Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Сравнительная ценность
Терапевтические факторы
Подобный материал:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   54
ные кусочки самой себя. Она стала принимать решения и взяла бразды правления своей
жизнью в собственные руки. Как-то она заметила: <Думаю, я понимаю, что происходит>
(к этому времени я уже давным-давно забыл ту ее первую жалобу). Больше чего-либо другого на этом свете она пыталась избежать призрака одиночества. Мне кажется, она пыталась ускользнуть от него, оставаясь юной, избегая ситуаций выбора, когда ей надо будет принимать решения, поддерживая миф, что поблизости всегда будет кто-то, кто будет за нее выбирать, составлять ей компанию и всегда придет на помощь. Выбор и свобода неизменно подразумевают одиночество и, как уже давным-давно заметил Фромм, в свободе таится больше ужаса для человека, чем в любой тирании.
Вернемся опять к пункту 60 из табл. 4.1, который столь многие пациенты сочли
для себя важным: я понял, что должен принять на себя всю ответственность за
способ, которым я живу свою жизнь, и при этом неважно, сколько поддержки и
руководства я получаю от других. В каком-то смысле это обоюдоострый фактор в
групповой терапии. Члены группы много узнают о том, как лучше общаться, как
достигать большей близости с окружающими, как помогать и как просить о помо-
щи. Вместе с тем они открывают, что у всякой близости есть границы, они узнают,
что есть вещи, которые им не сможет дать никто. Это суровый урок, и он одновре-
менно ведет к отчаянию и дает силу. Невозможно долго смотреть на солнце, и
Шейла во многих случаях отводила взгляд, пытаясь уйти от ужаса. Но она неиз-
менно находила в себе силы вернуться, и когда срок терапии подошел к концу,
очень многое в себя изменила.
Терапевтические группы часто тяготеют к сглаживанию трагичности этой жиз-
ни. Их <натуральная валюта> - интерперсональная теория, если не принять соот-
ветствующих мер, то они совершат ошибку, попытавшись перевести экзистенци-
альные проблемы в межличностные, с которыми группе несравненно легче иметь
дело. Например, как показывает случай Шейлы, экзистенциальное одиночество
может быть ошибочно переведено в одиночество социальное. Другой вариант не-
корректного перевода - когда мы ошибочно принимаем чувство бессилия, возни-
кающего от осознания нашей базовой неустойчивости, за чувство бессилия, при-
чина которому - социальная приниженность. Группа полностью все запутывает,
если пытается работать с первым, фундаментальным, чувством бессилия, стре-
мясь повысить чувство социальной адекватности индивидуума.
Очень важная концепция экзистенциальной терапии заключается в следующем:
человеческие существа могут относиться к конечным проблемам бытия двумя спо-
собами. С одной стороны, мы можем подавлять или игнорировать свою ситуацию
в этой жизни и пребывать в состоянии, которое Мартин Хайдеггер охарактеризо-
вал как забвение бытия116. Используя этот каждодневный способ, мы живем в
мире вещей, и текущие события отвлекают нас, мы поглощены болтовней, усып-
лены, потеряны в <они>, наша единственная забота - о том, каковы вещи. С дру-
гой стороны, мы можем пребывать в состоянии сознавания бытия, в котором мы
дивимся не тому, каковы вещи, а тому, что они такое. Пребывая в этом состоянии,
мы осознаем бытие, мы живем аутентично, мы принимаем свои возможности и
ограничения, мы осознаем ответственность, которую несем за собственную жизнь.
(Я предпочитаю определение ответственности, данное Сартром: быть ответствен-
ным значит быть <неоспоримым автором...>217.)
Если человек, пребывая в аутентичном состоянии сознавания бытия, осознает
собственное самосотворение, то это дает ему силу измениться. Поэтому терапевту
надлежит обращать особое внимание на факторы, которые переводят человека из
обыденной в аутентичную форму существования. Совершить такой сдвиг про-
стым терпением невозможно, сколько ни стискивай зубы. Но есть определенные
потрясающие переживания (в философской литературе часто называемые <пре-
дельные переживания>), которые с успехом переносят человека в состояния со-
знавания бытия218.
Экстремальные переживания (такие, как встреча Шейлы с потенциально зло-
качественной опухолью) являются хорошим примером предельного опыта - со-
бытия, которое рывком возвращает человека к реальности и помогает ему выбрать
приоритеты с надлежащей точки зрения. Однако такого рода экстремальные пере-
живания редко случаются во время курса групповой терапии. Поэтому умелый
руководитель группы находит другие способы ввести эти факторы. Приобретаю-
щая в наше время все больший размах краткосрочная терапия обладает в этом
плане отличными возможностями: маячащее за поворотом завершение курса груп-
повой (или, если уж на то пошло, индивидуальной) терапии может быть использо-
вано, чтобы подтолкнуть пациента задуматься над другими завершениями, вклю-
чая смерть, и заново решить, как улучшить качество оставшегося времени и как
получить от него удовлетворение.
Некоторые ведущие групп пытаются создать условия для экстремального опы-
та, используя экзистенциальную шоковую терапию. С помощью разных техник
они подводят пациента к самому краю бездны бытия. Я встречал ведущих, откры-
вающих первую встречу группы личного роста с предложения пациентам соста-
вить свою собственную эпитафию. Другие для начала просят пациентов нарисо-
вать линию своей жизни и обозначить на ней свою нынешнюю позицию: насколь-
ко далеко от рождения? насколько близко к смерти? Но наша способность к отри-
цанию колоссальна, и лишь редкая группа будет упорно продолжать эту работу, не
соскользнет на менее грозные темы. Какие-то естественные события в течение
курса - болезнь, смерть, чей-то уход, потеря - могут <встряхнуть> группу и вер-
нуть к изначальному настрою, но всегда лишь временно.
В 1974 г. я начал вести группы, составленные из пациентов, чья жизнь сплошь
представляла собой экстремальный опыт29. Все пациенты были смертельно боль-
ны, большинство метастазирующей карциномой, и все полностью осознавали при-
роду и последствия своего заболевания. В процессе работы с этими группами я
многому научился, в особенности относительно тех фундаментальных, но скры-
тых от глаз жизненных проблем, которыми традиционная психотерапия столь час-
то пренебрегает.
Во-первых, они по-настоящему поддерживали друг друга, и это было чрезвы-
чайно полезно для них самих. Предлагать помощь, чтобы получить ее в ответ -
это был лишь один - и не самый важный - аспект благотворного влияния, кото-
рое оказывала на самого человека его помощь окружающим. Осознание собствен-
ной полезности для других не позволяло им болезненно погрузиться в себя и дава-
ло ощущение цели и смысла. Почти каждый смертельно больной человек, с кото-
рым мне довелось беседовать, выражал глубокий страх перед беспомощной не-
подвижностью. Они боялись не только того, что станут для окружающих обузой и
будут не в состоянии позаботиться о себе. Они боялись стать совершенно беспо-
лезными, утратить для окружающих всяческую ценность. Ведь тогда жизнь све-
дется к бессмысленному выживанию, а больной ищет (теперь - больше чем ког-
да-либо) смысл. Благодаря группе пациенты обретали возможность найти этот
смысл вне себя: помогая товарищам по несчастью, заботясь о них, они находили
цель существования, которая столь часто ускользает от интроспективного размыш-
ления как такового.
Поддержка, которую они оказывали друг другу, принимала множество форм.
Они помогали тем, кто не мог передвигаться самостоятельно, добираться на
встречи, а когда кто-нибудь из участников группы впадал в глубокое отчаяние,
организовывали телефонное дежурство. Они делились методами, помогающи-
ми справляться с обстоятельствами и обретать силу. Например, один пациент
обучил группу медитации. С тех пор медитацией завершалась каждая встреча
группы. Гасили свет, пациенты медитировали над горящей свечой, чтобы осво-
бодить свое сознание от боли и ужаса. Были и другие способы, посредством ко-
торых группа наделяла пациентов силой выйти за пределы самих себя, распро-
странить себя на других. Они приветствовали студентов-наблюдателей, не от-
вергали интерес общественности. Они горели желанием научить, поделиться
опытом.
В самом начале курса их объединяла единодушная враждебность по отноше-
нию к медикам. Много времени мы посвятили распутыванию нитей этого гнева.
Частично гнев был иррациональным, смещенным с одного объекта на другой: это
был гнев на судьбу, гневная зависть к живущим, гнев на докторов, за то что те не
всезнающие и не всемогущие, не могут защитить от всего. В какой-то своей части
гнев был полностью оправданным: гнев на недостаток чуткости со стороны вра-
чей, на их безличное отношение, на нехватку времени, на их нежелание полнос-
тью информировать пациента и подключать его к принятию всех важных реше-
ний, касающихся лечения. Мы попытались разобраться в корнях иррационально-
го гнева и направить его по месту принадлежности - на базовую неопределен-
ность и непредсказуемость бытия. Обратившись непосредственно к оправданно-
му гневу, мы попытались справиться с ним, стараясь помочь участникам группы
научиться эффективно влиять на отношение к ним медиков. Участники группы
приглашали онкологов и студентов медицинских учебных заведений понаблюдать
за ходом собраний, и сами принимали участие в занятиях медицинских учебных
заведений и в медицинских конференциях.
Все эти подходы, все эти пути самотрансформации могут, если их пройти как
следует, усилить ощущение цели и смысла, так же как способность человека вы-
нести то, что нельзя изменить. Много лет назад Ницше написал: <Тот, у кого есть
почему жить, может вынести почти любое как>210.
Для меня было ясно (и эмпирические исследования также наглядно проде-
монстрировали это), что те члены группы, которые глубже всех погружались в
себя, которые встречали свою участь наиболее открыто и решительно, выходили
в более богатый способ бытия221. Их жизненная перспектива радикальным обра-
зом менялась: теперь на банальное и несущественное они смотрели как на ба-
нальное и несущественное, не более того. Невротические фобии ослабевали. Эти
люди начинали больше ценить жизнь в ее самых элементарных проявлениях:
смену времен года, раннюю весну, листопад, людскую любовь. Вместо покорно-
сти, бессилия и ограниченности, некоторые пациенты испытывали великое чув-
ство освобождения и независимости. Большинство участников таких групп но-
сят в себе свою личную <бомбу с часовым механизмом>: они поддерживают
жизнь, принимая какие-либо медицинские препараты, чаще всего стероиды. Так
что они каждый день решают, жить или умереть. Никто не принимает свою жизнь
серьезно, не познав прежде, что это такое - обладать властью положить ей
конец".
Нам всем известно, что качество терапевтических отношений играет в процес-
се терапевтического изменения центральную роль. В групповой терапии прочные,
доверительные отношения между терапевтом и пациентами и среди самих паци-
ентов являются необходимым фоновым условием, они усиливают доверие, дают
возможность рисковать, раскрываться, давать и получать обратную связь, конст-
руктивно решать конфликты, прорабатывать проблемы, относящиеся к сфере бли-
зости и т. д. Но в дополнение к этим своим фоновым свойствам фундаментальная,
интимная встреча людей имеет внутреннюю ценность, ценность как в терапии,
так и сама по себе.
Что вы, как терапевт, можете сделать перед лицом неминуемого? Я думаю, от-
вет кроется в глаголе быть. Вы делаете просто тем, что вы есть, просто будучи
вместе с пациентом. Присутствие есть скрытый агент помощи во всех формах те-
рапии. Пациенты, оглядываясь назад, на терапию, редко вспоминают какую-то
вашу конкретную интерпретацию, но они всегда помнят ваше присутствие, то, что
вы были вместе с ними. От терапевта, чтобы присоединиться к такой группе, тре-
буется многое, но не пойти на это будет лицемерием. Группа вовсе не состоит из
вас, терапевта, и их, умирающих: это мы, умирающие, мы все, объединенные пе-
ред лицом общих для всех обстоятельств. В группе начинаешь хорошо понимать
двойственность значения слова <единый>: человек отделен, одинок, он единичен,
но также и един со всеми. Одна из моих пациенток выразила это очень изящно,
сравнив себя с одинокой бригантиной, плывущей во мраке. И даже несмотря на
отсутствие возможности причалить, огромным утешением послужило зрелище
огней других кораблей, рассекающих те же воды.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ:

РАЗЛИЧИЕ МЕЖДУ ВЗГЛЯДАМИ ПАЦИЕНТОВ
И ТЕРАПЕВТОВ

Сходятся ли пациенты и терапевты во мнениях относительно того, что помога-
ет в групповой психотерапии? Данные исследований, в которых сравнивались
оценки терапевтов и пациентов, чрезвычайно поучительны. Во-первых, следует
" Поразительные и абсолютно неожиданные данные были получены несколько лет спустя, когда обнаружилось, что продолжительность жизни этих (принимавших участие в работе группы) больных раком молочной железы существенно превысила продолжительность жизни контрольной группы пациентов, не получавших психологической помощи в группе222.
иметь в виду, что опубликованные взгляды терапевтов на список психотерапевти-
ческих факторов в общем и целом аналогичны тем, что я описал".
Разумеется, ведущие, принадлежащие к различным идеологическим школам,
расходятся в своей оценке веса терапевтических факторов. Но следует ли из этого,
что система убеждений терапевта в отношении терапевтических факторов опреде-
ляет его фактические действия в ходе группы?
Описанное в главе 3 исследование Фидлера продемонстрировало, что квали-
фицированные специалисты, независимо от своей принадлежности к той или иной
школе, напоминают друг друга характером отношений, налаживаемых ими с па-
циентами224. В работе Труа и Кархуффа225, которая также обсуждалась в главе 3,
содержатся дополнительные свидетельства сходства высоко квалифицированных
терапевтов в том, что они устанавливают теплые, принимающие и понимающие
отношения со своими пациентами. Струпп, Фоке и Лесслер226 в результате обсле-
дования 166 пациентов, проходящих индивидуальную терапию, пришли к анало-
гичному заключению: успешные пациенты подчеркивали тот факт, что их тера-
певты были внимательными, теплыми, уважительными и прежде всего человеч-
ными. Всесторонний обзор быстро нарастающей массы исследовательского мате-
риала по этому вопросу показывает, что такие качества терапевта, как принятие,
искренняя теплота и уважительность, прочно связаны с позитивным исходом те-
рапии. Кроме того, связь между положительными терапевтическими отношения-
ми и благоприятным исходом - это наиболее стойкий и определенный результат
во всех исследованиях психотерапии227.
В своей работе по изучению групп встреч Либерман, Ялом и Майлз (см. гла-
ву 14) исследовали ведущих, принадлежащих к десяти различным идеологиче-
ским школам228. Исследователи пристально наблюдали за их фактическим пове-
дением в группе. В итоге стало ясно, что их идеологические убеждения (то, во
что они верили, и что, по их словам, делали) очень мало сказывались на их факти-
ческом поведении. Например, двое приверженцев трансактного анализа походи-
ли друг на друга не больше, чем на остальных 16 ведущих, также бывших объек-
тами исследования. Кроме того, исследователи выявили определенные характе-
ристики поведения ведущих (например, максимальная поддержка и предостав-
ление широкой когнитивной структуры), которые никак не были связаны с конк-
ретной идеологической школой, но которые чрезвычайно способствовали успеху
терапии.
Ї Корзини и Розенберг, в своем докладе, который часто цитируется,223 выписали терапевтические
факторы из 300 статей, опубликованных до 1955 г. и посвященных групповой терапии; 175 факторов были разбиты на девять основных категорий, которые в значительной мере перекликаются с описанными мной. Далее приведены их категории (в скобках для наглядности привожу свои): 1) Принятие (групповая сплоченность). 2) Универсализация (универсальность переживаний). 3) Тестирование реальности (включает в себя элементы рекапитуляции первичной семьи и межличноетного научения).
4) Альтруизм. 5) Перенос (включает в себя элементы межличностного научения, групповой сплоченности и имитационного поведения). 6) <Терапия зрителя> (имитационное поведение). 7) Взаимодействие (включает в себя элементы межличностного научения и сплоченности). 8) Интеллектуализация (включает в себя элементы снабжения информацией). 9) Выговаривание (катарсис).
Итак, результаты исследований подразумевают, что успешные терапевты близ-
ко напоминают друг друга в нескольких аспектах, в значительной мере определя-
ющих успешный исход, и что провозглашаемые различия между школами могут
быть скорее кажущимися, чем реальными.
Теперь давайте перейдем к исследованиям, посвященным непосредственно
сравнению взглядов пациентов и терапевтов на эффективность терапевтических
факторов. Шаффер и Дрейер в своем обследовании 100 находящихся в остром
состоянии пациентов - участников стационарных групп и их 30 бихевиористски
ориентированных терапевтов сообщают о значительных разногласиях относитель-
но важных терапевтических факторов. Терапевты недооценивали важность альт-
руизма, совета, самопонимания и универсальности и переоценивали катарсис,
моделирование и поведенческое экспериментирование229. Ловетт Л. и Ловетт Дж.
обнаружили, что пациенты-алкоголики оценивали экзистенциальные факторы зна-
чительно выше, чем их терапевты230.
Блох и Рейбстейн (используя метод критического инцидента, см. прим. 178)
сравнили выбор терапевтических факторов, сделанный 33 амбулаторными паци-
ентами и 12 терапевтами. В итоге исследователи обнаружили, что мнения врачей
и пациентов в общем и целом сходятся, но терапевты придавали вселению надеж-
ды и заместительному научению меньшее значение, чем пациенты, а межлично-
стному научению и сплоченности несколько большее231.
Это расхождение имеет место и в индивидуальной психотерапии. В одном дав-
нем обследовании 73 пациентов и их 28 психоаналитически-ориентированных те-
рапевтов показано, что пациенты приписывают успех терапии факторам, относя-
щимся к сфере взаимоотношений, в то время как терапевты отдавали предпочте-
ние техническим навыкам и приемам232. Другое детальное ретроспективное иссле-
дование психоаналитически-ориентированного лечения двух пациентов помогает
составить себе более полное представление о том, как возникают эти расхожде-
ния233. С пациентами и терапевтами проводились собеседования, в ходе которых
выясняли, какие факторы, с их точки зрения, являются поворотными пунктами
терапии: значительные инсайты, дерепрессия или какие-либо другие. Взгляды па-
циентов и терапевтов просто поражали своим несходством. Что ценили терапев-
ты? Осознавание неосознанного и последующее увязывание детских пережива-
ний и имеющихся симптомов. А пациенты? Они отрицали даже само наличие этих
факторов в терапии, а ценили личные элементы взаимоотношений, встречу с но-
вым типом авторитетной фигуры - принимающим, а также изменение своего об-
раза-Я и восприятия других людей.
Яркой и чрезвычайно убедительной иллюстрацией этих различий послужит
описание поворотного пункта в лечении одного пациента. Посреди курса с паци-
ентом случился приступ острой тревоги. Он потребовал срочного собеседования с
терапевтом, и оно было проведено. Как терапевт, так и пациент сочли этот эпизод
критическим, однако по совершенно разным причинам. По мнению терапевта,
срочная сессия разблокировала прежде подавляемые воспоминания пациента об
имевшей место в раннем возрасте инцестуальной сексуальной игре и способство-

вала проработке важного материала из области эдиповых переживаний. Пациент,
со своей стороны, полностью отбросил, как несущественное, содержание сроч-
ной сессии. Зато он высоко оценил проявление отношений. Тот факт, что терапевт
согласился встретиться с ним посреди ночи, предполагал искреннюю заинтересо-
ванность и заботу с его стороны, а это было для пациента самым важным.
Подтверждение аналогичного расхождения между мнениями пациента и тера-
певта можно найти в книге <Каждый день - немного ближе: по обе стороны те-
рапии>, написанной мною в соавторстве с одной пациенткой (Джинни Элкин)234.
На протяжении всего курса она и я вели независимые записи. Это были своеоб-
разные импрессионистские резюме каждой встречи. Записав очередное впечатле-
ние, каждый из нас запечатывал его в конверт и передавал моему секретарю. Каж-
дые несколько месяцев мы читали резюме друг друга. При этом неизменно обна-
руживалось, что мы ценили совершенно разные аспекты терапевтического про-
цесса. Все мои элегантные интерпретации? Она ни разу даже не услышала их!
А запоминала она и собирала, как драгоценности, тихие мимолетные разговоры о
чем-то личном. Для нее все это было проявлением моей заинтересованности и
заботы о ней.
В ходе недавнего обзора исследований по вопросу терапевтического процесса
и исхода терапии было обнаружено, что высокая оценка пациентами заинтересо-
ванности и эмпатии терапевта является показателем, на основе которого можно с
гораздо большей степенью уверенности, чем на основе оценок этих же самых пе-
ременных терапевтами, прогнозировать положительный исход терапии235. Эти дан-
ные не только служат теоретическим обоснованием для приведенных здесь исто-
рий на тему расхождения во взглядах терапевтов и пациентов, но и заставляют нас
обратить пристальное внимание на мнение пациентов относительно наиболее вы-
дающихся факторов. В исследовательской, так же как и в клинической работе, мы
поступим мудро, если последуем изречению: слушай пациента.
Ведь эти исследования демонстрируют, что хотя эффективные терапевты раз-
личных направлений могут расходиться идеологически в оценке тех или иных сто-
рон терапевтического процесса, однако они напоминают друг друга операциональ-
но. Кроме того, терапевты и их пациенты также могут придерживаться различных
взглядов на то, какие факторы считать существенными. И различие всегда имеют
одно направление: пациенты настойчиво подчеркивают важность взаимоотноше-
ний и личных, человеческих качеств терапевта.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:

МОДИФИЦИРУЮЩИЕ СИЛЫ

Невозможно построить абсолютную иерархию терапевтических факторов. Су-
ществует много модифицирущих сил: на действие терапевтических факторов вли-
яет тип групповой терапии, стадия терапии, внегрупповые силы и влияния, а так-
же индивидуальные различия.

Терапевтические факторы в различных формах групповой терапии

В разных типах групповой терапии предпочитают оперировать различными
комплексами лечебных факторов. Возьмем, например, терапевтическую группу
для пациентов в остром состоянии, встречи которой проходят в больничной пала-
те. Многочисленные исследования показали, что участники стационарных тера-
певтических групп не отдают предпочтения тому же сочетанию трех факторов
(межличностное научение, катарсис и самопонимание), которое предпочитают
участники амбулаторных групп236. Скорее, они выбирают широкий спектр тера-
певтических факторов, что, как мне кажется, отражает гетерогенность состава ста-
ционарных терапевтических групп и служит подтверждением принципа <швед-
ского стола> (cafeteria theory of improvement) в групповой терапии. Одна группа
объединяет пациентов, существенно отличающиеся друг от друга по силе эго (силе
<Я>), мотивации, целям, а также типу и тяжести психопатологии. Соответственно,
каждый из них выбирает и ценит различные аспекты групповой процедуры. Ста-
ционарные пациенты гораздо чаще, чем амбулаторные, отдают предпочтение те-
рапевтическим факторам вселения надежды и экзистенциальным факторам (в осо-
бенности принятию на себя ответственности). Вселение надежды приобретает
особую важность в стационарных группах потому, что многие пациенты поступа-
ют в больницу в состоянии крайней деморализованноеT. Пока пациент не обре-
тет надежду и мотивацию для лечения, ни о каком прогрессе не стоит и говорить.
Часто самым эффективным противоядием деморализованности становится при-
сутствие других пациентов, которые совсем недавно были в таком же бедственном
положении и нашли способ выйти из отчаяния. Экзистенциальные факторы (опре-
деляемые на рабочем языке исследований чаще всего как <принятие на себя окон-
чательной ответственности за свою собственную жизнь>) приобретают для стаци-
онарных пациентов особую важность, потому что часто госпитализация сталкива-
ет их лицом к лицу с ограничениями других людей: внешние ресурсы истощились,
семья, друзья, терапевты отступились, эти люди достигли дна и осознали, что, в
конечном итоге, полагаться они могут только на себя. (При 0-сортировке терапев-
тических факторов, проведенной в стационаре, пункт 60, принятие ответственно-
сти, был поставлен на первое место из всех шестидесяти пунктов)237.
Терапевтические группы других типов помогают пациентам посредством дру-
гих терапевтических факторов. Например, <Анонимные Алкоголики> и <Объеди-
нение Выздоравливающих> в основном поощряют и культивируют вселение на-
дежды, снабжение информацией, универсальность переживаний, альтруизм и не-
которые аспекты групповой сплоченности. Группы для пациентов, готовящихся к
выписке из психиатрической больницы, могут делать значительный упор на ин-
формировании и развитии навыков социализации. Обследование участников груп-
пы трудовой терапии показало, что они выше всего ставили такие факторы, как
сплоченность, вселение надежды и межличностное научение238. Участники групп
психодрамы в Израиле, несмотря на колоссальные культурные различия и разни-
цу в форме лечения, предпочли факторы, очень сходные с теми, которые выбрали
амбулаторные пациенты: межличностное научение, катарсис, групповая сплочен-
ность и самопонимание239. Либерман и Борман, исследуя группы самопомощи (по
росту женского самосознания, для родителей, потерявших своих деей, для вдов,
для больных, для перенесших операцию на сердце, и для матерей), сообщили, что
наиболее часто выбирали фактор универсальности переживаний, за которым сле-
довали руководство, альтруизм и сплоченность240.
Когда терапевты формируют новую терапевтическую группу в каких-то специ-
ализированных условиях или для какого-то специализированного клинического
контингента, то первым шагом, как я подчеркиваю в главе 15, оказывается поста-
новка соответствующих целей и определение терапевтических факторов, которые,
по всей вероятности, будут полезными для этой конкретной группы. Все осталь-
ное, все терапевтические техники, строятся на основе этого каркаса. Таким обра-
зом, жизненно важно не забывать об убедительных исследовательских данных,
подтверждающих, что в разных формах групповой терапии используются разные
терапевтические факторы. Например, пациенты в ограниченной во времени обу-
чающей группе для страдающих приступами паники могут получить существен-
ную пользу от того, что ведущий группы инструктирует их относительно когни-
тивных стратегий предотвращения и сведения к минимуму приступов (руковод-
ство). Опыт пребывания в группе людей, страдающих от той же самой проблемы
(универсальность переживаний), скорее всего так же будет приятен. Хотя трудно-
сти во взаимоотношениях действительно могут способствовать обострению сим-
птомов, однако чрезмерная ориентация на терапевтический фактор межличност-
ного научения в данном случае, учитывая специфические цели и краткосрочный
характер работы группы, не оправдана.
Выше я привел доказательства того, что пациенты и терапевты часто ценят раз-
ные терапевтические факторы. Когда это расхождение слишком велико, когда те-
рапевты усиливают терапевтические факторы, не совместимые с потребностями и
возможностями участников группы, тогда терапия, очевидно, потерпит крах: па-
циенты растеряются и будут сопротивляться; терапевты станут неуверенными и
раздраженными.

Терапевтические факторы и стадии терапии

Интенсивная интеракционная групповая терапия черпает свою силу главным
образом в факторах межличностного научения (охватывающем катарсис, самопо-
нимание, а также межличностное научение/узнавание и межличностное научение/
формирование) и групповой сплоченности. Однако в интенсивном терапевтичес-
ком процессе другие терапевтические факторы также незаменимы. Чтобы по-на-
стоящему понять взаимозависимость терапевтических факторов, мы должны рас-
смотреть терапевтический процесс во времени.
Многие пациенты испытывали затруднения в составлении рейтинга терапевти-
ческих факторов. Это объяснялось тем, что на различных стадиях терапии они
находили для себя полезными различные терапевтические факторы. Факторы, яв-
ляющиеся существенно важными на начальных этапах курса, в дальнейшем отхо-
дят на задний план. На ранних стадиях развития группы основная ее забота -
выживание, установление границ и сохранение состава группы. Поэтому в этой
фазе особенно важными могут показаться такие факторы, как вселение надежды,
руководство и универсальность переживаний. Все группы неизменно проходят в
начале своего существования через стадию универсальности, когда пациенты
ищут сходство, сравнивают симптомы и сочетания проблем. Первая дюжина со-
браний представляет собой период высокого риска для тех, кто потенциально спо-
собен выйти из группы. Поэтому часто бывает необходимо пробуждать в пациен-
тах надежду, чтобы они продолжали посещать группу весь этот критический пе-
риод. Такие факторы, как альтруизм и сплоченность группы, действуют на
протяжении всей терапии, однако их природа меняется в зависимости от стадии,
на которой находится группа. В самом начале терапии альтруизм часто принимает
форму советов и предложений или помощи говорящему посредством соответству-
ющих вопросов и внимания. Позже он может принять форму более глубинной за-
боты и присутствия. Групповая сплоченность действует как терапевтический фак-
тор сначала посредством групповой поддержки, принятия и фасилитации посеща-
емости, позже - посредством взаимосвязи между оценкой группы и самооценкой,
а также через роль сплоченности в межличностном научении. Только по достиже-
нии группой настоящей сплоченности пациенты пойдут на глубокое и конструк-
тивное самораскрытие, конфронтацию и конфликты, необходимые для процесса
межличностного научения.
Батлер и Фухриман провели обследование 91 пациента из 23 амбулаторных
групп и продемонстрировали, что терапевтические факторы сплоченности, само-
понимания и межличностного научения в сфере общения тем выше ценятся паци-
ентами, чем дольше пациенты принимали участие в работе группы241. Студенты
из групп психологического консультирования (11 сессий) сообщили, что крити-
ческие инциденты, относящиеся к универсальности переживаний, представлялись
наиболее важными в первую половину курса, в то время как инциденты, относящи-
еся к сфере межличностного научения, - во вторую его половину242. В связанном
с предыдущим исследовании групп личностного роста (26 сессий), значимость
универсальности и вселения надежды снижалась на протяжении всего курса, в то
время как значимость катарсиса повышалась243. В другом исследовании стацио-
нарные пациенты психиатрических отделений, которые совершили успешный пе-
реход в амбулаторные психотерапевтические группы, определили, что факторы,
выходившие на первые места в стационарных группах (универсальность, надежда
и принятие), в амбулаторных заменялись самопониманием244.
Потребности и цели пациентов в ходе терапии претерпевают изменения. В гла-
ве 2 я описал типичный ход событий, когда пациенты сначала ищут симптомати-
ческого облегчения и потом, в течение первых месяцев терапии, формируют для
себя новые цели, часто носящие межличностный характер: они хотят обрести спо-
собность иметь с окружающими более близкие отношения, научиться любить, на-
учиться быть честными с другими людьми. Параллельно с этим сдвигом в потреб-J
ностях и целях пациента соответственные изменения должен претерпевать и тера-
певтический процесс. Современную просвещенную психотерапию часто называ-
ют динамической, потому что она воздает должное динамике, мотивационным ас-
пектам поведения, многие из которых находятся вне сферы нашего осознания.
Динамическую психотерапию можно также представить себе как изменяющуюся,
нестатичную, развивающуюся психотерапию: пациенты меняются, группа прохо-
дит через последовательность стадий развития, и точно так же степень приоритет-
ности и влияния терапевтических факторов меняется в течение всего курса тера-
пии.

Терапевтические факторы вне группы

Хотя, по всей видимости, чтобы произошли крупные сдвиги в поведении и ус-
тановках, требуется определенное количество межличностного научения, ни в
коем случае нельзя утверждать, что изменения обязательно видны группе. Порой
пациенты очень сильно меняются, но при этом не делают ничего такого, что вы-
глядело бы надлежащим вкладом в терапевтический процесс. Это подводит нас к
важному терапевтическому принципу: терапевт или группа не должны брать на
себя всю работу. Терапевтическая цель, заключающаяся в перестройке личности,
столь же нереалистична, сколь и самонадеянна. Наши пациенты обладают множе-
ством адаптивных копинговых возможностей, которые хорошо служили им в про-
шлом. И какое-то событие в группе может послужить толчком, достаточным, что-
бы помочь пациенту начать адаптивно преодолевать проблему. Ранее в этом тексте
я использовал термин спираль адаптации для обозначения процесса, в ходе кото-
рого какая-то личностная перемена в пациенте порождает перемены в его меж-
личностном окружении, которые в свою очередь порождают следующее личност-
ное изменение. Спираль адаптации по сути своей противоположна порочному кру-
гу, в плену которого оказываются столь многие пациенты - последовательность
событий, когда дисфория проявляется в межличностном общении, эти проявле-
ния, в свою очередь, ослабляют или разрывают межличностные связи, что порож-
дает еще большую дисфорию.
Подтверждение этим выкладкам мы находим, когда просим пациентов расска-
зать о других терапевтических воздействиях или событиях в их жизни, которые
имели место параллельно с терапевтическим курсом. В выборке из 20 пациентов,
18 описали целый спектр разнообразных внегрупповых терапевтических факто-
ров. Чаще всего говорили о завязывании новых межличностных отношений или
улучшении старых - с одним человеком или с целым рядом людей (с представи-
телями противоположного пола, родителем, супругом или супругой, учителем,
приемными родителями или новыми друзьями)245. Два пациента заявили, что на
них благотворное влияние оказал развод, который уже давно был необходим. Мно-
гие другие упоминали успех в работе или учебе, в результате которого повысилась
их самооценка - они как бы создали для себя хранилище реальных достижений,
другие присоединились к какому-то новому социальному движению (например,
вступили в группу YMCA или стали принимать участие в работе политического
комитета).
Пожалуй, этим случайным, не связанным с терапией факторам также следует
воздать должное как вносящим свою лепту в успех терапии. В каком-то смысле
это ведь так и есть: данное внешнее событие действительно помогло терапии.
Однако верно и то, что потенциально полезные внешние события были всегда -
просто терапевтическая группа мобилизовала способность своих участников
пользоваться ресурсами, которые, по сути, давным-давно были им доступны в
окружающем их мире.
Вот, например, история Боба, одинокого, застенчивого и неуверенного в себе
мужчины. Он посещал группу терапии, ограниченной 25 сессиями. Несмотря на
то что он часто и подолгу рассказывал группе о своем страхе обратиться, подойти
к женщине, а группа прилагала значительные усилия, чтобы помочь ему, на внеш-
нем поведении это особо не сказывалось. Но на самое последнее собрание группы
Боб явился, улыбаясь во весь рот и с прощальным подарком группе в руках: экзем-
пляром местной газеты, в которую он подал свое объявление, в рубрику <знаком-
ства>!
Газеты, родственники, потенциальные друзья, общественные организации и
возможности учебы или работы - все это неизменно окружало пациента, было
ему доступно в ожидании того, что он воспользуется этим. Группа может дать лишь
необходимый небольшой толчок, чтобы пациенты начали использовать ресурсы,
которых они прежде не касались. Зачастую пациенты и терапевты не отдают себе
отчета в важности этих факторов и реагируют на улучшение состояния пациента
скептицизмом или озадаченностью. И часто группа заканчивает работу без всяких
признаков того, что она оказала на пациента несомненное влияние. Позже, рас-
крывая тему комбинированного лечения, я заострю внимание на том факте, что
терапевты, продолжающие встречаться с пациентами долгое время после оконча-
ния работы группы (теперь уже в рамках индивидуальной терапии), часто узнают,
что участники используют группу месяцы и даже годы спустя.
При обследовании добившихся больших успехов участников групп были полу-
чены результаты, подтверждающие эти выводы246. Чаще люди приписывали свой
успех не группе. Они говорили о благотворном воздействии новых отношений,
которые они завязали, нового социального окружения, которое они создали, но-
вых клубов отдыха, в которые они вступили, и о гораздо большем удовлетворе-
нии, которое они нашли в работе. Более детальный опрос выявлял, разумеется,
что отношения, социальное окружение, клубы и удовлетворение от работы не были
чем-то внезапно, чудесным образом, материализовавшимся. Все это окружало че-
ловека и раньше, но приобретенный в группе опыт мобилизовал их способность
воспользоваться имеющимися ресурсами для достижения большего удовлетворе-
ния и личностного роста.
Выше в этом же тексте я несколько раз уже говорил о том, каким образом навы-
ки, приобретаемые в группе ( участниками, подготавливают их к более эффек-
тивному межличностному взаимодействию в будущем, в новых социальных ситу-
ациях. Не только приобретаются внешние навыки, еще и реализуются внутренние
способности. Психотерапия устраняет невротические барьеры, преградившие путь
развитию собственных ресурсов пациента. Рискуя показаться <стучащимся в от-
крытую дверь>, я расскажу об одном пациенте. В самом начале терапии он описал
один случай. Он проводил уик-энд, катаясь на лыжах. То, что потенциально могло
доставить ему массу чрезвычайно приятных впечатлений (отличная солнечная
погода, прочный наст, сговорчивые и приятные спутники), превратилось в настоя-
щий кошмар. Он был одержим мыслью, что, вот, он упадет на спуске и с него
соскочат лыжи, а к тому времени, как он вновь их закрепит, спутники решат боль-
ше не ждать его у подъемника и поднимутся наверх без него. Этот страх быть
покинутым настолько окрашивал собой все его переживания, что не было такого
вида деятельности, требующей уединения, от которой он мог получить хоть какое-
то удовольствие. Терапия существенно способствовала ослаблению этого страха,
и, как только это препятствие было устранено, пациент просто расцвел: теперь
самые разнообразные занятия приносили ему радость. Этот взгляд на терапию как
на орудие устранения препятствий облегчает бремя терапевтов и помогает им
сохранять уважение к богатым, так никогда до конца и не познаваемым, возмож-
ностям своих пациентов.

Индивидуальные различия и терапевтические факторы

Исследования, на которые я ссылался в этой главе, содержат в себе данные о
средних показателях значимости терапевтических факторов, которые получаются
при ранжировании группами пациентов. Однако оценки, даваемые отдельными
пациентами, существенно варьировались. Некоторые исследователи пытались
выявить индивидуальные характеристики, влияющие на выбор тех или иных фак-
торов. Демографические переменные, такие как пол, возраст или образование, по-
чти не сказывались на предпочтении пациентами одних факторов другим. А вот
уровень функционирования личности, как подтверждают собранные данные, зна-
чимо связан с ранжированием терапевтических факторов.
Амбулаторные пациенты с более высоким уровнем функционирования ценили
межличностное научение (комплекс факторов межличностного научения/узнава-
ния и межличностного научения/формирования, катарсиса и самопонимания)
выше, чем участники той же группы с более низким уровнем функционирова-
ния247. По данным одного обследования амбулаторных групп, все пациенты цени-
ли осознание своей ответственности и катарсис. Однако пациенты с более низким
уровнем также ценили вселение надежды, в то время как их согруппники с более
высоким уровнем предпочитали универсальность, заместительное научение и
межличностное научение248. По данным обследования групп встреч, <высокообу-
чаемые>, в отличие от <низкообучаемых>, ценили заместительное научение: люди
с высокой обучаемостью имеют возможность учиться, не только работая сами, но
и наблюдая за работой других249. Люди, в большей мере склонные принимать себя
(других), ценят углубленный инсайт в своих межличностных отношениях и се-
мейной структуре; другие, в меньшей мере принимающие себя и других, ценят
описания, обеспечивающие большую безопасность и требующие меньшего риска:
универсальность, а также совет и руководство со стороны других участников груп-
пы или ведущих. Студенты, посещавшие краткосрочные группы психологическо-
го консультирования и получившие высокие баллы по критерию аффилиации,
больше приобретали от самопонимания, в то время как на их менее аффилиатив-
ных товарищей особенно благотворно влияли межличностное научение, саморас-
крытие и альтруизм250. Аналогичное обследование студентов, посещавших груп-
пы личностного роста, еще раз подтвердило это наблюдение: здесь также неаффи-
лиативные участники группы проявляли тенденцию доверять терапевтическим
факторам межличностного научения и альтруизма2". По всей видимости, группо-
вой опыт обращается к определенным дефицитом. Поэтому вполне естественно,
что для неаффилиативных членов группы межличностное научение и альтруизм
оказывались особенно полезными.
Не всем нужно одно и то же и не все одинаково реагируют на групповую тера-
пию. Пройти через опыт групповой терапии можно совершенно разными путями.
Возьмем, к примеру, катарсис. На многих сдержанных индивидуумов пережива-
ние и выражение сильного аффекта оказывает очень благотворное воздействие.
Другим, эмоционально высоко лабильным людям, которым с трудом удается сдер-
живать свои импульсы, от катарсиса может не быть никакого толку. А вот обрете-
ние интеллектуальной структуры и способности обуздывать выражение эмоций
может быть очень полезно. Индивидуумам с чертами нарциссизма надо научиться
делиться тем, что они имеют, и дарить, в то время как пассивным, вечно тушую-
щимся людям пойдет на пользу, если они научатся выражать свои потребности и
станут более эгоистичными. Бывают и такие пациенты, которым надо выработать
навыки социального общения - хотя бы удовлетворительные, а то и вовсе началь-
ные; другим приходится работать с более тонкими проблемами - например, муж-
чине, которому надо избавиться от тенденции общаться со всеми женщинами толь-
ко в одном плане - сексуальном, а параллельно без конца доказывать свое пре-
восходство над другими мужчинами или стараться принизить их. Подводя итог,
можно сказать: ясно, что сравнительный потенциал терапевтических факторов -
вопрос сложный. Оценка различных терапевтических факторов варьируется в за-
висимости от типа терапевтической группы, стадии развития одной и той же груп-
пы, а также индивидуальных потребностей и сил. В общем и целом, однако, ис-
следовательские данные в своей преобладающей массе свидетельствуют в пользу
того, что сила амбулаторной группы межличностного взаимодействия кроется в
ее межличностном потенциале. Межличностное взаимодействие и исследование
(включая катарсис и самопонимание), а также сплоченность группы есть sine qua
поп эффективности долгосрочной групповой терапии. Поэтому эффективным
групповым терапевтам надлежит направить свои усилия на максимальное разви-
тие этих терапевтических ресурсов. В следующей главе роль терапевта в группе и
терапевтические техники рассматриваются в контексте именно этих терапевти-
ческих факторов.