Теория и практика групповой психотерапии

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 ... 54

мужским клубам и братствам или любым другим соответствующим социальным
группам, вряд ли можно переоценить. По-видимому, нет ничего более важного
для самооценки и благополучия, например, подростка, чем быть включенным и
принятым в некой социальной группе. И нет ничего более бедственного, чем ис-
ключение102.
Однако у большинства психиатрических пациентов за плечами бедный группо-
вой опыт; никогда прежде они не бывали неотъемлемой частью группы, никогда
их в группах не ценили. На таких пациентов целительное действие может оказать
просто само по себе успешное приобретение группового опыта. Один из удачных
вариантов концептуального обоснования этого процесса предложил Л. Браатен.
Согласно его идее, интернализация атмосферы сплоченной группы стимулирует
процесс самопринятия или <сплоченности с собой>103.
Таким образом, разными путями участники группы начинают много значить
друг для друга. Терапевтическая группа, которая поначалу воспринималась как
искусственная и малозначащая, в итоге может стать очень значимой. В моей прак-
тике были группы, участники которых вместе переживали тяжелые депрессии,
психозы, браки, разводы, аборты, самоубийства и карьерные сдвиги, а также пере-
несли раскрытие сокровеннейших мыслей и инцест (сексуальную связь между
членами группы). Я видел, как группа доставляла одного из своих товарищей в
больницу, и я видел многие группы, оплакивающие смерть своих участников. Вза-
имоотношения часто укреплялись переездом или какими-то рискованными при-
ключениями. Многие ли отношения в жизни настолько же богаты?

Исследовательские данные

Изучение важности групповой сплоченности в терапевтическом процессе и
сбор соответствующих данных пребывают в зачаточном состоянии по сравнению
с изучением важности отношений в индивидуальной терапии. Тем не менее соот-
ветствующие исследования все же проводились, и их можно найти в литературе
по групповой терапии и о группах опыта. (См. главу 6, где речь идет о группах
опыта, а также обсуждается вопрос оправданности приложения исследователь-
ских данных по этим группам к групповому терапевтическому процессу.) Чита-
тель, менее заинтересованный в исследовательской методологии, возможно, пред-
почтет сразу перейти к следующему разделу.
В ранних исследованиях бывших пациентов групповой психотерапии было
обнаружено, что, с точки зрения участников групп, групповая сплоченность обла-
дает наибольшей терапевтической ценностью104. Исследователи транскрибирова-
ли и разбили по категориям рассуждения пациентов группы по поводу терапевти-
ческих факторов, оказывавших свое влияние в течение курса. Выяснилось, что
более половины опрошенных отмечали: самую большую помощь они получили
благодаря взаимной поддержке. Пациенты, воспринимавшие свою группу как
сплоченную, посещали больше сессий, имели больше социальных контактов с
другими участниками группы и оценивали группу как имевшую терапевтическое
значение. Пациенты, состояние которых, по их утверждению, улучшилось, гораз-
до чаще ощущали принятие со стороны других членов группы. Да и рассказывая в
ходе опроса о своем опыте групповой терапии, такие пациенты значительно чаще
упоминали конкретных людей. Авторы исследования пришли к заключению, что
групповая сплоченность и сама по себе обладает терапевтической ценностью, в
дополнение к тому, что она является существенной для сохранения группы.
В 1970 г. я опубликовал результаты исследования, в ходе которого успешных
пациентов групповой терапии попросили оглянуться на свой опыт и расположить,
в порядке возрастания эффективности, ряд терапевтических факторов, которые я
описываю в этой книге]05. С тех пор было проведено колоссальное число исследо-
ваний, построенных аналогичным образом. В результате был собран значитель-
ный объем мнений пациентов относительно того, какие стороны групповой тера-
пии принесли им наибольшую пользу. Подробно результаты этих исследований я
рассмотрю в следующей главе; пока достаточно будет сказать, что налицо мощ-
ный консенсус по вопросу оценки пациентами сплоченности группы как чрезвы-
чайно важной детерминанты успеха групповой терапии.
В ходе шестимесячного обследования двух групп долгосрочной терапии106 на-
блюдатели оценивали процесс во время каждой групповой сессии, отмечая пять
переменных относительно каждого участника группы: принятие, активность, де-
сенсибилизацию, отреагирование и улучшение. От каждого члена группы были
получены еще и еженедельные самоотчеты. Результаты продемонстрировали: с
позиций как исследователей, так и членов группы принятие было единственной
переменной, значимо связанной с улучшением.

Похожие выводы были сделаны на основании обследования 47 пациентов, про-
ходивших курс в одной из 12 психотерапевтических групп со средней продолжи-
тельностью работы 13 месяцев107. В данном случае исследователи разработали
опросный лист, предназначенный для измерения личностных изменений, как они
воспринимались самим пациентом, а также степени сплоченности среди членов
группы. Согласно полученным данным, воспринимаемые самим пациентом лич-
ностные изменения значимо коррелировали как со степенью ощущения пациента-
ми своей вовлеченности в работу группы, так и с общей сплоченностью группы.
Еще один опрос проводился среди 130 студентов, посещавших одну из 30 тера-
певтических групп университетской службы душевного здоровья108. Каждая из
групп провела вместе в общей сложности за пять месяцев 40 часов (20 двухчасо-
вых сессий). В целом респонденты утверждали, что самым позитивным аспектом
приобретенного ими в группе опыта стало чувство безопасности и ощущение, что
их принимают. Автор публикации соотнес степень сплоченности (по 19 критери-
ям, каждый из которых опрашиваемым предлагали оценить по произвольной шка-
ле) со степенью субъективного улучшения состояния респондентов. В результате
выявилась значимая позитивная корреляция как на индивидуальном, так и на груп-
повом уровне: вероятность положительных изменений для участника, которого
группа привлекала, возрастала; вероятность того, что из группы, получившей со
стороны своих участников высокие баллы по критерию сплоченности, выйдет по
окончании курса больше пациентов, чье состояние улучшится, также была выше,
чем для группы, получившей низкие баллы по сплоченности
Мои коллеги и я провели в конце года оценку результатов терапии для всех
пациентов (всего 40 человек), которые приступили к курсу терапии в пяти амбула-
торных группах109. Данные по результатам мы сопоставили с множеством пере-
менных, измеренных в течение первых трех месяцев. Позитивные результаты те-
рапии значимо коррелируют только с двумя предшествующими переменными:
сплоченностью группы110 и общей популярностью" -т. е. пациенты, которые в
начале курса терапии были наиболее привязаны к группе (высокая сплоченность),
а также пациенты, которые на 6-й и 12-й неделях курса пользовались в группе
наибольшей популярностью, имели на 50-й неделе терапевтический эффект выше,
чем у других. Обнаруженная в этом исследовании популярность, которая в данном
случае имела с успехом терапии еще более выраженную положительную корреля-
цию, нежели сплоченность группы, имеет, как я вкратце продемонстрирую, не-
посредственное отношение к групповой сплоченности и проливает свет на меха-
низм, с помощью которого групповая сплоченность опосредует изменение.
Как я подчеркнул в начале этой главы, важность позитивных терапевтических
отношений получила обширное документальное подтверждение в широком спек-
тре психотерапевтических подходов; поэтому неудивительно, что связь между
сплоченностью группы и положительным результатом групповой психотерапии -
во всех ее формах-также окажется очень крепкой. Например, одно обследова-
ние 50 пациентов, посетивших десять сессий бихевиоральной групповой терапии,
показало, что <привлекательность группы для индивида (аттракция к группе)> зна-
чимо положительно коррелирует с улучшением самооценки и отрицательно кор-
релирует с вероятностью выхода из группы"2.
Широкое документальное подтверждение получил факт, что качество отноше-
ний между членами группы является необходимым ингредиентом работы, в том
числе и Т-групп. (Говоря о Т-группах, иначе называемых группами <тренинга сен-
зитивности>, <процессуальными>, <группами встреч> или группами <обучения
через проживание>, подразумевают группы индивидуумов - не <пациентов> -
которые собираются, чтобы больше узнать о группах, о самих себе и в особеннос-
ти об этом способе взаимодействовать с другими.) Давнее, но строго спланиро-
ванное исследование, проведенное в Т-группе из 11 человек, собиравшихся дваж-
ды в неделю и в общей сложности проведших вместе 64 часа, показало наличие
значительной связи между качеством внутригрупповых отношений и конечным
результатом"3. Исследователи проводили корреляцию результатов каждого члена
группы с отношениями между ними114, и было показано, что те члены группы,
которые завязали наибольшее количество парных терапевтических взаимоотно-
шений, добились наибольшего улучшения в процессе прохождения курса. Более
того, взаимоотношения с ведущим, как они воспринимались участниками группы,
оказались не связаны со степенью изменения. Авторы работы пришли к заключе-
нию, что качество взаимоотношений членов группы друг с другом является пер-
вичной детерминантой индивидуальных изменений в групповом опыте.
Я и мои коллеги М. А. Либерман и М. Майлз провели объемное обследование
210 участников в 18 группах встреч. Группы руководствовались идеологиями де-
сяти различных школ (гештальт-терапия, трансактный анализ, Т-группы, Syna-
поп, личностный рост, Esalen психоанализ, марафон, психодрама, группы
встреч с использованием видео). Сплоченность оценивалась несколькими спо-
собами и затем вычислялись корреляции с результатом. (Детально этот проект
описывается в главе 16.) Полученные данные показали, что привлекательность
группы для индивидуума - действительно мощная детерминанта результата. Ка-
кие бы методы определения степени сплоченности не применялись, во всех случа-
ях была выявлена положительная корреляция между сплоченностью и конечным
результатом. Для пациентов, которые почти не испытывали чувства принадлежно-
сти группе, кого группа не привлекала, даже если эти показатели измерялись в
начале курса, было очень маловероятно получить пользу от группы, и фактически,
с большей вероятностью результат мог оказаться негативным. Более того, группы
с общим высоким уровнем сплоченности имеют существенно более высокий уро-
вень результативности, чем группы с низкой сплоченностью.
Еще одно масштабное обследование (число обследуемых - 393) групп обуче-
ния через проживание также принесло свои плоды в виде данных, демонстрирую-
щих наличие выраженной взаимосвязи между аффилиацией (понятием, в значи-
тельной мере перекликающимся с понятием сплоченности) и конечным результа-
том, измеренным как с точки зрения членов группы, так и с точки зрения
ведущих"7. Дополнительная любопытная находка этого обследования заключа-
лась в том, что как аффилиация, так и конечный результат получали более высокие
оценки от участников, нежели от ведущих. В одном проводившемся незадолго до
этого исследовании аффилиация определялась как основополагающее свойство
эмоционального климата малых групп "8. Райт и Дункан, также изучая группы обу-
чения через проживание, выделили фактор <привлекательность группы для инди-
видуума> (аттракция к группе) как субэлемент более широкого конструкта <груп-
повая сплоченность>119. Данные обследования показали, что, хотя между обоими
этими факторами и результатами терапии наблюдается прямо пропорциональная
связь, фактор групповой сплоченности обладает большей прогностической силой.
Обследуя группы долгосрочной терапии для пациентов, находящихся на стаци-
онарном лечении, Маккензи и Чучке разграничили <эмоциональную связь с груп-
пой> и оценку пациентами <работы группы>, а в небольшом по охвату (20 пациен-
тов) обследовании обнаружили, что имеется прямая зависимость между будущим
исходом терапии и индивидуальным чувством причастности к группе, тогда как
общие показатели работы группы с результатом связаны не были120.
С. Будман совместно с коллегами разработал собственную шкалу, предназна-
ченную для более точного измерения феномена сплоченности, с использованием
анализа видеозаписей групповых сессий опытными экспертами121. Хотя эта шкала
основана на допущении того, что сплоченность - явление многомерное, резуль-
таты тщательно разработанного обследования групп с ограниченным сроком фун-
кционирования (15 сессий) фактически подтверждают, что сплоченность является
отдельным фактором122. Кроме того, попытка разграничить сплоченность и аль-
янс также потерпела неудачу, поскольку между этими двумя феноменами суще-
ствует чрезвычайно высокая корреляция. В терминах результативности исследо-
вание продемонстрировало: в наиболее сплоченно функционирующих группах
наблюдается более значительное ослабление психиатрической симптоматики и
более заметное повышение самооценки пациентов.

Неправительственная организация, основанная бывшими наркозависимыми для реабилитации наркозависимых посредством контролируемого окружения и групп встреч. (Примеч. науч. ред.)

Эсаленские мастерские сознавания тела. (Примеч. науч. ред.)

Я привел многочисленные свидетельства в пользу того, что участники высоко
оценивают принятие и поддержку, получаемую ими от своей терапевтической
группы. Исход терапии, как он субъективно воспринимается пациентами, положи-
тельно коррелирует со степенью привлекательности группы для пациента. Очень
сплоченные группы имеют более высокую общую результативность, чем группы
со слабым esprit de corps. Индивидуумы с положительным результатом терапии
завязывают больше взаимно удовлетворяющих отношений с другими участника-
ми. В высоко сплоченных группах наблюдается более высокий уровень саморас-
крытия. Успех терапии для каждого отдельного пациента также коррелирует с по-
пулярностью этого пациента в группе - переменной, тесно связанной с поддерж-
кой и принятием в группе. Все эти данные вместе взятые убедительно свиде-
тельствуют в пользу того, что групповая сплоченность является существенной де-
терминантой позитивного результата терапии.
В дополнение к этим прямым доказательствам имеется значительный объем
доказательств косвенных, которые можно извлечь из результатов обследования
других типов групп. Проведено более чем достаточно исследований, показываю-
щих, например, что в лабораторных группах усиление сплоченности вызывает
многочисленные изменения, которые можно расценивать как факторы, вызываю-
щие терапевтический эффект. Например, групповая сплоченность проявляется в
повышении посещаемости, большей включенности членов группы, большей вли-
ятельности каждого отдельного члена группа и многом другом. Я вкратце коснусь
этих интересных данных, когда буду описывать механизм, посредством которого
сплоченность способствует терапевтическому изменению.

МЕХАНИЗМ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Каким образом принятие, поддержка группы, а также взаимное доверие и при-
нятие между отдельными членами группы помогают страдающим людям? Уж ко-
нечно, должно быть что-то еще, кроме просто поддержки и принятия, - еще на
заре своей карьеры любой терапевт усваивает, что одной любви недостаточно. Хотя
качество отношений терапевт-пациент имеет решающее значение, от терапевта
требуется нечто большее, нежели просто тепло и честно относиться к пациенту.
Терапевтические взаимоотношения создают благоприятные условия для запуска
других процессов. Что же это за процессы? И в чем заключается их ценность?
Пожалуй, никто не размышлял о терапевтических отношениях более глубоко,
чем Карл Роджерс. Итак, давайте для начала рассмотрим его взгляды на механизм
воздействия терапевтических взаимоотношений в индивидуальной терапии. В сво-
ем наиболее систематическом описании терапевтического процесса Роджерс
утверждает, что при наличии идеальных отношений терапевт-пациент идет сле-
дующий характерный процесс:

Пациент все более свободно выражает свои чувства.

Он начинает анализировать реальность, начинает лучше разбираться в своих
чувствах, в собственном восприятии окружения, себя самого, других людей и
своих переживаний.
Он все отчетливее осознает неконгруэнтность между своими переживаниями и
своей Я-концепцией.
Кроме того, он начинает осознавать чувства, которые прежде либо отрицались,
либо их осознание искажалось.

Его Я-конпепция, которая теперь включает в себя прежде отрицаемые или ис-
кажаемые аспекты, становится более конгруэнтной его переживаниям.
Возрастает способность пациента воспринимать, без ощущения угрозы, безус-
ловное позитивное отношение к нему терапевта и чувствовать безусловное по-
зитивное самоотношение.
Растет его способность относиться к себе как к источнику оценивания приро-
ды и ценности объекта или переживания.
Он реагирует на переживание не столько ориентируясь на то, как оценивают
его другие, сколько на то, в какой мере данное переживание эффективно для
его собственного развития123.
Центральным для взглядов Роджерса является его определение тенденции к
актуализации, внутренне присущей организму тенденции <распространять> и раз-
вивать самого себя. Терапевт и в индивидуальной, и в групповой терапии действу-
ет как фасилитатор и должен помочь создать благоприятные условия для самораз-
вития. Первая задача индивидуума - самоисследование: изучение чувств и пере-
живаний, которые прежде человек отказывался осознавать.
Эта задача является непременным этапом динамической психотерапии. Хорни,
например, подчеркивала потребность индивидуума в самопознании и самореали-
зации и утверждала, что задача психотерапевта заключается в устранении препят-
ствий на пути этих автономных процессов124. Другими словами, любой индивиду-
ум обладает изначально заложенной в него склонностью к росту и самореализа-
ции. Терапевтам ни к чему <вдыхать> в пациентов данное качество (как будто это
в наших силах!). Наша задача заключается в устранении препятствий, блокирую-
щих процесс роста. И один из способов выполнения этой задачи - создание иде-
альной терапевтической атмосферы в терапевтической группе.
Имеются экспериментальные доказательства того факта, что хороший контакт
в индивидуальной терапии и его эквивалент в группе (сплоченность) поощряют
пациента участвовать в процессе самоисследования. Например, Труа, обследуя
45 госпитализированных пациентов в трех гетерогенных группах, продемонстри-
ровал, что пациенты из сплоченных групп были значительно более склонны к глу-
бокому и расширенному самоисследованию (при оценке использовалась шкала
Роджерса-Раблена). Данные, полученные в ходе еще одного исследования,
подтверждают, что имеется тесная связь между высоким уровнем сплоченности и
высокой степенью близости между членами группы, склонностью пациентов идти
на риск, способностью к эмпатическому слушанию и склонностью давать обрат-
ную связь.
После многих лет исследований процесса индивидуальной психотерапии, Род-
жерс заинтересовался групповым опытом как терапевтическим посредником. Хотя
его взгляды на важные, способствующие личностному росту факторы в группах
очень схожи с его видением таких факторов в индивидуальных отношениях, он
считал, что групповому формату присущи свои собственные, дополнительные
мощные факторы. Он подчеркивает, например, что принятие и понимание среди
участников группы порой обладают большей силой и значением, чем принятие со
" стороны терапевта. В конце концов, другие участники не обязаны ни заботиться о
тебе, ни понимать тебя. Им за это не платят; это не является их <работой>128.
Многие психиатрические пациенты в детстве были лишены возможности ис-
пытать на себе благоприятное действие длительных и прочных принимающих вза-
имоотношений со сверстниками. Поэтому то, что другие участники группы счита-
ют их ценными людьми, для них новое и жизненно важное переживание. В совре-
менном американском обществе, обществе изобилия, в иерархии потребностей129
произошли изменения: теперь на первом месте не потребности выживания, а эмо-
циональные потребности. С распадом прежде обширной семейной ячейки и изо-
лированностью, свойственной современной жизни, эти потребности не всегда лег-
ко удовлетворить.
Близость, возникающая в группе, может рассматриваться как противовес дви-
жимой технологиями культуре, которая всеми возможными способами - харак-
тером социального и профессионального взаимодействия, способами проживания
и отдыха - безжалостно дегуманизирует отношения. Роджерс убежден, что глу-
боко прочувствованное переживание в группе порой представляет для пациента
огромную ценность. Даже если отсутствует видимый <перелом> и внешне поведе-
ние человека не изменилось, он все равно прикоснулся к более человечной и бога-
той части самого себя и теперь может обращаться к этому переживанию как к
внутренней точке отсчета. Последнее заслуживает того, чтобы уделить ему здесь
особое внимание, так как относится к тем эффектам терапии - в особенности

Blog

Теория и практика групповой психотерапии

Содержание