Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 9 | Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13 2.2. Современные представления о ...
-- [ Страница 5 ] --ции. Используя эти комбинации (разгибание 1. Голова и шея в выпрямленном пон и ротацию), можно составить предварин ложении. В таком положении оцениван тельное впечатление об ограничении ется общий объем пассивной ротации ротации на уровне разных ПДС. Следун головы и шеи в нейтральном положен ет заметить, что приемы ротации часто нии;
в среднем он равен 90-100. используют как скрининг-тест. За ними следует исследование подвижности отн 2. Голова максимально согнута при дельных ПДС с помощью специальной выпрямленной шее. В таком положении техники.
поворот головы происходит, в основн Мануальная медицина Рис. 10.11. Исследование бокового наклона головы в краниовертебральном перехон де в положении сидя.
10.1.6. Мануальная диагностика. исследуемый сустав 0-С, (справа) окан Специальная техника зался сверху, т.е. спереди (рис. 10.12).
Руки врача обхватывают голову пациенн 1. Исследование объема боковых нан та таким образом, чтобы передняя рука клонов сегмента 0-С Существует два (правая) и задняя (левая) обеспечили г варианта исследования.
поворот головы вокруг оси, проходящей Вариант 1. Положение пациента сидя через заднюю дугу атланта и верхнюю (рис. 10.11). Врач стоит за пациентом. челюсть (резцы). Преднапряжение сон На стороне наклона головы (к примеру, здается поворотом головы кпереди вон направо) кисть врача (правая) мягким круг этой оси. Пружинирование передн обхватом фиксирует верхне-шейные него (правого) сустава 0-С, оценивается ПДС, включая С2. Другая, исследующая повторным увеличением поворота голон рука (левая) оказывает давление на вин вы и сравнивается с симметричной стон сок (левый) пациента. Тем самым создан роной. На стороне блокады сустава 0-С, ется предварительное напряжение в сегн уменьшен объем поворота головы кпен менте 0-С Исследующая рука (левая) реди и отсутствует пружинирование.
г мягким повторным нарастающим усин 2. Исследование наклона сегмента С,-С2.
лием оценивает степень пружинирова- Положение лежа на спине (рис. 10.13).
ния наклона (вправо). В норме пружи- Врач стоит у изголовья пациента, обе нирование в суставе 0-С, увеличивает кисти врача расположены на нижней наклон дополнительно до 8-10. На стон челюсти пациента Ч большие пальцы роне блокады отчетливо определяется спереди, остальные обращены к затылн ограничение наклона и отсутствие пру- ку, причем указательный палец устан жинирования.
навливается в промежутке между боковой Вариант 2. Положение лежа на спине, массой атланта и телом С2. При наклоне голова повернута таким образом, чтобы головы в сегменте 0-С в исследуемую Шейный отдел позвоночника Рис. 10.12. Исследование бокового наклона головы в краниовертебральном перехон де в положении лежа.
(правую) сторону основная фаланга укан зательного пальца исследующей руки (правой) оценивает степень сближения боковой массы атланта и тела С2. Осон бо следует следить за выполнением нан клона только в сегменте С,-С2, а не всей шеей. Для этого допускается небольшая осевая тракция головы и шеи. После достижения преднапряжения дополнин тельным повторным усилием оцениван ется пружинирование сустава С,-С (справа). На стороне блокады С,-С (справа) указательный палец (правый) регистрирует ограничение сближения боковой массы атланта и тела С2 по сравнению с противоположной (левой) стороной и отсутствие пружинирования.
3. Исследование ротации сегмента 0-С г Положение пациента сидя, врач нахон дится позади (рис. 10.14). Исследуемый сустав (справа) располагается спереди поворотом головы в максимальном объеме. Исследующая рука (правая) указательным пальцем пальпирует ткани рИс. 10.13. Исследование наклона в сег между задним краем сосцевидного отростка менте С,-С.
м 232 Мануальная медицина Рис. 10.14. Исследование ротации в сегменте 0-С..
и боковой массой атланта. Другая рука ротирующее усилие (вправо) позволяет (левая) поворачивает голову. Повторной оценить пружинирование в суставе С С Г ротацией головы оценивается пружини- на противоположной стороне поворота рование сустава 0-С, по изменению расн (слева). Этот диагностический прием стояния между сосцевидным отростком ценен своей точностью, он может быть и боковой массой атланта. В норме легко преобразован в манипуляционный объем движения незначителен Ч 1-2, прием (методика "противоудержания").
феномен пружинирования выражен в На стороне блокады фиксирующий пан минимальной степени. Точной диагносн лец (слева) не регистрирует пружинирон тике мешает напряжение поверхностн вание остистого отростка С2 при повон ных тканей, чем снижается диагностин роте головы (вправо).
ческая ценность данного метода.
5. Исследование смещения сегмента 4. Исследование ротации сегмента С,-С2. 0-С,.
Исследуется в положении сидя, врач Положение пациента сидя, врач стон находится позади пациента. Исходное ит слева и несколько сзади (рис. 10.15).
положение головы прямое, впоследстн Левая рука врача обхватывает и фиксин вии поворачивается в исследуемую стон рует голову пациента, прижимая ее к рону (правую). При этом на противопон своему туловищу. Причем, ульнарный ложной стороне рука фиксирует больн край руки касается I и II пальцев пран шим пальцем остистый отросток давлен вой кисти, которая устанавливается на нием сбоку (слева), исследующая (пран заднюю дугу атланта. Большой палец зан вая) рука мягким обхватом поворачиван хватывает боковую массу атланта слева, ет голову (вправо) до появления предна- указательный Ч справа. Таким образом пряжения в сегменте С,-С2, что регин можно обеспечить параллельное смещен стрируется большим пальцем фиксин ние С{ по отношению к затылочной рующей (левой) руки. Дополнительное кости вперед, вправо и влево. Основные Шейный отдел позвоночника Рис. 10.15. Исследование смещания сегмента 0-С,.
требования к исполнению технического ние С2 вперед невозможно из-за денто приема универсальны: создавание пред- аксиального сустава Крювелье. Огранин напряжения в исследуемом направлен чение пружинирования в стороны являн нии и вызывание пружинирования в ется диагностическим признаком блокан этом направлении. Отсутствие пружин ды ПДС С,-С2.
нирования будет свидетельствовать об 10.1.7. Лечение. Общая техника ограничении резерва движения, т.е. о блокаде.
Мобилизационную и манипуляцион Диагностический прием параллельнон ную технику можно проводить в положен го смещения удобен, позволяет точно нии пациента сидя и лежа. Прежде чем локализовать уровень патологии и его провести нацеленный технический прием характер.
мобилизации блокированного сегмента, 6. Исследование смещения сегмента полезно провести общие подготовительн С,-С2.
ные мероприятия. К ним относятся: осен Диагностический прием напоминает вая тракция позвоночника, мобилизация описанный выше. Положение рук вран ротации за счет ПИР мышц-вращателей ча: левая рука обхватом головы пациенн шеи, мобилизация наклонов. Эти общие та фиксирует заднюю дугу атланта, а приемы в ряде случаев вполне достаточн правая устанавливается на позвонке С2.
ны для разрешения негрубых блокад и Ульнарная часть левой кисти и радиальн восстановления объема движений. Если ная часть правой (I и II пальцы) касаютн же ограничение движения сохраняется, то ся друг друга, тем самым обеспечивается общие приемы дополняются нацеленной перемещение только в исследуемом сегн техникой на блокированный ПДС.
менте. Левая рука фиксирует атлант, 1. Осевая тракция позвоночника. Пон правая рука обеспечивает движение С2 ложение лежа на спине, врач у изголон вправо и влево, изолированное движен вья пациента (рис. 10.16). Захватом одной 234 Мануальная медицина Рис. 10.16. Осевая тракция шеи в положении лежа.
рукой за подбородок пациента, а другой Возможна тракция шейного отдела и за затылок, обеспечивается тракция в положении сидя (рис. 10.17). Врач стон шейного отдела позвоночника вдоль ит сзади, захватом обеих кистей за нижн продольной оси. Сила растяжения мин нюю челюсть и виски пациента с послен нимальная, достаточная хтя появления у дующим упором локтями на надплечье пациента чувства натяжения шеи. В этом создается вертикальная осевая тракция положении можно проводить ритмичесн позвоночника. Дозирование усилий и кую тракцию с частотой I Гц. Следует его прирост во время сеанса соответстн учесть, что в фазе расслабления нельзя вует описанному выше.
уменьшить силу тракции до 0, а нужно 2. Мобилизация ротаторов шеи. Необн удерживать величину минимального перн ходимость в ней возникает при огранин воначального усилия. Прирост возможен чении поворотов за счет укорочения на 15-20% от минимальной силы. Прон основных ротаторов шеи, а также синер должительность процедуры Ч 20-45 с. гистов. "Высвобождение" от общих кон Другая модификация осевой тракции трактильных феноменов впоследствии заключается в сочетании с дыханием. способствует диагностике функциональн Создав предварительное минимальное ной патологии отдельного ПДС.
усилие растяжения, больного просят зан Положение пациента сидя, врач стон держать вдох на 6-10 с. После выдоха во ит сзади. Исходное положение: поворот время паузы (15 с) несколько увеличиван головы максимально в противоположн ется сила растяжения (на 10-15%). После ную сторону (вправо) по отношению к паузы вновь задерживается дыхание на напряженным ротаторам. Голова пацин вдохе, причем прирост силы сохраняется ента упирается на туловище врача. Одна до следующей паузы. Во время второй рука (левая) фиксирует плечо (левое), паузы вновь увеличивается сила тракции другая (правая) рука обеспечивает вращен на 10-15%. Достаточно 2-3 повторов. ние головы (вправо) до преднапряжения.
Шейный отдел позвоночника В этом положении возможны два варин анта.
Вариант 1. Использование горизонн тальных глазодвигательно-дыхательных синергии. Поворот глаз в противопон ложную сторону (влево) и последующий вдох вызывают тоническое напряжение ротаторов (слева), эта изометрическая работа сохраняется в течение 6-8 с. Зан тем пациент поворачивает взор в сторон ну ротации головы (вправо) и совершает выдох, в это время происходит активное расслабление ротаторов (слева) и увелин чивается исходный объем ротации (впран во). Производится 3-4 повтора.
Описанный вариант вызывает сильную активацию ротаторов, особенно у лиц с сильной мускулатурой. В таких случаях целесообразно применение варианта 2.
Вариант 2. Использование вертикальн ных глазодвигательно-дыхательных двин жений. Поворот взора кверху и вдох также обеспечивают тоническое напрян жение растянутых ротаторов шеи. взор вниз и выдох Ч расслабление ротаторов.
В этом случае интенсивность горизонн Рис. 10.17. Осевая тракция шеи в полон тального ротирующего усилия намного жении сидя.
слабее, чем в варианте 1. В остальном варианты 1 и 2 идентичны.
Прекрасный релаксирующий эффект взор кверху Ч вдох, пауза 6-8 с;
взор достигается применением методики рен вниз Ч выдох, во время паузы происхон ципрокного расслабления. Для этого дит увеличение наклона в противопон после двухкратной ПИР мышц пациент ложную сторону.
производит сильное активное произн Во время выполнения этого приема вольное усилие в сторону пассивного происходит содружественная релаксация растяжения. С этой целью направление трапециевидной мышцы, тем самым эфн движения пациенту подсказывается кан фект мобилизации потенциируется.
санием большого пальца кисти врача к Возможно применение методики пост подбородку. Можно этим же пальцем реципрокного расслабления (ПРР) с создать сопротивление повороту головы, активным наклоном головы в противон которое пациент должен преодолеть. положную сторону от релаксируемых 3. Мобилизация наклонов. мышц, т.е. в сторону пассивного растян Положение пациента сидя, врач стон жения.
ит позади больного. Наклон головы в 4. Мобилизация разгибания (рис. 10.18).
сторону ограничения (вправо) до предна- Положение пациента сидя или лежа на пряжения является исходной позой. Рука спине (что лучше). Голова свисает с на противоположной стороне (слева) края кушетки и лежит на коленях вран фиксирует плечо, другая рука осущестн ча. В таком положении можно мобилин вляет наклон головы. Мобилизация осун зовать обе половины шеи одновременн ществляется сочетанием глазодвигательн но (симметрично) или избирательно в но-дыхательных синергии по формуле: какую-либо сторону. Для симметричной 236 Мануальная медицина Рис. 10.18. Мобилизация разгибания шеи.
мобилизации голова разгибается назад Поворот взора кверху с последующим без ротации. Зафиксировав это положен вдохом вызывает сильную активацию ние головы до появления преднапряже- разгибателей головы и шеи (6-7 с), пон ния, на вдохе производится тоническое ворот взора вниз и последующий выдох напряжение флексоров, на выдохе прон вызывают их расслабление. В результан исходит их расслабление. Фиксировать те 3-4 повторений общий объем движен голову можно положением (высотой) ния в шее увеличивается.
колена врача или собственным весом ПРР производится после ПИР разгин головы. Это так называемая гравитацин бателей шеи активным сгибанием голон онная техника мобилизации. вы и шеи.
При повороте головы (вправо) не бон 10.1.8. Лечение. Специальная лее 45 и разгибании можно избирательн техника но мобилизовывать суставы и мышцы 1. Позиционная мобилизация сегмента шеи (слева). Мобилизация производитн 0-С, в наклоне по Gaymans. В общей часн ся под влиянием веса головы в сочетан ти нашей книги приведена общая харакн нии с дыханием. Врач в этих случаях теристика техники. Суть ее заключается в обеспечивает точность ротации и ретн увеличении напряжения (наклона) в кажн рофлексии, а также страховку выполнен дом ПДС в зависимости от реакции сегн ния лечебного приема. Количество пон ментарных мышц на дыхание. При нан второв 2-3.
клоне во время вдоха увеличивается тонус ПРР производится активным разгибан четных ПДС (0-СД С2-С3, С4-С5, С6-С7), а нием головы после ПИР сгибателей шеи.
тонус нечетных ПДС увеличивается на 5. Мобилизация сгибания. Положение сидя с опущенной головой до предна- выдохе (С,-С2, С3-С4, С5-С6, С7-Т,).
Положение пациента сидя, врач позан пряжения (до упора). Возможно провен ди него. Исходное положение головы дение мобилизации лежа.
Шейный отдел позвоночника заключается в наклоне в сторону мобин лизации (вправо) за счет краниовертеб рального перехода. Ребро фиксирующей руки (правой) располагается под сосцен видным отростком, большой палец на затылке. Активная рука (левая) с протин воположной стороны оказывает давление на теменно-височную область. На вдохе (6-7 с) удерживается преднапряжение в сегменте 0-Ср на выдохе увеличивается наклон (вправо). Для эффективной мон билизации сегмента O-Cj достаточно 3-4 циклов.
Для мобилизации сегмента С,-С2 исн ходное положение головы сохраняется.
Фиксирующая рука (правая) устанавлин вается на уровне сегмента С,-С2, активн ная рука (левая) в том же положении.
На выдохе в этом сегменте удерживаетн ся преднапряжение, на вдохе увеличива ется наклон вправо. Повторений Ч 3-4.
Для начинающих может быть полезен прием одновременной мобилизации сегментов 0-С С2 в следующей модин г фикации. Исходное положение см.
выше. Указательный и безымянный Рис. 10.19. Позиционная мобилизация пальцы фиксирующей (правой) руки краниовертебрального перехода в паралн последовательно устанавливаются на лельном смещении.
сегменты 0-Ср Cj-C2, затем активная рука (левая) обеспечивает постоянное в) взор кверху сопровождается вдон преднапряжение. Во время плавно черен хом, вниз Ч выдохом;
дующихся вдоха и выдоха происходит г) параллельное смещение атланта в "автоматическая" мобилизация то в сегн заднем, а аксиса в переднем направлен менте 0-С,, то в сегменте С,-С. При нии технически невыполнимы.
использовании этой модификации нет Толчковая мобилизация опасности ошибки в точном установлен (манипуляция) нии необходимого ПДС.
2. Позиционная мобилизация сегменн Этот технический прием позволяет дон тов 0-С,-С2 в параллельном смешении стигнуть немедленного лечебного эффекн (рис. 10.19). та, часто являясь "показателем мастерстн Положение пациента и положение ва" манипулятора. К сожалению, при рук врача описаны выше. Фиксирующая всех достоинствах толчковая техника сон рука (левая) удерживает голову пациенн провождается наибольшим количеством та, активная рука (правая) удерживает осложнений, порой трагических. При вын преднапряжение и обеспечивает паралн полнении толчковой мобилизации основн лельное смещение атланта или позвонн ные ошибки происходят вследствие:
ка С2 в направлении блокады. Следует а) применения большой силы;
подчеркнуть, что:
б) чрезмерной ротации, особенно ретн а) положение головы и шеи прямое;
рофлексии в краниальных сегментах;
б) изменение в направлении взора прон в) пренебрежения индивидуальными исходит в вертикальном направлении;
чертами биомеханики позвоночника;
238 Мануальная медицина Рис. 10.20. Толчковая мобилизация краниовертебралы-юго перехода в положении лежа.
г) ошибки в диагностике структурных Во время выдоха манипуляция совершан изменений (опухоли, остеопороз и др.).
ется быстрым толчковым синхронным Этих недостатков не содержит позин движением обеих рук, выполняющих ционная мобилизация, поэтому начинан эти три движения как одно целое. Нан ющим специалистам рекомендуется правление движения толчковой руки пользоваться неопасной позиционной (правой) поперечное, растягивающей техникой.
(левой) Ч продольное, т.е. по оси пон 3. Толчковая мобилизация сегмента 0-Сг звоночника. Обычно манипуляция сон Пациент лежит на спине, голова поверн провождается отчетливым сдвоенным нута таким образом, чтобы блокированн хрустом, возникающим вследствие взаимн ный сустав (правый) оказался впереди ного удара суставных поверхностей вслед (рис. 10.20).
за растяжением мышц этой зоны по мен Голова пациента лежит на краю кун ханизму рефлекса на растяжение. Как уже шетки. Толчковая рука врача (правая) было указано, хруст не имеет ни диагносн устанавливается под сосцевидным отн тического, ни лечебного значения.
ростком. Причем большой палец обран Иногда манипуляцию на сегменте щен вперед, а остальные пальцы Ч нан O-Cj выполняют в положении сидя (рис.
зад. Другая рука удерживает голову на 10.21). В этом случае толчковая рука (пран предплечье и обеспечивает поворот и вая), собранная в кулак, устанавливается тракцию головы захватом за нижнюю под сосцевидным отростком (справа), челюсть. Преднапряжение сегмента сон упираясь основной фалангой большого здается комбинацией трех движений:
пальца. Другая рука обеспечивает преднан тракцией шеи по оси, поворотом голон пряжение в сегменте за счет осевой трак вы за счет опущения подбородка и фикн ции в вертикальном направлении, она сацией толчковой руки на боковой масн же и фиксирует голову пациента к тулон се атланта под сосцевидным отростком.
вищу врача. Манипуляция совершается Шейный отдел позвоночника во время выдоха быстрым коротким рывковым движением кверху, причем более активной является толчковая (правая) рука. Этот технический прием эффективен и полезен при грубых блон кадах кранио-вертебрального перехода.
Исполнение приема требует безупречн ного чувства меры.
4. Толчковая мобилизация сегмента С,-С2. Положение пациента лежа на спине (рис. 10.22). Врач стоит сбоку.
Голова пациента в прямом положении на его колене. Толчковая рука (правая) устанавливается на блокированный сусн тав (справа), другая рука (левая) обеспен чивает осевую тракцию шеи захватом за нижнюю челюсть. Преднапряжение Ч наклон в сегменте С,-С2 в сторону блокин рованного сегмента (вправо). Совершаетн ся толчок (справа) на блокированный сегн мент в горизонтальном направлении.
Другая рука (левая), обеспечивает синн хронное растягивающее усилие по оси позвоночника.
5. Толчковая мобилизация сегмента С,-С2 в ротации в противовращении.
Рис. 10. 21. Толчковая мобилизация кра Этот технический прием предпочн ниовертебрального перехода в положении тителен, при нем меньше количество сидя.
Рис. 10.22. Толчковая мобилизация сегмента С,-С, 240 Мануальная медицина Рис. 10.23. Самостоятельная мобилизан Рис. 10.24. Самостоятельная мобилизан ция сегмента 0-С, в антефлексии. ция сегмента 0-С, в ретрофлексии.
осложнений, позволяет точно направить мобилизации сегмента С,-С2 с другой стороны меняют положение рук на зерн манипуляционный толчок и дозировать кальное.
его интенсивность. Прием этот часто называют методикой противоудержания 10.1.9. Самостоятельная вследствие разнонаправленных ротаций мобилизация рук врача.
Положение пациента сидя, врач позан Самостоятельная мобилизация в сегн ди него. Большой палец левой руки усн менте 0-С, в антефлексии.
танавливается на остистый отросток С2 Положение сидя, голова повернута и сбоку (слева) на стороне блокады, пран согнута в верхнешейном отделе. Глаза вая рука захватом спереди надежно обращены вниз. Мобилизация произвон фиксирует заднюю дугу атланта и сустав дится медленным вдохом и резким вын С,-С2 ульнарным краем кисти. Очень дохом через рот, как бы сдувая пушинн важно максимальное сближение обеих ку с груди (рис. 10.23).
рук, т.е. большой палец одной руки Для мобилизации разгибания в сегн (слева) должен касаться шгапща другой менте 0-С, голова повернута и разогнута (справа). Преднапряжение создается также в верхнешейном сегменте. Глаза поворотом позвонка С, с помощью давн обращены кверху, совершается медленн ления большим пальцем на остистый ный выдох и резкий вдох, как бы прин отросток (слева) сбоку и поворотом атн нюхиваясь (рис. 10.24).
ланта в противоположном направлении 7. Самостоятельная мобилизация в (вправо) с помощью правой руки. Ман латерофлексии в положении сидя.
нипуляция совершается толчковым пон Сегмент 0-С Положение сидя (рис.
г воротом в противоположном направн 10.25). Кисть (правая) пациента ребром лении обеих рук. При необходимости кверху установлена на затылке таким Шейный отдел позвоночника Рис. 10.25. Самостоятельная мобилизан Рис. 10.26. Самостоятельная мобилизан ция сегмента 0-С, в положении сидя. ция сегмента С,-Си в положении сидя.
образом, что сосцевидный отросток Положение пациента лежа (рис. 10.27).
(слева) упирается на мизинец. Другая Голова повернута и выходит за край рука (левая) захватывает сверху вис очн кушетки, упираясь краниовертебраль но-теменную область противоположной ной зоной. Преднапряжение создается стороны (справа). Преднапряжение сон провисанием головы на выдохе и повон здается смещением шеи (вправо) и нан роте глаз книзу. На вдохе и повороте клоном головы в противоположном нан глаз кверху происходит активная мобин правлении (влево). На вдохе удерживан лизация в суставе 0-Ср который обран ется преднапряжение, на выдохе происн щен кверху. При необходимости менян ходит увеличение наклона головы. Пон ют направление поворота головы. Пон вторений Ч 3-4. Следует учесть, что вторений Ч 4-5.
наклон головы должен быть за счет "опн Этот прием может быть рекомендован рокидывания" через ребро ладони. для самостоятельной релаксации кива Сегмент CfCT Положение сидя. В этом тельной мышцы, которая в этом случае, варианте на стороне блокады реберный естественно, оказывается сверху.
край одноименной кисти устанавливаетн ся на уровне блокированного сегмента 10.2. Позвоночные (рис. 10.26). Другая рука оказывает давлен двигательные сегменты ние на висок с противоположной сторон С -С ны. Чередуя вдох и выдох, согласно пран вилу Gaymans, совершается самостоятельн 10.2.1. Функциональная ная мобилизация обоих сегментов.
анатомия 9. Самостоятельная мобилизация кра ниовертебрального перехода в положен В эволюционном, анатомическом и нии лежа физиологическом отношении обосновано 242 Мануальная медицина Рис. 10.27. Самостоятельная мобилизация краниовертебрального перехода в полон жении лежа.
называется унко-вертебральным сустан выделение верхне- и нижнешейного вом Luschka. Межпозвонковые суставы отделов. Естественные дв1гжения головы расположены параллельно, направление изначально начинаются с установки их плоскости обращено в сторону глаз.
взора, реализация поворота головы нан На боковых рентгенограммах они напон чинается с краниовертебратьного перен минают ромб, верхняя сторона которон хода (O-Cj) с последующим вовлеченин го составляет примерно 45% с продольн ем всей шеи. В этом разделе книги нан ной осью позвоночника, причем самый шей задачей является дать описательн большой угол между суставами С2-С3.
ную функциональную анатомию шейн На этом уровне суставные поверхности ных ПДС С3-С7. В отличие от ПДС друн не параллельны, поэтому суставная гой локализации, диски шейного отден щель сбоку на рентгенограммах может ла наиболее высокие, самая большая быть и не видна. На остальных уровнях высота диска на уровне С4-С,-С6. Естен обычно суставные щели хорошо прон ственно, это придает большую подвижн сматриваются, они хорошо видны также ность шейному отделу позвоночника.
и во время анте- и ретрофлексии. Во Следует учесть, что важна оценка высон время латерофлексии на стороне наклон ты диска, соотнесенная к высоте тела на происходит соскальзывание верхнен позвонка, а не абсолютного его размера.
го сустава вниз и подъем в "гору" на Так на уровне упомянутых сегментов другой стороне, вследствие этого происн это соотношение составляет примерно ходит поворот верхнего позвонка в стон 1:3, тогда как на уровне поясничного рону наклона. При антефлексии происн отдела Ч 1:5. Характерной особенносн ходит некоторое выдвижение суставных тью тел шейных позвонков является отростков верхнего позвонка кпереди, наличие крючковидных отростков, огран при ретрофлексии, наоборот, они смещан ничивающих чрезмерную латерофлек ются кзади, что производит ложное впен сию шеи. Соединение двух тел позвонн чатление переднего смещения суставных ков с помощью упомянутых отростков Шейный отдел позвоночника отростков нижнего позвонка. Гипермон бильность в каком-либо сегменте в тан ких случаях может создать серьезные неврологические проблемы из-за смещен ния и травматизации позвоночных артен рий. В норме начало смещения в передн не-заднем направлении, как и начало ротации тел при наклоне в стороны, нан чинается в краниальных ПДС. Во время анте- и ретрофлексии значительно мен няется длина позвоночного канала: увен личивается во время антефлексии и укон рачивается во время ретрофлексии. Тем самым меняется состояние оболочек, корешков и самого спинного мозга.
На пневмомиелограммах видно утончен ние спинного мозга при антефлексии и его утолщение при ретрофлексии. Очен видно, что ширина межпозвонкового отверстия при ретрофлексии резко уменьшается, нередко используется как диагностический провоцирующий прин ем установления компрессии корешка.
Отличительной особенностью шейнон го отдела позвоночника является прон хождение позвоночной артерии через Рис. 10.28. Механизм латерофлексии одноименный канал, начинающийся на шейного отдела по Jirout.
уровне С6 и простирающийся до оснон вания черепа. Во время восхождения позвоночная артерия имеет механичесн сегментарной ротацией. По свидетельн кие контакты с передним бугром суставн ству Jirout (1971), эта комбинация дохон ного отростка, унковертебральным сусн дит до верхнегрудных ПДС (рис. 10.28).
тавом, а также с передними секторами Анте- и ретрофлексия могут осущестн корешков спинного мозга на уровне вляться двумя путями: от подбородка или межпозвонковых отверстий.
от груди, а также возможна комбинация Задняя продольная связка хорошо этих двух моментов. Ретрофлексия в этом фиксирована на дисках, а передняя Ч отношении не имеет отличий.
на телах позвонков.
В разделе "Краниовертебральный перен Ротация головы, как уже было указан ход " мы подробно рассматривали фенон но, начинается с краниовертебрального мены, связанные с положением ПДС перехода, главным образом, между С, и 0-С,, С,-С2 в анте- и ретрофлексии.
С2 в объеме 20-25%, в дальнейшем в Здесь же отметим, что анте-ретрофлек движение вовлекаются более каузальн сия от груди сопровождается наиболее ные ПДС, ротация может осуществлятьн выраженными смещениями на уровне ся вплоть до сегмента Th2-Th3. Наклон цервико-торакального перехода и нижнен головы начинается с сегмента С,-С2 (Le- шейных ПДС. В патологии это отражаетн wit К., 1985) при одновременной ротации ся в частой уязвимости этих уровней.
С2. Сразу в ответ на это происходит смен 10.2.2. Рентгеноанатомия щение затылочной кости в сегменте 0-С г В дальнейшем наклон передается кау- В диагностике патологических измен дальным сегментам, сопровождаемый нений шейного отдела позвоночника Мануальная медицина двухконтурный овал. Двухконтурность кроме стандартных укладок в передне обусловлена вогнутостью замыкающих задней и боковой проекциях применян пластинок и краевой (передней и задн ются еще специфические две укладки:
ней) каемкой тел позвонков.
рентгенография краниовертебрального Лордоз просматривается как плавная перехода через открытый рот (см. выше) дугообразная линия позвонков. Позади и в, поворота.
этой линии в проекции позвоночного При анализе рентгенограмм в боковой канала обнаруживаются ромбовидные проекции важны следующие рентгено тени суставных отростков и дужек пон позитивные костные образования.
звонков. Передняя сторона ромба в норн Довольно точно определяется сагитн ме никогда не заходит за тень позвонка.
тальный размер канала позвоночника и Суставные щели, обращенные косо вниз тел позвонков. Измерение глубины кан и назад просматриваются между нижн нала проводится между задним краем ним и верхним краями теней суставных тела позвонка (лучше нижний угол) и отростков.
передним краем тени дуги позвонка.
Остистые отростки, их основания, Обычно этот размер на уровне С5-С6 в верхушка определяются как менее инн норме не менее 12 мм при рентгеногран тенсивная тень. Самый мощный отросн фии в стандартных условиях. Как мы ток Ч С2, самый длинный Ч С7, его верн уже упоминали, соотношение между хушка не всегда бывает видна.
шириной тени тела позвонка и позвон Передне-задняя проекция. Два верхн ночного канала на этом уровне равно них шейных позвонка прикрыты тенью 1:1. Выше ширина канала больше, наин нижней челюсти. Для изучения их детан более широкий он на уровне атланта.
лей выполняются специальные укладки На боковых рентгенограммах межпон (см. выше). Остальные пять позвонков звонковые отверстия не видны, их прон прослеживаются соответственно телам свет обращен назад и в стороны, их тень позвонков, корням дуг (педикулус) и, часн прикрыта передними краями суставных тично, по остистым отросткам. Тени сусн отростков.
тавных и поперечных отростков, наслаин В боковой проекции хорошо опреден ваясь, формируют "боковую массу шейн ляются тени тел позвонков, прозрачные ного отдела позвоночника" (В.С.Майн зоны между ними соответствуют дисн кова-Строганова, М.А.Финкельштейн, кам. У молодых лиц они не просматрин 1952). Проекции тел позвонков напомин ваются. По мере старения двояковыпукн лые контуры дисков становятся рентге- нают по форме прямоугольник. Хорошо контурируются вогнутый верхний и нопозитивными.
слегка выпуклый нижний края тел. Вон На заднюю часть тела накладывается гнутость верхней тени тела продолжаетн тень поперечного отростка в форме подн ся в крючковидный отросток. На фоне ковы (дуга обращена вниз). Передняя ее тел видны треугольные тени остистых подкова соответствует перелне\гу бугорку отростков, просматривающихся на фоне поперечного отростка, задняя Ч заднему.
воздушного столба трахеи. Корень дужн Костные ориентиры на боковой прон ки с каждой стороны проецируется екции позволяют отчетливо идентифин ниже крючковидных отростков и нен цировать каждый позвонок и его элен сколько латеральнее, лучше виден внутн менты. Хорошо просматр1гваются передн ренний край.
няя и задняя дуги атланта, зуб аксиса и его сустав с задним краем передней дуги Суставные щели между суставными атланта в виде щели шириной 1,5-2 мм отростками в прямой проекции не опн (сустав Крювелье). Размер тел позвонн ределяются кроме щелей унко-вертеб ков увеличивается в каудальном направн ральных сочленений.
лении. Контуры замыкающих пластин Между телами позвонков определяютн нок тел тонкие, их тени формируют ся прозрачные тени дисков, высота их Шейный отдел позвоночника рентгенологических признаков наибон примерно одинакова на всех уровнях.
лее обездвиженных и гипермобильных О высоте диска все же лучше судить на ПДС. При этом целью обычно произвон профильной рентгенограмме.
дят серию рентгенограмм при максин Тень позвоночного канала в передне мальной анте- и ретрофлексии. Лате задней проекции накладывается на тени рофлексии практически в этих целях не тел и дисков, канал ограничен внутренн используются. Очевидно, что гипермон ними краями теней дужек.
бильные ПДС при крайних положенин Канал позвоночной артерии в прямой ях позиции позвоночника выявляются проекции, естественно, не виден. Рен как тени смежных анатомических струкн конструкция его медиального края возн тур, существенно меняющих взаимное можна по краю тела позвонка и крюч расположение. Неподвижность смежн ковидного отростка. Рентгенография в ных анатомических "теней" свидетельн, применяется для оценки состояния ствует об органической или функцион межпозвонковых отверстий с целью нальной блокаде изучаемого ПДС.
выявления образований, способных огн Следует отметить, что с появлением раничить его размеры. Поскольку с невн техники мануального тестирования пон рологической позиции важны нижне движности, резерва движения отдельн шейные межпозвонковые отверстия, ных ПДС в самых разных направленин постольку необходима специальная укн ях многие врачи отказались от этого исн ладка больного для выполнения этого следования как достаточно дорогого и специального снимка.
небезопасного способа диагностики.
Суть укладки заключается в том. что больной лежит на исследуемой стороне, Патологическая рентгеноанатомия. Есн т.е. близко к кассете расположена стон тественно, в нашу задачу не входит детан рона исследования. Верхнее плечо нан лизация всех возможных патологических клоняется вперед на 25-30, луч центрин рентгенологических находок. В этой часн руется на область нижнешейных ПДС ти мы приводим наиболее значимые свен (практически это выполняется центрин дения, имеющие прикладное значение, и, рованием на угол нижней челюсти). прежде всего, в качестве противопоказан Межпозвонковые отверстия на рентн ний к мануальной технике.
генограммах при такой укладке напомин Аномалии развития. Аномалии развин нают овал с более длинным вертикать- тия, как правило, не являются объектом ным диаметром. интереса специалиста по мануальной Основа рентгенодиагностики заклюн терапии. Гораздо важнее вторичные чается в установлении возможного сун расстройства функции, обусловленные жения горизонтального диаметра межн деятельностью нормальных структур позвонкового отверстия за счет "агресн позвоночника.
сии" со стороны унковертебрального Врожденные соединения двух смежн сустава или диска. Унковертебратьный ных позвонков Ч конкресценции и асн сустав в отверстии определяется в виде симиляции. Частота таких аномалий в щели, в норме не вдающейся в полость популяции 1,6-2,1% (ПопелянскийЯ.Ю., отверстия.
1981). Следует подчеркнуть, что аноман На рентгенограммах в, состояния лии редко обнаруживаются в изолирон тел позвонков и дисков с трудом поддан ванном виде: они сочетаются с другими ются анализу в силу особенностей хода аномалиями костного скелета и мягких луча. На тела и диски проецируются тканей (платибазия, высокое стояние тени суставных отростков противопон зуба, платиспондилия и пр.).
ложной стороны, хотя на исследуемой Под ассимиляцией принято понимать стороне (внизу) они видны неплохо.
слияние ПДС по всему периметру, т.е.
Функциональная рентгенография. тела, дуг, суставных отростков. При конн Применяется с целью установления кресценции ПДС сливаются какой-либо Мануальная медицина частью, обычно телами. Асимметричная Шейные ребра обнаруживаются у лиц конкресценция на уровне О-С, часто с короткой и толстой шеей. На рентген ошибочно принимается за грубую блон нограммах они могут выявляться в виде каду этого сустава, что, естественно, удлиненного поперечного отростка С ведет к применению ненужных и опасн или в виде настоящего свободного ребн ных манипуляций. ра с соответствующим суставом. Их Практически важно, что в результате практическое значение заключается в подобных органических блоков развиван формировании дисфункции нижнешейн ется компенсаторная гипермобильность ного отдела и перехода С7-Т а также в р соседних ПДС, особенно краниальных. затруднении выполнения технических В последующем в этом сегменте могут приемов по мобилизации этих двух отн развиваться дегенеративные изменения. делов позвоночника.
Сужение позвоночного канала Ч дон Дегенеративные изменения. В этой вольно частая находка. В таких случаях группе изменений мы рассмотрим те соотношение ширины тела и канала патологические рентгенологические нан изменено в пользу тела. Клиническое ходки, клиническое значение которых предположение о сужении канала можн актуально, т.е. является характеристин но составить без рентгенографии на осн кой патологического процесса.
новании внешних ориентиров развития Межпозвонковый остеохондроз хан костного скелета. Обычно лица с крепн рактеризуется снижением высоты диска ким "костяком" Ч коренастые, имеют и его уплотнением, контурированием тенденцию к сужению "просветов" замыкающих пластин, реактивным экзн скелета, в том числе позвоночного канан остозом передней и задней продольных ла. Опасность сужения канала заключаетн связок. Чрезмерное утолщение задней ся в возможной компрессии спинного продольной связки может значительно мозга во время манипуляций, сопровожн уменьшить просвет позвоночного канала.
даемых ротацией и переразгибанием.
При проведении "функциональных" Базилярная импрессия формируется в снимков на начальных этапах развития результате гипоплазии основной и затын остеохондроза диска может выявиться лочной костей, в результате чего укорачин выраженная нестабильность ПДС, вын вается скат основной кости, и зубовидн ражающаяся в повышенной смещаемос ный отросток С2 оказывается в полости ти при анте- и ретрофлексии. Часто черепа. В норме верхушка зубовидного обнаруживаемый псевдоспондилолистез.
отростка никогда не выстоит выше лин обязан своим происхождением также нии, проведенной от продолжения тени гипермобильности диска пораженного твердого неба к заднему краю затылочнон ПДС. По мере нарастания дегенеративн го отверстия. Одновременное сужение ных изменений диска и сопутствующих размеров большого затылочного отверсн им репаративных процессов подвижн тия (синдром Арнольда-Хияри) создает ность ПДС уменьшается до минимума.
драматическую ситуацию, связанную с Практическое значение остеохондроза дислокацией продолговатого мозга, минн диска велико. Как нами уже было покан даликов мозжечка. Вполне очевидно, что зано, на этапе нестабильности ПДС во время манипуляций может сложиться диск может легко прорваться и вызвать витально опасная ситуация, связанная с типичные неврологические осложнения.
повреждением продолговатого мозга.
На этапе оссификации диска неподвижн Частая аномалия краниовертебраль- ность ПДС может быть неверно оценен ной зоны Ч зубовидная кость или ее на врачом как блокада, по отношению к гипоплазия. В результате этого может которой могут быть предприняты нен сформироваться гипермобильность сегн нужные лечебные мероприятия.
мента С,-С2 вследствие перегрузки пон Межпозвонковый артроз является весьн перечной связки во время антефлексии. ма частым спутником дегенеративного Шейный отдел позвоночника изменения диска. Снижение амортизацин дегенеративно-дистрофического процесн онных свойств диска, а также снижение са в задней продольной связке с послен вертикального размера способствует перен дующей ее оссификацией. Диагностирун грузке поверхностей межпозвонковых ется очень легко. В патологический суставов, в том числе унковертебральных. процесс, как правило, не вовлекаются В результате этого верхний позвонок смен суставы и диски. В практике значение щается кзади ("съезжает"), вызывая ден болезни Форестье заключается в равнон формацию как позвоночного канала, так мерном ограничении подвижности шейн и канала позвоночной артерии, вызывая ных ПДС на средне- и нижнешейных значительную ее дислокацию. На рентген уровнях с одновременной гипермобильн нограммах межпозвонковый артроз выявн ностью в сегменте О-Cj и С,-С2, где инн ляется как утолщение контура теней сусн тенсивность патологического процесса тавных поверхностей, неравномерность минимальна.
их. Иногда может быть обнаружено трен Анкилозирующий спондилоартроз угольное углубление на поверхности нижн (болезнь Бехтерева), к сожалению, часн него суставного отростка, что может свин тое и редко своевременно диагностируен детельствовать о гиперэкстензионном мое заболевание. Следует помнить, что механизме и его происхождении. Этот, это болезнь молодых людей, и в патолон так называемый подвывих по Kovacs гический процесс вовлекаются, в перн (1950) обнаруживается при дегенеративн вую очередь, околосуставные ткани, ном поражении диска в 26,7% случаев позже суставные поверхности, диск не (Попелянский Я.Ю., 1981) и есть симпн поражается. "Гносеологическая" основа том крайней нестабильности сегмента.
диагностической ошибки состоит в том, что морфологические, следовательно, По мере развития дегенеративно-дин рентгенологические изменения, на строфического процесса в диске и актин уровне шейного отдела обнаруживаютн вации репаративных процессов подвижн ся значительно позже, чем в грудном ность ПДС ограничивается, что сопрон отделе позвоночника с типичным симпн вождается соответствующими изменен томом "бамбуковой палки". Рентгенон ниями в суставах. С течением времени в логически периартроз и артроз межн суставах ПДС, как и в диске, полностью позвонковых суставов характеризуются резко ограничивается подвижность или утолщением тени околосуставных ткан возникает полный анкилоз, что будет явн ней (отечностью) суставных поверхносн ляться показателем ортопедической комн тей. На функциональных снимках можно пенсации дегенеративных измененго"!.
обнаружить равномерное ограничение Унковертебральный артроз сопровожн подвижности шейных ПДС. В стадии разн дает дегенеративное изменение диска вернутых клинических проявлений, кон (остеохондроз). Снижение высоты дисн нечно, в согласии с лабораторными данн ка вызывает перегрузку унковертебр&ть ными, диагноз не составляет трудностей.
ного сустава с соответствующими комн пенсаторными изменениями суставных Для практики значение болезни Бехн поверхностей, включая образование экзн терева заключается в необходимости остозов. Направление роста экзостозов мобилизации каждого ПДС в начале обычно таково, что они вызывают разн заболевания. Тем самым проводится дражение позвоночной артерии, суживая профилактика тяжелых анкилозов на одноименной канал. Одновременно задн завершающей стадии заболевания. Мон ние экзостозы этой локализации способн билизация пораженных сегментов окан ны вызывать частичную компрессию кон зывает прекрасный аналгетический эфн решка в межпозвонковом отверстии.
фект и способствует увеличению объема Фиксирующий лигаментоз (болезнь движения пораженных ПДС.
Форестье) Ч редкое заболевание. Патолон Очевидно, в нашу задачу не входил обн гический процесс заключается в развитии зор других дегенеративных поражений Мануальная медицина шейного отдела позвоночника. Часть из выраженности функциональной блокан них, особенно воспалительного, неон ды и развития мускулатуры. Естественн пластического генеза, диагностируется но, что у лиц с грубой блокадой ПДС рентгенологами безошибочно, а для при развитой мускулатуре шеи и низком специалиста по мануальной терапии эта болевом пороге болезненные переживан патология является абсолютным протин ния интенсивнее, чем у лиц со слабой вопоказанием к проведению манипуля- мускулатурой, негрубыми блокадами и ционных мероприятий. высоким порогом болевых ощущений.
Степень ограничения подвижности в 10.2.3. Клинические проявления общем соответствует интенсивности функциональной патологии болезненности. Впрочем, это справедн Основные жалобы: ограничение двин ливо только на начальных этапах блокад, жений и боль, возникающая часто внен когда интенсивная боль сопровождается запно, в виде прострелов. Больные, как генерализованной мышечной реакцией.
правило, могут назвать день и час забон По мере локализации мышечно-тоничес левания после внезапного движения, ких расстройств в месте блокады интенн после сна, после "трудной*' позиции сивность болей, как правило, уменьшаетн головы или туловища. Блокирование ся, объем движений шейного отдела увен сегмента иногда может сопровождаться личивается за счет гиперфункции соседн хрустом. Сравнительно недавно эти них (неблокированных) ПДС.
клинические симптомы обозначались Иногда при единичных блокадах может обобщенным термином "шейный прон быть значительное ограничение подвижн стрел", считая его признаком прорыва ности всего шейного отдела позвоночнин диска или внезапного мышечного спазн ка, что может создать иллюзию множестн ма. Приводились доказательства якобы венности функциональных блокад. Этот "треснувшего" диска или мышечного феномен объясняется высокой возбудин спазма "крампи" при этом состоянии.
мостью соответствующей нейромоторной Авторов не смущали факты, необъяснин системы, препятствующей локализации мые с этой точки зрения: ограничение мышечного спазма в месте блокады.
движения и боль при функциональных Характерны отраженные боли. При блокадах ПДС убывают по своей интенн блокадах верхнешейных ПДС боль часто сивности в течение первой недели, при проецируется вверх, за ухо, затылок.
дискогенном поражении все эти проявлен Очень характерно отражение боли при ния носят нарастающий характер и дон сочетанных блокадах С,-С и С -С, сон 2 2 стигают своей интенсивности через провождающихся локальным гипертонун несколько дней, удерживаются достаточн сом внутренней части верхней киватель но долго, сопровождаются рядом неврон ной мышцы, в висок, что создает видин логических симптомов. Часто после осн мость мигренозного характера боли.
лабления болей в шее во время какого При блокадах С -С боль часто испы 2 либо удобного положения головы происн тывается в верхне-медиальном углу лон ходит вторичный хруст, шокирующий патки. Иррадиация боли соответствует больных своим лечебным эффектом, когн прикреплению мышцы, поднимающей да происходит полное восстановление лопатку. Таким образом, боль может объема движения и исчезновение боли.
быть в месте прикрепления мышцы к Следует учесть, что такая стремительная ПДС С -С и к лопатке. Боль возникан 2 динамика симптомов Ч от резкой боли ет вследствие образования миофасцику до полного исчезновения характерна при лярного триггерного пункта в местах гипермобильных шейных ПДС.
прикрепления к костным образованиям.
Характер и интенсивность боли весьн При функциональных блокадах С -С 3 ма разнообразны, во многом они завин С боль часто испытывается не только сят от типа личности, болевого порога, на уровне блокированных сегментов, Шейный отдел позвоночника но и в надключичной области и по мен Очевидно, что необходимой составн диальному краю плеча и предплечья. ляющей алгического синдрома является Происхождение подобной иррадиации вторичная вегетативная боль. Она мон связано с формированием синдрома пен жет испытываться как изолированная в редней лестничной мышцы, патогенетин определенной зоне или сопровождать ческой основой которого является но- соматическую боль. Характер ее типин цицептивная афферентация из блокирон чен: жгучий, разлитой, неадаптирую ванного ПДС. Клиническая картина щийся при тепловых нагрузках, сопрон синдрома подробно описана в многочисн вождающийся гипергидрозом, игрой ленных руководствах по неврологии и вазомоторов, изменением пиломотор ортопедии. Здесь же только отметим, что ной реакции и др.
синдром передней лестничной мышцы Типичным примером вегетативной чаще возникает у лиц, имеющих грудную боли является боль при раздражении клетку с косым ходом ребер (плоская позвоночной артерии. Как известно, грудь), при этом угол между верхней пон синдром позвоночной артерии возникан верхностью I ребра и задним краем мышн ет часто при унковертебральном и межн цы более острый и условия компрессии позвонковом артрозах, напряжении нижнего вторичного пучка плечевого сусн нижней косой мышцы головы, эктопии тава и подключичной артерии лучше, чем устья артерии. Функциональные блокан при горизонтальном ходе ребер, т.е. при ды ПДС и рефлекторное напряжение развернутой грудной клетке. сегментарных мышц, в том числе нижн Блокады нижнешейных ПДС и цер- ней косой мышцы, создают патогенетин викоторакального перехода испытыва- ческую основу ирритации вегетативных волокон позвоночной артерии.
ются как местная резкая боль с ирран диацией в область надплечья Ч трапен Другой возможный механизм вегетал циевидной мышцы. Как правило, в ней гий формируется ирритацией соответстн определяется миогенный или миофас- вующих образований вокруг подклюн циальный триггерный пункт, также возн чичной артерии. Этот механизм, как мы никающий при повышенной ноцицеп- уже указывали, возникает при патологин тивной афферентации из зон функцион ческом напряжении передней лестничн нальной блокады. Следует иметь в виду.
ной мышцы.
что отраженная боль по своему происн Третий механизм активации вегетан хождению Ч не только результат центн тивных болей заключается в активации рального взаимодействия сенсорных вегетативных рецепторов в зоне тригн потоков, формирующих известные фен герных пунктов. Иначе говоря, вегетан номены Захарьина-Геда, но и следствие тивные рецепторы артериол и капиллян сенсомоторного, т.е. рефлекторного взан ров в зоне мышечных, фасциальных, имодействия. Это означает, что вследстн периостальных гипертонусов регистрин вие соблюдения метамерно-сегментар- руют изменение метаболизма с появлен ной организации локомоторного аппан нием биологически активных алгоген рата миогенные триггерные пункты ных веществ (брадикинины, проста формируются в сегментарных мышцах гландины и пр.).
(ротаторы, многораздельные и межпон Головокружения при функциональных перечные мышцы), затем они формирун блокадах (ФБ) средне- и нижнешейных ются в более удаленных мышцах Ч мио сегментов нехарактерны, в отличие от томах, сегментарно соответствующих блокад краниовертебрального перехода.
функциональным блокадам ПДС.
Как уже было сказано, при миогенных триггерных пунктах верхней трети груди Эти рассуждения справедливы в отнон но-ключично-сосцевидной мышцы часты шении происхождения фасциальных системные головокружения. Но при блон связочных и периостальных триггерных кадах средне- и нижнегрудных ПДС пунктов.
Мануальная медицина гипертонусы такой локализации крайне опорной функции нижних конечностей редки. Ограничение движения, т.е. эксн играет, прежде всего, краниовертебраль курсий позвоночника как в отдельных ный переход. Участие средне- и нижнен ПДС, так и целого их блока, возникает шейных ПДС в этом процессе опреден внезапно и часто по выраженности сон лено их ролью в качестве звеньев кинен ответствует интенсивности боли. Правн матической цепи "краниовертебраль да, такое соответствие имеется лишь в ный переход Ч шейные ПДС Ч грудн первые дни ФБ. В последующем, как ные и поясничные ПДС Ч илиосакраль правило, интенсивность боли уменьшан ный переход Ч нижние конечности".
ется, а степень ограничения движения Особо следует отметить некоторые практически не меняется. При "застарен клиническое особенности функцион лых" блокадах, когда отсутствует болезн нальных блокад цервико-торакального ненность, субъективно ограничение перехода.
движения шеи больными как патологин Как нами уже было сказано, в биомен ческий симптом не оценивается. Скорее ханическом отношении C7-Th,-Th2 вын даже следует говорить об изумлении ступают как единое целое, и, естественн больных по поводу увел1гчения объема но, основные симптомы ограничения движения после мобилизации блокирон функциональных расстройств являются ванного сустава. общими. Особенно следует отметить два В этом разделе работы не описываютн отличительных признака:
ся симптомы, характерные осложненнон 1) сопутствующая блокада I ребра;
му остеохондрозу. Симптоматика таких 2) значительное ограничение сгибан поражений детально описана в классин ния и разгибания головы.
ческой монографии Я.Ю.Попелянского Блокады I ребра, часто двухсторонн (1966, 1991). Позже нами также будут ние, но могут быть и односторонние, даны их описания с позиций мануальн связаны кинематическим единством ной терапии.
перехода C7-Th1-Th2. Длинные и коротн Отдаленные симптомы функциональн кие мышцы шеи частично прикреплян ных блокад шейных ПДС часто являютн ются к I ребру или же закрывают его, ся неспецифическими. Речь идет о форн что естественным образом отражается мировании вторичных блокад ниже расн на состоянии суставов между I ребром и положенных ПДС, включая самые удан I грудным позвонком.
ленные, к примеру, крестцово-подвздош- Симптоматика сочетанной блокады, ного сустава. Естественно, судить о вто- таким образом, усугубляется ограничен ричности их происхождения приходится нием подвижности I ребра, уменьшенин с большой осторожностью. Более достон ем амплитуды экскурсии, чувством нан верным такое предположение становится пряжения в надплечье. Часто эти симпн по результатам их разрешения без дополн томы неверно оцениваются как проявн нительных воздействий после устранения ления миогенного триггерного пункта основной ключевой блокады шейных трапециевидной мышцы, под средней ПДС. Это "спонтанное" разрешение ФБ порцией которой располагается I ребро.
обусловлено распадом патологического Более подробно о клинических проявн динамического стереотипа и восстановлен лениях блокады I ребра см. в разделе нием нормальных координационных отн "Грудная клетка ".
ношений, складывающихся из нормально Ограничения флексии и экстензии функционирующих звеньев Ч ПДС.
являются характерными патологическин Нарушения равновесия. Эта группа ми признаками функциональных блокад симптомов является частью патологичесн цервико-торакального перехода. Возникн кого моторного (динамического) стереон новение симптомов поражения обусловн типа. Ключевую роль в перераспределен лено их ролью в биомеханике этого отден нии веса тела и формировании разной ла: сгибание, равно как и разгибание Шейный отдел позвоночника Рис. 10.29. Исследование сегментарной ротации шейных ПДС.
с какой-либо стороны на уровне отдельн головы от груди начинается на этом ных ПДС. Конечно же, эти первые нан уровне. В условиях же блокад этого отн ходки нуждаются в уточнении.
дела любая экстензия и флексия вызын 1. Исследование сегментарной ротации вает ее нагрузку, что сопровождается ПДС (рис. 10.29). Положение пациента превышением функциональных возн сидя. Исследующий большой (правый) можностей перехода и нарастающей акн палец устанавливается на остистый отн тивной мышечной его защитой.
росток сбоку (справа), другой, активн 10.2.4. Диагностика ной, рукой осуществляется поворот гон Общие замечания по диагностике ловы и шеи в противоположную сторон функциональных блокад шейных ПДС ну (влево) таким образом, чтобы уль мы уже сделали. нарный край кисти был максимально В этом разделе лишь укажем, что лон близок к исследующему большому пальн кальным уплотнением мышц, фасций цу. Этим обеспечивается точная ротация на уровне отдельных ПДС следует уден верхнего позвонка по отношению к лить особое внимание, поскольку их нижнему, фиксированному позвонку.
пальпация достаточно проста по сравнен Преднапряжение создается в результате нию с сегментарной мускулатурой друн противоположно действующих ротирун гих уровней позвоночного столба. Сегн ющих усилий: большой палец одной ментарные мышцы шейных ПДС зан руки поворачивает нижний позвонок в крыты не толстыми длинными мышцан одну сторону, а другая рука поворачиван ми шеи, утолщающимися книзу. Кроме ет верхний позвонок в противоположн этого, шейные ПДС доступны пальпан ную сторону. Суть диагностики заклюн ции практически со всех сторон. Предн чается в оценке резерва движения по варительное впечатление об уровне ФБ пружинированию тестируемого сегменн можно составить на основе пальпатор- та. В норме этот феномен легко рен но определяемого триггерного пункта гистрируется с обеих сторон отчетливо 252 Мануальная медицина Рис. 10.30. Исследование параллельного смещения шейных ПДС в положении лежа.
и равномерно. Объем резервного движен ПДС при лордозе);
пружинирование сусн ния составляет 3-5. В настоящее время тава ограничено, что испытывается как существует техника посегментарной жесткий упор. В это же время можно рен оценки ротации с помощью компьютерн гистрировать гипермобильность выше и ной техники, названной как цервикомо- ниже расположенных суставов.
тография (Berger M., 1984). Этот технический прием достаточно 2. Исследование латерофлексии. Пон точен, часто используется из-за простон ложение пациента сидя. Врач, стоя сзан ты воспроизведения. Этот же прием лен ди, захватом тестирующей (правой) рун жит в основе сегментарной мобилизан кой фиксирует нижний позвонок ПДС ции ПДС по Gaymans.
так, чтобы проксимальная часть указан 3. Исследование параллельного смен тельного пальца оказалась над межпон щения. Положение пациента сидя, возн звонковым суставом. Другая рука (лен можно также и лежа. Принципиальное вая) обеспечивает наклон головы в стон описание этого приема мы уже приводин рону исследующей руки (вправо). Пред- ли в разделе "Краниовертебральный перен напряжение создается наклоном ПДС, ход".
т.е. сближением суставных отростков.
Отметим, что на уровне ПДС С2-С3, Пружинирование резерва движения С3-С4, С4-С5, С5-С6 исследование паралн оценивается повторяющимися дополнин лельного смещения возможно в направн тельными наклонами. Следует учесть, лении вправо-влево и вперед. На уровн что наклон ПДС сопровождается его не цервикоторакального перехода С7 вращением.
Тгц-Тгц этот прием диагностики должен Таким образом, этот диагностический быть видоизменен из-за отсутствия техн прием может быть оценен как тест на нической возможности фиксации (зан сегментарную ротацию ПДС, т.е. си- хвата) нижней дуги позвонка рукой.
нергическую реакцию "наклон-поворот". Исследование возможно в положении Блокада этого движения характеризуется сидя и лежа.
ощущением бугорка в области блокирон В положении лежа (рис. 10.30) указан ванного сустава (аналог местного кифоза тельный и средний пальцы исследующей Шейный отдел позвоночника Рис. 10.31. Исследование параллельного смещения сегментов Cvll-Th, в положении на боку.
руки (правая) устанавливаются на сегн оценить поворот, наклон и разгибание в менте C7-Thj (указательный палец на сусн исследуемом ПДС. Технически прием таве слева, средний Ч справа). Активная сложен, рекомендуется выполнение его рука (левая) гипотенаром или тенаром, в после приобретения достаточного опыта.
зависимости от стороны исследования.
Исследование проводится в положен поочередно смещает сустав C7-Th, кзади.
нии лежа на спине (рис. 10.32). Исслен оказывая давление на область мягких ткан дующая рука подкладывается под шею ней шеи в проекции суставов C.-Th...
пациента таким образом, чтобы больн Преднапряжение, естественно, создается шой палец оказался на исследуемом в исследуемом направлении. Особое внин суставе. Другая рука захватом за подбон мание следует обратить на опасность родок обеспечивает движение головы в сдавления устья общей сонной артерии.
нужном направлении. Преднапряжение В положении лежа на боку смешение в сегменте создается сочетанием синн C7-Thj исследуется движением кверху хронных наклона, поворота и разгибания (рис. 10.31). Для этого кистевым захван в исследуемом суставе, производится посн том шеи снизу, причем ульнарный край ледовательное замыкание суставов. Больн кисти располагается на уровне перехон шой палец исследуемой руки оцениван да, производится преднапряжение в нан ет степень локального напряжения ткан правлении кверху и повторными подън ней и резерв движения. Блокада сегменн емами оценивается резерв движения. та оценивается таким образом наиболее Неудобство приема заключается в том, точно. Следует учитывать, что чем ниже что приходится менять положение пан расположен исследуемый сегмент, тем циента с одного бока на другой с целью больше требуются наклон, поворот и исследования бокового смещения с прон разгибание. К сожалению, при проведен тивоположной стороны. нии этого приема существует опасность Комбинированный прием исследон дислокации сосудов шеи с явлениями вания С2-С7 позволяет одновременно дисциркуляции кровотока.
254 Мануальная медицина Рис. 10.32. Комбинированный прием исследования сегментов C..-G...
10.2.5. Лечение. Общая техника за подбородок обеспечивает усилие вдоль оси тела. Здесь возможны два варианта:
1. Осевая тракция позвоночника прон а) использование 4-5 дыхательных циклов водится в положении сидя и лежа. Оба пациента;
б) ритмическая тракция шейн технических приема обладают сходным ного отдела в течение 1,0-1,5 минут.
терапевтическим эффектом.
В положении сидя врач фиксирует В положении лежа достигается общая свои руки упором на надплечье пациенн мышечная релаксация и хтя осевой та, кисти удерживают голову пациента тракции нужно уменьшить усилие возн за нижнюю челюсть. Продолжительн действия. Целесообразно сочетать расн ность процедуры Ч 5-6 дыхательных тяжение с дыханием. Во время вдоха циклов пациента (см. рис. 10.17).
повышается тонус паравертебральной 2. Релаксация поверхностных мышц мускулатуры, на выдохе Ч снижается.
шеи целесообразна для обеспечения ран Силу тракции следует соотнести с резерн боты с глубокими тканями, в том числе вом движения нормального ПДС, т.е. не и с суставами. Необходимость в этой следует его превышать из-за риска слун предварительной релаксации возникает чайной блокады во время завершения в тех случаях, когда значительное пон процедуры. Определяется эта величина вышение тонуса поверхностно располон путем постепенного прироста усилия женных мышц скрывает реакции сегн тракции. Первый пружинящий барьер ментарных мышц, затрудняя диагностин будет принадлежать нормальному ПДС, ку. Постизометрическая релаксация или так как блокированные ПДС требуют другой вид технического воздействия более значительных усилий.
должны быть ограничены в отношении В положении лежа тракция шеи прон мышцы или их групп, тонус которых пон водится обеими руками. Одна рука вышен. Часто такими мышцами являютн (правая) поддерживает затылок, другая ся: вертикальная порция трапециевидной Шейный отдел позвоночника позвонком. Соответственно, на вдохе мышцы, ременные, а также мышца, происходит расслабление межсегменн поднимающая лопатку и грудино-клю тарных мышц, а на выдохе Ч повышен чичная мышца. Иногда возникает необн ние их тонуса. Следует отметить, что ходимость в релаксации выйной связки, форсирование латерофлексии снижает укорочение которой ограничивает сгин лечебный эффект. Поэтому, если есть бание головы. Ее релаксация проводитн уверенность в точности выбранного сегн ся проведением пассивного наклона гон мента, нужно сохранять лишь предна ловы "вперед от подбородка" до касан пряжение в этом сегменте. Во время ния с грудиной.
дыхательных циклов чередование расн С целью релаксации поверхностных слабления и напряжения будет происхон мышц полезно расслабление кожных дить автоматически. Описанный технин гипералгетических зон, часто соответстн ческий прием безопасен, достаточно вующих контуру мышц. Для этого больн эффективен. Его недостатком является шие пальцы производят медленное расн отсутствие осевой тракции во время тяжение кожи от периферии гипералге проведения процедуры, вследствие этон тической зоны. Следует подчеркнуть, го мобилизация ПДС происходит, в осн что форсированное растяжение не вын новном, в горизонтальной плоскости.
зывает расправления участка гипертонун 2. Толчковая мобилизация ротации с са кожи вследствие его "инертности"', противовращением а более "быстрым" и растяжимым оказын Относится к разряду точных технин вается зона перехода гипертонуса в норн ческих приемов. Может быть использон мальный участок кожи. Впрочем, это ван не только при блокаде ротации в справедливо для гипертонусов любого сегменте, но и при блокадах других двин происхождения, о чем мы уже писали.
жений. Смысл технического приема зан 10.2.6. Лечение. Специальная ключается в обеспечении противопон техника ложного вращения двух позвонков 1. Сегментарная мобилизация по Gay- одного ПДС.
mans. О сущности методики написано в Для этого большой палец (правый) главе "Техника мануальной терапии".
фиксируется на нижнем остистом отн Здесь опишем эту методику в кратком ростке сбоку (справа), другая рука (лен виде.
вая) обхватывает шею пациента, безын Мобилизация четных сегментов С2-С3, мянным пальцем и мизинцем захватын С4-С5, С6-С7. Радиальный край правой вает остистый отросток верхнего пон кисти (пястно-фаланговый сустав) фикн звонка с противоположной стороны сируется под четным позвонком в зоне (слева). Таким образом, вращающие сустава на стороне мобилизации (впран моменты сил прикладываются к ПДС в во). Другая рука (левая) обеспечивает противоположных направлениях до дон латерофлексию шеи в этом сегменте до стижения барьера, т.е. преднапряжения.
ощущения барьера. На вдохе происхон В таком положении рук полезно произн дит повышение тонуса четных межсегн вести осевую тракцию шеи за счет обн ментарных мышц, на выдохе Ч расслабн хватывающей руки (левой) за подборон ление. На выдохе происходит не только док больного, касающегося затылком ПИР названных мышц, но и репозиция туловища врача. При такой комбинации ПДС под влиянием сохраняемого пред- трех сил, направленных вдоль вертин напряжения в этом сегменте. кальной оси ПДС, а также вращающих его в противоположных направлениях, Мобилизация нечетных сегментов С3-С4, манипуляция в нужном сегменте произн С5-С6, С7-ТЪ,. Положение рук соответн водится точно и без большого усилия.
ствует описанному выше, разница зан Опытные врачи при выполнении этон ключается в положении фиксирующей го технического приема предпочитают руки. Она устанавливается под нечетным 256 Мануальная медицина манипуляционного толчка усилие перен дается не только на выбранный сегмент, но и на соседние. Это происходит вследствие того, что соседние сегменты недостаточно замыкаются для защиты от манипуляционного толчка. При слан бой технической подготовке во время выполнения этого приема допускается типичная ошибка: происходит манипун ляция на соседнем сегменте со свойстн венным звуковым феноменом, якобы доказательством лечебного эффекта.
При повторном применении этой техн ники может развиться гипермобильн ность соседнего "невинного сегмента", а выраженность основной блокады остан ется без изменений. Подводя итог предостережениям, следует сказать, что этот технический прием хорош в умен лых руках и опасен в неумелых.
Положение пациента сидя или лежа.
Манипуляция в положении сидя (рис.
10.33). Врач стоит за пациентом. Манин пулирующая кисть (правая) радиальным краем (пястно-фаланговый сустав) расн Рис. 10.33. Манипуляция с дополнительн полагается на блокированном ПДС.
ным вращением в положении сидя.
Другая рука проводит ротацию головы в противоположную сторону (левую) до направить манипуляционный толчок на появления преднапряжения в ротации.
остистый отросток нижнего позвонка, Затем производится разгибание головы тем самым необходимость в значительн с целью замыкания неблокированных ном вращении верхнего позвонка и сегментов для защиты от манипуляцин выше расположенных ПДС, включая онного толчка. Таким образом, предна голову, исключается. Этот элегантный пряжение блокированного ПДС происн прием особенно полезен при манипулян ходит в ротации и разгибании. Манипун циях на уровне C7-Th|-Th2, когда вращен ляция производится толчком на суставн ние остистого отростка Th позволяет ную пару в направлении вперед и в стон мобилизовать одновременно сегменты рону ротации, т.е. усиливается предван G^-Th, и Th,-Th2, исключая "некрасин рительная ротация (отсюда и название).
вый" поворот всей шеи и головы в друн Обязательное условие Ч небольшая осен гую сторону. Альтернативой манипулян вая тракция шеи.
ции является ритмическое давление на Манипуляция в положении лежа (рис.
остистый отросток С7 при небольшой 10.34). Врач стоит сбоку от больного на осевой тракции шеи. стороне блокированного сегмента (слен 3. Толчковая мобилизация ротации с ва). Преднапряжение в нем создается дополнительным вращением комбинацией вращения головы, разгин бания и наклона (подъема головы) с пон Является противоположностью описанн мощью захвата головы снизу за подборон ной выше. Этот прием сильный, позволян док. Манипулирующая рука (левая) устан ет достаточно энергично раскрыть суставн навливается на область блокады. Синн ную пару. К сожалению, он менее точен, хронным движением обеих рук создается чем прием противоудержания. Во время Шейный отдел позвоночника Рис. 10.34. Манипуляция с дополнительным вращением в положении лежа.
осевая тракция, небольшая ротация, 4. Мобилизация цервико-торакально разгибание и манипулирующий толчок. го перехода. Заключается она в провен Альтернативой манипулирующее дении тракционной манипуляции за осн толчку может служить ритмическое давн тистый отросток позвонков С6, С7, Th, ление на область блокады в сочетании с (рис. 10.35).
остальными ритмическими движениян Положение пациента сидя, руки сцепн ми: осевой тракцией, ротацией и разгин лены на затылке, ноги разведены. Врач, банием. Эта модификация более шалян стоя сзади, продевает свои руки под его щая, чем однократный манипуляцион- плечи и обхватывает шею (в борьбе пон ный толчок. Обязателен после выполнен хожий прием называют "двойной Нен ния манипуляции контроль за восстан льсон"), захватывая как крючком больн новлением резерва движения. шим пальцем остистый отросток С6, если блокирован С6-С7, или С7, если Опасность осложнений состоит, в блокирован цервико-торакальный перен первую очередь, во вторичных блокадах ход. В таком положении производится соседних сегментов.
осевая тракция шеи и сгибание шеи до Таким, образом, заканчивая этот разн преднапряжения в блокированном сегн дел работы, следует отметить, что осн менте, несколько разгибается грудной новными техническими приемами по отдел позвоночника пациента (врач бен мобилизации блокированных ПДС явн рет его на себя). Манипуляция совершан ляются техника мягкой мобилизации по Gaymons'y, ротация в противоудержа- ется вертикальным толчком (рывком) небольшой силы, при этом большой нии и ротация с дополнительным вран палец манипулирующей руки произвон щением. Существующие и вновь описын дит дополнительное подтягивание зан ваемые многочисленные технические хваченного остистого отростка. Допускан модификации являются комбинацией ется дополнительное укрепление силы этих приемов или какой-то их частью.
258 Мануальная медицина Рис. 10.35. Тракционная мобилизация сегмента CДД-Th..
захватывающего большого пальца за с противоположной стороны обеспечин счет большого пальца другой руки. вает наклон головы в сторону фиксирун Как показывает наш опыт, использован ющих пальцев. Тем самым обеспечиван ние для захвата указательного и среднего ется ПИР межсегментарных мышц на пальцев (как это описано в руководствах противоположной стороне (в нашем по мануальной терапии) менее эффективн примере справа), а позиционная мобин но из-за ненадежной фиксации и захвата лизация Ч за счет фиксирующих пальн остистого отростка. Этими пальцами цев (слева). Преднапряжение достигаетн удобно при проведетш описанной манин ся сочетанием наклона и фиксации шеи пуляции оказывать давление на симметн на уровне блокированного ПДС. Во врен ричные суставы блокированного ПДС и, мя 3-4 ритмических дыхательных двин тем самым, обеспечить манипуляцию. жений происходит ПИР коротких мышц шеи и позиционная мобилизация 10.2.7. Самостоятельная ПДС. Полезно для активации механизн мобилизация мов ПИР использование глазодвигательн 1. Мобилизация наклона. Эту методин ных синергии по схеме: смотреть вверх Ч ку мы описывали в соответствующем вдох, задержка дыхания 6-7 с, смотреть разделе при мобилизации краниовертеб- вниз Ч выдох, повторений 3-4.
рального перехода. Она удобна и эфн 2. Мобилизация ротации. Положение фективна при мобилизации нижних сегн сидя. Пациент захватывает голову за зан ментов.
тылок и подбородок обеими своими Положение пациента сидя (рис. 10.36).
руками, обеспечивая поворот головы в Одна рука (правая) накладывается на сторону ограничения до максимально шею сзади с фиксацией пальцев на бон возможного объема. Понятия о предна ковой поверхности. Другая рука (левая) пряжении и барьере в данном случае Шейный отдел позвоночника неприемлемы: эти ощущения пациенн том не дифференцируются.
Наилучший эффект в ротации достин гается использованием дыхательных и глазодвигательных синергии. Мы уже подчеркивали, что вдох увеличивает тонус предварительно напряженных мышц, а выдох расслабляет расслабленные мышцы. С учетом этого, самостоятельн ная мобилизация в ротации строится по следующей схеме:
1) поворот и фиксация головы в макн симальной ротации;
2) поворот взора в противоположную сторону, что обеспечивает активацию (включение) растянутых ротаторов шеи;
3) вдох, обеспечивающий повышение активности растянутых ротаторов;
4) задержка вдоха в течение 7-8 с, когн да совершается изометрическая работа ротаторов;
5) поворот взора в противоположную Рис. 10.37. Самостоятельная мобилизан сторону, т.е. в сторону начального повон ция шейных ПДС в положении сидя.
рота головы;
это выключает активную работу ротаторов шеи;
толчками малой амплитуды и силы кисн 6) выдох, окончательно выключаюн тью, фиксирующей голову;
количество щий их работу. Пациент проводит такзгх повторений до 12-15.
циклов 4-5.
Разновидностью этого приема являетн Следует подчеркнуть, что основное ся ритмическая мобилизация средне условие проведения самостоятельной шейных сегментов за счет преимущестн мобилизации ротации Ч сохранение венной активности передней лестничн начального поворота головы.
ной мышцы. Этот же прием используетн 3. Ритмическая мобилизация наклонов.
ся для самостоятельной мобилизации Положение пациента сидя на стуле. Гон I ребра при фиксированной шее. Голон лова наклоняется в сторону ограничен ва поворачивается примерно на 45 в ния до максимально возможного объен сторону ограничения, на висок (пран ма. Рука на стороне наклона фиксирует вый) спереди устанавливается ладонь голову захватом сверху, другая фиксирун одноименной руки (правая). Упором на ет плечевой пояс захватом за сиденье ладонь создается напряжение передней стула или подложив кисть под ягодицу.
лестничной мышцы, в дальнейшем это Фиксация плеча обязательна во избежан усилие-кивок ритмически увеличиваетн ние наклона туловища. Ритмическая мон ся. Повторений ритмических кивков Ч билизация совершается повторяющилщся 10-12 (рис. 10.37).
Глава Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Функциональная анатомия грудной клетки Рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Терапевтические приемы на ребрах Общие виды технических приемов на ребрах Специальная техника Самостоятельная мобилизация грудных ПДС и ребер Грудной отдел позвоночника и грудн грудной клетки стоит вертикально, ребн ная клетка в клинических проявлениях ра имеют выраженный косой ход. Обн выступают как единое целое, и мы в щий вид грудной клетки напоминает дальнейшем будем описывать этот разн выдох, поэтому ее часто называют эксн дел как грудная клетка в целом. пираторной. При такой форме грудной клетки часто развиваются туннельные 11.1. Функциональная синдромы с участием шейно-плечевой анатомия грудной клетки мускулатуры (синдром передней лестн По своей форме грудная клетка (ГК) ничной мышцы, верхней апертуры, пен напоминает овоид с верхним узким редней грудной стенки). Кифоз позвон концом и нижним более широким, прин ночника грудного отдела может быть чем оба конца косо срезаны. Кроме при плоской грудной клетке слегка вын того, овоид грудной клетки несколько прямлен.
сдавлен спереди назад. Снизу грудная У людей с хорошо развитой мускулан клетка затянута мускульной перегородн турой и легкими грудная клетка широн кой Ч диафрагмой. Форма и величина кая и короткая, приобретает коничесн грудной клетки подвержены значительн кую форму: нижняя часть шире, чем ным индивидуальным вариациям, обун верхняя. Ход ребер почти горизонтальн словленным степенью развития мускун ный. Форма грудной клетки напоминает латуры и легких, что, в свою очередь, вдох, поэтому ее, в противоположность связано с образом жизни и профессией плоской, называют инспираторной.
данного человека. Эти вариации имеют Цилиндрическая форма занимает большое значение для диагностики.
промежуточное положение между двумя Обычно различают три формы грудной описанными выше.
клетки: плоскую, цилиндрическую и Дыхательные движения состоят в ритн коническую.
мическом подъеме и опускании ребер, Плоская грудная клетка наблюдается при этом происходит изменение выран у людей со слабо развитой мускулатурой женности величины кифоза. Это осон и легкими. Она становится узкой и бенно заметно при форсированном вдон длинной, сильно уплощенной в передне- хе (выпрямлении позвоночника) и вын заднем направлении. Передняя стенка дохе (увеличение кифоза). При вдохе Грудной отдел позвоночника и грудная клетка и глубокие мышцы. Поверхностными происходит вращение задних концов являются: трапециевидная, широчайшая ребер вокруг оси, проходящей через мышца спины, поднимающая лопатку и шейку ребра от сустава его головки к ромбовидная, задние зубчатые (верхняя суставу его бугорка. На вдохе передние и нижняя). Глубокие мышцы, обеспечин концы ребер поднимаются и вследствие вающие деятельность осевого скелета, своего наклонного положения способстн сохраняют метамерное строение и обран вуют удалению грудины от позвоночнин зуют на каждой стороне два продольных ка. Таким образом, грудная клетка расн мышечных тракта (латеральный и медин ширяется в сагиттальном размере.
альный), которые лежат в желобах межн Одновременно из-за косого хода упомян ду остистыми и поперечными отросткан нутой оси вращения происходит раздвин ми и углами ребер. Функция аутохтон гание ребер в стороны, вследствие чего ных мышц спины во всей совокупности увеличивается и поперечный размер состоит в выпрямлении туловища и вран грудной клетки.
щении позвоночника. При сокращении Следует заметить, что верхние ребра.
на одной стороне эти же мышцы произн прикрепляющиеся к грудине, совершан водят наклон позвоночника и, вместе с ют движения, напоминающие движение ним, туловища. Глубокие спинные мышн ручки ведра, а нижние ребра Ч взмахи цы принимают также участие в дыхательн крыльев. Эта особенность нами будет ных движениях. Нижняя часть т. iliocosн упомянута в разделе диагностики патон tals опускает ребра, тогда как верхняя логических двигательных феноменов.
часть их поднимает. Мышцы-поднимате Позвоночник грудного отдела подверн ли ребер, являющиеся производными жен минимальным динамическим нан наружных межреберных мышц, смещены грузкам. Его функция определена прен в сторону позвоночника. Они располан имущественными статическими реакн гаются глубоко и лежат под т. erector циями удерживания плечевого пояса, spinae. Их роль в дыхательных движенин шеи, головы, формирования грудной ях минимальна, главным рбразом они клетки.
участвуют в латерофлексии позвоночнин ПДС грудного отдела имеют огранин ка. Следует подчеркнуть, что разгибатели ченную подвижность, хотя качество спины сокращаются не только при активн движения не имеет принципиальных ном разгибании позвоночника, но и при отличий от ПДС других отделов.
сгибании туловища (уступающая работа).
В обеспечении движений грудных ПДС и грудной клетки принимают Мышцы и ткани грудной клетки пон участие поверхностные мышцы, начин крыты поверхностной и глубокой фасн нающиеся на поверхности грудной циями. Поверхностная фасция, как слен клетки и идущие от нее к плечевому дует из названия, закрывает поверхностн поясу, и собственные (аутохтонные) ные мышцы, главным образом, трапен мышцы грудной клетки, входящие в циевидную и широчайшую мышцу спин состав стенок грудной полости. Кроме ны. Глубокая фасция Ч fascia thoraco этих мышц в деятельности грудной клетн lumbalis имеет два листка, отдельно огн ки важное место занимает диафрагма. раничивающих поверхностные и глубон К мышцам первой группы относятся: кие собственные мышцы спины. Глубон большая грудная, малая грудная, подн кие собственные мышцы (аутохтонные) ключичная и передняя зубчатая. оказываются заложенными в замкнутом костно-фиброзном футляре. В этих фас Аутохтонными мышцами являются циальных структурах обнаруживаются наружные межреберные, внутренние триггерные пункты, имеющие большое межреберные, подреберные и поперечн клиническое значение.
ные мышцы груди.
В деятельности грудного отдела позвон Подводя итог изложенному, следует ночника также участвуют поверхностные подчеркнуть, что взаиморасположение 262 Мануальная медицина суставных поверхностей позвонков и 11.2. Рентгеноанатомия ребер, высота диска определяют направн Пожалуй, этот раздел наиболее скун ление и объем движений под влиянием ден. Боковые и передние рентгенограмн активных сил, слагаемых из мышц, свян мы позвоночника используются для исн зок, фасций. В общем виде грудная ключения структурной патологии, являн клетка представляет собой достаточно ющейся ограничением в проведении жесткую систему, объем движений ее некоторых технических приемов. В этом отдельных частей определен состоянием отношении, как известно, опасными всей конструкции целиком. Вклад кажн являются локальные разрежения и перен дого звена в общий объем движения стройка (уплотнение) позвоночника, неравномерен: верхние и нижние ПДС являющиеся универсальными признакан более свободны, особенно в ротации.
ми многочисленных патологических Суммарный объем движения складыван процессов.
ется не только за счет вклада собственн Как мы уже подчеркивали, степень ных ПДС грудного отдела, но и за счет структурных изменений суставов и дисн участия цервико-торакального и торако ков не дает исчерпывающего представн люмбального отделов. Пр1гчем доля этих ления о резерве движения, т.е. о налин отделов может быть значительна и мон чии функциональной блокады. Тем не жет создаться иллюзия полноценности менее, морфологические изменения в функций грудного отдела позвоночника суставах с точки зрения мануальной тен при его патологии. В функциональном рапии представляют определенный инн и патологическом отношениях важен терес. Реберно-позвонковые суставы цервико-торакальный переход, складын изучаются на рентгенограммах, произн вающийся из ПДС C.-Th.. С кинестези веденных с поворотом больного на 10 в ологической точки зрения эту границу сторону исследования. Наиболее надежн можно расширить до ПДС Тп5: сгибание ная информация о состоянии суставов и разгибание головы сопровождаются бугорка ребра и его головки поступает активацией верхнегрудного отдела.
при проведении фронтальной томогран Максимальные повороты головы также фии. Изменения в суставах могут сопрон вовлекают ПДС C7-Th,. Все же следует вождаться изменениями дисков, что в учитывать, что наиболее важный в полной мере дает представление о сон функциональном отношении позвонок стоянии ПДС и ребер. Дегенеративные этого сегмента Ч С, остальные ПДС изменения диска могут вызвать вторичн являются синергистами. На уровне цер ные блокады головок ребер, что в клин вико-торакального перехода частой анон ническом отношении будет более знан малией являются рудиментарные ребра чимым феноменом из-за изменения или удлинение поперечного отростка биомеханики в целом. Суставные щели С7, довольно существенно меняющие межпозвонковых суставов стоят почти его функцию.
вертикально во фронтальной плоскости, В отличие от цервико-торакального поэтому на фасных рентгенограммах, перехода, функциональный грудо-пояс естественно, они не видны.
ничный переход осуществляется более плавно Ч через ПДС ThM-Th12-L3. Свян 11.3. Клинические зано это с тем, что два нгокних грудных позвонка имеют свободные ребра, а проявления ПДС Th12-Lj мало чем отличаются по функциональной патологии функции от верхних двух соседних сегн ментов. По этой причине повороты тун Жалобы больных. Боль имеет все черн ловища обеспечиваются, в основном, за ты функциональной патологии: интенн счет этого перехода при слабом участии сивность ее уменьшается или вовсе исн верхнепоясничных ПДС.
чезает при движениях. Источником ее Грудной отдел позвоночника и грудная клетка 16Ъ могут быть как суставы, так и мягкие каких-либо признаков дыхательной нен ткани грудной клетки. Поражения диска достаточности. В то же время, на глубон грудного отдела крайне редки и практин ком вдохе (вздохе) у больных сохраняетн ческого значения не имеют. ся ощущение "горки", которую не прен Как нами уже было показано, в начан одолели. Отсутствие удовольствия от дын ле патологического процесса боль в хания при сопутствующих болезненных своей сути носит черты первичной. Слен переживаниях является основанием часн довательно, она сопровождается фази- тых визитов пациентов к пульмонологу.
ческим напряжением окружающей мусн Патогенез подобного синдрома достан кулатуры, активацией метаболизма, точно сложен. Речь идет о сочетании миграцией клеточных элементов к исн периферических и центральных механ точнику боли, хотя характер болезненн низмов регуляции дыхания. Ответственн ных проявлений может измениться в ными за первичный периферический сторону преобладания вторичной боли. фактор являются укороченные межрен Все зависит от темпа развития патолон берные (особенно наружные) мышцы в гического процесса. Боль в мышцах сочетании с функциональными блокан может быть определена самим пациенн дами нескольких ребер. Измененный том при поверхностном расположении стереотип дыхания способствует перен миофасцикулярного гипертонуса, локалин стройке центральной дыхательной ней зация которого достаточно четко идентин родинамики. Основой патологической фицируется самостоятельной пальпан связи, принимающей характер порочнон цией. Так же может быть определена и го круга, выступают функциональные зона отраженных болей при растяжении блокады ПДС и миогенные триггерные и локальной пальпации триггерного пункты дыхательной мускулатуры.
участка. Иначе дело обстоит при локан Функциональные блокады грудных лизации активных триггерных зон в ау ПДС. Чаще они возникают вторично тохтонной (глубокой) мускулатуре. Расн при заболеваниях внутренних органов плывчатый, нелокализованный, неопрен вследствие тонического рефлекторного деленный характер болезненных ощун напряжения сегментарной мускулатуры щений с иррадиацией "вглубь тела" у с последующей ее дисфункцией. Этот части больных является причиной невн механизм мы описали в разделе "Вертеб ротических, ипохондрических реакций, ро-висцералъная боль ".
вплоть до канцерофобии.
Вторично грудные ПДС могут блокин Ограничение движений. Жалобы такон роваться вследствие первичных нарушен го рода пациенты локализуют, в основн ний функций позвоночника шейной ном, в переходных зонах: шейно-груд- или поясничной области. К примеру, ном и грудо-поясничном отделах. Говон типичной является вторичная блокада рить о преимущественном характере среднегрудных сегментов при первичн ограничения направления движения в ной блокаде С5-С6-С7 (Maigne R., 1968).
этих отделах трудно. Напротив, блокады При внезапно возникшей блокаде ПДС среднегрудных ПДС сопровождаются пациентом испытывается интенсивная ограничениями разгибания.
локальная боль как "гвоздь" между лон Блокады ребер как ограничения двин патками и усиление ее при дыхании.
жения больными не определяются. Спен Острые блокады сопровождаются значин цифической жалобой функциональной тельным мышечным спазмом, локальн патологии грудной клетки является огн ным или распространенным. Установлен раничение вдоха, точнее неудовлетворен ние спазма поверхностных мышц предн ние глубоким вдохом. Это реальное ощун ставляет собой достаточно простую диан щение не имеет ничего общего с одышн гностическую задачу, правда топическое кой, больные могут свободно ходить, значение его невелико. В этом отношен подниматься по лестнице, не проявляя нии предпочтительнее выявление спазма 264 Мануальная медицина сегментарной (глубокой) мускулатуры, В практическом отношении важно, соответствующей месту блокады. что изолированные блокады ПДС редн Движения грудного отдела позвоночнин ки, они сопровождаются сопутствующей ка в таких ситуациях резко ограничиван блокадой ребра с одной или с обеих стон ются, при блокадах нижнегрудных сегн рон. В таких случаях зона иррадиации ментов часто ошибочно диагностируется боли соответствует ходу ребра и часто поясничный прострел. Острые блокады имитирует заболевания внутренних орн ПДС переходных зон клинически проявн ганов. Так блокады ПДС Th5-Th7 и соотн ляются более массивной симптоматикой. ветствующих ребер слева "моделируют" В этом плане блокады цервико-торакаль- кардиалгию, ПДС Th7-Th9 слева Ч боль ного перехода сопровождаются выраженн в печени и желчном пузыре.
ной болью в надплечье и шее, спазмом Особенно тягостны блокады верхнен трапециевидной мышцы, ограничением грудных ребер. Ощущение давления на движения в плечевом поясе. плечо, ограничение функций плечевого При локализации блокад в торако- пояса, формирование синдрома плече люмбальном переходе, как уже было лопаточного периартроза, туннельных сказано, боль в основном, испытываетн синдромов с участием малой грудной, ся в пояснице с ограничением движения подключичной мышц Ч таков спектр в зоне перехода и в верхнепоясничном возможных клинических проявлений.
отделе. Это состояние больными часто Изолированные блокады отдельных испытывается как "надломленная спин ребер как затруднение движения ребра на". Вследствие резкого спазма под- больными не оцениваются, проецируясь вздошно-поясничной мышцы начинаюн как болезненное ограничение паравер щаяся в этом отделе боль иррадиирует в тебрально. Диагностика таких состоян крестец и пах.
ний достаточно проста.
Происхождение болей связано не Синдром передней грудной стенки.
только со спазмом мышц, но и с форн Клинически этот широко распространенн мированием туннельного механизма с ный проявляется псевдостенокардитичес ирритацией ветви бедренного сплетен кими болями при локализации процесса ния. Так, ущемление п. genitofemoralis слева, интенсивность их может быть знан между пучками мышцы вызывает появн чительна. При сопутствующей алгической ление боли в мошонке;
п. hypogastrics Ч кардиопатии и синдроме передней грудн в паху и в области лобка. ной стенки могут возникнуть диагностин Нередким осложнением функцион ческие затруднения в выявлении ведущен нальных блокад торако-люмбального го источника боли. Кроме общепринятых отдела является блокада крестцово-под- диагностических приемов, включая функн вздошного сустава с формированием циональные исследования, допускается синдрома "крученого таза" (см. далее). диагностика exjuvantibus.
Хронически существующие функцион В патогенезе обсуждаемого синдрома нальные блокады в клиническом отнон наиболее важны два звена: комбинирон шении проявляются преобладанием лон ванные блокады ПДС, ребер средне кальных симптомов. Локальная боль грудных отделов и миофасциальные практически соответствует месту блокан триггерные пункты мышц груди, особенн ды, сопровождается местным напряжен но межреберных. Деликатность ситуации нием мышц. Усиление болей характерн заключается еще и в том, что изолированн но в покое, во время движений их инн ная блокада ПДС Th6 и VI ребра и малон тенсивность заметно снижается. Эмоцин заметные миогенные триггерные пункн ональный фон, особенно депрессивнон ты коротких межреберных мышц часто го характера, оказывает влияние как на "просматриваются" при поспешном и интенсивность, так и на зону ирритации невнимательном исследовании. Понятн боли. но, какие лечебные мероприятия после Грудной отдел позвоночника и грудная клетка ошибочно поставленного диагноза будут ПДС, ребер, верхних конечностей слен предприняты. дует оценивать как многокомпонентную Лопаточно-реберный синдром. Харакн патологию. Удельный вес каждой слан терной жалобой является интермитти- гаемой, их комбинация, темп развития рующая боль в области верхне-медиаль- патологических проявлений являются ного угла лопатки, особенно в начале процессом с крайне неустойчивой внутн заболевания, усиливающаяся при статин ренней системой. Устойчивое функцин ческой нагрузкой. Во время интенн онирование этой многомерной системы сивной динамической нагрузки боль подчинено принципам детерминирован уменьшается или исчезает. Характерн ния патологических процессов в нервн ным является хруст при движении лон ной системе. Поэтому обнаружение кан паткой, который больные охотно ден кого-либо одного симптома еще не озн монстрируют, хотя прямая зависимость начает развертывание какого-либо изн боли от выраженности хруста не выявн вестного патологического процесса, а ляется. Хруст отчетливо прослушиваетн констатирует факт наличия предпосылн ся на расстоянии, особенно при сгибан ки, готовности.
нии туловища вперед при опущенной Респираторные расстройства. Они мон руке. Всегда определяется напряжение гут проявляться в изолированном виде, мышцы, поднимающей лопатку, особенн не сопровождаясь алгическими проявлен но в месте прикрепления к углу лопатки.
ниями. В таких случаях пациенты не Растяжение мышцы при наклоне головы обращаются к вертеброневрологу. Безн в противоположную сторону и сгибание успешное лечение по поводу "одышки вызывают характерную боль, причем инн неясного генеза" у пульмонолога вын тенсивность хруста в это время значительн нуждает пациентов обращаться к псин но снижается.
хиатру по поводу "функционального диспноэ" или "гипервентиляционного В патогенезе лопаточно-реберного синдрома".
синдрома (ЛРС) важное место принадн лежит блокаде ПДС С,-С3, где начинан Ведущая жалоба Ч субъективная нен ется мышца, поднимающая лопатку. хватка воздуха и неудовлетворение вдон Хруст во время движения лопатки обун хом. Иногда может ощущаться стяну словлен изменением (сморщиванием) тость грудной клетки в виде обруча.
соединительнотканных структур подлон Объективно обнаруживается изменен паточной синовиальной сумки. Повторн ние динамического стереотипа (паттерн ные "раскатывающие" движения спон на) дыхания. В норме дыхательное двин собствуют восстановлению нормальных жение комбинировано подъемом верхн структурных свойств синовиальных ткан них, затем нижних ребер и сокращенин ней и исчезновению хруста. ем диафрагмы. Движения с обеих стон Синдромы отдельных мышц (малой рон совершаются синхронно, без отстан грудной, большой грудной, подключичн вания какой-либо стороны. При функн ной и др.) в качестве отдельных клинин циональных блокадах ПДС ребер (осон ческих форм вряд ли стоит выделять. бенно односторонних) и миофасциаль Патогенетический подход в прогнозирон ных триггерных пунктов межреберной вании возможных клинических симптон мускулатуры последовательность и синн мов позволяет достаточно точно "вычисн хронность движений ребер нарушается.
лить" отдельные слагаемые каждого синн На стороне блокады ребра или нескольн дрома. Определяются они наличием триг- ких ребер их движение начинается позн герного пункта, близостью нервно-сосун же и заканчивается раньше, ограничин дистых элементов и ПДС. Поэтому лон вая объем движения грудной клетки.
кальное напряжение отдельной мышцы, Эти нарушения возможно определить боль в ней и зоны отраженной болезненн как визуально, так и методами мануальн ности, ограничение функции отдельных ной диагностики.
266 Мануальная медицина Пальпация. Пальпация остистых отн 11.4. Диагностика ростков и межостистых связок позволян Визуальные скрининг-тесты. В полон ет оценить равномерность выстояния, жении стоя оценивается выраженность взаиморасположение ПДС и степень грудного кифоза, его гармоничность. болезненности твердых и мягких ткан Иногда на место блокады отдельного ней. Пальпация осуществляется больн ПДС может указать выстояший остисн шим пальцем исследующей руки в прян тый отросток или увеличенное расстоян мом положении позвоночника, затем ние между соседними остистыми отн при сгибании туловища. В положении ростками. Блокада ребер может быть лежа на животе это исследование позвон определена по уменьшению межреберн ляет более точно определить взаиморасн ного пространства, а также выбуханию положение остистых отростков.
ребра при осмотре сзади. При дыхательн Выявление зон "прилипания" и кожной ных движениях оценивается изменение гиперестезии. Положение пациента сидя кривизны грудного отдела позвоночника или лежа на животе. Указательный и и расправление грудной клетки. На вдон средний пальцы обеих кистей легко кан хе происходит выпрямление кифоза, саются и скользят по коже спины особенно заметное при энергичном вдон сверху вниз. На уровне локального гин хе. На уровне блокады плавность линии пергидроза и пиломоторной реакции разгибания может быть искажена. Обе происходит задержка исследующих половины грудной клетки на вдохе увен пальцев Ч "прилипание". В этих же личиваются (расширяются) симметричн зонах может быть повышена тактильная но, дыхательная волна '"пробегает" равн чувствительность. По своей сути эти номерно снизу вверх у мужчин (брюшн изменения являются рефлекторными, ной тип дыхания). У женщин это двин возникающими по механизму моторно жение бывает малозаметным. Прохожн дермальных вегетативных сегментарных дение дыхательной волны хорошо зан реакций. Топически-диагностическое метно при наклоне вперед и в положен значение этого феномена невелико.
нии лежа на животе.
Оценка пружинирования отдельных У большинства людей выпрямление ПДС (рис. 11.1). Положение пациента туловища происходит до исчезновения лежа на животе. Врач стоит сбоку от кифоза, при гипермобильности происн него, исследующие указательный и ходит лордозирование. Наклон вперед средний пальцы располагаются по стон сопровождается значительным кифози- ронам от остистого отростка и оказыван рованием с высотой "горба" на уровне ют симметричное давление на задние среднегрудного отдела. При наклонах в поверхности суставных отростков. Друн сторону наибольшая подвижность прон гая рука ребром ладони усиливает давн исходит в нижнегрудном отделе. Ротан ление на исследующие пальцы. Предна цию грудного отдела следует изучать в пряжение, создаваемое исследующими положении сидя верхом на кушетке. пальцами, толчками усиливается вспон При активных поворотах туловища вин могательной рукой. При пальпации вран зуально определяется "скручивание" чом оценивается пружинирование ПДС позвоночника в нижнегрудном и тора- во время прогибания ПДС и возврата в колюмбальном отделах. Однако, следун исходное положение. Блокированный ет иметь в виду, что о величине ротации сегмент врачом оценивается как жестн приходится судить визуально на основан кое, а не как упругое сопротивление.
нии скручивания кожи по задней средн Диагностическое значение этой метон ней линии. Если имеется блокада ротан дики исследования велико как в отнон ции, то из-за косого хода остистого отн шении точности локализации блокады, ростка излом спирали будет происхон так и ее степени. К сожалению, метод дить на один сегмент ниже.
не позволяет выделить сторону блокады.
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.1. Оценка пружинирования грудных ПДС.
Исследование ротации ПДС (рис. 11.2).
Проводится в положении пациента сидя.
Врач стоит позади пациента. Исследуюн щая рука располагается на спине пациенн та таким образом, чтобы большой палец фиксировал остистый отросток ПДС сбон ку, а остальные пальцы обхватывали грудн ную клетку. Смысл исследования заклюн чается в оценке синергического поворон та остистого отростка в противоположн ную сторону при наклоне туловища.
На стороне блокады суставной пары (справа) ограничен наклон, и поворот остистого отростка (влево) не происходит.
Преднапряжение создается наклоном тун ловища и фиксацией остистого отростка.
Исследование начинается с нижних сегн ментов. К сожалению, верхнегрудные сегн менты не всегда доступны исследованию описанным техническим приемом.
Существует еще один способ оценки межсегментарной ротации. Смысл диан гностического приема состоит в провен дении ротации верхнего и нижнего пон Рис. 11.2. Исследование ротации грудных звонков одного ПДС во взаимопротивон ПДС в положении сидя.
положном направлении. Если, скажем, верхний позвонок совершает ротацию по часовой стрелке, то нижний Ч прон Техника. Положение пациента лежа тив. Таким образом удается точно локан на животе (рис. 11.3). Врач стоит сбоку лизовать сторону и направление огранин от больного (для правшей лучшая позин чения движения Ч блокаду ротации.
ция слева). Руки врача крест-накрест 268 Мануальная медицина Рис. 11.3. Исследование ротации грудных ПДС в положении лежа.
располагаются на позвоночнике таким образом, чтобы корень кисти (область гороховидной кости) перекрещенной руки располагался на поперечном отн ростке верхнего, а корень кисти непере крещенной руки Ч на поперечном отн ростке нижнего позвонка. Равномерным давлением на поперечные отростки обон их позвонков создается преднапряже ние. Диагностический прием заключан ется в проведении 2-3 пружинящих толчков в вентральном направлении.
Затем исследующие руки передвигаютн ся на величину одного позвонка вверх или вниз, описанная процедура повтон ряется в такой же последовательности.
При этом сторона ротации позвонка, естественно, меняется в противоположн ную сторону.
Описанный технический прием пон зволяет оценить не только сегментарн ную ротацию, но и вентральное смещен ние ПДС.
Точность технического приема высон ка. Он может быть использован как тен рапевтический прием в мобилизации отдельных ПДС грудного отдела.
Основной ошибкой при выполнении описанного приема является неточная локализация кистей, в результате чего происходит пропуск одного позвонка.
Например, когда перекрещенная рука на Th4, а нижняя Ч на Th6. Естественно, в этом случае оценивается ротация Th по отношению к Th5 по ходу часовой стрелки, a Th6 против хода часовой стрелки по отношению к Th5.
Исследование ротации нижнегрудных ПДС и тораколюмбального перехода.
Этот технический прием используется сравнительно редко. Полезность его сон стоит в возможности исследования рон тации смежных ПДС при хорошо выран женной или болезненной мускулатуре спины, препятствующей давлению на поперечные отростки.
Рис. 11.4. Исследование ротации нижнен грудных ПДС и торако-люмбапьного перен Техника (рис. 11.4). Положение пацин хода.
ента сидя, активная рука врача проводит Грудной отдел позвоночника и грудная клетка вращение туловища захватом плеча спен реди противоположной стороны. В этом положении без участия другой руки можн но оценить суммарный объем ротации в одну и другую стороны, попеременно мен няя положение вращающей руки. В норн ме ротация совершается в объеме 60.
Превышение этой величины является признаком гипермобильности. Для оценн ки ротации отдельных ПДС в нейтральн ном положении позвоночника указательн ный и средний пальцы исследующей руки устанавливаются вилкообразно на остистых отростках исследуемого ПДС.
Затем вращением позвоночника вокруг вертикальной оси создается преднапряже ние, в это время пальцы расходятся, слен дуя за остистыми отростками. Диагностин ческое движение Ч 2-3 ритмичных повон рота для оценки резерва движения. Этот резерв должен регистрироваться исследун ющими пальцами. При необходимости исследование повторяется ротацией в противоположную сторону.
Ошибка исследования может быть Рис. 11.5. Исследование разгибания грудн ных ПДС.
совершена при касании туловища пацин ента с туловищем врача, когда ось ротан ции позвоночника смещается от его отростков при повторных сгибательных вертикальной линии к точке касания.
движениях.
Исследование разгибания. Положение Исследование подвижности отдельных пациента сидя, руки сцеплены на затылн ребер. Общее впечатление о подвижносн ке. Врач, стоя сбоку, одной рукой (пран ти ребер можно составить в результате вой) обеспечивает разгибание туловища наблюдения за дыхательной волной в с помощью рук пациента, а подушечкой положении пациента лежа на животе.
большого пальца другой руки регистрин Блокированное ребро затрудняет прон рует сближение смежных остистых отн хождение дыхательной волны, что визун ростков. Исследование начинается с ально позволяет регистрировать асимн верхних ПДС, для разгибания нижних метрию в ходе волны и западание ребн ПДС требуется большее разгибание тун ра. Объективно ограничение подвижн ловища. Диагностическое движение Ч ности ребра можно установить сравнин 2-3 пружинящих движения в предна- тельной пальпацией движения ребер на пряжении разгибания ПДС (рис. 11.5).
вдохе и выдохе. Для этого обе исследуюн Исследование сгибания. Положение щие руки кладутся на симметричные пациента сидя, руки также сцеплены на ребра. Можно положить обе кисти на затылке. Врач, стоя сбоку, совершает ребра плашмя. Лучший диагностичесн сгибание туловища пациента давлением кий результат достигается при размещен сверху на его локти. Сгибание туловища нии по ходу ребер большого и указан необходимо совершать достаточно энерн тельных пальцев (как бы захватывая).
гично, чтобы добиться сгибания отдельн На стороне блокады отчетливо регин ного ПДС. Исследующая рука регистрин стрируется отставание ребра на вдохе и рует расхождение смежных остистых раннее выключение движения на выдохе.
270 Мануальная медицина ребер в вентральном направлении. Пред напряжение достигается давлением в этом направлении, диагностическое движение Ч 2-3 ритмичных движения.
Блокада оценивается как ограничение пружинирования ребра.
Пальпация ребра по Kubis. Для пальн пации верхних и средних ребер наибон лее удобна пальпация при разгибании туловища. Смысл исследования заключан ется в пружинящей пальпации 2-5 ребер сверху вниз с каждой стороны.
Положение пациента сидя, рука на стон роне (справа) исследования установлена на затылке. Врач, стоя сбоку от него (слен ва), разгибает больного за его локоть, при этом лопатка плотно прижимается к ребн рам. Пальпирующая рука врача имеет возможность оценить пружинирование ребер при давлении в вентральном нан правлении. Причем, имеется возможн ность оценить пружинирование ребер, закрытых лопаткой. В этом случае распон ложенные плашмя 2-4 пальцы исследуюн щей руки, расположенные на ребре, такн же продолжают исследование лопатки (рис. 11.6).
Пальпаторно блокированное ребро отн личается от соседнего неблокированно- При навыке этот метод исследования го своей повышенной "твердостью". дает неплохие результаты. К сожалению, Исследование подвижности симметн отсутствие возможности одновременного ричных ребер методом пружинирования. симметричного сравнения полученных Этот технический прием дополняет ощущений снижает диагностическую предыдущее исследование, он может ценность технического приема.
быть использован и как лечебный. Исследование реберно-грудинных сусн Положение пациента лежа на животе, тавов. Положение пациента лежа на врач стоит сбоку. Руки врача крест-нан спине. Врач стоит сбоку от пациента.
крест расположены на ребрах таким обн Указательный и средний пальцы одной разом, что ульнарный край кисти распон руки располагаются на хрящах ребер в лагается на исследуемом ребре. Этот местах соединения их с грудиной. Окан прием напоминает исследование межн зывая давление на ребра в дорзальном сегментарной ротации. Основное отлин направлении, создается преднапряже чие заключается в том, что исследуюн ние (рис. 11.7).
щие кисти располагаются на одном Диагностику состояния сустава можн уровне и на ребрах, а не на поперечных но провести двумя вариантами.
отростках. Перекрещенная кисть (верхн Вариант 1 Ч симметричное ритмичн няя) располагается на ребре и направлен ное давление 2-3 раза на ребра в указанн на вниз по его ходу (от позвоночника), ном направлении. На стороне ограничен а неперекрещенная "смотрит" по ходу ния движения не испытывается пружин ребра вверх, т.е. в сторону позвоночника.
нирования ребра.
Смысл исследования заключается в выявн Вариант 2 Ч сохраняя преднапряже лении подвижности (пружинирования) ние, пациенту предлагается медленно Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.7. Исследование реберно-грудинных суставов.
часто. Положение пациента лежа на глубоко вдохнуть, задержать дыхание на спине, врач захватом за обе голени пан 4-5 с и медленно выдохнуть. На сторон циента создает предварительное напрян не ограничения движения ребро с опоздан жение в растяжении позвоночника.
нием включается в движение во время Усилие растяжения зависит от массы вдоха и рано выключается на выдохе.
тела пациента и уровня блокированных Диагностическое значение исследован ПДС. Так для поясничных ПДС усилие ния невелико. Рекомендуется его исн растяжения меньше, чем для нижне- и пользовать как дополнительный метод.
среднегрудных. Для общей мобилизан ции верхнегрудных ПДС можно испольн 11.5. Лечение.
зовать тракцию за шейный отдел позвон Общая техника ночника. Простая тракция по оси пон звоночника в своей технической сути Основная цель общей терапии Ч сон является простой и малоэффективной здание предпосылок к применению нан методикой.
целенных технических приемов на отн дельные ПДС. В ряде случаев общие В целях повышения эффективности мобилизационные приемы являются применяются две прекрасные модифин альтернативой нацеленной техники, в кации:
том числе манипуляционной. Это прон 1) Тракция с изометрическим напрян исходит вследствие нормализации коорн жением осевой мускулатуры.
динационных двигательных комплекн 2) Ритмическая тракция.
сов, т.е. наиболее общих показателей Тракция с изометрическим напряжен функционального состояния нейромо- нием мускулатуры совершается чередон торной системы. ванием глубокого вдоха в течение 8-10 с Продольная (осевая) тракция позвон и последующего глубокого выдоха такн ночника. Применяется практически очень же в течение 8-10 с.
272 Мануальная медицина растяжение, оно никогда не испытыва ется как энергичное, как это бывает при тракционном лечении с помощью грун зов (так называемое "вытяжение" пон звоночника).
Визуальный контроль растяжения дон стигается формированием "стоячей" волны на животе во время смены разн ных фаз ритмического растяжения. Под влиянием быстрого растяжения позвонн ки смещаются вниз, т.е. по направлен нию к врачу, а мягкие ткани живота, сон храняя инерцию, вовлекаются в движен ние позже. К этому времени следует сброс тракции, в ответ на это позвоночн ник смещается кверху навстречу идущей волне движения живота.
Таким образом, смещение внутренних органов живота происходит с опозданием.
Смысл правильно проводимой ритмин ческой тракции состоит в том, чтобы смещение живота не достигало большон го размаха, а образовалась "стоячая" волн на. Это является показателем наиболее оптимального сочетания усилия и ритма Рис. 11.8. Тракционная мобилизация в тракции, обеспечивающего наибольшую положении сидя.
тракцию поясничного и нижнегрудных отделов позвоночника. Для проведения В фазе вдоха и выдоха преднапряже- тракционной мобилизации среднегруд ние, естественно, сохраняется. Во время ного отдела требуется небольшое увелин выдоха и последующей паузы из-за возн чение силы тракции и урежение частон никшей релаксации осевых мышц необн ты ее ритма. В таких случаях "стоячей" ходимо повысить силу растяжения для волны на животе может и не быть.
сохранения предварительного напряжен Тракционная мобилизация в положен ния. Таких циклов для достижения эфн нии сидя. Этот тракционный прием цен фективной релаксации во время тракн лесообразен в тех случаях, когда есть нен ции нужно провести 5-6. обходимость мобилизации разгибания Полезным является сочетание изометн (рис. 11.8).
рической тракции с ритмической. Вын Положение пациента сидя со скрен полняется ритмическая тракиия во врен щенными на бу руками. Врач, стоя мя паузы, когда достигается наибольшая спереди, обхватывает пациента за спин релаксация туловищной мускулатуры. ну, наклоняет кпереди и тянет туловин Ритм тракции обеспечивается под конн ще кверху и на себя. Расположенные на тролем осязательных и визуальных орин спине ладони врача оказывают легкое ентиров. Усилие тракции должно постон давление, выпрямляя позвоночник.
янно сохранять преднапряжение, что Преднапряжение создается, следован достигается подбором силы растяжения, тельно, тракцией и разгибанием позвон интенсивности, которая позволяет удерн ночника. На вдохе оно удерживается, в живать пациента на кушетке без соскальн это время происходит небольшое увелин зывания (стаскивания). Это усилие пацин чение кифоза. На медленном выдохе увен ентом может быть оценено как легкое личиваются тракция туловища, наклон Грудной отдел позвоночника и грудная клетка тела вперед и давление ладоней на спин ну, вызывая прогибание грудного отден ла позвоночника. Повторений 5-6.
Этот прием с успехом может быть использован пациентом для самостоян тельного лечения.
Мобилизация ротации в положении сидя. Пациент сидит на кушетке или стуле. Руки пациента скрещены на зан тылке. Врач продевает свою руку через скрещенные руки пациента и обхватын вает плечевой сустав, поворачивая с пон мощью него туловище, другая рука вран ча со стороны спины способствует ротан ции. Преднапряжение в ротации создан ется поворотом и одновременным сгин банием туловища (рис. 11.9).
Тем самым достигается растяжение длинных мышц спины, межреберных мышц и ротаторов ПДС. Поворот глаз в сторону поворота туловища и выдох будут способствовать максимальной пассивной ротации грудного отдела позвоночника.
Поворот взора в противоположную стон рону и вдох являются активной работой Рис. 11.9. Мобилизация ротации грудных мышц-ротаторов позвоночника и, часн ПДС в положении сидя.
тично, разгибателей спины. Изометрин ческая работа выполняется в течение 8-9 с, в это время несколько разгибаетн формируют спираль из позвоночника, ся позвоночник и раскручивается спин уровень наибольшего напряжения котон раль позвоночного столба. В следуюн рой можно изменить, согнув предварин щую, пассивную фазу, при повороте тельно туловище (принцип "стальной взора в сторону первоначального нан пластины" Maigne). Исходное положен правления ротации и выдохе происхон ние преднапряжения в ротации создаетн дит увеличение сгибания туловища, тем ся давлением на плечевой пояс пациенн самым достигается релаксация. При та в направлении "от себя" по отношен этом упражнении наибольшие нагрузки нию к врачу и давлением на колено пан испытывают нижнегрудной отдел и то циента согнутой ноги, носок которой рако-люмбальный переход.
упирается в подколенную ямку нижней Мобилизация ротации в положении выпрямленной ноги. Голова и глаза пон лежа. Этот технический прием можно вернуты в сторону ротации плечевого назвать универсальным: он может быть пояса, фаза дыхания Ч выдох. Тем сан использован как общий, так и нацеленн мым обеспечивается равномерная макн ный прием мобилизации на уровне симальная пассивная ротация позвоночн грудного, поясничного, крестцово-под- ника в преднапряжении. Поворот взора вздошного переходов (рис. 11.10). в противоположную сторону (т.е. в стон Положение пациента лежа на спине. рону врача) и вдох обеспечивают изон Каудальный отдел позвоночного столба метрическую работу ротаторов позвон поворачивается за счет тазового пояса, ночника по "раскручиванию" спирали.
краниальный Ч за счет плечевого. Пон Затем, в пассивную фазу взор изменян вороты плечевого и тазового поясов ет направление на противоположное, 274 Мануальная медицина Рис. 11.10. Мобилизация ротации грудных ПДС в положении лежа.
пояса, сочетающейся с его прогибанием т.е. в сторону от врача, и последующий в грудном отделе и растяжением мягких выдох способствует увел1гчению объема тканей грудной клетки. Если подложить ротации вследствие ПИР мышц-ротатон валик под среднегрудной отдел, то ров. Активный поворот туловищем в эту сформированный сколиоз выпуклостью сторону способствует ПРР.
кверху является исходной позицией для Избирательное напряжение мышц мобилизации ребер. Таким образом сон ротаторов отдельных ПДС создается здается возможность многостороннего начальным сгибанием позвоночника на общего мобилизующего влияния на нужном уровне и последующим формин грудную клетку.
рованием ротации по описанной выше Техника. Преднапряжение создается методике.
растяжением позвоночника за тазовый и Мобилизация грудной клетки в полон плечевой пояс, лордозированием груднон жении лежа на боку. Положение пацин го отдела позвоночника, кисти обеспечин ента лежа на боку, согнув ноги, врач вают растяжение кожи и подкожных обн стоит впереди больного. Руки врача, разований. На вдохе происходит удержан согнутые в локтевых суставах, располан ние преднапряжения, на выдохе Ч усилен гаются таким образом, чтобы одна лан ние осевой тракции, прогиба, растяжение донь оказалась на крыле подвздошной мягких тканей, релаксация межреберных кости, другая Ч в подмышечной обласн мышц на стороне сколиоза и мобилизан ти пациента. Ладони свободны и пальн ция реберно-позвоночных суставов.
цы кистей имеют возможность обеспен чить пальпацию и растяжение кожи Следует иметь в виду, что энергичный грудной клетки (рис. 11.11). глубокий выдох не расслабляет разгин Смысл мобилизации заключается в батели, а, наоборот, активизирует их. Пон обеспечении одновременной осевой трак- этому дыхательные движения должны ции позвоночника за тазовый и плечевой быть медленными и неглубокими.
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.11. Мобилизация ротации грудной клетки в положении на боку.
Описанные технические приемы, не Положение пациента сидя. Врач, стоя обладая достаточной нацеленностью на позади него, разгибает грудную клетку с отдельный ПДС, имеют высокую моби- помощью рук пациента и пальцами лизирующую способность. Эти приемы пальпирующей руки оказывает легкое полезно использовать также перед прон давление на область суставов блокирон ведением нацеленного лечебного прин ванного ПДС. Особенно полезно исн ема (манипуляции). Часть из них может пользование дыхательной синергии в быть использована в качестве упражнен сочетании с изменением направленного ний для самостоятельного применения. глазодвижения (рис. 11.12).
Сильное разгибающее влияние оказын вают на позвоночник взор кверху и глун 11.6. Лечение.
бокий выдох;
при взоре вниз и глубоком Специальная техника вдохе, наоборот, усиливаются сгиба Показания к применению точных нан тельные реакции.
целенных технических приемов в первую В отличие от описанного, при неглун очередь Ч функциональные блокады боком вдохе происходит активация разн грудных ПДС и реберно-позвоночнъгх гибателей спины, а на выдохе Ч их расн суставов, а также ограничение функций слабление.
этих суставов вследствие миофасциаль- Нацеленность технического приема ных и связочных триггерных пунктов.
достигается очень легким давлением Будем их описывать в порядке нарасн пальцами на остистые отростки блокин тающей сложности. рованного ПДС. Далее пациент соверн Мобилизация разгибания в положении шает легкий вдох и задерживает его на сидя. Смысл приема сводится к тому, что 5-6 с, пальцы врача постоянно "напон разгибание позвоночника проводится в минают" давлением на остистые отростн блокированном ПДС. ки о необходимости разгибания. Затем 276 Мануальная медицина стоит спереди, соединяет локти пациенн та вместе и одной рукой производит разгибание туловища в верхнегрудном отделе. Другая рука врача указательным пальцем оказывает легкое давление на нижний остистый отросток блокированн ного ПДС. Разгибание позвоночника производится до этого сегмента.
Дальнейшая нацеленная мобилизация производится с помощью сочетания нен глубокого вдоха и глубокого выдоха.
При легком неглубоком вдохе происхон дит медленное разгибание позвоночнин ка за счет деятельности длинных мышц спины, чем достигается преднапряже ние в блокированном ПДС. После паун зы 6-8 с следует энергичный выдох, кон торый также способствует разгибанию ПДС за счет активности глубоких сегн ментарных мышц. Указательный палец врача в данном случае выполняет предн назначенную природой функцию: укан зывает на блокированный сегмент, кон торый тактильно оценивается пациенн Рис. 11.12. Мобилизация разгибания грудн том как уровень ("упор") достижения ных ПДС в положении сидя.
дыхательной разгибательной волны.
Повторов 3-4.
пациент производит энергичный выдох, Мобилизация сгибания верхнегрудных тем самым увеличивая разгибательную ПДС. Технический прием давлением за активность мускулатуры спины. Следует поперечный отросток полезен при подчеркнуть, что пальцы врача оказыван асимметричных блокадах сгибания грудн ют лишь направляющее символическое ных ПДС Т,-Т2, Т2-Т3, где выполнение действие Ч больной должен "достать" толчковой мобилизации (манипуляции) выдохом указываемый сегмент. затруднено. Положение пациента сидя Эта техника полезна при наиболее на стуле. Голова слегка согнута, врач частой патологии грудных ПДС Ч блон фиксирует голову захватом за затылок и каде разгибания. слегка поворачивает ее в противоположн Мобилизация разгибания ПДС в полон ную сторону (влево);
другая рука врача жении лежа на боку. Техшгчески прием (правая) фиксирует нижний поперечн напоминает предыдущий. Поскольку он ный отросток блокированного ПДС и выполняется в положении лежа на боку, давлением в вентральном направлении техника исполнения адаптирована к нон обеспечивает преднапряжение.
вым условиям. Смысл мобилизации заключается в Смысл лечебного приема Ч разгибан увеличении наклона верхнегрудного отн ние блокированного ПДС в условиях дела за счет движения головы, а фиксан выключения осевой нагрузки на позвон ция поперечного отростка с одной стон ночник. Мобилизирующий прием предн роны обеспечивает нацеленность мобин почтительнее проводить для верхнегрудн лизационного воздействия.
ных ПДС.
Техника. Преднапряжение достигается Техника. Пациент лежит на боку со наклоном головы вперед и налево, если скрещенными на затылке руками. Врач блокада справа и фиксацией нижнего Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.13. Мобилизация среднегрудных ПДС.
поперечного отростка блокированного на фиксированную руку и захватом кисн ПДС справа с помощью большого пальн ти устанавливается на уровне блокирон ца (захват "крючком"). ванного ПДС (рис. 11.13).
Подъем взора вверх и медленный вдох Преднапряжение создается обхватом обеспечивают изометрическую работу грудной клетки с помощью обеих рук разгибателей спины. В следующую фазу пациента, легким сгибанием туловища и производится медленный выдох и опусн фиксацией валика над блокированным кание взора, голова пациента сгибается сегментом. Смысл мобилизации заклюн несколько больше и наклоняется в прон чается в легком противодействии пацин тивоположную (левую) сторону, а больн ента ("высвобождение") усилию врача, шой палец правой руки удерживает пон удерживающего преднапряжение. Время перечный отросток. Таких повторов 3-4. "высвобождения" Ч 8-10 с. Повторений Сложность исполнения этого приема 3-5. Допускается толчок в спину пацин заключается часто в невозможности ента с помощью валика во время паузы.
фиксации поперечного отростка верхн Толчковая мобилизация корнем кисти.
них ПДС при развитой клетчатке и мусн Положение пациента лежа на животе.
кулатуре спины. Врач, стоя сбоку, располагает корень Мобилизация среднегрудных ПДС. правой ладони на нижнем остистом отн Положение пациента стоя со скрещенн ростке блокированного ПДС (пальцы ными впереди руками. Врач, стоя позан обращены вдоль позвоночника).
ди пациента, располагает между собой и Преднапряжение создается давлением пациентом плотный валик на нижнем на ПДС выпрямленной рукой. Смысл остистом отростке блокированного манипуляции заключается в совершении ПДС. Затем врач производит перехват однократного короткого толчка в вентн руки пациента таким образом, чтобы ральном направлении. Лучший результат одна рука врача фиксировала локоть пан достигается ритмическим давлением на циента. Другая рука пациента кладется блокированный ПДС в течение 15-20 с.
278 Мануальная медицина Рис. 11.14. Толчковая мобилизация с противовращением в положении лежа.
Прием относится к разряду простых и Прием является точным, технически малоэффективных. достаточно сложным.
Толчковая мобилизация с противовран Толчковая мобилизация ПДС с симн щением. Смысл манипуляции заключан метричным давлением. Этот технический ется во вращении в противоположном прием позволяет оказывать симметричное направлении верхнего и нижнего пон равномерное давление на блокированный звонков блокированного ПДС. Вращен сегмент в передне-заднем направлении.
ние производится давлением на поперечн Направление манипуляционного толчка ный отросток верхнего позвонка в одн всегда точное, соответствует месту прилон ном направлении, а на поперечный отн жения манипулирующего усилия.
росток нижнего Ч в другом. Положение Положение пациента лежа на спине пациента лежа на животе. Руки врача со сцепленными на шее кистями. Врач, устанавливаются крест-накрест на блон стоя справа от него, обхватывает грудн кированном ПДС. Гипотенар верхней ную клетку правой рукой и размещает кисти устанавливается на поперечный манипулирующую кисть таким образом, отросток верхнего позвонка, гипотенар чтобы согнутый средний палец оказалн нижней Ч на поперечный отросток ся над блокированным ПДС справа, а нижнего (рис. 11.14).
тенар Ч слева (рис. 11.15). В таком пон Преднапряжение создается давлением ложении остистые отростки ПДС окан в вентральном направлении. зываются в промежутке между тенаром Манипуляция толчком лучше осун и согнутым средним пальцем. Левая ществляется после нескольких ритмин рука сближает локти пациента и с помон ческих давлений. Для смены направлен щью них сгибает верхнюю половину ния вращения позвонков верхняя кисть грудного отдела позвоночника до уровн переставляется вниз на поперечный отн ня блокированного ПДС (рис. 11.16).
росток нижнего позвонка, а другая, сон Преднапряжение Ч давление на грудн ответственно, верхнего.
ную клетку сзади манипулирующей Грудной отдел позвоночника и грудная клетка Рис. 11.15. Толчковая мобилизация с симметричным давлением в положении лежа.
Рис. 11.16. Толчковая мобилизация с симметричным давлением в положении лежа.
280 Мануальная медицина Рис. 11.17. Вариант манипуляции с симметричным давлением.
руки и фиксация грудной клетки сперен не всегда удается согнуть верхнюю часть ди и с боков с помощью рук пациента.
туловища пациента из-за возникающей Манипуляция совершается толчковым боли в спине при растяжении длинных давлением корпусом врача спереди на мышц спины. Тем самым не удается грудную клетку по напраатению к нижн достигнуть необходимого преднапряже ней руке.
ния в блокированном сегменте.
Существует несколько модификаций, В таких случаях полезно пользоваться позволяющих повысить эффективность следующей модификацией техники (рис.
лечебного приема:
11.17).
а) Предварительная мягкая мобилизан Руки пациента крест-накрест складын ция грудного отдела позвоночника с ваются на груди вместо зацепа на шее.
помощью универсального мобилизиру Положение манипулирующей руки вран ющего приема (см. выше) с формирован ча не меняется, другая рука скрепляет нием '"излома" на уровне блокированн перекрещенные руки пациента, зажимая ного ПДС.
грудную клетку спереди и с боков.
б) Использование дыхательных двин Преднапряжение предопределяет нан жений в качестве предварительного мо целенность приема взаимодействием билизируюшего приема: в преднапряже манипулирующей и фиксирующей рук.
нии совершаются 3-4 глубоких вдоха и Манипуляцию удобно совершать коротн выдоха, которые, как известно, сильно ким легким давлением на грудную клетн активизируют сегментарные мышцы, ку пациента корпусом врача.
"раскачивая" блокированные ПДС. Посн Нежелательные осложнения технин ледующая манипуляция совершается во ческого приема заключаются в возможн время паузы после медленного выдоха.
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 9 | Книги, научные публикации