Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 |

Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13 2.2. Современные представления о ...

-- [ Страница 9 ] --

щели. Характерно появление триггер- Мануальная терапия в лечении конн ных зон в местах прикрепления поверхн трактуры мимической мускулатуры нан ностных разгибателей головы и шеи к ми применена впервые. Основная логин затылочной кости. Обнаружение функн ка лечебных мероприятий состоит в со циональных блокад краниовертебраль- четанном применении постизометрин ного перехода завершает нейроортопе- ческой релаксации и миопунктуры лон дическую характеристику ГБН. кальных гипертонусов. Методика, опин Лечение ГБН при правильном диан санная в первой части книги, обладает гнозе больших затруднений не предн высоким лечебным эффектом.

ставляет. Следует учесть, что мануальн 18.3.3. Спастическая кривошея ная терапия является важной частью комплексного лечения, включающего Заболевание относится к ряду трудно седативные препараты и психотерапию.

курируемых. Насильственный поворот головы, сгибание или разгибание (реже) 18.3.2. Контрактура мимической создают для пациентов и врачей серьезн мускулатуры ные проблемы по медицинской и социн Клиническая картина контрактуры альной адаптации. В наиболее общем мимической мускулатуры, возникающей виде следует говорить о патологии после перенесенной острой нейропатии экстрапирамидной системы с измененин лицевого нерва средней степени выран ем регуляции реципрокных отношений женности, характеризуется уникальным мышц-антагонистов. В клиническом отн синдромом спазмо-пареза. Спазм мимин ношении они известны как кривошея, ческой мускулатуры характеризуется спастическая косолапость, писчий спазм, асимметрией лица, стандартными син- оромандибулярная дистония (болезнь кинезиями и гиперкинезами пораженн Брегеля или лицевой параспазм), орто ных мышц. Наиболее неприятным для статический подвздошно-поясничный пациента симптомом является болезн спазм (Я.Ю.Попелянский) и др. Следует ненное стягивание лица. Парез мышц, подчеркнуть, что при разнообразии как правило, средней тяжести. Патоген этиологических факторов, запускающих нез контрактуры сложен. Начало прон патологические механизмы названных цесса определяется повышенной чувстн нарушений, клинических проявлений, вительностью денервированной мимин последующие этапы заболевания вклюн ческой мускулатуры (симпласта) к гумон чают участие различных звеньев локон ральным факторам контрактильности Ч моторной системы. Этот этап патологин эффект Вульпиана-Роговича. В ответ на ческих изменений вытекает из сути разн это в мимической мускулатуре происхон вития процесса: начальные изменения в дит сокращение отдельных частей с обран центральной нервной системе со времен зованием локальных гипертонусов (Ива- нем претерпевают сдвиги, направленные ничев Г.А., 1980). Дальнейшее развитие на компенсацию возникших дефектов;

Мануальная терапия в различных областях медицины фиксация симптомов патологии центн нижней мышцы головы и дислокации ральных образований возможна при акн унко-вертебрального сустава. Складыван тивном участии периферических фактон ется парадоксальная ситуация, когда в ров, задействованных вторично. В клин порочной позиции головы кровоток по ническом отношении это важно тем, системе позвоночных артерий даже лучн что эффективность терапии в устранен ше, чем при насильственном активном нии болезненных проявлений центральн возврате головы в нормальное, прямое ных патологических механизмов с течен положение. Очевидно, что сохранение нием времени значительно уменьшаетн кровотока по этому бассейну в этих усн ся при неизменной симптоматике. В то ловиях является одним из факторов пан же время "неспецифическое" воздейстн тологической фиксации симптома. Это вие на мышцы, суставы способно сущен является одним из важных патологичесн ственно изменить первоначальные прон ких последствий кривошеи, определяюн явления кривошеи, писчего спазма и щих успех лечения.

прочих заболеваний. Эта ситуация часн Таким образом, в лечении спастичесн то дает повод для ошибочной ретрон кой кривошеи необходимо выделить три спективной диагностики и преувеличен этапа.

ния возможностей акупунктуры, манун Первый этап включает применение альной терапии, массажа.

препаратов, направленных на ликвидан В практическом отношении это важн цию центральных факторов Ч ноотропы, но тем, что ликвидация активности центральные адреношгметики (L-дофа и центральных механизмов и компенсан его аналоги), ботулотоксин и пр.

ция клинических проявлений должна Второй этап включает нормализацию быть обязательно сопряжена с устранен функций позвоночника в целом и отн нием периферических факторов патоген дельных сегментов методами мануальн неза. Применительно к спастической ной терапии. Следует подчеркнуть, что кривошее это представляется следуюн этот этап является очень ответственным.

щим образом.

Показания к проведению мануальной На начальных этапах спастической терапии должны быть определены при кривошеи доминируют первичные появлении клинических симптомов центральные механизмы нарушения ре- снижения активности центральных факн ципрокных отношений шеи с появленин торов, определяющих тоническую форн ем избирательного повышения тонуса му кривошеи. Выражается это в появлен ротаторов в отдельных группах, в рен нии клонического гиперкинеза по типу зультате чего голова принимает порочн "нет-нет". Пациенты это состояние опн ное положение, причем голова может ределяют как неустойчивость, неловн трястись или оставаться на месте (кло- кость в шее, невозможность нахождения ническая или спастическая кривошея). удобного положения. В этой ситуации Длительное нахождение головы в одном мануальная терапия позволяет эффекн положении, естественно, существенно тивно изменить состояние блокированн меняет состояние шейных ПДС, вызын ных ПДС и напряженных мышц. К сон вая в них стойкие блокады и гипертону- жалению, при запущенной форме забон сы ротаторов. Эти вторичные изменен левания репозиция подвывихов невозн ния могут быть столь грубыми, что в можна, и лечение сводится к применен них возникают настоящие подвывихи с нию мягкой релаксационной техники.

существенными ограничениями функн Для достижения устойчивого терапевтин ции и третичными изменениями в друн ческого эффекта требуется достаточно гих элементах позвоночника. Прежде большое количество сеансов мануальн всего речь идет о дефиците гемодинамин ной терапии Ч до 20. При клонической ки в системе позвоночных артерий форме кривошеи мануальная терапия не вследствие резкого напряжения задней применяется.

Мануальная медицина Третий этап лечения Ч коррекция Нейроортопедическое исследование нарушенного патологического стереотин свидетельствует о значительной частоте па. Этот этап самый длительный, трен нарушений функций позвоночника у бующий настойчивости как со стороны больных сирингомиелией (Lewit К., 1955).

врача, так и пациента. Самый важный Наиболее уязвимыми уровнями являютн патологический стереотип Ч подъем ся краниовертебральный переход и плеча на лицевой стороне поворота гон нижнешейные сегменты. Следует подн ловы, что определяет цепь последующих черкнуть, что суставные блокады обнан изменений в локомоторной системе всен руживались как при наличии аномалий го позвоночника. Разрушение этого стен шейного отдела позвоночника (высокое реотипа и восстановление нормального стояние зуба С, платибазия, аномалия является ключевой задачей этого этапа. Киммерле, шейные ребра), так и без них. Это обстоятельство еще раз подн 18.3.4. Болезненная черкивает значение суставных блокад сирингомиелия как наиболее общих показателей дисн функции позвоночника.

Заболевание характеризуется формин Показаниями к проведению мануальн рованием полостей в сегментарном апн ной терапии при болезненной сирингон парате спинного мозга в условиях гибен миелии являются: 1) локальные мышечн ли нейронов. Клинически сирингомиен ные гипертонусы в мускулатуре шеи и лия проявляется выпадением болевой и плечевого пояса;

2) функциональные блон температурной чувствительности при кады шейных и грудных ПДС. Противон сохранной проприоцептивной, а также показаниями для проведения мануальной арефлексией и трофическими расстройн терапии при болезненной сирингомиелии ствами в зоне пораженных сегментов.

являются: 1) трофические формы сиринн Утвердившаяся точка зрения в отнон гомиелии с грубыми артропатиями, отрын шении алгических форм сирингомиелии вами сухожилий и мышц;

2) грубые анон заключается в признании раздражения малии позвоночника с нарушениями норн оболочек спинного мозга или ирритации мальных соотношений суставных элеменн остаточных элементов его сегментарного тов;

3) вегетативно-ирритативные гипер аппарата в районе заднего рога (Schlesin патические проявления.

ger, 1896;

Боголепов Н.К., 1944;

Сирот кин В.М., 1975;

Борисова Н.А., 1978). Мануальная терапия может быть прин Нами установлено (Иваничев Г.А., 1990), менена с целью диагностики прогресси что локальные мышечные гипертонусы рования основного процесса: локальная ответственны за болезненную сиринго- болезненность мышц не является свиден миелию у Vi пациентов. Локальные бон тельством роста полости в спинном мозн лезненные гипертонусы выявляются не гу, устранение ее является показателем только у больных, которые предъявляют периферического компонента патогенен жалобы на спонтанные боли (алгичес- за сирингомиелии. Поэтому, прежде кие формы сирингомиелии), а даже у чем назначить лучевую терапию, в диан тех, для которых выявление болезненн гностических целях целесообразно прон ного участка в мышцах было такой же ведение безопасной и эффективной неожиданностью, как и получение безн процедуры Ч ПИР или ПРР.

болезненных ожогов кожи. Клиничесн кие проявления гипертонусов при син 18.4. Туннельные рингомиелии мало чем отличаются от нейропатии описанных симптомов без поражения 18.4.1. Передней лестничной нервной системы. Отличием следует считать отсутствие зон кожной гиперал- мышцы синдром гезии над гипертонусами и триггерных В происхождении синдрома ведущее феноменов.

значение придается блокадам сегментов Мануальная терапия в различных областях медицины С3-С4-С5 и остеохондрозу этих же ПДС подключичной мышцы. Возникает у в условиях преморбидно суженного лиц с пикнической конституцией грудн промежутка между I ребром и мышцей ной клетки. Напряжение подключичной у лиц с плоской грудной клеткой. мышцы определяется в подключичной Клинические проявления синдрома ямке латеральнее места прикрепления передней лестничной мышцы складыван передней лестничной, мышцы. Болезн ются из чувства онемения, тяжести в ненность усиливается при опускании руке, а также тупой или простреливаюн плечевого пояса. Лечение Ч мобилизан щей боли по ульнарному краю плеча, ция блокированых ПДС и релаксация предплечья и кисти. Боли усиливаются мышцы.

в ночные часы, при повороте головы в 18.4.3. Гиперабдукционный здоровую сторону, во время глубокого синдром вдоха, при отведении руки. Отмечается припухлость надключичной ямки за Плечевое сплетение и магистральные счет лимфостаза. Передняя лестничная сосуды руки могут быть сдавлены при мышца гипертонична, при затянувшемся напряжении малой грудной мышцы дис синдроме и гипертрофична. Ее брюшко тальнее реберно-ключичной щели. Комн пальпируется за кивательной мышцей, прессии чаще подвергается вторичный место прикрепления к I ребру болезненн латеральный пучок сплетения (С5-С6), но. Выявляется гипестезия по ульнарнон находящийся в самых неблагоприятных му краю кисти, а также гипотрофия условиях. Больные жалуются на ломян мышц гипотенара, бледность и похолон щие, ноющие или жгучие боли в верх дание кисти. Ослаблена пульсация лучен не-наружной части передней грудной вой артерии, при повороте головы в стенки, иррадиируюшие в плечо, кисть, здоровую сторону пульсация значительн вплоть до II-IV пальцев. Боли усиливан но ослабевает. Давление на место прин ются при чрезмерном отведении (запрон крепления мышцы усиливает описанн кидывании) руки, что и обусловило нан ные проявления туннельной плексо- и звание синдрома. Симптомы компресн ангиопатии.

сии нарастают при растяжении мышцы в положении сидя.

Лечение Ч релаксация мышцы.

Этот синдром возникает при блокадах 18.4.2. Межлестничная ключично-акромиального сустава и цер плексопатия вико-торакального перехода, существенн При рефлекторном напряжении обен но ограничивающих подвижность плен их лестничных мышц создаются условия чевого пояса.

для компрессии плечевого сплетения в Лечение Ч мобилизация блокированн межлестничном пространстве: появлян ного ключично-акромиального сустава и ются боли и негрубые двигательные нан шейно-грудного перехода с последующей рушения как в проксимальном, так и релаксацией малой грудной мышцы.

дистальном отделах руки. Возможна ги 18.4.4. Нейропатия большого палгезия кожи кисти, особенно первых затылочного нерва четырех пальцев, усиливающаяся при наклоне или поворотах головы. Напрян Большой затылочный нерв (С2) может женная средняя лестничная мышца вын быть сдавлен при гипертонусе полуосн ступает из-под кожи и легко пальпирун тистой и нижней косой мышц головы ется в латеральной части шеи. Часто при блокадах кранио-вертебрального сопровождается блокадами среднешей- перехода, особенно ПДС С,-С3. Нерв, ных ПДС. выходя между задней дугой атланта и Плечевое сплетение может быть часн аксисом, прободает эти мышцы головы тично сдавлено при сужении реберно- тотчас ниже затылка. Клинически комн ключичной щели вследствие гипертонуса прессия проявляется невралгическими Мануальная медицина болями в затылке и гипоалгезией в зоне и верхнепоясничных ПДС, так и висцен дерматома С. ральных патологических процессов, сон п Лечение Ч мобилизация С2-С3 и рен провождающихся рефлекторными висце лаксация коротких мышц головы. ро-моторными реакциями. Через мышцу проходят пучки поясничного сплетения, 18.4.5. Пронаторный синдром которые могут быть вовлечены в патон При блокадах плече-локтевого сочлен логический процесс. Невральный симп нения и медиальных эпикондилитах томокомплекс (бедренная нейропатия) возможно формирование гипертонуса включает вначале болевые и парестети круглого пронатора, под которым прон ческие явления в зоне передней и внутн ходит срединный нерв. При сужении ренней поверхностей бедра, а иногда и резервного пространства межмышечнон голени. В наиболее оформленном виде го промежутка формируется туннельная нейропатия бедренного нерва проявлян нейропатия срединного нерва с резкими ется в виде синдрома наружного кожнон жгучими болями на передней поверхн го нерва бедра, подвергающегося комн ности предплечья с иррадиацией в прессии как между пучками мышцы, кисть. Боль носит гиперпатический хан так и в месте перегиба через крыло рактер из-за обильного содержания в подвздошной кости. Способствует прон стволе нерва вегетативных волокон. явлению синдрома ожирение или берен Возможны вегетативные трофические менность, когда происходит резкая дисн расстройства. локация ствола нерва. Ношение тугого брючного ремня может вызвать механ Лечение синдрома иногда представляет ническую компрессию нерва.

собой трудную задачу из-за стойкости вегетативно-ирритативного синдрома, Проявляется синдром мучительными требующего проведения комплексной тен парестезиями по наружному краю бедн рапии. Хорошие результаты достигаются ра, особенно в положении стоя. Ночью акупунктурой в сочетании с релаксацией и в положении лежа на спине эти ощун круглого пронатора предплечья.

щения, как правило, исчезают.

Диагностика проводится на основан 18.4.6. Запястного канала нии характерных жалоб, обнаружения синдром блокад поясничных ПДС, напряженной Об этом синдроме и механизмах его поясничной и подвздошной мышц. Хан возникновения мы писали в разделе рактерна триггерная точка на гребне "Периферические суставы ". подвздошной мышцы.

Проявляется жгучими болями в кисти Схема лечения вытекает из сути синн вследствие сдавления периферического дрома.

отдела срединного нерва поперечной 18.4.8. Грушевидной мышцы связкой кисти. Лечение Ч релаксация синдром связки и мобилизация лучезапястного сустава. Хороший эффект достигается При рефлекторном гипертонусе грун назначением физиопроцедур, разрыхлян шевидной мышцы могут быть сдавлены ющих дистрофически измененную связн между нею и крестцово-остистой связн ку. Иногда необходима операция. кой седалищный нерв (L4-S2) и нижняя ягодичная артерия. Часто причиной 18.4.7. Парестетической рефлекторного напряжения мышцы мералгии (Бернгарда-Рота) могут быть причины, связанные с осн синдром ложнениями после инъекций лекарстн Тонические и нейродистрофические венных препаратов в большую ягодичн явления в поясничной мышце могут пон ную и в саму грушевидную мышцы.

явиться как в результате функциональных Жалобы больных типичны Ч боль в блокад в торако-люмбальном переходе ягодице, крестце, тазобедренном суставе Мануальная терапия в различных областях медицины 18.4.10. Нейропатия и по задней поверхности бедра и голен ни. Зябкость, парестезии в ноге усилин запирательного нерва ваются при повороте стопы кнутри, зан Поражение запирательного нерва мон прокидывании ноги на ногу. При ходьн жет происходить позади или медиальнее бе боль уменьшается.

большой поясничной мышцы, а также в Пальпаторно легко определяется гин одноименном канале при выходе на пертонус мышцы. Ее растяжение повон бедро из малого таза. Ущемление основн ротом голени кнаружи в положении ного ствола п. obturatorius наблюдается пациента лежа на животе резко усиливан при рефлекторном гипертонусе обеих за ет тонус мышцы и болезненные перен пирательных мышц, чаще внутренней.

живания. В положении лежа на спине исследуется симптом Боне-Бобровнико- Причиной поражения и компрессии мон гут быть местные патологические процесн вой, выявляющий также напряжение сы, блокады тазобедренного сустава.

мышцы. Как правило, симптомов выпан Местный симптомокомплекс характен дения не бывает, если нет сопутствуюн ризуется болями в глубине таза с ирран щей компрессии корешков. Пульсация диацией их в промежность. Типично сосудов стопы не меняется.

усиление болей в положении сидя и Хороший лечебный эффект достиган уменьшение их во время ходьбы.

ется простой релаксацией мышцы.

На отдалении нейропатия нерва прон 18.4.9. Нейропатия срамного является болью в тазобедренном сустан нерва ве и ягодице, а при отведении бедра испытывается в приводящих мышцах.

Патогенез этой нейропатии обусловн Ограничивается отведение бедра. Усилен лен ущемлением полового (срамного) ние боли, как правило, происходит при нерва (S2-S3) в зоне шипа (ости) седан внутренней ротации бедра. Возможна лищной кости или крестцово-остистой гипалгезия с гиперпатией кожи внутн связки, через которую прогибается п.

ренней трети бедра.

pudendus. Дополнительным травмируюн щим фактором может явиться гипертон Пальпация мышцы снаружи невозможн нус грушевидной мышцы, способной на. Уверенно диагноз можно ставить при прижать нерв к указанным фиброзно- ее пальпации per rectum. Внутренняя запи костным структурам. рательная мышца подходит близко к т.

levator ani в зоне седалищной ости, где При этой форме нейропатии больные можно их оценить пальпаторно.

жалуются на глубинные боли ноющего (мозжащего) характера в промежности на Лечение включает мобилизацию тазон стороне поражения, в половых органах. бедренного сустава, релаксацию мышц Возможны рефлекторная задержка мочи, и пунктурную аналгезию триггерного серьезные сексуальные расстройства. пункта, часто обнаруживаемого на пен редней поверхности лонной кости.

Отмечается напряжение и болезненн ность грушевидной мышцы, болезненн 18.4.11. Нейропатия ность седалищного шипа при его пальпан малоберцового нерва ции в нижне-внутреннем квадранте ягон дицы. Растяжение крестцово-остистой Малоберцовый нерв довольно часто связки, производимое приближением кон поражается в связи с воздействием на лена к противоположному плечу резко него фиброзно-мышечных структур в усиливает болезненные проявления. проксимальном отрезке вследствие тон нических реакций мышц в ответ на блон Этот диагностический тест с успехом каду тибиофибулярного и крестцово используется в лечебных целях. Растян подвздошного суставов, при сужении жение связки проводится очень медленн фиброзного кольца, через которое прон но (2-3 минуты) с постепенным наран ходит нерв.

щиванием интенсивности редрессации.

442 Мануальная медицина Больные жалуются на острые, стреляюн при чрезмерном удлинении шиловиднон щие или жгучие боли в верхней трети го отростка может положить начало исн голени снаружи, иррадиирующие вниз по тинной невралгии. Правда, для развития голени. Усиление боли отмечается при механизмов невралгии важны патологин нагрузке наружного края стопы и поворон ческие изменения в центральных образон те ее кнутри, при этом происходит напрян ваниях, запускающих и поддерживающих жение малоберцовых мышц. Могут быть эпилептический алгический процесс.

негрубые вегетативные расстройства.

Клинические проявления синдрома Электромиографически можно обнарун хорошо известны Ч жгучие боли в корн жить снижение скорости проведения мон не языка, усиливающиеся во время еды, торного импульса по нерву. Практически питья, разговора. В начале заболевания всегда обнаруживаются блокада тибио интенсивность болей невысока, и они не фибулярного сустава и триггерный пункт носят пароксизмальный характер. По мен в головке малоберцовой кости.

ре нарастания активности центральных Лечение включает обязательную мон факторов патогенеза боли принимают билизацию тибио-фибулярного сустава истинный невралгический характер.

и релаксацию малоберцовых мышц.

Обнаруживается гипертонус мышцы, Длительная аналгезия достигается пунк пальпируемой на латеральной поверхн турой триггерного пункта.

ности глотки. Здесь же могут формирон ваться истинные триггерные пункты, 18.4.12. Мортоновская раздражение которых запускает болевой невралгия пароксизм.

Этот синдром еще известен под назван Лечение невралгии языкоглоточного нием невралгии ветвей наружного подон нерва должно проводиться всегда комн швенного нерва или метатарзальной плексно Ч сочетанное применение антин плантарной невралгии. Вовлечение четн невралгических препаратов (тегретол, вертого плантарного нерва и иррадиан финлепсин), мобилизация сегмента 0-С, ция боли в IV-V пальцы может симулин и релаксация шилоглоточной мышцы.

ровать картину компрессии корешка S,.

В случае вовлечения внутреннего подон 18.5. Кардиология швенного нерва встречается преимущен 18.5.1. Псевдокардиалгии.

ственная иррадиация боли в большой Передней грудной стенки палец, что наводит на мысль о компресн синдром сии корешка L5.

Возникновению невралгии способствун Ложные кардиалгии определяются ют два параллельных процесса: I) блокан гипертонусами грудных мышц и блокад ды латеральных отделов Лисфранкого реберно-позвоночных суставов. Особое сустава;

2) утолщение с укорочением пон значение в этой ситуации имеют гипер перечной связки, соединяющей головки тонусы малой и большой грудных, а III и IV метатарзальных костей. Часто также мышц между ребрами от V до X синдром возникает при плоскостопии. слева. Блокады этих же ребер завершан Лечение включает мобилизацию средн ют патогенетический цикл изменений, них суставов стопы, релаксацию-расн формирующих клиническую картину слабление поперечной связки и пунк- болей в области сердца. Аналогичные турную аналгезию триггерных пунктов изменения справа практически не сон как на тыле, так и подошве. провождаются таким болевым синдрон мом, эмоциональная окраска боли при 18.4.13. Языкоглоточного нерва локализации патологических изменений синдром слева значительнее, чем справа.

Сдавление языкоглоточного нерва межн В клинической картине псевдокарди ду волокнами шилоглоточной мышцы алгий доминируют болевые проявления, Мануальная терапия в различных областях медицины не связанные с физической нагрузкой. 4. Самостоятельная релаксация больн Грызущие, ломящие боли большей часн шой грудной мышцы слева и с обеих тью связаны с эмоциональным напрян сторон.

жением негативного характера, особенно 18.5.2. Титца синдром в ночное время. Разминка, физическая активность способствуют уменьшению Характеризуется болезненным уплотн болей или полному их исчезновению. нением в месте прикрепления одного Диагностика миогенного характера пек- или двух ребер к грудине. Часто ошин талгий в таких случаях не вызывает осон бочно диагностируется как хондрома.

бых затруднений. Сложнее решается задан Патогенез синдрома связан с удлиненин ча по диагностике и лечению кардиалгии, ем ребра на стороне припухлости.

вернее, пекталгий при блокадах позво- Асимметричное расположение ребер ночно-реберных суставов и при сочетан вызывает артроз реберно-грудинного нии с негрубой органической патологией сустава и перестройку тканей по типу сердца. В таких случаях на ЭКГ патологин асептического некроза с последующими ческие изменения могут и не выявиться, периартикулярнь^ш наслоениями. Прон но субклинические изменения в деятельн должительность процесса Ч несколько ности сердца, суммируясь с изменениями месяцев, впоследствии может остаться позвоночника и мышц, создают достаточн небольшая твердая безболезненная прин но сложную клиническую картину. пухлость.

Диагностика и лечение. Гипертонусы Диагностика синдрома больших трудн малой и большой грудных мышц опрен ностей не представляет. Следует иметь в деляются без затруднений. Диагностика виду, что этот синдром всегда сопрон гипертонусов и миогенных триггерных вождается блокадой ребра и часто блон пунктов межреберных мышц требует кадой ПДС, соответствующих уровню особого внимания, об особенностях кон пораженного ребра.

торой мы написали выше. Следует осон Обычная ритмическая мобилизация бо обратить внимание на гипертонусы пораженного реберно-грудинного сустан малой грудной мышцы, недоступной ва недостаточна. Необходима акупунк пальпации обычным способом. Необхон турная аналгезия болезненной припухн димо в положении пациента лежа на лости и последующая мобилизация блон спине за большой грудной мышцей опн кированных реберно-позвоночных и ределить ход малой грудной и мест прин межпозвонковых суставов. Как правило, крепления ее к ребрам. Диагностика достаточно 2-3 сеансов пунктурных блокад ПДС и реберно-позвоночных аналгезий через 3-4 дня.

суставов проводится обычно.

18.5.3. Болезнь Бехтерева Лечебные мероприятия при пекталги ческих синдромах проводятся в соответн Как известно, болезнь Бехтерева (ан ствии с ведущим патологическим механ килозирующий спондилоартрит) отнон низмом, включающим воздействие на сится к разряду труднокурируемых забон все элементы локомоторной системы леваний опорно-двигательного аппаран грудной клетки: та. Сущность заболевания заключается в 1. Релаксация малой грудной, большой первичном поражении суставов позвон грудной и межреберных мышц слева. ночника и крупных суставов конечносн 2. Мобилизация ПДС среднегрудного тей. Диски при этом заболевании не отдела. поражаются. На начальных этапах бон лезни болевой синдром в позвоночнике 3. Пунктурная аналгезия триггерных обусловлен не только активным воспан пунктов, часто определяющихся на осн лительным процессом в периартикуляр тистых отростках Th5-Th или на соотн g ной ткани, но и неизбежными органин ветствующем уровне на поперечных отн ческими блокадами межпозвонковых ростках или ребрах.

Мануальная медицина суставов. На стадии стихания активносн способствует сопряженная гипервозн ти процесса и регресса отечных явлений душность легких, вызывая спастическое в периартикулярной ткани болевой синн уплощение купола диафрагмы, тоничесн дром обусловлен органическими и кое укорочение вспомогательных мышц функциональными блокадами большого вдоха. В свою очередь повышенная тон количества ПДС. Этому способствуют ническая активность инспираторных изменения в паравертебральной мускун мышц не дает возможности экспираторн латуре, фиксирующие наступившие дин ным мышцам сократиться до конца, а строфические изменения в суставах, легким достигнуть нормальной функцин выражающиеся в ограничении подвижн ональной остаточной емкости. Такая ности как отдельных ПДС, так и всего конфронтация создает дополнительные позвоночного столба в целом. условия для прогрессирования обструк Смысл применения мануальной теран тивной эмфиземы.

пии при лечении болезни Бехтерева зан Кроме того, в респираторной и торан ключается в проведении мобилизации кальной мускулатуре больных ХОЗЛ, с всего позвоночника на этапе ремиссии высокой частотой регистрируются мио заболевания. В техническом отношении генные триггерные пункты, обладающие следует предпочтение отдавать мягкой значительной нейрофизиологической технике, особенно позиционной мобин активностью (Гайнутдинов А.Р., 1992).

лизации и релаксационной технике. Особую роль играет нейрогенная гиперн При возможности необходимы манипун вентиляция в составе синдрома вегетан ляции на блокированных сегментах, тем тивной недостаточности.

самым компонент функционального Далее, у больных с хронической патон ограничения подвижности сводится к логией органов дыхания наряду с нарун минимуму.

шением деятельности респираторной Количество необходимых сеансов ман мускулатуры имеет место ухудшение нуальной терапии при этом достаточно кинетики суставного аппарата вентилян велико Ч до 15-20, что объясняется отн ции. При осмотре, характерны симметн сутствием возможности проведения всен ричные блокады I-VI ребер на вдохе, а го спектра технических приемов за кон также фунциональные блокады шейных, роткий срок из-за выраженных мышеч- грудных и верхнепоясничных ПДС.

но-тонических и суставных расстройств. Функциональная ригидность суставов ребер предъявляет респираторным мышн цам дополнительную нагрузку, а также 18.6. Пульмонология ограничивает растяжимость легких, что несомненно дополнительно усугубляет Возрастающий интерес в последние легочную вентиляцию.

годы вызывает исследование физиолон гической роли дыхательной мускулатун В настоящее время признается важная ры в формировании компенсированных роль проприорецепции дыхательных и декомпенсированных нарушений венн мышц и суставов торакального скелета тиляции и газообмена у больных хронин в формировании таких сенсорных эквин ческими обструктивными заболеваниян валентов дыхательной недостаточности ми легких (ХОЗЛ). как одышка или более правильный терн В условиях повышенного бронхиальн мин Ч диспноэ.

ного сопротивления сократительный Отсутствие сбалансированной аффе аппарат дыхательной мускулатуры исн рентации из мышечного-суставных пытывает значительные перегрузки, что структур аппарата вентиляции обусловн со временем приводит к падению его лено тоническим укорочением инспира силовых характеристик и невозможносн торной мускулатуры, активностью мио ти поддерживания адекватного уровня генных тригтерных пунктов, нарушенин вентиляции. Этому в значительной мере ем реципрокного взаимодействия между Мануальная терапия в различных областях медицины мышцами вдоха и выдоха. Искаженный (сознательного суставно-мышечного и афферентный поток достигает не тольн подсознательного мозжечкового) и весн ко бульбарных ядер дыхательного центн тибулярного анализаторов равновесия ра, но и структур лимбико-ретикулярно- под регулирующим контролем коры гон го комплекса, в которых и формируется ловного мозга (лобный отдел больших ощущение дыхательного дискомфорта. полушарий). Дисфункция в любом звен Диагностика и лечение не этой системы неминуемо отражается 1. Необходимо обращать внимание на на построении движений. Если некотон жалобы, характерные для дисфункции рые виды атаксий больными воспринин респираторной мускулатуры (дыхательн маются как покачивание при ходьбе ный дискомфорт, чувство стягивания и (шатание, отсутствие ощущения почвы боли в мышечно-суставных структурах). под стопами или ощущение мягкой При осмотре отмечается втяжение межн опоры, трясины и пр.), то поражение реберных промежутков во время дыхан вестибулярного анализатора пациентом ния, вовлечение дополнительных ресн испытывается как тягостное головокрун пираторных мышц. жение. Периферический компонент 2. Диагностика функциональных блон проприоцептивной и лобной атаксий, кад ребер, ПДС шейного, грудного и как известно, не имеет рецепторного верхнепоясничного отделов, гипертону- представительства, т.е. структурные и сов респираторных мышц, а также мусн физиологические изменения проприо кулатуры торакального скелета. рецепторов клинически невозможны из-за их широкого представительства в Установление гипертонуса диафрагмы всех частях локомоторного аппарата.

представляет собой клинически трудн Совершенно другая ситуация складыван ную задачу. Наиболее информативными ется при поражении вестибулярных рен методами функциональной оценки сон цепторов во внутреннем ухе или в сисн стояния диафрагмы являются анализ трансдиафрагмального давления, внут- теме взаимодействия проприо- и вестин булярного анализаторов. Клинически рипищеводная регистрация интерфен они проявляются системными головон ренционной электромиограммы, а такн кружениями различной интенсивности же М-ответа диафрагмы при электрин и соответствующими им клиническими ческой стимуляции п. phrenicus.

симптомами: головокружения Ч ощун 3. Мобилизация блокированных ПДС, щения вращения собственного тела, ребер и релаксация мышц. Пунктурная окружающих предметов, переворачиван аналгезия триггерных пунктов в межрен ния койки, "ухода" из-под ног почвы и берной мускулатуре Ч промах грозит пр. Этим тягостным переживаниям обън пневмотораксом!

ективно соответствуют вращательные 4. Самостоятельная релаксация межн мышечно-тонические реакции, гармон реберных и брюшных мышц, ПДС грудн ничное отклонение рук в пробе Фише ного отдела в разгибании.

ра-Отана, стандартное промахивание в одну сторону при пальце-носовой прон 18.7. Отоларингология бе, ходьба по кругу, особенно при завян занных глазах. Часто выявляется мелкон 18.7.1. Головокружения размашистый, незатухающий нистагм.

Более подробно о вестибулярной дисн Патогенез головокружений (vertigo) слон функции можно прочитать в специальн жен. Дискоординация движений, обун ных руководствах (Циммерман Г.С.

словленная вестибулярной дисфункцией, 1952;

ЖуковичА.В., 1966).

складывается как многозвеньевой патолон гический процесс. Вообще, координация Здесь мы хотим остановиться на вестин движений представляется как интегральн булярной дисфункции, обусловленной ное взаимодействие проприоцептивного дисфункцией локомоторного аппарата.

446 Мануальная медицина Речь, прежде всего, идет о цервикаль- координации движений), при необходин ной вестибулярной дисфункции вследн мости Ч дообследование.

ствие функциональных блокад кранио- 3. Нейроортопедическое исследован вертебрального перехода, миофасциаль- ние Ч мануальная диагностика состоян ных триггерных пунктах ротаторов пон ния краниовертебрального перехода, звоночника. Балансированная афферен- мышц и связок этой зоны.

тация из этого отдела позвоночника 4. Построение схемы лечения. Особо имеет важное значение в построении отмечаем, что изолированные гиперто движения с вращательным компоненн нусы ротаторов шеи (задняя нижняя том. Подробно о патогенезе синдрома косая мышца головы, грудино-ключич мы писали в общем разделе книги. Лен но-сосцевидная и др.) и триггерные чение определяется механизмами дисн пункты в них играют существенную функции. роль в патогенезе головокружений и тугоухости. Поэтому первые шаги по 18.7.2. Цервикальная тугоухость лечению должны быть направлены на Блокады краниовертебрального перен устранение миогенного фактора, что хода, кроме описанного синдрома, сон удается релаксационной техникой провождаются в 20% снижением слуха, (ПИР, ПРР, ПИТР и др.). Очень полезн причем в 4-6% вплоть до глухоты (Сват- на пунктурная аналгезия миофасциаль ко Л.Г., Соболь И.Л., 1987). В патогенен ного триггерного пункта в медиальном зе синдрома важное значение придаетн отделе верхней трети грудино-ключич ся предшествующей патологии внутренн но-сосцевидной мышцы. Мобилизация него уха, приводящей к снижению слун краниовертебрального перехода являетн ха. При появлении актуальной блокады ся обязательной составной частью лечен 0-С, снижение слуха резко прогрессирун ния. Поддерживание лечебного эффекн ет. По нашему мнению, довольно важн та предполагается методикой самостоян ное значение в механизмах тугоухости тельной релаксации измененных мышц имеет дисфункция корковых концов и перехода 0-С г анализаторов общей чувствительности, Поддерживающая терапия по мобилин слуха и вестибулярной системы. Автон зации кранио-вертебрального перехода ры, описавшие этот синдром, особое оказывает устойчивый терапевтический место уделяли дефициту кровотока по эффект.

позвоночным артериям как основному 18.7.3. Функциональная патогенетическому фактору. Клиничесн дисфония кий опыт позволяет усомниться в этой концепции хотя бы только потому, что Формирование триггерных пунктов в неврологических симптомов дефицита мускулатуре гортани существенно искан гемодинамики ствола мозга у этих больн жает функцию голосообразования (Али ных нет, ощущения, возникающие у пан метов Х.А., 1995). Возникают они в рен циента после манипуляции на сегменте зультате разнообразных патологических 0-Ср носят характер внезапности ("отн процессов в гортани, чаще всего как крылись уши"). Такая быстрая смена сон результат хронического ларингита. Изн стояний не объяснима с точки зрения менение биомеханики шейных ПДС.

перемены уровня кровотока ствола мозга, особенно глубокой шейной мускулатун а имеет нейродинамический характер по ры способно изменить функцию синер типу исчезновения истерических парезов гической гортанной мускулатуры. Укон и нарушений чувствительности.

рочения и вялость отдельных мышц Диагностика и лечение гортани, появление триггерных феномен 1. Анамнез. нов прежде всего меняют координационн 2. Неврологический осмотр (исключен ные отношения наружных и внутренних ние структурных изменений анализаторов мышц гортани. Клинические проявления Мануальная терапия в различных областях медицины функциональной дисфонии достаточно Недаром врачи прошлого у женщин с характерны: ощущения клубка в шее, в этими жалобами предполагали блуждан гортани, потребность покашливания ние матки по организм}' и закупорку ею перед и во время разговора, охриплость, дыхательного горла. Отсюда заболеван сужение диапазона фонетических возн ние известно как globus hystericus.

можностей гортани. Болезненные ощун Лечение должно включать психотропн щения не характерны. Объективно можн ные средства в сочетании с релаксацией но выявить гипертонусы щитоперстне- гипертонусов.

видной, лопаточно-подъязычной, подъ язычно-грудинной, переднего брюшка 18.9.Гастроэнтерология.

двубрюшной, шило-глоточной мышц.

Абдоменалгия О состоянии внутренних мышц гортани и голосовой связки можно судить только Сущность вертебровисцерального синдн на основании ларингоскопии. Электрон рома сложна (см. выше). Основа его пан миографическая регистрация биопотенн тогенеза Ч проецирование в сознании циалов позволяет обнаружить сущестн пациента болезненных ощущений в пон венные нарушения координационных, звоночнике в живот в соответствии с прежде всего, реципрокных отношений анамнезом и уровнем локализации изн мышц, поднимающих и опускающих мененных ПДС. Изменения ПДС возн гортань. Малоболезненные триггерные никают, как правило, вторично вследстн пункты могут локализоваться в любой вие патологических процессов в органах названной мышце и их фасциях. брюшной полости по механизму рен Диагностика и лечение флекторных мышечно-тонических прон цессов. В последующем, по мере стихан 1. Установление функциональной ния актуального гастроэнтерологическон дисфонии больших трудностей не предн го процесса, вторичные изменения в ставляет. Следует исключить актуальн функции ПДС определяют ложные ный воспалительный процесс.

ощущения боли в полости живота. Свян 2. Мобилизация шейных ПДС.

заны они с закономерностями метамер 3. Релаксация укороченных мышц.

ной организации человеческого тела и Обычно происходит укорочение и пон афферентного взаимодействия в преден вышение тонуса верхней группы мышц лах сегмента. Иррадиация возбуждения (переднее брюшко двубрюшной, диан в заднем роге сегмента из склеротома фрагмы полости рта, щито-перстневид (позвонок), миотома (миогенный триг ной мышц). Мышцы ниже подъязычной герный пункт) вызывает активацию кости имеют тенденцию к расслаблен нейронов, принадлежащих спланхното нию. Для целей релаксации полезны му. Поэтому прекращение патологичесн ПИР, миотерапия и растяжение.

кой афферентации из пораженного ПДС может создать иллюзию излечиван 18.8. Психиатрия.

ния патологии внутреннего органа, тогн Истерический клубок да как на самом деле происходит норман лизация сенсорных потоков, определян Гипертонусы мускулатуры гортани и ющихся в сознании пациента как исчезн глотки у части невротизированных больн новение боли в животе.

ных вызывают стойкую фиксацию симпн тома в виде клубка с "удушьем", дискомн Функциональные изменения ПДС в фортом в речи и при глотании. Локализан торако-люмбальном переходе сопрон ция гипертонусов соответствует описан вождаются болезненными ощущениями нию их в предыдущем разделе, болевыми в эпигастрии, патологические изменен проявлениями гипертонусы не сопровожн ния органов которого вызвали, в свою даются. Это создает известные трудности очередь, блокады ПДС, миогенные, фас в диагнозе из-за специфических жалоб. циальные и периостальные триггерные Мануальная медицина пункты. В терапевтической практике поясничного отдела и гипотонией эти болезненные ощущения обозначены брюшной мускулатуры, особенно прян как точки Боаса и Опенховского. мых мышц. При этом в местах прикрепн Функциональные изменения ПДС в ления прямых мышц живота к грудине среднепоясничном отделе проецируютн и симфизу формируются триггерные ся болезненными переживаниями в ги- пункты. Они могут образоваться в сухон погастральной области, вызывая подон жильных перемычках. Формированию зрения болезни кишечника. Нередки синдрома способствуют перенесенные клинические ситуации, когда врач, прон патологические изменения органов щупав болезненное уплотнение в живон брюшной полости. Жалобы пациентов те, предпринимал многочисленные диан сводятся к чувству болезненного стеснен гностические процедуры, включая лапан ния в эпигастрии и в глубине брюшной роскопию и лапаротомию! Истина же полости, не связанные с приемом пищи заключается в том, что гипертонус пояс- и уменьшающиеся при движениях.

нично-подвздошной мышцы, вознин Характерен внешний вид Ч гиперлорн кающий при блокадах ПДС Ц-Ь, не доз поясницы, отвислый живот с боков только проецирует боль в животе, но и и некоторая подтянутость (укорочение вызывает блокады крестцово-подвздошн прямой мышцы) по средней линии.

ного сустава. В таких случаях вертебро- Сопровождается упомянутый симптомо генный и висцеральный факторы окан комплекс укорочением ишиокрураль зываются в цепи взаимообусловленных ной мускулатуры, часто болезненностью патологических связей. и блокадой голеностопного сустава (иногда этот синдром еще называют Функциональные изменения ПДС нижнепоясничного отдела и пояснично- пяточно-стерно-симфизальным), появ лением верхних перекрестных синдрон крестцового перехода могут проецирон мов. Как видим, локальные болезненные ваться в полость малого таза, в область промежности, часто сопровождаясь кок- проявления выступают на фоне общих изменений двигательного стереотипа.

цигодинией. Все ожидаемые несчастья, связанные с такой локализацией, и предн 18.9.2. Ляховицкого принимаемые диагностические и лечебн (ксифоидалгии) синдром ные приемы достойны пера сатирика.

Естественно, что нарушение функции По жалобам напоминает предыдущий локомоторного аппарата оказывает свое синдром Ч пациенты испытывают "грын влияние на состояние, тонус кишечнин зущую" боль в подложечной области.

ка. Если мы ведем разговор о дисфункн Происхождение синдрома связывают с ции ПДС и соответствующей мускулату- перенесенным лимфоаденитом, располон ры, то дисфункция органов брюшной женным позади мечевидного отростка;

в полости будет совершаться по механизму месте расположения лимфатического узла реализации моторно-висцералъных рефн формируется периостальный триггерный лексов. Имеющиеся литературные и собн пункт со всеми клиническими проявлен ственные данные по этому поводу позвон ниями. Трудность диагноза заключается в ляют нам квалифицировать их как измен том, что внешние проявления синдрома нения, соответствующие гиподинамии. отсутствуют, пальпаторные данные скудн ные. Уверенно диагноз можно поставить 18.9.1. Стерно-симфизальный путем исключения актуальной гастроэнн (Брюггера) синдром терологической патологии и диагностин ческого лечения путем пунктурной анал Сущность синдрома определяется как гезии триггерного пункта на передней регионарный патологический динамин поверхности мечевидного отростка.

ческий стереотип. Нарушение осанки, особенно при ношении высокого кабн Еще раз хочется подчеркнуть, что втон лука, сопровождается гиперлордозом ричные изменения в ПДС, возникающие Мануальная терапия в различных областях медицины под влиянием патологии внутренних на состояние подвздошной мышцы.

органов, становятся детерминантной В ряде случаев диагноз удается постан системой, способной определять на вить с помощью метода лечебной диан длительное время ложные ощущения гностики Ч релаксации мышцы. Гиперн болезненности в брюшной полости. тонус и триггерные пункты квадратной Если же патологические изменения мышцы поясницы, как правило, не сон внутренних органов принимают под- провождаются отраженной болью. Боль острое течение, то вторичные изменен в этой мышце локальная, тупая, с мозн ния ПДС суммируются с этими клинин жащим оттенком, пациентами испыты ческими проявлениями и создают сложн вается как "натуральная" в животе.

ную клиническую ситуацию, разрешен Диагностика функциональной блокан ние которой требует обязательного прин ды торако-люмбального перехода являн менения мануальной терапии. ется составной частью диагностических приемов.

18.9.3. Сириакса (скользящего 3. Мобилизация блокированных ПДС реберного хряща) синдром и релаксация пораженных мышц являн Пациенты жалуются на внезапно пон ется частью комплексной реабилитацин являющиеся сильные боли в нижней онной терапии, проводимой в гастроэнн части одной из реберных дуг. Боли ир терологии.

радиируют к грудине, а при левосторонн 4. Пунктурная аналгезия триггерных ней локализации напоминают стенокар пунктов. Наиболее частая их локализан дитические приступы, так как имеется ция: остистые и поперечные отростки иррадиация боли в плечо. Боль может блокированных ПДС, передняя верхняя провоцироваться вдохом, наклонами ость крыла подвздошной кости, симн туловища в стороны, кашлем. Пациент физ, мечевидный отросток.

сам находит болевую зону и обращает внимание на болезненность реберной 18.10. Тазового дна дуги. Часто пациент ощущает своеобразн (кокцигодинии) синдром ный щелчок при давлении на реберную дугу и временное уменьшение боли.

В механизме происхождения синдрома Патогенез синдрома связан с формин ведущее место отводится гипертонусу т.

рованием гипермобильности нижних levator ani. Гипертонус этой мышц может (VII 1-Х) ребер в условиях повышенной быть обусловлен местными процессами подвижности концов хрящей в месте (воспалительные изменения органов ман прикрепления к грудине. Диагностика лого таза, рубцовые процессы и пр.).

проводится при выявлении повышенной Субъективно эти изменения пациентами подвижности позвоночно-реберных сусн испытывается так тягостное болезненное тавов и болезненности ложных ребер. стеснение в промежности, нарушение сексуальных функций, нередки запоры, Диагностика абдоменалгического синн задержки мочеиспускания. Как правило, дрома и лечение эти жалобы сопровождаются снижением 1. Анамнез Ч установление: а) срока настроения, вплоть до развития личносн последнего обострения и б) факта отсутн ти по депрессивному типу. В происхожн ствия в настоящее время актуального дении депрессии часто повинны врачи, гастроэнтерологического процесса.

когда пациент, дезориентированный прон 2. Выявление функциональных блокад тиворечивыми заключениями разных спен ПДС, укорочения и гипотонии мускулан циалистов (проктологи, гинекологи, урон туры брюшной полости и грудной клетн логи, невропатологи и др.) не находит ки, а также диагностика триттерных пункн "своего" врача по лечению "неизлечин тов. Особую трудность представляет опрен мого" заболевания и ищет помощи в нен деление состояния поясничной мышцы.

медицинских кругах.

В таких случаях полезно ориентироваться 450 Мануальная медицина Диагностика и лечение и практический импульс в связи выяснен 1. Анамнез. Следует обратить вниман нием роли функциональных изменений ние на перенесенные операции, манин позвоночника и крестцого-подвздошного пуляции в полости малого таза и в жин сочленения в патогенезе привычных воте, рисунок боли в промежности.

выкидышей (Воронцова Г.М. и др., 2. Нейроортопедическое исследование 1994). Классические представления об состояния суставов таза, связок, мышц облигатности гормональных нарушений ягодицы и промежности. Обязательна в этой ситуации изменились благодаря пальпация мышц тазового дна per rectum.

практическим результатам мануальной Пальпаторно пораженная мышца опреден терапии по лечению невынашивания ляется как протяженное уплотнение, идун беременности мобилизацией крестцово щее радиально по направлению от ануса подвздошного сустава и нижнепоясничн к крестцу. Мышцу удается пальпировать ных ПДС (Шарапова О.В., 1993). Оказан в достаточно широком секторе Ч до 150.

лось, что у части женщин при почти Первое впечатление о повышении ее тон нормальном гормональном профиле нуса можно получить при наружной беременности вертеброгенный фактор пальпации медиальной порции большой оказался патогенетически значимым в ягодичной и грушевидной мышц. Пон запуске и поддерживании синдрома нен вышение тонуса последних является часн вынашивания. Пусковой момент в этой тым спутником кокцигодинии. Укорочен длинной патогенетической цепи Ч осн ние тазовых связок (крестцово-остистой и таточные явления перенесенных гинен крестцово-бугровой) определяется пракн кологических процессов, оставляющих тически всегда на стороне повышения после себя структурные изменения в тонуса мышц тазового дна.

связочном аппарате таза. Без участия 3. Лечение кокцигодинии включает рен вертеброгенного фактора эти изменения лаксацию мышц тазового дна per rectum, не способны вызвать синдром невынан релаксацию тазовых связок, мобилизацию шивания. По мнению авторов, впервые крестцого-подвздошного сустава. выявивших эту патогенетическую связь, Процедура растяжения проводится с наиболее значимыми являются функцин использованием дыхательных синергии. ональные блокады крестцово-подвздош Следует учесть, что процедура релаксации ных суставов, клиническая актуальность болезненна, в ответ на растяжение мышн которых возрастает по мере увеличения цы с гипертонусом наружный сфинктер сроков беременности. Обычно боль в прямой кишки отвечает сильным спазн крестцово-подвздошном суставе в начан мом, что осложняет релаксацию. ле беременности отсутствует или незнан чительна, возрастая по интенсивности 4. Пунктурная аналгезия триггерного по мере увеличения размеров живота и пункта на задней поверхности крестца, часто определяющегося в области hyat- изменения биомеханики позвоночника.

Часто в таких случаях выставляются us sacralis.

диагнозы, предполагающие урогени 5. Самостоятельное лечение кокцигон тальную патологию. Драматическая син динии: релаксация грушевидной и мен туация с абортированием плода в обн диальной порции большой ягодичной мышц + мобилизация крестцово-под- щем-то разрешает эту ситуацию Ч через несколько дней боли в спине и в тазу вздошных суставов.

исчезают, так что первоначальное ошин бочное впечатление о ведущей гинеколон 18.11. Акушерство.

гической патологии с болевым синдрон Невынашивание мом получает новое "подтверждение".

беременности Патогенез этого синдрома сложен.

Проблема невынашивания беременн Ясно, что моторно-висцеральные отнон ности получила новый теоретический шения и субклиническая гормональная Мануальная терапия в различных областях медицины дисфункция в своем развитии суммирун на высоте болезненных переживаний в ются, вызывая нестабильность в естестн стопе рентгенологические изменения венном биологическом процессе Ч бен отсутствуют, но в то же время выявлян ременности. Ясно одно, что под влиян ются грубые функциональные изменен нием периферического патологического ния суставов стоп. Заключаются они в фактора меняется профиль гормонов, блокадах проксимальных суставов стон ответственных за сохранение беременн пы, включая голено-стопный. Блокады ности, формируя взаимообусловленный суставов сопровождаются формированин циклический механизм. ем связочных и периостальных триггерн Каких-либо специфических особенн ных пунктов с высокой активностью.

ностей в нейроортопедическом статусе Естественно, рентгенологически они объективно выявить не удается, за исклюн себя не проявляют на начальных этапах чением отсутствия возможности исследон процесса. Фиброз и последующая осси вать в положении лежа на животе. Эти фикация мест локализации триггерных замечания остаются справедливыми и для пунктов позволяют их "увидеть" только проведения лечебных мероприятий. через несколько месяцев.

Акупунктура в сочетании с мобилизан Лечебная тактика при болезненной цией суставов таза и позвоночника окан стопе должна включать мобилизацию зывают хороший терапевтический эфн блокированных суставов в сочетании с фект. обязательной фасцио-периостотомией триггерных зон с предварительной анесн тезией кожи для прокола стилета. Наин 18.12. Ортопедия.

более тягостная процедура, разумеется, Пяточные шпоры фасциотомия, которая должна провон В ортопедической практике под пян диться 1-2 раза с интервалом 6-8 дней.

точными шпорами принято понимать Как правило, при точном попадании рентгенологически обнаруживаемые экзн стилета положительный лечебный эфн остозы пяточной кости, сопровождаюн фект отмечается через 2-3 дня.

щиеся резкой болью при ходьбе и стон янии. Сложилось такое мнение, что обн 18.13. Приводящей плечо наруженные костные изменения являн контрактуры синдром ются причиной сдавления мягких ткан ней и нервных образований, вызываюн Со времени Duplay (1872), описавшен щего боль. Однако давно замечено, что го клиническую картину плечелопаточ наиболее интенсивные боли наблюдан ного "периартрита", теоретические ются при отсутствующих или минин взгляды на природу ограничения отвен мальных костных изменениях, что даже дения плеча менялись многократно.

дало повод говорить о рентгенонегатив- При всем многообразии обобщений, ных шпорах (?!). Правда, в таких случан касающихся механизмов возникновения ях в клинической практике "выручали" приводящей контрактуры плеча (синн спасительные термины: кальканеоди- дрома замороженного плеча, плечелопа ния, плантодиния, латентная дельтоиде- точного периартроза) очевидно, что этот одиния, болезнь Гагелунда, Дойчленде- патологический процесс развивается ра, Ледерхозе и другие патологические как функционально-морфологический.

состояния, сопровождающиеся болью.

Начальный этап заболевания характерин Наш многолетний опыт изучения зуется повышением активности привон стопных болевых синдромов убедил нас, дящих мышц плеча, в стадии развернун что так называемые пяточные шпоры не тых клинических проявлений наряду с имеют ничего общего с болевыми прон повышенной активностью аддукторов явлениями в стопе. Во всех наблюденин плеча развиваются дистрофические изн ях (более 150 больных) установлено, что менения в периартикулярных тканях Мануальная медицина и в самом плечевом суставе, стадия разн является препятствием развитию дальн решения процесса характеризуется орн нейших патологических изменений в топедической компенсацией наступивн периартикулярных тканях.

ших изменений без существенного мын Б. Этап активно-пассивной контрактун шечного контрактильного компонента. ры Ч повторение описанных лечебных Естественно, что этапное развитие приемов этапа А. Шире применяются процесса обусловлено многообразием ваго-симпатические блокады. Местно причин, повышающих активность адн применяются препараты, улучшающие дукторов плеча: функциональные блон трофику периартикулярных тканей и зан кады ключично-акромиального сустава, держивающие развитие дистрофических цервико-торакального перехода и нижн реакций (витамин Е, трентал, гидрокорн нешейных ПДС, остеохондроз этих же тизон, лекозим и др.). Активная физион сегментов и другие факторы. Клиничесн терапия сустава, направленная против кая картина этих сдвигов реализуется развития грубого фиброза и склероза активной мышечной контрактурой адн тканей. Акупунктура. Активная гимнасн дукторов плеча. Вторичные дистрофин тика по преодолению приводящей фикн ческие изменения в периартикулярных сации плеча.

тканях развиваются в суставной капсун В. Этап пассивной контрактуры (артн ле, сухожилиях мышц (тендинозы и роза) Ч проведение реабилитационных кальцинозы), мышцах и твердых тканях мероприятий в полном объеме, включая (остеопороз и склероз), соответствуюн методики мануальной терапии.

щая клиническая картина которых опн ределяется как пассивная контрактура.

18.14. Эпикондилез Лечебные мероприятия каждого этапа. должны быть построены с учетом ведун Относится к разряду асептических щего патологического механизма огран некрозов апофизов костной ткани.

ничения отведения. Основное условие Перестройка кости сопровождается знан проведения лечебных приемов каждого чительной болезненностью вблизи над этапа заключается в исключении пон мыщелка, чаще наружного, в дисталь вышения активности приводящих мышц ной зоне плече-лучевой мышцы в течен на боль любого происхождения в зоне ние нескольких месяцев. Особенно нен сустава. приятны ночные спонтанные боли, лин Алгоритм применения лечебных мен шающие пациента сна. Усиление боли тодов отмечается при ротации предплечья, А. Этап активной контрактуры Ч резких движениях, "во время подъема аналгезия (лекарственная и физиотеран чайника". Всегда выявляется блокада пле певтическая), мобилизация ключично- челучевого или плечелоктевого суставов.

акромиального и цервико-торакального Типична локализация активного триггер суставов, мобилизация I и II ребер, рен ного пункта в области надмыщелка.

лаксация приводящих мышц, особенно Без лечебных вмешательств эпиконн подлопаточной. Обязательна пунктур- дилез разрешается в течение 8-10 месян ная аналгезия ключично-акромиальнон цев. Пунктурная аналгезия триггерного го сустава. Заканчивается сеанс лечения пункта (2-3 раза) в сочетании с мобилин мобилизацией плечевого сустава. Подн зацией суставов обладают высокой эфн черкиваем необходимость надежной обн фективностью в отношении сокращения щей аналгезии и зоны сустава, что само сроков патологического процесса и бын по себе снижает активность аддукторов строго уменьшения болезненности.

плеча. Благоприятный эффект мы нан Обычно в первые сутки после пунктур блюдали при новокаиновых ваго-симпа- ной аналгезии болезненность в зоне тических блокадах на стороне боли. Нан надмыщелка увеличивается, в послен стойчивость в проведении этого цикла дующие дни идет ее быстрый спад.

Мануальная терапия в различных областях медицины у 87% и стабилизации миопии у 80,4% Ранее для этих целей пользовались мен больных в течение 3-5 лет. Следует отн тодикой фасциомиопериостотомии по метить, что у взрослых пациентов такой G.Hohman (1926) Ч надрез фасции и блестящий лечебный эффект не наблюн мышцы в месте эпикондилита.

дается, хотя многие пациенты отмечают улучшение зрения ("посветлело в глан 18.15. Лопаточно зах", "стало ярче"), но объективных реберный синдром данных за улучшение зрения нет. Обън ясняется этот феномен улучшением Заболевание начинается с ощущения гемодинамики в вертебробазилярном дискомфорта в области лопатки в покое, бассейне.

при длительных статических нагрузках или движениях в шее и плечевом поясе.

Боль усиливается при заведении руки 18.17. Стоматология.

больной стороны за поясницу. Резко Дисфункция височно болезнен верхний внутренний угол лон нижнечелюстного сустава патки. Часто обнаруживается щелкаюн щая лопатка (лопаточный хруст). Как Этот синдром сопровождается уменьн правило, при этом синдроме блокируетн шением величины ротовой щели, сущен ся шейный ПДС С2-С3 Ч место прин ственными нарушениями жевания, хрун крепления мышцы, поднимающей лон стом в суставе. Болевые проявления в патку. покое отсутствуют, усиление боли отмен чается при открывании рта. Иногда вен Патогенез синдрома связан с формин рованием миофасциального триггерно- личина ротовой щели может быть нан столько уменьшена, что больные вын го пункта с последующим склерозирован нуждены питаться через зонд, пропусн нием его в области угла лопатки Ч месн каемый через нос.

та прикрепления упомянутой мышцы.

Способствуют формированию синдрома Механизм развития синдрома не слон деформация позвоночника и грудной жен Ч повышение тонуса жевательных клетки, когда меняется конгруэнтность мышц в ответ на ноцицептивный разн лопаточно-реберного контакта. Первичн дражитель у невротизированных пацин ные блокады сегмента С2-С3 без этого ентов. В качестве этиологического факн условия лопаточно-реберный синдром тора могут выступать самые разнообразн не вызывают. ные раздражители Ч заболевания зубо Блестящий лечебный эффект достиган челюстной системы, травмы лицевого ется сочетанной мобилизацией сегменн черепа, переломы нижней челюсти, нен та С2-С3 и пунктурной аналгезией триг- вралгия тройничного нерва, крылонеб герного пункта. ного узла и пр. При истерическом разн витии личности, у психических больных отказом от пищи (нервная анорексия) 18.16. Офтальмология.

этот синдром может развиться без кан Миопия ких-либо местных изменений зубоче люстной системы.

В последнее время установлено, что в происхождении миопии у детей больн Объективно синдром проявляется шое значение имеют функциональные уменьшением вертикального размера блокады краниовертебрального перехода ротовой щели, повышением тонуса жен (Кузнецова М.А., 1994). О происхожден вательных мышц, появлением триггер нии синдрома мы писали в общем разден ных пунктов в них. Особо следует отмен ле книги. По свидетельству автора, прин тить, что гипертонусы крыловидных менение мануальной терапии способствон мышц создают серьезную клиническую вало повышению аккомодации у 97,7% проблему Ч триггерные пункты в них детей, нормализации этой функции могут оказаться чрезвычайно активными 454 Мануальная медицина в поддерживании гипертонуса всей жен специфичности сустава. Здесь могут быть вательной мускулатуры. Как правило, и вывихи с истинной блокадой сустава.

обнаруживается уменьшение объема Лечение включает релаксацию жеван движений в височно-нижнечелюстном тельных мышц, мобилизацию сустава суставе. О настоящих функциональных и пунктурную аналгезию триггерных блокадах говорить не приходится ввиду пунктов.

Глава Оборудование кабинета врача.

Гигиена поз и движений специалиста Требования к оборудованию и оснащению кабинета специалиста. Поза врача и предупреждение нежелательных биомеханических ситаций Руки врача В этой части книги даны сведения, В любом случае желательно, чтобы необходимые врачу для защиты своего его высота регулировалась и имелась локомоторного аппарата от перегрун возможность изменения профиля отн зок, возникающих во время работы с дельных его частей (подъем головного пациентом. Порой эти факторы могут или ножного конца, средней части быть причиной серьезных расстройств стола при неизменной высоте остальн здоровья врача, ограничивающих его ных частей, отверстие для лица пацин двигательную активность и реализан ента в положении лежа на животе и цию своих профессиональных возможн пр.). При отсутствии этих возможносн ностей. тей следует иметь в виду, что высота стола должна быть не выше уровня 19.1. Требования опущенной руки врача с пальцами, сон гнутыми в кулак. Чрезмерно высокий к оборудованию стол ограничивает исполнение многих и оснащению кабинета технических приемов диагностики и специалиста лечения. При низком столе резко возн растает нагрузка на позвоночник врача 1. Кабинет должен удовлетворять из-за вынужденного согнутого положен требованиям санитарных норм медин ния тела и нависания над пациентом.

цинских учреждений. Лучше, если имен Ширина стола должна быть не больше ется естественный свет в достаточном длины вытянутой руки врача. Очень количестве для равномерного освещен ния рабочего места Ч манипуляцион- широкий стол неудобен вследствие нен обходимости перемещения пациента ного стола.

от края к краю во время смены полон 2. Манипуляционный стол должен жения сторон частей его тела.

быть удобным для врача как по высоте, так и по ширине. Нужно, чтобы вокруг На узком столе положение пациента стола было свободное пространство для неустойчивое, возможно соскальзыван маневров врача вокруг него. Специальн ние и падение. Длина стола должна ные столы разнообразной конфигуран быть больше среднего роста человека ции выпускаются большим количеством на 10-15 см.

западных медицинских фирм. В нашей Если отсутствует возможность измен клинике хорошо себя зарекомендовал нения высоты стола, полезно иметь отн стол для манипуляций Manumed Corn- дельный стул (лучше табурет) для ран bin, позволяющий также производить боты с пациентом в положении сидя.

ритмическую горизонтальную тракцию.

Обычно столы с изменяемой высотой 456 Мануальная медицина позволяют одинаково удобно провон 19.2. Поза врача дить работу с пациентом как в положен и предупреждение нии лежа, так и сидя.

нежелательных 3. Необходимы средства для оказан биомеханических ситуаций ния первой медицинской помощи больному в случае обморока или друн гих ургентных ситуаций, возникающих 1. Положение корпуса врача должно у части больных с пониженным болен быть устойчивым и удобным в любой вым порогом. Эти неприятности могут ситуации. При неустойчивом положен возникнуть во время пунктурной анал- нии тела врача из-за ненадежной фикн гезии триггерных пунктов, локализуюн сации пациента целиком или частей щихся в межлопаточной области, осон его тела возникают существенные прен бенно у молодых мужчин. Кровотечен пятствия для правильного исполнения ния из артериальных сосудов при диагностических и лечебных приемов.

пунктурной аналгезии практически Преднапряжение, являющееся основн почти не встречаются, но их возможн ным условием проведения любого техн ность также необходимо учитывать нического приема, при нестабильном при аналгезии грудино-ключично-со- положении тела врача вследствие исн сцевидной мышцы вследствие близосн пользования пациента как опоры, не ти к данной области крупных артерин достигается. Иными словами, врач, альных стволов шеи. Незначительные опираясь на больного, упускает из венозные геморрагии хорошо останавн виду необходимость сосредоточения ливаются обычным надавливанием на внимания на основной части исследон место прокола. вания или лечения. Неустойчивое пон ложение врача может быть также прин Остальные медикаментозные средстн чиной использования большой силы ва (анестетики, хладоагенты, кардио при выполнении манипуляционного тропные препараты и пр.) не составлян толчка с нежелательными последстн ют особенность кабинета мануальной виями. Как мы раньше указывали, терапии.

врач и пациент должны находиться как 4. Желательно иметь муляж позвон партнеры во время парного танца, ночника, рентгенограммы и другой илн причем врач должен быть безупречным люстративный материал с изображенин водителем пары при любом положении ем мышц, суставов. Это полезно врачу ведомого. В положении пациента сидя как справочный материал, так и больн это достигается тем, что врач, стоя пон ному для объяснения основной сути зади него, фиксирует тело пациента его болезненных переживаний. Как наклоном на себя (как бы притягивая правило, пациенты проявляют естестн к себе). В этой позиции линия контакн венное любопытство в выяснении мен та должна быть между позвоночником ханизмов своего страдания и "что с пациента и боковой поверхностью тун ним сделали?".

ловища врача (грудная клетка и крыло 5. Полезно иметь небольшой запас таза). Контакт между спиной больного фиксирующих поясов и воротников.

и животом врача неприемлем биомехан Желательно, чтобы они имели металн нически и эстетически: мягкие ткани лическую или пластиковую основу.

передней части туловища врача являн Необходимость в них может обнарун ются ненадежной опорой (особенно житься в самых неожиданных ситуацин при полноте врача) для фиксации;

ях Ч это усиление болезненности посн ощущение тела врача, прижавшего ле технически правильного лечебного больного к себе, для большинства пан приема или же драматические осложн циентов является необычным и часто нения, требующие немедленной фикн неприятным.

сации позвоночника.

Оборудование кабинета врана. Гигиена поз и движений специалиста В положении пациента лежа врач в этой позиции больного и врача должен распределить свою позу и свой должно быть с сохранением этих опорн вес таким образом, чтобы исключалась ных точек. Недопустимо "перескакин возможность перегрузки разгибателей вание" опорной ногой на полу Ч при позвоночника по удержанию собственн этом резко увеличивается сила ротирун ного веса (см. главу 5) во время провен ющего усилия на позвоночник пацин дения самого распространенного унин ента.

версального мобилизующего приема Большую нагрузку позвоночник вран (глава 13). С этой целью необходимо ча испытывает при выполнении трак изменить высоту манипуляционного ций.

стола до уровня, позволяющего обесн В этом отношении опасна для врача печить вращение каудального отдела вертикальная осевая тракция позвон позвоночника давлением на колено ночника больного при деблокирован пациента без значительного отклонен нии цервико-торакального перехода ния тела врача от вертикали. Другими C7-Th Врач обязан усадить больного r словами, врач не должен высоко подн на стол, а не тянуть его в положении нимать свое колено для давления на стоя. Необходимы надежная фиксация колено пациента. Руки врача (локти) плечевого пояса пациента и остистого должны обязательно упираться на часн отростка С7 (тем самым исключается ти тела пациента Ч обычно на плечен подъем корпуса больного Ч см. главу 10) вой и тазовый пояс. При длинном тун и быстрая однократная тракция. Врачу ловище пациента может случиться так, безопаснее выполнить этот прием в что руки врача оказываются относин небольшом разгибании туловища, как тельно короткими, и надежная фиксан бы укладывая пациента себе на грудь.

ция пациента затруднительна. В таких Ритмическая тракция позвоночника случаях необходимо, чтобы больной в горизонтальном положении пациента сложил пальцы кистей "в замок" и менее опасна, чем предыдущая поза разместил руки на своем животе таким врача. Тем не менее, желательно прон образом, чтобы врач мог оказать давлен ведение этого лечебного приема также ние не на плечо пациента, а на его в небольшом разгибании и с упором локтевой сустав или локоть. Тем сан на выдвинутую кпереди одну ногу, исн мым расставленные широко локти вран ключая перегрузку поясничного отдела ча сближаются, и пальпирующие пальн позвоночника врача.

цы оказываются в удобном положении Ритмические компрессирующие прин для исполнения необходимого технин емы для врача безопасны.

ческого приема. Таким образом исн ключается необходимость удерживания 19.3. Руки врача веса верхней половины туловища вран ча активным усилием разгибателей Руки врача как рабочие инструменты спины. Здесь следует соблюдать меру Ч являются объектом заботы специалиста чрезмерное "наваливание" болезненно и предметом уважения пациентов. Дон для пациента и может вызвать его пасн статочно вспомнить картину М.В.Нен сивное или активное сопротивление.

стерова с изображением рук известнон Следовательно, вес врача должен быть го хирурга С.С.Юдина. Каждый врач в распределен на четыре точки опоры Ч своей жизни помнит минуты успеха, одной ногой врач стоит на полу, втон первого пациента, обратившего вниман рая нога оказывает давление на колено ние на его руки. Никогда не забываютн пациента, одна рука (локоть) фиксирун ся также неудачи, неизбежные в деян ет его плечевой пояс, другая (локоть) Ч тельности мануального терапевта.

таз. Очевидно, что выполнение диагн В начале этой книги мы писали, что ностических и мобилизующих приемов технический прием по диагностике Мануальная медицина и лечению начинается с формирован тканей пациента. При объективном исн ния преднапряжения в любом звене следовании тремор не выявляется, локомоторного аппарата. Основное функциональные исследования не подн требование при этом должно быть сон тверждают (включая электромиографин средоточено на деликатную настойчин ческое) патологические сдвиги в деян вость врача и его рук. Настойчивость, тельности нейромоторной системы рук.

граничащая с агрессией, свойственная Перетруживание рук специалиста при начинающим врачам и деятельным нан большом объеме работы может сопрон турам, опасна неминуемыми осложнен вождаться "ломотой" в лучезапястном ниями. Деликатность, присущая женн ("корень" кисти) и локтевом суставах.

щинам и неуверенным в своих возн Боль в названных суставах появляется в можностях специалистам, бесполезна с результате их функционального блокин точки зрения потенциала мануальной рования за счет преобладания в арсенале терапии. Опыт многих специалистов технических приемов компрессирующих показывает, что это чувство Ч чувство усилий. Настоящие эпикондилиты пракн меры Ч воспитывается в течение дон тически не встречаются. Лечебные мен статочно продолжительного времени роприятия при этом недуге очевидн при ежедневной практике. Во всяком ны Ч отдых и помощь коллеги.

случае, речь идет о нескольких месян Здесь неуместно напоминать о бен цах. При этом неизбежны издержки в режном отношении врача к своей рун формировании этого чувства, когда пон ке Ч мозоли, грубая кожа, длинные вышается чувствительность пальпируюн ногти не способствуют повышению щих пальцев до появления чувства "трен мастерства специалиста.

вожных рук". Выражается это чувство в Во всяком случае, умелые и бережн ощущении внутренней дрожи в спокойн ные руки должны подчиняться высон ном положении рук, исчезающее при кообразованной и творческой голове первых же движениях по пальпации специалиста.

Приказ №365 от 10.12.97 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации О введении специальности "Мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей В целях совершенствования подготовки присвоение квалификационных категорий врачей и повышения качества оказания в соответствии с Положением "Об аттестан медицинской помощи населению ции врачей, провизоров и других специан приказываю: листов с высшим образованием в системе 1. Ввести в действие с 01.01.98: здравоохранения Российской Федерации", 1.1. Дополнение в номенклатуру врачебн утвержденном приказом Министерства ных и провизорских специальностей в учн здравоохранения и медицинской промышн реждениях здравоохранения Российской ленности Российской Федерации от № Федерации, утвержденную приказом Мин 16.02.95 г.

нистерства здравоохранения и медицинн 4. Отделу медицинской статистики и инн ской промышленности Российской Феден форматики внести необходимые изменен рации от 16.02.95 №33 "Об утверждении ния в формы отчетов учреждений здравоон Положения об аттестации врачей, провин хранения в связи с введением специальн зоров и других специалистов с высшим обн ности "Мануальная терапия" в номенклан разованием в системе здравоохранения туру врачебных и провизорских специальн Российской Федерации" (приложение 1). ностей в учреждениях здравоохранения 1.2. Положение о враче мануальной тен Российской Федерации.

рапии (приложение 2).

5. Руководителям органов управления 1.3. Квалификационную характеристику здравоохранением субъектов Российской врача мануальной терапии (приложение 3). Федерации:

1.4. Инструктивно-методические указан 5.1. Присвоить врачам мануальной теран ния по аттестации на присвоение квалин пии, имеющим вторую, первую высшую фикационной категории по специальности квалификационную категорию по специн "Мануальная терапия" (приложение 4). альности "Неврология", "Травматология и 2. Управлению научных и образовательн ортопедия" без дополнительного прохожн ных медицинских учреждений до 01.05.98 г. дения аттестации соответственно вторую, разработать учебные программы подготовн первую, высшую квалификационную катен ки врачей мануальной терапии в интернан горию по специальности "Мануальная тен туре, ординатуре, аспирантуре и унифицин рапия".

рованную программу специализации и пон 5.2. Засчитывать в стаж работы по спен вышения квалификации.

циальности "Мануальная терапия" время 3. Управлению организации медицинн работы в должностях: врача-невролога, ской помощи населению, Российской мен врача-травматолога-ортопеда.

дицинской академии последипломного обн 5.3. Специалист "Мануальный терапевт" разования, Санкт-Петербургской медин может вводиться в пределах численности цинской академии последипломного обран должностей, положенных учреждению по зования, Центральной аттестационной кон действующим штатным нормативам.

миссии Министерства здравоохранения 5.4. Размножить настоящий приказ в нен Российской Федерации до 01.05.98 г. разн обходимом количестве.

работать и представить на утверждение тин 6. Контроль за исполнением настоящею повые тестовые задания для проведения приказа возложить на Первого заместителя аттестации врачей мануальной терапии на Министра Онищенко Г.Г.

Мануальная медицина Приложение Дополнение номенклатуры врачебных и провизор- здравоохранения и медицинской промыш ских специальностей в учреждениях здра- ленности Российской Федерации от воохранения Российской Федерации, 16.02.95 г. №33.

утвержденной приказом Министерства 69. "Мануальная терапия" Приложение Положение о враче мануальной терапии 1. Общая часть Ч в организации работы кабинета и 1.1. Врач мануальной терапии Ч специан (или) отделения мануальной терапии в лист с высшим медицинским образованин структуре лечебно-профилактического учн ем по специальности "Лечебное дело" или реждения;

"Педиатрия", прошедший послевузовскую Ч в организации применения современн подготовку (интернатуру, ординатуру, асн ных методов профилактики, диагностики, пирантуру) или специализацию по ман лечения и реабилитации больных;

нуальной терапии и владеющий теоретин Ч в популяризации методов мануальной ческими знаниями и практическими навын терапии среди населения и медицинской ками по мануальной терапии в соответстн общественности;

вии с требованиями квалификационной Ч в проведении клинической и клини характеристики и получивший сертификат ко-патоморфологической экспертизы.

по специальности "Мануальная терапия" в 2.3. Осуществлять:

государственных образовательных учрежн Ч планирование и анализ клинической дениях, имеющих лицензию на право вен работы;

дения образовательной деятельности.

Ч обследование больных перед примен 1.2. Врач мануальный терапии может ран нением методов мануальной терапии.

ботать в неврологических, терапевтичесн 2.4. Обязан знать:

ких, травматологических отделениях больн Ч приемы мануальной диагностики и ниц, в отделениях мануальной терапии, в терапии, специальной лечебной гимнастин отделениях или кабинетах мануальной тен ки, современные методы в диагностике, рапии поликлиник, санаторно-курортных лечении и реабилитации больных взрослон учреждений. го и детского возраста;

1.3. В своей работе врач мануальной тен Ч принципы оказания лекарственной и рапии руководствуется настоящим Полон неотложной медицинской помощи;

жением, другими нормативными докуменн Ч основы законодательства об охране тами Российской Федерации по охране здоровья населения и нормативные докун здоровья населения. менты, определяющие деятельность орган 1.4. Назначение и увольнение врача нов управления здравоохранением;

мануальной терапии осуществляется прин Ч основы функционирования бюджет казом руководителя учреждения в соответн но-страховой медицины.

ствии с действующим законодательством 2.5. Соблюдать:

Российской Федерации. Ч правила техники безопасности при 2. Обязанности врача мануальной теран работе с аппаратурой и приборами, требон пии. вания санитарно-эпидемиологического рен 2.1. Добросовестно и профессионально жима;

выполнять свои функциональные обязанн Ч принципы врачебной этики и деонтон ности. логии в своей врачебной практике.

2.2. Участвовать: 2.6. Контролировать соблюдение правил Ч в организации мануальной диагностин эксплуатации медицинского оборудования ки и мануальной терапии в лечебно-прон средним и младшим медицинским персон филактических учреждениях;

налом.

Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия" 2.7. Оформлять медицинскую докуменн 3.3. Участвовать и работе совещаний, тацию установленного образца в соответн научно-практических конференций, семин ствии с требованиями Министерства здран наров, съездов различного уровня по вон воохранения Российской Федерации. просам мануальной терапии.

2.8. Постоянно повышать уровень теорен 3.4. Участвовать в работе научных обн тической и практическом профессиональн ществ, ассоциаций по профилю своей спен ной подготовки и повышать квалификан циальности, состоять членом различных цию на циклах усовершенствования в гон профессиональных и общественных орган сударственных образовательных медицинн низаций.

ских учреждениях, имеющих лицензию на 3.5. Отстаивать свои права в соответстн право образовательной деятельности. вии с законодательством Российской Фен 2.9. Внедрять в свою работу современн дерации.

ные технологии и последние достижения 4. Ответственность врача мануальной тен медицинской науки. рапии.

2.10. Консультировать врачей лечебно- 4.1. Несет ответственность за нечеткое и профилактических учреждений по вопросам несвоевременное выполнение своих прон применения методов мануальной терапии. фессиональных обязанностей, предусмотн 2.11. Врач мануальной терапии подчинян ренных настоящим Положением и правин ется непосредственно заведующему отден лами внутреннего трудового распорядка.

лением (кабинетом) или руководителю лен 4.2. Несет ответственность за несоответн чебно-профилактического учреждения.

ствие проводимых врачебных манипулян 3. Права врача мануальной терапии. ций установленным стандартам.

3.1. Привлекать в необходимых случаях 4.3. Несет ответственность за несоблюн врачей других специальностей для обслен дение правил техники безопасности и сан дования и лечения пациентов, нуждаюн нитарно-эпидемиологического режима.

щихся в мануальной терапии.

4.4. Несет ответственность за невыполн 3.2. Осуществлять руководство-средним нение требований ведения медицинской и и младшим медицинским персоналом и другой документации, необходимой при контролировать выполнение ими служебн выполнении своих профессиональных обян ных обязанностей. занностей.

Приложение Квалификационная характеристика врача мануальной терапии В соответствии с требованиями специн Ч основные вопросы экономики в здран альности врач мануальной терапии должен воохранении;

знать и уметь:

Ч социально-психологические вопросы 1. Общие знания:

управленческого труда в здравоохранении;

Ч основы законодательства о здравоохран Ч методы клинического обследования нении и директивные документы, опреден больного с заболеваниями позвоночника и ляющие деятельность органов и учреждений суставов конечностей и основные рентген здравоохранения Российской Федерации;

нологические, лабораторные и инструменн Ч организацию лечебно-профилактин тальные виды диагностики всех возрасн ческой помощи в больницах и амбулатор тных групп;

но-поликлинических учреждениях, орган Ч основы неврологического и ортопедин низацию скорой и неотложной медицинн ческого обследований больного;

ской помощи;

Ч общие принципы клинической, инн Ч организацию Всероссийской службы струментальной и лабораторной диагносн медицины катастроф;

тики функционального состояния систем Ч правовые вопросы в деятельности кровообращения, дыхания, желудочно-кин врача;

шечного тракта, печени, почек, мочеполон Ч вопросы медицинской этики и деонн вой системы, желез внутренней секреции, тологии;

органов системы крови;

Ч деятельность учреждений здравоохранен Ч принципы диагностики и оказания ния и врача в условиях страховой медицины;

экстренной медицинской помощи при 462 Мануальная медицина неотложных (угрожающих жизни) состоян Ч основы нейрофизиологии;

ниях;

Ч нормальную и патологическую фин Ч основы компьютерной грамоты и зиологию головного и спинного мозга, компьютеризации в здравоохранении;

опорно-двигательного аппарата и смежных Ч применение статистических методов о систем;

здравоохранении. Ч морфологическое строение нервной 2. Общие умения: системы, позвоночника и опорно-двиган Ч методы клинического обследовании тельного аппарата и основные законы разн больных с заболеваниями позвоночника и вития патологических изменений в них;

суставов у взрослых и детей;

Ч физиологию мышц, мышечного сон Ч оказание экстренной медицинской кращения, основные формы мышечной помощи при травмах и угрожающих жизни патологии и их влияние на общее состоян состояниях;

ние вертебро-соматической и вертебро Ч проведение реанимационных мерон висцеральной системы, теории патологии приятий при терминальных состояниях;

позвоночника;

Ч оценка динамики мануальной симпн Ч васкуляризацию позвоночника, спинн томатики в процессе курации больных с ного мозга, основные клинические проявн заболеваниями позвоночника и суставов у ления их нарушений;

взрослых и детей;

Ч биомеханику позвоночника и опорно Ч оценка динамики неврологических и двигательного аппарата, конституционные ортопедических симптомов, данных рентн варианты и патологические изменения генологического и электрофизиологичесн этой сферы и вызываемые ими клиничесн кого исследований больных с заболеваниян кие проявления у больных с заболеваниян ми позвоночника и суставов у взрослых и ми позвоночника и суставов с учетом осон детей;

бенностей возрастной и детской физиолон гии;

Ч оформление медицинской документан ции;

Ч болезни позвоночника и сопутствуюн Ч проведение санитарно-просветитель- щие ими патологические вертебро-сомати ной работы среди населения;

ческие и вертебро-висцеральные взаимовн Ч пользование персональным компьюн лияния;

тером. Ч детскую и юношескую патологию пон 3. Специальные знания и умения. звоночника;

Врач мануальной терапии должен знать;

Ч возрастные изменения вертебральной Ч предмет, задачи и разделы системы и опорно-двигательного аппарата, мануальной терапии как самостоятельной типы возрастной патологии;

медицинской дисциплины;

Ч трофические нарушения позвоночнин Ч содержание основных научно-практин ка;

вертебро-вегетативные соотношения, ческих направлений мануальной терапии;

лимфо- и веностатические патологические Ч основы организации службы состояния;

мануальной терапии в Российской Федеран Ч эмоциогенные нарушения состояния ции;

позвоночника и опорно-двигательного апн Ч организационно-методическую струкн парата;

туру службы мануальной терапии;

Ч основные принципы постановки невн Ч действующие инструктивно-методин рологического, ортопедического и рентген ческие документы по организации деян нологического диагноза у больных с забон тельности службы мануальной терапии;

леваниями позвоночника и суставов;

Ч задачи и структуру региональных клин Ч ревматоидные заболевания позвоночн нических центров (институтов) мануальн ника и опорно-двигательного аппарата, осн ной терапии;

новные принципы диагностики и комн Ч методику проверки организации плексного лечения с использованием диан службы мануальной терапии в структурах гностических и лечебных методов органов управления здравоохранением;

мануальной терапии;

Ч принципы планирования деятельносн Ч диагностику острых и неотложных сон ти учреждений службы мануальной теран стояний: острого живота, кардиальной пии и их отчетности;

сферы, легочных, почечных и неврологин Ч организацию санитарно-профилакти- ческих нарушений;

основные принципы ческой работы среди населения;

врачебной тактики в этих случаях;

Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия" Ч механизмы лечебного действия разн Ч лечение осложнений при применении личных мануальных технологий;

некоторых мануальных техник, знать этан Ч особенности показаний и противопон пы эвакуации больных с заболеваниями казаний к конкретным мануальным метон позвоночника и суставов при наступивших дам;

осложнениях в системе службы Ч клинические эффекты мануальной тен мануальной терапии;

рапии и их прогностическую значимость;

4. Врач мануальной терапии должен влан Ч общие принципы хирургических техн деть:

ник при операциях на позвоночнике;

Ч методами определения статических Ч основные хирургические пособия, исн деформаций отделов позвоночника, крестн пользуемые в мануальной терапии: ново- ца, таза, ребер и грудины, суставов;

каиновые и лекарственные блокады, эпи- Ч методами определения объемов двин дуральные блокады, фасцио- и лигаменто- жения и границ подвижности суставов;

томии, спинальные пункции, пункции Ч методами исследования активных и суставов и мягкотканных образований;

пассивных движений в двигательных сегн Ч основные принципы иглорефлексоте- ментах позвоночника, грудной клетки, рапии заболеваний позвоночника и сустан плечевого и тазового пояса и конечностей;

вов;

Ч методами определения силовых нан Ч основные принципы назначения фин пряжений в тканях позвоночника и конечн зиотерапевтических процедур, массажа, ностей;

бальнеотерапии и лечебной физкультуры Специальными методами исследования при реабилитации больных с заболеваниян позвоночника:

ми позвоночника и суставов, их сочетания Ч пружинирование поперечного отростн и противопоказания;

ка Cj позвонка, обследование С2 позвонка, Ч клиническую фармакотерапию забон определение остистых отростков С6-С7 пон леваний позвоночника и суставов;

звонков;

Ч основные особенности хирургическон Ч определение пассивных бокового, пен го лечения больных с заболеваниями пон реднего и заднего наклонов в атланто-ок звоночника и суставов, показания, подгон ципитальном сочленении;

товка к нему и послеоперационное веден Ч определение пассивных боковых нан ние;

клонов в сегменте С,-С2, средне- и нижнен Врач мануальной терапии должен уметь шейном отделах позвоночника;

провести: Ч определение пассивных латеро-лате Ч дифференциальный диагноз со смежн ральных, вентро-дорзальных движений и ной патологией, в том числе: со специфин ротации в средне- и нижнешейном отделах ческими воспалительными, обменными, позвоночника;

интоксикационными и объемными прон Ч определение дыхательной волны и цессами;

а также эндокринопатиями, знать складки Киблера в грудном отделе позвон современные методы диагностики этих сон ночника;

стоянии у взрослых больных и детей;

Ч пружинирование в проекции поперен Ч экспертизу качества диагностики и чных отростков грудных позвонков и ре лечения больных с заболеваниями позвон берно-позвоночных суставов;

ночника и суставов конечностей и смежн Ч обследование пассивных передних, ной патологией;

задних и боковых наклонов корпуса в Ч медико-социальную экспертизу у грудном отделе;

больных с заболеваниями позвоночника и Ч обследование пассивной ротации в суставов и смежной патологией;

грудном отделе позвоночника;

Ч построение лечебного алгоритма в Ч обследование пассивной подвижности мануальной терапии;

ребер и шейно-грудного перехода;

Ч диагностику и лечение сложных в Ч паравертебральное пружинирование в диагностическом плане больных, больных поясничном отделе позвоночника;

с рецидивирующим течением болезней пон Ч обследование пассивных передних, звоночника и суставов, с некупируемыми задних и боковых наклонов в поясничном состояниями, длительно существующей отделе позвоночника в различных модифин стойкой симптоматикой и подобных им;

кациях;

этапы эвакуации таких больных в системе Ч обследование торако-люмбального службы мануальной терапии;

перехода;

464 Мануальная медицина Ч флексионные, латерофлексионные и Ч исследование симптомов мануальной экстензионные мобилизации в поясничн патологии таза: феномена "убегания", тесн ном отделе позвоночника;

тов Стоддарта, Меннела, Патрика;

Ч тракционные манипуляции в сегменн Ч методики обследования крестцово тах верхне- и нижнепоясничных отделов подвздошных сочленений и связочной позвоночника;

системы крестца;

Ч флексионные и экстензионные манин Ч обследование мышц и пальпируемых, пуляции в поясничном отделе позвоночн поверхностных связочных систем шейнон ника;

го, грудного и поясничного отделов позвон Ч мобилизацию крестцово-подвздош ночника, таза, грудной клетки, брюшной ных сочленений в кранио-каудальном, стенки, плечевого и тазового пояса и кон вентро-дорзальном и дорзовентральном нечностей;

направлениях;

Ч методики перорального (для пальпан Ч варианты манипуляции на крестцово ции передней поверхности тел верхних подвздошных сочленениях;

шейных позвонков) и ректального манун Ч мобилизацию связочных комплексов альных исследований;

крестца;

Ч особенности мануальной диагностики Ч манипуляцию на крестцово-копчико у детей;

вом сочленении;

Ч мануальные воздействия на сегменты позвоночника и опорно-двигательного апн Ч постизометрическую релаксацию парата, включая: мышц различных отделов позвоночника и Ч различные виды тракционных мобин опорно-двигательного аппарата;

лизаций в шейном отделе позвоночника;

Ч основные виды висцеральных, лимфан Ч ротационные, вентро-дорзальные и тических и кранио-сакральных техник латеро-латеральные мобилизации сегменн мануальной медицины;

тов шейного отдела позвоночника;

Ч элементы рилизинговых технологий;

Ч сгибательные и разгибательные мобилин Ч различные виды новокаиновых и лен зационные техники на шейно-грудном перехон карственных блокад;

де, неспецифические ротационные манипулян Ч чрескожные и открытые фасцио- и ции на шейном отделе позвоночника;

лигаментотомии;

Ч различные виды специфических, дифн Ч спинальные, суставные и мягкоткан ференцированных манипуляцинонных техн ные пункции;

ник;

на конкретных сегментах шеи и шей- Ч подбор протезных аппаратов, корсен но-грудного перехода на разных уровнях тов и поясов;

грудного отдела позвоночника;

Ч наложение воротника Шанца;

Ч различные виды флексионных, экс- Ч технику управляемого врачебного вын тензионных и латерофлексионных мобин тяжения;

лизационных техник в верхне-, средне- и Ч элементы иглотерапевтических и рефн нижнегрудном отделах позвоночника;

лексогенных техник;

Ч мобилизационные техники для сегн Ч методики функционального и конн ментов I-III ребер и лопатки;

трастного рентгенологического исследован Ч ротационные манипуляции в грудном ний;

отделе и пояснично-грудном переходе;

Ч методики электрофизиологического Ч тракционные воздействия в поясничн обследования.

ном отделе позвоночника;

Ч методы статистического анализа.

Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия " Приложение Инструктивно-методические указания по аттестации врачей на присвоение квалификационной категории по специальности "Мануальная терапия" Высшая квалификационная категория Ч квалифицированно решающему вон присваивается врачу мануальной терапии: просы тактики мануальной терапии при Ч имеющему высокую теоретическую и различных патологических состояниях у практическую подготовку по вопросам орн взрослых и детей;

ганизации мануальной терапии;

Ч умеющему оказать квалифицированн Ч имеющему высокую теоретическую и ную помощь при возникновении осложнен практическую подготовку по вопросам нии после манипуляций;

клинической неврологии, рентгенологии, Ч ориентирующемуся в современных мануальной терапии;

методиках ультразвукового, рентгенологин Ч умеющему квалифицированно решать ческого, биохимического обследования вопросы организации мануальной терапии больного;

в клиническом отделении;

Ч имеющему необходимый навык для Ч умеющему квалифицированно примен проведения анализа деятельности различн нять методы мануальной терапии как при ных подразделений мануальной терапии;

плановых, так и в экстренных ситуациях у Ч имеющему хорошие производственн взрослых и детей;

ные показатели в практической работе и Ч умеющему оказать квалифицированн принимающему участие в подготовке и пон ную помощь при возникновении осложнен вышении квалификации врачей по своей ний вследствие направленной лечебной специальности;

тактики после манипуляции;

Ч знающему современные методы медин Ч ознакомленному с современными мен каментозного лечения больных с заболеван тодиками ультразвукового, рентгенологин ниями позвоночника и суставов конечносн ческого, биохимического исследования тей и научные исследования в этой области;

больного;

Ч имеющему представления об иглотен Ч имеющему опыт клинической работы в рапевтических, рефлексогенных и физион области мануальной терапии не менее 10 лет;

терапевтических эффектах, умеющему орн Ч имеющему высокие производственн ганизовать реабилитацию и профилактин ные показания в практической работе и ческое лечение пациентов с заболеваниями принимающему активное участие в научн позвоночника и суставов конечностей и но-практической деятельности, в подгон смежной патологией, провести инструктаж товке и повышении квалификации врачей по лечебной физкультуре (с точки зрения по вопросам мануальной терапии. мануальных теоретических представлен По своим знаниям и опыту работы он ний);

может обеспечить квалифицированное рун По своим знаниям и опыту работы он ководство различными учреждениями может руководить районной службой мануальной терапии, может быть назначен мануальной помощи и занимать место рун на должность главного специалиста орган ководителя межрайонного клинического нов управления здравоохранением. отделения.

Первая квалификационная категория Вторая квалификационная категория присваивается врачу мануальной терапии: присваивается врачу мануальной терапии:

Ч имеющему теоретическую и практин Ч имеющему стаж постоянной работы ческую подготовку в вопросах организации по этой специальности (с объемом согласн мануальной терапии;

но утвержденным нормативам) не менее Ч имеющему хорошую теоретическую и 5 лет;

практическую подготовку по вопросам Ч имеющему достаточную теоретичесн клинической, неврологии, ортопедии, кую и практическую подготовку по вон рентгенологии, мануальной терапии;

просам мануальной терапии у взрослых 466 Х Мануальная медицина и детей для самостоятельной работы в люн конечностей и научные исследования в бых подразделениях службы;

этой области;

Ч владеющему знаниями по профилакн Ч имеющему представления об иглотен тике и лечению осложнений, возникаюн рапевтических, рефлексогенных и физион щих в результате использования средств и терапевтических эффектах, умеющему орн методов мануальной терапии и хорошо ганизовать реабилитацию и профилактин владеющему комплексом современных ческое лечение пациентов с заболеваниями диагностических и лечебных методик позвоночника и суставов конечностей и мануальной терапии;

смежной патологией, провести инструктаж Ч хорошо владеющему комплексом сон по лечебной физкультуре (с точки зрения временных диагностических и лечебных мануальных теоретических представлений);

методик мануальной терапии;

Ч имеющему необходимые навыки для Ч владеющему неврологическими, ортон проведения анализа деятельности подразн педическими и рентгенологическими знан деления по месту работы;

ниями и навыками, необходимыми для рен Ч имеющему хорошие производственн шения различных вопросов клинической ные показатели в клинической деятельносн деятельности в специальности "Мануальн ти, участвующему в подготовке врачей по ная терапия";

специальности.

Ч знающему современные методы медин По своим знаниям и опыту работы он мон каментозного лечения больных, страдающих жет самостоятельно работать врачом в любых заболеваниями позвоночника и суставов учреждениях службы мануальной терапии.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 |    Книги, научные публикации