Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 9 | Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13 2.2. Современные представления о ...
-- [ Страница 6 ] --ности повреждения среднего пальца Сложность исполнения описанной манипулирующей руки врача вследствие манипуляции состоит еще и в том, что внезапного усиления давления во время Грудной отдел позвоночника и грудная клетка толчка. Для предупреждения этого можн но согнуть также остальные пальцы, выпятив средний палец для установки на блокированном сегменте. Особое внимание также следует обратить на симметричность давления на грудную клетку во избежание перегрузки на отн дельные ребра (возможен перелом).
Недостатком этого, достаточно прон стого и эффективного приема является невозможность применения его на верхн негрудных и нижнегрудных ПДС. Для мобилизации верхнегрудных ПДС, включая цервико-торакальный переход, удобно пользоваться мобилизацией в тракции.
Тракционная мобилизация верхнегрудн ных сегментов. Положение пациента сидя со сцепленными на затылке рукан ми. Врач, стоя сзади, продевает свои руки между его руками и фиксирует надежным захватом остистый отросток Th, или Th2. Смысл манипуляции заключается в рывковом движении кверху (по оси позвоночника) во время Рис. 11.18. Тракционная мобилизация релаксации пациента (рис. 11.18).
верхнегрудных ПДС.
Подготовительными мероприятиями для проведения этой эффективной ман нипуляции является ПИР мускулатуры манипуляции с симметричным давленин цервико-торакального перехода и ритн ем в передне-заднем направлении, а такн мическая осевая тракция, во время одн же отсутствия возможности фиксации ной из которых может произойти даже грудной клетки захватом за ребра.
манипуляция.
Описываемый технический прием явн Альтернативой тракционной манипун ляется прекрасной альтернативой тракн ляции на уровне этих сегментов являетн ционной манипуляции или манипулян ся мобилизация их в ротации путем возн ции с симметричным давлением.
действия на остистые отростки Th,. если Положение пациента сидя, врач позан блокирован сегмент C7-Th,;
Th, если ди больного. Фиксация нижнего остисн блокирован сегмент Th,-Th2. Мобилизан того отростка блокированного ПДС ция в ротации проводится в соответстн производится давлением большим пальн вии с теми техническими особенностян цем сбоку, туловище пациента поворан ми, которые мы описывали ранее. Осон чивается в противоположную сторону за бенностью ротационной мобилизации в сцепленные на затылке руки пациента, этом случае следует считать легкую осен через которые проводятся свободные вую тракцию шеи во время ротации осн руки врача. Преднапряжение достигаетн тистых отростков названных ПДС.
ся вращением блокированного ПДС в Ротационная мобилизация нижнегрудн противоположных направлениях: нижн ных ПДС и торако-люмбального перехон ний позвонок поворачивается за счет да с противоудержанием (рис. 11.19).
поворота верхнего отдела туловища.
Этот технический прием применяется Смысл манипуляции Ч формирование вследствие невозможности применения противоудержания во время действия 282 Мануальная медицина Рис. 11.19. Ротационная мобилизация Рис. 11.20. Ротационная мобилизация нижнегрудных ПДС и торако-люмбального нижнегрудных ПДС и торако-люмбального перехода. перехода с дополнительным вращением.
разнонаправленных сил. Технически ника манипуляции может быть примен изящным считается выполнение этого нена на ПДС ThH-L.
s приема с минимальным вращением тун Ротационная мобилизация нижнегрудн ловища при максимальном вращении за ных ПДС и торако-люмбального перехон остистый отросток позвонка ("малый да с дополнительным вращением. Полон толчок по Maigne"). жение пациента сидя на стуле с хорошо Альтернативой этой манипуляции явн фиксированными ногами. Врач позади ляется позиционная мобилизация в рон пациента с помощью обеих своих рук тации, когда толчок в противоудержа- обеспечивает вращение туловища и сгин нии не производится, а используются бание до уровня блокированного ПДС.
дыхательно-глазодвигательные синерн Руки пациента сцеплены на затылке.
гии, универсальные для всех видов рон Смысл манипуляции заключается в тационной мобилизации, т.е. поворот формировании преднапряжения в ротан глаз в сторону уменьшения ротации ции и последующего толчкового его усин плюс вдох, поворот глаз в сторону увен лия в сторону предварительной ротации с личения ротации плюс выдох. Таких помощью руки врача, удерживающего повторений 5-6. зацепом I пальцем верхний остистый отн Этот вид толчковой манипуляции в росток блокированного ПДС (рис. 11.20).
противоудержании может быть выполн Технический прием относится к разн нен в положении лежа на спине с исн ряду сильных и не очень точных. При пользованием универсального мобили- чрезмерном усилии может быть поврежн зирующего приема. В таких случаях тех- дение позвонка.
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.21. Мобилизация ребер в положении лежа на боку.
11.7. Терапевтические позиции зависит от умения пациента расслабляться и от его массы. Для масн приемы на ребрах сивных пациентов лучше положение Как было показано, в функциональн лежа.
ном отношении деятельность ПДС и ПИР в положении лежа (рис. 11.21).
соответствующих им ребер является сон Больной укладывается на противопон пряженной. Суставы ПДС и реберно ложный бок с подложенным валиком позвоночные суставы в условиях патон или на изломе специализированной кун логических сдвигов также имеют много шетки для мануальной терашш. Высота общих звеньев.
валика определяется степенью подвижн Следует учесть, что соединение ребер ности грудной клетки и напряжения на "протяжении" осуществляется мышн пораженных мышц. В начале сеанса ван цами, а суставы расположены на концах лик должен быть невысоким, по мере ребер. В построении схем лечения осон релаксации высоту валика можно нен бое внимание необходимо уделять постн сколько увеличить. Сущность методики изометрической релаксации межреберной заключается в совершении серии дыхан мускулатуры. Естественно, что ПИР осн тельных упражнений в состоянии пред тальных мышц грудной клетки тоже напряжения боковых межреберных должна являться составной частью восн мышц, повторений 3-4. Методика облан становления функций грудной клетки.
дает хорошим эффектом, кроме ПИР происходит также позиционная мобин Общие виды технических лизация реберных суставов.
приемов на ребрах Положение лежа позволяет изменить Постизометрическая релаксация межрен сектор релаксации, выбирая место подн берных мышц. Положение пациента или кладывания валика. Для ПИР и мон сидя, или лежа. Выбор предпочтительной билизации грудино-реберных суставов 284 Мануальная медицина Рис. 11.22. Комбинированная мобилизан Рис. 11.23. Мобилизация реберно-грудинн ция ребер и грудных ПДС.
ных и позвоночно-реберных суставов.
положение лежа на спине. В таком пон давление на грудину оказывает воздейн ложении пациента нужно укладывать на ствие, прежде всего, на передние концы невысокий валик, повторений дыхательн ребер и соединения их с грудиной. В то ных упражнений 4-5. же время оказывается довольно сильное Комбинированная мобилизация ребер и влияние на реберно-позвоночные сустан грудного отдела позвоночника. Этот техн вы. Это влияние особенно значимо при нический прием под названием "Мобин упругой грудной клетке.
лизация грудной клетки в положении Специальная техника лежа на боку" нами уже описан (см. рис.
11.11). Для усиления воздействия на Позиционная мобилизация среднегруд ребра полезно подложить под грудную ных ребер по Kubis. Лечебный прием клетку валик, как это указано в предыдун соответствует диагностическому. Смысл щем техническом приеме (рис. 11.22).
производимой мобилизации заключаетн Мобилизация реберно-грудинных и ся в проведении разгибания грудной позвоночно-реберных суставов (рис. 11.23). клетки при одновременном давлении на Положение пациента лежа на спине. ребро.
Врач, стоя сбоку, кладет ладонь плашмя Техника. Возможно положение пацин на грудину, пальцы обращены к голове.
ента сидя или лежа. В положении сидя Смысл мобилизации заключается в форн (рис. 11.24) рука больного согнута в локн мировании преднапряжения и последун те, на стороне блокады поднимается до ющем его ритмическом увеличении в максимума, прижимая лопатку к грудн вентральном направлении. Ритмическое ной клетке. Врач, стоя сзади, свободной Грудной отдел позвоночника и грудная клетка рукой вызывает преднапряжение блокин рованного ребра, размещая кончики II-V пальцев на его дуге. Напомним, что в таком положении поднятой руки возн можна пальпация ребра через лопатку, что позволяет оказать давление на ребн ро, вызывая преднапряжение. В дальн нейшем, во время медленного вдоха, активирующего сгибатели туловища, удерживается разгибание руки и давлен ние на ребро. В следующую фазу во врен мя глубокого и быстрого выдоха, актин вирующего разгибатели спины, нен сколько увеличивается разгибание подн нятой руки и давление на блокированн ное ребро. Повторений 4-5.
В положении лежа на боку, в принцин пе, воспроизводится описанный техн нический прием. Пациент укладывается на свободный бок, врач, стоя сбоку и спен реди (рис. 11.25), производит разгибание руки и давление на блокированное плечо.
Мобилизация реберно-позвоночного сустава возможна также давлением на отдельное ребро лучевым краем кисти врача в положении пациента лежа на Рис. 11.24. Мобилизация ребра в полон животе (рис. 11.26). жении сидя.
Рис. 11.25. Мобилизация ребра в положении лежа на боку.
286 Мануальная медицина Рис. 11.26. Мобилизация ребра в положении лежа на животе.
Описанный технический прием отнон сится к разряду точных и достаточно эффективных. Иногда из-за ригидной, малоподвижной лопатки позиционная мобилизация ребер по Kubis не удается.
В таких случаях полезна мобилизация лопатки круговыми движениями над блон кированными ребрами при свисающей с края кушетки руке (рис. 11.27). В это врен мя больной дышит свободно, врач во время мобилизации лопатки оказывает небольшое переменное давление на грудную клетку, что вполне достаточно для нацеленной мобилизации блокирон ванных ребер.
Толчковая мобилизация II и III ребер.
В техническом отношении этот вид ман нипуляции является точным, высокоэфн фективным, трудным для исполнения и опасным. Проведение этой манипулян ции рекомендуется после достаточной технической подготовки и опыта.
Положение пациента лежа на спине.
Врач, стоя сбоку (справа), одноименной рукой (левой) поворачивает грудную клетку за плечо пациента, а кисть другой Рис. 11.27. Мобилизация лопатки лежа.
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.28. Толчковая мобилизация II и III ребер.
(правой) подкладывает под блокированн Толчковая мобилизация нижних ребер ное ребро. Важно положение манипулин (рис. 11.30). Положение пациента лежа рующей кисти. Thenar укладывается по на животе. Врач, стоя сбоку с головнон ходу ребра (на его угол), причем пальцы го конца, обеими руками с помощью должны быть обращены в сторону позвон больших пальцев создает преднапряже ночника (рис. 11.28). Следующее движен ние блокированного ребра давлением в ние Ч фиксация грудной клетки для сон каудальном направлении. Во время вын здания преднапряжения в блокированном доха обе руки оказывают толчок по нан сегменте. Для этого руки пациента уклан правлению к крестцу.
дываются крест-накрест на груди, слегка Толчковая мобилизация с симметричн поворачивается грудная клетка, врач свон ным давлением. Похожий технический им корпусом через перекрещенные руки прием мы описывали в разделе специн оказывает короткий толчок на грудную альных приемов при мобилизации грудн клетку по направлению к подложенной ных ПДС. Основное отличие описыван манипулирующей руке (рис. 11.29).
емого приема при их внешней схожесн Наиболее сложна манипуляция на втон ти состоит в том, что манипулирующие ром ребре. Она должна быть включена в руки располагаются на ребрах, а не на схему лечения плече-лопаточного периа- поперечных отростках ПДС.
ртроза, всегда сопровождающегося блон Смысл манипуляции заключается в кадой II ребра, ключично-акромиально- толчковом давлении на симметричные го сустава и миогенным триггерным блокированные ребра (что встречается пунктом подлопаточной мышцы.
не редко) в дорзо-вентральном направн На ребрах ниже III эта манипуляция лении.
не удается из-за невозможности создан Техника. Пациент лежит на животе.
ния надежного преднапряжения.
Врач, стоя сбоку, располагает ребро Опасность приема заключается в возн кисти на ребрах по их ходу, размещая можности перелома ребра в месте прин манипулирующие кисти крест-накрест.
ложения манипуляционного толчка.
Преднапряжение создается давлением Мануальная медицина Рис. 11.29. Толчковая мобилизация II и III ребер.
на блокированные ребра во время выдон ха. Манипуляция совершается коротким толчком.
Толчковая мобилизация I ребра (рис.
11.31). Относится к разряду простых технических приемов. Положение пацин ента сидя на кушетке. Врач стоит сзади, фиксируя корпус пациента своим тулон вищем. Манипулирующая рука располан гается на надплечье пациента, как можн но ближе к позвоночнику, что соответн ствует шейно-плечевому углу, т.е. головн ке I ребра. Другая рука удерживает шею и голову пациента. Преднапряжение сон здается давлением манипулирующей руки в направлении вниз и к средней линии.
Мягкая мобилизация может быть прон ведена ритмическим давлением в укан занном направлении (8-10 движений), одно из ритмических движений может быть превращено в толчок.
Альтернативой манипуляции в полон жении сидя является манипуляция в Рис. 11.30. Толчковая мобилизация нижн них ребер.
положении лежа на животе. В строгом Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.31. Толчковая мобилизация перн Рис. 11.32. Толчковая мобилизация нижн вого ребра. них ребер.
Толчковая мобилизация нижних ребер смысле это не является нацеленным (рис. 11.32). Положение пациента лежа приемом только на первое ребро. При на животе. Врач, стоя у изголовья пацин выполнении манипуляции происходит ента, оказывает давление на ребра в ка одновременное воздействие и на церви удальном направлении с помощью ко-торакальный переход.
большого пальца манипулирующей Врач стоит сбоку от больного на прон руки. Преднапряжение и манипуляция тивоположной стороне. Голова пациенн совершаются в указанном направлении.
та поворачивается в сторону блокирон ванного ребра. Манипулирующая рука располагается ребром ладони на уровне 11.8. Самостоятельная головки I ребра, пальцы располагаются мобилизация грудных ПДС на шее сбоку.
и ребер Другая рука врача корнем кисти фикн Значение этих упражнений трудно сирует нижнешейные сегменты, оберен переоценить в поддержании не только гая от манипуляционного толчка. Предн напряжение создается давлением в дор- лечебного эффекта по мобилизации ПДС, но, главным образом, в обеспечен зо-вентральном и кранио-каудальном нии полноценной функциональной деян направлениях, манипуляционный толн тельности аппарата внешнего дыхания Ч чок совершается в этом же направлен аппарата вентиляции. Поэтому, упражн нии. Смысл манипуляции заключается в нения для самостоятельного применен одновременном воздействии на сустав ния оказывают комбинированное возн I ребра с позвоночником и сустав C7-Th| действие на грудную клетку.
на стороне манипуляции.
290 Мануальная медицина углубление лордоза. Для усиления раз гибательной активности мускулатуры спины рекомендуется энергичный вын дох. Повторений 5-6.
Самостоятельная мобилизация грудной клетки в положении сидя (рис. 11.33).
Прием является альтернативой описанн ному выше, но лечебное влияние на отн дельный ПДС оказывается более точно.
Пациент сидит, упираясь бом на перекрещенные руки, которые устанавн ливаются на стене. Высота подъема рук регулируется расстоянием между стеной и сидящим пациентом. Чем дальше пан циент от стены, тем больше прогиб пон звоночника. Упражнение совершается аналогично описанному выше, повторен ний 5-6. Показателем глубины выдоха является ощущение напряжения в блон кированном сегменте. Пациент должен быть ориентирован на достижение этон го ощущения.
Самостоятельная мобилизация ребер на боку. Положение пациента лежа на боку с подложенным валиком. От пасн сивного разворота туловище удерживан Рис. 11.33. Самостоятельная мобилизан ется согнутой нижней ногой, верхняя ция грудной клетки сидя.
рука перекинута через голову.
Смысл упражнения заключается в позиционной мобилизации ребер и одновременной постизометрической рен лаксации межреберной мускулатуры во время чередования вдохов и выдохов средней глубины. Повторений 5-6.
Самостоятельная мобилизация I ребра (рис. 11.34). Положение пациента сидя, ладонь на стороне манипуляции на висн ке, обращенном в сторону активной руки, Преднапряжение создается взаимным давлением виска и руки друг на друга.
Мобилизация заключается в ритмическом противодавлении виска и кисти.
Рис. 11.34. Самостоятельная мобилизан Смысл упражнения Ч ритмическая акн ция I ребра.
тивация передней лестничной мышцы, Самостоятельная мобилизация грудной прикрепляющейся к I ребру и шейным клетки в вентральном провисании. Пацин ПДС С3-С5. Тем самым обеспечивается ент стоит на четвереньках, упираясь на ритмическое движение блокированного локти и колени. Голова разогнута, пон I ребра.
звоночник прогибается в грудном и поясн Самостоятельная мобилизация торако ничном отделах. При вдохе лордоз нескольн люмбального перехода в положении лежа ко выпрямляется, на выдохе происходит на боку (рис. 11.35). Исходное положение Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.35. Самостоятельная мобилизация тораколюмбального перехода в положении на боку.
Рис. 11.36. Самостоятельная комбинированная мобилизация цервико-торакального перен хода и I-II ребер.
292 Мануальная медицина лежа на спине, нога на стороне мобилин совершаемой последовательно в одну и зации сгибается в коленном суставе и другую стороны. Повторений 10-12 в ротируется в противоположную сторон каждую сторону.
ну, на колено оказывается давление рун Самостоятельная комбинированная мон кой. Голова и взор поворачиваются в билизация цервико-торакального перехон противоположную от колена сторону. да и I-II ребер (рис. 11.36). Пациент син Смысл упражнения заключается в ритмин дит, руки отведены в стороны и вытянун ческом взаимном противодавлении руки ты. Ладонь одной руки повернута кверн и согнутого колена. В результате ритмин ху, другой Ч книзу. Голова повернута в ческой активации подвздошно-пояснич- сторону обращенной кверху ладони.
ной мышцы происходит ритмическая мон Смысл упражнения заключается в пон билизация торако-люмбального отдела, к очередном повороте головы в протин ПДС которого прикрепляются краниальн воположную сторону, во время смены ные отделы поясничной мышцы. положения головы положение ладоней Самостоятельная мобилизация торако- меняется на противоположное.
люмбального перехода в положении стоя. Повторений в каждую сторону 6-8.
Пациент стоит, ноги на ширину плеч, рун Смысл упражнения Ч поочередная акн ки опущены и отведены в стороны, кисн тивация ротаторов шеи, передних и ти на уровне торако-люмбального перен средних лестничных мышц, прикреплян хода. Смысл упражнения заключается в ющихся к I и II ребрам, а также подн энергичной самостоятельной ротации, ключичных и дельтовидных мышц.
Глава Поясничный отдел позвоночника Функциональная анатомия Рентгеноанатомия Дегенеративно-дистрофические поражения Клинические проявления функциональной патологии Жалобы больных Диагностика Общие приемы Специальные диагностические приемы Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Самостоятельная мобилизация как 2:1, то на уровне Ly-S, это соотношен 12.1. Функциональная ние составляет 3:1. Абсолютно суженным анатомия считается канал при соотношении 5:1.
В поясничном отделе поперечные и осн Эволюция позвоночника шла по пути тистый отростки, к которым прикреплян дифференцировки его отделов в связи с ются мышцы и связки, более выражены, переходом к наземному образу жизни и чем в других отделах. На крестце в связи передвижением тела по земле с помон с исчезновением хвостовой мускулатуры щью конечностей. С развитием задних эти отростки уменьшаются и образуют конечностей у четвероногих произошло на слившемся крестце небольшие гребн соединение тазового пояса с осевым ни, исчезают суставные отростки. Места скелетом, с двумя и более позвонками, слияния определяются парными крестцон которые срослись в одну крестцовую выми отверстиями. Кнаружи от крестцон кость. Это привело к укреплению пон вых отверстий находятся образовавшиен звоночника и выделению поясничного ся от слияния поперечных отростков и и крестцового отделов.
крестцовых ребер боковые части, на лан Крестец слагается из разного количен теральных сторонах их находятся сусн ства сращенных между собой позвонн тавные поверхности для формирования ков, у человека крестец достигает наин крестцово-подвздошного сустава.
высшего развития и состоит обычно из 5 позвонков или даже 6 (при сакрализан Блокада этого сустава является частой ции). Опорная часть у поясничных пон причиной люмбоишиалгического синн звонков достигает наибольших размен дрома.
ров. В связи с окончанием спинного Опишем наиболее важные в функцин мозга на уровне II поясничного позвонн ональном отношении детали строения ка нижние поясничные и крестцовые поясничного отдела позвоночника.
позвонки имеют постепенно суживаюн Студенистое (пульпозное) ядро предн щиеся позвонковые отверстия, исчезаюн ставляет собой эллипсоидное бессосун щие у копчика. Если в норме на уровне дистое образование эластической консисн Lj-L ширина тела позвонка и позвон тенции. Тургор диска равномерно передан n ночного канала относятся друг к другу ется на фиброзное кольцо и гиалиновые 294 Мануальная медицина пластинки. Внутридисковое давление в щели суставных отростков расположены положении лежа составляет 2-3,5 атм.
в сагиттальной плоскости по отношен (ЦивьянЯ.Л., Райхинштейн В.Х., 1971), нию друг к другу, в суставах L -Sr они v оно создается гидрофильными соединен расположены под углом и препятствуют ниями (протеинами и мукополисахари соскальзыванию всего позвоночного дами). Во время ротации ПДС внутри столба по отношению к крестцу. Сустан дисковое давление повышается. Рессорн вы в поясничном отделе позвоночника, ные свойства позвоночника и объем в отличие от грудного, относятся не к движения в ПДС определяются, в осн плоским, а к цилиндрическим и допусн новном, высотой дисков. Самый пон кают движения в разных плоскостях.
движный сегмент LIV-LV имеет самый В стабилизации движений поясничн высокий диск. Диск со смежными телан ных ПДС важное значение имеет свя ми позвонков напоминает полусустав.
зочно-фасциальный аппарат. Промен Качательные (шарнирные) движения жуток между дужками и суставными отн в ПДС происходят вокруг диска, в осон ростками выполнен желтой связкой, бенности, вокруг студенистого ядра.
состоящей из эластических, а не колла Суставные отростки определяют нан геновых волокон. Наибольшего развин правление движения, совершая скользян тия желтая связка достигает на уровне щие движения по отношению друг к люмбо-сакрального перехода. Роль желн другу. Межпозвонковые отверстия при тых, передних и задних продольных сгибании позвоночника увеличиваются, связок сводится к противодействию расн а при разгибании уменьшаются на треть пирающей силе студенистого ядра.
своего вертикального размера (Попе- Межпозвонковые суставы каждого ПДС лянскийЯ.Ю., 1974). Сгибание тела сон окружены суставными капсулами, стен провождается увеличением ширины пень эластичности которых определяет позвоночного канала, разгибание Ч степень подвижности суставной пары.
уменьшением. В поясшгчном ПДС осун Менискоиды суставной капсулы при ществляются следующие движения:
чрезмерной подвижности (гипермон A. Вдоль вертикальной оси Ч подъем бильности) суставов являются причиной и опускание тел позвонков благодаря часто рецидивирующих блокад ПДС.
эластичности диска, ротация вокруг Чрезмерная подвижность ПДС в какой вертикальной оси в нейтральном полон то мере ограничивается межпоперечнын жении практически невозможна. При ми и межостистыми связками, натянун сгибании позвоночника объем ротации тыми между поперечными и остистыми ПДС увеличивается за счет отхождения отростками смежных позвонков. Прин суставных отростков друг от друга. чем, нагрузка на межостистые связки Б. Вокруг фронтальной оси происхон может быть значительной, особенно на дит сгибание и разгибание ПДС. При уровне, где возможны надрывы и разрын этом суставные отростки сближаются и вы связок. В стабилизации пояснично расходятся, что имеет большое практин крестцового отдела участвуют пояснич ческое значение в мануальной терапии. но-крестцовая, подвздошно-поясничная и подвздошно-крестцовая связки.
B. Вокруг сагиттальной оси происхон дят наклоны в стороны. При этом осун В патологии их роль может быть свен ществляется ротация ПДС вследствие дена к участию в формировании косого сближения суставных отростков на стон и крученого типа таза.
роне наклона и расхождение их на прон Фаспиальные листки (поверхностный и тивоположной стороне. Это вызывает глубокий), прикрепляясь к позвоночнику поворот тел позвонков таким образом, на протяжении всего поясничного отдела что их остистые отростки поворачиван и выше, формируют ложе для разгиба ются в противоположную сторону от тельной группы мышц. На поперечном направления наклона. Напомним, что разрезе это имеет форму треугольника.
Поясничный отдел позвоночника в прямых мышцах живота и разгибатен В месте соединения поверхностного и лях спины. Активность мышц живота глубокого листков грудо-поясничной отмечается лишь в первые моменты сгин фасции на гребне подвздошной кости бания. Дальнейшее сгибание происхон таза часто обнаруживаются триггерные дит при уступающей работе разгибатен пункты. Излюбленной их локализацией лей спины. Правда после сгибания является область задней верхней ости больше, чем 30-40 активность поверхн таза. Активный аппарат поясничного ностных разгибателей спины резко снин отдела позвоночника Ч мышцы подобн жается, и дальнейшее сгибание происн ны по своей функции растяжкам мачты.
ходит за счет уступающей работы глубон По представлениям Н.А.Бернштейна ких мышц и растяжения связочно-фас (1926), мускулатура позвоночника Ч циальных структур. Этот, так называен не только двигательный, но и структурн мый феномен сгибательного расслаблен ный элемент, без которого вынослин ния, может создать серьезную патогенен вость позвоночника ничтожна. Функцин тическую ситуацию, лишая поясницу ональную защиту позвоночника от активной мышечной защиты.
перегрузок мускулатура туловища обесн печивает установочной предварительн При наклонах туловища проявляют ной активностью. Складывается она из свою активность длиннейшая мышца координированной деятельности мускун противоположной стороны, косые латуры грудной клетки (запирание дын мышцы живота, включая квадратную, а хания), мышц живота, поясницы, таза. мышцы на стороне наклона расслаблян В конечном итоге статическая прочн ются.
ность поясничного отдела позвоночника Ротация поясничных ПДС произвон обеспечивается конструкцией, функцин дится мышцами, работающими на одн ональная активность которой может ной стороне: косые пучки разгибателя меняться в широком диапазоне. Дефект спины (вращающие и многораздельные этой слагаемой при достаточной прочн мышцы), внутренняя косая мышца жин ности структурной части может вызвать вота на стороне поворота, наружная отдельные клинические синдромы Ч косая на противоположной.
патологию двигательного стереотипа Формирование лордоза осуществляется (так называемые перекрестные синдрон за счет деятельности поясничного отдела мы по V.Janda).
разгибателя спины, сближая "как тетива" Не останавливаясь на анатомических верхний и нижний поясничные позвонн деталях, характеризующих каждую мышн ки. Способствует лордозу активность цу в отдельности, мы должны рассмотн большой поясничной мышцы, верхние реть их объединенную функцию, позвон пучки которой тянут торако-люмбальный ляющую действовать поясничному отден отдел кзади, а нижние позвонки средне лу позвоночника как цельной системе. поясничного отдела Ч вперед.
Разгибание позвоночника обеспечиван Ранее мы упоминали, что влияние ется аутохтонной мускулатурой спины компрессирующего усилия мышечного во всей своей массе. При разгибании корсета на позвоночник по суммарной туловища^ сократительная активность интенсивности значительное и составн поддерживается в этих мышцах до дон ляет 800-2000 кг (Огиенко Ф.Ф., 1976).
стижения вертикального положения Этот вид деятельности возможен при тела. При переразгибании активность их синхронном сокращении сгибателей, исчезает, одновременно появляется акн разгибателей и боковых мышц живота, тивность мышц живота, включая под- т.е. при натуживании, чихании, кашле.
вздошно-поясничную мышцу, препятстн При быстрой деятельности мышц по вующую чрезмерному разгибанию. механизму ударного воздействия нижне При сгибании туловища имеется однон поясничные ПДС испытывают колосн временная сократительная активность сальные нагрузки, что клинически может 296 Мануальная медицина проявиться формированием грыжи дисн контурами. Сзади от тела определяется ка, суставными блокадами, спондило- плотная тень ножки дуги с верхними и нижними суставными отростками. Межн листезом и др.
ду ними очерчивается окно межпозвонн кового отверстия, по ширине этого отн 12.2. Рентгеноанатомия верстия можно составить впечатление о На фасной проекции просматриваютн ширине позвоночного канала (расстоян ся тела позвонков, контурирующиеся в ние от заднего края до передней поверхн виде прямоугольных теней. Хорошо опн ности дуги позвонка). Суставные щели ределяется талия тела, верхняя и нижн в этой проекции практически не опрен няя замыкающие пластины. На фоне деляются. Исключение составляют сусн тени тела определяются остистые отн тавы L5-Sp их суставная щель вследстн ростки, а также корни дужек овальной вие косого расположения на боковой или почкообразной формы. Оценка рентгенограмме иногда может просматн фронтального диаметра позвоночного риваться.
канала не представляет затруднений Ч Значительный поворот этого сустава и это расстояние между внутренними кран наложение его тени на корень дужки ями контуров корней дужек. Латераль- могут быть причиной ошибочного зан нее дужек определяются верхний и ключения о переломе. Поперечный отн нижний суставные отростки. Тень верхн росток плохо контурируется на фоне него суставного отростка определяется суставного отростка. Остистые отростки на фоне латеральных отделов диска. определяются как прозрачные тени на Нижний суставной отросток определян фоне затемнения, создаваемого мышцан ется в виде длинной тени, спускающейн ми спины. При чрезмерном сближении ся вниз, проецирующейся на диске на верхушек остистых отростков при ги уровне корней дужек. Верхние суставн перлордотической позиции позвоночн ные отростки определяются снаружи от ника может быть неоартроз между сон шгжних. как бы насаживаются сверху;
прикасающимися поверхностями (синн суставные щели определяются в виде дром Бааструпа).
сагиттальных теней на уровне торако Особое значение следует придавать люмбального перехода, сегментов Ц-Ь4.
ширине позвоночного канала, суживаюн На уровне L.-S, из-за косого расположен щегося в каудальном направлении. Шин ния суставных отростков их щели не рина канала (ширина межпозвонкового видны. Обнаружение одиночной щели отверстия) и ширина тела на уровне на этом уровне или с обеих сторон свин верхнепоясничных ПДС относятся друг детельствует об аномальном их располо к другу как 1:2, а на уровне пояснично женш!, существенно снижающем статин крестцового перехода это соотношение ческую выносливость позвоночника.
равно 1:3. Безусловно узким считается канал при изменении этих соотношен Диски в прямой проекции просматрин ний на верхнепоясничном уровне как ваются как прозрачные тени между конн 1:3, а на нижнепоясничном Ч 1:4.
турами двух тел. Как уже описано, на фоне диска хорошо просматриваются Наиболее демонстративны эти соотн суставные отростки и суставные щели. ношения на ЯМР-томограммах. Состон Желтые связки в норме не просматриван яние ликворного столба и костных орин ются, вместо них определяется просвет ентиров определяются максимально между верхним и нижним остистым точно, что позволяет не только диагносн отростком, особенно выраженный на тировать актуальную патологию, но и уровне L4-L и L5-Sr На боковой рентген оценить прогноз патологической ситуан s нограмме хорошо просматриваются тела ции (рис. 12.1).
позвонков, приближающиеся по форме к В анатомическом и функциональном прямоугольнику с четко определяемыми отношении, естественно, особое место Поясничный отдел позвоночника Рис. 12.1. ЯМР-томограммы поясничного отдела позвоночника.
принадлежит пояснично-крестцовому подвздошной кости, препятствуя сон переходу. Это переход от подвижного к скальзыванию - по отношению к S неподвижному отделу позвоночника является функционально важным связун Укрепляется этот переход мощным ющим звеном в биомеханике пояснич костно-суставно-связочным аппаратом но-крестцового перехода.
Как уже было сказано, косо располон Тело L5 имеет трапециевидную форн женные межпозвонковые суставы не му, угол между L5 и S, открыт кпереди позволяют смещаться кпереди всему диск, соответственно, сплющен сзади и позвоночному столбу. Активный механ растянут спереди, образуя мыс. На фоне низм защиты этого отдела создается мощн прямой рентгенограммы хорошо опрен ной илиолюмбалъной связкой. К сон деляются крупные поперечные отростки жалению, мышечная защита этого отден Ц, тело же из-за поворота вокруг горин ла минимальна и представлена лишь зонтальной оси кажется уменьшенным слабой сегментарной мускулатурой Илиолюмбальная связка, протягиваюн по высоте. Дуга - контурируется на щаяся от тел ц и - к гребню фоне тела L4 или ниже в межпозвонкон вом промежутке. Поперечные отростки 298 Мануальная медицина L при сильном развитии могут достигн рентгенологический признак грыжи нуть подвздошной кости, часто формин диска, встречающийся редко, к тому же руя болезненный неоартроз. Нередко на поздней стадии грыжеобразования.
суставы сливаются с подвздошной косн Развитие остеохондроза на уровне тью с одной или с обеих сторон, формин L -Sj сопровождается уменьшением угла руя конкресценцию или ассимиляцию. между ними за счет снижения высоты Ширина межпозвонкового отверстия на диска в передних отделах (закрывание уровне L -S, меньше, а корешок L, как угла) и формированием почти паралн 5 известно, самый крупный. лельного стояния тел L и S,.
Наиболее часто встречаемые аноман При завершении дегенеративно-дисн лии поясничного отдела: трофического процесса наступает фибн 1) узкий позвоночный канал в сагитн роз и оссификация диска, в результате тальном и фронтальном направлениях;
чего подвижность в пораженном ПДС 2) свободный позвонок L (люмбали- невозможна. Возникает ортопедическая зация Sj) или переходный позвонок L компенсация патологической ситуации.
(сакрализация L );
2. Артроз межпозвонковых суставов 3) ассимиляция поперечного отростка (спондилоартроз) развивается, как пран (полная или частичная) L с подвздошн вило, как сопутствующий остеохондрозу ной костью;
процесс, как результат уплощения дисн 4) расщепление дуги - или S,, очень ка и возникающей нестабильности (гин редко L (spina bifida): пермобильности) пораженного ПДС.
5) расщепление тел позвонков;
Замыкающие костные пластинки сусн тавных поверхностей становятся неровн 6) аномалия суставного тропизма L -Sp ными, склерозированными, появляются 7) фиброзная остеодисплазия дуги L, краевые костные разрастания, направн часто вызывающая ее перерастяжение, ленные во все стороны, включая и зону вследствие чего тело I* соскальзывает межпозвонкового отверстия. Указанные вперед (истинный спонлилолистез), знан изменения могут быть обнаружены на чительно суживая позвоночный канал.
снимках в продольных и косых проекн Дегенеративно-дистрофические циях. Естественно, функциональные поражения блокады суставов вследствие ущемления имеющихся менискоидов на рентгенон 1. Остеохондроз, возникающий при граммах, в отличие от блокад органин первичном поражении диска, сопровожн ческого генеза, структурной перестройн дается уменьшением высоты межпон кой не сопровождаются. На рентгенон звонковой щели, утолщением и неровн граммах с функциональными нагрузками ностью замыкающей пластинки, уплотн в таких случаях можно увидеть не гиперн нением близлежащих отделов тела пон мобильность (расшатанность) ПДС, а огн звонка, краевыми горизонтальными разн раничение движения. Иными словами, растаниями (экзостозами), часто принин минимальные структурные изменения мающими причудливые формы. Дополн могут быть представлены выраженными няют описанное сдвиг смежных тел пон функциональными изменениями. Нан звонков, легко выявляющийся при оборот, выраженный спондилоартроз функциональных снимках с разгибанин может сопровождаться избыточной пон ем и сгибанием позвоночника. В месте движностью ПДС.
формирующейся грыжи может быть скошенность заднего утла тела позвонн Выявление частых артрозов аномальн ка. При выпадении диска в полость кан но расположенных суставных отростков, нала высота диска резко уменьшается;
особенно сегментов L -L, L -S, представн 4 5 чем больше масса грыжи, тем больше ляет собой развитие компенсаторного уплощен диск. Обызвествление выпавн процесса, направленного на выключение шего диска Ч единственный прямой соответствующего ПДС из движения.
Поясничный отдел позвоночника В таких случаях артроз значительно опен симптомы, которые подробно освещены режает последующий остеохондроз дисн в специальных руководствах.
ка. Итогом этих изменений является Подводя итог этому разделу, следует фиброз и оссификация диска с консон подчеркнуть следующие положения, лидацией сегмента L -S,. важные с точки зрения мануальной тен 3. Деформирующий спондилез предн рапии. Это:
ставляет собой следствие первичных 1) Рентгенография прежде всего необн дегенеративных изменений фиброзного ходима для уточнения характера функн кольца, возникающего под влиянием циональной патологии позвоночника, а постоянно испытываемого внутридис- не констатации факта дегенеративно кового давления со стороны пульпозно- дистрофического его поражения.
го ядра. Усиление нагрузки на края тел 2) Установление блокады ПДС и гин позвонков принимает на себя в первую пермобильности (нестабильности) отн очередь передняя продольная связка, дельных ПДС, что лучше всего удается которая реагирует фибропластическим при функциональной рентгенографии процессом с последующей кальцинан позвоночника.
цией. Спондилез приводит к стабилизан 3) Установление противопоказаний к ции смежных ПДС, выключая их из манипуляционной технике: узкий пон движения. Экзостозы, формирующиеся звоночный канал, истинный спондило в вертикальном (продольном) направлен листез, нестабильность диска, новообран нии, создают дополнительную опору зования, воспалительные поражения для пораженного ПДС.
позвоночника и др.
Спондилез задней продольной связки встречается реже не потому, что она 12.3. Клинические испытывает меньшую нагрузку при проявления перемещениях диска, а в силу ее анатон функциональной патологии мической особенности. Задняя продольн ная связка плотно сращена с диском, а Жалобы больных не с телом, в отличие от передней, пон этому перемещение диска и разрыв 1. Боль. При всей универсальности связки являются процессами параллельн этой жалобы при патологии позвоночн ными. Фиброз связки, возникающий ника вообще, боль в поясничном отден после разрыва фиброзного кольца, в ле позвоночника имеет некоторые осон последующем сопровождается также бенности. Поскольку на этом уровне кальцинацией, приводя к консолидации часты компрессионные корешковые бон диска. Экзостозами в вертикальном нан левые синдромы, приходится в анамнезе правлении этот процесс не сопровождан детализировать особенности возникнон ется. Следует отметить, что спондилез вения, нарастания, интенсивности и не всегда является реакцией на перен ирритации боли. Как функциональная, грузки отдельных сегментов.
так и органическая патология позвоночн Генерализованный спондилез передн ника в дебюте клинических проявлений ней продольной связки, возникающий характеризуется локальной болью, дон при статической неполноценности статочно точно соответствующей источн вследствие гормональной перестройки нику происхождения. Так при блокадах генетических или других факторов, нан отдельных ПДС больные могут описать зывается болезнью Форестье. внезапный характер появления (вступин ло в спину справа внизу), скованность 4. Дегенеративно-дистрофические изн при движениях ("оцепенение"), уменьн менения тел позвонков (гормональная шение интенсивности болей после нен спондилопатия, асептические некрозы, скольких движений ("разработался'') и гемангиомы, новообразования и др.) имен ощущение локальной остаточной боли, ют четкие клинико-рентгенологические Мануальная медицина долго сопровождающей пациента своей Сложнее обстоит дело на начальных "нудностью". Часто пациенты могут этапах компрессионной патологии кон четко указать на уменьшение или полн решков при формирующейся грыже ное исчезновение боли после какого- (протрузии диска). При этом характерн либо движения Ч "что-то щелкнуло, и но болезненное сгибание позвоночника поясницу отпустило". Эти жалобы тин без существенного ограничения объема.
пичны при функциональных блокадах Но пациент при сгибании и разгибании ПДС среднепоясничного отдела. Функн испытывает боль в пояснице при опрен циональные блокады пояснично-крест- деленном угле наклона, сопровождаюн цового перехода сопровождаются как щимся отклонением туловища в сторон местной, так и иррадиируюшей болью в ну боли. Создается впечатление, что таз, в верхнюю зону ягодицы. Как пран сгибание и разгибание происходит не вило, при функциональных блокадах по прямой, а по болезненной дуге, верн поясничных ПДС боль не проецируетн шина которой отклонена в сторону ся в нижние конечности. Блокирование боли. Этот симптом протрузии диска крестцово-подвздошного сустава всегда J.Gyriax (1962) назвал "painful arch" Ч сопровождается иррадиацией боли по "болезненная дуга".
ноге.
Часто боль сопровождается вегетативн Часто возникающие внезапные прин ными нарушениями, проявляющимися ступы люмбаго и спонтанное их разрен ощущением похолодания конечностей, шение являются симптомами гипермон чаще на стороне боли, потоотделением, бильности ПДС. локальными отеками тканей (претиби Истинная корешковая боль при дис- альный отек Бредфорда-Спурлинга).
ко-радикулярном конфликте, как пран В ряде случаев могут возникнуть серьезн вило, локальной болью не сопровождан ные диагностические трудности в отгран ется: типична отраженная боль по зоне ничении от облитерирующего эндарте соответствующего невротома. Так, при риита, имеющего много сходных вегетан компрессии корешка - боль прострелин тивных симптомов.
вает в I палец стопы, испытывается на Боль в позвоночнике при сужении передней поверхности голени и практин канала, сопровождающемся венозным чески отсутствует боль в пояснице. Усин стазом в дуральном мешке, может напон ление болей отмечается при движениях, минать боль при функциональной патон чихании, кашле, т.е. при увеличении логии позвоночника. Она интенсивна, выраженности компрессии корешка.
усиливается по утрам, особенно после Компрессионная радикулопатия S, сон тепловых процедур (баня), уменьшается провождается ограниченной болью в вертикальном положении и при двин вдоль задней поверхности нижней кон жениях. В диагностике истинной прин нечности с иррадиацией в наружную чины боли могут быть полезны другие лодыжку, наружный край стопы. Часто симптомы венозной неполноценности при этой форме компрессии испытыван (варикозное расширение вен нижних ется локальная боль в пояснично-крест- конечностей, венозные "пятна" на коже цовой зоне на стороне поражения.
поясницы, положительный эффект от Очевидно, что компрессионная корешн применения венотоников и др.).
ковая патология сопровождается невролон Боль при истинном спондилолистезе, гической объективной симптоматикой, как правило, двухсторонняя, интенсивн включающей сегментарные двигательные ная, иррадиирующая в промежность.
расстройства (гипотрофия соответствуюн Усиление боли отмечается в вертикальн щих мышц в миотоме, снижение силы, ном положении, при увеличении нан рефлекторные расстройства), а также нан грузки на позвоночник, к концу дня.
рушение чувствительности в зоне соотн Боль при перемежающейся хромоте ветствующего дерматома.
спинного мозга и конского хвоста в силу Поясничный отдел позвоночника своей специфичности (боль + нарастаюн феноменом, часто локализованы в сегн щая слабость нижних конечностей) четн ментарной мускулатуре, недоступной ко отличается от алгического синдрома пальпации. Их алгический рисунок, тем при функциональной патологии позвон не менее, четок и проявляется в струкн ночника. туре локальной миофиксации ПДС.
Структурные изменения тел позвонн При поверхностном расположении мио ков, включая новообразования, имеют фасциальных триггерных пунктов их синдромологию, позволяющую исклюн диагностика не представляет затруднен чить функциональную патологию на ний: они испытываются больными как основании значительной разницы в болезненный шнур (тяж) в спине и обън клинических проявлениях, в том числе ективно определяются как протяженн и болезненных. Сложнее дело обстоит в ный гипертонус в разгибателе спины.
тех случаях, когда структурная перен В алгических реакциях мышца может стройка ПДС сопровождается функцин участвовать как одно целое. Речь идет ональными его блокадами. Эта ситуация об укорочении мышц без формирования может быть при болезни Бехтерева, горн локальных триггерных пунктов. Так мон мональной спондилопатии, в резидуаль- гут реагировать: подвздошно-пояснич ной стадии асептических некрозов тел и ная, ишиокруральные и другие длинные пр. Боль первичная, являющаяся симпн мышцы. Судорожные болезненные стян томом органического поражения позвон гивания (крампи) Ч тоже нередкое явн ночника, в последующем может трансн ление в структуре описываемой симптон формироваться таким образом, что бун матики. Генерализованные спазмы разн дет являться свидетельством функцион гибателей спины, легко провоцируемые нальных блокад ПДС. В таком сочетан любым движением, представляют собой нии синдромов органического и функн редкую патологию, встречающуюся у ционального поражения ПДС устранен людей с хорошо развитой мускулатурой.
ние боли с помощью различных технин Дополнительным условием формирован ческих приемов мануальной терапии ния крампи разгибательной мускулатуры может создать иллюзию излечения от является низкий порог возбудимости ней органического заболевания позвоночнин ромоторной системы, что может быть усн ка и стать поводом глубокомысленных тановлено появлением повышенной мен выводов о "всемогуществе" мануальной ханической возбудимости мышц.
терапии. Очевидно, что эта же ситуация Фасциальные триггерные пункты дон является причиной диагностических полняют основную клиническую картину ошибок по существу. По этому поводу болезненных проявлений. Их локализан мы уже писали, что органические поран ция Ч люмбо-дорзальная фасция (пон жения ПДС всегда содержат компонент верхностный листок), место прикреплен обратимой, т.е. функциональной патон ния к гребню подвздошной кости, и, в логии, ограничивающей активный рен особенности, к задней верхней ости. Кон зерв движения в условиях анатомичесн нечно, в чистом виде фасциальные тригн кого его ограничения.
герные пункты могут появляться в глубон Следующий симптом, как правило, ких листках (отрогах) фасций, где иденн сопутствующий боли, Ч это мышечный тификация их затруднена. Четко отдифн спазм. Он испытывается пациентами как ференцировать рисунок боли мышечного стянутость, как "болезненная струна", и фасциального происхождения трудно, и "болезненный шнур", "узел" и пр. Выран лишь на основании эффекта лечебных женность этих симптомов может быть процедур (мягкая техника) можно состан значительной как по интенсивности, так вить представление об истинном источн и по локализации. Миофасциальные ал- нике болезненных переживаний.
гические участки, часто проявляющин Периостальная и костная боль при еся отраженной болью, т.е. триггерным функциональных блокадах проявляются, 302 Мануальная медицина в основном, на уровне остистых отростн стоя в таких случаях сколиоз не опреден ков L4-L5 и S,. Это испытывается пацин ляется;
лишь при сгибании или разгибан ентом как костное образование, создаюн нии можно выявить отклонение оси щее иллюзию болезненного выпирания позвоночника вправо или влево. Так позвоночного столба. Объективно пери- при блокаде какого-либо ПДС поясничн остальная и костная боль малосимптом- ного отдела справа верхняя часть позвон ны, лишь иногда удается прощупать ночника отклоняется влево, что хорошо небольшую местную пастозность мягких регистрируется позицией головы.
тканей. К сожалению, болезненность Кифоз (выпрямление лордоза) форн мест прикрепления мышц и связок к мируется при двусторонних симметричн костям таза (гребень, седалищный бун ных блокадах разгибания на уровне гор, ости) и нижних конечностей (больн среднепоясничного отдела. С учетом тон шой бугор, бугристости бедренной косн го, что сегмент L3-L4 вообще блокируетн ти и голени) может создать иллюзию ся мало, блокада сегмента L4-L5 часто "чистой" периостальной боли. Разрешен является причиной локального и регин ние диагностической задачи в таких онарного кифоза поясничного отдела.
случаях удается методом скользящей Причиной блокирования этого отдела пальпации, позволяющей определить часто служит висцеральная патология утолщение мягкой ткани, исчезающее нижнего этажа брюшной полости.
после растяжения или постизометричесн Гиперлордоз поясничного отдела за кой релаксации. счет функциональной патологии поясн 2. Деформация поясничного отдела. ничных ПДС встречается редко. При Значительные деформации поясничнон срединных выпячиваниях и выпадениях го отдела позвоночника при функцион диска на уровне L4-L5 в условиях узости нальных блокадах ПДС. в отличие от канала гиперлордоз является симптомом корешковой компрессионной патолон неблагоприятного течения остеохондроза гии, не встречаются. Тем не менее, нен этого отдела вследствие длительно текун обходимость дифференциальной диан щего асептического эпидурита.
гностики происхождения этого признан Гораздо чаще гиперлордоз является ка возникает всегда. Сколиозы поясничн признаком измененного двигательного ного отдела часто отражают изменение стереотипа. Подобная деформация пон соотношения с другими частями локон звоночника является показателем косон моторной системы. Так преходящий го расположения таза, что, в свою очен сколиоз (исчезающий в положении лежа редь, может быть следствием изменения на животе) является признаком укорон координационных стереотипов разгибан чения одной из нижних конечностей. телей спины (укорочение) и сгибателей В такой ситуации на стороне короткой туловища (вялость мышц живота).
ноги таз опускается, что. естественно, В этой части мы опускаем симптомы вызывает сколиоз выпуклостью в сторон органического поражения корешков и ну укорочения. Следует подчеркнуть, спинного мозга, включая нарушение что искривление позвоночника являетн спинального кровообращения. Их син ся более заметным симптомом, чем кон дромология подробно приводится в сое положение таза, скрываемое жирон учебниках по неврологии. Укажем лишь вой клетчаткой. Очевидно, что воздейн на основные симптомы, входящие в ствия на поясничный и грудной отделы группу органической патологии нервн позвоночника с целью '"вправления" ной системы. Прежде всего, это неврон сколиоза лишены смысла. логический дефицит Ч гипотрофия, Односторонние блокады других отделов гипотония, гипо- и арефлексия, гипо- и позвоночника, как и собственные, могут анестезия. Локализация упомянутых расн вызвать сколиоз, проявляющийся при стройств соответствует уровню поражен функциональных нагрузках. В положении ния спинного мозга и корешков конского Поясничный отдел позвоночника хвоста. Боль при органической патолон Сохранение лордоза при сгибании пон гии, в отличие от функциональной, при звоночника является симптомом орган нагрузках нарастает, что, естественно, нической патологии, чаще эпидурита в вынуждает пациентов значительно огран условиях сужения позвоночного канала.
ничить двигательную активность. Болезненное разгибание и ограничение может быть обусловлено блокадами сусн 12.4. Диагностика тавов ПДС и укорочением мышц живон та, в особенности передних.
Общие приемы Боковые движения (наклоны) должны Исследование осанки как универсальн производиться пациентом симметрично.
ной характеристики прямохождения пон Выявление сколиоза в положении стоя зволяет получить сведения о патологии в спокойном состоянии не всегда являн частей, ее формирующих. ется симптомом поражения самого пон Осмотр пациента начинается в тот звоночника. Укорочение ноги на какой момент, когда он вошел в кабинет вран либо стороне сопровождается опусканин ча. Обращается внимание на его движен ем таза с этой стороны и, естественно, ния, раздевание, сидение, вставание и появлением компенсаторного сколиоза, пр. При осмотре важно установить отклон направленного в эту сторону. Такой нение каждого участка органов движения: сколиоз никогда грубым не бывает, форма и состояние свода стопы, состоян всегда исчезает в положении лежа, а ние голеней, бедер, коленного сустава, также при подкладывании под пятку ягодичной области, положение таза и его укороченной ноги дополнительной опон костей, крестцового треугольника. ры Ч "удлинении". Дискогенные скон лиозы бывают грубее, при "удлинении" Отклонение частей тела от вертикальн конечности не исчезают.
ной оси полезно определять с помощью отвеса, к которому пациент стоит спин Оценить объем наклонов удобно с ной. Это исследование требует терпен помощью измерения прохождения верн ния. Однократная фиксация отклонения тикали, проведенной от подмышечной оси от отвеса может быть ошибочной, впадины. В норме вертикаль от протин так как многие пациенты имеют обыкн воположной подмышечной впадины новение переминаться с ноги на ногу. проходит по середине ягодицы, при гин Данное исследование дополняется прон пермобильности же ее проекция перен бой с двумя весами, позволяющими ходит эту границу.
фиксировать асимметрию распределен Наклоны в сторону сопровождаются ния веса. Для взрослых лиц диагностин содружественным поворотом таза Ч чески значимой является разница в 5 кг феномен ротаторной синкинезии. В свон после двух-трехминутного стояния (при ей сути он является аналогом поворота исследовании пациенту настойчиво нан позвоночника при наклоне. Поворот поминают о необходимости равномерн таза в сторону начинает определяться при ного распределения тяжести тела на обе достижении наклона до грудо-пояснич площадки весов).
ного перехода, при возврате в нейтральн На поясничном уровне всегда визуальн ное положение должен совершаться обн но отчетливо регистрируются его дефорн ратный поворот таза. Так при наклоне мации. Важным является установление вправо таз ротируется по часовой стрелн функции как всего поясничного отдела, ке, если влево, то против нее. Отсутствие так и его отдельных частей. В норме при поворотов является свидетельством блон наклоне вперед, который производится кады или пояснично-крестцового перехон при перегрузке сегмента L -L, поясничн да, или крестцово-подвздошного сустава.
4 ный лордоз исчезает, сменяясь кифозом. Этот тест является общим скрининг-тесн Разгибание сопровождается перегрузкой том на выявление возможных блокад сегмента L -S, и углублением лордоза. ключевых зон поясницы и крестца.
304 Мануальная медицина О болезненном отклонении туловища косой мышцами живота. В норме пальн в сторону во время сгибания мы уже пация поясничной мышцы безболезненн писали Ч феномен "болезненной дуги" на, она определяется в своей средней Cyriax'a. Этот симптом появляется в части как тестоватый тяж. Подвздошная результате изменения положения натян мышца пальпируется в одноименной нутого над выпяченным диском корешн ямке через гребень подвздошной кости.
ка при сгибании Ч "ухода"' корешка от Пальпация остальных мышц ягодичн формирующейся грыжи. Как правило, ной области и нижних конечностей, объем сгибания в таких случаях сущестн имеющих отношение к поясничным венно не ограничен. Иногда боль и отн миотомам, проводится по общим правин клонение туловища появляются при лам кинестезической пальпации.
выпрямлении, сгибание же происходит Пальпация межостистых связок имен безболезненно. ет важное диагностическое значение.
К общим методам исследования слен Часто в них формируются связочные дует отнести измерение объема сгибан триггерные пункты. Происхождение ния туловища в положении сидя на стун триггерных пунктов разное: они могут ле. При нормальной гибкости позвоночн формироваться как при дискогенной ника многим испытуемым удается косн патологии, так и при функциональных нуться бом сомкнутых колен. К сожан блокадах. Ценность же их обнаружения лению, ценность этого приема огранин заключается в точном соответствии очан чивается рядом пртгчин. не имеющих гу патологической ирритации. В этой отношения к поясничному отделу пон связи следует отметить, что чем дальше звоночника. При относительном удлин от позвоночника выявляются триггерн нении туловища, ограничении подвижн ные пункты (мышечные, фасциальные, ности верхних отделов позвоночника связочные), тем их топическое диагносн пациенты, конечно же. не могут выполн тическое значение меньше. Наиболее нить этот тест. часто периостальный триггерный пункт обнаруживается в зоне задней верхней Следует отметить, что популярный ости. Как правило, ему сопутствует прон тест "достать пол руками" в какой-то тяженный гипертонус задней порции мере является одним из многочисленн средней ягодичной мышцы. При давлен ной группы общих приемов. Ограничен нии на триггерный пункт можно нередн ние сгибания, как правило, является ко зарегистрировать локальную судорогу начальным симптомом неблагополучия этой мышцы. Триггерные пункты люм в позвоночнике и исчезает в последнюю бодорзальной фасции определяются в очередь.
виде негрубых уплотнений с нечеткой К общим приемам исследования слен периферией и болезненным центром.
дует отнести пальпацию мышц, связок, надкостницы поясничной области и Определенные диагностические трудн таза, составляющих одно целое. ности могут возникнуть при выявлении Отчетливо пальпируются разгибатели чрезвычайно болезненных, мелких и спины, квадратная мышца поясницы, очень плотных узелков величиной с лесн наружные косые мышцы живота. Пальн ной орех. Следует отметить, что такие пация подвздошной и поясничной преобразования часто являются грыжан мышц требует определенного навыка. ми подкожной клетчатки под собственн Проводится она в положении лежа на ную фасцию, впоследствии подвергшихн спине, ноги вытянуты, голова слегка ся ущемлению и асептическому воспан согнута. В таком положении четче кон- лению. В определенной ситуации они турируются исследуемые мышцы. Обе могут напоминать триггерные пункты пальпирующие руки "проникают" в локомоторной системы или лимфатин живот по направлению к позвоночнику ческие узлы. О существовании таких на границе между прямой и наружной триггерных пунктов пациенты хорошо Поясничный отдел позвоночника 1972). Во время подъема ноги, наоборот, знают и относятся к ним с настороженн происходит ослабление натяжения нерн ностью.
ва вследствие следования ствола нерва В завершение этого раздела, посвян за шейкой ребра, описывающей конус с щенного триггерным пунктам, следует вершиной в вертлужной впадине. Боль упомянуть о синдроме Sylverstolpe, свян и чувство натяжения в пояснице и по занном с миогенным триггерным пункн задней поверхности бедра обусловлены том в разгибателе спины на уровне то мышечными контрактильными феномен раколюмбального перехода. Возникает нами, развивающимися при снижении этот триггерный пункт под влиянием их порога возбудимости под влиянием блокады тораколюмбального отдела или боли. Следует сказать, что при удержин при длительных и интенсивных перен вании поднятой ноги при проверке грузках разгибателя спины. Боль при симптома Ласега в течение 1-2 минут этой локализации триггерного пункта значительно уменьшается его выраженн часто испытывается в глубине позвон ность Ч "бескровное вытяжение седан ночника или же в грудной клетке, симун лищного нерва" по Пуусепу. Это происн лируя болезни желчевыводящих путей ходит под влиянием постизометричесн или сердца. Тоническая же реакция гин кой релаксации мышц ишиокруральной пертонуса вызывает дисфункцию крест группы.
цово-подвздошного сустава, вызывая частые его блокады. Возникая, патолон Специальные приемы гическая связь может быть настолько устойчивой, что больные могут состан 1. Диагностика пружинирования отн вить довольно точное представление об дельных ПДС (рис. 12.2) обострении своей язвенной болезни по Аналогичный прием описан в разделе, появлению боли в области КПС, лишь посвященном диагностике функцион затем в подложечной области. В таких нальных блокад грудного отдела позвон случаях язвенная болезнь или какая- ночника. Этот прием имеет особые прен либо другая патология верхнего этажа имущества в диагностике блокад поясн брюшной полости являются причиной ничного отдела позвоночника вследстн блокад торако-люмбального отдела, кон вие своей точности, несложного исполн торые, в свою очередь, вызывают дисн нения и стабильности получаемых рен функцию разгибателей спины и поясн зультатов. С помощью этого приема ничной мышцы, имеющих тесное отнон удается оценить не только состояние шение к функциям КПС. суставов, но и дисков. Как правило, Инструментальные методики измерен дискогенная боль в ответ на пружинян ния объема движения в поясничном щее давление не сопровождается значин отделе позвоночника (курвиметр для тельной местной мышечно-тонической измерения объема сгибания-разгибания, реакцией. Блокированные суставы в ответ угловой транспортир для измерения нан на это движение отвечают значительным клонов) в мануальной терапии большон локальным повышением мышечного нан го распространения не получили. пряжения, иногда может возникнуть лон Количественная оценка патологичесн кальный судорожный ответ.
кого состояния поясничного отдела пон Техника. II и III пальцы исследующей звоночника с помощью измерения вын руки располагаются по обеим сторонам раженности симптома Ласега имеет опн от остистого отростка на исследуемых ределенное диагностическое значение.
суставах. Другая опорная рука оказывает Прежнее представление о происхожден давление гипотенаром на концевые фан нии симптома, основывающееся на, ланги исследующих пальцев. Прелна якобы, растяжении седалищного нерва пряжение создается давлением в вентн во время подъема ноги, в настоящее врен ральном направлении. Сущность исслен мя считается ошибочным (Огиенко Ф.Ф., дования состоит в оценке барьера ПДС 306 Мануальная медицина Рис. 12.2. Диагностика пружинирования поясничных ПДС.
3. Исследование параллельного смещен при движении в вентральном, т.е. пен ния отдельных ПДС. В принципе этот редне-заднем направлении. На стороне технический прием представляет собой блокады испытывается жесткое сопрон проведение локальной экстензии ПДС.
тивление за счет уменьшения резерва В то же время он является аналогом тан движения. При сочетанных блокадах кого же технического приема, использун ПДС жесткое сопротивление испытыван емого для параллельного смещения ется с обеих сторон.
шейных ПДС (рис. 12.3).
Недостатком метода является отсутстн Положение пациента лежа на боку, вие возможности установления стороны лицом к врачу. Исследующий средний и степени преимущественной блокады.
палец правой руки располагается на 2. Пружинящая пальпация остистого межостистом промежутке, кисть другой отростка. Является разновидностью опин руки, накладываясь на исследующую, санного приема. Значение этого теста усиливает давление в задне-переднем, заключается в скрининг-выявлении уровн т.е. вентральном направлении, по нан ня блокады двух рядом расположенных правлению к врачу. Ноги пациента сон сегментов. При таком исследовании прун гнуты, на его колено оказывается давлен жинящее давление передается на отдельн ние бедром врача в передне-заднем, т.е.
ный позвонок, который является частью дорзальном направлении. Исследование как вышележащего, так и шгжележащего обычно начинается с нижнепоясничных ПДС. Таким образом, удается определить ПДС. Преднапряжение создается встречн блокированный уровень и сторону на осн ным давлением исследующих рук и бедн новании вызванной болезненности.
ра врача, в результате чего нижний ПДС Техника. Большой палец исследуюн смещается в дорзальном, а верхний в щей руки ставится на остистый отросн вентральном направлениях. В строгом ток. Другая рука усиливает давление на смысле слова, создаются локальное смен этот палец, оказывая "помощь" больн щение и разгибание ПДС. Тестирующее шим пальцем.
движение заключается в толчковом усин Недостаток метода Ч отсутствие возн лении преднапряжения. Необходимо можности оценки барьера.
Поясничный отдел позвоночника Рис. 12.3. Исследование параллельного смещения поясничных ПДС.
Рис. 12.4. Исследование локальной флексии поясничных ПДС.
уловить локальное смещение и разгиба- Диагностический тест легко выполн нив по изменению подвижности сосед- ним, точен, может быть эффективно них остистых отростков. Затем иссле- использован в качестве терапевтическо дующие руки смещаются на один сег- го приема.
мент выше, создается преднапряжение 4. Исследование локальной флексии и повторяется исследующее движение. ПДС (рис. 12.4). Суть исследования Мануальная медицина Рис. 12.5. Исследование локальной ротации поясничных ПДС.
максимальный Ч сгибания. Поэтому исн заключается в проведении локального следование проводится в положении сгибания в каждом ПДС.
лежа на боку в состоянии небольшой Положение пациента лежа на боку в флексии туловища. Это является полон положении максимального сгибания в жением универсального мобилизующен поясничном отделе позвоночника, ноги го приема. Верхняя рука врача локтем прижаты к животу. Руки врача фиксирун оказывает давление на плечевой пояс ются на смежных остистых отростках, пациента, кисть фиксирована на позвон причем нижняя кисть (правая) оказыван ночнике путем захвата большим пальн ет растяжение и сгибание позвоночника в цем остистого отростка верхнего ПДС, каудальном, а верхняя (левая) в краниальн остальные пальцы обхватывают пара ном и вентральном напраатениях.
вертебральную область. Нижняя рука В результате этих двух разнонаправн оказывает ротирующее усилие путем зан ленных движений создается локальное хвата остистого отростка нижнего ПДС, сгибание и преднапряжение ПДС. Исн причем вращение позвоночника осущестн следующее движение заключается в усин вляется давлением на крыло подвздошн лении преднапряжения и опенке увелин ной кости на себя и вниз.
чения расстояния между соседними осн Преднапряжение создается вращением тистыми отростками.
верхнего позвонка в одном направлении Диагностический прием, как и предн (от себя), а нижнего в другом (на себя).
ыдущий, может быть использован как Расположенные рядом большой палец лечебный для мобилизации сгибания верхней кисти и указательный палец отдельных ПДС.
нижней кисти оценивают степень ротан 5. Исследование локальной ротации ции остистых отростков в каждом ПДС ПДС (рис. 12.5). Смысл исследования при повторных ротациях. Как следует из заключается в оценке ротации по отнон описанного, мы изложили методику шению друг к другу. Напомним, что противоудержания, одинаково удобную объем ротации в поясничном отделе пон как для диагностики, так и для провен звоночника зависит от его положения:
дения терапевтического воздействия.
минимальный в состоянии разгибания, Поясничный отдел позвоночника Уточним, что нацеленное воздействие компрессионно-корешковой патологии, удобно начинать с нижнепоясничных миогенных тригтерных пунктах, способн ПДС. Это справедливо в отношении ствуя усугублению первичной симптон всех технических приемов. При достан матики.
точном опыте врача установление функн Техника пальпации. Положение пан циональных блокад может быть провен циента лежа на животе. Пальпирующий дено при любой комбинации техничесн большой палец руки врача ставится в ких приемов. промежуток между задней верхней осн В этом разделе будут описаны еще тью таза и остистым, трудно прощупын несколько нацеленных диагностических ваемым отростком. Постепенно нарасн приемов, направленных на исследован тающее давление в вентральном направн ние состояния отдельных элементов лении позволяет составить впечатление поясничного отдела позвоночника. о степени напряжения тканей в этой 6. Пальпация поясничной и подвздошн области и, прежде всего, поперечной ной мышц. Пальпация этих мышц пон илиолюмбальной связке. Определяемая зволяет уточнить состояние торако- пациентом асимметрия болезненности люмбального перехода, а также крестцо- может быть полезна в оценке состояния во-подвздошного сустава. Анатомия и связки.
сложная биомеханика этих мышц пон зволяют понять важность названного 12.5. Лечение.
исследования.
Общая техника Положение пациента лежа на спине.
Пальпирующие пальцы врача (II-IV) 1. Тракция. Как мы уже описывали, обеих рук проникают по направленшо к этот технический прием полезен для позвоночнику между прямой мышцей всех отделов позвоночника. Естественн живота и апоневрозом косых мышц. но, с учетом иных физиологических хан Необходимо несколько раз пропал ыш- рактеристик поясничного отдела позвон ровать передне-наружную поверхность ночника, сравниваемых с нижним и исследуемой мышцы. Напряженная грудным, тракционная техника имеет мышца определяется как болезненное свои особенности.
уплотнение. При недостаточном опыте Прежде всего, простая осевая тракция исследования обнаруженное уплотнение в горизонтальном положении пациента может быть принято за патологическое проводится в состоянии небольшого образование в органах брюшной полосн лордоза, что означает замыкание сустан ти. Для дифференциального диагноза вов и некоторое расширение промежутн полезно проведение ПИР мышцы.
ка между соседними телами позвонков, Пальпация подвздошной мышцы прон т.е. увеличение вертикальных размеров изводится аналогичным образом. Пальн диска. Поэтому в данном положении пирующие руки скользят по передней мобилизирующее усилие будет направн поверхности мышцы на соответствуюн лено больше на диски, чем на суставы щей ямке таза. (рис. 12.6).
7. Пальпация поперечной подвздошно- Напротив, при подъеме нижних кон поясничной связки (lig. iliolumbale). Сон нечностей, за которые осуществляется стояние этой связки определяется сон тракция, происходит сгибание позвон стоянием пояснично-крестцового перен ночника, и формируется нейтральное хода. Напряжение и болезненность ее положение его оси или даже небольшой при пальпации являются универсальнын кифоз, в результате чего тракция оказын ми показателями неблагополучия функн вает мобилизирующее влияние сначала ций, совершаемых как суставами L5-Sp на суставы, затем на диски.
так и крестцово-подвздошным суставом.
Особо следует отметить ритмическую Укорочение этой связки возникает при тракцию, осуществляемую при согнутых 310 Мануальная медицина Рис. 12.6. Тракция поясничного отдела позвоночника в положении лордоза.
тазобедренных и коленных суставах (рис. 12.7). В этом положении (Lewit К., 1985) достигается максимальное расн слабление поясничной мускулатуры, и тракция позвоночника оказывает наин лучшее влияние. Разновидностью мобин лизации поясничных ПДС в положении кифозирования является прием покачин вания таза в небольшом провисании по продольной оси позвоночника с упором на колено врача (рис. 12.8). При этом осуществляется одновременная мобилин зация нижнепоясничных ПДС в дорзо вентральном направлении.
Возможна тракция в положении лежа на животе (рис. 12.9). Эта ситуация харакн теризуется увеличением лордоза и еще большим расширением промежутков между телами позвонков. К сожалению, эта позиция находит ограниченное прин менение из-за невозможности увеличения лордоза вследствие болевой реакции, возн никающей иногда при разгибании позн воночника, что вызывает напряжение мышц, препятствующих этому движению.
Рис. 12.7. Ритмическая тракция поясничн ного отдела позвоночника в нейтральном Техника. Положение пациента, как уже положении.
говорилось, может быть лежа на спине Поясничный отдел позвоночника Рис. 12.8. Мобилизация нижнепоясничных ПДС покачиванием таза.
Рис. 12.9. Тракция в положении лежа на животе.
или на животе. Ноги могут быть при- с кушетки. Комбинация технических подняты или составляют одну ось с кор- приемов "(тракция с использованием пусом пациента. Преднапряжение со- вдоха и выдоха, ритмическая тракция, здается тракцией за ноги до появления рывковая тракция после серии ритми небольшого соскальзывания пациента ческой) производится по показаниям 312 Мануальная медицина Рис. 12.10. Релаксация разгибателей спины в положении лежа на спине.
и по переносимости процедуры. Названн активности мышц-разгибателей. Показан ные приемы обычно воспринимаются нием к проведению этого технического больными благожелательно. В терапевтин приема является видимое укорочение ческом отношении предпочтителен варин мышц, проявляющееся ограничением ант ритмической тракшш с последующим сгибания туловища. Здесь особенно однократным рывковым растяжением, важно отметить, что сгибание туловища что может испытываться пациентом как происходит с формированием недостан резкая местная боль. Тогда, как правило, точного кифоза в поясничном отделе и происходит манипуляшгонная мобилизан отсутствием феномена сгибательного ция сустава с хорошим эффектом. расслабления разгибателей спины. Нан Тракция на спине осуществляется помним, что он проявляется выключен медленно. Из-за провиса поясничного нием разгибателей спины при сгибании отдела эффект тракции по оси при этой тела больше, чем на 30-40.
методике менее выражен, чем мобилин Техника. Вариант 1. Положение пацин зация суставов в дорзо-вентральном нан ента лежа на спине. Это упражнение правлении. Методика эта полезна при может быть выполнено пациентом без острых поясничных болях любого прон участия врача, где роль его ограничена исхождения, т.к. исключается осевая коррекцией положения частей тела нагрузка на позвоночник. больного (рис. 12.10). Ноги пациента сон Показателем правильно выполняемой гнуты в коленном и тазобедренном ритмической тракции позвоночника суставах и приближены к груди, голова является образование "стоячей" волны согнута. Преднапряжение создается макн на животе в положении лежа на спине. симальным сгибанием корпуса ("эмбн При проведении тракции на животе риональная" поза) на выдохе. Во время этот признак, естественно, невозможен. вдоха удерживается преднапряжение, на 2. Релаксация разгибателей спины. Прин выдохе увеличивается сгибание туловища ем показан при наличии существенной за счет приближения коленей к груди.
Поясничный отдел позвоночника Повторений 4-5. Следует учесть, что это упражнение выполняется с трудом пан циентами, страдающими сердечно-сосун дистыми заболеваниями, болезнями орн ганов дыхания, а также лицами с ожин рением. Для таких пациентов предпон чтительнее выполнение второго варианн та, эффективность которого менее вын ражена, но исполняется он врачом.
Вариант 2. Положение пациента лежа на животе (рис. 12.11). Врач, стоя сбоку от пациента, проводит смещение ягодиц по направлению к стопам и фиксирует прижатием к костям таза до преднапря жения. На вдохе производится удержин вание ягодиц в преднапряжении, на выдохе Ч увеличение смещения их книн зу. Повторений 5-6. При всей простоте и безопасности этот прием имеет сущен ственный недостаток: он не позволяет в достаточной степени растянуть мышцы разгибатели спины.
3. Ритмическая ротация туловища с фиксацией таза. Положение пациента лежа на боку, нижняя нога выпрямлена, верхняя согнута, носком упирается в подколенную ямку нижней ноги. Колен ны в положении лежа на животе.
но верхней ноги фиксировано прижатин ем к кушетке. Туловище пациента давлен от врача. Изометрическая работа ротан нием на верхнее плечо ротируется в прон торов поясницы достигается активацией тивоположном направлении до предна- их во время изменения положения глаз пряжения. Смысл упражнения заключаетн и головы в противоположную сторону, ся в повторении поворотов туловища в т.е. на врача и, дополнительно, вдохом.
ритме "одно движение в одну секунду".
Эта активная работа ротаторов выполн Это упражнение полезно сочетать с рен няется в течение 6-7 с. В следующую лаксацией мышц-ротаторов туловища, к фазу производится смена положения описанию которого переходим.
глаз и головы, выдох. В этом положении 4. Релаксация мышц-ротаторов поясн степень ротации туловища увеличиваетн ницы. Положение пациента напоминан ся за счет релаксации соответствующих ет предыдущее, однако в данном случае мышц. Повторений 4-5.
таз не фиксирован, колено пациента не Упражнение является эффективным и прижато к кушетке. Ротация туловища может быть использовано в комбинации производится поворотом за плечевой с другими техническими приемами:
пояс в сторону от врача, а тазового Ч ритмической ротацией, нацеленной в противоположном направлении. Для мобилизацией. Не следует забывать, что этих целей врач оказывает давление на релаксирующие ротаторы должны быть колено пациента своим коленом, а на обращены кверху. К примеру, если нен плечевой пояс локтем свободной руки.
обходима релаксация ротаторов справа, Преднапряжение достигается на выдохе то больного нужно уложить на левый максимальной ротацией туловища, голова бок, чтобы правая сторона оказалась и глаза пациента обращены в сторону сверху. При необходимости положение 314 Мануальная медицина Рис. 12.12. Мобилизация подвижности поясничных ПДС в дорзо-вентральном направн лении.
пациента изменяется на противопон позвонков в противоположном направн ложное. лении. Преднапряжение удерживается в течение 10 с, после чего врач просит 12.6. Лечение.
пациента расслабиться и производит увеличение давления на верхний позвон Специальная техника нок своими руками и давлением на кон 1. Мобилизация подвижности в дорзо лени пациента. В это время происходит вентральном направлении (рис. 12.12).
усиление локального смещения ПДС, Технический прием относится к разрян что, естественно, сопровождается лор ду точных и эффективных, мобилизи дозированием этого сегмента. В послен рующее усилие передается на весь ПДС дующем руки врача могут быть смещен симметрично. Положение пациента ны вверх или вниз, что определяется лежа на боку лицом к врачу. Колени функциональным состоянием остальн пациента упираются в бедро врача. Врач ных сегментов. Повторений 4-5. Пракн фиксирует обеими руками верхний пон тически этот технический прием обычн звонок мобилизируемого ПДС и оказын но болью не сопровождается, обладая вает давление на себя, т.е. в вентральн достаточно высокой терапевтической ном направлении. Преднапряжение сон активностью.
здается одновременным давлением на 2. Толчковая мобилизация ротации с позвоночник руками в сторону врача и противоудержанием (рис. 12.13). Прием бедром на колени пациента в противон относится к разряду точных, позволяюн положную сторону. Тем самым произвон щих разрешать блокады отдельных сусн дится сдвиг соседних позвонков: верхн тавов.
него Ч к врачу, нижнего Ч от врача.
Положение пациента лежа на спине.
Техника мобилизации заключается в Врач осуществляет подготовку исходной нарастающем прерывистом сдвиге двух позиции путем вращения тазового конца Поясничный отдел позвоночника Рис. 12.13. Толчковая мобилизация поясничных ПДС с противоудержанием.
позвоночника в одну сторону за счет соседних сегментов в преднапряжении.
согнутого колена пациента, краниальн Чередование изометрической работы ный конец позвоночника вращается в ротаторов ПДС является прекрасным противоположную сторону давлением мобилизирующим приемом. Один из на плечевой пояс. Окклюзия (замыкан мобилизирующих приемов в фазе расн ние) суставов производится сверху вниз слабления можно завершить манипуля или снизу вверх таким образом, чтобы ционным толчком противоположно нан блокированный сустав оказался в зоне правленных рук. Следует отметить, что "излома". Манипулирующие руки расн этот технический прием хорошо выполн полагаются таким образом, чтобы нижн няется на уровне сегментов ThI2-L4. Одн няя рука оказывала вращение каудаль- нако, этот технический прием на уровн ного позвонка ПДС за остистый отросн не пояснично-крестцового перехода ток, а верхняя рука через скрещенные практически невыполним из-за невозн руки пациента оказывала давление на можности захвата остистого отростка Ц,.
плечевой пояс и вращение верхнего пон Для этого полезен технический прием с звонка ПДС. Таким образом создается дополнительным вращением. Предварин максимум противоположно направленн тельно полезны следующие замечания.
ной ротации в отдельном сегменте. Во-первых, величину лордоза или кин Преднапряжение создается использон фоза поясничного отдела позвоночника ванием глазодвигательно - дыхате льн ых можно контролировать с помощью сон синергии. Максимальная релаксация гнутых конечностей пациента. Необхон мышц-ротаторов достигается на выдохе димость в этом возникает при поиске поворотом глаз в противоположную необходимого сегмента или уменьшения сторону от врача, изометрическая рабон остроты болезненных ощущений. Так та их производится поворотом глаз в большинство манипуляций совершаютн сторону врача и вдохом. Руки врача в это ся в нейтральном положении, которое время удерживают остистые отростки нами описано. Причем верхняя нога Мануальная медицина Для реализации манипуляции требун может быть согнута и упираться в подн ется надежное замыкание (окклюзия) коленную ямку вытянутой нижней, свон остальных сегментов. Наиболее значин бодно свисая с края кушетки. Последн мым этот прием является для суставов ний прием предпочтителен, так как он пояснично-крестцового перехода, где позволяет с помощью небольшого усин проведение более точного и щадящего лия со стороны врача совершить однон приема с противоудержанием невозн временно ротацию каудального отдела можно из-за трудности захвата остистон позвоночника и небольшую тракцию по го отростка. Хотя, в принципе он может оси, что особенно полезно при подозрен быть применен и на других суставах нии на грыжу диска. При этом врач окан поясницы, особенно при жестких блон зывает давление своей ногой на верхн кадах ПДС. Положение пациента лежа нюю ногу пациента, а рукой оказывает на спине с последующей укладкой в растягивающее усилие за мягкие ткани позе универсального мобилизирующего поясницы.
приема. Положение ног пациента в нейн Во-вторых, кифозирование позвоночн тральной позиции, при этом исключаетн ника при острых болях производится ся свешивание верхней ноги (рис. 12.14).
сгибанием как нижней, так и верхней Не следует забывать, что сустав, на кон ноги, упирающейся носком в подколенн тором проводится манипуляция, распон ную ямку.
лагается сверху. Врач своим плечом В целях увеличения кифоза можно производит вращение каудального отден согнуть и верхнюю половину туловища, ла позвоночника, манипулирующая рун приблизив плечо пациента к краю кун ка корнем кисти (гороховидная кость) шетки по направлению к врачу. В таком располагается на блокированном сустан положении удается наиболее надежно ве, другая рука проводит вращение кран фиксировать остистые отростки, отчетн ниального отдела позвоночника.
ливо выступающие при кифозировании.
В-третьих, при гиперлордозе этот Перед проведением манипуляции пон прием применяется чаще, чем при кин лезна ритмическая общая мобилизация фозе. в ротации, которая позволяет надежнее В-четвертых, замыкание суставов с замкнуть вышерасположенные суставы целью защиты от маниггуляционного в положении провиса поясницы (если толчка в поясничном отделе достигаетн необходимо, то нужно подложить валин ся провисом талии (если она есть) или ки под большой вертел и грудную клетн подкладыванием плотной подушки под ку). Преднапряжение достигается создан большой вертел и грудную клетку. Это нием спирали из позвоночника с высон особо следует иметь в виду при провен той излома на уровне пояснично-крестн дении манипуляции с дополнительным цового перехода. Манипулирующая рун вращением. Мобилизация с противо- ка производит толчок в вентральном удержанием проводится при достижен направлении. При этом происходит нии преднапряжения в манипулируемом смещение сустава L по отношению к v сегменте, и точность выполнения манин фиксированному суставу S,.
пуляции яатяется зашитой от ненужного 4. Мобилизация сгибания (рис. 12.15).
воздействия на соседние сегменты.
Положение пациента лежа на боку с 3. Толчковая мобилизация с дополнин максимальным кифозированием поясн тельным вращением. В разделе "Шейн ничного отдела.
ный отдел" описан этот прием, отмечен Врач, стоя сбоку, увеличивает кифоз ны его преимущества и недостатки. давлением на согнутые ноги пациента, а Прежде всего он оказывает сильное также с помощью рук: одна из них расн толчковое воздействие, что при неумен полагается вдоль позвоночника крани лом применении может вызвать осложн ально, а другая Ч каудально. Пальцы нения. обеих рук устанавливаются на смежных Поясничный отдел позвоночника Рис. 12.14. Толчковая мобилизация поясничных ПДС с дополнительным вращением.
Рис. 12.15. Мобилизация поясничных ПДС в сгибании.
остистых отростках блокированных ПДС. формированием максимального кифоза Преднапряжение создается на вдохе в блокированном ПДС. На медленном Мануальная медицина Рис. 12.16. Ритмическая ротация поясничных ПДС в положении лежа.
в попеременной ротации "до упора" в обе выдохе увеличивается локальный кифоз стороны при неподвижном тазе. Таким сегмента.
образом происходит общая мобилизация Упражнение выполняется достаточно поясничного отдела позвоночника.
просто с хорошим эффектом. К сожален 3. Ритмическая мобилизация разгибан нию, оно не всегда выполнимо, так как ния в положении стоя. В положении стоя ожирение, заболевания сердечно-сосун руки пациента фиксируют поясницу "обн дистой системы и др. ограттогеают возн ратным" захватом кистей (II-V пальцы можности лечебного воздействия.
обращены назад). Смысл упражнения заключается в проведении ритмического 12.7. Самостоятельная разгибания поясницы. Упражнение эфн мобилизация фективно при блокадах нижнепоясничн ных ПДС. При одновременной фиксан 1. Ритмическая ротация в положении ции поясницы и крыла подвздошной лежа (рис. 12.16). Этот прием является кости происходит мобилизация верхнен наиболее эффективным во многих патон поясничных ПДС.
логических ситуациях. Он должен быть 4. Ритмическая мобилизация боковых рекомендован пациентам для проведен наклонов в положении стоя. Обратным ния мобилизируюших приемов два раза захватом (см. выше) кисть пациента в день Ч утром и вечером, естественно, фиксирует поясницу на стороне наклон при потребности может быть проведен и на, другая рука свободно висит вдоль в течение дня.
туловища. Смысл упражнения Ч повтон Положение пациента в позе универн рение наклонов в сторону ограничения.
сального мобилизируюшего приема.
При надежной фиксации поясницы Пациент увеличивает ротацию позвон вместе с крылом подвздошной кости в ночника давлением на колено противон основном мобилизация осуществляется положной рукой. Ритмическая ротация в верхнепоясничных сегментах.
совершается верхней половиной туловин 5. Мобилизация сгибания в положении ща при фиксированной нижней.
лежа на спине. Захватом за колени пацин Для мобилизации верхнепоясничных ент притягивает обе ноги к животу, голон ПДС рекомендуется увеличить кифоз, а ва и грудная клетка лежат на кушетке.
для нижнепоясничных Ч уменьшить.
На вдохе -обе ноги удерживаются в полон 2. Ритмическая мобилизация ротации в жении максимального приближения к положении стоя. Исходное положение:
животу, на выдохе проводится дальнейн широко расставленные ноги, фиксирон шее сближение. Мобилизация происхон ванный таз, руки опущены до уровня пон дит за счет ПИР разгибателей спины.
ясницы. Смысл упражнения заключается Глава Пояснично-крестцовый переход и таз Функциональная анатомия. Рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Косой таз Скрученный, косо-скрученный таз Блокады крестцово-подвздошного сустава Связочная боль Кокцигодиния (синдром тазового дна) Диагностика Общие приемы Специальные диагностические приемы Лечение Самостоятельная мобилизация таза 13.1. Функциональная десятилетия накопились сведения, опн ровергнувшие эти упрощенные предн анатомия ставления.
Разные анатомические структуры, сон Соединение позвоночника и пояса ставляющие опорную функцию нижних нижних конечностей происходит с пон конечностей, объединяются кинематин мощью сегмента L5-S, с соответствуюн чески в пояснично-крестцовую область, щими суставными отростками, связкан где условно можно выделить четыре ми, типичными для ПДС, а также пон биомеханических блока:
перечно идущей илиолюмбальной связн 1) люмбосакральный переход;
кой поясницы между телом L5 (редко S,) 2) крестцово-подвздошный сустав;
и медиальной поверхностью крыла подн 3) таз в целом;
вздошной кости. Позвоночник (кресн 4) тазобедренный сустав.
тец) кроме крестцово-подвздошного Условность подобного структурного сустава соединяется с тазом посредством разделения подкрепляется степенью других мощных связок, к которым отнон участия каждого из этих звеньев в опорн сятся следующие:
ной и кинематической функции нижн 1) крестцово-бугорная связка, начин ней половины туловища, а также стен нающаяся от седалищного бугра, идет реотипными клиническими проявлен вверх и прикрепляется к наружному ниями при патологии каждого из этих краю крестца и копчика;
звеньев.
2) крестцово-остистая связка начинан Исторический опыт убеждает нас в ется от седалищной кости, идет медин том, что врачи прошлого, не сомневан ально и прикрепляется к краю крестца.
ясь, объединяли в один диагноз "люм- Кости самого пояса нижних конечн боишиалгия" патологию поясничнон ностей составляются посредством двух го отдела позвоночника, пояснично- крестцово-подвздошных суставов, лобн крестцового сустава, частей таза и самон кового симфиза и ряда связок.
го тазобедренного сустава. Лишь в посн Крестцово-подвздошный сустав (КПС) леднее время, а точнее в ближайшие два образован крестцом и подвздошными 320 Мануальная медицина костями. Суставные поверхности плосн же таза (внутренние и наружные), хотя кие, покрыты волокнистым хрящом. и имеют проксимальное прикрепление на Суставная капсула натянута плотно. разных участках тазовой кости, дисталь Связочный аппарат представлен прочн но все прикрепляются на бедренной.
ными фиброзными пучками, плотно Приведем объединенную характерисн натянутыми между суставными поверхн тику функций мышц соединения пояса ностями спереди и сзади. Названные нижних конечностей.
связки обеспечивают малоподвижность Сгибатели тазобедренного сустава:
сустава. т. iliopsoas, синергисты ее: т. rectus fem Лобковый симфиз образован покрытын oris, т. tensor fasciae latae, т. sartorius и ми гиалиновым хрящом суставными пон т. pectineus. Разгибатели тазобедреннон верхностями и располагающимся между го сустава: т. gluteus maximus, синергисн ними межлобковым диском. Он укрепн ты: т. biceps femoris (длинная головка), лен слабой парой связок, в результате т. semitendinosus, т. adductor magnus. Абн чего подвижность сустава достаточно дукторы тазобедренного сустава: т. glutei большая. medius et minimus, синергист: т. piriformis;
Запирательное отверстие и одноименн аддукторы: все тт. adductores, m. graciн ная мембрана с точки зрения мануальн lis, синергист: т. pectineus. Вращающие ной терапии практического интереса не внутрь (пронация): передние пучки представляют. т. glutei medii et minimi. Вращающие кнан ружи (супинация): т. piriformis, m. obtu Тазобедренный сустав образован сусн ratorius externus и internus, m. quadratus тавной поверхностью головки бедренн femoris. Синергисты: задние пучки т. glutei ной кости и вертлужной впадиной тазон maximi, medii et minimi, т. sartorius.
вой кости. По свободному краю впадин ны прикрепляется вертлужная губа, Эти сведения понадобятся нам для которая несколько увеличивает глубину анализа биомеханических дефектов, вертлужной впадины. Суставная капсула часто обнаруживаемых в описываемой прикрепляется на тазовой кости по краю зоне. Знание функции мышц необходин вертлужной губы, на бедренной фиксирун мо для проведения ПРР и ПИР.
ется по межвертельной линии. Сустав Позвоночник и таз составляют кинен укрепляется рядом мощных связок: матическую цепь. Таз является основан 1. Подвздошно-бедренная связка, нан нием позвоночника, на котором позвон тягивающаяся между передней верхней ночник выполняет функции гибкой остью таза и межтрохантерной линией;
мачты с прикрепленными вантами Ч способствует удерживанию туловища в мышцами и связками. В то же время к вертикальном положении, тормозит тазу "подвешены" нижние конечности, разгибание в этом суставе. удерживаемые комплексом активных и 2. Лобково-бедреиная связка (от верхн пассивных элементов. В свою очередь, ней ветви лобковой кости к капсуле тан нижние конечности передают усилие зобедренного сустава) выполняет те же опоры и движения на таз и позвоночник.
функции. В нашу задачу не входит описание 3. Седалищно-бедренная связка начин таза с точки зрения акушера и гинекон нается на передней поверхности седан лога, мы сосредоточим внимание на его лищной кости и вплетается в капсулу функциях, в том числе и патологичесн сустава. Функции те же. ких с позиций локомоции. Крестцово подвздошный сустав и симфиз обеспен Мускулатура. Мышцы, берущие начан чивают известную подвижность и бун ло на позвоночнике: большая поясничн ферную функцию таза, и в то же время, ная, грушевидная, большая ягодичная, они обеспечивают необходимую жестн прикрепляясь к бедренной кости, являютн кость всей конструкции. С переходом чен ся анатомически и функционально мышн ловека к прямохождению таз становится цами тазобедренного сустава. Мышцы Пояснично-крестцовый переход и таз поддержкой для внутренностей и зоной КПС накладываются друг на друга, поэн перенесения тяжести с туловища на тому суставная щель в прямой проекции нижние конечности, вследствие чего он имеет сложную форму Ч обычно состоит испытывает огромную нагрузку. из двух изогнутых полос, сближающихся Соединение обеих костей таза с и соединяющихся вверху и внизу.
крестцом, сочетающее в себе обеспечен В боковой проекции всегда хорошо ние подвижности и прочности, приобн просматриваются тело Ц, просвет межн ретает форму истинного сустава (дин ду L и S(, соответствующий диску, отн v артроза), прочно укрепленного связкан крытый кпереди под углом 15-35. Вын ми. В тазе человека наблюдаются все сота диска в задней части примерно в виды соединений (синартрозы, синдесн два раза меньше высоты переднего отден мозы, синхондрозы, синостозы и диан ла. Ширина позвоночного канала, измен ртрозы). Общая подвижность между ряемая от заднего края тела Ly до передн костями таза невелика (4-6%). него края дуги, составляет треть ширин ны тела Ц. Задний край тела L и задн Таз в своем естественном положении v ний край тела S, составляют непрерывн наклонен кпереди, особенно у женщин.
ную кривую. В боковой проекции долн Наклон таза зависит от вертикального жен быть виден тазобедренный сустав и положения тела и колеблется между 75 желательно совпадение обоих тазобедн и 55 по отношению к горизонтали, тем ренных суставов и гребня подвздошной самым обеспечивается разной степени кости.
лордоз поясничного отдела. В положен нии сидя плоскость таза почти горизонн С учетом этих основных сведений по тальна Ч угол составляет 5-7. рентгеноанатомии таза, приводим опин сание вариантов таза. Описания привен дены в соответствии с представлениями 13.2. Рентгеноанатомия H.Erdmann (1965), G.Gutmann (1965).
На прямых рентгенограммах тазовая Прежде всего, во многом тип таза кость видна во всех своих основных часн определяется состоянием пояснично тях. Хорошо просматривается позвонок крестцового перехода. Аномалии этого Ц,. Суставные щели на уровне пояснич- отдела настолько часты, что подчас но-крестцового перехода не просматрин трудно отличить норму от варианта разн ваются Ч они повернуты по отношению вития или даже аномалии. Erdmann и друг к другу, и их плоскости сходятся Gutmann смещение перехода, т.е. L -Sp v спереди. Такое положение суставов прен выделяют двух видов: краниальное и пятствует соскальзыванию всего столба каудальное. Смещение перехода в кран позвоночника кпереди. В норме поперечн ниальном направлении означает сакран ные отростки симметричны и не касан лизацию L, когда переходным станон v ются медиальных поверхностей. Межн вится позвонок L|V. Соответственно, позвонковый диск определяется в виде смещение перехода вниз означает появн светлой тени между телами L и S, в ление дополнительного позвонка LV|, v виде эллипса. Хорошо просматривается который определяет люмбализацию S,.
задняя дуга - и S Подвздошно-поясн Рассмотрим таз с краниальным смещен r ничная связка, как правило, не прон нием перехода, т.е. крестец с шестью пон сматривается. Задняя часть crista iliaca и звонками и поясницу с четырьмя. K.Lewit spina iliaca posterior и superior накладыван такой тип таза и перехода называет расн ются на тень крестца. В нижней части шатанным. В этом случае мыс таза стоит крыла подвздошной кости замечаются высоко между крыльями подвздошных просветления от каналов сосудов, котон костей (прямая проекция) и выше края рые могут быть причиной диагностичесн КПС (боковая проекция). Диск L^-Ц, кой ошибки по выявлению несуществуюн выше гребней подвздошных костей.
щего остеопороза. Суставные плоскости Крестец в положении стоя принимает 322 Мануальная медицина почти вертикальную позицию. Поясн пояса. Это вызывает перегрузки и блон ничный лордоз слабо выражен, крестцо- кады суставов пояснично-крестцового во-подвздошная связка также слабо перехода, а также КПС, тазобедренного выражена, крестцово-подвздошные сустан и коленного суставов.
вы стоят почти параллельно (линия сусн Нормальный таз занимает среднее тавов прямая). Отвес от мыса оказываетн положение между описанными выше ся кзади от оси тазобедренного сустава. типами. Плоскость крестца по отношен Важнейшим клиническим следствием нию к горизонтали составляет 40-50.
этих особенностей является гипермон Проекция отвеса мыса почти соответстн бильность сегмента L^-Ц, и в какой-то вует оси тазобедренных суставов. Межн мере крестцово-подвздошного сустава. позвонковый диск LIV v находится на Плохо фиксированный переходный пон уровне гребней подвздошных костей, звонок L1V плохо выполняет буферную тело L имеет переходную форму, диск v функцию, поэтому диск этого уровня Ц-S, сплющен сзади и расширен спен рано изнашивается, и развивается ранн реди, диск L|V-LV самый высокий. Бун ний остеохондроз, заканчивающийся ферная функция нормального таза дон впоследствии консолидацией диска. Тем статочно высока.
самым уровень люмбо-сакрального пен рехода смещается еще выше, увеличивая 13.3. Клинические функциональную нагрузку по обеспечен проявления нию динамики на КПС и тазобедренн ный сустав. функциональной патологии Противоположный тип таза Ч горин зонтальный, который Gutmann и Lewit Естественно, болезненные переживан называют "перегруженным". Он вознин ния на уровне блокад суставов, в месте кает при свободном позвонке S,, т.е. измененных мышц и связок не составн при укороченном крестце. В таких слун ляют какую-либо особенность в субъекн чаях мыс расположен глубоко, положен тивных переживаниях больных. Гораздо ние плоскости крестца приближается к важнее круг тех жалоб, которые являютн горизонтальному. Поперечные отростки ся патогномоничными в локализации L и S, бывают сильно развитыми, такн патологического процесса и в установн v же хорошо развита и подвздошно-пояс- лении его характера.
ничная связка. Межпозвонковый сустав Следует еще раз вспомнить, что о L|V-LV проецируется ниже крыльев подн функциональном Ч преходящем харакн вздошных костей. В положении сбоку тере нарушений мы имеем право думать стоя задние верхние ости возвышаются и строить лечебные схемы лишь после над тенью дорзальной поверхности исключения актуального органического крестца. Отвес от мыса оказывается процесса.
кпереди от оси тазобедренного сустава. Суставная боль, связанная с блокадой Все эти особенности соотношения разн в сегменте L -Sp практически не отлин v личных деталей тазового пояса способн чается от болезненности при блокадах ствуют гиперлордозу поясничного отден другой локализации. Этой блокаде часн ла. Это гипомобильный таз. то сопутствует фасциально-связочный триггерный пункт в районе задней верхн Расположение основной массы позвон ней ости подвздошной кости. Интенн ночника кпереди от оси тазобедренных сивность спонтанной боли в этой зоне суставов (отвес от мыса кпереди названн иногда может быть значительной, в рен ной оси) вызывает большие перегрузки зультате чего врачами может быть допун разгибателей спины, что, в свою очен щена ошибка в установлении ее истинн редь, сопровождается перераспределен ной причины. Как правило, после нагрузн нием координационных соотношений ки интенсивность болей при блокадах мышц нижних конечностей и тазового Пояснично-крестцовый переход и таз Наоборот, боль в крестце при статин пояснично-крестцового перехода уменьн ческих нагрузках имеет свои отличин шается.
тельные качества. Прежде всего, нагрузн Намного сложнее определить не тольн ка, разминка способствуют уменьшению ко характер, но и возможную причину боли в зоне крестца и таза. Боли такон крестцовой боли. K.Lewit эту форму боли го характера особенно мучительны по называет "статодинамической крестцовой утрам, вынуждая больных долго делать болью". С учетом этого следует выделить разминку, либо просить об этом окрун болевой синдром, связанный со статичесн жающих. Патогенез таких болей обун кими и динамическими нагрузками.
словлен процессами локального харакн О динамическом характере болезненн тера и связан с гипермобильностью таза ности в зоне пояснично-крестцового при вертикальном крестце, функцион перехода и крестце мы имеем право гон нальными блокадами при горизонтальн ворить только в тех случаях, когда опорн ном (перегруженном) крестце. Следует ный аппарат тазовой области нормальн иметь в виду, что связочно-фасциальная ный, однако боль после нагрузки однон боль тоже имеет черты " статической" образными движениями (сидение, стон боли. Обычно появляясь к утру, она яние), удержания даже небольшого грун исчезает или уменьшается при растяжн за вызывает ощущение болезненного ках, сильных движениях, давлениях на дискомфорта. Это ощущение обычно болезненные пункты. Такими зонами проходит после отдыха, разгрузки. Прин могут быть остистые отростки, область чина подобных жалоб почти никогда не задней верхней ости таза, крестцовый локализована в области таза. Патогенез бугор, большой вертел.
таких состояний многозвенен, основное Ранее нами описан механизм возникн звено этой цепи Ч функциональная новения фасциальной и связочной боли.
недостаточность активного аппарата Здесь же только отметим, что сила тазон позвоночника, т.е. вант мачты. В оснон вых связок, особенно крестцово-бугро ве функциональной недостаточности вой и крестцово-остистой значительна, активных сил укрепления позвоночника и они способны деформировать таз по лежат самые разнообразные факторы Ч типу скрученного, что в свою очередь блокады вышерасположенных ПДС.
поддерживает механизмы статической особенно в краниовертебральном перехон тазовой крестцовой боли.
де, вялая осанка, изменение координацин Конечно, нарушение ходьбы, опорн онных отношений сгибателей и разгибан ной способности обеих нижних конечн телей туловища (большой живот с вялой ностей являются обязательным признан мускулатурой), гормональная перестройн ком функциональной патологии этой ка (спондилопороз) и др. Функциональн зоны. Выражаются они в различном ная недостаточность позвоночника и таза распределении нагрузки на стопы: на может быть также результатом перенен стороне боли нога менее нагружена, сенного спондилогенного органического часто искажается распределение нагрузн процесса Ч грыжи диска, эпидурита, осн ки на отдельные участки стопы, что таточных явлений компрессионных поран может формировать различные виды жений мягких тканей и пр.
плоскостопия. При блокадах КПС стон Этот процесс обусловлен изменением па на одноименной стороне ротируется программного типа организации движен кнаружи. Блокады ПДС сопровождаютн ния, т.е. изменением двигательного стен ся походкой с подтаскиванием и щаже реотипа.
нием одноименной ноги.
Разумеется, что лечебные мероприян тия не должны иметь локальный харакн При блокадах тазобедренного сустава тер, воздействия на пояснично-крестцо- больные часто предпочитают ходить, сон вую зону и таз в этом случае бесперн гнув ногу в этом суставе и прихрамывая спективны. на нее.
324 Мануальная медицина Функциональная блокада пояснично- интенсивный рост в длину конечностей крестцового сегмента в своих основных может быть неравномерным. Это вызын проявлениях нами уже описана. В этом вает естественные изменения положен разделе работы эти сведения приводятн ния таза по отношению к горизонтали.
ся в той связи, в какой блокада сегмента На стороне укороченной ноги таз опусн является частью проблемы патологии кается, что вызывает появление сколион тазового пояса. Боль статико-динами- за выпуклостью в эту сторону. Происхон ческого характера испытывается больн дит сближение края реберной дуги и шей частью в зоне крестца, иррадиация гребня подвздошной кости на противон боли Ч в зону дерматома S,. Естественн положной стороне из-за спазма квадратн но, это не сопровождается симптомами ной мышцы поясницы. Происходит компрессии корешка S,. Характерна значительная перестройка координацин триггерная точка в зоне задней верхней онных стереотипов туловищной мускун ости таза на стороне блокады. Блокада латуры, гипотрофия и гипертрофия Ly-S, часто сопутствует крестцово-под- мышечных групп. На стороне укороченн вздошному блокированию, что создает ной ноги часто происходит блокирован значительную проблему постановки ние крестцово-подвздошного сустава, диагноза и лечения.
хотя нередки блокады с противоположн ной стороны. При пробе с двумя весами В происхождении блокад Ц-S, ведун выявляется асимметрия нагрузки, котон щее место занимает гипермобильность рая может быть динамичной: определян суставов в условиях норм&тьного полон ется нестабильность в распределении жения таза.
веса на стопы. Простым и надежным При ассимилированном тазе, естестн диагностическим приемом в определен венно, переходным будет сегмент L4, кон нии причины сколиоза является подклан торый всегда блокируется из-за повышенн дывание под укороченную ногу (лучше ной нагрузки на этот отдел. На перегрун под пятку) плотной резиновой стельки.
женном тазе (горизонтальный крестец) чаще блокируется крестцово-подвздош- Если после этого величина сколиоза ный сустав, чем пояснично-крестцово- уменьшается, походка становится норн мальной, то диагноз косого расположения подвздошный переход.
таза будет верным. Описанный диагносн Косой таз тический прием является и лечебным.
Необходимо иметь в виду, что однон О косом положении таза врач обязан моментная полная компенсация полон думать, в первую очередь тогда, когда у жения таза нежелательна из-за появлян пациента проявляется сколиоз I-II стен ющихся болей в области КПС на сторон пени, исчезающий в положении лежа на не подкладки. Быстрая перестройка дин животе. Часто искривление позвоночн намического стереотипа вынуждает нен ника диагностируется у юных пациенн которые звенья локомоторной системы тов родителями. К сожатению, предн работать с перегрузкой, что в свою очен принимаемые в последующем врачебн редь вызывает блокаду в КПС на сторон ные диагностические и лечебные мерон не укороченной ноги. Подводя итог этон приятия, напраатенные на позвоночник му разделу заметим, что "косой таз" не с целью коррекции нормального его пон является диагнозом. Он определяет сон ложения, способны лишь усугубить бой промежуточное звено патологии симптоматику. Дело в большинстве слун скелета, наиболее значимым симптомом чаев (естественно, при отсутствии орн которого является сколиоз, а формирун ганических изменений позвоночника) зан ется он за счет разной длины ног.
ключается в биомеханическом дефекте Ч В дальнейшем мы опишем методику опн косого расположения таза вследствие ределения длины нижних конечностей разной длины нижних конечностей и оценки состояния таза.
у растущих пациентов. Как известно, Пояснично-крестцовый переход и таз Скрученный, косо-скрученный в меньшей степени из-за его свободнон таз го провиса на стороне неопорной ноги.
Но вместе с поворотом крестца вокруг горизонтальной оси происходит его вран Другой формой изменения нормальн щение вокруг вертикальной оси. Это ной функции таза является патологичесн происходит под влиянием силы тяжесн кое скручивание. В противоположность ти туловища в противоположном нан косому тазу, при котором соотношение правлении от опорной половины тулон между элементами тазового пояса не вища. Происходит сближение верхних меняется, при описываемой патологии отделов бугристости крестца и фиксирон происходит вращение отдельных элен ванной половины таза и, естественно, ментов таза вокруг горизонтальной оси.
крестец "отворачивается" в свободную Винтообразное закручивание таза вон сторону. В нашем примере крестец пон круг горизонтальной оси может сопрон ворачивается влево, т.е. против часовой вождаться поворотом положения всего стрелки, если смотреть на таз сверху.
таза вокруг сагиттальной оси и патолон гической фиксацией. В таких случаях Следует учесть, что в этих условиях формируется косо-скрученный таз. симфизу отводится роль единственного соединения, вокруг горизонтальной оси Для понимания механизма патологин которого происходят повороты разных ческого скручивания следует иметь в половин таза вверх и вниз.
виду, что оба крестцово-подвздошных, Было бы упрощенным представление тазобедренных сустава, пояснично-крестн о силах, действующих на таз без учета цовый переход и симфиз создают пон активного момента, формируемого мусн движную основу тазового пояса. Во врен кулатурой туловища и конечностей.
мя ходьбы, сидения и других физиолон Конечно, локомоция Ч ходьба Ч активн гических актов (роды, дефекация и пр.) но формируемое действие, реализуемое происходит изменение взаимного расн ансамблем мышц, где каждый солист положения костей таза. Так известны безупречно исполняет свою партию.
наклоны крестца по отношению к пон Диапазон возможностей отдельной лости таза в вентральном (увеличение мышцы или группы мышц достаточно мыса) и дорзальном направлениях.
велик в зависимости от двигательной Иными словами, происходит поворот задачи, когда мышцы-синергисты могут крестца вокруг горизонтальной оси.
стать антагонистами и наоборот.
проходящей через возвышения бугрисн Иначе говоря, программный тип орган тости крестца (бугорок Менелла) на низации движения и кольцевой коррек уровне SД. Также при ходьбе из-за асимн ционный тип перестраиваются в соотн метричной нагрузки на разные половин ветствии с целесообразностью двиган ны таза происходит изменение положен тельного акта.
ния половинок таза по отношению к крестцу. В фазе опоры на правую ногу, В нашу задачу не входит анализ коорн к примеру, правая половина таза фиксин динационных отношений мышц, участн рована по отношению к крестцу. Под вующих в акте ходьбы. Но наиболее влиянием тяжести тела происходит нен важные из них, необходимые в пониман которое опускание крестца и левой нии патогенеза скрученного таза мы половины таза по отношению к правой. должны описать.
Это опускание сопровождается поворон В стабилизации положения таза прин том крестца вокруг описанной горизонн нимает участие мускулатура туловиша и тальной оси. Тем самым производится таза. Во время ходьбы в стабилизации амортизация и гашение ударной волны, таза и туловища в фазу опорной правой передающейся вверх от опорной правой ноги активны (в положении убывающей стопы. В то же время поворот крестца активности): большая, средняя, малая вокруг левой половины таза происходит ягодичная мышцы, разгибатель спины 326 Мануальная медицина способных патологическим образом изн слева, подвздошно-поясничная, квадн менить сложившиеся двигательные стен ратная мышца поясницы слева, широн реотипы. Выпадение или появление чайшая мышца спины слева. Квадратн нового биомеханического элемента в ная мышца поясницы справа (на сторон этой кинематической цепи чревато дисн не опоры) включается в последнюю функцией, что выражается синдромом очередь. Одновременно короткие ротан скрученного таза. Синдром скрученнон торы спины, активизирующиеся прен го таза не является специфическим и имущественно слева, передают свой вран может быть как при блокадах кранио щательный момент через сегмент L -S v l вертебрального перехода, так и при лон на крестец. Во время переноса правой кальных процессах (травмы, воспалин ноги активность мышц, принимавших тельные процессы тазовых органов и участие в стабилизации положения таза пр.). Поэтому установление истинной и туловища перестраивается, но она не причины патологической фиксации есн совершается в обратной последовательн тественных синкинезий таза Ч блокады ности. Часть мышц, которая работала КПС, часто сопутствующей скручиван по стабилизации таза, принимает учасн нию таза, не всегда представляется прон тие в опускании таза на стороне перенон стой задачей.
са ноги. Прежде всего, подвздошно-пон ясничная мышца, поднимая бедро, одн Блокады крестцово новременно выполняет уступающую подвздошного сустава работу по опусканию таза на стороне Механизмы блокирования КПС пракн поднятой ноги. Такую же работу выполн тически рассмотрены в предыдущем няет квадратная мышца поясницы, прин разделе нашей книги. В отличие от нимавшая участие в стабилизации таза.
скрученного таза, представляющего сон На примере квадратной мышцы поясн бой результат действия многочисленных ницы убеждаемся, что деятельность факторов, порой трудно учитываемых, мышц тазового пояса в обеспечении блокада КПС представляет собой чаще ходьбы не совершается по принципу локальное явление.
простых реципрокных отношений. Скон Очень часто блокада КПС является рее эта деятельность совершается по результатом травмы (падение на ягодин принципу автоматизма с неограниченн цы), интенсивных болевых синдромов в ными возможностями вариаций в завин зоне таза. Клинические проявления симости от двигательной задачи.
блокад КПС значительнее выражены, Таким образом, под влиянием множен чем проявления скрученного таза, часн ства биомеханических слагаемых осун то выступающего как латентный синн ществляется гармоничная игра суставов дром.
тазового пояса. В результате этой сложн Основные клинические симптомы:
ной игры происходит:
боль с иррадиацией в пах, в зону дерма 1) амортизация вертикальных усилий тома S Интенсивность болей, как пран на позвоночник;
r вило, уменьшается после нагрузки в рен 2) попеременное вращение крестца зультате ходьбы, разминки. Особенно вправо и влево в сочетании с вращенин ощутимы эти боли по утрам, к концу ем вверх и вниз;
дня практически отсутствуют.
3) изменение положения вертлужной впадины, в результате чего происходит Объективно на стороне блокады вын попеременное изменение длины нижн являются опущение ягодичной складки, них конечностей и их небольшая нан гипотония ягодичной мышцы. На стон ружная ротация. роне блокады задняя верхняя ость гребн ня подвздошной кости опущена, при Этот краткий очерк о биомеханике наклоне вперед происходит "обгон" отн тазового пояса свидетельствует о возн стающей стороны здоровой. Связан этот можности многочисленных факторов, Пояснично-крестцовый переход и таз феномен с тем, что связки крестцово- Сужение этого пространства создает подвздошного сустава в сочетании с условия ирритации ствола нерва. Клин крестцово-остистой и крестцово-бугровой нические проявления туннельной ней связками при блокаде КПС "стягивают" ропатии срамного нерва сопровождаютн блокированную половину вниз. При нан ся нарушением сексуальных функций клоне вперед за счет укороченных связок по органическому типу вследствие изн крестец увлекает блокированную полон менения рефлекторной деятельности.
вину таза таким образом, что опущенн Усиление болей, стеснение в промежн ная половина оказывается выше, но чен ности наблюдается при длительном сиден рез 20-30 с за счет релаксации связок нии в мягком кресле, за рулем автомобин вновь происходит опущение блокированн ля, закидывании одной ноги на другую.
ной половины Ч рецидив блокады. Специфическим проявлением укорочен ния этих двух связок считается ограничен Связочная боль ние приведения колена к подмышечной впадине. Если ограничено приведение к Этот вид болезненности в области одноименному плечу, то можно диагносн таза имеет особое значение. Пожалуй, тировать укорочение крестцово-бугровой лишь в этой зоне о связочной боли связки, если к противоположному Ч можно говорить как о клинической опн крестцово-остистой. Следует иметь в ределенности. Известные в ортопедин виду, что удерживание в состоянии натян ческой практике поражения суставов и жения связок через 45-60 с сопровождан сопровождающие их тендинозы, тендо ется их расслаблением.
вагиниты в сравнительном аспекте представляют совершенно другую клин Кокцигодиния ническую картину. Это связано с тем, (синдром тазового дна) что крестцово-подвздошная и крестцо во-остистая связки соединены не с Пожалуй, пациенты с данным синдрон мышцами, а связывают две кости. Это мом являются большей частью человечен же замечание справедливо в отношении ства, терпеливо ищущих своего врача и илиолюмбальной связки. часто находящих "успокоение" после Патологическое напряжение крестцон посещения психиатров, врачей-экстран во-бугровой и крестцово-остистой свян сенсов. Проблема заключается в том, что зок может быть представлено изолирон представитель медицинской специальносн ванным явлением, что встречается дон ти, который имеет интерес к зоне распрон вольно редко, чаще же оно участвует в странения болезненных ощущений, обян оформлении синдрома скрученного таза зательно находит какое-либо патологин и блокады КПС. ческое изменение в органах, составляюн Возможно, что межсуставные связки щих совокупность полости таза. Часто КПС тоже способны принимать участие определяются изгиб, даже вывих копчика, в патологических процессах такого харакн варикозное расширение вен прямой кишн тера. К сожалению, клиническая иденн ки, загиб матки, остаточные явления тификация чрезвычайно затруднена. перенесенных воспалительных процессов, Как следует из сути описываемого опущение органов малого таза и пр. Пон явления, основная клиническая картин скольку состояние органов малого таза на представлена болью в глубине таза не играет значительную роль в формирован локализованной, а часто иррадиирую- нии эмоционального фона пациента (см.
щей в промежность, область паха и полон раздел о патологии эмоциональной сферы).
вых органов. Связано это с формированин депрессивные реакции являются обязан ем туннельного синдрома. Суть синдрома тельным спутником этого синдрома.
складывается в ущемлении срамного нерн Объективно per rectum всегда опреден ва в месте выхода из таза между остью ляется значительная болезненность в седалищной кости и связкой.
зоне копчика, болезненное уплотнение 32S Мануспьная медицина а также величина свода стопы (высокий г 5 иле радиального тяжа по заднему свод или плоскостопие). Особенно знан сектору пальпации. Давление на этот чимо влияние на таз одностороннего тяж сопровождается значительным усин переразгибания коленного сустава. При лением боли. По выражению пациенн этом нагрузка на таз распределяется тов, боль глубинная, "действующая на неравномерно вследствие асимметричн нервы", "нудная". Иногда удается пальн ного раскачивания таза.
пировать болезненную крестцово-остис Очевидно, что состояние тазобедренн тую связку в виде очень тугого тяжа.
ного сустава оказывает решающее влин Патогенез синдрома обусловлен лон яние на таз, о чем будет написано в разн кальным спазмом части промежностной деле, посвященном патологии суставов.
мышцы и укорочением тазовых связок.
Визуально оценивается также ромб Локальный гипертонус промежностной мышцы не представляет собой какую- Михаэлиса, состояние межьягодичной и анальной складок. Отклонение верхнен либо особенность по своему происхожн го конца анальной складки означает дению, возникает он согласно законон смещение верхушки копчика.
мерностям формирования триггерньгх Пальпаторная диагностика таза начин пунктов скелетных мышц. В изолирон нается с определения гребня подвздошн ванном виде гипертонус этой мышцы ной кости. При правильном положении создает видимость самостоятельного зан таза обращенные друг к другу большие болевания, не укладывающегося в рамн пальцы устанавливаются на одном уровн ки классических заболеваний органов не. Пальпация проводится обеими рукан малого таза.
ми, лучше это делать, сдвигая кисти к Постизометрическая релаксация мышц себе. Исследование хорошо выполнимо тазового дна является не только лечебн у женщин, у мужчин же вследствие верн ным, но и диагностическим приемом, тикального положения подвздошных избавляющим больного от страха неизн костей неопытные специалисты могут вестности.
допустить диагностическую ошибку, располагая пальпирующие кисти между 13.4. Диагностика гребнем таза и большим вертелом. В тан ких случаях за гребень подвздошной косн 13.4.1. Общие приемы ти принимаются ткани большого вертела.
Другая типичная ошибка заключается в Оценка функционального состояния неточном определении гребней при скон тазового пояса в более общем виде лиозе, когда из-за выстояния бедра создан включает установление качества биомен ется зрительно ложное впечатление о ханического звена между туловищем и подъеме таза на этой стороне. Асимметн нижними конечностями. Этот подход ричное напряжение боковых мышц жин определяет необходимость применения вота затрудняет пальпацию гребня, усун методических приемов смешанного хан губляя первоначальную иллюзию.
рактера, т.е. имеющих отношение как к "верхнему этажу", так и к "нижнему". Избежать диагностической ошибки можно с помощью скользящей пальпан Так в положении стоя оценивается ции, когда пальпирующие кисти скольн направление плоскости таза, опущение зят по гребням подвздошных костей какого-либо края, искривление позвон кзади (рис. 13.1). В норме обе кисти ночника, напряжение определенных встречаются по средней линии на одном мышечных групп, состояние остей таза, уровне, обычно на уровне первого меж нижнего края ягодичных мышц, состон фалангового сустава больших пальцев.
яние бедер, голеней, стоп, длина нижн них конечностей. В оценке функциональн Затем проводят сравнительную пальпан ного состояния таза имеет значение полон цию задних верхних остей. Необходимо жение коленных суставов (genu varum), соблюдать следующее условие: пальпация Пояснично-крестцовый переход и таз Ъ должна начинаться снизу, пока пальцы не достигнут исследуемых выступов упором снизу. Это справедливо и при пальпации передних верхних остей таза.
Заключение о нормальной позиции таза и, вероятно, равной длине нижних конечностей, мы можем сделать на осн новании расположения на одном уровн не гребней и всех остей подвздошной кости. Если на одной стороне таз опун щен одинаково спереди и сзади, мы диагностируем косой таз, а при разной высоте задней и верхней ости, скошенн ности гребня следует предположить скручивание таза.
Косой таз часто является следствием разной длины нижних конечностей.
На стороне короткой ноги таз опущен и одновременно формируется сколиоз выпуклостью в сторону укороченной ноги. Причины скрученного таза самые разнообразные, и установление их дон стигается всесторонней оценкой функн ционального состояния всего локомон Рис. 13.1. Пальпация гребней таза.
торного аппарата.
Разумеется, точный диагноз функцин онального состояния таза базируется скрученного таза. Блокада КПС тоже также на результатах специальных, нан может сопровождаться феноменом опен целенных диагностических приемов. режения, но это только при жестких Приводим их описание. формах.
2. Шаговая нагрузка крестцово-подн 13.4.2. Специальные вздошного сустава. В какой-то мере эта диагностические приемы проба является модификацией предыдун 1. Оценка состояния задней верхней щего приема.
ости таза при наклоне вперед (выявление Положение пациента стоя. Врач устан "феномена опережения"). Положение навливает большой палец одной руки на пациента стоя. Пальпирующие большие остистом отростке L (что не всегда удаетн пальцы установлены на остях таза. При ся), другой большой палец располагается наклоне вперед обе ости в норме сдвин на задней верхней ости исследуемой стон гаются вперед симметрично. При пон роны. Пациент поднимает и опускает вышении тонуса связок таза, включая ногу на исследуемой стороне, затем на связки крестцово-подвздошного сустан другой стороне. Врач, попеременно меняя ва, при наклоне крестца раньше вовлен положение исследующих пальцев, оценин кается в движение половина таза с укон вает игру КПС и степень давления остисн роченными связками. В этом случае того отростка на палец. На стороне блон расположенная ниже задняя верхняя кады испытывается ограничение подвижн ость "обгоняет" ость с другой стороны. ности и увеличение давления остистым Но через 20-30 с натянутые связки расн отростком на большой палец.
слабляются, и асимметрия таза восстан Следует заметить, что по логике исслен навливается. Феномен опережения счин дования необходимо оценивать подвижн тается патогномоничным симптомом ность КПС при фиксации остистого 330 Мануальная медицина признаком блокирования этого сустава.
При попытке "дожать" колено до кун шетки боль в суставе увеличивается.
Типичная ошибка заключается в плон хой фиксации таза. В таком случае из за болезненности на стороне отведения пациент поворачивается корпусом (тан зом), что может ошибочно оценено как нормальный объем движения.
Проба Патрика не является специфин ческой, диагностическое значение ее относительно.
Б. Пальпация поясничной и подн вздошной мышц. Положение пациента лежа на спине. Врач, стоя сбоку вытянун тыми II-V пальцами "проникает" в брюшную полость сбоку от прямой мышцы живота по направлению к пон звоночнику. При расслабленном живон те удается отчетливо прощупывать исн комую мышцу в виде безболезненного тяжа. При скрученном тазе и блокаде КПС может быть болезненное уплотнен Рис. 13.2. Проба Патрика.
ние мышцы. Подвздошная мышца пальн пируется через гребень подвздошной кости в одноименной ямке. Если нет отростка S,, а не L5. Поскольку это анатон напряжения этой мышцы, она пальпин мически невозможно, приходится пользон руется в виде плотной однородной масн ваться описанным приемом. Очевидно, сы. При появлении гипертонусов этой что при гипермобильности НДС L5-S, мышцы определяется болезненный ван ценность этой пробы резко снижается.
лик в ее средней части. Одновременное 3. Оценка мышц напряжение этих мышц, определяемое А. Проба Патрика. Ею устанавливаетн при разгибании бедра в положении пан ся реакция приводящих мышц бедра в циента лежа на животе, обозначается ответ на патологический процесс тазон как симптом Менелля. Он имеет также вого пояса. Пациент лежит на спине с относительное значение.
выпрямленной ногой, противоположной В. Симптом Ласега. Как известно, от врача. На стороне исследования нога этот симптом считался специфическим согнута в коленном суставе (рис. 13.2).
признаком ишиаса, поражения корешн Стопа согнутой ноги устанаативается на ков конского хвоста. В последующем уровне коленного сустава выпрямленн было установлено (Огиенко Ф.Ф., 1972), ной ноги. Суть пробы заключается в что он связан с напряжением мышц оценке объема отведения согнутой ноги ишиокруральной группы в ответ на бон при фиксированном тазе. Фиксация левой раздражитель. Очевидно, что исн таза достигается прижатием таза или точником боли может являться как блон бедра вытянутой ноги. В норме отведен када КПС, так и зона пояснично-крест ние бедра возможно до плоскости кун цового перехода. По этой причине он шетки. Резкое ограничение и появляюн не может явиться диагностическим спен щаяся боль в паху свидетельствуют о цифическим тестом, хотя может быть патологии тазобедренного сустава.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 9 | Книги, научные публикации