Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |

Оглавление 13. Анестезия и интенсивная тера Список сокращений VI пия у детей 265 ...

-- [ Страница 3 ] --

ем почечной функции вследствие анестезии метоксифлюраном. Одна- Хлороформ является первым ко нет оснований полагать, что эн- анестезиологическим агентом, у ко флюран или севофлюран ассоцииру- торого была заподозрена способ ется с почечными нарушениями, свя- ность вызывать повреждение пече занными с продукцией ионов фтора. ни. В больших дозах хлороформ Причиной этого, вероятно, является является прямым гепатотоксином, тот факт, что хорошо растворимый и после анестезии иногда наблюда метоксифлюран продолжает мета- ется гепатитоподобный синдром с болизироваться в течение несколь- гистологическими признаками пече ких дней, обусловливая тем самым ночного некроза. Метоксифлюран длительное образование ионов фто- также ассоциируется с повреждени ра, тогда как пиковые концентрации ем печени, поскольку он вызывает при использовании энфлюрана и се- синдром, клинически сходный с ви вофлюрана бывают весьма кратко- русным гепатитом. Два повседневно временными вследствие относитель- используемых летучих анестетика но нерастворимости этих агентов в склонны вызывать послеоперацион тканях. ную печеночную дисфункцию.

Послеоперационные нарушения Галотан печеночной функции Галотаниндуцированный гепатит Существует множество причин по- впервые привлек к себе пристальное слеоперационной печеночной дис- внимание в начале 60-х годов. Мно Таблица 3.8. Причины послеоперационной печеночной дисфункции Повышенная нагрузка Повреждение клеток Внепеченочная билиарная билирубином печени обструкция Переливание крови Конкурирующее заболевание Камни в желчном пузыре печени Вирусный гепатит Гемолиз и гемолитическое Восходящий холангит заболевание Нарушения метаболизма Гипотензия/гипоксия Панкреатит билирубина Сепсис Медикаментозный гепатит Ошибки хирурга Застойная сердечная недостаточность 98 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ночной дисфункции после галотано гочисленные наблюдения привели к вой анестезии имеют следующие проведению в 1969 г. самого боль группы пациентов:

шого ретроспективного анестезио логического исследования (Нацио 1) лица с повторным применением нальное американское исследование галотана, особенно в течение по Галотану). Были проанализиро :

3 мес;

ваны случаи и причины фатального 2) пациенты с развитием необъясни печеночного некроза, появившегося мой пирексии или желтухи после в пределах 6 дней после анестезии.

предшествующей галотановой Его средняя частота составила анестезии;

1:10000, а частота, связанная с га 3) тучные пациенты, особенно жен лотаном,- 1:35 000, что не превыша щины.

ет аналогичных показателей для других анестезиологических препа ратов. Однако в настоящее время Энфлюран полагают, что галотан является Имеются сообщения о ряде случаев этиологическим фактором желтухи, необъяснимой желтухи после анесте развивающейся после анестезии, зии энфлюраном.

лишь у небольшого числа пациентов.

Гистологическая картина галота нового гепатита сходна с таковой ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ при вирусном гепатите А. Клиниче- (табл. 3.9) ски наблюдается целлюлярная жел туха с повышением уровня фермен- Местные сосудистые осложнения та аминотрансферазы. Точный меха низм повреждения печени неизвес- Образование гематом, вероятно, яв тен. В настоящее время существуют ляется наиболее частым осложне две гипотезы: нием в/в инъекций. Обычно это обу словлено неадекватным давлением 1. Метаболиты редуктивного гало на место инъекции после удаления танового метаболизма ковалент иглы. После применения некоторых но связываются с макромолеку внутривенных индукционных аген лами гепатоцитов, вызывая гепа тов могут наблюдаться флебиты, тоцеллюлярное повреждение.

тромбозы или тромбофлебиты. Это 2. Галотан или его метаболиты мидат, пропанидид и метогекситон, вступают в реакцию с белками вероятно, наиболее опасны в этом гепатоцитов с формированием отношении, хотя в некоторых иссле антигенных соединений, против дованиях отмечается незначитель которых организм вырабатывает ное различие между разными индук иммунный ответ, приводящий к ционными агентами. Внутривенное повреждению печеночных клеток.

введение диазепама служит мощ ным источником флебита, хотя при Недавно были продемонстриро готовление диазепама в жировой ваны антитела к галотану у пациен эмульсии (диаземульс) устраняет эту тов с повреждением печени после проблему.

введения этого препарата. В настоя щее время это наиболее многообе- Внутривенные инфузии часто вы щающий метод исследования этио- зывают тромбофлебиты. Их частота логии состояния, которое вызывало связана с длительностью инфузии, серьезные споры в последние годы. что является более важным факто Наибольший риск развития пече- ром, чем тип используемой канюли.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА пальцев может развиться после ка Таблица 3.9. Заболевания и недомогания, обусловленные анестезией нюляции лучевой артерии в случае неадекватного коллатерального кро вотока.

Тошнота и рвота (связаны с местом опе Для оценки адекватности колла рации;

у женщин чаще, чем у мужчин) терального кровотока в локтевой Фарингит (до 70% пациентов) артерии перед канюляцией лучевой Осиплость артерии рекомендуется проводить Гортанные гранулемы модифицированный тест Аллена.

Головная боль (до 60% пациентов) Пациента просят сжать пальцы в ку Боли в спине лак, после чего исследующий пере жимает лучевую и локтевую арте Дискомфорт от катетеров, дренажей, назо гастральных труб рии. Затем пациент разжимает ку лак;

исследующий прекращает дав Повышенное беспокойство ление на локтевую артерию и на Боли в мышцах (до 100% пациентов, по блюдает за ладонью. При наличии лучающих суксаметониум) адекватного коллатерального пото Озноб ка наблюдается быстрое возвраще Переутомление ние розовой окраски кожи ладони, Анорексия если порозовение отсутствует в тече Дезориентация ние 15 с или окрашивание слишком слабое, коллатеральный кровоток Тромбофлебит в месте инъекции плохой. Однако есть некоторые со Повреждения губ мнения относительно связи между Повреждения зубов результатами этого теста и частотой Повреждения роговицы эпизодов ишемии после канюляции лучевой артерии.

Тромбофлебиты возникают редко, Частота тромбоза после артери если место инфузии меняется каж- альной канюляции снижается при дые 12 ч. В тех случаях этот срок использовании тефлоновых канюль увеличивается до 72 ч, частота тром- небольшого диаметра (относитель бофлебита достигает 70%. Каню- но диаметра артерии). У взрослых ли из политетрафторэтилена (теф- предпочтительна канюля 20-го кали лон) наиболее безопасны в этом от- бра, а у детей- 22-го или 24-го кали ношении. бра. Артериальное повреждение так Для обеспечения непрерывного же уменьшается при устранении не мониторинга системного артериаль- обходимости в многократной пунк ного давления во время обширных ции артерии во время канюляции.

операций часто используется арте- Наибольшая частота тромбоза луче риальная канюляция. К сожалению, вой артерии отмечается при сепсисе, не без неблагоприятных последст- низком минутном объеме и длитель вий. Повреждение интимы может ном нахождении канюли в артерии привести к тромбозу, а иногда и (более суток).

к образованию аневризмы. Обычно имеет место реканюляция сосуда, Тошнота и рвота даже если сосуд полностью закрыл ся. Тем не менее изредка наблюда- Хотя это осложнение анестезии и ется гангрена конечности, особенно операции нередко рассматривается при использовании плечевой, а не медицинским персоналом как весь лучевой артерии. Ишемия кисти и ма незначительное, тошнота и рвота 1 0 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ в большинстве других областей.

часто бывают причиной серьезного Операции на среднем ухе связаны дискомфорта для пациентов. В тя с высокой частотой рвоты, предпо желых случаях может наблюдаться ложительно из-за близости вестибу дисбаланс жидкости и электролитов.

лярного аппарата. Операции по кор При некоторых условиях (например, рекции косоглазия ассоциируются после операций на открытом глаз со рвотой чаще, нежели другие оф ном яблоке) тошнота и рвота могут тальмологические вмешательства.

снизить эффективность операции.

Расширение шейки матки может Было проведено немало исследо также привести к послеоперацион ваний с целью изучения тошноты ной рвоте.

и рвоты после анестезии и операции.

Их частота, по различным данным, 5. Другие факторы. Длитель составляет от 14 до 82%;

столь зна- ность операции связана с частотой чительный разброс отчасти обуслов- послеоперационной рвоты. Расши лен различиями в построении иссле- рение желудка, вызванное, напри дований. Появлению тошноты и мер, его раздуванием анестетически рвоты в послеоперационный период ми газами, может привести к рвоте способствует ряд факторов. в послеоперационный период. Рвоту может вызвать и внутриоперацион ная или послеоперационная гипоксе 1. Пациент. Некоторые индиви мия. Гипотензия во время местной дуумы особенно предрасположены анестезии вызывает рвоту, как и вве к появлению тошноты и рвоты даже дение эрготамина при кесаревом се после небольших происшествий. У чении. Преждевременное возобнов людей, подверженных укачиванию, ление приема жидкостей может усу возникновение рвоты после опера губить рвоту.

ции наиболее вероятно. У женщин рвота возникает чаще, чем у мужчин, а у детей чаще, чем у взрослых. Профилактика и лечение 2. Периоперативные лекарства.

Все опиоиды обладают выражен- Частота послеоперационной рвоты ным свойством вызывать рвоту. Ис- может быть снижена посредством пользование антихолинергических тщательного подбора препаратов в препаратов, особенно гиосцина, для периоперативный период, а также премедикации снижает частоту по- с помощью профилактического при слеоперационной рвоты, вызванной менения противорвотных средств опиоидами. (см. главу 13, том 1).

3. Анестетики. Эфир, циклопро пан и трихлорэтилен ассоциируются Головная боль с высокой частотой послеоперацион ной рвоты. Однако в этом отноше- По имеющимся данным, регистри нии есть некоторые различия между руется от 12 до 35% случаев тяже повседневно применяемыми летучи- лой головной боли после операции ми анестетиками или между метода- и анестезии, но определенные жало ми, при которых пациент находится бы на головную боль отмечаются на спонтанном дыхании, и метода- почти у 60% пациентов. У лиц, чув ми, использующими миорелаксанты ствительных к головным болям, вы и ИВЛ. званным стрессом, более вероятно их появление после операции. В боль 4. Место операции. После абдо шинстве исследований не удалось минальных вмешательств рвота бо идентифицировать какой-либо кон лее вероятна, чем после операций ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА 1 0 рующими гелями нет. Однако неко кретный агент, ответственный за го торое различие в частоте боли в гор ловную боль в послеоперационный ле отмечается при применении ане период.

стезиологического метода, исполь зующего трахеальную интубацию, и Боль в горле метода, при котором вводится толь ко ротоглоточный воздуховод.

До 80% пациентов жалуются на При отсутствии назогастральных боль в горле после анестезии и опе зондов послеоперационная боль в рации. Некоторые из наиболее час горле обычно не бывает продолжи тых причинных факторов перечисле тельной;

у большинства пациентов ны ниже.

симптоматика исчезает в течение 1. Травма при трахеальной инту двух суток.

бации. Возможно повреждение гор тани и миндалин клинком ларинго скопа. Осиплость 2. Травма глотки. Она более ве Ее не следует путать с болью в гор роятна при использовании трубки из ле. Осиплость почти всегда связана красной резины, чем в случае приме с интубацией трахеи и вызывается нения одноразовой пластиковой главным образом длительным дав трубки. Плохо закрепленная трубка лением на голосовые связки и их вызывает большее повреждение гор отведением.

ла вследствие трения, чем трубка с хорошей фиксацией.

3. Травма гортани. Она может Ларингеальные гранулемы возникнуть при продвижении назо Они могут наблюдаться при трахе гастральной трубки или введении альной интубации и исходят из об ротоглоточного воздуховода и на ластей изъязвления, обычно в задней блюдается часто, особенно при там части голосовых связок. Изъязвле понаде горла. Боль в горле более ния обусловлены длительным давле вероятна, если назогастральная труб нием и последующей ишемией. Ча ка остается на месте в послеопера ще всего гранулемы наблюдаются ционный период.

после тиреоидэктомии.

4. Другие факторы. Слизистая Если осиплость сохраняется бо оболочка ротовой полости, глотки лее недели, следует провести непря и верхних дыхательных путей чувст мую ларингоскопию. При наличии вительна к эффектам неувлажнен изъязвления показан полный покой ных газов;

осушивающее действие голосовых связок. Любые грануле анестетических газов может вызы мы необходимо удалять: нелеченая вать послеоперационную боль в гор гранулема может вырасти до таких ле. Угнетение слюноотделения в ре размеров, что обструкция дыхатель зультате действия антихолинерги ных путей станет неизбежной.

ческих препаратов также может спо собствовать развитию этого симп тома. Травма зубов Использование местных анестети ков не Снижает частоты боли в гор- Повреждение зубов наиболее часто ле. Смазывание трахеальной трубки служит причиной судебных исков эффективно в снижении частоты бо- против анестезиологов. Поврежде ли, хотя различий в этом отношении ния обычно имеют место при ларин между простыми и местноанестези- госкопии, особенно в случае трудной 8- 1 0 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ интубации трахеи. Им особенно под- ной операции, а также при введении вержены ранее поврежденные зубы, раствора местных анестетиков в эк коронки и протезы. Потенциальную страдуральное пространство. Оно опасность повреждения зубов при может также осложнять восстанов анестезии следует определить во ление после анестезии летучими ане время предоперационного осмотра. стетиками, особенно галотаном. В течение всего периода озноба необ ходимо применять кислород.

Озноб повышает потребление ки Офтальмологические осложнения слорода и продукцию СО 2, что мо Травмы глаз чаще всего обусловле- жет привести к гипоксемии и гипер ны небрежностью. Наиболее частым капнии, если ответ дыхательного повреждением является травма ро- центра на СО 2 изменен препарата говицы. Нередко во время анестезии ми. Следует ввести кислород.

глаза остаются открытыми. Поэто му роговица может подвергнуться Боли вследствие применения случайному раздражающему воздей- суксаметониума ствию препаратов для обработки кожи, порошков или хирургических салфеток. Подобные повреждения Мышечные боли после применения легко предотвратить, зафиксировав суксаметониума-очень частое явле закрытые веки пластырем. ние;

возникают по меньшей мере у В редких случаях инфаркт сетчат- 50% пациентов, получающих этот ки является результатом давления препарат. При этом чаще всего за на глаза лицевой маской. Он может трагиваются мышцы плечевого поя также возникнуть у пациента, нахо- са, шеи и груди. Боли по своему дящегося в положении на животе характеру напоминают боль, вызы и испытывающего определенное ваемую вирусным миозитом. На давление на глаза (например, под- частоту боли влияют перечисленные ставкой для головы). ниже факторы.

1. Возраст. Боли после применения суксаметониума маловероятны у Мышцы детей и пожилых.

2. Пол. Женщины испытывают боль Проблемы, связанные с неадекват чаще, чем мужчины. Частота сни ным реверсированием действия мио жается во время беременности.

релаксантов, обсуждались выше.

3. Тип операции. Отмечается повы Диагностика и лечение злокачест шение частоты болей после не венной гиперпирексии описаны в продолжительных процедур при главе 2 этого типа;

необходимо осо быстрой мобилизации пациента.

знать тот факт, что данное состоя 4. Физическое здоровье. Частота бо ние может иметь место во время ли выше у физически здоровых восстановления пациента.

лиц.

5. Повторные дозы. Частота возра Озноб стает при повторном введении суксаметониума.

Это частое осложнение, наблюдае мое в палате для восстановления. Причина мышечных болей после применения суксаметониума точно Оно может иметь место у пациентов не известна, хотя предполагается, с гипотермией в результате длитель ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Хирургические осложнения что в их патогенез вовлекаются по дергивания, вызываемые деполяри В период восстановления может на зацией конечных пластинок мотор блюдаться ряд хирургических осло ных нервов. Однако видимая выра жнений, в том числе кровотечения, женность подергиваний не коррели блокада дренажей или катетеров и рует с тяжестью последующих болей.

промокание повязок. Может блоки Миоглобинурия, наблюдаемая пос роваться простатический артериаль ле введения суксаметониума, сви ный шунт, что приводит к ишемии детельствует о возникновении по конечностей. Анестезиологи и сест вреждения мышечных клеток.

ры отделения восстановления долж После непродолжительных вме ны помнить о потенциальных хирур шательств пациент может страдать гических осложнениях, поскольку в от мышечных болей в большей сте случае их возникновения может по пени, нежели от дискомфорта, обу требоваться быстрое хирургическое словленного самой операцией.

вмешательство.

Частота возникновения болей Период восстановления может (но не их устранение) после примене также использоваться для установ ния суксаметониума может быть ления ортопедических растяжек пе уменьшена с помощью предвари ред возвращением пациента в отде тельного лечения одним из следую ление.

щих препаратов:

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1) недепо л яризующий миорелаксант в небольших дозах (обычно 10% Frost E.A.M. Postanaesthesia care. In: Aitken обычной дозы) за 2-3 мин перед head A. R., Jones R. M. (eds). Clinical Anae индукцией анестезии;

sthesia- Edinburgh: Churchill Livingstone, 2) суксаметониум в небольшой дозе 1996, pp. 619-635.

(0,1 мг/кг);

Frost E. A. M., Goldiner P. L. Postanaesthetic ca 3) лидокаин (1 мг/кг);

re-Norwalk: Appleton and Lange, 1990.

4) диазепам (0,15 мг/кг в/в) перед Hindmarch I., Jones J. G., Moss E. (eds). Aspects индукцией анестезии;

of recovery from anaesthesia-Chichester:

5) дантролен за 2 ч до операции. Wiley, 1987.

4. Послеоперационная боль Боль является чрезвычайно слож- доставления необходимого обезбо ным ощущением, которое трудно с ливания. Напротив, хроническая точностью и объективностью опре- боль бывает персистирующей, часто делить, а тем более количественно имеет флюктуирующую интенсив измерить. Она определяется как сен- ность, а аффективный компонент со сорное восприятие стимуляции аф- держит более значительный элемент ферентных ноцицептивных рецепто- депрессии. Таким образом, острая ров, которое вовлекает аффектив- боль легче поддается лечению, чем ный (или автономный) компонент;

хроническая.

оба субъективно интерпретируются Традиционное ведение послеопе пациентом. Боль может быть пред- рационной боли включает назначе ставлена в виде диаграммы Venn ние стандартных доз опиоидов, вво (рис. 4.1), на которой заштрихован- димых внутримышечно медицинской ная область представляет количест- сестрой по мере необходимости при во страдания, испытываемого паци- превышении болевого порога паци ентом. Преимущество описания бо- ента. Это приводит к плохому кон ли средствами диаграммы (по Venn) тролю боли по ряду причин.

состоит в том, что ее схематическое 1. Ответственность за лечение изображение позволяет наглядно боли возложена на средний меди показать различие в ощущении боли цинский персонал, который может у различных пациентов;

эмоциональ- проявлять излишнюю предосторож ный компонент может варьировать ность в отношении введения опиои в зависимости от психологического дов. Медсестры иногда склонны к состояния пациента, а рациональ- введению слишком низких доз и с ный компонент изменяется в соот- более длительными, чем требуется, ветствии с личным опытом пациен- интервалами ввиду опасения выз та, индивидуальным пониманием си- вать угнетение дыхания у пациента туации и мотивацией. или его привыкание к препарату.

2. Поскольку введение препара Послеоперационная боль отли тов целиком лежит на медсестрин чается от других типов боли тем, ском персонале, степень взаимопо что она обычно бывает транзитор нимания между сестрой и пациентом ной с прогрессивным улучшением может влиять на применение аналь в относительно короткий промежу гетиков. Этим объясняется тот факт, ток времени. Обычно аффективный что средняя дозировка морфина, компонент имеет тенденцию к тре применяемого при стандартных опе вожности в связи с диагностикой рациях, различается в разных госпи состояния и боязнью задержки пре ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ талях и даже в различных отделе ниях одного и того же госпиталя.

3. Поскольку определить интен сивность боли довольно трудно, подбор дозировки, точно соответст вующей степени боли, редко бывает возможным.

4. Существующий диапазон ва риаций анальгетической потребно сти весьма широк: потребность в аналгезии зависит от типа операции, фармакокинетической вариабельно сти, фармакодинамической вариа бельности и многого другого. Рис. 4.1. Взаимосвязь эмоционального, рационального и физического компонентов боли. Воспринятая боль представлена Потребность в аналгезии: областью пересечения всех трех компонентов.

причины различий При использовании аппарата для чем периферические вмешательства.

контролируемой пациентом аналге- Это обобщение не является абсо зии (см. ниже) было показано суще- лютно точным: операции на богато ствование значительных различий в иннервируемых пальцах могут быть анальгетической потребности у раз- связаны с достаточно сильной ных пациентов. Так, после холецист- болью.

эктомии некоторым пациентам мор- Тип боли может различаться при фин может не потребоваться в тече- различных типах операций. Опера ние первых суток, тогда как другие ции на суставах ассоциируются с пациенты могут нуждаться в полу- острой болью;

напротив, операции чении больших количеств этого пре- в области живота имеют два типа парата (до 120 мг). К сожалению, болей: продолжительные, тупые бо заранее определить степень потреб- ли (хорошо поддающиеся лечению ности в опиоидах у конкретного па- морфином) и острые боли при каш циента невозможно. В клинической ле и движении, слабо реагирующие практике эта потребность оценива- на терапию морфином. Боли, свя ется методом проб и ошибок;

ввиду занные с операциями на пальцах, этого анестезиологи находятся в могут относительно мало подда идеальном положении в отношении ваться лечению опиоидами, но хоро их участия в назначении послеопера- шо реагируют на нестероидные и ционной аналгезии, так как во время противовоспалительные препараты.

проведения анестезии они приобре- В табл. 4.1 даны приблизитель тают определенное чутье к требуе- ные ориентиры для оценки длитель мой дозировке. ности и тяжести послеоперационной боли.

Место и тип операции Возраст, пол и масса тела Операции в верхней части живота, как правило, вызывают более силь- Анальгетическая потребность у ные боли, чем операции в его ниж- мужчин и женщин одинакова при ней части, которые в свою очередь аналогичных типах операций. Одна ассоциируются с большей болью, ко с возрастом отмечается снижение 106 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ же степень волнения пациента: по Таблица 4.1. Длительность и тяжесть послеоперационной боли вышенная возбудимость и волнение обусловливают более интенсивные Длительность Тяжесть боли в послеоперационный период Место операции использова- боли в и, следовательно, увеличивают по ния опиои- баллах от требность в опиоидах.

дов, ч 0 до Эти психологические факторы помогают объяснить эффективность Живот Верхняя часть 48-72 3 предоперационной психотерапии.

Нижняя часть До 48 Волнение и послеоперационная по Паховая область До 36 требность в аналгезии снижается, ес Область груди 72- ли анестезиолог во время своего ви (торакотомия) зита к пациенту до операции объяс Конечности 24-36 няет возможный ход периоператив Лицо и челюсти До 48 2 ных событий, а также детали, каса ющиеся послеоперационного обез Стенка тела До 24 боливания.

Промежность 24-48 Тазобедренный До 48 Фармакокинетическая вариабельность сустав После внутримышечной инъекции этой потребности. Следовательно, опиоида отмечается 3- 7-кратная анестезиологу необходимо снижать разница в наблюдаемой у разных дозировки опиоидов у пожилых па- пациентов скорости достижения пи циентов. ковой концентрации препарата в плазме и 2- 5-кратная разница в зна Установившаяся в анестезиологи чениях достигнутой пиковой концен ческой практике традиция назначать трации. Это видно на рис. 4.2, где сильные опиоиды в мг или мкг на представлено среднее изменение 1 кг массы тела не имеют научного плазменной концентрации после 1-й обоснования. Данные, свидетельст и 2-й, а также после 7-й и 8-й инъек вующие о влиянии массы тела на ций. Вариабельность плазменной потребность в опиоидах у взрослых, концентрации отражена большим отсутствуют.

стандартным отклонением от сред него значения. Кроме того, средние Психологические факторы концентрации повышаются после (табл. 4.2) Определенное влияние на болевое Таблица 4.2. Психологические факторы, восприятие и реакцию на анальгети влияющие на потребность в аналгезии в ческие препараты оказывает лич- послеоперационный период ность пациента. Так, пациентам с низкой возбудимостью и низким Личностные баллом невротичности по личност - более выраженная боль в случае высокой ной шкале требуются меньшие дозы невротичности экстраверсии опиоидов, чем пациентам с высокой Социальный фон оценкой по этой шкале. У пациентов с высокими баллами может отме- Культура чаться повышенная частота после- Мотивация операционных грудных осложнений. Предоперационная психотерапия На восприятие боли влияет так ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ 1 0 Таблица 4.3. Минимальная эффективная анальгетическая концентрация (МЭАК) в крови для различных препаратов. Обратите внимание на широкий диапазон значений для каждого агента Препарат МЭАК, нг/мл Фентанил 1- 100- Альфентанил 300- Петидин 12- Морфин Метадон 30- идам является фармакодинамика, например различие во врожденной чувствительности рецепторов.

При использовании продолжаю щейся инфузии опиоидов для дости жения состояния равновесия между 8 ' рецепторной концентрацией препа Время, ч рата и его плазменной концентра Рис. 4.2. Концентрация петидина в крови цией можно определить стабильный и шкала боли после операции;

нулевая плазменный уровень опиоидов, при отметка указывает на отсутствие боли. Дозы петидина (100 мг) вводятся с 4-часовыми котором индуцируется аналгезия.

интервалами. Средняя концентрация Этот уровень определяется как ми петидина в крови продолжает возрастать нимальная эффективная анальгети в течение 24 ч до достижения плато.

ческая концентрация (МЭАК);

зна Некоторое обезболивание обеспечивается первой дозой. Даже спустя сутки чения МЭАК для наиболее распро существенная боль имеет место через 3-4 ч страненных анальгетиков даны в после каждой инъекции, так как концентрация табл. 4.3. У отдельных пациентов препарата в крови снижается.

уровни МЭАК могут различаться в 4- 5 раз;

на это оказывают влияние каждой из нескольких первых инъек- возраст и различия психологическо ций;

колебания около основного го профиля.

значения концентрации отсутствуют примерно после 5-й инъекции.

Эта фармакокинетическая вариа- МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ бельность помогает объяснять отно- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ сительно плохой ответ на однократ- (табл. 4.4) ную внутримышечную инъекцию, сделанную после операции. Традиционное применение опиоидов Внутримышечное введение опиои Фармакодинамическая вариабельность дов на базе pro re nata (p. г. п., т. е. по Хотя у различных пациентов отме- мере необходимости) является наи чаются широкие фармакокинетиче- более часто используемым методом ские вариации ответа на введение аналгезии, назначаемой в послеопе опиоидов, основной причиной раз- рационный период. Однако по ука личия в чувствительности к опио- занным выше причинам это часто 1 08 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ назначаются с 4-часовыми интерва Таблица 4.4. Методы лечения послеоперационной боли лами по схеме р. г. п., нередко перио ды между инъекциями бывают го раздо продолжительнее, что может Традиционное введение опиоидов привести к значительным проры Внутримышечные болюсы по требованию вам боли.

Опиоидные препараты агонисты/антагонисты Наиболее часто причиной тошно Парентеральное введение опиоидов ты и рвоты после операции является Внутривенные болюсы введение опиоидов либо во время Продолжительная внутривенная инфузия Контролируемая пациентом аналгезия операции, либо после нее. Поэтому Болюс ] внутривенно/внут стандартной практикой должно римышечно/под Болюс + инфузия быть регулярное назначение проти кожно/экстраду ворвотных препаратов вместе с опи рально оидами.

Непарентеральное введение опиоидов Регулярное в/м применение опи Щечное/подъязычное Пероральное оидов обеспечивает улучшение анал Ректальное гезии, хотя при этом следует избе Трансдермальное гать передозировки у пациентов с Назальное пониженными интеллектуальными Ингаляционное Внутрисуставное способностями, а также у лиц стар ческого возраста.

Методы местной анестезии Преимущества и недостатки по Субарахноидальное/экстрадуральное введение вторного назначения опиоидов р. г. п.

опиоидов перечислены в табл. 4.5. Препараты, Нестероидные противовоспалительные препа часто используемые при послеопера раты ционной боли, а также противорвот Введение а2-адренергических агонистов ные средства перечислены в табл. 4.6;

Системное Экстрадуральное их фармакологические свойства об суждаются в главах 10 и 13 первого Нефармакологические методы Криотерапия тома.

Чрескожная электростимуляция нервов Акупунктура Свойства морфина Психологические методы и морфиноподобных препаратов 1. Аналгезия. Морфин вызывает приводит к неадекватному обезбо аналгезию при связывании с опиоид ливанию. Почти 60% пациентов от ными рецепторами, во множестве мечают неудовлетворительное каче присутствующими в околоводопро ство послеоперационной аналгезии, водной области и лимбической сис проводимой этим методом.

теме головного мозга, а также в об Внутримышечная инъекция обу ласти желатиновой субстанции словливает вариабельную абсорб спинного мозга.

цию, особенно у пациентов с гипо термией, гиповолемией или гипотен- 2. Угнетение дыхания.

зией. Кроме того, неизбежно проис- 3. Седатация.

ходит значительная задержка между 4. Угнетение кашля.

запросом аналгезии и ее последу- 5. Вазодилатация.

ющим применением, так как необхо- 6. Выброс гистамина.

димо определенное время, чтобы 7. Запоры.

проверить препарат, набрать его в 8. Тошнота и рвота.

шприц и т. д. Хотя обычно опиоиды 9. Сужение зрачков.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ 1 0 10. Билиарный спазм. Таблица 4.6. Препараты, систематически используемые для послеоперационного 11. Задержка мочи.

обезболивания и предупреждения рвоты 12. Устойчивость.

13. Физическая зависимость.

Препарат Доза в/м (для здоро Наиболее важными побочными вого взрослого) эффектами морфина являются угне Опиоиды тение дыхания, тошнота и рвота. Не Морфин 10 мг с 4-часовым ин следует применять морфин у паци- тервалом ентов с печеночными и кишечными Папаверетум 20 мг с 4-час. инт.

коликами (иногда он может усилить Петидин 100 мг с 3-час. инт.

Бупренорфин 0,4 мг с 6-час. инт.

боль у пациентов с желчнокаменной (под язык) болезнью при его использовании Умеренные аналь для премедикации);

необходимо из гетики бегать его введения пациентам с Пентазоцин 60 мг с 4-часовым ин травмой головы и, вероятно, у аст- тервалом матиков. Дигидрокодеин 50 мг с 4-час. инт.

Препараты выбора описаны в Противорвотные главе 10 первого тома. Несмотря на Прохлорперазин 12,5 мг с 6-часовым интервалом заверения изготовителей, отсутству Перфеназин 5 мг с 6-час. инт.

ют убедительные данные о том, что Циклизин 50 мг с 6-час. инт.

современные опиоидные агонисты/ Метоклопрамид 10 мг с 6-час. инт.

антагонисты вызывают аналгезию, Ондансетрон 4 мг в/в эквивалентную аналгезии морфином, с меньшей степенью угнетения дыха ния. Некоторые из новейших аналь- бупренорфин. Благодаря его очень гетиков обусловливают более высо- высокой жирорастворимости он лег кую частоту побочных эффектов (та- ко проникает через мембраны и мо ких как тошнота, рвота и седата- жет применяться сублингвально.

ция), чем эквианальгетические дозы Однако он в значительной мере под морфина. вергается метаболизму первого про Особенно интересным является хода в кишечной стенке и печени;

поэтому в случае проглатывания таблетки препарат в основном инак Таблица 4.5. Преимущества и недостатки в/м тивируется. Бупренорфин является введения опиоидов р. г. п.

частичным агонистом с более высо Преимущества Недостатки ким сродством к мю-рецепторам, чем морфин. В низких дозах он от Легкость примене- Фиксированные дозы тесняет морфин от рецепторов, ча ния без учета фармаколо стично лантагонизируя его. В не гической вариабель сколько больших дозах он обладает ности свойством вызывать превосходную Постепенное раз- Обусловливает выра аналгезию. Сублингвальное введе витие побочных женную фармакологи ние 0,4 мг бупренорфина с 6-часовы эффектов ческую вариабельность ми интервалами обеспечивает впол Оценка медсестрой Болезненность введения не удовлетворительную аналгезию перед применением после операции в области живота.

Дешевизна Изменения плазмен Главным недостатком бупренорфи ной концентрации Замедленное начало на является его более высокая сте обезболивания пень седатации по сравнению с ана 1 1 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ логичным эффектом морфина, ввиду Таблица 4.7. Преимущества и недостатки продолжительных в/в инфузии чего он относительно непопулярен при его назначении пациентам с ран Недостатки Преимущества ней мобилизацией после операции (например, после геморроидэктомии).

Быстрое начало Фиксированные дозы, Ввиду высокого сродства бупренор- не связанные с фарма аналгезии фина к рецепторам не следует соче- кодинамической вариа тать его применение с назначением бельностью морфина. Устойчивая кон- Ошибки могут быть центрация в плазме фатальными Отсутствие боли Требуется дорогостоя щее оборудование для Парентеральные пути введения обеспечения безопас опиоидов ности процедуры Может привести к ме Болюсное в/в введение нее частой оценке мед сестрами В послеоперационный период каче ство аналгезии может быть улучше но в/в введением небольших нара- мендуется у спонтанно дышащих па стающих доз опиоидов (если необ- циентов, находящихся вне отделения ходимо). Однако это чревато быс- высокой зависимости или БИТ.

трым появлением угнетения дыха ния и в большинстве госпиталей это Аналгезия, контролируемая не позволяется делать медсестрам. пациентом (АКП) Как правило, данный метод приме няется только анестезиологами в Основная проблема при проведении ближайший послеоперационный пе- продолжительной в/в инфузии-не риод. возможность прогнозировать МЭАК конкретного пациента. Посредством АКП пациент определяет скорость Продолжительные в/в инфузии в/в введения препарата, обеспечивая (табл. 4.7) тем самым контроль с обратной Этот метод применяется для обеспе- связью.

чения аналгезии у пациентов, полу- Прибор для АКП включает точ чающих ИВЛ в БИТ. Скорость ин- ный источник инфузии вместе с в/в фузии, превышающая МЭАК, у всех канюлей и контролируемое устрой пациентов совершенно безопасна, а ство (интерфейс) пациент- прибор.

угнетение дыхания в такой ситуации Для ограничения устанавливаемой является преимуществом. дозы, а также числа доз, которые могут быть введены, и интервала Продолжительная инфузия ис между дозами предусмотрено спе пользуется в хирургических отделе циальное устройство безопасности.

ниях для обеспечения послеопераци Случайный допуск прибора пациен онной аналгезии у пациентов со том обычно предотвращается необ спонтанным дыханием. Скорость ходимостью двойного нажатия на введения доз определяется дежур кнопку ручного контроля в течение ным врачом по принципу проб и 1 с. Преимущества и недостатки ошибок, а фиксированная скорость контролируемой пациентом аналге инфузии предписывается заранее.

зии указаны в табл. 4.8.

Однако это несет в себе серьезный риск угнетения дыхания и не реко- Наиболее часто применяемым ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ для АКП препаратом является мор- ном методе возможно возникнове фин. Величина требуемой дозы ние депрессии дыхания;

к тому же обычно составляет 1-2 мг с перио- многим пациентам требуются про дом локаута 5-10 мин. Хотя теоре- тиворвотные средства. При исполь тически есть некоторое преимущест- зовании помпы для подачи морфина во в использовании постоянной ин- в виде внутривенной инфузии необ фузии низких доз, сверх которых по ходимо наличие одностворчатого требованию пациента могли бы вво- клапана, пропускающего жидкость диться болюсные дозы, на практике, в одном направлении и установлен как показывают данные нескольких ного между устройством для АКП клинических исследований, не удает- и инфузионной системой с целью ся выявить здесь каких-либо преиму- предотвращения накопления морфи ществ. Поэтому ввиду некоторой на в системе подачи препарата, ко опасности передозировки в целом торый позднее может быть введен рекомендуется использовать устрой- как большой болюс с вероятным ства для АКП в режиме только бо- летальным эффектом.

люсного введения. Оборудованием для АКП обычно Внутривенная АКП в настоящее располагают больницы, имеющие время является стандартным мето- специальные службы контроля ост дом обеспечения послеоперационной рой боли, куда входят медсестры, аналгезии во многих клиниках всего осуществляющие такой контроль, и мира. При этом устранение боли фармацевты;

подобные службы не обеспечивается лучше, чем при обходимы для правильного назначе обычном методе периодического ния препаратов, их хранения и заме внутримышечного введения анальге- ны шприцев, содержащих большие тика. Необходимо не снижать уро- количества морфина (50-100 мг).

вень контроля пациента в течение этого периода, поскольку при дан- Непарентеральное введение опиоидов Таблнца 4.8. Преимущества и недостатки Сублингвальные опиоиды контролируемой пациентом аналгезии Сублингвальное применение опиои Преимущества Недостатки дов требует сотрудничества со сто роны пациента. Хорошая аналгезия Дозы соответствуют Технические ошиб бупренорфином может быть обеспе потребности пациента ки могут быть фа и, следовательно, ком- тальными чена без проведения болезненных пенсируют фармако инъекций, что делает этот путь вве динамическую вариа дения популярным у пациентов и бельность удобным для медсестер. Использо Используются неболь- Дорогостоящее вание этого пути введения в значи шие дозы, поэтому ко- оборудование тельной степени ограничивается бу лебания плазменной концентрации умень- пренорфином. Сочетание с морфи шаются ном может привести к дисфории с Снижается нагрузка на Требуется способ- феноменом отмены. При выборе ность к кооперации медсестер этого способа введения предпочти и пониманию тельно использование бупренорфина Отсутствие боли в качестве единственного опиоида Эффект плацебо от ав- в период подготовки и проведения тономности пациента операции, как и после операции.

11 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Пероралъное введение прямой кишке. Однако этот путь устраняет проблемы сниженной мо В ранний послеоперационный пери- торики ЖКТ. Вероятно, лучшим по од неизменно отмечается снижение казанием к ректальному введению скорости опорожнения желудка в ос- служит трудно контролируемая хро новном вследствие применения опи- ническая боль, особенно в сопро оидов во время операции или до нее. вождении дисфагии.

Ввиду этого не следует назначать опиоиды перорально для обезболи- Трансдермальный путь вания в непосредственный послеопе рационный период, так как: Благодаря хорошей жирораствори мости и высокой потенции фентанил 1) абсорбция замедляется, а анал может абсорбироваться через кожу гезия плохая;

в достаточном количестве, обеспечи 2) в случае постоянного приме вая тем самым эффективную кон нения опиоидов существует опас центрацию в плазме. Ввиду опреде ность их накопления в ЖКТ, что ленных трудностей и широкой фар может обусловить передозировку и макодинамической вариабельности возникновение угнетения дыхания такого пути у разных пациентов после восстановления нормальной этот метод непригоден для контроля скорости опорожнения желудка.

острой боли. Однако в ряде центров в настоящее время проводятся ис Пероральное введение опиоидов следования чрескожного введения может использоваться в поздний по фентанила с помощью системы до слеоперационный период. Однако ставки с контролируемой скоростью обычно назначаются менее сильные для устранения или ослабления хро препараты, такие как дигидрокодеин нической боли при злокачественных или парацетамол, поскольку к этому заболеваниях в терминальной ста времени интенсивность боли, как дии.

правило, уменьшается.

Все опиоиды подвергаются экс тенсивному метаболизму в стенке Методы местной анестезии кишечника и печени (метаболизм первого прохода), поэтому их био- Многие методы местной анестезии, доступность относительно невысока применяемой для обеспечения хи (например, для морфина- 20-30%). рургического вмешательства или при проведении общего наркоза, мо гут обеспечить также превосходную Ректальное введение аналгезию в ранний послеопераци Ректальный путь может использова- онный период. Однако обычно ане ться для доставки морфина, однако стезиологу необходимо вводить при этом отмечается значительная опиоид до начала снижения эффек вариабельность достигаемой плаз- тивности блока ввиду вероятного менной концентрации препарата. возникновения сильной боли при Венозный дренаж из нижней части прекращении действия блока.

прямой кишки осуществляется пря- Многие методы местной анесте мо в центральную сеть, а верхняя зии могут использоваться прежде часть дренируется в портальную всего для обеспечения аналгезии в циркуляцию. Таким образом, био- ранний послеоперационный период.

доступность вырьирует в соответст- Однако их главным недостатком яв вии с локализацией суппозитория в ляется относительная непродолжи ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ 1 1 тельность блокады, достигаемой ме- раствора анестетика. Первоначаль тодом лодного укола. Препаратом но бупивакаин обеспечивает аналге выбора является бупивакаин (0,25 зию, сохраняющуюся в течение 4 ч, или 0,5%), способный вызвать пери- но к концу первых или вторых суток ферический нервный блок, сохраня- развивается толерантность и введе ющийся в течение 8-12 ч, а иногда ние однократных болюсных доз мо и до 18 ч. Длительность действия жет вызывать лишь 2-часовой блок.

экстрадурального блока составляет Бупивакаин (0,25%), введенный 4-6 ч. на уровне L2-L3, обеспечивает до статочную аналгезию после опера Для продления локальной блока ций в нижней части живота или в об ды в раствор анестетиков можно ласти промежности (например, ги добавить адреналин, хотя это ока стерэктомия или трансуретральная зывает относительно слабое влияние резекция предстательной железы).

на аналгезию, продуцируемую бупи Операции в верхней части живота вакаином. Наиболее эффективным требуют более высокого уровня бло способом пролонгации блока явля ка;

15 мл 0,5% бупивакаина вызы ется применение катетера, обеспечи вают аналгезию на уровне Т7.

вающего повторное введение болю сных доз или постоянную инфузию При операциях в области груди местного анестетика. экстрадуральный катетер может Локальные анестезиологические быть установлен на уровне Т7-Т8, блоки описаны в главе 5 этого тома. при этом объемы бупивакаина в При послеоперационной аналгезии 6-12 мл способны обеспечить пре наиболее целесообразно использова- красное послеоперационное обезбо ние блоков, представленных ниже. ливание.

Экстрадуральные катетерные ме тоды рекомендуется применять Спинальнып блок только у пациентов, находящихся Субарахноидальная аналгезия редко в БИТ или в отделении высокой сохраняется более 3-4 ч при ее про- зависимости ввиду риска развития ведении с помощью повседневно до- гипотензии после экстрадуральных ступных препаратов, что ограничи- инъекций и полного спинального вает ее использование для послеопе- блока в случае перемещения катете рационного обезболивания. Хотя ра в субарахноидальное простран введение катетера в субарахноидаль- ство.

ное пространство применяется в США и других странах, в Англии Каудальный блок этот метод не слишком популярен ввиду риска инфекции. Каудальное применение местных анестетиков целесообразно у детей в отделении хирургии лодного дня, Экстрадуралъный блок например при проведении резекции При проведении послеоперационной крайней плоти, а также у пациентов, аналгезии достаточной популярно- подвергающихся операциям на ану стью пользуется экстрадуральный се или в области промежности.

блок благодаря простоте его выпол- Обычно применяется лишь однокра нения и легкости введения катетера. тное введение местного анестетика;

С помощью катетера могут осуще- катетерные методы не популярны в ствляться повторные инъекции или Великобритании ввиду риска инфек постоянная инфузия разбавленного ции. Желательная дозировка мест 1 1 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ноанестезирующего раствора для Таблица 4.9. Дозы бупивакаина (0,25%, простой) для каудальной аналгезии каудального введения дана в табл. 4.9.

Взрослые Дети Другие местные блоки, 0,3-0,4 мл/кг 0,5-0,7 мл/кг (или 0,1 мл используемые при в год для каждого бло послеоперационной аналгезии кируемого сегмента) 1. Межреберная нервная блока- N В дозировка бупивакаина никогда не должна превышать 2 мг/кг да. Блоки от Т4 до Т8 или Т9 обеспе чивают удовлетворительную анал гезию при устранении боли после синаптические энкефалиновые ре субкостальной инцизии при холецист- цепторы, хотя опиоид абсорбиру эктомии. Межреберный блок мо- ется в системную циркуляцию из жет повторяться с регулярными ин- СМЖ. При экстрадуральном введе тервалами;

для повторного введения нии опиоид диффундирует через применяются катетеры. Не следует твердую мозговую оболочку в проводить двусторонние блокады СМЖ, вызывая аналгезию по тако ввиду риска пневмоторакса. му же механизму, как и при субарах ноидальной инъекции. Однако отме 2. Паравертебральный блок. Он чается более быстрое поступление может использоваться для обеспече опиоида в циркуляцию через бога ния аналгезии после операции в об тую сеть кровеносных сосудов в эк ласти груди или живота. Раствор страдуральном пространстве. Сле местного анестетика вводится в об довательно, после экстрадурального ласть паравертебрального прост введения происходит быстрое повы ранства для блокады задних чувст шение концентрации препарата как вительных корешков при их выходе в СМЖ, так и в крови.

из позвоночного отверстия. Этот метод может проводиться с исполь- Поступление препарата в задние зованием однократных или повтор- рога и скорость проникновения че ных инъекций или с помощью кате- рез твердую мозговую оболочку за тера. висят от его жирорастворимости.

3. Бедренный блок может выпол- Так, препараты с большей раствори няться во время анестезии для обез- мостью в жирах (например, фента боливания после артроскопии коле- нил) имеют более быстрое начало на, но он не очень эффективен. действия и меньшую длительность эффекта. Менее жирорастворимые препараты (например, морфин) име Спинальное и экстрадуральное ют замедленное начало действия;

введение опиоидов (см. также кроме того, отмечается большая соотв. раздел в главе 10, степень дисперсии в СМЖ вследст том 1) вие снижения их поступления в спин В последние годы большой интерес ной мозг;

препарат может достигать вызывают методы экстрадурально- продолговатого мозга, что обуслов го и субарахноидального введения ливает отсроченное угнетение дыха опиоидов. После инъекции опиоида ния.

в СМЖ препарат поступает в зону Субарахноидальное введение желатиновой субстанции в задних рогах. Предполагается, что опиоиды Этот путь введения опиоидов менее действуют преимущественно на пре- популярен, чем экстрадуральный ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ 1 1 5. Зуд-может лишь частично ре путь, ввиду возникновения спиналь версироваться налоксоном.

ных головных болей. Однако при 6. Тошнота и рвота.

этом требуются меньшие дозы, чем при экстрадуральном введении опи оидов;

следовательно, системная Ингаляция летучих концентрация препаратов ниже. Ка- (или газообразных) анестетиков чество аналгезии хуже, чем при суб Хотя летучие анестетики применя арахноидальном введении местных лись и в прошлом, единственным анестетиков.

агентом, используемым в настоящее время, является закись азота. Она Экстрадуральное введение применяется в форме энтонокса (смесь 50% закиси азота и 50% ки Применение экстрадуральных опио слорода) и подается обычно через идов более популярно, так как оно клапан (по потребности) и лицевую позволяет избежать возникновения маску.

спинальных головных болей и дает возможность использовать катетер- Энтонокс широко применяется ный метод. Аналгезия может быть для обезболивания в акушерской достигнута без моторного или авто- практике, в полевых условиях (на номного блока, продуцируемого пример, бригадами скорой помощи введением местного анестетика в для обеспечения аналгезии на месте экстрадуральное пространство. Та- несчастного случая), а иногда и в ким образом, постуральная гипотен- больничных отделениях при снятии зия и изменения ЧСС отсутствуют. швов и замене хирургических повя Раннее угнетение дыхания может зок.

иметь место в результате системной абсорбции (например, в течение 1- Нестероидные 2 ч), но поздняя вентиляторная де- противовоспалительные препараты прессия (8-20 ч) является следст- (НСПВП) вием рострального распространения опиоидов по СМЖ к продолговато- С ростом знаний о роли медиаторов му мозгу. Более продолжительное воспаления в генезе боли в области действие аналгезии вызывается од- хирургической раны применение не нократной инъекцией (до 24 ч). стероидных противовоспалительных средств в последние годы приобре тает все большую популярность.

Побочные эффекты Эти препараты могут назначаться экстрадуральных опиоидов перорально, ректально (например, диклофенак, 100 мг), внутримышеч 1. Ранняя вентиляторная депрес но или внутривенно (кеторолак).

сия-чаще имеет место при исполь Введение НСПВП может использо зовании жирорастворимых агентов.

ваться в качестве единственного ме 2. Поздняя вентиляторная де тода аналгезии при некоторых типах прессия-чаще наблюдается при небольших операций, а их примене применении агентов с меньшей ли ние после обширных хирургических пофильностью.

вмешательств снижает потребность 3. Кома- возникает относитель в опиоидах. Назначение ацетилсали но поздно, обычно в сочетании с по циловой кислоты противопоказано здней вентиляторной депрессией, и у детей до 12 лет;

анамнестические может реверсироваться налоксоном.

данные о язве желудка или пора 4. Задержка мочи.

1 1 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ аналгезия), к сожалению, не обнару жении почек могут служить проти жила существенного влияния на по вопоказанием для использования слеоперационную боль.

НСПВП.

Немедикаментозные методы СБАЛАНСИРОВАННАЯ (КОМБИНИРОВАННАЯ) Криотерапия АНАЛГЕЗИЯ Она может применяться к межребер- Концепция сбалансированной анал ным нервам во время торакотомии. гезии аналогична концепции сбалан Нервы окружаются ледяными шари- сированной анестезии. Блокирова ками для обеспечения температуры ние развития боли возможно при ниже нуля на конце зонда. Нейроде- использовании комбинации различ прессия, вызываемая этим методом, ных препаратов, действующих на является преходящей, и чувствитель- разные участки передачи, а именно:

ность возвращается через несколько на периферии, на соматические и месяцев, хотя это может сопровож- симпатические нервы, на уровне даться неприятными парестезиями, спинного мозга и в центре. Преиму а иногда и персистирующей неврал- щество этого метода состоит в том, гией. что он способен не только обеспе чить отличную аналгезию с помо щью комбинации препаратов, но и Чрескожная электростимуляция позволяет уменьшить дозы каждого Слабый переменный ток пропуска- из них, что снижает частоту побоч ется между двумя электродами при ных эффектов.

низком напряжении и при частоте Передача боли может блокиро в диапазоне 0,2- 200 Гц. Как полага- ваться клинически в следующих мес ют, данный метод действует посред- тах:

ством повышения концентрации эн дорфинов в ЦНС. Акупунктура мо- 1) подавление механизмов пери жет действовать аналогичным обра- ферических ноцицепторов с помо зом. Этот метод вызывает лишь щью НСПВП, стероидов или опи умеренную аналгезию. оидов;

2) блокада афферентной нейрон ной передачи посредством перифе ПРЕДВОСХИЩАЮЩАЯ рического, экстрадурального или спинального введения местных анес ОПЕРАЦИЮ АНАЛГЕЗИЯ тетиков;

Как было показано в эксперименте, 3) воздействие как на уровне ноцицептивная стимуляция вызыва- спинного мозга, так и в высших ет функциональные изменения в центрах с помощью системно вводи спинном мозге, что ведет к усиле- мых опиоидов.

нию боли и увеличению ее продол- Метод сбалансированной аналге жительности. Кроме того, было по- зии, как было показано, обеспечива казано, что предварительное введе- ет оптимальное обезболивание при ние анальгетиков может подавлять обширных операциях на кишечнике.

развитие сверхвозбудимости в спин- Обычно при небольших хирурги ном мозге. Однако в клинической ческих вмешательствах (например, практике предварительное введение вправление грыжи в отделении хи анальгетиков (предвосхищающая рургии одного дня) анестезиолог ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ может применить сбалансирован- При данном методе пациентам ную аналгезию в какой-либо из пе- зачастую не требуется дополнитель речисленных ниже форм. ное назначение опиоидов в после операционный период;

ведение мо 1. Предоперационное назначе жет осуществляться на амбулатор ние (перорально) мягкого анальге ной основе, при этом после опера тика, например парацетамола или ции перорально назначаются про нспвп. стые анальгетики, например параце 2. Применение фентанила во тамол.

время операции.

3. Блокада местными анестети ками посредством воздействия на подвздошно-паховый и подвздошно подчревный нервы и инфильтрации раны.

4. Использование НСПВП в форме свечей диклофенака (100 мг).

5. Методы местной анестезии За последние два десятилетия эффек- имеющихся у нее недостатков и тивность местных анестезиологиче- преимуществ, с приобретением, ских методов значительно возросла опыта становится ясно, что преиму благодаря появлению новых лекар- щество в одной ситуации может ока-:

ственных препаратов, оборудования заться недостатком в другой.

и анатомических подходов к нерв- Сохранение сознания нередко ным блокам. В этой главе кратко рассматривается как преимущество изложены основные принципы веде- регионарной анестезии. Например, ния пациентов и описаны методы пациентка, подвергающаяся кесаре- \ выполнения множества различных ву сечению, способна защищать!

блоков, которые обычно проводятся свои дыхательные пути и приобре начинающими анестезиологами. тать опыт рождения ребенка. Одна Регионарные методы, используе- ко пациенты, требующие других ти мые в акушерстве и стоматологии, пов операций, могут быть не соглас-;

описаны в других главах. ны с перспективой сохранения созна ния;

в такой ситуации, возможно, | предпочтительна комбинация мест СВОЙСТВА МЕСТНОЙ ного блока и легкой общей анесте-j АНЕСТЕЗИИ зии.

Одной из благоприятных сторон!

При некоторых обстоятельствах ме местного блока является качество ] стная анестезия может иметь суще аналгезии в ранний послеоперацион-;

ственные преимущества перед об ный период, но это может заклю щим наркозом, как, например, при чать в себе и определенные недо использовании подмышечного бло статки. Некоторые пациенты испы ка во время операций на верхней тывают явный дискомфорт при пол конечности у пациента с дыхатель ной немоте, хотя правильное пред ной недостаточностью. Однако не операционное объяснение этого фе стоит рассматривать местную анес номена должно минимизировать тезию как соперника общего нар стрессовое состояние пациента;

кро коза, более целесообразно считать ме того, весьма важно предупрежде ее частью индивидуально подобран ние сестер о риске травмы блокиро ной методики, которая может вклю ванных сегментов.

чать использование седативных пре паратов или центрально действую- Другие особенности местной ане щих анестетиков. Хотя начинающие стезии включают простоту примене анестезиологи могут рассматривать ния, симпатическую блокаду, смяг местную анестезию с точки зрения чение стрессовой реакции и мини МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ мальное угнетение дыхания. В неко- предотвращает быстрое достижение торых исследованиях высказывается очень высокой плазменной концен предположение, что суммарным эф- трации даже в случае внутрисосу фектом указанных особенностей мо- дистой инъекции. Благодаря этому жет быть снижение частоты основ- можно рано распознать интоксика ных послеоперационных осложне- цию, прекратить инъекцию и избе ний, однако это весьма спорно. жать серьезных реакций. Быстрое введение местного анестетика не яв ляется необходимым при выполне ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ нии любого блока.

АНЕСТЕЗИИ Тест-доза Частота осложнений может быть сведена к минимуму при обеспече- Она может использоваться перед нии адекватного наблюдения и при- введением основной дозы местного обретении навыков проведения ме- анестетика. Это особенно показано стных анестезиологических методов, при экстрадуральном блоке, когда а также при тщательном выполне- тест-доза позволяет определить не нии каждого блока. Достаточная преднамеренное введение раствора экспертиза и необходимое оборудо- в/в или субарахноидально. Для тест вание должны быть всегда доступны дозы вполне достаточно 4 мл 2% с учетом потенциальных осложне- простого лидокаина, чтобы вызвать ний. В этом разделе описываются умеренную симптоматику у боль осложнения, часто наблюдаемые шинства пациентов после случайной при многих методах;

более специфи- в/в инъекции;

при выполнении эк ческие проблемы рассматриваются страдурального блока эта тест-доза позднее. обеспечит получение доказательств значительной блокады (ухудшение результата теста на сгибание и при Интоксикация местными поднимание ног) в течение 5 мин анестетиками при случайной субарахноидальной инъекции. Тест-доза не является аб Она обычно бывает обусловлена солютно непогрешимой;

медленное случайной внутрисосудистой инъек введение основной дозы является на цией, передозировкой местного ане иболее важным фактором, позволя стетика или неправильной техникой, ющим избежать интоксикации мест особенно при выполнении блока Bier ным анестетиком.

в месте инъекции.

Признаки и лечение Гипотензия Они описаны в главе 14 первого Существует ряд возможных меха тома. низмов, посредством которых метод местной анестезии может вызвать гипотензию. Анестезиолог должен Профилактика всегда помнить о возможной ответ Очень важен правильный выбор ме- ственности хирургических факторов.

тода, необходимы тщательная по Симпатическая блокада вторная аспирация и использование тест-дозы, но основным средством Ограниченный симпатический блок безопасности является медленное может быть обусловлен перифериче введение местного анестетика. Это ской анестезией нервов, но только 120 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Моторная блокада центральные блоки с наибольшей вероятностью вызывают гипотен зию по этому механизму. Во избежание излишней стрессовой нагрузки пациентов следует преду преждать о возможном появлении Тотальная спинальная блокада слабости или паралича нижних ко нечностей, которые могут сохра Она обсуждается далее в этой главе.

няться в течение некоторого време В некоторых случаях тотальная спи ни после операции.

нальная блокада наблюдается при субарахноидальном блоке, если про исходит чрезмерное распростране- Пневмоторакс ние раствора местного анестетика, и является распознаваемым ослож- Это потенциальное осложнение над нением экстрадурального блока при ключичного блока плечевого сплете пенетрации твердой мозговой обо- ния, межреберного и параверте лочки. Если раствор местного ане- брального блоков. Возможность стетика достигает СМЖ при прове- возникновения пневмоторакса слу дении межлестничного блока плече- жит абсолютным противопоказани вого сплетения или распространя- ем для использования данных мето ется в вентрикулярную систему при дов в поликлинической практике, а выполнении ретробульбарного бло- также для билатерального выполне ка, может возникнуть апноэ. ния этих блоков.

Задержка мочи Вазовагальный приступ Его возникновение особенно вероят- Она может быть следствием прове но у пациентов с повышенной тре- дения центральных блоков. Важно вожностью и возбуждением при бы- избегать гипергидратации, так как стром восхождении спинального растяжение мочевого пузыря может блока. Бледность, тошнота и бради- потребовать его катетеризации.

кардия связаны с гипотензией. По ложение пациента на спине не гаран- Неврологические осложнения тирует отсутствия этого осложне ния. Быстрое восстановление проис- Тщательное выполнение блоков сни ходит при помещении пациента в жает частоту неврологических ос положение с опущенным головным ложнений.

концом и при в/в введении эфедрина Невриты с упорными сенсорны (5-6 мг) и седативных препаратов ми изменениями и(или) слабостью (например, мидазолам, 1-2 мг). могут быть обусловлены травмой нерва, интраневральной инфекцией, бактериальным, химическим или Анафилактоидные реакции корпускулярным загрязнением вво димого раствора. Введение посто Они очень редки при использовании роннего раствора может привести амидных локальных анестетиков.

к более тяжелым неврологическим Лечение обсуждается в главе 2 вто осложнениям. Во избежание серьез рого тома.

ных осложнений все препараты дол Токсичность местных анестетиков жны тщательно проверяться лично анестезиологом непосредственно пе Это рассматривалось выше, а также ред инъекцией.

в главе 14 первого тома.

МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ анестезией (ввиду определенных Синдром передней спинальной ар терии может сопровождать эпизоды удобств) у неподготовленного паци тяжелой и длительной гипотензии, ента неприемлемо. Решение о прове что приводит к безболезненной по- дении неотложного хирургического стоянной параплегии. Адгезивный вмешательства должно принимать арахноидит описан после субарахно- ся перед выбором анестезиологиче идальной и экстрадуральной блока- ского метода.

ды и может приводить к постоян- Предоперационный осмотр сле ным болям, слабости, а также к на- дует использовать для установления рушению функции мочевого пузыря доверительных отношений с пациен или кишечника. Существует предпо- том. Описание предлагаемых анес ложение, что данное осложнение тетиков должно быть четким, про обусловлено инъекцией ошибочного стым и понятным, однако в отдель раствора. Образование абсцесса или ных случаях может потребоваться гематомы в спинномозговом канале детализированное описание. Иног после субарахноидальной или экст- да, прежде чем дать свое согласие, радуральной анестезии приводит к пациенты требуют некоторых объяс компрессии спинного мозга. Это со- нений относительно выбора того провождается интенсивными боля- или иного метода;

однако здесь не ми в спине и является ургентным должно быть попыток навязывания нейрохирургическим осложнением, собственного мнения.

требующим немедленной декомпрес- Необходимо учитывать потенци сии для предотвращения постоянной альные осложнения, связанные с пред инвалидизации. полагаемым блоком. Анатомиче ские аномалии могут сделать блок неосуществимым. Анамнез аллергии Проблемы с оборудованием к амидным местным анестетикам Наиболее вероятен облом иглы в редок, однако он служит абсолют месте соединения с канюлей, поэто- ным противопоказанием для прове му в любом случае не следует вво- дения блока, как и наличие инфек дить ее полностью. Возможен также ции в месте инфузии. Антикоагу обрыв катетера, однако не стоит лянтная терапия и геморрагические прибегать к его хирургическому уда- диатезы также служат абсолютным лению, так как вероятность ослож- противопоказанием для большинст нений очень мала. ва блоков;

проведение основных блоков у пациентов с хронической инфекцией или у получающих низ ОБЩЕЕ ВЕДЕНИЕ кие дозы п/к гепарина должно быть особенно тщательным. Симпатиче Обследование и отбор пациентов ская блокада с последующей вазоди латацией может привести к выра Тщательное предоперационное об женной гипотензии у пациентов со следование перед проведением мест стенозом аортального или митраль ной анестезии не менее важно, чем ного клапана из-за относительно по в случае общего наркоза;

при этом стоянного минутного объема. Перед используются некоторые общие проведением субарахноидальной принципы предоперационного веде или экстрадуральной анестезии не ния. В случае необходимости назна обходима коррекция гиповолемии.

чается терапия для улучшения со стояния пациента перед операцией. Данные об отрицательном влия Проведение операции под местной нии методов местной анестезии на 122 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нейромышечные расстройства или локализацией может решаться по рассеянный склероз отсутствуют, но средством выполнения одного бло большинство анестезиологов исполь- ка, охватывающего оба места (или зуют местную анестезию у таких более) или проведения локальной пациентов лишь в том случае, когда процедуры. Длительность анестезии могут быть достигнуты явно благо- может подбираться в соответствии приятные эффекты;

любое периопе- с предполагаемой продолжительно ративное ухудшение неврологиче- стью операции путем определения ского статуса часто расценивается подходящего местного анестетика пациентами как ассоциированное с или же может потребовать исполь местной анестезиологической проце- зования метода, позволяющего по дурой. Повышенное внутричерепное следующее введение препарата.

давление служит противопоказа нием для центральной блокады. Премедикация Манипуляции на переломах и другие Выбор метода короткие неотложные процедуры ча Местные анестетики могут вводить- сто производятся у пациентов без премедикации, поскольку желатель ся следующим образом:

но быстрое восстановление. Однако 1) однократная доза;

проведение премедикации целесооб 2) прерывистые болюсы разно при плановой и экстренной а) повторные инъекции хирургии. Пероральные бензодиазе б) катетерное введение при по пины устраняют беспокойство паци вторных дозах;

ента, а опиоиды (например, морфин) 3) постоянная инфузия (с возмож- уменьшают дискомфорт, обуслов ными болюсными дозами) через ка- ленный вынужденной иммобилиза тетер. цией во время длительной процеду ры. Предоперационная аналгезия Если для обеспечения аналгезии может потребоваться перед оконча во время (и после) операции, прово тельной фиксацией. В таких случаях димой под общим наркозом, была целесообразен нервный блок (напри первоначально выбрана регионар мер, для снятия боли при переломе ная анестезия, то предпочтителен бедренной кости), однако нередко дистальный метод, связанный с в это время более пригодно введение меньшими осложнениями.

опиоидов (предпочтительно в/в с Поскольку местный анестезиоло контролем).

гический метод обеспечивает нечув ствительность лишь части тела, не- Пациенты должны воздерживать обходимо, чтобы применяемый ме- ся от приема пищи даже при прове тод идеально подходил (и был до- дении минимальных периферических статочным) для планируемой опера- блоков.

ции. Следует учитывать продолжи тельность операции, место вмеша- Планирование сроков тельства (которое может быть мно жественным, например, при необхо- Необходимо предоставлять доста димости получения пересадочного точно времени для проведения бло костного материала из подвздош- ка. Это в основном организацион ной кости) и вероятность изменения ная проблема, и опытный врач ред процедуры в ходе операции. Про- ко бывает повинен в задержке опера блема операции с множественной ции. Любая предоперационная за МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1 2 держка компенсируется возможно стью возвращения пациента на кой ку сразу же по завершении операции.

Реанимационное оборудование Полный комплект реанимационного оборудования должен находиться в рабочей готовности и быть доступ ным в любой момент. Он включает следующее:

1) анестезиологическую дыхатель ную систему, с помощью которой кислород может вводиться под давлением через маску или трахе альную трубку;

2) ларингоскоп с двумя клинками, набор трахеальных трубок и про водник;

3) стол с быстро наклоняющимся (при необходимости) головным концом;

4) отсос;

5) внутривенные канюли и жидко сти;

6) тиопентал для контроля судорог;

Рис. 5.1. Стандартная конусная игла (слева), 7) лекарства для лечения гипотен- а также футлярная и бесфутлярная иглы зии, особенно атропин, эфедрин с коротким конусом (справа) и метоксамин.

Перед выполнением любого мест- ра в настоящее время вполне до ного блока в случае необходимости ступны, но для уверенной и успеш неотложной терапии следует устано- ной работы с ними требуется боль вить внутривенную канюлю. ший опыт, чем при использовании игл большего диаметра.

Оборудование для проведения Применение остроконечных игл местных блоков 24-го калибра ассоциируется с умень шением частоты головной боли по Регионарная анестезия может осуще- сле спинальной пункции. Использо ствляться с помощью основного вание одноразовых спинальных и эк оборудования, однако использова- страдуральных игл облегчает подго ние специального оборудования по- товку к процедуре и обеспечивает вышает успешность ее проведения необходимую стерильность. Приме и снижает риск осложнений. нение игл с коротким конусом (рис. 5.1) снижает вероятность по Иглы вреждения нерва и рекомендуется Применение очень тонких спиналь- при блокаде плечевого сплетения и ных игл (26-й калибр) значительно периферических нервов. Футлярные снижает частоту послеоперационных иглы полезны при их использовании головных болей. Иглы 29-го калиб- со стимулятором нервов.

1 24 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нервный стимулятор (рис. 5.2) явля ется серьезным подспорьем, особен но для начинающих. Весьма важно объяснить пациенту характер ощу щений, возникающих при стимуля ции.

В настоящее время широко до ступны стимуляторы, выдающие по стоянный ток и отражающие на цифровом дисплее величину исполь зуемого тока. Одно отведение при крепляется к ЭКГ-электроду на ко же пациента, а другие- к игле. После пункции стимулятор устанавливает ся на частоту в 1 Гц и начальную силу тока в 3 мА. При приближении к нерву стимуляция мышечных во локон вызывает подергивания. Эта процедура не является болезненной, Рис. 5.2. Нервный стимулятор если только не затрагивается нерв, и стимуляционная игла что выражается в парестезии.

Ток постепенно снижают до ве личины, при которой движения еще Метод неподвижной иглы сохраняются (оптимально менее Для сплетений и больших нервных 1 мА). При этом значении осущест блоков местный анестетик набирает- вляется аспирационный тест и вво ся в помеченные шприцы, соединяю- дится 2 мл раствора местного ане щиеся с иглой посредством легкой стетика. Движения должны немед короткой трубки (см. рис. 5.14.) Это ленно прекратиться. Если этого не позволяет анестезиологу удержи- происходит и в случае введения не вать иглу в неподвижном положе- футлярной иглы, значит, ее кончик нии во время аспирации и при смене может находиться за пределами нер шприца. Система должна быть за- ва;

иглу медленно подтягивают и полнена для профилактики воздуш- повторяют процедуру. Сильная ной эмболии. боль при инъекции указывает на внутриневральное введение;

необхо димо репозиционировать иглу. Если Катетеры правильная позиция найдена, следу ет медленно ввести оставшийся рас Продолжительное введение местных твор местного анестетика и прове анестетиков возможно при исполь сти повторное аспирационное тести зовании высококачественных катете ров, которые проводятся через иглу рование.

и остаются в таком положении в те чение многих часов Асептика Необходима технология без каса Нервные стимуляторы ний. Следует использовать салфет При выполнении большого блока ки при выполнении всех основных многие анестезиологи предпочита- блоков, а также перчатки и халаты.

ют работать с парестезией. Однако Последнее рекомендуется при прове МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1 Послеоперационное наблюдение дении всех центральных блоков да же при использовании технологии Необходимо дать сестринскому пер без касаний, особенно в случае соналу четкие инструкции относи введения катетера.

тельно ведения пациента.

После амбулаторных операций пациент должен оставаться в покое Мониторинг и безопасности до полного восста новления. Блокада сплетений препа Необходимо, чтобы анестезиолог ратом длительного действия явля оставался рядом с пациентом. Мо ется неподходящим методом ввиду ниторное оборудование должно со риска травмы анестезированной ко ответствовать анестезиологической нечности, но она пригодна для по и хирургической процедурам.

слеоперационного обезболивания у пациентов под наблюдением. Паци енты после центральной блокады Дополнительные методы должны находиться под рутинным сестринским наблюдением по мень Местный анестетик может использо шей мере до окончания действия ваться как одиночный препарат или блока.

же составлять лишь часть сбаланси Методы продолжительных инфу рованного анестезиологического ме зий могут применяться лишь опыт тода. Во время операции пациент ными анестезиологами. Инфузия может быть в состоянии бодрство при ее правильном проведении бо вания или седатации, обеспеченной лее безопасна, нежели повторное внутривенными или ингаляционны введение болюсных доз препарата, ми агентами. Наиболее часто приме однако здесь необходимо регуляр няются мидазолам, хлорметиазол и ное наблюдение, поэтому сестрин низкие концентрации закиси азота.

ский персонал должен иметь доста Общая анестезия может использо точный уровень знаний для распо ваться как запланированная часть знавания возможных осложнений.

процедуры.

Анестезиолог должен постоянно на Опытный анестезиолог исполь ходиться в госпитале и быть доступ зует комбинацию местной и общей ным в любой момент.

анестезии для получения преиму ществ обоих методов.

При использовании хирургиче ского турникета выбранный блок ВНУТРИВЕННАЯ РЕГИОНАРНАЯ должен распространяться до места АНЕСТЕЗИЯ (ВВРА) турникета, если только процедура не короткая. Дискомфорт от длитель- В идеале ВВРА (блок Вира) должен ного пребывания на твердом столе быть первым местным методом, облегчается введением опиоида ли- изученным стажерами ввиду его тех бо в качестве агента для премедика- нической простоты: легкость его вы ции, либо внутривенно во время опе- полнения позволяет сосредоточить рации;

этот тип дискомфорта не уст- внимание на ведении пациента.

раняется седативными препаратами, Блок Бира прост, безопасен и эф которые часто обусловливают воз- фективен при его правильном прове никновение расстройства сознания у дении и использовании соответству пациента и, следовательно, его неко- ющего препарата в точной дозиров оперативность. ке. Смерть от ВВРА является ре 126 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ зультатом неправильного выбора препарата и дозировки, использова ния несоответствующего метода, а также выполнения блока персона лом, неспособным лечить интокси кацию. Препарат, причастный к на блюдавшимся смертельным слу чаям, бупивакаин, не является са мым подходящим агентом и больше не рекомендуется для применения.

Уроки, извлеченные из этих случаев, применимы ко всем методам мест ной анестезии, и необходимость экс- Рис. 5.3. Турникет и внутривенная канюля для блока Бира.

пертной оценки следует акцентиро вать при изучении даже наиболее простых блоков. второй руки вводят канюлю для проведения экстренных мероприя тий в случае необходимости. Такая Показания же канюля вставляется в вену ане ВВРА пригодна для коротких про- стезируемой руки;

лучше избегать цедур, когда послеоперационный бо- применения игл типа бабочка, по левой синдром не слишком выра- скольку они могут пенетрировать жен, например при переломе Colles вену при обескровливании конечно или декомпрессии карпального ка- сти. Предпочтительны вены на нала. Восстановление бывает быст- тыльной стороне руки;

инъекция в рым, поэтому метод пригоден для проксимальные вены снижает каче амбулаторной хирургии. Премеди- ство блока и повышает риск инто кация, как правило, нежелательна ксикации. Обескровливание при по ввиду задержки с выпиской пациен- мощи бандажа повышает качество та;

в подобных ситуациях обычно блока и безопасность метода, сни бывает достаточно предоперацион- жая венозное давление, развившееся ного визита анестезиолога. во время инъекции. У пациентов с болезненными повреждениями (на пример, перелом Colles) подъем, со Методика (рис. 5.3) четающийся с давлением на плече ВВРА включает изоляцию конечно- вую артерию, является вполне адек сти от общей циркуляции посредст- ватным. Турникет следует накачи вом наложения артериального тур- вать до достижения давления на никета и в/в введения местного ане- 100 мм рт. ст. выше систолического стетика. Аналгезия и мышечная сла- артериального давления.

бость появляются быстро и бывают У взрослых 40 мл 0,5% прилока обусловлены преимущественно дей- ина вводят в течение 2 мин, внима ствием локальных анестетиков на тельно следя за тем, чтобы турникет периферические нервные окончания. оставался в раздутом состоянии.

Поверх прокладки на верхней ко- Аналгезия полностью достигается в нечности накладывается ортопеди- течение 10 мин, однако необходимо ческий турникет соответствующего информировать пациента о том, что размера. Должны быть закрыты все ощущение прикосновения в это вре соединения;

давление в камере сле- мя нередко сохраняется. Анестезио дует регулярно калибровать. В вену лог должен быть готовым к воз МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1 эффекты, такие как преходящее го ;

никновению интоксикации или тур ловокружение после расслабления |никетных болей на протяжении всей турникета, нередки. Препарат обла t хирургической процедуры. Турникет дает определенными фармакокине f не следует ослаблять в течение по тическими преимуществами при ;

меньшей мере 20 мин после инъек ВВРА (см. главу 14 том 1). Дозы, дии, даже если операция завершена.

t используемые при ВВРА, не приво Эта отсрочка позволяет препарату дят к развитию метгемоглобинемии.

j диффундировать в ткани, так что i плазменная концентрация не дости гает токсических уровней после ос- Нижняя конечность лабления турникета. Метод повтор ВВРА ноги может вызываться с по ного раздувания и сдувания манже мощью той же дозы прилокаина ты при ее расслаблении оказывает и тщательного позицирования тур небольшое влияние на плазменную никета на икре для профилактики концентрацию и не является необхо компрессии общего подошвенного димым нерва на шейке малоберцовой кости.

Повторная установка блока в те чение 30 мин ослабления турникета возможна при использовании 50% ЦЕНТРАЛЬНЫЕ НЕРВНЫЕ начальной дозы, так как некоторое БЛОКИ количество препарата остается в ко нечности. Билатеральные блоки мо- Термин спинальная анестезия мо гут осуществляться без превышения жет использоваться при описании максимума рекомендованных доз, всех форм центральной блокады, хо но предпочтительно делать это по- тя обычно он относится к интрате следовательно, а не одновременно. кальному введению местного анес тетика. Таким образом, более пред почтителен термин субарахнои Турникетные боли дальный блок (САБ). Метод как Боль может беспокоить пациента, таковой базируется на люмбальной если манжета остается раздутой бо- пункции, однако здесь необходимо лее 30-40 мин Она иногда облегча- знание факторов, влияющих на дли ется при раздувании отдельного тельность и выраженность анесте турникета, располагающегося ниже зии, а также опыт в ведении пациен первого, в области, ранее аналгези- та Экстрадуральный блок (называе рованной блоком;

первую манжету мый также эпидуральным) может затем расслабляют. Если улучшение выполняться в крестцовом отделе не наступает, то легкую общую ане- (каудальный блок), люмбальном, стезию следует предпочесть боль- грудном и шейном отделах, хотя шим и часто неэффективным дозам более часто применяется люмбаль опиоидов и седативных препаратов. ный блок. Через иглу, кончик кото рой располагается в экстрадураль ном пространстве, вводится раствор Выбор препарата местного анестетика.

Агентом выбора для этой процеду ры является 0,5% простой прилока- Физиологические эффекты САБ ин. Он впечатляюще безопасен при Дифференциальная блокада нервов отсутствии зарегистрированных ос новных реакций после его использо- По мере того как спинальный ане вания, хотя минимальные побочные стетический раствор распространя 1 2 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ется от места инъекции, его концен- Сердечно-сосудистая система трация изменяется вследствие пере Сердечно-сосудистые эффекты про мешивания со спинномозговой жид порциональны высоте блока и обус костью. Возникает дифференциаль ловлены денервацией тракта симпа ная блокада волокон, так как не тической иннервации (T1-L2). Это большие волокна блокируются сла вызывает расширение резистивных быми концентрациями раствора и емкостных сосудов, что приводит местного анестетика. Симпатиче к гипотензии. У пациентов с сохра ские волокна блокируются на уров ненным сознанием компенсаторная не двух сегментов выше сенсорной вазоконстрикция на уровне выше блокады. Моторная блокада имеет блока может почти полностью ком тенденцию блокироваться на два пенсировать эти изменения, поддер сегмента каудальнее верхнего уров живая тем самым артериальное дав ня сенсорного блока. Таким обра ление, но потеря сознания под дей зом, спинальный сенсорный блок на ствием небольших доз анестетиков уровне ТЗ ассоциируется с тоталь может выключить компенсацию с ной блокадой симпатической иннер последующей выраженной гипотен вации на уровне T1-L2.

зией.

Гипотензия увеличивается в сле Дыхательная система дующих условиях:

Низкий спинальный блок не оказы 1) в положении пациента с припод вает влияния на систему дыхания, нятым головным концом;

поэтому этот метод часто исполь 2) при любой степени гиповолемии зуется у пациентов с патологией (уже существующей или вызван дыхания.

ной операцией).

Моторная блокада, распростра няющаяся до корешков диафраг мальных нервов (СЗ-С5), вызывает Профилактика гипотензии апноэ.

Блок, достигающий уровня гру- Частота и выраженность гипотензии ди, вызывает потерю активности снижаются при ограничении высоты межреберных мышц. Это оказывает блока и особенно при сохранении некоторое влияние на дыхательный его ниже уровня симпатического объем (благодаря диафрагмальной снабжения сердца (Т1-Т5). Многие компенсации), однако отмечается авторы советуют использовать для выраженное снижение жизненной всех пациентов, подвергающихся эк емкости в результате значительного страдуральному блоку, положение уменьшения резервного объема вы- с опущенным головным концом (5 доха. Кроме того, блок на грудном 10) в течение всей операции. Такой уровне приводит к снижению минут- небольшой наклон оказывает слабое ного объема и давления в легочной влияние на уровень блока, но суще артерии, а также повышает дисба- ственно влияет на венозный возврат.

ланс вентиляция/перфузия, что обус- На практике часто предпринима ловливает уменьшение артериально- ются попытки минимизации гипо го напряжения кислорода (Ра о ). тензии во время САБ или экстраду Поэтому всем пациентам с высоким ральной анестезии с помощью спинальным блоком всегда требу- преднагрузки пациента 500 ется дыхание воздухом, обогащен- 1000 мл в/в раствора кристаллоидов ным кислородом. перед выполнением блока или во МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ время его действия. Введение таких ются первым предвестником симп объемов обычно не дает даже крат- томов гипотензии.

ковременного эффекта и чревато В случае возникновения тошноты развитием легочного отека у воспри- или отрыжки анестезиолог должен имчивых пациентов либо во время немедленно измерить артериальное процедуры, либо по окончании дей- давление и частоту сердечных сокра ствия блока и может привести к за- щений и предпринять соответствую держке мочи после операции. Для щие меры.

возмещения потерь крови и жидко стей и для предотвращения дегидра- Физиологические эффекты тации вводится соответствующая экстрадурального блока жидкость.

Физиологические эффекты экстраду Брадикардия может возникнуть ральной блокады аналогичны тако в следующих условиях:

вым при САБ. Однако здесь воз 1) под влиянием нейрогенных фак можны определенные различия, обу торов у пациентов с сохраненным словленные введением гораздо сознанием (т. е. вазовагальный больших объемов растворов анесте синдром);

тика, поскольку имеется значимая 2) вследствие блокады сердечных системная абсорбция местного анес симпатических волокон (Т1-Т4).

тетика и адреналина, если использу ется раствор, содержащий адрена Тщательное позиционирование лин.

пациента, поддержание нормально го объема циркулирующей жидко сти и, если требуется, использование Показания к проведению САБ фармакологических агентов (см. да лее) сводят к минимуму частоту ги- Блокада продуцируется более полно потензии. и при меньших дозах препарата, вве денного субарахноидальным путем, САБ не оказывает прямого влия чем это наблюдается при экстраду ния на почки или печень, но снижает ральной инъекции. Однако в Англии печеночный и почечный кровоток не принято использовать катетеры в при наличии гипотензии, связанной субарахноидальном пространстве и с высоким спинальным блоком.

поэтому трудно получить продол жительную анестезию (2-3 ч). САБ Система пищеварения наиболее подходит для операции в области ниже пупка, а в этом случае Блуждающий нерв несет парасимпа пациент может оставаться в созна тическую иннервацию ко всему ки нии. Операции в области выше пуп шечнику до ободочной кишки. Спи ка при наличии САБ, как правило, нальный или экстрадуральный блок требуют добавления общего нарко вызывает денервацию (пропорцио за для устранения неприятных ощу нальную высоте блока), и перевес щений во время манипуляций на парасимпатической системы приво внутренностях, которые передаются дит к усилению перистальтической по блуждающему нерву.

активности. Это рассматривается иногда как преимущество при опе Типы операций рациях.

Урология. САБ весьма пригоден Тошнота, отрыжка или рвота для урологических вмешательств, может иметь место у пациентов с со таких как трансуретральная про храненным сознанием и часто явля 130 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ сосудистых реакций на операцию статэктомия, однако следует пом (например, гипертензия, тахикар нить, что при операциях, требующих дия), которые могут быть нежела растяжения мочевого пузыря, не тельными, особенно у пациентов обходимо достижение уровня Т10.

с ИБС.

Операции в области промежности могут проводиться с большим удоб ством под периферической блока- Показания к экстрадуральной дой или каудальной анестезией. блокаде Гинекология. Минимальные про Показания к экстрадуральной ане цедуры, такие как дилатация и кюре стезии весьма широки в связи с ис таж, могут быстро выполняться при ключительной гибкостью этого ме уровне блока Т10. При обширных тода, который может быть адекват внутрибрюшных гинекологических ным в самых разных ситуациях.

операциях и при диагностической Длительность анестезии может быть лапароскопии обычно требуется до увеличена на столько, на сколько бавление легкого общего наркоза.

это требуется, посредством установ Акушерство. Быстрое начало ки катетера и использования метода САБ может иметь определенное повторных болюсов или постоянной преимущество в некоторых условиях, инфузии. Бупивакаин является пре однако это нивелируется высокой паратом выбора в случае примене частотой головной боли после люм ния одного из этих методов. Фарма бальной пункции у пациентов дан кокинетические свойства бупивакаи ной группы. Введение в практику на таковы, что при дозировках, не остроконечных игл для спинальной обходимых для поддержания адек анестезии снизило частоту головной ватной блокады, системная аккуму боли после люмбальной пункции, ляция препарата невелика, а риск что обусловило более широкое при интоксикации невысок. Экстраду менение САБ в акушерской прак рально могут использоваться мест тике.

ные анестетики или опиоиды, одна Любые хирургические процедуры ко последние более пригодны для на нижних конечностях или промеж обеспечения послеоперационной ности. Для пациентов с терапевтиче аналгезии и непригодны для опера скими проблемами методом выбора ций в большинстве случаев. Почти может быть низкий САБ, например все опиоиды успешно испытывались в ситуациях, перечисленных ниже.

экстрадурально.

1. Метаболические заболевания.

Сахарный диабет, тиреотоксикоз.

2. Респираторное заболевание. Противопоказания для САБ Низкий САБ не влияет на вентиля- и экстрадуральной анестезии цию и устраняет необходимость на Большинство противопоказаний яв значения анестетиков с депрессив ляется весьма относительным, но ными свойствами.

должны рассматриваться стажерами 3. Сердечно-сосудистое заболева как абсолютные;

они перечислены ние. Низкий САБ целесообразен у ниже.

пациентов с ИБС или застойной сер 1. Геморрагический диатез.

дечной недостаточностью, у кото рых небольшое снижение предна- 2. Гиповолемия.

грузки и постнагрузки может быть 3. Септические процессы в непо весьма благоприятным. САБ эффек- средственной близости от места тивен при профилактике сердечно- люмбальной пункции.

МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Таблица 5.1. Методы субарахноидальной блокады Верхний Позиция во вре- Объем уровень мя люмбальной раствора Тип блока пункции аналгезии Сидя в течение 1 мл (гиперба Седельный S рический) 5 мин Низкий грудной Т10-Т12 Сидя/на боку 3-4 мл" Высокий грудной Т4-Т6 Боковая декуби- 2-3 мл (гипер тальная барический) Сидя (сразу в положении на спине) Односторонний Невозможен при использовании гипербарического раствора, который действует на обе стороны после помещения пациента в положение на спине. Ги побарический раствор, например аметокаин, может использоваться, если пациент остается на столе в положении, когда пораженная сторона наверху (например, при полной замене тазобедренного сус тава) Раствор простого бупивакаина слегка гипобарический при температуре тела, поэтому возможную высоту блока трудно предсказать. Простой аметокаин, выпускаемый в ряде стран, является истинно изобарическим раствором и дает более предсказуемую высоту блока;

он часто используется в объеме 2 мл для достижения низкой блокады на грудном уровне.

4. Тяжелый стеноз сердечных Позиционирование пациента клапанов. Пациенты могут быть не способными компенсировать вазо- Люмбальная пункция для САБ мо дилатацию вследствие фиксирован- жет проводиться в положении паци ного минутного объема. ента сидя или на боку (рис. 5.4).

5. Преэклампсическая токсемия. Если предполагается трудная люм Экстрадуральный блок при этом со- бальная пункция, срединное положе стоянии может использоваться с ние позвоночника более доступно большим успехом, но содержание у пациентов в положении сидя. Тех тромбоцитов менее 100 х 10 /л ника люмбальной пункции у пациен обычно делает невозможным прове- тов в положении на боку описана дение экстрадуральной или субарах- в следующем разделе.

ноидальной анестезии.

Техника люмбальной пункции Методика САБ Для анестезиолога-правши пациента Методы субарахноидальной блока- позиционируют на операционном ды представлены в табл. 5.1. столе в левой боковой позиции. Спи на пациента должна находиться у края стола в вертикальном положе Венозный доступ нии (рис. 5.5, а). Сгибание позвоноч Перед проведением люмбальной ника открывает пространство между пункции необходимо установить в/в остистыми отростками в пояснич инфузию. ном отделе. Ассистент находится 1 32 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ перед пациентом, помогая в его по- на под некоторым углом к коже.

зиционировании. Анестезиолог дол- Прохождение через межостистую жен информировать пациента перед связку и желтую связку в спиналь началом каждой части процедуры. ный канал легко определяется при Линия между подвздошными использовании иглы 22-го калибра.

гребнями проходит через 4-й пояс- При наличии некоторого опыта эти ничный остистый отросток или по структуры вполне проходимы иглой межпозвоночному пространству;

26-го калибра, которую стремятся пункция проводится на уровне 3-го использовать все анестезиологи.

или 4-го позвонка. Соблюдается аб- При работе с этой иглой ввиду ее солютная стерильность (халат, пер- исключительной гибкости рекомен чатки, хирургические салфетки). Все дуется использовать проводник (иг препараты набираются в шприц из ла 19-го калибра). Спинальная игла стерильных ампул с двойным обер- вводится при латеральном располо тыванием и однократной стерилиза- жении канюли для минимизации по цией. Необходим набор спинальных слеоперационных спинальных голо игл (от 22-го до 26-го калибра). вных болей. При прохождении кон Кожа и подкожные структуры чика иглы в спинномозговой канал инфильтрируются раствором мест- удаляют стилет и наблюдают за ного анестетика с помощью неболь- продвижением СМЖ;

при использо шой иглы. Спинальная игла вводит- вании иглы с прозрачной канюлей ся по средней линии на половине это делать легче. В случае отсутст расстояния между остистыми отро- вия потока СМЖ осуществляется стками. При правильном позицио- осторожная аспирация.

нировании пациента игла направле- Тремя самыми важными причи T v Цп Нижняя точка Верхняя точка Женщины Гребень подвздошной Мужчины кости.?-*Х Рис. 5.4. Изгибы позвоночного столба в положении пациента на спине (а), на боку (б) и сидя (в).

МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1 3 Рис. 5.5. Введение местного анестетика в субарахноидальное пространство (а, б) Обратите внимание на горизонтальное положение иглы Отмечен третий поясничный межпозвоночный промежуток нами трудностей являются плохое позиционирование пациента, откло нение от средней линии при введе нии иглы и латеральное направле ние иглы. Этот последний недоста ток лучше всего виден со стороны (рис 5.6) и обычно заметен для на блюдателя, но не для анестезиолога, взгляд которого направлен только по линии иглы.

При получении СМЖ к игле про чно прикрепляют шприц с раство ром местного анестетика. Осторож ной аспирацией подтверждается рас положение иглы, и раствор вводится по 1 мл каждые 5 с. Аспирация по сле инъекции подтверждает, что кон чик иглы остается в правильном по- Рис. 5.6. Неправильное положение иглы во время люмбальной пункции при ложении. Иглу с проводником уда субарахноидальном блоке ляют и пациента поворачивают на спину.

быть гипербарическим (т.е. более плотным, чем СМЖ) при добавле Факторы, влияющие нии глюкозы. Специфическая плот на распространение раствора ность (СП) СМЖ составляет 1,004.

(табл 5 2) При добавлении глюкозы (5 или 6%) к местному анестетику получа Наиболее важным фактором, влия ющим на высоту блока, является ют раствор с СП 1,024 или выше.

плотность раствора, который может У пациента, остающегося в сидячем 10 1 3 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вора оказывает лишь небольшое Таблица 5.2. Факторы, влияющие на распространение гипербарического влияние на распространение. Ожире спинального раствора ние, беременность и высокое место инъекции являются минимальными Фактор Эффект факторами, повышающими высоту блока;

в таких случаях желательны Положение па- В положении сидя возни меньшие объемы. Барботаж и быст циента кает только промежност рая инъекция могут вызвать высо ный блок при условии ис пользования небольших кий блок, но при этом повышается объемов раствора непредсказуемость распростране ния.

Изгиб спины Стандартный объем (2 3 мл) вызывает распрост ранение блока до Т4. При Факторы, влияющие небольшом объеме (1 мл) блок может затрагивать на длительность анестезии лишь промежность, даже если пациента сразу же Продолжительность анестезии зави поворачивают на спину сит от используемого препарата и При стандартном объеме Доза препарата его дозировки. Добавление вазокон (2-4 мл) повышение дозы стрикторов к растворам анестетиков препарата увеличивает существенно увеличивает длитель скорее длительность анес тезии, нежели высоту бло- ность действия аметокаина (тетрака ка ина), широко применяемого в США, Минимальное влияние на Межпозвоночное однако это не распространяется на расстояние высоту блока другие агенты.

Ожирение Минимальное влияние на высоту блока;

у тучных Агенты пациентов отмечается тен денция к развитию более В Англии легко доступны только высоких блоков три агента для САБ. Простой 0,5% Скорость инъек- Быстрая инъекция делает бупивакаин является слегка гипоба ции более вариабельной вы соту блока ричным при температуре тела, что обусловливает непредсказуемое рас Барботаж Больше не применяется.

Делает более изменчивой пространение и высокую частоту не высоту блока адекватных блоков. Он используется в объеме 3-4 мл и действует 2-3 ч.

Гипербарический 0,5% бупивакаин положении в течение 5 мин после является гораздо более предсказуе инъекции 1 мл гипербарического ра мым и стабильно вызывает блок до створа, развивается седельный уровня пупка (обычно до Т5) в поло блок, влияющий только на промеж жении пациента на спине. Как и при ность. В противоположность этому использовании любого гипербариче у пациента, повернутого на спину ского раствора, чаще наблюдается сразу же после инъекции, блок раз гипотензия в связи с более высоким вивается на среднегрудном уровне.

уровнем симпатической блокады.

Для обеспечения распространения Объемы в 2-3 мл обычно обеспечи выше поясничного изгиба (см.

вают 2-3-часовую длительность рис. 5.4) рекомендуются несколько действия.

большие объемы.

Простой 2% лигнокаин обычно При использовании для САБ продуцирует аналгезию нижних ко обычных объемов раствора местно нечностей и промежности. При при го анестетика (2-4 мл) объем раст МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1 3 менении объемов в 3-4 мл продол- Таблица 5.3. Лечение гипотензии жительность действия составляет примерно 1 ч. 1. Опускание головы на 5 2. Поддержание объема крови 3. Частота сердечных сокращений, уд/мин Осложнения < 60 - атропин, 0,3 мг 60-80-эфедрин, 3 мг Острые осложнения > 80 - метоксамин, 2 мг 1. Гжотензия. При САБ можно ожидать выраженной гипотензии. тельный уровень седатация может Изменение положения тела пациен- стать чрезмерной с риском появле та (например, из положения на спи- ния дыхательной обструкции или ас не в положение на животе) может пирации. Зарегистрированные слу сопровождаться внезапным повыше- чаи остановки сердца при САБ мо нием уровня блока с последующим гут быть связаны с гипоксемией, воз распространением симпатической никающей аналогичным образом.

блокады. Это может иметь место даже через 15-20 мин. Лечение Послеоперационные осложнения (табл. 5.3) может не потребоваться;

умеренная гипотензия может способ- 1. Головная боль. Она чаще ствовать снижению операционной встречается у молодых, особенно в кровопотери и хорошо переносится акушерской практике. Она может большинством пациентов. Тяжелая возникнуть через 2-7 дней после или нежелательная гипотензия под- люмбальной пункции и сохраняться дается лечению внутривенными до 6 нед. Характерно усиление боли жидкостями или препаратами. Ис- в положении сидя, а также ее заты пользование больших объемов крис- лочная локализация и ограниченная таллоидов и коллоидов в этом слу- подвижность пациента. Частота бо чае не рекомендуется ввиду возмож- лей снижается при использовании ного появления послеоперационной игл небольшого диаметра и таком задержки мочи или циркуляторной расположении иглы, когда она пе перегрузки при прекращении дейст- нетрирует твердую мозговую обо вия блока. Однако необходимо быст- лочку в сагиттальной плоскости.

рое замещение кровопотери, а в Для лечения могут потребоваться случае предполагаемой кровопотери только простые анальгетики, но (например, при кесаревом сечении) иногда необходимо прибегнуть к предусматривается предварительное экстрадуральному пломбированию введение жидкости. Гипотензия ча- кровью. Частота появления спи сто сопровождается брадикардией;

в нальных головных болей не снижа таких случаях наиболее подходящим ется при сохранении пациентом по лечением является назначение эфе- ложения на спине в течение суток;

дрина (5-6 мг в/в). Может быть по- пациент должен оставаться в поло лезным атропин, но симпатомиме- жении на спине лишь до тех пор, тики обычно более эффективны, чем пока не закончится действие анесте ваголитики. зиологического блока и пока риск возникновения постуральной гипо 2. Передозировка. Она может тензии минимален. При тяжелых и иметь место в случае применения персистирующих болях можно про седативных препаратов перед прове вести экстрадуральное пломбирова дением САБ. При установке блока ние кровью, что осуществляется пу на предварительно удовлетвори 10* 136 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тем забора 20 мл аутокрови в асеп- кие состояния, сопровождающиеся тических условиях с последующим постоянным неврологическим нару экстрадуральным ее введением в шением или параплегией, наблюда том же межпозвоночном промежут- ются крайне редко.

ке, где выполнялась САБ. Инъекцию следует прекратить при появлении дискомфорта. Этот метод эффекти- Экстрадуральный блок вен в лечении головной боли и заме чательно свободен от побочных эф- Благодаря своей гибкости экстраду фектов. ральная аналгезия является, по-ви 2. Задержка мочи. Она может димому, наиболее широко использу быть связанной с хирургическим емым местным методом в Англии.

вмешательством. Введение больших Она может применяться при вмеша объемов в/в жидкости может повы- тельствах на позвоночнике (по всей шать частоту этого осложнения. его длине), а продолжительность аналгезии может подбираться с уче 3. Лабиринтные расстройства.

том нужд операции и послеопераци 4. Центральный нервный паралич.

онного обезболивания с использова Может наблюдаться паралич шесто нием катетерной системы.

го нерва, который обычно бывает временным. Это осложнение чаще Основные различия САБ и экст возникает при использовании боль- радурального блока показаны в ших игл. табл. 5.4.

5. Менингиты и менингизм. Дальнейшее распространение ме 6. Поперечный миелит и синдром тода связано с развитием методов конского хвоста в результате адге- экстрадурального введения опиои зивного арахноидита. К счастью, та- дов (см. главу 10, том 1).

Таблица 5.4. Различия между субарахноидальным и экстрадуральными блоками САБ Экстрадуральный блок Доза применяемого препарата Небольшая Минимальный Большая Возможна систем ная интоксикация после внут риск системной интоксикации рисосудистого введения или тотальная спинальная бло када после субарахноидаль ного введения Скорость начала действия Быстро, 2-5 мин для начала Медленно, 5-15 мин для на эффекта, 20 мин для макси- чального эффекта, 30-45 мин мального эффекта для максимального эффекта Интенсивность блока Обычно полная анестезия Часто неполная анестезия для всех сегментов Профиль блока Может быть дерматомным в Дерматомный первые несколько минут, но быстро появляется феномен пересечения спинного мозга Добавление вазоконстрик- Надежно увеличивает дли- Надежно увеличивает дли торов тельность блока при мето- тельность блока с лидо каине, но не при других пре- каином Может продлевать паратах блок при использовании бу пивакаина, но не у всех па циентов МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Оборудование Экстрадуральная анестезия обычно Рис. 5.7. Экстрадуральная игла Tuohy 16-го калибра проводится с помощью иглы Tuohy (рис. 5 7) Иногда имеет метки (по 1 см) и отверстие Huber, которое обеспечивает продвижение катетера вдоль длинной оси экстрадурально го пространства. Выпускаются од норазовые катетеры с одним отвер стием на кончике или с запаянным кончиком и тремя боковыми отвер стиями.

Методика Экстрадуральный блок может про водиться на любом уровне спинного мозга для обеспечения сегментарной анестезии в той или иной области, которая может быть предопределе на с умеренным успехом. Первона- Рис. 5.8. Техника потери сопротивления для чальный опыт следует приобретать идентификации экстрадурального при проведении люмбальных пунк- пространства Объяснения в тексте ций и лишь затем переходить к вы полнению процедур в областях, рас- ческому раствору хлорида натрия положенных выше уровня оконча- для определения экстрадурального ния спинного мозга. пространства Давление в экстрадуральном Пациент позиционируется, как пространстве обычно бывает субат- для САБ, и позвоночный уровень мосферным, особенно в грудном от- определяется по подвздошным греб деле, из-за коммуникации бескла- ням. Кожа и подкожные структуры панных вен между экстрадуральным третьего люмбального межпозво и внутриторакальным пространст- ночного пространства инфильтри вами. Некоторые старые методы руются по срединной линии раство идентификации экстрадурального ром местного анестетика. Для пе пространства (например, индикатор нетрации кожи используются ост Odom, баллон Macintosh) направле- рые иглы;

игла с закругленным кон ны на определение субатмосферного цом проходит через кожу, подкож давления в этом пространстве. Од- ные структуры и надостистую связ нако сейчас становятся все более ку. Основные причины возникаю популярными методы идентифика- щих трудностей аналогичны тако ции, основывающиеся на потере со- вым при САБ. После вхождения в противления инъекции воздуха или межостистую связку иглу оставляют раствора по мере продвижения кон- на месте. Стилет удаляют и к игле чика иглы через желтую связку прикрепляют 20-миллилитровый и вхождения в экстрадуральное про- пластиковый шприц, заполненный странство. Здесь описывается метод солевым раствором, после чего иглу срединного доступа с использовани- продвигают вперед осторожным ем потери сопротивления изотони- надавливанием на поршень. Необ 138 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ходим постоянный и надежный ного результата катетер фиксируют контроль за иглой во избежание ее к коже пациента пластырем и вводят внезапного продвижения вперед основную дозу.

(рис. 5.8). При пенетрировании иг лой желтой связки отмечается вне- Факторы, влияющие запная потеря сопротивления вве- на распространение дению жидкости, после чего иглу нельзя продвигать далее. Не следует Экстрадуральное распространение ротировать иглу после вхождения вариабельно, и начальная доза зави в экстрадуральное пространство, сит от клинической ситуации. Объем так как это повышает риск перфора- раствора оказывает относительно ции твердой мозговой оболочки. небольшое влияние на распростра нение, а повышение дозы местного анестетика с большей вероятностью Техника однократной инъекции пролонгирует длительность блока, Шприц с местным анестетиком при- нежели увеличивает распростране соединяется к экстрадуральной игле ние. Положение тела оказывает ми и после аспирации вводится тест-до- нимальное влияние на распростра за для определения ее внутрисосуди- нение, но у беременных пациенток стой или субарахноидальной лока- и у лиц старше 60 лет вероятность лизации. После соответствующей высокого блока при данной дозе паузы вводится оставшийся раствор локального анестетика может быть местного анестетика со скоростью, выше.

не превышающей 10 мл/мин;

при этом поддерживается вербальный Факторы, оказывающие влияние контакт с пациентом. на начало действия Быстрота появления эффекта увели Введение катетера чивается при повышении концентра Экстрадуральный катетер должен ции местного анестетика и при доба свободно проходить через иглу в эк- влении адреналина 1:200 000.

страдуральное пространство. Если катетер не проходит свободно, сле- Факторы, оказывающие влияние дует репозиционировать иглу, по- на длительность действия скольку насильственное введение ка тетера в экстрадуральное простран- Выбор местного анестетика имеет ство повышает вероятность его вну- существенное значение и прямо свя трисосудистой локализации. После зан с длительностью эффекта ане прохождения достаточного отрезка стезии. Концентрация препарата катетера (2- 3 см) в пространство иг- также оказывает определенное влия лу аккуратно удаляют поверх кате- ние;

более высокая концентрация бу тера. Удостоверившись в отсутствие пивакаина обеспечивает большую оттока крови или СМЖ по катетеру, продолжительность действия. В не к канюле иглы прикрепляют шприц котором роде это является отраже и проводят аспирационную пробу;

нием повышенной дозы, которая, если получена кровь или СМЖ, ка- как известно, увеличивает длитель тетер следует перенаправить в при- ность анестезии.

легающее пространство. Затем при- Добавление адреналина 1:200 соединяют фильтр и вводят тест-до- к лидокаину также пролонгирует эф зу. При получении удовлетворитель- фект.

МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ болей). При появлении головной бо Препараты ли может быть достаточным назна Лидокаин. Этот препарат использу- чение простых анальгетиков;

в слу ется в концентрации 1,5-2% с адре- чае их неэффективности осуществля налином 1:200 000 или без него. Без ется экстрадуральное пломбирова адреналина длительность действия ние кровью. Случайная тотальная составляет примерно 1 ч;

при ис- спинальная анестезия (см. ниже) ред пользовании растворов, содержа- ко имеет место, так как прокол твер щих адреналин, можно ожидать дой мозговой оболочки обычно бы большей длительности - примерно вает очевидным.

2-2,5 ч. 2. Тотальная спинальная анесте Бупивакаин. Этот агент выпускается зия. Она может иметь место, если в концентрации 0,25, 0,5 и 0,75%. большой объем раствора, использу Концентрация 0,75% больше не ре- емого для экстрадуральной анесте комендуется для использования в зии, вводится в субарахноидальное акушерстве. Повышение концентра- пространство. Это может вызвать:

ции ускоряет появление эффекта, а) глубокую гипотензию;

обусловливает более плотный блок б) остановку дыхания, потерю и более глубокий моторный блок (и, сознания и (вторично) расши следовательно, мышечную релакса- рение зрачков вследствие дей цию), а также увеличение длительно- ствия анестетиков на ствол сти анестезии. Блок, сохраняющийся мозга.

более 4 ч, может достигаться при Паралич ног должен предупре 0,75% концентрации раствора бу- дить врача о возможном субарах пивакаина. Добавление адреналина ноидальном введении. При исполь 1:200 000 пролонгирует аналгезию зовании тест-дозы необходимо ис 0,75% бупивакаином;

блок может следовать моторную функцию;

при сохраняться 6-8 ч. этом пациента просят приподнять ногу (целиком, а не голень или ступ ню), так как после САБ движение Осложнения пальцев может сохраняться в тече ние 20 мин (а возможно, и гораздо Внутриоперационные осложнения дольше). Следует отметить, что от носительно большие объемы раст 1. Прокол твердой мозговой вора местного анестетика, например оболочки. В опытных руках его час 10 мл 0,25% бупивакаина, могут тота составляет менее 0,5%. Это вводиться в субарахноидальное про обычно происходит при манипуля странство без появления спинальной циях иглой (а не катетером) и рас блокады у всех пациентов.

познается сразу же по появлению свободного тока СМЖ. Прокол При условии оказания немедлен твердой мозговой оболочки боль- ной и квалифицированной помощи шой экстрадуральной иглой приво- после тотальной спинальной блока дит к высокой частоте головных ды наступает полное восстановле болей. Если это произошло, экстра- ние. Соответствующий персонал и дуральный блок следует выполнить оборудование должны быть в нали в прилегающем пространстве и экст- чии перед проведением экстраду радурально ввести 0,9% солевой ральной анестезии и введением раст раствор со скоростью 40 мл/ч (в те- воров экстрадурально.

чение 36 ч после операции или родов 3. Массивный экстрадуральный для снижения вероятности головных блок и субдуральный блок. В отсут 140 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ствие субарахноидальной инъекции 3. Гепарин. Период полураспада может иметь место очень высокий в/в гепарина составляет 58-160 мин блок. Он может ассоциироваться с (в зависимости от дозы). При его синдромом Горнера. подкожном введении концентрация препарата в крови широко варьиру 4. Внутривенная интоксикация ет;

у некоторых пациентов значения (см. главу 14, том 1).

плазменной концентрации находят 5. Гипотензия.

ся в антикоагулянтном диапазоне.

6. Озноб.

В настоящее время использование 7. Тошнота/рвота. Это может САБ или экстрадуральной аналгезии быть обусловлено гипотензией или в случае назначения мини-доз гепа висцеральной манипуляцией у паци рина считается неблагоразумным.

ента с сохраненным сознанием.

4. Внутриоперационная гепарини зация. Проведение экстрадуральной Послеоперационные осложнения аналгезии и САБ нередко имеет пре 1. Головная боль вследствие про- имущества при многих сосудистых кола твердой мозговой оболочки. операциях, но рутинное использова ние гепарина теоретически несет в 2. Экстрадуральная гематома.

себе риск кровотечений в случае на Спинальный канал является ригид хождения катетера в экстрадураль ным мешком и нарастающая в нем ном пространстве. Точная степень гематома может сдавливать спин риска неизвестна, поскольку про ной мозг, что приводит к невроло спективные исследования требуют гическому повреждению, если толь оценки не менее 10000 случаев. В не ко компрессия не устраняется хирур которых больших сериях (3000 паци гически на очень ранних стадиях.

ентов) гепаринизация проводилась Декомпрессия в течение 6 ч вполне под экстрадуральной аналгезией без эффективна практически у всех паци формирования гематомы.

ентов, но через 12 ч сна почти пол ностью бесполезна.

3. Неврологические осложнения.

Каудальная анестезия Антикоагулянты и САБ или Каудальный блок включает введе экстрадуральная анестезия ние местного анестетика в экстраду ральное пространство через ворота 1. Пероральные антикоагулянты.

крестца для получения анестезии Прием антикоагулянтов следует крестцовых и копчиковых нервных прекратить заблаговременно перед корешков. Введение очень большого операцией, если планируется про объема для получения анестезии ведение САБ или экстрадуральной поясничных и грудных корешков у анестезии. Наиболее подходящая взрослых практикуется редко ввиду для данного пациента степень анти высокой частоты побочных эффек коагуляции зависит от соотношения тов и невозможности достижения риска, сопряженного с установлен достаточно высокого уровня блока.

ной антикоагуляцией и связанного При использовании нормального с характером операции, особенно объема каудальная блокада нечасто при опасности возникновения крово оказывает влияние на нижние конеч течения.

ности и не вызывает симпатической 2. Тромбоциты. Число тромбо блокады;

при этом риск прокола цитов в крови должно превышать твердой мозговой оболочки доволь 150 х 109/л.

МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ но низок. Анатомия весьма вариа бельна, и трудности возникают при близительно у 5% лиц.

Показания Каудальная анестезия подходит для операций на промежности (напри мер, геморроидэктомия). Регионар ная анестезия при операциях по по воду фимоза лучше достигается при пенильном блоке.

Методика Каудальная анестезия может прово- Рис. 5.9. Начальное положение иглы при диться у пациента в положении лежа каудальной анестезии Отмечен hiatus sacrahs на животе;

однако положение на ле вом боку обычно более приемлемо 1) пациента не надо поднимать при для пациента. Пальпация ниже сак- анестезировании;

рального отростка приводит к деп- 2) субпериостальная инъекция ощу рессии в воротах крестца на уровне щается пациентом;

S5, окруженного рожками крестца, 3) случайное в/в введение определя через который вводится игла. Через ется до получения пациентом кожу и крестцово-копчиковую связ- полной дозы.

ку вводится подкожная игла 21-го калибра под уголом 46 к головному концу (рис. 5.9). При пенетрации Профилактика осложнений мембраны игла погружается в канал Неправильное положение иглы. Инъ крестца, после чего она проводится екция в подкожную ткань приводит на 2-3 мм вдоль канала;

следует к ее набуханию от жидкости или помнить, что твердая мозговая обо к хирургической эмфиземе при вве лочка может простираться до S3.

дении 2-3 мл воздуха. Внутрикост Лидокаин (2%) с адреналином (или ное и субпериостальное введение без него), а также 0,5% бупивакаин приводит к выраженному сопротив являются подходящими агентами.

лению инъекции. Зарегистрированы У взрослых надежный блок аналь случаи пенетрации прямой кишки ной чувствительности вызывают и головки плода (в акушерской прак 10 мл раствора.

тике), однако этого не должно В сочетании с легким общим нар быть при тщательном выполнении козом каудальная анестезия обеспе метода.

чивает хорошие операционные усло Прокол твердой мозговой обо вия и отличную послеоперационную лочки. Он редко имеет место, од аналгезию. При таком комбиниро нако следует отказаться от прове ванном методе предпочтительно вы дения процедуры в случае полу полнение каудального блока перед чения СМЖ при аспирационной индукцией общего наркоза ввиду пробе.

следующих обстоятельств:

1 4 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКИ Блоки в области головы и шеи Это наиболее специфические блоки, которые осуществляются в глазной или пластической хирургии. Здесь описан только метод местной анес тезии при интубации в сознании.

Блоки, используемые при офтальмо логических операциях, обсуждаются в главе 8 второго тома.

Интубация в сознании Рис. 5.10. Перстнещитовидное введение Отмечены перстневидный хрящ и вырезка грудины Она может быть самым безопасным методом у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей или Блоки верхней конечности анамнестическими данными, указы вающими на трудности при интуба- Верхняя конечность весьма удобна ции. Желательна седатация мидазо- для проведения местных анестезио лом или комбинацией фентанила с логических методов, так как одно дроперидолом, если только нет опа- кратная инъекция позволяет блоки сности усугубления обструкции ды- ровать почти всю конечность. Под хательных путей. Может использо- кожный доступ к плечевому сплете ваться волоконно-оптическая или нию был впервые описан в 1911 г., ригидная ларингоскопия, но для но доступ, основанный на концепции проведения первого метода требует- нервного влагалища, более эффек ся значительный опыт. тивен.

Пациент сосет таблетку с бензо каином или его рот и глотка обраба- Анатомия плечевого сплетения тываются (из пульверизатора) 1% лидокаином. Клинок ларингоскопа Иннервация верхней конечности ис и трубка смазываются 4% лидокаи- ходит главным образом из плечево новым гелем. Этого может быть го сплетения, которое формируется достаточно для ослабленных паци- передними первичными корешками ентов, но у здоровых лиц необхо- от пятого до восьмого шейного и дима перстнещитовидная инъекция. первого грудного нервов. Корешки Через перстнещитовидную мембра- сплетения неоднократно разделяют ну вводится игла 25-го калибра ся и соединяются для формирования (рис. 5.10), и для подтверждения ее стволов, отделов, пучков и конечных положения аспирируется воздух. нервов (рис. 5.11). Корешки выходят Вводится 2 мл 2% лидокаина и игла из межпозвоночных отверстий и сразу же удаляется. Возникает силь- комбинируются в три ствола на пер ный кашель, благодаря которому вом ребре. Кожный ствол разделяет происходит распространение раст- ся на ключице на передний и задний вора. Общая доза лидокаина долж- отделы;

передние отделы снабжают на быть как можно меньше ввиду структуру сгибания руки, а задние быстрой абсорбции со слизистой иннервируют разгибатели. Отделы оболочки мембраны. рекомбинируются в три пучка, кото МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Рис. 5.11. Формирование плечевого сплетения.

рые окружают вторую часть подмы- тие простирается в подмышечную шечной артерии позади малой груд- область, что приводит к распростра ной мышцы и затем формируют нению введенного в оболочку раст терминальные ветви (рис. 5.12). вора вдоль линии сплетения. Окон Корешки лежат между передней чания кожного и глубокого нервов и средней лестничной мышцами и верхней конечности показаны на покрыты оболочкой, образованной рис. 5.13.

из предпозвоночной фасции, кото- Часть кожной иннервации верх рая разделяется для охвата лестнич- ней конечности исходит не из плече ных мышц. Это фасциальное покры- вого сплетения;

верхняя внутренняя 1 4 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Трапециевидная Акромиоторакальный ствол Первое ребро мышца Второе ребро Дельтовидная м г Кожно-мышечный нерв Подключичная артерия и вена Боковой и срединный грудной нервы Головная вена Малая грудная мышца Большая грудная мышца Большая грудная мышца пересечена и отогнута Боковая грудная артерия Срединный кожный - Нервы к передней зубчатой мышце нерв предплечья у Нервы к широчайшей мышце спины Срединный н Нижний подлопаточный н.

Плечевая артерия и вена \1 Срединный кожный нерв руки Локтевой н.

Рис. 5.12. Взаимосвязь плечевого сплетения и прилегающих структур.

Надключичный Боковой кожный н. плеча Межреберно-плечевой н.

Задний кожный н. плеча Срединный кожный н. плеча Задний кожный н.

предплечья Срединный кожный н.

предплечья Боковой кожный н.

предплечья Лучевой н.

Локтевой н.

Срединный н.

ЗАДНИЙ ПЕРЕДНИЙ Рис. 5.13. Дерматомная иннервация верхней конечности. Снаружи-иннервация кожи;

внутри-иннервация глубоких структур.

МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1 4 часть руки иннервируется межребер но-брахиальным нервом (Т2) и мо жет блокироваться отдельно, если турникет предполагается использо вать долго. Для более детального знакомства с анатомическим описа нием читателю рекомендуется обра титься к стандартным учебникам.

Подмышечный блок Позиционирование. Пациент нахо дится в положении лежа на спине с отведенной рукой не более чем на Рис. 5.14. Правильное положение и доступ 90 и локтем, согнутым не более чем при подмышечном блоке. Отмечена на 90 (рис. 5.14). Дальнейшее отве- подмышечная артерия.

дение руки с ее расположением за головой более удобно, но при этом натягиваются подмышечные сосуды лении;

венозный турникет бесполе и затрудняется проведение блока. зен для этих целей. После заверше Метод. Пальпируется подмы- ния инъекции руку поворачивают в шечная артерия на как можно боль- сторону пациента, продолжая под шем расстоянии. Кожу инфильтри- держивать давление пальцами. Этот руют местным анестетиком чуть вы- маневр может обеспечить дальней ше пальпирующего пальца. Иглу с шее распространение локального короткой заточкой вводят через эту анестетика за головку плечевой зону после пункции стандартной иг- кости.

лой 19-го калибра. Прикрепляют Межреберно-плечевой нерв бло нервный стимулятор, и иглу продви- кируется с помощью 5 мл раствора.

гают к верхушке подмышечной впа- Это может осуществляться без даль дины под углом, направляя ее вдоль нейшей пункции кожи перенаправле подмышечной артерии (но не пенет- нием иглы в подкожные структуры рируя артерию). При прохождении вокруг внутренней стороны руки.

иглы через фасциальную оболочку Недостатки и осложнения. Нача может слышаться щелчок. Стимуля- ло действия может задерживаться ция вызывает сгибание или разгиба- на 30-40 мин. Если мышечно-кож ние в области запястья или локтя. ный нерв не блокируется, то отсут При продуцировании этого явления ствует аналгезия латеральной сто достаточно низким током вводится роны руки. Пункция подмышечной раствор местного анестетика. артерии редко вызывает затрудне ния, однако она может привести к Для достижения стабильной бло образованию гематомы или непред кады подмышечных и мышечно намеренному внутрисосудистому кожных нервов, 'отходящих от обо введению. При пункции подмышеч лочки на уровне коракоидного от ной артерии не следует отказывать ростка, требуется 40 мл раствора ся от проведения блока;

раствор ме (для взрослого пациента). Во время стного анестетика вводится после инъекции и сразу после нее осуще пенетрации задней стенки артерии ствляется давление пальцами чуть и тщательного выполнения аспира дистальнее иглы для продвижения ционного теста. Изредка может раствора в проксимальном направ 146 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ иметь место повреждение нерва, этот доступ менее пригоден для опе обычно вследствие неправильного раций на кисти. Осложнения анало положения анестезируемой конечно- гичны таковым при надключичных сти или нераспознанного в после- блоках. Возможны также пункция операционный период компрессион- позвоночной артерии и прямая ин ного синдрома. траспинальная инъекция.

Надключичный блок Препараты Надключичный доступ к плечевому Желательно использование лидока сплетению предпочитается многими ина или прилокаина (1,5-2%) с до анестезиологами, а относительно бавлением адреналина 1:200 недавно описанный Winnie подклю- (или без него) или же бупивакаина чичный периваскулярный доступ по- (0,375-0,5%). Если требуются боль вышает безопасность этого метода. шие объемы, применяются более разведенные растворы.

Преимущества. Начало действия может наблюдаться уже через 10 15 мин;

аналгезия всей руки более Блоки туловища вероятна, причем для взрослых дос таточно 25-30 мл раствора. Межреберный и паравертебральный Недостатки. Риск пневмоторакса блоки имеют потенциально важное присутствует всегда, но в опытных значение в абдоминальной и груд руках его степень весьма невысока. ной хирургии, однако при их выпол Паралич диафрагмального нерва, нении неопытным персоналом име по-видимому, возникает часто, но ется серьезный риск возникновения обычно он бывает асимптоматич- пневмоторакса. Паравертебральный ным. Однако подключичный блок блок является относительно труд является методом выбора в случае ной процедурой. Эти методы подхо уменьшения респираторного резер- дят только для достаточно опытных ва. В случае выполнения двусторон- анестезиологов и поэтому не рас него блока один из них должен про- сматриваются далее.

водиться по аксиллярному доступу.

Паралич возвратного гортанного Местный блок при операциях нерва может привести к осиплости. по поводу грыжи Довольно часто имеет место симпа тический блок, приводящий к синд- Иннервация паха осуществляется в рому Горнера. Субарахноидальное основном межреберным (Т12), под или экстрадуральное распростране- вздошно-подчревным (L1) и под ние раствора местного анестетика вздошно-паховым (L1) нервами. Их возможно, но весьма редко. блокада обеспечивает вполне доста точную послеоперационную аналге зию, однако во время операции в Межлестничный блок случае применения только одного анестетика обычно требуется допол Этот блок выполняется при самом нительная инфильтрация, особенно высоком доступе к плечевому спле в области пахового кольца и грыже тению и может быть наиболее при вого мешка.

годным при проксимальных вмеша тельствах на верхней конечности. Иглу вводят на 1,5 см медиаль Блок С8 и Т1 может вызвать опре- нее и ниже верхней передней подвз деленные затруднения, ввиду чего дошной ости. Апоневроз наружной МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1 4 четании с легкой общей анестезией косой мышцы легко определяется и обеспечивает хорошую послеопе с помощью иглы для регионарного рационную аналгезию. Однако бо блока: игла продвигается вперед.

лее простой метод состоит в нане Местный анестетик (15 мл) вводят сении лидокаинового геля на рану глубоко по отношению к апоневро с регулярными (4-6-часовыми) ин зу, вниз к внутренней поверхности тервалами в послеоперационный пе подвздошной кости между слоями риод.

мышц живота. Последующая инъек ция 5 мл раствора производится поверхностно по отношению к апо- Блоки нижней конечности неврозу наружной косой мышцы ме На практике блоки нижней конеч диальнее этой точки. Подходящим ности выполняются менее часто, чем препаратом для послеоперацион блоки верхней конечности, по следу ной аналгезии является 0,5% бупи ющим причинам:

вакаин.

В некоторых центрах локальная 1) невозможность блокирования инфильтрация применяется рутинно всей нижней конечности посред как единственное анестезиологиче- ством однократной инъекции;

ское воздействие и может быть ме- 2) значительно проще обеспечить тодом выбора в тяжелых случаях субарахноидальную или экстра или в отделениях хирургии одного дуральную анестезию;

дня, но лишь при условии прове- 3) у анестезиологов существует пред дения процедуры опытным хирур- убеждение, что блоки нижней ко гом, хорошо владеющим данной нечности трудны и ненадежны.

техникой.

Однако новые подходы к перифе рическим блокам нижней конечно Блок полового члена сти значительно упростили выпол нение процедуры;

блоки, рассмат Тыльные нервы полового члена от риваемые ниже, могут проводиться ходят от срамного нерва и блокиру стажерами.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |    Книги, научные публикации