Всемирная организация здравоохранения определяет ожирение как избыток жировой ткани, который достаточно велик, чтобы увеличить риск: заболеваемости, изменений в физическом, психическом, социальном благополучии или смертности.
Избыточная масса тела и ожирение определяются для детей в возрасте от 5 до 19 лет следующим образом: избыточная масса тела — это возрастной ИМТ, превышающий медианный ГР ВОЗ более чем на 1 стандартное отклонение; а ожирение — это ИМТ, превышающий медианный GR ВОЗ более чем на 2 стандартных отклонения.
В соответствии с определением ожирения, лучший способ диагностировать заболевание – измерить процентное содержание жира в организме. McCarthy и др. опубликовали эталонные кривые процентного содержания жира в организме детей европеоидной расы в возрасте 5-18 лет. с помощью биоимпеданса. 2-й, 85-й и 95-й процентили для возраста и пола считаются пороговыми значениями для гипожира, гипержира и ожирения соответственно. 50-й процентиль для мальчиков составляет 15,6% в возрасте 5 лет, увеличивается до 20,8% в возрасте 11 лет и снова снижается до 15,4% в возрасте 18 лет. Для девочек 50-й процентиль составляет 18% в возрасте 5 лет и постепенно увеличивается до 24,6% в возрасте 18 лет. Кроме того, было обнаружено, что окружность талии, мера центрального ожирения, более сильно коррелирует, чем ИМТ, с некоторыми осложнениями, такими как резистентность к инсулину,
Современные методы лечения сосредоточены в основном на ограничении потребления калорий, но эффективность этого подхода остается низкой. Лучшее понимание патофизиологии ожирения будет иметь важное значение для лечения ожирения и его осложнений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА И ОЖИРЕНИЯ У РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ НАСЕЛЕНИЯ
За последние 30 лет в населении мира наблюдается значительный рост распространенности избыточной массы тела и ожирения в детской популяции. На основании исследований, проведенных в различных регионах мира, подсчитано, что число людей с ожирением в возрастной группе до 18 лет утроилось за последнее десятилетие 20-го века. В отчетах говорится, что 15,8% девочек и 15% мальчиков будут иметь избыточный вес и ожирение, в том числе 3,7% девочек и 3,6% мальчиков. В настоящее время около 400 000 человек диагностированы в развивающейся популяции. новых случаев избыточного веса и ожирения в год. Также в Польше число педиатрических пациентов растет в геометрической прогрессии.
Выделяют три основные группы факторов, влияющих на энергетический баланс, а значит и на постоянную массу тела, — гомеостатические, экологические и поведенческие процессы. Они тесно связаны..
Знания, полученные за последние три десятилетия об этиологических гомеостатических механизмах, лежащих в основе ожирения, создали основу, которая подчеркивает энергетический дисбаланс и нейрогормональную дерегуляцию, которые жестко регулируются аутофагией.
Многочисленные структуры мозга участвуют в регуляции аппетита и расхода энергии. По-видимому, ключевую роль в этом вопросе играет гипоталамус, особенно его вентромедиальные, аркуатные, паравентрикулярные и дорсомедиальные ядра, продуцирующие нейропептиды. В значительной степени сигналы, участвующие в регуляции потребления пищи, энергетического баланса и массы тела, интегрируются централизованно в аркуатном ядре гипоталамуса, в дорсальной части ствола мозга и в частях коры и лимбической системы. Два разных типа нейронов в аркуатном ядре участвуют в нейронном контроле потребления энергии, и именно они вносят вклад в контроль энергетического гомеостаза. Один тип нейронов вырабатывает нейропептид Y и пептид, родственный агути, которые стимулируют потребление пищи.
Нейрогормональная регуляция аппетита, состава тела и гомеостаза глюкозы опосредована гормонами, секретируемыми жировой тканью, эндокринными железами и энтероэндокринными клетками.Существует целый ряд гормонов, являющихся посредниками между вышеперечисленными структурами и головным мозгом. Они были сгруппированы в два класса соединений периферических анорексогенных веществ, вызывающих отмену потребности в приеме пищи, например из желудочно-кишечного тракта.
Уровни этих гормонов меняются во время голодания, после еды, а также когда люди с ожирением теряют вес в результате операции, диеты или физических упражнений. Потеря веса, вызванная диетой, приводит к долговременным отрицательным изменениям уровней вышеперечисленных веществ, что, к сожалению, в некоторой степени является причиной повышенного аппетита и набора веса после снижения веса.. В то время как программы упражнений изменяют реакцию в другом направлении, повышается чувство сытости, а вес снижается и поддерживается. Его необратимая потеря, достигнутая в результате бариатрической хирургии, может быть частично связана с благоприятными изменениями кишечных гормонов. Кроме того, существует проблема устойчивости рецепторов к факторам насыщения, например к лептину. Однако у некоторых подростков наблюдается дефицит лептина, и его прием способствует процессу похудения.
Гипоталамус также интегрирует сигналы от «гедонических» путей вознаграждения в кортико-лимбической системе, связанных с вкусовыми качествами пищи. Такие пути гедонистического вознаграждения могут доминировать в гомеостатической системе и усиливать желание потреблять продукты, богатые энергией, несмотря на физиологическое насыщение и полные запасы энергии. Несколько систем нейротрансмиттеров в мозге, включая дофаминергические, опиоидергические и каннабиноидные механизмы, играют важную роль в путях вознаграждения и опосредуют стремление к удовольствию от еды. На нейронах центра голода и насыщения имеется множество рецепторов, которые модулируют их активность. Интересно, что у людей с ожирением наблюдалось снижение дофаминовых рецепторов D2 в полосатом теле.
Недавние сообщения показывают интегральную роль, которую липиды играют в регуляции функции и фенотипа макрофагов и Т-лимфоцитов.В состояниях переедания или ожирения повышается уровень липидных медиаторов, которые регулируют приток и активацию воспалительных макрофагов. и лимфоциты. В результате в гипоталамусе начинает тлеть воспаление, опосредованное глиальными клетками, что может привести к изменениям функции нейронов и нарушению реакции на лептин и всасывание пищи.
Ожирение требует трехэтапного терапевтического подхода. Основой является доказательная модификация образа жизни, включая диету, физическую активность и изменение привычек. Фармацевтика на втором уровне. Было показано, что третий этап, бариатрическая хирургия, является эффективным методом лечения подростков с тяжелым и умеренным ожирением.
Ключевым фактором профилактики ожирения у детей является грудное вскармливание в первые месяцы жизни. С каждой дополнительной неделей грудного вскармливания вероятность ожирения в возрасте 2 лет снижалась на 0,82% [95% ДИ от 1,8% до 0,1%]. Точно так же на каждую дополнительную неделю, в течение которой ребенок находился исключительно на грудном вскармливании, вероятность ожирения снижалась на 0,66% [95% ДИ от 1,4 до 0,06%].
В первые годы жизни ребенка, когда формируются гормональные оси, не рекомендуется включать в рацион ребенка продукты с высоким гликемическим индексом, например сладости. Пища должна обеспечивать только необходимое количество калорий, суточную дозу нельзя превышать. Начальной целью при ожирении является снижение массы тела на 5-10% в течение первых 6 месяцев лечения.
При лечении ожирения потеря веса зависит в первую очередь от снижения общего потребления калорий, а не обязательно от пропорций углеводов, жиров и белков в рационе. Исследования показали, что такая диета, благодаря индивидуальному подходу и учету личных и культурных предпочтений пациентов, быстрее приносит желаемый эффект и не снижает качество жизни. Конечно, в условиях сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета рекомендуется сбалансированное питание. Краеугольным камнем помощи пациентам с ожирением является помощь им в выборе более здоровой пищи и физической активности, что приведет к чистому отрицательному энергетическому балансу.
В дополнение к снижению калорийности рациона пациентов следует поощрять к расходованию энергии. Согласно отчетам, физические упражнения необходимы для снижения веса, а повседневной деятельности недостаточно для достижения значительного эффекта потери веса.
Увеличение времени, проводимого за мультимедийными устройствами или экранами компьютеров, и сокращение времени сна коррелируют с ожирением. Просмотр телевизора — это не только малоподвижный образ жизни, но и возможность непреднамеренного жевания и воздействия рекламы продуктов питания, что приводит к неблагоприятным предпочтениям в еде.
Кроме того, следует учитывать употребление слишком больших порций и негативное влияние рекламы продуктов питания.
Потеря веса, достигнутая только за счет изменения образа жизни, часто ограничена и ее трудно поддерживать. Это связано не только с повышенным аппетитом после потери жира, но и с замедлением метаболизма в состоянии покоя, что непропорционально тому, что можно было бы ожидать, исходя из изменений в составе тела. Клинические исследования показывают, что у людей с ожирением низкий уровень окисления жиров, в частности, подавление окисления жиров после еды, что может дополнительно объяснить склонность к эффекту йо-йо. Тем не менее диета на самом деле снижает тягу к продуктам с высоким содержанием жиров и углеводов.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ ОЖИРЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ
На траектории развития человека бывают критические моменты, когда воздействие стресса или травмы приводит к изменениям в развитии нервной системы. Учитывая, что одних только эффектов диеты и физических упражнений недостаточно для поддержания здорового веса в долгосрочной перспективе, становится ясно, что проблема является более сложной и что ожирение можно рассматривать как нейробиологическое заболевание с психологическим компонентом. Младенчество и раннее детство — один из наиболее чувствительных периодов развития мозга. Была показана связь между стрессом или травмой в первый год жизни и более высокой реактивностью кортизола во взрослой жизни. Система стресса тесно связана с метаболизмом, глюкокортикоидами, как конечные эффекторы оси HPA они стимулируют аппетит. В результате это приводит к плейотропной ориксогенной стимуляции гипоталамуса и развитию дислипидемических нарушений. Кроме того, происходит секреция катехоламинов, интерлейкина-6, с повышенной концентрацией инсулина, что приводит к развитию ожирения, инсулинорезистентности и метаболического синдрома. Исследования показали, что повышенный уровень кортизола и катехоламинов может приводить к изменениям в развитии мозга посредством механизмов ускоренной гибели нейронов, задержки миелинизации или аномальной возрастной потери синапсов. Важным открытием является то, что у детей, находящихся под опекой, где преобладали близость и безопасность, несмотря на травмы, ось HPA была буферизирована в более поздние годы жизни. Было высказано предположение о влиянии путей окситоцина на модуляцию действия гормонов стресса. Большинство маленьких детей проявляют естественную реакцию потери аппетита в ответ на негативные эмоции. Эмоциональное переедание также происходит в переходный период между детством и взрослой жизнью, возможно, в результате активации эстрогена.
Некоторые исследования подтверждают, что в результате травм и стрессов в первые годы жизни происходят нейробиологические изменения, в результате которых возникает дисбаланс ГГН-оси в другую сторону, чем интуиция, у таких людей регистрируется гипокортицизм в ответ на трудности. Это может соответствовать феномену эмоционального переедания среди подростков и взрослых.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препараты для похудения усиливают поведенческие стратегии, ведущие к отрицательному энергетическому балансу. Большинство препаратов для похудения влияют на аппетит и, таким образом, способствуют соблюдению диеты.
Информация об эффективности и безопасности препаратов для снижения веса у детей ограничена. Есть шесть различных лекарств, которые используются для лечения ожирения. Фентермин/топирамат ER является наиболее эффективным препаратом против ожирения, доступным для взрослых. Медикаментозная терапия многообещающа, но очень ограничена в педиатрической популяции.
Исследования по применению лекарственных препаратов при лечении ожирения у подростков ведутся очень интенсивно, в настоящее время проводится более 480 клинических испытаний, из них около 20 касаются фармакотерапии. В течение многих лет единственным доступным вариантом лечения был орлистат, который не пользовался популярностью из-за побочных эффектов и низкой эффективности. В свете последней информации о патофизиологии заболевания фармакологические вмешательства оправданы. Результаты одного клинического исследования показали, что у подростков с ожирением применение лираглутида в сочетании с изменением образа жизни приводило к значительному снижению стандартного отклонения ИМТ, но в большей степени, чем при применении плацебо. Другие исследования были сосредоточены на фенерамине и топирамате. комбинация которых привела к статистически значимой потере веса и, что наиболее важно, к удовлетворительному профилю безопасности. Бупропион в сочетании с налтрексоном повышает его эффективность, снимая ингибирование нейронов РОМС по принципу обратной связи. Кроме того, они влияют на потребление пищи и массу тела через систему вознаграждения. Недавно была доказана его эффективность у взрослых и признана его безопасность, но среди педиатрических пациентов до сих пор нет единого мнения. Кроме того, они влияют на потребление пищи и массу тела через систему вознаграждения. Недавно была доказана его эффективность у взрослых и признана его безопасность, но среди педиатрических пациентов до сих пор нет единого мнения. Кроме того, они влияют на потребление пищи и массу тела через систему вознаграждения. Недавно была доказана его эффективность у взрослых и признана его безопасность, но среди педиатрических пациентов до сих пор нет единого мнения.
Эндокринопатия, моногенные синдромы и другие генетические синдромы составляют небольшой процент ожирения у детей и подростков.
Эта среда с высоким уровнем стресса стимулирует компенсаторное потребление пищи. Обязательство, связанное с изменением режима питания и поддержанием регулярной физической активности среди подростков посредством родительской заботы и социальной поддержки в естественной среде, такой как
таких как услуги по уходу на дому, в школе или после школы, является наиболее важным в предотвращении ожирения. Учитывая, что это период бурных изменений в психической жизни подростка, в котором снижается роль родительского авторитета, контроль пищевых привычек является большой задачей для педагогов. Кроме того, во многих школах до сих пор не хватает квалифицированной психологической помощи, которую могли бы получить молодые люди, и таким образом пытаются решить проблему, способствующую развитию расстройств пищевого поведения.
Подросткам, страдающим ожирением, показана когнитивно-поведенческая терапия, при которой можно сосредоточиться на обучении правильному выражению эмоций и внедрении здоровых привычек, связанных с питанием, физической активностью и ритмом сна и бодрствования.
Препараты для похудения усиливают поведенческие стратегии, ведущие к отрицательному энергетическому балансу, и без них цель часто не достигается. Однако доступ к фармакологической терапии для подростков в Польше затруднен, потому что это возможно благодаря клиническим испытаниям, которые отсутствуют в Польше для этого заболевания.