Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Терапевт: основные задачи
Создание группы
Формирование культуры
Каким образом ведущий формирует нормы?
Подобный материал:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   54
Глава 5

ТЕРАПЕВТ: ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ

Теперь, когда я уже показал, как меняются люди в ходе групповой терапии, наста-
ло время поговорить о роли терапевта в терапевтическом процессе. В этой главе
мы поговорим об основных задачах психотерапевта и о техниках, применяемых
для их выполнения.
В предшествующих четырех главах проводится идея о том, что терапия являет-
ся комплексным процессом, состоящим из сложным образом переплетающихся
факторов - элементов процесса. Задача ведущего группы заключается в том, что-
бы создать механизм терапии, запустить его и заставить работать максимально
эффективно. Иногда я представляю себе терапевтическую группу в образе огром-
ной динамо-машины: в какие-то моменты терапевт находится в самых недрах <ма-
шинного отделения> - работая, переживая, взаимодействуя (и испытывая на себе
воздействие энергетического поля), а в другое время он облачается в костюм меха-
ника и ходит снаружи, приводя машину в порядок - там подмажет, тут затянет
болты и гайки, здесь заменит детали.
Прежде чем перейти к рассмотрению более узких и специфических задач и
методик, я хотел бы заострить внимание на том, к чему буду возвращаться вновь и
вновь на этих страницах. За всеми техническими моментами должны стоять преж-
де всего последовательные и позитивные отношения между терапевтом и пациен-
том. Основная позиция терапевта по отношению к пациенту неизменно должна
быть позицией заботы, принятия, искренности и эмпатии. Ничто, никакие техни-
ческие соображения не могут быть выше этого отношения. Разумеется, порой
терапевту необходимо настаивать, показывать свое раздражение и неудовлетво-
ренность, даже предлагать пациенту, если он не намерен работать, обдумать во-
прос о том, чтобы покинуть группу. Но все эти действия (которые в правильных
обстоятельствах могут оказывать сильное терапевтическое влияние) никогда не
дадут нужного эффекта, если они идут вразрез с принимающими, заботливыми
отношениями терапевт-пациент.

Я решил описать техники терапевта в контексте трех фундаментальных задач:

1. Создание группы и поддержание ее существования.

2. Формирование культуры группы.

3. Активизация и прояснение здесь-и-теперь.

Первой задачи, создание группы и поддержание ее существования, в этой гла-
ве я коснусь лишь вкратце. Почвой для дальнейшего, более подробного, рассмот-
рения вопроса послужит материал, изложенный в главах 8, 9 и 10. В данной главе
я по большей части заострю внимание на формировании культуры группы, а в
главе 6 - на активизации и прояснении здесь-и-теперь.

СОЗДАНИЕ ГРУППЫ
И ПОДДЕРЖАНИЕ ЕЕ СУЩЕСТВОВАНИЯ

Разумеется, ведущий группы является единственным лицом, ответственным за
создание и сбор группы. Предложение вами профессиональной помощи выступа-
ет в качестве изначального raison detre группы, и естественно, что именно вы
устанавливаете время и место встреч. Изрядная доля работы по поддержанию су-
ществования группы приходится еще на период до первой встречи; и, как я пока-
жу в последующих главах, от умения ведущего правильно отобрать пациентов и
подготовить их к терапии в значительной степени зависит судьба группы.
Как только группа начинает свое функционирование, терапевт следит за по-
сещаемостью, в начале собраний радушно приветствует участников, уделяя осо-
бое внимание предотвращению трений между ними. Случается, что пациент при-
обретает неудачный опыт пребывания в группе, что может вызвать даже преж-
девременное прекращение терапии, и это может принести ему даже пользу в
контексте всего его существования в качестве пациента терапии. Например, от-
кровенный <провал> в какой-то группе или отвержение ею может настолько вы-
вести пациента из равновесия, что он станет идеальным кандидатом для другого
терапевта.
Однако, в общем и целом, если пациент бросает курс в самом начале группы,
это следует рассматривать как неудачу терапии. Не только сам пациент не получа-
ет никакой пользы, его уход негативным образом сказывается и на остающихся.
По всей видимости, стабильность состава группы является sine qua поп успеха
групповой терапии. Если же все-таки кто-то уходит, то терапевт должен, если толь-
ко речь идет не о закрытой группе (см. главу 10), ввести в группу новых участни-
ков.
Поначалу пациенты - чужаки друг для друга. Они знакомы только с терапев-
том, который выступает в качестве связующего звена. Вы - основная объединяю-

-------------------------------------------
лагающий принцип, согласно которому терапевт должен стремиться переводить все вопро-
сы в здесь-и-теперь. Было бы неразумно непосредственно заниматься размолвкой Митча с
женой. Все сведения о ней, исходящие из уст самого Митча, могли быть очень уклончивы-
ми. Своими <да, но> он бы просто доконал группу.
По счастью, однако, нашелся способ обратиться к обоим вопросам одновременно. Пове-
дение Митча с двумя вновь поступившими в группу женщинами имело много общего с его
поведением с собственной женой, когда он читал за обеденным столом. Он игнорировал их потребности, проявляя по отношению к ним такую же нечувствительность, как и по отно-
шению к собственной жене. Фактически именно эта нечуткость и послужила причиной того,
что на прошлом собрании группа с ним работала.
Поэтому приблизительно через полчаса после начала собрания я переключил внимание
Митча с его размолвки с женой и прошлой сессии, сказав: <Митч, интересно, а ты догадываешься, как должны себя сейчас чувствовать две новые участницы нашей группы?>
Этот вопрос привел Митча к общей проблеме эмпатии и его неспособности или, во мно-
гих ситуациях, нежелании вникнуть в мир переживаний других людей. Этот тактический
ход оказался весьма удачным: он не только заставил других членов группы обратить внимание на то, как они все вместе игнорировали двух новых женщин, но и помог Митчу эффективно проработать его основную проблему - нарциссизм и неспособность замечать и уважать потребности и желания окружающих, И даже если ситуация во время этой сессии сложилась бы таким образом, что было бы совсем невозможно обратиться к какой-либо важной проблеме Митча, я бы все же сделал выбор в пользу решения задачи интеграции в группу новых членов. Вопросу физического выживания группы следует отдавать предпочтение перед прочими задачами.

ФОРМИРОВАНИЕ КУЛЬТУРЫ

Как только группа стала физической реальностью, терапевт должен направить
усилия на ее превращение в терапевтическую социальную систему. Необходимо
установить свод неписаных правил поведения, или норм, которые будут задавать
направление взаимодействиям в группе. Так каковы же желаемые для терапевти-
ческой группы нормы? Они логически вытекают из обсуждения терапевтических
факторов.
Задумайтесь на минуту над терапевтическими факторами, очерченными в пер-
вых четырех главах. Поддержка, универсальность переживаний, межличностное
научение, альтруизм, вселение надежды - кто все это обеспечивает? Очевидно -
другие участники группы! Поэтому в большой степени именно сама группа явля-
ется агентом изменения.
Здесь лежит коренное различие между ролью терапевта в индивидуальной те-
рапии и его ролью в групповой терапии. В формате индивидуальной терапии тера-
певт выступает в качестве единоличного и действующего напрямую агента изме-
нения. Воздействие же ведущего группы гораздо более опосредовано. Иными сло-
вами, если участники группы, взаимодействуя, запускают терапевтические
факторы, то в этой ситуации задача терапевта - сформировать такую куль-
туру группы, которая будет максимально благоприятствовать эффективному
взаимодействию ее участников.
подразумеваемыми, так и явными. На практике участники групп редко сознатель-
но формулируют нормы. Поэтому исследователю, желающему узнать нормы дан-
ной группы, не рекомендуется обращаться к ее участникам с просьбой дать пере-
чень неписаных правил, которыми они руководствуются. Гораздо лучшей такти-
кой будет раздать участникам список различного рода действий и попросить их
пометить, какие действия уместны в группе, а какие - нет.
Нормы неизменно возникают в любой группе - социальной, профессиональ-
ной или терапевтической. Однако нет абсолютно никакой гарантии, что нормы,
выработанные в данной группе, будут помогать терапевтическому процессу. При
систематическом наблюдении за терапевтическими группами довольно быстро
обнаруживается, что многие из них обременены калечащими нормами. К приме-
ру, в какой-нибудь группе может настолько цениться враждебный катарсис, что
выражения положительных чувств начинают просто избегать; другой вариант -
вырабатывается <правило очередности>, согласно которому участники группы по
очереди излагают группе свои проблемы; или в группе вырабатываются нормы, не
позволяющие ее участникам сомневаться в правоте терапевта или противоречить
ему. Вкратце я опишу конкретные нормы, тормозящие терапевтический процесс
или, напротив, способствующие ему. Однако сначала надо поговорить о том, ка-
ким образом нормы возникают.

Конструирование норм

Материалом для построения норм служат как ожидания участников по отноше-
нию к группе, так и явные и неявные указания со стороны ведущего и наиболее
влиятельных участников группы. Если ожидания участников пока еще размыты,
это дает ведущему еще большую свободу в формировании такой групповой куль-
туры, которая, по его мнению, будет оптимально терапевтической. Очевидно, что
изначально ведущий является самой влиятельной фигурой в группе и пациенты
ждут, что он будет задавать направление.
Псатас и Хардерт, изучая одну из групп личностного роста, тщательно проана-
лизировали роль интервенций ведущего. Анализ показал, что высказывания веду-
щего во время сессий играют важную, хотя обычно и неявную роль в формирова-
нии норм группы252. По наблюдениям Шапиро и Бирка, каждый раз, когда замеча-
ние ведущего следовало вскоре после совершения участником группы какого-либо
поступка, этот участник становился центром внимания группы и часто во время
последующих собраний начинал играть заглавную роль. Кроме того, сравнитель-
ная редкость высказываний ведущего придавала последним дополнительный
вес253.
Говоря о ведущем как о <конструкторе норм>, я не предлагаю для терапевта
какой-то новой придуманной роли. Умышленно или неумышленно, но ведущий
всегда формирует нормы группы и должен осознавать эту свою функцию. Веду-
щий не может не влиять на нормы; фактически, все его поведение в начале груп-
пы является влиянием. Более того, то, чего терапевт не делает, зачастую не менее
важно, чем то, что он делает. Как часто говаривал покойный Дон Джексон, блестя-
щий исследователь в области психотерапевтической коммуникации, человек не
может не <передавать сообщений>.
Как-то я наблюдал за работой группы, которую вел один британский групповой
аналитик. Участник группы, пропустив шесть предыдущих собраний, на седьмое
явился с опозданием в несколько минут. Терапевт никаким образом не отреагиро-
вал на прибытие пациента. По окончании сессии он объяснил присутствовавшим
на ней студентам-наблюдателям, что решил не оказывать влияния на группу, по-
скольку предпочитает, чтобы ее участники сами выработали правила касательно
опозданий и пропусков. Однако для меня было совершенно ясно, что отсутствие
приветствия со стороны терапевта стало актом влияния и в большой степени -
нормообразующим посланием. В его группе развилась - без сомнения, в резуль-
тате многих аналогичных предшествующих действий - атмосфера взаимного
безразличия и небезопасности, в которой участники группы искали способы снис-
кать благоволение ведущего.
Нормы в жизни группы устанавливаются сравнительно рано и, раз установив-
шись, трудно поддаются изменениям. Возьмем, к примеру, малую группу, состоя-
щую из людей, которые работают на одном производстве, - она устанавливает
нормы, которые регулируют производительность ее участников; или рассмотрим
преступную банду, устанавливающую собственный кодекс поведения; или палату
психиатрической больницы, в которой устанавливаются нормы ролевого поведе-
ния для пациентов и персонала. Изменить укоренившиеся стандарты очень тяже-
ло, это все знают, для этого может потребоваться длительное время и часто значи-
тельная смена состава группы.
Один лабораторный эксперимент, на который широко ссылаются многие ис-
точники, особенно наглядно иллюстрирует неподатливость и стойкость норм254.
Находящихся в затемненном помещении участников групп просили вслух оценить,
насколько сдвинулась световая точка, на самом деле неподвижная (автокинети-
ческая реакция)255. Довольно скоро установилась норма - цифры, называемые от-
дельными участниками группы, лишь незначительно отличались друг от друга.
Затем экспериментаторы произвели частичную замену участников, и ротация по-
вторялась до тех пор, пока состав группы не сменился несколько раз полностью.
Однако норма, установленная участниками эксперимента, которые уже давно по-
кинули группу, по-прежнему оставалась неизменной.
Подводя итог: в любой группе устанавливается набор неписаных правил, или
норм, которые определяют поведение группы. В идеальной терапевтической груп-
пе устанавливаются нормы, позволяющие терапевтическим факторам действовать
с максимальной эффективностью. Силами, формирующими нормы, являются как
ожидания участников группы, так и поведение терапевта. Терапевт обладает ко-
лоссальным влиянием на формирование норм - практически это функция, кото-
рой терапевту не избежать. Нормы, установленные на ранних этапах жизни груп-
пы, отличает значительная устойчивость. Поэтому я настоятельно рекомендую те-
рапевтам подходить к выполнению важной задачи формирования норм сознатель-
но и целенаправленно.

КАКИМ ОБРАЗОМ ВЕДУЩИЙ ФОРМИРУЕТ НОРМЫ?

Есть две основные позиции, которые может занять терапевт: позиция техни-
ческого эксперта и позиция устанавливающего модели поведения участника. Обе
эти позиции позволяют терапевту влиять на формирование групповых норм.

Технический эксперт

Беря на себя эту роль, терапевты намеренно облачаются в традиционные одея-
ния экспертов и, используя разнообразные техники, задают работе группы направ-
ление, считающееся желательным. Они открыто стараются формировать нормы
во время подготовки пациентов к групповой психотерапии. В ходе этой процеду-
ры, полностью описанной в главе 10, терапевты тщательно и подробно инструкти-
руют пациентов, объясняя им правила группы. При этом они подкрепляют инст-
руктаж, во-первых, собственным авторитетом специалиста, а во-вторых, рацио-
нальным обоснованием предлагаемой модели поведения, чтобы заручиться под-
держкой пациентов.
На начальных стадиях функционирования группы в распоряжении терапевтов
имеется богатый арсенал методик формирования групповой культуры. Техники
варьируются от простых инструкций и наставлений до тонких методов положи-
тельного подкрепления. К примеру, ведущий должен, как было сказано выше, ста-
раться создать такую структуру взаимодействия в группе, в которой участники не
обращаются со всеми комментариями к терапевту и не передают их через него, а
свободно взаимодействуют друг с другом. Для достижения этой цели он может
прибегнуть к различным способам. Можно во время предгрупповых собеседова-
ний или первой сессии косвенно подсказать пациентам, как им себя вести в груп-
пе, или уже во время дальнейших сессий вновь и вновь просить участников груп-
пы высказываться относительно того, как они видят друг друга или выражать свое
мнение по поводу обсуждаемого вопроса. Ведущий может выказать удивление,
почему разговор неизменно идет через него, может отказываться отвечать на воп-
росы или даже закрывать глаза, когда к нему обращаются с вопросом, может по-
просить группу выполнить упражнения, которые научили бы пациентов взаимо-
действовать - такое, например, когда все участники группы по очереди расска-
зывают о своем первом впечатлении от остальных участников; другой вариант -
когда терапевт (гораздо менее навязчиво формируя поведение) вознаграждает
участников, которые обращаются друг к другу - кивком или улыбкой, теплыми,
обращенными к ним словами, сменой позы на более <воспринимающую>. Те же
самые методы могут использоваться и при формировании множества других норм,
которые терапевт хочет внедрить: самораскрытие, открытое выражение эмоций,
быстрота, самоисследование и т. д.
По стилю работы терапевты существенно разнятся. Хотя большинство норм в
основном задается открыто, тем не менее все терапевты, в степени часто большей,
чем они отдают себе в этом отчет, выполняют стоящие перед ними задачи посред-
ством тонкой техники социального подкрепления. Человеческое поведение посто-
янно подвергается влиянию множества происходящих в окружающей среде собы-
тий (подкреплений), которые могут иметь как положительный, так и отрицатель-
ный знак и оказывать свое влияние как на сознательном, так и на подсозна-
тельном уровнях.
Реклама и политическая пропаганда далеко не исчерпывают список примеров
систематического использования подкрепляющих агентов. И в психотерапии эти
тонкие, часто ненамеренные социальные подкрепления используются ничуть не
меньше. Хотя уважающий себя терапевт не любит считать себя агентом социаль-
ного подкрепления, тем не менее, осознанно или нет, он постоянно оказывает та-
кое влияние. Терапевты подкрепляют то или иное поведение посредством много-
численных вербальных и невербальных актов, таких как кивок, улыбка, разворот
телом в сторону пациента, заинтересованное <ммм> или прямое обращение за до-
полнительной информацией. С другой стороны, терапевты стараются искоренить
поведение, не считающееся желательным, посредством некомментирования, не-
кивания или игнорирования поведения. Можно переключить внимание на дру-
гого пациента, сделать скептическое выражение лица, поднять брови и т. д. Осо-
бенно же эффективны в качестве подкрепления любые явные устные директивы -
именно потому, что терапевт к ним прибегает редко.
Любая форма психотерапии - это процесс научения, который частично про-
исходит за счет оперантного обусловливания. Терапия без манипулирования -
мираж, который при ближайшем рассмотрении рассеивается256. Джад Мармор,
используя преимущества психоаналитической точки зрения, говорит: <То, что про-
исходит в процессе "психотерапевтического прорабатывания" является формой
условно-рефлекторного научения, в котором скрытые и открытые реакции тера-
певта действуют как "наказания-поощрения", подкрепляющие паттерны более зре-
лого поведения и подавляющие менее зрелое поведение>257.
В результате исследований был получен значительный объем документальных
данных, подтверждающих эффективность оперантных техник для формирования
поведения группы258. Сознательное использование этих методик позволяет сокра-
тить молчаливые паузы259 и увеличить количество комментариев (как со стороны
каких-то отдельных участников группы, так и в группе в целом), открытых выра-
жений враждебности по отношению к ведущему или усилить взаимное принятие
участников260. Психотерапевты, несмотря на веские доказательства того, что эф-
фективностью своей работы они в значительной мере обязаны использованию
принципов научения, часто избегают этого очевидного факта из-за беспочвенного
страха, что подобная механистическая позиция подорвет сущностный человече-
ский компонент терапевтического опыта. Однако факты свидетельствуют неопро-
вержимо, и понимание своего собственного поведения не лишает терапевтов их
спонтанности. Терапевты, ясно осознающие, что они оказывают существенное
влияние благодаря социальному подкреплению, а также сформулировавшие для
себя центральный организующий принцип терапии, будут осуществлять терапев-
тические интервенции с большей эффективностью и последовательностью. Опыт-
ные терапевты не становятся от этого менее спонтанными, скорее они действуют,
используя эти принципы рефлекторно, поскольку интернализировали их.

Участник группы, устанавливающий модели поведения

Ведущие устанавливают групповые нормы не только посредством явного или
косвенного социального инженеринга, но и с помощью личного примера поведе-
ния в группе. Культура терапевтической группы радикальным образом отличается
от социальных правил, к которым пациент привык. Пациента просят отбросить
привычные социальные условности, испытывать новые способы поведения и
брать на себя немалый риск. Каким образом терапевту наилучшим образом проде-
монстрировать пациенту, что новое поведение не повлечет за собой ожидаемых
негативных последствий?
Один из методов, который имеет значительную поддержку исследовательских
данных - это моделирование: пациентов поощряют изменять свое поведение пу-
тем наблюдения за тем, как свободно действуют их терапевты, и тем, что такое
поведение не влечет за собой негативных последствий. Бандура, проведя множе-
ство очень строгих исследований, продемонстрировал, что наблюдение и присво-
ение поведения терапевта может привести участников к принятию более адаптив-
ного (например, преодоление отдельных фобий)261 или менее адаптивного (напри-
мер, неограниченная агрессивность)262 поведения.