Теория и практика групповой психотерапии

Вид материала

Документы

Содержание Терапевт: работа в здесь-и-теперь Определение процесса

Подобный материал:

• Р. Кочюнас психотерапевтические группы: теория и практика, 2726.71kb.
• Российская психотерапия в контексте развития мировой психотерапии Макаров В. В, Кириллов, 957.04kb.
• Текст взят с психологического сайта, 8245.97kb.
• Бондаренко А. Ф. Психологическая помощь: теория и практика. Киев, 1997. Буль, 214.61kb.
• Ленинградского Государственного Университета, факультет психологии, диплом, 44.17kb.
• Р. Кочюнас психотерапевтические группы, 2773.9kb.
• Теория и практика, 4721.52kb.
• Темы Название разделов и тем Объем учебных часов, 31.72kb.
• Программа дисциплины «Теория и практика финансовой устойчивости банков», 427.47kb.
• В попов Ведущий редактор а борин Научный редактор э эидеиилпер Редамор в попов Художник, 8286.23kb.

Всегда полезно заключить с пациентом контракт такого рода: это дает возможность терапевту на последующих собраниях противостоять участникам с определенным поведением - ведь они сами просили, чтобы окружающие обращали на это их внимание. Поскольку в этом процессе - выявлении нежелательного поведения и конфронтации - они воспринимают себя и окружающих как союзников, вероятность, что они займут в такой ситуации оборонительную позицию, значительно снижается.
Возможно, многие из этих примеров поведения терапевта создают впечатление
преднамеренности, педантизма, даже догматизма. Это не те безоценочные, неди-
рективные, отзеркаливающие или разъясняющие комментарии, которые типичны
для поведения терапевта в другие моменты терапевтического процесса. Однако
жизненно важно, чтобы терапевт, создавая группу и формируя ее культуру, дей-
ствовал целенаправленно. Эти задачи лежат в основе и, в большой степени, пред-
шествуют выполнению всей другой работы терапевта.
Теперь пора перейти к третьей основополагающей задаче терапевта: актива-
ции и освещению здесь-и-теперь.


ТЕРАПЕВТ: РАБОТА В ЗДЕСЬ-И-ТЕПЕРЬ

Основное различие между амбулаторными терапевтическими группами, ориенти-
рованными на достижение обширных и стойких поведенческих и характерологи-
ческих изменений, и такими группами, как <АА>, <Объединение Выздоравливаю-
щих>, образовательные психологические группы, группы для снижения веса или
группы поддержки для онкологических больных, заключается в том, что терапев-
тические группы очень сильно подчеркивают важность опыта здесь-и-теперь.
В главе 2 я привел некоторые теоретические обоснования использования здесь-
и-теперь. Теперь пришло время сосредоточиться на клиническом применении
здесь-и-теперь в групповой терапии. Во-первых, никогда не следует упускать из
виду важный принцип - возможно, единственный по-настоящему важный мо-
мент во всей моей книге: фокус на здесь-и-теперь, чтобы быть эффективным,
должен состоять из двух симбиотических связанных слоев, ни один из которых
не обладает терапевтической силой без другого.
Первый слой - это переживание, участники живут в здесь-и-теперь, и посте-
пенно они начинают испытывать яркие чувства к другим участникам группы, к
терапевту и к группе в целом. Чувства, испытываемые здесь-и-теперь, становятся
главной темой обсуждения в группе. Эти споры внеисторичны: событиям, проис-
ходящим сейчас и непосредственно в группе, отдается предпочтение по сравне-
нию как с текущими событиями жизни за пределами группы, так и с отдален-
ным прошлым участников. Такая ориентация чрезвычайно способствует созда-
нию и проявлению социального микрокосма каждого из участников. Она обес-
печивает условия для обратной связи, катарсиса, значимого самораскрытия и ус-
воения навыков социализации. Группа становится более живой, и все участники
(а не только тот, кто работает на этой сессии) вовлекаются в интенсивную работу.
Однако в своей работе группа быстро достигает черты, за которой польза фоку-
сировки на здесь-и-теперь исчерпывается, если только не присутствует второй ее


слой, освещение процесса. Если мы хотим запустить действие такого могуществен-
ного терапевтического фактора, как межличностное научение, то группа должна
распознавать, исследовать и понимать процесс. Группа должна исследовать саму
себя, должна изучать свои трансакции, должна выйти за пределы чистого пережи-
вания и использовать самое себя, чтобы интегрировать это переживание.
Таким образом, для эффективного использования ситуации здесь-и-теперь тре-
буется сделать два шага: группа должна, во-первых, жить в здесь-и-теперь, а во-
вторых, проходить по собственным следам; группа совершает <петлю самоот-
ражения> и анализирует здесь-и-теперь поведение, которое только что появи-
лось.
Для эффективной работы группы необходимы оба эти аспекта здесь-и-теперь.
Если присутствует только первый - переживание здесь-и-теперь, - то группо-
вой опыт будет интенсивным, участники будут чувствовать себя глубоко вовлечен-
ными в групповой процесс, эмоциональная экспрессия может быть очень высо-
кой. Покидая собрания, пациенты единодушно заключают: <Ух ты, какие сильные
переживания!> Однако эти переживания будут мимолетными, у участников не
будет когнитивной схемы, которая помогла бы им сохранить групповой опыт, обоб-
щить его и применять приобретенные навыки в ситуациях дома. Именно этого не
учитывали многие ведущие групп встреч в ранние десятилетия этого движения.
Если, напротив, присутствует только вторая часть здесь-и-теперь - исследо-
вание процесса - то группа теряет живость и осмысленность. Группа дегенери-
рует, превращаясь в стерильные интеллектуальные упражнения. В эту крайность
впадают слишком формальные, отчужденные, ригидные терапевты.
Соответственно, терапевт в здесь-и-теперь выполняет две разные функции: на-
правляет группу в здесь-и-теперь и фасилитирует <петлю самоотражения> (или
комментирование процесса). Значительную долю функции направления в здесь-и-
теперь могут взять на себя сами участники группы. Однако по причинам, которые
будут рассмотрены ниже, комментирование процесса в большой степени ложится
на плечи терапевта. Более того, большинство групповых психотерапевтов призна-
ют своей эту задачу. В ходе недавнего небольшого по охвату, но тщательного ис-
следования, были закодированы интерпретации групповых терапевтов. В итоге
обнаружилось, что более 60% интерпретаций относились к здесь-и-теперь (либо к
поведенческим паттернам, либо к воздействию поведения), в то время как ком-
ментарии по поводу исторических причин поведения составляли приблизительно
20% и еще 20% - по поводу мотивации267.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОЦЕССА

Термин процесс, который щедро используется в этом тексте, имеет высокоспе-
циализированное значение во многих областях, включая юриспруденцию, анато-
мию, социологию, антропологию, психоанализ и описательную психиатрию. Спе-
цифическое техническое значение термин процесс имеет также и в интеракцио-
нальной психотерапии: им обозначается природа отношений между взаимодей-
ствующими индивидуумами.
Полезно противопоставить процесс и содержание. Представьте себе двух че-
ловек, оживленно что-то обсуждающих. Содержание дискуссии составляют сами
сказанные слова, обсуждаемые проблемы, выдвигаемые аргументы. Процесс, од-
нако, это нечто совершенно иное. Спрашивая о процессе, мы, по сути, хотим знать:
что эти слова, стиль поведения сторон и характер дискуссии говорят нам о меж-
личностных отношениях участников разговора?
Процесс-ориентированные терапевты интересуются в первую очередь не вер-
бальным содержанием высказывания пациента, а <как> и <почему> этого выска-
зывания, особенно в той мере, в какой <как> и <почему> проливают свет на те или
иные аспекты отношений пациента с другими людьми. Таким образом, терапевт
фокусируется на метакоммуникационных аспектах" послания и задается вопро-
сом: почему, с точки зрения отношений, пациент делает то или иное высказыва-
ние в определенный момент, в определенной манере и обращаясь к определенно-
му человеку.
Возьмем, например, такую трансакцию: во время лекции студентка поднимает
руку и спрашивает: <Когда умер Фрейд?> Лектор отвечает: <В 1938 году> только
для того, чтобы услышать: <Но, сэр, разве это было не в 1939?> Студентка задала
вопрос, ответ на который ей уже был известен. Очевидно, ею двигало не желание
получить информацию. (Вопрос не является вопросом, если вы знаете на него от-
вет.) Каков же процесс этой трансакции? Скорее всего, студентка желала блеснуть
познаниями или унизить лектора и показать свое превосходство над ним!
Часто в условиях групповой терапии понимание процесса становится более
комплексным: мы стремимся выявить процесс, стоящий не только за простым еди-
ничным высказыванием, но и за целой серией высказываний, сделанных пациен-
том или несколькими пациентами. Терапевт ищет ответ на вопрос: что именно
данная конкретная цепочка высказываний говорит об отношениях между одним
пациентом и прочими участниками группы, или между группками и кликами уча-
стников, или между участниками группы и ее ведущим, или, наконец, между груп-
пой в целом и ее первоочередной задачей.

Прояснить концепцию помогут несколько примеров из практики.

Q В самом начале курса групповой терапии Берт, вязкий, напряженный, с бульдожьим
выражением лица, выпускник колледжа, воскликнул, обращаясь к группе в целом и к Роз
(простоватой косметичке - любительнице астрологии и матери четырех детей) в частно-
сти: <Заводить детей - значит деградировать!> Это провокационное высказывание вызвало в группе значительную реакцию - ведь у каждого были родители, а у многих - и дети. Последовавший за этим общий гвалт занял всю оставшуюся часть сессии.
1од,метакоммуникацией понимается коммуникация о коммуникации. Сравните, например, следующие высказывания: <Закрой окно!> и <Ты не хотел бы закрыть окно? Ты, наверное, замерз>;
<Мне холодно, не будешь ли ты так любезен закрыть окно?> и <Почему это окно открыто?> В каждом из приведенных высказываний содержится значительно больше, нежели простая просьба или приказ. Каждое есть метакоммуникация, т. е. в каждом содержится послание о природе отношений взаимодействующих индивидуумов.

Можно подойти к высказыванию Берта строго с позиций содержания. На прак-
тике именно это и произошло: участники вовлекли Берта в спор, в ходе которого
достоинства материнства и отцовства противопоставлялись дегуманизирующим
аспектам деторождения - спор аффективно-заряженный, но интеллектуализиро-
ванный, не приблизивший ни одного из пациентов к достижению ими терапевти-
ческих целей. В итоге все остались в замешательстве, участники сердились на
себя и на Берта за то, что сессия прошла зря.
С другой стороны, терапевт мог попытаться понять процесс высказывания Бер-
та, взглянув на него с любой из целого ряда возможных точек зрения:

1. Почему Берт атаковал Роз? Каков был межличностный процесс между ними?
Фактически, между ними уже в течение многих недель тлел, временами вспы-
хивая, конфликт. На предыдущем собрании Роз поинтересовалась, почему, если
Берт такой умный, то до сих пор, в возрасте уже 32 лет, остается студентом.
Берт же, со своей стороны, смотрел на Роз как на низшее существо, функцио-
нирующее главным образом в качестве молочной железы; однажды, когда она
отсутствовала, он назвал ее наседкой.

2. Почему Берт столь сурово осуждал неинтеллектуалов и проявлял к ним такую

нетерпимость? Почему для поддержки самоуважения ему обязательно надо
. было плясать на костях поверженного или униженного противника?

3. Если предположить, что основным намерением Берта было атаковать Роз, то
почему он пошел таким окольным путем? Может быть, такой способ выраже-
ния агрессии для него вообще типичен? Или же это характеризует Роз, кото-
рую, по неким неясным причинам, никто не решается атаковать открыто?

4. Почему Берт, сделав такое откровенно провокационное и недоказуемое выска-
зывание, поставил себя в положение, когда вся группа на него набросилась?
Пусть слова он сказал новые, однако положены они были все на ту же мело-
дию, знакомую группе, да и самому Берту, который много раз до того ставил
себя в ту же позицию. Возможно ли, что именно такой стиль общения наиболее
для Берта комфортен? Как-то он заявил, что всегда любил драку и ссору, и в
самом деле, как только в группе назревала стычка, он так и сиял от радостного
предвкушения. В его родительском доме царила ярко выраженная атмосфера
агрессивности. Так, может быть, ссора является для Берта формой (не исклю-
чено, что единственной) участия в общении?

5. На процесс можно взглянуть в еще более широкой перспективе того, что про-
исходит во всей группе. Следует учесть другие события в жизни группы, воз-
можно, имеющие отношение к инциденту. В течение последних двух месяцев
на сессиях доминировала Кейт, девиантная, сеющая вокруг себя разлад и не-
разбериху и плохо слышащая участница. За две недели до описываемого слу-
чая она бросила курс под благовидным предлогом, что ей нужно сначала улуч-
шить слух, а после этого она вернется. А не может ли быть так, что группа на
самом деле нуждается в Кейт, и Берт просто занял вакантную должность <козла
отпущения>? Атмосфера никогда не разряжающегося конфликта, готовность
целыми сессиями в безличных терминах обсуждать одну тему - не было ли
все это для группы лишь способом избегать чего-то, возможно, честного обсуж-
дения чувств, которые участники испытывали, отвергнув Кейт, или вины, или
страха, что подобная участь постигнет и их? Или таким образом они пытались
уйти от предполагаемого риска, сопровождающего самораскрытие и близость?
А может быть, устами Берта (и Кейт) группа что-то говорила терапевту? На-
пример, Берт стал мишенью атаки, направленной на самом деле на ко-терапевтов,
но смещенной. Терапевты - отчужденные личности со склонностью к пропове-
дям - ни разу не были атакованы группой, группа ни разу им не противостояла.
Безусловно, существовали сильные скрытые чувства в отношении терапевтов, ко-
торые могли быть еще подогреты их неспособностью поддержать Кейт и их соуча-
стием (через неучастие) в уходе Кейт из группы.
Какая из этих гипотез соответствует действительности, какую терапевту при-
нять для осуществления эффективной интервенции? Ответ, разумеется, будет та-
ким: любая из них или даже все могут быть верны. Они не взаимоисключающи;
каждая представляет собой попытку взглянуть на трансакцию под несколько иным
углом зрения. По очереди проясняя каждую из них, терапевт может фокусировать
внимание группы на множестве различных аспектов ее жизни. Итак, какую точку
зрения следует выбрать терапевту?
Решая, с какого из вопросов начать, терапевт должен прежде всего руковод-
ствоваться потребностями группы. Где находилась в тот момент группа? Не отме-
чалось ли в последнее время слишком большой зацикленноеT на Берте и его про-
блемах, в результате которой остальные участники скучали и чувствовали себя
лишними, исключенными из процесса? В таком случае наилучшим ходом со сто-
роны терапевта будет прямо осведомиться, чего именно группа пытается избежать.
Терапевт может напомнить участникам предыдущие сессии, проведенные в ана-
логичных бесплодных и не приносящих никакого удовлетворения дискуссиях, или
можно помочь сформулировать ту же самую мысль кому-нибудь из участников
группы, спросив, в чем, по его мнению, причина такой пассивности группы и яв-
ного отсутствия у ее участников интереса к дискуссии. Если общение в группе
характеризуется выраженной уклончивостью, уместен будет комментарий по по-
воду косвенного характера атаки Берта или предложение группе разобраться с по-
мощью обратной связи в сути происшедшего между Бертом и Роз. Если, как в
данном случае, группа избегает упоминаний о каком-то важном событии (уход
Кейт), то на это следует указать. Короче, терапевту нужно определиться, в чем, по
его мнению, группа больше всего нуждается в данный момент, а затем помочь
группе двигаться в этом направлении.

Q Участник другой группы, Сол, обратился к психотерапии из-за острого ощущения изо-
лированности. Он был особенно заинтересован в работе в группе, пойкодьк снятая, что
никогда не принадлежал ни к какой первичной группе. Даже в родительском доме он чув-
ствовал себя чужаком. Всю жизнь он занимал позицию зрителя, который стоит снаружи и,
прижимаясь носом к замерзшему стеклу, страстно завидует теплым оживленным компаниям внутри.
Четвертое для Сола собрание началось с заявления Барбары, одной из участниц группы.
Она сообщила, что только что порвала с очень важным для себя мужчиной. Основная при-
чина обращения Барбары к психотерапии заключалась в ее неспособности поддерживать
длительные отношения с мужчинами. На этом собрании она выглядела глубоко огорченной.
Барбара описывала свою боль настолько ярко и мучительно, что группу буквально смело
волной ее переживаний. Все были глубоко тронуты, и я отметил про себя, что и у Сола
выступили на глазах слезы.
Все участники группы (за исключением Сола) сделали все возможное, чтобы как-то под-
держать Барбару. Ей передали носовой платок, напомнили обо всех ее многочисленных достоинствах, постарались убедить, что она ошиблась в выборе, что этот мужчина недостаточно для нее хорош, призывали <радоваться, что избавилась от этого придурка>. Внезапно Сол вмешался: <Мне не нравится то, что происходит сегодня в группе, и мне не нравится, как эта встреча проводится>. Слегка завуалированный камешек в мой огород, решил я. Далее он обосновал свое заявление, сказав, что считает критицизм группы по отношению к бывшему другу Барбары неоправданным. На самом деле участники не имеют ни малейшего понятия, что собой представляет этот человек. Они воспринимают его только глазами Барбары, которая, возможно, описала его искаженно. (Тут у Сола была своя корысть, поскольку не далее как два года назад он сам разводился. Его бывшая жена посещала группу поддержки для енщин, и тогда в роли <придурка> выступал он, Сол.)
Своим комментарием Сол, разумеется, полностью изменил тон разговора. Мягкость и
поддержка исчезли. Повеяло холодом, узы душевной теплоты, все это время объединявшие участников, разорвались. Нервы у каждого были на пределе. Я чувствовал, что мне сделали справедливый выговор: технически в позиции Сола придраться было не к чему, пожалуй, группа действительно была не права, осуждая бывшего приятеля Барбары.
Это что касается содержания. Теперь давайте рассмотрим процесс этой трансакции. Во-
первых, обратите внимание: своим комментарием Сол поставил себя вне группы. Прочих
участников захватила волна сочувствия, они пребывали в атмосфере душевной теплоты, из которой Сол себя исключил. Вспомните основную жалобу Сола, что он никогда не ощущал себя участником группы, всегда только посторонним. Сессия in vivo продемонстрировала, каким образом он приходил к такой ситуации. На четвертом для себя собрании Сол в стиле камикадзе атаковал группу, к которой хотел присоединиться, и тем самым добровольно выкинул себя из нее.
Второй аспект проблемы относился не к тому, что Сол сказал, а к тому, чего он не сказал.
В самом начале встречи все, за исключением Сола, нашли для Барбары теплые, ободряющие слова. У меня нет никаких сомнений, что и Сол хотел оказать ей поддержку. Об этом ясно свидетельствовали выступившие у него на глазах слезы. Почему же он предпочел хранить молчание? Почему неизменно предпочитал <давать голос> своему критическому <Я>, а не другому, более теплому и сострадательному?
Исследование процесса этой интеракции привело нас к очень важным выводам касатель-
но Сола. Очевидно, он испытывал трудности в выражении более мягкой, нежной стороны
своей натуры. Он опасался стать уязвимым, обнаружить тоску по зависимости. Он боялся,
став участником группы, потерять себя, утратить свою драгоценную индивидуальность. Под личиной неусыпного, непримиримого защитника честности (честности в выражении негативных, а не позитивных чувств) неизменно прячется нежный, послушный ребенок, жаждущий принятия и любви.

Q Во время собрания Т-группы для клинических психологов-интернов один из ее участ-
ников, Роберт, заметил, что ему по-настоящему недостает высказываний некоторых других
участников группы, которые по большей части молчат. Обратившись к двум из них, он спросил, что он или кто-нибудь другой может сделать, что помогло бы им стать более активными. Ответом на эту реплику стала яростная атака, с которой, при единодушной поддержке


Определение процесса

группы, набросились на Роберта двое участников. Ему припомнили, что его собственный
вклад в дискуссии никак нельзя назвать существенным, что он сам сплошь и рядом молчит
все собрание, что он никогда по-настоящему не выражал свои чувства на группе и т. д. и т. Если смотреть на трансакцию с позиции содержания, то создается странное впечатле-
ние: Роберт выразил искреннюю заботу о тех, кто молчал, и здорово получил за свою заботливость. Однако если рассматривать случившееся с точки зрения процесса - т. е. отношений - то все идеально становится на свое место. В группе шла ожесточенная борьба за доминирующее положение. Поэтому внутреннюю реакцию участников на заявление Роберта можно сформулировать как <Кто ты такой, чтобы раздавать приглашения высказываться?
Ты кто - хозяин, ведущий? Если мы позволим тебе делать замечания по поводу нашего
молчания или предлагать решения, то признаем твое превосходство над нами>.

Q В другой группе Кевин, бизнесмен, подавляющий своей властностью, открыл собра-
ние, обратившись к остальным участникам - домохозяйкам, преподавателям, клеркам и
управляющим магазинов - с призывом помочь в разрешении возникшей у него проблемы:
он получил приказ незамедлительно сократить штаты на 50%, т. е. уволить 20 человек из 40.
Заинтригованная содержанием проблемы, группа провела 45 минут, обсуждая темы вро-
де конфликта между справедливостью и милосердием, т. е. кого следует в такой ситуации
сохранить: наиболее компетентных работников, многосемейных или тех, кто столкнется с
наибольшими трудностями в поисках новой работы. Несмотря на то что большинство участников принимали живое участие в дискуссии, затрагивающей важные проблемы человеческих взаимоотношений, с каждой минутой терапевт все сильнее ощущал, что сессия непродуктивна, участники не покидают безопасную территорию, а вся дискуссия с таким же успехом могла бы иметь место на какой-нибудь вечеринке или в любом другом месте. Да и чем дальше, тем яснее становилось, что Кевин уже изрядно поразмышлял над всеми аспектами проблемы, прокрутил в голове различные варианты ее решения. Предложить принципиально новый подход или выдвинуть свежее решение никто уже не мог.