Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 11 | Оглавление 13. Анестезия и интенсивная тера Список сокращений VI пия у детей 265 ...
-- [ Страница 4 ] --ются 5-10 мл местного анестетика, вводимого кзади от лобковой кости по средней линии на глубину 3-4 см. Блок седалищного нерва Необходимо соблюдать особую ос Анатомия. Седалищный нерв (L4, L5, торожность во избежание внутрисо судистого введения и не следует S1-S3) исходит из седалищного использовать вазоконстрикторы. сплетения, проходит через большое Вполне пригоден простой 0,5% бу- седалищное отверстие и спускается пивакаин. Основание полового чле- до задней части подколенной ямки, на иннервируется генитальным нер- где он разделяется на ветви (боль вом, который может блокироваться, шеберцовый и общий перониальный если это необходимо, подкожной ин- нервы). В бедре он иннервирует фильтрацией вокруг члена. мышцы и тазобедренный сустав.
Задний кожный нерв бедра (S1-S3) Блок полового члена выполняет может проходить с седалищным ся быстро и просто, имеет ограни нервом или отделяться от него прок ченный эффект и является методом симальнее;
этот нерв обеспечивает выбора при отсечении крайней пло иннервацию кожи задней части бед ти или других небольших операциях ра и верхней части икры. Больше на половом члене, таких как меато берцовый и общий перониальный томия. Он часто используется в со 1 4 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 5.16. Положение и доступ при блоке Рис. 5.15. Положение и доступ при блокаде бедренного нерва Отмечены передняя седалищного нерва по Raj Отмечены верхняя подвздошная ость и бедренная седалищная бугристость и наружная граница артерия большого вертела низкой частоте осложнений. В соче нервы вместе с подкожным нервом тании с блокадой бедренного нерва иннервируют все структуры ниже он пригоден для операции ниже ко колена.
лена. Задний кожный нерв не блоки Методика. Существуют четыре руется, если он не пролегает с седа доступа к седалищному нерву;
дос лищным нервом.
туп в положении пациента на спине, Подходящими агентами являют который был описан Raj, является ся 1,5-2% лидокаин с адреналином наиболее простым. После выхода из 1:200000 (или без него), 1,5-2% области таза седалищный нерв рас прилокаин или 0,375-0,5% бупива полагается в борозде между боль каин. Обычно требуется от 15 до шим вертелом и седалищной бугрис 20 мл раствора. При совместном тостью и покрыт только кожей, под проведении других блоков необхо кожной тканью и большой седалищ димы более разведенные растворы.
ной мышцей. Пациента укладывают на спину с согнутыми под углом 90 тазобедренными и коленными суста- Блок бедренного нерва вами. Это позволяет натянуть нерв Анатомия. Бедренный нерв (L2-L4) и прижать его к борозде, в то время появляется из поясничного сплете как седалищная мышца утоныпает ния и, пройдя между mm. psoas и ся. После инфильтрации кожи 3 lliacus, входит в бедро поверх пахо дюймовая игла (7,5 см) с короткой вой связки на 2-3 см латеральнее заточкой вводится на середине рас бедренной артерии и на несколько стояния между большим вертелом большей глубине. Ответвления пе и седалищной бугристостью под реднего отдела включают промежу правильным углом к коже (рис. 5.15).
точный и срединный кожный нервы Использование нервного стимулято бедра и иннервацию портняжной ра упрощает методику;
стимуляция мышцы. Задний отдел снабжает вызывает сгибание ноги.
четырехглавую мышцу, тазобедрен Данный блок имеет высокий про ный и коленный суставы и заканчи цент успешного выполнения при МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1 4 >вается подкожным нервом, снабжа гющим кожу внутренней части икры, I как и внутреннюю лодыжку, а иног |да и внутреннюю часть тыльной 'стороны стопы.
Методика. Пациента укладыва I ют на спину, идентифицируют пахо ^ую связку и бедренную артерию.
[Анестезируют кожу латеральнее ' бедренной артерии и на 1 см вниз от паховой связки Иглу с короткой заточкой вводят параллельно арте рии в слегка головном направлении (рис. 5.16). При нервной стимуляции наблюдается подергивание надко ленника. Необходимо отличать это движение от подергиваний портняж ной мышцы при ее прямом раздра жении. Требуется от 10 до 15 мл раствора.
При хирургических вмешательст вах блок бедренного нерва обычно комбинируется с блоком седалищ ного нерва. Аналгезия после пере- Рис. 5.17. Средний предплюсневый блок Отмечены задняя большеберцовая артерия лома бедра или операций на коле и тыльная артерия стопы Очерчена область не может удовлетворительно прово- подкожной инфильтрации диться посредством блокады одного бедренного нерва.
Паховый периваскулярный ме- положение пациента на спине и на |,тод анестезии поясничного сплете- дежности. В случае его выполнения ния (блок три в одном) обеспечи- после индукции легкой общей анес вает блокаду бедренного, латераль- тезии он обеспечивает хорошую пос ного кожного и запирательного нер- леоперационную аналгезию и явля вов при однократной инъекции и яв- ется идеальным для таких опера ляется продолжением метода блока- ций, как удаление метатарзальной ды бедренного нерва. Необходимы головки.
20-30 мл раствора и пальцевое дав- Анатомия. Ступня иннервируется ление ниже иглы для стимуляции пятью нервами. Медиальный и лате головного распространения раство- ральный нервы ступни являются ра между mm ihacus и psoas. терминальными ветвями больше Для бедренного блока или блока берцового нерва и входят в ступню три в одном те же местные анесте- позади внутренней лодыжки;
они тики, что и для седалищного блока. снабжают глубокие структуры ступ ни и всю подошву. Общий перо ниальный нерв разделяется на глу Средний тарзальный блок бокую и поверхностную ветви;
глу В сравнении с традиционным бло- бокая перониальная ветвь иннер ком ступни средний тарзальный вирует пространство между 1-м и блок имеет определенные преимуще- 2-м пальцем ноги, а поверхностная ства: наличие четких ориентиров, ветвь-тыльную часть ноги. Под II 1 5 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ кожный нерв может иннервировать Таблица 5.5. Дозировка местных анестетиков, используемых в педиатрической практике различные участки кожи на меди альной поверхности тыльной сторо Каудальная анестезия ны ступни. Подошвенный нерв явля- 0,25% бупивакаин ется ветвью большеберцового нер- 0,5 мл/кг Сакральный блок ва;
он проходит сзади к латеральной 1,0 мл/кг Нижний грудной блок лодыжке и иннервирует кожу на бо- 0,19% бупивакаин (3 части 0,25% бупива ковой поверхности ступни и 5-го каина 1 часть изотонического раствора хло рида натрия) пальца.
1,25 мл/кг Средний грудной блок Методика. Задняя болыпеберцо вая артерия пальпируется на макси- Блок полового члена 0,5% простой бупивакаин мально возможном ее протяжении, вводится 3 мл местного анестетика Доза Масса тела 2,5 кг 0,5 мл (с обеих сторон) под глубокую фас 10 кг 1,0 мл цию для блокирования медиального 20 кг 2,0 мл и латерального подошвенных нер- 40 кг 4,0 мл вов. Инъекция (по 2 мл местного Подмышечный блок анестетика с обеих сторон задней 0,25% бупивакаин артерии стопы под глубокой фас Масса тела Доза цией) блокирует глубокий перони- 10 кг 6 мл альный нерв. Подкожный, поверхно- 20 кг 12 мл стный и подошвенный нервы блоки- 30 кг 18 мл 40 кг 24 мл руются подкожной инфильтрацией на уровне голеностопного сустава по линии, простирающейся от точки рационной аналгезии и проводятся спереди от медиальной лодыжки до после индукции легкой общей анес точки позади латеральной лодыжки, тезии. Они должны осуществляться как и при классическом голеностоп- только опытными анестезиологами.
ном блоке (рис. 5.17). Полный блок Введение растворов местных ане ступни требует 15 мл раствора;
бу- стетиков у детей отличается от та пивакаин 0,385-0,5% наиболее при- кового у взрослых. По данным по годен для послеоперационной анал- следних исследований, у детей в воз гезии. В том случае, когда цирку- расте до 1 года и особенно у ново ляция в стопе нарушена, вероятно, рожденных могут отмечаться очень наиболее разумным шагом является высокие плазменные концентрации отказ от выполнения этого блока. местного анестетика после введения стандартных доз, рассчитанных по Специфические ситуации массе тела. У детей старше 1 года плазменная концентрация стабиль Методы, применяемые у детей но ниже той, которая ожидается на Большинство методов, применяе- основании данных, полученных у мых у взрослых, пригодны для их взрослых.
использования у детей, однако вви- Препараты и дозы, используе ду характера большинства опера- мые в педиатрической практике, по ций, проводимых у детей, и нежела- казаны в табл. 5.5.
тельных трудностей, нередко возни кающих при кооперации с пациен- Топическая анестезия том, обычно используется лишь ог раниченное число методов. Многие Внедрение в практику крема ЭСМА из них используются для послеопе- (эутектическая смесь местных ане МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ стетиков) позволяет проводить анес тезию интактной кожи. Крем остав ляют на коже по меньшей мере на час, наложив на обработанную по верхность водонепроницаемую по вязку. Этот метод особенно целесо образен перед венепункцией у детей.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Arthur D. S., McNicoll L. R. Local anaesthetic techniques in paediatric surgery-British Journal of Anaesthesia, 1986, 58:760.
Cousins M. J., Bridenbaugh P. O. Neural blocka de in clinical anaesthesia and management of pain- Philadelphia: Lippincott, 1980.
6. Анестезия при гинекологических, генитоурологических и ортопедических операциях Среди многих хирургических спе- Позиционирование больного циализаций, с которыми прихо Характерной чертой хирургических дится сталкиваться начинающему специальностей, охватываемых этой анестезиологу, гинекологическая, главой, является часто возникающая генитоурологическая и ортопеди необходимость помещения больно ческая хирургия нередко оказыва го в положение, отличающееся от ются камнем преткновения для но стандартного положения на спине.
вичка.
Независимо от позиционирования, Соприкасаясь впервые с анесте диктуемого спецификой операции, зией в какой-либо хирургической важно помнить, что индукция анес области, важно помнить некоторые тезии должна осуществляться в по правила, в равной степени примени ложении больного на спине, а в кон мые для всех этих областей.
це операции больной должен нахо диться либо в латеральном положе 1. Небольшая операция не озна нии, либо в каком-то ином положе чает небольшой анестезии - процеду нии, из которого его можно было бы ры типа цистоскопии или выскабли быстро повернуть на бок. Такая вания полости матки требуют очень предосторожность необходима вви внимательного отношения к анесте ду возможной регургитации желу зии.
дочного содержимого при индукции 2. Знать свою операцию-невоз или пробуждении и позволяет не можно составить адекватный план медленно предпринять соответству анестезии, не зная деталей предстоя ющие меры для минимизации риска щей операции. В случае сомнений аспирации.
спрашивать.
Полное литотомическое положе 3. Никогда не позволять себе спе ние и положение Lloyd-Da vies наи шить. Длинный список запланиро более часто используются при гине ванных непродолжительных опера кологических и генитоурологических ций может подтолкнуть анестезио операциях. Оба положения предпо лога к срезанию углов с целью лагают сгибание и разведение бедер, ускорения процесса, особенно при а также сгибание в коленях, более поторапливании со стороны энту выраженное в литотомической пози зиаста-хирурга. Старая пословица ции. Если планируется операция с тише едешь-дальше будешь вряд использованием подобного положе ли где-либо более уместна, чем в ния, во время предоперационного анестезиологии при небольших опе осмотра следует выяснить, нет ли рациях.
АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ 1 5 дения добавочного нерва. При ис >f ограничения подвижности в этих су пользовании как литотомической | ставах (например, вследствие остео позиции, так и положения Тренде артрита у пожилого пациента). Име ленбурга отмечается тенденция к ющиеся поясничные боли могут усу краниальному смещению диафраг губиться при длительном пребыва мы содержимым брюшной полости, нии в литотомическом положении, что затрудняет спонтанное дыхание, ввиду чего может быть использова особенно при очень продолжитель на небольшая подкладка под пояс ных процедурах. Ситуация значи ницу для поддержания поясничного тельно ухудшается, если при лапа лордоза. При позиционировании ас роскопии индуцируется пневмопери систент осторожно подтягивает па тонеум;
данная проблема, а также циента вниз по операционному сто повышение риска регургитации же лу, прежде чем поднять его ноги.
лудочного содержимого обсуждают В это время анестезиолог должен ся в этой главе позднее. Конечно, тщательно поддерживать голову па в том и другом положении у паци циента;
следует также убедиться в ентов увеличивается венозный воз достаточности длины шлангов ды врат Это может проявиться при хательного контура, чтобы избежать опускании ног в конце операции, во случайной экстубации или рассоеди время которой замещение жидкости нения. Нельзя забывать и о руках, было неадекватным;
гиповолемия так как они могут свеситься со стола может проявляться неожиданным при перемещении пациента. Обе но падением кровяного давления и та ги следует поднимать (или опускать) хикардией, особенно в случае приме одновременно во избежание повреж нения субарахноидальной или экст дения спинальных связок. В литото радуральной анестезии. Это особен мическом положении ноги поддер но часто наблюдается при транс живаются специальными приспособ уретральной резекции предстатель лениями;
это может привести к сдав ной железы и будет обсуждаться лению общего малоберцового нерва ниже.
головкой малоберцовой кости. Во избежание этого (и последующего Латеральное положение часто провисания стопы) подставки для применяется при операциях на бедре ног должны быть снабжены мягки- и почках. Поворачивание пациента ми прокладками;
ноги не следует на бок требует участия опытного разводить слишком широко. И на- помощника. Во время позициониро конец, под крестцом также помеща- вания пациента анестезиолог дол ется мягкая поддерживающая про- жен сосредоточить свое внимание кладка. в первую очередь на контроле за Положение с опущенным голов- положением головы пациента. По ным концом или положение Тренде- окончании позиционирования его ленбурга (с подъемом ног или без внимание должно быть направлено него) часто используется при лапа- на следующее: недопущение чрез роскопических процедурах. Такое мерного сгибания шеи на бок;
ми позиционирование редко вызывает нимизацию сдавления нижних руки какие-либо проблемы;
если при этом и ноги;
предупреждение свисания используются плечевые упоры, пре- верхних руки и ноги (спереди от пятствующие сползанию пациента пациента);
обеспечение правильно со стола, их также необходимо снаб- го направления тораколюмбальной дить достаточно мягкими проклад- оси (бедра-плечи). Стабильность в ками для предотвращения повреж- этом положении нередко представ 154 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ляет проблему, для решения кото- соединение дыхательного контура рой могут использоваться суппор- во избежание тракции интубацион ты, устанавливаемые впереди и по- ной трубки.
зади таза. Они должны быть снаб- Для поддержания верхней части жены мягкими прокладками;
у паци- грудной клетки и таза используют ентов мужчин следует убедиться в ся специальные подкладки;
это по том, что половой член не зажат зволяет избежать сжатия передней между суппортом и передней брюш- брюшной стенки, облегчая тем са ной стенкой. Спонтанное дыхание мым экскурсию диафрагмы. Необ в латеральном положении вполне ходимо поместить подкладки и под возможно, хотя обеспечение плотно- голеностопный сустав для преду го прилегания лицевой маски может преждения чрезмерного разгибания быть затруднено;
ввиду этого сле- и давления на дорсальную часть сто дует использовать ларингеальную пы. Голова пациента должна быть маску, если нет показаний к интуба- аккуратно повернута в сторону для ции трахеи. визуального контроля за интубаци Положение пациента на животе онной трубкой и предотвращения может применяться при почечных давления на глаза. И наконец, ру и спинальных операциях. Хотя спон- ки могут оставаться вытянутыми танное дыхание при этом возможно, вдоль туловища, но часто бывает настоятельно рекомендуется прове- удобнее отвести их вперед, поместив дение вентиляции с положительным на специальные подставки. Локти давлением и использованием арми- должны быть согнуты во избежание рованной интубационной трубки, избыточного отведения плеча;
под минимизирующей риск перегиба. них следует подложить мягкую про Трубка очень надежно фиксируется кладку для защиты nervus ulnaris.
к лицу матерчатой лентой типа элас топласта;
глаза должны быть закры- ГИНЕКОЛОГИЯ ты и защищены мягкой тканью, при крепленной пластырем. Подтверж- Пациентки дение положения трубки (аускульта тивное или с помощью анализатора Пациентки, подвергающиеся гинеко двуокиси углерода) необходимо по- логическим операциям, обычно бы лучить после любого изменения по- вают моложе и сохраннее многих зиции тела интубированного паци- оперируемых по другому поводу.
ента. Перекладывание пациента на Однако среди пациенток, оперируе операционный стол должны осуще- мых по поводу рака или continence, ствлять по крайней мере четыре че- нередко встречаются и пожилые;
ловека: двое подающих и двое кроме того, в любом случае возмож принимающих. Анестезиолог обя- ны сопутствующие заболевания, зан постоянно контролировать по- представляющие серьезную проб ложение головы для предупрежде- лему.
ния чрезмерной ротации. Перекла- Предоперационный визит к та дывание лучше всего выполнять при ким пациенткам особенно необхо минимальном количестве проводов дим ввиду возникновения у них тре и трубок на пациенте: запутываются вожного состояния, связанного с они легко, а распутать их непросто. предстоящей операцией. Ведь мно Мониторинг следует приостановить гим из них предстоит впервые под (на как можно более короткий срок);
вергнуться операции и анестезии.
необходимо и кратковременное от- Важность доверительной беседы в АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ 1 5 {доброжелательном тоне с симпатич- типа выскабливания полости матки |ным анестезиологом трудно пере- или лапароскопической стерилиза рценить;
подобная беседа нередко ции.
(избавляет от необходимости тяже I лой премедикации перед небольшим Небольшие вмешательства | хирургическим вмешательством.
Существует немало данных, по- Выскабливание полости матки, уда f казывающих, что женщины, перенес- ление остатков плодного яйца и ва [ шие гинекологические операции, бо- куумное прерывание беременности 'лее предрасположены к тошноте и это небольшие операции, выполня рвоте в послеоперационный период емые в литотомическом положении (ТРПП). При любых указаниях в и длящиеся обычно 5-15 мин. Рас i анамнезе на ТРПП или наличие ширение шейки матки является хи ' морской болезни профилактически рургически стимулирующей проце назначаются противорвотные сред- дурой, и для того чтобы избежать ства. Их назначение в послеопера- двигательной реакции и (или) ларин ционный период является разумной госпазма, необходим на удивление предосторожностью даже при не- глубокий уровень анестезии. Это больших вмешательствах, особенно особенно справедливо для выскаб сопряженных с расширением шейки ливания матки и вакуумного пре матки. рывания беременности, когда рас ширяется шейка, находящаяся в со Многие гинекологические вмеша стоянии полного закрытия. Необхо тельства осуществляются с целью димость кратковременного обеспе коррекции меноррагий, поэтому чения глубокой анестезии может предоперационное измерение кон представлять проблему, так как все центрации гемоглобина обязательно используемые в настоящее время проводится практически во всех слу ингаляционные анестетики вызыва чаях. Пожилые женщины, подверга ют дозозависимую релаксацию мат ющиеся операции на органах малого ки, что может привести к продол таза, особенно склонны к тромбозу жительному влагалищному крово глубоких вен (ТГВ);
в таких случаях течению после удаления остатков необходимо предпринять соответст плодного яйца или вакуумного пре вующие профилактические меры.
рывания беременности. Вдыхаемые Для предупреждения ТГВ обычно концентрации, составляющие 1, применяется гепарин в низких дозах МАК или меньше, оказывают не (до и после операции), а также дози значительное влияние на матку при рованная компрессия голеней (спе их использовании в течение 20 мин циальные чулки). Многие из более (или менее), но многие анестезио молодых пациенток принимают логи применяют небольшие болюсы контрацептивные пилюли, что по индукционных препаратов для под вышает риск ТГВ пропорционально держания глубокой анестезии во содержанию эстрогена в препарате.
время таких процедур. Для этих це В настоящее время рекомендуется лей идеально подходит пропофол, прекращение приема эстрогенсодер однако его следует применять с ос жащих контрацептивов за 6 нед до торожностью при удалении остат операции, если планируется вмеша ков плодного яйца, если имеет место тельство на органах малого таза или значительное кровотечение.
на нижних конечностях;
эта предо сторожность не является необходи- Обычно к концу процедуры уда мой при небольших вмешательствах ления плодного яйца или прерыва 1 5 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ния беременности гинекологи про- трудняет вентиляцию), возрастает сят ввести синтоцин (окситоцин) для внутрижелудочное давление (повы стимуляции матки. Его введение шая риск регургитации) и усилива может стать причиной короткого ется диффузия двуокиси углерода в эпизода гипотензии. Эргометрин кровь (растет артериальное РСог) является более мощным стимулято- По этим причинам настоятельно ре ром, однако его лучше избегать;
комендуется (особенно новичкам) этот препарат применяется лишь проведение эндотрахеальной инту при абсолютной необходимости, так бации и ИВ Л, хотя некоторые опыт как, будучи сильным рвотным сред- ные практики во время лапароско ством, он может вызвать рвоту в пии применяют ларингеальную ма случае поверхностной анестезии, что ску.
очень опасно у пациентки, находя- Опытный гинеколог может завер щейся в литотомической позиции. шить лапароскопическое исследова Эргометрин способен вызвать зна- ние или стерилизацию за 15 мин, чительное повышение кровяного в связи с чем может возникнуть давления вследствие вазоконстрик- проблема реверсии нейромышечной ции и, следовательно, противопока- блокады. При таких обстоятельст зан у пациенток с сопутствующим вах разумно применение умеренных заболеванием сердечно-сосудистой доз атракуриума или вакурониума системы. с мониторингом нейромышечной проводимости для подтверждения Расширение шейки матки может адекватности реверсии. Возможно стать причиной послеоперационных также дробное введение суксамето болей, однако в тех случаях, когда ния, однако этот метод сопряжен во время операции используется с риском и его лучше оставить опыт опиоид короткого действия, обычно ному анестезиологу.
бывает достаточно назначения не стероидных препаратов, таких как Выраженность послеоперацион диклофенак или кеторолак. Пробу- ных болей при лапароскопической ждение после анестезии при удале- стерилизации часто бывает сюрпри нии остатков плодного яйца или зом для начинающих анестезиоло прерывании беременности может гов и, вероятно, является следствием сопровождаться глубокими эмоцио- пережатия фаллопиевых труб. В та нальными расстройствами, ввиду ких случаях нередко требуется на чего персонал восстановительного значение опиоидов. Может быть отделения должен быть подготовлен весьма эффективным и одновремен к доброжелательному общению с ное назначение нестероидных аналь пациентками. гетиков.
Даже в самых опытных руках лапароскопия может осложниться.
Лапароскопия Троакар для инсуффляции газа мо Проблемы, связанные с положением жет перфорировать кишку, мочевой Тренделенбурга или Ллойда- Дей- пузырь или кровеносный сосуд, что виса, уже обсуждались ранее, но при делает необходимой экстренную ла лапароскопии они усложняются не- паротомию. Непреднамеренная вну обходимостью индуцирования пнев- трисосудистая инсуффляция газа моперитонеума путем инсуффляции приводит к гипотензии, тахикардии газа (обычно двуокиси углерода) в и массивному росту вентиляционно брюшную полость. При этом диа- перфузионных нарушений, которые фрагма оттесняется кверху (что за- проявляются резким падением кон АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ 1 5 центрации двуокиси углерода. Наи- относительно мониторинга. Необхо более важным путем уменьшения дим тщательный контроль кровопо осложнений является их раннее рас- тери, а при планировании замести познавание, поэтому во время ин- тельной терапии следует учитывать суффляции необходимо уделять по- и концентрацию гемоглобина до вышенное внимание мониторингу. операции, так как эти пациенты ча При подозрении на неправильное сто бывают анемичными. При не положение инсуффлирующей иглы адекватном обезболивании после следует немедленно информировать операционные боли часто бывают хирурга, прекратить подачу закиси очень сильными;
многие опытные азота, так как она диффундирует практики в связи с этим отдают в газ, уже попавший в сосудистое предпочтение интраоперационной русло, и увеличивает его объем. Для комбинации общей и экстрадураль перехвата газа в правом сердце пред- ной анестезии. При соответствую лагается поворот пациента на левый щем наблюдении экстрадуральный бок. Однако этот прием, вероятно, блок может использоваться и для имеет ограниченное применение, послеоперационного обезболивания, ибо за время, необходимое для рас- но если это не удается, необходимо познавания осложнения, газ успева- регулярное введение опиоидов, луч ет попасть в легочную циркуляцию. ше всего в виде аутоаналгезии.
К счастью, двуокись углерода быст ро абсорбируется тканями, поэтому Экстренные операции последствия вызванной ею газовой эмболии обычно бывают менее се- Кроме уже упоминавшегося удале рьезными, чем при эмболии други- ния остатков плодного яйца, наибо ми газами. лее частой причиной экстренной опе Все описанные выше вмешатель- рации в гинекологии является экто ства могут осуществляться амбула- пическая беременность. Разброс ва торно. Тема амбулаторной анесте- риантов ее течения колеблется от зии обсуждается в главе 10 этого нормоволемии с умеренными боля тома, и ее следует рассматривать, ми в животе до тяжелого шока и консультируясь с настоящей главой. значительного внутреннего кровоте чения. Разрыв и кровотечение при эктопической беременности могут Обширные вмешательства произойти в любой момент и внеш Диапазон обширных гинекологичес- не стабильное состояние пациентки ких вмешательств на органах мало- может внезапно ухудшиться;
серьез го таза и промежности весьма ши- ность такого варианта развития рок-от абдоминальной гистерэкто- нельзя недооценивать. Совместимая мии и операций по поводу выпаде- донорская кровь должна быть в до ний до радикальной вульвэктомии статочном количестве для экстрен и тазовой экзентерации. Последние, ных операций, так как при индукции как и некоторые другие вмешатель- анестезии может проявиться хорошо ства, осуществляемые при радикаль- скомпенсированная и скрытая ранее ном лечении злокачественных ново- гиповолемия. По крайней мере одна образований, часто сопровождаются канюля большого диаметра должна значительной кровопотерей;
это сле- быть установлена в крупной вене;
дует учитывать при предоперацион- быстрая последовательная индукция ной подготовке, обеспечении веноз- проводится в присутствии гинеко ного доступа и принятии решений лога, готового начать операцию.
1 5 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ В случае предполагаемой гиповоле- менной практике это обычно не мии в качестве индукционного аген- представляет проблемы. Гинеколо та следует использовать этомидат гический анестезиолог лишен забот или кетамин во избежание чрезмер- коллег из ЛОР-операционной, где ной депрессии миокарда. В худших из-за близости лазерного луча к тра случаях, когда большая кровопотеря хеальной трубке может произойти приводит к коллапсу, интубация воспламенение или обрыв манжеты.
трахеи и операция становятся ча- Эндометриальная резекция при стью реанимационного процесса и обретает все большую популярность не должны откладываться ради без- в качестве альтернативы гистерэкто надежных попыток стабилизации мии при меноррагии и выполняется сердечно-сосудистой системы. эндоскопически с применением диа термии или лазера. С точки зрения Во многих центрах проведение анестезиолога эта операция во мно лапароскопии при подозрении на эк гом напоминает трансуретральную топическую беременность является резекцию предстательной железы, за рутинной практикой. В случае уже исключением того, что пациентки, имеющейся кровопотери наложение подвергающиеся эндометриальной пневмоперитонеума может ухуд резекции, как правило, бывают мо шить венозный возврат к сердцу, ложе и сохраннее. Может иметь что обусловит резкое падение кро место неожиданно большая крово вяного давления. В такой ситуации потеря, которую бывает трудно из хирургу рекомендуется немедленно мерить вследствие разведения оро приступить к лапаротомии.
шающей жидкостью. Абсорбция После вскрытия брюшной поло орошающей жидкости может при сти обычно удается быстро остано вести к гипонатриемии, понижению вить кровотечение;
возмещение кро осмоляльности сыворотки и отеку вопотери может затем производить легких;
при длительном лаваже хо ся более планомерно. Не следует лодной жидкостью может возник забывать о наклонности пациенток нуть гипотермия. Эти проблемы об с гинекологическими кровотечения суждаются ниже.
ми к развитию синдрома диссеми нированного внутрисосудистого Во все более расширяющейся об свертывания, ввиду чего скринин- ласти хирургии, занимающейся ис говые исследования свертывающей кусственным оплодотворением, ане системы должны предприниматься стезия может требоваться при дли регулярно до прекращения кровоте- тельных лапароскопических или чения и достижения полного конт- открытых вмешательствах. Метод роля над ситуацией. оплодотворения in vitro заключается в извлечении овоцита у пациенток после искусственно стимулирован Последние достижения ной овуляции. Процедура проводит ся под ультразвуковым контролем, Как и во многих других областях, обычно трансвагинально и часто в в гинекологии все чаще применяется условиях частичного затемнения, лазерная техника. Существуют стро поскольку, как было установлено, гие предписания относительно за флюоресцирующий свет ингибирует щиты глаз в помещении, где исполь овоцитарную функцию. Через не зуется лазер, и их нужно неукосни сколько дней для имплантации эм тельно выполнять. Разумеется, сле бриона может потребоваться крат дует избегать применения взрыво ковременная анестезия, после кото опасных анестетиков, но в совре АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ рой пациентки пробуждаются обыч- могут быть связаны значительные но в положении на спине с опущен- колебания кровяного давления во ным головным концом для повыше- время индукции и хирургической ния шансов на успех имплантации. стимуляции.
ГЕНИТОУРОЛОГИЧЕСКИЕ Цистоскопия ОПЕРАЦИИ Цистоскопия чаще всего проводится у пожилых. Длинный список ожи Пациенты дающих запланированной цистоско пии (многие пациенты лечатся ам В отличие от гинекологических боль булаторно и не испытывают какого ных, пациенты, подвергающиеся либо напряжения в связи с предсто генитоуринарным операциям,- это ящей процедурой, уже ставшей для чаще всего пожилые мужчины, стра них привычной) может усыпить бди дающие сопутствующими заболева тельность анестезиолога, вызвав у ниями. Наиболее часто выполняе него ложное ощущение безопасно мой урологами операцией является сти. Тщательное изучение записей, цистоскопия, а также трансуретраль оставленных предыдущими анесте ная резекция предстательной желе зиологами, нередко вознаграждает зы. Цистоскопия нередко произво ся обнаружением ценной информа дится у лиц, наблюдаемых по пово ции об успешном (или неуспешном) ду рецидивирования опухоли моче применении тех или иных методов, вого пузыря, иногда каждые 6 мес.
а также о возникавших ранее специ Гипертрофия предстательной желе фических проблемах. Не следует со зы-это болезнь пожилых, которая кращать предоперационное обследо редко проявляется ранее 55 лет.
вание таких пациентов;
регулярный Пациенты, подвергающиеся опе прием ранее назначенных лекарств рации на почках, и (в меньшей сте надо продолжить;
должны быть за пени) лица, страдающие рефлюксом фиксированы наиболее важные сим мочи или обструкцией мочеточни птомы и проведены все необходи ков, могут иметь нарушения почеч мые перед операцией исследования.
ной функции. Это следует выяснить Хорошее самочувствие пациента на до операции. Заболевание почек протяжении последних 6 мес вовсе может сопровождаться гипертензи не означает его сохранения на мо ей, поэтому соответствующее лече мент хирургического вмешательст ние должно быть оптимизировано ва. Премедикация редко требуется до операции. Необходимо помнить пациентам, регулярно подвергаю о возможности сопутствующей ише щимся цистоскопии;
ее назначение мической болезни сердца.
без необходимости может лишь за Пациенты, страдающие инсулин труднить своевременную выписку зависимым диабетом, могут нуж амбулаторного пациента.
даться в операции на почках или От анестезиолога требуется обес хирургическом вмешательстве по печение соответствующего уровня поводу импотенции. Предопераци анестезии: она должна быть доста онный контроль должен быть уста точно глубокой для выполнения не новлен с помощью инфузии инсули обходимых инструментальных ма на и декстрозы по скользящей схеме нипуляций на уретре, но вместе с (см. главу 20, том 2). В этой группе тем не увеличивающей времени про пациентов часто встречаются нару буждения пациента. Индукция про шения автономной регуляции, с чем 1 6 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пофолом идеальна для сохранных плотностью;
чаще всего применяет субъектов, но для лиц, страдающих ся 1,5% глицин, но иногда исполь сердечно-сосудистым заболеванием, зуется и дистиллированная вода. За предпочтительны более кардиоста- время орошения в циркуляцию мо бильные препараты типа этомидата. жет поступить до 4- 5 л жидкости;
ее Но какой бы препарат не использо- общее количество зависит от ис вался, следует помнить, что время пользуемого инфузионного давле циркуляции рука- мозг у пожилых ния, венозного давления в предста людей больше и для индукции сна тельной железе, длительности опе им часто требуются меньшие дозы. рации и от хирургического метода Следовательно, болюсные дозы на- и в среднем составляет 1,5-2 л. Не до вводить медленно, а интервал которое представление о количестве между дозами должен быть доста- абсорбированной жидкости может точным (с учетом времени цирку- быть получено путем сравнения ин ляции). фузированного объема и выведенно Важно избежать обструкции вы- го объема, однако такое определе доха, так как она приводит к по- ние бывает весьма неточным.
вышению внутрибрюшного давле- Для синдрома характерна пере ния, что может препятствовать ди- грузка жидкостью;
это может при латации мочевого пузыря: следова- вести к повышению кровяного дав тельно, весьма целесообразно ис- ления, острой левожелудочковой пользование ларингеальной маски недостаточности, отеку легких и (ЛМ). Небольшая доза опиоида ко- мозга. Отек может усугубляться при роткого действия может облегчить перечисленных ниже состояниях.
установку ЛМ. Послеоперационные 1. Дилюционная гипонатриемия.
боли редко представляют проблему, Она патогномонична для ТУРП-син и назначения простых анальгетиков дрома;
при этом уровень натрия со обычно вполне достаточно. ставляет 120 ммоль/л или меньше.
Наряду с обострением отека легких и мозга гипонатриемия может про Трансуретральная резекция длевать эффекты недеполяризую предстательной железы щих мышечных релаксантов.
Этот цистоскопический метод прак- 2. Гемолиз. Хотя гемолиз может тически полностью заменил залоб- быть обусловлен исключительно ковую простатэктомию, поэтому падением осмоляльности сыворот современному анестезиологу редко ки, что чаще наблюдается в случае придется видеть старые операции, использования дистиллированной для которых характерно внезапное воды в качестве орошающей жид и частое возникновение обильного кости. Гемолиз может быть причи кровотечения при иссечении пред- ной анемии, почечной недостаточ стательной железы вслепую. ности и увеличения времени свер ТУРП имеет свои проблемы, но тывания с персистирующим крово наиболее важной из них является так течением из ложа предстательной называемый ТУРП-синдром. Во вре- железы.
мя операции хирург вынужден по- Признаки и симптомы ТУРП стоянно орошать мочевой пузырь синдрома обычно быстрее распо раствором, подаваемым под давле- знаются у бодрствующих пациен нием около 70 см вод. ст. Исполь- тов, способных пожаловаться на зуемый раствор должен быть непро- затруднения дыхания или головную водящим, с нейтральной визуальной боль. Характерны также тошнота, АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ 1 6 |рвота и спутанность сознания. Пер- гностики ТУРП-синдрома у бодрст овыми признаками синдрома у па- вующих пациентов, вероятно, дела [циента под наркозом обычно бы- ет субарахноидальный блок мето |вают повышение кровяного давле- дом выбора. Для полной эффектив ния и учащение пульса, а также (в ности блок должен распространять i случае применения ИВЛ) возраста- ся от крестца до Т10. Это лучше : ние давления в дыхательных путях. всего достигается введением гипер При подозрении на ТУРП-син- барического раствора местного ане i дром следует немедленно информи- стетика в положении пациента сидя.
;
ровать хирурга, как можно быстрее Осуществляется инъекция 2,5-3 мл i закончить операцию и уменьшить 0,5% раствора бупивакаина. После [скорость в/в инфузии. Необходим укладывания пациента на спину тен ! контроль сывороточных электроли- денция блока к недостаточно высо ;
тов и концентрации гемоглобина. кому распространению может быть Послеоперационное назначение са- преодолена посредством уменьше луретиков способствует выведению ния поясничного лордоза при сгиба избыточного количества воды. В нии бедра или же путем осторожно тяжелых случаях при тщательном го и постепенного опускания голов наблюдении возможно введение (в/в ного конца стола. Большой объем инфузия) гипертонического солевого внутривенной инфузии редко явля раствора. В менее тяжелых случаях ется необходимым или рекомендуе инфузия 0,9% раствора хлорида нат- мым, так как он повышает риск рия осуществляется до нормализа- развития ТУРП-синдрома. Как по ции уровня натрия в плазме;
раст- казывают последние исследования, воры глюкозы применять не следу- частота возникновения головной ет. Пациенты с отеком легких или боли после ТУРП, при которой при мозга могут нуждаться в продлен- меняется спинальная анестезия, зна ной ИВЛ в условиях блока интен- чительно выше, чем это полагали сивной терапии. раньше. При применении игл типа Quincke следует выбирать 26-й ка Оценить кровопотерю при ТУРП либр (или меньше), но лучше и про нередко бывает весьма трудно ввиду ще использовать более толстую иг сильного разведения крови ороша лу карандашного типа (например, ющей жидкостью, и неопытный ане Sprotte).
стезиолог часто недооценивает об щую кровопотерю. В целом крово- В случае проведения общей ане потеря зависит от опыта хирурга стезии рекомендуются интубация и длительности вмешательства, и трахеи и ИВЛ. ТУРП может про анестезиологу следует ориентирова- должаться час или более, и поддер ться на клинические признаки, со- жание адекватного самостоятельно ветоваться с наиболее опытным пер- го дыхания у пожилого анестезиро соналом операционной и, если необ- ванного пациента в литотомическом ходимо, контролировать гемогло- положении может быть затруднено.
бин. Не следует забывать и о воз- Следует тщательно избегать повы можности гипотермии при примене- шения давления в дыхательных пу нии больших объемов холодной тях, так как это может привести орошающей жидкости. к усилению кровотечения из ложа предстательной железы.
Хотя до сих пор нет единого мнения относительно оптимального Послеоперационное обезболива специфического метода анестезии ние при ТУРП может быть необхо при ТУРП, возможность ранней диа- димым, особенно в связи с раздра 1 6 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ жающим действием катетера на го метода сопряжено с риском пнев свежеоперированное ложе предста- моторакса, признаки которого мо тельной железы. У пожилых и осла- гут проявиться в течение суток после бленных пациентов дозы опиоидов операции;
некоторые практики на должны быть уменьшены. Может стаивают на немедленной рентгено применяться постоянное орошение графии грудной клетки, хотя это мочевого пузыря для профилактики вряд ли целесообразно, если коллапс обструкции катетера сгустками кро- легкого возникает с задержкой. Не ви;
в идеале орошающая жидкость следует забывать, что пневмоторакс должна быть согрета, а ее объем может быть результатом и собст надо регулярно контролировать во венно операции.
избежание ее абсорбции в больших количествах. Другие операции Экстракорпоральная ударно-волно Операции на почках вая литотрипсия-неинвазивный ме тод лечения почечнокаменной боле Хотя в почечной хирургии приме зни с помощью сфокусированной няются и лапароскопические мето ультразвуковой ударной волны, на ды, открытые операции на почках правленной на пациента, помещен осуществляются гораздо чаще. В ного в ванну с водой. В настоящее классическом варианте пациента время эта технология усовершенст помещают в латеральное положение вована до уровня, позволяющего и сгибают операционный стол таким пациенту перенести данное вмеша образом, что ноги и туловище опус тельство при внутривенной седата каются, а кожа на боку натягивает ции и аналгезии. В некоторых кли ся. Это совершенно противоестест никах все чаще используется регио венное положение может препятст нарная аналгезия, обычно эпиду вовать венозному возврату и экс ральная;
иногда может потребо курсии диафрагмы.
ваться общая анестезия. Венозный Неизбежное латеральное сгиба доступ, мониторинг и позициони ние в области поясничного отдела рование больного представляют и нижней части грудного отдела по здесь особую проблему, поэтому звоночника может привести к зна проведение анестезии при таких чительным болям в спине после вмешательствах лучше предоста операции.
вить опытным анестезиологам.
Пробуждение после операции на почках может сопровождаться суще- Обрезание крайней плоти обыч ственной болезненностью. Это об- но выполняется амбулаторно, осо стоятельство делает предпочтитель- бенно у детей. Для послеоперацион ной регионарную аналгезию;
для ного обезболивания используются интра- и постоперационного обез- некоторые виды регионарных бло боливания применяют либо эпиду- ков;
каудальные инъекции обычно ральный, либо межреберный блок. эффективны, но сопутствующий ей Последний особенно рекомендуется моторный блок нижних конечностей для односторонней инцизии в по- может задержать выписку. Блок чечной хирургии;
2-3 мл 0,5% бу- дорсального нерва полового члена пивакаина вводят под нижний край является неплохой альтернативой, каждого из 6 нижних ребер, что хотя при нем иногда пропускаются обеспечивает прекрасную аналгезию волокна, снабжающие вентральную на срок до 10 ч. Использование это- часть препуциума.
АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ 1 6 У пожилых пациентов кожа часто ОРТОПЕДИЯ истончена, а подкожный жир атро фирован, что требует особого вни Пациенты мания в отношении возможного сдавления при позиционировании.
Ортопедические операции могут по требоваться весьма широкому кругу Ведение пациентов с политрав пациентов. Многие из них молоды мой освещено в других разделах и здоровы, но значительная часть- этой книги (см. главу 11, том 2), но нет. Сопутствующие сердечно-сосу- особого упоминания заслуживают дистые и респираторные заболева- пожилые и ослабленные пациенты ния требуют тщательной оценки до (обычно женщины), поступающие операции. Особое внимание должно с переломом шейки бедра в резуль быть уделено влиянию остеоартрита тате падения. Есть основания пола и ревматоидного артрита у пациен- гать, что наилучший из возможных тов с заболеванием суставов. Обе исходов достигается в том случае, формы артрита могут затрагивать если эти пациенты оперируются в шейный отдел позвоночника;
это первые несколько часов после их способно привести к нестабильности поступления;
при этом анестезиолог атлантоаксиального сочленения с нередко сталкивается с дегидрати риском дислокации при интубиро- рованными пациентами, имеющими вании или позиционировании паци- неясное сознание и весьма ограни ента. Особую настороженность ане- ченные анамнестические данные.
стезиолога должен вызвать пациент, Хотя слишком большие задержки у которого при разгибании шеи воз- в подобных ситуациях вряд ли до никает парестезия рук;
в случае ка- пустимы, все же лучше дождаться ких-либо сомнений следует полу- получения результатов основных чить предоперационные рентгено- лабораторных исследований и опре граммы, выполненные при сгибании деленного возмещения жидкостных и разгибании, с комментариями потерь до начала операции. Леталь опытного рентгенолога. В случае ность среди пациентов этой группы подтвержденной нестабильности высока, и наиболее эффективным лучше всего избрать регионарный способом повышения выживаемости блок;
интубация трахеи должна является, по-видимому, усиление осуществляться только опытным внимания к любым мелочам.
анестезиологом, предпочтительно Пациенты, подвергающиеся про у пациента в сознании. Другие су- тезированию суставов или погруж ставы следует проверить в отноше- ному остеосинтезу, особенно пред нии объема движений, особенно те расположены к тромбозу глубоких из них, которые затрагиваются при вен, поэтому профилактическое на позиционировании пациента. При значение гепарина в низких дозах ревматоидном артрите возможны важно начать еще до операции.
системные поражения, в частности почек и легких, на что необходимо Протезирование суставов обратить внимание, равно как и на их лекарственную терапию (особен- Такие операции осуществляются в но стероидами). Многие из этих условиях строгой асептики, и ане пациентов принимают нестероидные стезиолог обязан неукоснительно противовоспалительные препараты, соблюдать меры предосторожности, у них следует спросить о наличии принятые в данном отделении. Опе симптомов раздражения желудка. рации часто выполняются под по 164 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пациентов часто применяется ауто логом с ламинарным потоком, при аналгезия. Регулярное назначение чем анестезиолог и необходимое нестероидных противовоспалитель оборудование находятся за его пре ных препаратов существенно снижа делами. Как правило, профилакти ет потребность в опиоидах.
чески назначаются антибиотики, и Далее обсуждаются еще две те анестезиолог должен проконтроли мы, имеющие отношение к протези ровать их введение.
рованию суставов: наложение тур Протезирование тазобедренного никета и применение костного це сустава (наиболее частая из подоб мента.
ных операций) выполняется в мо дифицированном латеральном по ложении пациента, при этом особое Турникеты внимание следует уделить позици Перед началом операции турникет онированию пациентов, страдаю обычно накладывается на руку или щих артритом. Хотя осуществление ногу для уменьшения кровоточиво подобных вмешательств с использо сти операционного поля. Под турни ванием только регионарной анесте кет обязательно помещают мягкие зии вполне возможно, длительность прокладки, особенно у худощавых операции, дискомфорт, связанный пациентов;
инфляционное давление с положением пациента на столе, не должно превышать систолическое и шум операционной делают наи более чем на 100 мм рт. ст. (для более целесообразной комбинацию верхних конечностей обычно доста поверхностной анестезии и экстра точно превышения в 50 мм рт. ст.).
дурального блока. Эпидуральный Предельное время пережатия 2 ч;
в блок минимизирует стрессовую ре случае более длительной операции акцию на операцию и уменьшает турникет следует временно снять кровопотерю и послеоперационную и лишь затем продолжить опера боль.
цию.
Кровопотеря при таких операци При использовании регионарной ях обычно служит достаточным ос или местной анестезии давление тур нованием для трансфузии. У паци никета может вызвать значительную ентов, подвергающихся протезиро боль. Необходимо удостовериться в ванию тазобедренного сустава, кро адекватности блокирования не толь вотечение наблюдается на протяже ко зоны операции, но и области нии всей операции, особенно во вре наложения турникета (см. ниже).
мя подготовки бедренной кости и Окклюзия турникетом одной или вертлужной впадины;
при протези двух конечностей чревата циркуля ровании коленного сустава значи торными осложнениями. Обескров тельный объем крови теряется в ливание конечности уменьшает раз конце операции, в момент снятия мер внутрисосудистого компарт турникета.
мента, что по своему эффекту ана При пробуждении и восстанов логично болюсному введению боль лении после протезирования тазо шого объема жидкости. Это обу бедренного сустава пациенты в пер словливает повышение кровяного вые 24 ч находятся в положении на давления, а у предрасположенных спине с разведенными ногами для пациентов способно даже спровоци минимизации риска дислокации.
ровать левожелудочковую недоста Послеоперационные боли бывают точность. На практике это встреча более интенсивными при протези ется редко, если только турникеты ровании коленного сустава;
у таких АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ не накладываются на обе ноги одно- мента в циркуляцию. Независимо от причины падения давления гипово временно. Снятие турникета влечет лемию следует скрупулезно корри за собой реактивную гиперемию со гировать до введения цемента;
кро ответствующей конечности и вре вяное давление необходимо тща менную потерю части циркули тельно контролировать. Частота и рующего объема. Снятие турникета тяжесть гипотензии могут быть после длительной окклюзии приво уменьшены, если хирургом приме дит к попаданию в системную цир няется специальное устройство с куляцию продуктов анаэробного отверстием, позволяющим воздуху метаболизма. Последующее сниже покидать канал бедренной кости ние рН и повышение сывороточной в процессе цементирования.
концентрации калия могут стать причиной аритмий у предрасполо женных пациентов. Может повы- Перелом шейки бедра ситься и внутричерепное давление, Пациенты, нуждающиеся в восста что имеет важное значение у паци новлении сломанной шейки бедра, ентов, недавно перенесших черепно это, как правило, очень пожилые мозговую травму.
и ослабленные люди. Их лечение И наконец, при использовании направлено прежде всего на раннее мышечных релаксантов у пациентов восстановление способности двига с турникетом следует избегать при ться. Может оказаться необходи менения препаратов типа атраку мым проведение индукции анестезии риума, которые деградируют спон в постели пациента.
танно. После прекращения действия предварительно введенной дозы по- Многие анестезиологи использу следующие болюсы (хотя они эф- ют спинальную анестезию в комби фективно парализуют остальную нации с легкой внутривенной седа часть тела) не влияют на изолиро- тацией и добавлением кислорода.
ванную турникетом конечность, ко- После небольшой дозы мидазолама торая будет шевелиться во время (обычно достаточно 1 мг) пациента операции, изумляя хирургов, а рав- осторожно поворачивают на бок но и анестезиолога! так, чтобы поврежденная конеч ность была сверху. Парамедиаль ный доступ нередко бывает более Костный цемент удобным в отношении направления Искусственный сустав может фикси- спинальной иглы, так как при этом роваться к естественной кости ме- удается избежать прохождения ча тилметакрилатным цементом. На- сто кальцифицированных межости ложение и затвердевание цемента стых связок;
к тому же он может часто сопровождаются резким паде- осуществляться без излишнего сги нием давления у ранее стабильных бания пациента. Доза в 2-2,5 мл пациентов. Это особенно выражено простого 0,5% бупивакаина обычно при введении цемента в канал бед- обеспечивает приемлемый блок;
во ренной кости при протезировании время операции могут вводиться тазобедренного сустава. Такая реак- небольшие дозы мидазолама, если ция может быть обусловлена воз- это необходимо.
душной эмболией в результате экзо- Общая анестезия является допу термической реакции цемента с от- стимой альтернативой. Следует из вердителем или же является прямым бегать препаратов с кардиодепрес следствием попадания частичек це- сивным действием;
индукционным 12- 1 6 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ препаратом выбора обычно являет- 5. При ВВРА ни в коем случае ся этомидат. нельзя использовать бупивакаин.
После операции такие пациенты ВВРА наиболее эффективна при обычно чувствуют себя лучше (в полном предварительном обескров сравнении с дооперационным со ливании конечности. Часто исполь стоянием);
послеоперационная анал зуемый для этого бандаж Эсмарха гезия не должна быть слишком се может вызвать ощущение диском дативной, так как ранняя мобили форта при коррекции переломов. В зация пациента является важным этом случае обескровливание лучше фактором снижения летальности.
всего достигается путем поднятия поврежденной руки и сжатия арте рии большим пальцем на время раз Методы регионарной анестезии дувания турникета.
Ортопедическая хирургия особенно Турникет может вызвать диском благоприятна для использования форт и в том случае, когда процеду регионарных блоков. Спинальная ра длится более 20 мин. Возможно и эпидуральная анестезия подходит также использование двухманжето для операций на нижних конечно- чного турникета, в котором прокси стях, а для верхних конечностей мальная манжета действует во вре весьма пригодна и местная анесте- мя обеспечения блока, а дисталь зия. Небольшие вмешательства ни- ная-раздувается (теперь уже над же локтя включают иссечение кисты анестезированной зоной) на время сухожильного влагалища, репози- собственно операции.
цию перелома запястья и несложные При вмешательствах выше локтя операции на руке. Они могут осу- или более сложных операциях в ществляться при внутривенной ре- нижней части руки может приме гионарной анестезии (блок Бира). няться блок плечевого сплетения.
Этот метод более подробно обсуж- Немало приверженцев имеет аксил дается в главе 5 второго тома;
здесь лярный доступ, однако при нем мо же необходимо подчеркнуть ряд жет быть пропущен мышечно-кож важных моментов. ный нерв, радиально иннервирую щий тыл кисти;
кроме того, веро 1. Безопасность ВВРА полно ятно возникновение турникетной стью зависит от правильности раз боли. Надключичный или межлест дувания турникета. Турникет сле ничный доступ с большей вероят дует тщательно проверить перед ностью обеспечивают полный блок, использованием и регулярно конт приемлемый для применения тур ролировать его состояние на про никета.
тяжении всей операции.
2. Внутривенный доступ должен быть установлен на неизолируемой Другие операции руке до введения местного анесте тика. Операции в области позвоночника 3. Желудок пациента должен представляют серьезное испытание быть пуст. для анестезиолога. У пациентов ча 4. Турникет нельзя снимать ра- сто наблюдается жестокий кифоско нее чем через 20 мин после введения лиоз с затруднением дыхания, они местного анестетика даже в случае могут иметь ограничение подвижно очень быстрого завершения опера- сти шеи или нестабильность шейно ции. го отдела позвоночника. Возможно АНЕСТЕЗИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ, ГЕНИТОУРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ стезиологического оборудования;
использование сидячего, коленно анестезиолог должен располагать грудного или шезлонгового поло квалифицированной помощью под жения, а для минимизации крово готовленного ассистента, а пациенту течения часто применяется управля необходимо иметь пустой желудок емая гипотензия. Во время коррек ввиду задержки эвакуации желудоч ции кифосколиоза может потребо ного содержимого вследствие трав ваться пробуждение пациента для мы.
определения функции периферичес ких нервов.
Небольшие ортопедические про цедуры часто проводятся в отделе нии неотложной помощи. Обычно они включают редукцию переломов и репозицию и могут осуществлять ся после однократного болюсного введения препарата для внутривен ной индукции. Важно, однако, не допускать упрощений при этих не больших вмешательствах. Должен быть в наличии полный набор ане 7. Анестезия в отоларингологии Ежегодно в Англии проводится СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ 270000 ЛОР-операций, что состав- ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ляет примерно 5% рабочей нагрузки в отделениях анестезиологии. Обы- При совместном использовании ды чно пациенты бывают молодыми хательных путей возникают специ и здоровыми, а их пребывание на фические проблемы как для анесте больничной койке-кратковремен- зиолога, так и для хирурга. Если ным (менее 3 дней). предполагается кровотечение, то Многие операции выполняют- дыхательные пути должны быть за ся в режиме лоднодневного пре- щищены посредством использова бывания, что уменьшает необ- ния трахеальной трубки и тампо ходимость госпитализации паци- нады ротоглотки для предупреж ентов. дения скопления в глотке крови, гноя и другого постороннего ма Дети и молодые пациенты часто териала.
боятся предстоящей операции и ну ждаются в терпеливом отношении Методы, основанные на инсуф к ним. У некоторых из них отме- фляции летучих анестетиков без чаются атопические реакции в анам- интубации и защиты трахеи, в на незе, что влияет на выбор преме- стоящее время применяются редко дикации и анестезиологического и поэтому здесь не описываются.
метода. Иногда роторасширитель Boyle Более пожилые пациенты могут Davis сдавливает трахеальную труб иметь гипертензию или ИБС и тре- ку, вызывая частичную обструкцию буют тщательного предоперацион- дыхательных путей. Во время ИВЛ ного обследования. это определяется по снижению рас тяжимости и повышению инфляци Плавная анестезия и проходи онного давления, а у пациентов со мость дыхательных путей необхо спонтанным дыханием-по умень димы, поскольку кашель и натужи шению движений резервуарного вание приводят к венозному застою, мешка.
который может сохраняться во вре мя операции и вызывать повышен- В конце процедуры необходимо ную кровоточивость. удалить тампоны и очистить глотку от крови и гноя перед экстубацией Частично обструкция дыхатель трахеи, которая проводится в боко ных путей может привести к гипо вом положении пациента с опущен ксемии, гиперкапнии и слишком лег ным головным концом.
кой анестезии.
АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 1 6 гетические препараты (если они не тонзиллэктомия назначались раньше), так что ребе нок при пробуждении не чувствует Ежегодно в Англии осуществляется боли. Трахеальная экстубация осу 80 000 аденотонзиллэктомий, при ществляется в латеральном положе чем их частота у детей в возрасте до нии пациента со слегка опущенным 15 лет составляет 8:1000. Пятнад головным концом после тщательной цать лет назад эта частота состав аспирации крови из глотки.
ляла 40%. В 1968 г. было зарегист рировано 6 смертей;
смертность, Экстубация трахеи выполняется составлявшая ранее 1:28 000, в на- либо при глубокой анестезии, либо стоящее время снизилась до менее после полного пробуждения пациен 1:100000. та;
в первом случае анестезиолог должен продолжать контроль и за Обычно перед тонзиллэктомией щиту дыхательных путей. После проводится премедикация. Малень операционная рвота наблюдается ким детям она назначается чаще все часто.
го в виде сиропа (эффективен три мепразин- 1,5 мг/кг или диазепам- Кровопотеря во время тонзилл 0,2 мг/кг). Многие анестезиологи эктомии обычно не измеряется, од комбинируют это с пероральным нако она может быть весьма ощу назначением 20 мкг атропина до тимой.
максимальной дозы в 600 мкг (но не Все большее число детей до 3 лет в жаркую погоду) для уменьшения (масса тела до 15 кг) поступает для саливации во время операции. У все тонзиллэктомии по поводу синд большего числа детей тонзиллэкто- рома апноэ во сне. Эта группа па мия осуществляется в день направ- циентов требует особого внимания, ления на операцию, поэтому преме- поскольку трансфузия крови необ дикация у них может не проводиться. ходима им уже при кровопотере бо У большинства детей внутривен- лее 100 мл. Многие из этих детей ная индукция выполняется после должны получать внутривенную ин применения специальной пасты фузию до тех пор, пока не станет (крем EMLA);
некоторые дети, од- возможным самостоятельный прием нако, могут предпочесть ингаляци- жидкостей.
онную индукцию. Кроме того, ин галяционная индукция может стать Кровотечение после операции необходимой в случае плохого ве нозного доступа. Интубация через Диагноз обычно ставится на осно рот облегчается при использовании вании клинических признаков гипо суксаметония или же проводится волемии-тахикардии, бледности и при глубокой анестезии летучими потливости. Глотание не является агентами;
поддержание проходимо- редким и сопровождается рвотой с сти дыхательных путей может быть большим количеством крови. Ане трудным из-за респираторной об- стезия в таких случаях вызывает струкции, вызванной увеличенными трудности, поэтому помощь опыт миндалинами. ного анестезиолога должна быть предусмотрена.
Релаксация, обеспечиваемая сук саметонием, может помочь хирургу, Необходимы в/в инфузия и пе гильотинирующему миндалины (в реливание крови. После подготовки противоположность диссекции) пе- пациента укладывают на бок, го ред достижением гемостаза. ловной конец стола опускают и по В конце операции дают аналь- зиционируют отсос. После преокси 170 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ генации вводят небольшие дозы МИКРОЛАРИНГОСКОПИЯ тиопентала (2-3 мг/кг), а затем да ют суксаметоний (1 мг/кг) и при- Операционная микроскопия револю меняют давление на перстеневидный ционизировала лечение заболеваний хрящ, хотя это может затруднять глотки. Ларингоскоп Kleinsasser ларингоскопию. Альтернативно мо- удерживается на груди при помощи жет использоваться газовая индук- подставок, а операционный микро ция галотаном в кислороде, а также скоп позволяет провести детальное отсасывание из глотки и эндотра- исследование и оценку гортани.
хеальная интубация, выполняемые Предлагается премедикация пе при глубокой галотановой анесте- тидином и прометазином в случае зии. При хирургическом контроле за отсутствия признаков обструкции кровотечением желудок освобожда- дыхательных путей. Наиболее попу ют через назогастральный зонд. В лярный метод включает использо конце процедуры трахея экстубиру- вание трубки Coplan (внутренний ется в положении ребенка на боку. диаметр-5 мм, длина- 31 см;
изго Следует подчеркнуть, что индук- тавливается из мягкого пластика с ция анестезии тиопенталом никогда манжеткой объемом в 10 мл). Ане не должна осуществляться без аде- стезию индуцируют тиопенталом с кватной предварительной подготов- последующим введением недеполя ки пациента и восстановления внут- ризующего миорелаксанта;
голосо рисосудистого объема крови. вые связки спрыскивают 3 мл 4% лидокаина, что способствует плав ной анестезии и минимизации риска возникновения ларингоспазма после УДАЛЕНИЕ МИНДАЛИН экстубации. Альтернативно приме няется нанесение на голосовые связ Аденоидэктомия часто сочетается ки (в конце процедуры) 3% кокаина, с тонзиллэктомией или исследова что имеет дополнительное преиму нием уха под наркозом. Премеди щество в отношении снижения кро кация аналогична таковой при тон вотечения в местах биопсии.
зиллэктомии, а анестезия индуци руется ингаляционным или в/в спо- Трубку Coplan вводят через нос собом. Рекомендуется интубация или рот. Легкие вентилируют 66% трахеи через рот под глубокой ане- закисью азота в кислороде с добав стезией или с применением суксаме- лением летучего агента или аналь тониума для ее облегчения;
тампо- гетика. Трубка небольшого диамет нада глотки осуществляется хирур- ра не затрудняет обзора операцион гом. Аденоиды удаляют кюреткой, ного поля хирургом и обеспечивает и постназальное пространство там- хороший доступ к гортани. Манжет понируют для достижения гемоста- ка предотвращает загрязнение тра за. Через 3 мин эти тампоны уда- хеи кровью или гноем.
ляют;
затем, удалив тампоны из В конце процедуры глотку очи глотки, пациента поворачивают на щают с помощью отсоса под пря бок и экстубируют трахею. мым визуальным контролем, ан Аденоидэктомия без тонзиллэк- тагонизируют миорелаксанты и томии все чаще выполняется амбу- экстубируют трахею в положении латорно. Достаточным анальгети- пациента на боку. Для сведения к ком для таких пациентов может минимуму риска гипоксемии при быть ректально введенный параце- появлении гортанного стридора тамол. вводят кислород.
АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ зиотерапия, так как она облегчает Другие методы, используемые очищение от секретов перед опера при ларингоскопии, включают сле цией и после нее.
дующее:
При наличии респираторной об 1) топическая аналгезия гортани струкции следует избегать опиоид инсуффляцией N 2 O / O 2 и галотана ной и седативной премедикации. Ес через тонкий катетер;
ли предполагается интубация в со 2) нейролептаналгезия в сочета- знании, то для успешной топической нии с топической аналгезией;
анестезии рта и глотки требуется 3) вентиляция Вентури с О 2 при добавление антихолинергического помощи инжектора Sanders, гипноз агента. Существует риск механичес поддерживается нарастающими до- кой обструкции при индукции ане зами быстро метаболизирующегося стезии;
следовательно, при исполь индукционного агента. зовании в/в агентов их необходимо вводить медленно в минимальных У детей микроларингоскопия дозах до наступления бессознатель осуществляется с использованием ного состояния. Если после этого спонтанного дыхания через ротовую легкие пациента могут вентилиро трахеальную трубку (на один раз ваться с помощью маски, следует мер меньше, чем обычно). Гортань ввести суксаметониум для облегче спрыскивают определенным количе ния интубации трахеи;
если же нет, ством лидокаина с целью предупре то анестезию медленно углубляют ждения послеоперационного ларин закисью азота и галотаном до уров госпазма. Иногда хирург требует ня, при котором возможна ларинго обзора гортани без трубки;
в таких скопия. Если имеются какие-либо случаях трубку удаляют при глубо сомнения в способности пациента кой анестезии, что позволяет про поддерживать проходимость дыха вести исследование в ургентных си тельных путей после потери созна туациях или при вентиляции Венту ния, то не следует использовать в/в ри через операционный микроскоп.
индукцию даже при наименьших до зах тиопентала. Вместо этого следу ет применить ингаляционный метод;
ЛАРИНГЭКТОМИЯ при наличии прогрессивного ухуд шения обструкции дыхательного Частота карциномы гортани соста тракта осуществляется интубация вляет 3-4 на 100000 человек. Мно с сохранным сознанием. Необходи гие опухоли поддаются радиотера мо иметь набор трахеальных тру пии, поэтому операции по поводу бок, поскольку просвет трахеи мо удаления опухоли проводятся отно жет сужаться как на уровне голосо сительно нечасто. Основную проб вых связок, так и ниже. Трахеальная лему для анестезиолога представ интубация может быть более труд ляет обструкция дыхательных путей ной в случае проведения предопера опухолью;
алкоголь и курение яв ционной радиотерапии, способной ляются этиологическими фактора снизить подвижность дна ротовой ми, способными повлиять на ане полости.
стезию.
Мониторинг ЭКГ и артериаль Респираторная функция должна ного давления осуществляется в ане оцениваться перед операцией, хотя стезиологической комнате до индук ее трудно точно определить при на ции анестезии, которая поддержива личии обструкции дыхательных пу ется с помощью контролируемой тей. Всегда проводится грудная фи 172 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 1) трудности при интубации:
вентиляции закисью азота в кисло 2) потеря тепла в результате роде с добавлением летучего агента обширной хирургической экспози и опиоидного анальгетика. Индуци ции, длительность операции и боль рованная гипотензия часто исполь шая кровопотеря;
зуется для облегчения рассечения 3) пневмоторакс при поврежде шеи (см. главу 16, том 2). При вы нии плевры во время диссекции;
делении гортани важно проверить 4) разрыв трахеи с последую наличие стерильной трахеальной щими трудностями вентиляции и трубки и необходимых коннекторов медиастинальной эмфиземой.
перед рассечением трахеи. Легкие пациента в течение 2 мин вентили руются 100% кислородом, трахеаль- ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ная трубка оттягивается в глотку, Лазер используется для отсечения трахея рассекается и вторая трубка полипов или опухолей от голосовых быстро вводится в трахею и надеж связок, а также для срочного конт но закрепляется. Эта трубка должна роля кровотечения. Существуют две тщательно позиционироваться в анестезиологические проблемы, из укороченной трахее для предотвра ложенные ниже.
щения случайной однолегочной ане 1. Повреждение трахеальной стезии.
трубки. Установлено, что присутст В конце операции остаточная вие кислорода в ларингоскопической нейромышечная блокада антагони трубке из ПВХ может привести к ее зируется и трахеальная трубка за воспламенению при высокой интен меняется ларингостомной или тра сивности лазерного луча. Использо хеостомной трубкой. Адекватное вание трубок из ПВХ с алюминие увлажнение весьма необходимо пос вым покрытием не устраняет полно ле операции. Питание пациента осу стью эту опасность. Внедрение в ществляется через назогастральный практику гибких трубок из нержа зонд.
веющей стали с манжеткой для на зального или перорального введе ния в значительной мере разрешает ФАРИНГОЛАРИНГЭКТОМИЯ эту проблему. Для дополнительной безопасности манжетки наполняют Фаринголарингэктомия проводится водой.
при опухолях посткрикоидной обла сти. Гортань и глотка удаляются, 2. Повреждение сетчатки. Со мобилизируется желудок и произво- гласно рекомендациям DOH, при дится анастомоз позади трахео- проведении процедур весь персонал стомы. должен надевать защитные очки для предотвращения повреждений сет Имеется два хирургических до чатки.
ступа: при одном из них после лапа ротомии желудок проводится через средостенный тракт, который фор- ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ НОСА мируется тупой диссекцией;
при дру гой, наиболее часто используемой Подготовка носа местным процедуре желудок мобилизуется анестетиком через торакоабдоминальный разрез для анастомозирования на шее. Та- В 1942 г. Moffatt описал метод топи ким образом, может возникнуть ряд ческой анестезии носа кокаином как проблем: альтернативу спринцеванию и там АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 1 7 понаде носа. Отмечались преимуще- помещения марлевого тампона, ко ства его метода: минимальный дис- торый удерживает раствор в поло комфорт для пациента во время под- сти носа для максимального эффек готовки;
низкий риск кокаиновой та. Преимущество этого метода со интоксикации;
и бескровное опера- стоит в отсутствии необходимости ционное поле. В 1952 г. Curtiss мо- очень точного введения раствора.
дифицировал метод Moffatt;
ниже приводится описание его упрощен- Анестезиологические методы ного варианта. при операциях в области носа Пациент лежит на спине с полно стью разогнутой шеей (голова на Адекватная премедикация необхо конце каталки) и поддерживается дима и может назначаться перораль ассистентом. При введении загнутой но или внутримышечно. Желательна круглоконечной иглы ее кончик на- плавная индукция, позволяющая из правляется вдоль основания носа. бежать кашля и натуживания. Для Когда угол иглы достигнут, ее кон- облегчения трахеальной интубации чик направляют в сторону крыши можно использовать деполяризую носа и вводят 2 мл раствора в место щие и недеполяризующие миорелак соприкосновения. Процедуру повто- санты. Перед интубацией гортань не ряют во второй ноздре. Пациент спрыскивают местным анестетиком, остается в таком положении в тече- так как желательно полное возвра ние 10 мин;
не рекомендуется гло- щение ларингеальных рефлексов по тать раствор, который может до- сле операции в максимально корот стичь глотки. Затем пациента уса- кий срок.
живают и он сплевывает остаток Анестезия может поддерживать раствора. ся с помощью спонтанной или конт ролируемой вентиляции в зависимо Аналгезия продуцируется при сти от длительности операции. Не аккумуляции кокаина в области обходимо использовать непереги клинонебного узла, блокируя таким бающиеся трахеальные трубки и образом основную чувствительную тампонировать гортань 2-дюймо иннервацию носа, включая передний выми тампонами для предотвраще решетчатый нерв. Columella при ния проникновения в глотку крови, этом не затрагивается, поэтому тре гноя или детрита. Наличие тампо буется отдельная инъекция. Арте нады следует отметить письменно риальное кровоснабжение носа со на повязке, удерживающей трубку, провождает иннервацию, поэтому для напоминания о необходимости имеет место констрикция кокаином, удаления тампонов в конце опера что обеспечивает хороший гемостаз.
ции.
Подготовка носа описанным спо собом обеспечивает проведение лю- Пациента укладывают, припод бой операции и избавляет от необ- няв головной конец на 10, и, прежде ходимости применения методов чем приступить к операции, прове управляемой гипотензии для конт- ряют все соединения дыхательной роля хирургического кровотечения. системы. Проводится ЭКГ-монито У анестезированного пациента ринг для определения наличия арит возможна еще большая модифика- мий, часто возникающих при опе ция предложенного метода: препа- рациях на лице. По окончании опе рат разводится в 20 мл раствора;
рации удаляют тампоны, очищают в каждую ноздрю вводится по 10 мл глотку и поворачивают пациента на (при запрокинутой голове) после бок для экстубации трахеи.
1 7 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Воздуховод Guedel устанавли- становления нормальной активно вается перед удалением эндотрахе- сти слизистой оболочки проводятся альной трубки для обеспечения про- антральные промывания и внутри ходимости дыхательных путей при носовые анастомозы. При операции Caldwell Luc радикальная антросто хирургическом тампонировании по мия производится через рассечение лости носа. Применение сформиро щеки над резцом.
ванных носовых тампонов (с внут ренним просветом) улучшает про- При всех этих процедурах защи та дыхательных путей обеспечивает ходимость дыхательных путей, од ся тампонадой глотки и ротовой нако такая тампонада приемлема не трахеальной трубкой. Этмоидэкто для всех процедур.
мия может потребовать гипотензив Большинство анестетиков при ной анестезии.
назальных процедурах поставляется через сформированную ротовую Максиллэктомия трахеальную трубку во избежание соединения частей дыхательного Удаление верхней челюсти при опу контура в области операционного холи является обширным вмеша поля. тельством, требующим гипотензив ной анестезии для уменьшения кро Носовое кровотечение вотечения;
поэтому рекомендуется Для остановки носового кровотече- ЭКГ-мониторинг с использованием ния может потребоваться хирурги- отведения СМ 5. Для точного изме ческое вмешательство, включающее рения артериального давления осу тампонаду полости носа или пост- ществляется канюляция лучевой ар назального пространства или лиги- терии. В конце операции в полость рование верхнечелюстной артерии. верхней челюсти вводится тампон Среди пациентов часто встреча- или обтуратор;
сначала формирует ются пожилые люди, имеющие ги- ся модель при быстрой установке пертензию и тяжелую седатацию пластикового компонента in situ, в барбитуратами или бензодиазепи- результате чего дополнительные нами, что устраняет необходимость обломки могут попасть в глотку.
дальнейшей премедикации. Перед Обычно через неделю пациент ане вводным наркозом необходимо вос- стезируется второй раз для установ становить объем крови. Проблемы, ления постоянного протеза.
связанные с кровотечением из верх них дыхательных путей и с желуд- УХО ком, содержащим заглатываемую Миринготомия кровь, сходны с проблемами, воз никающими при кровотечении во Исследование уха вместе с миринго время тонзиллэктомии, поэтому томией и введением трубочек часто здесь используются аналогичные проводится у детей со средним сек анестезиологические методы. реторным отитом. Эта операция может выполняться в амбулаторных Придаточные пазухи носа условиях. У боязливых детей часто проводится премедикация триме Бактериальная инфекция придаточ празином или диазепамом. Для ин ных пазух носа имеет место при дукции используется внутривенный нарушении работы механизма само или ингаляционный метод;
анесте очищения, когда происходит нако зия поддерживается спонтанной пление секрета и наблюдается за вентиляцией через лицевую маску стой в слизистой оболочке. Для вос АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 1 7 нитрина (нитроглицерина) или нит только при миринготомии;
если же ропруссида натрия.
осуществляется и аденоидэктомия, Среднее ухо является замкнутой то необходима оральная интубация полостью, и закись азота быстро трахеи. Использование закиси азота диффундирует в эту полость, вызы значительно повышает давление в вая повышение давления. Максима среднем ухе, особенно при сочета льное давление достигается пример нии с ИВЛ, что может изменить но через 40 мин после индукции. Как месторасположение барабанной пе полагают, это несет в себе опреде репонки.
ленный риск в отношении дислока Операции на среднем ухе ции пересадки. Такие осложнения Для обеспечения отсутствия крови заставили некоторых авторов реко в поле микроскопа требуется отно- мендовать использование смеси кис сительная гипотензия. Для операций лорода с азотом вместо смеси кис на среднем ухе необходима плавная лорода с закисью азота.
анестезия. Кашель, натуживание или Перевязка уха в конце операции напряжение повышает венозное сопровождается перемещением го давление, обусловливая кровоточи- ловы. Это следует учитывать ане вость, которая может сохраняться стезиологу, который должен наблю некоторое время. Препараты для дать за процедурой с целью преду премедикации могут назначаться преждения нежелательных движе перорально. После индукции анесте- ний, способных привести к смеще зии тиопенталом используется сук- нию трахеальной трубки. Если на саметоний для облегчения интуба- рушена функция лабиринта, может ции, при которой применяется не- быть необходимым назначение про гнущаяся ротовая трубка;
трахею тиворвотного средства для контро и гортань спрыскивают лидокаи- ля послеоперационной рвоты и го ном, что помогает пациенту легче ловокружения.
переносить присутствие трубки. Ги пертензивный ответ на интубацию РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА может быть ослаблен альфентани Chambers W.A. ENT anaesthesia-In: Nim лом. Достаточное снижение артери- mo W.S., Rowbotham D.J., Smith G. (eds).
ального давления часто достигается Anaesthesia, 2nd edn.-Oxford: Blackwell при использовании закиси азота в Scientific Publications, 1994.
Hospital Inpatient Inquiry Series MB4, 27.
кислороде с галотаном, энфлюра DHSS Offise of Population Censuses and ном или изофлюраном в комбина- Surveys, Welsh Offise, ENT Microfiches ции с недеполяризующим мышеч- 24, 25.
ным релаксантом и ИВЛ. Неболь- Hunton J., Oswal V. H. Metal tube for ear, nose and throat carbon dioxide laser surgery шие дозы бета-блокатора для сни Anaesthesia, 1985, 40: 1210.
жения частоты сердечных сокраще- Morrison J. D., Mirakhur R. E., Craig H. J. L.
ний нередко служат эффективным Anaesthesia for eye, ear, nose and throat дополнительным средством. Подъ- surgery, 2nd edn- Edinburgh: Churchill Li vingstone, 1985.
ем головного конца на 10 способ Puttick N.. Van der Walt J. H. The effect of pre ствует венозному оттоку. В случае medication on the incidence of postoperative применения индуцированной гипо- vomiting in children after ENT surgery. 9 тензии необходимы ЭКГ и тщатель- Anaesthesia and Intensive Care, 1987, 15:
158.
ный контроль артериального давле Van der Spek A. L., Spargs P. M., Norton M. L.
ния. Для получения относительной The physics of lasers and implications for гипотензии может использоваться their use during airway surgery- British инфузия лабеталола, глицерилтри- Journal of Anaesthesia, 1988, 60: 709.
8. Анестезия в офтальмологии Пациенты, нуждающиеся в офталь- длительность (табл. 8.2). У пожилых мологических операциях, часто пред- пациентов, как правило, предпочти ставляют экстремальные края воз- тельна местная анестезия. При этом растного спектра. И в неонатальной, стрессовая реакция на операцию вы и в гериатрической анестезии су- ражена меньше, к тому же исклю ществуют свои специфические проб- чаются такие осложнения, как пос лемы. Часто бывают необходимы леоперационная спутанность созна повторные анестезии с короткими ния, тошнота, рвота и задержка интервалами между ними. Анесте- мочи. Более молодые пациенты ху зиологический метод может влиять же переносят местную анестезию, на внутриглазное давление, и ква- поэтому у большинства из них при лифицированное проведение мест- меняется общая анестезия.
ной или общей анестезии прямо свя УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ зано с успешностью исхода опера ции. Важное значение имеют полное ВНУТРИГЛАЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ взаимопонимание и четкое взаимо действие хирурга и анестезиолога. Для большинства внутриглазных Возможный риск и шансы на успех операций необходимы обезболивание следует тщательно оценить и в со- и обездвижение глаза. За исключе ответствии с этим избрать анесте- нием операций по поводу глаукомы, зиологическую тактику. зрачок должен быть расширен, а В офтальмологической хирургии внутриглазное давление понижено.
может быть выделен ряд специали- Широкое использование опера заций, а выполняемые операции ционных микроскопов позволяет подразделяются на интраокулярные хирургам накладывать очень тонкие и экстраокулярные (табл. 8.1);
каж- и прочные швы с большей точностью, дая из них предъявляет определен- чем раньше. Снизился риск расхож ные требования к анестезиологиче- дения краев раны вследствие после скому обеспечению. операционного применения приема Вальсальвы.
ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ Внутриглазное давление Многие офтальмологические вме шательства могут осуществляться Существуют определенные дневные как при местной, так и при общей колебания ВГД, но в норме его анестезии. На выбор метода влияют среднее значение на 15 мм рт. ст.
тип операции и ее предполагаемая превышает атмосферное давление.
АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ 1 7 Давление в состоянии покоя выше Таблица 8.2. Предпочтительный метод анестезии при наиболее часто выполняемых 22 мм рт. ст. рассматривается как офтальмологических операциях аномальное. В случае повышенного ВГД резкое снижение давления при Местная анестезия разрезе глазного яблока может при- Катаракта вести к выдавливанию его содержи- Глаукома Небольшие экстраокулярные пластические мого. В редких случаях катастро операции фическое экспульсивное кровотече- Лазерная дакриоцисториностомия ние приводит к полной потере со- Небольшие вмешательства в области перед держимого глазного яблока. него сегмента Общая анестезия Операции у детей Контроль внутриглазного давления Операции по поводу косоглазия Обширные окулопластические операции Факторы, контролирующие ВГД, Дакриоцисториностомия аналогичны факторам, влияющим Перфорирующая кератопластика на внутричерепное давление, по- Коррекция травмы глазницы Проникающее ранение глаза скольку и те, и другие затрагивают Операции на сетчатке и стекловидном теле изменения * объема в полужестком контейнере. К этим факторам от носятся наружное давление, общий цируемого в орбиту, передается на объем артериальных и венозных глазное яблоко и повышает ВГД.
сосудов (хориоидальный объем) и При проведении общей анестезии объемы водянистой и стекловидной следует избегать давления лицевой жидкости (рис. 8.1).
маской, ретракторами и т. п.
Наружное давление Венозное давление Давление сжатия закрытых глаз или Венозный застой увеличивает сосу объема местного анестетика, инъе дистый объем внутри глаза и умень шает дренаж жидкости через шлем Таблица 8.1. Категории офтальмологических мов канал, что вызывает повышение операций ВГД. При анестезии на венозное давление влияют главным образом Офтальмологическая специализация положение пациента и перемежа Педиатрия Окулопластика ющееся внутригрудное давление.
Сетчатка и стекловидное тело Подъем головного конца стола на Передний сегмент 15 вызывает значительное снижение Глаукома Нейроофтальмология вгд.
Экстраокулярные операции Кашель, икота и обструкция ды Глазное яблоко и глазница хательных путей вызывают мгно Брови и веки венное повышение венозного давле Лакримальная система Мышцы ния, что немедленно сказывается на Конъюнктива ВГД. Прерывистая вентиляция с по Роговица (поверхность) ложительным давлением обуслов Интраокулярные операции ливает некоторое повышение веноз Радужная оболочка и передняя камера ного давления (вторично по отно Хрусталик и катаракты шению к увеличению среднего внут Стекловидное тело Сетчатка ригрудного давления), но оно ком Роговица (на всю толщину) пенсируется контролем артериаль ного Р с о 178 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Роговичный эндотелий Задняя камера ^ Роговица "Передняя камера^ ХЧКонъюнктива Шлеммов канал Реснитчатое тело Сетчатка Хороид Склера Центр вена и артерия сетчатки Твердая оболочка Зрительный нерв Пространство С М Ж Мягкая оболочка Рис. 8.1. Поперечный разрез глазного яблока Жирными стрелками показан поток водянистой жидкости ской нормы поддерживают нормаль Газы артериальной крови ное ВГД. Резкий подъем систоли Артериальное Рсо является важной ческого артериального давления детерминантой хориоидального со- выше уровня нормальной ауторегу судистого объема и ВГД. Снижение ляции увеличивает хориоидальный Расо ведет к сужению хориоидаль- объем крови, а следовательно, и ных 2сосудов и уменьшению ВГД. ВГД. Падение кровяного давления Разрастание Расо приводит к про- ниже нормального физиологическо порциональному и линейному по- го уровня уменьшает ВГД, однако вышению ВГД. При увеличении в пожилом возрасте, когда арте может также повышаться Расо риальная емкость снижена, реакция центральное венозное давление. Ги- бывает непредсказуемой.
поксемия обусловливает интраоку лярную вазодилатацию и рост ВГД. Водянистый и стекловидный объемы Артериальное давление Уменьшение водянистого или стек ловидного объема снижает ВГД.
Стабильные показатели кровяного Для снижения стекловидного объема давления в пределах физиологиче АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ эффект отмечается через 2 мин после иногда используются осмотические введения, однако уже через 5 мин диуретики;
ацетазоламид уменьшает давление возвращается к исходным продукцию жидкости.
значениям. Как полагают, этот эф фект обусловлен повышением тону Гиалуронат натрия (haelon) са экстраокулярных мышц и интра В настоящее время гиалуронат нат- окулярной вазодилатацией. Предва рия используется в качестве мягкого рительное назначение небольших вязкого ретрактора во время опе- доз недеполяризующих миорелак раций. Он может усиливать эффект сантов не обеспечивает надежного общей анестезии, контролируя вы- блокирования этой реакции. Проб пячивание стекловидного тела и лемы, связанные с применением сук компенсируя небольшие изменения саметония у пациентов с проника ВГД. Гиалуронат натрия является ющим ранением глаза, обсуждаются дорогостоящим вязкоэластичным ниже.
полисахаридом с высокой молеку- Недеполяризующие миорелаксан лярной массой;
его не следует сме- ты не оказывают существенного шивать с ферментом гиалуронида- прямого влияния на ВГД.
зой, так как они несовместимы.
Препарат, инъецированный хирур- Ингаляционные анестетики гом во время разреза, помогает поддерживать форму передней ка- Галотан, энфлюран и изофлюран меры и рабочего поля. снижают внутриглазное давление.
Закись азота не влияет на внутри глазное давление, если в глазном Влияние анестетиков на ВГД яблоке отсутствует воздух или сер ный гексафлюорид (более подробно Премедикация это обсуждается ниже;
см. раздел Операции на сетчатке).
Препараты, используемые для пре медикации, слабо влияют на внут риглазное давление, поэтому часто Опиоиды применяемые анксиолитики и про тиворвотные средства могут назна- Опиоиды вызывают умеренное по чаться как обычно. нижение ВГД в отсутствие значи тельной вентиляторной депрессии.
Они могут быть причиной тошноты Препараты для индукции и рвоты в послеоперационный пе Большинство препаратов для внут- риод и редко требуются для после ривенной индукции, за исключением операционного обезболивания в глаз кетамина, снижает внутриглазное ной хирургии.
давление и может использоваться по обычным клиническим показаниям. Методы общей анестезии В случае планирования интраоку лярной операции лучше воздержать- Премедикация ся от применения кетамина.
Для премедикации пациентов с пред операционным беспокойством часто Мышечные релаксанты назначаются перорально бензодиазе Суксаметоний повышает внутриглаз- пины короткого действия;
амбула торным пациентам премедикация не ное давление;
его максимальный 1 8 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ требуется. У пожилых пациентов ренная гипервентиляция снижает бензодиазепины следует применять Р а с о и обеспечивает отличные ус с осторожностью, так как они могут ловия для операции. Кроме того, стать причиной спутанности созна- может использоваться подъем го ния. От инъекционной премедика- ловного конца стола на 15е. Мо ции необходимо воздерживаться у ниторинг концентрации С О 2 в конце детей, особенно если предполагается каждого выдоха и использование использование более одного анесте- стимулятора периферического нерва тика. Антихолинергические препа- гарантированно избавляют от воз раты, как правило, не применяются никновения кашля или напряжения для премедикации. Они скорее мо- в тот период, когда глаз вскрыт.
гут потребоваться при операциях на Используется меньшее количество сетчатке или по поводу страбизма, анестетика, поэтому по окончании однако в случае необходимости их операции пациент просыпается быст можно ввести внутривенно после рее. Спонтанная вентиляция обычно индукции. не используется, так как в этом слу чае необходим более глубокий уро вень анестезии, что может привести Индукция к ретенции С О 2, гипотензии и за Индукции может предшествовать медлению пробуждения.
введение опиоидных анальгетиков До недавнего времени при ин короткого действия, таких как фен- траокулярных операциях рутинно танил или альфентанил. Они позво- применялась интубация трахеи. Для ляют снизить дозу препаратов, не- интубации и поддержания необхо обходимых для индукции и поддер- димы недеполяризующие миорелак жания анестезии, и смягчить сер- санты, однако кашель и напряжение дечно-сосудистую реакцию на инту- при экстубации остаются пробле бацию трахеи. Широко используется мой, не имеющей легкого решения.
пропофол благодаря непродолжи- Для преодоления этой проблемы ре тельности его действия, приятному комендуется продолжение подачи протеканию индукции и ослаблению ингаляционного анестетика до пол послеоперационной тошноты. У по- ной реверсии остаточного нейро жилых пациентов целесообразно мышечного блока либо применение применение этомидата ввиду его в/в лидокаина.
кардиостабильности, снижения ВГД В настоящее время все больше и быстрого восстановления. Частая и больше анестезиологов использу боль в месте инъекции и непроиз- ют при офтальмологических опера вольные движения в определенной циях ларингеальную маску, мышеч мере обесценивают эти преиму- ные релаксанты и ИВЛ. Установка щества. Тиопентал представляет маски значительно легче введения удовлетворительную альтернативу интубационной трубки, при этом как у взрослых, так и у детей. практически исключаются пробле мы, связанные с возникновением кашля, напряжения и ларингоспазма Обеспечение проходимости после операции. Ларингеальная дыхательных путей маска должна быть тщательно ус и поддержание анестезии тановлена и фиксирована для При интраокулярных операциях обеспечения беспрепятственной вен большинство анестезиологов пред- тиляции. Предпочтительна ларин почитают применение ИВЛ. Уме- геальная маска с армированной АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ 1 8 давления лицевой маской. Если ин трубкой. Необходимо позаботиться тубация не удается, а вентиляция о поддержании достаточного уровня через лицевую маску неадекватна, то анестезии и мышечной релаксации нарастающая гипоксемия и гипер во избежание реакции на ларингеаль капния могут повредить глазу боль ную маску. Не следует применять ше, чем однократная доза сукса ларингеальную маску у пациентов метония.
с риском аспирации;
для защиты В остальном анестезиологическое дыхательных путей у них исполь обеспечение не отличается от тако зуется интубационная трубка с ман вого при других интраокулярных жетой. К этой группе пациентов от операциях. Экстубация проводится носятся лица с болезненной туч в латеральном положении пациента ностью, гастроэзофагеальным реф после почти полного его пробуж люксом и грыжей пищеводного от дения.
верстия диафрагмы.
Операции на сетчатке Проникающая травма глаза При операциях на сетчатке в боль Анестезиологическое обеспечение шинстве случаев применяется общая пациента с проникающей травмой анестезия. Пациенты чаще принад глаза и полным желудком создает лежат к более молодой возрастной дилемму. Предпочтительна быстрая группе, а хирургическое вмешатель и последовательная индукция при ство может быть продолжительнее трахеальной интубации, но приме операции на переднем сегменте гла нение суксаметония теоретически за. Пациенты, вынужденные длитель противопоказано, так как при этом ное время оставаться на операцион повышается ВГД, что приводит к ном столе, могут испытывать зна выдавливанию содержимого глаза.
чительный дискомфорт и беспокой Иногда бывает возможным перене ство. Местная анестезия должна сение операции на несколько часов, быть методом выбора только у па однако этого времени может не хва циентов с сопутствующей патоло тить на эвакуацию желудочного со гией или при кратковременных вме держимого ввиду замедления про шательствах в области сетчатки.
цесса после травмы. Здесь могут Мониторинг в таких случаях являет помочь препараты, облегчающие ся необходимой предосторожностью, эвакуацию желудочного содержимо так как местная анестезия не обеспе го, например метоклопрамид. При чивает надежного блокирования выборе мышечного релаксанта для окулокардиального рефлекса. Хирург интубации следует сопоставить риск может легко добавить местный дальнейшего повреждения глаза с анестетик, если действие последнего жизнеугрожающей опасностью ле начнет ослабевать.
гочной аспирации. Если предпола гается трудная интубация, то при Исследование глазного дна, витр обычном методе быстрой и после- эктомия и лазерная терапия осу довательной индукции суксаметоний ществляются в условиях затемнения, можно заменить большой дозой не- поэтому анестезиолог должен убе деполяризующего мышечного ре- диться в достаточности освещения лаксанта (для этих целей наиболее для безопасного проведения анесте пригоден рекурониум). Во время зии. Во время лазерной терапии весь преоксигенации необходимо пред- персонал, находящийся в операцион охранять поврежденный глаз от ной, обязан надеть защитные очки.
13- 1 8 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Тракция экстраокулярных мышц и пациента на 360 во время операции.
перекос глазного яблока при его В клиниках, располагающих спе фиксации складкой склеры могут циальными вращающимися опера стать причиной тяжелой вагальной ционными столами, при применении брадикардии или даже асистоличе- этого метода в отдельных случаях ской остановки сердца. У молодых вместо силикона может использо людей окулокардиальный рефлекс ваться газ. Анестезиологические и более выражен. Может потребовать- хирургические особенности процеду ся профилактическое применение ры должны быть учтены.
атропина или гликопирролата. Хи- В случае последующего приме рургическая стимуляция должна быть нения закиси азота при проведении остановлена до восстановления сер- анестезии по каким-либо другим, не дечного ритма. Полезно звуковое связанным с оперированием глаза мониторирование ЧСС, позволя- причинам у пациента с интраоку ющее хирургу осуществлять аудио- лярными тампонирующими пузырь контроль. ками газа существует опасность уве личения их объема. В подобных слу В конце операции по фиксации чаях необходима предварительная сетчатки хирург часто инъецирует консультация офтальмолога.
в глаз серный гексафлюорид (SF 6 ) или перфлюоропропан (C 3 Fs) д л я тампонирования сетчатки. Несколь- МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ кими минутами раньше анестезио лог прекращает подачу закиси азота, Серьезные реакции на местную ор продолжая поддерживать наркоз битальную анестезию наблюдаются смесью воздуха, кислорода и инга- редко, однако они хорошо известны.
ляционного анестетика. Длительная Необходимость проведения тщатель внутривенная инфузия пропофола ного мониторинга в настоящее вре может служить удобной альтерна- мя вполне очевидна. Опытный анес тивой. Закись азота в случае не- тезиолог, имеющий специальную своевременного прекращения ее по- подготовку для проведения орби дачи во время операции уравнове- тальной местной анестезии, может шивается с тампонирующим газом, обеспечить высокий уровень состоя но в конце вмешательства она вы- ния пациента, быстрое выполнение мывается и снижает давление в пу- анестезии и прекрасные условия для зырьке газа. При проведении инъек- операции. Необходимой предпосыл ции SF 6 или C 3 F 8 ингалируемая кой к этому служит детальное зна смесь анестетиков по своему составу ние анатомии глаза (рис. 8.2).
должна быть как можно ближе к комнатному воздуху. Как только Прикладная анатомия глазницы пациент пробуждается, его повора чивают на живот с целью создания Сведение век и зажмуривание конт давления в зоне прикрепления сет- ролируются скуловой ветвью лице чатки. вого нерва (VII), обеспечивающего Использование силиконового мас- моторную иннервацию m. orbicularis ла в качестве тяжелого посредника oculi. ЭТОТ нерв выходит из foramen для обеспечения нужного положения spinosum кпереди от сосцевидного сетчатки после ее специфической отростка и позади дольки ушной фиксации или больших разрывов в раковины. Он проходит сквозь тол значительной мере избавляет от не- щу околоушной железы до мыщелка обходимости продольной ротации нижней челюсти, затем поверхност АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ 1 8 SR LPS Верхняя глазничная щель Зрительный нерв LR IR Общее сухожильное кольцо Рис. 8.2. Анатомия правой глазницы: взаимоотношения четырех прямых мышц и верхушки конуса с нервами, снабжающими глазницу.
Мышцы: LPS-верхняя поднимающая веко;
SO-верхняя косая;
SR-верхняя прямая;
MR-средняя прямая;
IR-нижняя прямая;
LR-боковая прямая. Нервы: L-слезный V;
F-лобный V;
Т-блоковидный IV;
S-верхняя ветвь глазодвигательного III н.;
N-носореснитчатый V;
I-нижняя ветвь III н.;
А-отводящий VI.
прямую, нижнюю прямую и ниж но идет до скуловой кости и раз нюю косую мышцы. N. abducent (VI) ветвляется в глазнице.
выходит из верхней глазничной ще Движения глаза обеспечиваются ли под нижней ветвью п. oculomo шестью экстраокулярными мышца torius и иннервирует боковую пря ми. Контролирующие их моторные мую мышцу.
нервы исходят из черепа через верх Чувствительность глазного яб нюю глазничную щель. Общее су лока обеспечивается глазной частью хожильное кольцо формирует фиб п. trigeminus (V). Непосредственно розную основу для четырех прямых перед вхождением в глазницу этот мышц в конусе глазницы. N. troch нерв разделяется на три ветви:
learis (IV) выходит через верхнюю lacrimalis, frontalis и nasociliaris. Пос глазничную щель, минуя общее су ледняя обеспечивает чувствительность хожильное кольцо, и иннервирует всего глазного яблока;
она выходит верхнюю косую мышцу. Все осталь из верхней глазничной щели между ные моторные нервы проходят верхней и нижней ветвями глазодви внутри общего сухожильного коль гательного нерва и проходит через ца и находятся внутри конуса. Глаз общее сухожильное кольцо. Два ной отдел п. oculomotorius (III) раз длинных цилиарных нерва дают деляется на верхнюю и нижнюю ветви, идущие к цилиарному ган ветви еще до выхода из верхней глию;
короткие цилиарные нервы глазничной щели. Верхняя ветвь ин передают чувствительность с рого нервирует верхнюю прямую мышцу вицы, радужной оболочки и цилиар и мышцу, поднимающую верхнее ной мышцы. С боковых отделов веко. Нижняя ветвь имеет три от конъюнктивы чувствительность час ветвления, иннервирующие среднюю 1 8 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ционные показатели INR находятся тично передается через п. lacrimalis, в пределах терапевтической нормы.
а с конъюнктивы верхнего века У некоторых пациентов ввиду на через п. frontalis. Оба нерва лежат личия хронических заболеваний при вне конуса.
менение общей анестезии сопряжено Конусом называется область, об с высоким риском, однако предпо разуемая четырьмя прямыми мыш лагаемая операция может облегчить цами и задней поверхностью глаз их жизнь. В этой группе не следует ного яблока. Мышцы исходят из отрицать шанс на проведение опе фиброзного кольца, перекидывающе рации при местной анестезии. Ус гося через верхнюю глазничную ловия операции могут оказаться да щель. Через общее сухожильное леко не идеальными. Кратковре кольцо проходят a. ophtalmica, две менное вмешательство может осу части п. oculi, nn. nasociliaris и adu ществляться в полусидячем положе cent. Через кольцо могут также про нии пациента.
ходить верхняя и нижняя глазные Премедикация обычно не требу вены. Тонкая мембрана окружает ется, но в случае необходимости ее глазное яблоко от оптического нер следует провести своевременно, что ва до склерокорнеального соедине бы обеспечить стабильную седата ния, отделяя его от глазничного жи цию пациента к началу операции.
ра и образуя вместилище, в котором Особая осторожность необходима оно движется. Влагалища прямых при подборе дозы бензодиазепинов мышц различным образом соеди для пожилых пациентов. Существу няются между собой в перимизиуме, ет опасность, что при чрезмерной создавая комплекс, формирующий седатации пациент может уснуть во стенки конуса. Четко определя время операции. В этом случае вне ющиеся латерально и медиально утол запное (и непредсказуемое!) пробуж щения образуют сдерживающие дение может привести к попытке связки, а нижнее гамакообразное нечетко осознающего происходящее утолщение формирует подвешива пациента сесть. Приемлемой аль ющую связку Локвуда.
тернативой является назначение не большой дозы (0,1 мг/кг) морфина Отбор пациентов для местной за 30-60 мин до операции. После анестезии такой дозы пациент бывает спокой ным и отстраненным, он комфорт Большинство пожилых пациентов, нее ощущает себя лежа, к тому же которые при первом общении с оф подавлен кашель. Тошнота обычно тальмологом получили подробные не представляет проблемы, а блок разъяснения относительно предсто цилиарного ганглия служит доста ящего вмешательства, принимают точной защитой от любых цент вариант местной анестезии и могут ральных мейотических эффектов даже предпочесть его общей анесте морфина.
зии. Для местной анестезии обычно не подходят молодые пациенты и ли ца с психической нестабильностью Аксиальная длина и движения или с физическими недостатками, ме- глаза шающими сохранять неподвижность длительное время. Терапия варфа- Уточнение аксиальной длины глаз рином не рассматривается как аб- ного яблока при предоперационном солютное противопоказание для осмотре следует считать хорошим местной анестезии, если предопера- правилом. У всех пациентов, гото АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ 1 8 При ведении панически настроенных вящихся к установке искусственного пациентов иногда бывает непрохо хрусталика, осуществляется ультра димой внутривенная седатация.
звуковое исследование, при котором данное измерение обязательно ре гистрируется. При высокой степени миопии повышается риск перфора- Методы местной анестезии ции глазного яблока, поэтому в слу- при внутриглазных операциях чае определения аксиальной длины Топическая анестезия глазными кап более 25 мм следует быть особенно лями 1% аметокаина или другими внимательным. Пациенты, которым топическими местными анестетика предстоит операция по поводу глау ми может использоваться при не комы, обычно не подвергаются больших операциях на конъюнкти ультразвуковому сканированию, но ве, если нет необходимости в аки и увеличение аксиальной длины у незии глазного яблока. Она также них встречается редко. Следует про применяется для анестезирования верить и зафиксировать экстраоку конъюнктивы перед выполнением лярные движения и функцию лице периконъюнктивальных инъекций.
вого нерва. Известны попытки вы полнения блокады лицевого нерва у пациентов с сопутствующим па раличом Белла. Описаны случаи Экстраконусная и интраконусная миопатии одной или нескольких анестезия экстраокулярных мышц после не Существует множество методов и преднамеренного введения местного компонентов, используемых для до анестетика в мышцу.
стижения акинезии и аналгезии глазного яблока. Анестезиолог дол Условия проведения местных жен изучить их под наблюдением блокад глаза опытного практика.
Пациента подготавливают так же, Практически применяются два как для общей анестезии;
его со- различных метода: экстраконусная, стояние оптимизируется. Пациенту или перибульбарная, анестезия и ин разрешается оставить зубные про- траконусная, или ретробульбарная, тезы и слуховые аппараты на месте;
анестезия. При обоих методах мо персонал должен проявлять добро- жет использоваться чрескожный или желательное отношение к пациенту. периконъюнктивальный доступ. В У всех пациентов обеспечивается некотором смысле эти два метода венозный доступ. Жизненно важно, аналогичны эпидуральной и суб чтобы полный набор оборудования арахноидальной анестезии. Интра для сердечно-легочной реанимации конусная анестезия предусматривает был доступен для немедленного ис- введение анестетика в жировую пользования;
медицинский персонал, клетчатку, окружающую блокируемый участвующий в проведении местных нерв, в то время как экстраконусная блокад, должен быть знаком с ме- методика основывается на диффузии тодами реанимации. Настоятельно через фасциальный слой. Более не рекомендуется контроль данных давнее введение в практику перико пульсоксиметрии, неинвазивного из- нусных методов базировалось на мерения кровяного давления и ЭКГ том предположении, что с их по в трех отведениях как перед началом мощью удастся снизить частоту ос блокады, так и во время операции. ложнений, однако эти ожидания не 1 8 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ оправдались. Периконусная анесте- Гиалуронидаза и местные анестетики зия по сравнению с интраконуснои требует более длительного времени Многие исследования показывают, для достижения той же степени аки- что добавление гиалуронидазы к незии и аналгезии. местному анестетику, используемо При выполнении всех глазничных му для глазничной блокады, повы блоков взгляд пациента должен быть шает эффективность блока. При до устремлен четко вперед. Это обеспе- бавлении гиалуронидазы местный чивает несовпадение направления анестетик, введенный менее глубоко продвигаемой иглы с осью оптиче- (а значит, и более безопасно), диф ского нерва. фундирует к верхушке орбиты, бло кируя соответствующий нерв до Инъекция производится на глу места его появления. Оптимальной бину не более 31 мм от края глаз является доза в 5 единиц гиалуро ницы, что позволяет избежать до нидазы на каждый миллилитр мест стижения иглой верхушки глазницы;
ного анестетика.
среднее расстояние от височного края глазницы до оптического от- Добавление адреналина 1:400 верстия составляет 50 мм. Вероят- к вводимому составу вполне допус ность прокола зрительного нерва тимо, так как это увеличивает плот или повреждения других важных ность и длительность блока и может структур возрастает с увеличением снизить частоту кровотечения. При глубины инъекции. Калибр иглы наличии медицинских противопока должен быть наименьшим из допус- заний такое добавление может не тимых в данном случае с учетом производиться.
удобства ведения иглы. На практике Высокая концентрация местного используются в основном иглы анестетика увеличивает диффузию и 25-го или 27-го калибра;
более тон- эффективность, но вместе с тем по кими иглами трудно манипулировать, вышает риск генерализованной сис а введение более толстой иглы бо- темной интоксикации и местной лезненное и к тому же чревато по- миотоксичности. Высокие концент вреждениями. Как правило, приме- рации необходимы для эффективной няются остроконечные иглы, так как периконусной анестезии.
иглы со слепым концом причиняют При кратковременных вмеша сильную боль при введении и вы- тельствах приемлема смесь 2% ли зывают вазовагальные синкопы. докаина с адреналином и гиалуро Анестезиологу следует постоянно нидазой, но обычно добавляется использовать шприц одного и того также более длительно действующий же объема и иглу одного и того же местный анестетик. Подходящей диаметра, что позволяет ощущать комбинацией для периконусной анес сопротивление введению. Сопро- тезии является состав, включающий тивление правильно выполняемому равные объемы 0,75% бупивакаина введению минимально. и 4% лидокаина, тогда как для интраконуснои анестезии приемлемы При проведении блокады шприц равные объемы 0,5% бупивакаина с иглой следует держать как каран и 2% лидокаина. Лидокаин менее даш при письме, а рука, держащая токсичен и ускоряет возникновение шприц, должна постоянно находить блока;
бупивакаин увеличивает дли ся в плотном контакте со щекой тельность блока и обеспечивает пос пациента. Это поможет избежать леоперационную аналгезию.
смещения иглы в случае неожидан ного движения пациента. Наиболее пригодна свежеприго АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ 1 8 рант ввиду риска повреждения тро товленная смесь анестетиков, кото хлеарного аппарата и возникнове рая не содержит консервантов;
луч ния кровотечения. По окончании ше использовать заранее приготов инъекции в течение 10 мин при ленные комбинации.
меняется специальное устройство После орбитальной инъекции ос для снижения давления, после чего торожное надавливание пальцами и проверяется уровень акинезии. Мо массирующие движения способству жет потребоваться дополнительная ют дисперсии анестетика и снижают инъекция.
ВГД. Экстраокулярный объем умень шается еще больше при использо вании устройств для снижения дав- Интраконусная ретробульбарная ления, таких как баллон Нопап. анестезия Важно, чтобы подобное устройство применялось не менее 20 мин при Блок лицевого нерва давлении, не превышающем 35 мм Большинство анестезиологов пред рт. ст. При таком давлении гаран почитают начинать с блокады ли тированно сохраняется кровоснаб цевого нерва, так как при этом ос жение глазного яблока. Баллон сле лабляются глазничные мышцы и по дует снять непосредственно перед следующая внутриконусная инъек операцией. Низкое ВГД улучшает ция проводится в отсутствие их условия операции, однако его эф сжимающего действия. Лицевой нерв фект весьма непродолжителен.
может блокироваться в любом мес те на всем его протяжении к глаз Экстраконусная перибульбарная нице;
описано множество различных анестезия методов блокады. Самый простой из них основан на использовании Эти методы основаны на примене в качестве ориентиров наиболее вы нии относительно больших объемов ступающей части скуловой кости, и высоких концентраций местного а также середины расстояния между анестетика вне конуса. Для диффу козелком уха и латеральным краем зии смеси местных анестетиков че глазницы. Иглу 25-го калибра дли рез соединительные ткани, окружа ной 30 мм на 5-миллилитровом ющие конус, требуется определенное шприце, содержащем смесь местных время. Поверхностное распростра анестетиков, направляют вниз пер нение анестетика обеспечивает бло пендикулярно скуловой кости, затем кирование терминальных волокон оттягивают от надкостницы и осу лицевого нерва в месте их вхожде ществляют аспирацию;
3-5 мл вво ния в глазницу. Большинство пери дят со стороны латерального края бульбарных методов включает про глазницы. Осторожный массаж об ведение двух начальных инъекций разовавшейся припухлости способ (приблизительно по 5 мл каждая) ствует распространению местного местного анестетика. Глубина инъек анестетика и позволяет убедиться ции не должна превышать 31 мм;
в отсутствии кровотечения.
используются иглы 25-го калибра или тоньше. Наиболее безопасными местами инъекций являются нижне- Интраконусная инъекция височный квадрант и середина ме диального угла глазной щели. При После завершения блока лицевого выборе места инъекции не следует нерва возможно выполнение интра использовать верхненазальный квад- конусной инъекции (рис. 8.3). У па 188 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Экватор глазного яблока SR LR Зрительный нерв Рис. 8.3. Внутриконусная инъекция выполняется в точке между нижним краем боковой прямой мышцы и нижней прямой мышцей SP-верхняя прямая М, LR- боковая прямая М, IR-нижняя прямая М усиливая тем самым блок в целом циента, глядящего прямо вперед, Одномоментная местная анестезия анестезиолог пальпирует указатель с интраконусной и подглазничной ным пальцем выемку между глаз инъекциями эффективна у пациентов, ным яблоком и нижнелатеральным не имеющих сколько-нибудь выра краем глазницы, осторожно смещая женного блефароспазма.
глазное яблоко кверху. Тонкую рет робульбарную иглу, закрепленную КРОВОТЕЧЕНИЕ на 5-миллилитровом шприце с мест ным анестетиком, вводят перпенди Кровотечение является серьезным кулярно до тех пор, пока кончик осложнением как интраконусной, иглы безопасно не пройдет экватор так и экстраконусной анестезии;
его глазного яблока. Далее кончик про частота составляет 0,1-3% Вероят ходит в верхнемедиаторном направ ность его возникновения выше у па лении и проникает в конус при ми циентов с сосудистым заболеванием.
нимальном сопротивлении. После Несмотря на это, окончательный ре аспирации очень медленно вводят зультат операций в отношении зре 3-4 мл местного анестетика. Иглу ния не намного хуже, чем при не извлекают с изменением направле осложненной анестезии. Кровотече ний в порядке, обратном введению ние может быть артериальным или Последние 1-3 мл местного анесте венозным, скрытым или явным.
тика вводят непосредственно под Экстравазация крови в периорби мышцы глазницы, где препарат, тальные ткани увеличивает их объем распространяясь, блокирует терми и повышает давление. Оно передает нальные волокна лицевого нерва, АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ 1 8 толстые. Вероятность кровотечения ся на глазное яблоко, повышая при глубокой интраорбитальной внутриглазное давление и создавая инъекции выше, чем при поверх трудные и опасные условия для ностной. Нижневисочный квадрант интраокулярной хирургии.
менее васкуляризирован, а поэтому Венозное кровотечение обычно и менее опасен в отношении крово проявляется заметным кровоподте течения. Инъекции с помощью ранее ком и повышением внутриглазного рекомендовавшихся игл со слепым давления. Может оказаться возмож концом (например, игла Аткинсо ным временное уменьшение внутри на) более болезненны, провоцируют глазного давления посредством паль вазовагальные синкопы и чреваты цевого массажа или с помощью повреждением кровеносных сосудов.
устройства для снижения давления, Имеет своих приверженцев метод что позволит безопасно продолжить с использованием жидкого стилета операцию. Прежде чем принять ре местного анестетика, вводимого при шение о продолжении операции или медленной инъекции по мере про о ее перенесении на несколько дней, движения иглы. Может уменьшить целесообразно провести измерение вероятность кровотечения и добав и регистрацию ВГД.
ление адреналина к вводимой смеси.
Артериальное кровотечение яв При любой инъекции целесообразно ляется более серьезным осложнением, плотное пальцевое прижатие глаз требующим незамедлительных мер, ницы сразу же после извлечения иг направленных на его прекращение лы, так как это снижает тенденцию и снижение существенно повышен к кровоточивости.
ного кровяного давления. Путем плотного пальцевого прижатия обыч но удается остановить кровотечение, ЦЕНТРАЛЬНОЕ но как только это достигается, не- РАСПРЕДЕЛЕНИЕ обходимо определить, не снижается ли ВГД ценой ухудшения крово- Механизм снабжения сетчатки. Совместно с офтальмологом следует рассмотреть Твердая мозговая оболочка образу возможность проведения латераль- ет трубчатое покрытие зрительного ной кантотомии, внутривенного нерва при его вхождении через зри введения ацетазоламида или манни- тельное отверстие. Это покрытие тола или даже выполнения пара- спаяно с эпиневрием зрительного центеза. нерва и распространяется до склеры, что потенциально обеспечивает суб дуральное распространение местно Профилактика кровотечения го анестетика к мозгу. Центральное Возникновение кровотечения более распределение происходит в том вероятно у пациентов с повышен- случае, если инъекция производится ным кровяным давлением, поэтому после перфорации кончиком иглы перед операцией необходимо опти- оболочек зрительного нерва. Даже мизировать контроль гипертензии. небольшой объем, введенный под Чем меньше делается инъекций в оболочки зрительного нерва, может глазницу, тем ниже риск поврежде- попасть в центральную нервную ния кровеносных сосудов. Следует систему и(или) через зрительный пе избегать режущих/подрезающих дви- рекрест-в противоположный глаз, жений иглы Более тонкие иглы что чревато опасными для жизни травмируют меньше, чем более пациента последствиями. Время про I 1 9 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Лечение центрального распределения явления симптомов варьирует, но любое значительное последствие Лечение остается симптоматическим обычно развивается в первые 15 мин на протяжении всего срока действия после инъекции. В течение этого местного анестетика. В случае при времени (начиная с момента выпол менения длительно действующих нения блока) не рекомендуется на местных анестетиков лечение может крывать лицо пациента, находяще проводиться в течение 60-90 мин.
гося на операционном столе.
При этом осуществляется интенсив Иной и довольно редкий меха ный мониторинг. Для лечения бра низм центрального распределения дикардии необходимы антихолинер действует в случае канюляции зри гические препараты. Описаны ред тельной артерии кончиком иглы.
кие случаи асистолии, когда требу Вводимый ретроградно местный ются внутривенное введение адре анестетик, достигнув ответвления налина и продолженный массаж артерии, может направиться к моз сердца. Респираторная депрессия гу. При этом механизме признаки или апноэ могут потребовать вен токсического поражения централь тиляторной поддержки и оксигено ной нервной системы развиваются терапии. Судороги купируются с почти мгновенно;
к тому же обычно помощью тиопентала натрия или имеет место кровотечение в глаз путем перехода к общей анестезии.
ницу.
После стабилизации жизненно важ ных функций возможно продолже ние запланированной операции под Признаки и симптомы общим наркозом, при этом следует центрального распределения учитывать, что пациент будет нуж даться в интенсивном наблюдении Симптоматика центрального рас и лечении до полного прекращения пределения варьирует и зависит от действия местного анестетика.
того, какая часть центральной нерв ной системы подвергается воздейст вию местного анестетика. Ввиду Профилактика центрального анатомической близости зрительно- распределения го нерва к среднему мозгу чаще всего затрагивается именно эта об- Во время проведения интра- или ласть. Описанный спектр различных экстраконусной инъекции взгляд па признаков и симптомов включает циента должен быть направлен пря сердечно-сосудистую и дыхательную мо вперед (рис. 8.4). При этом зри систему, температурную регуляцию, тельный нерв расслаблен и лежит рвоту, преходящую гемиплегию, афа- вне пути продвигаемой иглы. В слу зию и генерализованные судороги. чае случайного соприкосновения иг Паралич противоположно располо- лы с нервом, находящимся в таком женных глазодвигательного и бло- положении, повреждение или пер кового нервов с амаврозом (потерей форация его оболочек маловероят зрения) патогномоничен для рас- ны (в силу расслабленности струк пределения в центральную нервную туры нерв скорее всего сдвинется систему, которое должно быть за- в сторону). При каком-либо изме подозрено у любого пациента, чьи нении положения глазного яблока, ответы на вопросы после блокады т. е. при любом другом направлении стали менее вразумительными, чем взгляда, нерв напрягается, что зна до ее проведения. чительно уменьшает возможность АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Экватор глазного яблока Ось вращения ва ря ри рит шу щ ЮМ |вр |т №- В рея >ме Рис. 8.4. А-взгляд направлен прямо вперед, Б-взгляд направлен вверх или вверх и внутрь, В-движение, направленное вниз или вниз и наружу |сть 1 9 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ яблока и расчетом силы интраоку его смещения в случае контакта с лярных линз. Аксиальная длина иглой. Наиболее опасным является нормального глазного яблока со направление взгляда вверх или в ставляет 20-24 мм. При высокой сторону, так как в этом случае на степени миопии аксиальная длина пряженный нерв подставляется значительно больше и достигает под продвигающуюся из нижневи 25-35 мм;
у таких пациентов необ сочного квадранта иглу. Как и при ходимо соблюдать особую осторож профилактике кровотечения, не сле ность. У пациентов, готовящихся к дует вводить иглу слишком глубоко, операции по поводу миопии, ак до места соединения зрительного сиальная длина обычно не измеряет нерва с его оболочками при выходе ся. Пункция заднего сегмента глаз из зрительного отверстия. Полез ного яблока часто бывает двойной, ным правилом может служить от при этом кончик иглы во время тягивание иглы на 1 мм после до инъекции находится в глазнице и стижения максимальной глубины местноанестезирующий блок может введения перед инъекцией местного быть вполне достаточным. Прокол анестетика. Если при введении кон распознается обычно во время опе чик иглы оказывается в соприкосно рации, когда обращает на себя вни вении с оболочкой нерва, этот прием мание исключительная мягкость позволяет переместить его в более глазного яблока. При операциях по безопасное место.
поводу катаракты хирургу рекомен дуется заканчивать вмешательство Пункция глазного яблока извлечением внутриглазных линз и наложением вдвое большего коли Пункция глазного яблока является чества швов, чем обычно. Без извле серьезным осложнением местной чения линз иногда невозможно рас анестезии при офтальмологических смотреть повреждения заднего сег операциях. Это осложнение описано мента глаза. Можно ожидать, что как при интраконусной, так и при след иглы, прошедшей через стекло экстраконусной блокаде, а также видное тело, зарубцуется. Если руб после местной анестезии при не цовая ткань не иссекается, это мо больших операциях, например на жет привести к контрактуре и от веке. В случае соблюдения необхо слойке сетчатки, что чревато пе димой осторожности это осложне риодическим и внезапным возник ние возникает очень редко. Склера новением полной слепоты повреж является довольно плотной струк денного глаза.
турой, и перфорировать ее нелегко.
Прокол глазного яблока наибо лее вероятен при высокой степени Повреждение зрительного нерва миопии у лиц, перенесших фиксацию сетчатки, у пациентов с задней ста- Это осложнение, к счастью, наблю филомой или запавшими глазами дается редко;
причиной его возник и узкой глазницей (рис. 8.5). новения обычно бывает обструкция Глазное яблоко может иметь центральной артерии сетчатки, ко различную длину, а глазница-раз- торая является первой и наимень личную форму. Большинство пациен- шей ветвью глазной артерии. Эта тов, готовящихся к операции по по- ветвь отходит от глазной артерии на воду катаракты, подвергаются уль- том ее участке, который лежит под тразвуковому исследованию с изме- зрительным нервом. Она проходит рением аксиальной длины глазного короткое расстояние в дуральной АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ 1 9 Аксиальная длина Хомут, наложенный вокруг глазного яблока Рис. 8.5. А-нормальное глазное яблоко;
Б-миопия высокой степени;
В-хомут склеры.
194 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ оболочке нерва и в 35 мм от края чения проходимости дыхательных глазницы проникает в центральную путей могут использоваться как эн часть нерва, где и идет до сетчатки. дотрахеальная трубка, так и ларин Кровотечение из артерии в ограни- геальная маска;
возможно сохране ченное пространство оболочек зри- ние самостоятельного дыхания или тельного нерва может привести к применение ИВ Л. Тракция экстра компрессии и обструкции кровото- окулярных мышц или давление на ка. В случае достаточно быстрого глазное яблоко может через окуло выявления осложнения возможно кардиальный рефлекс провоцировать проведение хирургической деком- брадикардию. При мониторинге пуль прессии нерва. са должен использоваться четкий звуковой сигнал, слышимый хирур гом. Лечение брадикардии заключа Экстраокулярная миопатия ется во временном прекращении Непреднамеренное введение местных стимуляции и в/в введении атропи анестетиков продолжительного дей- на. Операции по поводу стробизма ствия в тело любой экстраокуляр- ассоциируются с частым возникно ной мышцы может вызвать ее дли- вением тошноты и рвоты в после тельную слабость. Место введения операционный период, поэтому про следует выбирать в стороне от этих филактическое назначение противо мышц. рвотных средств весьма целесооб разно.
Если при коррекции косоглазия Вазовагальные синкопы планируется наложение послеопера Их возникновение более вероятно ционных направляющих швов, сле у молодых и эмоционально напря- дует избегать применения препара женных пациентов после глазных тов продолжительного действия, блокад. Эту реакцию, в частности, которые влияют на мышечный то может вызвать болезненная инъек- нус.
ция слепозаканчивающейся иглой Косоглазие и птоз являются (например, игла Аткинсона). Перед признаками прогрессирующего син началом любого блока следует дрома наружной офтальмоплегии.
обеспечить надежный сосудистый Пациенты с этим синдромом могут доступ. Осуществляется симптома- иметь серьезную кардиальную и тическое лечение, включающее на- респираторную декомпенсацию, что значение кислорода, внутривенное сопряжено с высоким анестезиоло введение антихолинергических пре- гическим риском. У этих пациентов паратов и опущение головного кон- целесообразно предоперационное вы ца стола. Дифференциация с цент- полнение функциональных легочных ральным распределением проводит- тестов.
ся на основании исследования зре- Миастения также может прояв ния и экстраокулярных движений ляться птозом и стробизмом.
противоположного глаза. Для лечения стробизма иногда применяется инъекция ботулиничес ЭКСТРАОКУЛЯРНЫЕ кого токсина. Для детей, подверга ющихся этой процедуре, подходя ОПЕРАЦИИ щим анестетиком является кетамин, Операции по поводу косоглазия так как он не снижает силу мышц;
хирурги проверяют силу мышц во Такие операции лучше выполнять время операции.
при общей анестезии. Для обеспе АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ 1 9 Исследование под наркозом (ИПН) ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ У детей может оказаться необходи- Пациенты с заболеванием глаз часто мым повторное исследование под получают системную или местную наркозом. Если целью ИПН являет- медикаментозную терапию, что ся измерение ВГД, как это бывает представляет потенциальную проб в случае врожденной глаукомы но- лему для анестезиолога. Пальцевое ворожденных, метод анестезии сле- окклюзирование слезного канала в Дует обсудить с хирургом. Ингаля- момент закапывания мощных глаз Ционная масочная анестезия часто ных капель уменьшает их системную является достаточной, однако хи- абсорбцию.
рург может предпочесть измерение Циклопентолат является анти ВГД еще при поверхностной анесте- мускариновым препаратом с дли 3ии, т.е. прежде чем ВГД снизится тельностью действия 24 ч;
1 % капли под действием наркоза. Внедрение используются перед операцией для в практику безболезненной установ- расширения зрачка и паралича ци ки венозного доступа с использова- лиарных мышц. Избыточная сис нием местноанестезирующего крема темная абсорбция вызывает появле EMLA сделало внутривенную ин- ние токсических эффектов, анало дукцию методом выбора у боль- гичных наблюдаемым при передо шинства детей. Идеально примене- зировке атропина. Особенно чувст ние ларингеальной маски. Кетамин вительны к препарату молодые и не понижает ВГД, но действует дли- очень пожилые пациенты.
тельно и после операции может вы- Фенилэфрин является альфа-ад зывать галлюцинации и ночные ренергическим стимулятором пря кошмары;
его следует оставить для мого действия со слабыми бета особых случаев. эффектами;
2,5% или 10% капли используются для расширения зрачка.
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 11 | Книги, научные публикации