Оглавление

Задача №1

При проведении ЭКМП экспертом качества медицинской помощи установлено следующее:

Принципиальное расхождение диагноза при поступлении и заключительного клинического.
Отсутствие части формализованных записей в первичной медицинской документации (истории болезни) подтверждающих правильность избранной лечебно-диагностической технологии.
Нарушение в тактике лечения, предусмотренного стандартами и клиническими рекомендациями.
Результат лечения:
Выписан с улучшением
Удлинен срок пребывания в стационаре (в соответствие со стандартом или средним, сложившимся в регионе по данной нозологической форме)

Вопросы:

Какие из приведенных экспертом положений можно отнести к дефектам оказания МП?

В данном случае к дефектам оказания МП можно отнести установленный п. 3.2 Приложения 8 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230[1] «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи» приведших согласно п. 3.2.2 того же документа к «к удлинению сроков лечения сверх установленных».

2. На какие этапы лечебно-диагностического процесса оказали воздействие установленные факторы?

Установленные факторы оказали воздействие на этапы диагноза и лечения.

3. Составьте заключение о качестве МП в данной ситуации, основанное на причинно-следственных связях выявленных отклонений.

На основании проведенных исследований по представленным материалам и документам, и в соответствии с поставленным вопросом, можно прийти к следующему заключению:

1. При поступлении было диагностировано заболевание, что подтверждается имеющимися данными в записях

2. В медицинской карте стационарного больного не имеется последовательных записей наблюдений, а также части диагностических и лабораторных исследований.

3. В связи с тем, что заключительный клинический диагноз принципиально отличается от поставленного при поступлении больного диагноза, есть основания утверждать, что в медицинском учреждении неправильно проведена диагностика заболеваний, а при выявлении ошибке не были приняты дополнительные меры к незамедлительному дополнительному обследованию больного при помощи специальных диагностических устройств.

4. В истории болезни отсутствуют записи наблюдения пациента, а также нет результатов лабораторных исследований и назначений, в соответствии с ними, подтверждающими правильность выбранного диагноза и сделанных назначений.

5. Отсутствие обоснования диагноза по результатам проведенного обследования привело к необоснованному назначению терапии исходя из предполагаемого при поступлении диагноза, что привело к ухудшению состояния большого и удлинению срока пребывания в стационаре (в соответствие со стандартом или средним, сложившимся в регионе по данной нозологической форме).

Учитывая вышеописанное можно сделать следующий вывод:

При изучении медицинских документов выявлены дефекты оказания медицинской помощи:

1. Не проведено полноценное обследование больного.

2. В организации лечебного процесса выявлены серьезные недостатки.

3. Выявлен дефект диагностики (так как в процессе оказания медицинской помощи основное заболевание не распознано, проведена слишком поздняя диагностика заболевания).

4. Нарушения в тактике лечении, предусмотренными стандартами и клиническими рекомендациями, способствовали ухудшению состояния больного.

Учитывая вышеописанное можно констатировать: объем оказанной в медицинском учреждении медицинской помощи не соответствовал тяжести состояния больного и привел к наступлению нежелательных последствий для пациента удлинения сроков пребывания в стационаре.

4. Какие финансовые санкции Вы предъявите к МО, за медицинскую помощь ненадлежащего качества, в соответствие с принятым в системе ОМС перечнем документов.

За дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи должны быть наложены финансовые санкции: уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 [2].

Задача №2

При проведении медико-экономической экспертизы специалист-эксперт установил следующие факты:

Укорочение сроков госпитализации более чем на 50% при сравнении с МЭС.
Несоответствие объема проведенных дополнительных обследований для обоснованной верификации диагноза и выбора рациональной тактики лечения.
При углубленной медико-экономической экспертизе формализованные записи в истории болезни подтверждают удовлетворительное состояние больного с момента поступления в стационар.

Вопросы:

Достаточно ли приведенных данных для принятия решения об обоснованности госпитализации? Обоснуйте Ваш ответ.

Приведенных данных достаточно для принятия решения об обоснованности госпитализации. Во первых: углубленная медико-экономическая экспертиза формализованных записей в истории болезни подтвердила удовлетворительное состояние больного с момента поступления в стационар, что указывает на то, что ему могла быть оказана помощь амбулаторно. Дополнительной характеристикой служит укорочение сроков госпитализации более чем на 50% при сравнении с МЭС. Наконец, при пребывании в стационаре не был достаточным объем проведенных дополнительных обследований для обоснованной верификации диагноза и выбора рациональной тактики лечения. То есть в самом медицинском учреждении процесс диагностики и лечения поставлен нечетко.

По совокупности данных признаков можно сделать вывод, что обоснованность госпитализации сомнительна.

2. Если ответ на первый вопрос «да», то какие финансовые санкции необходимо предъявить МО?

Согласно пункту 3.7. Приложения 8 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара является дефектом оказания медицинской помощи.

За оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф и ей могут отказать (уменьшить) оплату медицинской помощи по данному случаю.

Задача №3

Вы председатель врачебной комиссии стационарного лечебно-профилактического учреждения. Какие подкомиссии вы считаете необходимым создать в составе врачебной комиссии своего учреждения? Обоснуйте свои предложения.

Решение:

Согласно п. 6 Приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» в зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии[3]. То есть вопрос создания подкомиссий увязан с поставленными задачами, структурой медицинской организации и решением ее руководителя. Примем во внимание, что на сегодня в районах и городах функционируют стационарные лечебно-профилактические учреждения, которые объединяют функции стационара и амбулатории.

Я считаю необходимым создание следующих подкомиссий:

Врачебная подкомиссия врачебной комиссии по амбулаторно – поликлинической службе.

Эта служба является основным звеном лечебно-профилактической работы, ее правильное функционирование отражается на уменьшении количества госпитализаций, удешевлении помощи, возрастании ее качества, так как своевременное выявление болезни является решающим фактором лечения.

Врачебная подкомиссия врачебной комиссии по по детской поликлинике.

Оказание медицинской помощи детям обладает особой спецификой, поэтому нужен особый надзор за правильностью оказания медицинских услуг детям. Ведь согласно п.4 Приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н врачебная комиссия осуществляет принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации.

Врачебная подкомиссия врачебной комиссии по акушерско – гинекологической помощи.

Оказание акушерско – гинекологической помощи – очень важный и специфический участок работы стационарного медицинского учреждения. Чтобы иметь здоровых детей, важно поощрять здоровье женщин и их семей с момента рождения ребенка до достижения совершеннолетия. Пренатальная помощь и руководство имеют важное значение для здоровья женщин и плода и для эмоциональной подготовки семьи к рождению.

Врачебная подкомиссия врачебной комиссии по стационару.

Создание такой подкомиссии естественно, так как стационар, судя по названию является самым важным направлением деятельности стационарного лечебно-профилактического учреждения.

Таким образом, создание данных четырех подкомиссий охватит функционально все виды деятельности учреждения, по крайней мере универсального стационарного лечебно-профилактического учреждения.

Задача №4

Вы член врачебной комиссии амбулаторно-поликлинического учреждения. Председатель врачебной комиссии поручил вам разработать план экспертизы качества медицинской помощи в своем учреждении. Предложите основные мероприятия плана, обоснуйте предложения.

Решение:

Основные мероприятия плана экспертизы качества медицинской помощи амбулаторно-поликлинического учреждения

№ п/п	Направление деятельности	Обоснование мероприятия
1.	Создание врачебной подкомиссии при врачебной комиссии	Поскольку качество медицинской помощи амбулаторно-поликлинического учреждения является главным фактором улучшения услуг данного амбулаторно-поликлинического и данной врачебной комиссии этого учреждения, то логично создание соответствующей подкомиссии, которая будет реализовывать пункты плана учреждения
2.	Организация и проведение мероприятий внутреннего контроля по диагностике состояния качества медицинской помощи «как есть?» в и поликлиническом отделении	Для того, чтобы координировать дальнейшие мероприятия необходима четкая картина состояния качества медицинской помощи амбулаторно-поликлинического учреждения согласно существующим нормативам
3.	Рассмотрение претензий (обращений) граждан по вопросам организации и качества лечения в амбулаторно-поликлиническом учреждении, провидимых им лечебно-диагностических мероприятий, а также лекарственного обеспечения	При наличии претензий или обращений граждан реально достаточно быстро составить представление о направлениях, где есть проблемы с качеством организации лечения в амбулаторно-поликлиническом учреждении
4.	Проверка качества отбора пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи	Удовлетворение потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи является важный элемент долгосрочной стратегии здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, поэтому медицинское учреждение при формировании представления о качестве своих услуг должно удостовериться в надлежащем качестве отбора пациентов.
5.	Проверка качества работы скорой медицинской помощи	Цель скорой медицинской помощи — предоставить лечение тем, кто нуждается в неотложной медицинской помощи, поэтому ее качество будет свидетельствовать о возможности учреждения оказывать неотложные медицинские услуги.
6.	Проверка качества отбора пациентов для получения лечения по программе «Обеспечения необходимыми лекарственными препаратами» с выдачей рекомендаций для медицинских организаций	В данном случае необходима проверка деятельности участковых врачей, которые делают назначения по этой программе
7.	Проверка качества оказания акушерско – гинекологической помощи	Работа по обеспечению медицинской помощью матери и ребенка — это императив деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения. Качество такой помощи также имеет огромные социально-экономические последствия и является одним из важнейших приоритетов развития системы здравохранения.
8	Проверка качества оказания педиатрической помощи	Следует убедиться, что врачи и медицинские бригады в детском отделении поликлиники принимают лучшие решения

Задача № 5

Эксперт качества медицинской помощи К, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, в ответ на приглашение СМО к проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи присылает отказ.

Через две недели СМО обращается к эксперту К повторно с предложением проведения другой целевой экспертизы качества медицинской помощи. Опять получает отказ, который не подтверждается уважительными причинами.

Через 10 дней опять СМО обращается к данному эксперту и опять получает отказ, не подтвержденный уважительными причинами.

СМО обращается в территориальный фонд с жалобой на эксперта К.

Какие меры воздействия на эксперта качества медицинской помощи может принять территориальный фонд, если эксперт не изъявляет желания выйти из реестра, обосновать все возможные варианты мер воздействия.

Решение:

Решение: деятельность эксперта качества медицинской помощи в российском законодательстве недостаточно урегулирована, так как нет достаточного нормативного регулирования его статуса. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) издал Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования»[4], которые были разработаны в целях реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», которым и регулируется процессуально деятельность эксперта качества медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи ведется согласно пункта 9 части 7 статьи 34 Федерального закона Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[5].

Согласно пп. б п. 18. Методических указаний о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования основанием для исключения эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра является обоснованные неоднократные претензии к качеству работы эксперта качества медицинской помощи, поступающие от организаторов и/или субъектов контроля. Необоснованный неоднократный отказ эксперта К от проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи является оснований для претензий к нему со стороны организаторов контроля, так как подобный необоснованный отказ затрудняет проведение экспертизы качества медицинской помощи, ввиду того, что затягивается время ее проведения из-за необходимости поиска нового эксперта. Однако следует отметить, что прямо подобное поведение эксперта качества медицинской помощи в указанных подзаконных актах не предусмотрено, соответствующее основание не указано в рассматриваемых Методических указаниях о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования. Указанное в данном документе основание исключения эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра, судя по всему, включено в документ с целью отсечь от экспертной деятельности лиц, выполняющих свою работу некачественно, а вот о невыполняющих ее совсем не сказано ни слова.

Тем не менее причинно-следственная связь позволяет связать отказ эксперта с возможностью ухудшения качества работы эксперта качества медицинской помощи, поступающие от организаторов и/или субъектов контроля. В этом случае согласно п. 9 Приказа ФФОМС от 13.12.2011 N 230 исключение эксперта качества медицинской помощи из реестра осуществляется решением директора территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Список литературы

[1] Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614) // Российская газета, N 20, 02.02.2011.

[2] Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» // Российская газета от 2 февраля 2011 г. N 20

[3] Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н (ред. от 02.12.2013) «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (Зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2012 N 24516) // Российская газета, N 141, 22.06.2012.

[4] Письмо ФФОМС от 17.02.2011 N 822/30-5/и «О направлении Методических указаний» (вместе с «Методическими указаниями о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования»)

[5] Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп) // Собрание законодательства РФ, 06.12.2010, N 49, ст. 6422

Поделиться этим

Ситуационные задачи