Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Группового терапевта
За опытными клиницистами
Групповой опыт для обучающихся
Групповой опыт для обучающихся
Подобный материал:
1   ...   46   47   48   49   50   51   52   53   54
Частью задачи ведущего группы встреч является передача не только знаний, но
и умений; ведущий ждет от участников, что они освоят методы диагностики и
разрешения межличностных проблем. Часто ведущий держится именно как учи-
тель - например, когда разъясняет теоретические положения или предлагает про-
делать какое-то групповое упражнение (вербальное или невербальное) в качестве
учебного эксперимента. Весьма часты случаи, когда участники групп встреч стре-
мятся продолжить свое образование в области человеческих отношений и в даль-
нейшем сами становятся ведущими. (Иногда подобная практика имеет нежела-
тельные последствия, когда люди, горящие желанием попробовать себя в качестве
ведущих, но не обладающие необходимой подготовкой, считают, что достаточно
пару раз поучаствовать в работе группы встреч - и можно начинать карьеру веду-
щего.)
Участники терапевтических групп воспринимают терапевтов значительно ме-
нее реалистически (см. главу 7). Частично это искажение порождается намерен-
ными загадочностью и таинственностью поведения терапевтов. Поведение тера-
певта регулируется совершенно иными правилами, нежели поведение других уча-
стников группы. Терапевт редко бывает прозрачным или раскрывается и слишком
часто демонстрирует в группе лишь профессиональный фасад. Мало кто из тера-
певтов общается с участниками вне группы или даже ходит выпить с ними кофе
после сессии. Однако отчасти это искажение происходит у пациентов, которые
надеются найти в терапевте всеведущую фигуру, которая будет за них заступаться.
Они не смотрят на терапевта просто как на человека, похожего на них самих -
только обладающего дополнительными профессиональными навыками; к добру
или к худу, но они приписывают терапевту сверхъестественные способности и
возможности целителя.
Хотя по мере прогресса группы роль терапевта может измениться и стать более
похожей на роль участника, все же она никогда не становится таковой полностью:
терапевт почти никогда не обсуждает в группе личные проблемы; к чему бы не
сводилась суть какого-нибудь высказывания или действия терапевта, участники
по-прежнему воспринимают их как проявления дальновидности, мудрости и силы.
Кроме того, терапевт не озабочен передачей своих умений пациентам: участники
терапевтической группы редко используют групповой опыт в качестве стартовой
площадки для начала карьеры группового терапевта.




Больше, чем общий для всех социальный недуг

Большая часть фундаментальных различий между группами встреч и терапев-
тическими группами проистекает из разницы в составе группы. Несмотря на то
что может иметь место значительное перекрывание, группа встреч, как правило,
состоит из хорошо функционирующих индивидуумов, которые хотят приобрести
дополнительные навыки и стремятся к личностному росту, в то время как контин-
гент терапевтической группы представляют люди, которые не могут, не испыты-
вая дискомфорта, справляться с мелкими ежедневными стрессами. Они ищут об-
легчения страдания, вызванного тревогой, депрессией или стерильным и не при-
носящим удовлетворения внутриличностным и межличностным существованием.
Ранее в этой главе я говорил о напряжениях, присущих нашему насыщенному кон-
куренцией обществу - напряжениях, которые в большей или меньшей степени
сказываются на всех нас. Однако - и это часто игнорируют клинически неподго-
товленные ведущие групп встреч (так же, как ведущие больших групп осознава-
ния) - психиатрические пациенты, в дополнение к этому, имеют целый набор
гораздо более неотложных проблем. Социальный недуг, от которого страдают все,
вплетается в ткань их личности, однако не синонимичен их психопатологии: у них
есть дополнительные, и более глубокие, причины для отчуждения и дисфории.

Ориентация по отношению к обучению

Одна из базовых задач группы встреч - повышение межличностной компе-
тентности ее участников - требует, чтобы участники уже обладали навыками
межличностного общения, которыми большинство психиатрических пациентов не
обладают. Обычно ведущие групп встреч еще до начала группы имеют определен-
ные ожидания относительно участников: они должны быть в состоянии посылать
и принимать сообщения относительно собственного поведения и поведения дру-
гих участников, причем делать это с минимумом искажений; и, чтобы передавать
точную информацию и быть восприимчивыми к обратной связи, им должны быть
свойственны в относительно высокой степени самоосознание и самопринятие.
Кроме того, участники должны желать межличностного изменения. Для формиро-
вания сплоченной группы, атмосфера в которой характеризуется взаимным дове-
рием, необходимо также, чтобы участники стояли на позициях добрых намерений
и конструктивности по отношению к остальным и верили, что отношение осталь-
ных, по сути своей, также конструктивно. Участники должны быть готовы, полу-
чив обратную связь, ставить под сомнение прежде лелеемые убеждения относи-
тельно самих себя (<размораживаться>), экспериментировать с новыми установ-
ками и поведением и переносить усвоенное на жизнь вне группы.
Эти внутриличностные и межличностные предпосылки, наличие которых боль-
шинство ведущих групп встреч принимают как данность, представляют собой те
самые свойства, острой нехваткой которых страдает типичный психиатрический
пациент: как правило, его самооценка и самоосознание снижены. Цель группы,
сформулированная как повышение межличностной компетентности, часто воспри-
нимается как несовместимая с их личной целью, которая заключается в облегче-
нии страдания. Первая реакция на других людей часто базируется не на доверии, а
на недоверии и, что самое важное, их способность подвергать сомнению истин-
ность своей системы убеждений и идти на риск с новыми формами поведения
серьезно ослаблена. По сути, неспособность учиться на опыте является централь-
ной из основных проблем невротиков. В качестве иллюстрации рассмотрим клас-
сический пример: описанный Анной Фрейд случай Патрика. Во время военных
налетов на Лондон Патрик был разлучен с родителями, и у него развился обсес-
сивно-компульсивный невроз. Находясь в эвакуационном центре, он стоял в углу
и беспрерывно однообразно напевал: <Мама придет и наденет на меня пальто и
рейтузы, она застегнет молнию, она наденет на меня панаму, и т. д.>846 В результа-
те Патрик, в отличие от других детей, не мог воспользоваться учебными возмож-
ностями, которые предоставлял центр. Он оставался изолированным от взрослых
и детей и не формировал отношений, которые помогли бы ему ослабить страх и
благодаря которым он мог бы продолжать расти и развивать социальные навыки.
Застывшее компульсивное поведение действительно давало Патрику какое-то уте-
шение, поскольку предотвращало панику. Однако оно настолько связало его энер-
гию, что он не мог оценить ситуацию и предпринять какие-то новые, адаптивные,
действия.
Невротическая защита не только блокирует исследование и разрешение корен-
ного конфликта. Как правило, она генерализируется, охватывая все более и более
расширяющуюся сферу жизненного пространства индивидуума. Генерализация
может быть прямой или косвенной. Она прямая, как в случаях с военными или
травматическими неврозами, когда ситуация, вызывающая страх, получает все
более и более широкое определение. Например, фобия, когда-то распространяв-
шаяся лишь на определенную форму движущегося транспортного средства, мо-
жет генерализоваться так, что человек будет испытывать страх перед любым транс-
портным средством. Косвенно же люди страдают постольку, поскольку, как в ситу-
ации с Патриком, торможение мешает им исследовать свое физическое и межлич-
ностное окружение и раскрывать свой потенциал. Формируется порочный круг,
поскольку неадаптивность межличностных методов порождает дальнейший
стресс и может заблокировать формирование приносящих удовлетворение отно-
шений.
Важно тут то, что индивидуумы с невротическими защитами застывают в за-
крытой позиции; они не открыты для обучения и обычно ищут не роста, а безопас-
ности. Это хорошо выразил Аргирис, проведя различие между <ориентацией на
выживание> и <ориентацией на компетентность>"7. Чем в большей мере индиви-
дуум ориентирован на компетентность, тем он восприимчивее и гибче. Он стано-
вится <открытой системой> и способен использовать собственный опыт в меж-
личностной сфере, чтобы повысить свою межличностную компетентность. Чело-
век же, ориентированный на выживание, больше думает о том, как защитить себя.
Используя механизмы защиты, он отстраняется от окружения, искажает его или
атакует.
Нет такого человека, который был бы целиком открыт или целиком закрыт; любой может быть в каких-то сферах закрыт, а в каких-то открыт. Также нельзя сказать (и я упоминал об этом ранее), что все участники терапевтических групп более закрыты, чем все участники групп встреч. Задумайтесь на минуту о широчайшем диапазоне и разнообразии групповой терапии: возможно, например, что влиятельный участник какой-нибудь аналитически-ориентированной группы в Манхэттене столь же интегрирован и конгруэнтен, сколь интегрированы и конгру- энтны участники средней группы встреч. Этикетка <пациент> часто приклеивается произвольно и является следствием того, что человек обратился за помощью, а не того, что он в ней нуждается. Однако, как правило, терапевтическая группа
состоит из индивидуумов, которые ориентированы не на компетентность, а на
выживание, и которые поэтому не могут с готовностью воспользоваться возмож-
ностями межличностного научения в группе. Участники терапевтической группы
не в состоянии с легкостью выполнять простые наказы, которым следуют участ-
ники группы встреч: быть открытым, честным и доверять. Они не могут этого
сделать, потому что испытывают глубокие чувства подозрения, страха, недоверия,
гнева и ненависти к себе. Должна быть проделана изрядная работа по преодоле-
нию этих дезадаптивных межличностных установок, прежде чем пациенты нач-
нут принимать конструктивное участие в работе группы. Джером Франк подошел
к самой сути проблемы, когда сказал, что <усилия терапевтических групп в той же
мере или даже больше направлены на то, чтобы помочь пациентам отучиться от
старых паттернов, в какой они направлены на помощь в усвоении ими новых>.
Таким образом, терапевтическая группа отличается от группы встреч и в нача-
ле, и в конце. Она отличается в начале, начинаясь мучительнее и с большим тру-
дом. Участники групп встреч также порой приступают к работе с трепетом; они
сталкиваются с ситуацией неизвестности, в которой от них потребуется показы-
вать истинных себя и рисковать. Тем не менее, как правило, у них есть поддержка
в виде относительно высокой самооценки и запаса профессиональных и межлич-
ностных успехов. Психиатрические же пациенты приступают к участию в группе
с ужасом и недоверием. Самораскрытие сопряжено для них с безгранично боль-
шей угрозой - ведь они считают себя по определению плохими и ничего не сто-
ящими. Темп медленнее; группа должна беспрерывно заниматься мучительными
межличностными проблемами, одной за другой. В конце концов, перед группой
встреч не часто встает проблема взбешенного параноика, или пациента с суици-
дальной депрессией, или отрицающего пациента, который приписывает все свои
жизненные трудности супругу, или нестабильного пациента с пограничным рас-
стройством, или легко унывающего, который на каждом шагу угрожает покинуть
группу. Терапевт, в отличие от ведущего группы встреч, должен постоянно регули-
ровать объем конфронтации, самораскрытия и напряжения - так, чтобы группа
могла все это переносить.
Терапевтическая группа отличается от группы встреч в конце, поскольку мо-
мент завершения курса у каждого пациента свой. В отличие от группы встреч,
которая обязательно прекращает свое существование как единое целое сразу и в
заранее определенное время, терапевтическая группа (по крайней мере, открытая)
для каждого участника продолжает работать - до тех пор, пока он не достигнет
своих целей. Фактически, как указывает Франк, одна из причин, по которой тера-
певтическая группа кажется столь угрожающей, заключается в том, что у ее основ-
ной цели, <обширной модификации личности> практически отсутствуют грани-
цы. Кроме того, ничем не ограничена и область того, что может и, пожалуй, долж-
но быть обсуждено. В группе встреч участникам часто достаточно осознать и
преодолеть проблемную область. Иначе обстоят дела в терапевтической группе,
где проблемные области каждого из участников должны быть исследованы глубо-
ко и подробно.
Например, однажды я вел рассчитанную на 12 сессий группу встреч для про-
фессионалов в области психического здоровья, и ее участники (которые одновре-
менно были моими студентами) испытывали огромные трудности в своих отноше-
ниях со мной. Они были испуганы и заторможены моим присутствием, они состя-
запись за мое внимание, с большей частью комментариев обращались ко мне, а не
друг к другу, переоценивали мудрость моих замечаний и питали относительно
меня нереалистические ожидания. Я отвечал на это, помогая им осознать их пове-
дение, искажения и нереалистические ожидания. Затем я помог им оценить, каким
образом эти их нереалистичные и зависимые установки сказываются на течении
группового процесса, а также на их будущей роли групповых терапевтов. Далее
мы обсудили чувства по отношению к наиболее зависимым участникам группы:
например, что ощущаешь, когда кто-нибудь якобы разговаривает с тобой, но при
этом не отрывает взгляда от ведущего. Выполнив эти задачи, я почувствовал, что
теперь важно двигаться мимо этого блока, фокусируясь на других аспектах груп-
пового опыта - поскольку стало более чем ясно, что группа рискует провести
остаток сессий, пытаясь полностью разрешить вопрос руководства и авторитета.
Я помог участникам переключить внимание на другие, также актуальные, но пока
еще не затронутые проблемы: например, чувства, которые у группы вызывает мол-
чание и внешняя пассивность трех участников, иерархия доминирования в груп-
пе, а затем и общий вопрос межличностной компетентности участников и конку-
ренции между ними - тема, призрак которой всегда маячит в группах встреч, со-
ставленных из практиков сферы психического здоровья.
Если бы все это происходило в терапевтической группе, я подошел бы к реше-
нию этого вопроса иначе и имея в виду другие цели. Я бы поощрил участников,
особенно конфликтных в этой сфере, подробно описать свои чувства и фантазии
относительно меня. Я не стал бы искать способы помочь группе двигаться даль-
ше. Напротив, я помог бы участникам погрузиться в этот вопрос - так, чтобы
каждый смог понять свое поведение в отношении меня, а также понять, какого
поведения он избегает в отношениях со мной и почему он его избегает - какие
жуткие последствия этого поведения он себе воображает. Хотя я старался бы спо-
собствовать, с помощью известной степени прозрачности, тестированию участни-
ками реальности, все же я попытался бы модулировать объем этого поведения та-
ким образом, чтобы создать условия для полного формирования и исследования
чувств участников, направленных на меня (детально этот вопрос рассматривается
в главе 7). Задача наведения ясности в других аспектах групповой динамики для
терапевтической группы, разумеется, неактуальна. Единственной причиной изме-
нения текущего фокуса группы является дальнейшая бесперспективность пробле-
мы для терапевтической работы: или группа на данный момент продвинулась так
глубоко, как могла, и глубже уже не может, или возникла какая-то более неотлож-
ная проблема.
Подводя итог: базовое внутреннее различие между группой встреч и терапев-
тической группой заключается в разнице в композиции этих групп (а следователь-
но, и в целях). Как правило, перед психиатрическими пациентами стоят иные цели,
их внутри- и межличностные связи нарушены в большей степени, у них другая
позиция в отношении научения (закрытая, ориентированная на выживание). Эти
факторы ответственны за различия в групповом процессе и в процедуре как на
ранних, так и на более поздних стадиях работы группы.

Глава 17

ПОДГОТОВКА
ГРУППОВОГО ТЕРАПЕВТА

Групповая терапия - очень любопытное растение в саду психотерапии. Оно вы-
носливо: лучшие доступные исследования доказали, что групповая терапия эф-
фективна и так же крепка, как и индивидуальная850. Однако оно нуждается в по-
стоянном уходе, его судьба - периодически страдать от все тех же сорняков: <по-
верхностно>, <опасно>, <второсортно, используется только тогда, когда индиви-
дуальная терапия недоступна или человек не может позволить ее себе>.
Пациенты и многие про4)ессионалы сферы психического здоровья продолжа-
ют недооценивать групповую терапию или бояться ее, и, к сожалению, это отно-
шение негативно влияет на обучающие программы по групповой терапии. Груп-
повая терапия никогда не пользовалась академическим признанием, и очень редко
встречаются университетские ученые, посвятившие свою карьеру исследованию
малых групп. Почему? Возможно, потому, что групповая терапия все еще не мо-
жет отмыться от клейма антиинтеллектуальности, присущего движению групп
встреч, или из-за громадных внутренних методологических трудностей, затрудня-
ющих проведение строгих осмысленных исследований. Та же ситуация сложи-
лась и среди администрации клиник и больниц: редко случается, чтобы человек,
который занимается преимущественно групповой терапией, имел авторитетную
позицию.
Попытки изменить ситуацию предпринимаются постоянно, но они чрезвычай-
но кратковременны. Волна обновленного энтузиазма по поводу групповой тера-
пии сменяется пренебрежением, и вскоре снова размножаются все те же сорняки.
Требуется целое новое поколение хорошо подготовленных садовников, и нам над-
лежит обратить самое пристальное внимание на обучение студентов групповой
терапии.
В этой главе я излагаю свою точку зрения на обучение групповой терапии, при-
чем не только в форме специальных рекомендаций по содержанию обучения, но и
в форме общих соображений относительно философии обучения. Описанный в
этой книге подход к терапии основан как на клиническом опыте, так и на данных
лучших из доступных исследований. Точно так же в процессе обучения клиниче-
ская и исследовательская ориентации тесно взаимосвязаны: обретение исследова-
тельского или аналитического отношения к собственной работе или к работе дру-
гих необходимо для формирования зрелого терапевта.
Многие обучающие программы для профессий, относящихся к сфере психи-
ческого здоровья, основаны на модели индивидуальной терапии и или вообще не
включают обучение групповой терапии, или предлагают его как факультативную
часть программы. Как правило, студентам дают прекрасную интенсивную супер-
визию по индивидуальной терапии, а потом, в самом начале обучения, просят ве-
сти терапевтические группы вообще без специального руководства. Руководители
обучения, очевидно, ожидают, что студенты смогут каким-то образом перевести
свой опыт обучения индивидуальной терапии в навыки ведения групповой тера-
пии.
К счастью, все больше преподавателей осознают глупость такого подхода, и
обучающие программы в сфере психического здоровья придают все большее зна-
чение хорошо организованному групповому обучению. Экономический кризис в
медицине и пришествие managed care заставили нас признать, что психотерапия
один-на-один, возможно, не в состоянии удовлетворить растущие потребности
психического здоровья страны. Существует множество доказательств того, что с
течением времени мы будем полагаться на групповые подходы как никогда ранее;
и я уверен, что любая программа обучения психотерапии, которая отказывается
это признавать и не требует от студентов такого же профессионализма в группо-
вой, как и в индивидуальной терапии, не выполняет взятых на себя обязательств.
Каждая программа обладает своими собственными уникальными потребностя-
ми и ресурсами. Так как я не смею надеяться предложить рецепт для универсаль-
ной обучающей программы, в этой главе я буду обсуждать четыре основных ком-
понента, которые, помимо дидактического и теоретического, я считаю необходи-
мыми для всеобъемлющей обучающей программы: 1) наблюдение за работой
опытных групповых терапевтов; 2) тщательная клиническая супервизия первых
учебных групп; 3) личный опыт участия в группе; 4) личная психотерапевтическая
работа.

НАБЛЮДЕНИЕ
ЗА ОПЫТНЫМИ КЛИНИЦИСТАМИ

Те, кто обучается терапии, извлекают огромную пользу из наблюдения за рабо-
той опытных терапевтов. Поначалу клиницисты чувствуют значительные затруд-
нения при мысли, что за ними наблюдают; но как только они погружаются в рабо-
ту, процесс становится не только комфортным, но и очень ценным для всех участ-
ников: студентов, терапевтов и членов группы.
Форма наблюдения, естественно, зависит от физических условий. Я предпо-
читаю, чтобы студенты наблюдали мою работу в группе через одностороннее
зеркало, но если расписание не позволяет им присутствовать на 90-минутной сес-
сии и последующем обсуждении, сессия может быть записана на видеомагнито-
фон и фрагменты показаны студентам на более коротком семинаре. Эта процедура
требует больших затрат времени от терапевта и несколько увеличивает диском-
форт участников из-за наличия видеокамеры. Если наблюдателей всего один или
двое, то они могут сидеть прямо в комнате, где проходит группа, не перенапрягая
участников, но я предлагаю им сидеть молча и за пределами круга. Независимо
от формы наблюдения, участники группы, конечно, должны быть полностью
информированы о присутствии наблюдателей и об их целях. Я напоминаю паци-
ентам, что наблюдение необходимо для обучения, что меня самого так учили, что
их добровольное согласие на присутствие наблюдателей, в конечном итоге, помо-
жет тем будущим пациентам, которых когда-нибудь будут лечить эти студенты.
Я добавляю еще одно соображение: наблюдения студентов, которые они сообща-
ют мне на нашем постгрупповом обсуждении, часто очень ценны для терапии.
В формате (я опишу его позднее), при котором пациенты могут посещать наши
обсуждения с наблюдателями, пациенты обычно получают от их комментариев
большую пользу.
Общая длительность наблюдения группы студентами обычно зависит от чере-
дования работы и обучения. Если программа достаточно гибкая, я предлагаю сту-
дентам вести наблюдение по крайней мере четыре месяца - время, обычно до-
статочное для появления изменений в развитии группы, в паттернах взаимодей-
ствия и воспринимаемого внутриличностного роста. Одна из наиболее эффек-
тивных обучающих форм, которую я использовал, заключается в том, чтобы дать
студентам возможность наблюдать группу, собирающуюся дважды в неделю. Если
их расписание позволяет им посещать только одну сессию в неделю, я надиктовы-
ваю детальные резюме каждой встречи группы и раздаю их студентам перед сле-
дующей встречей. Наблюдение за группой два раза в неделю дает им гораздо боль-
ше возможностей увидеть заметный прогресс в период наблюдения.
Постгрупповое обсуждение абсолютно необходимо для обучения, и нет лучше-
го времени для ведущего группы (преподавателя), чтобы встретиться со студента-
ми-наблюдателями, чем сразу после сессии. Я предпочитаю встречаться прибли-
зительно на 30-45 минут и провожу это время весьма разнообразно: выслушиваю
наблюдения студентов, отвечаю на вопросы о причинах моих интервенций и ис-
пользую клинический материал как трамплин для дискуссии о фундаментальных
принципах групповой терапии. Другие преподаватели предпочитают отложить
дискуссию и дать студентам задание записать всю сессию, сосредоточиваясь пре-
имущественно на процессе (т. е. межличностных отношениях членов группы).
Студенты обмениваются своими резюме и в течение недели встречаются для ана-
лиза сессии. Хотя полезны и некоторые вводные обучающие сессии, я думаю,
что большую часть того, что представлено в этой книге, лучше всего обсуждать со
студентами уже имея клинический материал, полученный в результате нескольких
месяцев наблюдения за группой.
очень важны отношения между наблюдателями и групповым терапевтом. Слу-
чается, что чрезмерная критика (<Почему ты не...?>) заставляет терапевта чув-
ствовать себя неуютно и снижает его эффективность. На практике мне случалось
вести постгрупповую дискуссию, сосредоточиваясь больше на процессах, проис-
ходящих в группе наблюдателей, а не в терапевтической группе. Довольно часто
наблюдатели жалуются на скуку, и терапевты чувствуют некое побуждение уси-
лить развлекательный компонент группы. Мой опыт говорит, что, в основном, ску-
ка тем больше, чем меньше опыта, по мере того как студенты набираются опыта
и умения, они начинают гораздо больше ценить те многочисленные тонкие очаро-
вательные штрихи, которые сопровождают каждую трансакцию.
Члены группы по-разному реагируют на то, что за ними наблюдают студенты.
Как и любое событие в группе, различные реакции становятся пищей для терапии.
Если все члены группы находятся в одинаковой ситуации (т. е. студенты за ними
наблюдают), почему тогда одни реагируют на это гневом, другие - подозрением,
а третьи - удовольствием и даже воодушевлением? Ответ, конечно, состоит в том,
что каждый участник имеет свой внутренний мир, и различные реакции создают
прямую дорогу для его анализа.
Тем не менее для подавляющего большинства пациентов традиционное наблю-
дение означает вторжение. Самое большее, ведущий может надеяться на то, что
участники примут это сдержанно и в конце концов перестанут обращать внимание
на присутствие наблюдателей. Однако существуют методы ввода наблюдателей
в терапевтический процесс так, чтобы обернуть процесс наблюдения к пользе
терапии. Я предпочитаю говорить группе о том, что для меня как для ведущего
присутствие наблюдателей весьма ценно. Если это возможно, я сообщаю группе
о важных комментариях, которые наблюдатели сделали после предыдущей груп-
пы, и даю группе понять, что часто включаю замечания наблюдателей в письмен-
ные резюме (см. главу 14). Другая, еще более смелая стратегия состоит в том, что
членов группы приглашают присутствовать на постгрупповых обсуждениях на-
блюдателей. В главе 15 я описывал модель стационарной группы с регулярными
10-минутными постгрупповыми обсуждениями, при которых присутствовали чле-
ны группы853. Я использовал похожий формат для амбулаторной группы: я предла-
гал группе и наблюдателям поменяться комнатами, так что члены группы следили
за постгрупповой дискуссией наблюдателей и ко-терапевтов через одностороннее
зеркало. Моим единственным условием было, чтобы вся группа соглашалась в
этом участвовать: если бы участвовали лишь некоторые, то это способствовало бы
разделению группы и замедлило развитие сплоченности. Конечно, в этом случае
требуется освободить существенно больше времени: 45 минут постгрупповой дис-
куссии плюс 90 минут сессии группы требуют значительной части дня или вечера.
Эта модель с пользой применяется в преподавании. У нее несколько преиму-
ществ. Она учит студентов тому, как быть прозрачным конструктивно; она привива-
ет чувство уважения к пациенту как к действительному союзнику в терапевтиче-
ском процессе; и она демистифицирует терапию, подтверждая, что терапия - это
мощный рациональный совместный процесс, который не требует ни одного компо-
нента триумвирата Великого инквизитора Достоевского - магии, тайны и власти.
Если пациенты наблюдают за постгрупповым обсуждением, то обязательно
нужно провести дополнительный обучающий семинар или сразу вслед за наблю-
дением или в любое другое время, возможно, перед следующей сессией группы.
Дополнительное время на обучение требуется потому, что постгрупповая дискус-
сия, которую наблюдают пациенты, отличается от обычного обмена мнениями
после группы. По мере того как терапевты высказывают друг другу какие-то заме-
чания относительно пациентов, дискуссия становится частью терапии. Следова-
тельно, гораздо меньше времени остается на теоретические отступления или опи-
сание базовых принципов. Студенты побаиваются задавать вопросы или высказы-
вать замечания, значительно менее свободно обсуждается перенос и контрперепос.
Зато в комнате для наблюдателей нет никакой скуки - зная, что им предстоит
принимать участие в обсуждении, студенты гораздо глубже включаются в процесс.
Дополнительным полезным средством обучения могут стать видеозаписи, сде-
ланные специально, чтобы проиллюстрировать важные аспекты групповой дина-
мики или техники ведущего. Я сделал две видеопрограммы - по амбулаторным и
по стационарным группам, - на основе которых можно выстроить курс обучения
групповой терапии854.

СУПЕРВИЗИЯ

Супервизия клинического опыта - это sine qua поп в обучении группового те-
рапевта. Данная книга представляет общий подход в терапии, в ней выделяются
широкие методические принципы и, особенно при обсуждении начальной и за-
вершающей стадий терапии, предлагаются специфические тактические приемы.
Но многотрудный процесс прорабатывания, который, в большой мере, представ-
ляет собой терапия, не может быть представлен в тексте так, как следует. Возника-
ет бесконечное количество разных ситуаций, и каждая требует разнообразных под-
ходов и творчества. Именно здесь супервизор вносит ценный и уникальный вклад
в обучение будущего терапевта.
Первая группа начинающего терапевта вызывает у него очень большие опасе-
ния. Без руководства опытного клинициста студент, даже если он хочет приобрети
новый опыт, стремясь обезопасить себя, склоняется к использованию высоко-
структурированного клинического подхода. Мы с коллегами однажды обследова-
ли 12 обученных ведущих-непрофессионалов, которые вели группы в психиатри-
ческой больнице"55. Половина ведущих постоянно проходила супервизию и ин-
тенсивный курс обучения в группе для ведущих; другая половина ничего не
получала. <Наивные> наблюдатели оценивали терапевтов в начале группы и через
шесть месяцев. Результаты показали не только то, что терапевты, которых обуча-
ли, существенно улучшили свои показатели, но и то, что терапевты, которых ниче-
му не учили, через шесть месяцев выглядели менее умелыми, чем в начале. Ясно,
что одного опыта недостаточно. Без постоянной супервизии и анализа первона-
чающиеся на себе познают некоторые базовые принципы разрешения конфлик-
тов).
В постоянной супервизорской работе супервизору важно сосредоточиваться на
поведении начинающего терапевта в группе. Конгруэнтны ли вербальные и невер-
бальные интервенции студента его чувствам и помогают ли они установить имен-
но тот тип групповых норм, который супервизор считает полезным для группы?
В то же время супервизор должен не допустить того, чтобы спонтанность студента
была полностью подавлена его самоосознанием. Группа не настолько хрупка, что-
бы одно какое-то замечание заметно изменило ее ход; в этом смысле имеет значе-
ние общая позиция терапевта. Каждый супервизор время от времени говорит су-
первизируемому, что ему надо было бы сделать в некоторые кризисные моменты
группы. Это полезная и, возможно, очень существенная часть процесса моделиро-
вания; однако многие студенты, обучающиеся терапии, склонны попугайски по-
вторять комментарии супервизора на следующей же встрече группы в самый не-
подходящий момент, а затем начинать сессию супервизии словами: <Я сделал, как
вы сказали, но...>. Стало быть, когда мне случается говорить студенту, что бы я
мог сказать в каком-то случае, я предваряю свои слова следующим замечанием:
<Не надо говорить этого на следующей встрече, но есть такой способ отреагиро-
вать на...>
Многие преподаватели с пользой превращают супервизорский час в постоянно
действующий семинар для нескольких обучающихся терапии студентов. На таком
семинаре ведущие групп по очереди представляют случаи на своей группе целому
классу. Так как для того чтобы ознакомиться со всеми данными об участниках
группы, требуется время, я предпочитаю, чтобы каждая группа была представлена
на протяжении нескольких недель, и только потом мы переходили бы к рассмотре-
нию другой. Таким образом в год мы можем пропустить через семинар три-четыре
группы. Проведение супервизии групповой терапии в форме группы имеет не-
сколько преимуществ. Прежде всего, для умелого супервизора это возможность
сконцентрироваться на взаимодействии и групповой динамике в самой суперви-
зорской группе. Кроме того, полезной оказывается и взаимная поддержка, которая
расширяет способность студентов к эмпатии, а также подпитывает их терапевти-
ческие планы, благодаря проговариванию обоснований для определенных интер-
венций, анализу взглядов коллег на свой случай и благодаря тому, что студенты в
группе имеют дело с широким спектром феноменов групповой терапии859.

ГРУППОВОЙ ОПЫТ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

Личный опыт групповой терапии очень широко используется в качестве обще-
принятого элемента обучения. В группе можно научиться тому, чему больше нигде
не научишься. В группе можно на эмоциональном уровне постичь то, что до этого
знал лишь на уровне разума. Вы испытываете на себе силу группы - ее власть
ранить и исцелять. Вы узнаёте, как важно быть принятым группой; какие реаль-
чающиеся на себе познают некоторые базовые принципы разрешения конфлик-
тов).
В постоянной супервизорской работе супервизору важно сосредоточиваться на
поведении начинающего терапевта в группе. Конгруэнтны ли вербальные и невер-
бальные интервенции студента его чувствам и помогают ли они установить имен-
но тот тип групповых норм, который супервизор считает полезным для группы?
В то же время супервизор должен не допустить того, чтобы спонтанность студента
была полностью подавлена его самоосознанием. Группа не настолько хрупка, что-
бы одно какое-то замечание заметно изменило ее ход; в этом смысле имеет значе-
ние общая позиция терапевта. Каждый супервизор время от времени говорит су-
первизируемому, что ему надо было бы сделать в некоторые кризисные моменты
группы. Это полезная и, возможно, очень существенная часть процесса моделиро-
вания; однако многие студенты, обучающиеся терапии, склонны попугайски по-
вторять комментарии супервизора на следующей же встрече группы в самый не-
подходящий момент, а затем начинать сессию супервизии словами: <Я сделал, как
вы сказали, но...>. Стало быть, когда мне случается говорить студенту, что бы я
мог сказать в каком-то случае, я предваряю свои слова следующим замечанием:
<Не надо говорить этого на следующей встрече, но есть такой способ отреагиро-
вать на...>
Многие преподаватели с пользой превращают супервизорский час в постоянно
действующий семинар для нескольких обучающихся терапии студентов. На таком
семинаре ведущие групп по очереди представляют случаи на своей группе целому
классу. Так как для того чтобы ознакомиться со всеми данными об участниках
группы, требуется время, я предпочитаю, чтобы каждая группа была представлена
на протяжении нескольких недель, и только потом мы переходили бы к рассмотре-
нию другой. Таким образом в год мы можем пропустить через семинар три-четыре
группы. Проведение супервизии групповой терапии в форме группы имеет не-
сколько преимуществ. Прежде всего, для умелого супервизора это возможность
сконцентрироваться на взаимодействии и групповой динамике в самой суперви-
зорской группе. Кроме того, полезной оказывается и взаимная поддержка, которая
расширяет способность студентов к эмпатии, а также подпитывает их терапевти-
ческие планы, благодаря проговариванию обоснований для определенных интер-
венций, анализу взглядов коллег на свой случай и благодаря тому, что студенты в
группе имеют дело с широким спектром феноменов групповой терапии859.

ГРУППОВОЙ ОПЫТ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

Личный опыт групповой терапии очень широко используется в качестве обще-
принятого элемента обучения. В группе можно научиться тому, чему больше нигде
не научишься. В группе можно на эмоциональном уровне постичь то, что до этого
знал лишь на уровне разума. Вы испытываете на себе силу группы - ее власть
ранить и исцелять. Вы узнаёте, как важно быть принятым группой; какие реаль-
ные последствия имеет самораскрытие; как тяжело открывать на группе ваш тай-
ный мир, ваши фантазии, чувства уязвимости, враждебности и нежности. Вы учи-
тесь ценить свою силу так же, как и слабость. Вы узнаёте, какую роль вы предпо-
читаете в группе. Пожалуй, самый большой удар - узнать, что такое роль веду-
щего, осознав свою зависимость от него и то, насколько далеки от реальности
ваши собственные оценки его сил и знаний.
Обзоры показывают, что от 60 до 70% программ обучения групповой терапии
так или иначе предлагают опыт личного участия в группе860. Некоторые програм-
мы предлагают симулированные группы, в которых один или двое обучающихся
назначаются ко-терапевтами, а остальные играют роль пациентов группы. Наибо-
лее распространенная модель (которая вкратце будет описана) - это группа, со-
ставленная из обучающихся и названная как угодно (Т-группа, группа поддержки,
процессуальная группа, группа получения опыта - экспериентальная, группа
встреч и т. д.). Она может быть кратковременной, примерно дюжина сессий, или
может состоять из марафонов по выходным; но чаще всего встречается, и я тоже
предпочитаю именно этот вариант, процессуальная группа, которая проходит в
течение года.
Я веду группы психологов-интернов и начинающих психиатров уже 20 лет и
считаю, что все они без исключения были очень ценным инструментом обучения.
Многие студенты, обозревая всю программу обучения, выделяют опыт участия в
группе как единственно ценный за все это время. Участие в группе равных по
положению можно рекомендовать по великому множеству причин: не только по-
тому, что студенты приобретают все преимущества опыта участия в группе, но и
потому, что, если группу вести как следует, она настолько же облегчает общение и
взаимоотношения внутри класса, насколько обогащает весь опыт обучения. Сту-
денты всегда очень многому учатся друг от друга, и любые усилия, поддерживаю-
щие этот процесс, повышают ценность программы обучения.
Существуют ли, наряду с преимуществами, и недостатки группового опыта? Ча-
сто можно услышать просто шквал предупреждений относительно разрушитель-
ного воздействия экспериентальных групп для персонала или обучающихся.
Я убежден, что эта настороженность основана на иррациональных предрассудках:
например, уверенности в том, что, как только откроются шлюзы подавления, нару-
жу вырвется мощный поток разрушительной враждебности, или в том, что группа
будет настаивать на грубом вторжении в интимный мир, вытряхивая из несчастных
участников одну исповедь за другой. Теперь мы знаем, что группа, которую ведут
ответственно, облегчает общение и создание конструктивных рабочих отношений.