Теория и практика групповой психотерапии

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 46 47 48 49 50 51 52 53 54

Должны ли обучающие группы быть добровольными?

Группа опыта всегда проходит более эффективно, если участники работают
добровольно и рассматривают ее не только как обучающее упражнение, но и как
возможность для личностного роста. В самом деле, я предпочитаю, чтобы обуча-
ющиеся начинали такую группу с ясного формулирования того, что они хотят до-
стичь в результате этого опыта как лично, так и профессионально. Поэтому очень
важно, чтобы группа была представлена участникам и описана таким образом,
чтобы они сочли, что участие в ней соответствует их личностным ii профессио-
нальным целям. Я предпочитаю выделять группу на фоне остального обучения,
предлагая студентам представить себе свое профессиональное будущее. В конце
концов, вполне вероятно, что работник сферы психического здоровья будет про-
водить все больше времени в группе - как ведущий терапевтических групп и как
член и ведущий команд лечащего персонала. Чтобы быть в этой роли эффектив-
ным, будущий клиницист просто обязан знать свою дорогу в группе. Клиницисту
необходимо знать, как работает группа, и иметь самое отчетливое представление о
том, как он сам работает в группе.
С тех пор как экспериентальные группы введены в программы обучения в ка-
честве обязательных и администрация начала доверять им как ценным инстру-
ментам обучения, стало проще продавать их студентам. Но все же программы раз-
личаются по тому, предлагаются ли они как обязательные, или как факультатив-
ные. Обзор 1980 г. показывает, что половина программ обучения, которые предпо-
лагают экспериентальные группы на первом году обучения, делают их факульта-
тивными, а половина-обязательными861.
Мой опыт показывает, что если группа как следует представлена, то студенты
не только ждут ее и надеются на нее, но и бывают сильно разочарованы, если по
каким-то причинам им отказывают в этой возможности. Если студенты упорно
отказываются вступать в обучающую или любую другую экспериентальную груп-
пу, то, на мой взгляд, оправдано проведение специальных исследований этого со-
противления. Иногда эти отказы вырастают из неправильных представлений о
группе в целом или являются отражением негативного отношения какого-нибудь
уважаемого представителя администрации к групповой терапии. Но если этот от-
каз основан на распространенном страхе или недоверии к группе как таковой и
при этом студент недостаточно гибок, чтобы проработать свое сопротивление в
индивидуальной терапии, в группе поддержки или в bona fide терапевтической
группе, то я уверен, что для такого студента выбор карьеры психотерапевта - не
самое мудрое решение.

Кто должен вести экспериентальные группы для студентов?

Предупреждение для руководителей обучающих программ: подбирайте веду-
щих очень тщательно. Прежде всего, групповой опыт - событие, оказывающее
огромное влияние на студента в процессе обучения; ведущий часто играет важ-
ную роль модели для обучающихся и, следовательно, должен отвечать самым вы-
соким из возможных профессиональным требованиям, иметь обширный клини-
ческий и групповой опыт. Конечно, важнейшими критериями являются личные
качества и мастерство ведущего; во вторую очередь следует принимать во впима-
ние профессиональную квалификацию ведущего (это может быть, например, со-
циальный работник в психиатрии, психиатр, клинический психолог или консуль-
тант по проблемам семьи и брака).
Я также уверен, что первый групповой опыт студента не должен быть высоко
специализированным (например, трансактный анализ или гештальт). Прежде все-
го потому, что, как уже говорилось в главе 14, многие из таких специализирован-
ных подходов больше сосредоточены на работе один на один внутри группы и не
могут дать обучающемуся основы взаимодействия и групповой динамики, на ко-
торые он мог бы потом накладывать любой специализированный подход. Более
того, так как экспериентальная группа - это важное и деликатное мероприятие,
неразумно обременять его излишним идеологическим грузом. Я встречал студен-
тов, которые не смогли извлечь никакой пользы из экспериентальной группы не
потому, что не приняли групповой подход, но потому, что они (или их супервизор,
или тот, кто служил для них моделью) отвергли специализированный подход.
Некоторые преподаватели используют Тэвистокские группы, чтобы сосредото-
читься в основном на общегрупповых процессах и организационной динамике862,
но я согласен с теми, кто считает, что модель обучающей группы, очень схожая с
моделью клинической интеракционной терапевтической группы, дает самый луч-
ший опыт обучения863. Обследование профессионалов, посещавших двухдневную
экспериентальную группу Американской ассоциации групповой психотерапии,
подкрепляет эту точку зрения. Участники группы чувствовали, что получают боль-
ше всего от самой атмосферы, в которой ведущий поддерживает участников, де-
монстрирует техники и способствует созданию обстановки, когда участники под-
держивают друг друга, показывают свои чувства, берут на себя риск и получают
удовольствие от группы864.
Другая причина того, что ведущих стоит отбирать с великой тщательностью,
состоит в том, что чрезвычайно тяжело вести группу профессионалов сферы пси-
хического здоровья, которые в течение всей группы продолжают вместе работать:
темп очень замедленный; все время идут интеллектуализации; самораскрытие и
риск минимальны. Основной инструмент терапии - личность терапевта. Осозна-
вая эту истину, начинающий терапевт чувствует себя вдвойне уязвимым при само-
раскрытии: на костре оказываются как личностная, так и профессиональная ком-
петентность.
Должен ли ведущий быть постоянным работником
обучающей программы?
Ведущий, сидящий на двух стульях (ведущий группы и администратор про-
граммы), еще больше осложняет положение участников - они чувствуют себя
скованными присутствием человека, которому, возможно, предстоит выставлять
им оценки. Простых заверений в том, что ведущий будет строжайше соблюдать
конфиденциальность или нейтралитет, недостаточно, чтобы справиться с этими
вполне реальными опасениями участников.
Мне не раз случилось побывать в этой двойственной роли, и я подступался к
проблеме с разных сторон, но всякий раз успех был лишь частичным. Один из
выходов - энергично поставить проблему в группе. Я подтверждаю реальность
того, что я действительно нахожусь в двойственной позиции и что, хотя я буду
всеми способами стараться быть исключительно ведущим группы и отринуть ад-
министративные обязанности оценивания, я, может быть, не смогу полностью
освободиться от неосознанного влияния второй роли. Таким образом я неуклонно
нацеливаю себя на проблему, стоящую перед группой. Но, по мере продвижения
группы, я также нацеливаюсь и на тот факт, что каждый участник должен справ-
ляться с проблемой <двух стульев>. Каждый может реагировать на нее по-разно-
му: кто-то будет не доверять мне до такой степени, что предпочтет скрыться в
молчании; кто-то начнет заискивать передо мной; некоторые доверятся мне пол-
ностью и будут участвовать в группе совершенно непринужденно; а кто-то станет
постоянно бросать мне вызов. Все эти позиции в отношении к ведущему отража-
ют основные установки по отношению к власти и дают хорошую пищу для раз-
мышлений, которые возникают даже при минимальной готовности к работе. Еще
один подход, который я применяю, если оказываюсь в такой позиции - быть не-
обычно открытым, в конечном итоге - дать участникам знать о себе больше, чем
я знаю о них. Ведя себя таким образом, я моделирую открытость и демонстрирую
как универсальность человеческих проблем, так и то, насколько невероятно для
меня находиться в оценивающей позиции по отношению к ним.
Исходя из своего опыта, я могу сказать, что даже используя наилучшие методы,
ведущим, которые в то же время являются администраторами, придется преодоле-
вать большие препятствия, а их группы, возможно, будут полны защит и скованно-
сти. Группа становится значительно более эффективным средством личностного
роста и обучения, если ее ведет лидер со стороны, который не играет никакой роли
в процессе оценки студентов. В другом случае, если в самом начале группы веду-
щий, в какой бы административной позиции он ни находился, достаточно ясно
покажет, что он никогда, ни при каких обстоятельствах не захочет ставить участ-
никам оценки - ни положительные, ни отрицательные - это существенно облег-
чит работу группы.

Является ли обучающая группа терапевтической?

Мучительный вопрос. В группах обучения профессионалов ни один другой
вопрос не используется так часто для выявления сопротивления группы, как этот.
Было бы разумно, если бы ведущие в самом начале высказывали свои взгляды на
соотношение обучения и терапии. Я начинаю с того, что прошу участников при-
нять определенные обязательства перед группой. Каждый член группы должен
осознавать, что членство предполагает некоторые требования: готовность эмоци-
онально вкладываться в группу, рассказывать о чувствах по отношению к себе и
другим и исследовать области, в которых желательны и вероятны личностные из-
менения.
Было бы желательно разграничить терапевтическую и терапевтичную группы.
Обучающая группа, хотя и не является терапевтической, терапевтична в той
своей части, которая предполагает возможность терапевтической работы.
Некоторые участники используют эту возможность и получают прекрасный тера-
певтический опыт. Хотя в любом случае от каждого члена группы ожидают боль-
шой объем терапевтической работы.
Основной контракт группы, фактически ее raison detre, - это обучение, а не
терапия. В значительной степени эти цели перекрываются: ведущий не может
предложить лучшей модели групповой терапии, чем эффективная модель терапев-
тической группы. Более того, во всяком интенсивном групповом опыте содержит-
ся большой терапевтический потенциал: участники не могут включиться в эффек-
тивное взаимодействие, не могут полностью принять роль члена группы без тера-
певтического включения. Еще и это отличает обучающую группу от терапев-
тической, которая собирается с целью произвести обширные терапевтические из-
менения в каждом отдельном члене группы. В терапевтической группе интенсив-
ный групповой опыт, выражение и интеграция аффекта, осознание процесса здесь-
и-теперь очень важны, по вторичны по отношению к основной цели индивидуаль-
ного терапевтического изменения. Для группы обучения профессионалов в сфере
психического здоровья верно обратное.

Обычные темы в группе

Обучающая группа работников сферы психического здоровья встречается со
всеми вопросами, которые возникают и в экспериентальпой группе, но благодаря
тому, что она формируется по другим правилам, она обладает уникальными харак-
теристиками. Ни в одной другой группе вопрос соревнования и конкуренции не
играет такой всеобъемлющей роли. Члены группы часто воспринимают друг дру-
га как соперников - конкурирующих за будущую работу, за профессиональное
становление или, еще чаще, за профессиональные стандарты, по которым они дол-
жны себя оценивать. Их профессиональная компетентность является функцией от
их личностной интегрированности. Следовательно, они боятся, что проявление
черт, воспринимаемых как слабости или пороки, повлечет за собой осуждение их
как профессионалов со стороны коллег. Действительно, некоторые члены группы
втайне оценивают других, сравнивая их со своими пациентами. Например, участ-
ники группы могут быть более ригидпыми, обладать более низким уровнем сензи-
тивности или ударяться в панику при встрече с чрезвычайными обстоятельствами
или быть более депрессивными, зависимыми от лекарств, более подверженными
бессоннице или тревоге, чем их пациенты.
Пусть так, - членам группы очень трудно избежать проблем конкуренции.
Например, они могут вместе участвовать в других, более академичных мероприя-
тиях, где различия в интеллектуальных возможностях очевидны; один из участни-
ков может быть избран главным в их деятельности в больнице; кто-то может ре-
шить перейти на более интенсивную программу; некоторых членов группы, кото-
рые себя лучше проявили, могут пригласить поработать или предложить штатное
место в alma mater.
Группы реагируют на это давление разными способами, из которых наиболее
часто встречающийся - молчаливый или явный договор о равенстве: группа от-
рицает любые различия между своими членами и часто объединяется против
угрозы оценивания со стороны враждебного внешнего мира. Очень часто возни-
кает общее негодование против тиранов-администраторов, выставляющих оцен-
ки. или против сертификационных советов. Например, в одной из учебных групп
один из участников был так ослаблен депрессией, что пропустил несколько меся-
цев обучения. Группа единодушно осудила администрацию, которая отказалась
сохранить за ним грант на обучение за этот период; ни один из членов группы не
принял во внимание очевидную оправданность действий администрации.
Принятие группой договора о равенстве приводит в результате к <усреднению>
членов группы или к <утрате ими навыков>. В этом случае, даже если все члены
группы уже обладают опытом ведения групп или индивидуальной терапии, они не
чувствуют себя в силах развивать свои навыки в группе. Часто при этом учебная
группа становится зависимой от ведущего в самых простых, естественных вопро-
сах даже в большей степени, чем большинство пациентских групп.
Некоторые обычные темы обучающих групп включают общие заботы о про-
фессиональном опыте участников: путаница относительно границ своей ответст-
венности; страх перед неудачей; или, если появляется такой случай, мучения по
поводу супцида одного из пациентов. Одна из важнейших проблем состоит в том,
что обучающиеся часто чувствуют, что устают от пациентов. Они сами жаждут
заботы и внимания и уже не надеются обрести шанс выразить эту потребность или
найти человека, который мог бы ее удовлетворить. По мере того как приближается
конец обучения, по мере того как студенты готовятся отсечь последние комфорт-
ные связи с <законным> положением студента, группа проводит все больше вре-
мени, работая с чувствами, возникающими по этому поводу - по поводу оконча-
тельного и действительного перехода к взрослости. Чувства, которые возникают,
когда человек становится взрослым, уважаемым, становится <большим>, снова и
снова выходят на поверхность.

Техника ведущего

Перед ведущим обучающей группы для профессионалов сферы психического
здоровья стоит очень ответственная задача: он не только представляет собой мо-
дель роли ведущего, формируя и ведя э4зфективную группу, по также должен оп-
ределенным образом модифицировать свою технику, чтобы удовлетворять специ-
фические учебные потребности членов группы.
Однако основной подход соответствует схеме, которую я описал в этой книге
раньше. Например, ведущему хорошо бы удерживать межличностный фокус здесь-
и-теперь. На мой взгляд, ошибочно позволять группе проходить в форме суперви-
зии, когда участники описывают проблемы, с которыми они встречаются в своей
терапевтической работе с пациентами: такое обсуждение уместно па супервизор-
ском часе. Я уверен, что каждый раз, когда группа вовлекается в обсуждение, кото-
рое может быть проведено с тем же успехом в другом месте и в другой форме, -
это означает, что уникальные особенности и потенциал группы не используются.
Участники могут обсудить свои рабочие проблемы с большей пользой и спосо-
бом, более соответствующим группе: например, они могут обсудить, как бы они
себя чувствовали, если бы были пациентами кого-то из членов группы. Группа
также является тем местом, где два ее члена, которым случилось вместе вести те-
рапевтическую группу или работать с семьей или супружеской парой, могут пора-
ботать над своими отношениями.

У ведущего есть множество способов использовать профессиональный опыт
участников с пользой для работы группы. Например, я часто предлагаю учебной
группе формулировки следующего характера: <Группа идет сегодня что-то уж
очень вяло. Когда я спросил об этом, вы мне сказали, что "вам лениво" или что вы
только что пообедали и вам не до работы. Если бы вы вели группу и услышали
такое, что бы вы делали? Что вам надо было бы сделать?> Или: <Не только Джон и
Стюарт отказываются работать над своими разногласиями, остальные на них рав-
няются. Какие у меня имеются возможности как у ведущего?> В учебной группе я
гораздо больше, чем в терапевтической группе склонен эксплицировать группо-
вой процесс. В терапевтической группе я не вижу причин так поступать, если толь-
ко объяснение процесса не приносит терапевтической выгоды. В учебной группе
всегда присутствует сверхзадача обучения.
Часто комментарии но процессу бывают особенно полезны в сочетании со
взглядом с места ведущего. Например:
Позвольте мне сказать вам, что я сегодня чувствую как ведущий. Полчаса назад я почув-
ствовал себя неуютно от того, насколько обстоятельно каждый из вас поддерживал и под-
бадривал Тома. Это случалось и раньше, и, хотя это утешало его, я не чувствовал, что это
ему действительно помогает. У меня возник соблазн вмешаться с вопросом о склонности
Тома вытягивать такое поведение у группы, но я решил не делать лого - отчасти потому,
что в последний раз попал под обстрел за то, что не выражал поддержки. Поэтому я продолжал молчать. Я думаю, я сделал правильный выбор, так как мне кажется, что встреча стала очень продуктивной-некоторые из вас глубоко погрузились в свою потребность в поддержке и внимании. Как все остальные видят то, что сегодня произошло?
В чрезвычайно полезном эссе Эвелайн - опытный ведущий студенческих
групп - предлагает пять основных задач для ведущего:

1. Сдерживать тревогу группы (т. с. позволять участникам исследовать свои тре-
воги относительно группы и обеспечивать базовую групповую структуру об-
легчения тревоги).

2. Быстро установить терапевтическую атмосферу в группе - сформировать нор-
мы поддержки, принятия и групповой автономии.

3. Вести группу к проблемам, к которым можно обратиться в данное время (важ-
ная задача постановки целей, которая обсуждалась в главе 15).

4. Обеспечивать защиту от вредной закрытости или потери самоуважения (топко
настраивать группу, двигаться ни слишком быстро, ни слишком медленно, по-
зволять членам группы работать в своем собственном темпе).

Из-за сверхзадачи обучения ведущий учебной группы обладает значительной
свободой. Он может в существенно большей степени, чем ведущий терапевтиче-
ской группы, считать, что, пока участники способны чему-то научиться в результа-
те событий, которые происходят в группе, все в порядке. Таким образом, ведущий
может чувствовать себя абсолютно комфортно, если участники хотят поэкспери-
ментировать с формой, сосредоточиваясь, например, каждую сессию на ком-ни-
будь одном или используя структурированные упражнения. Он уверен, что через
некоторое время участники оценят воздействие этих процедур на работу группы.
Ведущий учебной группы имеет еще и блестящую возможность моделировать ис-
следовательское или просто заинтересованное отношение к своей клинической
работе, постоянно используя группу как источник данных о групповом процессе и
развитии группы. Например, можно расспросить расстроенного участника о том,
насколько полезной ему показалась сессия или какие части сессии и какие линии
расспросов помогли ему больше, а что показалось непродуктивным или даже по-
мешало ему.

ЛИЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Учебная группа редко может удовлетворить все требования обучающегося пси-
хотерапии студента в отношении личной терапии. Хотя мы не можем установить
жесткую схему для столь индивидуального процесса, немногие будут спорить с
тем, что для созревания группового терапевта необходимо некое обширное само-
исследование. Все большее число программ обучения психотерапии требуют опы-
та личной терапии. Исследование 318 практикующих психологов, проведенное в
1988 г., показало, что 70% из них начали свою терапию во время обучения и часто
это был не один вид терапии: 63% проходили индивидуальную терапию (в сред-
нем около 100 часов); 24% - групповую терапию (в среднем 76 часов). Этот же
опрос выявил, что около 18% практикующих психологов никогда в жизни не про-
ходили психотерапии. Что влияет на прохождение терапии психологами? С гораз-
до большей вероятностью они начинали проходить терапию, если опыт терапии
был включен в их обучение, если в своей практике они придерживались психоди-
намической ориентации и если в неделю они проводили много терапевтических
сессий866. Другой обзор показал, что более половины психотерапевтов начали свою
личную психотерапию после окончания обучения и более 90% из них сообщали о
достигнутых в результате значительных личностных и профессиональных улуч-
Знание терапевтом самого себя имеет значение для каждого аспекта терапии.
Неспособность воспринимать реакции контрпереноса, осознавать личностные
искажения и слепые пятна или использовать свои чувства и фантазии в работе
ограничивает эффективность любого терапевта. Если вы недостаточно понимаете
ваши собственные мотивы, вы, например, можете избегать конфликтов в группе

Blog

Теория и практика групповой психотерапии

Содержание