Теория и практика групповой психотерапии

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 46 47 48 49 50 51 52 53 54

из-за склонности замалчивать свои чувства или чрезмерно подстегивать конфрон-
тацию в надежде воодушевиться самому. Вы можете страстно самоутверждаться
или выдавать блестящие интерпретации и тем самым кастрировать группу. Вы
можете бояться близости и препятствовать открытому выражению чувств преж-
девременными интерпретациями; или поступать наоборот - чрезмерно подчер-
кивать чувства, слишком редко связывать их с чем-то и слишком стимулировать
пациентов, так что в конце концов они остаются возбужденными и сбитыми с тол-
ку. Вы можете нуждаться в принятии настолько, что окажетесь неспособны прово-
цировать группу и, подобно пациентам, будете подхвачены господствующим в
группе течением. Вы можете оказаться настолько оглушенными атакой на вас и
настолько запутаться относительно того, как вы себя преподносите, что лишитесь
способности различать оправданные и вызванные переносом аспекты нападения.
Супервизор или наблюдатель, ко-терапевт или видеозапись могут дать обучающе-
муся групповой терапии обратную связь, которая поможет обнаружить многие из
этих слепых пятен. Однако для более полного понимания и коррекции обычно
необходимы некоторые виды личной психотерапии.
Некоторые обучающие программы - например British Group Analytic Institute
(Британский институт группового анализа) и Canadian Group Psychotherapy
Association (Канадская ассоциация групповой психотерапии) - рекомендуют сво-
ими студентам участвовать в качестве настоящих пациентов в амбулаторных тера-
певтических группах, которые сформированы из непрофессионалов, обративших-
ся за личной психотерапией, и которые проводят более опытные клиницисты868.
Защитники этого подхода подчеркивают множество преимуществ опыта действи-
тельного члена терапевтической группы. В такой группе меньше сиблингового
соперничества, чем в группе, составленной из равных по возрасту и положению,
меньше потребности в демонстрации себя, меньше защит, меньше озабоченности
из-за оценок. Предполагаемые ловушки преодолимы. Если обучающийся старает-
ся играть помощника терапевта или как-то по-другому избегает искреннего тера-
певтического включения, компетентный ведущий группы будет в силах направить
его в нужное русло.
Я уверен, что опыт действительного члена настоящей терапевтической группы
просто неоценим, и я сам побуждаю каждого студента обращаться к такой тера-
пии. К сожалению, трудно найти правильную группу. Защитники личной группо-
вой терапии как части обучения приветствуют нас из крупных центров (Лондон,
Нью-Йорк, Торонто, Женева). В небольших городах доступность групповой тера-
пии ограничена. Групп, которые отвечают нужным критериям, просто не хвата-
ет - т. е. не хватает открытых амбулаторных групп высокого уровня, групп, ведо-
мых опытным клиницистом с эклектическим динамическим подходом (который к
тому же еще и никак не связан с-обучающимся - ни лично, ни профессионально).
Есть еще один способ получить и тренинг в групповой терапии, и личную пси-
хотерапию. Уже несколько лет я веду терапевтическую группу для практикующих
психотерапевтов. Это откровенно терапевтическая, а не учебная группа. Входным
билетом служит потребность и желание пройти личную терапию, и участники пла-
тят обычные деньги за групповую терапию. Естественно, в процессе терапии чле-
ны группы - большинство из которых, но не все, сами являются еще и групповы-
ми терапевтами - узнают очень много о процессе групповой терапии.
Так как в любой обучающей компании есть несколько опытных терапевтов, эта
форма делает групповую терапию доступной большому числу профессионалов
сферы психического здоровья. Композиция группы, как правило, соответствует
композиции группы обучающихся терапевтов, только с очень высокой гомогенно-
стью по силе эго. Группа составляется из незнакомцев; все участники являются
профессионалами, по не работают друг с другом. (Хотя я встречал терапевтов с
некоторыми неформальными связями - например, тех, кто делит один офис, -
которые работали в одной группе без всяких осложнений.) Это устраняет многие
связанные с конкуренцией проблемы, которые появляются в группах студентов,
обучающихся по той же программе. Участники высоко мотивированы, психологи-
чески ориентированы и, в основном, вербально активны. Очень опытный группо-
вой терапевт найдет, что такие группы вести нетрудно. Время от времени участни-
ки могут проверять или судить ведущего, соревноваться с ним, но огромное боль-
шинство из них приходят в группу для нешуточной работы и применяют свои
знания в психотерапии, чтобы помочь группе стать максимально эффективной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учебный опыт, который я описывал до сих пор: наблюдение за опытным кли-
ницистом, супервизия групповой терапии, участие в экспериентальной группе и
личная терапия - составляют, на мой взгляд, минимально необходимые суще-
ственные компоненты программы обучения группового терапевта. (Я принимаю
во внимание предшествующее или одновременное обучение теории и практике в
основных клинических областях: интервьюирование, психопатология, теория лич-
ности и другие формы психотерапии.) Последовательность учебного опыта в груп-
повой терапии зависит от структурных особенностей определенного учебного за-
ведения. Я рекомендую вводить наблюдение, личную терапию и экспериенталь-
ную группу практически в начале программы обучения, а затем, через несколько
месяцев, осуществлять формирование группы и постоянную супервизию. Мне ка-
жется очень разумным, чтобы сначала студенты имели клинический опыт знаком-
ства с базовой групповой динамикой и динамикой взаимодействия в открытой
группе высоко мотивированных пациентов (исключая пациентов-психотиков).
Только после этого следовало бы начинать работать в группах с ограниченными
целями для специфического состава пациентов или с одним из новых специализи-
рованных подходов к терапии.
Конечно, обучение - это дорога длиной в целую жизнь. Очень важно, чтобы
клиницисты поддерживали контакты с коллегами, неформально или через про-
фессиональные организации, такие как Американская ассоциация групповой пси-
хотерапии в Нью-Йорке. Чтобы не прерывался рост, требуются непрерывные уси-
лия. Есть много форм продолжения образования, включая чтение, работу с разны-
ми ко-терапевтами, преподавание, участие в профессиональных семипарах и не-
формальные обсуждения с коллегами. Опыт личного участия в группах после окон-
чания обучения становится для многих опытом обновления и возрождения.

Американская ассоциация групповой психотерапии в своем годичном институ-
те предлагает двухдневные группы, которые проводят опытнейшие ведущие. Там
же ежегодно проходят конференции. Постгрупповые исследования результатов
подтверждают ценность этих групп - как в профессиональном плане, так и в
личностномSM.
Для практикующих профессионалов существует еще одна возможность -
сформировать группу поддержки без лидера. О группах поддержки для професси-
оналов сферы психического здоровья литературы очень мало, но я лично могу
засвидетельствовать их ценность. Уже какое-то время я с огромной пользой для
себя участвую в группе из 11 терапевтов моего возраста и уровня квалификации,
которые встречаются раз в две недели на 90 минут. Несколько членов группы де-
лят один офис и годами беспомощно наблюдали, как коллеги страдают от силь-
нейшего личного и профессионального стресса, а иногда становятся его жертва-
ми. Их реакция на группу поддержки единодушна: <Да отчего же мы не сделали
этого двадцать пять лет назад?!> Такие группы не только предлагают личную и
профессиональную поддержку, но и напоминают терапевту о силе малой группы и
позволяют взглянуть на групповой терапевтический процесс глазами участника.

ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕХНИКИ

Задача обучения групповой терапии включает в себя не только обучение сту-
дентов тому как делать, но и тому кик учиться. Преподаватели-клиницисты не
должны передавать студентам жесткой уверенности ни в своей технике, ни в сво-
ем понимании терапевтического изменения: наша область слишком сложна и мно-
гообразна для апостолов непоколебимой веры. Поэтому я уверен, что самое важ-
ное-научить и сформировать базовую исследовательскую ориентацию на про-
должение образования. Говоря об исследовательской ориентации, я не имею в виду
прямую, как гвоздь, беспристрастную эффективность, а наоборот - открытое,
самокритичное, аналитическое отношение к клиническим и исследовательским
данным и выводам-отношение к опыту, которое соответствует сензитивному
гуманистическому клиническому подходу.
Нам нужно научить студентов критически оценивать свою работу и обрести
достаточную гибкость (и в технике, и в установках), чтобы откликаться на соб-
ственные наблюдения. Зрелый терапевт - тот, кто развивается, кто относится к
каждому пациенту, к каждой группе и, конечно же, ко всей своей деятельности в
целом, как к опыту обучения.
Так же важно учить студентов ценить систематические обзоры исследований
по групповой терапии и, там, где нужно, применять исследовательские данные в
своей клинической работе. Таким образом, очень хочется, чтобы обучение вклю-
чало чтение и семинары по методологии клинических исследований. Хотя только
немногие клиницисты обладают достаточным временем, финансовой и организа-
ционной поддержкой для проведения широкомасштабного исследования, многие
могут проводить интенсивше исследования одного пациента или одной группы,
и все должны с уважением относиться к опубликованным результатам исследова-
ний. Если мы хотим, чтобы область групповой терапии развивалась последова-
тельно, мы должны откликаться па ответственные, хорошо организованные, акту-
альные и надежные исследования; иначе групповая терапия продолжит свой бес-
порядочный, суматошный путь и исследования станут бесплодными, никому не
нужными упражнениями.
Позвольте мне для иллюстрации показать, как можно познакомить студента с
самой большой исследовательской проблемой - оценкой результатов. На семи-
парах можно было бы рассмотреть многотомную литературу, посвященную ре-
зультатам исследований. (За основу обсуждений можно взять великолепные обзо-
ры последних лет"".) В дополнение к семинарам, каждый студент может пройти
исследовательскую практику, опрашивая пациентов, которые по тем или иным
причинам недавно закончили групповую терапию. Действительно, несколько учеб-
ных часов проводятся с гораздо большей пользой. Для студента это очень ценное
упражнение - постараться определить степень изменения, природу изменения,
механизмы воздействия группового опыта па это изменение и роль и удельный вес
других факторов окружения пациента. Упражнение станет еще богаче, если у сту-
дентов будет запись первоначального интервью, которое они, как и каждый паци-
ент, могут прослушать.
Стоит только, даже в ограниченной степени, привлечь студента к оценке изме-
нений, как он становится более чувствительным и более конструктивно критич-
ным к исследованиям результатов. (А результат по-прежнему остается единствен-
ной грандиозной проблемой в исследованиях по групповой терапии.) Студент по-
степенно начинает понимать, что проблема в том, что традиционные исследова-
тельские подходы продолжают совершать ошибки массовости, не могут индиви-
дуализировать оценку результата. Клиницисты не в состоянии учесть или даже
поверить исследованиям, в которых результат измеряется стандартизованными
методами до-и-после. И они правы, так как многочисленные данные исследова-
ний и клинических наблюдений показывают, что для каждого пациента изменение
имеет разное значение. Одни пациенты хотят испытывать меньше тревоги и враж-
дебности; для других улучшение могло бы сопровождаться большей тревогой и
враждебностью. Даже изменения самооценки необходимо индивидуализировать.
Известно, что высокий балл по самооценке, полученный в результате заполнения
традиционных опросников, может отражать как искреннюю здоровую самооцен-
ку, так и защитную позицию, в которой человек сохраняет высокую самооценку за
счет осознанности". Такие люди в результате успешного лечения могли бы иметь
более низкую (более точную) самооценку, измеренную с помощью опросника.
Нужно изменить не только общую стратегию измерения результата терапии, но
и переформулировать критерии того, что считать результатом. Было бы ошибоч-
ным применять для групповой терапии критерии, изначально сформулированные
для результата индивидуальной терапии. Я подозреваю, что, хотя групповая и ин-
дивидуальная терапии могут быть эквивалентны с точки зрения общей эффектив-
ности, каждая из них воздействует на разные переменные и имеет результат опре-
деленного типа. Например, люди, прошедшие групповую терапию, могут стать
более умелыми в межличностном взаимодействии, более склонными искать учас-
тия у других в моменты стресса, более способными поддерживать значимые отно-
шения или более эмпатичными, в то время как пациенты индивидуальной тера-
пии, возможно, будут более самодостаточными, интроспективными и настроен-
ными на свои внутренние процессы.
Уже много лет групповые терапевты считают терапию многомерной лаборато-
рией жизни, и пришло время признать этот фактор в исследованиях результатов.
В результате терапии некоторые пациенты изменяют свои системы ценностей, при-
давая большее значение гуманистическим или этическим целям; другие могут при-
нимать очень важные решения, которые будут влиять па весь ход их жизни; кто-то
становится более сензитивным в межличностпом плане и более способным слу-
шать свои чувства; а другие могут стать не такими мелкими и сделать свои жиз-
ненные цели более возвышенными; кто-то может приобрести чувство ответствен-
ности перед другими людьми или своим делом; кто-то испытает прилив энергии;
некоторые могут прийти к значимому осознанию своей смертности; в то время как
другие могут обнаружить, что гораздо более склонны к приключениям и восприя-
тию новых взглядов и нового опыта. Тот факт, что многие из этих изменений мо-
гут находиться в другой плоскости, чем облегчение предъявленных жалоб или
достижение большего комфорта, еще более осложняет дело"72.
Исследовательская ориентация требует, чтобы на протяжении всей вашей карь-
еры терапевта, вы оставались гибким, откликались на новые ([)акты и жили бы с
некоторой долей неуверенности - немалые требования. Неуверенность вслед-
ствие отсутствия определенной системы лечения порождает тревогу. Работа с глу-
боко неблагополучными, тревожными индивидуумами тоже порождает тревогу.
Многие практики ищут утешение в объятиях Лорелеи ортодоксальных верований:
они вверяют себя одной из многих идеологических школ, которые не только пред-
лагают всеобъемлющую систему объяснений, но и исключают из рассмотрения
противоречащие им (})акты и не принимают во внимание новые данные. Это при-
нятие веры обычно влечет за собой долгий период ученичества и инициации. Ока-
завшись внутри этой системы, студент обнаруживает, что из нее трудно выйти: во-
первых, к тому времени ученичество длится уже так долго, что отказ от школы
эквивалентен отказу от части себя; во-вторых, чрезвычайно трудно отвергнуть
позицию определенности ради неопределенности. Однако ясно, что эта позиция
определенности противостоит росту и особенно задерживает развитие начинаю-
щего терапевта.
В отмене же определенности есть некоторые потенциальные опасности. Тре-
вожный, неуверенный терапевт может быть менее эффективным. Глубокая неуве-
ренность может породить терапевтический нигилизм, и студент может вообще
отказаться изучать любую организованную технику терапии. На своем примере
преподаватель должен предложить альтернативную модель: в соответствии с са-
мыми лучшими из имеющихся данных, он, преподаватель, верит, что определен-
ный подход эффективен, но готов изменить этот подход, поскольку поступает но-
вая информация. Более того, преподаватель ясно показывает студенту свою гор-
дость, оттого что он принадлежит науке, которая стремится к прогрессу и доста-
точно честна, чтобы признавать свои собственные ограничения.
Практик, которому недостает исследовательской ориентации, необходимой для
анализа новых путей развития, находится в трудном положении. Как такой чело-
век сможет реагировать на мириады последних нововведений в своей области -
например, распространение краткосрочных структурированных групп? К сожале-
нию, принятие нового метода в основном зависит от силы, убедительности или
харизмы его автора, и многие новые терапевтические подходы невероятно быстро
и успешно завоевывают себе положение и сторонников. Многие терапевты, не
имея последовательного и критичного подхода к фактам, обнаруживают, что поче-
му-то вообще не принимают никакие новые подходы или, напротив, па короткое
время увлекаются, проходятся по ним вскользь и, разочарованные его ограничени-
ями, обращаются к следующим.
Таким образом, перед групповой терапией стоит принципиальная проблема
баланса. Традиционная, консервативная часть менее восприимчива к изменениям,
чем нужно; новаторская часть, стремящаяся все испытать на прочность, менее чем
нужно, восприимчива к стабильности. Групповую терапию бросает то туда, то
сюда под влиянием моды, в то время как она должна была бы испытывать влияние
фактов. Психотерапия - это настолько же наука, насколько и искусство, а в науке
нет места некритичной ортодоксальности или нововведениям ради нововведений.
Ортодоксальность дает своим приверженцам безопасность, но ведет к застою; вся
эта область становится нечувствительной к духу времени и остается позади, в то
время как народ проходит мимо. Нововведения дают поклонникам очевидный го-
товый творческий выход и придают пикантность, но, если их не анализировать,
они выливаются в калейдоскопическую бессмысленную смену образов - в об-
ласть науки и практики, которая <безумно скачет во все стороны сразу>"73.

Blog

Теория и практика групповой психотерапии

Содержание