Теория и практика групповой психотерапии

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 ... 54

Подавая пример безоценочного принятия и признания как сильных, так и про-
блемных сторон окружающих, терапевт способствует формированию группы, име-
ющей здоровую ориентацию. И напротив, если ведущий ставит свою роль как роль
детектива психопатологии, то участники группы начинают вести себя в том же
стиле. Например, одна участница группы месяцами активно работала над пробле-
мами других участников, при этом упорно избегая разговора о своих собственных
проблемах. В конце концов на одном из собраний она призналась, что за год до
этого провела два месяца в государственной психиатрической больнице. Терапевт
рефлекторно откликнулся: <Почему же вы нам раньше не сказали об этом?>
Это замечание, воспринятое пациенткой как обвиняющее, лишь закрепило ее
страхи и блокировало дальнейшее самораскрытие. Очевидно, одни вопросы и ком-
ментарии <закрывают> людей, а другие, напротив, помогают им раскрываться.
В данном случае в распоряжении терапевта были такие <открывающие> варианты
ответов, как: <Я думаю, это замечательно, что теперь вы настолько доверяете груп-
пе, что делитесь с ней такими фактами из своей жизни> или: <Как нелегко, долж-
но быть, вам было в группе до сих пор, когда вы хотели поделиться этим с нами и
все же боялись это сделать>.
Ведущий устанавливает модель честности и спонтанности в межличностных
отношениях. Однако он должен также никогда не упускать из виду сегодняшние
потребности участников группы и демонстрировать поведение, адекватное этим
потребностям. Не делайте из этого вывод, что терапевтам следует свободно выра-
жать все свои чувства. Полная расторможенность в терапевтических группах -
ничуть не более здоровое явление, чем при любом другом человеческом взаимо-
действии, и проводимая последовательно она может привести к уродливому, раз-
нузданному, деструктивному общению. Терапевту надлежит моделировать ответ-
ственность и подходящую к ситуации сдержанность не в меньшей мере, чем чест-
ность. Концепция прошедшего тотальный анализ терапевта, не испытывающего
абсолютно никаких разрушительных чувств и фантазий по отношению к пациен-
там, как показывает мой опыт, иллюзорна. Однако разумное использование лич-
ных чувств - неоценимый элемент арсенала ведущего группы. Рассмотрим та-
кой случай терапевтически эффективной интервенции.

О В ходе первой сессии пятидневного лабораторного тренинга группы человеческих вза-
имоотношений (human relations laboratory), предназначенного для бизнес-служащих, один
из участников группы, 25-летний агрессивный чванливый молодой человек, очевидно из-
рядно выпив перед собранием, попытался управлять встречей, при этом он выглядел пре-
дельно глупо. Он хвастался своими достижениями, всячески умалял группу, монополизиро
вал собрание и оборвал на полуслове, перекричал или оскорбил всех до единого. Все попытки справиться с ситуацией - выражение другими участниками своей чувств, когда они
говорили, как он их рассердил или обидел, или интерпретации по поводу значения и истоков его поведения - ни к чему не привели. Затем мой ко-терапевт искренне заметил: <Знаете, что мне в вас нравится? Ваши страх и недостаток уверенности. Вы испуганы, точно так же, как и я. Мы все боимся того, что произойдет с нами на этой неделе>. Это высказывание позволило пациенту отбросить фасад и стать в итоге ценным участником группы. Кроме того, смоделировав стиль эмпатии и безоценочности, ко-терапевт способствовал установлению мягкой, принимающей культуры группы.
Взаимодействие в качестве участника группы требует, кроме всего прочего,
принятия и признания терапевтами своей личной небезупречности. Терапевты,
испытывающие потребность выглядеть непогрешимыми, подают своим пациен-
там не лучший пример, который сбивает их с толку и мешает. Такой терапевт мо-
жет быть настолько неспособен признавать свои ошибки, что становится уклон-
чивым и неискренним в отношениях с группой.
Например, одному ведущему группы, желающему казаться всеведущим, пона-
добилось уехать из города, и он не мог прийти на следующее собрание. Он пред-
ложил участникам группы встретиться без него и записать собрание на магнито-
фон и пообещал к следующему собранию прослушать запись. Прослушать запись
он забыл, однако из-за своей потребности никогда не ошибаться, не признался в
этом группе. В результате следующее собрание, во время которого терапевт бле-
фовал, стараясь избежать упоминаний о предыдущем собрании без ведущего, про-
шло бестолково, пациенты испытывали растерянность и уныние.
Другой пример - случай с терапевтом, недавно начавшим практиковать и ис-
пытывавшим аналогичные потребности. Пациент атаковал его, обвиняя в склон-
ности к многоречивым и путаным высказываниям. Поскольку это была первая
конфронтация с терапевтом (группа лишь недавно начала функционировать), па-
циенты были напряжены и ерзали на краешках стульев. В ответ терапевт спросил
у <нападавшего>, не напоминает ли он тому кого-нибудь из его прошлого. Паци-
ент ухватился за идею и с готовностью выдвинул в качестве кандидата своего
отца; кризис миновал, участники расслабились и откинулись на спинки стульев.
Однако этот терапевт в свое время сам был участником группы (для врачей-ин-
тернов), и его коллеги многократно указывали ему на эту привычку говорить длин-
ными и путаными фразами. Фактически, в этом эпизоде обнаружилось, что на
самом деле пациент увидел терапевта довольно верно, но тот убедил его, что он в
своем восприятии ошибается и что ему надо отказаться от своего суждения. Если
одна из целей терапии - помочь пациентам тестировать реальность и прояснять
межличностные отношения, то это взаимодействие было антитерапевтическим.
(Случай является также наглядной иллюстрацией к выводу, сделанному ранее, в
главе о воспроизведении первичной семьи как терапевтическом факторе: неоправ-
данный упор на прошлое чреват отрицанием непосредственной реальности груп-
пы.)
Еще одно следствие потребности быть совершенным - чрезмерная осторож-
ность терапевта. Опасаясь ошибки, он так тщательно придает вес чужим словам,
взаимодействуют столь рассчитанно и при этом так невпопад, что жертвует при
этом спонтанностью и может сформировать напыщенную, безжизненную группу.
Зачастую терапевт, играя роль всемогущего и отстраненного мудреца, по сути го-
ворит своим пациентам: <Делайте что хотите; вам меня ни обидеть, ни затронуть>.
Такая поза может дать нежелательный эффект, обострив в пациентах чувство бес-
силия и собственной неспособности на что-то повлиять. Тем самым она безуслов-
но непродуктивна, поскольку одна из важнейших норм эффективной терапевти-
ческой группы - чтобы пациенты принимали слова друг друга всерьез.

Q Участник одной из групп. Лес, молодой пациент, месяцами топтался на месте, несмот-
ря на энергичные усилия со стороны терапевта. Практически на каждом собрании ведущий
пытался вовлечь Леса в дискуссию, но безуспешно. Лес уходил в себя и откровенно проти-
вился, а терапевт сердился и усиливал напор. В конце концов Джоан, другая пациентка,
заметила, обращаясь к терапевту, что он подобен упрямому отцу, исполненному решимости переделать упрямого сына (Леса). А Лес, добавила она, смакует роль непокорного сына, исполненного решимости нанести поражение отцу. В этом комментарии Джоан терапевт услышал истину - оно перекликалось с его внутренним ощущением, он признался в этом группе и поблагодарил Джоан за ее комментарий.

Поведение терапевта в этом примере было чрезвычайно важно для группы.
По сути, он сказал: <Я ценю вас, пациенты, ценю эту группу и этот способ науче-
ния>. Кроме того, он подкрепил нормы самоисследования, интерпретирования
поведения друг друга, честности и конфронтации с терапевтом. Этот случай со-
служил хорошую службу терапевту (к сожалению, есть терапевты, которым тера-
певтическая работа не помогает лучше узнать самих себя), а также Лесу, которого
подтолкнул исследовать выгоду вызывающего поведения, фрустрирующего тера-
певта.
Иногда необходимость в моделировании поведения со стороны терапевта
уменьшается благодаря присутствию идеальных пациентов, которые берут на себя
эту функцию. Проводились исследования, в ходе которых в группу намеренно
включали пациентов, представляющих себя в качестве моделей. Один из проектов
состоял в том, что в каждую из двух групп для больных шизофренией исследова-
тели включили по паре опытных пациентов, чтобы те устанавливали модели пове-
дения263. По прошлому опыту было известно, что одна пара имела привычку де-
лать аффективно нагруженные высказывания, а другая - безличные и безэмоци-
ональные. Анализ последующих групповых дискуссий подтвердил, что в обеих
группах имело место выраженное имитационное поведение: в группе, в которой
<модели> выражали аффект, возрос объем выражаемого аффекта, в то время как
пациенты второй группы делали все больше и больше безэмоциональных, безлич-
ных высказываний.
В ходе другого исследования в две амбулаторные группы были введены специ-
ально обученные участники (не пациенты, а студенты - выпускники психологи-
ческого факультета)264. <Подсадные> притворялись пациентами, но при этом регу-
лярно встречались с терапевтами и супервизорами для обсуждения группового
процесса. Согласно плану, они должны были личным примером фасилитировать
самораскрытие, свободное выражение аффекта и конфронтацию с терапевтами, а
также препятствовать образованию <клик>, <замалчивать> монополизаторов и т. д.
Группу исследовали на протяжении 20 сессий (исследователи изучали социомет-
рические данные и опросные листы по оценке сплоченности, которые заполняли
пациенты). Полученные результаты показали, что хотя <подсадные> и не были са-
мыми популярными участниками групп, однако другие участники воздавали им
должное как способствующим терапии; более того, авторы работы пришли к за-
ключению (хотя контрольные группы отсутствовали), что присутствие <подсад-
ных> усиливало групповую сплоченность.
Несмотря на то что практика <подсаживания> является формой обмана, несо-
вместимого с процессом долгосрочной групповой терапии, применение в клини-
ческой практике таких специально обученных индивидуумов в некоторых ситуа-
циях кажется весьма заманчивым. Возможен, например, такой вариант, когда в
только что сформированную группу <забрасывают семя> в виде идеального паци-
ента из другой группы, и он затем продолжает терапию в двух группах одновре-
менно. Или пациент, недавно и успешно завершивший курс групповой терапии,
выступает в качестве помощника терапевта, устанавливая модели поведения во
время начального периода функционирования новой группы.
Несмотря на все эти соблазнительные возможности, именно терапевт, хочет он
того или не хочет, остается для пациентов группы основной устанавливающей
модели фигурой. Следовательно, терапевту чрезвычайно важно быть уверенным в
себе настолько, чтобы быть в состоянии выполнить эту функцию. Чем менее ком-
фортно чувствует себя терапевт, тем выше вероятность того, что он столкнется с
трудностями именно в этом аспекте своей роли и в своем взаимодействии с груп-
пой будет бросаться из одной крайности в другую: он может использовать удобное
прикрытие профессиональной роли или, желая уйти от присущих роли лидера тре-
воги и ответственности, откажется от нее и станет просто еще одним из компании,
Любая крайность будет иметь нехорошие последствия для развития групповых
норм. Чрезмерно закрытый профессиональный ведущий установит в группе нор-
мы, поощряющие настороженность и защитное поведение. А просто участник ком-
пании лишится возможности использовать широкий спектр методов формирова-
ния норм; кроме того, такой терапевт формирует группу, практически неспособ-
ную плодотворно работать над важными проблемами переноса.
Проблема прозрачности терапевта далеко выходит за рамки одного лишь фор-
мирования норм. Когда терапевт открыт в группе, он не только устанавливает мо-
дель открытости, но совершает акт, который во многих отношениях имеет для те-
рапевтического процесса большое значение. Многие пациенты со временем начи-
нают испытывать к терапевту конфликтные и искаженные чувства, и прозрачность
терапевта играет решающую роль в проработке проблемы переноса. В главе 7 я
подробно и во всех аспектах рассмотрю вопрос прозрачности терапевта. А теперь
от общего разговора о нормах давайте перейдем к обсуждению конкретных норм,
которые увеличивают силу воздействия групповой терапии.

ПРИМЕРЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУППОВЫХ НОРМ
Самомониторинг группы

Важно, чтобы группа брала на себя ответственность за свое собственное функ-
ционирование. Если не сформировать эту норму, то следствием станет пассивная
группа, участники которой зависят от ведущего, обеспечивающего движение и за-
дающего направление работе. Ведущий подобной группы, утомленный и раздра-
женный непосильным бременем выполнения всей работы в одиночку, чувствует,
что что-то пошло не так еще на ранних стадиях развития группы. Когда я веду
подобные группы, то часто воспринимаю их участников как посетителей киноте-
атра. Как будто они еженедельно посещают группу, чтобы посмотреть <что сегод-
ня показывают>. Если <кино> случайно оказывается интересным, то они вовлека-
ются в работу. Если нет: <Ирв, так не годится! Надеюсь, на следующей неделе шоу
будет получше!> В подобных случаях моя задача заключается в том, чтобы помочь
участникам осознать: <кино> - это они сами. Если они не играют, то экран пуст;
действия нет.
С самого начала жизни группы я стараюсь передавать ответственность за нее
участникам. Я никогда не забываю, что на ранних этапах жизни группы я - един-
ственный человек в комнате, в голове у которого имеется точное определение того,
что делает работу качественной. Моя обязанность - научить участников, поде-
литься с ними этим определением. Поэтому, если встреча прошла особенно хоро-
шо, я обращаю на это внимание участников. Например, замечаю в конце: <Пора
завершать встречу. Мне очень не хочется этого делать, такое собрание жалко за-
крывать>. В ходе последующих собраний я часто делаю эту встречу точкой отсче-
та, неким эталоном. Если группа молодая, то, после очень напряженной работы на
какой-то из встреч, на следующей часто бывает некоторое отступление от интен-
сивного взаимодействия. Когда это происходит, то приблизительно через полчаса
Прозрачность - здесь: самораскрытие терапевта перед пациентами. (Примеч. науч. ред.)
я делаю замечание в таком духе: <Хотелось бы знать, какие чувства у каждого из
вас вызывает сегодняшняя встреча? Какой она вам кажется по сравнению со встре-
чей на прошлой неделе? Что тогда мы делали иначе?>
Еще один из возможных способов помочь участникам выработать определение
хорошей встречи - попросить их выделить и проанализировать отдельные этапы
конкретной встречи. Например (на одной из ранних встреч), я прерываю дискус-
сию и замечаю: <Прошел уже час, и мне хотелось бы знать ваше мнение, как рабо-
тает сегодня группа? Довольны ли вы? Какая часть встречи показалась вам наибо-
лее увлекательной? Наименее увлекательной?> Смысл этих вопросов ясен: я ста-
раюсь снять с себя функцию оценивания и передать ее пациентам. По сути, я
говорю им: <Вы обладаете способностью (и вместе с тем это на вашей ответствен-
ности) определять, когда группа работает эффективно, а когда она понапрасну тра-
тит свое время>.
Если какой-нибудь участник начинает жаловаться, что, например, <единствен-
ной захватывающей частью собрания были первые десять минут - после этого
мы вот уже сорок пять минут толчем воду в ступе>, то моей рефлекторной реакци-
ей будет: <Тогда почему ты допустил это? Как бы ты мог положить этому конец?>
или <Похоже, все это заметили. Что помешало вам действовать? Почему я всегда
должен делать то, что вполне в состоянии сделать вы?> Вскоре будет достигнут
отличный консенсус относительно того, какая работа группы продуктивна, а ка-
кая - нет. (И почти неизменно оказывается, что работа продуктивна, когда группа
сосредоточивается на здесь-и-теперь - это будет предметом обсуждения в следу-
ющей главе.)

Самораскрытие

Терапевты могут расходиться во мнениях по поводу многих аспектов процеду-
ры групповой терапии, но относительно одного вопроса существует полное согла-
сие: самораскрытие для группового психотерапевтического процесса абсолютно
необходимо. Терапия не принесет пациентам пользы, если в ее процессе они не
будут раскрываться, причем полностью. Я предпочитаю вести группы, нормы ко-
торой гласят, по сути, что самораскрытие должно произойти - но в своем для
каждого пациента темпе. Я предпочитаю, чтобы участники группы не восприни-
мали ее как место насильственных признаний, где из пациентов откровения вы-
жимают одно за другим.
Во время предгрупповых индивидуальных встреч я не оставляю по этому во-
просу никакой неясности. Поэтому в группу пациенты приходят уже точно зная,
что если они хотят, чтобы терапия принесла им пользу, то рано или поздно должны
будут поделиться с другими участникам группы очень интимной частью себя.
При этом следует иметь в виду, что по-настоящему важен субъективный аспект
самораскрытия. Порой бывает, что терапевты или наблюдатели делают ошибоч-
ный вывод, что группа по-настоящему не раскрывается или что откровения участ-
ников по своей природе поверхностны или банальны. Сплошь и рядом существует
огромное расхождение между субъективным и объективным самораскрытием -
расхождение, которое, между прочим, запутывает данные исследований, где само-
раскрытие измеряется теми или иными стандартизированными шкалами. Многие
пациенты терапевтических групп имели в прошлом мало людей, которым они мог-
ли довериться. И то, что кажется мелким признанием, на самом деле может быть
самым первым случаем в жизни человека, когда он поделился этим материалом с
кем бы то ни было.

Ну а как насчет большого секрета? Некоторые приходят в группу, имея важный
секрет, относящийся к той или иной центральной сфере своей жизни. Речь идет,
например, о компульсивном воровстве в магазинах, тайной наркозависимости,
прошлом тюремном заключении, булимии и применении слабительных, трансвес-
тизме, инцесте. Таким пациентам кажется, что они угодили в ловушку. С одной
стороны, они желают вступить в психотерапевтическую группу, с другой - не ис-
пытывают никакого желания делиться своим секретом с большой группой людей.
Во время предгрупповых индивидуальных сессий я ясно даю понять таким па-
циентам, что рано или поздно придет момент, когда они должны будут поделиться
своим секретом с остальными участниками группы. Я подчеркиваю, что они мо-
гут делать это в приемлемом для себя темпе, могут подождать, пока не почувству-
ют к группе большего доверия, но что в конечном итоге самораскрытие должно
произойти - если они хотят продолжать терапию. Участник, который решает не
делиться своим большим секретом, обречен на простое воссоздание в рамках груп-
пы тех же самых, существующих вне группы двойственных способов отношения
к другим людям. Чтобы не выдать тайну, он должен бдительно охранять все пути,
которые могли бы к ней привести. Растет настороженность и готовность защи-
щаться, спонтанность уменьшается, а человек, хранящий свой секрет, плетет во-
круг себя все расширяющуюся сеть подавления.
Иногда полезно отложить рассказ о секрете. Я вспоминаю о двух моих пациен-
тах, которые поступили именно так. Один из них, Джон, с 12-летнего возраста был
трансвеститом и часто тайно переодевался в женскую одежду. Второй, Чарльз,
поступил в группу, будучи больным раком. Он утверждал, что проделал большую
работу, учась справляться с болезнью. Он знал свой прогноз: ему осталось жить
приблизительно два-три года. Чарльз обратился к групповой терапии, потому что
хотел прожить эти оставшиеся годы более полно. Особенно он стремился к боль-
шей близости в общении со значимыми для себя людьми. Это цель, вполне оправ-
дывающая обращение к групповой терапии, и я ввел его в обычную амбулаторную
психотерапевтическую группу. (Полностью ход лечения этого пациента я описы-
ваю в других моих работах.)265
Оба эти пациента предпочли не раскрывать своих секретов в течение многих
сессий. Наконец я начал испытывать нетерпение и раздражение. Я бросал на них
понимающие взгляды, делал тонкие намеки-приглашения. Наконец настал момент,
когда оба полностью интегрировались в группу. У них возникло чувство глубокого
доверия к остальным участникам, и, по прошествии приблизительно дюжины сес-
сий, они предпочли раскрыться очень полно. Рассматривая этот случай в ретро-
спективе, я понимаю, что их решение отложить самораскрытие было очень муд-
рым. Участники группы узнали каждого из них просто как человека, столкнувше-
гося с крупными жизненными проблемами, как Джона и Чарльза, а не как трансве-
стита и онкологического больного. Джон и Чарльз справедливо опасались, что,
если они откроются слишком рано, то их будут воспринимать через призму сте-
реотипов, и это помешает остальным участникам группы полностью узнать их.
Но чаще, когда люди слишком долго цепляются за свой большой секрет, это
непродуктивно. Рассмотрим для примера курс групповой терапии Лизы, пациент-
ки, посещавшей шестимесячную группу. В течение нескольких лет она практико-
вала как психолог (причем обучение проходила вместе с нынешним ведущим

Blog

Теория и практика групповой психотерапии

Содержание