Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 11 | Оглавление 13. Анестезия и интенсивная тера Список сокращений VI пия у детей 265 ...
-- [ Страница 6 ] --чать предмет контроля боли при Примером тому служит запрещение родах. Из многих исследований оче приема пищи во время родов на том видно, что боль, испытываемая ро основании, что в любой момент женицами, нередко бывает очень ин может потребоваться проведение 2 4 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тенсивной и что наиболее эффектив- тов, и все опиоидные анальгетики ный метод обезболивания-экстра- имеют сходные преимущества и не дуральная аналгезия-далеко не все- достатки. Недостатки опиоидных гда обеспечивает полную удовлет- анальгетиков включают следующее:
воренность матери. Как было пока 1) проникновение через плацентар зано, петидин, диаморфин и энто ный барьер;
нокс относительно неэффективны в 2) седатация ребенка;
обезболивании, но пропорция мате 3) угнетение дыхания у матери;
рей, удовлетворенных применением 4) замедление опорожнения желуд этих методов, аналогична отмечаю ка у матери.
щейся у получающих экстрадураль ную аналгезию. Безусловно, боль- Петидин является, вероятно, наи это лишь один из компонентов слож- более популярным анальгетиком, ного комплекса дистресса родов;
используемым в акушерской прак однако ее можно эффективно лечить, тике в Англии. Чаще всего он на и терапия не должна быть ограни- значается внутримышечно в дозе ченной. Психологическая подготов- 100-150 мг и наиболее эффективен ка и доброжелательная поддержка при его использовании на относи чрезвычайно важны во время родов. тельно ранней стадии родов до по В акушерстве невозможно пред- явления выраженного дистресса.
сказать, когда возникнет необходи- При в/м введении петидина отме мость в экстренном вмешательстве, чается быстрое повышение его сы но в случае ограничения приема вороточной концентрации у матери жидкостей дегидратация и жажда с последующим аналогичным и па должны быть распознаны и устра- раллельным повышением концент нены с помощью внутривенной ин- рации в сыворотке плода, поскольку фузии. При планируемой экстраду- препарат легко проникает через пла ральной аналгезии инфузия обяза- центу. В случае применения петиди тельна. Кетоз в норме сопровождает на при родах (в пределах 3 ч) необ роды и не обязательно связан с ма- ходимо информировать об этом пе теринской дегидратацией. Примене- диатрический персонал, так как пре ние в/в растворов с глюкозой для парат способен вызвать вентилятор устранения кетоза не является не- ную депрессию у новорожденного.
обходимым, и его лучше избегать;
Неонатальную вентиляторную де следует использовать 0,9% изотони- прессию, обусловленную введением ческий раствор хлорида натрия или опиоидов матери, можно легко ре раствор Гартманна. Нередко роды версировать налоксоном (20 мкг стимулируются в/в синтоциноном, вводят в пупочную вену). Изучение который лучше приготовить в кон- нейроповеденческой оценки ново центрированной форме и вводить рожденных, матери которых полу с помощью шприцевого насоса для чали седатацию в период родов или уменьшения инфузируемого объема. при родоразрешении, показало, что влияние седативных препаратов мо жет сохраняться до 48 ч после ро Системные анальгетики дов. Значение продолжительности этих эффектов (если они есть) оста Идеальный анальгетик должен обез ется неясным.
боливать без побочных эффектов у матери и ребенка. К сожалению, ни Петидин может также применя один из доступных сегодня препара- ться внутривенно как однократная тов не свободен от побочных эффек- болюсная инъекция или контроли АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ руемая пациентом аналгезия (см. Методы местной анестезии главу 4, том 2). Объем и концент рация петидина, а также максималь- Локальные блоки предназначены ная длительность периода его при- для прерывания сенсорного потока менения устанавливаются заранее, и, следовательно, зависят от места что дает возможность более гибкого инъекции. Не считая блока срамного использования препарата. нерва, который приемлем для ро доразрешения с помощью щипцов, проведение блоков, применяемых в настоящее время в акушерстве, Ингаляционная анестезия ограничивается почти исключитель но спинальными и экстрадуральны Энтонокс, 50% смесь закиси азота ми методами.
с кислородом, является наиболее широко используемым в Англии ингаляционным анальгетиком. К Блок срамного нерва его преимуществам относятся обес печение высокой концентрации вды- Блок срамного нерва обычно вы хаемого кислорода и быстрое нача- полняется акушерами. Используется ло аналгезии, а также возможности влагалищный доступ;
срамные нер его применения по принципу лауто- вы блокируются в месте их прохож аналгезии. Быстрое начало дейст- дения под седалищной бугристо вия характерно для закиси азота с ее стью несколько кзади от нее. Основ относительно плохой растворимо- ным недостатком является то, что стью в крови и отражается в столь блок часто оказывается односторон же быстрой элиминации;
следова- ним. Кроме того, в случае инфильт тельно, она некумулятивна. Аппара- рации промежности существует оп ты, созданные для ее использования, ределенный риск превышения мак просты и безопасны при условии, симальной дозы местного анестети что баллоны хранятся при темпера- ка. Поэтому должен использоваться туре выше Ч 7С. Закись азота не 0,5% раствор прилокаина для ми является инертным газом, однако нимизации риска токсических реак при длительности и концентрациях, ций. В остальном блок безопасен используемых в акушерской практи- и не ассоциируется с опасностью для ке, какие-либо физиологические или плода. Анестезия ограничивается биохимические последствия не от- влагалищем;
блок пригоден только мечаются. Энтонокс обычно исполь- для родоразрешения с помощью вы зуется в сочетании с петидином;
в ходных или низкополостных щип большинстве случаев роды в Вели- цов. Боль при ротации, родах Ven кобритании проводятся при этой touse и средней полости не облег форме обезболивания. Для дости- чается.
жения максимально положительно го результата сокращения должны Каудальный блок быть регулярными, при этом мать начинает вдыхать газовую смесь не- Каудальный блок редко применяет посредственно перед началом сокра- ся в Великобритании, однако он щения. может быть полезным методом бы Плотность прилегания маски строго обезболивания при прибли весьма важна;
по желанию матери жении или наступлении второй ста возможно использование ротового дии родов, когда требуется влага мундштука. лищная анестезия. Это обеспечивает 2 4 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ превосходное обезболивание при ин- ного введения 5 мл 0,25% раствора струментальном родоразрешении. бупивакаина в шейку с обеих сторон Крестцовый канал лежит каудаль- недалеко от маточной артерии и ве нее четвертого крестцового бугра нозного сплетения. В результате его между двумя крестцовыми рожка- близости к венозному сплетению аб ми. Анестезиолог должен хорошо сорбция происходит быстро, и блок знать анатомические ориентиры часто ассоциируется с глубокой бра крестцового канала и уметь их иден- дикардией у плода. По этой причине тифицировать перед проведением он редко применяется в Великобри блокады. У слишком тучных паци- тании.
енток или при невозможности опре деления ориентиров анестезиологу Экстрадуральная аналгезия не следует производить этот блок.
В стерильных условиях определяют Внедрение метода длительной люм крестцовый канал, кожу над ним бальной экстрадуральной аналгезии инфильтруют местным анестетиком позволило практически полностью и иглу (например, 21-го калибра) избавить матерей от боли при ро вводят под углом 45 к поверхности дах. Данные исследований эффек спины до тех пор, пока не пенетри- тивности блока несколько варьиру руется крестцово-копчиковая связка. ют, но у 70-80% матерей отмеча При ощущении потери сопротивле- ется полное обезболивание во время ния после прохождения иглы через родов при использовании 0,5% бу крестцово-копчиковую связку в экст- пивакаина;
ни один из существую радуральное пространство направ- щих методов не достигает такого ление иглы изменяют на 30. В ос- уровня успеха. Бупивакаин является тальном инъекция идентична люм- местным анестетиком выбора, но бальной экстрадуральной аналгезии, его оптимальная концентрация оста поэтому соблюдаются те же меры ется предметом споров. Введение предосторожности. Убедившись в 0,25% раствора препарата вызывает том, что при аспирации ни кровь, ни меньший моторный блок и обуслов СМЖ в шприц не поступают, мед- ливает снижение частоты инстру ленно вводят 10-15 мл местного ментального родоразрешения. Од анестетика. Если необходим дли- нако при этом обеспечивается менее тельный каудальный блок, иглу за- эффективная аналгезия, чем в случае меняют в/в канюлей 16-го или 18-го применения 0,5% раствора. Исполь калибра, через которую вводят экст- зование сниженной концентрации радуральный катетер. Меры предо- имеет дополнительное преимущест сторожности, осложнения и их ле- во: уменьшение общего количества чение аналогичны таковым при дли- препарата, используемого во время тельной люмбальной экстрадураль- родов. За исключением тех случаев, ной аналгезии. Как и при экстраду- когда мать желает полного обезбо ральной анестезии, местным ане- ливания, вероятно, лучше начинать стетиком выбора обычно является с 5-9 мл 0,25% бупивакаина;
в слу 0,5% или 0,25% бупивакаин. чае неадекватной аналгезии инъеци руемый объем можно увеличить, а если аналгезия продолжает остава Парацервикальный блок ться неудовлетворительной, может использоваться более высокая кон Парацервикальный блок прост в центрация. Если экстрадуральный выполнении, быстр и эффективен.
блок неэффективен, то анестезиолог Он производится путем поверхност должен провести картографирова- ция, не изменят соотношения' ние сенсорного и моторного дефи- преимущества.
цита с целью выяснения наличия Терапия анпиеоагулянтами. Если какой-либо степени блокады, ведь пациентка полностью антикоагули нередко причиной неудачи является рована, использование вертебраль расположение катетера за преде- ных блоков недопустимо. Однако лами экстрадурального простран- в случае получения матерью тера ства. пии низкими дозами гепарина по ложение не столь определенно. В неакушерской практике существуют Показания определенные свидетельства того, что экстрадуральная аналгезия у Боль служит главным показанием пациентов, получающих небольшие к экстрадуральной аналгезии при дозы гепарина, может быть безопас нормальных родах. Если беремен ной. Низкие дозы гепарина (5000 ЕД ность осложняется гипертензией или 2 или 3 раза в день) не оказывают преэклампсией, то применение экст неблагоприятного влияния на коа радуральной аналгезии почти обя гуляционный каскад, так как резуль зательно, так как возникающий при таты рутинных тестов коагуляцион этом симпатический блок снижает ной функции обычно бывают нор артериальное давление и устраняет мальными. Реакция на небольшие элемент гипертензии, который при дозы гепарина непредсказуема;
при вносится болью и стрессом.
близительно в 3% пациентов воз можно возникновение кровотечения.
Противопоказания Если предполагается проведение спинальной или экстрадуральной 1. Мать возражает против экстра блокады, то необходимо предвари дуральной аналгезии.
тельно получить данные исследова 2. Наличие коагулопатии.
ния коагуляционного профиля;
в 3. Антикоагулянтная терапия.
случае обнаружения отклонений 4. Сепсис в люмбальной области.
блок применяться не должен.
5. Уже имеющийся неврологический Аналогичное и не менее проти дефицит.
воречивое положение занимает аце Мать возражает против экстра- тилсалициловая кислота. В низких дуральной аналгезии. В этом случае дозах (75 мг в день) она широко мнение матери первостепенно;
осто- применялась при антитромбоцитар рожная попытка уговоров с целью ной терапии в комплексе лечения обеспечения информированности преэклампсии. Результаты послед позиции матери может быть пред- него (CLASP) исследования у принята, однако она не должна уси- женщин идентифицировали роль ливать стресс роженицы. ацетилсалициловой кислоты у мате Наличие коагулопатии. Эффек- рей с очень недоношенными детьми тивность коагуляции почти прямо и гипертензивным заболеванием.
связана с количеством тромбоцитов;
Введение однократной дозы аце общепринято, что при количестве тилсалициловой кислоты изменяет тромбоцитов менее 100x10 9 /л экс- тромбоцитарную функцию на весь традуральная или спинальная ане- период жизни тромбоцита, который стезия не должна применяться, если составляет приблизительно 10 дней.
только другие факторы, например Ацетилсалициловая кислота являет трудная эндотрахеальная интуба- ся ингибитором тромбоксана А, а 17- 2 4 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ чивает лучший доступ. Спину обра батывают и накрывают пеленками, идентифицируют промежуток L2 L3. После локальной инфильтрации производят прокол кожи, через ко торый вводят иглу Tuohy и продви гают ее в надостистую связку. Не обходимо идентифицировать над остистую связку и убедиться в пра вильности положения иглы. Шприц с легко перемещающимся поршнем наполняют стерильным солевым раствором и прикрепляют к экстра дуральной игле. Удерживая шприц правой рукой, создают постоянное давление на поршень большим паль цем (рис. 12.2). Левой рукой, упира ющейся в спину пациентки, продви Рис. 12.2. Введение иглы Tuohy гают иглу. Когда кончик иглы на в экстрадуральное пространство методом потери сопротивления Объяснения в тексте ходится в связке, введение солевого раствора невозможно. Если кончик выходит за пределы связки, в/м следовательно, и дезагрегантом, инъекция возможна, но имеется со увеличивающим время кровотече противление введению. В случае со ния. Увеличение времени кровотече мнений иглу оттягивают в надости ния, хотя оно статистически досто стую связку, слегка репозициони верно, весьма незначительно;
в це руют и продвигают вновь. Желтая лом время кровотечения обычно ос связка ощущается как повышение тается в пределах нормы. Опять сопротивления продвижению иглы;
таки, если соотношение риск/преи при определении такого сопротив мущество имеет достаточный пере ления положение левой руки изме вес в пользу преимущества, можно няют и иглу продвигают медленнее определить время кровотечения и, Экстрадуральное пространство если оно в пределах нормы,- вы идентифицируется по легкому толч полнить блок.
ку, ощущаемому левой рукой, и по одновременному и весьма характер Техника ному исчезновению сопротивления давлению на поршень шприца. Вво Введение иглы Tuohy в экстраду димый объем должен быть мини ральное пространство является так мальным;
сразу же после инъекции тильной техникой. Оптимальные ус шприц отсоединяют от иглы и про ловия для доступа очень важны, по веряют, не произошло ли случай этому время и терпение, которые ной пункции твердой мозговой обо требуются для достижения полного лочки. В случае какого-либо под взаимодействия с пациентом, не бу текания из донца иглы каплю по дут потрачены зря. Перед проведе лученной таким образом жидкости нием блокады следует установить помещают на тыл кисти в перчатке:
и закрепить в/в канюлю.
если жидкость холодная, то это, ве Пациентка может быть подгото роятнее всего, физиологический ра влена в сидячем или латеральном створ. Окончательная идентификация положении;
положение сидя обеспе АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ (в отсутствие какого-либо кровоте- Тест-дозы чения) осуществляется с помощью Несмотря на тщательность уста Dextrostix (растворы хлорида нат новки экстрадурального катетера, рия и местного анестетика не со о точном местонахождении его кон держат глюкозы). Для облегчения чика нельзя сказать с полной уве введения катетера целесообразна ренностью;
существует четыре воз предварительная инъекция 5-7 мл можных варианта:
изотонического раствора хлорида натрия. 1) правильное положение;
Затем через иглу проводят кате- 2) внутривенное расположение;
тер и иглу удаляют. Часть катете- 3) субарахноидальное местонахож ра, оставляемая в экстрадуральном дение;
пространстве, должна иметь доста- 4) субдуральное положение.
точную длину во избежание смеще ния катетера при движении во время Тест-доза призвана точно иден родов. Рекомендуется введение на тифицировать субарахноидальное 4-5 см: такая длина вполне доста- или внутривенное введение. Как точна для изменения положения в было показано на неакушерской по случае развития одностороннего пуляции пациентов, в/в введение блока, а также для предотвращения 15 мкг адреналина вызывает тран случайного выпадения катетера. зиторную тахикардию не более чем через 30 с. Однако ценность этого Если при введении иглы или ка теста в акушерской практике оспа тетера возникает кровотечение, не ривается, так как частота сердечных обходимо удостовериться в том, что сокращений у матери во время ро катетер не прошел в вену, и крово дов варьирует весьма широко, что течение прекратилось до введения часто приводит к ложнопозитивным раствора местного анестетика. При результатам.
продолжающемся кровотечении из катетера следует заподозрить в/в Применение тест-дозы чрезвы введение. Для его подтверждения ас- чайно важно для исключения суб пирация не вполне надежна, так как арахноидальной инъекции. Инъек отверстия катетера могут быть за- ция местного анестетика в соответ крыты стенками спавшихся вен. В ствующем объеме и концентрации сомнительных случаях наружный вызывает субарахноидальный блок, конец катетера следует опустить, если катетер перфорирует твердую что обеспечит свободный отток кро- мозговую оболочку. Тест-доза, ис ви по катетеру. Если отток происхо- пользуемая для идентификации суб дит, катетер можно продвигать впе- арахноидального расположения ка ред, пока он не пройдет вену, или тетера, всегда должна вводиться оттянуть (при достаточной длине анестезиологом. Прежде чем при катетера в экстрадуральном прост- ступить к проведению однократной ранстве) до прекращения крово- инъекции, полученный блок оцени течения. При выполнении этого вается с целью исключения попада приема катетер может быть очищен ния инъецируемого раствора в суб от крови осторожным промыванием арахноидальное пространство. Для солевым раствором;
его конец опус- этих целей пригоден бупивакаин:
кают или осторожно производят либо 3 мл 0,25% раствора, либо аспирацию, с тем чтобы убедиться 2 мл 0,5%.
в отсутствии поступления крови Субдуральный блок труден для в катетер. выявления, но в некоторых случаях п* 2 4 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ стоянии и более часто-в случае его возникновение обусловлено пер развития гипотензии.
форацией катетером твердой мозго вой оболочки без повреждения пау- 3. Проверять правильность работы тинной оболочки. Развитие мозаич- в/в инфузионного устройства.
ного и неожиданно высокого, но не 4. Постоянно контролировать ча интенсивного блока после однократ- стоту сердечных сокращений у ной лечебной инъекции должно вы- плода.
звать подозрение на субдуральное 5. Не оставлять роженицу без на расположение катетера. Это обу- блюдения.
словлено введением катетера в суб- 6. Анестезиолог всегда должен быть дуральное пространство или (в слу- доступен.
чае использования типичного кате тера с тремя отверстиями) располо- Осложнения жением части катетера в субарах ноидальном пространстве. Возни- Гипотензия. Ограниченный экст кающий после однократной инъек- радуральный блок, возникающий ции блок зависит от количества ка- при введении описанных выше уме тетерных отверстий, находящихся в ренных доз, сопровождается неболь экстрадуральном или субарахнои- шой гипотензией примерно у 5% дальном пространстве, а также от здоровых рожениц. Если снижение того, через какие именно отверстия артериального давления составляет вытекает основная часть объема более 20 мм рт. ст. или систоличес местного анестетика. кое давление менее 90 мм рт. ст., следует предпринять активные меры для ограничения дальнейшего умень Ведение экстрадуральной аналгезии шения давления. Необходимо устра нить кавальную окклюзию, повер В любое время следует избегать нув роженицу на левый бок. Следует возникновения кавальной окклюзии:
повысить скорость в/в инфузии.
мать должна находиться в положе При дальнейшем снижении давле нии на боку или в модифицирован ния должен быть вызван анестезио ном положении на спине;
использу лог. По прибытии анестезиолог дол ется клинок Crawford. Как было ска жен немедленно оценить протяжен зано выше, после первоначальной ность блока ввиду исключительной инъекции, а также после введения важности дифференциации необыч первой дозы через катетер необхо ного ответа на экстрадуральную дим тщательный мониторинг. Ино инъекцию и субарахноидального гда развитие интенсивного сенсор введения. Если роженица может ного моторного и симпатического шевелить руками и ногами, то суб блоков после экстрадуральной инъ арахноидальное введение мало ве екции наблюдается даже в отсутст роятно. Если слабость в руках от вие явных признаков пункции твер сутствует, то вентиляция существен дой мозговой оболочки.
но не ухудшится. Субарахноидаль ное введение случается крайне ред Мониторинг ко, но инъекция экстрадуральной дозы местного анестетика в субарах 1. Следует избегать кавальной ок ноидальное пространство вызывает клюзии.
тотальный спинальный блок. Раннее 2. Проверять артериальное давле распознавание чрезвычайно важно ние с 5-минутными интервалами и требует хорошей подготовленно при его удовлетворительном со АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ 2 4 сти сестринского и врачебного пер- стоя или сидя и ослабевает в поло сонала;
быстрое и квалифицирован- жении лежа. Если имеет место пунк ное ведение уменьшает инвалиди- ция твердой мозговой оболочки, зацию и летальность. лучше произвести экстрадуральныи блок в соседнем промежутке;
дерма Тотальный спинальный блок. То тальный спинальный блок возникает томное распространение блока сле в том случае, когда доза местного дует тщательно контролировать анестетика, которая предназначена после каждой такой инъекции, ибо для введения в экстрадуральное про- есть сообщения о возникновении странство, инъецируется в субарах- распространенных блоков у пациен ноидальное пространство. Необхо- ток с дуральной пункцией. После димо немедленно обеспечить кар- родоразрешения вводят 500 мл изо диоваскулярную поддержку при по- тонического раствора хлорида нат мощи в/в жидкостей и в/в эфедрина рия через экстрадуральныи катетер;
(5-10 мг), а также, если возможно, инфузия продолжается 24 ч. В тече поддержание систолического арте- ние этого времени пациентка долж риального давления выше уровня на оставаться в постели, хотя польза 90 мм рт. ст. Развитие слабости постельного режима в отношении в руках и нарастающая потеря чув- снижения риска возникновения го ствительности часто предваряют на- ловной боли не доказана.
рушение дыхания. Прежде чем рес- В случае слишком сильной го пираторный дистресс станет выра- ловной боли следует рассмотреть женным, следует провести стандарт- возможность лечения путем плом ную общую анестезию (описана ни- бирования экстрадурального прост же);
контролируемую вентиляцию ранства кровью. Как полагают, вве продолжают до полного восстанов- дение в стерильных условиях 15 ления, которое обычно наблюдается 20 мл (или до появления жалоб ма через 45-60 мин. Обязателен по- тери на дискомфорт) аутокрови в стоянный контакт с роженицей: ей экстрадуральное пространство обу объясняют происходящее, успокаи- словливает формирование фибрино вают ее. Последующее восстановле- вой пробки, которая предотвращает ние может осложняться спинальной дальнейшее истечение СМЖ. Голов головной болью, которая в случае ее ная боль проходит у 90% пациенток длительности и интенсивности тре- в течение 4-5 ч.
бует экстрадуральной кровяной Односторонний блок и неблокиро пломбы (см. ниже). ванный сегмент. Неблокированный сегмент определяется при наличии Дуральная пункция. Она ослож признаков блока выше и ниже нерв няет 1-2% экстрадуральных блоков.
ного корешка сегмента;
блок опре Частота спинальных головных бо деляется как односторонний, если он лей после дуральной пункции связа более эффективен на одной стороне.
на с диаметром используемой иглы.
В последнем случае более эффектив Экстрадуральные иглы имеют боль ный и глубокий блок обычно наблю шой диаметр (16-18-й калибр), и дается на нижележащей стороне.
75% дуральных пункций такими иг Односторонний блок можно устра лами сопровождается тяжелой го нить с помощью дополнительной ловной болью. Подобные головные болюсной инъекции, предваритель боли низкого давления вначале но повернув роженицу на другой обычно имеют затылочную локали бок. Неблокированные сегменты на зацию. Эта характерная пульсирую блюдаются относительно редко, и щая боль усиливается в положении 250 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тельного блока, обеспечивающего причина их возникновения не всегда достаточное обезболивание без до ясна. Дополнительная инъекция или полнительного вмешательства ме подтягивание катетера на 1-2 см дицинского персонала (врачебного обычно приносит облегчение. Одна или сестринского), - вполне реальная ко при недостаточном обезболива задача. Эффективен следующий ме нии катетер следует переместить в тод: вначале устанавливается пре соседний межпозвоночный проме восходный блок при введении бо жуток. В случае полной неэффектив люсной дозы простого 0,5% раство ности экстрадурального блока ане ра бупивакаина, после чего осущест стезиолог должен обследовать па вляется инфузия 0,125% раствора циентку и проверить карту потери бупивакаина со скоростью 10 сенсорной и моторной функции, по 14 мл/ч. Контроль состояния матери скольку катетер может находиться относительно прост и заключается вне экстрадурального пространства.
в наблюдении за артериальным дав При возобновлении боли аналге лением каждые 30 мин. Необходимо зия может поддерживаться преры отметить Т8 и проверять сенсорный вистыми инъекциями, постоянной уровень при определении артериаль инфузией или контролируемым па ного давления: если блок распрост циенткой экстрадуральным обезбо раняется выше этой отметки или ливанием. Преимущество болюсных имеет место выраженный моторный инъекций состоит в том, что они блок, то инфузию прекращают и могут производиться по требова информируют анестезиолога.
нию, причем объем и концентрация Контролируемая пациенткой местного анестетика повышаются экстрадуральная аналгезия в послед или понижаются по мере необхо нее время утвердила себя в качестве димости. Проведение каждой инъек не менее эффективного метода обес ции требует тщательного наблюде печения хорошего обезболивания, ния за пациенткой. Такие инъекции который к тому же предоставляет должны производиться в раздель роженице дополнительное удобство, ных дозах: сначала вводят 3 мл, а позволяя ей контролировать введе оставшуюся часть раствора-через ние анальгетика;
не все матери жела 5-10 мин, когда будет исключено ют полного обезболивания, особен возможное введение в субарахнои но если они знают, что интенсив дальное пространство.
ность испытываемой боли может Постоянное введение с помощью ими контролироваться. Блок вы инфузионного насоса представляет полняется, как было описано выше, ся весьма привлекательным вариан при помощи простого раствора том, поскольку при этом не требует 0,5% бупивакаина, и прибор для ся проведения повторных инъекций, контролируемой пациенткой экстра а пациентам не приходится терпеть дуральной аналгезии устанавлива боль в ожидании очередной инъек ется на подачу 3 мл простого раст ции. Однако индивидуальные по вора 0,25% бупивакаина с 5-минут требности в аналгезии у рожениц ными интервалами, во время кото различны, что затрудняет точное оп рых поступление анальгетика не ределение оптимальной концентра возможно. Доказано, что обеспечи ции и скорости инфузии местного ваемая таким образом аналгезия анестетика, которые обеспечивали столь же эффективна, как при двух бы эффективное обезболивание, не других методах введения, требует вызывая слишком распространенно меньшего анестезиологического вме го блока. Достижение удовлетвори АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ 2 5 шательства и меньшего объема вво- ного анестетика. Однако в США димого бупивакаина, чем при экс- имеются сообщения о синдроме кон традуральных инфузиях. После каж- ского хвоста (длительная дисфунк дого самовведения осуществляется ция мочевого пузыря и кишечника), такой же контроль, как при введении наблюдавшегося после применения акушеркой однократной лечебной этого метода, хотя, как полагают, дозы. На коже живота отмечается причиной возникновения синдрома Т8, высота блока проверяется каж- была слишком большая концентра дые 30 мин и в случае превышения ция раствора местного анестетика.
этого уровня роженицу инструкти- Тем не менее после этих сообщений руют в отношении прекращения вве- катетеры были изъяты из продажи дения анальгетика. Иногда блок и в США больше не выпускаются.
оказывается выше отмеченной гра- Спинальная анестезия остается ницы или приближается к ней, не превосходной альтернативой при ке обеспечивая при этом адекватного саревом сечении, ручном удалении обезболивания;
в такой ситуации плаценты и инструментальном ро контроль распространенности блока доразрешении, требующем более еще более важен. распространенного и эффективного блока, чем это удается обеспечить при блокаде срамного нерва, если Вторичные осложнения уже не установлен экстрадуральный В ряде рандомизированных исследо- блок.
ваний повышения частоты инстру- Перед проведением спинальной ментального родоразрешения, кото- анестезии соблюдаются те же предо рое связано с эпидуральной анал- сторожности, что и при общей анес гезией, это повышение частично тезии, так как предсказать эффек объясняется применением эпидураль- тивность блока невозможно и об ной аналгезии, а не только болезнен- щая анестезия может потребоваться ностью и трудностями родов у ма- в любой момент.
терей, получающих эпидуральную Если к моменту родоразрешения аналгезию. Частота длительных бо- экстрадуральный блок еще не уста лей в спине, а также ректального новлен, нередко применяется суб и уретрального недержания, кото- арахноидальный блок при использо рые не столь редки, как полагали вании щипцов, когда акушер не уве раньше, в настоящее время относит- рен в том, что ему удастся извлечь ся на счет способа родоразрешения ребенка вагинально и может потре и(или) выполнения эпидурального боваться кесарево сечение. Ввиду блока, однако это еще более проти- этого целесообразен блок, достаточ воречиво. ный для кесарева сечения (если оно потребуется), так как он предпочти Субарахноидальный блок тельнее общей анестезии. Если же причиной инструментального родо Субарахноидальная блокада не яв разрешения является дистресс плода ляется подходящим методом обез и акушер рассчитывает на возмож боливания родов, так как длитель ное вагинальное родоразрешение, то ность блока, вызываемого местным вполне приемлем седельный блок;
анестетиком, очень невелика. Внед инъекция осуществляется в положе рение в практику тонких спинальных нии сидя, медленно вводятся 1,5 мл катетеров вселяет надежду на обес и 0,5% гипербарического раствора печение с их помощью эффективной бупивакаина.
аналгезии небольшими дозами мест 252 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Считается (хотя это пока не доказа КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ но), что местные методы снижают риск аспирации желудочного содер Риск анестезии при кесаревом жимого. Однако регионарная анес сечении тезия пригодна не для всех пациен ток, и общая анестезия всегда будет В течение последних 30 лет трехлет играть важную роль в акушерской ние Отчеты по конфиденциальному практике. Кроме того, существует исследованию материнской смерт небольшой риск потери рефлексов ности в Англии и Уэльсе обеспечи дыхательных путей в случае непред вают получение уникальных и бес сказуемого развития чрезмерно вы ценных для акушерской службы дан сокого экстрадурального или суб ных. Они содержат объективный и арахноидального блока при кесаре детальный анализ причин всех ма вом сечении. Этот риск чрезвычайно теринских смертей и играют важ мал: менее 1/3оо неудачных интуба ную роль в развитии акушерской ций трахеи при акушерской общей службы.
анестезии. Существует также вероят Материнская смертность в по ность возникновения недостаточно следние 30 лет постоянно снижается, эффективного блока, при котором однако доля смертей, связанных с роженица будет испытывать боль, общей анестезией, за последние три что потребует применения общей года возросла. Ясно, что причины анестезии. Следовательно, предо снижения смертности многофактор сторожности в отношении контроля ны и включают улучшение здоровья объема и рН желудочного содержи матерей, улучшение системы родо мого должны соблюдаться у всех вспоможения, большую доступность пациенток, которые могут потребо современных лабораторий, служб вать кесарево сечение. Это утверж переливания крови и т.д. В этом дение справедливо и в отношении отношении удручает неподатливость всех пациенток, у которых в пери общей анестезии, однако за период од проведения родов может возник с 1988 по 1990 г. число смертей нуть необходимость в общей ане вследствие общей анестезии сущест стезии.
венно ниже, чем в предыдущие годы.
Хотя весьма немалая доля анесте зиологических смертей связана с Контроль желудочного содержимого факторами, которых можно избе жать (табл. 12.1), было бы неверным Физиологические изменения при бе предполагать, что, исключив подоб- ременности сопровождаются неко ные факторы, мы смогли бы ликви- торым замедлением опорожнения дировать смертность. Большинство желудка;
применение же опиоидов смертей связано с трудной интуба- (таких, как петидин и диаморфин) цией и развитием пневмонита, обу- для обезболивания родов значитель словленного аспирацей желудочно- но задерживают эвакуацию желу го содержимого;
из них большая дочного содержимого при неизбеж часть-вследствие анестезии при ке- ном увеличении объема кислой жид саревом сечении. Все более частое кости. Считается, что если жидкость использование субарахноидальной желудка имеет рН менее 2,5 и объем и экстрадуральной анестезии при ке- более 0,4 мл/кг, ее аспирация спо саревом сечении избавляет от необ- собна привести к фатальному по ходимости трахеальной интубации вреждению легких. Риск может быть и от связанных с ней осложнений. сведен к минимуму при соблюдении АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ 2 5 Таблица 12.1. Непосредственные причины материнской смертности (цифры в скобках-процент от общего числа смертей) Соединенное Королев ство Великобритании Англия и Уэльс и Северной Ирландии 1985- 1982-1984 1985-1987 1988-1990 1988- Легочная эмболия 24 (16,6) 24 (19,8) 23 (16,9) 29 (20,9) 25 (18,1) 25 (20,7) 27 (19,4) 27 (18,6) Гипертензивное заболевание 25 (18,1) 25 (18,4) Анестезия 18 (13,0) 5 (4,1) 4 (2,8) 3 (2,2) 6 (4,3) Эмболия амниотической 9 (7,4) 14 (9,0) 10 (7,4) 9 (6,5) И (7,6) жидкостью Аборт 9 (6,2) 6 (4,3) П (8,0) 6 (5,0) 7 (5,1) Эктопическая беременность Ю (7,2) 15 (10,3) 11 (9,1) 15 (11,0) 16 (11,5) Эти данные были опубликованы в 1985 г ;
отмечается снижение числа смертей вследствие анестезии, тогда как смертность при эктопической беременности остается угрожающе высокой.
необходимых мер предосторожно- ка возникновение необходимости в сти (см. ниже). общей анестезии мало вероятно, но Ограничение диеты. Во время ро- все же возможно, поэтому если дов женщине разрешается сосать роженица хочет есть, риск, пусть и лед, но еда и питье запрещены. Если небольшой, должно обсудить. В необходима жидкость, она вводится конце концов выбор за матерью, в/в. Предосторожности, соблюдае- если она возлагает ответственность мые при плановых операциях, такие за последствия на себя. Эти сообра же, как в общей хирургии;
завтрак жения должны быть высказаны ро отменяется. Этот режим находится женице в доброжелательной, а не под постоянным и все возрастаю- в конфронтальной форме.
щим давлением со стороны матерей, По мнению автора, во время ро относящихся к категории низкого дов можно позволить женщине пить риска и требующих предоставления лишь ограниченное количество во им во время родов личной свободы ды. В Англии более х/з консультан выбора по крайней мере жидкостей, тов родблоков не разрешают мате если уж не еды. рям есть или пить на протяжении Как полагают многие анестезио- всех родов и только 7%-позволяют логи, существенное снижение мате- им принимать пищу.
ринской смертности связано со стан- Повышение рН содержимого же дартами, введенными и поддержи- лудка. Такое повышение достигает ваемыми на протяжении последних ся с помощью антацидов и Н 2 -ре 30 лет, с тех пор, как Мендельсон цепторных антагонистов. В течение показал, что беременные, употреб- многих лет гранулированные анта ляющие пищу перед проведением циды применялись рутинно (при ро общей анестезии (при акушерских дах они назначались каждые 2 ч), вмешательствах), могут умереть однако экспериментальные исследо вследствие попадания в дыхатель- вания показали, что аспирация та ные пути частично переваренной пи- ких антацидов вызывает пневмонит щи. При беременности низкого рис- и что применение трисиликата маг 2 5 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Экстрадуральная аналгезия ния не смогло уменьшить смерт ность при аспирации желудочного Успешная экстрадуральная блокада содержимого. Эти наблюдения при при кесаревом сечении служит своего вели к пересмотру антацидной тера рода наградой матери и анестезио пии. Введение в практику антагонис логу, однако она представляет наи тов Н2 -рецепторов обеспечило ме более взыскательный метод обезбо тод контроля и объема, и рН содер ливания. Процент плановых кесаре жимого желудка. Эти препараты не вых сечений, осуществляемых при влияют на рН и объем жидкости, экстрадуральной аналгезии, быстро уже присутствующей в желудке. Од снижается вследствие введения в нако 6-часовое применение ранити практику новых спинальных игл (с дина (150 мг) во время родов снижа кончиком карандашного типа) и со ет объем последующей желудочной вершенствования методов субарах секреции и повышает рН при почти ноидального блока. Тем не менее полном устранении продукции кис экстрадуральный блок остается наи лоты. Альтернативно это лечение более ценным методом, поэтому он может назначаться выборочно толь будет описан более подробно. При ко тем матерям, у которых пред менение локальной блокады при ке полагается проведение кесарева се саревом сечении продолжает возрас чения или общей анестезии. Как тать;
местные блоки уменьшают только решение о родоразрешении необходимость в общей анестезии путем кесарева сечения будет приня и позволяют матери принимать то, следует назначить 200 мг циме участие в рождении ребенка. Техни тидина (в/м) и 30 мл 0,3 моль/л раст ка экстрадуральной блокады прак вора цитрата натрия (перорально) тически аналогична описанной вы за 5 мин до индукции анестезии. Ра ше, но сенсорный, моторный и сим нитидин, который вводится в/м или патический блоки имеют большую медленно в/в, может быть прием распространенность;
следовательно, лемой альтернативой циметидину.
частота и тяжесть осложнений при Если операция проводится при экст этом возрастает. Необходимы скру радуральной или субарахноидаль пулезная точность и внимание к де ной анестезии, цитрат натрия назна талям. Подготовка пациентки начи чается за несколько минут до начала нается за день до операции. Анта вмешательства.
гонист Н2-рецепторов ранитидин Давление на перстневидный хрящ.
(150 мг) назначается вечером нака Правильное применение давления нуне операции и на следующее утро.
на перстневидный хрящ значительно Последние исследования позволяют снижает риск регургитации желудоч предположить, что формальная ного содержимого. В акушерской преднагрузка большим количеством практике давление на перстневид в/в жидкостей не является необходи ный хрящ должно применяться у мой, но с точки зрения ее безопасно всех пациенток, требующих общей сти представляется целесообразным анестезии;
оно осуществляется до введение по крайней мере 500 мл тех пор, пока не будет обеспечен кристаллоида до начала блокады.
контроль дыхательных путей с по Блок устанавливается, как было мощью установки эндотрахеальной описано ранее, с помощью простого трубки с манжеткой, или до момен раствора 0,5% бупивакаина. Перво та восстановления сознания у па начальная инъекция 10-12 мл раст циентки, если интубация трахеи ока вора осуществляется через иглу, а залась невозможной.
АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ 2 5 Экстренное кесарево сечение для введения последующих доз уста навливается катетер. После выпол В большинстве случаев экстренное нения блока роженицу поворачива кесарево сечение может осуществля ют на бок (следует избегать каваль ться при экстрадуральнои анестезии, ной окклюзии);
начало действия так как у большинства женщин, на блока контролируется с 5-минутны ходящихся в родовом отделении с ми интервалами.
экстрадуральнои службой и нужда Повторные инъекции 7 мл прово ющихся в экстренном кесаревом се дятся после оценки уровня блока чении, имеется экстрадуральный анестезиологом;
при этом соблюда блок. Кроме того, активная работа ются те же меры предосторожности, анестезиолога, его тесный контакт что при первой инъекции через кате с коллегами родового отделения и тер. Начало действия бупивакаина предродовой палаты позволяют зна развивается относительно медленно:
чительно снизить надобность в при блок устанавливается в среднем за менении общей анестезии при кеса 45 мин. Для полной эффективности ревом сечении. Своевременная осве блок должен распространяться от домленность об акушерских пробле Т6 до S5. Доза, необходимая для мах при родах (например, вялость достижения этого уровня блока, их развития или начинающийся ди варьирует, но общая доза бупива стресс плода, который требует инва каина обычно составляет не менее зивного мониторинга или повтор 100 мг. Прежде чем приступить к ной оценки кислотно-основного ста операции, следует провести точное туса плода) обеспечит достаточное картирование распространения бло время для распространения уже су ка, и если блок не достигает уровня ществующего и функционирующего рукоятки грудины, необходимо сде экстрадурального блока. Раствор лать дополнительную инъекцию, местного анестетика, применяемого выдержав после этого время, доста для обезболивания родов, заменяют точное для распространения блока.
простым раствором 0,5% бупива Гипотензия наблюдается часто;
каина, который вводится дробными ее лечение состоит в разумном при дозами, как указывалось выше, для менении в/в жидкостей и эфедрина достижения блока от Т6 до S5. Веде (5-10 мг в/в), как было описано вы ние идентично описанному выше.
ше. При эффективном блоке следует избегать движений пациентки для Если время ограничено, но в ос минимизации гипотензивных эффек- тальном эффективный блок уже ус тов распространенного симпатичес- тановлен, его развитие может быть кого блока. Во время операции ра- ускорено с помощью 2% раствора зумное использование седативных и лидокаина с адреналином 1:200 анальгетических препаратов после (0,1 мл раствора 1:1000 добавляют рождения ребенка может сделать ся к 20 мл простого раствора 2% вмешательство более приятным для лидокаина). Готовые (фабричные) матери, которую следует спросить, растворы 2% лидокаина с адренали желает ли она седатации. В отсутст- ном 1:200 000 не следует использо вие кровотечения необходимо избе- вать ввиду наличия в них консерван гать применения эргометрина, так тов. Дополнительным методом ус как он ассоциируется с 50% часто- корения начала экстрадурального той возникновения рвоты;
в качестве блока является медленное введение альтернативы используется синто- местного анестетика в виде одно цинон. кратной болюсной инъекции (20 мл 2 5 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Частота головных болей почти та в течение 4 мин). При проведении кая же, как после экстрадуральной инъекции необходим постоянный блокады, при которой частота ду мониторинг;
следует поддерживать ральной пункции составляет при вербальный контакт с пациенткой близительно 1%.
для своевременного выявления не преднамеренного внутривенного Субарахноидальная анестезия введения. С помощью этого метода при кесаревом сечении имеет ряд в большинстве случаев достаточное преимуществ в сравнении с экстра распространение блока достигается дуральной анестезией:
не более чем за 20 мин.
1) начинает действовать значитель но быстрее (10 мин по сравнению Субарахноидальный блок с 45 мин);
2) требуется меньше бупивакаина Внедрение бупивакаина для субарах (12,5 мг);
ноидального блока, а позднее и по 3) это более простой метод с поло явление игл карандашного типа зна жительным конечным результа чительно повысили ценность этого том (определение спинномозговой блока в акушерской практике. Хотя жидкости);
простой раствор 0,5% бупивакаина 4) меньший дискомфорт (для паци и гипербарический раствор 0,5% бу ента) при проведении блока.
пивакаина (с 8% глюкозой), исполь зуемые для субарахноидального Недостатки метода блока в неакушерской практике, 1) частое возникновение гипотензии имеют различные характеристики, в (до 40% случаев), которая может акушерстве это различие не имеет быть тяжелой и с очень быстрым существенного значения. Однако при началом;
кесаревом сечении большинство ане 2) невозможность применения дроб стезиологов предпочитают исполь ных доз;
зовать гипербарический раствор.
3) пациент может быть встревожен Частота головных болей после ду быстротой наступления моторно ральной пункции выше у молодых го и сенсорного блока.
пациенток с ранней мобилизацией;
следовательно, она выше в акушер- Эти недостатки могут быть све ской популяции. По имеющимся дены к минимуму, но полное их акушерским данным, эта частота устранение невозможно. Последние широко варьирует, составляя 5-15%. исследования дают основания по При использовании доступных в лагать, что при инфузии больших настоящее время игл карандашного объемов кристаллоидов частота ги типа (Sprotte и Whitaker) эта частота потензии и ее тяжесть не изменяют снижается до менее 2%;
если голов- ся, но с точки зрения безопасности ная боль и возникает, она обычно введение по крайней мере 500 мл бывает умеренной. Как полагают, непосредственно перед выполнением такие иглы при их введении разде- блока представляется вполне разум ляют продольные волокна твердой ным. Инфузия эфедрина также эф мозговой оболочки и желтой связки, фективна для поддержания материн не разрезая их;
к тому же образую- ского артериального давления. Час щееся при этом отверстие невелико тоту головных болей после дураль и легче закрывается при извлечении ной пункции можно свести к мини иглы, предотвращая тем самым ис- муму с помощью тонких спиналь течение спинномозговой жидкости. ных игл (например, 25-го калибра АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ или меньше);
в клинической практи- Общая анестезия ке применяются иглы 29-го и 32-го калибра, но с ними очень трудно Хотя тенденция перехода к локаль работать. Имеются сообщения о ных блокам как предпочтительному снижении частоты головной боли и методу при кесаревом сечении про в случае применения иглы типа Qu- слеживается все более четко, общая incke, которая специально приспо- анестезия всегда будет иметь место.
соблена для прохождения парал- Предпочтение пациентки и неизбеж лельно поверхности волокон. Одна- ные (к счастью, нетипичные) экст ко предпочтительно использование ренные обстоятельства всегда будут игл Whitaker 25-го или 27-го калиб- требовать доступности общей ане ра. Принудительный постельный стезии. Сокращение числа общих режим после субарахноидального анестезий, проводимых при кесаре блока не является ни желательным, вом сечении, породило определен ни эффективным, ни необходимым. ное мнение (как это отмечается в не которых роддомах) относительно Субарахноидальное применение недостаточности такого количества опиоидов обогатило методику.
случаев для адекватной подготовки Предлагается использование морфи анестезиологов и их помощников.
на, но его введение может сопровож Если известно, что в прошлом у па даться отсроченной респираторной циентки имела место неудачная или депрессией, развивающейся уже по трудная интубация, то локальный сле дозы в 1 мг. Эффективная анал блок становится методом выбора.
гезия может быть обеспечена введе Безопасное применение общей нием 0,3 мг. При этой дозе побоч анестезии в акушерской практике ос ные эффекты (тошнота и кожный новывается на тщательной и адек зуд) могут быть тяжелыми, и хотя ватной подготовке роженицы (там, риск респираторной депрессии оста где это возможно), а также скрупу ется, он представляется невысоким.
лезной проверке наркозного аппара Применение небольшой дозы фента та для обеспечения надежности его нила представляется почти идеаль функционирования и контроля испа ным, доказана высокая эффектив рителя в отношении его наполнен ность субарахноидальной инъекции ности. Такая проверка должна ру 10 мкг (0,2 мл). Хотя используемые тинно осуществляться каждый день в Великобритании ампулы выпуска и, если возможно, перед каждым ются в упакованном виде, они не проведением анестезии. Анестезио стерильны, поэтому при приготов логические препараты, такие как лении раствора следует соблюдать тиопентал, суксаметоний, синтоци необходимые меры предосторожно нон, должны быть свежеприготов сти;
анестезиолог не должен при ленными (в день их использования);
касаться к ампуле.
их следует хранить в холодильнике Сообщения о риске отсроченной готовыми к применению в шприцах респираторной депрессии вследствие с этикетками.
введения столь небольшой дозы пре парата отсутствуют. Побочные эф- Метод общей анестезии, исполь фекты (тошнота и кожный зуд) ред- зуемый при кесаревом сечении, ки, и добавление фентанила, как это включает легкую общую анестезию описано для всех субарахноидаль- с мышечным релаксантом и весьма ных инъекций при кесаревом сече- напоминает методы, применяемые нии, в настоящее время является при большинстве типов экстренных нашей стандартной практикой. операций. Перед индукцией анесте 258 РУКОВОДСТВО по АНЕСТЕЗИОЛОГИИ зии пациентку помещают в модифи- шения риска осведомленности сле цированное положение на спине с дует поддерживать достаточную наклоном в левую сторону во избе- концентрацию ингаляционного ане жание кавальной компрессии. Не- стетика.
обходимо обеспечить надежный ве- Общая анестезия, проводимая у нозный доступ и приготовить типи- рожениц, уникальна в том, что ане рованную кровь. Проводится соот- стезируются сразу два пациента.
ветствующая антацидная терапия. Анестезиолог вынужден балансиро Очень важна адекватная (5 мин) пре- вать, как на тонком канате, между оксигенация. Быстрая и последова- неадекватной анестезией, ведущей к тельная индукция анестезии дости- осведомленности пациентки, и при гается в/в инъекцией тиопентала (6- менением концентраций, анестезиру 7 мг/кг);
интубация трахеи с исполь- ющих новорожденного и способных зованием 8-миллиметровой трубки вызвать релаксацию матки с после с манжетой облегчается введением дующим кровотечением. В начале 1,5 мг/кг суксаметония. Давление на 70-х годов, осознав как частоту ин перстневидный хрящ осуществляет- цидентов осведомленности, так и ее ся опытным ассистентом всякий раз, пагубность для жертвы (матери), когда пациентка теряет сознание;
Moir популяризовал метод, при ко давление не следует прекращать до тором к вдыхаемой газовой смеси тех пор, пока не будет установлена добавляется 0,5% галотан. Это сни эндотрахеальная трубка и раздута зило частоту осведомленности (ме манжетка. Сразу же после интуба- нее 1%) без заметного неблагопри ции трахеи начинают ИВЛ с исполь- ятного влияния на мать или ново зованием 50% смеси кислорода и рожденного. Применяется 50% смесь закиси азота с добавлением 0,5% кислорода и закиси азота, так как галотана или другого летучего аген- она повышает неонатальную окси та в эквипотентной концентрации. генацию;
однако имеется и недоста Вентиляция должна обеспечивать ток: возрастает риск осведомлен напряжение СО 2 в конце выдоха ности.
4 кПа. Существуют некоторые дан Неудачная интубация ные, свидетельствующие, что вды хаемая концентрация ингаляционно В акушерской практике неудачная го анестетика может повышаться до интубация при проведении общей 2-3% до тех пор, пока концентрация анестезии встречается с частотой в конце выдоха не достигнет при приблизительно 1:300. Анестезиолог близительно 1 минимальной альвео обязан своевременно распознать не лярной концентрации (МАК);
затем удачу и действовать по определен вдыхаемую концентрацию можно ной схеме, разработанной для слу соответственно понизить. При при чаев неудачной интубации. Квали менении этого метода принципиаль фицированная помощь, в том числе но важно иметь анализатор ингаля консультативная, должна быть всег ционных анестетиков. Выбор инга да доступной. Все необходимое обо ляционного анестетика менее важен.
рудование, включая перечисленное После рождения ребенка концен ниже, должно быть в полной готов трацию вдыхаемого кислорода мож ности в любой момент.
но снизить до 30% и ввести в/в опиоиды. Мышечная релаксация 1. Второй ларингоскоп.
поддерживается небольшими доза- 2. Набор трахеальных трубок раз ми векурониума (3- 5 мг). Для умень- личного диаметра.
АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ 3. Длинный и короткий провод- в случае неудачной интубации, при ники. нято окончательно, то необходимо 4. Эластичный буж-проводник для прибегнуть к помощи высококвали введения трубки в трахею. фицированных специалистов.
5. Набор для мини-трахеотомии.
6. Комбинированная с обтурато План действий в случае ром пищевода трубка.
неудачной интубации 7. Шипцы Magill.
8. Набор ротовых воздуховодов. 1. Осуществляется (и поддержи 9. Носовые воздуховоды. вается) давление на перстневидный 10. Ларингеальные маски (размеры хрящ.
3 и 4). 2. Пациентку повернуть на ле 11. Набор для крикотиреоидной вый бок и опустить головной конец пункции и в/в канюля. стола.
3. Поддерживать оксигенацию Для начала любой общей анесте- 100% кислородом;
может потребо зии, частью которой является инту- ваться осторожная инсуффляция с бация трахеи, должна быть произве- помощью легких орофарингеально дена оценка легкости или, наоборот, го воздуховода. Не допускать паде трудности предстоящей интубации. ния кислородной сатурации у мате Разработан ряд схем оценки. Из них, ри ниже 90%, если это возможно.
вероятно, наиболее распространен- В случае невозможности поддержа ной является схема Mallampati;
при ния проходимости дыхательных пу оценке по этой схеме пациента про- тей можно воспользоваться прекрас сят широко открыть рот и высунуть но себя зарекомендовавшей ларин язык;
степень трудности интубации геальной маской, которая в ряде определяется по анатомическому случаев оказывает неоценимую по строению открывшейся глотки. Та- мощь.
кая оценка не является ни чувстви- 4. Следует дать пациентке про тельной, ни специфичной, и наибо- снуться;
до восстановления само лее полезным ориентиром служит стоятельного дыхания осуществля определение возможности выдви- ется респираторная поддержка.
жения нижней челюсти вперед на достаточное расстояние. Если это Эти трудности рассматриваются удается сделать легко, интубация, с учетом необходимости проведения скорее всего, будет несложной. кесарева сечения. Если причиной операции служит дистресс плода, то Раннее осознание того, что про необходима тщательная и вместе с ведение интубации вызовет затруд тем быстрая оценка безопасности нения, является важной составной вмешательства как для матери, так частью плана действий, предусмот и для новорожденного. Если прохо ренных в случае трудной интубации.
димость дыхательных путей может Прежде чем объявить о неудавшейся поддерживаться с помощью ларин интубации, анестезиолог должен геальной маски, а риск регургитации удостовериться, что для интуби оценивается как невысокий, то опе рования пациентки созданы идеаль рация может быть продолжена с ис ные условия. Неудачная интубация пользованием ингаляционного ме серьезно отражается на всем меди тода. Если же это практически не цинском персонале операционной.
выполнимо, то обеспечивается вос Если решение воспользоваться пла становление пациентки и рассматри ном действий, предусмотренных 2 6 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ты, ясно, что это может быть ужас вается возможность применения ло ным испытанием. Для выявления кальных блоков в качестве альтерна поверхностной анестезии, которую тивного метода. Возможным вари затем углубляют во избежание воз антом в такой ситуации является никновения осведомленности, был волоконно-оптическая интубация у предложен метод изолированного бодрствующей пациентки, но во предплечья. На руку пациентки на многих роддомах Великобритании кладывают манжету сфигмомано отсутствует необходимое для этого метра и перед введением миорелак оборудование и относительно мало сантов раздувают ее, создавая дав анестезиологов, обладающих доста ление, превышающее систолическое точным опытом проведения данной артериальное давление;
мышечная процедуры. В случае невозможности сила в предплечье при этом сохраня применения регионарных методов ется, и если анестезия поверхност остается методика локальной ин ная, роженица в состоянии двигать фильтрации, однако она не позволя рукой в ответ на задаваемые вопро ет обеспечить хорошие условия опе сы. Однако метод оказался разоча рации либо для матери, либо для ровывающе неспецифичным. Было хирурга.
показано уменьшение осведомлен Если принято решение о продол ности при использовании индукци жении анестезии с помощью ингаля онной дозы тиопентала в 5-6 мг/кг, ционного анестетика, то не слишком а также успешное завершение инту опытный анестезиолог должен ис бации при создании первоначально пользовать тот метод и те летучие высокой вдыхаемой концентрации агенты, которые ему наиболее хо ингаляционного анестетика. Возмож рошо знакомы.
ность применения анализатора ане В случае регургитации и(или) ас стезиологических газов неоценима, пирации необходимо взять образец и высокие концентрации в 2- 3 МАК аспирата для измерения рН;
по за могут использоваться до того мо вершении операции пациентку лечат мента, пока концентрация в конце симптоматически. В случае развития выдоха не достигает приблизитель дыхательной недостаточности сле но 1 МАК. Полностью исключить дует как можно раньше начать пре осведомленность, возможно, и не рывистую вентиляцию с положитель удастся, но применение соответству ным давлением и перевести пациент ющей концентрации анестетиков ку в отделение интенсивной терапии.
должно сделать ее в значительной мере проблемой прошлого. Необхо Осведомленность димость проверки наркозного аппа рата перед каждым его использова Осведомленность во время общей нием (или по крайней мере раз в анестезии представляет проблему день) очевидна.
все большей и большей важности.
С целью ограничения попадания анестетиков к новорожденному при- Выбор метода при кесаревом меняется описанный выше метод сечении поверхностной общей анестезии. Ис пользование ничем не дополненных Введение в практику спинальных игл смесей закиси азота и кислорода ас- карандашного типа и связанное с их социируется с 17% частотой осве- использованием снижение частоты домленности, а из рассказов мате- головных болей после дуральной рей, переживших подобные инциден- пункции изменили процентное отно шение кесаревых сечений, осуществ- щая анесгевШк. может быть первым ляемых при субарахноидальной бло- выбором, н а п р и И ! ^ каде благодаря качеству получаемо- *ЧftMKfea го блока и скорости его возникнове- 1) в случае переднего предлежавЦ* ния. Исключение токсичности мест- плаценты;
2) при септических изменениях на ных анестетиков сделало спиналь спине;
ную анестезию наиболее популяр 3) при наличии коагулопатии;
ным методом выбора при плановом 4) в случае материнского выбора.
кесаревом сечении, почти полно стью вытеснив применение для этой цели экстрадуральной аналгезии. В Экстрадуральное и спинальное экстренных ситуациях картина иная, введение опиоидов поскольку большинство пациенток Идентификация спинальных опиоид уже имеют экстрадуральную аналге ных рецепторов открыла путь внед зию и установленный катетер, с по рению интратекального и экстраду мощью которого блок может быть рального применения опиоидов.
быстро распространен до уровня, Первоначальный энтузиазм был необходимого для кесарева сечения.
охлажден рядом нежелательных по Ввиду этого анестезиолог должен бочных эффектов, сопровождающих принимать активное участие в рабо применение этого метода, таких как те родблока и своевременно полу кожный зуд, тошнота, рвота и (из чать информацию о возникновении числа значительно более тревож там каких-либо проблем. Роженица ных) отсроченное начало респира должна быть осведомлена о разли торной депрессии вследствие рост чиях между блоками различных ти рального распространения менее пов, об их преимуществах и недо растворимых опиоидов, среди кото статках. Частота головной боли рых наибольшее значение имеет вследствие спинальной и экстраду морфин. Изолированное примене ральной анестезии одинакова и со ние опиоидов оказалось разочаро ставляет менее 1%. В случае тяжело вывающим, однако их комбинации го дистресса плода следует помнить с растворами местных анестетиков о гипотензии, часто сопровождаю весьма эффективны. Наибольшее щей спинальную анестезию, хотя признание получил фентанил, дока скорость наступления последней де завший свою ценность как при спи лает этот метод достаточно привле нальных, так и при экстрадуральных кательным. Общая анестезия будет блоках. Добавление 10 мкг фентани всегда требоваться некоторым па ла к растворам для спинальной ане циенткам, и материнский выбор стезии улучшает качество блока и должен быть приоритетным, за ис снижает уровень дискомфорта при ключением случаев наличия явных ослаблении блока и переходе к после противопоказаний для ее проведе операционной аналгезии. Фентанил ния. Преимущества местных блоков доказал свою целесообразность и следует обсудить, однако осторож при ведении второй стадии боли в ное давление на мать не должно спине;
50-75 мкг можно ввести выходить за известные пределы.
через экстрадуральный катетер в Если избран локальный метод, ро 10 мл стерильного солевого раство женице следует четко разъяснить, ра. Использование низких концент что она может получить общую ане раций фентанила и 0,1 или 0,0625% стезию в любой момент по ее требо раствора бупивакаина может обес ванию. В некоторых ситуациях об 18 262 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ блюдать те же меры предосторож печить эффективную экстрадураль ности, что и при кесаревом сечении, ную аналгезию с меньшим мотор которые включают проведение тера ным блоком, чем это обычно на пии антацидами, преоксигенацию, блюдается при экстрадуральных применение давления на перстневид блокадах.
ный хрящ, а также быструю и после Доказана также эффективность довательную индукцию при интуба спинального и экстрадурального ции трахеи. Применяются в/в опио применения морфина, однако его иды и ингаляционные анестетики;
введение сопровождается кожным беспокойство, выражаемое по пово зудом (можно устранить введением ду выбора летучего агента и его 0,1 мг налоксона), тошнотой и рво концентрации в связи с релаксацией той. Применение небольших суба матки и кровотечением, вероятно, рахноидальных доз морфина (0,1 мг) несколько преувеличено, и следует снижает частоту побочных реакций использовать нормальные концент и остается эффективным, хотя и от рации.
мечается замедленное начало дейст вия. Риск отсроченной респиратор- Если кровотечение у роженицы ной депрессии вполне реален, поэ- не наблюдается, то методом выбора тому в случае применения морфина может быть регионарная анестезия.
пациентка должна наблюдаться в Если у пациентки уже установлен блоке высокой зависимости, где экстрадуральный блок, его можно возможно проведение адекватного усилить и распространить;
в случае мониторинга. Респираторную де- же его отсутствия подходящим мето прессию можно реверсировать на- дом является спинальная анестезия.
локсоном;
при тяжелом угнетении При этом соблюдаются обычные дыхания может потребоваться инфу- меры предосторожности;
правда, зионное введение налоксона. отсутствие в полости матки уже ро дившегося ребенка значительно уменьшает беспокойство по поводу ТИПИЧНЫЕ АКУШЕРСКИЕ возникновения гипотензии.
ПРОБЛЕМЫ Невынашивание беременности Задержка выхода плаценты Раннее невынашивание беременно Задержка выхода плаценты опреде- сти при сроке 8-14 нед- относитель ляется как отсутствие рождения по- но частое явление;
в таких случаях следа в течение 20 мин после рожде- предпринимается эвакуация содер ния ребенка и может быть связана жимого матки при общей анестезии.
с кровотечением. В случае сущест- Техника проста и в общем непри венной кровопотери (более 500 мл), хотлива. Наиболее часто используе определяемой как послеродовое мым методом является в/в индукция кровотечение, усилия направляются и масочная анестезия при спонтан на ускорение удаления плаценты и ном дыхании пациентки. Трахеаль поддержание стабильности сердечно- ная интубация редко бывает необхо сосудистой системы с помощью димой, так как этим пациенткам быстрой внутривенной инфузии обычно не требуется срочное вмеша жидкостей. В случае тяжелого кро- тельство и имеется возможность их вотечения предпочтительно проведе- адекватной подготовки к операции.
ние общей анестезии. При экстрен- Прерывание беременности при ной индукции анестезии следует со- патологии плода производится все АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ 2 6 обязаны иметь разработанную и со чаще в связи с повышением точно гласованную с руководством схему сти диагностики в ранние сроки бе действий в тяжелых случаях, кото ременности. Если диагноз поставлен рая должна быть легко доступной достаточно рано, то вполне приго и используемой во всех критических ден метод, описанный выше. В более ситуациях. Разумное, но эффектив поздние сроки (более 16-18 нед) пре ное снижение кровяного давления рывание беременности осуществля чрезвычайно важно, как и противо ется обычно с помощью экстраам судорожная терапия;
наиболее часто ниотических простагландинов. Ане применяемым в Великобритании стезиолог обычно не принимает антиконвульсантом является фени участия в таких процедурах, но тоин, инфузируемый в дозе 750 мг простагландининдуцированные ро в течение 30 мин. Однако это не ды могут быть чрезвычайно болез всегда обеспечивает прекращение ненными и длительными, что чрева или предупреждение судорог. Ради то возникновением тяжелого ди кальным лечением является родо стресса у пациентки;
при этом экст разрешение, но могут быть предпри радуральная аналгезия способна няты попытки продления беремен обеспечить достаточное обезболива ности, если ребенок недоношен. Мо ние, и ею не следует пренебрегать.
гут потребоваться экстренные роды Кроме того, свободно используются при общей анестезии. Возможно седативные препараты.
возникновение трудностей в резуль тате отека и гипертензивнои реакции Гипертензия беременных на трахеальную интубацию.
Гипертензия, строго определяемая как диастолическое давление, превы- Кровотечение шающее 90 мм рт. ст., осложняет 5% беременностей;
у 1% пациенток Кровотечение определяется в связи развивается протеинурическая ги- со сроком беременности, так как оно пертензия. Исход для плода связан может развиться в дородовой пе с тяжестью гипертензии и временем риод, во время родов или после ее начала. У большинства беремен- родоразрешения.
ных гипертензия носит доброкачест венный характер, часто проявляясь Предродовое кровотечение повышением артериального давле ния во время родов. Экстрадураль- Перед родоразрешением кровотече ная аналгезия почти обязательна ние осложняется присутствием ре для таких пациенток, так как она бенка. Ясно, что ведение кровотече снижает артериальное давление, ния одинаково: восстановление ви устраняя тем самым элемент, спо- тальных параметров у матери, если собствующий возникновению боли это необходимо, и оценка причины и стресса. кровотечения и состояния ребенка.
Эклампсия и тяжелая гипертен- Предлежание плаценты наиболее зия часто ассоциируются с коагуло- часто диагностируется при ультра патией и (иногда) с нарушением по- звуковом сканировании на ранних чечной функции и являются третьей стадиях;
ведение беременной остает важнейшей причиной материнских ся консервативным настолько дол смертей;
наиболее частой причиной го, насколько это возможно. Риск является кровоизлияние в мозг. Вви- кровотечения связан с положением ду этого все акушерские отделения плаценты, в той или иной степени 2 6 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ перекрывающей выход из матки. Ро- димые меры для его прекращения на доразрешение предпринимается в ранней стадии. В случае тяжелого том случае, если кровотечение ста- кровотечения необходимо оповес новится частым или продолжитель- тить персонал о возникновении экст ным или если кровотечение возника- ренной ситуации, обратиться за вы ет в очень поздние сроки беременно- сококвалифицированной помощью сти, когда она близка к своему за- и информировать лабораторию с вершению. Угроза благополучию целью обеспечения достаточного ко ребенка вероятна лишь в случае тя- личества крови и ее продуктов. Это желого кровотечения. осложнение часто связано с задерж Отслойка плаценты имеет место, кой выхода плаценты, как уже отме когда часть плаценты отделяется от чалось выше, или неполным опо стенки матки. Это сопровождается рожнением полости матки. Если интенсивной болью в животе. На- кровотечение небольшое, но дли ружное кровотечение не всегда бы- тельное, то исследование матки вает явным, но степень шока и гипо- может быть проведено при субарах тензия не связаны с выраженностью ноидальной анестезии.
наружной кровопотери. Состояние плода существенно ухудшается, вви ду чего осуществляется экстренное кесарево сечение. Проводится интен сивная подготовка матери с целью улучшения ее витальных параметров.
Предпочтительна общая анестезия, а не регионарный метод обезболи вания, поскольку с этим осложне нием беременности часто связывает ся коагулопатия. Необходима лабо раторная помощь.
Послеродовое кровотечение О послеродовом кровотечении речь идет в том случае, когда потеря крови во время родоразрешения или после него превышает 500 мл. Тяже лая кровопотеря нехарактерна, од нако при возникновении кровотече ния следует предпринять все необхо 13. Анестезия и интенсивная терапия у детей Большие различия в анатомии и фи- мость приводит к короткой времен зиологии маленьких детей имеют ной константе (табл. 13.1;
см. главу важное значение для многих аспек- 2, том 1). Метаболическая стоимость тов анестезиологии. Этими разли- вентиляции у ребенка выше и может чиями обусловлен и различный ха- достигать 15% общего потребления рактер заболеваний у маленьких де- кислорода.
тей, наблюдаемых в БИТ, по сравне- Уровень метаболизма у детей нию со взрослыми пациентами. почти вдвое выше, чем у взрослых, Физические различия между взрос- и, следовательно, альвеолярная ми лыми и детьми уменьшаются к 10- нутная вентиляция также больше, 15-летнему возрасту, хотя основные тогда как ФОЕЛ составляет такую физиологические различия сохраня- же часть легочного объема, как у ются и в юношеском возрасте. взрослых. Следовательно, ингаля ционная индукция анестезии и про ФИЗИОЛОГИЯ буждение после окончания анестезии более быстрые, чем у взрослых.
НОВОРОЖДЕННЫХ Аналогично этому, гипоксемия у де тей появляется гораздо быстрее.
Дыхание Недостаточная эластичность лег При рождении альвеолы толсто- ких у ребенка обеспечивает объем стенные и их число составляет лишь закрытия (ОЗ), превышающий ФОЕЛ 10% от их общего количества у до 6-8-летнего возраста;
таким об взрослых. Рост легких с увеличе- разом, закрытие легочных путей нием числа альвеол продолжается происходит при вентиляции объема, до 6- 8 лет. Дыхательные пути оста- что приводит к увеличению разницы ются относительно узкими до этого в альвеолярно-артериальном напря возраста, что обусловливает их вы- жении кислорода (А-а) РО2 и нор сокую резистентность, а также высо- мальному РаО2 у новорожденных кую частоту их заболевания у детей. примерно в 9-9,5 кПа (70 мм рт. ст.).
Дыхание у детей почти полно- Физиологическое мертвое прост стью диафрагмальное, так как мяг- ранство составляет приблизительно кие горизонтальные ребра не дела- 30% дыхательного объема (МП/ ют значительного вклада в движе- /ДО = 0,3), как и у взрослых, но ние газа в сравнении с корзинны- абсолютный объем мал и поэтому ми движениями у взрослых. любое повышение, вызванное аппа Высокая резистентность дыха- ратным мертвым пространством, тельных путей и низкая растяжи- оказывает непропорционально боль 2 6 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ чаются нечасто и остановка сердца Таблица 13.1. Легочная механика новорожденного в сравнении с аналогичными возникает скорее при асистолии, не параметрами взрослого жели при фибрилляции желудочков.
При рождении системное арте Параметры Новорож- Взрослый риальное давление низкое (пример денный но 80/50 мм рт. ст.) из-за невысокого Растяжимость, мл/см 5 сосудистого сопротивления, которое вод ст у детей обусловлено большой про Сопротивление, см 30 порцией тканей с богатой сосудис вод ст /л/с той сетью. В течение первого месяца Временная константа, 0,5 1, жизни давление повышается при с мерно до 90/60 мм рт. ст. и дости Частота дыхания в ми- 32 гает уровня взрослых (120/70 мм нуту рт. ст.) приблизительно к 16-летнему возрасту.
шее влияние на маленького ребенка (табл. 13.2). Во время анестезии не- Мониторинг сердечно-сосудистой обходимо сохранять минимальные системы значения мертвого пространства и низкое сопротивление в дыхатель- Сердечно-сосудистая система долж ном аппарате. Секреция, обуслов- на всегда тщательно мониторирова ленная холинергической активно- ться у младенцев. Артериальное стью или инфекцией верхних дыха- давление может измеряться неинва тельных путей, может вызвать за- зивно, с использованием манжетки труднения дыхания. соответствующего размера.
Внутриартериальный мониторинг осуществим даже у новорожденных Сердечно-сосудистая система с помощью канюли 22-го или 24-го Вследствие резкого изменения кро- калибра. Инвазивные методы следу вообращения при рождении (от фе- ет использовать только в тяжелых тального до взрослого типа) у ре- случаях или при необходимости бенка устанавливается высокий ми- многократного получения образцов нутный объем (соизмеримый с высо- крови для анализа. Частота ослож ким уровнем метаболизма), состав- нений, связанных с внутриартериаль ляющий примерно 200 мл/кг/мин, ным мониторингом, у очень моло который в 2-3 раза выше, чем у дых пациентов значительно возрас взрослого. Небольшие желудочки тает, что может привести к ишеми обусловливают плохую желудочко- ческому повреждению тканей и эм вую растяжимость;
таким образом, увеличение минутного объема вызы- Таблица 13.2. Дыхательные переменные вается повышением ЧСС. Младен- у новорожденного цы переносят ЧСС до 200 уд/мин без 7 мл/кг Дыхательный объем признаков сердечной недостаточно (ДО) сти (табл. 13.3).
Мертвое пространство ДО х 0,3 мл При наличии гипоксемии или стимуляции блуждающего нерва мо- Новорожденный.
Частота дыхания 32/мин жет легко развиться брадикардия, 8 возрасте 1- требующая быстрого лечения кисло- (24 - возраст/2) родом или атропином. В отсутствие дыханий в минуту заболевания сердца аритмии встре АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ 2 6 детей с нормальной концентрацией Таблица 13.3. Изменение ЧСС (уд/мин) с возрастом гемоглобина могут переносить поте ри до 20%. Восполнение объема Возраст Нормальный Среднее плазменными белками может изба значение диапазон вить от ненужного переливания кро ви. Гематокрит в 25% вполне при Новорожденный 140 100- емлем и позволяет избежать транс 1 год 120 80- 2 года ПО 80-130 фузии с сопутствующим ей риском 6 лет 100 70- передачи инфекции и образования 12 лет 80 60- антител, что позднее может вызвать проблемы в жизни, особенно у де вочек.
болии. Ретроградный ток в сонную артерию отмечается после периоди ческого промывания канюли, уста- Гемоглобин новленный в лучевой артерии.
При рождении 75-80% гемоглобина Центральное венозное давление составляет фетальный гемоглобин может контролироваться через внут (HbF). Прежде чем к полугодовало реннюю яремную или подключич му возрасту полностью установится ную вену. Установка катетера долж гемопоэз взрослого гемоглобина на проводиться с большой осторож (НЬА) отмечается снижение объема ностью во избежание повреждения крови и фетального гемоглобина.
близлежащих структур, например HbF имеет большее сродство к кис плевры.
лороду, чем НЬА, из-за низкого со Пневмоторакс у маленьких детей держания 2,3-дифосфоглицерата имеет большее значение, чем у взрос (2,3-ДФГ) и смещения кривой диссо лых. Имеются сообщения о возник циации оксигемоглобина влево (рис.
новении венозного тромбоза вслед 13.1). Большее сродство HbF к кис ствие катетеризации для измерения лороду преодолевается в тканях ЦВД, поэтому данный метод следу плода из-за низкого тканевого Р о ет применять только при необходи и метаболического ацидоза. Ацидоз^ мости мониторинга жидкостного присутствующий в раннем возрасте баланса или сердечной недостаточ ности. Катетеризация легочной ар терии редко требуется детям, под вергающимся операциям не в обла сти сердца.
Объем крови Наблюдаемые при рождении изме нения объема крови до + 20% зави сят от времени перевязки пуповины.
Средний объем крови при рождении составляет 90 мл/кг. У младенцев и маленьких детей он снижается до 80 мл/кг и достигает взрослого уров ня в 75 мл/кг к 6-8-летнему возра Рис. 13.1. Влияние фетального гемоглобина сту. Кровопотери более 10% долж- (HbF) на кривую диссоциации кислорода ны восполняться, если ожидаются НЬА - гемоглобин взрослого;
дальнейшие потери. Большинство Ро -парциальное давление кислорода.
268 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ часть массы тела, чем у взрослого Таблица 13.4. Распределение воды в организме в процентном отношении (табл. 13.4).
к массе тела Пропорция общей воды тела, присутствующая в экстрацеллюляр Недо- Ново- Ребе- Взрос Компарт мент ношен- рож- нок лый ной жидкости (ЭЦЖ), превышает ный денный таковую в интрацеллюлярной жид кости (ИЦЖ). Это соотношение по ЭЦЖ 50 35 степенно уменьшается с возрастом.
30 40 ицж Объем плазмы остается постоянным 5 в течение всей жизни и составляет Плазма 85 75 80 приблизительно 5% массы тела.
Оборот жидкости у маленьких Всего...
детей (15% общей воды тела в день) (и высокий выход СО 2 в результате гораздо больше, чем у взрослых.
высокого метаболизма), помогает Следовательно, перерыв в приеме доставлять кислород к тканям, сдви- жидкости у детей быстро приводит гая кривую диссоциации вправо. к дегидратации.
Респираторный алкалоз, вызывае- При рождении почки недоразви мый гипервентиляцией, снижает ты;
до возраста 6- 8 мес клубочковая доступность кислорода, поэтому его фильтрация и канальцевая реабсорб следует избегать как в операцион- ция снижаются;
результатом этого ной, так и в БИТ. является неспособность к удалению излишней воды из организма, поэто Кровь для трансфузии подогре му перегрузка жидкостью может вается и фильтруется. Если требуется привести к отекам и сердечной недо небольшой объем, его можно ввести статочности. Отмечается также по шприцем через прокол в системе для ниженная способность к удалению в/в введения жидкости. Эта система избытка натрия, что может наблю позволяет также осуществить быст даться при введении излишнего ко рую инфузию. В других случаях ис личества натрия (например, раство пользуется бюреточный тип инфу ров бикарбоната натрия).
зионной установки для минимиза ции риска случайной гипертрансфу- Недоразвитая почечная функция зии и обеспечения тщательного кон- может обусловить кумуляцию и ток троля объемов вводимой крови. сичность препаратов, выделяемых через почки (например, дигоксин и Ввиду небольшого объема крови пенициллин). У новорожденных мо у новорожденных следует тщатель гут потребоваться сниженные дозы но контролировать кровотечение.
или более продолжительные интер Необходимо взвешивать тампоны и валы между приемами.
осуществлять все отсасывания в гра дуированные контейнеры. Кровопо теря может также измеряться при Жидкостная терапия помощи отмывания тампонов и сал феток в определенном объеме жид- Нормальные поддерживающие по кости и измерения содержания гемо- требности в жидкости возрастают глобина в жидкости. в течение нескольких дней после рождения (табл. 13.5 и 13.6), а затем Почечная функция и баланс медленно снижаются.
жидкости Наиболее подходящим раство ром для новорожденных и детей до У ребенка, особенно недоношенно 1 года является 1 / 4 солевой раствор, го, жидкость составляет большую АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ 2 6 Таблица 13.5. Потребность в жидкости Таблица 13.6. Поддержание потребности у ребенка в первую неделю жизни в жидкости у ребенка Скорость введения День Скорость введения, мл/кг в день Масса тела, кг 1й - 100 мл/кг/сут До 2-3-й 10-20 1000 мл + 50 х [масса (кг)-10] 4-5-й мл/кг/сут 6-й 100 20-30 1500 мл + 25х [масса ( к г ) - 2 0 ] 7-й 120 мл/кг/сут а после 1 года 1/2 солевой раствор ляется контроль уровня электроли или х/г раствор Рингера. Ввиду вы- тов и концентрации гемоглобина, сокого уровня метаболизма все жид- а также гематокрита, диуреза, плаз кости должны содержать не менее менной и мочевой осмоляльности 5% глюкозы для предупреждения (табл. 13.7).
гипогликемии. Во время операции Во время операции введение жид введение растворов, содержащих кости следует увеличить на 10-20%;
глюкозу, может привести к гипер- у детей с пирексией и детей, находя гликемии, ввиду чего оно не осуще- щихся под нагревателем из-за повы ствляется рутинно. Пациентам с шения неощутимых потерь жидко вероятным наличием гипогликемии сти, ее поступление также должно следует вводить содержащие глю- быть увеличено на 10%. При тяже козу жидкости. Такие жидкости ис- лой дегидратации может потребо пользуются также при длительных ваться замещение плазменных про операциях. теинов (в виде плазмы или раствора Клиническая оценка кожного человеческого альбумина).
тургора, напряжения родничков, При определении количества артериального давления и венозного жидкости для замещения (в отличие наполнения может помочь в опреде- от поддерживающих объемов жид лении гидратации;
в случае наруше- кости) следует также учитывать до ния жидкостного баланса осуществ- полнительные потери воды, протеи Таблица 13.7. Эффекты дегидратации у маленьких детей Эффекты дегидратации средняя выраженная умеренная Процент потери 5% 10% 15% от массы тела Клинические признаки Кожа и слизистые Мраморные, холод- Шок оболочки сухие ные конечности Обездвиженность Потеря эластичности Отсутствие реакции кожи на боль Западение глазных яблок и родничков Олигурия+ + 50 мл/кг 100 мл/кг Замещение 150 мл/кг 2 7 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 13.3. Типы инфузионных Рис. 13.2. Микробюретка для контролируемой внутривенной инфузии. контролирующих устройств: капельный контролер/помпа и шприцевые помпы.
ся с помощью инфузионной установ нов и электролитов, которые могут ки бюреточного типа, которые (у иметь место при рвоте или диарее.
маленьких детей) обеспечивают по При проведении всех (даже самых дачу 60 капель в 1 мл (рис. 13.2), что коротких) процедур устанавливается позволяет контролировать скорость в/в инфузия для коррекции предопе введения даже очень небольших рационной дегидратации и гипогли объемов.
кемии, для покрытия потребности Контролирующие устройства (ме в жидкости в ранний послеопера ханические или электрические) об ционный период и для введения пре легчают введение небольших объе паратов.
мов (рис. 13.3).
Небольшие дозы препаратов вво Венозный доступ у ребенка, на дятся с помощью шприца (1 или ходящегося в шоке, или у дегидра 2 мл) или путем дилюции;
следует тированных детей может быть труд избегать чрезмерного разведения, ным. Могут проводиться восстано так как это может привести к избы вительные мероприятия;
при восста точному количеству жидкости в ор новлении объема крови используется ганизме. На всех шприцах с исполь игла, предназначенная для внутри зуемыми препаратами и растворами костного введения (рис. 13.4). Такая делаются четкие пометки.
игла обычно вводится в проксималь Внутривенные жидкости вводят АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ 2 7 ный или дистальный конец больше берцовой кости или в дистальный конец бедренной кости.
Регуляция и поддержание температуры Отношение площади поверхности к объему у новорожденных в 2,5 раза Рис. 13.4. Игла для внутрикостного введения выше, чем у взрослых;
следователь но, площадь потери тепла у них димо поддерживать температуру те больше. Тепло теряется при кондук ла другими способами. Снижение ции и конвекции, а также при ис температуры может привести к угне парении с кожи и из дыхательных тению дыхания, снижению МОС, путей. Однако потеря 70% тепла увеличению длительности действия приходится на окружающие по препаратов (особенно миорелаксан верхности, например стенки инку тов) и повышению риска гиповенти батора.
ляции, регургитации и аспирации в При термонейтральной окружа послеоперационный период.
ющей среде тепловые потери и энер При рождении количество под гетические затраты минимальны.
кожного жира минимальное (у недо Температура такой среды составляет ношенных он практически отсутст 34С для недоношенных, 32С-для вует), поэтому естественная изоля новорожденных и 28С-для взрос ция очень плохая. Потерю тепла во лых. Следовательно, необходимо время операции можно уменьшить, повышать температуру окружающей обертывая конечности специальны среды с целью уменьшения тепло ми покрывалами или используя про вых потерь у маленьких детей. У де странственное одеяло или серебря тей до 3-месячного возраста отсут ную фольгу. Ребенка помещают на ствует озноб для генерирования теп подогреваемое одеяло;
электроподо ла в холодной атмосфере, но у них греву следует предпочесть водяной имеются механизмы безознобного или воздушный подогрев, устраняю термогенеза. Это достигается по щий риск электрошока и соприкос средством повышенного метаболиз новения с горячими поверхностями, ма бурого жира, имеющегося в об а также избавляющий от помех в ласти шеи и верхней части грудной мониторном оборудовании. Надго клетки, а также окружающего круп ловные теплоизлучатели могут ис ные сосуды. Метаболизм контроли пользоваться (как в современных руется симпатической нервной систе инкубаторах при интенсивной тера мой.
пии) перед операцией, но во время ее Как и при мышечной активности проведения они очень неудобны для во время озноба, повышение мета хирурга. Подогрев и увлажнение ды болизма вызывает увеличение по хательных смесей уменьшают поте требления кислорода, которое мо рю тепла.
жет повредить недоразвитую дыха тельную систему и даже индуциро- Злокачественная гиперпирексия у вать дыхательную недостаточность. детей до 3 лет наблюдается исклю Контроль метаболизма бурого жира чительно редко, хотя подобный слу нарушается при общей анестезии, чай был зарегистрирован у 5-месяч поэтому во время операции необхо- ного ребенка.
2 7 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Мониторинг Таблица 13.8. Минимальная альвеолярная концентрация анестетических агентов Температура должна контролирова Возраст Энфлю- Изофлю Галотан ться даже во время самых непродол- ран ран жительных операций. При длитель ных операциях, а также в БИТ необ- 0-3 года 1,08 2,0 1, ходим мониторинг внутренней тем 3-10 лет 0,9 1,9 1, пературы с помощью ректальных, Взрослые 0,76 1, 1, назофарингеальных или эзофагеаль ных датчиков. Наружный слуховой проход у маленьких детей не должен использоваться ввиду опасности по- менингитов;
однако барьер пропус вреждения барабанной перепонки. В кает и билирубин, что приводит к случае использования нагреватель- поражению мозга (керниктерус). Не ного прибора следует тщательно доразвитая нервная система (в соче контролировать температуру приле- тании с высоким уровнем метабо гающей к нему кожи;
при любой лизма) может быть ответственной температуре следует избегать гради- за повышение минимальной альвео ента выше 10 С для предупреждения лярной концентрации ингаляцион ожогов. Градиент внутренней и на- ных анестетиков у маленьких детей ружной температуры служит полез- (табл. 13.8).
ным контрольным показателем МОС в отделении интенсивной тера Печень пии. При снижении МОС градиент превышает норму на 3-4 С. При рождении печень частично не доразвита, однако она быстро ста новится центром продукции протеи ФАРМАКОЛОГИЯ нов и детоксификации лекарств. У новорожденных отмечается количе НОВОРОЖДЕННЫХ ственное и качественное различие плазменных протеинов при сниже Центральная нервная система нии плазменного альбумина. Следо При рождении нейроны довольно вательно, связывание протеинами у развиты, но не имеют миелиновой них меньше, что позволяет больше оболочки. Несмотря на это, боль- му количеству препарата оставаться шая часть жировой ткани содержит- активным. Некоторые лекарства (на ся в центральной нервной системе. пример, диазепам и витамин К) Таким образом, жирорастворимые могут конкурировать с билируби препараты (например, анестетики) у ном за протеины и повышать веро детей достигают высокой концент- ятность керниктеруса у новорож рации быстрее, чем у взрослых. В пе- денных.
риод новорожденности гематоэнце- Недоразвитость печеночных мик фалический барьер более проницаем, росомных ферментов может быть что облегчает проникновение препа- ответственной за чрезвычайно ред ратов (включая опиоиды), ввиду че- кое печеночное повреждение, связан го их применяют с особой осторож- ное с галотаном, у пациентов моло ностью и в небольших дозах. Анти- же 10 лет. В возрасте 1-2 лет печень биотики более легко преодолевают имеет вдвое больший объем по от гематоэнцефалический барьер, что ношению к массе тела, чем у взрос дает им преимущество при лечении лых. Этим объясняется тот факт, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ 2 7 что местные анестетики более без- диафрагмальной грыжи, exomphalos опасны в очень юном возрасте, чем или gastrochisis может увеличить у пациентов постарше. расщепление диафрагмы после хи рургической коррекции. При некро тическом энтероколите объем газа Специфические препараты, внутри кишки может возрастать, связанные с анестезией у детей ухудшая состояние пациента.
Галотан. Галотан является са Ингаляционные агенты мым распространенным агентом в Больший объем альвеолярной вен- педиатрической практике. Он вызы тиляции по отношению к ФОЕЛ и вает гладкое и быстрое начало ане преобладание богатой сосудами тка- стезии. Кардиодепрессивные свойст ни у детей обусловливают более ва обычно не очень выражены в кли быстрое повышение альвеолярной и нической анестезии, но они могут мозговой концентрации ингаляцион- быть серьезными при наличии сер ных анестетиков, чем у взрослых. дечной недостаточности. Отмечает Поэтому индукция у них протекает ся повышенная тенденция к ларинго быстрее, как и экскреция агента по спазму во время интубации трахеи окончании анестезии. Быстрое повы- или экстубации при легкой анесте шение уровня депрессивного агента зии;
трахеальную интубацию следу (например, галотана или энфлюра- ет проводить при хирургическом на) может привести к резкому сни- уровне анестезии, а перед экстуба жению артериального давления и цией пациент должен быть в созна МОС, особенно во время контроли- нии. Однако в некоторых случаях руемой вентиляции. предпочтительна экстубация при глубокой анестезии, например после Минимальная альвеолярная кон внутриглазных операций. Наруше центрация ингаляционных анестети ния функции печени после повтор ков у маленьких детей повышена ной галотановой анестезии были за (см. табл. 13.8). Это обусловливает регистрированы у детей;
однако их более узкий терапевтический диапа частота чрезвычайно мала по срав зон между хирургической анестези нению с таковой у взрослых. Гало ей, с одной стороны, и сердечно тан остается препаратом выбора сосудистым и респираторным угне при экстренной ингаляционной ин тением-с другой. Поэтому при ис дукции анестезии при таких состоя пользовании таких агентов необхо ниях, как эпиглоттид или кровоте дима особая осторожность, а также чение после тонзиллэктомии.
тщательное наблюдение за пациен том. Энфлюран. Он не продуцирует Закись азота. Закись азота ис- столь гладкой индукции, как гало пользуется в качестве несущего газа тан, и может вызвать задержку ды И добавки к большинству ингаля- хания, кашель и ларингоспазм. Вы ционных анестетиков. В связи с низ- сокое значение MAC у младенцев кой растворимостью азота происхо- и особенно у детей постарше делает дит повышение объема воздухосо- этот препарат менее ценным для держащих пространств во время мононаркоза. Может иметь место анестезии с N 2 O/O 2. У новорожден- дыхательная и сердечно-сосудистая ных это имеет важное значение при депрессия. Были зарегистрированы повреждении легких, особенно при явления возбуждения ЦНС на ЭЭГ пневмотораксе и врожденной доле- и эпилептические припадки через не вой эмфиземе. Расширение полости сколько часов после энфлюрановой 274 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ анестезии;
таким образом, препарат рителя с контролем температуры и не следует применять у детей с эпи- давления. Эти недостатки, видимо, лептическим анамнезом. ограничивают его применение для Изофлюран. Изофлюран облада- анестезии у детей.
ет свойствами сердечно-сосудистого и дыхательного депрессанта, кото- Внутривенные агенты рые сравнимы с аналогичными свой Тиопентал остается наиболее часто ствами галотана. Восстановление используемым агентом для внутри происходит быстрее благодаря его венной индукции у детей. Очень ма более низкому коэффициенту раст ленькие дети чрезвычайно чувстви воримости кровь/газ. К сожалению, тельны к барбитуратам, но дети по изофлюран оказывает раздражаю старше менее чувствительны, поэто щее действие, поэтому ингаляцион му им требуется доза в 5-6 мг/кг.
ная индукция замедляется;
могут иметь место задержка дыхания, ка- Метогекситал. Доза 1 мг/кг вы шель и ларингоспазм, особенно у зывает боль при введении;
это мож детей без премедикации. Ларинго- но устранить посредством добавле спазм при экстубации наблюдается ния лидокаина (1 мг/кг) к раствору реже, чем после введения галотана. перед инъекцией. Метогекситал мо Севофлюран. Севофлюран явля- жет также вызывать возбуждение ется возможным преемником га- ЦНС, что приводит к мышечным лотана в качестве индукционного подергиваниям, поэтому его не сле агента, обеспечивающего ровное и дует применять при эпилепсии.
быстрое введение анестезии у детей. Барбитураты можно вводить рек В некоторых случаях при индукции тально в возрастающих дозах, на отмечается невысокая частота воз- пример 30 мг/кг тиопентала, 25 мг/кг буждения. Низкий коэффициент метогекситала в виде 10% раство растворимости кровь/газ, который ров. Наступление сна приятное, но обеспечивает быструю индукцию, медленное (5-10 мин);
в течение это обусловливает и быстрое восстанов- го времени ребенка необходимо ление после анестезии. Перед про- тщательно наблюдать для выявле буждением следует обеспечить адек- ния признаков угнетения дыхания ватную аналгезию во избежание воз- или обструкции дыхательных путей.
буждения в период восстановления. Пропофол может использоваться Севофлюран метаболизируется в качестве индукционного агента до образования фтора. Метаболизму или для тотальной внутривенной подвергается около 3% препарата. анестезии при длительной инфузии.
Это не приводит к концентрациям Последний метод анестезии нечасто в крови, которые способны вызвать применяется в педиатрической прак нефротоксичность. тике. Индукционная доза для детей выше, чем у взрослых. Младенцам Десфлюран. Это еще один совре требуются более высокие дозы, чем менный агент с низкой растворимо детям постарше (2,5-4 мг/кг).
стью в крови. К сожалению, он ока зывает сильное раздражающее дей- Частота боли при инъекции у де ствие на дыхательные пути пациента тей выше, чем у взрослых;
однако и вызывает ларингоспазм (до 30% боль можно предотвратить путем случаев). Его значение в качестве добавления лидокаина к препарату индукционного агента у детей неве- перед его введением. Быстрое про лико. Низкая точка кипения требует буждение, наблюдаемое у взрослых, использования специального испа- имеет определенную ценность для АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ амбулаторной хирургии, однако у тенденцию поддерживаться или детей различие между пропофолом слегка повышать внутриглазное дав и тиопенталом в этом отношении ление и может использоваться при выражено меньше, особенно у детей исследовании глаз под анестезией до 5-летнего возраста. в случае необходимости измерения Пропофол не следует использо- внутриглазного давления. Внутриче вать в качестве седативного средства репное давление повышается кета у детей в отделении интенсивной мином, поэтому следует избегать его терапии. применения, если имеются какие Этомидат имеет быстрое дейст- либо данные о повышении внутри вие и вызывает слабую депрессию черепного давления в прошлом.
сердечно-сосудистой или дыхатель ной системы, однако его инъекция Миорелаксанты болезненна. Часто имеют место не- (см. Приложение IX б, том 2) произвольные движения и кашель.
Ввиду быстрого метаболизма он ис- Хотя было установлено, что ново пользуется в виде инфузии при то- рожденные особенно чувствительны тальной внутривенной анестезии. к действию недеполяризующих мио Этот метод нечасто используется у релаксантов, это, вероятно, связано детей из-за быстрой флюктуации с более выраженным влиянием не глубины анестезии и требуемого больших доз релаксантов на дыха объема инфузии. ние из-за недостаточного респира торного резерва и зависимости ско Кетамин может использоваться рее от диафрагмы, нежели от миа внутривенно в дозе 2 мг/кг или внут стенического ответа мионеврально римышечно в дозе 10 мг/кг. Очень го соединения у новорожденных.
маленьким детям требуются повы Последние работы показали боль шенные дозы из-за недоразвитости шую вариабельность ответа ново коры головного мозга. После в/в рожденных на недеполяризующие индукции может возникнуть угнете миорелаксанты в сравнении с анало ние дыхания;
нередко наблюдается гичным ответом у детей старшего задержка дыхания. В это время су возраста и взрослых;
однако заклю ществует риск аспирации. Наличие чение таково: для хирургической ре секрета или воздуховода во рту мо лаксации первоначально должна жет вызвать ларингоспазм из-за по использоваться перерассчитанная вышения рефлекторной активности взрослая доза. Последующие под верхних дыхательных путей.
держивающие дозы должны огра Психические феномены, связан ничиваться 1 / 1 0 первоначальной до ные с кетаминовой анестезией у зы. Остаточная парализация или ее взрослых, у детей наблюдаются ре трудное реверсирование в конце же и могут быть снижены с помо операции, вероятнее всего, связаны щью премедикации диазепамом и с нарушениями кислотно-щелочного при обеспечении спокойной, нераз баланса или гипотермией, коррек дражающей обстановки в восстано ция которых нормализует мышеч вительный период. Аналгезия и ка ную активность.
татония, обеспечиваемые кетамином, целесообразны при пересадке кожи Кураре (0,5 мг/кг) вызывает у де после ожогов;
они способствуют тей гораздо меньшую гипотензию, приживаемости кожных лоскутов, чем у взрослых. Отмечается выброс хотя ребенок после операции остает- гистамина;
таким образом, имеются ся неподвижным. Кетамин имеет относительные протипоказания для 276 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ применения кураре у детей с аст- ной явной резистентности действию мой. суксаметония, которая наблюдается Панкурониум (0,1 мг/кг) по свое- у маленьких детей. Интубация у но му действию аналогичен кураре, од- ворожденных требует 2 мг/кг;
у ма нако он обладает тем преимущест- леньких детей рекомендуется исполь вом, что вызывает меньший выброс зование дозы 3 мг/кг. Брадикардия гистамина. Вызываемая панкуро- после инъекции суксаметония может ниумом тахикардия является недо- быть предотвращена предваритель статком у детей, которые в норме ным введением атропина.
имеют высокую ЧСС.
Атракуриум (0,5 мг/кг) вызывает быстрое начало релаксации. Длитель- АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ность действия (примерно 30 мин) ВЕДЕНИЕ особенно подходит для многих хи рургических вмешательств у детей. Предоперационная подготовка Отмечается выброс гистамина, и за регистрированы анафилактические Перед операцией каждый пациент реакции у детей. осматривается анестезиологом. Суть процедур, выполняемых при ане Векурониум (0,1 мг/кг) имеет стезии, следует объяснить пациенту сходные с атракуриумом начало и (в присутствии родителей, если это длительность действия. Частота вы возможно), пользуясь при этом про броса гистамина ниже. Векурониум стыми и доступными ребенку выра может быть миорелаксантом выбо жениями, если ребенок достаточно ра при операциях, продолжающихся взрослый, чтобы понять данное менее 20-30 мин. В виде инфузии объяснение. Дети постарше могут векурониум может использоваться высказать свое предпочтение от при более длительных хирургичес носительно метода индукции, что ких вмешательствах или в отделе при возможности необходимо учи ниях интенсивной терапии.
тывать.
Рокурониум имеет непродолжи тельное действие и может быть весь- Пациент оценивается в отноше ма ценным препаратом при кратко- нии его пригодности для анестезии.
временных вмешательствах или при Часто имеют место респираторные инфузионном введении ввиду высо- инфекции, как и другие вирусные кой скорости восстановления неза- инфекции, например ветряная оспа, висимо от дозы и длительности ин- корь или свинка. Они служат проти фузии. Быстрое наступление полной вопоказанием для анестезии при не релаксации после начальной дозы срочных операциях, но не для экст делает его введение особенно целе- ренных оперативных вмешательств.
сообразным при интубации. Как и Наличие пирексии может указывать у других мышечных релаксантов, на инфекцию и служит противопо начальная доза рокурониума у детей казанием для неэкстренных опера выше, чем у взрослых. ций. Следует выяснить массу тела пациента, так как это наиболее на Суксаметоний быстро распрост дежный и простой ориентир в рас раняется во внеклеточной жидкости четах дозировки препаратов (табл.
после инъекции. Относительно боль 13.9).
шой объем внеклеточной жидкости у младенцев требует использования Исследуется состояние вен в свя у них более высоких доз (из расчета зи с в/в индукцией и установлением на массу тела) и может быть причи- в/в инфузии.
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ Премедикация Таблица 13.9. Определение массы тела ребенка Премедикация назначается в соот Масса тела, кг Возраст ветствии с нуждами пациента. При (примерные средние менению кожных местноанестезиру значения) ющих мазей снижает потребность в Новорожденный 3 седативной премедикации, особенно 4 мес у амбулаторных пациентов.
2 х возраст+ 1-8 лет Секреция может способствовать 3 х возраст 9-13 лет обструкции дыхательных путей, осо бенно мелких, ввиду чего иногда необходима премедикация ингиби Голодание перед операцией торами слюноотделения. Эффектив н ы м подсушивающим агентом с се Заболеваемость и смертность вслед дативными и противорвотными свой ствие аспирации желудочного содер ствами является гиосцин (15 мкг/кг).
жимого у детей низкие. Продолжи Атропин (20 мкг/кг) наиболее эф тельные периоды голодания и де фективен в профилактике аритмий гидратации могут привести к гипо при кардиовагальной стимуляции, гликемии и гиповолемии, особенно обусловленной окулокардиальным у очень маленьких детей с быстрым рефлексом или интубацией трахеи, оборотом жидкостей и высоким но он более полезен для этих целей, уровнем метаболизма.
если вводится внутривенно при ин Необходимо уменьшить время дукции анестезии. Атропин не сле голодания перед операцией до безо дует назначать внутримышечно па пасного минимума. Критерии безо циентам с пирексией, но он может пасности не могут быть общими для применяться внутривенно при ин всех возрастных групп.
дукции. Подходящей альтернативой Увеличение числа амбулаторных у детей является бромид гликопир операций делает необходимой пре рониума;
в дозе 10 мкг/кг (в/в) он дельную ясность рекомендаций, да вызывает меньшую тахикардию, чем ваемых родителям ребенка, и тре атропин (20 мкг/кг).
бует понимания всей важности со Если перед операцией требуется блюдения' режима предоперацион аналгезия, может проводиться опи ного голодания как от персонала, оидная премедикация (морфин, участвующего в проведении амбула 0,2 мг/кг или пававеретум, 0,3 мг/кг).
торных операций, так и от пациен Результирующая респираторная де тов. В отношении режима предопе прессия может затруднять ингаля рационного голодания существуют ционную индукцию анестезии.
следующие требования:
1) в течение 6 ч до операции не да- Индукция вать ребенку ни твердой пищи, ни молока или молочной смеси из Родителям ребенка разрешается бутылки;
присутствовать при индукции анес тезии, если они этого желают.
2) грудных детей не следует кор Анестезия может индуцировать мить в течение 4 ч до операции;
ся посредством ингаляционного, в/в, 3) прозрачные жидкости могут да в/м или ректального введения пре ваться за 3 ч до операции;
в нас паратов. У значительной части де тоящее время это активно поощ тей в/в индукция ассоциируется с ряется.
19- 278 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Контроль дыхательных путей понижением SaO 2. Ингаляционная индукция может быть быстро вы полнена с помощью галотана или Физиологическое мертвое простран циклопропана;
они могут вводиться ство у маленьких детей невелико, но прямо через маску или с помощью отношение М П - Д О остается тем Т-образного переходника (руками же (0,3) на протяжении всей жизни.
анестезиолога). Последний метод Любое увеличение мертвого прост уменьшает волнение пациента, но ранства из-за анестезиологического приводит к большему загрязнению оборудования у ребенка более зна атмосферы. чительно и, следовательно, должно быть сведено к минимуму.
Для повышения скорости индук Для минимизации мертвого про ции нельзя использовать газовую странства у маленьких детей была смесь, содержащую менее 30% кис сконструирована специальная маска лорода. В случае возникновения ла Rendel- Baker- Soucek. При поддер рингоспазма небольшие резервы жании маски очень важно не надав кислорода еще больше истощают ливать на язык под нижней челю ся при таких смесях, что может стью (рис. 13.5), так как это может привести к очень тяжелой гипоксе полностью перекрыть дыхательные мии.
пути при прижимании языка к языч Контроль состояния ребенка осу ку мягкого неба. Челюсть следует ществляется на протяжении всей ин поддерживать только посредством галяционной индукции с помощью давления на саму челюсть (рис. 13.6).
прекордиального стетоскопа.
Применение чрескожных мест- Современные прозрачные анесте ных анестетиков может обеспечить зиологические маски, такие как Ren практически безболезненную внут- del-Baker-Soucek или маски с ривенную индукцию у детей. Для пневматическими валиками (рис.
полной эффективности этих препа- 13.7), меньше пугают детей, нежели ратов требуется определенное вре- прежние черные маски. Кроме того, мя;
для крема EMLA это время они позволяют осуществлять более составляет не менее часа, а чаще- тщательный контроль дыхания при полтора-два часа. Более современ- индукции анестезии.
ные формы аметокаина действуют Использование Т-образного кон в течение 1 ч. нектора Ayres уменьшает мертвое Современные катетеры неболь- пространство до минимума и имеет ших размеров (до 24-го калибра) то преимущество, что в нем отсутст делают выполнимой катетеризацию вуют клапаны выдоха. Т-образный мелких вен. Венозный доступ может коннектор может применяться при быть трудным у пухлых младенцев анестезии с использованием спон от 6 мес до 2 лет. Для поддержания танной вентиляции у очень малень и пережатия руки, отвлечения вни- ких детей, но лишь короткий период мания ребенка и предотвращения времени, поскольку даже небольшое резких движений, способных смес- увеличение мертвого пространства тить катетер, необходима помощь приводит к неприемлемому уровню опытного ассистента. повторного вдоха. Поток свежего Ректальная индукция медленная, газа должен рассчитываться с 2,5 она занимает до 15 мин и требует кратным превышением ожидаемого наблюдения за пациентом ввиду минутного объема.
риска развития угнетения дыхания Jackson Rees модифицировал и обструкции. Т-образный переходник, добавив к АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ 2 7 Рис. 13.6. Правильное положение Рис. 13.5. Неправильное положение педиатрической маски педиатрической маски.
Рис. 13.7. Прозрачные лицевые маски для детей.
го газа, составляющий 1000 мл + нему резервуарный мешок с откры + 100 мл/кг массы тела в минуту, тым концом, что позволило исполь приводит к артериальному Рсо2 в зовать аппарат для контролируемой 4,8-5,3 кПа (35-40 мм рт. ст.). Для вентиляции. С другой стороны, вен удовлетворительной работы систе тилятор может присоединяться к мы требуется минимальный поток шлангу выдоха для контроля венти газа в 3 л/мин.
ляции. В этом режиме поток свеже 280 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Размеры тела маленького ребен- Загрязнение атмосферы ка вызывают трудности в поддер Тройник Ауге, имеющий небольшое жании проходимости дыхательных мертвое пространство и низкое со путей во время операции с исполь противление, часто используется зованием масочной анестезии. Боль при анестезии у детей, но он требует шинство младенцев требуют инту высоких потоков газа для спонтан бации трахеи. Уменьшение попереч ного дыхания и труден в работе ника дыхательных путей при ис в отношении отведения и удаления пользовании трубки размером 3, газов. В последнем случае следует или 5,0 мм у маленького ребенка опасаться обструкции потоку выды вызывает примерно 16-кратное по хаемых газов. Альтернативные вышение сопротивления, тогда как дыхательные системы типа Bain, у взрослых при использовании 9,5 Humphrey ADE или небольшие за миллиметровой трахеальнои трубки крытые контуры (одноразового ис оно повышается в 3 раза. Таким пользования) могут применяться у образом, контролируемая вентиля детей постарше с целью уменьшения ция всегда должна проводиться у де газовых потоков и связанных с ними тей с интубацией трахеи.
проблем загрязнения атмосферы.
Ларингеальная маска позволяет выполнять многие непродолжитель ные операции у детей без интубации Интубация трахеи трахеи и, следовательно, без риска Анатомия маленького ребенка обу спазма или стридора, возникающего словливает возникновение труднос при экстубации в результате трав тей при трахеальнои интубации. У мы, полученной во время интуба маленьких детей относительно боль ции. С помощью ларингеальной шая голова, короткая шея и боль маски могут проводиться амбула шой язык. Нижняя челюсть может торно такие операции, как коррек быть недоразвитой.
ция косоглазия. Для проведения вен Гортань располагается в области тиляции легких у маленьких детей шеи выше (СЗ-С4), чем у взрослых ларингеальная маска непригодна. У (С5-С6), и более смещена кпереди.
маленьких детей относительно ко Надгортанник большой, свисающий роткий пищевод, и в случае непра и имеет U-образную форму, поэто вильного расположения ларингеаль му он нелегко приподнимается с по ной маски возможно расширение мощью традиционного ларингоско желудка газами с последующей ре па Макинтоша (рис. 13.8). Интуба гургитацией.
ция у очень маленьких детей прохо У очень маленьких детей обяза дит легче, если надгортанник при тельно наличие системы увлажнения, поднимается при помощи ларинго и секреция, вызванная инфекцией скопа с прямым клинком.
верхних дыхательных путей, может Внутренний диаметр трахеаль привести к респираторным затруд нои трубки рассчитывается по фор нениям, особенно в послеоперацион муле:
ный период. Увеличенные миндали ны и аденоиды могут вызвать проб- Возраст + 4 мм.
лемы с поддержанием проходимо сти верхних дыхательных путей, особенно у детей старшего возраста. Трубка должна быть достаточно Это преодолевают при использова- небольшой для обеспечения утечки нии ротоглоточных воздуховодов. во время применения положитель АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ может обусловить бронхиальную интубацию.
Наиболее узкая часть дыхатель ных путей у детей-перстневидный хрящ. Благодаря его округлой фор ме (в отличие от алмазной формы ГОРТАНЬ МЛАДЕНЦА ГОРТАНЬ ВЗРОСЛОГО отверстия гортани, которая является Плоский надгортанник U-образный надгортанник самой узкой частью дыхательных Большой черпаловидный хрящ путей у взрослых) отпадает необхо димость в присутствии манжетки на Рис. 13.8. Гортань ребенка и взрослого человека трахеальной трубке, если размер трубки подобран правильно. Так, у детей 5-6 лет трубки одинакового ного давления, иначе давление на размера могут использоваться как ткани глотки или перстневидного для ротовой, так и для носовой ин хряща может привести к отеку после тубации.
экстубации. Это может вызвать стри дор в течение 8 ч после экстубации и потребовать реинтубации. Поэто- Мониторинг му интубацию (хотя она и не полно Прямое наблюдение пациента явля стью противопоказана) лучше не ется наиболее важным методом кон проводить у амбулаторных пациен троля. Анестезиолог может наблю тов или в отделении хирургии лод дать изменения окраски кожных по ного дня. Трахеальные трубки с кровов и слизистых оболочек (цианоз плечиками (например, Cole) могут или бледность). Движения пациента привести к отеку глотки вследствие или слезотечение могут выявляться давления плечиков на рыхлые ткани при слишком легкой анестезии, а из глотки.
менение характера дыхания-в слу Трахеальная трубка должна на чае обструкции дыхательных путей.
дежно фиксироваться во избежание Прозрачные пластиковые салфетки случайной экстубации или интуба позволяют наблюдать за пациентом ции бронха во время анестезии. С во время операции в области головы помощью липкой ленты трубку при и шеи, когда обычные хирургические крепляют к верхней, а не к нижней салфетки полностью покрывают ма челюсти, которая очень подвижна ленького пациента (рис. 13.9).
у маленьких детей (за исключением тех случаев, когда это невыполнимо, Стетоскоп (прекордиальный или например, при расщеплении губы и пищеводный) является наиболее цен операциях на небе). ным мониторным устройством, до ступным анестезиологу;
он должен Трахея у новорожденных корот быть обязательно подсоединен до кая (4 см). Легкие выслушиваются начала индукции. Это обеспечивает с обеих сторон для подтверждения постоянный мониторинг сердечных положения трахеальной трубки. Хо тонов для оценки частоты, ритма тя угол между главными бронхами и интенсивности. У ребенка интен и трахеей у детей отличается от сивность шумов зависит от ударно такового у взрослых, трахеальная го объема и служит качественным трубка склонна к проникновению монитором МОС. Стетоскоп дол в правый бронх. Предварительно жен всегда использоваться для про сформированные трубки (например, верки легких (с обеих сторон) после Oxford) имеют определенный недо интубации с целью подтверждения статок (фиксированная длина), что 2 8 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 13.9. Использование пластических хирургических пеленок для обеспечения наблюдения за ребенком отсутствия случайной бронхиальной интубации, а позднее-для определе ния изменений вентиляции при ане стезии (рис. 13.10).
ЭКГ предоставляет меньше ин формации, чем стетоскоп, но может выявлять аритмии Перед индукцией обязательно прикрепляют манжету для измерения артериального дав ления и температурный датчик. Рис. 13.10. Использование прекордиального Пульсоксиметрия рассматрива- стетоскопа ется как обязательный мониторинг, осуществляемый при анестезии, се датации и при послеоперационном ции доступ к пациенту может быть наблюдении. Это весьма ценный ин- крайне ограниченным.
струмент контроля, однако датчики, предназначенные для очень малень- Амбулаторные операции ких детей и младенцев, остаются не вполне надежными и могут давать Многие хирургические вмешательст ошибочную информацию в случае ва у маленьких детей могут прово движения, изменений освещения диться в амбулаторных условиях операционной и давления (просты- Это имеет большое преимущество нями, инструментами или ассистен- для ребенка, поскольку практически тами хирурга). Жизненно важно устраняется его изоляция от родите постоянное и пристальное наблюде- лей. Большинство таких пациентов ние за клиническим состоянием па- относятся к I и II классам ASA циента. (классификация Американского об щества анестезиологов), но иногда Необходимо установить в/в ин и пациенты III или даже IV класса фузию, подсоединить все необходи могут лечиться амбулаторно. При мые мониторные устройства и закон отборе пациентов следует учитывать чить позиционирование пациента пе вероятную послеоперационную боль, ред укрытием его хирургическими а не только хирургическое состояние.
салфетками, так как во время опера АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ 2 8 Применение длительно действу- зоваться вены волосистой части го ющих местных анестетиков, таких ловы. Гибкие канюли 24-го и 22-го как бупивакаин, обеспечивает отлич- калибра с трехпросветными коннек ную послеоперационную аналгезию. торами используются для инфузии В качестве дополнения, позволяю- препаратов или крови. Любые удли щего продлить аналгезию прежде нители трансфузионных систем дол чем прекратится действие местного жны иметь очень небольшой объем.
анестетика, может назначаться рек- Следует соблюдать особую осто тальный диклофенак (во время опе- рожность во избежание гипертранс рации) или пероральный парацета- фузии. Инфузионную установку бю мол (в ранний послеоперационный реточного типа первоначально за период). Для предупреждения воз- полняют лишь объемом в 10 мл/кг.
можных недоразумений лучше ин- Седативная премедикация ново формировать родителей о предпола- рожденному не требуется. Можно гаемом использовании анальгетиче- ввести в/м атропин (15-20 мкг/кг) ских свечей. Кроме того, должны для уменьшения секреции и предот учитываться социальные условия па- вращения вагусной стимуляции во циента и расстояние до дома. Участ- время интубации трахеи и операции.
ковые сестры, контактирующие с от- Для снижения неонатальной тенден делением амбулаторной хирургии, ции к кровоточивости, обусловлен могут расширить круг пациентов, ной дефицитом витамин-К-зависи для которых целесообразно амбула- мых факторов, назначают 1 мг вита торное лечение. Родители должны мина Kj.
получить четкие инструкции относи- Вентиляция с помощью маски тельно режима предоперационного должна осуществляться с особой ос голодания и послеоперационного торожностью во избежание раздува ухода за ребенком в соответствии ния желудка.
с конкретным хирургическим вме- Анатомия новорожденных может шательством. затруднять трахеальную интубацию.
У очень маленьких, ослабленных или недоношенных новорожденных АНЕСТЕЗИЯ интубация выполняется обычно пе У НОВОРОЖДЕННЫХ ред индукцией анестезии. Это умень шает вероятность аспирации желу Дополнительные проблемы анесте дочного содержимого и необходи зирования новорожденных связаны мость масочной вентиляции, приво с небольшими размерами их тела дящей к растяжению желудка. Кро и незрелостью органов и систем.
ме того, младенцы способны дышать Ввиду незрелости механизмов под при неудачной интубации. Недостат держания температуры тела ново ками интубации в сознании являют рожденный должен находиться в ся ее частая травматичность и неред тепле во время его транспортирова ко более трудная визуализация гор ния, проведения индукции и анесте тани, чем в случае применения нар зии. Следует постоянно контролиро коза.
вать температуру тела пациента и при необходимости повышать тем- Нормальному новорожденному пературу воздуха в операционной на требуется трубка диаметром 3,5 мм, протяжении всего вмешательства. а недоношенному- 3,0 мм или (ре Венозный доступ может быть за- же) 2,5 мм.
труднен из-за маленьких подвижных Перед анестезией следует приго вен;
кроме вен руки, могут исполь- товить необходимые препараты и 284 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ шприцы;
используются 1-2-милли- дует продолжать до прекращения литровые шприцы во избежание вве- хирургической стимуляции.
дения избыточного количества жид- Миорелаксанты антагонизиру кости. Контроль сердечно-сосудис- ются неостигмином и атропином.
той системы должен быть постоян- В случае каких-либо сомнений отно ным. Недеполяризующие миорелак- сительно качества реверсирования санты вначале можно давать в диа- следует тщательно проверить темпе пазоне взрослых дозировок (атра- ратуру и кислотно-щелочное состоя куриум-0,5 мг/кг, векурониум-0,2 ние для устранения выявленных на мг/кг), но последующие дозы долж- рушений. Любой ребенок с вероят ны быть в 10 раз меньше начальной ностью возникновения респиратор дозы. ных расстройств после операции У новорожденного, находящего- должен избирательно получать ле ся под наркозом, не следует допус- гочную вентиляцию. Следует избе кать спонтанное дыхание в течение гать применения опиоидных аналь какого-либо периода времени: неэф- гетиков в послеоперационный пери фективная дыхательная система лег- од, поскольку они вызывают тяже ко угнетается, а наличие маленькой лую депрессию дыхания. После мно трахеальной трубки существенно по- гих операций у новорожденных пре вышает сопротивление. Контроли- восходная аналгезия может быть руемая вентиляция осуществляется обеспечена местными анестезиоло преимущественно вручную, так что гическими методами.
изменения растяжимости или сопро тивления могут быть выявлены рано.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Многие хирургические вмеша тельства у новорожденных влияют У НОВОРОЖДЕННЫХ на легочную функцию. Основные дыхательные пути могут полностью Пилоростеноз перекрываться при операции по по воду пищеводно-трахеальной фисту- Он обычно наблюдается у младен лы, а растяжимость иногда значи- цев 3-8-недельного возраста. В не тельно снижается вследствие лече- осложненных случаях у ребенка не ния exomphalos или диафрагмаль- возникает проблем с питанием и ной грыжи. гидратацией, но в тяжелой ситуации могут иметь место крайняя дегидра Обычным признаком гипоксемии тация и дисбаланс электролитов при является брадикардия, которую ле гипокалиемии и тяжелом метаболи чат посредством вентиляции со ческом алкалозе. Хирургическое ле 100% кислородом. Дополнительные чение с помощью пилоромиотомии ингаляционные агенты (галотан, эн не является неотложным, и перед флюран или изофлюран) использу анестезией следует устранить нару ются в небольших дозах во избежа шения водного и электролитного ба ние гипотензии;
их введение прекра ланса. Ребенку можно дать глоток щается за несколько минут до окон бария;
назогастральный зонд дол чания операции для предупреждения жен быть всегда на месте, и перед остаточной депрессии. Применение индукцией проводится аспирация;
севофлюрана и десфлюрана ассо тем не менее.пациента следует ле циируется с гораздо более быстрым чить, как в случае полного желудка.
восстановлением пациента даже пос Если установлена в/в инфузия, сле ле продолжительной анестезии, по дует использовать в/в индукцию;
ин этому введение этих препаратов сле ред операцией, так и после нее;
мо тубация трахеи производится после жет потребоваться плановая после введения суксаметониума (1,5 операционная вентиляция.
2 мг/кг), а парализация поддержива ется недеполяризующими миорелак сантами или прерывистым введени- Диафрагмальная грыжа ем суксаметониума. Надо избегать гипервентиляции для предупрежде- Обычные проявления диафрагмаль ния ухудшения уже существующего ной грыжи- острый респираторный алкалоза, который может привести дистресс и цианоз при плоском или к медленному возобновлению дыха- ладьевидном животе. Рентгеногра ния по окончании анестезии. Перед фия грудной клетки обычно диаг экстубацией трахеи проводится ас- ностически информативна. Осущест пирация из назогастральной трубки. вляется соответствующая подготов ка с помощью трахеальной интуба Пищеводно-трахеальная фистула ции и контролируемой вентиляции.
и атрезия пищевода Вентиляция с положительным дав лением не должна проводиться с Наиболее распространенной фор помощью маски и мешка, так как мой этой патологии является атре дальнейшее раздувание грыжи при зия пищевода с фистулой между тра водит к компрессии противополож хеей и нижней частью пищевода.
ного легкого и сердца. Следует избе Диагноз может быть поставлен, ес гать закиси азота с целью преду ли у ребенка наблюдается постоян преждения газового раздувания.
ная аспирация секретов или отрыж Осуществляется контроль газов ар ка. Наличие фистулы может быть териальной или капиллярной крови.
выявлено при персистирующих ле гочных осложнениях вследствие ас- В случае хорошего расправления пирации желудочного содержимого. легких трахея может экстубировать Для аспирации секретов в верхнюю ся после операции при нормальных часть пищеводного кармана вводит- показателях газов крови. Некоторые ся большой зонд. Анестезия анало- дети имеют недоразвитое легкое на гична таковой у других новорожден- стороне грыжи (обычно левое). Если ных, но особые проблемы возника- грыжа появляется на ранней стадии ют в связи с интубацией фистулы развития плода, гипоплазия может и раздуванием желудка. Положение наблюдаться и на противоположной трубки должно подтверждаться при стороне;
таким образом, количество аускультации. легочной ткани может быть недо статочным для поддержания жизни.
Во время операции большие воз Некоторые дети могут выживать духоводы могут случайно переги после лечения в БИТ при проведе баться или пережиматься и хирурги нии ИВЛ и применении артериаль ческая ретракция может вызвать ных легочных вазодилататоров, на резкое снижение МОС при компрес пример толазолина. Следует устано сии правого и левого предсердий вить двусторонние грудные дренажи или стимуляции блуждающего нер ввиду опасности пневмоторакса в ва. Необходим тщательный монито случае необходимости проведения ринг дыхательной и сердечно-сосу ИВЛ с высоким давлением.
дистой систем. Респираторные проб лемы, связанные с аспирацией через Младенцы с тяжелыми физиоло фистулу, разрешаются лишь после гическими изменениями требуют операции, но трахеобронхиальный предоперационного проведения реа туалет должет иметь место как пе- нимационных мероприятий. Приме 286 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Миеломенингоцеле няемые при этом методы включают экстракорпоральную мембранную Это дефект, обусловленный недоста оксигенацию и введение закиси азо точным закрытием невральнои труб та для преодоления легочной гипер ки у плода. В случае обширного тензии. До операции состояние па дефекта могут возникнуть серьезные циентов стабилизируется в отделе проблемы с потерей тепла и жидко нии интенсивной терапии.
сти во время операции;
кроме того, возможны затруднения при оценке кровопотери в связи с примешива Exomphalos и gastrochisis нием СМЖ.
При этих состояниях имеет место грыжевое выпячивание содержимого Гидроцефалия брюшной полости через переднюю брюшную стенку. При exomphalos Гидроцефалия может быть обуслов грыжевой мешок находится внутри лена закрытием миеломенингоцеле пупочного канатика. При gastrochisis или ассоциирована с синдромом грыжа располагается сбоку от пу- Арнольда-Киари. Процедура шун почного кольца и кишечник обычно тирования включает направление лишен какого-либо покрытия. В слу- СМЖ в правое предсердие или в по чае обширного дефекта вероятна лость брюшины. Проблемы могут драматическая потеря тепла и жид- возникать в связи с повышением кости с поверхности открытого ки- внутричерепного давления. У очень шечника. Возвращение кишечника в маленьких детей с открытыми род небольшую брюшную полость мо- ничками перфорация бокового же жет быть невозможным;
первона- лудочка может помочь в снижении чально кишечник можно защитить остро повышенного внутричерепно пластиковым карманом, а затем по- го давления. Следует избегать при степенно вернуть его в полость жи- менения кетамина и летучих анесте вота в течение нескольких дней. тиков. Гипертензия, обусловленная повышенным ВЧД, может быстро исчезнуть при понижении ВЧД. Ги перкапнию надо исключать на всех Кишечная непроходимость стадиях. Во время шунтирования кровопотеря обычно не представля Непроходимость может быть ре ет проблемы.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 11 | Книги, научные публикации