Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 | 11 |

Оглавление 13. Анестезия и интенсивная тера Список сокращений VI пия у детей 265 ...

-- [ Страница 11 ] --

меряться периодически с помощью Сердечно-сосудистая недостаточ обычного или автоматического сфиг ность может быть острой или хро моманометра либо постоянно при нической. При быстром развитии прямой внутриартериальной регист (например, сердечная недостаточ рации из лучевой или плечевой арте ность вследствие острого инфаркта рии, а также тыльной артерии стопы миокарда или циркуляторная недос или бедренной артерии. Для контро таточность после кровотечения) это ля АД широко используется чрес состояние известно как шок, и если кожная артериальная канюляция оно оперативно не корректируется, (рис. 21.3 и 21.4), обеспечивающая, то необходима госпитализация в кроме того, оперативное получение БИТ. Хроническая сердечно-сосуди образцов артериальной крови. Ог стая недостаточность служит одной ромные усилия предпринимаются из основных причин пребывания для разработки неинвазивных мони больных во многих терапевтических торинговых систем (см. главу 20, (особенно кардиологических) и хи том 1), которые позволят значитель рургических отделениях (особенно но реже прибегать к инвазивным сердечной и сосудистой хирургии), процедурам, однако в настоящее однако пациенты, получающие лече время точность и надежность этих ние по поводу одного из многочис методов не соответствует требова ленных вариантов хронической сер ниям, предъявляемым в критических дечно-сосудистой недостаточности ситуациях БИТ.

должны приниматься в БИТ в при Центральное венозное давление оритетном порядке, если они по может измеряться через катетер, ус ступают с несвязанными с основным тановленный в верхней полой вене заболеванием осложнениями или па или в правом предсердии и соеди тологией.

ненный с водным или электронным манометром.

Сердечно-сосудистый мониторинг Давление в легочной артерии мо жет измеряться с помощью плава Нередко пациенты поступают в БИТ ющего катетера (см. главу 20, том по причине потенциальной неста 1). Информация, получаемая при из бильности и непредсказуемости со мерении давления заклинивания ле стояния сердечно-сосудистой систе гочных капилляров, позволяет про мы, что делает необходимым посто водить дифференциацию легочного янное получение соответствующей отека, обусловленного увеличением информации. У всех пациентов в давления в левом предсердии, и оте БИТ осуществляется ЭКГ-монито ка, вызванного повышением прони ринг, причем на дисплее, помимо цаемости легочных капилляров. Это кривой, должны быть данные о час может быть особенно полезным у тоте сердечных сокращений. ЭКГ пациентов с множественной трав мониторинг в отделении коронар 4 7 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ мой и легочными осложнениями, тя желой септицемией, а также с имею щейся или ожидаемой левожелудоч ковой недостаточностью. Катетеры, устанавливаемые в легочной арте рии, используются также для полу чения информации о других гемоди намических параметрах, таких как сердечный выброс;

некоторые типы катетеров, кроме того, обеспечива ют непрерывную регистрацию кис Рис. 21.3. Информация, получаемая при регистрации сигнала артериального лородного насыщения смешанной давления.

венозной крови. Эти изменения ис пользуются в компьютерных систе мах мониторинга для получения це Видимая часть: Физиологический эф лого ряда производных величин, ко фект:

торые могут оказаться полезными А - скорость повы- Сократимость мио при проведении реанимационных и шения давления карда Ударный объем В- область под пуль- лечебных мероприятий.

совым давлением Потребление кисло- Оценка состояния С - систолическое давление х время рода миокардом сердечно-сосудистой системы (t,) Схема, призванная помочь врачу D- диастолическое Доставка кислорода к миокарду давление х время БИТ в оценке состояния сердечно (t 2 ) сосудистой системы пациента, дана Закупорка катетера Е-потеря элемента в табл. 21.4 и 21.5. Дальнейшая ин волны (промыть!) Гиповолемия Нормоволемия А Артериальное давление Давление в дыхательных путях А Ч выраженное влияние ИВЛ на разность А Ч слабое влияние ИВЛ на разность давления ТА давления ("парадокс") AT В Ч высокий дикротический зубец В Ч низкий дикротический зубец С Ч большая площадь под пульсовым С Ч небольшая площадь под пульсовым давлением давлением Рис. 21.4. Влияние гиповолемии на сигнал артериального давления.

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 4 7 Таблица 21.4. Оценка сердечно-сосудистой системы. Прежде всего проверить первичные значе ния: системное артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ и диурез. Затем проверить: 1) абсолютные значения, 2) тренды (повышено, понижено, вариа бельно), 3) соотношения величин, особенно САД и ЧСС. Использовать вторичные значения:

ЦВД/вены шеи, разность центральной и периферической температуры, давление в легочной артерии (ЛАД) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) для дифференцирова ния различных состояний Подтверждающие Предлагаемые Частные причинные САД и ЧСС действия факторы находки САД| Ч С С | Симпатическая актива- Беспокойство, - В Д | Седатация и аналгезия ция при боли, раздраже- ЛАДТ нии и т.п.

Изопреналин, водитель САД| Ч С С ! 1. Сердечный блок ЭКГ-изменения ритма 2. Тяжелая гипоксемия Цианоз Подсоединение вентиля тора или подача кисло рода. Ручная ИВЛ 3. Реакция на седатив- Недавнее введение пре- Снижение последующих ные или анальгетиче- паратов доз препаратов ские препараты САД | ЧСС I Повышение внутриче- Угнетение сознания, уве- Гипервентиляция, диуре репного давления личение зрачков тики, маннитол САД| Ч С С | 1. Шок ЦВД и диурез снижают- Инфузия коллоидов а) гиповолемический ся, плохая перфузия ко нечностей б) септический (ран- ЦВД и диурез снижают- Инфузия коллоидов, ние стадии) ся, хорошая перфузия удаление гноя, антибио конечностей тики 2. Тампонада после one- ЦВД | диурез |, растя- Разблокирование дрена рации на сердце жимость легких J. жей, повторное откры тие грудной клетки 3. Пневмоторакс Возбуждение;

растяжи- Дренирование грудной мость легких I полости 4. Тахиаритмия ЭКГ-изменения;

- В Д | Антиаритмическая тера пия 5. Легочная эмболия Боли в груди, цианоз, О 2 ?Легочная ангиогра ЦВДТ, ?ЭКГ-изменения фия 6. Аллергическая реак- ?Высыпания, недавнее Антигистаминные пре ция введение препаратов параты, инфузия колло или крови идов;

?Стероиды формация, которая может быть по- Они часто используются изолиро лучена при регистрации кривой ар- ванно или в комбинации с целью териального давления, указана на восстановления сердечно-сосудистой рис. 21.3 и 21.4. Существует целый стабильности.

ряд лекарственных препаратов, Шок (острая сердечно-сосудистая включая инотропные, сосудорасши недостаточность) ряющие и антиаритмические препа раты, для изменения гемодинамиче- При шоке имеет место острая недос ского статуса (см. Приложение Шб). таточность системы кровообраще 4 7 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ния, нарушается доставка адекват Таблица 21.5. Сердечно-сосудистые индика торы. Прямое определение некоторых сер- ного количества питательных ве дечно-сосудистых переменных часто бывает ществ к тканям, а также удаление невозможным, поэтому необходимо исполь продуктов метаболизма. В таких ус зовать другие показатели непрямого опреде ловиях в конце концов происходит ления происходящих изменений. Нежелатель ные изменения указаны слева, а желатель- отмирание клеток в результате ухуд ные-справа;

последние обычно сопровожда шения жизненно важных мембран ются изменениями в так называемых значи ных функций и нарушения клеточно мых наблюдениях го метаболизма. Подобная последо Значимые Нежелательное вательность событий возможна пос изменение наблюдения ле тяжелого кровотечения (при трав ме или операции), а также вследст 1. Снижение ми- Снижение диуреза вие потери жидкости через ЖКТ.

нутного объема Увеличение разницы При кардиогенном шоке сердце не сердца центральной и перифе способно поддерживать достаточно рической температуры высокий минутный объем;

это наи Снижение ЦВД и 2. Снижение объе более часто наблюдается после тя ма крови ДЗЛК Разница систолическо- желого инфаркта миокарда. Септи го САД на вдохе и вы- ческий шок может осложнять тяже дохе (лпарадоксаль лую инфекцию любого типа, но наи ная) увеличивается более часто он отмечается при грам (см. рис. 21.4) Дикротическая выемка отрицательной инфекции.

уменьшается на кри Патофизиология. На ранних ста вой артериального дав диях циркуляторной недостаточно ления (см. рис. 21.4) сти активизируется симпатическая Существенное сниже ние САД в ответ на нервная система, что приводит к ИВ Л, седативы или спазму вен и артерий жизненно важ анальгетики ных органов (сердце, мозг и почки).

3. Ухудшение функ- ЦВД повышается Благодаря этим компенсаторным ции правого же- ЛАД снижается механизмам имеется короткий пери лудочка Увеличение перифери од времени, в течение которого аг ческого отека рессивное лечение может предотвра 4. Ухудшение функ- ДЗЛК или давление в тить дальнейшее развитие более тя ции левого желу- левом предсердии по желых и необратимых поражений дочка вышается САД снижается при шоке. Если эффективное лечение Увеличение отека лег не начинается, то недостаточная ких перфузия приводит к тканевой ги Ухудшение оксигена поксии и анаэробному метаболизму.

ции Появляющийся ацидоз вызывает Увеличение разницы 5. Повышение пери расслабление прекапиллярных центральной и перифе ферического со рической температуры судистого сопро- сфинктеров, несмотря на макси Ухудшение результа тивления мальную активность симпатической тов пробы с давлением нервной системы. Однако постка во время диастолы пиллярные сфинктеры остаются спаз 6. Повышение по- ЧСС возрастает мированными и жидкость начинает требности мио- САД возрастает секвестрироваться в тканях. Прог карда в кисло- Продукт ЧСС х САД роде увеличивается рессирующая потеря внутрисосудис того объема в итоге вызывает гипо Диастолическое арте 7. Снижение поступ риальное давление сни ления кислорода перфузию ранее защищенных жиз жается к миокарду ненно важных органов;

развивается ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 4 7 ранней стадии шока отмечаются дыхательная и почечная недостаточ теплые и хорошо перфузируемые ность, к которой позднее присоеди кожные покровы, нормальный или няется печеночная и сердечная не (нередко) повышенный сердечный достаточность, а затем и недоста выброс, но низкое артериальное дав точность ЦНС.

ление вследствие снижения перифе Септический синдром. Септиче рического сосудистого сопротивле ский, грамнегативный, бактериеми ния (лтеплая фаза). В случае пер ческий или эндотоксический шок систирования шока развивается ги это наименования определенного подинамическое состояние сердечно клинического состояния, появляю сосудистой системы, при котором щегося вследствие локализованной сердечный выброс и объем крови или системной бактериальной, гриб снижаются, системное и легочное ковой или вирусной инфекции. Наи сосудистое сопротивление повыша более частым источником инфекции ется (лхолодная фаза) и шансы на является желудочно-кишечный тракт восстановление резко уменьшаются.

(особенно после лапаротомии), а В теплой фазе повышение темпе также мочеполовые пути (особенно ратуры и сердечно-сосудистой ак после инструментальных манипуля тивности сопровождается значитель ций). Инфекции дыхательных и би ным возрастанием метаболических лиарных путей также могут играть потребностей, хотя (парадоксально) определенную роль.

поглощение кислорода тканями сни Микроорганизмы, выделенные у жается, так что артериовенозная пациентов с таким состоянием, это разница в содержании кислорода не обычно грамнегативные бактерии велика. Среди факторов, предполо кишечника, например Escherichia co жительно способствующих ухудше Н, Klebsiella или Proteus. В неболь нию утилизации кислорода, отмеча шом, но все же значительном коли ются открытие артериовенозных ка честве могут обнаруживаться и грам пиллярных шунтов в тканях и раз положительные организмы, такие общение нормального процесса свя как золотистый стафилококк или зывания энергопродукции и оксиге пневмококк. Пациенты с нарушения нации. В холодной фазе патофи ми иммунной системы или лица, зиологическая картина в большей получающие химиотерапию, особен степени напоминает наблюдаемую но склонны к развитию септического при гиповолемическом шоке.

шока вследствие инфекции, вызыва Лечение. При шоке любого типа емой Candida или другими грибами.

Септический синдром вне госпи- первостепенной задачей лечения яв таля встречается чрезвычайно редко ляется восстановление и поддержа и обычно наблюдается вследствие ние адекватного тока хорошо окси имеющихся клинических осложне- генированной крови. Поэтому пер ний. Его возникновение и связанная вым шагом в лечении пациентов с с ним смертность обусловлены тя- шоком должно стать обеспечение жестью предшествующего состоя- хорошей сатурации артериальной ния. Чаще всего он имеет место крови (более 95%). Для восстанов у стариков и детей, у пациентов ления объема циркуляции жидкость с низкой сопротивляемостью инфек- быстро вводится через внутривен ции, а также после спленэктомии ную канюлю большого диаметра.

(когда часто обнаруживается пнев- В качестве основной замещающей мококковая инфекция). жидкости большинство клиницистов предпочитают использовать кол Характерно, что у пациентов на 4 7 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лоидные растворы (например, раст- Почечная недостаточность вор человеческого альбумина или Haemaccel), но и кристаллоиды в Развитие почечной недостаточности больших объемах также эффектив- можно предупредить у большинства ны. При кровопотере предпочти- пациентов БИТ, имеющих риск это тельно использование цельной кро- го осложнения, при благоразумном ви. Сразу же после восстановления применении жидкостей, инфузии до объема циркулирующей крови мо- памина в низких дозах и терапии жет потребоваться инотропная под- диуретиками. Продолжительный ар держка, а также вазодилататоры и териовенозный гемодиализ в на диуретики для поддержания крово- стоящее время является лечением обращения и почечной функции. выбора у большинства пациентов БИТ с установленной острой почеч При септическом шоке до введе ной недостаточностью и в случае ее ния антибиотиков необходимо полу безусловного развития может при чить образцы крови для культураль меняться без привлечения нефроло ных исследований. При столь серь га. В случае возникновения трудно езном состоянии рекомендуются стей пациента можно перевести в большие дозы антибиотиков широ специализированное почечное отде кого спектра действия (например, ление, если получение помощи спе цефуроксим, гентамицин и метрони циалиста в БИТ невозможно. Необ дазол). Очень важно, чтобы каждый ратимая почечная недостаточность из применяемых диагностических у пациентов, требующих ИВЛ,- од методов, включая лапаротомию, на из наиболее частых причин смер был использован для поиска источ ти пациентов в отделении интенсив ника инфекции. Скопления гноя сле ной терапии.

дует удалять, несмотря на критиче ское состояние пациента, иначе во зобновится бактериемия, за которой Питание последует прогрессирующая муль тиорганная недостаточность. У пациентов в БИТ часто бывает нелегко поддерживать адекватное питание. При острых заболеваниях проведение реанимационных меро Другие системы приятий в первые 24-48 ч обычно У многих пациентов БИТ имеется важнее, чем питание, но после этого риск мультиорганной недостаточно- времени следует предпринять необ сти, поэтому может потребоваться ходимые меры для обеспечения дос экспертная оценка самых разных таточного питания и восстановления специалистов. Среди многих других больных. Там, где это возможно, специалистов бактериологи, невро- используется энтеральное питание патологи и кардиологи часто посе- через назогастральный зонд, однако щают БИТ, давая советы относи- наличие непроходимости кишечника тельно ведения того или иного па- или других расстройств ЖКТ, а так циента. В некоторых госпиталях, од- же влияние анальгетических и седа нако, получение экспертной оценки тивных препаратов у пациентов БИТ не всегда бывает возможным и обес- нередко исключают такую возмож печение адекватного ведения при ность. Парентеральное питание осу наиболее частых осложнениях це- ществляется как плановая процеду ликом ложится на плечи бригады ра с целью обеспечения сбалансиро БИТ. ванного поступления аминокислот, ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 4 7 для парентерального питания и Таблица 21.6. Определение смерти мозга.

Диагноз смерти ствола мозга может быть приготавливает в стерильных усло поставлен, если (а) на все 10 вопросов ответ виях необходимую пищу для обеспе НЕТ и (б) если при повторной оценке (по чения сбалансированного питания меньшей мере через 4 ч) получен тот же больных.

результат Если хотя бы на один из вопросов дан ответ ДА или НЕ ЗНАЮ, активное лечение должно быть продолжено СМЕРТЬ В БИТ 1. Есть ли какие-либо сомнения в причине Смертность среди пациентов, на комы или повреждении мозга (например, правленных в БИТ, выше, чем где травма, нарушение мозгового кровообра бы то ни было в госпитале. Смерть щения, утопление)?

неизбежна, если патологический про 2 Получал ли пациент какие-либо препа цесс делает необходимым постоян раты, угнетающие ЦНС (например, алко голь, седативные и гипнотические средст- ное обеспечение искусственного под ва, анальгетики) или нарушающие мы держания одной или нескольких шечную функцию (например, миорелак жизненно важных систем, однако санты)?

госпитализация в БИТ позволяет 3 Имеются ли какие-либо метаболические или эндокринные расстройства, влияю- надеяться, что благодаря особым щие на нервную функцию (например, из условиям этого отделения умрет менения уровня глюкозы в крови, уремия, меньше пациентов. Для поддержа дисфункция печени)?

ния морального духа персонала БИТ 4 Температура тела менее 35 С? (Недоста точность среднего мозга часто сопровож- и осознания им своей необходимо дается быстрым падением температуры, сти очень важно, чтобы главным но гипотермия сама может вызвать кому.

критерием госпитализации в отделе Если температура ниже 35 С, следует на ние была потребность в лечении, чать активное согревание и минимизиро вать дальнейшее охлаждение с помощью а не неизбежность смерти.

пространственных одеял) В значительном числе случаев 5. Имеется ли реакция зрачков?

пациенты неспособны преодолеть 6. Сохранен ли роговичный рефлекс?

7 Отмечается ли движение глаз во время происходящие патологические про температурного тестирования или после цессы, несмотря на максимальную него?

терапевтическую поддержку, что ста 8. Имеется ли моторный ответ на раздраже новится вполне очевидным, когда ние черепных нервов при болевой стиму ляции лица, туловища и рук? им не удается достигнуть достаточ 9. Имеются ли икота, кашель или другие ного восстановления, чтобы стать явления вследствие продвижения катетера независимым от вентиляционной (для отсасывания) в полости носа, рта и(или) перфузионной поддержки.

или в бронхиальное дерево?

Прогноз существенно ухудшается 10. Имеются ли признаки респираторной ак тивности всякий раз, когда Расо превы- при длительном проведении ИВЛ шает 7 кПа (проверка на образцах арте и наличии ряда систем, нуждающих риальной крови)?

ся в поддержке. Поддержание фи зиологически достаточного status quo искусственным путем не являет углеводов, жиров, витаминов и мик ся хорошим знаком, о чем надо роэлементов. Парентеральная дие информировать близких родствен та у таких пациентов обычно тре ников больного. В беседах с родст бует ежедневной корректировки, а венниками следует неоднократно также ежедневного биохимического подчеркнуть, что для получения контроля крови и мочи. Госпиталь обоснованной надежды на выжива ная фармакологическая служба по ние требуется существенное улучше стоянно получает информацию о ние состояния больного, ибо он дол выпускаемых препаратах и смесях 4 8 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ жен быть способным не только пре- знаются;

схема их оценки дана в одолевать неблагопритяное влияние табл. 21.6. Формальная оценка начального инсульта, но и противо- должна проводиться двумя консуль стоять проявлениям инфекции, ко- тантами.

торые часто осложняют восстанови- Если смерть мозга является ве тельный период. Недостаточное вос- роятным диагнозом, то возмож становление обычно сопровождает- ность получения донорских органов ся медленным ухудшением эффек- всегда следует рассмотреть и обсу тивности функционирования перво- дить с близкими родственниками начально незатронутых органов и больного. Лучше, если такое обсуж плохим ответом на поддерживаю- дение проводится врачом отделения щие мероприятия, направленные на реанимации с достаточным опытом противодействие эффектам наблю- работы в подобных ситуациях.

даемого ухудшения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Идентифицировать пациентов, не имеющих шансов на выживание, Hind С. J., Watson D. Intensive care: a concise а также больных, находящихся в textbook- London: WB Saunders, 1995.

Tinker J., Rapin M. (eds). Care of the critically ill коматозном состоянии и нереактив patient-Berlin: Springer Verlag, 1983.

ных после тяжелого повреждения Willatts S., Winter R. (eds). Principles and proto мозга, не столь уж трудно. Призна- cols in intensive care-Colchester: Portland ки смерти мозга хорошо распо- Press, 1992.

22. Лечение хронической боли В последние годы был достигнут ление этому ощущению оказывается существенный прогресс в понимании не так уж просто. Оно было описано основополагающих механизмов пе- как то, что пациенты называют ра редачи и изменения боли. Вклад нением. Таксономический комитет представителей фундаментальных Международной ассоциации по изу наук и психологов значительно рас- чению боли определил боль как не ширил арсенал клинических методов приятное ощущение и эмоциональ оценки и лечения боли. Большинст- ное переживание, связанное с дейст во специалистов по лечению боли- вительным или потенциальным по анестезиологи. Многие годы анесте- вреждением тканей. Это определе зиологи несут ответственность за ние важно своим утверждением того послеоперационное обезболивание: факта, что боль никогда не является к проблемам хронической боли, ес- только физическим ощущением, но, тественно, ближе специалисты, зани- безусловно, всегда бывает событием мающиеся лечением боли острой. психологическим. При этом допус Анестезиологи имеют навык приме- кается также возможное наличие бо нения чрескожных нервных блокад;

ли при негативном результате физи эти методы, разработанные перво- ческих наблюдений и исследований.

начально для местных анестетиков, в дальнейшем были распростране ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ны на нейролитические препараты.

В начале же клиника боли была Нервные пути проведения и модули все-таки клиникой нервных блокад. рования боли были описаны выше Однако по инициативе John J. Во- (см. главу 4, том 1). Основной функ nica из Медицинской школы Ва- цией системы восприятия боли явля шингтонского университета был ется предотвращение повреждений.

введен в действие план междисцип- Ощущение боли обычно вызывается линарного перспективного развития. тревожными стимулами, достаточ При тесном взаимодействии анесте- но интенсивными, чтобы оказаться зиологов и других специалистов та- повреждающими. Затем следует про кой подход все шире внедряется в тективное поведение, например от практику. дергивание, избавление от чего-либо или отдых. Эта защитная функция ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ боли иллюстрируется редким со БОЛИ стоянием врожденной нечувстви тельности к боли. Индивидуумы с Мы все испытывали боль, однако таким состоянием не чувствуют тре найти удовлетворительное опреде 482 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ рецепторы. Их роль пока не выяс вожных стимулов и часто наносят нена, но возможно, что они активи повреждения сами себе, не ощущая руются в некоторых случаях хрони этого.

ческой боли.

Однако боль-это нечто боль Дальнейшие исследования в этой шее, нежели просто физическое ощу волнующей области нейрональной щение, и реакции на полученные сти пластичности могут помочь нам мулы бывают различными. Порог глубже понять связь между острой восприятия боли определяется как и хронической болью.

последнее переживание присутствия боли, которое пациент в состоянии ощутить. Он высоковоспроизводим КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ у различных индивидов, равно как Боль может классифицироваться по и у одного и того же субъекта в раз этиологическому признаку.

ное время. Напротив, порог болевой терпимости, определяемый как мак симальный уровень боли, который Ноцицептивная боль субъект способен терпеть, крайне ва Ноцицептивная боль обусловлена риабелен. Он может быть различ повреждением тканей, которое вы ным у разных людей, а также у од зывает длительную ноцицептивную ного и того же человека при различ стимуляцию. По своему происхож ных обстоятельствах. Он высокоза дению такая боль может быть сома висим от психологических вариаций, тической или висцеральной.

включая культурный уровень, жиз ненный опыт и значимость боли для данного человека. Острая боль лег- Соматическая боль ко воспроизводится лабораторно и Соматическая боль является резуль является хорошо изученным фено татом активации ноцицептивных ре меном. Хроническая же боль, на цепторов в коже и глубокорасполо против, представляет более трудную женных тканях, таких как кости.

проблему. Хроническая боль часто Обычно она четко локализуется и не обусловлена биологической целе описывается как ноющая, пульсиру сообразностью. Проследить связь ющая или мучительная. Соматиче между первичным повреждением и ская боль обычно чувствительна к хронической болью бывает доволь опиоидам.

но трудно. Периферическое повреж дение вызывает нейрофизиологиче ские изменения в спинном мозге, Висцеральная боль которые уже сами по себе могут оказывать дальнейшее влияние. Они Висцеральная боль исходит из внут могут сохраняться гораздо дольше, ренних органов. По распределению чем первоначальное периферическое и качеству она характеризуется как раздражение. Кроме того, создается смутная и часто описывается как впечатление, что присутствующие глубокая, тупая или тягучая. Она на периферии сенсорные нейроны, не может сопровождаться тошнотой, участвующие в передаче избыточ- рвотой, изменениями артериального ных механических и термальных давления и частоты сердечных со стимулов, имеют химическую чувст- кращений. Стимулы типа удара или вительность и активируются при ожога, обычно болезненные для со воспалении тканей. Они получили матических структур, не вызывают название молчащие ноцицептивные боли во внутренних органах. К ме ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ 4 8 ханизмам, вызывающим висцераль ную боль, относятся аномальное растяжение или сокращение гладкой мускулатуры, натяжение капсулы плотных (неполых) органов, гипок сия, некроз или раздражение боле выми веществами. Висцеральная боль часто иррадиирует в кожные зоны, удаленные от места висце рального поражения. Примером этого может служить боль в обла сти лопатки при раздражении диаф рагмы.

Рис. 22.1. Рефлекторная симпатическая дистрофия вследствие перелома Коллиса Невропатическая боль Невропатическая боль вызывается Симпатически поддерживаемая функциональными нарушениями пе- боль риферической и(или) центральной нервной системы. По своей природе Симпатически поддерживаемая боль такая боль характеризуется как диз- является одним из типов невропати эстетическая, и пациенты часто жа- ческой боли, который заслуживает луются на неприятные и ненормаль- особого упоминания. Иногда боль ные ощущения. Возможно, это вы- становится непрерывной вследствие раженная аллодиния, т. е. состояние, эфферентной активности симпатиче когда в норме безболезненный сти- ской нервной системы. Это состоя мул, например луч света, провоци- ние может быть обусловлено серьез рует боль. Боль может описываться ным повреждением нерва или внеш как стреляющая или жгучая;

иногда не тривиальной травмой, например отмечаются зоны онемения. Невро- растяжением, надрывом или перело патическая боль может развиться мом. Пациенты жалуются на спон сразу же после повреждения нерва танно возникающую жгучую боль или спустя некоторое время. Она и аллодинию. Возможно развитие часто бывает персистирующей и от- синдрома, называемого рефлектор носительно резистентной к опиои- ной симпатической дистрофией дам. Отмечается тенденция к ее бла- (РСД);

кроме боли, для РСД харак гоприятной реакции на центрально- терны гладкая, блестящая и потная действующие препараты, такие как кожа с пятнистыми высыпаниями, антиконвульсанты или трицикличе- ослабление мышц, припухлость мяг ские антидепрессанты. ких тканей и локальный остеопороз.

На рис. 22.1 показана рука пациента Существует немало причинных с РСД после перелома лучевой кости факторов невропатической боли.

в типичном месте.

Центральная боль ассоциируется с повреждениями центральной нерв- Регионарная блокада симпатиче ной системы, такими как инфаркт ской нервной системы способна зна или травма. К поражениям перифе- чительно ослабить боль. Это может рической нервной системы относят- достигаться либо блокадой симпа ся повреждения периферических нер- тической цепи в поясничном симпа вов, периферическая невропатия и тическом (нижняя конечность) или опухолевая инфильтрация. звездчатом ганглии (верхняя конеч 484 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ность), либо при помощи внутривен- множества различных патологиче ного регионарного метода с исполь- ских процессов. Типичные болевые зованием гуанетидина. Вначале гу- синдромы включают перечисленное анетидин провоцирует выброс но- ниже.

радреналина из нервных окончаний, а затем блокирует обратный захват. Злокачественные Внутривенный регионарный метод является менее инвазивным, его эф- Х Первичные опухоли фекты, по-видимому, более продол- Х Метастазы жительны и легче воспроизводятся. Х Факторы, связанные с лечением, Гуанетидин аккумулируется в нерв- например боль после мастэкто ных окончаниях, снижая их способ- мии ность реагировать на автономную стимуляцию. Таким образом, с каж- Незлокачественные дой успешной блокадой длитель ность ее обезболивающего эффекта Х Постгерпетическая невралгия увеличивается. Внутривенная гуане- Х Тригеминальная невралгия тидиновая блокада обычно повторя- Х Фантомные боли ется в зависимости от клинической Х Боли в ампутированной конечно ситуации. сти (в культе) Х Болезненный рубец (шрам) Психогенная боль Х Ишемические заболевания, на Данное определение раньше исполь- пример заболевание сосудов, бо зовалось для объяснения этиологии лезнь Рейно боли у пациентов, чьи симптомы не Х Мигрень обнаруживали наличия органиче- Х Разрыв плечевого сплетения ской причины боли. Оно подразу- Х Мышечно-скелетные боли мевает изначальное присутствие Х Тазовые боли психологического причинного фак- Х Симпатически поддерживаемая тора боли: по каким-то причинам боль пациент желает боли или нуждается в ней. Однако хроническая боль Обследование обычно бывает не причиной, а след ствием невротической симптомати- Полное обследование пациента с ки. Этот штамп был вытеснен более болью является чрезвычайно важ специфическими терминами, напри- ным первым шагом. Боли-скорее мер соматизационные расстройст- симптом, нежели заболевание.

ва или психогенные болевые нару- Прежде чем приступить к примене шения. Прежде чем поставить та- нию эмпирических обезболивающих кой диагноз, необходимо полностью методов, необходимо провести ди соблюсти строгие диагностические агностику и (если возможно) лечение критерии;

к тому же это должно или устранение причинного факто быть сделано либо психиатром, ли- ра. В клинику лечения боли пациен бо при его непосредственном уча- ты направляются консультантами и стии. участковыми врачами, следующими этой максиме. Тем не менее сбор анамнеза необходим;

во многих кли КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ никах для облегчения сбора анамне Пациенты этой клиники страдают стических данных используются спе болями, являющимися следствием циально составленные опросники.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ 4 8 Вопросы, связанные с болевым синдромом, включают перечислен- s ' Социальные влияния ное ниже.

''Болезненное поведение^ Х Место (места) возникновения боли Х Начало (время появления) Х Частота Х Усугубляющие факторы Х Облегчающие факторы Х Качество боли, например: стре ляющая, жгучая Х Количественная оценка боли, на пример: по вербальной рейтинго вой шкале;

по шкале с символами боли (рожицы с различным выра жением) - для детей Х Сопутствующие симптомы Рис. 22.2. Иллюстрация боли как Х Предшествующее лечение биопсихосоциального феномена (по Spine;

Х Соображения пациента воспроизводится с разрешения).

Многие пациенты, особенно со логическое обследование пациента злокачественным заболеванием, от- должно осуществляться психологом мечают несколько болевых зон, и клиницистом, предпочтительно-по анамнез у них следует собирать раз- стоянным членом бригады, прово дельно, поскольку этиология боли дящей лечение боли.

может быть различной. Иногда це- Боль определяется как биопсихо лесообразно просить пациента на- логический феномен, что представ рисовать болевые зоны на схемати- лено на рис. 22.2. Беседа с друзьями чески изображенном человеческом или близкими родственниками паци теле. ента часто необходима для оценки Осуществляется всестороннее влияния боли на образ жизни паци клиническое обследование пациента. ента и его семью.

Особое внимание следует уделить План лечения пациента с хрони определению болезненных точек на ческой болью должен составляться мышцах и рубцах, а также невроло- только после завершения всесторон гическому дефициту и симптомам, него обследования. Для полной яс указывающим на вовлечение симпа- ности ситуации иногда полезно от тической нервной системы, таким несение пациента к одной из пере как вазомоторные и трофические из- численных ниже групп.

менения.

Психологическое исследование 1. Четко определенный болевой может проводиться врачом нефор- синдром-эффективное специфиче мально, с помощью соответствую- ское лечение.

щего опросника. Степень тревоги 2. Четко определенная болевая или депрессии, а также способность проблема при установленном проис контролировать свое отношение к хождении боли-нет эффективного боли-это лишь некоторые из ком- лечения.

понентов, которые могут оценивать- 3. Проблема боли без четкого ся при использовании соответству- диагноза-нет эффективного лече ющих приемов. Полное же психо- ния.

32 486 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Необходимо проинформировать связанных с повреждением тканей, пациента о результатах обследова- особенно при наличии воспалитель ния и обсудить с ним план предла- ного компонента. Они, в частности, гаемого лечения. Следует проанали- полезны при мышечно-скелетных зировать и при необходимости ра- болях и дисменорее. Эти препараты ционализировать ожидания пациен- играют очень важную роль при он та. Пациенты с хронической болью кологических болях, вызываемых склонны к депрессиям, тревоге и ле- метастазами в кости.

карственной зависимости, они могут потерять работу и финансовую ста- Опиоидные анальгетики бильность, понизить свой социаль ный статус. Ухудшаются их семей- Онкологические боли. Приблизи ные взаимоотношения. Клиника ле- тельно 70% больных с запущенной чения боли пытается не только уст- формой рака испытывают значи ранить физическую боль, но и смяг- тельную боль до самой смерти.

чить обусловленную ею стрессовую Опиоиды являются наиболее эффек реакцию. тивными анальгетиками при ноци цептивной боли онкологического происхождения. Сегодня по-прежне МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ му приходится убеждать обучаю ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ щихся врачей и медсестер, равно как и население в целом, в необходимо Хроническая боль-это сложный фе сти применения адекватных доз. Ме номен, нередко с многофакторной дикаментозная зависимость, толе этиологией. Ввиду этого у одного рантность и респираторная депрес и того же пациента возможно при сия в данной группе пациентов менение нескольких методов лече обычно не представляют особой ния (как одновременно, так и после проблемы.

довательно).

Всемирная организация здраво охранения рекомендует использо Медикаментозное лечение вать ланальгетическую лестницу для обеспечения логической после Многим пациентам с хронической довательности в назначении аналь болью назначаются анальгетики.

гетиков (рис. 22.3).

Фармакология этих препаратов до При умеренной боли лечение на статочно полно освещается в соот чинается с неопиоидных анальгети ветствующих разделах (см. главу 10, ков, а при более средней интенсив том 1);

ниже затрагиваются лишь те ности-со слабых опиоидов (изоли аспекты их применения, которые рованно или в комбинации с адъю имеют отношение к лечению хрони вантами). Пациентам с тяжелой ческой боли.

болью назначают мощные опиоиды в виде монотерапии или с адъюван Нестероидные тами. Неадекватность контроля бо противовоспалительные ли на одном уровне требует скорее препараты перехода к препарату следующего уровня, нежели назначения альтер Нестероидные противовоспалитель нативного препарата с аналогичной ные препараты влияют на продук эффективностью.

цию простагландинов и простацик линов, ингибируя фермент циклоок- Из мощных опиоидов при рако сидазу. Они эффективны при болях, вых болях чаще всего назначается ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ 4 8 ношение- 3 мг перорального диа Сильный опиоид адъювант морфина на 1 мг подкожного. Дру гой альтернативой для пациентов, не способных принимать опиоиды Слабый опиоид через рот, является ректальный путь - адъювант введения;

выпускаются суппозито рии, содержащие морфин или окси Неопиоид НСПВП кодон.

адъювант Разработана система трансдер мального введения фентанила. На Рис. 22.3. Анальгетическая лестница клейки, содержащие фентанил, на кладываются на кожу каждые 3 дня.

морфин. Раковые боли длительны, Стабильная плазменная концентра поэтому введение препарата должно ция фентанила может быть достиг быть регулярным. При отсутствии нута со второй дозы. Фентанил аб неукротимой тошноты и рвоты или сорбируется через кожу в месте на физической невозможности глотать ложения, создавая своеобразный ре он может быть назначен перораль зервуар, ограничивающий колеба но. Twycross кратко охарактеризо ния плазменной концентрации. В ре вал данную схему так: через рот, по зультате этого эффективность или часам, по лестнице.

токсичность измененной дозы ста Пероральный морфин (эликсир новится очевидной в течение суток.

или таблетки) назначается каждые Эта система была одобрена для ле 4 ч, с повышением (при необходи чения хронической боли в Северной мости) дозы до достижения контро Америке, но в Великобритании в на ля боли. После установления требуе стоящее время она доступна только мой ежедневной дозы обычно пере для исследовательских целей.

ходят к таблеткам, постоянно выде ляющим морфин, которые принима- Опиоиды могут также вводиться ются лишь дважды в день. Кроме интраспинально (экстрадурально того, эликсир или таблетки морфина или интратекально). Предположи следует назначать для прерывания тельные показания к спинальному боли;

при этом доза должна состав- введению опиоидов изложены ниже.

лять приблизительно шестую часть 1. В тех случаях, когда перораль дневной потребности в морфине.

ное введение опиоидов позволяет Для опиоидов существует ряд контролировать боль, но отмечают различных альтернативных путей ся неприемлемые побочные эффек введения. Постоянное подкожное ты, такие как сонливость или рвота.

введение является стандартной аль 2. В тех случаях, когда контроль тернативой пероральному введению боли не удается достигнуть ни при (в том случае, когда пероральное пероральном, ни при системном вве невозможно). Обычно применяются дении опиоидов.

небольшие, портативные шприц-на сосы (на батарейках), снабженные Относительно этих показаний все 10-миллилитровым шприцем, содер- еще продолжается дискуссия. Для жащим общую суточную дозу опио- спинального введения необходимы ида. Препаратом выбора (при таком значительно меньшие дозы препара пути введения) в Великобритании та;

следовательно, минимизируются обычно является диаморфин благо- и побочные эффекты. Противопока даря его более высокой растворимо- зания для установки спинального сти. Для расчета применяется соот- катетера аналогичны таковым при 488 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пользоваться слабые опиоиды, на возникновении острых ситуаций.

пример дигидрокодеин. Пациент с Побочные эффекты, такие как респи неонкологическими болями может раторная депрессия, кожный зуд и принимать эти препараты без осо задержка мочи, которые служат бых ограничений: зависимость не причиной беспокойства у пациентов возникает. Лечение в клинике боли без анамнеза приема опиоидов, ред может включать отучение пациента ки для онкологических больных, как от такого рода медикаментов.

правило, получающих системные опиоиды длительное время. Применение сильных опиоидов у неонкологических больных весьма Возможно возникновение ситуа противоречиво, и решение об их ис ций, когда боль либо не устраняется пользовании не следует принимать опиоидами, либо только ослабляет с легкостью. Должна присутство ся. Злокачественная инфильтрация вать идентифицируемая патология, нервов вызывает мучительную и не сопровождающаяся болью. Психи прерывную невропатическую боль, атрические проблемы в прошлом часто относимую к вышеуказанной или наличие психологических труд категории. Примером подобной ностей в настоящем, злоупотребле клинической проблемы может слу ние алкоголем или лекарствами в жить люмбосакральная плексопа анамнезе обычно служат противопо тия, вызываемая прогрессирующей казанием.

опухолью таза. Есть сообщения, что в этой очень трудной проблеме с болью весьма эффективна комбина- Дополнительные анальгетики ция опиоидов и местных анестети ков, вводимых экстрадурально. До- Это препараты, основным показани зы и концентрация тщательно под- ем к применению которых не явля бираются с тем, чтобы обеспечить ется боль, но они обладают анальге аналгезию с минимальным мотор- тическим действием при некоторых ным блоком или вовсе без оного;

болевых синдромах.

сенсорные выпадения и гипотензия обычно не представляют особой Кортикостероиды проблемы.

Область спинальной опиоидной Они обладают противовоспалитель терапии достаточно нова, и основа- ным действием, а также уменьшают ния для выбора пути введения (ин- периопухолевый компонент неоплас тратекально или экстрадурально), тических тканей, что облегчает боль выбора препарата (опиоид или ком- посредством ослабления давления бинация опиоида с местным анесте- на прилежащие индуцирующие боль тиком), схема введения (дробное, структуры. Последние исследования болюсное или постоянная инфузия;

показали, что локальная аппликация туннелизированный или полностью снижает проводимость в нормаль имплантированный катетер или ре- ных немиелинизированных волок зервуар) находятся в процессе раз- нах типа С. Стероиды назначаются работки. Прежде чем ввести метод пациентам с онкологическими боля в клиническую практику, необходи- ми, так как они вызывают ощуще мо организовать обучение среднего ние благополучия и стимулируют персонала и утвердить формальную аппетит. Стероиды также вводятся схему применения. экстрадурально для симптоматиче ского облегчения радикулярных бо Неонкологические боли. При бо лей, возникших вследствие выпаде лях средней интенсивности могут ис ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ таким образом усиливая активность ния диска, или болей в спине. Одна нисходящих путей, ингибирующих ко рандомизированных и контроли боль.

руемых двойных слепых исследова Амитриптилин-препарат, наи ний в этой области все еще недоста более часто используемый для лече точно.

ния боли. Он вызывает седатацию и обычно назначается однократно на ночь.

Антиконвульсанты Антиконвульсанты играют значи- Антиаритмические препараты тельную роль в лечении невропати ческой боли, особенно со стреляю- Системная инфузия местных анесте щим компонентом. Эти препараты тиков применяется при хронической подавляют спонтанные разряды невропатической боли в диагности нейронов. Лечение невралгии трой- ческих и терапевтических целях. При ничного нерва может служить клас- двойном слепом перекрестном ис сическим примером применения ан- следовании с внутривенным введе тиконвульсантов. Обычно использу- нием лидокаина в дозе 5 мг/кг у па емым препаратом первого выбора циентов с болевой диабетической является карбамазепин, хотя он мо- невропатией был выявлен анальге жет вызывать заметную седатацию. тический эффект (к сожалению, ко Применяются также вальпроат нат- роткий). С некоторым успехом при рия и фенитоин. меняется мексилитин, однако в этой области необходимы дальнейшие исследования.

Трициклические антидепрессанты Капсаициновый крем Трициклические антидепрессанты играют важную роль в лечении бо- Капсаицин вызывает истощение ве ли. Эксперименты на животных по- щества Р чувствительных нервных стоянно демонстрируют антиноци- окончаний в коже. Местная апплика цептивный эффект трициклических ция может ослабить боль при пост препаратов. Контролируемые кли- герпетической невралгии или пост нические исследования показали хо- мастэктомическом болевом синд рошие результаты при постгерпети- роме.

ческой невралгии, диабетической невропатии, артритах, мигрени и Нервная блокада при лечении напряженной головной боли. Эффек- боли тивная доза трициклического препа рата для лечения боли меньше, чем Многие годы для лечения боли при доза, необходимая для депрессии;

меняется нервная блокада. Нервный аналгезия становится очевидной в блок возникает при инъекции мест течение 3-4 дней (сравните: 3-4 нед ного анестетика вокруг перифериче антидепрессантного эффекта). Три- ского или центрального сенсорного циклики снижают обратный захват нерва, симпатического сплетения аминовых нейротрансмиттеров нор- или локализованной триггерной бо адреналина и 5-гидротриптамина в левой точки. Правильное проведе пресинаптический терминал, повы- ние нервных блокад требует доста шая концентрацию и длительность точного опыта и глубокого понима действия этих веществ в синапсе и ния синдрома боли. Нервный блок 490 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ должен выполняться в соответству- роженность в отношении того, что ющем месте клиницистом, хорошо эффект нейроампутирующих проце знакомым с анатомией и применяе- дур часто бывает преходящим, ве мым методом, знающим способы роятно, вследствие пластичности борьбы с возможными осложнения- нервной системы и невозможности ми. Для подтверждения правильно- избежать побочных эффектов.

сти положения иглы настоятельно Деструкция нерва может быть рекомендуется применение рентге- достигнута при использовании ней нографии и контрастных веществ. ролитического агента, а также высо Нервные блокады выполняются кой или низкой температуры. Чаще с диагностическими, прогностиче- всего в качестве нейролитика приме скими или терапевтическими целя- няются фенол и этиловый спирт.

ми. Цель диагностического блока- Наряду с нейролитическим действи помочь локализовать источник боли ем фенол обладает местноанестези и пути ее передачи. Это позволяет рующим эффектом, и его преимуще дифференцировать центральное и ством является безболезненность периферическое происхождение бо- инъекции. Однако большие систем ли, а также определить ее сомати- ные дозы вызывают судороги, деп ческую, висцеральную или симпати- рессию центральной нервной си ческую природу. Длительность обез- стемы и сердечно-сосудистый кол боливания может значительно пре- лапс.

вышать продолжительность дейст вия местного анестетика, но почему это происходит, в настоящее время Высокочастотное разрушение неизвестно.

Некоторые пациенты получают Деструкция высокой температурой длительное облегчение при проведе- может быть выполнена с помощью нии нейроампутирующих процедур. тока высокой частоты. Высокочас Прогностический блок позволяет тотный электрод состоит из изоли пациенту оценить качество времен- рованной иглы с маленьким откры ного обезболивания и другие воз- тым кончиком. Высокочастотный можные ощущения, например оне- переменный ток с кончика иглы по мение, прежде чем будет выполнена дается на ткани, вызывая ионное планируемая операция. К сожале- возмущение, при этом происходит нию, ощущения вследствие выполне- разогревание окружающих кончик ния перманентного блока не всегда иглы тканей вследствие трения. Вели полностью совпадают с тем, что чина температурного эффекта конт отмечается после прогностического ролируется при помощи термистора местноанестезирующего блока, и на конце электрода. Повреждение причины этого пока неизвестны. нервного волокна (достаточное для прекращения его проводимости) во Частота проведения нейроампу зникает при температуре выше 45 С, тирующих терапевтических процедур хотя в большинстве случаев повреж в последние два десятилетия снизи дение практически достигается при лась. Для этого есть немало причин, температуре 60-80С на конце включая улучшение применения электрода.

анальгетиков, развитие методов нейростимуляции и оценки вклада Для подтверждения правильно познавательного и поведенческого сти положения электрода приме компонентов боли. Другим важным няются интегрированные нервные фактором является растущая насто- стимуляторы.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ции дорсальной колонны или глубо Криотерапия кой стимуляции мозга.

Повреждение нервной системы мо жет быть вызвано холодом при по- Акупунктура мощи криоэлектрода. Охлаждение Уже 4000 лет назад в Китае было обусловлено эффектом Joule известно, что введение игл в опреде Thompson при использовании заки ленные точки тела вызывает аналге си азота в качестве охлаждающего зию. Согласно китайской филосо газа. Температура на конце электро фии Чи, жизненная сила циркулиру да может достигать Ч 75 С. После ет в теле по путям, называемым проведения криодеструкции наблю меридианами. Повреждение и забо дается полная потеря функции;

од левание могут блокировать эту цир нако через несколько недель можно куляцию, вызывая боль и расстрой ожидать восстановления, что в неко ства. Полагают, что акупунктура торых ситуациях имеет определен снимает такие блоки и восстанавли ные преимущества.

вает баланс энергии пациента. Тра Потенциальные точки нервных диционно акупунктурные точки сти блокад показаны на рис. 22.4;

пока мулируются путем введения тонких зания к часто выполняемым нервным игл, которые затем ротируются блокадам приведены в табл. 22.1.

вручную или стимулируются с по Более подробное описание методов мощью тепла (моксинагревание) нервной блокады читатель может или электричества. Чтобы акупунк найти в текстах, приведенных в раз турная аналгезия была эффектив деле Рекомендуемая литература.

ной, пациент должен испытывать чувство тяжелого онемения (назы Аналгезия, вызванная стимуляцией ваемого те-чи), распространяющего ся от акупунктурной точки.

Она может быть достигнута с по мощью акупунктуры, чрескожной Ясно, что для достижения анал электростимуляции нерва, стимуля- гезии нет необходимости в исполь Дорсальная ризотомия Ч, Интратекальный блок Экстрадуральный блок Пластинка дуги Паравертебральный блок позвонка Блок периферического нерва Антеролатеральная хордотомия ЛЧ Околопозвоночные симпатические / ганглии Тело позвонка (Поясничный симпатический блок) Предпозвоночные симпатические ганглии (Блок чревного сплетения) Рис. 22.4. Потенциальные точки для прерывания болевых проводящих путей.

4 9 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пунктурные точки находятся над Таблица 22.1. Показания к проведению бло кады нерва чувствительными точками мышечно скелетных тканей, которые коррели Вид блокады Показания руют с миофасциальными триггер ными точками. Можно считать, что Инъекция в триг- Миофасциальные бо акупунктура продуцирует высокоин герную точку ли тенсивную низкочастотную стиму Соматический нерв- Корешковая боль, руб ляцию. Полагают, что она вызывает цовая боль ный блок выброс энкефалинов и эндорфинов, Блок тройничного Невралгия тройнично которые ответственны за наблюдае нерва и его ветвей го нерва мые анальгетический и седативный Симпатически поддер Внутривенный ре эффекты. При акупунктуре уровни живаемая боль (СПБ), i ионарный симпа эндогенных пептидов СМЖ повы рефлекторная симпа тический блок (гуа шаются;

было выявлено, что налок тическая дистрофия нетидин) (РСД) сон реверсирует анальгетический эф фект акупунктуры. Постулировано Блок звездчатого СПБ, РСД, циркуля ганглия торная недостаточность существование как сегментарного, так и несегментарного механизмов Поясничный сим- Циркуляторная недос патический блок таточность акупунктурной аналгезии, но полно Ишемические боли в го объяснения этому пока нет. Одна покое ко акупунктура стала приемлемым СПБ, РСД методом клинического лечения бо Фантомные боли Боли в культе ли, особенно при мышечно-скелет Злокачественные тазо ных болях.

вые боли Кроме того, было показано, что Блок солнечного Злокачественные опу одноигольная акупунктура точки Р сплетения холи брюшной поло перикардиального меридиана обес сти, особенно подже печивает противорвотный эффект лудочной железы при послеоперационной тошноте и Стероиды (экстра- Корешковая боль, зло рвоте, утренних недомоганиях, а дурально) качественная или доб рокачественная также у пациентов, получающих ци тотоксические препараты.

Нейролитики (инт- Злокачественная боль ратекально) Удаление гипофиза Распространенные бо- Чрескожная электростимуляция ли вследствие диссе нервов минированного метас тазирования Чрескожная электростимуляция нер Чрескожная шей- Унилатеральная сома вов широко используется с тех пор, ная хордотомия тическая злокачествен как Melzack и Wall в 1965 г. предло ная боль;

ожидание жили теорию ворот контроля. Они скорой смерти постулировали, что первичные аф ференты большого диаметра оказы вают ингибирующее влияние на дор зовании традиционных точек аку сальный рог ноцицептивных нейро пунктуры. В нескольких исследова нов и что стимуляция их волокон ниях было показано, что иглоукалы облегчает боль. Обычная ЧКСН вы вание обеспечивает одинаково хоро зывает высокочастотную и низкоин шее обезболивание независимо от тенсивную стимуляцию, устраняю того, применяется оно для специфи щую боль только в зонах, где ЧКСН ческих акупунктурных точек или для вызывает парестезию. Стимуляци стимулирующих. Некоторые аку ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ 4 9 онные варианты ЧКСН могут быть изменены для продуцирования низ кочастотной акупунктуроподобной ЧКСН, продуцирующей аналгезию, реверсируемую налоксоном.

Небольшой, работающий от ба тареек прибор применяется для на несения электрических стимулов на кожу через угольные электроды (рис. 22.5). Последние помещаются L.

над болезненной зоной (или рядом с ней) или над нервами, снабжающи ми эту зону, и стимулы наносятся Рис. 22.5. Чрескожный с интенсивностью, которую пациент электронейростимулятор.

находит вполне комфортабельной.

Нежелательные эффекты минималь ны;

наиболее характерные пробле- Эффективность симуляции дор мы- аллергия к электродам и элект- сальных колонн была подтверждена родному гелю. ЧКСН успешно при- для деафферентационной боли, а не меняется при различных мышечно- давно-и для улучшения кровотока скелетных и невропатических болях. при сосудистых заболеваниях.

К сожалению, иногда возникающая толерантность к ЧКСН прерывает Психологические методы ранее эффективную аналгезию. Ве роятно, этот эффект можно преодо- Боль-это не только ощущение по леть, изменяя параметры стимуля- вреждения тканей, она является про ции. дуктом сложного взаимодействия биохимических, поведенческих, по ЧКСН может также использо знавательных и эмоциональных фак ваться при послеоперационной бо торов. Пациенты с хронической ли;

она является полезной формой болью становятся тревожными и по аналгезии на первой стадии родов.

давленными, теряют самоуважение и внутренний контроль (т. е. ощуще Стимуляция дорсальных колонн ние, что они способны контролиро вать происходящее). Эти важные ас Эффективное обезболивание обеспе пекты должны быть приняты во вни чивает электростимуляция, наноси мание при лечении боли. Участие мая на дорсальные колонны. Элект клинициста-психолога в работе бри роды могут быть имплантированы гады, занимающейся лечением боли, хирургически или введены в экстра весьма ценно;

он должен рассматри дуральное пространство чрескожно.

ваться (как персоналом, так и паци В болевой зоне искусственно проду ентами) как интегрированный член цируется парестезия, и если наступа команды. Познавательный и пове ет обезболивание, электрод и реси денческий подход в работе с пациен вер для радиоактивации импланти том позволяет понять его мысли руются постоянно. Это дорогостоя (часто негативные) и поведение (не щее оборудование, поэтому значи редко разадаптированное), усилива тельная часть пациентов получает ющие состояние хронической боли.

хорошее обезболивание лишь внача Познавательные и поведенческие ле;

через несколько месяцев боли методики затем используются для возобновляются.

4 9 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Достижения в познании патофи смягчения беспомощности и безна зиологии боли учеными в тесном дежности пациентов, страдающих взаимодействии с клиницистами от боли, а также для повышения привели к лучшему пониманию ме функционального уровня и эмоцио ханизмов, поддерживающих хрони нального благополучия, несмотря ческую боль, а также к расширению на боль. Это может быть сделано выбора терапевтических подходов.

как индивидуально, так и на груп Кроме того, возросшее понимание повой основе для оптимизации эф медиками и общественностью в це фективного использования ресурса.

лом важности психологических фак Количество утвержденных прог торов при хронической боли как рамм лечения боли (как в амбула злокачественного, так и незлокаче торных условиях, так и в стациона ственного происхождения открыло ре) возрастает. Ядро бригады обыч новые возможности лечения. Даль но составляют анестезиолог, клини нейшие лабораторные исследования цист-психолог, физиотерапевт, тру и клинические обсуждения чрезвы дотерапевт и специально подготов чайно важны для закрепления имею ленная медсестра. Работа организу щегося прогресса.

ется с акцентом на мысли, ощуще ния и физическую активность паци- Одобрение Королевским коллед ентов. Важным моментом является жем анестезиологов лечения хрони разъяснение пациенту природы боли ческой боли в качестве специализа и ограниченности применения ле- ции в пределах анестезиологии бу карств в ее лечении. Пациента обу- дет иметь огромное влияние на чают идентификации негативных подготовку клиницистов и обеспе мыслей и их контролю, используя чение адекватных условий, что ста для этого образную, отвлекающую нет неоценимой поддержкой паци и релаксирующую терапию. Пациен- ентам, страдающим от хронической ты обучаются также копированию боли.

стратегических приемов, которые в будущем они смогут применять для уменьшения ощущения зависимости РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА от медицинского персонала. Многие пациенты попадают в ловушку ано- Cousins M. J., Bridenbaugh P. О. (eds). Neural мальной цикличности гиперактив- blockade in clinical anaesthesia and mana gement of pain- Philadelphia: JB Lippin ность/гипоактивность. Следует под- cott, 1988.

черкнуть необходимость размерен- Diamond A. W., Coniam S. W. The management of ной активности и постановки дости- chronic pain-Oxford: Oxford University жимых целей. Press, 1992.

Fields H. L.~ New York: Pain McGraw-Hill, Этот тип терапии может оказать- 1987.

ся единственным выбором для паци- Waddell G., Main C.J., Morris E. W., Di Paola M., ентов, не получивших облегчения Gray I.C.M. Chronic low back pain, psy chological distress and illness behaviour от физического лечения, поэтому Spine, 1984, 9: 209-213.

важность вооружения им клиники Wildsmith J.A.W., Aarmitage E.N. (eds). Princip лечения боли не должна недооцени- les and practice of regional anaesthesia ваться. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987.

23. Сердечно-легочная реанимация Сердечно-легочная реанимация (СЛР) кает стойкое повреждение коры моз необходима в том случае, когда га. Следовательно, в том случае, снабжение мозга кислородом недос- когда доставка кислорода к мозгу не таточно для поддержания его функ- восстанавливается в течение 3 ции. Доставка кислорода к тканям 4 мин после прекращения кровооб зависит от сердечного выброса, кон- ращения, происходят стойкие нару центрации гемоглобина и насыще- шения церебральной функции, хотя ния гемоглобина кислородом, что выживание пациента возможно и связано прежде всего с респиратор- после остановки циркуляции. Наи ной функцией. Наиболее типичной более часто причиной повреждения ситуацией, требующей СЛР, являет- мозга после остановки сердца явля ся остановка сердца и(или) останов- ется задержка с началом реанима ка дыхания. ции. Таким образом, при остановке циркуляции жизненно важное значе ние имеет как можно более раннее Церебральная гипоксия начало СЛР.

Мозг чувствителен к гипоксии в большей степени, чем любой другой орган, включая сердце. Его возмож- ПРИЗНАКИ ОСТАНОВКИ ности к анаэробному метаболизму СЕРДЦА ограничены, и он не обладает депо кислорода. Гипоксемия неплохо пе- Признаки остановки сердца показа реносится нормальным индивиду- ны на рис. 23.1. Во время операции умом, так как за снижением достав- бывает нелегко отличить глубокую ки кислорода кровью следует суще- гипотензию от остановки циркуля ственное компенсаторное увеличе- ции. Если ни хирург, ни анестезио ние мозгового кровотока. Напро- лог не могут найти пульс, должен тив, ишемия (например, при оста- быть начат наружный массаж сердца.

новке циркуляции) или гипоксемия Рекомендации по проведению у пациента, неспособного к повыше- сердечно-легочной реанимации бы нию мозгового кровотока (напри- ли разработаны Европейским реани мер, при цереброваскулярном арте- мационным комитетом в 1992 г. и риосклерозе или в условиях низкого Американской ассоциацией кардио сердечного выброса), быстро обус- логов в 1982 г. Данные рекоменда ловливает переход к анаэробному ции основываются на концепции варианту метаболизма. Если ише- лцепочки последовательного выжи мия длится более 3-4 мин, то возни- вания. Согласно этой последова 496 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ приятии и улучшает выживаемость Внезапная глубокая потеря сознания после начала реанимационного со Расширенные зрачки (ненадежно) бытия.

Пепельный цианоз Отсутствие пульса в сонной и ОЦЕНКА бедренной артериях Начинайте заниматься пациентом Апноэ или лишь после того, как убедитесь в от гаспинг-дыхание сутствии опасности со стороны ок ружающей среды. Оцените уровень его способности отвечать;

осторож но потряхивая пациента, задайте вопрос: Вы в порядке?.

Дыхательные пути У пациента, не дающего ответа, от Рис. 23.1. Признаки остановки сердца.

кройте дыхательные пути, запроки Внезапная потеря сознания и отсутствие нув его голову и выдвинув нижнюю пульса в крупных сосудах служат челюсть вперед (рис. 23.2). При этом достаточными диагностическими признаками происходит смещение языка (наибо лее частая причина обструкции ды хательных путей) от задней стенки тельности, после первоначальной глотки. В случае подозрения на по оценки состояния пациента вызов вреждение шейного отдела позво помощи (по телефону) должен быть ночника освобождение дыхательных сделан до начала основных меро путей при выдвижении нижней че приятий по поддержанию жизни люсти должно выполняться только (первичных реанимационных меро при условии его фиксирования (им приятий). Своевременный (т. е. как мобилизации) по продольной оси.

можно более ранний) вызов помощи В этой ситуации нельзя применять уменьшает время до первой дефиб запрокидывание головы и вытягива рилляции, сокращает срок прибытия ние шеи.

квалифицированной реанимацион ной помощи, а также длительность Дыхание первичных реанимационных меро Смотри-есть ли движения грудной стенки или колебания передней брюшной стенки по типу смотри видел, которые указывают на обст рукцию дыхательных путей.

Слушай-есть ли в области рта звуки и движения воздуха или шу мы, указывающие на обструкцию дыхательных путей.

Ощути-боковой поверхностью Рис. 23.2. Запрокидывание головы назад лица надо ртом пациента признаки натягивает передние структуры шеи, движения воздуха, которые указыва отодвигая тем самым основание языка кверху ют на эффективность дыхания.

от задней стенки глотки.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ 4 9 ртом пациента. Сделайте ровный Циркуляция выдох в рот пациенту, наблюдая за Проверьте ритм и частоту пульса на движением его грудной стенки-оно сонных артериях. должно быть таким же, как при глубоком вдохе. Для полного разду вания легких каждый вдох должен Вызов помощи длиться приблизительно 2 с. Про Необходимо вызвать помощь по те- должая поддерживать дыхательные лефону сразу же по завершении пути, освободите рот пациента и оценки состояния пациента. дайте грудной клетке выдохнуть.

Повторите этот прием дважды.

Продолжайте первичные реани ОСНОВНЫЕ мационные мероприятия (на 15 ком прессий грудной клетки-две венти РЕАНИМАЦИОННЫЕ ляции выдыхаемым воздухом) до МЕРОПРИЯТИЯ прибытия квалифицированной реа нимационной помощи. Не преры Остановка сердца вайтесь для дальнейшего обследова ния пациента, за исключением слу При отсутствии дыхания и пульса чаев возникновения признаков вос следует начать первичные реанима становления.

ционные мероприятия-сочетание компрессии грудной клетки и венти ляции. Остановка дыхания Если у пациента есть пульс, но нет Компрессия грудной клетки дыхания, произведите 10 вдохов вы дыхаемым воздухом, прежде чем ос Она производится путем надавлива тавить его для вызова помощи по ния на нижнюю треть грудины в телефону. Вернувшись, проверьте точке, находящейся на два пальца (в пульс и дыхание еще раз. Если пульс поперечнике) выше мечевидного от сохраняется, продолжайте дыхание ростка. Грудную клетку сжимают рот в рот с частотой 10 дыханий наложенными одна на другую ладо в минуту, повторно проверяя пульс нями приблизительно на 4-5 см с после каждых 10 вдохов. При оста частотой 80 компрессий в минуту новке пульса приступайте к прове (диапазон-от 60 до 100 компрес дению первичных реанимационных сий). После 15 компрессий следует мероприятий в полном объеме.

освободить дыхательные пути при запрокидывании головы пациента и выдвижении вперед нижней челюсти Механизм действия компрессии и сделать два вдувания собственно- грудной клетки го выдыхаемого воздуха.

Теория механизма действия комп рессии грудной клетки основывается Дыхание на предположении, что сердце, сдав Оно достигается путем вентиляции ливаемое между грудиной впереди выдыхаемым воздухом. Освободив и позвоночником сзади, с каждым дыхательные пути и удерживая их сдавлением проталкивает кровь в открытыми, зажмите носовые ходы. циркуляцию (теория сердечного на Наберите полную грудь воздуха и соса).

сомкните собственные губы надо Более поздняя теория, теория то 498 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ракального насоса, основывается на дечного ритма, при которых высока концепции, согласно которой каж- вероятность остановки сердца:

дое сдавление грудной клетки по- 1) фибрилляция желудочков;

вышает внутригрудное давление. 2) желудочковая тахикардия;

Повысившееся давление передается 3) асистолия;

на внутригрудные сосуды;

артерии, 4) электромеханическая диссоциа имеющие более толстую стенку, со- ция (электрическая активность храняют и переносят это давление без пульса).

дальше, в то время как вены, имею Схемы лечения фибрилляции же щие более тонкую стенку, спадают лудочков и желудочковой тахикар ся. В результате создается градиент дии одинаковы, следовательно, для давления между артериальной и ве четырех вариантов нарушения рит нозной системами, который и обес ма есть только три схемы лечения.

печивает ток крови в системе цирку Наиболее важной среди них являет ляции. Первичные реанимационные ся схема лечения фибрилляции желу мероприятия обеспечивают лишь дочков, так как этот вид аритмии 10-15% нормального сердечного чаще всего бывает причиной внезап выброса и должны рассматриваться ной сердечной смерти;

вместе с тем как выигрыш времени до прибы данная аритмия наиболее податлива тия квалифицированной реанимаци лечению.

онной помощи.

Фибрилляция желудочков (рис. 23.3) КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ Фибрилляция желудочков-это хао тическая электрическая активность РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ миокарда. При остановке сердца, ес Согласно вышеупомянутой лцепочке ли она подтверждается свидетелями выживания, ранний вызов помощи или происходит в процессе монито по телефону обусловливает быстрое рирования, немедленно применяется прибытие необходимого оборудова- прекордиальный удар. Рекомендует ния и персонала для оказания квали- ся ранняя дефибрилляция, и если фицированной реанимационной по- первые три разряда дефибриллятора мощи. При реанимации взрослых могут наноситься быстро, то в даль раннее применение дефибрилляции нейшем эта первичная последова в случае желудочковой фибрилля- тельность дефибрилляции не долж ции, безусловно, влияет на конечную на прерываться при проведении ме выживаемость. роприятий квалифицированной реа нимационной помощи.

В специализированных отделени ях госпиталя (например, операцион- Первый разряд в 200 Дж вызыва ная, реанимационное отделение или ет, по-видимому, минимальное по кардиоблок интенсивной терапии) вреждение миокарда и достаточен дефибрилляция может быть выпол- для достижения успеха в ситуациях, нена в любой момент. В подобной наиболее обнадеживающих в отно ситуации, когда дефибриллятор до- шении восстановления функций.

ступен для немедленного примене- Первый разряд снижает импеданс ния, первичные реанимационные ме- грудной клетки, повышая тем са роприятия начинают только после мым количество энергии, достигаю осуществления попытки дефибрил- щее сердца при втором разряде в ляции. 200 Дж. Шансы на успех каждой де фибрилляции зависят от множества Существует четыре варианта сер СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ этих первых попыток (200, 200 и ФЖ | 360 Дж) не увенчалась успехом, пер БЕСПУЛЬСОВАЯ ЖТ спективы восстановления невелики.

Реанимацию следует продолжить при интубации трахеи и вентиляции легких 100% кислородом. Если ин тубация не проводится, то вентиля Прекордиальный удар ция при высокой концентрации вды хаемого кислорода может осуществ ляться с использованием саморазду Дефибрилляция 200 Дж О вающегося мешка с клапаном, мас ки и кислородного баллона.

Альтернативно может использо Дефибрилляция 200 Дж @ ваться ларингеальная маска. Меди цинский персонал, не имеющий опы Если еще не сделано:

та интубации, может освоить метод Дефибрилляция 360 Дж й Х интубация, применения ларингеальнои маски за Хвенозный доступ несколько часов. Хотя ларингеаль ная маска не гарантирует 100% за Адреналин. 1 мг в/в щиты дыхательных путей, она обес печивает значительно большую без 10 циклов первичной СЛР опасность, чем ротовой воздуховод с компрессией/вдуванием Guedel или клапанный мешок с мас кой.

Дефибрилляция 360 Дж й Во время проведения интубации трахеи другой член бригады, оказы вающей квалифицированную реани Дефибрилляция 360 Дж ф мационную помощь, должен каню лировать вену. Проще всего обеспе чить периферический венозный дос Дефибрилляция 360 Дж й туп, при этом следует попытаться Обратите внимание: а. Интервал между 3-м и 4-м канюлировать крупную перифериче разрядом не должен превышать 2 мин.

скую вену, используя канюлю соот б. Адреналин в ходе повторных ветствующего размера (16-го или 14 циклов вводится каждые 2-3 мин.

в. Циклы повторяются до тех пор, го калибра). Обеспечение централь пока показана дефибрилляция.

ного венозного доступа требует дос г. После третьего повтора подумать:

таточного опыта и подготовки, но Х об ощелачивающем агенте;

Х об антиаритмическом препарате.

по сравнению с периферическим до ступом он не дает существенных Рис. 23.3. Алгоритм, используемый при преимуществ в отношении скорости фибрилляции желудочков (ФЖ) или беспульсовой желудочковой тахикардии доставки и действия препаратов.

(ЖТ). СЛР-сердечно-легочная реанимация.

Следующим шагом (по схеме) является введение 1 мг адреналина (10 мл раствора 1:10000 или 1:1000).

динамически меняющихся парамет Если венозный доступ не установ ров, включая форму кривой и вектор лен, 2-3 мл могут быть введены миокардиальной активности. После трахеально. Этот путь введения яв двух разрядов по 200 Дж одна по ляется, конечно, запасным, так как пытка дефибрилляции предприни фармакодинамика введенных таким мается на максимально возможном образом препаратов непредсказуе уровне в 360 Дж. Если ни одна из 500 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Асистолия (рис. 23.4) ма. Адреналин применяется при реа нимации главным образом благода При асистолии электрокардиогра ря его стимулирующему действию фическая кривая имеет вид прямой на альфа-адренергические рецепто линии, что указывает на отсутствие ры. Результатом этого действия яв желудочковой активности. Иногда ляется периферическая вазоконст может наблюдаться электрическая рикция, которая повышает систем активность только в виде зубца Р.

ное сосудистое сопротивление и ко нечно-диастолическое давление на- В случае асистолии результаты полнения, улучшая тем самым коро- реанимации крайне невысоки. Сле нарную перфузию. Кроме того, как довательно, очень важно не пропус полагают, под действием адренали- тить возникновения фибрилляции на крупные сосуды, идущие от серд- желудочков. Если только желудоч ца, становятся тверже, что облег- ковая фибрилляция не может быть чает передачу возрастающего внут- определенно исключена, лечение ригрудного давления и продвижение асистолии начинается (как при фиб тока крови (по теории торакального рилляции желудочков) с прекорди насоса). Адреналин оказывает бета- ального удара с последующими тре адренергическое стимулирующее мя попытками дефибрилляции (200, влияние на хронотропную и ино- 200 и 360 Дж). Дальнейшая последо тропную активность миокарда. вательность действий такова: инту бация трахеи, обеспечение венозного После введения адреналина осу доступа, введение 1 мг адреналина ществляется десять циклов первич и проведение 10 циклов, состоящих ных реанимационных мероприятий из пяти компрессий на каждый вдох.

с соотношением пять сжатий- один Если асистолия сохраняется, после вдох (вдувание). Затем выполняются довательность введения адреналина еще три дефибрилляции (по 360 Дж).

и первичные реанимационные меро Реанимацию на этапе первичных ме приятия продолжаются до достиже роприятий не следует прерывать бо ния положительного результата.

лее чем на 15 с для выполнения лю Атропин (3 мг внутривенно) может бого из вышеуказанных действий.

быть введен только во время перво Более того, в алгоритме процесса го цикла такой реанимации (при аси период между третьим и четвертым столии). Атропин является блокато разрядом дефибриллятора не дол ром парасимпатических нервов и жен превышать 2 мин.

применяется для противодействия Если вторая серия попыток де любому повышению вагального то фибрилляции безуспешна, действия нуса.

следует повторять циклично, выпол нив интубацию и установив веноз- При явном присутствии активно ный доступ. Таким образом, во вре- сти в виде зубца Р может быть мя каждого 2-минутного цикла реа- предпринята попытка электростиму нимации проводятся 3 разряда де- ляции сердца. В зависимости от фибриллятора (360 Дж) и 10 циклов местных предпочтений и доступно первичных реанимационных меро- сти оборудования осуществляется приятий (пять сдавлений-один венозная или чрескожная стимуля вдох), а также вводится 1 мг адрена- ция.

лина. Вероятность успеха снижается В случае реанимации при нали с ростом числа дефибрилляции и чии асистолии стимуляция не приво увеличением времени проведения ре- дит к впечатляющему успеху. Это анимации. может быть обусловлено либо по СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ 5 0 Электромеханическая диссоциация (рис. 23.5) Из всех наблюдаемых ритмов, свя занных с остановкой сердца, наихуд ший прогноз имеет электромехани ческая диссоциация (ЭМД), или бес пульсовая электроактивность. Она диагностируется при наличии элект рической активности на ЭКГ в от сутствие определяемого перифериче ского пульса (т. е. беспульсовая элек трическая активность).

Обычно ЭМД связана со специ фическим причинным фактором, вы явление и устранение которого должны проводиться в первую оче редь. В некоторых случаях останов ка сердца бывает не абсолютной и циркуляция может нуждаться в поддержке компрессией грудной клетки. Алгоритм для ЭМД анало гичен вышеописанному, только при ЭМД диагностика и коррекция ее Адреналин 1 мг в/в причинного фактора с последую щим выполнением интубации тра 10 циклов первичной СЛР хеи, обеспечением венозного досту с компрессией/вдуванием 5 па, введением 1 мг адреналина и проведением первичных реанимаци онных мероприятий (пять компрес сий на один вдох) осуществляются перед повторением цикла.

В ситуации ЭМД могут оказать ся предпочтительными другие до полнительные прессорные агенты;

может использоваться хлорид каль ция (10 мл 10% раствора), особенно в случае установленной передози Искусственный водитель ритма ровки блокаторов кальциевых кана лов. Адреналин может назначаться Рис. 23.4. Алгоритм, используемый при асистолии в высокой дозе- 5 мг, однако столь высокая доза обусловливает почеч ФЖ-фибрилляция желудочков, СЛР-сердечно-легочная реанимация ную недостаточность в постреани мационный период.

грешностями техники выполнения, ОЩЕЛАЧИВАЮЩИЕ либо слишком поздним применени ПРЕПАРАТЫ ем метода в последовательной цепи При длительной реанимации у паци реанимационных мероприятий, ког ента может наблюдаться нарастание да миокард находится вне электри ацидоза. Это особенно возможно в ческой ситуации.

33 5 0 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Когда первичные реанимацион ные мероприятия, включая эффек тивную вентиляцию легких, выпол нены, любая степень ацидоза может быть купирована медикаментозно путем введения раствора бикарбона Рассмотреть возможность и (при показаниях) провести специфическое та натрия. Бикарбонат натрия обыч лечение по поводу:

но назначается в виде внутривенно Гиповолемия Напряженный пневмоторакс го болюса-50 мл 8,4% раствора Тампонада сердца (50 ммоль ионов НСО 3 ). Оптималь Эмболия легких Передозировка лекарств/интоксикаци ным является внутривенное введе Гипотермия ние в циркуляцию с ориентиром на Электролитный дисбаланс изменение газов артериальной кро ви, которое титруется по формуле:

Если еще не сделано:

Х интубация, Х венозный доступ Х 1 мл 8,4% NaHCO3 = 1 ммоль НСО Адреналин 1 мг в/в После введения бикарбоната натрия венозный катетер следует тщатель 10 циклов первичный СЛР но промыть, так как любой остаток с компрессией/вдуванием 5: препарата инактивирует вводимый после него адреналин.

При введении бикарбоната нат Подумать Х Прессорные агенты о применении' рия необходимо учитывать следую щее:

Х Кальций Х препарат не улучшает возможно Х Ощелачивающие препараты сти дефибрилляции сердца;

Х сдвигает кривую диссоциации Х Адреналин, 5 мг в/в оксигемоглобина и ингибирует высвобождение кислорода;

Рис. 23.5. Алгоритм, используемый при электромеханической диссоциации (ЭМД). Х вызывает гиперосмоляльность и гипернатриемию;

СЛР-сердечно-легочная реанимация.

Х вызывает парадоксальный аци доз;

тех случаях, когда первичные реани Х усиливает центральновенозный мационные мероприятия начинают ацидоз.

ся с запозданием, вентиляция вы Рутинное применение бикарбона полняется не вполне эффективно (ре та натрия рекомендуется только у спираторный ацидоз) или при комп пациентов, исходно имевших мета рессии грудной клетки не достига болический ацидоз, гиперкалиемию, ется достаточный кровоток (метабо передозировку трициклических ан лический ацидоз). В большинстве тидепрессантов или фенобарбитала.

случаев эффективное проведение первичных реанимационных меро ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ приятий обеспечивает поддержание кислотно-основного равновесия без Статистические данные относитель специального вмешательства. но внутригоспитальных реанима СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ 5 0 ционных событий таковы: 3 из каж- преднагрузка при сердечной недос дых 10 пациентов выживают после таточности обеспечивается с по первичных реанимационных меро- мощью осторожного введения кол приятий, 2 - в течение последующих лоидов (Haemaccel, Gelofusin или 24 ч, 1,5 выписываются из госпиталя раствор человеческого альбумина) и только один пациент живет 1 год под контролем ЦВД. Нормальное после происшествия. Эта простая ЦВД не исключает развития отека статистика иллюстрирует уровень легких.

успешности первичных реанима- 2. Гиповолемия. Она требует ционных мероприятий и подчерки- дальнейшей трансфузии, корректи вает необходимость тщательного руемой по измерениям ЦВД.

постреанимационного лечения. 3. Аритмия. Она требует лече После реанимации все пациенты ния, если:

должны находиться в специализиро- а) скомпрометирован сердеч ванном отделении, например в бло- ный выброс;

ке интенсивной терапии или в кар- б) нарушения ритма электри диологическом отделении, где осу- чески нестабильны и, сле ществляется тщательный монито- довательно, предраспола ринг жизненно важных функций ор- гают к повторному эпизоду ганизма и проводится коррекция остановки циркуляции.

отклонений в концентрации сыворо- Любая аритмия потенцируется точных электролитов для предотвра- нарушениями газов крови или кон щения повторных эпизодов. У не- центрации калия. Рис. 23.6 суммиру большого числа пациентов такой ет ведение наиболее важных арит эпизод происходит чрезвычайно бы- мий при СЛР.

стро, при этом необходимо лишь некоторое дополнительное лечение. Дыхательная система Большинству же пациентов требует Дисфункция легких во время реани ся дальнейшая циркуляторная и рес мации возникает по ряду причин, пираторная поддержка.

включающих аспирацию рвотных масс, контузию легких, переломы Сердечно-сосудистая система ребер и пневмоторакс. Отек легких В результате кардиогенного шока может иметь место при сердечной сердечный выброс может оставаться недостаточности и вследствие трав неудовлетворительным и иногда бы- мы головы, утопления или ингаля вает столь низким, что пациент дли- ции дыма. После любого эпизода тельное время находится в бессозна- остановки циркуляции оксигеноте тельном состоянии (см. ниже). Низ- рапия проводится в течение 24 ч.

кий сердечный выброс может быть При явной дыхательной недостаточ обусловлен рядом факторов. ности требуется более интенсивная терапия, возможно, включающая 1. Снижение сократимости мио определенный период ИВ Л. У всех карда, например, после инфаркта пациентов после реанимации прово миокарда или легочной эмболии.

дятся рентгенография грудной клет Лечением выбора является инфузия ки и исследование газов крови.

допамина (2-10 мкг/кг/мин). В этом диапазоне доз препарат имеет сла Центральная нервная система бый вазоконстрикторный эффект и вызывает желательное повышение Эффективный массаж сердца и вен почечного кровотока. Оптимальная тиляция обеспечивают доставку кис 5 0 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ БРАД И КАРД ИЯ Удовлетвори Наблюдать тельный ответ?

А Рис. 23.6. Экстренное лечение аритмий, сопровождающих остановку сердца. А-брадикардия, Б-тахикардия с широким комплексом (стойкая желудочковая тахикардия);

В-тахикардия с узким комплексом (наджелудочковая тахикардия). Необходимо дать кислород и обеспечить венозный доступ (если это не было сделано раньше) Дозы рассчитаны на взрослого пациента со средней массой тела. ФЖ-фибрилляция желудочков;

ФП-фибрилляция предсердий.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМ КОМПЛЕКСОМ (Стойкая желудочковая тахикардия) t [ Пульс? ) Нет Использовать схему ФЖ Да Прибегнуть к помощи эксперта Нет Да Признаки изменений?

Х Систолическое давление < 90 мм рт ст Х Загрудинная боль Х Сердечная недостаточность Х Частота пульса s 150 уд/мин Если известно, что уровень калия низок Седатация Х Начать введение Х Лидокаин, в/в 50 мг хлорида калия до в течение 2 мин, 60 ммоль, повторять каждые 5 мин максимальная до общей дозы в 200 мг Синхронизированная скорость Ч дефибрилляция Х Начать инфузию 2 мг/мин 30 ммоль/ч 100 Дж, 200 Дж, 360 Дж после первой Х Ввести сульфат магнезии в/в 10 мл болюсной дозы 50% в час Начать введение Х Сульфат магнезии Х Лидокаин Синхронизированная дефибрилляция 100 Дж, 200 Дж, 360 Дж Продолжать кардиоверсию при необходимости Амиодарон, 300 мг в течение 5-15 мин, предпочтительно в центральную вену, В рефрактерных случаях подумал затем 600 мг в течение часа о применении других фармаколо гических агентов прокаинамид, флекаинид или бретилиум;

Синхронизированная или сверхстимуляция дефибрилляция 100 Дж, 200 Дж, 360 Дж Рис. 23.6. Продолжение.

506 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ТАХИКАРДИЯ С УЗКИМ КОМПЛЕКСОМ (Наджелудочковая тахикардия) Вагусные изменения Предсердная (особая предосторожность фибрилляция в отношении дигиталисной (более 130 уд/мин) интоксикации, острой ишемии или присутствия каротидных шумов) Болюсная инъекция 3 мг аденозина;

при необходимости повторять каждые 1-2 мин, вводя 6 мг, затем 12 мг, потом еще 12 мг (АТР Ч альтернативно) Прибегнуть к помощи эксперта Признаки изменений?

Х Гипотензия' Систолическое давление < 90 мм рт.ст Х Загрудинная боль Х Сердечная недостаточность Х Нарушение сознания Х Частота сердечных сокращений > 200 уд/мин Выбрать из: Седатация Х Эсмолол, 40 мг в течение 1 мин + инфузия 4 мг/мин (в/в инъекцию можно повторять в виде дробных инфузий Синхронизированная до 12 мг/мин) кардиоверсия Х Дигоксин, макс, доза 100Дж,200Дж, 360 Дж 500 мкг в течение 30 мин х Х Верапамил, 5-10 мг в/в Х Амиодарон, 900 мг в течение часа Амиодарон, 300 мг Х Сверхстимуляция (не при ФП) в течение 15 мин, затем 600 мг в течение часа, предпочтительно через центральную вену, и повторить кардиоверсию В Рис. 23.6. Продолжение.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ 5 0 лорода к тканям, которая вполне тельных путей дает возможность достаточна для защиты мозга от безопасного использования анти повреждения, но не предотвращает конвульсантов для лечения эпилеп депрессии его функции. Если эффек- тиформных судорог, повышающих тивная реанимация начинается сразу потребление кислорода мозгом. Ес же после остановки циркуляции и ли пациент переносит трахеальную продолжается до восстановления трубку, ее, как правило, оставляют адекватного (спонтанного) сердеч- на месте. Неинтубированный паци ного выброса, то сознание пациента ент без сознания должен лежать на восстанавливается довольно быст- боку, что облегчает дренаж перо ро. После продолжительной оста- ральных секретов. Артериальное новки циркуляции или при проведе- давление поддерживается в нор нии общей анестезии восстановление мальных пределах для обеспечения чаще всего бывает замедленным. адекватного перфузионного давле Сознание пациента может не вос- ния в мозге, а гематокрит-на уров становиться по следующим причи- не нижней границы нормы для опти нам: мизации доставки кислорода. Гид ратация тканей и биохимические па 1) низкий сердечный выброс (см. раметры крови должны поддержи выше);

ваться на нормальном уровне, по 2) повреждение мозга, которое скольку достоверных данных, свиде может возникнуть в случае тельствующих в пользу дегидрата запоздалой реанимации или ции, нет. Повышение температуры если остановка циркуляции тела увеличивает потребление кис спровоцирована гипоксемией. лорода мозгом, поэтому его следу ет избегать. Регулярно проводится ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА оценка глубины комы.

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МОЗГА Специальное лечение 1. Гипервентиляция. Умеренная Целью лечения является обеспечение пассивная гипервентиляция до -РаСо оптимальных условий для восста в 4 кПа помогает минимизировать новления клеток мозга и предотвра повышающееся вследствие отека щения вторичного неврологического мозга внутричерепное давление, хо поражения.

тя нет достоверных данных, свиде тельствующих о том, что гипервен Общие мероприятия тиляция уменьшает повреждение мозга после остановки сердца, если У пациентов без сознания легко воз пациент способен обеспечить адек никает обструкция дыхательных пу ватный газообмен при спонтанном тей, которая ведет к гипоксемии и дыхании. Контроль вентиляции мо гиперкапнии, усиливающим повреж жет быть достигнут с помощью мы дение мозга. Кроме того, подавляет шечных релаксантов или церебраль ся кашель и угнетается глотатель ных депрессантов. Возвышенное по ный рефлекс. Длительная интубация ложение головного конца кровати трахеи защищает легкие, обеспечи облегчает отток крови от мозга.

вает проходимость дыхательных пу тей и облегчает начало проведения 2. Осмотерапия. Повышение ос механической вентиляции в случае моляльности плазмы снижает внут возникновения дыхательной недос- ричерепное содержание воды и, сле таточности. Защищенность дыха- довательно, ВЧД. Часто применяет 5 0 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ся маннитол (начиная с 0,25 г/кг). кая декомпенсация. Другие причин Маннитол повышает объем цирку- ные факторы включают передози лирующей крови и может быть ровку гипотензивных или местно опасным при наличии легочного анестезирующих препаратов, экзо отека или высокого ЦВД. В таких генное введение адреналина и при случаях может быть более приемле- менение внутривенных индукцион мым фуросемид или буметанид. ных агентов в присутствии гипово лемии. Вовлечение вагусных рефлек 3. Стероиды. Достоверные дан сов возможно при офтальмологиче ные относительно целесообразности ских вмешательствах, операциях на применения стероидов после оста прямой кишке, каротидных оболоч новки сердца отсутствуют.

ках и верхних дыхательных путях.

4. Барбитураты и депрессанты ЦНС. Тиопентал и диазепам часто Благоприятный исход в случае используются в обычных дозах для внезапной остановки сердца зави обеспечения седатации и облегчения сит, как правило, от быстрого и эф контроля ветиляции, а также для фективного проведения лечения.

подавления судорог. После останов НАЧАЛО И ПРЕКРАЩЕНИЕ СЛР ки циркуляции оба препарата сле дует применять с осторожностью. У всех пациентов прежде всего про В частности, противопоказаны боль- водятся реанимационные мероприя шие нагрузочные дозы барбитура- тия, если только отсутствуют четкие тов, так как они вызывают глубо- указания (врачебные или сестрин кую сердечно-сосудистую депрес- ские) о принятии противоположного сию. Нет данных о том, что они решения. Если после начала СЛР являются протекторами мозга после выясняется ее бесперспективность остановки сердца. (например, ввиду наличия у пациен 5. Антагонисты кальция. Роль та неизлечимого заболевания в пос этих препаратов после остановки ледних стадиях), реанимацию следу сердца по-прежнему нуждается в ет прекратить.

уточнении. В настоящее время нет Точное прогнозирование восста данных о целесообразности их при- новления или повреждения цереб менения в постреанимационный пе- ральной функции при СЛР невоз риод. можно, поэтому подозрения на по вреждение мозга не могут служить ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ достаточным основанием для пре ОСТАНОВКИ СЕРДЦА кращения реанимации. В неопреде ленных ситуациях СЛР следует про Причинными факторами остановки должать до тех пор, пока не оста сердца во время операции наиболее нется сомнений в ее безуспешности.

часто являются гипоксемия и крово Имели место хорошие результаты течение. Гипоксемия может возник восстановления после СЛР, продол нуть с катастрофической быстротой жавшейся 1-2 ч.

во время апноэ или респираторной обструкции, что особенно часто на блюдается в акушерской практике РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА и у маленьких детей;

в последнем American Heart Association. Standards and случае важным предупреждающим guidelines for cardiopulmonary resuscitation признаком является брадикардия. and emergency cardiac care- Journal of the American Medical Association, 1986, 255:

Стойкая кровоточивость может ос- 2843-2989.

таваться незамеченной до тех пор, European Resuscitation Council. ALS guidelines.

пока у пациента не произойдет рез- ERC, 1992.

Приложения СОДЕРЖАНИЕ в. Потребность в жидко I. Система СИ сти, электролитах и пи тательных веществах П. Ингаляционные анестети г. Состав часто приме ки-физические свойства няемых внутривенных жидкостей III. Сердечно-сосудистая си стема VII. Почечные функциональ а. Нормальные значения: ные тесты Временные параметры VIII. Легочные функциональ ЭКГ ные тесты Давление а. Спирограмма Производные гемоди б. Легочные функцио намические величины нальные тесты-жен б. Инфузии вазоактивных щины и мужчины препаратов в. Функция легких: зна в. Антибактериальная чения для взрослых и профилактика новорожденных IV. Химическая патология IX. Педиатрия биохимические значения а. Размеры трахеальных и трахеостомических V. Гематология:

трубок а. Нормальные значения б. Дозировка препара б. Коагуляционные тесты тов в общей анесте в. Анализ коагуляции зиологической прак тике VI. Баланс жидкости: в. Баланс жидкости и а. Жидкостный состав электролитов компартментов тела б. Потребность в жидко- X. Газоток в анестезиологи сти во время операции ческих дыхательных сис темах (у взрослых) 34 5 1 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Приложение I: Система СИ Международная система единиц (си- Вт кг Х м 2 Х с 3 = Мощность ватт стема СИ) была разработана с (поток = Дж-с целью сокращения большого коли- энергии) (Дж/с), чества единиц, повседневно приме- Давление паскаль Па кг-м 'ХХс 2 = vr-хл няемых в физике, до значительно (сила/ = Нм" (Н/м2) меньшего количества со стандарт- площадь) ными символами.

В системе физических измерений В отношении применения знаков МКС было выделено семь основных х" 1 или знака деления (/) предпочте единиц.

ние отдается последнему;

оба знака являются стандартом.

Длина метр м Нестандартные единицы, такие Масса кило- кг как литр, день, час и минута, могут грамм использоваться вместе с единицами Время секунда с системы СИ, однако они не отнесе Сила электриче- ампер А ны к стандарту.

ского тока Термодинамиче- кельвин К екая температура Объем Количество веще- моль моль Единицей объема в системе СИ яв ства ляется кубический метр, но для ме Сила света, кандела кд дицинских целей действующей еди яркость ницей остается литр (1 дм 3 ).

Все остальные единицы являются Температура производными и могут быть выра жены кратными или дольными от Температурная разница в 1 кельвин основных единиц.

количественно эквивалентна 1 гра Объем куби- м дусу Цельсия. В повседневном ис ческий пользовании остаются градусы метр Цельсия. Шкала Фаренгейта больше ньютон Н кгм-с~ 2 = Сила не применяется в медицине и все = Дж-м" реже используется в остальных об (Дж/м) ластях.

Энергия, джоуль Дж кг Х м Х с = Степень единицы выражается пу работа = Н Х м (Нм) тем добавления стандартных пре ПРИЛОЖЕНИЯ 18 г Таким образом, 1 моль Н 2 О = фиксов и символических обозначе ИГ ний.

18 г Н 2 О = 1 моль Доль- Пре- Сим- Крат- Пре- Сим фикс вол фикс вол ное ное СИ СИ Для одновалентных ионов моли кг12 д да дека деци и эквивалентные величины количест ю- с г гекто санти венно равны, но для многовалент 3 10" 10 к кило милли м ных ионов число эквивалентов дол 6 1(Г 10 М мега микро мк Г 10" 1<Г жно делиться на валентность для гига нано н Т 12 тера ю- пико п получения молярного значения. Так, фемто ф 10 мЭкв С а 2 + = 5 ммоль Са 2 +.

10" атто а Как можно видеть, килограмм Моли/осмоли рассматривается в системе СИ как нестандартная единица;

в обозначе- Строго говоря, единицей осмоляль нии основной единицы уже содер- ности в системе СИ должен быть жится префиксальное кратное. Обо- моль, представляющий рассчитан значения десятичных величин и суб- ное количество частиц/молекул в ра кратных величин единицы массы об- створе. Однако применяется также разуются путем добавления префик- осмоль, определяющий осмоляль сов к слову грамм. ность (количество осмотически ак тивных частиц на килограмм раст Моли вора). Таким образом, молярное значение осмоляльности является Вес (в граммах) теоретическим, тогда как осмоляр Моли = ное значение является эмпирическим.

Молекулярная масса Приложение II: Ингаляционные анестетики физические свойства Коэффициент раствори ДНП, Горе- мости Оствальда при Наимено- ММ ТК, кПа МАК, ние в 37 С Формула вание (Da) С при % О 2 сровь/ жир/ жир/ жир/ 20 С газ кровь газ вода -88 0 1, Закись азота 44 (5300) 105 0,47 3, N2O 2, 11, -33 9,2 2-60 0, Цикло- 42 638 34, СН2СН2СН Галотан CFXHClBr 197 50 32 0,75 2,5 Энфлюран CHFCICF 2 OCF 2 H 184,5 56 23 1,7 6 1,9 Изофлюран CF,CHC1OCF 2 H 184,5 49 32 1,15 6 1,4 18, Десфлюран CF 2 HOCFHCF, 168 89 7,3 18-21 0,42 23, Севофлюран CH(CF 3 )2OCH 3 F 200 21 2,0 0,59 58, Хлороформ 119 61 CHCI3 21,3 0,5 260 Диэтиловый 74 1,9 2-82 56,5 5 O2H5OO2H5 3, эфир 64,5 13 2,0 4-67 3, C 2 H 5 C1 Этилхлорид 126 43 3,5 4 1, CF 3 CH,OCHCH 2 38 48 Флюроксен 165 105 0,2 5-28 CHC1 2 CF 2 OCH 3 3 38 Метокси Трихлор- 131 87 0,17 9-65 CHC1CC12 8 960 этилен MM-молекулярная масса;

ТК-точка кипения;

ДНП-давление насыщенных паров;

МАК минимальная альвеолярная концентрация.

Препараты, перечисленные ниже линии (от хлороформа до трихлорэтилена), запрещены к использованию в Великобритании и представляют лишь исторический интерес.

Значения МАК даны для молодых взрослых;

МАК выше у детей и снижается у пожилых.

Приложение Ilia: Сердечно-сосудистая система нормальные значения Давление, мм рт. ст.

Кровоток, Сердечный мл/мин Орган Границы Среднее выброс, % (70 кг, муж чина) Центральное 0-8 венозное Сердце 4 200 Правое предсердие 0-8 14 Мозг Правый желудочек Печень 25 Систолическое 14-30 24 Почки Конечно-диастоли- 0-8 3 Легкое 19 Мышцы ческое 5 Кожа Легочная артерия Жир 5 250 (ЛА) 1 Остальное Систолическое 15-30 Диастолическое 5-15 Всего... 100 Среднее 10-20 Давление заклинива Временные параметры ЭКГ ния ЛА Среднее 5-15 Левое предсердие 4-12 Зубец Р Менее 0,10 с Левый желудочек 0,12-0,20 с Интервал Р-R Систолическое 90-140 0,05-0,08 с QRS Конечно-диастоли- 4-12 0,35-0,40 с QT ческое Менее 0,22 с Волна Т 5 1 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Производные гемодинамические величины Обычное значение Параметр (масса тела 70 кг) Сердечный выброс (С В) УО х ЧСС 5 л/мин Сердечный индекс (СИ) 3,2 л/мин/м~ Ударный объем (УО) 80 мл 50 мл/м~ Ударный индекс (УИ) 1000-1200 д и н с с м " Системное сосудистое сопротивление (ССС) (не единицы СИ) 60-120 д и н с с м " Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) (не единицы СИ) 50-60 г/м/м" Индекс ударной рабо ты левого желудочка Продукт частота- САД х ЧСС давление Фракция выброса (ФВ) >0, КСО-конечно-систолический объем;

ЧСС-частота сердечных сокращений;

КДО конечно-диастолический объем;

ДЛП-давление в левом предсердии;

СДЛА-сред нее давление в легочной артерии;

ОПТ-общая поверхность тела;

АД ср -среднее артериальное давление;

СВД- центральное венозное давление;

САД-систолическое артериальное давление.

Приложение 1116: Инфузии вазоактивных препаратов Препарат Разведение Обычный диапазон доз Симпатомиметики В 500 мл 5% глюкозы Адреналин Начиная с 20- 50 нг/кг/мин (низкомол.- а,р! +2 ) 5 мг = 10 мкг/мл У большинства пациентов (высокомол.- а) эффект наблюдается при < 200 нг/кг/мин Дозы > 500 нг/кг/мин при водят к чрезмерной вазо констрикции 500 нг- 40 мкг/кг/мин В 500 мл 5% глюкозы Добутамин 250 мг = 500 мкг/мл (Pi) Допамин В 500 мл 5% глюкозы 500 нг- 5 мкг/кг/мин (низкие) (низкомол- 8) 200 мг = 400 мкг/мл 5-10 мкг/кг/мин (средние) (среднемол-8, Pi + 2 ) или (высокомол.- а, р\) 800 мг = 1600 мкг/мл > 15 мкг/кг/мин (высокие) Допексамин (Р 2, 5) В 500 мл 5% глюкозы 500 мкг/кг/мин или в 50 мл 0,9% фи зиол. раствора 40 мг = = 800 мкг/мл Изопреналин В 500 мл 5% глюкозы 10-400 нг/кг/мин 4 мг = 8 мкг/мл Метараминол В 500 мл 5% глюкозы 100 нг- 1 мкг/кг/мин (для 50 мг = 100 мкг/мл инфузии применяется не (а) часто) Норадреналин В 500 мл 5% глюкозы 50-200 нг/кг/мин 4 мг = 8 мкг/мл (a, Pi) Фенилэфрин В 500 мл 5% глюкозы 100-500 нг/кг/мин 25 мг = 50 мкг/мл (а) 5 1 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Препарат Разведение Обычный диапазон доз Прочие 40 мкг/кг/мин в течение 2 ч Амиодарон В 250 мл 5% глюкозы (при синдроме НЕ в 0,9% физиол. раст- Максим. 1,2 г в сутки Вольфа- Паркин- воре сона- Уайта или 150 мг = 600 мкг/мл рефрактерных та хикардиях) Дизопирамид В 5% глюкозе или в 5-7 мкг/кг/мин после на (стабилизация грузочной дозы-см. вклад 450 мл 0,9% физиол. р-ра мембран) ной листок или British Na 500 мг = 1000 мкг/мл tional Formulary (Британский национальный фармакол. справочник) Флекаинид В 5% глюкозе или в 4 мкг/кг/мин после нагру (стабилизация зочной дозы-см. вкладной 500 мл 0,9% физиол. р-ра листок или British National мембран) 150 мг = 300 мкг/мл Formulary 10-200 мкг/мин Глицеринтринитрат В 5% глюкозе или 0,9% (дилататор вен и физиол. р-ре (до 50 мл (0,2-3 мкг/кг/мин) артериол) в зависимости от источ ника) 5-10 мг = 100-200 мкг/мл не растворять в Viaflex или в других контейнерах из по ливинилхлоридов Лучше всего использовать шприцевой насос Изосорбида динит- В 5% глюкозе или 30-120 мкг/мин рат (дилататор в 45 мл 0,9% физиол. р-ра (0,6-2 мкг/кг/мин) вен и артериол) 5 мг = 100 мкг/мл не растворять в Viaflex или в других контейнерах из поливинилхлоридов Лучше всего использовать шприцевой насос Лидокаин (стабили- В 5% глюкозе или в 25- 50 мкг/кг/мин после на зация мембран) 500 мл 0,9% физиол. р-ра грузочной дозы-см. вклад 1 г = 2 мг/мл = 2000 мкг/мл ной листок или British Na tional Formulary Мексилетин (стаби- В 5% глюкозе или в 500 мкг/мин после нагру лизация мембран) 500 мл 0,9% физиол. р-ра зочной дозы-см. вкладной 250 мг = 500 мкг/мл листок или Britich National Formulary Нитропруссид натрия В 5% глюкозе или в 0,5-8 мкг/кг/мин (при ги (дилататор артериол 500 мл 0,9% физиол. пертоническом кризе) и вен) р-ра 0,1-1,5 мкг/кг/мин (при ги 50 мг = 100 мкг/мл потензивной анестезии) Приложение Шв: Антибактериальная профилактика В этом приложении даны детали пенициллин более одного раза в тече проведения профилактики эндокар- ние предшествующего месяца, при дита у пациентов с заболеванием меняется пероральный клиндами клапана сердца, дефектом перего- цин-600 мг за 1 ч до процедуры;

у детей до 5 лет- i/4 взрослой дозы, родки, открытым артериальным а от 5 до 10 лет- 1/2 взрослой дозы.

протоком или протезированным клапаном. 3. Для пациентов с эндокарди том -амоксициллин + гентамицин (как при общей анестезии).

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРО ЦЕДУРЫ В стоматологии профилактика анти- При общей анестезии биотиками требуется при следую щих процедурах: удаление зуба, уда- Без особого риска (включая па ление зубного камня и операции на циентов, не получавших пенициллин деснах. В дополнение к профилакти- более одного раза в течение предше ке антибиотиками может использо- ствующего месяца):

ваться (за 5 мин до начала стома- при индукции общей анестезии тологической процедуры) 1% гель амоксициллин (внутримышечно или глюконата хлоргексидина или по- внутривенно), а через 6 ч-перораль лоскание рта 0,2% глюконатом ный амоксициллин (500 мг);

детям хлоргексидина. до 5 л е т - 1 / 4 взрослой дозы, а от 5 до 10 лет- 7г взрослой дозы;

При местной анестезии или пероральный амоксициллин 3 г за 4 ч до процедуры и 3 г после 1. Пациентам, не получающим нее, как только это станет возмож пенициллин более одного раза в те ным;

детям до 5 лет- ЧА взрослой чение предшествующего месяца, в дозы, а от 5 до 10 лет- / 2 взрослой том числе лицам с протезированным дозы;

клапаном (но без эндокардита), на значается пероральный амоксицил или 3 г перорального амоксицилли лин (3 г за 2 ч до процедуры);

детям на + 1 г перорального пробенецида до 5-летнего возраста назначает за 4 ч до операции.

ся 1 / 4 взрослой дозы, а детям 5 10 лет- 1/2 взрослой дозы. Особый риск (пациенты с проте 2. У пациентов с аллергией к пе- зированным клапаном или имею нициллину или у лиц, получавших щие эндокардит):

518 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ клиндамицина (перорально или в/в);

При индукции анестезии-1 г детям до 5 лет- L взрослой дозы, амоксициллина (в/м или в/в) + 120 мг гентамицина, а через 6 ч- а от 5 до 10 лет- 72 взрослой дозы.

500 мг амоксициллина (перораль но). Детям до 5 лет: амоксициллин- Процедуры на верхних V4 дозы и гентамицин- 2 мг/кг;

де- дыхательных путях тям от 5 до 10 лет: амоксициллин х / 2 взрослой дозы и гентамицин- Профилактика такая же, как при 2 мг/кг. стоматологических процедурах;

пос леоперационные дозы могут вво диться парентерально, если глота ние причиняет боль.

Аллергия к пенициллину Для пациентов с аллергией к пени- Процедуры на мочеполовых циллину или лиц, получавших пени- органах циллин более одного раза в течение предшествующего месяца: Профилактика такая же, как у паци ентов группы особого риска, кото 1 г в/в ванкомицина (в течение по рые подвергаются стоматологиче крайней мере 100 мин), затем 120 мг ским процедурам при общей анесте в/в гентамицина при индукции анес зии, за исключением введения клин тезии или за 15 мин до процеду дамицина. При инфицированной мо ры;

детям до 10 лет-ванкомицин че профилактика должна быть на (20 мг/кг) и гентамицин (2 мг/кг);

правлена и против микроорганизма, вызвавшего инфекцию.

или 400 мг в/в текопланина + + 120 мг гентамицина при индукции анестезии или за 15 мин до процеду- Акушерские, гинекологические ры;

детям до 14 лет-текопланин и желудочно-кишечные процедуры (6 мг/кг) и гентамицин (2 мг/кг);

или 300 мг в/в клиндамицина (в Профилактика требуется только па течение по крайней мере 10 мин) при циентам группы особого риска (с индукции анестезии или за 15 мин протезированными клапанами или до процедуры, а через 6 ч-150 мг с эндокардитом).

Приложение IV: Химическая патология биохимические значения Приведенные здесь значения даны лишь в качестве примера, поскольку каждая лаборатория имеет свой диапазон нормальных значений для собственных пациентов и используемого метода. Это особенно справедливо для ферментативных иссле дований. Представленные здесь значения получены в Химической лаборатории Warwick, где они доступны. Не следует делать определенных выводов относительно молекулярной массы субстанций, сопоставляя значения в единицах US и единицах системы СИ.

Единицы СИ Наименование Единицы US Адреналин 100 пг/мл 0,55 нмоль/л Азот аминокислот 4-8 мг % 3-6 ммоль/л Аммоний 80-110 мкг% < 50 мкмоль/л Амилаза 80-180 единиц 70-300 i. и./л Somogyi % Избыток оснований + 2мЭкв/л 2 ммоль/л Бикарбонат (фактический) 22-30 мЭкв/л 22-30 ммоль/л Бикарбонат (стандартный) 21-25 мЭкв/л 21-25 ммоль/л Билирубин (общий) 0,3-1,1 мг % 3-18 мкмоль/л Буфер оснований 48 мЭкв/л 48 ммоль/л (рН 7,4;

РаСОг 5,3;

НЬ 15г/дц) Кальций (общий) 8,5-10,5 мг % 2,25-2,6 ммоль/л (4,5-5,7 мЭкв/л) Кальций (ионизированный) 4-5 мг % 1,0-1,25 ммоль/л Хлор 95-105мЭкв/л 95-105 ммоль/л 140-300 мг % Холестерин 3,6-7,8 ммоль/л Дибукаиновое число Холинэстераза плазмы > 80 % - обычно норма (псевдохолинэстераза) Дибукаиновое число < 20 % - обычно гомо зиготно для атипичной холинэстеразы 80-150 мкг % Медь 13-24 нмоль/л Медь мочи 15-50 мкг/сут 0,2-0,8 мкмоль/сут Кортизон 9-23 мкг/л 250-635 нмоль/л 0900 ) радиоиммунный 2400 j метод < 7,2 мкг % < 200 нмоль/л Новорожденные 30 мкг/л 200-650 нмоль/л (конкурентный метод < 200 нмоль/л 300-1700 нмоль/л связывания белка) 100 i. и./л у мужчин 25-200 1. и./л Креатинфосфокиназа 25-150L и./л 60 i. u./л у женщин 5 2 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Единицы СИ Наименование Единицы US Креатинин 0,5- 1,4 мг % 45-120 мкмоль/л Фибриноген 150-400 мг % 1,5-4,0 г/л Фолаты 3-20 нг/мл 3-20 мкг/л 2,1-27 нмоль/л 4-6 ммоль/л Глюкоза (натощак) 55-85 мг % < 10 ммоль/л Глюкоза (после еды) < 180 мг % мужчины: < 50 i. и./л Гамма-глутаминтранс- 7-25 i. и./л женщины: < 30 i. u./л пептидаза 100-240 i. u./л Гидроксимасляная дегидрогеназа Йод (общий)131 3,5-8,0 мкг/л 273-624 нмоль/л Поглощение 1 20-50 % введенной дозы за 24 ч 80-160мкг % Железо 14-30 мкмоль/л 250-400 мкг % Связывающая способ- 45-69 мкмоль/л ность для железа Лактат 0,6-1,8 мЭкв/л 0,6-1,8 ммоль/л 100-300 i. и./л Лактатдегидрогеназа 30-90 i. и./л <1,8 мкмоль/л Свинец Магний 1-2 мг % 1,5-2 мЭкв/л 0,7-1,0 ммоль/л < 3 % общего НЬ Метгемоглобин 18-30 мг % Азот (небелковый) 12,8-21,4 ммоль/л (мочевина + ураты + креатинин + креатин) Норадреналин 200 пг/мл 1,25 нмоль/л Осмоляльность 280-300 ммоль/кг 280-300 мосмоль/кг 0,8-1,4 ммоль/л Фосфор 2,0-4,5 мг % 1,0-1,8 ммоль/л (дети) 3,0-6,0 мг % (дети) <2,6 ммоль/л <8,1 мг % (новорожденные) (новорожденные) Фосфатаза:

Кислая (общая) 1-5 единиц % 1-9 i. и./л Кислая (простати- 0-3 i. и./л ческая) Щелочная 17-100i. и./л 3-13 единиц % Калий 3,4-5,3 ммоль/л 3,4- 5,3 мЭкв/л 60-80 г/л Белок (общий) 6,0-8,0 г % 35-50 г/л Альбумин 3,5-5,0 г % 15-30 г/л Глобулин 1,5-3,0 г % 34- 80 мкмоль/л 0,4-0,7 мг % Пируват 133-148 ммоль/л 133-148 мЭкв/л Натрий 52-140 нмоль/л 4,7-11 мкг % Тироксин Т Трансаминаза:

Аспартаттрансаминаза 5-40 ЕД/мл 5-40 i. и./л Аланинтрансаминаза 2-53 i. и./л Трансферрин 2,2-4,0 г/л 220-400 мг % 0,8-1,8 ммоль/л Триглицериды (натощак) 71-160 мг % 0,8-2,5 нмоль/л 90-170 нг % Трийодтиронин (Т3) 95-117% 95-117% Поглощение Т 2,5-8,0 ммоль/л 15-48 мг % Мочевина 7,1-14,3 ммоль/л 10-20 мг % Азот мочевины 225-470 мкмоль/л 4-9,5 мг % Ураты (у мужчин) 180-390 мкмоль/л 3-7,5 мг % Ураты (у женщин) Приложение V: Гематология а. Нормальные значения Гемоглобин Мужчины 13,5-18,0 г/дл Женщины 11,5-16,5 г/дл 10-12 лет 11,5-14,8 г/дл 1 год 11-13 г/дл 3 мес 9,5-12,5 г/дл Новорожденный 13,6-19,6 г/дл Эритроциты Мужчины 4,5-6,0 х 1012 /л 3,5-5,0 х 10 9/л Женщины 4,0-11,0 х 10 /л Лейкоциты Нейтрофилы 40-70% Лимфоциты 20-45% Моноциты 2-10% Эозинофилы 1-6% Базофилы 0-1% 150-400 х 109/л Тромбициты Ретикулоциты 0-2% от числа эритроцитов Мужчины 0-15 мм/ч Женщины 0-20 мм/ч Вязкость плазмы 1,50-1,72 кп Объем эритроцитов и гематокрит Мужчины 0,4-0, Женщины 0,36-0, Средний корпускулярный 76-96 фл ииьсм Средняя корпускулярная концентрация гемоглобина 31-35 г/дл Средний корпускулярный 27-32 пг гемоглобин Приложение Уб: Коагуляционные тесты Активированное время свертывания (ABC;

тип Haemochron) 80-135 с Антитромбин III > 8 0 % нормы 2-9 мин Время кровотечения (функция тромбоцитов) 3-11 мин Время свертывания (в основном заменено ABC) Фибриноген- плазма 1,5-4 г/л Продукты распада фибрина < 10 мг/л (мкг/мл) Международное нормализованное соотноше ние, новейшая величина при терапии варфа рином Терапевтические уровни для:

Фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, протезированные клапаны сердца (из тканей животных) 2- Искусственные клапаны сердца 3-4, Частичное тромбопластиновое время/активи рованное частичное тромбопластиновое время (при терапии гепарином) в 1,5-2,5 раза больше нормы При беременности в 1,5-2 раза больше нормы Частичное тромбопластиновое время 35-45 с 150-400 х 109/л Число тромбоцитов Протромбиновое время 12-14 с Тромбиновое время около 15 с Тромботест (старые значения при варфари новой терапии) Норма 70-130% Терапия 5-15% Приложение Ув: Анализ коагуляции предшествовавших операций или Что проверять при удалении зуба;

тенденция к кровоточивости и кровоподте Протромбиновое время (ПВ) кам).

Частичное тромбопластиновое вре 2. Семейный анамнез кровотечений.

мя (ЧТПВ).

3. Прием антикоагулянтов (напри Тромбиновое время (ТВ).

мер, варфарин, гепарин или аце Фибриноген.

тилсалициловая кислота).

Число тромбоцитов.

4. При интеркуррентном заболева Если все нормально, рассмотреть нии, таком как механическая жел контроль времени кровотечения, а у туха, заболевание печени, уремия новорожденных-концентрацию XIII или лейкоз.

фактора.

Неотложное или Когда проверять внутриоперационное вмешательство Плановые пациенты При сильном кровотечении, несмот 1. При подозрительном анамнезе ря на очевидную целостность сосу (кровотечение после порезов, дов.

Что делать?

Возможная причина Лечение ПВ и ЧТПВ увеличено Витамин К Медикаментозный эффект (варфарин/кумарин) Свежезамороженная плазма Коагуляционные концентраты Механическая желтуха Витамин К Свежезамороженная плазма Заболевание печени Витамин К Свежезамороженная плазма Геморрагическая болезнь Витамин К новорожденных Свежезамороженная плазма Дефицит факторов И, V и X Коагуляционные концентраты 5 2 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Возможная причина Лечение Если ТВ также увеличено Дефицит фибриногена Криопреципитат Свежезамороженная плазма Увеличены ли d-димеры?

Диссеминированное внутри- Устранить причину сосудистое свертывание (ДВС) Свежезамороженная плазма Тромбоциты ?Концентрат антитромбина III Если увеличено ЧТПВ Остановить терапию Лечение гепарином ?Реверсировать эффект протамином Дефицит фактора VIII-гемофилия Концентрат фактора VIII высокой чистоты Болезнь Виллебрандта Вазопрессин Концентрат фактора VIII средней чистоты Дефицит фактора IX Концентрат фактора IX Дефицит фактора XI и XII Свежезамороженная плазма Если ПВ увеличено (при нормальном ЧТПВ) Дефицит фактора VII Свежезамороженная плазма Если число тромбоцитов снижено (<100х 109/л) Распад на периферии ?Иммуноопосредованный Стероиды Устранить причину ?ДВС Тромбоциты Свежезамороженная плазма Концентрат антитромбина III Неадекватная продукция Недостаточность функции Тромбоциты костного мозга Если время кровотечения увеличено Болезнь Виллебрандта Концентрат фактора VIII средней чистоты Вазопрессин Нарушение функции тромбоцитов Врожденное Тромбоциты Тромбоциты Приобретенное Диализ/гемофильтрация Уремия Криопреципитат Препараты Если результат сомнительный или неопределенный, обратитесь к гематологу или патологу.

Приложение Via: Баланс жидкости ЖИДКОСТНЫЙ СОСТАВ КОМПАРТМЕНТОВ ТЕЛА Общая вода организма Обычный объем крови В возрасте 18-40 лет: 60% от массы Младенцы 90 мл/кг тела-у мужчин и 55%-у жен щин Дети 80 мл/кг В возрасте старше 60 лет: 55% от массы тела-у мужчин и 4 6 % Взрослые мужчины 70 мл/кг у женщин Объем внеклеточной жидкости Взрослые женщины 60 мл/кг 35% от общей воды организма Объем внутриклеточной жидкости 65% от общей воды организма 35 Приложение VI6: Потребность в жидкости во время операции (у взрослых) (1) Началь- 1,5 мл/кг в час при ный объ- предоперационной ем отмене жидкости + (2) Поддерж- 1,5 мл/кг в час ка + (3) Нечувст витель- Например, 1-2 л ные поте- при абдоминаль ри во вре- ной операции мя опера ции + (4) Кровопо- Переливание крови теря при потере, превы шающей 20% опре деленного объема крови Приложение VIB: Потребность в жидкости, электролитах и питательных веществах Минимальная ежедневная потребность из расчета на 1 кг массы тела-для взрослых, детей и младенцев Дети Дети Взрослые Взрослые и младенцы и младенцы Мп 2 + Вода 0,3 мкмоль 30-45 мл 100-150 мл 0,1 мкмоль Энергия 30-50 ккал 90-125 ккал Zn2+ 0,7 мкмоль 1,0 мкмоль Cu + (0,15-0,21 МДж) (0,38-0,5 МДж) 0,07 мкмоль 0,3 мкмоль Протеин 0,7-1,0 г 2,2-2,5 г сг 1,3-1,9 ммоль 1,8-4,3 ммоль Na + 1-1,4 ммоль 1-2,5 ммоль + НовОрОЭкеденные К 0,7-0,9 ммоль 2 ммоль Са2 + 0,11 ммоль 0,5-1 ммоль См. При[ложение 1Хв щ: 0,04 ммоль 0,15 ммоль 1 мкмоль 2 мкмоль 35 Приложение VI г: Состав часто применяемых внутривенных жидкостей Содержание ионов, сно, Белок, МДж/ Осмо- ммоль/л Прочие рн Наименование ляль Na + к сг HCOJ ионы + г/л л г/л ность" Кристаллоиды 0,9% раствор NaCl 5,0 154 308 0 0 0 0 0 0 0, Глюкоза 5% 4,0 280 0 0 0 50 Глюкоза 4% + 0,18% 4,5 286 31 0 31 0 0 0, 0 раствор NaCl 77 Глюкоза 5% + 0,45% 4,5 430 0 0 0 50 0 0, раствор NaCl 296 Mg2+l Лактат Рингера (раствор 131 112 6,5 280 5 0 0, Ca 2 + l Гартманна) Бикарбонат натрия 8,4% 8,0 1000 0 1000 0 2000 0 0 " Рассчитанное значение, предполагающее общую диссоциацию ионов.

В виде лактата.

ПРИЛОЖЕНИЯ Типичный Онкоти- Содержание сно, Белок, МДж/ период ческое тонов, ммоль/л Прочие Препарат рН полувыве ионы л г/л г/л давление, дения из + + мм Н 2 О Na К С Г плазмы Коллоиды 2+ Желатин (сукцинили- 370 145 5,1 7,4 145 Са 6,25 0 0 5ч рованный, гемацел) следы SO " следы 154 0,4 125 Са 2+ О, Желатин (полижелин, 7,4 485 0 40 0 4ч 2+ желофузин) Mg O, Декстран-70 в 0,9% 4-7 0 268 154 0 0 0 0 12 ч р-ре хлорида натрия Декстран-70 в 5% 3,5-7 268 0 0 0 0 50 0 0,84 12 ч р-ре глюкозы Гетакрахмал (геспан) 5,5 310 154 0 54 0 0 0 17 дней Препараты крови Раствор человеческого 7,4 275 150 2 альбумина (4% PPF) (Доступен также 20% раствор с пониженным содержанием соли;

ионный состав варьирует с производителем) Содержание Na + зависит от уровня этих ионов >6, Цельная кровь в донорской крови. Содержание К + повышается с увеличением срока хранения Содержание Na + зависит от уровня этих ионов Кровь с пониженным >6, в донорской крови. Содержание К + выше, чем в содержанием плазмы цельной крови, но общее количество этих ионов на единицу объема такое же, как в цельной крови Кровь, содержащая >6,5 150 150 Аденин 0,6%, глюкоза 2,6%, маннитол СРАГМ 1,6% Установленные сроки безопасного хранения при 4С Гепаринизированная Доступна только для специального применения кровь Кислая цитратдекстроза 21 день Цитратфосфатдекстроза 28 дней Цитратфосфатдекстрозо- 35 дней аденин СРАГМ 35 дней СРАГМ - солевой раствор аденина, глюкозы и маннитола.

Приложение VII: Почечные функциональные тесты Клиренсные пробы Кровяные пробы Клиренс инули- 100-150 мл/мин Сыворотка/плазма на == клубочко вая фильтрация Осмоляль- 280-300 мосмоль/кг Клиренс пара- 560-830 мл/мин ность Креатинин аминогиппуро- 45-120 мкмоль/л Мочевина вой кислоты =?= 2,7-7,0 ммоль/л Азот моче почечный плаз- 1,6-3,3 ммоль/л вины моток Клиренс креа- 104-125 мл/мин тинина == ско = Мочевые пробы рость клубоч ковой фильтра- Осмоляль- 300-1200 мосмоль/кг ции (переоцени- ность вает низкую Креатинин 8,85-17,7 ммоль/сут скорость) Натрий 50-200 ммоль/сут Сравнительные значения мочи Осмоляль Осмоляль- Мочевина СП ность М/П ность М/П Норма >2,0: 1000-1040 300-1200 >20: Препочечная >1022 >400 >20:1 >2,0: недостаточность Почечная недостаточность Ранняя 1010 <35О <14:1 < 1,7: Поздняя <5:1 <1,1: СП-специфическая плотность;

М-моча;

П- плазма.

Приложение УШ: Легочные функциональные тесты Объемы (мл) у мужчины с массой тела 60 кг Резервный объем вдоха ДО 400- (РОв) РО в 3300- РОвыд 950- ФОЕЛ 2300- Дыхательный объем (ДО) ОО 1200- ЖЕЛ 3800- Резервный Функционал объем выдоха ОЕЛ 5000- ная остаточ- (РОеыд) ная емкость легких (ФОЕЛ) Остаточный объем (ОО) Рис. Villa. Средние легочные объемы у здорового взрослого.

а. СПИРОГРАММА Часто используемые сокращения Первичные символы Вторичные символы С - концентрация газа- кровяная Обычно пишутся в нижнем регистре;

фаза прописные буквы означают фазу га D - диффузионная способность за, а строчные- фазу жидкости F - фракционная концентрация в А - альвеолярный фазе сухого газа В - барометрический А - альвеолярный D - мертвое пространство Е - выдыхаемый Р - парциальное давление-газ I - вдыхаемый Q - объем крови Т - дыхательный R - отношение дыхательного об а - артериальный мена с - капиллярный (легочные капил S - насыщение гемоглобина кисло ляры) родом или двуокисью углерода v - венозный Y - объем газа X - точка над символом означает за единицу времени X - черточка над символом означа ет среднее значение Пример: РаОг- парциальное давление кислорода в артериальной крови.

Приложение VIII ЛЕГОЧНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ (У ЖЕНЩИН) Возраст, ОФВ 4 / ВыдП пи Рост, см ОФВ Х, л ФЖЕЛ, л годы ФЖЕЛ, % л/мин 4 2,60 3,13 81,0 152 2,83 3,45 81,0 20 160 3,09 3,83 81,0 6 3,36 4,20 81,0 7 3,59 4,53 81,0 79,9 4 2,45 2, 152 2,68 3,30 79,9 30 160 2,94 3,68 79,9 6 3,21 4,05 79,9 7 3,44 4,38 79,9 4 2,68 77, 2,15 152 2,38 3,00 77,7 40 160 2,64 3,38 77,7 6 2,91 3,75 77,7 7 3,14 4,08 88,7 4 1,85 2,38 75,5 152 2,08 2,70 75,5 50 160 2,34 3,08 75,5 6 2,61 3,45 75,5 175 2,84 3,78 75,5 1,55 2,08 73, 4 152 1,78 2,40 73,2 60 160 2,04 2,78 73,2 168 2,31 3,15 73,2 7 2,54 3,48 73,2 1,78 71,0 4 1, 152 1,48 2,10 71,0 70 160 1,74 2,48 71,0 168 2,01 2,85 71,0 7 2,24 3,18 71,0 ПРИЛОЖЕНИЯ ЛЕГОЧНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ (У МУЖЧИН) ОФВ,/ ВыдП п и Д Возраст, ФЖЕЛ, л Рост, см ОФВц л годы ФЖЕЛ, % л/мин 160 3,61 4,17 82,5 3,86 4,53 82, 168 20 4,15 4,95 82, 7 4,44 5,37 82, 183 4,69 5,73 82, 9 80, 160 3,45 4,06 3,71 4,42 80, 6 30 175 4,00 4,84 80,6 80, 4,28 5, 183 191 4,54 5,62 80,6 160 3,14 3,84 76,9 168 76,9 3,40 4, 3,69 4,62 76,9 40 183 3,97 5,04 76,9 76, 191 4,23 5, 160 2,83 3,62 73, 168 3,09 3,98 73,1 175 3,38 4,40 73,1 73,1 183 3,66 4, 73,1 191 3,92 5, 2,52 69,4 160 3, 168 2,78 3,76 69,4 69, 175 3,06 4, 60 183 3,35 69, 4,60 191 3,61 4,96 69,4 65,7 160 2,21 - 3, 168 2,47 3,54 65,7 175 2,75 3,96 65, 70 183 3,04 4,38 65,7 65, 191 3,30 4,74 ! - объем форсированного выдоха за 1 с;

ФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легких;

ВыдП п и х -пиковый поток выдоха.

Приложение УШв ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ: ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ Примеры Взрослый (65 кг) Новорожденный (3 кг) 2,2 мл/кг 2-3 мл/кг МП 7-10 мл/кг 5-7 мл/кг до 85-100 мл/кг/мин 100-200 мл/кг/мин мод ЖЕЛ 50-55 мл/кг 33 мл/кг 12-18 дыханий в минуту 25-40 дыханий в минуту чд 12,6 кПа (95 мм рт.ст.) 9 кПа (68 мм рт.ст.) РЬО;

5,3 кПа (40 мм рт.ст.) 4,5 кПа (33 мм рт. ст.) Р*со Приложение IX: Педиатрия а. Размеры трахеальных и трахеостомических трубок Длина трахеаль Длина трахеаль- Возраст, Внутренний Возраст, Внутренний ной трубки (см) ной трубки (см) годы диаметр годы диаметр (мм) тра (мм) тра ротовая носовая хеальных хеальных ротовая носовая и трахео и трахео стомических стомических трубок трубок, 10 9, 16 0-3 мес, 12 15 10, 17 3-6 , 12 15 11, 17 6-12 2, 13 16 12, 18 3, 13 16 13, 18 4, 14 17 14, 21 5, 14 17 15, 21 6, 15 18 16, 21 7, 15 18 17, 22 8, 16 19 18, 22 20, 23 У детей до 8-10 лет применяются трубки без манжетки. Всегда рекомендуется иметь под рукой трубку на один размер меньше, чем рассчитано.

Приложение 1X ДОЗИРОВКА ПРЕПАРАТОВ Миорелаксанты В ОБЩЕЙ Суксаметоний 2 мг/кг Атракуриум 300-500 мкг/кг АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ 100 мкг/кг Векурониум ПРАКТИКЕ 500 мкг/кг Тубокурарин 80-100 мкг/кг Панкурониум Премедикация Атропин 20 мкг/кг Обратимость эффектов Гиосцин 20 мкг/кг миорелаксантов Гликопирролат 5 мкг/кг Неостигмин Диазепам 200-400 мкг/кг Дети 50 мкг/кг 100 мкг/кг Дроперидол Новорожденные 80 мкг/кг Тримепразин 2 мг/кг Атропин 20 мкг/кг Внутривенная индукция Анальгетики- внутривенные/ Пропофол 3 мг/кг внутримышечные Тиопентал 5 мг/кг Морфин 200 мкг/кг Метогекситал 1,5 мг/кг Фентанил 0,5-1,5 мкг/кг Кетамин 2 мг/кг Альфентанил 2,5-5 мкг/кг Другие пути индукции Ректальные Кетамин в/м 10 мг/кг Диклофенак 2 мг/кг (только (Тиопентал, при острой до ректально 30 мг/кг) зировке) (Метогекситал, ректально 25 мг/кг) Приложение 1Хв: Баланс жидкости и электролитов ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ И ЭЛЕКТРОЛИТАХ У МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ Масса тела, Скорость кг 100 мл/кг в день До 10-20 1000 мл + 50 х [масса тела (кг) - 1 0 ] мл/кг в день 20-30 1500 мл + 25 х [масса тела (кг) - 2 0 ] мл/кг в день ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ В ПЕРВУЮ НЕДЕЛЮ ЖИЗНИ День Скорость 1й - 0 мл/кг в день 2-й и 3-й 50 мл/кг в день 4-й и 5-й 75 мл/кг в день 6й - 100 мл/кг в день 7й - 120 мл/кг в день 5 3 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ И ЭЛЕКТРОЛИТАХ В МЛАДЕНЧЕСКОМ И ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Возраст, годы 1 нед 2 3 4 5 6 7 8 9 Масса тела, кг 3,5 13 15 17 19 21 23 25 28 Неопределимая 30 27,5 27 26,5 26 25 24 23 22 21 потеря воды, мл/кг в день Потребность в во- 150 100 100 90 90 90 70 70 70 70 де, мл/кг в день Потребность в N a +, 4 3 2,5 2 2 1,9 1,9 1,9 1,8 1,75 1, ммоль/кг в день + Потребность в К, 2,5 2 2 2 2 1,75 1,75 1,5 1,5 1,5 1, ммоль/кг в день Это базальная потребность. Дополнительное количество жидкости (10-20%) тре буется при обширных операциях, помимо возмещения явных потерь. В после операционный период потребность в жидкости возрастает при наличии пирексии.

Баланс жидкости и электролитов корректируется после измерения концентрации сывороточных электролитов и осмоляльности.

Приложение X: Газоток в анестезиологических дыхательных системах Искусственная вентиляция Спонтанная с переменным положи Система вентиляция тельным давлением Mapleson A Минутная вентиляция 2,5 х MB (Lack или Magill) (MB;

теоретически V A ) 200 мл/кг в минуту 80 мл/кг в минуту Mapleson D 2-3 х MB 70 мл/кг в минуту (Ваш или коаксиальная при Р&со > равном 5,3 кПа 150-250 мл/кг в минуту Mapleson D) 100 мл/кг в минуту при Расо 2. равном 4,3 кПа Mapleson E 2 х MB Такая же, как в системе (Т-патрубок Ауеге) Mapleson D Как минимум 3 л/мин свежего газа Mapleson F Такая же, как в системе Такая же, как в системе (Т-патрубок Ауге Mapleson E. Mapleson E в модификации Jackson Rees) V A -минутный объем в альвеолах, Р&со2~ артериальное напряжение двуокиси углерода в артериолах.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 | 11 |    Книги, научные публикации