном выше.
384 Мануальная медицина Ритмическая мобилизация заключается блоковое сочленение, где движения возн в проведении попеременного смещения можны вокруг фронтальной оси с ампн головки в передне-заднем направлении. литудой 63-66. При подошвенном сгин Смещение головки можно усилить давн бании возможны также небольшие бон лением на головку обоими большими ковые движения из-за ослабления жестн пальцами. Хороший эффект достигаетн кости вилки костей голени, обхватын ся применением умеренного давления вающей задний суженный участок тан на головку малоберцовой кости в дор- ранной кости.
зальном направлении (методикой мио- Суставы предплюсны фасциального расслабления) в течение 1. Подтаранный сустав сформирован 30-40 с.
задними суставными поверхностями тан Самостоятельная мобилизация сустава ранной и пяточной костей, представлян возможна в положении пациента сидя. ющими собой части цилиндрической На стороне мобилизации пациент больн кости.
шим и указательным пальцами захватын 2. Таранно-пяточно-ладьевидный сусн вает головку малоберцовой кости сверху тав лежит кпереди от подтаранного и и производит попеременное ее смещен составлен из шаровидной головки тан ние в переднем и заднем направлении. ранной кости, суставной впадины лан дьевидной и суставной фасетки пяточн ной кости. Сустав укреплен снизу пя 14.7. Стопа точно-ладьевидной, сверху таранно-ла 14.7.1. Функциональная дьевидной и пяточно-ладьевидной связн анатомия (рис. 14.50-14.52) ками. Между обоими суставами прохон дит костный канал, в котором залегает Предплюсна. Образована семью кон крепкая межкостная пяточно-таранная роткими губчатыми костями, которые, связка.
как и кости запястья, расположены в 3. Пяточно-кубовидный сустав обран два ряда. Задний, проксимальный, сон зован обращенными навстречу друг друн ставляют таранная и пяточная кости.
гу суставными поверхностями однон Передний, дистальный ряд составляют именных костей. Он принимает участие кости медиальной и латеральной групн в движениях вышеназванных сочленен пы. Медиальный отдел образован ладьен ний, увеличивая их объем. Здесь прохон видной и тремя клиновидными костян дит граница поперечного предплюснен ми. В латеральном отделе находится вого сочленения Ч сустава Шопара.
только одна кубовидная кость. Соединен Ключом шопаровского сустава является ния костей стопы происходят с помон раздвоенная (бифуркатная) связка.
щью голеностопного, четырех суставов 4. Клиновидно-ладьевидный сустав предплюсны, предплюсно-плюсневого образован путем сочленения задних сустава (Лисфранка) и сочленений косн клиновидных площадок клиновидных тей пальцев.
костей с тремя фасетками дистальной Голеностопный сустав образован сусн суставной поверхности ладьевидной тавными поверхностями обеих берцон кости.
вых костей и блоком таранной кости.
Суставная сумка спереди захватывает Функция суставов предплюсны часть шейки таранной кости. Вспомоган многообразна. Прежде всего, происхон тельные связки расположены по бокам дит вращение пяточной кости вместе с сустава и идут от лодыжек к соседним ладьевидной и передним концом стопы костям. Медиальная (дельтовидная) вокруг сагиттальной оси с объемом двин связка имеет вид пластины, латеральная жений в 55, т.е. пронация и супинация состоит из трех пучков, идущих вперед, стопы. Возможны приведение и отведен вниз и назад. По характеру своего строн ние стопы вокруг вертикальной, сгибан ения голеностопный сустав представляет ние и разгибание вокруг фронтальной Периферические суставы Рис. 14.50. Кости и суставы стопы. Вид изнутри.
Рис. 14.51. Кости и суставы стопы. Вид снаружи.
оси. Движения эти в основном совершан ются в таранно-пяточно-ладьевидном многоосном суставе. Все эти движения невелики и комбинируются вместе;
так, супинация стопы сопровождается привен дением передней части стопы и небольн шим сгибанием. Пронация сопровождан ется отведением и разгибанием стопы.
Предплюсне-плюсневые суставы (сон Рис. 14.52. Кости и суставы стопы. Вид членение Лисфранка) соединяют кости спереди и сверху.
второго ряда предплюсны с плюсневын ми костями. Это типично тугие суставы, поверхностями плюсневых костей. Все обеспечивающие эластичность своду стон эти суставы укреплены многочисленнын пы. Межплюсневые суставы образованы ми связками.
386 Мануальная медицина Суставы плюсны Сгибатели стопы и пальцев: трехглавая 1. Плюсног-фаланговые суставы межн мышца голени (икроножная и камбало ду головками плюсневых костей и оснон видная), длинный сгибатель пальцев, задн ваниями первых фаланг по характеру няя большеберцовая, длинный сгибатель своего устройства и связочному аппаран большого пальца, короткий сгибатель ту похожи на аналогичные сочленения большого пальца, короткий сгибатель кисти. Движения в суставах соответствун пальцев, квадратная мышца подошвы, ют движениям пальцев кисти, но в огран червеобразные и межкостные мышцы.
ниченном объеме. Возможно легкое отн Пронаторы стопы: длинная и коротн ведение пальцев, тыльное сгибание кая малоберцовые мышцы.
пальцев совершается в большем объеме, Супинаторы стопы: длинный сгибан чем на кисти.
тель пальцев, длинный сгибатель больн 2. Межфаланговые суставы не отличан шого пальца. Супинация стопы произн ются от подобных суставов на руке. водится как синкинезия при сгибании Стопа устроена и функционирует как стопы, в "чистом виде" не совершается.
упругий подвижный свод. Выделяют Приводящие стопу мышцы: задняя продольный и поперечный своды стон большеберцовая, длинный сгибатель пы. Выделение нескольких продольных большого пальца.
сводов по числу плюсневых костей лин Отведение стопы совершается при шено биомеханического смысла Ч стон пронации, в "чистом виде" практичесн па действует как единое целое. ки неосуществимо.
Твердую основу стопы составляют Отведение и приведение большого 10 костей, перечисленных выше. Активн пальца совершается одноименными ные элементы свода представлены кон мышцами. Одновременно они участвун роткими и длинными связками и мышн ют в укреплении свода стопы на его мен цами стопы. Кроме связок, формируюн диальной стороне.
щих перечисленные суставы, в укреплен Кроме собственных фасций мышц, на нии продольного свода решающую роль подошвенной поверхности стопы распон играет длинная подошвенная связка, ложен одноименный апоневроз, способн перебрасывающаяся от нижней поверхн ствующий укреплению свода стопы.
ности пяточной кости к кубовидной и 14.7.2. Рентгеноанатомия основаниям плюсневых костей. Поперен чный свод стопы поддерживается пон На рентгенограммах голеностопного перечными связками подошвы и косо сустава и стопы видны дистальные отден расположенными сухожилиями длинн лы костей голени и всех костей стопы.
ной малоберцовой, задней большебер- Следует иметь в виду, что малоберцовая цовой и поперечной головкой отводян вырезка большеберцовой кости имеет щей большой палец мышцы. Продольн вид выступа, вследствие чего ее называн но расположенные мышцы укорачивают ют третьей лодыжкой. На эту тень нан стопу, а косые и поперечные, в свою слаивается дистальный отдел малоберн очередь, суживают. цовой кости, из-за чего может полун Стопа, как и кисть, имеет длинные читься впечатление отломка.
мышцы, располагающиеся на голени и 14.7.3. Клинические проявления прикрепляющиеся на ее костях, и собн функциональной патологии ственные короткие мышцы.
Разгибатели стопы и пальцев: передн В этом разделе работы мы ограничимн няя большеберцовая, длинный разгибан ся обзором наиболее часто встречаюн тель пальцев, длинный разгибатель щихся синдромов, не имеющих так нан большого пальца, короткий разгибатель зываемой органической патологии.
пальцев, короткий разгибатель большон Талалгии (шпоры пяточных костей, го пальца.
ахиллодиния). В классической ортопедии Периферические суставы эти болевые синдромы принято обознан и шопарова суставов. Вторично могут обн чать как периартриты стопы. Эти болен разоваться блокады голеностопного, лис вые синдромы, хорошо изученные Le франкова суставов. Триггерные пункты Lievre (1952) и другими авторами, встрен имеют типичную локализацию: прин чаются сравнительно часто, особенно в крепление мышцы, отводящей большой возрасте 40-60 лет. В генезе их ведущее палец стопы, к медиальной поверхносн место отводится перегрузкам ахиллова и ти пятки, а также в середине пятки, сон перетяжек сухожилий подошвенных ответствующей месту прикрепления мышц, возникающих во время ходьбы квадратной мышцы стопы. Кроме того, и, особенно, бега. К этому добавим, что блокированные суставы сопровождаютн функциональные блокады различных ся болезненностью суставной капсулы.
суставов стопы вносят новое понимание Функциональная недостаточность стоп клинической картины названных синн является предклинической стадией плосн дромов. Во всяком случае, речь идет о сон костопия (Крамаренко Г.Н., 1970).
отношении артрогенных и периартику- На этом этапе деформация стоп не выявн лярных патологических механизмов, сон ляется. Проявляется функциональная нен провождающихся минимальными струкн достаточность стоп выраженной утомлян турными изменениями. Давно замечено, емостью мышц голени и стопы, особенн что интенсивность болезненных перен но в положении стоя, появлением трон живаний и патологических структурных фических расстройств в стопе в виде изменений костей и суставов (артрозы, избыточной потливости, мозолей, трен шпоры, рарефикации костей) не прон щин. Основу патологического механизн порциональны. Это соответствует патон ма составляет дискоординированная логическим ситуациям в позвоночнике, деятельность мускулатуры поясницы, гон о которых мы уже писали. Экзостозы, лени и стопы в условиях статических так называемые "шпоры", и талалгии перегрузок локомоторной системы (Ива могут находиться в независимых отнон ничев Г.А., 1975). Эта ситуация знакома шениях.
женщинам, пребывающим в течение дня Главный синдром талалгии Ч боли в в туфлях на высоком каблуке.
пяточной кости, иногда очень сильные, Объективно при этом синдроме стан возникающие при наступании на пятку, бильна функциональная блокада суставов вследствие чего больные вынуждены хон среднего отдела стопы: шопарова и лис дить на носках. Локализация боли Ч задн франкова, а также отдельных предплюс няя или нижняя часть пятки;
боль усилин не-плюсневых суставов. Мобилизация вается при сгибании подошвы и пальпан этих суставов является эффективной в ции пятки во время ходьбы на месте. При устранении субъективных симптомов осмотре в этой области отмечается округн функциональной недостаточности стопы.
лая болезненная припухлость Ч ахилло- Плоскостопие и его клинические бурсит. Может быть утолщение ахиллова симптомы хорошо известны, они здесь сухожилия. В покое, особенно в положен не обсуждаются.
нии лежа, обычно боли стихают. Продолн Функциональные блокады отдельных жительность болезненных переживан суставов в стопе практически не встрен ний длительна Ч до нескольких месяцев.
чаются, они обнаруживаются с соче На начальных этапах заболевания рентген танными блокадами других суставов. Тем нологических изменений нет, по мере не менее, можно говорить о блокадах отн стихания болей на рентгенограммах обнан дельных сегментов стопы. Так, K.Lewit с руживаются типичные экзостозы, констан соавт. (1977) выделяет блокады верхнего и тирующие завершение заболевания.
нижнего голеностопного суставов.
Типичными при талалгиях являются Блокада верхнего голеностопного сусн функциональные блокады пяточно- тава характеризуется ограничением разн полулунного, пяточно-кубовидного гибания и отведения стопы в сторону 388 Мануальная медицина блокады. Возникает это состояние при костей, пальпация фасциальных уплотн "подворачивании" стопы кнутри, реже нений, составляющих "удавку" прохожн при обратном механизме травмы. дению нерва, сопровождается типичной Блокада нижнего голеностопного сусн болью. При уплотнении подошвенного тава представляет собой блокаду сочлен апоневроза (болезнь Ледерхозе) блокин нения таранной кости с пяточной, лан руются практически все предплюсне дьевидной и кубовидной. Проявляется плюсневые суставы, при этом резко огн эта сочетанная блокада ограничением раничивается игра суставов в плантарн подошвенной флексии: затруднением ном направлении.
вставания на носки, болью при нагрузн Межфаланговые и плюсне-фаланго ке медиального края стопы. Наибольн вые суставы блокируются часто при шее ограничение суставной игры опрен функциональной недостаточности стон деляется в суставах, формируемых пян пы, и естественно, при плоскостопии.
точной костью. Клиническая картина этих блокад дон Блокады сочленений ладьевидной и статочно проста: боль в области сочлен кубовидной костей. Происхождение их нения и ограничение движения в этих связано с вертикальной нагрузкой, исн суставах.
пытываемой этим суставом в проксин 14.7.4. Диагностика мальном отделе стопы, особенно при внезапной нагрузке пятки (падение). Осмотр позволяет выявить многие сун Появляющиеся болезненные ощущения щественные детали функциональной в середине пятки и затруднения при патологии стопы, которые на других нагрузке на нее составляют достаточно звеньях локомоторной системы не опрен характерный комплекс клинических деляются из-за глубокого залегания исн проявлений. При этом происходит огран следуемых элементов. Походка при пян ничение игры суставов в плантарном точных шпорах производится на носках направлении. с прихрамыванием. Блокады верхнего Блокады шопарова и лисфранкова сусн голеностопного сустава сопровождаютн тавов. Суставы, сформированные межн ся острой болью при вертикальной нан ду проксимальным и дистальным рядан грузке, что вызывает выраженную хрон ми костей, а также между костями предн моту при ходьбе. Блокады суставов мен плюсны и плюсны, блокируются часто диального края стопы вызывают перен при самых разнообразных патологичесн стройку ходьбы с увеличением нагрузки ких ситуациях. Боль испытывается в на латеральный край, при этом стопа середине стопы, часто в виде укола. несколько супинируется. При блокадах Значительно ограничивается подошвенн латерального края вертикальная нагрузн ное сгибание стопы, особенно это исн ка переносится на медиальный край, пытывается во время сгибания пальцев для этого стопа поворачивается кнарун в положении стоя. жи, что сопровождается ее пронирова Блокады отдельных предплюсне-плюс- нием;
последнее крайне невыгодно для невьгх суставов. Чаще всего блокируетн стабилизации свода.
ся третий предплюсне-плюсневый сустав, Анализ шага и опоры ноги (ихнограм состаатяюший самую высокую точку свон ма) представляет собой сложную задачу, да стопы. Блокада этого сустава может сон успешное решение которой позволяет четаться с асептическим некрозом ладьен составить верное предварительное впен видной кости (болезнь Келлер 1), остео- чатление о патологии стопы.
хондропатией II и III плюсневых костей Осмотр стопы необходим для выявлен (болезнь Келлер 2). При болезни Морто ния типичной омозолелости, характерн на (метатарзальная невралгия подошвенн ной для патологических перегрузок отн ного нерва) определяются триггерные дельных участков стопы. При осмотре пункты в области III и IV метатарзальных хорошо определяется величина свода Периферические суставы Рис. 14.53. Исследование стопы по Gaymans. Исходное положение.
на спине. Сначала производится оценка стопы, соотношение многочисленных объема разгибания стопы при слегка сон костей, участвующих в его формирован гнутом колене, так как при функциональн нии. Отечность (припухлость) отдельн ной патологии в первую очередь страдан ных участков стопы является местным ет это движение. При выпрямленном кон "ориентиром" имеющейся функцион лене разгибанию стопы препятствует часн нальной блокады сегмента стопы. Так, то укороченная икроножная мышца.
при блокадах голеностопного сустава Игра сустава в дорзо-вентральном часто определяется претибиальный отек смещении дистальной части голени по Braedford-Spurling'a, часто охватываюн отношению к таранной исследуется в щий вкруговую область сустава. Разумен положении лежа. Нога пациента согнута ется, что грубые перестройки костно в колене, пятка опирается на кушетку.
суставной системы стопы составляют Одной рукой врач фиксирует стопу под отдельную область ортопедии, и в нашу прямым углом относительно голени.
книгу не включены.
Другой рукой охватывается голень выше В качестве ориентировочной пробы лодыжки и производится смещение и для всей стопы используется методика преднапряжение в суставе в направлен Gaymans: в нейтральном положении нии вниз, затем следует исследование стопы охватывается плюсна над головн суставной игры. Для ее оценки в другом ками I-V плюсневых костей и проводитн направлении при фиксированной пятке ся ротация вдоль длинной оси стопы, голень смещается кверху. Этот технин проходящей через головку таранной ческий прием часто используется для кости. При различных блокадах, осон манипуляционной и ритмической мобин бенно 2-4 предплюсне-плюсневых сусн лизации сустава (рис. 14.55).
тавов ротация грубо нарушается (рис.
14.53, 14.54). Игра сустава по продольной оси голен 1. Исследование верхнего голеностопн ни также исследуется в положении лен ного сустава. Положение пациента лежа жа, стопа свешивается за край кушетки.
390 Мануальная медицина Рис. 14.54. Исследование стопы по Gaymans. Внутренняя ротация.
Рис. 14.55. Исследование верхнего голеностопного сустава.
Врач кладет кисть на тыльную сторону испытывая пружинистость Ч достиже стопы, большие пальцы обеих кистей ние пред напряжения, игра сустава про расположены на подошве. Придав сто- веряется повторными осевыми тракция пе положение под прямым углом к го- ми. Наиболее частая ошибка при этом лени проводится легкая тракция по оси, исследовании Ч переразгибание стопы.
Периферические суставы Рис. 14.56. Тракция стопы.
В этом положении сустав блокируется, и пружинистость исчезает. Этот прием используется как эффективный прием тракционной манипуляции (рис. 14.56).
2. Исследование нижнего голеностопн ного сустава. Последний Ч сочленение таранной кости с пяточной, ладьевидной и кубовидной костями. Основная функн ция этих суставов заключается в пронан ции и супинации плюсны. Суставная игра в этом сложном суставе заключается:
1) в подошвенном смещении пяточной кости и флексии относительно предплюсн ны;
2) латеро-латеральная девиация тан ранной и пяточной костей относительно остальной предплюсны;
3) ротация предн плюсны относительно таранной и пяточн ной костей по оси стопы.
Положение пациента лежа на животе.
Врач, стоя сбоку на стороне исследуемой стопы, коленом упирается в подколенную ямку пациента, а обеими руками произн водит тракцию стопы за пятку и предн плюсну (рис. 14.57). Тем самым разгружан ется напряжение на стопу для следующих исследований игры сустава (и проведения мобилизации). Положение стопы должн Рис. 14.57. Исследование нижнего голен но быть нейтральным Ч исключается ностопного сустава.
392 Мануальная медицина Рис. 14.58. Исследование Шопарова сустава.
флексия и экстензия в верхнем голенон 5. Ротация плюсны (пятки) относин стопном суставе. тельно пяточной кости (плюсны) Ч 1. Плантарная флексия стопы по отн формирование "спирали" из стопы.
ношению к фиксированной предплюсн Все эти движения могут быть испольн не Ч преднапряжение на "изломе" пятн зованы для проведения позиционной и ки и исследование игры сустава в этом ритмической мобилизации, а часть из направлении. них Ч для манипуляций.
2. Плантарная флексия предплюсны по 3. Исследование поперечного сустава отношению к пяточной и таранной косн стопы Ч шопарова сустава. Исследован тям, т.е. игра сустава между этим рядом ние этого сустава производится прин костей с ладьевидной и кубовидной косн емом "ножниц", образуемых исследуюн тями. Для этого при фиксированной пятн щими пальцами. Для этого большие ке проводится флексия предплюсны с пальцы обеих рук размещаются поперен формированием преднапряжения и по- менно на проксимальном или дисталь следующим исследованием игры сустава. ном отрезке сустава, на тыле стопы, осн Как видим, это движение является протин тальные пальцы размещены на подон воположностью предыдущему. швенной поверхности. Давлением II-IV 3. Одновременная флексия пяточной пальцами со стороны подошвы и больн кости и предплюсны Ч формирование шими пальцами со стороны тыла стопы "излома" свода. Игра сустава определяетн создается смещение суставных поверхносн ся при движении обоих сегментов стопы. тей Ч "стрижение". Очевидно, что для этого движения пальцы на тыле и подон 4. Латеральное и медиальное смещен шве стопы должны располагаться соотн ние пяточной кости по отношению к ветствующим образом. Смена позиции передним костям предплюсны Ч "надн пальцев позволяет исследовать игру сусн лом" пяточной кости. Это исследование тава при смещении сочленяющихся пон можно проводить и в положении лежа верхностей во взаимно противоположных на спине.
Периферические суставы Рис. 14.59. Исследование плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.
направлениях, т.е. сначала дистальный врача проводят растяжение исследуемон конец сустава смещается вниз, а затем го сустава за соответствующий сегмент, вверх. Диагностический прием испольн причем точкой фиксации рычага являн зуется и как эффективный лечебный ется основная фаланга указательного.
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | Книги, научные публикации