Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   54
группы!), однако уже 15 лет, как бросила психологическую практику и занялась
бизнесом, вскоре достигнув на этом поприще блестящих результатов. К группо-
вой терапии она обратилась из-за неудовлетворенности своей социальной жиз-
нью. Лиза чувствовала себя одинокой и отчужденной. Она знала, что, по своему
собственному выражению, <играет чересчур осторожно> - т. е. сердечна с окру-
жающими, умеет слушать, но сама стремится сохранить дистанцию; Она припи-
сывала это своему колоссальному богатству, существование которого, как ей ка-
залось, должна скрывать от других, чтобы не возбудить чувства ненависти и него-
дования.

Подходил к концу пятый месяц работы, а многое все еще оставалось недоска-
занным. Лиза сохранила свои психотерапевтические навыки и помогла многим
другим участникам, у которых ее необычные восприимчивость и сензитивность
вызывали глубокое восхищение. Однако в здесь-и-теперь группы она дублировала
свои отношения вне группы, так как все еще чувствовала себя скрывающейся и
отдаленной от других. В ходе индивидуальной сессии терапевт призвал Лизу по-
делиться своими тревогами по поводу богатства и, в особенности, по поводу пси-
хотерапевтической подготовки, потому что если она чересчур с этим затянет, пре-
достерег ее терапевт, то кто-нибудь бросит в нее стулом, когда она наконец призна-
ется, что была психотерапевтом. Наконец Лиза решилась. В итоге за оставшиеся
немногие встречи она проделала больший объем терапевтической работы, чем за
все предыдущие вместе взятые.
Какой позиции следует придерживаться психотерапевту, когда кто-нибудь от-
крывает свой большой секрет? Чтобы ответить на этот вопрос, сначала я должен
провести одно очень важное разграничение. Я считаю, что когда индивидуум от-
крывает свой большой секрет, то терапевт должен помочь ему сделать это даже
еще больше, но не столько в вертикальном, сколько в горизонтальном направле-
нии. Под вертикальном раскрытием я понимаю содержание, более подробное и
глубокое раскрытие самого по себе секрета. Например, когда Джон раскрыл груп-
пе свой трансвестизм, то естественной реакцией участников было исследовать
секрет вертикально. Они задавали вопросы о деталях его переодевания: <Сколько
лет тебе было, когда ты начал? Чье нижнее белье стал носить? Какие сексуальные
фантазии у тебя возникают, когда ты переодеваешься в женскую одежду? Когда ты
переодеваешься и выходишь на люди в виде женщины, то как это увязывается с
твоими усами?> Но Джон уже достаточно раскрыл свой секрет в вертикальном
направлении, теперь более важным для него было горизонтальное раскрытие, т. е.
раскрытие раскрытия (метараскрытие) - в особенности о взаимодействии в
процессе раскрытия.
Например, когда Джон рассказал о своем трансвестизме, я задавал примерно
такие вопросы: <Джон, уже приблизительно двенадцать собраний, как ты прини-
маешь участие в работе группы, и все это время ты не мог поделиться с нами этим.
Каково это было для тебя - приходить каждую неделю и хранить молчание о сво-
ем секрете? Когда ты задумывался о перспективе поделиться с нами, до какой сте-
пени это вызывало в тебе тревогу? Прежде ты не ощущал себя здесь в достаточ-
ной безопасности, чтобы рассказать нам об этом. Сегодня ты решился на этот шаг.
Какие изменения в группе или в твоих чувствах в отношении группы позволили
тебе сегодня это сделать? В чем именно заключались страхи, которые мешали тебе
открыться раньше? Что, как ты считал, могло случиться? Как тебе казалось, кто
как отреагирует?>
Джон ответил, что боялся, что его поднимут на смех или сочтут странным и
ненормальным. Продолжая в своих вопросах придерживаться ориентации на
здесь-и-теперь, я направил его глубже в межличностный процесс, спросив: <Кто в
группе стал бы насмехаться над тобой? Кто счел бы тебя странным?> И затем,
после того как Джон назвал нескольких участников группы, я предложил ему про-
верить свои предположения, прямо обратившись к ним.
Самораскрытие всегда является межличностным актом. Важно не то, что кто-
то что-то рассказывает о себе, а то, что человек раскрывает нечто важное в контек-
сте отношений с другими людьми. Акт самораскрытия обретает истинную цен-
ность благодаря своему влиянию на природу нынешних взаимоотношений: важ-
нее даже эмоциональной разгрузки является то, что самораскрытие обогащает,
углубляет и делает более сложными отношения с окружающими. (В этом заключа-
ется причина, по которой я, в отличие от других исследователей266, не считаю са-
мораскрытие отдельным терапевтическим фактором и рассматриваю его в контек-
сте межличностного научения.)
Если на пациента начинают неоправданно давить, добиваясь самораскрытия,
то я, в зависимости от проблем данного конкретного пациента и стадии терапии,
на которой он в этот момент находится, реагирую одним из нескольких способов.
Например, я могу ослабить давление, сделав следующее замечание: <Очевидно,
есть некоторые вещи, которыми Джон пока еще не расположен делиться. Группа,
по-видимому, горит желанием, ей не терпится "принять Джона на борт", в то вре-
мя как Джон пока еще не чувствует себя в достаточной безопасности или доста-
точно комфортно>. (Здесь важно слово <пока>, поскольку оно передает идею оп-
ределенных ожиданий.) Я могу предложить исследовать те аспекты взаимодей-
ствия в группе, которые делают ее небезопасной не только в восприятии Джона,
но и в восприятии других ее участников. Таким образом я смещаю акцент работы
группы - с выжимания самораскрытия из участника на исследование препят-
ствий к самораскрытию. Что порождает этот страх? Каковы ожидаемые ужасные
последствия? От кого именно может исходить неодобрение, которого участники
группы опасаются?
Ни в коем случае пациент не должен быть наказан за самораскрытие. Одно
из самых деструктивных событий, которые могут произойти в группе, - это ког-
да при возникновении конфликта ее участники используют друг против друга лич-
ный болезненный материал, доверительно раскрытый в группе. В подобном слу-
чае терапевту следует энергично вмешаться, так как это не только грязный способ
борьбы, но еще и подрывает важные групповые нормы. Энергичная интервенция
терапевта может принять разные формы. Тем или иным способом терапевт дол-
жен привлечь внимание к злоупотреблению доверием. Часто я просто пресекаю
действие, прерываю конфликт и указываю, что только что в группе произошло
нечто очень важное. Я спрашиваю у потерпевшего участника группы, какие чув-
ства он испытывают в связи с этим инцидентом, предлагаю остальным участни-
кам выразить свои чувства, спрашиваю, не переживали ли остальные нечто по-
добное, указываю, как это затруднит откровенность для других и т. д. Вся прочая
групповая работа временно откладывается. Важно заострить внимание на проис-
шедшем инциденте, чтобы подкрепить норму, согласно которой самораскрытие не
только важно, но и безопасно. Только после того, как норма установлена, терапевт
переходит к рассмотрению других аспектов инцидента. Например, помогает напа-
дающей стороне проанализировать свое поведение: его влияние на окружающих,
его проявления в других жизненных ситуациях, его неосознаваемое значение.

Процедурные нормы

Оптимальньщ процедурным форматом в терапии считается такой, когда груп-
па неструктурирована, спонтанна и взаимодействует свободно. Однако подобный
формат никогда не развивается естественно: чтобы сформировать такую куль-
туру, требуются активные действия со стороны терапевта. Есть много тенден-
ций, которым терапевту приходится противодействовать. Например, естественной
тенденцией во вновь образованной группе будет склонность посвящать целую
встречу каждому из участников по очереди. Часто тот, кто заговорил первым, или
тот, кто предъявляет самый серьезный на этой неделе жизненный кризис, получа-
ет право говорить всю встречу. Некоторые группы с огромным трудом переключа-
ются с одного участника на другого, поскольку незаметно сформировалась норма,
согласно которой перемена темы разговора считается дурным тоном, проявлени-
ем грубости или отвержения. Иногда участники погружаются в молчание: они не
осмеливаются прервать и попросить время для себя и в то же время не желают
поддерживать говорящего вопросами, молча надеясь, что вскоре тот умолкнет.
Подобные паттерны препятствуют развитию сильной группы и в итоге приво-
дят к фрустрации и упадку духа. Моя тактика противодействия подобным антите-
рапевтическим нормам заключается в привлечении внимания к ним. При этом я
подчеркиваю, что поскольку группа создала их, то в ее силах их и изменить.
Например, я говорю: <Вот уже четыре недели я замечаю, что все собрание це-
ликом посвящается одному участнику группы, зачастую первому, заговорившему
в этот день, а также что остальные не хотят его прерывать и, как мне кажется,
замалчивают очень важные чувства. Хотелось бы понять, каким образом устано-
вилась эта практика и хотим ли мы ее изменить>. Комментарий подобного рода
может освободить группу. Терапевт не только высказал вслух нечто, что, как все
знают, соответствует действительности, но и увеличил действенность других про-
цедурных возможностей.
В некоторых группах складывается <поочередный> формат, при котором слово
предоставляется всем участникам по очереди. Каждый рассказывает о важных для
него событиях или тяжелых стрессах, случившихся на прошедшей неделе. Иног-
да, в особенности если речь идет о пациентах тревожных, с острыми психически-
ми дисфункциями, некая изначальная структура необходима и способствует тера-
пии. Так, <поочередный> формат, если придерживаться его очень короткий проме-
жуток времени, может послужить вполне удовлетворительной <взлетной полосой>
для собрания. Однако по своему опыту могу сказать, что в большинстве групп
такая формальная структура, как правило, приводит к возникновению строгой оче-
реди, без личностного взаимодействия, <там-и-тогда> встречи. Я предпочитаю та-
кой формат, при котором участники, столкнувшиеся с неприятностью или пробле-
мой, могут просто объявить в начале: <Я хочу, чтобы сегодня мне уделили некото-
рое время>, - а остальные участники группы и терапевт стараются, по мере
естественного развития встречи, уделить внимание каждому из этих участников.
В специализированных группах, особенно коротких и предназначенных для
пациентов с более серьезными расстройствами, зачастую требуются иные проце-
дурные нормы. В таких случаях, чтобы достичь компромисса, необходимо четко
организовать время, а ведущий должен создать явно выраженную структуру. В гла-
ве 15 я подробно остановлюсь на таких структурных модификациях, а сейчас лишь
подчеркну общий принцип, согласно которому ведущий должен постараться струк-
турировать группу таким образом, чтобы внедрить в нее терапевтические нормы,
о которых шла речь в этой главе: поддержку, самораскрытие, самомониторинг, вза-
имодействие, спонтанность, ценность группы и положение о том, что участники
сами являются источником помощи.

Важность группы для ее участников

Чем более значима группа для ее участников, тем она эффективнее. Я считаю,
что идеальные терапевтические условия имеют место тогда, когда пациенты рас-
сматривают встречу терапевтической группы как самое важное на неделе событие
в их жизни. Терапевту очень рекомендуется подкреплять это убеждение всеми воз-
можными способами. Если обстоятельства вынуждают меня пропустить собра-
ние, я задолго информирую об этом пациентов и доношу до них свою озабочен-
ность по поводу моего отсутствия. Я всегда прихожу на встречи вовремя. Если в
промежутке между встречами я думаю о группе, то некоторыми из своих мыслей
делюсь с участниками. Я поощряю участников группы, когда они делятся доказа-
тельствами полезности группы для них или дают понять, что они думали о других
участниках в течение недели.
Чем больше слитности между собраниями, тем лучше. Хорошо функциониру-
ющая группа каждую встречу прорабатывает вопросы, поднятые на предыдущей
встрече. (Такого положения дел легче достигнуть, когда группа собирается чаще
одного раза в неделю.) Поощряя такую непрерывность, терапевт не ошибется.
В большей степени, чем кто-либо другой, терапевт является историком группы,
соединяя события и помещая опыт во временную матрицу группы: <Это очень
напоминает то, над чем Джон работал две недели назад> или <Рутелен, я заметил,
что после стычки с Дебби три недели назад ты ушла в себя и выглядишь более
подавленной. Какие чувства ты испытываешь сейчас к Дебби?>
Я редко открываю встречу, но если открываю, то неизменно для того, чтобы
обеспечить связь между встречами. Так, я могу открыть собрание следующими
словами: <Предшествующая встреча была очень интенсивной! Интересно, с каки-
ми чувствами вы ушли домой и каковы эти чувства сейчас?>
В главе 14 я описываю резюме группы - технику, которая служит для усиле-
ния чувства непрерывности между встречами. Каждую неделю я пишу детальное
резюме встречи (отредактированное описание содержания и процесса, преподан-
ное в форме рассказа) и между сессиями рассылаю его участникам группы. Одна
из функций такого резюме заключается в том, что оно является формой дополни-
тельного еженедельного контакта пациента с группой. Благодаря этому контакту
повышается вероятность, что темы данного конкретного собрания будут продол-
жены на следующем.
Значимость группы для пациентов растет, когда они начинают воспринимать ее
как щедрый источник информации и поддержки. Если участники группы с любо-
пытством спрашивают что-нибудь о самих себе, я тем или иным способом стара-
юсь передать им свое убеждение, что любую информацию о самих себе, которую
желают получить участники группы, они могут найти здесь, в комнате для
встреч, при условии, что они знают, как извлечь ее. Так, когда Кен осведомляется,
действительно ли он слишком доминирует и воспринимается окружающими как
источник угрозы, суть моей рефлекторной реакции можно передать следующими
словами: <Кен, в этой комнате много людей, которые знают тебя очень хорошо.
Почему бы не задать этот вопрос им?>
События, укрепляющие связи между участниками группы, усиливают потен-
циал группы. Это хороший признак, когда после встречи участники группы про-
должают разговор в кафе, за чашкой кофе, устраивают длительные дискуссии на
автостоянке или перезваниваются на неделе в кризисные моменты. (Однако такие
внегрупповые контакты не лишены потенциальных осложнений. Тема это непрос-
тая и в деталях будет раскрыта в главе 11.)

Участники группы как источник помощи

Группа функционирует лучше всего, когда ее участники помогают друг другу и
ценят эту взаимопомощь. Если группа продолжает рассматривать терапевта как
единственный источник помощи, то она не сумеет достигнуть оптимального уров-
ня автономии и самоуважения. Чтобы подкрепить эту норму, терапевт может при-
влечь внимание к инцидентам, демонстрирующим взаимную полезность участни-
ков. Кроме того, терапевт может научить их более эффективно оказывать помощь
друг другу. Например, после того как пациент в продолжение значительной доли
встречи работал с группой над какими-то важными для себя вопросами, терапевт
может спросить: <Рэйд, не мог бы ты оглянуться назад, на прошедшие сорок пять
минут? Какие комментарии были для тебя наиболее, а какие - наименее полез-
ными?> Или: <Виктор, я вижу, что ты уже давно хотел поговорить об этом, однако
до сегодняшнего дня был не в состоянии это сделать. Каким-то образом Ив помог-
ла тебе раскрыться. Что она сделала? И что сегодня сделал Бен, что, похоже, заста-
вило тебя закрыться, а не открыться?> И так далее.
Поведение, подрывающее норму взаимной помощи, не следует оставлять без
внимания. Если, например, один участник группы нападает на другого, обеспоко-
енный его обращением с третьим, говоря: <Фред, какое право ты имеешь разгова-
ривать с Питером об этом? В этом отношении ты в сто раз хуже него, черт возьми>,
то я могу вмешаться, сделав примерно такое замечание: <Фил, я думаю, сегодня
ты испытываешь к Фреду негативные чувства, идущие из другого источника. Мо-
жет быть, нам следует разобраться в них. Однако я не могу согласиться с тобой,
когда ты говоришь, что поскольку Фред похож на Питера, то он не может ему
помочь. Ведь события здесь, в группе, доказывают прямо противоположное. По-
хожие люди способны понять поведение друг друга глубже, чем кто-либо другой.
Тем самым они могут быть особенно взаимно полезными>.

Поддержка

Как я уже подчеркивал в главе, посвященной вопросу сплоченности, необходи-
мо, чтобы участники терапевтической группы воспринимали ее как безопасное
место, в котором им оказывают поддержку. Ведь в долгом курсе терапии должны
быть вскрыты и исследованы многие неприятные проблемы. Многие участники
страдают вспышками ярости, высокомерны, демонстративно снисходительны, не-
чутки или откровенно сварливы. Терапевтическая группа не в состоянии помочь,
если эти конкретные черты не проявляются в ходе взаимодействия пациентов с
другими участниками группы. В конечном итоге конфликт должен произойти в
терапевтической группе, и, как я покажу в главе 12, это существенная часть тера-
певтической работы. В то же время слишком высокая конфликтность на ранних
этапах работы группы может нанести урон ее развитию. Прежде чем участники
почувствуют себя достаточно свободно, чтобы выражать несогласие, они должны
ощутить группу как безопасное место и ценить ее достаточно высоко, чтобы пере-
носить неприятные для них собрания.
Поэтому терапевт должен приступать к внедрению норм, допускающих конф-
ликт, только после установления прочного фундамента безопасности и поддержки.
Часто необходимо активное вмешательство терапевта, чтобы предотвратить разра-
стание конфликта на ранних этапах. Следующий пример иллюстрирует эту мысль.

Q В одной вновь сформированной терапевтической группе были два особенно враждеб-
ных, критичных участника, и к третьему собранию атмосфера изрядно накалилась от откры
тых придирок, сарказма и конфликтности. Четвертое собрание открыла Эстелла (одна из
этих двух участников). Она всячески подчеркивала, до какой степени до сих пор ей не было
от группы никакого толку. Эстелла обладала способностью так переворачивать каждый об-
ращенный к ней позитивный комментарий, что он превращался в негативный и воинствен-
ный. Например, она жаловалась, что не может как следует себя выразить, что есть много
вещей, которые ей хотелось бы сказать, но у нее такая плохая речь, что она не может донести мысль до собеседника. Когда один из участников группы возразил на это, что, напротив, находит речь Эстеллы чрезвычайно яркой и доходчивой, Эстелла набросилась на него с обвинениям, заявляя, что он сомневается в ее способности верно судить о самой себе. Позже она сделала комплимент одной из женщин, сказав: <Айлин, ты единственная из собравшихся сумела задать мне разумный вопрос>. Очевидно, Айлин, получив такой комплимент <с нагрузкой>, почувствовала себя весьма неуютно.
Тут я почувствовал, что необходимо оказать сопротивление выработавшимся в группе
нормам враждебности и критицизма, и решительно вмешался. Я спросил Эстеллу: <Как ты
считаешь, какие чувства испытали остальные, услышав эту обращенную к Айлин фразу?>
Эстелла замялась, однако в итоге высказала предположение, что скорее всего, они по-
чувствовали себя оскорбленными. Я предложил ей проверить свое предположение, спросив у остальных участников группы об их чувствах. Она сделала это и выяснила, что была права.
Мало того, что все участники до единого чувствовали себя оскорбленными, саму Айлин
высказывание Эстеллы также рассердило и оттолкнуло. Тогда я спросил: <Эстелла, похоже, ты права, предполагая, что действительно оскорбила группу. И видимо, ты знала, что таков будет результат. Однако непонятно, в чем твоя выгода? Что ты в результате приобрела?>
Эстелла предположила два возможных варианта объяснения. Первый, что <Я скорее
предпочитаю быть отвергнутой за свою грубость, чем за подхалимство>. Этот несколько
искусственный софизм хоть и с натяжкой, но можно было принять. Дальше она сказала следующее: <По крайней мере, так я становлюсь центром внимания>. <Как сейчас?> - спросил я. Она кивнула. <И как ты себя сейчас чувствуешь?> - поинтересовался я. Эстелла отвечала: <Хорошо чувствую>. <Ну а вообще в жизни?> - продолжал я. <Одиноко. В этом-то все дело. Те, с кем я общаюсь в эти полтора часа и есть все люди в моей жизни>, - чистосердечно ответила Эстелла. <Значит, группа на самом деле важна для тебя?> - рискнул спросить я. Эстелла кивнула. Я заметил: <Эстелла, ты всегда утверждала, что одна из причин твоего критицизма по отношению к другим участникам группы это то, что нет ничего важнее полной честности. Но если ты хочешь быть целиком честной с нами, ты должна, мне кажется, сказать нам, как мы важны для тебя и насколько тебе нравится здесь бывать.
Этого ты никогда не делала, и мне хотелось бы знать, сделаешь ли ты попытку разобраться, почему для тебя так болезненно или опасно показать окружающим, как много они для тебя значат>.

К этому времени настрой Эстеллы сменился на гораздо более миролюбивый, и мне уда-
лось получить дополнительный рычаг воздействия на нее, заручившись ее согласием в том, что враждебность и склонность к агрессивным выпадам действительно составляют для нее проблему. И мы посчитали, что для нее будет помощью, если мы будем апеллировать к этому, т. е. будем постоянно квалифицировать любое оскорбительное поведение с ее стороны.