Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13 2.2. Современные представления о ...
-- [ Страница 8 ] --(рис. 14.58). Исследование подвижности головок 4. Исследование предплюсне-плюсне- плюсневых костей по отношению друг к вого сустава Ч сустава Лисфранка. Мен другу является важным в оценке плосн тодика исследования соответствует опин костопия, особенно поперечного. В этих санной выше. Следует иметь в виду, что целях полезно использование методики для оценки состояния отдельных сустан "веера", при которой пальцы на подон вов используются "стригущие" большие швенной поверхности стопы "выворан и указательные пальцы врача, а не вся чивают" головки костей кверху. Пон кисть. вторные движения позволяют не только Полезно для оценки подвижности оценить состояние суставов, но и мобин средних предплюсне-плюсневых сустан лизовать их (рис. 14.59).
вов использовать осевую тракцию косн 14.7.5. Лечение тей плюсны исследующими пальцами.
В этом разделе работы можем указать Для этого большие пальцы на тыле стон на описанный нами прием Gaymans'a.
пы и II-IV пальцы на подошвенной пон Хотя он больше используется как диан верхности ставятся на одном уровне.
гностический, использование его в кан 5. Исследование плюсне-фаланговых и честве лечебного приема в ряде случаев межфаланговых суставов. В общем, мен дает хороший эффект. Конечно, хтя тодика исследования суставов соответн преобразования его в лечебный требуетн ствует описанным приемам, применяен ся повторение ротирующих приемов то мым на кисти. В этой связи напомним, в одну, то в другую сторону. Релаксация что основной прием Ч тракция. Для мышц и связок подошвы проводится этого большой и указательный пальцы 394 Мануальная медицина Рис. 14.60. Тракционная мобилизация пяточно-таранного сустава.
2. Мобилизация нижнего голеностопн по правилам, которые изложены в соотн ного сустава ветствующем разделе.
А. Мобилизация пяточной кости. Полон 1. Мобилизация верхнего голеностопн жение пациента лежа на животе, нога ного сустава согнута в коленном суставе. Врач произн А. Манипуляция на суставе водит тракцию стопы захватом за пятку Положение пациента лежа на спине, и предплюсну, стопа находится в нейн стопа свешивается за край кушетки.
тральном положении. Смещение пяточн Обеими руками врача обеспечивается ной кости Ч ротация, плантарная флекн тракция стопы, причем большие пальцы сия, латеро-латеральная девиация прон расположены на подошве, остальные Ч изводятся в сторону ограниченной пон на тыле стопы. Преднапряжение создан движности. При этом допускается "изн ется осевой тракцией, манипуляцион лом" стопы в подошвенном направлен ный толчок (манипуляционная тракция) нии за счет смещения пятки и предплюсн осуществляется в положении стопы под ны. Нельзя менять положение стопы по прямым углом к голени.
отношению к голени (см. рис. 14.57).
Прием эффективный, технически Б. Тракционная манипуляция на таран прост. Частая ошибка Ч чрезмерное но-пяточном суставе. Проводится она разгибание стопы, когда сустав блокирун при значительном ограничении сгибан ется, затрудняя манипуляцию.
ния пяточной кости, т.е. при блокаде Б. Мобилизация верхнего голеностопнон флексии. Положение пациента лежа на го сустава смещением (см. рис. 14.55) спине. Врач одной рукой фиксирует гон Нога пациента согнута в колене, пятка лень, другой рукой обхватывает пятку и упирается в кушетку. Одна рука врача производит подошвенное сгибание в фиксирует пятку, другая захватом за дис суставе. После достижения преднапря тальный конец голени повторно смещает жения осуществляется сильная резкая ее в блокированном направлении. Прием тракция пятки (рис. 14.60).
прост в исполнении, эффективен.
Периферические суставы Рис. 14.61. Тракционная мобилизация пяточно-таранного сустава.
В. Мобилизация таранной кости. Этот предплюсны и тракцией стопы по оси прием применяется в комплексе реабилин голени. Затем производится резкое тационных мероприятий после "подворан встряхивание стопы по типу удара кнун чивания" стопы, когда часто блокируется том. Этот технический прием может сустав и происходит растяжение латеральн быть использован при мобилизации сусн ной связки голеностопного сустава. Стон тава Лисфранка в средней части.
па размещена на кушетке. Врач фиксирун Б. Мобилизация шопарова сустава ет пятку, подложив ладонь. Другая рука Вариант 1. Мобилизация методикой захватом за таранную кость попеременно "стрижения", которую мы описали в смещает таранную кость в медиальную и разделе исследования сустава.
латеральную стороны (рис. 14.61).
Вариант 2. Толчковая манипуляция 3. Мобилизация дистального ряда сусн на суставе производится в положении тавов предплюсны пациента на спине. Одна рука врача обн А. Мобилизация пяточно-ладьевидного и хватывает сустав в проксимальном отден пяточно-кубовидного суставов. Как изн ле на тыле стопы, второй рукой обхван вестно, эти суставы являются частями тывается предплюсна дистальнее сустава более сложных суставов (см. выше). Лан на подошвенной поверхности. Предна дьевидная и кубовидная кости, поддерн пряжение формируется сближением живающие пяточную и таранную, часто обеих рук. Манипуляция совершается блокируются в названном суставе, осон резким движением руки на подошвенн бенно в подошвенном направлении.
ной стороне кверху Пациент лежит на животе. Врач обеин Для исполнения прием достаточно слон ми руками захватывает кисть таким обран жен. Прекрасный лечебный эффект дон зом, чтобы оба больших пальца находин стигается при использовании варианта 1.
лись на суставе со стороны подошвы, а 4. Мобилизация предплюсне-плюсне остальные Ч на тыле кисти. Преднапря вого сустава (Лисфранка). Техничесн ' жение создается подошвенной флексией кие приемы мобилизации и толчковой 396 Мануальная медицина кверху. При этом эффективна ротация манипуляции соответствуют описанию в пятки по оси стопы и смещение ее вниз.
разделе "Мобилизация шопарова сустава ".
В положении стоя мобилизация сустан 5. Мобилизация плюснефаланговых и вов производится методикой образован межфаланговых суставов. Техника трак ния "маленькой стопы". Суть методики ционной мобилизации приведена в разн сводится к укорачиванию переднего и деле исследования суставов. Эффективн поперечного размеров стопы за счет акн но применение веерообразного разведен тивности коротких мышц, когда "расн ния головок плюсневых костей. Для пластанная" стопа уменьшается в размен этого дистальный ряд суставов плюсны ре и увеличивается высота свода не за обхватывается обеими руками, большие счет сгибания пальцев, а за счет сгибан пальцы располагаются вдоль краев стон ния костей плюсны в суставе Лисфран пы сверху, остальные Ч снизу. Повторн ка. Подобная ситуация складывается ными давлениями с подошвенной пон при ношении супинаторов, пассивно верхности стопы по типу прогибания и увеличивающих свод в этом сегменте разведения обеспечивается необходимая (рис. 14.62, 14.63).
мобилизация (см. рис. 14.59).
В положении сидя мобилизация сусн 6. Самостоятельная мобилизация сусн тавов стопы проводится с упором на тавов стопы. Возможна мобилизация гон пятку. Пациент обеими руками обхван леностопного сустава и суставов самой тывает стопу, большие пальцы располон стопы.
жены вдоль медиального и латеральнон Мобилизация голеностопного (верхн го краев, остальные пальцы на подон него и нижнего) суставов производится швенной поверхности. Ритмическая мон в положении стоя и сидя.
билизация суставов производится "прон Мобилизация в положении стоя провон гибанием" свода кверху в центральной дится простым энергичным потряхиванин части, а периферии стопы Ч книзу.
ем стопы с упором на здоровую ногу. Тан кие упражнения полезны при длительной статической нагрузке на стопу.
14.8. Височно Разновидностью мобилизации в полон нижнечелюстной сустав жении стоя является прием с поворотом голени по отношению к фиксированной 14.8.1. Функциональная стопе. Для этого делается упор на стопу, анатомия затем поворот корпусом и ногой в стон Сустав образуется головкой ветви нижн рону ограничения подвижности с посн ней челюсти и соответствующей ямкой ледующим ритмическим "подкручиван височной кости. Сочленяющиеся поверхн нием" до появления легкой болезненн ности дополняются внутрисуставным вон ности. Это же упражнение можно прон локнистым хрящом, срастающимся своин водить в положении сидя, но уже с фикн ми краями с сумкой сустава и полностью сированной голенью. При этом ритмин делит суставную полость на два отдела.
чески поворачивается стопа в сторону Настоящих связок височно-нижнече ограничения подвижности.
люстной сустав не имеет, выделяемые три Нацеленная мобилизация суставов связки (lig. laterale, sphenomandibulare, sti стопы также возможна в положении lomandibulare) представляют собой участн сидя. При этом пятка упирается на кун ки фасций, способствующие подвешиван шетку, пациент обеими руками обхван нию нижней челюсти. Оба сустава функн тывает стопу по краям, большие пальцы ционируют одновременно, возможны располагаются вдоль, остальные пальцы опускание и поднятие нижней челюсти, на подошвенной поверхности. Ритмин смещение вперед и назад, боковые дви ческая мобилизация суставов стопы жения-ротация. Совершаются небольшие проводится давлением на заинтересон круговые движения в трех плоскостях.
ванные зоны по типу прогибания свода Периферические суставы Рис. 14.62. Формирование короткой стопы. Исходное положение.
Рис. 14.63. Формирование короткой стопы. Исполнение.
Четыре жевательные мышцы на кажн активной мышце. Жевательные мышцы дой стороне связаны между собой прон имеют отношение и к артикуляции, опн исхождением, структурой и функцией. ределяя положение нижней челюсти.
Собственно жевательная, височная и 14.8.2. Клинические проявления медиальная крыловидная мышцы прин функциональной патологии жимают нижнюю челюсть к верхней.
При одновременном сокращении обеих Лицевые боли, напоминающие нен латеральных крыловидных мышц чен вралгию лицевого нерва, могут быть люсть выдвигается вперед, обратное обусловлены функциональной патолон движение совершается горизонтальнын гией сустава. От истинной невралгии ми волокнами височных мышц. При описываемый синдром отличается отн одностороннем сокращении одной латен сутствием типичных курковых зон и ральной мышцы нижняя челюсть смен приступов. Сходство между ними зан щается в сторону, противоположную ключается в локализации и, частично, 398 Мануальная медицина Этиологическими факторами функцин ональной патологии сустава могут быть аномалии прикуса, патология зубов, костных структур, а также отдаленные патологические процессы, рефлекторн ное влияние которых реализуется по универсальному механизму Ч тризм жен вательных мышц.
Естественно, в этом разделе мы опусн каем многочисленную группу стоматон логических заболеваний, сопровождаюн щихся ограничением подвижности сусн тава вследствие органических изменен ний зубочелюстной системы.
14.8.3. Диагностика При осмотре определяется состояние жевательных мышц, величина ротовой щели во время открывания рта. Пацин енту предлагается разместить в полости рта согнутые II-IV пальцы доминантной руки (рис. 14.64).
Пальпаторно оценивается состояние мышц, внешних ориентиров сустава. Осон Рис. 14.64. Исследование ширины рта. бо следует отметить важность пальпации крыловидных мышц, осуществляемой в интенсивности. Функциональные блон через рот. При этом исследовании выявн кады сустава, в отличие от органическон ляются триггерные пункты, о наличии го поражения, сопровождаются выран которых без такого исследования не женным спазмом мышц, в первую очен догадывается ни пациент, ни врач. Тан редь, медиальной крыловидной. Иногда кого рода триггерные пункты себя прон боль в глубине лица сопровождается являют отраженной болью на наружной приступообразным головокружением поверхности лица, источник происхожн (синдром Костена). Происхождение дения которых часто остается неясным.
этих симптомов связывается с миоген- Эти же замечания справедливы в отнон ными триггерными пунктами жевательн шении триггерных пунктов фасциаль ных мышц и нарушением функциональн ного и периостального происхождения, ного взаимодействия между различными располагающихся в полости рта.
звеньями проприоцептивного анализан Игра суставов проверяется в изолирон тора. Объективным проявлением этой ванном смещении каждой ветви нижней патологии прежде всего является сужен челюсти назад, вперед и вниз. Для этон ние ротовой щели, выявляемое удобным го большой палец врача располагается клиническим тестом. При нормальной на зубах нижней челюсти на исследуен подвижности сустава и максимальном мой стороне, а остальные пальцы снарун открывании рта между резцами можно жи. Таким захватом удается произвести разместить согнутые в межфаланговых необходимые движения в каждом сустан суставах поперечно расположенные II, ве в отдельности.
III, IV пальцы доминантной кисти. Этот 14.8.4. Лечение. Общая техника же тест полезен для оценки общей акн тивности антиноцицептивной системы 1. Релаксация жевательных мышц явн (см. выше).
ляется необходимой частью лечебного Периферические суставы Рис. 14.65. Мобилизация нижнечелюстного сустава.
процесса (см. в соответствующем разден стороной он упирался на грудь врача, гон ле). Она должна быть предварительной лова фиксируется простым прижатием.
частью последующих этапов лечения.
Пациент открывает рот, мягким движенин 2. Простая дистракция сустава. Врач ем кладется ладонь другой руки врача на становится перед пациентом с открын нижнюю челюсть и слегка сдавливается тым ртом. Обеими руками охватывается пальцами (рис. 14.65). Затем производится челюсть, и обернутые марлей большие мобилизация смещением нижней челюсн пальцы врача кладутся на коренные ти сначала в сторону поражения, а в посн зубы с обеих сторон. Затем проводится леднюю фазу движения Ч кверху и слегн простая тракция челюсти вниз и кперен ка кзади для достижения движения сусн ди. Полезно для этих целей использон тавного отростка с противоположной стон вать дыхательные синергии Ч увеличен роны. Движения должны быть мягкими и ние силы тяги во время выдоха. Лучше пружинящими, многократно повторяен процедура удается в положении пациенн мыми. Исключается жесткий толчок по та лежа на животе.
типу манипуляции, вызывающий резкий спазм жевательных мышц.
14.8.5. Лечение. Специальная 2. Самостоятельная мобилизация.
техника А. Релаксация жевательных мышц явн 1. Латеро -латеральная мобилизация ляется прекрасным способом поддержин сустава. Мы отдаем предпочтение метон вания достигнутого лечебного эффекта.
дике Danbury-Lewit. Врач становится пон Б. Возможна самостоятельная мобин зади сидящего пациента, повернув его гон лизация сустава по методике, которая лову таким образом, чтобы пораженной описана в предыдущем разделе.
Глава Перестройка нарушенного динамического стереотипа Оценка стереотипов движения Патологические комплексы нарушений динамического стереотипа Общие принципы коррекции патологического двигательного стереотипа Методика сенсомоторной активации Восстановление нормальных координ Предварительное представление о национных отношений различных элен гармоничности движений можно состан ментов локомоторной системы является вить от того, как испытуемый выполнян частью лечебного процесса в мануальн ет основные позы: сидение, стояние и ной терапии. В широком смысле слова переход из положения сидя в положение следует говорить о коррекции и стабин стоя и наоборот. Совершение этих же лизации динамического стереотипа, движений, в особенности, подъем тяжесн подвергающегося патологическим влиян ти с пола, характеризует стереотип двиган ниям при патологии любого звена в тельных навыков, используемых пациенн длинной цепи локомоторной системы. том в повседневной жизни и работе.
Мы выше привели подробную характен Исследование начинается с осмотра ристику оценки динамического стереон посадки пациента на табурете с регулин типа с точки зрения уровней построн руемой высотой (винтовой табурет).
ения движения. В этой главе будет прин Высота табурета должна быть подобран ведена клиническая характеристика на таким образом, чтобы продольная этих нарушений с точки зрения реаби- ось бедер была горизонтальной. В такой литолога. позе стопы должны касаться пола всей поверхностью, живот и ягодицы не должны провисать, позвоночник долн 15.1. Оценка стереотипов жен быть вертикальным с легким лордон движения зом в пояснице и с незначительным кифозом в грудном отделе. Продольная В этой части будут описаны симптон ось плечевой кости вертикальна, локтен мы дискоординации движения, обусловн вой сустав слегка согнут. Таз в таком ленные неструктурными поражениями положении почти горизонтален или нервной системы. Иными словами, зан слегка повернут кпереди.
дача по исполнению какого-либо двиган Выпрямление туловища начинается с тельного задания (т.е. определенного выдвижения одной стопы вперед друн конечного результата) решается неверн гой, туловище несколько наклоняется но. Ошибка решения задачи заключаетн вперед, голова разгибается за счет перн ся не в итоге, а в способе ее решения.
воначальной активности мышц затылка Естественно, традиционные невролон с последующим сокращением мышц гические способы исследования координ грудного и поясничного отделов позвон нации движения для этих целей неприн ночника. Вообще, разгибатель спины годны.
Перестройка нарушенного динамического стереотипа Грудино-ключично-сосцевидная мышца вначале движения значительно активен, не должна быть перенапряжена.
в положении стоя его напряжение (сон Перенос (ношение) тяжестей в одной кращение) не определяется. Причем руке часто совершается с типичной спад (выключение) напряжения происн ошибкой, когда голова несколько согнун ходит в обратной последовательности, та вперед, нагруженное плечо также т.е. снизу вверх. Правильный подъем выдвинуто вперед, кисть плотно обхван груза с пола должен осуществляться такн тывает ручку груза.
же с выдвижения одной стопы вперед, В такой позиции происходит перен сгибания ног в коленном и тазобедренн грузка мускулатуры шеи, грудной клетн ном суставах с перемещением таза за ки и сгибателей кисти.
линию оси коленных суставов. Затем Оптимальным считается положение следует выпрямление туловища, причем головы и шеи, когда общая продольная груз должен быть максимально приблин ось головы и шеи находится несколько жен к туловищу. Этим сводится к минин сзади вертикали центра тяжести. Ручка муму один из самых неблагоприятных груза должна обхватываться слегка сон механизмов рычага, действующих на гнутыми межфаланговыми суставами позвоночник. При других вариантах II и V пальцев. В таком положении расн расположения частей тела неблагоприн тяжение сгибателей пальцев вызывает ятные нагрузки на позвоночник резко рефлекторное их укорочение, что благон возрастают, особенно при выпрямленн приятнее их активного волевого сокран ных ногах и вытянутых руках.
щения с силой, часто не соответствуюн Поворот туловища в положении сидя щей весу внешнего отягощения.
включает участие многих мышечных групп и их гармоничную работу. Полон Завершается исследование гармонии жение пациента сидя на табуретке, ось движений оценкой стойки на одной и бедра горизонтальна, туловище выпрямн другой ногах. Здесь нужно обратить лено, межакромиальная линия горизонн внимание на мышцы и суставы опорной тальна, ладонь одной руки упирается в ноги, осевую линию позвоночника, в колено противоположной ноги. Груз особенности, на гребни подвздошных (книга) лежит на ладони слегка согнун костей, ягодичные мышцы и кривизну той свободной руки на высоте головы. позвоночника.
Поворот туловища и головы должен сон В правильном положении стоя на одн вершаться вокруг вертикальной оси без ной ноге все суставы стопы удерживают наклона в какую-либо сторону, особенн вес тела. Центр тяжести смещается впен но вперед и без подъема плеч за счет ред на опорной стопе к головкам II и III активации верхней части трапециевидн метакарпальных костей. Таз остается ной мышцы. Ошибкой считается упор горизонтальным, и кривизна позвоночн на колено рукой одной и той же сторон ника почти не меняется. Мышцы, стан ны, подъем плеча на стороне груза и билизирующие бедро, особенно средняя отхождение нижнего угла лопатки. ягодичная, напряжены. Также активны При этом движении, как и в позиции сгибатели и разгибатели бедра, мышцы свободного сидения, следует обратить живота и спины, квадратная мышца внимание на положение шеи и головы. поясницы, способствующие стабилизан Лордоз шеи не должен быть чрезмерно ции туловища.
усилен ("втянутая в плечи голова") и не При имеющейся слабости абдукторов выпрямлен в одну линию с кривизной бедра (средняя и малая ягодичные мышн грудной клетки. Угол между краем нижн цы, квадратная мышца поясницы) пан ней челюсти и продольной осью шеи циент наклоном поднимает гребень таза должен быть примерно 90. Во время на противоположной стороне от опорной поворота головы не допускается подън ноги (симптом Дежерина), перенося ем плеча или выдвижение его вперед.
центр тяжести полностью на опорную 402 Мануальная медицина ногу. При этом несколько отводится этих синдромов. Прежде всего речь идет голень свободной ноги. Эта стойка нан о нарушении реципрокных отношений поминает стояние больного миопатией. между сгибателями и разгибателями тун При ходьбе обращается внимание на ловища в определенной взаимосвязи, а касание стопой пола, на перенос тяжесн также между различными мышечными ти с одной ноги на другую, подвижн группами туловища. Эти мышцы прон ность таза и позвоночника, позицию ксимальные, выполняют работу по головы и размахивание рук. обеспечению функций позно-тоничес В норме перераспределение веса на кого характера. Перераспределение кон обе стопы происходит равномерно, кан трактильных характеристик мышц обън сание пола стопой начинается с задне- ясняется разной ролью их в эволюции наружного отдела стопы (но не на пятн прямостояния и сохранения этой позы ку);
тем самым обеспечивается пружин в движении. Как мы показали, эти нящая функция сводов стопы. Таз почн функции объединяются уровнями пон ти не меняет горизонтальную плоскость строения движений А, В и С.
(не так, как это делают манекенщицы). Верхний перекрестный синдром вознин Линия изгибов спины меняется плавной кает при дисбалансе мышечной активносн волной с одной в другую сторону, самые ти верхних и нижних фиксаторов плечен большие колебания совершаются в вого пояса (верхняя часть трапециевидн среднепоясничном отделе. Движения ной мышцы, мышца, поднимающая лон головы минимальны, размахивание рук патку, лестничные мышцы, нижняя часть симметричное или с небольшим преобн трапециевидной мышцы, широчайшая ладанием левой руки. Плечи в ходьбе не мышца спины). Кроме того, при формин участвуют, верхние фиксаторы плеча ровании синдрома появляется дисбаланс расслаблены. Перемещения центра тян между грудными и межлопаточными жести вверх и вниз незначительны и мышцами, глубокими сгибателями (длинн плавны, ходьба не качающаяся и не ная мышца шеи, головы, лопаточно подпрыгивающая. подъязычная мышца) и разгибателями шеи (шейный отдел разгибателя спины, Естественно, причин для расстройства верхняя часть трапециевидной мышцы).
больше, чем достаточно. Установление их иногда представляет трудоемкую зан При этом синдроме шея и плечи смен дачу. В завершение исследования предн щаются вперед, часто с увеличением лагается продемонстрировать типичные грудного кифоза, и при исследовании для пациента рабочие позы: печатание, движений рук плечи поднимаются хан подъем груза, чтение, письмо и пр.
рактерным образом.
Нижний перекрестный синдром возн 15.2. Патологические никает при дисбалансе мышечного тон нуса между сгибателями и разгибателян комплексы нарушений ми туловища области таза, в результате динамического стереотипа чего возникают:
В этой части мы хотим еще раз напон 1) вялость большой ягодичной мышн мнить читателю о так называемых перен цы и укорочение сгибателей бедра;
крестных синдромах, представляющих 2) вялость мышц живота (прямой собой устойчивые комплексы патологин мышцы) и укорочение поясничной часн ческих перераспределений мышечного ти выпрямителя спины;
тонуса и сохраняющих его во время динан 3) вялость средней ягодичной мышцы мических нагрузок. В общей части книги и укорочение мышцы, напрягающей мы достаточно подробно рассмотрели эти широкую фасцию бедра и квадратной возможности и провели классификацию мышцы поясницы.
этих расстройств. Сейчас ограничимся Внешний вид таких больных довольн перечислением основных характеристик но характерен: поясничный или даже Перестройка нарушенного динамического стереотипа пояснично-крестцовыи гиперлордоз с гимнастики в коррекции нарушении выбуханием живота, вялыми ягодичнын осанки и патологических двигательных ми мышцами. При этом синдроме однон комплексов. С целью коррекции Kabat временно возникает укорочение сгибан производил растяжение "диагонально" телей голени как компенсаторная реакн расположенных мышечных групп по орин ция синергистов, стабилизирующих пон гинальной методике. Заслугой автора явн ложение таза. ляется сложившееся представление о важн "Этажный" синдром возникает в рен ности растяжения укороченных мышц с зультате дисбаланса мышечной активн целью нормализации общих функций, ности по длиннику тела. При этом синн т.е. динамических стереотипов.
дроме меняются участки укорочения и Методика НМО органично включила вялости мышц в кранио-каудальном нан в себя достижения методики Kabat'а и правлении. Возникает укорочение и гиперн представила более конкретные методин трофия сгибателей коленного сустава, ки воздействия на механизмы регуляции вялость ягодичных мышц, истончение деятельности локомоторной системы.
поясничной части разгибателя спины и Эта методика разрабатывалась как конн гипертрофия грудо-поясничной части, цепция, рассматривающая дефицит и вялость межлопаточных мышц и укорочен дисбаланс проприоцепции как основу ние с гипертрофией верхних фиксаторов нарушения динамического двигательнон плечевого пояса. Спереди выбухают прян го стереотипа (Knott M.. Voss D., 1968).
мые мышцы живота из-за их вялости, а На практике это воплощалось стимулян латерально от них наблюдается укорочен цией афферентации (облегчением) с ние косых мышц. помощью различных упражнений и Часто этот синдром обнаруживается у приспособлений, способных изменить спортсменов с плохо организованной функциональное состояние проприоре тренировочной программой, особенно в цепторов различной локализации.
воспитании умения расслабляться для При своей привлекательности концепн исключения остаточной деформации ция НМО не смогла в полной совокупн мышц после интенсивной нагрузки. ности решить те проблемы, которые стон яли перед лечебной гимнастикой по корн рекции нарушений координационных 15.3. Общие принципы отношений локомоторной системы.
коррекции патологического V.Janda (1979) в наиболее полном виде двигательного стереотипа реализовал накопленный опыт теоретин В этой части нашей работы мы не ческих и практических подходов к этой хотели бы утомить читателя обзором проблеме. Теоретической базой методики необозримой литературы, посвященной V.Janda является концепция дисбаланса проблемам патологических мышечных афферентации в системах регуляции деян дискоординаторных синдромов и лечебн тельности локомоторной системы, форн ным комплексам, применяемым при мирующих динамический стереотип. Речь коррекции выявленных нарушений. идет не только о проприоцепции, роль В этой связи мы приводим методику которой в обеспечении нормальной деян сенсомоторной активации (СМА) по тельности локомоторной системы хорошо V.Janda (1990), являющуюся продолжен известна, но и других видах афферентан нием прекрасно развитой методики ции, совокупное взаимодействие которых проприоцептивного нейромышечного необходимо для нормального функцион облегчения. В очень сжатом виде отмен нирования систем регуляции движения.
тим, что методика нейромышечного Основное условие СМА Ч релаксация облегчения (НМО) является, в свою укороченных и активация вялых мышц.
очередь, продолжением представлений Методику релаксации укороченных H.Kabat (1958) о возможностях лечебной мышц мы описали выше Ч методики 404 Мануальная медицина ПИР, ПРР, ПИТР и др. Они пригодны сидит на коленях с разогнутой стопой.
также для релаксации мышц, имеющих В этом положении пациенту предлагаетн в своем составе болезненные мышечные ся касаться ягодицами пяток и удержин уплотнения, проявляющиеся в ряде слун вать эту позу несколько секунд. Конечно, чаев триггерными феноменами. Метон это упражнение возможно только при хон дически более сложная задача заключаетн рошей подвижности коленного сустава.
ся в активации вялых, функционально 2. Положение пациента лежа на живон малоактивных Ч не слабых мышц. Метон те, обе ноги повернуты носками кнарун дика СМА включает в качестве обязательн жи. Обычно уже это положение вызыван ных элементов активацию вялых мышц, ет активацию больших ягодичных мышц.
составляя в общей совокупности необхон При выраженной гиперактивности разгин димое звено комплекса. Прежде чем опин бателя спины эта поза бывает недостан сать методику СМА по V.Janda, сосредон точной. В таких случаях требуется подн точимся на описании методики активан кладывание под живот подушки для ции отдельных мышц, имеющих склонн уменьшения гиперлордоза. В таком пон ность к вялости. Это тем более необходин ложении пациент лежит в течение нен мо, что не всегда имеется возможность скольких минут. Не рекомендуется акн проведения рекомендуемого целого комн тивно поднимать ноги во избежание плекса, а имеется необходимость в многон активации разгибателей спины.
кратной стимуляции отдельной мышцы.
Средняя ягодичная мышца Выше мы упомянули, что только нен которые мышцы склонны к вялости при Положение лежа на боку, нижняя гиперактивности группы антагонистов.
нога согнута в коленном суставе.
Это означает, что для нормализации Верхняя нога на стороне активируен функции сегмента тела недостаточно мой мышцы пациентом поднимается только расслабить укороченную мышцу, кверху, при вялости этой мышцы обычн но в большей степени необходимо обран но в движение вовлекаются сгибатели тить внимание на повышение активносн бедра, и отведение ноги происходит с ти вялой мышцы.
одновременным сгибанием. Врач произн водит выправление правильной позин Методика активации отдельных ции ноги и несколько ее поднимает, т.е.
мышц при их вялости увеличивает отведение и затем внезапно Основная цель упражнений Ч тренин убирает поддержку, активизируя тем ровка волевого контроля за состоянием самым деятельность средней ягодичной мышцы в покое и во время произвольн мышцы. При повторных самостоятельн ного усилия. Решается эта задача воспин ных упражнениях пациенту предлагаетн танием чувства реальной мышцы с посн ся пальпировать мышцу при отведении ледующей автоматизацией этого чувстн ноги в этом положении с целью контрон ва. При этом, в отличие от ПИР, примен ля за ее активностью. С целью "обознан няются бльшие усилия мышц. чения" этой мышцы полезно проведен ние точечной прессуры для вызывания Большая ягодичная мышца болезненности этой мышцы. При пон вторных упражнениях пациент должен 1. Положение пациента сидя на корн самостоятельно пальпировать эту мышн точках, руками удерживаясь за опору.
цу и производить отведение ноги без При этом происходит натяжение больн сгибания в тазобедренном суставе.
шой ягодичной мышцы. С этого полон жения пациенту предлагается поднятьн Прямые мышцы живота ся на несколько сантиметров при вын прямленной спине. Эта поза вызывает Эти мышцы живота, частично и кон выраженную активацию мышцы. Возн сые, способствуют посадке из положен можен другой вариант, когда пациент ния лежа при нефиксированных ногах Перестройка нарушенного динамического стереотипа с упором стопами о кушетку. Это движен координации сокращений мышц живота ние возможно только в том случае, если и ягодиц.
туловище перекатывается правильно.
Нижняя часть трапециевидной мышцы 1. Пациент сидит, поджав ноги с упон (нижние фиксаторы лопатки) ром подошвой о кушетку. В таком полон жении пациент должен лечь на спину, Перед активизированием этой части не отрывая стопы от поверхности кун мышцы обязательно нужна релаксация шетки. Выполняется это упражнение верхней части методом ПИР. В литера-, медленно, при этом перекат спины прон туре описано много приемов активации изводится постепенно с позвонка на пон этой мышцы. Наш личный опыт убежн звонок. Отрыв стоп с кушетки и паден дает нас в высокой эффективности опин ние на спину считаются ошибкой в вын сываемого ниже упражнения.
полнении. Если пациент проделал это В положении стоя пациент активно упражнение, то следующий этап тренин сдвигает плечи вниз за счет повышения ровки заключается в посадке из положен функции нижних фиксаторов лопатки.
ния лежа на спине. При этом не разрен При этом происходит одновременная шается поддерживать стопу сверху во активация мышц живота, глубоких избежание ненужной активации разгин флексоров шеи и ягодичных мышц при бателей голени и подвздошно-пояснич- одновременном уменьшении активносн ных мышц, искажающих правильное ти грудных мышц и поясничной порции выполнение упражнения.
разгибателя спины. В результате этого сложного движения происходит увелин При правильном выполнении этого чение роста пациента за счет уменьшен упражнения происходит активация ния поясничного лордоза и грудного только мышц живота, особенно верхних кифоза. Особо следует обратить вниман отделов.
ние на положение плеч: они не должны 2. "Качание таза" является более быть выдвинуты вперед (активация сложным упражнением, требующим большой грудной мышцы!) и не должны одновременного вовлечения ягодичных быть сведены кзади (активация межлон мышц. Выполняется упражнение лежа паточных мышц!). Полезно выполнение на спине с согнутыми в коленях ногами, этого упражнения во время любой деян стопы прижаты также к кушетке. При тельности пациента: во время ходьбы, спокойном непрерывном дыхании пан сидения и профессионатьной деятельн циент вызывает лордоз поясничного ности. Пациент должен помнить команн отдела позвоночника напряжением разн ду "плечи вниз!". В положении сидя гибателей спины, затем расслабляет их, возможно выполнение этого упражнен одновременно напрягая мышцы живота ния упором локтями на подлокотники и ягодицы. Этим маневром пациент кресла, как бы слегка провисая на них.
прижимает поясницу к кушетке, затем при сомкнутых коленях производится Возможно выполнение этого упражн подъем таза от кушетки за счет кифози нения в положении лежа на животе, когн рования поясничного отдела позвоночн да производится смещение плечевого ника, затем кифоз производится в нижн пояса в каудальном направлении за счет негрудном и грудном отделах. Нужно активности нижних фиксаторов лопатки.
следить за тем, чтобы колени остались Передняя зубчатая мышца сомкнутыми при напряжении ягодичн ных мышц. Далее производится опускан Положение пациента стоя на четвен ние таза за счет уменьшения кифоза в реньках, голова в горизонтальном полон грудном, нижнегрудном и поясничном жении. Тяжесть тела смещается на руки, отделах (рис. 15.1).
ротированные кистями внутрь. Затем Смысл упражнения, таким образом, производится медленное отекание состоит в обучении движениям таза, головного конца туловища с упором Мануальная медицина Рис. 15.1. Качание таза.
на руки, при этом локти сгибаются кна- Глубокие сгибатели шеи ружи. Не разрешается лордозирование позвоночника, при этом резко снижается Положение пациента сидя за столом с функция нижних фиксаторов лопатки и упором на кисти, расположенные на передней зубчатой мышцы, т.к. возникает бу. Производится энергичное давление крыловидная лопатка (рис. 15.2). на кисти в течение 30-45 с.
Перестройка нарушенного динамического стереотипа Рис. 15.2. Активация передней зубчатой мышцы.
Лучший эффект достигается давленин 2. Активация экстероцепторов стоп.
ем на руки, подпирающие подбородок 3. Активация дистантных рецепторов снизу. При этом оказывается максин (зрения) и взаимодействия их с про мальное давление сверху вниз в течение прио- и экстрацепцией.
30-50 с. 4. Нарастающая сложность афферентн ной нагрузки для исполнения.
15.4. Методика сенсомоторной Активация проприоцеггшш достигается активации в исходной позе пациента, включающей "короткую стопу", полусогнутое и обран Нам остается подробно описать метон щенное несколько кнаружи колено, прян дику сенсомоторной активации по мой корпус, слегка согнутые в локтевом VJanda. К сожалению, возможности илн суставе руки, голова прямо. "Короткая люстраций типографского набора огранин стопа" формируется сокращением подон чены. Заинтересованного читателя прон швенных мышц, сближающих передний сим просмотреть великолепный видеон и задний размеры, а также подошвенных фильм "Sensory Motor Stimulation", подн сгибателей пальцев (рис. 15.3, 15.4). Таким готовленный под руководством проф.
образом формируются обособленные афн Vladimir Janda M.D. Dr. Sc. и Ms. Maria ферентные потоки со стопы, икроножных Vavrova Р.Т. (производство Body Control мышц, коленных и тазобедренных сустан Videos, Brisbane, Australia) и любезно вов, мускулатуры туловища, в особенносн предоставленный автору этой книги.
ти разгибателей спины и шеи.
Мы описываем эту методику в оригин нальной трактовке создателей этого Активация экстрацепции стоп достин фильма. гается выполнением всех упражнений босиком на ковре с грубым ворсом.
Основные принципы сенсомоторной активации Активация дистантных рецепторов 1. Активация проприоцепторов разн включает использование различных инн личного назначения и локализации в струкций врача, предметов, приспособлен нарастающей последовательности. ний, применяемых для нарастающей Мануальная медицина Рис. 15.3. Формирование короткой стопы. Исходное состояние.
Рис. 15.4. Формирование короткой стопы. Исполнение.
сложности упражнений (полукруглая сокращению плантарных мышц, уменьн доска, полусферная доска, подвижный шающих продольный и поперечный круг-твистер, батут и др.). Пользование размеры стопы, что сопровождается увен ими предполагает активацию проприо личением продольного и поперечного цептивного, вестибулярного, зрительнон сводов. Увеличение свода стопы, естестн го анализаторов.
венно, происходит при активации Нарастающая сложность афферентн мышц-разгибателей голени. Основное ной нагрузки для правильного исполнен условие при формировании короткой ния происходит при последовательном стопы Ч сохранение ее на всем протян усложнении выполняемых нагрузок от жении занятий.
простого к сложному, уменьшении плон В этом положении выполняются упн щади и устойчивости упора.
ражнения по удержанию в равновесии Упражнение А. Моделирование (коротн тела при упоре на носки стопы (туловин кой) стопы. Достигается это обучением ще несколько подается вперед), на пятки Перестройка нарушенного динамического стереотипа (туловище несколько отклоняется нан зад), а также при подталкиваниях в разн ных направлениях. Неглубокие приседан ния с отклонением коленных суставов кнаружи способствуют усложнению упн ражнения в положении стоя. Следующая стадия усложнения - удерживание тулон вища на одной ноге с короткой стопой, при этом также возможно усложнение задания подталкиваниями туловища.
Рис. 15.5. Полусферическая и полуцилиндн Упражнение Б. Использование баланн рическая доски.
сиров. Для дальнейшего усложнения задач по СМА применяются специальн ные средства, уменьшающие площадь опоры и устойчивость прямостояния.
Это достигается применением полуцин линдра и полушара (рис. 15.5), на котон рых выполняется целый комплекс упн ражнений нарастающей сложности. Осн новные условия проведения упражнен ний при этом варианте сохраняются.
Приводим перечисление этапов этого комплекса.
1. Прямостояние на полуцилиндре на двух ногах.
2. Дестабилизация прямостояния подн талкиванием пациента с разных сторон.
3. Приседания и выпрямления тулон вища.
4. Прыжки на обеих ногах.
5. Прямостояние на одной ноге.
6. Дестабилизация прямостояния подн талкиванием.
Рис. 15.6. Батут.
7. Полуприседания и выпрямление туловища на одной ноге.
Упражнение В. Использование батута 8. Схождение на пол и становление на Этот комплекс упражнений предполан полуцилиндр.
гает использование активности не тольн 10. Прямостояние на полусфере.
ко нижних конечностей, но и туловища 11. Дестабилизация прямостояния.
(рис. 15.6). Формирование короткой стон пы при этом комплексе не обязательно.
12. Приседания и выпрямления тулон 1. Прямостояние на обеих ногах на вища.
13. Прыжки на обеих ногах. батуте.
14. Прямостояние на одной ноге.
2. Прямостояние на одной ноге.
15. Дестабилизация прямостояния.
3. Прыжки на обеих ногах.
16. Полуприседания и выпрямления 4. Прыжки на одной ноге с поддержн кой инструктора.
туловища.
5. Упор на четвереньках: на коленях и 17. Схождение на пол и становление на стопах. Стопы тыльной поверхносн на полусферу.
тью опоры не касаются.
18. Ходьба Ч пол, полуцилиндр, по лушар, пол и в обратной последовательн ности.
Мануальная медицина 10. Раскачивания и прыжки в положен нии сидя на ягодицах.
Упражнение Г. Ходьба в специальных тапочках с наклеенными полушарами в центре подошвы (рис. 15.7).
Это упражнение пригодно для выполн нения в домашних условиях без испольн зования оборудования спортзалов и без помощи инструктора. Короткая стопа при ходьбе в тапочках сохраняется.
От исполнителя требуется сохранение Рис. 15.7. Тапочки с полушарами.
равновесия в положении стоя и во врен мя ходьбы без касания пола носком или 6. Раскачивания и прыжки на четвен пяткой тапочек. В этих целях необходин реньках с сохранением позиции стоп и мо инструктировать пациентов о целен кистей. сообразности ходьбы малыми шагами.
7. Раскачивания и прыжки на коленях. Очевидно, что все рекомендуемые 8. Раскачивание и прыжки на руках. упражнения должны проводиться курсан 9. Сидение на батуте на ягодицах, ми с последующим контролем за эфн руки вытянуты, ноги выпрямлены и не фективностью проведенной реабилитан касаются опоры. ции.
Глава Алгоритм применения мануальной терапии Очевидно, что построение схемы лен остеохондрозе позвоночника. Улучшение чения, т.е. составление логики применен функциональных показателей позвоночн ния диагностических и лечебных прин ника не означает устранение перестройн емов должно быть подчинено основной ки костно-хрящевых элементов, а лишь идее мануальной терапии Ч установлен восстановление резерва движений в рамн нию степени обратимых функциональн ках этих изменений. Это замечание верн ных расстройств. Как нами было покан но для любой патологии органов движен зано, они могут выступать как в "чисн ния. Следовательно, это не синдромное том" виде, так и в сочетании со струкн лечение, к примеру, люмбоишиалгии при турными изменениями. В этом плане остеохондрозе, а коррекция нарушенных основа диагноза Ч определение доли функций при люмбоишиалгии.
функциональных изменений, выступаюн Приведем описание последовательн щих относительно самостоятельно, т.е. ности действий врача, выполняющего еще не сопровождающихся изменением диагностические и лечебные приемы структуры вследствие изменившихся мануальной терапии.
функций. Мы не раз упоминали, что Диагностическая часть нормальная функция "определяет" норн мальную структуру, патологическая 1. Установление общего диагноза.
функция Ч патологическую структуру.
2. Оценка общих функциональных Опережение функциональными изменен изменений на основании определения ниями структурных, разрыв между этин двигательного стереотипа (методика ми категориями в качественном отнон описана выше).
шении, т.е. патологическое функционин 3. Оценка регионарных функциональн рование при еще нормальной структуре, ных изменений на основании определен создают материальную основу мануальн ния деформации тканей, координационн ной терапии. Итак, основная цель манун ных отношений мускулатуры этой обласн альной терапии заключается в устранен ти, объема, тонуса и силы движений.
нии изменившихся функций с целью их 4. Оценка локальных функциональн нормализации в объеме соответствуюн ных изменений отдельных звеньев локон щей морфологии.
моторной системы на основании выявн На практике это означает, что врач в ления функциональных блокад ПДС, какой-то мере игнорирует выраженн суставов, триггерных пунктов.
ность структурных изменений и основн Таким образом формулируется оконн ное внимание уделяет выявлению резерн чательный диагноз, где учтены как лон ва движений при этих структурных кальные, так и общие функциональные перестройках. Поэтому теряет смысл изменения.
утверждение, что с помощью мануальн Терапевтическая часть ной терапии проводится лечение-остеон хондроза, артроза. На самом деле врач 1. Коррекция местных функциональн проводит устранение мышечного-фас- ных нарушений (устранение функцион циального спазма, укорочения связочн нальных блокад ПДС, триггерных пункн ного аппарата, суставных блокад при тов).
Мануальная медицина Рентгенограммы шейного отдела пон 2. Коррекция регионарных функцион звоночника. Сглажен шейный лордоз с нальных нарушений (устранение втон негрубым кифозированием сегмента С5-С6.
ричных блокад ПДС, координационных Высота дисков не изменена. Ширина пон нарушений мышц-антагонистов путем звоночного канала достаточная.
релаксации укороченных и повышения Лабораторные анализы крови, мочи активности вялых мышц). без патологии.
Регионарный статус. Ограничен наклон 3. Коррекция нарушенного динамин головы вправо (асимметрия составляет ческого стереотипа путем проведения 15), поворот головы вправо Ч35, влево Ч сенсомоторной активации.
50. Несколько приподнято и смещено Как видно из этой последовательносн кпереди правое плечо. Пальпаторно пон ти, решение задач терапевтического вышен тонус правой трапециевидной, на плана осуществляется в обратной послен достной мышц и мышцы, поднимающей лопатку. Триггерный пункт в трапециен довательности Ч местное (локальное) видной мышце справа и в области сустан воздействие предваряет решение общих ва С5-С6 справа. Блокирован правый гру проблем.
дино-ключичный сустав.
Приведем описание клинического Локальный статус. Функциональная примера.
блокада краниовертебрального перехон Больной И., 50 лет, служащий. Жан да, грубее справа. Подвижность ПДС в луется на ограничение подвижности пон горизонтальной плоскости ограничена в ворота головы вправо и болезненность сегменте С5-С6 и С,.-!,, в ротации вправо при этом движении в нижнешейном отден С5-С6 (грубо), С6-С7 и С7-Т, (умеренно);
ле. Считает себя больным в течение нен в ротации влево С5-С6 (умеренно). Блокан скольких месяцев, обострения заболеван да I ребра справа.
ния возникают при длительной работе за столом. В анамнезе травма головы без Таким образом, у пациента выявлены потери сознания (падение на затылок при негрубый верхний перекрестный синн гололеде) за несколько недель до первых дром, свидетельствующий о нарушении признаков ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника. В юности двигательного стереотипа с формирован занимался легкой атлетикой, оперирован нием регионарного дискоординаторного по поводу паховой грыжи и гнойного тон синдрома, регионарные функциональн зилита. Вредных привычек не имеет.
ные расстройства локомоторного аппан Двигательно активен, увлекается лыжным рата с ограничением подвижности клю спортом.
чично-акромиального сустава, первого Объективно. Рост 179 см, вес 76 кг.
ребра, повышением тонуса мускулатуры Мускулатура развита достаточно, телон плечевого пояса и шеи справа. Локальн сложение пропорциональное. Патологин ческие изменения со стороны внутренних ный патологический статус представлен органов не выявлены. Очаговая и прон блокадами краниовертебрального перен водниковая неврологическая патологин хода, выраженными блокадами сегменн ческая симптоматика не выявлены.
та С5-С6 справа в горизонтальной плосн Нейроортопедический общий статус.
кости и в ротации вправо, менее грубын Несколько приподнят плечевой пояс, нен грубо выраженный слоистый синдром (гин ми блокадами соседних сегментов.
пертрофия разгибателей спины в торако План лечения. А. Мобилизация кран люмбальном переходе, икроножных мышц).
ниовертебрального перехода и мобилин Ослаблен тонус мышц живота, отмечается зация сегмента С5-С6;
Б. Мобилизация небольшое выбухание. Костные ориентиры грудино-ключичного сустава и I ребра, плечевого пояса, грудной клетки и таза расположены правильно. Ограничено сгин релаксация регионарной мускулатуры;
бание туловища, кончики пальцев до пола В. Коррекция нарушенного динамичесн не доходят на 5 см. Стояние и ходьба на кого регионарного стереотипа.
месте без особенностей. При сидении увен Исполнение. А. 1. Осевая ритмичесн личивается кифоз в грудном отделе позвон кая тракция шейного отдела позвоночн ночника и приподнимается плечевой пояс.
Стояние на двух весах Ч асимметрия 2,4 кг ника в положении сидя. 2. Релаксация с перегрузкой левой конечности.
ротаторов шеи на уровне блокированных Алгоритм применения мануальной терапии Объективно. Общий статус. Больной сегментов. 3. Релаксация межпоперечн соблюдает полупостельый режим, предн ных мышц по методике Gaymons на почитает позу лежа на правом боку. В пон уровне 0-С, и С5-С6. 4. Мобилизация ложении стоя сколиоз выпуклостью впран сегмента 0-С, (манипуляция) и С5-С6 во в поясничном отделе, в грудном отден в противоудержании. 5. Осевая ритмин ле сколиоз влево. Сколиоз исчезает лежа на животе. Выпрямлен поясничный лорн ческая тракция позвоночника.
доз, локальный кифоз на уровне L3-L4, Б. 1. Релаксация верхней порции тран резко напряжены разгибатели спины, пециевидной мышцы. 2. Активация особенно справа. Туловище несколько нижней порции трапециевидной мышн согнуто, полностью выпрямиться больной цы. 3. Релаксация разгибателей спины.
не может. Вертикальная линия от затын 4. Самостоятельное выполнение упражн лочного бугра проецируется на 2 см ла теральнее левой наружной лодыжки;
нения по мобилизации краниовертеб асимметрия в распределении веса в прон рального перехода, симметричной актин бе с двумя весами 5 кг с перегрузкой вации нижней порции трапециевидной левой ноги. Резко напряжены квадратная мышцы и мышц брюшной стенки.
мышца поясницы, средняя ягодичная и Клинический эффект от проведеннон мышцы брюшной стенки слева. Напряжен левый илиотибиальный тракт. Повышен го однократного сеанса мануальной тен тонус обеих трапециевидных мышц. В назн рапии хороший. При повторном осмотн ванных мышцах обнаружены миофасци ре через 2 дня отмечен рецидив блокан альные триггерные пункты, особенно вын ды С5-С6 (негрубо). Повторный осмотр раженный в средней ягодичной слева, через 3 дня не выявил патологических трапециевидной справа и в области задн ней верхней ости справа.
изменений.
Приведем описание клинического Сгибание вперед возможно до 45, пол руками не достает. Наклон вправо невозн примера с грубой компрессионной кон можен, влево достаточный. Разгибание решковой патологией, где возможности невозможно. Крылья таза симметричны мануальной терапии ограничены.
на одном уровне, задняя верхняя ость Больной А., 37 лет, водитель со стан опущена. При наклоне вперед четкий жем работы 19 лет. В анамнезе поясничн феномен обгона, функциональные блокан ные боли в течение 15 лет без иррадиан ды 0-С,, C7-Thr Блокады ребер Th4-Th ции. Боли проходили в покое, тепловые справа и Th3-Th5 слева.
процедуры (баня) усиливали боль в спин Регионарно-локальный статус. Полон не, особенно на следующий день. В течен жение лежа на животе резко затруднено, ние последних трех лет обострения поясн может лежать с подкладкой под живот.
ничных болей сопровождаются изменен При пружинящей пальпации по Cyriax'y нием конфигурации позвоночника Ч "таз выявлены грубые блокады ПДС L,-L4, L4-L5.
выпячивался вправо", продолжительн Пальпация L4-L5 вызывает иррадиирую ность обострения увеличилась до нен щую боль в правую ногу. Проверка пан скольких недель. 5 месяцев раньше Ч раллельного смещения поясничных ПДС обострение с грубой корешковой комн выявила резкое ограничение в сегментах прессией S, справа, выраженной люм- L2-L3-L4, полное отсутствие в сегментах боишиалгией и S-образным сколиозом L4-L5, L5-Sr В ротации ограничена пон вправо. Стационарное лечение в течение движность в сегментах Ц-Ь4, L4-L5, L5-Sr 1,5 месяцев. В день обращения беспокон Подвижность крестцово-подвздошного и ит ломящая боль в пояснице и правой голеностопного суставов справа резко ноге по задней поверхности, не может ограничена. Гипотония мышц ишиокру полностью выпрямиться из-за увеличиван ральной группы справа, повышен тонус ющейся болезненности в ягодице. Судон ягодичной мышцы справа. Сила сгибатен рожные ночные стягивания правой икрон лей правой стопы снижена. Ахиллов рефн ножной мышцы. Стояние и сидение сопрон лекс справа не вызывается, гипоалгезия вождаются нарастанием болезненности в в дерматоме S,. Симптом Ласега справа пояснице и ягодице. Ходьба возможна не под углом 40, при этом сильная тянущая более 3 минут, дальнейшее ее продолжен боль в подколенной области и ягодице.
ние вызывает увеличение наклона туловин В грушевидной и средней трети икроножн ща влево и значительное увеличение бон ной мышцы выявляются миогенные тригн лезненности в пояснице и правой ноге.
герные пункты, в мышцах задней группы 414 Мануальная медицина бедра обнаружены локальные уплотнен по Stoddard'y. 3. Мобилизация по Gay ния мышц без триггерного феномена.
mans'y сегмента 0-С,. 4. Ритмическая мон В остальном неврологический статус билизация сегмента C7-Th, в тракции и особенностей не имеет ротации. 5. Ритмическая тракция поясн На рентгенограммах позвоночника вын ничного отдела позвоночника.
явлено сужение канала на уровне L4-L5-S, (отношение ширины канала к ширине Б) 1. Постизометрическая релаксация тела позвонка L4 равно 1:4). Уменьшена средней ягодичной мышцы слева и высота диска L5-S1: замыкательные пласн илиотибиального тракта. 2. Релаксация тины параллельны, выпрямлен угол люм мышц ишиокруральной группы справа.
босакрального перехода. Локальный кин 3. Релаксация трапециевидных мышц.
фоз на уровне L4-L5. Псевдоспондилолис тез сегмента L3-L4, что может свидетельн 4. Релаксация разгибателей спины в пон ствовать о его гипермобильности, соседн ложении лежа на спине.
него блокированному.
В) 1. Пунктурная аналгезия триггерн ных пунктов в области задней верхней Таким образом, в этом случае мы ости и разгибателей спины.
имеем дело с грубой неврологической и Эта схема не в полной мере отражает ортопедической патологией, представн порядок проведения лечебных приемов ленной актуальным диско-радикуляр- в данном случае клинического наблюден ным конфликтом и выраженными измен ния. Не возбраняется сочетание мобин нениями опорной и динамических лизационных приемов с приемами рен функций позвоночника и нижних кон лаксации. Полезно проведение пунктур нечностей. ной анадгезии до начала манипуляций.
План лечения. Естественно, разрешен В результате проведения сеанса манун ние блокад поясничных ПДС при услон альной терапии исчезли спонтанные вии актуального диско-радикулярного боли в ноге и в области таза, исчезли конфликта не представляется задачей триггерные пункты. Уменьшился тонус реальной вследствие: а) угрозы повышен ишиокруральных мышц (симптом Ласе ния внутридискового давления с возн га в 60) и разгибателей спины. Дефорн можным увеличением размеров выпавн мация позвоночника без изменений.
шей грыжи;
б) отсутствия возможности Последующие 5 сеансов мануальной замыкания соседних сегментов от мани- терапии поддерживали первоначальный пуляционного толчка вследствие выран лечебный эффект, моторика больного женных регионарных мышечно-тони- существенных изменений не претерпела.
ческих реакций и невозможности создан Таким образом, мануальная терапия в ния преднапряжения в пораженных сегн случае грубого диско-радикулярного ментах. Вследствие этого мануальная конфликта может быть применена в кан терапия будет применена для а) мобилин честве средства симптоматической теран зации правого крестцово-подвздошного пии для устранения осложнений, сопрон сустава, атланто-окципитального и цер- вождающих основной механизм клинин вико-торакального переходов;
б) релаксан ческих проявлений. Очевидно, что ции спазмированных мышц;
в) устранен уменьшение активности сопутствующих ния триггерных пунктов.
патологических явлений способствует Исполнение. А) 1. Ритмическая трак- реализации задач, имеющих патогенетин ческую направленность Ч разрешение ция позвоночника в положении лежа на мышечных спазмов, активация механизн спине. 2. Ритмическая мобилизация в мов антиноцицепции косвенно снижают тракции правого крестцово-подвздошнон актуальность патогенетического фактора.
го сустава и ритмическая мобилизация Глава Осложнения мануальной терапии Мы в своей книге не перечислили в мануальной терапии определяются исн показания к мануальной терапии, прин полнителем лечебных приемов от самых водимые в многочисленных статьях и широких до абсолютно противопоказанн брошюрах на эту тему. Внимательный ных, а не сущностью патологического читатель заметил, что мы привели лишь процесса. Вдумчивый врач с "умными" одно показание к проведению различн руками при самой грубой органической ных технических приемов мануальной патологии локомоторной системы опрен терапии Ч функциональная патология делит перечень возможных лечебных двигательной системы. В рамках самой приемов для облегчения состояния грубой органической патологии всегда больного путем устранения функцион существует обратимая патология, мнон нальной патологии, тогда как врач с гокомпонентная с различной степенью противоположными качествами спосон активности, устранение которой патоген бен при простой клинической ситуации нетически обосновано. В этом смысле вызвать самые серьезные осложнения.
наивно утверждение, что что доктор N В этом разделе книги мы сосредотон лечил больного с рассеянным склерозом чимся на осложнениях, которые могут мануальной терапией. Конечно же, такая возникнуть в силу различных обстоян патология нервной системы мануальной тельств.
терапией не лечится. Но у этого больнон Осложнения ятрогенного характера в го могли быть функциональные блокады основном происходят вследствие неточн поясничных ПДС вследствие спастики ной оценки существа патологического разгибателей спины, существенно огран процесса и применения неадекватных ничивающие его походку. Вполне понятн технических приемов в конкретной син но, что устранение их облегчило состоян туации. Недообследованные в клинин ние больного на какое-то непродолжин ческом отношении больные, отсутствие тельное время, что может быть воспринян рентгенограмм и общеклинических данн то двояко. Восторженные последователи ных ставят врача в затруднительное пон мануальной терапии могут рекламировать ложение. Дефицит информации спосон бескорыстно этот факт как могущество бен лишь активизировать фантазии, а не способа лечения, а другие могут и в силу анализ конкретных фактов. Очевидно, корыстных соображений использовать что заблуждение в диагнозе сопровожн эти возможности в известных целях. Эти дается заблуждением в лечении. Могут две группы врачей более опасны, чем опн быть возражения, имеющие под собой поненты мануальной терапии, скептичесн реальную основу, на это наше утвержден ки относящиеся к самой методике. Чрезн ние. Они обычно однотипны: ведь мерное расширение возможностей манун сколько производится лечебных прин альной терапии, как и любого другого емов, порой очень энергичных, а осложн способа лечения, неизменно приводящего нения встречаются достаточно редко.
к ее дискредитации, достойно осужден Ответ таков: а) не все осложнения фиксин ния. Чтобы завершить эту мысль мы руются, б) отсутствуют катамнестические должны определиться в нашей позиции сведения;
в) резервные возможности лон по отношению к показаниям. Показания комоторной системы в определенной 416 Мануальная медицина степени нивелируют результаты ошин случаях вызывает надежную аналгезию бочных или многочисленных лечебных миофасциального триггерного пункта.
приемов. Набор стандартных лечебных Г. Усугубление нарушений динамичесн приемов, имеющихся у дилетанта и кого стереотипа. Эти сложные дискоор применяемых по отношению к любой динационные расстройства возникает клинической ситуации обречен на осн при пренебрежении условиями проведен ложнения, порой очень серьезные. ния коррекции соответствующих проявн Рассмотрим наиболее частые осложн лений. Основная ошибка Ч проведение нения активации вялой мускулатуры без предн варительной релаксации укороченных Мышечная система мышц. В таких случаях на короткое врен A. Усиление болезненности после прон мя (несколько дней) нарастают нарушен веденной ПИР. Часто это возникает при ния реципрокных отношений. Следуюн чрезмерно активно проведенной процен щая причина указанных расстройств Ч дуре с применением большой силы или отсутствие методичности в проведении многократном повторении упражнений.
упражнений с целью нормализации коорн При этом происходит не только релакн динационных отношений, чрезмерная сация мышцы, но и энергичная редресн поспешность в переходе от менее сложн сация всех элементов мышечно-сухо- ных комплексов к более сложным.
жильного аппарата, что существенно Фасциально-связочные искажает функции антиноцицептивной структуры системы. При этом существенно страдан ет сократительная активность мышцы.
А. Увеличение болезненности. Связано Если после правильно проведенной это осложнение с форсированным прон ПИР сила мышц возрастает на 15-20%, ведением релаксации большим усилием.
то в этих случаях она на столько же В таких случаях укороченная фасция снижается, включая и силу мышц.
(связка) растягивается не в месте наин Б. Увеличение контрактнльности мышн большего уплотнения, а на стыке перен цы, т.е. появление ее спазма. Возникает хода между нормальным и укороченным это нежелательное явление при недостан участком, т.е. в месте наименьшего сон точно активно проведенной ПИР, не противления. Это осложнение часто вызвавшей функциональную перестройн встречается при релаксации тазовых ку проприоцептивного аппарата, вследн связок, когда сам объект вмешательства ствие чего не произошла качественная часто внушает применение блыиих перестройка сегментарного аппарата усилий, чем это необходимо.
спинного мозга, а возникшие изменен Б. Релаксация связочного аппарата ния, наоборот, активизировали эффен редко является осложнением мануальн рентные системы.
ной терапии, но врожденная слабость B. Увеличение болезненности локальн связочных элементов омрачает долгон ного мышечного уплотнения возникает временный прогноз в отношении устойн при длительно существующем гипертон чивости эффекта лечения. При ятроген нусе. Правильно проведенная ПИР расн ной гипермобильности ПДС вследствие слабляет окружающую гипертонус мусн частых манипуляций тоже может разн кулатуру, не вызывая релаксацию гин виться слабость связок суставов позвон пертонуса. Зона стыка между здоровым ночника, способствуя рецидивам блокад и пораженным участком мышцы в таких ПДС. В подобных ситуациях возникает ситуациях является очень активной зон необходимость в проведении склерози ной, способной дестабилизировать мен рующей терапии по Barbor (1964). Сущн ханизмы контроля тонуса и боли сегн ность метода состоит во введении в обн ментарного аппарата спинного мозга. ласть крестцовых связок склерозирующих Проведение миофасциотомии в таких растворов, применяемых в ангиологии.
Осложнения мануальной терапии Позвоночник определяемых клиническими методами.
Наиболее часто в этой группе осложнен A. Формирование блокад в соседних ний возникают нарушения мозгового сегментах. Сопровождается это осложнен кровообращения в вертебро-базилярном ние увеличением болезненности в зоне бассейне и в системе артерии Депрож блокированных сегментов, и неопытный Готтерона. Клиническая картина этих врач может этот факт расценить как нен расстройств хорошо известна, и описан удачу в мобилизации блокированного сегн ние их в нашу задачу не входит. Мы в мента. На самом деле вследствие отсутстн своих наблюдениях имели возможность вия преднапряжения и незащищенности диагностировать преходящее нарушение соседнего сегмента путем замыкания, спинального кровообращения в системе манипуляционный толчок, разрешив блон артерии Адамкевича. Молодая женщина каду в пораженном сегменте, вызвал блон в течение многих лет страдала поясничн кирование соседнего.
ными болями вследствие общей гиперн Б. Гипермобильность пораженного мобильности и обратилась в нашу клин ПДС возникает при частом повторении нику. Была проведена ПИР ротаторов манипуляций, особенно при общей гин позвоночника торако-люмбального пен пермобильности. В таких случаях предн рехода вследствие блокад сегментов этон почтительно пользоваться мягкой техн го уровня. При проведении ПИР ротан никой или ритмической мобилизацией.
торов слева женщина пожаловалась на B. Переломы костных элементов скен появление онемения в обеих ногах.
лета (ребра, отростки позвонков, дуги Процедура была немедленно остановлен атланта, тело позвонка и др.) являются на. Неврологический осмотр позволил редкими и возникают при грубом вмен обнаружить появление слабости нижних шательстве применением ударной, рыв конечностей и угнетение рефлекторной ковой, тракционной техники. Конечно, активности. Через сутки все отмеченные снижение механической устойчивости явления прошли. К сожалению, пацин при различных заболеваниях костной ентка обратилась к частно практикуюн системы способствует повышению часн щему врачу, скрыв эпизод наступления тоты патологических переломов.
слабости при мануальной терапии, и Г. Нарушения мозгового кровообращен после сеанса МТ у больной появился ния. Возможны эти осложнения при нижний вялый парапарез, регрессирон аномалиях сосудистой системы, трудно вавший лишь через несколько месяцев.
Глава Мануальная терапия в различных областях медицины Клинические проявления спондилогенных алгических синдромов и поражений нервной системы Компрессионные синдромы Рефлекторные синдромы Мышечно-тонические синдромы Нейродистрофические синдромы Нейроваскулярные синдромы ^ Миоадаптивные синдромы Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника Боль в спине Невропатология Головная боль напряжения Контрактура мимической мускулатуры Спастическая кривошея Болезненная сирингомиелия Туннельные нейропатии Передней лестничной мышцы синдром Межлестничная плексопатия Гиперабдукционный синдром Нейропатия большого затылочного нерва Пронаторный синдром Запястного канала синдром Парестетической мералгии (Бернгарда-Рота) синдром Грушевидной мышцы синдром Нейропатия срамного нерва Нейропатия запирательного нерва Нейропатия малоберцового нерва Мортоновская невралгия Языкоглоточного нерва синдром Кардиология Псевдокардиалгии. Передней грудной стенки синдром Титца синдром Болезнь Бехтерева Пульмонология Отоларингология Головокружения Цервикальная тугоухость Функциональная дисфония Психиатрия. Истерический клубок Гастроэнтерология. Абдоменалгия Стерно-симфизальный (Брюггера) синдром Ляховицкого (ксифоидалгии) синдром Сириакса (скользящего реберного хряща) синдром Мануальная терапия в различных областях медицины Тазового дна (кокцигодинии) синдром Акушерство. Невынашивание беременности Ортопедия. Пяточные шпоры Приводящей плечо контрактуры синдром Эпикондилез Лопаточно-реберный синдром Офтальмология. Миопия Стоматология. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. В этом разделе книги мы приводим связь с болезненным состоянием позвон синдромологию важнейших обратимых ночника.
нарушений локомоторных функций при различных заболеваниях с точки зрения 18.1. Клинические специалиста по мануальной терапии.
проявления спондилогенных Очевидно, что в нашу задачу не входит алгических синдромов описательная характеристика облигат и поражений нервной ных симптомов заболеваний отдельных органов и систем, составляющих их системы клиническую сущность. В этой связи речь, в основном, пойдет об устранении Проблемы органической патологии синдромов, возникающих под влиянием позвоночника, обусловленной дегенеран заболеваний внутренних органов (вис- тивным поражением межпозвонкового церо-вертебральные синдромы), формин диска (остеохондроз позвоночника) пон рующихся как рефлекторные синдромы дробно изучались отечественной невн и приобретающих видимость самостоян ропатологией Ч вертеброневрологией.
тельного. Особая деликатность ситуации Выдающийся вклад в эту проблему внен заключается в том, что в сознании пан сен профессором Я.Ю.Попелянским и циента эти новые ощущения проецирун его учениками. Предложенная Я.Ю.Пон ются как обострение основного. Устран пелянским классификация спондилогенн нение вторичных вертебральных синн ных поражений нервной системы явилась дромов, как часто бывает с пациентом базой для создания новых ктассификаций (к сожалению и с врачом), создает у (Антонов А.П., 1974;
Коган О.Г., 1991;
него иллюзию излечения от основного Веселовский В.П., 1992). Приведем эту заболевания методами мануальной теран классификацию в первоначальном виде пии. Поэтому очень важно, чтобы прин как удобную в практическом отношении чинно-следственные отношения, легко (табл. 18.1).
устанавливаемые формально-логическим В классификации не приведена динан путем, имели в основе патогенетическую мика развития синдромов Ч в соответн связь. Решение этой задачи позволит изн ствии с представлением автора выделян бежать ошибок не только в установлении ются этапы: начальный, развернутых верного диагноза, но и в построении схен клинических симптомов, регресса.
мы лечения и ее исполнении.
Подробно течение синдромов остеон Начнем с описательной характеристин хондроза описано в многочисленных ки спондилогенных заболеваний нервн публикациях В.П.Веселовского.
ной системы. В последующем будет Напомним, что основу патогенеза осн приведена методика коррекции функн теохондроза (по Я.Ю.Попелянскому) циональных (обратимых) изменений составляет дегенеративное изменение деятельности различных звеньев двиган позвоночника;
в широком смысле остен тельного аппарата позвоночника и кон охондроз позвоночника Ч это дегенен нечностей, имеющих патогенетическую рация диска, межпозвонковый артроз 420 Мануальная медицина и спондилез. Цитируем автора: "Специн возникают при компрессии корешков, в фика клинической картины остеохондн составе которых есть сосуды, питающие роза позвоночника и течение заболеван спинной мозг. Срединной грыжей мон ния при позвоночном остеохондрозе жет быть сдавлен сосуд спинного мозга определяется в первую очередь дегенен спереди.
ративно-дистрофическим процессом" Грыжеобразование является наиболее (Попелянский Я.Ю., 1983).
тяжелой формой осложнения дегенеран тивного поражения диска. Как известн 18.1.1. Компрессионные но, наиболее подвержены дегенеративн синдромы ным изменениям нижнешейные и нижн Эта часть клинических проявлений непоясничные диски. Выпадения этих остеохондроза наиболее изучена. Ден дисков сопровождаются неврологичесн тально описаны механизмы возникновен кими расстройствами вследствие комн ния, симптомы поражения, принципы прессии элементов позвоночного канан консервативного и хирургического лечен ла в этой области. Боковые грыжи ПДС ния (Mixter M.I., Вагг I.S., 1934;
Асе Я.К., на нижнепоясничном уровне вызывают 1971). В генезе симптомов поражения, компрессии корешков С6 и С7. Комн прежде всего, усматривается дискоради прессия корешка С6 сопровождается кулярный механический конфликт, осн корешковой болью с иррадиацией в обн ложняющийся местными воспалительн ласть передней поверхности плеча, ными, отечными, гемодинамическими и предплечья с проекцией боли в область мышечно-тоническими расстройствами.
наружного надмыщелка и в большой На периферии это выражается невролон палец кисти. При этом выпадает или гическим дефицитом (двигательные, снижается рефлекс двуглавой мышцы чувствительные и вегетативные расн плеча, наступает гипотрофия и снижен стройства). В позвоночном канале вын ние силы этой же мышцы. Выявляется павший диск может быть расположен в гипоалгезия в зоне дерматома Сб, что области межпозвонкового отверстия наиболее четко проявляется в области (фораминальная грыжа), срединно (мен большого пальца. Компрессия корешка дианная грыжа) и парамедианно.
С7 сопровождается болью в области мен При фораминальных грыжах сдавливан диального угла лопатки и задней пон ется лишь один корешок, срединная грын верхности плеча и предплечья, возможн жа вызывает компрессию спинного мозн на иррадиация боли в указательный пан га или конского хвоста. Парамедианная лец. Характерны гипотрофия, гипотон грыжа может вызвать компрессию двух ния и снижение силы трехглавой мышн корешков, очень редко Ч трех. Нередко цы плеча, гипо- и арефлексия при вын сосудистые компрессионные симптомы зывании рефлекса с трехглавой мышцы Мануальная терапия в различных областях медицины ill плеча. Грыжи парамедианной и срединн которого может быть сосуд. Такие син ной локализации на шее наиболее опасн туации могут складываться при комн ны вследствие возможного сдавления прессии корешка LL или Th12, в составе спинного мозга. К счастью, они встрен которых может быть крупная артерия чаются редко. В случае же поражения Адамкевича, кровоснабжающая весь спинного мозга на этом уровне обнарун спинной мозг ниже среднегрудного отн живаются грозные неврологические расн дела. Достаточно часто в составе корешн стройства, параличи верхних и нижних ка - или S, обнаруживается дополнин конечностей, проводниковые расстройн тельная артерия (Депрож-Готтерона), ства чувствительности, трофические обеспечивающая кровоснабжение крестн расстройства. цового отдела спинного мозга.
Сходные неврологические симптомы Клинические проявления компрессин поражения спинного мозга могут быть онной патологии проявляются сочетан при компрессии корешка, в составе кон нием вертебрального и экстравертеб торого находится сосуд, обеспечиваюн рального синдромов. Вертебральный щий кровоток спинного мозга. Это часн синдром выражается значительным огн то корешки С5 или С6. В таких случаях раничением объема движения позвон симптоматика поражения корешков отн ночника, прежде всего, за счет пораженн ходит на второй план, в первую очередь ного ПДС. Изменена конфигурация обнаруживаются симптомы ишемичес- позвоночника: сглаженность поясничн кого инсульта спинного мозга. В отлин ного лордоза вплоть до появления кин чие от прямой компрессии спинного фоза, сколиоз различной степени выран мозга, ишемические расстройства могут женности и разного (по отношению к быть крайне мозаистичны. Клинически стороне компрессии) направления Ч это может выражаться как монопарезом обязательные синдромы. Патологичесн одной руки, так и грубейшей тетрапле- кая конфигурация позвоночника фикн гией всех конечностей. Возможны изон сируется напряжением позвоночной лированные чувствительные расстройстн мускулатуры. Возможны локальные (на ва за счет поражения задних столбов, уровне пораженного ПДС), регионарн при этом появляются расстройства глун ные и генерализованные мышечные тон бокой чувствительности в одной руке нические реакции.
(Попелянский Я.Ю., 1966).
Вертебральные расстройства отражан На уровне грудного отдела позвоночнин ют актуальность и выраженность диско ка компрессионные неврологические расн радикулярного конфликта. Неблагоприн стройства практически не встречаются. ятной в отношении продолжительности Грыжи дисков пояснично-крестцово- болевого синдрома считается гиперлор го отдела позвоночника чаще обнаружин дотическая деформация (часто вследстн ваются на уровне L4-L5, Ц-S,. вие остеохондроза L4-L5 при сопутствун Латеральные (фораминальные) грыжи ющем эпидурите). Кифотическая и ско на уровне L4-L5 Ч большая редкость, лиотическая деформация являются бон тогда как на уровне Ц-S, обнаруживан лее динамичными симптомами, свиден ются довольно часто. Чаще все же на тельствующими о благоприятных варин этом уровне встречаются грыжи парамен антах разрешения соответствующего дианной локализации, когда одной грын конфликта. Экстравертебральные прон жей возможна компрессия двух (часто) явления компрессионной патологии и более корешков. Естественно, срединн выражаются синдромами компрессии ная грыжа вызывает симметричную корешков, дистрофическими мышечно компрессию корешков конского хвоста. тоническими и вегетативными расн Как и на шейном уровне, возможны стройствами.
ишемические расстройства спинного мозн Компрессия корешка 1_4 проявляется га при компрессии корешка, в составе слабостью четырехглавой мышцы бедра, 422 Мануальная медицина ее гипертрофией и гипотонией, а также с выключением его на большой террин снижением коленного рефлекса. Гипо- тории. Симптоматика поражения склан алгезия в зоне дерматома проявляется дывается из центрального нижнего наиболее отчетливо в области коленного парапареза (параплегии) и тазовых нан сустава внутри. Компрессия корешка рушений по типу задержки. Чувствин L5 Ч слабость разгибателя большого тельные расстройства проводникового пальца стопы, гипотрофия и гипотония типа могут локализоваться, начиная с мышц передней поверхности голени. уровня Th4 и ниже с зоной "просветлен Гипоалгезия в зоне дерматома L5 Ч пон ния" в аногенитальной зоне. Компресн лоса сниженной чувствительности по сии этой артерии Ч клиническая редн передне-наружной поверхности голени, кость. Намного чаще обнаруживается идущая к первому пальцу. компрессия дополнительной артерии При компрессии корешка S, происхон поясничного утолщения Депрож-Готте дит снижение силы трехглавой мышцы рона с зоной ишемии в каудальных отн голени, гипотрофия и гипотония икрон делах спинного мозга. Эта патологичесн ножной мышцы, снижение или отсутстн кая ситуация возможна при компрессии вие ахиллова рефлекса. Гипоалгезия корешка L5 или S, слева. Клиника Ч обнаруживается по задней поверхности тазовые расстройства по типу недержан голени и в области III-V пальцев. ния, нарушение чувствительности в зоне "штанов наездника". Как правило, Компрессии двух или трех корешков, параличи периферического типа обнан как правило, происходят при грыжах руживаются в проксимальной мускулан парамедианной локализации как на туре Ч ягодичная, задняя группа мышц уровне L4-L5, так и на уровне L5-Sr Есн бедра и голени. Прямостояние может не тественно, симптоматика поражений нарушаться вследствие сохранности будет складываться из сочетанных силы четырехглавой мышцы бедра. Из симптомов компрессии.
за слабости мышц перонеальной группы Наиболее драматические ситуации, может быть шлепающая походка (степ требующие ургентной нейрохирургичесн паж). Очевидно, что эта клиническая кой помощи, складываются при комн картина является следствием выключенн прессии конского хвоста срединной ного кровотока по всему поперечнику грыжей. Клиника проявляется резчай спинного мозга.
шими морфиноустойчивыми симметн ричными болями в конечностях в зоне Чаще же клиницисту приходится поражения корешков и тазовыми расн сталкиваться с симптоматикой частичн стройствами по типу недержания. Если ного, не грубого поражения спинальнон же грыжа диска сдавливает корешок с го кровообращения. Это возможно при артериальным сосудом, то резкие боли хорошем коллатеральном кровотоке, по мере нарастания ишемического инн рассыпчатом распределении сосудов сульта каудальных отделов спинного внутри позвоночного канала, при негрун мозга убывают на фоне прогрессируюн бом компрессионном синдроме. В таких щего нижнего парапареза и утяжеления случаях грыжи парамедианной локалин тазовых расстройств.
зации могут выключить кровоток на Особую тяжесть клинических проявн небольшом участке спинного мозга и лений составляют ситуации, связанные соответствующего корешка. Развиваютн с нарушением спинального кровообран ся так называемые радикуломедулляр щения. Как уже говорилось, это возн ные ишемические расстройства кровон можно при компрессии одного корешн тока. Клинически они отличаются от ка, в составе которого имеется артерин типичных корешковых компрессионных альный сосуд. Компрессия корешка Th12 проявлений большей грубостью симптон или L, слева вызывает прекращение крон мов Ч односторонний степпаж стопы, вотока в системе артерии Адамкевича массивная гипотрофия и гипотония Мануальная терапия в различных областях медицины МЪ определенной мышцы, малая динамика болей в зону дерматома тот же, какой клинических проявлений. Как правило, был описан в предыдущем разделе этой с присоединением ишемических расн же главы.
стройств интенсивность болезненности Особо следует выделить группу симпн значительно снижается, и на первый томов, связанных с узким спинномозгон план могут выступить значительные вым каналом. В принципе можно говон двигательные расстройства с пораженн рить о компрессионных синдромах, разн ной стороны. вивающихся вследствие механического Следует вспомнить и так называемые фактора. Известно, что в норме ширин псевдорадикулярные синдромы. Свое на позвоночного каната на уровне сред название они получили внешней схон нешейных ПДС равна ширине тела пон жестью по одному из клинических прон звонка. На уровне поясничных позвонн явлений Ч иррадиации боли в зоне дер- ков это соотношение изменено в польн матома. Так при органической патолон зу преобладания величины ширины тела гии крестцово-подвздошного сустава позвонка над каналом. На уровне L4 это (артрозы, артриты), а также при функн соотношение равно 2:1. Клинические циональных блокадах этого сустава, симптомы сужения канала отчетливо боль часто иррадиирует в зону корешка проявляются при преобладании ширин Sr Кроме болезненных ощущений друн ны тела позвонка над величиной канан гие симптомы поражения корешка отн ла в 4 раза. Соотношение 3:1 считается сутствуют, т.е. рефлекторно-двигатель- опасным в особых ситуациях, связанных ная сфера не меняется. с патологическими процессами, огранин чивающими резервное пространство на Объяснение этому феномену следует этом уровне Ч эпидурит, гипертрофия искать в конвергенции сенсорных путей желтой связки. Очевидно, что протрузия в сегменте спинного мозга из твердых диска, не приводящая к значительной тканей опорно-двигательного аппарата и участка кожи (дерматом). Ноцицеп- компрессии содержимого позвоночного канала при его нормальной ширине, в тивный сенсорный поток из пораженн ситуациях стеснения может вызвать знан ного сустава в сегмент вызывает ирритан чительные неврологические расстройстн цию ("рассеивание") возбуждения в ва. Они проявляются усугублением зоне нейронов, иннервирующих кожу в симптомов компрессии содержимого дерматоме. "Переток" возбуждения на канала в условиях, декомпенсирующих эти нейроны вызывает ложные чувства артериальный и венозный кровоток.
кожной болезненности, проецирующиен Отечные явления способствуют резкому ся на периферию в зоне дерматома S,.
обострению симптомов компрессии.
Такие же клинические ситуации могут Такие состояния возникают при перен сложиться при локализации патологин гревании организма (баня, диатермия), ческих процессов на других структурах вызывающем избыток артериального опорно-двигательного аппарата.
притока. В подобных случаях, обычно в Псевдорадикулярная симптоматика день тепловой процедуры, пациенты может обнаружиться в клинических испытывают расслабление мышц и снин проявлениях ограниченного адгезивного жение болей, но на следующий день (слипчивого) эпидурита, часто сопрон возникает заметное усиление болей Ч вождающего компрессионные процесн "обострение радикулита".
сы. Актуальность дискорадикулярного конфликта в подобных случаях может Вследствие сужения позвоночного быть минимальной, не сопровождаюн канала формируются клинические щейся рефлекторно-двигательными расн симптомы перемежающейся хромоты стройствами, а иррадиация боли может спинного мозга или конского хвоста.
симулировать компрессию корешка. Мен При преходящей компрессии спинного ханизм возникновения иррадиирующих мозга, как правило, при очагах высокой Мануальная медицина локализации Ч выше Ц, болевые прон 7. Подвздошно-поясничной мышцы.
явления отсутствуют. На первый план Синдром передней лестничной мышцы выступают симптомы двигательного и обусловлен рефлекторным напряженин сенсорного дефицита. ем этой мышцы вследствие остеохондн При преходящей компрессии конскон роза на уровне С -С, С -С. Патогенен 4 5 5 го хвоста в дебюте расстройств превалин тическая ситуация складывается вследн руют сенсорные расстройства Ч парен ствие формирования туннельного механ стезии, боли в обеих конечностях, смен низма между I ребром и задним краем няющиеся по мере углубления ишеми- передней лестничной мышцы. В остром ческого фактора парезом нижних кон углу между этими образованиями окан нечностей Ч синдром H.Verbiest (1955). зываются нижний фасцикул плечевого сплетения и подключичная артерия.
18.1.2. Рефлекторные синдромы Ирритация нерва вызывает проводникон вую боль в зоне иннервации локтевого Мышечно-тонические синдромы нерва Ч по ульнарному краю предплен чья и кисти, кисть бледная, температун Начнем этот раздел с описания мы ра ее снижена, ослаблена пульсация лун шечно-тонических расстройств. Эта чевой артерии. Наклон и поворот голон группа наиболее многочисленна. В пан вы в противоположную сторону усилин тогенезе указанных синдромов ведущую вают болезненные ощущения. Как пран роль играют тонические реакции сегн вило, этот синдром односторонний.
ментарной, регионарной м\'скулатуры, сенсорным полем которой является поран Синдром нижней косой мышцы (Зайн женный ПДС. Однако, в генезе этих синн цева Р.Л., 1966) проявляется болью в дромов могут быть активны иные механ затылке на стороне напряжения, усилен низмы Ч изменение программы движен нием ее при повороте головы в протин ния (см. расстройства динамического стен воположную сторону. Частым спутнин реотипа), локальные перегрузки сегменн ком этого синдрома является раздражен тарной мускулатуры вследствие изменен ние и спазм позвоночной артерии. Пан ния всей осанки. В таких случаях речь, тологическое напряжение этой мускулан конечно же, идет тоже о рефлекторных туры возможно при гипермобильности механизмах, но реализующихся не по верхнешейных ПДС вследствие остеон ноцицептивному типу. хондроза. Чаще всего, по нашему мнен нию, в происхождении этого синдрома Проявляются мышечно-тонические задействованы функциональные блокан расстройства, прежде всего, изменением ды краниовертебрального отдела и сегн моторики того звена, активным компон мента С С. В таких случаях возникают нентом которого является эта мышца.
Г локальные мышечные гипертонусы сегн Во-вторых, это алгические проявления ментарных мышц, в том числе и нижн местного и отраженного характера. Знан ней косой мышцы. Как известно, нижн чительными вегетативно-трофическими няя косая мышца является ротатором С, проявлениями эти синдромы не сопрон по отношению к С. Под этой мышцей вождаются. Клинически значимыми явн проходит свободный участок позвоночн ляются следующие мышечно-тоничесн ной артерии, которая может подвергатьн кие синдромы:
ся компрессии сзади при патологичесн 1. Передней лестничной мышцы ком напряжении названной мышцы.
2. Нижней косой мышцы головы Синдром передней стенки грудной 3. Синдром передней стенки грудной клетки. Этот синдром часто называют клетки пекталгическим синдромом или ложной 4. Лопаточно-реберный синдром кардиалгией (Prinzmetal M., Massumi В., 5. Грушевидной мышцы 1955). Остеохондроз шейных ПДС или 6. Растягивающей широкую фасцию очень редкий остеохондроз грудных бедра мышцы Мануальная терапия в различных областях медицины ПДС могут быть причинами патологин лопатки, ограничением ее подвижности, ческих напряжений некоторых мышц часто хрустом при движениях лопатки.
грудной клетки. В патогенетическом Сопровождается этот синдром частым отношении могут быть разные ситуации напряжением мышцы, поднимающей со сходной клинической картиной Ч лопатку, а также мышц, прикрепляюн болью. Наиболее массивная мышца Ч щихся к внутреннему краю и углу лон большая грудная может содержать триг патки.
герные миогенные пункты и тонически Происхождение синдрома сложное.
напряженные участки в любой своей Несомненное значение в генезе описын части. Наиболее тягостно переживаютн ваемых синдромов имеют патологичесн ся гипертонусы свободной части мышн кие рефлекторные явления, реализуен цы, прикрывающей область сердца и мые при поражениях шейных ПДС, вызывающие болезненные переживан особенно гипермобильность сегмента ния, напоминающие кардиалгии. В отн С3-С4 и ирритативные явления корешка личие от истинных кардиалгии, эти боли С7. Мышца, поднимающая лопатку, нан уменьшаются при движении, усиливан чинается на уровне ПДС С2-С4 и, в усн ются в покое (ночью), на ЭКГ патолон ловиях патологии, является источником гических изменений не обнаруживается.
отраженной боли в верхнем углу лопатн Малая грудная мышца может быть прин ки, где она прикрепляется. Другой мен чиной не только пекталгий, но и туннельн ханизм происхождения болей в межлон ных нейропатий. Часто этот синдром нон паточной области может быть связан с сит название гиперабдукционного. При развитием местных дистрофических чрезмерном отведении плеча и смещении процессов в синовиальных капсулах в его кзади могут быть прижаты к ребрам местах прикрепления мышц к лопатке.
подключичная часть плечевого сплетения Это объясняет появление хруста при и артерия. Подобная ситуация, особенно движении лопатки, местные мышечно при сужении ключично-реберного прон тонические расстройства.
странства, возникает во время оперативн Синдром грушевидной мышцы часто ного вмешательства в состоянии наркоза.
диагностируется не только у больных осн Клиническая картина гиперабдукционнон теохондрозом позвоночника, особенно го синдрома Ч онемение и парестезии L5-S,, но и при местных процессах в обн руки, ослабление пульсации, слабость ласти малого таза, крестцово-подвздош мускулатуры дистальных отделов верхней ного и тазобедренного суставов. В происн конечности.
хождении синдрома основная роль отвон Очевидно, что остеохондроз позвон дится формированию туннельного механ ночника имеет в происхождении этого низма в области нижнеягодичного отверсн синдрома достаточно отдаленное отнон тия, где проходят ствол седалищного нерн шение. Чаще же причиной тонического ва и нижняя ягодичная артерия. Патолон напряжения являются рефлекторные гическое напряжение этой мышцы, ротин процессы другого происхождения, о чем рующей бедро кнаружи, способно вын уже написано. звать сужение упомянутого отверстия и частичную компрессию нерва и сосуда.
Пекталгические проявления могут Сдавление седалищного нерва проявляетн быть обусловлены склеротомной болью ся проводниковой болью по всей нижней вдоль ребра при дистрофических поран конечности по типу "отсидел ногу".
жениях ПДС грудных позвонков, при Местная боль в ягодичной области объясн гормональной спондилопатии, артрозах няется напряжением грушевидной мышн дугоотростчатых суставов. В таких слун цы. Усиление местной и отраженной бон чаях можно говорить об истинных ли происходит при растяжении мышцы.
спондилогенных пекталгиях.
Лопаточно-реберный синдром проявн Синдром мышцы, натягивающей шин ляется болями в области верхнего угла рокую фасцию бедра, тоже может быть 426 Мануальная медицина в результате спондилогеннои ирритации напряжение мышцы сопровождается (особенно при остеохондрозе диска), а ущемлением между ее пучками кожнон также рефлекторного напряжения мышн го бедренного нерва. Клиническое прон цы при патологии крестцово-подвздош- явление этого синдрома хорошо известн ного и тазобедренного суставов. Следует но Ч это невралгия Бернгардта-Рота иметь в виду, что этот синдром сопрон (онемение и парестезии по наружной вождается одновременным участием в поверхности бедра).
патологическом процессе ягодичной Судорожные стягивания икроножной мышцы. Спонтанной болью этот синн мышцы (крампи) провоцируются внен дром сопровождается редко (может быть запным подошвенным сгибанием стопы ощущение "вбитого гвоздя" в области (ночью в покое, при снятии обуви и крыла подвздошной кости). Характерно пр.). Продолжительность судорожного появление боли и дискомфорта при болезненного стягивания от нескольких перекидывании пораженной ноги на секунд до минуты. По мнению В.П.Ве здоровую (растяжение обеих мышц) Ч селовского (1972), крампи возникают в аддукторное усиление болей. результате изменения гуморального сон Синдром подвздошно-поясничной мышн става крови в стадии ремиссии остеон цы. Патологическое рефлекторное нан хондроза. Определяющим моментом пряжение этой мышцы может быть не является перенесенная в прошлом травн только в результате остеохондроза поясн ма головного мозга. По нашему мнен ничного отдела позвоночника, но и нию, остеохрндроз позвоночника в ге вследствие многих других факторов. незе крампи играет несущественную Ими могут быть функциональные блон роль. Судорожные стягивания мышцы кады торако-люмбального перехода, могут быть при артериальной и венозн крестцово-подвздошного сустава, патон ной недостаточности, в результате дет логические процессы в брюшной полосн ренированности у спортсменов, но нин ти и малом тазу. Особенно часто напрян когда не возникают при перенапряжен жение этой мышцы обнаруживается при ниях. Все это является свидетельством остеохондрозе L4-L5 с синдромом фикн наличия какого-то универсального механ сированного гиперлордоза. В таких слун низма, реализующегося в специфических чаях гиперлордотическую конфигуран условиях. Нейрофизиологический анализ цию позвоночника формирует резкое патогенеза показал следующее.
напряжение поясничной мышцы, осон Необходимым условием крампи являн бенно той части, которая прикрепляетн ется наличие двух компонентов: перифен ся к верхним поясничным позвонкам. рического и центрального. Первый предн Независимо от генеза, синдром этой ставлен миогенным триггерным пунктом мышцы проявляется комплексом разнон в составе икроножной мышцы (часто в образных симптомов. Местная боль, не камбаловидной или медиальной головке дифференцируемая пациентами, испы- икроножной), а второй Ч супраспиналь тывается как боль в брюшной полости и ным дефицитом моторного контроля.
ее органах. Обнаруживаемое болезненное Разрешающим фактором крампи является уплотнение мышцы, прощупываемое чен внезапная разгрузка мышцы (мышечных рез живот, может быть источником ятро- веретен) при проведении произвольной генных ошибок Ч канцерофобии, ненужн работы. Эта ситуация часто происходит ных диагностических процедур, хирургин при проведении постизометрической рен ческих вмешательств. Часто боль обнарун лаксации, когда стопа из состояния разн живается ниже паха, что соответствует гибания внезапно переходит в сгибание месту прикрепления мышцы к малому вследствие соскальзывания с рук врача.
вертелу. Типичным является ограничен Для прерывания крампи в таких случаях ние разгибания бедра из-за сильной боли производится энергичное разгибание стон в паху и спине. Часто патологическое пы Ч растяжение мышцы.
Мануальная терапия в различных областях медицины Таким образом, в генезе крампи лен Я.Ю.Попелянский (1982) развитие жит механизм нарушения реципрокных ПЛП ставит в зависимость от первичн отношений мышц-антагонистов голени. ных изменений в позвоночнике (остеон Внезапная разгрузка мышечных веретен хондроз диска) с последующими нарун сгибателя, в составе которого находитн шениями трофики периферических орн ся патологический генератор (миоген- ганов.
ный триггерный пункт) не вызывает Клиническая картина ПЛП довольно торможения активности сгибателя за стереотипна Ч приводящая контрактура счет сокращения разгибателя, а продолн мягких тканей плеча. Начало заболеван жается в виде продолжающейся судон ния связывается с болью в плечевом рожной сгибательной деятельности. суставе, препятствующей обычному Нормализация реципрокных отношен объему движений. В ответ на это повын ний возможна при активном волевом шается тонус мышц, в первую очередь, разгибании стопы или пассивном растян приводящей группы. На этом этапе жении сгибателей. имеющуюся контрактуру следует тракн Локальные мышечные гипертонусы товать как активную.
(миогенные триггерные пункты) тоже В последующем возможно углубление могут формироваться при ирритативных патологического процесса с развитием процессах в районе пораженного ПДС. дистрофических изменений в периарти Одним из факторов, вызывающих длин кулярных тканях. Клинически это прон тельную изометрическую работу минин является синдромом замороженного мальной интенсивности, мы назвали плеча, когда отведение плеча возможно боль. Под влиянием острой или хронин в небольшом объеме только за счет пон ческой боли в мышце реализуется изометн ворота лопатки. На рентгенограммах рическое сокращение, ведущее к струкн плечевого сустава лишь на этой стадии турно-функциональным перестройкам можно обнаружить негрубые структурн сократительного и проприоцептивного ные изменения в виде контурирования аппарата. Подробности см. в разделе "Пан суставной впадины по всей окружности тогенез миогенного триггерного пункта ". (в норме только одна половина). Возн можны явления остеопороза. Согласно Нейродистрофические синдромы мнению Я.Ю.Попелянского. в основе этого процесса лежит механизм, напон Включение этой группы синдромов в минающий трупное окоченение. Прин спондилогенные поражения базируется нято считать, что процесс устойчив и на представлениях о возможности разн малодинамичен. При "естественном" вития рефлекторных нарушений трофин течении ПЛП обычно заканчивается изн ки под влиянием боли. Допускается, что лечением (с восстановлением функции) дистрофический процесс в результате через 8-10 месяцев. Рецидивов обычно хронической боли может поразить разн не бывает. Позже мы подробнее останон ный морфологический субстрат. Клинин вимся на наших представлениях о патон чески это оформляется сочетанным пон генезе ПЛП и обосновании лечебных ражением мышечной, костной и соедин мероприятий с точки зрения мануальн нительной ткани. В этой группе синдрон ной терапии.
мов наиболее часто встречается плече лопаточный периартроз (ПЛП). Описанн Синдром плечо-кисть (Педжетт ный более ста лет тому назад (Duplay S., Штреттера) встречается реже, но по тян 1872), патогенез его трактовался как прен жести патологического процесса прочно имущественно местный процесс, обусловн удерживает первое место. Патогенез ленный воспалением околосуставных ткан этого синдрома не совсем ясен (Кипер ней. В последующем в генезе ПЛП основн вас И.П., 1978). Совершенно определенн ная роль отводилась перенапряжениям но, что ведущую роль в механизмах разн разных мышц, связок и фасций.
вития синдрома плечо-кисть играют 428 Мануальная медицина периферические вегетативные структун Нейроваскулярные синдромы ры. По-видимому, поражение вегетативн Эта группа синдромов, как уже указын ных ганглиев, прежде всего, звездчатон валось в разделе о компрессионных пон го узла, определяет основную линию ражениях, может быть обусловлена патологического процесса. Не исключен перекрытием просвета сосуда грыжей.
но, что центральные механизмы регулян ции трофических влияний руки (спи- Значительная же часть сосудистых синн дромов, сопровождающих остеохондроз нальные сегменты грудного отдела) позвоночника, обусловлена дистантными тоже могут вторично вовлекаться в пан вазодистоническими расстройствами, разн тогенез синдрома "плечо-кисть". С сан вертывающимися по системе сомато-веге мого начала болезнь протекает по типу тативных рефлекторных реакций.
вегетативной ирритации со значительн ным болевым синдромом с быстрым Из группы оформленных сосудистых развитием трофических нарушений Ч синдромов ведущее место занимает синн отек, цианоз кисти, выраженный гиперн дром позвоночной артерии. Он известен гидроз, изменение кожного рисунка. под названием "задний шейный симпан Активная приводящая контрактура плен тический синдром", "синдром Барре ча, достаточно выраженная в начале зан Лье", "затылочная симпаталгия".
болевания, в последующем сопровождан Патогенез синдрома разнообразен ется выключением мышц и развитием в (Шмидт И.Р., 1994). Самый частый ван них атрофических изменений. Как пран риант раздражения симпатического вило, значительные дистрофические сплетения вокруг позвоночной артерии изменения обнаруживаются в связочном заключается в развитии унко-вертебраль и костном аппарате. Болевой синдром в ного артроза (сустава Люшка). Экзостозы покое по сравнению с трофическими в области артроза, направляясь кнаружи, нарушениями исчезает раньше, хотя оказывают механическое раздражение боль может быть спровоцирована пасн артерии в узком костном канале.
сивным отведением плеча.
Второй механизм описан выше. Он разн Нейроостеофиброз (по терминологии вертывается при тоническом напряжении Я.Ю.Попелянского) проявляется дисн задней нижней косой мышцы. В таких трофическими изменениями бради- случаях оказывается механическое давлен трофных тканей, особенно мест прин ние на заднюю стенку артерии в области крепления мышц и связок к костным бороздки позвоночной артерии атланта.
образованиям. Клиническими проявлен Третий механизм связан с ирритацией ниями этого явления считаются местная вегетативных образований позвоночной болезненность, пальпируемое уплотнен артерии передним краем суставного отн ние, увеличение болезненности при расн ростка при подвывихе по Kovacs. В пон тяжении сухожилий и мышц. добных случаях соскальзывание верхнен го позвонка по отношению к нижнему Позиция Я.Ю.Попелянского в этом всегда сопровождается смещением канан вопросе не получила достаточного подн ла позвоночной артерии. Вследствие крепления фактическим материалом, этого артерия прижимается задней пон доказывающим наличие дистрофичесн верхностью к переднему краю нижнего ких изменений в пальпируемых образон суставного отростка. Особенно опасна ваниях. "Пораженные" ткани не оказан ситуация при переразгибании головы, лись пораженными, многие из них окан когда резкая дислокация артерии может зались активными структурами, харакн вызвать значительные нарушения мозн теризующимися генераторной активн гового кровотока с развитием симптон ностью с довольно небольшим количен мов поражения ствола головного мозга.
ством структурных и максимумом функн циональных изменений (Лиев А.А., Четвертый механизм почти аналогин 1995;
Lewit К., 1985). чен третьему варианту. Разница лишь Мануальная терапия в различных областях медицины образований, прежде всего вазомоторов, в том, что ирритация симпатического способна патологическим образом измен сплетения артерии происходит не вследн нить условия функционирования седан ствие дислокации сосуда, а экзостозами лищного нерва, что клинически может передних краев суставных отростков проявиться слабостью иннервируемых при развитии в них дистрофических изн мышц. Очевидно, что при нагрузке эти менений (артроз). Такой механизм возн симптомы возникают наиболее отчетлин можен при перегрузках отдельных сусн во, сопровождаясь нарушением походн тавных пар, а также вследствие длительн ки. Они исчезают после отдыха и, естен но существующего подвывиха, о чем ственно, после устранения спазма грун уже было написано.
шевидной мышцы.
Последний, пятый механизм, заклюн чается в возможной компрессии ствола 18.1.3. Миоадаптивные позвоночной артерии лестничными синдромы мышцами (в основном, средней лестн В эту группу синдромов включаются ничной) при ее эктопичном Ч латеральн локальные, регионарные и генерализон ном отхождении от подключичной артен ванные дискоординаторные моторные рии (синдром Пауэрса). Гипертонусы реакции. В основе патологических кон средней лестничной и длинной мышцы ординационных отношений мускулатун шеи, а также их дефанс при остеохондн ры, а также формирования новых, нен розе может формировать туннельный обычных по своей природе, лежит перн механизм компрессии артерии.
вичное поражение ПДС. В результате Намного чаще в клинике встречаются структурной перестройки позвоночника неоформленные вазодистонические расн (остеохондроз, перелом тела, межпон стройства, связанные с рефлекторными звонковый артроз и др.) меняется, изменениями тонуса сосудистой стенки.
прежде всего, функция сегментарной Зона дизрегуляции сосудистого тонуса мускулатуры. Очевидно, часть этих изн может быть различна Ч от локальной менений направлена на стабилизацию, игры вазомоторов до обширных участков.
компенсацию возникших изменений.
"Мраморная кожа" конечностей, осон Другая же часть этих изменений являетн бенно дистальных отделов, с сопутствун ся вторичной по отношению к первым.
ющими другими вегетативными расн В их основе лежат реципрокные, синер стройствами (гипергидроз, изменение гические и другие нормальные координ кожного рисунка, изменение ногтей и национные отношения, но реализуюн др.) являются типичными в клиничесн щиеся в патологических условиях. "Тин ких проявлениях остеохондроза как в ражирование" этих патологических дис острой, так и в подострой стадии. В вын координационных комплексов на рен раженных случаях расстройства офорн гионарную и отдаленную мускулатуру озн мляются клиническими проявлениями начает формирование более или менее "облитерирующего эндартериита". В отн выраженных позных и тонических реакн личие от истинного эндартериита, ций. Следует учесть, что двигательные имеющиеся симптомы быстро исчезают дефициты вследствие компрессии какого при патогенетической терапии, направн либо корешка усугубляют дискоордина ленной на пораженный отдел позвоночн ционные синдромы по двум причинам.
ника.
Во-первых, вследствие значительного изн Особое место в ряду сосудистых расн менения функций ПДС (местный сколин стройств занимает подгрушевидный синн оз, кифоз, лордоз, и др.), а также струкн дром перемежающейся хромоты (Попе турно-функциональной перестройки де лянский Я.Ю., 1974). Речь идет о тунн нервированной мускулатуры конечносн нельной нейропатии седалищного нерн тей (гипотрофия, гипотония, арефлек ва, возникающей при синдроме грушен сия и дистрофические изменения).
видной мышцы. Ирритация вегетативных 430 Мануальная медицина Исходя из этих соображений, мио дискоординационных синдромов, но с адаптивные синдромы делят на викарн локализацией в передне-заднем направн ные, постуральные и викарно-посту лении. Сопровождается это изменениян ральные (Веселовский В.П., 1991).
ми мышц, выполняющих сгибание или Викарные дискоординационные синн разгибание. Например, гиперлордоз пон дромы развиваются в условиях компресн ясницы вызывает укорочение разгибатен сионного двигательного дефицита опрен лей спины, мышц передней группы бедн деленной мышечной группы. Обычно ра и одновременное ослабление Ч удлин это сгибатели или разгибатели, не исн нение мышц передней брюшной стенн ключаются их сочетанные поражения.
ки, ишиокруральных мышц. Естественн Выполнение обычной двигательной зан но, эти реципрокные нарушения спон дачи (прямостояние, ходьба) затруднен собны реализовываться в самых удаленн но, сопровождается включением дополн ных мышечных группах.
нительных мышц, не участвующих в Викарно-постуральные дискоординан этой двигательной реакции в нормальн ционные расстройства включают клинин ных условиях. К примеру, компрессия ческие слагаемые описанных выше синн корешка S, сопровождается слабостью дромов. Часто это сложение усугубляет трехглавой мышцы и, прежде всего, пан болезненные проявления совсем не по резом икроножной. Слабость ее вызыван принципу арифметической суммы.
ет перегрузку камбаловидной мышцы, В заключение этого раздела необходин активацию мышц передней группы гон мо подчеркнуть основное отличие опин лени. Итог этой перегруппировки клин санной группы синдромов от аналогичн нически хорошо известен. Появление ных, включающихся в структуру измен локальных гипертонусов в камбаловидн ненного динамического стереотипа (см.
ной и передней большеберцовой мышн выше). Отличие заключается в том, что цах усугубляет возникшие дискоординан в основе миоадаптивных синдромов лен ционные расстройства.
жит первичная патология коррекцион Постуральные миоадаптивные синн ного, т.е. сегментарно-периферическо дромы отражают перегрузку отдельных го типа организации движения. Запусн мышечных групп вследствие изменения каются эти механизмы поражением пон осанки. Ядром изменения осанки являн звоночника, отдельного ПДС. Патолон ется изменение кривизны позвоночнин гия же программного типа организации ка и смещение проекции центра тяжесн движения как первичный процесс реан ти по отношению к площади опоры. лизуется большим количеством мышц Так, при сколиозе проекция центра тян одновременно без какой-либо локальн жести смещается в сторону одной кон ной существенной акцентуации. И, как нечности. Эта ситуация сопровождается уже было показано, эти изменения рен значительными сдвигами в деятельносн ализуются сгибательно-разгибательной ти латерализованной мускулатуры: осн мускулатурой туловища и конечностей.
лаблением деятельности отдельных мын Следует допустить, что различие в ге шечных групп с одной стороны при незе дискоординационных стереотипов перегрузке гомологичной с другой.
не исключает их взаимодействия и мон Перераспределение мышечных перегрун дуляции обоих слагаемых.
зочных и ослабленных реакций по верн 18.1.4. Мануальная терапия тикали создает многокомпонентную при остеохондрозе позвоночника патологическую систему, создающую трудную терапевтическую ситуацию.
Следует иметь в виду, что любая Деформации позвоночника по типу структурная перестройка ПДС включан углубления кифоза или лордоза, или же ет комплекс обратимых изменений, сон смена направления естественных изгин путствующих основному патологическому бов создают подобные же распределения процессу, часто внешне напоминающих Мануальная терапия в различных областях медицины видимость самостоятельного. Поэтому и показания к мануальной терапии бун остеохондроз ПДС как локальный прон дут определены и описаны в рамках бон цесс вызывает большое количество сопутн лезненной совокупности, где одна часть ствующих функциональных изменений: представлена "стационарной", а другая 1. Изменение двигательного стереотин часть Ч "подвижной", обратимой симпн па (верхний и нижний перекрестные томатикой.
синдромы). 1. Мануальная терапия при компрессин 2. Функциональные блокады как пон онных синдромах остеохондроза позвон раженного ПДС, так и смежных, и отдан ночника. Представление о возможности ленных. вправления выпавшей грыжи методами 3. Укорочение разгибателей и вращан мануальной терапии не соответствует телей позвоночника. действительности. Как мы уже указали, 4. Триггерные феномены (пункты) в внутридисковое давление в норме равно мягких тканях. 3-5 атм. При выпавшем диске, естестн В первой части книги мы подчеркиван венно, исходное давление снижается, но ли, что функциональные блокады шейн все же остается высоким (1,5-2 атм.).
ных и поясничных ПДС задолго предн При вращении позвоночника во время шествуют его органической перестройн проведения универсального мобилизуюн ке, определяют болевые феномены и щего приема внутридисковое давление изменения двигательной функции. Пон повышается, что при свежей протрузии следующие структурные изменения, может способствовать увеличению вын включаются в сложную цепь по типу павшей грыжевой массы. Поэтому мон порочного кольца, где структурные изн билизация ПДС должна проводиться менения влекут за собой изменения приемами, исключающими увеличение функций, суммирующиеся с обратимын внутридискового давления. Тракционная ми функциональными сдвигами за счет техника исключает повышение внутри блокад ПДС. В этом контексте должно дискового давления. Следует иметь в быть четко определено разделение теран виду, что при выраженном болевом синн певтических возможностей мануальной дроме любое воздействие увеличивает терапии Ч это устранение патологичесн болезненные проявления, и в острой стан ких функциональных изменений, не дии компрессионной корешковой патон имеющих в своей основе структурных логии мануальная терапия не показана.
сдвигов, способных наложиться на осн Оптимальная последовательность и новной процесс и усугублять имеющуюн перечень технических приемов: а) пунк ся симптоматику. При этом доля обран турная аналгезия болезненных и триг тимых изменений может быть настольн герных пунктов;
б) тракционная мобин ко значительной, что в результате их лизация пораженного ПДС;
в) миотера устранения вполне может создаться илн пия (прессура) напряженных мышц.
люзия излечения от остеохондроза, бон На этапе стационарного течения комн лезни Бехтерева, остеохондропатий, прессионного корешкового синдрома спондилита и других серьезных перен перечень технических приемов расшин строек костно-хрящевых элементов ряется Ч включаются технические прин ПДС. Поэтому должен еще раз повтон емы по релаксации локальной и регион рить, что мануальная терапия не может нарной мускулатуры. Возможна позицин избавить пациента от этих заболеваний, онная мобилизация пораженного ПДС.
и неверное толкование возможностей Манипуляционная техника противопон мануальной терапии в устранении опин казана.
санного феномена способно принести На этапе хронического течения синдрон вред пациенту и репутации врача.
ма по мере нарастания рефлекторных В дальнейшем изложении материала проявлений допускается использование мы будем придерживаться этой линии, возможного набора технических приемов 432 Мануальная медицина в зависимости от клинической актуальн методик. На этапе хронического течен ности. ния заболевания необходимо проведен 2. Мануальная терапия рефлекторных ние в полном объеме методики сенсон синдромов. Применяется в полном объен моторной активации с учетом особенн ме в зависимости от ведущего патологин ностей остаточных явлений денервации ческого механизма. Подробную характе- отдельных мышечных групп.
ристку синдромов с описанием их патон генеза мы привели выше. Подчеркнем, 18.2. Боль в спине что наилучшие результаты достигаются В этом разделе книги мы опишем алн при комплексном применении различн горитм применения различных видов ных технических приемов. Особо следун мануальной терапии в устранении боли ет обратить внимание на сочетание мягн ких видов мануальной терапии с пунк- в спине. С этой целью в краткой форме укажем на структуру болевого синдрома турной аналгезией, при которых достин спины и на ее эволюционные аспекты.
гается долговременный положительный Более подробно эти сведения приведен лечебный эффект. Применение методин ны в первой части книги.
ки сенсомоторной активации и самостон ятельной мобилизации в коррекции нан Итак, боль в спине как многокомпон рушенного динамического стереотипа нентная система складывается сочетанин является составной частью мануальной ем миогенной, фасциально-связочно терапии рефлекторных синдромов спон- периостальной, артрогенной и диско дилогенных поражений периферичесн генной боли.
кой нервной системы. Частые рецидивы Проблемы, связанные с дискогенной блокад ПДС и рефлекторных синдромов болью и ее лечением, мы описали в в основе своей имеют восстановление предыдущем разделе книги. Еще раз патологического динамического стереон подчеркнем, что в основе дискогенной типа под влиянием незначительных боли в спине лежит структурная патолон факторов. Пренебрежение этим правин гия Ч дегенерация диска с последуюн лом обрекает специалиста по мануальн щим вовлечением в процесс невральных ной терапии на вынужденные повторн элементов. Дискогенная боль Ч наибон ные манипуляции, которые по мере часн лее тяжелая форма поясничной боли, но того их повторения выполняются с кажн к счастью, кратковременная. Фиброз и дым разом легче, вызывая гипермобильн кальцификация пораженного диска, ность ПДС и рецидивы триггерных включая выпавший диск, способствуют пунктов, укорвчения мышц, туннельн ортопедической компенсации невролон ных синдромов и пр.
гических проявлений, если, конечно, они были. Таким образом, саногенети 3. Мануальная терапия миоадаптивных ческие реакции способствуют "выздон синдромов. Выделение миоадаптивных ровлению" пораженного диска.
синдромов в клинике вертеброгенных поражений отражает, прежде всего, дин Структуру болевого синдрома неорган намику процесса. На этапе обострения нического происхождения, таким обран миоадаптивные синдромы являются зом, следует связывать с сочетанием показателями защиты пораженного патологических функциональных измен ПДС. На этом этапе, естественно, лен нений мышц, фиброзных элементов и чебные мероприятия мануальной теран суставов.
пии не направлены на дестабилизацию Основа функциональной боли в спин адаптационного синдрома. Разрушение не Ч мышечная. Все остальные виды этой защитной реакции может законн боли строятся на ее основе. Патофизион читься новым обострением. На этапе логическая основа миогенной боли Ч стабилизации клинической картины дон контрактильный фактор. Контрактиль пускается применение релаксирующих ность мышцы может быть проявлена Мануальная терапия в различных областях медицины в виде дефанса отдельного мышечного и связки, изменение реципрокных отнон пучка или их группы (локальные, регион шений и динамического стереотипа, нарные и генерализованные тонические лабильности нервно-мышечного аппан реакции), укорочения на отдельном рата и пр.). При ее недостаточности участке (локальные мышечные уплотнен наступает дисфункция этих механизмов.
ния, т.е. миогенные тригтерные пункты) В ПДС это представлено миогенными и или целой мышцы.
фасциальными триггерными феноменан Фасциально-связочно-периостальная ми, укорочением мышц, формированин боль также представлена контрактиль ем патологического динамического стен ным компонентом на отдельных участн реотипа (перекрестные синдромы), ках (фасциальный, связочный, периос функциональными блокадами суставов.
тальный триггерные пункты) или в цен Структурные изменения на этом этапе лом фасции, связки. В чистом виде этот минимальны в начале и нарастают по вид боли практически не встречается, за мере усугубления патофизиологических исключением периостальной. Фасци процессов. По мере нарастания патоген ально-связочная боль следует за миоген нетических изменений появляются орн ной, утяжеляя ее клиническую картину, ганические изменения, соответствуюн являясь составной частью.
щие дисфункции, т.е. патологическая Артрогенная боль является третьей функция формирует патологическую составной частью обсуждаемой проблен структуру. Таким образом, третий этап мы. Редко выступает в изолированном эволюции боли в спине представлен виде, к примеру, блокады крестцово дистрофией ПДС, поражающей все его подвздошного и тибио-фибулярного элементы Ч диск, позвонок, связки.
суставов. Блокады суставов всегда сон Разрыв диска означает появление невн провождаются мышечной и фасциаль рологических осложнений в виде разнон но-связочной реакцией, т.е. как сочетан образных синдромов, клиническая карн ние предыдущих видов болезненности.
тина которых описана в предыдущем Патофизиологической основой артро разделе. Подавляющее большинство генной боли является обратимая блокан имеющихся изменений проходит отнон да, связанная с ущемлением менискои сительно благополучно Ч без разрыва дов между суставными поверхностями.
фиброзного кольца и формирования В эволюционном отношении боль в грозных неврологических симптомов, спине представляется как последован т.е. без осложнений. Случайные рентген тельная смена саногенетических реакн нологические находки в структуре пон ций патогенетическими, отражающая звоночника в таких случаях являются эволюцию функциональных изменений признаком ортопедической компенсан с соответствующими им структурными. ции патологии, а не призывом к активн Как физиологическая мера защиты (са- ной практической деятельности.
ногенетическая реакция по И.П.Павлон Таким образом, лечебные мероприян ву или как первый этап адаптационнон тия должны подобраться с учетом струкн го синдрома по Г.Селье) определяют туры и динамики болевого синдрома напряжение механизмов, направленных спины.
на борьбу с патологическим фактором.
1. На этапе гиперфункции механизн Это фаза обратимых изменений, и мы мов защиты (гиперфункция ПДС), когн ее назвали гиперфункцией позвоночно- да на первый план выступают мышечно двигательного сегмента, принимающего тонические реакции, патогенетически локальный удар патологического фактон обоснованы технические приемы по "пон ра, влияющего на весь организм целиком.
мощи" саногенетическим реакциям Ч Это этап функциональной меры защиты восстановление нарушенного динамин и представлена она физиологическими ческого стереотипа, релаксация укороченн процессами (отдых, гипертрофия мышцы ных мышц, общие реабилитационные 434 Мануальная медицина мероприятия бытового плана (рацион патогенезом болезненного состояния.
нальный режим труда и отдыха с подбон Ограничимся обзором частых клиничесн ром оптимальной позы и комплекса двин ких синдромов, где применение манун гательной активности). Лечебные мерон альной терапии позволяет обеспечить приятия на этом этапе минимальны. существенное дополнение к проводимон 2. На этапе дисфункции ПДС обоснон му лечению.
ваны технические приемы, направленн 18.3.1. Головная боль ные на устранение триггерных феномен напряжения нов, суставных блокад, укорочения мышц, разрушения патологического Широкое распространение головной динамического стереотипа и восстановн боли, нарушение работоспособности и ления нормального. Особо следует обран социальной адаптации больших кон тить внимание на самостоятельную ран тингентов населения, множество механ боту пациентов по выполнению упражн низмов возникновения образовали сен нений на коррекцию динамического рьезную неврологическую проблему.
стереотипа. Периодические осмотры населения евн 3. На этапе дистрофических изменен ропейских государств свидетельствуют о ний ПДС требуются лечебные приемы том, что 78% женщин и 64% мужчин по устранению функциональных измен минимум один раз в году испытывают нений, вплетающихся в структуру орган головную боль (Юдельсон Я.Б., 1994).
нических. Конечно, они должны быть При этом только 0,004% пациентов с согласованы с ведущим патогенетичесн краниалгиями имеют признаки опаснон ким звеном в патологии позвоночника и го заболевания (Hopkins A., Ziegler D.K., должны быть в качестве дополнительн 1988). Причем большинство этих больн ных способов лечения, принципы котон ных старше 50 лет. Такие формы крани рого мы описали выше. алгий как головная боль напряжения, мигрень, кластерный синдром обычно 4. На этапе ортопедической компенн встречаются в относительно молодом сации болей в спине, естественно, лечен возрасте.
ние не нужно. Проведение общих реан билитационных мероприятий будет озн На практике и в исследовательской начать профилактику возможного поран работе следует исходить из наличия опн жения соседнего ПДС, в котором могут ределенных критериев, которые позвон начаться такие же циклические процесн ляют поставить правильный диагноз.
сы, которые выключили пораженный Эти критерии были разработаны и ПДС из биомеханики. опубликованы в 1982 году Международн Таким образом, мануальная терапия в ным обществом по головной боли. Глубин лечении болей в позвоночнике являетн на разработки проблемы может быть ся процессом творческим, предусматн представлена даже на основании того, ривающим учет множества факторов, что этот документ состоит из 100 страниц!
атияющих на структуру болей в спине на В этой книге внимание читателя остан коротком и длительном этапах развития. новим только на той форме краниалгий, при которой может быть обеспечена эффективная помощь методами манун 18.3. Невропатология альной терапии. Речь идет о головной Естественно, что в невропатологии и боли напряжения (ГБН). ГБН связыван ортопедии существует большое количен ется с физической усталостью, длительн ство синдромов поражения локомоторн ным интеллектуальным напряжением или ного аппарата. В нашу задачу не входит стрессом. Купируется ГБН достаточно систематическое изложение неврологин эффективно приемом различных аналге ческих синдромов, при которых примен тиков. У части пациентов частота пристун нение мануальной терапии обосновано пов может увеличиваться и переходить Мануальная терапия в различных областях медицины в хроническую форму ГБН. При достан влияние у школьников с блокадами кран точной выраженности эпизодов усилен ниовертебрального перехода, возникшин ния хронической ГБН возможно возн ми в результате тонзиллитов, последстн никновение рвоты и симптомов псин вий черепно-мозговых или родовых хоэмоционального расстройства, что травм. Нагрузка на разгибательную мусн сближает клинику ГБН и мигренозного кулатуру шеи при чтении и письме резн приступа. Однако, несмотря на внешнее ко возрастает, особенно при низком сходство, речь идет о совершенно разн сгибании головы. Удлинение этих ных заболеваниях. мышц сопровождается известным фин Есть основания считать, что из всех зиологическим феноменом Ч рефлекн больных, обращающихся по поводу гон сом на растяжение, повышающим тонус ловной боли, 90% страдают ГБН (Колон предварительно напряженной мышцы.
сова О.А., 1994;
Карлов В.А., 1992). Как Эта реакция сопровождается появленин и при мигрени, 75% больных ГБН сон ем и усилением болей, о патогенезе кон ставляют женщины. торых мы писали выше. Появление тун Полагают, что ГБН является следстн пой хронической боли в затылке являн вием психоэмоционального (аффективн ется частой причиной плохой успеваен ного) расстройства. Считается, что пон мости школьников. Угрызения совести, вышение тонуса мышц головы и лица, внушения учителей и родителей, нан апоневроза являются ключевыми в пан смешки сверстников побуждают совестн тогенезе ГБН. ливого ученика к более напряженному темпу занятий, но возникающая головн По нашим данным, в реализации ГБН ная боль постоянно отвлекает его от основную роль играют два фактора:
достижения желанной цели. Хроничесн 1) дисфункция мускулатуры черепа, шеи кий стресс в этих условиях, бесконечн и лица с повышением тонуса апоневрон ные врачебные консультации, отставан за головы;
2) функциональные блокады ние в учебе, появление головных болей краниовертебрального перехода. Дисн уже вне зависимости от учебы способстн функция мускулатуры головы и шеи вуют формированию типичной картины проявляется повышением тонуса отн хронической головной боли напряжен дельных мышц или целой группы. Осон ния школьника. Если на начальных этан бенно значимыми в этом отношении пах ГБН определяются гипертонусы являются повышение тонуса коротких мышц шеи, то в последующем они обн разгибателей головы и жевательных, наруживаются почти во всей мускулатун включая крыловидные, мышц. При ре и шеи, и головы, усугубляя функцин этом всегда отмечается увеличение нан ональные блокады шейных ПДС.
пряжения скальпа и мимической мускун латуры. В патогенезе болезненной дисн Клиника. ГБН в большинстве случан функции начальные этапы определяютн ев проявляется билатерально тупыми ся местными факторами в виде локальн болями разной интенсивности в течение ных мышечных гипертонусов и функцин дня. Часто отмечаются ощущение давлен ональных блокад шейных ПДС, часто ния, тяжести, скованности вокруг голон остающихся латентными. Их активность вы, в затылке и темени. Часто боль свян резко повышается в условиях психоэмон зана с положением головы Ч сгибание, ционального напряжения, вызываемого как правило, ее усиливает. Пациенты дисфункцией лимбико-ретикулярного сами локализуют болезненные места на комплекса. Облегчающее влияние ретин основании собственных пальпаторных кулярной формации на руброспиналь данных: кожа ба, "макушка", затылок, ный уровень построения движений (па даже волосы. Почти все пациенты отмен леокинетический уровень А) в этих усн чают глубинную тянущую боль в затылн ловиях сопровождается дистониеи этой ке и висках, которая определяется как группы мышц. Особенно заметно это мышечное уплотнение.
436 Мануальная медицина Объективно определяются типичные гипертонусов идет в условиях дисфункн гипертонусы в коротких разгибателях ции лимбико-ретикулярного комплекса шеи, жевательной мускулатуре и мышн (Юдельсон Я.Б., Иваничев Г.А., 1994).
цах лица. Диагностика их не трудна. Нейрофизиологическая основа синкине Особо следует обратить внимание на зий и гипертонусов Ч патологический состояние грудино-ключично-сосцевид- межмышечный контакт при структурном ной и медиальной крыловидной мышц, дефекте миосаркоплазмы с образованием гипертонусы которых, как уже говорин патологического синапса. Это создает лось, местной болезненностью почти не возможность передачи потенциала дейстн проявляются. Повышение тонуса жеван вия неестественным путем Ч поперечно, тельных мышц демонстрируется уменьн вызывая ненужные сокращения соседней шением ширины раскрытия ротовой мускулатуры (Иваничев Г.А., 1992).
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | Книги, научные публикации