Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Трудные пациенты
Молчащий пациент
Пациент, наводящий скуку
Отвергающий помощь нытик
Подобный материал:
1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   54
Глава 13

ТРУДНЫЕ
ПАЦИЕНТЫ

До сих пор мне не довелось встретить ни одного беспроблемного пациента - та-
кого, чей терапевтический курс напоминал бы плавание впервые спущенного на
воду корабля, гладко соскользнувшего со стапелей. Наверное, каждый пациент по-
своему <проблемный>, и успех терапии зависит от того, в какой мере на материале
группового общения проявятся его жизненные проблемы и в какой мере ему удаст-
ся их разрешить. Каждая проблема сложна и неповторима; данная книга не при-
звана стать кратким сводом проблем, скорее, я задавался целью описать опреде-
ленный набор техник, используя которые терапевт сможет адаптироваться к лю-
бой проблеме, возникающей в группе.
Однако практика показывает, что некоторые часто встречающиеся поведенче-
ские паттерны создают сложности для терапевтов и заслуживают особого внима-
ния. Американская ассоциация групповых психотерапевтов разослала практикую-
щим терапевтам анкету с целью получения информации о критических проблемах
в их работе. Более 50% терапевтов ответили: <Работа с трудными пациентами>694.
Поэтому в данной главе мы обратим наше внимание на трудных пациентов и кон-
кретно рассмотрим восемь <проблемных> клинических типов: монополист, мол-
чащий пациент, пациент, вызывающий скуку, отвергающий помощь нытик, психо-
тический пациент, шизоидный пациент, нарциссический пациент и пациент с по-
граничным расстройством.

МОНОПОЛИСТ

Bete noire для многих групповых терапевтов является <привычный монопо-
лист> - человек, испытывающий непреодолимую потребность болтать. Такие
пациенты испытывают тревогу, если молчат, когда па первый план выходит кто-то
другой, они находят множество способов вмешаться: пренебрегая всеми приличи-
ями, при малейшей паузе кидаются говорить, отвечают на каждое сделанное в
группе высказывание, непрерывно комментируют говорящего фразами: <Вот-вот,
и у меня то же самое>.
Букв. <черное животное> - пугало, страшилище (фр-).

Иногда монополист навязчиво, с бесконечными подробностями, описывает раз-
говоры с другими людьми (часто в лицах изображая участников) или излагает со-
держание газет или журнальных статей, имеющих лишь отдаленное отношение к
рассматриваемому в группе вопросу. Некоторые монополисты удерживают вни-
мание группы, беря на себя роль сурового следователя, а другие привлекают вни-
мание участников каким-нибудь экстравагантным или пикантным материалом.
Я знал нескольких пациентов, которые монополизировали дискуссию, озадачивая
других: они описывали редкие, случившиеся <ни с того ни с сего> эпизоды deja vu
или деперсонализации, часто опуская важные детали, которые помогли бы прояс-
нить причину подобных эпизодов - например, тяжелый, внезапно обрушивший-
ся стресс. Другие, лабильные и склонные к драматизации индивидуумы, монопо-
лизируют дискуссию <кризисным> способом: они регулярно приходят на встречу,
имея в запасе очередной крупный жизненный переворот, который всегда требует
безраздельного внимания группы, причем срочно и надолго. Остальные пациенты
испуганно умолкают, ощущая, насколько на этом фоне тривиальны их проблемы.
(Как выразился один мой пациент: <Нелегко прервать "Унесенные ветром">.)

Воздействие на группу

Хотя на первом собрании группа иногда приветствует и даже поощряет моно-
полиста, вскоре настроение смещается в сторону разочарования и гнева. Другие
участники часто не склонны затыкать рот чрезмерно разговорчивому пациенту из
опасений, что тем самым навлекут на себя обязанность заполнять создавшуюся
паузу. Они ожидают очевидного возражения: <Прекрасно, я буду молчать. Ты го-
вори>. И разумеется, невозможно с легкостью говорить в атмосфере напряжения и
настороженности. Участники, не отличающиеся уверенностью, некоторое время
не вступают с монополистом в открытую конфронтацию; вместо этого они тихо
накаляются или делают косвенные враждебные выпады. В общем и целом, завуа-
лированные атаки на монополиста лишь обостряют проблему и замыкают пороч-
ный круг. Компульсивная разговорчивость монополиста представляет собой по-
пытку совладать с тревогой; ощущая растущее напряжение и негодование в груп-
пе, он тревожится еще больше, соответственно растет и склонность к компуль-
сивной речи. Некоторые монополисты в такие моменты отдают себе отчет на со-
знательном уровне, что создают дымовую завесу слов, чтобы отвратить прямую
атаку группы.
В конечном итоге, это постоянное неразрешенное напряжение подрывает спло-
ченность, что проявляется в таких признаках разлада в группе, как косвенные на-
падки, нападения со смещением объекта агрессии, пропуски, уход из группы и
образование подгрупп. Когда группа все-таки идет па прямую конфронтацию с
монополистом, она часто делает это в жестком, брутальном стиле; человек, высту-
пающий от имени группы, получает обычно единодушную поддержку - однаж-
ды я даже был свидетелем взрыва аплодисментов. Монополист после этого может
начать дуться, одно-два собрания хранить полное молчание (<Поглядим, что вы
будете делать без меня>), а то и вовсе уйти из группы. В любом случае ни для кого
этот процесс не является терапевтическим.

Терапевтические соображения

В целом задача ведущего заключается в том, чтобы терапевтически эффектив-
но разрушить поведенческий паттерн монополиста. Несмотря на сильнейшую про-
вокацию и искушение накричать на пациента или приказать ему замолчать, подоб-
ная атака не обладает особой терапевтической ценностью, если не считать вре-
менного катарсиса для терапевта. Пациент не получает помощи; обучения не
происходит: тревога, стоящая за компульсивной разговорчивостью монополиста,
не исчезает и прорвется последующими монополистскими залпами или, если эта
отдушина недоступна, вынудит пациента покинуть группу. Группа тоже ничего не
приобретает. Независимо от обстоятельств, то, что терапевт <железной рукой> за-
ставил замолчать одного из участников, производит па остальных угрожающее
впечатление. Терапия начинает восприниматься как нечто потенциально опасное,
и в умах всех участников растут кристаллы настороженности и страха: ведь похо-
жая участь может выпасть и на их долю.
Тем не менее монополистское поведение должно быть пресечено, и, как прави-
ло, это должен сделать именно терапевт. Хотя верно, что во многих случаях прояв-
лением мудрости со стороны терапевта будет выждать, пока группа сама справит-
ся с той или иной ситуацией, однако есть одна проблема, которую группа, в осо-
бенности молодая, часто решить не в состоянии, и эта проблема - пациент-моно-
полист. Пациент-монополист, по-видимому, подвергает угрозе сам процедурный
фундамент группы: пациентов в группе поощряют говорить, в то время как данно-
го пациента необходимо заставить замолчать. Терапевт должен заняться этим воп-
росом и предотвратить развитие блокирующих терапию норм. Более того, он дол-
жен вмешаться, чтобы не дать монополисту совершить социальное самоубийство.
Наиболее эффективен подход, при котором принимаются во внимание интересы
обеих сторон - и пациента, монополизирующего дискуссию, и группы, которая
это допускает.
Что касается группы, то следует иметь в виду, что ни одни пациент-монопо-
лист по определению не может существовать в вакууме; on всегда находится в
состоянии динамического равновесия с группой, которая допускает или поощряет
подобное поведение. Так что стоит поинтересоваться, почему группа допускает,
чтобы один участник нес на себе бремя всего собрания. Почему иногда она даже
поощряет это? Подобный вопрос может ошеломить участников, которые до сих
нор воспринимали себя только в качестве пассивных жертв монополиста. После
того как будут проработаны первые реакции протеста, участники могут, и не без
пользы, исследовать вопрос: почему они эксплуатируют монополиста? Не потому
ли, что своей активностью он освобождает их от необходимости говорить в груп-
пе? А может быть, они предоставляют ему возможность брать па себя львиную
долю самораскрытия в группе, или выглядеть глупо, или выступать в качестве
спички на пороховом складе гнева участников, а сами при этом уходят от ответ-
ственности за достижение терапевтических целей группы?
Самораскрытие и обсуждение причин собственной пассивности повышает от-
ветственность участников за течение терапевтического процесса. Пациенты гово-
рят, например, о страхе, который у них вызывает необходимость отстаивать свои
права, об опасениях повредить монополисту или стать объектом мести со стороны
какого-то конкретного участника или терапевта; некоторые желают избежать вни-
мания группы, чтобы не обнаружилось, насколько они к нему стремятся; другие
взирают на бедственное положение монополиста с тайным удовольствием - им
нравится принадлежать к осуждающему большинству, ставшему жертвой моно-
полиста. Раскрытие подобного материала пациентом, который прежде был пасси-
вен, служит признаком прогресса и более глубинной включенности в терапевти-
ческий процесс.
В дополнение к групповой проработке этой проблемы, необходимо работать
напрямую с пациентом-монополистом. Базовый принцип прост: ваша цель за-
ключается не в том, чтобы заставить его умолкнуть; вы не стремитесь к тому,
чтобы слышать от пациента меньше - вы хотите услышать больше. Кажущееся
противоречие разрешается, когда мы задумываемся над тем, что компульсивпая
речь монополиста - средство скрыть истинного себя. Темы, которые монополист
поднимает в группе, не отражают, что на самом деле его беспокоит. Он выбирает
их по иным причинам: чтобы развлечь, привлечь внимание, оправдать свою пози-
цию в группе, изложить обиды и жалобы и т. д. Таким образом, монополист жер-
твует возможностью получить терапию ради неутолимой потребности во внима-
нии и контроле. Хотя каждый терапевт строит- интервенции в соответствии со сво-
им личным стилем, суть того, что необходимо внушить монополисту, сводится к
следующему: посредством своей компульсивиой речи он удерживает группу на
расстоянии вытянутой руки и не дает окружающим общаться с ним на значимом
уровне. Поэтому вы его не отвергаете, а приглашаете к более полному общению.
Если вы преследуете только одну цель - заставить монополиста умолкнуть, то
вы, по сути, пренебрегли целью терапии и с равным успехом можете вывести па-
циента из группы.
Не только поведение монополистов характеризуется ярко выраженной девиант-
ностью. Серьезно поражена и их система социального восприятия - по-видимо-
му, избирательно невосприимчивая к двум факторам: к воздействию, которое они
оказывают на окружающих, и к реакции окружающих на них. Кроме того, им не-
достает способности или склонности к эмпатии.
Данные, полученные в результате одного исследования, подтверждают этот
вывод61". К пациентам и наблюдателям-студентам обратились с просьбой в конце
каждого собрания группы заполнять опросные листы. Одной из областей исследо-
вания стала активность; участникам предлагали составить рейтинг членов группы
(включая самих себя), в зависимости от общего числа слов, произнесенных каж-
дым в течение встречи. Рейтинги, составленные пациентами и наблюдателями,
прекрасно отражали истинное положение вещей, за двумя исключениями: 1) име-
лись значительные расхождения в оценке активности терапевта (влияние перено-
са; см. главу 8) и 2) пациенты-монополисты ставили себя в рейтинге активности
на более низкое место, чем это делали другие участники, которые часто едино-
душно расценивали монополиста как самого активного участника встречи.
Следовательно, терапевт должен помочь монополисту стать более наблюдатель-
ным по отношению к себе, поощряя группу предоставлять ему постоянную обрат-
ную связь. Без поощрения со стороны ведущего группа может, о чем я уже упоми-
нал, предоставить обратную связь в разъединяющей и несдержанной манере, тем
самым лишь заставив монополиста занять оборонительную позицию. Данная схе-
ма не обладает особой терапевтической ценностью и представляет собой простую
рекапитуляцию драмы, в которой пациент слишком часто играл ту же, ставшую
привычной,роль.

Q На ознакомительном собеседовании Мэтью, монополист, высказывал недовольство
своими отношениями с женой, которая, как он утверждал, часто резко переходила к такой сокрушительной тактике, как публичное унижение мужа или обвинение в неверности на глазах у детей. Своим <молотобоииым> подходом она никаких стойких результатов не добилась: как только раны у Мэтыо затягивались, оба выходили на очередной раунд. Первые несколько встреч группы показали, что и здесь события развиваются по аналогичной схеме; из-за монополизаторского поведения нацист а, его склонное in выносить резкие суждения и глухоты к реакции других участников, те старались достучаться до него с нарастающей силон. Когда, наконец, он был вынужден прислушаться, послание звучало уже жестоко и деструктивно.

Часто терапевт должен помочь пациенту повысить восприимчивость к обрат-
ной связи. В некоторых случаях следует говорить с силой и прямо, например:

<Шарлотта, мне кажется, лучше всего будет, если сейчас ты некоторое время по-
молчишь: я ощущаю, что в группе по отношению к тебе возникли некоторые важ-
ные чувства, о которых, я считаю, тебе было бы весьма полезно узнать>. Необхо-
димо также помочь пациентам не столько интерпретировать мотивы Шарлотты,
сколько раскрывать свои собственные непосредственные реакции на ее поведе-
ние. Такие высказывания, как: <Когда ты говоришь, как сейчас, у меня возникает
чувство, что...> значительно полезнее, чем: <Ты так себя ведешь потому, что...>
Если интерпретируются мотивы, пациенты часто воспринимают такие высказы-
вания как обвиняющие. А вот от всргнуть как не имеющие ценности субъективные
реакции окружающих для них значительно труднее.

Слишком часто мы подменяем понятия мжличностного манифестирования,
peciKifuu и причины. Причины монополизаторского поведения могут значительно
варьироваться от пациента к пациенту: одни индивидуумы говорят, чтобы контро-
лировать других; кто-то настолько опасается влияния или вторжения со стороны
других, что компульсивно бросается защищать каждое свое высказывание; третьи
до такой степени переоценивают свои идеи и наблюдения, что не в состоянии от-
ложить их высказывание - любая мысль должна быть незамедлительно выраже-
на. Как правило, причины поведения каждого конкретного монополиста проясня-
ются не сразу, а только значительно позже, на протяжении курса. Поэтому па ран-
них этапах интерпретация причин не слишком полезна в смысле управления пове-
денческими паттернами, разрушительными для работы группы. Значительно эф-
фективнее концентрироваться на манифестации пациентом себя в группе и па
реакции других участников на его поведение. Мягко, но настойчиво пациентов
надо ставить перед парадоксом: как бы сильно они ни желали быть принятыми и
уважаемыми остальными, они упорно ведут себя так, что вызывают лишь раздра-
жение, отторжение и фрустрацию.
Хорошей иллюстрацией сказанному послужит один клинический случай - он
произошел в психиатрической больнице тюрьмы, в которой содержались люди,
совершившие преступления на сексуальной почве.

-1 Уолт, находившийся в группе уже в течение семи недель, разразился набившим оско-
мину длиннейшим дифирамбом поразительному улучшению, которое у нею произошло. Он во всех подробностях описал, что его главной проблемой было непонимание губительных последствий, которыми его поведение оборачивалось для других, и что теперь, придя к гакому пониманию, он созрел для того, чтобы покинуть больницу.
Терапевт заметил, что некоторые участники проявляют беспокойство. Один тихонько постукивал кулаком о ладонь другой руки, другие откинулись на спинки стульев, всей своей позой выражая равнодушие и покорность судьбе. Ведущий остановил излияния монополиста, спросив у участников группы, сколько раз им уже довелось выслушивать эту историю.
Оказалось, что они слушали се на каждом собрании - фактически, уже на самой первой
встрече Уолт высказывался в том же духе. Более того, они ни разу не слышали, чтобы он говорил о чем-то другом; они его знали только как <историю>. Участники обсудили раздражение, которое Уолт у них вызывает, свое нежелание вступать с ним в открытую конфронтацию - из-за опасения серьезно ему повредить, или утратить контроль над собой, или сильно пострадать от его мести. Некоторые говорили о том, что утратили всякую надежду <достучаться> до Уолта, что он общается с ними, как с какими-то бесплотными картонными фигурами, лишенными глубины и объема. Другие говорили об ужасе, который вызывает в них перспектива откровенно говорить о себе в группе; по этой причине они приветствовали монополизаторское поведение Уолта. Несколько человек признались в полном отсутствии интереса к терапии или веры в нее; именно эта апатия помешала им остановить Уолта.
Таким образом, процесс был более чем предопределен: множество накладывающихся
друг на друга факторов привело к состоянию динамического равновесия, называемого монополизацией. Прервав процесс ухода от проблемы, способствуя раскрытию и проработке определяющих этот процесс факторов, терапевт добился максимальной терапевтической отдачи от потенциально вредного группового феномена. Каждый участник придвинулся на шаг ближе к активному участию в работе группы. Никто больше не позволял Уолту участвовать в работе группы таким явно не полезным для себя способом. Никто больше - ни явно, ни скрыто - не поощрял его к этому.

Жизненно важно заручиться поддержкой пациента, сделать его своим союзни-
ком по терапевтической работе. Надо, чтобы у него появился стимул к изменению
свойственного ему монополистского стиля общения с людьми, особенно если при
первичном обращении к психотерапевту неудовлетворенность этим стилем не вхо-
дила в число его жалоб. Например, имеет смысл подтолкнуть пациента к размыш-
лениям над событиями, которые произошли с ним в группе. Входя в группу, какую
реакцию он надеялся вызвать у остальных участников? А что произошло в дей-
ствительности? Каким образом монополист объясняет это расхождение? Удовлет-
воряет ли его реакция группы?
Терапевт должен помочь монополисту выйти за рамки конкретной ситуации
группы. Монополист может попытаться обесценить свой опыт, умалить важность
реакции группы или заявить, что группа состоит из людей с нарушениями. Он
может запротестовать: <Такое со мной случается впервые в жизни!> Если тера-
певт в достаточной мере контролирует ситуацию, чтобы не допустить превраще-
ния кого-то из пациентов в <козла отпущения>, то это высказывание неизменно
не соответствует действительности: данный пациент находится в очень знако-
мой для себя ситуации. Группу от всех прочих <мест действия> отличает лишь
наличие норм, позволяющих окружающим открыто комментировать его поведе-
ние.
Терапевт получаст дополнительный рычаг воздействия, поощряя пациента к
исследованию и обсуждению его трудностей, относящихся к сфере межличност-
ного общения: одиночества, отсутствия близких друзей, нежелания других его
выслушивать, того, что окружающие его беспричинно избегают и т. д. Как только
пациент ясно сформулирует свои проблемы, терапевт может с большей убедитель-
ностью продемонстрировать ему важность и уместность исследования его пове-
дения в группе. Важно правильно выбирать момент. Нет смысла пытаться прово-
дить такую работу с закрытым, защищающимся пациентом, посреди разбушевав-
шейся эмоциональной стихии. Здесь требуются многократные, мягкие, должным
образом рассчитанные интервенции.

МОЛЧАЩИЙ ПАЦИЕНТ

Противоположность монополиста - молчаливый участник группы оказывает
меньшее негативное воздействие на группу в целом, однако представляет собой
для терапевта не менее сложную проблему. А в самом ли деле молчун - это про-
блема? Возможно, он получает пользу от терапии молча? История, ставшая уже,
пожалуй, апокрифической, и десятилетиями циркулирующая в психотерапевти-
ческих кругах, рассказывает об одном пациенте, который посещал группу целый
год и за все время не произнес ни слова. В конце 50-й для себя встречи он объявил
группе, что больше не придет: его проблемы разрешились, на следующий день-
его свадьба и он хочет выразить свою благодарность участникам группы за по-
мощь, которую они ему оказали.
Некоторые молчаливые пациенты действительно могут получить пользу от за-
местительного участия в терапии, идентифицируясь с активными пациентами,
страдающими сходными проблемами. Невзирая на то что в группе пациент мол-
чит и внешне его поведение остается неизменным, за пределами группы он может
постепенно начать вести себя иначе и смелее идти на риск. Как подтверждают
результаты исследовательского проекта, проведенного Либерманом, Яломом и
Майлзом и посвященного группам встреч, некоторые участники с наибольшими
личностными изменениями обладали, по-видимому, особой способностью извле-
кать максимальную пользу и быстрее всего усваивать новые образцы поведения в
краткосрочных (функционирующих в общей сложности 30 часов) группах, приоб-
щаясь косвенным образом (через замещение) к групповому опыту других участни-
ков.
Однако практика свидетельствует, что, в целом, чем активнее и влиятельнее
пациент в группе, тем с большей вероятностью он извлечет пользу из терапии.
Обследование групп опыта показало: что бы пациенты ни говорили, во всех слу-
чаях чем больше слов они произносят, те.м заметнее изменяется в положитель-
ную сторону их представление о себе697. По результатам другого исследования,
заместительный опыт, по контрасту с опытом непосредственного участия или со-
четанием заместительного и непосредственного опыта, неэффективен как в смыс-
ле достижения положительных изменений, так и в смысле усиления притягатель-
ности для пациента группового процесса98.
Более того, многие терапевты сходятся во мнении, что в долгосрочной терапии
молчащий пациент не извлекает пользы из пребывания в группе. Чем больше
объем вербального участия пациента в групповом процессе, тем больше у него
ощущение вовлеченности в этот процесс, тем выше его ценят другие участники и
тем, в конечном итоге, выше его самооценка. Поэтому не стоит обольщаться ле-
гендарной историей о молчаливом пациенте, который поправился. Молчун - па-
циент проблемный; он редко извлекает пользу из участия в группе.
Молчание пациента может объясняться многими причинами. Некоторые испы-
тывают пронизывающий ужас при мысли о самораскрытии; им кажется, что лю-
бое высказывание с их стороны обрекает их на прогрессивно нарастающее само-
раскрытие, Для других проявления агрессии столь неприемлемы, что они не идут
на риск самоутверждения, неотъемлемый от акта речи. Третьи, требующие от себя
совершенства и не удовлетворяющиеся меньшим, никогда не высказываются из
опасения, что, открыв рот, скажут что-нибудь, чем потом сами будут недовольны.
А есть и такие, которые удерживают группу на расстоянии или с успехом контро-
лируют ее, храня высокомерное, надменное молчание. Некоторые пациенты вос-
принимают как особую угрозу какого-то одного участника группы. У них выраба-
тывается привычка высказываться только в отсутствие этого участника. Другие
проявляют активность только тогда, когда присутствует меньшее число участни-
ков, или на альтернативных собраниях (без ведущего). Некоторые опасаются по-
казать свою слабость и хранят молчание, чтобы не расстроиться, не впасть в умо-
ляющий тон или не разрыдаться. Другие погружаются в молчание периодически,
стараясь таким образом наказать других или заставить группу обратить на них
особое внимание.
Здесь, однако, важно подчеркнуть, что молчание никогда на самом деле не мол-
чаливо; молчание - это поведение и, как всякое другое поведение в группе, несет
определенную смысловую нагрузку - как в контексте здесь-и-теперь группы, так
и в качестве репрезентативного образца типичного для данного пациента способа
общения с миром. Таким образом, терапевтическая задача не ограничивается из-
менением поведения (без чего пациент не сможет оставаться в группе). Необходи-
мо также помочь пациенту познать па материале этого поведения самого себя.
Выбор тактики частично зависит от внутренней динамики, а ключом к понима-
нию динамики становятся предгрупповые индивидуальные собеседования, певер-
бальное поведение, а также некоторые вербальные проявления. Необходимо при-
держиваться золотой середины, так чтобы, с одной стороны, не оказывать на па-
циента излишнего давления, а с другой - не допустить его сползания в абсолют-
ную изоляцию. Терапевт может, в целом, позволить каждому пациенту самостоя-
тельно регулировать степень своего участия в групповом процессе, однако при
этом периодически вовлекать молчуна в участие, комментируя его иевербальное
поведение-когда тот жестом или манерой поведения выказывает заинтересо-
ванность, напряжение или печаль, демонстрирует, что ему скучно или смешно.
Часто хороший способ вызвать пациента на более активное участие в дискуссии -
сначала поощрить других участников поразмышлять вслух о том, как его воспри-
нимают, а затем попросить молчащего участника дать оценку этим впечатлениям.
Даже если требуются постоянные подталкивания, уговоры или приглашения, все
равно можно избежать превращения пациента в пассивный объект-для этого
надо регулярно задавать наводящие вопросы по процессу. <Тебе хочется, чтобы на
этом собрании тебя подталкивали?> <Что ты почувствовал, когда Майк поставил
тебя на место?> <Не зашел ли он слишком далеко?> <Мог бы ты давать нам по-
нять, когда из-за наших разговоров ты начинаешь чувствовать себя неуютно?>
<Какой идеальный вопрос мы могли бы задать тебе сегодня, чтобы помочь влить-
ся в общение?> Этими и другими способами терапевт может заручиться сотрудни-
чеством пациента, сделать его активным союзником в кампании против его мол-
чания. Если, невзирая на все эти усилия, участие пациента по-прежнему остается
очень ограниченным даже после трех месяцев терапии, мой опыт подсказывает,
что прогноз плохой. Тщетные упрашивания, поощрения или подталкивания мол-
чащего, заблокированного пациента будут все больше и больше озадачивать и
фрустрировать группу. Под давлением разочарования и неодобрения участников
позиция пациента в группе станет еще менее жизнеспособной, а шанс на его ак-
тивное участие в групповом процессе - еще более зыбким. На этом этапе могут
быть полезны одновременные индивидуальные сессии. Если они не приносят пло-
дов, терапевту следует серьезно задуматься над выводом пациента из группы.

ПАЦИЕНТ, НАВОДЯЩИЙ СКУКУ

Мало кто обращается к психотерапии по поводу собственного занудства. Тем
не менее лишь в слегка завуалированном виде жалоба эта не так редка. Пациенты
жалуются, что им все время нечего сказать окружающим; что на вечеринках их
вечно оставляют в одиночестве; что никто никуда их больше одного раза не при-
глашает; что другие используют их только для секса; что они заторможены, робки,
социально неловки, пусты или бесцветны. Способность наводить па окружающих
скуку следует принимать всерьез - так же как молчание, мононолизаторство или
эгоизм. Это чрезвычайно серьезная проблема, независимо от того, признает ее
пациент таковой открыто или нет.
В социальном микрокосме терапевтической группы пациенты, наводящие ску-
ку, воссоздают свои проблемы и вгоняют в тоску участников группы - и терапев-
та. Терапевты вздрагивают при мысли о малочисленном собрании, единственные
участники которого - двое-трое таких пациентов. Если бы кто-то из них па этой
стадии решил прервать терапию, то он просто тихо исчез бы из группы, оставив
лишь легкую рябь после себя.
Скука - исключительно индивидуальное переживание. В одной и той же си-
туации одному может быть скучно, а другому - пет, поэтому делать обобщения
тут довольно сложно. Но, как правило, если речь идет о терапевтической группе,
то скучный пациент в группе - это такой пациент, который заторможен во всех
своих реакциях, лишен спонтанности и никогда не рискует. Высказывания паци-
ентов, наводящих скуку, всегда <безопасны> (и, увы, всегда предсказуемы). Подо-
бострастные и избегающие выказывания хоть малейшего признака агрессивнос-
ти, они часто ведут себя мазохистически (торопятся бичевать себя, прежде чем их
<побьет> кто-нибудь другой). Они говорят то, чего, как им кажется, требует от них
общественное мнение-т. е. прежде чем высказаться они пристально вглядыва-
ются в лица других участников, пытаясь прочитать по ним, какое именно высказы-
вание от них ожидают. Всякий идущий изнутри порыв сопротивления они душат в
зародыше. По своему конкретному социальному стилю такие индивидуумы могут
разниться очень значительно: один молчит, другой напыщен и гипсррационален, а
третий зависим, без конца чего-то требует или о чем-то умоляет.
Участники группы часто предпринимают настоящий штурм, пытаясь подвиг-
нуть пациента, вызывающего скуку, хоть на какое-то проявление спонтанности.
Они просят его поделиться своими фантазиями по поводу других участников, про-
сят его заорать, начать изрыгать проклятия - короче, согласны на все, лишь бы
вызвать его хоть на что-то необычное.

Одна из моих пациенток. Пора, ввела группу в отчаяние своими постоянными клише н
самоуничнжительнымн замечаниями. После многих месяцев, проведенных в группе, се вне групповая жизнь начала изменяться к лучшему. Однако каждое сообщение об очередном успехе сопровождалось нейтрализующим самоуничижающим высказыванием. Ее приняли в почетное профессиональное общество (<Что хорошо, - прокомментировала она, - нашелся хоть один клуб, из которого меня не смогут выпихнуть>), она получила диплом об окончании высшего учебного заведения (<но мне следовало бы закончить его раньше>), получив при этом самые высокие опенки (<родители меня для того и завели, чтобы хвастаться опенками чада>), она стала лучше выглядеть (<это показывает, как мною может сделать хорошая кварцевая лампа>); в ее жизни появились несколько новых мужчин, которые водили ее развлекаться (<на безрыбье и рак рыба>), она нашла хорошую работу (<она мне просто па голову свалилась>); она испытала свои первый вагинальныи оргазм (<спасибо марихуане>).
Группа пыталась помочь Поре увидеть, наконец, что она постоянно умаляет сноп заслуги. Один из участников, инженер, предложил принести ">лскгрическии звонок, который будет звонить каждый раз, когда она даст себе очередной пипок. Другой, в попытках встряхнуть Нору и привести ее в более спонтанное состояние, сделал замечание но поводу се лифчика: по его мнению, ей надо носить другой. (Этим участником был Эд, о котором шла речь в главе 2 - тот самый, чье общение с женщинами протекало но большей части в сексуальной плоскости и который реагировал только на сексуальные <части> женщины.) Он пообещал принести ей на следующее собрание подарок, новый бюстгальтер И действительнона следующее собрание он явился с огромной коробкой. Пора сказала, что предпочитает открыть ее дома. Коробка стояла на глазах у всех и, разумеется, тормозила своим видом обсуждение всех других тем. Нору попросили но крайней мере попытаться угадать, что в коробке, она рискнула: <пара искусственных грудей>.
В конце концов ее уговорили открыть коробку. Сделала она это с трудом, испытывая
огромное замешательство. В коробке не оказалось ничего, кроме пенообразного наполнителя. По словам Эда, он хотел таким образом передать, что думает но поводу бюстгальтера Поры: ей вообще не надо носить бюстгальтер, Пора поторопилась извиниться перед Эдом (за предположение, что тот принес ей поддельные груди) и поблагодарила за заботу. Инцидент позволил начать работу, значимую для обоих участников, (Здесь я не буду осганавливаться на последствиях для Эда.) Группа довела до сознания Поры тот факт, что Эд ее унизил и поставил в неловкое положение, а она в ответ извинилась перед ним. Она вежливо поблагодарила человека, который только что преподнес ей подарок, представляющий собой полное ничто! В результате этого инцидента в Hope появились первые проблески здравого самонаблюдения. Следующее собрание она начала словами: <Только что я возглавила список самых вежливых людей мира. Вчера вечером мне позвонил незнакомый мужчина и стал говорить непристойности, а в ответ я перед ним извинилась!> (Она сказала: <Извините, вы, должно быть, ошиблись номером>.)

Внутренняя динамика пациента, наводящего скуку, чрезвычайно варьирует от
пациента к пациенту. Многие занимают в корне зависимую позицию и до такой
степени страшатся быть отвергнутыми и покинутыми, что воздерживаются от вся-
кого агрессивного замечания, которое чревато ответным действием. Путая здоро-
вое самоутверждение и агрессию, они отказываются расти и предъявлять себя как
полноценных, разносторонних индивидуумов, со всеми своими желаниями, инте-
ресами и мнениями; тем самым они (вгоняя окружающих в скуку) вызывают у
других реакции отвержения и пренебрежения - как раз то, что они стараются
предотвратить.
Если вы как терапевт испытываете при общении с пациентом скуку, то это важ-
ный знак, на который следует обратить внимание. Всегда исходите из предполо-
жения, что если пациент наводит тоску на вас, то не меньшую тоску наводит, дол-
жно быть, и па других. Подойдите к своей скуке с любопытством. Спросите себя:
<Почему этот пациент такой скучный? Что на меня наводит тоску больше всего?
Что - меньше? Как я могу обнаружить личность - реальную, живую, спонтан-
ную, творческую личность - скрытую в этой скорлупе скуки?> Никакая момен-
тальная техника <прорыва> тут не показана. Поскольку группа переносит пациен-
та, наводящего скуку, гораздо легче, чем. например, задиру, парциссического па-
циента или монополиста, времени у вас много. Фактически, участники группы,
познакомившись с занудой поближе, относятся к нему с большим приятием и на-
ходят его гораздо менее скучным, чем люди во внешнем социальном мире.
И наконец, имейте в виду, что терапевт при работе с такими пациентами дол-
жен занимать сократовскую позицию. Наша задача заключается не в том, чтобы
вложить что-то в индивидуума. Совсем наоборот - надо выпустить наружу то,
что там все время было. Таким образом, мы не пытаемся одухотворить скучных
пациентов или вдохнуть в них яркость, спонтанность или богатство; вместо этого
мы стремимся выявить зажатые творческие, жизнеспособные, детские части их
личности и помочь устранить препятствия на пути их свободного выражения.


ОТВЕРГАЮЩИЙ ПОМОЩЬ НЫТИК

Отвергающий помощь нытик, вариант монополиста, впервые был идентифи-
цирован и назван в 1952 г. Дж. Франком610. С тех пор этот поведенческий паттерн
выделяли многие клиницисты - ведущие групп, и этот термин часто мелькает на
страницах психиатрической литературы700. В этом разделе я поговорю о довольно
редко встречающемся полностью развитом отвергающем помощь нытике; однако
данный поведенческий паттерн не представляет собой отдельный клинический
синдром <все-пли-ничего>. К этому стилю взаимодействия пациенты приходят
различными психодинамическими тропами. Некоторые упорно манифестируют
это поведение - в крайней его степени и без какой-либо внешней провокации.
В поведении других заметны лишь его следы. А третьи превращаются в отвергаю-
щих помощь нытиков только под воздействием какого-то особого стресса.

Описание

Отвергающий помощь нытик (отсюда и далее - ОНИ) демонстрирует в груп-
пе специфический поведенческий паттерн, имплицитно или эксплицитно требуя у
группы помощи (путем доведения до сознания участников своих проблем или жа-
лоб), а затем отвергая любую предложенную помощь. 01iH в i pynne говорит толь-
ко о проблемах, возникающих в его социальном окружении или соматическом со-
стоянии, причем часто описывает их как непреодолимые. Фактически, создается
впечатление, что ОПН гордится неразрешимостью своих проблем. Часто ОПН
стремится получить панацею или совет именно и только от терапевта. Очевидно,
такое поведение демонстрирует потребность не в одобрении или уважении, а в
помощи. По-видимому, ОПН не важно, как группа реагирует на него. Он идет на
то, чтобы выглядеть смешно или нелепо - лишь бы только ему позволили и даль-
ше добиваться помощи. В отношениях с другими участниками для него существу-
ет только один аспект: ОПН нуждается в помощи больше всех остальных. ОНН
редко соперничает с другими в какой бы то ни было области, за исключением един-
ственной - когда другой участник предъявляет права на внимание терапевта или
группы, излагая TV или иную проблему. В таком случает ОНИ часто пытается пре-
уменьшить жалобы этого человека, сравнивая их (в неблагоприятную сторону) со
своими собственными. Один подобный пациент заявил открытым текстом: <Слу-
шать тебя мне кажется напрасной тратой времени: ведь мои проблемы касаются
жизни и смерти, а твои кажутся такими поверхностными>. ОПН целиком и полно-
стью центрирован на себе, он говорит только о себе и своих проблемах. Однако
ОПН пс формулирует их четко ни для группы, ни для самого себя - мешает не-
преодолимая склонность преувеличивать проблемы и винить в них других (часто
мишенью обвинений становятся носители авторитета, от которых ОПН так или
иначе зависит).
Если группа и терапевт откликаются на мольбу ОПН, вся загадочная конфигу-
рация обретает закопченную форму, так как пациент отвергает предложенную по-
мощь. Ошибки быть не может - он ее действительно отвергает, хотя прибегает
для этого к множеству разнообразных и топких способов: иногда совет отвергает-
ся открыто, иной раз в косвенной форме; порой пациент на словах принимает со-
вет, однако никогда не действует в соответствии с ним, а если и действует, то абсо-
лютно безрезультатно - его положение остается все таким же бедственным.

Воздействие на группу

Воздействие на группу очевидно: другие участники сначала скучают и раздра-
жаются, потом испытывают фрустрацию и растерянность. ОПН кажется им какой-
то ненасытной воронкой, засасывающей энергию группы. Ситуацию усугубляет
то, что никакого ослабления требований ОПН не наблюдается. Страдает вера в
групповой процесс, поскольку участники испытывают чувство беспомощности, а
затем и полного уныния, отчаявшись донести собственные нужды до внимания
группы. Подрывается сплоченность, поскольку участники или начинают пропус-
кать встречи, или в попытке исключить ОПН образовывают подгруппы.

Динамика

По-видимому, поведенческий паттерн, характерный для ОПН, представляет
собой попытку найти разрешение чрезвычайно конфликтных чувств, связанных с
зависимостью. С одной стороны, такой пациент чувствует себя беспомощным и
незначительным, а в ощущении собственной ценности целиком зависит от дру-
гих, в особенности от терапевта. От любого знака того, что терапевт обратил на
него внимание, самооценка ОПН временно повышается. С другой стороны, зави-
симая позиция ОПН чрезвычайно осложняется острым недоверием и враждебно-
стью, которыми пропитано отношение пациента к любому носителю авторитета.
Замыкается порочный круг, тот самый, по которому пациент ходил значительную