Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Терапевтическая группа
Модификация традиционной групповой терапии
Терапевтическая группа
Подобный материал:
1   ...   43   44   45   46   47   48   49   50   ...   54
Глава 15

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА

Методы, применяемые в групповой терапии, доказали свою высокую эффектив-
ность в самых разнообразных клинических условиях. Поэтому употреблять тер-
мин <групповая терапия> больше неуместно. Правильнее будет говорить о груп-
повых терапиях. И, как можно заключить на основании даже поверхностного изу-
чения профессиональных журналов, широта спектра и численность групповых
терапий ошеломляющи.
Существуют группы для переживших инцест, для больных СПИДом, для паци-
ентов с расстройствами питания, группы, призванные помочь страдающим ожи-
рением принять себя такими, какие они есть. Есть группы для страдающих пани-
ческими расстройствами, для склонных к суициду, для престарелых, для родите-
лей. чьи дети пострадали от сексуального насилия, для родителей убитых детей,
для компульсивных игроков, для сексуально зависимых, для больных герпесом,
для женщин с послеродовой депрессией, для страдающих сексуальной дисфунк-
цией мужчин и страдающих сексуальной дисфункцией гомосексуалистов. А так-
же группы для пациентов с гиперхолестеремией, для переживших развод, для де-
тей, чьи родители больны болезнью Альцгеймера, для жен, чьи мужья больны бо-
лезнью Альцгеймера, для алкоголиков, для детей алкоголиков, для мужчин, изби-
вающих своих близких, для матерей, чьи дети являются наркоманами, для семей
душевнобольных, для отцов малолетних правонарушительниц, для детей жертв
Холокоста, для слепых, для больных раком молочной железы, для пациенток, пе-
ренесших мастэктомию, для находящихся па диализе, для больных рассеянным
склерозом, лейкемией, астмой, серповидноклеточной анемией, глухотой, агора-
фобией, для умственно отсталых. Группы для трапссексуалов и больных диспеп-
сией желудка или для пациентов с синдромом раздраженного кишечника, для пе-
ренесших ампутацию конечности, для страдающих параплегиями, бессонницей,
для клептоманов, для умирающих больных, для астматиков, для женщин, не до-
стигающих оргазма, для больных с пограничными расстройствами, для бросив-
ших высшее учебное заведение, для пациентов, перенесших инфаркт миокарда
или инсульт, для усыновителей, для слепых диабетиков, для пациентов в кризис-
ном состоянии, для пациентов дневного стационара, для людей, скорбящих об ут-
рате супруга (супруги), для родителей, скорбящих об утрате детей, для разведен-
ных и множество, множество других77Х.
Очевидно, в одной-единственной работе невозможно обсудить все эти специа-
лизированные группы. И даже если бы это было возможно, такой подход к образо-
ванию нельзя было бы охарактеризовать как разумный. Скажем, разве умный учи-
тель зоологии будет учить анатомии позвоночных, заставляя ученика запоминать
строение каждого подвида в отдельности? Разумеется, нет! Он постарается дать
базовые принципы формы, структуры и функций, после чего перейдет к анатомии
некоего прототипа, представителя одного из примитивных видов - например,
амфибии. Вспомнили лаборатории, где препарируют лягушек?
Если это основание заложено, студент гораздо лучше подготовлен к тому, что-
бы предпринять изучение анатомии более специализированных видов. Все, что
остается сделать, - это определить среду обитания и адаптационные потребиос-
ти этих видов, а затем соответствующим образом модифицировать первичные ана-
томические характеристики.
Аналогия с групповой терапией очевидна. Сначала надо овладеть фундамен-
тальной теорией групповой терапии, затем составить себе глубокое представле-
ние о первичной терапевтической группе - прототипе. Однако какая из группо-
вых терапий является представителем этого самого архаичного общего предка?
Групповые терапии расцветали так пышно, что требуется большая проницатель-
ность, чтобы найти в густой листве первичный ствол групповой терапии.
Но если существует такая первичная групповая терапия, терапия-предок, то это
открытия, долгосрочная, амбулаторная групповая терапия - та самая, которую
я описал в этой книге. Она стала самой первой групповой терапией, и именно она
была и остается объектом самых глубоких исследований-поскольку пациенты
достаточно мотивированы, стабильны и настроены на сотрудничество, что созда-
ет условия для систематической работы. Кроме того, за последние 50 лет она по-
родила впечатляющий объем публикаций, в которых вдумчивые клиницисты де-
лятся своими наблюдениями и выводами.
Теперь, когда вы прочли предшествующие главы, когда ознакомились с фунда-
ментальными принципами первичной терапевтической группы и ее основными
методиками, вы готовы к следующему шагу: адаптации базовых принципов груп-
повой терапии к любой специализированной клинической ситуации. Этот шаг -
тема данной главы. (В главе 10 я вел речь о самой широко распространенной мо-
дификации групповой терапии: более краткосрочной, закрытой терапевтической
группе.) Сначала я опишу основные принципы адаптации основ групповой тера-
пии к различным клиническим ситуациям, а затем перейду к примеру из клини-
ческой практики, чтобы показать, каким образом психотерапевт адаптирует свою
работу к ситуации психиатрического стационара для пациентов в остром состоя-
нии.
Я выбрал именно стационарную группу для пациентов в остром состоянии по
двум причинам. Во-первых, это позволяет продемонстрировать многие принципы
стратегической и технической адаптации. Трудности, с которыми сталкивается
терапевт, огромны, как я покажу далее, обстановка стационара для пациентов в
остром состоянии столь негостеприимна для групповой терапии, что требует-
ся радикальная модификация техники. Во-вторых, данный конкретный пример
может представлять собой ценность для многих читателей, поскольку стационар-
ная группа является наиболее широко распространенной специализированной
группой: терапевтические группы функционируют в большинстве стационаров для
пациентов в остром состоянии и, как показывает недавний обзор, 50% таких па-
циентов в США являются участниками терапевтических групп.

МОДИФИКАЦИЯ ТРАДИЦИОННОЙ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ
К СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ СИТУАЦИЯМ:

ОСНОВНЫЕ ШАГИ

По моему мнению, чтобы создать специализированную терапевтическую i pyn-
пу, целесообразно придерживаться следующего плана: 1) оцепить клиническую
ситуацию; 2) сформулировать соответствующие клинические цели; 3) модифици-
ровать традиционную технику в соответствии с первыми двумя пунктами плана --
т.е. так, чтобы они отвечали потребностям новой клинической ситуации и спо-
собствовали достижению новых клинических целей.

Оценка клинической ситуации

Важно тщательно изучить клиническую ситуацию, определив факторы, кото-
рые окажут влияние на терапевтическую группу. Не жалейте времени, чтобы отде-
лить внутренние, органически присущие данной ситуации ограничивающие фак-
торы от внешних, традиционных. Внутренние факторы (например, обязательное
посещение для пациентов, находящихся на испытательном сроке, предписанная
продолжительность лечения в группе в клиниках или частая госпитализация участ-
ников в группах для онкологических больных) встроены в клиническую ситуацию
и изменению не подлежат. Если вернуться к нашему примеру из зоологии, то эти
факторы соответствуют давлению окружающей среды, и ведущий группы должен
к ним приспосабливаться.
Кроме того, существуют внешние факторы (относящиеся к сфере традиций или
политики, которую проводит терапевт). Они произвольны, и изменять их - во вла-
сти терапевта. Например, в некоторых стационарных группах для пациентов в ос-
тром состоянии устанавливается традиция, согласно которой ведущие меняются,
так что каждый ведет только одну группу. Или же в группах для переживших ин-
цест, тоже но традиции, принято открывать каждую встречу длительной <нере-
кличкой> (занимающей порой все собрание), когда все участники по очереди из-
лагают важные для себя события прошедшей недели. Такая модель почти неиз-
менно оказывается неэффективной.
В каком-то смысле здесь уместна <молитва о внутренней ясности>, о которой
так часто вспоминают <Анонимные Алкоголики>: терапевты должны принимать
то, что нельзя изменить, изменять то, что можно изменить, и быть достаточно муд-
рыми, чтобы отличать одно от другого. По мере накопления опыта растет и сме-
лость терапевта, и постепенно он обнаруживает, что все больше и больше внут-
ренних факторов переходят в разряд внешних. Нередки случаи, когда организа-
ции, устанавливающие политику в практической психотерапии, изменяют эту
политику под влиянием доводов терапевтов - если те дают четкое теоретическое
обоснование нового подхода к структурированию терапевтической группы и при-
водят данные исследований, подтверждающих эффективность этого подхода.

Формулировка целей

После того как вы составите себе ясное представление о клинических 4>акто-
рах, определяющих особенности будущей группы, - о числе пациентов, типе и
тяжести патологии, возможности работы с ко-терапевтом - вашим следующим
шагом будет постановка обоснованных и выполнимых целей.
Вам может не нравиться клиническая ситуация, вам может казаться, что много-
численные внутренние ограничители препятствуют формированию идеальной те-
рапевтической группы - однако не стоит утомлять себя бессмысленными протес-
тами против того, что не подлежит изменению. (Чем проклинать тьму, лучше за-
жечь свечу.) Соответствующим образом модифицировав цели и технику, вы всегда
сумеете - в той или иной форме - предложить помощь.
Невозможно переоценить важность постановки четких и соответствующих си-
туации целей: не исключено, что это самый важный шаг во всей вашей терапевти-
ческой работе. Ничто не создаст условия для столь гарантированного провала, как
не соответствующие ситуации цели. Перед долгосрочной амбулаторной группой,
которую я описываю в этой книге, стоят смелые цели: дать симптоматическое об-
легчение и изменить структуру характера. Если вы попытаетесь приложить те же
цели, скажем, к реабилитационной группе для хронически больных шизофрени-
ей, то быстро придете к терапевтическому нигилизму и поставите па себе и на
групповой терапии крест как на абсолютно бесполезных.
Совершенно обязательно сформулировать цели, соответствующие клиниче-
ской ситуации и достижимые в обусловленные сроки. Цели должны быть ясны не
только терапевтам, то также и пациентам. В главе 10, ведя речь о подготовке к
курсу групповой терапии, я подчеркивал, как важно заручиться сотрудничеством
пациента, сделать его союзником в лечении. Вы обеспечите такое сотрудничество,
если поможете пациенту составить четкое представление о целях и процедуре
группы и связать между собой первое и второе: т. е. если объясните, каким обра-
зом процедура терапевтической группы поможет пациенту достичь этих целей.
В специализированных группах, работа которых ограничена временными рам-
ками, цели должны быть также ограниченными, достижимыми и соответствую-
щими способностям и потенциалу участников. Важно, чтобы опыт, приобретен-
ный в группе, стал для пациентов опытом успеха: пациенты поступают в группу
деморализованными, они ощущают свое поражение и меньше всего им нужна еще
одна неудача. В описание стационарной группы (к нему я вскоре перейду) входит
детальный пример процесса постановки целей.

Модификация техники

Если вы прояснили для себя особенности клинической ситуации и сформули-
ровали соответствующие условиям осуществимые цели, настало время задумать-
ся о том, каким образом модифицировать терапевтическую технику с учетом этой
ситуации и этих целей. На этом этапе важно вспомнить о терапевтических факто-
рах и решить, какой из них сыграет в достижении целей ключевую роль. Вы пе-
реходите к строгому и аккуратному экспериментированию - изменяете технику,
стиль работы и, если надо, базовую форму группы - чтобы приспособиться к кли-
нической ситуации и к новым терапевтическим целям.
В качестве краткого примера гипотетической ситуации предположим, что вас
попросили вести группу, имеющую сравнительно немного прецедентов. Допус-
тим, центр по предотвращению суицида предложил вам вести 12-месячную груп-
пу для престарелых пациентов с гемипарезами, склонных к суициду. Разумеется,
самой главной вашей целью будет предотвратить суицид, и все технические моди-
фикации должны определяться именно этой целью. Суицид, если он произойдет в
те месяцы, в которые встречается группа, станет не только личной трагедией, но и
катастрофой на пути успешного развития группы.
Некоторые дополнительные цели вы вырабатываете и в ходе отборочных собе-
седований: выясняется, что многие пациенты неаккуратно принимают лекарства,
а также что все пациенты страдают от тяжелой социальной изолированности и
тотального чувства безнадежности и бессмысленности существования. Узнав все
это, вы заключаете, что надо ставить дополнительные цели. С чего начать? Как
модифицировать стандартную технику ведения группы, чтобы максимально спо-
собствовать достижению этих целей? Во-первых, ясно: степень риска настолько
высока, что вы должны внимательно следить за интенсивностью и колебаниями
суицидальных настроений. Можно, например, потребовать проведения совмест-
ной индивидуальной терапии и/или попросить пациентов еженедельно заполнять
краткую анкету, предназначенную для оценки степени депрессии. Возможно, це-
лесообразно ввести краткий, 4юкусированный обмен впечатлениями в начале каж-
дой встречи. Не исключено, что из-за высокого риска суицида и степени социаль-
ной изоляции имеет смысл поощрять внегрупиовое общение между пациентами
(а не препятствовать этому общению) - возможно, даже волюнтаристски поста-
новив, чтобы пациенты еженедельно определенное число раз звонили между со-
браниями друг другу и терапевту. Можно поощрить чаепития после собраний или,
если это возможно, в промежутках между собраниями. Можно попытаться умень-
шить изолированность и ослабить чувство бессмысленности, задействовав тера-
певтический 4актор альтруизма - например, поэкспериментировав с системой
шефства, когда новичков <прикрепляют> к участникам со стажем. Опытный участ-
ник контактирует с новичком в течение недели, следит, чтобы тот принимал свое
лекарство, а также присматривает за ним во время встреч, чтобы удостовериться,
что новичку уделяют достаточно времени и внимания.
Не существует лучшего противоядия против изоляции, чем значимое, исцеля-
ющее участие в группе. Поэтому вы должны стремиться к тому, чтобы на каждой
встрече участники позитивно взаимодействовали в здесь-и-теперь. Поскольку та-
кую огромную роль играет вселение надежды, иногда очень полезно включить в
группу пациентов, чье состояние уже улучшилось - тех, у кого уже отсутствуют
суицидальные настроения и кто приспособился к параличам. Парализованные
больные часто стыдятся своего тела. Одним из способов противодействовать это-
му стыду является физический контакт. Поэтому терапевт может предложить па-
циентам, чтобы они прикасались к парализованным рукам друг друга. Другой ва-
риант-заканчивать каждое собрание короткой медитацией, для которой участ-
ники соединяют руки.
Из этого примера ясно следует, что терапевты должны быть хорошо осведом-
лены об особых проблемах пациентов, которым предстоит вступить в их группы.
Это касается любого клинического контингента. Нет такой формулы, которая под-
ходила бы всем! Терапевтам следует тщательно готовиться заранее, чтобы быть в
курсе тех уникальных проблем, которые по всей вероятности возникнут в группе,
а также предвидеть динамику, которая, возможно, в ней развернется. Так, если вы
ведете долгосрочную группу алкоголиков, будьте готовы, что придется иметь дело
с проблемами протрезвления, выливанием украдкой, обманом, оральностью, за-
висимостью, дефицитом способности переносить тревогу и склонностью к отреа-
гированию.
Участники групп для переживших инцест проявят, по всей вероятности, такие
чувства, как стыд, страх, ярость на мужчин - носителей авторитета (включая
мужчин-терапевтов). Кроме того, они будут сомневаться, что им верят.
В группах поддержки для онкологических больных будут превалировать страх,
отчаяние и отрицание в самых разнообразных проявлениях. Большую роль игра-
ют экзистенциальные темы, участники будут думать о смысле жизни, о смерти,
свободе и изоляции. Часто пациенты оказывают друг другу поддержку вне груп-
пы; они менее, чем участники других групп, заинтересованы в личностном росте
и, как следствие, меньше интересуются взаимодействием в здесь-и-теперь (если
только межличцостная динамика не подрывает групповую сплоченность). Неред-
ки случаи, когда участники требуют, чтобы группу периодически посещали их су-
пруги.
В группах для пациенток, переживших потерю близких, нужно часто останав-
ливаться на проблеме вины (за то, что не сделал больше, не любил сильнее, не был
лучшим супругом), обсуждать темы одиночества, важных жизненных решений,
сожалений об упущенных возможностях, приспособления к новой, неуютнои роли
в жизни, говорить о борьбе между необходимостью <отпустить> умершего супру-
га (супругу) и чувством, что тем самым предаешь его (ее) - как будто строитель-
ство новой жизни служит признаком недостаточной любви к бывшему спутнику
жизни, о появлении нового друга (событии, сопровождающемся чувством вины) и
формировании новых отношений и, при достаточной квалификации терапевта, о
личностном росте.
В группах для пенсионеров следует акцентировать такие вопросы, как следую-
щие одна за другой потери, усиление зависимости, утрата социальной роли, по-
требность в новых источниках подтверждения чувства собственной ценности, сни-
жение доходов, отмирание надежд, исчезновение чувства постоянного роста, а
также изменения в супружеских отношениях, вызванные тем, что люди больше
времени проводят вместе78".
В группах для больных СПИДом следует заострять внимание на деморализа-
ции, суицидальных настроениях, страхе смерти, стигматизации, изоляции, вы-
званной утратой друзей и любимых, отчуждении от семьи, на сексуальных вопро-
сах (утрата либидо, потребность в физических контактах, страх инфицировать
других людей), негодовании, вызванном тем, что за необходимым приходится об-
ращаться к осуждающему и равнодушному обществу, а также ярости, направлен-
ной на хозяев квартир, систему социального обеспечения и медицинские учреж-
дения7S1.
Предметом обсуждения в группах для людей, которые ухаживают за род-
ственниками, страдающими болезнью Альцгеймера, часто становятся ощущения
потери и отчуждения (когда человек ухаживает за матерью или отцом, от которых
<осталась одна оболочка>, которые не способны оценить усилия ухаживающего
или даже узнать его), сужение круга общения и изоляция, причины деменции и
выработка стратегий совладания с тяжким бременем или вина, вызванная желани-
ем или достижением некоторого освобождения от этого бремени782.
В общем и целом, чтобы сформировать специализированную терапевтическую
группу, я предлагаю действовать в соответствии со следующим планом:

1. Оценка клинической обстановки. Установите, какие не подлежащие изменению
ограничения присущи данной клинической ситуации.

2. Формулировка целей. Разработайте подходящие для данных условий цели, до-
стижимые с учетом имеющихся клинических ограничений.

3. Модификация традиционной техники. Продолжайте придерживаться базовых
принципов групповой терапии, по-прежнему исходите в своих действиях из
концепции терапевтических факторов, однако изменяйте технику таким обра-
зом, чтобы достичь специфических целей; терапевты должны адаптироваться
к клинической ситуации и к динамике особого клинического контингента.

Пункты этого плана ясны, однако слишком сухи и стерильны, чтобы обладать
сиюминутной практической ценностью. Поэтому я предлагаю подробнейшую ил-
люстрацию всего процесса: описание развития терапевтической группы для паци-
ентов в остром состоянии в условиях стационара.


ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ СОСТОЯНИИ
В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Клиническая обстановка

Амбулаторная группа, которую я описываю на протяжении всей этой книги,
самостоятельна: все важные переговоры происходят между семью-восемью участ-
никами и терапевтом (терапевтами). Иначе обстоят дела в стационарной группе!
Когда вы ведете стационарную группу, то первое условие, с которым вы сталкива-
етесь, - это что ваша группа никогда не станет самостоятельным, независимым
организмом. Ее всегда связывают сложные взаимоотношения с более крупной
группой - с ее пристанищем, стационарным отделением"783.
Эффективность стационарной группы, а часто и само ее существование в зна-
чительной мере зависят от поддержки администрации отделения. Если заведущий
отделением и старшая медсестра не убеждены в эффективности групповой тера-
пии, то вряд ли они станут поддерживать соответствующую программу: они не
будут относиться к терапевтическим группам с должным уважением; не будут на
регулярной основе предоставлять пациентов отделения для ведения группы, не
станут обеспечивать супервизию или даже планировать сессии в удобное время, в
одни и те же дни и часы. При таком отношении терапевтические группы лишают-
ся эффективности. Ведущие теряют квалификацию и быстро деморализуются.
Встречи проводятся нерегулярно и часто прерываются, когда участников вызыва-
ют на индивидуальную терапию или на множество других больничных процедур.
Является ли такое состояние дел внутренне присущим ситуации и неизменяе-
мым Ни в коем случае! Скорее, мы имеем дело с внешней, определяемой отноше-
нием проблемой, причины которой уходят своими корнями в несколько факторов.
Во-первых, она тесно связана с профессиональной квалификацией администра-
ции отделения. Многие учебные программы для врачей-психиатров и медсестер
не предусматривают общего курса групповой терапии (и практически ни одна про-
грамма не включает в себя здравого наставления по стационарной групповой пси-
хотерапии). Профессиональная литература также лишь в последние несколько лет
перестала игнорировать потребности групповых психотерапевтов, работающих в
стационаре785. Вполне понятно, что заведующие отделениями не станут вклады-
вать ресурсы и энергию отделения в программу лечения, о которой они не имеют
почти никакого представления и в эффективности которой не убеждены. Но я
верю, эти установки изменятся: трудно игнорировать вал исследовательских дан-
ных, демонстрирующих эффективность стационарной групповой терапии7"6.
Зачастую дебаты о роли групповой терапии в стационарном отделении никак
не связаны с ее эффективностью. Истинной темой дебатов является дележ про-
фессиональной территории. В течение многих лет организаторами и ведущими
стационарных групп были медсестры психиатрических отделений. Но что про-
изойдет, если заведующий данного психиатрического отделения не считает, что
медсестры психиатрических отделений (или специалисты по трудовой терапии,
специалисты по лечебному отдыху) должны практиковать психотерапию? В этом
случае групповая психотерапия окажется <в загоне>, не потому, что она неэф-
фективна, а потому что заведующий хочет оградить профессиональную террито-
рию.

" Хотя модель, которую я описываю ниже, была разработана для стационара, однако ее модифицировали и адаптировали для многих других условий, включая условия частичной госпитализации и двух-трехпедецьные программы для токсикоманов7"4.

Эти внешние факторы не относятся к разряду неизменяемых, и групповой те-
рапевт должен делать все возможное, чтобы изменить их. Один из способов -
делать обзоры исследовательской литературы, которая доказывает эффективность
групповой терапии и предоставлять обзоры на рассмотрение соответствующих
административных органов. Я с оптимизмом отношусь к перспективе изменения
установок медицинского персонала; медики были вынуждены, в большой мере
благодаря политике managed care, отказаться от признания за психотерапией гос-
подствующей роли. Нынешние междуусобные споры за обладание территорией
психотерапии - которую теперь практикуют представители целого ряда немеди-
цинских дисциплин: психологи, медсестры, высококвалифицированные консуль-
танты -- должны разрешаться устанавливающими политику комитетами или па
собраниях медперсонала. Не следует использовать малые терапевтические груп-
пы в качестве поля битвы, участники которой защищают своекорыстные профес-
сиональные интересы.
В дополнение к этим внешним, вызванным определенной программой пробле-
мам, работа с пациентами в остром состоянии в условиях стационара сопряжена и
с несколькими большими внутренне присущими данной ситуации проблемами.
Любой групповой терапевт, практикующий в стационаре, сталкивается с двумя
особенно осложняющими работу проблемами. Речь идет о быстрой сменяемости
пациентов в стационарном отделении и о гетерогенности психопатологии.

Быстрая смена пациентов

Палата любого современного отделения для психиатрических пациентов в ос-
тром состоянии характеризуется выраженной быстрой сменой пациентов. На про-
тяжении последних двух десятилетий длительность психиатрической госпитали-
зации неумолимо сокращалась. В большинстве отделений для пациентов в остром
состоянии средняя продолжительность госпитализации варьируется от несколь-
ких дней до одной-двух недель. Это означает, разумеется, что состав малой тера-
певтической группы будет крайне нестабильным. Я вел стационарную группу,
участники которой встречались ежедневно на протяжении пяти лет, и очень редко
имел идентичный состав участников даже на двух встречах подряд, а уж на трех -
почти никогда.
По-видимому, эта ситуация не подлежит изменению. Групповой терапевт не
оказывает большого влияния на политику принятия на отделение и выписки из
него. Фактически, при принятии решения о выписке все чаще и чаще исходят не