Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   54
часть межличностного процесса: ни на кого и никогда не оказывает стойкого бла-
готворного действия излияние чувств, если оно происходит в пустом чулане. Бо-
лее того, как я уже говорил в главе 3, катарсис сложным образом соотносится со
сплоченностью. Катарсис больше помогает, когда в группе сформировались проч-
ные узы взаимоподдержки. Фридман и Харли показали, что на более поздних ста-
диях развития группы катарсис ценится выше, чем в начале курса92. И наоборот,
яркое выражение эмоции способствует развитию сплоченности: между участни-
ками группы, которые выражают сильные чувства друг по отношению к другу и
затем честно работают над этими чувствами, формируются тесные взаимные свя-
зи. В группах, организованных для людей, потерявших кого-то из близких, Макко-
лум, Пайпер и Морин обнаружили, что выражение позитивного аффекта было свя-
зано с положительным исходом терапии и росло на протяжении всего курса крат-
ковременной групповой терапии. Выражение же негативного аффекта имело
терапевтическое значение только в том случае, если оно происходило в контексте
искренних попыток разобраться в себе или понять других участников группы193.
Подводя итог: открытое выражение аффекта, без сомнения, для группового те-
рапевтического процесса жизненно важно, в его отсутствие группа дегенерирует,
превратится в набор стерильных академических упражнений. Тем не менее это
только часть процесса, и его должны дополнять другие факторы.
Одно последнее замечание. Интенсивность эмоционального выражения чрез-
вычайно относительна. Поэтому оценивать ее следует не в перспективе личного
восприятия ведущего, а в перспективе мира переживаний каждого пациента. При-
глушенное, на первый взгляд, выражение эмоций может, для очень сдержанного
человека, представлять событие значительной интенсивности. Много раз я бывал
свидетелем реакции студентов, когда после просмотра видеозаписи собрания груп-
пы они жаловались, что сессия показалась им молчаливой и скучной. Тем време-
нем для самих участников она была очень интенсивной и нагруженной.

Самопонимание

0-сортировка терапевтических факторов подтверждает, кроме того, важное
место, занимаемое в терапевтическом процессе интеллектуальным компонентом.
Из 12 категорий две, относящиеся к сфере интеллектуальных задач, которые вста-
ют перед пациентом в ходе терапии (межличностное научение/узнавание и само-
понимание), получают высокую оценку пациентов.
Межличностное научение/узнавание представляет собой усвоение человеком
того, как его воспринимают другие люди. Это узнавание является решающим и
первым шагом в терапевтической последовательности фактора межличностного
научения. Сравнительно подробно эта тема раскрыта в главе 2.
Категория самопонимания более проблематична. Она была сформулирована в
качестве инструмента исследования дерепрессии и интеллектуального понимания
взаимоотношений между прошлым и настоящим (генетического инсайта). Давай-
те вернемся к табл. 4.1 и еще раз внимательно просмотрим пять описаний, относя-
щихся к категории <самопонимание>. Ясно, что категория отличается внутренней
непоследовательностью, составляющие ее элементы очень разные. Между харак-
теристиками нет почти никакой корреляции. Некоторые воспринимаются как
очень значимые, а другие выбираются редко. Пункт 48 (открытие и принятие
своих прежде неизвестных или неприемлемых сторон) занимает первое место (по
оценкам пациентов) среди всех 60 описаний. Два других описания (46 и 47), отно-
сящиеся к пониманию причин проблем и признанию пациентом существования
межличностных искажений, оцениваются также высоко. А описание, наиболее
явно относящееся именно к генетическому инсайту (50), по мнению пациентов не
представляло особой ценности.
Рорбаух и Бартелс воспроизвели исследование терапевтических факторов с
помощью 0-сортировки. Затем на основе факторного анализа подразделили ин-
сайт на две категории: самопонимание и генетический инсайт194. В их выборке
из 72 пациентов категория самопонимания получила четвертое ранговое место (из
14 факторов), а генетический инсайт - восьмое.
Чтобы лучше разобраться, почему пациенты делают именно такой выбор, мы
проводили с ними интервью, в ходе которых было обнаружено, что самое попу-
лярное описание - 48 (открытие и принятие своих прежде неизвестных или не-
приемлемых сторон) - имело очень специфическое значение для пациентов груп-
пы. Как правило, они обнаруживали свои положительные стороны: способность
искренне интересоваться другим человеком, формировать тесные взаимоотноше-
ния, испытывать сострадание.
Из этого можно извлечь важный урок. Слишком часто психотерапия, особенно
с наивной, популяризаторской точки зрения или с точки зрения ранних концепций
воспринимается как детективный поиск, как раскапывание чего-то или <срывание
----------------------------------------------------------------
покровов>. Роджерс, Хорни, Маслоу, а также наши пациенты напоминают нам,
что терапия - это исследование и по горизонтали, и снизу вверх; раскопки могут
раскрыть как наши душевные богатства и сокровища, так и постыдные, пугающие
или примитивные аспекты нашей личности. Абрахам Маслоу утверждает, что рас-
крывающая психотерапия (uncovering psychotherapy) помогает человеку любить,
делает его более мужественным, творческим и любопытным, одновременно с этим
ослабляя страх и враждебность. Этот вид терапии не создает нечто из ничего, идея
в том, что терапия лишь раскрывает то, что уже было изначально195.
Итак, самопонимание способствует изменению в первую очередь тем, что по-
ощряет индивидуума признать, интегрировать и дать свободу выражения прежде
диссоциированным частям своей личности. Если мы отрицаем или подавляем ка-
кие-то части себя, то расплата за это тяжела: глубокое, аморфное чувство ограни-
чения, мы вечно настороже, нас часто тревожат и ставят в тупик внутренние, но
отчужденные импульсы, требующие выражения. Если нам удается восстановить
эти отколовшиеся части, то мы переживаем ощущение целостности и глубокое
чувство освобождения.
С этим мы разобрались. Ну а как же другие компоненты интеллектуальной за-
дачи? Например, каким образом еще одно высоко оцененное описание - я понял,
почему я думаю и чувствую так, а не иначе (пункт 47) - способствует терапевти-
ческому изменению?

Во-первых, необходимо отдать себе отчет в том, что во всем психотерапевти-
ческом процессе есть настоятельная потребность в интеллектуальном понимании,
потребность, которая есть как у пациента, так и у терапевта. Наше стремление к
пониманию имеет глубокие корни. Маслоу в своем трактате, посвященном моти-
вации, выдвигает положение о том, что человеческому существу присущи позна-
вательные потребности, которые носят столь же базовый, основополагающий ха-
рактер, как и потребности в безопасности, любви и самоуважении196. Обезьяны,
если их запереть в изолированном от внешней среды помещении, предпримут зна-
чительные усилия, чтобы добиться привилегии посмотреть через окошко на нахо-
дящуюся снаружи лабораторию. Более того, они будут усердно и настойчиво ста-
раться разгадать головоломку, не будучи вознаграждаемы за это ничем, кроме удов-
летворения, присущего самому процессу разгадывания. Большинство детей опасно
любопытны, а если ребенок не проявляет достаточной любознательности по отно-
шению к своему окружению, мы начинаем, и не без оснований, беспокоиться,
Имеется значительный объем данных, полученных в результате наблюдений и эк-
спериментов, подтверждающих, что психологически здоровым индивидуумам
свойственна тяга к таинственному и необъяснимому.
Посему пациенты стремятся к пониманию автоматически, а терапевты, неиз-
менно вознаграждающие интеллектуальный поиск, присоединяются к ним. Часто
это кажется таким естественным, что мы упускаем из вида raison a etre терапии.
В конце концов, целью терапии является изменение, а не самопонимание. Или
все-таки самопонимание? Или это синонимы? Или любое самопонимание любого
типа автоматически ведет к изменению? Или самопознание выступает в качестве
просто интересного, привлекательного и вполне разумного занятия для пациентов
и терапевтов, чем-то вроде известкового раствора, скрепляющего двоих до тех пор,
пока не разовьется что-то другое - <отношения>, - которые и являются в тера-
пии реальной изменяющей силой?
Несравненно легче поставить эти вопросы, чем дать на них ответ. Здесь я изло-
жу лишь некоторые предварительные соображения, а затем, в главе 6, представив
некоторый материал по поводу техник и интерпретационной задачи терапевта,
попытаюсь изложить связные тезисы.
Изучение мотивов, стоящих за нашим любопытством и нашей наклонностью
исследовать свое окружение, прольет немного света на процесс изменения. К чис-
лу этих мотивов относятся желание власти и силы, безопасность (желание пони-
манием обезвредить необъяснимое) и чистое знание (свойственное нам желание
знать и исследовать ради самих знания и исследования)197.
Встревоженный хозяин, отправляющийся на поиски источника таинственного
и пугающего шума в доме, юный студент, впервые склонившийся над окуляром
микроскопа и счастливый оттого, что понял структуру крыла насекомого, средне-
вековый алхимик или первопроходец Нового Света, исследующий не нанесенные
на карту и запретные области - каждый получает свое вознаграждение: безопас-
ность, удовлетворение и ощущение собственной гениальности и власть в обличий
знания или богатства.
Из всех этих мотивов наименьшее отношение к процессу изменения имеет чи-
стое знание. Вряд ли подлежит сомнению, что знание ради самого знания всегда
служило двигателем поступков человеческого существа. Обаяние запретного -
чрезвычайно популярный и повсеместно встречающийся мотив любого фолькло-
ра, начиная от истории Адама и Евы и заканчивая сагой о Любопытном Томе.
Поэтому нет ничего удивительного, что желание узнать выходит и на арену психо-
терапии. Тем не менее не имеется почти никаких свидетельств в пользу того, что
понимание ради самого понимания приводит к изменению.
А вот желание безопасности и стремление к господству играет в психотера-
пии важную и очевидную роль. Разумеется, эти два мотива, как мастерски дока-
зал Уайт, тесно переплетаются198. Необъяснимое - в особенности необъяснимое
пугающее - невозможно переносить долго. Все культуры, посредством или на-
учного или религиозного объяснения, пытаются придать смысл хаотичным и уг-
рожающим ситуациям в физической и социальной среде, так же как и в самой
природе существования. Один из главных методов контроля заключается в
использовании языка. Придание имени хаотичным и неуправляемым силам воз-
награждает назвавшего чувством обретения господства и контроля. Торри назы-
вает это <принципом Румпельштильцхен> (Rumpelstiltskin principle) в психоте-
рапии ".


Нарицательное имя для чересчур любопытного человека. В легенде о леди Годиве, жене графа Мерсийского, рассказывается, что граф наложил непосильный налог на жителей Ковентри. Когда леди Годива заступилась за них, граф сказал, что отменит налог, если леди Годива осмелится проехать обнаженной в полдень через весь город. Чтобы не смущать ее, все жители закрыли ставни своих домов. Единственный, кто стал подсматривать в щелку, был портной Том, которого тут же
поразила слепота. (Примеч. ред.)


В ситуации психотерапии информация снижает тревогу, поскольку устраняет
двусмысленность. В пользу этого наблюдения говорит значительный объем иссле-
довательских данных. В качестве примера опишу один хорошо известный экспе-
римент: Дибнер провел собеседование с 40 психиатрическими пациентами, пред-
варительно разделив их на две группы, в каждой из которых были созданы свои
экспериментальные условия200. Половина пациентов получила предварительную
подготовку: им дали понять, как, в общем и целом, следует себя вести; второй
половине пациентов не объясняли ничего (ситуация с высокой неопределеннос-
тью). Результаты продемонстрировали, что индивидуумы, оказавшиеся в ситуа-
ции высокой неопределенности, испытывали во время собеседования значитель-
но более сильную тревогу (уровень тревоги измерялся с помощью субъективных,
объективных и физиологических показателей).
Так же верно, кстати, и противоположное: тревога повышает неопределен-
ность, поскольку искажает восприятие и снижает его остроту. У субъектов, испы-
тывающих тревогу, нарушается организация зрительного восприятия: они менее
способны к восприятию и синтезу зрительных образов, предъявляемых с помо-
щью тахистоскопа201, а также значительно медленнее дополняют и узнают неза-
конченные картинки в контролируемых экспериментах. Лишенный возможности
организовать мир посредством познания, человек испытывает тревогу. Если же
тревога остра, то она нарушает функционирование аппарата восприятия. Таким
образом получается, что тревога порождает тревогу: вытекающая из неясности
растерянность и явное или подпороговое ощущение искажения восприятия стано-
вятся мощным вторичным источником тревоги202.
В психотерапии пациентов чрезвычайно утешает вера в то, что их хаотичный
внутренний мир, их страдания и их мучительные межличностные отношения
объяснимы и, следовательно, управляемы. Беспокойство снижается и у терапев-
тов, если в ситуации, когда им приходится иметь дело с острым страданием и об-
ширным хаотичным материалом, они верят в принципы, позволяющие им создать
упорядоченное объяснение. Зачастую бывает так, что терапевты упорно цепляют-
ся за некую конкретную систему даже перед лицом значительного объема проти-
воречащих этой системе данных, иногда в случае исследователя-клинициста-
даже тех данных, которые получены в результате его собственных исследований.
Система убеждений ценна еще и тем, что помогает терапевту сохранять хладно-
кровие даже перед лицом значительного аффекта. Например, аналитики, работа-
ющие со взрослым индивидуумом, выражающим мощные и примитивные эмо-
ции, сохраняют терпение благодаря твердому убеждению в том, что пациент за-
фиксировался на определенной стадии развития или регрессировал до мира
переживаний и экпрессивных паттернов более ранней стадии жизни.

Термин Э. Ф. Торри. В сказке братьев Гримм <Румпельштильцхен>, чтобы сохранить своего первенца, королеве нужно было угадать имя карлика-волшебника. Знать имя - значит обрести власть над чем-то или кем-то. (Примеч. науч. ред.)

Маслоу в своем объяснении изменяющих эффектов знания идет дальше безо-
пасности, снижения тревоги и обретения власти. Он понимает психическое забо-
левание как болезнь дефицита знания. <Я убежден, - говорит он, - что знание и
действие часто синонимичны, по Сократу - идентичны. Там, где мы знаем цели-
ком и полностью, соответствующее действие производится автоматически и реф-
лекторно. Тогда мы совершаем своей выбор бесконфликтно, с полной спонтанно-
стью>203. Исходя из этого, Маслоу поддерживал и морально-философское убежде-
ние, согласно которому если мы знаем, что есть благо, то неизменно действуем во
благо. Надо полагать, из этого следует, что если нам станет известно, что для нас
лучше всего, то мы будем действовать в своих собственных высших интересах.
Пока я не вижу здесь особых противоречий. Самопознание дает нам возмож-
ность интегрировать все части себя, уменьшает неопределенность, наделяет чело-
века ощущением овладения и господства, позволяя нам действовать в соответ-
ствии с нашими высшими интересами. Кроме того, объяснительная схема также
позволяет обобщить и перенести усвоенное из терапевтической ситуации в новые
ситуации внешнего мира.
Жаркие споры разгораются, когда речь заходит не о процессе, цели или резуль-
татах объяснений, а о содержании этих объяснений. Как я надеюсь доказать в гла-
ве 6, споры безосновательны. Когда мы сосредоточиваемся не на самопонимании,
а на изменении как на конечной цели, то обязательно приходим к выводу, что лю-
бое объяснение правильно, если оно ведет к изменению. Общий итог всех наших
интеллектуальных усилий в терапии - изменение. Каждый акт разъяснения, объяс-
нения или интерпретации со стороны терапевта в конечном итоге служит для уве-
личения воли пациента к изменению. Более подробно по этому поводу - далее.

Имитационное (подражательное) поведение (идентификация)

Пациенты групповой терапии расценивают имитационное поведение как один
из наименее полезных терапевтических факторов. Однако последующие собесе-
дования обнаружили, что пять описаний, включенных в категорию имитационно-
го поведения, охватывают лишь ограниченный сектор этого терапевтического фак-
тора (см. табл. 4.1). Дело в том, что в них не проводится различия между простой
мимикрией, которая, очевидно, обладает для пациентов лишь ограниченной цен-
ностью, и перениманием неких общих свойств поведения, ценность которого по-
рой весьма значительна. Среди пациентов сознательная мимикрия была особенно
непопулярной концепцией в качестве формы терапии, поскольку мимикрия подра-
зумевает отказ от индивидуальности - основной предмет страха многих пациен-
тов в группе.
С другой стороны, пациенты порой перенимают у других какую-то общую стра-
тегию поведения, которую можно использовать во многих личностных ситуациях.
Пациенты начинают подходить к проблемам, учитывая, не обязательно на созна-
тельном уровне, что другой участник группы или терапевт подумали бы или как
поступили бы в той же ситуации. Если терапевту присущи терпимость и гибкость,
пациенты также усваивают эти черты. Если терапевт открыт и принимает ограни-
чения, не утрачивая чувства безопасности и не начиная защищаться, то и пациент
более склонен учиться принимать личностные несовершенства204. Исследования
показали, что успешные пациенты перенимали порой даже комплексные системы
ценностей терапевтов205.
Изначально имитационное поведение представляет собой, отчасти, попытку
получить одобрение, однако этим не заканчивается. Менее травмированные паци-
енты сохраняют свое тестирование реальности и гибкость и вскоре осознают, что
изменения в их поведении приводят к большему принятию их окружающими. За-
тем рост принятия со стороны окружающих начинает воздействовать на Я-кон-
цепцию и самооценку человека, как описано в главе 3, и запускается механизм
адаптационной спирали.

Бывает и так, что индивидуум идентифицирует себя с аспектами личности двух
человек или больше, в результате чего образуется своеобразный сплав. Хотя за-
действованы элементы личности других людей, слияние представляет собой твор-
ческий синтез, совершенно новую, характерную именно для этого человека, иден-
тичность.
Что такое терапия зрителя? Возможно ли, чтобы человек многому научился,
наблюдая, как окружающие, чьи проблемы сходны с его проблемами, находят им
решение? У меня нет ни тени сомнения, что такого рода научение существует в
терапевтических группах. Любой опытный ведущий группы может вспомнить хотя
бы одного пациента, который месяцами регулярно посещал собрания, при этом
был чрезвычайно пассивен и в итоге прекратил терапию со значительным улучше-
нием и был глубоко благодарен за все то полезное, что он извлек из общения с
группой.
Я очень хорошо помню Рода. Он был настолько робок, изолирован и с такой
социальной фобией, что ни разу за все время своей взрослой жизни не разделил
трапезу с другим человеком. Когда я ввел его в продвигающуюся довольно быст-
рыми темпами группу, то изрядно тревожился, что для него все это будет черес-
чур. В каком-то смысле так оно и оказалось. Месяцами он сидел и в молчаливом
изумлении слушал, как другие участники взаимодействуют друг с другом. Это был
для Рода период интенсивного обучения: уже сама по себе демонстрация возмож-
ности тесных человеческих контактов обогатила его жизнь. Однако затем ситуа-
ция изменилась! Группа начала требовать большей взаимности и оказывать на Рода
изрядное давление, добиваясь, чтобы он принимал в собраниях более личностное
участие. Род чувствовал себя все более и более неловко и в конце концов, с моего
одобрения, решил покинуть группу. Поскольку он работал в том же университете,
что и я, в течение последующих нескольких лет наши пути пересекались. И он
никогда не упускал случая сказать мне, как важна была для него группа, какую
существенную личную помощь она ему оказала. Она открыла для него возможно-
сти общения, показала, как люди могут привлекать друг друга и быть друг для
друга интересными. Она дала ему внутреннюю опору, к которой он мог обращать-
ся за поддержкой в постепенном продвижении к тому, чтобы прикоснуться к дру-
гим в своей жизни.
Терапия зрителя порой играет даже еще более важную роль в краткосрочных
группах встреч. Данные, полученные Либерманом, Яломом и Майлзом при изуче-
нии ключевых инцидентов терапии, показывают: на пациентов, которые достигли
наибольших изменений, значительное благотворное влияние оказали ситуации, в
ходе которых они выступали в роли совершенно пассивных наблюдателей. Тем не
менее они сделали некоторые когнитивные приобретения (понимание себя, зна-
ние о природе и законах человеческого взаимодействия)20.
Пациенты учатся не только тогда, когда видят, что другие люди, с похожими
проблемами, работают самостоятельно. Наблюдение за самим процессом работы