Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Аудиовизуальная технология
Письменные резюме
Подобный материал:
1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   ...   54
Часть высказанного содержания данного сна проясняется, если принять во вни-
мание темы, затронутые на собрании, предшествующем ночи сновидения: группа
провела значительное время, обсуждая ее тело (она была несколько полновата).
В конце другая женщина предложила ей попробовать диету, о которой она недавно
прочла в журнале. Поэтому ее беспокойство по поводу утраты индивидуальности
приняло форму физического уменьшения в размере. Вскоре после этого, в той же
группе, пациент-мужчина поделился следующим фрагментом своего сна:
Q Я привожу в группу свою сестру, чтобы познакомить ее с участниками. Она красивая,
и я хочу показать ее.
Этот пациент видел много снов, в которых фигурировали члены его семьи -
все они погибли в Освенциме - но никогда прежде ни в одном сне он не видел
группу. В течение многих лет дон-жуанский стиль жизни служил ему средством
подкрепления самооценки - он обладал красивыми женщинами, которых жела-
ли другие мужчины. Сон позволил выявить вунтреннюю динамику этой проблемы
так, как она проявлялась в микрокосме группы. Он мечтал вызвать у участников
группы чувства уважения и восхищения, продемонстрировав свою собственность,
свою прекрасную (но мертвую) сестру. За этим желанием скрывалась убежден-
ность, что сам по себе он не обладает особым внутренним богатством, за которое
другие участники ценили бы его.

Следующий пример иллюстрирует, каким образом терапевт может сместить
акцент и сфокусироваться избирательно на тех аспектах сна, которые способству-
ют работе группы.

Мой муж запирает от меня наш продуктовый магазин. Меня очень беспокоят товары,
которые могут испортиться. Он устраивается на работу в другой магазин, где в поте лица выносит мусор. Он улыбается и делает свою работу с удовольствием, хотя выглядит при этом откровенно глупо. За прилавком стоит молодой привлекательный клерк. Он подмигивает мне, и мы, танцуя, идем на улицу.
Это сон рассказала пациентка - женщина средних лет, оказавшаяся в группе,
состоявшей из более молодых участников. Причем двое из них - Джен и Билл -
имели сексуальные отношения друг с другом (о них шла речь в главе 13). Если
рассматривать сон с позиций личностной динамики женщины, то он глубоко со-
держателен. Муж, ориентированный на работу человек, дистанцировался от жены,
по сути, исключил се из своей жизни. Она испытывала сильное чувство, что жизнь
ускользает, неиспользованная, от нее (образ скоропортящихся продуктов). Во вре-
мя одной из предшествующих сессий она назвала свои сексуальные фантазии <му-
сором>. Женщина испытывала сильный гнев по отношению к мужу, чувство, кото-
рое она не могла выпустить наружу (в сновидений его фигура выглядит абсурд-
ной). Все же терапевт предпочел воздержаться от обработки этих лакомых
кусочков сновидения и сфокусировался на темах, имеющих отношение к группе.
Пациентку тревожили многие вопросы, связанные с невключенностью: она ощу-
щала свой возраст, казалась себе менее привлекательной и очень изолированной
от прочих участников. Соответственно, терапевт сфокусировал внимание на теме
невключенности и желании получить больше внимания со стороны других участ-
ников группы, в особенности мужчин (один из которых напоминал подмигиваю-
щего клерка из сна).

В снах часто всплывают проблемы группы, не нашедшие пока своего выра-
жения757. Три следующих сновидения иллюстрируют, каким образом находящий-
ся в сфере осознания, но избегаемый групповой материал становится, посредством
сновидений, доступным для изучения группы.

У меня в доме две комнаты, расположенные рядом и разделенные зеркалом. Я чув-
ствую, что в соседней комнате вор. Мне кажется, что стоит отдернуть занавес и я увижу, как кто-то в черной маске крадет мое имущество.

Это сновидение было рассказано па 20-й встрече терапевтической группы, за
работой которой через односторонне прозрачное зеркало вели наблюдение сту-
денты, проходящие практику под руководством терапевта. Если не считать не-
скольких замечаний, сделанных на первом собрании, участники группы никогда
не говорили о чувствах, которые вызывает у них присутствие наблюдателей. Об-
суждение сна положило начало плодотворному разговору об отношениях терапев-
та с группой и со студентами. Действительно ли наблюдатели <крали> у группы
что-то? Может, терапевт предан в первую очередь студентам, и тогда участники
для него - просто средство устроить своим студентам полезную демонстрацию?

Q Идет сессия группы. Она происходит в большой, выложенной голубым кафелем ван-
ной комнате, похожей на ванную комнату в доме терапевта. Мы все сидим вокруг ванны, кружком, ноги у нас в воде. При этом обувь никто не снял, поэтому вода вскоре становится грязной. Чтобы грязь сошла, мы вынимаем пробку и включаем воду. Кто-то предлагает снять обувь. Некоторые соглашаются, но находятся и такие, кто возражает. Меня охватывает стыд, потому что мои ноги безобразны, и я присоединяюсь к тем, кто хочет остаться в обуви.
Чтобы разрешить проблему, кто-то приносит плетеные коврики под ноги, однако матов не хватает, мы начинаем спорить и ругаться. В этот момент я просыпаюсь с ощущением острой муки7.
Выслушав этот рассказ, участники сообщили, что после предыдущего собра-
ния четверо из них (из группы общей численностью в семь человек) отправились
в бар и образовали две гетеросексуальные пары. Для них ванна символизировала
группу, в которую они помещали свои нечистые чувства. Позже во время этой же
сессии один из участников заметил, что никогда не извлекает пользу из сессии,
поскольку стоит ему открыть рот, как кто-нибудь незамедлительно прерывает его.
После этих слов разгорелся спор с упоминанием случаев, когда различные участ-
ники узурпировали время, предназначенное другим. Припомнили несколько соот-
ветствующих эпизодов предшествующих собраний. Образ из сна, когда участни-
ки спорят из-за плетеных ковриков, которых не хватает на всех, показал давно
тлеющие чувства соперничества и подспудную борьбу за внимание терапевта.
Пациент из другой группы поделился похожим 4)рагментом сновидения:
Все участники группы сидят вокруг ванны и моют ноги. Грязь медленно уходит в сто-
ковое отверстие.
Речь идет о той самой группе, которая двумя сессиями раньше изгнала Валери
(см. главу 2) - за то, что та, нарушив правила конфиденциальности, внесла в груп-
пу острый разлад. Во время собрания, непосредственно предшествующего снови-
дению, бурного, с битьем кулаками в грудь, все участники, включая терапевта,
испытывали исключительно острое чувство вины за то, что изгнали ее. Сон, со
своей предельно недвусмысленной и жестокой символикой - вымывание грязи
из группы - напомнил участникам, что не стоит так уж мучиться. Для своей ре-
шительной акции они имели веские основания.

Фантазии

Сны наяву, или фантазии, также могут сыграть важную роль в терапевтическом
процессе. Богатые залежи материала дремлют под слоем осознания. Если сделать
их доступными для терапевтического процесса, они чрезвычайно обогащают ра-
боту. Некоторые терапевты регулярно предлагают пациентам припоминать мате-
риал фантазий. Например, просят поделиться относящимися к группе фантазия-
ми, которые у них возникли по пути на встречу в этот день. Или, если двух участ-
ников глубоко что-то затрагивает, терапевт может помочь им навести ясность в
отношениях, задавая вопросы не о чувствах, которые они испытывают друг к дру-
гу, а о фантазиях, в которых они что-то вместе делают. Одной 28-летней женщине
участник группы сказал, что он просто хотел бы гулять наедине с ней в лесу, поло-
жив голову ей на плечо. Поскольку одна из ее основных проблем центрировалась
вокруг неспособности привлекать к себе мужчин, ей принесло огромную пользу,
когда она обнаружила, что для него ее образ ассоциируется не столько с женской
сексуальностью, сколько с материнской заботой.

Другие терапевты предпочитают использовать на собрании структурированное
упражнение направленной фантазии. Например, предлагают пациентам закрыть
глаза и затем описывают какую-нибудь расслабляющую сцену (вроде прогулки
босиком по пляжу, где па песок набегают теплые волны), а затем предлагают вооб-
разить, что они встречают кого-то из участников группы или ведущих, и развить
фантазию. Позже можно предложить участникам поделиться в группе своими фан-
тазиями и исследовать их.

АУДИОВИЗУАЛЬНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ

Современная наука, которая внесла немалую лепту в дегуманизацию современ-
ного общества и, как следствие, в необходимость групповой терапии, создала в то
же время технологию - недорогую, удобную технологию видеозаписи, - кото-
рую можно с успехом использовать в учебных целях и в практике групповой тера-
пии.
Видеозапись подтвердила свою ценность в обучении всем формам психотера-
пии. Студенты и супервизоры имеют возможность увидеть сессию с минимумом
искажений. Становятся доступными для изучения важные невербальные аспекты
поведения (как студентов, так и пациентов), которые в рамках традиционного фор-
мата супервизии могут быть полностью упущены. Стажер имеет прекрасную воз-
можность наблюдать со стороны, как он выглядит, оценить собственный язык тела.
Имеется возможность несколько раз просмотреть видеозапись тех фрагментов
встречи, которые остались не ясными, - до тех пор, пока не прорисуется внут-
ренняя логика событий. Цепные учебные сессии, иллюстрирующие базовые прин-
ципы терапии, можно сохранять, а затем компоновать из них учебную библиотеку
видеозаписей.
Потенциальная польза этой методики для пациента групповой терапии очевид-
на. Разве мы не хотим, чтобы пациенты получили объективное представление о
собственном поведении? Разве не изыскиваем способы поощрить самонаблюде-
ние и сделать ту сторону здесь-и-тенерь, которая связана с отражением себя, столь
же ощутимой, что и само переживание?
Хотя потенциальные плюсы этой повой техники и выглядят впечатляющими,
однако се роль и способы применения в терапии с открытым сроком окончания
находятся в стадии определения. Некоторые терапевты ставят видеозапись па цен-
тральное место и в каком-то смысле структурируют всю работу группы вокруг
нее. Другие, включая меня, считают, что метод обладает определенной ценнос-
тью, и периодически используют видеозапись в качестве вспомогательного ору-
дия терапевтического процесса. Другие, раздраженные техническими трудностя-
ми и разочарованные неспособностью метода удовлетворить возлагаемым па пего
надеждам (зачастую нереалистичным), полностью отказались от использования
видеозаписи. Профессиональная литература конца 1960-х - начала 1970-х гг. от-
ражает начальную волну сильного энтузиазма7?с), однако затем произошел приме-
чательно резкий спад в объемах публикуемых статей и книг но вопросу аудиовизу-
альной технологии - причем в большинстве работ внимание фокусировалось на
контингснтах, для которых особенно остро стоят вопросы, относящиеся к сфере
образа себя: подростки и пациенты с расстройствами питания или, например, с
нарушениями речи.
Многие клиницисты подчеркивают важность немедленного проигрывания за-
писи. Они обеспечивают пациенту возможность просмотреть запись как можно
быстрее после переживания. Эта процедура требует хорошего инструментального
оснащения: камера, подставка для кассет и монитор должны находиться в комна-
те, где проходят встречи, а запись должна перематываться на месте для просмотра
и комментирования участниками и терапевтами. Очевидно, что для таких просмот-
ров, именуемых <фокусированная обратная связь>7", должны отбираться опреде-
ленные фрагменты записи. Отбор производится либо группой, либо терапевтом.
Некоторые терапевты работают в паре с терапевтом-помощником, чья основная
задача заключается в работе с камерой и всей связанной с ней механикой, а также
в отборе подходящих для просмотра фрагментов. Другие терапевты предпочита-
ют менее сложный метод - они записывают всю встречу, а следующую посвяща-
ют просмотру записи и ее обсуждению. Терапевты, лучше умеющие работать с
техникой, сами управляют камерами и телеобъективом и могут в любое время пре-
рвать сессию для незамедлительного просмотра76. Кто-то проводит дополнитель-
ное собрание, предназначенное именно для просмотра большей части сделанных
ранее записей; кто-то записывает первую половину собрания, а вторую посвящает
просмотру. А некоторые применяют метод <просмотра сериала>: они записывают
каждую сессию и сохраняют из них короткие репрезентативные отрывки, которые
позже демонстрируют группе712. Часто терапевты просто организуют свободный
доступ к записям для пациентов, желающих в промежутках между собраниями
просмотреть фрагменты той или иной встречи. Также можно открыть доступ к
записям для пациентов, которые пропустили собрание и хотят ознакомиться с его
содержанием.
Реакция пациентов зависит от того, когда именно производится просмотр. На
первой сессии, посвященной просмотру записи, пациенты ведут себя не так, как
на последующих сессиях763. Во время первого просмотра пациенты уделяют вни-
мание главным образом своему собственному образу, а к групповому процессу
относительно безразличны. Позже они могут более внимательно относиться к сво-
им реакциям на окружающих и к стилю общения с ними. По этой причине на
более поздних стадиях терапии гораздо полезнее отбирать для просмотра отдель-
ные важные фрагменты, чем смотреть всю сессию подряд. Мой собственный опыт,
а также опыт других терапевтов764 показывает, что пациенты порой испытывают
острый интерес к просмотру видеозаписей в начале работы группы, а когда группа
становится сплоченной и в ней развивается плотное взаимодействие, утрачивают
интерес к просмотру и возмущаются, когда приходится отрывать время от <жи-
вой> работы группы. Поэтому иногда имеет смысл не проводить просмотры на
регулярных собраниях, а назначать для них отдельное время.
Часто первый просмотр видеозаписи становится радикальным вызовом образу
себя, сложившемуся у пациента и давно и тщательно лелеемому. Нередко после
просмотра записи пациент припоминает обратную связь, которую ему прежде да-
вали другие участники, и па этот раз принимает ее. Часто человек с потрясающей
ясностью понимает, что группа была с ним честна и если во время предшествую-
щей конфронтации и перегибала в чем-нибудь палку, так это скорее в чрезмерной
бережности по отношению к нему. Группа больше не воспринимается как критич-
ный и уничтожающий трибунал, и пациент становится более податливым для бу-
дущих интерпретаций. Несмотря на важность обратной связи, которую пациент
получает от других, все же она менее убедительна, чем та информация, которую
он получает непосредственно сам. Видеозапись является формой обратной связи,
передаваемой без посредничества второго лица. Бывает, что происходят глубин-
ные самоконфронтации: от себя ведь не спрячешься. В результате пациенты отка-
зываются от оборонительных и неконгруэнтных фасадов. Часто первоначальные
реакции пациентов относятся прежде всего к сфере физической привлекательно-
сти и манер, в то время как на последующих сессиях, посвященных просмотру,
пациенты замечают, как они взаимодействуют с другими, как уходят в себя, как
озабочены собой, как враждебны или высокомерны. В это время они гораздо бо-
лее способны к самонаблюдению и объективному суждению, чем в момент непо-
средственного участия в групповом взаимодействии.
Я имел возможность оценить пользу видеозаписи в кризисных ситуациях. Од-
нажды пациент в группе алкоголиков явился на встречу в состоянии тяжелого опь-
янения, начал монополизировать собрание, оскорблять других, вести себя жесто-
ко. Очевидно, что пациенты в остром опьянении не в состоянии извлекать пользу
из собраний, поскольку они не могут ни запомнить события встречи, ни интегри-
ровать впечатления во что-то целостное. Однако это собрание записали па видео,
и последующий просмотр оказался для пациента чрезвычайно полезным. Несмот-
ря на то что ему говорили об этом и раньше, он никогда по-настоящему не осозна-
вал, до какой степени разрушительно алкоголь действует на него самого и на окру-
жающих.
В другом случае, также в группе алкоголиков, пациент пришел на встречу в
остром опьянении и погруженный в глубокое отчаяние. Он потерял сознание и
лежал на диване, в то время как группа, окружив его, обсуждала различные планы
действий. Некоторое время спустя пациент просмотрел запись и был потрясен. Он
часто слышал от окружающих, что разрушает, убивает себя алкоголем, но запи-
санное на пленку зрелище самого себя, лежащего словно в гробу, напомнило ему о
брате-близнеце, умершем от алкоголизма. С неотразимой силой пришло осозна-
ние, что он живет, убивая себя. В другом случае пациентка, страдающая от перио-
дических маниакальных приступов, которая никак не соглашалась с утверждения-
ми других участников, что ее поведение в такие моменты необычно, получила воз-
можность увидеть себя в особенно взвинченном, дезорганизованном состоянии75.
В каждом из этих случаев видеозапись стала источником яркого переживания са-
монаблюдения - необходимый первый шаг в терапевтическом процессе.
Кроме того, видеозапись используется для подготовки пациентов, проходящих
долгосрочный терапевтический курс, к переводу из больницы. Один коллектив
исследователей сообщает о структурированной группе с четко определенным - -
12 сессий - терапевтическим курсом. Участники выполняют серию упражнений,
не вызывающих у них чувства опасности или напряжения. Они также просматри-
вают видеозаписи, чтобы улучшить коммуникационные и социальные навыки66.
Другие авторы рассказывает о проекте, в рамках которого страдающие тяжелыми
отклонениями подростки и молодые взрослые, находящиеся на стационарном ле-
чении, были объединены в группы по трое и создавали видеоавтопортреты, фоку-
сируясь на тех или иных аспектах своего эмоционального заболевания. Затем за-
пись просматривалась и обсуждалась группой большего размера, в результате чего
облегчалось самораскрытие и росла сплоченность767.
Многие терапевты не торопятся отягощать группу присутствием видеокамеры.
Им кажется, что это подавит спонтанность группы и участники будут возмущать-
ся, хотя и не обязательно открыто, этим вторжением. Мой опыт показывает, что
максимальный дискомфорт испытывает терапевт. Если вы рассматриваете работу
с камерой как вторжение и соответственно меняете свое поведение, то очевидно,
что применение техники станет препятствовать терапевтическому процессу. Мно-
гие терапевты, привыкшие к использованию видео, сообщают, что после первого
периода <притирки> присутствие камеры перестает влиять на течение встречи.
Другие опровергают это мнение, утверждая, что звук и вид работающей видеотех-
ники, присутствие снимающего и заминки, прерывающие течение сессии, всегда
мешают работе. Помехой становится и неестественный способ рассаживания па-
циентов. Если используется одна камера, то участники должны рассаживаться
<подковой> - только тогда в поле зрения камеры попадают все. Поэтому боль-
шинство записей делают с использованием по крайней мере двух камер.
Когда пациентам предлагают вариант работы с использованием видеозаписей,
они обычно с готовностью откликаются на это предложение. Конечно, их беспо-
коит вопрос конфиденциальности, и их надо успокоить, заверив, что конфиден-
циальность будет соблюдена. Если запись предполагается показывать не только
участникам группы, но и кому-то еще (например, студентам, исследователям или
супервизорам), то терапевт должен предельно четко объяснить, какова цель про-
смотра и кто именно будет смотреть запись. Кроме того, необходимо получить
письменное разрешение каждого участника.

ПИСЬМЕННЫЕ РЕЗЮМЕ

В течение последних 20 лет я регулярно использовал в своей амбулаторной
групповой терапии один вспомогательный метод. По окончании каждой сессии я
надиктовываю подробное резюме сессии группы768. Эти резюме содержат отре-
дактированное описание хода сессии, вклада в нее каждого участника, моего соб-
ственного вклада (фиксируется не только то, что я сказал, но и то, что было не
сказано и о чем из сказанного я пожалел), а также все возникшие после сессии
предчувствия или вопросы. Эти записи отпечатывают, размножают и на следую-
щий день рассылают по почте участникам. Диктовка резюме (две-три страницы
через один интервал) занимает приблизительно 20-30 минут. Лучше всего дикто-
вать непосредственно по окончании сессии. Если работают ко-терапевты, я реко-
мендую им выполнять эту работу по очереди, т. е. одну педелю резюме делает
один, а вторую - другой. На сегодня мои студенты, коллеги и я написали и разо-
слали участникам группы тысячи резюме. Я глубоко убежден, что эта процедура
чрезвычайно способствует терапевтическому процессу.
Однако в наши дни, когда терапия находится под экономическим прессом, раз-
ве у кого-то найдется время для выполнения задачи, работа над которой потребует
дополнительно 30 минут вашего времени и час-два секретарского? Чтобы отве-
тить на этот вопрос, перечитайте еще раз эту главу: У кого найдется время для
установки камер и отбора фрагментов видеозаписи для показа группе? А хотя бы
для короткой беседы с ко-терапевтом до и после встречи группы? Или для кон-
сультации с индивидуальными терапевтами участников группы? Ответ, разумеет-
ся, таков, что терапевты, поджимаемые нехваткой времени и необходимостью
удовлетворять требованиям рынка, вынуждены выбирать и часто, увы, жертвовать
потенциально эффективными, но требующими больших временных затрат вспо-
могательными методами. Любой терапевт приходит в ужас при мысли о стреми-
тельно истекающем времени и горах бумажной работы.
Администраторы managed care считают, что время можно сэкономить путем
рационализации терапии - ее сглаживания, унифицированпя, сокращения сро-
ков. Но в психотерапии единообразие вовсе не синонимично эффективности.
Жертвуя своей способностью реагировать на необычные клинические ситуации
творчески и оригинально, терапевты жертвуют самой сутью терапии. Поэтому, не-
смотря на то что методы вроде письменного резюме в настоящее время не так уж
широко используются, я уделяю им место в этой книге. По моему мнению, пись-
менное резюме является прекрасным методом, способствующим успеху терапии.
Мой опыт показывает, что все групповые терапевты, решившиеся испробовать
этот метод, убедились в его эффективности769. Кроме того, описывая технику ре-
зюме, я затрагиваю множество вопросов, важных для обучения начинающего пси-
хотерапевта.
Мой первый опыт применения письменного резюме я получил, работая в каче-
стве индивидуального психотерапевта. Молодая женщина, Джинни, посещала те-
рапевтическую группу в течение шести месяцев, но затем вынуждена была ее бро-
сить: она переехала в другой город и не могла вовремя оттуда приезжать. Кроме
того, крайние робость и скованность мешали ей участвовать в работе группы. За-
торможенность препятствовала также и работе Джинни: будучи одаренной писа-
тельницей, она страдала от тяжелого писчего спазма.
Я согласился лечить ее индивидуально - но выдвинул одно необычное требо-
вание: после каждой сессии она должна будет писать импрессионистское, в стиле
потока сознания резюме <подводного течения> сессии - описывая, что она в са-
мом деле подумала и почувствовала, но чего вербально не выразила. Я надеялся,
что выполнение задания поможет снять писчий спазм и будет способствовать рос-
ту спонтанности. Мы договорились, что я буду писать столь же искренние резюме.
У Джинни был в отношении меня выраженный позитивный перенос. Она идеали-
зировала меня во всех отношениях, и я надеялся, что письменное резюме, переда-
ющее мои искренние чувства - удовольствия, уныния, озадаченности, утомле-
ния - поможет ей относиться ко мне более естественно.
В течение полутора лет мы с Джинни еженедельно писали эти резюме. Затем,
запечатав, мы передавали их моей секретарше, а каждые несколько месяцев цере-
читывали резюме друг друга. Эксперимент оказался чрезвычайно эффективным: